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Medicare Resumen de beneficios 1 de enero de 2016 – 31 de diciembre de 2016 Denver Metro/Boulder Rocky Mountain Green Plan + Rx (Costo) Rocky Mountain Thrifty Plan + Rx (Costo) Rocky Mountain Standard Plan + Rx (Costo) Rocky Mountain Plus Plan + Rx (Costo) RMHP es un Plan de Costo aprobado por Medicare. La inscripción en RMHP depende de la renovación del contrato. H0602_MC_SB_MRx_Spanish_09302015 Alternate Format SB‐M+Rx‐Spanish‐1015 Resumen de beneficios 1 de enero de 2016 – 31 de diciembre de 2016 En este cuadernillo, se le brinda un resumen de lo que nosotros cubrimos y de lo que usted paga. No detalla todos los servicios que cubrimos, como tampoco todas las limitaciones ni exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, llámenos y pida la “Evidencia de cobertura”. Usted tiene opciones en cuanto a la forma de obtener sus beneficios de Medicare Una opción es obtener sus beneficios de Medicare a través de Medicare Original (Medicare de pago por servicio). Medicare Original es administrado directamente por el gobierno federal. Otra opción es obtener sus beneficios de Medicare inscribiéndose en un Plan de Costo (como Rocky Mountain Green Plan+Rx [Costo], Rocky Mountain Thrifty Plan+Rx [Costo], Rocky Mountain Standard Plan+Rx [Costo] o Rocky Mountain Plus Plan+Rx [Costo]). Consejos para comparar las opciones de Medicare En este cuadernillo de Resumen de beneficios, aparece un resumen de lo que cubren los planes Rocky Mountain Green Plan+Rx (Costo), Rocky Mountain Thrifty Plan+Rx (Costo), Rocky Mountain Standard Plan+Rx (Costo) y Rocky Mountain Plus Plan+Rx (Costo), y de lo que usted paga. Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pida los cuadernillos de Resumen de beneficios en dichos planes. Además, puede usar la herramienta Medicare Plan Finder (buscador de planes de Medicare) en http://www.medicare.gov. Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte la versión actual de su manual “Medicare & You” (Medicare y Usted). Puede verlo por internet en http://www.medicare.gov o conseguir una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Secciones de este cuadernillo Las cosas que debe saber sobre los planes Rocky Mountain Green Plan+Rx (Costo), Rocky Mountain Thrifty Plan+Rx (Costo), Rocky Mountain Standard Plan+Rx (Costo) y Rocky Mountain Plus Plan+Rx (Costo) Prima mensual, deducible y límites sobre lo que usted paga por los servicios cubiertos Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos Beneficios de Medicamentos Recetados Beneficios opcionales (usted debe pagar una prima adicional por estos beneficios) Este documento está disponible en otros formatos como Braille y en letra grande, u otra formación si la necesita. This document may be available in a non-English language. For additional information, call us at 888-282-1420 (TTY dial 711). Este documento puede estar a disposición en otro idioma aparte del inglés. Para más información, por favor llámenos al 888-282-1420 (TTY dial 711). RMHP es un plan de Costo aprobado por Medicare. La inscripción en RMHP depende de la renovación del contrato. Beneficios, primas, copagos y coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2017. El formulario, red de farmacias, y / o red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un aviso cuando sea necesario. 2 Cosas que debe saber sobre Rocky Mountain Health Plans (RMHP) Horario de atención Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora de Mountain. Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. hora de Mountain. RMHP números de teléfono y página web Si usted es miembro de estos planes, llame gratis al 888-282-1420 (para TTY, marque 711). Si usted no es miembro de estos planes, llame gratis al 888-251-1330 (para TTY, marque 711). Nuestro sitio web: http://www.rmhpMedicare.org. ¿Quiénes pueden inscribirse? Para inscribirse en Rocky Mountain Green Plan+Rx (Costo), Rocky Mountain Thrifty Plan+Rx (Costo), Rocky Mountain Standard Plan+Rx (Costo) o Rocky Mountain Plus Plan+Rx (Costo), usted debe estar inscrito en la Parte B de Medicare (o tener tanto la Parte A como la Parte B de Medicare) y vivir en el área en que brindamos servicios. El área en que brindamos servicios incluye los siguientes condados de Colorado: Adams, Arapahoe, Boulder, Broomfield, Denver, Douglas, y Jefferson. ¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? RMHP tiene una red de médicos, hospitales, y otros proveedores. Si usa los servicios de los proveedores de nuestra red, es posible que pague menos dinero por los servicios cubiertos. Sin embargo, si usted lo desea, también puede usar los servicios de proveedores que no están en nuestra red. En general, usted debe utilizar farmacias de la red para surtir sus recetas para los medicamentos de la Parte D cubiertos. Puede consultar el directorio de proveedores del plan en nuestro sitio web: www.rmhpMedicare.org. Usted puede ver directorio de farmacias de nuestro plan en nuestro sitio web (www.rmhpMedicare.org) O llámenos y nosotros le enviaremos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. ¿Qué es lo que cubrimos? Nuestros miembros del plan reciben todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. Para algunos de estos beneficios, usted puede pagar más en nuestro plan que lo haría en Medicare Original. Para otros, es posible que pague menos. Cubrimos medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B como la quimioterapia y algunos medicamentos administrados por el proveedor. Usted puede ver el formulario completo plan de (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y cualquier restricción en nuestro sitio web, www.rmhpMedicare.org. O bien, llámenos y nosotros le enviaremos una copia del formulario. ¿Cómo puedo determinar mis costos de los medicamentos? Grupos RMHP cada medicamento en uno de los cinco "niveles". Usted tendrá que utilizar el formulario para localizar lo tier su medicamento está en determinar cuánto va a costar. La cantidad que usted paga depende de niveles de la droga y en qué etapa del beneficio que haya alcanzado. Más adelante en este documento se discuten las etapas de beneficios que se producen después de cumplir con el deducible (si procede): cobertura inicial, el período sin cobertura, y Cobertura Catastrófica. Prima mensual, deducible y límites sobre lo que usted paga 3 por los servicios cubiertos Rocky Mountain Green Plan+Rx (Costo) Rocky Mountain Thrifty Plan+Rx (Costo) Rocky Mountain Standard Plan+Rx (Costo) Rocky Mountain Plus Plan+Rx (Costo) $171.80 por mes. $284.50 por mes. ¿Cuál es el valor es la prima mensual? $85.10 por mes. $99.30 por mes. Además, debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. ¿Cuál es el valor del deducible? Este plan tiene deducibles para algunos servicios médicos y hospitalarios, y los medicamentos con receta de la Parte D. Este plan tiene deducibles para algunos servicios médicos y hospitalarios, y los medicamentos con receta de la Parte D. $600 por año para los servicios dentro de la red. $345 por año para los medicamentos con receta de la Parte D, a excepción de los medicamentos que aparecen en los niveles 1 y 2, que están excluidos de la franquicia. Este plan tiene deducibles para algunos servicios médicos y hospitalarios, y los medicamentos con receta de la Parte D. $450 por año para los servicios dentro de la red. $200 por año para los medicamentos con receta de la Parte D, a excepción de los medicamentos que aparecen en los niveles 1 y 2, que están excluidos de la franquicia. Este plan tiene deducibles para algunos servicios hospitalarios y médicos. Este plan no tiene deducible para $200 por año para los medicamentos con receta servicios dentro de la de la Parte D. red. $100 por año para los medicamentos con receta de la Parte D, a excepción de los medicamentos que aparecen en los niveles 1 y 2, que están excluidos de la franquicia. ¿Hay un límite con respecto al valor que pagaré por los servicios cubiertos? Sí. Nuestro plan lo protege al poner límites anuales sobre sus costos de bolsillo para la atención médica y hospitalaria. Su(s) límite(s) anuales(s) en este plan son los siguientes: $6,700 por los servicios que reciba de proveedores dentro de la red. $6,000 por los servicios que reciba de proveedores dentro de la red. $4,500 por los servicios que reciba de proveedores dentro de la red. $4,500 por los servicios que reciba de proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de costos de bolsillo, usted continúa recibiendo servicios hospitalarios y médicos cubiertos, y nosotros pagaremos la totalidad del costo durante el resto del año. Tenga en cuenta que todavía tendrá que pagar sus primas mensuales. y de costo compartido por sus medicamentos recetados de la Parte D. ¿Hay un límite con respecto a cuánto pagará el plan? No. No hay límites con respecto a cuánto pagará nuestro plan. Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos 4 Rocky Mountain Green Plan+Rx (Costo) Rocky Mountain Thrifty Plan+Rx (Costo) Rocky Mountain Standard Plan+Rx (Costo) Rocky Mountain Plus Plan+Rx (Costo) Nota: Los servicios indicados con el número 1 pueden requerir autorización previa. Atención y servicios ambulatorios Acupuntura Sin cobertura. Ambulancia1 Copago de $200. Copago de $200. Copago de $200. Copago de $100. Nota: deducible médico se aplica a transportation1 no de emergencia en ambulancia. No hay deducible para el Plan de las Montañas Rocosas Plus+Rx. Ver información deducible en la página 4. Atención quiropráctica Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando uno o más huesos de la columna se salen de lugar): 20 % del costo. Servicios dentales1 Servicios dentales limitados (esto no incluye servicios relacionados con la atención, el tratamiento, la colocación de empastes, la extracción ni el reemplazo de dientes): Copago de entre $25 y Copago de entre $20 y Copago de entre $20 y Copago de entre $15 y $2,450, según el servicio, $1,250, según el servicio, $700, según el servicio, $500, según el servicio, una vez que usted paga el una vez que usted paga el una vez que usted paga el una vez que usted paga el deducible. deducible. deducible. deducible. Nota: Opcional deducible del plan dental se aplica a los servicios dentales básicos e importantes previstos en opcional Paquete de Beneficios 1: Servicios dentales. No hay deducible en servicios dentales cubiertos por Medicare. Notas: Consulte la información deducible en la página 4. Consulte también el Paquete de beneficios opcionales 1: Servicios dentales. 5 Rocky Mountain Green Plan+Rx (Costo) Rocky Mountain Thrifty Plan+Rx (Costo) Rocky Mountain Standard Plan+Rx (Costo) Rocky Mountain Plus Plan+Rx (Costo) Suministros y servicios para la diabetes. Suministros para el control de la diabetes: 20 % del costo. Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Usted no paga nada. Plantillas o calzado terapéutico: 20 % del costo. Pruebas de diagnóstico, servicios de laboratorio y de radiología, y radiografías1 (Los costos de estos servicios pueden ser diferentes si se reciben en un ambulatorio) Servicios de radiología de diagnóstico (como resonancias magnéticas [magnetic resonance imaging, MRI] y tomografías computarizadas [computerized tomography, CT]): 20 % del costo. Copago de entre $150 y $200, según el servicio. Copago de entre $75 y $150, según el servicio. Copago de entre $75 y $150, según el servicio. Copago de entre $0 y $350, según el servicio. Copago de entre $0 y $300, según el servicio. Copago de $20. Copago de $15. Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Copago de entre $0 y $400, según el servicio. Copago de entre $0 y $400, según el servicio. Servicios de laboratorio: Usted no paga nada. Radiografías ambulatorias: Copago de $25. Copago de $20. Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación para el cáncer): 20 % del costo. Notas: Si su médico le proporciona servicios adicionales, puede aplicar un copago por visita al consultorio por separado. Radiología diagnóstica también incluye: La PET / ultrasonidos / medicina nuclear. Deducible se aplica a la radiología terapéutica y algunos servicios ambulatorios. No hay deducible para el Plan de las Montañas Rocosas Plus+Rx. Ver información deducible en la página 4. Visitas a consultorios médicos1 Visita al médico de atención primaria: Copago de $25 Copago de $20. Copago de $20. Copago de $15. Copago de $50. Copago de $45. Copago de $40. Visita al especialista: Copago de $55. Nota: Consulte también Atención preventiva. 6 Rocky Mountain Green Plan+Rx (Costo) Rocky Mountain Thrifty Plan+Rx (Costo) Rocky Mountain Standard Plan+Rx (Costo) Rocky Mountain Plus Plan+Rx (Costo) Equipo médico duradero (sillas de ruedas, oxígeno, etc.)1 20 % del costo. Notas: Deducible médico se aplica a los equipos médicos duraderos. Después del deducible médico, usted paga el 20% del costo de los suministros médicos desechables. No hay deducible para el Plan de las Montañas Rocosas Plus+Rx. Ver información deducible en la página 4. Atención de emergencia Copago de $75. Copago de $65. Copago de $65. Copago de $50. Si lo hospitalizan en el plazo de las 24 horas siguientes, usted no tiene que pagar su parte del costo por atención de emergencia. Consulte la sección “Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados”, de este cuadernillo, para conocer otros costos. Notas: La cobertura de atención de emergencia es proporcionada en todo el mundo. El copago por servicios de emergencia no se aplica solamente si es admitido al hospital por la misma afección. Atención de los pies (servicios de podología) Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño nervioso relacionado con la diabetes y/o cumple con determinadas condiciones: Copago de $55. Copago de $50. Copago de $45. Copago de $40. Servicios de audición Examen para diagnosticar y tratar problemas de audición y equilibrio: Copago de entre $25 y $55, según el servicio. Copago de entre $20 y $50, según el servicio. Copago de entre $20 y $45, según el servicio. Copago de entre $15 y $40, según el servicio. Copago de $20. Copago de $15. Examen de la audición de rutina (hasta uno cada año): Copago de $25. Copago de $20. Notas: Exámenes de audición de rutina deben ser provistos por la red audiología especificado RMHPs. Exámenes de audición de rutina no están cubiertos por Medicare Original. Los copagos para los exámenes de audición de rutina no cuentan para el máximo de su bolsillo. Atención médica domiciliaria Usted no paga nada. 7 Rocky Mountain Green Plan+Rx (Costo) Rocky Mountain Thrifty Plan+Rx (Costo) Rocky Mountain Standard Plan+Rx (Costo) Rocky Mountain Plus Plan+Rx (Costo) Atención de salud mental1 Visita para pacientes hospitalizados: Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vida por atención de salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes hospitalizados no se aplica a los servicios de salud mental para pacientes hospitalizados que se brinden en un hospital general. Los copagos de hospitales y centros de enfermería especializada (SNF) beneficios se basan en períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día que usted es admitido como paciente interno y termina cuando usted no ha recibido ninguna atención hospitalaria (o atención especializada en un SNF) durante 60 días seguidos. Si usted va a un hospital o un centro de enfermería especializada después de un período de beneficios ha terminado, comenzará un nuevo período de beneficios. No hay límite al número de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días de estadía en un hospital como paciente hospitalizado. Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son los días “adicionales” que cubrimos. Si su estadía en el hospital es de más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria como paciente hospitalizado estará limitada a 90 días. Copago de $350 por día para los días 1 a 7. Copago de $250 por día para los días 1 a 5. Usted no paga nada por día para los días 8 a 90. Usted no paga nada por día para los días 6 a 90. Copago de $700 por estadía. Copago de $500 por estadía. Visita de terapia grupal ambulatoria: Copago de $55. Copago de $50. Copago de $45. Copago de $40. Visita de terapia individual ambulatoria: Copago de $55. Copago de $50. Copago de $45. Copago de $40. Notas: Deducible médico se aplica a los servicios de salud mental para pacientes hospitalizados. No hay deducible para el Plan de las Montañas Rocosas Plus+Rx. Ver información deducible en la página 4. Consulte Atención para pacientes hospitalizados para la financiación de los gastos para los días de reserva de por vida. El costo compartido por día para los servicios de hospitalización parcial es el mismo que el tratamiento ambulatorio anteriormente. 8 Rocky Mountain Green Plan+Rx (Costo) Rocky Mountain Thrifty Plan+Rx (Costo) Rocky Mountain Standard Plan+Rx (Costo) Rocky Mountain Plus Plan+Rx (Costo) Rehabilitación ambulatoria Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (un máximo de 2 sesiones de una hora por día, para un máximo de 36 sesiones, hasta 36 semanas): Usted no paga nada. Visita de terapia ocupacional: Copago de $25. Copago de $20. Copago de $20. Copago de $15. Copago de $20. Copago de $15. Visita de terapia física, y terapia del lenguaje y el habla: Copago de $25. Copago de $20. Notas: Deducible médico se aplica a todos los servicios de rehabilitación ambulatoria / visitas. Después del deducible, usted paga por servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare. No hay deducible para el Plan de las Montañas Rocosas Plus+Rx. Ver información deducible en la página 4. Atención ambulatoria por abuso de sustancias1 Visita de terapia grupal: Copago de $55. Copago de $50. Copago de $45. Copago de $40. Copago de $50. Copago de $45. Copago de $40. Copago de $350. Copago de $300. Copago de $350. Copago de $300. Visita de terapia individual: Copago de $55. Cirugía ambulatoria1 Centro de cirugía ambulatoria: Copago de $400. Copago de $400. Servicios hospitalarios ambulatorios: Copago de $400. Copago de $400. Nota: Deducible se aplica a los servicios de cirugía ambulatoria en un centro quirúrgico ambulatorio o en un hospital ambulatorio. No hay deducible para el Plan de las Montañas Rocosas Plus+Rx. Ver información deducible en la página 4. Artículos de venta libre Sin cobertura. Prótesis (aparatología fija, miembros artificiales, etc.)1 Prótesis: 20 % del costo. Suministros médicos relacionados: 20 % del costo. Nota: deducible se aplica a los aparatos de prótesis y suministros médicos. No hay deducible para el Plan de las Montañas Rocosas Plus+Rx. Ver información deducible en la página 4. 9 Rocky Mountain Green Plan+Rx (Costo) Rocky Mountain Thrifty Plan+Rx (Costo) Rocky Mountain Standard Plan+Rx (Costo) Rocky Mountain Plus Plan+Rx (Costo) Diálisis renal 20 % del costo. Nota: deducible se aplica a diálisis renal ambulatoria. No hay deducible para el Plan de las Montañas Rocosas Plus+Rx. Ver información deducible en la página 4. Transporte Sin cobertura. Servicios de Urgencia Copago de $55. Copago de $50. Copago de $45. Copago de $40. Nota: La cobertura de atención de urgencia se ofrece en todo el mundo. Servicios para la vista Examen para el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades y afecciones del ojo (incluida una prueba anual de detección de glaucoma): Copago de entre $0 y $55, según el servicio. Copago de entre $0 y $50, según el servicio. Copago de entre $0 y $45, según el servicio. Copago de entre $0 y $40, según el servicio. Copago de $20. Copago de $15. Examen de la vista de rutina (hasta uno cada año): Copago de $25. Copago de $20. Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Usted no paga nada. Notas: Deducible médico se aplica a los anteojos o los contactos con cobertura de Medicare. No hay deducible para el Plan de las Montañas Rocosas Plus+Rx. Ver información deducible en la página 4. Usted no paga por un examen anual de glaucoma. Los copagos para exámenes de rutina no cuentan para el máximo de su bolsillo. También vea Paquete Opcional Beneficio 2: Servicios de la vista. 10 Rocky Mountain Green Plan+Rx (Costo) Rocky Mountain Thrifty Plan+Rx (Costo) Rocky Mountain Standard Plan+Rx (Costo) Rocky Mountain Plus Plan+Rx (Costo) Atención preventiva Usted no paga nada. Nuestro plan cubre muchos servicios preventivos, incluidos los siguientes: Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal. Asesoramiento por consumo indebido de alcohol. Medición de la masa ósea. Prueba de detección de cáncer de mama (mamografía). Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento). Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares. Prueba de detección de cáncer de cuello uterino y de vagina. Detección de cáncer colorrectal. (Colonoscopia, Examen de sangre oculta, la sigmoidoscopia flexible).Prueba de detección de depresión. Pruebas de detección de diabetes. Prueba de detección de VIH. Servicios de terapia de nutrición médica. Prueba de detección de obesidad y asesoramiento. Pruebas de detección de cáncer de próstata (prostate cancer screening, PSA). Prueba de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento. Asesoramiento para dejar de consumir tabaco. (Asesoramiento para personas que no tienen signos de sufrir una enfermedad relacionada con el consumo de tabaco). Vacunas, incluidas las vacunas antigripales, antineumocócicas y contra la hepatitis. Visita preventiva de “bienvenida a Medicare” (por única vez). Visita anual de “bienestar”. Durante el año del contrato, se cubrirá todo servicio preventivo adicional que esté aprobado por Medicare. Notas: RMHP ofrece un beneficio de fitness en algunos planes. Consulte la página 18 para más información. RMHP cubre una rutina física todos los años. Si su médico le proporciona servicios no preventivos durante la visita preventiva, podrá solicitar de costo compartido. Visita http://medicare.gov/coverage/preventive-and-screening-services.html para más información sobre los servicios de prevención. Centro de cuidados paliativos Usted no paga por el cuidado de hospicio en un hospicio certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte de los costos de los medicamentos y el cuidado de relevo. Hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Por favor, póngase en contacto con nosotros para más detalles. 11 Rocky Mountain Green Plan+Rx (Costo) Rocky Mountain Thrifty Plan+Rx (Costo) Rocky Mountain Standard Plan+Rx (Costo) Rocky Mountain Plus Plan+Rx (Costo) Atención para pacientes hospitalizados Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados Los copagos de hospitales y centros de enfermería especializada (SNF) beneficios se basan en períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día que usted es admitido como paciente interno y termina cuando usted no ha recibido ninguna atención hospitalaria (o atención especializada en un SNF) durante 60 días seguidos. Si usted va a un hospital o un centro de enfermería especializada después de un período de beneficios ha terminado, comenzará un nuevo período de beneficios. No hay límite al número de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días de estadía en un hospital como paciente hospitalizado. Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son los días “adicionales” que cubrimos. Si su estadía en el hospital es de más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez que haya agotado estos 60 días adicionales, su cobertura hospitalaria como paciente hospitalizado estará limitada a 90 días. Copago de $350 por día para los días 1 a 7. Usted no paga nada por día para los días 8 a 90. Copago de $250 por día para los días 1 a 5. Usted no paga nada por día para los días 6 a 90. Copago de $700 por estadía. Copago de $500 por estadía. Notas: Deducible médico aplica para los servicios de hospitalización. No hay deducible para el Plan de las Montañas Rocosas Plus+Rx. Ver información deducible en la página 4. Costo por día de reserva de por vida: $350 de copago por día para los días 1 a 7. (por período de beneficios). $250 de copago por día para los días 1 a 5. (por período de beneficios). Usted no paga nada. Usted no paga nada. Atención de salud mental para pacientes hospitalizados Para conocer los detalles de la atención de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la sección “Atención de salud mental” de este cuadernillo. Nota: deducible médico se aplica para el cuidado de SNF. No hay deducible para el Plan de las Montañas Rocosas Plus+Rx. Ver información deducible en la página 4. Centro de enfermería especializada (SNF) Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada (skilled nursing facility, SNF). Usted no paga nada por día para los días 1 a 20. Copago de $100 por día para los días 21 a 100. Copago de $100 por día para los días 21 a 100. 12 Copago de $95 por día para los días 21 a 100. Copago de $95 por día para los días 21 a 100. Beneficios de medicamentos recetados ¿Cuánto pago? Por los medicamentos de la Parte B, como los de quimioterapia1: 20 % del costo. Otros medicamentos de la Parte B1: 20 % del costo. Nota: El coseguro arriba es sólo para medicamentos de la Parte B. El costo compartido para los medicamentos cubiertos por el plan de medicamentos de la Parte D se muestra a continuación. Cobertura inicial Rocky Mountain Green Plan + Rx (Costo) Rocky Mountain Thrifty Plan + Rx (Costo) Rocky Mountain Standard Plan + Rx (Costo) Rocky Mountain Plus Plan + Rx (Costo) Después de pagar su deducible anual, usted paga lo siguiente hasta que sus costos anuales totales de medicamentos lleguen a $3,310. Los costos anuales totales de medicamentos equivalen a los costos totales de medicamentos que pagaron tanto usted como nuestro plan de la Parte D. Usted paga lo siguiente hasta que sus costos anuales totales de medicamentos alcancen $3,310. Los costos anuales totales de medicamentos equivalen a los costos totales de medicamentos que pagaron tanto usted como nuestro plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas y en las farmacias de pedidos por correo de la red. Costos compartidos estándares en farmacias minoristas Rocky Mountain Green Plan + Rx (Costo) Nivel 1 (genérico preferido) Nivel 2 (genérico) Nivel 3 (marca preferido) Nivel 4 (marca no preferido) Nivel 5 (Nivel especialidad) Rocky Mountain Thrifty Plan + Rx (Costo) Rocky Mountain Standard Plan + Rx (Costo) Rocky Mountain Plus Plan + Rx (Costo) Suministro para 1 mes Suministro para 3 meses Suministro para 1 mes Suministro para 3 meses Suministro para 1 mes Suministro para 3 meses Suministro para 1 mes Suministro para 3 meses Copago de $10. Copago de $25. Copago de $3. Copago de $7.50. Copago de $3. Copago de $7.50. Copago de $3. Copago de $7.50. Copago de $20. Copago de $50. Copago de $20. Copago de $50. Copago de $20. Copago de $50. Copago de $20. Copago de $50. Copago de $47. Copago de $117.50. Copago de $45. Copago de $112.50. Copago de $45. Copago de $112.50. Copago de $40. Copago de $100. 27% del costo. 27% del costo. Copago de $75. Copago de $187.50. Copago de $75. Copago de $187.50. Copago de $60. Copago de $150. 25% del costo. No se ofrece. 28% del costo. No se ofrece. 30% del costo. No se ofrece. 33% del costo. No se ofrece. 13 Costos compartidos estándares en farmacias de pedidos por correo Rocky Mountain Green Plan + Rx (Costo) Nivel 1 (genérico preferido) Nivel 2 (genérico) Nivel 3 (marca preferido) Nivel 4 (marca no preferido) Nivel 5 (Nivel especialidad) Rocky Mountain Thrifty Plan + Rx (Costo) Rocky Mountain Standard Plan + Rx (Costo) Rocky Mountain Plus Plan + Rx (Costo) Suministro para 1 mes Suministro para 3 meses Suministro para 1 mes Suministro para 3 meses Suministro para 1 mes Suministro para 3 meses Suministro para 1 mes Suministro para 3 meses No se ofrece. Copago de $25. No se ofrece. Copago de $7.50. No se ofrece. Copago de $7.50. No se ofrece. Copago de $7.50. No se ofrece. Copago de $50. No se ofrece. Copago de $50. No se ofrece. Copago de $50. No se ofrece. Copago de $50. No se ofrece. Copago de $117.50. No se ofrece. Copago de $112.50. No se ofrece. Copago de $112.50. No se ofrece. Copago de $100. No se ofrece. 27% del costo. No se ofrece. Copago de $187.50. No se ofrece. Copago de $187.50. No se ofrece. Copago de $150. 25% del costo. No se ofrece. 28% del costo. No se ofrece. 30% del costo. No se ofrece. 33% del costo. No se ofrece. Cobertura inicial (continuación) Si usted reside en un centro de atención a largo plazo, usted paga lo mismo que en una farmacia minorista. Usted puede obtener los medicamentos de una farmacia fuera de la red, pero puede pagar más de lo que paga en una farmacia dentro de la red. Nota: Para algunos planes hay un deducible de medicamentos de la Parte D (ver más abajo). El deducible de la Parte D se aplica a los medicamentos en el Nivel 3, Nivel 4 y Nivel 5 solamente. El deducible de la Parte D no se aplica a los medicamentos en el Nivel 1 o Nivel 2. Parte D deducible Drogas: $345. $200. 14 $100. No deducible. Interrupción en la cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupción en la cobertura (también llamada “donut hole” [hueco de la rosquilla]). Esto significa que hay un cambio temporal en lo que usted paga por sus medicamentos. La interrupción en la cobertura comienza después que el costo anual total de medicamentos (que incluye lo que nuestro plan ha pagado y lo que usted ha pagado) llega a $3,310. Rocky Mountain Green Plan + Rx (Costo) Rocky Mountain Thrifty Plan + Rx (Costo) Rocky Mountain Standard Plan + Rx (Costo) Una vez que usted ingresa en la etapa de interrupción en la cobertura, paga el 45% del costo del plan por los medicamentos de marca cubiertos y el 58% del costo del plan por los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos lleguen a un total de $4,850, que es el final de la etapa de interrupción en la cobertura. No todos los afiliados ingresan en la etapa de interrupción en la cobertura. Rocky Mountain Plus Plan + Rx (Costo) Una vez que usted ingresa en la etapa de interrupción en la cobertura, paga el 45% del costo del plan por los medicamentos de marca cubiertos y el 58% del costo del plan por los medicamentos genéricos cubiertos hasta que sus costos lleguen a un total de $4,850, que es el final de la etapa de interrupción en la cobertura. No todos los afiliados ingresan en la etapa de interrupción en la cobertura. Bajo este plan, puede pagar menos por los medicamentos genéricos en el formulario. Su costo varía según el nivel. Tendrá que usar su formulario para localizar en qué nivel está su medicamento. Consulte la tabla a continuación para averiguar cuánto le costará. Costos compartidos estándares en farmacias minoristas Medicamentos cubiertos Nivel Nivel 1 Todos (genérico preferido) Nivel 2 Todos (genérico) Suministro para 1 mes Suministro para 3 meses Copago de $3. Copago de $20. Copago de $7.50. Copago de $50. Costos compartidos estándares en farmacias de pedidos por correo Medicamentos cubiertos Suministro para 1 mes (genérico preferido) Todos No se ofrece. Nivel 2 Todos No se ofrece. Nivel Nivel 1 (genérico) Suministro para 3 meses Copago de $7.50. Copago de $50. Cobertura Catastrófica Luego que su costo anual en medicamentos fuera de su bolsillo (incluidos los medicamentos adquiridos a través de su farmacia minorista ya través de pedidos por correo) llegar a $ 4,850, usted paga el mayor de: 5% del costo, o $2.95 de copago por medicamentos genéricos (incluyendo medicamentos de marca tratados como genéricos) y un copago de $7.40 por cualquier otro medicamento. 15 Beneficios opcionales (usted debe pagar una prima adicional cada mes por estos beneficios) Paquete 1: Servicios dentales Los beneficios incluyen: Atención dental preventiva Atención dental integral ¿Cuál es el valor es la prima mensual? Rocky Mountain Green Plan+Rx (Costo) Rocky Mountain Thrifty Plan+Rx (Costo) Rocky Mountain Standard Plan+Rx (Costo) Rocky Mountain Plus Plan+Rx (Costo) Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare y la prima mensual de $99.30 del plan. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare y la prima mensual de $171.80 del plan. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare y la prima mensual de $284.50 del plan. Adicional de $20 por mes. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare y la prima mensual de $85.10 del plan. ¿Cuál es el valor del deducible? $50 por año. Este paquete tiene deducibles adicionales para algunos servicios. ¿Hay algún límite sobre cuánto pagará Ithe plan? Nuestro plan paga hasta $1,500 cada año. Nuestro plan tiene límites de cobertura adicionales para ciertos beneficios. Notas: Tu pagas 30% del costo de los servicios de prevención (deducible no se aplica). Después del deducible: 50% del costo por radiografías, extracciones simples, tratamiento del dolor, y rellenos. 70% del costo de los servicios de endodoncia / periodoncia. Debe utilizar proveedores de Delta Dental. El costo compartido no cuenta para el máximo médico fuera de su propio bolsillo. 16 Paquete 2: Servicios para la vista Los beneficios incluyen: Anteojos ¿Cuál es el valor es la prima mensual? Rocky Mountain Green Plan+Rx (Costo) Rocky Mountain Thrifty Plan+Rx (Costo) Rocky Mountain Standard Plan+Rx (Costo) Rocky Mountain Plus Plan+Rx (Costo) Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare y la prima mensual de $99.30 del plan. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare y la prima mensual de $171.80 del plan. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare y la prima mensual de $284.50 del plan. Adicional de $12 por mes. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare y la prima mensual de $85.10 del plan. ¿Cuál es el valor del deducible? Este paquete no tiene un deducible. ¿Hay un límite con respecto al valor que pagaré por los servicios cubiertos? Nuestro plan paga hasta $130 cada año. Notas: Usted no paga por: Un examen anual de la visión. Un conjunto de visión sencilla, bifocales con línea o trifocales con línea al año. $130 subsidio cubre un conjunto de marcos o lentes de contacto (no ambos). Descuentos adicionales disponibles. Debe utilizar los proveedores de VSP. El costo compartido no cuenta para el máximo médico fuera de su propio bolsillo. 17 Información adicional sobre Rocky Mountain Health Plans Programa de Envejecimiento Silver&Fit Ejercicio y Saludable El Programa de Envejecimiento Silver&Fit Ejercicio y Saludable es un programa de ejercicios diseñado para ayudar a los ancianos a mantenerse activos y mejorar su salud. Usted no paga por: El acceso a un sitio web con herramientas en línea, localizador gimnasio, desafíos, seguidores, y aplicaciones de fitness. Boletines trimestrales con la nutrición, ejercicio, control de peso, y otros artículos dirigidos a los adultos mayores. El acceso a 48 sanos educación envejecimiento en casa las clases. Usted también tiene acceso a: Una membresía básica gimnasio en centros de acondicionamiento físico participantes para un copago al año $ 75 (se paga directamente en el gimnasio). Dos equipos de acondicionamiento físico en el hogar de un copago de $ 10 al año. Disponible en los siguientes planes: Plan de las Montañas Rocosas Thrifty+Rx (Costo). Plan de las Montañas Rocosas Estándar+Rx (Costo). Plan de las Montañas Rocosas Plus+Rx (Costo). No se ofrece en el Plan Verde de las Montañas Rocosas+Rx (Costo). Servicios Cubiertos RMHP cubre todos los beneficios cubiertos por Medicare Original. RMHP también cubre beneficios complementarios adicionales que no cubre el Medicare Original. Las ventajas adicionales incluyen un examen de rutina física, un examen de audición y un examen de la vista. RMHP también ofrece paquetes dentales y de visión opcionales (usted debe pagar una prima adicional cada mes por estos beneficios.) La inscripción en estos paquetes de beneficios es voluntaria. Fuera de la Red de Proveedores Usted puede usar los proveedores de Medicare que no están en la red RMHP. A excepción de emergencia o atención de urgencia, o la atención que se autoriza antes, usted tendrá que pagar de costo compartido de Medicare Original. 18 Multi‐language Interpreter Services English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1‐888‐282‐1420. Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al 1‐888‐282‐1420. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务,帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑 问。如果您需要此翻译服务,请致电 1‐888‐282‐1420。我们的中文工作人员很乐意帮助 您。这是一项免费服务。 Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問,為此我們提供免費的翻譯 服務。如需翻譯服務,請致電 1‐888‐282‐1420。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。 這是一項免費服務。 Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling‐wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling‐wika, tawagan lamang kami sa 1‐888‐282‐1420. Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance‐médicaments. Pour accéder au service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1‐888‐282‐1420. Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1‐888‐282‐1420 sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí . German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits‐ und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1‐888‐282‐1420. Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역 서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1‐888‐282‐1420 번으로 문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로 운영됩니다. H0602_MA_MLIS_072712 Accepted 07/27/2012 Servicio de atención al cliente de RMHP HOURS........................... De 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora de Mountain, los 7 días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de lunes a viernes del 15 de febrero al 30 de septiembre y LLAMADAS ................... 888-282-1420 / 970-244-7912 El servicio de atención al cliente también cuenta con servicios gratuitos de interpretación de idiomas disponibles para las personas que no hablan inglés. TTY ................................. Marque 711 para acceder a Relay Colorado Este número requiere un equipo telefónico especial y es sólo para personas con dificultades auditivas o del habla. EMAIL ............................ [email protected] FAX ................................ 970-244-7880 SITIO WEB ..................... www.rmhpMedicare.org CORREO POSTAL ........ Rocky Mountain Health Plans Attn: Customer Service PO Box 10600 Grand Junction, CO 81502-5600