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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2011; VOL 6 (3): 235-239
Ficha clínica:
Importancia y trascendencia médico legal
Dr. Jorge Varas Cortés
INTRODUCCIÓN
Las historias clínicas deberán contar siempre con
la información identificatoria completa y actualizada.
Las historias clínicas, también llamadas fichas clínicas, constituyen documentos reservados y secretos,
de utilidad para el enfermo, el establecimiento, la
investigación, la docencia y la justicia, por lo que no
se podrá autorizar su uso para otros fines, guardando
en todos los casos el secreto profesional.
Según abogados y médicos legistas se denomina
“documental médica” en virtud que esta documentación forma parte de una verdadera prueba documental en caso que deba ser presentada ante la justicia.
La historia clínica debe ser elaborada con letra
clara y legible, debe conservar su estructura en forma
ordenada, garantizando el resguardo y permanencia
de la documentación que la compone.
I. DEFINICIÓN
Y CONCEPTO
Historia biológica de una persona, redactada por los
integrantes del equipo de salud durante distintas
etapas de su vida.
Relación ordenada, detallada y cronológica de
todos los datos y conocimientos, anteriores y actuales, relativos a un enfermo que sirven de juicio
acabado de la enfermedad.
Documento privado de tipo universal donde
debe quedar perfectamente registrada toda la actuación profesional que el equipo de salud brindó al
paciente.
Documento en que quedan descritos todos los
pasos que el médico realiza al paciente durante la
enfermedad.
II. CONFIDENCIALIDAD
DE LA HISTORIA CLÍNICA
Las historias clínicas son documentos reservados, de
utilidad para el enfermo, el establecimiento, la
investigación, la docencia y la justicia, debiendo
guardar el debido secreto profesional, toda persona
que interviene en su elaboración o que tenga acceso
a su contenido.
Todos los datos consignados se consideran sujetos a confidencialidad y reserva.
El documento pertenece a la Institución.
El titular de la ficha es el paciente. Tiene derecho
a requerir el conocimiento de su contenido. Sin su
autorización no puede ser develada por el equipo
médico ni por el establecimiento.
III. PROPIEDAD
Antes se consideraba la pertenencia sólo al médico.
Ahora se reconoce la propiedad del paciente.
Si las partes intervinientes tienen pertenencia, la
historia clínica (ficha clínica) debe estar guardada en
el departamento de archivo del establecimiento
asistencial.
La responsabilidad del cuidado de este material
es del Director del establecimiento.
Hay obligación de respetar y hacer respetar el
derecho del paciente a la confidencialidad de la
información allí guardada.
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Para permitir que accedan a esta información
otras personas que están relacionadas con su atención directa, se debe solicitar autorización por escrito
del paciente.
El equipo de salud o personal administrativo
tiene la obligación de mantener el secreto médico.
Se puede entregar la información de la historia
clínica cuando el Director del establecimiento reciba
una orden judicial emanada de un tribunal competente que solicite la misma, sin solicitar la autorización del paciente.
En otras circunstancias el paciente puede solicitar
que se revelen datos de su historia clínica por
motivos laborales, previsionales, para obtener un
beneficio económico, trámite legal que le exija
certificado médico, seguros, informes periciales, etc.
Solicitar un certificado médico o pedir informe de
su estado de salud, es un derecho del paciente.
En caso de demanda por responsabilidad profesional, el médico debe entregar la documentación
médica que se solicite por parte del juzgado o su
equipo de defensa.
El único medio que tiene el médico de demostrar
que cumplió y que actuó con diligencia, pericia y
prudencia es a través de la ficha clínica.
IV. ARCHIVO
DE FICHA CLÍNICA
Las historias clínicas saldrán del archivo sólo para:
• Atención de consultorio externo, en cuyo caso
deben volver el mismo día al archivo.
• Hospitalización, caso en el que volverán no más
allá de 24 horas posterior al alta del paciente, con
su documentación completa y ordenada.
• Investigación clínica, en cuyo caso el profesional
que las utilizará, debe solicitar la autorización
correspondiente al Jefe de Servicio Clínico y a la
Dirección del establecimiento, siendo responsable de su custodia y debiendo devolverlas al
archivo en el plazo de 8 días.
• Auditoría, en cuyo caso el profesional que las
utilizará será responsable de su custodia y deberá
devolverlas a la Dirección del Hospital, una vez
terminado dicho proceso.
• Tramitación de beneficios económicos o procesos
judiciales.
• Cuando otro establecimiento o entidad requiera
de la información clínica del paciente, ésta debe
ser transcrita o reproducida y enviada por intermedio de la Dirección.
• Otras situaciones especiales deben ser autorizados por escrito por el Director.
El personal de archivo no podrá proporcionar
antecedente alguno sin expresa autorización de su Jefe,
a menos que lo solicite el Director del establecimiento.
La ficha clínica puede ser solicitada solo por un
funcionario habilitado por el Director del Hospital.
Lo anterior es sin perjuicio de las facultades que
corresponden a los funcionarios del Ministerio, Secretaría Regional Ministerial, Dirección del Servicio de
Salud o quienes desempeñen funciones inspectivas.
A todo enfermo se le podrá proporcionar gratuitamente, una copia de los exámenes de laboratorio
que se le hayan practicado y en todo caso, un
informe con el diagnóstico de su enfermedad, el
tratamiento practicado, especialmente cuando se han
realizado intervenciones quirúrgicas. Lo anterior podrá ser requerido por el paciente, su representante
legal o por un médico cirujano tratante.
Se entregará copia de la ficha clínica al usuario y/
o a quien éste autorice, previa solicitud presentada a
la Dirección del Hospital.
La historia clínica debe ser elaborada con letra
clara y legible, debe conservar su estructura en forma
ordenada, garantizando el resguardo y permanencia
de la documentación que la compone.
Las historias clínicas, que permanezcan en archivo pasivo y sin movimiento por más de 15 años
podrán ser eliminadas, debiendo dejar constancia de
ello en un acta que señale el nombre del paciente,
número de la historia y otros datos que se estime
pertinente. Aquellos Servicios de Salud que dispongan de la infraestructura física que les permita una
permanencia mayor, podrán hacerlo siempre que
ello implique un sistema real y práctico de fácil
consulta.
La Dirección del establecimiento deberá disponer
en forma periódica, una auditoría de calidad de
registro y/o estructura de fichas clínicas, de acuerdo
a las normas o modalidades que se establezcan.
V. CONDICIONES
•
•
•
•
Debe ser única.
Perfectamente confeccionada.
Explícitamente normada y escrita.
Incorporar protocolos de los exámenes complementarios, oportunamente solicitados.
• Debe contener los consentimientos informados,
oportunamente obtenidos.
• Debe estar siempre a disposición para permitir
una permanente evaluación y revisión por parte
de los médicos encargados.
• Escrita con letra clara y legible. Sin abreviaturas.
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FICHA
VI. POR
QUÉ GUARDAR LA FICHA CLÍNICA
• Como testimonio de la atención brindada al paciente.
• Porque esta documentación médica se puede
necesitar para el dictado de programas específicos de enseñanza, investigación y educación en
el área médica.
• Para tratamientos adicionales.
VII. COMPOSICIÓN
DE LA FICHA CLÍNICA
Cada ficha clínica debe contener los siguientes
aspectos:
CLÍNICA: IMPORTANCIA Y TRASCENDENCIA MÉDICO LEGAL
Entrada: antes de inducción anestésica.
Pausa quirúrgica: antes de incisión quirúrgica.
Salida: antes de abandonar pabellón.
5. Protocolo operatorio
Confeccionar en forma completa con nombre del
cirujano, ayudantes, arsenalera, enfermera o matrona
de pabellón y todo el personal que participe del acto
quirúrgico.
Letra legible por el jefe del equipo y no del
ayudante.
Detallar si hubo accidentes o inconvenientes.
6. Protocolo anestésico
1. Ingreso médico
Incluye: Identificación del paciente, anamnesis, examen físico, hipótesis diagnóstica, plan de tratamiento
médico y/o quirúrgico.
2. Consentimiento Informado
Conformidad libre, voluntaria y consciente de un
paciente, manifestada en pleno uso de sus facultades
después de recibir la información adecuada, para
que tenga lugar una actuación que concierne a su
salud.
Desde el punto de vista jurídico implica “una
declaración de voluntad efectuada por un paciente o
su representante, por la cual, luego de brindársele
una suficiente información referida al procedimiento
o intervención quirúrgica que se le propone como
médicamente aconsejable, decide prestar su conformidad y someterse a tal procedimiento o intervención”.
3. Evaluación anestésica preoperatoria
Evaluación del estado de salud del paciente previo a
su cirugía, mediante sistema de clasificación que
utiliza la American Society of Anesthesiologists (ASA)
para estimar el riesgo que plantea la anestesia para
los distintos estados del paciente.
4. Lista de chequeo para cirugía segura
Es una herramienta puesta a disposición de los
profesionales sanitarios para mejorar la seguridad en
las intervenciones quirúrgicas y reducir los eventos
adversos evitables.
Presente en todas las fichas de pacientes que
serán intervenidos quirúrgicamente y registrar su
evaluación de acuerdo a la etapa del proceso:
Médico anestesista responsable de la correcta confección de la hoja.
Llenar datos de identificación y describir todo el
trabajo realizado, preoperatorio, acto operatorio y
posoperatorio, sin omitir drogas y dosis empleadas y
momento de administración.
Se debe dejar constancia de efectos no deseados,
el momento exacto y la conducta seguida para
solucionarlos.
En caso de paro cardiorrespiratorio, constatar la
hora en que se produjo, medidas aplicadas, duración
del mismo y resultado final.
7. Evolución
Al menos una vez al día y cada vez que el estado del
paciente lo requiera.
8. Epicrisis
Resumen de historia: Diagnóstico de ingreso, evolución, procedimientos, tratamiento, diagnóstico de
alta, indicaciones al alta. Nombre y firma del
médico.
9. Registro de consultas profesionales ambulatorias
Es la atención brindada por un profesional médico a
un paciente ambulatorio en un consultorio externo.
Incluye las atenciones a consultantes sanos.
Su registro es obligatorio, con letra clara, legible,
nombre y firma del profesional médico responsable.
10. Interconsultas
Evaluación médica de otra especialidad en los
servicios de hospitalización y/o ambulatorio. Se trata
de una consulta por el diagnóstico principal o por
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sintomatología diferente. Está dirigida a emitir una
hipótesis diagnóstica y definir una conducta.
Su registro en la ficha clínica es obligatorio, ya
sea en la evolución diaria del paciente o bien en un
documento diseñado específicamente para tal efecto
(Hoja de Interconsulta), llenado con letra clara,
legible, con nombre y firma del profesional médico
responsable.
11. Atención de urgencia
Definición: Condición de salud o cuadro clínico que
implique riesgo vital y/o riesgo de secuela funcional
grave para una persona, de no mediar atención
médica inmediata e impostergable.
Su registro en el Dato de Atención de Urgencia
(DAU), debe incluir:
Identificación del paciente, anamnesis, examen
físico, hipótesis diagnóstica, plan de tratamiento
médico y/o quirúrgico.
Su registro es obligatorio, con letra clara, legible,
nombre y firma del profesional médico responsable.
Debe realizarse en duplicado, quedando copia de
él archivada en la ficha clínica.
12. Hoja de enfermería o matronería
Documento fundamental para seguir la evolución del
paciente y si se han aplicado correctamente las
indicaciones del médico.
Enfermera o matrona de turno es la responsable.
Anotará todas las novedades no esperadas, hora que
se presentó y medidas que tomó para solucionar el
problema.
El médico es responsable que sus indicaciones se
cumplan, por lo tanto debe supervisar la planilla de
la enfermera o matrona.
Cualquier error en la aplicación del tratamiento es
responsabilidad del médico si se demuestra que fue
producido por falta de supervisión.
VIII. ASPECTOS
MÉDICO-LEGALES
El ejercicio de la medicina, tanto institucional como
privada, está basado en la relación médico-paciente
de la que se derivan derechos y deberes recíprocos.
El médico, para prestar una buena y adecuada
asistencia tiene que respetar los derechos del paciente y cumplir con todos sus deberes profesionales.
En el contexto médico-legal y deontológico del
ejercicio de las profesiones del área de la salud, la
historia clínica adquiere su máxima dimensión en el
mundo jurídico, porque es el documento donde se
refleja no sólo la práctica o acto médico, sino
también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar,
convirtiéndose en la prueba documental que evalúa
el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de
reclamaciones de responsabilidad a los profesionales
sanitarios y/o a las instituciones públicas.
Lo anteriormente expuesto, indica la gran importancia de la historia clínica desde varios puntos de
vista: asistencial, ético, médico-legal. Todos los aspectos que rodean y afectan a la historia clínica, no
pueden ser obviados por el profesional sanitario.
La historia clínica puede definirse desde el área
de la medicina legal, como el documento donde
queda registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades
médico-sanitarias realizadas con él y todos los datos
relativos a su salud, que se elabora con la finalidad
de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta
su muerte.
Tiene extraordinario valor jurídico en los casos de
responsabilidad médica profesional, al convertirse por
orden judicial en la prueba material principal de todos
los procesos de este tipo, constituyendo un documento médico - legal fundamental y de primer orden. En
tales circunstancias la historia clínica, es el elemento
que permite la evaluación de la seguridad asistencial,
tanto para la valoración de la conducta del médico,
como para verificar si cumplió con el deber de
informar, de realizar la historia clínica de forma
adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto
que el incumplimiento de tales deberes también
constituyen causa de responsabilidad profesional.
Constituye testimonio documental de ratificación/
veracidad de declaraciones sobre actos clínicos y
conducta profesional.
El objeto de estudio de todo informe pericial
sobre responsabilidad médica profesional es la historia clínica, a través de la cual se valoran los
siguientes aspectos: enumeración de todos los documentos que la integran, reconstrucción de la historia
clínica, análisis individualizado de los actos médicos
realizados en el paciente, personas que intervinieron
durante el proceso asistencial, etc.
El incumplimiento o la realización de la historia
clínica de manera inadecuada, puede tener las
siguientes repercusiones:
• Defecto de gestión de los servicios clínicos.
• Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente y a la institución.
• Riesgo médico-legal objetivo, por carencia del
elemento de prueba fundamental en reclamaciones por malpraxis médica.
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FICHA
COMENTARIO
La historia clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran
cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que interviene en
su atención. Dicho documento únicamente puede
ser conocido por terceros, previa autorización del
paciente o en los casos previstos por la normativa
vigente.
Al constituirse en un derecho del paciente, se
convierte en una obligación del médico realizarla, lo
cual no debe considerarse únicamente como una
obligación, sino al contrario, su elaboración debe ser
considerada como un derecho del médico con lo
cual garantizar la seriedad de su asistencia.
La historia clínica es un elemento que sirve como
criterio de seguridad de los cuidados médicos, de la
correcta asistencia profesional y puede ser utilizada
como prueba técnica. Es el registro formal y único de
la atención brindada por el médico, es inmodificable,
y es una prueba veraz, imparcial y válida para la
justicia.
Además de la importancia que tiene este documento, como instrumento de comunicación para
conocer los antecedentes de salud del paciente,
optimizar su atención presente y futura, permitir la
investigación y la docencia, constituye también una
herramienta probatoria fundamental, a la hora de
determinar responsabilidades.
La historia clínica tiene gran valor jurídico, en los
casos de responsabilidad profesional médica, al
convertirse por orden judicial en la prueba material
principal. El hecho de que la historia clínica, se
elabora inicialmente con una finalidad asistencial y
LECTURAS
RECOMENDADAS
1. Directiva permanente interna técnica Nº 5 - 0693.
Normas sobre manejo de las historias clínicas.
Ministerio de Salud.
CLÍNICA: IMPORTANCIA Y TRASCENDENCIA MÉDICO LEGAL
no como un instrumento a utilizar como medio de
defensa en un proceso judicial, hace que se transforme en un medio de prueba válido para demostrar la
verdad en el proceso.
Este valor jurídico de la historia clínica, tiene
como consecuencia que el derecho del médico a la
realización de la misma se vea reforzado y a su vez
se convierta, en caso de reclamaciones, en la mejor
protección o en el más eficaz elemento probatorio
en su contra, especialmente en los casos que:
• No existe o fue elaborada defectuosamente.
• En los que demuestra que el médico no se
adecuó a la Lex Artis.
• En los casos en que no cumplió con su deber de
informar y obtener el consentimiento del paciente.
A diferencia de los usuarios de servicios de salud,
quienes en los últimos años han elevado en forma
importante el conocimiento acerca de sus derechos,
los profesionales y las instituciones de salud no han
progresado lo suficiente para reaccionar ante el
nuevo escenario de aumento en las demandas
judiciales, que afectan el ejercicio de las profesiones
médicas y paramédicas.
Esta situación se expresa en frecuentes deficiencias probatorias en el proceso legal, siendo una de
ellas, la historia clínica incompleta o con información
deficitaria.
Por tanto, es recomendable tener siempre presente,
normas básicas concernientes a la historia clínica, las
que se deben cumplir juiciosamente para disponer del
elemento probatorio fundamental, en las demandas de
responsabilidad profesional por complicaciones en la
atención de salud, que derivan en procesos éticos,
administrativos, de mediación, civiles o penales.
2. La Auditoría de Instrumentos “Herramienta para la
evaluación de calidad”. Programa de Evaluación y
Mejoramiento Continuo Calidad de la Atención.
MINSAL. Chile 2000.
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