Download cátedra: taller de trabajo final proyecto “obstaculos en el cuidado

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE ENFERMERÍA
Licenciatura en Enfermería
CÁTEDRA: TALLER DE TRABAJO FINAL
PROYECTO
“OBSTACULOS EN EL CUIDADO ENFERMERO A LA DIMENSIÓN
SOCIAL DEL PACIENTE ADMITIDO EN SITUACIÓN DE URGENCIA Y
EMERGENCIA”
AUTORES:
PAREDES NÉLIDA ADRIANA
PÉREZ CLAUDIA GABRIELA
REYNAGA ROLANDO
S. S. de Jujuy, 27 de Mayo de 2010
DATOS DE LOS AUTORES
PAREDES, Adriana Nélida: Enfermera, egresada de la Escuela de Enfermería Dr.
Guillermo C. Paterson en el año 2001. Desempeña funciones en el Hospital Pablo
Soria, referente de la provincia, en el servicio de guardia como miembro del equipo
operativo.
PEREZ, Claudia Gabriela: Enfermera, egresada de la Escuela de enfermería Dr.
Guillermo C. Paterson en el año 2003. En la actualidad desempeña funciones en el
servicio de guardia de Hospital Arturo Zabala de Autogestión perteneciente a la Cuidad
de Perico, Provincia de Jujuy.
REYNAGA, Rolando: Enfermero, egresado de la Escuela de Enfermería Dr. Guillermo
C. Paterson en el año 2003, Provincia de Jujuy. En la actualidad desempeña funciones
en el Servicio de Guardia del Hospital Wenceslao Gallardo de la Ciudad de Palpalá y
en el Instituto Psicopatológico, como miembro del equipo operativo.
Agradecimientos
La materialización del presente proyecto es el fruto de un amplio proceso de reflexión,
de esfuerzo y estudio, manifestamos nuestro reconocimiento a todos aquellas personas
que de una forma u otra nos acompañaron en el proceso de construcción del presente
proyecto.
A Dios quien nos ilumina cada día para continuar nuestro camino, a nuestros seres
queridos, quienes nos acompañan de forma incondicional y nos animan a continuar
ante los obstáculos.
A la Lic. Mirta Piovano por su apoyo constante y asesoramiento en los aspectos técnico
metodológicos, de redacción y específicos de la disciplina.
PROLOGO
El cuidado, objeto de estudio de la enfermería, ha sufrido a lo largo de la historia en
paralelo al desarrollo de la disciplina una profunda transformación que amplia sus
responsabilidades y su campo de acción de manera sorprendente.
Hoy se discute, que para hablar de un cuidado enfermero de calidad debe
contemplarse el sujeto de cuidado en sus múltiples dimensiones, y abordar de forma
sistemática las diversas respuestas humanas al proceso salud enfermedad basados en
marcos conceptuales de manera reflexiva.
Del ámbito asistencial, surge el problema de investigación observado por los autores,
relacionado a la dimensión social humana. Se busca por medio del mismo, conocer las
razones por las cuales las enfermeras no incluyen a la familia dentro de sus
prestaciones de forma habitual. El proyecto tiene como protagonistas principales, a los
miembros del Equipo de Enfermería dentro del ámbito de la urgencia y la emergencia
de un Hospital Central de la Provincia de Jujuy.
Se presenta inicialmente el planteo y la definición del problema a investigar, su
justificación, el marco teórico, definición conceptual de la variable. Seguidamente se
proponen los objetivos, el tipo de estudio, el esquema de variables, el universo, fuente
de información, técnica e instrumento de recolección de datos, plan de recolección
procesamiento y análisis de los datos, cronograma de ejecución, presupuesto, anexos
y bibliografía.
Se empleará para el desarrollo del marco teórico material de consulta disponible en la
Web y textos en soporte papel, incluídos al final del presente proyecto.
INDICE
I PARTE:
Pág.
- Planteo del problema
1
- Definición del problema
3
- Justificación del problema
3
- Marco Teórico
4
-. Definición Conceptual de la Variable
15
- Objetivos
16
II PARTE:
- Tipo de estudio
17
- Operacionalización de las variables
17
-. Universo y selección de la muestra
17
- Fuentes, técnicas e instrumentos de recolección de datos
18
- Plan de procesamiento de los datos
18
-. Plan de presentación de los datos
19
-. Análisis e interpretación de los datos
21
-. Cronograma
22
-. Presupuesto
23
-. Anexos
24
-. Bibliografía
33
Planteo del Problema
El Hospital Pablo Soria es referente provincial en atención nosocomial. Constituye un
Centro de Complejidad IV, que se encuentra ubicado en la Capital Jujeña acaparando
derivaciones de todos los Departamentos de la Provincia, admitiendo clientes con o sin
Obra Social, de muy diferentes culturas y nivel socio - económico. Dado el aumento
demográfico en el área de influencia de éste, la demanda poblacional es cada vez
mayor con un creciente registro de prestaciones.
El Servicio de Guardia de Emergencias y Urgencias, en el que se circunscribe el
presente proyecto, es un Sector Restringido, que cuenta con un área para atención
ambulatoria y una para internación, una unidad de reanimación con camillas móviles, y
una sala de espera acondicionada para la familia donde se aguarda informes y en
donde establecen los primeros contactos con el equipo sanitario. A diario se
recepcionan pacientes con múltiples patologías: Politraumatismos - Traumatismo
encéfalo-craneano
grave-
Accidente
cerebro
vascular
-Dificultad
respiratorias,
Enfermedades metabólicas, paro cardiorrespiratorio entre otras, en las cuales se
presenta amenaza de muerte, o riesgo de pérdida de la autonomía, separación de la
familia y del entorno social. El cliente en estas circunstancias, sufre la perdida del rol, la
dignidad, la expresión oral y la actividad habitual, muchas veces no comprendiendo el
lenguaje técnico empleado por el equipo de salud, ni la rutina de los monitoreos y
procedimientos. Dicho Servicio atiende de forma continuada las 24 horas del día, los
365 días del año.
El equipo de enfermeros/as, distribuidos en turnos rotativos de 8 horas, brindan sus
prestaciones al individuo en situación de urgencia, emergencia adhiriendo a la Política
Institucional. Las/os enfermeras/os se ven influenciadas por el modelo tradicional de
atención que sustenta el Servicio y el Hospital, donde la prioridad la ocupan los
1
aspectos técnicos, cuantificables y asistenciales, centrando su atención en la
recuperación, mantenimiento y estabilidad física del paciente.
La familia aguarda en la sala de espera la información de la situación, vivenciando
incertidumbre y diversas reacciones tales como; agresión física y/o verbal,
incrementando la tensión y dificultando la interacción Familia – Equipo Sanitario Paciente. Es de notar que no esta previsto un equipo de profesionales destinado para
la contención familiar en esta situación. De acuerdo a esta descripción los siguientes
interrogantes surgen del entorno:
¿Desde que modelo podrían los enfermeros contener a la familia?
¿La/el enfermera/o considera como parte de su responsabilidad contener a la familia?
¿Qué cuidados podría recibir la familia en el servicio de guardia?
¿Para la recuperación del paciente la enfermera/o considera importante a la familia?
¿En que momentos podría acompañar la familia a los pacientes en el Servicio de
emergencias y urgencias?
Como antecedentes de nuestra investigación se relacionan las siguientes referencias
científicas:
Carneiro, Taize Curitiba (2008) aborda la experiencia personal de una enfermera como
familiar de un paciente admitido en un servicio de Urgencia y Emergencias Privado
enfocándose en la importancia del proceso de comunicación y el rol del profesional
enfermero en este contexto.1
1
CARNEIRO, T M Vivenciando el cuidar y el curar cómo familiar en un hospital Rev. Bras. Enferm (en línea) Mayo/Junio 2008
(fecha
de
acceso
25
de
Julio
de
2009)
Vol.61
(Nº3)
URL
Disponible
en
http://bases.bireme.br/cgi-
bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=486376&indexS
earch=ID
2
Mace SE; Brown K (2006) busca conocer la influencia del enfoque centrado en la
familia donde se reconoce su papel y se fomenta la interacción de este grupo humano
con el equipo profesional2
Asimismo de la Cuesta Benjumea destaca la importancia del cuidado enfermero en el
que la familia interviene con una participación plena y activa en el proceso salud
enfermedad de uno de sus miembros.3
Definición del Problema:
¿Cuáles son las razones por las que no se proporciona cuidado a la familia de los
pacientes en situación de urgencia y emergencia por las/os Enfermeras/os del
Servicio de Guardia del Hospital Pablo Soria de Junio a Noviembre del 2010?
Justificación del Problema
El presente proyecto de Investigación se haya sustentado por las siguientes razones:
- Proporcionar una visión más amplia a los Enfermeros/as, de la familia como
merecedora de cuidados profesionales en el contexto hospitalario.
- Contribuir a la reflexión de una práctica profesional humanizada que contemple el
entorno social del paciente en el Servicio de Guardia de Urgencia y Emergencia.
- Aportar a la construcción del conocimiento enfermero en relación a la relevancia que
posee el cuidado a la familia.
2
- SE M, BROWN K. El papel del médico de emergencia centrada en la atención del paciente y la familia prestando cuidado a un
niño en el departamento de emergencia. Ann Emerg Med (en línea) Noviembre 2006 ( fecha de acceso 25 de Julio de 2009) Vol.
48 (Nº 5) URL Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17079599?dopt=Abstract
3
DE LA CUESTA BENJUMEA, C. Enfermería y Bioética : El cuidado del otro: desafios y posibilidades Rev. Inv. Ed Enf (On line)
2007
Fecha
de
Acceso
26
de
Agosto
de
2009
25
1
URL
Disponible
en:
http://www.bioetica-
debat.org/modules/news/index.php?Storytopic=1
3
Marco Teórico
En concordancia con lo propuesto por María Consuelo Castrillón (1999), el concepto de
salud no estuvo presente, por muchos años, en la formación de los profesionales
sanitarios. Éste, es básico, ya que para comprender y dar respuesta a los problemas
que produce la enfermedad o procurar ciertas condiciones de salud poblacional, debe
existir alguna concepción que sustente la práctica.4
En coincidencia con lo sugerido por Vergara Quintero (2007), debe recordarse, que a lo
largo de la historia humana la comprensión del proceso Salud - Enfermedad ha sufrido
un amplio proceso de transformación, siendo influenciado por diversas tendencias y
factores. Hoy, es ampliamente aceptado, que este proceso de construcción exige un
replanteamiento conceptual, continuo.5
De acuerdo a lo propuesto por Vergara Quintero (2007) “Salud y Enfermedad no serían
categorías ni estados nítidamente diferenciados, sino parte de un continuo, de un
equilibrio permanente de diversos factores naturales y sociales en continua
interacción.”6
Bersh (1987) por otro lado, propone, que el fenómeno de la salud debe entenderse
como “el proceso de variaciones ininterrumpidas, que acompañan el fenómeno vital del
hombre, las cuales son producidas o influidas por factores hereditarios, de
comportamiento y ambientales, así como por factores o acciones provenientes de los
servicios de salud.”7
4
5
CASTRILLÓN, M C. La Dimensión Social de la Práctica de Enfermería. Colombia Editorial Universidad de Antioquia. 1999
VERGARA QUINTERO, M C Tres concepciones históricas del Proceso Salud – Enfermedad Rev. Hacia la Promoción de la Salud
(en línea) Enero Diciembre 2007 (fecha de acceso 20 de Julio) Vol. 12 pág 41 -50 URL Disponible en http: www
//promocionsalud.ucaldas.edu.co/downloads/Revista%2012_4.pdf
6
7
VERGARA QUINTERO, M C Op Cit.
BERSH, D. El fenómeno de la Salud. Bogotá OPS-OMS-ICFES-ASCOFAME 1987
4
Este concepto, básico también para la Enfermería, disciplina del área de la Salud, ha
sido considerado por las enfermeras teorístas, quienes han realizado también su aporte
en la comprensión de este complejo fenómeno humano.
Actualmente, en la formación de los profesionales sanitarios, entre ellos las
enfermeras, la concepción de Salud que se sustenta, es holística e incluye las
dimensiones humanas biológicas, psicológicas, sociales, culturales e históricas de
forma tal que cuando se produce la enfermedad, son afectadas todas éstas, en distinto
grado. Sin embargo, de manera frecuente en la práctica profesional enfermera, en el
ámbito hospitalario, se evidencia que los conceptos que sustentan la práctica abarcan
de forma parcial al sujeto de cuidado, haciendo énfasis en la dimensión biológica
humana con lo cual son olvidados los demás aspectos que son de su competencia,
entre ellos el social que constituye el interés del presente estudio.
Si bien, en el discurso de los profesionales de enfermería, puede proponerse un
enfoque integral, la práctica deja en evidencia, en muchos casos, una concepción
fragmentaria. En todo de acuerdo, con lo expuesto por Villaba, R (2005) “en la actividad
profesional, las enfermeras ejercen sus actividades, sustentadas en supuestos que se
relacionan con marcos teóricos, no siempre, estas concepciones particulares suelen
ser completas, coherentes y claras”8
Hoy se concibe, que el cuidado enfermero, debe apoyarse en el marco de un modelo o
teoría de enfermería para garantizar la calidad, perfeccionar la práctica profesional y
hacer evidente el aporte de la enfermería a la sociedad.
“Los modelos conceptuales son diseños estructurales compuestos de conceptos
organizados y relacionados”9
8
9
VILLALVA R D. Enfermería Comunitaria Mod II.Cordoba .UNC 2008
RIEHL S. J. Modelos conceptuales de Enfermería Barcelona Doyma 1992
5
Existen actualmente numerosas opciones teóricas, construidas por enfermeras/os, que
potencian la mirada para un ejercicio holístico del profesional. La enfermera debe
reconocer, que no todas las teorías son útiles para proporcionar intervenciones
eficaces que incluyan a la familia de los pacientes.
El presente trabajo de investigación se posicionará desde la propuesta realizada por
Nola Pender, en su modelo denominado “Modelo de Promoción de la Salud”.
Tomando como base, lo elaborado por Villalba R (2005) ha parecido conveniente, a los
autores, posicionarse desde éste, ya que el contenido del modelo considera al individuo
en toda su complejidad bio psicosocial en permanente interacción con el medio,
recibiendo influencia del entorno, transitando y generando cambios, en todas sus
facetas, de forma continua y gradual. A si mismo, reconoce la influencia que tiene la
intervención de los profesionales sanitarios, parte de ese medio ambiente, a lo largo de
su ciclo vital.
Los elementos del metaparadigma que componen esta propuesta definen a:
Persona: como un ser en permanente aprendizaje del entorno social que lo explicita a
través de conductas o acciones. Este aprendizaje esta basado en el modelaje, de las
personas más significativas para él, en la representación que en él, tienen las
experiencias de vida, y en la capacidad de discernir que cosas aprender.
Salud: como una entidad multidimensional. Percepción individual alcanzada en el
individuo, familia y comunidad, mediante el desarrollo de factores protectores de amplio
espectro y de los específicos de cada situación particular, que favorecen el desarrollo
humano y contrarrestan los posibles efectos de conductas de riesgos.
Entorno: suma de ambiente interno de cada persona conformado por factores
biológicos y afectivos y ambiente externo referido a la vida de relación que condiciona
el aprendizaje permanente durante el ciclo vital.
6
Enfermería: como la profesión que brinda cuidados a la persona enseñándole a ejercer
el control sobre su propia salud, mediante procesos participativos basados en sus
creencias, valores y auto - percepción.
Cuidado: como el acompañamiento permanente de la persona durante todo el ciclo
vital que estimule el desarrollo pleno de sus potencialidades, para fortalecer las
capacidades adquiridas promoviendo conductas saludables. Es mantenimiento de la
vida y es ayuda en situaciones de perdida de la existencia.10
Con respecto al cuidado y ampliando la visión del mismo, Davis J.A. (2006) propone su
comprensión enfocado desde esencialmente 2 sentidos distintos, que guardan íntima
relación entre sí:

Cuidar a alguien o proporcionar cuidados, significa realizar actividades para
otras personas y con otras personas considerando lo que es beneficioso para ellas.

Preocuparse o interesarse por; hace referencia al interés que una persona tiene
para satisfacer, cuidar y pensar en la persona que necesita atención y cuidados
especiales y diferenciados.11
Es así, que el Cuidado Enfermero debe considerar al paciente, en su totalidad,
proporcionando atención a las necesidades humanas que surgen en respuesta a la
dinámica del proceso Salud - Enfermedad.
En contraste con lo planteado, debe considerarse, que actualmente la atención
proporcionada por los profesionales sanitarios en el ámbito hospitalario, en general,
adhiere a la ideología propuesta por el Modelo Médico Hegemónico.
El Modelo Médico Hegemónico posee rasgos estructurales que lo definen: el
biologismo, una concepción teórica-positivista, ahistoricidad, asocialidad, individualismo
10
11
Villalba R. D. Op Cit.
DAVIS A. J. El cuidar y la ética del cuidar en el siglo XXI: qué sabemos y qué debemos cuestionar Conferencia Colegio Oficial de
Enfermería de Barcelona Barcelona Setiembre 2006
7
y eficacia pragmática. Se caracteriza además por la estructuración jerarquizada de
relaciones internas y externas.
Este modelo tradicional sustenta concepciones, determinando modelos de práctica y
organización sanitaria que son dominantes. De acuerdo a lo que plantea Eduardo
Menéndez (1982) esta estructura ideológica sostiene que:

El Hombre: es representado por un organismo biológico, cuyas partes es posible
separar para estudiarlo. Vida biológica y vida psíquica están separadas entre sí.

La salud: se define como la ausencia de la enfermedad, asociando la normalidad
y anormalidad.

La enfermedad: es un desperfecto o desequilibrio sin relación con la historia y el
contexto.

La etiología de las enfermedades se reduce a la dimensión orgánica y sustenta
la simplicidad y unicausalidad.

El campo de estudio es unidisciplinario.

La atención de la enfermedad corresponde a una intervención utilizando medios
técnicos y químicos.

La organización sanitaria tiene como centro el Hospital, para ofrecer eficiencia
éste, debe ser de alta complejidad.

Estilo de Institución: eficiencia tecnocrática, manejo autoritario de los pacientes
(paternalismo), contactos rápidos y aislados, ambiente físico higiénico, aséptico
pensado en función de las enfermedades y no de las personas.

La relación de pacientes – profesionales: se da en una amplia distancia
emocional y la despersonalización.

La formación de los profesionales de la salud tiene una actitud negadora y
bloqueadora como mecanismo de defensa, frente a la angustia, enfermedad y la
muerte.
8

Promueve actitudes de omnipotencia en el médico, poder dominante de las
ciencias tecnologías y su capacidad para controlar procesos sociales.12
Sin duda, la enfermería, como miembro del equipo de salud, no se ve exenta de la
influencia del modelo que impera en las mismas, como lo señala Suazo y Troncoso “las
institucionales hospitalarias impregnadas del modelo biomédico y curativo, reducen lo
humano a lo biológico alejando el trabajo de las enfermeras de su visión humanista y
holistica del cuidado”13.
Además el entorno, en el que se realiza el presente proyecto, un Servicio de Guardia
de Urgencias y Emergencias de un Hospital Público Central, imprime características
particulares al escenario en el cual interactúan el paciente, su familia y el equipo
sanitario y puede considerarse también como una de las razones que dificulta e impide
proporcionar cuidado a la familia de los pacientes admitidos en éstas unidades por
parte de las/os enfermeras/os. En el caso de enfermedad, el paciente requiere de
asistencia del equipo de salud de forma mediata o inmediata, por lo que es necesario
aclarar los términos con los que se referirá a cada una de estas situaciones.
Según la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) Urgencia es "la aparición fortuita
(imprevista o inesperada) en cualquier lugar o actividad de un problema de causa
diversa y gravedad variable que genera la conciencia de una necesidad inminente de
atención por parte del sujeto que lo sufre o de su familia".14
Según la Asociación Medica Americana (A.M.A.) Emergencia "es aquella situación
urgente que pone en peligro inmediato la vida del paciente o la función de un órgano". 15
12
E. MENENDEZ L Modelo Médico Hegemónico Modelo Alternativo Modelo de Autoatención Caracteres Estructurales” Méxioo,
Cuadernos de la Casa Chata; Nº 86.1982.
13
M. TRONCOSO S. SUAZO Cuidado humanizado: un desafio para las enfermeras en los servicios hospitalarios Acta Paulista de
Enfermagem V. 20 Nº 4 São Paulo out. / dez. 2007 Disponible enwww.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S01031002007000400019&lng=pt&nrm=iso
14
JIMÉNEZ MURILLO, L. Medicina de Urgencias y Emergencias 3º Edición Barcelona España Elsevier 2004.
15
JIMÉNEZ MURILLO, L Op. Cit.
9
Para la Organización Panamericana de la Salud, “la unidad de emergencia está
diseñado para proporcionar los servicios médicos necesarios como cuestión de
urgencia para prolongar la vida o evitar consecuencias graves, que deberá ser
proporcionada de inmediato” 16
Por diversos factores presentes en estas Unidades Clínicas, se ven afectadas las
posibilidades de proporcionar cuidado a la familia de los pacientes. Entre ellos se debe
considerar la complejidad que en algunos casos, requiere la asistencia de la situación
de urgencia y emergencia, la demanda de permanente de especialización de los
profesionales miembros del equipo de enfermeras y la velocidad de respuesta con la
que deben afrontar las cambiantes situaciones que se presentan a diario, como así
también el déficit de recurso humano, la despersonalización y rutinización con la que se
ejecutan muchos actos profesionales, y el stress que resulta de la dinámica en este
contexto.
Al respecto Carneiro, Taize Muritiba (2008) indican que la enfermera de unidades de
cuidado intensivo y de servicios de emergencia, ambos de alta complejidad, se enfocan
fundamentalmente en los procedimientos técnicos y la implementación de tecnología
de soporte con el objeto de estabilizar al paciente dejando de lado los aspectos
psicosociales.17
En este sentido, el entorno social del paciente, representado por las personas
significativas para él, debe comprenderse de manera amplia.
Soifer R. (2008), dice que la familia “constituye un núcleo de personas que conviven en
un determinado lugar, durante un lapso prolongado de tiempo y que están unidas o no
por lazos consanguíneos. Este núcleo se halla relacionado con la sociedad que le
imprime una ideología determinada. Tal definición incluye los tipos de familias que
16
ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD (OPS) Manual para simulacros hospitalarios de emergencias. Washington
D.C. 1995
17
CARNEIRO, Taize Muritiba Op. Cit
10
existen dentro de la sociedad moderna como por ejemplo, la familia de un solo
conyugue, la familia nuclear, la familia extendida, la familia ensamblada, la familia
monoparental, la familia homosexual, los grupos Comunitarios etc.18
La familia debe ser entendida como sugiere Pérez Giraldo como una unidad en la que
al producirse una alteración o transformación de uno de los integrantes de este grupo
humano, influirá indefectiblemente en todos los demás, generando en algunos casos su
disfuncionalidad. 19
En este sentido, agrega la Lic.Villalba (2008), que la hospitalización de un miembro de
un grupo familiar, debe ser considerada como un potencial factor detonante de crisis, al
alterar la dinámica familiar por desmembramiento.20
Sin duda, ante la enfermedad de uno de los miembros de la familia y mucho más
cuando ésta, se da en circunstancias de urgencia y emergencia, ella se enfrenta a una
crisis potencial para la cual cuenta con recursos que la convierten en relevante e
insustituible.
El enfoque actual del cuidado enfermero en el ámbito hospitalario, se dirige
fundamentalmente al individuo, sin tomar consideración de la familia como merecedora
de atención. Sin duda, que la práctica profesional debe dar cuenta de las amplias
reflexiones que se desarrollan al respecto. Pérez Giraldo ( 2002) considera que la
enfermera debe adoptar un enfoque pluralista y familiar en la que la se incluya a este
grupo humano en el proceso de prestación de cuidado.
La enfermera debe reconocer el rol que las personas significativas ocupan para el
paciente, juegan un papel irreemplazable en su recuperación y que este grupo humano
es merecedor de cuidado profesional.
18
VILLALVA R D. Op. Cit.
19
- PÉREZ GIRALDO, B. "El cuidado de enfermería en familia: un reto para el Siglo XXI Rev. Aqu. Octubre 2002 (fecha de acceso
1 de Agosto de 2009) Vol. 2 Año 2 URL Disponible en http://www.invenia.es/oai:dialnet.unirioja.es:ART0000089064
20
VILLALVA R D.Op. Cit
11
Es evidente que el estrés en las organizaciones sanitarias, como ya ha sido
ampliamente estudiado, los actores profesionales intervinientes, están sometidos a un
ámbito inestable, dinámico y en el que la tensión prevalece.
Gil Monte ( 2002) sugiere que la enfermería como profesión, posee particularidades
que la diferencian de otras áreas disciplinares. La situación actual de escasez de
recurso humano y en consecuencia la sobrecarga laboral que se genera, el contacto
interpersonal frecuente con personas en situación de crisis, enfermedad, dolor y
muerte, la ausencia de reconocimiento a los servicios profesionales que aporta dentro
del equipo, la falta de autonomía provocan entre otros factores, un deterioro progresivo
de la calidad de las prestaciones que ofrece, en los servicios sanitarios21
Este compromiso del rendimiento, como profesionales se evidencia entre otros
aspectos en una actitud de desinterés y fatiga para siquiera pensar en ampliar sus
responsabilidades en el Servicio, mucho menos en enfocarse en la familia para
proporcionarle e integrarle en el plan de cuidados, agregando trabajo y estrés al ya
existente.
Otra de las razones que dificulta la aplicación de un enfoque familiar esta influenciado
por las características personales de las enfermeras/os, tales como la edad, el género,
el estado civil y la antigüedad en ejercicio.
De acuerdo a lo propuesto por Stephen Robbins, psicólogo social, (2004) refiriéndose a
las características biográficas de los miembros de organizaciones sociales en general,
señala que la influencia que éstas tendrían sobre la satisfacción, rendimiento,
productividad, ausentismo y renuncia de los trabajadores no arroja diferencias
significativas.
21
GIL MONTE, P. R. Influencia del Género Sobre el Proceso de desarrollo del Síndrome de Quemarse por el trabajo ( Burnout) en
profesionales de enfermería. Psicologia em Estudo, (on líne). 2002 (fecha de acceso 27 de Agosto de 2009) Vol. 7 , N. 1 URL
disponible en www.scielo.br/pdf/pe/v7n1/v7n1a01.pdf
12
Sin embargo, existen evidencias al respecto, presentadas por la OMS que indican que
los rasgos particulares del ejercicio de la enfermería, matizan sus características
personales influyendo en la calidad del cuidado que prestan.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), reconoce que los trabajadores son el
recurso más importante que posee un sistema de salud para lograr su eficacia y que
las condiciones de trabajo de los profesionales de sanitarios influyen de manera
significativa en la calidad de vida laboral y del servicio que ofrecen las organizaciones
del sector sanitario.
Entre los factores que afectan la productividad laboral, se encuentran: la edad, el
género, el estado civil y antigüedad profesional.22
Al respecto Padilla y Gonzales (2004) señala que aunque la edad parece no influir en
la practica laboral, “se considera que puede existir un período de sensibilización,
debido a que habría unos años durante los cuales el profesional sería especialmente
vulnerable a despersonalizarse, siendo estos los primeros de carrera profesional,
porque en ese momento se produce la transición de las expectativas idealistas hacia la
práctica cotidiana y se aprende que las recompensas personales, profesionales y
económicas no son, ni las prometidas ni las esperadas.”23
En cuanto al género, serían principalmente las mujeres el grupo más vulnerable de
disminuir su esfuerzo laboral. Entre las razones se cita, la doble carga de trabajo que
conllevan la tarea familiar y la práctica profesional. Sin embargo, existen evidencias en
22
LINCOLN, C, DAVID E. y colaboradores. Informe sobre la salud en el mundo. Organización Mundial de la Salud 2000. pág 93-
113.
23
PADILLA, C A, GONZALES R P. Síndrome de Burnout. Rev.SCP. (On line) 2004. Fecha de acceso 30 de Agosto de 2009 Vol 2
N 23 URL Disponible en: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?pid=S0001
13
trabajos de investigación sobre el Síndrome de Burnout en los cuáles, se describe
también que los hombres puntúan más alto en desgaste profesional que las mujeres.24
En relación al Estado Civil, las personas solteras tienen en general, mayor cansancio
emocional, menor realización personal y mayor despersonalización que aquellas otras
que, o están casadas o conviven con parejas estables. En el mismo orden de ideas, la
existencia o no de hijos hace que estas personas puedan ser más afectadas a su vida
diaria, debido a la tendencia, generalmente encontrada en los padres, a ser personas
de mayor madurez y estables, y la implicación con la familia y los hijos hace que tengan
mayor capacidad para afrontar problemas personales y conflictos emocionales, además
de ser más realistas con la ayuda del apoyo familiar pero a la misma vez presentan
ausentismo en la familia el profesional.25
Refiriéndose a la antigüedad la evidencia al respecto señala que entre mayor
antigüedad tenga el trabajador traducido en mayor experiencia, consecuentemente
mayor será su productividad y rendimiento.
En cuanto a las tasas de ausentismo la antigüedad guarda una relación negativa con el
mismo.
26
Si bien, las situaciones, los factores y circunstancias mencionados hasta el momento,
generan un importante obstáculo en la prestación de un cuidado enfermero integral,
existe posibilidad de desarrollarlo por medio de una mirada crítica y reflexiva de la
praxis profesional.
24
GARCES DE LOS FAYOS, E J. Tesis sobre Burnout. Rev. Cien. Comp. (On line) 2003 (Fecha de Acceso Setiembre 19 de
2009). URL Disponible en http://www.abacolombia.org.co/postnuke/modules.php.
25
26
PADILLA, C A, GONZALES R P Op Cit.
ROBBINS S P. Comportamiento Organizacional 10º Edición Mexico Editorial Pearson Prentice Hall 2004.
14
Definición Conceptual de la Variable:
Se considera variable nominal, la que se define como:
Razones por las que no se proporciona cuidado a la familia de los pacientes en
situación de urgencia y emergencia.
Al respecto, como lo señalan: Suazo y Troncoso (2007) la ideología dominante en la
institución hospitalaria, el Modelo Médico Hegemónico, afectan las posibilidades de un
cuidado holístico por parte de las enfermeras, las subdimensiones que se incluyen en
ella, son: Modelo que sustenta la práctica, Incumbencia Profesional y Nivel de
Formación.
Por su parte Gil Monte (2002), reconoce las particularidades que posee el ejercicio de
la enfermería e identifica diversos factores del entorno que ocasionan un deterioro
progresivo de la calidad de las prestaciones que ofrece la enfermera en los servicios
sanitarios, dentro de ésta, se consideran a: Infraestructura, Carga de Trabajo y
Relación Contractual.
L Chen, D Evans (2000): agrega que las características biográficas, tienen influencia en
el rendimiento laboral y el servicio que ofrecen las organizaciones del sector sanitario,
entre éstas se encuentran: el Género, la Edad, el Estado Civil y la Antigüedad laboral
Tomamos en cuenta lo expresado por los autores, se puede inferir que por lo menos
hay tres grupos de razones a considerar; una de índole profesional, otra en relación al
contexto laboral y la tercera, relacionada con las características personales de los
sujetos de estudio.
15
OBJETIVOS
Objetivo General:
Determinar a través de un estudio cuantitativo descriptivo, prospectivo y
transversal las razones por las que no se proporciona cuidado a la familia de los
pacientes en situación de urgencia y emergencia por las/os Enfermeras/os del
Servicio de Guardia del Hospital Pablo Soria de Junio a Noviembre de 2010.
Objetivos Específicos
1- Conocer si las razones profesionales guardan relación con la no incorporación
de la familia como receptor y generador de cuidado.
2- Describir las razones del contexto laboral por las cuales el equipo de
enfermeros/as no incluyen a la familia en sus prestaciones.
3- Establecer las características personales de los profesionales de Enfermería,
que intervienen en la ausencia del cuidado a la familia.
16
Tipo de Estudio
Basado en un paradigma de investigación positivista, se realizará un estudio
cuantitativo de tipo descriptivo prospectivo con un corte temporal transversal. Se opta
por este diseño por que permite describir las características de un determinado
individuo, situación o grupo.
OPERACIONALIZACIÓN DE LA VARIABLE
VARIABLE NOMINAL
DIMENSIONES
SUBDIMENSIONES
Modelo en el que sustenta la
práctica
Razones
Incumbencia Profesional
Profesionales
Nivel de Formación
Razones por las que no se
Carga de Trabajo
Razones del
incorpora a la familia del paciente
contexto
Infraestructura
en urgencia o emergencia
Relación Contraactual
Género
Razones
Personales
Edad
Estado Civil
Antigüedad
Universo
Para la recolección de datos se adoptará la totalidad del universo de estudio. Serán 21
Enfermeros del Servicio de Guardia del Hospital Pablo Soria.
17
Fuente de Información
Para la recolección de datos se empleará una fuente primaria, ya que la información se
obtendrá mediante el contacto directo con los enfermeros que comprenden el Universo
de este estudio.
Técnica e Instrumentos de recolección de Datos
Como técnica se empleará una encuesta, efectuando idénticas preguntas y en el
mismo orden a todos los encuestados por medio de un encuestador.
El instrumento será un Cuestionario semiestructurado con una combinación de
preguntas abiertas y cerradas, elaboradas por los investigadores. Para su construcción
se tuvieron en cuenta los objetivos y la variable en estudio.
Prueba piloto del instrumento
A los fines de demostrar si el instrumento de recolección de datos cumple con las
premisas de confiabilidad y validez se realizará una prueba piloto del instrumento,
aplicada a 5 (cinco) enfermeros que trabajan en el servicio de Guardia del Hospital
Wenceslao Gallardo, de la ciudad de Palpalá. Éstos serán elegidos al azar y no
formarán parte del universo de estudio.
Plan de Recolección de Datos
La recolección de datos se realizará con la autorización del Director del Hospital Pablo
Soria y de la Jefe del Departamento de Enfermería, la que se solicitará por medio de
Nota. Se solicitará además el consentimiento informado a cada participante.
Plan de procesamiento de Datos:
Cumplida la etapa de recolección de datos se continuará los siguientes pasos de forma
ordenada:
Transcripción de los indicadores a la Tabla Maestra
I - Paloteo de variables de acuerdo a lo obtenido en el cuestionario
18
II – Realizar cálculo estadístico de posición, medidas de tendencia central ( media
aritmética )
Plan de presentación de resultados:
Los resultados serán presentados en tablas descriptivas y gráficos, tomando cada uno
de los indicadores con las respuestas más frecuentes, procesadas de la encuesta
realizada a cada enfermero. A continuación se presentan las tablas que se emplearán:
RAZONES PROFESIONALES RELACIONADAS A LA NO INCORPORACIÓN DEL
CUIDADO A LA FAMILIA DEL PACIENTE EN URGENCIA Y EMERGENCIA
POR PARTE DE LAS ENFERMERAS DEL SERVICIO DE GUARDIA DE JUNIO A NOVIEMBRE DEL 2010
Razones profesionales
SI
f
NO
%
f
%
MODELOS CONCEPTUALES
FORMACIÓN
INCUMBENCIA PROFESIONAL
Total
Fuente: Encuesta
RAZONES PROFESIONALES
IDENTIFICACIÓN DE RAZONES QUE LIMITAN LA INCORPORACIÓN DEL
CUIDADO A LA FAMILIA DEL PACIENTE EN URGENCIA Y EMERGENCIA
Fuente: Encuesta
Los datos con los que se realiza la grafica no son reales
19
RAZONES DEL CONTEXTO RELACIONADAS A LA NO INCORPORACIÓN DEL
CUIDADO A LA FAMILIA DEL PACIENTE EN URGENCIA Y EMERGENCIA
POR PARTE DE LAS ENFERMERAS DEL SERVICIO DE GUARDIA DE JUNIO A NOVIEMBRE DEL 2010
Razones
SI
de contexto
f
NO
%
f
%
INFRAESTRUCTURA
RELACIÓN
CONTRACTUAL
CARGA DE TRABAJO
Total
FUENTE: Encuesta
RAZONES DEL CONTEXTO
IDENTIFICACIÓN DE RAZONES QUE LIMITAN LA INCORPORACIÓN DEL
CUIDADO A LA FAMILIA DEL PACIENTE EN URGENCIA Y EMERGENCIA
Fuente: Encuesta
Los datos con los que se realiza la grafica no son reales
20
RAZONES PERSONALES RELACIONADAS A LA NO INCORPORACIÓN DEL
CUIDADO A LA FAMILIA DEL PACIENTE EN URGENCIA Y EMERGENCIA
POR PARTE DE LAS ENFERMERAS DEL SERVICIO DE GUARDIA DE JUNIO A NOVIEMBRE DEL 2010
Razones
Personales
SI
f
NO
%
f
%
Genero
Edad
Estado Civil
Antigüedad Laboral
Total
FUENTE: ENCUESTA
RAZONES PERSONALES
IDENTIFICACIÓN DE RAZONES QUE LIMITAN LA INCORPORACIÓN DEL
CUIDADO A LA FAMILIA DEL PACIENTE EN URGENCIA Y EMERGENCIA
Fuente: Encuesta
Los datos con los que se realiza la grafica no son reales
Análisis e interpretación de los datos:
El proceso de análisis de datos, se realizará a través de la Estadística Descriptiva,
método que comprende la recolección, clasificación y presentación de un conjunto de
datos con el objeto de describir, de manera aproximada sus características más
relevantes.
21
Se utilizará la prueba estadística G Stat Student para cotejar las diferencias
significativas que pudieran surgir entre las variables consideradas.
Cronograma de Actividades
GRAFICO DE GANTT
CRONOGRAMA DE EJECUCIÓN DE ACTIVIDADES DE JUNIO A NOVIEMBRE DE 2010.


JUNIO
MESES
JULIO
AGOSTO
SETIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
SEMANAS

1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
Recolección
de Datos

























Procesamient
o de Datos

























Presentación
de
Resultados

























Análisis de
Resultados

























Redacción
del Informe

























22
4
Presupuesto de Investigación
Seguidamente se presenta el detalle de los recursos financieras que se considera
necesarios para la ejecución del presente proyecto de Investigación:
Actividades
Rubro
Cantidad
Precio unitario
Precio total $
Tipeador
1
$ 250
$ 250
Impresión
50
$ 0,40
$20
Recolección de
Instrumento
21
$ 0,40
$ 8,50
Datos
Fotocopias
100
$ 0,10
$ 10
Encuestador
1
$ 250,00
$ 250, 00
Identificador
1
$5
$5
Lapiceras
10
$2
$ 20
Carpetas
10
$2
$ 20
Cuaderno
2
$ 10
$ 20
Procesamiento
Impresión
100
$0,40
$ 40
de Datos
Encuadernación
3
$ 50
$ 150
Asesoramiento
1
$ 150
$150
50
$ 2,5
$ 125
50
$5
$ 250
Varios
Transporte
Comunicación
Telefónica Servicio de
Internet
Total
$ 1318,50
23
Anexos
24
San Salvador de Jujuy, Marzo de 2010
Al Sr. Director
Hospital Pablo Soria
Rizzo Patrón
S________/______D:
Los que suscriben, estudiantes de la carrera de Licenciatura en Enfermería de la
U.N.C. tienen el agrado de dirigirse a Ud. a los efectos de solicitarle autorización para
recabar datos mediante una cuestionario que se realizara a las enfermeros del Servicio
de Guardia, que brindan prestaciones en ese prestigioso nosocomio, en los diferentes
turnos. La información recolectada será empleada en el proyecto de investigación que
tiene como objetivo conocer las razones por las que no se incorpora a la familia del
paciente en urgencia o emergencia en el cuidado.
Sin otro particular y a la espera de su respuesta, se despiden de Ud. saludándolo muy
atte.
PAREDES NÉLIDA ADRIANA
PÉREZ CLAUDIA GABRIELA
REYNAGA ROLANDO
25
San Salvador de Jujuy, Marzo de 2010
A la Sra Jefe del
Departamento de Enfermería
Hospital Pablo Soria
Lic. Viviana Lopez
S________/______D:
Los que suscriben, estudiantes de la carrera de Licenciatura en Enfermería de la
U.N.C. tienen el agrado de dirigirse a Ud. a los efectos de solicitarle autorización para
recabar datos mediante una cuestionario que se realizara a las enfermeros del Servicio
de Guardia, que brindan prestaciones en ese prestigioso nosocomio, en los diferentes
turnos. La información recolectada será empleada en el proyecto de investigación que
tiene como objetivo conocer las razones por las que no se incorpora a la familia del
paciente en urgencia o emergencia en el cuidado.
Sin otro particular y a la espera de su respuesta, se despiden de Ud. saludándola muy
atte.
PAREDES NÉLIDA ADRIANA
PÉREZ CLAUDIA GABRIELA
REYNAGA ROLANDO
26
Formulario de consentimiento
Las investigadoras son enfermeras, estudiantes de la carrera de Licenciatura en
Enfermería de la Universidad Nacional de Córdoba que realizan este proyecto para
determinar las Razones por las que no se incorpora a la familia del paciente en
urgencia o emergencia. A pesar de que el estudio no les beneficiará directamente a
ustedes, si permitirá contribuir al conocimiento enfermero.
El proyecto de investigación y su ejecución han sido aprobados por el Director y la Jefe
de Departamento de Enfermería.
El procedimiento incluye: 1) responder a un cuestionario. Puede preguntar cualquier
duda sobre su participación en éste a las investigadoras
Su participación en la investigación
es voluntaria; no tiene ninguna obligación de
participar.
La información de la investigación será codificada para que no pueda relacionarse con
usted. Su identidad no se publicará durante la realización de la misma, ni una vez que
haya sido publicado. Toda la información del estudio será recopilada por las
investigadoras, se mantendrá en un lugar seguro y no será compartida con nadie mas
sin el correspondiente permiso.
He leído el formulario de consentimiento y voluntariamente consiento en participar en
esta investigación.
………..……………………………..
Firma
…..……………
fecha
He explicado el estudio a la enfermera firmante y he confirmado su comprensión para
el consentimiento informado.
27
Instrumento de recolección de datos
El presente, corresponde al proyecto de Investigación elaborado por los Enfermeros/as
Nélida Adriana Paredes, Gabriela Pérez y Rolando Reinaga que tiene como objetivo
determinar cuales son las razones por las que no se proporciona cuidado a la familia de los
pacientes en situación de urgencia y emergencia por parte de las/os Enfermeras/os del
Servicio de Guardia del Hospital Pablo Soria y los datos obtenidos serán empleados
únicamente para la realización del mismo.
Éste cuenta con la autorización del Director del Hospital y Jefe de Departamento de
Enfermería y el asesoramiento de la Investigadora Lic. Mirta Piovano titular de la Cátedra
de Taller de Trabajo Final.
Para participar del estudio mencionado, usted debe ofrecer su consentimiento por escrito.
A continuación encontrará una serie de preguntas donde deberá marcar con una “X” la
respuesta que considere más adecuada a su opinión en algunos casos deberá
fundamentar su respuesta.
Le recordamos que la información vertida en este instrumento es de carácter totalmente
anónimo por lo cual, por favor, no firme ni consulte a sus colegas.
DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS
EDAD:
Años
SEXO:
Masculino
Femenino
FORMACIÓN ACADEMICA:
Enfermero
Licenciado en Enfermería
ANTIGÜEDAD EN EJERCICIO
Años
Meses
ANTIGÜEDAD EN EL SERVICIO:
Años
Meses
RELACIÓN CONTRACTUAL:
PLANTA PERMANENTE
PLANTA TRANSITORIA
ESTADO CIVIL:
Casado
28
Unión de Hecho
Soltero
Cuestionario:
1) ¿Qué aspectos de su práctica profesional considera fuertes?
………………………………………………………………………...…………………………
………………………………………………………………………...………………………….
2) ¿Considera Ud. que el Recurso Humano de Enfermería del Servicio de Guardia es
suficiente para cubrir de forma satisfactoria las necesidades de cuidado que surgen?
A VECES
DE FORMA FRECUENTE
SIEMPRE
¿Porque?............................................................................................................................
…………………………………………………………...………...……………………………….
3) De acuerdo a lo que Ud. observa en su práctica diaria, los cuidados de Enfermería
en el Servicio están enfocadas fundamentalmente a las: (puede marcar más de una
opción)
Necesidades Biológicas
Necesidades Psicológicas
Necesidades Sociales
4) ¿Ud. cree que la familia del paciente admitido en el Servicio donde se desempeña,
entorpece su tarea laboral?
SI
NO
A VECES
¿Porque?............................................................................................................................
………………………………………………………………………......………………………….
5) Para la adaptación y recuperación del paciente ¿considera Ud. importante al entorno
familiar?
SI
NO
Porque?..............................................................................................................................
…………………………………………………………………...……………………………….
29
6) ¿Considera Ud. que la familia debería estar apoyada o contenida por algún miembro
profesional del equipo sanitario?
SI
NO
7) ¿Por parte de quien o quienes deben recibir ayuda? (puede marcar más de una
opción)
Psicólogos
Enfermeros
Médicos
Asistente Social
Otros
SI su respuesta fue otros ¿A quiénes hace referencia?...................................................
………………………………………………………………...…...……………………………….
8) ¿Como enfermero/a, cree Ud. que la familia del paciente admitido en el Servicio de
Guardia, forma parte de su responsabilidad profesional?
SI
NO
¿Porque? ……………………………………….………………………………………………
………………………………………………………………………..…………………………….
9) ¿Considera de su interés dedicar tiempo y esfuerzos ampliando sus cuidados a la
familia de los pacientes?
SI
NO
¿Porqué?............................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………....
10) ¿Cree Ud. que en el Servicio de Guardia las/os enfermeras/os deberían trabajar
con la familia?
SI
NO
¿Porqué?............................................................................................................................
30
……………………………………………………………………………….…………………....
11) Tomando en consideración su formación de pre grado o grado ¿Considera que
ésta, influye en la ausencia del abordaje a la familia del paciente del Servicio de
Guardia?
SI
NO
¿Porqué?............................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………....
12) ¿Cree que la carga horaria y de actividades cotidianas afectan la relación
terapeútica que Ud. podría establecer con la familia?
SI
NO
Porqué?..............................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………....
13) ¿Cree Ud. que trabajar con la familia del paciente, le generaría más cansancio y
estrés que el habitual?
SI
NO
Porque?..............................................................................................................................
………………………………………………………………………………..…………………....
14) ¿Cree Ud. que la institución le ofrece un espacio físico apropiado para la familia y
allegados del paciente?
SI
NO
Si su respuesta es No ¿que sugeriría para adecuarlo?
…………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………………....
15) Tomando en cuenta, su situación laboral en el Servicio de Guardia ¿Ud. Entiende
que formar parte de la planta permanente o transitoria, ejerce efectos negativos en sus
posibilidades de dirigir prestaciones a la familia?
31
SI
NO
Porque?..............................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………...………....
16) ¿En su caso, cree que las características personales, mencionadas a continuación,
influencian negativamente en sus posibilidades de adopción de un enfoque familiar?
GENERO
SI
¿Cuál?
Masculino
NO
Femenino
¿Por qué?........................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………….
EDAD
SI
¿Cuál?
NO
¿Por qué? .......................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………….
ESTADO CIVIL
SI
¿Cuál?
Unión de Hecho
NO
Soltero
Casado
¿Por qué? .......................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………….
ANTIGÜEDAD LABORAL
SI
¿Cuál?
NO
¿Por qué? .......................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………….
Muchas gracias por su colaboración
Encuestador:
Fecha:
32
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Agosto
de
2009
25
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- VILLALVA R D. Enfermería Comunitaria Mod II.Cordoba .UNC 2008
36
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
TOTAL
Antigüedad
Estado Civil
Obs.
Edad
RAZONES DEL
CONTEXTO
Genero
Relación
Contractual
Infraestructur
a
Tabla Maestra
RAZONES
Obs.
PROFESIONALES
Carga de
Trabajo
Nivel de
Formación
Incumbencia
Profesional
Modelos
Conceptuales
Relación
Contractual
Antigüedad
Estado Civil
Formación
Académica
Sexo
Edad
Unidades de
Observación
DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS
RAZONES
PERSONALES
Ob
s.
1