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M É D I C O S D E FA M I L I A
R E V I S T A
—DE
Nº 2. • VOL. 8
LA
SOCIEDAD
MADRILEÑA—
DE MEDICINA DE FAMILIA Y
C O M U N I T A R I A
OCTUBRE 2006
EDITORIAL, 3
TEMAS DE ACTUALIDAD, 5
ACREDITACIÓN DOCENTE
ACTIVIDADES, 11
NOTICIAS DE LA SoMaMFYC | NOTICIAS DE RESIDENTES
TRIBUNA DE OPINIÓN, 14
HOY LAS SUPLENCIAS DE VERANO MAÑANA...
CASOS CLÍNICOS, 16
1 - CRISIS DE ANSIEDAD E HIPERTIROIDISMO POSTPARTO.A PROPÓSITO DE UN CASO.
2 - HIPONATREMIA EN PACIENTE GERIÁTRICO CON NUTRICIÓN
ENTERAL POR GASTROSTOMÍA.
3 - PRESENTACIÓN CLÍNICA DE HIDROCEFALIA NORMOTENSIVA
EN ATENCIÓN PRIMARIA: A PROPÓSITO DE UN CASO.
MONOGRAFÍA, 28
FACTOR V DE LEIDEN COMO PRIMERA CAUSA GENÉTICA DE TROMBOSIS VENOSA.
ORIGINAL, 33
UTILIZACIÓN DE LA CONSULTA INMEDIATA EN UN EQUIPO
DE ATENCIÓN PRIMARIA. BASE PARA SU MEJORA.
ENFERMEDADES POCO PREVALENTES QUE DEBEMOS CONOCER, 36
1.- LA LEPRA.
RELATOS, 38
INTERNET Y MEDICINA DE FAMILIA, 42
APLICACIÓN DE LA RADIOLOGÍA DIGITAL EN ATENCIÓN PRIMARIA.
UNA EXPERIENCIA EN UN ÁREA SANITARIA.
RECURSOS SOCIO SANITARIOS, 44
SALUD SEXUAL
AGENDA, 46
MÉDICOS DE FAMILIA
R E V I S T A
—DE
LA
SOCIEDAD
MADRILEÑA—
DE MEDICINA DE FAMILIA Y
C O M U N I T A R I A
Nº 2. • VOL. 8
OCTUBRE 2006
COMITÉ EDITORIAL DE LA REVISTA
Directora: Carmen López Rodríguez
Subdirectora: Natalia Crespi Villarías
Comite editorial: Javier Amador Romero, José Alfonso Cortés Rubio, Juan José de Dios Sanz, Araceli Garrido Barral, Rafael
Llanes de Torres, Pilar Llorente Domingo, Antonio Molina Siguero, Juan Carlos Muñoz García, Francisco Muñoz González, Blanca
Novella Arribas, Iván José Valero López.
Secretaría de redacción: Manuela Córdoba Victoria.
JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA
DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Presidenta: Ana Pastor Rodríguez- Moñino. Vicepresidente: Paulino Cubero González. Secretaria: Esperanza Calvo García.
Tesorera: Yolanda Ginés Díaz. Vocal de Comunicación: Blanca Novella Arribas. Vocal del PAPPS: Isabel del Cura González.
Vocal de Residentes: Iván José Valero López. Vocal de Investigación: Ricardo Rodríguez Barrientos..
Vocal de Formación: Paloma Roset Monrós. Vocal de GdT: Ana Isabel González González.
Vocal Nuevas Tecnologías: José Carlos Estévez Muñoz. Vocal: David Caballos Villar. Vocal de Apoyo a Formación: Jesús Mª
Fernandez Tavera.
REVISTA EDITADA POR:
SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Fuencarral, 18, 1º B / 28004 Madrid
Teléfono: 91 522 99 75 • Fax: 91 522 99 79 • e-mail: [email protected]
ISSN: 1139-4994
EL COMITÉ EDITORIAL NO SE HACE RESPONSABLE DE LOS CONTENIDOS DE LOS ARTÍCULOS DE OPINIÓN
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede se reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, eléctrónico o mecánico,
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© SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Diseño y maquetación: GL Impresores
SUMARIO
EDITORIAL, 3
TEMAS DE ACTUALIDAD, 5
ACREDITACIÓN DOCENTE | CERVERA E.
ACTIVIDADES, 11
NOTICIAS DE LA SoMaMFYC | NOTICIAS DE RESIDENTES
TRIBUNA DE OPINIÓN, 14
HOY LAS SUPLENCIAS DE VERANO MAÑANA...| JIMÉNEZ A. M., OGANDO B., GARCÍA M. A.
CASOS CLÍNICOS, 16
1.- CRISIS DE ANSIEDAD E HIPERTIROIDISMO POSTPARTO. A PROPÓSITO DE UN CASO. |
CORDOBÉS F.J., ARRIETA F.J., CABRAL R., MORENO B., CLEMENTE E., GÓMEZ V.
2.- HIPONATREMIA EN PACIENTE GERIÁTRICO CON NUTRICIÓN ENTERAL POR GASTROSTOMÍA. | GARCÍA PLIEGORA., GONZALO HOMBRADOS J.
3.- PRESENTACIÓN CLÍNICA DE HIDROCEFALIA NORMOTENSIVA EN ATENCIÓN PRIMARIA:
A PROPÓSITO DE UN CASO. | LAFRAYA PUENTE A.L., GAGO ESTEBAN L., SOMOLINOS GONZÁLEZ A., CEBRIÁN PATIÑO E., DIZ
RODRIGUEZ L., LATORRE DE LA CRUZ C.
MONOGRAFÍA, 28
FACTOR V DE LEIDEN COMO PRIMERA CAUSA GENÉTICA DE TROMBOSIS VENOSA. | LLORENTE DÍAZ
E., DE BURGOS LUNAR C., NOVO DEL CASTILLO S., SÁNCHEZ SÁNCHEZ M.D., DE DIEGO VILLALÓN M.A., MORACHO SÁNCHEZ J.R.
ORIGINAL, 33
UTILIZACIÓN DE LA CONSULTA INMEDIATA EN UN EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA. BASE
PARA SU MEJORA. | DEL CASTILLO ESCOBAR A., MÉNDEZ- CABEZA VELÁSQUEZ J., CEBRIAN PATIÑO E.
ENFERMEDADES POCO PREVALENTES QUE DEBEMOS CONOCER, 36
1.- LA LEPRA. | ESCRIBANO L., ÁLVAREZ C., MIRGHANI M., GONZÁLEZ T.
RELATOS, 38
INTERNET Y MEDICINA DE FAMILIA, 42
APLICACIÓN DE LA RADIOLOGÍA DIGITAL EN ATENCIÓN PRIMARIA. UNA EXPERIENCIA EN
UN ÁREA SANITARIA. | ÁVILA DE TOMÁS, JF; MUÑOZ GÓMEZ, B., DÍAZ GÓMEZ CALCERRADA, C.
RECURSOS SOCIO SANITARIOS, 44
SALUD SEXUAL | ARRANZ D., DE DIOS J.J.
AGENDA, 46
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EDITORIAL
Un futuro imperfecto
Durante años hemos asistido a un estancamiento y
degradación en nuestro ámbito laboral, con recorte de
presupuestos, saturación de consultas y menosprecio
a nuestro trabajo y nuestras opiniones por parte de las
múltiples capas de la Administración Sanitaria. Nuestra
invariable respuesta ha sido la resignación, la autocrítica,
asumir nuestra inferioridad e intentar comprender a los
responsables, por lo general antiguos compañeros que
se han mantenido en la gestión convenciéndonos de
que lo que se hacía era por nuestro bien.
Poco a poco hemos olvidado que como médicos nuestra
responsabilidad va más allá del acto médico y que fue la
apuesta e implicación de los primeros médicos de familia
en la década de los ochenta la que permitió impulsar
el cambio de modelo sanitario y dignificar la Atención
Primaria en España. La masificación y burocratización
acabó con la ilusión de muchos en los noventa aunque el irregular desarrollo de los modelos de gestión
(cartera, contrato-programa, objetivos, incentivos, …)
permitió mantener la esperanza de mejora. En el nuevo
siglo, tras dos años de INSALUD terminal y cinco de
transferencias, hemos presenciado una falta absoluta
de ideas y de liderazgo desde la administración, con
una aplicación rutinaria y errática de los proyectos, y un
cambio constante del organigrama y de los puestos de
mando, tanto en la Consejería como en las gerencias, fiel
reflejo del desconocimiento o desinterés de los políticos
hacia Atención Primaria.
Resulta sorprendente que la situación de los Equipos de
Atención Primaria no haya sufrido un deterioro mayor y
sólo se explica por la profesionalidad de sus integrantes
y quizás porque creemos en el valor de nuestro trabajo
más de lo que pensamos. Esa percepción tienen todavía
nuestros pacientes, que nos colocan a la cabeza de los
servicios públicos más valorados, sólo por detrás de
Correos, y por delante de Hospitales, bomberos, etc.
Permite también que nuestro sistema sanitario siga
siendo un modelo entre los países desarrollados de
buenos resultados y eficiencia. Pero ahora las amenazas
a nuestro inmediato futuro profesional y a la viabilidad
del sistema van más allá de la simple dejación a que
estábamos acostumbrados.
La evolución del mercado laboral con la mejora de las
expectativas para el conjunto de los médicos, la salida
hacia otros países, otras comunidades, otros puestos y
otras especialidades, ha supuesto la práctica desaparición de la figura del suplente en los Centros de Salud.
Es sin duda una buena noticia para la profesión pero
supone una vuelta de tuerca en la presión asistencial
soportada por muchos equipos y pone de manifiesto
lo exiguo de las plantillas.
La segunda amenaza viene derivada de la propuesta de
cambio en el modelo de historia clínica. Sin duda OMI
es mejorable y la historia única es tan válida como otra
cualquiera, pero las urgencias del calendario electoral
han llevado a plantear una copia del programa actual
con grandes posibilidades de reproducir los errores
sin que se haya dado opción a suplir las carencias,
especialmente la necesidad de incluir un sistema de
información integrado en la historia que aporte el conocimiento sobre la actividad realizada y las necesidades
de salud de la población. Y, sobre todo, el riesgo de
fallo generalizado inherente a un programa de nuevo
diseño, con un único servidor del que dependería toda
Atención Primaria.
Pero la amenaza principal es el cambio de modelo
encubierto bajo la propuesta de Gerencia Única, moda
generalizada en las comunidades autónomas independientemente del signo político que gobierne y sin ninguna evidencia o garantía de mejora en los sistemas.
Como único argumento aportado por la Consejería se
plantea la mejora de la coordinación entre niveles. Pero;
¿a que coordinación se refiere la propuesta?. Porque no
existe problema cuando los resultados de los análisis se
devuelven con prontitud, las pruebas complementarias
son realizadas o los partes interconsulta son citados,
atendidos y respondidos con la celeridad y corrección
adecuados. Aunque los resultados de los análisis estarían disponibles antes si se desarrollaran los sistemas de
transferencia de datos entre ordenadores del laboratorio
y el Centro de Salud, la capacidad resolutiva de los médicos de primaria mejoraría si se aprueba un Catálogo
de pruebas diagnósticas acorde a nuestra preparación
y no sometido a los deseos de cada jefe de servicio, y
si se resuelven las listas de espera para el acceso al
segundo nivel tomando allí las medidas adecuadas.
Porque nada de eso se resuelve con la Gerencia Única
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MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
y sin embargo se destruye la uniformidad de asistencia
en Atención Primaria, su esencia como nivel asistencial,
uno de los pilares de nuestro sistema, con el riesgo de
integrarla en el funcionamiento de cada Hospital como
simples consultas externas, sin capacidad de influir en
las decisiones por una simple cuestión de volumen y
comprometiendo el acceso futuro a recursos humanos
y materiales.
Todos somos conscientes de que nuestro sistema sanitario necesita cambios tras este largo estancamiento,
pero las medidas que se tomen han de estar dirigidas a
resolver los verdaderos problemas de salud de la población, teniendo en cuenta los recursos disponibles y los
profesionales implicados en la prestación de servicios.
Hemos de exigir una moratoria en la aplicación de los
proyectos en marcha y un análisis y estructuración del
modelo madrileño de salud que tenga en cuenta los
condicionantes propios de un medio con predominio
urbano, con grandes hospitales y una Atención Primaria
que ha demostrado capacidad y solvencia para contri-
Nº 2 VOL 8 OCTUBRE 2006
buir a mejorar la salud de la población. Hemos de exigir
unos Centros de Salud con unas condiciones laborales
y retributivas competitivas en el mercado laboral médico
y unas plantillas dimensionadas para la autosuficiencia,
garantizando el derecho a las vacaciones y a la formación, desarrollando un trabajo digno acorde a nuestra
formación, capacidad y voluntad.
Nuestra Sociedad no se puede quedar al margen de esta
situación crítica como no se puede quedar cada uno de
sus socios y el resto de compañeros. La responsabilidad
sobre nuestro futuro nos compete sólo a nosotros y
tenemos la oportunidad de aprovecharlo. En nuestras
manos está no seguir siendo “maltratados” por gestores
y políticos nombrados para sus cargos por afinidades
personales o ideológicas, ajenos a nuestras necesidades y las de nuestros pacientes, cuya permanencia en
los puestos de mando será siempre más corta que las
consecuencias de sus decisiones y por tanto exentas
de responsabilidad.
Paulino Cubero González
Vicepresidente de la SoMaMFYC
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TEMAS DE ACTUALIDAD
LA REACREDITACIÓN DE LAS UNIDADES
DOCENTES DE MEDICINA DE FAMILIA Y
COMUNITARIA DE MADRID: ¿QUIÉN LE
PONE EL CASCABEL AL GATO?
Hace ya poco más de un año que los Ministerios de Sanidad y Consumo y Educación y Ciencia nos comunicaban la resolución conjunta por la que se establecían los
“Requisitos Generales de Acreditación de las Unidades
Docentes para la formación de Médicos Especialistas en
Medicina Familiar y Comunitaria”. En el punto tercero se
dice que “en el plazo de tres años las unidades docentes
de Medicina Familiar y Comunitaria acreditadas con
anterioridad al 3 de mayo de 2005, deberán adecuarse
a los nuevos requisitos generales de acreditación […]
por lo que en el citado período dichas unidades deberán
solicitar su reacreditación”. Por tanto, antes del 3 de
mayo de 2008 todas las unidades docentes (UUDD)
de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC) deberán
haber solicitado su reacreditación y se les concederá
o denegará en base al cumplimiento de los requisitos
desarrollados en la resolución. Ésta servirá también
para la solicitud de acreditación de futuras UUDD en la
Comunidad de Madrid en caso de que el nuevo mapa
sanitario obligara a su constitución.
¿Cuáles son dichos requisitos? ¿Qué tenemos que
cumplir las UUDD a nivel de sus estructuras, centros
docentes, tutores, coordinador, programas formativos,
etc.? En las siguientes páginas desarrollaremos el contenido de la resolución y sus implicaciones para nuestras
unidades.
LOS ORÍGENES DE LA
RESOLUCIÓN.
Era necesaria una adecuación de las estructuras docentes tras la aprobación del nuevo programa de la
especialidad publicado en BOE el 3 de mayo de 2005,
vigente ya desde la promoción que inició su formación en
junio de ese año. Lo más novedoso del nuevo programa
no es el año más de formación sino la incorporación
como norma de importantes cambios en la docencia
de los residentes (entendida en el sentido más amplio),
así como en la organización interna de las UUDD. Conceptos como tutorización continuada, definición de un
área de competencias esenciales, establecimiento de
objetivos docentes según un perfil y valores profesionales
predefinidos, agrupación de competencias por niveles
de responsabilidad y prioridad, evaluación formativa
y sumativa, estancias electivas, plan evaluativo global
de la unidad docente (UD), etcétera, podían ser antes
iniciativas en la realidad concreta de alguna UD, pero
ahora se plantean como necesidades, herramientas y
requisitos indispensables para la implementación del
programa en todas las UUDD españolas.
Conviene destacar que la resolución tiene su origen en
el apartado 7.4 del primer nuevo programa aprobado
por la Comisión Nacional de la Especialidad (CNE) en
noviembre de 2002 y que quedó excluido del programa
definitivo de 2005. En dicho apartado la CNE expresaba
que “para garantizar la calidad de la formación de los
residentes es fundamental la acreditación y reacreditación de unidades docentes, de centros de salud, de
hospitales y de tutores”. Posteriormente desarrollaba
la mayoría de los puntos y criterios que aparecen en la
resolución. Nos hallamos, por tanto, ante la detección
de una necesidad (garantizar la calidad de la formación
de los residentes) y la elaboración de una propuesta
de solución (la reacreditación de UUDD) expuestas e
impulsadas por médicos de familia que trabajan para
la consolidación y mejora de nuestra especialidad (la
CNE). Así la exigencia de reacreditación se propone
en coherencia con dos de los valores profesionales del
médico de familia expuestos en el programa (puntos
2.1.3. y 2.1.4.): el compromiso con la mejora continua y
el compromiso con la propia especialidad y la formación
de nuevos profesionales.
La resolución quedó constituida finalmente por tres
bloques: en el primero explica el procedimiento para
la acreditación; en el segundo describe los requisitos
comunes para todas las UUDD y en el tercero desarrolla los requisitos específicos que debe cumplir cada
dispositivo de la UD (hospitales, centros de salud y
entidades colaboradoras). Con posterioridad al envío
de la resolución, los ministerios citados remitieron la
documentación relativa al procedimiento, con un total
de siete formularios e informes.
5
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
¿QUIÉN ACREDITA
Y REACREDITA?: EL
PROCEDIMIENTO.
La solicitud y los informes los presenta el director gerente de la entidad titular de la UD (área de Atención
Primaria) ante el organismo delegado de la Consejería
de Sanidad de Madrid (Agencia Laín Entralgo). Ésta
elabora un informe y una solicitud para el Ministerio
de Sanidad al que corresponde, - a través de su Subdirección General de Ordenación Profesional -, dictar
la resolución de acreditación o reacreditación, oída la
CNE y la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de
Salud (que a su vez puede ayudarse de las agencias de
calidad y servicios de inspección de cada autonomía).
El proceso es largo e implicará con toda seguridad la
realización de inspecciones y auditorías con mayor frecuencia que en la actualidad.
La resolución de reacreditación se realiza tanto sobre
los dispositivos de la UD como sobre su capacidad docente (el número de residentes que puede formar), por
lo que pudiera ocurrir que una UD fuera reacreditada
pero viera disminuido el número de plazas acreditadas
para la formación de residentes.
¿QUÉ REQUISITOS
COMUNES DEBE CUMPLIR
LA UNIDAD DOCENTE?
En este apartado se definen los elementos constitutivos
de una UD y algunas de sus características.
Toda UD debe contar con unos dispositivos o estructuras docentes, a saber: centro/-s de salud, hospital/-es,
centros de salud rurales (propios o de otras UD, con
acreditación total o parcial aprobada por la Comisión
Asesora) y entidades colaboradoras (unidades asistenciales relevantes como paliativos, emergencias, COF,
etc., con las que hay que establecer un convenio de
colaboración docente que se adjuntará a la documentación).
La UD debe contar con un coordinador cuyo perfil y
funciones tienen que ajustarse al apartado 13.4 del
programa y la Orden Ministerial de 22 de junio de 1995.
Ambos señalan que “la Comunidad Autónoma y los
órganos directivos de los distintos dispositivos que integran la UD, adoptarán las medidas oportunas para
que el coordinador de la UD tenga una dedicación
adecuada que le permita el desarrollo eficaz de sus
funciones, no obstante se considera recomendable que
mantenga alguna actividad asistencial adaptada a las
características de la UD”.(cita biblio)
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Nº 2 VOL 8 OCTUBRE 2006
Los tutores tienen que ser especialistas en MFyC y
ajustarse al perfil profesional del programa (apartado
2.2). Cuando el 31 de julio de 2008 concluya el acceso
excepcional al título de MFyC según el RD 1753/1998
de homologación, todos los tutores tienen que ser especialistas en MFyC, ya sea vía MIR, vía Real Decreto
o por vías previas de acceso a la titulación. Asimismo
la UD deberá tener habilitados procedimientos de acreditación y reacreditación de tutores.
La UD deberá contar “necesariamente con un número
de técnicos de Salud Publica […] acorde con su capacidad docente y características propias”. Asimismo la
Comisión Asesora debe tener acreditada “la existencia
de apoyo administrativo suficiente para la realización
de sus funciones”.
Además deberá tener y adjuntar para su reacreditación
documentos justificativos de que los dispositivos, procedimientos, programas y actividades que se desarrollan
facilitan la consecución de los objetivos docentes del
programa; el cronograma general del seguimiento del
programa (rotaciones, guardias, formación complementaria) y la existencia de un plan evaluativo global de la
UD (apartado 14.1 del programa).
¿QUÉ REQUISITOS
ESPECÍFICOS DEBEN
CUMPLIR ALGUNOS
DISPOSITIVOS?
Es este, probablemente, el apartado del documento más
conocido y comentado. En él se especifican con detalle
los criterios que tendrán que cumplir los hospitales y
centros de salud para permanecer acreditados.
En cuanto a los hospitales, los requerimientos exigidos
son:
- Biblioteca con conexión en red y libros y revistas recomendados en el Anexo I del programa.
- Un tutor hospitalario.
- Personas adecuadas para colaborar en la formación
específica de los residentes de MFyC (colaboradores
docentes de cada servicio).
- Existencia de unos servicios asistenciales mínimos, ya
presentes en hospitales de nivel secundario.
- En la memoria justificativa hay que especificar datos
de actividad asistencial de los servicios por donde roten
los residentes.
- Existencia de sesiones y actividades docentes en las
que puedan participar los residentes de MFyC, por servicios o globales de todos los residentes del hospital.
TEMAS DE ACTUALIDAD
REACREDITACIÓN DE UNIDADES DOCENTES DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA DE MADRID
Es en los centros de salud donde se centra la mayor
exigencia de requisitos de todo el documento, cuestión
lógica si asumimos que es el lugar electivo de formación
para un residente de MFyC y que el nuevo programa
preconiza un contacto inicial amplio (tres a seis meses),
que todos los años el residente realice una estancia en
él y que al menos el 50% de los cuatro años se desarrollen en centro de salud. En la tabla 1 se resumen
los principales requisitos. Si ya de por sí constituye una
lista exhaustiva de criterios, el formulario para solicitar
la reacreditación del centro la amplía aún más. Por
ejemplo, se deben enumerar los programas de salud
y servicios de cartera que se realizan en el centro en
las diferentes áreas competenciales del programa, se
explora el grado de implantación de actividades de
atención a la familia con cinco cuestiones y solicitando
el número de médicos de familia que la realizan, y la
atención a la comunidad con ocho preguntas similares,
y se evalúan exhaustivamente la formación continuada
(nueve ítems) y la investigación (12 ítems). Muchos de
estos datos no están incluidos como criterios específicos
en la resolución por lo que desconocemos el papel
que jugará su cumplimiento o no dentro del proceso
de reacreditación.
¿EN QUÉ SITUACIÓN
SE ENCUENTRAN LAS
UUDD MADRILEÑAS
FRENTE AL PROCESO DE
REACREDITACIÓN?
Esta pregunta tiene muchas posibles respuestas, ya
que el principal peligro es dirigir la atención hacia las
ratios de población asignada y presión asistencial. En
este sentido, inicialmente sabemos que pocos centros
de salud docentes de Madrid podrían reacreditarse
si ello dependiera sólo de dichos criterios. Con lo expuesto hasta aquí se entiende que la reacreditación
de las UUDD descansa en muchos otros factores de
los que sólo comentaré algunos de forma cualitativa.
Los datos cuantitativos de los centros docentes serán
expuestos en las VI Jornadas de Tutores de Madrid, el
próximo octubre.
A nadie se le escapa que la situación global de las
UUDD de Madrid es mejorable. Contamos con hospitales asociados que fácilmente alcanzarán los criterios
de acreditación, pero el grado de cumplimiento de los
centros de salud será muy heterogéneo, asumiendo
de partida que es difícil el cumplimiento completo de
los requisitos exigidos. El desarrollo en cada equipo
de la formación y la investigación, la atención a la familia y la comunidad, la implantación de programas
y actividades asistenciales, la docencia pregrado, la
dotación de infraestructuras, etc. contribuyen a dibujar
este mapa de variabilidad, aunque el motivo de alarma
principal siguen siendo dos indicadores de calidad:
número de usuarios por MF y número de consultas
diarias por MF. Desde la CNE el mensaje que hemos
oído repetidamente sobre estos indicadores es que
serán criterios determinantes y motivo de exclusión en
caso de no alcanzarse. Dicho queda. Ahora falta que
se oiga muchas veces y en los foros adecuados sin que
se desgaste su amenazante fuerza.
Un problema añadido es la dificultad de la mayoría
de las UUDD de Madrid para disponer de centros de
salud rurales y de una rotación en medio rural real,
aún compartiendo recursos docentes con las áreas
que disponen de ellos.
Las funciones que desarrollamos los coordinadores de
UUDD excede las especificadas en el programa ya que
somos, además, los referentes de nuestras áreas en
formación continuada, investigación, docencia pregrado
y otras varias atribuciones según áreas, por lo que la
dedicación a las UUDD es a tiempo parcial. Con esta
sobrecarga de funciones, ningún coordinador de UD
tiene posibilidad de desarrollar la deseable recomendación del programa sobre conservar algún grado de
actividad asistencial.
La titulación de los tutores es también motivo de controversia: actualmente existen en nuestras UUDD no
pocos tutores de sobrada competencia clínica y docente
que no son especialistas en MFyC y a los que afectará
esta resolución caso de que no logren la homologación en los plazos previstos. Con respecto al proceso
de acreditación de tutores, desde mayo pasado está
aprobado por todas las Comisiones Asesoras de las
UUDD de Madrid un documento con criterios comunes
de acreditación.
Los técnicos de salud de la UD no existen como tal ya
que, - al igual que los coordinadores -, asumen varias
otras funciones y, en el caso de algunas áreas, hacen
exigua o inexistente la dedicación a la UD.
El programa dedica un extenso apartado para esbozar el
plan evaluativo global de la UD. Si bien algunas UUDD
pueden tener algunos procesos incluidos en circuitos
de mejora de la calidad, ninguna tiene organizado dicho
plan que, dicho sea de paso, está aún definiéndose
desde instancias ministeriales. Una parte no pequeña de
este plan evaluativo la comprenden los documentos justificativos del cumplimiento de los objetivos del programa
en cada UD con los procesos necesarios (rotaciones,
guardias, formación complementaria, cronogramas,
7
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
etcétera), que tendremos que compilar, rehacer o, en
algunos casos, alumbrar de cero.
Si a la pregunta de la situación en la que se encuentran
las UUDD ante la reacreditación respondiéramos sobre
el espíritu con que nos enfrentamos a ella me atrevería
a decir que aceptablemente positivo. Es cierto que la
Atención Primaria, y por ello los profesionales y centros
de salud docentes, atraviesan momentos delicados con
no pocas y crecientes dificultades. Sin embargo el
proceso de reacreditación obligará a que hagamos un
serio esfuerzo a favor de las UUDD, los tutores y, en definitiva, los residentes. La diferencia con épocas pasadas
es clara: sin proceso de reacreditación la voluntad de
mejora y la implicación de los cuerpos directivos locales
y autonómicos en la resolución de los problemas de las
UUDD podía ser variable. La reacreditación obligará,
en mayor o menor medida, a enfrentar algunos problemas y tratar de buscar soluciones. El esfuerzo que
realicemos para actualizar nuestras UUDD repercutirá
en mejorar la calidad de la docencia de nuestros residentes y contribuir a la mejora de la atención sanitaria
en nuestra comunidad.
¿Y QUIÉN PONE EL
CASCABEL AL GATO?
Es decir, ¿sobre quién o quienes recae el proceso de
reacreditación? ¿Quiénes tienen que arrimar el hombro
y empezar a desarrollar estrategias para conseguir alcanzar los requisitos de reacreditación?
8
Nº 2 VOL 8 OCTUBRE 2006
La primera persona que viene a la mente es el coordinador de la UD, y ciertamente en nosotros recae una parte
importante del proceso, pero no nos engañemos: sin
el crucial esfuerzo de los tutores en sus equipos y una
decidida voluntad de las políticas de recursos humanos
no será viable el cumplimiento de los requisitos.
La Consejería de Sanidad, - a través de los organismos que determine pero especialmente las direcciones
generales de Recursos Humanos y de Calidad, Acreditación, Evaluación e Inspección, y la Agencia Laín
Entralgo -, debe tomar conciencia de la envergadura del
problema y las posibles repercusiones para la sanidad
madrileña en caso de que algunas o muchas UUDD
no consiguieran la reacreditación. Pero no esperemos
soluciones hechas: cada área de Atención Primaria
(grupo directivo, coordinador de la UD y tutores) deben
hacer una reflexión seria y sincera de sus fortalezas y
debilidades y asumir, cada uno desde su puesto, el
proceso como propio. Nadie que pretenda esperar a
que otros le solucionen el problema puede sentirse con
derecho a formar parte de la UD.
El 3 de mayo de 2008 está cada vez más cercano.
¿Asumimos el reto?
Emilio Cervera Barba
Coordinador de la Unidad Docente de MFyC del
Área 7 de Madrid.
TEMAS DE ACTUALIDAD
REACREDITACIÓN DE UNIDADES DOCENTES DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA DE MADRID
Tabla 1: Principales requisitos para la reacreditación de centros de salud
Tema:
Requisito:
INFRAESTRUCTURA DEL CENTRO
Consultas
“Se considera básico contar con consultas disponibles para los residentes,
siendo recomendable la accesibilidad desde ellas a la del tutor”.
Sala de docencia
“Suficiente equipamiento docente” (ordenador, retroproyector, proyector de
transparencias, etc.)
Recepción y salas de espera
Amplias y cómodas
Sala de urgencias
Adecuada en espacio y dotación
Sistemas de información
Informatizado o con archivo centralizado. Se recomienda informatización
de consultas
Tendrá sistema de codificación de problemas y de actividad asistencial
Biblioteca
Básica (dotación según el Anexo I del programa) y con acceso a una biblioteca superior. Tendrá ordenador en red
Tecnología
“Equipo de ECG, espirometría, oxigenoterapia, aerosolterapia, desfibrilador,
material para cirugía menor, pulsioxímetro, sonicaid”
Historia clínica
Abierta al 80% de la población asignada en el momento de la acreditación,
luego deberá incrementarse
Calidad
Deberá contar con un programa de garantía y mejora de calidad
CARACTERÍSTICAS DEL EQUIPO
Reglamento o normas de funcionamiento interno
Organización interna
Existencia de coordinador o director del EAP
Apoyo de trabajador social, matrona y fisioterapeuta
Tamaño de los cupos
Cualificación de los MF*
Menos de 1.500 usuarios por MF* y menos de 1.000 usuarios por pediatra. “Se tendrán en cuenta elementos correctores” (tipo de población,
inmigración, etc.)
Al menos el 50% de los MF* serán especialistas en MFyC
Todos los tutores serán especialistas en MFyC a 31-julio-2008
Actividad asistencial
Duración de la consulta (demanda + programada) ≤ 5 horas
Tiempo mínimo por consulta: 10 minutos
Cartera de Servicios
Ofertada con servicios detallados en documento
Protocolos y programas
De las patologías crónicas y urgentes
Otras actividades
De abordaje familiar y comunitario “mantenidas en el tiempo”
Tendrá programa de formación continuada
Nº mínimo de sesiones mensuales ≥ 8
Docencia e investigación
Deseable docencia pregrado (medicina, enfermería o trabajo social)
Actividad investigadora “suficiente para el aprendizaje del residente”
Oferta de tutorización activa de trabajos de investigación
*MF: médico/-s de familia
9
INSCRIPCIÓN
Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria
C/ Fuencarral, 18, 1º B
28004 Madrid
Teléfono: 91 522 99 75 Fax: 91 522 99 79
e-mail: [email protected]
Apellidos . ...........................................................................................................................................................
Nombre...................................................................................................... D.N.I. ..............................................
Dirección.............................................................................................................................................................
Localidad.............................................................................. Población .............................................................
CP .................................. Teléfono...................................... E-mail....................................................................
Nº de Colegiado.......................................................................................
Especialista en MFC ❏
Residente en Formación ❏
Año
Otra especialidad.....................................................................................
Lugar de trabajo.......................................................................................
Banco......................................................................................................
Dirección Banco......................................................................................
CP........................ Localidad............................................... Población ...........................................................
Cód. Cuenta Cliente: Entidad............ Oficina........................DC ............ Nº Cuenta.........................................
En..................................................... , a . ................de........................................................................... de 2006
10
Firma
ACTIVIDADES
NOTICIAS DE LA SoMaMFYC
Directorio de la nueva Junta Directiva de la SoMaMFYC
NOMBRE Y APELLIDOS
ANA PASTOR RODRÍGUEZ-MOÑINO - presidenta
PAULINO CUBERO GONZÁLEZ - vicepresidente
YOLANDA GINÉS DÍAZ - tesorera
DAVID CABALLOS VILLAR - vocal
ISABEL DEL CURA GONZÁLEZ - vocal del papps
RICARDO RODRÍGUEZ BARRIENTOS - vocal de investigacion
PALOMA ROSET MONRÓS - vocal de formacion
JOSÉ CARLOS ESTÉVEZ MUÑOZ - vocal nuevas tecnologias
ESPERANZA CALVO GARCÍA - secretaria
JESÚS Mª FERNÁNDEZ TABERA - vocal de apoyo a formación e investigacion
ANA ISABEL GONZÁLEZ GONZÁLEZ - vocal de grupos de trabajo
BLANCA NOVELLA ARRIBAS - vocal de comunicacion
IVÁN J. VALERO LÓPEZ - vocal de residentes
SOCIOS DE LA SoMaMFYC QUE REALIZAN TAREAS DE APOYO
MIRIAM GARROTE GARCÍA - apoyo a las tareas de secretaria, apoyo seccion medico joven, congreso
MAR ÁLVAREZ VILLALBA - Vocal sección medico joven
DANIEL SERRANO TOMÁS - actividades pregrado
Mª JOSÉ IGLESIAS PIÑEIRO - responsable autonomica del papps
ASUNCIÓN PRIETO, CRISTINA CÁMARA, PILAR KLOPPE, PILAR COSTA - comité organizador del foro 25
MARTA SÁNCHEZ CELAYA DEL POZO - catálogo de pruebas diagnósticas, nuevas publicaciones, jornadas de
geriatría, congreso
JOSÉ ANTONIO GRANADOS GARRIDO - jornadas de tutores, jornadas de cardiología, presentación de plan de
formación a ALE
Secretaría de la SoMaMFYC
C/ Fuencarral 18, 1º B
Tlf.: 91 522 99 75 Fax: 91 522 99 79
Email: [email protected] - www.somamfyc.com
11
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Nº 2 VOL 8 OCTUBRE 2006
NOTICIAS DE LA SoMaMFYC
VI JORNADAS DE
TUTORES DE
MEDICINA
DE FAMILIA Y
COMUNITARIA
DE MADRID.
Más de 150 tutores debaten el futuro de las Unidades Docentes de
Medicina Familiar y Comunitaria
en las VI Jornadas de Tutores de
Medicina Familiar y Comunitaria
Se inauguraron las VI Jornadas
de Tutores de Medicina Familiar y
Comunitaria. Durante dos días más
de 150 tutores de la especialidad
de Medicina Familiar y Comunitaria han tenido la oportunidad de
analizar, en un foro de intercambio
profesional, la experiencia que ha
supuesto la nueva rotación del residente de primer año por el Centro
de Salud y de debatir los nuevos
criterios para la reacreditación de
las Unidades Docentes de Medicina
Familiar y Comunitaria, aprobados
por los Ministerios de Sanidad y
Consumo y de Educación y Ciencia
el pasado 9 de junio de 2005, y que
obliga a dichas Unidades, centros
docentes y tutores a actualizarse
antes de junio de 2008.
En esta Línea, los tutores de familia, tuvieron la oportunidad de
discutir, reflexionar y planear sobre estrategias que conduzcan a
la mejora de la Atención Primaria, tanto desde el punto docente
como asistencial. Una vez más la
Somamfyc, representada a través
de su Presidenta, Dña. Ana Pastor,
y numerosos miembros de la sociedad entre el comité organizador
apoya las Jornadas, como punto
de partida importante que ayude
a afrontar de forma conjunta los
nuevos retos que para la especialidad de medicina familiar marcan
los nuevos tiempos
Las jornadas se organizaron en
mesas redondas en las que los
ponentes tuvieron la oportunidad
de compartir experiencias docentes
concretas mediante la presentación
y discusión de comunicaciones que
mostraron iniciativas de mejora relacionadas con la docencia, desarrolladas o en fase de diseño en
centros docentes de la Comunidad
de Madrid.
Además se han realizado seis Talleres en los que los participantes
aprendieron desde cómo elaborar
un proyecto docente para la acreditación y reacreditación de tutores,
hasta cuidar al tutor, el feedback
entre el tutor y el residente, la búsqueda bibliográfica, las implicaciones médico legales de la práctica
clínica y tutorial en Medicina de
Familia y una propuesta para trabajar con el residente en el abordaje
de la atención familiar.
Las jornadas se clausuraron dejando a todos los asistentes una
grata sensación, una profunda
preocupación por el devenir de la
especialidad, y una necesidad de
trabajo y apuesta por el sistema
de formación en Medicina de Familia, que pasa quizá por uno de
sus momentos más bajos.
Nota: El contenido íntegro de las
dos Mesas Redondas.
- “La organización de la rotación del
R1 tras la implantación dedl nuevo
programa de la especialidad”
- “Reacreditación docente de los
centros de salud de la Comunidad
de Madrid: análisis de la situación
y propuestas de mejora”.
Se podrá consultar en la página
web de la SoMaMFYC www.somamfyc.com
Blanca Novellas Arribas
Vocal de comunicación de la
SoMaMFYC
12
ACTIVIDADES
NOTICIAS DE LA SOMAMMFYC
NOTICIAS DE RESIDENTES
Desde la vocalía de residentes
de la queremos aprovechar este
momento para informaros de las
actividades e inquietudes que se
nos plantean en este nuevo año
“escolar” 2006-2007.
MÉDICOS JOVENES
Tenemos la suerte de que aquellos
que el año pasado formaban parte
de la vocalía pero que ya han acabado la residencia, van a continuar
aportando sus ideas y experiencia
a través de un nuevo grupo denominado médicos jóvenes. Este es
un grupo de nueva creación dentro
de semFYC y SoMaMFYC formado por médicos que han finalizado
su formación MIR en los últimos 5
años y que van a trabajar junto a
la vocalía de residentes.
WEB
En breve, va a estar a vuestra disposición una sección dentro de
la web de SoMaMFYC que nos
servirá de enlace con vosotros,
pues podremos establecer un canal de doble dirección para que
subamos toda la información de
interés para todos nosotros. Para
ello necesitamos que os impliquéis,
enviándonos correos electrónicos a
una dirección que os facilitaremos
a través de la web. Mientras tanto, ponemos a vuestra disposición
el e-mail del vocal de residentes
(ivanvalero_vocalimadriz@hotmail.
com).
JORNADAS DE
RESIDENTES
MADRILEÑAS Y
NACIONALES
Como todos los años se celebran
estas dos importantes actividades
promovidas por residentes, que
sirven como punto de encuentro
de todos nosotros y la oportunidad
para desarrollar una actividad científica (presentando casos clínicos a
través de comunicaciones orales y
pósters). Ambas jornadas ya están
en marcha. Os animamos a que
todo aquel que quiera participar,
a nivel organizativo, nos lo haga
saber lo antes posible para poder
asignar las tareas. Nuestra ilusión
es que como cada año, sean un
éxito de participación.
A nivel de las jornadas madrileñas
deciros que vamos a renovarlas
para que os sean más atractivas.
Queremos que sean más participativas, por lo que ampliaremos
el número de casos clínicos y se
defenderán los pósters (que a
diferencia de años anteriores, intentaremos que ésta sección también sea premiada). Respecto a
los talleres, que siempre os han
motivado, seguirán realizándose,
pero intentaremos ampliarlos en
número.
La fecha definitiva está aún por
confirmar, pero en marzo serán las
madrileñas y para mayo preparad
las maletas para las nacionales en
Alicante.
CONTRATO
LABORAL Y DE
FORMACIÓN
En las últimas semanas estamos escuchando por los centros de salud
y hospitales y a través de internet y
medios de comunicación, palabras
como real decreto, foro mir, huelga,
ect. Espero que os podamos aclarar algunas dudas. Las autoridades
sanitarias estatales están obligadas
por ley a desarrollar un real decreto
que regule la actividad laboral y formativa de los MIRes. Actualmente
existe un proyecto de real decreto
que en primer lugar tan solo recoge
nuestro ámbito laboral, obviando el
formativo, y en segundo lugar legalizaría unas condiciones laborales
indignantes. Este proyecto puede
ser paralizado, gracias a que han
cometido un defecto de forma en
su tramitación; lo que nos puede
dar opción a reevaluar su contenido, mejorándolo. Al mismo tiempo,
tras las movilizaciones del colectivo
de médicos (no solo residentes) en
otras comunidades, existen importantes agravios en las condiciones
laborales de los residentes de distintas comunidades autónomas.
Estas cuestiones, han llevado a crear
un foro MIR en donde tienen voz
sindicatos, sociedades científicas
(entre ellas semFYC), asociaciones
de residentes y de estudiantes de
medicina. El objetivo es reunirse con
las autoridades sanitarias estatales y
autonómicas para mejorar nuestras
condiciones laborales y formativas.
Llevando la lucha hasta las medidas
que sean necesarias, en última instancia a la huelga.
Desde aquí aprovechamos para deciros que los verdaderamente implicados en esto somos NOSOTROS y
nosotros somos quienes debemos
implicarnos. En cada área sanitaria,
se están organizando representantes de los residentes (se intenta que
sean dos por año de residencia, sumando todas las especialidades), de
forma independiente a otras organizaciones, para aclarar criterios y
definir nuestra postura.
Desde la vocalía intentaremos manteneros informados, pero es vuestra
actitud y vuestras acciones las que
contarán.
Iván J. Valero López
Vocalía de Residentes SoMaMFYC
13
TRIBUNA DE OPINIÓN
HOY LAS SUPLENCIAS DE VERANO,
MAÑANA…
Como habíamos anticipado y denunciado desde Médicos
de Madrid-CESM, los problemas para cubrir las ausencias de los profesionales que toman sus vacaciones
anuales han vuelto a repetirse este verano, llegando a
hacer necesaria su cobertura, en muchos casos, por
los profesionales que quedan en los propios Equipos de
Atención Primaria (EAP). Con ello, su carga de trabajo,
que ya era desmesurada, se ve desbordada, y la atención
a los usuarios queda necesariamente resentida.
Esta situación agrava el malestar que el déficit crónico
de suplencias produce entre los médicos de atención
primaria madrileños. Anteriormente la escasez de suplentes se debía principalmente a restricciones presupuestarias, pero en la actualidad se añade el grave
problema de la falta de profesionales disponibles, debido
a diversas causas:
y La dramática falta de planificación a corto, medio y
largo plazo en cuanto a recursos humanos se refiere, no
sólo a nivel autonómico, sino también estatal, ocasiona
que en los próximos años la ratio poblacional de profesionales comience a disminuir de una forma llamativa,
ya sin tiempo para formar nuevos profesionales;
y el importante crecimiento poblacional que se está
produciendo en nuestra región, sobre todo a cargo de
la población inmigrante, incrementa la carga de trabajo
global para la Atención Primaria. La propia presidenta
de la Comunidad Autónoma reconoce un aumento de
más de un millón de habitantes en la región en los
últimos 4 años que claramente no se ha acompañado
de un incremento paralelo de los recursos humanos
responsables de su atención sanitaria;
y La reforma del SUMMA-112, y la creación de los Servicios de Atención Rural ha supuesto, afortunadamente,
la estabilización laboral de muchos compañeros, pero al
mismo tiempo ha reducido la cantidad de profesionales
disponibles para suplencias;
y las mejores condiciones laborales y/o profesionales
ofrecidas por otras Comunidades Autónomas y otros
países, principalmente europeos, motivan la marcha
de algunos de nuestros médicos. Igualmente, las malas
condiciones de trabajo de los profesionales de primaria
en nuestra región (jornada fija de tarde para el 60%
de los profesionales, consultas masificadas, mala retribución económica), está ocasionando una “pérdida
de vocaciones” para nuestra especialidad, siendo cada
vez más frecuente el número de profesionales que se
14
vuelven a presentar al MIR en busca de una salida
laboral mejor.
Ante esta insostenible situación, Médicos de MadridCESM hizo público un análisis, en el que se proponían
diversas medidas paliativas:
o mejora de las condiciones laborales de los médicos
que habitualmente se dedican a la cobertura de suplencias, ofreciéndoles una mínima estabilidad laboral que
permitiera su fidelización al servicio sanitario madrileño,
mediante la creación del contrato de “ suplente de área”,
con jornada completa y condiciones retributivas idénticas al del resto de facultativos de primaria, e incluso
incentivando esta dedicación con un reconocimiento
especial de cara a la bolsa de trabajo para la obtención
de interinidades;
o retribución digna de la carga extra de trabajo de los
facultativos que deban cubrir las ausencias de sus compañeros tanto en el mismo horario como en el caso de
las prolongaciones de jornada.;
o reconocimiento laboral y curricular de los servicios
prestados por los médicos de familia en consultas de
Pediatría;
o planificación seria y a largo plazo de las necesidades
de facultativos en la Comunidad de Madrid.
Sólo se han conseguido de la Consejería de Sanidad
madrileña avances parciales: contratación de suplentes
de área por seis meses y pago de la prolongación de
jornada como hora ordinaria. Estas medidas, aun siendo
positivas, son claramente insuficientes:
y la duración de los contratos, de seis meses, para los
suplentes, si bien mejora temporalmente el problema,
no lo resuelve pues se traslada el problema al mes de
diciembre (en puertas de un nuevo periodo vacacional)
y su ejecución no ha sido homogénea en las distintas
áreas de Madrid. Para “fidelizar” de modo permanente
a los facultativos, hay que mejorar las condiciones de
trabajo en nuestra Comunidad y así hacerla “atractiva”
desde el punto de vista laboral;
y la retribución de los doblajes es una solución temporal que finaliza el 30 de septiembre, y además no se
reconoce de ninguna manera el sobreesfuerzo de los
que hayan atendido, en su horario de trabajo, pacientes
de otros cupos no cubiertos.
Como no podía ser de otra manera, este verano se
han producido situaciones críticas en diversos puntos
de la Comunidad en los que la asistencia ha estado
duramente comprometida, así como la salud laboral y
TRIBUNA DE OPINIÓN
psicológica de los profesionales. En pediatría, todo esto
ha sido aún más grave, y en innumerables ocasiones
han sido los médicos de familia los responsables de la
atención pediátrica a “coste cero”.
Médicos de Madrid-CESM y varias sociedades científicas de Atención Primaria de la Comunidad madrileña
ya habían comenzado a trabajar conjuntamente en el
análisis de las necesidades de facultativos de la Atención Primaria madrileña. Se había denunciado una
importante carencia de profesionales en las plantillas
para prestar una atención de calidad en base a cupos
máximos inferiores a los actuales (determinados por
el Real Decreto de Libre Elección de Médico: 2.000
TIS por facultativo en Medicina de Familia y 1.500 en
Pediatría). El análisis realizado por la Fundación CESM
en las I Jornadas de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid (abril de 2005) mostraba como la ratio
poblacional de pediatras aún decrecerá unos años más,
antes de que comience a notarse el incremento reciente
de las plazas MIR. El número de médicos de familia
podría no incrementarse a suficiente velocidad en el
futuro, debido a la falta de plazas MIR para esta especialidad en nuestra Comunidad y la necesaria marcha
de algunos de nuestros licenciados a formarse a otras
CCAA (lo que hace posible que se queden a desarrollar
su ejercicio profesional en las mismas).
Es imprescindible e inaplazable mejorar las condiciones
laborales de nuestros facultativos, que actualmente se
encuentran excesivamente sobrecargados y al borde
de la desmotivación. Sin estas mejoras, el atractivo
de la Medicina de Familia como especialidad puede
verse reducido y el número de plazas de formación
vacantes, tanto a nivel estatal como a nivel de nuestra
región, podría aumentar. Igualmente seguirá siendo
habitual ver que los profesionales formados acaben
marchando hacia otros destinos más favorables para
sus expectativas profesionales y laborales.
Ante esta situación, la Administración Sanitaria no puede
seguir ocultando la cabeza. Se hace imprescindible un
abordaje integral del problema que mire mas allá del
“cortoplacismo” habitual en política. Ello implica:
• La adecuación de las plantillas de Primaria. Arrastramos largos años de infradotación de profesionales
y de gran exigencia a los mismos, lo que dificulta la
posibilidad de asumir cargas adicionales procedentes
de la ausencia de otros compañeros.
• La reconsideración de algunas peculiaridades de índole laboral del sistema sanitario madrileño: el 60% de
los profesionales, atados por una jornada de tarde fija y
no retribuida, contemplarían con avidez el crecimiento
del sistema sanitario de las comunidades limítrofes
como posibilidad de adecuar su jornada laboral a otras
dimensiones de su vida (como la conciliación con la
vida familiar, por ejemplo).
• La correcta planificación a largo y medio plazo del
HOY LAS SUPLENCIAS DE VERANO, Y MAÑANA...
número de profesionales necesarios en nuestra sanidad:
no se puede mantener por más tiempo la pretensión
plazos y de cobertura universal de las necesidades de
salud sin adecuada dotación de profesionales
Finalmente y teniendo en cuenta que es una medida ya
aplicada en otras Comunidades Autónomas, es imprescindible el reconocimiento económico de la sobrecarga
de trabajo que pueda resultar de la ausencia de otros
compañeros, no debiendo asumirla más los profesionales a coste cero y con un claro perjuicio de nuestra
labor profesional.
Ana María Jiménez Vázquez*, Beatriz Ogando Díaz,
Miguel Ángel García Pérez. Médicos especialistas en
Medicina de Familia y Comunitaria, Médicos de Madrid
– CESM-Madrid. *Presidenta del Sector de Atención
Primaria.
15
CASOS CLÍNICOS
1.- CRISIS DE ANSIEDAD E HIPERTIROIDISMO
POSTPARTO. A PROPÓSITO DE UN CASO.
F.J. Cordobes*, F.J. Arrieta**, R. Cabral***, B. Moreno***, E. Clemente***, V. Gómez
*R3 MFyC. **Especialista en MFyC y Endocrinología.***Especialista en MFyC. CS Aquitanea. AREA 4. Madrid
INTRODUCCIÓN
La patología tiroidea es la segunda causa en frecuencia
de diagnóstico en enfermedades endocrinológicas tras
la diabetes mellitus(1). El hipertiroidismo o tirotoxicosis es
un trastorno de la glándula tiroides caracterizado por un
incremento circulante de hormonas tiroideas consistente
en la elevación de T3 y/o T4, con niveles indetectables
de TSH(2). Los pacientes con hipertiroidismo presentan
una clínica que varía entre las manifestaciones claras
de hipertiroidismo, como nerviosismo, pérdida de peso,
sudoración, palpitaciones e intolerancia al calor, hasta
manifestaciones sutiles fundamentalmente referidas
en el anciano como alteraciones mentales y cardiovasculares (fibrilación auricular), también conocido como
hipertiroidismo apatético(3). En mujeres en edad fértil, las
enfermedades tiroideas tienen gran presencia, siendo
la prevalencia de la tirotoxicosis del 0,05% al 0,2% de
todas las gestantes, y de estas la causa más frecuente
de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves-Basedow con un 85-90% del total de los casos(4). Aunque la
etiología de la enfermedad de Graves es desconocida,
se postula como mecanismo etiopatogénico la producción de autoanticuerpos contra el receptor de TSH, que
provoca la producción de tiroxina en cifras elevadas(5).
Consideramos de interés la publicación del caso que
presentamos (hipertiroidismo postparto), no solo por su
rara forma de presentación, sino también para revisar
el diagnóstico diferencial del hipertiroidismo después
del embarazo (enfermedad de Graves vs tiroiditis postparto), con el fin de realizar un diagnóstico precoz de
la enfermedad.
CASO
Mujer de 28 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que acude por primera vez a nuestra
consulta por presentar gravindex positivo. Solicitamos
conjunto de analíticas, entre las que se solicitan cribado de hormonas tiroideas, siendo normal la TSH. El
embarazo transcurre con normalidad, siendo el parto eutócico. A los tres meses y medio desde el parto,
16
la paciente acude al servicio de urgencias, refiriendo
nerviosismo, irritabilidad y ánimo triste de 15 días de
evolución, señalándolo en relación a reincorporación
próxima a su puesto de trabajo, y viéndose incapaz
de asumir las responsabilidades de madre, junto a las
derivadas de su trabajo. Fue valorada por el servicio de
medicina interna, que la deriva al servicio de Psiquiatría
donde se la diagnostica de episodio ansioso-depresivo,
pautándosele medicación antidepresiva (paroxetina y
lorazepam), y siendo citada para revisión en consultas
de Psiquiatría de zona. Acude al centro de salud con el
informe de urgencias, donde se le realiza nueva anamnesis. La paciente presenta palpitaciones, sudoración
profusa, nerviosismo y temblor distal, que pone en relación a estrés por próxima reincorporación a su puesto
de trabajo. En la exploración física destaca auscultación
cardiaca rítmica a 120 l.p.m., y en la exploración cervical se palpa bocio difuso de consistencia aumentada,
desplazable, con soplo leve en lóbulo tiroideo derecho.
Ante la sospecha clínica de hipertiroidismo, solicitamos
hormonas tiroideas, siendo la TSH < 0,002 (N: 0,4004,500 uUI/mL), T4L: 4,39 (N: 0,800-1,900 ng/dl), y
T3L: 11,3 (N: 2,10-4,70 ng/dl), siendo diagnosticada
la paciente de hipertiroidismo. Se solicitan anticuerpos
antimicrosomales y antitiroideos, que fueron negativos,
y los anticuerpos antireceptor TSI positivos, mayores
de 160 UI (N: < 9 UI). Se realizó gammagrafía tiroidea,
evidenciándose un aumento homogéneo de la captación
tiroidea. La paciente es diagnosticada de enfermedad de
Graves, instaurándose tratamiento con antitiroideos de
síntesis y betabloqueantes, no precisando medicación,
ni seguimiento por parte de Psiquiatría. Actualmente
la paciente está solo con antitiroideos de síntesis y eutiroidea.
DISCUSIÓN
La patología tiroidea es muy sutil, como podemos ver en
el caso que presentamos. En el momento del inicio de
la clínica esta es confundida con un síndrome ansiosodepresivo, no valorándose la posibilidad de patología
tiroidea pese a la relación entre patología tiroidea y
CASOS CLÍNICOS
depresión(6). El diagnóstico de hiperfunción tiroidea se
realizó en base a la supresión de la TSH, con niveles
hormonales elevados, planteando el caso presentado
el diagnóstico diferencial entre enfermedad de Graves
y tiroiditis postparto fundamentalmente. La tiroiditis
postparto puede ser considerada como una variante
de la tiroiditis silente que ocurre en el parto. Pese a su
frecuencia (5-10 %)(7), muchas veces pasa desapercibida(8). Las tres principales causas son:
1. El desconocimiento por parte de los médicos, al
no estar familiarizados con dicha entidad.
2. Muchos de los síntomas son sutiles y por tanto no
son valorados.
3. Los síntomas son atribuidos a alteraciones emocionales y/o psíquicas por el nacimiento del hijo(7).
En el caso presentado, la paciente fue diagnosticada de
episodio ansioso, no siendo valorado el diagnóstico de hiperfunción tiroidea. La tiroiditis postparto fue descrita por
Robertson en 1948(9). No empieza a considerarse como
enfermedad hasta 1970. Como mecanismo patogénico
se ha sugerido la alteración del sistema inmune durante
la gestación, al objetivar que muchas de las pacientes
con este síndrome tenían previamente anticuerpos antiperoxidasa. La evolución de la tiroiditis postparto suele
ser trifásica. Primera fase de hipertiroidismo transitorio,
seguido de hipotiroidismo, para recuperar el estado
eutiroideo. Un 25% de los pacientes puede permanecer
hipotiroideo(7). La fase de hipertiroidismo en la tiroiditis
postparto se desarrolla fundamentalmente entra la sexta
semana y el sexto mes postparto, debiéndose descartar
la tiroiditis postparto en el caso presentado, al acudir a
la consulta en dicho periodo.
El diagnóstico de tiroiditis postparto debe cumplir los
1 - CRISIS DE ANSIEDAD E HIPERTIROIDISMO POSTPARTO
siguientes criterios:
1. No alteración hormonal antes o durante la gestación.
2. Alteración de los niveles de TSH durante el primer
año.
3. No tener nódulo tóxico, ni anticuerpos contra el
receptor de TSH(7).
En el caso que presentamos, la paciente cumplía el
primer y segundo criterios, pero sí tenía anticuerpos
contra TSH, por tanto la paciente fue diagnosticada de
enfermedad de Graves. Otra prueba de utilidad diagnóstica es la gammagrafía tiroidea(10,11). En el caso de la
tiroiditis postparto, encontraremos una disminución de
la captación, mientras que en la enfermedad de Graves,
la captación estará aumentada de forma homogénea,
como en el caso que presentamos, que se objetiva un
aumento de la captación homogénea de la glándula
tiroidea. Por tanto la elevación de la TSI, así como la
captación aumentada de la glándula tiroides de forma
homogénea, permite el diagnóstico de enfermedad de
Graves de la paciente. En el caso presentado, la paciente
al presentar una enfermedad de Graves, ha precisado
de antitiroideos de síntesis durante un año, pendiente
de valorar la supresión. Por todo ello podemos concluir
que si bien la hiperfunción tiroidea tras la gestación debe
hacernos pensar en una tiroiditis postparto, siempre se
debe descartar la enfermedad de Graves, más frecuente
su desarrollo durante la gestación. La recurrencia de la
tiroiditis postparto en los siguientes embarazos es del
80 %, siendo por tanto muy importante el “screening”
tiroideo en toda mujer gestante, debiéndose valorar
no solo la TSH, sino además los anticuerpos antitiroideos y antimicrosomales como previamente hemos
señalado(1).
BIBLIOGRAFÍA
1. 2. F. Arrieta. Enfermedades tiroideas. Atem Primaria 2000; 26 (sup 1): 131-133.
Ross D. Serum thyroid stimulating hormone measurement for assesment of thyroid function and disease. Endocrinol Metab Clin North Am
2000; 30 (2): 245-264.
3. Cooper D. Hyperthyroidism. Lancet 2003; 362: 459-468.
4. Serrano M, Fernandez M, Gonzalez A, Escobar F. Enfermedad de Graves-Basedow. En:Endocrinología A. Jara. Ed. Médica Panamericana.
2001; p 131-151.
5. Graves P, Davies T. New insights into the thyroid-stimulating hormone receptor: the major antigen of Graves disease. Endocrinol Metab Clin
North Am. 2000; 29 (2): 267-286.
6. Lucas A, Pizarro E, Granada M, Salinas I, Sanmartí A. Postpartum thyroid dysfunction and postpartum depresión: are they two linked
disorders ?. Clin Endocrinol (Oxf) 2001; 55 (6): 809-914.
7. Stagnaro-Green A. Recognizing, understanding, treating postpartum thyroiditis. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000; 29 (2): 417430.
8. Gerstein H. C. How common is postpartum thyroiditis ?. A methodologic overview of the literature. Arch Intern Med 1990; 150 (7): 13971400.
9. Robertson H. Lassitude, coldness and hair changes following pregnancy and their response to treatment with thyroid extract. BMJ 1948;
94: 2275-2276.
10. Ross D. Syndrome of thyrotoxicosis with low radioactive iodine uptake. Endocrinol Metab Clin North Am. 1998; 27 (1): 169-185.
11. Agard C, Chailluos L, Murat A, Tranchant D, Charbonnel B. Postpartum thyroiditis and Basedow disease. Presse Med 1997; 26 (23): 10951097.
17
CASOS CLÍNICOS
2.- HIPONATREMIA EN PACIENTE
GERIÁTRICO CON NUTRICION ENTERAL POR
GASTROSTOMÍA
García Pliego RA., Gonzalo Hombrados J.
Médicos de Familia- C.S. Mejorada del Campo Madrid
INTRODUCCIÓN
El agua corporal total supone un 60% del peso corporal,
y ésta se distribuye un 60% intracelular y 40% extracelular. Sodio, potasio, glucosa, urea, y las proteínas
plasmáticas ayudan a mantener la distribución del agua
corporal. El sodio es el principal determinante de la
osmolaridad plasmática, que debe mantenerse dentro
de unos límites muy estrechos (275-290 mOsm/kg).
La hormona antidiurética (ADH), la sed y el manejo
renal del sodio son los tres mecanismos que permiten
el mantenimiento de estos márgenes. El aumento de
la osmolaridad plasmática pone en marcha el mecanismo de la sed y la liberación de ADH. El descenso
de la osmolaridad plasmática actúa en sentido inverso,
inhibiendo la sed y la secreción de ADH(1).
La hiponatremia se define como un descenso del sodio plasmático por debajo de 135 mEq/l(1), y es un
trastorno de alta prevalencia (5-20%) en pacientes
ancianos(2,7).
CASO CLÍNICO
Mujer de 91 años, HTA de larga evolución, que sufrió
ACVA en 1996 con parálisis facial derecha, ataxia, hemiparesia derecha, deterioro progresivo de sus capacidades cognitivas y motoras, y grandes dificultades para
la alimentación oral (ánimo depresivo, escasa colaboración, dificultad para tragar, episodios recurrentes de
regurgitación con riesgo de aspiración,...). En septiembre
2001 se realizó gastrostomía para alimentación enteral
definitiva, con buena tolerancia. Al alta, la paciente necesitaba ayuda para todas las AVD. Estaba consciente, con
tendencia a cerrar los ojos y desconectarse del medio.
Presentaba deterioro cognitivo severo con incapacidad
para el lenguaje, respondiendo a estímulos con gruñidos
ocasionales. Incontinencia doble. Rigidez importante con
incapacidad para la marcha. Se encontraba hidratada y
con un estado nutricional aceptable (peso 47,5 kg; IMC
23,55), TA 120/80, ACP normal, abdomen normal, sin
edemas. En la analítica: Hb 10,3; VCM 88; HCM 31,6;
Leucos 6700 con fórmula normal; Plaq 303000; Na
18
136; K 5,1; Cr 1,3; Prot 7,0; Albúmina 4,6 (3,8-5,4); resto
bioquímica normal. Tratamiento: Nutrición enteral con
fibra 250 cc cada 4 horas + 100 cc agua en cada toma
(total 2100 cm3 al día), Cisaprida 10 ml/8h, Lactulosa
10 ml/8h y Omeprazol 20 mg/24h.
Durante el año siguiente se mantuvo estable, presentando edemas ocasionales que cedían con diuréticos
(probable origen venoso-postural), y varios episodios de
vómitos secundarios a estreñimiento, que se resolvieron
espontáneamente o con la ayuda de enemas. Lo más
llamativo de la evolución fue la ganancia de 10,5 kg
de peso, pasando de 47,5 a 58 kg (IMC 28,76) en este
periodo. Por eso, se decide bajar la pauta de nutrición
a 250 cc cada 6 horas con 200 cc agua en cada toma
(total 1800 cm3 al día). Quince días después reaparecen
los edemas, añadiéndose al tratamiento Furosemida
40 mg/24h, con buena evolución. Al mes, reaparecen
los vómitos, siendo uno de ellos dudoso para “posos
de café”, por lo que deriva la paciente al hospital. En
este momento, los únicos hallazgos patológicos en la
exploración son tendencia al sueño, desconexión del
medio y mínimos edemas en MMII sin signos de IC. En
urgencias, la analítica de rutina presenta los siguientes
valores: Hb 12,4; VCM 86; HCM 30; Leucos 11600
con fórmula normal; Plaq 380000; Na 118; K 4; Cl
79; Cr 1,4; BUN 66; Prot 6,8 (no hay proteinograma),
tiroides normal. La paciente ingresa con el diagnóstico
de hiponatremia severa.
DISCUSIÓN
La mayor parte de las hiponatremias se deben a defectos
en la dilución urinaria, lo que produce un exceso relativo de agua. La respuesta normal a la dilución de los
líquidos corporales es una diuresis acuosa que corrige
la situación hipoosmótica.
Los diferentes tipos hiponatremia se describen a continuación(3):
1.- Hiponatremia con osmolaridad plasmática normalelevada (pseudohiponatremia):
CASOS CLÍNICOS
Se debe al acúmulo en plasma de sustancias osmóticamente activas (glucosa, lípidos, prots) que arrastran
agua, con lo que se diluye el sodio plasmático.
2.- Hiponatremia con osmolaridad plasmática baja:
• Hiponatremia con volumen extracelular bajo: En la
exploración física aparecen signos de depleción de volumen (mucosas secas, signo del pliegue positivo, sed).
Las pérdidas pueden ser renales (diuréticos, nefropatía
intersticial, diuresis osmótica) o extrarrenales (vómitos,
diarrea, sudoración, quemaduras). En ambos casos, la
disminución de volumen plasmático y el bajo filtrado
glomerular estimulan la secreción de ADH, con la aparición de sed y la reabsorción de agua a nivel de túbulo
proximal, perpetuando el estado de hiponatremia.
• Hiponatremia con volumen extracelular alto: Se
manifiesta clínicamente con edemas. Aparece en la
insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática, síndrome nefrótico, hipoproteinemia. Aunque en estos pacientes
está incrementado el volumen extracelular total, existe
una disminución del volumen plasmático eficaz, desencadenando los mismos mecanismos compensadores
que en la depleción de volumen.
• Hiponatremia con volumen extracelular normal o
moderadamente elevado: No hay signos de depleción
de volumen ni edemas. Se produce por un exceso de
agua en los líquidos corporales, ya sea por un exceso
de aporte (polidipsia) o un déficit en la eliminación
renal de agua libre (SIADH, insuficiencia suprarrenal,
hipotiroidismo)(1,3).
La principal manifestación clínica de la hiponatremia
es la disfunción neurológica. La intensidad de los síntomas depende del grado y, sobre todo, de la rapidez
de instauración del cuadro. Los pacientes pueden estar
asintomáticos, letárgicos, confusos, estuporosos o comatosos. Si la hiponatremia se instaura rápidamente,
pueden aparecer contracciones musculares, irritabilidad
y convulsiones(3).
En nuestra paciente, tenemos varias causas que podrían
originar la hiponatremia observada en urgencias:
• Uso de diuréticos. Es una causa muy frecuente de
hiponatremia, especialmente en ancianos. Sin embargo, es raro que la furosemida produzca hiponatremia
porque disminuye la osmolaridad del intersticio renal
dificultando la acción de la ADH(1,3,6), y esta paciente
ya había tomado furosemida en otras ocasiones sin
presentar alteraciones del sodio.
• Aporte excesivo de agua. Hay una relación temporal
2 - HIPONATREMIA EN PACIENTE GERIÁTRICO
entre el cambio de la pauta de nutrición enteral y la
aparición de la hiponatremia, por lo que esta causa
parece bastante probable. Ahora bien, la nueva pauta
aportaba 800cc de agua diaria (200cc más que la previa), con un volumen total de 1800cc (300cc menos
que la previa), con lo que el incremento de agua libre
no parece lo suficientemente importante como para
justificar una hiponatremia severa.
• Dieta baja en sodio. Según la SENC, aportes calóricos
inferiores a 1500 Kcal/día en mujeres mayores de 80
años suponen un riesgo de baja ingesta de vitaminas y
minerales(5). Con la nueva pauta de nutrición, la paciente
recibía 1000 Kcal y 1 gr diario de sodio . Aunque no
existen tablas sobre las recomendaciones dietéticas
para ancianos mayores de 80 años, los requerimientos
mínimos para adultos sanos son de 500 mg de sodio
al día(4). Según estos datos, la paciente recibía una
cantidad suficiente de sodio. Ahora bien, está descrito
por Rudman et als.(7) que hasta el 40% de los ancianos con patología orgánica cerebral, sin otras causas
de hiponatremia, y alimentados por gastrostomía con
nutriciones que aportaban 1 gr de sodio diario, presentaban valores de sodio sérico menores de 135 mEq/l,
que se corregían al suplementar la dieta con sodio (2
gr. Na/día)(7).
• Hipoproteinemia. Las recomendaciones sobre la ingesta de proteínas para población geriátrica se sitúan en
1-1,25 g/kg/día(8). La nueva pauta de nutrición aportaba
40 gr de proteínas (20 gr menos que la pauta previa),
siendo claramente deficitaria en proteínas. Sin embargo,
la proteinemia presentaba niveles dentro de los límites
normales, por lo que no parece que ésta sea la causa
de los edemas ni de la hiponatremia.
• Vómitos. Producen hiponatremia con depleción de
volumen. Nuestra paciente presentaba aumento de
volumen extracelular, y los vómitos eran de escasa cuantía, con lo que parece más probable que los vómitos
fueran consecuencia de la gastroparesia que produce
la hiponatremia y no la causa de la misma.
• Secreción inadecuada de ADH. La liberación excesiva
de ADH produce retención de agua con una moderada
expansión de volumen que incrementa la excreción
renal de sodio, produciendo hiponatremia. Este síndrome se caracteriza por osmolaridad en orina elevada
respecto a la osmolaridad plasmática, sodio en orina
elevado, normovolemia, potasio y ácido-base normales,
hipouricemia, y función renal, suprarrenal y tiroidea
normales. Las etiologías más frecuentes del SIADH son
patología neurológica, pulmonar y fármacos(1,3) (Tabla
1). Dado el estado basal de nuestra paciente, no se
realizó orina de 24 horas, con lo que no sabemos la
19
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Nº 2 VOL 8 OCTUBRE 2006
Tabla 1. Causas de SIADH
• Aumento de la producción hipotalámica
-Alteraciones neurológicas (meningitis, encefalitis, abscesos, ACVAs, traumatismos)
-Enfermedades pulmonares (neumonía, tuberculosis, neoplasias, insuficiencia
respiratoria aguda, asma, atelectasias, neumotórax)
-Postoperatorios
• Fármacos
-Psicotropos (haloperidol, amitriptilina, inhibidores de la MAO)
-Quimioterápicos (ciclofosfamida, vincristina)
-Hormonales (vasopresina, oxitocina)
-Otros: clofibrato, AINEs, carbamacepina, clorpropamida
-Producción de ADH ectópica
-Carcinoma pulmón, duodeno, páncreas, timo
osmolaridad urinaria, imprescindible para el diagnóstico.
No obstante, este diagnóstico es bastante probable, ya
que la paciente cumple el resto de requisitos y tiene
un cuadro neurológico de base. Además, la avanzada
edad es un factor de riesgo para el desarrollo de SIADH
sin causa aparente(9).
A nuestro juicio, la hipótesis más probable sobre la etiopatogenia de la hiponatremia que sufrió nuestra paciente
es que esta enferma tenía un SIADH no conocido con
cifras de sodio en los límites bajos de la normalidad.
El cambio de la pauta de nutrición con el descenso
en la ingesta de sodio y el aumento de la cantidad de
agua fueron los desencadenantes de la hiponatremia,
que no se detectó antes porque la ambigüedad de sus
síntomas se interpretó como parte del deterioro cognitivo
progresivo de la paciente.
En la actualidad, la paciente se encuentra estable, con
una pauta de Nutrición enteral de 200cc cada 4 horas
+ 50 cc agua en cada toma (total 1800 cm3 al día).
Los lavados de la sonda se hacen con suero fisiológico, lo que contribuye a mantener natremias en niveles
adecuados. El IMC sigue aumentando.
CONCLUSIONES
La hiponatremia es una complicación frecuente en los
pacientes alimentados con nutrición enteral, aunque
la prevalencia varía considerablemente según las series(7,10,11). También es una complicación frecuente en la
población mayor de 80 años, especialmente en mujeres,
que pueden presentar hiponatremias leves, crónicas y
asintomáticas, posiblemente secundarias a SIADH relacionado con la edad. Esta población tiene un alto riesgo
de desarrollar hiponatremias graves cuando se asocian
procesos intercurrentes como infecciones respiratorias,
cirugías, diarreas, vómitos, uso de diuréticos, cambios
en la dieta, etc. La patogenia de la hiponatremia en la
población geriátrica es compleja, pero la iatrogenia juega
un papel fundamental que debemos conocer(2).
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20
CASOS CLÍNICOS
3.- PRESENTACIÓN CLÍNICA DE HIDROCEFALIA
NORMOTENSIVA EN ATENCIÓN PRIMARIA:
A PROPÓSITO DE UN CASO.
Lafraya Puente A.L.*, Gago Esteban L.*, Somolinos González A.*, Cebrian Patiño E.*,
Diz Rodríguez L.*, Latorre de la Cruz C.**
*Médico Residente, ** Médico de Familia, C.S. Torrelodones. Área 6 Madrid.
INTRODUCCIÓN
La apraxia de la marcha se caracteriza porque el paciente no es capaz de iniciar la deambulación por haber
perdido los patrones motores aprendidos para caminar.
Sin embargo, en decúbito sí la puede realizar.
Presentamos el caso de una mujer de 84 años que
consulta por torpeza en los miembros inferiores que
le impide ponerse en pie y caminar, sin evidenciarse
pérdida de fuerza. En la anamnesis la familia refiere que
en el último año ha sufrido un leve deterioro cognitivo
y escapes de orina. Todos estos síntomas forman parte
de la tríada característica que constituye la Hidrocefalia
Normotensiva (HNT), importante entidad diagnóstica
a descartar debido a su causa potencialmente reversible, que se presenta con poca frecuencia en Atención
Primaria y que puede pasar desapercibida.
PALABRAS CLAVE
Normal pressure hydrocephalus, dementia, shunt, Anterior cerebral artery, gait apraxia.
CASO CLÍNICO
Mujer de 84 años sin antecedentes personales de interés que consulta por torpeza en MMII de 15 días de
evolución que se ha exacerbado en las últimas doce
horas, con sensación de pérdida de fuerza. La familia
refiere que en el último año ha sufrido un deterioro
cognitivo progresivo y ha comenzado a caminar con
bastón, ya que la marcha se ha hecho más inestable.
De hecho, ya consultó por este motivo a un neurólogo
hace seis meses y tras explorarla pidió un TAC que fue
normal. Desde entonces ha sufrido un deterioro en su
situación basal, dejando de cocinar, ir a la compra o al
banco. La paciente refiere que sufre pequeñas pérdidas
de orina, sin llegar a necesitar pañales.
A la exploración la paciente estaba consciente y orientada, normotensa, con pupilas isocóricas normorreactivas,
no nistagmus, pares craneales normales, fuerza y tono
conservados, sensibilidad poco valorable por falta de
colaboración de la paciente, ROT normales, no rigidez
ni bradicinesia. No temblor ni dismetrías. Destaca la
dificultad para iniciar la marcha, que hace a pasos
cortos, arrastrando los pies, ampliando la base de sustentación y de manera muy inestable. La auscultación
cardiopulmonar, así como la exploración abdominal no
reveló ningún otro hallazgo de importancia.
Ante esta situación de torpeza sin pérdida de fuerza
en MMII, decidimos remitirla al hospital de referencia
para completar estudio urgente. Allí fue evaluada por
neurología. Presentaba una analítica (hemograma, bioquímica y coagulación) normal y un EKG y RX tórax sin
hallazgos patológicos. En el TAC craneal se veía una
ventriculomegalia supratentorial. El neurólogo calificó
el cuadro como “Trastorno de la marcha progresiva
asociado a afectación cognitiva y leve de esfínteres,
compatible clínica y radiológicamente con Hidrocefalia
Normotensiva”, recomendando consultar con neurocirugía para valoración de tratamiento derivativo.
DISCUSIÓN
La apraxia de la marcha aparece característicamente en
la Hidrocefalia Normotensiva (HNT) y en la afectación
frontal bilateral secundaria a procesos isquémicos o
neoplásicos. Se compone de una mezcla de signos
que incluyen desequilibrio, pérdida de la anticipación,
alteraciones del inicio de la marcha, respuestas posturales reactivas a las caídas o a la hora de esquivar
obstáculos inapropiadas y dificultades para cambiar de
postura. Otros signos característicos incluyen distonías,
disquinesias, y paradas temporales involuntarias de la
marcha(1).
La demencia, esto es, la presencia de alteraciones cogni21
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Tabla 1. Usos coste-efectivos del TAC craneal:
• Menores de 65 años.
• Mayores o iguales de 65 años con sintomatología
de menos de 1 año.
• Presentaciones atípicas.
• Deterioro rápido e inexplicable.
• Síntomas y signos de focalidad neurológica no
explicables.
• Historia de TCE reciente.
• Apraxia de la marcha con incontinencia urinaria
asociada(8).
tivas junto a anomalías del comportamiento y repercusiones en la independencia y la situación basal del sujeto,
nos obliga a pensar en Enf. De Alzheimer, Depresión,
Demencia vascular, Enf. De Parkinson, Demencia frontal
y demencia de causa reversible (inducida por fármacos,
alcohol, metabólicas, neoplásicas, HNT.)
La HNT fue descrita en 1965 por Hakim y Adams como
un nuevo síndrome gradual y progresivo definido por
una tríada característica formada por alteraciones cognitivas, alteraciones de la marcha e incontinencia urinaria que mostraban una dilatación ventricular en los
estudios de imagen y una presión normal en el líquido
cefalorraquídeo en la punción lumbar. Sin embargo,
esta denominación es controvertida y se propone una
nueva designación: “Hidrocefalia crónica”. Esto es
debido a que estos pacientes sí tienden a presentar
episodios de elevación de la presión intracraneal que
con el ensanchamiento de los ventrículos vuelve a valores normales(2).
Este síndrome parece ser secundario a la distorsión de
la porción central de la corona radiata por los ventrículos dilatados. Estos incluyen fibras motoras sacras
que inervan los miembros inferiores y la vejiga, explicando la apraxia de la marcha y la incontinencia. La
demencia resulta de la alteración del sistema límbico
periventricular(3).
Presentan una demencia lentamente progresiva, de
tipo subcortical, incluyendo descuidos frecuentes, disminución de la atención y bradipsiquia. Esta patología
también se puede ver en niños, en los que la tríada se
traduciría en pobres resultados escolares, inicio tardío
de la deambulación o caídas repetitivas en niños mayores y enuresis(2).
La HNT comparte con la Enfermedad de Parkinson una
marcha bradiquinética, torpe, con ampliación de la base
de sustentación, con dificultad para dar el primer paso
o para girar y con episodios de congelación, pero son
menos comunes la rigidez, el temblor o la debilidad y no
22
Nº 2 VOL 8 OCTUBRE 2006
suelen responder a carbidopa/levodopa. La demencia
de la HNT se caracteriza por pérdida de memoria progresiva y bradipsiquia pero progresa más lentamente
que en la Enfermedad de Alzheimer(3).
El tratamiento de elección es la derivación ventrículoperitoneal, con un porcentaje de mejoría del 21 al 29%,
y en segundo lugar la derivación ventrículo-atrial, ambas
técnicas con alta morbilidad (6 al 28% de complicaciones significativas.)(4) Existen unos criterios que predicen
unos buenos resultados del shunt, que son el tener
una historia clínica menor de seis meses, una etiología
claramente identificada, el padecer alteraciones de la
marcha como síntoma predominante, el haber debutado
sin demencia(5), la ausencia de lesiones importantes
en la sustancia blanca en la RMN y frecuentes ondas
beta en el EEG, pero sobre todo la mejoría significativa
tras la retirada de 30 cc de LCR en la punción Lumbar,
prueba que se conoce como “Miller Fisher Test”(6,7).
En nuestro caso es básica la historia clínica. Es de
vital importancia lo que cuenta la familia. Es necesario
preguntar sobre los tratamientos farmacológicos que
sigue y fundamental la exploración física que incluya
un examen neurológico detallado.
Según la Academia Americana de Neurología, en los
pacientes con demencia está recomendado hacer un
cribaje del déficit de B12 e hipotiroidismo. No está claro
la utilidad de pedir una analítica de rutina con hemograma, bioquímica con iones, glucosa, BUN, creatinina y
transaminasas. Pedir una serología de sífilis sólo estaría
recomendado cuando tengamos una alta sospecha de
neurosífilis. El uso de técnicas de neuroimagen (TAC
con y sin contraste y RMN) en pacientes con demencia
es controvertido. No se recomiendan como estudio de
rutina pero sí en pacientes con sospecha de demencia
reversible. Tabla 1.
Este caso es un claro ejemplo de la importancia de la
clínica, la exploración y la valoración de la situación
basal de los pacientes en Atención Primaria. Así, en
estos casos es imprescindible realizar una minuciosa
historia clínica al paciente y escuchar a los cuidadores,
así como hacer una exploración neurológica completa,
reservando el uso de técnicas de neuroimagen en los
pacientes en los que sospechemos una causa reversible,
como es el caso de la Hidrocefalia Normotensiva.
C
M
Y
CM
MY
CY CMY
K
CASOS CLÍNICOS
3 - PRESENTACIÓN CLÍNICA DE HIDROCEFALIA NORMOTENSIVA EN ATENCIÓN PRIMARIA
BIBLIOGRAFÍA
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27
MONOGRAFÍA
FACTOR V DE LEIDEN COMO PRIMERA
CAUSA GENETICA DE TROMBOSIS VENOSA
Llorente Díaz E.*, de Burgos Lunar C.*, Novo del Castillo S.*, Sánchez Sánchez
M.D.**, de Diego Villalón M.A.**, Moracho Sánchez J.R.**
*Residente 3º año MFyC, **Tutor de MFyC, C.S. Estrecho de Corea Área 4 Madrid.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) está compuesta de dos entidades, la trombosis venosa profunda
(TVP) y por su complicación más temible, el tromboembolismo pulmonar (TEP). En países desarrollados uno
de cada 1000 habitantes por año sufrirá una TVP(1,2,3,4).
En personas ancianas la incidencia se eleva hasta el
1%. Podemos encontrar TEP sintomático en el 10%
de las TVP. La mortalidad del TEP se estima que está
alrededor del 10%(3).
Todos estos datos, nos muestran y justifican la importancia de la prevención y el estudio de la ETV. En los últimos
años se han estudiado y conocido nuevos factores de
riesgo para la ETV. La ETV es actualmente considerada una patología multifactorial, siendo el resultado de
trastornos adquiridos (la cirugía, la inmovilización, los
traumatismos, el embarazo, el puerperio, las neoplasias,
los síndromes mieloproliferativos, el síndrome antifosfolípido, los dispositivos intravasculares, los anticonceptivos
orales y la obesidad) o hereditarios (resistencia a la
proteína C activada también conocido como factor V
de Leiden, protrombina 20210A, hiperhomocisteinemia
entre otras)(3).
Las causas genéticas conocidas corresponden al 50%
de los casos de la ETV.
Tabla 1. Causas de ETV(5)
El descubrimiento del factor V de Leiden ha revolucionado el manejo diagnóstico de pacientes con estado
de hipercoagulabilidad. La detección de esta mutación
en pacientes aún asintomáticos, da la oportunidad de
prevenir trombosis venosas en aquellos pacientes de
riesgo.
La presencia del factor V de Leiden es la causa genética más común en la ETV, seguida de la protrombina
20210A(3).
La trombosis venosa es 7-10 veces más frecuente en
pacientes heterocigotos para el factor V de Leiden, y
80-100 veces más frecuente en los homocigotos. El
riesgo trombótico que lleva consigo el factor V de Lei-
28
den, se aumenta cuando coexiste con otros factores
de riesgo trombótico adquirido como en el embarazo,
con el uso de anticonceptivos orales o estrógenos,
en las neoplasias, en la diabetes mellitus, en la inmovilización o en estados posquirúrgicos; siendo esta
asociación bastante frecuente(1). También es frecuente
la asociación de varios factores de riesgo trombótico
hereditarios, produciéndose en alguno de estos casos
un efecto trombótico sinérgico(1,3).
FACTOR V DE LEIDEN
La mutación del factor V de Leyden se localiza en el
gen del factor V, en el cromosoma 1(2), donde se produce un cambio puntual en el ADN de una guanina
por una adenosina en la posición 506 de dicho gen,
lo que causa la sustitución de una arginina por una
glutamina en la proteína, destruyendo así el sitio de
clivaje y por lo tanto limitando la degradación del factor
V mediada por la proteína C activada. Esta mutación
del factor V es conocida como el factor V de Leiden,
y da lugar a un estado de hipercoagulabilidad en el
individuo que la padece. La herencia del factor V de
Leiden es autosómica dominante afectando por igual
a ambos sexos(3,6,7,8).
La proteína C activada, es el anticoagulante endógeno
más potente que inactiva, junto a su cofactor la proteína
S libre y en presencia de fosfolípidos, los factores V y
Vlll activos de la cascada de la coagulación(3,9).
La prevalencia del factor V de Leiden varía ampliamente según la zona geográfica y la raza; en poblaciones
caucasianas está presente aproximadamente en el 5%
de los individuos(1), y es raro encontrarla en las poblaciones africana y asiática(9,10). En un estudio de casoscontrol realizado por García Gala y cols., ha estimado
una prevalencia en la población española del 3,3%.
La prevalencia en pacientes con trombosis previa es
de 25-60%(3).
El factor V de Leiden es causa de la mayor parte de
los casos de resistencia a la proteína C activada here-
MONOGRAFÍA
FACTOR V DE LEIDEN COMO PRIMERA CAUSA GENÉTICA DE TROMBOSIS VENOSA
Tabla 1. Causas de E.T.V.
ADQUIRIDAS:
HEREDITARIAS:
Frecuentes:
Traumatismo
Resistencia a proteína C activa (FVL)
Cirugía
Protrombina 20210A
Inmovilización prolongada
Hiperhomocisteinemia
Edad avanzada
Concentraciones elevadas de factor Vlll
Neoplasias y Síndromes mieloproliferativos
Infrecuentes:
Trombosis previas
Déficit de antitrombina lll
Embarazo y puerperio
Déficits de proteína C y proteína S
Anticonceptivos orales
Disfibrinogenemias
Síndrome antifosfolípido
Trastornos del plasminógeno y de la
plasmina
Dispositivos intravasculares
Déficit del cofactor ll de la heparina
Obesidad
ditaria (3).
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
La manifestación clínica mas frecuente de la trombofilia
hereditaria es la TVP(4,5) en los miembros inferiores, con
o sin TEP(8), que se presenta en el 90% de los casos y
habitualmente antes de los 40 años de edad, y recurre
en la mitad de los casos; la tromboflebitis superficial
también puede aparecer, al igual que la trombosis cerebral, que también son más frecuentes en estos sujetos.
La trombosis arterial es rara(4), y solo se han descrito
algunos casos en pacientes homocigotos(1).
Los déficits de AT-lll y Prot. C, el factor V de Leiden y
la protrombina G20210A están presentes en alrededor
del 40% de los pacientes que presentan una TVP no
provocada antes de los 45 años; en pacientes mayores
de 45 años, con TVP no provocada o en pacientes con
TVP provocada por embarazo, puerperio, anticoncepción
oral, cirugía, traumatismo, se explican por estos déficits
uno de cada tres(1).
Un estudio realizado por Zoller y cols., demostró que
la edad media de presentar TVP los individuos homocigotos para el factor V de Leiden eran los 25 años,
mientras que la media de edad para los heterocigotos
eran los 36 años(8).
SITUACIONES ESPECIALES
a) Mujer: Es bien conocido para todos que el embarazo, el uso de anticonceptivos orales y la terapia con
estrógenos son factores de riesgo para trombosis; éstos
incrementan de manera importante el riesgo cuando
están acompañados de un defecto genético de hipercoagulabilidad. El embarazo y el uso de anticonceptivos
orales determinan una resistencia funcional adquirida
a la proteína C activada que añadida a la que causa el
factor V de Leiden resulta en un aumento del riesgo
de enfermedad tromboembólica.
• Embarazo y puerperio. El riesgo de TVP es mayor en
el tercer trimestre de embarazo, durante el parto y
en el postparto inmediato. En el mundo occidental,
la incidencia de complicaciones trombóticas en el
embarazo y en el postparto inmediato (menos de
un mes) es del 0,1%. El TEP es una de las principales causas de muerte en el embarazo(4) y en el
puerperio. La prevalencia del factor V de Leiden
entre mujeres con ETV durante el embarazo o el
puerperio ha sido estimado entre el 8-78%. El riesgo
de ETV durante el embarazo o puerperio asociado
a la presencia del factor V de Leiden aumenta
entre 4,5-16,3 veces. En homocigotos con factor
V de Leiden la tasa de TVP es de 4,2% durante el
embarazo y del 4,7% durante el puerperio; la tasa
de tromboflebitis superficial es de el 8% durante
el embarazo y del 3,8% durante el puerperio(1).
Un estudio demostró que no existe relación entre
la preeclampsia per se y la presencia del factor V
de Leiden; pero si es mas frecuente la evolución a
formas severas de la enfermedad cuando se asocia
esta mutación.
Hay investigaciones que han demostrado que existe
29
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Nº 2 VOL 8 OCTUBRE 2006
Tabla 2. ¿A quién debemos hacer estudio de detección del Factor V de Leiden?
• Pacientes con TVP o TEP recurrentes o en menores de 45 años sin factores de riesgo
conocidos para trombosis.
• Pacientes con enfermedad vascular periférica, particularmente la enfermedad oclusiva de
miembros inferiores.
• Antes de una cirugía, embarazo, postparto, uso de anticonceptivos orales o estrógenos, si
existe historia familiar o personal de trombosis
• Si presenta antecedentes de trombosis, especialmente en lugares poco frecuentes (vena
porta, vena mesentérica, vena axilar).
• Si existen antecedentes familiares de trombosis o de factor V de Leiden, ya que por su
patrón de herencia autosómica dominante, la mitad de los parientes de primer grado de un
paciente con la mutación, serán portadores del mismo.
• Detección previa de resistencia a proteína C activada por análisis de laboratorio.
• Episodios reiterados de flebitis superficiales.
• Mujeres con antecedentes de 2 o más abortos.
• Mujeres con preeclampsia, crecimiento fetal retrasado o abruptio placentae.
relación entre la presencia del factor V de Leiden
y los abortos en el segundo trimestre de embarazo(1). También ha sido demostrado que el 60% de
las mujeres que presentan trombosis durante el
embarazo o puerperio son portadoras del factor V
de Leiden(8).
• Anticonceptivos orales. El riesgo de presentar trombosis mujeres heterocigotos para el factor V de Leiden que toman anticonceptivos orales es 35 veces
mayor que mujeres que no los toman(1). El riesgo
aumenta hasta 50 veces más cuando se trata de
anticonceptivos de tercera generación (contienen
como progestágeno desogestrel o gestodeno)(11).
• Menopausia. El riesgo de ETV durante el tratamiento
con terapia hormonal sustitutiva (con estrógenos)
aumenta hasta 15 veces más en personas con
factor V de Leiden(1).
Un estudio reciente, de noviembre del 2003, de la
University Medical Center, de Utrecht (Holanda)
ha descubierto que la mutación factor V de Leiden
origina un adelanto de la menopausia para mujeres
todavía jóvenes(12).
b) Trombosis neonatal: También se ha acusado al factor
V de Leiden como factor precipitante de algún caso de
trombosis neonatal(8,13).
c) Asociación de varios defectos genéticos que producen
estado de hipercoagulabilidad: El riesgo de un primer
evento trombótico favorece el aumento en presencia
de defectos combinados(3). La prevalencia en dobles
heterocigotos para el factor V de Leiden y protrombina
G20210A es de 1/1000; los dobles heterocigotos tienen 20 veces más de riesgo trombótico. La incidencia
anual de TVP en dobles heterocigotos es de 0,57%. La
combinación de hiperhomocisteinemia y factor V de
Leiden o protrombina G20210A produce un aumento
del riesgo de 20 a 50 veces, aunque algunos estudios
30
publicados no lo han demostrado(1).
DIAGNÓSTICO
Es difícil sospechar por datos analíticos de rutina la
presencia del factor V de Leiden, ya que casi siempre
los valores están dentro de la normalidad; sí es importante la historia clínica con los antecedentes personales
y familiares(14).
Ante un estado de hipercoagulabilidad, el primer paso
es conocer si el origen es adquirido o hereditario. Una
vez descartadas las causas adquiridas, deberíamos
comenzar el estudio de trombosis hereditaria.
El procedimiento habitual para la detección del factor
V de Leiden usa técnicas de reacción en cadena de la
polimerasa, seguida de la detección del cambio de base
en el ADN mediante la digestión por endonucleasas
de restricción, seguida de electroforesis en gel. El test
permite conocer si existe o no la mutación y es capaz
además de informarnos del genotipo (homocigoto vs.
heterocigoto). Esta detección es rápida; tendremos los
resultados en 48 horas(3,4,9).
Una prueba funcional, basada en la medida directa
del efecto de la proteína C activada en la actividad del
cofactor del factor V activado, es altamente sensible y
especifico en la detección del factor V de Leiden y además se trata de una técnica barata y fácil de realizar.
Otra prueba funcional basada en el tiempo de Russell
es también sensible y especifica en la identificación del
factor V de Leiden(3).
¿A quién estudiamos?
Los estudios de laboratorio no se recomiendan de forma
rutinaria; pero sí en pacientes menores de 35 años con
enfermedad tromboembólica y sin factores de riesgo
aparentes, o en mayores de 35 años con episodios
recurrentes de trombosis. En estos individuos estaría
aconsejado realizar estudios de hipercoagulabilidad,
especialmente para detectar la presencia del factor
MONOGRAFÍA
FACTOR V DE LEIDEN COMO PRIMERA CAUSA GENÉTICA DE TROMBOSIS VENOSA
V de Leiden, que es la alteración hereditaria mas frecuente(1,9).
Las indicaciones de la detección del factor V de Leiden
vienen reflejadas en la tabla 2.
Es importante tener en cuenta en cada caso, el beneficio de la anticoagulación y el riesgo hemorrágico de
la misma; por lo que debemos individualizar el manejo
terapéutico en cada caso.
Tabla 2. ¿A quien debemos hacer estudio de detección
del Factor V de Leiden?
El hacer un estudio a los parientes de un individuo con
el factor V de Leiden, lleva consigo la prevención y la
terapia temprana de la enfermedad.
CONCLUSIONES
TRATAMIENTO
La anticoagulación oral prolongada durante más de 3
meses, manteniendo un INR entre 2 y 3, disminuye de
manera muy significativa la recurrencia de un primer
episodio de enfermedad tromboembólica idiopática(1).
Los pacientes homocigotos para el factor V de Leiden,
con historia de trombosis previa o sin ella, deben recibir
terapia profiláctica con heparinas de bajo peso molecular
durante las situaciones de riesgo trombótico, y terapia
con anticoagulantes orales de forma prolongada tras
sufrir un evento trombótico.
Los individuos heterocigotos sin historia personal ni
familiar ni personal de trombosis, deben recibir terapia
profiláctica con heparinas de bajo peso molecular en situaciones que favorezcan la aparición de trombosis. Los
heterocigotos con historia de trombosis, ya sea familiar
o personal, deben ser tratados igual que pacientes con
otros defectos genéticos; con terapia profiláctica con
heparinas de bajo peso molecular durante las situaciones
de riesgo trombótico; con anticoagulación oral prolongada si la trombosis es idiopática y con anticoagulación
oral de por vida en el caso de recurrencias.
Actualmente se aconseja que mujeres embarazadas
con el factor V de Leiden, ya sean homo o heterocigotos, deben recibir terapia profiláctica con heparinas
de bajo peso molecular durante todo el embarazo, independientemente de si han sufrido previamente o no
trombosis(1,8).
La enfermedad tromboembólica venosa es una enfermedad crónica y multifactorial. El factor V de Leiden
está involucrado en el 20-40% de los casos de TVP y
está presente en aproximadamente el 3% de la población general.
La prevalencia en pacientes con trombosis previa es
de 25-60%(3).
Cuando la presencia del factor V de Leiden se acompaña
de otros factores de riesgo trombótico adquiridos, el
riesgo de trombosis es mayor; en el caso de coexistir
con la toma de anticonceptivos orales el riesgo de trombosis es 35 veces mayor. El riesgo de ETV durante el
embarazo o puerperio asociado a la presencia del factor
V de Leiden aumenta entre 4,5-16,3 veces.
El estudio de trombofilia hereditaria debería hacerse
en pacientes con ETV con antecedentes familiares de
trombosis o menores de 35 años o en caso de episodios
recurrentes de trombosis. Los estudios de laboratorio no
se recomiendan de forma rutinaria; pero sí en pacientes
menores de 35 años con enfermedad tromboembólica
y sin factores de riesgo aparentes, o en mayores de 35
años con episodios recurrentes de trombosis
Es imprescindible individualizar el manejo terapéutico de
cada paciente en base a sus características y factores
de riesgo en cada momento.
Es posible que en un futuro se demuestre la existencia
de alguna alteración genética causante de trombofilia
en todos los pacientes con ETV. Hasta entonces mantengamos en nuestra cabeza siempre la posibilidad de
la mutación del factor V como posible causa de ETV,
especialmente en los casos recurrentes y familiares.
FIG 1: Esquema de la cascada de la coagulación(9)
APC: proteína C activada. PS: proteína S.
31
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Nº 2 VOL 8 OCTUBRE 2006
BIBLIOGRAFÍA
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David Jiménez Castro, Gema Díaz Nuevo y José Luis Izquierdo Alonso Enfermedad tromboembólica venosa. Concepto y epidemiología.
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ORIGINAL
UTILIZACIÓN DE LA CONSULTA INMEDIATA
EN UN EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA.
BASE PARA SU MEJORA.
del Castillo Escobar A.*, Méndez- Cabaeza Velázquez J.*, Cebrian Patiño E.**
*Médico de familia, **Médico residente de medicina familiar y comunitaria, Equipo de Atención Primaria de
Torrelodones, Área 6. Madrid.
Resumen:
Objetivos: Conocer la incidencia de patología y
el perfil de la población que demanda atención
inmediata en horarios de consulta. Planificar los
recursos humanos y materiales.
Método: Se trata de un estudio descriptivo transversal
en el que revisan todos los informes de consulta
inmediata realizados durante el año 2004.
Resultados: Se realizan un total de 747 informes,
correspondientes a una consulta de medicina general.
Las patologías del área ORL , locomotor y respiratoria
son las más frecuentemente vistas, fundamentalmente las dos primeras en edades jóvenes.
El grupo de edad entre 14 a 24 años supone el
22,75% de las consultas totales.
En época estival (Julio, Agosto y Septiembre) aumenta
el número de consultas inmediatas.
No hay diferencias significativas entre hombres y
mujeres.
Conclusiones: Necesidad de crear medidas correctoras y diseñar un sistema de derivación a consulta con el fin de evitar retrasos en la consulta
a demanda.
Palabras clave: urgencia médica, consulta inmediata,
atención primaria.
La asistencia en Atención Primaria se encuentra
regulada y definida por la Ley de Estructuras Básicas de 1984, siendo la Atención Continuada un
apartado esencial de la propia ley.
Los principios de la Medicina de Familia exigen
que la atención a la población sea accesible y
continua. Por este motivo dentro de los Equipos
de Atención Primaria (EAP) se crearon puntos de
atención continuada (PAC), destinados a atender a la
población fuera del horario habitual de consulta.
Nuestro estudio recoge el resultado de las consultas
inmediatas dentro del horario habitual de consultas
y más concretamente en horario de tarde (14 a 21
h.), en un centro de salud de la sierra noroeste
de la comunidad de Madrid.
El objetivo de este trabajo fue conocer la incidencia de la patología y el perfil de la población
que demanda esta atención urgente en horario de
consulta, con el fin de diseñar unos cauces de
derivación para su atención, adaptar la demanda
del usuario a los medios materiales y humanos
con que se dispone, para evitar demoras en la
consulta a demanda.
MATERIAL Y MÉTODOS
El EAP de Torrelodones pertenece al Área 6 de la
Comunidad de Madrid. Posee un centro de salud y
un consultorio local ( Hoyo de Manzanares), atiende
una población aproximada de 18.000 habitantes,
que se incrementa en los meses estivales. Los
hospitales de referencia son la Clínica Puerta de
Hierro y el hospital de El Escorial que distan 30
y 20 Km. respectivamente.
El horario de consulta de tarde es de 14 a 21
horas. En este estudio se revisó la totalidad de
consultas inmediatas realizadas en este turno, en
una consulta de medicina general durante el año
2004 (1 Enero a 31 Diciembre ).
Es un estudio descriptivo transversal en el que
se analizaron 747 informes, correspondientes a
la totalidad de consultas inmediatas de pacientes
mayores de 14 años que demandan en horario de
consulta de tarde.
Los datos se recopilan por el médico de Atención
Primaria, a partir de los informes realizados en dicho periodo de tiempo, según el modelo unificado
del IMSALUD; posee un encabezamiento donde
figuran los datos de filiación del paciente, fecha y
hora de atención.
Una zona central abierta para el informe y un
33
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
espacio en el margen izquierdo, donde existen preguntas cerradas relativas al caso atendido: problemas
de salud (enfermedad común, accidente de tráfico,
accidente laboral, doméstico, intoxicación, otros).
Localización del problema (ORL, ojos, craneofacial,
columna, locomotor, ap. Respiratorio, cardiovascular,
digestivo, urinario, reproductor, nervioso, piel y faneras, otros), tipo de asistencia (urgente, emergencia,
no urgente) y posible derivación hospitalaria.
En dicho período se realizaron 747 informes que
suponen una media diaria de 3,17 . Las variables
establecidas fueron sexo, edad, día, hora, procedencia, problema atendido, necesidad de hospitalización.
Se utilizaron técnicas de estadística descriptiva:
porcentajes en las variables cualitativas y en las
variables cuantitativas media y desviación estándar.
Se empleó el programa Dbase para introducir los
datos.
Nº 2 VOL 8 OCTUBRE 2006
a 24 años el 22,75 % de las consultas totales,
decreciendo progresivamente hasta edades más
avanzadas.
No hay diferencias significativas en cuanto al sexo:
hombres 345 (46,18 %) y las mujeres 402 (53,82
%) (Fig.2).
Meses, día y hora de consulta
La distribución por meses se observa un aumento
de consultas en época estival , correspondiendo al
mes de Agosto 78 (10,44 %), Septiembre 72 (9,63
%) Octubre 70 (9,37 %), Noviembre 76 (10,17%),
bajando ligeramente el resto de meses, registrando el
menor número de demandas los meses de Febrero,
Marzo y Abril con 50 (6.69 %) ambos.( Fig.3).
RESULTADOS
Se estudiaron un total de 747 informes procedentes
de una consulta de tarde, durante el año 2004.
Edad y Sexo
En la ( fig.1) se representa la distribución por grupos
de edad, se observa un aumento considerable en
edades jóvenes, siendo el tramo de edad de 14
El día de la semana más demandado es el Viernes, en cuanto a la hora de consulta el 21,68 %
lo hacen en el tramo horario de las 20 h. con
un pico horario a las 16h (16,66%), el resto de
distribución horaria no es homogénea.(Fig.4).
El 76 % de los informes pertenecen a pacientes
del propio EAP (turno de mañana ) y el 24 % son
pacientes desplazados. El 8.12 % de las consultas
precisaron ser derivadas al hospital de referencia.
Localización del problema
La patología más frecuente es la relacionada con
34
ORIGINAL
UTILIZACIÓN DE LA CONSULTA INMEDIATA EN UN EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA
el área ORL 255 (34,13 %), seguida por aparato
locomotor 90 (12,04 %), respiratorio 80 (10,70%),
piel y faneras 56 (7,49%), digestivo 48 (6,42%),
nervioso 40 (5,35%), ojos 38 (5,08), cardiovascular
36 (4,81%), urinario 36 (4,81% ), craneofacial 18
(2,40%), reproductor 10 (1,3 %), otros 20 (2,67%).
(Fig.5).
La atención sanitaria de urgencias que ofrece el EAP
ofrece una serie de ventajas respecto a las ofrecidas
por los servicios de urgencias hospitalarios, en ello
destaca en primer lugar la accesibilidad que evita
desplazamientos para la atención de la mayoría de
problemas de salud, en segundo lugar el menor
tiempo de espera para ser atendidos y en tercer
lugar el ser atendido por profesionales que en la
mayoría de los casos son conocidos(2,6). El hecho
de que un alto porcentaje de consultas corresponde a demandas no urgentes y fundamentalmente
en edades jóvenes, nos hace reflexionar sobre la
educación sanitaria y la información que se debe
dar para hacer un buen uso de los recursos que
disponemos.(3) Se debe aplicar medidas estructurales
y de organización, así que dotar de medios materiales y humanos acorde a las demandas.(4,5,7)
CONCLUSIONES
El grupo de edad entre los 14 a 24 años aglutina el 56,30 % del grupo ORL, locomotor, piel y
faneras. En época estival aumentan los consultas
por accidentes en grupo de edad más jóvenes.
El 54 % de las consultas atendidas se consideran
no urgentes.
DISCUSIÓN
Resulta evidente, la alta frecuencia con que los grupos
de edad mas joven, hacen uso de la consulta inmediata
en horario de tarde (14 a 21 h). Con patología fundamentalmente ORL y traumatológica, la mayoría
por iniciativa propia y en un alto porcentaje no
urgente.(1)
Los grupos de edad más jóvenes son los que
demandan consultas inmediatas con mayor frecuencia.
Más del 50% corresponden a consultas no urgentes,
siendo la mayoría de pacientes del propio EAP
(turno de mañana).
El grupo de pacientes de avanzada edad consultan
con menos frecuencia y tienen un porcentaje de
ingresos hospitalarios más alto.
El problema de salud más consultado es el área
ORL, seguido de locomotor y respiratorio.
La mayoría de las consultas inmediatas se hacen
en el turno de tarde en tramo horario de las 20 h.
y otro pico a las 16 h., correspondiendo a mitad
y final de la consulta.
BIBLIOGRAFÍA
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35
ENFERMEDADES POCO
PREVALENTES QUE
DEBEMOS CONOCER
LEPRA
Escribano González L*., Álvarez Alonso C**, Mirghani A Rahim M**., González-Montagut Gómez T**.
Médico de familia. **Residentes de 3º año MFyC
C S Ciudad Jardín. Área 2. Madrid
INTRODUCCIÓN
La lepra es una de las primeras enfermedades descritas
en el mundo antiguo. Por la evolución crónica y gravedad
de las lesiones se la consideró como un castigo divino
durante mucho tiempo. En 1874 Armauer Hansen
descubrió el bacilo responsable de la enfermedad, demostrando así el origen infeccioso de la misma. Pero fue
ya en el siglo XX cuando se consiguieron tratamientos
efectivos para combatirla.
Hoy en día la prevalencia de lepra ha disminuido en un
90% y ha sido erradicada en gran cantidad de países
aunque todavía sigue siendo un problema de salud
pública en algunos países de África, Asia y América
Latina. En España la prevalencia actual es de 62 casos
por 100.000 habitantes y en 2005 se registraron 12
nuevos casos, 8 de los cuales eran inmigrantes procedentes de países endémicos.
Por el previsible aumento de la incidencia de la enfermedad debido a la inmigración y a los viajes a zonas
endémicas sería conveniente el conocimiento de las
principales manifestaciones clínicas de esta enfermedad
para poder identificar nuevos casos.
CLÍNICA Y MODO DE
TRANSMISIÓN
Lepra precoz
Corresponde a las primeras manifestaciones de la lepra. Consiste en la aparición de placas hipo o hiperpigmentadas cutáneas que pueden ser anestésicas,
aunque en estadios precoces la sensibilidad suele estar
conservada.
Lepra tuberculoide (TT)
La lesión inicial de este tipo de lepra es una mácula
hipopigmentada de bordes definidos que crece por extensión periférica. Las lesiones más avanzadas presentan
anestesia y pérdida de glándulas sudoríparas y folículos
pilosos. Existe afectación nerviosa que se manifiesta por
dolor de características neuropáticas y atrofia muscular
(originando contracturas típicas en manos y pies). Son
frecuentes las lesiones debidas a la anestesia cutánea
como quemaduras y úlceras plantares.
36
Lepra lepromatosa (LL)
En esta forma clínica la afectación cutánea es extensa
y variable. Las lesiones son en forma de nódulos, máculas, placas o pápulas con bordes mal definidos. Se
puede observar la infiltración difusa de la dermis entre
las lesiones. Son lesiones características la pérdida de
la parte central de las cejas, congestión nasal, epistaxis,
obstrucción respiratoria y, en estadios avanzados engrosamiento y fruncimiento de la piel de la cara (facies
leonina) o perforación del tabique nasal (nariz en silla de
montar). La afectación de troncos nerviosos es menos
marcada que en la forma lepromatosa.
Lepra borderline
Espectro de manifestaciones limítrofes entre las dos
formas anteriores. Según a la forma a la que se asemeje
suele dividirse en: tuberculoide limítrofe (BT), limítrofe
y lepromatosa limítrofe (BL).
Clasificación clínica:
Este tipo de clasificación es más sencilla y es la utilizada
por la OMS:
• Lepra paucibacilar: incluye las formas tuberculoide
y borderline tuberculoide.
• Lepra multibacilar: pacientes que presentan lepra
lepromatosa y borderline lepromatosa.
Modo de transmisión
La fuente de infección es el paciente enfermo. La transmisión de la enfermedad es fundamentalmente por vía
aérea por eliminación de bacilos a través de la mucosa
respiratoria. La transmisión de la lepra tuberculoide
es menos frecuente. El periodo de incubación suele
ser de 3 a 5 años. Excepcionalmente la transmisión
se puede producir por piel, leche materna o barrera
placentaria.
DIAGNÓSTICO
Se define caso de lepra como un paciente que no ha
completado tratamiento y tiene uno o más de los siguientes signos:
• Lesiones cutáneas hipopigmentadas o eritematosas
con pérdida de sensibilidad.
• Engrosamiento de nervios periféricos y pérdida de
sensibilidad asociada.
ENFERMEDADES POCO PREVALENTES
LEPRA
PREVALENCIA
CASOS DETECTADOS DURANTE 2004
AFRICA
47 596
46 918
AMERICA
36 977
52 662
MEDITERRANEO ESTE
5 398
3 392
ASIA
186 182
298 603
PACIFICO OESTE
10 010
6 216
SITUACION MUNDIAL
286 063
407 791
LEPRA TUBERCULOIDE
LEPRA LEPROMATOSA
Pocas lesiones
Muchas lesiones
Márgenes bien delimitados
Lesiones polimorfas
Distribución asimétrica
Distribución simétrica
Monomorfismo en cada paciente
Márgenes mal delimitados
Lesiones anestésicas y anhidróticas
Lesiones no anestésicas no anhidróticas
Sin presencia de bacilos
Repletas de bacilos
• Presencia de bacilos en la lesión cutánea.
La biopsia cutánea se ha utilizado para realizar diagnóstico histológico y clasificación del tipo de lepra, pero no
se puede considerar como la prueba diagnóstica estándar. En la práctica clínica es necesaria la correlación de
clínica e histopatología para realizar un diagnóstico.
Existen diferentes test de laboratorio:
• Test serológicos: detectan anticuerpos anti-PGL-1.
Tienen alta sensibilidad y especificidad para la forma
multibacilar pero no son efectivos para el diagnóstico
de la forma paucibacilar.
• Técnica de PCR: muy sensible y específica con la
desventaja de que está disponible en escasos países.
terapéutica es la propuesta por la OMS (última actualización 2005):
• Lepra paucibacilar:
Rifampicina: 600 mg una vez al mes
Dapsona: 100 mg diarios
Duración: 6 meses
• Lepra multibacilar:
Rifampicina: 600 mg una vez al mes
Dapsona: 100 mg diarios
Clofazimina: 300 mg una vez al mes o 50 mg diarios
Duración: 12 meses
• Lesión única cutánea. Dosis única de los siguientes
fármacos: rifampicina 600 mg, ofloxacino 400 mg y
minociclina 100 mg.
TRATAMIENTO
Existen varios regímenes terapéuticos similares entre
sí que varían según la zona geográfica. Una opción
BIBLIOGRAFÍA
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• Informe sobre la situación actual de la lepra en España. Registro estatal de lepra. Enero 2006.
37
RELATOS
Ganadores del I Concurso de relatos breves, convocado conjuntamente entre la SMMFYC y la DGSPyA con motivo
de la VII Semana Sin Humo.
• Primer premio: “EL MEJOR REGALO” - Autora: Lucía Martín Vallejo (socia de la SoMaMFYC)
• Primer Accésit: “EL AVISO” - Autor: Vicente Gil Valdés
• Segundo Accésit: “SÁBANAS NUEVAS” - Autor: Napoleón Pérez Farinós
EL MEJOR REGALO.
Lucía Martín Vallejo
Todos los que pasan por delante tienen muy mala cara, o
al menos a mí me lo parece. El color de su piel tiene un
tinte azulado, opaco...los labios , como amoratados.
Algún acceso de tos desde el fondo de la sala me vuelve
a distraer de la lectura....Deben ir con retraso, y alguien
se ha levantado protestando a la enfermera, que ha
levantado los hombros y nos ha dedicado una mirada
vacía, como sin vernos....Intento seguir leyendo, pero
me doy cuenta que es imposible...los pensamientos
siguen fluyendo....No debería haber venido sola. No
quería preocuparles, pero ahora tengo miedo.... Miro
a mi alrededor otra vez.
De pequeña, cuando mi madre me llevaba al médico,
jugaba a adivinar qué enfermedad tenían los que esperaban a ser atendidos: “Ése del bigote tiene pinta de
tuberculoso, y a la señora gorda del jersey rojo le van a
quitar un riñón..El niño de las orejas de soplillo, seguro
que tiene lombrices por comer mucho chocolate, ó los
huesos blandos porque no toma leche...”. Incluso llegué
a pensar en ser médico, que tontería...
Enfrente de mí, un adolescente acompaña a un hombre
joven, su padre supongo, con pijama y zapatillas. En su
brazo derecho un esparadrapo sujeta unos tubitos de
goma. El chico le cuenta que ayer ganaron el partido,
y que de seguir así, van a jugar la final, a lo mejor en
Canarias...”para entonces ya estarás en casa y podrás
venir... va a ser una pasada” ..El padre sonríe y en su
mirada reconozco ese escalofrío que se siente al pensar
que dentro de poco, quizás ya no estés...
Yo debía de tener la edad del chico cuando empecé a
fumar...mis amigas fumaban desde hacía tiempo y se
sentían mayores, modernas, igual que los hombres...
además, te quita el hambre, tonta. Al principio no te
gusta, pero luego...”. Luego vendrían los años de tabaco
y cubatas, de fiestas y rock and roll, de noches interminables con los amigos... En algunos bares, “garitos”
decíamos, el humo era tan denso que podía cortarse..
38
Smoke in your eyes, cantábamos, para acabar riéndonos
y encendiendo otro. Al día siguiente, con la resaca, el olor
de la ropa se hacía insufrible, daba nauseas...”Cualquier
día de estos lo dejo, ¡que asco!.”
En el trabajo fue aún peor. La tensión del teléfono, la
necesidad de estar despierta, incluso después de muchas horas de trabajo...En todos los trabajos se fuma,
hombre, la excusa perfecta para un descansito...
Mi médico había insistido en que no me preocupase,
que muchas imágenes que aparecen en las radiografías,
al final no son nada, lesiones antiguas, artefactos creo
que dijo... pero yo le noté un gesto preocupado... O tal
vez fué mi propio miedo.
Desde hacía más de un año, me ofrecía la posibilidad
de ayuda, “con parches, con pastillas, te cito con la
enfermera y ella te dará apoyo, te enseñará trucos ...es
fácil. Mira, te cuento un secreto, nosotros también lo
hemos dejado, ¿sabes que los sanitarios somos todavía
los profesionales que más fumamos?.¡Qué vergüenza!.
En casa del herrero...Bueno a lo que vamos, pasado
un tiempo te vas a encontrar mucho mejor...anímate.
Te van a desaparecer esos dolores de cabeza y las
palpitaciones....Y lo más importante para vosotras las
mujeres, te saldrán menos arrugas....y además, ya
verás como no engordas...Llévate éste folleto y te lo vas
leyendo...Decide una fecha y empezamos...”. Aunque
consultase por otro motivo, o por alguno de mis hijos,
él siempre insistía, y volvía a darme el folleto...Llegué
a tener en casa una colección.
La atmósfera se ha ido enrareciendo, ahora tengo calor.
Se han formado algunos corrillos, protestando, “aquí
hay que venir sin prisas”. Vuelven a llamar.
De repente pienso que igual esto es el principio del fin,
que ya no podré hacer planes. Pienso en mis hijos....
Tengo un nudo en la garganta, hago un esfuerzo para no
llorar. Intento volver a leer, pero las letras están borrosas
, se han mojado. Cierro los ojos , y cuando escucho mi
nombre, me sobresalto...Si, me están llamando..
RELATOS
Dos mujeres jóvenes están detrás de la mesa. Reconocen mi miedo e intentan ser agradables. La que parece
una estudiante me sonríe. Ahora se concentran en el
ordenador y me preguntan: “edad, profesión...número de cigarrillos....¿qué día te hicimos la prueba, una
resonancia ¿verdad?, el 16... ¿ seguro?....¡Ay, estos
ordenadores nos sacan de quicio!
El tiempo otra vez se ha detenido. Estoy en el Juicio
Final y espero el veredicto : ¡CULPABLE!...condenada
a padecer la innombrable enfermedad...
“¡Por fin, aquí está!, tenías mal el apellido.....bueno....
está todo bien...La imagen corresponde a .... que a
veces podemos confundir con..., pero que es una lesión
BENIGNA, no hay duda....Has tenido suerte...¿Nunca
has pensado en dejar de fumar?..
Ahora si que estoy llorando y no intento disimular. Me
pongo de pie y quiero besar a las doctoras, que me
miran un poco perplejas....Salgo corriendo, sin fijarme
en los que continúan en la sala de espera....Cojo mi
móvil...Comunica, comunica, comunica...el centro de
salud siempre comunica....¡por fin!..sí, cita con el doctor...y también con la enfermera, sí, lo antes posible,
por favor....ésta misma tarde, de acuerdo...De camino
a la salida, un cartel enorme invita a dejar de fumar...
también hay folletos, los mismos que guardo en el fondo
de algún cajón... Ya en la calle, familiares y pacientes,
hablan por teléfono y fuman, fuman, fuman...
Me acerco al más joven...le miro con los ojos aún llenos
de lágrimas y le doy el folleto...Toma, es un regalo...el
mejor regalo...hoy es mi cumpleaños ¿sabes?. No vuelvo
la cabeza mientras camino hacia el aparcamiento, pero
intuyo al chaval mirándome sin parpadear......Claro que
es mi cumpleaños, y voy a celebrarlo...¡haciéndome
también el mejor regalo!.
EL AVISO
Vicente Gil Valdés
Mi padre, como tantas personas, murió a causa de
un cáncer de pulmón cuando yo tenía quince años.
Fumaba desde que era un chaval, y lo mismo hice yo,
aunque se enfadara cuando me veía. Lo cierto es que
sólo pudo contemplarme aprendiendo a dar caladas
unos meses….
Recordaba a mi padre mientras esperaba, estaba en una
sala de espera y esperaba, ya imaginaba el momento
en el que un colega me comunicaría de forma fría el
diagnóstico definitivo, disimularía la tristeza y la angustia del médico que conoce al paciente, y las pruebas
realizadas serían la amarga premonición.
Lo cierto es que hacía años que algo no funcionaba,
sabía que era el preludio de una hecatombe pero no
había querido hacer caso. Tosía cada mañana, una tos
que no podía evitar, sentía una especie de gorgoteo en
el pecho, un ahogo insistente. Cuántas veces había
preguntado por estos síntomas a mis pacientes, por
esa extraña tos y por esas flemas a las que yo no quise
prestar atención.
Una mañana, esa tos arrancó unas hebras de sangre
de mis pulmones y me asusté de tal manera que lloré
como un niño aterrado, aparté la mirada del espejo
sin poder resistir el reflejo de las ojeras y la palidez,
presentía el final. Salí del baño, miré a mi mujer y a
mis hijas y maldije mi suerte. “Lo sabías”, meditaba en
silencio, “lo sabías y no hiciste nada para evitarlo, eres
un mierda”. Mi esposa se acercó y, como tantas otras
veces, me abrazó. Ella había dejado de fumar hacía diez
años, protestó muchos meses por mi negativa a seguir
su ejemplo y por disfrutar del tabaco en su presencia.
Pero en ese momento no dijo nada, simplemente me
abrazó.
Por la tarde salimos a pasear. Arrojé la cajetilla a un
contenedor de basura, me sentí algo liberado, juré que
jamás volvería a fumar. Mi mente borró la experiencia
vivida, anduvimos horas, disfrutamos mucho, por la
noche nos acostamos rendidos.
Volví a toser la mañana siguiente y, de pronto, necesité
imperiosamente otro pitillo, busqué como loco por todos
los rincones de la casa, pero fue en vano. Tosía y tosía
cada vez con mayor fuerza y volví a ver sangre en mi
esputo. Llegué a la consulta y observé la gente que
aguardaba en la sala de espera. Un anciano tenía los
dedos de la mano derecha amarillos, una mujer joven
aguardaba con dos niños, ¿sus hijos? Antes de entrar
en mi despacho me fijé en el cartel de prohibido fumar
que presidía la sala. Lo cierto es que tosía mucho más
que antes, ¿o quizá era que no me había dado cuenta
de esa tos los días, meses o años anteriores? Tenía una
sensación de ahogo, de dolor en el pecho, sentía una
opresión que me impedía respirar.
Pasé la consulta casi sin dame cuenta, salí a la calle
y crucé sin mirar. Por fin regresé al estanco que había
visitado tantas veces. “¿Lo de siempre?” dijo Julián.
“No…., no, es que….estoy algo acatarrado, no me
apetece fumar, mejor dame un paquete de chicles de
fresa…” Metí dos chicles en mi boca, necesitaba fumar,
estaba verdaderamente angustiado, corrí hacia el hospital, busqué a mi colega, hablamos y me tranquilizó
algo. “Ya sabes, amigo, es muy frecuente que se trate
de una irritación de la garganta…., la tos provoca la
rotura de pequeños vasos…., parece mentira que sea
un médico el que diga estas cosas…., si es que has
sido un hipocondríaco toda tu vida…”
Comí algo, leí el periódico, me acordé de mi padre,
de su final, de la amargura de aquellos días, de la
39
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
pérdida de fe…Al día siguiente me habían citado para
hacerme un scanner, estaba aterrado. “Necesito un
cigarrillo”, pensé.
Me hice la prueba. No me dijeron nada, ni como médico
ni como paciente, nada, …”No estamos autorizados,
regrese mañana a la consulta, nos han dicho que informemos rápido, gracias por su comprensión”
Estaba desesperado, tuve que tomar un ansiolítico y
regresé a casa. Me senté en mi sillón favorito, lloré y
repasé mi vida. Cuando por fin regresaron a casa mi
mujer y mis hijas, mi cara debía tener un rictus de
sufrimiento. Me besaron y las besé. Me pareció que
mis hijas rebosaban vida por todas partes, me encantó
la sensación. Salí de casa y me acerqué al bar de mis
desayunos diarios para comprar tabaco. Me temblaban
las manos y me sentía como la primera vez que había
tocado a una chica. Regresé a casa y saqué un cigarrillo. Cuando me disponía a encenderlo, aparecieron
mis hijas, me miraron con decepción e inmediatamente
arrojé el pitillo al suelo. Me levanté y tiré todo el tabaco
a la basura. No me costó nada, cuando mis hijas me
sorprendieron pude leer en su cara mi propia angustia
antes de la muerte de mi padre. “Me robaste tiempo,
días sin tu compañía, papá, me engañaste, no puedo
perdonarte por ello” No quería repetir la historia. Salí
con mis hijas y nos fuimos al cine, me molestó el ambiente cargado de humo de la cafetería donde picamos
algo, me sorprendió descubrir aquél olor desagradable
del local, nos reímos mucho y agradecí eternamente al
destino mi suerte.
Por la noche apenas dormí, estuve viendo fotografías y
vídeos de mi familia, me encontraba tranquilo y acepté
todo lo que pudiera llegar, me sentí fuerte, decidí dejar
de hablar de mí y de mis miserias, no era tan importante,
tenía que aprender a vivir y a valorar las pequeñas cosas
de mi modesto mundo. Reservé un viaje a Disneylandia,
nos iríamos los cuatro, deseaba recuperar de nuevo la
infancia de mis hijas, les daría una sorpresa.
Recordaba a mi padre mientras esperaba, estaba en
una sala de espera y esperaba, no deseaba fumar, no
me apetecía nada, estaba consiguiendo dejarlo, estaba
muy tranquilo y leía el periódico. Esperaba a mi colega,
la consulta se vaciaba poco a poco, miraba a todos los
que entraban y salían de su despacho e imaginaba
mil y una historias, alegres y tristes, me preguntaba el
destino que aguardaría a cada uno de ellos. Si tuviera
tiempo me gustaría que me contaran sus experiencias,
pero… ¿Cuánto tiempo tenía? Entró el último paciente,
cuando salió me pareció que había permanecido tres
horas esperando, me levanté…me dolían los gemelos,
tenía la boca seca, me puse a toser. Entré para ver a
mi amigo, se disculpó por el retraso y recogió unos documentos de un archivador. Los contempló con mucha
parsimonia, parecía que los estrujaba, se escuchaba
cada sonido de esas placas, de ese papel. Por fin, se
40
Nº 2 VOL 8 OCTUBRE 2006
levantó y se acercó. Yo también me levanté. Me abrazó.
Me sentí reconfortado. “Bueno, parece, en efecto, un
tumor, pero míralo tú mismo, tiene un contorno bien
definido, no parece maligno, ya sabes, no puedo asegurar si es malo, haremos una biopsia, pero en cualquier
caso, si se confirma, creo que lo hemos cogido a tiempo. Sonreí, en el fondo no me importaba demasiado,
observé atentamente el scanner, lo comenté con él, y,
en efecto, fue sincero. Le dije que nunca olvidaría su
abrazo y salí corriendo para anunciar a mis chicas que
nos iríamos de viaje. No me acordaba del tabaco, lo
dejaría para siempre.
Unos días después, sentado enfrente de uno de mis pacientes y con una sonrisa sincera, dije con vehemencia:
“Vamos a pelear juntos, venceremos a la enfermedad,
somos fuertes y lo lograremos” Y lo cierto es que creía
en mis palabras.
“Voy a tener suerte, papá, te echo de menos” Me encontraba muy bien, necesitaba ver a mi familia.
SÁBANAS NUEVAS
Napoleón Pérez Farinós
Nilo contemplaba ensimismado la redonda perfección
de la quemadura de la sábana. Su mejor juego de sábanas, que emprendía el camino de la basura como
último vestigio de aquella relación tempestuosa que
tantos estragos había causado. El colchón, de igual
manera asaeteado, e impregnado sin remedio por el olor
a humo, ya había sido reemplazado semanas antes. La
mano de pintura, la alfombra nueva, el destierro de los
ceniceros, le daban a la habitación otra identidad, como
a un testigo protegido al que tras pasar una experiencia
terrible se le concede una nueva vida.
Mientras elegía sábanas en la tienda recordaba los primeros devaneos, el placer de las volutas prohibidas,
y el camino hacia el borde de aquel abismo al que de
manera inconsciente parecía desear lanzarse. Y al que
de forma inexorable se precipitó más tarde. También
ahora veía con más claridad la poderosa mano que al
principio estrechaba como si fuera la de un amigo, y
que después le empujó sin compasión.
Nilo se sentó en la terraza de un bar céntrico. El sol
caía lánguidamente en la tarde como una pompa de
jabón sobre el suelo, el verano ya se asomaba por el
borde de la ventana y las calles se llenaban de gentes
deseosas de calor. Venciendo la desazón, tomó entre
dos dedos una colilla que el anterior ocupante de la
mesa había dejado encendida. Después cogió y estrujó
dos servilletas de papel, que empezó a quemar lentamente. Había hecho ese ejercicio en otras ocasiones,
imaginando sus pulmones negros y arrugados, casi
incapaces de llenarse. Apenas quedaron unas cenizas,
y recordó esos racimos de tos matutina, horrísona y ás-
RELATOS
pera, que dejaban su cuerpo cada vez más maltrecho.
Tras limpiarse las manos carraspeó voluntariamente,
dueño de su respiración, y apuró la cerveza para llegar
a casa con tiempo.
Se había reencontrado con Carmen unos días antes, de
forma imprevista, y esa noche era su invitada para cenar.
Sus vidas siempre habían sido como dos líneas quebradas que se cruzaban de vez en cuando para divergir
después, como nubes caprichosas que a la voluntad
del viento se aproximaban o se alejaban. Carmen era
una mujer inteligente y atractiva, y una velada con ella
prometía siempre ingenio y buena conversación.
La cena transcurrió animada, y la sobremesa trajo de
la mano del vino recuerdos y confidencias, pasajes de
películas que ellos habían protagonizado en otros tiempos; las caricias buscaban manos, y las encontraron,
y por fin, de forma natural, ambos cedieron al calor y
se abandonaron al placer.
Carmen unía a sus cualidades la de ser una deliciosa
amante, dulce y segura. Tras sofocar los primeros fuegos,
se sentaron en el cabecero de la cama y se miraron
con complicidad.
- Chico, estás estupendo – dijo ella, con mezcla de
orgullo y sorpresa.
Y tras un silencio de respiro, de nuevo:
- ¿No te vas a echar el cigarrito de después, como
siempre?
Nilo se imaginó la sonrisa de triunfo en su cara, y mientras se volvía a enredar entre el cuerpo cálido de Carmen
bajo las sábanas nuevas le dijo:
- Lo dejé hace seis meses.
41
INTERNET
APLICACIÓN DE LA RADIOLOGÍA DIGITAL
EN ATENCIÓN PRIMARIA.
Una experiencia en un área sanitaria.
Ávila de Tomás, JF; Muñoz Gómez, B., Díaz Gómez Calcerrada, C.
Médicos de Familia. EAP Castilla la Nueva, SERMAS Área 9
Una de las aplicaciones de la aplicación de la tecnología
a la medicina es la posibilidad de obtener y transmitir
imágenes digitales. En artículos previos hemos evaluado el mayor o menos interés que puede tener la
realización de un banco de imágenes con posibilidades
diagnósticas y docentes, pero en este momento nos
disponemos a analizar una realidad en algunas áreas
sanitarias de la Comunidad de Madrid que creemos
ha supuesto numerosas ventajas tanto para el usuario
como para los médicos tanto de atención primaria como
de especializada.
Desde el punto de vista de la atención primaria podemos
describir el siguiente proceso desde la solicitud de una
placa hasta su posterior visualización en consulta.
1. Solicitud de prueba radiológica y citación de la misma
en la Unidad Administrativa del EAP. A través de los
sistemas de telecita el usuario abandona el centro de
salud con la cita realizada.
2. Realización de la prueba diagnóstica.
3. Visualización de la misma desde la consulta de atención primaria. Se realiza a través de un visor de imágenes que accede al banco de imágenes radiológicas del
hospital de referencia vía web.
La realización de la imagen digital frente a la radiología
convencional aporta las siguientes ventajas:
1. Desde el punto de vista sanitario:
a. Menor dosis de ración tanto para el paciente como
para los técnicos/radiólogos.
b. Menor cantidad de material contaminante derivado
del proceso de obtención de la imagen convencional (plomo, reveladores, fijadores).
2. Desde el punto de vista económico:
a. No precisa uso de material fungible por lo que
a medio plazo supone un ahorro en la compra
de material revelador preciso para la radiografía
convencional.
3. Desde el punto de vista ergonómico:
a. Disminución del espacio necesario para el archivo
de imágenes.
42
b. Mayor rapidez en la localización de una imagen
determinada.
c. Creación de archivos de imagen digital.
d. Menor necesidad de espacio e instalación.
4. Desde el punto de vista del diagnóstico:
a. No repetición de pruebas ya que se pueden modificar ciertos parámetros de la imagen (brillo, contraste) con lo que no hay que repetir pruebas por
errores en la cantidad de radiación aplicada.
b. Facilita el diagnóstico por parte del radiólogo por
la alta calidad de la imagen.
5. Desde el punto de vista del envío de datos:
a. Mayor facilidad para compartir información entre
profesionales.
b. Inmediatez en el envío /recepción de datos.
c. Facilita la interconsulta entre profesionales.
Una vez que el paciente se ha realizado la prueba de
imagen ésta es informada por el radiólogo. Existe un
compromiso por parte de nuestro servicio de radiología
de referencia de informar unos tipos determinados de
estudios en unos plazos determinados de tiempo. La
imagen está disponible en las consultas de atención
primaria en unas 24 horas y el informe en un tiempo
variable entre 2 y 6 días.
El acceso al banco de imágenes radiológicas se realiza a través de la historia clínica digital del usuario y
a través de un enlace en la misma accedemos a la
carpeta de dicho usuario donde se almacenan todas
sus imágenes radiológicas digitales pudiendo acceder
a todas ellas independientemente del profesional que
las haya solicitado.
La visualización en la consulta de atención primaria se
puede complementar con una serie de herramientas
que permite el programa de visualización:
1. Modificación de brillo y contraste.
2. Posibilidad de inversión de la gama de grises.
3. Herramienta de medida de ángulos y distancias.
4. Posibilidad de ampliación hasta en 8 aumentos sin
INTERNET
APLICACI AAPLICACIÓN DE LA RADIOLOGÍA DIGITAL EN ATENCIÓN PRIMARIA
pérdida de calidad.
5. Posibilidad de exportación de la imagen a formatos
convencionales (.jpeg ) con una menor calidad pero
con la posibilidad de utilizarla con aplicaciones docentes/investigadoras.
6. Posibilidad de comunicación diferida con el servicio
de radiodiagnóstico para aclarar dudas o solicitar nueva
valoración sobre una imagen determinada.
De esta manera en principio existen numerosas ventajas
tanto para el usuario como para todos los profesionales
que intervienen en el proceso de realización de una radiografía desde el momento de la cita hasta la recogida
de resultados con ganancia clara en tiempo, disminución
de efectos secundarios, disminución de la contaminación generada en el revelado de radiografías y mayor
calidad de imagen con mejora del diagnóstico.
Existen inconvenientes, algunos de ellos solventados y
otros en vías de solución:
La experiencia personal de los médicos de atención
primaria de nuestra área sanitaria es en general buena. Tras unas primeras semanas de adecuación a los
nuevos sistemas y de fallos técnicos normales en la
implementación de nuevas aplicaciones informáticas,
en la actualidad disfrutamos de un sistema eficaz para
el transporte e información de pruebas radiológicas incluso pudiendo tener acceso a otras pruebas por imagen
(TAC, RNM) a las que no podríamos acceder a través
de los circuitos establecidos anteriormente.
1. Si se precisa una imagen radiológica en un centro ajeno a la red se le entrega al usuario un CD
donde se encuentra grabado su estudio digital y
el programa visualizador de la imagen de forma
que puede ser leído en cualquier ordenador.
2. Existe una estricta reglamentación sobre la seguridad que ha de existir en los sistemas de almacenamiento de información sanitaria para cumplir todas
las medidas legales de protección de datos.
3. En cuanto a la posibilidad de manipulación de una
imagen digital con fines de obtención de ventajas
secundarias a las mismas es un hecho real pero
esta manipulación puede ser detectada con cierta
facilidad por peritos entrenados a tal efecto.
43
RECURSOS SOCIO
SANITARIOS
SALUD SEXUAL.
El correcto desarrollo de la sexualidad del ser humano
es importante para la consecución de un mayor grado
de bienestar de la persona. Existen multitud de dudas y
problemas que interfieren con este correcto desarrollo y
por tanto con el bienestar de los hombres y mujeres.
El abordaje de este importante campo de la salud sexual
desde la consulta de atención primaria, se topa con una
serie de dificultades: falta de tiempo en las consultas,
falta de preparación específica de los profesionales
sanitarios, falta de confianza que se necesita para abordar estos temas, tanto por parte del profesional, como
por parte del paciente. Además existe por parte de
la sociedad de una demanda de atención a su salud
sexual que sea especifica y separada del sistema de
salud convencional.
Existen diversos recursos en la comunidad de Madrid
que sirven de ayuda para afrontar estos problemas, el
propósito de este artículo es concienciar al lector para
la utilización de los diferentes recursos para intentar
solucionar los problemas de índole sexual que puedan plantear de una manera más o menos explícita
los pacientes.
Los datos utilizados para la realización del presente
artículo se han obtenido de las páginas de internet de
los diferentes organismos y asociaciones que se dedican
a la atención de los diferentes problemas en relación
con la sexualidad.
ASESORÍAS DE
EDUCACIÓN PARA LA
SALUD Y ORIENTACIÓN
SEXUAL PARA JÓVENES
DE LA COMUNIDAD DE
MADRID
En los últimos años se han puesto en funcionamiento
en la Comunidad de Madrid servicios de asesoramiento
de salud y sexualidad para jóvenes sirviendo de referencia informativa inmediata a los jóvenes en materia
de: métodos anticonceptivos, uso de preservativos, relaciones sexuales, orientación sexual y prevención de
enfermedades de trasmisión sexual, etc.
Estas asesorías habitualmente dependen de los diferentes municipios, tiene diferentes formatos y ubicaciones
44
(locales de juventud, centros de salud municipales, etc)
e incluso distintas denominaciones según el municipio
del que dependen (consulta joven, centro joven, etc)
en muchos casos tiene ligada una consulta sobre salud
sexual, atendida por un equipo multidisciplinar en el
que colaboran médicos y psicólogos.
El Ayuntamiento de Madrid atiende este tipo de consultas en los centros de salud municipales y dentro de
un programa más amplio que es el programa de salud
del adolescente; aunque no son recursos específicos
de atención a la salud sexual de los jóvenes, una gran
parte de las actividades contemplan este campo.
Sería muy prolijo citar aquí todas las consultas y asesorías existentes en la comunidad de Madrid. Para más
información sobre la ubicación y funcionamiento de
estos centros se recomienda visitar la pagina web de
la comunidad de Madrid (www.madrid.org, infojoven,
salud) o bien la pagina www.fpfe.org/guiasexjoven.
TELÉFONO DE INFORMACIÓN
Mediante este servicio se pretende resolver, a través
de una consulta telefónica, dudas y problemas que
puedan surgir en relacion con la sexualidad.
Sex-Inform es un servicio gratuito, abierto a toda la
población, que se viene realizando desde 1984 ininterrumpidamente. A través de dos líneas de teléfono
(91/522-23-33 y 91/522-23-34) un equipo de profesionales (psicólogos/as, pedagogos/as, etc.) especializados/as en Educación y Terapia Sexual, atienden las
consultas que llegan a todos los puntos de España.
900706969. Servicio de atención telefónica gratuita en
información sexual y prevención de riesgos asociados
a la sexualidad (VIH/SIDA, ITS, embarazos no deseados...). Está atendido por un psicólogo; teóricamente la
edad máxima de atención son 29 años, aunque en la
práctica es imposible realizar el control y tiene el acceso
restringido a llamadas procedentes de móviles.
EDUCACIÓN A GRUPOS
Las diferentes Asesorías públicas de los diferentes ayuntamientos y de la Comunidad de Madrid, así como las
RECURSOS SOCIO-SANITARIOS
diferentes asociaciones y federaciones cuentan entre
sus actividades la promoción de la salud mediante programas de educación sexual dirigidos a grupos, dichos
grupos pueden ser escolares, diversas asociaciones de
jóvenes, etc.
ASOCIACIONES DE GAYS Y
LESBIANAS
Mediante el asociacionismo, estos grupos pueden hacer
frente a los numerosos problemas de orden psicológico
y social que se derivan del hecho de la homosexualidad
en estas personas.
Cogam, calle Infantas, 40, teléfono, 915224517, www.
ctv.es/cogam. Esta asociación también cuentan con un
número de teléfono para efectuar consultas e intentar
resolver dudas en relación con problemas derivados de
la orientación sexual.
RECURSOS EN RED
Tanto a través de correo electrónico como a través de
secciones de preguntas frecuentes, estas paginas de
Internet pueden resolver dudas de diferentes aspectos
relacionados con la sexualidad.
Existen paginas donde se da la respuesta en la correspondiente sección de “preguntas frecuentes” como
por ejemplo las páginas www.fpfe.org, http://www.lasexologia.com/.
SALUD SEXUAL
electrónico de las diferentes consultas o asesorías que
prestan este servicio.
RECURSOS PRIVADOS
Existen diversos grupos como Sexpol, la federación española de sexología, federación española de planificación
familiar que ofrecen diversos servicios en relación con la
salud sexual, aunque se tratan de entidades privadas,
también realizan algunas de sus actividades en relación con entes públicos, fundamentalmente mediante
convenios con Comunidades Autónomas.
Ofrecen consultas de sexología, consultoría telefónica,
charlas a grupos, recursos a través de su página web
y consultas a través de correo electrónico. También
realizan actividades formativas dirigidas a profesionales
mediante charlas, cursos y master.
Oficina del Programa Joven de la federación de planificación familiar de España: C/ San Vicente Ferrer, 86
(28015-Madrid) Correo electrónico: [email protected]
Telf.: 91 531.03.00 Telf. de consulta: 91 531.66.55
Asociación Lasexologia.com: C/ Jacometrezo, 4, 8º,
oficina 14. 28013, Madrid. Telf.: 91 523 08 14 Correo
electrónico [email protected]
David Arranz Cabornero. Enfermero.
Juan José de Dios Sanz,Médico de Familia
C. S. Robledo de Chavela. Área 6. Madrid
Algunas de las diferentes asesorías o consultas jóvenes también resuelven dudas que se plantean a través
del correo electrónico; para obtener más información
se puede consultar la página www.fpfe.org/guiasexjoven, en la que se muestran las direcciones de correo
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AGENDA
NOVIEMBRE
• Curso “Evaluación económica de medicamentos”. Sede SoMaMFYC. 30 de noviembre y 1 de diciembre de
2006. Con la colaboración de Sanofi-Aventis.
• Taller “Insulinización en Ap”. Sede SoMaMFYC. 21 y 22 de Noviembre de 2006. Grupo de Diabetes de la
SoMaMFYC.
DICIEMBRE
• Jornadas “Medicina cardiovascular. Manejo de los factores de riesgo. Novedades 2006”. Colegio de Médicos de Madrid. 14 de diciembre de 2006. Con la colaboración de Alter.
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