Download Blue Cross Medicare Advantage (HMO y HMO

Blue Cross Medicare Advantage
SM
(HMO y HMO-POS)
Resumen de beneficios
Del 1 de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2014
H3979_BEN_OK_MAPDSB14SPA Accepted 10012013
600761.1213
INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS
Introducción al Resumen de Beneficios de Blue Cross Medicare Advantage Basic SM y
Blue Cross Medicare Advantage Premier PlusSM
Del 1 de enero de 2014 al 31 de diciembre de 2014
Gracias por su interés en Blue Cross Medicare Advantage. Nuestros
planes los ofrece GHS Health Maintenance Organization, Inc., también
llamado Blue Cross Blue Shield of Oklahoma, una Organización de
mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO)
de Medicare Advantage, y una Organización de mantenimiento de la
salud (Health Maintenance Organization, HMO) de Medicare Advantage
con una opción de punto de servicio (point-of-service, POS), que tiene
contrato con el gobierno federal. Este Resumen de beneficios le indica
algunas características de nuestro plan. No enumera todos los servicios
que cubrimos ni cada limitación o exclusión. Para obtener una lista
completa de nuestros beneficios, llame a Blue Cross Medicare Advantage
y solicite una “Evidencia de cobertura”.
TIENE OPCIONES EN EL CUIDADO DE SU SALUD
Como beneficiario de Medicare, también puede elegir diferentes opciones
de Medicare. Una opción es el Plan Original Medicare (pagos por
servicios). Otra opción es un plan de salud de Medicare, como Blue
Cross Medicare Advantage. También tiene otras opciones. Usted elige.
Sin importar lo que decida, aún está en el Programa Medicare. Puede
inscribirse o dejar un plan solo en determinados momentos. Llame a Blue
Cross Medicare Advantage al número de teléfono que aparece al final de
esta introducción o al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) para
obtener más información. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar a
1-877-486-2048. Puede llamar a este número las 24 horas al día, los
7 días de la semana.
¿CÓMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES?
Puede comparar Blue Cross Medicare Advantage y el plan Original
Medicare usando este Resumen de beneficios. Las tablas en este folleto
enumeran algunos beneficios importantes relacionados con la salud. Para
cada beneficio puede ver lo que cubre nuestro plan y lo que cubre el plan
Original Medicare. Nuestros miembros reciben todos los beneficios que
ofrece el plan Original Medicare. También ofrecemos más beneficios que
pueden cambiar cada año.
¿DÓNDE ESTÁ DISPONIBLE BLUE CROSS MEDICARE
ADVANTAGE?
Este Resumen de beneficios incluye más de un plan. El área de servicio
para este plan incluye: los condados de Canadian, Cleveland, Grady,
Lincoln, Logan, McClain, Oklahoma, Pottawatomie, OK. Debe vivir en
una de estas áreas para inscribirse en el plan.
¿QUIÉN ES ELEGIBLE PARA INSCRIBIRSE EN BLUE CROSS
MEDICARE ADVANTAGE?
Puede inscribirse en Blue Cross Medicare Advantage si tiene derecho a
la Parte A de Medicare o está inscrito en la Parte B de Medicare y vive
en el área de servicio. Sin embargo, las personas con enfermedad renal
en etapa terminal generalmente no son elegibles para inscribirse en Blue
Cross Medicare Advantage, a menos que sean miembros de nuestra
organización y lo hayan sido desde que comenzó la diálisis.
¿PUEDO ELEGIR A MIS MÉDICOS?
Blue Cross Medicare Advantage ha formado una red de médicos,
especialistas y hospitales. Para Blue Cross Medicare Advantage Basic,
usted puede usar solamente médicos que formen parte de nuestra red.
Los proveedores de atención en nuestra red pueden cambiar en cualquier
momento. Para Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus, usted
puede consultar cualquier médico que forme parte de nuestra red. En
algunos casos, también puede consultar médicos fuera de nuestra red.
2
Los proveedores de atención en nuestra red pueden cambiar en cualquier
momento. Puede solicitar un directorio actualizado de proveedores. Para
obtener una lista actualizada, visítenos en http://www.mybluemapd.com.
Nuestro número de servicio al cliente se encuentra al final de esta
introducción.
¿QUÉ PASA SI VOY A UN MÉDICO QUE NO PERTENECE A LA RED?
Para Blue Cross Medicare Advantage Basic, si elige ir a un médico fuera
de la red, usted deberá pagar por estos servicios. Ni el plan ni el plan
Original Medicare pagarán por estos servicios, salvo en situaciones
limitadas (por ejemplo, cuidados de emergencia).
Para Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus, a usted generalmente
se le restringe a un médico que sea parte de nuestra red. Sin embargo,
en caso de emergencia o de atención necesaria de urgencia, cubriremos
la atención que le haya prestado cualquier proveedor. Además, nuestro
beneficio de punto de servicio le permite, bajo ciertas condiciones,
obtener atención de proveedores que no están en nuestra red. Para
obtener más información, llame al número de servicio al cliente que se
encuentra al final de esta introducción.
¿DÓNDE PUEDO OBTENER MIS RECETAS MÉDICAS SI ME UNO A
ESTE PLAN?
Blue Cross Medicare Advantage ha formado una red de farmacias. Debe
utilizar una farmacia de la red para recibir los beneficios del plan. Es
posible que no paguemos sus recetas médicas si usa una farmacia fuera de
la red, excepto en determinadas circunstancias. Las farmacias en nuestra
red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un directorio
de farmacias o visitarnos en http://www.mybluemapd.com. Nuestro
número de servicio al cliente aparece al final de esta introducción.
Blue Cross Medicare Advantage tiene una lista de farmacias preferidas.
En estas farmacias, puede obtener sus medicamentos con un copago o un
coaseguro más bajo. Puede ir a una farmacia no preferida, pero es posible
que tenga que pagar más por sus medicamentos con receta médica.
¿QUÉ SUCEDE SI MI MÉDICO ME RECETA MENOS DEL
SUMINISTRO PARA UN MES?
En consulta con su médico o farmacéutico, puede recibir menos del
suministro de un mes para ciertos medicamentos. Además, si vive en
un centro de cuidado a largo plazo, recibirá menos del suministro de un
mes para ciertos medicamentos de marca (y genéricos). Surtir menos
medicamentos a la vez puede ayudar a reducir el costo y el desperdicio
en el programa de la Parte D de Medicare, cuando es médicamente
apropiado.
El monto que paga en estas circunstancias dependerá de si usted
es responsable del pago de un coaseguro (un porcentaje del costo
del medicamento) o un copago (un monto fijo en dólares por el
medicamento). Si usted es responsable del coaseguro por el medicamento,
continuará pagando el porcentaje aplicable del costo del medicamento. Si
usted es responsable de un copago por el medicamento, se aplicará una
"tarifa diaria de costos compartidos". Si su médico decide continuar con
el medicamento después del período de prueba, no deberá pagar más
por el suministro de un mes de lo que habría pagado de otra manera.
Comuníquese con su plan si tiene alguna pregunta acerca de los costos
compartidos cuando se surta menos del suministro de un mes.
¿CUBRE MI PLAN LOS MEDICAMENTOS DE LA PARTE B O LA
PARTE D DE MEDICARE?
Blue Cross Medicare Advantage cubre tanto los medicamentos con receta
médica de la Parte B como los de la parte D de Medicare.
¿QUÉ ES UNA LISTA DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA
CUBIERTOS?
Blue Cross Medicare Advantage usa una lista de medicamentos cubiertos.
Una lista de medicamentos cubiertos es una lista de medicamentos que
cubre su plan para satisfacer las necesidades del paciente. Periódicamente
podemos agregar, eliminar o cambiar las limitaciones de cobertura de
ciertos medicamentos o cambiar cuánto paga usted por un medicamento.
Si realizamos algún cambio a la lista de medicamentos cubiertos que
3
limite la capacidad de nuestros miembros para surtir sus recetas médicas,
notificaremos a los miembros afectados antes de realizar el cambio. Le
enviaremos una lista de medicamentos cubiertos y podrá ver la lista
completa en nuestro sitio web en http://www.mybluemapd.com.
Si actualmente toma un medicamento que no está en nuestra lista
de medicamentos cubiertos o que está sujeto a requisitos o límites
adicionales, puede obtener el suministro temporal del medicamento.
Puede comunicarse con nosotros para solicitar una excepción o
cambiar a un medicamento alternativo que aparezca en nuestra lista de
medicamentos cubiertos con la ayuda de su médico. Llámenos para saber
si puede obtener un suministro temporal del medicamento o para obtener
más detalles sobre nuestra política de transición de medicamentos.
¿CÓMO PUEDO OBTENER AYUDA ADICIONAL CON LOS COSTOS
DE MI PLAN DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA O CON
OTROS COSTOS DE MEDICARE?
Es posible que pueda obtener ayuda adicional para pagar sus primas y
costos de medicamentos con receta médica, así como obtener ayuda con
otros costos de Medicare. Para ver si califica para recibir ayuda adicional,
llame al: • 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD
deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas al día, los 7 días de la
semana y consultar en
http://www.medicare.gov ‘Programs for People with Limited Income
and Resources’ (Programas para personas con ingresos y recursos
limitados) en la publicación Medicare & You (Medicare y Usted).
• Administración del Seguro Social al 1-800-772-1213, de 7:00 a.m.
a 7:00 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY/TDD deberán
llamar al 1-800-325-0778; o a
• Su oficina estatal de Medicaid.
¿CUÁL ES MI PROTECCIÓN EN ESTE PLAN?
Todos los planes de Medicare Advantage acuerdan permanecer en el
programa durante un año calendario completo a la vez. Los beneficios
del plan y los costos compartidos pueden cambiar de un año calendario
a otro. Cada año, los planes pueden decidir si continúan participando
con Medicare Advantage. Un plan puede continuar en toda el área de
servicio (área geográfica en donde el plan acepta a los miembros) o elegir
si continúa solo en ciertas áreas. Además, Medicare puede decidir si
termina el contrato con un plan. Incluso si su plan Medicare Advantage
deja el programa, no perderá su cobertura de Medicare. Si un plan
decide no continuar durante un año calendario adicional, debe enviarle
una carta al menos 90 días antes de que termine su cobertura. La carta
le explicará las opciones de cobertura de Medicare en su área. Como
miembro de Blue Cross Medicare Advantage, tiene derecho a solicitar
una determinación de la organización, que incluya el derecho a presentar
una apelación si le negamos la cobertura de un artículo o servicio,
y el derecho a presentar una queja formal. Tiene derecho a solicitar
una determinación de la organización si desea que le proporcionemos
o paguemos un artículo o servicios que considera que debería estar
cubierto. Si le negamos la cobertura del elemento o servicio solicitado,
tiene derecho a apelar y solicitarnos que revisemos nuestra decisión.
Puede solicitar una apelación o determinación de cobertura expedita
(rápida) si cree que esperar una decisión podría poner su vida o salud
en riesgo, o afectar su capacidad de recuperar su función máxima. Si
su médico presenta o respalda la solicitud expedita, debemos acelerar
nuestra decisión. Finalmente, tiene derecho a presentar una queja si tiene
algún tipo de problema con nosotros o con uno de los proveedores de
nuestra red, que no esté relacionada con la cobertura de un artículo o
servicio. Si su problema está relacionado con la calidad de la atención,
también tiene derecho a presentar una queja ante la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO)
de su estado. Consulte la Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage,
EOC) para obtener la información de contacto de la Organización para el
Mejoramiento de la Calidad.
Como miembro de Blue Cross Medicare Advantage, tiene derecho
a solicitar una determinación de cobertura, que incluya el derecho a
solicitar una excepción, el derecho a presentar una apelación si negamos
la cobertura de un medicamento con receta médica y el derecho a
presentar una queja formal. Tiene derecho a solicitar una determinación
de cobertura si desea que cubramos un medicamento de la Parte D
que considere que debería estar cubierto. Una excepción es el tipo de
determinación de cobertura. Puede solicitarnos una excepción si cree que
4
necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos
cubiertos o cree que debe obtener un medicamento no preferido con
un gasto de desembolso directo menor. También puede solicitar una
excepción a las reglas de utilización de costos, tales como un límite en la
cantidad de un medicamento. Si considera que necesita una excepción,
deberá comunicarse con nosotros antes de surtir su receta médica en una
farmacia.
Su médico debe proporcionar una declaración que respalde su solicitud
de excepción. Si le denegamos la cobertura de sus medicamentos con
receta médica, tiene derecho de apelar y solicitarnos que revisemos
nuestra decisión. Finalmente, tiene derecho a presentar una queja si
tiene algún tipo de problema con nosotros o con una de las farmacias de
nuestra red, que no esté relacionada con la cobertura de un medicamento
con receta médica. Si su problema está relacionado con la calidad
de la atención, también tiene derecho a presentar una queja ante la
Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement
Organization, QIO) de su estado. Consulte la Evidencia de cobertura
(Evidence of Coverage, EOC) para obtener la información de contacto de
la Organización para el Mejoramiento de la Calidad.
¿QUÉ ES UN PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN DE TERAPIA DE
MEDICAMENTOS (MEDICATION THERAPY MANAGEMENT, MTM)?
Un Programa de Administración de terapia de medicamentos (MTM)
es un servicio gratuito que ofrecemos. Es posible que se le invite a
participar en un programa diseñado para sus necesidades específicas de
salud y farmacéuticas. Puede decidir no participar, pero se recomienda
que aproveche al máximo este servicio cubierto si es seleccionado.
Comuníquese con Blue Cross Medicare Advantage para obtener más
información.
¿QUÉ TIPO DE MEDICAMENTOS PUEDEN ESTAR CUBIERTOS CON
LA PARTE B DE MEDICARE?
Algunos medicamentos con receta médica para pacientes ambulatorios
pueden contar con cobertura de la Parte B de Medicare. Estos pueden
incluir, pero no se limitan a los siguientes tipos de medicamentos.
Comuníquese con Blue Cross Medicare Advantage para obtener más
información.
– Algunos antígenos: si los prepara un médico y los administra una
persona debidamente capacitada (que podría ser el paciente) bajo
supervisión médica.
– Medicamentos para la osteoporosis: medicamentos inyectables para
osteoporosis, para algunas mujeres.
– Eritropoyetina: por inyección si tiene una enfermedad renal en etapa
terminal (insuficiencia renal permanente que requiera diálisis o
trasplante) y necesite este medicamento para tratar la anemia.
– Factores de coagulación para la hemofilia: factores de coagulación auto
administrados si tiene hemofilia.
– Medicamentos inyectables: la mayoría de los medicamentos
inyectables administrados como parte del servicio de un médico.
– Medicamentos inmunosupresores: terapia con medicamentos
inmunosupresores para pacientes que recibieron un trasplante, si el
trasplante se llevó a cabo en un centro que cuenta con la certificación
de Medicare y lo pagó Medicare o una compañía de seguros privada
que era el pagador primario de la cobertura de la Parte A de Medicare.
– Algunos medicamentos orales para el cáncer: si el mismo
medicamento está disponible en forma inyectable.
– Medicamentos orales contra la náusea: si es parte de un régimen de
quimioterapia contra el cáncer.
– Medicamentos para inhalación e infusión que se administran a través
de Equipo médico duradero.
¿EN DÓNDE PUEDO ENCONTRAR INFORMACIÓN SOBRE LAS
CLASIFICACIONES DEL PLAN?
El programa Medicare califica qué tan bien se desarrollan los planes
en diferentes categorías (por ejemplo, detección y prevención de
enfermedades, clasificaciones de los pacientes y servicio al cliente).
Si tiene acceso a la Web, puede encontrar información sobre las
Clasificaciones del plan al usar la herramienta de la Web Buscar
planes médicos y de medicamentos en medicare.gov para comparar
las clasificaciones del plan con los planes Medicare en su área.
También puede llamarnos directamente para obtener una copia de las
clasificaciones del plan para este plan. Nuestro número de servicio al
cliente se encuentra a continuación.
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Llame a Blue Cross and Blue Shield of Oklahoma para obtener más información acerca de Blue Cross Medicare
Advantage.
Visítenos en http://www.mybluemapd.com o llámenos:
Horario de servicio al cliente del 1 de octubre al 14 de febrero:
domingo, lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del centro
Horario de servicio al cliente del 15 de febrero al 30 de septiembre:
lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del centro
Los miembros actuales deben llamar al número gratuito 1-877-774-8592 si tienen preguntas relacionadas con el programa Medicare
Advantage y el programa de medicamentos con receta médica de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD 711)
Los miembros potenciales deben llamar al número gratuito 1-877-583-8129 si tienen preguntas relacionadas con el programa
Medicare Advantage y el programa de medicamentos con receta médica de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD 711)
Los miembros actuales deben llamar de manera local al número gratuito 1-877-774-8592 si tienen preguntas relacionadas con el
programa Medicare Advantage y el programa de medicamentos con receta médica de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD 711)
Los miembros potenciales deben llamar de manera local al número gratuito 1-877-583-8129 si tienen preguntas relacionadas con el
programa Medicare Advantage y el programa de medicamentos con receta médica de la Parte D de Medicare. (TTY/TDD 711)
Para obtener más información acerca de Medicare, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas al día, los 7 días de la semana. O bien, visite http://www.medicare.gov en la Web.
Este documento puede estar disponible en otros formatos como Braille, letra grande u otros formatos alternativos.
This document may be available in a non-English language. For additional information, call customer service at the phone number listed
above.
Es posible que este documento esté disponible en un idioma distinto al inglés. Para obtener información adicional, llame a Servicio al
cliente al número de teléfono que aparece arriba.
Si tiene preguntas acerca de los beneficios o costos del plan, comuníquese con Blue Cross Blue Shield of Oklahoma para obtener detalles.
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RESUMEN DE BENEFICIOS
Original Medicare
Blue Cross Medicare Advantage Basic
(HMO)
Blue Cross Medicare Advantage
Premier Plus (HMO-POS)
1 - Prima y otra
información
importante
En 2013, la prima mensual de la Parte B era
$104.90 y puede cambiar para el año 2014 y
el monto del deducible anual de la Parte B era
$147 y puede cambiar para 2014.
Si un médico o proveedor no acepta la
asignación, sus costos son generalmente más
altos, lo que significa que usted paga más.
La mayoría de las personas pagarán la prima
mensual estándar de la Parte B. Sin embargo,
algunas personas pagarán una prima más
alta debido a sus ingresos anuales (más de
$85,000 para solteros; $170,000 para parejas
casadas). Para obtener más información
sobre las primas de la Parte B con base en los
ingresos, llame a Medicare
al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los
usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048. También puede llamar al
Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios
de TTY deben llamar al
1-800-325-0778.
General
Prima mensual del plan de $0 además de su
prima mensual de la Parte B de Medicare.
La mayoría de las personas pagarán la prima
mensual estándar de la Parte B, además de
su prima del plan MA. Sin embargo, algunas
personas pagarán primas más altas de la
Parte B y la Parte D debido a su ingreso anual
(más de $85,000 para solteros, $170,000
para parejas casadas). Para obtener más
información sobre las primas de las Partes B
y D basadas en los ingresos, llame a Medicare
al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los
usuarios de TTY deben llamar al 1-877-4862048.
También puede llamar al Seguro Social al
1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-800-325-0778.
Dentro de la red
Límite de desembolso directo de $4,500 para
servicios cubiertos por Medicare.
General
Prima mensual del plan de $39 además de su
prima mensual de la Parte B de Medicare.
La mayoría de las personas pagarán la prima
mensual estándar de la Parte B, además de
su prima del plan MA. Sin embargo, algunas
personas pagarán primas más altas de la
Parte B y la Parte D debido a su ingreso anual
(más de $85,000 para solteros, $170,000
para parejas casadas). Para obtener más
información sobre las primas de las Partes B y
D basadas en los ingresos, llame a Medicare al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048.
También puede llamar al Seguro Social al
1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-800-325-0778.
Dentro de la red
Límite de desembolso directo de $4,500 para
servicios cubiertos por Medicare.
2 - Elección de
médico y hospital
(para obtener
más información,
consulte Atención de
emergencia - N.° 15
y Atención necesaria
de urgencia - N.°
16).
Puede consultar a cualquier médico,
especialista u hospital que acepte Medicare.
Dentro de la red
Debe ir a los médicos, especialistas y
hospitales de la red.
No se requiere remisión para los médicos,
especialistas y hospitales de la red.
Área fuera de servicio
El plan lo cubre cuando viaja en los EE. UU. y
sus territorios.
Dentro de la red
No se requiere remisión para los médicos,
especialistas y hospitales de la red.
Área fuera de servicio
El plan lo cubre cuando viaja en los EE. UU. y
sus territorios.
Beneficio
INFORMACIÓN IMPORTANTE
7
Beneficio
Original Medicare
Blue Cross Medicare Advantage Basic
(HMO)
Blue Cross Medicare Advantage
Premier Plus (HMO-POS)
Dentro de la red
No hay un límite para el número de días que
cubre el plan en cada estancia en el hospital.
Para estancias en hospitales cubiertas por
Medicare:
- Días del 1 al 4: $250 de copago al día
- Días del 5 al 90: $0 de copago al día
$0 de copago por días adicionales en el
hospital que no están cubiertos por Medicare
Salvo en casos de emergencia, su médico debe
informar al plan que va a ser admitido en el
hospital.
Dentro de la red
No hay un límite para el número de días que
cubre el plan en cada estancia en el hospital.
Para estancias en hospitales cubiertas por
Medicare:
- Días del 1 al 5: $250 de copago al día
- Días del 6 al 90: $0 de copago al día
$0 de copago por días adicionales en el
hospital que no están cubiertos por Medicare
Salvo en casos de emergencia, su médico debe
informar al plan que va a ser admitido en el
hospital.
CUIDADO PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS
3 - Atención
hospitalaria
para pacientes
hospitalizados
(incluye servicios
de rehabilitación y
abuso de sustancias)
En 2013, los montos para cada período de
beneficios eran:
Días del 1 al 60: $1,184 de deducible
Días del 61 al 90: $296 por día
Días del 91 al 150: $592 por día de reserva
vitalicia
Estas cantidades pueden cambiar para el año
2014.
Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-6334227) para obtener información sobre los
días de reserva vitalicia.
Los días de reserva vitalicia solo pueden
usarse una vez.
Un “período de beneficio” comienza el día
que ingresa al hospital o centro de enfermería
especializada. Termina cuando pasan 60 días
seguidos sin que reciba atención hospitalaria
o de enfermería especializada. Si ingresa
al hospital después de que ha terminado
un período de beneficio, comienza un
nuevo período de beneficios. Debe pagar
el deducible de hospitalización por cada
período de beneficio. No hay límite para el
número de períodos de beneficio que pueda
tener.
8
Beneficio
Original Medicare
Blue Cross Medicare Advantage Basic
(HMO)
Blue Cross Medicare Advantage
Premier Plus (HMO-POS)
4 - Atención de
salud mental
para pacientes
hospitalizados
En 2013, los montos para cada período de
beneficios eran:
Días del 1 al 60: $1,184 de deducible
Días del 61 al 90: $296 por día
Días del 91 al 150: $592 por día de reserva
vitalicia
Estas cantidades pueden cambiar para el año
2014.
Obtiene hasta 190 días de atención
hospitalaria psiquiátrica para paciente
hospitalizado en la vida. Los servicios
hospitalarios psiquiátricos para pacientes
hospitalizados cuentan para el límite vitalicio
de 190 días solo si se cumplen ciertas
condiciones. Esta limitación no aplica a
los servicios psiquiátricos para pacientes
hospitalizados que se proporcionan en un
hospital general.
Dentro de la red
Obtiene hasta 190 días de atención
hospitalaria psiquiátrica para paciente
hospitalizado en la vida. Los servicios
hospitalarios psiquiátricos para pacientes
hospitalizados cuentan para el límite vitalicio
de 190 días solo si se cumplen ciertas
condiciones. Esta limitación no aplica a
los servicios psiquiátricos para pacientes
hospitalizados que se proporcionan en un
hospital general.
Para estancias en hospitales cubiertas por
Medicare:
- Días del 1 al 4: $250 de copago al día
- Días del 5 al 90: $0 de copago al día
El plan cubre 60 días de reserva vitalicia. $0
de copago por día de reserva vitalicia.
Salvo en casos de emergencia, su médico debe
informar al plan que va a ser admitido en el
hospital.
Dentro de la red
Obtiene hasta 190 días de atención
hospitalaria psiquiátrica para paciente
hospitalizado en la vida. Los servicios
hospitalarios psiquiátricos para pacientes
hospitalizados cuentan para el límite vitalicio
de 190 días solo si se cumplen ciertas
condiciones. Esta limitación no aplica a
los servicios psiquiátricos para pacientes
hospitalizados que se proporcionan en un
hospital general.
Para estancias en hospitales cubiertas por
Medicare:
- Días del 1 al 5: $250 de copago al día
- Días del 6 al 90: $0 de copago al día
El plan cubre 60 días de reserva vitalicia. $0
de copago por día de reserva vitalicia.
Salvo en casos de emergencia, su médico debe
informar al plan que va a ser admitido en el
hospital.
5 - Centro de
enfermería
especializada (SNF)
(en un centro
de enfermería
especializada
que cuenta con la
certificación de
Medicare)
En el 2013, los montos para cada período de
beneficios después de al menos una estancia
hospitalaria de 3 días cubierta por Medicare
fueron:
Días del 1 al 20: $0 por día
Días del 21 al 100: $148 por día
Estas cantidades pueden cambiar para el año
2014.
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
El plan cubre hasta 100 días por cada período
de beneficios.
No se requiere una hospitalización previa.
Para estancias en un centro de enfermería
especializada cubiertas por Medicare:
- Días del 1 al 20: $25 de copago al día
- Días del 21 al 100: $125 de copago al día
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
El plan cubre hasta 100 días por cada período
de beneficios.
No se requiere una hospitalización previa.
Para estancias en un centro de enfermería
especializada cubiertas por Medicare:
- Días del 1 al 20: $25 de copago al día
- Días del 21 al 100: $125 de copago al día
9
Beneficio
Original Medicare
5 - Centro de
enfermería
especializada (SNF)
(en un centro
de enfermería
especializada
que cuenta con
la certificación
de Medicare)
(continuación)
Un “período de beneficio” comienza el día
que ingresa al hospital o centro de enfermería
especializada. Termina cuando pasan 60 días
seguidos sin que reciba atención hospitalaria
o de enfermería especializada. Si ingresa
al hospital después de que ha terminado
un período de beneficio, comienza un
nuevo período de beneficios. Debe pagar
el deducible de hospitalización por cada
período de beneficio. No hay límite para el
número de períodos de beneficio que pueda
tener.
$0 de copago.
6 - Cuidados de
salud a domicilio
(incluye atención
intermitente
médicamente
necesaria en un
centro de enfermería
especializada,
servicios de asistente
de cuidados de
salud a domicilio
y servicios de
rehabilitación, etc.)
7 - Centro para
enfermos terminales
Paga parte del costo de los medicamentos
para pacientes ambulatorios y de cuidado
temporal de reemplazo para pacientes
hospitalizados.
Debe obtener atención de un centro para
enfermos terminales que cuente con
certificación de Medicare.
Blue Cross Medicare Advantage Basic
(HMO)
Blue Cross Medicare Advantage
Premier Plus (HMO-POS)
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago por cada visita de cuidados de
salud a domicilio cubierta por Medicare
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago por cada visita de cuidados de
salud a domicilio cubierta por Medicare
General
Debe obtener atención de un centro para
enfermos terminales que cuente con
certificación de Medicare. Debe consultar con
su plan antes de seleccionar un centro para
enfermos terminales.
General
Debe obtener atención de un centro para
enfermos terminales que cuente con
certificación de Medicare. Debe consultar con
su plan antes de seleccionar un centro para
enfermos terminales.
10
Beneficio
Original Medicare
Blue Cross Medicare Advantage Basic
(HMO)
Blue Cross Medicare Advantage
Premier Plus (HMO-POS)
CUIDADO PARA PACIENTES AMBULATORIOS
8 - Visitas al
consultorio del
médico
20% de coaseguro
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
$5 de copago por cada visita al médico de
atención primaria cubierta por Medicare.
$35 de copago por cada visita al especialista
cubierta por Medicare.
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
$10 de copago por cada visita al médico de
atención primaria cubierta por Medicare.
$35 de copago por cada visita al especialista
cubierta por Medicare.
9 - Servicios
quiroprácticos
No se cubre la atención de rutina
complementaria
20% de coaseguro por manipulación manual
de la columna vertebral para corregir
la subluxación (una desviación o mala
alineación de una articulación o parte del
cuerpo).
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
$20 de copago por cada visita al quiropráctico
cubierta por Medicare
Las visitas al quiropráctico cubiertas por
Medicare son para manipulación manual
de la columna vertebral para corregir
la subluxación (una desviación o mala
alineación de una articulación o parte del
cuerpo).
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
$20 de copago por cada visita al quiropráctico
cubierta por Medicare
Las visitas al quiropráctico cubiertas por
Medicare son para manipulación manual
de la columna vertebral para corregir
la subluxación (una desviación o mala
alineación de una articulación o parte del
cuerpo).
10 - Servicios de
podiatría
No se cubre la atención de rutina
complementaria.
20% de coaseguro por atención de los pies
médicamente necesaria, incluyendo atención
para condiciones médicas que afectan las
extremidades inferiores.
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
$35 de copago por cada visita de podiatría
cubierta por Medicare
Las visitas a podiatría cubiertas por Medicare
son de atención de los pies médicamente
necesaria.
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
$40 de copago por cada visita de podiatría
cubierta por Medicare
Las visitas a podiatría cubiertas por Medicare
son de atención de los pies médicamente
necesaria.
11
Beneficio
Original Medicare
Blue Cross Medicare Advantage Basic
(HMO)
Blue Cross Medicare Advantage
Premier Plus (HMO-POS)
11 - Atención
de salud mental
para pacientes
ambulatorios
20% de coaseguro para la mayoría de
servicios de salud mental para pacientes
ambulatorios
Copago especificado para los servicios del
programa de hospitalización parcial para
pacientes ambulatorios proporcionados
por un hospital o centro de salud mental
comunitaria (community mental health
center, CMHC). El copago no puede exceder
el deducible del hospital para paciente
hospitalizado de la Parte A.
El “Programa de hospitalización parcial” es
un programa estructurado de tratamiento
psiquiátrico para paciente ambulatorio activo
que es más intenso que la atención que recibe
en el consultorio de su médico o terapeuta y
es una alternativa a la hospitalización para
pacientes hospitalizados.
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
$35 de copago por cada visita de terapia
individual cubierta por Medicare
$35 de copago por cada visita de terapia de
grupo cubierta por Medicare
$35 de copago por cada visita de terapia
individual con un psiquiatra cubierta por
Medicare
$35 de copago por cada visita de terapia
de grupo con un psiquiatra cubierta por
Medicare
$55 de copago por servicios del programa
de hospitalización parcial cubiertos por
Medicare
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
$35 de copago por cada visita de terapia
individual cubierta por Medicare
$35 de copago por cada visita de terapia de
grupo cubierta por Medicare
$40 de copago por cada visita de terapia
individual con un psiquiatra cubierta por
Medicare
$40 de copago por cada visita de terapia
de grupo con un psiquiatra cubierta por
Medicare
$55 de copago por servicios del programa
de hospitalización parcial cubiertos por
Medicare
12 - Atención por
abuso de sustancias
para pacientes
ambulatorios
20% de coaseguro
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
$35 de copago por visitas de tratamiento
para pacientes ambulatorios individuales por
abuso de sustancias cubiertas por Medicare
$35 de copago por visitas de tratamiento para
pacientes ambulatorios en grupo por abuso
de sustancias cubiertas por Medicare
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
$40 de copago por visitas de tratamiento
para pacientes ambulatorios individuales por
abuso de sustancias cubiertas por Medicare
$40 de copago por visitas de tratamiento para
pacientes ambulatorios en grupo por abuso
de sustancias cubiertas por Medicare
13 - Servicios
para pacientes
ambulatorios
20% de coaseguro por los servicios del
médico
Copago específico para servicios en el centro
hospitalario para pacientes ambulatorios.
El copago no puede exceder el deducible del
hospital para paciente hospitalizado de la
Parte A.
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
$175 de copago por cada visita al centro de
cirugía para pacientes ambulatorios cubierta
por Medicare
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
$175 de copago por cada visita al centro de
cirugía para pacientes ambulatorios cubierta
por Medicare
12
Beneficio
13 - Servicios
para pacientes
ambulatorios (Cont)
14 - Servicios
de ambulancia
(servicios de
ambulancia
médicamente
necesaria)
Original Medicare
Blue Cross Medicare Advantage Basic
(HMO)
Blue Cross Medicare Advantage
Premier Plus (HMO-POS)
20% de coaseguro por servicios del centro
para cirugías ambulatorias
$250 de copago por cada visita al centro para
pacientes ambulatorios cubierta por Medicare
$250 de copago por cada visita al centro
para pacientes ambulatorios cubierta por
Medicare
20% de coaseguro
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
$200 de copago por beneficios de ambulancia
cubiertos por Medicare.
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
$200 de copago por beneficios de ambulancia
cubiertos por Medicare.
15 - Atención de
emergencia (Puede
ir a cualquier sala
de emergencias
si considera
razonablemente que
necesita atención de
emergencia).
20% de coaseguro por los servicios del
médico
Copago específico para servicios de
emergencia en el centro hospitalario para
pacientes ambulatorios.
Los copagos de los servicios de emergencia
no pueden exceder el deducible del hospital
para pacientes hospitalizados de la Parte A
para cada servicio que presta el hospital.
No tiene que pagar el copago de la sala de
emergencias si es admitido en el hospital
como paciente hospitalizado por la misma
condición dentro de los 3 días de la visita a la
sala de emergencias.
Sin cobertura fuera de EE. UU. excepto bajo
circunstancias limitadas.
General
$65 de copago por visitas a la sala de
emergencias cubiertas por Medicare
Cobertura mundial.
Si se le admite en el hospital, en los próximos
3 días por la misma condición, paga $0 por la
visita a la sala de emergencias.
General
$65 de copago por visitas a la sala de
emergencias cubiertas por Medicare
Cobertura mundial.
Si se le admite en el hospital, en los próximos
3 días por la misma condición, paga $0 por la
visita a la sala de emergencias.
16 - Atención
necesaria de
urgencia (esta NO
es atención de
emergencia y, en la
mayoría de los casos,
está fuera del área de
servicio).
20% de coaseguro o un copago determinado
Si se le admite en el hospital, en los próximos
3 días por la misma condición, paga $0 por la
visita de atención necesaria de urgencia.
SIN cobertura fuera de EE. UU. excepto bajo
circunstancias limitadas.
General
$35 de copago por visitas de atención
necesaria de urgencia cubiertas por Medicare
General
$35 de copago por visitas de atención
necesaria de urgencia cubiertas por Medicare
13
Beneficio
17 - Servicios de
rehabilitación
para pacientes
ambulatorios
(terapia ocupacional,
fisioterapia, terapia
del habla y del
lenguaje)
Original Medicare
20% de coaseguro
La fisioterapia, terapia ocupacional y los
servicios para trastornos del habla y del
lenguaje médicamente necesarios están
cubiertos.
Blue Cross Medicare Advantage Basic
(HMO)
Blue Cross Medicare Advantage
Premier Plus (HMO-POS)
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
La fisioterapia, terapia ocupacional y los
servicios para trastornos del habla y del
lenguaje médicamente necesarios están
cubiertos.
Dentro de la red
$35 de copago por visitas de terapia
ocupacional cubiertas por Medicare
$35 de copago por visitas de terapia física y/o
de patología del lenguaje y del habla cubiertas
por Medicare
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
La fisioterapia, terapia ocupacional y los
servicios para trastornos del habla y del
lenguaje médicamente necesarios están
cubiertos.
Dentro de la red
$35 de copago por visitas de terapia
ocupacional cubiertas por Medicare
$40 de copago por visitas de terapia física y/o
de patología del lenguaje y del habla cubiertas
por Medicare
SERVICIOS Y SUMINISTROS MÉDICOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS
18 - Equipo médico
duradero (incluye
sillas de ruedas,
oxígeno, etc.)
20% de coaseguro
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
20% del costo por el equipo médico duradero
cubierto por Medicare
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
20% del costo por el equipo médico duradero
cubierto por Medicare
19 - Prótesis (incluye
inmovilizadores,
extremidades y ojos
artificiales, etc.)
20% de coaseguro
20% de coaseguro por suministros médicos
relacionados con prótesis, férulas y otros
dispositivos cubiertos por Medicare.
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
20% del costo de prótesis cubiertas por
Medicare
20% del costo por suministros médicos
relacionados con prótesis, férulas y otros
dispositivos cubiertos por Medicare
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
20% del costo de prótesis cubiertas por
Medicare
20% del costo por suministros médicos
relacionados con prótesis, férulas y otros
dispositivos cubiertos por Medicare
14
Beneficio
Original Medicare
Blue Cross Medicare Advantage Basic
(HMO)
Blue Cross Medicare Advantage
Premier Plus (HMO-POS)
20 - Programas y
suministros para la
diabetes
20% de coaseguro por capacitación para el
autocontrol de la diabetes
20% de coaseguro para suministros para la
diabetes
20% de coaseguro para plantillas o zapatos
terapéuticos para la diabetes
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago por capacitación para el
autocontrol de la diabetes cubierto por
Medicare
$0 de copago por los suministros para el
control de la Diabetes cubiertos por Medicare
$0 de copago por plantillas o zapatos
terapéuticos cubiertos por Medicare
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago por capacitación para el
autocontrol de la diabetes cubierto por
Medicare
10% del costo de suministros para el control
de la diabetes cubiertos por Medicare
10% del costo de plantillas o zapatos
terapéuticos cubiertos por Medicare
21 - Pruebas
de diagnóstico,
radiografías,
servicios de
laboratorio y
servicios de
radiología
20% de coaseguro por pruebas de diagnóstico
y radiografías
$0 de copago por servicios de laboratorio
cubiertos por Medicare
Servicios de laboratorio: Medicare cubre los
servicios de laboratorio para diagnóstico
médicamente necesarios que ordena su
médico tratante cuando los realiza un
laboratorio certificado Clinical Laboratory
Improvement Amendments (CLIA) que
participa en Medicare. Los servicios de
laboratorio para diagnóstico se realizan para
ayudar a su médico a diagnosticar o descartar
la sospecha de una enfermedad o condición.
Medicare no cubre la mayoría de las pruebas
de detección complementarias de rutina,
como el control del colesterol.
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
$5 de copago por servicios de laboratorio
cubiertos por Medicare
$5 a $35 de copago por pruebas y
procedimientos de diagnóstico cubiertos por
Medicare
$5 a $35 de copago por las radiografías
cubiertas por Medicare
$200 de copago por servicios de radiología
de diagnóstico cubiertos por Medicare (no
incluye radiografías)
20% del costo de los servicios de radiología
terapéutica cubiertos por Medicare
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
$10 de copago por servicios de laboratorio
cubiertos por Medicare
$50 de copago por pruebas y procedimientos
de diagnóstico cubiertos por Medicare
$10 a $35 de copago por las radiografías
cubiertas por Medicare
$200 de copago por servicios de radiología
de diagnóstico cubiertos por Medicare (no
incluye radiografías)
20% del costo de los servicios de radiología
terapéutica cubiertos por Medicare
22 - Servicios de
rehabilitación
cardíaca y pulmonar
20% de coaseguro para servicios de
rehabilitación cardíaca
20% de coaseguro para servicios de
rehabilitación pulmonar
20% de coaseguro para servicios intensivos
de rehabilitación cardíaca
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
$35 de copago por los servicios de
rehabilitación cardíaca cubiertos por
Medicare
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
$35 de copago por los servicios de
rehabilitación cardíaca cubiertos por
Medicare
15
Beneficio
Original Medicare
Blue Cross Medicare Advantage Basic
(HMO)
Blue Cross Medicare Advantage
Premier Plus (HMO-POS)
$35 de copago por los servicios intensivos
de rehabilitación cardíaca cubiertos por
Medicare
$35 de copago por los servicios de
rehabilitación pulmonar cubiertos por
Medicare
$35 de copago por los servicios intensivos
de rehabilitación cardíaca cubiertos por
Medicare
$35 de copago por los servicios de
rehabilitación pulmonar cubiertos por
Medicare
General
$0 de copago por todos los servicios de
prevención cubiertos de Original Medicare
sin costo compartido.
Cualquier servicio de prevención adicional
que Medicare apruebe a mediados de año, lo
cubrirá el plan o Original Medicare.
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago por exámenes físicos anuales
complementarios
General
$0 de copago por todos los servicios de
prevención cubiertos de Original Medicare
sin costo compartido.
Cualquier servicio de prevención adicional
que Medicare apruebe a mediados de año, lo
cubrirá el plan o Original Medicare.
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago por exámenes físicos anuales
complementarios
SERVICIOS DE PREVENCIÓN
23 - Servicios de
prevención
No hay coaseguro, copago o deducible para lo
siguiente:
• Examen de detección de aneurisma de la
aorta abdominal
• Densitometría ósea. Cubierto una vez
cada 24 meses (con más frecuencia si es
médicamente necesaria) si cumple con
determinadas condiciones médicas.
• Examen de detección cardiovascular
• Examen de detección de cáncer cervical
y vaginal. Cubierto una vez cada 2 años.
Cubierto una vez al año para mujeres en alto
riesgo que cuenten con Medicare.
• Examen de detección de cáncer colorrectal
• Examen para detectar diabetes
• Vacuna contra la influenza
• Vacuna contra la hepatitis B para personas
con Medicare que estén en riesgo
• Examen de detección de VIH. $0 de copago
por la prueba de detección de VIH, pero
generalmente paga 20% de la cantidad que
autoriza Medicare por la visita al consultorio
del médico. La prueba de detección de VIH
está cubierta para las embarazadas que
estén con Medicare y para las personas
con mayor riesgo de infección, incluyendo
cualquier persona que solicite la prueba.
16
Beneficio
23 - Servicios
de prevención
(continuación)
Original Medicare
Blue Cross Medicare Advantage Basic
(HMO)
Blue Cross Medicare Advantage
Premier Plus (HMO-POS)
Medicare cubre esta prueba una vez cada
12 meses o hasta tres veces durante un
embarazo.
• Exámenes de detección de cáncer de
seno (mamografía). Medicare cubre las
mamografías una vez cada 12 meses
para todas las mujeres con Medicare que
tengan 40 años o más. Medicare cubre una
mamografía inicial para mujeres entre 35 y
39 años.
• Servicios de terapia de nutrición médica.
La terapia nutricional es para personas con
diabetes o enfermedad renal (pero que no
reciben diálisis ni recibieron un trasplante
de riñón) cuando lo remite un médico.
Estos servicios los puede proporcionar
un especialista en nutrición registrado y
pueden incluir una evaluación nutricional y
asesoramiento para ayudarle a controlar su
diabetes o enfermedad renal.
• Servicios del Plan de prevención
personalizada (Visitas anuales de bienestar)
• Vacuna contra el neumococo. Es posible que
solo necesite la vacuna contra la neumonía
una vez en su vida. Llame a su médico para
obtener más información.
• Prueba de detección de cáncer de próstata.
Prueba de Antígeno prostático específico
(APE) solamente. Se cubre una vez al año
para todos los hombres con Medicare
mayores de 50 años de edad.
• Dejar de fumar y usar tabaco (asesoría para
dejar de fumar y usar tabaco). Cubierto si lo
ordena su médico. Incluye dos intentos de
asesoramiento en un período de 12 meses.
Cada intento de asesoramiento incluye hasta
cuatro visitas personales.
17
Beneficio
Original Medicare
23 - Servicios
de prevención
(continuación)
• Exámenes de detección e intervenciones de
asesoría conductual en atención primaria
para reducir el abuso de alcohol
• Exámenes de detección para la depresión en
adultos
• Exámenes de detección para infecciones de
transmisión sexual (sexually transmitted
infections, STI) y asesoría conductual de
alta intensidad para evitar las STI
• Asesoría conductual intensiva por
Enfermedad cardiovascular (semestral)
• Terapia conductual intensiva por obesidad
• Visitas preventivas “Bienvenido a Medicare”
(examen físico preventivo inicial). Cuando
se inscribe en la Parte B de Medicare, es
elegible de la siguiente manera. Durante los
primeros 12 meses de su nueva cobertura
de la Parte B, puede obtener una visita
preventiva “Bienvenido a Medicare” o una
Visita anual de bienestar. Después de sus
primeros 12 meses, puede obtener una
Visita de bienestar anual cada 12 meses.
24 - Condiciones y
enfermedad renal
20% de coaseguro para diálisis renal
20% de coaseguro por servicios de educación
por enfermedad renal
Blue Cross Medicare Advantage Basic
(HMO)
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
20% del costo de diálisis renal cubierta por
Medicare
$0 de copago por servicios de educación por
enfermedad renal cubiertos por Medicare
Blue Cross Medicare Advantage
Premier Plus (HMO-POS)
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
20% del costo de diálisis renal cubierta por
Medicare
$0 de copago por servicios de educación por
enfermedad renal cubiertos por Medicare
18
Beneficio
Original Medicare
Blue Cross Medicare Advantage Basic
(HMO)
Blue Cross Medicare Advantage
Premier Plus (HMO-POS)
Medicamentos cubiertos de acuerdo con
la Parte B de Medicare
General
20% del costo de los medicamentos para
quimioterapia de la Parte B de Medicare y
otros medicamentos de la Parte B.
Medicamentos cubiertos bajo la Parte D
de Medicare
General
Este plan usa una lista de medicamentos
cubiertos. El plan le enviará la lista de
medicamentos cubiertos. También puede ver
la lista de medicamentos cubiertos en http://
www.mybluemapd.com en la Web.
Diferentes gastos de desembolso directo
pueden aplicar para las personas que
-tienen ingresos limitados,
-viven en centros de atención a largo plazo,
o bien,
-tienen acceso a proveedores indígenas/
tribales/urbanos (Indian Health Service).
El plan ofrece cobertura nacional de
medicamentos con receta médica dentro de
la red (es decir, esto incluiría los 50 estados
y el Distrito de Columbia). Esto significa
que pagará la misma cantidad de costo
compartido por sus medicamentos con receta
médica si los obtiene en una farmacia dentro
de la red fuera del área de servicio del plan
(por ejemplo, cuando viaja).
Los costos totales anuales de medicamentos
son costos totales de medicamentos que
pagan usted y un plan de la Parte D.
El plan puede requerir que pruebe primero
Medicamentos cubiertos de acuerdo con
la Parte B de Medicare
General
20% del costo de los medicamentos para
quimioterapia de la Parte B de Medicare y
otros medicamentos de la Parte B.
Medicamentos cubiertos bajo la Parte D
de Medicare
General
Este plan usa una lista de medicamentos
cubiertos. El plan le enviará la lista de
medicamentos cubiertos. También puede ver
la lista de medicamentos cubiertos en http://
www.mybluemapd.com en la Web.
Diferentes gastos de desembolso directo
pueden aplicar para las personas que
-tienen ingresos limitados,
-viven en centros de atención a largo plazo,
o bien,
-tienen acceso a proveedores indígenas/
tribales/urbanos (Indian Health Service).
El plan ofrece cobertura nacional de
medicamentos con receta médica dentro de
la red (es decir, esto incluiría los 50 estados
y el Distrito de Columbia). Esto significa
que pagará la misma cantidad de costo
compartido por sus medicamentos con receta
médica si los obtiene en una farmacia dentro
de la red fuera del área de servicio del plan
(por ejemplo, cuando viaja).
Los costos totales anuales de medicamentos
son costos totales de medicamentos que
pagan usted y un plan de la Parte D.
El plan puede requerir que pruebe primero
BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA MÉDICA
25 - Medicamentos
con receta médica
para pacientes
ambulatorios
Original Medicare no cubre la mayoría de los
medicamentos. Puede agregar la cobertura
de medicamentos con receta médica a
Original Medicare al inscribirse en un Plan
de medicamentos con receta médica de
Medicare, o puede obtener toda su cobertura
de Medicare, incluyendo la cobertura
de medicamentos con receta médica al
inscribirse en un plan Medicare Advantage o
un plan Medicare Cost que ofrece cobertura
de medicamentos con receta médica.
19
Beneficio
25 - Medicamentos
con receta médica
para pacientes
ambulatorios
(continuación)
Original Medicare
Blue Cross Medicare Advantage Basic
(HMO)
Blue Cross Medicare Advantage
Premier Plus (HMO-POS)
un medicamento para tratar la condición,
antes de cubrir otro medicamento para la
misma.
Algunos medicamentos tienen límites de
cantidad.
Su proveedor debe obtener autorización
previa de Blue Cross Medicare Advantage
Basic (HMO) para determinados
medicamentos.
Debe ir a ciertas farmacias por un número
muy limitado de medicamentos debido
al manejo especial, coordinación con el
proveedor o requisitos de educación del
paciente que no pueden cumplirse en la
mayoría de farmacias en su red.
Estos medicamentos se incluyen en el sitio web
del plan, la lista de medicamentos cubiertos,
los materiales impresos y en el Buscador del
Plan de Medicamentos con receta médica de
Medicare en Medicare.gov.
Si el costo real de un medicamento es menos
que el monto del costo compartido normal de
dicho medicamento, usted pagará el costo real
y no el monto del costo compartido más alto.
Si solicita una excepción a la lista
de medicamentos cubiertos para un
medicamento y Blue Cross Medicare
Advantage Basic (HMO) aprueba dicha
excepción, usted pagará el Nivel 4: Costo
compartido de marca no preferida para ese
medicamento.
Dentro de la red
$0 de deducible.
Cobertura inicial
Usted paga lo siguiente hasta que los costos
un medicamento para tratar la condición,
antes de cubrir otro medicamento para la
misma.
Algunos medicamentos tienen límites de
cantidad.
Su proveedor debe obtener autorización
previa de Blue Cross Medicare Advantage
Premier Plus (HMO-POS) para determinados
medicamentos.
Debe ir a ciertas farmacias por un número
muy limitado de medicamentos debido
al manejo especial, coordinación con el
proveedor o requisitos de educación del
paciente que no pueden cumplirse en la
mayoría de farmacias en su red.
Estos medicamentos se incluyen en el sitio web
del plan, la lista de medicamentos cubiertos,
los materiales impresos y en el Buscador del
Plan de Medicamentos con receta médica de
Medicare en Medicare.gov.
Si el costo real de un medicamento es menos
que el monto del costo compartido normal de
dicho medicamento, usted pagará el costo real
y no el monto del costo compartido más alto.
Si solicita una excepción a la lista
de medicamentos cubiertos para un
medicamento y Blue Cross Medicare
Advantage Premier Plus (HMO-POS) aprueba
dicha excepción, usted pagará el Nivel 4:
Costo compartido de marca no preferida para
ese medicamento.
Dentro de la red
$0 de deducible.
Cobertura inicial
Usted paga lo siguiente hasta que los costos
20
Beneficio
25 - Medicamentos
con receta médica
para pacientes
ambulatorios
(continuación)
Original Medicare
Blue Cross Medicare Advantage Basic
(HMO)
Blue Cross Medicare Advantage
Premier Plus (HMO-POS)
totales anuales de medicamentos alcancen
$2,850:
Farmacia minorista
Comuníquese con su plan si tiene alguna
pregunta acerca de los costos compartidos
o facturación cuando se surta menos del
suministro para un mes.
Puede obtener medicamentos de una
farmacia preferida y no preferida de las
siguientes maneras:
Nivel 1: Genéricos preferidos
$0 de copago por el suministro de
medicamentos para un mes (30 días) en este
nivel, en una farmacia preferida
$0 de copago por el suministro de
medicamentos para tres meses (90 días) en
este nivel, en una farmacia preferida
$5 de copago por el suministro de
medicamentos para un mes (30 días) en este
nivel, en una farmacia no preferida
$15 de copago por el suministro de
medicamentos para tres meses (90 días) en
este nivel, en una farmacia no preferida
Nivel 2: Genéricos no preferidos
$2 de copago por el suministro de
medicamentos para un mes (30 días) en este
nivel, en una farmacia preferida
$5 de copago por el suministro de
medicamentos para tres meses (90 días) en
este nivel, en una farmacia preferida
$7 de copago por el suministro de
medicamentos para un mes (30 días) en este
nivel, en una farmacia no preferida
$21 de copago por el suministro de
medicamentos para tres meses (90 días) en
totales anuales de medicamentos alcancen
$2,850:
Farmacia minorista
Comuníquese con su plan si tiene alguna
pregunta acerca de los costos compartidos
o facturación cuando se surta menos del
suministro para un mes.
Puede obtener medicamentos de una
farmacia preferida y no preferida de las
siguientes maneras:
Nivel 1: Genéricos preferidos
$0 de copago por el suministro de
medicamentos para un mes (30 días) en este
nivel, en una farmacia preferida
$0 de copago por el suministro de
medicamentos para tres meses (90 días) en
este nivel, en una farmacia preferida
$5 de copago por el suministro de
medicamentos para un mes (30 días) en este
nivel, en una farmacia no preferida
$15 de copago por el suministro de
medicamentos para tres meses (90 días) en
este nivel, en una farmacia no preferida
Nivel 2: Genéricos no preferidos
$2 de copago por el suministro de
medicamentos para un mes (30 días) en este
nivel, en una farmacia preferida
$5 de copago por el suministro de
medicamentos para tres meses (90 días) en
este nivel, en una farmacia preferida
$7 de copago por el suministro de
medicamentos para un mes (30 días) en este
nivel, en una farmacia no preferida
$21 de copago por el suministro de
medicamentos para tres meses (90 días) en
21
Beneficio
25 - Medicamentos
con receta médica
para pacientes
ambulatorios
(continuación)
Original Medicare
Blue Cross Medicare Advantage Basic
(HMO)
Blue Cross Medicare Advantage
Premier Plus (HMO-POS)
este nivel, en una farmacia no preferida
Nivel 3: Marca preferida
$39 de copago por el suministro de
medicamentos para un mes (30 días) en este
nivel, en una farmacia preferida
$97.50 de copago por el suministro de
medicamentos para tres meses (90 días) en
este nivel, en una farmacia preferida
$44 de copago por el suministro de
medicamentos para un mes (30 días) en este
nivel, en una farmacia no preferida
$132 de copago por el suministro de
medicamentos para tres meses (90 días) en
este nivel, en una farmacia no preferida
Nivel 4: Marca no preferida
$85 de copago por el suministro de
medicamentos para un mes (30 días) en este
nivel, en una farmacia preferida
$212.50 de copago por el suministro de
medicamentos para tres meses (90 días) en
este nivel, en una farmacia preferida
$95 de copago por el suministro de
medicamentos para un mes (30 días) en este
nivel, en una farmacia no preferida
$285 de copago por el suministro de
medicamentos para tres meses (90 días) en
este nivel, en una farmacia no preferida
Nivel 5: Nivel de especialidad
33% de coaseguro para el suministro de
medicamentos para un mes (30 días) en este
nivel, en una farmacia preferida
33% de coaseguro para el suministro de
medicamentos para tres meses (90 días) en
este nivel, en una farmacia preferida
33% de coaseguro para el suministro de
este nivel, en una farmacia no preferida
Nivel 3: Marca preferida
$39 de copago por el suministro de
medicamentos para un mes (30 días) en este
nivel, en una farmacia preferida
$97.50 de copago por el suministro de
medicamentos para tres meses (90 días) en
este nivel, en una farmacia preferida
$44 de copago por el suministro de
medicamentos para un mes (30 días) en este
nivel, en una farmacia no preferida
$132 de copago por el suministro de
medicamentos para tres meses (90 días) en
este nivel, en una farmacia no preferida
Nivel 4: Marca no preferida
$85 de copago por el suministro de
medicamentos para un mes (30 días) en este
nivel, en una farmacia preferida
$212.50 de copago por el suministro de
medicamentos para tres meses (90 días) en
este nivel, en una farmacia preferida
$95 de copago por el suministro de
medicamentos para un mes (30 días) en este
nivel, en una farmacia no preferida
$285 de copago por el suministro de
medicamentos para tres meses (90 días) en
este nivel, en una farmacia no preferida
Nivel 5: Nivel de especialidad
33% de coaseguro para el suministro de
medicamentos para un mes (30 días) en este
nivel, en una farmacia preferida
33% de coaseguro para el suministro de
medicamentos para tres meses (90 días) en
este nivel, en una farmacia preferida
33% de coaseguro para el suministro de
22
Beneficio
25 - Medicamentos
con receta médica
para pacientes
ambulatorios
(continuación)
Original Medicare
Blue Cross Medicare Advantage Basic
(HMO)
Blue Cross Medicare Advantage
Premier Plus (HMO-POS)
medicamentos para un mes (30 días) en este
nivel, en una farmacia no preferida
33% de coaseguro para el suministro de
medicamentos para tres meses (90 días) en
este nivel, en una farmacia no preferida
Farmacia de atención a largo plazo
Las farmacias de atención a largo plazo
deben despachar medicamentos de marca
en cantidades menores al suministro
para 14 días a la vez. También pueden
despachar menos del suministro para un
mes de los medicamentos genéricos a la vez.
Comuníquese con su plan si tiene alguna
pregunta acerca de los costos compartidos
o facturación cuando se surta menos del
suministro para un mes.
Puede obtener medicamentos de las maneras
siguientes:
Nivel 1: Genéricos preferidos
$5 de copago por el suministro de
medicamentos para un mes (31 días) en este
nivel
Nivel 2: Genéricos no preferidos
$7 de copago por el suministro de
medicamentos para un mes (31 días) en este
nivel
Nivel 3: Marca preferida
$44 de copago por el suministro de
medicamentos para un mes (31 días) en este
nivel
Nivel 4: Marca no preferida
$95 de copago por el suministro de
medicamentos para un mes (31 días) en este
nivel
medicamentos para un mes (30 días) en este
nivel, en una farmacia no preferida
33% de coaseguro para el suministro de
medicamentos para tres meses (90 días) en
este nivel, en una farmacia no preferida
Farmacia de atención a largo plazo
Las farmacias de atención a largo plazo
deben despachar medicamentos de marca
en cantidades menores al suministro
para 14 días a la vez. También pueden
despachar menos del suministro para un
mes de los medicamentos genéricos a la vez.
Comuníquese con su plan si tiene alguna
pregunta acerca de los costos compartidos
o facturación cuando se surta menos del
suministro para un mes.
Puede obtener medicamentos de las maneras
siguientes:
Nivel 1: Genéricos preferidos
$5 de copago por el suministro de
medicamentos para un mes (31 días) en este
nivel
Nivel 2: Genéricos no preferidos
$7 de copago por el suministro de
medicamentos para un mes (31 días) en este
nivel
Nivel 3: Marca preferida
$44 de copago por el suministro de
medicamentos para un mes (31 días) en este
nivel
Nivel 4: Marca no preferida
$95 de copago por el suministro de
medicamentos para un mes (31 días) en este
nivel
23
Beneficio
25 - Medicamentos
con receta médica
para pacientes
ambulatorios
(continuación)
Original Medicare
Blue Cross Medicare Advantage Basic
(HMO)
Blue Cross Medicare Advantage
Premier Plus (HMO-POS)
Nivel 5: Nivel de especialidad
33% de coaseguro para el suministro de
medicamentos para un mes (31 días) en este
nivel
Pedido por correo
Comuníquese con su plan si tiene alguna
pregunta acerca de los costos compartidos
o facturación cuando se surta menos del
suministro para un mes.
Puede obtener medicamentos de las maneras
siguientes:
Nivel 1: Genéricos preferidos
$12.50 de copago por el suministro de
medicamentos para tres meses (90 días) en
este nivel
Nivel 2: Genéricos no preferidos
$17.50 de copago por el suministro de
medicamentos para tres meses (90 días) en
este nivel
Nivel 3: Marca preferida
$110 de copago por el suministro de
medicamentos para tres meses (90 días) en
este nivel
Nivel 4: Marca no preferida
$237.50 de copago por el suministro de
medicamentos para tres meses (90 días) en
este nivel
Período sin cobertura
Después de que sus costos totales anuales
de medicamentos alcancen $2,850, usted
recibe cobertura limitada del plan para
determinados medicamentos. También
recibirá un descuento en los medicamentos
de marca y generalmente no pagará más
Nivel 5: Nivel de especialidad
33% de coaseguro para el suministro de
medicamentos para un mes (31 días) en este
nivel
Pedido por correo
Comuníquese con su plan si tiene alguna
pregunta acerca de los costos compartidos
o facturación cuando se surta menos del
suministro para un mes.
Puede obtener medicamentos de las
maneras siguientes:
Nivel 1: Genéricos preferidos
$12.50 de copago por el suministro de
medicamentos para tres meses (90 días) en
este nivel
Nivel 2: Genéricos no preferidos
$17.50 de copago por el suministro de
medicamentos para tres meses (90 días) en
este nivel
Nivel 3: Marca preferida
$110 de copago por el suministro de
medicamentos para tres meses (90 días) en
este nivel
Nivel 4: Marca no preferida
$237.50 de copago por el suministro de
medicamentos para tres meses (90 días) en
este nivel
Período sin cobertura
Después de que sus costos totales anuales
de medicamentos alcancen $2,850, usted
recibe cobertura limitada del plan para
determinados medicamentos. También
recibirá un descuento en los medicamentos
de marca y generalmente no pagará más
24
Beneficio
25 - Medicamentos
con receta médica
para pacientes
ambulatorios
(continuación)
Original Medicare
Blue Cross Medicare Advantage Basic
(HMO)
Blue Cross Medicare Advantage
Premier Plus (HMO-POS)
de 47.5% de los costos del plan por los
medicamentos de marca y 72% de los costos
del plan por medicamentos genéricos hasta
que los gastos de desembolso directo anuales
de los medicamentos alcancen $4,550.
Cobertura "catastrófica"
Después de que sus gastos de desembolso
directo anuales por medicamentos alcancen
$4,550, usted paga el mayor de:
-5% de coaseguro; o bien,
- $2.55 de copago por medicamentos
genéricos (incluyendo medicamentos de
marca tratados como genéricos) y un copago
de $6.35 por todos los demás medicamentos.
Fuera de la red
Los medicamentos del plan pueden estar
cubiertos en casos especiales, por ejemplo,
una enfermedad mientras viaja fuera del área
de servicio del plan, donde no haya farmacias
de la red. Es posible que tenga que pagar más
que el monto de su costo compartido normal
si obtiene sus medicamentos en una farmacia
fuera de la red. Además, es probable que tenga
que pagar el cargo total de la farmacia por
el medicamento y presentar documentación
para recibir un reembolso de Blue Cross
Medicare Advantage Basic (HMO).
Puede obtener medicamentos fuera de la red
de la manera siguiente:
de 47.5% de los costos del plan por los
medicamentos de marca y 72% de los costos
del plan por medicamentos genéricos hasta
que los gastos de desembolso directo anuales
de los medicamentos alcancen $4,550.
Cobertura "catastrófica"
Después de que sus gastos de desembolso
directo anuales por medicamentos alcancen
$4,550, usted paga el mayor de:
-5% de coaseguro; o bien,
- $2.55 de copago por medicamentos
genéricos (incluyendo medicamentos de
marca tratados como genéricos) y un copago
de $6.35 por todos los demás medicamentos.
Fuera de la red
Los medicamentos del plan pueden estar
cubiertos en casos especiales, por ejemplo,
una enfermedad mientras viaja fuera del área
de servicio del plan, donde no haya farmacias
de la red. Es posible que tenga que pagar
más que el monto de su costo compartido
normal si obtiene sus medicamentos en
una farmacia fuera de la red. Además, es
probable que tenga que pagar el cargo total de
la farmacia por el medicamento y presentar
documentación para recibir un reembolso de
Blue Cross Medicare Advantage Premier Plus
(HMO-POS).
Puede obtener medicamentos fuera de la red
de la manera siguiente:
Cobertura inicial fuera de la red
Se le reembolsará hasta el costo del plan para
el medicamento menos lo siguiente para
los medicamentos comprados fuera de la
red hasta que sus costos totales anuales de
medicamentos alcancen $2,850:
Cobertura inicial fuera de la red
Se le reembolsará hasta el costo del plan para
el medicamento menos lo siguiente para
los medicamentos comprados fuera de la
red hasta que sus costos totales anuales de
medicamentos alcancen $2,850:
25
Beneficio
25 - Medicamentos
con receta médica
para pacientes
ambulatorios
(continuación)
Original Medicare
Blue Cross Medicare Advantage Basic
(HMO)
Blue Cross Medicare Advantage
Premier Plus (HMO-POS)
Nivel 1: Genéricos preferidos
$5 de copago por el suministro de
medicamentos para un mes (30 días) en este
nivel
Nivel 2: Genéricos no preferidos
$7 de copago por el suministro de
medicamentos para un mes (30 días) en este
nivel
Nivel 3: Marca preferida
$44 de copago por el suministro de
medicamentos para un mes (30 días) en este
nivel
Nivel 4: Marca no preferida
$95 de copago por el suministro de
medicamentos para un mes (30 días) en este
nivel
Nivel 5: Nivel de especialidad
33% de coaseguro para el suministro de
medicamentos para un mes (30 días) en este
nivel
Período sin cobertura fuera de la red
Se le reembolsará hasta el 28% del costo
permitido del plan por medicamentos
genéricos comprados fuera de la red hasta
que los gastos de desembolso directo anuales
totales por medicamentos alcancen $4,550.
Tenga en cuenta que el costo permitido del
plan puede ser menos que el precio que
pagó la farmacia fuera de la red por sus
medicamentos.
Se le reembolsará hasta el 52.5% del costo
permitido del plan para los medicamentos
de marca que compre fuera de la red hasta
que sus gastos de desembolso directo anuales
totales por medicamentos lleguen a $4,550.
Observe que el costo permitido del plan
Nivel 1: Genéricos preferidos
$5 de copago por el suministro de
medicamentos para un mes (30 días) en este
nivel
Nivel 2: Genéricos no preferidos
$7 de copago por el suministro de
medicamentos para un mes (30 días) en este
nivel
Nivel 3: Marca preferida
$44 de copago por el suministro de
medicamentos para un mes (30 días) en este
nivel
Nivel 4: Marca no preferida
$95 de copago por el suministro de
medicamentos para un mes (30 días) en este
nivel
Nivel 5: Nivel de especialidad
33% de coaseguro para el suministro de
medicamentos para un mes (30 días) en este
nivel
Período sin cobertura fuera de la red
Se le reembolsará hasta el 28% del costo
permitido del plan por medicamentos
genéricos comprados fuera de la red hasta
que los gastos de desembolso directo anuales
totales por medicamentos alcancen $4,550.
Tenga en cuenta que el costo permitido del
plan puede ser menos que el precio que
pagó la farmacia fuera de la red por sus
medicamentos.
Se le reembolsará hasta el 52.5% del costo
permitido del plan para los medicamentos de
marca que compre fuera de la red hasta que
sus gastos de desembolso directo anuales
totales por medicamentos lleguen a $4,550.
Observe que el costo permitido del plan
26
Beneficio
Original Medicare
25 - Medicamentos
con receta médica
para pacientes
ambulatorios
(continuación)
Blue Cross Medicare Advantage Basic
(HMO)
Blue Cross Medicare Advantage
Premier Plus (HMO-POS)
puede ser menos que el precio de la farmacia
fuera de la red pagado por sus medicamentos.
Cobertura "catastrófica" fuera de la red
Después de que sus gastos de desembolso
directo anuales por medicamentos alcancen
$4,550, se le reembolsarán los medicamentos
comprados fuera de la red hasta el costo del
plan para el medicamento, menos su costo
compartido, que es el mayor de:
- 5% de coaseguro; o bien,
- $2.55 de copago por medicamentos
genéricos (incluyendo medicamentos de
marca tratados como genéricos) y un copago
de $6.35 por todos los demás medicamentos.
puede ser menos que el precio de la farmacia
fuera de la red pagado por sus medicamentos.
Cobertura "catastrófica" fuera de la red
Después de que sus gastos de desembolso
directo anuales por medicamentos alcancen
$4,550, se le reembolsarán los medicamentos
comprados fuera de la red hasta el costo del
plan para el medicamento, menos su costo
compartido, que es el mayor de:
- 5% de coaseguro; o bien,
- $2.55 de copago por medicamentos
genéricos (incluyendo medicamentos de
marca tratados como genéricos) y un copago
de $6.35 por todos los demás medicamentos.
SERVICIOS Y SUMINISTROS MÉDICOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS
26 - Servicios
dentales
No se cubren los servicios dentales
preventivos (como limpiezas).
Dentro de la red
$35 de copago por beneficios dentales
cubiertos por Medicare
$5 de copago por una visita complementaria
que incluye:
hasta 2 exámenes bucales cada año
hasta 2 limpiezas cada año
hasta 1 radiografía dental cada año
Dentro de la red
En general, los beneficios dentales
preventivos (como limpieza) no están
cubiertos.
$35 de copago por beneficios dentales
cubiertos por Medicare
27
Beneficio
Original Medicare
Blue Cross Medicare Advantage Basic
(HMO)
Blue Cross Medicare Advantage
Premier Plus (HMO-POS)
27 - Servicios
auditivos
Los exámenes auditivos de rutina y
dispositivos auditivos complementarios no
están cubiertos.
20% de coaseguro para exámenes auditivos
de diagnóstico.
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
Los dispositivos auditivos no están cubiertos.
$0 de copago por:
- hasta 1 evaluación de adaptación para un
dispositivo auditivo complementario cada
año
$35 de copago por los exámenes auditivos de
diagnóstico cubiertos por Medicare
$10 de copago hasta para 1 examen auditivo
de rutina complementario cada año
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Dentro de la red
$0 de copago por:
- hasta 1 evaluación de adaptación para un
dispositivo auditivo complementario cada
año
$0 de copago por dispositivos auditivos
complementarios.
$35 de copago por los exámenes auditivos de
diagnóstico cubiertos por Medicare
$5 de copago hasta para 1 examen auditivo de
rutina complementario cada año
Límite de cobertura del plan de $1,000 para
dispositivos auditivos complementarios cada
tres años.
28 - Servicios de la
vista
20% de coaseguro por diagnóstico y
tratamiento de enfermedades y condiciones
de los ojos, incluyendo un examen de
detección anual de glaucoma para personas
en riesgo
Los exámenes de rutina complementarios
de la vista y anteojos (lentes y aros) no están
cubiertos.
Medicare paga un par de anteojos o lentes de
contacto después de una cirugía de cataratas.
Dentro de la red
$0 de copago por exámenes cubiertos
por Medicare para diagnosticar y tratar
enfermedades y condiciones de los ojos,
incluyendo un examen de detección anual de
glaucoma para personas en riesgo
$10 de copago hasta para 1 examen de rutina
complementario de los ojos cada año
$0 de copago por:
Un par de anteojos o lentes de contacto
cubiertos por Medicare después de una
cirugía de cataratas
$0 de copago por:
- lentes de contacto
- aros de anteojos
Dentro de la red
$0 de copago por exámenes cubiertos
por Medicare para diagnosticar y tratar
enfermedades y condiciones de los ojos,
incluyendo un examen de detección anual de
glaucoma para personas en riesgo
$10 de copago hasta para 1 examen de rutina
complementario de los ojos cada año
$0 de copago por:
Un par de anteojos o lentes de contacto
cubiertos por Medicare después de una
cirugía de cataratas
$0 de copago por:
- lentes de contacto
- aros de anteojos
28
Beneficio
Original Medicare
Blue Cross Medicare Advantage Basic
(HMO)
Blue Cross Medicare Advantage
Premier Plus (HMO-POS)
28 - Servicios de la
vista (continuación)
$25 de copago por anteojos
Límite de cobertura del plan de $100 para
anteojos complementarios cada dos años
$25 de copago por anteojos
Límite de cobertura del plan de $100 para
anteojos complementarios cada dos años
Beneficios y servicios No cubierto.
complementarios de
bienestar/educación
y otros adicionales
Dentro de la red
El plan cubre los siguientes programas
complementarios de educación/bienestar:
- Inscripción al Health Club/Clases de
acondicionamiento físico
Dentro de la red
El plan cubre los siguientes programas
complementarios de educación/bienestar:
- Inscripción al Health Club/Clases de
acondicionamiento físico
Artículos de venta
libre
No cubierto.
General
El plan no cubre los artículos de venta libre.
General
El plan no cubre los artículos de venta libre.
Transporte
(de rutina)
No cubierto.
Dentro de la red
Este plan no cubre el transporte de rutina
complementario.
Dentro de la red
Este plan no cubre el transporte de rutina
complementario.
Acupuntura y otras
terapias alternativas
No cubierto.
Dentro de la red
Este plan no cubre Acupuntura ni otras
terapias alternativas.
Dentro de la red
Este plan no cubre Acupuntura ni otras
terapias alternativas.
Punto de servicio
Puede consultar a cualquier médico,
especialista u hospital que acepte Medicare.
General
Pueden aplicar reglas de autorización.
Fuera de la red
La cobertura de punto de servicio está
disponible para los siguientes beneficios:
Cubierto por Medicare
• Hospital para pacientes hospitalizados con
enfermedades agudas
• Hospital para pacientes psiquiátricos
hospitalizados
• Centro de enfermería especializada
• Servicios de rehabilitación cardíaca
29
Beneficio
Punto de servicio
(continuación)
Original Medicare
Blue Cross Medicare Advantage Basic
(HMO)
Blue Cross Medicare Advantage
Premier Plus (HMO-POS)
• Servicios intensivos de rehabilitación
cardíaca
• Servicios de rehabilitación pulmonar
• Hospitalización parcial
• Servicios de cuidados de salud a domicilio
• Servicios de médico de atención primaria
• Servicios quiroprácticos
• Servicios de terapia ocupacional
• Servicios especializados de médico
• Servicios de especialidades para el
tratamiento de salud mental
• Servicios de podiatría
• Otro profesional de atención médica
• Servicios psiquiátricos
• Servicios de fisioterapia y de patología de
lenguaje-habla.
• Procedimientos y pruebas de diagnóstico
• Servicios de laboratorio
• Servicios de radiología de diagnóstico
• Servicios de radiología terapéutica
• Radiografías para paciente ambulatorio
• Servicios hospitalarios para pacientes
ambulatorios
• Servicios de Centro quirúrgico ambulatorio
(ASC)
• Atención por abuso de sustancias para
pacientes ambulatorios
• Servicios de sangre para pacientes
ambulatorios
30
Beneficio
Punto de servicio
(continuación)
Original Medicare
Blue Cross Medicare Advantage Basic
(HMO)
Blue Cross Medicare Advantage
Premier Plus (HMO-POS)
• Servicios de ambulancia
• Equipo médico duradero (DME)
• Suministros médicos/prótesis
• Suministros y servicios para diabéticos
• Enfermedad renal en etapa terminal
• Servicios de prevención
• Servicios de educación por enfermedad
renal
• Capacitación para el autocontrol de la
diabetes
• Medicamentos con receta médica de la
Parte B de Medicare
• Servicios dentales integrales
• Exámenes de la vista
• Anteojos
• Exámenes auditivos
$400 de copago por día de hospital cubierto
por Medicare
$400 de copago por día de hospital de
paciente psiquiátrico hospitalizado cubierto
por Medicare.
40% del costo por cada estancia en un centro
de enfermería especializada cubierta por
Medicare.
40% del costo por día de SNF cubierto por
Medicare.
$50 de copago por servicios cubiertos por
Medicare
• Servicios de médico de atención primaria
• Servicios especializados de médico
31
Beneficio
Punto de servicio
(continuación)
Original Medicare
Blue Cross Medicare Advantage Basic
(HMO)
Blue Cross Medicare Advantage
Premier Plus (HMO-POS)
$200 de copago por
• Servicios de ambulancia cubiertos por
Medicare
$0 de copago por
• Servicios de prevención cubiertos por
Medicare
40% del costo cubierto por Medicare
• Servicios de rehabilitación cardíaca
• Servicios intensivos de rehabilitación
cardíaca
• Servicios de rehabilitación pulmonar
• Hospitalización parcial
• Servicios de cuidados de salud a domicilio
• Servicios quiroprácticos
• Servicios de terapia ocupacional
• Servicios de especialidades para el
tratamiento de salud mental
• Servicios de podiatría
• Otro profesional de atención médica
• Servicios psiquiátricos
• Servicios de fisioterapia y de patología de
lenguaje-habla.
• Procedimientos y pruebas de diagnóstico
• Servicios de laboratorio
• Servicios de radiología de diagnóstico
• Servicios de radiología terapéutica
• Radiografías para paciente ambulatorio
• Servicios hospitalarios para pacientes
ambulatorios
32
Beneficio
Punto de servicio
(continuación)
Original Medicare
Blue Cross Medicare Advantage Basic
(HMO)
Blue Cross Medicare Advantage
Premier Plus (HMO-POS)
• Servicios de Centro quirúrgico ambulatorio
(ASC)
• Atención por abuso de sustancias para
pacientes ambulatorios
• Servicios de sangre para pacientes
ambulatorios
• Equipo médico duradero (DME)
• Suministros médicos/prótesis
• Suministros y servicios para diabéticos
• Enfermedad renal en etapa terminal
• Servicios de educación por enfermedad
renal
• Capacitación para el autocontrol de la
diabetes
• Medicamentos con receta médica de la
Parte B de Medicare
• Servicios dentales integrales
• Exámenes de la vista
• Anteojos
• Exámenes auditivos
33
Multi-language Interpreter Services
English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or
drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-877-774-8592. Someone who speaks English/Language
can help you. This is a free service.
Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda
tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1877-774-8592. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito.
Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑 问。如果您需要此翻译服务，请致
电1-877-774-8592。我们的中文工作人员很乐意帮助您。 这是一项免费服务。
Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯 服務。如需翻譯服務，請致電 1877-774-8592。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。這 是一項免費服務。
Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga
katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng
tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-877-774-8592. Maaari kayong tulungan ng isang
nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.
French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions
relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il
vous suffit de nous appeler au 1-877-774-8592. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce
service est gratuit.
Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và
chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-877-774-8592 sẽ có nhân viên nói tiếng
Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .
German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und
Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-877-774-8592. Man wird Ihnen dort auf
Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.
Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역
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서비스는 무료로 운영됩니다.
Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы
можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться
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который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.
Arabic:
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Hindi: हमारे स्वास््य या दवा की योजना के बारे में आपके ककसी भी प्रश्न के जवाब दे ने के लिए हमारे पास मुफ्त दभ
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piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-877-774-8592. Un nostro
incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio gratuito.
Portugués: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha
acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do
número 1-877-774-8592. Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é
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medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-877-774-8592. Yon moun ki pale
Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.
Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu
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Japanese: 当社の健康 健康保険と薬品 処方薬プランに関するご質問にお答えするため に、無料の通訳サービスがあります
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91441.0613
Planes disponibles en los condados de Canadian, Cleveland, Grady, Lincoln, Logan, McClain, Oklahoma y Pottawatomie.
Blue Cross and Blue Shield of Oklahoma proporciona los planes, los cuales se refieren a una división de Health Care Service
Corporation, una compañía mutua de reserva legal (HCSC) (planes PPO) y también a GHS Health Maintenance Organization, Inc., su
nombre comercial es BlueLincs HMO (BlueLincs) (planes HMO y HMO-POS). HCSC y BlueLincs son licenciatarios independientes de
Blue Cross and Blue Shield Association. HCSC y BlueLincs son organizaciones de Medicare Advantage con un contrato de Medicare.
La inscripción en los planes HCSC y BlueLincs depende de la renovación del contrato.