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SECRETARÍA DE SALUD
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LA
SUBDIRECCIÓN DE HOSPITALIZACIÓN
ABRIL DE 2012
Código:
INP/SH/MP01
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Rev. 1
Subdirección de Hospitalización
Hoja: 1
CODIGO:
AREA:
INP/SH/MP01
SUBDIRECCIÓN DE
HOSPITALIZACION
DIRECCION O SUBDIRECCION:
FECHA DE ELABORACIÓN:
DIRECCIÓN DE SERVICIOS CLÍNICOS
PAG
DE:
FECHA ACTUALIZACION:
ABRIL, 2012
ELABORO:
REVISO:
AUTORIZO:
APROBO:
JEFA DEL
DEPARTAMENTO DE
PLANEACIÓN Y
MODERNIZACION
ADMINISTRATIVA
SUBDIRECTORA DE
HOSPITALIZACIÓN
DIRECTORA
GENERAL
DIRECTOR DE
SERVICIOS
CLÍNICOS
C.P. MA. CRISTINA
LUCIA GONZALEZ
MONCIVAIS
DRA. MARTHA
PATRICIA
ONTIVEROS URIBE
DRA. MA. ELENA
DR. ARMANDO
MEDINA-MORA ICAZA VÁZQUEZ LOPEZ G.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INP/SH/MP01
Rev. 1
Subdirección de Hospitalización
Hoja: 2
I.
PRESENTACIÓN
El presente manual tiene el propósito de integrar las formas, criterios, normas de operación y
métodos donde se incluye la información de los procesos básicos que el personal de la
Subdirección de Hospitalización debe conocer y aplicar para proporcionar atención de
calidad a los usuarios del Servicio de Hospitalización.
Este documento constituye un valioso auxiliar para orientar al personal médico que labora en
dicho servicio, sobre las actividades a desarrollar, y por lo tanto obtener una coordinación en
lo esfuerzos encaminados a lograr la mayor eficiencia y eficacia del Servicio de
Hospitalización.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
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Rev. 1
Subdirección de Hospitalización
Hoja: 3
II.
OBJETIVO DEL MANUAL
 Identificar los procesos más relevantes del Servicio de Hospitalización.
 Disponer de un documento que sirva de guía donde se establezcan las políticas,
normas y mecanismos para el desarrollo de las actividades de las diferentes áreas que
conforman la Subdirección de Hospitalización.
 Dar a conocer al personal de la Subdirección de Hospitalización, los procedimientos
plasmados en el presente documento a fin de contribuir al proceso de atención eficaz y
eficiente de los Servicios Clínicos, Subdirección de Hospitalización.
 Distinguir al personal responsable que interviene en las actividades de cada
procedimiento.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
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Rev. 1
Subdirección de Hospitalización
Hoja: 4
III.
MARCO JURÍDICO
El Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz se encuentra sustentado
en el siguiente marco jurídico – normativo:
CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS
 Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos D.O.F. 05-II-1917, última
reforma publicada D.O.F. 09-II-2012.
LEYES
 Ley Reglamentaria del Artículo 27 Constitucional en Materia Nuclear D.O.F. 04-II1985, última reforma publicada D.O.F 23-I-1998
 Ley de Adquisiciones, Arrendamiento y Servicios del Sector Público D.O.F. 04-I2000, última reforma publicada DOF 16-I-2012
 Ley de Asistencia Social D.O.F. 02-IX-2004, última reforma publicada D.O.F. 01-VI2011
 Ley de Ciencia y Tecnología. D.O.F. 05-VI-2004, D.O.F. 12-VI-2009, última reforma
publicada D.O.F. 28-I-2011
 Ley de Fiscalización y Rendición de Cuentas de la Federación. D.O.F. 29-V-2009,
última reforma publicada D.O.F. 18-06-2010
 Ley de Ingresos de la Federación para el Ejercicio Fiscal de 2012 D.O.F. 16-XI2011
 Ley de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos. D.O.F. 29-VI-1992, última
reforma publicada D.O.F. 14-XII-2011
 Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores. D.O.F. 25-VI-2002, última
reforma publicada D.O.F. 24-VI-2009
 Ley de los Institutos Nacionales de Salud. D.O.F. 26-V-2000, última reforma
publicada D.O.F. 09-IV-2012
 Ley de Obras Públicas y Servicios Relacionados con las Mismas. D.O.F. 04-I-2000,
última reforma publicada D.O.F. 09-IV-2012.
 Ley de Planeación. D.O.F. 05-I-1983, última reforma publicada D.O.F. 09-IV-2012
 Ley de Premios, Estímulos y Recompensas Civiles. D.O.F. 31-XII-1975, última
reforma publicada D.O.F. 01-I-2012
 Ley del Impuesto al Valor Agregado D.O.F. 29-XII-1978, última reforma publicada
D.O.F. 07-XII-2009
 Ley del Impuesto Sobre la Renta. D.O.F. 01-I-2002, última reforma publicada 25-V2012.
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Hoja: 5
 Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
D.O.F. 31-III-2007, última reforma publicada D.O.F. 28-V-2012.
 Ley Federal de Derechos D.O.F. 31-XII-1981, última reforma publicada D.O.F. 09IV-2012.
 Ley Federal de las Entidades Paraestatales. D.O.F. 14-V-1986, última reforma
publicada D.O.F. 09-IV-2012.
 Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado, Reglamentaria del Apartado
B del Artículo 123 Constitucional. D.O.F. 28-XII-1963, última reforma publicada
D.O.F. 03-V-2006
 Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria D.O.F. 30-III-2006,
última reforma publicada D.O.F. 09-IV-2012
 Ley Federal de Procedimiento Administrativo D.O.F. 04-VIII-1994, última reforma
publicada D.O.F. 09-IV-2012
 Ley Federal de Responsabilidad Patrimonial del Estado D.O.F. 31-XII-2004, última
reforma publicada 12-VI-2009
 Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos
D.O.F. 13-III-2002, última reforma publicada D.O.F. 28-V-2009
 Ley Federal de Responsabilidades de los Servidores Públicos D.O.F. 31-XII-1982,
última reforma publicada D.O.F. 09-IV-2012
 Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental
D.O.F. 11-VI-2002, última reforma publicada D.O.F. 09-IV-2012
 Ley Federal del Trabajo D.O.F. 01-IV-1970, última reforma publicada D.O.F. 09-IV2012
 Ley Federal para el Control de Precursores Químicos, Productos Químicos
Esenciales y Máquinas para elaborar cápsulas, tabletas y/o comprimidos última
reforma publicada D.O.F. 09-IV-2012
 Ley Federal para la Administración y Enajenación de Bienes del Sector Público.
D.O.F. 19-XII-2002, última reforma publicada D.O.F. 09-IV-2012
 Ley Federal para Prevenir y Eliminar la Discriminación. D.O.F. 11-VI-2003, última
reforma publicada D.O.F. 09-IV-2012
 Ley Federal Sobre Metrología y Normalización D.O.F. 01-VII-1992, última reforma
publicada D.O.F. 09-IV-2012
 Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia D.O.F. 01-II2007, última reforma publicada D.O.F. 18-V-2012
 Ley General de Bienes Nacionales D.O.F. 20-V-2004, última reforma publicada
D.O.F. 16-I-2012
 Ley General de Contabilidad Gubernamental D.O.F. 31-XII-2008
 Ley General para la Inclusión de las Personas con Discapacidad D.O.F. 30-V-2011
 Ley General de Protección Civil D.O.F 12-V-2000, última reforma publicada D.O.F.
24-IV-2006
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
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Rev. 1
Subdirección de Hospitalización
Hoja: 6
 Ley General de Salud D.O.F. 07-II-1984, última reforma publicada D.O.F. 28-V2012
 Ley General para el Control del Tabaco D.O.F. 30-V-2008, última reforma publicada
D.O.F. 06-I-2010
 Ley Orgánica de la Administración Pública Federal D.O.F. 29-XII-1976, última
reforma publicada D.O.F. 09-IV-2012
 Ley para la Protección de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes D.O.F. 29V-2000, ultima reforma publicada D.O.F. 19-VIII-2010
CÓDIGOS
 Código Civil Federal D.O.F. 26-V-1928, última reforma publicada D.O.F. 09-IV-2012
 Código Penal Federal D.O.F. 14-VIII-1931, última reforma publicada D.O.F. 17-IV2012
 Código Federal de Procedimientos Civiles D.O.F. 24-II-1943, última reforma
publicada D.O.F. 09-IV-2012
 Código Federal de Procedimientos Penales D.O.F. 30-VIII-1934, última reforma
publicada D.O.F. 17-IV-2012
 Código Fiscal de la Federación. DOF 31-XII-1981, última reforma publicada 12-XII2011
REGLAMENTOS
 Reglamento de la Ley General de Salud en materia de control sanitario de
actividades, establecimientos, productos y servicios. DOF 18-I-1988, última reforma
DOF 28-XII-2004
 Reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigación para la salud.
DOF 06-I-1987
 Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de
Atención Médica. D.O.F 14-V-1986, última reforma publicada D.O.F. 04-XII-2009
 Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Sanidad Internacional D.O.F.
18-II-1985, última reforma F. de E. 10-VII-1985
 Reglamento del sistema nacional de afiliación y vigencia de derechos, de la base de
datos única de derechohabientes y del expediente electrónico único del Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado D.O.F. 10-VI-2011.
 Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios D.O.F. 09-VIII-1999,
última reforma publicada D.O.F. 26-I-2011.
 Reglamento de Insumos para la Salud. DOF 04-II-1998, última reforma publicada
D.O.F. 19-X-2011
 Reglamento de la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector
Público D.O.F. 28-VII-2010
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Hoja: 7
 Reglamento de la Ley de Obras Públicas y Servicios Relacionados con las Mismas
D.O.F. 28-VII-2010
 Reglamento de la Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria
D.O.F. 28-VI-2006, última reforma publicada D.O.F. 04-IX-2009
 Reglamento de la Ley del Impuesto Sobre la Renta D.O.F. 17-X-2003, Última
Reforma publicada D.O.F. 04-XII-2006
 Reglamento de la Ley Federal de las Entidades Paraestatales D.O.F. 26-I-1990,
última reforma publicada D.O.F. 23-XI-2010
 Reglamento de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública
Gubernamental D.O.F. 11-VI-2003
 Reglamento de la Ley Federal para la Administración y Enajenación de Bienes del
Sector Público D.O.F. 17-VI-2003, última reforma publicada D.O.F. 29-XI-2006
 Reglamento de la Ley Federal Sobre Metrología y Normalización D.O.F. 14-I-1999
 Reglamento de la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de
Violencia D.O.F. 11-III-2008
 Reglamento de Procedimientos para la Atención de Quejas Médicas y Gestión
Pericial de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico D.O.F. 21-I-2003, última
reforma publicada D.O.F. 25-VII-2006
 Reglamento de Seguridad, Higiene y Medio Ambiente en el Trabajo del Sector
Público Federal D.O.F. 29-XI-2006
 Reglamento Interior de la Secretaría de Salud D.O.F. 19-I-2004, última reforma
DOF 10-I-2011
 Reglamento Interno de la Comisión Nacional de Derechos Humanos D.O.F. 29-IX2003, última reforma publicada D.O.F. 03-XI-2009
 Reglamento de la Ley General para el Control del Tabaco D.O.F. 31-V-2009.
DECRETOS
 26 de Mayo del año 2000, en el Diario Oficial de la Federación, en la primera
sección aparece, Ernesto Zedillo Ponce de León, hace saber a los habitantes de
México, la Ley de los Institutos Nacionales de Salud, en el título 2do. capítulo
primero, a continuación título segundo aparece “Los organismos descentralizados
que serán considerados como Institutos Nacionales de Salud son cada uno de los
siguientes, para las áreas que se indican, en la fracción VIII, nombra al Instituto
Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente Muñiz”, para la Psiquiatría y la salud
mental.
 Decreto para realizar la entrega-recepción del informe de los asuntos a cargo de los
servidores públicos y de los recursos que tengan asignados al momento de
separarse de su empleo, cargo o comisión. DOF 14-IX-2005
 Decreto por el que se establecen diversas medidas en materia de adquisiciones,
uso de papel y de la certificación de manejo sustentable de bosques por la
Administración Pública Federal. DOF 05-IX-2007
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Hoja: 8
 Decreto por el que se expide la Ley Federal de Protección de Datos Personales en
Posesión de los Particulares y se reforman los artículos 3, fracciones II y VII, y 33,
así como la denominación del Capítulo II, del Título Segundo, de la Ley Federal de
Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental. DOF 05-VII-2010
 Decreto por el que se reforman y adicionan diversas disposiciones de la Ley de
Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público.
D.O.F. 28-V-2009
 Presupuesto de Egresos de la Federación para el Ejercicio Fiscal 2012 DOF 12-XII2011
ACUERDOS
 Acuerdo por el que la Secretaría de Salud da a conocer las Reglas de Operaciones
específicas e indicadores de gestión y evaluación de la Cruzada Nacional por la
Calidad de los Servicios de Salud. DOF 20-III-2002
 Acuerdo de Calidad Regulatoria. DOF 02-II-2007
 Acuerdo Interinstitucional por el que se establecen los Lineamientos para la
homologación, implantación y uso de la firma electrónica avanzada en la
Administración Pública Federal. DOF 24-VIII-2006
 Acuerdo mediante el cual se expiden los Lineamientos para la evaluación del
desempeño de los servidores públicos de la Administración Pública Federal, así
como su Anexo. DOF 02-V-2005
 Acuerdo por el que los titulares de las dependencias y entidades de la
Administración Pública Federal del sector salud, consultarán a la Academia
Nacional de Medicina y a la Academia Mexicana de Cirugía para la instrumentación
de las políticas en materia de salud. DOF 26-IX-1994
 Acuerdo por el que se adiciona y modifican los lineamientos específicos para la
aplicación y seguimiento de las medidas de austeridad y disciplina del gasto de la
Administración Pública Federal. DOF 14-V-2007
 Acuerdo por el que se crea el Consejo Nacional de Salud Mental. DOF 21-VII-2004
 Acuerdo por el que se da a conocer la Agenda de Gobierno Digital. DOF 16-I-2009
 Acuerdo por el que se establece el Manual de requerimientos de información a
dependencias y entidades de la Administración Pública Federal y a la Procuraduría
General de la República. DOF 30-V-2001, Anexo DOF 08-VI-2001
 Acuerdo por el que se establece el procedimiento para la recepción y disposición de
obsequios, dativos o beneficios en general que reciban los servidores públicos.
DOF 13-XII-2006
 Acuerdo por el que se establece que las instituciones públicas del Sistema Nacional
de Salud sólo deberán utilizar los insumos establecidos en el cuadro básico para el
primer nivel de atención médica y, para segundo y tercer nivel, el catálogo de
insumos. DOF 24-XII-2002
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Hoja: 9
 Acuerdo por el que se establece que las instituciones públicas del sistema nacional
de salud, deberán comprar medicamentos genéricos intercambiables. DOF 07-VI2002
 Acuerdo por el que se establecen las bases para la instrumentación del Programa
Nacional de Certificación de Hospitales. DOF 01-IV-1999
 Acuerdo por el que se establecen las disposiciones para la operación del Programa
a Mediano Plazo. DOF 5-II-2009
 Acuerdo por el que se establecen las Normas Generales de Control Interno en el
ámbito de la Administración Pública Federal DOF 28-III-2007 y 12-V-2008
 Acuerdo por el que se establecen los lineamientos para la accesibilidad de las
personas con discapacidad a inmuebles federales. DOF 12-I-2004
 Acuerdo por el que se expide el Manual de Percepciones de los servidores públicos
de las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal. DOF 31-V2004, DOF 29-V-2009, última reforma DOF 31-V-2010
 Acuerdo por el que se fijan criterios para la aplicación de la Ley Federal de
Responsabilidades en lo referente a los familiares de los Servidores Públicos. DOF
11-II-1983
 Acuerdo por el que se integran patronatos en las unidades hospitalarias de la
Secretaría de Salud y se promueve su creación en los institutos nacionales de
salud. DOF 17-III-1986
 Acuerdo que estable las disposiciones que deberán observar los servidores
públicos al separarse de su empleo, cargo, o comisión, para la Rendición del
Informe de los Asuntos a su cargo y realizar la entrega-recepción de los recursos
asignados. DOF 13-X-2005
 Acuerdo que establece las normas que determinan como obligatoria la presentación
de las declaraciones de situación patrimonial de los servidores públicos, a través de
medios de comunicación electrónica. DOF 19-IV-2002
 Acuerdo que establece los lineamientos generales para la continuación del
Programa de Energía en Inmuebles de la Administración Pública Federal. DOF 15III-2000
 Acuerdo que establece los lineamientos y estrategias generales para fomentar el
manejo ambiental de los recursos en las oficinas administrativas de las
dependencias y entidades de la Administración Pública Federal. DOF 26-III-1999
 Acuerdo por el que se emite el manual administrativo de aplicación general en
materia de transparencia. DOF 12-VII-2010
 Acuerdo por el que se emiten las disposiciones en materia de control interno y se
expide el manual administrativo de aplicación general en materia de control interno.
DOF 12-VII-2010.
 Acuerdo por el que se emiten las disposiciones en materia de planeación,
organización y administración de los recursos humanos y se expide el manual
administrativo de aplicación general en dicha materia. DOF 12-VII-2010.
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Hoja: 10
 Acuerdo por el que se establecen las disposiciones en materia de recursos
materiales y servicios generales. DOF 16-VII-2010.
 Acuerdo por el que se establecen las disposiciones generales para la realización de
auditorías, revisiones y visitas de inspección. DOF 12-VII-2010.
 Acuerdo por el que se expide el manual administrativo de aplicación general en
materia de adquisiciones, arrendamientos y servicios del sector público. DOF 09VIII-2010
 Acuerdo por el que se expide el manual administrativo de aplicación general en
materia de obras públicas y servicios relacionados con las mismas. DOF 09-VIII2010
 Acuerdo por el que se expide el manual administrativo de aplicación general en
materia de adquisiciones, arrendamientos y servicios del sector público. DOF 09VIII-2010
 Acuerdo por el que se expide el manual administrativo de aplicación general en
materia de recursos financieros. DOF 15-VII-2010
 Acuerdo por el que se expide el manual administrativo de aplicación general en
materia de tecnologías de la información y comunicaciones. DOF 13-VII-2010
 Acuerdo por el que se instruye a las dependencias y entidades de la administración
pública federal, así como a la procuraduría general de la república a abstenerse de
emitir regulación en las materias que se indican. DOF 10-VIII-2010
 Acuerdo que tiene por objeto establecer los términos para la promoción de las
acciones conducentes para la implementación del pago electrónico de servicios
personales en la administración pública federal. DOF 23-VII-2010
 Acuerdo por el que se adiciona y modifica la relación de especialidades
farmacéuticas susceptibles de incorporarse al Catálogo de Medicamentos
Genéricos D.O.F. 17-I-2011
 Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria. 25-I-2010
 Acuerdo por el que se crea con carácter permanente la Comisión Intersecretarial de
Compras y Obras de la Administración Pública Federal a la Micro, Pequeña y
Mediana Empresa D.O.F.15-I-2009
 Acuerdo por el que se adicionan, reforman y derogan las disposiciones del diverso
por el que se emitió el Manual Administrativo de Aplicación General en Materia de
Transparencia.
D.O.F. 27-VII-2011
 Acuerdo por el que se modifica el diverso por el que se expide el Manual
Administrativo de Aplicación General en Materia de Tecnologías de la Información y
Comunicaciones, y se establecen las disposiciones administrativas en esa materia
D.O.F. 06-IX-2011
 Acuerdo por el que se modifica el diverso por el que se establecen las disposiciones
en Materia de Recursos Materiales y Servicios Generales, publicado el 16 de julio
de 2010. D.O.F. 20-VII-2011
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Hoja: 11
NORMAS OFICIALES MEXICANAS
 Norma Oficial Mexicana.-NOM-001-SSA1-2010, que instituye el procedimiento por
el cual se revisará, actualizará y editará la Farmacopea de los Estados Unidos
Mexicanos. DOF 26-I-2011.
 Norma Oficial Mexicana.-NOM-001-SSA2-1993, que establece los requisitos
arquitectónicos para facilitar el acceso, tránsito y permanencia de los
discapacitados a los establecimientos de atención médica del Sistema Nacional de
Salud. DOF 6-XII-1994.
 Norma Oficial Mexicana NOM-002-SSA3-2007 para la organización,
funcionamientos e ingeniería sanitaria de los servicios de radioterapia D.O.F. 11-VI2009.
 Norma Oficial Mexicana.-NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de sangre
humana y sus componentes con fines terapéuticos. DOF 18-VII-1994, fe de erratas
DOF 23-II-1996
 Norma Oficial Mexicana.-NOM-010-SSA2-2010, Para la prevención y el Control de
la Infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana. DOF 10-XI-2010
 Norma Oficial Mexicana.-NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiológica.
DOF 11-X-1999
 Norma Oficial Mexicana.-NOM-025-SSA2-1994, Para la prestación de servicios de
salud en unidades de atención integral hospitalaria médico–psiquiátrica y los
Lineamientos para Unidades Médicas de Salud Mental. DOF 16-XI-1995
 Norma Oficial Mexicana.-NOM-090-SSA1-1994, para
funcionamiento de Residencias Médicas. DOF 22-IX-1994.
la
organización
y
 Norma Oficial Mexicana.- NOM-001-NUCL-1994, Factores para el cálculo del
equivalente de dosis. DOF 6-II-1996
 Norma Oficial Mexicana.-NOM-003-NUCL-1994, Clasificación de instalaciones ó
laboratorios que utilizan fuentes abiertas. DOF 07-II-1996
 Norma Oficial Mexicana.-NOM-004-NUCL-1994, Clasificación de los desechos
radiactivos. DOF 4-III-1996
 Norma Oficial Mexicana.-NOM-006-NUCL-1994, Criterios para la aplicación de los
límites anuales de incorporación para grupos críticos del público. DOF 20-II-1996
 Norma Oficial Mexicana.-NOM-166-SSA1-1997, para
funcionamiento de los laboratorios clínicos. DOF 13-I-1999.
la
organización
y
 Norma Oficial Mexicana.-NOM-168-SSA1-1998, del expediente Clínico. DOF 30-IX1999, última modificación D.O.F. 22-VIII-2003
 Norma Oficial Mexicana.-NOM-170-SSA1-1998, para la práctica de anestesiología.
DOF 10-I-2000
 Norma Oficial Mexicana.-NOM-173-SSA1-1998, para la atención integral a
personas con discapacidad. DOF 19-XI-1999
 Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998, para el manejo integral de la
obesidad. DOF 12-IV-2000
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Hoja: 12
 Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005. Violencia familiar, sexual y contra
mujeres. Criterios para la prevención y atención. D.O.F. 16-IV-2009
 Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, Para la prevención, tratamiento y
control de las adicciones. DOF 21-VIII-2009
 Norma Oficial Mexicana.-NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos
mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención
médica especializada. DOF 24-X-2001
 Norma Oficial Mexicana.-NOM-206-SSA1-2002, regulación de los servicios de
salud. Que establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de
urgencias de los establecimientos de atención médica. DOF 15-IX-2004
 Norma Oficial Mexicana.-NOM-208-SSA1-2002, regulación de los servicios de
salud. Para la práctica de la ultrasonografía diagnóstica. DOF 04-III-2004
 Norma Oficial Mexicana.-NOM-229-SSA1-2002, Salud Ambiental. Requisitos
técnicos para las instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones
técnicas para los equipos y protección radiológica en establecimientos de
diagnóstico médico con rayos X. D.O.F. 15-IX-2006.
 Norma Oficial Mexicana NOM-233-SSA1-2003, que establece los requisitos
arquitectónicos para facilitar el acceso, tránsito, uso, permanencia de las personas
con discapacidad en establecimientos de atención médica ambulatoria y
hospitalaria del Sistema Nacional de Salud. DOF 15-IX-2004
 Norma Oficial Mexicana.-NOM-234-SSA1-2003, Utilización de campos clínicos para
ciclos clínicos e internado de pregrado. DOF 6-I-2005
 Norma Oficial Mexicana.-NOM-040-SSA2-2004, En materia de información en
Salud. DOF 28-IX-2005.
 Norma Oficial Mexicana NOM-237-SSA1-2004, Regulación de los servicios de
salud. Atención prehospitalaria de las urgencias médicas. DOF 15-VI-2006
 Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005, Servicios básicos de salud.
Promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar
orientación. DOF 23-I-2006
 Norma Oficial Mexicana NOM-073-SSA1-2005, Estabilidad de fármacos y
medicamentos. DOF 4-I-2006.
 Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010, Que establece los objetivos
funcionales y funcionalidades que deberán observar los productos de Sistemas de
Expediente Clínico Electrónico para garantizar la interoperabilidad, procesamiento,
interpretación, confidencialidad, seguridad y uso de estándares y catálogos de la
información de los registros electrónicos en salud. D.O.F. 08-IX-2010
 Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2010, Para la vigilancia epidemiológica,
prevención y control de enfermedades transmitidas por vector D.O.F. 01-VI-2011.
 PROY-NOM-004-SSA3-2009, Del expediente clínico D. O. F. 05-X-2010
 Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010 para la prevención y control de la
infección por virus de la inmunodeficiencia humana D.O.F. 10-XI.2010.
Código:
INP/SH/MP01
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Rev. 1
Subdirección de Hospitalización
Hoja: 13
 Norma Oficial Mexicana.-NOM-008-NUCL-2011, Control de la contaminación
radiactiva. DOF 26-X-2011.
 Norma Oficial Mexicana.-NOM-012-NUCL-2002, Requerimientos y calibración de
monitores de radiación ionizante. DOF 19-VI-2002
 Norma Oficial Mexicana.-NOM-013-NUCL-2009, Requerimientos de seguridad
radiológica para egresar pacientes a quienes se les ha administrado material
radiactivo. DOF 20-X-2009.
 Norma Oficial Mexicana.-NOM-026-NUCL-2011, Vigilancia médica del personal
ocupacionalmente expuesto a radiaciones ionizantes. DOF 26-X-2011.
 Norma Oficial Mexicana.-NOM-027-NUCL-1996, Especificaciones para el diseño de
las instalaciones radiactivas Tipo Il y Clases A, B, C. DOF 23-IX-1997.
 Norma Oficial Mexicana.-NOM-028-NUCL-2009, Manejo de desechos radiactivos
en instalaciones radiactivas que utilizan fuentes abiertas. DOF 04-VIII-2009.
 Norma Oficial Mexicana.-NOM-031-NUCL-2011. Requerimientos para el
entrenamiento del personal ocupacionalmente expuesto a radiaciones ionizantes.
DOF 26-X-2011.
 Norma Oficial Mexicana.-NOM-039-NUCL-2011, Especificaciones para la exención
de prácticas y fuentes adscritas a alguna práctica, que utilizan fuentes de radiación
ionizante de alguna o de todas las condiciones reguladoras. DOF 26-X-2011.
 Norma
Oficial
Mexicana.-NOM-001-SEDE-2005,
(utilización). DOF 13-III-2006.
Instalaciones
eléctricas
 Norma Oficial Mexicana.-NOM-062-ZOO-1999 Referente a las Especificaciones
Técnicas para la Reproducción Cuidado y Uso de Animales de Laboratorio. DOF
22-VIII-2001
 Norma Oficial Mexicana.-NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002, Protección ambientalsalud
ambiental-residuos
peligrosos
biológico-infecciosos-clasificación
y
especificaciones de manejo. DOF 17-II-2003.
 Norma Oficial Mexicana NOM-005-STPS-1998. Relativa a las condiciones de
seguridad e higiene en los centros de trabajo para el manejo, transporte y
almacenamiento de sustancias químicas peligrosas D.O.F. 02-II-1999.
 Norma Oficial Mexicana NOM-010-STPS-1999 Condiciones de seguridad e higiene
en los centros de trabajo donde se manejen, transportes, procesen o almacenen
sustancias químicas capaces de generar contaminación en el medio ambiente
laboral D.O.F. 13-III-2000, F. de E. 12-VIII-2000.
 Norma Oficial Mexicana NOM-026-STPS-2008. Colores y señales de seguridad e
higiene, e identificación de riesgos por fluidos conducidos en tuberías D.O.F. 25-XI2008.
 Norma Oficial Mexicana NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002 Protección AmbientalSalud ambiental-Residuos peligrosos biológico-infecciosos-Clasificación y
especificaciones de manejo D.O.F. 17-II.2003.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INP/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 14
 Norma Oficial Mexicana de Emergencia NOM-EM-SSA2-002-2003, Para la
vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales
D.O.F. 20-XI-2009.
 Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2010 Para el tratamiento integral del
sobrepeso y la obesidad. DOF 04-VIII-2010
LINEAMIENTOS
 Lineamiento para la Preservación y Derechos Humanos en los hospitales
psiquiátricos. CNDH 1995.
 Lineamientos de austeridad, racionalidad, disciplina y control del ejercicio
presupuestario 2009. DOF 29-V-2009
 Lineamientos de Protección de Datos Personales. DOF 30-IX-2005
 Lineamientos del Servicio de Administración y Enajenación de Bienes para la
destrucción de bienes. DOF 13-I-2006
 Lineamientos del Servicio de Administración y Enajenación de Bienes para la
devolución de bienes. DOF 13-I-2006
 Lineamientos específicos para la aplicación y seguimiento de las medidas de
austeridad y disciplina del gasto en la Administración Pública Federal. DOF 29-XII2006
 Lineamientos Generales para la Clasificación y Desclasificación de Información de
las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal. DOF 18-VIII2003
 Lineamientos generales para la organización y conservación de los archivos de las
dependencias y entidades de la Administración Pública Federal. DOF 20-II-2004
 Lineamientos para la elaboración de versiones públicas, por parte de las
dependencias y entidades de la Administración Pública Federal. DOF 13-IV-2006
 Lineamientos para la entrega de la información y los datos que los sujetos
obligados contemplados en el inciso a) fracción XIV del artículo 3o. de la Ley
Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental
generarán para la elaboración del informe anual que el Instituto Federal de Acceso
a la Información Pública presenta ante el H. Congreso de la Unión. DOF 27-I-2006
 Lineamientos para la integración, manejo y conservación del expediente único de
personal. Secretaría de Salud, 14-VI-2006.
 Lineamientos para las adquisiciones de papel para uso de oficina por parte de las
dependencias y entidades de la Administración Pública Federal. DOF 02-X-2009
 Lineamientos que deberán observar las dependencias y entidades de la
Administración Pública Federal en la recepción, procesamiento, trámite, resolución
y notificación de las solicitudes de acceso a datos personales que formulen los
particulares, con exclusión de las solicitudes de corrección de dichos datos. DOF
25-VIII-2003, última reforma DOF 02-XII-2008
Código:
INP/SH/MP01
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Rev. 1
Subdirección de Hospitalización
Hoja: 15
 Lineamientos que deberán observar las dependencias y entidades de la
Administración Pública Federal para notificar al Instituto Federal de Acceso a la
Información Pública los índices de expedientes reservados. DOF 09-XII-2003
 Lineamientos que deberán observar las dependencias y entidades de la
Administración Pública Federal, en la recepción, procesamiento, trámite, resolución
y notificación de las solicitudes de corrección de datos Personales que formulen los
particulares. DOF 03-IV-2004, última reforma 2-XII-2008
 Lineamientos que deberán observar las dependencias y entidades de la
Administración Pública Federal en el envío, recepción y trámite de las consultas,
informes, resoluciones, criterios, notificaciones y cualquier otra comunicación que
establezcan con el Instituto Federal de Acceso a la Información Pública. DOF 29-VI2007
 Lineamientos que deberán observar las dependencias y entidades de la
Administración Pública Federal en la recepción, procesamiento y trámite de las
solicitudes de acceso a la información gubernamental que formulen los particulares,
así como en su resolución y notificación, y la entrega de la información en su caso,
con exclusión de las solicitudes de acceso a datos personales y su corrección. DOF
12-06-2003, última reforma 2-XII-2008
 Lineamientos que deberán observar las dependencias y entidades de la
Administración Pública Federal en el envío, recepción y trámite de las consultas,
informes, resoluciones, criterios, notificaciones y cualquier otra comunicación que
establezcan con el Instituto Federal de Acceso a la Información Pública. DOF 29-VI2007
 Lineamientos que habrán de observar las dependencias y entidades de la
Administración Pública Federal para la publicación de las obligaciones de
transparencia señaladas en el artículo 7 de la Ley Federal de Transparencia y
Acceso a la Información Pública. DOF 01-XI-2006
PLANES Y PROGRAMAS
 Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012. DOF 31-V-2007
 Programa Nacional de Salud 2007-2012. DOF 16-X-2007
 Programa Especial de Mejora de la Gestión 2008-2012, DOF 10-IX-2008
 Programa Nacional de Rendición de Cuentas, Transparencia y Combate a la
Corrupción 2008-2012 DOF 11-XII-2008
 Programa Nacional para Prevenir y Eliminar la Discriminación, DOF 26-VI-2006
 Programa Sectorial de Salud 2007-2012, DOF 17-I-2008
 Programa Nacional de Derechos Humanos 2008-2012, DOF 29-VIII-2008
 Programa Nacional de Protección Civil 2008-2012, DOF 19-IX-2008
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INP/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 16
 Programa Nacional para la Igualdad entre Mujeres y Hombres 2009-2012, DOF 18VIII-2009
OTRAS DISPOSICIONES
 Agenda de Gobierno Digital
 Aviso donde se da a conocer el formato de la solicitud de intervención del Instituto
para verificar a falta de respuesta por parte de una dependencia o entidad a una
solicitud de acceso a la información cuya presentación no se realiza a través de
medios electrónicos. DOF 15-VIII-2003
 Aviso donde se da a conocer los formatos de aviso de la prestación deficiente del
servicio por parte de la unidad de enlace, o la falta de actualización del sitio de
Internet de una dependencia o entidad y de recurso de reconsideración, cuya
presentación no se realiza a través de medios electrónicos. DOF 27-VIII-2003
 Aviso por el que se dan a conocer los formatos de solicitudes de acceso a la
información, de acceso y corrección a datos personales, y de recurso de revisión,
cuya presentación no se realiza a través de medios electrónicos. DOF 12-VI-2003
 Aviso por el que se modifica el sitio de internet en el que aparecerá el anteproyecto
de Lineamientos Generales de Clasificación de la Información de las Dependencias
y Entidades de la Administración Pública Federal. DOF 12-VI-2003
 Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz
(Vigente)
 Catálogo de Medicamentos Genéricos. DOF 07-IX-2008, última Actualización DOF
13-IV-2010
 Clasificador por Objeto del Gasto. DOF 13-X-2000, DOF 01-II-2008, última reforma
10-VI-2010
 Circular que contiene los lineamientos generales a los aspectos de sustentabilidad
ambiental para las Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público,
D.O.F. 31/X/2007
 Código de Ética y Conducta para el personal del Instituto Nacional de Psiquiatría
Ramón de la Fuente Muñiz 2010
 Condiciones Generales de Trabajo 2010-2013
 Criterios para elaborar los Programas de Acciones de Mejora. DOF 09-08-2010
 Criterios Técnicos para la validación de valuación de puestos de la Administración
Pública Federal. DOF 09-08-2010
 Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos. Consejo de Salubridad General,
última Actualización DOF 13-V-2011
 Cuadro Básico y Catálogo de Biológicos y Reactivos. Consejo de Salubridad
General, última Actualización. DOF 06-VIII-2002
 Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, relativa a las
recomendaciones para guiar a los médicos en la investigación biomédica en
humanos. 22-X-2008
Código:
INP/SH/MP01
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Rev. 1
Subdirección de Hospitalización
Hoja: 17
 Disposiciones en Materia de Recursos Materiales y Servicios Generales
D.O.F. 16-VII-2010
 Estándares de evaluación del desempeño de los servidores públicos de la
administración pública federal. DOF 09-08-2010
 Estándares de metas de desempeño individual. DOF 09-08-2010
 Estándares para la Certificación de Hospitales, vigentes a partir del 01-I-2011
 Manual de Organización Específico (Vigente)
 Modelo de contrato para la prestación de servicios profesionales por honorarios.
DOF 9-VIII-2010
 Modificaciones a los Lineamientos que deberán observar las dependencias y
entidades de la Administración Pública Federal en la recepción, procesamiento y
trámite de las solicitudes de acceso a la información gubernamental que formulen
los particulares, así como en su resolución y notificación, y la entrega de la
información en su caso, con exclusión de las solicitudes de acceso a datos
personales y su corrección; Lineamientos que deberán observar las dependencias y
entidades de la Administración Pública Federal en la recepción, procesamiento,
trámite, resolución y notificación de las solicitudes de acceso a datos personales
que formulen los particulares, con exclusión de las solicitudes de corrección de
dichos datos, y Lineamientos que deberán observar las dependencias y entidades
de la Administración Pública Federal, en la recepción, procesamiento, trámite,
resolución y notificación de las solicitudes de corrección de datos personales que
formulen los particulares. DOF 02-XII-2008
 Norma para la descripción, perfil y valuación de puestos. DOF 02-V-2005
 Norma para la celebración de contratos de servicios profesionales por honorarios y
el modelo de contrato. DOF 11-IV-2006
 Norma para el Sistema de Evaluación del Desempeño de los Servidores Públicos
de nivel operativo. 30-VIII-2004
 Norma que regula la Designación del Empleado del Mes. 17-III-1998
 Normas Generales para el registro, afectación, disposición final y baja de bienes
muebles de la Administración Pública Federal Centralizada. DOF 30-XII-2004.
 Oficio-Circular por el que se da a conocer el Código de Ética de los Servidores
Públicos de la Administración Pública Federal. DOF 31-VII-2002
 Recomendaciones para la identificación de información reservada o confidencial por
parte de las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal. DOF
01-IV-2003
 Recomendaciones para la organización y conservación de correos electrónicos
institucionales de las dependencias y entidades de la Administración Pública
Federal. DOF 10-II-2009
 Reglamento Interno para Médicos Residentes del Programa de Especialización en
Psiquiatría del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz 2009
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INP/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 18
--
IV.
POLÍTICAS
1. Es responsabilidad de la Subdirectora de Hospitalización, facilitar el acceso a este
documento.
2. Es responsabilidad de la Subdirectora de Hospitalización, revisar y en su caso dar a
conocer los cambios realizados en los procedimientos, al personal del Departamento
de Planeación y Modernización Administrativa a fin de que efectué las adecuaciones
correspondientes de acuerdo a la normatividad vigente, y difundir el manual con el
personal que labora en el servicio, previa autorización del mismo por las autoridades
correspondientes.
3. Es responsabilidad de la Subdirectora de Hospitalización que los procedimientos
descritos en este Manual, sean aplicados en la práctica por el personal involucrado.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INP/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 19
V.
REVISIONES Y RECOMENDACIONES
El Manual de Procedimientos se revisara y actualizará una vez al año en su caso. Las
recomendaciones efectuadas por la Subdirección de Hospitalización, se notificaran por
escrito a la Subdirección de Información y Desarrollo Organizacional, Departamento de
Planeación y Modernización Administrativa.
Código:
INP/SH/MP01
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Rev. 1
Subdirección de Hospitalización
Hoja: 20
VI.
USO DEL MANUAL
Este manual consta de políticas y normas de operación para la realización de los
procedimientos que intervienen en el alcance referido anteriormente.
El manual contiene un formato de control de documentos donde se especifica:
a) Nombre del procedimiento
b) Código del procedimiento (solicitar el código a SIDO)
c) Área a la que pertenece el procedimiento
d) Fecha de elaboración
e) Fecha de actualización
f) Número de páginas que integran el procedimiento
AsImismo cada procedimiento se encuentra conformado por los siguientes apartados:
a) Propósito del procedimiento
b) Alcance
c) Políticas y/o normas de operación
d) Descripción del procedimiento
e) Diagrama de flujo
f) Documentos de referencia
g) Registros.
h) Glosario y
i) Cambios de esta versión
Es importante mencionar que no se puede sustituir ninguna de sus partes sin previa
autorización por escrito, además cualquier modificación deberá ser registrada en el apartado
de mejora continúa.
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INP/SH/MP01
Rev. 1
Subdirección de Hospitalización
Hoja: 21
VII.
PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS
1.
Procedimiento para el Ingreso a Hospital
2.
Procedimiento para el Manejo Hospitalario
3.
Procedimiento para el Manejo del Paciente en Terapia Eléctrica
4.
Procedimiento para el Manejo del Paciente en Terapia Recreativa
5.
Procedimiento para el Permiso Terapéutico
6.
Procedimiento para el Egreso Hospitalario
a) Egreso por Mejoría
b) Egreso por Referencia o Traslado a Otra Unidad Médica
c) Egreso Voluntario
d) Egreso por Abandono de la Unidad Hospitalaria sin Autorización Médica
e) Egreso por Defunción
1. Por condición médica o causa natural
2. Por suicidio
7.
Procedimiento para la Atención Psiquiátrica Continua
8.
Procedimiento para el término de la atención en APC
a) Estabilización del Cuadro Clínico
b) Internamiento al Servicio de Hospital
c) Referencia de APC a otra Unidad Médica
e) Por Defunción
1. Por condición médica o causa natural
2. Por suicidio
9.
Procedimiento para la Aplicación de la Anestesia de TEC
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INP/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 22
10. Procedimiento para el Manejo, Prescripción y Transcripción de Medicamentos
11. Procedimiento para el Manejo del Paciente Agitado o Agresivo
a) Manejo del paciente agitado o agresivo en las instalaciones
b) Manejo del paciente agitado o agresivo en el hospital y en el área de APC
12. Procedimiento para el Manejo del Paciente Menor de Edad
13. Procedimiento para el Manejo de Paciente de 60 años o más sin y con discapacidad
física y/o mental.
14. Procedimiento para el Manejo del Paciente que Requiere Servicios de Reanimación o
de Soporte Vital Básico
15. Procedimiento para el Manejo del Paciente Mujeres Embarazadas o en Trabajo de
Parto.
16. Procedimiento para el Manejo del Paciente que tiene Riesgo de Presentar conducta
Autolesivas y/o tienen Riesgo de Suicido.
17. Procedimiento para el Manejo del Paciente con Trastornos de la Alimentación
(desnutrición, sobrepeso u obesidad).
18. Procedimiento para el Manejo del Paciente con Enfermedad Infectocontagiosa o
Inmunodeprimido.
19. Procedimiento para el reporte de cuasifallas, evento adverso y evento centinela
20. Procedimiento para evacuación de las instalaciones en caso de emergencia
a) Evacuación de las instalaciones en caso de emergencia
b) Atención médica para pacientes, familiares, cuidadores, visitantes y personal de
salud en caso de emergencia
21. Procedimiento para la Solicitud y Entrega del Resumen Clínico
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 1 de 40
1.
PROCEDIMIENTO PARA EL INGRESO A HOSPITAL.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 2 de 40
1.0
PROPÓSITO
1.1
Dar a conocer el procedimiento de ingreso al servicio de Hospitalización para
proporcionar atención médica especializada a pacientes de 16 años en adelante con
padecimientos psiquiátricos.
2.0
ALCANCE
2.1
A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Dirección de Servicios Clínicos, a la
Subdirección de Hospitalización (Área de Hospital), a la Subdirección de Consulta
Externa, al Departamento de Trabajo Social y al Departamento de Enfermería.
2.2
A nivel externo el procedimiento es aplicable a los usuarios que, por su
padecimiento psiquiátrico sean sujetos de internamiento en el Instituto.
3.0
POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS
3.1
La Subdirección de Hospitalización será responsable de:
 Instruir y supervisar al personal adscrito a la Subdirección para que conozca y
maneje las disposiciones establecidas en materia de Transparencia y Protección
de Datos Personales, con el propósito de que el expediente clínico de los
pacientes sea tratado protegido y resguardado como información confidencial.
PFR.1
 Instruir al área de registro de pacientes para que entregue a todo paciente y/o
usuario que asiste a la institución, el documento de protección de datos
personales, donde se establece que la información que se genere con motivos de
la prestación de los servicios del instituto, será protegida conforme a la Ley
Federal de Transparencia y Acceso a la Información Publica Gubernamental, los
Lineamientos para el manejo y protección de datos personales y demás
normatividad aplicable en materia. PFR.1
 Instruir al personal médico lleve a cabo los procedimientos, establecidos en
documentos normativos (reglamento del archivo clínico) y documentos de
seguridad (documento de seguridad), al interior de la Institución, que obligan al
personal a observar y cumplir los procedimientos y requisitos, para el manejo de la
información clasificada como reservada y/o confidencial, de conformidad con la
Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental,
su Reglamento, los Lineamientos Generales para la clasificación y desclasificación
de información de las dependencias y entidades de la Administración Pública
Federal y los Lineamientos de Protección de Datos Personales, emitidos por el
Instituto Federal de Acceso a la Información Pública y Protección de Datos. MCI.10
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 3 de 40
 Informar y difundir al personal de salud la política de confidencialidad y privacidad
en el manejo de la información e integridad de los datos que refiere que el
personal que tenga acceso a los datos y la información clasificada, deberá adoptar
las medidas necesarias que garanticen la seguridad de dichos datos y evitar su
alteración, pérdida, transmisión y acceso no autorizado, protegiéndolas conforme
las a la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública
Gubernamental, su Reglamento, los Lineamientos Generales par la clasificación y
desclasificación de información de las dependencias y entidades de la
Administración Pública Federal y los Lineamientos de Protección de Datos
Personales, emitidos por el Instituto Federal de Acceso a la Información Pública y
Protección de Datos. MCI.10
 Instruir al personal de salud que hace uso del expediente clínico que está
estrictamente prohibido sacar de la Institución, el expediente clínico o cualquier
información documental que esté incluida en el documento, así como sustraer,
sacar fotocopias o la divulgación no autorizada de la información contenida en el
expediente clínico, a fin de garantizar la custodia y confidencialidad del mismo.
MCI.11
 Supervisar que el personal de salud calificado proporcione a los usuarios y/o
pacientes de la institución, la atención uniforme y de calidad donde el acceso y la
idoneidad de la atención y el tratamiento no dependan de la capacidad del
paciente para pagar ni de la fuente de pago, dentro de los horarios establecidos
por la institución, con niveles comparables a todos los pacientes a fin de cubrir de
manera uniforme las necesidades especificas de cada paciente, dependiendo de
su estado clínico. COP.1
 Difundir la misión del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.
GLD.1.1
 Promover acciones para la protección de la salud, en lo relativo a los
padecimientos propios de la psiquiatría y la salud mental. GLD.3.1
 Establecer en el ámbito de su competencia convenios de colaboración con
instituciones públicas y privadas con intereses afines para estrechar los vínculos
en materia de psiquiatría y salud mental para atender las necesidades de la
población. GLD.3.1
 Determinar en el ámbito de su competencia el tipo de atención y servicios que se
prestarán, los cuales abarca atención hospitalaria y servicios de urgencias a la
población que requiera atención médica en las áreas de psiquiatría y salud mental,
hasta el límite de su capacidad instalada; así como prestar servicios de salud en
aspectos preventivos, médicos, psicológicos y de rehabilitación en sus áreas de
especialización. GLD.3.2
 Capacitar al personal de salud, en a los diferentes cursos que, de acuerdo a su
quehacer institucional, les informe sobre las mejores prácticas en relación a la
seguridad del paciente, incluyendo la investigación clínica, que permitan a los
profesionales de la salud ubicarse a la vanguardia de la seguridad del paciente.
GLD 3.4
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 4 de 40
 Promover la adopción en el personal de salud las buenas prácticas y herramientas
científicamente probadas en la gestión de la seguridad (análisis modo falla, causa–
raíz, mejora continua, circulo de Deming). GLD.3.4
 Informar anualmente las necesidades de educación y capacitación del personal a
su cargo para mantener o mejorar las competencias y el desempeño satisfactorio
de las responsabilidades y funciones encomendadas, con propósito de satisfacer
las necesidades del paciente de manera eficaz y eficiente. GLD.3.4, GLD.3.5,
SQE.8
 Elaborar la proyección de las necesidades de personal tomando en cuenta la
misión y visión del Instituto, la diversidad y cantidad de pacientes que se atienden,
los servicios que presta y la tecnología usada, asimismo el cumplimiento de las
leyes, reglamentos y normas que definen los niveles deseados de educación y
aptitudes. GLD.5.3, SQE.1
 Participar en el proceso de reclutamiento, selección y designación indicando la
cantidad y las competencias que deberá reunir el candidato para: brindar los
servicios clínicos a los pacientes de acuerdo a la normatividad vigente en la
materia, funciones de apoyo no clínicas e impartir cualquier enseñanza, así
también participaran en la toma de decisiones sobre el personal a designar.
GLD.3.5, GLD.5.2, SQE2
 Vigilar en el ámbito de su competencia, que las instalaciones, equipos, mobiliario,
materiales y suministros sean los adecuados y se encuentren en condiciones de
ser utilizados para la óptima prestación en la atención médica psiquiátrica a los
pacientes GLD.5.2
 Proponer en el ámbito de su competencia, las medidas correctivas a las
desviaciones identificadas en casos específicos o generales para mejorar el
desempeño en la atención médica. GLD.5.2
 Proponer las adecuaciones administrativas que se requieran para el eficaz
cumplimiento de los objetivos y metas establecidos. GLD.5.2
 Supervisar que el personal de salud de nuevo ingreso reciba inducción al puesto
en los siguientes términos: orientación general y específica con respecto a las
responsabilidades laborales a su cargo. La orientación incluye el reporte de
eventos adversos, los planes, las políticas y procedimientos existentes en el
Instituto (Manuales de Organización y Procedimientos, Planes), el uso de equipo
de protección personal, la comunicación de peligros o riesgos y, otros según
corresponda. GLD. 5.4, SQE.3
 Implementar el Plan Maestro de Calidad y Seguridad del Paciente, con el propósito
de evaluar el misma e instrumentar las acciones que fueran necesarias para su
aplicación. GLD.5.5
 Instruir al personal de salud observen una conducta de respeto a los Derechos
Humanos del Paciente Psiquiátrico a los principios establecidos en la Declaración
de Lisboa Asociación Mundial sobre Derechos del Paciente y a la Ley General de
Salud y su Reglamento. GLD.6.2
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 5 de 40
 Supervisar que el personal de salud brinde la información a los pacientes y sus
familiares de manera sistemática y continua sobre los horarios, el proceso de
atención y los servicios que presta el Instituto por medio de la atención
personalizada a los pacientes y la entrega de la documentación informativa y
educativa correspondiente a fin de que reciban información completa acorde a sus
condiciones socioculturales sobre como acceder a dichos servicios así como la
calidad de los mismos. MCI.1, MCI.2
 Supervisar que el personal de salud brinde la información a los pacientes y sus
familiares de manera sistemática y continua sobre los horarios, el proceso de
atención y los servicios que presta el Instituto a través de su página web
(www.inprf.gob.mx enlace a Hospital Tramites y Servicios Información General de
Servicios Clínicos) o por vía telefónica a fin de que reciban información completa y
acorde a sus condiciones socioculturales sobre como acceder a dichos servicios
así como la calidad de los mismos. MCI.1, MCI.2
 Asignar un Médico responsable del control, supervisión, asesoría y evaluación de
los Médicos Internos y los Médicos Residentes, los Médicos en formación y otros
profesionales de la salud que brinden atención al paciente, cumplen con las
disposiciones internas, políticas y procedimientos del Instituto. SQE.8.3.1
 Determinar la frecuencia y duración de las prácticas clínicas complementarias, sin
exceder un máximo de tres días por semana con intervalos de por lo menos dos
días. SQE.8.3.1
 Llevar a cabo una evaluación permanente del ejercicio profesional del personal
médico, los resultados de la evaluaciones se toman como evidencia y se
documentan en las calificaciones del personal médico, con el propósito de conocer
las limitaciones e insuficiencias en el desempeño de sus responsabilidades y así
tomar medidas adecuadas para decidir si el personal médico sigue desempeñando
sus mismas responsabilidades, se amplían o se limitan, otorgando un periodo de
asesoramiento y supervisión u otras medidas adecuadas y así el personal médico
brinde calidad y seguridad al paciente. SQE.11, SQE.17
 Difundir el uso de manuales, reglamentos y toda normatividad aplicable a sus
actividades y asuntos relacionados al ámbito de su competencia, con el propósito
de contar con una comunicación efectiva en la Institución de manera que tengan
acceso a los datos y a la información necesarios para cumplir con sus
responsabilidades. MCI.4
 Conocer el plan quinquenal y el plan anual de la Institución elaborado por el
COTAP que incluye metas y objetivos. MCI.4
 Supervisar que sean colocados a la vista de todos en cada área del instituto los
acrílicos donde se muestra la misión, la visión y el código de integridad, ética y
valores del Instituto para su difusión con la finalidad de que sean del conocimiento
de todo el personal. MCI.4
 Supervisar y coordinar que las áreas adscritas a la Subdirección lleven a cabo el
control clínico relacionado con la prevención y control de riesgos mediante la
determinación de los riesgos inherentes a las áreas de su competencia, del
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Fecha
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Subdirección de Hospitalización
Código:
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Rev. 1
1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 6 de 40
monitoreo de los mismos la instrumentación de las acciones de mejora y la
evaluación de su impacto, mediante la definición de indicadores, la recolección de
información sobre su estado inicial y resultados de las mejoras instrumentadas, a
fin de cubrir los estándares de calidad y seguridad del paciente. QPS
 Llevar a cabo el control clínico relacionado con la prevención y control de riesgos,
en las áreas de hospitalización y de atención psiquiátrica continua, mediante la
determinación de los riesgos, del monitoreo de los mismos la instrumentación de
las acciones de mejora y la evaluación de su impacto, mediante la definición de
indicadores, la recolección de información sobre su estado inicial y resultados de
las mejoras instrumentadas, a fin de cubrir los estándares de calidad y seguridad
del paciente. QPS
 Supervisar e instruir que ingresen información y pueda tener acceso al expediente
clínico solamente el personal que de acuerdo al cargo laboral y su función está
autorizado para hacerlo, verificando que durante cada ingreso de información se
anote el nombre, firma del responsable y la fecha con el propósito de que se
documente y se pueda asumir la responsabilidad de cualquier ingreso de
información al expediente clínico de cada paciente mejorando así la seguridad y
confidencialidad del manejo de la información. Para casos donde se ingresan
tratamientos con horarios u órdenes de medicamentos, se debe anotar también la
hora de ingreso MCI.19.2, MCI.19.3
3.2.
La Subdirección de Hospitalización a través de los médicos adscritos será
responsable de:
 Supervisar que todo el personal cumpla con los estándares establecidos para la
atención de pacientes hospitalizados.
 Supervisar que en la Subdirección de Hospital y Atención Psiquiátrica Continua el
personal de salud, los pacientes, familiares, cuidadores y visitantes cumplan con la
Ley General para el Control del Tabaco, quedando terminante prohibido fumar en
todas las instalaciones. PFR.2, FMS.7
 Supervisar que el personal de enfermería y el personal médico proporcionen
contención verbal a los pacientes fumadores que así lo requieran. FMS.7
 Supervisar que el personal médico prescriba y el personal de enfermería
administre chicles de nicotina a los pacientes que así lo requieran. FMS.7.3
 Supervisar que todo el personal conozca, respete y difunda los derechos de los
pacientes. Para la difusión de los mismos en la Subdirección de Hospital y APC se
encuentran a la vista de todos los usuarios externos acrílicos que muestran “Los
Derechos de los Pacientes” al reglamento de hospital, así como los mecanismos
para efectuar quejas y sugerencias. PFR.1, GLD, MCI.3, MCI.4
 Capacitar al personal de salud sobre las políticas y procedimientos que respalden
y promuevan la participación del paciente y su familia en los procesos de atención.
 Capacitar al personal de salud en las políticas y procedimientos del manejo de
pacientes de alto riesgo, así como en los procedimientos de alto riego que se
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
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Fecha
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Subdirección de Hospitalización
Código:
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Rev. 1
1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 7 de 40
llevan a cabo en la institución, con el propósito de que las conozcan, apliquen y
guíen el proceso de atención de estos pacientes. COP.3
 Instruir que el servicio de ingreso a hospital se proporcione los 365 días del año a
pacientes de 16 años en adelante, con padecimientos psiquiátricos que ameriten
internamiento hospitalario, previa firma del consentimiento informado de ingreso
hospitalario por el paciente y el familiar responsable. ACC.1.1.2
 Supervisar que se autorice el ingreso de los pacientes, de quienes se solicita
internamiento previa evaluación del médico tratante. ACC.1.1.1, ACC.1.1.2
 Verificar que el personal de salud cumpla con lo estipulado en los procedimientos
para la aceptación, admisión y atención de usuarios y/o pacientes en la institución.
ACC.1.1
 Supervisar que los internamientos hospitalarios se realicen bajo las características
clínicas del caso, (criterios de hospitalización y criterios de referencia de la
Subdirección de Hospital), la disponibilidad de camas (50 camas censables), y de
la infraestructura del servicio. ACC.1, ACC.1.1.1
 Supervisar que las evaluaciones y revaloraciones clínicas de los pacientes sean
realizadas por personal de salud facultado, que cuente con la educación,
capacitación, habilidades y destrezas adecuadas y suficientes de acuerdo al área
de su competencia, así como registrar y notificar dichas evaluaciones y
revaloraciones, al personal de salud, con el propósito de garantizar la atención de
calidad al paciente. AOP.3
 Integrar y coordinar el personal de salud de los diferentes servicios la planificación
y atención del paciente documentando la misma en los formatos correspondientes
a cada servicio en el expediente clínico, con el propósito de contar con procesos
de atención más eficientes y en uso de recursos más efectivos para obtener
mejores resultados con la salud del paciente. COP.2
 Supervisar que los formatos que se entregan al paciente y su familia empleados
para brindar información y educación tanto clínica como de otra índole sean
elaborados en un lenguaje e idioma comprensible y que proporcionen los datos y
la información necesaria a los usuarios a fin de satisfacer sus necesidades de
manera oportuna y puedan participar en el proceso de atención. MCI.3, MCI.14
 Instruir al personal de salud difunda la información educativa para el paciente y/o
sus familiares a través de los programas psicoeducativos, los diversos trípticos,
dípticos y folletos con información eficiente y efectiva que sea de ayuda al paciente
y a sus familiares para la toma de decisiones con respecto a su salud. PFE.1,
MCI.14
 Informar al personal médico y a los usuarios que el Servicio de Hospital cuenta
únicamente con 50 camas censables, por lo que la hospitalización de un paciente
queda estrictamente sujeta a la disponibilidad de camas. Si no hubiera cama
disponible, el paciente deberá ser referido a otra unidad médica del Sector Salud.
El traslado del paciente queda bajo la responsabilidad del familiar. ACC.1.1,
ACC.1, ACC.4
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
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1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 8 de 40
 Instruir de que en caso de que el paciente requiera hospitalización y no haya
disponibilidad de camas, se deberá referir a otra unidad médica del Sector Salud,
de acuerdo al directorio elaborado por el área de trabajo social; e informar al
paciente y/o familiar responsable que se requiere la referencia a fin de priorizar las
necesidades que ponen en peligro la vida del paciente o sus necesidades
inmediatas. El traslado del paciente queda bajo la responsabilidad del familiar.
ACC.1.1.1, ACC.1.1, ACC.3, ACC.4, PFR.2.1, AOP.1.8.1
 Instruir al personal médico de APC que para el ingreso de un paciente a la unidad
hospitalaria NO se considera como requisito contar con estudios de laboratorio y/o
de gabinete como electrocardiograma ECG, teleradiografía de tórax, Rx. Tórax,
imágenes cerebrales a menos que el personal médico que lo atiende considere
que el paciente requiere de algún estudio para decidir su internamiento en la
unidad o su referencia a otra unidad médica del Sector Salud, para
lo
cual
procederá la indicación de los estudios correspondientes. SAD.1.6, AOP.1.8.1,
AOP.1.6, AOP.1.1, ACC.1
 Instruir al personal médico de APC solicitar estudios de laboratorio como biometría
hemática BH, química sanguínea QS, electrolitos séricos y/o de gabinete como
electrocardiograma ECG, telerradiografía de tórax RX. Tórax, imágenes cerebrales
(INPDSCEC-19/01, INPDSCEC-19/02, INPDSCEC-19/03, INPDSEC-19/04); previo
al ingreso, en cualquier caso de pacientes que cursen con desnutrición o condición
médica descompensada, sobre todo en pacientes con anorexia nervosa, con
delirium, con cuadro infeccioso o pacientes inmunodeprimidos; para decidir su
internamiento en la unidad o su referencia a otra unidad médica del Sector Salud.
COP.3.5, AOP.1.6, AOP.1.6, ACC.1, COP.2.2
 Instruir al personal médico del hospital y de APC que en el caso de días y horas no
hábiles realizar la interconsulta con otra unidad médica, para la realización de los
estudios urgentes, y realizar el proceso de traslado del paciente. ACC.1
 Instruir que en caso de que la condición médica (pacientes en coma y/o que
requieran soporte vital) o psiquiátrica del paciente lo amerite (incluidas mujeres
embarazadas en trabajo de parto y/o con hemorragia vaginal), se deberá referir a
otra unidad médica del Sector Salud, de acuerdo al directorio elaborado por el área
de trabajo social; e informar al paciente y/o familiar responsable que se requiere la
referencia a fin de priorizar las necesidades que ponen en peligro la vida del
paciente o sus necesidades inmediatas. El traslado del paciente queda bajo la
responsabilidad del familiar. COP.8.4, ACC.1.1.1, ACC.3, ACC.4, PFR.2.1,
COP.3.3, COP.8.1, AOP.1.8
 Instruir que se lleve a cabo la presentación del personal médico, de enfermería y
de trabajo social, otorgando su nombre completo y cargo con el propósito de
asumir la responsabilidad en las diferentes fases de la atención del paciente,
documentando las mismas en el expediente clínico y firmando las notas médicas,
al paciente y al familiar. ACC.2.1, MCI.5
 Instruir al personal médico, de enfermería y de trabajo social, que identifique con
precisión al paciente solicitándole proporcione dos identificadores que son su
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
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Subdirección de Hospitalización
Código:
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Rev. 1
1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 9 de 40
nombre completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente
proporciona, correspondan a los plasmados en el expediente clínico. MISP.1
 Instruir al área médica de Atención Psiquiátrica Continua (APC) y a los médicos de
Consulta Externa presentar el caso a la Subdirección de Hospital y/o a médico
adscrito al Servicio de Hospital, solicitando autorización para el ingreso del
paciente, de acuerdo a la disponibilidad de camas y las características clínicas y
administrativas del caso. PFR.2, ACC.1
 Instruir al área médica de Atención Psiquiátrica Continua (APC) y a los médicos de
Consulta Externa recabar la firma de la Subdirección de Hospital y/o de médico
adscrito al Servicio de Hospital en el consentimiento informado de ingreso
hospitalario (INPDSCEC-14/02), autorizando el ingreso del paciente . PFR.2,
PFR.2.3, PFR.6, GLD.6, PFR.6.3
 Instruir al personal médico que en el momento el paciente ingresa a la
hospitalización se debe valorar las características del diagnóstico, la evolución
previa al internamiento, severidad de los síntomas, apego al tratamiento, redes de
apoyo (familiares y sociales), con el propósito de planear anticipadamente el tipo
de atención que requerirá al ser dado de alta, cubriendo las necesidades para la
continuidad en el proceso de atención. ACC.3
 Instruir al personal médico a revisar todos los estudios de laboratorio y/o gabinete,
y/o todas las evaluaciones realizadas previamente al paciente fuera del
establecimiento, en el momento en que se inicia su atención en los servicios de la
institución. AOP.1.4
 Instruir al área médica de Atención Psiquiátrica Continua (APC) que al indicar el
internamiento expliquen al paciente y al familiar el diagnóstico probable, la
necesidad, los objetivos y el procedimiento de la hospitalización. PFR.2.1, ACC.1,
ACC.1.2
 Elaborar la lista el personal médico que lleva a cabo los procedimientos especiales
y difundir con el personal de salud los procedimientos y tratamientos que requieren
de un consentimiento informado especial. PFR.6.4.1
 Instruir al personal médico explique e Informe, al paciente y/o familiar en que
consiste el consentimiento informado y que deberán otorgar el mismo de manera
general en los casos de: consulta externa, hospitalización, terapia electro
convulsiva, estudios de gabinete en caso de sedación. PFR.2.1
 Instruir al área médica recabe la firma del paciente y del familiar responsable en
los consentimientos informados establecidos en los diversos servicios que se
proporcionan en la institución, en donde se precisan los objetivos y procedimientos
a llevarse a cabo y los riesgos implícitos en los mismos según proceda, de
acuerdo a la siguiente tabla: PFR.2
Consentimiento
Consentimiento informado de Consulta
Externa
Consentimiento Informado de Ingreso
Hospitalario
Consentimiento Informado de Atención
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
Área o Servicio
Subdirección de Consulta Externa (Área de Consulta Externa)
Subdirección de Hospitalización (Área de Hospital)
Subdirección de Hospitalización (Área de Atención Psiquiátrica
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
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Fecha
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Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 10 de 40
Psiquiátrica Continua.
Consentimiento Informado para Terapia
Eléctrica
Consentimiento Informado de Trastornos
de la Conducta Alimentaria
Consentimiento Informado para la
Aplicación de Anestesia
Carta de Consentimiento Informado para
Resonancia Magnética
Carta de Consentimiento Informado para la
realización de Medicina Nuclear
Carta de Consentimiento Informado para la
realización de Ultrasonido
Carta de Consentimiento Informado para
aplicación de Medio de Contraste para
servicios de: Radiología y Tomografía Axial
Computada
Carta de Consentimiento Informado para
Administración de Contraste en
Resonancia Magnética
Carta de Desistimiento de Procedimiento
de Imagen
Continua)
Subdirección de Hospitalización (Procedimiento de TEC)
Subdirección de Consulta Externa (Clínica de Subespecialidad
de Trastornos de la Conducta Alimentaria)
Subdirección de Hospitalización (Procedimiento de TEC,
Departamento de Imágenes Cerebrales)
Subdirección de Hospitalización Departamento de Imágenes
Cerebrales)
Subdirección de Hospitalización (Departamento de Imágenes
Cerebrales)
Subdirección de Hospitalización (Departamento de Imágenes
Cerebrales)
Subdirección de Hospitalización (Departamento de Imágenes
Cerebrales)
Subdirección de Hospitalización (Departamento de Imágenes
Cerebrales)
Subdirección de Hospitalización (Departamento de Imágenes
Cerebrales)
 Instruir al área médica de Atención Psiquiátrica Continua (APC) y a los médicos de
Consulta Externa recabar la firma del paciente y del familiar en el consentimiento
informado de ingreso hospitalario (INPDSCEC-14/02), donde se precisan los
objetivos, los alcances, el apego a las disposiciones clínicas y administrativas de la
institución, el cumplimiento al reglamento del servicio de hospital, el manejo de la
información confidencial del paciente y el procedimiento de la hospitalización y
asimismo se menciona que en caso necesario el paciente y el familiar autorizan a
que se proceda a la restricción física o a la aplicación involuntaria de
medicamentos, respetando siempre los derechos del paciente, resguardándolo en
el expediente clínico. ACC.1.1.1, PFR.2.1, PFR.2.2, PFR.6.3
 Instruir al área médica de Atención Psiquiátrica Continua (APC) y a los médicos de
Consulta Externa notificar del ingreso del paciente a la Jefatura de Trabajo Social y
a la coordinadora de enfermería (quien asigna la habitación correspondiente) y a la
enfermera del área de hospitalización asignada, así como entregar a la
Trabajadora Social consentimiento informado de ingreso hospitalario, y el formato
de Atención Psiquiátrica Continúa, Nota de Preconsulta o Nota de Consulta
Subsecuente en la que se decide la hospitalización. ACC.1.1.1, COP.2, PFR.6
 Supervisar que el área de trabajo social entregue al paciente y al familiar
responsable el reglamento del servicio de hospital, el cual incluye los derechos de
los pacientes y los mecanismos para efectuar quejas y sugerencias, en un
lenguaje claro y entendible a fin de que reciban información oportuna y puedan
participar en el proceso de atención, recabando las firmas de recibido del mismo
(INPSCTS-16/14). PFR.3, GLD.6, MCI.3
 Supervisar que el área de trabajo social entregue al paciente y al familiar
responsable el tríptico de hospital, donde se precisan los mecanismos para
efectuar quejas y sugerencias, y recabar las firmas de recibido del mismo.
(INPSCTS-16/14). PFR.3.3, GLD.6
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 11 de 40
 Instruir al personal de salud para que informe al paciente y familiar responsable
que el área de gestión de calidad es la responsable de recibir y dar atención a las
quejas efectuadas por el paciente y/o familiar, quien turnara al área o áreas
responsables de su manejo según su naturaleza, para su atención de acuerdo al
procedimiento establecido, efectuando el seguimiento correspondiente a fin de
informar al paciente y su familia la resolución de la misma. PFR.3, GLD.6.2
 Instruir al personal médico para que conozca que la política para resolver los
posible dilemas que surgen en la Institución para que informe verbalmente el
paciente sobre el proceso de atención que requiere y el paciente y su familiar
tienen el derecho de decidir si aceptan el proceso de atención propuesto y en su
caso firman o se rehúsan a firmar el consentimiento informado correspondiente,
asimismo tienen el derecho de expresar su queja verbal y/o por escrito y de que
esta se atienda y resuelva PFR.3
 Supervisar que el área de trabajo social entregue al paciente y al familiar
responsable el tríptico de Ética Hospitalaria, donde se precisan los derechos del
paciente y los derechos de los médicos, y recabar las firmas de recibido del
mismo. PFR.3.3, GLD.6
 Instruir que si el paciente requiere de intérprete o traductor, en caso de que hable
otro idioma, otra lengua, sea sordo ó mudo se informe a trabajo social, para que
realicen las gestiones correspondientes en apoyo al paciente, para limitar el
impacto de las barreras sobre la prestación de servicios en caso de usuarios
discapacitados proporcionar información acerca de los accesos, estacionamiento y
traslados dentro de las instalaciones rampas elevador ACC.1.3, PFR.1.5
 Supervisar que se cuente con sitios de estacionamiento, rampas y elevador, para
facilitar el acceso de los pacientes discapacitados para limitar el impacto de las
barreras sobre la prestación de servicios. ACC.1.3, PFR.1.5
 Supervisar que se informe al paciente y a su familiar que todo paciente debe
contar con un cuidador de 24 horas los primeros 3 a 5 días de la hospitalización,
este tiempo puede prolongarse dependiendo de la condición del paciente y de la
indicación del médico adscrito con el objetivo de salvaguardar la integridad y
seguridad del paciente. PFR.1.5, PFE.1
 Comunicar de manera verbal personal de enfermería si se trata de un paciente
vulnerable para su cuidado y manejo de acuerdo a sus características.
 Instruir al personal de salud identifique mediante las evaluaciones iniciales como
pacientes vulnerables aquellos que por su condición pueden ser objeto de retraso
en su atención, discriminación o mal trato aplicando la evaluación inicial de
vulnerabilidad y riesgos INPDSCEC-02/01. AOP.1.7, COP.3
 Instruir al personal de salud Identifique mediante las evaluaciones iniciales como
pacientes vulnerables aquellos que por su condición pueden ser objeto de retraso
en su atención, discriminación o mal trato, de conformidad a los enlistados a
continuación, PFR.1.5., COP.3, COP.3.8
 Menores de edad
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 12 de 40
 Mayores de 60 años
 Con discapacidad física y/o mental
 Que no hablen español
 Que no sepan leer ni escribir
 Víctimas de violencia
 Identificar el personal de salud como pacientes de alto riesgo a los:
 Menores de edad
 Pacientes de 60 años o más sin y con discapacidad física y/o mental
 Pacientes que requieren servicios de reanimación o de soporte vital básico.
 Pacientes agitados y/o agresivos y/o con violencia física que pueden requerir
restricción física.
 Que tienen riesgo de presentar conductas autolesivas y/o tienen riesgo de
suicidio
 Pacientes que requieren atención de urgencia
 Mujeres embarazadas o en trabajo de parto
 Pacientes con trastornos de la alimentación (desnutrición, sobrepeso u
obesidad)
 Pacientes con enfermedad infecto contagiosa o inmunodeprimidos
 Instruir al personal médico identifique como pacientes de alto riesgo a aquellos que
por su edad, su estado o la naturaleza crítica de sus necesidades, no pueden
expresarse por sí mismos, no entienden el proceso de atención y no pueden
participar en las decisiones respecto a su atención. COP.3.8
 Instruir al personal médico identifique al personal de salud a los pacientes de alto
riesgo con el propósito de planificar su atención y registrar en la historia clínica, la
nota de ingreso, las notas de evolución, el formato de evaluación inicial de
vulnerabilidad de riesgos, la hoja de indicaciones médicas dicha identificación,
anexando los formatos antes mencionados al expediente clínico del paciente.
COP.3.8
 Supervisar y verificar el personal involucrado en los procesos de atención cuente
con las competencias y aptitudes especiales necesarias para atender el riesgo con
el que cursa el paciente. COP.3.8
 Supervisar y que en caso de atender a pacientes de alto riesgo se cuente con la
disponibilidad y uso del equipo especializado. COP3.8
 Supervisar que para los pacientes que requieren sujeción, los que requieren
atención de urgencia, los que requieren servicios de reanimación o de soporte
vital, se cuente con la disponibilidad y uso de equipo especializado para la sujeción
y para reanimación cardiopulmonar en los servicios de atención psiquiátrica
continua, de hospital y de terapia eléctrica. COP.3.8
 Supervisar que el personal médico y el personal de enfermería en los servicios de
atención psiquiátrica continua, de hospital y de terapia eléctrica cuente con las
competencias y/o aptitudes especiales en el proceso de atención de pacientes
identificados de alto riesgo. COP.3.8
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 13 de 40
 Instruir al personal médico que se debe tamizar y detectar este tipo de
poblaciones /paciente de alto riesgo) con el propósito de canalizarlas a las clínicas
de subespecialidades correspondientes para intensificar su atención, que
contribuya al tratamiento y manejo adecuado del paciente. COP.3.8
 Instruir al personal médico que en el caso de pacientes mujeres NO embarazadas
registrar en Historia Clínica (INPDSCEC-02) y en Nota de Ingreso (INPDSCEC09) fecha de última menstruación, si llevan un método anticonceptivo y cuál es.
Solicitar por escrito en formato correspondiente prueba inmunológica de
embarazo. Tomar en cuenta las posibles interacciones farmacológicas si la
paciente utiliza fármacos anticonceptivos. Solicitar interconsulta a la Clínica de
Genética INP. ACC.2, COP.8.1.2
 Instruir al personal médico residente a aplicar el Programa de Reducción de
Caídas (escala de Downton) mediante el formato de evaluación inicial de riesgos y
vulnerabilidad, a todo paciente que acude a la historia clínica, ya sea en el servicio
de consulta externa o al ingreso a hospitalización del paciente de internamiento de
primera vez. MISP.6
 En caso necesario reevaluar el personal de salud, a los pacientes que por su
condición médica así lo requieran a fin de realizar las intervenciones tendientes a
reducir la probabilidad de caídas. MISP.6
 Instruir al personal de salud que se consideran servicios de alto riesgo: COP.3
 Atención Psiquiátrica Continua
 Terapia Eléctrica
 Imágenes Cerebrales
 Instruir al personal de enfermería para que en todas las áreas de tratamiento de la
Subdirección de Hospital, en los pizarrones a la entrada de cada área de
tratamiento I a tratamiento V diariamente enlisten las habitaciones del área,
escriban en la columna identificación las iniciales del nombre de cada paciente
hospitalizado en la habitación correspondiente, la fecha de ingreso, el diagnóstico
Clasificación Internacional Enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de
la Salud (OMS), médico tratante, en observaciones generales los estudios a
realizar y la fecha de los mismos, y de acuerdo a la información proporcionada por
el personal médico residente o adscrito y la propia información que enfermería
obtenga colocar imanes de colores que representan un código de seguridad o de
riesgos, con el propósito de tomar las medidas de seguridad correspondientes. El
código es el siguiente:
1.
Semáforo de riesgo de caídas
 Color rojo con letra C corresponde riesgo alto de caídas.
 Color amarillo con letra C corresponde riesgo moderado de caídas.
 Color verde con letra C corresponde riesgo bajo de caídas
2. Riesgo de Agitación o Agresividad
 Color morado con letra A mayúscula
3. Antecedente de alergia
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 14 de 40
 Color azul con letra a minúscula
4. Paciente que cursa con infección o inmunodeprimido
 Color café con letra I mayúscula
5. Riesgo de autolesión o de suicidio
 Color anaranjado sin letra MCI.9
 Instruir al personal de enfermería para que coloque los cuadrados imantados en
los pizarrones, es posible que un mismo paciente curse con uno o varios de los
riesgos señalados. QPS.1.4
 Autorizar semanalmente la permanencia o retiro del cuidador así como determinar
que pacientes requieren que se mantenga cuidador de 24 horas o de 12 horas
diurno o nocturno. ACC.1.1, COP.3.1
 Informar diariamente en días hábiles de lunes a viernes a las 9 a.m. acerca de la
disponibilidad de camas y entregar copia del censo de hospital a los Médicos
Adscritos y Médicos Residentes de la Subdirección de Hospital y Atención
Psiquiátrica Continua (APC), Departamento de Trabajo Social y Departamento de
Enfermería. MCI.13
 Vigilar que el reglamento de hospital se cumpla en todos sus apartados, sobre
todo que el personal de salud respete y cumpla los derechos de los pacientes y se
atiendan las quejas y sugerencias de los pacientes y sus familiares. GLD.6
 Instruir al personal médico que elabore las órdenes/indicaciones medicas
sugerencias y recomendaciones médicas, en los formatos correspondientes; con el
propósito de estar en un lugar accesible (carpeta de indicaciones médicas, en la
central de enfermería, durante la hospitalización) a fin de ser llevadas a cabo en
forma oportuna y ayudan al personal a entender los puntos específicos de una
orden, cuando deben llevarse a cabo y quien debe hacerlo. COP.2.2
 Instruir al médico residente de primer año que elabore la historia clínica
(INPDSCEC-02) que incluye interrogatorio del padecimiento actual, antecedentes
familiares, personales no patológicos y patológicos, examen mental, exploración
física, neurológica, diagnóstico, estudios de laboratorio y de gabinete de rutina
indicados (perfil completo de laboratorio, electrocardiograma, ECG, telerradiografía
de tórax, RX. Tórax, electroencefalograma EEG o mapeo cerebral BEAM,
resonancia magnética nuclear RMN o tomografía axial computarizada de cráneo
TAC ) o cualquier otro estudio que se requiera que contenga la justificación y el
probable diagnóstico clínico, con el propósito de guiar la mecánica del estudio y
coadyuvar al diagnóstico clínico, plan de manejo; a todo paciente de primera vez
que sea hospitalizado, y en caso de ser necesario realizar pruebas psicológica,
con el propósito de identificar las necesidades medicas del paciente, que incluyen
la detección de abuso o riesgo de abuso. COP.3.8, AOP.1.1, AOP.1.3, AOP.1.1.2,
AOP.1.2, COP.2.1, COP.2.2
 Instruir el personal de salud lleve a cabo el plan de atención de salud del paciente,
que deberá contar con metas personalizadas, objetivas y realistas dentro de las 24
horas posteriores a su ingreso, mediante el análisis de la evaluación inicial, historia
clínica o según proceda con base en las revaloraciones efectuadas al paciente,
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
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Abril, 2012
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1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 15 de 40
anotando el plan en el expediente clínico del paciente con el fin optimizar el
proceso de atención. COP.2.1
 Instruir al personal de salud anote en el expediente clínico los procedimientos que
se realizan al paciente derivados de la planificación de la atención con el fin de
documentar las atenciones prestadas y plasmar la continuidad de la atención para
coadyuvar al diagnostico. COP.2.3
 Instruir al personal médico para que elabore la evaluación inicial médica antes de
24 hrs. a los pacientes que son admitidos para hospitalización, con el propósito de
iniciar el manejo y tratamiento adecuado del paciente. En caso de que las
evaluaciones médicas iniciales, cuenten con más de treinta días de antigüedad el
personal médico, deberá actualizar la historia clínica y revalorar al paciente con un
examen físico, antes del internamiento o antes de la realización de cualquier
procedimiento ambulatorio. Documentar los hallazgos de la evaluación (INPDSEC05) en el proceso de atención, durante las primeras 24 hrs. después de la
admisión del paciente, con el propósito de valorar el progreso del paciente y
comprender la necesidad de una nueva evaluación.
 Documentar en el expediente clínico del paciente, en el caso de las evaluaciones
de menos de treinta días de antigüedad, los cambios más relevantes ocurridos en
el estado del paciente.
 Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto
de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del
expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente
clínico. AOP.1.1.1, AOP.1.1.2, MCI.19.1.1
 Instruir al personal médico a aplicar el Programa de Reducción de Caídas e instruir
al personal médico residente realice la evaluación de riesgo de caídas mediante la
escala de Downton.
 Instruir al médico residente de primer año que lleve a cabo el interrogatorio y la
exploración física al paciente en la habitación que le haya sido asignada, estando
presente el familiar responsable. AOP.1.1, AOP.1.2, PFR.2
 Instruir al médico residente de primer año que realice la exploración física estando
presente la enfermera u otro médico residente, para asegurar que la misma se
realice bajo las normas de respeto, explicando y aclarando las dudas del paciente
y/o del familiar responsable. AOP.1.1, AOP.1.2, PFR.2
 Instruir al médico residente de segundo año de guardia o el médico residente de
mayor jerarquía rotando en el Servicio de Hospital en horario matutino, que
elabore historia clínica, el formato de evaluación inicial de vulnerabilidad y riesgos
y la Nota de Ingreso (INPDSCEC-09) que incluye interrogatorio del padecimiento
actual, antecedentes familiares, personales no patológicos y patológicos, examen
mental, exploración física, neurológica, diagnóstico, estudios de laboratorio y de
gabinete de rutina indicados (perfil completo de laboratorio, electrocardiograma,
ECG, telerradiografía de tórax RX. Tórax, electroencefalograma EEG o mapeo
cerebral BEAM, resonancia magnética nuclear RMN o tomografía axial
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Subdirección de Hospitalización
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1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 16 de 40
computarizada de cráneo TAC) (INPDSCEC-19/01, INPDSCEC-19/02,
INPDSCEC-19/03, INPDSEC-19/04); o cualquier otro estudio que se requiera, plan
de manejo; a todo paciente que sea hospitalizado. y registrar en ambos formatos si
se trata de un paciente vulnerable, así como en el formato de indicaciones
medicas AOP.1.1, AOP.1.1.2, AOP.1.2, COP.2.2
 Instruir el médico residente elabore el formato de Evaluación Inicial de
Vulnerabilidad y Riesgos, en caso de que se identifique a pacientes vulnerables
que ingresen al servicio de hospital, y anexar dicho formato al expediente clínico
del paciente.
 Instruir a todo el personal médico de la Subdirección de Hospital que expliquen al
paciente y/o al familiar sobre los procedimientos para la determinación de su
diagnóstico (estudios de laboratorio y/o gabinete), acerca de su tratamiento y la
necesidad, los objetivos, el procedimiento de la hospitalización, y los derechos
del paciente con el propósito de que participen en los diversos procesos de
atención, tomando decisiones haciendo preguntas e incluso rechazando
procedimientos. PFR.2, GDL.6, PFR.6.1, PFE.1
 Instruir a todo el personal médico de la Subdirección de Hospital que expliquen al
paciente y/o al familiar el diagnóstico probable, la necesidad, los objetivos, el
procedimiento de la hospitalización y los derechos del paciente. PFR.2, GDL.6,
PFR.5, PFR.6.1, PFE.1
 Instruir el personal médico informe al paciente y/o al familiar acerca de su estado
de salud, su condición médica, su diagnóstico probable y las alternativas de
tratamiento, la probabilidad de éxito en el tratamiento, así como los posibles
resultados, con el propósito de que participen en la toma de decisiones acerca de
su atención, brindándoles la posibilidad a los pacientes de participar a través de
un familiar, un amigo o un tercero responsable en la toma de decisiones respecto a
su salud, y sus consecuencias de no someterse al tratamiento.
3.3
La Subdirección de Consulta Externa a través del Área de Preconsulta o Consulta
Subsecuente será responsable de:
 Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto
de modificación de la Norma Oficial
Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del
expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente
clínico.
 Realizar la evaluación inicial médica antes de 24 hrs. a los pacientes que son
admitidos para hospitalización, con el propósito de iniciar el manejo y tratamiento
adecuado del paciente. En caso de que las evaluaciones médicas iniciales,
cuenten con más de treinta días de antigüedad el personal médico, deberá
actualizar la historia clínica y revalorar al paciente con un examen físico, antes del
internamiento o antes de la realización de cualquier procedimiento ambulatorio
AOP.1.4.1
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
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Subdirección de Hospitalización
Código:
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1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 17 de 40
 Documentar los hallazgos de la evaluación (INPDSEC-05) en el proceso de
atención, durante las primeras 24 hrs. después de la admisión del paciente, con el
propósito de valorar el progreso del paciente y comprender la necesidad de una
nueva evaluación.
 Documentar en el expediente clínico del paciente, en el caso de las evaluaciones
de menos de treinta días de antigüedad, los cambios más relevantes ocurridos en
el estado del paciente. AOP.1.4.1
 Realizar a pacientes que cursen con problema de dolor, una evaluación del mismo
con semiología de sitio, intensidad, si existen síntomas asociados, que lo
desencadena, que lo mejora y solicitar en su caso interconsulta al servicio de
medicina interna del propio Instituto, para que se indique un manejo racional de
analgésico, apegándose a las guías universales de dolor. AOP.1.8.2
 Aplicar el sistema de referencia en caso de que el paciente requiera
hospitalización y no haya disponibilidad de camas, o el caso no corresponda a la
Institución, o que no reúna políticas de ingreso. ACC.1.1
 Evaluar al paciente de acuerdo a las Clasificaciones Psiquiátricas vigentes (Eje I
DSM-IV y/o CIE 10), y determinar que el paciente es portador de un trastorno
psiquiátrico que requiere hospitalización, susceptible de ser controlado en un
periodo de 21 días. AOP.1.1, AOP.1.2
 Presentar el caso a los médicos adscritos a la Subdirección de Hospital,
solicitando su autorización y firma en la carta de consentimiento de ingreso
hospitalario (INPDSCEC-14/02) de todos los pacientes que se propone su
hospitalización. PFR.6
 Proponer al familiar y al paciente en caso necesario la hospitalización, explicando
el motivo y la necesidad de la misma. PFR.2, PFR.6.1
 Explicar al paciente y/o al familiar el diagnóstico probable, la necesidad, los
objetivos, y el procedimiento de la hospitalización. ACC.1.2
 Proporcionar el personal de salud al paciente y su familiar la comunicación y
educación en un lenguaje claro y entendible acorde a su situación sociocultural a
fin de que reciban información completa y oportuna y puedan participar en el
proceso de atención. MCI.3
 Recabar la firma del paciente y del familiar en el consentimiento informado de
ingreso hospitalario (INPDSCEC-14/02), donde se precisan los objetivos y el
procedimiento de la hospitalización y asimismo se menciona que en caso
necesario el paciente y el familiar autorizan a que se proceda a la restricción física
o a la aplicación de medicamentos, respetando siempre los derechos del paciente
PFR.2, PFR.2.3, PFR 6, GLD.6
 Presentar el caso a los médicos adscritos a la Subdirección de Hospital,
solicitando su autorización y firma en la carta de consentimiento de ingreso
hospitalario (INPDSCEC-14/02) de todos los pacientes que se propone su
hospitalización. PFR.6
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
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Subdirección de Hospitalización
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Rev. 1
1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 18 de 40
 Informar al paciente y/o al familiar acerca de su estado de salud, su condición
médica, su diagnóstico, la atención disponible y las diversas alternativas de
tratamiento, con el propósito de que conozcan acerca de los procedimientos a
llevarse a cabo y sobre su derecho a rehusarse a recibir tratamiento o a
suspenderlo en caso de que éste se haya iniciado. PFR.2.2
 Informar el personal médico, al paciente y/o familiar acerca de las consecuencias
de rechazar o suspender el tratamiento, las responsabilidades que esto conlleva, y
el impacto que esto ocasionaría la determinación de su diagnostico y tratamiento.
PFR.2.2
 Registrar en los formatos correspondientes del expediente clínico del paciente, la
negativa del mismo de rechazar el tratamiento o rehusar a continuar con el mismo,
recabando nombre y firma del paciente y del familiar responsable. PFR.2.2
 Notificar del ingreso del paciente a la Jefatura de Trabajo Social, a la coordinadora
de enfermería (quien asigna la habitación correspondiente) y a la enfermera del
área de hospitalización asignada; así como entregar a la Trabajadora Social
consentimiento informado de ingreso hospitalario (INPDSCEC-14/02) y el formato
de Preconsulta (INPDSCEC-04) o de Consulta Subsecuente, en la que se decide
la hospitalización. MCI.6
 Informar al paciente y al familiar, en caso de que existiera alguna espera o demora
para que el paciente ingrese a la habitación asignada, las razones de la demora
(espera del familiar responsable, espera del cuidador, se desocupe la habitación,
aseo de la misma, etc.). ACC.1, AOP.1.4
 Trasladar al paciente al área de APC en caso de que existiera alguna espera o
demora para que el paciente ingrese a la habitación asignada, a fin de que se le
proporcionen los cuidados médicos y de enfermería en tanto se le asigna
habitación. AOP.1.4
3.4
La Subdirección de Hospitalización a través del Área Médica de hospital será
responsable de:
Residentes de Primer Año
 Cumplir con los estándares establecidos para la atención de pacientes
hospitalizados.
 Cumplir con la Ley General para el Control del Tabaco, quedando terminante
prohibido fumar en todas las instalaciones del Instituto al personal de salud, los
pacientes, familiares, cuidadores y visitantes. FMS.7.3
 Proporcionar contención verbal a los pacientes fumadores que así lo requieran.
FMS.7.3
 Prescribir chicles de nicotina a los pacientes que así lo requieran. FMS.7.3
 Conocer, respetar y difundir los derechos de los pacientes. Para la difusión de los
mismos en todas las áreas de hospital y en APC se encuentra a la vista de todos
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Abril, 2012
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Fecha
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Subdirección de Hospitalización
Código:
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Rev. 1
1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 19 de 40
los usuarios externos un acrílico que muestra “Los Derechos de los Pacientes”
PFR.1. GLD.6, MCI.3
 Proporcionar el personal de salud al paciente y su familiar la comunicación y
educación en un lenguaje claro y entendible acorde a su situación sociocultural a
fin de que reciban información completa y oportuna y puedan participar en el
proceso de atención. MCI.3
 Proporcionar el personal de salud calificado a los usuarios y/o pacientes de la
institución, la atención uniforme y de calidad donde el acceso y la idoneidad de la
atención y el tratamiento no dependan de la capacidad del paciente para pagar ni
de la fuente de pago, dentro de los horarios establecidos por la institución, con
niveles comparables a todos los pacientes a fin de cubrir de manera uniforme las
necesidades especificas de cada paciente, dependiendo de su estado clínico
COP.1
 Integrar y coordinar el personal de salud de los diferentes servicios la planificación
y atención del paciente documentando la misma en los formatos correspondientes
a cada servicio en el expediente clínico, con el propósito de contar con procesos
de atención más eficientes y en uso de recursos más efectivos para obtener
mejores resultados con la salud del paciente COP.2
 Presentarse con el paciente proporcionando su nombre completo y cargo. con el
propósito de asumir la responsabilidad en las diferentes fases de la atención del
paciente, documentando las mismas en el expediente clínico y firmando las notas
médicas. ACC.2.1, MCI.3
 Informar en su caso, al paciente y su familiar si existiera cambio de profesional en
el manejo del paciente, documentando dicho cambio en el expediente clínico del
paciente ACC.2.1
 Identificar con precisión al paciente solicitándole se identifique dando su nombre
completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente
proporciona correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en el
brazalete que el paciente debe portar. MISP.1
 Conocer que las políticas de aceptación, admisión y atención de usuarios y/o
pacientes son las siguientes: ACC.1.1
 El servicio de ingreso a hospital se proporcionara los 365 días del año
 Contar con 16 años cumplidos, ser evaluado por médico psiquiatra adscrito o
residente en los Servicios de Preconsulta, Consulta Externa o Atención
Psiquiátrica Continua.
 Que dicha evaluación determine que el paciente es portador de un Trastorno
Psiquiátrico de acuerdo a las Clasificaciones Psiquiátricas vigentes (Eje I DSMIV y/o CIE 10).
 El trastorno psiquiátrico puede ser un primer brote o una exacerbación aguda
de un trastorno psiquiátrico. Susceptible de ser controlado en un período de 21
días, que es el tiempo promedio de estancia hospitalaria en esta Institución.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 20 de 40
 Todos los pacientes deben aceptar en forma voluntaria la hospitalización.
Todos los pacientes y el familiar responsable deberán firmar el formato de
Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario.
 Elaborar
y registrar las órdenes/indicaciones medicas sugerencias y
recomendaciones médicas, en los formatos correspondientes; con el propósito de
estar en un lugar accesible (carpeta de indicaciones médicas, en la central de
enfermería, durante la hospitalización) a fin de ser llevadas a cabo en forma
oportuna y ayudan al personal a entender los puntos específicos de una orden,
cuando deben llevarse a cabo y quien debe hacerlo. COP.2.2
 Valorar al paciente que ingresa a la hospitalización, las características del
diagnóstico, la evolución previa al internamiento, severidad de los síntomas, apego
al tratamiento, redes de apoyo (familiares y sociales), con el propósito de planear
anticipadamente el tipo de atención que requerirá al ser dado de alta, cubriendo
las necesidades para la continuidad en el proceso de atención, anotando en el
expediente clínico del paciente, la información relativa a cada uno de los servicios
otorgados, a fin de que el expediente funja como una herramienta esencial en la
comunicación y respalde la coordinación y continuidad de la atención al paciente.
ACC.2
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 21 de 40

Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Abril, 2012
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Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 22 de 40
 Llevar a cabo el plan de atención de salud del paciente, que deberá contar con
metas personalizadas, objetivas y realistas dentro de las 24 horas posteriores a su
ingreso, mediante el análisis de la evaluación inicial, historia clínica o según
proceda con base en las revaloraciones efectuadas al paciente, anotando el plan
en el expediente clínico del paciente con el fin optimizar el proceso de atención.
COP.2.1
 Anotar en el expediente clínico los procedimientos que se realizan al paciente
derivados de la planificación de la atención con el fin de documentar las
atenciones prestadas y plasmar la continuidad de la atención para coadyuvar al
diagnostico. COP.2.3
 Realizar la evaluación inicial médica antes de 24 hrs. a los pacientes que son
admitidos para hospitalización, con el propósito de iniciar el manejo y tratamiento
adecuado del paciente. En caso de que las evaluaciones médicas iniciales,
cuenten con más de treinta días de antigüedad el personal médico, deberá
actualizar la historia clínica y revalorar al paciente con un examen físico, antes del
internamiento o antes de la realización de cualquier procedimiento ambulatorio.
Documentar los hallazgos de la evaluación (INPDSEC-05) en el proceso de
atención, durante las primeras 24 hrs. después de la admisión del paciente, con el
propósito de valorar el progreso del paciente y comprender la necesidad de una
nueva evaluación. AOP.1.4.1
 Documentar en el expediente clínico del paciente, en el caso de las evaluaciones
de menos de treinta días de antigüedad, los cambios más relevantes ocurridos en
el estado del paciente. AOP.1.4.1
 Realizar la evaluación inicial: el médico residente de primer año, elaborará la
historia clínica (INPDSCEC-02) que incluye interrogatorio del padecimiento actual,
antecedentes familiares, personales no patológicos y patológicos, examen mental,
exploración física, neurológica, diagnóstico, sus necesidades psicoeducativas
respetando sus valores, creencias, ideología y origen; que sirva de base para
elaborar un programa psicoeducativo adecuado para cubrir sus necesidades de
manera eficiente y efectiva; estudios de laboratorio y de gabinete de rutina
indicados (perfil completo de laboratorio, electrocardiograma ECG, telerradiografía
de tórax RX. Tórax, electroencefalograma EEG o mapeo cerebral BEAM,
resonancia magnética nuclear RMN o tomografía axial computarizada de cráneo
TAC) (INPDSCEC-19/01, INPDSCEC-19/02, INPDSCEC-19/03, INPDSEC-19/04)
o cualquier otro estudio que se requiera, plan de manejo; a todo paciente de
primera vez que sea hospitalizado. con el propósito de determinar los cuidados
preventivos, paliativos, de curación. de rehabilitación. AOP.1.1, AOP.1.2, AOP1.2,
PFR.2, AOP.1.5, COP.2.2, PFE.2
 Llevar a cabo las diversas evaluaciones iniciales al paciente y sus familiares,
mediante la elaboración de la historia clínica (INPDSCEC-02), tomando en
consideración: PFE.2
 Las creencias y valores
 El nivel de alfabetización, nivel educativo e idioma
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 23 de 40
 Las barreras emocionales y las motivacionales
 Las limitaciones físicas y cognitivas
 La disposición del paciente para recibir información
 La habilidad para realizar procedimientos
Con el propósito de determinar sus necesidades psicoeducativas y planificar la
misma de manera eficaz y eficiente
 Difundir el personal de salud la información educativa para el paciente y/o sus
familiares a través de los programas psicoeducativos, los diversos trípticos,
dípticos y folletos con información eficiente y efectiva que sea de ayuda al paciente
y a sus familiares para la toma de decisiones con respecto a su salud. PFE.3
 Revisar todos los estudios de laboratorio y/o gabinete, y/o todas las evaluaciones
realizadas previamente al paciente fuera del establecimiento, en el momento en
que se inicia su atención en los servicios de la institución. AOP.1.4
 Aplicar la evaluación de riesgo de caídas mediante la escala de Downton, a todo
paciente
 Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto
de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del
expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente
clínico. ACC.3.2
 Llevar a cabo el interrogatorio y la exploración física al paciente en la habitación
que le haya sido asignada, estando presente el familiar responsable. AOP.1.1
AOP.1.2, PFR.2
 Realizar la exploración física estando presente la enfermera u otro médico de
apoyo, para asegurar que las mismas se realicen bajo las normas de respeto,
explicando y aclarando las dudas del paciente y/o del familiar responsable,
respetando siempre los derechos del paciente. PFR.2
 Explicar al paciente y/o al familiar el diagnóstico probable, la necesidad, los
objetivos, el procedimiento de la hospitalización y los derechos del paciente.
AOP.1, AOP.1.2, GDL.6, PFR.6.1
 Informar al paciente y/o al familiar acerca de su estado de salud, su condición
médica, su diagnóstico y las alternativas de tratamiento, con el propósito de que
participen en la toma de decisiones acerca de su atención, brindándoles la
posibilidad a los pacientes de participar a través de un familiar, un amigo o un
tercero responsable en la toma de decisiones respecto a su salud.
 Comunicar de manera verbal personal de enfermería si se trata de un paciente
vulnerable para su cuidado y manejo de acuerdo a sus características.
 Identificar mediante las evaluaciones iniciales como pacientes vulnerables aquellos
que por su condición pueden ser objeto de retraso en su atención, discriminación o
mal trato:
-Menores de edad
-Mayores de 60 años
-Con discapacidad física y/o mental
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 24 de 40




-Que no hablen español
-Que no sepan leer ni escribir
-Víctimas de violencia
Que no hablen español
Instruir que si el paciente requiere de intérprete o traductor, en caso de que hable
otro idioma, otra lengua, sea sordo ó mudo se informe a trabajo social, para que
realice las gestiones correspondientes en apoyo al paciente, para garantizar la
disponibilidad de intérprete o traductor de acuerdo al directorio elaborado por
trabajo social, para limitar el impacto de las barreras sobre la prestación de
servicios.
Que no sepan leer ni escribir
Conocer que si el paciente no sabe leer, ni escribir, a proporcionarle ayuda para el
llenado de documentos y para leerle toda la información que requiera (recetas,
trípticos, carteles), con la finalidad de que pueda comprenderla.
Víctimas de violencia
Planificación de la atención:
Desde la asistencia de las y los usuarios al Servicio de Preconsulta se deben
realizar algunas preguntas para detectar si son o han sido víctimas de violencia
familiar, sexual y/o de género; los casos más severos deben ser enviados a la
Clínica de Género y Sexualidad. Los casos menos graves pueden ser enviados
para su manejo con otras u otros médicos tratantes en la Consulta Externa y
durante la atención subsecuente, si se considera necesaria la intervención del
personal altamente especializado de dicha clínica, puede solicitarse una
interconsulta a la Clínica de Género y Sexualidad
La atención integral por parte del personal de salud contempla la detección de los
casos y tipos de violencia, la evaluación del daño y del riesgo, la atención
psiquiátrica de calidad básica y especializada, la atención psicológica
(psicoterapia individual y/o de grupo y/o familiar y/o de pareja), la asesoría, la
referencia y la contrarreferencia y la rehabilitación, así como la participación de
personal profesional, técnico y auxiliar.
b) Documentación necesaria:
Las y los pacientes que son referidos a la institución de instancias médicas o
legales, deben acudir con la hoja de referencia.
En caso de que la o el médico tratante de la Consulta Externa juzgue necesario
una evaluación de la Clínica de Género y Sexualidad, debe llenar la Nota de
Interconsulta, entregarla personalmente al Coordinador y presentarle el caso en
un ambiente de confidencialidad.
La víctima de violencia que presenta lesiones o trastornos físicos graves debe ser
referida a servicios, unidades o instituciones médicas especializadas, utilizando la
Nota de Referencia y Contrarreferencia. En algunos casos también incluye la
referencia a instituciones gubernamentales que otorgan apoyo psicológico y que
proveen orientación y apoyo legal, así como a organizaciones civiles que puedan
también proporcionar algún tipo de apoyo. El área de trabajo social cuenta con un
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 25 de 40
directorio actualizado de instituciones y contactos para poder realizar este tipo de
referencias.
Ante lesiones que en un momento dado pongan en peligro la vida, provoquen
daño a la integridad corporal, incapacidad médica de la o el usuario afectado por
violencia familiar y/o sexual o la existencia de riesgo en su traslado, se dará aviso
de manera inmediata al Ministerio Público. Cuando las lesiones u otros signos, se
presume que son causados por la violencia familiar o sexual se debe llenar el
aviso al Ministerio Público mediante el formato establecido en el Apéndice
Informativo 1. (NOM-046-SSA2-2005. Violencia familiar, sexual y contra las
mujeres. Criterios para la prevención y atención).
Cuando por valoración psiquiátrica, por parte del Coordinador o la psiquiatra
adscrita a la Clínica, se considera que las pacientes cumplen con los criterios que
establece la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia,
se llena el formato de Valoración de Exención de Pago por Personal de la Clínica
Género y Sexualidad.
Instruir al personal de salud del área de imágenes cerebrales, que si identifica a
pacientes víctimas de violencia familiar, sexual y contra las mujeres, deberá
registrar en el expediente clínico esta información, en la nota de evolución.
c) Consentimiento especial:
No es requerido.
d) Requisitos de control de la o el paciente:
Una vez que la o el usuario fue valorado por el Servicio de Preconsulta, en caso
de considerarse que requiere manejo subsecuente en la Clínica de Género y
Sexualidad, se habla con el Coordinador de la Clínica para qué determine si
amerita o no manejo subsecuente por parte del personal psiquiátrico y psicológico
a su cargo. Las y los pacientes de la Clínica sólo podrán acudir a consultas de
psicoterapia individual o grupal mientras estén recibiendo tratamiento psiquiátrico
y farmacológico.
e) Competencias o aptitudes del personal involucrado en el proceso de
atención:
La Clínica de Género y Sexualidad es una clínica especializada, conformada por
un equipo multidisciplinario (psiquiatras, psicólogas, trabajadora social, médicas o
médicos residentes), sensibilizado, altamente capacitado y actualizado para la
atención de pacientes que son víctimas de violencia familiar, sexual y contra las
mujeres. La atención que se proporciona tiene perspectiva de género y cumple
con los criterios establecidos en la Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005.
Violencia Familiar, Sexual y Contra las Mujeres. Criterios para la Prevención y
Atención y en la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de
Violencia.
f) Disponibilidad y uso de equipo especializado.
La toma de signos vitales se lleva a cabo en el área de registro de signos vitales,
pero si por alguna causa no fue posible, en la Clínica se dispone de una báscula,
estetoscopios y baumanómetros.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 26 de 40
 Identificar mediante las evaluaciones iniciales como pacientes de alto riesgo a
los:COP.3.8
Menores de edad
Pacientes de 60 años o más sin y con discapacidad física y/o mental
Pacientes que requieren servicios de reanimación o de soporte vital básico.
Pacientes agitados y/o agresivos y/o con violencia física que pueden requerir
restricción física.
Que tienen riesgo de presentar conductas autolesivas y/o tienen riesgo de
suicidio
Pacientes que requieren atención de urgencia
Mujeres embarazadas o en trabajo de parto
Pacientes con trastornos de la alimentación (desnutrición, sobrepeso u
obesidad)
Pacientes con enfermedad infecto contagiosa o inmunodeprimidos
 Tamizar y detectar este tipo de poblaciones /paciente de alto riesgo) con el
propósito de canalizarlas a las clínicas de subespecialidades correspondientes
para intensificar su atención, que contribuya al tratamiento y manejo adecuado del
paciente
 Registrar en el caso de pacientes mujeres NO embarazadas en Historia Clínica
(INPDSCEC-02)
y en Nota de Ingreso (INPDSCEC-09) fecha de última
menstruación, si llevan un método anticonceptivo y cuál es. Solicitar por escrito en
formato correspondiente prueba inmunológica de embarazo. Tomar en cuenta las
posibles interacciones farmacológicas si la paciente utiliza fármacos
anticonceptivos. Solicitar interconsulta a la Clínica de Genética INP. ACC.2,
COP.8.1.2
 Identificar desde la evaluación inicial a los pacientes de quienes se sospecha una
dependencia a las drogas y/o el alcohol, con el propósito de llevar a cabo
evaluaciones iniciales mas exhaustivas que contribuyan al tratamiento y manejo
adecuado del paciente, a fin de tamizar y detectar este tipo de pacientes para
canalizar a las clínicas correspondientes para intensificar su atención.
 Conocer que se consideran en la institución como áreas de alto riesgo: COP.3
 Área de Atención Psiquiátrica Continúa
 Área de Terapia Electro convulsiva
 Área de Imágenes Cerebrales
 Conocer que se consideran procedimientos de alto riesgo los siguientes: COP.3
 Procedimiento para aislamiento y restricción de paciente agitado o agresivo.
 Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica
 Procedimiento de sedación para realizar estudio de imágenes cerebrales.
 Procedimiento para colocar solución intravenosa.
 Procedimiento para administrar medicamento intramuscular
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 27 de 40
Procedimiento de colocación de sonda naso gástrica en pacientes con anorexia
nervosa
 Determinar de acuerdo al diagnóstico y a la severidad de los síntomas, si el
paciente requiere atención en otra unidad médica de salud, o si requiere atención
en la institución y el servicio en el que deberá proporcionarse la atención (consulta
externa, APC u hospitalización). en cuyo caso deberá solicitarse la interconsulta al
servicio especializado correspondiente y fuera de la institución por medio de una
referencia a otra unidad médica del Sector Salud, documentando las mismas en el
expediente clínico del paciente, a fin de contar con elementos adicionales para el
proceso de atención del paciente. ACC.1.1.2
 Identificar, registrar e informar en caso de que el paciente hable otro idioma, otra
lengua, o presenten discapacidad en la audición o en la emisión del lenguaje,
solicitando al Servicio de Trabajo Social que se efectúen los trámites necesarios
para asegurar que el paciente cuente con un intérprete o traductor durante el
tiempo de la atención, para limitar el impacto de las barreras sobre la prestación de
servicios. en caso de usuarios discapacitados proporcionar información acerca de
los accesos, estacionamiento y traslados dentro de las instalaciones rampas
elevador ACC.1.3
 Conocer y determinar el código de seguridad o riesgos que se especifica, en los
pizarrones a la entrada de cada área de tratamiento, de TI a TV, con el propósito
de tener conocimiento en forma inmediata con solo ver el pizarrón, de los riesgos
que presentan los pacientes hospitalizados y así tomar las medidas
correspondientes para la seguridad del paciente, el código es el siguiente:
1. Semáforo de riesgo de caídas
 Color rojo con letra C corresponde riesgo alto de caídas.
 Color amarillo con letra C corresponde riesgo moderado de caídas.
 Color verde con letra C corresponde riesgo bajo de caídas
2. Riesgo de Agitación o Agresividad
 Color morado con letra A mayúscula
3. Antecedente de alergia
 Color azul con letra a minúscula
4. Paciente que cursa con infección o inmunodeprimido
 Color café con letra I mayúscula
5. Riesgo de autolesión o de suicidio
 Color anaranjado sin letra QPS
Residentes de Segundo Año
 Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto
de modificación de la Norma Oficial
Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del
expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente
clínico. MCI.19.1.1, ACC.3.2
 Informar al paciente y/o familiar responsable que debido a la condición médica
(pacientes en coma y/o que requieran soporte vital) o psiquiátrica del paciente
(incluidas mujeres embarazadas en trabajo de parto y/o con hemorragia vaginal),

Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 28 de 40
se requiere la referencia a otra unidad médica del Sector Salud, de acuerdo al
directorio elaborado por el área de trabajo social; a fin de priorizar las necesidades
que ponen en peligro la vida del paciente o sus necesidades inmediatas.
ACC.1.1.1, ACC.1.1.1.1, ACC.3, PFR.2.1, COP.3.3, COP.8.1, AOP.1.8
 Cumplir con los estándares establecidos para la atención de pacientes
hospitalizados.
 Cumplir con la Ley General para el Control del Tabaco, quedando terminante
prohibido fumar en todas las instalaciones del Instituto al personal de salud, los
pacientes, familiares, cuidadores y visitantes.
 Proporcionar contención verbal a los pacientes fumadores que así lo requieran.
 Prescribir chicles de nicotina a los pacientes que así lo requieran.
 Conocer, respetar y difundir los derechos de los pacientes. Para la difusión de los
mismos en todas las áreas de hospital y en APC se encuentra a la vista de todos
los usuarios externos un acrílico que muestra “Los Derechos de los Pacientes”.
GLD.6
 Proporcionar al paciente su nombre completo y cargo. ACC.2.1
 Identificar con precisión al paciente solicitándole proporcione dos identificadores
que son su nombre completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el
paciente proporciona, correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en
el brazalete que el paciente debe portar. MISP.1
 Realizar Nota de Ingreso (INPDSCEC-09): el médico residente de segundo año de
guardia o el médico residente de mayor jerarquía rotando en el Servicio de
Hospital en horario matutino, que incluye interrogatorio del padecimiento actual,
antecedentes familiares, personales no patológicos y patológicos, examen mental,
exploración física, neurológica, diagnóstico, estudios de laboratorio y de gabinete
de rutina indicados (perfil completo de laboratorio, electrocardiograma, radiografía
de tórax, electroencefalograma o mapeo cerebral, resonancia magnética o
tomografía axial computarizada de cráneo) (INPDSCEC-19/01, INPDSCEC-19/02,
INPDSCEC-19/03, INPDSEC-19/04) o cualquier otro estudio que se requiera, plan
de manejo; a todo paciente que sea hospitalizado. AOP.1.1, AOP.1.2, COP.2.2
 Revisar todos los estudios de laboratorio y/o gabinete, y/o todas las evaluaciones
realizadas previamente al paciente fuera del establecimiento, en el momento en
que se inicia su atención en los servicios de la institución.
 Explicar al paciente y/o al familiar el diagnóstico probable, la necesidad, los
objetivos, el procedimiento de la hospitalización y los derechos del paciente. PFR.2
 Registrar en el caso de pacientes mujeres NO embarazadas en Historia Clínica
(INPDSCEC-02) y en Nota de Ingreso (INPDSCEC-09) fecha de última
menstruación, si llevan un método anticonceptivo y cuál es. Solicitar por escrito en
formato correspondiente prueba inmunológica de embarazo. Tomar en cuenta las
posibles interacciones farmacológicas si la paciente utiliza fármacos
anticonceptivos. Solicitar interconsulta a la Clínica de Genética INP. ACC.2, COP.8
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 29 de 40
 Identificar desde la evaluación inicial a los pacientes de quienes se sospecha una
dependencia a las drogas y/o el alcohol, con el propósito de llevar a cabo
evaluaciones iniciales mas exhaustivas que contribuyan al tratamiento y manejo
adecuado del paciente, a fin de tamizar y detectar este tipo de pacientes para
canalizar a las clínicas correspondientes para intensificar su atención.
 Conocer y determinar el código de seguridad o riesgos que se especifica, en los
pizarrones a la entrada de cada área de tratamiento, de TI a TV, con el propósito
de tener conocimiento en forma inmediata con solo ver el pizarrón, de los riesgos
que presentan los pacientes hospitalizados y así tomar las medidas
correspondientes para la seguridad del paciente, el código es el siguiente:
1. Semáforo de riesgo de caídas
 Color rojo con letra C corresponde riesgo alto de caídas.
 Color amarillo con letra C corresponde riesgo moderado de caídas.
 Color verde con letra C corresponde riesgo bajo de caídas
2. Riesgo de Agitación o Agresividad
 Color morado con letra A mayúscula
3. Antecedente de alergia
 Color azul con letra a minúscula
4. Paciente que cursa con infección o inmunodeprimido
 Color café con letra I mayúscula
5. Riesgo de autolesión o de suicidio
 Color anaranjado sin letra. QPS
3.5
La Subdirección de Hospitalización a través Departamento de Trabajo Social será
responsable de:
 Requisitar la hoja de ingreso y egreso hospitalario, (INPDSCEC-16/05) así como
de recabar las firmas correspondientes en dicho formato. Para ver con trabajo
social.
 Asignar clasificación socioeconómica en las 24 horas hábiles siguientes al
internamiento del paciente solo cuando ingrese en el fin de semana, tratándose de
lunes a viernes se efectúa de manera inmediata, informando al familiar
responsable sobre los costos, formas de pago de la hospitalización, con el
propósito de que el paciente y/o su familia cuenten con la información suficiente
para tomar decisiones sobre la aceptación o no del internamiento. AOP.1.4,
AOP.1.5
 Entregar al paciente y al familiar responsable el reglamento del servicio de
hospital, el cual incluye los derechos de los pacientes y los mecanismos para
efectuar quejas y sugerencias, así como tríptico de hospitalización, y el Tríptico
“Esta en tus manos” en un lenguaje claro y entendible a fin de que reciban
información oportuna y puedan participar en el proceso de atención. (INPSCTS16/14) y recabar las firmas de recibido del mismo. PFR.3.3, GLD.6, MCI.3
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 30 de 40
 Entregar al paciente y al familiar responsable el tríptico de Ética Hospitalaria,
donde se precisan los derechos del paciente y los derechos de los médicos, y
recabar las firmas de recibido del mismo. PFR.3.3, GLD.6
 Informar al familiar y al paciente que todo paciente debe contar con un familiar de
primer grado que quede como familiar responsable ante la Institución, para realizar
los trámites administrativos, clínicos y económicos necesarios.
 Informar al paciente y su familiar que todo paciente debe contar con un cuidador
de 24 horas los primeros 3 a 5 días de la hospitalización, de acuerdo a las
siguientes características:
a. El cuidador debe ser del mismo sexo del paciente, de edad entre 18 y 60
años, física y mentalmente sano.
b. El cuidador debe portar gafete proporcionado por la Institución.
c. Los cuidadores no podrán ser pacientes de este Instituto.
d. El cuidador deberá permanecer las 24 horas durante toda la estancia
hospitalaria en caso de que se trate de paciente: PFR.1.5
- Menor de edad (16 y 17 años).
- Discapacitado para valerse por sí mismo.
- Con Trastorno de la Conducta Alimentaria.
e. El cuidador puede ser un familiar o amistad del paciente o puede ser un
cuidador contratado.
f. En el caso de los cuidadores contratados no podrán permanecer más de 12
horas a cargo del paciente, deberán ser relevados por otro cuidador.
g. En caso de cuidadores contratados, la contratación es totalmente ajena a la
Institución, y es responsabilidad del familiar. La Institución no proporciona
recomendaciones ni listas de agencias o de cuidadores.
h. Los cuidadores deben apegarse estrictamente a las condiciones estipuladas
en el Reglamento para pacientes y familiares.
 Informar al paciente y su familiar a través del reglamento del servicio de hospital
donde se precisa que los pacientes menores de edad, de 16 y 17 años deberán
contar con cuidador de 24 horas todo el tiempo que dure el internamiento. también
deberán contar con cuidador de 24 horas los pacientes geriátricos o cualquier
paciente que requieran de asistencia para realizar actividades cotidianas.
 Proporcionar toda la información y trámites de las visitas, horario, pases de visita,
registro de únicamente 5 personas que estarán autorizadas a visitar al paciente.
 Informar al paciente y al familiar que el informe médico lo proporciona el médico
tratante únicamente al familiar responsable los viernes de 12 a 13 horas.
 Informar que en la Subdirección de Hospital y Atención Psiquiátrica Continua los
pacientes, familiares, cuidadores y visitantes deben cumplir con la Ley General
para el Control del Tabaco, quedando terminante prohibido fumar en todas las
instalaciones.
3.6
La Subdirección de Hospitalización a través del Departamento de Enfermería será
responsable:
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 31 de 40
 Realizar todo procedimiento conducido por las normas y precauciones estándar
establecidas en la disciplina.
 Asignar número de cama y tratamiento al ingreso del paciente, en caso de que se
trate de un paciente con alto riesgo suicida, con agitación, o requiera de cuidados
especiales, se asignará la cama más cercana a la central de enfermería.
 Verificar que la unidad del paciente se encuentre lista para su ingreso.
 Recibir al paciente orientándolo en la ubicación de su unidad (cama asignada) y
efectuar recorrido del área física.
 Colocar brazalete de identificación con los datos correspondientes (nombre del
paciente fecha de nacimiento tratamiento y número de cama fecha de ingreso
número de expediente sexo). MISP.1
 Elaborar tarjeta de identificación de cama y colocarla en el lugar establecido.
 Realizar la revisión de pertenencias del paciente a fin de verificar que no porte
objetos no permitidos por el reglamento y en su caso retirarlas y entregarlas de
acuerdo al procedimiento, anotando en el formato control de pertenencias del
usuario no permitidas por el reglamento (INPDSCE-13/07).
 Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto
de modificación de la Norma Oficial
Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del
expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente
clínico. MCI.19.1.1, ACC.3.2
 Efectuar la valoración inicial de enfermería al ingreso del paciente (INPDSCEC13/02), registros clínicos de enfermería (INPDSCEC-13/04) y observaciones de
enfermería (INPDSCEC-13/05) de acuerdo al instructivo de llenado
correspondiente sin enmendaduras ralladuras, tachaduras, hojas sucias u
omisiones, en caso de equivocación durante el llenado de un registro clínico poner
entrecomillado o entre paréntesis “error” y anotar enfrente los datos correctos, en
donde incluye: los datos de identificación del paciente, el patrón I percepción y
control de la salud, patrón II nutricional metabólico, patrón III eliminación, patrón IV
actividad-ejercicio, patrón V sueño descanso, patrón VI cognitivo perceptual,
patrón VII autopercepción-autoconcepto, patrón VIII rol relaciones, patrón IX
sexualidad reproducción, patrón X adaptación tolerancia al estrés, patrón XI de
valores y creencias, diagnostico inicial de enfermería, observaciones, nombre del
personal del enfermería que lo realizó y turno, dichos formatos deberán
incorporarse en el expediente clínico del paciente.
 Efectuar entrevista de enfermería al paciente que ingresa al área hospitalaria
obteniendo únicamente información que sea necesaria para identificar las
necesidades y/o signos de alarma, a fin de poder brindar atención segura de
calidad calidez.
 Anotar la información que sea relevante en los registros clínicos de enfermería
(INPDSCEC 13/04) y en el formato observaciones de enfermería (INPDSCEC
13/05).
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 32 de 40
 Realizar el reporte de eventos adversos cuando se presente alguno de estos
(cuasifalla, evento adverso y evento centinela) describiendo detalladamente el
suceso en el formato (INPDSCE 13/14).
 Notificar cuando se presenta un Evento centinela que es un suceso imprevisto que
implica la muerte, una perdida permanente grave de una función o una cirugía
incorrecta.
 Informar cuando se presente durante la atención al usuario una cuasi falla que es
toda variación del proceso que no afecto un resultado pero cuya recurrencia
implica una probabilidad importante de resultados adversos o graves dicha
ocasión cae dentro del alcance de la definición de evento adverso.
 Requisitar el formato (INPDSCN-22/06) alteración y cancelación de dietas, en
caso de que al ingreso del paciente este se encuentre en ayuno y/ o en caso de
que llegue al área hospitalaria en horas de alimentos.
 Cumplir con la Ley General para el Control del Tabaco, quedando terminante
prohibido fumar en todas las instalaciones del Instituto al personal de salud, los
pacientes, familiares, cuidadores y visitantes.
 Proporcionar contención verbal a los pacientes fumadores que así lo requieran.
 Administrar chicles de nicotina a los pacientes que así lo requieran de acuerdo a la
prescripción médica.
3.7
La Subdirección de Consulta Externa a través del Área de Archivo Clínico será
responsable de:
 Verificar que los expedientes clínicos y las hojas de evaluación sean devueltos al
egreso del paciente en un plazo no mayor de 48 horas.
 Verificar que los expediente clínicos y las hojas de atención psiquiátrica continua
sean devueltos en un plazo no mayor a 24 horas.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 33 de 40
4.0
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Secuencia de
Etapas
1.0 Recibe
notificación de
solicitud de
internamiento.
2.0 Evalúa el
caso de
acuerdo a los
criterios de
hospitalización y
criterios de
referencia
Actividad
Responsable
1.1 Recibe del Área de Atención Psiquiátrica
Continúa, preconsulta o consulta subsecuente
notificación de solicitud de internamiento
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
2.1 Evalúa el caso de acuerdo a los criterios de
hospitalización y criterios de referencia de la
Subdirección de Hospital.
Procede:
No. Informa al área correspondiente los motivos
de la no autorización del internamiento y aplica
procedimiento de referencia.
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
Termina procedimiento.
Sí. Continúa en la actividad siguiente.
3.0 Solicita al
área de
enfermería
la disponibilidad
de camas.
4.0 Confirma
disponibilidad
de camas e
informa
3.1 Solicita al área de enfermería junto con el
médico que requiere la hospitalización la
disponibilidad de camas.
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
4.1 Confirma disponibilidad de camas e informa
al área médica.
5.0 Autoriza
internamiento e
instruye al área
médica
para
el seguimiento
6.0 Recibe
instrucciones,
orienta al
familiar
responsable
sobre los
objetivos y
5.1 Autoriza internamiento e instruye al área
médica (médico que solicita el internamiento)
para que realice el seguimiento correspondiente.
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería en
Hospitalización)
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
6.1 Orienta al paciente sobre los objetivos del
Subdirección de
internamiento, requisita formato (INPDSCEC- Hospitalización (Área
14/02) Consentimiento informado de ingreso
Médica de Atención
hospitalario, recaba firmas y elabora formato Psiquiátrica Continúa)
(INPDSCEC-08) Atención Psiquiátrica Continúa, Subdirección de Consulta
formato (INPDSCEC-04) Preconsulta o Nota de
Externa (Área de
evolución (INPDSCEC-05), en caso de que el
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 34 de 40
Secuencia de
Actividad
Responsable
Etapas
procedimiento
paciente se canalice del área de APC, se anexa Preconsulta o Consulta
de la
la el formato de registros de enfermería en APC
Subsecuente)
hospitalización (INPDSCEC-13/01)
 Consentimiento
Informado
de
Ingreso
Hospitalario
Formato INPDSCEC-14/02
 Atención Psiquiátrica Continúa
Formato INPDSCEC-08
 Preconsulta
Formato INPDSCEC-04
 Nota de Evolución
Formato INPDSCEC-05
 Registros de Enfermería en APC
Formato INPDSCEC-13/01
7.0 Notifica al
7.1 Notifica al área de enfermería de hospital y
Subdirección de
área de
trabajo social del internamiento, para su Hospitalización (Área
enfermería y
seguimiento.
Médica de Atención
trabajo social
Psiquiátrica Continúa)
para su
Subdirección de Consulta
seguimiento.
Externa (Área de
8.0 Traslada al
paciente al área
de trabajo
social, entrega
documentación
8.1 Traslada al paciente al Área de Trabajo
Social con la documentación correspondiente
(formatos
atención
psiquiátrica
continúa,
preconsulta
o
consulta
subsecuente
y
consentimiento informado de ingreso hospitalario
y en su caso registros clínicos de enfermería de
APC) para su seguimiento.
9.0 Recibe al
paciente y
familiar, asigna
clasificación,
requisita
formato y
entrega trípticos
9.1 Recibe al paciente con documentación
correspondiente (formatos: atención psiquiátrica
continúa, de preconsulta o nota de evolución, en
caso de referirse de atención psiquiátrica
continúa formato registros de enfermería en
atención psiquiátrica continúa, y formato
consentimiento
informado
de
ingreso
hospitalario.
9.2 Se presenta con el paciente y el familiar;
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Preconsulta o Consulta
Subsecuente)
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Atención
Psiquiátrica Continúa)
Subdirección de Consulta
Externa (Área de
Preconsulta o Consulta
Subsecuente)
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Trabajo Social)
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 35 de 40
Secuencia de
Etapas
10.0 Recibe
paciente, se
presenta y
revisa
documentos en
regla
Actividad
Responsable
elabora estudio socioeconómico, requisita
formato
(INPDSCEC-16/01)
asignando
clasificación socioeconómica,
9.3 Requisita formato (INPDSCEC-16/05) hoja
de ingreso y egreso hospitalario, entrega
reglamento y trípticos del servicio de
hospitalización y de ética hospitalaria (INPSCTS16/14) y traslada al paciente al área de
tratamiento para su seguimiento.
 Estudio Socioeconómico
Formato INPDSCEC-16/01
 Hoja de Ingreso y Egreso Hospitalario
Formato INPDSCEC-16/05
 Constancia de entrega de Reglamento y
Tripticos del Servicio de Hospitalización
Formato INPSCTS-16/14).
10.1 Recibe al paciente, se presenta, verifica
identificación preguntando nombre y fecha de
nacimiento, y revisa documentos en regla.
Procede:
No, regresa a la actividad 5.
Si, pasa a la siguiente actividad.
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería en
Hospitalización)
11.0 Revisa
pertenencias en
presencia del
familiar, retira
objetos no
permitidos.
11.1 Revisa pertenencias en presencia del
familiar y retira objetos no permitidos, requisita
el formato (INPDSCE-13/07) Control de
pertenencias del usuario no permitidas por el
reglamento.
 Control de Pertenencias del Usuario No
Permitidas por el Reglamento
Formato INPDSCE-13/07
(Ver procedimiento de recepción de pacientes
del Departamento de Enfermería)
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería en
Hospitalización)
12.0 Elabora
apertura de
registros
clínicos
12.1 Elabora apertura de registros clínicos
requisitando datos generales del paciente
(nombre, edad, sexo, etc.) en formato
(INPDSCEC-13/02)
Valoración
inicial
de
enfermería al ingreso del paciente y en el
formato (INPDSCEC-13/04) Registros clínicos de
enfermería.
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería en
Hospitalización)
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 36 de 40
Secuencia de
Etapas
Actividad
Responsable
 Valoración Inicial de Enfermería al Ingreso del
Paciente.
Formato INPDSCEC-13/02
 Registros Clínicos de Enfermería
Formato INPDSCEC-13/04
13.0 Realiza
13.1. Realiza toma de somatometría (talla, peso,
toma de
perímetro abdominal, etc.) y registra datos en
somatometria y formato (INPDSCEC-13/02) Valoración de
enfermería al ingreso del paciente, y en formato
requisita
Registros
clínicos
de
formatos, coloca (INPDSCEC-13/04)
enfermería.
Conduce
al
paciente
a
la
habitación
brazalete
proporciona
información
refuerzo
psicoeducación,
coloca
brazalete
de
identificación y aplica indicaciones médicas.
 Valoración Inicial de Enfermería al Ingreso del
Paciente.
Formato INPDSCEC-13/02
 Registros Clínicos de Enfermería
Formato INPDSCEC-13/04
14.0 Informa al 14.1 Informa al área médica del ingreso del
área médica del paciente al área de tratamiento.
ingreso del
paciente al área
de tratamiento.
15.0 Reporta
Ingreso en
Informe
Mensual
15.1 Reporta Ingreso en Informe Mensual
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería en
Hospitalización)
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería en
Hospitalización)
Subdirección de
Hospitalización
TERMINA PROCEDIMIENTO
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 37 de 40
5.0
DIAGRAMA DE FLUJO
Subdirección de Hospitalización
o Área Médica de Hospital)
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería- Área de
Jefatura del Servicio)
Subdirección de Hospitalización (Área
Médica de Atención Psiquiátrica
Continúa) Subdirección de Consulta
Externa (Área de Preconsulta o
Consulta Subsecuente)
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de Trabajo
Social)
Subdirección de Hospitalización
(Departamento de Enfermería-Área
de Enfermería en Hospitalización)
INICIO
1
Recibe
notificación de
solicitud de
internamiento
10
Recibe paciente, se
presenta y revisa
documentos en
regla
2
Evalúa el caso de
acuerdo a los criterios
de hospitalización y
criterios de referencia
No
5
¿Procede?
Si
No
Termino
¿Procede?
4
Si
Solicita al área de
enfermería
la disponibilidad de
camas e informa
3
Solicita al área de
enfermería
la disponibilidad de
camas.
11
6
Recibe instrucciones,
orienta al familiar
sobre los objetivos y
procedimiento de
hospitalización
Recibe al paciente y
familiar. asigna
clasificación, requisita
9
formato y entrega
trípticos
Revisa pertenencias
en presencia del
familiar, retira objetos
no permitidos.
Formato INPDSCEC14/02
Formato INPDSCEC16/01
Formato INPDSCE13/07
Formato INPDSCEC16/05
Formato INPDSCEC08
Formato INPDSCEC04
Formato INPDSCEC16/14
Formato INPDSCEC05
Formato INPDSCEC13/01
5
Autoriza internamiento
e instruye al área
médica para
el seguimiento
12
Elabora apertura
de registros
clínicos
Formato INPDSCEC13/02
7
Notifica al área de
enfermería y
trabajo social para
su seguimiento.
Formato INPDSCEC13/04
13
Realiza toma de
somatometria y
requisita formatos,
coloca brazalete
8
Traslada al paciente al
área de trabajo social,
entrega
documentación
Formato INPDSCEC13/02
Formato INPDSCEC13/04
14
Informa al área
médica del ingreso del
paciente al área de
tratamiento.
A
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 38 de 40
Subdirección de
Hospitalización
A
15
Reporta Ingreso en
Informe Mensual
Termino
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 39 de 40
6.0
DOCUMENTOS DE REFERENCIA
Documentos
Código (cuando aplique)
Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón
de la Fuente Muñiz.
No aplica
Reglamento Interior de la Secretaría de Salud.
No aplica
Manual de Organización Específico del Instituto Nacional de
Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.
No aplica
Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-004-SSA3-2009, del
Expediente Clínico.
No aplica
Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de
Información en Salud.
No aplica
Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, regulación de
los servicios de salud.
No aplica
7.0
REGISTROS
Registros
Tiempo de
conservación
Responsable de
conservarlo
Código de registro o
identificación única
Expediente Clínico
Indefinido
(Información
Confidencial)
Subdirección de Consulta
Externa (Área de Archivo
Clínico)
No aplica
8.0
GLOSARIO
8.1
Expediente clínico: Conjunto de documentos escritos, gráficos, imagenológicos o
de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los
registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con
arreglo de las disposiciones sanitarias.
8.2
Hospitalización: Servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación.
8.3
Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario: Documentos escritos,
signados por el paciente o representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo
debida información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico
quirúrgico con fines de diagnóstico o, con fines diagnósticos terapéuticos o de
rehabilitación.
8.4
Autolesión: Cuando el paciente se causa cualquier tipo de lesión por rascado,
corte, quemadura, mordedura, etc., con el propósito de lesionarse sin fin suicida.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital.
Hoja: 40 de 40
8.5
Riesgo suicida: Cuando el paciente expresa deseos de muerte, ideas,
pensamiento, plan suicida, ha realizado gesto o intento suicida.
9.0
CAMBIOS DE ESTA VERSIÓN
Número de Revisión
Fecha de la actualización
Descripción del cambio
No aplica
No aplica
No aplica
10.0
ANEXOS
10.1
Formato INPDSCEC-04.- Preconsulta.
10.2
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-04.- Preconsulta.
10.3
Formato INPDSCEC-05.- Nota de Evolución.
10.4
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-05.- Nota de Evolución.
10.5
Formato INPDSCEC-08.- Atención Psiquiátrica Continua.
10.6
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-08.- Atención Psiquiátrica Continúa.
10.7
Formato INPDSCEC-13/01.- Registros de Enfermería en APC.
10.8
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-13/01.- Registros de Enfermería en
APC.
10.9
Formato INPDSCEC-13/02.- Valoración Inicial Enfermería.
10.10
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-13/02.- Valoración Inicial Enfermería.
10.11
Formato INPDSCEC-13/04.- Registros Clínicos de Enfermería.
10.12
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-13/04.- Registros Clínicos de
Enfermería.
10.13
Formato INPDSCE-13/07.- Control de Pertenencias del Usuario No Permitidas por el
Reglamento.
10.14
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCE-13/07.- Control de Pertenencias del
Usuario No Permitidas por el Reglamento.
10.15
Formato INPDSCEC-14/02.- Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario.
10.16
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-14/02.- Consentimiento Informado de
Ingreso Hospitalario.
10.17
Formato INPDSCEC-16/01.- Estudio Socioeconómico.
10.18
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-16/01.- Estudio Socioeconómico.
10.19
Formato INPDSCEC 16/05.- Ingreso-Egreso Trabajo Social Hospitalario.
10.20
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC 16/05.- Ingreso-Egreso Trabajo Social
Hospitalario.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 1 de 68
2.
PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO HOSPITALARIO.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 2 de 68
1.0
PROPÓSITO
1.1
Disponer de un procedimiento que guíe el manejo del paciente durante su
hospitalización, con el propósito de lograr el pronto restablecimiento de su salud
mental.
2.0
ALCANCE
2.1
A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Subdirección de Hospitalización
(Áreas de Hospitalización, Departamento de Enfermería, Departamento de Trabajo
Social) y a la Subdirección de Consulta Externa.
2.2
A nivel externo el procedimiento es aplicable a los usuarios que, por su
padecimiento psiquiátrico sean sujetos de internamiento y manejo hospitalario en el
Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.
POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS
3.1
La Subdirección de Hospitalización será responsable de:
 Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto
de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del
expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente
clínico. MCI.19.1.1, ACC.3.2
 Supervisar que todo el personal cumpla con los estándares establecidos para la
atención de pacientes hospitalizados.
 Supervisar que en la Subdirección de Hospital y Atención Psiquiátrica Continua el
personal de salud, los pacientes, familiares, cuidadores y visitantes cumplan con la
Ley General para el Control del Tabaco, quedando terminante prohibido fumar en
todas las instalaciones. FMS 7.3
 Supervisar que el personal de enfermería y el personal médico proporcionen
contención verbal a los pacientes fumadores que así lo requieran. FMS.7.3
 Supervisar que el personal médico prescriba y el personal de enfermería
administre chicles de nicotina a los pacientes que así lo requieran. FMS.7.3
 Supervisar que todo el personal conozca, respete y difunda los derechos de los
pacientes. Para la difusión de los mismos en la Subdirección de Hospital y APC se
encuentran a la vista de todos los usuarios externos acrílicos que muestran “Los
Derechos de los Pacientes”. GLD.6
 Conocer y respetar los derechos a la información de los pacientes, con base en el
cumplimiento a las políticas de confidencialidad y de protección de datos
personales, establecidas en la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 3 de 68
Información Pública Gubernamental y demás normatividad aplicable en materia
PFR.1
 Seleccionar, evaluar y adaptar, las guías de práctica clínica que apliquen para los
padecimientos principales, cada 12 meses QPS.2.1
 Implementar el uso constante y efectivo de las guías de práctica clínica, para la
atención del paciente a través de las notas en el expediente clínico. QPS.2.1
 Establecer y difundir los protocolos de atención para los pacientes y usuarios de
los 10 principales motivos de atención QPS.2.1
 Informar al personal de salud, acerca de las diversas fuentes de información que
pueden ser el uso del Internet, la biblioteca del Instituto, las fuentes de búsqueda
en línea entre otras que pueden servir de apoyo con sus responsabilidades, para
la mejora de sus actividades y para la generación de informes de respaldo de la
atención al paciente, de educación clínica, de investigación y de gestión del
establecimiento proporcionando a su vez información científica y actual en un
marco de tiempo que satisfaga las expectativas de los usuarios. MCI.20.2
 Proponer la inclusión de pacientes, a los proyectos de investigación clínicas de
acuerdo a los procedimientos establecidos por la Comisión de la Investigación
Científica y el Comité de Ética en proyectos de investigación para apoyar la
investigación científica y el avance en el conocimiento de las enfermedades
mentales, Informando al paciente invitado a participar en los protocolos de
investigación, la justificación y los objetivos de la investigación y los beneficios a
obtener, incluyendo los riesgos y beneficios que conlleve y una vez obtenida
verbalmente su aceptación para participar, lean y firmen el documento de
consentimiento informado, el cual se anexará al expediente. GLD.3.2
 Instruir al personal de enfermería realice al ingreso del paciente, la revisión de
pertenencias a fin de verificar que no porte objetos no permitidos por el
reglamento, y en su caso retirarlas y entregarlas al personal de trabajo social para
su resguardo hasta la entrega a los familiares del mismo. PFR.1.3
 Instruir al personal de salud informe al paciente y/o familiares que en el caso que
porten objetos de valor, la institución no se hará responsable toda vez que se
informa al paciente y/o sus familiares en el reglamento hospitalario que no deberán
portar los mismos PFR.1.3
 Instruir al personal de salud activar en caso del paciente que cae en paro cardio
respiratorio el código azul, para que el personal de salud se presente en el área a
asistir al paciente. aplicando el procedimiento establecido por la American Heart
Association, requisitando posteriormente las notas medicas donde explique la
situación del paciente. SQE.8.1 (procedimiento pacientes en riesgo RCP)
 Llevar a cabo el análisis a profundidad de los datos de eventos adversos y contar
con el procedimiento debidamente establecido para su reporte (Ver procedimiento
8 de la Subdirección de Consulta Externa y Procedimiento 19 de la Subdirección
de Hospitalización). QPS.6 (pasar al procedimiento 19, para el reporte de
cuasifallas, evento adverso y evento centinela)
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 4 de 68
 Supervisar el adecuado manejo hospitalario efectuado de parte de las Áreas
Médicas, de Enfermería, de Trabajo Social y Nutrición, a los pacientes.
(supervisión en general)
 Instruir al personal médico residente a que si por motivos de rotación hubiera un
cambio de médico residente tratante se informe con la debida anticipación al
paciente y al familiar, presentando al médico residente que se hará cargo del
paciente, documentando dicho cambio en el expediente clínico del paciente.
ACC.2.1
 Supervisar el trabajo de los médicos residentes que rotan por la Subdirección de
Hospital y APC. (supervisión en general)
 Instruir al personal médico adscrito a la Subdirección de Hospital y APC que
supervise el trabajo de los médicos residentes que rotan por la Subdirección de
Hospital y APC. (supervisión en general y se contrapone con la de arriba)
 Instruir a personal médico adscrito, al personal médico residente y al personal de
enfermería a conocer, a difundir y llevar a cabo permanentemente las 6 Metas
Internacionales de Seguridad del Paciente: QPS
1. Identificar correctamente a los pacientes.
2. Mejorar la comunicación efectiva.
3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo.
4. Garantizar la administración de anestesia para la aplicación de terapia eléctrica
(TEC) en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y en el paciente
correcto.
5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica. Campaña
permanente de lavado de manos y cinco momentos.
6. Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas.
 Instruir al personal médico adscrito, al personal médico residente, al personal de
enfermería y al personal del Área de Farmacia Intrahospitalaria, conocer y aplicar
las políticas y procedimientos descritos en el Plan de Medicación Institucional, a fin
de garantizar la correcta y puntual administración de los medicamentos a los
pacientes. MMU
 Instruir al personal médico adscrito, al personal médico residente y al personal de
enfermería a conocer, identificar, informar y registrar por escrito los eventos
adversos que puedan presentarse en la atención de los pacientes hospitalizados:
cuasi falla, evento adverso y evento centinela. MMU.7.1, QPS
 Instruir al Servicio de Enfermería para realizar el registro de los eventos adversos,
entregando reporte mensual de los mismos a la Subdirección de Hospital, para
tomar las medidas correspondientes para prevenirlos. QPS
 Instruir que el traslado del paciente a otra unidad médica del Sector Salud se
efectuará en días hábiles de lunes a viernes de 8 a 15 horas en ambulancia de la
Institución (vehículo para traslado de pacientes) o en ambulancia externa
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 5 de 68
 Instruir al personal de salud identifique mediante las evaluaciones iniciales como
pacientes vulnerables aquellos que por su condición pueden ser objeto de retraso
en su atención, discriminación o mal trato: AOP.1.7
 Menores de edad
 Mayores de 60 años
 Con discapacidad física y/o mental
 Que no hablen español
 Que no sepan leer ni escribir
 Víctimas de violencia
 Que no hablen español
Instruir que si el paciente requiere de intérprete o traductor, en caso de que hable
otro idioma, otra lengua, sea sordo ó mudo se informe a trabajo social, para que
realice las gestiones correspondientes en apoyo al paciente, para garantizar la
disponibilidad de intérprete o traductor de acuerdo al directorio elaborado por
trabajo social, para limitar el impacto de las barreras sobre la prestación de
servicios.
 Que no sepan leer ni escribir
Instruir al personal de salud, que si el paciente no sabe leer, ni escribir, a
proporcionarle ayuda para el llenado de documentos y para leerle toda la
información que requiera (recetas, trípticos, carteles), con la finalidad de que
pueda comprenderla.
 Víctimas de violencia
Planificación de la atención:
Desde la asistencia de las y los usuarios al Servicio de Preconsulta se deben
realizar algunas preguntas para detectar si son o han sido víctimas de violencia
familiar, sexual y/o de género; los casos más severos deben ser enviados a la
Clínica de Género y Sexualidad. Los casos menos graves pueden ser enviados
para su manejo con otras u otros médicos tratantes en la Consulta Externa y
durante la atención subsecuente, si se considera necesaria la intervención del
personal altamente especializado de dicha clínica, puede solicitarse una
interconsulta a la Clínica de Género y Sexualidad
La atención integral por parte del personal de salud contempla la detección de los
casos y tipos de violencia, la evaluación del daño y del riesgo, la atención
psiquiátrica de calidad básica y especializada, la atención psicológica
(psicoterapia individual y/o de grupo y/o familiar y/o de pareja), la asesoría, la
referencia y la contrarreferencia y la rehabilitación, así como la participación de
personal profesional, técnico y auxiliar.
b) Documentación necesaria:
Las y los pacientes que son referidos a la institución de instancias médicas o
legales, deben acudir con la hoja de referencia.
En caso de que la o el médico tratante de la Consulta Externa juzgue necesario
una evaluación de la Clínica de Género y Sexualidad, debe llenar la Nota de
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
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Rev. 1
2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 6 de 68
Interconsulta, entregarla personalmente al Coordinador y presentarle el caso en
un ambiente de confidencialidad.
La víctima de violencia que presenta lesiones o trastornos físicos graves debe ser
referida a servicios, unidades o instituciones médicas especializadas, utilizando la
Nota de Referencia y Contrarreferencia. En algunos casos también incluye la
referencia a instituciones gubernamentales que otorgan apoyo psicológico y que
proveen orientación y apoyo legal, así como a organizaciones civiles que puedan
también proporcionar algún tipo de apoyo. El área de trabajo social cuenta con un
directorio actualizado de instituciones y contactos para poder realizar este tipo de
referencias.
Ante lesiones que en un momento dado pongan en peligro la vida, provoquen
daño a la integridad corporal, incapacidad médica de la o el usuario afectado por
violencia familiar y/o sexual o la existencia de riesgo en su traslado, se dará aviso
de manera inmediata al Ministerio Público. Cuando las lesiones u otros signos, se
presume que son causados por la violencia familiar o sexual se debe llenar el
aviso al Ministerio Público mediante el formato establecido en el Apéndice
Informativo 1. (NOM-046-SSA2-2005. Violencia familiar, sexual y contra las
mujeres. Criterios para la prevención y atención).
Cuando por valoración psiquiátrica, por parte del Coordinador o la psiquiatra
adscrita a la Clínica, se considera que las pacientes cumplen con los criterios que
establece la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia,
se llena el formato de Valoración de Exención de Pago por Personal de la Clínica
Género y Sexualidad.
Instruir al personal de salud del área de imágenes cerebrales, que si identifica a
pacientes víctimas de violencia familiar, sexual y contra las mujeres, deberá
registrar en el expediente clínico esta información, en la nota de evolución.
c) Consentimiento especial:
No es requerido.
d) Requisitos de control de la o el paciente:
Una vez que la o el usuario fue valorado por el Servicio de Preconsulta, en caso
de considerarse que requiere manejo subsecuente en la Clínica de Género y
Sexualidad, se habla con el Coordinador de la Clínica para qué determine si
amerita o no manejo subsecuente por parte del personal psiquiátrico y psicológico
a su cargo. Las y los pacientes de la Clínica sólo podrán acudir a consultas de
psicoterapia individual o grupal mientras estén recibiendo tratamiento psiquiátrico
y farmacológico.
e) Competencias o aptitudes del personal involucrado en el proceso de
atención:
La Clínica de Género y Sexualidad es una clínica especializada, conformada por
un equipo multidisciplinario (psiquiatras, psicólogas, trabajadora social, médicas o
médicos residentes), sensibilizado, altamente capacitado y actualizado para la
atención de pacientes que son víctimas de violencia familiar, sexual y contra las
mujeres. La atención que se proporciona tiene perspectiva de género y cumple
con los criterios establecidos en la Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Fecha
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Subdirección de Hospitalización
Código:
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 7 de 68
Violencia Familiar, Sexual y Contra las Mujeres. Criterios para la Prevención y
Atención y en la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de
Violencia.
f) Disponibilidad y uso de equipo especializado.
La toma de signos vitales se lleva a cabo en el área de registro de signos vitales,
pero si por alguna causa no fue posible, en la Clínica se dispone de una báscula,
estetoscopios y baumanómetros.
 Instruir al personal de salud identifique mediante las evaluaciones iniciales como
pacientes de alto riesgo a los:
Menores de edad
Pacientes de 60 años o más sin y con discapacidad física y/o mental
Pacientes que requieren servicios de reanimación o de soporte vital básico.
Pacientes agitados y/o agresivos y/o con violencia física que pueden
requerir restricción física.
Que tienen riesgo de presentar conductas autolesivas y/o tienen riesgo de
suicidio
Pacientes que requieren atención de urgencia.
Mujeres embarazadas o en trabajo de parto
Pacientes con trastornos de la alimentación (desnutrición, sobrepeso u
obesidad)
Pacientes con enfermedad infecto contagiosa o inmunodeprimidos
 Instruir al personal médico que se consideran procedimientos de alto riesgo los
siguientes:
 Procedimiento para aislamiento y restricción de paciente agitado o agresivo.
 Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica
 Procedimiento de sedación para realizar estudio de imágenes cerebrales.
 Procedimiento para colocar solución intravenosa.
 Procedimiento para administrar medicamento intramuscular
 Procedimiento de colocación de sonda naso gástrica en pacientes con anorexia
nervosa
 Instruir al personal de enfermería para que en todas las áreas de tratamiento de la
Subdirección de Hospital, en los pizarrones a la entrada de cada área de
tratamiento I a tratamiento V diariamente enlisten las habitaciones del área,
escriban en la columna identificación las iniciales del nombre de cada paciente
hospitalizado en la habitación correspondiente, la fecha de ingreso, el diagnóstico
Clasificación Internacional Enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de
la Salud (OMS), médico tratante, en observaciones generales los estudios a
realizar y la fecha de los mismos, y de acuerdo a la información proporcionada por
el personal médico residente o adscrito y la propia información que enfermería
obtenga colocar imanes de colores que representan un código de seguridad o de
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Fecha
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Subdirección de Hospitalización
Código:
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 8 de 68
riesgos, con el propósito de tomar las medidas de seguridad correspondientes. El
código es el siguiente: QPS
1. Semáforo de riesgo de caídas
 Color rojo con letra C corresponde riesgo alto de caídas.
 Color amarillo con letra C corresponde riesgo moderado de caídas.
 Color verde con letra C corresponde riesgo bajo de caídas
2. Riesgo de Agitación o Agresividad
 Color morado con letra A mayúscula
3. Antecedente de alergia
 Color azul con letra a minúscula
4. Paciente que cursa con infección o inmunodeprimido
 Color café con letra I mayúscula
5. Riesgo de autolesión o de suicidio
 Color anaranjado sin letra
 Instruir al personal de enfermería para que coloque los cuadrados imantados en
los pizarrones, es posible que un mismo paciente curse con uno o varios de los
riesgos señalados. QPS
 Instruir al personal médico adscrito y residente y al personal de enfermería a
conocer y determinar este Código de Seguridad o Riesgos con imanes de colores
para tener conocimiento en forma inmediata con solo ver el pizarrón, de los riesgos
que presentan los pacientes hospitalizados y así tomar las medidas
correspondientes para la seguridad del paciente. QPS
 Instruir al personal médico adscrito y residente que a las mujeres hospitalizadas en
edad fértil se deberá llevar a cabo el siguiente manejo: COP .8.1, COP .8.2
- Consignar en la Historia Clínica (INPDSCEC-02) y en la Nota de Ingreso
(INPDSCEC-09) la fecha de última menstruación y se realizar prueba
inmunológica de embarazo, si la paciente estuviera embarazada evitar
medicamentos potencialmente teratogénicos y proceder de acuerdo al punto 2
del listado anterior.
- Instruir al personal médico para que en mujeres hospitalizadas en edad fértil
no embarazadas otorguen información a la paciente y al familiar responsable
respecto a los riesgos de un embarazo no planeado en cuanto al trastorno
psiquiátrico y en cuanto al tratamiento farmacológico que reciben,
advirtiéndoles que deben informar al médico tratante si planean un embarazo
o si estuvieran embarazadas. Registrar en la Nota de Evolución (INPDSCEC05) correspondiente que se otorga dicha información al paciente y al familiar
responsable. COP .8.1, COP .8.2
- Instruir al personal médico para que en mujeres hospitalizadas en edad fértil
no embarazadas indaguen y registren en la Historia Clínica (INPDSCEC-02) y
en la Nota de Ingreso (INPDSCEC-09) si utilizan método anticonceptivo y cuál
es, en caso de que la paciente utilice anticonceptivos orales otorgar
información correspondiente acerca de las posibles interacciones
farmacológicas entre éstos y el tratamientos psicofarmacológico que la
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Fecha
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Subdirección de Hospitalización
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INPDSC/SH/MP01
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 9 de 68
paciente recibe. Registrar en la Nota de Evolución (INPDSCEC-05)
correspondiente que se otorga dicha información al paciente y al familiar
responsable. COP .8.2
- Instruir al personal médico para que en mujeres hospitalizadas en edad fértil
no embarazadas otorguen información a la paciente y al familiar responsable
acerca de los métodos de planificación familiar disponibles y señalen las
posibles interacciones farmacológicas entre los anticonceptivos orales y el
tratamiento psicofarmacológico que recibe la paciente. Registrar en la Nota de
Evolución (INPDSCEC-05) correspondiente que se otorga dicha información
al paciente y al familiar responsable. COP.8.2
 Instruir que todo paciente que ingresa al servicio de hospital cuente con
Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario (INPDSCEC-14/02)
debidamente requisitado firmado por el paciente, por el familiar responsable, por
el médico que solicita el internamiento y por el médico adscrito a la Subdirección
de Hospital que autoriza el internamiento. PFR.2.1, PFR.2.3, PFR.6, PFR.6.1,
PFR.6.4.1, GDL.6
 Instruir al personal médico para que verifiquen que el paciente y/o el familiar
responsable cuentan con el reglamento del servicio de hospital, el cual incluye los
derechos de los pacientes y los mecanismos para efectuar quejas y sugerencias
(INPSCTS-16/14). PFR.3, GDL.6, MCI.3
 Instruir al personal médico para que verifiquen que el paciente y el familiar
responsable cuentan con el tríptico de hospital (INPSCTS-16/14), donde se
precisan los mecanismos para efectuar quejas y sugerencias. PFR.3
 Instruir al personal médico para que verifiquen que el paciente y el familiar
responsable cuentan con el tríptico de Ética Hospitalaria, donde se precisan los
derechos de los pacientes y de los médicos. PFR.3, GDL.6, PFR.4
 Supervisar que el área de hospitalización, cuente con acrílicos alusivos a los
derechos de los pacientes, al reglamento de hospital, así como los mecanismos
para efectuar quejas y sugerencias. PFR.3, GDL.6
 Instruir al personal de salud para que informe al paciente y familiar responsable
que el área de gestión de calidad es la responsable de recibir y dar atención a las
quejas efectuadas por el paciente y/o familiar, quien turnara al área o áreas
responsables de su manejo según su naturaleza, para su atención de acuerdo al
procedimiento establecido, efectuando el seguimiento correspondiente a fin de
informar al paciente y su familia la resolución de la mismo PFR.3
 Instruir al personal médico para que conozca que la política para resolver los
posible dilemas que surgen en la Institución para que informe verbalmente el
paciente sobre el proceso de atención que requiere y el paciente y su familiar
tienen el derecho de decidir si aceptan el proceso de atención propuesto y en su
caso firman o se rehúsan a firmar el consentimiento informado correspondiente,
asimismo tienen el derecho de expresar su queja verbal y/o por escrito y de que
esta se atienda y resuelva. PFR.3
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Subdirección de Hospitalización
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 10 de 68
 Recibir la entrega de guardia de lunes a viernes de 8:00 a 9:00 horas en la Sala de
Juntas de la Dirección de Servicios Clínicos, en la que participan los médicos
adscritos y los médicos residentes de la Subdirección de Hospital y APC, la
coordinadora de Trabajo Social, la coordinadora de Enfermería de manera que se
brinde entre los profesionales de la salud la información necesaria acerca del
paciente que incluya un resumen de la atención prestada así como el estado de
salud y la evolución del paciente.MCI.6, AOP.2, AOP.3
 Supervisar que durante la entrega de guardia se revisen el número de camas
ocupadas, las altas, los permisos terapéuticos, las eventualidades, la evolución de
los pacientes. AOP.2, AOP.3, MCI.6
 Instruir que durante la entrega de guardia los médicos residentes de primer año y/o
los médicos adscritos informen a la Subdirecciódn de Hospital acerca de los
pacientes que cursan con cuadro infeccioso y/o que reciben tratamiento con
antibióticos (motivo, nombre genérico del antibiótico, presentación en miligramos,
vía de administración, dosificación, días que lleva en tratamiento sobre el total de
días que lo recibirá. MCI.6
 Instruir que todo paciente que ingresa al servicio de hospital cuente con
expediente debidamente integrado con Historia Clínica (INPDSCEC-02) y Nota de
Ingreso (INPDSCEC-09), que incluyan examen mental y examen físico de acuerdo
a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico para
quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico. AOP.1, MCI.19
 Instruir al personal médico a llevar a cabo al ingreso del paciente al hospital, la
somatometría obteniendo el índice de masa corporal para determinar el estado
nutricional del paciente (desnutrición, bajo peso, sobrepeso, obesidad, presencia
de diabetes, hipertensión, síndrome metabólico), con el propósito de prescribir la
dieta que el paciente requiere, requisitando el formato de prescripción dietética
inicial.
 Instruir que el médico residente de segundo año que entrega la guardia presente
las Notas de Ingreso (INPDSCEC-09) de todos los pacientes que se hayan
hospitalizado durante la guardia, puntualizando el padecimiento actual, el examen
mental y examen físico el diagnóstico multiaxial, los estudios solicitados y el plan
de manejo y tratamiento indicados. AOP.1, MCI.6
 Instruir al personal médico documente las necesidades psicoeducativas del
paciente y sus familiares, la nota de ingreso (INPDSCEC-09), integrarla en el
expediente del mismo, a fin de que todo el personal de salud conozca, participe y
registre de manera uniforme la psicoeducación otorgada al paciente y sus
familiares de acuerdo al programa establecido. PFE.2
 Identificar y registrar en el expediente clínico, los cambios en los siguientes rubros
a fin de adecuarlos en el proceso continuo de educación del paciente y de su
familia. PFE.2
 Creencias y valores.
 Nivel de alfabetización, de educación e idioma.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 11 de 68
Barreras emocionales y motivaciones.
Limitaciones físicas y cognitivas.
 Disposición del paciente para recibir información.
 Habilidad para realizar un procedimiento.
 Proporcionar al paciente y sus familiares por medio de los programas
psicoeducativos (obesidad, sobrepeso, etc.) la información y la orientación
necesaria para que durante su proceso de atención , en coordinación con su
familia, favorezca su participación activa en el tratamiento que contribuya a un
mayor apego, un mejor manejo de su padecimiento,
puedan otorgar
consentimientos, tomar decisiones, aprender más sobre el estado de salud y
diagnostico confirmado y en su caso aceptar o rechazar el tratamiento que el
personal de salud propone con el propósito de ejercer su derecho a participar en
las decisiones que afectan su salud. PFE.2


 Instruir al personal de salud proporciones a los pacientes y sus familiares la
educación y capacitación constante que este requiere inherente a su salud que
cubra sus necesidades de salud y alcance los objetivos relacionados con la misma
PFE.3
 Instruir al personal de salud proporcione a los pacientes y sus familiares
información sobre el objetivo de la evaluación nutricional, la importancia de su
participación en el proceso de atención, así como los beneficios a alcanzar y
aclarar las dudas que pudieran surgir al respecto. PFE.4
 Verificar el personal de salud que proporciona la psicoeducación al paciente y su
familiar por medio de la elaboración de una serie de preguntas, que esta haya
sido comprendida, alentando a los pacientes y/o sus familiares a que participen
haciendo preguntas, tomando decisiones e incluso rechazando procedimiento; si
se considera necesario el programa psicoeducativo se reforzara con material
escrito a fin de mejorar la comprensión. PFE.5
 Verificar que el personal de salud que imparte la educación cuenta con
conocimiento del tema, el tiempo adecuado y la destreza de comunicación
necesaria para llevar a cabo la educación eficiente y efectiva que ayude a mejorar
la salud del paciente PFE.5
 Instruir al personal médico adscrito a la Subdirección de Hospital para que
entrevisten a todo paciente que ingresa al Servicio de Hospital junto con el
personal médico residente. AOP.1
 Asignar un médico calificado que cuente con las capacidades, habilidades y
competencias suficientes en materia de psiquiatría y salud mental, como médico
responsable de vigilar y supervisar la atención y manejo por parte de los médicos
residentes a las distintas fases de atención del paciente. ACC.2.1
 Verificar que se identifique como médico responsable de la atención del paciente y
presentarse con el personal de salud, el paciente y su familiar, con el propósito de
asumir la responsabilidad en las diferentes fases de la atención del paciente,
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
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C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 12 de 68
documentando las mismas en el expediente clínico y firmando las notas médicas y
las de los residentes. ACC.2.1
 Instruir que en su caso se deberá informar al personal de salud, el paciente y su
familiar si existiera cambio de profesional en el manejo del paciente,
documentando dicho cambio en el expediente clínico del paciente. ACC.2.1
 Instruir al personal médico, de enfermería y de trabajo social, que identifique con
precisión al paciente solicitándole proporcione dos identificadores que son su
nombre completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente
proporciona, correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en el
brazalete que el paciente debe portar. MISP.1
 Verificar que todo paciente que sea evaluado o tratado dentro de hospitalización y
APC cuente con un expediente clínico y un número de expediente clínico único
para cada paciente a fin de poder vincularlo con su información y contar con los
datos y elementos suficientes para respaldar el diagnóstico, justificar el tratamiento
administrado y documentar el curso y los resultados del tratamiento integrando los
documentos del expediente clínico de acuerdo al Proyecto de modificación de la
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico para quedar
como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico. MCI.19, MCI.19.1
 Supervisar que el personal de salud Integre y coordine los diferentes servicios la
planificación y atención del paciente documentando la misma en los formatos
correspondientes a cada servicio en el expediente clínico, con el propósito de
contar con procesos de atención más eficientes y en uso de recursos más
efectivos para obtener mejores resultados con la salud del paciente COP.2
 Instruir al personal de salud lleve a cabo el plan de atención de salud del paciente,
que deberá contar con metas personalizadas, objetivas y realistas dentro de las 24
horas posteriores a su ingreso, mediante el análisis de la evaluación inicial, historia
clínica o según proceda con base en las revaloraciones efectuadas al paciente,
anotando el plan en el expediente clínico del paciente con el fin optimizar el
proceso de atención. COP.2.1
 El personal de salud deberá anotar en el expediente clínico los procedimientos
que se realizan al paciente derivados de la planificación de la atención con el fin de
documentar las atenciones prestadas y plasmar la continuidad de la atención para
coadyuvar al diagnostico
 Instruir al personal médico, informe al paciente y/o al familiar acerca de su estado
de salud, su condición médica, su diagnóstico probable y las alternativas de
tratamiento, la necesidad de a hospitalización, los objetivos, la probabilidad de
éxito en el tratamiento, así como los posibles resultados, con el propósito de que
participen en la toma de decisiones acerca de su atención, brindándoles la
posibilidad a los pacientes de participar a través de un familiar, un amigo o un
tercero responsable en la toma de decisiones respecto a su salud, y sus
consecuencias de no someterse al tratamiento. AOP.4.1
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CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
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C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
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Dra. Martha P. Ontiveros U.
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Subdirectora de Hospitalización
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 13 de 68
 Instruir al personal médico adscrito a la Subdirección de Hospital para que
corrobore el diagnóstico probable establecido en la Historia Clínica y en la Nota de
Ingreso. que incluyen examen mental y examen físico. AOP.1.3
 Instruir al personal médico adscrito a la Subdirección de Hospital para supervisar
que esté completa la solicitud de los estudios de laboratorio y de gabinete de rutina
indicados: perfil completo de laboratorio (biometría hemática BH, química
sanguínea QS, perfil tiroideo PT básico o amplio, examen general de orina EGO,
prueba inmunológica de embarazo PIE), electrocardiograma ECG, tele radiografía
de tórax RX Tórax, electroencefalograma EEG o mapeo cerebral BEAM,
resonancia magnética nuclear RMN o tomografía axial computarizada TAC de
cráneo o cualquier otro estudio que se requiera, que contenga la justificación y el
probable diagnóstico clínico, con el propósito de guiar la mecánica del estudio y
coadyuvar al diagnóstico clínico,. En las indicaciones médicas están permitidas las
abreviaturas señaladas. (INPDSCEC-19/01, INPDSCEC-19/02, INPDSCEC-19/03,
INPDSCEC-14/04). AOP.1.3, COP.2.2
 Supervisar que el personal médico adscrito a la Subdirección de Hospital realice el
pase de visita semanal junto con los médicos residentes, para actualizar el o los
diagnósticos, revisar los estudios practicados y actualizar el tratamiento. AOP.2,
AOP.3, AOP.1.1, AOP.1.3
 Instruir al personal médico adscrito a la Subdirección de Hospital para que
diariamente de lunes a viernes supervise la actualización o modificación de él o los
diagnósticos, revise los estudios de laboratorio o de gabinete realizados, indique
estudios adicionales de laboratorio y de gabinete que se requieran, supervise la
actualización o modificación del plan de manejo y el tratamiento, revise y firme la
hoja de indicaciones médicas. AOP.2, AOP.3, AOP.1.1
 Instruir al personal médico adscrito a la Subdirección de Hospital para que reciban
y revisen los resultados de estudios de laboratorio y de gabinete solicitados y
tomen las acciones correspondientes. AOP.2, AOP.3, AOP.1.3
 Instruir al personal médico y de enfermería que aquellos pacientes sometidos a
estudios de medicina nuclear, posterior al estudio deberán permanecer aislados en
su habitación, por espacio de una hora, con el propósito de disminuir el riesgo de
contaminación radioactiva. SAD.2.2
 Instruir al personal médico adscrito a la Subdirección de Hospital para que
determinen el plan de tratamiento farmacológico y en su caso psicoterapéutico de
acuerdo al diagnóstico establecido. AOP.2.3, AOP.3.5
 Instruir al personal médico adscrito a la Subdirección de Hospital indique que los
pacientes cuya condición lo permita participen durante el tiempo del internamiento
en la Terapia Recreativa de lunes a viernes de 10:30 a 13:30 hrs.
 Supervisar que el médico tratante (residente de primer año) realice pase de visita
diario de lunes a domingo de 8:00 a 14:00 horas. AOP.2.3, AOP.3, AOP.1.1
 Instruir que el pase de visita se lleve a cabo en la habitación que le haya sido
asignada al paciente o en la oficina del médico adscrito a la Subdirección de
Hospital responsable del área. AOP.1.1
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 14 de 68
 Instruir que la exploración física se lleve a cabo en la habitación que le haya sido
asignada al paciente, estando presente la enfermera u otro médico de apoyo, para
asegurar que las mismas se realicen bajo las normas de respeto. AOP.1.1
PFR.1.2
 Instruir al personal de salud para que anote en el expediente clínico los
procedimientos que se realizan al paciente derivados de la planificación de la
atención con el fin de documentar las atenciones prestadas y plasmar la
continuidad de la atención para coadyuvar al diagnostico. COP.2, COP.2.3
 Instruir que el médico adscrito supervise que el médico residente de primer año
elabore diariamente la nota de evolución INPDSCEC-05 correspondiente que
incluye interrogatorio sobre el estado actual, exploración física y neurológica,
resultados de estudios de laboratorio y de gabinete, indicación de cualquier otro
estudio que se requiera, diagnóstico, plan de manejo, actualización del tratamiento
farmacológico; en cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA11998 del expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del
expediente clínico. AOP.2, AOP.3, AOP.1.1, AOP.1.3, AOP.1.2, MCI.6
 Instruir al personal de salud para que identifiquen con precisión al paciente y
únicamente se practiquen estudios de laboratorio y de gabinete a los pacientes
que porten el brazalete con los dos identificadores que son nombre completo del
paciente y fecha de nacimiento. MISP.1
 Instruir que solo se otorguen indicaciones vía telefónica en caso de urgencia
cuando el médico residente de cuarto año jefe de guardia, las solicite al médico
adscrito de guardia telefónica. En este caso el médico adscrito emite la indicación
y el médico residente la verifica repitiéndola en tres ocasiones para asegurar que
la indicación se entendió correctamente. El médico residente deberá asentarla en
la hoja de indicaciones médicas (INPDSCEC-11) con fecha, hora, nombre
completo y firma, con letra legible y sin tachaduras ni enmendaduras para su
seguimiento. MMU.4.1, MISP.2, COP.2.2.1
 Instruir al personal médico y de enfermería de la Subdirección que en situaciones
de emergencia, el médico está autorizado para dar una indicación verbal y/o
telefónica, la cual deberá escuchar, repetir en tres ocasiones al personal de
enfermería y este a su vez verificarla las mismas ocasiones y escribirla, en este
caso no se deben usar abreviaturas de los nombres de los medicamentos. MISP.2,
COP.2.2.1
 Supervisar que las indicaciones verbales otorgadas por los médicos en caso de
urgencia queden posteriormente asentadas en el formato de indicaciones médicas
(INPDSCEC-11) con fecha, hora, nombre completo y firma del médico que dio la
indicación verbal, con letra legible y sin tachaduras ni enmendaduras para su
seguimiento. Queda prohibido utilizar corrector o borrar. Si hubiera una
equivocación se escribe la palabra error y se escribe la prescripción correcta.
COP.2.2.1.
 Instruir que el personal médico para informar al paciente y/o al familiar responsable
que debido a la condición médica o psiquiátrica del paciente, se requiere de
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 15 de 68
interconsulta con otro servicio dentro de la propia Institución o a otra unidad
médica del Sector Salud. ACC.2, ACC.3, ACC.4, ACC.3.3
 Supervisar que en los casos de pacientes con condición médica o psiquiátrica que
ameriten interconsulta con otro servicio dentro de la propia Institución, el médico
residente de primer año elabore la nota de interconsulta (INPDSCEC-06/01) y los
formatos correspondientes que incluyan el motivo de la admisión, los hallazgos
relevantes, los diagnósticos realizados, los procedimientos realizados, el
tratamiento actual y el estado del paciente al momentos del cambio a fin de que la
información de atención se transfiera junto al paciente. Todo en cumplimiento de la
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico para quedar
como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico y la entregue al servicio
correspondiente. ACC.2, MCI.8
 Supervisar el seguimiento verificando que el servicio interconsultado acuda a la
habitación del paciente a realizar la interconsulta y elabore Nota de Interconsulta
(INPDSCEC-06/01) y anexar al expediente clínico. ACC.2
 Supervisar que en los casos de pacientes con condición médica o psiquiátrica que
ameriten interconsulta con otro servicio en otra unidad médica del Sector Salud, el
médico residente de primer año elabore la solicitud de interconsulta y los formatos
correspondientes que incluyan el motivo de la admisión, los hallazgos relevantes,
los diagnósticos realizados, los procedimientos realizados, el tratamiento actual y
el estado del paciente al momentos del cambio a fin de que la información de
atención se transfiera junto al paciente. Todo en cumplimiento de la Norma Oficial
Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico para quedar como PROYNOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico.y la entregue a Trabajo Social para
enviar a la unidad correspondiente. ACC.2, AOP.1.8, MCI.8
 Instruir al personal médico y de trabajo social que consulten el directorio de otras
unidades médicas de atención para referir al paciente que así lo requiera de
acuerdo a su padecimiento. ACC.4.1
 Instruir al personal médico y de trabajo social que en caso de interconsulta a otra
unidad médica del Sector Salud, el traslado del paciente es responsabilidad de la
Institución. ACC.5, ACC.4, AOP.1.8
 Instruir al personal médico y de trabajo social que en caso de interconsulta a otra
unidad médica del Sector Salud, el traslado del paciente se efectúa en ambulancia
de la Institución y si no estuviera disponible se debe contactar con un servicio de
ambulancia externa. ACC.5
 Instruir al personal médico, de trabajo social y de enfermería que en caso de
interconsulta a otra unidad médica del Sector Salud, el paciente debe ir
acompañado de un médico capaz y responsable, durante la estancia del paciente
hasta que se determine si el paciente queda hospitalizado en dicha unidad o se
contrarrefiere. ACC.4.3
 Solicitar el servicio de ambulancia externa (efectuado por convenio), en caso de no
poder realizar el traslado del paciente en la ambulancia del instituto, para
garantizar su atención, y designar al médico capaz y responsable que acompañara
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
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Firma
Fecha
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 16 de 68
al paciente en el traslado y durante su permanencia en la unidad de referencia
hasta que se determine si el paciente queda hospitalizado en dicha unidad o se
contrarrefiere. ACC.4, ACC.4.3, ACC.5
 Instruir al personal médico para que determine que la unidad médica que recibe al
paciente proporcione los servicios que cubran las necesidades del mismo de
acuerdo a su padecimiento.
 Contar con la ambulancia institucional que cumpla con las leyes, reglamentaciones
y normatividad correspondiente, así como también deberá con los medicamentos
psiquiátricos necesarios para hacer frente a las contingencias y emergencias para
satisfacer las necesidades de los pacientes en materia de psiquiatría y salud
mental. ACC.6
 Instruir al personal médico y el chofer de la ambulancia del Instituto, las
recomendaciones determinadas por el Comité de Detección y control de las
Infecciones Nosocomiales (CODECIN) durante el traslado del paciente a otra
unidad médica. ACC.6
 Instruir que si el familiar responsable o el cuidador están presentes en el momento
del traslado deberán acompañar al paciente. ACC.4
 Instruir al personal de Trabajo Social para que se comunique con el familiar del
paciente a fin de notificarle de la interconsulta en otra unidad médica y darle las
indicaciones pertinentes. ACC.3.3, ACC.4
 Verificar que al regreso del paciente a la Institución se cuente por escrito con la
nota de Interconsulta (INPDSCEC-06/01) elaborada por la otra unidad médica y
anexar al expediente clínico. MCI.19.1.1
 Instruir al área médica en caso de interconsulta en dar seguimiento a las
indicaciones de estudios y de tratamiento recomendados por el servicio o por la
unidad médica interconsultados. ACC.2
 Instruir al personal médico informe al paciente y/o al familiar que semanalmente
durante el tiempo que dure el internamiento, de manera verbal el médico
responsable les informará acerca de su condición médica, su diagnóstico, las
alternativas de tratamiento, los resultados obtenido durante el proceso de atención
y tratamientos planificados, los resultados imprevistos en caso de que los hubiera,
con el propósito de que el paciente junto con sus familiares participen en las
decisiones sobre la atención y el tratamiento logrando una atención más eficiente
y la mejora en la salud del paciente, así como que estén informados de quién les
hablará al respecto. COP.2.4
 Instruir al personal médico residente para que proporcione semanalmente de
manera verbal informe médico al familiar responsable de los pacientes
hospitalizados, los viernes en horario de 12 a 13 horas en el área de hospital.
Dicho informe incluye dar y actualizar el o los diagnósticos, los resultados de
estudios e interconsultas, el plan de manejo y el tratamiento, el pronóstico a corto
plazo, fechas probables de permisos por horas o por días y fecha probable de alta.
ACC.3, PFR.2
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
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Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 17 de 68
 Instruir al personal médico adscrito a la Subdirección de Hospital para que
proporcionar información a todo paciente y/o familiar responsable que así lo
solicite acerca del diagnóstico, resultados de estudios e interconsultas, plan de
manejo, tratamiento, pronóstico a corto plazo y recomendaciones en caso de
permiso terapéutico.
 Instruir al personal médico adscrito a la Subdirección de Hospital para evaluar y
autorizar permisos terapéuticos por horas o por días de los pacientes
hospitalizados. ACC.3
 Instruir al personal médico adscrito y al personal médico residente para
diagnosticar y tratar los trastornos mentales que con mayor frecuencia requieren
de hospitalización en el Instituto en base a Guías Clínicas Establecidas de acuerdo
a Medicina Basada en Evidencia. La guía clínica en uso en la Subdirección de
Hospital es la Guía Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento del Trastorno
Depresivo Mayor.
 Supervisar que el personal adscrito a la Subdirección de Hospitalización, conozca,
aplique, difunda, capacite y cumpla con las recomendaciones establecidas en la
Plan de Infecciones Nosocomiales, de entre las cuales se encuentran: PCI.5.1,
PCI.5.2, PCI.5.6, MISP.5
o Llevar a cabo en forma permanente la Campaña está en tus manos. MISP.5
o Detectar, registrar, atender, controlar y reportar las infecciones nosocomiales.
o Realizar búsqueda intencionada de casos de infecciones nosocomiales.
o Identificar y disminuir los riesgos de contraer y transmitir infecciones entre los
pacientes, personal propio, personal subrogado, familiares y los visitantes.
o Instruir que si un paciente cursa con un cuadro infeccioso o se trata de un
paciente inmunodeprimido, se le asigne habitación individual NO compartida en
los extremos de las áreas, con la precauciones de barrera, aislamiento parcial y
aplicación de las medidas preventivas correspondientes como restricción de
visitas y que todas las personas que tengan contacto con el paciente porten
bata, gorro y cubrebocas; para proteger contra las enfermedades contagiosas a
los pacientes, personal propio, personal subrogado, familiares y los visitantes.
PCI.8, MISP.5, COP.3.5
o Instruir al personal médico que si un paciente cursa con un cuadro infeccioso se
informe al resto del personal, para reducir el riesgo de contraer infecciones
asociadas al cuidado de la salud, y para que se apliquen las medidas
preventivas correspondientes. MISP.5, PCI.5
o Formar parte de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica (UVEH) para
supervisar el Programa de Control de Reducción de Infecciones Nosocomiales.
o Detectar, registrar, atender y reportar las infecciones adquiridas en la
comunidad más comunes: gastrointestinales, respiratorias, urinarias,
dermatológicas, en heridas y por dispositivos invasivos.
o Instruir que el personal médico y de enfermería apliquen correctamente las
técnicas universales de asepsia y antisepsia.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 18 de 68
o Asegurar la limpieza, desinfección y esterilización de equipos y del
establecimiento, de acuerdo al Manual de Procedimientos Técnicos de
Enfermería. PCI.7
o Asegurar el manejo adecuado de la ropa sucia y la ropa de cama. PCI.7
o Reducir el riesgo de infecciones asociadas al servicio de comedor.
o Supervisar que el personal adscrito a la Subdirección de Hospital brinde
educación sobre prácticas de control de infecciones a otros médicos, pacientes,
cuidadores y visitantes.
o Instruir al personal de la Subdirección (Médicos, Enfermeras y Personal de
Laboratorio), que los RPBI (residuos peligros, biológico, infeccioso) se
depositen en los contenedores de bolsa roja para tal efecto, localizados en
cada una de las áreas. SAD.1.1.3, SAD.2.2.4
o Supervisar que el personal de Servicios Generales, recolecte diariamente las
bolsas apegándose al procedimiento establecido (horario, ruta, portando gorra
cubre boca y guantes). SAD.1.1.3, SAD.2.2.4
 Supervisar que el personal adscrito a la Subdirección de Hospitalización brinde las
siguientes recomendaciones a los paciente y familiares MISP.5, PCI.5, PCI.8
o Lavarse las manos antes de entrar a visitar al paciente.
o Verificar que el personal médico, de enfermería y de laboratorio se haya lavado
las manos antes de explorar, hacer curaciones, manipular dispositivos, tomar
muestras, y administrar medicamentos al paciente
o Verificar que el paciente se lava las manos antes de comer y después de ir al
baño.
o Verificar que el paciente no comparta sus alimentos con otros pacientes.
o Verificar que el paciente no preste sus objetos de uso personal a otros
pacientes.
 Instruir al personal médico y de enfermería para que cumplan con las medidas
establecidas en el Programa de Prevención de Caídas determinado por el Sub
Comité de Seguridad del Paciente, siendo las siguientes:
Instruir al personal de enfermería identifique el riesgo por daño de caídas de
los pacientes que ingresan aplicando la escala de Dowton, el cual deberá
colocarse en el pizarrón de cada tratamiento (TI a TV), mediante un código de
colores (rojo=riesgo alto, amarillo=riesgo intermedio y verde=riesgo bajo).
MISP.6
Instruir al personal de enfermería para que trasladen invariablemente en silla
de ruedas a los pacientes con riesgo de caída alto (código rojo), así como a
todos los pacientes que van a terapia eléctrica, y a estudios de imagen. MISP.6
Instruir que los pacientes que tengan riesgo de caída en código rojo y amarillo,
no participen en actividades que implican movimientos en la terapia recreativa.
MISP.6
Instruir que a los pacientes geriátricos se les asigne una cama baja, y que
invariablemente estos pacientes deberán contar con un cuidador de 24 hrs.
durante todo el internamiento. MISP.6
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Firma
Fecha
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Subdirección de Hospitalización
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 19 de 68
Instruir al personal médico y de enfermería que en el caso de que los
medicamentos generen efectos secundarios sobre el estado de consciencia, la
presión arterial, el equilibrio, y coordinación psicomotora del paciente, el
médico informe y de indicaciones al personal de enfermería si el paciente
requiere del uso de barandales en la cama, sujeción, traslado en silla de
ruedas. MISP.6
Instruir al personal de enfermería para que corrobore que los pacientes porten
el calzado adecuado.
Instruir a todo el personal que en el caso de que el paciente haya sufrido una
caída, deberá ser examinado físicamente por el personal médico, si el caso lo
requiere se solicitaran radiografías del sitio de la lesión y estudios de
laboratorio y de imagen que se requieran, se proporcionará el manejo
correspondiente
y
se
indicarán
los
medicamentos
necesarios
analgésicos/antiinflamatorios. MISP.6
Instruir a todo el personal que en el caso de que el paciente haya sufrido una
caída y estuviera acompañado por un cuidador se informará a éste del
incidente, de los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los
hubiere) y manejo.
Instruir a todo el personal que en el caso de que el paciente haya sufrido una
caída si no contara con cuidador el personal de trabajo social se comunicará
con familiar del paciente para informarle del incidente y solicitar que acuda
para informarle de de los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si
los hubiere) y manejo.
Instruir a todo el personal que en el caso de que trabajo social no pueda
contactar con el familiar se informará a éste en cuanto se presente al servicio
de hospital del evento adverso sucedido, de los hallazgos de la exploración,
resultados de estudios (si los hubiere) y manejo.
Instruir al personal médico para que registre el evento adverso en nota de
evolución correspondiente (INPDSCEC-05) en el expediente clínico del
paciente, describiendo el mismo, los hallazgos de la exploración, resultados de
estudios (si los hubiere) y manejo.
Instruir al personal médico para que en caso necesario reevaluar a los
pacientes que por su condición médica así lo requieran a fin de realizar las
intervenciones tendientes a reducir la probabilidad de caídas.
Instruir al personal de enfermería que elabore y entregue semanalmente a la
Subdirección de Hospital reporte de caídas.
Solicitar a la administración que se compre el calzado adecuado para los
pacientes. MISP.6
Solicitar a la administración que se instalen antiderrapantes en el baño. MISP.6
Solicitar a la administración que se vigile el mantenimiento correctivo y
preventivo por parte del área de servicios generales, referente a que los baños
no tengan fugas de agua. MISP.6
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 20 de 68
 Difundir al personal salud de la Institución:
Programa de Hospital Seguro que realice simulacros periódicos.
FMS.2…FMS.6
Centro de Operaciones en Caso de Desastre (COE), que cuenta para
mantener comunicación con autoridades de la Secretaría de Salud con teléfono
con línea directa y con computadora con conexión a internet. FMS.2…FMS.6
Plan Nacional de preparación para la respuesta ante desastre o contingencia
sanitaria. El plan incluye el “blindaje” de la Dirección de Servicios Clínicos en
caso de contingencia sanitaria. FMS.2…FMS.6
Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP).
Comité de Farmacia y Terapéutica
Comité de Control y Detección de Infecciones Nosocomiales (CODECIN).
FMS.2, FMS.6
Subcomité de atención en caso de desastre que realice simulacros periódicos.
FMS.6
Subcomité de Seguridad del Paciente
Manejo de Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos (RPBI). FMS.2
Manual de seguridad de los trabajadores.
Manual de procedimientos de emergencia de protección civil.
 Solicitar a la Subdirección de Servicios Generales el mantenimiento preventivo de
los equipos de la Subdirección de Hospital y APC, al menos tres veces por año, y
solicitar en su caso el mantenimiento correctivo.
 Instruir al personal médico identifique, por medio de los procedimientos específicos
a su cargo, a los pacientes que por su padecimiento sean susceptibles de
participar en las investigaciones clínicas, y solicitar al paciente y/o su familiar su
participación libre y voluntaria, explicando los beneficios de la misma, las molestias
y riesgos que conlleva su participación, los procedimientos a seguir de acuerdo al
protocolo, que en caso de aceptar su participación se deberá contar con la carta
de consentimiento informado debidamente requisitada, antes de iniciar cualquier
procedimiento y de que el hecho de la negativa de su participación no condiciona
la prestación de los servicios en la institución. PFR.7
 Instruir al personal médico que es un requisito indispensable antes de tomar
cualquier decisión, que el médico explique al paciente y familiares de manera
verbal y en forma clara y comprensible, los objetivos y procedimientos del estudio,
los beneficios y posibles riesgos que puedan surgir, y que esta explicación verbal
se complementará proporcionándoles un documento por escrito que sirve para
verificar la información proporcionada. Que tanto el paciente como sus familiares
deberán corroborar que la información ha sido clara y comprensible y serán libres
de solicitar aclaraciones al respecto o bien información adicional a la
proporcionada PFR.7.1
 Instruir al personal médico que en caso de aceptar participar en las investigaciones
clínicas, ésta deberá documentarse con la carta de consentimiento informado, en
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
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C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
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Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 21 de 68
la cual se especifican los beneficios de la participación en la investigación, la
explicación clara y comprensible que fundamenta el estudio, su proceso y
metodología el manejo confidencial de los datos personales y de toda la
información clínica que se genere que será por medio de códigos numéricos, los
riesgos que implica, y que en caso de aplicación de cuestionarios de temas
sensibles, recibirá ayuda de alguno de los psiquiatras involucrados en el proyecto,
incluyendo el procedimiento a seguir cuando el paciente determine retirar su
participación en el mismo en cualquier momento sin que se tenga consecuencias
en el cuidado médico que recibe en la institución, así como que dicho
consentimiento deberá estar firmado por el paciente y/o familiar responsable, dos
testigos y por el médico quien aplicó el consentimiento, se elaborará por duplicado
otorgando al paciente una copia del mismo y archivando en su expediente la otra
PFR.8
 Instruir al personal médico Informe a los pacientes y sus familiares que el estudio
clínico en el cual se le propone participar está fundamentado en las normas
internacionales de las Buenas Prácticas Clínicas, lo cual implica que se siguen los
principios básicos de investigación clínica en humanos de acuerdo a las
disposiciones legales de aplicación internacional. Los protocolos de investigación
al respecto se someten a un procedimiento de evaluación por pares tanto interna
como externa a la institución, además de que son evaluados y autorizados a
llevarse a cabo por los Comités de Bioética y de Investigación Clínica
institucionales. Estos Comités parten, para la autorización del estudio, del principio
básico del beneficio directo de los pacientes, de la ausencia de riesgos elevados y
del favorecimiento sobre el avance científico de la enfermedad en estudio y de su
tratamiento. PFR.8
 Instruir al personal médico informe que el establecimiento cuenta con un Comité
de Investigación Científica y un Comité de Bioética Institucional. Que dichas
instancias tienen por objetivo fundamental vigilar y supervisar que los estudios de
investigación clínica institucional propuestos, se lleven a cabo bajo las normas
nacionales e internacionales de investigación en humanos. Que dichos comités
están conformados por miembros de la institución con calidad científica y moral
suficiente para poder emitir un juicio imparcial y razonable sobre los proyectos de
investigación que se ponen a su con
sideración. Que todo estudio clínico
propuesto por el equipo de investigadores clínicos de la institución deberá estar
autorizado por ambos comités antes de iniciarse. Que ambos comités deberán
revisar que los formatos de consentimiento informado estén elaborados
adecuadamente en términos de suficiencia y comprensión y que sólo de esta
manera deberán dar su autorización a llevar a cabo el estudio. PFR.9
3.2
La Subdirección de Hospitalización a través del Área Médica será responsable de:
Médicos Adscritos
 Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto
de modificación de la Norma Oficial
Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
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Abril, 2012
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Abril, 2012
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Subdirección de Hospitalización
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 22 de 68
expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente
clínico. MCI.19.1.1, ACC.3.2
 Cumplir con los estándares establecidos para la atención de pacientes
hospitalizados.
 Supervisar que en la Subdirección de Hospital y Atención Psiquiátrica Continua el
personal de salud, los pacientes, familiares, cuidadores y visitantes cumplan con la
Ley General para el Control del Tabaco, quedando terminante prohibido fumar en
todas las instalaciones. FMS.7.3
 Supervisar que el personal de enfermería y el personal médico proporcionen
contención verbal a los pacientes fumadores que así lo requieran.
 Supervisar que el personal médico prescriba y el personal de enfermería
administre chicles de nicotina a los pacientes que así lo requieran
 Supervisar que todo el personal conozca, respete y difunda los derechos de los
pacientes. Para la difusión de los mismos en la Subdirección de Hospital y APC se
encuentran a la vista de todos los usuarios externos acrílicos que muestran “Los
Derechos de los Pacientes”. GLD.6
 Capacitarse anualmente en reanimación cardio pulmonar (RCP), con el propósito
de guiar los servicios de reanimación a los pacientes que presentan paro cardio
respiratorio, verificando la disponibilidad del equipo especializado, (desfibrilador,
oxímetro y ventilador).
 Llevar a cabo el personal de salud la reanimación cardio-pulmonar en pacientes
que presenten paro cardio respiratorio, activando el código azul para que el
personal se presente en el área a asistir al paciente, aplicando el procedimiento
establecido por la American Heart Association, requisitando posteriormente las
notas medicas donde explique la situación del paciente. SQE.8.1
 Instruir al personal médico residente para que conozcan y apliquen las políticas y
procedimientos descritos en el Plan de Medicación Institucional, a fin de garantizar
la correcta y puntual administración de los medicamentos a los pacientes MMU.
 Verificar el adecuado manejo hospitalario efectuado de parte de las Áreas
Médicas, de Enfermería, de Trabajo Social y Nutrición, a los pacientes.
 Supervisar el trabajo de los médicos residentes que rotan por la Subdirección de
Hospital y APC.
 Verificar que el personal médico residente y al personal de enfermería de a
conocer, a difundir y llevar a cabo permanentemente las 6 Metas Internacionales
de Seguridad del Paciente: QPS
1.- Identificar correctamente a los pacientes.
2.- Mejorar la comunicación efectiva
3.- Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo
4.- Garantizar la administración de anestesia para la aplicación de terapia
eléctrica (TEC) en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y en el
paciente correcto.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 23 de 68
5.- Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica.
Campaña permanente de lavado de manos y cinco momentos.
6.- Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas.
 Verificar que el personal médico residente y al personal de enfermería de a
conocer, identificar, informar y registrar por escrito los eventos adversos que
puedan presentarse en la atención de los pacientes hospitalizados: cuasi falla,
evento adverso y evento centinela. QPS
 Verificar que el Servicio de Enfermería para realizar el registro de los eventos
adversos, entregue reporte mensual de los mismos a la Subdirección de Hospital,
para tomar las medidas correspondientes para prevenirlos. QPS
 Capacitar al personal de salud en las políticas y procedimientos del manejo de
pacientes de alto riesgo, así como en los procedimientos de alto riego que se
llevan a cabo en la institución, con el propósito de que las conozcan, apliquen y
guíen el proceso de atención de estos pacientes. COP.3
 Instruir al personal de salud identifique mediante las evaluaciones iniciales como
pacientes vulnerables aquellos que por su condición pueden ser objeto de retraso
en su atención, discriminación o mal trato: AOP.1.7, COP.3.8
Menores de edad
De 60 años o más sin y con discapacidad física y/o mental
Que no hablen español
Que no sepan leer ni escribir
Víctimas de violencia
 Que no hablen español
Instruir que si el paciente requiere de intérprete o traductor, en caso de que hable
otro idioma, otra lengua, sea sordo ó mudo se informe a trabajo social, para que
realice las gestiones correspondientes en apoyo al paciente, para garantizar la
disponibilidad de intérprete o traductor de acuerdo al directorio elaborado por
trabajo social, para limitar el impacto de las barreras sobre la prestación de
servicios.
 Que no sepan leer ni escribir
Instruir al personal de salud, que si el paciente no sabe leer, ni escribir, a
proporcionarle ayuda para el llenado de documentos y para leerle toda la
información que requiera (recetas, trípticos, carteles), con la finalidad de que
pueda comprenderla.
 Víctimas de violencia
a) Planificación de la atención:
Desde la asistencia de las y los usuarios al Servicio de Preconsulta se deben
realizar algunas preguntas para detectar si son o han sido víctimas de violencia
familiar, sexual y/o de género; los casos más severos deben ser enviados a la
Clínica de Género y Sexualidad. Los casos menos graves pueden ser enviados
para su manejo con otras u otros médicos tratantes en la Consulta Externa y
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
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Código:
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 24 de 68
durante la atención subsecuente, si se considera necesaria la intervención del
personal altamente especializado de dicha clínica, puede solicitarse una
interconsulta a la Clínica de Género y Sexualidad
La atención integral por parte del personal de salud contempla la detección de los
casos y tipos de violencia, la evaluación del daño y del riesgo, la atención
psiquiátrica de calidad básica y especializada, la atención psicológica
(psicoterapia individual y/o de grupo y/o familiar y/o de pareja), la asesoría, la
referencia y la contrarreferencia y la rehabilitación, así como la participación de
personal profesional, técnico y auxiliar.
b) Documentación necesaria:
Las y los pacientes que son referidos a la institución de instancias médicas o
legales, deben acudir con la hoja de referencia.
En caso de que la o el médico tratante de la Consulta Externa juzgue necesario
una evaluación de la Clínica de Género y Sexualidad, debe llenar la Nota de
Interconsulta, entregarla personalmente al Coordinador y presentarle el caso en
un ambiente de confidencialidad.
La víctima de violencia que presenta lesiones o trastornos físicos graves debe ser
referida a servicios, unidades o instituciones médicas especializadas, utilizando la
Nota de Referencia y Contrarreferencia. En algunos casos también incluye la
referencia a instituciones gubernamentales que otorgan apoyo psicológico y que
proveen orientación y apoyo legal, así como a organizaciones civiles que puedan
también proporcionar algún tipo de apoyo. El área de trabajo social cuenta con un
directorio actualizado de instituciones y contactos para poder realizar este tipo de
referencias.
Ante lesiones que en un momento dado pongan en peligro la vida, provoquen
daño a la integridad corporal, incapacidad médica de la o el usuario afectado por
violencia familiar y/o sexual o la existencia de riesgo en su traslado, se dará aviso
de manera inmediata al Ministerio Público. Cuando las lesiones u otros signos, se
presume que son causados por la violencia familiar o sexual se debe llenar el
aviso al Ministerio Público mediante el formato establecido en el Apéndice
Informativo 1. (NOM-046-SSA2-2005. Violencia familiar, sexual y contra las
mujeres. Criterios para la prevención y atención).
Cuando por valoración psiquiátrica, por parte del Coordinador o la psiquiatra
adscrita a la Clínica, se considera que las pacientes cumplen con los criterios que
establece la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia,
se llena el formato de Valoración de Exención de Pago por Personal de la Clínica
Género y Sexualidad.
Instruir al personal de salud del área de imágenes cerebrales, que si identifica a
pacientes víctimas de violencia familiar, sexual y contra las mujeres, deberá
registrar en el expediente clínico esta información, en la nota de evolución.
c) Consentimiento especial:
No es requerido.
d) Requisitos de control de la o el paciente:
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 25 de 68
Una vez que la o el usuario fue valorado por el Servicio de Preconsulta, en caso
de considerarse que requiere manejo subsecuente en la Clínica de Género y
Sexualidad, se habla con el Coordinador de la Clínica para qué determine si
amerita o no manejo subsecuente por parte del personal psiquiátrico y psicológico
a su cargo. Las y los pacientes de la Clínica sólo podrán acudir a consultas de
psicoterapia individual o grupal mientras estén recibiendo tratamiento psiquiátrico
y farmacológico.
e) Competencias o aptitudes del personal involucrado en el proceso de
atención:
La Clínica de Género y Sexualidad es una clínica especializada, conformada por
un equipo multidisciplinario (psiquiatras, psicólogas, trabajadora social, médicas o
médicos residentes), sensibilizado, altamente capacitado y actualizado para la
atención de pacientes que son víctimas de violencia familiar, sexual y contra las
mujeres. La atención que se proporciona tiene perspectiva de género y cumple
con los criterios establecidos en la Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005.
Violencia Familiar, Sexual y Contra las Mujeres. Criterios para la Prevención y
Atención y en la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de
Violencia.
f) Disponibilidad y uso de equipo especializado.
La toma de signos vitales se lleva a cabo en el área de registro de signos vitales,
pero si por alguna causa no fue posible, en la Clínica se dispone de una báscula,
estetoscopios y baumanómetros.
 Instruir al personal de salud identifique mediante las evaluaciones iniciales como
pacientes de alto riesgo a los: COP.3.8
Menores de edad
Pacientes de 60 años o más sin y con discapacidad física y/o mental
Pacientes que requieren servicios de reanimación o de soporte vital básico.
Pacientes agitados y/o agresivos y/o con violencia física que pueden
requerir restricción física.
Que tienen riesgo de presentar conductas autolesivas y/o tienen riesgo de
suicidio
Pacientes que requieren atención de urgencia
Mujeres embarazadas o en trabajo de parto
Pacientes con trastornos de la alimentación (desnutrición, sobrepeso u
obesidad)
Pacientes con enfermedad infecto contagiosa o inmunodeprimidos
 Instruir al personal médico que se debe seguir los siguientes criterios generales
para la atención de pacientes de alto riesgo:
 Identificar como pacientes de alto riesgo a aquellos que por su edad, su
estado o la naturaleza crítica de sus necesidades, no pueden expresarse por
sí mismos, no entienden el proceso de atención y no pueden participar en las
decisiones respecto a su atención.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 26 de 68

Identificar a los pacientes de alto riesgo con el propósito de planificar su
atención y registrar en la historia clínica, la nota de ingreso, las notas de
evolución, el formato de evaluación inicial de vulnerabilidad de riesgos, la hoja
de indicaciones médicas dicha identificación, anexando los formatos antes
mencionados al expediente clínico del paciente.
 Contar con las competencias y aptitudes especiales necesarias para atender
el riesgo con el que cursa el paciente.
 Verificar que para los pacientes que requieren sujeción, los que requieren
atención de urgencia, los que requieren servicios de reanimación o de soporte
vital, se cuente con la disponibilidad y uso de equipo especializado para la
sujeción y para reanimación cardiopulmonar en los servicios de atención
psiquiátrica continua, de hospital y de terapia eléctrica.Supervisar que el
personal médico y el personal de enfermería en los servicios de atención
psiquiátrica continua, de hospital y de terapia eléctrica cuente con las
competencias y/o aptitudes especiales en el proceso de atención de pacientes
identificados de alto riesgo.
 Instruir al personal médico que se debe tamizar y detectar este tipo de
poblaciones (pacientes de alto riesgo) con el propósito de canalizarlas a las
clínicas de subespecialidades correspondientes para intensificar su atención, que
contribuya al tratamiento y manejo adecuado del paciente
 Instruir al personal médico residente que en el caso de pacientes mujeres NO
embarazadas registrar en Historia Clínica (INPDSCEC-02) y en Nota de Ingreso
(INPDSCEC-09) fecha de última menstruación, si llevan un método anticonceptivo
y cuál es. Solicitar por escrito en formato correspondiente prueba inmunológica de
embarazo. Tomar en cuenta las posibles interacciones farmacológicas si la
paciente utiliza fármacos anticonceptivos. Solicitar interconsulta a la Clínica de
Genética INP. ACC.2, COP.8.1.2
 Instruir al personal médico residente identifique desde la evaluación inicial a los
pacientes de quienes se sospecha una dependencia a las drogas y/o el alcohol,
con el propósito de llevar a cabo evaluaciones iniciales mas exhaustivas que
contribuyan al tratamiento y manejo adecuado del paciente, a fin de tamizar y
detectar este tipo de pacientes para canalizar a las clínicas correspondientes para
intensificar su atención.
 Verificar que el personal de enfermería, en todas las áreas de tratamiento de la
Subdirección de Hospital en los pizarrones a la entrada de cada área de
tratamiento I a tratamiento V, diariamente enliste las habitaciones del área, escriba
en la columna identificación las iniciales del nombre de cada paciente
hospitalizado en la habitación correspondiente, la fecha de ingreso, el diagnóstico
Clasificación Internacional Enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de
la Salud (OMS), médico tratante, en observaciones generales los estudios a
realizar y la fecha de los mismos, y de acuerdo a la información proporcionada por
el personal médico residente o adscrito y la propia información que enfermería
obtenga colocar imanes de colores que representan un código de seguridad o de
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 27 de 68
riesgos, con el propósito de tomar las medidas de seguridad correspondientes. El
código es el siguiente: QPS
1) Semáforo de riesgo de caídas
 Color rojo con letra C corresponde riesgo alto de caídas.
 Color amarillo con letra C corresponde riesgo moderado de caídas.
 Color verde con letra C corresponde riesgo bajo de caídas
2) Riesgo de Agitación o Agresividad
 Color morado con letra A mayúscula
3) Antecedente de alergia
 Color azul con letra a minúscula
4) Paciente que cursa con infección o inmunodeprimido
 Color café con letra I mayúscula
5) Riesgo de autolesión o de suicidio
 Color anaranjado sin letra
 Verificar que el personal médico residente lleve a cabo el siguiente manejo en las
mujeres hospitalizadas en edad fértil: COP .8.1, COP .8.2
 Consignar en la Historia Clínica (INPDSCEC-02) y en la Nota de Ingreso
(INPDSCEC-09) la fecha de última menstruación y se realizar prueba de
embarazo, si la paciente estuviera embarazada evitar medicamentos
potencialmente teratogénicos, de acuerdo a los criterios de atención de las
mujeres embarazadas. COP .8.1 COP .8.2
 En mujeres hospitalizadas en edad fértil no embarazadas otorgar información
a la paciente y al familiar responsable respecto a los riesgos de un embarazo
no planeado en cuanto al trastorno psiquiátrico y en cuanto al tratamiento
farmacológico que reciben, advirtiéndoles que deben informar al médico
tratante si planean un embarazo o si estuvieran embarazadas. Registrar en la
Nota de Evolución (INPDSCEC-05) correspondiente que se otorga dicha
información al paciente y al familiar responsable. COP .8.2
 En mujeres hospitalizadas en edad fértil no embarazadas indagar y consignar
en la Historia Clínica (INPDSCEC-02) y en la Nota de Ingreso (INPDSCEC-09)
si utilizan método anticonceptivo y cuál es, en caso de que la paciente utilice
anticonceptivos orales otorgar información acerca de las posibles
interacciones farmacológicas entre éstos y el tratamiento psicofarmacológico
que la paciente recibe. Registrar en la Nota de Evolución (INPDSCEC-05)
correspondiente que se otorga dicha información al paciente y al familiar
responsable. COP .8.2
 En mujeres hospitalizadas en edad fértil no embarazadas otorgar información
a la paciente y al familiar responsable acerca de los métodos de planificación
familiar disponibles y señalen las posibles interacciones farmacológicas entre
los anticonceptivos orales y el tratamiento psicofarmacológico que recibe la
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Fecha
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 28 de 68
paciente. Registrar en la Nota de Evolución (INPDSCEC-05) correspondiente
que se otorga dicha información al paciente y al familiar responsable. COP.8.2
 Verificar que todo paciente que ingresa al servicio de hospital cuente con
Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario (INPDSCEC-14/02)
debidamente requisitado firmado por el paciente, por el familiar responsable, por el
médico que solicita el internamiento y por el médico adscrito a la Subdirección de
Hospital que autoriza el internamiento. PFR.2.1, PFR.2.3.3, PFR.6.1, PFR.6.4.1.1,
GDL.6
 Verificar que los médicos residentes corroboren que el paciente y/o el familiar
responsable cuentan con el reglamento del servicio de hospital, el cual incluye los
derechos de los pacientes y los mecanismos para efectuar quejas y sugerencias.
PFR.3…GDL.6
 Verificar que los médicos residentes corroboren que el paciente y el familiar
responsable cuentan con el tríptico de hospital, donde se precisan los mecanismos
para efectuar quejas y sugerencias. PFR.3
 Verificar que el paciente y el familiar responsable cuentan con el tríptico de Ética
Hospitalaria, donde se precisan los derechos de los pacientes y de los médicos.
PFR.3, GDL.6, GLD.6.2
 Verificar que el área de hospitalización, cuente con acrílicos alusivos a los
derechos de los pacientes, al reglamento de hospital, así como los mecanismos
para efectuar quejas y sugerencias. PFR.3, GLD.6
 Recibir la entrega de guardia de lunes a viernes de 8:00 a 9:00 horas en la Sala de
Juntas de la Dirección de Servicios Clínicos, en la que participan los médicos
adscritos y los médicos residentes de la Subdirección de Hospital y APC, la
coordinadora
de
Trabajo
Social,
la
coordinadora
de
Enfermería.
AOP.2.3…AOP.2.5…AOP.3.5
 Supervisar que durante la entrega de guardia se revisen el número de camas
ocupadas, las altas, los permisos terapéuticos, las eventualidades, la evolución de
los pacientes. AOP.2.3…AOP.2.5…AOP.3.5
 Verificar que durante la entrega de guardia los médicos residentes de primer año
informen a la Subdirección de Hospital acerca de los pacientes que cursan con
cuadro infeccioso y/o que reciben tratamiento con antibióticos (motivo, nombre
químico del antibiótico, presentación en miligramos, vía de administración,
dosificación, días que lleva en tratamiento sobre el total de días que lo recibirá.
 Verificar que todo paciente que ingresa al servicio de hospital cuente con
expediente debidamente integrado con Historia Clínica y Nota de Ingreso de
acuerdo al Proyecto de Modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168SSA1-1998, Del expediente clínico, para quedar como PROY-NOM-004-SSA32009. …AOP.1.3
 Verificar que el médico residente de segundo año que entrega la guardia presente
las Notas de Ingreso de todos los pacientes que se hayan hospitalizado durante la
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 29 de 68
guardia, puntualizando el padecimiento actual, el diagnóstico multiaxial, los
estudios solicitados y el plan de manejo y tratamiento indicados. AOP.1
 Revisar las Historias Clínicas y las Notas de Ingreso de todos los pacientes que se
hospitalicen cumplan con el Proyecto de Modificación de la Norma Oficial
Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico, para quedar como PROYNOM-004-SSA3-2009, Del expediente clínico D. O. F. 05-X-2010. AOP.1.3
 Entrevistar a todo paciente que ingresa al Servicio de Hospital junto con el
personal médico residente. AOP.1.1
 Verificar que se lleve a cabo la presentación del personal médico, de enfermería y
de trabajo social, otorgando su nombre completo y cargo. ACC.2.1
 Verificar que el personal médico, de enfermería y de trabajo social, que identifique
con precisión al paciente solicitándole proporcione dos identificadores que son su
nombre completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente
proporciona, correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en el
brazalete que el paciente debe portar. MISP.1.1… MISP.1.2
 Verificar que el personal médico informe al paciente y al familiar el diagnóstico
probable, la necesidad de la hospitalización, los objetivos, y el procedimiento de
hospitalización. PFR.2
 Corroborar el diagnóstico probable establecido en la Historia Clínica y en la Nota
de Ingreso.
 Supervisar que esté completa la solicitud de los estudios de laboratorio y de
gabinete de rutina indicados que contenga la justificación y el probable diagnóstico
clínico, con el propósito de guiar la mecánica del estudio y coadyuvar al
diagnóstico clínico: perfil completo de laboratorio, electrocardiograma ECG,
teleradiografía de tórax Rx. Tórax, electroencefalograma EEG o mapeo cerebral
BEAM, resonancia magnética nuclear RMN o tomografía axial computarizada de
cráneo
TAC
o
cualquier
otro
estudio
que
se
requiera,
AOP.2.3…AOP.3.5…SAD1.6.1… AOP.1.3 COP.2.2
 Realizar el pase de visita semanal junto con los médicos residentes para actualizar
el o los diagnósticos, revisar los estudios practicados y actualizar el tratamiento.
AOP.2.3…AOP.2.5…AOP.3.5… AOP.1
 Supervisar diariamente de lunes a viernes la actualización o modificación de él o
los diagnósticos, revisar los estudios de laboratorio o de imagen realizados, indicar
estudios adicionales de laboratorio o de imagen que se requieran, supervisar la
actualización o modificación del plan de manejo y el tratamiento, revisar y firmar
las indicaciones médicas. AOP.2.3 …AOP.3.5
 Recibir y revisar diariamente de lunes a viernes los resultados de estudios de
laboratorio y de gabinete solicitados. Y tomar las acciones correspondientes.
AOP.2.3…AOP.3.5… AOP.1.1
 Indicar al personal médico y de enfermería que aquellos pacientes sometidos a
estudios de medicina nuclear, posterior al estudio deberán permanecer aislados en
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
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Firma
Fecha
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 30 de 68
su habitación, por espacio de una hora, con el propósito de disminuir el riesgo de
contaminación radioactiva. SAD.2.2
 Determinar el plan de tratamiento farmacológico y en su caso psicoterapéutico de
acuerdo al diagnóstico establecido. AOP.2.3…AOP.3.5… AOP.1.1
 Indicar que los pacientes cuya condición lo permita participen durante el tiempo del
internamiento en la Terapia Recreativa de lunes a viernes de 10:30 a 13:30 hrs.
 Verificar que el médico tratante (residente de primer año) realice pase de visita
diario de lunes a domingo de 8:00 a 14:00 horas. AOP.2.3…AOP.3.5… AOP.1.1
 Verificar que el pase de visita se lleve a cabo en la habitación que le haya sido
asignada al paciente o en la oficina del médico adscrito a la Subdirección de
Hospital responsable del área. AOP.1.1
 Verificar que la exploración física se lleve a cabo en la habitación que le haya sido
asignada al paciente, estando presente la enfermera u otro médico de apoyo, para
asegurar que la misma se realice bajo las normas de respeto. AOP.1.1
 Verificar que el médico residente de primer año elabore diariamente la nota de
evolución correspondiente que incluye interrogatorio sobre el estado actual,
exploración física y neurológica, resultados de estudios de laboratorio y gabinete,
indicación de cualquier otro estudio que se requiera, diagnóstico, plan de manejo,
actualización del tratamiento farmacológico; en cumplimiento al Proyecto de
Modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente
clínico, para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009. AOP.2.3…AOP.3.5…
AOP.1.3
 Corroborar que el personal de enfermería diariamente por turno verifique las
indicaciones médicas, administre los medicamentos y registre diariamente cada
medicamento y cada dosis administrada en el turno correspondiente en las hojas
de enfermería. MCI.6
 Instruir que solo se deben recibir indicaciones vía telefónica en caso de urgencia
cuando el médico residente de cuarto año jefe de guardia, las solicite al médico
adscrito de guardia telefónica. En este caso el médico adscrito emite la indicación
y el médico residente la verifica repitiéndola en tres ocasiones para asegurar que
la indicación se entendió correctamente. El médico residente deberá asentarla en
la hoja de indicaciones médicas (INPDSCEC-11) con fecha, hora, nombre
completo y firma, con letra legible y sin tachaduras ni enmendaduras para su
seguimiento. MMU.4.1, COP.2.2.1, MISP.2
 Instruir al personal médico residente y de enfermería que en situaciones de
emergencia, el médico está autorizado para dar una indicación verbal y/o
telefónica, la cual deberá escuchar,repetir en tres ocasiones al personal de
enfermería y este a su vez verificarla las mismas ocasiones y escribirlar , en este
caso no se deben usar abreviaturas de los nombres de los medicamentos. MISP.2,
COP.2.2.1
 Supervisar que las indicaciones verbales otorgadas por los médicos en caso de
urgencia queden posteriormente asentadas en el formato de indicaciones médicas
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Abril, 2012
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Fecha
Abril, 2012
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Subdirección de Hospitalización
Código:
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Rev. 1
2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 31 de 68
(INPDSCEC-11) con fecha, hora, nombre completo y firma del médico que dio la
indicación verbal, con letra legible y sin tachaduras ni enmendaduras para su
seguimiento. Queda prohibido utilizar corrector o borrar. Si hubiera una
equivocación se escribe la palabra error y se escribe la prescripción correcta.
COP.2.2.1, MISP.2
 Verificar que el personal médico residente de la Subdirección de Hospital informe
al paciente y/o al familiar responsable que debido a la condición médica o
psiquiátrica del paciente, se requiere de interconsulta con otro servicio dentro de la
propia Institución o a otra unidad médica del Sector Salud. ACC.4 AOP.1.8
 Verificar que en los casos de pacientes con condición médica o psiquiátrica que
ameriten interconsulta con otro servicio dentro de la propia Institución, el médico
residente de primer año elabore la nota de interconsulta (INPDSCEC-06/01) y los
formatos correspondientes que incluyan el motivo de la admisión, los hallazgos
relevantes, los diagnósticos realizados, los procedimientos realizados, el
tratamiento actual y el estado del paciente al momentos del cambio a fin de que la
información de atención se transfiera junto al paciente. Todo en cumplimiento de la
Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico para quedar
como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico. y la entregue al servicio
correspondiente. ACC.2, AOP.1.8
 Verificar que el servicio interconsultado acuda a la habitación del paciente a
realizar la interconsulta y requisite Nota de Interconsulta en el formato
correspondiente y anexar al expediente clínico. AOP.1.8
 Verificar que en los casos de pacientes con condición médica o psiquiátrica que
ameriten interconsulta con otro servicio en otra unidad médica del Sector Salud, el
médico residente de primer año elabore la nota de interconsulta y los formatos
correspondientes que incluyan el motivo de la admisión, los hallazgos relevantes,
los diagnósticos realizados, los procedimientos realizados, el tratamiento actual y
el estado del paciente al momentos del cambio a fin de que la información de
atención se transfiera junto al paciente. Todo en cumplimiento de la Norma Oficial
Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico para quedar como PROYNOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico y la entregue a Trabajo Social para
enviar a la unidad correspondiente. ACC.2, AOP.1.8
 Verificar que el personal médico y de trabajo social consulten el directorio de otras
unidades médicas de atención para referir al paciente que así lo requiera de
acuerdo a su padecimiento. ACC.4
 Verificar que en caso de interconsulta a otra unidad médica del Sector Salud, el
traslado del paciente quede bajo responsabilidad de la Institución. ACC.4
 Verificar que en caso de interconsulta a otra unidad médica del Sector Salud, el
traslado del paciente se efectúe en ambulancia de la Institución y si no estuviera
disponible se contacte con un servicio de ambulancia externa. ACC.4
 Verificar que en caso de interconsulta a otra unidad médica del Sector Salud, el
paciente debe ir acompañado por al menos un médico residente de primer año que
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Fecha
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Subdirección de Hospitalización
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 32 de 68
permanecerá todo el tiempo con el paciente hasta su regreso a la Institución.
ACC.4
 Designar al médico capaz y responsable que acompañara el paciente, para su
atención durante el traslado a la unidad de referencia, con el propósito de controlar
el estado del paciente, proporcionar y supervisar la atención del mismo.
 Verificar que si el familiar responsable o el cuidador están presentes en el
momento del traslado deberán acompañar al paciente. ACC.4
 Indicar al personal de Trabajo Social para que se comunique con el familiar del
paciente a fin de notificarle de la interconsulta en otra unidad médica y darle las
indicaciones pertinentes. ACC.4
 Verificar que al regreso del paciente a la Institución se cuente por escrito con la
Nota de Interconsulta elaborada por la otra unidad médica en el formato
correspondiente y anexar al expediente clínico.
 Verificar en caso de interconsulta el dar seguimiento a las indicaciones de estudios
y de tratamiento recomendados por el servicio o por la unidad médica
interconsultados. AOP.1.1
 Verificar que el personal médico residente proporcione semanalmente de manera
verbal informe médico al familiar responsable de los pacientes hospitalizados, los
viernes en horario de 12 a 13 horas en el área de hospital. Dicho informe incluye
dar y actualizar el o los diagnósticos, los resultados de estudios e interconsultas, el
plan de manejo y el tratamiento, el pronóstico a corto plazo, fechas probables de
permisos por horas o por días y fecha probable de alta. PFR.2.1
 Verificar que el personal médico residente de la Subdirección de Hospital
proporcionar información a todo paciente y/o familiar responsable que así lo
solicite acerca del diagnóstico, resultados de estudios e interconsultas, plan de
manejo, tratamiento, pronóstico a corto plazo y recomendaciones en caso de
permiso terapéutico
 Evaluar y autorizar permisos terapéuticos por horas o por días de los pacientes
hospitalizados.
 Verificar que el personal médico residente entregue al paciente y/o al familiar
responsable formato de indicaciones de egreso hospitalario, tanto por permiso
terapéutico por horas, por días, o al egreso del paciente. ACC.3, PFR.2
 Verificar que el personal adscrito a la Subdirección de Hospitalización conozca,
aplique, difunda y cumpla con las recomendaciones establecidas en la Plan de
Infecciones Nosocomiales, de entre las cuales se encuentran: PCI.8, MISP.5,
COP.3.5
o Llevar a cabo en forma permanente la Campaña Está en tus manos
o Detectar, registrar, atender, controlar y reportar las infecciones
nosocomiales.
o Realizar búsqueda intencionada de casos de infecciones nosocomiales.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Fecha
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Subdirección de Hospitalización
Código:
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Rev. 1
2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 33 de 68
Identificar y disminuir los riesgos de contraer y transmitir infecciones entre
los pacientes, personal propio, personal subrogado, familiares y los
visitantes.
o Indicar que si un paciente cursa con un cuadro infeccioso o se trata de un
paciente inmunodeprimido, se le asigne habitación individual NO
compartida en los extremos de las áreas, con la precauciones de barrera,
aislamiento parcial y aplicación de las medidas preventivas
correspondientes como restricción de visitas y que todas las personas que
tengan contacto con el paciente porten bata, gorro y cubrebocas; para
proteger contra las enfermedades contagiosas a los pacientes, personal
propio, personal subrogado, familiares y los visitantes. COP.3.5.1
o Indicar al personal médico que si un paciente cursa con un cuadro
infeccioso se informe al resto del personal, para reducir el riesgo de
contraer infecciones asociadas al cuidado de la salud, y para que se
apliquen las medidas preventivas correspondientes. MISP.5 PCI.5
COP.3.5.1
o Formar parte de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica (UVEH) para
supervisar el Programa de Control de Reducción de Infecciones
Nosocomiales.
o Detectar, registrar, atender y reportar las infecciones adquiridas en la
comunidad más comunes: gastrointestinales, respiratorias, urinarias,
dermatológicas, en heridas y por dispositivos invasivos.
o Verificar que el personal médico y de enfermería apliquen correctamente
las técnicas universales de asepsia y antisepsia.
o Verificar que el personal adscrito a la Subdirección de Hospital brinde
educación sobre prácticas de control de infecciones a otros médicos,
pacientes, cuidadores y visitantes.
o Cumplir con el manejo de los
RPBI (residuos peligros, biológico,
infeccioso) depositando en los contenedores de bolsa roja para tal efecto,
localizados en cada una de las áreas. SAD.1.1.3, SAD.2.2.4
 Verificar que el personal adscrito a la Subdirección de Hospitalización brinde las
siguientes recomendaciones a los pacientes y familiares. MISP.5, PCI.5,
COP.3.5.1, PCI.4
o Lavarse las manos antes de entrar a visitar al paciente.
o Verificar que el personal médico, de enfermería y de laboratorio se haya
lavado las manos antes de explorar, hacer curaciones, manipular
dispositivos, tomar muestras, y administrar medicamentos al paciente
o Verificar que el paciente se lava las manos antes de comer y después de ir
al baño.
o Verificar que el paciente no comparta sus alimentos con otros pacientes.
o Verificar que el paciente no preste sus objetos de uso personal a otros
pacientes.
o
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 34 de 68
 Verificar que el personal adscrito a la Subdirección de Hospitalización lleve a cabo
las medidas en caso de pacientes que cursan con infección o inmunodeprimidos.
PCI.5, PCI.8, MISP.5, COP.3.5
 Verificar que el personal médico y de enfermería cumpla con las medidas
establecidas en el Programa de Prevención de Caídas determinado por el Sub
Comité de Seguridad del Paciente, siendo estas las siguientes: MISP.6
 Verificar que el personal de enfermería identifique el riesgo por daño de caídas de
los pacientes que ingresan, el cual deberá colocarse en el pizarrón de cada
tratamiento (TI a TV), mediante un código de colores (rojo=riesgo alto,
amarillo=riesgo intermedio y verde=riesgo bajo). MISP.6
Verificar que el personal de enfermería traslade invariablemente en silla de
ruedas a los pacientes con riesgo de caída alto (código rojo), así como a todos
los pacientes que van a terapia eléctrica, y a estudios de gabinete. MISP.6
Verificar que los pacientes que tengan riesgo de caída en código rojo y
amarillo, no participen en actividades que implican movimientos en la terapia
recreativa.
Verificar que el personal médico y de enfermería en caso de que los
medicamentos generen efectos secundarios sobre el estado de consciencia, la
presión arterial, el equilibrio, y coordinación psicomotora del paciente, el
médico informe y de indicaciones al personal de enfermería si el paciente
requiere del uso de barandales en la cama, sujeción, traslado en silla de
ruedas. MISP.6
Verificar que el personal de enfermería corrobore que los pacientes porten el
calzado adecuado.
Verificar que en el caso de que el paciente haya sufrido una caída el personal
médico lo examine físicamente, si el caso lo requiere se soliciten radiografías
del sitio de la lesión, estudios de laboratorio, gabinete e interconsulta que se
requieran, se proporcione el manejo correspondiente y se indiquen los
medicamentos necesarios analgésicos/antiinflamatorios. ACC.2
Verificar que en el caso de que el paciente haya sufrido una caída y estuviera
acompañado por un cuidador se informe a éste del incidente, de los hallazgos
de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y manejo.
Verificar que en el caso de que el paciente haya sufrido una caída si no contara
con cuidador el personal de trabajo social se comunicará con familiar del
paciente para informarle del incidente y solicitar que acuda para informarle de
de los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y
manejo.
Verificar que en el caso de que trabajo social no pueda contactar con el familiar
se informará a éste en cuanto se presente al servicio de hospital del evento
adverso sucedido, de los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si
los hubiere) y manejo.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 35 de 68
Verificar que el personal médico registre el evento adverso en nota de
evolución correspondiente en el expediente clínico del paciente, describiendo
el mismo, los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los
hubiere) y manejo.
Verificar que el personal médico en caso necesario reevalué a los pacientes
que por su condición médica así lo requieran a fin de realizar las intervenciones
tendientes a reducir la probabilidad de caídas.
Verificar que el personal de enfermería que elabore y entregue semanalmente
a la Subdirección de Hospital reporte de caídas.
Verificar que se vigile el mantenimiento correctivo y preventivo por parte del
área de servicios generales, referente a que los baños no tengan fugas de
agua. MISP.6
 Identificar por medio de los procedimientos específicos a su cargo, a los pacientes
que por su padecimiento sean susceptibles de participar en las investigaciones
clínicas, y solicitar al paciente y/o su familiar su participación libre y voluntaria,
explicando los beneficios de la misma, las molestias y riesgos que conlleva su
participación, los procedimientos a seguir de acuerdo al protocolo, que en caso de
aceptar su participación se deberá contar con la carta de consentimiento informado
debidamente requisitada, antes de iniciar cualquier procedimiento y de que el
hecho de la negativa de su participación no condiciona la prestación de los
servicios en la institución.
 Explicar al paciente y/o familiar de manera verbal y en forma clara y comprensible,
los objetivos y procedimientos del estudio, los beneficios y posibles riesgos que
puedan surgir, y que esta explicación verbal se complementará proporcionándoles
un documento por escrito que sirve para verificar la información proporcionada.
Que tanto el paciente como sus familiares deberán corroborar que la información
ha sido clara y comprensible y serán libres de solicitar aclaraciones al respecto o
bien información adicional a la proporcionada
 Documentar con la carta de consentimiento informado en caso de que el paciente
opte participar en las investigaciones clínicas, en la cual se especifican los
beneficios de la participación en la investigación, la explicación clara y
comprensible que fundamenta el estudio, su proceso y metodología el manejo
confidencial de los datos personales y de toda la información clínica que se genere
que será por medio de códigos numéricos, los riesgos que implica, y que en caso
de aplicación de cuestionarios de temas sensibles, recibirá ayuda de alguno de los
psiquiatras involucrados en el proyecto, incluyendo el procedimiento a seguir
cuando el paciente determine retirar su participación en el mismo en cualquier
momento sin que se tenga consecuencias en el cuidado médico que recibe en la
institución, así como que dicho consentimiento deberá estar firmado por el
paciente y/o familiar responsable, dos testigos y por el médico quien aplicó el
consentimiento, se elaborará por duplicado otorgando al paciente una copia del
mismo y archivando en su expediente la otra
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
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Fecha
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 36 de 68
 Informar a los pacientes y sus familiares que el estudio clínico en el cual se le
propone participar está fundamentado en las normas internacionales de las
Buenas Prácticas Clínicas, lo cual implica que se siguen los principios básicos de
investigación clínica en humanos de acuerdo a las disposiciones legales de
aplicación internacional. Los protocolos de investigación al respecto se someten a
un procedimiento de evaluación por pares tanto interna como externa a la
institución, además de que son evaluados y autorizados a llevarse a cabo por los
Comités de Bioética y de Investigación Clínica institucionales. Estos Comités
parten, para la autorización del estudio, del principio básico del beneficio directo de
los pacientes, de la ausencia de riesgos elevados y del favorecimiento sobre el
avance científico de la enfermedad en estudio y de su tratamiento.
 Informar al paciente que el Instituto cuenta con un Comité de Investigación
Científica y un Comité de Bioética Institucional. Que dichas instancias tienen por
objetivo fundamental vigilar y supervisar que los estudios de investigación clínica
institucional propuestos, se lleven a cabo bajo las normas nacionales e
internacionales de investigación en humanos. Que dichos comités están
conformados por miembros de la institución con calidad científica y moral
suficiente para poder emitir un juicio imparcial y razonable sobre los proyectos de
investigación que se ponen a su consideración. Que todo estudio clínico propuesto
por el equipo de investigadores clínicos de la institución deberá estar autorizado
por ambos comités antes de iniciarse. Que ambos comités deberán revisar que los
formatos de consentimiento informado estén elaborados adecuadamente en
términos de suficiencia y comprensión y que sólo de esta manera deberán dar su
autorización a llevar a cabo el estudio.
Residentes de primer año
 Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto
de modificación de la Norma Oficial
Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del
expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente
clínico. MCI.19.1.1, ACC.3.2
 Identificar que los medicamentos considerados de alto riesgo en el área de
hospitalización, son los electrolitos séricos mismos que únicamente se encuentran
perfectamente identificados con etiqueta roja y resguardados con candado bajo
llave en los tres carros rojos disponibles, en las siguientes áreas: Área de
Atención Psiquiátrica Continúa, Área de Terapia Eléctrica, Área de Tratamientos
III, la indicación de aplicar estos medicamentos al paciente, es competencia del
personal médico y su aplicación al personal de enfermería, apegándose a los
lineamientos de los 8 correctos. MMU.6, MISP.3, COP.3.9.1
 Cumplir con los estándares establecidos para la atención de pacientes
hospitalizados.
 Cumplir con la Ley General para el Control del Tabaco, quedando terminante
prohibido fumar en todas las instalaciones del Instituto al personal de salud, los
pacientes, familiares, cuidadores y visitantes.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
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Subdirección de Hospitalización
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 37 de 68
 Proporcionar contención verbal a los pacientes fumadores que así lo requieran.
 Prescribir chicles de nicotina a los pacientes que así lo requieran.
 Supervisar que todo el personal conozca, respete y difunda los derechos de los
pacientes. Para la difusión de los mismos en la Subdirección de Hospital y APC se
encuentran a la vista de todos los usuarios externos acrílicos que muestran “Los
Derechos de los Pacientes”. GLD.6
 Presentarse con el paciente proporcionando su nombre completo y cargo. con el
propósito de asumir la responsabilidad en las diferentes fases de la atención del
paciente, documentando las mismas en el expediente clínico y firmando las notas
médicas.
 Informar con la debida anticipación al paciente y al familiar, si por motivos de
rotación hubiera un cambio de médico residente tratante, presentar al médico
residente que se hará cargo del paciente.
 Conocer, a difundir y llevar a cabo permanentemente las 6 Metas Internacionales
de Seguridad del Paciente: QPS
1. Identificar correctamente a los pacientes.
2. Mejorar la comunicación efectiva
3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo
4. Garantizar la administración de anestesia para la aplicación de terapia eléctrica
(TEC) en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y en el paciente
correcto.
5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica. Campaña
permanente de lavado de manos y cinco momentos.
6. Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas.
 Conocer, identificar, informar y registrar por escrito los eventos adversos que
puedan presentarse en la atención de los pacientes hospitalizados: cuasifalla,
evento adverso y evento centinela. QPS
 Informar al paciente y/o familiar responsable que debido a la condición médica o
psiquiátrica del paciente (incluidas mujeres embarazadas en trabajo de parto y/o
con hemorragia vaginal), se requiere la referencia a otra Institución médica del
Sector Salud, a fin de priorizar las necesidades que ponen en peligro la vida del
paciente o sus necesidades inmediatas. ACC.1.1.1, ACC.3, PFR.2
 Llevar a cabo la reanimación cardio-pulmonar (RCP) en pacientes que presenten
paro cardio respiratorio, activando el código azul para que el personal de salud se
presente asistir al paciente, aplicando el procedimiento establecido por la
American Heart Association, requisitando posteriormente las notas medicas donde
explique la situación del paciente.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
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Firma
Fecha
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 38 de 68
 Identificar mediante las evaluaciones iniciales como pacientes vulnerables aquellos
que por su condición pueden ser objeto de retraso en su atención, discriminación o
mal trato:
 Menores de edad
 Mayores de 60 años
 Con discapacidad física y/o mental
 Que no hablen español
 Que no sepan leer ni escribir
 Víctimas de violencia
 Identificar mediante las evaluaciones iniciales como pacientes de alto riesgo a los:
Menores de edad COP.3
Pacientes de 60 años o más sin y con discapacidad física y/o mental
Pacientes que requieren servicios de reanimación o de soporte vital básico.
Pacientes agitados y/o agresivos y/o con violencia física que pueden
requerir restricción física.
Que tienen riesgo de presentar conductas autolesivas y/o tienen riesgo de
suicidio
Pacientes que requieren atención de urgencia
Mujeres embarazadas o en trabajo de parto
Pacientes con trastornos de la alimentación (desnutrición, sobrepeso u
obesidad)
Pacientes con enfermedad infecto contagiosa o inmunodeprimidos.
 Identificar como pacientes de alto riesgo a aquellos que por su edad, su estado o
la naturaleza crítica de sus necesidades, no pueden expresarse por sí mismos, no
entienden el proceso de atención y no pueden participar en las decisiones
respecto a su atención. COP.3.8
 Identificar a los pacientes de alto riesgo con el propósito de planificar su atención y
registrar en la historia clínica, la nota de ingreso, las notas de evolución, el formato
de evaluación inicial de vulnerabilidad de riesgos, la hoja de indicaciones médicas
dicha identificación, anexando los formatos antes mencionados al expediente
clínico del paciente. COP.3.8
 Contar con las competencias y aptitudes especiales necesarias para atender el
riesgo con el que cursa el paciente. COP.3.8
 Contar con las competencias y/o aptitudes especiales en el proceso de atención
de pacientes identificados de alto riesgo. COP.3.8
 Tamizar y detectar este tipo de poblaciones /paciente de alto riesgo) con el
propósito de canalizarlas a las clínicas de subespecialidades correspondientes
para intensificar su atención, que contribuya al tratamiento y manejo adecuado del
paciente
 Registrar en el caso de pacientes mujeres NO embarazadas en Historia Clínica
(INPDSCEC-02)
y en Nota de Ingreso (INPDSCEC-09) fecha de última
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
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Fecha
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 39 de 68
menstruación, si llevan un método anticonceptivo y cuál es. Solicitar por escrito en
formato correspondiente prueba inmunológica de embarazo. Tomar en cuenta las
posibles interacciones farmacológicas si la paciente utiliza fármacos
anticonceptivos. Solicitar interconsulta a la Clínica de Genética INP. ACC.2,
COP.8.1.2
 Identificar desde la evaluación inicial a los pacientes de quienes se sospecha una
dependencia a las drogas y/o el alcohol, con el propósito de llevar a cabo
evaluaciones iniciales mas exhaustivas que contribuyan al tratamiento y manejo
adecuado del paciente, a fin de tamizar y detectar este tipo de pacientes para
canalizar a las clínicas correspondientes para intensificar su atención.
 Conocer que en todas las áreas de tratamiento de la Subdirección de Hospital, en
los pizarrones a la entrada de cada área de tratamiento I a tratamiento V
diariamente enlisten las habitaciones del área, escriban en la columna
identificación las iniciales del nombre de cada paciente hospitalizado en la
habitación correspondiente, la fecha de ingreso, el diagnóstico Clasificación
Internacional Enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud
(OMS), médico tratante, en observaciones generales los estudios a realizar y la
fecha de los mismos, y de acuerdo a la información proporcionada por el personal
médico residente o adscrito y la propia información que enfermería obtenga
colocar imanes de colores que representan un código de seguridad o de riesgos,
con el propósito de tomar las medidas de seguridad correspondientes. El código es
el siguiente: QPS
1) Semáforo de riesgo de caídas
 Color rojo con letra C corresponde riesgo alto de caídas.
 Color amarillo con letra C corresponde riesgo moderado de caídas.
 Color verde con letra C corresponde riesgo bajo de caídas
2) Riesgo de Agitación o Agresividad
 Color morado con letra A mayúscula
3) Antecedente de alergia
 Color azul con letra a minúscula
4) Paciente que cursa con infección o inmunodeprimido
 Color café con letra I mayúscula
5) Riesgo de autolesión o de suicidio
 Color anaranjado sin letra
 Llevar a cabo el siguiente manejo en las mujeres en edad fértil hospitalizadas:
a) Consignar en la Historia Clínica (INPDSCEC-02) la fecha de última
menstruación y se realizar prueba de embarazo, si la paciente estuviera
embarazada evitar medicamentos potencialmente teratogénicos y proceder de
acuerdo al punto 2 del listado anterior. COP.8.1 COP.8.2
b) En mujeres hospitalizadas en edad fértil no embarazadas otorgar información a
la paciente y al familiar responsable respecto a los riesgos de un embarazo no
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Fecha
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 40 de 68
planeado en cuanto al trastorno psiquiátrico y en cuanto al tratamiento
farmacológico que reciben, advirtiéndoles que deben informar al médico tratante
si planean un embarazo o si estuvieran embarazadas. Registrar en la Nota de
Evolución (INPDSCEC-05) correspondiente que se otorga dicha información al
paciente y al familiar responsable. COP.8.1 COP.8.2
c) En mujeres hospitalizadas en edad fértil no embarazadas indagar y consignar
en la Historia Clínica (INPDSCEC-02) si utilizan método anticonceptivo y cuál
es. En caso de que la paciente utilice anticonceptivos otorgar información
acerca de las posibles interacciones farmacológicas entre éstos y el tratamiento
psicofarmacológico que la paciente recibe. Registrar en la Nota de Evolución
(INPDSCEC-05) correspondiente que se otorga dicha información al paciente y
al familiar responsable. COP .8.2
d) En mujeres hospitalizadas en edad fértil no embarazadas otorgar a la paciente y
al familiar responsable acerca de los métodos de planificación familiar
disponibles y señalar las posibles interacciones medicamentosas entre los
anticonceptivos orales y el tratamiento psicofarmacológico que recibe la
paciente; entregar el tríptico de planificación familiar a la paciente y al familiar
responsable.
Registrar en la Nota de Evolución (INPDSCEC-05)
correspondiente que se otorga dicha información al paciente y al familiar
responsable. COP .8.2
 Verificar que todo paciente que ingresa al servicio de hospital cuente con
Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario debidamente requisitado
firmado por el paciente, por el familiar responsable, por el médico que solicita el
internamiento y por el médico adscrito a la Subdirección de Hospital que autoriza
el internamiento. en donde se precisan los objetivos y procedimientos a llevarse a
cabo y los riesgos implícitos en los mismos PFR.2.1, PFR.2.3.3, PFR.6.1,
PFR.6.4.1.1, GDL.6
 Instruir al personal médico explique e Informe, al paciente y/o familiar en que
consiste el consentimiento informado y que deberán otorgar el mismo de manera
general.
 Valorar al paciente que ingresa a la hospitalización, las características del
diagnóstico, la evolución previa al internamiento, severidad de los síntomas, apego
al tratamiento, redes de apoyo (familiares y sociales), con el propósito de planear
anticipadamente el tipo de atención que requerirá al ser dado de alta, cubriendo
las necesidades para la continuidad en el proceso de atención, anotando en el
expediente clínico del paciente, la información relativa a cada uno de los servicios
otorgados, a fin de que el expediente funja como una herramienta esencial en la
comunicación y respalde la coordinación y continuidad de la atención al paciente.
ACC.2
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Fecha
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Subdirección de Hospitalización
Código:
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 41 de 68

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Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 42 de 68
 Verificar que el paciente y el familiar responsable cuenten con el reglamento del
servicio de hospital, el cual incluye los derechos de los pacientes y los
mecanismos para efectuar quejas y sugerencias. PFR.3.3 GDL.6
 Verificar que al paciente y al familiar responsable cuenten con el tríptico de
hospital, donde se precisan los mecanismos para efectuar quejas y sugerencias.
PFR.3.3
 Verificar que el paciente y el familiar responsable cuentan con el tríptico de Ética
Hospitalaria, donde se precisan los derechos de los pacientes y de los médicos.
PFR.3.3, GDL.6
 Asistir a la entrega de guardia de lunes a viernes de 8:00 a 9:00 horas en la Sala
de Juntas de la Dirección de Servicios Clínicos, en la que participan los médicos
adscritos y los médicos residentes de la Subdirección de Hospital y APC, la
coordinadora de Trabajo Social, la coordinadora de Enfermería. AOP.2.3,
AOP.2.5, AOP.3.5
 Informar durante la entrega de guardia el número de camas ocupadas, las altas,
los permisos terapéuticos, las eventualidades, la evolución de los pacientes. MCI.6
 Entrevistar a todo paciente que ingresa al Servicio de Hospital junto con el
personal médico adscrito. AOP.1.1
 Proporcionar al paciente su nombre completo y cargo. Portar bata y gafete,
colocado un lugar visible en la parte superior del cuerpo. ACC.2.1
 Identificar con precisión al paciente solicitándole proporcione dos identificadores
que son su nombre completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el
paciente proporciona, correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en
el brazalete que el paciente debe portar. MISP.1.1 MISP.1.2
 Informar al paciente y al familiar el diagnóstico probable, la necesidad de la
hospitalización, los objetivos, y el procedimiento de hospitalización. PFR.2
 Elaborar en un lapso de tiempo no mayor a dos horas, la historia clínica de los
pacientes que se atienden por primera vez de acuerdo a la NOM 004. AOP.1
 Realizar la evaluación inicial a todo paciente de primera vez que sea hospitalizado;
el médico residente de primer año elaborará la historia clínica (INPDSCEC-02) que
incluye interrogatorio del padecimiento actual, antecedentes familiares, personales
no patológicos y patológicos, examen mental y examen fisico, neurológica,
diagnóstico, sus necesidades psicoeducativas respetando sus valores, creencias,
ideología y origen; que sirva de base para elaborar un programa psicoeducativo
adecuado para cubrir sus necesidades de manera eficiente y efectiva estudios de
laboratorio y de gabinete de rutina indicados (perfil completo de laboratorio,
electrocardiograma,
ECG,
telerradiografía
de
tórax,
RX.
Tórax,
electroencefalograma EEG o mapeo cerebral BEAM, resonancia magnética
nuclear RMN o tomografía axial computarizada de cráneo TAC ) o cualquier otro
estudio que se requiera que contenga la justificación y el probable diagnóstico
clínico, con el propósito de guiar la mecánica del estudio y coadyuvar al
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
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diagnóstico clínico, plan de manejo, , y en caso de ser necesario realizar pruebas
psicológica, con el propósito de identificar las necesidades medicas del paciente,
que incluyen la detección de abuso o riesgo de abuso. COP.3.8, AOP.1.5,
AOP.1.1, AOP.1.1.2, PFE.2, COP.2.2
 Llevar a cabo al ingreso del paciente al hospital, la somatometría obteniendo el
índice de masa corporal para determinar el estado nutricional del paciente
(desnutrición, bajo peso, sobrepeso, obesidad, presencia de diabetes,
hipertensión, síndrome metabólico), con el propósito de prescribir la dieta que el
paciente requiere, requisitando el formato de prescripción dietética inicial.
 Documentar las necesidades psicoeducativas del paciente y sus familiares en la
historia clínica, la nota de ingreso (INPDSCEC-09), integrarlos en el expediente del
mismo, a fin de que todo el personal de salud conozca, participe y registre de
manera uniforme la psicoeducación otorgada al paciente y sus familiares de
acuerdo al programa establecido. PFE.2
 Identificar y registrar en el expediente clínico, los cambios en los siguientes rubros
a fin de adecuarlos en el proceso continuo de educación del paciente y de su
familia. PFE.2
 Creencias y valores.
 Nivel de alfabetización, de educación e idioma.
 Barreras emocionales y motivaciones.
 Limitaciones físicas y cognitivas.
 Disposición del paciente para recibir información.
 Habilidad para realizar un procedimiento.
 Proporcionar al paciente y sus familiares por medio de los programas
psicoeducativos (obesidad, sobrepeso, etc.) la información y la orientación
necesaria para que durante su proceso de atención , en coordinación con su
familia, favorezca su participación activa en el tratamiento que contribuya a un
mayor apego, un mejor manejo de su padecimiento,
puedan otorgar
consentimientos, tomar decisiones, aprender más sobre el estado de salud y
diagnostico confirmado y en su caso aceptar o rechazar el tratamiento que el
personal de salud propone con el propósito de ejercer su derecho a participar en
las decisiones que afectan su salud. PFE.2, PFE.4.1
 Proporcionar a los pacientes y sus familiares la educación y capacitación
constante que este requiere inherente a su salud que cubra sus necesidades de
salud y alcance los objetivos relacionados con la misma, asegurando que la
información que reciben sea completa coherente y efectiva para que logren un
mejor manejo de su padecimiento y mejoras en su salud. PFE.3, PFE.6
 Proporcionar a los pacientes y/o familiares información sobre el objetivo del
programas de rehabilitación, la importancia de su participación en el proceso de
atención, así como sus beneficios a alcanzar y aclara las dudas que pudiera surgir
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Abril, 2012
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Fecha
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
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al respecto; se les explica de manera amplia y detallada las actividades del
programa de rehabilitación especificando los siguientes puntos: PFE.4
 Las actividades
 Los requerimientos
 Los derechos y las obligaciones tanto de los pacientes como de los familiares.
 Las responsabilidades y obligaciones del personal del programa.
 La duración y costos del mismo
 Proporcionar a los pacientes y sus familiares información sobre el objetivo de la
evaluación nutricional, la importancia de su participación en el proceso de
atención, así como los beneficios a alcanzar y aclarar las dudas que pudieran
surgir al respecto PFE.4
 Proporcionar la psicoeducación al paciente y su familiar verificando por medio de
la elaboración de una serie de preguntas, que esta haya sido comprendida,
alentando a los pacientes y/o sus familiares a que participen haciendo preguntas,
tomando decisiones e incluso rechazando procedimiento; si se considera
necesario el programa psicoeducativo se reforzara con material escrito a fin de
mejorar la comprensión. PFE.5
 Contar con conocimiento del tema al importar la psicoeducación, el tiempo
adecuado y la destreza de comunicación necesaria para llevar a cabo la educación
eficiente y efectiva que ayude a mejorar la salud del paciente PFE.6
 Llevar a cabo el interrogatorio y la exploración física al paciente en la habitación
que le haya sido asignada, estando presente el familiar responsable. AOP.1
 Realizar la exploración física estando presente la enfermera u otro médico de
apoyo, para asegurar que las mismas se realicen bajo las normas de respeto,
explicando y aclarando las dudas del paciente y/o del familiar responsable. AOP.1
 Detectar e informar al médico adscrito o al personal de enfermería si el paciente es
portador de un cuadro infecto contagioso o si se trata de un paciente
inmunodeprimido, para que se tomen las medidas preventivas correspondientes.
AOP.1.8
 Plasmar en Indicaciones Médicas INPDSCEC-11, si el paciente es portador de un
cuadro infecto contagioso o si se trata de un paciente inmunodeprimido, que se
proporcione al paciente un cuarto individual en T-I hombres y en T-II mujeres.
 Informar al personal médico y al personal de enfermería si el paciente es portador
de un cuadro infecto contagioso o si se trata de un paciente inmunodeprimido,
para reducir el riesgo de contraer infecciones asociadas del personal al cuidado de
la salud. MISP.5
 Identificar, registrar e informar en caso de que el paciente hable otro idioma, otra
lengua, o presenten discapacidad en la audición o en la emisión del lenguaje,
solicitando al Servicio de Trabajo Social que se efectúen los trámites necesarios
para asegurar que el paciente cuente con un intérprete o traductor durante el
tiempo de la atención, para limitar el impacto de las barreras sobre la prestación de
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 45 de 68
servicios. en caso de usuarios discapacitados proporcionar información acerca de
los accesos, estacionamiento y traslados dentro de las instalaciones rampas
elevador ACC.1.3
 Elaborar debidamente requisitadas todas las solicitudes de los estudios de
laboratorio y de gabinete de rutina indicados: perfil completo de laboratorio
(biometría hemática BH, química sanguínea QS, perfil tiroideo PT, examen general
de orina EGO, prueba inmunológica de embarazo PIE), electrocardiograma ECG,
teleradiografía de tórax Rx. tórax, electroencefalograma EEG o mapeo cerebral
BEAM, resonancia magnética nuclear RMN o tomografía axial computarizada de
cráneo
TAC
(INPDSCEC-19/01/,
INPDSCEC-19/02,
INPDSCEC-19/03,
INPDSCEC19/04), cualquier otro estudio que se requiera y los que indique el
médico adscrito que contenga la justificación y el probable diagnóstico clínico, con
el propósito de guiar la mecánica del estudio y coadyuvar al diagnóstico clínico,
AOP.2.3, AOP.3.5, SAD.1.6.1, COP.2.2
 Indicar al personal médico y de enfermería que aquellos pacientes sometidos a
estudios de medicina nuclear, posterior al estudio deberán permanecer aislados en
su habitación, por espacio de una hora, con el propósito de disminuir el riesgo de
contaminación radioactiva. SAD.2.2
 Realizar el pase de visita semanal junto con el médico adscrito, para actualizar el
o los diagnósticos, revisar los estudios practicados y actualizar el tratamiento.
AOP.2.3, AOP.2.5, AOP.3.5
 Instruir al personal de salud para que anote en el expediente clínico los
procedimientos que se realizan al paciente derivados de la planificación de la
atención con el fin de documentar las atenciones prestadas y plasmar la
continuidad de la atención para coadyuvar al diagnostico. COP.2.3
 Realizar pase de visita diario de lunes a domingo de 8:00 a 14:00 horas. y realizar
una revaloración cuando la condición médica del paciente lo amerite, quedando
documentados todos los hallazgos en el expediente clínico del paciente, para
determinar el estado del paciente, la respuesta al tratamiento, el plan de atención y
planificar la continuación del tratamiento o el alta.AOP.2.3 AOP.3.5
 Elaborar diariamente la Nota de Evolución (INPDSCEC-05) (consignando fecha y
hora, signos vitales, somatometría, actualización del diagnóstico, quejas subjetivas
del paciente, examen mental, examen físico y neurológico, descripción de estudios
realizados, plan de tratamiento y manejo y pronóstico a corto plazo).
AOP.2.E.3.4.6 AOP.1.3
 Cumplir con las indicaciones de tratamiento que de lunes a viernes en el turno
matutino determina en forma verbal el médico adscrito a la Subdirección de
Hospital al médico residente tratante a cargo del paciente, después de haber
entrevistado al paciente a su ingreso, en el pase de visita semanal, o cuando así
se requiera.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Fecha
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Subdirección de Hospitalización
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 46 de 68
 Conocer y aplicar las políticas y procedimientos descritos en el Plan de Medicación
Institucional, a fin de garantizar la correcta y puntual administración de los
medicamentos a los pacientes. MMU
 la información mencionada al médico adscrito y/o a la Subdirección de Hospital.
 Informar al paciente y al familiar acerca de cualquier cambio en el esquema
farmacológico y los efectos terapéuticos o posibles efectos secundarios de dicho
cambio.
 Determinar si la condición médica/psiquiátrica del paciente le permite participar en
la Terapia Recreativa que se proporciona de lunes a viernes de 10:30 a 13:30
horas.
 Anotar diariamente las Indicaciones Médicas (INPDSCEC-11): Plan de manejo:
signos vitales, dieta, terapia recreativa, visitas, AOP.2.E.3.4.6
 Conocer que solo se recibiran indicaciones verbales y/o telefónica en caso de
urgencia cuando el médico residente de cuarto año jefe de guardia, las solicite al
médico adscrito de guardia telefónica. En este caso el médico adscrito emite la
indicación y el médico residente la verifica repitiéndola en tres ocasiones para
asegurar que la indicación se entendió correctamente. El médico residente deberá
asentarla en la hoja de indicaciones médicas (INPDSCEC-11) con fecha, hora,
nombre completo y firma, con letra legible y sin tachaduras ni enmendaduras para
su seguimiento. MMU.4.1, MISP.2, COP2.2.1
 Conocer que en situaciones de emergencia, el médico está autorizado para dar
una indicación verbal y/o telefónica, la cual deberá escuchar, repetir en tres
ocasiones al personal de enfermería y este a su vez verificarla las mismas
ocasiones y escribirlas, en este caso no se deben usar abreviaturas de los
nombres de los medicamentos. MISP.2, COP2.2.1
 Plasmar las indicaciones verbales y/o telefónicas otorgadas por los médicos en
caso de urgencia en el formato de indicaciones médicas (INPDSCEC-11) con
fecha, hora, nombre completo y firma del médico que dio la indicación verbal, con
letra legible y sin tachaduras ni enmendaduras para su seguimiento. Queda
prohibido utilizar corrector o borrar. Si hubiera una equivocación se escribe la
palabra error y se escribe la prescripción correcta. COP2.2.1
 Elaborar las solicitudes de estudios e interconsultas que se requieran y entregar
las solicitudes correspondientes al personal de enfermería del área para su trámite
y realización.
 Recibir y revisar los resultados de estudios de laboratorio y de imagen solicitados
junto con el médico adscrito para que éste indique las acciones correspondientes.
AOP.2.3 AOP.3.5
 Identificar a los pacientes con condición médica o psiquiátrica que ameriten
interconsulta, con otro servicio dentro de la propia institución, o en otra unidad
médica. ACC.2.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 47 de 68
 Elaborar la nota de interconsulta (INPDSCEC-06/01, INPDSCEC-06/02), con otro
servicio dentro de la propia institución en original y copia, donde incluya el motivo
de la admisión, los hallazgos relevantes, los diagnósticos realizados, los
procedimientos realizados, el tratamiento actual y el estado del paciente al
momentos del cambio a fin de que la información de atención se transfiera junto al
paciente. Todo en cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA11998 del expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del
expediente clínico. , entrega original al servicio correspondiente y da seguimiento
a la realización de la interconsulta. ACC.2.E ACC.2.5 AOP.1.8 MCI.8
 Informar el resultado de la misma al paciente y al familiar. ACC.2.5
AOP.1.8
 Incorporar la nota de interconsulta al expediente clínico, observando la
indicaciones del servicio interconsultante. ACC.2.5 AOP.1.8 AOP.2.E.6
 Acompañara al paciente en todo momento durante el procedimiento de traslado a
otra unidad médica, para (interconsulta, tratamiento especializado, servicio de
urgencia, cuidados intensivos, rehabilitación) del paciente hospitalizado, cuando su
estado de salud así lo requiera, con el propósito de garantizar su atención, hasta
que se determine si el paciente queda hospitalizado en dicha unidad o se
contrarrefiere
 Elaborar si se requiere la Nota de Referencia en original y copia, para solicitud de
interconsulta en otra unidad. que incluya: los datos de identificación del paciente,
la unidad a que se refiere el paciente, los estudios practicados, el diagnóstico
probable, la terapéutica empleada, el resumen clínico (debe incluir examen mental,
exploración física, neurológica, tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones), el
pronóstico, el motivo de la referencia, el médico que refiere, la aceptación de la
referencia del paciente y/o familiar su firma, y visto bueno de la Titular de la
Subdirección de Hospitalización. ACC.2.5 ACC.4 AOP.1.8
 Informar y entregar a trabajo social para que tramite la interconsulta o en su caso
entregar la al familiar para que tramite la interconsulta si la otra unidad médica así
lo requiere. La otra unidad médica fija la fecha y hora de la interconsulta.
ACC.2.E.2,5 ACC.2.5 ACC.4.E.6 AOP.1.8
 Informar al área de trabajo social para que tramite el traslado del paciente a la
unidad médica que otorga la interconsulta en la ambulancia de la institución o en
su caso contactar un servicio de ambulancia externa mediante convenio. ACC.2.
ACC.4 ACC.5.E. ACC.6.1.
 Gestionar en ausencia de trabajo social en días y horarios no hábiles el traslado
del paciente a otra unidad médica del sector salud.
 Registrar en la nota de evolución, el personal médico designado en el traslado del
paciente a otra unidad médica, cualquier condición especial que presentará el
paciente, así como todo cambio en el estado del mismo durante el traslado.
 Informar el resultado de la interconsulta al paciente y al familiar.
 Regresar con el paciente en la ambulancia a la institución.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Fecha
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 48 de 68
 Incorporar la nota de contra referencia al expediente clínico, observando la
indicaciones de la unidad interconsultante. ACC.2. ACC.4
 Instruir al personal médico informe al paciente y/o al familiar que semanalmente
durante el tiempo que dure el internamiento, de manera verbal el médico
responsable les informará acerca de su condición médica, su diagnóstico, las
alternativas de tratamiento, los resultados obtenido durante el proceso de atención
y tratamientos planificados, los resultados imprevistos en caso de que los hubiera,
con el propósito de que el paciente junto con sus familiares participen en las
decisiones sobre la atención y el tratamiento logrando una atención más eficiente
y la mejora en la salud del paciente, así como que estén informados de quién les
hablará al respecto. COP.2.4.
 Proporcionar semanalmente de manera verbal informe médico al familiar
responsable de los pacientes hospitalizados, los viernes en horario de 12 a 13
horas en el área de hospital. Dicho informe incluye dar y actualizar el o los
diagnósticos, los resultados de estudios e interconsultas, el plan de manejo y el
tratamiento, el pronóstico a corto plazo, fechas probables de permisos por horas o
por días, recomendaciones en caso de permiso terapéutico y fecha probable de
alta. PFR.2 PFR.2.1 PFR.2.1.1
 Anotar en las indicaciones médicas (INPDSCEC-11), si el paciente está autorizado
para salir de permiso terapéutico por horas o por días, de acuerdo a la evaluación
del médico adscrito. ACC.3.
 Consultar al Titular de la Subdirección de Hospitalización o al médico adscrito del
servicio, en caso de cualquier duda que se tenga sobre el manejo de algún
paciente en particular o en la toma de decisiones del adecuado manejo
hospitalario.
 Observar las recomendaciones determinadas en la Plan de Infecciones
Nosocomiales, de entre las cuales se encuentran: MISP.5 PCI.5
o Llevar a cabo en forma permanente la Campaña Está en tus manos
o Detectar, registrar, atender, controlar y reportar las infecciones
nosocomiales.
o Realizar búsqueda intencionada de casos de infecciones nosocomiales.
o Identificar y disminuir los riesgos de contraer y transmitir infecciones entre
los pacientes, personal propio, personal subrogado, familiares y los
visitantes.
o Indicar que si un paciente cursa con un cuadro infeccioso o se trata de un
paciente inmunodeprimido, se le asigne habitación individual NO
compartida en los extremos de las áreas, con la precauciones de barrera,
aislamiento parcial y aplicación de las medidas preventivas
correspondientes como restricción de visitas y que todas las personas que
tengan contacto con el paciente porten bata, gorro y cubrebocas; para
proteger contra las enfermedades contagiosas a los pacientes, personal
propio, personal subrogado, familiares y los visitantes. PCI.8, MISP.5.
COP3.5.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
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Fecha
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Subdirección de Hospitalización
Código:
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Rev. 1
2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 49 de 68
Informar al resto del personal si un paciente cursa con un cuadro
infeccioso, para reducir el riesgo de contraer infecciones asociadas al
cuidado de la salud, y para que se apliquen las medidas preventivas
correspondientes. MISP.5 PCI.5
o Detectar, registrar, atender y reportar las infecciones adquiridas en la
comunidad más comunes: gastrointestinales, respiratorias, urinarias,
dermatológicas, en heridas y por dispositivos invasivos.
o Conocer y aplicar correctamente las técnicas universales de asepsia y
antisepsia.
o Brindar educación sobre prácticas de control de infecciones a los
pacientes, cuidadores y visitantes.
o Cumplir con el manejo de los
RPBI (residuos peligros, biológico,
infeccioso) depositando en los contenedores de bolsa roja para tal efecto,
localizados en cada una de las áreas. SAD.1.1.3 SAD2.2.4
 Brindar las siguientes recomendaciones a los pacientes y familiares. MISP.5
PCI.5
o Lavarse las manos antes de entrar a visitar al paciente.
o Verificar que el personal médico, de enfermería y de laboratorio se haya
lavado las manos antes de explorar, hacer curaciones, manipular
dispositivos, tomar muestras, y administrar medicamentos al paciente
o Verificar que el paciente se lava las manos antes de comer y después de ir
al baño.
o Verificar que el paciente no comparta sus alimentos con otros pacientes.
o Verificar que el paciente no preste sus objetos de uso personal a otros
pacientes.
a. Realizar en caso contingencia influenza virus AH1N1 triage respiratorio a todo
paciente y/o familiar que ingrese a la Subdirección de Hospital y APC. PCI.5
 Cumplir con las medidas establecidas en el Programa de Prevención de Caídas
determinado por el Sub Comité de Seguridad del Paciente. MISP.6
Solicitar al personal de enfermería identifique el riesgo por daño de caídas de
los pacientes que ingresan aplicando la escala de Tineti, el cual deberá
colocarse en el pizarrón de cada tratamiento (TI a TV), mediante un código de
colores (rojo=riesgo alto, amarillo=riesgo intermedio y verde=riesgo bajo).
MISP.6
Indicar al personal de enfermería traslade invariablemente en silla de ruedas a
los pacientes con riesgo de caída alto (código rojo), así como a todos los
pacientes que van a terapia eléctrica, y a estudios de gabinete. MISP.6
Indicar que los pacientes que tengan riesgo de caída en código rojo y amarillo,
no participen en actividades que implican movimientos en la terapia recreativa.
MISP.6
Indicar que a los pacientes geriátricos se les asigne una cama baja, y que
invariablemente estos pacientes deberán contar con un cuidador de 24 hrs.
durante todo el internamiento. MISP.6
o
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
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Fecha
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Subdirección de Hospitalización
Código:
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 50 de 68
Informar al resto del personal médico y al personal de enfermería en caso de
que los medicamentos generen efectos secundarios sobre el estado de
consciencia, la presión arterial, el equilibrio, y coordinación psicomotora del
paciente que el paciente requiere del uso de barandales en la cama, sujeción,
traslado en silla de ruedas. MISP.6
Indicar que el personal de enfermería corrobore que los pacientes porten el
calzado adecuado.
Examinar al paciente en caso de que haya sufrido una caída, si el caso lo
requiere solicitar radiografías del sitio de la lesión, estudios de laboratorio,
gabinete e interconsulta que se requieran, proporcionar el manejo
correspondiente
e
indicar
los
medicamentos
necesarios
analgésicos/antiinflamatorios.
Informar en el caso de que el paciente haya sufrido una caída, al cuidador.
Informarle de los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los
hubiere) y manejo.
Solicitar en el caso de que el paciente haya sufrido una caída y no contara con
cuidador, al personal de trabajo social se comunique con familiar del paciente
para informarle del incidente y solicitar que acuda para informarle de los
hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y manejo.
Informar al familiar en cuanto éste se presente al servicio de hospital del
evento adverso sucedido, de los hallazgos de la exploración, resultados de
estudios (si los hubiere) y manejo.
Registrar el evento adverso en nota de evolución (INPDSCEC-05) en el
expediente clínico del paciente, describiendo el mismo, los hallazgos de la
exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y manejo.
 Asistir y participar en la entrega de guardia en la que están presentes la
Subdirectora de Hospital y APC, los médicos adscritos y los médicos residentes de
la Subdirección de Hospital y APC, la coordinadora de Trabajo Social, la
coordinadora de Enfermería y personal de la Terapia Recreativa.
 Informar sobre las eventualidades, (casos de ingresos de menores de edad u otro
paciente de los considerados vulnerables, si un paciente tiene alguna complicación
médica y existe la necesidad de traslado o referencia, ante el intento de suicidio,
siniestros) sucedidas durante la guardia.
Residentes de segundo año
 Entregar la guardia de lunes a jueves de 8:00 a 9:00 horas en la Sala de Juntas
Planta Baja de la Dirección de Servicios Clínicos. MCI.6
 Los viernes el médico residente de segundo año entrega la guardia a las 8 horas
en la Oficina de la Subdirección de Hospital y/o consultorio del médico adscrito que
recibe.
 Realizar la entrega de la guardia dando lectura a las Notas de Ingreso y las
eventualidades de la misma.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Subdirección de Hospitalización
Código:
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2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 51 de 68
 Presentar las Notas de Ingreso de todos los pacientes que se hayan hospitalizado
durante la guardia, puntualizando el padecimiento actual, el diagnóstico multiaxial,
los estudios solicitados y el plan de manejo y tratamiento indicados.
 Entregar todos los ingresos con Consentimiento Informado de ingreso hospitalario,
Historia Clínica realizada por residente de primer año y Nota de Ingreso.
Residentes de tercer año
 Anotar en la bitácora de guardia todos los ingresos, referencias y pormenores de la
guardia. Durante la entrega se hace lectura de lo anotado en la bitácora de
guardia.
Todos los médicos residentes de guardia de R1 a R4 deberán MCI.6.E.1
 Recibir la guardia los días hábiles de lunes a viernes a las 17 horas,
 Recibir la guardia los sábados, domingos y días festivos a las 08:00 hrs.
 Presentarse con el personal de enfermería en cada área de tratamiento de TI a TV
al inicio de la guardia y en cada cambio de turno del personal de enfermería como
sigue: ACC.2.1.E.3
 En días hábiles de lunes a viernes a las 17:30 horas y nuevamente a las 21 horas.
 En sábados, domingos y días festivos a las 9:00 horas, a las 16 horas y a las 21
horas.
 Responder y acudir al llamado del personal de enfermería cuando así se requiera.
 Permanecer el RIV jefe de guardia, los RIII, y Ri en el área de APC hasta las 21
horas para atender a los pacientes que soliciten consulta, atender llamadas
telefónicas externas e internas.
 Los residentes de primer año de guardia deben pasar rondin en todos los
tratamientos de TI a TV a las 23 horas, a la 1, a las 3 y a las 5 horas.
 Los residentes de primer año de guardia deben permanecer en el consultorio
médico de TII para atender cualquier eventualidad y atender llamadas telefónicas
internas por espacio de dos horas de 23 a 1 horas, de 1 a 3 horas, de 3 a 5 horas,
de 5 a 8 horas.
3.3
La Subdirección de Hospitalización a través del Departamento de Enfermería será
responsable de:
 Brindar al paciente hospitalizado una atención basada en el respeto a su persona,
a sus derechos, valores y a su pertenencia, proporcionando un ambiente seguro y
confortable.
 Proporcionar al paciente su nombre completo y cargo. ACC2.1
 Realizar el enlace de turno y efectuar la entrega física y administrativa de los
pacientes y del servicio así como del material existente, notificando las
eventualidades que se hayan presentado durante el turno. MCI.6
 Identificar al paciente preguntándole su nombre y fecha de nacimiento, así como
verificar los datos que proporciona el paciente contra el brazalete de identificación.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 52 de 68
 Verificar que el paciente hospitalizado porte su brazalete de identificación y que
este legible de lo contrario se efectuara el recambio del mismo.
 Proporcionar cuidado integral al paciente que se encuentra hospitalizado y
realizara procedimientos técnico administrativo y medidas terapéuticas de acuerdo
a las indicaciones médicas.
 Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto
de modificación de la Norma Oficial
Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del
expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente
clínico. MCI.19.1.1 ACC.3.2
 Realizar la toma de signos vitales en la unidad del paciente o en el área de
enfermería al realizar la entrevista dependiendo de las condiciones del paciente y
con la técnica establecida, a todo paciente que se encuentra en el área de
hospital, anotando las cifras en los registros clínicos de enfermería (INPDSCEC13/04) en caso de alguna alteración notificar de manera inmediata al médico
responsable.
 Verificar y revisar indicación médica de inicio de tratamiento con el nombre del
paciente fecha de nacimiento numero de cama y tratamiento anotando en los
registros clínicos de enfermería (INPDSCEC-13/04).
 No administrar ningún medicamento al paciente si este no porta el brazalete de
identificación, en caso de pacientes psicóticos o que manifieste rechazo
determinante a la colocación del brazalete, la identificación del paciente se
realizará de forma verbal previo a la administración de los medicamentos.
 Llevar a cabo las indicaciones del área médica, en el caso de que los
medicamentos generen efectos secundarios sobre el estado de consciencia, la
presión arterial, el equilibrio, y coordinación psicomotora del paciente, que
consisten en el uso de barandales en la cama, y/o sujeción.
 Revisar las indicaciones médicas en cada turno, solo se permitirá la indicación
médica verbal, en caso de urgencia el médico repetirá en tres ocasiones el nombre
del medicamento completo sin abreviaturas, la enfermera repetirá el nombre del
medicamento antes de administrarlo posteriormente el médico la anotara en la
hoja de indicaciones. Medicas. MMU.4.1
 Informar al personal de terapia recreativa cuales pacientes presentan riesgo de
caída en código rojo y amarillo, para que no participen en actividades que
impliquen movimientos.
 Aplicar el protocolo establecido de agresividad y agitación emitido por la
subdirección medica del instituto. PFR1.4
 Solicitar, ministrar, controlar y resguardar los medicamentos del paciente durante
el internamiento así como del trámite administrativo para ello.
 Revisar, verificar y solicitar el medicamento a farmacia y/o compra externa para
garantizar la administración del mismo, fin de semana y días festivos.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 53 de 68
 Recibir, registrar en libreta de control de cada tratamiento, y llevar las solicitudes
debidamente requisitadas al laboratorio clínico.
3.4
La Subdirección de Consulta Externa a través del Área de Archivo Clínico será
responsable de:
 Verificar que los expedientes clínicos y las notas de evaluación sean devueltos al
alta del paciente en un plazo no mayor de 48 horas.
3.5
La Subdirección de Hospitalización a través del Departamento de Trabajo Social de
lunes a viernes en horario de 8:00 a 20:00 horas será responsable de:
 Informar al paciente y al familiar que el horario de terapia recreativa y socialización
es de lunes a viernes de 10:30 a 13:30 horas.
 Informar e invitar al familiar responsable para que los viernes de 12 a 13 horas
asista al curso psicoeducativo para familiares de pacientes hospitalizados que
coordina el departamento de trabajo social e imparte en el aula 1 de la dirección de
enseñanza.
 Verificar que todo paciente que ingresa al servicio de hospital cuente con
Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario (INPDSCEC-14/02)
debidamente requisitado firmado por el paciente, por el familiar responsable, por el
médico que solicita el internamiento y por el médico adscrito a la Subdirección de
Hospital que autoriza el internamiento. PFR.2 .1, FR2.3.3, PFR.6.1, PFR.6.4.1.1,
GDL.6
 Entregar al paciente y/o al familiar responsable el reglamento del servicio de
hospital, el cual incluye los derechos de los pacientes y los mecanismos para
efectuar quejas y sugerencias. Recabar firma de recibido. PFR.3…GDL.6
 Entregar al paciente y al familiar responsable cuentan con el tríptico de hospital,
donde se precisan los mecanismos para efectuar quejas y sugerencias. Recabar
firma de recibido. PFR.3
 Entregar al paciente y al familiar responsable el tríptico de Ética Hospitalaria,
donde se precisan los derechos de los pacientes y de los médicos. PFR.3.3,
GDL.6
 Indicar al paciente y al familiar responsable que el área de hospitalización cuenta
con acrílicos alusivos a los derechos de los pacientes, al reglamento de hospital,
así como los mecanismos para efectuar quejas y sugerencias. PFR.3.3, GDL.6
 Proporcionar toda la información y trámites de las visitas, horario, pases de visita,
informe médico a los familiares.
 Informar y hacer énfasis al paciente y al familiar responsable sobre el proceso para
atender quejas y resolver conflictos y diferencias de opinión sobre la atención
médica y sobre su derecho a participar en estos procesos.
 Informar que en la Subdirección de Hospital y Atención Psiquiátrica Continua los
pacientes, familiares, cuidadores y visitantes deben cumplir con la Ley General
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 54 de 68
para el Control del Tabaco, quedando terminante prohibido fumar en todas las
instalaciones.
3.6
La Subdirección de Hospitalización a través del Área de Nutrición será responsable
de:
 Presentarse con el paciente proporcionando nombre completo y cargo. ACC2.1
 Verificar la identificación del paciente, mediante los siguientes datos, nombre
completo edad, fecha de nacimiento cotejar contra expediente y brazalete que
porta el paciente.
 Realizar medición antropométrica (pesa, talla e índice de masa corporal) y
evaluación nutricional al ingreso del paciente mediante formato INPDSCEC-22/01
a solicitud del médico responsable con el propósito de efectuar la prescripción
dietética de acuerdo a la condición clínica del paciente. Se anexa al expediente
clínico del paciente.
 Realizar la entrevista de la evaluación a todo paciente que ingresa al servicio de
hospitalización y prescribir de acuerdo al análisis de la misma, el tipo de
alimentación que deberá llevar el paciente, (dieta) con base en las patologías
previas (diabetes, hipertensión, enfermedad celiaca, hipertiroidismo o
hiportiroidismo, y alergias etc.), y de acuerdo al diagnóstico presuncional, mediante
el formato de evaluación nutricional, con el propósito de establecer un tratamiento
integral realizando un Plan de Alimentación acorde a las características y
necesidades del paciente que coadyuve a su calidad de vida y recuperación.
COP.4
 Elaborar diariamente el Formato Control de Dieta por cada tratamiento, basado en
el plan de alimentación, que incluye las necesidades nutricionales del paciente y
entregar al Área de Enfermería, para conocimiento de los alimentos que el servicio
de comedor proporcionará durante el día a los pacientes. COP.4
 Entregar al servicio del comedor las tarjetas para su requisitado de acuerdo a la
solicitud de prescripción dietética, que incluyen las opciones de alimentos, según
el estado y atención de los pacientes COP.4
 Determinar plan de alimentación personalizado que se actualiza cada semana de
acuerdo al peso, índice de masa corporal y estado nutricional del paciente.
 Efectuar interconsulta cuando está es solicitada por el médico tratante plasmando
el resultado de la misma en el formato INPDSCEC-06/01. ACC.2
 Supervisar de manera presencial, que se sirvan los alimentos de cada paciente en
cada uno de los tratamientos, de acuerdo a las especificaciones descritas en la
solicitud de prescripción dietética y en las tarjetas resumen de prescripción
dietética y plan de alimentación. COP.4
 Solicitar al servicio de comedor la reposición de los alimentos en caso de que no
se encuentren de acuerdo a las especificaciones prescritas. COP.4
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 55 de 68
 Brindar por parte del personal de salud a los pacientes y familiares sesiones
psicoeducativas para favorecer la participación activa en el tratamiento del
paciente y estén informados sobre las limitaciones de la dieta y de esa forma se
apeguen al plan de alimentación que contribuya a la mejora de salud del paciente.
COP.4
 Brindar a los pacientes y familiares, sesiones psicoeducativas sobre la obesidad y
el sobrepeso, para favorecer su participación activa en el tratamiento que
contribuya a un mayor apego, un mejor manejo de su padecimiento y lograr
mejoras en su salud. PFE.4.1.
 Realizar evaluación nutricional del paciente al egreso de la hospitalización
mediante el formato INPDSCEC-22/01, indicando las sugerencia y
recomendaciones nutricionales. Se anexa al expediente clínico del paciente.
 Entregar al paciente a su egreso plan de alimentación. ACC.3.3.
3.7
En la Subdirección de Hospitalización y APC, se cuenta con un listado de códigos de
diagnóstico estandarizados (conforme lo dispuesto en la Clasificación Internacional de
Enfermedades - 10), códigos de procedimiento, símbolos, abreviaturas de unidades
de medida autorizado y de uso y conocimiento del personal médico que es el
siguiente: MCI.13
SIGNIFICADO
SIGLAS
Instituto Nacional de Psiquiatría
Ramón de la Fuente Muñiz
Organización Mundial de la Salud
Organización Panamericana de la Salud
Secretaria de Salud
Atención Psiquiátrica Continua
Consulta Externa
Órgano Interno de Control
Centro Atención Alcohólico y Familiares
Instituto Mexicano Seguro Social
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado
Comité Calidad y Seguridad del Paciente
Comité Detección y Control de Infecciones Nosocomiales
Unidad de vigilancia epidemiológica hospitalaria
Centro Operaciones en Emergencias
Comité Farmacovigilancia y Terapéutica
Protección civil
Terapia eléctrica
(terapia eléctrica)
Por razón necesaria
Previa valoración médica
Tratamiento I, II, III, IV, V
Extensión
Expediente
Enfermedad
Doctor
Licenciado
Señor /Señora
Sonda nasogástrica
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
ABREVIATURA
INP
RFM
OMS
OPS
SS
APC
Cons. Ext.
OIC
CAAF
IMSS
ISSSTE
COCASEP
CODECIN
UVEH
COE
COFAT
PC
TEC
PRN
PVM
TI, TII, TIII, TIV, TV
Ext.
Exp.
Enf.
Dr.
Lic.
Sr. / Sra.
SNG
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 56 de 68
Residuos peligrosos biológico infecciosos
Clasificación Internacional de Enfermedades
Manual diagnóstico y estadístico
RPBI
CIE
DSM
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Oral
Intramuscular
Intravenosa
Subcutánea
VO
IM
IV
SC
UNIDADES
Gramos
Miligramos
Microgramos
Unidades Internacionales
Litros
Mililitros
Decilitros
Metros
Centímetros
Milímetros
Kilos
Índice de masa corporal
g
mg
mcg
UI
l
ml
dl
m
cm
mm
kg
IMC
ESTUDIOS LABORATORIO Y GABINETE
Biometría hemática
Química sanguínea
Perfil tiroideo
Examen general de orina
Prueba inmunológica embarazo
Electrocardiograma
Radiografía de tórax
Anteroposterior
Electroencefalograma
Mapeo cerebral (Brain electrical activity maping)
Tomografía axial computarizada
Resonancia magnetic nuclear
Tomografía computarizada de fotón único
Tomografía por emisión de positrones
Ultrasonido
Ultrasonido pélvico
BH
QS
PT
EGO
PIE
ECG
Rx. Tórax
AP
EEG
BEAM
TAC
RMN
SPECT
PET
US
USP
EMIT
DIAGNÓSTICO
Diabetes mellitus
Hipertensión arterial
Infección vías urinarias
Gastroenteritis probablemente infecciosa
Cáncer de mama
Cáncer cervico uterino
Insuficiencia
Semanas de gestación
Trastorno depresivo mayor
Trastorno bipolar I
Trastorno bipolar II
Trastorno bipolar III
Trastorno ansiedad generalizada
Esquizofrenia paranoide crónica
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
DX
DM
HAS
IVU
GEPI
Ca mama
CaCU
Insuf.
SG
TDM
TBPI
TBPII
TBPIII
TAG
EPC
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 57 de 68
Trastorno estrés agudo
Trastorno estrés postraumático
Trastorno límite personalidad
Escherichia coli
3.8
TEA
TEPT
TLP
E. coli
La Dirección de Administración a través de la Subdirección de Servicios Generales
será responsable de:
 Vigilar que el servicio subrogado contratado para el servicio de comedor cumpla con
lo establecido en el contrato de acuerdo con el gramaje, la preparación y calidad
de los alimentos y supervisar el modo en que se almacenan los alimentos y
productos nutricionales basándose en las recomendaciones del fabricante y las
políticas que establece el Instituto evitando el riesgo de contaminación o
putrefacción de los alimentos. COP. 4.1
 Controlar que la, preparación, almacenamiento y distribución puntual de los
alimentos cumplan de acuerdo a las leyes, reglamentaciones y prácticas aceptables
con el propósito de garantizar la seguridad y de esa manera cubrir las necesidades
especiales y específicas de cada paciente. COP. 4.1
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 58 de 68
4.0
DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO
Secuencia de
Etapas
1.0 Elabora
historia clínica, o
nota ingreso,
explica a
paciente y
familiar los
objetivos de la
hospitalización.
Actividad
Responsable
1.1 Elabora historia clínica INPDSCEC-02 y/o
nota de ingreso INPDSCEC-09 y formato de
evaluación inicial de vulnerabilidad y riesgos
INPDSCEC-02/01 que incluyen diagnóstico
presuncional, plan de manejo y pronóstico,
identifica riesgos de acuerdo a código de
seguridad e informa al área de enfermería para
su identificación en el pizarrón del área.
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
Se presenta con el paciente y su familiar
responsable, explica los objetivos y propósitos
de la hospitalización, el diagnóstico probable,
el plan de manejo y el pronóstico a corto plazo.
Identifica al paciente, solicitando su nombre y
fecha de nacimiento.
 Historia Clínica
Formato INPDSCEC-02
 Nota de ingreso
Formato INPDSCEC-09
 Evaluación Inicial de vulnerabilidad y riesgos
INDDSCEC-02/01
2.0 Indica los 2.1 Indica los exámenes de laboratorio y de
exámenes
de imagen que se deben realizar según el caso.
laboratorio y de
Elabora solicitudes de estudios de laboratorio y
imagen, elabora
de imagen debidamente requisitadas.
indicaciones
Elabora indicaciones médicas INPDSCEC-11
médicas.
de acuerdo al Plan de Manejo.
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
Entrega indicaciones médicas y solicitudes de
estudios al personal de enfermería a cargo del
área.
 Solicitud de estudios Laboratorio
Formato INPDSCEC-19/01
 Solicitud de servicio de Imágenes
Formato INPDSCEC-19/04
 Solicitud de estudio de mapeo cerebral
Formato INPDSCEC-19/02
 Estudio Electroencelalografico
Formato INPDSCEC-19/03
 Indicaciones médicas
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 59 de 68
Secuencia de
Etapas
3.0 Recibe y
tramita
solicitudes de
laboratorio y de
imagen
Actividad
Responsable
Formato INPDSCEC-11
3.1 Anota datos de identificación del paciente
en el pizarrón del área.
Recibe y tramita solicitudes de laboratorio y de
imagen, registra en una libreta de control de
enfermería según indicación médica.
4.0 Revisa
indicaciones
médicas y
verifica la
existencia del
medicamento en
gaveta
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería en
Hospitalización)
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería en
Hospitalización)
4.1 Revisa indicaciones médicas y verifica la
existencia del medicamento en gaveta del
paciente en caso de no contar, verifica stock, si
no procede solicita a farmacia mediante el
formato control de suministros de farmacia y
material de consumo
 Control de suministros de farmacia y
material de consumo
Formato INPSCE-029
5.0 Solicita al
5.1 Solicita al médico en caso de
Subdirección de
médico en caso
medicamentos controlados la elaboración de Hospitalización (Área de
de medicamentos receta médica (INPSC-058), administra
Enfermería de
controlados la
medicamentos al paciente, aplicando los 8
Hospitalización)
elaboración de
correctos.
receta médica
 Receta Médica
Formato INPSC-058
6.0 Efectúa
entrevista,
manejo del
paciente y
elabora formatos.
6.1 Efectúa entrevista, registra signos vitales y
somatometría, verifica que porte su brazalete
de identificación y registra en formato
(INPDSCEC-13/04) Registros clínicos de
enfermería y formato (INPDSCEC-13/05)
Observaciones de enfermería.
 Registros Clínicos de Enfermería
Formato INPDSCEC-13/04
 Observaciones de Enfermería
Formato INPDSCEC-13/05
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería en
Hospitalización)
7.0 Verifica
pizarrón para
conocimiento de
los pacientes de
nuevo ingreso.
7.1. Verifica pizarrón de cada uno de los
tratamientos para conocimiento de los
pacientes de nuevo ingreso, consulta el
sistema hospitalario “Healt Centre”, corrobora
los nuevos ingresos y su ubicación.
Subdirección de
Hospitalización (Área
Nutrición)
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 60 de 68
Secuencia de
Etapas
8.0 Realiza
medición
antropométrica y
efectúa
evaluación
nutricional y
prescripción
dietética.
Actividad
Responsable
8.1 Se presenta con el paciente, realiza
Subdirección de
medición antropométrica (pesa y mide al Hospitalización (Área de
paciente) mediante formato INPDSCEC-22/01
Nutrición)
efectúa evaluación nutricional. Elabora formato
INPDSCEC-22/02 Prescripción Dietética de
acuerdo al resultado de la evaluación
nutricional.
 Evaluación Nutricional
Formato INPDSCEC-22/01
 Prescripción Dietética
Formato INPDSCEC-22/02
9.0 Realiza
solicitud de
prescripción
dietética
9.1. Realiza solicitud de prescripción dietética
(turno vespertino y nocturno (INPDCN-22/03)
9.2 Solicita al Área de Nutrición la dieta del
paciente en el formato (INPDSCN-22/06)
Alteración y cancelación de dieta en caso de
cambio de dieta al ingreso.
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería-Área de
Enfermería en
Hospitalización)
 Solicitud de prescripción dietética
Formato (INPDCN-22/03)
 Alteración o cancelación de dieta
Formato (INPDSCN-22/06)
10.0
Realiza
preparación física
y
traslada
al
paciente
si tiene estudio
y/o
tratamiento
específico
11.0 Identifica a
los pacientes que
salen a la terapia
recreativa
10.1 Realiza preparación física y traslada al
paciente cuando lo soliciten si el paciente tiene
estudio y/o tratamiento específico (TEC,
BEEM, RM, TAC, etc.)
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería en
Hospitalización)
11.1 Identifica a los pacientes que salen a la
terapia recreativa y notifica sobre las
condiciones de los pacientes que no pueden
acudir.
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
12.0 Entrega y
recibe a
pacientes que
salen a terapia
recreativa.
12.1 Entrega y recibe a pacientes que salen a
terapia recreativa.
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería en
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 61 de 68
Secuencia de
Etapas
Actividad
Responsable
Hospitalización)
13.0 Observa la 13.1 Observa la cantidad de ingesta de dieta y
cantidad de
anota en el formato de registros clínicos de
ingesta de dieta y enfermería.
anota
 Registros Clínicos de Enfermería
Formato INPDSCEC-13/04
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería en
Hospitalización)
14.0 Realiza las
anotaciones
relevantes del
turno, efectuando
resumen
14.1 Realiza las anotaciones relevantes del
turno, efectuando resumen en el formato de
observaciones de enfermería.
15.0 Realiza
pase de visita
diaria y elabora
formato
15.1 Realiza pase de visita diaria, elabora Nota
de Evolución INPDSCEC-05
elabora
indicaciones médicas INPDSCEC-11 mismas
que entrega al personal de enfermería, elabora
según
el
caso
recetas
debidamente
requisitadas y las entrega a la farmacia.
(Médico residente primer año).
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería en
Hospitalización)
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
 Observaciones de Enfermería
Formato INPDSCEC-13/05
 Nota de evolución
 Formato INPDSCEC-05
 Indicaciones médicas
 Formato INPDSCEC-11
 Receta Medica
 Formato INPSC-058
16.0 Supervisa
Historia Clínica,
entrevista al
paciente y
actualiza
diagnóstico.
16.1 Supervisa Historia Clínica INPDSCEC-02,
Nota de Ingreso INPDSCEC-09, diagnóstico
probable. Entrevista al paciente, actualiza el
diagnóstico, revisa estudios realizados, solicita
si es el caso otros estudios o interconsultas, e
indica plan de manejo y tratamiento, revisa
Notas de Evolución, supervisa que el
expediente clínico cumpla con la Norma 168,
con la 004 y la Norma 024 e instruye al médico
residente de primer año para la actualización
del formato de indicaciones. (médico adscrito)
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 62 de 68
Secuencia de
Etapas
Actividad
Responsable
17.0 Actualiza
hoja de
indicaciones
médicas y las
entrega
17.1 Actualiza hoja de indicaciones médicas y
las entrega al área de enfermería (médico
residente)
 Indicaciones médicas
Formato INPDSCEC-11
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital-
18.0 Recibe
indicaciones
médicas y aplica
seguimiento.
18.1 Recibe indicaciones del médico tratante y
aplica seguimiento correspondiente.
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería en
Hospitalización)
19.0 Informa al
paciente y al
familiar
responsable
acerca de la
evolución clínica.
19.1 Informa al paciente y al familiar
responsable acerca de la evolución clínica
diagnóstico, tratamiento, resultado de estudios,
pronóstico a corto plazo del paciente.
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica en Hospital)
TERMINA PROCEDIMIENTO
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 63 de 68
5.0
DIAGRAMA DE FLUJO
Subdirección de
Hospitalización (Área Médica
de Hospital)
Subdirección de Hospitalización
(Departamento de Enfermería-Área
de Enfermería en Hospitalización)
INICIO
Subdirección de
Hospitalización (Área de
Nutrición)
3
1
Elabora historia clínica,
o nota ingreso, explica
a paciente y familiar los
objetivos de la
hospitalización.
Formato INPDSCEC02
7
Verifica pizarrón para
conocimiento de los
pacientes de nuevo
ingreso.
Recibe y tramita
solicitudes de
laboratorio y de
imagen
4
Revisa indicaciones
médicas y verifica la
existencia del
medicamento en
gaveta
Formato INPDSCEC09
Formato INPDSCEC02/01
8
Realiza medición
antropométrica,
evaluación nutricional y
prescripción dietética.
Formato INPSCE-029
Formato INPDSCEC22/01
Formato INPDSCEC22/02
5
Solicita al médico en
caso de medicamentos
controlados la
elaboración de receta
médica
2
Indica los exámenes
de laboratorio y de
imagen, elabora
indicaciones médicas.
6
Efectúa entrevista,
manejo del
paciente y elabora
formatos
Formato INPDSCEC11
Formato INPDSCEC19/01
Formato INPDSCEC19/02
Formato INPDSCEC19/03
Formato INPDSCEC19/04
11
Identifica a los
pacientes que
salen a la terapia
recreativa
9
Realiza solicitud
de prescripción
dietética
Formato INPDSCEC22/03
Formato INPDSCEC22/06
10
Realiza preparación
física y traslada al
paciente
si tiene estudio y/o
tratamiento específico
12
Entrega y recibe a
pacientes que
salen a terapia
recreativa.
A
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 64 de 68
Subdirección de
Hospitalización (Área Médica
en Hospitalización)
Subdirección de Hospitalización
(Departamento de Enfermería-Área
de Enfermería en Hospitalización)
A
13
15
Observa la
cantidad de
ingesta de dieta y
anota
Realiza pase de
visita diaria y
elabora formato
Formato INPDSCN13/04
Formato INPDSCN-05
Formato INPDSCN-11
14
Formato INPDSCN13/04
16
Supervisa Historia
Clínica, entrevista
al paciente y
actualiza
diagnóstico.
Realiza las
anotaciones
relevantes del
turno, efectuando
resumen
Formato INPDSCN13/05
17
Actualiza hoja de
indicaciones
médicas y las
entrega
18
Recibe
indicaciones
médicas y aplica
seguimiento.
19
Informa al paciente y
al familiar
responsable acerca 14
de la evolución
clínica.
Termino
Nota: Para mayor claridad de este procedimiento, se acordó que las Áreas Responsables, serán ubicadas en el diagrama de flujo
siguiendo la secuencia en que se mencionen en el procedimiento.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 65 de 68
6.0
DOCUMENTOS DE REFERENCIA
Documentos
Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón
de la Fuente Muñiz.
Código (cuando aplique)
No aplica
Reglamento Interior de la Secretaría de Salud.
No aplica
Manual de Organización Específico del Instituto Nacional de
Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.
No aplica
Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-004-SSA3-2009, del
Expediente Clínico.
No aplica
Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de
Información en Salud.
No aplica
Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, regulación de
los servicios de salud.
No aplica
7.0
REGISTROS
Registros
Expediente Clínico
Tiempo de
conservación
Indefinido
(Información
Confidencial)
Responsable de
conservarlo
Subdirección de Consulta
Externa (Área de Archivo
Clínico)
Código de registro o
identificación única
No aplica
8.0
GLOSARIO
8.1
Somatometría: Recabar semanalmente talla, peso, IMC, diario y signos vitales.
8.2
Interconsulta: Se define como otros Servicios dentro y fuera del Instituto Nacional
de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, como medicina interna, neurología,
clínicos, Instituto Nacional de Cardiología, Instituto Nacional de Nutrición, etc.
8.3
Cuasifalla: Acontecimiento o situación que podría haber tenido como resultado un
accidente, herida o enfermedad, pero no lo tuvo por casualidad o por una
intervención oportuna; la cuasifalla nos permite tener la ganancia del aprendizaje y
podemos prevenir errores futuros
 Errores en el registro de la información en los documentos del expedientes
clínico.
 Errores en la prescripción en las indicaciones médicas.
 Errores en la elaboración de recetas.
 Errores en las solicitudes de laboratorio y/o gabinete
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 66 de 68
8.4
8.5
Evento adverso Incidente desfavorable, percance terapéutico, lesión iatrogénica y
otro suceso infortunado que ocurre en asociación directa con la prestación de la
atención.
 Intento de suicidio de leve a moderada letalidad.
 Autolesiones leves a moderadas.
 Agresión en contra de terceros que no deja lesiones.
 Daño a las instalaciones y/o equipo por conducta agresiva.
 Error en la prescripción médica que genera molestias leves a moderadas en el
paciente.
 Error en la transcripción de indicaciones.
 Error en la ministración de medicamentos.
 Efectos secundarios de los medicamentos que generan malestar moderado en
el paciente.
Evento centinela : Involucra la presencia de heridas física o psicológicas graves, la
presencia de la muerte inesperada o el riesgo potencial de que esto ocurra, de tal
forma que podemos decir que todos los eventos centinela son eventos adversos
graves, pero no todos los eventos adversos llegan a ser eventos centinela.QPS.5
 Suicidio Consumado
 Intento suicida de alta letalidad que deje secuelas físicas permanentes
 Agresión en contra de terceros que genere lesiones que tardan en sanar:
pacientes, familiares, cuidadores, visitantes, personal de la Institución, personal
subrogado.
 Efectos secundarios de los medicamentos que pueden ser idiosincráticas que
pongan en riesgo la vida o la integridad del paciente.
 Error en la prescripción médica que pone en riesgo la vida e integridad del
paciente.
 Adquirir infección nosocomial
9.0
CAMBIOS DE ESTA VERSIÓN
Número de Revisión
No aplica
Fecha de la actualización
No aplica
Descripción del cambio
No aplica
10.0
ANEXOS
10.1
Formato INPDSCEC-02.- Historia Clínica
10.2
Instrucciones de llenado.- Formato INPDSCEC-05.- Historia Clínica.
10.3
Formato INPDSCEC-02/01.- Evaluación Inicial de Vulnerabilidad y Riesgos
10.4
Instrucciones de llenado.- Formato INPDSCEC-02/01. Evaluación Inicial de
Vulnerabilidad y Riesgos
10.5
Formato INPDSCEC-09.- Nota de Ingreso.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
2. Procedimiento para el manejo hospitalario.
Hoja: 67 de 68
10.6
Instrucciones de llenado.- Formato INPDSCEC-09.- Nota de Ingreso.
10.7
Formato INPDSCEC-11.- Indicaciones Médicas.
10.8
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-11.- Indicaciones Médicas.
10.9
Formato INPDSCEC-13/04.- Registros Clínicos de Enfermería.
10.10
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-13/04.- Registros Clínicos de
Enfermería.
10.11
Formato INPDSCEC-13/05.- Observaciones de Enfermería.
10.12
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-13/05.- Observaciones de Enfermería.
10.13
Formato INPDSCEC-14/02.- Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario.
10.14
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-14/02.- Consentimiento Informado de
Ingreso Hospitalario.
10.15
Formato INPDSCEC-19/01.- Solicitud de Estudios de Laboratorio.
10.14
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-19/01.- Solicitud de Estudios de
Laboratorio.
10.16
Formato INPDSCEC-19/02.- Solicitud de estudio de mapeo cerebral
10.17
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-19/02.- Solicitud de estudio de mapeo
cerebral
10.18
Formato INPDSCEC-19/03.- Estudio Electroencelalografico
10.19
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-19/03.- Estudio Electroencelalografico
10.20
Formato INPDSCEC-19/04.- Solicitud de Servicio de Imagen.
10.21
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-19/04.- Solicitud de Servicio de Imagen.
10.22
Formato INPDSCN-22/03.- Solicitud de Prescripción Dietética.
10.23
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCN-22/03.- Solicitud de Prescripción
Dietética.
10.24
Formato INPDSCEC-22/01.- Evaluación Nutricional.
10.25
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-22/01.- Evaluación Nutricional
10.26
Formato INPDSCEC-22/02 Prescripción Dietética
10.27
Instructivo de llenado. Formato INPDSCEC-22/02. Prescripción Dietética
10.28
Formato INPDSCN-22/06.- Alteración y Cancelación de Dietas.
10.29
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCN-22/06.- Alteración y Cancelación de
Dietas.
10.30
Formato INPSCE-029.- Control de Suministros de Farmacia y Materiales de
Consumo.
10.31
Instructivo de llenado.- Formato INPSCE-029.- Control de Suministros de Farmacia
y Materiales de Consumo.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 1 de 40
3.- PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE EN TERAPIA ELECTRICA
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
1.0
1.1
2.0
Hoja: 2 de 40
PROPÓSITO
Proporcionar un tratamiento médico alternativo a pacientes que así lo requieran, ya
sea por resistencia, intolerantes a fármacos, situación de alto riesgo, de daño a sí
mismo u otros, antecedente de buena respuesta previa a terapia Eléctrica.
ALCANCE
2.1
A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Dirección de Servicios Clínicos, a la
Subdirección de Hospitalización, a la Subdirección de Consulta Externa (Área de
Archivo Clínico) al Departamento de Análisis Clínicos al Departamento de Imágenes
Cerebrales, al Área de Enfermería de Urgencias y al Área de Enfermería de Hospital
y de Terapia Eléctrica (TEC).
2.2
A nivel externo el procedimiento es aplicable a los usuarios que, por su padecimiento
psiquiátrico se encuentren hospitalizados y requieran TEC, o estén siendo tratados
en la Consulta Externa y requieran Terapia Eléctrica (TEC) de mantenimiento.
3.0
3.1
POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS
La Subdirección de Hospitalización será responsable de:
 Instruir al personal médico y de enfermería que en el Instituto Nacional de
Psiquiatría no se cuenta con quirófano, por lo que se lleva a cabo la administración
de anestesia para aplicación de Terapia Eléctrica en el área de TEC y para
realizar estudios de imagen cerebral cuando el paciente no coopera en el área de
imágenes cerebrales.
 Identificar y difundir al personal de salud que el área de Terapia Eléctrica deberá
considerarse como un servicio de Alto Riesgo.
 Instruir al personal médico y de enfermería realizar justo antes de iniciar cada
sesión de aplicación de terapia eléctrica (TEC) el procedimiento de time out o
tiempo fuera que consiste en: MISP.4
 Verificar previo al inicio de cada sesión de TEC: que se trate del paciente
solicitando al paciente diga su nombre y fecha de nacimiento mismos que se
deberán corroborar con los datos del brazalete de identificación en los pacienes
hospitalizados.
 Verificar previo al inicio de cada sesión de TEC: que se trata del sitio correcto
(TEC bilateral o unilateral), del procedimiento correcto, asegurar que estén
disponibles todos los documentos, imágenes y estudios relevantes, verificar el
funcionamiento de los equipos necesarios, verificar que se cuenta con los
medicamentos necesarios, verificar la presencia de alergias, de riesgo de
infección, de riesgo de broncoaspiración.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
Hoja: 3 de 40
 Difundir que en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz se
consideran como procedimientos invasivos los siguientes. MISP.4
 Procedimiento para aislamiento y restricción de paciente agitado o agresivo (es
un procedimiento de riesgo e invasivo solo en caso de aplicación de
medicamento por vía parenteral).
 Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica.
 Procedimiento de anestesia para realizar estudio de imágenes cerebrales.
 Procedimiento para colocar solución intravenosa.
 Procedimiento para administrar medicamento intramuscular.
 Procedimiento de colocación de sonda nasogástrica en pacientes con anorexia
nervosa.
 Instruir al personal médico y de enfermería que por ser el área de Terapia Eléctrica
un servicio de Alto Riesgo debe contar con: ASC.3
 Un carro rojo con los insumos necesarios y suficientes para atender cualquier
situación de emergencia, que se pueda presentar durante el TEC o en
recuperación. En la parte superior del carro rojo hay un listado visible que
describe los insumos que contiene.
 Un ventilador mecánico.
 Un monitor desfibrilador con cardioscopio.
 Un oxímetro de pulso.
 Dos tanques de oxigeno para un circuito de anestesia Bain y para el
funcionamiento de un ventilador mecánico si hubiera la necesidad de mantenr
al paciente intubado y con apoyo ventilatorio prolongado.
 Un baumanómetro.
 Un pletismógrafo.
 Un aspirador de secreciones bucales y nasales del paciente.
 Aparato de TEC.
 Los medicamentos necesarios para proporcionar anestesia.
 Un refrigerador pequeño para almacenar los relajantes musculares que se
usan en la anestesia, ya que éstos son termosensibles y se pueden
desnaturalizar al medio ambiente.
 Instruir al personal médico adscrito, residente, medico anestesiólogo y de
enfermería que verifique previo a la aplicación del TEC el funcionamiento de los
aparatos del área de TEC, según su competencia.
 Instruir al personal médico adscrito aplique los siguientes criterios para indicar el
Tec, y para determinar la finalización del mismo: ACC.1.4
 Para la indicación e inicio del tratamiento
a) De acuerdo al diagnóstico y la evolución del paciente el médico determina la
necesidad del procedimiento de TEC y el número de sesiones a aplicar.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
Hoja: 4 de 40
b) Consentimiento informado por parte del paciente y del familiar para recibir
TEC y para recibir sedación.
c) Estudios de laboratorio y gabinete estipulados: perfil completo de laboratorio,
perfil tiroideo,
electrocardiograma,
radiografía de tórax,
mapeo
cerebral/electroencefalograma, imagen cerebral
d) Valoración de medicina interna,
e) Valoración del médico anestesiólogo
 Para la indicación de finalización del TEC
a) De acuerdo al diagnostico y la evolución del paciente el médico determina la
finalización de las sesiones.
 Para la aplicación por sesiones de TEC, se deberá tomar en consideración
a) Por cada sesión que se aplique de TEC, el paciente debe encontrarse en
ayuno total, con colocación de venoclisis y valoración preanestesica.
b) Por cada sesión que se aplique de TEC, el paciente deberá contar con
valoración trans anestésica y post anestésica.
c) El médico anestesiólogo determinará en qué momento el paciente se
encuentra en condiciones para ser trasladado del área de recuperación a su
habitación.
 Instruir al personal médico adscrito, al personal médico anestesiólogo y al personal
de enfermería, conocer y aplicar las políticas y procedimientos descritos en el Plan
de Medicación Institucional, a fin de garantizar la correcta y puntual administración
de los medicamentos a los pacientes. MMU
 Instruir al personal médico anestesiólogo y al personal de enfermería para conocer
y llevar a cabo de manera puntual las políticas y procedimiento descrito en el
Manual de Procedimientos de la Subdirección de Hospitalización (Procedimiento
para la aplicación de la anestesia para TEC.), así como el Procedimiento para la
Sedación y/o Anestesia, descrito en el Manual de Procedimientos del
Departamento de Imágenes Cerebrales. ASC.2
 Identificar y difundir al personal de salud que los medicamentos considerados de
alto riesgo en el área de hospitalización, son los electrolitos séricos mismos que
únicamente se encuentran perfectamente identificados en los tres carros rojos
disponibles en las siguientes áreas: Área de Atención Psiquiátrica Continúa, Área
de Terapia Eléctrica, Área de Tratamientos III, la indicación de aplicar estos
medicamentos al paciente, es competencia del personal médico y su aplicación al
personal de enfermería, apegándose a los lineamientos de los 8 correctos.
 Proporcionar trato respetuoso y digno de acuerdo a la ética médica.
 Cumplir con los estándares establecidos para la atención de pacientes
hospitalizados.
 Verificar que el servicio de anestesia que se brinda en el Instituto cumpla con los
estándares, leyes y normatividad vigente que le sea aplicable, y será
proporcionado de forma regular, adecuada y práctica atendiendo las necesidades
del paciente, cubriendo los servicios de acuerdo a la capacidad. ASC.2
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
Hoja: 5 de 40
 Instruir que en caso de necesitar servicios subrogados de anestesiología, se
seleccionarán en base en los antecedentes, capacidad técnica, historial de calidad
y seguridad del paciente. ASC.2
 Instruir que en caso de no contar con anestesiólogo para aplicación de anestesia
para TEC o estudio de imagen cerebral, se refiera al paciente a otra unidad médica
del sector salud donde reciba los servicios de asistencia necesaria. ASC.2
 Elaborar e implementar políticas y procedimientos que guíen el proceso de
atención de los pacientes sometidos a anestesia, en los que deberá participar para
su elaboración el médico anestesiólogo. ASC.3
 Determinar y difundir que el personal de salud habilitado para proporcionar los
servicios de anestesiología, será el médico anestesiólogo, adscrito a la
Subdirección de Hospitalización con cédula de especialista y certificación vigente
por el Consejo de Anestesiología, con experiencia en la administración de
anestesia para la aplicación de TEC. ASC.3
 Asegurar la disponibilidad de médico especialista en anestesiología, con cédula de
especialista y certificación vigente por el Consejo de Anestesiología, con
experiencia en la administración de anestesia para la aplicación de TEC.
 Asignar un médico anestesiólogo calificado que cuente con las capacidades,
habilidades y competencias suficientes en materia de psiquiatría y salud mental,
como médico responsable de vigilar y supervisar la atención y manejo por parte de
los médicos residentes a las distintas fases de atención del paciente.
 Solicitar al médico anestesiólogo que se identifique como médico responsable de
la atención del paciente y presentarse con el personal de salud, el paciente y su
familiar, con el propósito de asumir la responsabilidad en las diferentes fases de la
atención del paciente, documentando las mismas en el expediente clínico.
 Asegurar que el médico especialista en anestesiología es el único autorizado para
administrar la anestesia para la aplicación TEC.
 Supervisar que todo el personal conozca, respete y difunda los derechos de los
pacientes. Para la difusión de los mismos en la Subdirección de Hospital y APC se
encuentran a la vista de todos los usuarios externos acrílicos que muestran “Los
Derechos de los Pacientes”.
 Instruir a personal médico adscrito, al personal médico residente, al médico
especialista en anestesiología y al personal de enfermería a conocer, a difundir y
llevar a cabo permanentemente las 6 Metas Internacionales de Seguridad del
Paciente:
1.
Identificar correctamente a los pacientes.
2.
Mejorar la comunicación efectiva
3.
Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
Hoja: 6 de 40
4.
Garantizar la administración de anestesia para la aplicación de terapia
eléctrica (TEC) en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y en el
paciente correcto.
5.
Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica. Campaña
permanente de lavado de manos y cinco momentos.
6.
Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas.
 Instruir al personal médico adscrito, al personal médico residente y al personal de
enfermería a conocer, identificar, informar de manera inmediata y registrar por
escrito todos los eventos centinela, eventos adversos y cuasi fallas que puedan
presentarse en la atención de los pacientes hospitalizados.
 Instruir al Servicio de Enfermería para realizar el registro de los eventos adversos,
entregando reporte mensual de los mismos a la Subdirección de Hospital, para
tomar las medidas correspondientes para prevenirlos.
 Asegurar la disponibilidad del servicio de Terapia Eléctrica (TEC) a pacientes que
lo ameritan en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.
 Verificar que la Terapia Eléctrica (TEC) se proporcione a aquellos pacientes
hospitalizados del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, que
por su padecimiento así lo requieran.
 Determinar el número de sesiones de TEC que recibirá el paciente, el promedio es
de 10 con un rango habitual de 8 a 12 sesiones en un internamiento.
 Instruir que los TEC deberán aplicarse tres veces a la semana lunes, miércoles y
viernes, en horario matutino.
 Proporcionar TEC de mantenimiento a los pacientes que habiendo egresado del
Servicio de Hospital así lo ameriten, de acuerdo a lo determinado por el médico
adscrito.
 Proporcionar en forma excepcional Terapia Eléctrica a pacientes externos,
ambulatorios no hospitalizados.
 Instruir al personal a elaborar los documentos que integran el expediente clínico de
acuerdo al Proyecto de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168SSA1-1998 del expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009
del expediente clínico.
 Instruir al personal médico adscrito para que el médico residente de primer año
elabore nota de evolución INPDSCEC-05 correspondiente en la que se especifica
el motivo por el que el médico adscrito considera que el paciente requiere de
terapia eléctrica, de acuerdo al diagnóstico y a la evolución del paciente.
 Instruir al personal médico adscrito para que el médico residente de primer año
elabore indicaciones médicas INPDSCEC-11 correspondientes especificando que
el paciente pasa a TEC.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 7 de 40
 Instruir al personal médico adscrito para que el médico residente de primer año
informe al paciente y al familiar de la razón de la aplicación de TEC, en qué
consiste la TEC, cuáles son sus beneficios, riesgos, y efectos secundarios.
 Instruir al personal médico adscrito para que el médico residente de primer año
recabe en el Consentimiento Informado para Terapia Eléctrica INPDSCEC-14/04
las firmas del paciente, el familiar responsable, el médico psiquiatra adscrito del
Servicio de Hospital que indica la TEC, el médico especialista en anestesiología, la
subdirección de hospital en donde se precisan los objetivos y procedimientos a
llevarse a cabo y los riesgos implícitos en los mismos, dicho documento se adjunte
al expediente clínico.
 Instruir al personal médico psiquiatra adscrito, personal médico residente y médico
especialista en anestesiología para que verifiquen que todo paciente que reciba
TEC cuente con resultados de estudios en el expediente clínico de laboratorio con
una vigencia no mayor de un mes (biometría hemática, química sanguínea, perfil
tiroideo básico, examen general de orina y prueba de embarazo) y de gabinete con
una vigencia no mayor de un año en caso de reportarse normal (resonancia
magnética o tomografía axial computarizada de cráneo, mapeo cerebral o
electroencefalograma, electrocardiograma y radiografía de tórax).
 Instruir al personal médico psiquiatra adscrito, personal médico residente y médico
anestesiólogo para que verifiquen que todo paciente que reciba TEC cuente con
valoración de medicina interna solicitando que se especifique la clasificación del
riesgo cardiovascular (Goldman y Caldera), respiratorio y tromboembólico. ASC.3
 Instruir al médico anestesiólogo para que verifique que en el expediente clínico del
paciente se encuentra debidamente requisitado el consentimiento informado para
terapia eléctrica, con nombre y firma del paciente, nombre y firma del familiar
responsable, nombre, firma y cédula profesional del médico psiquiatra adscrito que
propone la TEC, nombre, firma y cédula profesional del médico psiquiatra a cargo
de la Subdirección de Hospital y nombre, firma y cédula profesional del médico
anestesiólogo. ASC.3
 Instruir al médico especialista en anestesiología para que lleve a cabo la
valoración anestésica (INPDSCEC12/01) en todo paciente que va a recibir TEC.
La valoración anestésica puede realizarse el mismo día que el paciente va a iniciar
su primer TEC, siempre y cuando se cubran los requisitos correspondientes.
 Instruir al médico especialista en anestesiología para que requisite el
consentimiento informado para la aplicación de anestesia de TEC (INPDSCEC14/06) y que recabe la firma del paciente y del familiar responsable e informe al
paciente y al familiar que se trata de una anestesia de corta duración, los riesgos y
los efectos secundarios de la misma. ASC.3
 Supervisar que la Terapia Eléctrica se realice únicamente cuando se cubran todos
los requisitos médicos y administrativos establecidos por la Institución.
 Instruir al personal médico adscrito para que el médico residente de primer año
elabore nota de evolución correspondiente (INPDSCEC-05) en el expediente
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
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Fecha
Abril, 2012
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Subdirección de Hospitalización
3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 8 de 40
clínico dejando constancia de que el paciente cubre todos los requisitos médicos y
administrativos establecidos por la Institución para recibir TEC.
 Instruir a los médicos residentes de tercer año de guardia y el responsable de
turno nocturno de enfermería para que revisen los expedientes clínicos de los
pacientes que vayan a recibir la primera sesión de TEC al día siguiente para
corroborar que se cumplen todos los requisitos médicos y administrativos, de NO
ser así NO se procederá a aplicar la TEC.
 Instruir al personal médico adscrito para que el médico residente de primer año
informe al paciente y al familiar que el familiar responsable deberá estar presente
los días en que se aplique la Terapia Eléctrica al paciente, deberá permanecer en
la sala de espera fuera del área de TEC hasta el final del procedimiento.
Posteriormente el familiar responsable deberá permanecer con el paciente en su
habitación hasta su total recuperación, aproximadamente 2 horas 30 minutos
después del TEC.
 Instruir al personal médico responsable de la atención para que se presente con el
paciente proporcionando su nombre completo, cargo, lugar de adscripción,
portando gafete de identificación visible, e informar en caso de ausencia del
médico responsable, en nombre del otro facultativo que asumiría la
responsabilidad de su atención, con el propósito de que el paciente y/o su familiar
responsable conozcan su identidad como médico responsable de su atención o de
su sustituto en caso de ausencia. PFR.6.1
 Instruir al personal médico que identifique con precisión al paciente solicitándole
proporcione dos identificadores que son su nombre completo y fecha de
nacimiento. Verificar que los datos que el paciente proporciona, correspondan a
los plasmados en el expediente clínico y en el brazalete que el paciente debe
portar.
 Instruir al personal médico y de enfermería que NO se lleve a cabo el
procedimiento si el paciente no porta su brazalete de identificación.
 Instruir al personal médico, que si como efecto secundario del TEC el paciente
cursa con dolor de cabeza, se aplicara la escala análoga visual, se hará una
evaluación del mismo con semiología de sitio, intensidad, si existen síntomas
asociados, y se indicará un manejo racional de analgésico, apegándose a las
guías universales de dolor.
 Instruir al personal de salud en el área de TEC para que cumpla con las
recomendaciones determinadas por el Comité de Detección y control de las
Infecciones Nosocomiales (CODECIN), las cuales son:
a) Llevar a cabo permanente la Campaña está en tus manos
b) Detectar y controlar las infecciones nosocomiales.
c) Realizar búsqueda intencionada de casos de infecciones nosocomiales.
d) Identificar y disminuir los riesgos de contraer y transmitir infecciones entre los
pacientes y personal propio.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Abril, 2012
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Fecha
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Subdirección de Hospitalización
3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
Código:
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Hoja: 9 de 40
e)
Detectar, registrar, atender y reportar las infecciones adquiridas en la
comunidad más comunes: gastrointestinales, respiratorias, urinarias,
dermatológicas, en heridas y por dispositivos invasivos.
f) Llevar a cabo las precauciones de barrera y procedimientos de aislamiento
que protegen a los pacientes (sobre todo inmunodeprimidos) personal, contra
las enfermedades contagiosas.
g) Aplicar correctamente las técnicas universales.
 Instruir al personal de salud en el área de TEC para que cumpla con las siguientes
recomendaciones determinadas en caso de pacientes que cursan con infección o
inmunodeprimidos:
a) Cumplir con el manejo de los RPBI (residuos peligros, biológico, infeccioso)
depositando en los contenedores de bolsa roja para tal efecto, localizados en
cada una de las áreas.
b) Que el personal médico informe al personal de TEC, (anestesiólogo y personal
de enfermería), en el caso de que el paciente al que se va administrar el TEC,
curse con infección o sea inmunodeprimido.
 Instruir al personal médico y de enfermería que todo paciente que reciba TEC,
debe contar con su propio circuito anestésico reusable, cánula de Gedel reusable y
mordedera reusable, que serán de uso exclusivo del mismo paciente en todas las
sesiones de TEC aplicadas. El personal de enfermería realizará la limpieza y
desinfección del material reusable mencionado con alkazime y almacenaje en
bolsa de plástico de estos dispositivos, etiquetado con nombre y fecha de
nacimiento del paciente, la fecha en que se inicio el uso de los dispositivos y
observaciones, de acuerdo al Manual de Procedimientos Técnicos de Enfermería.
PCI
 Verificar el aseo y desinfección con alkazime de cada paciente por separado de
dicho material por parte del área de enfermería. PCI
 Instruir al personal médico y al personal de enfermería en el área de TEC que en
caso de que el material y dispositivos reusables presenten desgaste o
quebraduras, se desechen y se utilice material y/o dispositivos nuevos. PCI
 Instruir al personal médico y de enfermería para que determine el riesgo por daño
de caídas de los pacientes.
 Instruir al personal médico y de enfermería que en el caso de que los
medicamentos generen efectos secundarios sobre el estado de consciencia, la
presión arterial, el equilibrio, y coordinación psicomotora del paciente, el médico
informe y de indicaciones a la enfermera, que se requiere el uso de barandales en
la cama, sujeción, traslado en silla de ruedas.
 Instruir a todo el personal que en el caso de que el paciente haya sufrido una
caída, deberá ser examinado físicamente por el personal médico, si el caso lo
requiere se solicitaran radiografías del sitio de la lesión y estudios de laboratorio y
de gabinete que se requieran, se proporcionará el manejo correspondiente y se
indicarán los medicamentos necesarios analgésicos/antiinflamatorios.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Código:
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Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
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 Instruir a todo el personal que en el caso de que el paciente haya sufrido una caída
y estuviera acompañado por un cuidador se informará a éste del incidente, de los
hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y manejo.
 Instruir a todo el personal que en el caso de que el paciente haya sufrido una caída
si no contara con cuidador el personal de trabajo social se comunicará con familiar
del paciente para informarle del incidente y solicitar que acuda para informarle de
de los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y
manejo.
 Instruir a todo el personal para que en caso necesario reevaluar a los pacientes
que por su condición médica así lo requieran a fin de realizar las intervenciones
tendientes a reducir la probabilidad de caídas.
 Instruir a todo el personal que en el caso de que trabajo social no pueda contactar
con el familiar se informará a éste en cuanto se presente al servicio de hospital del
evento adverso sucedido, de los hallazgos de la exploración, resultados de
estudios (si los hubiere) y manejo.
 Instruir al personal médico para que registre el evento adverso en nota de
evolución (INPDSCEC-05) correspondiente en el expediente clínico del paciente,
describiendo el mismo, los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si
los hubiere) y manejo.
 Instruir al personal de enfermería que elabore y entregue semanalmente a la
Subdirección de Hospital reporte de caídas.
3.2
La Subdirección de Hospitalización a través del personal médico adscrito será
responsable de:
 Identificar que el área de Terapia Eléctrica deberá considerarse como un servicio
de Alto Riesgo.
 Verificar que el personal médico residente, medico anestesiólogo y de enfermería
corrobore el funcionamiento de los aparatos del área de TEC, según su
competencia.
 Conocer y aplicar las políticas y procedimientos descritos en el Plan de Medicación
Institucional, a fin de garantizar la correcta y puntual administración de los
medicamentos a los pacientes.
 Identificar que los medicamentos considerados de alto riesgo en el área de
hospitalización, son los electrolitos séricos mismos que únicamente se encuentran
perfectamente identificados en los tres carros rojos disponibles en las siguientes
áreas: Área de Atención Psiquiátrica Continúa, Área de Terapia Eléctrica, Área de
Tratamientos III, la indicación de aplicar estos medicamentos al paciente, es
competencia del personal médico y su aplicación al personal de enfermería,
apegándose a los lineamientos de los 8 correctos.
 Proporcionar trato respetuoso y digno de acuerdo a la ética médica.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
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3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
Código:
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Hoja: 11 de 40
 Cumplir con los estándares establecidos para la atención de pacientes
hospitalizados.
 Supervisar que todo el personal conozca, respete y difunda los derechos de los
pacientes. Para la difusión de los mismos en la Subdirección de Hospital y APC se
encuentran a la vista de todos los usuarios externos acrílicos que muestran “Los
Derechos de los Pacientes”.
 Aplicar los siguientes criterios para indicar el TEC, o determinar la finalización del
mismo:
 Para la indicación e inicio del tratamiento
a) De acuerdo al diagnóstico y la evolución del paciente el médico determina la
necesidad del procedimiento de TEC y el número de sesiones a aplicar.
b) Consentimiento informado por parte del paciente y del familiar para recibir
TEC y para recibir sedación.
c) Estudios de laboratorio y gabinete estipulados: perfil completo de laboratorio,
perfil tiroideo,
electrocardiograma,
radiografía de tórax,
mapeo
cerebral/electroencefalograma, imagen cerebral
d) Valoración de medicina interna,
e) Valoración del médico anestesiólogo
 Para la indicación de finalización del TEC
a) De acuerdo al diagnostico y la evolución del paciente el médico determina la
finalización de las sesiones.
 Para la aplicación por sesiones de TEC, se deberá tomar en consideración
a) Por cada sesión que se aplique de TEC, el paciente debe encontrarse en
ayuno total, con colocación de venoclisis y valoración preanestesica.
b) Por cada sesión que se aplique de TEC, el paciente deberá contar con
valoración trans anestésica y post anestésica.
c) El médico anestesiólogo determinará en qué momento el paciente puede ser
trasladado del área de recuperación a su habitación.
 Determinar de acuerdo al diagnóstico y a la evolución del cuadro clínico si un
paciente requiere de manejo con Terapia Eléctrica (TEC).
 Identificar a los pacientes que por su padecimiento y de acuerdo a la indicación
médica requieran de TEC y estudios de gabinete bajo anestesia, incluida la
identificación de diferencias entre poblaciones adultas y pediátricas, u otras
consideraciones especiales. ASC.3
 Determinar el número de sesiones de TEC que recibirá el paciente, el promedio es
de 10 con un rango habitual de 8 a 12 sesiones en un internamiento.
 Supervisar la frecuencia con la que se proporcionará la TEC. Por lo regular 3
veces por semana: lunes, miércoles y viernes, en horario matutino entre 7 y 8 de la
mañana.
 Verificar que el médico residente de primer año elabore nota de evolución
(INPDSCEC-05) correspondiente en la que se especifica el motivo por el que el
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Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
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3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
Código:
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médico adscrito considera que el paciente requiere de terapia eléctrica de acuerdo
al diagnóstico y a la evolución del paciente.
 Verificar que el médico residente de primer año elabora indicaciones médicas
(INPDSCEC-11) correspondientes especificando que el paciente pasa a TEC.
 Verificar que el médico residente de primer año informe al paciente y al familiar de
la razón de la aplicación de TEC, en qué consiste la TEC, cuáles son sus
beneficios, riesgos, y efectos secundarios.
 Verificar que el médico residente de primer año informe y explique al paciente y/o
su familiar responsable sobre el procedimiento de Terapia eléctrica, sobre los
estudios de gabinete que requieran de consentimiento informado y sobre el
procedimiento de sedación cuando este aplique, con el propósito de que el
paciente y/o su familiar responsable estén debidamente informados sobre los
procedimientos a llevarse a cabo.
 Verificar que el médico residente de primer año recabe en el Consentimiento
Informado para Terapia Eléctrica (INPDSCEC-14/04) las firmas del paciente, el
familiar responsable, el médico psiquiatra adscrito del Servicio de Hospital que
indica la TEC, el médico especialista en anestesiología, la subdirección de
hospital, en donde se precisan los objetivos y procedimientos a llevarse a cabo y
los riesgos implícitos en los mismos, resguardándolo debidamente en el
expediente clínico del paciente.
 Verificar que todo paciente que reciba TEC cuente con resultados de estudios en
el expediente clínico de laboratorio con una vigencia no mayor de un mes
(biometría hemática, química sanguínea, perfil tiroideo básico, examen general de
orina y prueba de embarazo) y de gabinete con una vigencia no mayor de un año
en caso de reportarse normal (resonancia magnética o tomografía axial
computarizada de cráneo, mapeo cerebral o electroencefalograma,
electrocardiograma y radiografía de tórax).
 Instruir al personal médico residente y médico anestesiólogo para que verifiquen
que todo paciente que reciba TEC cuente con valoración de medicina interna
solicitando que se especifique la clasificación del riesgo cardiovascular (Goldman y
Caldera), respiratorio y tromboembólico.
 Verificar que el personal médico y el personal de enfermería realice justo antes de
iniciar cada sesión de aplicación de terapia eléctrica (TEC) el procedimiento de
time out o tiempo fuera que consiste en: Meta 4
 Llevar a cabo previo al inicio de cada sesión de TEC: que se trate del paciente
solicitando al paciente diga su nombre y fecha de nacimiento mismos que se
deberán corroborar con los datos del brazalete de identificación en los
pacientes hospitalizados.
 Llevar a cabo previo al inicio de cada sesión de TEC: que se trata del sitio
correcto (TEC bilateral o unilateral), del procedimiento correcto, asegurar que
estén disponibles todos los documentos, imágenes y estudios relevantes,
verificar el funcionamiento de los equipos necesarios, verificar que se cuenta
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
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3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
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Hoja: 13 de 40
con los medicamentos necesarios, verificar la presencia de alergias, de riesgo
de infección, de riesgo de broncoaspiración.
 Llevar a cabo el Time Out confirmando la información en el momento
inmediatamente previo al inicio del procedimiento de terapia eléctrica
verificando nuevamente el paciente correcto y el procedimiento correcto,
efectuando los registros en la bitácora de Time Out y en la hoja de registros de
TEC.
 Conocer y difundir al personal de salud que en el Instituto Nacional de Psiquiatría
Ramón de la Fuente Muñiz se consideran como procedimientos invasivos los
siguientes Meta 4
 Procedimiento para aislamiento y restricción de paciente agitado o agresivo (es
un procedimiento de riesgo e invasivo solo en caso de aplicación de
medicamento por vía parenteral).
 Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica.
 Procedimiento de sedación para realizar estudio de imágenes cerebrales.
 Procedimiento para colocar solución intravenosa.
 Procedimiento para administrar medicamento intramuscular.
 Procedimiento de colocación de sonda naso gástrica en pacientes con
anorexia nervosa.
 Instruir al médico anestesiólogo para que verifique que en el expediente clínico del
paciente se encuentra debidamente requisitado el consentimiento informado para
terapia eléctrica, con nombre y firma del paciente, nombre y firma del familiar
responsable, nombre, firma y cédula profesional del médico psiquiatra adscrito que
propone la TEC, nombre, firma y cédula profesional del médico psiquiatra a cargo
de la Subdirección de Hospital y nombre, firma y cédula profesional del médico
anestesiólogo.
 Verificar que el médico especialista en anestesiología lleve a cabo la valoración
anestésica (INPDSCEC-14/06) en todo paciente que va a recibir TEC. La
valoración anestésica puede realizarse el mismo día que el paciente va a iniciar su
primer TEC, siempre y cuando se cubran los requisitos correspondientes.
 Verificar que el médico especialista en anestesiología requisite el consentimiento
informado para la aplicación de anestesia de TEC (INPDSCEC-14/06) y que
recabe la firma del paciente y del familiar responsable e informe al paciente y al
familiar que se trata de una anestesia general de corta duración, los riesgos y los
efectos secundarios de la misma.
 Verificar que la Terapia Eléctrica se realice únicamente cuando se cubran todos
los requisitos médicos y administrativos establecidos por la Institución.
 Verificar que el médico residente de primer año elabore nota en el expediente
clínico dejando constancia de que el paciente cubre todos los requisitos médicos y
administrativos establecidos por la Institución para recibir TEC.
 Verificar que los médicos residentes de tercer año de guardia y el responsable de
turno nocturno de enfermería para que revisen los expedientes clínicos de los
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CargoPuesto
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Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
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Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
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3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
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pacientes que vayan a recibir la primera sesión de TEC al día siguiente para
corroborar que se cumplen todos los requisitos médicos y administrativos, de NO
ser así NO se procederá a aplicar la TEC
 Verificar que el médico residente de primer año informe al paciente y al familiar
que el familiar responsable deberá estar presente los días en que se aplique la
Terapia Eléctrica al paciente, deberá permanecer en la sala de espera fuera del
área de TEC hasta el final del procedimiento. Posteriormente el familiar
responsable deberá permanecer con el paciente en su habitación hasta su total
recuperación, aproximadamente 2 horas 30 minutos después de la TEC.
 Verificar que el personal médico responsable de la atención, se presente con el
paciente proporcionando su nombre completo, cargo, lugar de adscripción,
portando gafete de identificación visible, e informar en caso de ausencia del
médico responsable, en nombre del otro facultativo que asumiría la
responsabilidad de su atención, con el propósito de que el paciente y/o su familiar
responsable conozcan su identidad como médico responsable de su atención o de
su sustituto en caso de ausencia. PFR.6.1
 Verificar que el personal de salud identifique con precisión al paciente solicitándole
proporcione dos identificadores que son su nombre completo y fecha de
nacimiento. Verificar que los datos que el paciente proporciona, correspondan a
los plasmados en el expediente clínico y en el brazalete que el paciente debe
portar.
 Verificar con precisión la identidad del paciente, previo a la aplicación del
procedimiento, solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre
completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente
proporciona, correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en el
brazalete que el paciente debe portar.
 Verificar que el personal médico y de enfermería NO lleven a cabo el
procedimiento, si el paciente no porta su brazalete de identificación.
 Verificar que todo paciente que reciba TEC cuente con su propio circuito
anestésico reusable, cánula de Gedel y mordedera, que serán de uso exclusivo del
mismo paciente en todas las sesiones de TEC aplicadas.
 Verificar que el personal de salud en el área de TEC cumpla con las
recomendaciones determinadas por el Comité de Detección y control de las
Infecciones Nosocomiales (CODECIN), las cuales son:
 Llevar a cabo permanente la Campaña está en tus manos
 Detectar y controlar las infecciones nosocomiales.
 Realizar búsqueda intencionada de casos de infecciones nosocomiales.
 Identificar y disminuir los riesgos de contraer y transmitir infecciones entre los
pacientes y personal propio.
 Detectar, registrar, atender y reportar las infecciones adquiridas en la comunidad
más comunes: gastrointestinales, respiratorias, urinarias, dermatológicas, en
heridas y por dispositivos invasivos.
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Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 15 de 40
 Llevar a cabo las precauciones de barrera y procedimientos de aislamiento que
protegen a los pacientes (sobre todo inmunodeprimidos) personal, contra las
enfermedades contagiosas.
 Aplicar correctamente las técnicas universales.
 Verificar que el personal de salud en el área de TEC cumpla con las siguientes
recomendaciones determinadas en caso de pacientes que cursan con infección o
inmunodeprimidos.
 Verificar que el personal de salud en el área de TEC cumpla con las siguientes
recomendaciones determinadas en caso de pacientes que cursan con infección o
inmunodeprimidos:
a) Cumplir con el manejo de los RPBI (residuos peligros, biológico, infeccioso)
depositando en los contenedores de bolsa roja para tal efecto, localizados en
cada una de las áreas.
b) Que el personal médico informe al personal de TEC, (anestesiólogo y
personal de enfermería), en el caso de que el paciente al que se va
administrar el TEC, curse con infección o sea inmunodeprimido.
 Verificar el personal médico y de enfermería que todo paciente que reciba TEC,
cuente con su propio circuito anestésico reusable, cánula de Gedel reusable y
mordedera reusable, que serán de uso exclusivo del mismo paciente en todas las
sesiones de TEC aplicadas.
 Verificar que el personal de enfermería lleve a cabo la limpieza y desinfección del
material reusable mencionado con alkazime y almacenaje en bolsa de plástico de
estos dispositivos, etiquetado con nombre y fecha de nacimiento del paciente, la
fecha en que se inicio el uso de los dispositivos y observaciones, de acuerdo al
Manual de Procedimientos Técnicos de Enfermería.
 Verificar el aseo y desinfección con alkazime de cada paciente por separado de
dicho material por parte del área de enfermería.
 Verificar el personal médico y el personal de enfermería en el área de TEC que en
caso de que el material y dispositivos reusables presenten desgaste o
quebraduras, se desechen y se utilice material y/o dispositivos nuevos.
 Verificar que todo el personal médico y de enfermería en el área de TEC para que
cumpla con las medidas establecidas en el Programa de Prevención de Caídas.
3.3
La Subdirección de Hospitalización a través de los médicos residentes de primer y
tercer año que estén rotando en el servicio de hospital será responsable de:
 Identificar que el área de Terapia Eléctrica deberá considerarse como un servicio
de Alto Riesgo.
 Verificar el buen funcionamiento del aparato de TEC, previo a al aplicación de la
terapia eléctrica.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 16 de 40
 Conocer y aplicar las políticas y procedimientos descritos en el Plan de Medicación
Institucional, a fin de garantizar la correcta y puntual administración de los
medicamentos a los pacientes.
 Identificar que los medicamentos considerados de alto riesgo en el área de
hospitalización, son los electrolitos séricos mismos que únicamente se encuentran
perfectamente identificados en los tres carros rojos disponibles en las siguientes
áreas: Área de Atención Psiquiátrica Continúa, Área de Terapia Eléctrica, Área de
Tratamientos III, la indicación de aplicar estos medicamentos al paciente, es
competencia del personal médico y su aplicación al personal de enfermería,
apegándose a los lineamientos de los 8 correctos.
 Realizar y verificar el personal médico y el personal de enfermería justo antes de
iniciar cada sesión de aplicación de terapia eléctrica (TEC) el procedimiento de
time out o tiempo fuera que consiste en: Meta 4
 Llevar a cabo previo al inicio de cada sesión de TEC: que se trate del paciente
solicitando al paciente diga su nombre y fecha de nacimiento mismos que se
deberán corroborar con los datos del brazalete de identificación en los
pacientes hospitalizados.
 Llevar a cabo previo al inicio de cada sesión de TEC: que se trata del sitio
correcto (TEC bilateral o unilateral), del procedimiento correcto, asegurar que
estén disponibles todos los documentos, imágenes y estudios relevantes,
verificar el funcionamiento de los equipos necesarios, verificar que se cuenta
con los medicamentos necesarios, verificar la presencia de alergias, de riesgo
de infección, de riesgo de broncoaspiración.
 Llevar a cabo el Time Out confirmando la información en el momento
inmediatamente previo al inicio del procedimiento de terapia eléctrica
verificando nuevamente el paciente correcto y el procedimiento correcto,
efectuando los registros en la bitácora de Time Out y en la hoja de registros de
TEC.
 Conocer y difundir al personal de salud que en el Instituto Nacional de Psiquiatría
Ramón de la Fuente Muñiz se consideran como procedimientos invasivos los
siguientes Meta 4
 Procedimiento para aislamiento y restricción de paciente agitado o agresivo (es
un procedimiento de riesgo e invasivo solo en caso de aplicación de
medicamento por vía parenteral)
 Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica.
 Procedimiento de anestesia para realizar estudio de imágenes cerebrales.
 Procedimiento para colocar solución intravenosa.
 Procedimiento para administrar medicamento intramuscular.
 Procedimiento de colocación de sonda naso gástrica en pacientes con anorexia
nervosa.
 Proporcionar trato respetuoso y digno de acuerdo a la ética médica.
 Cumplir con los estándares establecidos para la atención de pacientes
hospitalizados.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 17 de 40
 Supervisar que todo el personal conozca, respete y difunda los derechos de los
pacientes. Para la difusión de los mismos en la Subdirección de Hospital y APC se
encuentran a la vista de todos los usuarios externos acrílicos que muestran “Los
Derechos de los Pacientes”. GDL.6
 Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto
de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del
expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente
clínico.
 Especificar en la nota de evolución (INPDSCEC-05) correspondiente el motivo por
el que el paciente requiere de terapia eléctrica, de acuerdo al diagnóstico y a la
evolución del paciente y a la valoración del médico adscrito.
 Informar al paciente y al familiar el número de sesiones de TEC que recibirá el
paciente de acuerdo a la indicación del médico adscrito. El promedio es de 10 con
un rango habitual de 8 a 12 sesiones en un internamiento.
 Informar al paciente y al familiar la frecuencia con la que se proporcionará la TEC.
Por lo regular 3 veces por semana: lunes, miércoles y viernes, en horario matutino
entre 7 y 8 de la mañana.
 Elaborar nota de evolución (INPDSCEC-05) correspondiente en la que se
especifica el motivo por el que el médico adscrito considera que el paciente
requiere de terapia eléctrica, de acuerdo al diagnóstico y a la evolución del
paciente.
 Elaborar indicaciones médicas (INPDSCEC-11) correspondientes especificando
que el paciente pasa a TEC.
 Informar al paciente y al familiar de la razón de la aplicación de TEC, en qué
consiste la TEC, cuáles son sus beneficios, riesgos, y efectos secundarios.
 Recabar en el Consentimiento Informado para Terapia Eléctrica (INPDSCEC14/04) las firmas del paciente, el familiar responsable, el médico psiquiatra adscrito
del Servicio de Hospital que indica la TEC, el médico especialista en
anestesiología, la subdirección, en donde se precisan los objetivos y
procedimientos a llevarse a cabo y los riesgos implícitos en los mismos dicho
documento se adjunte al expediente clínico.
 Solicitar, recabar y anexar al expediente clínico de todo paciente que reciba TEC
los resultados de estudios de laboratorio con una vigencia no mayor de un mes
(biometría hemática, química sanguínea, perfil tiroideo básico, examen general de
orina y prueba de embarazo) y de gabinete con una vigencia no mayor de un año
en caso de reportarse normal (resonancia magnética o tomografía axial
computarizada de cráneo, mapeo cerebral o electroencefalograma,
electrocardiograma y radiografía de tórax).
 Solicitar, recabar y anexar al expediente clínico de todo paciente que reciba TEC la
valoración de medicina interna y la valoración anestésica y contando con el visto
bueno en ambas.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
Hoja: 18 de 40
 Contar con la valoración anestésica (INPDSCEC-14/06) en todo paciente que va a
recibir TEC. La valoración anestésica puede realizarse el mismo día que el
paciente va a iniciar su primer TEC, siempre y cuando se cubran los requisitos
correspondientes.
 Suspender los siguientes medicamentos en las indicaciones médicas:
 Carbonato de litio 72 horas antes de iniciar la TEC.
 Antidepresivos tricíclicos 72 horas antes.
 Anticonvulsivantes 24 horas antes.
 Benzodiazepinas (lorazepam) 24 horas antes.
 Ajustar dosis de antipsicóticos y de antidepresivos inhibidores de recaptura de
serotonina.
 Elaborar nota en el expediente clínico dejando constancia de que el paciente cubre
todos los requisitos médicos y administrativos establecidos por la Institución para
recibir TEC.
 Informar al paciente y al familiar que el familiar responsable deberá estar presente
los días en que se aplique la Terapia Eléctrica al paciente, deberá permanecer en
la sala de espera fuera del área de TEC hasta el final del procedimiento.
Posteriormente el familiar responsable deberá permanecer con el paciente en su
habitación hasta su total recuperación, aproximadamente 2 horas 30 minutos
después de la TEC.
 Aplicar las sesiones de TEC al paciente, siendo en un rango habitual de 8 a 12 por
internamiento, tres veces a la semana lunes, miércoles y viernes, en horario
matutino.
 Programar la fecha y hora en que se aplicará la TEC al paciente, informando al
anestesiólogo y al personal de enfermería y anotando la programación en pizarrón
para tal fin en el área de TEC.
 Anotar en indicaciones médicas (INPDSCEC-11): indicación de TEC, indicación
de ayuno total, indicación de colocación de solución fisiológica intravenosa de 250
ml. para mantener vena permeable.
 Verificar que el familiar responsable permanezca en la sala de espera del área de
TEC desde el inicio hasta el final del procedimiento.
 Supervisar que el personal de enfermería administre los medicamentos de acuerdo
a los protocolos universales de procedimientos invasivos.
 Adoptar las medidas para evitar la transmisión de padecimientos infecciosos al
paciente o de éste a otros pacientes o a personal médico y paramédico. Uso de
materiales desinfectados o estériles.
 Portar gorro, cubreboca y guantes durante el procedimiento.
 Presentarse con el paciente proporcionando su nombre completo, cargo, lugar de
adscripción, portando gafete de identificación visible, e informar en caso de
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 19 de 40
ausencia del médico responsable, en nombre del otro facultativo que asumiría la
responsabilidad de su atención, con el propósito de que el paciente y/o su familiar
responsable conozcan su identidad como médico responsable de su atención o de
su sustituto en caso de ausencia. PFR.6.1
 Verificar con precisión la identidad del paciente, previo a la aplicación del
procedimiento, solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre
completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente
proporciona, correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en el
brazalete que el paciente debe portar.
 Verificar que NO se lleve a cabo el procedimiento si el paciente no porta su
brazalete de identificación.
 Verificar que todo paciente que reciba TEC, cuente con su propio circuito
anestésico reusable, cánula de Gedel y mordedera, que serán de uso exclusivo del
mismo paciente en todas las sesiones de TEC aplicadas.
 Verificar que el personal de enfermería lleve a cabo la limpieza y desinfección del
material reusable mencionado con alkazime y almacenaje en bolsa de plástico de
estos dispositivos, etiquetado con nombre y fecha de nacimiento del paciente, la
fecha en que se inicio el uso de los dispositivos y observaciones, de acuerdo al
Manual de Procedimientos Técnicos de Enfermería.
 Verificar el aseo y desinfección con alkazime de cada paciente por separado de
dicho material por parte del área de enfermería.
 Verificar el personal médico y el personal de enfermería en el área de TEC que en
caso de que el material y dispositivos reusables presenten desgaste o
quebraduras, se desechen y se utilice material y/o dispositivos nuevos.
 Preparar al paciente limpiando con acetona su frente, colocando electrodos en
forma bilateral o en su caso en forma unilateral en el hemisferio no dominante.
 Preparar equipo conectando cables del aparato de TEC a los electrodos, verificar
variables eléctricas en el aparato.
 Aplicar la descarga.
 Registrar procedimiento en libreta de TEC.
 Registrar procedimiento en el expediente del paciente en formato de Registro de
Terapia Eléctrica (INPDSCEC-12/03)
 Registrar Nota de TEC en Notas de Evolución (INPDSCEC-05) en el expediente
clínico del paciente.
 Registrar bajo la supervisión del médico anestesiólogo en Nota de Evolución
(INPDSCEC-05) descripción de la recuperación del paciente 15 a 30 minutos
después de aplicada la TEC, consignando estado de conciencia, signos vitales e
incidentes si los hubiera.
 Consignar descripción de la recuperación de TEC en Nota de Evolución
(INPDSCEC-05) en el expediente clínico del paciente, con el visto bueno del
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 20 de 40
médico anestesiólogo que el paciente está en condiciones de ser llevado en silla
de ruedas a su habitación.
 Desechar todo residuo peligroso biológico infeccioso (RPBI) únicamente en los
depósitos correspondientes.
 Cumplir con las recomendaciones establecidas en la Plan de Infecciones
Nosocomiales, de entre las cuales se encuentran:
a) Llevar a cabo permanente la Campaña está en tus manos.
b) Detectar y controlar las infecciones nosocomiales.
c) Realizar búsqueda intencionada de casos de infecciones nosocomiales.
d) Identificar y disminuir los riesgos de contraer y transmitir infecciones entre los
pacientes y personal propio.
e) Detectar, registrar, atender y reportar las infecciones adquiridas en la
comunidad más comunes: gastrointestinales, respiratorias, urinarias,
dermatológicas, en heridas y por dispositivos invasivos.
f) Llevar a cabo las precauciones de barrera y procedimientos de aislamiento que
protegen a los pacientes (sobre todo inmunodeprimidos) personal, contra las
enfermedades contagiosas.
g) Aplicar correctamente las técnicas universales.
 Cumplir con las siguientes recomendaciones determinadas en caso de pacientes
que cursan con infección o inmunodeprimidos:
a) Que el personal médico informe al personal de TEC, (anestesiólogo y personal
de enfermería), en el caso de que el paciente al que se va administrar el TEC
curse con infección o esté inmunodeprimido.
b) Verificar que todo paciente que reciba TEC, cuente con su propio circuito
anestésico reusable, cánula de Gedel y mordedera, que serán de uso exclusivo
del mismo paciente en todas las sesiones de TEC aplicadas.
c) Verificar que el personal de enfermería lleve a cabo la limpieza y desinfección
del material reusable mencionado con alkazime y almacenaje en bolsa de
plástico de estos dispositivos, etiquetado con nombre y fecha de nacimiento del
paciente, la fecha en que se inicio el uso de los dispositivos y observaciones, de
acuerdo al Manual de Procedimientos Técnicos de Enfermería.
d) Verificar el aseo y desinfección con alkazime de cada paciente por separado de
dicho material por parte del área de enfermería.
e) Instruir al personal médico y al personal de enfermería en el área de TEC que
en caso de que el material y dispositivos reusables presenten desgaste o
quebraduras, se desechen y se utilice material y/o dispositivos nuevos.
 Cumplir con todas las medidas establecidas en el Programa de Prevención de
Caídas.
3.4
La Subdirección de Hospitalización a través del Área de Enfermería de
Hospitalización, será responsable:
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
Hoja: 21 de 40
 Conocer y llevar a cabo de manera puntual las políticas y procedimiento descrito
en el Manual de Procedimientos de la Subdirección de Hospitalización
(Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC.), así como el
Procedimiento para la Anestesia, descrito en el Manual de Procedimientos del
Departamento de Imágenes Cerebrales. ASC.2
 Proporcionar trato respetuoso y digno de acuerdo a la ética médica.
 Presentarse con el paciente proporcionando su nombre completo, cargo, lugar de
adscripción, portando gafete de identificación visible. PFR.6.1
 Revisar indicación médica de inicio de tratamiento de terapia eléctrica verificando
con el nombre del paciente, fecha de nacimiento, número de cama y tratamiento
anotando en los registros clínicos de enfermería en la parte de observaciones
“paciente para TEC”
 Verificar que 24 horas antes de realizar el procedimiento el paciente cuente con la
documentación requerida, y dejarlos en ayuno para ser valorado por el médico de
anestesia en el área de TEC, en caso de que falte alguno de estos requisitos no
se preparara al paciente para el procedimiento.
 Realizar el turno nocturno la preparación física del paciente hospitalizado, que se
encuentre programado para recibir terapia eléctrica subsecuente (ayuno,
canalización del paciente y colocar bata).
 Efectuar preparación del paciente: revisa indicación médica de TEC, autorización,
consentimiento informado del procedimiento, valoraciones correspondientes
(medicina interna, ayuno, se coloca bata, canalización de la vena de acuerdo a los
protocolos universales de procedimientos invasivos y toma de signos vitales
(vigilancia de presión arterial), realiza los registros de enfermería en pacientes
(INPDSCEC13/03) con terapia eléctrica verifica que lleve brazalete de
identificación.
3.5
La Subdirección Hospitalización a través del médico anestesiólogo será responsable
de:
 Identificar que el área de Terapia Eléctrica deberá considerarse como un servicio
de Alto Riesgo.
 Conocer y llevar a cabo de manera puntual las políticas y procedimiento descrito
en el Manual de Procedimientos de la Subdirección de Hospitalización
(Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC.), así como el
Procedimiento para la Anestesia, descrito en el Manual de Procedimientos del
Departamento de Imágenes Cerebrales. ASC.2
 Dirigir los servicios de anestesia que se realicen en el Instituto, en atención a la
normatividad vigente aplicable en la materia, además de las responsabilidades
siguientes: ASC.2
 Elaborar, implementar y mantener las políticas y procedimientos relativos al
servicio de anestesia.
 La supervisión administrativa.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
Hoja: 22 de 40
 Implementar un programa de control de calidad.
 El control y revisión de todos los servicios de anestesia que se proporcionen
en el instituto.
 Elaborar e implementar políticas y procedimientos junto con la Titular de la
Subdirección de Hospitalización, que guíen el proceso de atención de los
pacientes sometidos a anestesia, identificando que los servicios de sedación en la
institución deberán prestarse a los pacientes que requieran el procedimiento de
TEC. ASC.3
 Verificar el buen funcionamiento del equipo médico que ocupa, previo a la
aplicación de la anestesia.
 Realizar justo antes de iniciar el procedimiento de Terapia eléctrica el protocolo
universal que le corresponda, que consiste en:
 Verificar el personal médico y el personal de enfermería justo antes de iniciar cada
sesión de aplicación de terapia eléctrica (TEC) el procedimiento de time out o
tiempo fuera que consiste en: MISP.4
 Verificar previo al inicio de cada sesión de TEC: que se trate del paciente
solicitando al paciente diga su nombre y fecha de nacimiento mismos que se
deberán corroborar con los datos del brazalete de identificación en los
pacientes hospitalizados.
 Verificar previo al inicio de cada sesión de TEC: que se trata del sitio correcto
(TEC bilateral o unilateral), del procedimiento correcto, asegurar que estén
disponibles todos los documentos, imágenes y estudios relevantes, verificar el
funcionamiento de los equipos necesarios, verificar que se cuenta con los
medicamentos necesarios, verificar la presencia de alergias, de riesgo de
infección, de riesgo de broncoaspiración.
 Llevar a cabo el Time Out confirmando la información en el momento
inmediatamente previo al inicio del procedimiento de terapia eléctrica
verificando nuevamente el paciente correcto y el procedimiento correcto,
efectuando los registros en la bitácora de Time Out y en la hoja de registros de
TEC.
.Conocer y aplicar las políticas y procedimientos descritos en el Plan de Medicación
Institucional, a fin de garantizar la correcta y puntual administración de los medicamentos a
los pacientes.
 Identificar que los medicamentos considerados de alto riesgo en el área de
hospitalización, son los electrolitos séricos mismos que únicamente se encuentran
perfectamente identificados en los tres carros rojos disponibles en las siguientes
áreas: Área de Atención Psiquiátrica Continúa, Área de Terapia Eléctrica, Área de
Tratamientos III, la indicación de aplicar estos medicamentos al paciente, es
competencia del personal médico y su aplicación al personal de enfermería,
apegándose a los lineamientos de los 8 correctos.
 Proporcionar trato respetuoso y digno de acuerdo a la ética médica.
 Proporcionar al paciente su nombre completo y cargo.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 23 de 40
 Firmar Consentimiento Informado para Terapia Eléctrica (INPDSCEC-14/04).
 Requisitar el consentimiento informado para la aplicación de anestesia
(INPDSCEC-14/06), recabando la firma del paciente y del familiar responsable e
Informar al paciente y al familiar que se trata de una anestesia general de corta
duración, riesgos y efectos secundarios de la misma. ASC.3
 Verificar que todo paciente que reciba TEC cuente con valoración de medicina
interna solicitando que se especifique la clasificación del riesgo cardiovascular
(Goldman y Caldera), respiratorio y tromboembólico.
 Contar con la solicitud de servicio de anestesia en el formato correspondiente, que
consta de: nombre del paciente, número de expediente, diagnóstico psiquiátrico,
resumen con otros diagnósticos de condición médica, antecedentes personales
patológicos y no patológicos relevantes que puedan interferir con la anestesia, con
la TEC, o con la realización de estudio de imagen cerebral, alergia a fármacos,
tratamiento actual, la solicitud debe contar con el nombre, número de cédula
profesional y firma del médico psiquiatra adscrito y del médico residente de primer
año, así como el expediente clínico del paciente. ASC.3
 Verificar que en el expediente clínico del paciente se encuentra debidamente
requisitado el consentimiento informado para terapia eléctrica, con nombre y firma
del paciente, nombre y firma del familiar responsable, nombre, firma y cédula
profesional del médico psiquiatra adscrito que propone la TEC, nombre, firma y
cédula profesional del médico psiquiatra a cargo de la Subdirección de Hospital y
nombre, firma y cédula profesional del médico anestesiólogo.
 Verificar que todo paciente que reciba TEC cuente con resultados de estudios en
el expediente clínico de laboratorio con una vigencia no mayor de un mes
(biometría hemática, química sanguínea, perfil tiroideo básico, examen general de
orina y prueba de embarazo) y de gabinete con una vigencia no mayor de un año
en caso de reportarse normal (resonancia magnética o tomografía axial
computarizada de cráneo, mapeo cerebral o electroencefalograma,
electrocardiograma y radiografía de tórax). ASC.3
 Realizar valoración anestésica en formato (INPDSCEC-12/01) recabando:
antecedentes alérgicos, quirúrgicos, médicos, hipertensión, cardiopatía, problemas
metabólicos, tumorales, hormonales, consumo de tabaco. Tratamiento
farmacológico actual, medicamentos administrados en las últimas 24 horas,
resultado del electrocardiograma, y sobre todo el riesgo anestésico; a fin de
cumplir con el procedimiento correcto. La valoración anestésica puede realizarse el
mismo día que el paciente va a iniciar su primer TEC, siempre y cuando se cubran
los requisitos correspondientes.
 Realizar valoración preanestésica (PRETEC) inmediatamente previa al inicio de
cada una de las sesiones de TEC y registrar nota preanestésica (PRETEC) en el
expediente clínico.
 Aplicar la anestesia de la Terapia Eléctrica únicamente cuando se cubran todos
los trámites médicos y administrativos establecidos por la Institución
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 24 de 40
(Consentimiento Informado para Terapia Eléctrica (INPDSCEC-14/04)
consentimiento informado para la aplicación de anestesia (INPDSCEC-14/06).
y
 Aplicar la anestesia para las sesiones de TEC al paciente, en promedio 10
sesiones, en un rango de 8 a 12 por internamiento.
 Aplicar la anestesia para el TEC al paciente tres veces a la semana lunes,
miércoles y viernes en horario matutino.
 Verificar con precisión la identidad del paciente, previo a la aplicación del
procedimiento, solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre
completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente
proporciona, correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en el
brazalete que el paciente debe portar.
 Verificar que NO se aplique ningún medicamento ni se lleve a cabo el
procedimiento si el paciente no porta su brazalete de identificación.
 Proceder a la reanimación cardio pulmonar, del paciente en caso de que presente
paro cardio respiratorio, de acuerdo al procedimiento establecido por la American
Heart Asociation.
 Determinar las indicaciones médicas, especificando nombre químico del
medicamento, dosis, horario y vía de administración.
 Adoptar las medidas para evitar la transmisión de padecimientos infecciosos al
paciente o de éste a otros pacientes o a personal médico y paramédico. Uso de
materiales desinfectados o estériles.
 Supervisar que el personal de enfermería administre los medicamentos de acuerdo
a los protocolos universales de procedimientos invasivos.
 Portar gorro, cubreboca y guantes durante el procedimiento. MISP
 Aplicar anestesia general de corta duración al paciente según corresponda.
 Realizar cuidados transanestésicos que implican la vigilancia y cuidado de la
homeostasis del paciente anestesiado. ASC.5.3
 Otorgar en caso de que el paciente requiera la administración de un medicamento
por vía oral o parenteral, la indicación en forma verbal a la enfermera, diciendo el
nombre y edad del paciente, el nombre genérico completo del medicamento, dosis
y vía de administración, en este caso nunca se deben usar abreviaturas de los
nombres de los medicamentos. El anestesiólogo otorga la indicación verbalmente
y la enfermera escucha, escribe, lee y confirma la indicación.
 Plasmar todas las indicaciones verbales otorgadas, en la hoja de indicaciones
médicas (INPDSCEC-11) por escrito con letra legible y sin tachaduras ni
enmendaduras.
 Realizar cuidados postanestésicos que implican la vigilancia y cuidado de la
homeostasis del paciente durante el proceso de recuperación de la anestesia.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 25 de 40
 Registrar hora de inicio y terminación de la anestesia, en el formato hoja de
registro de anestesia, así como la hora de llegada al área de recuperación y la
hora de alta de la misma. ASC.6
 Registrar completamente el proceso de la anestesia en el expediente en Nota de
Evolución (INPDSCEC-05) correspondiente y en la hoja de registro de anestesia
(INPDSCEC-12/02).
 Registrar en el formato hoja de registro de anestesia el control, antes, durante y
después de la aplicación de la anestesia. ASC.5.3 ASC.6
 Evaluar al paciente en el área de recuperación hasta la estabilización post TEC o
post estudios de gabinete bajo sedación e instruir al personal de enfermería que el
paciente puede ser trasladado a su habitación o en su caso darse de alta de los
estudios de gabinete bajo sedación tratándose de pacientes de consulta externa o
usuarios externos. ASC.6
 Indicar en qué momento el paciente es dado de alta del área de recuperación de
TEC, con firma de visto bueno (VoBo) en la nota de recuperación de TEC en la
nota de evolución (INPDSCEC-05) que elabora el médico residente.
 Desechar todo residuo peligroso biológico infeccioso (RPBI) únicamente en los
depósitos correspondientes.
 Cumplir con las recomendaciones las recomendaciones establecidas en la Plan de
Infecciones Nosocomiales, de entre las cuales se encuentran:
a) Llevar a cabo permanente la Campaña está en tus manos.
b) Detectar y controlar las infecciones nosocomiales.
c) Realizar búsqueda intencionada de casos de infecciones nosocomiales.
d) Identificar y disminuir los riesgos de contraer y transmitir infecciones entre los
pacientes y personal propio.
e) Detectar, registrar, atender y reportar las infecciones adquiridas en la
comunidad más comunes: gastrointestinales, respiratorias, urinarias,
dermatológicas, en heridas y por dispositivos invasivos.
f) Llevar a cabo las precauciones de barrera y procedimientos de aislamiento
que protegen a los pacientes (sobre todo inmunodeprimidos) personal, contra
las enfermedades contagiosas.
g) Aplicar correctamente las técnicas universales.
 Cumplir con las siguientes recomendaciones determinadas en caso de pacientes
que cursan con infección o inmunodeprimidos.
a) Que el personal médico informe al personal de TEC, (anestesiólogo y personal
de enfermería), en el caso de que el paciente al que se va administrar el TEC
curse con infección o esté inmunodeprimido.
b) Verificar que todo paciente que reciba TEC, cuente con su propio circuito
anestésico reusable, cánula de Gedel y mordedera, que serán de uso
exclusivo del mismo paciente en todas las sesiones de TEC aplicadas.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 26 de 40
c) Verificar que el personal de enfermería lleve a cabo la limpieza y desinfección
del material reusable mencionado con alkazime y almacenaje en bolsa de
plástico de estos dispositivos, etiquetado con nombre y fecha de nacimiento
del paciente, la fecha en que se inicio el uso de los dispositivos y
observaciones, de acuerdo al Manual de Procedimientos Técnicos de
Enfermería.
d) Verificar el aseo y desinfección con alkazime de cada paciente por separado
de dicho material por parte del área de enfermería.
e) Verificar el personal médico y el personal de enfermería en el área de TEC
que en caso de que el material y dispositivos reusables presenten desgaste o
quebraduras, se desechen y se utilice material y/o dispositivos
 Cumplir con todas las medidas establecidas en el Programa de Prevención de
Caídas.
3.6
La Subdirección de Hospitalización a través del Área de Enfermería de TEC, será
responsable
 Acudir por el paciente que recibe tratamiento de terapia eléctrica subsecuente, al
área de tratamiento correspondiente para trasladarlo al área de TEC. debidamente
preparado: bata, canalizado, ayuno y en silla de ruedas con el formato de registros
de enfermería en pacientes que reciben terapia eléctrica (INPDSCEC-13/03) y
documentación correspondiente.
 Conocer y aplicar las políticas y procedimientos descritos en el Plan de Medicación
Institucional, a fin de garantizar la correcta y puntual administración de los
medicamentos a los pacientes.
 Presentarse con el paciente proporcionando su nombre completo, cargo, lugar de
adscripción, portando gafete de identificación visible. PFR.6.1
 Verificar con precisión la identidad del paciente, previo a la aplicación del
procedimiento, solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre
completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente
proporciona, correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en el
brazalete que el paciente debe portar.
 Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto
de modificación de la Norma Oficial
Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del
expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente
clínico.
 Verificar que a los pacientes hospitalizados que inicien tratamiento de TEC,
cuenten con la canalización de vena, misma que se realizara después de la
valoración de anestesia, si esta es aprobatoria para el procedimiento en la misma
área de TEC por el personal de enfermería asignado.
 Verificar el buen funcionamiento del equipo en el ámbito de su competencia, previo
a la aplicación de TEC.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 27 de 40
 Realizar el “time out” antes de proceder al tratamiento de terapia eléctrica
“dependiendo de las condiciones el paciente”.
 Controlar y reponer el material de consumo y medicamentos que se utilizaron
durante el procedimiento, mediante la elaboración del formato (INPSCE-029).
 Notificar cualquier evento adverso que se presente durante la realización del
procedimiento en el formato de reporte de eventos adversos (INPDSCE 13/14).
 Trasladar al paciente al área de recuperación y vigilar hasta la estabilización de
signos vitales y estado de conciencia. ASC.6
 Mantener al paciente en observación hasta que se recupera, lo traslada a su
tratamiento y lo entrega a la enfermera responsable.
3.7
La Subdirección Consulta Externa a través del Área de Archivo Clínico será
responsable de:
 Verificar que los expedientes clínicos y los formatos de evaluación sean devueltos
en un plazo no mayor de 48 horas.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
4.0
Rev. 1
Hoja: 28 de 40
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Secuencia de
Etapas
1.0 Indica terapia
eléctrica informa
al paciente y al
familiar
2.0 Recibe
aceptación al
tratamiento del
paciente y
familiar
3.0 Requisita
formato de
consentimiento
informado
Actividad
Responsable
1.1 Indica terapia eléctrica, informa al paciente
y al familiar, explica en qué consiste el
tratamiento.
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
2.1 Recibe aceptación al tratamiento, del
familiar y paciente.
Procede:
No, termina procedimiento.
Si, pasa a la siguiente actividad.
3.1 Requisita formatos (INPDSCEC-14/04)
Consentimiento
informado
para
terapia
eléctrica y recaba firma del paciente y del
familiar responsable, del médico adscrito, de la
Subdirección de Hospital y del médico
anestesiólogo.
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
 Consentimiento Informado para Terapia
Eléctrica
Formato INPDSCEC-14/04
4.0
Solicita 4.1 Solicita interconsulta a medicina interna
interconsulta
a para valoración de paciente.
medicina interna  Nota de interconsulta
para valoración
Formato INPDSCEC-06/01
de paciente
5.0 Recibe
interconsulta,
evalúa al
paciente y revisa
resultados de
estudios de
laboratorio,
gabinete.
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
5.1 Recibe interconsulta el médico internista, Subdirección de Consulta
evalúa al paciente y revisa resultados de
Externa
estudios de laboratorio, gabinete.
(Área Médica de las
Clínicas de
Procede
Subespecialidad
o rol)
No Termina procedimiento
Si pasa a la actividad siguiente
 Resultados de estudios de laboratorio
Formato (INPDSCEC-20/01)
 Resultados de estudio de mapeo cerebral
Formato INPDSCEC-20/02
 Interpretación de estudios del servicio de
imágenes cerebrales
Formato INPDSCEC-20/04
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
Código:
INPDSC/SH/MP01
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
Secuencia de
Etapas
Actividad
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 29 de 40
Responsable
6.0 Determina
que el paciente
se encuentra en
condiciones de
recibir el TEC
6.1 Determina el médico internista que el Subdirección de Consulta
paciente se encuentra en condiciones de recibir
Externa
el TEC, anexa nota de interconsulta al
(Área Médica de las
expediente clínico.
Clínicas de
Subespecialidad o rol)
7.0 Solicita
valoración
anestésica al
médico
anestesiólogo
7.1 Solicita valoración anestésica al médico
anestesiólogo, con el formato
8.0 Recibe
solicitud de
valoración
anestésica,
evalúa al
paciente y revisa
resultados de
estudios
 Solicitud de Servicio de Anestesia/Valoración
Anestésica
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
Formato INPDSCEC-12/01
8.1 Recibe solicitud de valoración anestésica,
Subdirección de
evalúa al paciente y revisa resultados de Hospitalización (Médico
estudios de laboratorio,
gabinete y de
Anestesiólogo)
interconsulta de medicina interna.
 Resultados de estudios de laboratorio
Formato (INPDSCEC-20/01)
 Resultados de estudio de mapeo cerebral
Formato INPDSCEC-20/02
 Interpretación de estudios del servicio de
imágenes cerebrales
Formato INPDSCEC-20/04
 Nota de Interconsulta
Formato INPDSCEC-06/01
Procede
No Termina procedimiento
Si pasa a la actividad siguiente
9.0
Determina
que el paciente
se encuentra en
condiciones de
recibir el TEC.
9.1 Determina que el paciente se encuentra en
Subdirección de
condiciones de recibir el TEC, anexa Solicitud Hospitalización (Médico
de Servicio de Anestesia/Valoración Anestésica
Anestesiólogo)
al expediente clínico, e informa al paciente y
familiar acerca del procedimiento y riesgos de
la anestesia y solicita consentimiento informado
para la aplicación de anestesia.
10.0 Requisita
formato de
consentimiento
informado para
10.1 Requisita formato INPDSCEC-14/06
Subdirección de
consentimiento informado para la aplicación de Hospitalización (Médico
anestesia para terapia eléctrica y recaba firma
Anestesiólogo)
del paciente y del familiar responsable.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
Secuencia de
Etapas
la aplicación de
anestesia
Actividad
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 30 de 40
Responsable
 Consentimiento informado para la aplicación
de anestesia
Formato INPDSCEC-14/06
11.0 Informa al
personal de
enfermería del
procedimiento
que se le
realizara al
paciente Terapia
eléctrica
12.0 Revisa
indicación
médica y verifica
documentación
13.0 Anota en
los registros
clínicos de
enfermería para
su preparación
11.1 Informa al personal de enfermería del
procedimiento que se le realizara al paciente
Terapia eléctrica fecha de programación y
especificaciones en el formato (INPDSCEC-11)
de indicaciones médicas.
 Indicaciones Médicas
Formato INPDSCEC-11
12.1 Revisa indicación médica y verifica
documentación.
Procede:
Si, pasa a la siguiente actividad.
No, termina el procedimiento.
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería en
Hospitalización)
13.1 Anota en los registros clínicos de
enfermería
(INPDSCEC-13/04)
para
su
preparación por el turno nocturno y en el
formato (INPDSCE-13/09) Reporte diario de
actividades del área de tratamiento, y en
Observaciones de Enfermería (INPDSCEC13/05).
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería en
Hospitalización)
 Registros Clínicos de Enfermería
Formato INPDSCEC-13/04
 Observaciones de Enfermería
Formato INPDSCEC-13/05
 Reporte Diario de Actividades del Área de
Tratamiento
Formato INPDSCE-13/09
14.0 Efectúa
14.1 Efectúa preparación del paciente: revisa
preparación del indicación médica de Terapia eléctrica,
paciente: revisa autorización consentimiento informado del
indicación
procedimiento, valoración correspondiente a
médica de
medicina interna, ayuno, coloca bata, y toma de
Terapia eléctrica, signos vitales vigilancia de presión arterial,
requisita registros de enfermería en pacientes
que
reciben
terapia
eléctrica
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
Subdirección de
Hospitalización (Área
Medica de hospital)
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería en
Hospitalización)
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
Secuencia de
Etapas
Actividad
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 31 de 40
Responsable
(INPDSCEC13/03), verifica que lleve brazalete
de identificación (pacientes con inicio de
tratamiento de terapia eléctrica no se canaliza,
por valoración anestésica), en pacientes
subsecuentes se canalizara por el turno
nocturno.
15.0 Solicita y
acude por el
paciente de
acuerdo a
programación de
Terapia eléctrica,
16.0 Traslada al
paciente en silla
de ruedas
debidamente
preparado con
documentación
completa
17.0 Recibe
paciente, realiza
su identificación,
preguntando su
nombre, edad y
fecha de
nacimiento
Verifica Tiempo
Fuera “Time Out”
18.0 Verifica y
prepara el
aparato de TEC
prepara al
paciente
 Registros de Enfermería en Pacientes que
Reciben Terapia Eléctrica
Formato INPDSCEC-13/03
15.1 Solicita al paciente de acuerdo a
programación de Terapia eléctrica, al área de
enfermería de hospital.
16.1 Traslada al paciente en silla de ruedas
debidamente preparado con documentación
completa registros de enfermería en pacientes
que reciben terapia Eléctrica (INPDSCEC13/03).
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería de TEC)
17.1 Recibe paciente, realiza su identificación,
Subdirección de
preguntando su nombre, edad y fecha de
Hospitalización
nacimiento, coteja con los datos del brazalete
(Personal médico,
de identificación, proporciona preparación física anestesiólogo, personal
(posición
adecuada
al
TEC)
verifica de Enfermería área de
permeabilidad de la vena.
TEC)
17.2 Verifica tiempo fuera “Time Out” paciente,
sitio, procedimiento correctos.
17.3 Verifica tiempo fuera “Time Out”
corroborando el buen funcionamiento del
equipo y la existencia de los medicamentos
necesarios.
18.1 Verifica y prepara el aparato de TEC
(tiempo fuera “time out”).
18.2 Prepara el paciente (limpia frente, coloca
electrodos)
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería de TEC)
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Subdirección de
Hospitalización (Área
Medica de hospital)
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
Secuencia de
Etapas
19.0 Recibe al
paciente, revisa
equipo que
ocupa en la
anestesia y
aplica anestesia.
Actividad
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 32 de 40
Responsable
19.1 Verifica tiempo fuera “time out” previo la
Subdirección de
aplicación de la anestesia en cada sesión de Hospitalización (Médico
TEC:
Anestesiólogo)
a) Identificación del paciente.- preguntando su
nombre y fecha de nacimiento, coteja con los
datos del brazalete de identificación,
b) El buen funcionamiento del equipo electromédico y que se cuente con los medicamentos
y el material necesario.
c) Verifica que se le retiraron todas las prótesis
removibles.
19.2
19.3 Aplica procedimiento de anestesia,
comunica al médico tratante que puede iniciar
el procedimiento de TEC.
20.0 Conecta
cables,
selecciona
voltaje y aplica
descarga
21.0 Registra en
expediente del
paciente tiempo
de descarga y en
su caso los
incidentes que
hubiera
20.1 Conecta cables, selecciona voltaje y aplica
Subdirección de
descarga.
Hospitalización (Área de
Hospital-Médico
Residente)
21.1 Registra en expediente del paciente
Subdirección de
(registro de terapia eléctrica INPDSCEC-12/03 Hospitalización (Área de
y nota de evolución) y en libreta de TEC, el
Hospital-Médico
tiempo de descarga electroencefalográfica y/o
Residente)
movimientos tónico clónicos en una de las
extremidades del paciente y en su caso los
incidentes que hubiera.
 Registro de Terapia Eléctrica
Formato INPDSCEC-12/03
 Nota de evolución
INPDSCEC-05
22.0 Registra en 22. 1 Registrar completamente el proceso de la
Subdirección de
expediente del
anestesia en el expediente en Nota Hospitalización (Médico
paciente (hoja de Postanestésica correspondiente (POSTTEC) y
Anestesiólogo)
registro de
en la hoja de registro de anestesia
anestesia y y
(INPDSCEC-12/02).
nota de
 Hoja de Registro de Anestesia
evolución
 Formato INPDSCEC-12/02
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
Secuencia de
Etapas
23.0 Traslada al
paciente al área
de recuperación
y vigilan hasta la
estabilización.
24.0 Evalúa
paciente en el
área de
recuperación
hasta la
estabilización
post TEC
25.0 Retira
canalización,
registra
incidentes y
entrega paciente.
26. 0 Verifica
que todo
paciente reciba
TEC cuente con
dispositivos
reusables y
realiza limpieza,
desinfección y
almacenaje de
los mismos.
Actividad
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 33 de 40
Responsable
 En el formato Nota de Evolución registra Nota
PostTEC
 Formato INDPSCEC-05
23.1 Traslada al paciente al área de
Subdirección de
recuperación y vigilan hasta la estabilización de Hospitalización (Área de
signos vitales y estado de conciencia.
Enfermería de TEC
24.1 Evalúa paciente en el área de
Subdirección de
recuperación hasta la estabilización post TEC e Hospitalización (Médico
instruye al médico residente y la enfermera del
Anestesiólogo)
área de TEC, que el paciente puede ser
trasladado a su habitación.
25.1 Retira canalización y registra incidentes y
Subdirección de
entrega paciente al Área de Enfermería Hospitalización (Área de
Hospital.
Enfermería de TEC
26.1 Verificar que todo paciente que reciba
Subdirección de
TEC, cuente con su propio circuito anestésico Hospitalización (Área de
reusable, cánula de Gedel y mordedera, que
Enfermería de TEC
serán de uso exclusivo del mismo paciente en
todas las sesiones de TEC aplicadas.
26.2 Verificar que el personal de enfermería
lleve a cabo la limpieza y desinfección del
material reusable mencionado con alkazime y
almacenaje en bolsa de plástico de estos
dispositivos, etiquetado con nombre y fecha de
nacimiento del paciente, la fecha en que se
inicio el uso de los dispositivos y observaciones,
de acuerdo al Manual de Procedimientos
Técnicos de Enfermería.
26.3 Verificar el aseo y desinfección con
alkazime de cada paciente por separado de
dicho material por parte del área de enfermería.
26.4 Verificar el personal médico y al personal
de enfermería en el área de TEC que en caso
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
Secuencia de
Etapas
Actividad
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 34 de 40
Responsable
de que el material y dispositivos reusables
presenten desgaste o quebraduras, se
desechen y se utilice material y/o dispositivos
nuevos.
27.0 Recibe
paciente e
información y
vigila.
27.1 Recibe paciente del área de TEC, registra
signos en registros clínicos de enfermería
(INPDSCEC13/04) y en observaciones de
enfermería (INPDSCEC-13/05 lo traslada a su
unidad.
 Registros Clínicos de Enfermería
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería en
Hospitalización)
Formato INPDSCEC-13/05
 Observaciones de enfermería
Formato INPDSCEC-13/05
TERMINA PROCEDIMIENTO
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
5.0
Rev. 1
Hoja: 35 de 40
DIAGRAMA DE FLUJO
Subdirección de Hospitalización
(Área Medica de
Hospitalización)
Subdirección de Consulta Externa
(Área Médica de las Clínicas de
Subespecialidad o rol)
Subdirección de Hospitalización
(Médico Anestesiólogo)
INICIO
1
Indica terapia
eléctrica informa
al paciente y al
familiar
2
Recibe aceptación
al tratamiento, el
familiar y paciente.
No
Termino
¿Procede?
Si
3
5
Recibe interconsulta,
evalúa al paciente y
revisa resultados de
estudios de laboratorio,
gabinete.
Formato INPDSCEC20/01
Formato INPDSCEC20/02
Requisita formato
de consentimiento
informado.
Formato INPDSCEC20/04
Formato INPDSCEC14/04
No
4
Solicita
interconsulta a
medicina interna
para valoración de
paciente
Formato INPDSCEC06/01
Termino
¿Procede?
Si
6
Determina que el
paciente se
encuentra en
condiciones de
recibir el TEC
8
Recibe solicitud de
valoración anestésica,
evalúa al paciente y
revisa resultados de
estudios
No
7
Termino
¿Procede?
Solicita valoración
anestésica al
médico
anestesiólogo
Si
9
Determina que el
paciente se encuentra
en condiciones de
recibir el TEC.
Formato INPDSCEC12/01
10
Requisita formato de
consentimiento
informado para la
aplicación de
anestesia
Formato INPDSCEC14/06
A
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
Subdirección de Hospitalización
(Área Medica de
Hospitalización)
Subdirección de Hospitalización
(Departamento de Enfermería - Área
de Enfermería en Hospitalización)
Subdirección de Hospitalización
(Departamento de Enfermería Área de Enfermería de TEC)
Hoja: 36 de 40
Subdirección de Hospitalización
(Personal médico anestesiólogoPersonal de Enfermería
área de TEC)
Subdirección de
Hospitalización (Médico
Anestesiólogo)
12
A
Revisa indicación
médica y verifica
documentación.
11
15
Informa al personal de
enfermería del
procedimiento que se
le realizara al paciente
Terapia eléctrica
Solicita y acude por el
paciente de acuerdo
a programación de
Terapia eléctrica,
No
Formato INPDSCEC-11
Termino
¿Procede?
16
Traslada al paciente en
silla de ruedas
debidamente preparado
con documentación
completa
Si
13
Anota en los
registros clínicos de
enfermería para su
preparación
17
Recibe paciente,
identifica preguntando
su nombre, edad y
fecha de nacimiento,
Verifica Tiempo Fuera
“Time Out”
19
Recibe al paciente,
revisa equipo que
ocupa en la anestesia
y aplica anestesia.
B
Formato INPDSCEC13/04
Formato INPDSCEC13/05
Formato INPDSCEC13/09
14
Efectúa preparación
del paciente: revisa
indicación médica de
Terapia eléctrica,
18
Verifica y prepara
el aparato de TEC
prepara al
paciente
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
Subdirección de
Hospitalización (Área de
Hospital-Médico Residente)
Subdirección de
Hospitalización (Médico
Anestesiólogo)
Subdirección de Hospitalización
(Área de Enfermería de TEC)
Hoja: 37 de 40
Subdirección de Hospitalización
(Departamento de Enfermería Área de Enfermería en
Hospitalización)
B
20
Conecta cables,
selecciona voltaje y
aplica descarga
Formato INPSCEC12/03
Formato INPDSCEC05
21
Registra en expediente
del paciente tiempo de
descarga y en su caso
los incidentes que
hubiera
22
Registra en expediente
del paciente (hoja de
registro de anestesia y
nota de evolución
Formato INPSCEC12/02
Formato INPDSCEC05
23
Traslada al paciente al
área de recuperación y
vigilan hasta la
estabilización.
Formato INPSCEC12/02
Formato INPDSCEC05
24
Evalúa paciente en el
área de recuperación
hasta la estabilización
post TEC
25
Retira canalización,
registra incidentes y
entrega paciente.
26
Verifica que todo paciente
que reciba TEC cuente
con dispositivos reusables,
realiza limpieza,
desinfección y almacenaje
de los mismos
27
Recibe paciente e
información y
vigila.
Formato INPDSCEC13/04
Formato INPDSCEC13/05
Termino
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
6.0
Hoja: 38 de 40
DOCUMENTOS DE REFERENCIA
Documentos
Código (cuando aplique)
Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón
de la Fuente Muñiz.
No aplica
Reglamento Interior de la Secretaría de Salud.
No aplica
Manual de Organización Específico del Instituto Nacional de
Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.
No aplica
Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-004-SSA3-2009, del
Expediente Clínico.
No aplica
Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de
Información en Salud.
No aplica
Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, regulación de
los servicios de salud.
No aplica
7.0
REGISTROS
Registros
Tiempo de
conservación
Responsable de
conservarlo
Código de registro o
identificación única
Expediente Clínico
Indefinido
(Información
Confidencial)
Subdirección de
Información y Desarrollo
Organizacional (Área de
Archivo Clínico)
No aplica
8.0
GLOSARIO
8.1
TEC: Terapia eléctrica.
8.2
Monitorizar al paciente Refiere vigilar durante el periodo de tiempo de
recuperación del paciente la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, tensión
arterial, (signos vitales) oxímetro.
8.3
Movimientos Tónico Clónicos: Se refiere a las contracciones musculares que
tiene el paciente después de la terapia eléctrica en las extremidades.
8.4
Cuasi falla: Acontecimiento o situación que podría haber tenido como resultado
un accidente, herida o enfermedad, pero no lo tuvo por casualidad o por una
intervención oportuna. Las quasi fallas nos permiten tener la ganancia del
aprendizaje y podemos prevenir errores futuros.
 Errores en el registro de la información en los documentos del expedientes
clínico.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
8.4
8.5
9.0
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 39 de 40
 Errores en la prescripción en las indicaciones médicas.
 Errores en la elaboración de recetas.
 Errores en las solicitudes de laboratorio y/o gabinete
Evento adverso Incidente desfavorable, percance terapéutico, lesión iatrogénica y
otro suceso infortunado que ocurre en asociación directa con la prestación de la
atención.
 Intento de suicidio de leve a moderada letalidad.
 Autolesiones leves a moderadas.
 Agresión en contra de terceros que no deja lesiones.
 Daño a las instalaciones y/o equipo por conducta agresiva.
 Error en la prescripción médica que genera molestias leves a moderadas en el
paciente.
 Error en la transcripción de indicaciones.
 Error en la ministración de medicamentos.
 Efectos secundarios de los medicamentos que generan malestar moderado en
el paciente.
Evento centinela : Involucra la presencia de heridas física o psicológicas graves, la
presencia de la muerte inesperada o el riesgo potencial de que esto ocurra, de tal
forma que podemos decir que todos los eventos centinela son eventos adversos
graves, pero no todos los eventos adversos llegan a ser eventos centinela.QPS.5
 Suicidio Consumado
 Intento suicida de alta letalidad que deje secuelas físicas permanentes
 Agresión en contra de terceros que genere lesiones que tardan en sanar:
pacientes, familiares, cuidadores, visitantes, personal de la Institución, personal
subrogado.
 Efectos secundarios de los medicamentos que pueden ser idiosincráticas que
pongan en riesgo la vida o la integridad del paciente.
 Error en la prescripción médica que pone en riesgo la vida e integridad del
paciente.
 Adquirir infección nosocomial
CAMBIOS DE ESTA VERSIÓN
Número de Revisión
Fecha de la actualización
Descripción del cambio
No aplica
No aplica
No aplica
10.0
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
ANEXOS
Formato INPDSCEC-05.- Nota de evolución.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-05.- Nota de evolución.
Formato INPDSCEC-06/01.- Nota de Interconsulta.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-06/01.- Nota de Interconsulta.
Formato INPDSCEC-11.- Indicaciones Médicas.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-11.- Indicaciones Médicas.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
eléctrica.
10.7
10.8
10.9
10.10
10.11
10.12
10.13
10.14
10.15
10.16
10.17
10.18
10.19
10.20
10.21
10.22
10.23
10.24
10.25
10.26
10.27
10.28
10.29
10.30
10.31
10.32
Rev. 1
Hoja: 40 de 40
Formato INPDSCEC-12/01.- Solicitud de Servicio de Anestesia/Valoración
Anestésica.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-12/01.- Solicitud de Servicio de
Anestesia/Valoración Anestésica.
Formato INPDSCEC-12/02.- Hoja de Registro de Anestesia
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-12/02.- Hoja de Registro de Anestesia.
Formato INPDSCEC-12/03.- Registro de Terapia Eléctrica (TEC)
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-12/02.- Registro de Terapia Eléctrica
(TEC)..
Formato INPDSCEC-13/03.- Registros de Enfermería en Pacientes que Reciben
Terapia Eléctrica.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-13/03.- Registros de Enfermería en
Pacientes que Reciben Terapia Eléctrica.
Formato INPDSCEC-13/04.- Registros Clínicos de Enfermería.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-13/04.- Registros Clínicos de Enfermería.
Formato INPDSCEC-13/05.- Observaciones de Enfermería.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-13/05.- Observaciones de Enfermería.
Formato INPDSCE-13/09.- Reporte Diario de Actividades del Área de Tratamiento.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCE-13/09.- Reporte Diario de Actividades del
Área de Tratamiento.
Formato INPDSCE-13/14.- Reporte de Eventos Adversos.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCE-13/14.- Reporte de Eventos Adversos.
Formato INPDSCEC-14/04.- Consentimiento Informado para Terapia Eléctrica.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-14/04.- Consentimiento Informado para
Terapia Eléctrica.
Formato INPDSCEC-14/06.- Consentimiento Informado para la Aplicación de
Anestesia.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-14/06.- Consentimiento Informado para
la Aplicación de Anestesia.
Formato INPDSCEC-20/01.- Resultados de Estudios de Laboratorio.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-20/01.- Resultados de Estudios de
Laboratorio.
Formato INPDSCEC-20/02.- Resultados de Mapeo Cerebral.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-20/02.- Resultados de Mapeo Cerebral..
Formato INPDSCEC-20/04.- Interpretación de Estudios de Imágenes Cerebrales.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-20/04.- Interpretación de Estudios de
Imágenes Cerebrales.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
Código:
INPDSC/SH/MP01
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
4. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
recreativa
4
Hoja: 1 de 10
PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE
EN TERAPIA RECREATIVA.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
Rev. 1
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
4. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
recreativa
Hoja: 2 de 10
1.0
PROPÓSITO
1.1
Proporcionar los lineamientos para que el paciente hospitalizado, acuda al Servicio
de Terapia Recreativa, con el propósito de coadyuvar al tratamiento y mejora de su
salud mental.
2.0
ALCANCE
2.1
A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Subdirección de Hospitalización, a
la Subdirección de Consulta Externa Departamento de Psicoterapia y al Área de
Enfermería.
2.2
A nivel externo el procedimiento es aplicable a los usuarios que, por su
padecimiento psiquiátrico se encuentren hospitalizados y requieran de terapia
recreativa a fin de complementar el tratamiento médico.
3.0
POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS
3.1
La Subdirección de Hospitalización será responsable de:
La Subdirección de Hospitalización será responsable de:
 Proporcionar trato respetuoso y digno de acuerdo a la ética médica. GDL.6
 Cumplir con los estándares establecidos para la atención de pacientes
hospitalizados.
 Supervisar que todo el personal conozca, respete y difunda los derechos de los
pacientes. Para la difusión de los mismos en la Subdirección de Hospital y APC se
encuentran a la vista de todos los usuarios externos acrílicos que muestran “Los
Derechos de los Pacientes”. GDL.6
 Supervisar el adecuado manejo hospitalario efectuado de parte de las áreas
médicas, de enfermería y de terapia recreativa a los pacientes.
 Supervisar que en días hábiles de lunes a viernes en horario de 10:30 a 13:30 horas
el personal de terapia recreativa realice actividades con fines recreativos y de
socialización, en las áreas asignadas para tal fin dentro del Instituto, con los
pacientes hospitalizados que estén en condiciones de realizar dichas actividades.
 Instruir a los médicos psiquiatras adscritos que deben evaluar al paciente
hospitalizado y determinar si está en condiciones médicas y psiquiátricas de asistir a
terapia recreativa.
 Instruir a los médicos psiquiatras adscritos el indicar si el paciente hospitalizado está
en condiciones médicas y psiquiátricas de asistir a terapia recreativa.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
4. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
recreativa
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 3 de 10
 Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto
de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente
clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico.
ACC.3.2
 Instruir al médico residente de primer año que especifique por escrito en la Nota de
Evolución (INPSDCEC-05) que el paciente puede asistir a la terapia recreativa.
 Instruir al médico residente de primer año especifique por escrito en el formato de
Indicaciones Médicas (INPDSCEC-11) que el paciente puede asistir a la terapia
recreativa. COP.2.2
 Instruir al personal de la terapia recreativa que verifique con el personal de
enfermería la lista de salida de pacientes autorizados por el personal médico para
participar en la terapia recreativa.
 Instruir al personal de la terapia recreativa se presente con el paciente dando su
nombre completo y cargo. ACC2.1
 Instruir al personal de la terapia recreativa que identifique con precisión al paciente
solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre completo y fecha
de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente proporciona, correspondan a
los plasmados en el expediente clínico y en el brazalete que el paciente debe portar.
MISP.1
 Instruir al personal de la terapia recreativa que únicamente lleven al área de terapia
recreativa a los pacientes que porten el brazalete de identificación. MISP.1
 Instruir al personal de la terapia recreativa para que informe al personal de
enfermería si algún paciente no porta el brazalete de identificación, para que se le
coloque nuevamente. MISP.1
 Instruir al personal de la terapia recreativa para que vigile la seguridad de todos los
pacientes a su cargo durante la terapia recreativa.
 Instruir al personal de la terapia recreativa para que vigile el buen uso de los
materiales y herramientas que utilice el paciente durante la terapia recreativa.
 Instruir al personal de la terapia recreativa para que traslade a los pacientes, una
vez concluida la terapia recreativa, al tratamiento en donde se encuentre
hospitalizado.
 Instruir al personal de la terapia recreativa para que verifique con el personal de
enfermería la lista de regreso al tratamiento de los pacientes que salieron para
participar en la terapia recreativa.
 Instruir al personal de la terapia recreativa para que observe, registre, y evalúe en
días hábiles de lunes a viernes en horario de 10:30 a 13:30 horas, el desempeño del
paciente en la terapia recreativa.
 Instruir al personal de la terapia recreativa para que reporte por escrito
semanalmente cada viernes a la Subdirección de Hospital las actividades realizadas
y sobre las eventualidades sucedidas en la terapia recreativa.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
4. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
recreativa
3.2
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 4 de 10
La Subdirección de Hospitalización a través de los médicos psiquiatras adscritos será
responsable de:
 Evaluar al paciente hospitalizado y determinar si está en condiciones médicas y
psiquiátricas de asistir a terapia recreativa.
 Indicar si el paciente hospitalizado está en condiciones médicas y psiquiátricas de
asistir a terapia recreativa.
 Verificar que el médico residente de primer año especifique por escrito en la nota de
evolución (INPDSCEC-05) que el paciente puede asistir a la terapia recreativa
 Verificar que el médico residente de primer año especifique por escrito en la hoja de
indicaciones médicas (INPDSCEC-11) que el paciente puede asistir a la terapia
recreativa. COP.2.2.E.1,4
 Verificar que el personal de la terapia recreativa se presente con el paciente dando
su nombre completo y cargo. ACC2.1.E.1,2,3
 Verificar que el personal de la terapia recreativa identifique con precisión al paciente
solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre completo y fecha
de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente proporciona, correspondan a
los plasmados en el expediente clínico y en el brazalete que el paciente debe portar.
MISP.1.1… MISP.1.2
 Verificar que el personal de la terapia recreativa únicamente lleve al área de terapia
recreativa a los pacientes que porten el brazalete de identificación. MISP.1.1…
MISP.1.2
 Verificar que el personal de la terapia recreativa informe al personal de enfermería si
algún paciente no porta el brazalete de identificación, para que se le coloque
nuevamente. MISP.1, MISP.1.2
3.5
La Subdirección de Hospital a través de los médicos residentes de primer año será
responsable de:
 Especificar por escrito en la Nota de Evolución (INPDSCEC-05) que el paciente
puede asistir a la terapia recreativa, de acuerdo a las indicaciones del médico
psiquiatra adscrito. COP.2.2.
 Especificar por escrito en el formato de Indicaciones Médicas (INPDSCEC-11) que
el paciente puede asistir a la terapia recreativa, de acuerdo a las indicaciones del
médico psiquiatra adscrito. COP.2.2.
3.6
La Subdirección de Hospital a través del personal de terapia recreativa será
responsable de:
 Realizar en días hábiles de lunes a viernes en horario de 10:30 a 13:30 horas,
actividades con fines recreativos y de socialización, en las áreas asignadas para tal
fin dentro del Instituto, con los pacientes hospitalizados que estén en condiciones de
realizar dichas actividades,
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
4. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
recreativa
Hoja: 5 de 10
 Verificar con el personal de enfermería la lista de salida de pacientes autorizados
por el personal médico para participar en la terapia recreativa.
 Presentarse con el paciente dando su nombre completo y cargo. ACC2.1
 Identificar con precisión al paciente solicitándole proporcione dos identificadores que
son su nombre completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el
paciente proporciona, correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en el
brazalete que el paciente debe portar. MISP.1.1… MISP.1.2
 Trasladar únicamente al área de terapia recreativa a los pacientes que porten el
brazalete con los dos identificadores: nombre completo y fecha de nacimiento.
MISP.1.1… MISP.1.2
 Informar al personal de enfermería si algún paciente no porta el brazalete de
identificación, para que se le coloque nuevamente. MISP.1.1… MISP.1.2
 Vigilar la seguridad de todos los pacientes a su cargo durante la terapia recreativa.
 Vigilar el buen uso de los materiales y herramientas que utilice el paciente durante
la terapia recreativa.
 Trasladar a los pacientes, una vez concluida la terapia recreativa al tratamiento en
donde se encuentre hospitalizado.
 Verificar con el personal de enfermería la lista de regreso al tratamiento de los
pacientes que salieron para participar en la terapia recreativa.
 Observar, registrar, y evaluar en días hábiles de lunes a viernes en horario de 10:30
a 13:30 horas, el desempeño del paciente en la terapia recreativa.
 Reportar por escrito semanalmente cada viernes a la Subdirección de Hospital las
actividades realizadas y sobre las eventualidades sucedidas en la terapia recreativa.
3.4
La Subdirección de Hospitalización a través del Área de Enfermería será responsable:
 Verificar las indicaciones de salida de pacientes para el área de terapia recreativa.
 Preparar a los pacientes para su asistencia a terapia recreativa según horarios
preestablecidos.
 Verificar lista de salida y de entrada de pacientes al hospital.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
4. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
recreativa
4.0
Hoja: 6 de 10
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO CORRECTO
Secuencia de
Etapas
Actividad
Responsable
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
2.0 Notifica y
prescribe en
expediente
clínico.
1.1 Evalúa al paciente hospitalizado para que
acuda a Terapia Recreativa.
Procede:
No. Termina Procedimiento.
Si. Pasa a la actividad siguiente.
2.1 Notifica y prescribe en indicaciones
médicas (INPDSCEC-11 y en la nota de
evolución (INPDSCEC-05) la autorización
para que acuda a Terapia Recreativa
3.0 Acude al
servicio y verifica
indicación en el
expediente.
3.1 Acude al servicio de hospitalización y Subdirección de Consulta
verifica indicación de salida en indicaciones Externa (Departamento de
médicas (INPDSCEC-11) y en la nota de
Psicoterapia)
evolución (INPDSCEC-05).
1.0 Evalúa al
paciente para
que acuda a
Terapia
Recreativa.
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
4.0 Se presenta 4.1 Se presenta con el paciente dando su Subdirección de Consulta
con el paciente y nombre completo y cargo,
entrevista al Externa (Departamento de
notifica horario
paciente y notifica horario de salida.
Psicoterapia)
de salida.
5.0 Verifica
indicaciones de
salida y prepara
a los pacientes
seleccionados.
5.1 Verifica indicaciones de salida de
pacientes del área para terapia recreativa y
prepara a los pacientes seleccionados para
que acudan a la terapia recreativa.
6.0 Acude a las
áreas para el
traslado de
pacientes e inicia
programa de
actividades.
6.1 Acude a las áreas asignadas para el Subdirección de Consulta
traslado de pacientes a terapia recreativa e Externa (Departamento de
inicia y desarrolla programa de actividades de
Psicoterapia)
terapia recreativa y realiza vigilancia estrecha
de los pacientes.
7.0 Verifica y
evalúa
desempeño, los
traslada de
regreso.
7.1 Verifica y evalúa el desempeño
paciente, concluye la sesión, traslada a
pacientes
de
regreso
al
área
hospitalización y los entrega al área
enfermería.
8.0 Recibe a los
8.1 Recibe a los pacientes y coteja lista de
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
del Subdirección de Consulta
los Externa (Departamento de
de
Psicoterapia)
de
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería en
Hospitalización)
Subdirección de
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
4. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
recreativa
Secuencia de
Etapas
pacientes y
coteja lista de
pacientes
recibidos.
9.0 Elabora
informe de
actividades y
entrega.
Actividad
Rev. 1
Hoja: 7 de 10
Responsable
pacientes recibidos.
Hospitalización (Área de
Enfermería de Hospital)
9.1 Elabora informe de actividades de la Subdirección de Consulta
sesión realizada y entrega a la Subdirección Externa (Departamento de
de Hospitalización.
Psicoterapia)
 Informe
TERMINA PROCEDIMIENTO
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
Código:
INPDSC/SH/MP01
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
4. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
recreativa
5.0
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 8 de 10
DIAGRAMA DE FLUJO
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
Subdirección de
Hospitalización (Departamento
de Enfermería-Área de
Enfermería en Hospitalización)
Subdirección de
Consulta Externa
(Departamento de
Psicoterapia)
INICIO
1
3
Evalúa al paciente
para que acuda a
Terapia
Recreativa
Acude al servicio y
verifica indicación
en el expediente..
1
Notifica y
prescribe en
expediente clínico.
4
Se presenta con el
paciente y notifica
horario de salida.
5
Formato INPDSCEC11
Formato INPDSCEC05
Verifica
indicaciones de
salida y prepara a
los pacientes
seleccionados.
6
Acude a las áreas
para el traslado de
pacientes e inicia
programa de
actividades.
7
Verifica y evalúa
desempeño, los
traslada de regreso.
8
Recibe a los
pacientes y coteja
lista de pacientes
recibidos.
9
Elabora informe
de actividades y
entrega.
Termino
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
4. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
recreativa
6.0
Hoja: 9 de 10
DOCUMENTOS DE REFERENCIA
Documentos
Código (cuando aplique)
Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón
de la Fuente Muñiz.
No aplica
Reglamento Interior de la Secretaría de Salud.
No aplica
Manual de Organización Específico del Instituto Nacional de
Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.
No aplica
Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-004-SSA3-2009, del
Expediente Clínico.
No aplica
Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de
Información en Salud.
No aplica
Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, regulación de
los servicios de salud.
No aplica
7.0
REGISTROS
Registros
Tiempo de
conservación
Responsable de
conservarlo
Código de registro o
identificación única
Informe semanal de
Terapia Recreativa
Indefinido
Subdirección de Consulta
Externa (Departamento de
Psicoterapia)
No aplica
8.0
GLOSARIO
8.1
Terapia Recreativa Tiene como metas promover, desarrollar, restaurar y mantener
las habilidades necesarias para desempeñar las actividades cotidianas con el fin de
prevenir la disfunción.
8.2
Programa de Terapia Recreativa Se diseñan para facilitar el máximo uso de la
función para estar a la par con los requerimientos del medio laboral, social, personal
y doméstico de las personas.
9.0
CAMBIOS DE ESTA VERSIÓN
Número de Revisión
Fecha de la actualización
Descripción del cambio
No aplica
No aplica
No aplica
10.0
10.1
10.2
ANEXOS
Formato INPDSCEC-05.- Nota de Evolución
Instrucciones de llenado.- Formato INPDSCEC-05.- Nota de Evolución
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
4. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia
recreativa
10.3
10.4
Rev. 1
Hoja: 10 de 10
Formato INPDSCEC-11.- Indicaciones Médicas
Instrucciones de llenado.- Formato INPDSCEC-11.- Indicaciones Médicas
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
Código:
INPDSC/SH/MP01
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INP/DSC/SH/MP01
Rev. 1
5 Procedimiento para el permiso terapéutico
Hoja: 1 de 13
5.
PROCEDIMIENTO PARA EL PERMISO TERAPEUTICO
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
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Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INP/DSC/SH/MP01
Rev. 1
5 Procedimiento para el permiso terapéutico
Hoja: 2 de 13
1.0
PROPÓSITO
1.1
Otorgar al paciente la salida, para que la familia observe su comportamiento fuera de
la institución, con el propósito de valorar la mejoría en el entorno social
2.0
ALCANCE
2.1
A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Subdirección de Hospitalización, al
Departamento de Enfermería y al Departamento de Trabajo Social.
2.2
A nivel externo el procedimiento es aplicable a los pacientes que, por su condición
médica son candidatos de gozar de un permiso terapéutico para fines de su
tratamiento.
3.0
POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS
3.1
La Subdirección de Hospitalización será responsable de:
 Instruir al personal médico para NO otorgar permiso terapéutico la primera semana
de hospitalización.
 Instruir al personal médico para NO otorgar permisos terapéuticos durante toda la
estancia hospitalaria, en caso de pacientes que cursen con abuso de sustancias y
en pacientes con trastorno de la conducta alimentaria.
 Supervisar que los médicos psiquiatras adscritos otorguen los permisos terapéuticos
por días o por horas de acuerdo a la evolución del paciente.
 Instruir a los médicos psiquiatras adscritos para otorgar a partir de la segunda
semana de hospitalización permiso terapéutico por días o por horas de acuerdo a la
valoración clínica diaria realizada por el médico residente y el pase de visita
semanal realizado por el médico residente y por el médico psiquiatra adscrito al
servicio de hospital, siempre y cuando el paciente presente mejoría clínica.
 Instruir a los médicos psiquiatras adscritos para otorgar permiso terapéutico por días
o por horas únicamente si el paciente cuenta con la red de apoyo familiar necesaria
para su cuidado durante el permiso.
 Instruir a los médicos psiquiatras adscritos para otorgar a partir de la tercera
semana de hospitalización permiso terapéutico largo por días, de jueves a domingo,
considerado permiso prealta, de acuerdo a la valoración clínica diaria realizada por
el médico residente y el pase de visita semanal realizado por el médico residente y
por el médico psiquiatra adscrito al servicio de hospital, siempre y cuando el
paciente presente mejoría clínica. ACC.3
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INP/DSC/SH/MP01
Rev. 1
5 Procedimiento para el permiso terapéutico
Hoja: 3 de 13
 Supervisar que todos los jueves a las 8 am durante la entrega de guardia estando
presentes los médicos adscritos al servicio de hospital, los médicos residentes que
rotan por el servicio de hospital, la coordinadora de trabajo social y la coordinadora
de enfermería, se determine cuáles pacientes saldrán de permiso terapéutico por
días y por horas. MCI.6
 Reportar a la Dirección de Servicios Clínicos en el informe mensual todos los
permisos terapéuticos por días y por horas otorgados.
 Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto
de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente
clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico.
MCI.19.1.1
 Instruir a los médicos psiquiatras adscritos para únicamente ellos puedan otorgar y
firmar la autorización médica del permiso terapéutico (INPDSCH-026), siempre y
cuando el paciente presente mejoría clínica.
 Instruir a los médicos psiquiatras adscritos para dar la orden de permiso terapéutico
por días o por horas 48 a 24 horas antes del mismo.
 Instruir a los médicos residentes de primer año para que especifiquen la indicación
del permiso terapéutico en el expediente clínico del paciente en la nota de evolución
correspondiente (INPDSCEC-05) y en indicaciones médicas. INPDSCEC-11.
COP.2.2
 Instruir a los médicos residentes de primer año para que requisiten el formato
autorización médica de permiso terapéutico (INPSCH-026) para pacientes
hospitalizados.
 Instruir a los médicos residentes de primer año para que entreguen las papeletas de
permiso terapéutico a los servicios de enfermería, de Trabajo Social, de farmacia y
de caja, conservando una en el expediente clínico del paciente firmado de recibido
por cada uno de estos servicios.
 Instruir a los médicos residentes de primer año para que llenen en original y copia
las Indicaciones de Egreso Hospitalario y el Recordatorio de Toma de
Medicamentos por permiso terapéutico (INPDSCEC18/05). COP.2.2
 Instruir a los médicos psiquiatras adscritos a firmar en original y copia las
Indicaciones de Egreso Hospitalario y el Recordatorio de Toma de Medicamentos
por permiso terapéutico (INPDSCEC18/05).
 Instruir a los médicos residentes de primer año para que entreguen original de las
Indicaciones de Egreso Hospitalario y del Recordatorio de Toma de Medicamentos
al paciente y/o al familiar. La copia deberá quedar en el expediente con la firma de
recibido del paciente y/o familiar responsable. ACC.3
 Instruir al personal médico para que informe al familiar al que se entrega al paciente
que si durante el permiso terapéutico el paciente cursa con cualquier complicación,
sea traído de regreso inmediatamente al servicio de hospital.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INP/DSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
5 Procedimiento para el permiso terapéutico
Hoja: 4 de 13
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social para que quede constancia
ante el familiar al que se entrega al paciente para el permiso terapéutico por días o
por horas, que la institución NO se hace responsable de cualquier consecuencia que
se derive de la conducta del paciente durante el permiso.
 Instruir a los médicos residentes de primer año para que registren y reporten a la
Subdirección de Hospital todos los permisos terapéuticos por días y por horas
otorgados.
 Instruir a los médicos residentes de primer año para que informen y entreguen al
servicio de trabajo social la autorización médica de permiso terapeútico INPSCH026 por días o por horas 48 a 24 horas antes del mismo.
 Instruir al personal de enfermería para que avise a los médicos residentes de primer
año del regreso del paciente de permiso terapéutico antes de que éste ingrese a su
habitación.
 Instruir a los médicos residentes de primer año para que acudan al llamado del
personal de enfermería para entrevistar al paciente a su regreso del permiso
terapéutico.
 Instruir a los médicos residentes de primer año para que elaboren en nota de
evolución correspondiente el estado en el que el paciente regresa del permiso
terapéutico, describiendo cualquier eventualidad que haya sucedido durante el
mismo.
 Instruir a los médicos residentes de primer año para que informen verbalmente al
siguiente día hábil en entrega de guardia a las 8 am, de cualquier eventualidad que
haya sucedido a los pacientes durante el permiso terapéutico. MCI.6
3.2
La Subdirección de Hospitalización a través del médico psiquiatra adscrito será
responsable de:
 No otorgar permiso terapéutico la primera semana de hospitalización,
 No otorgar permisos terapéuticos durante toda la estancia hospitalaria, en caso de
pacientes que cursen con abuso de sustancias y en pacientes con trastorno de la
conducta alimentaria.
 Otorgar a partir de la segunda semana de hospitalización permiso terapéutico por
días o por horas de acuerdo a la valoración clínica diaria realizada por el médico
residente y el pase de visita semanal realizado por el médico residente y por el
médico psiquiatra adscrito al servicio de hospital, siempre y cuando el paciente
presente mejoría clínica.
 Otorgar permiso terapéutico por días o por horas únicamente si el paciente cuenta
con la red de apoyo familiar necesaria para su cuidado durante el permiso.
 Otorgar a partir de la tercera semana de hospitalización permiso terapéutico largo
por días, de jueves a domingo, considerado permiso prealta, de acuerdo a la
valoración clínica diaria realizada por el médico residente y el pase de visita
semanal realizado por el médico residente y por el médico psiquiatra adscrito al
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INP/DSC/SH/MP01
Rev. 1
5 Procedimiento para el permiso terapéutico
Hoja: 5 de 13
servicio de hospital, siempre y cuando el paciente presente mejoría clínica.
ACC.3.E.1,4,6
 Informar todos los jueves a las 8 am durante la entrega de guardia estando
presentes la subdirectora de hospital, los médicos adscritos al servicio de hospital,
los médicos residentes que rotan por el servicio de hospital, la coordinadora de
trabajo social y la coordinadora de enfermería, cuáles pacientes saldrán de permiso
terapéutico por días y por horas. MCI.6.E.1
 Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto
de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente
clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico.
MCI.19.1.1.E.1
 Otorgar y firmar la autorización médica de permiso terapéutico INPSCH-026
únicamente el médico adscrito al servicio de hospital, siempre y cuando el paciente
presente mejoría clínica.
 Firmar en original y copia las Indicaciones de Egreso Hospitalario y el Recordatorio
de Toma de Medicamentos por permiso terapéutico INPDSCEC18/05.
 Dar la orden de permiso terapéutico por días o por horas 48 a 24 horas antes del
mismo.
 Verificar que el médico residente de primer año informa al familiar al que se entrega
al paciente que si durante el permiso terapéutico el paciente cursa con cualquier
complicación, sea traído de regreso inmediatamente al servicio de hospital. ACC.
 Verificar que el personal médico y el personal de trabajo social dejan constancia de
que informan al familiar al que se entrega al paciente para el permiso terapéutico
por días o por horas, que la institución NO se hace responsable de cualquier
consecuencia que se derive de la conducta del paciente durante el permiso.
 Verificar que el personal de enfermería avise a los médicos residentes de primer
año del regreso del paciente de permiso terapéutico antes de que éste ingrese a su
habitación.
 Indicar a los médicos residentes de primer año que acudan al llamado del personal
de enfermería para entrevistar al paciente a su regreso del permiso terapéutico.
 Verificar que los médicos residentes de primer año elaboren en nota de evolución
correspondiente el estado en el que el paciente regresa del permiso terapéutico,
describiendo cualquier eventualidad que haya sucedido durante el mismo.
 Verificar a los médicos residentes de primer año informen verbalmente al siguiente
día hábil en entrega de guardia a las 8 am, de cualquier eventualidad que haya
sucedido a los pacientes durante el permiso terapéutico.
3.3
La Subdirección de Hospitalización a través del médico residente de primer año será
responsable de:
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
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Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INP/DSC/SH/MP01
Rev. 1
5 Procedimiento para el permiso terapéutico
Hoja: 6 de 13
 Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto
de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente
clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico.
MCI.19.1.1.E.1
 Especificar la indicación del permiso terapéutico del paciente en la nota de evolución
correspondiente INPDSCEC-05 y en indicaciones médicas. INPDSCEC-11.
 Requisitar el formato autorización médica de permiso terapéutico para pacientes
hospitalizados. INPSCH-026.
 Entregar las papeletas de permiso terapéutico a los servicios de enfermería, de
Trabajo Social, de farmacia y de caja, conservando una en el expediente clínico del
paciente firmado de recibido por cada uno de estos servicios.
 Llenar en original y copia las Indicaciones de Egreso Hospitalario y el Recordatorio
de Toma de Medicamentos por permiso terapéutico INPDSCEC18/05.
 Entregar original de las Indicaciones de Egreso Hospitalario y del Recordatorio de
Toma de Medicamentos INPDSCEC18/05. al paciente y/o al familiar, informándole
sobre la importancia de seguir las indicaciones sobre el uso adecuado de sus
medicamentos y las contraindicaciones al mezclarlos con otros medicamentos
o ciertos alimentos que afecten su salud La copia deberá quedar en el
expediente con la firma de recibido del paciente y/o familiar responsable. ACC.3.
PFE.4
 Informar al familiar al que se entrega al paciente que si durante el permiso
terapéutico el paciente cursa con cualquier complicación, sea traído de regreso
inmediatamente al servicio de hospital.
 Dejar constancia en la nota de evolución INPDSCEC-05 de que se informa al
familiar al que se entrega al paciente para el permiso terapéutico por días o por
horas, que la institución NO se hace responsable de cualquier consecuencia que se
derive de la conducta del paciente durante el permiso.
 Registrar y reportar a la Subdirección de Hospital todos los permisos terapéuticos
por días y por horas otorgados.
 Informar y entregar al servicio de trabajo social la papeleta de permiso terapéutico
por días o por horas 48 a 24 horas antes del mismo.
 Solicitar al personal de enfermería avise a los médicos residentes de primer año del
regreso del paciente de permiso terapéutico antes de que éste ingrese a su
habitación.
 Acudir al llamado del personal de enfermería para entrevistar al paciente a su
regreso del permiso terapéutico.
 Elaborar en nota de evolución INPDSCEC-05 correspondiente el estado en el que el
paciente regresa del permiso terapéutico, describiendo cualquier eventualidad que
haya sucedido durante el mismo.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
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Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INP/DSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
5 Procedimiento para el permiso terapéutico
Hoja: 7 de 13
 Informar verbalmente al siguiente día hábil en entrega de guardia a las 8 am, de
cualquier eventualidad que haya sucedido a los pacientes durante el permiso
terapéutico.
3.4
La Subdirección de Hospitalización a través del Área de Enfermería de Hospital será
responsable:
 Preparar a los pacientes para el permiso terapéutico.
 Recibir del familiar del paciente el volante de salida (INPDSCTS-16/20), a fin de
verificar la autorización del Área de Trabajo Social.
 Entregar al familiar medicamentos en el formato control de medicamentos ingreso y
egreso de pacientes (INPDSCEC-13/08)
 Efectuar las anotaciones en los registros clínicos de enfermería: (INPDSCEC13/04); en observaciones de enfermería (INPDSCEC-13/05) y en el reporte diario de
actividades del área de tratamiento (INPDSCE-13/09).
 Cerrar la habitación en presencia del paciente, informando que sus pertenencias
quedan resguardadas, por el cierre de la misma.
 Realizar entrevista al paciente que regresa de permiso terapéutico identificando los
eventos relevantes vividos durante este y anotar los relevantes que refiera el
paciente en el formato de observaciones de enfermería.
3.5
La Subdirección de Hospitalización a través del Departamento de Trabajo Social
será responsable:
 Iniciar el trámite de permiso terapéutico previa notificación médica, indicando fecha
del mismo de 48 a 24 horas antes.
 Notificar al familiar responsable con 24 horas de anticipación el permiso terapéutico
de su paciente refiriéndole lugar, día y hora en que debe presentarse a realizar
trámite.
 Aplicar el procedimiento de prórroga de pago en caso de adeudo.
 Elaborar y entregar el volante de salida por permiso terapéutico ((INPDSCTS16/20),) al familiar para su entrega al personal de enfermería.
 Verificar que la documentación (Carta compromiso para pacientes y familiares y
estudio socioeconómico INPDSCEC18/07) se encuentre debidamente requisitada y
completa así como los formatos según corresponda el caso por improcedencia de
pago y/u otras eventualidades, (nota de insolvencia económica INPSCTS-077
pagaré, carta compromiso etc.
 Registrar datos de permiso terapéutico en libretas de servicio, anotar en libreta de
control.
 Indicar al familiar responsable o representante legal que debe liquidar el total o el
50% del adeudo que se tenga por la hospitalización. En casos de incumplimiento de
esta disposición y en los casos en que no hayan realizado pagos o el adeudo sea
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
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Subdirección de Hospitalización
Código:
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Rev. 1
5 Procedimiento para el permiso terapéutico
Hoja: 8 de 13
considerable, se debe firmar carta compromiso y pagaré. De no ser así queda
suspendido el permiso terapéutico.
 El familiar responsable debe presentarse con el paciente, en la fecha y hora
señalada al término de su permiso terapéutico. En caso de no cumplir con esta
disposición el paciente será dado de alta y no será posible su reingreso al hospital
en un lapso de 6 meses solo se le brindará atención en el servicio de Consulta
Externa o Atención Psiquiátrica Continúa. ACC.3
 En caso de que el familiar y el paciente no se presente al término del permiso,
trabajo social se comunicará con el familiar responsable e indaga los motivos por los
cuales el paciente no regreso al hospital, de tener una justificación adecuada se
prorroga el permiso en caso contrario se le pide al familiar que se presente a dar de
baja a su paciente otorgándole un plazo de 72 hrs. Para proceder a la baja.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
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Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
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Rev. 1
5 Procedimiento para el permiso terapéutico
Hoja: 9 de 13
4.0
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Secuencia de
Etapas
1.0 Evalúa y
determina
permiso
terapéutico por
horas o días
2.0 Especifica la
indicación
del
permiso
terapéutico
en
los
formatos
correspondientes
.
3.0 Notifica el
permiso
terapéutico a las
diferentes áreas.
4.0 Notifica al
familiar y al
paciente del
permiso.
5.0 Recibe al
familiar
responsable y da
indicaciones
Actividad
Responsable
1.1 Evalúa y determina permiso terapéutico
al paciente por horas o días de acuerdo a su
mejoría y requisita formato de autorización
médica de permiso terapéutico (INPSCH-026)
 Autorización
Médica
de
Permiso
Terapéutico
Formato INPSCH-026
2.1 Especifica la indicación del permiso
terapéutico en la nota de evolución
INPDSCEC-05 y en indicaciones medicas
INPDSCEC-11
 Nota de evolución
Formato INPDSCEC-05
 Indicaciones Médicas
Formato INPDSCEC-11
3.1. Notifica el permiso terapéutico al Área de
Trabajo Social, Área de Enfermería, Área de
Caja de Hospital y Farmacia
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
4.1 Notifica al familiar y al paciente del
permiso terapéutico.
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica o Área de Trabajo
Social)
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de Trabajo
Social-Área de Trabajo
Social)
5.1 Recibe al familiar responsable en fecha y
hora señalada del permiso e indica pase al
Área de Caja de Hospital a liquidar el adeudo
total o parcial, o firma de carta compromiso.
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
5.2 En caso de adeudo aplica procedimiento
de prórroga de pago.
6.0 Verifica pago 6.1 Verifica pago y documentos.
Subdirección de
y documentos
Procede:
Hospitalización
No. Regresa a la actividad 5
(Departamento de Trabajo
Si. Continúa en la actividad siguiente.
Social-Área de Trabajo
Social)
7.0 Requisita
7.1 Requisita tramite de ingreso-egreso
Subdirección de
tramite de
hospitalario (INPDSCEC-16/05) en apartado
Hospitalización
ingreso egreso
de egreso, carnet y volante de salida (Departamento de Trabajo
hospitalario en
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
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Subdirección de Hospitalización
Código:
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Rev. 1
5 Procedimiento para el permiso terapéutico
Hoja: 10 de 13
Secuencia de
Actividad
Etapas
apartado de
(INPDSCTS-16/20, se entrega al familiar el
egreso, carnet y carnet y volante de egreso enviándolo al área
volante de salida correspondiente (TI a TV).
 Ingreso egreso hospitalario
Formato INPDSCEC-16/05
 Volante de salida
Formato INPDSCTS-16/20
8.0 Recibe del
8.1 Recibe del familiar del paciente el volante
familiar del
de salida. INPDSCTS-16/20 y verifica el
paciente el
mismo.
volante de
salida.
9.0 Entrega al
familiar
medicamentos
10.0 Efectúa las
anotaciones en
formatos de
enfermería.
11.0 Reporta
Permiso
Terapéutico en
el Informe
Mensual
9.1 Entrega al familiar medicamentos en el
formato control de medicamentos ingreso y
egreso de pacientes (INPDSCE-13/08), retira
brazalete y entrega paciente al familiar
 Control de medicamento de ingreso y
egreso de pacientes
Formato (INPDSCE-13/08)
10.1 Efectúa las anotaciones en registros
clínicos de enfermería (INPDSCEC-13/04) y
en observaciones de enfermería (INPDSCEC13/05) y en el reporte diario de actividades del
área de tratamiento (INPDSCE-13/09).
 Registros Clínicos de Enfermería
Formato INPDSCEC-13/04
 Observaciones de enfermería
Formato INPDSCEC-13/05
 Reporte diario de actividades del área de
tratamiento.
Formato INPDSCE-13/09
11.1 Reporta Permiso Terapéutico en el
Informe Mensual
Responsable
Social-Área de Trabajo
Social)
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería en
Hospitalización)
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería en
Hospitalización)
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería en
Hospitalización)
Subdirección de
Hospitalización
TERMINA PROCEDIMIENTO
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INP/DSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
5 Procedimiento para el permiso terapéutico
Hoja: 11 de 13
5.0
DIAGRAMA DE FLUJO
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
Subdirección de Hospitalización
(Área Médica o Área de Trabajo
Social)
Subdirección de Hospitalización
(Departamento de EnfermeríaÁrea de Enfermería en
Hospitalización)
Subdirección de
Hospitalización
INICIO
1
Evalúa y
determina permiso
terapéutico por
horas o días
Formato INPSCH-026
4
Notifica al familiar
y al paciente del
permiso.
2
Especifica la
indicación del
permiso terapéutico
en los formatos
correspondientes
5
Formato INPDSCEC05
Recibe al familiar
responsable y da
indicaciones
Formato INPDSCEC11
3
8
Recibe del familiar
del paciente el
volante de salida.
6
Verifica pago y
documentos
Notifica el permiso
terapéutico a las
diferentes áreas
9
Entrega al familiar
medicamentos
Formato INPDSCE13/08
No
¿Procede?
5
10
Efectúa las
anotaciones en
formatos de
enfermería.
Si
7
Requisita tramite de
iegreso hospitalario
en apartado de
egreso, carnet y
volante de salida
Formato INPDSCEC13/04
Formato INPDSCEC13/05
Formato INPDSCE13/09
Formato INPDSCEC16/05
Formato INPDSCTS 16/20
11
Reporta Permiso
Terapéutico en el
Informe Mensual
Termino
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INP/DSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
5 Procedimiento para el permiso terapéutico
Hoja: 12 de 13
6.0
DOCUMENTOS DE REFERENCIA
Documentos
Código (cuando aplique)
Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón
de la Fuente Muñiz.
No aplica
Reglamento Interior de la Secretaría de Salud.
No aplica
Manual de Organización Específico del Instituto Nacional de
Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.
No aplica
Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-004-SSA3-2009, del
Expediente Clínico.
No aplica
Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de
Información en Salud.
No aplica
Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, regulación de
los servicios de salud.
No aplica
7.0
REGISTROS
Registros
Informe semanal de
Terapia Recreativa
Tiempo de
conservación
Responsable de
conservarlo
Código de registro o
identificación única
Indefinido
Subdirección de Consulta
Externa (Departamento de
Psicoterapia)
No aplica
8.0
GLOSARIO
8.1
Permiso terapéutico: Procedimiento de salida y regreso del paciente al hospital de
acuerdo a la valoración médica.
9.0
CAMBIOS DE ESTA VERSIÓN
Número de Revisión
Fecha de la actualización
Descripción del cambio
No aplica
No aplica
No aplica
10.0
ANEXOS
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
Formato INPDSCEC-05.- Nota de Evolución.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-05.- Nota de Evolución.
Formato INPDSCEC-11.- Indicaciones Médicas.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-11.- Indicaciones Médicas.
Formato INPDSCEC-13/04.- Registros Clínicos de Enfermería.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INP/DSC/SH/MP01
Rev. 1
5 Procedimiento para el permiso terapéutico
Hoja: 13 de 13
10.6
10.7
10.8
10.9
10.10
10.11
10.12
10.13
10.14
10.15
10.16
10.17
10.18
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-13/04.- Registros Clínicos de
Enfermería.
Formato INPDSCEC-13/05.- Observaciones de Enfermería.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-13/05.- Observaciones de Enfermería.
Formato INPDSCE-13/08.- Control de Medicamentos Ingreso y Egreso de
Pacientes.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCE-13/08.- Control de Medicamentos Ingreso
y Egreso de Pacientes.
Formato INPDSCE-13/09.- Reporte Diario de Actividades del Área de Tratamiento.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCE-13/09.- Reporte Diario de Actividades del
Área de Tratamiento.
Formato INPDSCEC-16/05.- Ingreso-Egreso Hospitalario
Instructivo de llenado.- Formato. INPDSCEC-16/05.- Ingreso-Egreso Hospitalario
Formato INPDSCTS-16/20.- Volante de Salida.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCTS-16/20.- Volante de Salida.
Formato INPSCH-026.- Autorización Médica de Permiso Terapéutico.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCH-026.- Autorización Médica de Permiso
Terapéutico.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 1 de 54
6. PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO HOSPITALARIO
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 2 de 54
1.0
1.1
2.0
PROPÓSITO
Definir el procedimiento administrativo para el trámite de egreso a fin de determinar
la posible alta del paciente y contar con disponibilidad hospitalaria.
1.- Mejoría
2.- Referencia a otra Institución (traslado)
3.- Por Alta Voluntaria
4.- Abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica (Fuga
equivalente a Código Rosa)
5.- Defunción
a) Condición médica o causa natural
b) Defunción por suicidio
ALCANCE
2.1
A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Subdirección de Hospitalización, al
Departamento de Trabajo Social y al Área de Enfermería.
2.2
A nivel externo el procedimiento es aplicable a los usuarios que, por su padecimiento
psiquiátrico se encuentren hospitalizados y sean sujetos de ser egresados.
3.0
3.1
POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS
La Subdirección de Hospitalización a través del personal médico será responsable
de:
Generales
 Instruir al personal de la Subdirección de Hospital a estar presente y participar en la
entrega de guardia los jueves a las 8 horas. Están presentes la Subdirectora de
Hospital, los médicos psiquiatras adscritos, los médicos residentes de primer año y
de tercer año que rotan por la Subdirección de hospital, la coordinadora de Trabajo
Social, la coordinadora de enfermería, la licenciada en nutrición y personal de la
terapia recreativa. MCI.6.
 Instruir a los médicos psiquiatras adscritos a la Subdirección de Hospital que los
jueves durante la entrega de guardia a las 8 horas, determinen que pacientes de
acuerdo al cuadro clínico y a la evolución están en condiciones de egresar por
mejoría. ACC.3.
 Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto
de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente
clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico.
MCI.19.1.1.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 3 de 54
 Instruir al personal médico a dar la orden del egreso hospitalario 48 horas antes del
mismo, anotándolo en indicaciones médicas (INPDSCEC-11) y en la nota de
evolución (INPDSCEC-05) correspondiente en el expediente clínico.
 Instruir al personal médico que lleve a cabo el siguiente manejo en las mujeres en
edad fértil al egreso: COP.8.1 COP.8.2
a) Otorgar información al egreso a las pacientes mujeres no embarazadas en edad
fértil y al familiar responsable respecto a los riesgos de un embarazo no planeado
en cuanto al trastorno psiquiátrico y en cuanto al tratamiento farmacológico que la
paciente recibe, advirtiéndoles que deben informar al médico tratante en la
consulta externa si planean un embarazo o si estuvieran embarazadas. COP.8.4.
PFE.4.1.
b) Registrar en la Nota de Egreso (INPDSCEC-10) que se otorgó la información
mencionada en el inciso d a la paciente y al familiar responsable y que se hace
entrega del tríptico de Planificación Familiar en Paciente Psiquiátrica. COP.8.2
COP.8.4.
c) Registrar en la Nota de Egreso en pacientes mujeres en edad fértil no
embarazadas si la paciente utiliza método anticonceptivo y cuál es. COP.8.2
d) Registrar en la Nota de Egreso en caso de pacientes mujeres en edad fértil no
embarazadas que se otorga información y se entrega tríptico de Planificación
Familiar en Paciente Psiquiátrica a la paciente y al familiar responsable acerca de
los métodos de planificación familiar disponibles señalando las posibles
interacciones farmacológicas entre el método anticonceptivo y el tratamiento
psicofarmacológico.COP.8.2 COP.8.4.
 Instruir a los médicos adscritos a la Subdirección de Hospital a firmar el formato
Autorización médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), autorizando
el egreso del paciente. De acuerdo al cuadro clínico y a la evolución se determina
que está en condiciones de egresar por mejoría. ACC.3.
 Instruir al médico residente de primer año para que elabore el formato Autorización
médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), para el seguimiento de los
trámites administrativos correspondientes. Entregar las papeletas de egreso a
Trabajo Social, Enfermería, Farmacia, Caja y Servicio de Nutrición, dejando una
copia con firmas de acuse de recibido en el expediente clínico del paciente. ACC.3.2
 Instruir al médico residente de primer año para que elabore y entregue al paciente
y/o al familiar responsable el resumen de alta que contenga: los datos de
identificación del paciente, el motivo del egreso, el diagnostico al ingreso, el
diagnostico al egreso, el resumen de la evolución y su estado actual, el manejo de
medicamentos durante su estancia hospitalaria, los estudios de laboratorio y
gabinete practicados, los problemas clínicos pendientes en su caso, las
recomendaciones para la vigilancia ambulatoria, el pronóstico y la cita en consulta
externa, nombres completos y firmas de los médicos responsables, lo anterior con el
propósito de contar con los elementos necesarios para el seguimiento en la
continuidad de la atención del paciente. PFR 2.1
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 4 de 54
 Instruir a los médicos residentes de primer año a llenar en original y copia las
Indicaciones de Egreso Hospitalario y el Recordatorio de Toma de Medicamentos
INPDSCEC18/05, informándole al paciente y su familiar sobre la importancia de
seguir las indicaciones sobre el uso adecuado de sus medicamentos y las
contraindicaciones al mezclarlos con otros medicamentos o ciertos alimentos que
afecten su salud; el original será para el paciente y/o familiar, la copia deberá
quedar en el expediente con la firma de recibido del paciente y/o familiar
responsable. En esta quedan anotadas la fecha y hora de cita médica de Consulta
Externa. ACC.3.2.E. MMU.4.5.
 Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar debidamente
requisitadas las recetas de los medicamentos que requiera el paciente (INPSC-058).
MMU.4.1.
 Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar la nota de evolución
(INPDSCEC-05) en la que se indica el egreso del paciente.
 Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar por duplicado la Nota
de Egreso (INPDSCEC-10), las cuales se integran en el expediente clínico del
paciente. ACC.3.2.
 Instruir al personal médico residente de primer año a que después de elaborar la
Nota de Egreso (INPDSCEC-10), entregue el expediente clínico del paciente al
médico psiquiatra adscrito para su revisión. ACC.3.2.
 Instruir al personal médico adscrito a revisar que la documentación del expediente
clínico esté completa y correctamente requisitada.
 Instruir al personal médico adscrito a entregar revisado el expediente clínico del
paciente a la Subdirección de Hospital.
 Revisar y entregar la Subdirección de Hospital el expediente clínico del paciente al
Archivo Clínico, en un lapso no mayor a 3 días después del egreso del paciente.
 Instruir al personal médico a notificar a los familiares responsables de manera
inmediata los egresos por alta voluntaria, traslado, abandono de unidad o defunción.
 Instruir al personal médico residente de primer año que al egreso del paciente
deberá entregar al familiar responsable los estudios de imágenes cerebrales y la
radiografía de tórax del paciente.
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social a acudir a la Agencia del
Ministerio Público a rendir declaración en caso que así lo solicite la autoridad
competente en caso de egreso por abandona del servicio de hospital sin
autorización médica o en caso de egreso por defunción por suicidio.
Egreso por Mejoría
 Instruir a los médicos psiquiatras adscritos a la Subdirección de Hospital para que
los jueves durante la entrega de guardia a las 8 horas, determinen que pacientes de
acuerdo al cuadro clínico y a la evolución están en condiciones de egresar por
mejoría. ACC.3.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 5 de 54
 Instruir al personal médico a dar la orden del egreso por mejoría 48 horas antes del
mismo, anotándolo en la hoja de indicaciones médicas y en la nota de evolución
correspondiente en el expediente clínico.
 Instruir a los médicos adscritos a la Subdirección de Hospital a firmar el formato
Autorización médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), autorizando
el egreso del paciente. De acuerdo al cuadro clínico y a la evolución se determina
que está en condiciones de egresar por mejoría. ACC.3.
 Instruir al médico residente de primer año para que elabore el formato Autorización
médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), por mejoría para el
seguimiento de los trámites administrativos correspondientes. Entregar formato
Autorización médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), a Trabajo
Social, Enfermería, Farmacia, Caja, y al servicio de nutrición dejando una copia con
firmas de acuse de recibido en el expediente clínico del paciente.
 Instruir a los médicos residentes de primer año a llenar en original y copia las
Indicaciones de Egreso Hospitalario y el Recordatorio de Toma de Medicamentos
INPDSCEC18/05, en este documento se precisan fecha y hora de las citas en la
consulta externa dentro de la institución o consultas en otra institución, así como la
indicación de acudir al servicio de APC si así lo requiere, el original será para el
paciente y/o familiar, la copia deberá quedar en el expediente con la firma de
recibido del paciente y/o familiar responsable.PFR.2 ACC.3.2.1. COP.2.2
 Instruir al personal médico residente de primer año elaborar al egreso del paciente
resumen de alta que contenga: los datos de identificación del paciente, el motivo del
egreso, el diagnostico al ingreso, el diagnostico al egreso, el resumen de la
evolución y su estado actual, el manejo de medicamentos durante su estancia
hospitalaria, los estudios de laboratorio y gabinete practicados, los problemas
clínicos pendientes en su caso, las recomendaciones para la vigilancia ambulatoria,
el pronóstico y la cita en consulta externa, nombres completos y firmas de los
médicos responsables, lo anterior con el propósito de contar con los elementos
necesarios para el seguimiento en la continuidad de la atención del paciente.
ACC.3.2
 Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar debidamente
requisitas las recetas de los medicamentos que requiera el paciente.
 Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar la nota de evolución
(INPDSCEC-05) en la que se indica el egreso por mejoría del paciente.
 Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar por duplicado la Nota
de Egreso (INPDSCEC-10) las cuales se integran en el expediente clínico del
paciente. ACC.3.2
Egreso por referencia a otra Institución (Traslado)
 Instruir a los médicos adscritos a la Subdirección de Hospital determinen si algún
paciente cursa con una condición médica que requiere manejo en otra Institución y
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 6 de 54
procede el egreso por traslado a fin de priorizar las necesidades de atención o
servicios para su continuidad. ACC4.E.1,2,4
 Determinar el personal médico, que la unidad médica que recibe al paciente
proporcione los servicios que cubran las necesidades del mismo de acuerdo a su
padecimiento
 Instruir al personal médico a dar la orden del egreso por traslado en el momento que
así se requiera, anotándolo en las indicaciones médicas (INPDSCEC-11) y en la
nota de evolución (INPDSCEC-05) correspondiente en el expediente clínico.
 Instruir a los médicos adscritos a la Subdirección de Hospital a firmar el formato de
Autorización médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), autorizando
el egreso del paciente que de acuerdo al cuadro clínico y a la evolución se
determina que requiere el traslado a otra unidad médica.
 Instruir al médico residente de primer año para que elabore el formato de
Autorización médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25),
especificando que se trata de un egreso por traslado, para el seguimiento de los
trámites administrativos correspondientes. Entregar formato Autorización médica de
Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), a Trabajo Social, Enfermería,
Farmacia, Caja, dejando una copia con firmas de acuse de recibido en el expediente
clínico del paciente.
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que en caso de egreso por
traslado, el traslado del paciente es responsabilidad de la Institución. ACC.4.E.1
ACC.5
 Instruir al personal médico a informar al paciente y/o familiar responsable que
debido a la condición médica o psiquiátrica del paciente, se requiere el egreso por
traslado a otra Institución médica del Sector Salud, para (interconsulta, tratamiento
especializado, servicio de urgencia, cuidados intensivos, rehabilitación) del paciente
hospitalizado, cuando su estado de salud así lo requiera, con el propósito de
garantizar su atención, a fin de priorizar las necesidades que ponen en peligro la
vida del paciente o sus necesidades inmediatas. ACC.1.1.1
PFR.2
ACC4
ACC4.1 ACC.5
 Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar la nota de evolución
INPDSCEC-05 en la que se especifica porqué se indica el egreso por traslado del
paciente.
 Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar por duplicado la Nota
de Egreso INPDSCEC-10 por Traslado, las cuales se integran en el expediente
clínico del paciente. ACC.4.4
 Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar por duplicado Nota de
Referencia/Contrarreferencia (INPDSCEC-07) a la unidad médica a la que se
trasladará al paciente en la que incluya los datos de identificación del paciente, la
unidad a que se refiere el paciente, los estudios practicados, el diagnóstico
probable, la terapéutica empleada, el resumen clínico (debe incluir examen mental,
exploración física, neurológica, tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones), el
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 7 de 54
pronóstico, el motivo de la referencia, el médico que refiere, la aceptación de la
referencia del paciente y/o familiar su firma, y visto bueno de la Titular de la
Subdirección de Hospitalización, lo anterior con el propósito de asegurar la
continuidad de la atención en otra unidad de salud, el original se deja en la unidad
médica correspondiente y la copia se anexa al expediente clínico del paciente.
ACC.3.2.E.3 ACC.4.4. ACC.4.2.E.1,2,3y4 ACC.4.4.E.1,2y3
 Instruir al personal médico residente de primer año que en caso de egreso por
traslado deberá entregar en la unidad médica a la que se traslada los estudios de
imágenes cerebrales y la radiografía de tórax del paciente. ACC.4.2.E.1
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que en caso de que por la
condición médica o psiquiátrica del paciente se haga necesario el egreso por
traslado a otra Institución médica del Sector Salud, éste se hará en base al
directorio de otras instituciones elaborado por el área de trabajo social. ACC.1.1.1
PFR.2 ACC4 ACC4.1.E.3 ACC5 ACC.3.1.E.2
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social para que en caso de
egreso por traslado, el paciente sea trasladado en ambulancia de la Institución.
ACC.5.E.2
 Instruir al personal médico para que en caso de egreso por traslado, el médico
solicite al área de trabajo social realizar los trámites administrativos necesarios para
el uso de la ambulancia institucional. ACC4 ACC.6.1.E.2y4
 Instruir al personal médico que si en el momento del traslado no se cuenta con la
ambulancia de la Institución el personal médico en ausencia de personal de trabajo
social, contacte a un servicio externo de ambulancia con el cual el Instituto tenga un
convenio. ACC.6.1.E.8
 Instruir al personal médico que durante el traslado el paciente debe ir acompañado
por al menos de un médico capaz y responsable, quien permanecerá en todo
momento con el paciente hasta que se determina que queda oficialmente bajo la
responsabilidad de la unidad médica a la que se traslada o se contrarrefiere.
ACC4.3.E.1y2 ACC.6.1.E.3 ACC.4.E.3
 Instruir al personal médico designado en el traslado del paciente a otra unidad
médica, registrar en la nota de evolución cualquier condición especial que
presentará el paciente, así como todo cambio en el estado del mismo durante el
traslado.
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que si el familiar
responsable o el cuidador están presentes en el momento del traslado deberán
acompañar al paciente. ACC4
 Instruir al personal de trabajo social, para que en caso de que el familiar del
paciente no esté presente en el momento en que se requiere el traslado, se
comunique con el familiar del paciente para notificarle de la necesidad del egreso
por traslado y darle las indicaciones pertinentes. ACC4
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 8 de 54
 Instruir al personal médico que en ausencia del área de trabajo social, consulte el
directorio de otras unidades médicas de atención y de ambulancias para proceder al
traslado del paciente de acuerdo a su padecimiento. ACC4 ACC.6.1.E.4
 Contar con la ambulancia que cumpla con las leyes, reglamentaciones y
normatividad correspondiente, asi como también debe contar con
los
medicamentos psiquiátricos necesarios para hacer frente a las contingencias y
emergencias para satisfacer las necesidades de los pacientes en materia de
psiquiatría y salud mental
 Instruir al personal médico y al chofer de la ambulancia del Instituto, para cumplir
con las recomendaciones determinadas por el Comité de Detección y control de las
Infecciones Nosocomiales (CODECIN) durante el traslado del paciente a otra unidad
médica. MISP.6 ACC.6.1.E.6
 Instruir al personal médico y al chofer de la ambulancia del Instituto, para cumplir
con las medidas establecidas en el Programa de Prevención de Caídas determinado
por el Sub Comité de Seguridad del Paciente durante el traslado del paciente a otra
unidad médica. MISP.6
Egreso por Alta voluntaria
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que es un derecho del
paciente decidir si desea o no permanecer hospitalizado. Si el paciente y/o el
familiar responsable solicitan el egreso voluntario se procederá al mismo. PFR.2
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que en caso de egreso por
alta voluntaria, el paciente y el familiar deben llenar y firmar el Formato de Solicitud
de Egreso Voluntario (INPDSCEC-18/06), el cual también debe ser firmado por el
médico adscrito. PFR.2
 Instruir a los médicos adscritos a la Subdirección de Hospital a firmar el formato
Autorización médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), autorizando
el egreso voluntario del paciente. De acuerdo al cuadro clínico y a la evolución se
determina que el paciente NO está en condiciones de egresar por mejoría, por ello
se especifica que es un egreso voluntario.
 Instruir al médico residente de primer año para que elabore el formato Autorización
médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), por egreso voluntario para
el seguimiento de los trámites administrativos correspondientes. Entregar formato
Autorización médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), a Trabajo
Social, Enfermería, Farmacia, Caja, dejando una copia con firmas de acuse de
recibido en el expediente clínico del paciente.
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que si el paciente o el
familiar responsable solicitan el egreso voluntario, se procederá al mismo una vez
que se haya cubierto la cuota correspondiente a la hospitalización.
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que si el paciente o el
familiar responsable solicitan el egreso voluntario, se procederá al mismo en día
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 9 de 54
hábil de lunes a viernes y durante el horario de caja de 7 a 19 horas, para que el
familiar responsable cubra la cuota correspondiente a la hospitalización.
 Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar la nota de evolución
INPDSCEC-05 en la que se especifica porqué se indica el egreso voluntario del
paciente.
 Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar por duplicado la Nota
de Egreso INPDSCEC-10 por Alta Voluntaria, las cuales se integran en el
expediente clínico del paciente.
 Instruir al personal médico a elaborar en caso de egreso voluntario en original y
copia resumen clínico del internamiento y evolución y tratamiento farmacológico del
paciente INPDSCEC-18/06. El original se entrega al familiar y la copia queda en el
expediente firmada por el paciente y/o familiar responsable.
 Instruir al personal médico residente de primer año que al egreso voluntario del
paciente, deberá entregar al familiar responsable los estudios de imágenes
cerebrales y la radiografía de tórax del paciente.
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social de que en caso de egreso
voluntario es responsabilidad del familiar y NO del Instituto llevar al paciente a otra
unidad médica para su atención. PFR.2 ACC.4.E.5
 Instruir al personal médico de que en caso de egreso voluntario si el paciente lo
requiere puede recibir atención en los Servicios de Atención Psiquiátrica Continua y
de Consulta Externa, pero no se procederá a su hospitalización en la Institución en
los seis meses posteriores al egreso voluntario.
 Instruir al personal médico de que en caso de egreso voluntario no se elaboran ni se
entregan recetas al paciente, únicamente el personal de enfermería entrega al
familiar responsable las cajas de los medicamentos del paciente.
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social para que informen al
paciente y al familiar que en caso de egreso voluntario el paciente y el familiar
responsable eximen al personal y a la Institución de toda responsabilidad, como
consta en el en el apartado VIII del consentimiento informado de ingreso hospitalario
INPDSCEC-14/02.
Egreso por Abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica (Fuga
equivalente a Código Rosa)
 Instruir al personal médico, al personal de enfermería y al resto del equipo de salud,
a que inmediatamente que detecten el abandono de la unidad hospitalaria sin
autorización médica por parte de cualquier paciente, dar aviso a:
-
Personal de Vigilancia Extensión 5411.
-
Personal médico adscrito de la Subdirección de Hospital. En primer
lugar al médico adscrito encargado del área.
-
Subdirección de Hospital Extensión 5229.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
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Subdirección de Hospitalización
Código:
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 Instruir al personal de vigilancia que al recibir aviso de que un paciente abandono la
unidad hospitalaria sin autorización médica debe cerrar todos los accesos a las
instalaciones, avisando a los usuarios la situación, solicitando su comprensión.
 Instruir al personal de salud que debe dar el nombre del paciente al personal de
vigilancia, para que éste pueda identificar al paciente, preguntando su a toda
persona que salga su nombre y revisando en toda persona que salga si porta o no
brazalete de identificación. Cabe señalar que todo paciente que ingresa al Edificio
de Servicios Clínicos debe mostrar a su entrada el Carnet de Citas, y toda persona
no paciente que haya ingresado al Edificio de Servicios Clínicos debió dejar
identificación al registrar su entrada y debe de recogerla al salir. PFR.1.4.E.4,5
 Instruir al personal de salud a buscar al paciente en las instalaciones del edificio de
Servicios Clínicos y en el resto de las instalaciones.
 Instruir al personal de salud y al personal de vigilancia que la búsqueda del paciente
es exclusivamente dentro de las instalaciones de la Institución.
 Instruir al personal de vigilancia que si localizan dentro de las instalaciones al
paciente que abandono la unidad hospitalaria sin autorización médica, avisen al
personal de salud de la Subdirección de Hospital, para que se presenten en el sitio
en donde localizaron al paciente.
 Instruir al personal de salud acudir al llamado del personal de vigilancia para
trasladar al paciente a su habitación.
 Instruir al personal de salud que si localiza dentro de las instalaciones al paciente
que abandono la unidad hospitalaria sin autorización médica lo traslade a su
habitación.
 Instruir al personal médico adscrito y personal médico residente que si no se localiza
al paciente en la hora siguiente al abandono de la unidad hospitalaria sin
autorización médica solicite al personal de trabajo social se comunique con el
familiar responsable informando que el paciente abandono la unidad y no se le ha
localizado.
 Instruir al personal de trabajo social solicitar a los familiares, en caso de abandono
de la unidad hospitalaria sin autorización médica del paciente, su apoyo para
localizarlo.
 Instruir al personal de trabajo social solicitar al familiar responsable que en cuanto
localice al paciente lo notifique a la institución, reportando el estado del mismo, y de
ser posible regresar al paciente si él lo acepta a la institución en un plazo no mayor
a 24 horas.
 Instruir al personal de trabajo social elaborar Nota Informativa del Abandono de la
unidad hospitalaria sin autorización médica.
 Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar la nota de evolución
INPDSCEC-05, en la que se consigne el abandono de la unidad hospitalaria sin
autorización médica, puntualizando fecha, hora, quien lo detectó, y que se informó al
familiar responsable.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Firma
Fecha
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Subdirección de Hospitalización
Código:
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 Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar la nota de evolución
INPDSCEC-05, en la que se consigne que posterior al abandono de la unidad
hospitalaria sin autorización médica se localizó al paciente dentro de las
instalaciones, describiendo las condiciones del paciente y las indicaciones
correspondientes.
 Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar la nota de evolución
INPDSCEC-05, en la que se consigne que posterior al abandono de la unidad
hospitalaria sin autorización médica se intentó localizar al paciente por espacio de
una hora sin éxito y que trabajo social informó al familiar responsable.
 Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar la nota de evolución
INPDSCEC-05, en la que se consigne que posterior al abandono de la unidad
hospitalaria sin autorización médica el familiar responsable informó que se localizó
al paciente. Puntualizando si el paciente va a regresar o no a la Institución.
 Elaborar el egreso por abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica
cuando el paciente haya permanecido más de 24 horas fuera de la Institución o
cuando el paciente haya sido localizado por sus familiares y no esté de acuerdo en
regresar a la institución.
 Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar por duplicado la Nota
de Egreso INPDSCEC-10 por abandono de la unidad hospitalaria sin autorización
médica, las cuales se integran en el expediente clínico del paciente
 Instruir al personal de trabajo social y al personal médico para que comuniquen al
familiar responsable que tendrá dos días hábiles para concluir el trámite de egreso
por abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica, misma que se
acumularán en el saldo del paciente.
 Instruir a los médicos adscritos a la Subdirección de Hospital a firmar el formato
Autorización médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), notificando
que se trata de un egreso por abandono de la unidad hospitalaria sin autorización
médica. De acuerdo al cuadro clínico y a la evolución se determina que el paciente
NO está en condiciones de egresar por mejoría, por ello se especifica que es un
egreso por abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica.
 Instruir al médico residente de primer año para que elabore el formato Autorización
médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), por egreso por abandono
de la unidad hospitalaria sin autorización médica, para el seguimiento de los
trámites administrativos correspondientes. Entregar formato Autorización médica de
Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), a Trabajo Social, Enfermería,
Farmacia, Caja, dejando una copia con firmas de acuse de recibido en el expediente
clínico del paciente.
 Instruir al personal médico residente de primer año que al egreso del paciente por
abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica, deberá entregar al
familiar responsable los estudios de imágenes cerebrales y la radiografía de tórax
del paciente.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Firma
Fecha
Abril, 2012
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Código:
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 Instruir al personal de trabajo social de que las pertenencias del paciente quedarán
bajo resguardo de trabajo social por 10 días, después de lo cual se desecharán.
PFR.2
 Instruir al personal de trabajo social que en caso de que el familiar responsable no
avise que el paciente llegó a su domicilio en las siguientes 24 horas al abandono del
servicio, la Institución deberá notificar al Ministerio Público.
 Instruir al personal médico para que elabore Notificación Ministerial, la entregue a
Trabajo Social para dar aviso al Ministerio Público en caso de egreso por abandono
del servicio de hospital sin autorización médica del paciente
 Instruir al personal médico de que en caso de egreso por abandono del servicio de
hospital sin autorización médica, si el paciente lo requiere puede recibir atención en
los Servicios de Atención Psiquiátrica Continua y de Consulta Externa, pero no se
procederá a su hospitalización en la Institución en los seis meses siguientes al
egreso.
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social para que informen al
paciente y al familiar que en caso de egreso por abandono del servicio de hospital
sin autorización médica, el paciente y el familiar responsable eximen al personal y a
la Institución de toda responsabilidad, como consta en el apartado VIII en el Formato
Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario INPDSCEC-14/02.
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social a acudir a la Agencia del
Ministerio Público a rendir declaración en caso que así lo solicite la autoridad
competente en caso de egreso por abandono del servicio de hospital sin
autorización médica.
Egreso por Defunción:
a) Por condición médica o causa natural
 Instruir al personal médico determine el tipo de defunción del paciente.
 Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar la nota de evolución
INPDSCEC-05 en la que conste el egreso por defunción, especificando la fecha,
hora del deceso, la(s) causa(s) del mismo, nombre completo, cédula profesional y
firma del médico que elabora la nota.
 Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar por duplicado la Nota
de Egreso INPDSCEC-10 por defunción, las cuales se integran en el expediente
clínico del paciente.
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social a dar aviso al familiar
responsable solicitando su presencia.
 Instruir al personal médico para que informe al familiar responsable la defunción del
paciente y causas de la misma.
 Instruir al médico residente para que entregue al familiar responsable receta
membretada (INPSC-058). de la Institución con nombre del paciente, edad y fecha
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
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Firma
Fecha
Abril, 2012
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Subdirección de Hospitalización
Código:
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6. Procedimiento para el egreso hospitalario
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de nacimiento, número de expediente, causa del fallecimiento, fecha y hora del
deceso. El documento debe contar con nombre completo, número de cédula
profesional y firma del médico que lo elabora.
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social a orientar al familiar
responsable sobre los trámites a seguir para solicitar el certificado de defunción en
la instancia correspondiente.
 Instruir al médico residente a cargo deberá proporcionar su identificación oficial
original (credencial de elector) al familiar responsable para que acuda a la Oficina de
Trámites Funerarios a solicitar certificado de defunción. El familiar regresará a la
Institución para que el médico residente a cargo elabore el certificado de defunción.
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social a orientar al familiar
responsable para que regrese al Instituto con el formato de certificado de defunción
para que el médico residente de primer año proceda a su llenado.
 Instruir al personal médico residente para requisitar correctamente el certificado de
defunción y entregarlo al familiar responsable.
 Instruir al personal médico residente de primer año para que entregue al familiar
responsable los estudios de imágenes cerebrales y la radiografía de tórax del
paciente.
 Instruir al personal de enfermería para la preparación y entrega del cadáver al
familiar responsable.
 Instruir a los médicos adscritos a la Subdirección de Hospital a firmar el formato
Autorización médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), notificando
que se trata de un egreso por defunción.
 Instruir al médico residente de primer año para que elabore el formato Autorización
médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), por egreso por defunción,
para el seguimiento de los trámites administrativos correspondientes. Entregar
formato Autorización médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), a
Trabajo Social, Enfermería, Farmacia, Caja, dejando una copia con firmas de acuse
de recibido en el expediente clínico del paciente.
b) Por suicidio
 Instruir al personal médico determine y documente el suicidio del paciente en las
instalaciones del Instituto.
 Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar la nota de evolución
INPDSCEC-05 en la que conste egreso por defunción por suicidio, especificando la
forma de suicidio, fecha, hora del deceso y condiciones en las que se encontró el
cuerpo del paciente. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico que
elabora la nota.
 Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar por duplicado la Nota
de Egreso INPDSCEC-10 por defunción por suicidio, las cuales se integran en el
expediente clínico del paciente.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
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6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 14 de 54
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social a dar aviso al familiar
responsable solicitando su presencia.
 Instruir al personal médico para que informe al familiar responsable de la defunción
por suicidio del paciente.
 Instruir al personal médico, de trabajo social y de enfermería para explicar al familiar
responsable que el cuerpo debe permanecer tal y como se encontró y la habitación
debe permanecer cerrada hasta la llegada del Ministerio Público.
 Requisitar el formato de notificación ministerial (INPDSCEC-21), en original y dos
copias (copia para el Asesor Jurídico del Instituto, para el Departamento de Trabajo
Social y para el expediente clínico del paciente).
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social a acudir a la Agencia del
Ministerio Público a rendir declaración en caso que así lo solicite la autoridad
competente en caso de egreso por defunción por suicidio.
 En caso de egreso por defunción por suicidio, Trabajo Social o el médico residente a
cargo darán aviso telefónico al Ministerio Público para que la autoridad
correspondiente se presente a certificar el fallecimiento. A partir del momento en
que se constate la defunción por suicidio el cuerpo debe permanecer tal y como se
encontró y la habitación debe permanecer cerrada hasta la llegada del Ministerio
Público.
 Instruir al personal médico residente de primer año para que entregue al familiar
responsable los estudios de imágenes cerebrales y la radiografía de tórax del
paciente.
 Instruir a los médicos adscritos a la Subdirección de Hospital a firmar el formato
Autorización médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), notificando
que se trata de un egreso por defunción por suicidio.
 Instruir al médico residente de primer año para que elabore el formato Autorización
médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), por egreso por defunción,
por suicidio para el seguimiento de los trámites administrativos correspondientes.
Entregar formato Autorización médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH25), a Trabajo Social, Enfermería, Farmacia, Caja, dejando una copia con firmas de
acuse de recibido en el expediente clínico del paciente.
3.2
La Subdirección de Hospitalización a través del Área de Trabajo Social será
responsable:
 Orientar al familiar sobre los procedimientos a seguir en cada uno de los casos.
 Iniciar el trámite de egreso previa notificación médica, indicando fecha y motivo de
egreso 24 horas antes del trámite de egreso, en el caso de que éste sea
programado.
 Efectuar los egresos programados en los siguientes horarios:
a) Lunes a jueves de 9:00 a 10:00 a. m. y de 17:00 a 18:00 horas.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
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6. Procedimiento para el egreso hospitalario
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b) Viernes de 11:00 a 13:00 horas y de 16:00 a 18:00 horas
c) Sábados de 9:00 a 10:00 horas.
 Autorizar todos los trámites de egreso fuera del horario establecido.
 Notificar a los familiares responsables de manera inmediata los egresos por alta
voluntaria, traslado, abandono de unidad o defunción.
 Indicar al familiar responsable o representante legal que debe liquidar el total o el
50% del adeudo que se tenga por la hospitalización. En casos de incumplimiento de
esta disposición y en los casos en que no hayan realizado pagos o el adeudo sea
considerable, se debe firmar carta compromiso y pagaré.
 Aplicar el procedimiento de prórroga de pago en los casos de abandono de unidad,
traslado o alta voluntaria en los que no se haya realizado el pago.
 Elaborar y entregar el volante de egreso (INPSCTS-079) al familiar para su entrega
al personal de enfermería.
 Verificar que la documentación (Formatos INPSCH-016, INPSCTS-067, INPSCTS098) esté debidamente requisitada y completa así como los formatos según
corresponda el caso por improcedencia de pago y/u otras eventualidades, etc.
 Registrar datos de egreso en libretas de servicio, anotar en libreta de control y
enviar al servicio de Archivo Clínico.
 Contar con un directorio de otras unidades médicas de atención para referir usuarios
de acuerdo a su padecimiento. ACC.4.1.E.3 ACC.3.1.E.2
3.3
La Subdirección de Hospitalización a través del Departamento Área de Enfermería
de Hospital será responsable:
 Recibir notificación de egreso, verificar con indicación médica y proceder de
conformidad al tipo de egreso: mejoría, referencia a otra institución, por alta
voluntaria, abandono de las instalaciones sin autorización médica y defunción
(condición médica o causa natural y por suicidio).
 Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al
Proyecto de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del
expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del
expediente clínico. MCI.19.1.1.E.1
 Integrar y revisar que se encuentren debidamente requisitado, todos los formatos
de enfermería con letra clara y legible llenando todos los rubros, omitiendo
abreviaturas (valoración inicial de enfermería al ingreso del paciente
(INPDSCEC-13/02); registro clínico de enfermería (INPDSCEC-13/04);
observación de enfermería (INPDSCEC-13/05 entregar al jefe de servicio y/o
responsable del turno. MCI.6.E.1,2,3y4
 Anotar el movimiento de egreso en el formato de reporte diario de actividades del
área de tratamiento (INPDSCEC-13/09).
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 16 de 54
3.4
La Subdirección de Hospitalización
responsable:
a través del Área de Nutrición será
 Elaborar indicaciones dietéticas para el paciente que se egresa y entregarlas a la
enfermera responsable.
3.5
La Subdirección de Consulta Externa a través del Área de Archivo Clínico será
responsable de:
 Verificar que los expedientes clínicos y las formatos de evaluación sean
devueltos en un plazo no mayor de 48 horas.
3.6
La Dirección de Servicios Clínicos a través de la Coordinación Administrativa será
responsable de:
 Entregar la notificación ministerial en la agencia correspondiente y remitir copia de
recibo al Departamento de Trabajo Social y al Asesor Jurídico del Instituto.
3.7
El Asesor Jurídico de la Institución será responsable del seguimiento del caso.
 En caso del Egreso de Atención Psiquiátrica Continúa a: Consulta Externa, a
Hospitalización y Otra unidad médica, ver el procedimiento de referencia de
Atención Psiquiátrica Continúa.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 17 de 54
4.0
Descripción del procedimiento
EGRESO POR MEJORIA
Secuencia de
Etapas
Actividad
Responsable
1.0 Evalúa y
determina
egreso de
paciente por
mejoría
1.1 Evalúa y determina egreso de paciente
por mejoría.
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
2.0 Escribe la
indicación del
egreso en los
formatos
correspondientes
2.1 Escribe la indicación del egreso por
mejoría tanto en la Nota de Evolución
(INPDSCEC-05),
Nota
de
Egreso
(INPDSCEC-10) y en Indicaciones Médicas
(INPDSCEC-11).
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
3.0 Notifica el
egreso a las
diferentes áreas
2.2 Elabora formato Alta de pacientes
hospitalizados.
 Autorización médica de Alta de pacientes
hospitalizados
Formato INPSCH-25
 Nota de evolución
Formato INPDSCEC-05
 Nota de egreso
Formato INPDSCEC-10
 Indicaciones Médicas
Formatos INPDSCEC-11
3.1 Notifica el egreso por mejoría al Área de
Trabajo Social, Área de Enfermería, Ärea de
Nutrición y Área de Caja de Hospital.
4.0 Notifica al
familiar el motivo
del egreso y
trámites.
4.1 Notifica al familiar del egreso por mejoría
del paciente indicando fecha y hora, tipo de
egreso y trámite de egreso según
corresponda, e indica acuda al área de trabajo
social a efectuar los trámites administrativos.
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
4.2 Informa al paciente y al familiar
diagnóstico de egreso, resultado de estudios,
tratamiento a seguir y pronóstico a corto
plazo.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 18 de 54
EGRESO POR MEJORIA
Secuencia de
Etapas
Actividad
Responsable
4.3 Elabora y adjunta nota de egreso
(INPDSCEC-10) hospitalario al expediente
clínico.
4.4 Elabora a petición expresa por escrito del
paciente y el familiar, resumen clínico y
entrega a la secretaria de la subdirección del
hospital quien lo entrega al interesado.
 Nota de egreso hospitalario
Formato INPDSCEC-10
5.1 Entrega al
familiar
indicaciones de
egreso y anota
cita
5.1 Entrega al familiar Indicaciones de Egreso
Hospitalario y Recordatorio de Toma de
Medicamentos, estudios de rayos X
(INPDSCEC-18/05) y recetas (INPSCEC058).
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
5.2 Anota en el Formato de Recordatorio de
Toma de Medicamentos la fecha, hora de la
cita del paciente en la Consulta Externa,
especificando consultorio y nombre del
médico que atenderá al paciente en Consulta
Externa.
 Indicaciones de Egreso Hospitalario
Formato INPDSCEC-18/05
 Receta médica
Formato INPSC-058
6.0 Recibe al
6.1 Recibe al familiar responsable e indica
Subdirección de
familiar e indica pase al Área de Caja de Hospital a liquidar el Hospitalización (Área de
pase a liquidar el adeudo total o parcial, o firma solicitud de
Trabajo Social)
adeudo total o
carta compromiso (INPDSCTS-16/17 y nota
parcial.
de insolvencia económica (INPDSCTS-16/16).
6.2 En caso de adeudo aplica procedimiento
de prórroga de pago.
 Solicitud de carta compromiso,
Formato INPDSCTS-16/17
 Nota de insolvencia económica
Formato INPDSCTS-16/16
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 19 de 54
EGRESO POR MEJORIA
Secuencia de
Etapas
Actividad
Responsable
7.1 Verifica pago y documentos.
Subdirección de
Hospitalización (Área de
Procede:
Trabajo Social)
No. Regresa a la actividad 6.
Si. Continúa en la actividad siguiente.
8.0 Requisita
8.1 Requisita ingreso egreso hospitalario
Subdirección de
ingreso-egreso
(INPDSCEC-16/05), carnet y volante de salida Hospitalización (Área de
hospitalario y
(INPDSCTS-16/20), entrega al familiar el
Trabajo Social)
volante salida,
carnet, volante de salida enviándolo al área
entrega al
correspondiente.
familiar.
 Hoja de ingreso egreso hospitalario
Formato (INPDSCEC-16/05)
 Volante de salida
Formato INPSCTS-16/20
Subdirección de
9.0 Elabora
9.1 Aplica evaluación nutricional de egreso,
Hospitalización
indicaciones
conforma
plan
de
alimentación
por
(Área de Nutrición)
dietéticas para el equivalentes y entrega al paciente
paciente que
Planta de Alimentación por Equivalentes
egresa
Formato INPDSCEC-22/01
7.0 Verifica
pago.
10.0 Recibe
volante de
salida.
10.1 Recibe del familiar el volante de salida
(INPDSCTS-16/20).
 Volante de Salida
Formato INPDSCTS-16/20
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería en
Hospitalización)
11.0 Entrega
medicamentos y
plan de alta,
retira brazalete.
11.1 Entrega al familiar medicamentos en el
formato control de medicamentos ingreso y
egreso de pacientes (INPDSCE-13/08), plan
de alta y pertenencias, retira brazalete y
entrega paciente al familiar.
 Control de Medicamentos Ingreso y Egreso
de Pacientes
Formato INPDSCE-13/08
12.1 Efectúa baja del sistema hospitalario
hospitalario “Health Centre” y Efectúa las
anotaciones en formato (INPDSCEC-13/04)
Registros
clínicos
de
enfermería,
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería en
Hospitalización)
12.0 Efectúa
anotaciones en
formatos.de
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 20 de 54
EGRESO POR MEJORIA
Secuencia de
Etapas
enfermería.
Actividad
Responsable
(INPDSCEC-13/05)
Observaciones
de
Enfermería en
enfermería y en el Reporte diario de
Hospitalización)
actividades del área de tratamiento.
(INPDSCE-13/09)
 Registros Clínicos de Enfermería
Formato INPDSCEC-13/04
 Observaciones de Enfermería
Formato INPDSCEC-13/05
 Reporte Diario de Actividades del Área de
Tratamiento
Formato INPDSCE-13/09
13.0 Notifica y
13.1 Notifica a la Jefa de Servicio del alta por
Subdirección de
retira los
mejoría del paciente, retira los registros de Hospitalización (Área de
registros de
enfermería
del
archivo
denominado
Enfermería en
enfermería y
concentrado registros clínicos de enfermería y
Hospitalización
entrega a la Jefa entrega a la Jefa de Servicio
de Servicio
14.0 Recibe
expediente
clínico e integra
registros y
entrega al
archivo clínico.
14.1 Recibe Expediente Clínico del área
médica y verifica cumpla con la Norma 004.
Subdirección de
Hospitalización
Recibe e integra concentrado de registros de
Enfermería y Estudio Socioeconómico de
Trabajo Social al Expediente Clínico y entrega
al archivo clínico.
15.0 Reporta
15.1 Reporta Egreso especificando el Motivo
Egreso en
del mismo en el Informe Mensual
Informe Mensual
Subdirección de
Hospitalización
TERMINA PROCEDIMIENTO
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 21 de 54
5.0 DIAGRAMA DE FLUJO
EGRESO POR MEJORÍA EN HOSPITAL
Subdirección de Hospitalización
(Área Médica de Hospital)
Subdirección de
Hospitalización (Área de
Trabajo Social)
Subdirección de Hospitalización
(Área de Trabajo Social)
Subdirección de Hospitalización
(Departamento de Enfermería-Área
de Enfermería en Hospitalización)
Subdirección de Hospitalización
INICIO
1
6
Evalúa y
determina egreso
de paciente por
mejoría
Recibe al familiar
e indica pase a
liquidar el adeudo
total o parcial.
10
Recibe volante de
salida.
2
Formato INPDSCEC16/17
Formato INPDSCEC16/16
Escribe la indicación
del egreso en los
formatos
correspondientes
9
Elabora
indicaciones
dietéticas para el
paciente que
egresa
7
Formato INPSCH-25
Verifica pago.
Formato INPDSCEC05
Formato INPDSCEC10
Formato INPDSCEC11
3
Notifica el egreso a
las diferentes
áreas
Formato INPDSCEC22/01
6
¿Procede?
12
Efectúa
anotaciones en
formatos.de
enfermería.
8
Notifica al familiar
el motivo del
egreso y trámites.
5
Entrega al familiar
indicaciones de
egreso y anota cita
11
Entrega
medicamentos y plan
de alta, retira
brazalete.
Formato INPDSCE13/08
No
Si
4
Formato INPDSCTS16/20
Requisita ingresoegreso hospitalario
y volante salida,
entrega al familiar.
Formato INPDSCEC13/04
Formato INPDSCEC13/05
Formato INPDSCE 13/09
Formato INPDSCEC16/05
Formato INPDSCEC16/20
13
Notifica y retira los
registros de
enfermería y entrega
a la Jefa de Servicio
Formato INPDSCEC18/05
Formato INPSC-058
14
Recibe expediente
clínico e integra
registros y entrega
al archivo clínico.
15
Reporta Egreso
en Informe
Mensual
Termino
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 22 de 54
EGRESO POR REFERENCIA O TRASLADO A OTRA UNIDAD MÉDICA
Secuencia de
Etapas
Actividad
Responsable
1.0 Revisa
información
médica del
paciente
1.0 Revisa la información médica del paciente
en el expediente clínico.
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
2.0 Evalúa
situación médica
e informa que
será referido.
2.1 Evalúa situación médica del paciente y le
informa que en base a su padecimiento, es
necesario que sea referido a otra unidad para
su atención médica e informa al área de
enfermería y al área de trabajo social.
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
3.0 Requisita
formato de
referencia y
plantea caso.
3.1
Requisita
la
nota
referencia/
contrarreferencia de pacientes del Instituto y
plantea caso al Titular del Área o médico
adscrito.
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
4.0 Recibe
paciente, evalúa
caso y verifica.
5.0 Autoriza,
firma formato y
devuelve.
 Nota de referencia/contrarreferencia
Formato INPDSCEC-07
4.1 Recibe al paciente, evalúa caso y verifica.
Procede:
No. Regresa a la actividad 1.
Si. Continúa en la actividad siguiente.
5.1 Autoriza referencia, firma formato y
devuelve al médico.
 Nota de referencia/contrarreferencia
Formato INPDSCEC-07
6.0 Realiza
6.1 Realiza enlace interinstitucional con la
enlace, verifica
unidad de atención médica correspondiente,
presencia de
en coordinación con el Departamento de
familiar y entrega Trabajo Social, verifica la presencia del
nota de
familiar y en caso de que no se logre el
referencia.
enlace, documenta la nota de referencia y le
entrega a trabajo social.
7.0 Recibe nota
de referencia y
entrega al
familiar
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
7.1 Recibe la nota de referencia, orienta al
Subdirección de
familiar responsable acerca de la referencia Hospitalización (Área de
Trabajo Social
del paciente a otra unidad de atención médica
y solicita firmas de recibido en la nota de
referencia.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 23 de 54
EGRESO POR REFERENCIA O TRASLADO A OTRA UNIDAD MÉDICA
Secuencia de
Etapas
Actividad
Responsable
8.0 Orienta al
familiar, en caso
de ausencia de
trabajo social y
solicita firmas de
recibido.
8.1 Orienta en caso de que no haya servicio
de trabajo social, al familiar responsable
acerca de la referencia del paciente a otra
unidad de atención médica y solicita firmas de
recibido en la nota de referencia.
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
9.0 Registra en
el sistema
hospitalario.
9.1 Registra en el sistema hospitalario “Health
Subdirección de
Centre” la referencia, y en el control interno de Hospitalización (Área de
Trabajo Social)
trabajo social.
10.0 Prepara
10.1 Prepara físicamente (si lo requiere), al
paciente y recibe paciente recibe del familiar el volante de
volante de salida salida (INPDSCTS-16/20).
 Volante de Salida
Formato INPDSCTS-16/20
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería en
Hospitalización)
11.0 Entrega al
familiar
medicamentos y
orienta trámites a
seguir.
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería en
Hospitalización)
11.1 Entrega al familiar medicamentos en el
formato control de medicamentos ingreso y
egreso de pacientes (INPSCEC-13/08)) y
orienta al familiar el trámite a seguir.
 Control de medicamentos ingreso y egreso
de pacientes
Formato INPDSCE-13/08
12.0 Efectúa baja 12.1 Efectúa baja del sistema hospitalario
en sistema y
“Healt Centre”, efectúa las anotaciones en
efectúa
registros clínicos de enfermería y en
anotaciones en
observaciones de enfermería en el reporte
formatos de
diario de supervisión.
enfermería.
 Registros Clínicos de Enfermería
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería en
Hospitalización)
Formato INPDSCEC-13/04
 Observaciones de enfermería
Formato INPDSCEC-13/05
 Reporte diario de actividades del área de
tratamiento
Formato INPDSCE-13/09
13.0 Informa a la 13.1 Informa a la Jefa de Servicio, retira los
Subdirección de
jefa de servicio y registros
de
enfermería
del
archivo Hospitalización (Área de
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 24 de 54
EGRESO POR REFERENCIA O TRASLADO A OTRA UNIDAD MÉDICA
Secuencia de
Etapas
entrega
documentación.
Actividad
Responsable
denominado concentrado de registros clínicos
de enfermería y entrega.
Enfermería)
14.0 Verifica
registros y
entrega.
14.1 Verifica que no falte ningún registro y
entrega a la Subdirección de Hospitalización
en el formato recepción y entrega del
expediente de enfermería.
Subdirección de
Hospitalización (Jefe de
Servicio de Enfermería)
15.0 Recibe
registros y
entrega.
15.1 Recibe concentrado de registros clínicos
de enfermería y se encarga de entregar al
archivo clínico.
Subdirección de
Hospitalización
16.0 Incorpora
formatos y
devuelve
expediente.
16.1 Incorpora formatos en expediente clínico
del paciente y devuelve al Área de Archivo
Clínico.
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
17.0 Recibe
expediente,
revisa y archiva.
17.1 Recibe expediente, revisa, ordena y Subdirección de Consulta
archiva.
Externa (Área de Archivo
Clínico)
TERMINA PROCEDIMIENTO
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 25 de 54
5.0 DIAGRAMA DE FLUJO
EGRESO POR REFERENCIA O TRASLADO A OTRA UNIDAD MEDICA
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica en
Hospitalización)
Subdirección de Hospitalización
(Área Médica de HospitalMédico Adscrito)
Subdirección de
Hospitalización (Área de
Trabajo Social
Subdirección de
Hospitalización (Departamento
de Enfermería-Área de
Enfermería en Hospitalización)
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería-Jefe de Servicio
de Enfermería
Subdirección de
Hospitalización
INICIO
1
4
Revisa
información
médica del
paciente
10
Recibe paciente,
evalúa caso y
verifica.
Prepara paciente y
recibe volante de
salida
2
11
No
Evalúa situación
médica e informa
que será referido.
Entrega al familiar
medicamentos y
orienta trámites a
seguir.
1
¿Procede?
Si
3
5
Requisita formato
de referencia y
plantea caso.
Formato INPDSCE13/08
Autoriza, firma
formato y
devuelve.
12
Efectúa baja en
sistema y efectúa
anotaciones en
formatos de
enfermería.
7
Formato INPDSCEC07
Formato INPDSCEC07
Recibe nota de
referencia y entrega
al familiar
Formato INPDSCEC13/04
Formato INPDSCEC13/05
Formato INPDSCE13/09
6
Realiza enlace,
verifica presencia de
familiar y entrega
nota de referencia.
13
Informa a la jefa
de servicio y
entrega
documentación
8
Orienta al familiar, en
caso de ausencia de
trabajo social y solicita
firmas de recibido.
.
9
14
Registra en el
sistema
hospitalario.
Verifica registros y
entrega.
15
Recibe registros y
entrega.
16
Incorpora
formatos y
devuelve
expediente.
A
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 26 de 54
EGRESO POR REFERENCIA O TRASLADO A OTRA UNIDAD MEDICA
Subdirección de Consulta
Externa (Área de Archivo
Clínico)
A
17
Recibe
expediente, revisa
y archiva
Termino
Nota: Para mayor claridad de este procedimiento, se acordó que las Áreas Responsables, serán ubicadas en el diagrama de flujo siguiendo
la secuencia en que se mencionen en el procedimiento.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 27 de 54
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
EGRESO VOLUNTARIO
Secuencia de
Etapas
Actividad
Responsable
1.0 Recibe
solicitud del
paciente y/o
familiar
responsable de
deseo de
egreso
voluntario
1.1 Médico residente de primer año informa al
Subdirección de
médico adscrito a la Subdirección de Hospital de Hospitalización (Área
la solicitud verbal de egreso voluntario del
Médica en
paciente y/o familiar.
Hospitalización)
2.0 Solicita a
trabajo social se
comunique con
familiar
responsable
2.1 Médico residente de primer año y/o médico
Subdirección de
adscrito informan a trabajo social y solicitan se Hospitalización (Área
comunique telefónicamente con el familiar
Médica en
responsable para avisar de la solicitud del
Hospitalización)
paciente de egreso voluntario, indicando se
presente.
3.1 Médico residente y/o médico adscrito:
Subdirección de
- Explican al paciente y/o familiar los riesgos de Hospitalización (Área
egreso voluntario en un intento de convencer al
Médica en
paciente permanezca hospitalizado.
Hospitalización)
- Explican al paciente y/o familiar si insisten en el
egreso voluntario los criterios administrativos del
mismo.
No ingreso hospitalario en los 6 meses siguientes
al egreso voluntario.
3.0 Explica al
paciente y/o
familiar los
riesgos de
egreso
voluntario y los
criterios
administrativos
del mismo
4.0 Requisita
formato de
solicitud de
egreso
voluntario
5.0 Notifica al
personal de
enfermería y al
personal de
Trabajo Social
del egreso
voluntario
4.1 Requisita formato de solicitud de egreso
Subdirección de
voluntario (INPDSCEC-18/06), y recaba firmas en Hospitalización (Área
anverso del formato en original y copia. Elabora
Médica en
Resumen Clínico en reverso del formato en
Hospitalización)
original y copia.
 Solicitud de Egreso Voluntario
 Formato INPDSCEC-18/06
5.1 Notifica al personal de enfermería y al
Subdirección de
personal de Trabajo Social del egreso voluntario.
Hospitalización (Área
Médica en
Hospitalización)
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 28 de 54
EGRESO VOLUNTARIO
Secuencia de
Etapas
6.0 Entrega
formato de
autorización
médica de alta,
especificando
que se trata de
un egreso
Voluntario
7.0 Notifica al
familiar que
puede realizar
los trámites de
egreso
voluntario
Actividad
Responsable
6.1 Entrega formato de autorización médica de
Subdirección de
alta, especificando que se trata de un egreso Hospitalización (Área
voluntario, a: enfermera a cargo del tratamiento
Médica en
(TI a TV), trabajadora social a cargo del
Hospitalización)
tratamiento,
servicio
de
Caja,
farmacia
intrahospitalaria, una copia al expediente clínico.
 Autorización médica de Alta de pacientes
hospitalizados
Formato INPSCH-025
7.1 Notifica al familiar que puede realizar los
Subdirección de
trámites correspondientes de egreso voluntario.
Hospitalización (Área
Médica en
- Informa al familiar que debe dirigirse a la
Hospitalización)
Subdirección de Consulta Externa para tramitar
cita subsecuente.
- Entrega al paciente y/o familiar original de
Resumen Clínico e integra copia al expediente
clínico del paciente.
- Entrega al familiar estudios de gabinete
(telerradiografía de tórax e imagen cerebral).
8.0 Recibe del
familiar el
volante de
salida.
9.0 Entrega al
familiar
medicamentos.
- Elabora Nota de Egreso especificando que se
trata de un egreso voluntario y la integra al
expediente clínico del paciente.
 Formato INPDSCEC-10
Nota de egreso
8.1 Recibe del familiar del paciente el volante de
salida (INPDSCTS-16/20).
 Volante de Salida
Formato INPDSCTS-16/20
9.1 Entrega al familiar medicamentos en el
formato control de medicamentos ingreso y egreso
de pacientes (INPDSCE 13/08), y folleto plan de
alimentación por equivalentes.
 Control de Medicamentos Ingreso y Egreso de
Pacientes
Formato INPDSCE-13/08
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería-Área de
Enfermería en
Hospitalización)
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería-Área de
Enfermería en
Hospitalización)
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 29 de 54
EGRESO VOLUNTARIO
Secuencia de
Etapas
Actividad
Responsable
10.0 Efectúa
10.1 Efectúa baja del sistema hospitalario “Health
baja del sistema Centre” especificando que se trata de egreso
hospitalario
voluntario.
especificando
que se trata de
egreso
voluntario
11.1 Efectúa las anotaciones en formato
11.0 Efectúa
Registros
clínicos
de
anotaciones en (INPDSCEC-13/04)
enfermería,
(INPDSCEC-13/05)
O
bservaciones
de
los formatos de
enfermería y en el (INPDSCE-13/09) Reporte
enfermería.
diario de actividades del área de tratamiento.
 Registros Clínicos de Enfermería
Formato INPDSCEC-13/04
 Observaciones de Enfermería
Formato INPDSCEC-13/05
 Reporte Diario de Actividades del Área de
Tratamiento
Formato INPDSCE-13/09
12.0 Recopila
12.1 Recopila los registros de enfermería del
registros y
archivo denominado concentrado de registros
entrega.
clínicos de enfermería, verifica que no falte
ninguno y entrega a la Jefa de Servicio y/o
responsable.
13.0 Verifica
que no falte
ningún registro
y entrega.
14.0 Recibe
registros,
incorpora
formatos en el
expediente
clínico.
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería-Área de
Enfermería en
Hospitalización)
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería-Área de
Enfermería en
Hospitalización)
13.1 Verifica que no falte ningún registro y entrega
a la Subdirección de Hospitalización en el formato
recepción y entrega del expediente de enfermería.
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería-Jefe de
Servicio de Enfermería
de Hospital)
Subdirección de
14.1 Recibe registros, incorpora formatos en
Hospitalización
expediente clínico del paciente y devuelve al Área
de Archivo Clínico.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería-Área de
Enfermería en
Hospitalización)
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 30 de 54
EGRESO VOLUNTARIO
Secuencia de
Actividad
Etapas
15.0 Recibe
15.1 Recibe expediente, revisa y ordena
expediente,
revisa y ordena.
TERMINA PROCEDIMIENTO
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Responsable
Subdirección de
Consulta Externa (Área
de Archivo Clínico)
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 31 de 54
5.0 DIAGRAMA DE FLUJO
EGRESO VOLUNTARIO
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica en Hospitalización)
Subdirección de Hospitalización
(Departamento de EnfermeríaÁrea de Enfermería en
Hospitalización)
Subdirección de Hospitalización
(Departamento de EnfermeríaJefe de Servicio de Enfermería
de Hospital)
Subdirección de
Hospitalización
Subdirección de
Consulta Externa (Área
de Archivo Clínico)
INICIO
1
Recibe solicitud del
paciente y/o familiar
responsable de deseo
de egreso voluntario
8
Recibe del familiar
el volante de
salida.
2
Solicita a trabajo
social se comunique
con familiar
responsable
Formato INPDSCTS16/20
9
Entrega al familiar
medicamentos.
3
Explica al paciente y/o
familiar los riesgos de
egreso voluntario y los
criterios administrativos
del mismo
Formato INPDSCE13/08
4
Requisita formato de
solicitud de egreso
voluntario
10
Efectúa baja del
sistema hospitalario
especificando que
se trata de egreso
voluntario
Formato INPDSCEC18/06
11
5
Notifica al personal
de enfermería y al
personal de Trabajo
Social del egreso
6
Entrega formato de
autorización médica de
alta, especificando que
se trata de un egreso
Voluntario
Efectúa
anotaciones en los
formatos de
enfermería.
Formato INPDSCEC13/04
Formato INPDSCEC13/05
Formato INPDSCE13/09
12
Formato INPSCH-025
7
Notifica al familiar que
puede realizar los
trámites de egreso
voluntario
Recopila registros
y entrega.
13
Verifica que no falte
ningún registro y
entrega.
Formato INPDSCEC10
14
Recibe
registros, incorpora
formatos en el
expediente clínico.
15
Recibe expediente,
revisa y ordena.
Termino
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 32 de 54
EGRESO POR ABANDONO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA SIN AUTORIZACION
MEDICA (Código Rosa fuga de pacientes)
Secuencia de
Etapas
Actividad
Responsable
1.0 Informa del
abandono del
servicio
1.1 Informa del abandono de la unidad
hospitalaria sin autorización médica al área
médica y a la Jefa de Servicio y/o responsable
de turno.
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería de Hospital)
2.0 Indica a los
médicos y a
vigilancia realice
búsqueda
2.1 Indica a los médicos y a vigilancia para
que se realice la búsqueda del paciente en la
Institución.
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
3.1 Recibe de vigilancia el resultado de la
búsqueda del paciente en la Institución y
confirma la fuga.
Procede:
No. Termina procedimiento
Si. Continúa en la actividad siguiente.
4.0 Notifica al
4.1 Notifica al Departamento de Trabajo
Departamento de Social el abandono de la unidad hospitalaria
Trabajo Social el sin autorización médica y las especificaciones
abandono.
del caso y registra en la nota de evolución los
pormenores del evento.
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
3.0 Recibe de
vigilancia el
resultado de la
búsqueda y
confirma fuga.
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
Nota de Evolución
Formato INPDSCEC-05
5.0 inicia
localización del
familiar y le
solicita que utilice
sus recursos
para la
búsqueda.
5.1 Inicia localización del familiar y le solicita
Subdirección de
que utilice sus recursos para la búsqueda del
Hospitalización
paciente fuera de la institución e informe el (Departamento de Trabajo
resultado de manera inmediata y solicita al
Social)
familiar la presencia en la Institución.
6.0 Recibe
reporte de los
familiares.
6.1 Recibe reporte del familiar, localiza
paciente:
Procede:
No continua en la siguiente actividad
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de Trabajo
Social)
Si
a) En caso de que el paciente sea localizado y
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 33 de 54
EGRESO POR ABANDONO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA SIN AUTORIZACION
MEDICA (Código Rosa fuga de pacientes)
Secuencia de
Etapas
Actividad
Responsable
regrese al Instituto, indica pase al Área de
Atención Psiquiátrica Continúa, para
revaloración clínica.
(Termina Procedimiento)
b) En caso de el paciente sea localizado y no
regrese al Instituto, sugiere vía telefónica,
continúe con su tratamiento o acuda a otra
unidad médica.
(Termina Procedimiento)
7.0 Informa al
7.1 Informa al área médica de la no
Subdirección de
área médica de
localización del paciente.
Hospitalización
la no localización
(Departamento de Trabajo
del paciente.
Social)
8.0 Recibe
familiar, informa
del abandono,
elabora
notificación
ministerial y
turna.
9.0 Recibe
familiar, informa
del abandono,
solicita efectué
8.1 Recibe del área de trabajo social informe
de no localización del paciente.
Subdirección de
Hospitalización (Área
8.2 Recibe al familiar del paciente, informa del Médica en Hospitalización)
abandono hospitalario y explica pormenores
del evento y situación médica del paciente,
8.3
Elabora
notificación
ministerial
(INPDSCEC-21) turna notificación al Área de
Trabajo Social para su seguimiento e indica
al familiar pase con el área de enfermería
para lo correspondiente.
8.4 Elabora formato Autorización médica de
Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH25), por egreso por abandono de la unidad
hospitalaria sin autorización médica, entrega
las papeletas de egreso a Trabajo Social,
Enfermería, Farmacia, Caja, dejando una
copia con firmas de acuse de recibido en el
expediente clínico del paciente.
 Notificación Ministerial
Formato INPDSCEC-21
9.1 Recibe formato Autorización médica de
Subdirección de
Alta de pacientes hospitalizados verifica
Hospitalización
saldo, recibe familiar del paciente, informa del (Departamento de Trabajo
abandono, solicita efectué tramite de egreso, Social-Área de Trabajo
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 34 de 54
EGRESO POR ABANDONO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA SIN AUTORIZACION
MEDICA (Código Rosa fuga de pacientes)
Secuencia de
Etapas
tramite de
egreso.
10.0 Tramite el
envío de la
notificación
ministerial.
11.0 Entrega
notificación
ministerial a la
Agencia del
Ministerio
Publico.
Actividad
Responsable
y acuda al área médica de hospital, para
Social)
recibir informe médico y tramite a seguir.
Elabora volante de salida.
 Volante de Salida
Formato INPDSCTS-16/20
Subdirección de
10.1 Tramita el envío de la notificación
Hospitalización
ministerial con la Coordinación Administrativa
(Departamento
de Trabajo
de la Dirección de Servicios Clínicos.
Social)
11.1 Entrega la notificación ministerial a la
Agencia
del
Ministerio
Público
correspondiente, remite copia de recibo al
Departamento de Trabajo Social y Asesor
Jurídico del Instituto.
12.0 Recibe del
familiar el volante
de salida y
entrega
medicamentos.
12.1 Recibe del familiar del paciente el
volante de salida (INPDSCTS-16/20) y
entrega medicamentos en el formato
(INPDSCE-13/08) Control de medicamentos
ingreso y egreso de pacientes, si no se
encuentra el familiar entrega al Área de
Trabajo Social.
 Control de Medicamentos Ingreso y Egreso
de Pacientes
Formato INPDSCE-13/08
13.0 Efectúa baja 13.1 Efectúa baja del sistema hospitalario
del sistema
“Health Centre”.
hospitalario.
14.0 Efectúa
anotaciones en
los formatos de
enfermería.
14.1 Efectúa las anotaciones en los formatos
(INPDSCEC-13/04) Registros clínicos de
enfermería, Observaciones de enfermería
(INPDSCEC-13/05)
y
en
el
formato
(INPDSCE-13/09)
reporte
diario
de
actividades del área de tratamiento.
 Registros Clínicos de Enfermería
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Dirección de Servicios
Clínicos (Coordinación
Administrativa)
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería-Área de
Enfermería en
Hospitalización)
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería-Área de
Enfermería en
Hospitalización)
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería-Área de
Enfermería en
Hospitalización)
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 35 de 54
EGRESO POR ABANDONO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA SIN AUTORIZACION
MEDICA (Código Rosa fuga de pacientes)
Secuencia de
Etapas
Actividad
Responsable
Formato INPDSCEC-13/04
 Observaciones de Enfermería
Formato INPDSCEC-13/05
 Reporte Diario de Actividades del Área de
Tratamiento
Formato INPDSCE-13/09
15.0 Recopila los 15.1 Recopila los registros de enfermería del
registros y
archivo denominado concentrado registros
entrega.
clínicos de enfermería y entrega a la Jefa de
Servicio y/o responsable.
16.0 Verifica que
no falte ningún
registro y
entrega.
17.0 Incorpora
formatos en el
expediente
clínico.
18.0 Recibe
expediente,
revisa y ordena.
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería-Área de
Enfermería en
Hospitalización)
16.1 Verifica que no falte ningún registro y
entrega a la Subdirección de Hospitalización
en el formato recepción y entrega del
expediente de enfermería.
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería-Jefe de
Servicio de Enfermería de
Hospital)
Subdirección de
17.1 Incorpora formatos en expediente clínico
Hospitalización
(Área
del paciente y devuelve al Área de Archivo
Médica
de
Hospital)
Clínico.
18.1 Recibe expediente, revisa y ordena
Subdirección de Consulta
Externa (Área de Archivo
Clínico)
TERMINA PROCEDIMIENTO
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 36 de 54
5.0 DIAGRAMA DE FLUJO
EGRESO POR ABANDONO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA SIN AUTORIZACION MEDICA
(Código Rosa fuga de pacientes)
Subdirección de Hospitalización
(Departamento de EnfermeríaÁrea de Enfermería en
Hospitalización)
Subdirección de
Hospitalización (Área Médica
en Hospitalización)
Subdirección de Hospitalización
(Departamento de Trabajo Social-Área
de Trabajo Social)
Dirección deServicios
Clínicos (Coordinación
Administrativa)
INICIO
1
2
Informa del
abandono del
servicio
5
Indica a los
médicos y a
vigilancia para
que se realice la
búsqueda.
inicia localización del
familiar y le solicita
que utilice sus
recursos para la
búsqueda.
3
6
Recibe reporte de
los familiares.
Recibe el resultado
de la búsqueda del
paciente y confirma
la fuga.
Si
No
Termino
¿Procede?
Termino
¿Procede?
No
Si
4
7
Informa al área
médica de la no
localización del
paciente.
Notifica al
Departamento de
Trabajo Social el
abandono.
Formato INPDSCEC05
8
Recibe familiar,
informa del abandono,
elabora notificación
ministerial y turna..
9
Recibe familiar,
informa del
abandono, solicita
efectué tramite de
egreso.
Formato INPDSCEC21
10
Tramite el envío de la
notificación
ministerial.
11
Entrega notificación
ministerial a la
Agencia del
Ministerio Publico.
A
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 37 de 54
EGRESO POR ABANDONO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA SIN AUTORIZACIÓN MÉDICA
Subdirección de
Hospitalización (Departamento
de Enfermería-Área de
Enfermería en Hospitalización)
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería-Jefe de Servicio
de Enfermería de Hospital)
Subdirección de
Hospitalización
Subdirección de
Hospitalización (Área de
Archivo Clínico.)
A
11
Recibe del familiar
el volante de
salida y entrega
medicamentos.
Formato INPDSCE13/08
12
Efectúa baja del
sistema
hospitalario.
13
Efectúa
anotaciones en los
formatos de
enfermería .
Formato INPDSCEC13/04
Formato INPDSCEC13/05
Formato INPDSCE13/09
14
Recopila los
registros y entrega.
15
Verifica que no
falte ningún
registro y entrega.
16
Incorpora formatos
en el expediente
clínico.
17
Recibe expediente,
revisa y ordena
Termino
Nota: Para mayor claridad de este procedimiento, se acordó que las Áreas Responsables, serán ubicadas en el diagrama de flujo siguiendo
la secuencia en que se mencionen en el procedimiento.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 38 de 54
EGRESO POR DEFUNCION
A) POR CONDICIÓN MÉDICA O CAUSA NATURAL
Secuencia de
Etapas
Actividad
Responsable
1.0 Determina
defunción y tipo
de la misma.
1.1 Determina defunción y tipo de la misma
notifica al Área de Enfermería y al
Departamento de Trabajo Social, para
localización de familiar responsable en caso de
que no se encuentre presente.
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
2.0 Recibe
notificación de
egreso por
defunción y
efectúa
electrocardiogra
ma.
2.1 Recibe notificación de egreso por defunción
efectúa aislamiento de cadáver, y toma de
electrocardiograma.
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería-Área de
Enfermería en
Hospitalización)
3.0 Efectúa
amortajamiento
3.1 Efectúa procedimiento de amortajamiento
(anota datos de identificación en etiqueta
grande se pega en el tórax del paciente interna
y externamente).
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería-Área de
Enfermería en
Hospitalización)
4.0 Localiza y
recibe familiar
responsable,
orienta acuda al
área médica
4.1 Localiza y recibe al familiar responsable,
orienta acuda al Área Médica, para recibir
informes.
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Trabajo Social o Área
Médica de Hospital)
5.0 Recibe al
familiar notifica
tipo de deceso y
detalles.
5.1 Recibe al familiar notifica tipo de deceso y
detalles.
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
5.2 Solicita al familiar identifique el cadáver del
paciente,
Recibe informe verbal
identificación del cadáver.
del
familiar
de
5.3 Orienta sobre dónde debe acudir por el
formato de certificado médico, entrega receta
con los datos del paciente e identificación
oficial original del médico, e indica regrese para
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 39 de 54
EGRESO POR DEFUNCION
A) POR CONDICIÓN MÉDICA O CAUSA NATURAL
Secuencia de
Etapas
Actividad
Responsable
llenado de certificado de defunción.
6.0 Recibe
familiar, requisita
formato e indica
pase con
enfermería y
trabajo social.
6.1 Recibe familiar con formato de certificado
de defunción, requisita certificado de defunción
y entrega al familiar del paciente, e indica pase
al área de enfermería y de trabajo social para
seguimiento.
7.0 Elabora
formatos.
7.1 Elabora formato de autorización médica de
egreso por defunción y entrega al área de
enfermería, trabajo social y a caja para el
seguimiento administrativo.
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
6.2 Solicita al familiar contrate el servicio
funerario.
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
7.2 Elabora Nota de Evolución en la que conste
egreso por defunción e integra al expediente
clínico.
7.3 Elabora Nota de Egreso por defunción e
integra al expediente clínico.
Nota de Evolución
Formato INPDSCEC-05
Nota de Egreso
Formato INPDSCEC-10
8.0 Recibe
familiar, solicita
efectué trámite
de egreso
8.1 Recibe formato Autorización médica de
egreso por defunción, verifica saldo recibe
familiar del paciente, solicita efectué tramite de
egreso.
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Trabajo Social)
8.2 Reitera al familiar contrate el servicio
funerario.
9.0 Recibe pago
o elabora pagare
y entrega al
familiar.
9.1 Recibe pago o elabora pagaré, entrega al
usuario comprobante de pago o en su caso
pagaré y orienta acuda al Área de Trabajo
Social.
Comprobante de pago.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Subdirección de
Recursos Financieros
(Área de Caja de
Hospital)
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 40 de 54
EGRESO POR DEFUNCION
A) POR CONDICIÓN MÉDICA O CAUSA NATURAL
Secuencia de
Etapas
10.0 Verifica
comprobante de
pago o firma de
pagaré.
12.0 Entrega
medicamentos al
familiar y orienta
el trámite a
seguir.
13.0 Efectúa
anotaciones en
formatos.
14.0 Recopila
Actividad
Responsable
10.1 Verifica comprobante de pago o firma de
pagaré.
Procede:
No. Regresa a la actividad 7
Si. Continúa en la actividad siguiente.
11.1 Autoriza el egreso administrativo, elabora
formato de volante de salida y entrega al
familiar responsable e indica pase al área de
enfermería
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Trabajo Social)
12.1 Recibe formato de autorización médica de
egreso por defunción, volante de salida,
entrega al familiar medicamentos en el formato
(INPDSCE-13/08) Control de medicamentos
ingreso y egreso de pacientes, y orienta al
familiar el trámite a seguir.
 Control de Medicamentos Ingreso y Egreso
de Pacientes
Formato INPDSCE-13/08
13.1 Efectúa las anotaciones describiendo el
evento en los formatos (INPDSCEC-13/04)
Registros
clínicos
de
enfermería,
Observaciones de enfermería (INPDSCEC13/05), y en el formato (INPDSCE-13/09)
Reporte diario de actividades del área de
tratamiento.
 Registros Clínicos de Enfermería
Formato INPDSCEC-13/04
 Observaciones de Enfermería
Formato INPDSCEC-13/05
 Reporte Diario de Actividades del Área de
Tratamiento
Formato INPDSCE-13/09
14.1 Recopila registros de enfermería del
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería-Área de
Enfermería en
Hospitalización)
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Trabajo Social)
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería-Área de
Enfermería en
Hospitalización)
Subdirección de
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 41 de 54
EGRESO POR DEFUNCION
A) POR CONDICIÓN MÉDICA O CAUSA NATURAL
Secuencia de
Etapas
registros y los
entrega. Entrega
cadáver al
familiar.
15.0 Revisa los
registros y
entrega.
Actividad
Responsable
archivo denominado concentrado de registros
clínicos de enfermería, verifica que no falte
ninguno, integra formato (INPDSCEC-13/06)
Entrega de cadáver al familiar responsable a la
llegada del servicio funerario.
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería-Área de
Enfermería en
Hospitalización)
14.2 Entrega concentrado de registros clínicos
de enfermería a la Jefa de Servicio y/o
responsable del turno.
 Entrega de Cadáver
Formato INPDSCEC-13/06
15.1 Revisa los registros de enfermería y
entrega a la Subdirección de Hospital en el
formato recepción y entrega de expediente de
enfermería.
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería-Jefe de
Servicio de Enfermería
de Hospital)
16.0 Entrega
16.1 Entrega documentación de trabajo social a
documentación
la Subdirección de Hospitalización para integrar
de trabajo social en expediente clínico del paciente.
a la Subdirección
de
Hospitalización.
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Trabajo Social)
17.0 Recibe
17.1 Recibe concentrado de registros clínicos
concentrado de
de enfermería y trabajo social, entrega al área
registros clínicos de archivo clínico
de enfermería y
trabajo social.
Subdirección de
Hospitalización
18.0 Recibe
expediente,
integra
documentos y
archiva.
18.1 Recibe expediente, integra documentos y
Subdirección de
archiva.
Consulta Externa (Área
de Archivo Clínico)
TERMINA PROCEDIMIENTO
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 42 de 54
EGRESO POR DEFUNCIÓN EN HOSPITAL.
A) CONDICION MEDICA O CAUSA NATURAL
Subdirección de Hospitalización
(Área Médica en
Hospitalización)
Subdirección de
Hospitalización (Departamento
de Enfermería-Área de
Enfermería en Hospitalización)
Subdirección de Hospitalización
(Departamento de Trabajo Social
o Área Médica de Hospital)
Subdirección de Hospitalización
(Departamento de EnfermeríaJefe de Servicio de Enfermería
de Hospital)
Subdirección de
Hospitalización
INICIO
2
1
Determina defunción
y tipo de la misma.
Recibe notificación
de egreso por
defunción y efectúa
electrocardiograma.
3
Efectúa
amortajamiento.
4
Localiza y recibe
familiar responsable,
orienta acuda al
área médica
8
5
Recibe familiar,
solicita efectué
trámite de egreso
Recibe al familiar
notifica tipo de
deceso y detalles..
6
9
Recibe familiar,
requisita formato e
indica pase con
enfermería y trabajo
social.
Recibe pago o
elabora pagare y
entrega al familiar.
7
7
Comprobante de
pago
Elabora formatos.
10
Formato INPDSCE05
Formato INPDSCE10
Verifica
comprobante de
pago o firma de
pagaré.
7
No
Termino
¿Procede?
Si
11
Informa de la
defunción.
8
A
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 43 de 54
EGRESO POR DEFUNCIÓN EN HOSPITAL.
A) CONDICION MEDICA O CAUSA NATURAL
Subdirección de
Hospitalización (Departamento
de Enfermería-Área de
Enfermería en Hospitalización)
Subdirección de Hospitalización
(Departamento de EnfermeríaJefe de Servicio de Enfermería
de Hospital)
Subdirección de Hospitalización
(Departamento de Trabajo Social
o Área Médica de Hospital)
Subdirección de
Hospitalización
Subdirección de Consulta
Externa (Área de Archivo
Clínico)
A
12
Entrega
medicamentos al
familiar y orienta
el trámite a seguir.
Formato INPDSCE13/08
13
Efectúa
anotaciones en
formatos.
Formato INPDSCEC13/04
Formato INPDSCEC13/05
Formato INPDSCE13/09
14
Recopila registros
y l os entrega.
Entrega cadáver
al familiar.
15
Revisa los
registros y
entrega.
16
Entrega
documentación de
trabajo social a la
Subdirección de
Hospitalización.
17
Recibe concentrado
de registros clínicos
de enfermería y
trabajo social.
18
Recibe expediente,
integra
documentos y
archiva.
Termino
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 44 de 54
EGRESO POR DEFUNCION
B) POR SUICIDIO
Secuencia de
Etapas
Actividad
Responsable
1.0 Informa al
1.1 Notifica del suceso al médico responsable y
médico el
a la jefa del servicio y/o responsable del servicio.
presunto suicidio.
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería de Hospital)
2.0 Acude al
lugar del evento,
determina y
documenta
suicidio e
instruye.
2.1 Acude al lugar del evento, determina y
documenta la defunción por el suicidio del
paciente e instruye al Área de Enfermería el
seguimiento correspondiente.
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
3.0 Realiza
aislamiento de
cadáver, cierra y
sella área.
3.1 Realiza aislamiento del cadáver, cierra y
sella el área ante el evento de suicidio
consumado, hasta la presencia del Ministerio
Público.
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería de Hospital)
4.0 Notifica el
suicidio del
paciente al
Departamento de
Trabajo Social.
4.1 Notifica la defunción por el suicidio del
paciente al Departamento de Trabajo Social, y
solicita en caso de que no se encuentre presente
el familiar solicita se localice
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
5.0 Localiza y
recibe familiar
responsable,
orienta acuda al
área médica
5.1 Localiza al familiar responsable y solicita se
presente en el área médica de manera inmediata
en caso de no encontrarse en la Institución.
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Trabajo Social)
6.0 Recibe
familiar e
informa. Elabora
notificación
ministerial
6.1 Recibe al familiar (en caso de que no haya
estado presente), e informa y detalla la defunción
por suicidio del paciente.
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
Informa al familiar que el caso es médico legal y
solicita espere indicaciones del Ministerio Público
6.2 Elabora notificación ministerial y entrega al
área de trabajo social para su seguimiento.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 45 de 54
EGRESO POR DEFUNCION
B) POR SUICIDIO
Secuencia de
Etapas
7.0 Elabora
Formatos
Actividad
Responsable
 Notificación ministerial.
Formato INPDSCEC-18/10
7.1 Elabora formato de autorización médica de
egreso por defunción por suicidio y entrega al
área de enfermería, trabajo social y a caja para
el seguimiento administrativo.
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
7.2 Elabora Nota de Evolución en la que conste
egreso por defunción por suicidio e integra al
expediente clínico.
7.3 Elabora Nota de Egreso por defunción por
suicidio e integra al expediente clínico.
 Nota de Evolución
Formato INPDSCEC-05
 Nota de Egreso
Formato INPDSCEC-10
8.0 Recibe
8.1 Recibe formato de Notificación Ministerial
formato y turna a INPDSCEC-21 y turna a la Coordinación
la Coordinación
Administrativa de la Dirección de Servicios
Administrativa
Clínicos.
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Trabajo Social)
8.2 Recibe formato de autorización médica de
egreso por defunción por suicidio, INPSCH-25
9.1 Recibe
notificación
ministerial y
entrega.
9.1 Recibe notificación ministerial y entrega a la Dirección de Servicios
Agencia del Ministerio Público correspondiente, Clínicos (Coordinación
remite copia de recibo al Departamento de
Administrativa)
Trabajo Social y al Asesor Jurídico del Instituto
para su conocimiento.
10.0 Recibe
copia de
notificación
ministerial y
archiva.
10.1 Recibe copia de notificación ministerial y
archiva en Jefatura de Trabajo Social y
expediente clínico.
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Trabajo Social)
11.0 Recibe al
Ministerio
Publico.
11.1 Recibe al Ministerio Público, le muestra el
área donde se encuentra el cadáver y
proporciona la información solicitada para el
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 46 de 54
EGRESO POR DEFUNCION
B) POR SUICIDIO
Secuencia de
Etapas
Actividad
Responsable
seguimiento correspondiente.
12.0 Solicita al
12.1 Solicita al familiar responsable pase a
familiar identificar identificar el cadáver, recibe informe verbal del
el cadáver
familiar responsable de identificación del
cadáver.
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica del Hospital)
13.0 Verifica
saldo del
paciente, solicita
al familiar efectué
trámite de
egreso.
13.1 Verifica saldo del paciente en el sistema,
solicita al familiar responsable efectué tramite de
egreso e indica pase a pagar a la caja o firma de
pagaré.
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Trabajo Social)
14.0 Recibe pago
o elabora pagaré
entrega al
usuario.
14.1 Recibe pago o elabora pagaré, entrega al
Subdirección de
usuario comprobante de pago o en su caso Recursos Financieros
pagaré y orienta acuda al Área de Trabajo
(Área de Caja de
Social.
Hospital)
Comprobante de pago.
15.0 Verifica
comprobante de
pago o firma de
pagaré
15.1 Verifica comprobante de pago o firma de
pagaré.
Procede:
No. Regresa a la actividad 13
Si. Continúa en la actividad siguiente.
16.0 Autoriza
16.1 Autoriza el egreso administrativo, elabora
egreso, elabora
formato de volante de salida y entrega al familiar
formato y entrega responsable e indica pase al área de enfermería.
al familiar
 Volante de Salida
Formato INPDSCTS-16/20
17.1 Entrega cadáver al ministerio público,
17.0 Entrega
requisita formato (INPDSCEC-13/06)
cadáver al
ministerio
 Formato de entrega de cadáver
público.
Formato INPDSCEC-13/06
18.0 Recibe
formatos y
18.1 Recibe formato de autorización médica de
egreso por defunción por suicidio, volante de
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Trabajo Social)
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Trabajo Social)
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería de Hospital)
Subdirección de
Hospitalización
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 47 de 54
EGRESO POR DEFUNCION
B) POR SUICIDIO
Secuencia de
Etapas
elabora control
de
medicamentos.
Actividad
Responsable
salida y entrega al familiar medicamentos en el
(Departamento de
formato control de medicamentos ingreso y Enfermería - Área de
egreso de pacientes y orienta al familiar el Enfermería de Hospital)
trámite a seguir.
 Control de medicamentos ingreso y egreso
hospitalario.
19.0 Efectúa baja 19.1 Efectúa baja del sistema hospitalario,
Subdirección de
efectúa
las
anotaciones
en
registros
clínicos
de
del sistema
Hospitalización
enfermería, observaciones de enfermería y en el
hospitalario,
(Departamento de
elabora formatos. reporte diario de actividades del área de Enfermería - Área de
tratamiento.
Enfermería de Hospital)
 Registros Clínicos de Enfermería
Formato INPDSCEC-13/04
 Observaciones de enfermería
Formato INPDSCEC-13/05
 Control de medicamentos ingreso y egreso de
pacientes
Formato INPDSCE 13/08
 Reporte diario de actividades del área de
tratamiento
Formato INPDSCE 13/09
20.0 Retira
20.0 Retira las hojas de registros de enfermería
Subdirección de
registros de
del archivo denominado concentrado de registros
Hospitalización
enfermería y
clínicos de enfermería, anexa hoja de entrega de
(Departamento de
entrega a la jefa cadáver INPDSCEC-13/06 y entrega a la Jefa de Enfermería - Área de
de servicio.
Servicio.
Enfermería de Hospital)
21.0 Efectúa
revisión de los
registros clínicos
y entrega.
21.1 Efectúa revisión de los registros clínicos de
enfermería y entrega a la subdirección de
hospitalización en el formato recepción y entrega
del expediente de enfermería.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería Jefa de
Servicio de
Enfermería)
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 48 de 54
EGRESO POR DEFUNCION
B) POR SUICIDIO
Secuencia de
Etapas
Actividad
Responsable
22.0 Recibe
registros y
entrega al
archivo clínico
22.1 Recibe registros clínicos de enfermería y de
trabajo social y se encarga de entregar al archivo
clínico
Subdirección de
Hospitalización
23.0 Recibe
registros e
integra
documentos.
23.1 Recibe registros clínicos de enfermería y de
Subdirección de
trabajo social e integra documentos al Consulta Externa (Área
expediente clínico y archiva.
de Archivo Clínico)
TERMINA PROCEDIMIENTO
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 49 de 54
5.0
DIAGRAMA DE FLUJO
EGRESO POR DEFUNCIÓN
POR SUICIDIO
Subdirección de Hospitalización
(Departamento de EnfermeríaÁrea de Enfermería en
Hospitalización)
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica en
Hospitalización)
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de Trabajo
Social)
Dirección de Servicios
Clínicos (Coordinación
Administrativa)
INICIO
1
Informa al médico
el presunto
suicidio.
2
3
Acude al lugar del
evento, determina
y documenta el
suicidio e instruye.
Realiza
aislamiento del
cadáver, cierra y
sella el área.
4
4
Localiza y recibe
familiar responsable,
orienta acuda al
área médica
5
Localiza y recibe
familiar responsable,
orienta acuda al
área médica
6
Recibe familiar e
informa. Elabora
notificación
ministerial
Formato INPDSCE18/10
7
Elabora formatos.
8
Recibe formato y
turna a la
Coordinación
Administrativa
Formato INPDSCE05
Formato INPDSCE10
9
Recibe
notificación
ministerial y
entrega.
10
Recibe copia de
notificación
ministerial y
archiva.
A
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 50 de 54
EGRESO POR DEFUNCIÓN EN HOSPITAL.
A) Por suicidio
Subdirección de
Hospitalización (Área Médica
de Hospital)
Subdirección de Hospitalización
(Departamento de Trabajo
Social)
Subdirección de Recursos
Financieros (Área de Caja
de Hospital)
Subdirección de
Hospitalización (Departamento
de Enfermería-Área de
Enfermería en Hospitalización)
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería-Jefe de Servicio
de Enfermería de Hospital)
Subdirección de
Hospitalización
A
11
Recibe al
Ministerio Publico.
12
Solicita al familiar
identificar el
cadáver
13
Verifica saldo del
paciente, solicita al
familiar efectué
trámite de egreso.
14
Recibe pago o
elabora pagaré
entrega al usuario.
15
17
Verifica
comprobante de
pago o firma de
pagaré.
7
Entrega cadáver
al ministerio
público.
18
No
¿Procede?
Recibe formatos y
elabora control de
medicamentos
13
Si
Formato INPDSCEC13/06
19
16
Autoriza egreso,
elabora formato y
entrega al familiar8
Efectúa baja del
sistema hospitalario,
elabora formatos.
Formato INPDSTS16/20
Formato INPDSCEC13/04
Formato INPDSCEC13/05
Formato INPDSCE13/08
Formato INPDSCE13/09
20
Retira registros de
enfermería y entrega
a la jefa de servicio.
21
Efectúa revisión de
los registros clínicos y
entrega.
22
Efectúa revisión de
los registros
clínicos y entrega.
B
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 51 de 54
EGRESO POR DEFUNCIÓN EN HOSPITAL.
A) Por suicidio
Subdirección de Consulta
Externa (Área de Archivo
Clínico)
B
23
Recibe registros e
integra
documentos.
Termino
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 52 de 54
6.0
DOCUMENTOS DE REFERENCIA
Documentos
Código (cuando aplique)
Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón
de la Fuente Muñiz.
No aplica
Reglamento Interior de la Secretaría de Salud.
No aplica
Manual de Organización Específico del Instituto Nacional de
Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.
No aplica
Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-004-SSA3-2009, del
Expediente Clínico.
No aplica
Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de
Información en Salud.
No aplica
Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, regulación de
los servicios de salud.
No aplica
7.0
REGISTROS
Registros
Tiempo de
conservación
Responsable de
conservarlo
Código de registro o
identificación única
Expediente Clínico
Indefinido
(Información
Confidencial)
Subdirección de
Información y Desarrollo
Organizacional (Área de
Archivo Clínico)
No aplica
8.0
GLOSARIO
8.1
Egreso hospitalario al acto del paciente que abandona la estancia hospitalaria por
los siguientes motivos: Mejoría, fin de estudios, referencia o traslado, abandono
(fuga), defunción, permiso terapéutico.
8.2
Egreso por Mejoría: El paciente egresa por mejoría cuando los médicos adscritos a
la Subdirección de Hospital autorizan el egreso del paciente hospitalizados de
acuerdo al cuadro clínico y a la evolución favorable que ha tenido el paciente. Los
médicos adscritos a la Subdirección de Hospital determinan que el paciente está en
condiciones de egresar por mejoría
8.3
Egreso por Referencia o (Traslado): Los médicos adscritos a la Subdirección de
Hospital determinen si algún paciente cursa con una condición médica que requiere
manejo en otra Institución y si procede el egreso por traslado. De acuerdo al cuadro
clínico y a la evolución los médicos adscritos a la Subdirección de Hospital
determinan que el paciente requiere el traslado a otra unidad médica.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 53 de 54
8.4
Egreso Voluntario: Es un derecho del paciente decidir si desea o no permanecer
hospitalizado. Si el paciente y/o el familiar responsable solicitan el egreso voluntario
se procede al mismo. De acuerdo al cuadro clínico y a la evolución los médicos
adscritos a la Subdirección de Hospital determinan que el paciente NO está en
condiciones de egresar por mejoría, por ello se especifica que es un egreso
voluntario.
8.5
Egreso por Abandono del Servicio de Hospital sin autorización médica: Se
procede al egreso por abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica
cuando el paciente haya permanecido más de 24 horas fuera de la Institución o
cuando el paciente haya sido localizado por sus familiares y no esté de acuerdo en
regresar a la institución. De acuerdo al cuadro clínico y a la evolución los médicos
adscritos a la Subdirección de Hospital determinan que el paciente NO está en
condiciones de egresar por mejoría, por ello se especifica que es un egreso por
abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica.
8.6
Egreso por Defunción:
a) Por condición médica o causa natural: El personal médico de la Subdirección
de Hospital determina clínicamente la defunción del paciente por causa natural y
procede al egreso por defunción por causa natural.
b) Por suicidio: El personal médico de la Subdirección de Hospital determina
clínicamente la defunción del paciente por suicidio, notifica al ministerio público y
procede al egreso por defunción por suicidio
8.7
8.8
8.9
9.0
Trámite funerario. El personal médico y/o el personal de trabajo social
instruyen al paciente a acudir a la oficina de trámites funerarios para realizar
trámite para obtener certificado de defunción.
Servicio funerario. El personal de trabajo social y/o el personal médico
solicitan al paciente contrate el servicio funerario correspondiente.
Notificación ministerial. El personal médico requisita notificación ministerial.
La institución envía notificación ministerial al ministerio público dando aviso
de defunción de un paciente por suicidio y espera trámite administrativo.
CAMBIOS DE ESTA VERSIÓN
Número de Revisión
Fecha de la actualización
Descripción del cambio
No aplica
No aplica
No aplica
10.0
10.1
10.2
ANEXOS
Formato INPDSCEC-05.- Nota de Evolución.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-05.- Nota de Evolución.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
6. Procedimiento para el egreso hospitalario
Hoja: 54 de 54
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
10.9
10.10
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10.38
Formato INPDSCEC-10.- Nota de Egreso.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-10.- Nota de Egreso.
Formato INPDSCEC-11.- Indicaciones Médicas.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-11.- Indicaciones Médicas
Formato INPDSCEC-07.- Nota de Referencia/Contrarreferencia.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-07.- Nota de Referencia/
Contrarreferencia.
Formato INPDSCEC-13/04.- Registros Clínicos de Enfermería.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-13/04.- Registros Clínicos de Enfermería.
Formato INPDSCEC-13/05.- Observaciones de Enfermería.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-13/05.- Observaciones de Enfermería.
Formato INPDSCEC-13/06.- Entrega de Cadáver.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-13/06.- Entrega de Cadáver.
Formato INPDSCE-13/08.- Control de Medicamentos Ingreso y Egreso de Pacientes.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCE-13/08.- Control de Medicamentos Ingreso
y Egreso de Pacientes.
Formato INPDSCE-13/09.- Reporte Diario de Actividades del Área de Tratamiento.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCE-13/09.- Reporte Diario de Actividades del
Área de Tratamiento.
Formato INPDSCTS-16/05.- Hoja de Ingreso-Egreso Hospitalario..
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCTS-16/05.- Hoja de Ingresos-Egreso
Hospitalario.
Formato INPDSCTS-16/16.- Nota de insolvencia económica..
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCTS-16/16.- Nota de insolvencia económica.
Formato INPDSCTS-16/17.- Solicitud de carta compromiso.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCTS-16/17.- Solicitud de carta compromiso.
Formato INPDSCTS-16/20.- Volante de Salida.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCTS-16/20.- Volante de Salida.
Formato INPDSCEC-18/05.- Indicaciones de Egreso Hospitalario.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-18/05.Indicaciones de Egreso
Hospitalario
Formato INPDSCEC-18/06.- Solicitud de Egreso Voluntario.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-18/06.- Solicitud de Egreso Voluntario.
Formato INPDSCEC-21.- Notificación Ministerial.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-21.- Notificación Ministerial.
Formato INPDSCEC-22/01- Plan de Alimentación por Equivalentes.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-22/01.-Plan de Alimentación por
Equivalentes
Formato INPSC-058.- Receta Médica.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSC-058.- Receta Médica
Formato INPSCH-025.- Autorización Médica de Alta de Pacientes Hospitalizados.
Instructivo de llenado.- Formato INPSCH-025.- Autorización Médica de Alta de
Pacientes Hospitalizados.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INP/DSC/SH/MP01
Rev. 1
7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa.
Hoja: 1 de 50
7.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA CONTINÚA
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INP/DSC/SH/MP01
Rev. 1
7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa.
Hoja: 2 de 50
1.0
PROPÓSITO
1.1
Proporcionar atención de calidad de forma eficiente y oportuna a los usuarios del
Servicio de Atención Psiquiátrica Continúa con el propósito de estabilizar su salud en
materia de psiquiatría o en su caso proponer la hospitalización o referir a otra unidad
para la atención de su padecimiento.
2.0
ALCANCE
2.1
A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Dirección de Servicios Clínicos, a la
Subdirección de Hospitalización, a la Subdirección de Consulta Externa y a la
Subdirección de Recursos Financieros.
2.2
A nivel externo el procedimiento es aplicable a los usuarios que, por su padecimiento
psiquiátrico acudan al servicio del Área de Atención Psiquiátrica Continúa del
Instituto.
3.0
POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS
3.1
La Subdirección de Hospitalización será responsable de:
 Identificar y difundir al personal de salud que el área de Atención Psiquiátrica
Continúa (APC) deberá considerarse como un servicio de Alto Riesgo. COP.3.1
 Verificar que en el Área de Atención Psiquiátrica Continua se proporcione atención
los 365 días del año de las 7:00 a.m. a las 21:00 hrs.
 Instruir al personal médico adscrito, al personal médico residente y al personal de
enfermería, conocer y aplicar las políticas y procedimientos descritos en el Plan de
Medicación Institucional, a fin de garantizar la correcta y puntual administración de
los medicamentos a los pacientes.
 Identificar que los medicamentos considerados de alto riesgo en el área de
hospitalización, son los electrolitos séricos mismos que únicamente se encuentran
perfectamente identificados en los tres carros rojos disponibles en las siguientes
áreas: Área de Atención Psiquiátrica Continúa, Área de Terapia Eléctrica, Área de
Tratamientos III, la indicación de aplicar estos medicamentos al paciente, es
competencia del personal médico y su aplicación al personal de enfermería,
apegándose a los lineamientos de los 8 correctos.
 Proporcionar trato respetuoso y digno de acuerdo a la ética médica. GDL.6.2
PFR.1.E.5
 Cumplir con los estándares establecidos para la atención de pacientes
hospitalizados.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INP/DSC/SH/MP01
Rev. 1
7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa.
Hoja: 3 de 50
 Instruir y supervisar al personal de salud en APC para que conozca y maneje las
disposiciones establecidas en materia de Transparencia y Protección de Datos
Personales, con el propósito de que el expediente clínico de los pacientes sea
tratado protegido y resguardado como información confidencial. PFR1.6
 Instruir al área de registro de pacientes que entregue a todo paciente y/o usuario
que asiste a la institución, el documento de protección de datos personales, donde
se establece que la información que se genere con motivos de la prestación de los
servicios del instituto, será protegida conforme a la Ley Federal de Transparencia y
Acceso a la Información Publica Gubernamental, los Lineamientos para el manejo y
protección de datos personales y demás normatividad aplicable en materia
 Conocer y respetar los derechos a la información de los pacientes, con base en el
cumplimiento a las políticas de confidencialidad y de protección de datos
personales, establecidas en la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la
Información Pública Gubernamental y demás normatividad aplicable en materia
 Supervisar que en Atención Psiquiátrica Continua el personal de salud, los
pacientes, familiares, cuidadores y visitantes cumplan con la Ley General para el
Control del Tabaco, quedando terminante prohibido fumar en todas las
instalaciones. FMS.7.3.E.1,2y3
 Supervisar que el personal de enfermería y el personal médico proporcionen
contención verbal a los pacientes fumadores que así lo requieran. FMS.7.3.E.1,2y3
 Supervisar que el personal médico prescriba y el personal de enfermería administre
chicles de nicotina a los pacientes que así lo requieran. FMS.7.3.E.3
 Supervisar que todo el personal conozca, respete y difunda los derechos de los
pacientes. Para la difusión de los mismos en la Subdirección de Hospital y APC se
encuentran a la vista de todos los usuarios externos acrílicos que muestran “Los
Derechos de los Pacientes”. GDL.6 PFR.1.E.1,2,3 MCI.3
 Supervisar que el personal de salud calificado proporcione a los usuarios y/o
pacientes de la institución, la atención uniforme y de calidad donde el acceso y la
idoneidad de la atención y el tratamiento no dependan de la capacidad del paciente
para pagar ni de la fuente de pago, dentro de los horarios establecidos por la
institución, con niveles comparables a todos los pacientes a fin de cubrir de manera
uniforme las necesidades especificas de cada paciente, dependiendo de su estado
clínico COP.1
 Supervisar que el personal de salud integre de los diferentes servicios la
planificación y atención del paciente documentando la misma en los formatos
correspondientes a cada servicio en el expediente clínico, con el propósito de contar
con procesos de atención más eficientes y en uso de recursos más efectivos para
obtener mejores resultados con la salud del paciente. COP-2
 Seleccionar, evaluar y adaptar, las guías de práctica clínica que apliquen para los
padecimientos principales, cada 12 meses QPS.2.1.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
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Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
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Rev. 1
7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa.
Hoja: 4 de 50
 Implementar el uso constante y efectivo de las guías de práctica clínica, para la
atención del paciente a través de las notas en el expediente clínico. QPS.2.1
 Establecer y difundir los protocolos de atención para los pacientes y usuarios de los
10 principales motivos de atención QPS.2.1
 Instruir a personal médico adscrito, al personal médico residente y al personal de
enfermería a conocer, a difundir y llevar a cabo permanentemente las 6 Metas
Internacionales de Seguridad del Paciente:
1. Identificar correctamente a los pacientes.
2. Mejorar la comunicación efectiva
3, Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo
4, Garantizar la administración de anestesia para la aplicación de terapia eléctrica
(TEC) en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y en el paciente
correcto.
5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica. Campaña
permanente de lavado de manos y cinco momentos.
6. Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas.
 Instruir al personal médico adscrito, al personal médico residente y al personal de
enfermería a conocer, identificar, informar y registrar por escrito los eventos
adversos que puedan presentarse en la atención de los pacientes hospitalizados:
cuasifalla, evento adverso y evento centinela. QPS
 Instruir al Servicio de Enfermería para realizar el registro de los eventos adversos,
entregando reporte mensual de los mismos a la Subdirección de Hospital, para
tomar las medidas correspondientes para prevenirlos. QPS
 Instruir al personal de salud que en el servicio de Atención Psiquiátrica Continua se
atiende a pacientes con trastorno psiquiátrico que por lo tanto ameriten atención
médica psiquiátrica. ACC.1.1.E.1,2,4.
 Instruir al personal salud, identifique por medio de la entrevista o interrogatorio,
plasmando en el documento correspondiente, los valores y creencias del paciente y
sus familiares, con el propósito de proporcionar la atención adecuada en el ámbito
del respeto a las creencias del mismo
 Instruir al personal de salud identifique las necesidades religiosas del paciente e
informar al personal de trabajo social para que realice el enlace con el servicio
pastoral a solicitud del paciente y/o familiar responsable según las creencias
espirituales y religiosas, la cual se realizará previa autorización por parte del Área
Médica y con base en el catalogo de apoyo religioso
 Instruir al personal médico que en el caso de días y horas no hábiles realizará el
enlace con el servicio pastoral a solicitud del paciente con base en el catalogo de
apoyo religioso del personal de trabajo social.
 Instruir al personal de vigilancia para que NO se permita la entrada al servicio de
Atención Psiquiátrica Continua a:
- Personas que acudan bajo efectos de drogas o intoxicación alcohólica.
- Personas que porten armas.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Firma
Fecha
Abril, 2012
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Subdirección de Hospitalización
Código:
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Rev. 1
7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa.
Hoja: 5 de 50
- Personas que asistan en contra de su voluntad.
- Personas que presenten agitación y/o agresividad.
 Instruir al personal de salud y personal administrativo que en días hábiles de lunes a
viernes y en horario de 7:00 a 21:00 horas los pacientes que soliciten atención en el
servicio de Atención Psiquiátrica Continua (APC) se registren, preferentemente
acompañados de un familiar responsable en la ventanilla de registro de pacientes.
 Instruir al personal de salud y personal de vigilancia que en días no hábiles
sábados, domingos y días festivos en horario de 7:00 a 21:00 horas, los pacientes
que soliciten atención en el servicio de Atención Psiquiátrica Continua (APC) se
registren directamente en dicho servicio con el personal de enfermería o con el
personal médico.
 Instruir al personal de salud que el servicio de Atención Psiquiátrica Continúa (APC)
se proporcione a pacientes de 13 años cumplidos o más, que sufran de alteraciones
y/o trastornos psiquiátricos. ACC.1.4.E.1
 Instruir al personal de salud y personal administrativo que en caso de menores de
edad (13 a 17 años) el paciente debe acudir y mantenerse acompañado por el padre
o tutor todo el tiempo que permanezca en el servicio de APC. ACC.1.1.E.5
 Supervisar y asesorar al personal médico residente en rotación en el servicio de
Atención Psiquiátrica Continúa (APC) en la atención de los usuarios, de acuerdo a
los horarios siguientes: COP.3.1.E.1
a. En días hábiles de lunes a viernes en el turno matutino el médico psiquiatra
adscrito al servicio de Atención Psiquiátrica Continúa supervisará las consultas.
b. En la tarde y noche de lunes a viernes, fines de semana y días festivos, según el
rol de guardias del mes, un médico psiquiatra adscrito que estará disponible vía
telefónica, para que en caso de cualquier duda médica, psiquiátrica o
administrativa, el residente de cuarto año jefe de guardia se comunique con él y
según el caso el médico psiquiatra adscrito proporcione las indicaciones
telefónicas necesarias a fin de resolver la emergencia correspondiente.
MISP.2.E.1
 Instruir al médico residente que se encuentre rotando en el servicio de Atención
Psiquiátrica Continúa para que:
- Proporcione atención médica de consulta psiquiátrica hasta de 60 minutos según
el caso.
- Consulte al médico adscrito de Atención Psiquiátrica Continúa en turno matutino,
en caso de cualquier duda que se tenga sobre el manejo de algún paciente en
particular o en la toma de decisiones para canalizar al paciente a preconsulta,
consulta externa u hospitalización; o para otorgar referencia a otra unidad
médica. ACC.2.E.1y2
- Consulte durante la guardia en la tarde y noche de lunes a viernes, fines de
semana y días festivos, cualquier duda que se tenga sobre el manejo de algún
paciente en particular o en la toma de decisiones para canalizar al paciente a
preconsulta, consulta externa u hospitalización o para otorgar referencia a otra
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
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Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INP/DSC/SH/MP01
Rev. 1
7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa.
Hoja: 6 de 50
unidad médica, a los médicos psiquiatras adscritos según el rol de guardias
telefónicas.
 Instruir que se lleve a cabo la presentación del personal médico, de enfermería y de
trabajo social, otorgando su nombre completo y cargo. ACC.2.1.E.1y3
 Instruir al médico a presentarse a fin de identificarse como responsable de la
atención del paciente y presentarse con el personal de salud, el paciente y su
familiar, con el propósito de asumir la responsabilidad en las diferentes fases de la
atención del paciente, documentando las mismas en el expediente clínico y firmando
las notas médicas y las de los residentes. ACC.2.1.
 Informar en su caso al personal de salud, el paciente y su familiar si existiera cambio
de profesional en el manejo del paciente, documentando dicho cambio en el
expediente clínico del paciente. ACC.2.1.
 Instruir al personal médico, de enfermería y de trabajo social, que identifique con
precisión al paciente solicitándole proporcione dos identificadores que son su
nombre completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente
proporciona, correspondan a los plasmados en la hoja de Atención Psiquiátrica
Continua (INPDSCEC-08). MISP.1.E.1… MISP.1.E.2
 Supervisar que el área de APC, cuente con acrílicos alusivos a los derechos de los
pacientes, al reglamento de hospital, así como los mecanismos para efectuar quejas
y sugerencias. PFR.3 GDL.6
 Supervisar que el personal médico o de enfermería entreguen al paciente y/o al
familiar responsable el tríptico de APC, donde se precisan los mecanismos para
efectuar quejas y sugerencias. PFR.3.E.1,4,5
 Supervisar que el personal médico y/o de enfermería entreguen al paciente y/o al
familiar responsable tríptico de Ética Hospitalaria donde se precisan los Derechos
de los Pacientes. PFR.3 GDL.6
 Instruir al personal médico para que proporcione atención médica inmediata a los
pacientes que requieran atención de emergencia, e indicar que posteriormente
podrá pasar a la ventanilla de registro de pacientes a proporcionar la información
correspondiente. ACC.1.1.1.E.1,3,4y5
COP.3.1.E.1
 Instruir al personal médico, de enfermería y de trabajo social que se debe otorgar la
consulta en todos los casos aun cuando el paciente NO pueda cubrir el costo.
ACC.1.1.E.1
 Instruir al personal médico a que proporcione atención médica de urgencia de
acuerdo a lo siguientes: COP.3.1 ACC, AOP
a) Planificación de la atención.- Identificar todo el personal médico adscrito al
servicio de APC como paciente de alto riesgo de urgencia psiquiátrica, a los
pacientes identificados en el triage con color marrón y rojo quienes deberán
atenderse de manera inmediata. y a los pacientes identificados en el triage con
color amarillo, quienes deberán atenderse dentro de los quince a treinta minutos
posteriores a la aplicación del triage.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
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Fecha
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INP/DSC/SH/MP01
Rev. 1
7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa.
Hoja: 7 de 50
Instruir al personal médico para que aplique el triage psiquiátrico para clasificar
la condición en que se encuentra el paciente y brindar la atención
correspondiente, de acuerdo a los siguientes criterios:
El triage se aplicará en un lapso no mayor de 15 minutos, a partir de la llegada
del usuario al área de APC y de acuerdo a los siguientes criterios.
El triage psiquiátrico está basado en un código de colores de mayor a menor
grado de severidad del cuadro clínico. Colores marrón, rojo, amarillo, verde y
blanco con los tres primeros colores tienen prioridad en la atención por tratarse
de cuadros clínicos más severos.
 Los pacientes calificados con color marrón y rojo deberán atenderse de
manera inmediata.
 Los pacientes clasificados como marrón corresponden a urgencias
medicas: que requieren manejo de soporte básico vital, paciente
inconsciente y paciente confuso con ABC inestable, pacientes con
condiciones médicas complicadas y graves; que una vez estabilizados
deberán ser referidos a otra unidad de salud.
 Los pacientes clasificados como rojos corresponden a urgencias
psiquiátricas con riesgo alto: pacientes con intoxicación o abstinencia por
sustancias que una vez estabilizados deberán ser referidos a otra unidad
de salud. Y pacientes con agitación y/o agresividad heterodirigida, quienes
que pueden requerir aplicación de medicamento en forma voluntaria o
involuntaria y/o restricción física.
 Los pacientes con color amarillo corresponden a: pacientes con gesto,
ideación o intento suicida, pacientes con agitación no agresiva, quienes
pueden atenderse dentro de los quince a treinta minutos posteriores a la
aplicación del triage y el manejo que requieren es estabilización.
 Los pacientes con color verde, corresponden a urgencias psiquiátricas con
riesgo mínimo: pacientes con efectos secundarios motores, pacientes con
hostilidad y negativismo, quienes podrán atenderse de treinta a sesenta
minutos posteriores a la aplicación del triage y el manejo que requieren es
contención.
 Los pacientes con color blanco corresponden a pacientes con urgencia
“subjetiva” (pacientes con síntomas primordialmente físicos o primordialmente
emocionales) y urgencia “sentida” (motivos personales, administrativos, o de
horario) con riesgo nulo, quienes podrán atenderse de sesenta o más minutos
posteriores a la aplicación del triage.
Identificar todo el personal médico adscrito al servicio de APC, que de acuerdo
a la especialidad y a la infraestructura del servicio de APC, se consideran como
pacientes de alto riesgo con urgencia psiquiátrica: COP.3.1
 síndrome psicótico agudo.
 síndrome afectivo agudo en fase depresiva o en fase de manía.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Fecha
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Subdirección de Hospitalización
Código:
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7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa.
Hoja: 8 de 50
 Ataque de Pánico.
 Ideación o Intento Suicida,
 Acatisia.
 Distonía Aguda.
 Agitación psicomotriz y/o agresividad, de acuerdo al procedimiento
estipulado.
Los cuales deberán atenderse, de acuerdo a la guía clínica de Atención
Psiquiátrica Continua, disponible en el servicio.
b) Documentación necesaria.- Realizar el personal médico el registro a todos
los pacientes que acuden al área de APC en la hoja de APC, con el objeto de
que el personal de salud se comunique de manera efectiva.
Registrar el personal de enfermería en la hoja de Registros de Enfermería en
Atención Psiquiátrica Continua, a todos los pacientes que acuden al área de
APC, con el objeto de que el personal de salud se comunique de manera
efectiva.
c)
Consentimiento especial.- Recabar el personal médico el consentimiento
informado del área de atención psiquiátrica continua, donde se consigna que el
paciente y el familiar responsable quedan enterados y autorizan que en caso de
que el paciente incurra en actos que sean potencialmente dañinos para sí
mismo, como para otros pacientes, familiares, cuidadores, personal médico y
paramédico, equipo o instalaciones del instituto, se utilice aplicación involuntaria
de medicamentos y/o restricción física.
d) Requisitos de control del paciente.-Establecer como requisito de control a
todos los pacientes de alto riesgo
con urgencia psiquiátrica,
que
preferentemente deberán acudir acompañados por un adulto , en caso de que
el paciente acuda solo y su condición médica psiquiátrica lo amerite, el personal
de salud establecerá comunicación con sus familiares, indicándoles acudir a la
institución.
e) Competencias o aptitudes especiales del personal involucrado en el
proceso de atención.Se cuenta con un médico especialista en psiquiatría adscrito al servicio de APC,
de lunes a viernes de 8:00 a 14:00 hrs. y con dos médicos especialistas
adscritos al servicio de APC, para cubrir de lunes a viernes de 14:00 a 21:00
hrs. y sábados y domingos de 8:00 a 20:00 hrs.
En el servicio de APC se cuenta con personal de enfermería especialista en
psiquiatría para cubrir los 365 días del año de 7:00 a 21:00 hrs.
f) Disponibilidad y uso de equipo especializado.- En el servicio de APC, se
cuenta con el equipo especializado (desfibrilador, carro de paro, camilla, camas,
equipo para restricción fisca, estuche de exploración, baumanometro,
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INP/DSC/SH/MP01
Rev. 1
7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa.
Hoja: 9 de 50
estetoscopio) disponible para la atención de todo pacientes que se atiende en el
servicio.
 Instruir al personal médico que la información referente al Servicio de APC respecto
a horario, triage, el proceso de atención, mecanismo de quejas y sugerencias,
puede ser consultada por los pacientes y por el personal en la página web del
Instituto (www.inprf.gob.mx) enlace a Hospital Tramites y Servicios Información
General de Servicios Clínicos) y en el tríptico de APC o por vía telefónica a fin de
que reciban información completa y acorde a sus condiciones socioculturales sobre
como acceder a dichos servicios así como la calidad de los mismos MCI.1.
MCI.14.E.1,2,3,4 PFR.3.E.1
 Instruir al personal médico que se lleve a cabo el interrogatorio al paciente con base
en la información descrita en el formato de APC, incluyendo la exploración física
misma que se debe llevar a cabo en el consultorio donde se atiende al paciente,
estando presente el familiar responsable y de ser necesario la enfermera u otro
médico de apoyo, para asegurar que las mismas se realicen bajo las normas de
respeto. AOP.1.1 PFR.1.2
 Instruir al personal médico realice la exploración màs exhaustiva en caso de que el
paciente lo amerite en una de las camas del servicio de APC, estando presente el
familiar responsable y de ser necesario la enfermera u otro médico de apoyo, para
asegurar que las mismas se realicen bajo las normas de respeto. AOP.1.1 PFR.1.2
 Instruir al personal médico a revisar todos los estudios de laboratorio y/o gabinete,
y/o todas las evaluaciones realizadas previamente al paciente fuera del
establecimiento, en el momento en que se inicia su atención en los servicios de la
institución. AOP.1.4
 Instruir al personal de salud identifique mediante las evaluaciones iniciales como
pacientes vulnerables aquellos que por su condición pueden ser objeto de retraso
en su atención, discriminación o mal trato:
 Menores de edad
 Mayores de 60 años
 Que no hablen español
 Que no sepan leer ni escribir
 Víctimas de violencia
 Que no hablen español
Instruir que si el paciente requiere de intérprete o traductor, en caso de que hable
otro idioma, otra lengua, sea sordo ó mudo se informe a trabajo social, para que
realice las gestiones correspondientes en apoyo al paciente, para garantizar la
disponibilidad de intérprete o traductor de acuerdo al directorio elaborado por
trabajo social, para limitar el impacto de las barreras sobre la prestación de
servicios.
 Que no sepan leer ni escribir
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
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Rev. 1
7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa.
Hoja: 10 de 50
Instruir al personal de salud, que si el paciente no sabe leer, ni escribir, a
proporcionarle ayuda para el llenado de documentos y para leerle toda la
información que requiera (recetas, trípticos, carteles), con la finalidad de
que pueda comprenderla.
 Víctimas de violencia
 Planificación de la atención:
Desde la asistencia de las y los usuarios al Servicio de Preconsulta se deben
realizar algunas preguntas para detectar si son o han sido víctimas de violencia
familiar, sexual y/o de género; los casos más severos deben ser enviados a la
Clínica de Género y Sexualidad. Los casos menos graves pueden ser enviados
para su manejo con otras u otros médicos tratantes en la Consulta Externa y
durante la atención subsecuente, si se considera necesaria la intervención del
personal altamente especializado de dicha clínica, puede solicitarse una
interconsulta a la Clínica de Género y Sexualidad
La atención integral por parte del personal de salud contempla la detección de los
casos y tipos de violencia, la evaluación del daño y del riesgo, la atención
psiquiátrica de calidad básica y especializada, la atención psicológica
(psicoterapia individual y/o de grupo y/o familiar y/o de pareja), la asesoría, la
referencia y la contrarreferencia y la rehabilitación, así como la participación de
personal profesional, técnico y auxiliar.
b) Documentación necesaria:
Las y los pacientes que son referidos a la institución de instancias médicas o
legales, deben acudir con la hoja de referencia.
En caso de que la o el médico tratante de la Consulta Externa juzgue necesario
una evaluación de la Clínica de Género y Sexualidad, debe llenar la Nota de
Interconsulta, entregarla personalmente al Coordinador y presentarle el caso en
un ambiente de confidencialidad.
La víctima de violencia que presenta lesiones o trastornos físicos graves debe ser
referida a servicios, unidades o instituciones médicas especializadas, utilizando la
Nota de Referencia y Contrarreferencia. En algunos casos también incluye la
referencia a instituciones gubernamentales que otorgan apoyo psicológico y que
proveen orientación y apoyo legal, así como a organizaciones civiles que puedan
también proporcionar algún tipo de apoyo. El área de trabajo social cuenta con un
directorio actualizado de instituciones y contactos para poder realizar este tipo de
referencias.
Ante lesiones que en un momento dado pongan en peligro la vida, provoquen
daño a la integridad corporal, incapacidad médica de la o el usuario afectado por
violencia familiar y/o sexual o la existencia de riesgo en su traslado, se dará aviso
de manera inmediata al Ministerio Público. Cuando las lesiones u otros signos, se
presume que son causados por la violencia familiar o sexual se debe llenar el
aviso al Ministerio Público mediante el formato establecido en el Apéndice
Informativo 1. (NOM-046-SSA2-2005. Violencia familiar, sexual y contra las
mujeres. Criterios para la prevención y atención).
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Cuando por valoración psiquiátrica, por parte del Coordinador o la psiquiatra
adscrita a la Clínica, se considera que las pacientes cumplen con los criterios que
establece la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia,
se llena el formato de Valoración de Exención de Pago por Personal de la Clínica
Género y Sexualidad.
Instruir al personal de salud del área de imágenes cerebrales, que si identifica a
pacientes víctimas de violencia familiar, sexual y contra las mujeres, deberá
registrar en el expediente clínico esta información, en la nota de evolución.
c) Consentimiento especial:
No es requerido.
d) Requisitos de control de la o el paciente:
Una vez que la o el usuario fue valorado por el Servicio de Preconsulta, en caso
de considerarse que requiere manejo subsecuente en la Clínica de Género y
Sexualidad, se habla con el Coordinador de la Clínica para qué determine si
amerita o no manejo subsecuente por parte del personal psiquiátrico y psicológico
a su cargo. Las y los pacientes de la Clínica sólo podrán acudir a consultas de
psicoterapia individual o grupal mientras estén recibiendo tratamiento psiquiátrico
y farmacológico.
e) Competencias o aptitudes del personal involucrado en el proceso de
atención:
La Clínica de Género y Sexualidad es una clínica especializada, conformada por
un equipo multidisciplinario (psiquiatras, psicólogas, trabajadora social, médicas o
médicos residentes), sensibilizado, altamente capacitado y actualizado para la
atención de pacientes que son víctimas de violencia familiar, sexual y contra las
mujeres. La atención que se proporciona tiene perspectiva de género y cumple
con los criterios establecidos en la Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005.
Violencia Familiar, Sexual y Contra las Mujeres. Criterios para la Prevención y
Atención y en la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de
Violencia.
f) Disponibilidad y uso de equipo especializado.
La toma de signos vitales se lleva a cabo en el área de registro de signos vitales,
pero si por alguna causa no fue posible, en la Clínica se dispone de una báscula,
estetoscopios y baumanómetros.
 Instruir al personal médico del Servicio de APC que se debe tamizar y detectar
este tipo de poblaciones (pacientes de alto riesgo) con el propósito de canalizarlas
a las clínicas de subespecialidades correspondientes para intensificar su atención,
que contribuya al tratamiento y manejo adecuado del paciente
 Instruir al personal médico del Servicio de APC que en el caso de pacientes
mujeres NO embarazadas registrar en Historia Clínica (INPDSCEC-02) y en Nota
de Ingreso (INPDSCEC-09) fecha de última menstruación, si llevan un método
anticonceptivo y cuál es. Solicitar por escrito en formato correspondiente prueba
inmunológica de embarazo. Tomar en cuenta las posibles interacciones
farmacológicas si la paciente utiliza fármacos anticonceptivos. Solicitar
interconsulta a la Clínica de Genética INP. ACC.2.E.2,5 COP.8.1.2
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 Instruir al personal médico del Servicio de APC identifique desde la evaluación
inicial a los pacientes de quienes se sospecha una dependencia a las drogas y/o el
alcohol, con el propósito de llevar a cabo evaluaciones iniciales mas exhaustivas
que contribuyan al tratamiento y manejo adecuado del paciente, a fin de tamizar y
detectar este tipo de pacientes para canalizar a las clínicas correspondientes para
intensificar su atención.
 Instruir al personal médico que si se trata de mujeres en edad fértil se deberá llevar
a cabo el siguiente manejo:
a) Consignar la fecha de última menstruación,
b) Otorgar información a la paciente y al familiar responsable respecto a los riesgos
de un embarazo no planeado en cuanto al trastorno psiquiátrico y en cuanto al
tratamiento farmacológico que reciben, advirtiéndoles que deben informar al
médico tratante si planean un embarazo o si estuvieran embarazadas.
c) Identificar si utilizan un método anticonceptivo y cuál es, en caso de que la
paciente utilice anticonceptivos orales otorgar información acerca de las posibles
interacciones farmacológicas entre éstos y los tratamientos psicofarmacológico
que la paciente recibe.
d) Otorgar información a la paciente y al familiar responsable acerca de los métodos
de planificación familiar disponibles y señalen las posibles interacciones
medicamentosas entre los anticonceptivos orales y el tratamiento
psicofarmacológico que recibe la paciente.
 Instruir al personal medio que está establecido como requisito de control a todos los
pacientes de alto riesgo con urgencia psiquiátrica, que preferentemente deberán
acudir acompañados por un adulto , en caso de que el paciente acuda solo y su
condición médica psiquiátrica lo amerite, el personal de salud establecerá
comunicación con sus familiares, indicándoles acudir a la institución. COP.3..
 Instruir a los médicos residentes para que atiendan el llamado del personal de
vigilancia quien da aviso al personal médico cuando acuden personas sin carnet y/o
no tienen expediente, personas que acuden solas, personas que acuden en estado
de intoxicación, personas que acuden en condición médica delicada (inconscientes,
ingesta de fármacos, obnubilados, cortes, intento suicida de moderada a alta
letalidad), personas que acuden y se muestran violentos físicamente.
 Instruir a los médicos residentes para que determinen en estos casos, si la persona
es susceptible de ser atendida en el Instituto y/o si debido a su gravedad y con el
propósito de que ésta tenga la atención oportuna, elaborará la nota de referencia/
contrarreferencia (INPDSCEC-07) para que sea llevado a otra unidad de atención
médica.
 Instruir al personal médico para informar al paciente y/o familiar responsable que
debido a la condición médica o psiquiátrica del paciente, se requiere el egreso por
referencia a otra unidad médica del Sector Salud, a fin de priorizar las necesidades
que ponen en peligro la vida del paciente o sus necesidades inmediatas.
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 Referir a aquellos pacientes cuya condición médica lo amerite bajo los siguientes
criterios: ACC.3.E.1,2
a) Condiciones neurológicas que requieran atención especializada o de urgencias.
neuroinfección, estatus epiléptico, evento vascular cerebral, traumatismo cráneo
encefálico
b) Condiciones metabólicas que requieran atención especializada o de urgencias.
hipoglucemia, hiperglucemia, diabetes mellitus descompensada, desequilibrio
hidroelectrolitico,
c) Condiciones infecciosas que requieran atención especializada o de urgencias.
infecciones sistémicas, sepsis,
d) Condiciones cardiovasculares que requieran atención especializada o de
urgencias, cardiopatía isquémica, crisis hipertensiva, eventos embolicos.
e) Mujer embarazada en trabajo de parto otorgar Nota de Referencia/
contrarrefencia (INPDSCEC-07) a la unidad gineco-obstétrica correspondiente.
COP.8.1
f) Mujer embarazada con hemorragia vaginal otorgar Nota de Referencia/
contrarreferencia (INPDSCEC-07) a la unidad gineco-obstétrica correspondiente.
COP3.3.2
 Instruir al personal médico para aplicar el sistema de referencia administrativa en
días y horas no hábiles, a los usuarios que por la necesidad terapéutica de su
padecimiento requieran de atención en otra unidad médica del Sector Salud, a fin de
priorizar las necesidades que ponen en peligro la vida del paciente o sus
necesidades inmediatas.
 Instruir al personal médico para que reciba del personal de enfermería el formato de
consulta de Atención Psiquiátrica Continúa y registrar en el sistema de control
hospitalario las consultas otorgadas en horario no hábil.
 Instruir al personal médico explique e Informe, al paciente y/o familiar en que
consiste el consentimiento informado, en donde se precisan los objetivos y
procedimientos a llevarse a cabo y los riesgos implícitos en los mismos.
Estableciéndose que el paciente y el familiar responsable quedan enterados y
autorizan que en caso de que el paciente incurra en actos que sean potencialmente
dañinos para sí mismo, como para otros pacientes, familiares, cuidadores, personal
médico y paramédico, equipo o instalaciones del instituto, se utilice aplicación
involuntaria de medicamentos y/o restricción física.
 Instruir al personal médico para que informe al paciente y al familiar de la aceptación
de la atención y para que recabe firma en el Consentimiento Informado de Atención
Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-14/03), registrando fecha y hora. donde se
establece: que la institución queda obligada a mantener la confidencialidad del
paciente, autorizado el paciente y su familiar que de manera anónima, se pueda
utilizar la información médica del paciente consignada en el expediente clìnico, con
fines de investigación estadística, clinimètrica y de docencia. Así como la aplicación
involuntaria de medicamentos y/o restricción física, según sea necesario, y
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resguardándolos en el expediente clínico. ACC.1.1.2. E.1 y PFR 1.6 PFR.2 PRF.6
GDL.6
 Instruir a todo el personal médico del Àrea de APC que expliquen al paciente y/o al
familiar sobre los procedimientos para la determinación de su diagnóstico (estudios
de laboratorio y/o gabinete), acerca de su tratamiento y la necesidad, los objetivos,
el procedimiento de la hospitalización, y los derechos del paciente con el propósito
de que participen en los diversos procesos de atención, tomando decisiones
haciendo preguntas e incluso rechazando procedimientos. PFR.2 GDL.6 PFR.5
PFR.6.1 PFE.1 PFR.2
 Instruir al personal médico que No se considera como requisito para la atención del
paciente y/o usuario en el Servicio de APC), que el paciente cuente con estudios de
laboratorio y/o de gabinete como electrocardiograma ECG, teleradiografía de tórax,
Rx. Tórax, imágenes cerebrales; a menos que el personal médico que lo atiende
considere que el paciente requiere de algún estudio para decidir su internamiento en
la institución, o su referencia a otra unidad médica del Sector Salud, para lo cual
procederá a la indicación de los estudios correspondientes.
 Instruir al personal médico a que en caso de que el paciente y el familiar en forma
voluntaria se rehúsen a firmar el Consentimiento Informado de Atención Psiquiátrica
Continua (INPDSCEC-14/03) NO se otorgue la consulta y se otorgue nota de
referencia/contrarreferencia (INPDSCEC-07), a fin de priorizar las necesidades que
ponen en peligro la vida del paciente o sus necesidades inmediatas. PFR.6.2
GDL.6
 Instruir al personal médico para que otorgue la atención si el familiar firma
autorizando la misma, en los casos en los que el paciente no esté en condiciones de
firmar en forma voluntaria el Consentimiento Informado de Atención Psiquiátrica
Continua (INPDSCEC-14/03). PFR.6.2 GDL.6
 Instruir al personal médico que cuando el consentimiento es otorgado por el familiar
responsable se documenta en el expediente clínico del paciente, en el contexto de
la normatividad vigente.
 Instruir al personal médico que en los casos en que el paciente no esté en
condiciones de aceptar voluntariamente la administración de un medicamento por
vía oral o parenteral en el área de APC, indicar el personal médico el medicamento
necesario si el familiar responsable debidamente identificado acepta y firma,
autorizando la misma, de acuerdo a la normatividad vigente.
 Instruir al personal médico que cuando el consentimiento para administrar
medicamentos es otorgado por el familiar responsable se documenta en el
expediente clínico del paciente, en el contexto de la normatividad vigente.PFR.6.2
GDL.6
 Instruir al personal médico para que solicite al Archivo Clínico, el expediente de todo
paciente subsecuente, en días hábiles de lunes a viernes de 7:00 a 21:00 horas.
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 Instruir al personal médico calificado a elaborar e incorporar al expediente clínico el
formato de atención psiquiátrica continua (INPDSCEC-08) a todo paciente y/o
usuario que acude al servicio de Atención Psiquiátrica Continua, a través del
formato Atención Psiquiátrica Continua que incluye los datos personales, la
evaluación del TRIAGE, número de expediente, fecha y hora de inicio de la
atención, ficha de identificación, examen físico, examen mental, el motivo de la
consulta, los antecedentes (diagnostico y tratamientos previos), el padecimiento
actual, la exploración física y neurológica, el diagnostico multiaxial, los resultados de
los estudios en su caso, el tratamiento, la educación para la salud, el pronóstico, y a
donde se refiere (preconsulta, C.E. subsecuente, hospital, otra unidad), fecha y hora
de fin de la atención, nombre completo, cédula profesional y firma del médico
responsable y su especialidad y nombre completo y firma del paciente y del familiar
responsable, dichos formatos deberán incorporarse en el expediente clínico del
paciente.
 Instruir al personal médico para que el formato de Atención Psiquiátrica Continua
(INPDSCEC-08) cumpla con la Norma 004.
 Instruir al personal médico que si el paciente acude solo y requiere intervención
involuntaria el personal médico del área de Atención Psiquiátrica Continua tomará la
decisión si el caso lo amerita de utilizar la aplicación involuntaria de medicamentos
y/o restricción física, asentándolo en la Hoja de APC en el expediente clínico,
firmando como testigos el personal de salud que intervenga. COP.3.1
 Instruir al personal médico
tratamiento y si se requiere
con otro servicio dentro
ACC.1.2.E.1,2,3,4y falta 5
a informar al paciente y/o al familiar el diagnóstico, el
de estudios de laboratorio o gabinete o de interconsulta
de la propia institución o en otra unidad médica.
ACC.2.E.2,5 PFR.2 ACC.1.E.5
 Instruir al personal médico a elaborar debidamente requisitadas todas las solicitudes
de estudios de laboratorio y/o gabinete, en caso de que el cuadro clínico que
presenta el paciente así lo requiera. SAD.1.6.1 ACC.1 ACC.1.E.5 COP.2.2.E.2
 Informar al personal médico que los resultados urgentes de los análisis de
laboratorio solicitados, deberán ser recibidos en un lapso no mayor de dos horas
después de recibida la solicitud, en días hábiles y de 7:00 am a 19:00hrs, con el
propósito de determinar si el paciente deberá ser admitido en su caso en la
institución o referido a otra unidad de salud para su atención.
 Instruir al personal médico a informar al paciente y al familiar el resultado de los
estudios de laboratorio y/o gabinete solicitados.
 Instruir al personal médico propongar al familiar y al paciente en caso necesario la
hospitalización. PFR.2 PFR.6.1 1
 Instruir al personal médico recabe la firma del paciente y del familiar en el
consentimiento informado de ingreso hospitalario (INPDSCEC-14/02), donde se
precisan los objetivos, los alcances, el apego a las disposiciones clínicas y
administrativas de la institución, el cumplimiento al reglamento del servicio de
hospital, el manejo de la información confidencial del paciente y el procedimiento de
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la hospitalización y asimismo se menciona que en caso necesario el paciente y el
familiar autorizan a que se proceda a la restricción física o a la aplicación
involuntaria de medicamentos, respetando siempre los derechos del paciente.
PFR.2 PFR2.3 PFR 6 GLD.6
 Instruir al personal médico presente el caso a la Subdirección de Hospital y/o a
médico adscrito al Servicio de Hospital, solicitando autorización para el ingreso del
paciente, de acuerdo a la disponibilidad de camas y las características clínicas y
administrativas del caso. ACC.1.1.E.6
 Instruir al personal médico recabe la firma de la Subdirección de Hospital y/o de
médico adscrito al Servicio de Hospital en el consentimiento informado de ingreso
hospitalario (INPDSCEC-14/02), autorizando el ingreso del paciente. PFR.6
 Instruir al personal médico a identificar a los pacientes con condición médica o
psiquiátrica que ameriten interconsulta con otro servicio dentro de la propia
institución o en otra unidad médica. ACC.2.E.2,5 ACC.2.E.2y5 AOP.1.8
 Instruir al personal médico a elaborar Nota de Interconsulta (INPDSCEC-06/01), con
otro servicio dentro de la propia institución en original y copia, entrega original al
servicio correspondiente y da seguimiento a la realización de la interconsulta e
informa el resultado de la misma al paciente y al familiar, e incorpora la nota de
interconsulta al expediente clínico, observando la indicaciones del servicio
interconsultante. ACC.2.E.2 AOP.1.8
 Instruir al personal médico y al personal de enfermería que si el paciente lo amerita
podrá permanecer en el Servicio de Atención Psiquiátrica Continua (APC) hasta que
se resuelva el cuadro clínico motivo de la atención, si está en espera de la llegada
de familiar, de cuidador o de ser hospitalizado de acuerdo a las siguientes medidas
de seguridad: ACC. AOP.2.E.2,3
a) Permanecerá en una de las dos camas del servicio de APC.
b) Con las medidas de seguridad correspondientes como uso de barandales.
c) Si se requiere se aplicará restricción física.
 Instruir al personal médico y al personal de enfermería que si el paciente permanece
en el Servicio de APC el personal de enfermería toma y registra signos vitales en
hoja de enfermería correspondiente cada sesenta minutos o menos si el paciente lo
requiere. El personal médico elabora Nota de Evolución cada sesenta minutos o
menos si el paciente lo requiere, registrando fecha, hora, signos vitales, la
información médico psiquiátrica pertinente y las indicaciones médicas
correspondientes, hasta el momento de egreso del paciente del servicio.
AOP.3.E.1,2,3,5 AOP.2.E.2,3
 Instruir al personal médico a elaborar en caso de pacientes que permanecen en el
servicio de APC Nota de Evolución (INPDSCEC-05) y en el formato de Indicaciones
Médicas (INPDSCEC-11) cada sesenta minutos o menos si el paciente así lo
requiere, registrando fecha, hora, signos vitales, anotando la información médico
psiquiátrica pertinente, para que al finalizar su permanencia en el servicio se cuente
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con la información específica de la hora de llegada, las conclusiones al terminar el
tratamiento, el estado del paciente al alta y todas aquellas instrucciones para la
atención de seguimiento.
AOP.2.E.2,3,6
AOP.3.E.1,3
COP2.2.1
COP.2.2.E.1,3,4 MCI. 19.1.1.1
 Instruir al personal médico a informar al paciente y al familiar el motivo por el que el
paciente permanece en el servicio de APC.
 Instruir al personal médico indique al personal de enfermería solicitar al servicio de
comedor agua y alimentos para el paciente, de acuerdo al tiempo que éste
permanezca en el Servicio de APC.
 Instruir al personal médico a escribir indicaciones en el formato de Indicaciones
Médicas (INPDSCEC-11) y la entrega al personal de enfermería para su
cumplimiento. COP.2.2.E.1.3.4
 Instruir al personal médico y de enfermería a identificar el medicamento próximo a
caducar en caso de unidosis retirar una semana antes de la fecha de caducidad del
stock de APC y entregarlo en farmacia para su resguardo.
 Instruir al personal médico que en el Servicio de APC las recetas elaboradas deben
ser para pacientes que reciben consulta en el Servicio de APC.
 Instruir al personal médico que queda estrictamente prohibida la expedición de
recetas a pacientes que se presentan en el Servicio de APC solicitando únicamente
la expedición de las mismas.
 Instruir al personal médico que solo se elaboran y se entregan recetas a los
pacientes a los que se otorga consulta que queda registrada como tal en el Servicio
de APC.
 Instruir al personal médico que si se trata de un paciente de primera vez sin número
de expediente en el INPRFM, en dicho espacio se debe escribir “Sin registro S/R”.
 Instruir al personal médico que en caso de que un paciente atendido en APC
requiera que en el momento de la atención se le administre un medicamento, el
médico deberá consignarlo en el formato de Atención Psiquiátrica Continua y dar la
indicación en forma verbal a la enfermera diciendo el nombre y edad del paciente, el
nombre genérico. MMU.4.1
 Instruir al personal de enfermería a llenar una nota de requisición por el
medicamento correspondiente.
 Instruir al personal médico que indica el medicamento a elaborar receta del
medicamento indicado, señalando si se dispensó media tableta, una tableta o más
tabletas o si se aplicó una o más ampolletas. El médico debe entregar la receta al
personal de enfermería.
 Instruir al personal médico residente a cargo del paciente a escribir las indicaciones
en el formato de Indicaciones Médicas (INPDSCEC-11), registrando: fecha, hora,
nombre genérico del medicamento, presentación en microgramos (mcg.),
miligramos (mg.), gramos (grs.), mililitros (ml.), unidades internacionales (UI), vía de
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Hoja: 18 de 50
administración (es válido utilizar abreviaturas en la vía de administración como
sigue: oral VO, intramuscular IM, intravenosa IV, subcutánea SC, rectal, vaginal,
tópica), frecuencia de dosis. MMU.4.1 MMU.4.3 COP.2.2
 Instruir al personal médico residente a escribir correctamente las indicaciones
médicas para todo paciente, durante el tiempo que éste se encuentre en el Servicio
de APC, con letra legible, sin tachaduras, ni enmendaduras. Queda prohibido utilizar
corrector o borrar. Si hubiera una equivocación se escribe la palabra error y se
escribe la prescripción correcta. MMU.4.3
 Instruir al personal médico que las indicaciones médicas deben llevar nombre
completo, cédula profesional y firma del médico residente que las escribe. Incluso
los casos de error y corrección. MMU.4.3
 Instruir al personal médico para que de lunes a viernes de 8 a 14 horas el médico
adscrito al servicio de APC supervisa las indicaciones médicas de los médicos
residentes de tercer año y de primer año que rotan por el servicio. De 14:30 a 8
horas del día siguiente, sábados, domingos y días festivos el residente de cuarto
año Jefe de Guardia es quien las supervisa. MMU.5.1
 Instruir al personal médico y al personal de enfermería que para cada medicamento
dispensado a un paciente en APC debe existir una requisición elaborada por el
servicio de enfermería y una receta elaborada por el médico quien prescribe la
indicación.
 Instruir al personal de la Farmacia Intrahospitalaria a surtir al personal de enfermería
de APC los medicamentos solicitados.
 Instruir al personal médico y de enfermería que en el caso de que los medicamentos
generen efectos secundarios sobre el estado de consciencia, la presión arterial, el
equilibrio, y coordinación psicomotora del paciente, el médico informe y de
indicaciones a la enfermera, que se requiere el uso de barandales en la cama,
sujeción, traslado en silla de ruedas. MISP.6
 Instruir al personal médico que en caso de pacientes que permanecen en el servicio
de APC por más de sesenta minutos, se debe anotar fecha y hora de término de la
atención en APC en la Nota de Evolución de APC (INPDSCEC-05), especificando el
diagnóstico, resultados de estudios (si los hubiere), tratamiento (indicaciones al
término de la atención en APC), educación para la salud, pronóstico, a donde se
envía al paciente, nombre completo, cédula profesional y firma del médico que
atendió al paciente. COP2.2.1
 Instruir al personal médico que en caso de pacientes que permanecen en el servicio
de APC por más de sesenta minutos, se debe anotar fecha, hora e indicaciones al
término de la atención en APC en el formato de Indicaciones Médicas (INPDSCEC11), anotando nombre completo, cédula profesional y firma del médico que atendió
al paciente. COP2.2.1
 Instruir al personal médico de Informar a los pacientes de primera vez que acudan al
servicio de Atención Psiquiátrica Continúa (no calificada) en horas y días no hábiles,
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Fecha
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que deberá presentarse en el día hábil inmediato siguiente a realizar los trámites
correspondientes para su registro y recibir atención de preconsulta.
 Instruir al personal de enfermería que identifique en el área de APC, los objetos de
valor y los objetos no permitidos, e informar al área de trabajo social para que acuda
al área y retire los objetos en presencia del personal de enfermería y resguarde los
mismos en los anaqueles para tal efecto.
 Informar el personal de enfermería, en el caso de días y horas no hábiles al
personal de vigilancia, para que acuda con el paciente a retirar los objetos de valor
no permitidos y se resguarden los mismos.
 Realizar el personal de enfermería al ingreso del paciente, la revisión de
pertenencias a fin de verificar que no porte objetos no permitidos por el reglamento,
y en su caso retirarlas y entregarlas al personal de trabajo social para su resguardo
hasta la entrega a los familiares del mismo.
 Instruir al personal médico de entregar al término de la atención en APC toda la
documentación que se genere durante la atención del paciente al Archivo Clínico.
 Instruir al personal médico para regresar al Archivo Clínico el expediente de todo
paciente subsecuente al término de la atención, en días hábiles de lunes a viernes
de 7:00 a 21:00 horas.
 Instruir al personal médico a registrar todas las consultas otorgadas en la Libreta de
APC.
 Instruir al personal médico a corroborar que todas las consultas otorgadas fueron
anotadas en la Libreta de APC y hacer entrega al Archivo Clínico de todos los
formatod de Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-08), de los pacientes
atendidos en el Servicio de APC el siguiente día hábil en horario de 7:00 a 21:
horas.
 Instruir al personal médico para que en todo paciente atendido en el Servicio de
Atención Psiquiátrica Continua se tomen en cuenta las siguientes situaciones:
a. Aplicar las medidas de aislamiento y restricción necesarias de acuerdo a los
procedimientos establecidos, si el paciente presenta un cuadro de agitación o de
agresividad. PFR1.4
b. Identificar, registrar e informar en caso de que el paciente sea víctima de
violencia intrafamiliar, procediendo de acuerdo a lo establecido en la Norma 046.
Determinar si amerita Notificación Ministerial (INPDSCEC-21).
c. Identificar, registrar e informar en caso de que el paciente hable otro idioma, otra
lengua, o presenten discapacidad en la audición o en la emisión del lenguaje,
solicitando al Servicio de Trabajo Social que se efectúen los trámites necesarios
para asegurar que el paciente cuente con un intérprete o traductor durante el
tiempo de la atención, para limitar el impacto de las barreras sobre la prestación
de servicios en caso de usuarios discapacitados proporcionar información acerca
de los accesos, estacionamiento y traslados dentro de las instalaciones rampas
elevador. ACC.1.3
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
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d. Aplicar la evaluación de riesgo de caídas mediante la escala de Downton, a todo
paciente.
 Supervisar que se cuente con sitios de estacionamiento, rampas y elevador, para
facilitar el acceso de los pacientes discapacitados para limitar el impacto de las
barreras sobre la prestación de servicios. ACC.1.3
 Observar las recomendaciones establecidas en la Plan de Infecciones
Nosocomiales, de entre las cuales se encuentran:
a) Llevar a cabo permanente la Campaña está en tus manos
b) Identificar y disminuir los riesgos de contraer y transmitir infecciones entre los
pacientes, personal propio y los visitantes.
c) Detectar, registrar, atender y reportar las infecciones adquiridas en la comunidad
más comunes: gastrointestinales, respiratorias, urinarias, dermatológicas, en
heridas y por dispositivos invasivos.
d) Llevar a cabo las precauciones de barrera y procedimientos de aislamiento que
protegen a los pacientes (sobre todo inmunodeprimidos), personal y visitantes,
contra las enfermedades contagiosas.
e) Aplicar correctamente las técnicas universales.
f) Brindar educación sobre prácticas de control de infecciones a los pacientes,
cuidadores y visitantes.
 Observar las recomendaciones determinadas por el Comité de Detección y control
de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN), las cuales son:
a) Lavarse las manos antes atender al paciente.
b) Verificar que el personal médico, de enfermería y de laboratorio se haya lavado
las manos antes de explorar, hacer curaciones, manipular dispositivos, tomar
muestras, y administrar medicamentos al paciente
c) Verificar que el paciente se lava las manos antes de comer y después de ir al
baño.
d) Verificar que el paciente no comparta sus alimentos con otros pacientes.
e) Verificar que el paciente no preste sus objetos de uso personal a otros pacientes.
 Observar las recomendaciones determinadas por el Comité de Detección y control
de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN), en caso de pacientes que cursan con
infección o inmunodeprimidos.
a) Referir a los pacientes con infección seria y potencialmente contagiosa a otra
unidad médica.
b) Dar aviso al personal médico adscrito y de enfermería en todos los casos en que
un paciente curse con probable: neuroinfección, bronquitis o neumonía, infección
gastrointestinal, urinaria, dermatológica o inmunosupresión (VIH)
c) Solicitar interconsulta al servicio de medicina interna del INPRFM si el caso lo
requiere. ACC.2
d) Iniciar tratamiento con antibióticos si el cuadro infeccioso lo requiere.
e) Proceder al aislamiento de pacientes que cursan con infección y/o
inmunodeprimidos asignando habitación individual NO compartida, restricción de
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
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visitas, y que todas las personas que tengan contacto con el paciente deberá
portar bata, gorro, cubre bocas. PCI.8
f) Indicar el aseo por separado los utensilios de alimentación y la ropa de cama del
paciente.
g) Solicitar interconsulta a otra institución, si el caso lo requiere.
h) Proceder al egreso por traslado a otra institución si el caso lo requiere.
i) Realizar en caso contingencia influenza virus AH1N1 triage respiratorio a todo
paciente y/o familiar que ingrese a la Subdirección de Hospital y APC.
j) Cumplir con el manejo de los RPBI (residuos peligros, biológico, infeccioso)
depositando en los contenedores de bolsa roja para tal efecto, localizados en
cada una de las áreas.
 Instruir a todo el personal médico y de enfermería para que cumplan con las
medidas establecidas en el Programa de Prevención de Caídas. MISP.6
 Instruir al personal médico y de enfermería para que aplicar el Programa de
Reducción de Caídas
 Instruir al personal médico y de enfermería para que determine el riesgo por daño
de caídas de los pacientes.
 Instruir a todo el personal que en el caso de que el paciente haya sufrido una caída,
deberá ser examinado físicamente por el personal médico, si el caso lo requiere se
solicitaran radiografías del sitio de la lesión y estudios de laboratorio y gabinete que
se requieran, se proporcionará el manejo correspondiente y se indicarán los
medicamentos necesarios analgésicos/antiinflamatorios.
 Instruir al personal médico para que registre el evento adverso en nota de evolución
correspondiente en el expediente clínico del paciente, describiendo el mismo, los
hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) e indicaciones de
manejo.
 Instruir a todo el personal que en el caso de que el paciente haya sufrido una caída
y fuera acompañado por un familiar se informará a éste del incidente, de los
hallazgos de la exploración, resultados de estudios y manejo.
 Instruir a todo el personal que en el caso de que el paciente haya sufrido una caída
si acudió solo al servicio de APC el personal de trabajo social se comunicará con
familiar del paciente para informarle del incidente y solicitar que acuda por paciente
para informarle de de los hallazgos de la exploración, resultados de estudios y
manejo.
 Instruir a todo el personal que en el caso de que trabajo social no pueda contactar
con el familiar y si el paciente está en condiciones de egresar del servicio de APC se
procederá al mismo, entregando resultados de estudios, indicaciones y recetas
correspondientes.
- Contar el personal médico adscrito, el personal médico residente y el personal de
enfermería de la Subdirección de Hospital y Atención Psiquiátrica Continua, con
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
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curso de capacitación vigente de reanimación cardiopulmonar básica y/o avanzado
vigente. COP.3.2.E.1
- Contar el personal médico adscrito, el personal médico residente y el personal de
enfermería de la Subdirección de Hospital y Atención Psiquiátrica Continua, con
capacitación para el manejo de extintores.FMS.6
- Informar verbalmente a cada nueva generación de residentes de primer año que
ingresan a la Subdirección de Hospital y Atención Psiquiátrica Continua cada año
en el mes de marzo, y entregar copia del Manual de Procedimientos para
Atención de Emergencias de Protección Civil, que contiene instrucciones de
evacuación en caso de sismo, incendio, amenaza de bomba, etc. FMS.6
- Capacitar en el manejo de extintores por parte de Protección Civil a cada nueva
generación de residentes de primer año que ingresan a la Subdirección de
Hospital y Atención Psiquiátrica Continua cada año en el mes de marzo. FMS.6
3.2
- Capacitar por parte de la Dirección de Enseñanza con curso de RCP básico
otorgado por la UNAM, a cada nueva generación de residentes de primer año que
ingresan a la Subdirección de Hospital y Atención Psiquiátrica Continua cada año
en el mes de marzo. FMS.6
 Difundir al personal salud de la Institución:
Programa de Hospital Seguro que realice simulacros periódicos. FMS.2
FMS.6
Centro de Operaciones en Caso de Desastre (COE), que cuenta para
mantener comunicación con autoridades de la Secretaría de Salud con teléfono
con línea directa y con computadora con conexión a internet. FMS.2 FMS.6
Plan Nacional de preparación para la respuesta ante desastre o contingencia
sanitaria. El plan incluye el “blindaje” de la Dirección de Servicios Clínicos en
caso de contingencia sanitaria. FMS.2 FMS.6
Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP).
Comité de Farmacia y Terapéutica
Comité de Control y Detección de Infecciones Nosocomiales (CODECIN).
Subcomité de atención en caso de desastre que realice simulacros periódicos.
Subcomité de Seguridad del Paciente
Manejo de Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos (RPBI).
Manual de seguridad de los trabajadores.
Manual de procedimientos de emergencia de protección civil.
 Solicitar a la Subdirección de Servicios Generales el mantenimiento preventivo de
los equipos de la Subdirección de Hospital y APC, al menos tres veces por año, y
solicitar en su caso el mantenimiento correctivo.
La Direccion de Servicios Clínicos a través del Área Médica será responsable de:
 Identificar que el área de Atención Psiquiátrica Continúa (APC) deberá considerarse
como un servicio de Alto Riesgo.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
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 Conocer y aplicar las políticas y procedimientos descritos en el Plan de Medicación
Institucional, a fin de garantizar la correcta y puntual administración de los
medicamentos a los pacientes.
 Proporcionar el personal de salud calificado a los usuarios y/o pacientes de la
institución, la atención uniforme y de calidad donde el acceso y la idoneidad de la
atención y el tratamiento no dependan de la capacidad del paciente para pagar ni de
la fuente de pago, dentro de los horarios establecidos por la institución, con niveles
comparables a todos los pacientes a fin de cubrir de manera uniforme las
necesidades especificas de cada paciente, dependiendo de su estado clínico.
 Integrar la planificación y atención del paciente documentando la misma en los
formatos correspondientes en el expediente clínico, con el propósito de contar con
procesos de atención más eficientes y en uso de recursos más efectivos para
obtener mejores resultados con la salud del paciente. COP.2
 Identificar que los medicamentos considerados de alto riesgo en el área de
hospitalización, son los electrolitos séricos mismos que únicamente se encuentran
perfectamente identificados el carro rojo disponibles en el área de Atención
Psiquiátrica Continúa, la indicación de aplicar estos medicamentos al paciente, es
competencia del personal médico y su aplicación al personal de enfermería,
apegándose a los lineamientos de los 8 correctos. MMU.6 MISP.3
 Proporcionar trato respetuoso y digno de acuerdo a la ética médica.
 Cumplir con los estándares establecidos para la atención de pacientes
hospitalizados.
 Cumplir con la Ley General para el Control del Tabaco, quedando terminante
prohibido fumar en todas las instalaciones del Instituto al personal de salud, los
pacientes, familiares, cuidadores y visitantes.
 Proporcionar contención verbal a los pacientes fumadores que así lo requieran.
 Indicar al personal de enfermería administre chicles de nicotina a los pacientes que
así lo requieran.
 Difundir y dar a conocer los derechos de los pacientes. Para la difusión de los
mismos en la Subdirección de Hospital y APC se encuentran a la vista de todos los
usuarios externos acrílicos que muestran “Los Derechos de los Pacientes”.
 Llevar a cabo permanentemente las 6 Metas Internacionales de Seguridad del
Paciente:
1. Identificar correctamente a los pacientes.
2. Mejorar la comunicación efectiva
3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo
4. Garantizar la administración de anestesia para la aplicación de terapia eléctrica
(TEC) en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y en el paciente
correcto.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Hoja: 24 de 50
5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica. Campaña
permanente de lavado de manos y cinco momentos.
6. Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas.
 Conocer, identificar, informar y registrar por escrito los eventos adversos que
puedan presentarse en la atención de los pacientes hospitalizados: cuasifalla,
evento adverso y evento centinela.
 Atender a pacientes con trastorno psiquiátrico que por lo tanto ameriten atención
médica psiquiátrica.
 Evaluar al paciente de acuerdo a las Clasificaciones Psiquiátricas vigentes (Eje I
DSM-IV y/o CIE 10), y determinar que el paciente es portador de un trastorno
psiquiátrico que requiere hospitalización, susceptible de ser controlado en un
periodo de 21 días.
 Proporcionar atención los 365 días del año las 7:00 hrs a las 21:00 en el área de
Atención Psiquiátrica Continua.
 Proporcionar atención a los pacientes que lo soliciten en el servicio de Atención
Psiquiatrica Continua en días hábiles de lunes a viernes y en horario de 7:00 a
21:00 horas, preferentemente acompañados de un familiar responsable debiéndose
registrar en la ventanilla de registro de pacientes.
 Proporcionar atención a los paciente que lo soliciten en días no hábiles sábados,
domingos y días festivos en horario de 7:00 a 21:00 horas, debiéndose registrar
directamente en el servicio Atención Psiquiátrica Continua (APC) ó con el personal
de enfermería o con el personal médico.
 Proporcionar atención a pacientes de 13 años cumplidos o más, que sufran de
alteraciones y/o trastornos psiquiátricos.
 Proporcionar atención a pacientes menores de edad (13 a 17 años) debiéndose
mantener acompañados por el padre o tutor todo el tiempo que permanezca en el
servicio de APC.
 Conocer que la atención de los usuarios en el servicios de Atención Psiquiátrica
Continua, se dará de acuerdo a los horarios siguientes:
i.
En días hábiles de lunes a viernes en el turno matutino el médico psiquiatra
adscrito al servicio de Atención Psiquiátrica Continúa supervisará las consultas.
ii.
En la tarde y noche de lunes a viernes, fines de semana y días festivos, según el
rol de guardias del mes, un médico psiquiatra adscrito que estará disponible vía
telefónica, para que en caso de cualquier duda médica, psiquiátrica o
administrativa, el residente de cuarto año jefe de guardia se comunique con él y
según el caso el médico psiquiatra adscrito proporcione las indicaciones
telefónicas necesarias a fin de resolver la emergencia correspondiente.
 Proporcionar atención médica de consulta psiquiátrica hasta de 60 minutos según el
caso.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Fecha
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Subdirección de Hospitalización
Código:
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Rev. 1
7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa.
Hoja: 25 de 50
 Consultar al médico adscrito de Atención Psiquiátrica Continúa en turno matutino,
en caso de cualquier duda que se tenga sobre el manejo de algún paciente en
particular o en la toma de decisiones para canalizar al paciente a preconsulta,
consulta externa u hospitalización; o para otorgar referencia a otra unidad médica.
 Consultar durante la guardia en la tarde y noche de lunes a viernes, fines de
semana y días festivos, cualquier duda que se tenga sobre el manejo de algún
paciente en particular o en la toma de decisiones para canalizar al paciente a
preconsulta, consulta externa u hospitalización o para otorgar referencia a otra
unidad médica, a los médicos psiquiatras adscritos según el rol de guardias
telefónicas.
 Presentarse con el paciente proporcionando su nombre completo y cargo. con el
propósito de asumir la responsabilidad en las diferentes fases de la atención del
paciente, documentando las mismas en el expediente clínico y firmando las notas
médicas y las de los residentes.
 Informar en su caso al personal de salud, el paciente y su familiar si existiera cambio
de profesional en el manejo del paciente, documentando dicho cambio en el
expediente clínico del paciente.
 Identificar con precisión al paciente solicitándole proporcione dos identificadores que
son su nombre completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el
paciente proporciona, correspondan a los plasmados en la hoja de Atención
Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-08).
 Supervisar que el área de APC, cuente con acrílicos alusivos a los derechos de los
pacientes, al reglamento de hospital, así como los mecanismos para efectuar quejas
y sugerencias.
 Entregar al paciente y/o al familiar responsable el tríptico de APC, donde se
precisan los mecanismos para efectuar quejas y sugerencias.
 Entregar al paciente y/o al familiar responsable tríptico de Ética Hospitalaria donde
se precisan los Derechos de los Pacientes.
 Proporcionar atención médica inmediata a los pacientes que requieran atención de
emergencia, e indicar que posteriormente podrá pasar a la ventanilla de registro de
pacientes a proporcionar la información correspondiente.
 Otorgar la consulta en todos los casos aun cuando el paciente NO pueda cubrir el
costo.
 Llevar a cabo el personal de médico y de enfermería la reanimación cardiopulmonar en pacientes que presenten paro cardio respiratorio, activando el código
azul para que el personal se presente asistir al paciente, aplicando el procedimiento
establecido por la American Heart Association, requisitando posteriormente las
notas medicas donde explique la situación del paciente.COP.3.2
 Identificar mediante las evaluaciones iniciales como pacientes vulnerables aquellos
que por su condición pueden ser objeto de retraso en su atención, discriminación o
mal trato:
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Nombre
CargoPuesto
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C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
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7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa.
Hoja: 26 de 50
 Menores de edad
 Mayores de 60 años
 Con discapacidad física y/o mental
 Que no hablen español
 Que no sepan leer ni escribir
 Víctimas de violencia
 Que no hablen español
Instruir que si el paciente requiere de intérprete o traductor, en caso de que hable
otro idioma, otra lengua, sea sordo ó mudo se informe a trabajo social, para que
realice las gestiones correspondientes en apoyo al paciente, para garantizar la
disponibilidad de intérprete o traductor de acuerdo al directorio elaborado por
trabajo social, para limitar el impacto de las barreras sobre la prestación de
servicios.
 Que no sepan leer ni escribir
Conocer que si el paciente no sabe leer, ni escribir, a proporcionarle ayuda para el
llenado de documentos y para leerle toda la información que requiera (recetas,
trípticos, carteles), con la finalidad de que pueda comprenderla.
 Víctimas de violencia
Planificación de la atención:
Desde la asistencia de las y los usuarios al Servicio de Preconsulta se deben
realizar algunas preguntas para detectar si son o han sido víctimas de violencia
familiar, sexual y/o de género; los casos más severos deben ser enviados a la
Clínica de Género y Sexualidad. Los casos menos graves pueden ser enviados
para su manejo con otras u otros médicos tratantes en la Consulta Externa y
durante la atención subsecuente, si se considera necesaria la intervención del
personal altamente especializado de dicha clínica, puede solicitarse una
interconsulta a la Clínica de Género y Sexualidad
La atención integral por parte del personal de salud contempla la detección de los
casos y tipos de violencia, la evaluación del daño y del riesgo, la atención
psiquiátrica de calidad básica y especializada, la atención psicológica
(psicoterapia individual y/o de grupo y/o familiar y/o de pareja), la asesoría, la
referencia y la contrarreferencia y la rehabilitación, así como la participación de
personal profesional, técnico y auxiliar.
b) Documentación necesaria:
Las y los pacientes que son referidos a la institución de instancias médicas o
legales, deben acudir con la hoja de referencia.
En caso de que la o el médico tratante de la Consulta Externa juzgue necesario
una evaluación de la Clínica de Género y Sexualidad, debe llenar la Nota de
Interconsulta, entregarla personalmente al Coordinador y presentarle el caso en
un ambiente de confidencialidad.
La víctima de violencia que presenta lesiones o trastornos físicos graves debe ser
referida a servicios, unidades o instituciones médicas especializadas, utilizando la
Nota de Referencia y Contrarreferencia. En algunos casos también incluye la
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Dra. Martha P. Ontiveros U.
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7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa.
Hoja: 27 de 50
referencia a instituciones gubernamentales que otorgan apoyo psicológico y que
proveen orientación y apoyo legal, así como a organizaciones civiles que puedan
también proporcionar algún tipo de apoyo. El área de trabajo social cuenta con un
directorio actualizado de instituciones y contactos para poder realizar este tipo de
referencias.
Ante lesiones que en un momento dado pongan en peligro la vida, provoquen
daño a la integridad corporal, incapacidad médica de la o el usuario afectado por
violencia familiar y/o sexual o la existencia de riesgo en su traslado, se dará aviso
de manera inmediata al Ministerio Público. Cuando las lesiones u otros signos, se
presume que son causados por la violencia familiar o sexual se debe llenar el
aviso al Ministerio Público mediante el formato establecido en el Apéndice
Informativo 1. (NOM-046-SSA2-2005. Violencia familiar, sexual y contra las
mujeres. Criterios para la prevención y atención).
Cuando por valoración psiquiátrica, por parte del Coordinador o la psiquiatra
adscrita a la Clínica, se considera que las pacientes cumplen con los criterios que
establece la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia,
se llena el formato de Valoración de Exención de Pago por Personal de la Clínica
Género y Sexualidad.
Instruir al personal de salud del área de imágenes cerebrales, que si identifica a
pacientes víctimas de violencia familiar, sexual y contra las mujeres, deberá
registrar en el expediente clínico esta información, en la nota de evolución.
c) Consentimiento especial:
No es requerido.
d) Requisitos de control de la o el paciente:
Una vez que la o el usuario fue valorado por el Servicio de Preconsulta, en caso
de considerarse que requiere manejo subsecuente en la Clínica de Género y
Sexualidad, se habla con el Coordinador de la Clínica para qué determine si
amerita o no manejo subsecuente por parte del personal psiquiátrico y psicológico
a su cargo. Las y los pacientes de la Clínica sólo podrán acudir a consultas de
psicoterapia individual o grupal mientras estén recibiendo tratamiento psiquiátrico
y farmacológico.
e) Competencias o aptitudes del personal involucrado en el proceso de
atención:
La Clínica de Género y Sexualidad es una clínica especializada, conformada por
un equipo multidisciplinario (psiquiatras, psicólogas, trabajadora social, médicas o
médicos residentes), sensibilizado, altamente capacitado y actualizado para la
atención de pacientes que son víctimas de violencia familiar, sexual y contra las
mujeres. La atención que se proporciona tiene perspectiva de género y cumple
con los criterios establecidos en la Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005.
Violencia Familiar, Sexual y Contra las Mujeres. Criterios para la Prevención y
Atención y en la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de
Violencia.
f) Disponibilidad y uso de equipo especializado.
Elaboró
Nombre
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CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
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7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa.
Hoja: 28 de 50
 La toma de signos vitales se lleva a cabo en el área de registro de signos vitales,
pero si por alguna causa no fue posible, en la Clínica se dispone de una báscula,
estetoscopios y baumanómetros. .
 Identificar mediante las evaluaciones iniciales como pacientes de alto riesgo a los:
Menores de edad de 16 o 17 años cumplidos
Pacientes de 60 años o más sin y con discapacidad física y/o mental
Pacientes que requieren servicios de reanimación o de soporte vital básico.
Pacientes agitados y/o agresivos y/o con violencia física que pueden
requerir restricción física.
Que tienen riesgo de presentar conductas autolesivas y/o tienen riesgo de
suicidio
Pacientes que requieren atención de urgencia
Mujeres embarazadas o en trabajo de parto
Pacientes con trastornos de la alimentación (desnutrición, sobrepeso u
obesidad)
Pacientes con enfermedad infecto contagiosa o inmunodeprimidos
 Tamizar y detectar este tipo de poblaciones /paciente de alto riesgo) con el
propósito de canalizarlas a las clínicas de subespecialidades correspondientes
para intensificar su atención, que contribuya al tratamiento y manejo adecuado del
paciente
 Registrar en el caso de pacientes mujeres NO embarazadas en Historia Clínica
(INPDSCEC-02)
y en Nota de Ingreso (INPDSCEC-09) fecha de última
menstruación, si llevan un método anticonceptivo y cuál es. Solicitar por escrito en
formato correspondiente prueba inmunológica de embarazo. Tomar en cuenta las
posibles interacciones farmacológicas si la paciente utiliza fármacos
anticonceptivos. Solicitar interconsulta a la Clínica de Genética INP. ACC.2.E.2,5
 Identificar desde la evaluación inicial a los pacientes de quienes se sospecha una
dependencia a las drogas y/o el alcohol, con el propósito de llevar a cabo
evaluaciones iniciales mas exhaustivas que contribuyan al tratamiento y manejo
adecuado del paciente, a fin de tamizar y detectar este tipo de pacientes para
canalizar a las clínicas correspondientes para intensificar su atención.
 Aplicar el triage psiquiátrico el cual se aplicará en un lapso no mayor de 15
minutos, a partir de la llegada del usuario al área de APC, con el propósito de
estabilizar al paciente y definir el manejo (referencia, internamiento o acceso a los
servicios de consulta externa) del mismo, tomando en consideración los siguientes
criterios, El triage psiquiátrico está basado en un código de colores de mayor a
menor grado de severidad del cuadro clínico. Colores marrón, rojo, amarillo, verde
y blanco con los tres primeros colores tienen prioridad en la atención por tratarse
de cuadros clínicos más severos. AOP.3.1
 El triage psiquiátrico está basado en un código de colores de mayor a menor grado
de severidad del cuadro clínico. Colores marrón, rojo, amarillo, verde y blanco. Los
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
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Rev. 1
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Hoja: 29 de 50
pacientes clasificados con los tres primeros colores tienen prioridad en la atención
por tratarse de cuadros clínicos más severos. ACC.1.1.1
 Los pacientes calificados con color marrón y rojo deberán atenderse de manera
inmediata. ACC.1.1.1 AOP.1.4
 Los pacientes clasificados como marrón corresponden a urgencias medicas:
que requieren manejo de soporte básico vital, paciente inconsciente y
paciente confuso con ABC inestable, pacientes con condiciones médicas
complicadas y graves; que una vez estabilizados deberán ser referidos a otra
unidad de salud. AOP.3.1
 Los pacientes clasificados como rojos corresponden a urgencias psiquiátricas
con riesgo alto: pacientes con intoxicación o abstinencia por sustancias que
una vez estabilizados deberán ser referidos a otra unidad de salud. Y
pacientes con agitación y/o agresividad heterodirigida, quienes que pueden
requerir aplicación de medicamento en forma voluntaria o involuntaria y/o
restricción física. AOP.3.1
 Los pacientes con color amarillo corresponden a: pacientes con gesto, ideación o
intento suicida, pacientes con agitación no agresiva, quienes pueden atenderse
dentro de los quince a treinta minutos posteriores a la aplicación del triage y el
manejo que requieren es estabilización. AOP.1.4.E.1
 Los pacientes con color verde corresponden a urgencias psiquiátricas con riesgo
mínimo: pacientes con efectos secundarios motores, pacientes con hostilidad y
negativismo, quienes podrán atenderse de treinta a sesenta minutos posteriores a
la aplicación del triage y el manejo que requieren es contención. AOP.3.1
 Los pacientes con color blanco corresponden a pacientes con urgencia “subjetiva”
(pacientes con síntomas primordialmente físicos o primordialmente emocionales) y
urgencia “sentida” (motivos personales, administrativos, o de horario) con riesgo
nulo, quienes podrán atenderse de sesenta o más minutos posteriores a la
aplicación del triage.
 Dar a conocer que la información referente al Servicio de APC respecto a horario,
triage, mecanismo de quejas y sugerencias, puede ser consultada por los pacientes
y por el personal en la página web del Instituto y en el tríptico de APC.
 Llevar a cabo el siguiente manejo en las mujeres en edad fértil:
a) Consignar la fecha de última menstruación,
b) Otorgar información a la paciente y al familiar responsable respecto a los riesgos
de un embarazo no planeado en cuanto al trastorno psiquiátrico y en cuanto al
tratamiento farmacológico que reciben, advirtiéndoles que deben informar al
médico tratante si planean un embarazo o si estuvieran embarazadas.
c) Identificar si utilizan un método anticonceptivo y cuál es, en caso de que la
paciente utilice anticonceptivos orales otorgar información acerca de las posibles
interacciones farmacológicas entre éstos y los tratamientos psicofarmacológico
que la paciente recibe.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
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d) Otorgar información a la paciente y al familiar responsable acerca de los métodos
de planificación familiar disponibles y señalen las posibles interacciones
medicamentosas entre los anticonceptivos orales y el tratamiento
psicofarmacológico que recibe la paciente.
 Considerar para su atención en el Área de Atención Psiquiátrica Continúa debido a
la especialidad y a la infraestructura, los siguientes padecimientos, atendiendose de
acuerdo a la guía clínica de Atención Psiquiátrica Continúa:
a. Manejo del paciente con síndrome psicótico agudo.
b. Manejo del paciente con síndrome afectivo agudo en fase depresiva o en fase de
manía.
c. Manejo del paciente con Ataque de Pánico.
d. Manejo del paciente con Ideación o Intento Suicida, dar contención
psicoterapéutica y/o farmacológica, determinar si el paciente requiere o no
hospitalización, si no se llenan los criterios administrativos otorgar Nota de
Referencia. Si el paciente no requiere hospitalización enviar a Preconsulta si es
paciente de primera vez o a Consulta Externa si es paciente subsecuente. Si el
paciente realizó intento suicida y requiere manejo médico dar Nota de Referencia
indicando la Contrareferencia. Todo ello con el objetivo de prevenir el riesgo de
autolesión y de intento suicida.
e. Manejo del paciente con Delirium. Otorgar Nota de Referencia a hospital general
solicitando la estabilización del paciente con indicación de contrarreferencia.
f. Manejo del paciente con Síndrome de Abstinencia del Alcohólico.
g. Manejo del paciente con Acatisia.
h. Manejo del paciente con Distonía Aguda.
i. Manejo del paciente que estando dentro de la Institución presentara agitación
psicomotriz y/o agresividad, de acuerdo al procedimiento estipulado.
 Atender el llamado del personal de vigilancia quien da aviso al personal médico
cuando acuden personas sin carnet y/o no tienen expediente, personas que acuden
solas, personas que acuden en estado de intoxicación, personas que acuden en
condición médica delicada (inconscientes, ingesta de fármacos, obnubilados, cortes,
intento suicida de moderada a alta letalidad), personas que acuden y se muestran
violentos físicamente.
 Determinar en estos casos, si la persona es susceptible de ser atendida en el
Instituto y/o si debido a su gravedad y con el propósito de que ésta tenga la atención
oportuna, elaborar la nota de referencia/ contrarreferencia (INPDSCEC-07) para que
sea llevado a otra unidad de atención médica.
 Informar al paciente y/o familiar responsable que debido a la condición médica o
psiquiátrica del paciente, se requiere el egreso por referencia a otra unidad médica
del Sector Salud, a fin de priorizar las necesidades que ponen en peligro la vida del
paciente o sus necesidades inmediatas.
 Aplicar el sistema de referencia de acuerdo al directorio elaborado por el área de
Trabajo Social: ACC.1 AOP.1.8.1
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
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 En caso de que el paciente requiera hospitalización y no haya disponibilidad de
camas.
 Cuando el paciente no cumpla con las políticas administrativas de ingreso.
 Cuando el caso no corresponda a la Institución. ACC.1 AOP.1.8.1
 Referir a aquellos pacientes cuya condición médica lo amerite bajo los siguientes
criterios: ACC.3
a) Condiciones neurológicas que requieran atención especializada o de urgencias.
neuroinfección, estatus epiléptico, evento vascular cerebral, traumatismo cráneo
encefálico
b) Condiciones metabólicas que requieran atención especializada o de urgencias.
hipoglucemia, hiperglucemia, diabetes mellitus descompensada, desequilibrio
hidroelectrolitico,
c) Condiciones infecciosas que requieran atención especializada o de urgencias.
infecciones sistémicas, sepsis,
d) Condiciones cardiovasculares que requieran atención especializada o de
urgencias. cardiopatía isquémica, crisis hipertensiva, eventos embolicos.
e) Mujer embarazada en trabajo de parto otorgar Nota de Referencia/
contrarrefencia (INPDSCEC-07) a la unidad gineco-obstétrica correspondiente.
f) Mujer embarazada con hemorragia vaginal otorgar Nota de Referencia/
contrarreferencia (INPDSCEC-07) a la unidad gineco-obstétrica correspondiente.
 Aplicar el sistema de referencia administrativa en días y horas no hábiles, a los
usuarios que por la necesidad terapéutica de su padecimiento requieran de atención
en otra unidad médica del Sector Salud, a fin de priorizar las necesidades que
ponen en peligro la vida del paciente o sus necesidades inmediatas.
 Informar al paciente y al familiar que l traslado del paciente queda bajo la
responsabilidad del familiar. ACC.4.
 Recibir del personal de enfermería el formato de consulta de Atención Psiquiátrica
Continúa y registrar en el sistema de control hospitalario las consultas otorgadas en
horario no hábil.
 Conocer el personal médico que esta establecido como requisito de control a todos
los pacientes de alto riesgo con urgencia psiquiátrica, que preferentemente
deberán acudir acompañados por un adulto , en caso de que el paciente acuda solo
y su condición médica psiquiátrica lo amerite, el personal de salud establecerá
comunicación con sus familiares, indicándoles acudir a la institución. COP.3.1
 Informar al paciente y al familiar en que consiste el Consentimiento Informado de
Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-14/03), registrando fecha y hora, en
donde se precisan los objetivos y procedimientos a llevarse a cabo y los riesgos
implícitos en los mismos. Estableciendose que el paciente y el familiar responsable
quedan enterados y autorizan que en caso de que el paciente incurra en actos que
sean potencialmente dañinos para sí mismo, como para otros pacientes, familiares,
cuidadores, personal médico y paramédico, equipo o instalaciones del instituto, se
utilice aplicación involuntaria de medicamentos y/o restricción física.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Fecha
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 Otorgar nota de referencia/contrarreferencia (INPDSCEC-07), en caso de que el
paciente y el familiar en forma voluntaria se rehúsen a firmar el Consentimiento
Informado de Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-14/03), NO otorgar la
consulta a fin priorizar las necesidades que ponen en peligro la vida del paciente o
sus necesidades inmediatas.
 Otorgar la atención si el familiar debidamente identificado firma autorizando la
misma, en los casos en los que el paciente no esté en condiciones de firmar en
forma voluntaria el Consentimiento Informado de Atención Psiquiátrica Continua
(INPDSCEC-14/03) documentandolo en el expediente clínico del paciente, en el
contexto de la normatividad vigente.
 Indicar el medicamento necesario si el familiar responsable debidamente
indentificado acepta y firma, en los casos en que el paciente no esté en condiciones
de aceptar voluntariamente la administración de un medicamento por vía oral o
parenteral, se deberá documentar en el expediente clínico del paciente, en el
contexto de la normatividad vigente.
 Conocer al personal médico que si el paciente acude solo y requiere intervención
involuntaria el personal médico del área de Atención Psiquiátrica Continua tomará la
decisión si el caso lo amerita de utilizar la aplicación involuntaria de medicamentos
y/o restricción física, asentándolo en la Hoja de APC en el expediente clínico,
firmando como testigos el personal de salud que intervenga. COP.3.1
 Solicitar al Archivo Clínico, el expediente de todo paciente subsecuente, en días
hábiles de lunes a viernes de 7:00 a 21:00 horas.
 Elaborar e incorporar al expediente clínico de todo pacientes y/o usuario que acude
al servicio de Atención Psiquiátrica Continua, a través del formato Atención
Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-08) que incluye los datos personales, la
evaluación del TRIAGE, el motivo de la consulta, los antecedentes (diagnostico y
tratamientos previos), el padecimiento actual, la exploración física y neurológica, el
diagnostico multiaxial, los resultados de los estudios en su caso, el tratamiento, la
educación para la salud, el pronóstico, y a donde se refiere (preconsulta, C.E.
subsecuente, hospital, otra unidad), nombre completo y firma del médico
responsable y su especialidad y nombre completo y firma del paciente y del familiar
responsable.
 Informar al paciente y/o al familiar el diagnóstico, el tratamiento y si se requiere de
estudios de laboratorio o gabinete o de interconsulta con otro servicio dentro de la
propia institución o en otra unidad médica.
 Elaborar debidamente requisitadas todas las solicitudes de estudios de laboratorio
y/o gabinete, en caso de que el cuadro clínico que presenta el paciente así lo
requiera.
 Informar al paciente y al familiar el resultado de los estudios de laboratorio y/o
gabinete solicitados.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Fecha
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Hoja: 33 de 50
 Llevar a cabo los procesos de atención médica al paciente coordinados y continuos:
tanto ambulatorios, desde la solicitud inicial del usuario o paciente al servicio de
preconsulta o de APC, el seguimiento y continuidad a los diferentes servicios de
consulta externa, hospitalización, laboratorio, gabinete, e interconsultas hasta la
estabilización de su padecimiento que contribuya al mejoramiento de su salud. Y
determinar con base en su pre-diagnostico las necesidades de atención para
solicitar la interconsulta a la clínica de subespecialidades que le corresponda con el
propósito de coadyuvar a su tratamiento.
 Proponer al familiar y al paciente en caso necesario la hospitalización.
PFR.6.1
PFR.2
 Recabar la firma del paciente y del familiar en el consentimiento informado de
ingreso hospitalario (INPDSCEC-14/02), donde se precisan los objetivos, los
alcances, el apego a las disposiciones clínicas y administrativas de la institución, el
cumplimiento al reglamento del servicio de hospital, el manejo de la información
confidencial del paciente y el procedimiento de la hospitalización y asimismo se
menciona que en caso necesario el paciente y el familiar autorizan a que se proceda
a la restricción física o a la aplicación involuntaria de medicamentos, respetando
siempre los derechos del paciente.
 Presentar el caso a la Subdirección de Hospital y/o a médico adscrito al Servicio de
Hospital, solicitando autorización para el ingreso del paciente, de acuerdo a la
disponibilidad de camas y las características clínicas y administrativas del caso.
ACC.1.1
 Recabar la firma de la Subdirección de Hospital y/o de médico adscrito al Servicio
de Hospital en el consentimiento informado de ingreso hospitalario (INPDSCEC14/02), autorizando el ingreso del paciente. PFR.6
 Notificar del ingreso del paciente a la Jefatura de Trabajo Social, a la coordinadora
de enfermería (quien asigna la habitación correspondiente) y a la enfermera del área
de hospitalización asignada; así como entregar a la Trabajadora Social
consentimiento informado de ingreso hospitalario (INPDSCEC-14/02), y el formato
de Atención Psiquiátrica Continúa en la que se decide la hospitalización.
(INPDSCEC-08). MCI.6
 Identificar a los pacientes con condición médica o psiquiátrica que ameriten
interconsulta con otro servicio dentro de la propia institución o en otra unidad
médica. ACC.2
 Elaborar Nota de Interconsulta (INPDSCEC-06/01), con otro servicio dentro de la
propia institución en original y copia, entregar original al servicio correspondiente y
dar seguimiento a la realización de la interconsulta e informar el resultado de la
misma al paciente y al familiar, e incorporar la nota de interconsulta al expediente
clínico, observando la indicaciones del servicio interconsultante. ACC.2
 Conocer que si se requiere de algún medicamento en el Servicio de Atención
Psiquiátrica Continua (APC) se cuenta con un stock de medicamentos, un carro rojo
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Fecha
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7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa.
Hoja: 34 de 50
con material y medicamentos incluidos medicamentos de alto riesgo que son
electrolitos séricos debidamente identificados y un desfibrilador en APC.
 Conocer que existe un listado de medicamentos disponibles en el stock de
Medicamentos de APC y de material en el carro rojo de APC.
 Conocer que el personal de enfermería resguarda el stock de Medicamentos y el
carro rojo de APC y es el único personal autorizado para tomar los medicamentos
necesarios, registrar su salida y dispensarlos al paciente, de acuerdo a las
indicaciones médicas.
 Instruir al personal médico que en el Servicio de APC las recetas elaboradas deben
ser para pacientes que reciben consulta en el Servicio de APC.
 Conocer que queda estrictamente prohibida la expedición de recetas a pacientes
que se presentan en el Servicio de APC solicitando únicamente la expedición de las
mismas.
 Elaborar y se entregar recetas a los pacientes a los que se otorga consulta que
queda registrada como tal en el Servicio de APC, si se trata de un paciente de
primera vez sin número de expediente en el INPRFM, en dicho espacio se debe
escribir “Sin registro S/R”.
 Elaborar una receta por cada uno de los medicamentos controlados prescritos
pertenecientes a los Grupos II y III.
 Especificar en la prescripción de medicamentos controlados el número de
cajas/frascos con el número de comprimidos, tabletas o cápsulas por caja, que debe
ser surtido al paciente. Por ejemplo en el caso de prescripción de un antibiótico
“Ciprofloxacino 500 mg. surtir una caja con 14 comprimidos”.
 Anotar en el formato de Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-08) en caso de
que un paciente atendido en APC requiera que en el momento de la atención se le
administre un medicamento y dar la indicación en forma verbal a la enfermera
diciendo el nombre y edad del paciente, el nombre genérico completo del
medicamento, dosis y vía de administración. La enfermera verifica repitiendo
verbalmente la indicación recibida al médico que la emite. La verificación debe
repetirse en 3 ocasiones. MISP.2 COP2.2.1 MMU.4.1
 Corroborar que el personal de enfermería a llene una nota de requisición por el
medicamento correspondiente.
 Elaborar receta del medicamento indicado, señalando si se dispensó media tableta,
una tableta o más tabletas o si se aplicó una o más ampolletas y entregar la receta
al personal de enfermería.
 Anotar en el formato de Indicaciones Médicas (INPDSCEC-11) registrando: fecha,
hora, nombre genérico del medicamento, presentación en microgramos (mcg.),
miligramos (mg.), gramos (grs.), mililitros (ml.), unidades internacionales (UI), vía de
administración (es válido utilizar abreviaturas en la vía de administración como
sigue: oral VO, intramuscular IM, intravenosa IV, subcutánea SC, rectal, vaginal,
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
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Fecha
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7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa.
Hoja: 35 de 50
tópica), frecuencia de dosis
cumplimiento. MMU.4.1
y entregar. al personal de enfermería para su
 Elaborar receta médica para la reposición de los medicamentos tomados del stock
y/o del carro rojo de APC, el personal de enfermería entrega la nota de requisición
con la receta correspondiente al Servicio de Farmacia Intrahospitalaria
 Elaborar debidamente todas las recetas (INPSC-058) otorgadas con: nombre
completo del paciente, número de expediente, diagnóstico, nombre comercial y
químico del medicamento, presentación, dosis, número de cajas prescritas, por
cuánto tiempo va a tomar el paciente el medicamento, nombre completo del médico
que elabora la receta, con cédula profesional y firma.
 Anotar por escrito con letra legible y sin tachaduras ni enmendaduras todas las
indicaciones verbales otorgadas, en el formato de Atención Psiquiátrica Continua
(INPDSCEC-08) en el rubro tratamiento o en su caso en Indicaciones Médicas
(INPDSCEC-11), especificar nombre químico del medicamento, presentación, vía de
administración, horario y dosis prescrita, y solicitar al personal de enfermería la
administración del mismo. COP2.2.1
 Instruir al personal de enfermería a identificar correctamente al paciente
preguntándole su nombre y su fecha de nacimiento. Verifica la información con la
registrada en el formato Atención Psiquiátrica Continua. Habiendo identificado
correctamente al paciente la enfermera administra el medicamento y registra en hoja
de enfermería cada medicamento y cada dosis administrada. MISP.1.1… MISP.1.2
 Corroborar que el personal de enfermería administre los medicamentos de acuerdo
a los protocolos universales de procedimientos invasivos. MISP.2…
 Conocer que si el paciente lo amerita podrá permanecer en el Servicio de Atención
Psiquiátrica Continua (APC) hasta que se resuelva el cuadro clínico motivo de la
atención, si está en espera de la llegada de familiar, de cuidador o de ser
hospitalizado de acuerdo a las siguientes medidas de seguridad:
a)
Permanecerá en una de las dos camas del servicio de APC.
b)
Con las medidas de seguridad correspondientes como uso de barandales.
c)
Si se requiere se aplicará restricción física.
 Elaborar en caso de pacientes que permanecen en el servicio de APC Nota de
Evolución (INPDSCEC-05) y en el formato de Indicaciones Médicas (INPDSCEC11) cada sesenta minutos o menos si el paciente así lo requiere, registrando fecha,
hora, signos vitales, anotando la información médico psiquiátrica pertinente, hasta el
momento de finalizar la atención en el servicio y anexar al expediente clínico.
 Informar al paciente y al familiar el motivo por el que el paciente permanece en el
servicio de APC.
 Indicar al personal de enfermería solicite al servicio de comedor agua y alimentos
para el paciente, de acuerdo al tiempo que éste permanezca en el Servicio de APC.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INP/DSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa.
Hoja: 36 de 50
 Conocer que de lunes a viernes de 8:00 a 14 horas el médico adscrito al servicio de
APC supervisa las indicaciones médicas de los médicos residentes de tercer año y
de primer año que rotan por el servicio. De 14:30 a 8:00 horas del día siguiente,
sábados, domingos y días festivos el residente de cuarto año Jefe de Guardia es
quien las supervisa.
 Anotar fecha y hora de término de la atención en APC en la Nota de Evolución de
APC (INPDSCEC-05) en caso de pacientes que permanecen en el servicio de APC,
especificando el diagnóstico, resultados de estudios (si los hubiere), tratamiento
(indicaciones al término de la atención en APC), educación para la salud,
pronóstico, a donde se envía al paciente, nombre completo, cédula profesional y
firma.
 Anotar fecha, hora e indicaciones al término de la atención en APC en el formato de
Indicaciones Médicas (INPDSCEC-11), en caso de pacientes que permanecen en el
servicio de APC por más de sesenta minutos, indicando nombre completo, cédula
profesional y firma.
 Informar a los pacientes de primera vez que acudan al servicio de Atención
Psiquiátrica Continúa (no calificada) en horas y días no hábiles, que deberá
presentarse en el día hábil inmediato siguiente a realizar los trámites
correspondientes para su registro y recibir atención de preconsulta.
 Entregar al término de la atención en APC toda la documentación que se genere
durante la atención del paciente al Archivo Clínico.
 Regresar al Archivo Clínico el expediente de todo paciente subsecuente al término
de la atención, en días hábiles de lunes a viernes de 7:00 a 21:00 horas.
 Registrar todas las consultas otorgadas en la Libreta de Atención Psiquiátrica
Continua.
 Corroborar que todas las consultas otorgadas fueron anotadas en la Libreta de APC
y hacer entrega al Archivo Clínico de todos los formatos de Atención Psiquiátrica
Continua (INPDSCEC-08), de los pacientes atendidos en el Servicio de APC el
siguiente día hábil en horario de 7:00 a 21:00 horas.
 Tomar en cuenta las siguientes situaciones para
Servicio de Atención Psiquiátrica Continua
todo paciente atendido en el
a. Aplicar las medidas de aislamiento y restricción necesarias de acuerdo a los
procedimientos establecidos, si el paciente presenta un cuadro de agitación o de
agresividad. PFR1.4
b. Identificar, registrar e informar en caso de que el paciente sea víctima de
violencia intrafamiliar, procediendo de acuerdo a lo establecido en la Norma 046.
Determinar si amerita Notificación Ministerial (INPDSCEC-21). PFR1.4
c. Identificar, registrar e informar en caso de que el paciente hable otro idioma, otra
lengua, o presenten discapacidad en la audición o en la emisión del lenguaje,
solicitando al Servicio de Trabajo Social que se efectúen los trámites necesarios
para asegurar que el paciente cuente con un intérprete o traductor durante el
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INP/DSC/SH/MP01
Rev. 1
7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa.
Hoja: 37 de 50
tiempo de la atención, para limitar el impacto de las barreras sobre la prestación
de servicios.
 Observar las recomendaciones establecidas en la Plan de Infecciones
Nosocomiales, de entre las cuales se encuentran:
o Llevar a cabo permanente la Campaña está en tus manos
o Identificar y disminuir los riesgos de contraer y transmitir infecciones entre los
pacientes, personal propio y los visitantes.
o Detectar, registrar, atender y reportar las infecciones adquiridas en la
comunidad más comunes: gastrointestinales, respiratorias, urinarias,
dermatológicas, en heridas y por dispositivos invasivos.
o Llevar a cabo las precauciones de barrera y procedimientos de aislamiento
que protegen a los pacientes (sobre todo inmunodeprimidos), personal y
visitantes, contra las enfermedades contagiosas. PCI.8
o Aplicar correctamente las técnicas universales.
o Brindar educación sobre prácticas de control de infecciones a los pacientes,
cuidadores y visitantes. MISP.5
 Dar a conocer las recomendaciones al paciente determinadas por el Comité de
Detección y control de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN), las cuales son:
o Lavarse las manos antes atender al paciente.
o Verificar que el personal médico, de enfermería y de laboratorio se haya
lavado las manos antes de explorar, hacer curaciones, manipular dispositivos,
tomar muestras, y administrar medicamentos al paciente
o Verificar que el paciente se lave las manos antes de comer y después de ir al
baño.
o Verificar que el paciente no comparta sus alimentos con otros pacientes.
o Verificar que el paciente no preste sus objetos de uso personal a otros
pacientes. MISP.5
 Observar las recomendaciones determinadas por el Comité de Detección y control
de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN), en caso de pacientes que cursan con
infección o inmunodeprimidos. PCI.8, MISP.5, COP3.5
o Referir a los pacientes con infección seria y potencialmente contagiosa a otra
unidad médica.
o Dar aviso al personal médico adscrito y de enfermería en todos los casos en
que un paciente curse con probable: neuroinfección, bronquitis o neumonía,
infección gastrointestinal, urinaria, dermatológica o inmunosupresión (VIH)
o Solicitar interconsulta al servicio de medicina interna del INPRFM si el caso lo
requiere
o Iniciar tratamiento con antibióticos si el cuadro infeccioso lo requiere.
o Proceder al aislamiento de pacientes que cursan con infección y/o
inmunodeprimidos asignando habitación individual NO compartida, restricción
de visitas, y que todas las personas que tengan contacto con el paciente
deberá portar bata, gorro, cubrebocas
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INP/DSC/SH/MP01
Rev. 1
7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa.
Hoja: 38 de 50
o Indicar el aseo por separado los utensilios de alimentación y la ropa de cama
del paciente.
o Solicitar interconsulta a otra institución, si el caso lo requiere.
o Proceder al egreso por traslado a otra institución si el caso lo requiere.
o Realizar en caso contingencia influenza virus AH1N1 triage respiratorio a todo
paciente y/o familiar que ingrese a la Subdirección de Hospital y APC.
o Cumplir con el manejo de los RPBI (residuos peligros, biológico, infeccioso)
depositando en los contenedores de bolsa roja para tal efecto, localizados en
cada una de las áreas.
 Cumplir con las medidas establecidas en el Programa de Prevención de Caídas.
Determinar el riesgo por daño de caídas de los pacientes.
Informar e indicar a la enfermera, que se requiere el uso de barandales en la
cama, sujeción, traslado en silla de ruedas en el caso de que los
medicamentos generen efectos secundarios sobre el estado de consciencia, la
presión arterial, el equilibrio, y coordinación psicomotora del paciente .
Examinar físicamente al paciente en el caso de que haya sufrido una caída, si
el caso lo requiere solicitar radiografías del sitio de la lesión y estudios de
laboratorio y gabinete que sean necesarios, proporcionar el manejo
correspondiente
e
indicar
los
medicamentos
necesarios
analgésicos/antiinflamatorios.
Registrar el evento adverso en nota de evolución correspondiente en el
expediente clínico del paciente, describiendo el mismo, los hallazgos de la
exploración, resultados de estudios (si los hubiere) e indicaciones de manejo.
Informar al familiar en el caso de que el paciente haya sufrido una caída,
dándole a conocer los hallazgos de la exploración, resultados de estudios y
manejo.
 Egresar del servicio de APC al paciente si está en condiciones; aun y cuando el
personal de trabajo social no pueda contactar con el familiar, se procederá al
mismo, entregando resultados de estudios, indicaciones y recetas correspondientes.
 Contar con capacitación para el manejo de extintores.
- Informar verbalmente a cada nueva generación de residentes de primer año que
ingresan a la Subdirección de Hospital y Atención Psiquiátrica Continua cada año
en el mes de marzo, y entregar copia del Manual de Procedimientos para
Atención de Emergencias de Protección Civil, que contiene instrucciones de
evacuación en caso de sismo, incendio, amenaza de bomba, etc. FMS.6
- Verificar que cada nueva generación de residentes de primer año que ingresan a
la Subdirección de Hospital y Atención Psiquiátrica Continua cada año en el mes
de marzo reciba capacitación en el manejo de extintores por parte de Protección
Civil. FMS.6
- Capacitar que cada nueva generación de residentes de primer año que ingresan a
la Subdirección de Hospital y Atención Psiquiátrica Continua cada año en el mes
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INP/DSC/SH/MP01
Rev. 1
7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa.
Hoja: 39 de 50
de marzo reciba por parte de la Dirección de Enseñanza capacitación con curso de
RCP básico otorgado por la UNAM. FMS.6
 Difundir al personal salud de la Institución:
Programa de Hospital Seguro que realice simulacros periódicos.
Centro de Operaciones en Caso de Desastre (COE), que cuenta para
mantener comunicación con autoridades de la Secretaría de Salud con teléfono
con línea directa y con computadora con conexión a internet.
Plan Nacional de preparación para la respuesta ante desastre o contingencia
sanitaria. El plan incluye el “blindaje” de la Dirección de Servicios Clínicos en
caso de contingencia sanitaria.
Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP).
Comité de Farmacia y Terapéutica
Comité de Control y Detección de Infecciones Nosocomiales (CODECIN).
Subcomité de atención en caso de desastre que realice simulacros periódicos.
Subcomité de Seguridad del Paciente
Manejo de Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos (RPBI).
Manual de seguridad de los trabajadores.
Manual de procedimientos de emergencia de protección civil.
 Verificar que la Subdirección de Servicios Generales proporcione el mantenimiento
preventivo de los equipos de la Subdirección de Hospital y APC, al menos tres
veces por año, y solicitar en su caso el mantenimiento correctivo.
3.3
La Dirección de Servicios Clínicos a través del Área de Registro de Pacientes será
responsable de:
 Recibir al paciente en días y horas hábiles y registrar en el sistema de control de
servicios clínicos.
 Turnar a la caja de servicios clínicos, para que efectúe el pago correspondiente.
3.4
La Subdirección de Hospitalización a través del Área de Enfermería de Atención
Psiquiátrica Continúa será responsable:
 Proporcionar al paciente su nombre completo y cargo, solicitar al paciente se
identifique dando su nombre, edad, fecha de nacimiento y verificar que los datos
que el paciente proporciona, correspondan a los datos plasmados en la hoja de
APC. ACC2.1, MISP.1
 Colaborar con los médicos especialistas y residentes en la atención medica
psiquiátrica.
 Clasificar la consulta de acuerdo al Triage que obtiene cada usuario que se aplica
en un lapso no mayor de 15 minutos, a partir de la llegada del usuario al área de
APC y de acuerdo a los criterios establecidos.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INP/DSC/SH/MP01
Rev. 1
7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa.
Hoja: 40 de 50
 Efectuar llenado de formatos de registro de enfermería en atención psiquiátrica
continua (INPDSCEC 13/01) estancia corta, si el paciente permanece más de 90
minutos se efectuara el llenado de estancia prolongada. incluyendo: datos
personales, código de TRIAGE, médico que proporciona la atención, hora de
atención, turno, control hemodinámico, valoración de la integridad física de la piel,
registro de medicamentos, observaciones de enfermería, orientación en información
general al paciente/familiar, evaluación de enfermería, plan de cuidados de
enfermería, registro de medicamentos y soluciones parenterales, evaluación y
escala de dolor, evaluación de riesgo de caídas, sujeción física en su caso y
consentimiento informado, hora de egreso del servicio, envío a (preconsulta,
consulta externa, hospitalización-cama, u otra unidad de salud )y nombre del
personal de enfermería que lo atendió, dichos formatos deberán incorporarse en el
expediente clínico del paciente
 Llevar a cabo la valoración de enfermería, en el área se APC de acuerdo a sus
necesidades y su estado de salud que incluye:
 Estancia corta
o Datos personales del paciente
o Codigo de triage
o Medico que brinda la consulta, hora de atención de enfermeria, quien
acompaña al paciente
o C. hemodinámico por turno
o Valoración de la integridad física de la piel
o Registro de medicamentos
o Observaciones de enfermería
o Orientación e información general al paciente/familiar
o Canalización o referencia, hora de egreso
o Nombre de la enfermera, no. de empleado y turno
 Estancia prolongada
o Hora de ingreso, cama
o Evaluación de enfermería (oxigenación, hidratación, higiene aliño, nivel
de conciencia, equilibrio, movilidad, etc.)
o Plan de cuidados de enfermería
o Registro de medicamentos y soluciones parenterales
o Evaluación y escala de dolor
o Riesgo de caídas
o Sujeción física
o Consentimiento informado
 Efectuar toma de signos vitales a todo usuario que acude a consulta en el área de
APC.
 Identificar y notificar al personal médico correspondiente cuando se detecten casos
no conocidos de violencia familiar para proporcionar atención integral y/o cuando
hay evidencia de que la integridad física o la vida del paciente corre peligro.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INP/DSC/SH/MP01
Rev. 1
7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa.
Hoja: 41 de 50
 Realizar valoración de riesgo de caídas a todo paciente que presenta agitación y/o
se le administro medicamento que lo mantenga somnoliento y se quede en
observación en el área de A.P.C. colocando barandales en la cama. MISP.6
 Aplicar protocolo para la prevención de caídas a pacientes a los usuarios que
solicitan atención en el área de APC y hospitalización.
 Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto
de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente
clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico.
MCI.19.1.1
 Identificar y registrar durante la valoración inicial de Enfermería al Ingreso del
Paciente (INPDSCEC-13/02) los valores y creencias que refiera el paciente si es
necesario informar a trabajo social la necesidad de apoyo religioso y espiritual.
PFR.1.1
 Aplicar el protocolo establecido de agresividad y agitación emitido por la
subdirección medica del instituto..
 Recibir el stock de medicamentos y material diariamente en cada uno de los turnos
y solicitar mediante el formato de control de suministros de farmacia y materiales de
consumo (INPSCE-029).
 Recibir el volante de consulta de atención psiquiátrica continua (INPSCH-103) con
sello verificándolo con el recibo de pago, y anotar en la libreta de consulta de
atención psiquiátrica continua
3.5
La Subdirección de Consulta Externa a través del Área de Archivo Clínico será
responsable de:
 Verificar que los expedientes clínicos y las hojas de evaluación sean entregados de
acuerdo a los plazos siguientes:
- Los formatos de consulta de Atención Psiquiátrica Continua otorgadas en
viernes, serán entregadas al Archivo Clínico en un plazo no mayor a 72 hrs.
- Los formatos de consulta de Atención Psiquiátrica Continua otorgadas en
sábado, serán entregadas al Archivo Clínico en un plazo no mayor a 48 hrs.
- Los formatos de consulta de Atención Psiquiátrica Continua otorgadas en
domingo, serán entregadas al Archivo Clínico en un plazo no mayor a 24 horas.
- Los formatos de consulta de Atención Psiquiátrica Continua otorgadas en día
hábil de lunes a jueves, serán entregadas al Archivo Clínico al día siguiente, en
un plazo no mayor a 24 horas.
3.6
La Subdirección de Hospitalización a través del Departamento de Trabajo Social será
responsable de:
 Recibir la nota de referencia e informar al paciente y aplicar la referencia
administrativa (efectuar los trámites correspondientes con otras unidades médicas)
de lunes a viernes de 8:00 a 20:00.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INP/DSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa.
Hoja: 42 de 50
 Autorizar la consulta de APC, previo llenado del formato de Autorización de pago
posterior de estudios y entrega de resultados.INPSCTS-064.
 Autorizar en su caso si el paciente o el familiar tuvieran dificultad para cubrir la cuota
la atención y se haga el cargo correspondiente.
 Informar que en la Subdirección de Hospital y Atención Psiquiátrica Continua los
pacientes, familiares, cuidadores y visitantes deben cumplir con la Ley General para
el Control del Tabaco, quedando terminante prohibido fumar en todas las
instalaciones.
3.7
La Subdirección de Recursos Financieros a través del Área de Caja será responsable
de:
 Recibir el pago en días hábiles de lunes a viernes de 8 a 20 horas.
 Efectuar los cargos correspondientes a la atención medica proporcionada en
horarios en que no se cuenta con servicio de caja de hospital, el día hábil siguiente
a los servicios proporcionados.
3.8
En la Subdirección de Hospitalización y APC, se lleven a cabo los siguientes
procedimientos y tratamientos invasivos y de alto riesgo:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
3.9
Procedimiento para aislamiento y restricción de paciente agitado o agresivo.
Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica
Procedimiento de sedación para realizar estudio de imágenes cerebrales.
Procedimiento para colocar solución intravenosa.
Procedimiento para administrar medicamento intramuscular
Procedimiento de colocación de sonda nasogástrica en pacientes con anorexia
nervosa.
En la Subdirección de Hospitalización y APC, se cuenta con un listado códigos de
diagnóstico estandarizados (conforme lo dispuesto en la Clasificación Internacional de
Enfermedades - 10), códigos de procedimiento, símbolos, abreviaturas de unidades
de medida autorizado y de uso y conocimiento del personal médico que es el
siguiente: MCI.13
SIGNIFICADO
SIGLAS
Instituto Nacional de Psiquiatría
Ramón de la Fuente Muñiz
Organización Mundial de la Salud
Organización Panamericana de la Salud
Secretaria de Salud
Atención Psiquiátrica Continua
Consulta Externa
Órgano Interno de Control
Centro Atención Alcohólico y Familiares
Instituto Mexicano Seguro Social
Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado
Comité Calidad y Seguridad del Paciente
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
ABREVIATURA
INP
RFM
OMS
OPS
SS
APC
Cons. Ext.
OIC
CAAF
IMSS
ISSSTE
COCASEP
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INP/DSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa.
Hoja: 43 de 50
Comité Detección y Control de Infecciones Nosocomiales
Unidad de vigilancia epidemiológica hospitalaria
Centro Operaciones en Emergencias
Comité Farmacovigilancia y Terapéutica
Protección civil
Terapia eléctrica
(terapia eléctrica)
Por razón necesaria
Previa valoración médica
Tratamiento I, II, III, IV, V
Extensión
Expediente
Enfermedad
Doctor
Licenciado
Señor /Señora
Sonda nasogástrica
Residuos peligrosos biológico infecciosos
Clasificación Internacional de Enfermedades
Manual diagnóstico y estadístico
CODECIN
UVEH
COE
COFAT
PC
TEC
PRN
PVM
TI, TII, TIII, TIV, TV
Ext.
Exp.
Enf.
Dr.
Lic.
Sr. / Sra.
SNG
RPBI
CIE
DSM
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
Oral
Intramuscular
Intravenosa
Subcutánea
VO
IM
IV
SC
UNIDADES
Gramos
Miligramos
Microgramos
Unidades Internacionales
Litros
Mililitros
Decilitros
Metros
Centímetros
Milímetros
Kilos
Índice de masa corporal
g
mg
mcg
UI
l
ml
dl
m
cm
mm
kg
IMC
ESTUDIOS LABORATORIO Y GABINETE
Biometría hemática
Química sanguínea
Perfil tiroideo
Examen general de orina
Prueba inmunológica embarazo
Electrocardiograma
Radiografía de tórax
Anteroposterior
Electroencefalograma
Mapeo cerebral (Brain electrical activity maping)
Tomografía axial computarizada
Resonancia magnetic nuclear
Tomografía computarizada de fotón único
Tomografía por emisión de positrones
Ultrasonido
Ultrasonido pélvico
BH
QS
PT
EGO
PIE
ECG
Rx. Tórax
AP
EEG
BEAM
TAC
RMN
SPECT
PET
US
USP
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INP/DSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa.
Hoja: 44 de 50
EMIT
DIAGNÓSTICO
Diabetes mellitus
Hipertensión arterial
Infección vías urinarias
Gastroenteritis probablemente infecciosa
Cáncer de mama
Cáncer cervico uterino
Insuficiencia
Semanas de gestación
Trastorno depresivo mayor
Trastorno bipolar I
Trastorno bipolar II
Trastorno bipolar III
Trastorno ansiedad generalizada
Esquizofrenia paranoide crónica
Trastorno estrés agudo
Trastorno estrés postraumático
Trastorno límite personalidad
Escherichia coli
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
DX
DM
HAS
IVU
GEPI
Ca mama
CaCU
Insuf.
SG
TDM
TBPI
TBPII
TBPIII
TAG
EPC
TEA
TEPT
TLP
E. coli
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INP/DSC/SH/MP01
Rev. 1
7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa.
Hoja: 45 de 50
4.0
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Secuencia de
Etapas
Actividad
Responsable
1.0 Recibe al
1.1 Recibe al usuario y familiar responsable, le
Subdirección de
usuario y familiar proporciona información sobre los trámites para Consulta Externa (Área
responsable, le
el servicio de Atención Psiquiátrica Continúa
de Registro de
proporciona
Pacientes)
información
sobre los
trámites para el
servicio
2.1 Requisita datos del paciente
Subdirección de
Consulta
Externa (Área
a) Si es paciente del instituto verifica
de
Registro
de
registro y entrega al usuario volante de
Pacientes)
consulta
de
atención
psiquiátrica
continua, e indica pase a caja a pagar el
servicio.
b) Si no es paciente del instituto, registra,
asigna expediente entrega al usuario
volante de consulta de atención
psiquiátrica continua, e indica pase a
caja a pagar el servicio.
 Ficha de Registro
Formato INPDSCEC-01/02
 Volante de Consulta de Atención Psiquiátrica
Continua
Formato INPSCH-103
3.0 Recibe pago, 3.1 Recibe del usuario el pago, verifica número
Subdirección de
registra el pago, de expediente asignado, registra el pago de Recursos Financieros
y emite
consulta de Atención Psiquiátrica Continúa,
(Área de Caja de
comprobante de emite comprobante y lo entrega al usuario.
Hospital)
pago.
 Comprobante
4.1 Recibe paciente y volante de consulta de
4.0 Recibe
Subdirección de
psiquiátrica
continua,
verifica
paciente, verifica atención
Hospitalización
comprobante de comprobante de pago, registra en la libreta de
(Departamento de
pago, registra en control de consultas de atención psiquiátrica
Enfermería-Área de
continua, en caso de días inhábiles y pacientes Enfermería de Atención
la libreta de
de primera vez, proporciona ficha de registro Psiquiátrica Continúa)
control.
para su requisitado, avisa al médico
responsable.
2.0 Requisita
datos verifica
registro o en su
caso registra y
entrega al
usuario volante
de consulta de
APC.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INP/DSC/SH/MP01
Rev. 1
7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa.
Hoja: 46 de 50
Secuencia de
Etapas
Actividad
Responsable
 Volante de Consulta de Atención Psiquiátrica
Continua
Formato INPSCH-103
 Ficha de Registro
Formato INPDSCEC-01/02
5.0 Recibe
usuario, efectúa
entrevista, y
requisita formato.
5.1 Recibe usuario, efectúa entrevista,
requisita formato de Atención Psiquiátrica
Continua (INPDSCEC-08), efectúa triage,
asigna color, anota calificación, e informa al
personal de enfermería para su seguimiento de
acuerdo a triage.
 Atención Psiquiátrica Continúa
Formato INPDSCEC-08 ACC.1 E.1
6.0 Realiza
llenado de
registros, y
efectúa toma de
signos vitales.
6.1 Realiza llenado de registros de enfermería
Subdirección de
en atención psiquiátrica continua (INPDSCECHospitalización
13/01) y efectúa toma de signos vitales.
(Departamento de
Enfermería-Área de
 Registros de Enfermería en Atención
Enfermería
de Atención
Psiquiátrica Continua
Psiquiátrica Continúa)
Formato INPDSCEC-13/01
7.0 Orienta al
usuario sobre el
proceso de
atención.
7.1 Orienta al usuario sobre el proceso de
atención y tiempo de atención (de acuerdo al
color y/o calificación de triage). ACC.1.2
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería-Área de
Enfermería de Atención
Psiquiátrica Continúa)
8.0 Proporciona
consulta
psiquiátrica,
emite
diagnostico, e
informa.
8.1 Proporciona consulta psiquiátrica emite
diagnostico, e informa al personal de
enfermería el seguimiento del paciente.
Procede:
No. Informa al usuario diagnostico y sobre
la necesidad de su atención en otra unidad
médica. (Aplica procedimiento de referencia
de Atención Psiquiátrica Continúa a otra
unidad médica)
Termina procedimiento. ACC.1 E.3 ACC.1
E.4
Si, para a la siguiente actividad
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Atención
Psiquiátrica Continúa)
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Atención
Psiquiátrica Continúa)
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INP/DSC/SH/MP01
Rev. 1
7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa.
Hoja: 47 de 50
Secuencia de
Etapas
Actividad
Responsable
9.0 Informa
diagnostico al
usuario y
necesidad de
permanencia en
el servicio de
APC
9.1 Informa diagnostico al usuario y necesidad
de permanencia en el servicio de APC
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Atención
Psiquiátrica Continúa)
10.0
Informa
diagnostico
e
Indica
tratamiento
a
seguir
a
la
enfermera
de
APC.
10.1 Informa diagnostico e Indica tratamiento a
seguir a la enfermera de APC.
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Atención
Psiquiátrica Continúa)
11.0
Recibe
indicaciones
médicas,
administra
medicamentos,
observa y vigila
paciente y
registra.
11.1 Recibe indicaciones médicas, administra
Hospitalización
medicamentos, observa y vigila paciente, y
(Departamento de
registra signos vitales cada sesenta minutos o
Enfermería-Área de
menos si el caso lo requiere, notifica al médico Enfermería de Atención
de la evolución del paciente, registra en hoja de Psiquiátrica Continúa)
registros de enfermería en APC (INPDSCEC13/01)
 Registros de Enfermería en Atención
Psiquiátrica Continua
Formato INPDSCEC-13/01
12.0 Valora y
determina
procedimiento
que aplicara.
12.1 Valora y determina:
Registra nota de evolución (INPDSCEC-05) y
plasma indicaciones médicas (INPDSCEC-11)
cada sesenta minutos o menos si el caso lo
requiere, hasta el término de la atención.
 Nota de evolución
INPDSCEC-05
 Indicaciones Médicas
INPDSCEC-11
1.- Estabilización del Cuadro Clínico
a) Envío a Preconsulta
- Si es paciente de primera vez, entrega
receta médica de Atención Psiquiátrica
Continúa e informa que tramite el
servicio de preconsulta.
(Aplica procedimiento de atención de
preconsulta).
b) Envío a Consulta externa:
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Atención
Psiquiátrica Continúa)
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INP/DSC/SH/MP01
Rev. 1
7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa.
Hoja: 48 de 50
Secuencia de
Etapas
13.0 Registra la
consulta en
libreta y en
sistema.
Actividad
Responsable
- Si es paciente del instituto, informa que
tramite el servicio de consulta
subsecuente.
(Aplica procedimiento de atención de
consulta subsecuente).
2.- Ingreso a Hospital
- Informa al paciente y familiar
responsable la necesidad de que sea
ingresado a hospitalización, lo instruye
y canaliza.
(Aplica procedimiento de ingreso a
hospital).
13.1 Registra la consulta de Atención
Psiquiátrica Continúa en la libreta del área
médica de APC.
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Atención
Psiquiátrica Continúa)
14.0 Archiva
formatos y
devuelve
expediente.
14.1 Incorpora formatos en expediente clínico
del paciente y devuelve al Área de Archivo
Clínico.
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Atención
Psiquiátrica Continúa)
15.0 Recibe
expediente,
revisa y archiva.
15.1 Recibe expediente, revisa, ordena y
Subdirección de
archiva.
Consulta Externa (Área
de Archivo Clínico)
TERMINA PROCEDIMIENTO
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INP/DSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa.
Hoja: 49 de 50
5.0
DIAGRAMA DE FLUJO
Subdirección de Consulta
Externa (Área de Registro
de Pacientes)
Subdirección de Recursos
Financieros (Área de Caja
de Hospital)
Subdirección de Hospitalización
(Departamento de Enfermería-Área
de Enfermería de Atención
Psiquiátrica Continúa)
Subdirección de Hospitalización
(Área Médica de Atención
Psiquiátrica Continúa)
4
INICIO
Recibe paciente,
verifica
comprobante de
pago, registra en la
libreta de control.
1
Recibe al usuario y
familiar responsable, le
proporciona
información sobre los
trámites para el servicio
Formato INPSCH-103
Recibe usuario,
efectúa entrevista,
y requisita
formato.
6
Formato INPSCH-103
Formato INPDSCEC01/02
5
Formato INPDSCEC01/02
2
Requisita datos verifica
registro o en su caso
registra y entrega al
usuario volante de
consulta de APC
3
Recibe pago,
registra el pago, y
emite comprobante
de pago.
Realiza llenado de
registros, y
efectúa toma de
signos vitales.
Formato INPDSCEC08
Formato INPDSCEC13/01
7
Orienta al usuario
sobre el proceso
de atención.
8
Proporciona
consulta
psiquiátrica, emite
diagnostico, e
informa.
No
Termino
¿Procede?
Si
9
Informa diagnostico al
usuario y necesidad
de permanencia en el
servicio de APC
10
Informa diagnostico e
Indica tratamiento a
seguir a la enfermera
de APC, efectúa
registros
Formato INPDSCEC05
Formato INPDSCEC11
11
Recibe indicaciones
médicas, administra
medicamentos, observa
y vigila paciente y
registra.
A
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INP/DSC/SH/MP01
Rev. 1
7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa.
Hoja: 50 de 50
Subdirección de
Hospitalización (Área Médica
de Atención Psiquiátrica
Continúa)
Subdirección de Consulta
Externa (Área de Archivo
Clínico)
A
12
Valora y
determina tipo de
procedimiento que
aplicara
14
Registra la
consulta en libreta
y en sistema.
15
Archiva formatos y
devuelve
expediente.
16
Recibe
expediente, revisa
y archiva
Termino
Nota: Para mayor claridad de este procedimiento, se acordó que las Áreas Responsables, serán ubicadas en el diagrama de flujo siguiendo
la secuencia en que se mencionen en el procedimiento.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INP/DSC/SH/MP01
Rev. 1
7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa.
Hoja: 51 de 50
6.0
DOCUMENTOS DE REFERENCIA
Documentos
Código (cuando aplique)
Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón
de la Fuente Muñiz.
No aplica
Reglamento Interior de la Secretaría de Salud.
No aplica
Manual de Organización Específico del Instituto Nacional de
Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.
No aplica
Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-004-SSA3-2009, del
Expediente Clínico.
No aplica
Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de
Información en Salud.
No aplica
Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, regulación de
los servicios de salud.
No aplica
7.0
REGISTROS
Registros
Expediente
Clínico
Tiempo de
conservación
Responsable de
conservarlo
Código de registro o
identificación única
Indefinido
(Información
Confidencial)
Subdirección de Consulta
Externa (Área de Archivo
Clínico)
No aplica
8.0
GLOSARIO
8.1
Expediente clínico: Conjunto de documentos escritos, gráficos, imagenológicos o
de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los
registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con
arreglo de las disposiciones sanitarias.
8.2
Referencia: Canalización de aquellos usuarios que por sus necesidades o
requerimientos específicos de su padecimiento, requieran recibir atención de otra
especialidad médica.
8.3
Cuasi falla: Acontecimiento o situación que podría haber tenido como resultado un
accidente, herida o enfermedad, pero no lo tuvo por casualidad o por una
intervención oportuna; la cuasifalla nos permite tener la ganancia del aprendizaje y
podemos prevenir errores futuros QPS
 Errores en el registro de la información en los documentos del expedientes
clínico.
 Errores en la prescripción en las indicaciones médicas.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INP/DSC/SH/MP01
Rev. 1
7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa.
Hoja: 52 de 50
8.4
8.5
8.6
 Errores en la elaboración de recetas.
 Errores en las solicitudes de laboratorio y/o gabinete
Evento adverso Incidente desfavorable, percance terapéutico, lesión iatrogénica y
otro suceso infortunado que ocurre en asociación directa con la prestación de la
atención.
 Intento de suicidio de leve a moderada letalidad.
 Autolesiones leves a moderadas.
 Agresión en contra de terceros que no deja lesiones.
 Daño a las instalaciones y/o equipo por conducta agresiva.
 Error en la prescripción médica que genera molestias leves a moderadas en el
paciente.
 Error en la transcripción de indicaciones.
 Error en la ministración de medicamentos.
 Efectos secundarios de los medicamentos que generan malestar moderado en
el paciente.
Evento centinela : Involucra la presencia de heridas física o psicológicas graves, la
presencia de la muerte inesperada o el riesgo potencial de que esto ocurra, de tal
forma que podemos decir que todos los eventos centinela son eventos adversos
graves, pero no todos los eventos adversos llegan a ser eventos centinela.QPS.5
 Suicidio Consumado
 Intento suicida de alta letalidad que deje secuelas físicas permanentes
 Agresión en contra de terceros que genere lesiones que tardan en sanar:
pacientes, familiares, cuidadores, visitantes, personal de la Institución, personal
subrogado.
 Efectos secundarios de los medicamentos que pueden ser idiosincráticas que
pongan en riesgo la vida o la integridad del paciente.
 Error en la prescripción médica que pone en riesgo la vida e integridad del
paciente.
 Adquirir infección nosocomial
Atención psiquiátrica continúa calificada: El problema de salud, habitualmente
de presentación súbita, que de acuerdo al estado del paciente puede poner en
riesgo la vida, órgano o función del mismo y que, por lo tanto, requiere de una
atención médica inmediata. Corresponde al Triage color marrón, color rojo y color
amarillo.
8.7
Atención psiquiátrica continúa no calificada: Es un problema de salud que no
pone en riesgo la vida, órgano o función del paciente y que por lo tanto se puede
posponer o referir para su atención en un servicio de medicina general o
especializada. Corresponde al Triage color verde y color blanco.
9.0
CAMBIOS DE ESTA VERSIÓN
Número de Revisión
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
Fecha de la actualización
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Descripción del cambio
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INP/DSC/SH/MP01
Rev. 1
7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa.
Hoja: 53 de 50
No aplica
10.0
No aplica
No aplica
ANEXOS
10.1 Formato INPDSCEC-01/02.- Ficha Registro.
10.2 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-01/02.- Ficha Registro.
10.4 Formato INPDSCEC-05.- Nota de Evolución.
10.4 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-05.- Nota de Evolución.
10.5 Formato INPDSCEC-08.- Atención Psiquiátrica Continúa.
10.6 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-08.- Atención Psiquiátrica Continúa.
10.8 Formato INPDSCEC-11.- Indicaciones Médicas.
10.8 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-11.- Indicaciones Médicas.
ACC.2.1.E.4y5
10.9 Formato INPDSCEC-13/01.- Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica
Continua.
10.10 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-13/01.- Registros de Enfermería en
Atención Psiquiátrica Continúa.
10.11 Formato INPSCH-103.- Volante de Consulta de Atención Psiquiátrica Continua.
10.12 Instructivo de llenado.- Formato INPSCH-103.- Volante de Consulta de Atención
Psiquiátrica Continúa.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 1 de 43
8.- PROCEDIMIENTO PARA EL TÉRMINO DE LA ATENCIÓN EN APC
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 2 de 43
1.0
1.1
PROPÓSITO
Disponer de un procedimiento que guie el término de la atención en el área de
Atención Psiquiátrica Continua, de acuerdo a los siguientes criterios:
a. Estabilización del Cuadro Clínico con canalización al servicio de preconsulta o
de consulta externa
b. Internamiento en el Servicio de Hospital
c. Referencia a otra unidad médica
d. Alta Voluntaria
e. Abandono del área de APC sin autorización médica (FUGA PODRÍA
CORRESPONDER A CÓDIGO ROSA).
f. Abandono del servicio de APC sin autorización médica
g. Defunción:
- Condición médica o causa natural
- Defunción por suicidio
2.0
ALCANCE
2.1
A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Dirección de Servicios Clínicos, a la
Subdirección de Hospitalización (Área de Atención Psiquiátrica Continua), a la
Subdirección de Información y Desarrollo Organizacional, Departamento de Trabajo
Social y Área de Enfermería.
2.2
A nivel externo el procedimiento es aplicable a los usuarios que, por su padecimiento
psiquiátrico acudan al servicio de Atención Psiquiátrica Continua del Instituto, así
como a la autoridad competente (Ministerio Público), cuando así proceda.
3.0
3.1
POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS
La Subdirección de Hospitalización será responsable de:
Verificar que en el Área de Atención Psiquiátrica Continua se proporcione atención
los 365 días del año de las 7:00 .a 21:00 hrs.
Generales
 Instruir al personal médico que únicamente el personal médico en el Servicio de
Atención Psiquiátrica Continua (APC) está autorizado a determinar el término de la
atención del paciente en APC.
 Instruir al personal médico para que informe del término de la atención en el Servicio
de APC al paciente y/o al familiar responsable.
 Instruir al personal médico para que informe al término de la atención en el Servicio
de APC al paciente y/o al familiar responsable acerca del diagnóstico, tratamiento,
pronóstico, explicar a dónde se canaliza y porqué. PFR.2
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 3 de 43
 Instruir al personal médico para que notifique al paciente y/o al familiar responsable
de manera inmediata del término de la atención en APC por:
a. Estabilización del Cuadro Clínico con canalización al servicio de preconsulta o
consulta externa
b. Internamiento en el Servicio de Hospital
c. Referencia a otra unidad médica
d. Alta Voluntaria
e. Abandono del servicio de APC sin autorización médica
f. Defunción:
- Condición médica o causa natural
- Defunción por suicidio PFR.2
 Instruir a los médicos residentes en APC que elaboren el formato de Atención
Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-08) y las coloquen en el expediente clínico el
paciente.
 Instruir al personal médico a dar la orden del término de la atención en APC
especificándolo por escrito en el formato de Atención Psiquiátrica Continua
(INPDSCEC-08) e informarlo al personal de enfermería.
 Instruir al personal médico que si se tratara de un paciente que permaneció por más
de 60 minutos en el servicio de APC la orden del término de la atención se debe
especificar por escrito en la nota de evolución de APC (INPDSCEC-05) e informarlo
al personal de enfermería.
 Instruir al personal médico que si se tratara de un paciente que permaneció por más
de 60 minutos en el servicio de APC la orden del término de la atención se debe
especificar por escrito en el formato de indicaciones médicas de APC (INPDSCEC11) e informarlo al personal de enfermería.
 Instruir al personal médico para que especifique por escrito en los formatos
correspondientes (INPDSCEC-08, INPDSCEC-05, INPDSCEC-11) a donde se
canaliza al paciente al término de la atención en APC.
 Instruir al personal médico para que informe al paciente y/o al familiar responsable
al término de la atención en APC acerca del diagnóstico, pronóstico, tratamiento del
paciente.
 Instruir al personal médico para que informe al paciente y/o al familiar responsable
al término de la atención en APC a donde se canaliza al paciente.
 Instruir al personal médico a notificar, si están presentes, a los familiares
responsables de manera inmediata el término de la atención por: estabilización del
cuadro
clínico
con
canalización
al
servicio
de
preconsulta
o
consulta externa, internamiento en el servicio de hospítal, alta voluntaria, referencia
a otra unidad médica, abandono del servicio del hospital sin autorización médica o
defunción (condición médica o causa natural o suicidio).
 Instruir al personal médico solicite al personal de trabajo social si el familiar
responsable no está presente, llamarle en forma inmediata para informarles que el
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 4 de 43
paciente asistió a consulta al servicio de APC y la atención terminó por:
estabilización del cuadro clínico con canalización al servicio de preconsulta o
consulta externa, internamiento en el servicio del hospital, alta voluntaria, referencia,
a otra institución, abandono del servicio del hospital sin autorización médica o
defunción (condición médica o causa natural o suicidio).
 Instruir al personal médico en APC y a los usuarios, que el Servicio de Hospital
cuenta únicamente con 50 camas censables, por lo que hospitalización de un
paciente queda estrictamente sujeta a la disponibilidad de camas. Si no hubiera
cama disponible, se deberá otorgar al paciente Nota de Referencia/
contrarreferencia (INPDSCEC-07) a otra unidad médica. ACC1.1.E.6
 Instruir al personal médico y de trabajo social que en caso de que el paciente
requiera hospitalización y no haya disponibilidad de camas se aplique el sistema de
referencia en base al directorio de otras instituciones elaborado por el área de
trabajo social. ACC1.1.E.6
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que en caso de que por la
condición médica o psiquiátrica del paciente se haga necesario el egreso por
traslado a otra unidad médica del Sector Salud, éste se hará en base al directorio de
otras instituciones y servicios de ambulancias, elaborado por el área de trabajo
social. ACC.3. ACC.5. ACC.1.1.1. PFR.2 ACC4. ACC4. ACC.3.1
 Instruir a los médicos residentes en APC que elaboren debidamente requisitadas las
recetas de los medicamentos INPSC-058 que se indican al paciente. MMU.4.1
MMU.4.5
 Instruir al personal médico para que al término de la atención en APC si el paciente
acude al Instituto por primera vez, entregue al paciente y/o al familiar tríptico de
preconsulta.
 Instruir al personal médico residente de primer año que al término de la atención del
paciente en el servicio de APC deberá entregar al Archivo Clínico el expediente
clínico del paciente.
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social a acudir a la Agencia del
Ministerio Público a rendir declaración en caso que así lo solicite la autoridad
competente en caso de egreso por abandona del servicio de hospital sin
autorización médica o en caso de egreso por defunción por suicidio.
Término de la atención en APC por Estabilización del Cuadro Clínico con canalización
al servicio de preconsulta o consulta externa:
 Instruir al personal médico para que determinen en qué momento el paciente que
acude al servicio de APC presenta estabilización del cuadro clínico y se puede
proceder al término de la atención en APC por estabilización del cuadro clínico.
ACC.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 5 de 43
 Instruir al personal médico para que en el momento en que determine de acuerdo al
cuadro clínico del paciente que éste presenta estabilización del cuadro clínico
motivo de la consulta informe al paciente y/o al familiar del término de la atención
por estabilización del cuadro clínico. ACC.3.E.1y2
 Instruir al personal médico que en caso de pacientes de primera vez que así lo
ameritan y que no tienen expediente en la Institución el paciente deberá ser
canalizado al Servicio de Preconsulta.
 Instruir al personal médico para que haga entrega del tríptico de Preconsulta a todo
paciente que sea enviado a dicho servicio. PFR.2
 Instruir al personal médico que en caso de paciente subsecuente que tiene
expediente en la Institución el paciente deberá ser canalizado al Servicio de
Consulta Externa para programar cita con su médico tratante.
Término de la atención en APC por internamiento en el servicio de Hospital
 Instruir al personal médico que el paciente puede ser canalizado para internamiento
al Servicio de Hospital si cumple todos los requisitos estipulados en las Políticas de
Ingreso.
Término de la atención en APC por Referencia a otra Unidad Médica
 Instruir al personal médico para que informe al paciente y/o al familiar responsable
que debido a la condición médica o psiquiátrica del paciente, se haga necesario el
egreso por referencia a otra unidad médica del sector salud, a fin de priorizar las
necesidades que ponen en peligro la vida del paciente o sus necesidades
inmediatas. ACC.3 ACC.1.1.1 PFR.2 ACC.4 ACC.3.1
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que en caso de egreso por
referencia a otra unidad médica del sector salud, este se hará en base al directorio
de otras instituciones y de servicios de ambulancia, elaborado por el área de trabajo
social; a fin de priorizar las necesidades que ponen en peligro la vida del paciente o
sus necesidades inmediatas. ACC.1.1.1 PFR.2 ACC4 ACC.5
 Instruir al personal médico para que elabore la Nota de Referencia/Contrarreferencia
(INPDSCEC-07), y la entregue al paciente y/o al familiar responsable. ACC2.E.5
 Instruir al personal médico para que elabore la Nota de Referencia/Contrarreferencia
(INPDSCEC-07) a otra unidad en original y copia. El original se entrega al paciente
o familiar y la copia se anexa a la hoja de Atención Psiquiátrica Continua, debiendo
ir firmada de recibido por el paciente y/o familiar. ACC.4.2
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que si el paciente requiere
egreso por referencia a otra unidad médica es responsabilidad del familiar que
acompaña al paciente o del propio paciente realizar los trámites correspondientes.
ACC.4
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
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Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 6 de 43
 Instruir al personal médico que si el paciente acude solo solicite al personal de
trabajo social que establezca contacto vía telefónica con un familiar para que acuda
al Instituto para hacerse cargo del paciente.
 Instruir al personal médico que si el paciente acude solo y no es posible establecer
contacto vía telefónica con un familiar para que acuda al Instituto para hacerse
cargo del paciente, si el paciente está en condiciones de poder retirarse se proceda
al término de la atención en APC y se entregue al propio paciente la Nota de
Referencia/contrarreferencia (INPDSCEC-07).
 Instruir al personal médico solicite al personal de trabajo social informe de ser
posible vía telefónica al familiar de que el paciente se retiró de la Institución, y que el
personal de trabajo social instruya al personal de vigilancia a llamar a Sitio de Taxi
para brindar mayor seguridad al paciente.
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que si el paciente acude
solo y no es posible establecer contacto vía telefónica con un familiar para que
acuda al Instituto para hacerse cargo del paciente, y si el paciente NO está en
condiciones de poder retirarse permanezca en el servicio de APC hasta que se
estabilice el cuadro clínico que ameritó la atención o hasta que se contacte vía
telefónica con un familiar que se presente y se haga cargo del paciente.
 Instruir al personal médico residente que en días y horas no hábiles los médicos
residentes de guardia serán responsables de llevar a cabo las actividades que
usualmente realiza el personal de Trabajo Social en el servicio de Atención
Psiquiátrica Continua.
Término de la atención en APC por Alta voluntaria
 Instruir al personal médico que el egreso voluntario procede a solicitud del paciente
y/o familiar responsable, y el médico tratante deberá especificarlo en el formato de
Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-08), recabando la firma del paciente y/o
familiar responsable. PFR.2
 Instruir al personal médico de en caso de egreso voluntario el médico tratante
elabora en original y copia Nota de Referencia (INPDSCEC-07) para que el familiar
puede llevar al paciente a otra Institución para su atención. El original se entrega al
familiar y la copia queda en el expediente firmada por el paciente y/o familiar
responsable. ACC.4.2 ACC.4.4
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social para que en caso de
egreso voluntario los trámites del traslado del paciente a otra Institución para su
atención quedan bajo la responsabilidad del familiar. PFR.2 ACC.4
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social en caso de que el paciente
no acepte voluntariamente recibir la atención en el Servicio de Atención Psiquiátrica
Continua, informen al paciente y al familiar que en este caso tanto el paciente y el
familiar responsable eximen al personal y a la Institución de toda responsabilidad,
dejando constancia de ello por escrito en la hoja de atención psiquiátrica continua
(INPDSCEC-08). Como consta en el apartado XI del Consentimientos Informado
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Abril, 2012
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Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 7 de 43
para recibir consulta en el servicio de Atención Psiquiátrica Continua INPDSCEC14/03.
Término de la atención en APC Abandono del área de APC sin autorización médica
(FUGA PODRÍA CORRESPONDER A CÓDIGO ROSA).
 Instruir al personal médico a proceder al término de la atención psiquiátrica
continua, si el paciente NO acepta recibir la misma y abandona la unidad.
 Instruir al personal médico, al personal de enfermería y al resto del equipo de salud,
a que inmediatamente que detecten el abandono de la unidad hospitalaria sin
autorización médica por parte de cualquier paciente, dar aviso a:
 Personal de Vigilancia extensión 5411.
 Personal médico adscrito de la Subdirección de Hospital. En primer lugar al
médico adscrito de Atención Psiquiátrica Continua (APC) extensión 5240.
 Personal de Atención Psiquiátrica Continua (APC) extensión 5241.
 Instruir al personal de vigilancia que al recibir aviso de que un paciente abandono la
unidad hospitalaria sin autorización médica debe cerrar todos los accesos a las
instalaciones, avisando a los usuarios la situación, solicitando su comprensión.
 Instruir al personal de salud que debe dar el nombre del paciente al personal de
vigilancia, para que éste pueda identificar al paciente, preguntando su a toda
persona que salga su nombre. Cabe señalar que todo paciente que ingresa al
Edificio de Servicios Clínicos debe mostrar a su entrada el Carnet de Citas, y toda
persona no paciente que haya ingresado al Edificio de Servicios Clínicos debió dejar
identificación al registrar su entrada y debe de recogerla al salir. PFR.1.4
 Instruir al personal de salud y al personal de vigilancia que la búsqueda del paciente
es exclusivamente dentro de las instalaciones de la Institución.
 Instruir al personal de salud a buscar al paciente en las instalaciones del edificio de
Servicios Clínicos y en el resto de las instalaciones.
 Instruir al personal de vigilancia que si localizan dentro de las instalaciones al
paciente que abandono la unidad hospitalaria sin autorización médica, avisen al
personal de salud de APC, para que se presenten en el sitio en donde localizaron al
paciente.
 Instruir al personal de salud acudir al llamado del personal de vigilancia para
trasladar al paciente a APC.
 Instruir al personal de salud que si localiza dentro de las instalaciones al paciente
que abandono la unidad hospitalaria sin autorización médica lo traslade a APC.
 Instruir al personal médico adscrito y personal médico residente que si no se localiza
al paciente en la hora siguiente al abandono de la unidad hospitalaria sin
autorización médica solicite al personal de trabajo social se comunique con el
familiar responsable informando que el paciente abandono la unidad y no se le ha
localizado.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 8 de 43
 Instruir al personal de trabajo social solicitar a los familiares, en caso de abandono
de la unidad hospitalaria sin autorización médica del paciente, su apoyo para
localizarlo.
 Instruir al personal de trabajo social solicitar al familiar responsable que en cuanto
localice al paciente lo notifique a la institución, reportando el estado del mismo, y de
ser posible regresar al paciente si él lo acepta a la institución (APC) en un plazo no
mayor a 24 horas.
 Instruir al personal de trabajo social elaborar Nota Informativa del Abandono de la
unidad hospitalaria sin autorización médica.
 Instruir al personal médico a documentar el abandono del paciente de las
instalaciones del Instituto en la hoja de Atención Psiquiátrica Continua. (INPDSCEC08)
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social en caso de que el paciente
abandone el Servicio de Atención Psiquiátrica Continua sin autorización médica, se
deje constancia por escrito en las notas correspondientes de que en este caso el
paciente y el familiar responsable eximen al personal y a la Institución de toda
responsabilidad. Como consta en el apartado XI del Consentimientos Informado
para recibir consulta en el servicio de Atención Psiquiátrica Continua INPDSCEC14/03. PFR.2
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que en caso de término de
la atención en APC por abandono del servicio de APC sin autorización médica, si el
paciente acudió acompañado por un familiar, solicitar a dicho familiar avise
telefónicamente en cuanto el paciente llegue a su domicilio.
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que en caso de término de
la atención en APC por abandono del servicio de APC sin autorización médica, si el
paciente acudió solo, el personal de trabajo social contacte vía telefónica a la
familia, informe que el paciente se presentó solo y abandono el servicio de hospital
sin autorización, solicitando al familiar avise telefónicamente en cuanto el paciente
llegue a su domicilio.
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que en caso de paciente
con triage rojo o amarillo que abandonó el servicio de APC sin autorización médica,
y que el familiar responsable no avise que el paciente llegó a su domicilio en las
siguientes 24 horas al abandono del mismo, la Institución deberá notificar al
Ministerio Público. ACC.1.1.1
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social a acudir a la Agencia del
Ministerio Público a rendir declaración en caso que así lo solicite la autoridad
competente en caso de término de la atención en APC por abandono del servicio de
hospital sin autorización médica.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 9 de 43
Término de la Atención en el Servicio de APC por Defunción:
a) Por condición médica o causa natural
 Instruir al personal médico determine, constate y documente la defunción del
paciente.
 Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar el formato de
Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-08) en la que conste el término de la
atención en APC por defunción, especificando la fecha, hora de la defunción, las
causas de la misma, nombre completo, cédula profesional y firma del médico que
elabora la nota.
 Instruir al personal médico si el paciente acudió acompañado por familiar informar a
éste de la defunción del paciente y causas de la misma.
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que si el paciente acudió
solo a consulta a APC, el personal de trabajo social contacte telefónicamente al
familiar solicitando su presencia.
 Instruir al médico residente para que entregue al familiar responsable receta
membretada de la Institución con nombre del paciente, edad y fecha de nacimiento,
número de expediente, causa del fallecimiento, fecha y hora del deceso. El
documento debe contar con nombre completo, número de cédula profesional y firma
del médico que lo elabora.
 Instruir al médico residente a cargo deberá proporcionar su identificación oficial
original (credencial de elector) al familiar responsable para que acuda a la Oficina de
Trámites Funerarios a solicitar certificado de defunción. El familiar regresará a la
Institución para que el médico residente a cargo elabore el certificado de defunción.
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social a orientar al familiar
responsable sobre los trámites a seguir para solicitar el certificado de defunción en
la instancia correspondiente.
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social a orientar al familiar
responsable para que regrese al Instituto con el formato de certificado de defunción
para que el médico residente de primer año proceda a su llenado.
 Instruir al personal médico residente para requisitar correctamente el certificado de
defunción y entregarlo al familiar responsable.
 Instruir al personal de enfermería para la preparación y entrega del cadáver al
familiar responsable.
a) Por suicidio
 Instruir al personal médico determine, constate y documente la defunción por
suicidio del paciente en las instalaciones del Instituto.
 Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar el formato de
Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-08) en la que conste el término de la
atención en APC por defunción por suicidio, especificando la forma de suicidio,
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 10 de 43
fecha, hora de la defunción y condiciones en las que se encontró el cuerpo del
paciente. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico que elabora la
nota.
 Instruir al personal médico si el paciente acudió acompañado por familiar informar a
éste de la defunción por suicidio del paciente.
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que si el paciente acudió
solo a consulta a APC, el personal de trabajo social contacte telefónicamente al
familiar solicitando su presencia.
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que en caso de término de
la atención por defunción por suicidio, el personal de trabajo dará aviso telefónico al
Ministerio Público para que la autoridad correspondiente se presente a certificar el
fallecimiento. A partir del momento en que se determine y constate la defunción por
suicidio el cuerpo debe permanecer tal y como se encontró hasta la llegada del
Ministerio Público.
 Instruir al personal médico, de trabajo social y de enfermería para explicar al familiar
responsable que el cuerpo debe permanecer tal y como se encontró y así debe
permanecer hasta la llegada del Ministerio Público.
 Requisitar el formato de notificación ministerial, en original y dos copias (copia para
el Asesor Jurídico del Instituto, para el Departamento de Trabajo Social y para el
expediente clínico del paciente).
 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social a acudir a la Agencia del
Ministerio Público a rendir declaración en caso que así lo solicite la autoridad
competente en caso de término de la atención en APC por defunción por suicidio.
3.2
La Subdirección de Hospitalización a través del personal médico del Servicio de
Atención Psiquiátrica Continua será responsable de:
 Determinar el término de la atención del paciente en APC.
 Informar del término de la atención en el Servicio de APC al paciente y/o al familiar
responsable.
 Informar al término de la atención en el Servicio de APC al paciente y/o al familiar
responsable acerca del diagnóstico, tratamiento, pronóstico, explicar a dónde se
canaliza y porqué.
 Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto
de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente
clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico.
MCI.19.1.1
 Notificar al paciente y/o al familiar responsable de manera inmediata del término de
la atención en APC por:
a. Estabilización del Cuadro Clínico con canalización al servicio de preconsulta o
consulta externa
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 11 de 43
b.
c.
d.
e.
f.
Internamiento en el Servicio de Hospital
Referencia a otra unidad médica
Alta Voluntaria
Abandono del servicio de APC sin autorización médica
Defunción:
- Condición médica o causa natural
- Defunción por suicidio
 Elaborar formato de Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-08) e integrarlo en
el expediente clínico el paciente.
 Dar la orden del término de la atención en APC especificándolo por escrito en el
formato de Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-08) e informar al personal de
enfermería.
 Especificar por escrito la orden del término de la atención en la nota de evolución de
APC (INPDSCEC-05) si se trata de un paciente que permaneció por más de 60
minutos en el servicio de APC e informarlo al personal de enfermería.
 Especificar por escrito la orden del término de la atención en el formato de
indicaciones médicas (INPDSCEC-11) si se trata de un paciente que permaneció
por más de 60 minutos en el servicio de APC
e informarlo al personal de
enfermería.
 Especificar por escrito en los formatos INPDSCEC-08, INPDSCEC-05, INPDSCEC11 a donde se canaliza al paciente al término de la atención en APC. ACC.4.4
 Informar al paciente y/o al familiar responsable al término de la atención en APC
acerca del diagnóstico, pronóstico, tratamiento del paciente. PFR.2.1
 Informar al paciente y/o al familiar responsable al término de la atención en APC a
donde se canaliza al paciente.
 Notificar, si están presentes, a los familiares responsables de manera inmediata el
término de la atención por: estabilización del cuadro clínico con canalización al
servicio de preconsulta o consulta externa, internamiento en el servicio de hospítal,
alta voluntaria, referencia a otra unidad médica, abandono del servicio de APC sin
autorización médica o defunción (condición médica o causa natural o suicidio).
 Solicitar al personal de trabajo social si el familiar responsable no está presente,
llamarle en forma inmediata para informarles que el paciente asistió a consulta al
servicio de APC y la atención terminó por: estabilización del cuadro clínico con
canalización al servicio de preconsulta o consulta externa, internamiento en el
servicio del hospital, alta voluntaria, referencia a otra unidad médica, abandono del
servicio de APC sin autorización médica o defunción (condición médica o causa
natural o suicidio).
 Conocer que el Servicio de Hospital cuenta únicamente con 50 camas censables,
por lo que hospitalización de un paciente queda estrictamente sujeta a la
disponibilidad de camas. Si no hubiera cama disponible, se deberá otorgar al
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 12 de 43
paciente Nota de Referencia/Contrarreferencia (INPDSCEC-07) a otra unidad
médica.
 Aplicar el sistema de referencia en caso de que el paciente requiera hospitalización
y no haya disponibilidad de camas, en base al directorio de otras instituciones
elaborado por el área de trabajo social.
 Informar al paciente y/o familiar responsable que debido a la condición médica o
psiquiátrica del paciente se hace necesario el egreso por traslado a otra unidad
médica del Sector Salud, haciéndose en base al directorio de otras instituciones y
servicios de ambulancias, elaborado por el área de trabajo social.
 Elaborar debidamente requisitadas las recetas de los medicamentos INPSC-058
que se indican al paciente.
 Entregar al paciente y/o al familiar tríptico de preconsulta. si el paciente acude al
Instituto por primera vez,
 Entregar al Archivo Clínico el expediente clínico del paciente al término de la
atención en el servicio de APC.
 Acudir a la Agencia del Ministerio Público a rendir declaración en caso que así lo
solicite la autoridad competente en caso de egreso por abandona del servicio de
hospital sin autorización médica o en caso de egreso por defunción por suicidio.
Término de la atención en APC por Estabilización del Cuadro Clínico con canalización
al servicio de preconsulta o consulta externa:
 Determinar en qué momento el paciente que acude al servicio de APC presenta
estabilización del cuadro clínico y se puede proceder al término de la atención en
APC por estabilización del cuadro clínico.
 Determinar de acuerdo al cuadro clínico del paciente que éste presenta
estabilización del cuadro clínico motivo de la consulta, informar al paciente y/o al
familiar del término de la atención por estabilización del cuadro clínico.
 Canalizar al paciente al Servicio de Preconsulta.
 Entregar del tríptico de Preconsulta a todo paciente que sea enviado a dicho
servicio.
 Canalizar al Servicio de Consulta Externa en caso de paciente subsecuente que
tiene expediente en la Institución, para programar cita con su médico tratante.
Término de la atención en APC por internamiento en el servicio de Hospital
 Canalizar para internamiento al Servicio de Hospital al paciente si cumple todos los
requisitos estipulados en las Políticas de Ingreso.
Término de la atención en APC por Referencia a otra Unidad Médica
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 13 de 43
 Informar al paciente y/o al familiar responsable que debido a la condición médica o
psiquiátrica del paciente, se hace necesario el egreso por referencia a otra unidad
médica del sector salud, a fin de priorizar las necesidades que ponen en peligro la
vida del paciente o sus necesidades inmediatas.
 Conocer que en caso de egreso por referencia a otra unidad médica del sector
salud, este se hará en base al directorio de otras instituciones y de servicios de
ambulancia, elaborado por el área de trabajo social; a fin de priorizar las
necesidades que ponen en peligro la vida del paciente o sus necesidades
inmediatas.
 Elaborar Nota de Referencia/Contrarreferencia (INPDSCEC-07), y entregar al
paciente y/o al familiar responsable.
 Elaborar Nota de Referencia/Contrarreferencia (INPDSCEC-07) a otra unidad en
original y copia. El original se entregará al paciente o familiar y la copia se anexa al
formato de Atención Psiquiátrica Continua, debiendo ir firmada de recibido por el
paciente y/o familiar.
 Informar que si el paciente requiere egreso por referencia a otra unidad médica es
responsabilidad del familiar que acompaña al paciente o del propio paciente realizar
los trámites correspondientes.
 Solicitar al personal de trabajo social en caso de que el paciente acuda solo, que
establezca contacto vía telefónica con un familiar para que acuda al Instituto para
hacerse cargo del paciente.
 Conocer que si el paciente acude solo y no es posible establecer contacto vía
telefónica con un familiar para que acuda al Instituto para hacerse cargo del
paciente, si el paciente está en condiciones de poder retirarse se proceda al término
de la atención en APC y se entregue al propio paciente la Nota de
Referencia/Contrarreferencia (INPDSCEC-07).
 Solicitar al personal de trabajo social informe de ser posible vía telefónica al familiar
de que el paciente se retiró de la Institución, y que el personal de trabajo social
instruya al personal de vigilancia a llamar a Sitio de Taxi para brindar mayor
seguridad al paciente.
 Conocer que si el paciente acude solo y no es posible establecer contacto vía
telefónica con un familiar para que acuda al Instituto para hacerse cargo del
paciente, y si el paciente NO está en condiciones de poder retirarse permanezca en
el servicio de APC hasta que se estabilice el cuadro clínico que ameritó la atención
o hasta que se contacte vía telefónica con un familiar que se presente y se haga
cargo del paciente.
 Llevar a cabo las actividades que usualmente realiza el personal de Trabajo Social
en el servicio de Atención Psiquiátrica Continua en días y horas no hábiles. .
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 14 de 43
Término de la atención en APC por Alta voluntaria
 Proceder con el egreso voluntario solicitud del paciente y/o familiar responsable,
especificar en el formato de Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-08),
recabando la firma del paciente y/o familiar responsable.
 Elaborar en original y copia Nota de Referencia (INPDSCEC-07) para que el familiar
puede llevar al paciente a otra Institución para su atención. El original se entrega al
familiar y la copia queda en el expediente firmada por el paciente y/o familiar
responsable.
 Conocer que en caso de egreso voluntario los trámites del traslado del paciente a
otra Institución para su atención quedan bajo la responsabilidad del familiar.
 Informar al paciente y al familiar que en en caso de que el paciente no acepte
voluntariamente recibir la atención, el paciente y el familiar responsable eximen al
personal y a la Institución de toda responsabilidad, dejando constancia de ello por
escrito en la hoja de Atención Psiquiátrica Continua INPDSCEC-08.
Término de la atención en APC Abandono del servicio de APC sin autorización
médica.
 Documentar por escrito el abandono del paciente del servicio de APC sin
autorización médica en el formato de Atención Psiquiátrica Continua. (INPDSCEC08), en este caso el paciente y el familiar responsable eximen al personal y a la
Institución de toda responsabilidad como consta en el consentimiento informado
para recibir consulta en el servicio de atención psiquiátrica continua (INPDSCEC14/03).
 Solicitar al familiar avise telefónicamente en cuanto el paciente llegue a su domicilio.
 Solicitar al personal de trabajo social, si el paciente acudió solo contacte vía
telefónica a la familia, informe que el paciente se presentó solo y abandono el
servicio de hospital sin autorización, solicitando al familiar avise telefónicamente en
cuanto el paciente llegue a su domicilio.
 Notificar al Ministerio Público del abandono del servicio de APC sin autorización
médica, en caso de paciente con triage rojo o amarillo y que el familiar responsable
no avise que el paciente llegó a su domicilio en las siguientes 24 horas
 Acudir a la Agencia del Ministerio Público a rendir declaración en caso que así lo
solicite la autoridad competente en caso de término de la atención en APC por
abandono del servicio de APC sin autorización médica.
Término de la Atención en el Servicio de APC por Defunción:
a) Por condición médica o causa natural
 Determinar, constatar y documentar la defunción del paciente.
 Elaborar el formato de Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-08) en la que
conste el término de la atención en APC por defunción, especificando la fecha, hora
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 15 de 43
de la defunción, las causas de la misma, nombre completo, cédula profesional y
firma.
 Informar al familiar de la defunción del paciente y causas de la misma.
 Solicitar al personal de trabajo social en caso que el paciente acudió solo al servicio
de APC, contacte telefónicamente al familiar solicitando su presencia.
 Entregar al familiar responsable receta membretada de la Institución con nombre del
paciente, edad y fecha de nacimiento, número de expediente, causa del
fallecimiento, fecha y hora del deceso. El documento debe contar con nombre
completo, número de cédula profesional y firma.
 Proporcionar su identificación oficial original (credencial de elector) al familiar
responsable para que acuda a la Oficina de Trámites Funerarios a solicitar
certificado de defunción. El familiar regresará a la Institución para que el médico
residente a cargo elabore el certificado de defunción.
 Orientar al familiar responsable sobre los trámites a seguir para solicitar el
certificado de defunción en la instancia correspondiente.
 Orientar al familiar responsable para que regrese al Instituto con el formato de
certificado de defunción para que el médico residente de primer año proceda a su
llenado.
 Requisitar correctamente el certificado de defunción y entregar al familiar
responsable.
 Instruir al personal de enfermería para la preparación y entrega del cadáver al
familiar responsable.
b) Por suicidio
 Determinar, constatar y documentar la defunción por suicidio del paciente en las
instalaciones del Instituto.
 Elaborar el formato de Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-08) en EL que
conste el término de la atención en APC por defunción por suicidio, especificando la
forma de suicidio, fecha, hora de la defunción y condiciones en las que se encontró
el cuerpo del paciente. Nombre completo, cédula profesional y firma.
 Informar al familiar de la defunción por suicidio del paciente.
 Solicitar al personal de trabajo social en caso que el paciente acudió solo al servicio
de APC, contacte telefónicamente al familiar solicitando su presencia.
 Informar al personal de trabajo social para que de aviso telefónico al Ministerio
Público para que la autoridad correspondiente se presente a certificar el
fallecimiento. A partir del momento en que se determine y constate la defunción por
suicidio el cuerpo debe permanecer tal y como se encontró hasta la llegada del
Ministerio Público.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 16 de 43
 Explicar al familiar responsable que el cuerpo debe permanecer tal y como se
encontró y así debe permanecer hasta la llegada del Ministerio Público.
 Requisitar el formato de notificación ministerial, en original y dos copias (copia para
el Asesor Jurídico del Instituto, para el Departamento de Trabajo Social y para el
expediente clínico del paciente).
 Acudir a la Agencia del Ministerio Público a rendir declaración en caso que así lo
solicite la autoridad competente en caso de término de la atención en APC por
defunción por suicidio.
3.3
La Subdirección de Hospitalización a través del Área de Enfermería será
responsable:
 Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto
de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente
clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico.
MCI.19.1.1.E.1
Estabilización del Cuadro Clínico con canalización al servicio de preconsulta o
consulta externa:
 Anotar en los registros de enfermería en atención psiquiátrica continua (INPDSCEC13/01) los pormenores del manejo del cuadro clínico y registrar en la libreta de
control de urgencias estabilización del cuadro clínico.
Internamiento en el servicio de Hospital
 Anotar en los registros de enfermería en atención psiquiátrica continua (INPDSCEC13/01) los pormenores del manejo del cuadro clínico, a que tratamiento se interna el
paciente y registrar en la libreta de control de urgencias en que tratamiento quedara
el paciente.
Referencia a otra unidad médica
 Anotar en los registros de enfermería en atención psiquiátrica continua (INPDSCEC
13/01) y en la libreta de control de urgencias a la unidad donde fue referido.
Alta Voluntaria
 Documentar los pormenores del rechazo de atención por parte del usuario, en el
formato de Registro de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continúa
(INPDSCEC13/01).
 Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto
de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente
clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico.
MCI.19.1.1.E.1
Por abandono del servicio de APC sin autorización médica
 Notificar al médico del suceso, si regresa el paciente se realizara nuevamente
valoración (estado en que se encuentra) y se notificara al médico se efectuaran
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 17 de 43
anotaciones en los registros de enfermería en atención psiquiátrica continua
(INPDSCEC-13/01) registrando, hora del suceso, hora en la que se le aviso al
médico y nombre, descripción clara del evento.
Defunción:
- Condición Médica o causa natural
 Recibir la notificación del médico responsable del deceso y realizar aislamiento del
cadáver cubriéndolo con una sabana.
 Realizar el procedimiento de amortajamiento cuando el médico indique que ya se
puede realizar este. colocar el membrete de identificación que incluye: nombre
completo del occiso, fecha de nacimiento fecha y hora del deceso, número de
registro, nombre completo de la enfermera. Servicio (área de A.P.C) diagnostico.
 Anotar en los registros de enfermería de atención psiquiátrica continúa (INPDSCEC13/01) hora de la defunción y pormenores del este, siendo responsabilidad del
personal de enfermería realizar esta actividad.
 Efectuar toma de electrocardiograma en caso de defunción antes de realizar
procedimiento de amortajamiento.
- Por Suicidio
 Cerrar y sellar el área ante el evento consumado hasta la presencia del ministerio
público.
 Anotar en la registros de enfermería en atención psiquiátrica continua (INPDSCEC13/01) la hora en que se descubrió el suceso y se le aviso al médico, descripción de
los pormenores y hora que se le da al deceso.
 Acudir a la agencia del ministerio público a rendir declaración en caso de solicitud
de la autoridad competente.
 Efectuar ingreso y egreso administrativo al sistema hospitalario “Health Center”.
 Entregar el cadáver al ministerio publico llenar correctamente el formato de entrega
de cadáver (INPDSCEC-13/06) y orientar al familiar responsable los trámites a
seguir.
3.4
La Subdirección de Hospitalización a través Departamento de Trabajo Social será
responsable de:
 Llevar a cabo las siguientes actividades de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 20:00 hrs.
 Orientar al familiar sobre los procedimientos a seguir en cada uno de los casos.
 Iniciar el trámite de egreso previa notificación médica, indicando fecha y motivo de
término de la atención en el área de APC a la brevedad posible.
 Registrar cuando ocurra el evento (defunción, fuga o suicidio), en la libreta de
servicio vigente.
 Realizar en caso de que el paciente acuda solo y el médico requiera la localización
inmediata de los familiares, solicitar su presencia en la Institución.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 18 de 43
 Acudir a la Agencia del Ministerio Público a rendir declaración, en caso de solicitud
de la autoridad competente.
 El traslado del paciente queda a cargo del familiar responsable. Si el paciente acude
solo el Servicio de Trabajo Social en días hábiles de lunes a viernes de 8 a 20 horas
se comunicará con familiar del paciente para que acuda por el paciente a la
Institución. De 20 a 21 horas, sábados, domingos y días festivos el médico residente
de guardia será quien establezca la comunicación. ACC.5
 Aplicar el procedimiento de notificación ministerial si procede el caso (suicidio).
Egreso por Referencia a otra Institución
 Llevar a cabo el trámite administrativo de referencia en caso de que el médico
determine que la condición médica o psiquiátrica del paciente así lo amerita, e
informar al familiar responsable que se requiere la referencia a fin de priorizar las
necesidades que ponen en peligro la vida del paciente o sus necesidades
inmediatas. ACC.1.1.1 PFR.2
 Entregar al paciente y/o familiar hoja de referencia elaborada por el médico y datos
de la unidad médica a donde se refiere al paciente, de acuerdo al DIRECTORIO que
contiene nombre, direcciones y teléfonos de otras instituciones médicas. ACC4.1
ACC3
 Contar con un directorio de otras unidades médicas para referir al usuario de
acuerdo a su padecimiento. . ACC4.1 ACC5
3.5
La Subdirección de Consulta Externa a través del Área de Archivo Clínico será
responsable de:
 Verificar que los expedientes clínicos y las hojas de atención psiquiátrica continua,
sean devueltas al siguiente día hábil.
3.6
La Dirección de Servicios Clínicos a través de la Coordinación Administrativa será
responsable de:
 Entregar la notificación ministerial en la agencia correspondiente y remitir copia de
recibo al Departamento de Trabajo Social y al Asesor Jurídico del Instituto.
3.7
El Asesor Jurídico de la Institución será responsable del seguimiento del caso.
 En caso del Egreso de Atención Psiquiátrica Continua por suicidio, y por abandono
de la unidad sin autorización médica.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 19 de 43
4.0
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
ESTABILIZACION DEL CUADRO CLINICO
Secuencia de
Etapas
Actividad
Responsable
1.0 Evalúa
situación
médica del
paciente y le
informa.
1.1 Evalúa situación médica del paciente y le
Subdirección de
informa que en base a la atención médica Hospitalización (Área
proporcionada,
su
padecimiento
se
ha
Médica de APC)
estabilizado.
2.0 Requisita el
formato, y
describe la
estabilización
del cuadro
clínico.
2.1 Requisita formato de Atención Psiquiátrica
Subdirección de
Continúa (INPDSCEC-08), nota de evolución Hospitalización (APC)
(INPDSCEC-05) y formato de indicaciones
medicas describiendo la estabilización del cuadro
clínico,
 Atención Psiquiátrica Continua
Formato INPDSCEC-08
 Nota de evolución
INPDSCEC-05
 Indicaciones Médicas
INPDSCEC-11
3.1 Orienta al familiar responsable acerca de la
Subdirección de
estabilización del cuadro clínico y proporciona Hospitalización (Área
información en caso de presentarse nuevamente.
Médica de APC)
3.0 Orienta al
familiar acerca
de la
estabilización.
4.0 Efectúa
anotaciones en
los formatos y
entrega al
médico.
5.0 Recibe
4.1 Efectúa anotaciones en los registros de
enfermería en atención psiquiátrica continua
(INPDSCEC-13/01) volante de consulta de
atención psiquiátrica continua (INPSCH-103) y en
el formato de atención psiquiátrica continua
(INPDSCEC-08) y entrega al médico responsable
de APC.
 Registros
de
Enfermería
en
Atención
Psiquiátrica Continua
Formato INPDSCEC-13/01
 Volante de Consulta de Atención Psiquiátrica
Continua
Formato INPSCH-103
 Atención Psiquiátrica Continua
Formato INPDSCEC-08
5.1 Recibe documentos de integración de
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería-Área de
Enfermería de APC)
Subdirección de
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 20 de 43
ESTABILIZACION DEL CUADRO CLINICO
Secuencia de
Etapas
documentos de
integración de
referencia y
turna al titular.
Actividad
Responsable
referencia, turna al titular del área de Atención Hospitalización (Área
Psiquiátrica Continua, para su conocimiento,
Médica de APC)
valora y determina el manejo del paciente, al
término de la atención en el área de Atención
Psiquiátrica Continúa.
a) Consulta externa:
Si es paciente de primera vez, entrega receta
médica de Atención Psiquiátrica Continúa e
informa que tramite el servicio de preconsulta.
(Aplica procedimiento de atención de
preconsulta).
Si es paciente del instituto, informa que tramite
el servicio de consulta subsecuente.
(Aplica procedimiento de atención de
consulta subsecuente).
6.1 Recibe documentación, verifica y entrega al
Subdirección de
6.0 Recibe
Hospitalización
documentación, archivo clínico y registra la consulta de Atención
Psiquiátrica Continúa en la libreta del área médica
(Responsable del
verifica y
de Atención Psiquiátrica Continúa.
Área Médica de APC)
entrega.
TERMINA PROCEDIMIENTO
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 21 de 43
5.0 DIAGRAMA DE FLUJO
ESTABILIZACION DEL CUADRO CLINICO
Subdirección de
Hospitalización (Área Médica
de Atención Psiquiátrica
Continúa)
Subdirección de Hospitalización
(Departamento de EnfermeríaÁrea de Enfermería de Atención
Psiquiátrica Continúa)
Subdirección de
Hospitalización (Responsable
del Área Médica de Atención
Psiquiátrica Continúa)
INICIO
1
Evalúa situación
médica del
paciente y le
informa.
2
Requisita formatos
y describe la
estabilización del
cuadro clínico.
Formato INPDSCEC-08
Formato INPDSCEC05
Formato INPDSCEC11
3
Orienta al familiar
acerca de la
estabilización.
4
Efectúa
anotaciones en
los formatos y
entrega al médico.
Formato INPDSCEC13/01
Formato INPSCH-103
Formato INPDSCEC08
5
Recibe documentos
de integración de
referencia y turna al
titular.
6
Recibe
documentación,
verifica y entrega.
Termino
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 22 de 43
INTERNAMIENTO EN EL SERVICIO DE HOSPITAL
Secuencia de
Etapas
Actividad
Responsable
1.1 Evalúa situación médica del paciente, le
Subdirección de
informa que en base a su padecimiento, se Hospitalización (Área
requiere de internamiento y solicita internamiento Médica de Atención
al área médica de hospital.
Psiquiátrica Continúa)
.
2.1 Recibe solicitud , evalúa el caso de acuerdo a
2.0 Recibe
Subdirección de
solicitud, evalúa los criterios de hospitalización y a los criterios de Hospitalización (Área
referencia
el caso de
Médica de Hospital)
acuerdo a
Procede:
criterios
No. Informa al área médica de APC, los motivos
de la no autorización del internamiento (Pasa al
procedimiento de Referencia a otra Unidad
Médica)
Si. Continua en la actividad siguiente
3.1 Autoriza internamiento e informa al área
3.0 Autoriza
Subdirección de
médica
de
APC,
para
su
seguimiento.
internamiento e
Hospitalización (Área
informa al área
Médica de Hospital)
médica de APC,
para su
seguimiento
4.1 Informa al paciente y familiar responsable la
4.0 Informa al
Subdirección de
necesidad
de
que
sea
ingresado
a
hospitalización,
paciente y
Hospitalización (Área
familiar de que proporciona información de internamiento y Médica de Atención
sea ingresado a recaba firma del paciente y familiar en el formato Psiquiátrica Continúa)
hospitalización. (INPDSCEC-14/02) consentimiento informado de
ingreso hospitalario.
4.2 Requisita formato de Atención Psiquiátrica
Continúa (INPDSCEC-08), nota de evolución
(INPDSCEC-05) y formato de indicaciones
medicas (INPDSCEC-11) describiendo el cuadro
clínico y los motivos de internamiento.
 Consentimiento
Informado
de
Ingreso
Hospitalario
Formato INPDSCEC-14/02
 Atención Psiquiátrica Continua
Formato INPDSCEC-08
1.0 Evalúa
situación
médica del
paciente y le
informa.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 23 de 43
INTERNAMIENTO EN EL SERVICIO DE HOSPITAL
Secuencia de
Etapas
Actividad
Responsable
 Nota de evolución
INPDSCEC-05
 Indicaciones Médicas
INPDSCEC-11
5.0 Efectúa
anotaciones en
los registros de
enfermería y
entrega.
5.1 Efectúa anotaciones en los registros de
enfermería en atención psiquiátrica continua
(INPDSCEC-13/01) volante de consulta de
atención psiquiátrica continua (INPSCH-103) y
formato (INPDSCEC-08) de atención psiquiátrica
continua y entrega al médico responsable de
Atención Psiquiátrica Continúa.
 Registros
de
Enfermería
en
Atención
Psiquiátrica Continua
Formato INPDSCEC-13/01
 Volante de Consulta de Atención Psiquiátrica
Continua
Formato INPSCH-103
 Atención Psiquiátrica Continua
Formato INPDSCEC-08
6.0 Recibe
6.1 Recibe documentos de integración de
documentos de internamiento, los concentra, y entrega al área de
integración de
trabajo social, documentación y paciente para su
internamiento, y seguimiento.
entrega.
7.1 Recibe documentación y paciente verifica
7.0 Recibe
documentación, documentos y efectúa trámite de ingreso y egreso
de trabajo social hospitalario.
verifica y
efectúa trámite (Pasa
al
Procedimiento
de
Ingreso
de ingreso y
Hospitalario).
egreso.
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería-Área de
Enfermería de Atención
Psiquiátrica Continúa)
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Atención
Psiquiátrica Continúa)
Subdirección de
Hospitalización (Área
de Trabajo Social)
TERMINA PROCEDIMIENTO
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 24 de 43
5.0 DIAGRAMA DE FLUJO
INTERNAMIENTO EN EL SERVICIO DE HOSPITAL
Subdirección de
Hospitalización (Área Médica
de Atención Psiquiátrica
Continúa)
Subdirección de Hospitalización
(Área Médica de Hospital)
Subdirección de Hospitalización
(Departamento de EnfermeríaÁrea de Enfermería de Atención
Psiquiátrica Continúa)
Subdirección de
Hospitalización (Área de
Trabajo Social)
INICIO
1
Evalúa situación
médica del
paciente y le
informa.
2
Recibe solicitud,
evalúa el caso de
acuerdo a criterios
No
Termino
¿Procede?
Si
3
Autoriza
internamiento e
informa al área
médica de APC,
para su seguimiento
4
Informa al paciente
y familiar de que
sea ingresado a
hospitalización.
Formato INPDSCEC14/02
Formato INPDSCEC08
Formato INPDSCEC05
Formato INPDSCEC11
5
Efectúa anotaciones
en los registros de
enfermería y entrega.
Formato INPDSCEC13/01
Formato INPSCH-103
Formato INPDSCEC08
6
7
Recibe documentos
de integración de
internamiento, y
entrega.
Recibe
documentación,
verifica y efectúa
trámite de ingreso
y egreso.
Termino
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 25 de 43
REFERENCIA DE ATENCIÓN PSIQUIATRICA CONTINÚA A OTRA UNIDAD MEDICA
Secuencia de
Etapas
Actividad
Responsable
1.0 Evalúa
situación
médica del
paciente y le
informa.
1.1 Evalúa situación médica del paciente y le
Subdirección de
informa que en base a su padecimiento, es Hospitalización (Área
necesario que sea referido a otra unidad para su Médica de Atención
atención médica.
Psiquiátrica Continúa)
2.0 Requisita la
nota, realiza
enlace
interinstitucional
con la unidad
de atención
médica.
2.1 Requisita Nota de referencia/contrarreferencia
(INPDSCEC-07), realiza enlace interinstitucional
con
la
unidad
de
atención
médica
correspondiente, en coordinación con el
Departamento de Trabajo Social, verifica la
presencia del familiar y en caso de que no se
logre el enlace, documenta la nota y entrega al
paciente y/o familiar.
 Nota de Referencia/Contrarreferencia
Formato INPDSCEC-07
3.1 Orienta al familiar responsable acerca de la
referencia del paciente a otra unidad de atención
médica y solicita firmas de recibido en la Nota de
Referencia/Contrarreferencia
(INPDSCEC-07),
entrega al familiar y recaba firma de aceptación y
resguarda copia.
4.1 Requisita formato de Atención Psiquiátrica
Continúa (INPDSCEC-08),
4.2 Requisita nota de evolución (INPDSCEC-05) y
formato de indicaciones medicas (INPDSCEC-11),
en caso de que el paciente permanezca en
observación.
4.3 Describe el cuadro clínico y los motivos de la
referencia.
 Atención Psiquiátrica Continua
Formato INPDSCEC-08
 Nota de evolución
INPDSCEC-05
 Indicaciones medicas
INPDSCEC-11
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Atención
Psiquiátrica Continúa)
5.1 Efectúa anotaciones en los registros de
Subdirección de
3.0 Orienta al
familiar, solicita
firmas, y
entrega.
4.0 Requisita
formatos
5.0 Efectúa
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Atención
Psiquiátrica Continúa)
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Atención
Psiquiátrica Continúa)
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 26 de 43
REFERENCIA DE ATENCIÓN PSIQUIATRICA CONTINÚA A OTRA UNIDAD MEDICA
Secuencia de
Etapas
anotaciones en
los registros de
enfermería y
entrega.
6.0 Recibe
documentos de
integración de
referencia y
turna.
7.0 Recibe
documentación
verifica
referencias y
entrega.
Actividad
Responsable
enfermería en atención psiquiátrica continua
Hospitalización
(INPDSCEC-13/01),
integra
nota
de
(Departamento de
referencia/contrarreferencia
(INPDSCEC-07), Enfermería-Área de
volante de consulta de atención psiquiátrica Enfermería de Atención
continua (INPSCH-103) y formato de atención Psiquiátrica Continúa)
psiquiátrica continua (INPDSCEC-08) y entrega al
médico responsable de APC.
 Registros
de
Enfermería
en
Atención
Psiquiátrica Continua
Formato INPDSCEC-13/01
 Nota de Referencia/Contrarreferencia
Formato INPDSCEC-07
 Volante de Consulta de Atención Psiquiátrica
Continua
Formato INPSCH-103
 Atención Psiquiátrica Continua
Formato INPDSCEC-08
6.1 Recibe documentos de integración de
Subdirección de
referencia y turna al titular del área de Atención Hospitalización (Área
Psiquiátrica Continua, para su conocimiento.
Médica de Atención
Psiquiátrica Continúa)
7.1 Recibe documentación, verifica referencias y
entrega al archivo clínico.
Subdirección de
Hospitalización
(Responsable del
Área Médica de
Atención Psiquiátrica
Continúa)
TERMINA PROCEDIMIENTO
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 27 de 43
5.0 DIAGRAMA DE FLUJO
REFERENCIA EN ATENCIÓN PSIQUIATRICA CONTINÚA A OTRA UNIDAD MEDICA
Subdirección de
Hospitalización (Área Médica
de Atención Psiquiátrica
Continúa)
Subdirección de Hospitalización
(Departamento de EnfermeríaÁrea de Enfermería de Atención
Psiquiátrica Continúa)
Subdirección de Hospitalización
(Responsable del Área Médica
de Atención Psiquiátrica
Continúa)
INICIO
1
Evalúa situación
médica del paciente y
le informa.
2
Requisita la nota,
realiza enlace
interinstitucional con
la unidad de
atención médica.
Formato INPDSCEC07
3
Orienta al familiar,
solicita firmas, y
entrega.
4
Requisita
formatos.
5
Formato INPDSCEC08
Formato INPDSCEC05
Formato INPDSCEC11
Efectúa anotaciones
en los registros de
enfermería y entrega.
Formato INPDSCEC13/01
Formato INPDSCEC07
Formato INPSCH-103
Formato INPDSCEC08
6
Recibe
documentos de
integración de
referencia y turna.
7
Recibe
documentación
verifica referencias
y entrega.
Termino
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 28 de 43
POR VOLUNTAD DEL PACIENTE
Secuencia de
Actividad
Etapas
1.0 Recibe
1.1 Recibe informe del usuario de la no aceptación
informe del
del tratamiento médico y de no seguir las
usuario de la no indicaciones medicas.
aceptación del
tratamiento
médico.
2.0 Requisita
2.1 Requisita el formato de Atención Psiquiátrica
formato de APC Continua y nota de Referencia/Contrarreferencia y
y nota de
recaba firma del usuario.
referencia.
 Atención Psiquiátrica Continua
Formato INPDSCEC-08
 Nota de Referencia y Contrarreferencia
Formato INPDSCEC-07
3.0 Realiza
3.1 Realiza anotaciones en los Registros de
anotaciones en Enfermería en Atención Psiquiátrica Continua
los registros,
(INPDSCEC-13/01) e integra el formato de
notifica y turna. Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-08)
volante de consulta en atención psiquiátrica
continua (INPSCH-103), y notifica al jefe del
servicio y turna documentación al médico
responsable.
 Registros
de
Enfermería
en
Atención
Psiquiátrica Continua
Formato INPDSCEC-13/01
 Atención Psiquiátrica Continua
Formato INPDSCEC-08
 Volante de Consulta en Atención Psiquiátrica
Continua
Formato INPSCH-103
4.0 Realiza
4.1 Realiza anotaciones en el reporte de
anotaciones en supervisión de 24 horas (INPDSCE-13/10) la Jefe
el reporte.
de servicio
 Reporte de Supervisión de 24 horas
Formato INPDSCE-13/10
5.0 Recibe
5.1 Recibe documentos de integración de egreso
documentos de y turna al titular del área de Atención Psiquiátrica
integración de
Continúa, para su conocimiento.
egreso y turna.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Responsable
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Atención
Psiquiátrica Continúa)
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Atención
Psiquiátrica Continúa)
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería-Área de
Jefatura de Enfermería)
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería-Área de
Jefatura de Enfermería)
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Atención
Psiquiátrica Continúa)
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 29 de 43
POR VOLUNTAD DEL PACIENTE
Secuencia de
Actividad
Responsable
Etapas
6.0 Recibe
6.1 Recibe documentación, verifica término de la
Subdirección de
documentación, atención y entrega al archivo clínico.
Hospitalización
verifica término
(Responsable del Área
de atención, y
Médica de Atención
entrega al
Psiquiátrica Continúa)
archivo.
TERMINA PROCEDIMIENTO
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 30 de 43
5.0DIAGRAMA DE FLUJO
POR VOLUNTAD DEL PACIENTE
Subdirección de
Hospitalización (Área Médica
de Atención Psiquiátrica
Continúa)
Subdirección de Hospitalización
(Departamento de EnfermeríaÁrea de Jefatura de Enfermería)
Subdirección de
Hospitalización (Responsable
del Área Médica de Atención
Psiquiátrica Continúa)
INICIO
1
Recibe informe
del usuario de la
no aceptación del
tratamiento
médico.
2
Requisita formato
de APC y nota de
referencia.
3
Realiza
anotaciones en los
registros, notifica y
turna.
Formato INPDSCEC08
Formato INPDSCEC07
Formato INPDSCEC13/01
Formato INPDSCEC08
Formato INPSCH-103
4
Realiza
anotaciones en el
reporte.
5
Recibe
documentos de
integración de
egreso y turna.
Formato INPDSCE13/10
6
Recibe
documentación,
verifica término de
atención, y entrega al
archivo.
Termino
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 31 de 43
8.5 POR ABANDONO DEL AREA DE APC SIN AUTORIZACION MEDICA
Secuencia de
Actividad
Responsable
Etapas
1.0 Identifica
1.1 Identifica la ausencia del usuario del área de
Subdirección de
ausencia del
Atención Psiquiátrica Continua.
Hospitalización (Área
usuario.
Médica de Atención
Psiquiátrica Continúa) y
(Área de Enfermería)
2.0 Indica a las 2.1 Indica a vigilancia, al área de trabajo social y
Subdirección de
diferentes áreas al área de enfermería, realicen la búsqueda del Hospitalización (Área
para que
usuario en la Institución, e indica a trabajo social Médica de Atención
realicen la
localice al familiar del paciente.
Psiquiátrica Continúa)
búsqueda.
3.1 Inicia localización de familiar y solicita al
3.0 Inicia
Subdirección de
localización de familiar que utilice sus recursos para la búsqueda
Hospitalización
del
paciente
fuera
de
la
institución
e
informe
a
la
familiar y
(Departamento de
misma el resultado de manera inmediata.
solicita realice
Trabajo Social)
la búsqueda.
4.0 Recibe
reporte de los
familiares.
5.0 Informa al
área médica de
la no
localización
6.0 Recibe
familiar, informa
del abandono,
elabora
4.1 Recibe reporte del familiar, localiza paciente:
Procede:
No continua en la siguiente actividad
Si
a) En caso de que el paciente sea localizado y
regrese al Instituto, indica pase al Área de
Atención Psiquiátrica Continúa, para
revaloración clínica.
(Termina Procedimiento)
b) En caso de el paciente sea localizado y no
regrese al Instituto, sugiere vía telefónica,
continúe con su tratamiento o acuda a otra
unidad médica.
(Termina Procedimiento)
5.1 Informa al área médica de la no localización
del paciente.
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Trabajo Social)
6.1 Recibe del área de trabajo social informe de
Subdirección de
no localización del paciente.
Hospitalización (Área
6.2 Recibe al familiar del paciente, informa del Médica de Atención
abandono del área de APC y explica pormenores Psiquiátrica Continúa)
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Trabajo Social)
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 32 de 43
8.5 POR ABANDONO DEL AREA DE APC SIN AUTORIZACION MEDICA
Secuencia de
Actividad
Responsable
Etapas
notificación
del evento y situación médica del paciente,
ministerial y
requisita formato de APC INPDSCEC-08
turna.
6.3 Elabora notificación ministerial (INPDSCEC-
7.0 Tramita el
envío de la
notificación
ministerial.
21) turna notificación al Área de Trabajo Social
para su seguimiento e indica al familiar pase con
el área de enfermería para lo correspondiente.
 Atención Psiquiátrica Continua
Formato INPDSCEC-08
 Notificación Ministerial
Formato INPDSCEC-21
7.1 Recibe y tramita envío de la notificación
ministerial con la Coordinación Administrativa de
la Dirección de Servicios Clínicos.
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Trabajo Social)
8.0 Entrega
notificación
ministerial a la
Agencia del
Ministerio
Publico.
8.1 Entrega la notificación ministerial a la Agencia Dirección de Servicios
del Ministerio Público correspondiente, remite Clínicos (Coordinación
Administrativa)
copia de recibo al Departamento de Trabajo Social
y Asesor Jurídico del Instituto.
9.0 Efectúa
anotaciones en
los formatos y
entrega al
médico.
9.1 Efectúa anotaciones describiendo los
Subdirección de
pormenores del suceso en los registros de
Hospitalización
enfermería en atención psiquiátrica continua
(Departamento de
(INPDSCEC-13/01) volante de consulta de Enfermería-Área de
atención psiquiátrica continua (INPSCH-103) y Enfermería de Atención
formato de atención psiquiátrica continua Psiquiátrica Continúa)
(INPDSCEC-08) y entrega al médico responsable
de Atención Psiquiátrica Continúa.
 Registros
de
Enfermería
en
Atención
Psiquiátrica Continua
Formato INPDSCEC-13/01
 Volante de Consulta de Atención Psiquiátrica
Continua
Formato INPSCH-103
 Atención Psiquiátrica Continua
Formato INPDSCEC-08
10.1 Recibe documentos de integración del
Subdirección de
10.0 Recibe
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 33 de 43
8.5 POR ABANDONO DEL AREA DE APC SIN AUTORIZACION MEDICA
Secuencia de
Actividad
Responsable
Etapas
documentos de abandono del usuario y turna al titular del área de Hospitalización (Área
abandono del
Atención
Psiquiátrica
Continúa,
para
su Médica de Atención
usuario y turna. conocimiento.
Psiquiátrica Continúa)
11.1 Recibe documentos, verifica y entrega al
Subdirección de
11.0 Recibe
archivo
clínico.
Hospitalización
documentos,
(Responsable
del
verifica y
Área Médica de
entrega.
Atención Psiquiátrica
Continúa)
12.1 Recibe expediente, revisa, ordena y archiva.
12.0 Recibe
expediente,
revisa y archiva.
Subdirección de
Consulta Externa (Área
de Archivo Clínico)
TERMINA PROCEDIMIENTO
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 34 de 43
5.0 DIAGRAMA DE FLUJO
POR ABANDONO DEL AREA DE APC SIN AUTORIZACION MEDICA
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Atención
Psiquiátrica Continúa) y
(Área de Enfermería)
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Atención
Psiquiátrica Continúa)
Subdirección de Hospitalización
(Departamento de Trabajo
Social)
Subdirección de
Hospitalización (Departamento
de Enfermería-Área de
Enfermería de Atención
Psiquiátrica Continúa)
Dirección de
Servicios Clínicos
(Coordinación
Administrativa)
Subdirección de
Hospitalización
(Responsable del Área
Médica de Atención
Psiquiátrica Continúa)
INICIO
2
1
Identifica ausencia
del usuario.
Indica a las
diferentes áreas
para que realicen
la búsqueda.
3
Inicia localización
de familiar y
solicita realice la
búsqueda.
4
Recibe reporte de
los familiares.
No
Termino
¿Procede?
Si
5
Informa
5 al área
médica de la no
localización
8
Entrega notificación
ministerial a la
Agencia del
Ministerio Publico.
6
Recibe familiar,
informa del abandono,
elabora notificación
ministerial y turna.
Formato INPDSCEC08
Formato INPDSCEC21
9
Efectúa
anotaciones en
los formatos y
entrega al médico.
7
Tramita el envío
de la notificación
ministerial.
Formato INPDSCEC13/01
Formato INPSCH-103
Formato INPDSCEC08
10
Recibe
documentos de
abandono del
usuario y turna.
11
Recibe
documentos,
verifica y entrega.
A
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 35 de 43
.
Subdirección de Consulta
Externa (Área de Archivo
Clínico)
A
23
Recibe registros e
integra
documentos.
Termino
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 36 de 43
4.0
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
POR DEFUNCION
A) CONDICION MEDICA O CAUSA NATURAL
Secuencia de
Actividad
Responsable
Etapas
1.0 Determina
1.1 Determina defunción y tipo de la misma,
Subdirección de
defunción y tipo notifica al Área de Enfermería, al Departamento Hospitalización (Área
de la misma,
de Trabajo Social, y al familiar.
Médica de Atención
notifica.
Psiquiátrica Continúa)
2.0 Anota los
2.1 Anota en observaciones médicas los
pormenores del pormenores del evento formato (INPDSCEC-08)
evento.
Atención psiquiátrica continua.
 Atención Psiquiátrica Continua
Formato INPDSCEC-08
3.1
Recibe notificación de egreso por defunción y
3.0 Recibe
efectúa
toma de electrocardiograma, efectúa
notificación y
efectúa toma de procedimiento de amortajamiento (anota datos de
electrocardiogra identificación en etiqueta grande se pega en el
tórax del paciente interna y externamente).
ma y
amortajamiento.
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Atención
Psiquiátrica Continúa)
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería-Área de
Enfermería de Atención
Psiquiátrica Continúa)
4.0 Recibe
notificación de
la defunción y
localiza de
forma urgente
al familiar.
4.1 Recibe notificación médica de egreso por
defunción y localiza de forma urgente al familiar
responsable, en caso de que el usuario haya
acudido solo.
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Trabajo Social-Área
Trabajo Social)
5.0 Orienta al
familiar sobre
dónde y con
quien debe
acudir a llenar
su certificado.
5.1 Orienta al familiar sobre dónde y con quien
debe acudir por su certificado de defunción e
indica que debe contratar un servicio funerario y le
solicita presente dos copias del certificado de
defunción y turna al Área Médica.
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Trabajo Social-Área
Trabajo Social)
6.0 Requisita
certificado de
defunción y
entrega al
familiar.
7.0 Requisita
formato,
traslada al
personal que
6.1 Requisita certificado de defunción y entrega al
Subdirección de
familiar.
Hospitalización (Área
Médica de Atención
Psiquiátrica Continúa)
7.1 Requisita formato entrega de cadáver
(INPDSCEC-13/06), traslada al personal que
recogerá el cadáver al lugar y entrega el mismo.
 Entrega de Cadáver
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería-Área de
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 37 de 43
A) CONDICION MEDICA O CAUSA NATURAL
Secuencia de
Actividad
Etapas
recogerá el
Formato INPDSCEC-13/06
cadáver y
entrega.
8.0 Realiza
8.1 Realiza anotaciones en los registros de
anotaciones en enfermería en atención psiquiátrica continua
los registros,
(INPDSCEC-13/01)
e
integra
el
formato
notifica y turna. (INPDSCEC-08) de atención psiquiátrica continua
volante de consulta de atención psiquiátrica
continua (INPSCH-103), certificado de defunción y
formato (INPDSCEC-13/06) de entrega de
cadáver y notifica al jefe del servicio y turna
documentos al médico responsable.
 Registros
de
Enfermería
en
Atención
Psiquiátrica Continua
Formato INPDSCEC-13/01
 Atención Psiquiátrica Continua
Formato INPDSCEC-08
 Volante de Consulta de Atención Psiquiátrica
Continua
Formato INPSCH-103
 Entrega de Cadáver
Formato INPDSCEC-13/06
9.0 Recibe
9.1 Recibe documentos de integración de término
documentos de de la atención en el área de Atención psiquiátrica
integración y
continua y turna al titular, para su conocimiento.
turna.
Responsable
Enfermería de Atención
Psiquiátrica Continúa)
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería-Área de
Enfermería de Atención
Psiquiátrica Continúa)
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Atención
Psiquiátrica Continúa)
10.0 Recibe
10.1 Recibe documentación, verifica término de la
Subdirección de
documentación, atención en el área de Atención Psiquiátrica
Hospitalización
verifica término Continúa, y entrega al archivo clínico.
(Responsable del Área
de atención y
Médica de Atención
entrega.
Psiquiátrica Continúa)
TERMINA PROCEDIMIENTO
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 38 de 43
5.0DIAGRAMA DE FLUJO
DEFUNCION
A) CONDICION MEDICA O CAUSA NATURAL
Subdirección de Hospitalización
(Área Médica de Atención
Psiquiátrica Continúa)
Subdirección de Hospitalización
(Departamento de Enfermería-Área
de Enfermería de Atención
Psiquiátrica Continúa)
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de Trabajo
Social-Área Trabajo Social)
Subdirección de Hospitalización
(Responsable del Área Médica
de Atención Psiquiátrica
Continúa)
INICIO
1
3
Determina
defunción y tipo
de la misma,
notifica.
4
Recibe notificación
y efectúa toma de
electrocardiograma
y amortajamiento.
Recibe notificación
de la defunción y
localiza de forma
urgente al familiar.
2
5
Orienta al familiar
sobre dónde y con
quien debe acudir
a llenar su
certificado.
Anota los
pormenores del
evento.
Formato INPDSCEC08
6
Requisita
certificado de
defunción y
entrega al familiar.
7
Requisita formato,
traslada al personal
que recogerá el
cadáver y entrega.
Formato INPDSCEC13/06
8
Realiza
anotaciones en los
registros, notifica y
turna.
Formato INPDSCEC13/01
Formato INPDSCEC08
Formato INPSCH-103
9
Formato INPDSCEC13/06
Recibe documentos
de integración y
turna.
10
Recibe
documentación,
verifica término de
atención y entrega.
Termino
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 39 de 43
4.0
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
B) POR SUICIDIO
Secuencia de
Actividad
Etapas
1.0 Avisa al
1.1 Avisa al médico responsable del suceso.
médico
responsable del
suceso.
2.0 Acude al
lugar del
evento,
determina y
documenta la
muerte.
Responsable
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería-Área de
Enfermería de Atención
Psiquiátrica Continúa)
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Atención
Psiquiátrica Continúa)
2.1 Acude al lugar del evento, determina y
documenta la muerte por suicidio del paciente en
el formato (INPDSCEC-08) Atención Psiquiátrica
Continúa e instruye al Área de Enfermería el
seguimiento correspondiente.
 Atención Psiquiátrica Continua
Formato INPDSCEC-08
3.0 Realiza
3.1 Realiza procedimiento de aislamiento y del
Subdirección de
procedimiento
área hasta la presencia del ministerio público.
Hospitalización (Área
de aislamiento.
Médica de Atención
Psiquiátrica Continúa)
4.0 Avisa al jefe 4.1 Avisa al jefe de servicio y/o responsable del
Subdirección de
servicio.
de servicio y/o
Hospitalización
responsable del
(Departamento de
servicio.
Enfermería-Área de
Enfermería de Atención
Psiquiátrica Continúa)
5.0 Notifica el
suicidio del
paciente al
familiar.
5.1 Notifica el suicidio del paciente al familiar
Subdirección de
responsable: en caso de que no se encuentre Hospitalización (Área
presente el familiar, solicita sea localizado por el Médica de Atención
departamento de Trabajo Social para su Psiquiátrica Continúa)
orientación y seguimiento correspondiente.
6.0 Recibe al
familiar, e
informa y
solicita espere
indicaciones.
6.1 Recibe al familiar del paciente, e informa que
Subdirección de
el caso es médico legal y solicita espere
Hospitalización
indicaciones del Ministerio Público y orienta al
(Departamento de
familiar de los trámites a seguir.
Trabajo Social-Área de
Trabajo Social)
7.0 Elabora y
7.1 Elabora y entrega formato (INPDSCEC-21)
Subdirección de
entrega formato Notificación Ministerial al Departamento de Hospitalización (Área
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 40 de 43
B) POR SUICIDIO
Secuencia de
Etapas
de notificación
ministerial.
8.0 Turna la
notificación
ministerial.
Actividad
Responsable
Trabajo Social.
Médica de Atención
Psiquiátrica
Continúa)
 Notificación Ministerial
Formato INPDSCEC-21
8.1 Turna la Notificación Ministerial a la
Subdirección de
Coordinación Administrativa de la Dirección de
Hospitalización
Servicios Clínicos.
(Departamento de
Trabajo Social-Área de
Trabajo Social)
9.0 Recibe
notificación
ministerial y
entrega.
9.1 Recibe notificación ministerial, y entrega a la Dirección de Servicios
Agencia del Ministerio Público correspondiente, Clínicos (Coordinación
remite copia de recibo al Departamento de
Administrativa)
Trabajo Social y al Asesor Jurídico del Instituto
para su conocimiento.
10.0 Recibe al
Ministerio
Público y
proporciona
información.
11.0 Solicita al
familiar
identificar el
cadáver.
10.1 Recibe al Ministerio Público y proporciona la
Subdirección de
información solicitada para el seguimiento Hospitalización (Área
correspondiente.
Médica de Atención
Psiquiátrica Continúa)
12.0 Entrega
cadáver al
ministerio
público y
formato.
12.1 Entrega cadáver al ministerio público y
formato (INPDSCEC-13/06) entrega de cadáver.
 Entrega Cadáver
Formato INPDSCEC-13/06
13.0 Efectúa
anotaciones en
el registro de
enfermería.
13.1 Efectúa anotaciones en el registro de
enfermería en atención psiquiátrica continua
(INPDSCEC-13/01).
 Registros
de
Enfermería
en
Atención
Psiquiátrica Continua
Formato INPDSCEC-13/01
TERMINA PROCEDIMIENTO
5.0
11.1 Solicita al familiar responsable pase a
identificar el cadáver.
DIAGRAMA DE FLUJO
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Trabajo Social-Área de
Trabajo Social)
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería-Área de
Enfermería de APC)
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería-Área de
Enfermería de Atención
Psiquiátrica Continúa)
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 41 de 43
DEFUNCION
B) POR SUICIDIO
Subdirección de Hospitalización
(Departamento de EnfermeríaÁrea de Enfermería de Atención
Psiquiátrica Continúa)
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Atención
Psiquiátrica Continúa)
Subdirección de
Hospitalización (Departamento
de Trabajo Social-Área de
Trabajo Social)
Dirección de Servicios
Clínicos (Coordinación
Administrativa)
INICIO
1
Avisa al médico
responsable del
suceso.
2
Acude al lugar del
evento, determina
y documenta la
muerte.
Formato INPDSCEC08
3
4
Realiza
procedimiento de
aislamiento.
Avisa al jefe de
servicio y/o
responsable del
servicio.
5
Notifica el suicidio
del paciente al
familiar.
6
7
Recibe al familiar,
e informa y solicita
espere
indicaciones.
Elabora y entrega
formato de
notificación
ministerial.
8
Turna la
notificación
ministerial.
Formato INPDSCEC21
12
Entrega cadáver
al ministerio
público y formato.
9
Recibe
notificación
ministerial y
entrega.
10
Recibe al
Ministerio Público
y proporciona
información.
11
Solicita al familiar
identificar el
cadáver.
Formato INPDSCEC13/06
13
Efectúa
anotaciones en el
registro de
enfermería.
Formato INPDSCEC13/01
Termino
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 42 de 43
6.0
DOCUMENTOS DE REFERENCIA
Documentos
Código (cuando aplique)
Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón
de la Fuente Muñiz.
No aplica
Reglamento Interior de la Secretaría de Salud.
No aplica
Manual de Organización Específico del Instituto Nacional de
Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.
No aplica
Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-004-SSA3-2009, del
Expediente Clínico
No aplica
Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de
Información en Salud.
No aplica
Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, regulación de
los servicios de salud.
No aplica
7.0
REGISTROS
Registros
Tiempo de
conservación
Responsable de
conservarlo
Código de registro o
identificación única
Expediente Clínico
Indefinido
(Información
Confidencial)
Subdirección de
Información y Desarrollo
Organizacional (Área de
Archivo Clínico)
No aplica
8.0
GLOSARIO
8.1
Alta: Es la acción que indica que una persona salió de un servicio.
8.2
Defunción: Se entenderá como el cese de la función de los órganos vitales del
paciente
Defunción por muerte clínica: El cese o función de los signos vitales del paciente
como resultado de su estado clínico o evolución de la enfermedad.
Defunción por suicidio: Es el atentado que comete el paciente en contra de su
propia persona y que termina con el cese de la función de los signos vitales.
9.0
CAMBIOS DE ESTA VERSIÓN
Número de Revisión
Fecha de la actualización
Descripción del cambio
No aplica
No aplica
No aplica
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
8 Procedimiento para término de la atención en APC
Hoja: 43 de 43
10.0
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
10.9
10.10
10.11
10.12
10.13
10.14
10.15
10.16
10.17
10.18
10.19
10.20
ANEXOS
Formato INPDSCEC-05.- Nota de Evolución.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-05.- Nota de Evolución.
Formato INPDSCEC-07.- Nota de Referencia/Contrarreferencia.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-07.- Nota de
Referencia/Contrarreferencia.
Formato INPDSCEC-08.- Atención Psiquiátrica Continúa.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-08.- Atención Psiquiátrica Continúa.
Formato INPDSCEC-11.- Indicaciones Médicas.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-11.- Indicaciones Médicas.
Formato INPDSCEC-13/01.- Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica
Continúa.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-13/01.- Registros de Enfermería en
Atención Psiquiátrica Continúa.
Formato INPDSCEC-13/06.- Entrega de Cadáver.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-13/06.- Entrega de Cadáver.
Formato INPDSCE-13/10.- Reporte de Supervisión de 24 horas.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCE-13/10.- Reporte de Supervisión de 24
horas.
Formato INPDSCEC-14/02.- Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-14/02.- Consentimiento Informado de
Ingreso Hospitalario.
Formato INPDSCEC-21.- Notificación Ministerial.
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-21.- Notificación Ministerial.
Formato INPSCH-103.- Volante de Consulta de Atención Psiquiátrica Continua.
Instructivo de llenado.- Formato INPSCH-103.- Volante de Consulta de Atención
Psiquiátrica Continúa.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 1 de 42
9. PROCEDIMIENTO PARA LA APLICACIÓN DE LA ANESTESIA PARA TEC
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 2 de 42
1.0
PROPÓSITO
1.1
Proporcionar un tratamiento médico alternativo a pacientes que así lo requieran, ya
sea por: resistencia, intolerancia a fármacos, situación de alto riesgo, de daño así
mismos u otros, antecedente de buena respuesta previa a terapia eléctrica (TEC).
2.0
ALCANCE
2.1
A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Dirección de Servicios Clínicos, a la
Subdirección de Hospitalización, a la Subdirección de Consulta Externa (Área de
Archivo Clínico), y al Área de Enfermería en Hospitalización y al área de Terapia
Eléctrica (TEC).
2.2
A nivel externo el procedimiento es aplicable a los usuarios que, por su padecimiento
psiquiátrico se encuentren hospitalizados y requieran TEC, o estén siendo tratados
en la Consulta Externa y requieran Terapia Eléctrica (TEC) de mantenimiento.
3.0
La Subdirección de Hospitalización será responsable de:
 Supervisar que todo el personal conozca, respete y difunda los derechos de los
pacientes.
 Instruir al personal médico y de enfermería proporcionar trato respetuoso y digno
de acuerdo a la ética médica.
 Supervisar que la administración de anestesia para aplicación de Terapia Eléctrica,
se lleve a cabo en el área de TEC.
 Identificar y difundir al personal de salud que el área de Terapia Eléctrica (TEC)
deberá considerarse como un servicio de alto riesgo, debidamente acondicionado
para la buena realización del TEC, con espacio suficiente que brinde comodidad y
seguridad al paciente, al personal médico y al personal de enfermería. Debe contar
con un área de recuperación postanestésica con dos camas bajas con barandales
abatibles donde serán trasladados los pacientes al terminar el TEC.
 Instruir al personal de salud que durante el procedimiento de TEC en el área de
TEC y en el área de recuperación al menos deben estar presentes: un médico
anestesiólogo, dos médicos residentes de psiquiatría, una enfermera y una auxiliar
de enfermería. ASC.3
 Verificar que el servicio de anestesia que se brinda en el Instituto cumpla con los
estándares, leyes y normatividad vigente que le sea aplicable, y será
proporcionado de forma regular, adecuada y práctica atendiendo las necesidades
del paciente, cubriendo los servicios de acuerdo a la capacidad. ASC.2
 Instruir que en caso de no contar con anestesiólogo para aplicación de anestesia
para TEC o estudio de imagen cerebral, se refiera al paciente a otra unidad médica
del sector salud donde reciba los servicios de asistencia necesaria. ASC.2
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 3 de 42
 Instruir que en caso de necesitar servicios subrogados de anestesiología, se
seleccionarán en base en los antecedentes, capacidad técnica, historial de calidad
y seguridad del paciente. ASC.2
 Elaborar e implementar políticas y procedimientos que guíen el proceso de
atención de los pacientes sometidos a anestesia, en los que deberá participar para
su elaboración el médico anestesiólogo. ASC.3
 Determinar y difundir que el personal de salud habilitado para proporcionar los
servicios de anestesiología, será el médico anestesiólogo, adscrito a la
Subdirección de Hospitalización con cédula de especialista y certificación vigente
por el Consejo de Anestesiología, con experiencia en la administración de
anestesia para la aplicación de TEC y en estudios de gabinete. ASC.3
 Asegurar la disponibilidad de médico especialista en anestesiología, con cédula de
especialista y certificación vigente por el Consejo de Anestesiología, con
experiencia en la administración de anestesia para la aplicación de TEC.
 Asignar un médico anestesiólogo calificado que cuente con las capacidades,
habilidades y competencias suficientes en materia de psiquiatría y salud mental,
como médico responsable de vigilar y supervisar la atención y manejo por parte de
los médicos residentes a las distintas fases de atención del paciente.
 Solicitar al médico anestesiólogo que se identifique como médico responsable de
la atención del paciente y presentarse con el personal de salud, el paciente y su
familiar, con el propósito de asumir la responsabilidad en las diferentes fases de la
atención del paciente, documentando las mismas en el expediente clínico.
 Asegurar que el médico especialista en anestesiología es el único autorizado para
administrar la anestesia para la aplicación TEC.
 Supervisar que todo el personal conozca, respete y difunda los derechos de los
pacientes. Para la difusión de los mismos en la Subdirección de Hospital y APC se
encuentran a la vista de todos los usuarios externos acrílicos que muestran “Los
Derechos de los Pacientes”.
 Instruir a personal médico adscrito, al personal médico residente, al médico
especialista en anestesiología y al personal de enfermería a conocer, a difundir y
llevar a cabo permanentemente las 6 Metas Internacionales de Seguridad del
Paciente:
7.
Identificar correctamente a los pacientes.
8.
Mejorar la comunicación efectiva
9.
Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo
10. Garantizar la administración de anestesia para la aplicación de terapia
eléctrica (TEC) en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y en el
paciente correcto.
11. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica. Campaña
permanente de lavado de manos y cinco momentos.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 4 de 42
12. Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas.
 Instruir al personal médico adscrito, al personal médico residente y al personal de
enfermería a conocer, identificar, informar de manera inmediata y registrar por
escrito todos los eventos centinela, eventos adversos y cuasi fallas que puedan
presentarse en la atención de los pacientes hospitalizados.
 Instruir al Servicio de Enfermería para realizar el registro de los eventos centinela,
eventos adversos y cuasi fallas, entregando reporte mensual de los mismos a la
Subdirección de Hospital, para tomar las medidas correspondientes para
prevenirlos.
 Asegurar la disponibilidad del servicio de Terapia Eléctrica (TEC) a pacientes que
lo ameritan en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.
 Verificar que la Terapia Eléctrica (TEC) se proporcione a aquellos pacientes
hospitalizados del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, que
por su padecimiento así lo requieran.
 Instruir al personal médico y de enfermería que por ser el área de Terapia Eléctrica
un servicio de Alto Riesgo debe contar con: ASC.2
 Un carro rojo con los insumos necesarios y suficientes para atender cualquier
situación de emergencia que se pueda presentar durante el TEC o en
recuperación. En la parte superior del carro rojo hay un listado visible que
describe los insumos que contiene.
 Un ventilador mecánico.
 Un monitor desfibrilador con cardioscopio.
 Un oxímetro de pulso.
 Dos tanques de oxígeno para un circuito de anestesia Bain y para el
funcionamiento de un ventilador mecánico si se hubiera la necesidad de
mantener al paciente intubado y con apoyo ventilatorio prolongado.
 Un baumanómetro.
 Un pletismógrafo.
 Un aspirador para aspirar secreciones bucales y nasales del paciente.
 Aparato de TEC
 Los medicamentos necesarios para administrar la anestesia.
 Un refrigerador pequeño para almacenar los relajantes musculares que se
usan en la anestesia, ya que éstos son termosensibles y se pueden
desnaturalizar al medio ambiente.
 Elaborar e implementar políticas y procedimientos que guíen el proceso de
atención de los pacientes sometidos a anestesia, en los que deberá participar para
su elaboración el médico anestesiólogo. ASC.3
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 5 de 42
 Instruir al personal médico adscrito y al personal de enfermería, a conocer y aplicar
las políticas y procedimientos descritos en el Plan de Medicación Institucional, a fin
de garantizar la correcta y puntual administración de los medicamentos a los
pacientes.
 Instruir al personal médico anestesiólogo y al personal de enfermería para conocer
y llevar a cabo de manera puntual las políticas y procedimiento descrito en el
Manual de Procedimientos de la Subdirección de Hospitalización (Procedimiento
para la aplicación de la anestesia para TEC.), así como el Procedimiento para la
Anestesia, descrito en el Manual de Procedimientos del Departamento de
Imágenes Cerebrales. ASC.2
 Instruir al personal médico y de enfermería realizar justo antes de iniciar cada
sesión de aplicación de terapia eléctrica (TEC) el procedimiento de time out o
tiempo fuera que consiste en: Meta 4
 Verificar previo al inicio de cada sesión de TEC: que se trate del paciente
solicitando al paciente diga su nombre y fecha de nacimiento mismos que se
deberán corroborar con los datos del brazalete de identificación en los pacienes
hospitalizados.
 Verificar previo al inicio de cada sesión de TEC: que se trata del sitio correcto
(TEC bilateral o unilateral), del procedimiento correcto, asegurar que estén
disponibles todos los documentos, imágenes y estudios relevantes, verificar el
funcionamiento de los equipos necesarios, verificar que se cuenta con los
medicamentos necesarios, verificar la presencia de alergias, de riesgo de
infección, de riesgo de broncoaspiración.
 Llevar a cabo el Time Out confirmando la información en el momento
inmediatamente previo al inicio del procedimiento de terapia eléctrica
verificando nuevamente el paciente correcto y el procedimiento correcto,
efectuando los registros en la bitácora de Time Out y en la hoja de registros de
TEC.
 Difundir que en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz se
consideran como procedimientos invasivos los siguientes Meta 4
 Procedimiento para aislamiento y restricción de paciente agitado o agresivo (es
un procedimiento de riesgo e invasivo solo en caso de aplicación de
medicamento por vía parenteral).
 Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica.
 Procedimiento de sedación para realizar estudio de imágenes cerebrales.
 Procedimiento para colocar solución intravenosa.
 Procedimiento para administrar medicamento intramuscular.
 Procedimiento de colocación de sonda naso gástrica en pacientes con anorexia
nervosa.
 Instruir al personal médico y de enfermería que los medicamentos considerados de
alto riesgo en el área de hospitalización, son los electrolitos séricos mismos que
únicamente se encuentran perfectamente identificados en los tres carros rojos
disponibles en las siguientes áreas: Área de Atención Psiquiátrica Continúa, Área
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 6 de 42
de Terapia Eléctrica, Área de Tratamientos III, la indicación de aplicar estos
medicamentos al paciente, es competencia del personal médico y su aplicación al
personal de enfermería, apegándose a los lineamientos de los 8 correctos.
 Instruir al personal médico y de enfermería proporcionar trato respetuoso y digno
de acuerdo a la ética médica.
 Supervisar que todo el personal conozca, respete y difunda los derechos de los
pacientes.
 Cumplir con los estándares establecidos para la aplicación de anestesia para
pacientes que por su padecimiento y de acuerdo a indicación del médico psiquiatra
adscrito requieran Terapia Eléctrica (TEC)
 Asegurar la disponibilidad del servicio de aplicación de anestesia para pacientes
que por su padecimiento y de acuerdo a indicación del médico psiquiatra adscrito
requieran Terapia Eléctrica (TEC).
 Determinar y difundir que el personal de salud habilitado para proporcionar los
servicios de anestesiología, será el médico anestesiólogo, adscrito a la
Subdirección de Hospitalización con cédula de especialista y certificación vigente
por el Consejo de Anestesiología, con experiencia en la administración de
anestesia para la aplicación de TEC y en estudios de gabinete. ASC.3
 Asegurar la disponibilidad de médico anestesiólogo, con cédula de especialista y
certificación vigente por el Consejo de Anestesiología, con experiencia en la
administración de anestesia para la aplicación de TEC.
 Asegurar que el médico anestesiólogo sea el único autorizado para administrar la
anestesia para la aplicación TEC.
 Instruir al personal médico psiquiatra adscrito a determinar el número de sesiones
de TEC que recibirá el paciente, y de acuerdo a éstas será el número de aplicación
de anestesia el promedio es de 10 con un rango habitual de 8 a 12 sesiones en un
internamiento.
 Informar al personal médico y de enfermería que los TEC deberán aplicarse tres
veces a la semana lunes, miércoles y viernes, en horario matutino.
 Informar al personal médico y de enfermería proporcionar TEC de mantenimiento a
los pacientes que habiendo egresado del Servicio de Hospital así lo ameriten, de
acuerdo a lo determinado por el médico adscrito.
 Informar al personal médico y de enfermería proporcionar en forma excepcional
Terapia Eléctrica a pacientes externos, ambulatorios no hospitalizados.
 Instruir al personal médico adscrito para que el personal médico residente elabore
la solicitud de servicio de anestesia en el formato correspondiente (INPDSCEC12/01), que consta de: nombre del paciente, número de expediente, diagnóstico
psiquiátrico, resumen con otros diagnósticos de condición médica, antecedentes
personales patológicos y no patológicos relevantes que puedan interferir con la
anestesia, con la TEC, o con la realización de estudio de imagen cerebral, alergia
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 7 de 42
a fármacos, tratamiento actual. La solicitud debe contar con el nombre, número de
cédula profesional y firma del médico psiquiatra adscrito y del médico residente de
primer año. ASC.3
 Instruir al médico residente de primer año para que entregue la solicitud de servicio
de anestesia en el formato correspondiente (INPDSCEC-12/01), al médico
anestesiólogo junto con el expediente clínico del paciente.
 Instruir al médico anestesiólogo para que verifique que en el expediente clínico del
paciente se encuentra debidamente requisitado el consentimiento informado para
terapia eléctrica (INPDSCEC-14/04), con nombre y firma del paciente, nombre y
firma del familiar responsable, nombre, firma y cédula profesional del médico
psiquiatra adscrito que propone la TEC, nombre, firma y cédula profesional del
médico psiquiatra a cargo de la Subdirección de Hospital y nombre, firma y cédula
profesional del médico anestesiólogo.
 Instruir al personal médico adscrito y personal médico residente que de no cubrirse
los requisitos estipulados no se realizará la evaluación preanestésica.
 Instruir al personal médico psiquiatra adscrito, personal médico residente y médico
anestesiólogo para que verifiquen que todo paciente que reciba TEC cuente con
resultados de estudios en el expediente clínico de laboratorio con una vigencia no
mayor de un mes (biometría hemática, química sanguínea, perfil tiroideo básico,
examen general de orina y prueba de embarazo) y de gabinete con una vigencia
no mayor de un año en caso de reportarse normal (resonancia magnética o
tomografía
axial
computarizada
de
cráneo,
mapeo
cerebral
o
electroencefalograma, electrocardiograma y radiografía de tórax).
 Instruir al personal médico psiquiatra adscrito, personal médico residente y médico
anestesiólogo que en caso de que el paciente sea portador de hiper o de
hipotiroidismo, reciba tratamiento hormonal sustitutivo y se encuentre eutiroideo
previo a la administración de TEC. De no ser así se diferirá la valoración
anestésica.
 Instruir al personal médico psiquiatra adscrito, personal médico residente y médico
anestesiólogo para que verifiquen que todo paciente que reciba TEC cuente con
valoración de medicina interna solicitando que se especifique la clasificación del
riesgo cardiovascular (Goldman y Caldera), respiratorio y tromboembólico.
 Instruir al personal médico psiquiatra adscrito y al personal médico residente
solicitar al servicio de medicina interna que en base a su valoración otorgue las
recomendaciones pertinentes necesarias para que el paciente se presente al
tratamiento en las mejores condiciones posibles. Si existe una condición médica
descompensada como hiper o hipotiroidismo, diabetes mellitus, hipertensión
arterial, arritmias, aneurisma, glaucoma se diferirá la aplicación de TEC hasta
lograr la estabilización del paciente.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 8 de 42
 Instruir al personal médico adscrito y al personal médico residente para indicar por
escrito en el formato de indicaciones médicas (INPDSCEC-11) la suspensión de
los siguientes medicamentos:
 Carbonato de litio 72 horas antes de iniciar la TEC.
 Antidepresivos tricíclicos 72 horas antes de iniciar la TEC.
 Anticonvulsivantes 24 horas antes de iniciar la TEC.
 Benzodiazepinas (excepto lorazepam) 24 horas antes de iniciar la TEC.
 Instruir al personal médico adscrito y al personal médico residente para indicar por
escrito en las indicaciones médicas ajustar la dosis de antipsicóticos y de
antidepresivos inhibidores de recaptura de serotonina.
 Instruir al personal médico residente para que presente al paciente al médico
anestesiólogo para su valoración.
 Solicitar al médico anestesiólogo proporcionar trato respetuoso y digno de acuerdo
a la ética médica.
 Instruir al médico anestesiólogo verificar con precisión la identidad del paciente,
solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre completo y fecha
de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente proporciona, correspondan a
los plasmados en el expediente clínico y en el brazalete que el paciente debe
portar.
 Instruir al médico anestesiólogo para llevar a cabo la revisión de los resultados de
los estudios de laboratorio, los resultados de los estudios de mapeo cerebral, la
interpretación de los estudios de imágenes cerebrales, las valoraciones de
interconsulta a medicina interna, y plasmar en el formato de Solicitud del servicio
de anestesia/valoración anestésica la procedencia de la aplicación de la misma.
ASC.3
 Instruir al médico anestesiólogo requisitar el consentimiento informado para la
aplicación de anestesia (INPDSCEC-14/06), recabar la firma del paciente y del
familiar responsable e Informar al paciente y al familiar que se trata de una
anestesia general de corta duración, riesgos y efectos secundarios de la misma.
 Instruir al médico anestesiólogo para que entreviste al paciente y al familiar para
corroborar datos importantes de la historia clínica que puedan influir en la técnica
de la anestesia que se va a aplicar.
 Padecimientos actuales concomitantes al padecimiento psiquiátrico
 Antecedente de anestesias previas:
 ¿En qué fechas se practicaron?
 ¿Tipos de procedimientos efectuados?
 ¿Presentó algún tipo de reacción a los medicamentos anestésicos?
 ¿Cuál fue el manejo de las complicaciones?
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 9 de 42
 ¿Quedo alguna secuela transitoria o permanente?
 Solicitar al médico anestesiólogo que cumplidos todos los puntos anteriores
proceda a la valoración preanestésica en el formato correspondiente (INPDSCEC12/01).
 Solicitar al médico anestesiólogo recabar antecedentes alérgicos, quirúrgicos,
médicos, asma bronquial, hipertensión arterial, cardiopatía, problemas
metabólicos, tumorales, hormonales, malformaciones congénitas, consumo de
tabaco. Tratamiento farmacológico actual, medicamentos administrados en las
últimas 24 horas, resultado del electrocardiograma, y sobre todo el riesgo
anestésico; a fin de cumplir con el procedimiento correcto.
 Solicitar al médico anestesiólogo:
 Verificar el riesgo cardiovascular, respiratorio y tromboembólico.
 Clasificar el estado físico del paciente de acuerdo a la clasificación de la
Sociedad Americana de Anestesia (ASA)
 Determinar y anotar en la Hoja de Valoración Anestésica el Riesgo Anestésico
en base a toda la información recabada.
 Anotar en el expediente clínico cualquier recomendación que considere
necesaria previa a la aplicación de la anestesia.
 Solicitar al médico anestesiólogo establezca la Clasificación Final del paciente de
acuerdo al tipo de procedimiento y duración, y si es un procedimiento invasivo o no
invasivo.
 E = Electivo
 U = Urgente
 A = No invasivo o mínimamente invasivo
 B = Invasivo
 Solicitar al médico anestesiólogo indicar si es necesaria una medicación previa a la
técnica anestésica.
 Solicitar al médico anestesiólogo interrogar acerca de la presencia de prótesis
removibles o fijas que puedan lesionar al paciente u obstruir la vía aérea como
prótesis dentales, de extremidades, aparatos para la sordera, pupilente, pearcing.
 Instruir al personal médico psiquiatra adscrito, médico residente y médico
anestesiólogo anotar en las indicaciones médicas que se retiren todas las prótesis
removibles que porte el paciente antes del TEC. Y que después del TEC al
regresar el paciente a su habitación se recoloquen las prótesis que se retiraron.
 Instruir al personal de enfermería para que la enfermera a cargo del paciente
verifique que se retiraron todas las prótesis removibles y así lo informe al personal
de enfermería que recibe al paciente en el área de TEC.
 Instruir al médico anestesiólogo para que elija la técnica anestésica a seguir de
acuerdo a la valoración del paciente. En el caso de la TEC
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 10 de 42
 Verificar que el personal de salud en el área de TEC cumpla con las siguientes
recomendaciones determinadas en caso de pacientes que cursan con infección o
inmunodeprimidos.
 Que el personal médico informe al personal de TEC, (anestesiólogo y personal
de enfermería), en el caso de que el paciente al que se va administrar el TEC
curse con infección o esté inmunodeprimido.
 Verificar que todo paciente que reciba TEC debe contar con su propio circuito
anestésico reusable, cánula de Gedel y mordedera, que serán de uso exclusivo
del mismo paciente en todas las sesiones de TEC aplicadas.
 Verificar que el personal de enfermería se hace cargo del aseo por separado de
dicho material y de su almacenaje de acuerdo al Manual de Procedimientos
Técnicos de Enfermería.
 Instruir al personal de enfermería verificar que el paciente tiene un ayuno mínimo
previo de 8 horas, siendo la última toma de alimentos una ración normal de dieta
blanda sin irritantes, para evitar síntomas gastrointestinales como náusea, reflujo,
vómito, pirosis, diarrea que pueden diferir el procedimiento.
 Instruir al personal de enfermería verificar que el o la paciente que va a ser
sometido a TEC se presente sin maquillaje, sin uñas postizas, uñas despintadas,
sin accesorios como pasadores, peinetas, lazos, ligas, cordeles, aretes, anillos,
relojes, pulseras.
 Instruir al personal médico residente en caso de TEC ambulatorio (paciente no
hospitalizado) otorgar por escrito las indicaciones necesarias, mismas que deben
quedar perfectamente claras tanto al paciente como al familiar responsable.
 Instruir al personal médico residente y al personal de enfermería que si el paciente
no cumple con las indicaciones se suspende y se reprograma el procedimiento.
 Instruir al personal médico y al personal de enfermería que son motivo de
suspensión de la anestesia y del TEC las siguientes causas:
 Ausencia en la sala de espera del familiar responsable y/o cuidador del
paciente.
 Cuadro febril.
 Cuadro infeccioso activo.
 Descompensación metabólica.
 Enfermedad cardiovascular descompensada.
 Antecedentes de hipertermia maligna.
 Hemosiderosis.
 Cirugía mayor reciente de 3 meses de antigüedad.
 Rechazo absoluto al TEC por parte del paciente.
 Falla del equipo electromédico.
 Falta de fármacos necesarios para realizar el procedimiento.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 11 de 42
 Falta del personal médico o de enfermería.
 Instruir al médico anestesiológo que el personal médico y el personal de
enfermería deberá verificar justo antes de iniciar cada sesión de aplicación de
terapia eléctrica (TEC) el procedimiento de time out o tiempo fuera que consiste
en: MISP.4
 Verificar previo al inicio de cada sesión de TEC: que se trate del paciente
solicitando al paciente diga su nombre y fecha de nacimiento mismos que se
deberán corroborar con los datos del brazalete de identificación en los pacienes
hospitalizados.
 Instruir al personal médico y al personal de enfermería verificar que no se aplique
ningún medicamento ni se lleve a cabo el procedimiento si el paciente no porta su
brazalete de identificación.
 Verificar previo al inicio de cada sesión de TEC: que se trata del sitio correcto
(TEC bilateral o unilateral), del procedimiento correcto, asegurar que estén
disponibles todos los documentos, imágenes y estudios relevantes, verificar el
funcionamiento de los equipos necesarios, verificar que se cuenta con los
medicamentos necesarios, verificar la presencia de alergias, de riesgo de
infección, de riesgo de broncoaspiración.
 Llevar a cabo el Time Out confirmando la información en el momento
inmediatamente previo al inicio del procedimiento de terapia eléctrica
verificando nuevamente el paciente correcto y el procedimiento correcto,
efectuando los registros en la bitácora de Time Out y en la hoja de registros de
TEC
 Instruir al personal de salud que durante el procedimiento de TEC en el área de TEC
y en el área de recuperación al menos deben estar presentes: un médico
anestesiólogo, dos médicos residentes de psiquiatría, una enfermera y una auxiliar
de enfermería.
 Instruir al personal médico y de que enfermería que todo paciente que reciba TEC,
debe contar con su propio circuito anestésico reusable, cánula de Gedel y
mordedera, que serán de uso exclusivo del mismo paciente en todas las sesiones
de TEC aplicadas. El personal de enfermería realizará la limpieza y almacenaje de
estos dispositivos de acuerdo al Manual de Procedimientos Técnicos de Enfermería.
 Instruir al personal de salud que durante el procedimiento de TEC en el área de TEC
y en el área de recuperación todos los participantes deben portar gorro, cubrebocas
y guantes.
 Instruir al personal médico y al personal de enfermería en el área de TEC que previo
a la aplicación del procedimiento, deberán verificar con precisión la identidad del
paciente, solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre completo
y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente proporciona,
correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en el brazalete que el
paciente debe portar.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 12 de 42
 Instruir al personal médico y al personal de enfermería verificar que no se aplique
ningún medicamento ni se lleve a cabo el procedimiento si el paciente no porta su
brazalete de identificación.
 Instruir al personal médico y al personal de enfermería a proceder a la reanimación
cardio pulmonar, del paciente en caso de que presente paro cardio respiratorio, de
acuerdo al procedimiento establecido por la American Heart Asociation.
 Instruir al personal de enfermería para que administre los medicamentos de
acuerdo a los protocolos universales de procedimientos invasivos y al manual
técnico de enfermería.
 Instruir al personal médico y al personal de enfermería a adoptar las medidas
necesarias para evitar la transmisión de padecimientos infecciosos al paciente o
de éste a otros pacientes o al personal de salud.
 Instruir al personal médico y al personal de enfermería usar materiales
desinfectados o estériles de acuerdo a los protocolos universales de
procedimientos invasivos y al manual técnico de enfermería.
 Instruir al personal de enfermería que el paciente debe ser llevado de su
habitación al área de TEC en silla de ruedas.
 Instruir al personal de enfermería del área de TEC para que reciba al paciente
acompañado por la enfermera encargada del tratamiento en que se encuentra
hospitalizado el paciente (TI a TV) con su respectivo expediente.
 Instruir al médico anestesiólogo corroborar nuevamente, que en el expediente
clínico se encuentran debidamente requisitados todos los documentos
debidamente firmados y autorizados, los resultados de estudios de laboratorio y
gabinete y las valoraciones previamente mencionadas.
 Instruir al médico anestesiólogo a realizar valoración preanestésica (PRETEC)
inmediatamente previa al inicio de cada una de las sesiones de TEC y registrar
nota preanestésica (PRETEC) en el expediente clínico.
 Instruir al personal médico y al personal de enfermería que el paciente que recibe
del segundo TEC en adelante debe venir preparado con canalización permeable
por medio de punzocat, equipo de venoclisis funcionando y solución fisiológica de
500 ml. en una extremidad superior.
 Instruir al personal de enfermería del área de TEC que de no ser posible canalizar
al paciente por dificultad técnica o por agitación, la colocación de la venoclisis la
realizará el personal de enfermería del área de TEC.
 Instruir al personal médico y al personal de enfermería para colocar al paciente en
posición de decúbito supino sobre una camilla con barandales en el área de TEC,
donde se iniciará la aplicación de la anestesia.
 Instruir al personal médico y al personal de enfermería para conectar al paciente al
monitor para registrar los signos vitales: la tensión arterial, la frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, la temperatura. Anotar los signos vitales en la hoja de
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 13 de 42
enfermería, en la libreta de TEC que llena el médico residente, en el registro de
terapia eléctrica (INPDSCEC-12/03) que llena el médico residente, en la hoja de
registro de anestesia (INPDSCEC-12/02) que llena el médico anestesiólogo.
 Instruir al personal médico residente a conectar al paciente los electrodos de
registro de electroencefalografía (EEG) y los electrodos que liberan el estímulo del
aparato de TEC.
 Solicitar al médico anestesiólogo aplicar anestesia general de corta duración al
paciente.
 Solicitar al médico anestesiólogo especificar por escrito en la hoja de indicaciones
médicas nombre químico del medicamento, dosis, horario y vía de administración,
con letra legible y sin tachaduras ni enmendaduras.
 Otorgar en caso de que el paciente requiera la administración de un medicamento
por vía oral o parenteral, la indicación en forma verbal a la enfermera, diciendo el
nombre y edad del paciente, el nombre genérico completo del medicamento, dosis
y vía de administración, en este caso nunca se deben usar abreviaturas de los
nombres de los medicamentos. El anestesiólogo otorga la indicación verbalmente
y la enfermera escucha, escribe, lee y confirma la indicación.
 Instruir al médico anestesiólogo a especificar por escrito en la hoja de indicaciones
médicas todas las indicaciones verbales otorgadas, con letra legible y sin
tachaduras ni enmendaduras.
 Instruir al médico anestesiólogo a realizar cuidados transanestésicos que implican
la vigilancia y cuidado de la homeostasis del paciente anestesiado.
 Instruir al médico anestesiólogo a realizar cuidados postanestésicos que implican
la vigilancia y cuidado de la homeostasis del paciente durante el proceso de
recuperación de la anestesia.
 Instruir al personal médico residente a registrar hora de inicio y terminación de la
TEC, en la libreta de TEC que se encuentra en el área de TEC.
 Instruir al médico anestesiólogo a registrar hora de inicio y terminación de la
anestesia, en el formato hoja de registro de anestesia INPDSCEC-12/02.
 Registrar en el formato hoja de registro de anestesia el control, antes, durante y
después de la aplicación de la anestesia. ASC.5.3 ASC.6
 Registrar completamente el proceso de la anestesia en el expediente en Nota
Postanestésica correspondiente (POSTTEC) y en la hoja de registro de anestesia
(INPDSCEC-12/02).
3.2
La Subdirección de Hospitalización a través del Área Médica será responsable de:
 Supervisar que la administración de anestesia para aplicación de Terapia Eléctrica,
se lleve a cabo en el área de TEC
 Identificar que el área de Terapia Eléctrica (TEC) se considera como un servicio de
Alto Riesgo, debidamente acondicionado para la buena realización del TEC, con
espacio suficiente que brinda comodidad y seguridad al paciente, al personal
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 14 de 42
médico y al personal de enfermería. Debe contar con un área de recuperación
postanestésica con dos camas bajas con barandales abatibles donde serán
trasladados los pacientes al terminar el TEC.
 Conocer que por ser el área de Terapia Eléctrica un servicio de Alto Riesgo debe
contar con:
 Un carro rojo con los insumos necesarios y suficientes para atender cualquier
situación de emergencia que se pueda presentar durante el TEC o en
recuperación. En la parte superior del carro rojo hay un listado visible que
describe los insumos que contiene.
 Un ventilador mecánico.
 Un monitor desfibrilador con cardioscopio.
 Un oxímetro de pulso.
 Dos tanques de oxígeno para un circuito de anestesia Bain y para el
funcionamiento de un ventilador mecánico si se hubiera la necesidad de
mantener al paciente intubado y con apoyo ventilatorio prolongado.
 Un baumanómetro.
 Un pletismógrafo.
 Un aspirador para aspirar secreciones bucales y nasales del paciente.
 Aparato de TEC
 Los medicamentos necesarios para administrar la anestesia.
 Un refrigerador pequeño para almacenar los relajantes musculares que se usan
en la anestesia, ya que éstos son termosensibles y se pueden desnaturalizar al
medio ambiente.
 Conocer y aplicar las políticas y procedimientos descritos en el Plan de Medicación
Institucional, a fin de garantizar la correcta y puntual administración de los
medicamentos a los pacientes.
 Verificar el personal médico y el personal de enfermería justo antes de iniciar cada
sesión de aplicación de terapia eléctrica (TEC) el procedimiento de time out o
tiempo fuera que consiste en: MISP.4
 Verificar previo al inicio de cada sesión de TEC: que se trate del paciente
solicitando al paciente diga su nombre y fecha de nacimiento mismos que se
deberán corroborar con los datos del brazalete de identificación en los pacienes
hospitalizados.
 Verificar previo al inicio de cada sesión de TEC: que se trata del sitio correcto
(TEC bilateral o unilateral), del procedimiento correcto, asegurar que estén
disponibles todos los documentos, imágenes y estudios relevantes, verificar el
funcionamiento de los equipos necesarios, verificar que se cuenta con los
medicamentos necesarios, verificar la presencia de alergias, de riesgo de
infección, de riesgo de broncoaspiración.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 15 de 42
 Llevar a cabo el Time Out confirmando la información en el momento
inmediatamente previo al inicio del procedimiento de terapia eléctrica
verificando nuevamente el paciente correcto y el procedimiento correcto,
efectuando los registros en la bitácora de Time Out y en la hoja de registros de
TEC.
 Conocer y difundir al personal de salud que en el Instituto Nacional de Psiquiatría
Ramón de la Fuente Muñiz se consideran como procedimientos invasivos los
siguientes MISP.4
 Procedimiento para aislamiento y restricción de paciente agitado o agresivo (es
un procedimiento de riesgo e invasivo solo en caso de aplicación de
medicamento por vía parenteral).
 Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica.
 Procedimiento de sedación para realizar estudio de imágenes cerebrales.
 Procedimiento para colocar solución intravenosa.
 Procedimiento para administrar medicamento intramuscular.
 Procedimiento de colocación de sonda naso gástrica en pacientes con
anorexia nervosa.
 Identificar que los medicamentos considerados de alto riesgo en el área de
hospitalización, son los electrolitos séricos mismos que únicamente se encuentran
perfectamente identificados en los tres carros rojos disponibles en las siguientes
áreas: Área de Atención Psiquiátrica Continúa, Área de Terapia Eléctrica, Área de
Tratamientos III, la indicación de aplicar estos medicamentos al paciente, es
competencia del personal médico y su aplicación al personal de enfermería,
apegándose a los lineamientos de los 8 correctos.
 Proporcionar trato respetuoso y digno de acuerdo a la ética médica.
 Conocer, respetar y difundir los derechos de los pacientes.
 Verificar la disponibilidad del servicio de aplicación de anestesia para pacientes
que por su padecimiento y de acuerdo a indicación del médico psiquiatra adscrito
requieran Terapia Eléctrica (TEC).
 Supervisar que el médico anestesiólogo sea el único autorizado para administrar la
anestesia para la aplicación TEC.
 Identificar a los pacientes que por su padecimiento y de acuerdo a la indicación
médica requieran de TEC y estudios de gabinete bajo sedación, incluida la
identificación de diferencias entre poblaciones adultas y pediátricas, u otras
consideraciones especiales. ASC.3
 Determinar, el número de sesiones de TEC que recibirá el paciente, y de acuerdo
a éstas será el número de aplicación de anestesia el promedio es de 10 con un
rango habitual de 8 a 12 sesiones en un internamiento.
 Informar al paciente y al familiar el número de sesiones de TEC que recibirá el
paciente de acuerdo a la indicación del médico adscrito. El promedio es de 10 con
un rango habitual de 8 a 12 sesiones en un internamiento.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 16 de 42
 Verificar que el personal médico residente y de enfermería proporcionen TEC de
mantenimiento a los pacientes que habiendo egresado del Servicio de Hospital así
lo ameriten.
 Verificar que el personal médico residente y de enfermería proporcionen en forma
excepcional Terapia Eléctrica a pacientes externos, ambulatorios no
hospitalizados.
 Elaborar la solicitud de servicio de anestesia en el formato correspondiente
(INPDSCEC-12/01), que consta de: nombre del paciente, número de expediente,
diagnóstico psiquiátrico, resumen con otros diagnósticos de condición médica,
antecedentes personales patológicos y no patológicos relevantes que puedan
interferir con la anestesia, con la TEC, o con la realización de estudio de imagen
cerebral, alergia a fármacos, tratamiento actual. La solicitud debe contar con el
nombre, número de cédula profesional y firma del médico psiquiatra adscrito y del
médico residente de primer año.
 Entregar la solicitud de servicio de anestesia en el formato correspondiente
(INPDSCEC-12/01), al médico anestesiólogo junto con el expediente clínico del
paciente.
 Solicitar al médico anestesiólogo que verifique que en el expediente clínico del
paciente se encuentre debidamente requisitado el consentimiento informado para
terapia eléctrica (INPDSCEC-14/04), con nombre y firma del paciente, nombre y
firma del familiar responsable, nombre, firma y cédula profesional del médico
psiquiatra adscrito que propone la TEC, nombre, firma y cédula profesional del
médico psiquiatra a cargo de la Subdirección de Hospital y nombre, firma y cédula
profesional del médico anestesiólogo.
 Conocer que de no cubrirse los requisitos estipulados no se realizará la evaluación
preanestésica.
 Verificar que todo paciente que reciba TEC cuente con resultados de estudios en
el expediente clínico de laboratorio con una vigencia no mayor de un mes
(biometría hemática, química sanguínea, perfil tiroideo básico, examen general de
orina y prueba de embarazo) y de gabinete con una vigencia no mayor de un año
en caso de reportarse normal (resonancia magnética o tomografía axial
computarizada de cráneo, mapeo cerebral o electroencefalograma,
electrocardiograma y radiografía de tórax). ASC.3
 Verificar que en caso de que el paciente sea portador de hiper o de hipotiroidismo,
reciba tratamiento hormonal sustitutivo y se encuentre eutiroideo previo a la
administración de TEC. De NO ser así se diferirá la valoración anestésica.
 Verificar que todo paciente que reciba TEC cuente con valoración de medicina
interna solicitando que se especifique la clasificación del riesgo cardiovascular
(Goldman y Caldera), respiratorio y tromboembólico. ASC.3
 Solicitar al servicio de medicina interna que en base a su valoración otorgue las
recomendaciones pertinentes necesarias para que el paciente se presente al
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
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Fecha
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Código:
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9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 17 de 42
tratamiento en las mejores condiciones posibles. Si existe una condición médica
descompensada como hiper o hipotiroidismo, diabetes mellitus, hipertensión
arterial, arritmias, aneurisma, glaucoma se diferirá la aplicación de TEC hasta
lograr la estabilización del paciente.
 Indicar por escrito en el formato de indicaciones médicas (INPDSCEC-11) la
suspensión de los siguientes medicamentos:
 Carbonato de litio 72 horas antes de iniciar la TEC.
 Antidepresivos tricíclicos 72 horas antes de iniciar la TEC.
 Anticonvulsivantes 24 horas antes de iniciar la TEC.
 Benzodiazepinas (excepto lorazepam) 24 horas antes de iniciar la TEC.
 Indicar por escrito en las indicaciones médicas ajustar la dosis de antipsicóticos y
de antidepresivos inhibidores de recaptura de serotonina.
 Presentar al paciente al médico anestesiólogo para su valoración.
 Anotar en las indicaciones médicas que se retiren todas las prótesis removibles
que porte el paciente ANTES del TEC. Y que después del TEC al regresar el
paciente a su habitación se recoloquen las prótesis que se retiraron.
 Instruir el médico adscrito al personal de enfermería para que la enfermera a cargo
del paciente verifique que se retiraron todas las prótesis removibles y así lo
informe al personal de enfermería que recibe al paciente en el área de TEC.
 Instruir el médico adscrito al anestesiólogo para que
seguir de acuerdo a la valoración del paciente. En
anestesia para realizar estudio de imagen cerebral, lo
general endovenosa total (TIVA) también conocida
ultracorta o “light”.
elija la técnica anestésica a
el caso de la TEC o de la
habitual es aplicar anestesia
como anestesia de acción
 Instruir el médico adscrito al personal de enfermería verificar que el paciente tiene
un ayuno mínimo previo de 8 horas, siendo la última toma de alimentos una ración
normal de dieta blanda sin irritantes, para evitar síntomas gastrointestinales como
náusea, reflujo, vómito, pirosis, diarrea que pueden diferir el procedimiento.
 Instruir el médico adscrito al personal de enfermería verificar que él o la paciente
que va a ser sometido a TEC se presente sin maquillaje, sin uñas postizas, uñas
despintadas, sin accesorios como pasadores, peinetas, lazos, ligas, cordeles,
aretes, anillos, relojes, pulseras.
 Instruir el médico adscrito al personal médico residente en caso de TEC
ambulatorio (paciente no hospitalizado) otorgar por escrito las indicaciones
necesarias, mismas que deben quedar perfectamente claras tanto al paciente
como al familiar responsable.
 Instruir el médico adscrito al personal médico residente y al personal de enfermería
que si el paciente no cumple con las indicaciones se suspende y se reprograma el
procedimiento.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Abril, 2012
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Fecha
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Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 18 de 42
 Instruir el médico adscrito al personal médico y al personal de enfermería que son
motivo de suspensión de la anestesia y del TEC las siguientes causas:
 Ausencia en la sala de espera del familiar responsable y/o cuidador del
paciente.
 Cuadro febril.
 Cuadro infeccioso activo.
 Descompensación metabólica.
 Enfermedad cardiovascular descompensada.
 Antecedentes de hipertermia maligna.
 Hemosiderosis.
 Cirugía mayor reciente de 3 meses de antigüedad.
 Rechazo absoluto al TEC por parte del paciente.
 Falla del equipo electromédico.
 Falta de fármacos necesarios para realizar el procedimiento.
 Falta del personal médico o de enfermería.
 Solicitar al médico anestesiólogo que antes de iniciar la anestesia y el TEC
verifique junto con el personal médico y de enfermería el buen funcionamiento del
equipo electro-médico y que se cuenta con los medicamentos y el material
necesario.
 Conocer que durante el procedimiento de TEC en el área de TEC y en el área de
recuperación al menos deben estar presentes: un médico anestesiólogo, dos
médicos residentes de psiquiatría, una enfermera y una auxiliar de enfermería.
 Portar gorro, cubrebocas y guantes.
 Verificar con precisión la identidad del paciente, previo a la aplicación del
procedimiento, solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre
completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente
proporciona, correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en el
brazalete que el paciente debe portar.
 Verificar que NO se aplique ningún medicamento ni se lleve a cabo el
procedimiento si el paciente no porta su brazalete de identificación.
 Proceder a la reanimación cardio pulmonar, del paciente en caso de que presente
paro cardio respiratorio, de acuerdo al procedimiento establecido por la American
Heart Asociation.
 Verificar que el personal de enfermería administre los medicamentos de acuerdo a
los protocolos universales de procedimientos invasivos y al manual técnico de
enfermería.
 Adoptar las medidas necesarias para evitar la transmisión de padecimientos
infecciosos al paciente o de éste a otros pacientes o al personal de salud.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
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Firma
Fecha
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 19 de 42
 Usar materiales desinfectados o estériles de acuerdo a los protocolos universales
de procedimientos invasivos y al manual técnico de enfermería.
 Verificar que el personal de enfermería lleve al paciente a su habitación al área de
TEC en silla de ruedas.
 Instruir el médico adscrito al médico anestesiólogo a corroborar nuevamente, que
en el expediente clínico se encuentran debidamente requisitados todos los
documentos debidamente firmados y autorizados, los resultados de estudios de
laboratorio y gabinete y las valoraciones previamente mencionadas.
 Verificar que el paciente debe recibirse con canalización permeable por medio de
punzocat, equipo de venoclisis funcionando y solución fisiológica de 500 ml. en
una extremidad superior.
 Verificar que de no ser posible canalizar al paciente por dificultad técnica o por
agitación, la colocación de la venoclisis la realizará el personal de enfermería del
área de TEC.
 Colocar al paciente en posición de decúbito supino sobre una camilla con
barandales en el área de TEC, donde se iniciará la aplicación de la anestesia.
 Verificar que el personal de enfermería conecte al paciente al monitor para
registrar los signos vitales: la tensión arterial, la frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, la temperatura. Anotar los signos vitales en el formato de enfermería,
en la libreta de TEC que llena el médico residente, en el registro de terapia
eléctrica (INPDSCEC-12/03) que llena el médico residente, en la hoja de registro
de anestesia (INPDSCEC-12/02) que llena el médico anestesiólogo
 Conectar al paciente los electrodos de registro de electroencefalografía (EEG) y
los electrodos que liberan el estímulo del aparato de TEC.
 Registrar completamente el proceso de la anestesia en el expediente en Nota
Postanestésica correspondiente (POSTTEC) y en la hoja de registro de anestesia
(INPDSCEC-12/02).
 Solicitar al médico anestesiólogo aplicar anestesia general de corta duración al
paciente.
 Solicitar al médico anestesiólogo especificar por escrito en indicaciones médicas
nombre químico del medicamento, dosis, horario y vía de administración, con letra
legible y sin tachaduras ni enmendaduras.
 Registrar en el formato hoja de registro de anestesia INPDSCEC-12/02 y en la
libreta de TEC, la hora de inicio y terminación de la TEC
 Registrar en el formato hoja de registro de anestesia el control, antes, durante y
después de la aplicación de la anestesia. ASC.5.3 ASC.6
 Registrar completamente el proceso de la anestesia en el expediente en Nota
Postanestésica correspondiente (POSTTEC) y en la hoja de registro de anestesia
(INPDSCEC-12/02).
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 20 de 42
3.3
La Subdirección de Hospitalización a través del Médico Anestesiologo será
responsable de:
 Cumplir con los estándares establecidos para la aplicación de anestesia para
pacientes que por su padecimiento y de acuerdo a indicación del médico psiquiatra
adscrito requieran Terapia Eléctrica (TEC).
 Conocer y llevar a cabo de manera puntual las políticas y procedimiento descrito
en el Manual de Procedimientos de la Subdirección de Hospitalización
(Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC.), así como el
Procedimiento para la Sedación y/o Anestesia, descrito en el Manual de
Procedimientos del Departamento de Imágenes Cerebrales. ASC.2
 Dirigir los servicios de anestesia que se realicen en el Instituto, en atención a la
normatividad vigente aplicable en la materia, además de las responsabilidades
siguientes: ASC.2
 Elaborar, implementar y mantener las políticas y procedimientos relativos al
servicio de anestesia.
 La supervisión administrativa.
 Implementar un programa de control de calidad.
 El control y revisión de todos los servicios de anestesia que se proporcionen
en el instituto.
 Elaborar e implementar políticas y procedimientos junto con la Titular de la
Subdirección de Hospitalización, que guíen el proceso de atención de los
pacientes sometidos a sedación moderada y profunda, identificando que los
servicios de sedación en la institución deberán prestarse a los pacientes que
requieran el procedimiento de TEC. ASC.3
 Verificar que todo paciente que reciba TEC cuente con resultados de estudios en
el expediente clínico de laboratorio con una vigencia no mayor de un mes
(biometría hemática, química sanguínea, perfil tiroideo básico, examen general de
orina y prueba de embarazo) y de gabinete con una vigencia no mayor de un año
en caso de reportarse normal (resonancia magnética o tomografía axial
computarizada de cráneo, mapeo cerebral o electroencefalograma,
electrocardiograma y radiografía de tórax).
 Verificar que en caso de que el paciente sea portador de hiper o de hipotiroidismo,
reciba tratamiento hormonal sustitutivo y se encuentre eutiroideo previo a la
administración de TEC. De NO ser así se diferirá la valoración anestésica.
 Verificar que todo paciente que reciba TEC cuente con valoración de medicina
interna solicitando que se especifique la clasificación del riesgo cardiovascular
(Goldman y Caldera), respiratorio y tromboembólico. ASC.3
 Contar con la solicitud de servicio de anestesia en el formato correspondiente, que
consta de: nombre del paciente, número de expediente, diagnóstico psiquiátrico,
resumen con otros diagnósticos de condición médica, antecedentes personales
patológicos y no patológicos relevantes que puedan interferir con la anestesia, con
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 21 de 42
la TEC, o con la realización de estudio de imagen cerebral, alergia a fármacos,
tratamiento actual, la solicitud debe contar con el nombre, número de cédula
profesional y firma del médico psiquiatra adscrito y del médico residente de primer
año, así como el expediente clínico del paciente. ASC.3
 Proporcionar trato respetuoso y digno de acuerdo a la ética médica.
 Identificarse como médico responsable de la atención del paciente y presentarse
con el personal de salud, el paciente y su familiar, con el propósito de asumir la
responsabilidad, documentando la misma en el expediente clínico.
 Llevar a cabo la planificación de los servicios de anestesia de cada paciente que
requiere del procedimiento de TEC y estudios de gabinete bajo sedación.
 Llevar a cabo la revisión de los resultados de los estudios de laboratorio, los
resultados de los estudios de mapeo cerebral, la interpretación de los estudios de
imágenes cerebrales, las valoraciones de interconsulta a medicina interna, y
plasmar en el formato de Solicitud del servicio de anestesia/valoración anestésica
la procedencia de la aplicación de la misma. ASC.3
 Requisitar el consentimiento informado para la aplicación de anestesia
(INPDSCEC-14/06), recabar la firma del paciente y del familiar responsable e
informar al paciente y al familiar que se trata de una anestesia general de corta
duración, riesgos y efectos secundarios de la misma. ASC.3
 Informar al paciente y su familiar que en el caso de los estudios de gabinete bajo
sedación deberán aplicar la anestesia, en función de los estudios indicados al
paciente previa valoración anestésica, y de los riesgos y efectos secundarios de la
misma. ASC.3
 Entrevistar al paciente y al familiar para corroborar datos importantes de la historia
clínica que puedan influir en la técnica de la anestesia que se va a aplicar.
 Padecimientos actuales concomitantes al padecimiento psiquiátrico
 Antecedente de anestesias previas:
 ¿En qué fechas se practicaron?
 ¿Tipos de procedimientos efectuados?
 ¿Presentó algún tipo de reacción a los medicamentos anestésicos?
 ¿Cuál fue el manejo de las complicaciones?
 ¿Quedo alguna secuela transitoria o permanente?
 Procedar a la valoración preanestésica en el formato correspondiente
(INPDSCEC-12/01), una vez cumplidos TODOS los puntos anteriores.
 Conocer y aplicar las políticas y procedimientos descritos en el Plan de Medicación
Institucional, a fin de garantizar la correcta y puntual administración de los
medicamentos a los pacientes.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 22 de 42
 Realizar el personal médico y el personal de enfermería justo antes de iniciar cada
sesión de aplicación de terapia eléctrica (TEC) el procedimiento de time out o
tiempo fuera que consiste en: MISP.4
 Verificar previo al inicio de cada sesión de TEC: que se trate del paciente
solicitando al paciente diga su nombre y fecha de nacimiento mismos que se
deberán corroborar con los datos del brazalete de identificación en los
pacientes hospitalizados.
 Verificar previo al inicio de cada sesión de TEC: que se trata del sitio correcto
(TEC bilateral o unilateral), del procedimiento correcto, asegurar que estén
disponibles todos los documentos, imágenes y estudios relevantes, verificar el
funcionamiento de los equipos necesarios, verificar que se cuenta con los
medicamentos necesarios, verificar la presencia de alergias, de riesgo de
infección, de riesgo de broncoaspiración.
 Llevar a cabo el Time Out confirmando la información en el momento
inmediatamente previo al inicio del procedimiento de terapia eléctrica
verificando nuevamente el paciente correcto y el procedimiento correcto,
efectuando los registros en la bitácora de Time Out y en la hoja de registros de
TEC.
 Conocer y difundir al personal de salud que en el Instituto Nacional de Psiquiatría
Ramón de la Fuente Muñiz se consideran como procedimientos invasivos los
siguientes MISP.4
 Procedimiento para aislamiento y restricción de paciente agitado o agresivo (es
un procedimiento de riesgo e invasivo solo en caso de aplicación de
medicamento por vía parenteral).
 Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica.
 Procedimiento de sedación para realizar estudio de imágenes cerebrales.
 Procedimiento para colocar solución intravenosa.
 Procedimiento para administrar medicamento intramuscular.
 Procedimiento de colocación de sonda naso gástrica en pacientes con
anorexia nervosa.
 Recabar antecedentes alérgicos, quirúrgicos, médicos, asma bronquial,
hipertensión arterial, cardiopatía, problemas metabólicos, tumorales, hormonales,
malformaciones congénitas, consumo de tabaco. Tratamiento farmacológico
actual, medicamentos administrados en las últimas 24 horas, resultado del
electrocardiograma, y sobre todo el riesgo anestésico; a fin de cumplir con el
procedimiento correcto.
 Cumplir con los siguientes puntos:
 Verificar el riesgo cardiovascular, respiratorio y tromboembólico.
 Clasificar el estado físico del paciente de acuerdo a la clasificación de la
Sociedad Americana de Anestesia (ASA)

Determinar y anotar en la Hoja de Valoración Anestésica el Riesgo
Anestésico en base a toda la información recabada.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 23 de 42
 Anotar en el expediente clínico cualquier recomendación que considere
necesaria previa a la aplicación de la anestesia.
 Establecer la Clasificación Final del paciente de acuerdo al tipo de procedimiento y
duración, y si es un procedimiento invasivo o no invasivo.
 E = Electivo
 U = Urgente
 A = No invasivo o mínimamente invasivo
 B = Invasivo
 Indicar si es necesaria una medicación previa a la técnica anestésica.
 Interrogar acerca de la presencia de prótesis removibles o fijas que puedan
lesionar al paciente u obstruir la vía aérea como prótesis dentales, de
extremidades, aparatos para la sordera, pupilente, pearcing.
 Anotar en las indicaciones médicas que se retiren todas las prótesis removibles
que porte el paciente ANTES del TEC. Y que después del TEC al regresar el
paciente a su habitación se recoloquen las prótesis que se retiraron.
 Conocer que durante el procedimiento de TEC en el área de TEC y en el área de
recuperación al menos deben estar presentes: un médico anestesiólogo, dos
médicos residentes de psiquiatría, una enfermera y una auxiliar de enfermería.
ASC.3
 Verificar con precisión la identidad del paciente, previo a la aplicación del
procedimiento, solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre
completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente
proporciona, correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en el
brazalete que el paciente debe portar.
 Corroborar nuevamente, que en el expediente clínico se encuentran debidamente
requisitados todos los documentos debidamente firmados y autorizados, los
resultados de estudios de laboratorio y gabinete y las valoraciones previamente
mencionadas. ASC.4
 Portar gorro, cubrebocas y guantes.
 Aplicar anestesia general de corta duración al paciente.
 Especificar por escrito en indicaciones médicas (INPDSCEC-11) nombre químico
del medicamento, dosis, horario y vía de administración, con letra legible y sin
tachaduras ni enmendaduras.
 Especificar por escrito en indicaciones médicas (INPDSCEC-11) todas las
indicaciones verbales otorgadas, con letra legible y sin tachaduras ni
enmendaduras.
 Otorgar en caso de que el paciente requiera la administración de un medicamento
por vía oral o parenteral, la indicación en forma verbal a la enfermera, diciendo el
nombre y edad del paciente, el nombre genérico completo del medicamento, dosis
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 24 de 42
y vía de administración, en este caso nunca se deben usar abreviaturas de los
nombres de los medicamentos. El anestesiólogo otorga la indicación verbalmente
y la enfermera escucha, escribe, lee y confirma la indicación.
 Especificar por escrito en indicaciones médicas (INPDSCEC-11) todas las
indicaciones verbales otorgadas, con letra legible y sin tachaduras ni
enmendaduras.
 Realizar valoración preanestésica (PRETEC) inmediatamente previa al inicio de
cada una de las sesiones de TEC y registrar nota preanestésica (PRETEC) en el
expediente clínico.
 Registrar hora de inicio y terminación de la anestesia, en el formato hoja de
registro de anestesia, así como la hora de llegada al área de recuperación y la
hora de alta de la misma. INPDSCEC-12/02. ASC.5.3 ASC.6
 Registrar en el formato hoja de registro de anestesia el control, antes, durante y
después de la aplicación de la anestesia. ASC.5.3 ASC.6
 Realizar cuidados transanestésicos que implican la vigilancia y cuidado de la
homeostasis del paciente anestesiado. ASC.5.3
 Realizar cuidados postanestésicos que implican la vigilancia y cuidado de la
homeostasis del paciente durante el proceso de recuperación de la anestesia.
ASC.5.3
 Registrar completamente el proceso de la anestesia en el expediente en Nota
Postanestésica correspondiente (POSTTEC) y en la hoja de registro de anestesia
(INPDSCEC-12/02).
 Llevar a cabo el siguiente procedimiento para la aplicación de la anestesia:
1. Administrar intravenosa (I. V.) como primer fármaco de 0.1mg de sulfato de
atropina por cada 10 kg. de peso corporal, en forma lenta y diluido
2. Administrar intravenosa (I. V.) después de 5 minutos, en forma lenta y diluido
0.25% de tiopental sódico en una dosis de 2 a 3 mg/kg de peso. Esperar dos
minutos a que el paciente esté anestesiado.
3. Ventilar en dicho periodo al paciente en forma asistida con oxígeno al 100% y
a un promedio de 8 a 10 litros por minuto, por medio de una mascarilla
conectada a un circuito Bain.
4. Administrar I.V. de succinilcolina, a una dosis promedio de 1 a 2 mg por kg de
peso, en forma lenta.
5. Esperar 2 minutos aproximadamente, para ventilar totalmente en forma
controlada.
6. Indicar al médico residente en psiquiatra que aplique el estímulo eléctrico.
7. El médico residente en psiquiatría aplica el estímulo. Se inicia la crisis
convulsiva.
8. Registrar durante la crisis convulsiva: la tensión arterial, la frecuencia
cardiaca, la oxigenación a través del oxígeno de pulso, la duración de la crisis
muscular y encefálica. Anotar en la hoja de enfermería, en la libreta de TEC
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 25 de 42
que llena el médico residente, en el registro de terapia eléctrica (INPDSCEC12/03) que llena el médico residente, en la hoja de registro de anestesia
(INPDSCEC-12/02) que llena el médico anestesiólogo.
9. Registrar en el expediente clínico en los formatos correspondientes todas las
eventualidades que se presenten y las recomendaciones para el siguiente
tratamiento. ASC.7.3
10. Continua ventilando al paciente hasta la total recuperación de la anestesia y
hasta que presente un patrón ventilatorio efectivo. ASC.7.3
11. Aspira las secreciones en boca y nariz para despejar las vías respiratorias
superiores.
12. Si los signos vitales no son estables tomar las medidas necesarias para
estabilizar al paciente.
13. Valorar si el paciente está en condiciones de egresar del área de TEC a su
habitación en silla de ruedas, acompañado de una enfermera,
aproximadamente después de 30 minutos de terminado el procedimiento, con
las recomendaciones pertinentes.
14. En el caso de pacientes que se manejan en forma ambulatoria como
pacientes externos, se egresarán aproximadamente 90 minutos después de
terminado el procedimiento de TEC.
15. El médico tratante que solicita el TEC en caso de pacientes externos, debe
otorgar la información correspondiente por escrito al familiar responsable
respecto a la forma de traslado hacia su domicilio, los cuidados adecuados en
su domicilio por ejemplo que el paciente no realice por ese día procedimientos
que requieren atención o actividad motora fina, precisión y coordinación
psicomotriz como manejar algún vehículo o labores manuales complicadas. Si
tiene que subir o bajas escaleras que sea con ayuda o vigilancia.
16. Programar la siguiente sesión de TEC de acuerdo a las indicaciones del
médico psiquiatra adscrito a cargo del paciente y de acuerdo a la evolución del
paciente.
17. Anotar en nota de evolución correspondiente (INPDSCEC-05) nota alusiva al
TEC, y en la hoja de registro de anestesia (INPDSCEC-12/02) describiendo
las eventualidades que se hayan presentado durante el TEC, así como las
recomendaciones para la siguiente o las siguientes sesiones de TEC.
18. Indicar en qué momento el paciente es dado de alta del área de recuperación
de TEC, con firma de visto bueno (VoBo) en la nota de recuperación de TEC
en formato de nota de evolución (INPDSCEC-05) que elabora el médico
residente.
19. Desechar todo residuo peligroso biológico infeccioso (RPBI) únicamente en
los depósitos correspondientes.
 Cumplir con todas las recomendaciones determinadas por el Comité de Detección
y control de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN), las cuales son:
 Llevar a cabo perma7nente la Campaña está en tus manos.
 Detectar y controlar las infecciones nosocomiales.
 Realizar búsqueda intencionada de casos de infecciones nosocomiales.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 26 de 42
 Identificar y disminuir los riesgos de contraer y transmitir infecciones entre los
pacientes y personal propio.
 Detectar, registrar, atender y reportar las infecciones adquiridas en la
comunidad más comunes: gastrointestinales, respiratorias, urinarias,
dermatológicas, en heridas y por dispositivos invasivos.
 Llevar a cabo las precauciones de barrera y procedimientos de aislamiento
que protegen a los pacientes (sobre todo inmunodeprimidos) personal, contra
las enfermedades contagiosas.
 Aplicar correctamente las técnicas universales.
 Cumplir con las siguientes recomendaciones determinadas en caso de pacientes
que cursan con infección o inmunodeprimidos:
a. Conocer en el caso de que el paciente al que se va administrar el TEC curse
con infección o esté inmunodeprimido.
b. Adoptar las medidas necesarias para evitar la transmisión de padecimientos
infecciosos al paciente o de éste a otros pacientes o al personal de salud.
c. Usar materiales desinfectados o estériles de acuerdo a los protocolos
universales de procedimientos invasivos y al manual técnico de enfermería.
d. Verificar que todo paciente que reciba TEC, cuente con su propio circuito
anestésico reusable, cánula de Gedel y mordedera, que serán de uso
exclusivo del mismo paciente en todas las sesiones de TEC aplicadas.
e. Verificar que el personal de enfermería lleve a cabo la limpieza y desinfección
del material reusable mencionado con alkazime y almacenaje en bolsa de
plástico de estos dispositivos, etiquetado con nombre y fecha de nacimiento
del paciente, la fecha en que se inicio el uso de los dispositivos y
observaciones, de acuerdo al Manual de Procedimientos Técnicos de
Enfermería.
f.
Verificar el aseo y desinfección con alkazime de cada paciente por separado
de dicho material por parte del área de enfermería.
g. Instruir al personal médico y al personal de enfermería en el área de TEC que
en caso de que el material y dispositivos reusables presenten desgaste o
quebraduras, se desechen y se utilice material y/o dispositivos nuevos.
 Realizar en los formatos correspondientes, la evaluación pre, trans y post
anestésica a los pacientes que son sometidos a tratamiento bajo sedación TEC,
con la finalidad de tomar decisiones respecto a los riesgos, beneficios y
alternativas de la anestesia. En caso de pacientes embarazadas o puérperas
atendidas en la consulta externa, el médico deberá brindar psicoeducación a la
paciente y/o familiar responsable, para identificar factores de riesgo y/o signos de
alarma de urgencias obstétricas, para que soliciten atención en la unidad médica
correspondiente. ASC.4
 Vigilar y registrar el médico anestesiólogo calificado en el formato Registro de
Terapia Eléctrica que deberá anexarse al expediente clínico, el estado fisiológico
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 27 de 42
del paciente y/o usuario durante la administración de la anestesia, para identificar
signos de alarma que requieran atención inmediata. ASC.5.3
 Valorar y supervisar el estado fisiológico del paciente inmediatamente después del
procedimiento de TEC, identificando y registrando en los formatos
correspondientes, que deberán anexarse al expediente clínico, los hallazgos que
se presenten durante la realización del procedimiento, a fin de efectuar las
intervenciones necesarias en su caso para estabilizar al paciente. ASC.7.3
 Cumplir con las medidas establecidas en el Programa de Prevención de Caídas.
 Evaluar al paciente en el área de recuperación hasta la estabilización post TEC o
post estudios de gabinete bajo sedación e instruir al personal de enfermería que el
paciente puede ser trasladado a su habitación o en su caso darse de alta de los
estudios de gabinete bajo sedación tratándose de pacientes de consulta externa o
usuarios externos. ASC.6
 Verificar que el paciente sea llevado de su habitación al área de TEC en silla de
ruedas, debidamente preparado con documentación completa registros de
enfermería en pacientes que reciben terapia Eléctrica (INPDSCEC-13/03).
3.4.
La Subdirección de Hospitalización a través del Área de Enfermería de TEC será
responsable de:
 Conocer y llevar a cabo de manera puntual las políticas y procedimiento descrito
en el Manual de Procedimientos de la Subdirección de Hospitalización
(Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC.), así como el
Procedimiento para la Sedación y/o Anestesia, descrito en el Manual de
Procedimientos del Departamento de Imágenes Cerebrales. ASC.2 ASC.5.2
 Acudir el personal de enfermería del área de TEC por el paciente, al área de
tratamiento correspondiente para trasladarlo al área de TEC. debidamente
preparado: bata, canalizado, ayuno y en silla de ruedas con la documentación
correspondiente.
 Presentarse con el paciente dando su nombre completo y cargo.
 Verificar con precisión la identidad del paciente, previo a la aplicación del
procedimiento, solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre
completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente
proporciona, correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en el
brazalete que el paciente debe portar.
 Conocer y aplicar las políticas y procedimientos descritos en el Plan de Medicación
Institucional, a fin de garantizar la correcta y puntual administración de los
medicamentos a los pacientes.
 Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto
de modificación de la Norma Oficial
Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del
expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente
clínico.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 28 de 42
 Realizar y verificar justo antes de iniciar cada sesión de aplicación de terapia
eléctrica (TEC) el procedimiento de time out o tiempo fuera que consiste en:
MISP.4
 Verificar previo al inicio de cada sesión de TEC: que se trate del paciente
solicitando al paciente diga su nombre y fecha de nacimiento mismos que se
deberán corroborar con los datos del brazalete de identificación en los pacienes
hospitalizados.
 Verificar previo al inicio de cada sesión de TEC: que se trata del sitio correcto
(TEC bilateral o unilateral), del procedimiento correcto, asegurar que estén
disponibles todos los documentos, imágenes y estudios relevantes, verificar el
funcionamiento de los equipos necesarios, verificar que se cuenta con los
medicamentos necesarios, verificar la presencia de alergias, de riesgo de
infección, de riesgo de broncoaspiración.
 Llevar a cabo el Time Out confirmando la información en el momento
inmediatamente previo al inicio del procedimiento de terapia eléctrica
verificando nuevamente el paciente correcto y el procedimiento correcto,
efectuando los registros en la bitácora de Time Out y en la hoja de registros de
TEC.
 Controlar y reponer el material de consumo y medicamentos que se utilizaron
durante el procedimiento, mediante la elaboración del formato (INPSCE-029).
 Notificar cualquier evento adverso que se presente durante la realización del
procedimiento en el formato de reporte de eventos adversos (INPDSCE 13/14).
 Trasladar al paciente al área de recuperación y vigilar hasta la estabilización de
signos vitales y estado de conciencia. ASC.6
 Mantener al paciente en observación hasta que se recupera, lo traslada a su
tratamiento y lo entrega a la enfermera responsable.
 Llevar a cabo las siguiente actividades durante el procedimiento de la aplicación
de la anestesia:
 Tomar signos vitales a los 5 y a los 10 minutos después de que el paciente se
ha recuperado de la anestesia.
 Si los signos vitales son normales, dentro de rangos aceptables, se procede a
retirar la canalización y las soluciones.
 Trasladar al paciente en una camilla al área de recuperación a una cama
provista de barandales, donde continuará con vigilancia estrecha por medio de
un oxímetro de pulso.
 Tomar y registrar signos vitales apoyado por el personal médico cada 5 o 10
minutos, de acuerdo al estado del paciente.
 Colocar progresivamente al paciente en posición de semifowler, hasta llegar a
la posición de Fowler completa.
 Verificar que todo paciente que reciba TEC, cuente con su propio circuito
anestésico reusable, cánula de Gedel y mordedera, que serán de uso exclusivo del
mismo paciente en todas las sesiones de TEC aplicadas.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 29 de 42
 Realizar la limpieza y desinfección del material reusable mencionado con alkazime
y almacenaje en bolsa de plástico de estos dispositivos, etiquetado con nombre y
fecha de nacimiento del paciente, la fecha en que se inicio el uso de los
dispositivos y observaciones, de acuerdo al Manual de Procedimientos Técnicos
de Enfermería.
 Realizar el aseo y desinfección con alkazime de cada paciente por separado de
dicho material por parte del área de enfermería.
 Verificar que en caso de que el material y dispositivos reusables presenten
desgaste o quebraduras, se desechen y se utilice material y/o dispositivos nuevos.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 30 de 42
4.0
DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO
Secuencia de
Etapas
1.0 Elabora y
entrega solicitud
de servicio de
anestesia
2.0 Recibe
solicitud de
valoración
anestésica,
Actividad
Responsable
1.1 Elabora solicitud de servicio de Subdirección de Hospital
anestesia/valoración anestésica en el formato
(Área Médica de
correspondiente (INPDSCEC-12/01), entrega
Hospital)
solicitud al médico anestesiólogo junto con el
expediente clínico del paciente.
 Solicitud de servicio de anestesia/valoración
anestésica
Formato INPDSCEC-12/01
2.1 Recibe solicitud de valoración anestésica.
Subdirección de
Hospitalización
 Solicitud de servicio de anestesia/valoración
(Médico Anestesiólogo)
anestésica
Formato INPDSCEC-12/01
3.0 Evalúa al 3.1 Evalúa al paciente y revisa resultados de
Subdirección de
paciente y revisa estudios de laboratorio, gabinete y de
Hospitalización
resultados
de interconsulta de medicina interna. ACC.2.E.2,5 (Médico Anestesiólogo)
estudios
de
Procede
laboratorio,
gabinete y de No Informa al área médica de hospital
interconsulta
Termina Procedimiento
Si pasa a la actividad siguiente
 Resultados de estudios de laboratorio
Formato (INPDSCEC-20/01)
 Resultados de estudio de mapeo cerebral
Formato INPDSCEC-20/02
 Interpretación de estudios del servicio de
imágenes cerebrales
Formato INPDSCEC-20/04
 Interconsulta a medicina interna para
valoración de paciente.
Formato INPDSCEC-06/01
4.0
Determina 4.1 Determina que el paciente se encuentra en
Subdirección de
que el paciente condiciones de recibir el TEC.
Hospitalización
se encuentra en
4.2 Anexa Solicitud de Servicio de (Médico Anestesiólogo)
condiciones de
Anestesia/Valoración Anestésica al expediente
recibir el TEC,
clínico.
e informa.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 31 de 42
Secuencia de
Etapas
Actividad
Responsable
4.3 Informa al paciente y familiar acerca del
procedimiento y riesgos de la anestesia.
4.4 Solicita consentimiento informado para la
aplicación de anestesia.
5.0 Requisita
formato de
consentimiento
informado para
la aplicación de
anestesia
 Solicitud de servicio de anestesia/valoración
anestésica
Formato INPDSCEC-12/01
5.1 Requisita formato INPDSCEC-14/06
Subdirección de
consentimiento informado para la aplicación de
Hospitalización
anestesia para terapia eléctrica y recaba firma (Médico Anestesiólogo)
del paciente y del familiar responsable y anexa
al expediente.
 Consentimiento informado para la aplicación
de anestesia
Formato INPDSCEC-14/06
6.0 Verifica con
precisión la
identidad del
paciente
6.1 Verifica con precisión la identidad del
Subdirección de
paciente,
solicitándole
proporcione
dos Hospitalización (Área
identificadores que son su nombre completo y
Medica de hospital),
fecha de nacimiento.
(Área de Enfermería de
TEC) y (Médico
6.2 Verifica que los datos que el paciente
Anestesiólogo)
proporciona, correspondan a los plasmados en
el expediente clínico y en el brazalete que el
paciente debe portar.
7.0 Interroga y
verifica
se
retiraron prótesis
removibles
7.1 Interroga acerca de la presencia de prótesis
Subdirección de
removibles o fijas que puedan lesionar al Hospitalización (Área
paciente u obstruir la vía aérea como prótesis
Médica de Hospital),
dentales, de extremidades, aparatos para la (Médico Anestesiólogo),
sordera, pupilente, pearcing.
(Área de Enfermería en
TEC) y (Área de
7.2 Personal médico psiquiatra adscrito,
Enfermería
en Hospital)
médico residente y médico anestesiólogo anota
en las indicaciones médicas que se retiren
todas las prótesis removibles que porte el
paciente antes del TEC. Y que después del
TEC al regresar el paciente a su habitación se
recoloquen las prótesis que se retiraron.
8.0 Verifica que
se retiraron
8.1 Verifica que se retiraron todas las prótesis
removibles e informa al personal de enfermería
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Subdirección de
Hospitalización
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 32 de 42
Secuencia de
Etapas
todas las
prótesis
removibles e
informa.
Actividad
Responsable
que recibe al paciente en el área de TEC.
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería en
Hospitalización)
9.0 Verifica
ayuno y
presentación del
paciente
9.1 Verifica que el paciente tiene un ayuno
mínimo previo de 8 horas.
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería en
Hospitalización)
10.0 Solicita y
acude por el
paciente
debidamente
preparado,
Traslada
al
paciente en silla
de ruedas al
área de TEC
10.1 Solicita y acude por el paciente
debidamente preparado, de acuerdo a
programación de Terapia eléctrica, al área de
enfermería de hospital (paciente con inicio de
tratamiento se llamaran primero para la
valoración de anestesia).
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería de TEC)
11.0 Traslada al
paciente en silla
de ruedas al
área de TEC,
con
documentación
completa
12.0 Verifican
buen
funcionamiento
del equipo y que
se cuente con
medicamentos y
material
necesario
13.0 Verifica
no se lleve a
cabo
el
11.1 Traslada al paciente en silla de ruedas al
área de TEC, con documentación completa
registros de enfermería en pacientes que
reciben terapia Eléctrica.
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería de TEC)
9.2 Verifica que él o la paciente que va a ser
sometido(a) a TEC se presente sin maquillaje,
sin uñas postizas, uñas despintadas, sin
accesorios como pasadores, peinetas, lazos,
ligas, cordeles, aretes, anillos, relojes, pulseras.
Subdirección de
12.1 Verifica el médico anestesiólogo junto con
Hospitalización
(Área
el personal médico y de enfermería, antes de
Médica de Hospital),
iniciar la anestesia y el TEC el buen
funcionamiento del equipo electro-médico y que (Médico Anestesiólogo)
se cuente con los medicamentos y el material (Área de Enfermería de
TEC)
necesario.
13.1 Verifica que no se aplique ningún
medicamento ni se lleve a cabo el
procedimiento si el paciente no porta su
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 33 de 42
Secuencia de
Etapas
procedimiento
si el paciente no
porta
su
brazalete
de
identificación.
14.0 Administran
medicamentos
de acuerdo a
protocolos
universales.
15.0 Recibe
paciente
canalizado
Actividad
Responsable
brazalete de identificación.
Enfermería - Área de
Enfermería de TEC)
14.1 Administra los medicamentos de acuerdo
a los protocolos universales de procedimientos
invasivos y al manual técnico de enfermería.
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería de TEC)
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería de TEC)
15.1 Prepara paciente que recibe del segundo
TEC en adelante con canalización permeable
por medio de punzocat, equipo de venoclisis
funcionando y solución fisiológica de 500 ml. en
una extremidad superior.
16.0 Colocan al
paciente camilla
y lo conectan
para registro
signos vitales y
electrodos TEC
Subdirección de
16.1 Coloca al paciente el personal médico y el
Hospitalización
(Área
personal de enfermería en posición de decúbito
Médica
en
Hospital)
y
supino sobre una camilla con barandales en el
área de TEC, donde se iniciará la aplicación de (Área de Enfermería de
TEC)
la anestesia.
17.0 Anota los
signos vitales la
enfermera, en
los registros de
enfermería en
pacientes que
reciben terapia
eléctrica
18.0 Anota
en el registro de
terapia eléctrica
los pormenores
del evento..
17.1 Anota los signos vitales la enfermera, en
los registros de enfermería en pacientes que
reciben terapia eléctrica INPDSCEC-13/03.
16.2 Conecta al paciente el personal médico y
el personal de enfermería, al monitor para
registrar los signos vitales: la tensión arterial, la
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, la
temperatura.
 Registros de Enfermería en Pacientes que
Reciben Terapia Eléctrica
Formato INPDSCEC-13/03
18.1 Anota el médico residente en la libreta de
TEC, en el registro de terapia eléctrica
(INPDSCEC-12/03), y en la nota de evolución
INPDSCEC-05, los pormenores del evento.
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica en Hospital)
 Registro de Terapia Eléctrica
Formato INPDSCEC-12/03
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería de TEC)
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 34 de 42
Secuencia de
Etapas
Actividad
Responsable
 Nota de evolución
Formato INPDSCEC-05
19.0 Anota
18.1 Anota el médico anestesiólogo en la hoja
Subdirección de
en de registro de de registro de anestesia (INPDSCEC-12/02) y Hospitalización (Médico
anestesia
nota de evolución INPDSCEC-05.
Anestesiólogo)
 Hoja de Registro de Anestesia
Formato INPDSCEC-12/02
 Nota de evolución
Formato INPDSCEC-05
20.0 Conecta al
paciente los
electrodos de
registro de
electroencefalogr
afía
21.0
Aplica
anestesia
general de corta
duración
al
paciente
20.1 Conecta al paciente los electrodos de
Subdirección de
registro de electroencefalografía (EEG) y los
Hospitalización
electrodos que liberan el estímulo del aparato (Área médica de Hospital
de TEC.
21.1 Aplica anestesia general de corta duración
Subdirección de
al paciente.
Hospitalización (Médico
Anestesiólogo)
21.2 Especifica por escrito en el formato de
indicaciones médicas INPDSCEC-11 nombre
químico del medicamento, dosis, horario y vía
de administración, con letra legible y sin
tachaduras ni enmendaduras.
21.3 Otorga en caso de que el paciente
requiera la administración de un medicamento
por vía oral o parenteral, la indicación en forma
verbal a la enfermera, diciendo el nombre y
edad del paciente, el nombre genérico
completo del medicamento, dosis y vía de
administración, en este caso nunca se deben
usar abreviaturas de los nombres de los
medicamentos.
Repite
la
indicación
verbalmente en tres ocasiones y la enfermera
lo corrobora repitiendo la indicación recibida en
tres ocasiones.
22.0 Especifica
por escrito en la
 Indicaciones médicas
Formato INPDSCEC-11
22.1 Especifica por escrito en la hoja de
Subdirección de
indicaciones médicas todas las indicaciones Hospitalización (Médico
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 35 de 42
Secuencia de
Etapas
hoja de
indicaciones
médicas todas
las indicaciones
verbales
otorgadas
23.0 Conecta
cables,
selecciona
voltaje y aplica
descarga y
registra en
expediente y en
libreta TEC
24.0 Realiza
cuidados trans
anestésicos y
pos anestésicos
25.0 Registra en
expediente del
paciente.
26.0 Traslada al
paciente al área
de recuperación
y vigilan hasta la
estabilización.
Actividad
Responsable
verbales otorgadas, con letra legible y sin
tachaduras ni enmendaduras, comunica al
médico residente que puede iniciar el
procedimiento de TEC.
Anestesiólogo)
 Indicaciones médicas
Formato INPDSCEC-11
23.1 Selecciona voltaje y aplica descarga, el
médico residente.
Registra en expediente del paciente (registro
de terapia eléctrica INPDSCEC-12/03 y nota de
evolución y en libreta de TEC, el tiempo de
descarga
electroencefalográfica
y/o
movimientos tónico clónicos en una de las
extremidades del paciente y en su caso los
incidentes que hubiera.
 Registro de Terapia Eléctrica
Formato INPDSCEC-12/03
 Nota de evolución
Formato INPDSCEC-05
24.1 Realiza cuidados transanestésicos que
Subdirección de
implican la vigilancia y cuidado de la Hospitalización (Médico
homeostasis del paciente anestesiado.
Anestesiólogo)
Realiza cuidados postanestésicos que implican
la vigilancia y cuidado de la homeostasis del
paciente durante el proceso de recuperación de
la anestesia.
25.1 Registra en expediente del paciente (hoja
Subdirección de
de registro de anestesia INPDSCEC-12/02 y Hospitalización (Médico
nota de evolución) INPDSCEC-05
Anestesiólogo)
 Hoja de Registro de Anestesia
Formato INPDSCEC-12/02
 Nota de Evolución.
Formato INDPSCEC-05
26.1 Traslada al paciente al área de
recuperación y vigilan hasta la estabilización de
signos vitales y estado de conciencia.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
Subdirección de
Hospitalización (Área
Médica de Hospital)
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 36 de 42
Secuencia de
Etapas
Actividad
Responsable
Enfermería de TEC)
27.0 Evalúa
paciente en el
área de
recuperación
hasta la
estabilización
post TEC
28.0 Traslada al
paciente a su
habitación al
área de hospital
correspondiente.
27.1 Evalúa paciente en el área de
Subdirección de
recuperación hasta la estabilización post TEC e Hospitalización (Médico
instruye al médico residente y la enfermera del
Anestesiólogo)
área de TEC, que el paciente puede ser
trasladado a su habitación.
28.1 Traslada al paciente en silla de ruedas a
su
habitación
al
área
de
hospital
correspondiente.
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería de TEC)
TERMINA PROCEDIMIENTO
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 37 de 42
5.0
DIAGRAMA DE FLUJO
Subdirección de
Hospital
(Área Médica de
Hospital)
Subdirección de Hospitalización
(Médico Anestesiólogo)
Subdirección de
Subdirección de
Hospitalización (Área
Hospitalización (Área Médica
Medica de hospital), (Área
de Hospital), (Médico
de Enfermería de TEC) y
Anestesiólogo), (Área de
(Médico Anestesiólogo)
Enfermería en TEC) y (Área
de Enfermería en Hospital)
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería en
Hospitalización)
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de
Enfermería - Área de
Enfermería de TEC)
INICIO
1
Elabora y entrega
solicitud de
servicio de
anestesia
8
Verifica que se
retiraron todas las
prótesis removibles e
informa.
2
Recibe solicitud
de valoración
anestésica, .
9
Formato INPDSCEC12/01
Verifica ayuno y
presentación del
paciente
3
Evalúa al paciente y
revisa resultados de
estudios de
laboratorio, gabinete y
de interconsulta.
7
Interroga y verifica se
retiraron prótesis
removibles
Formato INPDSCEC20/01
Formato INPDSCEC20/02
Formato INPDSCEC20/04
Formato INPDSCEC06/01
Termino
Si
4
Determina que el
paciente se encuentra
en condiciones de
recibir el TEC,
e informa
11
Traslada al paciente
en silla de ruedas al
área de TEC, con
documentación
completa
12
Verifican buen
funcionamiento del
equipo y que se cuente
con medicamentos y
material necesario
No
¿Procede?
10
Solicita y acude por el
paciente ,
Traslada al paciente en
silla de ruedas al área
de TEC
6
13
Verifica no se lleve a
cabo el procedimiento
si el paciente no porta
su brazalete de
identificación.
14
Administran
medicamentos de
acuerdo a protocolos
universales
Verifica con precisión
la identidad del
paciente
Formato INPDSCEC12/01
15
5
Requisita formato de
consentimiento
informado para la
aplicación de
anestesia
Recibe paciente
canalizado
Formato INPDSCEC14/06
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
A
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 38 de 42
Subdirección de
Subdirección de
Hospitalización (Área Medica
Hospitalización
de hospital), (Área de
(Departamento de Enfermería Enfermería de TEC) y (Médico
Área de Enfermería de TEC)
Anestesiólogo)
A
16
Colocan al paciente
camilla y lo conectan
para registro signos
vitales y electrodos
TEC
17
Anota los signos vitales
la enfermera, en los
registros de enfermería
en pacientes que
reciben TEC
Formato INPDSCEC13/03
Subdirección de Hospital
(Área Médica de Hospital)
18
Anota
en el registro de
terapia eléctrica los
pormenores del
evento..
.
Formato INPDSCEC12/03
Formato INPDSCEC05
Subdirección de
Hospitalización (Médico
Anestesiólogo)
19
Anota
en de registro de
anestesia
.
Formato INPDSCEC12/02
Formato INPDSCEC05
20
Conecta al paciente
los electrodos de
registro de
electroencefalografía
21
Aplica anestesia
general de corta
duración al paciente
Formato INPDSCEC11
22
23
Conecta cables,
selecciona voltaje y
aplica descarga y
registra en expediente y
en libreta TEC
Formato INPDSCEC12/03
Formato INPDSCEC05
Especifica por escrito
en la hoja de
indicaciones médicas
todas las indicaciones
verbales otorgadas
Formato INPDSCEC11
24
Realiza cuidados
trans anestésicos y
pos anestésicos
25
Registra en
expediente del
paciente.
26
Traslada al paciente al
área de recuperación y
vigilan hasta la
estabilización.
Formato INPDSCEC12/02
Formato INPDSCEC05
27
Evalúa paciente en el
área de recuperación
hasta la estabilización
post TEC
B
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 39 de 42
Subdirección de
Hospitalización
(Departamento de Enfermería Área de Enfermería de TEC)
B
28
Traslada al paciente
a su habitación al
área de hospital
correspondiente.
Termino
Nota: Para mayor claridad de este procedimiento, se acordó que las Áreas Responsables, serán ubicadas en el diagrama de flujo siguiendo la secuencia en que se mencionen en el
procedimiento.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 40 de 42
6.0
DOCUMENTOS DE REFERENCIA
Documentos
Código (cuando aplique)
Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón
de la Fuente Muñiz.
No aplica
Reglamento Interior de la Secretaría de Salud.
No aplica
Manual de Organización Específico del Instituto Nacional de
Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz.
No aplica
Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-004-SSA3-2009, del
Expediente Clínico.
No aplica
Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de
Información en Salud.
No aplica
Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, regulación de
los servicios de salud.
No aplica
7.0
REGISTROS
Registros
Tiempo de
conservación
Responsable de
conservarlo
Código de registro o
identificación única
Expediente Clínico
Indefinido
(Información
Confidencial)
Subdirección de
Información y Desarrollo
Organizacional (Área de
Archivo Clínico)
No aplica
8.0
GLOSARIO
8.1
TEC Terapia eléctrica
8.2
Monitorizar al paciente Refiere vigilar durante el periodo de tiempo de
recuperación del paciente la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, tensión
arterial, (signos vitales) oxímetro.
8.3
Movimientos Tónico Clónicos: Se refiere a las contracciones musculares que
tiene el paciente después de la terapia eléctrica en las extremidades.
8.4
Cuasi falla: Acontecimiento o situación que podría haber tenido como resultado
un accidente, herida o enfermedad, pero no lo tuvo por casualidad o por una
intervención oportuna. Las cuasi fallas nos permiten tener la ganancia del
aprendizaje y podemos prevenir errores futuros.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 41 de 42
8.5
Evento adverso: Incidente desfavorable, percance terapéutico, lesión iatrogénica u
otro suceso infortunado que ocurre en asociación directa con la prestación de la
atención.
8.6
Evento centinela: Involucra la presencia de heridas físicas o psicológicas graves,
la presencia de la muerte inesperada o el riesgo potencial de que esto ocurra, de
tal forma que podemos decir que todos los eventos centinela son eventos
adversos (graves), pero no todos los eventos adversos llegan a ser eventos
centinelas.
9.0
CAMBIOS DE ESTA VERSIÓN
Número de Revisión
Fecha de la actualización
Descripción del cambio
No aplica
No aplica
No aplica
10.0
ANEXOS
10.1
Formato INPDSCEC-05.- Nota de Evolución.
10.2
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-05.- Nota de Evolución.
10.3
Formato INPDSCEC-12/01.- Solicitud de Servicio de Anestesia.
10.4
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-12/01.- Solicitud de Servicio de
Anestesia.
10.5
Formato INPDSCEC-12/02.- Hoja de Registro de Anestesia.
10.6
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-12/02.- Hoja de Registro de Anestesia.
10.7
Formato INPDSCEC-12/03.- Registro de Terapia Eléctrica.
10.8
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-12/03.- Registro de Terapia Eléctrica.
10.9
Formato INPDSCEC-13/04.- Registros Clínicos de Enfermería.
10.10
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-13/04.- Registros Clínicos de
Enfermería.
10.11
Formato INPDSCEC-13/05.- Observaciones de enfermería.
10.12
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-13/05.- Observaciones de enfermería.
10.13
Formato INPDSCEC-14/06.- Consentimiento informado para la aplicación de
anestesia.
10.14
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-14/06.- Consentimiento informado para
la aplicación de anestesia.
10.15
Formato INPDSCEC-20/01.- Resultados de estudios de laboratorio.
10.16
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-20/01.- Resultados de estudios de
laboratorio.
10.17
Formato INPDSCEC-20/02.- Resultados de estudio de mapeo cerebral.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC
Hoja: 42 de 42
10.18
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-20/02.- Resultados de estudio de
mapeo cerebral.
10.19
Formato INPDSCEC-20/04.- Interpretación de estudios del servicio de imágenes
cerebrales.
10.20
Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-20/04.- Interpretación de estudios del
servicio de imágenes cerebrales.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
10. Procedimiento para el manejo, prescripción y
transcripción de medicamentos.
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 1 de 21
10.- PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO, PRESCRIPCION Y TRANSCRIPCION
DE MEDICAMENTOS
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
10. Procedimiento para el manejo, prescripción y
transcripción de medicamentos.
1.0
Hoja: 2 de 21
PROPÓSITO
1.1
Proporcionar a cada paciente la mejor terapéutica posible, en el momento oportuno
y en la forma adecuada mediante la utilización racional e inteligente de los recursos
disponibles.
1.2
Prevenir, identificar y resolver problemas relacionados con los medicamentos, con el
fin de contribuir a mejorar la efectividad de los tratamientos y la seguridad de los
pacientes.
2.0
ALCANCE
2.1
A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Dirección de Servicios Clínicos, a la
Subdirección de Hospitalización, a la Subdirección de Consulta Externa (Área de
Archivo Clínico), y al Área de Enfermería en Hospitalización.
3.0

POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS
La Subdirección de Hospitalización será responsable de:
 Conocer y aplicar las políticas y procedimientos descritos en el Plan de Medicación
Institucional, a fin de garantizar la correcta y puntual administración de los
medicamentos a los pacientes. MMU.1
 Verificar que el personal médico residente, personal de enfermería únicamente
administre a los pacientes hospitalizados los medicamentos proporcionados por la
Institución a través de la Subdirección de Hospitalización y de la Farmacia
Intrahospitalaria.
 Verificar que los medicamentos de la farmacia intrahospitalaria se adquieran de
acuerdo a los criterios del Subcomité de Cuadro Básico de medicamentos.
 Verificar que el personal médico reporte por escrito en el formato correspondiente al
comité el Farmacovigilancia, según la gravedad del caso los efectos secundarios de
los medicamentos. MMU.7
 Instruir al personal médico residente y al personal de enfermería que la Farmacia del
Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz (INPRFM) únicamente da
servicio a los pacientes que se encuentra hospitalizados. Es una Farmacia
Intrahospitalaria abierta en días hábiles de lunes a viernes de 8 a 15 horas.
 Instruir al personal médico residente y al personal de enfermería que si se requiere de
algún medicamento fuera del horario de la Farmacia Intrahospitalaria, en la
Subdirección de Hospital permanentemente se cuenta con:
 Un stock de reserva de medicamentos en el área de recuperación de la terapia
eléctrica (TEC).

Un carro rojo en el área de la TEC.

Un carro rojo en el área de Tratamiento III.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
10. Procedimiento para el manejo, prescripción y
transcripción de medicamentos.

Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 3 de 21
Una gaveta de medicamentos psiquiátricos de administración parenteral en cada
una de las áreas de hospital de Tratamiento I a Tratamiento V, cinco gavetas en
total.

Una maleta con equipo de primeros auxilios para casos de siniestros en
Tratamiento II.
 Instruir al personal médico residente y al personal de enfermería que los listados de
los medicamentos disponibles en las áreas mencionadas, son del conocimiento de los
médicos adscritos y de los médicos residentes que rotan y/o hacen guardias en el
Servicio de Hospital y Atención Psiquiátrica Continua
 Instruir al personal médico adscrito y residente y al personal de enfermería que los
medicamentos disponibles en las áreas asistenciales están bajo llave y al resguardo y
control del personal de enfermería.
 Instruir al personal médico residente que en el Servicio de Hospital las recetas
elaboradas deben ser únicamente para pacientes que están hospitalizados.
 Instruir al personal médico residente que las indicaciones de tratamiento las da de
lunes a viernes en el turno matutino en forma verbal el médico adscrito a la
Subdirección de Hospital al médico residente tratante a cargo del paciente, después
de haber entrevistado al paciente a su ingreso, en el pase de visita semanal, o
cuando así se requiera. MMU.4, MMU.4.3, MCI.6
 Instruir al personal médico que el personal de enfermería resguarda el stock de
medicamentos, carros rojos y maletín de urgencias psiquiátricas de APC, TEC,
Hospital e imágenes cerebrales, guardando una separación de dos o más
medicamentos entre si y es el único personal autorizado para tomar los
medicamentos necesarios, registrar su salida y ministrarlos al paciente, de acuerdo a
las indicaciones médicas.
 Instruir al personal médico y al personal de enfermería que los medicamentos con
presentaciones similares se separen en el carro rojo, en las gavetas y en los stocks
con una separación de dos o más medicamentos entre sí.
 Instruir al personal médico adscrito y residente, al personal de enfermería, al personal
de farmacia intrahospitalaria que en la farmacia intrahospitalaria no se cuenta con
vacunas almacenadas, ni se dispensan vacunas para su administración a pacientes
hospitalizados.
 Requisitar la receta médica para la solicitud de medicamentos controlados, tanto para
surtir en área de farmacia como en caso de adquisición extraordinaria la cual deberá
ser debidamente firmada y autorizada por médico adscrito a la Subdirección de
Hospital.
 Instruir al personal médico y de enfermería llevar la receta de medicamento
controlado al Área de Farmacia Intrahospitalaria para su surtido con el formato control
de suministros de farmacia y materiales de consumo requisitada previamente por el
área de enfermería
 Instruir al personal de enfermería para que diariamente por turno verifique las
indicaciones médicas, administre los medicamentos y registre diariamente cada
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
10. Procedimiento para el manejo, prescripción y
transcripción de medicamentos.
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 4 de 21
medicamento y cada dosis administrada en el turno correspondiente en las hojas de
enfermería.
 Instruir al personal de enfermería a identificar correctamente al paciente
preguntándole su nombre y su fecha de nacimiento. Verifica la información con la
registrada en la hoja de Atención Psiquiátrica Continua. Habiendo identificado
correctamente al paciente la enfermera administra el medicamento y registra en hoja
de enfermería cada medicamento y cada dosis administrada.
 Instruir al personal médico adscrito y residente, al personal de enfermería, al personal
de trabajo social que queda estrictamente prohibido solicitar, recibir y administrar
medicamentos proporcionados por el paciente y/o el familiar responsable. La única
excepción a esta política será que se trate de un medicamento que la Institución No
pueda adquirir o si se trata de medicamento de un proyecto de investigación.
 Informar a todo paciente que ingrese al área hospitalaria la prohibición de manejo de
medicamentos por parte del paciente familiar y/o cuidador ( “automedicación”.)
 Instruir al personal médico adscrito, residente, personal de enfermería, al personal de
trabajo social que queda estrictamente prohibido recibir y administrar a los pacientes
muestras médicas proporcionadas por representantes de la industria farmacéutica.
 Limitar la administración de medicamentos para el Área Médica desde la prescripción
de acuerdo con la farmacocinética y a la dosis máxima establecida en la información
para prescribir de cada medicamento.
 Supervisar que los médicos residentes a cargo del paciente consignen toda la
información sobre el tratamiento farmacológico en la historia clínica, en la nota de
ingreso, en las notas de evolución, nota de egreso y en el recordatorio de
medicamentos que se entrega al egreso al familiar y al paciente, tanto por permiso
terapéutico por horas, por días, o al egreso del paciente
 Instruir al personal médico lo siguiente: la mayoría de los psicofármacos por su
farmacocinética se administran cada 24 o cada 12 horas. Algunos de ellos pueden
administrarse cada 8 o cada 6 horas. En la Subdirección de Hospitalización el horario
de administración de dosis en acuerdo con el servicio de enfermería es a las 9 horas,
16 horas y 22 horas. En caso de que se requiera administrar cada 6 horas el horario
es 6 horas, 12 horas, 18 horas, 24 horas. En la Subdirección de Hospitalización en
las indicaciones médicas en lugar del horario lo que se especifica es la frecuencia,
como sigue:
o Horario cada 24 horas puede ser administración matutina a las 9 horas o
administración nocturna 22 horas.
o Horario cada 12 horas administración matutina a las 9 horas y administración
nocturna a las 22 horas.
o Horario cada 8 horas administración matutina a las 9 horas, vespertina a las 16
horas y nocturna a las 22 horas.
o Horario cada 6 horas administración matutina a las 6 horas, medio día 12 horas,
vespertino 18 horas, nocturno 24 horas.
 Instruir al personal médico que en caso de que un paciente atendido en APC requiera
que en el momento de la atención se le administre un medicamento, el médico
deberá consignarlo en el formato de Atención Psiquiátrica Continua y dar la indicación
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
10. Procedimiento para el manejo, prescripción y
transcripción de medicamentos.
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 5 de 21
en forma verbal a la enfermera llevando a cabo el proceso de escuchar, escribir, leer
y confirmar, diciendo el nombre y edad del paciente, el nombre genérico completo del
medicamento, dosis y vía de administración.
 Instruir al personal médico adscrito y residente sobre los medicamentos que deben
suspenderse previo y durante la aplicación de terapia eléctrica (TEC), de acuerdo al
Manual de Procedimientos de la subdirección de hospital.
 Identificar y determinar con base en la descripción de puesto, asignación de
responsabilidades, así como en las leyes y reglamentaciones correspondientes que el
personal autorizado para administrar medicamentos son:
o Enfermeras tituladas adscritas a la Subdirección de Hospitalización.
o Médicos adscritos a la Subdirección de Hospitalización, solo en caso necesario.
 Limitar la administración de medicamentos para el Departamento de Enfermería
cuando:
o Los medicamentos no se encuentran prescritos por el médico tratante, no se
administran.
o Las indicaciones medicas sean ilegibles no deberá administrar los medicamentos.
o Las enfermeras sean auxiliares de enfermería, pasantes o estudiantes no
administran medicamentos a los pacientes.
 Instruir al personal médico adscrito y residente sobre el conocimiento de efectos
secundarios potencialmente graves como la intoxicación por litio, el síndrome de
Steven Johnson con el uso de anticonvulsivantes sobre todo lamotrigina, síndrome
maligno por antipsicóticos y síndrome serotoninérgico, con el fin de poder prevenirlos,
diagnosticarlos y manejarlos.
 Instruir al personal médico adscrito y residente sobre el conocimiento de los
medicamentos que pueden favorecer el síndrome metabólico, con el fin de poder
prevenirlo, diagnosticarlo y manejarlo.
 Instruir al personal médico adscrito y residente que los medicamentos que requieren
vigilancia del nivel plasmático son el carbonato de litio, el ácido valproíco y la
carbamazepina.
 Verificar que el médico residente a cargo del paciente indague diariamente si el
paciente presenta efectos secundarios debidos al tratamiento farmacológico y lo
consigna en la nota de evolución correspondiente, informa al médico adscrito, quien
indica las medidas pertinentes como disminución o interrupción temporal o definitiva
del medicamento.
 Instruir al médico psiquiatra adscritos a firmar en original y copia las indicaciones de
egreso hospitalario y el recordatorio de toma de medicamentos por permiso
terapéutico.
 Instruir al personal médico a preguntar al paciente si va a surtir la receta en el Distrito
Federal o en el Estado de México. Si la va a surtir en el Estado de México, en la
receta se debe escribir la dirección completa y el teléfono del paciente.
 Controlar, el Área Médica, la respuesta del paciente a los medicamentos recién
añadidos al cuadro básico, por medio de la evaluación clínica de la eficacia del
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
10. Procedimiento para el manejo, prescripción y
transcripción de medicamentos.
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 6 de 21
medicamento (clinimetría) y del registro de efectos secundarios para determinar la
seguridad del medicamento.
 Vigilar que no se duplique la prescripción de medicamentos. MMU.4.2
 Fijar límites en la prescripción y administración de los medicamentos de acuerdo a la
farmacocinética y a la dosis máxima establecida en la información para prescribir de
cada medicamento.
 Instruir al personal médico adscrito y residente que el antipsicótico clozapina requiere
determinación de biometría hemática semanal durante los primeros seis meses de
tratamiento por riesgo de agranulocitosis.
 Instruir al médico residente a cargo del paciente a registrar semanalmente los
posibles efectos secundarios que pueda presentar el paciente, informa al médico
adscrito, quien indica las medidas pertinentes como disminución o interrupción
temporal o definitiva del medicamento.

La Subdirección de Hospitalización a través del Área Médica será responsable de:
 Proponer los medicamentos a incluir en el cuadro básico institucional con base en
medicina basada en evidencia, en cuanto a eficacia terapéutica y seguridad.
 Proponer la inclusión de medicamentos u otras modificaciones de tratamiento de
aplicación clínica.
 Proponer la inclusión o exclusión de medicamentos, insumos y radiofármacos de
acuerdo a sus conocimientos y experiencia clínica.
 Solicitar los medicamentos no incluidos en el cuadro básico de acuerdo a las
necesidades del área.
 Proponer la exclusión de medicamentos, insumos y radiofármacos con base en
medicina basada en evidencia, cuando dicho medicamento, insumo o radiofármaco
no haya mostrado eficacia terapéutica y/o seguridad.
 Proponer la exclusión de medicamentos, insumos y radiofármacos de acuerdo a sus
conocimientos y experiencia clínica, después de haber usado el medicamento,
insumo o radiofármaco al menos por un periodo de seis meses, o antes si se
presentara una reacción adversa que ponga en riesgo la integridad del paciente.
 Proponer la inclusión o exclusión de los medicamentos, insumos y radiofármacos de
acuerdo con los movimientos de dichos medicamentos en el año anterior, semestre
anterior y trimestre anterior.
 Identificar los medicamentos, insumos médicos y alternativas necesarias para
resolver problemas epidemiológicos prevalentes.
 Conocer que si la prescripción es de un medicamento y/o insumo con el que no se
cuenta en la Farmacia Intrahospitalaria se procederá a su adquisición extraordinaria.
 Valorar la solicitud de compra externa del medicamento y/o insumo cuando este no
se tenga en el stock.
 Elaborar receta por duplicado caso de compra externa.
 Prescribir el tratamiento farmacológico para el paciente, verificando el nombre y la
fecha de nacimiento, y verificando que sea el tratamiento idóneo, considerando el
diagnóstico psiquiátrico y la comorbilidad con condiciones médicas, la presencia de
embarazo, la evolución, la edad, las alergias identificadas, verificar el tratamiento
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
10. Procedimiento para el manejo, prescripción y
transcripción de medicamentos.
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 7 de 21
actual con los tratamientos previos, considerar los efectos secundarios y las posibles
interacciones con alimentos o con otros medicamentos utilizando el programa
micromedex, a fin de descartar la posibilidad de riesgo en la interacción
medicamentosa. MMU.4 MMU.4.2. MMU.4.5. MMU.5.1. MMU.7 1
 Determinar en las indicaciones médicas cuando son aceptables o necesarios
medicamentos genéricos o de marca con el propósito de realizar una prescripción
completa.
 Diagnosticar y tratar los trastornos mentales que con mayor frecuencia requieren de
hospitalización en el Instituto con base en las guías de práctica clínica establecidas
de acuerdo a medicina basada en evidencias. La guía clínica en uso en la
Subdirección de Hospital es la guía clínica para el diagnóstico y tratamiento del
trastorno depresivo mayor.
 Obtener la historia farmacológica del paciente, verificando la medicación actual con la
previa.
 Conocer las precauciones especiales descritas en el Anexo II de este Plan para poder
prescribir fármacos con aspecto o nombre parecido
 Corroborar al prescribir un medicamento que no existe riesgo de interacción
medicamentosa consultando el programa micromedex instalado en las computadoras
de la Subdirección de Hospital y APC.
 Utilizar la información de la guía farmacoterapéutica para realizar una prescripción
más racional.
 Escribir diariamente (Residentes de la Subdirección de Hospital), las indicaciones que
determina el médico adscrito a cada paciente en la hoja de Indicaciones Médicas,
registrando: fecha, hora, nombre genérico del medicamento, presentación en
microgramos (mcg), miligramos (mg), gramos (g), mililitros (mL), unidades
internacionales (UI), vía de administración (es válido utilizar abreviaturas en la vía de
administración como sigue: oral VO, intramuscular IM, intravenosa IV, subcutánea
SC, tópica TP, rectal, vaginal) y la frecuencia de dosis. MMU.4.1 MMU.4.4
 Evitar el riesgo de confusión de los medicamentos señalados en las indicaciones
médicas, para lo que deberán escribir el personal médico con minúsculas los de
prescripción más frecuente y con mayúscula los de prescripción menos frecuente.
MMU.4.4
 Anotar al prescribir medicamentos por razón necesaria, se registre la razón por la
cual se están prescribiendo y las letras PRN, para lo que invariablemente se requiere
de previa valoración médica (PVM). Por ejemplo clonazepam o lorazepam de 1 o 2
mg. VO ¼ o ½ PRN PVM. Los criterios de administración de medicamentos por razón
necesaria serían síntomas de ansiedad, dolor, hipertermia, insomnio. MMU.4.4
 Dar indicaciones por razón necesario (PRN) en caso de dolor, ansiedad, insomnio y
agitación, previa valoración médica (PVM). En estos casos el médico deberá escribir
en las indicaciones médicas PRN y entre paréntesis la razón, por ejemplo: PRN
(dolor) PVM. MMU.4.4
 Escribir diariamente el médico residente las indicaciones que determina el médico
adscrito en la hoja de Indicaciones Médicas, registrando: fecha, hora, nombre
genérico del medicamento, dosis de la presentación comercial del medicamento,
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
10. Procedimiento para el manejo, prescripción y
transcripción de medicamentos.
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 8 de 21
forma farmacéutica, vía de administración, frecuencia de administración y dosis
prescrita, con letra legible, sin tachaduras, ni enmendaduras. Queda prohibido utilizar
corrector o borrar. Si hubiera una equivocación se escribe la palabra error y se
escribe la prescripción correcta. MMU.4.1, MMU.4.3
 Evitar el riesgo de confusión de los medicamentos señalados en las indicaciones
médicas, para lo que deberán escribir con minúsculas los de prescripción más
frecuente y con mayúscula los de prescripción menos frecuente. (ver anexo 2).
 Entregar por escrito las indicaciones médicas al personal de enfermería con letra
legible sin tachaduras ni enmendaduras, anotando el nombre completo, cédula
profesional y firma del médico que las elabora y las supervisa. Además, de registrar la
fecha y hora de entrega. MMU.4.1, MMU.7
 Colocar, el residente de la Subdirección de Hospital tratante a cargo del paciente, la
hoja de Indicaciones Médicas en la Carpeta de Indicaciones Médicas, que queda a
cargo del Departamento de Enfermería durante el periodo de hospitalización del
paciente, una vez egresado la hoja de indicaciones médicas deberá incorporarse el
expediente clínico del paciente. MMU.4.1, MMU.4.4
 Supervisar, el médico adscrito, diariamente las indicaciones médicas, escribiendo
nombre completo, cédula profesional y firma.
 Entregar las indicaciones médicas completas, legibles, claras y sin equivocación.
 Conocer que únicamente los médicos adscritos a la Subdirección de Hospital están
facultados para autorizar la solicitud del medicamento del grupo II y III, para ello al
inicio de cada año la Subdirección de Hospital entregará a la Jefatura de Farmacia y
al personal de la misma oficio con las firmas reconocidas de los médicos autorizados
para prescribir, todos ellos médicos especialistas en psiquiatría con cédula
profesional de especialistas y con certificación vigente por el Consejo Mexicano de
Psiquiatría.
 Elaborar una receta individual en la prescripción de medicamentos que pertenezcan
al Grupo II, Grupo III, sean antibióticos, ó medicamentos utilizados en el carro rojo
 Requisitar la receta médica para la solicitud de medicamentos controlados y/o por
adjudicación directa, de acuerdo al instructivo de llenado y con toda la información
que especifica la receta.
 Especificar en la prescripción de medicamentos controlados el número de
cajas/frascos con el número de comprimidos, tabletas o cápsulas por caja, que debe
ser surtido al paciente.
 Elaborar recetas en el Servicio de APC únicamente para pacientes que reciben
consulta en dicho servicio.
 Valorar la solicitud de compra externa del medicamento cuando este no se tenga en
el stock y/o reserva.
 Emitir en caso de urgencia indicaciones vía telefónica o verbal, y el receptor de la
instrucción debe escribir y leer la indicación al emisor. Posteriormente el médico
responsable deberá asentarla en la hoja de indicaciones médicas con fecha, hora,
nombre completo y firma, con letra legible y sin tachaduras ni enmendaduras para su
seguimiento.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
10. Procedimiento para el manejo, prescripción y
transcripción de medicamentos.
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 9 de 21
 Llevar a cabo, junto con el personal de enfermería, con precisión las
órdenes/indicaciones verbales y/o telefónicas, mediante el proceso de escuchar,
escribir, leer y confirmar el emisor y receptor de las mismas, cuando se emiten
órdenes/indicaciones médicas de manera verbal y/o telefónica en el Instituto.
 Colocar, el Área Médica (Residentes de la Subdirección de Hospital) tratante a cargo
del paciente, la hoja de Indicaciones Médicas en la Carpeta de Indicaciones Médicas,
que queda a cargo del Departamento de Enfermería durante el periodo de
hospitalización del paciente, una vez egresado la hoja de indicaciones médicas
deberá incorporarse el expediente clínico del paciente.
 Colocar, el Área Médica del Departamento de Imágenes Cerebrales, los medios de
contraste utilizado, así como la vía y la hora de aplicación en la nota de
interpretación, que deberá incorporarse al expediente clínico del paciente.
 Verificar que al regreso del paciente a la institución se cuente por escrito con la
indicación médica elaborada por la otra unidad médica y anexar al expediente clínico.
 Verificar que al regreso de la interconsulta el paciente cuente por escrito con la
indicación médica elaborada por el especialista de la interconsulta y anexar al
expediente clínico.
 Suspender el medicamento y/o insumo en indicaciones médicas y notificar
verbalmente al área de enfermería.
 Identificar si el paciente es alérgico a algún medicamento y anotar en la Historia
clínica, nota de ingreso, notas de evolución, e indicaciones médicas. E informar
verbalmente al personal de enfermería.
 Informar al paciente y al familiar de la prohibición de la autoadministración de
medicamentos indicados y no indicados por el médico
 Proporcionar información oral y por escrito sobre las propiedades de los
medicamentos, para que sirven, mecanismos de acción, así como orientar sobre su
uso correcto y seguro, forma de administración, dosis establecida, precauciones,
posibles interacciones, efectos indeseables y efectos toxicológicos, signos a
reconocer y que hacer en cada caso, además de otros aspectos que puedan ser
importantes para la salud y bienestar del paciente.
 Conocer las manifestaciones clínicas reportadas en la literatura médica con el uso de
medicamentos.
 Detectar si los medicamentos generan efectos secundarios sobre el estado de
conciencia, la presión arterial, el equilibrio y coordinación psicomotora del paciente, y
en este caso indicar medidas preventivas que consisten en el uso de barandales en la
cama, y/o sujeción.
 Identificar las Sospechas de Reacciones Adversas a Medicamentos (por clínica,
estudios laboratorio y/o de gabinete que muestren alteraciones) que generan los
errores y cuasifallas en la medicación y documentarlas en el Expediente Clínico.
 Indagar si el paciente presenta efectos secundarios debidos al tratamiento
farmacológico y consignar en la nota de evolución correspondiente, informar al
médico adscrito, quien deberá indicar las medidas pertinentes como disminución o
interrupción temporal o definitiva del medicamento.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
10. Procedimiento para el manejo, prescripción y
transcripción de medicamentos.
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 10 de 21
 Atender las eventualidades que le notifica el personal de enfermería referente al
estado de salud del paciente a la brevedad posible.
 Detectar cualquier manifestación clínica no descrita en la literatura médica después
de la administración de un medicamento.
 Informar al paciente y al familiar, y/o supervisar que el médico residente informe al
paciente y al familiar acerca de cualquier cambio en el esquema farmacológico y los
efectos terapéuticos o posibles efectos secundarios de dicho cambio MMU.7
COP.2.4.
 Participar de manera activa en el Programa de Farmacovigilancia y reportar las
sospechas de reacciones adversas de medicamentos (SRAM) al Centro Institucional
de Farmacovigilancia.
 Reportar en el formato correspondiente al Subcomité de Seguridad del paciente si el
paciente presenta un evento adverso atribuible a alguno(s) de los fármaco(s)
prescrito(s).
 Realizar el reporte de sospecha de reacción adversa cuando se presente alguna
describiendo detalladamente el suceso en el formato establecido al Centro
Institucional de Farmacovigilancia, según la gravedad de la sospecha de reacción
adversa al medicamento(s).
 Reportar mediante el formato de Notificación Espontánea o Aviso de Sospecha de
Reacciones Adversas de COFEPRIS la sospecha de reacción adversa, al Subcomité
de Farmacovigilancia o al Responsable del Centro Institucional de Farmacovigilancia.
 Dar seguimiento a la evolución de la reacción adversa.
 La Subdirección de Hospitalización a través del Departamento de Enfermería será
responsable de:
 Transcribir las indicaciones médicas en los formatos correspondientes de enfermería.
 Llevar a cabo la supervisora y jefa del área de enfermería lunes y martes en TI y TII,
miércoles y jueves TIII y TIV y viernes TV la supervisión de las transcripciones de
acuerdo a muestra aleatoria. MMU.4
 Elaborar requisición de medicamento en el formato control de suministros de farmacia
y materiales de consumo.
 Detectar que las indicaciones médicas sean completas, legibles, claras y sin
equivocación, en caso contrario: MMU.4 y MMU.4.1, MMU.4.3, MMU.7.1
o No administra el o los medicamentos prescritos al paciente.
o Informa al médico adscrito o al jefe de la guardia solicitando se elaboren
nuevamente y en forma correcta.
o Administra el o los medicamentos prescritos hasta que la prescripción quede
adecuadamente escrita en la hoja de indicaciones médicas.
o Reporta la cuasifalla a la Subdirección de Hospitalización, a los médicos adscritos
a la coordinadora de enfermería y a la Jefatura de Enfermería.
 Llevar a cabo, junto con el personal médico, con precisión las órdenes/indicaciones
verbales y/o telefónicas, mediante el proceso de escuchar, escribir, leer y confirmar el
emisor y receptor de las mismas, cuando se emiten órdenes/indicaciones médicas de
manera verbal y/o telefónica en el Instituto. MMU.4
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
10. Procedimiento para el manejo, prescripción y
transcripción de medicamentos.
Hoja: 11 de 21
 Identificar, registrar y resguardar todos los medicamentos que por situación
extraordinaria y previa autorización escrita del médico tratante, el paciente y/o familiar
trae consigo en el formato control de medicamentos de ingreso y egreso de
pacientes.
 Identificar si el paciente es alérgico a algún medicamento y anotar en los registros
clínicos de enfermería en el rubro asignado.
 Informar al paciente y al familiar de la prohibición de la autoadministración de
medicamentos indicados y no indicados por el médico.
 Verificar y revisar indicación médica de inicio de tratamiento con el nombre del
paciente, fecha de nacimiento número de cama y tratamiento anotando en los
registros clínicos de enfermería.
 Tomar medicamentos y/o insumos de los stocks de reserva de Hospitalización y/o
APC fuera del horario de la Farmacia Intrahospitalaria, y en caso de no contar con él,
se realice solicitud para la adquisición extraordinaria de acuerdo al procedimiento
establecido.
 Identificar el casillero y el vaso del medicamento de uso del paciente en el momento
del ingreso.
 Efectuar revisión de indicaciones médicas en caso de que estas no sean claras
precisas y legibles no se administrara el medicamento y se notificara al médico
responsable.
 Verificar que el personal de enfermería administra los medicamentos de acuerdo a las
Indicaciones Médicas, siguiendo los 8 correctos:

Paciente correcto preguntando al paciente su nombre y fecha de nacimiento
cotejando lo dicho por el paciente con los datos del brazalete de identificación
que debe portar en la muñeca todo paciente hospitalizado. No se administrará
ningún medicamento al paciente que no porte brazalete de identificación.
MMU.6.1, MISP.1

Medicamento correcto. MMU.6.1

Dosis correcta. MMU.6.1

Vía correcta. MMU.6.1

Horario correcto. MMU.6.1

Almacenamiento correcto. MMU.6.1

Verificar fecha de caducidad del medicamento. MMU.6.1

Conservación del medicamento correcta. MMU.6
 Verificar que el personal de enfermería administre los medicamentos de acuerdo a los
protocolos universales de procedimientos invasivos
 No administrar ningún medicamento al paciente si este no porta el brazalete de
identificación. En caso de pacientes psicóticos o que manifiesten rechazo
determinante a la colocación del brazalete, la identificación del paciente se realizará
con tarjeta de identificación de cama cruzando la información con el familiar y/o
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
10. Procedimiento para el manejo, prescripción y
transcripción de medicamentos.
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 12 de 21
cuidador considerando los indicadores universales (Nombre completo y fecha de
nacimiento) previo a la administración del medicamento. MMU.5.2
 No administrar medicamentos cuando: MMU.6
 Los medicamentos no se encuentran prescritos por el médico tratante.
 Las indicaciones médicas sean ilegibles.
 Las enfermeras sean auxiliares de enfermería, pasantes o estudiantes de
enfermería.
 Revisar la fecha de caducidad de los medicamentos que se administraran para
verificar su vigencia. En caso de estar caduco queda prohibida su administración.
 No administrar medicamentos que han sufrido alguna alteración física.
 Empaque decolorado.
 Empaque manchado por rastros de humedad o enmohecimiento.
 Empaque inflado, en presentaciones efervescentes.
 Empaque manchado por el contenido del envase primario.
 Olor diferente al habitual.
 Cambio de color.
 Ruptura de presentaciones sólidas.
 Desecamiento.
 Producto humedecido.
 Falta de transparencia en los medicamentos y demás insumos para la salud
parenterales en solución.
 Sedimentación en suspensiones y emulsiones.
 Cristalización en las soluciones.
 Efectuar la preparación de los medicamentos aplicando los 8 correctos y el círculo de
seguridad en la mesa de preparación de medicamentos que se encuentra en cada
tratamiento. Así como, dejarlos debidamente etiquetados con los datos del paciente,
dosis, vía y hora.
 Efectuar la técnica de lavado de manos siguiendo la normatividad de los cinco
momentos: 1. Antes del contacto con el paciente, 2. Antes de manipular un dispositivo
invasivo, 3. Después de entrar en contacto con líquidos o excreciones corporales,
mucosas, piel no intacta o vendajes de heridas, 4. Después del contacto con el
paciente, 5. Posterior al contacto con objetos localizados en la habitación del
paciente.
 Verificar en medicamentos intravenosos la dilución correcta para su administración.
 Administrar medicamento, según tratamiento farmacológico indicado por el médico.
Aplicando el círculo de seguridad de la administración de medicamentos, los
protocolos universales de procedimientos invasivos y los ocho correctos: paciente
correcto, dosis correcta, vía correcta, medicamento correcto, hora correcta,
almacenamiento correcto, fecha de caducidad, conservación del medicamento
correcta.
 Realizar en el área de atencion APC de 16:00 p.m. a 19:00 pm de lunes a viernes, los
cargos al sistema hospitalario de medicamentos en ámpula que se utilicen con el
paciente, y entregar al paciente para su pago en la caja de hospital.
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Subdirección de Hospitalización
10. Procedimiento para el manejo, prescripción y
transcripción de medicamentos.
Código:
INPDSC/SH/MP01
Rev. 1
Hoja: 13 de 21
 Archivar la documentación comprobatoria de los medicamentos recibidos y
ministrados al paciente.
 Observar las políticas de clasificación de medicamentos, de acuerdo a instrucciones
de la Titular de la Subdirección de Hospitalización..
Elaboró
Nombre
CargoPuesto
CONTROL DE EMISIÓN
Revisó
C.P. Ma. Cristina Lucía González M.
Jefa del Departamento de Planeación y
Modernización Administrativa
Autorizó
Dra. Martha P. Ontiveros U.
Dr. Armando Váquez López-G.
Subdirectora de Hospitalización
Director de Servicios Clínicos
Abril, 2012
Abril, 2012
Firma
Fecha
Abril, 2012
MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
Código:
INPDSC/SH/MP01
Subdirección de Hospitalización
Rev. 1
10. Procedimiento para el manejo, prescripción y
transcripción de medicamentos.
Hoja: 14 de 21
Procedimiento de Prescripción y Transcripción
Secuencia de
Etapas
1.0 Diagnostica
trastornos
mentales
Actividad
Responsable
1.1 Diagnostica los trastornos mentales que con
mayor frecuencia requieren de hospitalización en el
Instituto con base en las guía farmacoterapéutica y
las guías de práctica clínica.
1.2 Obtiene la historia farmacológica del paciente,
verificando la medicación actual con la previa.
Subdirección de
Hospitalización
(Área Médica)
2.0 Indica
tratamiento
farmacológico
2.1 Indica a los residentes el tratamiento
farmacológico para cada paciente, fijando límites en
la prescripción y administración de los medicamentos
de ac