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Hipotensión controlada con nitroprusiato de sodio1 Dr. Bernardo Ocampo Trujillo ** * Conferencia dictada en el curso organizado por la Sociedad de Anestesiología del Valle del Cauca. Buga, Octubre 22 de 1978. ** Jefe Departamento Quirófanos y Anestesia Hospital Universitario de Caldas. Presidente Sociedad Colombiana de Anestesiología. La hipotensión controlada ha surgido como técnica complementaria en la anestesia y para facilitar cierto tipo de procedimientos quirúrgicos. Existe una gran inquietud en la reducción de la transfusión en el acto operatorio y para ello se trabaja en las técnicas de autotransfusión y se ha incrementado el uso de la hipotensión controlada; de la misma manera, los nuevos estudios sobre el nitroprusiato y los grandes avances y mejor entendimiento de la hemodinemia, han impulsado el uso de esta droga en los síndromes denominados hoy "de bajo gasto cardiaco" con alta resistencia periférica y en el tratamiento de la crisis hipertensiva que no responda a las drogas convencionales. En todos los tiempos se han desarrollado técnicas para controlar el sangrado, y el torniquete se ha usado para controlar la hemorragia de las extremidades; pero en 1946, Gartner preconizó la realización de un sangrado preoperatorio con ese fin, seguido de la reinyección transoperatoria para reponer la volemia. La vasoplegía con raquianestesia fue propuesta en 1948 por Griddiths y Gillies (14). Alrededor de los años 1949-1954 la vasodilatación se provoca normalmente durante el acto anestésico, mediante el empleo de sustancias gangliopléjicas o que bloquean los nervios adrenérgicos. El hexametonio, el pentametonio, el pentolinio (Ansoysen), el trimetafan (Arfonad), fueron ejemplos de los primeros, aunque la acción del Arfonad es más compleja que la de un gangliopléjico puro. Ha reaparecido últimamente el nitroprusiato de sodio a quien Claude Bernard ya le había reconocido su capacidad para disminuir la presión arterial. En 1928 Johnson sugirió el potencial terapéutico de esta droga para manejar particularmente las crisis hipertensivas; pero fue solo hasta 19511955 cuando Page hizo realidad este potencial clínico y describió ampliamente su uso en los episodios agudos hipertensivos. Sin embargo, solo hasta 1974 se difundió su uso clínico. La hipotensión controlada y el uso de nitroprusiato ha recuperado su auge, no solo para reducir el sangrado y disminuir el número de transfusiones en la cirugía, sino para tratar ciertas condiciones clínicas tales como la reducción de la post-carga por vasodilatación periférica después del infarto del miocardio o en la falla cardíaca severa. La potencial toxicidad del nitroprusiato ha sido una de las limitantes de su uso y la ocurrencia de muertes por envenenamiento con cianuro, asociado a dosis altas de la droga, han puesto a la expectativa y han creado un cierto temor para su uso, materias estas que serán tratadas a lo largo de esta revisión. MÉTODOS PARA DISMINUIR EL SANGRADO OPERATORIO En el cuadro número 1 se presentan los métodos actualmente aceptados para reducir el sangrado: I. El método del torniquete Será posible en intervenciones sobre los miembros bajo cualquier tipo de anestesia; el vaciamiento de la sangre permite un campo operatorio totalmente exangüe. II. El método de vasoconstricción Puede ofrecer un campo quirúrgico razonablemente seco cuando se infiltra la región a ser operada con anestésico local asociado a vasoconstrictor. El método puede ser utilizado con diferentes tipos de anestesia, pero cuando se usa asociado a anestésicos halogenados o al ciclopropano puede determinar arritmias cardíacas serias. Existe además el riesgo de la hemorragia reaccio'nal cuando pasa el efecto del vasoconstrictor. Está ampliamente difundido en cirugía plástica, oto y rinolaringología, lográndose a la vez la disminución en la cantidad de anestésico local utilizado y la prolongación de su efecto, lo que disminuye además la dosis a usar. 307 III. £1 método de la anestesia general profunda Con ciertos anestésicos y con depresión del S N C causa vasoplegía y depresión del miocardio con baja de la tensión arterial. No es una técnica muy recomendable dado que la depresión cardíaca puede tornarse en grave y poner en peligro la vida del paciente. Existiendo drogas con menos peligros y más recomendables, no es una técnica que pueda convertirse en rutina. IV. El método de vasodilatación Puede dividirse en varias técnicas, las cuales se tornan más eficientes cuando se asocian a drenaje postural. En el cuadro número 2 se clasifican estas técnicas, entre las cuales se encuentra la hipotensión controlada propiamente dicha, pero es un gran error pensar que solo la inducida por gangliplégicos o vasodilatadores puros, es hipotensión inducida. a) El bloqueo simpático parcial, con anestesia peridural o raquídea es ampliamente conocido por los anestesiólogos. La distribución anatómica del simpático, toraco-lumbar (D1 — L3) permite hacer más o menos amplio el compromiso nervioso y más o menos profunda la hipotensión. El bloqueo del simpático con liberación del vago, se caracteriza por hipotensión acompañada de bradicardia, factor positivo que no compromete la circulación coronaria, protegiendo el corazón por la disminución del trabajo del órgano (cuadro No. 3). La anestesia 308 espinal alta recomendada por algunos autores no parece ser indicada por el posible compromiso respiratorio y central, lo cual se agravaría en un estado de hipotensión severa* b) El bloqueo ganglionar fue responsable de los éxitos y fracasos de la hipotensión controlada en el pasado. El bloqueo es simpático y parasimpático y por ello aparece acompañado de taquicardia (cuadro No. 3). La elevación de los latidos cardiacos determina la reducción del tiempo diastólico con aumento del trabajo del corazón, compromiso del flujo coronario y aumento del consumo de oxígeno del órgano. c) Los bloqueadores Alfa y Beta adrenérgicos se han usado variablemente con exito. El compromiso del flujo sanguíneo renal, cerebral y coronario es igualmente satisfactorio, sin compromiso de la circulación coronaria. c. Proporcionar un campo operatorio más seco d. Reducir la incidencia de hematomas e. Acortar el tiempo quirúrgico f. Reducir el número de transfusiones g. Reducir la infección quirúrgica d) Los vasodilatadores por acción muscular directa, se han difundido ampliamente. El nitroprusiato puede comprometer la función coronaria, situación que no se presenta con la nitroglicerina que protege a la vez que produce una hipotensión rápida pero controlable. La mayoría de estos objetivos se cumplen en la gran proporción de casos quirúrgicos. Los hechos más sobresalientes son la facilitación de ciertas cirugías como la de nariz y oído, donde el campo operatorio es muy pequeño y la hemorragia dificulta el procedimiento. La reducción de la hemorragia disminuye el tiempo operatorio. La reducción del número de transfusiones es un objetivo claro de la cirugía actual, particularmente de sangre de otras personas, con el fin de evitar las reacciones transfusionales y la transmisión de enfermedades. La autotransfusión se ha desarrollado asociada a hipotensión, lo cual ha demostrado baja en el número de transfusiones. La disminución de la infección parece ser un resultado de la hipotensión controlada; el Dr. Pallares de la Universidad de Miami reporta para cirugía de reemplazo total de cadera una cifra de 0% de infección en los pacientes con N.P.S. y 18% en los pacientes sin hipotensión; explica esto por la menor manipulación de tejidos, menos sangre en el campo operatorio y menor tiempo quirúrgico (18). OBJETIVOS DE LA HIPOTENSIÓN CONTROLADA En el área quirúrgica están claramente definidos los objetivos de la hipotensión los cuales se orientan a: a. Reducir las pérdidas sanguíneas b. Facilitar la cirugía y disección de los tejidos Además de esta ventaja de la reducción de la infección este grupo reporta en estos pacientes una movilización más rápida y una permanencia menor de tres días a los que se les practicó la hipotensión frente al otro grupo, reportando también ausencia total de enfermedad tromboembólica frente al otro grupo que presentaba cerca del 8% de estos fenómenos. Uso clínico En el cuadro No. 4 aparecen las indicaciones generales de la hipotensión controlada. Las ventajas claras de su utilización hacen ampliar día a día el campo de acción de estas drogas. El mejor conocimiento de su toxicidad y la prevención de 309 la misma, así como los controles que se pueden ejercer para su administración, hacen que la técnica, usada racional y cuidadosamente, deba aumentar su frecuencia de utilización. Posición Los cambios de posición han sido utilizados durante largo tiempo para controlar la hemorragia en la cirugía; sin embargo, los mecanismos de defensa del organismo no permiten que las variaciones sean significativas. Durante la hipotensión controlada estos cambios pueden ser más notorios por la supresión de la reactividad normal que ha sido cortada por la droga hipotensora, lo que dificulta el retorno venoso al corazón y el aumento de la hipotensión por baja de la precarga a nivel cardíaco. En la figura No. 1 se muestran las diferencias esquemáticas de la T.A. según la posición, estudiadas por Enderhy desde el año de 1945 (17). NITROPRUSIATO DE SODIO El nitroprusiato de sodio se presenta en forma de cristales rojo, café, soluble en agua que se sintetiza a partir del ácido nítrico y del cianuro ferroso. La solución es muy sensible a la luz y debe protegerse cubriendo los frascos con papel que absorba la misma. La aparición de un color azul violeta debe hacer pensar en la degradación del producto. En nuestro medio no se consigue la forma liofilizada, razón por la cual se ha preparado en concentraciones del 0.015 al 0.02% en frascos de 500 cc. en solución de hartmann o en dextrosa al 5% en agua, esterilizándola en autoclave a 150° y dos atmósferas de presión, condiciones en las cuales no pierde potencia 14 ~16 ~ 19 . La estructura química del N.P.S. muestra la presencia de 5 radicales CN los cuales son los causantes de la potencial toxicidad de la droga (ver degradación y toxicidad). Johnson en 1929 demostró que la eficacia de la droga era debida al grupo nitroso (NO) y no al efecto del cianuro como se había sugerido 15 . Acciones de la droga El N.P.S. es un relajante del músculo liso no específico, que afecta tanto la re- sistencia arteriolar como el lecho venoso, causando vasodilatación con hipotensión arterial tanto diastólica como sistólica. Las variaciones tensionales son rápidas e importantes lo que obliga a que su utilización deba ser en infusión continua. No hay una demostración de efecto directo sobre el S.N. autónomo, ni sobre el músculo intestinal, uterino o cardíaco. El N.P.S. determina una taquicardia11 del 30%, que se ha atribuido como reflejo a la hipotensión y como respuesta del corazón a la falta del retorno venoso por aumento de la capacitancia venosa; esta taquicardia es menor si previamente se administran líquidos al paciente. La reducción del consumo de oxígeno miocárdico y la mejoría de la función miocárdica son una consecuencia directa de la disminución de la resistencia vascular, circunstancia que se aprovecha en los síndromes de bajo gasto y alta resistencia periférica en los cuales hay un aumento dramático de gasto cardíaco. En pacientes normales parece haber una baja no significativa del gasto cardíaco posiblemente por falla en la circulación de retorno. Esta reducción del débito sistólico coincide con una reducción del trabajo cardíaco que se representa en la baja de la PVC y del consumo de oxígeno. La dilatación de los vasos arteriales o sistema de resistencia y del lado venoso sistema de capacitancia con estancamiento de la sangre y reducción de la precarga, son responsables de la disminución de la presión de llenado ventricular y de la mejoría general de la función cardíaca observada en pacientes tratados con N.P.S. después del infarto y en pacientes con falla cardíaca. La caída de un 8% de la T.A. produce un aumento del 53% del flujo coronario y un aumento del 30% del contenido de O2 del seño coronario. Si bien no se ha reportado, en los pacientes sin patología cardíaca, ningún cambio en el E.C.G., en los pacientes con lesión isquémica parece haber un aumento de la zona lesionada, ra- zón por la cual se ha investigado la nitroglicerina que tiene los mismos efectos hipotensivos sin la lesión coronaria consecuente. En los registros E.C.G. hechos por nosotros no hemos encontrado cambios distintos a la taquicardia, aun en pacientes con hipotensiones de 50% de la cifra inicial 14-15-12-20 La circulación coronaria es muy adaptable y disminuye la resistencia para conservar la circulación y oxigenación cuando baja la presión de perfusión, pero la coronaria esclerótica, anciana, pierde esta capacidad compensadora. En el cuadro No. 5 aparecen los efectos hemodinámicos de la vasodilatación en el paciente con función ventricular normal y patológica, lo que resume las acciones de la droga en el aparato cardiovascular20. La circulación pulmonar sufre los efectos vasodilatadores de la droga, reduciéndose la presión de la arteria pulmonar. Se 311 ha demostrado una marcada disminución en la Pa 02 en pacientes durante la administración del N.P.S para hipotensión, lo que atribuye a un aumento de la relación ventilación/perfusión, lo que sugiere la necesidad de aumentar la FI — Qj y controlar los gases sanguíneos en los pacientes ancianos que reciban la droga12. Calley y colaboradores2 demostraron una reducción en la Pa 02 en animales a los cuales se les producía una atelactasia experimental, (PaO2 de 134 a 77 mmHg) con un aumento de la relación QS/QT de 34 a 39, posiblemente por regresión de la vasoconstricción hipóxica del pulmón atelactásico, aumentándose el shunt intrapulmonar al desviar la sangre circulante a zonas no ventiladas; en pacientes con atelectasia se sugiere igualmente la administración de concentraciones altas de 02 cuando se administra N.P.S.. Glass12 ha usado los efectos dilatadores del N.P.S. en los vasos pulmonares para reducir la elevada resistencia de la musculatura vascular pulmonar asociada al síndrome de dificultad respiratoria del adulto, corrigiendo uno de los factores etiológicos probables en la falla respiratoria aguda, la elevada resistencia vascular pulmonar. En el riñon se ha demostrado un aumento del flujo renal y de excreción de sodio12. La administración del NPS estimula la liberación de renina y la subsecuente producción de angiostesina II para ayudar a mantener la presión sanguínea en pacientes no anestesiados, normo e hipertensos, siendo proporcional el aumento de renina a la dosis de NPS. A este efecto se ha imputado parte del fenómeno de taquifilaxisl. El flujo cortical renal baja en la hipotensión controlada sin marcado shunt intrarrenal; la ausencia de shunt y de vasoconstricción explica la seguridad que ofrece la hipotensión a nivel del riñon. Los efectos sobre la hemodinámica cerebral son particularmente interesantes. Gracias a su acción vasodilatadora, la droga permite mantener un débito cerebral adecuado a pesar de la baja de la presión arte312 rial sistémica. Los mecanismos de compensación están conservados por encima de 60 torr y la extracción cerebral de oxígeno no está disminuida en la administración de NPS14, La vasodilatación cerebral puede elevar la presión intracraneal. Glass12 no ha encontrado efectos deletéreos en los procedimientos neuroquirúrgicos con el cráneo abierto, lo que es especialmente cierto cuando se usan maniobras para reducir la masa cerebral. Mecanismos de acción Ha quedado demostrado que el grupo nitroprusiato y no CN o sus metabolitos es el causante de la acción vasodilatadora. Inicialmente se pensó que su acción vasodilatadora era parecida a la del isoproterenol que aumenta el nivel de adenosis-mono fosfato-cíclico, situación que no sucede con NPS. Need Leman y colaboradores demostraron que con el uso del ácido etacrínico, sustancia conocida como inhibidor de los grupos sulfihidrilo (SH), se abolía la relajación muscular producida por muchos vasodilatadores, incluyendo el isoproterenol, papaverina, nitritos y NPS. El mismo grupo postuló que existían diferentes receptores en la parte externa de la membrana, pero un sitio común de vasodilatación en el cual el grupo SH son funcionalmente importantes (figura No. 3). El NPS es un oxidante efectivo de los grupos SH que se ha usado en laboratorios como reactivo en la determinación del glutatione, Metabolismo y toxicidad El entusiasmo del uso del NPS se ha visto atemperado por el reporte de varios casos de muerte durante la hipotensión controlada, encontrándose niveles letales de cianuro en la sangre. En la figura No. 4 aparece el esquema de la degradación metabólica del NPS (tomado de Davis Glass. Refesher courses in anesthesiology, Chap Seven: vol 5: 95, 1977). El nitroprusiato de sodio es "roto" por dos mecanismos: uno lento, la reacción radicales cianuro, uno de los cuales reacciona con la metahemoglobina12 ~14 ~15 para formar cianmetahemoglobina. con los grupos sulfihidrilo (SH) y uno rápido, reacción no enzimática, por la hemoglobina intracelular. Parece que un electrón es transferido sin reacción enzimática para formar metahemoglobina (Fe**" a Fe**) y un radical inestable de NPS; este último se rompe rápidamente, liberando 5 Los cuatro CN" que quedan libres toman una de dos vías, sin que se sepa en qué porcentaje van a una o a otra y sin que se sepa claramente qué factores predisponen a ello: uno toma la vía de tiocianato para ser eliminado por el riñon y el otro va a fijarse como cianuro al sistema citocromo-oxidasa de los tejidos, donde va a limitar la utilización del oxígeno con la consecuente anoxia histotóxica. La transformación de cianuro a tiocianato es mediada por el sistema enzimático rodanasa, presente en el hígado y riñon, que aparentemente forma parte del sistema enzimático mitocondrial, muy cercano al sistema citocromo - oxidasa. La conversión de CN en tiocianato es relativamente lento a menos que medie en su acción un sulfuro, en forma de tiosulfato, exógeno, o endógeno. La vitamina B 12 o hidrocobalamina se ha reportado que disminuye a medida que el CN aumenta, transformándose en cianocobalamina o vitamina B 12, considerándose un cofactor del sistema rodanasa. El tiosulfato endógeno se obtiene del aminoácido cisteína por la vía de mercaptopiruvato, cuya enzima mercaptopiruvatotransferasa también es capaz de convertir CN en t i o cianato15. El cianuro que se transforma en tiocianato no es completamente inocuo. El tiocianato fue usado como droga antihipertensiva pero abandonado por los efectos colaterales tales como miosis, psicosis tóxica, hiperreflegia y convulsiones. La vida media del tiocianato es larga y la mayoría se elimina sin cambio; otra parte entra al mecanismo de oxi, meta y cianometahemoglobina. El nitrito y el tiosulfato usualmente usados para el envenenamiento con cianuro, producen una significativa protección en la intoxicación por cianuro cuando se administra NPS; el primero por la formación de metahemoglobina y el segundo por la inducción de formación de tiocianato15 ~4. La vitamina B 12A, hidroxicobalamina, ha sido recomendada para proteger la intoxicación con CN cuando se administra NPS, dada su capacidad de captar CN transformándose en cianocobalamina (Vit B 12) de fácil y rápida eliminación renal. Posner y colab4 administraron dosis altas de vitamina B 12A para proteger la into-, xicación con CN y lograron una significativa protección en los animales de experimentación. Ellos usaron 22.5 mg de vitaminas B 12A por cada mg de NPS, tratando de administrar 5 mol de vit 6 12A por cada molécula de NPS que suelta radicales CN. Hasta el momento no hay evidencia de toxicidad con altas dosis de esta vitamina12 -14 ~15 -4. Michenfelder7 ~15 indujo metahemoglobina y la administró como protectora de la intoxicación con CN, logrando captar hasta el 60% de radicales liberados y reduciendo la intoxicación por cianuro. Aunque es una técnica arriesgada y compleja, la de preparar metahemoglobina para administrar, esta se puede inducir con nitrito de amilo como tratamiento por inhalación cada dos minutos o la administración de nitrato sódico intravenoso12 " 1 3 ~14 " 3 . 314 La intoxicación por CN que caracteriza la administración de dosis altas de NPS, es el colapso circulatorio debido a severa acido sis metabólica sistémica, lo que indica una disminución de la utilización del oxígeno con el consecuente metabolismo anaeróbico. La disminución de la utilización del oxígeno cerebral se refleja en el aumento del oxígeno venoso cerebral. La mayoría de los reportes de muertes por NPS (4 casos) 15 , se deben a la administración de altas dosis de la droga; igualmente, los reportes de mortalidad con la droga en animales de investigación, están relacionado con las dosis altas de la misma. La dificultad para mantener la XA. en los niveles deseados y la necesidad de dosis progresivamente crecientes de la misma para conseguir hipotensión, son signos precoces de que hay desviación de los radicales CN liberados del NPS hacia el sistema citocromo-oxidasa, con el consecuente envenenamiento por cianuro. A este fenómeno que se ha definido como taquifilaxis se le han sugerido las siguientes causas posibles complementarias5: a) Deterioro gradual de la droga; b) Anestesia superficial por aumento del tono simpático; c) Reflejo de los quimiorreceptores; d) Vasoconstricción por el mecanismo Renina-Angiotensina II; e) Feocromocitoma asintomático; f) Interacción NPS - sulfihidrilo (?) Debido a lo lento de la reacción no enzimática y la liberación de CN la acidosis metabólica no ocurre hasta una y media horas a tres horas después de la iniciación del fenómeno taquifiláctico de resistencia a su administración. Dosis de seguridad y controles De los datos recopilados se concluye que el mayor peligro de la administración del NPS está en la sobredosificación. La aparición de los más leves síntomas de ta- quifilaxia, o disminución de respuesta a la dosis administrada o dificultad para mantener una tensión arterial deseada a pesar del aumento de la dosis, son signos de que la droga se debe suspender inmediatamente. Se ha sugerido la medición del CN plasmático y de los niveles de tiocianato para detectar cifras peligrosas de intoxicación. Thinken y Michenfelder15 dicen que la medición del CN sanguíneo es posible pero con frecuencia no disponible (en los EE.UU.) y que esta medición y la de los tiocianatos no es completamente segura del estado de intoxicación. Si alguna medición se pudiera hacer, es la del estado metabólico del paciente que sufre una hipoxia histotóxica que lo lleva a un metabolismo anaeróbico y a una acidosis metabólica, con deficiente utilización del oxígeno. Con estos datos, la obtención de las bases déficit que representan el estado metabólico y el aumento del oxígeno de sangre venosa mixta con la disminución de la diferencia arteriovenosa de oxígeno que representa la no utilización de 02 a nivel tisular, son los signos más importantes del proceso metabólico en marcha. A pesar de que en la literatura actual hay más claridad en la recomendación de una dosis de seguridad, sigue la controversia. Los autores coinciden en definir entre 1 - 1.5 mg por kilo como la dosis tolerable, sin signos tóxicos, inclinándose cada vez más hacia la dosis de 1 mg por kilo. Katz y Amaranath3 "5 prefieren hablar de dosis kilo-hora máximo y definen el primero en diez y el segundo en 15 microgramos kilo-minuto la dosis de seguridad. Uso Clínico En Colombia no existe el NPS liofilizado como en los Estados Unidos en el cual aparece con el nombre de Nipride, 50 mgs por frasco para disolver en 250 ml (0.02%) o en 500 ml (0.01%) de dextrosa al 5% o en agua. La preparación en nuestro medio se hace tomando el reactivo de laboratorio, disolviéndolo en dextrosa al 5% en A.D. y en la planta de sueros del Hospital Universitario de Caldas se somete a ultrafiltrado para pirógenos (con prueba en conejos por lote preparado) y a esterilización en autoclave16. Se conserva en refrigeración a 4°C en frasco forrado en papel protector de la luz y se utiliza por un período máximo de 45 días. La solución se prepara al 0.015% la cual ha demostrado mayor versatilidad en su uso. Su administración con equipo de Baxter de 10 gotas por minuto o microgotero de 60 gotas por ml. Para un mejor control de la solución, hemos hecho los siguientes cálculos de contenido de NPS por gota o microgota lo que facilita el cálculo de la dosis y da mayor seguridad en su uso (cuadro No. 6). El ideal para su administración sería la bomba de infusión continua, la cual luego de obtener la dosis promedio que mantiene la tensión arterial en los niveles deseados no tiene el peligro de sobredosificación no detectada por cambios en el goteo, cosa aún más importante para nuestro medio donde para administración prolongada debemos recurrir a personal subalterno o a personal médico en adiestramiento (residentes, internos). En la sala de cirugía, durante la anestesia, el sistema de goteo ofrece seguridades administrado por un anestesiólogo competente que correlacione las cifras tensionales con la dosis a administrar; en las salas de cuidado intensivo y servicios de hospitalización debe administrarse con bomba de infusión continua. El ideal del control sería con un catéter arterial y medición de T.A media continua, lo que facilitaría la detección, con la medición de la gasometría arterial, de los cambios metabólicos de alarma. Así se ha hecho en la cirugía mayor (cadera, radical de cáncer, reemplazo total de cadera, tumores cerebrales, aneurisma cerebral) pero en procedimientos menores no se justificarían los riesgos para su uso. Hacemos el control de la T.A. minuto a minuto, con tensiómetro y auscultación cardíaca permanente, con fonendoscopio de preferencia esofágico. Se registró el ECG en un grupo de 30 pacientes de diferentes edades sin encontrarse cambios significativos mínimos, aún en períodos cortos de hipotensión profunda23. Los beneficios de la hipotensión pueden ofrecerse a pacientes en la rutina diaria de la anestesia con un adecuado control clínico y con el control visoscópico y registro ECG frecuente cuando las condiciones clínicas del paciente lo exijan. La frecuencia cardíaca24 23 aumenta en la mayoría de los pacientes de 10 a 30 pulsaciones por minuto, sobrepasando estas cifras en pacientes con hipovolemia moderada o hipovolemia del ayuno prequirúrgico. Siempre se administran 500 ml. de dextrosa al 5% AD antes de iniciar la anestesia o la hipotensión, y se trata de conservar, con el control clínico del paciente, la relación contenido-continente, que se pierde con la vasodilatación producida por la droga; en otras palabras, la conservación de la precarga (preload) disminuye la intensidad de la taquicardia. Se considera al paciente taquicárdico (mayor 120), una contraindicación relativa para la hipotensión inducida en la aneste316 sia; no así en su uso clínico en medicina interna (infarto cardíaco, insuficiencia cardíaca congestiva terminal, síndromes bajo gasto cardíaco, crisis hipertensiva1 ~ 12 13 - 1 4 -16 -20 -22 Los pequeños descuidos en su manejo producen grandes hipotensiones. La rapidez de acción de la droga exige una administración lenta y progresiva hasta encontrar la dosis requerida para nivel de TA deseado. La misma rapidez hace que la disminución de la dosis lleve las cifras tensionales ,a niveles normales en 2 a 5 minutos después de la suspensión de la droga. Una premedicación adecuada y una anestesia satisfactoria (niveles clínicos) reducen la dosis de NPS, lo que disminuye los peligros de toxicidad. Se ha usado con fluthane, etrane, neurolepto (deshidrobenzoperidol-fentanyl) morfina, valium, curare, pavulón sin aparentes incompatibilidades. Experiencia personal hemos usado el NPS durante dos años, principalmente para procedimientos de cirugía plástica, ampliando cada vez más su uso en la medida que las experiencias au- mentan, se mejoran los mecanismos de control hemodinámico y funcional y se aumenta la literatura que informa sobre los beneficios de la droga. En el cuadro No. 7 se presenta la discriminación por cirugías de los 238 casos que hacen parte de un estudio prospectivo en preparación23 ~24. No se ha presentado un solo caso de muerte debido al uso de la droga, ni hemos detectado toxicidad por cianuro en ningún paciente. Un solo caso presentó discretísima resistencia a la droga, retirándosela inmediatamente sin que se presentaran signos de toxicidad. La recuperación de los pacientes es sorprendente y la investigación de daños patológicos o psicológicos, post-quirúrgicos o post-hipotensión, ha sido negativa. El único caso de muerte fue una paciente con aneurisma cerebral, con segunda hemorragia, con un marcado deterioro cerebral, cuya cirugía fue de casi tres horas de manipulación de la masa encefálica y que nunca recuperó la conciencia luego de la cirugía; la hipotensión en el análisis crítico del caso, no parece haber influido en el estado post-operatorio. Las ventajas encontradas conjuntamente con los cirujanos se pueden resumir: a) Menor sangrado transoperatorio. b) Mejor visualización del campo operatorio. c) Mayor facilidad para la cirugía, particularmente en el oído y la nariz. d) Menor tiempo operatorio. e) Menor tiempo de hospitalización18 "~23 " 24- f) Reducción sorprendente de la infección postoperatoria18. g) Disminución del edema y "morado" post-operatorio en la cirugía de la nariz. h) Reducción del número de transfusiones o no administración de sangre (cadera, tumores cerebrales, mamoplastia). Indicaciones Cada vez se amplía más el uso del NPS o de la hipotensión controlada con otras drogas (nitroglicerina) para pacientes quirúrgicos y médicos. En el cuadro No. 8 aparece una sugerencia terapéutica que se analiza a continuación: Como complemento de la anestesia para buscar los objetivos enunciados, esta técnica ha entrado al armamentario del anestesiólogo quien debe conocer sus ventajas y sus peligros. Su uso en períodos cortos trans-operatorios está lejos de la dosis de seguridad, habiendo encontrado en la revisión prospectiva que las dosis más altas usadas están por el 35% de 1 mg por kilo de peso. Para uso prolongado el manejo es más complejo y se deben ejercer mayores controles. Preocupa no poder ofrecer a muchos pacientes los beneficios reportados por la droga en crisis hipertensiva, síndrome de bajo gasto cardíaco, insuficiencia cardíaca refractaria y últimamente en la toxémica. La necesidad de medir presión de arteria pulmonar (PAP), presión en cuña de arteria pulmonar (PWP) y gasto cardíaco, para usar la droga en forma racional, es una limitante que debe ser resuelta. La literatura es progresivamente prolífica en los beneficios que estos pacientes reciben. La mejoría de la postcarga (afterload) por la vasodilatación, la disminución de la resistencia con la consecuente mejoría del gasto cardíaco y disminución del trabajo del corazón y la disminución del consumo de oxígeno a nivel miocárdico son las consecuencias fisiológicas de su utilización12 ~13 casos de severa isquemia periférica por sobredosis de ergotamina, manejo de los problemas isquémicos periféricos de la diabetes, postoperatorio de enfermedades vasculares periféricas (puente femoro-poplíteo), espasmo cerebral refractario después de operaciones de aneurisma cerebral15, mejoría del flujo de la micro circulación y gasto cardíaco en la terapéutica de la acido sis láctica idiopática, coagulación intravascular diseminada12. El futuro en ese tipo de pacientes es sugestivo y debe ser explorado. 14 - 1 5 - 2 0 -21 Como se ha insistido, la potencial toxicidad por cianuro y tiocianato cuando se administra NPS, es una posibilidad que debe tenerse en cuenta. Los fenómenos alégicos y la taquifilaxis son razones inmediatas de la primera acción terapéutica que debe efectuarse, que es el retiro de la droga. La progresiva acidosis debe considerarse un indicio de intoxicación por cianuro. La profilaxis de la toxicidad se basa principalmente en el uso de dosis moderadas (por debajo de la dosis de seguridad) y en los controles sugeridos cuando se sospeche. Tinker y Michenfelder no consideran de rutina la aplicación de medidas preventivas cuando se usa NPS15. Glass enuncia el manejo de la intoxicación por cianuro que nosotros transcribimos: En la crisis hipertensivas "intratables" que no mejoran con las drogas convencionales, es indudablemente espectacular y la experiencia es positiva. El control debe hacerse con tensión arterial media continua y un permanente monitoreo electro cardiográfico. En los últimos meses han aparecido reportes de los beneficios de la vasodilatación pulmonar en el síndrome de dificultad respiratoria del adulto, donde se logra la disminución de la resistencia vascular pulmonar, la reducción del trabajo del corazón derecho, la mejoría de la falla cardíaca derecha, la mejoría de la relación ventilación, perfusión. Es necesario esperar nuevos informes que permitan ofrecer esta ayuda terapéutica a pacientes con este estado patológico, el cual muestra una altísima tasa de mortalidad, aún en medios muy tecnificados 15 . El grupo de la maternidad II.de la ciudad de México ha reportado una disminución interesante en la morbi-mortalidad de la paciente toxémica cuando se utiliza NPS, lo que justifica que la droga sea tenida en cuenta en un futuro para ofrecer este tratamiento en una de las causas más frecuentes de mortalidad materna en los países en desarrollo. Las acciones farmacológicas a nivel de la resistencia vascular, trabajo cardíaco, vasos renales, T.A son muy sugestivas de beneficiar a la eclámptica. Otros usos han sido reportados tales como: aneurisma disecante de la aorta, 318 Tratamiento de la toxicidad a) Inhalación por nitrito de amilo cada dos minutos; b) infusión intravenosa de nitrato de sodio a dosis de 5 mg/kilo en 20 ml de agua cada 3 ó 4 minutos; c) infusión venosa de tiosulfato sódico, 150 mg/kilo en 50 ml de agua cada 15 minutos. Estas drogas son de difícil consecusión y en la actualidad ensayamos la preparación de tiosulfato en nuestra planta de producción farmacéutica. El uso de la Hidroxicobalamina, vitamina B 12,4 es mas fácil Y disponible en el comercio; algunos sugieren su uso de profiláctico sistemático, cosa que no se ha hecho en nuestra experiencia clínica, pero que debe ser una disponibilidad terapéutica de emergencia. En Colombia encontramos varios preparados de vitamina B 12 (hidroxicobalamina) que deben tenerse en mente: a) Sa'12 beta 5000 y 25.000 unidades de laboratoio Sanicol; b) penta mil B 12 5.000 microgramos por ml de laboratorio Incobra; c) Decamil B 12 con 10.000 microgramos por 2 ml y Decamil B 12 liofilizado de 30.000 microgramos; Neocitamen de Galaxo de 5.000, 10.000, 20.000, 30.000 microgramos por ml 2 6 . Nitroglicerina Múltiples reportes comienzan a aparecer en la literatura médica con el uso de la ni- troglicerina para administración intravenosa, con el fin de producir hipotensión controlada. Las bases farmacológicas y fisiopatológicas son similares al NPS, sin los efectos tóxicos reconocidos. Los efectos a nivel de la circulación coronaria, por su acción vasodilatadora específica, sugieren menos problemas en la oxigenación del miocardio, lo que corregiría una de las acciones discutidas del NPS. De inducción y recuperación más lenta que el NPS parece ser una droga con mucho futuro en la anestesia y en el cuidado intensivo27 ~28 ~29 ~18. BIBLIOGRAFÍA 1. Miller E.D., Ackerly J.A., Vaughan D. Jr, Peach M.J., Epstein R.M. The Renin Angiotesin system controlled hipotensión with sodium Nitroprusside. Anesthesiology 47: 257-262, 1977. 10. Vieira J.L., Porto A.J., Ferrerira A.A., Katayaman M., Baroudi R. Consideracoes sobre sangramento en cirugía plástica e otología. Arquivos do instituto Penio Burnier, Sao Paulo, 1972. 2. Colley P.S., Cheney F.W. Sodium Nitroprusside increases Qs/Qt in dogs with regional atelactasis. Anesthesiology 47: 338341.1977. 11. Katz R.L., Wolf Ch. E. El nitroprusiato sódico en la hipotensión controlada y en las crisis hipertensivas. Anestesiología clínica. Salvat 1974. 3. Katz R.L. Dose limit to acute nitroprusside therapy challenged. Anesthesiology 47: 395-396,1977. 12. Glas D.D. Sodium nitropruside. Refesher course in anesthesiology. 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