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Contenido
Editorial
Cirugía preservadora de nefronas
Carlos Gustavo Trujillo Ordóñez, M.D.......................................................... 9
Artículos originales
Volumen XXI
Agosto 2012
Publicación
de la Sociedad
Colombiana
de Urología
Bloqueo anestésico con bupivacaína del espacio preperitoneal para la
analgesia en prostatectomía laparoscópica
César Augusto Andrade Serrano, Jorge Eduardo Sejnaui S.,
Eduardo Ardila Jaimes, Juan Ignacio Caicedo Cárdenas,
Gabriel Moyano, Fabián Daza Almendrales, Carlos Eduardo Hernández....... 13
Obstrucción del tracto urinario bajo en mujeres con incontinencia,
¿hallazgo frecuente en urodinamia?
Andrés Felipe Gutiérrez, María Camila Bastidas, Carlos Gustavo Trujillo,
Mauricio Plata.................................................................................... 22
Seguimiento clínico y urodinámico de casos con detrusor hiperactivo
idiopático tratados con toxina botulínica tipo a frente a anticolinérgico
oral frente a observación médica frente a hidrodistensión en un grupo
de pacientes con trasplante renal, Fundación Clínica Shaio, Bogotá
William Ricardo Fajardo Cediel, Fabián Guerrero Celis,
Rubén Daniel Luna, Rubén Francisco Luna Álvarez.................................. 30
Gangrena de Fourier: estudio descriptivo de 30 casos y análisis
de factores pronósticos más allá de la escala de Laor
Raúl Montoya-Chinchilla, Bogdau Nicolae Pietricica,
Antonio Rosino-Sánchez, Tomás Fernández-Aparicio,
Emilio Izquierdo-Morejón, Bernadino Miñana-López................................ 39
Artículos de revisión
Cirugía preservadora de nefronas en riñón en herradura:
presentación de dos casos y revisión de la literatura
Adolfo Serrano, Juan Ignacio Caicedo, Camilo Medina.............................. 48
Reportes de casos
Manejo endoscópico con láser Holmium de una cinta transobturatriz
erosionada hacia la uretra
Mauricio Plata, Raúl Duarte................................................................. 56
Cirugía de cambio de sexo de hombre a mujer, con preservación
de piel y mucosa peneana
José Miguel Silva Herrera, Jaime Francisco Pérez Niño,
Juan Camilo García, Álvaro Shek Padilla................................................ 60
Manejo exitoso de cáncer renal con trombo en arteria pulmonar.
Reporte de un caso
José Jaime Correa, Carlos Alberto Uribe, Jorge Zapata, Jorge Castro,
Alejandro Gaviria, María Raquel Hessén, Diego Alberto Velásquez.............. 65
Normas de redacción y presentación de trabajos....................................
69
Content
Editorial
Nephron Sparing Surgery
Carlos Gustavo Trujillo Ordóñez, M.D........................................................ 11
Original Articles
Volumen XXI
Agosto 2012
Publicación
de la Sociedad
Colombiana
de Urología
Preperitoneal anaesthetic block with bupivacaine for analgesia in
laparoscopic prostate surgery
César Augusto Andrade Serrano, Jorge Eduardo Sejnaui S.,
Eduardo Ardila Jaimes, Juan Ignacio Caicedo Cárdenas,
Gabriel Moyano, Fabián Daza Almendrales, Carlos Eduardo Hernández....... 14
Lower Urinary tract obstruction in females with urinary incontinence:
A usual urodynamic finding?
Andrés Felipe Gutiérrez, María Camila Bastidas, Carlos Gustavo Trujillo,
Mauricio Plata.................................................................................... 23
Clinical and urodynamic outcomes of patients with idiopathic overactive
detrusor treated with Botulinum Toxin Type A vs oral anticolinergic vs
medical observation vs bladder hydrodistension in a group of patients with
renal transplant at Fundacion Clinica Shaio
William Ricardo Fajardo Cediel, Fabián Guerrero Celis,
Rubén Daniel Luna, Rubén Francisco Luna Álvarez.................................. 31
Fournier’s gangrene: a descriptive study of 30 cases and analysis of
prognostic factors beyond the scale LAOR
Raúl Montoya-Chinchilla, Bogdau Nicolae Pietricica,
Antonio Rosino-Sánchez, Tomás Fernández-Aparicio,
Emilio Izquierdo-Morejón, Bernadino Miñana-López................................ 39
Review articles
Nephron sparing surgery in horseshoe kidneys. Report of two cases and
review of available literature
Adolfo Serrano, Juan Ignacio Caicedo, Camilo Medina.............................. 48
Case Report
Endoscopic treatment with holmium laser of a transobturator tape
eroded to the urethra
Mauricio Plata, Raúl Duarte................................................................. 56
Sex reassignment surgery male to female, with penile skin preservation
José Miguel Silva Herrera, Jaime Francisco Pérez Niño,
Juan Camilo García, Álvaro Shek Padilla................................................ 60
Successful management of renal cell carcinoma with vena cava thrombus
compromising the pulmonary atery
José Jaime Correa, Carlos Alberto Uribe, Jorge Zapata, Jorge Castro,
Alejandro Gaviria, María Raquel Hessén, Diego Alberto Velásquez.............. 66
Índice de autores – Author Index
En esta sección se encuentran los diferentes
autores que han publicado en la Revista Colombiana de Urología corresponde al segundo fascículo del año 2012. Estos son presentados en
orden alfabético.
In this section you can find the different
authors who have published in the second edition on 2012 in
. They are
presented in alphabetical order.
A
Andrade Serrano César Augusto..................13
Ardila Jaimes Eduardo.................................13
M
Medina Camilo............................................48
Miñana-López Bernadino............................39
Moyano Gabriel...........................................13
Montoya-Chinchilla Raúl.............................39
B
Bastidas María Camila.................................22
C
Caicedo Cárdenas Juan Ignacio.............. 13, 48
Castro Jorge.................................................65
Correa José Jaime........................................65
D
Daza Almendrales Fabián............................13
Duarte Raúl.................................................56
F
Fajardo Cediel William Ricardo...................30
Fernández-Aparicio Tomás..........................39
P
Pérez Niño Jaime Francisco.........................60
Pietricica Bogdau Nicolae............................39
Plata Mauricio....................................... 22, 56
R
Rosino-Sánchez Antonio..............................39
S
Sejnaui S. Jorge Eduardo..............................13
Serrano Adolfo............................................48
Shek Padilla Álvaro......................................60
Silva Herrera José Miguel.............................60
G
Guerrero Celis Fabián..................................30
Gutiérrez Andrés Felipe...............................22
García Juan Camilo.....................................60
Gaviria Alejandro........................................65
T
Trujillo Carlos Gustavo............................. 9,22
H
Hernández Carlos Eduardo..........................13
Hessén María Raquel...................................65
V
Velásquez Diego Alberto..............................65
I
Izquierdo-Morejón Emilio............................39
L
Luna Rubén Daniel......................................30
Luna Álvarez Rubén Francisco.....................30
U
Uribe Carlos Alberto....................................65
Z
Zapata Jorge................................................65
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1986 – 1989
1990 – 1996
1997 – 1999
2000 – 2001
2002 – 2005
2005 – 2009
2009 – 2011
Editorial
Editorial
Cirugía preservadora de nefronas
El diagnóstico, la clasificación histológica, la clasificación clínica y el tratamiento del carcinoma de células
claras del riñón han cambiado en los últimos años.
Aunque sigue siendo un
tumor infrecuente (solo 2 a
3% de las neoplasias en los adultos), también sigue siendo el cáncer urológico más letal; se calcula que hasta el 40% de los pacientes con esta
enfermedad van a morir por ella.
Su incidencia ha aumentado entre un 3 y
4%, al parecer por el uso frecuente de exámenes como la ultrasonografía y la tomografía
por quejas gastrointestinales, por lo que cada
día se diagnostican más masas de manera incidental.
La cirugía preservadora de nefronas o nefrectomía parcial (NP) fue descrita inicialmente
por Czerny en 1890. Inicialmente estaba indicada para pacientes con tumores bilaterales,
tumores en riñón único, masas múltiples, o en
aquellos con compromiso de la función renal,
en quienes la realización de una nefrectomía radical (NR) podría alterarla hasta tal punto que el
paciente requiriera terapia dialítica.
Con el paso del tiempo, la NP ha demostrado ser un procedimiento oncológicamente seguro, con mínimo impacto sobre la función renal.
La Asociación Americana de Urología (AUA),
en sus guías para el manejo de masas renales en
estadio T1, mencionan que la NP a cielo abierto
es el estándar de manejo para tumores T1a en
todos los casos, y T1b en pacientes en quienes
se desea preservar función renal, siendo en este
caso una “alternativa estándar” (1).
Lo preocupante de esta situación es que,
a pesar de la evidencia a favor de la NP en el
mundo —e igualmente en nuestro medio— la
práctica de esta técnica sigue siendo insuficiente, y se siguen realizando nefrectomías radicales en pacientes en quienes una NP hubiera
sido factible.
Russo y Huang (2) calcularon que en los Estados Unidos se diagnosticaron cerca de 55.000
masas renales en 2008, de las cuales el 70% serían menores de 4 cm. Sin embargo, al evaluar el
National Inpatient Sample, se encontró que solo
el 7,5% de las cirugía por tumores renales entre
1988 y 2002 fueron preservadoras de nefronas
(3), y al revisar la base de datos de vigilancia epidemiológica (SEER) se encontró que en el 2001
solo el 20% de las lesiones entre 2 y 4 cm fueron
tratadas con NP (4).
Aparentemente esto sucede en parte por desconocimiento de la técnica quirúrgica por parte
de los urólogos, y también por el deseo de utilizar técnicas de invasión mínima como la laparoscopia.
Este abordaje, considerado un estándar de
tratamiento para la realización de NR, tiene
limitaciones para la NP. Es un procedimiento
técnicamente complejo que requiere de experticia en laparoscopia, por lo que se hace más fácil
para los urólogos que inician su curva realizar
una radical que una parcial, y adicionalmente no hay una manera apropiada de realizar la
isquemia fría que permita preservar adecuadamente la función renal.
Editorial
Varios estudios han demostrado que es posible hacer NP laparoscópica con técnicas de
cero isquemia y ligadura supraselectiva de las
arterias que irrigan la lesión. Sin embargo, estos
reportes usualmente vienen de centros con altísima experiencia y casuística, que en la actualidad cuentan con tecnología de punta (robots,
trazadores con fluorescencia, etc.), y usualmente son lesiones muy pequeñas en localizaciones
favorables para su extirpación.
No pretendo con esta editorial satanizar la
NP laparoscópica, ya que como lo mencioné
esta técnica, en manos experimentadas, ha demostrado ser oncológicamente efectiva preservando la función renal.
La invitación es a considerar la cirugía preservadora de nefronas en pacientes con tumores
T1 y T2, aun en aquellos con riñones contralaterales sanos y buena función renal. Si aún no está
familiarizado con la técnica, refiera su paciente
a un colega que sí lo esté, que la realice por el
abordaje con el que se sienta más cómodo. No
hay que olvidar que la pérdida de función renal se
asocia con morbilidad cardiovascular y muerte.
Referencias
1. Novick A, Campbell S. Guideline for Management of
Stage I renal mass. American Urological Association;
2009, www.auanet.org
2. Russo P, Huang W. The Medical and Oncological rationalesfor parcial Nephrectomy for the treament of T1 renal cortical tumors. Urol Clin N Am
2008;35:635-643.
3. Hollenback BK, Tash DA, Miller DC. National Utilization Trends of Partial Nephrectomy for Renal
Cell Carcinoma: a case of underutilization? Urology
2006;67:254-9.
4. Miller DC, Hollinngworth JM. Partial Nephrectomy
for Small Renal Masses.An emerging quality of care
concern? J Urol 2006;175:853-7.
M.D., Carlos Gustavo Trujillo Ordóñez
Urólogo. Editor Urología Colombiana. Editorial
Editorial
Nephron Sparing Surgery
The diagnosis, the histological and clinical classification and the diagnosis on renal cell carcinoma have been
changing in the last years.
Even though it is an
unusual tumor (it accounts
for 2 to 3% of all neoplasms
in adults) it continues to be one of the most
lethal urologic tumors. About 40% of the patients with the disease will die because of it.
Its incidence has risen between 3 and 4%,
probably due to the common use of ultrasound
and CT scans usually because of gastrointestinal complains. Because of this, most of these
tumors are diagnosed incidentally.
Nephron sparing surgery or partial nephrectomy (PN) was initially described by Czerny in
1890. At the beginning it was indicated in patients with bilateral tumors, solitary kidneys,
multiple tumors or in those patients with impaired renal function in whom a radical nephrectomy (RN) could affect it to the point in which
dialitic therapy would be needed.
Time has proved PN to be an oncologically safe procedure with a very low affection of
renal function. The American Urological Association (AUA), in its Clinical Guidelines for
the treatment of T1 renal tumors, establish open
PN as the standard treatment for all T1a masses,
and as an alternative standard for T1b tumors in
patients in whom renal function has to be preserved (1).
The situation that puts on the alarms is that
despite the growing evidence that supports the
use of PN, around the world –an in our country– the use of this technique continues to be
small, and a lot of RN continue to be performed
in patients suitable for a PN.
Russo and Huang (2) estimate that in 2008,
about 55000 new renal tumors would be diagnosed; 70% of those would measure less tan 4cm.
However, when evaluating the National Inpatient Sample, Holenback et al., found that only
7.5% of the surgeries performed because of renal cell carcinoma between 1988 and 2002 were
PN (3). Similarly when reviewing the SEER database the authors found that in 2001, only 20%
of the masses between 2 and 4cm were treated
with a PN (4).
The possible causes that explain this situations are a lack of knowledge of the surgical
technique by urologists, both also the growing
number of minimally invasive techniques like
laparoscopy.
The laparoscopic approach, considered a
standard treatment for radical nephrectomies,
has technical limitations for PN.
It is a technically complex technique that requires a lot of laparoscopic experience from the
surgeon. Therefore it is easier for urologists who
are beginning their learning curve, to perform
a radical nephrectomy instead of a PN. Additionally, there is not a way to perform cold ischemia that allows a better preservation of the
global renal function.
Several studies have shown that is it possible
to perform a laparoscopic partial nephrectomy
with cero ischemia and supra selective vascular
control. However, most of these papers come
Editorial
from reference centers with great experience
and a very important number of cases performed, that have the most recent technology including robots and fluorescent markers among
others, and most frequently treating small peripheral masses, that are relatively easy to treat.
This means that it is not a procedure that is available for most of the urologists, especially in our
country.
My purpose is not to discourage people from
performing laparoscopica partial nephrectomy;
it is a great technique in experienced hands, that
shows good oncologic results with an adequate
conservation of kidney function.
The point is that more partial nephrectomies
have to be performed. Almost every patient with
a T1 or T2 tumor, even having a normal contra
lateral kidney and good renal function should
be treated with this technique. If one is not familiar with the procedure, send the patient to a
colleague who does have it, who can perform
a PN through the approach that he prefers (laparoscopic or open). Never forget that impaired
renal function is associated with cardiovascular
morbidity and death.
References
1. Novick A, Campbell S. Guideline for Management of
Stage I renal mass. American Urological Association;
2009, www.auanet.org
2. Russo P, Huang W. The Medical and Oncological rationalesfor parcial Nephrectomy for the treament of T1 renal cortical tumors. Urol Clin N Am
2008;35:635-643.
3. Hollenback BK, Tash DA, Miller DC. National Utilization Trends of Partial Nephrectomy for Renal
Cell Carcinoma: a case of underutilization? Urology
2006;67:254-9.
4. Miller DC, Hollinngworth JM. Partial Nephrectomy
for Small Renal Masses.An emerging quality of care
concern? J Urol 2006;175:853-7.
M.D., Carlos Gustavo Trujillo Ordóñez
Urologist. Colombiana Urology Editor. Mejor trabajo en Endourología y Laparoscopia
XLVI Congreso Curso Internacional de Urología 2011
Artículo Original
urol.colomb. Vol XXI, No. 2: pp. 13-21, 2012
Bloqueo anestésico con bupivacaína del
espacio preperitoneal para la analgesia en
prostatectomía laparoscópica
César Augusto Andrade Serrano1, Jorge Eduardo Sejnaui S.2, Eduardo Ardila Jaimes3, Juan Ignacio
Caicedo Cárdenas4, Gabriel Moyano5, Fabián Daza Almendrales6, Carlos Eduardo Hernández7
M.D., jefe Servicio de Urología Hospital Central de la Policía.
Urólogo Clínica Reina Sofía, Bogotá, Colombia. [email protected] 1
M.D., urólogo, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. [email protected] 2
M.D., urólogo, Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá, Colombia. [email protected] 3
M.D., urólogo, Fundación Santa Fe de Bogotá, Clínica Colombia Sanitas, Bogotá, Colombia. [email protected] 4
M.D., urólogo, Clínica Reina Sofía, Bogotá, Colombia. [email protected] 5
M.D., urólogo, Fundación Santa Fe de Bogotá, Clínica Reina Sofía. Jefe posgrado Urología,
U. Rosario, Bogotá, Colombia. [email protected] 6
M.D., urólogo, Hospital San Ignacio. Profesor Especialización Urología,
Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. [email protected] 7
Diseño del estudio: Observacional analítico
Nivel de evidencia: IIb
El autor declara que no tiene conflicto de interés
13
Objetivo: reportar el beneficio respecto al dolor posoperatorio en pacientes llevados a prostatectomía
laparoscópica utilizando una técnica de bloqueo anestésico del espacio preperitoneal. Materiales y métodos: el presente estudio retrospectivo incluye 30 pacientes ASA (American Society of Anesthesiologists
physical status) I a III sometidos a prostatectomía por laparoscopia (radicales y adenomectomías). A todos
se les infiltró el espacio preperitoneal con 60 cc de bupivacaína al 0,25% finalizado el procedimiento. El
esquema analgésico posoperatorio fue de dipirona más hioscina 2,5 g/20 mg cada 6 h más rescates de 3
mg de morfina cada 3 horas por 24 horas. Después acetaminofen 1 g más hioscina 10 mg cada 6 horas. Se
midieron variables como dolor (escala numérica verbal a las 12, 24 y 48 horas), número de rescates requeridos, estancia hospitalaria, tiempo a deambulación, efectos adversos de los opioides y complicaciones de
la bupivacaína. Se compararon con los registros clínicos de 28 pacientes que habían recibido el mismo esquema analgésico. Análisis de los resultados: los pacientes en el grupo de bloqueo preperitoneal tuvieron
un menor dolor medido con escala verbal numérica con respecto al grupo control en promedio 3,3 frente a
6; 2,8 frente a 5; 2,1 frente a 3,8 a las 12, 24 y 48 horas respectivamente. Hubo menor requerimiento de rescates de morfina promedio 2 frente a 3,9 a las 24 horas. Un 75% reportó efectos adversos con los opioides.
No hubo complicaciones relacionadas con la bupivacaína. No hubo diferencia entre el promedio de tiempo
Recibido: 05 de julio de 2011
Aceptado: 8 de agosto de 2012
Revista Urología Colombiana
Resumen
Andrade C., Sejnaui J., Ardila E., Caicedo J., Moyano G., Daza F., Hernández C.
operatorio, sangrado, índice de masa corporal, estancia hospitalaria y tiempo a deambulación. Conclusiones: el bloqueo del espacio preperitoneal con bupivacaína disminuye el dolor y el requerimiento de rescates
con opioides. Su uso de esta manera es seguro. No hay diferencia en estancia hospitalaria ni en tiempo a la
deambulación. Iniciamos nuestro estudio clínico aleatorizado y doble ciego con esta investigación piloto ya
que no hay literatura publicada sobre este esquema analgésico.
Palabras clave: analgesia, anestesia, bupivacaína, preperitoneal, prostatectomía radical laparoscópica,
analgesia multimodal.
Preperitoneal anaesthetic block with bupivacaine for
analgesia in laparoscopic prostate surgery
Abstract
14
Purpose: To report the benefit of the management of postoperative pain with a technique of bupivacaine anesthetic block of the preperitoneal space in patients who underwent laparoscopic prostate surgery.
Methods: The present retrospective study includes 30 patients ASA (American Society of Anesthesiologists physical status) I to III who underwent laparoscopic prostate surgery (radical prostatectomy and retropubic adenomectomy) in whom the preperitoneal space was infiltrated with 60 cc of 0.25% of Bupivacaine
once the surgery was finalized. The postoperative pain treatment regimen was Dipirone plus hioscine (2,5
g/20 mg) IV every 6 hrs plus (only for demand analgesic rescues) 3 mg of morphine every 3 h for the first
24 h. The analgesic treatment changed to paracetamol plus hioscine (1 g VO /10 mg) every 6 hours. These
patients where compared with 30 consecutive patients who had previously underpone prostate laparoscopic
surgery with the same postoperative analgesic treatment, but without the bupivacaine preperitoneal infiltration. Variables such as pain score (measured in verbal numeric scale) at 12, 24 and 48 hours, number of
morphine demands, length of hospitalization, time required for patient ambulation, adverse events related
to opioids and complications related to bupivacaine. Results: The patients in the group of preperitoneal
anesthetic block reported less pain in comparison with the control group 3,3 vs. 6, 2,8 vs. 5 and 2,2 vs. 3,8
at 12, 24 and 48 hours from surgery respectively. In average, there was less requirement of morphine in the
Bupivacaine group 2 vs. 3,9 at 24 hour postop. 75% of the patients reported adverse events related with
opioids. There were no complications related to the infiltration of bupivacaine. There were no differences
in operative time, hospital stay or time to patient ambulation. Conclusions: Preperitoneal anesthetic block
with bupivacaine reduces postoperative pain and opiod patient demands. It is safe for preperitoneal infiltration. There are no differences in length of hospitalization or time for patient return to usual activities. We
will initiate a randomized, double blind, controlled clinical trial to assess the clinical impact of this novel
analgesic postoperative treatment for patients undergoing laparoscopic prostate surgery since there is no
related literature related published in urology.
Sociedad Colombiana de Urología
Key words: Analgesic, bupivacaine, bupivacaine block, anesthetics, preperitoneal, laparoscopic radical
prostatectomy, multimodal analgesia.
Introducción
La laparoscopia inició a mediados de los
años cincuenta cuando los ginecólogos declararon que era seguro para el diagnóstico del dolor
pélvico ya que reducía el tiempo de hospitalización y el dolor posquirúrgico. De ahí en adelante demostró sus ventajas en cirugía general y
urología en cuanto a menor sangrado intraoperatorio, menor número de complicaciones pul-
monares relacionadas con la herida quirúrgica,
mejor función pulmonar posquirúrgica, disminución del dolor posoperatorio, menor estancia
hospitalaria, mejores resultados cosméticos,
menor convalecencia, y la rápida integración a
las actividades normales (1, 2). Es por esto que
la cirugía de mínima invasión es un estándar de
cuidado en todo el mundo (3).
Adicionalmente, la economía de la salud
ha sido un gran motor de cambio para tratar de
Bloqueo anestésico con bupivacaína del espacio preperitoneal para la analgesia en prostatectomía laparoscópica
les, del mesosalpinx, del conducto inguinal, del
fondo de saco de Douglas, infiltración del peritoneo e infiltración de las heridas quirúrgicas,
con resultados contradictorios (12).
En laparoscopia urológica igualmente encontramos estas mismas modalidades de analgesia
posquirúrgica con la bupivacaína y la infiltración
peritoneal de esta en nefrectomía (13, 14).
Ya que sabíamos de la utilidad de la bupivacaína en el espacio preperitoneal para la analgesia posoperatoria en cirugía laparoscópica de
herniorrafia inguinal, decidimos aplicar un esquema analgésico con este agente en nuestros
pacientes llevados a cirugía de próstata por laparoscopia. Realizamos una extensa búsqueda
en la literatura médica en las bases de datos más
importantes, sobre el bloqueo del espacio preperitoneal con bupivacaína encontrando nueve artículos de su aplicación en herniorrafias
preperitoneales, con resultados contradictorios
(15). En urología solo encontramos un trabajo
del bloqueo de las bandeletas neurovasculares
de la erección con bupivacaína para el manejo
del dolor posquirúrgico de la prostatectomía
transvesical (16).
Decidimos llevar a cabo este estudio clínico
original de analgesia posoperatoria con la infiltración anestésica del espacio preperitoneal con
bupivacaína para determinar si mejora el dolor,
reduce el uso de opioides, acorta la hospitalización y permite la pronta deambulación en cirugía prostática por laparoscopia.
15
Materiales y métodos
Desde enero hasta mayo de 2011, 30 pacientes ASA (American Society of Anesthesiologists physical status) I a III fueron sometidos
por el mismo cirujano a cirugía prostática por
laparoscopia (25 prostatectomías radicales y 5
adenomectomías retropúbicas dedo asistidas).
Los criterios de inclusión del trabajo fueron: pacientes sometidos a cirugía prostática por laparoscopia exclusivamente por abordaje preperitoneal. Los criterios de exclusión fueron: alergia
o historia de efectos adversos previos conocidos
a la bupivacaína o a cualquier otro anestésico
local, requerimiento o petición de anestesia re-
Revista Urología Colombiana
disminuir costos, estancia hospitalaria y convalecencia pero manteniendo buena calidad y estándares de cuidado (4). Avances en el estudio
de la fisiología y el manejo del dolor, al igual
que del íleo posoperatorio nos han ayudado
a llegar a este objetivo (5). Es así como hasta
hace 10 años la hospitalización de rutina para
una prostatectomía radical era de 7 a 10 días,
mientras que ahora es en promedio 2 a 3 días
(6). El problema es que a pesar de que la cirugía
de mínima invasión reduce el dolor posquirúrgico, en muchas ocasiones el paciente requiere de
manejo con opioides a rescate o controlados según necesidad. Aunque ha demostrado buenos
resultados, la pobre familiarización de parte del
personal médico y paramédico con los opioides,
al igual que la sedación, la depresión respiratoria, la náusea, el vómito, el prurito, la retención
urinaria e íleo intestinal en ocasiones entorpece
la evolución posquirúrgica prolongando así la
estancia hospitalaria, la convalecencia, los costos, entre otros (7). Esto ha llevado a la búsqueda de nuevos regímenes de manejo analgésico
posquirúrgico (8).
Se han desarrollado muchos esquemas y
técnicas de analgesia combinada lo que actualmente se conoce como analgesia multimodal o balanceada que permite una movilización temprana del paciente y la ventaja de ser aditiva o de
efectos sinérgicos, mediante la combinación de
múltiples agentes, disminuyendo así los efectos
colaterales causados por sobredosis o toma desmesurada de medicamentos (9). Esta incluye el
uso de diferentes familias de analgésicos, anestesia regional, catéteres peridurales, analgesia
controlada por el paciente y el uso de los anestésicos locales (10).
En cuanto a la laparoscopia, se ha descrito
el uso de anestésicos locales de varias modalidades y por eso encontramos literatura y evidencia
médica de bueno y pobre poder estadístico sobre
su utilidad en analgesia posquirúrgica (11). Las
técnicas de bloqueo anestésico están divididas
en tres grandes categorías: bloqueo de nervio
periférico, bloqueo neuroaxial e infiltración local
anestésica (4). En cuanto a esta última hay descritas modalidades como la infiltración de la fascia
de los rectos, bloqueo de los nervios intercosta-
Andrade C., Sejnaui J., Ardila E., Caicedo J., Moyano G., Daza F., Hernández C.
gional, analgesia con catéter peridural o controlada por el paciente, o cualquier complicación
intraoperatoria en donde el paciente requiera de
hospitalización prolongada, cuidados intensivos
o esquema analgésico adicional.
A todos se les infiltró el espacio preperitoneal con 60 cc de bupivacaína al 0,25% finalizado el procedimiento, con una aguja de inyección
laparoscópica. Se infiltra el músculo elevador
del ano, el retro pubis, y el espacio perivesical (figuras 1 a 3). El dren prevesical queda sin presión
negativa por una hora para evitar aspiración de
la bupivacaína inyectada. Desde el posoperatorio inmediato todos los pacientes se manejaron
con un esquema analgésico fijo de dipirona más
hioscina 2,5 g /20 mg cada 6 h endovenoso más
rescates de 3 mg de morfina cada 3 h por las primeras 24 horas. Después acetaminofén 1 g más
hioscina 10 mg cada 6 h. Se les administró más
morfina después de las 24 horas si lo requerían.
No recibieron medicación analgésica prequirúrgica y la única dosis de opioides fue la de inducción de fentanil.
A todos los pacientes se les dio un consentimiento informado para que autorizaran la aplicación de la bupivacaína.
Comparamos los pacientes infiltrados con
bupivacaína con los registros clínicos de 28 pacientes llevados a las mismas cirugías (8 adenomectomías dedo asistidas por laparoscopia y 20
prostatectomías radicales por laparoscopia) que
previamente habían sido operados por el mismo
cirujano y que recibieron el mismo esquema
analgésico pero a estos no se les realizó infiltración anestésica del preperitoneo.
A ambos grupos se les registraron variables
como índice de masa corporal (IMC), sangrado
intraoperatorio, tiempo quirúrgico y edad para
determinar si la población era homogénea y
comparable. También se midió el dolor con escala numérica verbal a las 12, 24 y 48 horas del
posoperatorio, el número de rescates requeridos
de morfina, el tiempo de estancia hospitalaria,
el tiempo para la deambulación del paciente, los
efectos adversos de los opioides y complicaciones relacionadas con la infiltración de la bupivacaína con el fin de comparar y determinar si hay
beneficio clínico significativo con el bloqueo
anestésico del espacio preperitoneal. Se usó el
programa Microsoft Excel para llevar la base de
datos y los cálculos estadísticos con el programa
BioStat 2009.
Figuras 1, 2, 3. Técnica de infiltración preperitoneal con bupivacaína
utilizando la aguja laparoscópica.
Sociedad Colombiana de Urología
16
Bloqueo anestésico con bupivacaína del espacio preperitoneal para la analgesia en prostatectomía laparoscópica
Resultados
Ambos grupos fueron similares entre sí en
cuanto a edad, tiempo quirúrgico, índice de masa
corporal y sangrado intraoperatorio (tabla 1).
Al medir el dolor en escala verbal numérica
los pacientes en el grupo de bloqueo preperitoneal reportaron puntajes en promedio de 3,3 a
las 12 horas, 2,8 a las 24 horas y 2,1 a las 48
horas de la cirugía. El grupo no infiltrado con
bupivacaína reporto puntajes en promedio de 6
a las 12 horas, 5 a las 24 horas y 4,3 a las 48 horas de la cirugía. Comparativamente sí hubo un
menor dolor registrado en el grupo de la infiltración con bupivacaína con resultados estadísticamente significativos (gráfico 1).
En cuanto al número de rescates de morfina
solicitados por los pacientes que fueron registrados en promedio en las primeras 12 horas 1 frente a 2,4 y las 24 horas del posoperatorio 2 frente
3,9 en donde sí hubo significancia estadística (p
= 0,043 IC 95%) ilustrada en el gráfico 2.
En cuanto al tiempo que tomó para deambulación no asistida del paciente en la institución donde fue operado encontramos un promedio de 16 horas para el grupo infiltrado frente a
18,5 h en el grupo que no recibió bupivacaína,
con una discreta ventaja para este último grupo
de bupivacaína, sin significancia estadística. Las
principales quejas de los pacientes en cuanto a
qué les impide deambular después de la cirugía
Tabla 1. Resultado promedio de las
características demográficas de ambos grupos
comparados
Bupivacaína
(n = 30)
Control
(n = 28)
Edad (años)
65
67
IMC
24,6
25,5
ASA I / II / III
15/ 10/ 5
13/ 11/ 4
Tiempo quirúrgico
(min)
171
165
Sangrado
intraoperatorio (CC)
397
410
son en parte el dolor pero principalmente las
incomodidades de la sonda y el temor de lesionarse la anastomosis con algún movimiento indebido. En cuanto a la estancia hospitalaria no
encontramos que el bloqueo anestésico del espacio preperitoneal sirviera como medida para
alta temprana. El tiempo de hospitalización
comparativamente fue similar entre los dos grupos (53 frente a 55,6 h) (gráfico 3).
Con relación a los opioides, los pacientes reportaron aproximadamente un 75% de efectos
adversos. Para el grupo de bupivacaína fueron 5
casos de estreñimiento y distención abdominal,
17
Revista Urología Colombiana
Gráfico 1. Diferencia comparativa del puntaje del dolor entre los dos grupos
Andrade C., Sejnaui J., Ardila E., Caicedo J., Moyano G., Daza F., Hernández C.
Gráfico 2. Diferencia comparativa entre los grupos según demanda de rescates analgésicos
Gráfico 3. Diferencias entre el tiempo de deambulación y de hospitalización entre los dos grupos
18
10 reportaron náuseas, 5 sedación y somnolencia, 5 con emesis que obligó a la utilización de
ondansetron. No se reportaron efectos adversos
relacionados con la aplicación de la bupivacaína.
Sociedad Colombiana de Urología
Discusión
Los procedimientos quirúrgicos siempre
causan daño tisular que resultan en dolor. El
impacto del dolor mal controlado está ampliamente conocido y resulta en deambulación demorada (con sus complicaciones relacionadas)
al igual que estrés psicológico y ansiedad (4).
El dolor agudo posterior a la cirugía de próstata por laparoscopia abordado por el espacio
preperitoneal no es igual al patrón doloroso visto
en otras cirugías laparoscópicas urológicas que
ingresan al peritoneo (17). Cuando se ingresa a
peritoneo el dolor está compuesto por un conglomerado de tres componentes clínicamente
distintos. Dolor visceral (dolor abdominal profundo), dolor incisional (dolor somático), y dolor en el hombro (dolor referido); en la práctica
clínica es muy subjetivo y difícil de diferenciar
cada tipo de dolor (18). El beneficio de trabajar
en el espacio preperitoneal radica en eliminar el
dolor referido al hombro (referido por irritación
del nervio frénico debido a la distención abdominal por el CO2), evitar lesiones inadvertidas
de órganos intraperitoneales y disminuir la probabilidad del íleo posquirúrgico, el cual es del 3
al 12% en intervenciones peritoneales en comparación con menos del 1% en abordajes preperitoneales (19). Del dolor exclusivamente en
cirugía prostática se ha escrito poco y solo hay
evidencia basados en modelos fisiológicos, no
probados en modelos animales o humanos.
El dolor posquirúrgico de la cirugía prostática proviene de diferentes fuentes: primero,
la cápsula prostática es rica en inervación de
Bloqueo anestésico con bupivacaína del espacio preperitoneal para la analgesia en prostatectomía laparoscópica
preperitoneales por laparoscopia. Primero Saff
et ál. infiltró 60 cc al 0,25% de bupivacaína al
espacio preperitoneal antes de cerrar las heridas
(22). Esto fue en cirugía abierta y no encontró
diferencia estadística entre el grupo de bupivacaína y solución salina. Por otro lado, estudios
clínicos controlados, aleatorizados y cegados
como el de Hon et ál., Suvikapakornkul et ál.,
Deans, en herniorrafia inguinal por laparoscopia, infiltrando diferentes dosis y concentraciones de bupivacaína en el espacio preperitoneal
demostraron una disminución en el dolor posquirúrgico y requerimiento de otros analgésicos
(1, 15, 23). Con este soporte de la literatura consideramos que este esquema analgésico podría
tener un desenlace positivo en cirugía prostática
ya que se trabaja y diseca en el espacio preperitoneal.
Otro punto importante por discutir es que
los procedimientos laparoscópicos son menos
dolorosos que la cirugía abierta convencional
y está documentado que demandan menos uso
de analgésicos, una pronta movilización por el
paciente, acorta la hospitalización y ofrece una
integración más rápida a las actividades normales (10). Esto en parte se debe a la incisión quirúrgica la cual duele según diferentes factores
(10). Generalmente, las incisiones del abdomen
superior son mucho más dolorosas ya que están
involucrados los movimientos respiratorios. Las
incisiones que utilizan la línea media son menos
dolorosas que las que involucran corte a través
de la musculatura, pero implican separación de
los rectos y corte de su fascia (24). A pesar de
esto, los opioides son utilizados como rescates
analgésicos en muchas instituciones en ocasiones entorpeciendo la evolución posquirúrgica
por los efectos adversos que conllevan (24). Por
este motivo, múltiples esquemas de analgesia
prequirúgica y multimodal se han desarrollado.
Estudios como el de Webster et ál. y Gerges et
ál. mencionan que esquemas analgésicos con
ketorolaco en cirugía pélvica abierta reducen el
dolor por debajo de cuatro en escalas de dolor, y
que los opioides son rara vez necesarios (16). El
problema es que el ketorolaco no está incluido
dentro de los medicamentos del plan obligatorio
de salud o no está disponible en la mayoría de
19
Revista Urología Colombiana
fibras autonómicas que envían aferencias a la
médula vía raíces dorsales y ascienden por tracto espinotalámico lateral (16). Segundo, fibras
simpáticas provenientes del plexo hipogástrico
que convergen con las fibras parasimpáticas del
plexo sacro, con niveles medulares S2 a S5 que
envían sus fibras que llegan a la pelvis, siguiendo el trayecto vascular y se establecen en plexos
localizados a nivel perivesical a nivel posterolateral (plexo vesical) y luego viajan con el pedículo prostático a nivel del aspecto posterolateral
de la próstata (20). Tercero, en la pelvis a nivel
de las fascias endopélvicas, elevador del ano,
perivesical y periprostática y músculo elevador
del ano, confluyen múltiples ramificaciones
nerviosas tanto autonómicas como somáticas
(20). Todas estas vías y fibras nerviosas sufren
del trauma dado por el corte, la disección y la
electricidad quirúrgica en las adenomectomías
y prostatectomías radicales (20).
Durante el posoperatorio comúnmente los
pacientes se quejan de dolor perineal, dolor rectal, dolor con la deposición, sintomatología irritativa urinaria y dolor pélvico profundo generalizado; generalmente no se quejan de mucho
dolor a nivel de las heridas de los puertos quirúrgicos. Lo anterior es lógico dado que el músculo
recto abdominal y su fascia sufren de mínima
injuria quirúrgica en cirugía laparoscópica (16).
Teniendo como base este trasfondo fisiológico del dolor, adicionalmente con el escenario
clínico conocido de que el bloqueo periprostático por vía transrectal o transperineal con anestésicos locales sirve para el dolor en las biopsias
de próstata decidimos buscar literatura sobre
analgesia con anestésicos locales para cirugía
prostática específicamente bloqueo del espacio
preperitoneal. Solo encontramos un artículo publicado en el Journal of Urology en 1998. Es un
estudio controlado doble ciego de la infiltración
con bupivacaína de las bandeletas neurovasculares de la erección para el dolor posquirúrgico
en la cirugía de la adenomectomía transvesical
(21). Fredman et ál. no encontraron diferencias
estadísticas en cuanto a dolor, uso de rescates
con opioides, tiempo para la deambulación del
paciente o longitud de la estancia hospitalaria.
Existe literatura en herniorrafias inguinales
Andrade C., Sejnaui J., Ardila E., Caicedo J., Moyano G., Daza F., Hernández C.
Sociedad Colombiana de Urología
20
las instituciones médicas, o muchos de los urólogos no están familiarizados con su uso posoperatorio.
Respecto a la infiltración preperitoneal con
bupivacaína encontramos que el requerimiento
de opioides era mínimo y que en escala de dolor
promedio no superaba los 4/10. Por otro lado,
reducimos el consumo de opioides en casi un
50% de los pacientes tratados evitando así todos
los efectos adversos relacionados y la prolongación innecesaria de la hospitalización.
Hay que tener en cuenta que los espasmos
vesicales y los síntomas irritativos ocasionados
por la sonda vesical pueden estar relacionados
con el dolor posquirúrgico y no van a mejorar
con el uso de los anestésicos locales (8). Por este
motivo como esquema analgésico se dejan antiespasmódicos en el posquirúrgico inmediato y
los días subsecuentes con mínimas quejas irritativas urinarias de los pacientes.
Dentro de los esquemas de analgesia multimodal posquirúrgica está descrito y comprobado que el bloqueo posquirúrgico con anestésicos
locales de las heridas quirúrgicas sí reduce el
dolor (12, 25). Decidimos no hacerlo para este
estudio para que no fuera un factor de confusión o un sesgo para mal interpretar el posible
beneficio analgésico de la bupivacaína a nivel
preperitoneal. No consideramos antiético realizarlo ya que no es una conducta estandarizada
ni en cirugía abierta ni en cirugía laparoscópica,
y el dolor es manejable con buenos resultados
con esquemas de analgésica endovenosa combinada.
La bupivacaína es un anestésico local que
bloquea los receptores amídicos que a su vez
bloquean la entrada de sodio evitando la despolarización de la membrana celular y propagación del estímulo nervioso (26). Está aprobada
por la FDA para uso en bloqueos nervio periférico, anestesia regional e infiltración local, entre
otros (13). Su presentación viene mezclada con
epinefrina o sola. Existe la bupivacaína normal
o levobupivacaína. Ambas pueden ser normales
o pesadas (si viene mezclada con dextrosa) lo
cual las hace útiles para la anestesia regional
(26). Vienen en concentraciones de 0,25, 0,5% y
levógira a concentración al 0,75% (26).
Los efectos secundarios son reacciones de
hipersensibilidad: alergia y reacciones anafilácticas; efectos neurológicos: toxicidad del SNC
y convulsiones; efectos cardiovasculares: arritmias y depresión miocárdica; efectos hematológicos: metahemoglobinemia; efectos gastrointestinales: náusea y vómito (27).
La levobupivacaína es un isómero levo y no
en forma racémica de la bupivacaína, comprobándose que el isómero dextro era el principal
responsable de estos efectos indeseables, por
tanto, la levobupivacaína posee un menor potencial arritmogénico, menor efecto inotrópico
negativo sobre el músculo cardíaco, y menor acción depresora sobre el sistema nervioso central,
con eficacia y calidad anestésicas parecidas a las
de bupivacaína (27). Decidimos utilizar la levobupivacaína para este trabajo a fin de aumentar
la margen de seguridad teniendo en cuenta la
posibilidad de absorción intravenosa.
Utilizamos una concentración al 0,5% diluyéndola a concentración de 0,25% para un total
de 60 cc. Escogimos esta dosis por el sustento
en seguridad que teníamos dado que la mayoría
de los estudios ya mencionados en herniorrafia
inguinal utilizaban esa concentración (1, 10, 15,
22, 23,).
No registramos ningún efecto adverso relacionado con la bupivacaína en este trabajo, ni
tampoco efectos adversos peligrosos en la literatura analizada que en total suman 290 pacientes. Podemos inferir que es segura su utilización
en el espacio preperitoneal pero aún falta una
muestra mayor para comprobarlo.
Conclusiones
El bloqueo anestésico infiltrando el espacio
preperitoneal con bupivacaína para el manejo
analgésico posquirúrgico en cirugía de próstata por laparoscopia sí disminuye el dolor. Adicionalmente, produce una clara disminución de
los requerimientos de analgesia adicional con
opioides disminuyendo todos los efectos indeseables de estos que en ocasiones entorpecen la
evolución de nuestros pacientes. Hasta ahora,
con la literatura analizada, la infiltración del
preperitoneo es segura ya que no registramos
Bloqueo anestésico con bupivacaína del espacio preperitoneal para la analgesia en prostatectomía laparoscópica
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21
Revista Urología Colombiana
efectos adversos en nuestro trabajo ni en la literatura evaluada. Aún falta una muestra mayor
para comprobarlo. No encontramos que este
esquema analgésico mejore el tiempo de deambulación por parte del paciente ni que acorte
la estancia hospitalaria. Tomamos este trabajo
como piloto para un estudio clínico aleatorizado doble ciego.
Artículo Original
urol.colomb. Vol XXI, No. 2: pp. 22-29, 2012
Obstrucción del tracto urinario bajo en
mujeres con incontinencia, ¿hallazgo
frecuente en urodinamia?
Andrés Felipe Gutiérrez1, María Camila Bastidas2, Carlos Gustavo Trujillo3, Mauricio Plata4
M.D., residente de Urología, Pontificia Universidad Javeriana. [email protected]
Estudiante de Medicina, Universidad de Los Andes. [email protected]
M.D., urólogo institucional, Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor
Universidad de Los Andes. [email protected]
M.D., urólogo institucional, Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor
Universidad de Los Andes. [email protected]
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés
Resumen
Sociedad Colombiana de Urología
22
Objetivo: determinar la frecuencia de obstrucción del tracto urinario bajo en mujeres con incontinencia urinaria, la correlación entre los diferentes criterios diagnósticos y su asociación con factores predisponentes descritos en la literatura. Materiales y métodos: estudio de prevalencia, descriptivo. Se revisaron las
historias de todas las pacientes llevadas a urodinamia entre septiembre de 2009 y febrero de 2011 en la Fundación Santa Fe. Se incluyeron aquellas con incontinencia urinaria de esfuerzo pura, mixta o de urgencia.
Se buscó la asociación entre el tipo y número de cirugías para continencia, la presencia de prolapso de piso
pélvico, hiperactividad vesical, así como la correspondencia diagnóstica entre los criterios de obstrucción
disponibles. Resultados: se incluyeron 1520 pacientes; 779 (55,25%) presentaron incontinencia de esfuerzo pura, 141 (10%) mixta, y de urgencia 487 (32,54%). La edad promedio fue 52,6 años; 179 pacientes
(11,78%) tenían antecedente de una cirugía antiincontinencia y 9 (0,59%) de dos cirugías. De la totalidad
de la cirugías en la población, 102 (6,71%) fueron por vía abdominal y 91 (5,99%) por vía vaginal. Se encontraron 705 prolapsos de componente anterior y 480 de componente posterior. Con respecto a los parámetros
urodinámicos revisados, se encontró una cistometría normal en 1047 (68,88%) y con hiperactividad en 472
(31,05%). La prevalencia de obstrucción por criterios de Lemack-Zimmern es de 9,61% (146 pacientes),
mientras que por criterios de Groutz, la obstrucción es del 10,79% (164). Utilizando el nomograma de
Blaivas y Groutz, 54,07% no presentan obstrucción, 32,38% tienen obstrucción leve y 5,83% moderada,
sin encontrar severas. La hiperactividad vesical no se asoció de forma significativa con obstrucción por
Lemack-Zimmern (p = 0,97) o Groutz (p = 0,89). Existe una asociación significativa entre la presencia de
prolapso de componente anterior con obstrucción por Lemack-Zimmern (p = 0,0007), Groutz (p = 0,0007)
y Blaivas y Groutz (p = 0,005), mientras que esta no se presenta en el posterior. Existe una asociación con
respecto al número de cirugías antiincontinencia al evaluar las urodinamias con criterios de Lemack-Zimmern (p = 0,03) y Groutz (p = 0,03), que no se presenta con el nomograma de Blaivas y Groutz (p = 0,12).
Conclusiones: la prevalencia de obstrucción del tracto urinario bajo en mujeres con incontinencia urinaria
varía según el criterio empleado para su evaluación. La discrepancia entre los diferentes criterios dificulta el
diagnóstico urodinámico de esta patología. Exámenes diagnósticos adicionales como la video-urodinamia
o endoscopia del tracto urinario inferior son necesarios en esta población. Es inminente la determinación
Fecha de recepción: 5 de julio de 2011
Fecha de aceptación: 8 de agosto de 2012
Obstrucción del tracto urinario bajo en mujeres con incontinencia, ¿hallazgo frecuente en urodinamia?
de criterios estandarizados a la luz de un incremento en el número de procedimientos antiincontinencia a
nivel mundial.
Palabras clave: incontinencia urinaria, prolapso, obstrucción urinaria, paridad, urodinamia.
Lower Urinary tract obstruction in females with urinary
incontinence: A usual urodynamic finding?
Abstract
Key words: Urinary incontinence, pelvi organ prolpse, urinary obstruction, parity, urodynamics.
Introducción
La obstrucción del tracto urinario bajo representa un dilema y a su vez un desafío diagnóstico
para el urólogo en la actualidad, debido a la dificultad y la falta de criterios para su definición.
La incidencia es variable llegando a presentarse
hasta en un 23% de las mujeres llevadas a estudios urodinámicos por síntomas urinarios bajos,
generalmente indistinguibles de otras condiciones clínicas, entre las que se incluyen infección
urinaria, incontinencia, vaciamiento incompleto,
urgencia, vacilación e incluso retención (1). La
micción en la mujer es posible con bajas presiones
del detrusor, maniobras de valsalva y relajación
del piso pélvico, por lo que definir parámetros de
obstrucción o vaciado normal se hace complicado. La obstrucción del tracto urinario bajo en la
mujer se asocia con frecuencia a procedimientos
quirúrgicos previos antiincontinencia, así como a
prolapso de órganos pélvicos, obstrucción el cuello vesical, estrechez uretral y divertículos uretrales, entre otras (1).
Chassage et ál. establecen los puntos de corte para Qmax y PdetQmax de < 15 ml/seg y >
20 cmH2O respectivamente (2). Nitti et ál. definieron esta condición como la evidencia radiológica de obstrucción entre el cuello vesical y la
23
Revista Urología Colombiana
Purpose: To determine the frequency of lower urinary tract obstruction in females with urinary incontinence, the relation between diagnostic criteria, and its association with predisposing factors described in
available papers. Methods: Prevalence study. Descriptive. The medical records of all the patients in whom a
urodynamic study was performed at Fundacion Santa Fe de Bogota between September 2009 and February
2011. Patients with stress, urge or mixed urinary incontinence were included. The association between
the kind and number of surgeries previously performed the presence or absence of pelvic organ prolapse,
detrusor overactivity, and the diagnostic correspondence of the available obstruction criteria. Results: 1520
patients were included. 779 (55.25%) had stress urinary incontinence, 141 (10%) mixed and 487 (32.54%)
urge. The average age was 52.6 years. 179 patients (11.78%) had an anti-incontinence surgery performed
previous to the test and 9 (0.59%) had two previous surgeries. 102 (6.71%) of those procedures were performed by an abdominal approach and 91 (5.99%) with a vaginal approach. 705 anterior component prolapses and 480 posterior were found. In the urodynamic study, a normal cystometry was found in 1047
(68.88%) patients; 472 (31.05%) had uninhibited contractions. The prevalence of obstruction using the
Lemack-Zimmern criteria was 9.61% (146 patients); if the Groutz criteria were used, it was 10.79% (164).
Using the Blaivas & Groutz normogram, 54.07% were considered not to have obstruction, 32.38% had mil
obstruction, 5.83% moderate and none severe. Detrusor overactivity had no association with obstruction
according to Lemack-Zimmern (p = 0.97) or Groutz (p = 0.89). A positive association between anterior
prolapsed and obstruction was seen: Lemack-Zimmern (p = 0.0007), Groutz (p = 0.0007) and Blaivas &
Groutz (p = 0.005). No relation was found with posterior prolapse. An association was found with the
number of previous anti-incontinence surgeries: Lemack-Zimmern (p = 0.03) and Groutz (p = 0.03). This
was not seen when using the Blaivas & Groutz normogram (p = 0.12). Conclusions: The prevalence of
lower urinary tract obstruction in females with urinary incontinence varies according to the criteria used
for its evaluation. The difference between these criteria makes the urodynamic diagnosis of this pathology
difficult. Complimentary tests like video-urodynamics or endoscopic studies of the lower urinary tract are
necessary in these patients. It is very important to establish standard criteria for this condition, especially
with the growing number of anti incontinence procedures around the world.
Gutiérrez A., Bastidas M., Trujillo C., Plata M.
Sociedad Colombiana de Urología
24
uretra, en presencia de una contracción sostenida
del detrusor, determinando que la población con
obstrucción presentaba estos hallazgos cuando el
Qmax era de 9,0 ml/seg y un PdetQmax de 42,8
cmH2O (3). En el 2000, Groutz et ál. condujeron
un nuevo estudio en el que definieron obstrucción como un Qmax < 12 ml/seg y un PdetQmax > 20 cmH2O (4), mientras Lemack y Zimmern clasificaban como obstruidos pacientes con
Qmax < 11 ml/seg y PdetQmax > 21 cmH2O
(5). Ese mismo año Blaivas y Groutz diseñaron
un nomograma basado en la medición del Qmax
y Pdetmax clasificando a los pacientes en no obstruidos, obstrucción leve, moderada o severa (6).
Bradley et ál. sugirieron una posible asociación
entre la incontinencia urinaria de esfuerzo en
mujeres y la obstrucción del tracto urinario, por
lo que realizaron una revisión de urodinamias en
esta población encontrando una coexistencia en
el 18,3%, incluso en ausencia de sintomatología
urinaria obstructiva (7).
El objetivo de este estudio es determinar la
prevalencia de obstrucción del tracto urinario en
una cohorte de mujeres con incontinencia urinaria, sin patología urinaria baja obstructiva como
causa primaria de síntomas, que fueron llevadas
a estudio urodinámico como evaluación de incontinencia urinaria, comparar las prevalencias
entre distintos criterios diagnósticos, y determinar la asociación existente entre la obstrucción y
factores de riesgo descritos en la literatura.
gráficos, clínicos y urodinámicos, que se consideraron relevantes por el grupo de trabajo. Dos
revisores externos realizaron la tabulación de
los formatos en una base de datos en Excel (Microsoft). Cada paciente fue clasificado según los
criterios de Groutz, Lemack y Zimmern, con el
nomograma de Blaivas y Groutz. Se buscó la
asociación entre el tipo y el número de cirugías
para continencia, la presencia de prolapso de
piso pélvico e hiperactividad vesical.
Todas las pacientes fueron llevadas a una
urodinamia multicanal con equipo Lifetech®,
se realizó infusión con SSN 0,9% a una tasa de
100 ml/min, se utilizó un catéter uretral 7 fr y
uno rectal con balón de 8 fr. El procedimiento y
la terminología se realizaron según las guías de
buenas prácticas en urodinamia de la ICS (8).
Todos los estudios se realizaron en pacientes
sentadas. En pacientes con prolapso se realizó
el estudio con y sin reducción de este.
Se realizó un análisis exploratorio de todas
las variables del estudio, determinando las medidas de tendencia central y dispersión. Se determinó anormalidad en la distribución por lo
cual se utiliza estadística no paramétrica para
determinar inferencia estadística. Se identificaron variables de potencial asociación y se determinó la asociación entre variables usando la
prueba T para variables continuas o el Chi cuadrado para variables categóricas si se cumplen
los supuestos estadísticos.
Materiales y métodos
Resultados
Se revisaron de forma retrospectiva 1520
estudios de urodinamia realizados en la Fundación Santa Fe de Bogotá entre septiembre de
2009 y febrero de 2011 para estudio de incontinencia urinaria de esfuerzo pura, mixta o de
urgencia. La interpretación de los estudios fue
realizada por un urólogo con entrenamiento en
urodinamia. A la totalidad de las pacientes se
le obtuvo de forma detallada historia clínica y
examen físico, incluyendo una evaluación del
piso pélvico por parte de personal entrenado en
el sistema POP-Q para clasificación de prolapso. Se diseñó un instrumento de recolección de
información en el que se incluían datos demo-
Se incluyeron 1520 pacientes, 779 (55,25%)
presentaron incontinencia de esfuerzo pura,
141 (10%) mixta, y 487 (32,54%) de urgencia.
La edad promedio fue 52,6 años; 179 pacientes
(11,78%) tenían antecedente de una cirugía antiincontinencia y 9 (0,59%) de dos cirugías. De
la totalidad de la cirugías en la población, 102
(6,71%) fueron por vía abdominal y 91 (5,99%)
por vía vaginal. Se encontraron 705 prolapsos
de componente anterior y 480 de componente
posterior. Con respecto a los parámetros urodinámicos revisados, se encontró una cistometría
normal en 1047 (68,88%) y con hiperactividad
en 472 (31,05%) (tabla 1).
Obstrucción del tracto urinario bajo en mujeres con incontinencia, ¿hallazgo frecuente en urodinamia?
Tabla 1. Características de la población
52,6 años
(17-91)
Incontinencia
Esfuerzo
779/1410
55,25%
Urgencia
141/1410
10,00%
Mixta
487/1410
39,54%
3/1410
0,21%
No neterminado
Cirugía antiincontinencia
Tabla 2. Obstrucción del tracto de salida
Sin Antecedente
1332/1520
87,6%
1
179/1520
11,7%
9/1520
0,6%
> 1
Vía de cirugía
Vaginal 91/1520
Abdominal
102/1520
6%
6,7%
Prolapso anterior
Obstruido
No obstruido
No
Determinado
Lemack y
Zimmern
9,61%
82,89%
7,5%
Groutz
10,79%
81,71%
7,5%
Nomograma
Blaivas y
Groutz
38,21%
54,07%
7,72%
Sin Prolapso
811/1520
53,3%
Estadio 1
319/1520
20,9%
Leve
32,38%
Estadio 2
297/1520
19,4%
Moderada
5,83%
Estadio 3
62/1520
4,0%
Severa
0,0%
Estadio 4
27/1520
1,7%
No determinado
4/1520
0,2%
Prolapso posterior
Sin prolapso
1039/1520
68,36%
Estadio 1
329/1520
21,84%
Estadio 2
116/1520
7,63%
Estadio 3
28/1520
1,84%
Estadio 4
7/1520
0,46%
No determinado
1/1520
0,07%
Urodinamia cistometría
Normal
1047/1520
68,88%
Anormal
472/1520
31,05%
1/1520
0,07%
No determinado
La prevalencia de obstrucción por criterios
de Lemack-Zimmern es de 9,61% (146 pacientes), mientras que por criterios de Groutz la
obstrucción es del 10,79% (164). Utilizando
en nomograma de Blaivas y Groutz, 54,07%
no presentan obstrucción, 32,38% tienen obs-
El antecedente de cirugía de incontinencia
no se asoció con la presencia de obstrucción en
ninguno de los nomogramas (chi2 1,9 p = 0,38).
La hiperactividad vesical no se asoció de forma significativa con obstrucción por LemackZimmern (p = 0,97) o Groutz (p = 0,89). Existe
una asociación significativa entre la presencia
de prolapso de componente anterior con obstrucción por Lemack-Zimmern (p = 0,0007),
Groutz (p = 0,0007) y Blaivas y Groutz (p =
0,005). No hay asociación estadísticamente
significativa entre la presencia de un prolapso
de componente posterior con obstrucción por
Lemack-Zimmern (p = 0,553) o por Groutz (p
= 0,541). Existe una asociación con respecto al
número de cirugías antiincontinencia al evaluar
las urodinamias con criterios de Lemack-Zimmern (p = 0,03) y Groutz (p = 0,03), que no se
presenta con las diagnosticadas con el nomograma de Blaivas y Groutz (p = 0,12).
En cuanto a la calidad de vida medida por
el cuestionario ICIQ existe una correlación positiva (rho = 0,8 p de 0,0016) con la presencia
25
Revista Urología Colombiana
Edad
trucción leve y 5,83% moderada, sin encontrar
severas, para una prevalencia global de 38,21%
(tabla 2).
La correlación del nomograma de LemackZimmern con el de Groutz es excelente (rho de
0,96 p = 0,00001). La correlación del nomograma de Blaivas Groutz con los otros dos nomogramas no es tan buena (rho de 0,6 p = 0,0001 y
rho de 0,62 p = 0 0001, respectivamente).
Gutiérrez A., Bastidas M., Trujillo C., Plata M.
de obstrucción según el nomograma Blaivas
Groutz. A medida que aumenta el compromiso
de calidad de vida aumenta también la severidad de obstrucción. Este dato no fue estadísticamente significativo para los otros nomogramas.
Discusión
Sociedad Colombiana de Urología
26
La prevalencia de obstrucción del tracto de
urinario bajo en mujeres es aún poco conocida dada la gran variabilidad de criterios diagnósticos funcionales e imaginológicos. Pavlica
et ál. propusieron el diagnóstico “inequívoco”
del entonces llamado síndrome de cuello vesical obstructivo en mujeres que se daba cuando
se presentaban cambios radiológicos como: estrechez del cuello, trabeculación o divertículos
vesicales, reflujo vesicoureteral, vaciamiento incompleto asociado a un PdetQmax > 60
cmH2O y un Qmax < 15 ml/seg (9). Chassage
et ál. publicaron un estudio con 159 mujeres llevadas a urodinamia con el objetivo de establecer
puntos de corte definitivos para obstrucción utilizando únicamente PdetQmax y Qmax, encontrando que para un PdetQmax > 25 cmH20 o >
30 cmH2O la sensibilidad era de 74% frente a
71%, respectivamente, mientras la especificidad
fue de 79 y 88%, respectivamente, y el Qmax <
15 ml/seg o < 12 ml/seg, con una sensibilidad
calculada de 85% frente a 71%, y una especificidad de 78% frente a 90%, respectivamente, por
lo que concluyeron que un Qmax < 15 ml/seg
y un PdetQmax de < 20 cmH2O, son criterios
diagnósticos de obstrucción (2).
Nitti et ál. realizaron un estudio con 331 mujeres a las que se les obtuvo una video-urodinamia (VUDS); en solo 76 encontraron obstrucción
radiológica entre el cuello vesical y la uretra distal durante una contracción del detrusor. Estas
mujeres presentaron en promedio un Qmax de
9 ml/seg y un PdetQmax de 42 cmH2O en comparación con un Qmax promedio de 20 ml/seg
y un PdetQmax de 22 cmH2O en pacientes no
obstruidas (3). Groutz et ál., considerando una
posible subestimación del diagnóstico de obstrucción, publican un estudio con 587 mujeres,
en donde se establecieron como puntos de corte para el diagnóstico, un Qmax < 12 ml/seg y
un PdetQmax de > 20 cmH2O, encontrando una
prevalencia del 6,5% de mujeres obstruidas, con
un Qmax promedio de 9,4 ml/seg y un PdetQmax de 37 cmH2O (4). Más de la mitad de los
pacientes con obstrucción tenían antecedentes de
cirugía antiincontinencia o de prolapso pélvico.
Por su parte, Lemack y Zimmern, ese mismo
año, analizaron un base de datos de 87 estudios
urodinámicos en mujeres con síntomas urinarios
bajos con clínica de obstrucción. Con curvas de
características operativas (ROC) establecieron los
puntos de corte para el diagnóstico de obstrucción con un Qmax < 11 ml/seg y un PdetQmax
> 21 ml/seg, con lo que la prevalencia ascendió
hasta 20%, observando un Qmax promedio de
10,7 ml/seg y un PdetQmax 40,8 ml/seg en la
población obstruida. El 37% de las pacientes con
sospecha clínica de obstrucción tenía antecedente de prolapso pélvico (cistocele) y 28% de cirugía
antiincontinencia (5). Otro importante trabajo
fue publicado por Blaivas y Groutz en el 2000,
quienes a partir de los datos de 600 urodinamias,
aplicaron criterios estrictos para el diagnóstico
de obstrucción (Qmax < 12 ml/seg, PdetQmax
> 20 cmH2O, obstrucción radiológicamente evidente con PdetQmax > 20 cmH2O o ausencia de
micción espontánea con una sonda uretral con
una contracción del detrusor con PdetQmax > 20
cmH2O) encontrando una prevalencia de 8,3%.
Diseñaron un nomograma diagnóstico en el que
clasificaban como no obstruidas u obstrucción
leve (por debajo o por encima de una línea pendiente 1,0 entre 7 cmH2O y 50,57 cmH2O de PdetQmax), moderada (PdetQmax > 57 cmH2O y <
107 cmH2O) o severa (PdetQmax > 107 cmH2O).
Al aplicar este instrumento a las pacientes consideras obstruidas encontraron una prevalencia del
68% de obstrucción leve, 24% moderada y 8% severa, sin reclasificar como no obstruida a ninguna paciente (6). Defreitas et ál., en un intento por
redefinir nuevamente los criterios de obstrucción,
publicaron los datos obtenidos en 169 mujeres,
incluyendo 87 mujeres presentes en el estudio
previo de Lemack, en los que compararon pacientes con clínica de obstrucción frente a controles determinando que el PdetQmax > 25cmH2O
y un Qmax cercano a 12 ml/seg ofrecía la mayor
especificidad y sensibilidad para el diagnóstico
Obstrucción del tracto urinario bajo en mujeres con incontinencia, ¿hallazgo frecuente en urodinamia?
et ál., 20% por criterios de Lemack et ál., 14%
por criterios de Defreitas et ál. y 42% con el nomograma de Blaivas y Groutz, sin encontrar un
diferencia entre el diagnóstico por VUDS o con
criterios de Chassage et ál., con una correlación
del 79,8%, y concluyen que la utilización del
nomograma sobrestima la prevalencia de obstrucción y que no debe usarse como criterio o
definición estándar (15).
En la población de mujeres con incontinencia de esfuerzo de nuestra serie se encontró que
la prevalencia de obstrucción por los puntos de
corte diagnósticos propuestos por Lemack y
Zimmern y Groutz fue del 9,6 y 10,7% respectivamente, valores observados en población general y algo menor que los estudios de mujeres
con incontinencia urinaria. Es evidente que al
aplicar a los resultados de las urodinamias el nomograma de Blaivas y Groutz hay un aumento
de la prevalencia de nuestra población de hasta
un 38%.
La ausencia de obstrucción urodinámica en
mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo
en nuestra serie al utilizar criterios estrictos es
cercana al 90%, mientras que al aplicar el nomograma desciende hasta un 54% lo cual genera
ambigüedad en el diagnóstico.
Múltiples etiologías se han asociado con
el diagnóstico de obstrucción, entre las que se
encuentran: cirugía antiincontinencia, prolapsos del piso pélvico, estrechez o fibrosis de la
uretra, ureterocele ectópico, divertículo uretral
y disfunción miccional, entre otros (1). Aproximadamente en el 50% de las pacientes con
obstrucción su causa es dada por una cirugía
antiincontinencia o un prolapso pélvico (1).
Blaivas et ál. estimaron una frecuencia cercana
al 26% de mujeres con obstrucción con cirugía
previa antiincontinencia (4), mientras Nitti et
ál. la describieron en un 14% (3). Por su parte,
en un estudio de Chassage et ál. en 35 mujeres
con obstrucción, 13 tenían un procedimiento
antiincontinencia previo (2). En las pacientes
con incontinencia urinaria de esfuerzo, Bradley
et ál. observaron que el 31,6% de 19 pacientes
con obstrucción tenían antecedentes de cirugías antiincontinencia previas (7). En otro estudio de Blaivas et ál. la prevalencia de cirugía
27
Revista Urología Colombiana
de obstrucción urodinámico (10). Di Grazia et
ál. realizaron un estudio para determinar la sensibilidad, especificidad y valores predictivos y negativos en 200 mujeres llevadas a urodinamia por
síntomas urinarios bajos, obteniendo unos valoradores 55,8, 96,3, 82,8 y 87,3% respectivamente,
al tener como criterios un Qmax < 13 ml y un
PdetQmax de 38 cmH2O (11).
Wang et ál., en un experimento clínico
controlado de mujeres llevadas a TVT frente a
colposuspensión tipo Burch por incontinencia
urinaria de esfuerzo pura encontraron un 13%
de pacientes con obstrucción del tracto urinario
(12). Bradley et ál. establecieron con criterios
estrictos de obstrucción (Qmax < 12 ml/PdetQmax > 20 cmH2O) en mujeres con incontinencia
urinaria de esfuerzo una prevalencia del 18,3%
en 104 mujeres, de estas 6 tenían antecedentes
de cirugía antiincontinencia/prolapso y 4 prolapso pélvico (7). Massolt et ál. aplicaron el nomograma de Blaivas y Groutz a 109 mujeres con
incontinencia urinaria de esfuerzo encontrando
una prevalencia de obstrucción del 70, 57,8%
con obstrucción leve, 11% con moderada y 0,9%
severa, que al comparar con el puntaje obtenido
del Urogenital Distress Inventory (UDI) no hallaron correlación entre los síntomas y el diagnóstico con el nomograma (13). Chamorro et
ál. compararon la frecuencia de obstrucción del
tracto urinario en 52 mujeres llevadas a videourodinamia por síntomas urinarios bajos frente
a las diagnosticadas por el nomograma de Blaivas y Groutz, encontrando una discrepancia
del 32,5% dada por un mayor número de casos
utilizando el nomograma, especialmente en la
categoría leve (14). Al comparar los resultados
de prevalencia obtenidos por los distintos criterios diagnósticos aplicados en nuestra población encontramos una evidente sobrevaloración
o discrepancia de más del 20%, como ha sido
claramente observado en otros estudios.
Akikwala et ál. compararon cinco criterios
diagnósticos de obstrucción en 154 mujeres, incluyendo 3 clasificaciones por puntos de corte
en estudios presión/flujo, uno video-urodinámico y el nomograma de Blaivas y Groutz, encontrando una prevalencia de obstrucción del
29% por VUDS, 31% por criterios de Chassage
Gutiérrez A., Bastidas M., Trujillo C., Plata M.
Sociedad Colombiana de Urología
28
antiincontinencia fue del 20% en pacientes con
obstrucción (6). Un fenómeno interesante se
pudo observar al asociar, en nuestra población,
el número de cirugías antiincontinencia previas
con la presencia de obstrucción, determinando
una asociación significativa en pacientes diagnosticados con criterios estrictos, mas no al ser
diagnosticas con el nomograma. El 11,7% de
nuestra población tenía antecedentes de al menos una intervención quirúrgica, siendo la vía
abdominal un abordaje un poco más frecuente.
En la población con obstrucción en el estudio de Akikwala et ál. se encontró una prevalencia de prolapsos del 25% (14), siendo la primera
etiología, mientras Blaivas y Groutz observaron
un 24% de prolapsos en las pacientes obstruidas siendo la segunda causa en frecuencia (4).
Por su parte, Defreitas et ál. diagnosticaron 53
prolapsos de pared anterior de alto grado (3 o
4) en 169 pacientes con obstrucción (9). Massolt et ál., al utilizar el UDI, demostraron que
el 22,5% de las pacientes con obstrucción por
el nomograma referían síntomas del dominio
de prolapso frente a 12,5% en pacientes sin obstrucción (12). En la población estudiada existe
una asociación estadísticamente significativa
entre la presencia de obstrucción y prolapsos del
componente anterior tanto al utilizar criterios
estrictos como en el nomograma, con una prevalencia de prolapsos del componente anterior
del 46,3%, el resultado fue diferente al asociar
el prolapso de componente posterior con obstrucción, en el que no se encontró un resultado
estadísticamente significativo con el diagnóstico
utilizando criterios estrictos.
Un hallazgo interesante en la población con
obstrucción ha sido la coexistencia de síntomas
o cambios en la cistometría compatibles con hiperactividad vesical. Lemack et ál., en 106 pacientes con síntomas urinarios bajos a las que
se les aplicaron los criterios diagnósticos para
obstrucción sugeridos por estos, encontraron
que la queja sintomática más común se relacionaba con hiperactividad vesical, coexistiendo en
un 36% la presencia de detrusor inestable (5).
Bradley et ál., en mujeres con incontinencia
urinaria y obstrucción, encontraron una prevalencia de hiperactividad vesical del 31,6% (7).
Massolt et ál., al utilizar el UDI, encontraron un
54% de pacientes con síntomas del dominio de
hiperactividad vesical con obstrucción diagnosticada por el nomograma de Blaivas y Groutz
(12). En nuestro estudio se encontraron 31,05%
de alteraciones en la cistometría, sin hallar una
asociación estadísticamente significativa con
este hallazgo urodinámico y el diagnóstico de
obstrucción por criterios estrictos.
En general, el diagnóstico de obstrucción del
tracto urinario femenino no está completamente
estandarizado, y las herramientas de las que disponemos en la actualidad demuestran una correlación variable, hallazgos que están de acuerdo con la literatura mundial. Una combinación
de factores tanto clínicos como urodinámicos
y endoscópicos permitirá hacer un diagnóstico
mucho más preciso en esta población.
Conclusiones
La prevalencia de obstrucción del tracto urinario bajo en mujeres con incontinencia urinaria cambia según el criterio empleado para su
evaluación, pudiendo variar entre un 9,6 a un
38%. Hay una evidente discrepancia entre los
datos obtenidos al utilizar diferentes criterios,
lo que dificulta el diagnóstico urodinámico de
esta patología. Existe una asociación estadísticamente significativa entre la obstrucción y la
presencia de prolapso pélvico anterior y el antecedente de cirugía antiincontinencia, tal como
se conoce en la literatura. Exámenes diagnósticos adicionales como la video-urodinamia o
endoscopia del tracto urinario inferior son necesarios en esta población. Es inminente la determinación de criterios estandarizados a la luz de
un incremento en el número de procedimientos
antiincontinencia a nivel mundial.
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Lower Urinary Tract Obstruction? Arch Esp Urol
2006;59(6):601-6.
Akikwala TK, Fleischman N, Nitti VW. Comparison
of Diagnostic Criteria For Female Bladder Outlet
Obstruction. J Urol 2006;176(5):2093-7.
29
Revista Urología Colombiana
4.
Artículo Original
urol.colomb. Vol XXI, No. 2: pp. 30-38, 2012
Seguimiento clínico y urodinámico de
casos con detrusor hiperactivo idiopático
tratados con toxina botulinica tipo A vs.
anticolinérgico oral frente a observación
médica frente a hidrodistensión en un
grupo de pacientes con trasplante renal,
Fundación Clínica Shaio, Bogotá
William Ricardo Fajardo Cediel1, Fabián Guerrero Celis2,
Rubén Daniel Luna3, Rubén Francisco Luna Álvarez4
M.D., urólogo, Grupo Trasplante Renal, Fundación Clínica Shaio, Bogotá, Colombia. [email protected]
M.D., residente II año Urología, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia. [email protected]
M.D., cirujano Trasplante Renal, Fundación Clínica Shaio, Bogotá, Colombia, [email protected]
M.D., director Sección Trasplantes, Fundación Clínica Shaio, Bogotá, Colombia, [email protected]
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés.
Resumen
Sociedad Colombiana de Urología
30
Objetivo: describir los cambios clínicos y urodinámicos de los pacientes a quienes en el estudio pretrasplante renal de la Fundación Clínica Shaio de Bogotá D.C., se les diagnosticó un detrusor hiperactivo
idiopático con muy baja capacidad, con diferentes terapias. Materiales y métodos: Estudio descriptivo. Se
midió la respuesta objetiva (control de la hiperactividad vesical y aumento de la capacidad), luego de hacer
tratamiento con toxina botulínica, anticolinérgicos, hidrodistensión u observación. Esto fue un requisito
para poder ingresar a lista de espera de receptores de injerto renal. El principal criterio de inclusión fue
la evidencia de contracciones no inhibidas del detrusor o disminución severa de la capacidad vesical de
pacientes en estudio pretrasplante. Los pacientes fueron evaluados con una urodinamia estándar pretratamiento, y luego se hizo una de control a los tres meses. La capacidad vesical se evaluó con cistoscopia un
mes posterior al trasplante, al momento del retiro del catéter uretral de autorretención usado en el reimplante uretrovesical. Se elaboró una base de datos en el programa Excel y se tabularon variables tales como
género del paciente, capacidad vesical pretratamiento y postratamiento. Los resultados se analizaron con el
programa estadístico SPSS 15.0. Resultados: se incluyeron 21 pacientes, en su mayoría del género masculino. La edad promedio fue 38 años. En los seguimientos urodinámicos se encontró mejoría de la capacidad
vesical y control de la hiperactividad, siendo esta mejoría más notoria en términos numéricos en el grupo
tratado con toxina botulínica tipo A. Conclusiones: todas las terapias propuestas en esta serie de casos de
pacientes con vejigas hiperactivas idiopáticas con disminución severa de la capacidad vesical mostraron
control de las contracciones no inhibidas y aumento en la capacidad vesical. Se sugiere realizar estudios de
Recibido: 19 de septiembre de 2010
Aceptado: 8 de agosto de 2012
Seguimiento clínico y urodinámico de casos con detrusor hiperactivo idiopático tratados con toxina botulinica tipo A...
investigación con bases epidemiológicas fuertes y pruebas estadísticas que permitan soportar los beneficios
mostrados en nuestra serie de casos
Palabras clave: trasplante renal, baja capacidad vesical, toxina botulínica tipo A, anticolinérgico, hiperactividad vesical, hidrodistensión vesical.
Clinical and urodynamic outcomes of patients with idiopathic
overactive detrusor treated with Botulinum Toxin Type A
vs oral anticolinergic vs medical observation vs bladder
hydrodistension in a group of patients with renal transplant at
Fundacion Clinica Shaio
Abstract
Purpose: In this study we describe the clinical and urodynamic changes in patients who were diagnosed with hyperactive detrusor and low bladder capacity in our institution, treated with four different
methods, previous to a kidney transplantation. Methods: We compared the objective response (control of
hyperactivity and increase in bladder capacity),of the patients in each group. This is a descriptive study.
The main inclusion criteria was the finding of non-inhibited contractions and low bladder capacity in the
pretransplant study. We evaluated the patients with a standard urodynamic study prior to the transplant,
and followed them with an urodynamic study three months after it. Bladder capacity was also evaluated
during a cystoscopy one month after the renal transplant. A data base was created in Excel. Variables such
as gender, pretreatment and post treatment bladder capacity and control of hyperactivity in the different
groups were analyzed with the statistic program SPSS 15.0. Results: 21 patients were included, predominantly males. The average age was 38 years. We found an increase in bladder capacity and control of
detrusor hyperactivity in all treatments, but the benefit was more notorious in the Botulinum Toxin Type
A group. Conclusions: All the proposed therapies were useful in the treatment of overactive bladder with
low capacity. More studies with statistic and epidemiological solid bases should be performed in order to
support the present findings.
Key words: Overactive bladder, low bladder capacity, renal transplant, Botulinum Toxin Type A, anticolinergic, bladder hydrodistension.
Introducción
En este estudio se tiene como hipótesis conseguir la mejoría en los parámetros objetivos,
tanto urodinámicos como cistoscópicos, con
la instauración de una terapia pretrasplante en
pacientes con detrusor hiperactivo y capacidad
vesical disminuida.
Según la definición de la Asociación Internacional de Uroginecología (IUGA) y la Sociedad Internacional de Continencia (ICS) en su
reporte de agosto de 2009 sobre la terminología
para la disfunción de piso pélvico, el síndrome
de vejiga hiperactiva (VH) incluye la urgencia miccional, por lo general acompañada de
frecuencia y nocturia, con o sin incontinencia
urinaria de urgencia, en ausencia de infección
del tracto urinario o patología evidente (1). La
hiperactividad del detrusor la definen como la
aparición de contracciones involuntarias del detrusor en cistometría de llenado. Estas contracciones pueden ser espontáneas o provocadas;
producen una forma de onda en la cistometría
de duración y amplitud variable. Los síntomas,
por ejemplo, urgencia o incontinencia de urgencia pueden o no ocurrir; de esta manera, si hay
una causa neurológica se trata de un detrusor
hiperactivo neurógeno, y si no lo es se trata de
un detrusor hiperactivo idiopático, como es el
caso de la actual revisión.
Una vez se haya descartado la presencia de
infecciones urinarias, masas, entre otros diagnósticos diferenciales, el tratamiento inicial de
esta patología es principalmente farmacológico
Revista Urología Colombiana
31
Fajardo W., Guerrero F., Luna D., Luna F.
Sociedad Colombiana de Urología
32
con anticolinérgicos, pero estos fármacos tienen
por lo general efectos secundarios o disminuyen
su eficacia a través del tiempo, por ello la toxina
botulínica tipo A (TBTA) se muestra como una
opción de tratamiento del detrusor hiperactivo
de origen idiopático en pacientes que van a ser
llevados a trasplante renal por insuficiencia renal en estadio terminal (IRT) (2). En este estudio pretendemos evaluar la eficacia clínica, los
cambios urodinámicos y la mejora en la calidad
de vida de un grupo de pacientes con detrusor
hiperactivo idiopático que se encuentran en estudio pretrasplante en nuestra institución, los
cuales tuvieron varias formas de manejo, tales
como: aplicación intravesical de TBTA, tratamiento farmacológico con anticolinérgicos, manejo con hidrodistensión y observación clínica
(es decir, ninguna intervención terapéutica) en
estadio pretrasplante renal como un mecanismo
para mejorar el pronóstico del injerto renal.
La función del tracto urinario inferior depende de la coordinación neuromuscular de la
vejiga, la uretra y el músculo estriado responsable del mecanismo esfinteriano. Un trastorno
neurológico o muscular (idiopático) en estas
estructuras ocasiona una disfunción miccional.
La vejiga hiperactiva que se produce por un trastorno del control neurológico o idiopático de la
continencia y la micción comprende todos los
problemas de micción con aumento de presión
intravesical; asimismo, pacientes con anuria por
tiempo prolongado pueden desarrollar alteraciones severas en sus características tales como
disminución de la adaptabilidad y de su capacidad en efecto por desuso. Se define como detrusor hiperactivo idiopático severo aquel en el que
en las urodinamias se identifica la presencia de
contracciones no inhibidas superiores a 40 cm
de H2O.
Es indispensable llevar a cabo estudios urodinámicos e imaginológicos para determinar
la función del tracto urinario, tanto alto como
bajo, con el fin de establecer un plan de tratamiento para cada paciente (1), y posteriormente realizar un seguimiento adecuado en aras de
mejorar sus condiciones del tracto urinario bajo
para tener un mejor pronóstico luego de ser llevado al trasplante renal.
El tratamiento busca que el paciente alcance
la continencia urinaria y que el tracto urinario
superior permanezca protegido de las alteraciones progresivas que se producen como consecuencia del aumento de las presiones en el tracto urinario inferior. Para lograr esto es necesario
realizar intervenciones dirigidas a convertir una
vejiga de baja capacidad o alta presión en un
reservorio con una capacidad adecuada a una
baja presión, que permita una evacuación fácil
y completa en un mecanismo esfinteriano competente, que no permita la salida involuntaria de
orina. También debería conservarse la capacidad de micción espontánea por la uretra.
Los efectos clínicos de la TBTA fueron descritos por primera vez a finales de 1700 en Alemania sin tenerse clara la causa de los mismos.
Pero recién en 1897 van Ermengem aisló la bacteria anaerobia obligada formadora de esporas
y la llamó Clostridium botulinum. En 1923, Dickson y Shevky demostraron que la TBTA alteraba la transmisión nerviosa en la terminal muscular. En 1949, Burgen demostró que la parálisis
era causada por la inhibición de la liberación de
acetilcolina. En la década de los ochenta se introduce la TBTA para el tratamiento del estrabismo. Desde entonces su uso se ha ampliado
desde el tratamiento de las distonías focales y
segmentarias, blefaroespasmo, distonía cervical, distonía oromandibular, distonía laríngea,
espasmo hemifacial, hiperhidrosis, temblores,
tics, acalasia, espasmo anal, vaginismo, dolores
miofasciales, sin dejar de lado su amplio uso en
cirugía estética. Durante los años noventa se
introduce la aplicación en espasticidad por parálisis cerebral, traumatismo craneoencefálico,
accidentes cerebrovasculares, esclerosis múltiple y lesión medular (3). Y a partir de finales
de la década de los noventa su uso se extiende
al campo de la urología. Las primeras publicaciones con aplicaciones experimentales en
urología fueron publicadas en 1988 y 1990 por
Dykstra, pero sus trabajos fueron realizados en
pacientes que padecían lesiones medulares con
disinergia detrusor-esfínter externo, y aplicando
un preparado de toxina experimental solamente
al esfínter. Recién en 1996 Schurch, y en 1998
Petit, repiten las experiencias de Dykstra en el
Seguimiento clínico y urodinámico de casos con detrusor hiperactivo idiopático tratados con toxina botulinica tipo A...
renal en estado terminal. El uso de la toxina botulínica en la uretra no hipertónica neurógena
se ha informado en pocos artículos originales.
La inyección de TBTA en el esfínter estriado de
la uretra disminuye la resistencia uretral, mejora
los síntomas obstructivos, y puede ser efectiva
en los receptores de trasplante de riñón (7).
Por todo lo anterior, se justifica realizar este
tipo de estudios para soportar cuál es la mejor
medida terapéutica pretrasplante en pacientes
con detrusor hiperactivo idiopático para mejorar la sobrevida del injerto, su funcionalidad y la
capacidad vesical postratamiento. En necesario
hacer seguimiento clínico y urodinámico a los
pacientes que han sido manejados con TBTA,
ya que la revisión sistemática de la literatura no
aporta datos en cuanto a la mejora de la capacidad vesical a corto y largo plazo en pacientes
con esta entidad.
En la revisión sistemática de la literatura
buscando por evidencia el uso de la hidrodistensión vesical para pacientes con baja capacidad e
hiperactividad solo se encontraron indicaciones
asociadas a dolor pélvico crónico (o síndrome
de vejiga dolorosa/cistitis intersticial); en nuestro medio se encontró un artículo que mostró
la mejoría en la capacidad vesical de pacientes
con insuficiencia renal terminal y vejigas defuncionalizadas de larga data a quienes se les hizo
distensión vesical con solución salina normal de
forma ambulatoria, en varias sesiones, con buenos resultados previo a trasplante renal (8).
El objetivo del estudio es describir los cambios objetivos, tanto urodinámicos como cistoscópicos, en control de contracciones no inhibidas y aumento en la capacidad vesical, luego de
diferentes terapias de un grupo de pacientes con
insuficiencia renal terminal que serán sometidos
a trasplante renal.
Materiales y métodos
Se hizo el seguimiento clínico y urodinámico a pacientes en estudio pretrasplante renal
en la Fundación Clínica Shaio, con hallazgo de
detrusor hiperactivo idiopático con capacidad
vesical severamente disminuida; se identificaron un total de 21 pacientes con diagnóstico de
33
Revista Urología Colombiana
mismo tipo de pacientes pero con preparados
comerciales de venta en el mercado. En el año
2000 Schurch publica sus investigaciones aplicando TBTA tanto en esfínter externo como en
vejiga, y de ese modo se aumenta el espectro de
patologías urológicas por tratar (3).
La inyección intravesical de TBTA da como
resultado una mejora en los síntomas de VH refractaria. Sin embargo, existe el riesgo de aumento
del volumen residual posmiccional y la retención
urinaria sintomática. Quedan distintas preguntas
sobre la óptima administración de TBTA para los
pacientes con vejiga hiperactiva (4).
Resultados en el estudio preliminar, el intervalo intermiccional y el umbral de presión, así
como el número y la amplitud de las contracciones vesicales no miccionales, disminuyen significativamente tanto con inyección como con instilación, siendo la segunda una técnica con más
difícil seguimiento y control de posibles efectos
secundarios. La presión miccional disminuye
significativamente solo en el grupo de inyección
intramural. El número promedio de episodios
de incontinencia es significativamente reducido.
La TBTA instilada dentro de la vejiga urinaria
afecta la sensibilidad vesical (5).
La vejiga hiperactiva es una entidad común
que afecta aproximadamente un 17% de mujeres
y hombres de 40 años de edad o más. Históricamente, la oxibutinina ha sido el medicamento
aprobado para el tratamiento de la VH. Durante
la última década, varios antimuscarínicos nuevos
han sido aprobados para el tratamiento de la vejiga hiperactiva. Aunque todos se consideran eficaces para mejorar los síntomas molestos de esta
entidad, difieren en sus propiedades moleculares,
el metabolismo y el perfil de efectos secundarios.
Una mayor comprensión de la fisiopatología de
la VH ha dado lugar a tratamientos aprobados
y de investigación para tratar la VH refractaria,
como la neuromodulación y la inyección intravesical de TBTA, respectivamente (6).
Las indicaciones de la TBTA se han extendido en el campo de la urología, especialmente en
la disfunción de esfínter vesical, con buenos resultados. Se ha reportado el uso TBTA en un receptor de trasplante renal con hipertonía uretral
en parte responsable de la enfermedad crónica
Fajardo W., Guerrero F., Luna D., Luna F.
hiperactividad vesical pretrasplante, 12 (58%) de
sexo masculino y 9 (42%) de sexo femenino, en
los cuales se realizaron los siguientes tipos de
tratamiento: terapia oral con anticolinérgicos, 7
(34%) pacientes; terapia con TBTA: 5 (23%) pacientes; terapia de hidrodistensión: 3 (14%) pacientes; observación clínica a 6 (29%) pacientes.
Para el grupo de terapia de inyección intravesical de TBTA se siguió el siguiente protocolo: inyección de 100 U de TBTA en 4,8 ng de
neurotoxina en albúmina humana diluidas en
20 ml, con 30 inyecciones transmurales en el detrusor (figura 1) (9), con aguja flexible a través
de camisa de cistiscopio 22 Fr, procedimiento
realizado en salas de cirugía, previa explicación
del procedimiento con sus riesgos, beneficios y
complicaciones, y firma de consentimiento informado, bajo anestesia general de forma ambulatoria y con fórmula de antibiótico profiláctico.
Solo un mes después de la instilación pueden
ingresar a la lista de espera para trasplante en
busca de minimizar riesgos infecciosos u otras
complicaciones asociadas al inicio de esquema
inmunosupresor, procedimiento ampliamente
descrito con el mínimo de efectos secundarios
(10-12).
Para el grupo de terapia médica se ordenó a
todos oxibutinina clorhidrato, a una dosis de 10
34
Figura 1. Protocolo de inyección de toxina
botulínica de Pittsburg (9)
mg día de liberación prolongada, explicándose
efectos secundarios. Para el grupo de hidrodistensión vesical se tomaron datos de la historia
clínica, ya que habían sido realizados de manera
extrainstitucional; en las historias clínicas se reportaba que el procedimiento se había realizado
bajo anestesia general, con instilación a presión
de 250 ml entre 2 y 3 sesiones. Se decidió realizar terapia de seguimiento clínico a seis pacientes en los que no se pudo ofrecer ninguna de las
otras alternativas principalmente por problemas
administrativos relacionados con su asegurador
en salud.
Resultados
En el grupo de la Fundación Clínica Shaio
se han realizado un total de 133 trasplantes renales desde el 18 de junio de 2007 hasta el 13
de agosto de 2010, de los cuales la mayor cantidad de pacientes pertenecen al género masculino (tabla 1), siendo más frecuente el rango de
35 a 44 años de edad. Se evidenció la presencia
de contracciones no inhibidas del detrusor con
disminución severa de la capacidad vesical en
21 pacientes en la etapa de estudio pretrasplante
(tabla 2), de los cuales 12 pertenecían al género
masculino y 9 al femenino, siendo la edad promedio 38,2 años, los pacientes tenían tiempo
de anuria entre 2 y 10 años; la distribución de
pacientes según la terapia instaurada para el manejo del detrusor hiperactivo severo fue: 7 pa-
Sociedad Colombiana de Urología
Tabla 1. Distribución etaria de pacientes
trasplantados
Grupo etario
Número de pacientes
Promedio (%)
< 15 años
9
6,77
15-24
10
7,52
25-34
26
19,55
35-44
31
23,31
45-54
26
19,55
55-64
25
18,80
65-74
6
4,51
MAS = 75
0
0
Total
133
100
Seguimiento clínico y urodinámico de casos con detrusor hiperactivo idiopático tratados con toxina botulinica tipo A...
Tabla 2. Distribución por sexo de pacientes con
criterios de inclusión
Sexo
Pacientes
Promedio (%)
Masculino
12
57,14
Femenino
9
42,86
Total
21
100
cientes con anticolinérgicos orales, 5 pacientes
con aplicación intravesical de TBTA, 3 pacientes con hidrodistensión y hubo 6 pacientes sin
ninguna clase de tratamiento instaurado, pero
de igual forma se les practicó el seguimiento
urodinámico y cistoscópico como al resto de los
individuos (figura 2).
Se comparó la capacidad vesical en términos de valor numérico neto en las urodinamias
pretratamiento y las urodinamias posteriores a
1 mes de haber sido tratados, datos tomados de
los reportes de urodinamia en la fase cistométrica en todos los pacientes; es así como se evidenció aumento numérico de la capacidad vesical
en todos los grupos comparando el valor de la
capacidad antes y postratamiento, de esta forma
hubo un aumento promedio de 239 ml de capacidad en los pacientes tratados con TBTA; 146
ml en el grupo de tratados con anticolinergico
oral; aumento de 126 ml en el grupo de los manejados con hidrodistensión vesical, y tan solo
un aumento de 95 ml promedio en el grupo de
los pacientes que no recibieron manejo alguno
para la hiperactividad (figura 3). De todos los
Figura 2. Distribución porcentual de las diferentes terapias usadas
35
Revista Urología Colombiana
Figura 3. Aumento promedio de la capacidad vesical cistométrica posterior a los tratamientos
Fajardo W., Guerrero F., Luna D., Luna F.
pacientes seguidos solamente dos mujeres aún
no habían sido trasplantadas en el momento de
la publicación de este estudio, y los demás pacientes han tenido buena evolución clínica, sin
presencia de urgencia miccional o episodios de
escapes involuntarios de orina, del grupo que no
recibió ningún tratamiento tres pacientes refirieron severa urgencia miccional y fue necesario
medicarlos con anticolinérgico oral posterior
al trasplante renal. En este trabajo se evidenció
que en todos los grupos, independientemente de
la terapia instaurada, hubo aumento en la capacidad vesical, aunque este aumento fue más
notorio en términos numéricos en el grupo de
pacientes manejados con las inyecciones intravesicales de TBTA. Es importante informar que
no se presentó ninguna complicación asociada
al procedimiento de inyección intravesical de dicha toxina en nuestros pacientes.
El análisis estadístico del estudio arrojó
que la diferencia entre hombres y mujeres con
respecto a la capacidad vesical no es estadísticamente significativa ni pre ni postratamiento.
Sin embargo, cabe mencionar que los hombres
tienen una mejoría evidente en su capacidad
vesical, con valores de medias de 137,00 ml pre
y 292,0 ml pos, y las mujeres de 136,11 ml pre y
281,11 ml pos.
Igualmente, cabe mencionar que la mejoría
observada en los hombres se debe también a la
no igualdad en el número de pacientes de ambos
géneros (tablas 3 y 4).
Tabla 3. Capacidad vesical pre y postratamiento por género
Género
Masculino
Sociedad Colombiana de Urología
36
Femenino
Pre
Frecuencia
Porcentaje válido
Porcentaje acumulado
28
1
8,3
8,3
80
1
8,3
16,7
100
1
8,3
25,0
106
1
8,3
33,3
110
2
16,7
50,0
150
1
8,3
58,3
175
1
8,3
66,7
180
1
8,3
75,0
200
2
16,7
91,7
205
1
8,3
100,0
Total
12
100,0
80
1
11,1
11,1
90
1
11,1
22,2
100
2
22,2
44,4
130
1
11,1
55,6
150
1
11,1
66,7
175
1
11,1
77,8
180
1
11,1
88,9
220
1
11,1
100,0
Total
9
100,0
Seguimiento clínico y urodinámico de casos con detrusor hiperactivo idiopático tratados con toxina botulinica tipo A...
Tabla 4. Medias por género pre y postratamiento
Masculino
N
CV_pre
CV_post
Válidos
12
12
Perdidos
0
0
137,00
292,08
Válidos
9
9
Perdidos
0
0
136,11
281,11
Media
Femenino
N
Media
Discusión
En esta serie de casos se evidenció una mejoría en términos numéricos de la capacidad
vesical en todos los grupos de pacientes seguidos, independiente del tratamiento instaurado,
comparando dicha capacidad como valor neto
entre la urodinamia previa y posterior a haberse
efectuado el tratamiento; asimismo, basándonos en el valor numérico de capacidad vesical
evidenciada en la cistoscopia al mes después
del trasplante renal; sin embargo, un hubo aumento más notorio en el grupo de TBTA (239
ml); en cuanto al control de las contracciones
no inhibidas todas las terapias, excepto el grupo sin recibir tratamiento alguno, tuvo control
de las mismas en las urodinamias ulteriores, en
estos últimos hubo necesidad de iniciar manejo
con anticolinérgico oral a tres pacientes luego
del trasplante por sintomatología de severa urgencia. Se presentaron limitaciones para hacer
la estandarización del resultado urodinámico ya
que los estudios fueron realizados en diferentes
instituciones, con equipos distintos y por operadores diferentes por razones administrativas.
Conclusión
Todas las terapias propuestas en esta serie
de casos de pacientes con vejigas hiperactivas
idiopáticas, con disminución severa de la capacidad vesical, mostraron control de las contracciones no inhibidas y aumento en la capacidad
vesical, como se evidenció de forma objetiva
por estudios urodinámicos y en la medición de
la capacidad vesical en cistoscopia posterior al
trasplante. La hiperactividad vesical requirió
manejo médico posterior al trasplante en tres
pacientes que no habían recibido manejo alguno
pretrasplante debido a alteración de la calidad
de vida por urgencia miccional severa.
Se sugiere implementar la realización de estudios de investigación con bases epidemiológicas fuertes y pruebas estadísticas que permitan
soportar los beneficios mostrados en nuestra
serie de casos. Por tanto, este estudio es el comienzo para poder a futuro definir cuál de todas
estas terapias podría ser la más recomendada
en esta clase de pacientes, a fin de disminuir las
complicaciones secundarias. Pese a no evidenciarse soporte epidemiológico o estadístico para
la hidrodistensión vesical por haberse encontrado este manejo en un número importante de pacientes (14%), nos pareció interesante ingresarlos al estudio. Estos también mostraron mejoría
en las condiciones evaluadas.
Agradecimientos. A la doctora Ángela María Romero Sánchez por su paciencia y colaboración.
37
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Tomás Fernández-Aparicio4, Emilio Izquierdo-Morejón5, Bernadino Miñana-López6
M.D., Hospital General Universitario J. M. Morales Meseguer. Servicio de Urología,
Murcia, España. [email protected]
M.D., Hospital General Universitario J. M. Morales Meseguer. Servicio de Urología, Murcia, España2
M.D., Hospital General Universitario J. M. Morales Meseguer. Servicio de Urología, Murcia, España3
M.D., Hospital General Universitario J. M. Morales Meseguer. Servicio de Urología, Murcia, España4
M.D., Hospital General Universitario J. M. Morales Meseguer. Servicio de Urología, Murcia, España5
M.D., Hospital General Universitario J. M. Morales Meseguer. Servicio de Urología, Murcia, España6
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés.
Resumen
Objetivo: estudio retrospectivo descriptivo y de revisión de la literatura que analiza parámetros utilizados en la escala de Laor y fuera de ella en busca de criterios prácticos pronósticos en la gangrena de Fournier. Material y métodos: se estudiaron retrospectivamente 30 pacientes desde 1996 hasta 2009, analizando
25 variables y comparándolas en dos grupos: supervivientes y fallecidos durante el ingreso hospitalario.
Resultados: de 8 fallecidos y 22 supervivientes han resultado ser diferentemente significativos 15 valores,
entre los que se destacan la edad, el sexo, la estancia hospitalaria, el área de superficie corporal afectada y la
escala de Laor. Conclusión: la escala de severidad de la gangrena de Fournier puede no ser una herramienta suficiente para valorar el pronóstico de estos pacientes. Otros parámetros deben de ser valorados, como
la edad o el sexo. Podría considerarse como umbral de supervivencia la semana de estancia hospitalaria.
39
Palabras clave: gangrena de Fournier, pronóstico, fascitis necrotizante.
Abstract
Objective: Retrospective-descriptive study and review of the literature that analyses parameters used
in the scale of Laor and other criteria not included in it, searching for practical prognostic criteria for
Fournier’s gangrene. Material and methods: We retrospectively studied 30 patients from 1996 to 2009,
analyzing and comparing 25 variables into two groups: survivors and deceased during hospitalization.
Results: 8 patients died and 22 survived. We have found significant differences in 15 values​​: age, sex, hos-
Recibido: 11 de octubre de 2011
Aprobado: 10 de agosto de 2012
Revista Urología Colombiana
Fournier’s gangrene: a descriptive study of 30 cases and
analysis of prognostic factors beyond the scale LAOR
Montoya-Chinchilla R., Pietricica B., Rosino-Sánchez A., Fernández-Aparicio T., Izquierdo-Morejón E., Miñana-López B.
pital stay, body surface area affected and the scale of Laor are the most important. Conclusion: Fournier’s
gangrene severity index may not be the only tool to assess the prognosis of these patients. Other parameters should be valued, as the extent of the disease or sex. A week of hospital stay could be considered as a
threshold for survival.
Key words: Fournier´s gangrene, prognosis, necrotizing fasciitis.
Introducción
Sociedad Colombiana de Urología
40
La gangrena de Fournier (GF) se define
como una fascitis necrotizante que afecta al área
perineal, genital o perianal (1) de ambos sexos.
El absceso perianal ha sido clásicamente el antecedente patológico más frecuente seguido de
otras infecciones genitales, antecedentes traumáticos, urológicos, dermatológicos o idiopáticos.
La GF se presenta como una infección de partes
blandas, habitualmente polimicrobiana-anaerobia, que avanza a una velocidad de progresión
hasta de 2-3 cm/h a través del tejido subcutáneo
y grasa prefascial provocando lesiones musculares, fasciales superficiales y profundas, y procesos arteriovenosos trombóticos que favorecen
la isquemia tisular, lo cual contribuye a la proliferación de microorganismos anaerobios (2).
Clínicamente se muestra como un cuadro séptico asociado a malestar general de varios días
de evolución acompañado de una tumoración
genital habitualmente fluctuante, maloliente y
con zonas crepitantes. Debido a su fácil difusión
subcutánea, y a la virulencia de los microorganismos implicados, de no ser tratada a tiempo
la enfermedad puede llegar a extenderse a abdomen, tórax y raíces de miembros inferiores (3),
provocando cuadros altamente letales.
Desde 1995, tras el estudio retrospectivo de
30 pacientes llevado a cabo por Eliahu Laor et
ál. (4), se dispone de una escala de severidad en
la GF, posteriormente conocida como escala
de Laor (apéndice 1), con la que se facilita una
adecuada aproximación al pronóstico vital del
paciente de acuerdo con la situación basal con
la que es diagnosticado. Desde entonces, numerosos estudios se han sucedido en busca de
la validación de dicha escala y buscando en la
medida posible otros factores que pudieran modificar el curso de la enfermedad. Presentamos
un estudio descriptivo de 30 casos en el que se
analizan múltiples variables con el objetivo de
buscar algún dato que pueda ayudar en la clasificación del riesgo vital del paciente fuera de la
Escala de Laor.
Material y métodos
Se ha realizado una búsqueda automatizada en los archivos generales del hospital general
universitario JM Morales Meseguer, y una búsqueda manual en los departamentos de urología, cuidados intensivos y cirugía general, desde
enero de 1996 hasta enero de 2009, seleccionando aquellos pacientes diagnosticados con GF,
abscesos perianales de más de 10 días de estancia hospitalaria, abscesos escrotales y gangrena
perineal, obteniendo 83 pacientes. Sobre estos
pacientes se ha definido como criterio de inclusión la presencia de fascitis necrotizante descrita
en el protocolo quirúrgico de la primera intervención, así como en el informe de anatomía
patológica, quedando excluidos todos aquellos
que solo mostraran lesiones abscesificadas en
tejido celular subcutáneo o lesiones necróticas
cutáneas, sin evidencia de fascitis necrotizante
pero descritos equívocamente como GF.
Se ha realizado un estudio descriptivo sobre
un total de 30 pacientes cuyos datos clínicos se
han obtenido al inicio del cuadro previo a la cirugía, y los analíticos durante las primeras 24
horas. El tiempo pretratamiento ha sido considerado como el transcurrido desde la aparición
de síntomas hasta la primera intervención quirúrgica. Para valorar la extensión inicial de la lesión se ha utilizado la escala de Wallace, usada
para medir las superficies dañadas en grandes
de quemados. Se ha utilizado la escala neurológica de Glasgow, la escala de Laor (apéndice
1), y la presencia o ausencia de sepsis según
Gangrena de Fourier: estudio descriptivo de 30 casos y análisis de factores pronósticos más allá de la escala de Laor
Resultados
En nuestro estudio la tasa de mortalidad
ha sido de 27%, con 8 pacientes fallecidos. Los
resultados del estudio se pueden apreciar en la
tabla 1. La edad media de los 30 pacientes incluidos en el estudio fue de 62,8 años, existiendo una diferencia significativa entre los grupos
estudiados, siendo la edad de los pacientes fallecidos mayor que la de los supervivientes. El
76,6% de nuestra muestra han sido varones. Se
han encontrado diferencias significativas entre
sexos en relación con la mortalidad de la GF.
Mientras que el 17,34% de los hombres ha fallecido a causa de la GF, el 57,14% lo ha hecho en
el grupo de las mujeres.
La estancia global hospitalaria presenta diferencias significativas, siendo un ingreso más
breve en los fallecidos (7-8 días) que en los supervivientes (28,3 días). El número de reintervenciones necesarias durante el ingreso no parece tener importante peso pronóstico, en cambio
el área de superficie dañada por la infección y
resecada en la intervención quirúrgica sí parece ser un buen estimador de la gravedad, puesto
que resultó ser más amplia en los fallecidos respecto a los supervivientes.
De los parámetros analíticos medidos, tan
solo el sodio y la creatinina plasmática resultaron presentar diferencias significativas. Por
último, la media de la puntuación de la escala
de Laor fue de 5,3 puntos, incrementándose en
los fallecidos hasta 7,7 y disminuyendo en los
supervivientes hasta 4,5 de media. Tanto con
estos valores absolutos, como estratificando los
resultados según el punto de corte propuesto
por Laor de 9 (25% en fallecidos frente a 14%
en supervivientes), la escala de Laor se presenta
como significativamente diferente entre ambos
grupos (figura 1). El hallazgo microbiológico
más frecuente ha sido flora mixta bacteriana.
Escherichia coli, Bacteroides fragilis, Pseudomonas
y Streptococo viridans han sido los microorganismos aislados con más frecuencia.
Figura 1. Representación gráfica box-plot de
los grupos de estudio según la puntuación en la
escala de Laor
41
Discusión
La GF fue inicialmente diagnosticada por
Baurienne y estudiada con más profundidad por
Jean Alfred Fournier en el año 1883 (6). Desde
entonces, diferentes definiciones han ido sucediéndose, considerándola al inicio como exclusivamente masculina de edad avanzada, de pa-
Revista Urología Colombiana
factores actuales (cuadro infeccioso asociado al
menos a dos de estos factores: temperatura > 38
ºC o < de 36 ºC, frecuencia cardiaca > 90 lpm,
frecuencia respiratoria > 20 rpm o paCO2 < 32
mm/Hg, leucocitos > 12 109/l, < 4 109/l, o >
10% cayados) (5).
Las 25 variables consideradas se observan
en la tabla 1. Los pacientes han sido reunidos en
dos grupos en función de la variable mortalidad,
expresando los valores de las variables cuantitativas en su media y desviación estándar, y las variables cuantitativas en porcentaje de afectación.
Según el resultado del test de Shapiro-Wilk y Levene respecto a las variables paramétricas y no
paramétricas, los datos se han analizado con test
univariantes a través del t-Student, Mann-Whitney y Chi cuadrado de Pearson, considerándose
significativamente diferentes con un valor de p
< 0,05. Todos los datos han sido tratados con el
programa estadístico SPSS versión 15.0. A pesar de los importantes datos que podría arrojar
un análisis multivariante de la muestra, no se ha
considerado útil su realización debido al escaso
número de pacientes estudiados.
Montoya-Chinchilla R., Pietricica B., Rosino-Sánchez A., Fernández-Aparicio T., Izquierdo-Morejón E., Miñana-López B.
Tabla 1. Datos epidemiológicos, clínicos y analíticos de la muestra
Sociedad Colombiana de Urología
42
Total n = 30
Supervivientes
n = 22
Fallecidos
n=8
Valor p
Edad (años)
62,8 +/- 16,8
57,1 +/- 15,2
78,3 +/- 10,1
0,001
Estancia hospitalaria (días)
22,9 +/- 14,2
28,3 +/- 12,3
7,8 +/- 5,2
< 0,000
Estancia UCI (días)
4,1 +/- 5,5
3,8 +/- 5,9
5 +/- 4,5
0,320
Temperatura (ºC)
37,4 +/- 1
37,69 +/- 0,8
36,6 +/- 1,1
0,012
Presión arterial media (mmHg)
82,6 +/- 15,4
86,1 +/- 11,6
73,1 +/- 21,1
0,107
Frecuencia cardíaca (lpm)
101,4 +/- 14,2
98,1 +/- 11,7
110,5 +/- 17,3
0,033
Frecuencia respiratoria (rpm)
18,4 +/- 2,8
17,5 +/- 2,3
20,6 +/- 3,3
0,029
Días pre-tratamiento (días)
4,4 +/- 2,1
4,2 +/- 2,1
5,1 +/- 1,9
0,312
Tratamiento intravenoso (días)
13,3 +/- 6,5
15,4 +/- 5,9
7,6 +/- 4,8
0,002
Área superficie total (%)
2,1 +/- 0,7
1,9 +/- 0,7
2,4 +/- 0,7
0,045
Reintervenciones (número)
2,8 +/- 2,3
3,2 +/- 2,5
1,6 +/- 1,4
0,113
Creatinina (mg/dl)
1,4 +/- 0,6
1,2 +/-0,5
1,8 +/- 0,7
0,049
Bicarbonato (mEq/l)
22,5 +/- 4,2
23,3 +/- 4,1
20,4 +/- 3,8
0,096
Sodio (mmol/l)
133,6 +/- 5,9
131,6 +/- 5,1
139 +/- 5,1
0,002
Potasio (mmol/l)
4,3 +/- 0,8
4,3 +/- 0,8
4,3 +/- 0,8
0,984
Leucocitos (109/l)
18,7 +/- 7,4
18,6 +/- 7,5
19,2 +/- 7,8
0,778
Hematocrito (%)
35,2 +/- 5,9
35,7 +/- 5,8
33,7 +/- 6,3
0,403
Plaquetas (109/l)
241,5 +/- 97,1
236,6 +/- 78,4
254,8 +/- 14,2
0,658
Escala de Glasgow (número)
14,8 +/- 0,4
15 +/- 0,5
14,3 +/- 0,7
< 0,000
Escala de Laor (número)
5,3 +/- 3,8
4,5 +/- 3,6
7,7 +/- 3,6
0,05
Sexo (Varón/Mujer)
23/7
19/3
4/4
0,03
Diabetes mellitus (Sí/No)
19/11
15/7
4/4
0,144
HTA (Sí/No)
10/20
8/14
2/6
0,068
Cáncer concomitante (Sí/No)
4/26
2/20
2/6
< 0,000
Drogas vasoactivas (Sí/No)
12/18
5/17
7/1
0,273
Sepsis (Sí/No)
26/4
18/4
8/0
< 0,000
Escala de Laor > 9 puntos (Sí/No)
5/25
3/19
2/6
< 0,000
Datos representados como: media +/- desviación estándar en las variables continuas, y como valor absoluto en la variables dicotómicas.
togenia incierta y etiología idiopática. Debido
al conocimiento de la patogenia de la entidad se
sabe que se desarrolla una fascitis necrotizante
perineal, genital o perianal, y por tanto, con el
paso de los años se ha aceptado la posibilidad de
afectación en cualquier edad (7, 8), así como en
mujeres (9). En nuestro caso llama la atención
el alto porcentaje de mujeres afectadas por GF
(23%), una cifra elevada en comparación con
otros estudios similares, donde las mujeres suponen un bajo peso en los grupos estudiados (10),
o incluso no están presentes (11). Como sugiere
Eke en su revisión de la literatura del año 2000
(12), una posible explicación para estas bajas
Gangrena de Fourier: estudio descriptivo de 30 casos y análisis de factores pronósticos más allá de la escala de Laor
(50% mortalidad frente a un 23% en pacientes
sin cáncer previo).
En 1995, Laor et ál. (4) utilizaron la escala
Apache II para realizar una modificación que
pudiera ser útil en la GF, por lo que se llamaría
escala de severidad de la GF o, con el paso de
los años, simplemente escala de Laor (apéndice
1). La puntuación Apache II (18), creada en la
década de los ochenta, se basa en la valoración
de 12 parámetros clínico-analíticos que puntúan
según los valores que presenta el paciente en las
primeras 24 horas de consulta por cualquier enfermedad, y propone la probabilidad de mortalidad para ese proceso. De estos 12 parámetros,
se incluyeron 9 para la confección de la escala de severidad de GF, aunque solo 4 de ellos
presentaban datos significativos en el estudio de
Laor. Tras la confección de la escala se estableció una probabilidad de supervivencia del 78%
para aquellos que alcanzaban una puntuación
menor o igual que 9, siendo del 75% de mortalidad para aquellos que superaban dicha cifra.
La baja casuística del estudio de Laor et ál. (n
= 30), así como la poca claridad de la elección
de los parámetros por medir, ha hecho que la
validez de la prueba haya necesitado de comprobaciones externas por otros autores con casuísticas más extensas así como la exploración de
otros parámetros en vistas al pronóstico de estos
pacientes, destacando los estudios de Yeniyol (n
= 25) (19), Kabay (n = 72) (15), Luján (n = 51)
(10) o Corcoran (n = 68) (20). De los 9 factores
elegidos para la confección de la escala de Laor,
analizando varios estudios se comprueba que
no todos los parámetros resultan ser importantes en el pronóstico vital de los pacientes, como
se aprecia en la tabla 2.
En muchos otros estudios, variables distintas
de las que constan en la escala de severidad de
la GF han sido estudiadas buscando otros factores más específicos del pronóstico de la entidad
(tabla 3), así como otras escalas de severidad
que puedan ayudar a clasificar el riesgo vital del
paciente con GF. Una de las escalas utilizadas
recientemente (5, 11) ha sido la de morbilidad
de Charlson, que asocia mayor mortalidad a
mayor puntuación basada en las comorbilidades
presentes en el paciente.
43
Revista Urología Colombiana
proporciones podría deberse, sobre todo, a un
reporte insuficiente de las mismas, ya que no parece haber grandes factores predisponentes diferentes intersexos. Quizás el desconocimiento de
que la GF puede presentarse en mujeres puede
ser otra de las causas de esta poca prevalencia.
La edad de presentación según la bibliografía es cada vez mayor; así, en 1945 McRea arrojó en su estudio una edad media de 40,9 años
(13), Spirnak en 1984 reportó 54,6 años (14), y a
principios del siglo XXI los pacientes presentan
edades que sobrepasan los 60 años (15), siendo
la edad media en nuestro estudio de 62,8 años.
El aumento de calidad y la mayor esperanza de
vida, y el mejor control de las enfermedades predisponentes como la diabetes mellitus podrían
influir en este alargamiento del tiempo de presentación.
Tanto organismos aeróbicos como anaeróbicos han sido aislados en los cultivos procedentes
de las muestras intraoperatorias. El microorganismo más frecuentemente aislado en la literatura y en nuestro estudio es E. Coli, aunque otros
organismos implicados frecuentemente son Bacteroides fragilis, Pseudomonas, Streptococo viridans,
Stafilococo epidermidis, Peptostreptococcus, Klebsiella pneumoniae, e incluso hongos como Candida Albicans (16) y parásitos como Wuchereria
bancrofti (17). No parece que la implicación de
un tipo u otro de microorganismo sea un factor
pronóstico per se con los datos que disponemos
en la actualidad; es probable que el carácter sinérgico de las infecciones polimicrobianas provoque un difícil análisis individualizado de los
mismos.
La diabetes mellitus se ha considerado la
patología de base más frecuentemente asociada
a la GF (10). Cáncer concomitante, obesidad,
cuadros de inmunodepresión crónicos, tabaquismo y enólicos han sido otros antecedentes
relacionados con la asiduidad. Como podemos
apreciar en la literatura (10) y en nuestro estudio, la diabetes mellitus, a pesar de estar presente en proporciones muy altas en los pacientes
afectados, no parece tener un papel importante
en la evolución fatal del cuadro de la GF, mientras que presentar un proceso neoplásico de base
oscurece el pronóstico en caso de sufrir una GF
Montoya-Chinchilla R., Pietricica B., Rosino-Sánchez A., Fernández-Aparicio T., Izquierdo-Morejón E., Miñana-López B.
Tabla 2. Comparación de parámetros de la escala de Laor en estudios similares
Temperatura (ºC)
Ozden et ál.
(n = 25)
-
Laor et ál.
(n = 30)
-
Montoya et ál.
(n = 30)
S
Luján et ál.
(n = 51)
NO S
Corcoran et ál.
(n = 68)
NO S
Kabay et ál.
(n=72)
-
-
-
S
NO S
S
-
Frecuencia cardiaca (lpm)
Frecuencia respiratoria (rpm)
-
-
S
NO S
S
-
Sodio (mmol/l)
S
-
S
S
NO S
S
Potasio (mmol/l)
S
S
NO S
NO S
NO S
S
Creatinina (mg/dl)
S
-
S
-
S
S
Hematocrito
S
S
NO S
NO S
NO S
S
Leucocitos (109/l)
S
S
NO S
NO S
NO S
S
Bicarbonato (mEq/l)
S
S
NO S
S
S
S
S = significativo
NO S = no significativo
Tabla 3. Comparación de parámetros fuera de la escala de Laor analizados en estudios similares
Edad (años)
Sociedad Colombiana de Urología
44
Ozden et ál.
(n = 25)
Laor et ál.
(n = 30)
Montoya et ál.
(n = 30)
Corcoran et ál.
(n = 68)
Kabay et ál.
(n = 72)
NO S
S
S
NO S
NO S
Sexo (mujeres)
-
-
S
-
-
Presión arterial media (mmHg)
-
-
NO S
-
-
Escala de Glasgow (número)
-
-
S
-
-
Escala de Laor (número)
S
S
S
S
S
Días pretratamiento (días)
S
NO S
NO S
NO S
-
Tratamiento intravenoso (días)
-
-
S
-
-
Estancia hospitalaria (días)
-
-
S
-
S
Estancia UCI (días)
-
-
NO S
-
-
Área superficie total (%)
S
NO S
S
NO S
-
Reintervenciones (número)
NO S
-
NO S
-
NO S
Diabetes mellitus (padecen)
-
-
NO S
-
-
HTA (padecen)
-
-
NO S
-
-
Cáncer concomitante (padecen)
-
-
S
-
-
Drogas vasoactivas (requieren)
-
-
S
-
-
Sepsis (padecen)
-
-
S
-
-
Plaquetas (109/l)
-
S
NO S
-
-
Urea (mg/dl)
S
-
-
-
S
LDH (U/l)
S
S
-
-
-
Calcio sérico (mg/dl)
-
S
-
S
-
Albúmina (g/dl)
S
S
-
NO S
S
Proteínas totales (g/dl)
S
-
-
-
S
Fosfatasa alcalina (UI/l)
Lactato (mEq/l)
S = significativo
NO S = no significativo
S
-
S
-
-
NO S
S
-
Gangrena de Fourier: estudio descriptivo de 30 casos y análisis de factores pronósticos más allá de la escala de Laor
suística estén presentes en la distorsión de los
resultados.
El número de reintervenciones según la literatura (23) (y corroborado con nuestro estudio)
no parece ser un factor pronóstico importante,
aunque a los supervivientes se les aplica un número mayor de desbridamientos, probablemente en relación con el mayor tiempo de ingreso
hospitalario.
Otro factor pronóstico que debería tenerse
en cuenta a tenor de nuestros resultados sería
ser mujer, pues su afectación ha sido significativamente más grave que en el grupo de los hombres, falleciendo cerca de el 60% de las mismas,
a diferencia del grupo de hombres que han mostrado una tasa de mortalidad cercana al 15%.
El papel pronóstico de los marcadores analíticos presentes en las primeras 24 horas de consulta del paciente no está claro. Como se aprecia
en la tabla 2, no hay confirmación sobre cuál se
relaciona fehacientemente con un peor pronóstico, aunque parece que tanto el sodio como el
bicarbonato sérico están frecuentemente asociados. Recientes estudios (5) ponen de manifiesto
que niveles bajos en magnesio se relacionan con
una mayor mortalidad, lo que demuestra una
vez más que en la actualidad todavía son precisos análisis más detenidos de los parámetros
que debemos tener en cuenta para establecer el
pronostico vital de un paciente que padece GF,
así como cuáles deben ser incluidos en nuevas
escalas pronósticas.
Actualmente, la GF continúa mostrando
una evolución letal, a pesar de las modernas terapias antibióticas y de su agresivo tratamiento
quirúrgico basado en grandes desbridamientos,
alcanzando tasas de mortalidad según la bibliografía actual de hasta un 45% (21). En aras de
mejorar la supervivencia global, y cuidando
también el mejor resultado estético, han surgido
diferentes tratamientos, así: el tratamiento con
oxígeno en cámara hiperbárica capaz de crear
altas concentraciones tisulares capaces de destruir a los organismos anaerobios se considera
una buena opción con resultados favorecedores,
aunque no hay ensayos randomizados capaces
de ofrecer buena evidencia (24). Otros tratamientos alternativos y suplementarios se con-
45
Revista Urología Colombiana
La edad no siempre supone diferencias significativas de pronóstico en los estudios analizados, aunque existen hallazgos que así lo indican
(a mayor edad, peor pronóstico), como arrojan
nuestros datos con una diferencia de casi 20
años entre los pacientes que sobreviven a la GF
y los que fallecen. Según Sorensen (11), la edad
avanzada supondría uno de los predictores de
mal pronóstico más potentes (con una OR de
4 a 18). Este peor comportamiento podría estar influido por el déficit inmunológico que
presentan los pacientes añosos, así como por la
inexpresión de un proceso agudo infeccioso tal
y como ocurriría en un adulto sano, es decir, podría presentarse como un cuadro afebril, incluso
hipotérmico, cursando con astenia, somnolencia y aletargamiento, lo cual podría hacer a sus
familiares retrasar la consulta en el servicio de
urgencias u obviar el cuadro subyacente.
A diferencia de otros estudios recientes
(11), donde la estancia media es superior en los
pacientes que fallecen por la GF, nuestros datos muestran que el ingreso resulta prolongado
siempre y cuando la evolución sea favorable,
puesto que cuando la evolución es fatal, el cuadro séptico provoca un fracaso multiorgánico
rápidamente progresivo que lleva al paciente a
la muerte en aproximadamente una semana (7-8
días). Queremos subrayar este aspecto pues podría proporcionarnos un margen de seguridad
importante de manera que es posible considerar
la primera semana como etapa crítica del ingreso y, superada la misma, el riesgo de fallecer por
el cuadro infeccioso sería insignificante.
Tanto la extensión de la lesión (21) como el
tiempo pretratamiento (22) son temas constantemente debatidos (10), puesto que parece obvio
que a mayor tiempo de desarrollo de la enfermedad, mayor extensión de la misma y, por lo
tanto, peor pronóstico; en cambio, en múltiples
estudios no aparecen como factores pronósticos. En el caso de nuestro estudio el tiempo
pretratamiento, en contra de lo que podríamos
estimar, no ha generado diferencias pronósticas
importantes entre grupos, mientras que el área
de afectación sí las ha mostrado. Es posible que
la dificultad de la recogida de estos datos, así
como de nuevo el problema de la deficiente ca-
Montoya-Chinchilla R., Pietricica B., Rosino-Sánchez A., Fernández-Aparicio T., Izquierdo-Morejón E., Miñana-López B.
templan actualmente con bajas tasas de éxito
aunque con un desarrollo esperanzador, como
son la aplicación directa sobre la herida de miel
no procesada gracias a su efecto hiperosmolar
(25), el lavado de la herida con la solución de
Dakin (hipoclorito sódico) (26), y el tratamiento
conservador con mínimos drenajes que evitan
las grandes resecciones de tejido genital (25).
Conclusiones
La GF continúa siendo una entidad grave,
con un alto índice de mortalidad, a pesar del
agresivo tratamiento y de las nuevas líneas de
trabajo. La necesidad de manejar parámetros
pronósticos hace interesante conocer la escala
de severidad de Laor, pero debido a su creación
de ambigua calidad científica, nuevos factores
pronósticos deben ser contemplados. La edad
avanzada se presenta como uno de los factores
pronósticos más importantes, siendo los pacientes ancianos los de peor pronóstico. Las mujeres
deben también ser consideradas un importante
grupo de riesgo por la alta mortalidad encontrada en nuestro estudio. Padecer un proceso
neoplásico concomitante al diagnóstico, o el
hecho de tener una importante área superficial
total implicada en el proceso infeccioso son a
su vez factores independientes que empeoran
el pronóstico. Durante los 5-7 primeros días la
mortalidad es máxima teniendo que dar soporte continuo y cuidadoso al enfermo, pasado ese
umbral la supervivencia es más probable. Nuevas escalas pronósticas y parámetros analíticos
están contemplándose en la actualidad para
ofrecer un acercamiento pronóstico más certero.
Apéndice 1. Escala de Laor
Variable
Sociedad Colombiana de Urología
46
Valores
normales
Valores altos anormales
Valores bajos anormales
+4
+3
+2
+1
0
+1
+2
+3
+4
Temperatura (ºC)
≥ 41
39-40,9
-
38,5-38,9
36-38,4
34-35,9
32-33,9
30-31,9
≤ 29,9
Frecuencia cardiaca
≥ 180
140-179
110-139
-
70-109
-
55-69
40-54
≤ 39
Frecuencia
respiratoria
≥ 50
35-49
-
25-34
12-24
10-11
6-9
-
≤5
Sodio sérico
(mmol/l)
≥ 180
160-179
155-159
150-154
130-149
-
120-129
111-119
≤ 110
Potasio sérico
(mmol/l)
≥7
6-6,9
-
5,5-5,9
3,5-5,4
3-3,4
2,5-2,9
-
< 2,5
Creatinina sérica
(mg/dl)
≥ 3,5
2-3,4
1,5-1,9
-
0,6-1,4
-
< 0,6
-
-
Hematocrito (%)
≥ 60
-
50-59,9
46-49,9
30-45,9
-
20-29,9
-
< 20
Leucocitos (x109/l)
≥ 40
-
20-39,9
15-19,9
3-14´9
-
1-2´9
-
Bicarbonato sérico
venoso (mmol/l)
≥ 52
41-51,9
-
32-40,9
22-31,9
-
18-21,9
15-17,9
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Artículo de Revisión
urol.colomb. Vol XXI, No. 2: pp. 48-55, 2012
Cirugía preservadora de nefronas en riñón
en herradura: presentación de dos casos y
revisión de la literatura
Adolfo Serrano1, Juan Ignacio Caicedo2, Camilo Medina3
M.D., urólogo, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia, [email protected]
M.D., urólogo, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia, [email protected]
M.D., urólogo, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia, [email protected]
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés.
Resumen
48
Objetivos: describir dos casos clínicos en los cuales se diagnostica nefrocarcinoma en riñones en herradura en los que se practica cirugía preservadora de nefronas. Describir las consideraciones anatómicas
y quirúrgicas que deben ser tenidas en cuenta para practicar cirugía conservadora de nefronas de masas
neoplásicas presentes en riñones en herradura. Materiales y métodos: se revisaron las historias clínicas y
los estudios paraclínicos de dos pacientes llevados a nefrectomía parcial por diagnóstico de masa en riñón
en herradura. Se describen las particularidades clínicas, imaginológicas y quirúrgicas de cada paciente. Se
realizó una revisión de la literatura disponible. Resultados: se presentan dos casos de tumor renal estadio T1 en riñones en herradura. En los dos casos el estudio vascular identifica la suplencia arterial y con
laparotomía se logra la resección de las lesiones con preservación del parénquima renal sano y ausencia
de infiltración de los bordes. No hay evidencia de recaída en el seguimiento a dos años. Conclusiones: el
nefrocarcinoma, como toda la patología renal, también se presenta en los riñones en herradura. Los casos
presentados son hallazgos casuales y estadios T1. La cirugía conservadora de nefronas debe ser el estándar
de manejo. El conocimiento previo de la anatomía vascular es de gran utilidad al momento de la intervención. El abordaje por laparotomía es indispensable para practicar la resección con menos riesgo, al ofrecer
amplia exposición de los dos riñones y control vascular temprano en órganos de baja movilidad.
Sociedad Colombiana de Urología
Palabras clave: carcinoma renal, riñones en herradura, nefrectomía parcial, angiografía renal
Nephron sparing surgery in horseshoe kidneys. Report of two
cases and review of available literature
Abstract
Objetive: We describe the cases of two patients in whom we diagnosed a renal cell carcinoma in horseshoe kidneys, who were treated with neprhon sparing surgery. We describe the anatomical and surgical
Recibido: 05 de julio de 2011
Aprobado: 10 de agosto de 2012
Cirugía preservadora de nefronas en riñón en herradura: presentación de dos casos y revisión de la literatura
considerations that should be considered in this situation. Methods: The medical and surgical records of
the patients were reviewed. We describe the imaging findings, the clinical presentation and the surgical approach in each case. We reviewed the available literature.disponible. Results: Both patients had T1 tumors.
In both cases the vascular anatomy was clearly identified preoperatively. A laparotomy was performed.
The partial resection with negative margins was accomplished. With a two year follow up, patients remain
disease free. Conclusions: Renal cell carcinoma can also be seen in horseshoe kidneys. The cases we present are incidental findings in T1 stage. Nephron sparing surgery is the standard treatment. The previous
knowledge of the vascular anatomy has great importance in surgical planning. The open approach with a
laparotmy is essential in order to have a good exposition of both kidneys and to have an early control of the
pedicle in these organs which are not easy to move.
Key words: Renal carcinoma, horseshoe kidneys, partial nephrectomy, renal angiography
Referencias históricas
El riñón en herradura fue descrito por primera vez por DeCarpi en 1521 quien identificó
la malformación durante una autopsia. Botallo
hizo la primera descripción e ilustración extensa
en 1564. Boyden, en 1931, describió la malformación en un embrión de 6 semanas. Morgagni
fue el primero en describir un riñón en herradura enfermo y desde entonces se han descrito
todas las enfermedades renales en los riñones en
herradura (1).
El primero en describir la asociación entre
nefrocarcinoma y riñón en herradura fue Hildebrandt en 1895 (2). Hoy, la literatura exhibe
aproximadamente 200 casos.
Correlación anatomo-embriológica del
riñón en herradura
Las anomalías de fusión de los riñones son
diversas, entre ellas las fusiones asimétricas
(riñones sigmoideos), las fusiones completas
(riñón en torta) y la más frecuente de todas, la
conocida como riñón en herradura. La prevalencia de la malformación es de 1 en 400 a 666
individuos, siendo la relación entre hombres y
mujeres de 2 a 1 (1). En esta situación se aprecia la fusión simétrica polar inferior por medio
de un istmo de tejido que cruza la línea media
anteponiéndose a los grandes vasos y que puede ser funcionante o fibroso. Se presume que la
presencia del istmo hace que el ascenso renal
se detenga a la altura de la arteria mesentérica
inferior dando característicamente riñones de
localización más caudal, más pélvicos que abdominales superiores.
La malformación se inicia entre la cuarta y
quinta semanas, momento en el cual las masas
metanefrogénicas yacen en contigüidad, a cada
lado de la línea media. Cualquier malformación
o alteración leve en la orientación de la cola del
embrión o de los órganos pélvicos produce cambios en la orientación de las masas metanefrogénicas, conduciendo al contacto y la fusión de
las porciones caudales. La fusión caudal impide
el ascenso y la rotación renales y el contacto de
la yema ureteral con el blastema metanefrogénico se produce en ausencia de esos eventos. Esta
evolución explica los hallazgos anatómicos característicos de los riñones maduros que exhiben la malformación, a saber: falla en el ascenso, malrotación y cambio del eje con fusión de
los polos renales inferiores (1, 2, 3, 4).
Además de los hallazgos gruesos, ya descritos, existen numerosas características importantes para la evaluación imaginológica y el abordaje quirúrgico. Se repasan brevemente (5).
El istmo más frecuentemente está compuesto por tejido funcionante, lo cual hace que sea
prominente, haciendo que el uréter describa una
curva para remontarlo. Su borde superior está
en contigüidad con la arteria mesentérica superior hacia la altura de T3-T4.
Los cálices, normales en número, están orientados hacia el dorso por la falta de rotación renal. Su orientación sigue la del eje renal siendo
los más inferiores, más mediales. Los cálices polares inferiores pueden localizarse en el istmo y
estar sobre la línea media.
49
Revista Urología Colombiana
Introducción
Serrano A., Caicedo J., Medina C.
La pelvis yace anterior. Es frecuente apreciar
algún grado de dilatación pielocalicial.
El uréter, además de describir una curva para
remontar el istmo, se aprecia lateral a la pelvis.
Con frecuencia se observa que la unión pieloureteral tiene inserción alta.
La suplencia arterial es variable, siendo proporcionada por una sola arteria para cada riñón
en el 30% de los casos. En los restantes se presentan dos o aun tres arterias renales. El istmo
puede estar irrigado por arterias originadas de
la aorta, las renales, la mesentérica superior, la
iliaca primitiva o las sacras.
El drenaje venoso es diverso con una o más
venas renales.
Detección contemporánea de los
tumores renales
Sociedad Colombiana de Urología
50
La incidencia del nefrocarcinoma ha aumentado progresivamente en las últimas cinco
décadas como producto, en primer lugar, del
uso cada vez más frecuente del ultrasonido y
la TAC para la evaluación de diversas quejas o
patologías abdominales. Es así como el 70% de
los tumores son diagnosticados en forma casual
al hacer evaluaciones imaginológicas del abdomen. La segunda causa es un aumento real de
2 a 3% en el número de casos por influencias
ambientales en investigación (6).
No solo se diagnostican más casos, se hacen
diagnósticos más tempranos: hoy, 44 a 68% de
los tumores corresponden a lesiones T1a (6).
Contrasta notablemente con los diagnósticos clínicos de antaño en que las presentaciones
más frecuentes eran la triada de Virchow (hematuria, masa y dolor) presente hoy solamente en
10% de los casos, el varicocele, la enfermedad
metastásica y los síndromes paraneoplásicos (1).
El estudio de las masas renales T1
Una vez se ha detectado la presencia de una
masa sospechosa, el estudio se hace con TAC
contrastado en el cual se definen las siguientes
características:
•
Tamaño, densidad y localización de la masa.
•
•
•
•
•
Relaciones con el sistema colector, el hilio y
las arterias renales.
Realce con el medio de contraste.
Estadificación (TNM).
Ausencia de otros tumores, ipsi y contralaterales.
Variantes anatómicas (vr. gr. doble sistema
colector), malformaciones como la que nos
ocupa, y otros hallazgos (vr. gr. urolitiasis).
En pacientes en quienes se identifica falla
renal es necesario practicar nefroprotección
con N-acetilcisteína e hidratación. Alternativamente se puede hacer el estudio con resonancia
magnética contrastada. Sin embargo, en ambos
casos se pueden presentar complicaciones por la
exposición al medio de contraste que van más
allá del alcance de este artículo.
No es indispensable el estudio angiográfico en las situaciones usuales, sin embargo, en
los riñones en herradura, la alta variabilidad en
número, origen y disposición de las arterias y
del sistema calicial, la valoración vascular adquiere gran importancia. Las modalidades
diagnósticas actuales —TAC y resonancia magnética— permiten la evaluación vascular (angiorresonancia o angio-TAC) en forma no invasiva.
Asimismo, integran en un solo estudio diversas
valoraciones como son arteriografía, venografía
y urografía (1).
Cirugía conservadora de nefronas.
Definición y argumentos para practicarla
La cirugía conservadora de nefronas consiste en la resección completa de un tumor renal
conservando al mismo tiempo la mayor cantidad de parénquima renal funcionarte del riñón
afectado.
Las estadísticas norteamericanas, así como
la percepción local, evidencian que en estadios
tempranos se practican más nefrectomías radicales que cirugías preservadoras de nefronas. Las
razones son el desconocimiento de la técnica, la
mayor dificultad que plantea la resección parcial, y la poca penetración del concepto de cirugía preservadora (7). Por otra parte (no siempre
nuevo es mejor), se ha descrito cómo muchas
Cirugía preservadora de nefronas en riñón en herradura: presentación de dos casos y revisión de la literatura
nefrectomías laparoscópicas debieran ser manejadas con resecciones parciales, pero no se hace
así para cumplir con la curva de aprendizaje de
la nefrectomía (8, 9).
Es así como en EE.UU., en los centros de
bajo volumen se practican menos resecciones
parciales que en los de alto volumen (10). Creemos que en nuestro país se reproduce esa situación.
El estándar para el manejo de lesiones tumorales pequeñas es la cirugía preservadora de
nefronas (6). La recomendación se basa en los
siguientes hechos:
•
•
•
•
•
•
En la mayoría de los casos la enfermedad se
presenta en estadios tempranos.
El 20% de los tumores T1 es benigno. Ese
porcentaje aumenta en la medida que se
evalúan masas más pequeñas.
La nefrectomía parcial ha demostrado desenlaces oncológicos iguales a los de la nefrectomía radical. La supervivencia cáncer
específica está entre 78 y 100% (6, 11).
El 26% de los pacientes tiene falla renal (FG
> 60 ml min) al momento del diagnóstico
(6, 11).
Se reduce el riesgo de adquirir insuficiencia
renal crónica y sus secuelas. En particular,
la reducción de la función renal asociada a
la nefrectomía radical aumenta la mortalidad cardiovascular (12, 13, 14).
Mejora la sobrevida global (6).
liente o sin isquemia. Los abordajes laparoscópicos y robóticos reproducen la técnica a cielo
abierto, siendo procedimientos que exigen curvas de aprendizaje demandantes (1).
Material y métodos
Se revisan en forma retrospectiva las historias clínicas y las evaluaciones paraclínicas de
dos pacientes en quienes se identifican tumores
renales en estadío T1, localizados en riñones en
herradura.
Caso 1
Hombre de 43 años quien hace su primera
consulta al servicio de urgencias por dolor abdominal agudo. Es evaluado mediante TAC de
abdomen evidenciando enfermedad diverticular
perforada. Como hallazgo casual se evidencia
masa de 3,6 x 4,3 cm en el polo inferior del componte derecho de riñón en herradura (figuras 1
y 2).
El manejo inicial por cirugía general es laparotomía con hemicolectomía izquierda. El
posoperatorio transcurre en forma tórpida evidenciando fistulización de la anastomosis. Se
practica entonces derivación con colostomía y
Figura 1. Tumor renal en polo inferior del
riñón derecho. En la imagen se aprecia la
rectificación de los ejes renales. No se aprecia
el istmo por ser un corte coronal más anterior.
51
El propósito de este informe no es repasar en
extenso la técnica quirúrgica pero se enfatizan
los siguientes aspectos: abordaje por lumbotomía sobre la undécima o la duodécima costilla,
hidratación y uso de manitol, control vascular,
isquemia fría, resección conservando un margen de tejido no infiltrado, revisión patológica
por congelación del lecho de resección, cierre de
sistema colector, hemostasia y cierre por afrontamiento interponiendo o no materiales autólogos o sintéticos.
Dentro de las modificaciones recientes se
han propuesto las resecciones en isquemia ca-
Revista Urología Colombiana
El manejo quirúrgico de las lesiones T1
Serrano A., Caicedo J., Medina C.
Figura 2. Tumor renal en polo inferior del riñón
derecho. Se aprecian el istmo y una imagen
hipodensa derecha correspondiente a la
neoplasia.
Sociedad Colombiana de Urología
52
laparostomía. Se maneja con lavados de la cavidad y sistema cerrado de aspiración (Vac ®),
y se permite el cierre por segunda intención. El
manejo de la patología intestinal y sus complicaciones se prolonga por 45 días.
A los tres meses es evaluado por urología
evidenciando como hallazgos de importancia
la presencia de hernia incisional con importante
diastasis de los rectos y colostomía izquierda.
Se practicó angio-TAC que aclaró la anatomía vascular evidenciando una arteria para cada
riñón, surgiendo ambas de la aorta. Se actualizó
el estudio bioquímico descartando alteraciones
hepáticas y hematológicas. El uroanálisis no
evidenció hematuria. Asimismo, se revisó nuevamente la imaginología disponible sin evidenciar lesiones sugestivas de metástasis en tórax,
hígado y ganglios linfáticos.
Considerando la presencia de la malformación renal, así como la eventración, la colostomía y las extensas adherencias intestinales producto de la patología previa se planea abordaje
paramediano extraperitoneal derecho. Se anota
que por la diastasis de los rectos la incisión para
el abordaje paramediano correspondía al borde
interno del recto abdominal derecho. Para el
abordaje extraperitoneal se desarrolló un plano
entre la pared muscular y la fascia transversalis
que es seguido hasta abordar el espacio retroperitoneal. En ese punto, la fascia transversalis fue
abierta exponiendo la grasa pararrenal y hacia
la línea media los grandes vasos. Ya en el retroperitoneo se inciden la grasa pararenal y la
fascia de Zukerkandl exponiendo la herradura,
los grandes vasos y las arterias renales. Se practicó nefroprotección con manitol e hipotermia
siguiendo los lineamientos usuales. Se anota
que la hipotermia fue laboriosa al no haber una
fosa que permitiera la acumulación del material
congelado y al no permitir la movilización completa del riñón. Luego se identificó el tumor,
se resecó en cuña y se logró afrontamiento del
tejido sin interponer materiales hemostáticos o
grasa perirrenal. El informe de patología (congelación) fue de negatividad para tumor de los
bordes de resección. El posoperatorio transcurrió sin complicaciones.
El diagnóstico definitivo de patología fue de
carcinoma de células renales, variedad cromófoba de 4 x 4 x 5 cm con grado nuclear de Fuhrman 2-3, con compromiso focal de la cápsula.
El borde de sección libre, lo mismo que la grasa
peritumoral.
El seguimiento con TAC abdominal contrastado, radiografía de tórax y evaluaciones de laboratorio clínico, a dos años, no evidencia recaídas.
Caso 2
Mujer de 50 años, en quien se evidencia hallazgo de masa renal en ecografía abdominal
total practicada por molestias abdominales inespecíficas. Se practica TAC abdominal contrastado que confirma masa renal en el polo inferior
del componente izquierdo de riñón en herradura. Se practicó estudio bioquímico descartando alteraciones hepáticas y hematológicas. El
uroanálisis no evidenciaba hematuria. Se revisó nuevamente la imaginología disponible sin
evidenciar lesiones sugestivas de metástasis en
tórax, hígado y ganglios linfáticos. Se practica
angiorresonancia que demuestra vaso nutricio
que irriga el istmo renal (figura 3).
Se practica laparotomía mediana, incisión
de la gotera parietocólica, desprendimiento del
Cirugía preservadora de nefronas en riñón en herradura: presentación de dos casos y revisión de la literatura
sigmoide y exposición de la herradura, la aorta
y el tumor. Se identifica el vaso nutricio del istmo el cual se pinza isquemizando el área del tumor y haciendo innecesaria la isquemia fría del
riñón. Se reseca el tumor en un lecho exangüe
dejándolo cruento. El posoperatorio transcurrió
sin complicaciones.
El diagnóstico de patología es de carcinoma
de células renales variante papilar, de 5 x 4 x 4
cm con bordes de resección negativos.
El seguimiento a dos años con TAC abdominal contrastado, radiografía de tórax y bioquímica clínica evidencia recaída libre de tumor.
Resultados
Se presentan dos casos en los cuales se diagnostica en forma casual la presencia de tumores
renales estadio T1 en riñones en herradura. En
los dos casos el diagnóstico del tumor y la malformación son simultáneos. En ambos casos se
hace estudio vascular no invasivo para caracterización de la suplencia arterial. En los dos casos
se hace abordaje por laparotomía y se logra la
resección de las lesiones con preservación del
parénquima renal sano. No se presentaron complicaciones. El seguimiento de los dos pacientes
a dos años, no evidencia recaída.
Análisis
En nuestra revisión de la literatura nacional
no encontramos informes de la asociación entre
carcinoma renal y riñón en herradura.
La presentación clínica de los dos casos corresponde a la más frecuente en la literatura contemporánea, es decir, el hallazgo casual de tumor
renal en evaluaciones imaginológicas practicadas
para evaluar otra patología abdominal.
Contrasta esto con la mayoría de los informes de nefrocarcinoma en herraduras en los
que la evaluación es motivada por la presencia
de sintomatología. Creemos que la diferencia se
debe a los años en que se publican los casos siendo épocas en que el uso liberal de las imágenes
abdominales estaba menos difundido.
Ya se mencionó cómo el hallazgo casual se
ha asociado al diagnóstico de estadios más tempranos de la enfermedad. Asimismo, el hallazgo
de estadios tempranos posibilita los abordajes
conservadores de nefronas. Esta situación se
reproduce en nuestros dos casos. Aquí también
vemos diferencia con lo informado en la literatura sobre nefrocarcinoma en herraduras. La
mayoría son lesiones voluminosas para manejar
con nefrectomía. Solamente hay informe de resecciones parciales en casos limitados a istmo.
Nuevamente, creemos que la razón es que buena parte de las referencias pertenecen a la era
del diagnóstico sintomático. Por otra parte, la
introducción del concepto de cirugía conservadora de nefronas corresponde a los años noventa con los escritos de Zinke (1990), Steinbach
(1992) y Novick (1994), especulamos que si bien
pudieron existir lesiones tratables por resección
parcial, la lenta penetración del concepto pudo
motivar nefrectomías donde solo era necesaria
la cirugía preservadora de nefronas.
El hallazgo de tumores en riñones en herradura plantea la necesidad de evaluar cuidadosamente la suplencia arterial, siendo conocida
su alta variabilidad en la malformación. Coincidimos con los diferentes autores al afirmar
que el conocimiento del árbol arterial es básico
para el abordaje. Si han cambiado los métodos,
el cateterismo aortorrenal ha sido reemplazado
por reconstrucciones angiográficas por TAC o
53
Revista Urología Colombiana
Figura 3. Angiorresonancia que evidencia
arterias renales surgiendo de la aorta, tumor
renal sobre el aspecto izquierdo del istmo y
vaso nutricio del tumor y del istmo.
Serrano A., Caicedo J., Medina C.
resonancia magnética que no solo informan la
fase vascular sino todos los otros aspectos de la
lesión que son de interés y que fueron resumidos
en la introducción.
El manejo quirúrgico sigue los principios
usuales enunciados en la introducción, sin embargo, existen consideraciones específicas para
estos casos, a saber:
•
•
•
Sociedad Colombiana de Urología
54
Es fundamental el conocimiento de la anatomía de los riñones en herradura y dentro
de esta es crucial el entendimiento de la anatomía vascular.
Los diversos autores plantean el abordaje abdominal por incisiones de Chevron (15, 16)
y laparotomía mediana. Creemos que estos
riñones, más caudales en su localización y
como es de esperar, de menor movilidad,
definen como abordaje de elección la laparotomía. La incisión permite la evaluación
y el control de las estructuras vasculares y
colectoras cuya disposición tiene numerosas
variaciones. En presencia de vasos múltiples
es posible lograr el control selectivo. Nuestra opinión es que el abordaje mediano es
amplio y adecuado y no conlleva el extenso
trauma de la pared que se asocia al Chevron.
Dadas la baja movilidad y la imposibilidad
para lograr la amplia movilización de los
riñones, encontramos que es más laborioso
lograr la hipotermia. La literatura no hace
referencia a este reto, por cuanto se trata de
masas voluminosas, inadecuadas para los
manejos preservadores de nefronas.
Con respecto a la histología, y siguiendo la
tendencia general, el tumor más frecuentemente
diagnosticado es el nefrocarcinoma. Esta también fue nuestra situación. Sin embargo, se menciona que el nefroblastoma puede tener mayor
presencia, tal vez por las mismas influencias que
favorecen la malformación (14, 15). Asimismo,
la ectasia usualmente encontrada en estos riñones, y que se asocia a la mayor prevalencia de
litiasis, (17) también puede hacer más frecuente
la aparición de carcinomas uroteliales (16, 18).
En nuestros dos casos se diagnosticaron simultáneamente la malformación y las neopla-
sias. En cuanto a la localización del tumor, uno
fue polar inferior y el otro del istmo. La localización en el istmo es más frecuente (15).
Conclusiones
El nefrocarcinoma, como toda la patología renal, también se presenta en los riñones
en herradura y sigue las mismas tendencias en
cuanto a presentación clínica y diagnóstico que
los presentes en los en riñones sin la malformación.
Aun así, los tumores en riñones en herradura son una condición infrecuente, con pocos casos informados en la literatura.
Nuestro aporte al presentar estos dos casos es llamar la atención sobre la posibilidad
de practicar resecciones parciales, manejo que
por diversas razones revisadas en el análisis es
infrecuentemente practicado y del cual solo encontramos menciones aisladas sin exposición
amplia de los casos.
El abordaje por laparotomía es indispensable para practicar la resección con menos riesgo,
al ofrecer amplia exposición de los dos riñones y
control vascular temprano en un órgano de baja
movilidad El conocimiento previo de la anatomía vascular es de gran utilidad al momento de
la intervención.
Consideraciones éticas
Consentimiento informado: se obtuvo el
consentimiento verbal por parte de los pacientes
para la publicación de los casos. Se eliminaron
los nombres y otros elementos de identificación
de las imágenes publicadas.
Conflictos de interés: este estudio no contó
con patrocinadores y los autores declaran que
no existen conflictos de interés.
Contribución de los autores: C.M. y A.S.
aportaron cada uno la información y los estudios de un caso. J.I.C. hizo la revisión bibliográfica y escribió el primer manuscrito. A.S. hizo
las modificaciones solicitadas por los pares,
complementó la revisión bibliográfica y escribió
el trabajo definitivo. Todos los autores revisaron
el documento final antes de su envío.
Cirugía preservadora de nefronas en riñón en herradura: presentación de dos casos y revisión de la literatura
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55
Revista Urología Colombiana
Referencias
Reporte de casos
urol.colomb. Vol XXI, No. 2: pp. 56-59, 2012
Manejo endoscópico con láser Holmium de
una cinta transobturatriz erosionada hacia la
uretra
Mauricio Plata1, Raúl Duarte2
M.D., Urólogo, miembro institucional Sección de Urología, Fundación Santa Fe de Bogotá. [email protected]
M.D., Residente III Urología, Universidad del Rosario. [email protected]
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés.
Resumen
56
Objetivo: describir el manejo endoscópico con láser Holmium de una cinta libre de tensión erosionada
hacia la uretra. Materiales y métodos: se describió el caso de una paciente que se presenta con dolor uretral, infecciones urinarias a repetición y dispareunia secundarias a la erosión uretral de una cinta libre de
tensión, en la cual se realizó la resección endoscópica con láser Holmium-YAG del segmento intrauretral
erosionado, con una fibra de 200 micras a una frecuencia de 20 Hz y 1 voltio; se realizó la búsqueda en
diferentes bases de datos de la información que soporta la discusión del caso. Resultados: se expone el caso
de una paciente con diagnóstico de erosión uretral por una cinta antiincontinencia colocada siete meses
atrás extrainstitucionalmente, material que resecamos con láser Holmium de manera exitosa, evidenciando mejoría completa de los síntomas iniciales con un seguimiento a cuatro meses. Interpretación de los
resultados: la resección endoscópica con Holmium de una cinta erosionada es una intervención viable,
que aunque puede aumentar un poco el tiempo quirúrgico y requiere el uso de recursos no disponibles en
todas las instituciones, permite evitar un procedimiento más complejo. Conclusión: el manejo endoscópico
con láser Ho-YAG de cintas erosionadas a uretra es mínimamente invasivo en comparación con abordajes
transvaginales con uretrotomía, con el resultado de una mejor reparación uretral, siendo por tanto una
buena opción terapéutica.
Palabras clave: incontinencia urinaria, malla, láser, erosión.
Sociedad Colombiana de Urología
Endoscopic treatment with holmium laser of a transobturator
tape eroded to the urethra
Abstract
Purpose: We describe the endoscopic treatment with Holmium laser of a tension free vaginal tape
that eroded into the urethra. Methods: We describe the case of a patient who complains of urethral pain,
repetitive urinary tract infections and dyspareunia, caused by the erosion of a tension free vaginal tape to
the urethra. A Holmium:YAG laser resection of the eroded intraurethral segment of the tape was perfor-
Recibido: 05 de julio de 2011
Aprobado: 10 de agosto de 2012
Manejo endoscópico con láser Holmium de una cinta transobturatriz erosionada hacia la uretra
med. A 200 micron fiber, using 20Hz and 1 watt was used. We reviewed the available literature. Results:
The patient had an anti-incontinence surgery performed 7 months before in another institution. We resected the eroded material with Ho:YAG laser. She remains symptom free four months after the procedure.
Conclusion: The endoscopic treatment with Ho:YAG laser of eroded tapes into the urethra is a minimally
invasive therapy when compared to transvaginal approaches, with the possibility of a better correction of
the urethral deffect. It can be considered as a therapeutic option for this condition.
Key words: Urinary incontinence, tension free vaginal tapes, Ho:YAG laser, erosion.
Las cintas antiincontinencia de uretra media, introducidas por Ulmsten y Petros en 1995
(1), se han convertido en una excelente opción
de manejo para la incontinencia urinaria de esfuerzo, por ser mínimamente invasivas, efectivas
y sencillas de usar. Múltiples revisiones sistemáticas demuestran su efectividad comparable con
técnicas como los slings retropúbicos con menores tiempos quirúrgicos, días de hospitalización,
mejor control del dolor y más rápido reintegro a
actividades diarias (2).
Sin embargo, se han reportado múltiples
complicaciones urológicas, entre ellas las debidas al paso a ciegas a través del espacio retropúbico causando lesiones vesicales, intestinales o
vasculares. En un intento por encontrar un procedimiento con menor morbilidad que la cinta
retropúbica se desarrolló la cinta transobturatriz
por Delorme et ál. (3) y una versión modificada TVT-O reportada por Leval (4), con tasas de
mejoría objetiva y subjetiva de hasta 80 y 92%
respectivamente, asociado a baja morbilidad.
No obstante, el mayor uso de cintas de uretra
media conlleva el aumento de complicaciones
asociadas, como la perforación inadvertida de la
vejiga o la uretra durante la inserción, que aunque son complicaciones poco frecuentes, representan una morbilidad importante que impacta
negativamente la calidad de vida. La presencia
de una malla erosionada puede deberse tanto a
la perforación directa o a la subsecuente erosión
de una cinta submucosa, siendo difícil distinguir
retrospectivamente entre estos dos eventos (5).
En la erosión hacia el tracto urinario se han
descrito varios abordajes, como la resección por
vía transvaginal con uretrotomía, combinación
de resección transuretral con abordaje transva-
ginal, el abordaje laparoscópico extravaginal o
la sola resección transuretral (6).
En este artículo describimos el caso de la resección transuretral de la porción intrauretral de
una cinta transobturatriz en la uretra utilizando
láser de Holmium, y describimos los abordajes
usados para la remoción de cintas antiincontinencia erosionadas.
Caso
Mujer de 53 años con historia de corrección
quirúrgica de prolapso de órganos pélvicos y colocación de una cinta antiincontinencia libre de
tensión siete meses atrás. Cursó con cateterismo
prolongado por diez días en el posoperatorio,
con posterior chorro débil, dolor uretral permanente, dispareunia, además de infecciones urinarias a repetición.
En la urodinamia se evidenció obstrucción
del tracto urinario de salida, residuo elevado,
con presión máxima del detrusor de 50 cm
H2O y Q max de 10 calificando para una obstrucción moderada por nomograma de Blaivas
Groutz.
Al examen físico no se visualizó extrusión
vaginal de la malla, en la uretrocistoscopia se
encontró erosión uretral, trabeculación vesical y
dificultad en el paso del equipo (figura 1).
Se llevó bajo anestesia regional a resección
transuretral con láser Holmium encontrando
una erosión por la malla de polipropileno en el
tercio medio de la uretra, se utilizó una fibra de
200 micras a una frecuencia de 20 Hz y 1 voltio, acabándola de liberar con la ayuda de una
tijera endoscópica y, finalmente, vaporizando
los extremos de la cinta son el láser, pudiendo
resecarla totalmente, con una duración del procedimiento de 1 h.
57
Revista Urología Colombiana
Marco teórico
Plata M., Duarte R.
Figura 1. Erosión uretral por la cinta
antiincontinencia
Figura 2. Lisis con láser de malla erosionada
Sociedad Colombiana de Urología
58
La sonda uretral se retiró a la semana de la
intervención, presentando al primer mes posoperatorio una adecuada micción, ausencia de
infección urinaria, continencia completa y alivio de la sintomatología irritativa. En el control
posoperatorio se ha demostrado de manera sostenida hasta el cuarto mes un adecuado patrón
miccional, sin evidencia de incontinencia urinaria de esfuerzo y calidad de vida de 95/100
según escala visual análoga.
Discusión
El uso de mallas de uretra media, aunque
ofrece un tratamiento efectivo, presenta importantes complicaciones quirúrgicas. En la litera-
tura se evidencia que el abordaje transobturador
puede ser más seguro para pacientes con cirugía
pélvica previa, ya que se reduce la posibilidad de
daño vascular o intestinal además de menos lesiones vesicales en comparación con el abordaje
retropúbico. Sin embargo, el dolor inguinal y las
laceraciones vaginales son más comunes con el
TOT (0-10,9%) en comparación con el TVT (01,5%) (7).
Los factores de riesgo para extrusión vaginal
de la malla incluyen el cierre inadecuado de la
mucosa vaginal, infección, rechazo de la malla y
lesión inadvertida de la vagina durante la inserción de los pasadores (5).
Las pacientes con extrusión pueden presentar dolor, leucorrea, dispareunia o la presencia
de la cinta palpable en vagina. Sin embargo,
hasta una tercera parte pueden llegar a ser asintomáticas. La mayoría de los casos ocurren en
los primeros meses después de la cirugía. Si la
erosión vaginal es pequeña y no está infectada,
puede ocurrir un cierre espontáneo en 6 a 12 semanas. Si el manejo conservador no es exitoso
o la erosión es mayor a 1 cm, se puede resecar
la malla con el paciente bajo anestesia local con
desbridamiento de los bordes.
En cuanto a la erosión uretral, esta puede
ocurrir en un 0,3% de los casos de TVT, secundaria a mala técnica, tensión excesiva, infección, dilataciones posoperatorias, vaginitis
atrófica, cirugía vaginal previa o antecedente de
radiación pélvica (8).
Las manifestaciones posoperatorias incluyen cuadros de vejiga hiperactiva, dolor pélvico
o uretral, infección urinaria recurrente, retención urinaria, obstrucción y hematuria.
En cuanto a la remoción de la malla, se han
descrito varios métodos. Wijffels et ál. (9) publicaron la resección de la porción intrauretral
de tres mallas con erosión intraluminal, dos de
ellas por cintas TVT y una por TOT, las cuales
presentaban tempranamente en el posoperatorio
infecciones urinarias recurrentes, incontinencia
urinaria de urgencia y síntomas irritativos urinarios, datos que habían sido reportados por
Werner et ál. (10) con muy buenos resultados
a través del abordaje transuretral. Koelbl et ál.
(11), ante el intento fallido del retiro endoscó-
Manejo endoscópico con láser Holmium de una cinta transobturatriz erosionada hacia la uretra
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
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59
Revista Urología Colombiana
pico de una malla, recurrieron a un abordaje
transvaginal con uretrotomía, asociado a mayor
morbilidad por incidir la vagina y la uretra y haberse realizado en varios tiempos, requiriendo
también el uso de una sonda suprapúbica por retención urinaria de difícil manejo. Rehman et ál.
(12) reportaron la remoción de una cinta uretral
por laparoscopia vía extraperitoneal, con abertura de la vejiga, dejando una sonda uretral por
1 semana, con una duración del procedimiento
de 75 min.
En conclusión, el manejo endoscópico con
láser Ho-YAG para el retiro de una malla erosionada en uretra es mínimamente invasivo en
comparación con el método transvaginal, y debido a que no se realiza disección de tejidos, la
reparación uretral es óptima, por tanto, se constituye en una buena alternativa antes de pensar
en una cirugía más invasiva como la uretrotomía por vía abierta.
Reporte de casos
urol.colomb. Vol XXI, No. 2: pp. 60-64, 2012
Cirugía de cambio de sexo de hombre a
mujer, con preservación de piel y mucosa
peneana
José Miguel Silva Herrera1, Jaime Francisco Pérez Niño2, Juan Camilo García3, Álvaro Shek Padilla4
M.D., Urólogo, Profesor Asociado, Facultad de Medicina Pontificia
Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio. [email protected]
M.D., Urólogo, Profesor Asistente, Facultad de Medicina, Pontificia
Universidad Javeriana, Hospital Universitario San Ignacio. [email protected]
M.D., Residente III, Urología, Pontificia Universidad Javeriana. [email protected]
M.D., Residente III, Urología, Universidad Militar Nueva Granada – Hospital Militar Central. [email protected]
Unidad de Urología, Hospital Universitario San Ignacio, Sección de Urología Pediátrica
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés.
Resumen
60
Objetivo: describir la técnica quirúrgica empleada en un caso de cirugía para cambio de sexo de hombre a mujer, aplicando los principios descritos por Sava Perovic. En esta técnica se utilizan todos los componentes anatómicos de los genitales masculinos excepto los cuerpos cavernosos, para construir los genitales
femeninos. Materiales y métodos: se muestra detalladamente la técnica quirúrgica empleada en la cirugía
de cambio de sexo de hombre a mujer en una paciente operada en el Hospital Universitario San Ignacio
de Bogotá, Colombia. Resultados: se analiza el resultado posoperatorio inmediato y en el corto plazo en
esta paciente, se hace énfasis en la utilización de las estructuras genitales masculinas para conseguir unos
genitales femeninos con un muy buen resultado cosmético, funcional y con preservación de todas las estructuras anatómicas responsables de la sensibilidad. Conclusiones: la técnica descrita por Sava Perovic
ofrece a corto plazo, en la paciente descrita, un resultado anatómico y funcional muy satisfactorio, además
es técnicamente reproducible para aquellos cirujanos con experiencia en la cirugía reconstructiva genital.
Sociedad Colombiana de Urología
Palabras clave: vaginoplastia, prepucio, cambio de sexo, técnica quirúrgica de Perovic.
Sex reassignment surgery male to female, with penile skin
preservation
Abstract
Objectives: To describe the surgical technique performed in a case of male-to-female sex reassignment
surgery, applying the principles previously described by Dr. Sava Perovic. In this surgery, to build female
genitals, we used all the anatomic elements of the male genital area, except for the corpora cavernosa.
Methods: We show, step by step, the surgical technique we used in a male-to-female sex reassignment
Recibido: 05 de julio de 2011
Aprobado: 21 de junio de 2012
Cirugía de cambio de sexo de hombre a mujer, con preservación de piel y mucosa peneana
surgery, in a patient treated in the Hospital Universitario San Ignacio, in Bogotá, Colombia. Results: We
analyzed the immediately and short term postoperative outcome in this patient, emphasizing in the excellent cosmetic outcome. Conclusions: The Sava Perovic reassignment sex technique, offers in a short time
an anatomical and cosmetically successful outcome. This surgery could be carried out by any surgeon with
an extensive experience in the reconstructive surgery.
Key words: Vaginoplasty, penile skin flap, Perovic surgery.
El transexualismo se define como el conjunto de características propias de un individuo
que lo hacen tener el deseo de rechazar su sexo
biológico y adoptar el sexo opuesto (1). Una vez
determinada esta condición, es importante conocer la disfunción que esta condición provoca
en estas personas a nivel social y profesional.
Por este motivo, es de vital importancia determinar si el paciente es apto para ser llevado a
una cirugía de cambio de sexo, y si reúne las
condiciones necesarias para este tipo de procedimiento quirúrgico, dado que es una cirugía
de gran complejidad e irreversible. A partir del
conocimiento de las diferentes técnicas descritas es deber del profesional elegir qué cirugía le
ofrece al paciente los mejores resultados estéticos y funcionales. A continuación presentamos
el caso de un paciente transexual que fue llevado
a cirugía de cambio de sexo de hombre a mujer
mediante la técnica de Perovic (2).
Materiales y métodos
Se presenta el caso de una paciente de 31
años de edad con disforia de género, evaluada
durante un largo tiempo por un grupo multidisciplinario que incluyó los servicios de psiquiatría, endocrinología, bioética y urología.
Previamente había recibido manejo con estrógenos por parte del servicio de endocrinología,
además se le había practicado orquidectomía bilateral. La paciente expresa el deseo de que se le
realice cirugía de cambio de sexo de hombre a
mujer irreversible, y se le propone la realización
de vaginoplastia con técnica de Perovic (3).
Este tipo de técnica se basa en la disección
minuciosa del pene (figura 1), se hace una demarcación de la mucosa y prepucio. Luego se
realiza circuncisión y desnudamiento del pene,
seguido de una incisión sobre el sitio previamente marcado a nivel escrotal; el tendón medial se
secciona hacia el dorso del pene. Se diseca a nivel perineal el espacio que va a ocupar la neovagina, teniendo como límites a nivel superior la
glándula prostática, cara ventral de la uretra en
la parte dorsal, y el recto en la parte posterior.
Una vez se ha disecado este espacio, se identifica el ligamento sacro-espinoso derecho y se coloca un punto de vicryl 2-0 para posteriormente
fijar la neovagina al fondo de este espacio y evitar prolapsos. Se procede a disecar y remover el
músculo bulboespongioso. Se realiza una disección completa de la uretra hasta el glande, así
como una liberación cuidadosa del paquete neurovascular dorsal, de esta forma el pene queda
descompuesto en sus elementos (piel, paquete
neurovascular dorsal y glande, cuerpos cavernosos y uretra) (figura 2).
Se identifican las arterias cavernosas a nivel
de la crura y se ligan, enseguida se disecan hacia distal los cuerpos cavernosos hasta el glande, resecándolos. Se secciona la uretra aproximadamente 3 cm proximal al meato, y se hace
apertura del glande y de la uretra en su aspecto
ventral desde el meato. Se desepiteliza la uretra
del glande en el segmento más distal para poder
remodelar este y formar el neoclítoris. Se preserva el urotelio de la uretra distal para crear el
puente mucoso entre el neoclítoris y el meato
uretral. Paso seguido se realiza una incisión dorsal de la piel del pene creando un agujero en la
base para trasponer hacia dorsal la uretra. Esta
mucosa previamente incidida en su cara ventral
se sutura a los bordes de la piel del pene (incididos en su cara dorsal) (figura 3) creando así un
tubo que se cierra en su aspecto más distal. Se
toma el tubo desde su cara interior por el extremo más distal y se invierte, formando así el ca-
61
Revista Urología Colombiana
Introducción
Silva J., Pérez J., García J., Padilla Á.
Sociedad Colombiana de Urología
62
nal vaginal, siendo sus paredes interiores la piel
del pene y la mucosa uretral. Se fija al punto previamente tomado del ligamento sacro-espinoso
posicionando así la neovagina en el fondo de la
cavidad perineal.
El introito y los labios menores se construyen con la mucosa del reborde del prepucio. Los
labios mayores se hacen a partir de la remodelación del escroto (figura 4, 5, 6). La paciente
requirió hospitalización por tres días, recomendando al momento de la salida continuar con
los ejercicios con el dilatador vaginal e inicio de
relaciones sexuales posterior a cicatrización en
el menor tiempo posible.
Figura 1. Paciente en ubicación de litotomía
Figura 2. Disección de los componentes del
pene identificando: A. piel y prepucio; B.
paquete vasculonervioso y glande; C. cuerpos
cavernosos; D. uretra peneana
Figura 3. Neovagina hecha de la piel del pene
antes de ser invertida
Figura 4. A. formación de los labios menores; B.
ubicación previa del neoclítoris
Cirugía de cambio de sexo de hombre a mujer, con preservación de piel y mucosa peneana
Figura 6. Resultado final de la cirugía, con
labios menores cubriendo el neoclítoris, ya
posicionado el conformador vaginal y sonda
uretral
Resultados
poder ser parte del género opuesto (1). Una de
las opciones terapéuticas para el manejo de este
desorden es la cirugía de cambio de sexo. Estudios europeos establecen la prevalencia de la
cirugía de cambio de sexo como de 1 en 30 mil
hombres adultos y como 1 en 100 mil mujeres
adultas (2, 4).
Estos pacientes requieren, previo al procedimiento quirúrgico, una valoración multidisciplinaria donde se determina si el individuo reúne
todos los criterios para una transición de género
irreversible, y si está en condiciones de beneficiarse de un tratamiento médico hormonal y
quirúrgico de cambio de género, aclarando que
la cirugía del cambio de sexo no debe realizarse solo ante la solicitud del individuo sino que
requiere una adecuada indicación por parte del
conjunto de especialistas (1, 3).
Múltiples técnicas quirúrgicas se han empleado a lo largo de los años para la realización
de la vaginoplastia, utilizando gran cantidad de
elementos para lograr el objetivo principal que
es la adecuada funcionalidad y buen resultado
estético. Técnicas con injertos cutáneos como
la descrita por McIndoe (5), en la que estos se
Esta es la primera paciente adulta que es llevada a nuestro servicio para cirugía de cambio
de sexo, con la técnica de invertir la piel del pene
y utilizar la uretra peneana para la formación de
la neovagina. La experiencia previa en la realización de vaginoplastia era con la utilización de
segmentos intestinales como colon.
Durante su posoperatorio inmediato la paciente requirió analgesia vía endovenosa y oral,
tolerando la vía oral al día siguiente, se retiró
dren de Penrose a los dos días de la cirugía. En
el seguimiento la paciente continúa con el conformador vaginal, sin haber iniciado relaciones
sexuales, y se declara satisfecha con el resultado
cosmético.
Discusión
Las personas con disforias de género presentan una persistente sensación de inconformidad en relación con sus características sexuales
físicas, y tienen un deseo continuo de adoptar
actitudes y cambios en su estilo de vida para
63
Revista Urología Colombiana
Figura 5. Resultado final de la cirugía con
neoclítoris expuesto
Silva J., Pérez J., García J., Padilla Á.
Sociedad Colombiana de Urología
64
colocaban en un molde que se introducía en la
neovagina disecada, en pacientes con aplasia de
vagina, tenía como gran desventaja la atrofia de
los tejidos injertados. Posteriormente se utilizaron colgajos cutáneos pediculados de tejido perineal y peneano, pero presentaban crecimiento
de folículos pilosos al interior de la neovagina.
Las técnicas con colgajos intestinales —operación descrita por Markland-Hastings en 1974
(5) utilizando segmentos de ciego y sigmoides—
conservan la propiedad de autolubricación de
la mucosa intestinal y resisten los traumatismos
repetitivos propios del coito; actualmente esta
es la técnica más utilizada. Se han desarrollado
un gran número de procedimientos utilizando
colgajos de piel provenientes del pene; la cirugía
descrita por el doctor Sava Perovic en 1992 (2, 3)
tiene gran importancia porque combina varios
tipos de técnicas descritas previamente, y agrega
algunas innovaciones como el uso de un colgajo
pediculado del prepucio y la piel del pene, y otro
de la mucosa de la uretra peneana, logrando
mayor capacidad sensitiva y lubricación para la
neovagina, adicionalmente se puede utilizar un
segmento del glande para crear un neo cérvix.
De esta forma se utilizan todos los tejidos provenientes del pene, con excepción de los cuerpos
cavernosos. Con la técnica descrita por el doctor
McRoberts en 1983 (1, 4), en la que utilizaba
este tejido eréctil para aumentar sensibilidad y
estimulación durante la excitación sexual, se
observaron molestias o dolor al momento de la
penetración. No obstante, los estudios publicados de pacientes llevados a cirugía de cambio
de sexo con técnica de Perovic muestran que
aproximadamente el 80% pueden lograr una
vida sexual satisfactoria, alcanzando orgasmos
sin molestias durante la penetración (6).
La cirugía de cambio de sexo de hombre a
mujer, y la realización de la vaginoplastia puede parecer de menor complejidad al compararla
con la faloplastia en la cirugía de mujer a hombre, sin embargo, los retos son grandes no solo
desde el punto de vista funcional sino cosmético. La técnica ideal no está descrita y las complicaciones durante el seguimiento son múltiples. Por tal motivo es importante señalar que
estamos obligados a continuar en la búsqueda
para depurar las técnicas y así ofrecer un mejor
resultado estético y funcional para este tipo de
individuos.
CONCLUSIÓN
La cirugía de cambio de sexo en pacientes
transexuales, con la técnica descrita por el doctor Sava Perovic, es un procedimiento reproducible, que le ofrece al paciente adecuados resultados estéticos y funcionales. Parece ser menos
mórbida que otros procedimientos descritos,
especialmente en los que se utilizan segmentos
intestinales. Es además en extremo ingeniosa
ya que utiliza todos los componentes genitales
masculinos con excepción de los cuerpos cavernosos.
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Manejo exitoso de cáncer renal con trombo
en arteria pulmonar. Reporte de un caso
Reporte de casos
urol.colomb. Vol XXI, No. 2: pp. 65-68, 2012
José Jaime Correa1, Carlos Alberto Uribe2, Jorge Zapata3, Jorge Castro4,
Alejandro Gaviria5, María Raquel Hessén6, Diego Alberto Velásquez7
M.D., urólogo oncólogo. Profesor titular de Urología Oncológica,
Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia. [email protected]
M.D., endourólogo. Profesor titular de Endourología y Laparoscopia,
Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia. [email protected]
M.D., cirujano cardiovascular, Cordial-Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia. [email protected]
M.D., anestesiólogo cardiovascular, Cordial-Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia4
M.D., Residente de Urología. Universidad CES, Medellín, Colombia. [email protected]
M.D., Residente de Urología. Universidad CES, Medellín, Colombia6
M.D., Residente de Urología. Universidad CES, Medellín, Colombia7
Diseño del estudio: Observacional descriptivo
Nivel de evidencia: III
El autor declara que no tiene conflicto de interés.
Resumen
Palabras clave: neoplasia renal, nefrectomía radical, circulación extracorpórea, embolismo pulmonar,
técnica quirúrgica, trombo de vena cava.
Recibido: 05 de julio de 2011
Aprobado: 10 de agosto de 2012
65
Revista Urología Colombiana
Objetivo: mostrar el manejo quirúrgico de un caso complejo y poco frecuente de paciente con cáncer
renal con compromiso por extensión de trombo tumoral de toda la vena cava inferior, atrio derecho llegando hasta el tronco de las arterias pulmonares. Planteamiento del problema y justificación: existen pocos
reportes de manejo quirúrgico de pacientes con tumores renales y trombo en vena cava hasta alcanzar la
aurícula derecha, y ningún caso reportado en nuestro país con compromiso de las arterias pulmonares.
Materiales y métodos: paciente femenina de 66 años con tumor renal derecho y trombo tumoral que
compromete la vena cava inferior con un fragmento que comprometía el tronco de las arterias pulmonares
identificado previo a la cirugía, sin evidencia de enfermedad metastásica, por lo que se ofrece tratamiento
multidisciplinario con intención curativa, con cirugía radical renal y trombectomía auricular y de arterias
pulmonares. Manejo conjunto con cirugía cardiaca utilizando circulación extracorpórea. Resultados: se
realizó nefrectomía radical más trombectomía, con adecuada evolución posoperatoria, sin complicaciones
inmediatas torácicas o abdominales. Conclusiones: el carcinoma de células renales con extensión en la
vena renal o en la vena cava inferior potencialmente lleva a compromiso de las arterias pulmonares. La
incidencia de compromiso del atrio derecho en pacientes con extensión a la vena cava inferior varía entre
un 14 a 23%, sin embargo, en la literatura son pocos los casos reportados hasta el momento en los que se
mencione esta alteración a nivel de las arterias pulmonares. Este hallazgo se incrementa durante la manipulación intraoperatoria abdominal, durante la disección y manipulación del riñón, y cuando se ligan las
venas renales. En estos casos la circulación extracorpórea se hace necesaria y en algunos casos complementada con la hipotermia y paro cardiaco controlado. Algunos autores recomiendan el uso intraoperatorio
de ecocardiografia transesofágica para tener mayor control sobre el extremo proximal del trombo y poder
detectar migraciones de este de manera precoz.
Correa J., Uribe C., Zapata J., Castro J., Gaviria A., Hessén M., Velásquez D.
Successful management of renal cell carcinoma with vena
cava thrombus compromising the pulmonary atery
Abstract
An unusual case of renal cell carcinoma with venous thrombus compromising the vena cava up to the
right atrium with a thrombi fragment at the pulmonary artery diagnosed prior to surgery.
The patient was a 66 year old female. The surgical approach was abdominal and thoracic with a multidisciplinary team consisting of uro-oncologists and cardiac surgeons plus a cardiac anesthesiologist. Extracorporeal circulation and hypothermic arrest was required. Nephrectomy plus thrombectomy was successfully performed, perioperative evolution was uneventful.
Key words: Kidney neoplasm, radical nephrectomy, extracorporeal circulation, pulmonary embolism,
surgical technique, vena cava thrombus.
Introducción
66
De todos los tumores en el adulto, el cáncer
renal corresponde al 2-3%, siendo este el más
letal de los tumores urológicos. Para el año 2010
en Estados Unidos se calcularon un total de
58.240 casos nuevos con una mortalidad en este
mismo año de 13.040 casos entre hombres y mujeres (1). La prevalencia de trombo venoso asociado a carcinoma de células renales esta entre
el 4 y el 36%, de los cuales el trombo confinado
a la vena renal corresponde al 50% de los casos
(2). Por otro lado, la incidencia de compromiso
del atrio derecho en pacientes con extensión a
la vena cava inferior varía entre un 14 a 23%,
sin embargo, en la literatura son pocos los casos reportados hasta el momento en los que se
mencione esta alteración a nivel de las arterias
pulmonares y su manejo quirúrgico (3).
Sociedad Colombiana de Urología
Marco teórico
La invasión vascular del tumor de células
renales está bien establecida como un factor
pronóstico independiente en los pacientes. Esta
invasión puede ser microscópica o macroscópica, siendo la primera de peor pronóstico (4).
Macroscópicamente el compromiso en más del
50% de los casos se limita a la vena renal, en
otros casos puede haber extensión a la vena cava
inferior ya sea sub o infradiafragmática; de todas maneras, en estos casos la conducta siempre
será quirúrgica aunque el grado de complejidad
varíe de manera franca y significativa. En las series reportadas por la UCLA, el 95% de los pacientes con compromiso por trombo tumoral al
momento de la presentación del carcinoma de
células renales se encontraba sintomático comparado con un 63% de los que no tenían trombo (5). Entre los síntomas que pueden hacer
sospechar una extensión con trombo tumoral
a la vena cava se encuentra edema bilateral de
miembros inferiores, varicocele de reciente aparición, dilatación de las venas superficiales del
abdomen, embolismo pulmonar o proteinuria
asociada a tumor renal (6).
La clasificación de la extensión por trombo
tumoral es bastante importante ya que nos enfoca hacia el abordaje quirúrgico por lo que es
vital en el planeamiento preoperatorio en estos
pacientes. Actualmente hay varios sistemas de
clasificación, los cuales básicamente proponen
tres puntos de referencia anatómica: vena renal,
venas subhepáticas y el diafragma (6).
Con respecto a los resultados oncológicos
estos varían de acuerdo con el contexto de enfermedad metastásica o no, con una sobrevida
específica para enfermedad de 40 a 65% en no
metastásica, frente a un 6 a 28% en metastásica
(7). Klatte et ál. recientemente revisaron la serie
de la UCLA de pacientes con carcinoma de células renales metastásico con extensión tumoral
a la vena renal o a la vena cava inferior. De los
178 pacientes, 81% fueron llevados a manejo
quirúrgico agresivo de todo el tumor seguido
por inmunoterapia sistemática, la sobrevida es-
Manejo exitoso de cáncer renal con trombo en arteria pulmonar. Reporte de un caso
Materiales y métodos
Paciente femenina de 66 años con tumor renal derecho, trombo a vena cava inferior hasta el
tronco de las arterias pulmonares, sin evidencia
de enfermedad metastásica, por lo que se le ofreció tratamiento curativo multidisciplinario con
cirugía radical renal y trombectomía en manejo
conjunto con cirugía cardiaca y realización de
circulación extracorpórea. Se realiza abordaje
abdominal con incisión de Chevron realizando
disección completa del riñón derecho; una vez
disecado se realiza ligadura de arteria renal quedando el riñón adherido a la vena cava por la
vena renal. En este momento los cirujanos de
tórax realizan toracotomía y abordaje cardiaco
hacen canulación e inician circulación extracorpórea; a continuación se realiza trombectomía de vena cava abdominal previo control de
vena cava infrarrenal y de vena renal contralateral para evitar embolismo, y simultáneamente
trombectomía de la aurícula hacia la cava proximal hasta extraer completamente el trombo. Se
procede en este momento por cirugía cardiovascular a realizar trombectomía de fragmento localizado en arteria pulmonar (tronco pulmonar)
extrayéndolo completamente. La trombo-endarterectomía auricular y pulmonar fueron realizadas con monitorización ecográfica transesofágica. La patología final reporta tumor de células
claras Fuhrman 4 con trombo tumoral. La estancia hospitalaria fue de diez días, con sangrado aproximado durante la cirugía de 1500 cc.
Doce meses después de la cirugía la paciente desarrolló enfermedad metastásica pulmonar y se
inició tratamiento con inhibidores de angiogénesis. Actualmente la paciente se encuentra en
recaída pulmonar en tratamiento con sunitinib
y con enfermedad estable.
Resultados
Se realizó nefrectomía radical más trombectomía, con adecuada evolución posoperatoria,
sin complicaciones inmediatas torácicas o abdominales.
67
Conclusion
El carcinoma de células renales con extensión al sistema venoso no es infrecuente, se asocia especialmente a pacientes con enfermedad
metastásica. El manejo quirúrgico es bastante
complejo y depende del nivel en el que se encuentre el trombo, y del estado general del paciente. Esta cirugía debe ser realizada en un
centro de alta complejidad, en el que se cuente con personal entrenado no solo en el ámbito
urooncológico sino también la disponibilidad
de un equipo de cirugía cardiovascular. La ciru-
Revista Urología Colombiana
pecífica para enfermedad a los 2 y 5 años fue de
36 y 19% respectivamente. Estos resultados, sin
embargo, se piensa que puedan cambiar en la
era de la terapia sistémica con inhibidores de la
tirosinkinasa (8).
En los casos en los que el carcinoma de células renales se extiende a la vena cava inferior
existe el riesgo de embolizar hacia las arterias
pulmonares, entre un 14 a 23% puede verse extensión a la aurícula derecha. Una vez que el
tumor se ha embolizado hasta este punto anatómico, para removerlo es necesario un bypass
cardiopulmonar con o sin hipotermia profunda
y paro circulatorio. Lo más importante, sin embargo, es tener una adecuada monitorización del
paciente, contar con la ecografía transesofágica
como método de diagnóstico intraoperatorio de
desplazamiento del trombo, además de parámetros hemodinámicos bien establecidos (9, 10).
Las complicaciones asociadas a la nefrectomía radical más resección de trombo, ya sea a
nivel de la vena renal o la extensión a la vena
cava han sido ampliamente descritas en la literatura con una tasa en promedio de hasta el 12,5%
y esta aumenta, según el nivel, entre 12, 18, 20,
26 y 47% en grado, o a IV respectivamente. La
tasa de muerte perioperatoria varía entre el 0,8
al 10%, y de estos el 40% es por trombos nivel
IV; otras complicaciones son hemorragia, necesidad de reintervención, transfusión, sepsis, infarto agudo de miocardio, necesidad de diálisis,
embolización del tumor con especial cuidado en
los trombos en la vena cava inferior supradiafragmática en los cuales el uso de la ecocardiografia transesofagica es vital.
Correa J., Uribe C., Zapata J., Castro J., Gaviria A., Hessén M., Velásquez D.
gía sigue siendo la opción curativa de pacientes
con enfermedad renal avanzada sin evidencia de
enfermedad metastásica.
6.
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Discusión
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