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INSTRUMENTO DE
EVALUACIÓN
ESTABLECIMIENTOS
AUTOGESTIONADOS EN RED
Marzo 2014
Este documento fue elaborado por (versión 1):
Departamento de Desarrollo Estratégico,
Gabinete Ministerio de Salud
Emilio Santelices Cuevas
Magdalena Delgado Sáez
Este documento fue revisado por:
Departamento de Autogestión en Red, DIGERA,
Subsecretaría de Redes
Fanny Criado Pinto
Vilma Cortés Lacoste
Fernando Benavente Undurraga
Este documento fue actualizado por (versión 2):
Autogestión Hospitalaria, DIGERA, Subsecretaría de Redes
Fernando Benavente Undurraga
Vilma Cortés Lacoste
Pedro Bahamondes Yáñez
Carolina Esturillo Vivar
Este documento fue actualizado por (versión 3):
Autogestión Hospitalaria, DIGERA, Subsecretaría de Redes
Mario Paublo Montenegro
Vilma Cortés Lacoste
Enrique Araya Acevedo
Carolina Esturillo Vivar
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2
Este documento fue actualizado por (versión 4):
Autogestión Hospitalaria, DIGERA, Subsecretaría de Redes
Mario Paublo Montenegro
Vilma Cortés Lacoste
Enrique Araya Acevedo
Carolina Esturillo Vivar
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 7
1.
GENERALIDADES .............................................................................................. 10
2.
REQUISITOS EVALUACIÓN EAR ........................................................................ 10
3.
CONSIDERACIONES DEL BSC HOSPITALARIO ................................................. 16
3.1.
Aspectos Generales ................................................................................................... 16
3.2.
Mapa Estratégico ...................................................................................................... 17
3.3.
Relación del BSC con los Requisitos para Obtener la Calidad de EAR ............................ 25
3.4.
Sistema de Puntaje ................................................................................................... 27
3.4.1.
Metodología de Cálculo ............................................................................................. 27
3.4.2
Consideraciones Finales ............................................................................................. 30
4.
INDICADORES.......................................................................................................32
ESTRATEGIA SUSTENTABILIDAD FINANCIERA
Número de Sistemas de Información en Operación y Uso (A.1.1) ........................................ 33
Porcentaje de Cobertura de Egresos Codificados por GRD (A.1.2) ....................................... 34
Uso de WinSIG según Requerimiento MINSAL (A.1.3) ......................................................... 35
Porcentaje de Cumplimiento de los Procesos de Compra según la Ley 19.886, sobre Compras
Públicas (A.1.4) ................................................................................................................ 36
Porcentaje de Disminución de la Deuda (A.2.1) .................................................................. 37
Porcentaje de Prestaciones Costeadas (A.2.2) .................................................................... 38
Equilibrio Financiero (A.3.1) .............................................................................................. 39
Porcentaje de Cumplimiento de Pago Oportuno a Proveedores (A.3.2) ................................ 40
Porcentaje de Recaudación de Ingresos Propios (A.3.3) ...................................................... 41
Porcentaje de lista de espera de Consulta Nueva de Especialidad Excesivamente Prolongada
(A.4.1) ............................................................................................................................. 42
Porcentaje de Cumplimiento de Garantías de Oportunidad AUGE (A.4.2) ............................. 43
Página
3
Porcentaje de la Lista de Espera Quirúrgica (A.4.3) ........................................................... 44
ESTRATEGIA EFICIENCIA OPERACIONAL
Porcentaje de Cumplimiento del Plan de Mejora del Clima Laboral (B.1.1) ............................ 45
Índice de Días de Ausentismo Laboral por Licencias Médicas Curativas (B.1.2) ..................... 46
Porcentaje de Funcionarios Capacitados que Ejercen Funciones de Jefatura (B.1.3).............. 47
Porcentaje de Cirugía Mayor Ambulatoria en Pacientes Mayores de 15 Años (B.2_1.1) ......... 48
Categorización de la Demanda en Unidad de Emergencia Hospitalaria (B.2_1.2) .................. 49
Categorización de Pacientes en Niveles de Riesgo Dependencia (B.2_1.3)............................ 50
Oportunidad de Hospitalización para Pacientes desde UEH (B.2_1.4) ................................... 51
Porcentaje de Despacho de Receta Total y Oportuno (B.2_2.1) ........................................... 52
Porcentaje de Implementación Dosis Diaria (B.2_2.2) ......................................................... 53
Porcentaje de Uso del Arsenal Farmacológico (B.2_2.3) ...................................................... 54
Gestión del Presupuesto del Mantenimiento Preventivo Equipos Médicos (B.2_2.4)............... 55
Rotación del Inventario de Dispositivos Médicos (DM) (B.2_2.5) .......................................... 56
Nombre indicador: Porcentaje de Intervenciones Quirúrgicas Suspendidas (B.2_3.1) ............ 57
Promedio de Días de Hospitalización Prequirúrgicos (B.2_3.2) ............................................. 58
Rendimiento de las Horas Contratadas de los Profesionales Funcionarios. (B.2_3.3) ............. 59
Porcentaje de Días Cama Ocupados por Paciente con Nivel de Riesgo Dependencia D2 D3
(B.2_3.4) ......................................................................................................................... 60
Índice Ocupacional (B.3.1) ................................................................................................ 61
Índice de Sustitución (B.3.2) ............................................................................................. 62
Porcentaje de Utilización de Pabellones Quirúrgicos Electivos (B.3.3) ................................... 63
Gasto en Horas Extraordinarias (B.3.4) .............................................................................. 64
Porcentaje de Reclamos Contestados Oportunamente (B.4.1) ............................................. 65
Página
4
Participación Ciudadana (B.4.2) ......................................................................................... 66
ESTRATEGIA GESTIÓN CLÍNICA
Programa de Trabajo de Equipo de Gestión Clínica (C.1.1) .................................................. 67
Porcentaje de Cumplimiento de las Pautas de Cotejo de los Protocolos Médicos (C.2.1) ........ 68
Índice Funcional (C.3.1) .................................................................................................... 69
Porcentaje de Egresos con Estadías Prolongadas Superior (C.3.2) ....................................... 70
Porcentaje de Consultas Médicas Nuevas Ambulatorias de Especialidades (C.4.1) ................. 71
Porcentaje de Medición de Pertinencia en Especialidades Trazadoras (C.4.2) ....................... 72
ESTRATEGIA EXCELENCIA DE LA ATENCIÓN
Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente (D.1.1) ........................................................... 73
Porcentaje de Cumplimiento del Plan de Auditoría (D.2.1)................................................... 74
Porcentaje de Planes de Mejora Implementados, Generados como Producto de una Auditoría
(D.2.2) ............................................................................................................................ 75
Porcentaje de Reintervenciones Quirúrgicas no Planificadas (D.3.1)..................................... 76
Tasa de Pacientes con Ulceras o Lesiones por Presión (D.4.1) ............................................. 77
Porcentaje de Brotes de IAAS que Cuentan con Informe Final (D.4.2) ................................ 78
Cumplimiento de las Medidas para Certificar como Hospital Amigo (D.4.3) ........................... 79
ANEXOS………….……………….…………………………………………………………………………………….81
6.
TABLA RESUMEN DE CALCULO DE PUNTAJE………………………………………………………106
Página
5.
5
Porcentaje de Satisfacción Usuaria en Urgencia y Área Ambulatoria (D.4.4) ......................... 80
Página
6
INTRODUCCIÓN
La Ley 19.937, sobre Autoridad Sanitaria, introdujo profundos cambios en la
organización del sistema público de salud, uno de los cuales fue la creación de la
figura de “Establecimientos de Autogestión en Red”, cuyo objetivo fundamental fue
mejorar la eficiencia de los hospitales más complejos del país (ex tipo 1 y 2),
mediante el otorgamiento de mayores atribuciones y responsabilidades al director,
en la gestión de los recursos humanos, económicos, físicos y en el manejo de
transacciones con terceros.
La misma Ley, estableció los requisitos necesarios para obtener la calidad de
establecimiento autogestionado en red, los mecanismos para la obtención de dicha
calidad y las atribuciones del director. Todo se reglamentó mediante el D.S. Nº 38
de 2005, de los Ministerios de Salud y Hacienda.
Un
establecimiento
correspondiente
autogestionado,
servicio
de
salud
es
y
un
tiene
órgano
desconcentrado
atribuciones
para
del
organizarse
internamente, administrar sus recursos y definir la forma mediante la cual llevará a
cabo los procesos necesarios para la obtención de los productos que ofrece a la
red. No obstante, es importante mencionar que los productos que genera
(prestaciones de salud), son fijados por el director del servicio de salud
correspondiente, quien los define de acuerdo a las necesidades de la población a
cargo. Dicho de otra manera, no es el hospital quien determina su cartera de
servicio, lo que explica que no sea un organismo autónomo.
Para acceder a la obtención de la calidad de EAR, los hospitales deben cumplir con
una serie de requisitos, los cuales se enuncian en los artículos 16 y 18 del D.S. Nº
38. El cumplimiento de ellos, debe certificarse anualmente, mediante las
instrucciones que defina de manera conjunta los Ministerios de Salud y Hacienda.
exigencias
impuestas
a
los
hospitales,
persiguen
comprobar si han alcanzado un nivel de madurez organizacional acorde a los
7
las
desafíos que enfrenta. Vale decir, si en su conjunto la institución ha desarrollado
Página
Fundamentalmente,
las capacidades adecuadas para implementar las estrategias que el sistema
establece y lograr los objetivos organizacionales.
Durante el quinquenio 2005 – 2010, se utilizó un instrumento que contenía más de
250 indicadores, siendo excesivamente riguroso en la forma, dicotómico y centrado
en la medición de aspectos estructurales. Este escenario fue modificado durante el
año 2011, atendiendo a la necesidad de implementar un sistema transversal que
diera cuenta de las áreas críticas del establecimiento y en consecuencia, focalizara
los esfuerzos en gestión, conectando así el instrumento con el que hacer de cada
día y con la visión de futuro del Ministerio de Salud.
En
ese
contexto,
nació
el
nuevo
instrumento
de
evaluación
para
los
establecimientos autogestionados en red, que se basó en la metodología de
Balanced Scorecard (BSC) o Cuadro de Mando Integral (CMI), la que se destaca
por ser una herramienta de carácter estratégico, que recoge un conjunto
coherente de indicadores que proporcionan a la alta dirección y a las unidades
responsables, una visión comprensible de su área de responsabilidad. Señala un
camino organizado que permite abordar los aspectos más relevantes y a la vez,
transitar hacia la visión futuro ya citada.
Desde el año 2011 a la fecha, se ha realizado un proceso de acompañamiento a
los Establecimientos Autogestionados en Red, de manera que el BSC hospitalario
no constituya únicamente un instrumento de medición anual, sino que se convierta
en un medio para mejorar y optimizar la gestión hospitalaria, considerando los
aspectos financieros, los procesos internos, la gestión clínica y la excelencia de la
atención, todo esto en un modelo innovador centrado en el usuario.
Además, los cambios asociados al presente documento tienen que ver con la
homologación de indicadores con las contrapartes técnicas del MINSAL. En otras
palabras, a idénticos conceptos, misma forma de medir. Sumado a lo anterior, se
tablas de sensibilidad que miden progresión y proximidad.
Página
indicadores 100% exigibles fueron flexibilizados dentro del BSC, incorporando
8
le agregaron las metas convenidas en los compromisos de gestión. Finalmente, los
La nueva versión del instrumento de evaluación, mantiene
48 indicadores, los
cuales dan cuenta de los procesos estratégicos que un establecimiento hospitalario
debería controlar, en miras de una gestión exitosa.
Dichos indicadores, dan cuenta de todas las estrategias que se desean impulsar en
estos hospitales: (1) Sustentabilidad financiera, (2) Eficiencia operacional, (3)
Gestión clínica y (4) Excelencia de la atención. De esta manera, el instrumento
representa a la organización y cobra sentido para los actores involucrados, quienes
podrán proponer y ejecutar iniciativas, en pos del logro de sus metas.
Es importante mencionar, que su aplicación contempla mediciones mensuales y
una evaluación anual, a fin de favorecer la aplicación de intervenciones correctoras
de manera oportuna, en caso de detectarse déficit en los valores presentados por
los indicadores.
Con todo, se espera que el presente instrumento constituya una efectiva
Página
9
herramienta de gestión a nivel hospitalario y en consecuencia, de la red de salud.
1.
GENERALIDADES
El
presente
“Instrumento
Técnico
de
evaluación
de
Establecimientos
Autogestionados en Red”, cumple con la finalidad de:

Evaluar anualmente a los Establecimientos que ya obtuvieron la calidad de
EAR, determinando su nivel de cumplimiento.

Ser una herramienta de control estratégico de los procesos claves de un
establecimiento de alta complejidad.
En su condición de instrumento de aplicación periódica, los indicadores o metas
pueden ser actualizados anualmente para ajustarse a las prioridades ministeriales y
al dinamismo del sector salud.
Por otra parte, el presente Instrumento Técnico, tal y como lo exige la normativa
vigente, ha sido elaborado por el Ministerio de Salud y cuenta con la aprobación
del Ministerio de Hacienda, a través de la Dirección de Presupuestos.
2.
REQUISITOS EVALUACIÓN EAR
Los requisitos mínimos que los establecimientos autogestionados deberán cumplir
para aprobar la evaluación anual, son:

BSC: 75% de cumplimiento.

Artículos 16 y 18 del Decreto Supremo N° 38: 100% de los requisitos.
A su vez, todo documento citado en los Artículos 16 y 18 siguientes, del Decreto
Nº 38 de 2005, serán exigibles tanto en su elaboración como en su uso e
implementación, demostrables a través de medios físicos o electrónicos, según se
la evaluación anual en comento, serán los siguientes:
Página
La transcripción de los artículos citados y sus verificables, exigibles al momento de
10
solicite por el Ministerio de Salud en el proceso de evaluación anual.
Artículo 16
Los requisitos mínimos que se deben cumplir para la obtención de la calidad de
Establecimiento Autogestionado son los siguientes:
a) Demostrar la existencia de una articulación adecuada con la Red Asistencial
y cumplir las obligaciones que establece el artículo 18 de este Reglamento,
para lo que se requerirá un informe del Director del Establecimiento al
Director de Servicio correspondiente.
Los verificables serán la cartera de servicios del establecimiento actualizada
por CIRA y el mapa de derivación y diseño – rediseño de la red;
b) Estar registrado en la Superintendencia de Salud como prestador
institucional de salud acreditado. Para tales efectos el establecimiento
deberá acreditar y mantener la acreditación de todas las prestaciones que
otorgue para las cuales se hayan fijado los respectivos estándares de
calidad por el Ministerio de Salud, conforme a lo establecido en el
Reglamento que Establece el Sistema de Acreditación para Prestadores
Institucionales de Salud.
El verificable será el certificado emitido por la Superintendencia de Salud
y/o el registro como prestador acreditado en la página Web de la
Superintendencia de Salud;
c) Tener un Plan de Desarrollo Estratégico para el establecimiento que sea
concordante con las políticas, planes y programas de la Red Asistencial del
Servicio, que deberá considerar, a lo menos, los siguientes aspectos:
-
Política
y
plan
de
acción
de
Gestión
Financiero-Contable
y
Presupuestaria, la que deberá apoyarse en sistemas de información, con
indicadores
que
den
cuenta
de
las
tendencias
del
equilibrio
presupuestario y financiero. Se deben contemplar entre éstos los
11
Política y plan de acción de Recursos Humanos.
Página
-
exigidos por la Ley de Presupuestos y su funcionamiento se ajustará a la
normativa vigente.
-
Política y plan de acción de mejoramiento de los índices de satisfacción
usuaria.
-
Plan de Gestión Clínica y Administrativa.
-
Procedimientos de recaudación de ingresos de operación y otros
ingresos.
-
Plan de Actividades de Auditoría interna.
-
Sistemas de Planificación y Control de Gestión.
El verificable será el plan de desarrollo estratégico vigente al momento de la
evaluación, con su respectiva resolución que contenga todos los requisitos
señalados. El director podrá prorrogar la vigencia del plan estratégico hasta
la entrada en vigencia de la nueva planificación estratégica;
d) Contar con un Plan Anual de Actividades y un Plan de Inversiones que
implemente el Plan de Desarrollo Estratégico.
Los verificables serán el plan anual de actividades y el plan de inversiones,
ambos alineados con la planificación estratégica del establecimiento; por
cierto, con sus respectivas resoluciones;
e) Mantener el equilibrio presupuestario y financiero, definido como el
equilibrio que debe existir entre los ingresos y gastos devengados y que el
pago de las obligaciones devengadas y no pagadas se efectúe en un plazo
no superior a sesenta días y que dichas obligaciones deben contar con el
indicador A.3.1 y para el pago a proveedores, una planilla propia de
Página
Los verificables serán para el equilibrio presupuestario, los respaldos del
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respaldo presupuestario correspondiente.
seguimiento de facturas, que contenga las fechas de emisión, de pago y los
días transcurridos entre la emisión y el pago;
f) Tener sistemas de medición de costos, de calidad de las atenciones
prestadas y de satisfacción de los usuarios, así como del cumplimiento de
las metas sanitarias establecidas en Convenios o Compromisos de Gestión.
Los verificables serán el respaldo del indicador A.1.3 (certificación por parte
del Ministerio de Salud que utiliza WinSIG), el respaldo del indicador D.4.4
(cuestionarios utilizados y registro mensual con resultados de las encuestas
aplicadas) y certificado del gestor de red, que de cuenta de las metas
sanitarias asignadas al establecimiento y su cumplimiento;
g) Cumplir con las Garantías Explícitas en Salud que se encuentren vigentes en
la atención de pacientes beneficiarios de éstas, salvo que exista justificación
fundada para el incumplimiento.
El verificable será el respaldo del indicador A.4.2;
h) Tener implementado, de acuerdo a su Plan de Desarrollo Estratégico y a las
políticas del Servicio en lo referente a los beneficiarios de la ley Nº 18.469,
procedimientos de cobro y recaudación de ingresos.
Los verificables serán el respaldo del indicador A.3.3, la resolución de
constitución de la unidad de cobro y recaudación de ingresos y el manual de
dicha unidad, alineado a la planificación estratégica. El manual citado,
deberá incluir al menos:
i.
Descripción del sistema de información utilizado, que permita el
registro y seguimiento oportuno de la cobranza y recaudación de
Definición de tiempo de valorización de cuentas (facturación).
iii.
Proceso de seguimiento mensual de las cuentas por cobrar.
Página
ii.
13
ingresos.
i) Contar con mecanismos formales de participación tales como: Consejo
Técnico, Comités, Unidades Asesoras y cualquier otro que sea necesario, de
carácter permanente o temporal. Deberán contar con reglamentaciones
internas de funcionamiento, mantener actas de sus sesiones y ser
constituidos formalmente por resolución interna. Asimismo deberán contar
con sistemas de cuenta pública a la comunidad.
Los verificables serán el contenido de la cuenta pública anual, las
resoluciones de los comités de infecciones asociadas a atenciones de salud,
de capacitación, de ética clínica, de fármacos, de adquisiciones, del consejo
consultivo y del comité paritario, además de los reglamentos de
funcionamiento e integrantes actualizados. El funcionamiento de dichos
comités será verificado a través de las actas de reunión, las que deberán
incluir fecha, firmas, tema tratados y acuerdos logrados;
j) Deberá existir en el Establecimiento un sistema especializado que cuente
con mecanismos para el manejo de las peticiones, críticas, reclamos,
sugerencias y felicitaciones, orientado a recibirlos y solucionarlos. Dichos
mecanismos deberán estar acordes con las instrucciones impartidas por la
Subsecretaría de Redes Asistenciales para estos efectos.
Los verificables serán el procedimiento de reclamos, sugerencias y
felicitaciones, acorde a las instrucciones ministeriales y la constitución de la
OIRS, ambos con su respectiva resolución.
Artículo 18
Los Establecimientos Autogestionados, como parte de la Red Asistencial, deberán:
acuerdo al marco que fije el Subsecretario de Redes Asistenciales en
Página
y especialidades que determine el Director del Servicio respectivo, de
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a) Desarrollar el tipo de actividades asistenciales, grado de complejidad técnica
conformidad con los requerimientos y prioridades sanitarias nacionales y de
la respectiva Red.
El verificable será el certificado del gestor de red;
b) Atender beneficiarios de las leyes Nº 18.469 y Nº 16.744, que hayan sido
referidos por alguno de los establecimientos de las Redes Asistenciales que
correspondan, conforme a las normas que imparta el Subsecretario de
Redes Asistenciales y el Servicio respectivo, y los casos de urgencia o
emergencia, en el marco de la ley y los convenios correspondientes.
El verificable será el respaldo del Artículo 16 a;
c) Mantener sistemas de información compatibles con los de la Red
correspondiente, los que serán determinados por el Subsecretario de Redes
Asistenciales.
El verificable será el respaldo del indicador A.1.1;
d) Entregar la información estadística, de atención de pacientes y cualquiera
otra información de salud que le sea solicitada, de acuerdo a sus
competencias legales, por el Ministerio de Salud, el Fondo Nacional de
Salud, el Servicio, la Superintendencia de Salud, los establecimientos de la
Red Asistencial correspondiente o alguna otra institución con atribuciones
para solicitarla.
El verificable será el certificado del gestor de red;
e) Contar con un sistema de registro y gestión de listas de espera y cumplir
con las metas de reducción acordadas con el Servicio respectivo.
El verificable será el certificado del gestor de red que garantice que el
Página
las metas de reducción acordadas con el servicio de salud;
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establecimiento reporta y mantiene actualizado el RNLE y que cumple con
f) Dar cumplimiento a los convenios celebrados con el Fondo Nacional de
Salud, el respectivo Secretario Regional Ministerial de Salud y con el Servicio
correspondiente.
El verificable será el certificado del gestor de red;
g) Efectuar auditorías de la gestión administrativa y financiera a lo menos una
vez al año, las que podrán ser realizadas por auditores externos conforme a
las normas que imparta el Subsecretario de Redes Asistenciales. Estas
auditorías deberán evaluar el cumplimiento de los requisitos establecidos en
el artículo 16 de este Reglamento y los establecidos precedentemente.
El verificable será los respaldos del indicador D.2.1 (informes de auditorías
administrativas y financieras realizadas en el año).
3.
CONSIDERACIONES DEL BSC HOSPITALARIO
3.1.
Aspectos Generales
En 1992, la revista Harvard Business Review publicó el artículo “The Balanced
Scorecard”, el que traducido al español se conoce como cuadro de mando integral
(CMI). Dicho artículo, fue elaborado por los profesores Robert Kaplan y David
Norton, ambos de la Universidad de Harvard.
El cuadro de mando integral es una herramienta de gestión estratégica, la que es
utilizada para definir con mayor precisión los objetivos que conducen a la
supervivencia y desarrollo de las organizaciones. Traduce el tránsito estratégico
entre la visión y misión – conocido como planificación estratégica – en un mapa en
Página
camino.
16
el que se descuelgan indicadores, los que dan cuenta del comportamiento de dicho
El cuadro de mando integral facilita la toma de decisiones, generando un conjunto
coherente de indicadores que proporcionan a la alta dirección y a las unidades
responsables, una visión comprensible de su área de responsabilidad. La
información aportada por el cuadro de mando permite enfocar la tarea, alineando
a los equipos directivos, unidades, recursos y procesos, con las estrategias de la
organización.
3.2.
Mapa Estratégico
El presente instrumento de evaluación, construido sobre la base de la metodología
propuesta por Kaplan y Norton, se proyecta desde un mapa estratégico, que
cumple con la finalidad de relacionar la estrategia y su ejecución (ver figura 1).
Dicho mapa contempla aquellos objetivos e indicadores, que permitirían medir la
actuación del establecimiento autogestionado en red, desde cuatro perspectivas
equilibradas: Usuarios, Financiera, Procesos Internos y Aprendizaje y Desarrollo.
Página
17
Figura 1. Mapa Estratégico
Para efectos de facilitar su comprensión, cada indicador se numeró de acuerdo al
objetivo estratégico al cual pertenece, el que se identifica según el tema
estratégico y la perspectiva correspondiente. De ese modo se obtiene una
numeración de 3 niveles, de los cuales los dos primeros dígitos representan la
ubicación en la matriz del objetivo. La numeración es la siguiente:
Numeración 1º. Nivel Tema Estratégico
A. Sustentabilidad Financiera
B. Eficiencia Operacional
C. Gestión Clínica
D. Excelencia de la Atención
Numeración 2º. Nivel Perspectiva
1. Perspectiva Aprendizaje y Desarrollo
2. Perspectiva Procesos Internos
3. Perspectiva Financiera
4. Perspectiva Usuarios
Numeración 3º. Nivel Objetivos Estratégicos y Ubicación en Mapa Estratégico
A.1. Estandarizar y optimizar los sistemas de información
A.2. Control de procesos financieros críticos
B.1. Aumentar compromiso, motivación y eficiencia del personal
Página
A.4. Satisfacción de la demanda de atención
18
A.3. Control presupuestario
B.2_1. Fortalecer y optimizar los procesos clínicos críticos
B.2_2. Fortalecer y optimizar los procesos de apoyo y logísticos
B.2_3. Usar de manera eficiente los recursos
B.3. Mejoramiento de la productividad
B.4. Agregar valor al usuario
C.1. Equipo de gestión clínica
C.2. Generación de rutas y guías clínicas relevantes
C.3. Control de la variabilidad de guías clínicas
C.4. Articulación de la Red Asistencial
D.1. Equipo de calidad conformado
D.2. Fortalecer procesos de calidad
D.3. Disminuir costos no calidad
D.4. Proporcionar atención de calidad, segura y digna
Numeración 4. Nivel Numeración de Indicadores
A.1.1. Número de Sistemas de Información en Operación y Uso
A.1.2. Porcentaje de Cobertura de Egresos Codificados por GRD
A.1.3. Uso de WinSIG según Requerimiento MINSAL
A.1.4. Porcentaje de Cumplimiento de los Procesos de Compra según la Ley
19.886, sobre Compras Públicas
Página
A.2.2. Porcentaje de Prestaciones Costeadas
19
A.2.1. Porcentaje de Disminución de la Deuda
A.3.1. Equilibrio Financiero
A.3.2. Porcentaje de Cumplimiento de Pago Oportuno a Proveedores
A.3.3. Porcentaje de Recaudación de Ingresos Propios
A.4.1.
Porcentaje
de
Lista
Espera
de
Consulta
Nueva
Especialidad
Excesivamente Prolongada
A.4.2. Porcentaje de Cumplimiento de Garantías de Oportunidad AUGE
A.4.3. Porcentaje de la Lista de Espera Quirúrgica
B.1.1. Porcentaje de Cumplimiento del Plan de Mejora del Clima Laboral
B.1.2. Índice de Días de Ausentismo Laboral por Licencias Médicas Curativas
B.1.3. Porcentaje de Funcionarios Capacitados que Ejercen Funciones de
Jefatura
B.2_1.1. Porcentaje de Cirugía Mayor Ambulatoria en Pacientes Mayores de 15
Años
B.2_1.2. Categorización de la Demanda en Unidad de Emergencia Hospitalaria
B.2_1.3. Categorización de Pacientes en Niveles de Riesgo Dependencia
B.2_1.4. Oportunidad de Hospitalización para Pacientes desde UEH
B.2_2.1. Porcentaje de Despacho de Receta Total y Oportuno
B.2_2.2. Porcentaje de Implementación Dosis Diaria
B.2_2.3. Porcentaje de Uso del Arsenal Farmacológico
B.2_2.5. Rotación del Inventario de Dispositivos Médicos (DM)
Página
Médicos
20
B.2_2.4. Gestión del Presupuesto del Mantenimiento Preventivo Equipos
B.2_3.1. Porcentaje de Intervenciones Quirúrgicas Suspendidas
B.2_3.2. Promedio de Días de Hospitalización Prequirúrgicos
B.2_3.3. Rendimiento de
las
Horas
Contratadas
de
los
Profesionales
Funcionarios
B.2_3.4. Porcentaje de Días Cama Ocupados por Paciente con Nivel de Riesgo
Dependencia
B.3.1. Índice Ocupacional
B.3.2. Índice de Sustitución
B.3.3. Porcentaje de Utilización de Pabellones Quirúrgicos Electivos
B.3.4. Gasto en Horas Extraordinarias
B.4.1. Porcentaje de Reclamos Contestados Oportunamente
B.4.2. Participación Ciudadana
C.1.1. Programa de Trabajo de Equipo de Gestión Clínica
C.2.1. Porcentaje de Cumplimiento de las Pautas de Cotejo de los Protocolos
Médicos
C.3.1. Índice Funcional
C.3.2. Porcentaje de Egresos con Estadías Prolongadas Superior
C.4.1. Porcentaje de Consultas Médicas Nuevas Ambulatorias de Especialidades
C.4.2. Porcentaje de Medición de Pertinencia en Especialidades Trazadoras
Página
D.2.1. Porcentaje de Cumplimiento del Plan de Auditoría
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D.1.1. Unidad de Calidad y Seguridad del Paciente
D.2.2. Porcentaje de Planes de Mejora Implementados, Generados como Producto de una
Auditoría
D.3.1. Porcentaje de Reintervenciones Quirúrgicas no Planificadas
D.4.1. Tasa de Pacientes con Ulceras o Lesiones por Presión
D.4.2. Porcentaje de Brotes de IAAS que Cuentan con Informe Final
D.4.3. Cumplimiento de las Medidas para Certificar como Hospital Amigo
D.4.4. Porcentaje de Satisfacción Usuaria en Urgencia y Área Ambulatoria
En total la matriz incorpora 48 indicadores, los cuales se organizan de acuerdo a lo
representado en la tabla 1. En la tabla 2, se aprecia la distribución de indicadores.
Tabla 1
Tema Estratégico
BSC
Total general
Eficiencia Operacional
Gestión Clínica
Excelencia de la atención
Perspectiva Usuarios
3
2
2
4
11
Perspectiva Financiera
3
4
2
1
10
Perspectiva Procesos Internos
2
13
1
2
18
Perspectiva Aprendizaje y Desarrollo
4
3
1
1
9
Total general
12
22
6
8
48
22
Sustentabilidad Financiera
Página
Perspectiva
Tabla 2
BSC
A. Sustentabilidad Financiera
B. Eficiencia Operacional
Porcentaje de
Lista Espera de
A.4.1
Consulta Nueva
Especialidad Excesivamente
Prolongada
4. Perspectiva
Usuarios
B.4.1
Porcentaje de Reclamos
B.4.2
D. Excelencia de la Atención
D.4.1
Contestados Oportunamente
Tasa de Pacientes
con Ulceras o
Lesiones por Presión
Porcentaje de Consultas
Porcentaje de Cumplimiento
A.4.2
de Garantías de
Oportunidad AUGE
A.4.3
C. Gestión Clínica
C.4.1
Participación Ciudadana
Médicas Nuevas
Ambulatorias de
Especialidades
Porcentaje de Medición
de Pertinencia en
C.4.2
Especialidades
Trazadoras
Porcentaje de
la Lista de Espera
Quirúrgica
Porcentaje de Brotes de
D.4.2 IAAS que Cuentan con
Informe Final
D.4.3
Cumplimiento de
las Medidas para
Certificar como
Hospital Amigo
D.4.4
Porcentaje de
Satisfacción Usuaria
en Urgencia y Policlínicos
A.3.1
Porcentaje de
A.3.2 Cumplimiento de Pago
Oportuno a Proveedores
Índice Ocupacional
C.3.1
B.3.2
Índice de Sustitución
C.3.2
Recaudación de
Ingresos Propios
Porcentaje de Cirugía
B.2_1.1
la Deuda
Porcentaje de
Prestaciones Costeadas
B.2_1.2
Mayor Ambulatoria en
Pacientes Mayores de
15 Años
Categorización de la
Demanda en Unidad de
Emergencia Hospitalaria
Categorización de Pacientes
B.2_1.3
en Niveles de Riesgo
Dependencia
Hospitalización para
Pacientes desde UEH
B.2_2.2
B.2_2.3
A.1.3
Uso de WinSIG según
requerimiento MINSAL
Quirúrgicas Suspendidas
Porcentaje de
Implementación
Promedio de Días de
Hospitalización
Prequirúrgicos
Porcentaje de Uso
del Arsenal Farmacológico
Gestión del Presupuesto
B.1.1
B.2_3.2
Porcentaje de
C.2.1
Cumplimiento de las
Pautas de Cotejo de
los Protocolos Médicos
Porcentaje de Planes de
D.2.2
Mejora Implementados,
Generados como
Producto de una Auditoría
Rendimiento de las Horas
B.2_3.3
Porcentaje de
D.2.1 Cumplimiento del Plan
de Auditoría
Contratadas de los
Profesionales Funcionarios
Porcentaje de Días Cama
B.2_3.4 Ocupados por Paciente con
Nivel de Riesgo Dependencia
Rotación del Inventario
de Dispositivos Médicos (DM)
Porcentaje de Cumplimiento
del Plan de Mejora
del Clima Laboral
Porcentaje de Cobertura
A.1.2 de Egresos Codificados
por GRD
B.2_3.1
Porcentaje de
Intervenciones
Total y Oportuno
B.2_2.4 del Mantenimiento Preventivo
Equipos Médicos
Número de Sistemas
1. Perspectiva
Aprendizaje
y Desarrollo
Extraordinarias
Dosis Diaria
B.2_2.5
de Información en
Operación y Uso
Gasto en Horas
Porcentaje de
B.2_2.1 Despacho de Receta
Oportunidad de
B.2_1.4
A.1.1
Porcentaje de
Egresos con Estadías
C.1.1
Programa de Trabajo
de Equipo de
Gestión Clínica
D.1.1
Unidad de Calidad y
Seguridad del Paciente
Índice de Días de
B.1.2
Ausentismo Laboral por
Licencias Médicas Curativas
B.1.3
Porcentaje de Funcionarios
Capacitados que Ejercen
Funciones de Jefatura
Porcentaje de
Cumplimiento de los
Procesos de Compra
A.1.4
según la Ley 19.886,
Sobre Compras Públicas
23
2. Perspectiva
Procesos
Internos
A.2.2
Porcentaje de
Reintervenciones
Quirúrgicas no
Planificadas
Electivos
Porcentaje de
Disminución de
D.3.1
Porcentaje de Utilización de
B.3.3
Pabellones Quirúrgicos
B.3.4
A.2.1
Índice Funcional
Prolongadas Superior
Porcentaje de
A.3.3
B.3.1
Página
3. Perspectiva
Financiera
Equilibrio Financiero
Cada uno de los indicadores fue descrito en una ficha técnica, en la cual se
detallan algunos aspectos a considerar en la medición, como: Descripción,
responsable, fuente del dato, fórmula de cálculo, meta, entre otros (ver figura 2).
Un elemento importante de destacar, es la incorporación de iniciativas guías, las
cuales de ser implementadas, facilitarían el cumplimiento de la meta, no obstante,
el establecimiento puede desarrollar las iniciativas que considere pertinentes.
Figura 2. Ficha de Indicadores
Perspectiva: Usuarios
Nombre Indicador: Porcentaje de la Lista
de Espera Quirúrgica (A.4.3)
Responsable: Encargado
Área Quirúrgica
Estrategia:
Sustentabilidad
Financiera
Objetivo: Satisfacción de la demanda de atención
Descripción: El objetivo de este indicador es la reducción de la lista de espera de intervención quirúrgica
excesivamente prolongada (mayor a un año), comprometida para el período, con una focalización de la
resolución priorizada en la antigüedad de los pacientes.
La fuente de información oficial para el seguimiento es a través del registro nacional de lista de espera
(RNLE).
Frecuencia de medición:
Mensual
Tipo de unidad: Porcentaje
Polaridad: Los valores altos
son buenos
Fórmula: Lista de espera de intervención quirúrgica excesivamente prolongada, acumulada al período, del
grupo de pacientes comprometido (COMGES) / Lista de espera de intervención quirúrgica excesivamente
prolongada, comprometida para el período (COMGES) x 100
Fuente de datos: Registro nacional de listas de espera (RNLE).
Línea de base:
base
Sin línea
Meta: 100% de lo comprometido en COMGES para el año vigente
Razonamiento meta: Dar atención oportuna a los pacientes que buscan atención quirúrgica, evitando un
deterioro en la calidad de vida y una alteración del pronóstico, lo que potencialmente implicaría incurrir en
un mayor gasto para resolver los problemas de salud de las personas.
2. Monitoreo y gestión lista de espera.
Página
1. Identificar las brechas causales de la lista de espera quirúrgica.
Iniciativas:
24
Mejorar la coordinación de la red asistencial, asegurando la atención de las personas en la lista de espera
quirúrgica, con una oportunidad que no supere los plazos considerados como excesivamente prolongados.
3.3.
Relación del BSC con los Requisitos para Obtener la Calidad de EAR
La relación que existe entre el BSC hospitalario y los requisitos que la Ley y el
Reglamento exigen para la obtención de la calidad de
establecimiento
autogestionado en red, se ilustran en la figura 3.
Figura 3. Relación del BSC con los Requisitos para Obtener la Calidad de EAR
Artículo 16.
Los requisitos
mínimos que se
deben cumplir para
la obtención de la
calidad de
Establecimiento
Autogestionado son
los siguientes:
Política y plan de acción de Gestión Financiero - Contable y Presupuestaria, la
que deberá apoyarse en sistemas de información, con indicadores que den
cuenta de las tendencias del equilibrio presupuestario y financiero. Se deben
contemplar entre éstos los exigidos por la Ley de Presupuestos y su
funcionamiento se ajustará a la normativa vigente.
Política y plan de acción de mejoramiento de los índices de satisfacción
usuaria.
Plan de Gestión Clínica y Administrativa.
Procedimientos de recaudación de ingresos de operación y otros ingresos.
Plan de Actividades de Auditoría interna.
Sistemas de Planificación y Control de Gestión.
Objetivo Propuesto
Balanced Scorecard
Balanced Scorecard
Balanced Scorecard
Aumentar compromiso, motivación y
eficiencia del personal
Estandarizar y optimizar los sistemas de
información - Control de procesos
críticos
Agregar valor al usuario
Fortalecer y optimizar los procesos
clínicos críticos - Fortalecer la gestión
de procesos de apoyo y logísticos - Usar
de manera eficiente y coordinada los
recursos - Mejoramiento de la
productividad - Equipo de gestión
clínica - Generación de rutas y guías
clínicas relevantes - Control de la
variabilidad de las guías clínicas
Control presupuestario
Equipo de calidad alineados - Fortalecer
procesos de calidad - Disminuir costos
no calidad
Balanced Scorecard
Contar con un Plan Anual de Actividades y un Plan de Inversiones que
implemente el Plan de Desarrollo Estratégico;
Balanced Scorecard
Mantener el equilibrio presupuestario y financiero, definido como el
equilibrio que debe existir entre los ingresos y gastos devengados y que el
pago de las obligaciones devengadas y no pagadas se efectúe en un plazo no
superior a sesenta días y que dichas obligaciones deben contar con el
respaldo presupuestario correspondiente;
Tener sistemas de medición de costos, de calidad de las atenciones
prestadas y de satisfacción de los usuarios, así como del cumplimiento de las
metas sanitarias establecidas en Convenios o Compromisos de Gestión;
Control presupuestario
Cumplir con las Garantías Explícitas en Salud que se encuentren vigentes en
la atención de pacientes beneficiarios de éstas, salvo que exista justificación
fundada para el incumplimiento;
Tener implementado, de acuerdo a su Plan de Desarrollo Estratégico y a las
políticas del Servicio en lo referente a los beneficiarios de la ley Nº 18.469,
procedimientos de cobro y recaudación de ingresos;
Contar con mecanismos formales de participación tales como: Consejo
Técnico, Comités, Unidades Asesoras y cualquier otro que sea necesario, de
carácter permanente o temporal. Deberán contar con reglamentaciones
internas de funcionamiento, mantener actas de sus sesiones y ser
constituidos formalmente por resolución interna. Asimismo deberán contar
con sistemas de cuenta pública a la comunidad
Deberá existir en el Establecimiento un sistema especializado que cuente con
mecanismos para el manejo de las peticiones, críticas, reclamos, sugerencias
y felicitaciones, orientado a recibirlos y solucionarlos. Dichos mecanismos
deberán estar acordes con las instrucciones impartidas por la Subsecretaría
de Redes Asistenciales para estos efectos.
Satisfacción de la demanda de atención
Control de procesos críticos
Control presupuestario
Balanced Scorecard
Agregar valor al usuario
25
Requisito
Demostrar la existencia de una articulación adecuada con la Red Asistencial y
cumplir las obligaciones que establece el artículo 18 de este Reglamento,
para lo que se requerirá un informe del Director del Establecimiento al
Director de Servicio correspondiente;
Estar registrado en la Superintendencia de Salud como prestador
institucional de salud acreditado. Para tales efectos el establecimiento
deberá acreditar y mantener la acreditación de todas las prestaciones que
otorgue para las cuales se hayan fijado los respectivos estándares de calidad
por el Ministerio de Salud, conforme a lo establecido en el Reglamento que
Establece el Sistema de Acreditación para Prestadores Institucionales de
Salud;
Tener un Plan de Desarrollo Estratégico para el establecimiento que sea
concordante con las políticas, planes y programas de la Red Asistencial del
Servicio, que deberá considerar, a lo menos, los siguientes aspectos:
Política y plan de acción de Recursos Humanos.
Página
Artículo Reglamento
Art. 26
El Establecimiento estará
sujeto a una evaluación
anual del Subsecretario de
Redes Asistenciales, para
verificar el cumplimiento
de los estándares
determinados por
resolución conjunta de los
Ministerios de Salud y de
Hacienda, que incluirán a
lo menos las siguientes
materias:
Objetivo Propuesto
Fortalecer y optimizar los procesos
clínicos críticos
Mantener sistemas de información compatibles con los de la Red
correspondiente, los que serán determinados por el Subsecretario de Redes
Asistenciales;
Estandarizar y optimizar los sistemas de
información
Entregar la información estadística, de atención de pacientes y cualquiera
otra información de salud que le sea solicitada, de acuerdo a sus
competencias legales, por el Ministerio de Salud, el Fondo Nacional de Salud,
el Servicio, la Superintendencia de Salud, los establecimientos de la Red
Asistencial correspondiente o alguna otra institución con atribuciones para
solicitarla;
Balanced Scorecard
Contar con un sistema de registro y gestión de listas de espera y cumplir con
las metas de reducción acordadas con el Servicio respectivo;
Satisfacción de la demanda de atención
Efectuar auditorías de la gestión administrativa y financiera a lo menos una
vez al año, las que podrán ser realizadas por auditores externos conforme a
las normas que imparta el Subsecretario de Redes Asistenciales. Estas
auditorías deberán evaluar el cumplimiento de los requisitos establecidos en
el artículo 16 de este Reglamento y los establecidos precedentemente.
Equipo de calidad alineados - Fortalecer
procesos de calidad - Disminuir costos
no calidad
Haber mantenido o mejorado los niveles de cumplimiento de los requisitos
establecidos en los artículos 16 y 18 de este Reglamento para la obtención
de la calidad de Establecimiento de Autogestión en Red;
Balanced Scorecard
Mantener el equilibrio presupuestario y financiero, definido como la
igualdad que debe existir entre los ingresos y gastos devengados y que el
pago de las obligaciones devengadas y no pagadas se efectúe en un plazo no
superior a sesenta días y que estas obligaciones cuenten con el respaldo
presupuestario correspondiente;
Lograr el cumplimiento de las metas que se determinen con relación a
niveles de satisfacción de los usuarios;
Lograr una articulación adecuada dentro de la Red Asistencial, para lo que se
requerirá un informe del Director del Servicio correspondiente, salvo en los
casos de los Establecimientos que formen parte de la Red Asistencial de Alta
Especialidad;
Control presupuestario
Cumplir las metas de registro y reducción de listas de espera que se hubieren
convenido con el Director del Servicio o el Subsecretario de Redes
Asistenciales, según corresponda, para lo que se requerirá un informe del
Director del Servicio correspondiente, salvo en los casos de los
Establecimientos que formen parte de la Red Asistencial de Alta Especialidad.
Satisfacción de la demanda de atención
Dar cumplimiento a los convenios de desempeño o compromisos de gestión
celebrados con el Fondo Nacional de Salud, la respectiva Secretaría Regional
Ministerial de Salud y con el Servicio de Salud correspondiente, así como dar
cumplimiento de las Garantías Explícitas en Salud y a las metas sanitarias
fijadas para dicho Establecimiento;
Satisfacción de la demanda de atención
Balanced Scorecard
Agregar valor al usuario
Balanced Scorecard
26
Artículo 18.Los Establecimientos
Autogestionados, como
parte de la Red
Asistencial, deberán:
Requisito
Desarrollar el tipo de actividades asistenciales, grado de complejidad técnica
y especialidades que determine el Director del Servicio respectivo, de
acuerdo al marco que fije el Subsecretario de Redes Asistenciales en
conformidad con los requerimientos y prioridades sanitarias nacionales y de
la respectiva Red;
Atender beneficiarios de las leyes N° 18.469 y N° 16.744, que hayan sido
referidos por alguno de los establecimientos de las Redes Asistenciales que
correspondan, conforme a las normas que imparta el Subsecretario de Redes
Asistenciales y el Servicio respectivo, y los casos de urgencia o emergencia,
en el marco de la ley y los convenios correspondientes;
Página
Artículo Reglamento
3.4.
Sistema de Puntaje
La aplicación de este instrumento será mensual para realizar el monitoreo y anual
para efectos de evaluación, permitiendo así, verificar el cumplimiento de los
requisitos establecidos en la legislación vigente para la autogestión en red.
3.4.1. Metodología de Cálculo
A cada indicador, de acuerdo al porcentaje de cumplimiento de la meta definida,
se le otorgará una cierta cantidad de puntos que irá entre 0 y 4 (ver tabla 3).
Cabe señalar, que aquellos indicadores que consideran como resultado los
conceptos “Si” o “No”, la puntación será de 4 y 0 respectivamente.
Tabla 3. Porcentaje de Cumplimiento de la Meta Definida
Puntuación
0
1
2
3
4
GRD desde 2012
X < 35,0%
35,0% ≤ X < 40,0%
40,0% ≤ X < 45,0%
45,0% ≤ X < 50,0%
X ≥ 50,0%
GRD desde 2011
X < 55,0%
55,0% ≤ X < 60,0%
60,0% ≤ X < 65,0%
65,0% ≤ X < 70,0%
X ≥ 70,0%
GRD antes de 2011
X < 65,0%
65,0% ≤ X < 70,0%
70,0% ≤ X < 75,0%
75,0% ≤ X < 80,0%
X ≥ 80,0%
La sumatoria de las notas obtenidas en cada indicador determina el resultado final
de la evaluación. El puntaje máximo a obtener será 192 puntos. Se
dará por
aprobado aquel hospital que obtenga 144 puntos o más. En aquellos
establecimientos que no aplican uno o más indicadores, se considerará aprobado
Página
indicadores que le fueron aplicados.
27
aquel que cumpla un 75% de la totalidad del puntaje máximo que aportan los
Ejemplo 1. Cálculo de Cumplimiento de la Meta Definida
Perspectiva:
Aprendizaje y
Desarrollo
Estrategia: Eficiencia
Operacional
Nombre indicador: Porcentaje de
Funcionarios Capacitados que Ejercen
Funciones de Jefatura (B.1.3)
Responsable: Encargado
de Recursos Humanos
Objetivo: Aumentar compromiso, competencias y eficiencia del personal
Descripción: Este indicador mide el porcentaje de personas que ejercen funciones de jefatura, tanto en el
cargo como en subrogancia, que han recibido capacitación en temas relacionados con administración,
estrategia y gestión.
El establecimiento podrá exceptuar de dicha capacitación, a aquellos funcionarios que posean formación en
los temas citados, tales que hayan obtenido en el proceso, un diplomado, magíster o doctorado y siempre y
cuando dicho título, tenga 10 años o menos de antigüedad. Cabe destacar que las capacitaciones deben
tener por lo menos 20 horas de duración, un mecanismo de evaluación con nota y su respectiva
certificación.
Ejemplos de cursos son: Administración, liderazgo, gestión de recursos humanos, planificación estratégica,
Balanced Scorecard, finanzas, evaluación de proyectos, control de gestión, sistemas de información, gestión
de calidad, etc.
Las personas a considerar, son todas aquellas que están definidas por resolución para ejercer la función de
jefatura o subrogancia. Dichas jefaturas, deben estar explicitadas en el organigrama del establecimiento,
hasta el nivel de jefatura de centros de costos (dirección, subdirecciones, jefes de unidades asesoras, jefes
de centros de responsabilidad y/o unidades funcionales y jefes de centros de costos).
La capacitación requerida para las personas mencionadas en este indicador, solo se hará exigible para
aquellos funcionarios que tengan una antigüedad igual o superior a 6 meses. Se exigirá que cada jefatura
tenga un subrogante definido formalmente.
Frecuencia de medición:
Polaridad: Los valores altos
Tipo de unidad: Porcentaje
Mensual
son buenos
Fórmula: Nº de personas con funciones de jefatura (titulares y subrogantes), capacitadas según criterios
definidos / Nº total de personas con funciones de jefaturas (titulares y subrogantes), en el establecimiento
x 100
Fuente de datos: SIRH, organigrama del hospital y resoluciones de asignación de jefatura y subrogancia.
% de cumplimiento
X < 70,0%
70,0% ≤ X < 80,0%
80,0% ≤ X < 90,0%
90,0% ≤ X < 100,0%
X = 100,0%
Página
Puntuación
0
1
2
3
4
28
Línea de base: Sin línea
Meta: 100% cada año
base
Razonamiento meta: El tener jefes y subrogantes capacitados en temas relacionados con administración y
otros temas afines, permite la continuidad de la gestión con menos dispersión, en ausencia del titular del
cargo.
Iniciativas:
1. Incorporar un plan anual de capacitación para jefaturas y subrogantes.
2. Desarrollar actividades sobre temas estratégicos.
3. Mantener organigrama actualizado.
Para calcular el caso de este indicador, supondremos que el establecimiento tiene
350 jefaturas, entre titulares y subrogantes, explicitadas en el organigrama.
Presumiremos que 50 de ellas, poseen títulos universitarios con menos de diez
años de antigüedad y que nos encontramos a mediados de año, con 100
capacitadas, exceptuadas las 50 que poseen dichos títulos (definidos en los
criterios de la ficha técnica).
Entonces:
i.
El cálculo matemático de la formula será:
(350 – 50 – 100) x 100 = 57,14%
350
ii.
Como la meta es de un 100% y la tabla de sensibilidad comienza a dar
puntaje con 70% o más de capacitados, el establecimiento no recibe
puntaje.
iii.
En algunos casos, se ha sensibilizado el cumplimiento de la meta; de tal
manera que el rango de 0 a 4 puntos, parte de un piso superior. Para
facilitar la comprensión y el cálculo del puntaje, se agregó una tabla en
cada ficha. En algunos indicadores se presenta más de una tabla de
sensibilidad, otorgando puntaje por la progresión desde una línea base y
por la proximidad a la meta.
En las metas de algunos indicadores, se establece un porcentaje de
incremento o decremento, utilizando como punto de partida la línea base
que resulta del cálculo del mismo. Se entenderá que el porcentaje
consignado se adicionará o sustraerá de la línea base, cuando la meta
señale “sobre” o “bajo”. Por el contrario, se entenderá que el porcentaje
29
consignado se multiplicará de la línea base, cuando la meta señale “de”.
Página
iv.
3.4.2 Consideraciones Finales
a) La variable “X” que se aprecia en las tablas de sensibilidad de los
indicadores, se identifica como el resultado que se obtiene de aplicar la
fórmula descrita en cada ficha y que se ubica – según su valor – entre
algunas de las desigualdades definidas en las escalas de las tablas
mencionadas.
b) La línea base de todos los indicadores, debe construirse de acuerdo a lo
observado en la ficha técnica del indicador. Cuando la línea base no se
encuentra disponible, aplicará la meta estándar definida para ese indicador.
c) Aquellos indicadores que ya alcanzaron la meta definida, se considerarán
cumplidos mientras se mantengan en la misma.
d) En aquellos casos en que la dirección del establecimiento considere que la
definición del responsable de un indicador no se ajusta a la organización
instituida en el, debe considerarse como tal el nominado por el director,
quien deberá informar al nivel central.
e) Si bien la frecuencia de medición instaurada es de carácter mensual,
informada electrónicamente, el Ministerio de Salud podrá efectuar
discrecionalmente evaluaciones en terreno, según lo estime pertinente.
f) Los establecimientos autogestionados en red, deberán estar registrados en
la Superintendencia de Salud, como “Prestador Acreditado”. Esta exigencia
se considera un requisito para efectos de la evaluación anual (letra b,
Artículo 16, Decreto N° 38 de 2005).
existir entre los ingresos y gastos devengados y que el pago de las
obligaciones devengadas y no pagadas se efectúe en un plazo no superior a
Página
equilibrio presupuestario y financiero, definido como el equilibrio que debe
30
g) Los establecimientos autogestionados en red, deberán mantener el
sesenta días y que dichas obligaciones deben contar con el respaldo
presupuestario correspondiente. En el contexto de este articulado, la
medición
del
pago
de
las
obligaciones
devengadas,
se
realizará
considerando el número de documentos pagados dentro del plazo
estipulado en relación al total de los mismos. Esta exigencia se considera un
requisito para efectos de la evaluación anual (letra e, Artículo 16 y letra b,
Artículo 26, ambos del Decreto N° 38 de 2005).
h) La evaluación será aplicada por el Ministerio de Salud, a través de la
Subsecretaría
de
Redes
Asistenciales.
Aquellos
establecimientos
autogestionados que no aprueben, deberán presentar un plan de ajuste y
contingencia que contenga tanto los indicadores reprobados como los
Página
31
artículos incumplidos (Artículo 28, Decreto Nº 38 de 2005).
Página
32
Perspectiva: Aprendizaje y
Desarrollo
Nombre indicador:
Número de Sistemas de Información
en Operación y Uso (A.1.1)
Responsable: Encargado de
Gestión en TIC
Estrategia: Sustentabilidad
financiera
Objetivo: Estandarizar y optimizar los sistemas de información
Descripción: Este indicador mide el número de sistemas de información en operación y uso. Considera los
sistemas que debería tener y utilizar un establecimiento autogestionado, así como también implementar en forma
y plazo los sistemas de información comprometidos con el MINSAL. Tanto la implementación como el uso,
deberán ser certificados según se indica en la fuente de datos, además de tributar electrónicamente información
desde los sistemas al nivel central, cuando corresponda. Los sistemas ministeriales que deberán utilizar los
establecimientos son: RNLE, SIGGES, SIGGES VIH, SUR VIH, Trámite en Línea, SICARS, Sistema de Información de
Registros de Trasplante, Sistema informático para Servicios de Sangre, SIRH, SIGFE, GRD, WinSIG, SIS – Q, Portal
Chile Compra, UGCC, y SIDRA en sus subprocesos de Agenda, Referencia, Archivo, Atención Clínica Ambulatoria,
Solicitudes de Medios Diagnósticos Atención Ambulatoria, Gestión de Camas, Atención Clínica Hospitalización,
Solicitudes de Medios Diagnósticos Hospitalización, Urgencia, Solicitudes de Medios Diagnósticos Urgencia, Tabla
Quirúrgica, Intervención Quirúrgica, Post-Anestesia, y Dispensación de Fármacos.
Todo sistema que se adquiera a futuro, deberá contar con los siguientes atributos: Interoperabilidad, continuidad
en la operación y certificación como instancia previa a su entrada en operación, además de estar funcionalmente
acreditados en virtud de las pautas que fije el Ministerio de Salud. Dicha certificación, deberá ser exigida por el
establecimiento al proveedor.
Frecuencia de medición: Mensual
Tipo de unidad: Número
Polaridad: Los valores altos son
buenos
Fórmula: ∑ Número de sistemas de información en operación y uso / Total de sistemas de información
Fuente de datos: La certificación deberá ser otorgada por el Director del Servicio de Salud correspondiente a
cada Hospital Autogestionado.
Para el caso del sistema WinSIG y GRD, será el Departamento de Desarrollo Estratégico del Ministerio de
Salud el encargado de validarlo, y para el caso del sistema informático SIDRA y sus respectivos módulos, lo
certificará la Oficina Central de Informática en Salud (OCIS) del Ministerio de Salud.
Línea de base: Sin línea base
Meta: 100%
Razonamiento meta: La utilización de los sistemas señalados, permite homologar la calidad y disponibilidad
de la información a nivel nacional. A su vez, los sistemas de información integrados permiten optimizar
recursos, automatizar procesos y disminuir costos, mejorando la confiabilidad y oportunidad de la
información, alcanzando los objetivos definidos por el hospital, servicios de salud y el Ministerio de Salud.
Iniciativas:
1. Liderazgo efectivo por parte del equipo directivo en la implementación
de sistemas de información en los EAR.
2. Comunicación y coordinación permanente con los referentes del nivel
central del área de gestión de información y proyectos.
Nº Sistemas
<7
7–9
10 – 12
13 – 15
16
Página
Puntuación
0
1
2
3
4
33
3. Identificar las oportunidades que entregan las herramientas
informáticas para la gestión de la operación del establecimiento.
Perspectiva:
Aprendizaje y
Desarrollo
Estrategia:
Sustentabilidad
Financiera
Nombre indicador:
Responsable: Jefe de Unidad de
Porcentaje de Cobertura de
Registros y Análisis de la Casuística
Egresos Codificados por GRD
Hospitalaria (GRD)
(A.1.2)
Objetivo: Estandarizar y optimizar los sistemas de información
Descripción: Este indicador permite capturar y procesar el conjunto mínimo básico de datos de los egresos
hospitalarios generados en el establecimiento y disponer de información de apoyo para la toma decisiones
de los distintos niveles directivos. Algunos de los indicadores posibles de generar son:
 Complejidad de la casuística.
 Diagnósticos y co-morbilidades.
 Estadías de casos extremos.
 Otros.
Sólo será aplicable para aquellos establecimientos que cuenten con el sistema GRD operativo, en el periodo
correspondiente a la evaluación.
Frecuencia de medición:
Tipo de unidad: Porcentaje
Polaridad: Los valores altos son buenos
Mensual
Fórmula: Número de egresos codificados GRD en el mes en evaluación / Número de egresos del
establecimiento en el mes en evaluación x 100
Fuente de datos: Las unidades de registros y análisis de cada hospital. Certificado emitido anualmente por el
Departamento de Desarrollo Estratégico del MINSAL.
Línea de base: Sin línea
Meta: Según compromiso con el Departamento de Desarrollo Estratégico del
base
MINSAL.
Razonamiento meta: El utilizar GRD permite obtener información relacionada con la gestión clínica del
establecimiento. Adicionalmente, en conjunto con la utilización de WinSIG, permite obtener el costeo por
egreso hospitalario.
Iniciativas:
1. Estandarizar los registros clínicos.
2. Capturar el conjunto mínimo básico de datos (CMBD), en forma oportuna,
confiable y precisa, desde la ficha clínica.
3.- Procesar el CMBD, permitiendo su agrupación con el sistema IR-GRD y su
disponibilidad en el servidor central de MINSAL.
% de cumplimiento (Meta GRD)
0
1
2
3
4
X < (Meta GRD – 15%)
(Meta GRD – 15%) ≤ X < (Meta GRD – 10%)
(Meta GRD – 10%) ≤ X < (Meta GRD – 5%)
(Meta GRD – 5%) ≤ X < (Meta GRD)
X ≥ (Meta GRD)
Página
Puntuación
34
4.-Realizar control de calidad del CMBD en forma periódica.
Perspectiva: Aprendizaje y
Desarrollo
Estrategia: Sustentabilidad
financiera
Nombre indicador:
Responsable: Encargado de
Uso de WinSIG según Requerimiento
Finanzas
MINSAL (A.1.3)
Objetivo: Estandarizar y optimizar los sistemas de información
Descripción: Este indicador mide el uso de WinSIG, según requerimiento MINSAL, lo que permite registrar
los costos en que ha incurrido el hospital, en un periodo determinado de tiempo, en base a los centros de
responsabilidad o centros de costo definidos.
La configuración utilizada para WinSIG debe ser la definida por el Ministerio de Salud. Mensualmente, se
deberá enviar al Ministerio de Salud los cuadros 1, 3A, 3B, 4 y la base comprimida de datos. Corresponderá
calificar como reporte válido, a aquellos que:
 Presenten la homologación propuesta por el Ministerio de Salud, según el Cuadro #4 de WinSIG.
 Tengan todos los costos, producción y horas hombre del establecimiento y que se encuentren
correctamente ingresados al sistema (para atención cerrada, abierta y centro de costos de apoyo).
 Se encuentren validados por el equipo técnico del MINSAL. Respecto de ello, en enero del año siguiente,
se exigirán doce reportes mensuales y consecutivos, todos ellos validados como se señala anteriormente.
 Sean reportados, a más tardar, los días 20 de cada mes, oportunidad en que corresponderá ingresar la
información del mes anterior.
 Al cabo de un año calendario (desde enero a diciembre), los costos totales del establecimiento y sus costos
totales por subtítulo 21 y 22, deberán estar cuadrados con los correspondientes subtítulos de SIGFE.
 En el caso particular del mes de diciembre del año en curso, se deberá reportar el día 10 de enero del año
siguiente.
 Se aceptarán modificaciones sólo hasta el 20 de diciembre. Pasado esa fecha se revisará el status con
SIGFE y el reporte correspondiente a los datos de diciembre.
 Los montos correspondientes a la producción (Egresos, DCO, etc.) deben ser iguales a los informados por
DEIS.
Polaridad: La palabra “Sí” es
Frecuencia de medición: Mensual
Tipo de unidad: Dicotómico
buena
Fórmula: Uso de WinSIG según requerimiento MINSAL (SI – NO)
Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona el encargado de WinSIG en un reporte
mensual. Certificado emitido anualmente por el Departamento de Desarrollo Estratégico del MINSAL.
Línea de base: Sin línea base
Meta: SI
Razonamiento meta: El utilizar WinSIG permite obtener información relacionada con la gestión financiera
del establecimiento. Adicionalmente, en conjunto con la utilización de GRD, permite obtener el costeo por
egreso hospitalario.
Iniciativas:
1.- Definir los centros de responsabilidad por establecimiento.
2.- Ingresar los costos al WinSIG según definición.
Cumplimiento
NO
SI
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3.- Generar reporte mensual.
Perspectiva: Aprendizaje y
Desarrollo
Nombre indicador:
Estrategia: Sustentabilidad
Financiera
Objetivo: Estandarizar y optimizar los sistemas de información
Porcentaje de Cumplimiento de los
Procesos de Compra según la Ley 19.886,
sobre Compras Públicas (A.1.4)
Responsable:
Subdirector
Administrativo
Descripción: Este indicador mide el porcentaje de cumplimiento de los procesos de compra según la Ley
19.886, sobre compras públicas, a través de Chilecompra, utilizando su plataforma Mercado Público y
aquellas realizadas a través de CENABAST.
Esto incluye las adquisiciones de bienes o contrataciones de servicios a través de convenio marco, licitación
pública, licitación privada y trato o contratación directa, en relación a la ejecución presupuestaria del
subtítulo 22 y 29. Podrán excluirse del sistema aquellas contrataciones y transacciones señaladas en el
artículo 53 del Decreto N° 250 “Reglamento de la Ley 19.886”.
Frecuencia de medición:
Mensual
Tipo de unidad: Porcentaje
Polaridad: Los valores altos
son buenos
Fórmula: (Monto devengado Subt. 22 y 29 de facturas de compras realizadas a través de la plataforma
Mercado Público y CENABAST / Monto Total devengado en los subtítulos 22 y 29 – Monto devengado de
Subt. 22 y 29 de compras realizadas bajo los criterios de exclusión señalados en el artículo 53 del Decreto
250) x 100
Fuente de datos: Informe contable mensual del establecimiento que dé cuenta de las compras efectuadas
en la plataforma Mercado Público y CENABAST, las exclusiones e informe de ejecución presupuestaria de los
subtítulos 22 y 29.
Línea de base: Sin línea base
Meta: 100%
Razonamiento meta: En la medida en que se ejecuta el presupuesto del subtítulo 22 y 29 a través de la
plataforma de Mercado Público y CENABAST, se estará efectuando una mejor gestión de compras, dado que
se obtienen generalmente condiciones más ventajosas en términos de oportunidad, calidad, precio y
garantía. Un punto fundamental que aborda este indicador, es que además se genera transparencia en los
procesos de compra.
Iniciativas:
1. Realizar programación de adquisición de bienes y/o servicios.
2. Validar cumplimiento de parámetros para los oferentes.
3. Evaluar compras a través de tratos directos en cuanto a monto y cantidad
de órdenes de compra.
% de cumplimiento
X < 95,00%
95,00% ≤ X < 96,68%
96,68% ≤ X < 98,34%
98,34% ≤ X < 100,00%
X = 100,00%
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4. Realizar plan de compras institucional como herramienta de gestión.
Perspectiva: Procesos Internos
Estrategia: Sustentabilidad
financiera
Nombre indicador:
Responsable: Subdirector
Porcentaje de Disminución
Administrativo
de la Deuda (A.2.1)
Objetivo: Control de procesos financieros críticos
Descripción: Este indicador cuantifica la disminución de la deuda acumulada entre diciembre del año
anterior y la deuda acumulada en el año en curso. Para efectos de este Indicador se entenderá por deuda,
aquellas cuentas por pagar que se encuentran asociadas a los subtítulos 21, 22 y 29 y que posean una
antigüedad superior a 60 días. Para efectos de la evaluación, se comparará la deuda señalada entre
diciembre del año anterior y diciembre del año en evaluación.
El servicio de salud, será el responsable de transferir oportunamente los recursos financieros que le
corresponda al establecimiento autogestionado, de tal modo que esta situación no sea una variable que
afecte el resultado de este indicador y por ende la evaluación del equipo directivo del EAR. Si esto no ocurre,
el gestor de la red deberá justificar al director del hospital ante el MINSAL, señalando expresamente las
razones del por qué no se realizaron.
La fórmula incorporada en este Indicador, sólo aplica cuando el establecimiento tiene deuda en el período
anterior. En el caso que el hospital no posea deuda en el periodo definido como línea base y mantenga esta
situación al cierre del año en evaluación, se entiende que la situación de deuda se extinguió y por lo tanto el
establecimiento obtendrá la puntuación máxima (cuatro puntos).
Frecuencia de medición: Mensual
Tipo de unidad: Porcentaje
Polaridad: Los valores positivos
son buenos
Fórmula: [Monto deuda total acumulada a diciembre en el período n – 1 – Monto deuda total acumulada en
el período n] / Monto deuda total acumulada a diciembre del periodo n – 1 x 100
Fuente de datos: SIGFE
Línea de base: Deuda acumulada a
Meta: 10% de reducción, bajo la línea base o deuda cero
diciembre del año anterior
Razonamiento meta: Idealmente no debería existir deuda en el Hospital. La disminución de la deuda, mejora
la imagen corporativa de la organización y permite obtener mejores precios en los procesos de negociación
con sus proveedores. Un establecimiento sin deuda o con un nivel aceptable de deuda, está en condiciones
de enfrentar cualquier contingencia que implique utilización de recursos financieros, especialmente en casos
relacionados con la atención clínica que corresponde a la operación principal de este rubro.
Iniciativas:
1. Monitorear la deuda.
2. Establecer políticas internas para disminuir la deuda.
3. Cuadrarse con la ejecución presupuestaria.
4. Monitorear el gasto, evaluando su ejecución presupuestaria y
análisis financiero.
% de cumplimiento
X< 2,5%
2,5% ≤ X< 5,0%
5,0% ≤ X< 7,5%
7,5% ≤ X< 10,0%
X ≥ 10,0%
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5. Establecer y generar planes de contención de gastos del
subtítulo 22, adaptando el plan a la realidad del establecimiento.
Perspectiva: Procesos Internos
Nombre indicador:
Porcentaje de Prestaciones
Costeadas (A.2.2)
Responsable: Encargado de
Finanzas
Estrategia: Sustentabilidad
financiera
Objetivo: Control de procesos financieros críticos
Descripción: Este indicador permite conocer el costo real de siete programas de Prestaciones Valoradas
(PPV), ajustadas por riesgos. El denominador corresponde al total de prestaciones PPV otorgadas por el EAR,
de las señaladas en el programa clínico financiero. El numerador corresponde al número de prestaciones
PPV que efectivamente fueron costeadas, usando para ello la metodología definida por el Departamento de
Desarrollo Estratégico del MINSAL (ver anexo 1). Para efectos de este indicador, deben costearse solo las
prestaciones hospitalizadas, en ningún caso las prestaciones ambulatorias.
Este indicador solo será aplicable para aquellos establecimientos que cuenten con el sistema GRD operativo
y que simultáneamente tengan WinSIG implementado y operando para el periodo correspondiente.
Frecuencia de medición: Mensual
Tipo de unidad: Porcentaje
Polaridad: Los valores altos son
buenos
Fórmula: Número de prestaciones PPV costeadas en el mes / Número de prestaciones PPV otorgadas en el
mes* x 100
*Del listado de las siete prestaciones definidas por el referente técnico MINSAL.
Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona la herramienta WinSIG y GRD.
Línea de base: Sin línea base
Meta: 100% de costeo de prestaciones que apliquen
Razonamiento meta: El costeo de las prestaciones valoradas otorgadas por el establecimiento, permitirá
obtener información relevante para la gestión administrativa y financiera del hospital autogestionado, como
asimismo de las transferencias que cada establecimiento debería recibir en función de la complejidad de
patologías que afecten a la población que tiene asignada (costo de los PPV corregido por complejidad).
Iniciativas:
1. Utilizar la herramienta WinSIG de acuerdo a los parámetros
establecidos en este instrumento.
% de cumplimiento
X < 95,00%
95,00% ≤ X < 96,68%
96,68% ≤ X < 98,34%
98,34% ≤ X < 100,00%
X = 100,00%
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2. Utilizar la herramienta GRD de acuerdo a los parámetros
establecidos en este instrumento.
Perspectiva: Financiera
Estrategia: Sustentabilidad
financiera
Nombre indicador:
Responsable: Subdirector
Equilibrio Financiero
Administrativo
(A.3.1)
Objetivo: Control presupuestario
Descripción: Este indicador permite medir la relación que debe existir entre los gastos devengados y los
ingresos devengados del periodo, en el establecimiento autogestionado.
Para el cumplimiento de este indicador por parte del EAR, el director del servicio de salud deberá velar por
una oportuna y adecuada transferencia presupuestaria. Si esto no ocurriera, el gestor de la red deberá
justificar al director del hospital ante el MINSAL, señalando expresamente las razones del por qué no se ha
cumplido. Lo anterior, no será excusa para no aplicar la escala definida para este indicador.
Frecuencia de medición: Mensual
Tipo de unidad: Número
Polaridad: El valor 1 es bueno
Fórmula: Gastos totales devengados en el mes / Ingresos totales devengados en el mes
Fuente de datos: SIGFE
Línea de base: Sin línea base
Meta: ≤ 1
Razonamiento meta: La medición de este indicador ayudará a monitorear uno de principales objetivos
financiero – presupuestarios de cada establecimiento, cual es mantener gastos iguales a los ingresos.
Sumado a lo anterior, el indicador debe cumplir con las normas de contabilidad generalmente aceptadas.
Iniciativas:
1. Establecer un presupuesto acorde a los ingresos.
2. Monitorear el gasto realizado por el establecimiento.
% de cumplimiento
X > 1,0500
1,0334 < X ≤ 1,0500
1,0168 < X ≤ 1,0334
1,0000 < X ≤ 1,0168
X ≤ 1,0000
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3. Establecer políticas de contención de gastos.
Nombre indicador:
Porcentaje de Cumplimiento de Pago
Oportuno a Proveedores (A.3.2)
Objetivo: Control presupuestario
Perspectiva: Financiera
Estrategia: Sustentabilidad
financiera
Responsable: Subdirector
Administrativo
Descripción: Este indicador permite llevar un control de los montos correspondientes a los pagos mensuales
realizados a los proveedores del establecimiento. La medición se hará en unidades monetarias, de tal modo
de poder cuantificar los pagos, que cada mes el hospital realiza a sus proveedores, en un plazo no superior a
los 60 días, entre la fecha de recepción de la factura y la fecha en que se concrete el pago, de acuerdo a lo
establecido en la ley 19.937, ello exclusivamente para los hospitales autogestionados.
Para el cumplimiento de este indicador por parte del EAR, el director del servicio de salud deberá velar por
una oportuna y adecuada transferencia presupuestaria. Si esto no ocurriera, el gestor de la red deberá
justificar al director del hospital ante el MINSAL, señalando expresamente las razones del por qué no se ha
cumplido. Lo anterior, no será excusa para no aplicar la escala definida para este indicador.
Frecuencia de medición: Mensual
Tipo de unidad: Porcentaje
Polaridad: El valor 1 es bueno
Fórmula: Monto correspondiente a facturas pagadas en el mes dentro de 60 días / Monto correspondiente
al total de facturas pagadas en idéntico mes x 100
Fuente de datos: Informe mensual emitido por el equipo de finanzas del establecimiento que dé cuenta de:
fecha de emisión, fecha de recepción, fecha de pago, tiempo transcurrido y monto de la factura.
Línea de base: Sin línea base
Meta: = 100%
Razonamiento meta: El pago de las deudas contraídas dentro los plazos establecidos entre las partes
(hospital-proveedor), permite tener control presupuestario y mejores condiciones de compra en futuras
transacciones.
Iniciativas:
1. Realizar programación de pago a proveedores.
2. Establecer disponibilidad de recursos según la programación de pago a
proveedores.
% de cumplimiento
X < 85,0%
85,0% ≤ X < 90,0%
90,0% ≤ X < 95,0%
95,0% ≤ X < 100,0%
X = 100,0%
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3. Definir y establecer procesos sobre la trazabilidad de la factura, desde su
recepción hasta el pago.
Perspectiva: Financiera
Estrategia: Sustentabilidad
financiera
Nombre indicador: Porcentaje de
Recaudación de Ingresos Propios
(A.3.3)
Objetivo: Control presupuestario
Responsable: Subdirector
Administrativo
Descripción: Este indicador mide la optimización en el proceso de recaudación de los ingresos propios. Para
la aprobación de este indicador, todos los establecimientos deberán cumplir con los siguientes requisitos:
•
Tener en funcionamiento una unidad de cobro y/o recaudación de ingresos propios, formalizada a
través de una resolución.
•
Demostrar un incremento en la recaudación de los ingresos propios, los que deberán ser
consignados en los ingresos de operación y en otros ingresos corrientes (Subtítulos 07, 08 y 12).
•
Se considerarán ingresos propios, aquellos provenientes de la recaudación de prestaciones de salud
a particulares, licencias médicas, pacientes atendidos por concepto de accidentes de trabajo y
enfermedades profesionales, seguros escolares, etc.
•
No se considerarán ingresos propios, aquellos provenientes de las transferencias corrientes del
nivel central, tales como PPV, PPI, inversiones, etc.
Las cifras declaradas como ingresos propios corresponden a aquellos denominados ingresos de operación,
cuentas por cobrar y otros ingresos corrientes percibidos, los que deberán ser comparados nominalmente
con el año anterior.
Polaridad: Los valores
positivos son buenos
Fórmula: [Recaudación de Ingresos propios en el mes de evaluación / Recaudación de Ingresos propios de
enero a diciembre del año anterior]-1 x 100
Frecuencia de medición: Mensual
Tipo de unidad: Porcentaje
Fuente de datos: SIGFE
Línea de base: Acumulada a
diciembre del año anterior
Meta: 100% de lo comprometido en COMGES para el año vigente. En
caso de no existir COMGES, la meta a aplicar es la definida a nivel
central (DIGERA).
Razonamiento meta: El objetivo final es conseguir mayor liquidez, mediante la pronta recuperación de los
ingresos propios.
Iniciativas:
1. Elaborar e implementar el proceso de cobranza de ingresos propios.
2. Seguimiento y control mensual de las cuentas por cobrar.
3.- Incrementar la recuperación de licencias médicas curativas.
% de cumplimiento (Meta)
X< (Meta − 10,0%)
(Meta − 10,0%) ≤ X< (Meta − 6,7%)
(Meta − 6,7%) ≤ X< (Meta − 3,4%)
(Meta − 3,4%) ≤ X< (Meta)
X ≥ (Meta)
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4.- Actualizar aranceles para la atención de personas no beneficiarias de
la Ley 18.469.
Perspectiva: Usuarios
Nombre indicador: Porcentaje de lista de espera
de Consulta Nueva de Especialidad Excesivamente
Prolongada (A.4.1)
Responsable: Encargado
Área Ambulatoria de
Especialidades
Estrategia:
Objetivo: Satisfacción de la demanda de atención
Sustentabilidad
Financiera
Descripción: El objetivo de este indicador es la reducción de la lista de espera de consulta nueva de
especialidad excesivamente prolongada (120 días), comprometida para el período. Considera todas las
causales de salida, salvo los registros identificados sin causal de salida (vacía), o con la causal de salida Nº 3
(*).
La fuente de información oficial para el seguimiento es a través del registro nacional de lista de espera
(RNLE).
*Causal de salida Nº 3: “Indicación Médica Para Reevaluación”. Corresponde a la evaluación de
antecedentes clínicos, realizado por un médico, odontólogo o profesional validado, sin la presencia de la
persona en espera. El usuario sólo sale de la lista de espera una vez reevaluado y atendido nuevamente en la
especialidad solicitada.
Frecuencia de medición:
Polaridad: Los valores altos
Tipo de unidad: Porcentaje
Mensual
son buenos
Fórmula: Lista de espera de Consulta Nueva de Especialidad Excesivamente Prolongada, acumulada al
período, del grupo de pacientes comprometido (COMGES) / Lista de espera de Consulta Nueva de
Especialidad Excesivamente Prolongada comprometida para el período (COMGES) x 100
Fuente de datos: RNLE
Línea de base : Sin
línea base
Meta: 100% de lo comprometido en el COMGES para el año vigente
Razonamiento meta: Dar atención oportuna a los pacientes nuevos que buscan atención médica, evitando
un deterioro en la calidad de vida y una alteración del pronóstico, además de incurrir en un mayor gasto
para resolver los problemas de salud de las personas.
Mejorar la coordinación de la red asistencial, asegurando la atención de las personas en lista de espera de
consulta de especialidad, con una oportunidad que no supere los plazos considerados como excesivamente
prolongados.
Iniciativas:
1. Identificar áreas causales de la lista de espera de especialidades.
2. Monitoreo y gestión lista de espera.
% de cumplimiento (COMGES)
X < 90,0%
90,0% ≤ X < 93,3%
93,3% ≤ X < 96,6%
96,6% ≤ X < 100,0%
X = 100,0%
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3. Priorizar la gestión de lista de espera más antigua.
Perspectiva: Usuarios
Estrategia:
Sustentabilidad
Financiera
Nombre indicador: Porcentaje de
Responsable:
Cumplimiento de Garantías de Oportunidad Subdirector Médico
AUGE (A.4.2)
Objetivo: Satisfacción de la demanda de atención
Descripción: Este indicador mide el porcentaje de cumplimiento de las garantías de oportunidad (GO), para
los problemas de salud incluidos en el decreto AUGE, vigente en el periodo a evaluar. Dentro de su
estructura, el indicador considera cada uno de los estados en los cuales se encuentran las GO al momento
de la evaluación o corte. Con el fin de facilitar el proceso de evaluación, se incluye glosario de términos
asociados (ver anexo 2).
Aquellos casos diagnosticados y confirmados que no puedan ser resueltos por el establecimiento, deberán
ser derivados inmediatamente a la red definida para ello. En caso de ser el establecimiento el responsable
de la resolución, deberá utilizar los mecanismos de contingencia planificados para estas circunstancias.
Se entenderá por oportuna, la primera mitad del tiempo que posea una garantía de oportunidad cualquiera.
De acuerdo a la legislación vigente, el asegurador es el responsable de cumplir en un 100% con las garantías
de oportunidad y la del prestador, otorgarlas, según la Ley 19.937.
Serán los establecimientos los responsables de mantener actualizada la información contenida en el
SIGGES, según las instrucciones y procedimientos emanados por el MINSAL. Frente a la detección de
información con errores, será responsabilidad del establecimiento y del servicio de salud respectivo
coordinar su corrección con el Departamento de Gestión de la Información del Ministerio de Salud.
Frecuencia de medición:
Mensual
Tipo de unidad: Porcentaje
Polaridad: Los valores
altos son buenos
Fórmula: (Garantías cumplidas + Garantías incumplidas con Hito + Garantías exceptuadas) en el mes /
(Garantías cumplidas + Garantías incumplidas con hito + Garantías exceptuadas + Garantías exceptuadas no
gestionables por SS + Garantías retrasadas) en el mes x 100
Fuente de datos: Datamart, SIGGES
Línea de base: Sin línea base
Meta: 100%
Razonamiento meta: Cumplir con los plazos que establece la Ley 19.966, sobre Régimen de Garantías en
Salud.
Iniciativas:
1. Registro oportuno en SIGGES de la información asociada a la gestión de
garantías.
2. Monitoreo del estado de cumplimiento de garantías de oportunidad.
% de cumplimiento
X < 95,00%
95,00% ≤ X < 96,68%
96,68% ≤ X < 98,34%
98,34% ≤ X < 100,00%
X = 100,00%
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de garantías en su ámbito de
Página
3. Aplicación del modelo de gestión
responsabilidad.
Perspectiva: Usuarios
Nombre Indicador: Porcentaje de la Lista
de Espera Quirúrgica (A.4.3)
Responsable: Encargado
Área Quirúrgica
Estrategia:
Sustentabilidad
Financiera
Objetivo: Satisfacción de la demanda de atención
Descripción: El objetivo de este indicador es la reducción de la lista de espera de intervención quirúrgica
excesivamente prolongada (mayor a un año), comprometida para el período, con una focalización de la
resolución priorizada en la antigüedad de los pacientes.
La fuente de información oficial para el seguimiento es a través del registro nacional de lista de espera
(RNLE).
Frecuencia de medición:
Mensual
Tipo de unidad: Porcentaje
Polaridad: Los valores altos
son buenos
Fórmula: Lista de espera de intervención quirúrgica excesivamente prolongada, acumulada al período, del
grupo de pacientes comprometido (COMGES) / Lista de espera de intervención quirúrgica excesivamente
prolongada, comprometida para el período (COMGES) x 100
Fuente de datos: Registro nacional de listas de espera (RNLE).
Línea de base:
base
Sin línea
Meta: 100% de lo comprometido en COMGES para el año vigente
Razonamiento meta: Dar atención oportuna a los pacientes que buscan atención quirúrgica, evitando un
deterioro en la calidad de vida y una alteración del pronóstico, lo que potencialmente implicaría incurrir en
un mayor gasto para resolver los problemas de salud de las personas.
Mejorar la coordinación de la red asistencial, asegurando la atención de las personas en la lista de espera
quirúrgica, con una oportunidad que no supere los plazos considerados como excesivamente prolongados.
1. Identificar las brechas causales de la lista de espera quirúrgica.
Iniciativas:
2. Monitoreo y gestión lista de espera.
44
% de cumplimiento (COMGES)
X < 90,0%
90,0% ≤ X < 93,3%
93,3% ≤ X < 96,6%
96,6% ≤ X < 100,0%
X = 100,0%
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Perspectiva:
Aprendizaje y
Desarrollo
Estrategia: Eficiencia
operacional
Nombre indicador: Porcentaje de
Cumplimiento del Plan de Mejora del Clima
Laboral (B.1.1)
Responsable: Encargado
de Recursos Humanos
Objetivo: Aumentar compromiso, motivación y eficiencia del personal
Descripción: Este indicador mide el porcentaje de cumplimiento de las actividades del plan de mejora de
clima laboral, programadas por el establecimiento.
El clima laboral se refiere al ambiente que se crea y se vive en las organizaciones laborales y como estas
variables pueden afectar el desempeño de los trabajadores.
El diagnostico de clima laboral podría tener una validez de hasta cinco años. Sin embargo, la dirección
debería atender en forma dinámica los problemas contingentes relacionados al clima laboral y con ello,
actualizar las áreas con dificultades (ver anexo 3).
Después de que se efectúa la medición del clima y se realiza el análisis de los resultados obtenidos, el paso
siguiente será efectuar un plan que apunte a corregir, mejorar y mantener resultados positivos en el
ambiente laboral. Dicho plan, deberá ser informado al SS correspondiente, además de elaborar una carta
Gantt que incorpore las actividades del plan.
Frecuencia de medición:
Mensual
Tipo de unidad: Porcentaje
Polaridad: Los valores altos
son buenos
Fórmula: Número de actividades realizadas del plan de clima laboral en el mes / Número de actividades del
plan de clima laboral programadas, cuyo plazo de cumplimiento se encuentra vencido en el mes x 100
Fuente de datos:
1. Diagnóstico de evaluación del clima laboral.
2. Resolución de aprobación del plan de mejora de clima laboral y carta Gantt adjunta.
3. Informe de evaluación del cumplimiento del plan dirigido al director del establecimiento.
Línea de base: Sin línea
base
Meta: ≥ 90%
Razonamiento meta: El ambiente que se crea y se vive en las organizaciones laborales afecta el desempeño
de los trabajadores.
Iniciativas:
1. Tener un diagnóstico del clima de la organización que atienda en el tiempo la
dinámica que presenta la organización.
2. Socialización con los funcionarios de una propuesta de iniciativas.
% de cumplimiento
X < 75,0%
75,0% ≤ X < 80,0%
80,0% ≤ X < 85,0%
85,0 ≤ X < 90,0%
X ≥ 90,0%
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Escala
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3. Tener un plan de mejora del clima laboral, cuyo impacto sea evaluado.
Perspectiva: Aprendizaje
y Desarrollo
Estrategia: Eficiencia
operacional
Nombre indicador:
Índice de Días de Ausentismo Laboral
por Licencias Médicas Curativas (B.1.2)
Responsable: Encargado de
Recursos Humanos
Objetivo: Aumentar compromiso, motivación y eficiencia del personal
Descripción: Este indicador corresponde a la sumatoria de los días de licencias médicas curativas,
acumulados al mes en evaluación, respecto de la dotación efectiva vigente al último día del mismo mes.
Para efectos de este indicador, se debe considerar solo las licencias tipo 1 (enfermedad o accidente común)
y tipo 2 (medicina preventiva).
Frecuencia de medición:
Mensual
Tipo de unidad: Índice
Polaridad: Los valores bajos son
buenos
Fórmula: Total de días de ausentismo por licencias médicas curativas, acumulados en el mes de evaluación /
Total de dotación efectiva en el mes de evaluación.
Fuente de datos:
Los días de ausentismo se obtienen de la publicación en el Portal de Gestión SIRH.
La dotación efectiva se obtiene del número de cargos de las Leyes 18.834, 19.664 y 15.076, informados
oficialmente a la Dirección de Presupuestos del Ministerio de Hacienda, para el año en evaluación.
Línea de base: Sin línea
base
Meta: 100% de lo comprometido en COMGES para el año vigente
Razonamiento meta: Durante los últimos años ha ocurrido en el sector salud, un incremento progresivo en
el índice de ausentismo laboral por licencias médicas curativas, con las implicancias operativas y financieras
que ello provoca. Se suma a lo anterior, la estructura de costos de nuestros establecimientos, donde la
mayor parte del gasto se concentra en el pago de remuneraciones.
Iniciativas:
1. Tener identificadas las unidades o servicios clínicos que presentan un mayor
índice de ausentismo laboral.
2. Implementación de actividades tendientes al mejoramiento del clima
laboral.
% de cumplimiento
X < 95,00%
95,00% ≤ X < 96,68%
96,68% ≤ X < 98,34%
98,34% ≤ X < 100,0%
X = 100,00%
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3. Implementar medidas que tengan como objetivo revertir la situación en las
áreas definidas como críticas en este tema.
Perspectiva:
Aprendizaje y
Desarrollo
Estrategia: Eficiencia
Operacional
Nombre indicador: Porcentaje de
Funcionarios Capacitados que Ejercen
Funciones de Jefatura (B.1.3)
Responsable: Encargado
de Recursos Humanos
Objetivo: Aumentar compromiso, competencias y eficiencia del personal
Descripción: Este indicador mide el porcentaje de personas que ejercen funciones de jefatura, tanto en el
cargo como en subrogancia, que han recibido capacitación en temas relacionados con administración,
estrategia y gestión.
El establecimiento podrá exceptuar de dicha capacitación, a aquellos funcionarios que posean formación en
los temas citados, tales que hayan obtenido en el proceso, un diplomado, magíster o doctorado y siempre y
cuando dicho título, tenga 10 años o menos de antigüedad. Cabe destacar que las capacitaciones deben
tener por lo menos 20 horas de duración, un mecanismo de evaluación con nota y su respectiva
certificación.
Ejemplos de cursos son: Administración, liderazgo, gestión de recursos humanos, planificación estratégica,
Balanced Scorecard, finanzas, evaluación de proyectos, control de gestión, sistemas de información, gestión
de calidad, etc.
Las personas a considerar, son todas aquellas que están definidas por resolución para ejercer la función de
jefatura o subrogancia. Dichas jefaturas, deben estar explicitadas en el organigrama del establecimiento,
hasta el nivel de jefatura de centros de costos (dirección, subdirecciones, jefes de unidades asesoras, jefes
de centros de responsabilidad y/o unidades funcionales y jefes de centros de costos).
La capacitación requerida para las personas mencionadas en este indicador, solo se hará exigible para
aquellos funcionarios que tengan una antigüedad igual o superior a 6 meses. Se exigirá que cada jefatura
tenga un subrogante definido formalmente.
Frecuencia de medición:
Polaridad: Los valores altos
Tipo de unidad: Porcentaje
Mensual
son buenos
Fórmula: Nº de personas con funciones de jefatura (titulares y subrogantes), capacitadas según criterios
definidos / Nº total de personas con funciones de jefaturas (titulares y subrogantes), en el establecimiento
x 100
Fuente de datos: SIRH, organigrama del hospital y resoluciones de asignación de jefatura y subrogancia.
% de cumplimiento
X < 70,0%
70,0% ≤ X < 80,0%
80,0% ≤ X < 90,0%
90,0% ≤ X < 100,0%
X = 100,0%
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Línea de base: Sin línea
Meta: 100% cada año
base
Razonamiento meta: El tener jefes y subrogantes capacitados en temas relacionados con administración y
otros temas afines, permite la continuidad de la gestión con menos dispersión, en ausencia del titular del
cargo.
Iniciativas:
1. Incorporar un plan anual de capacitación para jefaturas y subrogantes.
2. Desarrollar actividades sobre temas estratégicos.
3. Mantener organigrama actualizado.
Perspectiva: Procesos
Internos
Estrategia: Eficiencia
Operacional
Nombre indicador: Porcentaje de Cirugía
Responsable: Encargado
Mayor Ambulatoria en Pacientes Mayores
Área Quirúrgica
de 15 Años (B.2_1.1)
Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos clínicos críticos
Descripción: Se entenderá por cirugía mayor ambulatoria (CMA), a todo acto quirúrgico mayor electivo, que
se realiza en un pabellón ambulatorio o central, luego del cual el usuario, pasado un periodo de
recuperación, vuelve a su domicilio.
Se considerará también CMA, aquellos casos en que el paciente pernocte en el establecimiento, siempre
que su estadía sea menor o igual a 12 horas y que ésta se realice en sala de recuperación y no en cama
hospitalaria.
Se excluyen las cirugías odontológicas y de urgencia. Sólo se incluyen los pacientes mayores de 15 años (ver
anexo 4).
No aplica para Establecimientos con atención exclusiva pediátrica.
Frecuencia de medición:
Polaridad: Los valores
Tipo de unidad: Porcentaje
Mensual
altos son buenos
Fórmula: Número de CMA en pacientes mayores de 15 años en el mes / Número total de cirugías mayores
electivas en pacientes mayores de 15 años en el mes x 100
Fuente de datos: REM BS17 sección F1 y F2 (Numerador: Suma de las Columnas F fila 98 a 99 y E fila 106.
Denominador: Suma de las Columnas F fila 96 a 99 y E fila 105 a 106)
Línea de base: Acumulada a
Meta: 10% sobre la línea base ó ≥25%
diciembre del año anterior
Razonamiento meta: La atención ambulatoria es una de las principales estrategias de la transformación
hospitalaria. En la actualidad, los avances en la tecnología y el conocimiento médico, permiten resolver en
forma más simple, problemas de salud que antes requerían una gran infraestructura y apoyo logístico, lo
que se traducía en prolongadas estadías hospitalarias de los usuarios y mayor gasto para el establecimiento.
Iniciativas:
1. Realizar levantamiento de cuales cirugías ofrecidas por el establecimiento,
pueden transitar hacia CMA.
2. Establecer brechas tecnológicas y de conocimiento de CMA.
3. Elaborar e implementar protocolos de CMA.
4. Liderar desde la dirección del establecimiento, el proceso de cambio.
Porcentaje meta
X < 22,0 %
22,0% ≤ X < 23,0%
23,0% ≤ X < 24,0%
24,0% ≤ X < 25,0%
X ≥ 25,0%
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Aumento sobre
línea base
X < 2,5%
2,5% ≤ X < 5,0%
5,0% ≤ X < 7,5%
7,5% ≤ X < 10,0%
X ≥ 10,0%
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Perspectiva: Procesos
Internos
Estrategia: Eficiencia
Operacional
Nombre indicador: Categorización de la
Responsable: Encargado
Demanda en Unidad de Emergencia
Servicio de Urgencia
Hospitalaria (B.2_1.2)
Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos clínicos críticos
Descripción: Este indicador mide el porcentaje de pacientes clasificados al ingreso de la unidad de
emergencia hospitalaria (UEH), que acceden a la consulta médica, en función de los síntomas y signos
referidos por el paciente o acompañante, en aras de priorizar la atención médica y cuidados de enfermería,
acorde con los recursos materiales y humanos dispuestos por el establecimiento. Las acciones de
categorización deben efectuarse:
1.
2.
3.
4.
5.
Por un selector de demanda (personal clínico).
A todos los consultantes (niños y adultos). No incorpora consulta obstétrica.
Antes de efectuarse la atención médica.
En cinco niveles de clasificación, de C1 a C5.
De manera ininterrumpida, las 24 horas del día, los siete días de la semana.
% de cumplimiento (Meta)
X < (Meta – 10,0%)
(Meta – 10,0%) ≤ X < (Meta – 6,7%)
(Meta – 6,7%) ≤ X < (Meta – 3,4%)
(Meta – 3,4%) ≤ X < (Meta)
X ≥ (Meta)
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La clasificación de pacientes previa a la atención en la UEH, debiera ser la puerta de entrada a una atención
oportuna. Por tanto, debe aplicarse en forma rápida, con el propósito de obtener un valor predictivo de la
complejidad del cuadro clínico.
Frecuencia de medición:
Polaridad: Los valores altos
Tipo de unidad: Porcentaje
Mensual
son adecuados
Fórmula: Número de pacientes categorizados al ingreso a la UEH en el mes / Total de consultas médicas de
urgencia en la UEH en el mes x 100
Fuente de datos: REM A08 sección A.1 y A.2 (Numerador: Columna B filas 15 a 19. Denominador: Columna
B fila 10)
Línea de base: Acumulada a
Meta: 100% de lo comprometido para el año vigente, es meta COMGES.
diciembre del año anterior
Razonamiento meta: La categorización de la atención en las UEH, ha permitido entregar atención en forma
prioritaria a los pacientes que más lo necesitan, de acuerdo a la clasificación de su nivel de gravedad.
Sumado a lo anterior, esta categorización ha dado cuenta del perfil de los consultantes.
Durante el año 2011, la pauta se aplicó en promedio al 67% de los consultantes en las UEH de los hospitales
públicos de mayor complejidad del país. Para los años sucesivos, se espera aumentar el número de
pacientes categorizados, lo que permitirá conocer el perfil de la demanda de urgencia y realizar
intervenciones efectivas.
Iniciativas:
1. Capacitar en categorización a la totalidad del personal clínico de urgencia.
2. Cuando un hospital no tenga un selector de demanda exclusivo las 24
horas del día, asegurar que la categorización se siga realizando con personal
de turno.
Perspectiva:
Procesos Internos
Estrategia: Eficiencia
Operacional
Nombre indicador: Categorización de
Pacientes en Niveles de Riesgo
Dependencia (B.2_1.3)
Responsable: Enfermera
Encargada de Gestión del
Cuidado
Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos clínicos críticos
Descripción: Este indicador mide el porcentaje de pacientes categorizados por riesgo dependencia,
mediante la relación entre los días camas categorizadas y el total de días camas ocupadas. Esta
categorización debe:
1.- Usar el instrumento definido para esta actividad “CUDYR” y se debe aplicar a todos los pacientes que
ocupen una cama hospitalaria, incluyendo camas obstétricas. Se excluyen camas de unidades de
psiquiatría y pensionado.
2.- Realizarse a los pacientes que a lo menos tienen 8 horas de hospitalización.
3.- Ser realizado por profesional de enfermería u obstetricia.
4.-Ser efectuada en un horario diario definido por cada establecimiento, el que debería permanecer
invariable de lunes a domingo. Para efectos de este indicador, se solicita registrar esta actividad sólo una
vez, independiente de las planificadas por el profesional.
5.- Incluir a los pacientes que se encuentren deambulando dentro de la unidad o servicio clínico,
exceptuando a aquellos pacientes que se encuentren fuera de la unidad, debido a interconsultas o
procedimientos.
6.- Aplicar de lunes a domingo en unidades de pacientes críticos y de lunes a viernes en unidades camas
básicas (las camas agudas se consideran básicas según DEIS).
Si el establecimiento cuenta con los recursos para categorizar las camas básicas de lunes a domingo
(situación ideal), deberá utilizar la formula correspondiente.
Frecuencia de medición:
Polaridad: Los valores altos son
Tipo de unidad: Porcentaje
Mensual
buenos
Fórmula: Número de días cama ocupados en pacientes categorizados / (Número de días camas ocupados en
camas que se categorizan de lunes a domingo) x 100
Número de días cama ocupados en pacientes categorizados / (Número de días camas ocupados en camas
que se categorizan de lunes a viernes x 0,7) x 100
Fuente de datos: Sistema REM 20
Meta: 100% de lo comprometido en COMGES para el año vigente. En caso de no
Línea de base: Sin línea
existir COMGES la meta a aplicar es la definida a nivel central (DIGERA),
base
correspondiente a ≥ 85%.
Razonamiento meta: La categorización por riesgo dependencia de pacientes, es una herramienta de gestión
que entrega una evaluación objetiva y estructurada de la demanda de cuidados por parte del paciente
hospitalizado, ya que identifica su perfil, permitiendo cuantificar la carga de trabajo del personal de
enfermería, la estandarización de planes de cuidados para cada categoría de pacientes y con esto, mejorar
la distribución de recursos humanos y materiales de cada servicio asistencial.
Iniciativas:
1. Capacitación en categorización riesgo dependencia a los profesionales que
efectúan esta actividad.
% de cumplimiento (Meta)
X < (Meta – 5,00%)
(Meta – 5,00%) ≤ X < (Meta – 3,32%)
(Meta – 3,32%) ≤ X < (Meta – 1,66%)
(Meta – 1,66%) ≤ X < (Meta)
X ≥ (Meta)
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2. Diseñar e implementar un sistema de registro, con el apoyo del equipo
informático del EAR.
Perspectiva: Procesos
Internos
Estrategia: Eficiencia
operacional
Nombre indicador: Oportunidad de
Hospitalización para Pacientes desde UEH
(B.2_1.4)
Responsable: Gestor de
Pacientes o Subdirector
Médico.
Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos clínicos críticos
Descripción: Este indicador mide el número de pacientes que teniendo la indicación de hospitalización desde
la unidad de emergencia hospitalaria (UEH), acceden a una cama en un tiempo menor a 12 horas.
Para efectos de cálculo del indicador, se deberán sumar todas las hospitalizaciones adulto y pediátricas
(excluida obstétrica), provenientes de la UEH del establecimiento.
El servicio de urgencia, no debe ser considerado con camas de hospitalización.
El establecimiento debe implementar un sistema de registro local de los tiempos:
Tiempo 1 (T1): Hora de indicación de hospitalización en UEH.
Tiempo 2 (T2): Hora de ingreso al servicio clínico, entendido como paciente acostado.
Frecuencia de medición:
Mensual
Tipo de unidad: Porcentaje
Polaridad: Los valores altos
son buenos
Fórmula: Número de pacientes provenientes de la UEH, que se hospitalizan antes de 12 horas desde la
indicación, en el mes / Total de pacientes ingresados a los servicios clínicos con indicación de hospitalización
provenientes de la UEH, en el mes x 100
Fuente de datos: REM A08 sección G (Numerador: Columna C Fila 69. Denominador: Columna C filas 69 a
71).
Línea de base: Sin línea
Meta: 100% de lo comprometido en COMGES para el año vigente. En caso de no
base
existir COMGES la meta a aplicar es la definida a nivel central (DIGERA).
Razonamiento meta: La demora en el ingreso a una cama hospitalaria implica un retraso en la entrega de los
cuidados y tratamientos necesarios para una pronta recuperación, afectando directamente el pronóstico de
los pacientes atendidos en un servicio de urgencia. Además, entorpece el adecuado flujo de pacientes, al
tener bloqueada una camilla de atención.
Iniciativas:
1. Implementación de gestores de pacientes.
2. Registro fidedigno en UEH y servicios clínicos, de los datos necesarios para
medir el indicador.
% de cumplimiento (COMGES)
X < 90,0%
90,0% ≤ X < 93,3%
93,3% ≤ X < 96,6%
96,6% ≤ X < 100,0%
X = 100,0%
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3. Protocolos de atención de urgencia y hospitalización.
Perspectiva: Procesos
Internos
Nombre indicador: Porcentaje de Despacho
de Receta Total y Oportuno (B.2_2.1)
Responsable: Encargado
de Farmacia
Estrategia: Eficiencia
operacional
Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos de apoyo y logísticos
Descripción: El indicador mide la entrega total y oportuna de los fármacos que permiten iniciar el
tratamiento ambulatorio indicado.
Se entenderá por receta despachada de manera total y oportuna, a toda receta que es solicitada en
farmacia, que se despacha en todas las prescripciones, en las dosis, cantidades indicadas y se entrega el
mismo día en que el usuario solicita la entrega.
Se podrán excluir de la medición, aquellos medicamentos que durante el año presenten quiebres de stock a
nivel nacional. Lo anterior, debe ser respaldado por ordinario de la Subsecretaria de Redes Asistenciales o
del Instituto de Salud Pública. Dicha medida, no considera las rupturas de CENABAST.
Frecuencia de medición:
Mensual
Tipo de unidad: Porcentaje
Polaridad: Los valores altos
son buenos
Fórmula: Número de recetas despachadas de manera total y oportuna en el área ambulatoria por mes
calendario / Número total de recetas despachadas en el área ambulatoria por mes calendario x 100
Fuente de datos: REM BS17 sección J (Numerador: Columna G fila 153. Denominador: Columna C fila 153)
Línea de base: Sin línea
base
Meta: ≥ 99,5%
Razonamiento meta: La demora en el inicio del tratamiento puede incrementar la morbilidad y la
mortalidad. Diferir la entrega de medicamentos, implica la realización de nuevos trámites para el usuario y
una nueva asistencia al centro hospitalario.
Iniciativas:
1. Sistema de registro de la demanda del área ambulatoria.
2. Gestionar la entrega total y oportuna de todos los proveedores.
% de cumplimiento
X < 80,0%
80,0% ≤ X <86,5%
86,5% ≤ X < 93,0%
93,0% ≤ X < 99,5%
X ≥ 99,5%
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3. Definición de stock crítico de medicamentos y sistema de reposición de
stock.
Perspectiva: Procesos
Internos
Nombre indicador: Porcentaje de
Implementación Dosis Diaria (B.2_2.2)
Responsable: Encargado
de Farmacia
Estrategia: Eficiencia
operacional
Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos de apoyo y logísticos
Descripción: Este indicador mide cuantas de las camas que están operativas en el establecimiento, tienen
incorporado un sistema de entrega de medicamentos en dosis diaria (ver anexo 5).
La medición expresará en porcentaje la capacidad instalada de despachar medicamentos en “X números” de
cama, en forma diaria y por paciente.
Se incluyen todas las camas en la institución.
Frecuencia de medición:
Mensual
Tipo de unidad: Porcentaje
Polaridad: Los valores altos
son buenos
Fórmula: Número de camas con dosis diaria en el mes / Número total de camas disponibles en el
establecimiento en el mes x 100
Fuente de datos: Informe de Farmacia del EAR y Sistema REM 20
Línea de base: Sin línea
base
Meta: ≥ 90% de las camas operativas
Razonamiento meta: Permite racionalizar la dispensación de medicamentos y la terapéutica farmacológica,
disminuir los errores de medicación, procurar la correcta administración de los medicamentos al paciente y
lograr la optimización de los recursos asignados.
Iniciativas:
1. Sistema de control en farmacia de dispensación dosis diaria.
2. Asegurar la continuidad del proceso de dosis diaria hasta el usuario final.
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% de cumplimiento
X < 80,0%
80,0% ≤ X < 83,3%
83,3% ≤ X < 86,6%
86,6% ≤ X < 90,0%
X ≥ 90,0%
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Perspectiva: Procesos
Internos
Estrategia: Eficiencia
operacional
Nombre indicador: Porcentaje de Uso del
Responsable: Encargado
Arsenal Farmacológico (B.2_2.3)
de Farmacia
Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos de apoyo y logísticos
Descripción: Este indicador mide el porcentaje de medicamentos del arsenal definido por el establecimiento,
que fueron utilizados en el período.
Quedaran excluidos de la medición, aquellos medicamentos definidos por el Departamento de
Medicamentos e Insumos de la Subsecretaría de Redes Asistenciales (ver anexo 6).
Frecuencia de medición:
Mensual
Tipo de unidad: Porcentaje
Polaridad: Los valores altos
son buenos
Fórmula: Nº de medicamentos utilizados en el mes de evaluación que pertenecen al arsenal farmacológico
del establecimiento / Nº total de medicamentos incluidos en el arsenal farmacológico del establecimiento x
100
Fuente de datos: Resolución del arsenal farmacológico actualizado e informe de la unidad de farmacia
Línea de base: Sin línea
base
Meta: ≥ 90%
Razonamiento meta: Permite evaluar el cumplimiento de los procesos de incorporación de fármacos al
arsenal terapéutico local y el grado de adhesión de los profesionales y el conocimiento que se tiene del
arsenal local definido.
Iniciativas:
1. Comité de farmacia en funcionamiento.
2. Arsenal terapéutico actualizado y difundido.
% de cumplimiento
X < 80,0%
80,0% ≤ X < 83,3%
83,3% ≤ X < 86,6%
86,6 % ≤ X < 90,0%
X ≥ 90,0%
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3. Sistema de control de prescripción.
Perspectiva: Procesos
Internos
Estrategia: Eficiencia
operacional
Nombre indicador:
Responsable: Encargado de
Gestión del Presupuesto del
Equipos Médicos
Mantenimiento Preventivo Equipos
Médicos (B.2_2.4)
Objetivo: Fortalecer y optimizar los procesos de apoyo y logísticos
Descripción: Este indicador mide el gasto en mantenimiento preventivo de equipos médicos, asociado al
presupuesto asignado para tal efecto, para el año en curso.
Se debe contar además con carta Gantt de programación, seguimiento e informe anual de evaluación de
cumplimiento.
Frecuencia de medición:
Mensual
Tipo de unidad: Porcentaje
Polaridad: Los valores altos
son buenos
Fórmula: Ejecución presupuestaria mensual asociada a mantenimiento preventivo de equipos médicos /
Presupuesto mensualizado asignado a mantenimiento preventivo para el establecimiento * 100
Fuente de datos: Informe contable con detalle del gasto en mantenimiento preventivo de equipos médicos
del periodo, basado el ítem 22-06-006
Línea de base: Sin línea
base
Meta: 100%
Razonamiento meta: Ejecutar el presupuesto asignado a mantenimiento preventivo de equipos médicos,
apunta a conservarlos y a asegurar los servicios asociados a su uso en condiciones de cumplir con la función
para la cual fueron adquiridos, en el orden de mantener su capacidad y calidad especificada.
Iniciativas:
1. Programar presupuesto a mantenimiento preventivo de equipos médicos.
2. Ejecutar plan de mantenimiento preventivo.
% de cumplimiento
X < 85,0%
85,0% ≤ X < 90,0%
90,0% ≤ X < 95,0%
95,0% ≤ X < 100,0%
X = 100,0%
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3. Crear indicadores de gestión de mantenimiento.
Perspectiva: Procesos
Internos
Estrategia: Eficiencia
operacional
Nombre indicador:
Responsable: Encargado de
Rotación del Inventario de
Abastecimiento de Dispositivos
Dispositivos Médicos (DM)
Médicos (DM)
(B.2_2.5)
Objetivo: Fortalecer la gestión de procesos de apoyo y logísticos
Descripción: Este indicador cuantifica el tiempo en que el inventario de dispositivos médicos rota
completamente en la bodega central, lo que permite planificar las compras de productos, en función de su
nivel de rotación. A su vez, facilita la determinación del stock crítico y el punto de reorden.
Fundamentalmente se deben evitar las rupturas (quiebres de stock) y establecer los productos clínicos con
mayor rotación dentro del establecimiento.
Se entenderá por dispositivos médicos, aquellos definidos en el Decreto Supremo 825 del año 1998, que
reglamenta los medicamentos y dispositivos médicos. Además, el equipo de Fármacos e Insumos del
MINSAL, ha definido el listado de Dispositivos Médicos que deberán medirse para efectos de este indicador,
detallados en el anexo 7.
Frecuencia de medición:
Mensual
Tipo de unidad: Número
Polaridad: El número 8 es bueno
Fórmula: Salidas de bodega del producto en unidades en el mes / Promedio de unidades de existencias del
producto en el mes
Fuente de datos: Los datos para este indicador los proporciona el encargado de abastecimiento de
dispositivos médicos.
Línea de base: Sin línea
base
Meta: Igual a 8 veces en el año
Razonamiento meta: Mantener stock por períodos de tiempos excesivos, implica mayor riesgo de mermas
por caducidad y vencimiento. Así también, los productos se exponen por mayor tiempo a efectos del medio
ambiente. Además, se mantiene un activo estanco y se incurre en mayores gastos por efectos de bodegaje.
Iniciativas:
1. Determinar inventario óptimo de DM en el hospital.
2. Establecer DM con mayor rotación en el hospital.
Rotación
X<2
2≤X<4
4≤X<6
6≤X<8
X≥8
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3. Determinar stock crítico y punto de reorden de los DM.
Perspectiva: Procesos
Internos
Estrategia: Eficiencia
operacional
Nombre indicador: Porcentaje de
Responsable: Encargado
Intervenciones Quirúrgicas Suspendidas
Pabellón Quirúrgico
(B.2_3.1)
Objetivo: Usar de manera eficiente los recursos
Descripción: Este indicador mide el porcentaje de las intervenciones quirúrgicas suspendidas en el periodo,
respecto del total de intervenciones electivas programadas en la tabla quirúrgica para el mismo periodo.
Cabe señalar, que este indicador se focaliza en la persona y no en el uso del pabellón, es decir, si una
persona es reemplazada por otra, igual se debe considerar como una suspensión.
Incluye solo las especialidades quirúrgicas trazadoras definidas para COMGES. El horario de medición es el
institucional y contempla todas las causas de suspensión quirúrgica.
Frecuencia de medición:
Mensual
Tipo de unidad: Porcentaje
Polaridad: Los valores bajos
son buenos
Fórmula: Número de intervenciones quirúrgicas trazadoras suspendidas en el establecimiento en el mes /
Total de intervenciones quirúrgicas trazadoras programadas en tabla en el mes x 100
Fuente de datos: REM A21 sección G (Numerador: Suma de las columnas D y E, de las filas según
especialidad quirúrgica trazadora definida. Denominador: Suma de las columnas B y C, de las filas según
especialidad quirúrgica trazadora definida).
Línea de base: Sin línea
base
Meta: 100% de lo comprometido en COMGES para el año vigente.
Razonamiento meta: La suspensión de un acto quirúrgico programado, afecta la calidad de la atención y en
consecuencia impacta la satisfacción usuaria. En muchas circunstancias, las suspensiones quirúrgicas
obedecen a causas donde el establecimiento puede intervenir para su disminución, como coordinaciones
ineficientes con las unidades de apoyo, falta de chequeo preoperatorio, fallas en el proceso interno de
coordinación de pabellón con los equipos quirúrgicos y ausentismos de pacientes entre otras.
Iniciativas:
1. Planificación eficiente de la tabla quirúrgica y del recurso pabellón.
2. Chequeo ambulatorio pre-operatorio.
3. Cumplimiento de protocolos quirúrgicos.
4. Registro desagregado por causa de las suspensiones quirúrgicas.
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% de cumplimiento (COMGES)
X < 90,0%
90,0% ≤ X < 93,3%
93,3% ≤ X < 96,6%
96,6% ≤ X < 100,0%
X = 100,0%
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Perspectiva: Procesos
Internos
Nombre indicador:
Responsable: Encargado Área
Promedio de Días de Hospitalización
Quirúrgica
Prequirúrgicos (B.2_3.2)
Objetivo: Usar de manera eficiente los recursos
Estrategia: Eficiencia
operacional
Descripción: Este indicador mide los días camas ocupados por un paciente antes de que se efectúe una
cirugía electiva, con el objetivo de evaluar la utilización que se le da a la cama hospitalaria.
Este indicador, incluye solo las especialidades quirúrgicas trazadoras definidas para COMGES.
Se excluyen de la medición los pacientes ingresados para una cirugía vía urgencia, pacientes que se
encuentran hospitalizados por otra causa y reintervenciones quirúrgicas.
Frecuencia de medición:
Mensual
Tipo de unidad: Número
Polaridad: Los valores los valores
bajos son buenos
Fórmula:  días cama ocupados previos a efectuarse la cirugía electiva en especialidades trazadoras en el
mes / Total de pacientes intervenidos en cirugías electivas trazadoras realizadas en el establecimiento en el
mes
Fuente de datos: REM A21 sección F (Numerador: Suma de las Columnas D y E, de las filas según
especialidad quirúrgica trazadora definida. Denominador: Suma de las Columnas B y C, de las filas según
especialidad quirúrgica trazadora definida).
Línea de base: Acumulada
a diciembre del año
anterior
Meta: 20% de disminución bajo su línea base, o ≤ 1. Las trazadoras
corresponderán a las mismas definidas en años anteriores.
Razonamiento meta: La hospitalización anticipada de un paciente que requiere una intervención electiva,
supone un uso de días camas innecesarios, aumentando los riesgos para el paciente e ineficiencias, ya que
genera costos por el uso de las instalaciones y servicios, en alguien que no lo requiere.
Iniciativas:
1. Chequeos preoperatorios eficientes y oportunos.
2. Solicitud de exámenes pre-operatorios para los pacientes en forma
ambulatoria.
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Escala proximidad
X > 1,9
1,6 < X ≤ 1,9
1,3 < X ≤ 1,6
1,0 < X ≤ 1,3
X ≤ 1,0
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Escala progresión
X < 5,0%
5,0% ≤ X < 10,0%
10,0% ≤ X < 15,0%
15,0% ≤ X < 20,0%
X ≥ 20,0%
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Perspectiva: Procesos
Internos
Nombre indicador: Rendimiento de las
Responsable: Encargado
Horas Contratadas de los Profesionales
de Recursos Humanos
Funcionarios. (B.2_3.3)
Objetivo: Usar de manera eficiente los recursos
Estrategia: Eficiencia
operacional
Descripción: Este indicador mide la relación entre las horas de los profesionales funcionarios contratados y
la producción valorada del establecimiento.
El objetivo es tener un valor cuantificado de esta relación, con el propósito de mejorar el rendimiento de los
profesionales. Se considera el personal titular, a contrata y honorarios asociados a las leyes 15.076, 18.834 y
19.664 (ver anexo 8).
Frecuencia de medición:
Mensual
Tipo de unidad: Número
Polaridad: Los valores altos
son buenos
Fórmula: (Facturación atención institucional + ingresos de operación en el mes)* / Horas efectivas del
personal contratado en las leyes 15.076, 18.834 y 19.664 en el mes**
* Producción valorizada total
** Informe trimestral de dotación DIPRES, informados por los servicios de salud
Fuente de datos: Numerador, REM 0 excluyendo compra de servicios y ejecución presupuestaria SIGFE de los
servicios de salud (Subtítulo 07 “Ingresos de Operación”). Denominador, Planilla de cálculo de horas efectivas del
establecimiento, basado en Dotación Efectiva reportado en Sistema Informático Qlikview.
Línea de base: Acumulada a
diciembre del año anterior
Meta: Incremento de un 5% sobre la línea base
Razonamiento meta: Las horas profesionales funcionarias deben generar rendimiento en términos de
productividad, en los establecimientos autogestionados. El cruce de esta información, reflejada en este
indicador, permitirá a los equipos directivos de estos hospitales tomar decisiones respecto del proceso
productivo de su establecimiento y de las medidas que deberá implementar para incrementar el
rendimiento del recurso humano asociado a estas leyes.
Iniciativas:
1. Promoción y monitoreo del registro de prestaciones y de los ingresos de
operación subtitulo 07.
2. Evaluar y controlar la dotación efectiva v/s la dotación real.
% de cumplimiento
X < 1,25%
1,25% ≤ X < 2,50%
2,50% ≤ X < 3,75%
3,75% ≤ X < 5,00%
X ≥ 5,00%;
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3. Implementar medidas de gestión estratégica que permitan mejorar el
rendimiento del recurso humano asociado a las leyes citadas.
Perspectiva:
Procesos Internos
Estrategia: Eficiencia
Operacional
Nombre indicador: Porcentaje de Días Cama
Ocupados por Paciente con Nivel de Riesgo
Dependencia D2 D3 (B.2_3.4)
Objetivo: Usar de manera eficiente los recursos
Responsable:
Subdirector Médico
Descripción: Este indicador mide el porcentaje de las camas básicas que se encuentran ocupadas por
pacientes categorizados D2 y D3. Dicha categoría, debe determinarse mediante la aplicación de la pauta de
categorización de pacientes hospitalizados vigente (CUDYR).
Este indicador no considera las camas de obstetricia (puerperio y alto riesgo), psiquiatría y pensionado. Para
efectos de la aplicación de la fórmula, se deben excluir estos servicios del numerador y denominador.
Frecuencia de medición:
Mensual
Tipo de unidad: Porcentaje
Polaridad: Los valores
altos son malos
Fórmula: Nº de días cama ocupados en pacientes con nivel de riesgo dependencia D2-D3 en el mes / Nº total
de días cama ocupados por pacientes categorizados según nivel de riesgo dependencia en el mes x 100
Fuente de datos: Sistema REM 20
Línea de base: Sin
línea base
Meta: 100% de lo comprometido en COMGES para el año vigente
Razonamiento meta: Se orienta a disminuir los días camas ocupados con pacientes de niveles de riesgodependencia D2-D3, en el entendido que este grupo de pacientes no requieren la infraestructura
hospitalaria para su manejo. Con esto se espera liberar camas para aquellos pacientes que si la requieren.
Iniciativas:
1. Gestión de pacientes hospitalizados.
2. Mejorar la coordinación con otros hospitales de menor complejidad de la red
asistencial, a través del gestor de red.
% de cumplimiento (COMGES)
0
1
2
3
4
X < 90,0 %
90,0% ≤ X < 93,3%
93,3 % ≤ X < 96,6 %
96,6 % ≤ X < 100,0 %
X = 100,0 %
Página
Puntuación
60
3. Cumplimiento de protocolos médicos de alta de pacientes.
Perspectiva: Financiera
Nombre indicador: Índice
Ocupacional (B.3.1)
Responsable: Encargado
Área Clínica
Estrategia: Eficiencia operacional
Objetivo: Mejoramiento de la productividad
Descripción: Mide el grado de uso (%), de las camas disponibles o en trabajo para un determinado período.
La medición se realiza en camas de Cuidados Básicos y Cuidados Medios de Adultos, deberán excluirse de la
medición las camas de Cuidados Intermedios, Intensivos, Salud Mental, Psiquiatría y Pediatría. Por lo tanto,
se entiende que el resto de las camas de la institución entran en la medición (Pensionado, Ginecología,
Obstetricia, Medicina, Cirugía, etc.).
Para aquellos establecimientos con atención Pediátrica exclusiva, este indicador se deberá medir solo en las
camas de cuidados básicos y cuidados medios. Es decir, excluir las camas de Cuidados Intermedios,
Intensivos, Salud Mental y Psiquiatría.
Frecuencia de medición: Mensual
Tipo de unidad: Porcentaje
Polaridad: Los valores
cercanos a 85% son buenos
Fórmula: Nº de días cama ocupados en el mes / Nº de días cama disponibles en el mes x 100
Fuente de datos: Sistema REM 20, resumen estadístico del censo diario de camas y pacientes.
Línea de base: Acumulada a
diciembre del año anterior
Meta: 80% ≤ X ≤ 90%
Razonamiento meta: Se considera como adecuado un índice de 85%. Un índice cercano a 100% no es
aceptable, porque señala falta de recursos y lapso de tiempo insuficiente entre paciente y paciente, para
realizar la preparación, limpieza y desinfección de la cama. Índices inferiores a 75% reflejan falta de uso o
mala administración.
Iniciativas:
1. Optimizar la gestión de camas.
2. Elaborar e implementar protocolos y estrategias de alta oportuna.
< 80%
X < 72,5%
72,5% ≤ X < 75,0%
75,0% ≤ X < 77,5%
77,5% ≤ X < 80,0%
80,0% ≤ X ≤ 90,0%
> 90%
X > 97,5 %
95,0% < X ≤ 97,5%
92,5% < X ≤ 95,0%
90,0% < X ≤ 92,5%
80,0% ≤ X ≤ 90,0%
Página
Puntuación
0
1
2
3
4
61
3. Implementar procesos de coordinación intra y extra red, para la
derivación de pacientes.
Perspectiva: Financiera
Estrategia: Eficiencia operacional
Nombre indicador:
Responsable: Encargado Área
Índice de Sustitución
Clínica
(B.3.2)
Objetivo: Mejoramiento de la productividad
Descripción: Este índice expresa de manera indirecta, el tiempo promedio que transcurre entre la salida y
llegada de un paciente a una cama. El indicador, podría calcularse directamente si en cada cambio de
paciente se midiera el tiempo transcurrido entre la salida de un paciente y entrada del otro, pero
normalmente se obtiene de forma aproximada, porque la información exacta no siempre está disponible.
La medición se realiza en camas de Cuidados Básicos y Cuidados Medios de Adultos, deberán excluirse de la
medición las camas de Cuidados Intermedios, Intensivos, Salud Mental, Psiquiatría y Pediatría. Por lo tanto,
se entiende que el resto de las camas de la institución entran en la medición (Pensionado, Ginecología,
Obstetricia, Medicina, Cirugía etc.).
Para aquellos establecimientos con atención Pediátrica exclusiva, este indicador se deberá medir solo en las
camas de cuidados básicos y cuidados medios. Es decir, excluir las camas de Cuidados Intermedios,
Intensivos, Salud Mental y Psiquiatría.
Se debe considerar como egresos las altas, fallecidos y traslados.
Polaridad: Los valores cercanos a 1
son buenos
Fórmula: (Total de días cama disponibles – Total de días cama ocupados) / Total de egresos en el período
Frecuencia de medición: Mensual
Tipo de unidad: Índice
Fuente de datos: Sistema REM 20, resumen estadístico del censo diario de camas y pacientes.
Línea de base: Acumulada a diciembre
Meta: 20% de disminución, bajo su línea base ó ≤ 1
del año anterior
Razonamiento meta: Si se cumple el principio de que toda persona que necesita hospitalización debe poder
acceder a una cama hospitalaria en el momento oportuno, este tiempo debe ser pequeño. Sin embargo un
índice de sustitución demasiado pequeño podría ser reflejo de falta de camas.
Un índice de sustitución demasiado grande, implica que los egresos son menores a lo potencialmente
posible (subutilización).
Iniciativas:
1. Protocolización de la preparación de camas.
2. Definición de parte de la subdirección médica respecto de la
oportunidad del alta o traslado de paciente.
Escala progresión
X < 5,0%
5,0% ≤ X < 10,0%
10,0% ≤ X < 15,0%
15,0% ≤ X < 20,0%
X ≥ 20,0%
Puntuación
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1
2
3
4
Escala proximidad
X > 1,15
1,10 < X ≤ 1,15
1,05 < X ≤ 1,10
1,00 < X ≤ 1,05
X ≤ 1,00
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Puntuación
0
1
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62
3. Optimizar la gestión de camas.
Perspectiva: Financiera
Estrategia: Eficiencia
operacional
Nombre indicador:
Responsable: Encargado
Porcentaje de Utilización de Pabellones Pabellón Quirúrgico
Quirúrgicos Electivos (B.3.3)
Objetivo: Mejoramiento de la productividad
Descripción: Se definirá como porcentaje de utilización de pabellones quirúrgicos electivos, el tiempo
medido en horas, en que se utiliza el conjunto de recursos humanos y materiales disponibles, de manera
organizada, en un recinto físico determinado, para proporcionar acciones anestésicas, diagnósticas y
terapéuticas de tipo quirúrgico, de acuerdo a las necesidades del paciente.
El número de horas disponibles se debe calcular respecto del número de pabellones electivos en trabajo, no
a la dotación de pabellones. Se deben considerar las horas ocupadas en la intervención quirúrgica, más las
horas de preparación (limpieza, desinfección).
No incluye pabellones de urgencia general, ni de urgencia obstétrica.
Frecuencia de medición:
Mensual
Tipo de unidad: Porcentaje
Polaridad: Los valores altos son
buenos
Fórmula: Nº de horas de pabellones electivos utilizadas en el mes / Nº total de horas de pabellones electivos
disponibles en el mes X 100
Fuente de datos: REM A21 sección A (Numerador: Suma de las Columnas H y F Fila 13. Denominador:
Columna E Fila 13)
Línea de base: Sin línea
base
Meta: 100% de lo comprometido en COMGES para el año vigente. En caso de
no existir COMGES la meta a aplicar es la definida a nivel central (DIGERA),
correspondiente a ≥ 85%.
Razonamiento meta: Una utilización apropiada de la capacidad instalada en los pabellones quirúrgicos, da
cuenta del uso eficiente de un recurso altamente demandado.
Iniciativas:
1. Mejorar coordinación área quirúrgica y pabellones.
2. Programación y gestión de tabla quirúrgica diaria.
% de cumplimiento (Meta)
X < (Meta – 15%)
(Meta – 15%) ≤ X < (Meta – 10%)
(Meta – 10%) ≤ X < (Meta – 5%)
(Meta – 5%) ≤ X < (Meta)
X ≥ (Meta)
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Puntuación
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3. Gestión de los recursos disponibles en pabellones quirúrgicos.
Perspectiva: Financiera
Nombre indicador: Gasto en Horas
Extraordinarias (B.3.4)
Responsable: Encargado de
Recursos Humanos
Estrategia: Eficiencia
operacional
Objetivo: Mejoramiento de la productividad
Descripción: Este indicador mide el total del gasto asociado a pagos por horas extraordinarias, otorgado a
cualquiera de los funcionarios del establecimiento ya sea que se trate de profesionales o técnicos,
independientemente del tipo de contrato o modalidad de trabajo que les corresponde cumplir.
Para efectos de evaluar la gestión del equipo directivo del establecimiento, en el control y/o reducción del
gasto en horas extraordinarias, el resultado de este indicador debería mostrar una tendencia a la baja
respecto del año anterior.
Frecuencia de medición: Mensual
Tipo de unidad: Porcentaje
Polaridad: Los valores altos son
buenos
Fórmula: (Gasto de horas extraordinarias acumuladas a diciembre del período n – 1 – Gasto de horas
extraordinarias acumuladas al período en evaluación) / Gasto de horas extraordinarias acumuladas a
diciembre del período n – 1 x 100
Fuente de datos: SIGFE
Línea de base: Acumulada a
diciembre del año anterior
Meta: 5% de reducción, bajo la línea base
Razonamiento meta: Los trabajos extraordinarios pagados con horas extraordinarias, deben ser
absolutamente esporádicos y no pueden representar la tónica de trabajo periódico del Hospital. Del mismo
modo, en ningún caso deben existir horas extraordinarias, que correspondan a un ítem asignado de manera
anticipada a una unidad o servicio del establecimiento.
Iniciativas:
1. Realizar un levantamiento de información que permita identificar las
unidades o servicios que lideran el gasto en horas extraordinarias.
2. Identificar las causales que motivan pago de horas extraordinarias y
determinar si existe justificación fundada para que ello ocurra.
3. Planificación de horas extraordinarias.
64
% de cumplimiento
X < 0,00%
0,00% ≤ X < 1,66%
1,66% ≤ X < 3,32%
3,32% ≤ X < 5,00%
X ≥ 5,00%
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Puntuación
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3
4
Perspectiva: Usuarios
Nombre indicador: Porcentaje de
Reclamos Contestados
Oportunamente (B.4.1)
Estrategia: Eficiencia
Operacional
Objetivo: Agregar valor al usuario
Responsable: Encargado Oficina de
Informaciones, Reclamos y
Sugerencias (OIRS)
Descripción: Este indicador mide el porcentaje de reclamos efectuados por los usuarios al establecimiento, y
que fueron contestados por escrito en un período de tiempo no superior a los 15 días hábiles, transcurridos
desde el día que se efectuó el reclamo en la institución. Es importante señalar, que cuando un reclamo es
enviado desde otra institución, los días se comienzan a contar desde el momento que ingresa al
establecimiento objeto del reclamo.
Cabe aclarar que esta respuesta no se refiere a un acuso de recibo, sino a dar respuesta efectiva a lo
solicitado por el usuario, salvo en aquellos casos que intervienen otros procesos que hacen más lenta una
respuesta definitiva, como un sumario u otras circunstancias, las cuales deben quedar registradas e
informado al usuario.
Frecuencia de
medición: Mensual
Tipo de unidad: Porcentaje
Polaridad: Los valores altos son buenos
Fórmula: Nº de reclamos contestados en el plazo de 15 días hábiles en el mes / Nº total de reclamos
contestados en el mes x 100
Fuente de datos: REM A19b sección A (Numerador: Suma de las columnas E y F fila 10. Denominador: Suma
de las columnas E, F y G de la fila 10).
Línea de base: Sin
Meta: 100%
línea base
Razonamiento meta: Que una institución conteste en forma oportuna los reclamos, indica que se ocupa de
los temas que inquietan a sus usuarios y asegura el cumplimiento de la Ley N° 20.584 sobre derechos y
deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud
Iniciativas:
1. El Director del establecimiento debe empoderar al jefe de OIRS, para que lo
represente en la gestión de los reclamos.
2. Elaborar un procedimiento formal que establezca los tiempos de respuesta de
las unidades involucradas en el proceso.
3. Realizar un análisis mensual de las causas más frecuentes de reclamos.
4. Implementar planes de mejora en conjunto con la dirección de la institución, en
relación al análisis del origen de los reclamos y los tiempos de respuesta.
65
% de cumplimiento
X < 70,0%
70,0% ≤ X < 80,0%
80,0% ≤ X < 90,0%
90,0% ≤ X < 100,0%
X = 100,0%
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Puntuación
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1
2
3
4
Perspectiva: Usuarios
Nombre indicador:
Participación Ciudadana (B.4.2)
Estrategia: Eficiencia
Operacional
Objetivo: Agregar valor al usuario
Responsable: Dirección del
Establecimiento
Descripción: Este indicador mide si existe participación ciudadana en la institución, a través del
consejo consultivo de usuarios en la institución (ver anexo 9). Para efectos de evaluación, se
considerarán tres instancias:
1. Cuenta pública.
2. Existencia de un plan de trabajo, con el respectivo cronograma de actividades.
3. Reuniones de asesoría a la dirección en la fijación de políticas y en la definición y
evaluación de planes institucionales (al menos cuatro en el año).
Frecuencia de medición:
Tipo de unidad:
Indicador Polaridad: La palabra Sí es bueno / Los
Mensual
dicotómico / Acumulativo
valores altos son buenos
Fórmula:
P1 = Participan miembros de la comunidad del consejo consultivo de usuarios en la cuenta pública
Sí --- No (25%)
P2 = Posee un programa de trabajo y un cronograma de actividades Sí --- No (25%)
P3 = ∑ Nº de reuniones efectuadas por el consejo consultivo de usuarios en el establecimiento en
el año (50%)
Luego, la fórmula agregada es: P1 + P2 + P3
Fuente de datos: Actas firmadas por los participantes, resolución del programa y cronograma de
actividades.
Línea de base: Sin línea
Meta: 100%
base
Razonamiento meta: El modelo de salud centrado en el usuario, debe recoger las opiniones,
expectativas y sugerencias de éstos. Para ello, es indispensable generar instancias formales de
participación a fin de responder a los objetivos del modelo.
Iniciativas:
1. Actualizar los consejos consultivos de usuarios en la institución.
Puntuación
0
1
Puntuación
0
1
Puntuación
0
1
2
Página
P1
No
Si
P2
No
Si
P3 (Nº Reuniones)
1–2
3
4
66
2. Tener representación interna y externa en el consejo consultivo de
usuarios.
Perspectiva: Aprendizaje
y Desarrollo
Nombre indicador:
Estrategia: Gestión
clínica
Objetivo: Equipos de gestión clínica conformados
Programa de Trabajo de Equipo
de Gestión Clínica (C.1.1)
Responsable: Subdirector Médico
del Establecimiento
Descripción: Este indicador mide la existencia y el desarrollo de una metodología de trabajo por parte de los
equipos de gestión clínica, tales que velen por la mejoría permanente de los procesos clínicos en la
institución.
Los requisitos que debe tener el programa de trabajo, son:

Formalización del equipo de gestión clínica a través de una resolución.

Contar con un programa anual de trabajo formalizado, que considere una carta Gantt, con no menos
de 10 actividades definidas para el periodo.

Entre las actividades definidas se debe considerar la revisión de los procesos quirúrgicos, de atención
de urgencia y de hospitalización, estandarizados por Minsal, así como la identificación de las brechas,
nodos críticos en la realidad local y la elaboración de un plan de mejora.

Contar con una evaluación anual del plan de trabajo.
Frecuencia de medición:
Mensual
Tipo de unidad: Porcentaje
Polaridad: Los valores altos son
buenos
Fórmula: Número de actividades del programa realizadas en el mes / Total de actividades programadas para
el mes x 100
Fuente de datos: Resolución, programa de trabajo e informe de evaluación.
Línea de base: Sin línea
base
Meta: 100%
Razonamiento meta: Contar con un programa de trabajo de gestión clínica, permite coordinar esfuerzos
orientados a la mejora continua de los procesos clínicos críticos del establecimiento.
Iniciativas:
1. Liderazgo subdirección medica
% de cumplimiento
X < 70,0%
70,0% ≤ X < 80,0%
80,0% ≤ X < 90,0%
90,0% ≤ X < 100,0%
X = 100,0%
Página
Puntuación
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1
2
3
4
67
2. Foco en la mejora de procesos críticos como: Gestion de camas, lista de
espera, gestión de calidad, cumplimiento GES, cumplimiento indicadores
clínicos BSC, etc.
Perspectiva:
Procesos Internos
Estrategia: Gestión
clínica
Nombre indicador: Porcentaje de Cumplimiento
Responsable:
de las Pautas de Cotejo de los Protocolos Médicos Subdirección Médica
(C.2.1)
Objetivo: Generación de rutas y guías clínicas relevantes
Descripción: Este indicador mide la ejecución de lo estipulado en los protocolos médicos, que han sido
validados técnicamente y que están aprobados por la dirección del establecimiento. Esta medición se
realizará mediante la aplicación de pautas de cotejo.
Para esto, se debe seleccionar al menos dos de los protocolos médicos elaborados con anterioridad y que
estén vigentes para el año en curso y construir una pauta de cotejo, que mida los aspectos más importantes
y/o críticos del respectivo protocolo.
Se debe definir una muestra representativa a evaluar, tomando en cuenta el volumen de los procedimientos
realizados en el mes. El error muestral debe ser de hasta un 10% y el valor esperado 80% (Meta). Se
recomienda usar calculadora muestral del sistema (SIS-Q).
Para considerar la pauta de cotejo aprobada, debe cumplir con todos los aspectos evaluados.
Frecuencia de medición:
Mensual
Tipo de unidad: Porcentaje
Polaridad: Los valores
altos son buenos.
Fórmula: Nº de pautas de cotejo de protocolos médicos que cumplen con un 100% de los aspectos
evaluados en el mes / Nº total de pautas de cotejo de protocolos médicos aplicadas en el mes x 100
Fuente de datos: Protocolos médicos implementados e informe de resultados de las pautas de cotejo
aplicadas, emitido por la subdirección médica
Línea de base: Sin
línea base
Meta: ≥ 80%
Razonamiento meta: La estandarización de los procedimientos clínicos, contribuye a aumentar la calidad y
seguridad en la atención del paciente.
Iniciativas:
1. El resultado debe ser analizado y en relación a desviaciones, realizar medidas
correctivas.
% de cumplimiento
0
1
2
3
4
X < 65,0%
65,0% ≤ X < 70,0%
70,0% ≤ X < 75,0%
75,0% ≤ X < 80,0%
X ≥ 80,0%
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Puntuación
68
2. Tener un sistema permanente de evaluación de procedimientos médicos.
Perspectiva: Financiera
Nombre indicador:
Responsable: Subdirección Médica
Índice Funcional (C.3.1)
Estrategia: Gestión clínica
Objetivo: Control de la variabilidad de guías clínicas
Descripción: Este indicador refleja la eficiencia relativa de cada hospital respecto de la norma técnica.
Evidencia las diferencias de tratamiento, luego de haber ajustado las diferencias en la casuística.
El índice funcional (IF), es el cociente entre la estadía media ajustada por casuística (EMAC) y la estancia
media de la norma (EM Norma); es decir, que a igualdad de casuística en la norma (en ambos elementos del
cálculo las altas son las de la norma), lo que comparamos son las estancias medias del hospital y la norma.
El índice funcional se obtiene del resultado agregado en todo el periodo de evaluación (calculado de una
sola vez de enero a diciembre). El Departamento de Desarrollo Estratégico del MINSAL es quien valida este
dato al cierre de año de evaluación, no obstante se deben ingresar los datos mensuales de manera de tener
una referencia comparativa de alcance sobre la meta.
Este indicador solo será aplicable para aquellos Establecimientos que cuenten con el sistema operativo GRD,
en el periodo correspondiente a la evaluación.
Frecuencia de medición: Mensual
Tipo de unidad:
Porcentaje
Polaridad: Los valores bajos reflejan mayor
eficiencia
Fórmula: IF = EMAC / EM Norma
Fuente de datos: Herramienta de análisis de los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) para la
validación de carga de datos mensuales y Certificado del Departamento de Desarrollo Estratégico del
MINSAL para la validación de resultados anuales.
Línea de base: Sin línea base
Meta: ≤ 1
Razonamiento meta: Si las estadías para tratar la casuística se encuentran dentro de los parámetros
establecidos por la norma, se evidencia una mayor eficiencia en el uso de camas para tratar sus egresos.
Iniciativas:
1. Monitorear estancias prolongadas.
2. Identificar factores causales de IF mayor a uno.
Escala de cumplimiento
X > 1,3
1,3 ≥ X > 1,2
1,2 ≥ X > 1,1
1,1 ≥ X > 1
X≤1
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69
3. Realizar mejora continua de procesos clínicos y administrativos.
Perspectiva:
Financiera
Nombre indicador: Porcentaje de Egresos
con Estadías Prolongadas Superior (C.3.2)
Responsable: Subdirección
Médica y Jefes de Servicio
Estrategia: Gestión
clínica
Objetivo: Control de la variabilidad de guías clínicas
Descripción: Este indicador refleja el comportamiento del consumo de días de estada, de aquellos egresos
que tuvieron una estadía promedio superior, comparada con el conjunto de hospitales del país, lo que se
refleja en el estándar de consumo de días para cada GRD, durante el período definido de acuerdo a la norma
nacional IR-GRD v2.3 MINSAL 2010-2011 v1.0, o nueva que se desarrolle en el periodo.
Sólo será aplicable para aquellos establecimientos que cuenten con el sistema operativo GRD, en el periodo
correspondiente a la evaluación.
Frecuencia de medición:
Mensual
Tipo de unidad: Porcentaje
Polaridad: Los valores bajos son
buenos
Fórmula: Nº de egresos con estadías prolongadas en el mes en evaluación / Total de egresos codificados en
el mes en evaluación x 100
Fuente de datos: Herramienta de análisis de los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) para la
validación de carga de datos mensuales y Certificado del Departamento de Desarrollo Estratégico del
MINSAL para la validación de resultados anuales.
Línea de base: Sin
Meta: ≤ 6,5 %
línea base
Razonamiento meta: Usar de manera eficiente el recurso cama de los hospitales, ajustado a la complejidad
de la casuística.
Iniciativas:
1. Revisar sistemáticamente este indicador y evaluar con información adicional, las
causas que llevan a aumentar la estadía hospitalaria.
% de cumplimiento
X > 8,0%
8,0% ≥ X > 7,5%
7,5% ≥ X > 7,0%
7,0% ≥ X > 6,5%
X ≤ 6,5%
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2. Elaborar planes de mejora continua en los procesos clínicos y administrativos,
atendiendo a las causas que apunten a mejorar este indicador.
Perspectiva: Usuarios
Nombre indicador: Porcentaje de
Consultas Médicas Nuevas Ambulatorias
de Especialidades (C.4.1)
Estrategia: Gestión
clínica
Objetivo: Articulación de la red asistencial
Responsable: Encargado
Área Ambulatoria de
Especialidades
Descripción: Este indicador mide la proporción de consultas médicas nuevas de especialidad realizadas en
un período de tiempo, en relación al total de consultas médicas de especialidad efectuadas en el mismo
período. Debe considerar todas las especialidades médicas que oferta el establecimiento.
Frecuencia de medición:
Mensual
Polaridad: Los valores altos son
buenos
Tipo de unidad: Porcentaje
Fórmula: Número de consultas médicas nuevas ambulatorias de especialidad realizadas en el mes de
evaluación / Número total de consultas médicas ambulatorias de especialidad realizadas en el mismo mes
de evaluación x 100
Fuente de datos: REM A07 sección A.1 (Numerador: Suma de las Columnas X y AB fila 58. Denominador:
Columna B fila 58).
Línea de base: Acumulada
a diciembre del año
anterior
Meta: ≥ 10% sobre línea base ó ≥ 30%
Razonamiento meta: El aumento de las consultas nuevas médicas de especialidad, es un indicador que
contribuye a la reducción de la lista de espera, con esto se mejora el acceso y la oportunidad de la atención
para los usuarios de la red.
Iniciativas:
1. Contrareferencia oportuna a APS, de los pacientes en control.
2. Tener protocolos de atención ambulatoria definidos para
especialidades.
las distintas
Aumento sobre línea base
X < 2,5%
2,5% ≤ X < 5,0%
5,0% ≤ X < 7,5%
7,5% ≤ X < 10,0%
X ≥ 10,0% (Línea Base)
Porcentaje meta
X < 27%
27% ≤ X < 28%
28% ≤ X < 29%
29% ≤ X < 30%
X ≥ 30% (Fórmula)
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3. Elaborar e implementar un sistema de gestión en el establecimiento, que
disminuya el ausentismo de los pacientes nuevos.
Perspectiva:
Usuarios
Estrategia:
Gestión clínica
Nombre indicador: Porcentaje de Medición
de Pertinencia en Especialidades
Trazadoras (C.4.2)
Objetivo: Articulación de la red asistencial
Responsable: Encargado Área
Ambulatoria de Especialidades
Descripción: Este indicador mide la implementación de un sistema para calificar la pertinencia en la
referencia a especialidad, desde la atención primaria, en tres especialidades definidas en conjunto con cada
servicio de salud. La selección de las especialidades, se debe realizar según los siguientes criterios (1)
Volumen de personas (de mayor a menor) y (2) Existencia de protocolos.
Se entenderá por pertinencia: “Derivación que cumple con los protocolos de referencia que resguardan el
nivel de atención bajo el cual el paciente debe resolver su problema de salud, siendo el motivo de derivación
factible de solucionar en nivel de atención al que se deriva y considerando los plazos en que debe otorgarse
la prestación”
De acuerdo a lo anterior, la pertinencia se evaluará en dos ámbitos:
1.- Derivación de acuerdo a protocolos, esto quiere decir, si la derivación corresponde ser resuelta en
nivel de especialidad.
2.- Oportunidad en la referencia desde APS, de acuerdo a protocolos.
Para realizar la medición, los establecimientos deben usar la hoja de atención médica que en conjunto con el
DEIS se elaboró para dichos efectos. También podrán optar por utilizar la hoja de estadística actual, siempre
y cuando se agreguen los campos de registro de pertinencia que se indican en la hoja de estadística
validada.
Este indicador tiene como requisito que los resultados de la medición de pertinencia se analicen en el CIRA
al menos cada tres meses. Dicho análisis, debe quedar en acta.
Frecuencia de
Polaridad: Los valores altos son
Tipo de unidad: Porcentaje
medición: Mensual
buenos
Fórmula: Número de especialidades con medición de pertinencia en la referencia desde la APS en el mes /
Nº total de especialidades comprometidas en el mes x 100
Fuente de datos: REM A07 sección A.1 (Columna AF, filas según especialidad definida para COMGES).
Línea de base: Sin
Meta: 100% de lo comprometido en COMGES para el año vigente
línea base
Razonamiento meta: La calificación de la pertinencia contribuye al análisis de los procesos de referencia
desde la APS y le otorga al director del establecimiento, información valiosa para el mejor uso de la oferta
médica, lo que puede ser discutido y resuelto en el CIRA fortaleciendo la gestión de las redes asistenciales.
Iniciativas:
1. Análisis de los resultados de la medición de la referencia.
% de cumplimiento
X < 100,0%
X = 100,0%
Página
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0
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2. Establecer vínculos con la APS, con el objetivo de transferir conocimientos y
reducir la no pertinencia.
Perspectiva: Aprendizaje
y Desarrollo
Estrategia: Excelencia de
la atención
Nombre indicador: Unidad de Calidad
y Seguridad del Paciente (D.1.1)
Responsable: Dirección del
Establecimiento
Objetivo: Equipos de calidad conformados
Descripción: La conformación de la unidad de calidad y seguridad del paciente, mide la presencia de una
estructura formal que centraliza la gestión de la calidad y la seguridad de los pacientes en la institución. Para
ello, debe cumplir con los siguientes requisitos:
1.
Contar con al menos un profesional del área de la salud, con dedicación exclusiva a calidad, 44 hrs.
semanales.
2.
La estructura de calidad debe ser formalizada a través de una resolución.
3.
Las funciones de calidad deben estar definidas formalmente.
4.
Contar con un programa anual de trabajo formalizado y actualizado.
5.
Contar con una evaluación del programa de trabajo.
6.
Definición formal y explicita de la coordinación con: Programa de control de infecciones (IAAS),
OIRS (oficina de informaciones, reclamos y sugerencias) y auditoría.
Frecuencia de medición:
Mensual
Tipo de unidad: Indicador dicotómico
Polaridad: La palabra Sí, es buena
Fórmula: Medición dicotómica: Existe, SÍ; no existe, NO
Fuente de datos: Documentos aprobados por la dirección del establecimiento
Línea de base: Sin línea
base
Meta: Contar con la unidad de calidad y seguridad del paciente y que cumpla
el 100% de los requisitos
Razonamiento meta: Es necesario dar prioridad en las instituciones a la gestión de la calidad y seguridad de
los pacientes, tema relevante según los lineamientos de la reforma de salud. Para ello, es importante contar
con equipos que trabajen en la materia.
La calidad debe ser considerada como una manera de gestionar, no como una meta a cumplir.
Iniciativas:
1. Calidad debe ser parte de la agenda permanente del equipo directivo.
2. En la descripción de cargo de las jefaturas del EAR, se debe explicitar las
funciones relacionadas a garantizar la calidad de cada área.
Cumplimiento
NO
SI
Página
Puntuación
0
4
73
3. Lograr la acreditación de calidad, mantenerla y alcanzar una cultura de
calidad en el quehacer diario.
Perspectiva: Procesos
Internos
Estrategia: Excelencia de la
atención
Nombre indicador:
Responsable: Encargado de
Porcentaje de Cumplimiento del Plan Auditoría
de Auditoría (D.2.1)
Objetivo: Fortalecer procesos de calidad
Descripción: El presente indicador mide el grado de cumplimiento del programa de actividades de auditoría,
planificado para un período determinado. Dichas auditorías, deben realizarse al menos en las siguientes
áreas: Administrativa, financiera y clínica (ámbito institucional). Estas actividades corresponderán a las
incluidas en el plan anual de auditoría del establecimiento, reportado al CAIGG (consejo auditoría interna
general de gobierno).
Además, debe contener auditorías referidas a los objetivos gubernamentales y ministeriales (auditorias de
contingencia), del año en curso, incluyendo las de seguimiento.
Se excluyen de la medición las auditorias de la Contraloría General de la República.
Para efectos de registro del denominador, las auditorias programadas serán aquellas que corresponde
terminar en el mes de medición (según carta Gantt).
Polaridad: Los valores altos son
buenos
Fórmula: Nº de auditorías realizadas en el establecimiento en el mes / Nº de auditorías programadas en el
plan anual de auditoría del establecimiento en el mes x 100
Fuente de datos:
1. Plan anual de auditoría y carta Gantt de inicio y termino, esta última, con sus respectivos respaldos,
aprobados por resolución del director. El plan anual debe coincidir al remitido por oficio al CAIGG.
2. Nómina de auditorías emitidas en el período indicando: Número, fecha de emisión y materia, entregados
formalmente por el jefe de auditoría del EAR.
3. Informes de auditoría con sus respectivos medios de envío al Director del establecimiento (Memo,
providencia, etc.).
Meta:
100% de cumplimiento en auditorias referidas a objetivos gubernamentales
Línea de base: Sin línea base
y ministeriales.
80% de cumplimiento para los demás objetivos, según programa anual.
Razonamiento meta: La planificación de auditoría está basada en la necesidad de revisar procesos críticos en
la institución, por lo tanto es necesario cumplir con este plan a lo menos en los porcentajes indicados
precedentemente.
Iniciativas:
1. Tener un sistema de monitoreo y evaluación del plan anual de auditoría.
Frecuencia de medición: Mensual
Tipo de unidad: Porcentaje
2. Control por parte del equipo directivo del cumplimiento y de la
notificación de resultados de las auditorias a los auditados.
Otros Objetivos
X < 65%
65% ≤ X < 70%
70% ≤ X < 75%
75% ≤ X < 80%
X ≥ 80%
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0
1
2
3
4
Objetivos Gubernamentales y
Ministeriales
X < 85%
85% ≤ X < 90%
90% ≤ X < 95%
95% ≤ X < 100%
X = 100%
Página
Puntuación
Perspectiva: Procesos
Internos
Estrategia: Excelencia
de la atención
Nombre indicador:
Porcentaje de Planes de Mejora
Implementados, Generados como Producto de
una Auditoría (D.2.2)
Objetivo: Fortalecer procesos de calidad
Responsable: Jefes de
Áreas Auditadas
Descripción: El presente indicador mide los planes de mejora implementados, producto de los problemas
detectados a través del desarrollo de las distintas auditorías, contenidas en el programa de seguimiento de
auditorías o planilla de compromisos no implementados en año anterior, enviados al CAIGG (consejo
auditoría interna general de gobierno).
La medición corresponde a aquellos planes de mejora, cuyo compromiso de implementación ha vencido. En
cuanto a la validación de la implementación de los planes de acción, debe ser efectuada por el auditor a
través del proceso de seguimiento.
Incluir los planes de mejora de las Auditorias de la Contraloría General de la República.
Excepciones: Auditorias que no generan observaciones.
Frecuencia de medición:
Mensual
Tipo de unidad: Porcentaje
Polaridad: Los valores
altos son buenos
Fórmula: Número de planes de mejora implementados por el establecimiento asociado a una auditoría en el
mes / Número de planes de mejora cuyo cumplimiento se encuentran vencidos en el mes x 100
Fuente de datos:
1. Planes de mejora formalizados por el auditado, en respuesta a las observaciones de auditoría que se
encuentren vencidos.
2. Auditorias de seguimiento.
3. Programa de seguimiento o planilla de compromisos no implementados año anterior.
Línea de base: Sin línea
base
Meta: 100%
Razonamiento meta: Realizar auditorías en una institución, sólo tiene sentido si apunta a mejorar los
aspectos detectados como deficitarios. Los planes de mejora suponen que existe una formalización del
resultado del informe de auditoría en el establecimiento y también que el director del establecimiento exige
del auditado la formalización de medidas tendientes a solucionar los problemas detectados, con la
identificación de los responsables de la implementación y fecha comprometida. El desarrollo,
implementación y seguimiento de planes de mejora, constituye la herramienta más efectiva para lograr el
objetivo.
% de cumplimiento
X < 85,0%
85,0% ≤ X <90 ,0%
90,0% ≤ X <95 ,0%
95,0% ≤ X < 100,0%
X = 100,0%
75
Puntuación
0
1
2
3
4
1. Contar con un sistema de administración de planes de mejora, que permita
determinar qué observaciones se encuentran pendientes y vencidas.
Página
Iniciativas:
Perspectiva: Financiera
Estrategia: Excelencia de
la atención
Nombre indicador: Porcentaje de
Responsable: Encargado
Reintervenciones Quirúrgicas no
Pabellón Quirúrgico
Planificadas (D.3.1)
Objetivo: Disminuir los costos de la no calidad
Descripción: Este indicador mide las intervenciones quirúrgicas no planificadas a un paciente ya operado,
como consecuencia de la cirugía primaria, dentro de los siguientes treinta días de la intervención. Se incluye
sólo cirugías mayores en atención cerrada (ver anexo 10).
A su vez, todo paciente derivado dentro de los siguientes treinta días para reintervención a otro
establecimiento de la red, ya sea público o privado, debe ser considerado en el registro del Hospital, quien
será el responsable de llevar el dato. Cabe señalar que este indicador, no corresponde meramente a un dato
extraído por estadística. El proceso debe asegurar que la recolección de datos será realizada por personal
del área quirúrgica.
Frecuencia de medición:
Mensual
Polaridad: Los valores bajos
son buenos
Tipo de unidad: Porcentaje
Fórmula: Número de reintervenciones quirúrgicas no planificadas en el mes / Número total de pacientes
operados en el mes x 100
Fuente de datos: Sistema de seguimiento de reintervenciones quirúrgicas, informes de resultado del
encargado de pabellones quirúrgicos y constancia de su envió a la unidad de calidad del establecimiento.
Línea de base: Acumulada a
diciembre del año anterior
Meta: 10% de disminución de la línea base o 4%
Razonamiento meta: Las reintervenciones quirúrgicas no planificadas, son un evento adverso centinela para
el establecimiento. Conocer su incidencia, realizar análisis de causas e implementar mejoras, constituyen un
elemento de seguridad de la atención, que los directores deben gestionar.
Iniciativas:
1. Disponer en el área de pabellones quirúrgicos, un sistema de registro de
las reintervenciones no planificadas.
2. Todas las Reintervenciones no programadas deben contar con análisis de
causas por los equipos quirúrgicos involucrados.
3. Implementar planes de mejora.
Porcentaje meta
X > 5,5%
5,0% < X ≤ 5,5%
4,5% < X ≤ 5,0%
4,0% < X ≤ 4,5%
X ≤ 4,0%
76
0
1
2
3
4
Reducción de línea
base
X < 2,5%
2,5% ≤ X < 5,0%
5,0% ≤ X < 7,5%
7,5% ≤ X < 10,0%
X ≥ 10,0%
Página
Puntuación
Perspectiva: Usuarios
Estrategia: Excelencia de
la atención
Nombre indicador:
Responsable: Encargado de
Tasa de Pacientes con Ulceras o
Calidad
Lesiones por Presión (D.4.1)
Objetivo: Proporcionar atención de calidad, segura y digna
Descripción: Este indicador mide el número de pacientes que presentaron úlceras o lesiones por presión
(UPP), por días de exposición al riesgo (incidencia), solo se debe incluir aquellas ulceras que provoquen
solución de continuidad en la piel.
Se define UPP, como el área de la piel o tejidos adyacentes que presenta daño o trauma localizado
generalmente, sobre una prominencia como consecuencia de presión sola o en combinación con
cizallamiento o fricción (ver anexo 11).
El seguimiento se debe realizar en las unidades de medicina, cirugía, unidades de pacientes críticos adultos y
pediátricos.
En los casos donde el establecimiento cuente con otras unidades de riesgo de UPP, como unidades de
pacientes neuroquirúrgicas, traumatológicos etc., también deben ser incluidas en esta medición.
Frecuencia de medición:
Polaridad: Los valores bajos son
Tipo de unidad: Tasa
Mensual
buenos
Fórmula: Nº de pacientes con úlceras por presión originadas a partir de las 24 horas de ingreso
documentado a hospitalización en el mes / Nº de días cama ocupados en el mes x 10.000
Fuente de datos: Planilla resumen de seguimiento de UPP mensual, respaldado por sistema de registro en
unidades clínicas.
Línea de base: Acumulada a
diciembre del año anterior
Meta: 10% de disminución de la línea base ó menor o igual a 5 pacientes con
UPP por 10.000 días de exposición.
Razonamiento meta: Las úlceras por presión, son uno de los indicadores de calidad más representativos de
los cuidados de enfermería. A esto se une el hecho del elevado costo económico, asistencial y de
satisfacción usuaria que conlleva, una vez que se producen.
% reducción
X < 2,5%
2,5% ≤ X < 5,0%
5,0% ≤ X < 7,5%
7,5% ≤ X < 10,0%
X ≥ 10,0%
Proximidad a la meta
X > 0,001000
0,000834 < X ≤ 0,001000
0,000668 < X ≤ 0,000834
0,0005 < X ≤ 0,000668
X ≤ 0,0005
77
Puntuación
0
1
2
3
4
1. Tener un sistema de registro y monitoreo activo de úlceras por presión en
las unidades de riesgo.
2. Realizar evaluación permanente de las medidas de prevención aplicadas a
los pacientes valorados con mediano y alto riesgo de tener UPP.
3. Realizar análisis periódicos de los factores que intervinieron en la
producción de las úlceras por presión e implementar planes de mejora en
concordancia con las causas detectadas, que apunten a disminuir la aparición
de úlceras por presión en los pacientes de riesgo.
Página
Iniciativas:
Perspectiva: Usuarios
Estrategia:
Excelencia de la
atención
Nombre indicador: Porcentaje de
Brotes de IAAS que Cuentan con
Informe Final (D.4.2)
Responsable: Encargado de (IAAS)
Infecciones Asociadas a la Atención
en Salud
Objetivo: Proporcionar atención de calidad, segura y digna
Descripción: Este indicador mide el número de brotes de infecciones asociadas a atención en salud (IAAS),
que cuentan con informe final del evento sucedido, en relación al total de brotes que se han presentado en
la institución en el período.
Este informe deberá estar por escrito y con la firma del director. Debe incluir los contenidos mínimos,
señalados en las Normas del Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente, del Ministerio de Salud (ver
anexo 12).
Este informe debe ser enviado al referente técnico del Ministerio de Salud, con copia al servicio de salud.
Frecuencia de
medición: Mensual
Tipo de unidad: Porcentaje
Polaridad: El valor positivo es bueno
Fórmula: Número de brotes de IAAS terminados en el mes, que cuentan con informe final / Total de brotes
de IAAS terminados en el mes x 100
Fuente de datos: Informes finales de brote
Línea de base: Sin
Meta: 100%
línea base
Razonamiento meta: Los brotes de IAAS son situaciones centinela en la institución. Pueden ser ocasionados
por la presencia de un factor común factible de controlar; en consecuencia, los brotes deben ser abordados
con una metodología de mejora continua, que genere conocimiento para evitar que vuelva a ocurrir. En este
contexto, es relevante la información que se tiene que levantar como un insumo para la mejora continua.
Iniciativas:
1. Tener un plan de vigilancia epidemiológica activa.
2. Implementar planes de mejora en concordancia con las causas detectadas que
apunten a disminuir los brotes de infecciones intrahospitalarias.
78
% de cumplimiento
X < 100,0%
X = 100,0%
Página
Puntuación
0
4
Perspectiva: Usuarios Nombre indicador: Cumplimiento de las
Medidas para Certificar como Hospital
Amigo (D.4.3)
Estrategia:
Excelencia de la
atención
Responsable: Referente
Hospital Amigo del
Establecimiento
Objetivo: Proporcionar atención de calidad, segura y digna
Descripción: Este indicador mide el cumplimiento de las diez medidas establecidas por el MINSAL para ser considerado
“Hospital Amigo”, las cuales fortalecen la relación del equipo de salud con los usuarios, hacia una salud amable,
comprometida, acogedora y participativa, en el contexto de la satisfacción usuaria. Aplican según cartera de servicios.
Las medidas son:
• 100% de los servicios clínicos con camas básicas cuentan con un mínimo de seis horas de visita.
• 100% de los servicios clínicos con camas pediátricas cuentan con autorización para acompañamiento diurno y
nocturno de niños y niñas.
• 100% de los servicios clínicos cuentan con horario determinado para la entrega de información a familiares de
personas hospitalizadas.
• 100% de los servicios clínicos con camas básicas de adultos cuentan con autorización para acompañamiento diurno y
nocturno a adultos mayores.
• 100% de servicios clínicos de camas básicas adulto cuentan con autorización y protocolo de alimentación asistida.
• 100% de los servicios clínicos con camas de adultos y pediátricas cuenta con un sistema visible de identificación de las
personas hospitalizadas.
• Un 70% o más de los partos, cuentan con acompañamiento de una persona significativa durante el pre parto, parto y
post parto.
• Unidades de emergencia con sistema de información a la familia según protocolos propios.
• 100% de los servicios clínicos con camas de adulto cuentan con sistema de incorporación de la familia al egreso
hospitalario del adulto mayor.
• 100% de los funcionarios cuentan y usan su identificación.
Frecuencia de medición:
Polaridad: Los valores altos son
Tipo de unidad: Número
Mensual
buenos
Fórmula: Nº de medidas de hospital amigo implementadas y funcionando
Fuente de datos:
 Informe trimestral de avance o mantención de cada una de las medidas de Hospital Amigo que aplican al
establecimiento, evaluadas en terreno por el servicio de salud y certificadas por el gestor de red.
 Existencia al menos de los siguientes protocolos: Sistema de información en unidades de emergencia, alimentación
asistida e información a los familiares.
Línea de base: Sin línea
Meta: 100% de lo comprometido en COMGES para el año vigente
base
Razonamiento meta: La línea programática Hospital Amigo, se encuentra en implementación desde el año 2006 como
una estrategia ministerial que impulsa la apertura de los establecimientos de salud a la familia y comunidad, orientada
principalmente a fortalecer la información al usuario, el acompañamiento de su familia en la hospitalización,
procedimientos de atención, identificación de pacientes y funcionarios del equipo de salud, en el contexto de la
satisfacción usuaria.
Iniciativas:
1. Difusión de las medidas (afiches, cartillas educativas, y otros medios locales de difusión).
% de cumplimiento (COMGES)
X < 70,0%
70,0% ≤ X < 80,0%
80,0% ≤ X < 90,0%
90,0% ≤ X < 100,0%
X = 100,0%
Página
Puntuación
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4
79
2. Disposición de las condiciones físicas en los servicios clínicos, que permitan el
cumplimiento de las medidas.
3. Diseño e implementación de un mecanismo de seguimiento y evaluación del
cumplimiento de estas medidas e impacto de este indicador en los usuarios.
Perspectiva: Usuarios
Estrategia: Excelencia de
la atención
Nombre indicador:
Responsable: Director del
Porcentaje de Satisfacción Usuaria en
Establecimiento
Urgencia y Área Ambulatoria (D.4.4)
Objetivo: Proporcionar atención de calidad, segura y digna
Descripción: Este indicador mide el porcentaje de satisfacción usuaria, detectado a través de un cuestionario
aplicado a los pacientes o su acompañante, que fueron atendidos en el servicio de urgencia y área
ambulatoria de la institución.
El cuestionario será proporcionado por el Ministerio de Salud (ver anexo 13) y contendrá los elementos
básicos que se quieren medir, con un lenguaje claro y sencillo. El establecimiento podrá incorporar todo lo
que desee medir, sin prescindir por ello, de las preguntas formuladas por el MINSAL. Para disminuir el sesgo
en las respuestas, este cuestionario debe ser aplicado por personal no clínico y capacitado en el tema.
Aplicada la escala, se espera alcanzar al menos un 80% de satisfacción de los pacientes encuestados. Para
obtener un tamaño de muestra representativo, se deben tomar en cuenta los siguientes datos: Número de
atenciones mensuales promedio realizadas por cada área (urgencia y ambulatoria), valor esperado (80%) y
error muestral de hasta un 10%.
Frecuencia de medición:
Mensual
Tipo de unidad: Porcentaje
Polaridad: Los valores altos son
buenos
Fórmula: ∑ Puntaje obtenido en la encuesta / ∑ Puntaje total de la encuesta x 100
Fuente de datos: Cuestionarios utilizados y registro mensual con resultados de las encuestas aplicadas
Línea de base: Sin línea
base
Meta: ≥ 80%
Razonamiento meta: Conocer la opinión de los usuarios respeto de la atención recibida, es una poderosa
herramienta de gestión, que permite entre otros: Identificar las demandas, valorar resultados, introducir
planes de mejoras concretos y realizar seguimiento de los cambios e innovaciones efectuadas a los servicios
entregados.
Iniciativas:
1. Establecer políticas y mecanismos de medición de satisfacción de usuarios.
2. Difusión y análisis de resultados.
% de cumplimiento
X < 50,0%
50,0% ≤ X < 60,0%
60,0% ≤ X < 70,0%
70,0% ≤ X < 80,0%
X ≥ 80%
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80
3. Implementar planes de mejora.
ANEXOS
ANEXOS
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81
ANEXOS
Anexo 1:
Metodología para el Costeo de Prestaciones Valoradas
Documento de apoyo al indicador A.2.2 “Porcentaje de Prestaciones Costeadas”
Descripción de la metodología
La metodología definida por el Departamento de Desarrollo Estratégico del MINSAL, para el costeo
de las prestaciones valoradas (PPV) es el siguiente:
1.- Cálculo del precio base
En primer lugar es necesario calcular el Precio Base, el que se obtiene producto de la división de
los costos de egresos hospitalarios, por las unidades de producción.
1.1.- La formula a aplicar en esta etapa es la siguiente:

Precio Base = Costos de Egresos / Unidades de Producción.
1.2.- Los Costos de Egresos, corresponden a los costos de todos los centros de costos que tienen
como producción egresos hospitalarios, es decir, a los costos totales de cada centro de costo de
atención cerrada que se observa en las columnas del Cuadro 4 de WinSIG:

Costos de egresos=Σ [Costos de Centros de Costos que producen Egresos]
1.3.- Las Unidades de Producción, corresponden a los egresos ponderados por el peso relativo del
GRD al cual corresponden, calculándose esto de la siguiente forma:


Unidades de Producción = (egresos GRD1 x peso relativo GRD1) + (egresos GRD2 x peso
relativo GRD2) + … + (egresos GRDn x peso relativo GRDn).
Unidades de Producción =Σi=1n (egresos GRDi x peso relativo GRDi). Formula en la que los
egresos GRDi corresponde a los egresos del GRD “i” codificados en ALCOR, y el peso
relativo GRDi corresponde al peso relativo del GRD “i” disponible en ALCOR.
1.4.- Es importante señalar que la fórmula del Precio Base asume 100% de codificación en ALCOR,
sin embargo, si en la realidad se cuenta con una codificación < 100% en ALCOR, la fórmula que
debe aplicar para estimar el Precio Base es la siguiente:
2.- Costeo de prestaciones PPV
En esta etapa del proceso, se debe multiplicar el Precio Base, calculado en la etapa anterior, por el
peso relativo del GRD respectivo. Este cálculo da como resultado el dato correspondiente al
numerador del indicador asociado a este anexo.
Por ejemplo, para costear la PPV de apendicetomía, se debe multiplicar el Peso Base por cada uno
de los pesos relativos de los GRDs correspondientes (61131, 61132, 61133), de la siguiente forma:


Costeo GRD 61131= Precio Base x Peso relativo GRD 61131
Costeo GRD 61132= Precio Base x Peso relativo GRD 61132
82
Precio Base = Costos de Egresos / [(Σ egresos DEIS) x Índice de Complejidad]
Página


Costeo GRD 61133= Precio Base x Peso relativo GRD 61133
De este modo se obtiene el Costeo de la Prestación apendicetomía, corregida por riesgo.
3.- Las siete Prestaciones Valoradas a costear, se detallan en la siguiente tabla:
Página
83
Fuente de información: Departamento de Desarrollo Estratégico, Minsal.
Anexo 2:
Glosario de términos garantías de oportunidad AUGE
Documento de apoyo para el indicador A.4.2 “Porcentaje de Cumplimiento de Garantías de
Oportunidad AUGE”
GO cumplidas: Garantías cuyas prestaciones fueron realizadas en los plazos establecidos en el
decreto.
GO incumplidas con hito: Garantías cuyas prestaciones fueron realizadas en un plazo posterior al
señalado para el primer prestador en el decreto. Incluye las realizadas con Bono GES.
GO exceptuadas: Garantías que de acuerdo a los criterios de excepción asociados al paciente, han
debido ser postergadas o contraindicadas, todo dentro del plazo garantizado, señalado en el
Decreto.
GO retrasadas: Garantías que han sobrepasado el tiempo definido para la ocurrencia de los
eventos, sin la presencia del segundo evento. Corresponde a aquellas que en el sistema SIGGES no
presenta hito de cierre.
GO exceptuadas no gestionables por SS: Garantías retrasadas para la cual se autoriza exceptuar
bajo clasificación de “no gestionable”, debido a que por causal atribuible al paciente ya no es
factible entregar la prestación trazadora a pesar de contar el establecimiento prestador con las
condiciones para hacerlo fuera del plazo garantizado. Esta ultima acepción fue instaurada con el
objetivo de distinguir la lista espera GES gestionable.
Fuente de información: Departamento de Gestión de la Información del Ministerio de Salud.
El Servicio de Salud (SS) cuenta con una licencia para acceder a la herramienta Datamart, por
lo tanto debe proveer la información a los Establecimientos Autogestionados en Red (EAR).

El Departamento Gestión de la Información (DGI) de la Subsecretaria de Redes Asistenciales,
configura y provee la consulta en Datamart (EAR genérico por Establecimientos) que deben
ejecutar los SS para extraer los datos para el cálculo del Indicador.

El Departamento de Autogestión junto al DGI, proveen a los SS el calendario con las fechas de
extracción y subida al SIS-Q.

Se recomienda extraer la base acumulada del año al mes de corte, esto quiere decir con las
GO con Fecha Límite del 01 de enero al último día del mes a evaluar (ej: si es marzo, al 31 de
marzo). Luego realizar el cálculo del mes a evaluar; si es marzo, con las GO con fecha límite
Página

84
Para la medición mensual del indicador de cumplimiento SIGGES que se necesita por SIS-Q en los
EAR, se señala lo siguiente:
entre el 01 al 31 de marzo. Se recomiendo también, que sea el SS quien realice el cálculo del
cumplimiento del mes, y entregue el resultado al EAR adjuntando la base acumulada.
Por ejemplo:
Garantías cumplidas
Garantías incumplidas con hito
Garantías exceptuadas
Garantías exceptuadas no gestionables por SS
Garantías retrasadas
:X
:X
:X
:X
:X

Es importante además, cada mes hacer el cálculo de los meses anteriores usando la base
acumulada y separada por las GO con fecha límite de cada mes, esto para ir validando y
corrigiendo (si es necesario) los datos subidos en los meses anteriores. (El software SIS-Q
presente en los EAR entrega el % de cumplimiento acumulado anual según los datos
mensuales que se ingresen).

En caso de haber inconsistencias entre la base del Datamart y el Sigges, deben enviar las
diferencias al DGI para validación y autorización de la corrección en la base.

Para conceptos de la evaluación anual EAR (cierre de año), es el SS a través de su Director(a)
quien debe certificar el cumplimiento GES de los EAR correspondientes a su red.
Página
85
Para ello debe extraer la base de Datamart con la condición fecha límite de la garantía entre el 1º
de enero al 31 de diciembre del año a evaluar.- (base acumulada anual).
Anexo 3:
Orientaciones generales para el diagnostico e intervención en clima laboral para
establecimientos de autogestión en red
Documento de apoyo al indicador B.1.1 “Porcentaje de Cumplimiento del Plan de Mejora del
Clima Laboral”
1.-Introducción
A fin de verificar el cumplimiento de los requisitos que se exige a los Establecimientos de
Autogestión en Red (EAR), establecidos en la Ley N° 19.937 de Autoridad Sanitaria y Gestión y su
Reglamento Orgánico para Establecimientos de Menor Complejidad y Establecimientos de
Autogestión en Red, se elaboró un “Instrumento Técnico de Evaluación de Establecimientos
Autogestionados en Red”.
A través de dicho instrumento, se pretende evaluar anualmente a los establecimientos que ya
obtuvieron la calidad de EAR, determinando si mantienen o mejoran el nivel de cumplimiento, y
resolver si los establecimientos que buscan obtener la calidad de EAR cumplen los requisitos
establecidos. Dicho instrumento ha sido diseñado sobre la base de la metodología de Cuadro de
Mando Integral (CMI), con el fin de dotar a los EAR de una herramienta estratégica que permita
enfocar y alinearlos equipos directivos, las unidades, los recursos y los procesos, con las
estrategias definidas a nivel ministerial en distintas perspectivas.
Dichas perspectivas son: Perspectiva de Aprendizaje y Desarrollo, vinculada al capital humano;
Perspectiva de Procesos Internos, relacionada con la cadena de valor de producción; Perspectiva
Financiera, correspondiente a los recursos económicos y Perspectiva Usuarios, que considera a los
pacientes que hacen uso de los recintos públicos de salud.
Desde la perspectiva Aprendizaje y Desarrollo, el objetivo de la Estrategia de Eficiencia
Operacional es “aumentar compromiso, motivación y eficiencia del personal”. Para el
cumplimiento de dicho objetivo se proponen tres metas: mejorar el clima laboral, disminuir el
ausentismo e invertir en capital humano.
El presente documento pretende entregar ciertas orientaciones prácticas y generales para trabajar
en torno a la primera de las metas propuestas: mejorar el clima laboral.
Página
Debido a que hay múltiples definiciones en torno al concepto de clima laboral, que apuntan a
distintos elementos constituyentes y génesis, se sugiere trabajar la definición que se incorpora en
el indicador propuesto en el instrumento. Allí se define como “Ambiente que se crea y se vive en
las organizaciones laborales, los estados de ánimo y cómo estas variables pueden afectar el
desempeño de los trabajadores”, definición amplia que permite a cada institución considerar las
variables que estime pertinentes o factibles de evaluar y trabajar.
Independiente de la definición que se adopte y las variables que se incluya, es sumamente
necesario trabajar el clima laboral, puesto que ha sido ampliamente demostrada su relación con
86
2.-Clima laboral: Qué es y por qué debemos considerarlo
numerosas variables individuales y organizacionales, que a su vez impactan sobre el logro de la
misión institucional, tales como la satisfacción y el desempeño laboral.
De este modo, el clima de la organización se constituye en una herramienta de gestión
fundamental para el cambio que requieren los hospitales públicos en la implementación de las
nuevas formas de gestión hospitalaria que exige el modelo de autogestión. Contar con ambientes
de trabajo adecuados facilitaría este proceso, y a la vez, las acciones que se implementen para
hacer de los hospitales organizaciones más eficaces y eficientes, abren un camino a la mejora en la
estructura, cultura y clima organizacional, facilitándose alcanzar las metas propuestas de
autogestión.
3.-Diagnóstico e intervención en clima laboral
La Dirección Nacional del Servicio Civil (DNSC) reconoce tres niveles de desarrollo en las
intervenciones del clima laboral, que se detallarán a continuación. El Instrumento Técnico de
Evaluación de Establecimientos Autogestionados en Red exige que se cumpla al menos con los dos
primeros niveles aquí propuestos.
3.1Diagnóstico:
El clima de una organización puede medirse a través de las tasas de ausentismo y rotación, puesto
que una alta rotación y niveles elevados de ausentismo son, con casi total seguridad, indicadores
de un mal clima.
Pero además de estos indicadores, hay algunos más completos y que permiten un análisis más
adecuado. Así, a pesar de la enorme complejidad del concepto, es posible elaborar su diagnóstico
a partir de cuestionarios en que se pregunta a los miembros de la organización por sus
percepciones. Existen cuestionarios internacionales, ya estandarizados, tales como el
Organizacional Climate Questionnaire de Litwin y Stringer, el Agency Climate Questionnaire de
Schneider y Bartlett o el Cuestionario de Clima Organizacional de Marchant y Prieto, entre otros.
Sin perjuicio de lo anterior, cada institución puede elaborar su propio cuestionario, con aquellas
dimensiones que considera necesario medir.
Para un diagnóstico adecuado, es imprescindible considerar los siguientes aspectos:
Página
3.1.2.- Se debe diseñar un plan comunicacional que contextualice, anuncie y de sentido a
cada acción a implementar. Con esto se pretende disminuir la resistencia, los rumores de
pasillo, la incertidumbre. Este plan debe contemplar todas las acciones por venir para
explicarlas y contextualizarlas debidamente.
87
3.1.1.- Se sugiere, al menos para el primer diagnóstico que realice el establecimiento,
combinar los cuestionarios con entrevistas individuales y grupales, con el fin de
profundizar los resultados arrojados por el cuestionario. Lo ideal es que en las entrevistas
grupales queden representados todos los sectores que pudieran tener climas diferentes, y
que el estudio de clima atienda a las diferencias entre las unidades y/o departamentos,
aún cuando se apunte a elevar el clima de la organización como un todo.
3.1.3.- La presentación de resultados debe ser cuidadosa y ser considerada desde la etapa
de diseño del diagnóstico. Si hay áreas respecto a las cuales no habrá disposición a difundir
o discutir, no hay que incorporarlas en el instrumento.
3.1.4.- Finalmente, a partir del análisis de los resultados del diagnóstico, se debe generar
un Plan de Acción para el mejoramiento del clima, haciendo énfasis en aquellos elementos
que se observen como deficitarios o problemáticos. Se deben diseñar e implementar
planes de acción pertinentes, realistas y acotados a la mitigación de las variables que se
han definido como prioritarias. Es fundamental considerar cabios en más de una variable
para que el cambio sea duradero y no se vuelva a la situación inicial una vez disipadas las
medidas adoptadas. Se sugiere Planes diferenciados para las variables mal evaluadas y/o
equipos de trabajo con climas más complejos.
3.2. Monitoreo
Este segundo nivel de desarrollo consiste en la aplicación reiterada de ciclos diagnósticos y planes
de acción para el mejoramiento del clima. Se sugiere que la aplicación de los instrumentos
diagnósticos se realice durante noviembre o diciembre, se analicen los resultados durante
diciembre o enero, se diseñe el Plan de Acción durante enero o febrero, y se comiencen a
implementar las actividades que forman dicho plan a más tardar durante el mes de marzo.
3.3. Gestión del clima
El nivel más avanzado de desarrollo, y al que debieran apuntar los hospitales autogestionados en
un mediano plazo, consiste en la estandarización de un número de variables del clima como
indicadores formales de la gestión institucional, las que deben ser incorporadas como
compromisos de gestión institucional, de modo que influyan directamente sobre la toma de
decisiones. Se sugiere establecer relaciones directas entre las mediciones del clima y la evaluación
de los equipos directivos y jefaturas.
4.-Rol de los equipos directivos y jefaturas
Página
1. Es esencial que haya responsables conocidos a quienes comprometer y evaluar a la luz de los
resultados, y que no se diluya la responsabilidad en el colectivo.
2. Las prácticas de las jefaturas suelen tener mayor influencia que las acciones aisladas de una
persona sin dependencia.
3. Es un tema para las asociaciones de funcionarios, constituyendo un eje fundamental de las
relaciones laborales.
88
Es de suma importancia que tanto los equipos directivos como las jefaturas se encuentren
plenamente involucradas y conscientes de la relevancia de trabajar para lograr un ambiente
adecuado de trabajo, por los siguientes motivos:
Los directivos y jefaturas deben asumir directamente la responsabilidad de comunicar y conducir
las acciones relacionadas con el clima laboral, y para ello deben contar con el apoyo de las Áreas
de Gestión de las Personas.
5.-Rol de las áreas de gestión de las personas
Las áreas de Recursos Humanos o Gestión de las Personas deben hacerse cargo de:
- Realizar la fase diagnóstica, o servir de contraparte técnica a quienes la realicen. Es importante
que definan, en conjunto con las jefaturas y directivos, cuáles son las dimensiones a evaluar y los
temas que no serán abordados.
- Asesorar en el diseño de los Planes de Acción y gestionar su implementación.
- Realizar un control centralizado de las intervenciones, anunciar ciertos hitos relevantes y evaluar
el cumplimiento de los Planes. No es necesario medir el impacto de dichos planes, puesto que
éstos se evaluarán a partir de una nueva medición de clima, que señalará si tuvieron el efecto
esperado.
6.-Referencias
Documento elaborado por el Dpto. de calidad de vida y relaciones laborales, División de gestión y
desarrollo de las personas, Subsecretaria de redes asistenciales.
Página
89
Arancibia, Joselyn y Marchant, Loreto “Clima Organizacional como herramienta de gestión” en
“Actualizaciones para el Management y el Desarrollo Organizacional”, 2006.Diaz, Rogelio y Zavala,
Gloria “Diagnóstico de clima organizacional: Un análisis conceptual y metodológico”, 2006.
Dirección Nacional del Servicio Civil “Clima Laboral: Orientaciones para una mejor comprensión y
tratamiento en los servicios públicos”, 2009.
Ministerio de Salud “Instrumento de evaluación Establecimientos Autogestionados en Red”,
2010.Rodríguez, Darío “Diagnóstico Organizacional”, 2005.
Anexo 4:
Definición de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA)
Documento de apoyo para el Indicador B.2_1.1 “Porcentaje de Cirugía Mayor Ambulatoria en
Pacientes Mayores de 15 Años”
Cirugía mayor ambulatoria (CMA): Corresponde a todo acto quirúrgico mayor incluido en el
listado que se detalla a continuación, que se realiza en un pabellón ambulatorio o central, luego
del cual el usuario, pasado un periodo de recuperación, vuelve a su domicilio el mismo día. Se
considerarán también CMA los casos en que el paciente pernocte en el establecimiento siempre
que su estadía sea menor o igual a 12 horas y que ésta se realice en sala de recuperación u otra
destinada a este fin, y no en una cama hospitalaria. Cabe señalar que se excluyen las cirugías
odontológicas y de urgencia.
PATOLOGIA
Cirugía general
Hernias umbilicales, inguinales, crurales, línea
blanca y algunas pequeñas eventraciones.
Varices.
Tumores de mama benignos.
Tumores pequeños de cabeza y cuello.
Colecistectomía por laparoscopia.
Hemorroides.
Fístulas.
Fisuras anales.
Tumores pequeños.
Reducción de fracturas.
Cirugía reconstructiva.
Fimosis.
Parafimosis.
Hidrocele.
Cataratas.
Amigdalectomía y adenoidectomía.
Hernia.
Criptorquidia.
Fimosis.
Túnel carpiano.
Esterilización tubaria.
Otras cirugías ginecológicas por laparoscopia.
Reducción quirúrgica de fracturas.
Coloproctología
Oncología
Máxilo facial
Plástica
Urología
Oftalmología
Otorrinolaringología
Cirugía infantil
Neurocirugía
Ginecología
Traumatología
Fuente de información: MANUAL DE INSTRUCCIONES REM 2012-2013, páginas 169- 170.
Página
ESPECIALIDAD
90
Listado sugerido de intervenciones quirúrgicas a ser realizadas en forma ambulatoria:
Anexo 5:
Definición de despacho de medicamentos por dosis diaria
Documento de apoyo para el indicador B.2_2.2 “Porcentaje de Implementación de Dosis Diaria”
Despacho tradicional de medicamentos:
El sistema tradicional es aquel en el cual el servicio de farmacia proporciona un envase con una
cantidad determinada de medicamentos que se entrega a enfermería, que a su vez lo condiciona
al botiquín existente en cada sector, clínica o servicio.
De éste, la enfermera prepara y administra las dosis correspondientes a cada paciente.
Despacho de medicamentos por dosis diaria:
Consiste en la dispensación a partir de la receta médica, de cada una de las dosis de
medicamentos previamente preparadas e individualizadas a cada paciente(a través de caja,
casetera, carro etc.), para su administración en un periodo determinado. En este caso, el periodo
es de 24 horas, individualización que se debe mantener en el servicio clínico hasta la
administración en el paciente.
Idealmente debe realizarse de lunes a domingo, no obstante se aceptará que aquellos que sólo
puedan dispensar dosis diaria en los días hábiles, tomen las previsiones para cubrir los días
inhábiles de acuerdo a lo descrito.
Ejemplo Nº 1, paciente requiere:
• Paracetamol comprimido 500 mg cada 8 horas.
• Vancomicina 500mg cada 12 horas.
Farmacia dispensará diariamente y en forma individualizada:
• 3 comprimidos de paracetamol de 500 mg.
• 2 Frascos vancomicina de 500mg.
Despacho de medicamentos por dosis unitaria:
Consiste en la dispensación a partir de la receta médica, de cada una de las dosis de
medicamentos previamente preparadas e individualizadas, a cada paciente, para su
administración cada vez que el paciente lo requiera (tres veces al día, dos veces al día, etc.), a
través de un empaque unitario (individualizado por dosis única). Ej.: Una tableta, 5 ml de un
líquido, etc., individualización que se debe mantener en el servicio clínico hasta la administración
en el paciente.
Ejemplo Nº 2, paciente requiere:
• Paracetamol comprimido 500 mg cada 8 horas.
• Vancomicina 500mg cada 12 horas.
Farmacia dispensará en forma individualizada:
Cada 8 horas: 1 comprimido de paracetamol de 500 mg.
Cada 12 horas: 1 frasco de vancomicina.
Fuente de información: Departamento de Medicamentos e Insumos, DIGERA, Subsecretaria de
Redes Asistenciales.
Página
91
En caso de contar con dispensadores o armarios digitales en algunas unidades clínicas, las camas
correspondientes a estas unidades se deben considerar con cumplimiento del indicador de
implementación de dosis diaria.
Anexo 6:
Listado de medicamentos excluidos de la medición del indicador B.2_2.3 “Porcentaje de Uso del
Arsenal Farmacológico”
FARMACO (NOMBRE GENERICO)
FORMA FARMACEUTICA (FF)
PRESENTACION
ACIDO ASCORBICO (VITAMINA C)
SOLUCION INYECTABLE
100 MG/ML
ANTITOXINA DIFTERICA
SOLUCION INYECTABLE
10.000 UI
CALCIO EDETATO SODICO (EDTA)
SOLUCION INYECTABLE
200 MG/ML
CALCIO FOLINATO (ACIDO FOLINICO)
SOLUCION INYECTABLE
50 MG
GR
MATERIA PRIMA
POLVO LIOFILIZADO PARA SOLUCION
INYECTABLE
G
DIMERCAPROL
SOLUCION INYECTABLE OLEOSA
10%
DIMERCAPROL
SOLUCION INYECTABLE
5%
DANTROLENO
FACTOR ANTIHEMOFILICO VIII
FACTOR ANTIHEMOFILICO IX
LIOFILIZADO PARA SOLUCIÓN INYECTABLE CON
DISOLVENTE
LIOFILIZADO PARA SOLUCIÓN INYECTABLE CON
DISOLVENTE
20 MG
250,500,1000 UI
500 y 1000 UI
FLUMAZENILO
SOL. INYEC.
O,1 MG/1 ML
GLUCAGON ADN RECOMBINANTE
SOLUCION INYECTABLE
1 MG/ML
INMUNOGLOBULINA ANTIRRABICA
SOLUCION INYECTABLE
300 UI/2 ML
INMUNOGLOBULINA ANTI-TETANICA
SOLUCION INYECTABLE
250 UI
INMUNOGLOBULINA VARICELA ZOSTER
SOLUCION INYECTABLE
125 UI/5 ML
MORFINA
MATERIA PRIMA
G
GAMMAGLOBULINA ANTI-RH
FA
0.25 MG
N-ACETIL CISTEINA
SOLUCION PARA NEBULIZACION
100 MG/ML
N-ACETIL CISTEINA
CAPSULA
NITROGLICERINA
COMPRIMIDO SUBLINGUAL
0,6 MG
OCTREOTIDA ACETATO
SOLUCION INYECTABLE
0,1 MG/ML
OXIMA REACTIVADORA ACETILCOLINESTERASA
SOLUCION INYECTABLE
(OBIDOXIMA)
250 MG/ML
OSELTAMIVIR
CÁPSULAS
75 mg
OSELTAMIVIR
POLVO PARA SUSPENSIÓN ORAL
12 mg/mL
PANCURONIO
SOLUCION INYECTABLE
4 MG/2 ML
PENICILAMINA
COMPRIMIDO
250 MG
PROTAMINA SULFATO
SOLUCION INYECTABLE
50 MG/5 ML
SUERO ANTILOXOCELES MONOVALENTE
HETEROLOGO (EQUINO)
SOLUCION INYECTABLE
GENERAL
600 MG
92
CODEINA
POLVO
Página
CARBON ACTIVADO USP
VACUNA ANTIRRABICA USO HUMANO
SOLUCION INYECTABLE
2.5 UI/1 vial
VACUNA ANTIRRABICA USO VETERINARIO
SOLUCION INYECTABLE
NO MENOS 2.50 UI
QUINIDINA
AMP.
190 MG/1ML
ZANAMIVIR
POLVO PARA INHALACIÓN
5 mg
A parte de estos medicamentos cada establecimiento no deberá considerar:
1.
2.
3.
4.
Oncológicos si no tiene la prestación.
Trasplante si no tiene prestación.
Formas farmacéuticas pediátricas si no atiende niños.
Hospitales pediátricos formas farmacéuticas de adulto.
Página
93
Fuente de información: Departamento de Medicamentos e Insumos, División de Gestión de Redes
Asistenciales, MINSAL.
Anexo 7:
Listado de dispositivos médicos para la medición del indicador B.2_2.5 "Rotación del Inventario
de Dispositivos Médicos (DM)"
1
ALGODON HIDROFILO 1 KG
2
MASCARILLA P/AEROSOL ADULTO .C/TUBO .CONEX OXIG
3
MASCARILLA P/OXIGENO S/DOSIFICADOR NIÑO C/TUBO
4
ACCU-CHECK ACTIVE X 25 TIRAS
5
AEROCAMARA ADULTO
6
AEROCAMARA PEDIATRICA
7
AGUJA HIPODERM DESECH 19G X 1½
8
AGUJA HIPODERM DESECH 25GX 0.625
9
AGUJA SUTURA ATRAUMATICA PB-3
10
AGUJA SUTURA ATRAUMATICA PB-4
11
AGUJA SUTURA ATRAUMATICA PB-5
12
AGUJA SUTURA TRAUMATICA G-13
13
AGUJA SUTURA TRAUMATICA G-15
14
AGUJA SUTURA TRAUMATICA G-3
15
AGUJA SUTURA TRAUMATICA G-5
16
AGUJA TRUCUT 16G X 16 CM P/PISTOLA PROMAG 2.5
17
AGUJA TRUCUT 20G X 10 CM P/PISTOLA PROMAG 1.2
18
AGUJA TRUCUT 20G X 16 CM P/PISTOLA PROMAG 1.2
19
ALARGADOR VENOSO CORTO 10CM C/LLAVE DE 3 PASOS INC
20
APOSITO ALGINATO PURO EN MECHAS
21
APOSITO ALGINATO + PLATA LAMINA
22
APOSITO ALGINATO CALCIO 10X20 LAMINA
23
APOS. CARBOXIMETILCEL-PLATA 9-10X9-10 CM
24
APOS HIDROCOL PREV 10-12X10-12 CM EX FIN
25
APOS HIDROCOL PREVEN 14-16X18-20 CM
26
APOS. HIPEROSM. 13-15X15-17 CM ESTERIL
27
APOS. TRANSP C/ADHESIVO 5-6X7-8 CM ESTE
28
APOS TRANSP C/ADHESIVO 9-10X10-12 CM EST
29
APOS TRANSP C/ADHESIVO 14-15X20-22 CM
30
APOS CARBON ACTIV-PLATA 6.5-7.5X9,5-10.5
31
APOSITO ESPUMA HIDROFILA 10-12X10-12 CM
32
APOS HIDROCOL CURATIVO 10-12 X 10-12 CM
33
APOS HIDROCOL CURATIVO 14-16 X 18-20 CM
34
APOS HIDROCOL CURATIVO 20-25 X 20-25 CM
35
BAJA LENGUA DESECHABLE
36
BAJADA DE SUERO INTRAFEX SAFE SET (UCI)
37
BOLSA COLOSTINA ADULTO SET COMPLETO
94
Nombre de Dispositivo Médico
Página
N°
39
BOLSA P/SANGRE DOBLE 300 ML
40
BOLSA REC. ORINA ADULTO CJ X 1
41
BOLSA REC. ORINA ADULTO UROLOGICA PP/RTU
42
BOLSA REC. ORINA PEDIATRICA X100
43
BOLSA REC. P/SANGRE 500 ML CJX12
44
BOLSAS COLOSTOMIA TAMAÑO NEONATAL
45
BRAZALETE IDENTIFIC.ADULTO
46
BRAZALETE IDENTIFICACION PEDIATRICO
47
CAJA DE CIRUGIA MENOR
48
CAJA DE SUTURA
49
CAMPO ESTERIL 35 X 35 CMS
50
CANULA FRAZIER 8 FR
51
CANULA INTRAV.C/TEF. 22G X 1 18-30 MM(BRANULA)
52
CANULA INTRAV.C/TEF.14G X 2 45-50 MM(BRANULA)
53
CANULA MAYO GUEDEL Nº3
54
CATETER PERITONEO DIALISIS
55
CATETER SWAN GAN # 7
56
CATETER UMBILICAL Nº3.5
57
CATETER VENOSO CENTRAL 14GX30 CM SET SELDINGER
58
CATGUT CCROMADO 5//0 C/AAGUJ SEMICIRC. AATRAUM 25 MM
59
CATGUT SIMPLE N 2/0 S/AGUJA
60
CIRCUITO ANESTESIA PEDIAT. DESECH.C/BOLS 1LT
61
CIRCUITO ANESTECIA ADULTO C/ BOLSA 3 LITROS
62
CLAMPS UMBILICALES
63
ELECTRODO P/TEST ESFUERZO
64
FRASCO CILINDRICO POLIEST. TRANS PARASITOL
65
FRASCO RECOLECTOR DE ORINA DE VIDRIO GRADUADO DE 30 LITROS
66
GASA 3CM A X 50CMS X 2 ESTERIL
67
GUANTE PROCEDIMIENTO VINILO PEQUEÑO
68
GUANTE P/EXAMEN DESECHABLE MEDIANO
69
GUANTE P/EXAMEN LATEX N° 7 PUÑO LARGO ESTERIL
70
GUANTE QUIRURGICO N-6,5 NO ESTERIL
71
GUANTE QUIRURGICO ESTERIL Nº 7
72
INMOVILIZADOR DE CODO
73
JERINGA DENTAL CARPULE ARTICULADA
74
JERINGA DESECH LUER LOCK 10CC C/AG 21GX1.5
75
JERINGA DESECH P/INSUL 1CC C/A27 AG.DESMONTABLE
76
LLAVE TRES PASOS
77
MALLA POLIPROPILENO 15 X 15 CM
78
MASCARILLA CON ELASTICO DESECHABLE
79
MASCARILLAS PARA NEBULIZAR
80
PAÑAL DESECHABLE ADULTO (1X10)
95
BOLSA P/PLASMA 300 ML
Página
38
82
SET LIGADURA VARICES ESOFAGICAS
83
SONDA ASPIRACION 10 FR C/CONTROL SUCCION
84
SONDA ASPIRACION 6 FR C/CONTROL SUCCION
85
SONDA NASOGASTRICA 20
86
SONDA NASOYEYUNAL N° 14
87
SONDA NASOYEYUNAL Nº8
88
SONDA NELATON DESECH PVC N° 20
89
SONDA NELATON GOMA ROJA Nº14
90
STERI DRAPE 2045
91
TEJIDO TUBULAR 10 CM ANCHO 25 MT LARGO
92
TELA ADHESIVA DURAPORE 1 CM ANCHO
93
TELA ADHESIVATRANSPORE 5 CM
94
TERMOMETRO CLINICO
95
TUBO ENDOTRAQ. DES C/BAL 3.0
96
TUBO ENDOTRAQ. DES C/BAL 6.0
97
TUBO TAPA VERDE HEPARINA SODIO 5 ML
98
VENDA ENYESADA 10 CM
99
VENDAS ELASTICAS 8 -10 CMS
100
VENDAS TIPO COBAN
96
PRESERVATIVOS LUBRICADOS
Página
81
Anexo 8:
Definición Dotación Efectiva (Horas Efectivas)
Documento de apoyo del indicador B.2_3.3 “Rendimiento de las Horas Contratadas de los
Profesionales Funcionarios”.
Se entiende por dotación efectiva de personal, aquella que corresponde al personal permanente
del servicio o institución, es decir personal de planta, personal contrata, personal Código del
Trabajo, personal contratado como honorario asimilado a grado y jornales permanentes, cuya
contratación se descuenta de la autorización de dotación máxima de personal establecida en la ley
de presupuestos vigente.
La calidad de honorario asimilado a grado no debe ser confundida con el personal contratado
sobre la base de honorarios a suma alzada, pues este último corresponde a personal fuera de
dotación y debe ser informado como tal en otra matriz de datos.
Se debe incluir como dotación efectiva:
1. Funcionarios de la institución que están en comisión de servicio fuera de ella.
2. Suplentes, sólo en el caso que:
a. El cargo que suple se encuentre vacante.
b. Si el suplente es titular de otro cargo en la misma institución, en este caso, las
características del cargo que se solicita informar corresponde a las del cargo que
esta supliendo.
3. En caso de no informarse como personal de dotación, el suplente debe declararse en la
matriz correspondiente al personal fuera de dotación.
4. Secretarios Regionales Ministeriales, si el cargo en la planta de directivos de la
subsecretaria respectiva.
5. Personal que es titular de un cargo y está con permiso sin goce de remuneraciones.
Página
1. Personal contratado sobre la base de honorarios (con excepción del personal contratado
como honorario asimilado al grado).
2. Cargos liberados de guardias nocturnas, con cargo adscritos (exclusivos servicios de salud).
3. Vigilantes privados.
4. Contratas con cargo a proyectos o programas, cuya contratación no se impute a la
respectiva dotación máxima de personal establecido para el servicio en la ley de
presupuestos vigente.
5. Jornales transitorios.
6. Suplentes designados en cargos provistos que, por cualquier circunstancia no son
desempeñados por su titular, con excepción de los cargos suplentes desempeñados por
personal que posee la titularidad de otro cargo en la institución.
7. Personal para reemplazar a funcionarios a contrata que, por cualquier razón, se
encuentren imposibilitados para desempeñar sus cargos, conforme a lo señalado en el
artículo 12 de la Ley de Presupuesto 2014.
Fuente de información: Extracto de las instrucciones de DIPRES en relación a la dotación efectiva a
informar.
97
No se deben incluir en la dotación efectiva a:
Anexo 9:
Extracto del Reglamento Orgánico de los Establecimientos de Salud de Menor Complejidad y de
los Establecimientos de Autogestión en Red
DTO. N° 38 DE 2005
Documento de apoyo para el indicador Participación Ciudadana (B.4.2)
TITULO V
Del Consejo Consultivo de los Usuarios
Artículo 30.- El Consejo Consultivo de Usuarios estará compuesto por cinco representantes de la
comunidad vecinal, que no podrán ser trabajadores del establecimiento, y dos representantes de
los trabajadores del Establecimiento.
Se entenderá por comunidad vecinal todas aquellas personas u organizaciones de carácter
territorial o funcional con asentamiento en el territorio del área de competencia del
Establecimiento.
Los representantes de la comunidad vecinal podrán ser escogidos entre los representantes de
organizaciones territoriales o funcionales de la comunidad usuaria del Establecimiento o de los
establecimientos que forman parte de la Red Asistencial, tales como Uniones Comunales de Juntas
de Vecinos, Consejos de Desarrollo de los Consultorios, u otra instancia de participación de
usuarios, Comités de Promoción de la Salud, Organizaciones de Salud Comunales, entre otros.
En el caso específico de los Establecimientos de la Red Asistencial de Alta Especialidad, los
representantes de la comunidad vecinal podrán ser integrantes de los consejos consultivos de los
Establecimientos de la Red de referencia habitual, preferentemente aquellos con asentamiento en
la región o regiones más cercanas al Establecimiento, o bien, integrantes de organizaciones de
usuarios, grupos de autoayuda, entre otros.
La elección de los representantes de usuarios deberá ser realizada en base a propuestas
provenientes de los propios usuarios, los que serán convocados por la Dirección del
Establecimiento para dicho fin mediante un sistema comunicado en forma previa y pública a la
comunidad del Establecimiento.
Los representantes de los trabajadores del Establecimiento deberán ser escogidos en base a
propuestas de los propios funcionarios mediante un sistema comunicado en forma previa y
pública o votación universal.
Página
El Director presentará al Consejo Consultivo en el primer trimestre de cada año el Plan Anual de
actividades técnico asistenciales u otras orientadas a la satisfacción de las necesidades de la
98
Artículo 31.- El Consejo Consultivo tendrá la función de asesorar al Director del Establecimiento
Autogestionado en la fijación de las políticas de éste y en la definición y evaluación de los planes
institucionales, calidad de la atención y otras materias de interés para los usuarios, para lo cual
deberá definir un plan de trabajo, cronograma de actividades y una frecuencia de reuniones de
acuerdo a necesidades locales.
población, el que considerará las propuestas de los usuarios. Asimismo deberá presentar al
Consejo la cuenta pública anual del Establecimiento Autogestionado.
Mediante resolución interna, el Director del Establecimiento procederá al nombramiento de los
integrantes. El Consejo deberá sesionar, a lo menos, trimestralmente y llevar actas de las
reuniones y acuerdos adoptados.
Página
99
Fuente de información: Extracto del Reglamento Orgánico de los Establecimientos de Salud de
Menor Complejidad y de los Establecimientos de Autogestión en Red, Decreto N° 38 de 2005.
Anexo 10:
Orientaciones Técnicas para el Análisis de Reoperaciones Quirúrgicas.
Propósito
Antecedentes
Es la realización de una operación no planificada a un paciente ya operado como
consecuencia de la cirugía primaria, dentro de los siguientes 30 días de la
intervención.
Revisar las condicionantes que más frecuentemente se asocian a reoperaciones
no planificadas para establecer las medidas preventivas de acuerdo a la realidad
local.
La reoperación quirúrgica no planificada incide directamente en los resultados
finales para el paciente, el equipo que interviene en la cirugía, el que aplica los
cuidados y con el establecimiento. La incidencia, dependiendo de la complejidad
de los pacientes varía entre 1.7% y 11.2%, en cirugías de adulto e infantil.
La incidencia por tipos de cirugía es variable: 26,3% en trasplante renal, 8,7% en
cirugía vascular periférica, 8,5% en bypass gástrico, 6,8% en resecciones de
intestino delgado, 6,3% en laparotomía diagnóstica, 3,0% en colecistectomía,
2,5% en bypass coronario (por sangramiento), 1,2% en cirugía mamaria y 0,1% en
herniorrafia.
La mayoría de las reoperaciones reflejan problemas relacionados con los
procedimientos quirúrgicos en sí. Una revisión de 447 casos de reoperaciones
encontró que la causa en el 70% fue por errores en la técnica quirúrgica y 21%
por la comorbilidad asociada. Otra revisión de 107 reoperaciones, mostró que el
85% se debió a la técnica quirúrgica original; de éstos el 18% relacionados con
anastomosis y 23% infección y dehiscencia. Otras causas frecuentes de
reoperación son dehiscencia de anastomosis, perforación intestinal, peritonitis,
obstrucción intestinal por bridas o adherencias. También se han identificado
como causas la filtración de la anastomosis, infección de la herida, íleo postoperatorio y la oclusión vascular.
La mortalidad es mayor en el grupo de pacientes que se reopera comparado con
aquellos no reoperados, en pacientes pediátricos reoperados fue de un 8% y
4.4% en el grupo no reoperado. En adultos la mortalidad en reoperaciones de
resección pancreática fue de 33% versus 3,7% en los no reoperados, para
esofagogastrectomía 100% versus 4,2% y en funduplicatura laparoscópica 50%
versus 0%.
El impacto de una reoperación precoz se expresa en aumento de 8 veces las
infecciones del sitio operatorio, triplica el tiempo de estadía hospitalaria y en 10
veces la mortalidad operatoria.
La reoperación no planificada ha sido utilizada como un indicador de calidad de la
atención si ciertas condiciones se cumplen como el registro preciso y completo
de las causas de reoperación seguida de un ajuste de las tasas por riesgo.
Se conocen pocas intervenciones eficaces para mejorar la calidad de la técnica
quirúrgica a excepción del entrenamiento profesional. Estudios que evalúan
revisiones clínicas de casos con retroalimentación pueden ser eficaces para
mejorar la práctica, en particular cuando el cumplimiento inicial de la práctica es
bajo y cuando las opiniones se brindan en forma activa. Las lecciones aprendidas
Página
Definición
100
Documento de apoyo para el indicador D.3.1 “Porcentaje de Reintervenciones Quirúrgicas no
Planificadas”
Intervención
Indicador
Método
Seguimiento
de las revisiones rutinarias de casos de reoperaciones quirúrgicas han sido de
utilidad en el proceso educativo continuo de los equipos médicos para poder
generar cambios en conductas y técnicas quirúrgicas. El impacto de
intervenciones para disminuir las reoperaciones dependerá de las causas más
frecuentes en el nivel local, del tipo de pacientes, técnicas quirúrgicas utilizadas y
entrenamiento de los equipos médicos.
Análisis y discusión en reunión clínica de cada una de las reoperaciones no
programadas ocurridas en cada servicio.
Análisis y discusión en reunión clínica de cada una de las reoperaciones no
programadas ocurridas en cada servicio.
a) Número de casos reoperados discutidos en reunión clínica ÷ Número total de
pacientes reoperados x 100.
b) Listado de causas de reoperaciones y sus porcentajes.
c) Número de casos reoperados ÷ Número total de pacientes operados x 100.
Se recomienda mantener registro por tipo de cirugía, así como un análisis de
datos de las causas en los primeros 7 días desde la operación original y los que se
producen después de la primera semana.
Todas las reoperaciones serán presentadas en reunión clínica de servicio por el
primer cirujano de equipo de la primera intervención y comentadas por un
cirujano par del servicio quirúrgico dentro de los 15 días siguientes a la
reoperación.
-En cada caso se presentará brevemente: diagnóstico y operación primaria,
incidentes de la cirugía, evolución post operatoria, causa que motivó la
reoperación y conducta quirúrgica adoptada como solución.
-Trimestralmente y anualmente se realizará un informe con un análisis
consolidado de las tasas de reoperación en cada servicio quirúrgico, del
porcentaje presentado en reunión clínica y de las causas de reoperación
observadas.
Los servicios de salud mantendrán registros trimestrales de los establecimientos
de su red asistencial que verifiquen el cumplimiento de estas orientaciones.
Página
101
Fuente de información: Extraído de orientaciones técnicas indicadores globales críticos,
Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente, Subsecretaría de Redes Asistenciales Minsal,
Año 2010.
Anexo 11:
Orientaciones Técnicas Prevención Úlceras o Lesiones por Presión (UPP) en Pacientes
Hospitalizados.
Documento de apoyo para el indicador D.4.1 “Tasa de Pacientes con Ulceras o Lesiones por Presión”
Página
Prevención úlceras ó lesiones por presión (UPP)
Prevenir la aparición de úlceras o lesiones por presión (UPP) en pacientes
hospitalizados. Se define UPP como “área de la piel o tejidos adyacentes que
presenta daño o trauma localizado generalmente sobre una prominencia como
consecuencia de presión, sola o en combinación con cizallamiento o fricción”
(European Pressure Ulcer Advisory Panel 2007)
Antecedentes La presión continuada de las partes blandas causa isquemia y si este proceso no
cesa, se produce isquemia local, trombosis venosa y alteraciones degenerativas
que desembocan en necrosis y ulceración. El daño tisular puede alcanzar planos
profundos, con destrucción de músculo, aponeurosis, hueso, etc. Los factores de
riesgo asociados son: inmovilidad, fricción, cizallamiento, incontinencia,
alteraciones o daño cognitivo y estado nutricional deficiente.
La prevalencia de UPP en hospitales de agudos es entre 5,1% y 38,0%
especialmente en pacientes de UCI (adultos y pediátricos). La identificación
temprana de los pacientes en riesgo permite focalizar la aplicación precoz de
protocolos de prevención. Para ello se han desarrollado diversas Escalas de
valoración del riesgo. Las intervenciones preventivas que han tenido impacto en
disminución de la prevalencia se relacionan con el uso de superficies de apoyo
que alivien la presión y cambios posturales en todo paciente con riesgo de
desarrollar UPP.
a) Superficies de apoyo. Las superficies estáticas de baja presión (como colchones
de fibra, aire, agua o espuma) son más eficaces que las camas estándares de los
hospitales. Una revisión sistemática de 31 ensayos clínicos randomizados sobre
intervenciones para prevenir UPP en pacientes adultos mayores reportó que el
riesgo relativo es de 0,29 (IC95% 0,19 – 0,43) usando colchón de espuma por
sobre colchón estándar del hospital. El uso de dispositivos de presión alternante
comparado a dispositivos de baja presión constante en personas mayores no tiene
ventajas con un riesgo relativo 0,84 (95% IC95% 0,57 – 1,23).
b) Cambios posturales. Las recomendaciones sobre cambios posturales incluyen
una rotación programada e individualizada cada 2 o 3 horas en pacientes
hospitalizados. En la actualidad no existe consenso sobre la frecuencia óptima de
cambios posturales. El uso de superficies de apoyo para alivio de la presión no
sustituye los cambios posturales frecuentes a los pacientes. Se han propuesto
también otras medidas relativas a cuidado de la piel, nutrición y manejo de
incontinencia de esfínteres que tienen menos evidencias individuales de su
impacto.
Intervención Aplicación una escala de valoración de riesgo validada (Braden, Norton u otra) por
profesional de enfermería a todos los pacientes hospitalizados en Unidades de
Paciente Crítico adultos y pediátricos, Medicina, Cirugía y Pediatría dentro de las
48 horas de su ingreso al establecimiento o cambio de servicio clínico. En todo
paciente evaluado que tiene riesgo medio o alto identificado usar superficie de
apoyo que alivie la presión y cambios posturales frecuentes para alivio de presión
Indicador
Esta intervención será medida con dos indicadores de proceso:
a) Indicador de evaluación de riesgo = Número de pacientes con aplicación de
102
Indicador
Propósito
Método
Seguimiento
escala de evaluación de riesgo antes de completar las 48 horas desde su ingreso al
servicio/ Número total de pacientes ingresados al servicio x 100.
Servicio = Medicina, Cirugía, Pediatría Unidades de Paciente Crítico de adultos y
pediátricos.
b) Indicador de intervención preventiva = Número de pacientes con riesgo de
desarrollar UPP según escala aplicada que están con las dos medidas de
prevención / Número total de pacientes con riesgo x 100.
a) Se harán estudios de prevalencia cada trimestre revisando los registros clínicos
de todos los pacientes hospitalizados en Medicina, Cirugía, Pediatría y Unidades
de Paciente Crítico de adultos y pediátricos.
b) En cada paciente registrará si cuenta con la evaluación de riesgo.
c) En cada paciente de riesgo de acuerdo a la evaluación se confirmará si se
realizan las dos medidas preventivas.
d) Paralelamente se recomienda que se evalúe la presencia de UPP de modo de
conocer la prevalencia de éstas a modo de indicador de impacto.
El Servicio de Salud mantendrá registros sobre la realización del estudio trimestral
de evaluación de riesgo de UPP y aplicación de las medidas de cada hospital.
Página
103
Fuente de información: Extraído de orientaciones técnicas indicadores globales críticos,
Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente, Subsecretaría de Redes Asistenciales Minsal.
Anexo 12:
Requisitos del informe final de brote asociadas a atención en salud (IAAS)
Documento de apoyo para el indicador D.4.2 “Porcentaje de Brotes de IAAS que Cuentan con
Informe Final”
El informe final de brote asociado a IAAS debe estar por escrito y con la firma del director. En su
efecto, deberá consignar los siguientes contenidos mínimos (Normas emanadas por el
Departamento de Calidad y Seguridad del Paciente del MINSAL):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Definición de caso.
Agente infeccioso identificado.
Tipos de infecciones y número de casos.
Letalidad (casos fallecidos / casos totales).
Auditoría de muerte de cada caso que falleció que clasifique si la muerte fue por causa de
la infección, si la infección contribuyó sin ser la causa o si no hubo relación entre la
infección y la muerte.
Curva epidémica (casos por semana desde el inicio del brote. Puede ser un gráfico).
Servicios afectados, tipo de pacientes (por ejemplo, con determinados procedimientos).
Listado de causas probables del brote.
Intervenciones realizadas para cada una de las causas probables.
Medidas permanentes establecidas como consecuencia del brote.
Aparte de la firma del director del hospital, se debe considerar agregar el nombre y firma del
médico responsable local de IAAS, pues es este profesional el que informa al director.
Página
104
Fuente de información: Memorándum C 13/Nº 22 del abril 2012, emitido por el Departamento de
Calidad y Seguridad del Paciente del Ministerio de Salud.
Anexo 13:
Encuesta de Satisfacción Usuaria
Documento de apoyo para el indicador D.4.4 “Porcentaje de Satisfacción Usuaria”
Gracias por contestar esta encuesta. No tardará más de cinco minutos en completarla y nos será
de gran ayuda para mejorar nuestros servicios. Los datos que en ella se consignen se tratarán de
forma anónima.
Servicio o Unidad ___________________Fecha de la encuesta________________
Tipo de usuario: Paciente_________ Acompañante_______
Califique con nota de 1 a 5 su nivel de satisfacción de acuerdo con las siguientes afirmaciones:
5 = Muy Bueno
4 = Bueno
3 = Regular
2 = Malo
1 = Muy Malo
1
El trato recibido por parte del personal administrativo y de apoyo que lo atendió,
¿Cómo lo calificaría?
2
El trato recibido por parte del personal de enfermería y otros profesionales que lo
atendieron, ¿Cómo lo calificaría?
3 El trato recibido por parte del médico, ¿Cómo lo calificaría?
4
La atención recibida en el hospital, respondió a lo esperado por usted para
solucionar su problema de salud. En este sentido, ¿Cómo la calificaría?
5
En relación a los conocimientos y habilidades del personal que lo atendió, ¿Cómo
los calificaría?
6
La información que entregó el hospital, a usted y a su familia, sobre su enfermedad
y otros aspectos generales relacionados a la atención, ¿Cómo la calificaría?
7
El grado en que el Hospital se preocupa por mejorar la calidad de atención a los
pacientes, ¿Cómo lo calificaría?
Página
MUCHAS GRACIAS
105
Finalmente, agradecemos a usted sus comentarios y sugerencias:
Página
106
TABLA
RESUMEN
CALCULO DE
PUNTAJE
Meta
Valor cálculo
del indicador
% de
cumplimiento
de la meta
Puntaje
(1, 2, 3, 4)
107
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
FINAL
Línea Base
∑ de puntos
Página
INDICADOR
Página
108