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SECRETARÍA DE SALUD MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE LA SUBDIRECCIÓN DE HOSPITALIZACIÓN ABRIL DE 2012 Código: INP/SH/MP01 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Rev. 1 Subdirección de Hospitalización Hoja: 1 CODIGO: AREA: INP/SH/MP01 SUBDIRECCIÓN DE HOSPITALIZACION DIRECCION O SUBDIRECCION: FECHA DE ELABORACIÓN: DIRECCIÓN DE SERVICIOS CLÍNICOS PAG DE: FECHA ACTUALIZACION: ABRIL, 2012 ELABORO: REVISO: AUTORIZO: APROBO: JEFA DEL DEPARTAMENTO DE PLANEACIÓN Y MODERNIZACION ADMINISTRATIVA SUBDIRECTORA DE HOSPITALIZACIÓN DIRECTORA GENERAL DIRECTOR DE SERVICIOS CLÍNICOS C.P. MA. CRISTINA LUCIA GONZALEZ MONCIVAIS DRA. MARTHA PATRICIA ONTIVEROS URIBE DRA. MA. ELENA DR. ARMANDO MEDINA-MORA ICAZA VÁZQUEZ LOPEZ G. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INP/SH/MP01 Rev. 1 Subdirección de Hospitalización Hoja: 2 I. PRESENTACIÓN El presente manual tiene el propósito de integrar las formas, criterios, normas de operación y métodos donde se incluye la información de los procesos básicos que el personal de la Subdirección de Hospitalización debe conocer y aplicar para proporcionar atención de calidad a los usuarios del Servicio de Hospitalización. Este documento constituye un valioso auxiliar para orientar al personal médico que labora en dicho servicio, sobre las actividades a desarrollar, y por lo tanto obtener una coordinación en lo esfuerzos encaminados a lograr la mayor eficiencia y eficacia del Servicio de Hospitalización. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INP/SH/MP01 Rev. 1 Subdirección de Hospitalización Hoja: 3 II. OBJETIVO DEL MANUAL Identificar los procesos más relevantes del Servicio de Hospitalización. Disponer de un documento que sirva de guía donde se establezcan las políticas, normas y mecanismos para el desarrollo de las actividades de las diferentes áreas que conforman la Subdirección de Hospitalización. Dar a conocer al personal de la Subdirección de Hospitalización, los procedimientos plasmados en el presente documento a fin de contribuir al proceso de atención eficaz y eficiente de los Servicios Clínicos, Subdirección de Hospitalización. Distinguir al personal responsable que interviene en las actividades de cada procedimiento. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INP/SH/MP01 Rev. 1 Subdirección de Hospitalización Hoja: 4 III. MARCO JURÍDICO El Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz se encuentra sustentado en el siguiente marco jurídico – normativo: CONSTITUCIÓN POLÍTICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos D.O.F. 05-II-1917, última reforma publicada D.O.F. 09-II-2012. LEYES Ley Reglamentaria del Artículo 27 Constitucional en Materia Nuclear D.O.F. 04-II1985, última reforma publicada D.O.F 23-I-1998 Ley de Adquisiciones, Arrendamiento y Servicios del Sector Público D.O.F. 04-I2000, última reforma publicada DOF 16-I-2012 Ley de Asistencia Social D.O.F. 02-IX-2004, última reforma publicada D.O.F. 01-VI2011 Ley de Ciencia y Tecnología. D.O.F. 05-VI-2004, D.O.F. 12-VI-2009, última reforma publicada D.O.F. 28-I-2011 Ley de Fiscalización y Rendición de Cuentas de la Federación. D.O.F. 29-V-2009, última reforma publicada D.O.F. 18-06-2010 Ley de Ingresos de la Federación para el Ejercicio Fiscal de 2012 D.O.F. 16-XI2011 Ley de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos. D.O.F. 29-VI-1992, última reforma publicada D.O.F. 14-XII-2011 Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores. D.O.F. 25-VI-2002, última reforma publicada D.O.F. 24-VI-2009 Ley de los Institutos Nacionales de Salud. D.O.F. 26-V-2000, última reforma publicada D.O.F. 09-IV-2012 Ley de Obras Públicas y Servicios Relacionados con las Mismas. D.O.F. 04-I-2000, última reforma publicada D.O.F. 09-IV-2012. Ley de Planeación. D.O.F. 05-I-1983, última reforma publicada D.O.F. 09-IV-2012 Ley de Premios, Estímulos y Recompensas Civiles. D.O.F. 31-XII-1975, última reforma publicada D.O.F. 01-I-2012 Ley del Impuesto al Valor Agregado D.O.F. 29-XII-1978, última reforma publicada D.O.F. 07-XII-2009 Ley del Impuesto Sobre la Renta. D.O.F. 01-I-2002, última reforma publicada 25-V2012. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INP/SH/MP01 Rev. 1 Subdirección de Hospitalización Hoja: 5 Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado D.O.F. 31-III-2007, última reforma publicada D.O.F. 28-V-2012. Ley Federal de Derechos D.O.F. 31-XII-1981, última reforma publicada D.O.F. 09IV-2012. Ley Federal de las Entidades Paraestatales. D.O.F. 14-V-1986, última reforma publicada D.O.F. 09-IV-2012. Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado, Reglamentaria del Apartado B del Artículo 123 Constitucional. D.O.F. 28-XII-1963, última reforma publicada D.O.F. 03-V-2006 Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria D.O.F. 30-III-2006, última reforma publicada D.O.F. 09-IV-2012 Ley Federal de Procedimiento Administrativo D.O.F. 04-VIII-1994, última reforma publicada D.O.F. 09-IV-2012 Ley Federal de Responsabilidad Patrimonial del Estado D.O.F. 31-XII-2004, última reforma publicada 12-VI-2009 Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos D.O.F. 13-III-2002, última reforma publicada D.O.F. 28-V-2009 Ley Federal de Responsabilidades de los Servidores Públicos D.O.F. 31-XII-1982, última reforma publicada D.O.F. 09-IV-2012 Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental D.O.F. 11-VI-2002, última reforma publicada D.O.F. 09-IV-2012 Ley Federal del Trabajo D.O.F. 01-IV-1970, última reforma publicada D.O.F. 09-IV2012 Ley Federal para el Control de Precursores Químicos, Productos Químicos Esenciales y Máquinas para elaborar cápsulas, tabletas y/o comprimidos última reforma publicada D.O.F. 09-IV-2012 Ley Federal para la Administración y Enajenación de Bienes del Sector Público. D.O.F. 19-XII-2002, última reforma publicada D.O.F. 09-IV-2012 Ley Federal para Prevenir y Eliminar la Discriminación. D.O.F. 11-VI-2003, última reforma publicada D.O.F. 09-IV-2012 Ley Federal Sobre Metrología y Normalización D.O.F. 01-VII-1992, última reforma publicada D.O.F. 09-IV-2012 Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia D.O.F. 01-II2007, última reforma publicada D.O.F. 18-V-2012 Ley General de Bienes Nacionales D.O.F. 20-V-2004, última reforma publicada D.O.F. 16-I-2012 Ley General de Contabilidad Gubernamental D.O.F. 31-XII-2008 Ley General para la Inclusión de las Personas con Discapacidad D.O.F. 30-V-2011 Ley General de Protección Civil D.O.F 12-V-2000, última reforma publicada D.O.F. 24-IV-2006 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INP/SH/MP01 Rev. 1 Subdirección de Hospitalización Hoja: 6 Ley General de Salud D.O.F. 07-II-1984, última reforma publicada D.O.F. 28-V2012 Ley General para el Control del Tabaco D.O.F. 30-V-2008, última reforma publicada D.O.F. 06-I-2010 Ley Orgánica de la Administración Pública Federal D.O.F. 29-XII-1976, última reforma publicada D.O.F. 09-IV-2012 Ley para la Protección de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes D.O.F. 29V-2000, ultima reforma publicada D.O.F. 19-VIII-2010 CÓDIGOS Código Civil Federal D.O.F. 26-V-1928, última reforma publicada D.O.F. 09-IV-2012 Código Penal Federal D.O.F. 14-VIII-1931, última reforma publicada D.O.F. 17-IV2012 Código Federal de Procedimientos Civiles D.O.F. 24-II-1943, última reforma publicada D.O.F. 09-IV-2012 Código Federal de Procedimientos Penales D.O.F. 30-VIII-1934, última reforma publicada D.O.F. 17-IV-2012 Código Fiscal de la Federación. DOF 31-XII-1981, última reforma publicada 12-XII2011 REGLAMENTOS Reglamento de la Ley General de Salud en materia de control sanitario de actividades, establecimientos, productos y servicios. DOF 18-I-1988, última reforma DOF 28-XII-2004 Reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigación para la salud. DOF 06-I-1987 Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. D.O.F 14-V-1986, última reforma publicada D.O.F. 04-XII-2009 Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Sanidad Internacional D.O.F. 18-II-1985, última reforma F. de E. 10-VII-1985 Reglamento del sistema nacional de afiliación y vigencia de derechos, de la base de datos única de derechohabientes y del expediente electrónico único del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado D.O.F. 10-VI-2011. Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios D.O.F. 09-VIII-1999, última reforma publicada D.O.F. 26-I-2011. Reglamento de Insumos para la Salud. DOF 04-II-1998, última reforma publicada D.O.F. 19-X-2011 Reglamento de la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público D.O.F. 28-VII-2010 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INP/SH/MP01 Rev. 1 Subdirección de Hospitalización Hoja: 7 Reglamento de la Ley de Obras Públicas y Servicios Relacionados con las Mismas D.O.F. 28-VII-2010 Reglamento de la Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria D.O.F. 28-VI-2006, última reforma publicada D.O.F. 04-IX-2009 Reglamento de la Ley del Impuesto Sobre la Renta D.O.F. 17-X-2003, Última Reforma publicada D.O.F. 04-XII-2006 Reglamento de la Ley Federal de las Entidades Paraestatales D.O.F. 26-I-1990, última reforma publicada D.O.F. 23-XI-2010 Reglamento de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental D.O.F. 11-VI-2003 Reglamento de la Ley Federal para la Administración y Enajenación de Bienes del Sector Público D.O.F. 17-VI-2003, última reforma publicada D.O.F. 29-XI-2006 Reglamento de la Ley Federal Sobre Metrología y Normalización D.O.F. 14-I-1999 Reglamento de la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia D.O.F. 11-III-2008 Reglamento de Procedimientos para la Atención de Quejas Médicas y Gestión Pericial de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico D.O.F. 21-I-2003, última reforma publicada D.O.F. 25-VII-2006 Reglamento de Seguridad, Higiene y Medio Ambiente en el Trabajo del Sector Público Federal D.O.F. 29-XI-2006 Reglamento Interior de la Secretaría de Salud D.O.F. 19-I-2004, última reforma DOF 10-I-2011 Reglamento Interno de la Comisión Nacional de Derechos Humanos D.O.F. 29-IX2003, última reforma publicada D.O.F. 03-XI-2009 Reglamento de la Ley General para el Control del Tabaco D.O.F. 31-V-2009. DECRETOS 26 de Mayo del año 2000, en el Diario Oficial de la Federación, en la primera sección aparece, Ernesto Zedillo Ponce de León, hace saber a los habitantes de México, la Ley de los Institutos Nacionales de Salud, en el título 2do. capítulo primero, a continuación título segundo aparece “Los organismos descentralizados que serán considerados como Institutos Nacionales de Salud son cada uno de los siguientes, para las áreas que se indican, en la fracción VIII, nombra al Instituto Nacional de Psiquiatría “Ramón de la Fuente Muñiz”, para la Psiquiatría y la salud mental. Decreto para realizar la entrega-recepción del informe de los asuntos a cargo de los servidores públicos y de los recursos que tengan asignados al momento de separarse de su empleo, cargo o comisión. DOF 14-IX-2005 Decreto por el que se establecen diversas medidas en materia de adquisiciones, uso de papel y de la certificación de manejo sustentable de bosques por la Administración Pública Federal. DOF 05-IX-2007 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INP/SH/MP01 Rev. 1 Subdirección de Hospitalización Hoja: 8 Decreto por el que se expide la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares y se reforman los artículos 3, fracciones II y VII, y 33, así como la denominación del Capítulo II, del Título Segundo, de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental. DOF 05-VII-2010 Decreto por el que se reforman y adicionan diversas disposiciones de la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público. D.O.F. 28-V-2009 Presupuesto de Egresos de la Federación para el Ejercicio Fiscal 2012 DOF 12-XII2011 ACUERDOS Acuerdo por el que la Secretaría de Salud da a conocer las Reglas de Operaciones específicas e indicadores de gestión y evaluación de la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud. DOF 20-III-2002 Acuerdo de Calidad Regulatoria. DOF 02-II-2007 Acuerdo Interinstitucional por el que se establecen los Lineamientos para la homologación, implantación y uso de la firma electrónica avanzada en la Administración Pública Federal. DOF 24-VIII-2006 Acuerdo mediante el cual se expiden los Lineamientos para la evaluación del desempeño de los servidores públicos de la Administración Pública Federal, así como su Anexo. DOF 02-V-2005 Acuerdo por el que los titulares de las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal del sector salud, consultarán a la Academia Nacional de Medicina y a la Academia Mexicana de Cirugía para la instrumentación de las políticas en materia de salud. DOF 26-IX-1994 Acuerdo por el que se adiciona y modifican los lineamientos específicos para la aplicación y seguimiento de las medidas de austeridad y disciplina del gasto de la Administración Pública Federal. DOF 14-V-2007 Acuerdo por el que se crea el Consejo Nacional de Salud Mental. DOF 21-VII-2004 Acuerdo por el que se da a conocer la Agenda de Gobierno Digital. DOF 16-I-2009 Acuerdo por el que se establece el Manual de requerimientos de información a dependencias y entidades de la Administración Pública Federal y a la Procuraduría General de la República. DOF 30-V-2001, Anexo DOF 08-VI-2001 Acuerdo por el que se establece el procedimiento para la recepción y disposición de obsequios, dativos o beneficios en general que reciban los servidores públicos. DOF 13-XII-2006 Acuerdo por el que se establece que las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud sólo deberán utilizar los insumos establecidos en el cuadro básico para el primer nivel de atención médica y, para segundo y tercer nivel, el catálogo de insumos. DOF 24-XII-2002 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INP/SH/MP01 Rev. 1 Subdirección de Hospitalización Hoja: 9 Acuerdo por el que se establece que las instituciones públicas del sistema nacional de salud, deberán comprar medicamentos genéricos intercambiables. DOF 07-VI2002 Acuerdo por el que se establecen las bases para la instrumentación del Programa Nacional de Certificación de Hospitales. DOF 01-IV-1999 Acuerdo por el que se establecen las disposiciones para la operación del Programa a Mediano Plazo. DOF 5-II-2009 Acuerdo por el que se establecen las Normas Generales de Control Interno en el ámbito de la Administración Pública Federal DOF 28-III-2007 y 12-V-2008 Acuerdo por el que se establecen los lineamientos para la accesibilidad de las personas con discapacidad a inmuebles federales. DOF 12-I-2004 Acuerdo por el que se expide el Manual de Percepciones de los servidores públicos de las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal. DOF 31-V2004, DOF 29-V-2009, última reforma DOF 31-V-2010 Acuerdo por el que se fijan criterios para la aplicación de la Ley Federal de Responsabilidades en lo referente a los familiares de los Servidores Públicos. DOF 11-II-1983 Acuerdo por el que se integran patronatos en las unidades hospitalarias de la Secretaría de Salud y se promueve su creación en los institutos nacionales de salud. DOF 17-III-1986 Acuerdo que estable las disposiciones que deberán observar los servidores públicos al separarse de su empleo, cargo, o comisión, para la Rendición del Informe de los Asuntos a su cargo y realizar la entrega-recepción de los recursos asignados. DOF 13-X-2005 Acuerdo que establece las normas que determinan como obligatoria la presentación de las declaraciones de situación patrimonial de los servidores públicos, a través de medios de comunicación electrónica. DOF 19-IV-2002 Acuerdo que establece los lineamientos generales para la continuación del Programa de Energía en Inmuebles de la Administración Pública Federal. DOF 15III-2000 Acuerdo que establece los lineamientos y estrategias generales para fomentar el manejo ambiental de los recursos en las oficinas administrativas de las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal. DOF 26-III-1999 Acuerdo por el que se emite el manual administrativo de aplicación general en materia de transparencia. DOF 12-VII-2010 Acuerdo por el que se emiten las disposiciones en materia de control interno y se expide el manual administrativo de aplicación general en materia de control interno. DOF 12-VII-2010. Acuerdo por el que se emiten las disposiciones en materia de planeación, organización y administración de los recursos humanos y se expide el manual administrativo de aplicación general en dicha materia. DOF 12-VII-2010. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 10 Acuerdo por el que se establecen las disposiciones en materia de recursos materiales y servicios generales. DOF 16-VII-2010. Acuerdo por el que se establecen las disposiciones generales para la realización de auditorías, revisiones y visitas de inspección. DOF 12-VII-2010. Acuerdo por el que se expide el manual administrativo de aplicación general en materia de adquisiciones, arrendamientos y servicios del sector público. DOF 09VIII-2010 Acuerdo por el que se expide el manual administrativo de aplicación general en materia de obras públicas y servicios relacionados con las mismas. DOF 09-VIII2010 Acuerdo por el que se expide el manual administrativo de aplicación general en materia de adquisiciones, arrendamientos y servicios del sector público. DOF 09VIII-2010 Acuerdo por el que se expide el manual administrativo de aplicación general en materia de recursos financieros. DOF 15-VII-2010 Acuerdo por el que se expide el manual administrativo de aplicación general en materia de tecnologías de la información y comunicaciones. DOF 13-VII-2010 Acuerdo por el que se instruye a las dependencias y entidades de la administración pública federal, así como a la procuraduría general de la república a abstenerse de emitir regulación en las materias que se indican. DOF 10-VIII-2010 Acuerdo que tiene por objeto establecer los términos para la promoción de las acciones conducentes para la implementación del pago electrónico de servicios personales en la administración pública federal. DOF 23-VII-2010 Acuerdo por el que se adiciona y modifica la relación de especialidades farmacéuticas susceptibles de incorporarse al Catálogo de Medicamentos Genéricos D.O.F. 17-I-2011 Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria. 25-I-2010 Acuerdo por el que se crea con carácter permanente la Comisión Intersecretarial de Compras y Obras de la Administración Pública Federal a la Micro, Pequeña y Mediana Empresa D.O.F.15-I-2009 Acuerdo por el que se adicionan, reforman y derogan las disposiciones del diverso por el que se emitió el Manual Administrativo de Aplicación General en Materia de Transparencia. D.O.F. 27-VII-2011 Acuerdo por el que se modifica el diverso por el que se expide el Manual Administrativo de Aplicación General en Materia de Tecnologías de la Información y Comunicaciones, y se establecen las disposiciones administrativas en esa materia D.O.F. 06-IX-2011 Acuerdo por el que se modifica el diverso por el que se establecen las disposiciones en Materia de Recursos Materiales y Servicios Generales, publicado el 16 de julio de 2010. D.O.F. 20-VII-2011 Código: INP/SH/MP01 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Rev. 1 Subdirección de Hospitalización Hoja: 11 NORMAS OFICIALES MEXICANAS Norma Oficial Mexicana.-NOM-001-SSA1-2010, que instituye el procedimiento por el cual se revisará, actualizará y editará la Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos. DOF 26-I-2011. Norma Oficial Mexicana.-NOM-001-SSA2-1993, que establece los requisitos arquitectónicos para facilitar el acceso, tránsito y permanencia de los discapacitados a los establecimientos de atención médica del Sistema Nacional de Salud. DOF 6-XII-1994. Norma Oficial Mexicana NOM-002-SSA3-2007 para la organización, funcionamientos e ingeniería sanitaria de los servicios de radioterapia D.O.F. 11-VI2009. Norma Oficial Mexicana.-NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos. DOF 18-VII-1994, fe de erratas DOF 23-II-1996 Norma Oficial Mexicana.-NOM-010-SSA2-2010, Para la prevención y el Control de la Infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana. DOF 10-XI-2010 Norma Oficial Mexicana.-NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiológica. DOF 11-X-1999 Norma Oficial Mexicana.-NOM-025-SSA2-1994, Para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médico–psiquiátrica y los Lineamientos para Unidades Médicas de Salud Mental. DOF 16-XI-1995 Norma Oficial Mexicana.-NOM-090-SSA1-1994, para funcionamiento de Residencias Médicas. DOF 22-IX-1994. la organización y Norma Oficial Mexicana.- NOM-001-NUCL-1994, Factores para el cálculo del equivalente de dosis. DOF 6-II-1996 Norma Oficial Mexicana.-NOM-003-NUCL-1994, Clasificación de instalaciones ó laboratorios que utilizan fuentes abiertas. DOF 07-II-1996 Norma Oficial Mexicana.-NOM-004-NUCL-1994, Clasificación de los desechos radiactivos. DOF 4-III-1996 Norma Oficial Mexicana.-NOM-006-NUCL-1994, Criterios para la aplicación de los límites anuales de incorporación para grupos críticos del público. DOF 20-II-1996 Norma Oficial Mexicana.-NOM-166-SSA1-1997, para funcionamiento de los laboratorios clínicos. DOF 13-I-1999. la organización y Norma Oficial Mexicana.-NOM-168-SSA1-1998, del expediente Clínico. DOF 30-IX1999, última modificación D.O.F. 22-VIII-2003 Norma Oficial Mexicana.-NOM-170-SSA1-1998, para la práctica de anestesiología. DOF 10-I-2000 Norma Oficial Mexicana.-NOM-173-SSA1-1998, para la atención integral a personas con discapacidad. DOF 19-XI-1999 Norma Oficial Mexicana NOM-174-SSA1-1998, para el manejo integral de la obesidad. DOF 12-IV-2000 Código: INP/SH/MP01 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Rev. 1 Subdirección de Hospitalización Hoja: 12 Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005. Violencia familiar, sexual y contra mujeres. Criterios para la prevención y atención. D.O.F. 16-IV-2009 Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, Para la prevención, tratamiento y control de las adicciones. DOF 21-VIII-2009 Norma Oficial Mexicana.-NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada. DOF 24-X-2001 Norma Oficial Mexicana.-NOM-206-SSA1-2002, regulación de los servicios de salud. Que establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los establecimientos de atención médica. DOF 15-IX-2004 Norma Oficial Mexicana.-NOM-208-SSA1-2002, regulación de los servicios de salud. Para la práctica de la ultrasonografía diagnóstica. DOF 04-III-2004 Norma Oficial Mexicana.-NOM-229-SSA1-2002, Salud Ambiental. Requisitos técnicos para las instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones técnicas para los equipos y protección radiológica en establecimientos de diagnóstico médico con rayos X. D.O.F. 15-IX-2006. Norma Oficial Mexicana NOM-233-SSA1-2003, que establece los requisitos arquitectónicos para facilitar el acceso, tránsito, uso, permanencia de las personas con discapacidad en establecimientos de atención médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud. DOF 15-IX-2004 Norma Oficial Mexicana.-NOM-234-SSA1-2003, Utilización de campos clínicos para ciclos clínicos e internado de pregrado. DOF 6-I-2005 Norma Oficial Mexicana.-NOM-040-SSA2-2004, En materia de información en Salud. DOF 28-IX-2005. Norma Oficial Mexicana NOM-237-SSA1-2004, Regulación de los servicios de salud. Atención prehospitalaria de las urgencias médicas. DOF 15-VI-2006 Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005, Servicios básicos de salud. Promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación. DOF 23-I-2006 Norma Oficial Mexicana NOM-073-SSA1-2005, Estabilidad de fármacos y medicamentos. DOF 4-I-2006. Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010, Que establece los objetivos funcionales y funcionalidades que deberán observar los productos de Sistemas de Expediente Clínico Electrónico para garantizar la interoperabilidad, procesamiento, interpretación, confidencialidad, seguridad y uso de estándares y catálogos de la información de los registros electrónicos en salud. D.O.F. 08-IX-2010 Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2010, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de enfermedades transmitidas por vector D.O.F. 01-VI-2011. PROY-NOM-004-SSA3-2009, Del expediente clínico D. O. F. 05-X-2010 Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010 para la prevención y control de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana D.O.F. 10-XI.2010. Código: INP/SH/MP01 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Rev. 1 Subdirección de Hospitalización Hoja: 13 Norma Oficial Mexicana.-NOM-008-NUCL-2011, Control de la contaminación radiactiva. DOF 26-X-2011. Norma Oficial Mexicana.-NOM-012-NUCL-2002, Requerimientos y calibración de monitores de radiación ionizante. DOF 19-VI-2002 Norma Oficial Mexicana.-NOM-013-NUCL-2009, Requerimientos de seguridad radiológica para egresar pacientes a quienes se les ha administrado material radiactivo. DOF 20-X-2009. Norma Oficial Mexicana.-NOM-026-NUCL-2011, Vigilancia médica del personal ocupacionalmente expuesto a radiaciones ionizantes. DOF 26-X-2011. Norma Oficial Mexicana.-NOM-027-NUCL-1996, Especificaciones para el diseño de las instalaciones radiactivas Tipo Il y Clases A, B, C. DOF 23-IX-1997. Norma Oficial Mexicana.-NOM-028-NUCL-2009, Manejo de desechos radiactivos en instalaciones radiactivas que utilizan fuentes abiertas. DOF 04-VIII-2009. Norma Oficial Mexicana.-NOM-031-NUCL-2011. Requerimientos para el entrenamiento del personal ocupacionalmente expuesto a radiaciones ionizantes. DOF 26-X-2011. Norma Oficial Mexicana.-NOM-039-NUCL-2011, Especificaciones para la exención de prácticas y fuentes adscritas a alguna práctica, que utilizan fuentes de radiación ionizante de alguna o de todas las condiciones reguladoras. DOF 26-X-2011. Norma Oficial Mexicana.-NOM-001-SEDE-2005, (utilización). DOF 13-III-2006. Instalaciones eléctricas Norma Oficial Mexicana.-NOM-062-ZOO-1999 Referente a las Especificaciones Técnicas para la Reproducción Cuidado y Uso de Animales de Laboratorio. DOF 22-VIII-2001 Norma Oficial Mexicana.-NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002, Protección ambientalsalud ambiental-residuos peligrosos biológico-infecciosos-clasificación y especificaciones de manejo. DOF 17-II-2003. Norma Oficial Mexicana NOM-005-STPS-1998. Relativa a las condiciones de seguridad e higiene en los centros de trabajo para el manejo, transporte y almacenamiento de sustancias químicas peligrosas D.O.F. 02-II-1999. Norma Oficial Mexicana NOM-010-STPS-1999 Condiciones de seguridad e higiene en los centros de trabajo donde se manejen, transportes, procesen o almacenen sustancias químicas capaces de generar contaminación en el medio ambiente laboral D.O.F. 13-III-2000, F. de E. 12-VIII-2000. Norma Oficial Mexicana NOM-026-STPS-2008. Colores y señales de seguridad e higiene, e identificación de riesgos por fluidos conducidos en tuberías D.O.F. 25-XI2008. Norma Oficial Mexicana NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002 Protección AmbientalSalud ambiental-Residuos peligrosos biológico-infecciosos-Clasificación y especificaciones de manejo D.O.F. 17-II.2003. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 14 Norma Oficial Mexicana de Emergencia NOM-EM-SSA2-002-2003, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales D.O.F. 20-XI-2009. Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2010 Para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad. DOF 04-VIII-2010 LINEAMIENTOS Lineamiento para la Preservación y Derechos Humanos en los hospitales psiquiátricos. CNDH 1995. Lineamientos de austeridad, racionalidad, disciplina y control del ejercicio presupuestario 2009. DOF 29-V-2009 Lineamientos de Protección de Datos Personales. DOF 30-IX-2005 Lineamientos del Servicio de Administración y Enajenación de Bienes para la destrucción de bienes. DOF 13-I-2006 Lineamientos del Servicio de Administración y Enajenación de Bienes para la devolución de bienes. DOF 13-I-2006 Lineamientos específicos para la aplicación y seguimiento de las medidas de austeridad y disciplina del gasto en la Administración Pública Federal. DOF 29-XII2006 Lineamientos Generales para la Clasificación y Desclasificación de Información de las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal. DOF 18-VIII2003 Lineamientos generales para la organización y conservación de los archivos de las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal. DOF 20-II-2004 Lineamientos para la elaboración de versiones públicas, por parte de las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal. DOF 13-IV-2006 Lineamientos para la entrega de la información y los datos que los sujetos obligados contemplados en el inciso a) fracción XIV del artículo 3o. de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental generarán para la elaboración del informe anual que el Instituto Federal de Acceso a la Información Pública presenta ante el H. Congreso de la Unión. DOF 27-I-2006 Lineamientos para la integración, manejo y conservación del expediente único de personal. Secretaría de Salud, 14-VI-2006. Lineamientos para las adquisiciones de papel para uso de oficina por parte de las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal. DOF 02-X-2009 Lineamientos que deberán observar las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal en la recepción, procesamiento, trámite, resolución y notificación de las solicitudes de acceso a datos personales que formulen los particulares, con exclusión de las solicitudes de corrección de dichos datos. DOF 25-VIII-2003, última reforma DOF 02-XII-2008 Código: INP/SH/MP01 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Rev. 1 Subdirección de Hospitalización Hoja: 15 Lineamientos que deberán observar las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal para notificar al Instituto Federal de Acceso a la Información Pública los índices de expedientes reservados. DOF 09-XII-2003 Lineamientos que deberán observar las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal, en la recepción, procesamiento, trámite, resolución y notificación de las solicitudes de corrección de datos Personales que formulen los particulares. DOF 03-IV-2004, última reforma 2-XII-2008 Lineamientos que deberán observar las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal en el envío, recepción y trámite de las consultas, informes, resoluciones, criterios, notificaciones y cualquier otra comunicación que establezcan con el Instituto Federal de Acceso a la Información Pública. DOF 29-VI2007 Lineamientos que deberán observar las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal en la recepción, procesamiento y trámite de las solicitudes de acceso a la información gubernamental que formulen los particulares, así como en su resolución y notificación, y la entrega de la información en su caso, con exclusión de las solicitudes de acceso a datos personales y su corrección. DOF 12-06-2003, última reforma 2-XII-2008 Lineamientos que deberán observar las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal en el envío, recepción y trámite de las consultas, informes, resoluciones, criterios, notificaciones y cualquier otra comunicación que establezcan con el Instituto Federal de Acceso a la Información Pública. DOF 29-VI2007 Lineamientos que habrán de observar las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal para la publicación de las obligaciones de transparencia señaladas en el artículo 7 de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública. DOF 01-XI-2006 PLANES Y PROGRAMAS Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012. DOF 31-V-2007 Programa Nacional de Salud 2007-2012. DOF 16-X-2007 Programa Especial de Mejora de la Gestión 2008-2012, DOF 10-IX-2008 Programa Nacional de Rendición de Cuentas, Transparencia y Combate a la Corrupción 2008-2012 DOF 11-XII-2008 Programa Nacional para Prevenir y Eliminar la Discriminación, DOF 26-VI-2006 Programa Sectorial de Salud 2007-2012, DOF 17-I-2008 Programa Nacional de Derechos Humanos 2008-2012, DOF 29-VIII-2008 Programa Nacional de Protección Civil 2008-2012, DOF 19-IX-2008 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 16 Programa Nacional para la Igualdad entre Mujeres y Hombres 2009-2012, DOF 18VIII-2009 OTRAS DISPOSICIONES Agenda de Gobierno Digital Aviso donde se da a conocer el formato de la solicitud de intervención del Instituto para verificar a falta de respuesta por parte de una dependencia o entidad a una solicitud de acceso a la información cuya presentación no se realiza a través de medios electrónicos. DOF 15-VIII-2003 Aviso donde se da a conocer los formatos de aviso de la prestación deficiente del servicio por parte de la unidad de enlace, o la falta de actualización del sitio de Internet de una dependencia o entidad y de recurso de reconsideración, cuya presentación no se realiza a través de medios electrónicos. DOF 27-VIII-2003 Aviso por el que se dan a conocer los formatos de solicitudes de acceso a la información, de acceso y corrección a datos personales, y de recurso de revisión, cuya presentación no se realiza a través de medios electrónicos. DOF 12-VI-2003 Aviso por el que se modifica el sitio de internet en el que aparecerá el anteproyecto de Lineamientos Generales de Clasificación de la Información de las Dependencias y Entidades de la Administración Pública Federal. DOF 12-VI-2003 Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz (Vigente) Catálogo de Medicamentos Genéricos. DOF 07-IX-2008, última Actualización DOF 13-IV-2010 Clasificador por Objeto del Gasto. DOF 13-X-2000, DOF 01-II-2008, última reforma 10-VI-2010 Circular que contiene los lineamientos generales a los aspectos de sustentabilidad ambiental para las Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público, D.O.F. 31/X/2007 Código de Ética y Conducta para el personal del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz 2010 Condiciones Generales de Trabajo 2010-2013 Criterios para elaborar los Programas de Acciones de Mejora. DOF 09-08-2010 Criterios Técnicos para la validación de valuación de puestos de la Administración Pública Federal. DOF 09-08-2010 Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos. Consejo de Salubridad General, última Actualización DOF 13-V-2011 Cuadro Básico y Catálogo de Biológicos y Reactivos. Consejo de Salubridad General, última Actualización. DOF 06-VIII-2002 Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, relativa a las recomendaciones para guiar a los médicos en la investigación biomédica en humanos. 22-X-2008 Código: INP/SH/MP01 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Rev. 1 Subdirección de Hospitalización Hoja: 17 Disposiciones en Materia de Recursos Materiales y Servicios Generales D.O.F. 16-VII-2010 Estándares de evaluación del desempeño de los servidores públicos de la administración pública federal. DOF 09-08-2010 Estándares de metas de desempeño individual. DOF 09-08-2010 Estándares para la Certificación de Hospitales, vigentes a partir del 01-I-2011 Manual de Organización Específico (Vigente) Modelo de contrato para la prestación de servicios profesionales por honorarios. DOF 9-VIII-2010 Modificaciones a los Lineamientos que deberán observar las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal en la recepción, procesamiento y trámite de las solicitudes de acceso a la información gubernamental que formulen los particulares, así como en su resolución y notificación, y la entrega de la información en su caso, con exclusión de las solicitudes de acceso a datos personales y su corrección; Lineamientos que deberán observar las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal en la recepción, procesamiento, trámite, resolución y notificación de las solicitudes de acceso a datos personales que formulen los particulares, con exclusión de las solicitudes de corrección de dichos datos, y Lineamientos que deberán observar las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal, en la recepción, procesamiento, trámite, resolución y notificación de las solicitudes de corrección de datos personales que formulen los particulares. DOF 02-XII-2008 Norma para la descripción, perfil y valuación de puestos. DOF 02-V-2005 Norma para la celebración de contratos de servicios profesionales por honorarios y el modelo de contrato. DOF 11-IV-2006 Norma para el Sistema de Evaluación del Desempeño de los Servidores Públicos de nivel operativo. 30-VIII-2004 Norma que regula la Designación del Empleado del Mes. 17-III-1998 Normas Generales para el registro, afectación, disposición final y baja de bienes muebles de la Administración Pública Federal Centralizada. DOF 30-XII-2004. Oficio-Circular por el que se da a conocer el Código de Ética de los Servidores Públicos de la Administración Pública Federal. DOF 31-VII-2002 Recomendaciones para la identificación de información reservada o confidencial por parte de las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal. DOF 01-IV-2003 Recomendaciones para la organización y conservación de correos electrónicos institucionales de las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal. DOF 10-II-2009 Reglamento Interno para Médicos Residentes del Programa de Especialización en Psiquiatría del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz 2009 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 18 -- IV. POLÍTICAS 1. Es responsabilidad de la Subdirectora de Hospitalización, facilitar el acceso a este documento. 2. Es responsabilidad de la Subdirectora de Hospitalización, revisar y en su caso dar a conocer los cambios realizados en los procedimientos, al personal del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa a fin de que efectué las adecuaciones correspondientes de acuerdo a la normatividad vigente, y difundir el manual con el personal que labora en el servicio, previa autorización del mismo por las autoridades correspondientes. 3. Es responsabilidad de la Subdirectora de Hospitalización que los procedimientos descritos en este Manual, sean aplicados en la práctica por el personal involucrado. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 19 V. REVISIONES Y RECOMENDACIONES El Manual de Procedimientos se revisara y actualizará una vez al año en su caso. Las recomendaciones efectuadas por la Subdirección de Hospitalización, se notificaran por escrito a la Subdirección de Información y Desarrollo Organizacional, Departamento de Planeación y Modernización Administrativa. Código: INP/SH/MP01 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Rev. 1 Subdirección de Hospitalización Hoja: 20 VI. USO DEL MANUAL Este manual consta de políticas y normas de operación para la realización de los procedimientos que intervienen en el alcance referido anteriormente. El manual contiene un formato de control de documentos donde se especifica: a) Nombre del procedimiento b) Código del procedimiento (solicitar el código a SIDO) c) Área a la que pertenece el procedimiento d) Fecha de elaboración e) Fecha de actualización f) Número de páginas que integran el procedimiento AsImismo cada procedimiento se encuentra conformado por los siguientes apartados: a) Propósito del procedimiento b) Alcance c) Políticas y/o normas de operación d) Descripción del procedimiento e) Diagrama de flujo f) Documentos de referencia g) Registros. h) Glosario y i) Cambios de esta versión Es importante mencionar que no se puede sustituir ninguna de sus partes sin previa autorización por escrito, además cualquier modificación deberá ser registrada en el apartado de mejora continúa. MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INP/SH/MP01 Rev. 1 Subdirección de Hospitalización Hoja: 21 VII. PROCEDIMIENTOS ESPECÍFICOS 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital 2. Procedimiento para el Manejo Hospitalario 3. Procedimiento para el Manejo del Paciente en Terapia Eléctrica 4. Procedimiento para el Manejo del Paciente en Terapia Recreativa 5. Procedimiento para el Permiso Terapéutico 6. Procedimiento para el Egreso Hospitalario a) Egreso por Mejoría b) Egreso por Referencia o Traslado a Otra Unidad Médica c) Egreso Voluntario d) Egreso por Abandono de la Unidad Hospitalaria sin Autorización Médica e) Egreso por Defunción 1. Por condición médica o causa natural 2. Por suicidio 7. Procedimiento para la Atención Psiquiátrica Continua 8. Procedimiento para el término de la atención en APC a) Estabilización del Cuadro Clínico b) Internamiento al Servicio de Hospital c) Referencia de APC a otra Unidad Médica e) Por Defunción 1. Por condición médica o causa natural 2. Por suicidio 9. Procedimiento para la Aplicación de la Anestesia de TEC MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 22 10. Procedimiento para el Manejo, Prescripción y Transcripción de Medicamentos 11. Procedimiento para el Manejo del Paciente Agitado o Agresivo a) Manejo del paciente agitado o agresivo en las instalaciones b) Manejo del paciente agitado o agresivo en el hospital y en el área de APC 12. Procedimiento para el Manejo del Paciente Menor de Edad 13. Procedimiento para el Manejo de Paciente de 60 años o más sin y con discapacidad física y/o mental. 14. Procedimiento para el Manejo del Paciente que Requiere Servicios de Reanimación o de Soporte Vital Básico 15. Procedimiento para el Manejo del Paciente Mujeres Embarazadas o en Trabajo de Parto. 16. Procedimiento para el Manejo del Paciente que tiene Riesgo de Presentar conducta Autolesivas y/o tienen Riesgo de Suicido. 17. Procedimiento para el Manejo del Paciente con Trastornos de la Alimentación (desnutrición, sobrepeso u obesidad). 18. Procedimiento para el Manejo del Paciente con Enfermedad Infectocontagiosa o Inmunodeprimido. 19. Procedimiento para el reporte de cuasifallas, evento adverso y evento centinela 20. Procedimiento para evacuación de las instalaciones en caso de emergencia a) Evacuación de las instalaciones en caso de emergencia b) Atención médica para pacientes, familiares, cuidadores, visitantes y personal de salud en caso de emergencia 21. Procedimiento para la Solicitud y Entrega del Resumen Clínico MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 1 de 40 1. PROCEDIMIENTO PARA EL INGRESO A HOSPITAL. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 2 de 40 1.0 PROPÓSITO 1.1 Dar a conocer el procedimiento de ingreso al servicio de Hospitalización para proporcionar atención médica especializada a pacientes de 16 años en adelante con padecimientos psiquiátricos. 2.0 ALCANCE 2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Dirección de Servicios Clínicos, a la Subdirección de Hospitalización (Área de Hospital), a la Subdirección de Consulta Externa, al Departamento de Trabajo Social y al Departamento de Enfermería. 2.2 A nivel externo el procedimiento es aplicable a los usuarios que, por su padecimiento psiquiátrico sean sujetos de internamiento en el Instituto. 3.0 POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS 3.1 La Subdirección de Hospitalización será responsable de: Instruir y supervisar al personal adscrito a la Subdirección para que conozca y maneje las disposiciones establecidas en materia de Transparencia y Protección de Datos Personales, con el propósito de que el expediente clínico de los pacientes sea tratado protegido y resguardado como información confidencial. PFR.1 Instruir al área de registro de pacientes para que entregue a todo paciente y/o usuario que asiste a la institución, el documento de protección de datos personales, donde se establece que la información que se genere con motivos de la prestación de los servicios del instituto, será protegida conforme a la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Publica Gubernamental, los Lineamientos para el manejo y protección de datos personales y demás normatividad aplicable en materia. PFR.1 Instruir al personal médico lleve a cabo los procedimientos, establecidos en documentos normativos (reglamento del archivo clínico) y documentos de seguridad (documento de seguridad), al interior de la Institución, que obligan al personal a observar y cumplir los procedimientos y requisitos, para el manejo de la información clasificada como reservada y/o confidencial, de conformidad con la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental, su Reglamento, los Lineamientos Generales para la clasificación y desclasificación de información de las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal y los Lineamientos de Protección de Datos Personales, emitidos por el Instituto Federal de Acceso a la Información Pública y Protección de Datos. MCI.10 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 3 de 40 Informar y difundir al personal de salud la política de confidencialidad y privacidad en el manejo de la información e integridad de los datos que refiere que el personal que tenga acceso a los datos y la información clasificada, deberá adoptar las medidas necesarias que garanticen la seguridad de dichos datos y evitar su alteración, pérdida, transmisión y acceso no autorizado, protegiéndolas conforme las a la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental, su Reglamento, los Lineamientos Generales par la clasificación y desclasificación de información de las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal y los Lineamientos de Protección de Datos Personales, emitidos por el Instituto Federal de Acceso a la Información Pública y Protección de Datos. MCI.10 Instruir al personal de salud que hace uso del expediente clínico que está estrictamente prohibido sacar de la Institución, el expediente clínico o cualquier información documental que esté incluida en el documento, así como sustraer, sacar fotocopias o la divulgación no autorizada de la información contenida en el expediente clínico, a fin de garantizar la custodia y confidencialidad del mismo. MCI.11 Supervisar que el personal de salud calificado proporcione a los usuarios y/o pacientes de la institución, la atención uniforme y de calidad donde el acceso y la idoneidad de la atención y el tratamiento no dependan de la capacidad del paciente para pagar ni de la fuente de pago, dentro de los horarios establecidos por la institución, con niveles comparables a todos los pacientes a fin de cubrir de manera uniforme las necesidades especificas de cada paciente, dependiendo de su estado clínico. COP.1 Difundir la misión del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. GLD.1.1 Promover acciones para la protección de la salud, en lo relativo a los padecimientos propios de la psiquiatría y la salud mental. GLD.3.1 Establecer en el ámbito de su competencia convenios de colaboración con instituciones públicas y privadas con intereses afines para estrechar los vínculos en materia de psiquiatría y salud mental para atender las necesidades de la población. GLD.3.1 Determinar en el ámbito de su competencia el tipo de atención y servicios que se prestarán, los cuales abarca atención hospitalaria y servicios de urgencias a la población que requiera atención médica en las áreas de psiquiatría y salud mental, hasta el límite de su capacidad instalada; así como prestar servicios de salud en aspectos preventivos, médicos, psicológicos y de rehabilitación en sus áreas de especialización. GLD.3.2 Capacitar al personal de salud, en a los diferentes cursos que, de acuerdo a su quehacer institucional, les informe sobre las mejores prácticas en relación a la seguridad del paciente, incluyendo la investigación clínica, que permitan a los profesionales de la salud ubicarse a la vanguardia de la seguridad del paciente. GLD 3.4 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 4 de 40 Promover la adopción en el personal de salud las buenas prácticas y herramientas científicamente probadas en la gestión de la seguridad (análisis modo falla, causa– raíz, mejora continua, circulo de Deming). GLD.3.4 Informar anualmente las necesidades de educación y capacitación del personal a su cargo para mantener o mejorar las competencias y el desempeño satisfactorio de las responsabilidades y funciones encomendadas, con propósito de satisfacer las necesidades del paciente de manera eficaz y eficiente. GLD.3.4, GLD.3.5, SQE.8 Elaborar la proyección de las necesidades de personal tomando en cuenta la misión y visión del Instituto, la diversidad y cantidad de pacientes que se atienden, los servicios que presta y la tecnología usada, asimismo el cumplimiento de las leyes, reglamentos y normas que definen los niveles deseados de educación y aptitudes. GLD.5.3, SQE.1 Participar en el proceso de reclutamiento, selección y designación indicando la cantidad y las competencias que deberá reunir el candidato para: brindar los servicios clínicos a los pacientes de acuerdo a la normatividad vigente en la materia, funciones de apoyo no clínicas e impartir cualquier enseñanza, así también participaran en la toma de decisiones sobre el personal a designar. GLD.3.5, GLD.5.2, SQE2 Vigilar en el ámbito de su competencia, que las instalaciones, equipos, mobiliario, materiales y suministros sean los adecuados y se encuentren en condiciones de ser utilizados para la óptima prestación en la atención médica psiquiátrica a los pacientes GLD.5.2 Proponer en el ámbito de su competencia, las medidas correctivas a las desviaciones identificadas en casos específicos o generales para mejorar el desempeño en la atención médica. GLD.5.2 Proponer las adecuaciones administrativas que se requieran para el eficaz cumplimiento de los objetivos y metas establecidos. GLD.5.2 Supervisar que el personal de salud de nuevo ingreso reciba inducción al puesto en los siguientes términos: orientación general y específica con respecto a las responsabilidades laborales a su cargo. La orientación incluye el reporte de eventos adversos, los planes, las políticas y procedimientos existentes en el Instituto (Manuales de Organización y Procedimientos, Planes), el uso de equipo de protección personal, la comunicación de peligros o riesgos y, otros según corresponda. GLD. 5.4, SQE.3 Implementar el Plan Maestro de Calidad y Seguridad del Paciente, con el propósito de evaluar el misma e instrumentar las acciones que fueran necesarias para su aplicación. GLD.5.5 Instruir al personal de salud observen una conducta de respeto a los Derechos Humanos del Paciente Psiquiátrico a los principios establecidos en la Declaración de Lisboa Asociación Mundial sobre Derechos del Paciente y a la Ley General de Salud y su Reglamento. GLD.6.2 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 5 de 40 Supervisar que el personal de salud brinde la información a los pacientes y sus familiares de manera sistemática y continua sobre los horarios, el proceso de atención y los servicios que presta el Instituto por medio de la atención personalizada a los pacientes y la entrega de la documentación informativa y educativa correspondiente a fin de que reciban información completa acorde a sus condiciones socioculturales sobre como acceder a dichos servicios así como la calidad de los mismos. MCI.1, MCI.2 Supervisar que el personal de salud brinde la información a los pacientes y sus familiares de manera sistemática y continua sobre los horarios, el proceso de atención y los servicios que presta el Instituto a través de su página web (www.inprf.gob.mx enlace a Hospital Tramites y Servicios Información General de Servicios Clínicos) o por vía telefónica a fin de que reciban información completa y acorde a sus condiciones socioculturales sobre como acceder a dichos servicios así como la calidad de los mismos. MCI.1, MCI.2 Asignar un Médico responsable del control, supervisión, asesoría y evaluación de los Médicos Internos y los Médicos Residentes, los Médicos en formación y otros profesionales de la salud que brinden atención al paciente, cumplen con las disposiciones internas, políticas y procedimientos del Instituto. SQE.8.3.1 Determinar la frecuencia y duración de las prácticas clínicas complementarias, sin exceder un máximo de tres días por semana con intervalos de por lo menos dos días. SQE.8.3.1 Llevar a cabo una evaluación permanente del ejercicio profesional del personal médico, los resultados de la evaluaciones se toman como evidencia y se documentan en las calificaciones del personal médico, con el propósito de conocer las limitaciones e insuficiencias en el desempeño de sus responsabilidades y así tomar medidas adecuadas para decidir si el personal médico sigue desempeñando sus mismas responsabilidades, se amplían o se limitan, otorgando un periodo de asesoramiento y supervisión u otras medidas adecuadas y así el personal médico brinde calidad y seguridad al paciente. SQE.11, SQE.17 Difundir el uso de manuales, reglamentos y toda normatividad aplicable a sus actividades y asuntos relacionados al ámbito de su competencia, con el propósito de contar con una comunicación efectiva en la Institución de manera que tengan acceso a los datos y a la información necesarios para cumplir con sus responsabilidades. MCI.4 Conocer el plan quinquenal y el plan anual de la Institución elaborado por el COTAP que incluye metas y objetivos. MCI.4 Supervisar que sean colocados a la vista de todos en cada área del instituto los acrílicos donde se muestra la misión, la visión y el código de integridad, ética y valores del Instituto para su difusión con la finalidad de que sean del conocimiento de todo el personal. MCI.4 Supervisar y coordinar que las áreas adscritas a la Subdirección lleven a cabo el control clínico relacionado con la prevención y control de riesgos mediante la determinación de los riesgos inherentes a las áreas de su competencia, del Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 6 de 40 monitoreo de los mismos la instrumentación de las acciones de mejora y la evaluación de su impacto, mediante la definición de indicadores, la recolección de información sobre su estado inicial y resultados de las mejoras instrumentadas, a fin de cubrir los estándares de calidad y seguridad del paciente. QPS Llevar a cabo el control clínico relacionado con la prevención y control de riesgos, en las áreas de hospitalización y de atención psiquiátrica continua, mediante la determinación de los riesgos, del monitoreo de los mismos la instrumentación de las acciones de mejora y la evaluación de su impacto, mediante la definición de indicadores, la recolección de información sobre su estado inicial y resultados de las mejoras instrumentadas, a fin de cubrir los estándares de calidad y seguridad del paciente. QPS Supervisar e instruir que ingresen información y pueda tener acceso al expediente clínico solamente el personal que de acuerdo al cargo laboral y su función está autorizado para hacerlo, verificando que durante cada ingreso de información se anote el nombre, firma del responsable y la fecha con el propósito de que se documente y se pueda asumir la responsabilidad de cualquier ingreso de información al expediente clínico de cada paciente mejorando así la seguridad y confidencialidad del manejo de la información. Para casos donde se ingresan tratamientos con horarios u órdenes de medicamentos, se debe anotar también la hora de ingreso MCI.19.2, MCI.19.3 3.2. La Subdirección de Hospitalización a través de los médicos adscritos será responsable de: Supervisar que todo el personal cumpla con los estándares establecidos para la atención de pacientes hospitalizados. Supervisar que en la Subdirección de Hospital y Atención Psiquiátrica Continua el personal de salud, los pacientes, familiares, cuidadores y visitantes cumplan con la Ley General para el Control del Tabaco, quedando terminante prohibido fumar en todas las instalaciones. PFR.2, FMS.7 Supervisar que el personal de enfermería y el personal médico proporcionen contención verbal a los pacientes fumadores que así lo requieran. FMS.7 Supervisar que el personal médico prescriba y el personal de enfermería administre chicles de nicotina a los pacientes que así lo requieran. FMS.7.3 Supervisar que todo el personal conozca, respete y difunda los derechos de los pacientes. Para la difusión de los mismos en la Subdirección de Hospital y APC se encuentran a la vista de todos los usuarios externos acrílicos que muestran “Los Derechos de los Pacientes” al reglamento de hospital, así como los mecanismos para efectuar quejas y sugerencias. PFR.1, GLD, MCI.3, MCI.4 Capacitar al personal de salud sobre las políticas y procedimientos que respalden y promuevan la participación del paciente y su familia en los procesos de atención. Capacitar al personal de salud en las políticas y procedimientos del manejo de pacientes de alto riesgo, así como en los procedimientos de alto riego que se Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 7 de 40 llevan a cabo en la institución, con el propósito de que las conozcan, apliquen y guíen el proceso de atención de estos pacientes. COP.3 Instruir que el servicio de ingreso a hospital se proporcione los 365 días del año a pacientes de 16 años en adelante, con padecimientos psiquiátricos que ameriten internamiento hospitalario, previa firma del consentimiento informado de ingreso hospitalario por el paciente y el familiar responsable. ACC.1.1.2 Supervisar que se autorice el ingreso de los pacientes, de quienes se solicita internamiento previa evaluación del médico tratante. ACC.1.1.1, ACC.1.1.2 Verificar que el personal de salud cumpla con lo estipulado en los procedimientos para la aceptación, admisión y atención de usuarios y/o pacientes en la institución. ACC.1.1 Supervisar que los internamientos hospitalarios se realicen bajo las características clínicas del caso, (criterios de hospitalización y criterios de referencia de la Subdirección de Hospital), la disponibilidad de camas (50 camas censables), y de la infraestructura del servicio. ACC.1, ACC.1.1.1 Supervisar que las evaluaciones y revaloraciones clínicas de los pacientes sean realizadas por personal de salud facultado, que cuente con la educación, capacitación, habilidades y destrezas adecuadas y suficientes de acuerdo al área de su competencia, así como registrar y notificar dichas evaluaciones y revaloraciones, al personal de salud, con el propósito de garantizar la atención de calidad al paciente. AOP.3 Integrar y coordinar el personal de salud de los diferentes servicios la planificación y atención del paciente documentando la misma en los formatos correspondientes a cada servicio en el expediente clínico, con el propósito de contar con procesos de atención más eficientes y en uso de recursos más efectivos para obtener mejores resultados con la salud del paciente. COP.2 Supervisar que los formatos que se entregan al paciente y su familia empleados para brindar información y educación tanto clínica como de otra índole sean elaborados en un lenguaje e idioma comprensible y que proporcionen los datos y la información necesaria a los usuarios a fin de satisfacer sus necesidades de manera oportuna y puedan participar en el proceso de atención. MCI.3, MCI.14 Instruir al personal de salud difunda la información educativa para el paciente y/o sus familiares a través de los programas psicoeducativos, los diversos trípticos, dípticos y folletos con información eficiente y efectiva que sea de ayuda al paciente y a sus familiares para la toma de decisiones con respecto a su salud. PFE.1, MCI.14 Informar al personal médico y a los usuarios que el Servicio de Hospital cuenta únicamente con 50 camas censables, por lo que la hospitalización de un paciente queda estrictamente sujeta a la disponibilidad de camas. Si no hubiera cama disponible, el paciente deberá ser referido a otra unidad médica del Sector Salud. El traslado del paciente queda bajo la responsabilidad del familiar. ACC.1.1, ACC.1, ACC.4 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 8 de 40 Instruir de que en caso de que el paciente requiera hospitalización y no haya disponibilidad de camas, se deberá referir a otra unidad médica del Sector Salud, de acuerdo al directorio elaborado por el área de trabajo social; e informar al paciente y/o familiar responsable que se requiere la referencia a fin de priorizar las necesidades que ponen en peligro la vida del paciente o sus necesidades inmediatas. El traslado del paciente queda bajo la responsabilidad del familiar. ACC.1.1.1, ACC.1.1, ACC.3, ACC.4, PFR.2.1, AOP.1.8.1 Instruir al personal médico de APC que para el ingreso de un paciente a la unidad hospitalaria NO se considera como requisito contar con estudios de laboratorio y/o de gabinete como electrocardiograma ECG, teleradiografía de tórax, Rx. Tórax, imágenes cerebrales a menos que el personal médico que lo atiende considere que el paciente requiere de algún estudio para decidir su internamiento en la unidad o su referencia a otra unidad médica del Sector Salud, para lo cual procederá la indicación de los estudios correspondientes. SAD.1.6, AOP.1.8.1, AOP.1.6, AOP.1.1, ACC.1 Instruir al personal médico de APC solicitar estudios de laboratorio como biometría hemática BH, química sanguínea QS, electrolitos séricos y/o de gabinete como electrocardiograma ECG, telerradiografía de tórax RX. Tórax, imágenes cerebrales (INPDSCEC-19/01, INPDSCEC-19/02, INPDSCEC-19/03, INPDSEC-19/04); previo al ingreso, en cualquier caso de pacientes que cursen con desnutrición o condición médica descompensada, sobre todo en pacientes con anorexia nervosa, con delirium, con cuadro infeccioso o pacientes inmunodeprimidos; para decidir su internamiento en la unidad o su referencia a otra unidad médica del Sector Salud. COP.3.5, AOP.1.6, AOP.1.6, ACC.1, COP.2.2 Instruir al personal médico del hospital y de APC que en el caso de días y horas no hábiles realizar la interconsulta con otra unidad médica, para la realización de los estudios urgentes, y realizar el proceso de traslado del paciente. ACC.1 Instruir que en caso de que la condición médica (pacientes en coma y/o que requieran soporte vital) o psiquiátrica del paciente lo amerite (incluidas mujeres embarazadas en trabajo de parto y/o con hemorragia vaginal), se deberá referir a otra unidad médica del Sector Salud, de acuerdo al directorio elaborado por el área de trabajo social; e informar al paciente y/o familiar responsable que se requiere la referencia a fin de priorizar las necesidades que ponen en peligro la vida del paciente o sus necesidades inmediatas. El traslado del paciente queda bajo la responsabilidad del familiar. COP.8.4, ACC.1.1.1, ACC.3, ACC.4, PFR.2.1, COP.3.3, COP.8.1, AOP.1.8 Instruir que se lleve a cabo la presentación del personal médico, de enfermería y de trabajo social, otorgando su nombre completo y cargo con el propósito de asumir la responsabilidad en las diferentes fases de la atención del paciente, documentando las mismas en el expediente clínico y firmando las notas médicas, al paciente y al familiar. ACC.2.1, MCI.5 Instruir al personal médico, de enfermería y de trabajo social, que identifique con precisión al paciente solicitándole proporcione dos identificadores que son su Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 9 de 40 nombre completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente proporciona, correspondan a los plasmados en el expediente clínico. MISP.1 Instruir al área médica de Atención Psiquiátrica Continua (APC) y a los médicos de Consulta Externa presentar el caso a la Subdirección de Hospital y/o a médico adscrito al Servicio de Hospital, solicitando autorización para el ingreso del paciente, de acuerdo a la disponibilidad de camas y las características clínicas y administrativas del caso. PFR.2, ACC.1 Instruir al área médica de Atención Psiquiátrica Continua (APC) y a los médicos de Consulta Externa recabar la firma de la Subdirección de Hospital y/o de médico adscrito al Servicio de Hospital en el consentimiento informado de ingreso hospitalario (INPDSCEC-14/02), autorizando el ingreso del paciente . PFR.2, PFR.2.3, PFR.6, GLD.6, PFR.6.3 Instruir al personal médico que en el momento el paciente ingresa a la hospitalización se debe valorar las características del diagnóstico, la evolución previa al internamiento, severidad de los síntomas, apego al tratamiento, redes de apoyo (familiares y sociales), con el propósito de planear anticipadamente el tipo de atención que requerirá al ser dado de alta, cubriendo las necesidades para la continuidad en el proceso de atención. ACC.3 Instruir al personal médico a revisar todos los estudios de laboratorio y/o gabinete, y/o todas las evaluaciones realizadas previamente al paciente fuera del establecimiento, en el momento en que se inicia su atención en los servicios de la institución. AOP.1.4 Instruir al área médica de Atención Psiquiátrica Continua (APC) que al indicar el internamiento expliquen al paciente y al familiar el diagnóstico probable, la necesidad, los objetivos y el procedimiento de la hospitalización. PFR.2.1, ACC.1, ACC.1.2 Elaborar la lista el personal médico que lleva a cabo los procedimientos especiales y difundir con el personal de salud los procedimientos y tratamientos que requieren de un consentimiento informado especial. PFR.6.4.1 Instruir al personal médico explique e Informe, al paciente y/o familiar en que consiste el consentimiento informado y que deberán otorgar el mismo de manera general en los casos de: consulta externa, hospitalización, terapia electro convulsiva, estudios de gabinete en caso de sedación. PFR.2.1 Instruir al área médica recabe la firma del paciente y del familiar responsable en los consentimientos informados establecidos en los diversos servicios que se proporcionan en la institución, en donde se precisan los objetivos y procedimientos a llevarse a cabo y los riesgos implícitos en los mismos según proceda, de acuerdo a la siguiente tabla: PFR.2 Consentimiento Consentimiento informado de Consulta Externa Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario Consentimiento Informado de Atención Elaboró Nombre CargoPuesto Área o Servicio Subdirección de Consulta Externa (Área de Consulta Externa) Subdirección de Hospitalización (Área de Hospital) Subdirección de Hospitalización (Área de Atención Psiquiátrica CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 10 de 40 Psiquiátrica Continua. Consentimiento Informado para Terapia Eléctrica Consentimiento Informado de Trastornos de la Conducta Alimentaria Consentimiento Informado para la Aplicación de Anestesia Carta de Consentimiento Informado para Resonancia Magnética Carta de Consentimiento Informado para la realización de Medicina Nuclear Carta de Consentimiento Informado para la realización de Ultrasonido Carta de Consentimiento Informado para aplicación de Medio de Contraste para servicios de: Radiología y Tomografía Axial Computada Carta de Consentimiento Informado para Administración de Contraste en Resonancia Magnética Carta de Desistimiento de Procedimiento de Imagen Continua) Subdirección de Hospitalización (Procedimiento de TEC) Subdirección de Consulta Externa (Clínica de Subespecialidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria) Subdirección de Hospitalización (Procedimiento de TEC, Departamento de Imágenes Cerebrales) Subdirección de Hospitalización Departamento de Imágenes Cerebrales) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Imágenes Cerebrales) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Imágenes Cerebrales) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Imágenes Cerebrales) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Imágenes Cerebrales) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Imágenes Cerebrales) Instruir al área médica de Atención Psiquiátrica Continua (APC) y a los médicos de Consulta Externa recabar la firma del paciente y del familiar en el consentimiento informado de ingreso hospitalario (INPDSCEC-14/02), donde se precisan los objetivos, los alcances, el apego a las disposiciones clínicas y administrativas de la institución, el cumplimiento al reglamento del servicio de hospital, el manejo de la información confidencial del paciente y el procedimiento de la hospitalización y asimismo se menciona que en caso necesario el paciente y el familiar autorizan a que se proceda a la restricción física o a la aplicación involuntaria de medicamentos, respetando siempre los derechos del paciente, resguardándolo en el expediente clínico. ACC.1.1.1, PFR.2.1, PFR.2.2, PFR.6.3 Instruir al área médica de Atención Psiquiátrica Continua (APC) y a los médicos de Consulta Externa notificar del ingreso del paciente a la Jefatura de Trabajo Social y a la coordinadora de enfermería (quien asigna la habitación correspondiente) y a la enfermera del área de hospitalización asignada, así como entregar a la Trabajadora Social consentimiento informado de ingreso hospitalario, y el formato de Atención Psiquiátrica Continúa, Nota de Preconsulta o Nota de Consulta Subsecuente en la que se decide la hospitalización. ACC.1.1.1, COP.2, PFR.6 Supervisar que el área de trabajo social entregue al paciente y al familiar responsable el reglamento del servicio de hospital, el cual incluye los derechos de los pacientes y los mecanismos para efectuar quejas y sugerencias, en un lenguaje claro y entendible a fin de que reciban información oportuna y puedan participar en el proceso de atención, recabando las firmas de recibido del mismo (INPSCTS-16/14). PFR.3, GLD.6, MCI.3 Supervisar que el área de trabajo social entregue al paciente y al familiar responsable el tríptico de hospital, donde se precisan los mecanismos para efectuar quejas y sugerencias, y recabar las firmas de recibido del mismo. (INPSCTS-16/14). PFR.3.3, GLD.6 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 11 de 40 Instruir al personal de salud para que informe al paciente y familiar responsable que el área de gestión de calidad es la responsable de recibir y dar atención a las quejas efectuadas por el paciente y/o familiar, quien turnara al área o áreas responsables de su manejo según su naturaleza, para su atención de acuerdo al procedimiento establecido, efectuando el seguimiento correspondiente a fin de informar al paciente y su familia la resolución de la misma. PFR.3, GLD.6.2 Instruir al personal médico para que conozca que la política para resolver los posible dilemas que surgen en la Institución para que informe verbalmente el paciente sobre el proceso de atención que requiere y el paciente y su familiar tienen el derecho de decidir si aceptan el proceso de atención propuesto y en su caso firman o se rehúsan a firmar el consentimiento informado correspondiente, asimismo tienen el derecho de expresar su queja verbal y/o por escrito y de que esta se atienda y resuelva PFR.3 Supervisar que el área de trabajo social entregue al paciente y al familiar responsable el tríptico de Ética Hospitalaria, donde se precisan los derechos del paciente y los derechos de los médicos, y recabar las firmas de recibido del mismo. PFR.3.3, GLD.6 Instruir que si el paciente requiere de intérprete o traductor, en caso de que hable otro idioma, otra lengua, sea sordo ó mudo se informe a trabajo social, para que realicen las gestiones correspondientes en apoyo al paciente, para limitar el impacto de las barreras sobre la prestación de servicios en caso de usuarios discapacitados proporcionar información acerca de los accesos, estacionamiento y traslados dentro de las instalaciones rampas elevador ACC.1.3, PFR.1.5 Supervisar que se cuente con sitios de estacionamiento, rampas y elevador, para facilitar el acceso de los pacientes discapacitados para limitar el impacto de las barreras sobre la prestación de servicios. ACC.1.3, PFR.1.5 Supervisar que se informe al paciente y a su familiar que todo paciente debe contar con un cuidador de 24 horas los primeros 3 a 5 días de la hospitalización, este tiempo puede prolongarse dependiendo de la condición del paciente y de la indicación del médico adscrito con el objetivo de salvaguardar la integridad y seguridad del paciente. PFR.1.5, PFE.1 Comunicar de manera verbal personal de enfermería si se trata de un paciente vulnerable para su cuidado y manejo de acuerdo a sus características. Instruir al personal de salud identifique mediante las evaluaciones iniciales como pacientes vulnerables aquellos que por su condición pueden ser objeto de retraso en su atención, discriminación o mal trato aplicando la evaluación inicial de vulnerabilidad y riesgos INPDSCEC-02/01. AOP.1.7, COP.3 Instruir al personal de salud Identifique mediante las evaluaciones iniciales como pacientes vulnerables aquellos que por su condición pueden ser objeto de retraso en su atención, discriminación o mal trato, de conformidad a los enlistados a continuación, PFR.1.5., COP.3, COP.3.8 Menores de edad Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 12 de 40 Mayores de 60 años Con discapacidad física y/o mental Que no hablen español Que no sepan leer ni escribir Víctimas de violencia Identificar el personal de salud como pacientes de alto riesgo a los: Menores de edad Pacientes de 60 años o más sin y con discapacidad física y/o mental Pacientes que requieren servicios de reanimación o de soporte vital básico. Pacientes agitados y/o agresivos y/o con violencia física que pueden requerir restricción física. Que tienen riesgo de presentar conductas autolesivas y/o tienen riesgo de suicidio Pacientes que requieren atención de urgencia Mujeres embarazadas o en trabajo de parto Pacientes con trastornos de la alimentación (desnutrición, sobrepeso u obesidad) Pacientes con enfermedad infecto contagiosa o inmunodeprimidos Instruir al personal médico identifique como pacientes de alto riesgo a aquellos que por su edad, su estado o la naturaleza crítica de sus necesidades, no pueden expresarse por sí mismos, no entienden el proceso de atención y no pueden participar en las decisiones respecto a su atención. COP.3.8 Instruir al personal médico identifique al personal de salud a los pacientes de alto riesgo con el propósito de planificar su atención y registrar en la historia clínica, la nota de ingreso, las notas de evolución, el formato de evaluación inicial de vulnerabilidad de riesgos, la hoja de indicaciones médicas dicha identificación, anexando los formatos antes mencionados al expediente clínico del paciente. COP.3.8 Supervisar y verificar el personal involucrado en los procesos de atención cuente con las competencias y aptitudes especiales necesarias para atender el riesgo con el que cursa el paciente. COP.3.8 Supervisar y que en caso de atender a pacientes de alto riesgo se cuente con la disponibilidad y uso del equipo especializado. COP3.8 Supervisar que para los pacientes que requieren sujeción, los que requieren atención de urgencia, los que requieren servicios de reanimación o de soporte vital, se cuente con la disponibilidad y uso de equipo especializado para la sujeción y para reanimación cardiopulmonar en los servicios de atención psiquiátrica continua, de hospital y de terapia eléctrica. COP.3.8 Supervisar que el personal médico y el personal de enfermería en los servicios de atención psiquiátrica continua, de hospital y de terapia eléctrica cuente con las competencias y/o aptitudes especiales en el proceso de atención de pacientes identificados de alto riesgo. COP.3.8 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 13 de 40 Instruir al personal médico que se debe tamizar y detectar este tipo de poblaciones /paciente de alto riesgo) con el propósito de canalizarlas a las clínicas de subespecialidades correspondientes para intensificar su atención, que contribuya al tratamiento y manejo adecuado del paciente. COP.3.8 Instruir al personal médico que en el caso de pacientes mujeres NO embarazadas registrar en Historia Clínica (INPDSCEC-02) y en Nota de Ingreso (INPDSCEC09) fecha de última menstruación, si llevan un método anticonceptivo y cuál es. Solicitar por escrito en formato correspondiente prueba inmunológica de embarazo. Tomar en cuenta las posibles interacciones farmacológicas si la paciente utiliza fármacos anticonceptivos. Solicitar interconsulta a la Clínica de Genética INP. ACC.2, COP.8.1.2 Instruir al personal médico residente a aplicar el Programa de Reducción de Caídas (escala de Downton) mediante el formato de evaluación inicial de riesgos y vulnerabilidad, a todo paciente que acude a la historia clínica, ya sea en el servicio de consulta externa o al ingreso a hospitalización del paciente de internamiento de primera vez. MISP.6 En caso necesario reevaluar el personal de salud, a los pacientes que por su condición médica así lo requieran a fin de realizar las intervenciones tendientes a reducir la probabilidad de caídas. MISP.6 Instruir al personal de salud que se consideran servicios de alto riesgo: COP.3 Atención Psiquiátrica Continua Terapia Eléctrica Imágenes Cerebrales Instruir al personal de enfermería para que en todas las áreas de tratamiento de la Subdirección de Hospital, en los pizarrones a la entrada de cada área de tratamiento I a tratamiento V diariamente enlisten las habitaciones del área, escriban en la columna identificación las iniciales del nombre de cada paciente hospitalizado en la habitación correspondiente, la fecha de ingreso, el diagnóstico Clasificación Internacional Enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), médico tratante, en observaciones generales los estudios a realizar y la fecha de los mismos, y de acuerdo a la información proporcionada por el personal médico residente o adscrito y la propia información que enfermería obtenga colocar imanes de colores que representan un código de seguridad o de riesgos, con el propósito de tomar las medidas de seguridad correspondientes. El código es el siguiente: 1. Semáforo de riesgo de caídas Color rojo con letra C corresponde riesgo alto de caídas. Color amarillo con letra C corresponde riesgo moderado de caídas. Color verde con letra C corresponde riesgo bajo de caídas 2. Riesgo de Agitación o Agresividad Color morado con letra A mayúscula 3. Antecedente de alergia Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 14 de 40 Color azul con letra a minúscula 4. Paciente que cursa con infección o inmunodeprimido Color café con letra I mayúscula 5. Riesgo de autolesión o de suicidio Color anaranjado sin letra MCI.9 Instruir al personal de enfermería para que coloque los cuadrados imantados en los pizarrones, es posible que un mismo paciente curse con uno o varios de los riesgos señalados. QPS.1.4 Autorizar semanalmente la permanencia o retiro del cuidador así como determinar que pacientes requieren que se mantenga cuidador de 24 horas o de 12 horas diurno o nocturno. ACC.1.1, COP.3.1 Informar diariamente en días hábiles de lunes a viernes a las 9 a.m. acerca de la disponibilidad de camas y entregar copia del censo de hospital a los Médicos Adscritos y Médicos Residentes de la Subdirección de Hospital y Atención Psiquiátrica Continua (APC), Departamento de Trabajo Social y Departamento de Enfermería. MCI.13 Vigilar que el reglamento de hospital se cumpla en todos sus apartados, sobre todo que el personal de salud respete y cumpla los derechos de los pacientes y se atiendan las quejas y sugerencias de los pacientes y sus familiares. GLD.6 Instruir al personal médico que elabore las órdenes/indicaciones medicas sugerencias y recomendaciones médicas, en los formatos correspondientes; con el propósito de estar en un lugar accesible (carpeta de indicaciones médicas, en la central de enfermería, durante la hospitalización) a fin de ser llevadas a cabo en forma oportuna y ayudan al personal a entender los puntos específicos de una orden, cuando deben llevarse a cabo y quien debe hacerlo. COP.2.2 Instruir al médico residente de primer año que elabore la historia clínica (INPDSCEC-02) que incluye interrogatorio del padecimiento actual, antecedentes familiares, personales no patológicos y patológicos, examen mental, exploración física, neurológica, diagnóstico, estudios de laboratorio y de gabinete de rutina indicados (perfil completo de laboratorio, electrocardiograma, ECG, telerradiografía de tórax, RX. Tórax, electroencefalograma EEG o mapeo cerebral BEAM, resonancia magnética nuclear RMN o tomografía axial computarizada de cráneo TAC ) o cualquier otro estudio que se requiera que contenga la justificación y el probable diagnóstico clínico, con el propósito de guiar la mecánica del estudio y coadyuvar al diagnóstico clínico, plan de manejo; a todo paciente de primera vez que sea hospitalizado, y en caso de ser necesario realizar pruebas psicológica, con el propósito de identificar las necesidades medicas del paciente, que incluyen la detección de abuso o riesgo de abuso. COP.3.8, AOP.1.1, AOP.1.3, AOP.1.1.2, AOP.1.2, COP.2.1, COP.2.2 Instruir el personal de salud lleve a cabo el plan de atención de salud del paciente, que deberá contar con metas personalizadas, objetivas y realistas dentro de las 24 horas posteriores a su ingreso, mediante el análisis de la evaluación inicial, historia clínica o según proceda con base en las revaloraciones efectuadas al paciente, Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 15 de 40 anotando el plan en el expediente clínico del paciente con el fin optimizar el proceso de atención. COP.2.1 Instruir al personal de salud anote en el expediente clínico los procedimientos que se realizan al paciente derivados de la planificación de la atención con el fin de documentar las atenciones prestadas y plasmar la continuidad de la atención para coadyuvar al diagnostico. COP.2.3 Instruir al personal médico para que elabore la evaluación inicial médica antes de 24 hrs. a los pacientes que son admitidos para hospitalización, con el propósito de iniciar el manejo y tratamiento adecuado del paciente. En caso de que las evaluaciones médicas iniciales, cuenten con más de treinta días de antigüedad el personal médico, deberá actualizar la historia clínica y revalorar al paciente con un examen físico, antes del internamiento o antes de la realización de cualquier procedimiento ambulatorio. Documentar los hallazgos de la evaluación (INPDSEC05) en el proceso de atención, durante las primeras 24 hrs. después de la admisión del paciente, con el propósito de valorar el progreso del paciente y comprender la necesidad de una nueva evaluación. Documentar en el expediente clínico del paciente, en el caso de las evaluaciones de menos de treinta días de antigüedad, los cambios más relevantes ocurridos en el estado del paciente. Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico. AOP.1.1.1, AOP.1.1.2, MCI.19.1.1 Instruir al personal médico a aplicar el Programa de Reducción de Caídas e instruir al personal médico residente realice la evaluación de riesgo de caídas mediante la escala de Downton. Instruir al médico residente de primer año que lleve a cabo el interrogatorio y la exploración física al paciente en la habitación que le haya sido asignada, estando presente el familiar responsable. AOP.1.1, AOP.1.2, PFR.2 Instruir al médico residente de primer año que realice la exploración física estando presente la enfermera u otro médico residente, para asegurar que la misma se realice bajo las normas de respeto, explicando y aclarando las dudas del paciente y/o del familiar responsable. AOP.1.1, AOP.1.2, PFR.2 Instruir al médico residente de segundo año de guardia o el médico residente de mayor jerarquía rotando en el Servicio de Hospital en horario matutino, que elabore historia clínica, el formato de evaluación inicial de vulnerabilidad y riesgos y la Nota de Ingreso (INPDSCEC-09) que incluye interrogatorio del padecimiento actual, antecedentes familiares, personales no patológicos y patológicos, examen mental, exploración física, neurológica, diagnóstico, estudios de laboratorio y de gabinete de rutina indicados (perfil completo de laboratorio, electrocardiograma, ECG, telerradiografía de tórax RX. Tórax, electroencefalograma EEG o mapeo cerebral BEAM, resonancia magnética nuclear RMN o tomografía axial Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 16 de 40 computarizada de cráneo TAC) (INPDSCEC-19/01, INPDSCEC-19/02, INPDSCEC-19/03, INPDSEC-19/04); o cualquier otro estudio que se requiera, plan de manejo; a todo paciente que sea hospitalizado. y registrar en ambos formatos si se trata de un paciente vulnerable, así como en el formato de indicaciones medicas AOP.1.1, AOP.1.1.2, AOP.1.2, COP.2.2 Instruir el médico residente elabore el formato de Evaluación Inicial de Vulnerabilidad y Riesgos, en caso de que se identifique a pacientes vulnerables que ingresen al servicio de hospital, y anexar dicho formato al expediente clínico del paciente. Instruir a todo el personal médico de la Subdirección de Hospital que expliquen al paciente y/o al familiar sobre los procedimientos para la determinación de su diagnóstico (estudios de laboratorio y/o gabinete), acerca de su tratamiento y la necesidad, los objetivos, el procedimiento de la hospitalización, y los derechos del paciente con el propósito de que participen en los diversos procesos de atención, tomando decisiones haciendo preguntas e incluso rechazando procedimientos. PFR.2, GDL.6, PFR.6.1, PFE.1 Instruir a todo el personal médico de la Subdirección de Hospital que expliquen al paciente y/o al familiar el diagnóstico probable, la necesidad, los objetivos, el procedimiento de la hospitalización y los derechos del paciente. PFR.2, GDL.6, PFR.5, PFR.6.1, PFE.1 Instruir el personal médico informe al paciente y/o al familiar acerca de su estado de salud, su condición médica, su diagnóstico probable y las alternativas de tratamiento, la probabilidad de éxito en el tratamiento, así como los posibles resultados, con el propósito de que participen en la toma de decisiones acerca de su atención, brindándoles la posibilidad a los pacientes de participar a través de un familiar, un amigo o un tercero responsable en la toma de decisiones respecto a su salud, y sus consecuencias de no someterse al tratamiento. 3.3 La Subdirección de Consulta Externa a través del Área de Preconsulta o Consulta Subsecuente será responsable de: Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico. Realizar la evaluación inicial médica antes de 24 hrs. a los pacientes que son admitidos para hospitalización, con el propósito de iniciar el manejo y tratamiento adecuado del paciente. En caso de que las evaluaciones médicas iniciales, cuenten con más de treinta días de antigüedad el personal médico, deberá actualizar la historia clínica y revalorar al paciente con un examen físico, antes del internamiento o antes de la realización de cualquier procedimiento ambulatorio AOP.1.4.1 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 17 de 40 Documentar los hallazgos de la evaluación (INPDSEC-05) en el proceso de atención, durante las primeras 24 hrs. después de la admisión del paciente, con el propósito de valorar el progreso del paciente y comprender la necesidad de una nueva evaluación. Documentar en el expediente clínico del paciente, en el caso de las evaluaciones de menos de treinta días de antigüedad, los cambios más relevantes ocurridos en el estado del paciente. AOP.1.4.1 Realizar a pacientes que cursen con problema de dolor, una evaluación del mismo con semiología de sitio, intensidad, si existen síntomas asociados, que lo desencadena, que lo mejora y solicitar en su caso interconsulta al servicio de medicina interna del propio Instituto, para que se indique un manejo racional de analgésico, apegándose a las guías universales de dolor. AOP.1.8.2 Aplicar el sistema de referencia en caso de que el paciente requiera hospitalización y no haya disponibilidad de camas, o el caso no corresponda a la Institución, o que no reúna políticas de ingreso. ACC.1.1 Evaluar al paciente de acuerdo a las Clasificaciones Psiquiátricas vigentes (Eje I DSM-IV y/o CIE 10), y determinar que el paciente es portador de un trastorno psiquiátrico que requiere hospitalización, susceptible de ser controlado en un periodo de 21 días. AOP.1.1, AOP.1.2 Presentar el caso a los médicos adscritos a la Subdirección de Hospital, solicitando su autorización y firma en la carta de consentimiento de ingreso hospitalario (INPDSCEC-14/02) de todos los pacientes que se propone su hospitalización. PFR.6 Proponer al familiar y al paciente en caso necesario la hospitalización, explicando el motivo y la necesidad de la misma. PFR.2, PFR.6.1 Explicar al paciente y/o al familiar el diagnóstico probable, la necesidad, los objetivos, y el procedimiento de la hospitalización. ACC.1.2 Proporcionar el personal de salud al paciente y su familiar la comunicación y educación en un lenguaje claro y entendible acorde a su situación sociocultural a fin de que reciban información completa y oportuna y puedan participar en el proceso de atención. MCI.3 Recabar la firma del paciente y del familiar en el consentimiento informado de ingreso hospitalario (INPDSCEC-14/02), donde se precisan los objetivos y el procedimiento de la hospitalización y asimismo se menciona que en caso necesario el paciente y el familiar autorizan a que se proceda a la restricción física o a la aplicación de medicamentos, respetando siempre los derechos del paciente PFR.2, PFR.2.3, PFR 6, GLD.6 Presentar el caso a los médicos adscritos a la Subdirección de Hospital, solicitando su autorización y firma en la carta de consentimiento de ingreso hospitalario (INPDSCEC-14/02) de todos los pacientes que se propone su hospitalización. PFR.6 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 18 de 40 Informar al paciente y/o al familiar acerca de su estado de salud, su condición médica, su diagnóstico, la atención disponible y las diversas alternativas de tratamiento, con el propósito de que conozcan acerca de los procedimientos a llevarse a cabo y sobre su derecho a rehusarse a recibir tratamiento o a suspenderlo en caso de que éste se haya iniciado. PFR.2.2 Informar el personal médico, al paciente y/o familiar acerca de las consecuencias de rechazar o suspender el tratamiento, las responsabilidades que esto conlleva, y el impacto que esto ocasionaría la determinación de su diagnostico y tratamiento. PFR.2.2 Registrar en los formatos correspondientes del expediente clínico del paciente, la negativa del mismo de rechazar el tratamiento o rehusar a continuar con el mismo, recabando nombre y firma del paciente y del familiar responsable. PFR.2.2 Notificar del ingreso del paciente a la Jefatura de Trabajo Social, a la coordinadora de enfermería (quien asigna la habitación correspondiente) y a la enfermera del área de hospitalización asignada; así como entregar a la Trabajadora Social consentimiento informado de ingreso hospitalario (INPDSCEC-14/02) y el formato de Preconsulta (INPDSCEC-04) o de Consulta Subsecuente, en la que se decide la hospitalización. MCI.6 Informar al paciente y al familiar, en caso de que existiera alguna espera o demora para que el paciente ingrese a la habitación asignada, las razones de la demora (espera del familiar responsable, espera del cuidador, se desocupe la habitación, aseo de la misma, etc.). ACC.1, AOP.1.4 Trasladar al paciente al área de APC en caso de que existiera alguna espera o demora para que el paciente ingrese a la habitación asignada, a fin de que se le proporcionen los cuidados médicos y de enfermería en tanto se le asigna habitación. AOP.1.4 3.4 La Subdirección de Hospitalización a través del Área Médica de hospital será responsable de: Residentes de Primer Año Cumplir con los estándares establecidos para la atención de pacientes hospitalizados. Cumplir con la Ley General para el Control del Tabaco, quedando terminante prohibido fumar en todas las instalaciones del Instituto al personal de salud, los pacientes, familiares, cuidadores y visitantes. FMS.7.3 Proporcionar contención verbal a los pacientes fumadores que así lo requieran. FMS.7.3 Prescribir chicles de nicotina a los pacientes que así lo requieran. FMS.7.3 Conocer, respetar y difundir los derechos de los pacientes. Para la difusión de los mismos en todas las áreas de hospital y en APC se encuentra a la vista de todos Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 19 de 40 los usuarios externos un acrílico que muestra “Los Derechos de los Pacientes” PFR.1. GLD.6, MCI.3 Proporcionar el personal de salud al paciente y su familiar la comunicación y educación en un lenguaje claro y entendible acorde a su situación sociocultural a fin de que reciban información completa y oportuna y puedan participar en el proceso de atención. MCI.3 Proporcionar el personal de salud calificado a los usuarios y/o pacientes de la institución, la atención uniforme y de calidad donde el acceso y la idoneidad de la atención y el tratamiento no dependan de la capacidad del paciente para pagar ni de la fuente de pago, dentro de los horarios establecidos por la institución, con niveles comparables a todos los pacientes a fin de cubrir de manera uniforme las necesidades especificas de cada paciente, dependiendo de su estado clínico COP.1 Integrar y coordinar el personal de salud de los diferentes servicios la planificación y atención del paciente documentando la misma en los formatos correspondientes a cada servicio en el expediente clínico, con el propósito de contar con procesos de atención más eficientes y en uso de recursos más efectivos para obtener mejores resultados con la salud del paciente COP.2 Presentarse con el paciente proporcionando su nombre completo y cargo. con el propósito de asumir la responsabilidad en las diferentes fases de la atención del paciente, documentando las mismas en el expediente clínico y firmando las notas médicas. ACC.2.1, MCI.3 Informar en su caso, al paciente y su familiar si existiera cambio de profesional en el manejo del paciente, documentando dicho cambio en el expediente clínico del paciente ACC.2.1 Identificar con precisión al paciente solicitándole se identifique dando su nombre completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente proporciona correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en el brazalete que el paciente debe portar. MISP.1 Conocer que las políticas de aceptación, admisión y atención de usuarios y/o pacientes son las siguientes: ACC.1.1 El servicio de ingreso a hospital se proporcionara los 365 días del año Contar con 16 años cumplidos, ser evaluado por médico psiquiatra adscrito o residente en los Servicios de Preconsulta, Consulta Externa o Atención Psiquiátrica Continua. Que dicha evaluación determine que el paciente es portador de un Trastorno Psiquiátrico de acuerdo a las Clasificaciones Psiquiátricas vigentes (Eje I DSMIV y/o CIE 10). El trastorno psiquiátrico puede ser un primer brote o una exacerbación aguda de un trastorno psiquiátrico. Susceptible de ser controlado en un período de 21 días, que es el tiempo promedio de estancia hospitalaria en esta Institución. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 20 de 40 Todos los pacientes deben aceptar en forma voluntaria la hospitalización. Todos los pacientes y el familiar responsable deberán firmar el formato de Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario. Elaborar y registrar las órdenes/indicaciones medicas sugerencias y recomendaciones médicas, en los formatos correspondientes; con el propósito de estar en un lugar accesible (carpeta de indicaciones médicas, en la central de enfermería, durante la hospitalización) a fin de ser llevadas a cabo en forma oportuna y ayudan al personal a entender los puntos específicos de una orden, cuando deben llevarse a cabo y quien debe hacerlo. COP.2.2 Valorar al paciente que ingresa a la hospitalización, las características del diagnóstico, la evolución previa al internamiento, severidad de los síntomas, apego al tratamiento, redes de apoyo (familiares y sociales), con el propósito de planear anticipadamente el tipo de atención que requerirá al ser dado de alta, cubriendo las necesidades para la continuidad en el proceso de atención, anotando en el expediente clínico del paciente, la información relativa a cada uno de los servicios otorgados, a fin de que el expediente funja como una herramienta esencial en la comunicación y respalde la coordinación y continuidad de la atención al paciente. ACC.2 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 21 de 40 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 22 de 40 Llevar a cabo el plan de atención de salud del paciente, que deberá contar con metas personalizadas, objetivas y realistas dentro de las 24 horas posteriores a su ingreso, mediante el análisis de la evaluación inicial, historia clínica o según proceda con base en las revaloraciones efectuadas al paciente, anotando el plan en el expediente clínico del paciente con el fin optimizar el proceso de atención. COP.2.1 Anotar en el expediente clínico los procedimientos que se realizan al paciente derivados de la planificación de la atención con el fin de documentar las atenciones prestadas y plasmar la continuidad de la atención para coadyuvar al diagnostico. COP.2.3 Realizar la evaluación inicial médica antes de 24 hrs. a los pacientes que son admitidos para hospitalización, con el propósito de iniciar el manejo y tratamiento adecuado del paciente. En caso de que las evaluaciones médicas iniciales, cuenten con más de treinta días de antigüedad el personal médico, deberá actualizar la historia clínica y revalorar al paciente con un examen físico, antes del internamiento o antes de la realización de cualquier procedimiento ambulatorio. Documentar los hallazgos de la evaluación (INPDSEC-05) en el proceso de atención, durante las primeras 24 hrs. después de la admisión del paciente, con el propósito de valorar el progreso del paciente y comprender la necesidad de una nueva evaluación. AOP.1.4.1 Documentar en el expediente clínico del paciente, en el caso de las evaluaciones de menos de treinta días de antigüedad, los cambios más relevantes ocurridos en el estado del paciente. AOP.1.4.1 Realizar la evaluación inicial: el médico residente de primer año, elaborará la historia clínica (INPDSCEC-02) que incluye interrogatorio del padecimiento actual, antecedentes familiares, personales no patológicos y patológicos, examen mental, exploración física, neurológica, diagnóstico, sus necesidades psicoeducativas respetando sus valores, creencias, ideología y origen; que sirva de base para elaborar un programa psicoeducativo adecuado para cubrir sus necesidades de manera eficiente y efectiva; estudios de laboratorio y de gabinete de rutina indicados (perfil completo de laboratorio, electrocardiograma ECG, telerradiografía de tórax RX. Tórax, electroencefalograma EEG o mapeo cerebral BEAM, resonancia magnética nuclear RMN o tomografía axial computarizada de cráneo TAC) (INPDSCEC-19/01, INPDSCEC-19/02, INPDSCEC-19/03, INPDSEC-19/04) o cualquier otro estudio que se requiera, plan de manejo; a todo paciente de primera vez que sea hospitalizado. con el propósito de determinar los cuidados preventivos, paliativos, de curación. de rehabilitación. AOP.1.1, AOP.1.2, AOP1.2, PFR.2, AOP.1.5, COP.2.2, PFE.2 Llevar a cabo las diversas evaluaciones iniciales al paciente y sus familiares, mediante la elaboración de la historia clínica (INPDSCEC-02), tomando en consideración: PFE.2 Las creencias y valores El nivel de alfabetización, nivel educativo e idioma Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 23 de 40 Las barreras emocionales y las motivacionales Las limitaciones físicas y cognitivas La disposición del paciente para recibir información La habilidad para realizar procedimientos Con el propósito de determinar sus necesidades psicoeducativas y planificar la misma de manera eficaz y eficiente Difundir el personal de salud la información educativa para el paciente y/o sus familiares a través de los programas psicoeducativos, los diversos trípticos, dípticos y folletos con información eficiente y efectiva que sea de ayuda al paciente y a sus familiares para la toma de decisiones con respecto a su salud. PFE.3 Revisar todos los estudios de laboratorio y/o gabinete, y/o todas las evaluaciones realizadas previamente al paciente fuera del establecimiento, en el momento en que se inicia su atención en los servicios de la institución. AOP.1.4 Aplicar la evaluación de riesgo de caídas mediante la escala de Downton, a todo paciente Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico. ACC.3.2 Llevar a cabo el interrogatorio y la exploración física al paciente en la habitación que le haya sido asignada, estando presente el familiar responsable. AOP.1.1 AOP.1.2, PFR.2 Realizar la exploración física estando presente la enfermera u otro médico de apoyo, para asegurar que las mismas se realicen bajo las normas de respeto, explicando y aclarando las dudas del paciente y/o del familiar responsable, respetando siempre los derechos del paciente. PFR.2 Explicar al paciente y/o al familiar el diagnóstico probable, la necesidad, los objetivos, el procedimiento de la hospitalización y los derechos del paciente. AOP.1, AOP.1.2, GDL.6, PFR.6.1 Informar al paciente y/o al familiar acerca de su estado de salud, su condición médica, su diagnóstico y las alternativas de tratamiento, con el propósito de que participen en la toma de decisiones acerca de su atención, brindándoles la posibilidad a los pacientes de participar a través de un familiar, un amigo o un tercero responsable en la toma de decisiones respecto a su salud. Comunicar de manera verbal personal de enfermería si se trata de un paciente vulnerable para su cuidado y manejo de acuerdo a sus características. Identificar mediante las evaluaciones iniciales como pacientes vulnerables aquellos que por su condición pueden ser objeto de retraso en su atención, discriminación o mal trato: -Menores de edad -Mayores de 60 años -Con discapacidad física y/o mental Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 24 de 40 -Que no hablen español -Que no sepan leer ni escribir -Víctimas de violencia Que no hablen español Instruir que si el paciente requiere de intérprete o traductor, en caso de que hable otro idioma, otra lengua, sea sordo ó mudo se informe a trabajo social, para que realice las gestiones correspondientes en apoyo al paciente, para garantizar la disponibilidad de intérprete o traductor de acuerdo al directorio elaborado por trabajo social, para limitar el impacto de las barreras sobre la prestación de servicios. Que no sepan leer ni escribir Conocer que si el paciente no sabe leer, ni escribir, a proporcionarle ayuda para el llenado de documentos y para leerle toda la información que requiera (recetas, trípticos, carteles), con la finalidad de que pueda comprenderla. Víctimas de violencia Planificación de la atención: Desde la asistencia de las y los usuarios al Servicio de Preconsulta se deben realizar algunas preguntas para detectar si son o han sido víctimas de violencia familiar, sexual y/o de género; los casos más severos deben ser enviados a la Clínica de Género y Sexualidad. Los casos menos graves pueden ser enviados para su manejo con otras u otros médicos tratantes en la Consulta Externa y durante la atención subsecuente, si se considera necesaria la intervención del personal altamente especializado de dicha clínica, puede solicitarse una interconsulta a la Clínica de Género y Sexualidad La atención integral por parte del personal de salud contempla la detección de los casos y tipos de violencia, la evaluación del daño y del riesgo, la atención psiquiátrica de calidad básica y especializada, la atención psicológica (psicoterapia individual y/o de grupo y/o familiar y/o de pareja), la asesoría, la referencia y la contrarreferencia y la rehabilitación, así como la participación de personal profesional, técnico y auxiliar. b) Documentación necesaria: Las y los pacientes que son referidos a la institución de instancias médicas o legales, deben acudir con la hoja de referencia. En caso de que la o el médico tratante de la Consulta Externa juzgue necesario una evaluación de la Clínica de Género y Sexualidad, debe llenar la Nota de Interconsulta, entregarla personalmente al Coordinador y presentarle el caso en un ambiente de confidencialidad. La víctima de violencia que presenta lesiones o trastornos físicos graves debe ser referida a servicios, unidades o instituciones médicas especializadas, utilizando la Nota de Referencia y Contrarreferencia. En algunos casos también incluye la referencia a instituciones gubernamentales que otorgan apoyo psicológico y que proveen orientación y apoyo legal, así como a organizaciones civiles que puedan también proporcionar algún tipo de apoyo. El área de trabajo social cuenta con un Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 25 de 40 directorio actualizado de instituciones y contactos para poder realizar este tipo de referencias. Ante lesiones que en un momento dado pongan en peligro la vida, provoquen daño a la integridad corporal, incapacidad médica de la o el usuario afectado por violencia familiar y/o sexual o la existencia de riesgo en su traslado, se dará aviso de manera inmediata al Ministerio Público. Cuando las lesiones u otros signos, se presume que son causados por la violencia familiar o sexual se debe llenar el aviso al Ministerio Público mediante el formato establecido en el Apéndice Informativo 1. (NOM-046-SSA2-2005. Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevención y atención). Cuando por valoración psiquiátrica, por parte del Coordinador o la psiquiatra adscrita a la Clínica, se considera que las pacientes cumplen con los criterios que establece la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia, se llena el formato de Valoración de Exención de Pago por Personal de la Clínica Género y Sexualidad. Instruir al personal de salud del área de imágenes cerebrales, que si identifica a pacientes víctimas de violencia familiar, sexual y contra las mujeres, deberá registrar en el expediente clínico esta información, en la nota de evolución. c) Consentimiento especial: No es requerido. d) Requisitos de control de la o el paciente: Una vez que la o el usuario fue valorado por el Servicio de Preconsulta, en caso de considerarse que requiere manejo subsecuente en la Clínica de Género y Sexualidad, se habla con el Coordinador de la Clínica para qué determine si amerita o no manejo subsecuente por parte del personal psiquiátrico y psicológico a su cargo. Las y los pacientes de la Clínica sólo podrán acudir a consultas de psicoterapia individual o grupal mientras estén recibiendo tratamiento psiquiátrico y farmacológico. e) Competencias o aptitudes del personal involucrado en el proceso de atención: La Clínica de Género y Sexualidad es una clínica especializada, conformada por un equipo multidisciplinario (psiquiatras, psicólogas, trabajadora social, médicas o médicos residentes), sensibilizado, altamente capacitado y actualizado para la atención de pacientes que son víctimas de violencia familiar, sexual y contra las mujeres. La atención que se proporciona tiene perspectiva de género y cumple con los criterios establecidos en la Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005. Violencia Familiar, Sexual y Contra las Mujeres. Criterios para la Prevención y Atención y en la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia. f) Disponibilidad y uso de equipo especializado. La toma de signos vitales se lleva a cabo en el área de registro de signos vitales, pero si por alguna causa no fue posible, en la Clínica se dispone de una báscula, estetoscopios y baumanómetros. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 26 de 40 Identificar mediante las evaluaciones iniciales como pacientes de alto riesgo a los:COP.3.8 Menores de edad Pacientes de 60 años o más sin y con discapacidad física y/o mental Pacientes que requieren servicios de reanimación o de soporte vital básico. Pacientes agitados y/o agresivos y/o con violencia física que pueden requerir restricción física. Que tienen riesgo de presentar conductas autolesivas y/o tienen riesgo de suicidio Pacientes que requieren atención de urgencia Mujeres embarazadas o en trabajo de parto Pacientes con trastornos de la alimentación (desnutrición, sobrepeso u obesidad) Pacientes con enfermedad infecto contagiosa o inmunodeprimidos Tamizar y detectar este tipo de poblaciones /paciente de alto riesgo) con el propósito de canalizarlas a las clínicas de subespecialidades correspondientes para intensificar su atención, que contribuya al tratamiento y manejo adecuado del paciente Registrar en el caso de pacientes mujeres NO embarazadas en Historia Clínica (INPDSCEC-02) y en Nota de Ingreso (INPDSCEC-09) fecha de última menstruación, si llevan un método anticonceptivo y cuál es. Solicitar por escrito en formato correspondiente prueba inmunológica de embarazo. Tomar en cuenta las posibles interacciones farmacológicas si la paciente utiliza fármacos anticonceptivos. Solicitar interconsulta a la Clínica de Genética INP. ACC.2, COP.8.1.2 Identificar desde la evaluación inicial a los pacientes de quienes se sospecha una dependencia a las drogas y/o el alcohol, con el propósito de llevar a cabo evaluaciones iniciales mas exhaustivas que contribuyan al tratamiento y manejo adecuado del paciente, a fin de tamizar y detectar este tipo de pacientes para canalizar a las clínicas correspondientes para intensificar su atención. Conocer que se consideran en la institución como áreas de alto riesgo: COP.3 Área de Atención Psiquiátrica Continúa Área de Terapia Electro convulsiva Área de Imágenes Cerebrales Conocer que se consideran procedimientos de alto riesgo los siguientes: COP.3 Procedimiento para aislamiento y restricción de paciente agitado o agresivo. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica Procedimiento de sedación para realizar estudio de imágenes cerebrales. Procedimiento para colocar solución intravenosa. Procedimiento para administrar medicamento intramuscular Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 27 de 40 Procedimiento de colocación de sonda naso gástrica en pacientes con anorexia nervosa Determinar de acuerdo al diagnóstico y a la severidad de los síntomas, si el paciente requiere atención en otra unidad médica de salud, o si requiere atención en la institución y el servicio en el que deberá proporcionarse la atención (consulta externa, APC u hospitalización). en cuyo caso deberá solicitarse la interconsulta al servicio especializado correspondiente y fuera de la institución por medio de una referencia a otra unidad médica del Sector Salud, documentando las mismas en el expediente clínico del paciente, a fin de contar con elementos adicionales para el proceso de atención del paciente. ACC.1.1.2 Identificar, registrar e informar en caso de que el paciente hable otro idioma, otra lengua, o presenten discapacidad en la audición o en la emisión del lenguaje, solicitando al Servicio de Trabajo Social que se efectúen los trámites necesarios para asegurar que el paciente cuente con un intérprete o traductor durante el tiempo de la atención, para limitar el impacto de las barreras sobre la prestación de servicios. en caso de usuarios discapacitados proporcionar información acerca de los accesos, estacionamiento y traslados dentro de las instalaciones rampas elevador ACC.1.3 Conocer y determinar el código de seguridad o riesgos que se especifica, en los pizarrones a la entrada de cada área de tratamiento, de TI a TV, con el propósito de tener conocimiento en forma inmediata con solo ver el pizarrón, de los riesgos que presentan los pacientes hospitalizados y así tomar las medidas correspondientes para la seguridad del paciente, el código es el siguiente: 1. Semáforo de riesgo de caídas Color rojo con letra C corresponde riesgo alto de caídas. Color amarillo con letra C corresponde riesgo moderado de caídas. Color verde con letra C corresponde riesgo bajo de caídas 2. Riesgo de Agitación o Agresividad Color morado con letra A mayúscula 3. Antecedente de alergia Color azul con letra a minúscula 4. Paciente que cursa con infección o inmunodeprimido Color café con letra I mayúscula 5. Riesgo de autolesión o de suicidio Color anaranjado sin letra QPS Residentes de Segundo Año Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico. MCI.19.1.1, ACC.3.2 Informar al paciente y/o familiar responsable que debido a la condición médica (pacientes en coma y/o que requieran soporte vital) o psiquiátrica del paciente (incluidas mujeres embarazadas en trabajo de parto y/o con hemorragia vaginal), Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 28 de 40 se requiere la referencia a otra unidad médica del Sector Salud, de acuerdo al directorio elaborado por el área de trabajo social; a fin de priorizar las necesidades que ponen en peligro la vida del paciente o sus necesidades inmediatas. ACC.1.1.1, ACC.1.1.1.1, ACC.3, PFR.2.1, COP.3.3, COP.8.1, AOP.1.8 Cumplir con los estándares establecidos para la atención de pacientes hospitalizados. Cumplir con la Ley General para el Control del Tabaco, quedando terminante prohibido fumar en todas las instalaciones del Instituto al personal de salud, los pacientes, familiares, cuidadores y visitantes. Proporcionar contención verbal a los pacientes fumadores que así lo requieran. Prescribir chicles de nicotina a los pacientes que así lo requieran. Conocer, respetar y difundir los derechos de los pacientes. Para la difusión de los mismos en todas las áreas de hospital y en APC se encuentra a la vista de todos los usuarios externos un acrílico que muestra “Los Derechos de los Pacientes”. GLD.6 Proporcionar al paciente su nombre completo y cargo. ACC.2.1 Identificar con precisión al paciente solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente proporciona, correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en el brazalete que el paciente debe portar. MISP.1 Realizar Nota de Ingreso (INPDSCEC-09): el médico residente de segundo año de guardia o el médico residente de mayor jerarquía rotando en el Servicio de Hospital en horario matutino, que incluye interrogatorio del padecimiento actual, antecedentes familiares, personales no patológicos y patológicos, examen mental, exploración física, neurológica, diagnóstico, estudios de laboratorio y de gabinete de rutina indicados (perfil completo de laboratorio, electrocardiograma, radiografía de tórax, electroencefalograma o mapeo cerebral, resonancia magnética o tomografía axial computarizada de cráneo) (INPDSCEC-19/01, INPDSCEC-19/02, INPDSCEC-19/03, INPDSEC-19/04) o cualquier otro estudio que se requiera, plan de manejo; a todo paciente que sea hospitalizado. AOP.1.1, AOP.1.2, COP.2.2 Revisar todos los estudios de laboratorio y/o gabinete, y/o todas las evaluaciones realizadas previamente al paciente fuera del establecimiento, en el momento en que se inicia su atención en los servicios de la institución. Explicar al paciente y/o al familiar el diagnóstico probable, la necesidad, los objetivos, el procedimiento de la hospitalización y los derechos del paciente. PFR.2 Registrar en el caso de pacientes mujeres NO embarazadas en Historia Clínica (INPDSCEC-02) y en Nota de Ingreso (INPDSCEC-09) fecha de última menstruación, si llevan un método anticonceptivo y cuál es. Solicitar por escrito en formato correspondiente prueba inmunológica de embarazo. Tomar en cuenta las posibles interacciones farmacológicas si la paciente utiliza fármacos anticonceptivos. Solicitar interconsulta a la Clínica de Genética INP. ACC.2, COP.8 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 29 de 40 Identificar desde la evaluación inicial a los pacientes de quienes se sospecha una dependencia a las drogas y/o el alcohol, con el propósito de llevar a cabo evaluaciones iniciales mas exhaustivas que contribuyan al tratamiento y manejo adecuado del paciente, a fin de tamizar y detectar este tipo de pacientes para canalizar a las clínicas correspondientes para intensificar su atención. Conocer y determinar el código de seguridad o riesgos que se especifica, en los pizarrones a la entrada de cada área de tratamiento, de TI a TV, con el propósito de tener conocimiento en forma inmediata con solo ver el pizarrón, de los riesgos que presentan los pacientes hospitalizados y así tomar las medidas correspondientes para la seguridad del paciente, el código es el siguiente: 1. Semáforo de riesgo de caídas Color rojo con letra C corresponde riesgo alto de caídas. Color amarillo con letra C corresponde riesgo moderado de caídas. Color verde con letra C corresponde riesgo bajo de caídas 2. Riesgo de Agitación o Agresividad Color morado con letra A mayúscula 3. Antecedente de alergia Color azul con letra a minúscula 4. Paciente que cursa con infección o inmunodeprimido Color café con letra I mayúscula 5. Riesgo de autolesión o de suicidio Color anaranjado sin letra. QPS 3.5 La Subdirección de Hospitalización a través Departamento de Trabajo Social será responsable de: Requisitar la hoja de ingreso y egreso hospitalario, (INPDSCEC-16/05) así como de recabar las firmas correspondientes en dicho formato. Para ver con trabajo social. Asignar clasificación socioeconómica en las 24 horas hábiles siguientes al internamiento del paciente solo cuando ingrese en el fin de semana, tratándose de lunes a viernes se efectúa de manera inmediata, informando al familiar responsable sobre los costos, formas de pago de la hospitalización, con el propósito de que el paciente y/o su familia cuenten con la información suficiente para tomar decisiones sobre la aceptación o no del internamiento. AOP.1.4, AOP.1.5 Entregar al paciente y al familiar responsable el reglamento del servicio de hospital, el cual incluye los derechos de los pacientes y los mecanismos para efectuar quejas y sugerencias, así como tríptico de hospitalización, y el Tríptico “Esta en tus manos” en un lenguaje claro y entendible a fin de que reciban información oportuna y puedan participar en el proceso de atención. (INPSCTS16/14) y recabar las firmas de recibido del mismo. PFR.3.3, GLD.6, MCI.3 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 30 de 40 Entregar al paciente y al familiar responsable el tríptico de Ética Hospitalaria, donde se precisan los derechos del paciente y los derechos de los médicos, y recabar las firmas de recibido del mismo. PFR.3.3, GLD.6 Informar al familiar y al paciente que todo paciente debe contar con un familiar de primer grado que quede como familiar responsable ante la Institución, para realizar los trámites administrativos, clínicos y económicos necesarios. Informar al paciente y su familiar que todo paciente debe contar con un cuidador de 24 horas los primeros 3 a 5 días de la hospitalización, de acuerdo a las siguientes características: a. El cuidador debe ser del mismo sexo del paciente, de edad entre 18 y 60 años, física y mentalmente sano. b. El cuidador debe portar gafete proporcionado por la Institución. c. Los cuidadores no podrán ser pacientes de este Instituto. d. El cuidador deberá permanecer las 24 horas durante toda la estancia hospitalaria en caso de que se trate de paciente: PFR.1.5 - Menor de edad (16 y 17 años). - Discapacitado para valerse por sí mismo. - Con Trastorno de la Conducta Alimentaria. e. El cuidador puede ser un familiar o amistad del paciente o puede ser un cuidador contratado. f. En el caso de los cuidadores contratados no podrán permanecer más de 12 horas a cargo del paciente, deberán ser relevados por otro cuidador. g. En caso de cuidadores contratados, la contratación es totalmente ajena a la Institución, y es responsabilidad del familiar. La Institución no proporciona recomendaciones ni listas de agencias o de cuidadores. h. Los cuidadores deben apegarse estrictamente a las condiciones estipuladas en el Reglamento para pacientes y familiares. Informar al paciente y su familiar a través del reglamento del servicio de hospital donde se precisa que los pacientes menores de edad, de 16 y 17 años deberán contar con cuidador de 24 horas todo el tiempo que dure el internamiento. también deberán contar con cuidador de 24 horas los pacientes geriátricos o cualquier paciente que requieran de asistencia para realizar actividades cotidianas. Proporcionar toda la información y trámites de las visitas, horario, pases de visita, registro de únicamente 5 personas que estarán autorizadas a visitar al paciente. Informar al paciente y al familiar que el informe médico lo proporciona el médico tratante únicamente al familiar responsable los viernes de 12 a 13 horas. Informar que en la Subdirección de Hospital y Atención Psiquiátrica Continua los pacientes, familiares, cuidadores y visitantes deben cumplir con la Ley General para el Control del Tabaco, quedando terminante prohibido fumar en todas las instalaciones. 3.6 La Subdirección de Hospitalización a través del Departamento de Enfermería será responsable: Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 31 de 40 Realizar todo procedimiento conducido por las normas y precauciones estándar establecidas en la disciplina. Asignar número de cama y tratamiento al ingreso del paciente, en caso de que se trate de un paciente con alto riesgo suicida, con agitación, o requiera de cuidados especiales, se asignará la cama más cercana a la central de enfermería. Verificar que la unidad del paciente se encuentre lista para su ingreso. Recibir al paciente orientándolo en la ubicación de su unidad (cama asignada) y efectuar recorrido del área física. Colocar brazalete de identificación con los datos correspondientes (nombre del paciente fecha de nacimiento tratamiento y número de cama fecha de ingreso número de expediente sexo). MISP.1 Elaborar tarjeta de identificación de cama y colocarla en el lugar establecido. Realizar la revisión de pertenencias del paciente a fin de verificar que no porte objetos no permitidos por el reglamento y en su caso retirarlas y entregarlas de acuerdo al procedimiento, anotando en el formato control de pertenencias del usuario no permitidas por el reglamento (INPDSCE-13/07). Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico. MCI.19.1.1, ACC.3.2 Efectuar la valoración inicial de enfermería al ingreso del paciente (INPDSCEC13/02), registros clínicos de enfermería (INPDSCEC-13/04) y observaciones de enfermería (INPDSCEC-13/05) de acuerdo al instructivo de llenado correspondiente sin enmendaduras ralladuras, tachaduras, hojas sucias u omisiones, en caso de equivocación durante el llenado de un registro clínico poner entrecomillado o entre paréntesis “error” y anotar enfrente los datos correctos, en donde incluye: los datos de identificación del paciente, el patrón I percepción y control de la salud, patrón II nutricional metabólico, patrón III eliminación, patrón IV actividad-ejercicio, patrón V sueño descanso, patrón VI cognitivo perceptual, patrón VII autopercepción-autoconcepto, patrón VIII rol relaciones, patrón IX sexualidad reproducción, patrón X adaptación tolerancia al estrés, patrón XI de valores y creencias, diagnostico inicial de enfermería, observaciones, nombre del personal del enfermería que lo realizó y turno, dichos formatos deberán incorporarse en el expediente clínico del paciente. Efectuar entrevista de enfermería al paciente que ingresa al área hospitalaria obteniendo únicamente información que sea necesaria para identificar las necesidades y/o signos de alarma, a fin de poder brindar atención segura de calidad calidez. Anotar la información que sea relevante en los registros clínicos de enfermería (INPDSCEC 13/04) y en el formato observaciones de enfermería (INPDSCEC 13/05). Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 32 de 40 Realizar el reporte de eventos adversos cuando se presente alguno de estos (cuasifalla, evento adverso y evento centinela) describiendo detalladamente el suceso en el formato (INPDSCE 13/14). Notificar cuando se presenta un Evento centinela que es un suceso imprevisto que implica la muerte, una perdida permanente grave de una función o una cirugía incorrecta. Informar cuando se presente durante la atención al usuario una cuasi falla que es toda variación del proceso que no afecto un resultado pero cuya recurrencia implica una probabilidad importante de resultados adversos o graves dicha ocasión cae dentro del alcance de la definición de evento adverso. Requisitar el formato (INPDSCN-22/06) alteración y cancelación de dietas, en caso de que al ingreso del paciente este se encuentre en ayuno y/ o en caso de que llegue al área hospitalaria en horas de alimentos. Cumplir con la Ley General para el Control del Tabaco, quedando terminante prohibido fumar en todas las instalaciones del Instituto al personal de salud, los pacientes, familiares, cuidadores y visitantes. Proporcionar contención verbal a los pacientes fumadores que así lo requieran. Administrar chicles de nicotina a los pacientes que así lo requieran de acuerdo a la prescripción médica. 3.7 La Subdirección de Consulta Externa a través del Área de Archivo Clínico será responsable de: Verificar que los expedientes clínicos y las hojas de evaluación sean devueltos al egreso del paciente en un plazo no mayor de 48 horas. Verificar que los expediente clínicos y las hojas de atención psiquiátrica continua sean devueltos en un plazo no mayor a 24 horas. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 33 de 40 4.0 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO Secuencia de Etapas 1.0 Recibe notificación de solicitud de internamiento. 2.0 Evalúa el caso de acuerdo a los criterios de hospitalización y criterios de referencia Actividad Responsable 1.1 Recibe del Área de Atención Psiquiátrica Continúa, preconsulta o consulta subsecuente notificación de solicitud de internamiento Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) 2.1 Evalúa el caso de acuerdo a los criterios de hospitalización y criterios de referencia de la Subdirección de Hospital. Procede: No. Informa al área correspondiente los motivos de la no autorización del internamiento y aplica procedimiento de referencia. Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) Termina procedimiento. Sí. Continúa en la actividad siguiente. 3.0 Solicita al área de enfermería la disponibilidad de camas. 4.0 Confirma disponibilidad de camas e informa 3.1 Solicita al área de enfermería junto con el médico que requiere la hospitalización la disponibilidad de camas. Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) 4.1 Confirma disponibilidad de camas e informa al área médica. 5.0 Autoriza internamiento e instruye al área médica para el seguimiento 6.0 Recibe instrucciones, orienta al familiar responsable sobre los objetivos y 5.1 Autoriza internamiento e instruye al área médica (médico que solicita el internamiento) para que realice el seguimiento correspondiente. Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) 6.1 Orienta al paciente sobre los objetivos del Subdirección de internamiento, requisita formato (INPDSCEC- Hospitalización (Área 14/02) Consentimiento informado de ingreso Médica de Atención hospitalario, recaba firmas y elabora formato Psiquiátrica Continúa) (INPDSCEC-08) Atención Psiquiátrica Continúa, Subdirección de Consulta formato (INPDSCEC-04) Preconsulta o Nota de Externa (Área de evolución (INPDSCEC-05), en caso de que el Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 34 de 40 Secuencia de Actividad Responsable Etapas procedimiento paciente se canalice del área de APC, se anexa Preconsulta o Consulta de la la el formato de registros de enfermería en APC Subsecuente) hospitalización (INPDSCEC-13/01) Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario Formato INPDSCEC-14/02 Atención Psiquiátrica Continúa Formato INPDSCEC-08 Preconsulta Formato INPDSCEC-04 Nota de Evolución Formato INPDSCEC-05 Registros de Enfermería en APC Formato INPDSCEC-13/01 7.0 Notifica al 7.1 Notifica al área de enfermería de hospital y Subdirección de área de trabajo social del internamiento, para su Hospitalización (Área enfermería y seguimiento. Médica de Atención trabajo social Psiquiátrica Continúa) para su Subdirección de Consulta seguimiento. Externa (Área de 8.0 Traslada al paciente al área de trabajo social, entrega documentación 8.1 Traslada al paciente al Área de Trabajo Social con la documentación correspondiente (formatos atención psiquiátrica continúa, preconsulta o consulta subsecuente y consentimiento informado de ingreso hospitalario y en su caso registros clínicos de enfermería de APC) para su seguimiento. 9.0 Recibe al paciente y familiar, asigna clasificación, requisita formato y entrega trípticos 9.1 Recibe al paciente con documentación correspondiente (formatos: atención psiquiátrica continúa, de preconsulta o nota de evolución, en caso de referirse de atención psiquiátrica continúa formato registros de enfermería en atención psiquiátrica continúa, y formato consentimiento informado de ingreso hospitalario. 9.2 Se presenta con el paciente y el familiar; Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Preconsulta o Consulta Subsecuente) Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Subdirección de Consulta Externa (Área de Preconsulta o Consulta Subsecuente) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Trabajo Social) Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 35 de 40 Secuencia de Etapas 10.0 Recibe paciente, se presenta y revisa documentos en regla Actividad Responsable elabora estudio socioeconómico, requisita formato (INPDSCEC-16/01) asignando clasificación socioeconómica, 9.3 Requisita formato (INPDSCEC-16/05) hoja de ingreso y egreso hospitalario, entrega reglamento y trípticos del servicio de hospitalización y de ética hospitalaria (INPSCTS16/14) y traslada al paciente al área de tratamiento para su seguimiento. Estudio Socioeconómico Formato INPDSCEC-16/01 Hoja de Ingreso y Egreso Hospitalario Formato INPDSCEC-16/05 Constancia de entrega de Reglamento y Tripticos del Servicio de Hospitalización Formato INPSCTS-16/14). 10.1 Recibe al paciente, se presenta, verifica identificación preguntando nombre y fecha de nacimiento, y revisa documentos en regla. Procede: No, regresa a la actividad 5. Si, pasa a la siguiente actividad. Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) 11.0 Revisa pertenencias en presencia del familiar, retira objetos no permitidos. 11.1 Revisa pertenencias en presencia del familiar y retira objetos no permitidos, requisita el formato (INPDSCE-13/07) Control de pertenencias del usuario no permitidas por el reglamento. Control de Pertenencias del Usuario No Permitidas por el Reglamento Formato INPDSCE-13/07 (Ver procedimiento de recepción de pacientes del Departamento de Enfermería) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) 12.0 Elabora apertura de registros clínicos 12.1 Elabora apertura de registros clínicos requisitando datos generales del paciente (nombre, edad, sexo, etc.) en formato (INPDSCEC-13/02) Valoración inicial de enfermería al ingreso del paciente y en el formato (INPDSCEC-13/04) Registros clínicos de enfermería. Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 36 de 40 Secuencia de Etapas Actividad Responsable Valoración Inicial de Enfermería al Ingreso del Paciente. Formato INPDSCEC-13/02 Registros Clínicos de Enfermería Formato INPDSCEC-13/04 13.0 Realiza 13.1. Realiza toma de somatometría (talla, peso, toma de perímetro abdominal, etc.) y registra datos en somatometria y formato (INPDSCEC-13/02) Valoración de enfermería al ingreso del paciente, y en formato requisita Registros clínicos de formatos, coloca (INPDSCEC-13/04) enfermería. Conduce al paciente a la habitación brazalete proporciona información refuerzo psicoeducación, coloca brazalete de identificación y aplica indicaciones médicas. Valoración Inicial de Enfermería al Ingreso del Paciente. Formato INPDSCEC-13/02 Registros Clínicos de Enfermería Formato INPDSCEC-13/04 14.0 Informa al 14.1 Informa al área médica del ingreso del área médica del paciente al área de tratamiento. ingreso del paciente al área de tratamiento. 15.0 Reporta Ingreso en Informe Mensual 15.1 Reporta Ingreso en Informe Mensual Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) Subdirección de Hospitalización TERMINA PROCEDIMIENTO Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 37 de 40 5.0 DIAGRAMA DE FLUJO Subdirección de Hospitalización o Área Médica de Hospital) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería- Área de Jefatura del Servicio) Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Subdirección de Consulta Externa (Área de Preconsulta o Consulta Subsecuente) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Trabajo Social) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería en Hospitalización) INICIO 1 Recibe notificación de solicitud de internamiento 10 Recibe paciente, se presenta y revisa documentos en regla 2 Evalúa el caso de acuerdo a los criterios de hospitalización y criterios de referencia No 5 ¿Procede? Si No Termino ¿Procede? 4 Si Solicita al área de enfermería la disponibilidad de camas e informa 3 Solicita al área de enfermería la disponibilidad de camas. 11 6 Recibe instrucciones, orienta al familiar sobre los objetivos y procedimiento de hospitalización Recibe al paciente y familiar. asigna clasificación, requisita 9 formato y entrega trípticos Revisa pertenencias en presencia del familiar, retira objetos no permitidos. Formato INPDSCEC14/02 Formato INPDSCEC16/01 Formato INPDSCE13/07 Formato INPDSCEC16/05 Formato INPDSCEC08 Formato INPDSCEC04 Formato INPDSCEC16/14 Formato INPDSCEC05 Formato INPDSCEC13/01 5 Autoriza internamiento e instruye al área médica para el seguimiento 12 Elabora apertura de registros clínicos Formato INPDSCEC13/02 7 Notifica al área de enfermería y trabajo social para su seguimiento. Formato INPDSCEC13/04 13 Realiza toma de somatometria y requisita formatos, coloca brazalete 8 Traslada al paciente al área de trabajo social, entrega documentación Formato INPDSCEC13/02 Formato INPDSCEC13/04 14 Informa al área médica del ingreso del paciente al área de tratamiento. A Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 38 de 40 Subdirección de Hospitalización A 15 Reporta Ingreso en Informe Mensual Termino Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 39 de 40 6.0 DOCUMENTOS DE REFERENCIA Documentos Código (cuando aplique) Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. No aplica Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. No aplica Manual de Organización Específico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. No aplica Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-004-SSA3-2009, del Expediente Clínico. No aplica Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de Información en Salud. No aplica Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, regulación de los servicios de salud. No aplica 7.0 REGISTROS Registros Tiempo de conservación Responsable de conservarlo Código de registro o identificación única Expediente Clínico Indefinido (Información Confidencial) Subdirección de Consulta Externa (Área de Archivo Clínico) No aplica 8.0 GLOSARIO 8.1 Expediente clínico: Conjunto de documentos escritos, gráficos, imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo de las disposiciones sanitarias. 8.2 Hospitalización: Servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. 8.3 Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario: Documentos escritos, signados por el paciente o representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico quirúrgico con fines de diagnóstico o, con fines diagnósticos terapéuticos o de rehabilitación. 8.4 Autolesión: Cuando el paciente se causa cualquier tipo de lesión por rascado, corte, quemadura, mordedura, etc., con el propósito de lesionarse sin fin suicida. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 1. Procedimiento para el Ingreso a Hospital. Hoja: 40 de 40 8.5 Riesgo suicida: Cuando el paciente expresa deseos de muerte, ideas, pensamiento, plan suicida, ha realizado gesto o intento suicida. 9.0 CAMBIOS DE ESTA VERSIÓN Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio No aplica No aplica No aplica 10.0 ANEXOS 10.1 Formato INPDSCEC-04.- Preconsulta. 10.2 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-04.- Preconsulta. 10.3 Formato INPDSCEC-05.- Nota de Evolución. 10.4 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-05.- Nota de Evolución. 10.5 Formato INPDSCEC-08.- Atención Psiquiátrica Continua. 10.6 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-08.- Atención Psiquiátrica Continúa. 10.7 Formato INPDSCEC-13/01.- Registros de Enfermería en APC. 10.8 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-13/01.- Registros de Enfermería en APC. 10.9 Formato INPDSCEC-13/02.- Valoración Inicial Enfermería. 10.10 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-13/02.- Valoración Inicial Enfermería. 10.11 Formato INPDSCEC-13/04.- Registros Clínicos de Enfermería. 10.12 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-13/04.- Registros Clínicos de Enfermería. 10.13 Formato INPDSCE-13/07.- Control de Pertenencias del Usuario No Permitidas por el Reglamento. 10.14 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCE-13/07.- Control de Pertenencias del Usuario No Permitidas por el Reglamento. 10.15 Formato INPDSCEC-14/02.- Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario. 10.16 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-14/02.- Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario. 10.17 Formato INPDSCEC-16/01.- Estudio Socioeconómico. 10.18 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-16/01.- Estudio Socioeconómico. 10.19 Formato INPDSCEC 16/05.- Ingreso-Egreso Trabajo Social Hospitalario. 10.20 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC 16/05.- Ingreso-Egreso Trabajo Social Hospitalario. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 1 de 68 2. PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO HOSPITALARIO. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 2 de 68 1.0 PROPÓSITO 1.1 Disponer de un procedimiento que guíe el manejo del paciente durante su hospitalización, con el propósito de lograr el pronto restablecimiento de su salud mental. 2.0 ALCANCE 2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Subdirección de Hospitalización (Áreas de Hospitalización, Departamento de Enfermería, Departamento de Trabajo Social) y a la Subdirección de Consulta Externa. 2.2 A nivel externo el procedimiento es aplicable a los usuarios que, por su padecimiento psiquiátrico sean sujetos de internamiento y manejo hospitalario en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS 3.1 La Subdirección de Hospitalización será responsable de: Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico. MCI.19.1.1, ACC.3.2 Supervisar que todo el personal cumpla con los estándares establecidos para la atención de pacientes hospitalizados. Supervisar que en la Subdirección de Hospital y Atención Psiquiátrica Continua el personal de salud, los pacientes, familiares, cuidadores y visitantes cumplan con la Ley General para el Control del Tabaco, quedando terminante prohibido fumar en todas las instalaciones. FMS 7.3 Supervisar que el personal de enfermería y el personal médico proporcionen contención verbal a los pacientes fumadores que así lo requieran. FMS.7.3 Supervisar que el personal médico prescriba y el personal de enfermería administre chicles de nicotina a los pacientes que así lo requieran. FMS.7.3 Supervisar que todo el personal conozca, respete y difunda los derechos de los pacientes. Para la difusión de los mismos en la Subdirección de Hospital y APC se encuentran a la vista de todos los usuarios externos acrílicos que muestran “Los Derechos de los Pacientes”. GLD.6 Conocer y respetar los derechos a la información de los pacientes, con base en el cumplimiento a las políticas de confidencialidad y de protección de datos personales, establecidas en la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 3 de 68 Información Pública Gubernamental y demás normatividad aplicable en materia PFR.1 Seleccionar, evaluar y adaptar, las guías de práctica clínica que apliquen para los padecimientos principales, cada 12 meses QPS.2.1 Implementar el uso constante y efectivo de las guías de práctica clínica, para la atención del paciente a través de las notas en el expediente clínico. QPS.2.1 Establecer y difundir los protocolos de atención para los pacientes y usuarios de los 10 principales motivos de atención QPS.2.1 Informar al personal de salud, acerca de las diversas fuentes de información que pueden ser el uso del Internet, la biblioteca del Instituto, las fuentes de búsqueda en línea entre otras que pueden servir de apoyo con sus responsabilidades, para la mejora de sus actividades y para la generación de informes de respaldo de la atención al paciente, de educación clínica, de investigación y de gestión del establecimiento proporcionando a su vez información científica y actual en un marco de tiempo que satisfaga las expectativas de los usuarios. MCI.20.2 Proponer la inclusión de pacientes, a los proyectos de investigación clínicas de acuerdo a los procedimientos establecidos por la Comisión de la Investigación Científica y el Comité de Ética en proyectos de investigación para apoyar la investigación científica y el avance en el conocimiento de las enfermedades mentales, Informando al paciente invitado a participar en los protocolos de investigación, la justificación y los objetivos de la investigación y los beneficios a obtener, incluyendo los riesgos y beneficios que conlleve y una vez obtenida verbalmente su aceptación para participar, lean y firmen el documento de consentimiento informado, el cual se anexará al expediente. GLD.3.2 Instruir al personal de enfermería realice al ingreso del paciente, la revisión de pertenencias a fin de verificar que no porte objetos no permitidos por el reglamento, y en su caso retirarlas y entregarlas al personal de trabajo social para su resguardo hasta la entrega a los familiares del mismo. PFR.1.3 Instruir al personal de salud informe al paciente y/o familiares que en el caso que porten objetos de valor, la institución no se hará responsable toda vez que se informa al paciente y/o sus familiares en el reglamento hospitalario que no deberán portar los mismos PFR.1.3 Instruir al personal de salud activar en caso del paciente que cae en paro cardio respiratorio el código azul, para que el personal de salud se presente en el área a asistir al paciente. aplicando el procedimiento establecido por la American Heart Association, requisitando posteriormente las notas medicas donde explique la situación del paciente. SQE.8.1 (procedimiento pacientes en riesgo RCP) Llevar a cabo el análisis a profundidad de los datos de eventos adversos y contar con el procedimiento debidamente establecido para su reporte (Ver procedimiento 8 de la Subdirección de Consulta Externa y Procedimiento 19 de la Subdirección de Hospitalización). QPS.6 (pasar al procedimiento 19, para el reporte de cuasifallas, evento adverso y evento centinela) Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 4 de 68 Supervisar el adecuado manejo hospitalario efectuado de parte de las Áreas Médicas, de Enfermería, de Trabajo Social y Nutrición, a los pacientes. (supervisión en general) Instruir al personal médico residente a que si por motivos de rotación hubiera un cambio de médico residente tratante se informe con la debida anticipación al paciente y al familiar, presentando al médico residente que se hará cargo del paciente, documentando dicho cambio en el expediente clínico del paciente. ACC.2.1 Supervisar el trabajo de los médicos residentes que rotan por la Subdirección de Hospital y APC. (supervisión en general) Instruir al personal médico adscrito a la Subdirección de Hospital y APC que supervise el trabajo de los médicos residentes que rotan por la Subdirección de Hospital y APC. (supervisión en general y se contrapone con la de arriba) Instruir a personal médico adscrito, al personal médico residente y al personal de enfermería a conocer, a difundir y llevar a cabo permanentemente las 6 Metas Internacionales de Seguridad del Paciente: QPS 1. Identificar correctamente a los pacientes. 2. Mejorar la comunicación efectiva. 3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo. 4. Garantizar la administración de anestesia para la aplicación de terapia eléctrica (TEC) en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y en el paciente correcto. 5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica. Campaña permanente de lavado de manos y cinco momentos. 6. Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas. Instruir al personal médico adscrito, al personal médico residente, al personal de enfermería y al personal del Área de Farmacia Intrahospitalaria, conocer y aplicar las políticas y procedimientos descritos en el Plan de Medicación Institucional, a fin de garantizar la correcta y puntual administración de los medicamentos a los pacientes. MMU Instruir al personal médico adscrito, al personal médico residente y al personal de enfermería a conocer, identificar, informar y registrar por escrito los eventos adversos que puedan presentarse en la atención de los pacientes hospitalizados: cuasi falla, evento adverso y evento centinela. MMU.7.1, QPS Instruir al Servicio de Enfermería para realizar el registro de los eventos adversos, entregando reporte mensual de los mismos a la Subdirección de Hospital, para tomar las medidas correspondientes para prevenirlos. QPS Instruir que el traslado del paciente a otra unidad médica del Sector Salud se efectuará en días hábiles de lunes a viernes de 8 a 15 horas en ambulancia de la Institución (vehículo para traslado de pacientes) o en ambulancia externa Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 5 de 68 Instruir al personal de salud identifique mediante las evaluaciones iniciales como pacientes vulnerables aquellos que por su condición pueden ser objeto de retraso en su atención, discriminación o mal trato: AOP.1.7 Menores de edad Mayores de 60 años Con discapacidad física y/o mental Que no hablen español Que no sepan leer ni escribir Víctimas de violencia Que no hablen español Instruir que si el paciente requiere de intérprete o traductor, en caso de que hable otro idioma, otra lengua, sea sordo ó mudo se informe a trabajo social, para que realice las gestiones correspondientes en apoyo al paciente, para garantizar la disponibilidad de intérprete o traductor de acuerdo al directorio elaborado por trabajo social, para limitar el impacto de las barreras sobre la prestación de servicios. Que no sepan leer ni escribir Instruir al personal de salud, que si el paciente no sabe leer, ni escribir, a proporcionarle ayuda para el llenado de documentos y para leerle toda la información que requiera (recetas, trípticos, carteles), con la finalidad de que pueda comprenderla. Víctimas de violencia Planificación de la atención: Desde la asistencia de las y los usuarios al Servicio de Preconsulta se deben realizar algunas preguntas para detectar si son o han sido víctimas de violencia familiar, sexual y/o de género; los casos más severos deben ser enviados a la Clínica de Género y Sexualidad. Los casos menos graves pueden ser enviados para su manejo con otras u otros médicos tratantes en la Consulta Externa y durante la atención subsecuente, si se considera necesaria la intervención del personal altamente especializado de dicha clínica, puede solicitarse una interconsulta a la Clínica de Género y Sexualidad La atención integral por parte del personal de salud contempla la detección de los casos y tipos de violencia, la evaluación del daño y del riesgo, la atención psiquiátrica de calidad básica y especializada, la atención psicológica (psicoterapia individual y/o de grupo y/o familiar y/o de pareja), la asesoría, la referencia y la contrarreferencia y la rehabilitación, así como la participación de personal profesional, técnico y auxiliar. b) Documentación necesaria: Las y los pacientes que son referidos a la institución de instancias médicas o legales, deben acudir con la hoja de referencia. En caso de que la o el médico tratante de la Consulta Externa juzgue necesario una evaluación de la Clínica de Género y Sexualidad, debe llenar la Nota de Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 6 de 68 Interconsulta, entregarla personalmente al Coordinador y presentarle el caso en un ambiente de confidencialidad. La víctima de violencia que presenta lesiones o trastornos físicos graves debe ser referida a servicios, unidades o instituciones médicas especializadas, utilizando la Nota de Referencia y Contrarreferencia. En algunos casos también incluye la referencia a instituciones gubernamentales que otorgan apoyo psicológico y que proveen orientación y apoyo legal, así como a organizaciones civiles que puedan también proporcionar algún tipo de apoyo. El área de trabajo social cuenta con un directorio actualizado de instituciones y contactos para poder realizar este tipo de referencias. Ante lesiones que en un momento dado pongan en peligro la vida, provoquen daño a la integridad corporal, incapacidad médica de la o el usuario afectado por violencia familiar y/o sexual o la existencia de riesgo en su traslado, se dará aviso de manera inmediata al Ministerio Público. Cuando las lesiones u otros signos, se presume que son causados por la violencia familiar o sexual se debe llenar el aviso al Ministerio Público mediante el formato establecido en el Apéndice Informativo 1. (NOM-046-SSA2-2005. Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevención y atención). Cuando por valoración psiquiátrica, por parte del Coordinador o la psiquiatra adscrita a la Clínica, se considera que las pacientes cumplen con los criterios que establece la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia, se llena el formato de Valoración de Exención de Pago por Personal de la Clínica Género y Sexualidad. Instruir al personal de salud del área de imágenes cerebrales, que si identifica a pacientes víctimas de violencia familiar, sexual y contra las mujeres, deberá registrar en el expediente clínico esta información, en la nota de evolución. c) Consentimiento especial: No es requerido. d) Requisitos de control de la o el paciente: Una vez que la o el usuario fue valorado por el Servicio de Preconsulta, en caso de considerarse que requiere manejo subsecuente en la Clínica de Género y Sexualidad, se habla con el Coordinador de la Clínica para qué determine si amerita o no manejo subsecuente por parte del personal psiquiátrico y psicológico a su cargo. Las y los pacientes de la Clínica sólo podrán acudir a consultas de psicoterapia individual o grupal mientras estén recibiendo tratamiento psiquiátrico y farmacológico. e) Competencias o aptitudes del personal involucrado en el proceso de atención: La Clínica de Género y Sexualidad es una clínica especializada, conformada por un equipo multidisciplinario (psiquiatras, psicólogas, trabajadora social, médicas o médicos residentes), sensibilizado, altamente capacitado y actualizado para la atención de pacientes que son víctimas de violencia familiar, sexual y contra las mujeres. La atención que se proporciona tiene perspectiva de género y cumple con los criterios establecidos en la Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 7 de 68 Violencia Familiar, Sexual y Contra las Mujeres. Criterios para la Prevención y Atención y en la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia. f) Disponibilidad y uso de equipo especializado. La toma de signos vitales se lleva a cabo en el área de registro de signos vitales, pero si por alguna causa no fue posible, en la Clínica se dispone de una báscula, estetoscopios y baumanómetros. Instruir al personal de salud identifique mediante las evaluaciones iniciales como pacientes de alto riesgo a los: Menores de edad Pacientes de 60 años o más sin y con discapacidad física y/o mental Pacientes que requieren servicios de reanimación o de soporte vital básico. Pacientes agitados y/o agresivos y/o con violencia física que pueden requerir restricción física. Que tienen riesgo de presentar conductas autolesivas y/o tienen riesgo de suicidio Pacientes que requieren atención de urgencia. Mujeres embarazadas o en trabajo de parto Pacientes con trastornos de la alimentación (desnutrición, sobrepeso u obesidad) Pacientes con enfermedad infecto contagiosa o inmunodeprimidos Instruir al personal médico que se consideran procedimientos de alto riesgo los siguientes: Procedimiento para aislamiento y restricción de paciente agitado o agresivo. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica Procedimiento de sedación para realizar estudio de imágenes cerebrales. Procedimiento para colocar solución intravenosa. Procedimiento para administrar medicamento intramuscular Procedimiento de colocación de sonda naso gástrica en pacientes con anorexia nervosa Instruir al personal de enfermería para que en todas las áreas de tratamiento de la Subdirección de Hospital, en los pizarrones a la entrada de cada área de tratamiento I a tratamiento V diariamente enlisten las habitaciones del área, escriban en la columna identificación las iniciales del nombre de cada paciente hospitalizado en la habitación correspondiente, la fecha de ingreso, el diagnóstico Clasificación Internacional Enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), médico tratante, en observaciones generales los estudios a realizar y la fecha de los mismos, y de acuerdo a la información proporcionada por el personal médico residente o adscrito y la propia información que enfermería obtenga colocar imanes de colores que representan un código de seguridad o de Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 8 de 68 riesgos, con el propósito de tomar las medidas de seguridad correspondientes. El código es el siguiente: QPS 1. Semáforo de riesgo de caídas Color rojo con letra C corresponde riesgo alto de caídas. Color amarillo con letra C corresponde riesgo moderado de caídas. Color verde con letra C corresponde riesgo bajo de caídas 2. Riesgo de Agitación o Agresividad Color morado con letra A mayúscula 3. Antecedente de alergia Color azul con letra a minúscula 4. Paciente que cursa con infección o inmunodeprimido Color café con letra I mayúscula 5. Riesgo de autolesión o de suicidio Color anaranjado sin letra Instruir al personal de enfermería para que coloque los cuadrados imantados en los pizarrones, es posible que un mismo paciente curse con uno o varios de los riesgos señalados. QPS Instruir al personal médico adscrito y residente y al personal de enfermería a conocer y determinar este Código de Seguridad o Riesgos con imanes de colores para tener conocimiento en forma inmediata con solo ver el pizarrón, de los riesgos que presentan los pacientes hospitalizados y así tomar las medidas correspondientes para la seguridad del paciente. QPS Instruir al personal médico adscrito y residente que a las mujeres hospitalizadas en edad fértil se deberá llevar a cabo el siguiente manejo: COP .8.1, COP .8.2 - Consignar en la Historia Clínica (INPDSCEC-02) y en la Nota de Ingreso (INPDSCEC-09) la fecha de última menstruación y se realizar prueba inmunológica de embarazo, si la paciente estuviera embarazada evitar medicamentos potencialmente teratogénicos y proceder de acuerdo al punto 2 del listado anterior. - Instruir al personal médico para que en mujeres hospitalizadas en edad fértil no embarazadas otorguen información a la paciente y al familiar responsable respecto a los riesgos de un embarazo no planeado en cuanto al trastorno psiquiátrico y en cuanto al tratamiento farmacológico que reciben, advirtiéndoles que deben informar al médico tratante si planean un embarazo o si estuvieran embarazadas. Registrar en la Nota de Evolución (INPDSCEC05) correspondiente que se otorga dicha información al paciente y al familiar responsable. COP .8.1, COP .8.2 - Instruir al personal médico para que en mujeres hospitalizadas en edad fértil no embarazadas indaguen y registren en la Historia Clínica (INPDSCEC-02) y en la Nota de Ingreso (INPDSCEC-09) si utilizan método anticonceptivo y cuál es, en caso de que la paciente utilice anticonceptivos orales otorgar información correspondiente acerca de las posibles interacciones farmacológicas entre éstos y el tratamientos psicofarmacológico que la Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 9 de 68 paciente recibe. Registrar en la Nota de Evolución (INPDSCEC-05) correspondiente que se otorga dicha información al paciente y al familiar responsable. COP .8.2 - Instruir al personal médico para que en mujeres hospitalizadas en edad fértil no embarazadas otorguen información a la paciente y al familiar responsable acerca de los métodos de planificación familiar disponibles y señalen las posibles interacciones farmacológicas entre los anticonceptivos orales y el tratamiento psicofarmacológico que recibe la paciente. Registrar en la Nota de Evolución (INPDSCEC-05) correspondiente que se otorga dicha información al paciente y al familiar responsable. COP.8.2 Instruir que todo paciente que ingresa al servicio de hospital cuente con Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario (INPDSCEC-14/02) debidamente requisitado firmado por el paciente, por el familiar responsable, por el médico que solicita el internamiento y por el médico adscrito a la Subdirección de Hospital que autoriza el internamiento. PFR.2.1, PFR.2.3, PFR.6, PFR.6.1, PFR.6.4.1, GDL.6 Instruir al personal médico para que verifiquen que el paciente y/o el familiar responsable cuentan con el reglamento del servicio de hospital, el cual incluye los derechos de los pacientes y los mecanismos para efectuar quejas y sugerencias (INPSCTS-16/14). PFR.3, GDL.6, MCI.3 Instruir al personal médico para que verifiquen que el paciente y el familiar responsable cuentan con el tríptico de hospital (INPSCTS-16/14), donde se precisan los mecanismos para efectuar quejas y sugerencias. PFR.3 Instruir al personal médico para que verifiquen que el paciente y el familiar responsable cuentan con el tríptico de Ética Hospitalaria, donde se precisan los derechos de los pacientes y de los médicos. PFR.3, GDL.6, PFR.4 Supervisar que el área de hospitalización, cuente con acrílicos alusivos a los derechos de los pacientes, al reglamento de hospital, así como los mecanismos para efectuar quejas y sugerencias. PFR.3, GDL.6 Instruir al personal de salud para que informe al paciente y familiar responsable que el área de gestión de calidad es la responsable de recibir y dar atención a las quejas efectuadas por el paciente y/o familiar, quien turnara al área o áreas responsables de su manejo según su naturaleza, para su atención de acuerdo al procedimiento establecido, efectuando el seguimiento correspondiente a fin de informar al paciente y su familia la resolución de la mismo PFR.3 Instruir al personal médico para que conozca que la política para resolver los posible dilemas que surgen en la Institución para que informe verbalmente el paciente sobre el proceso de atención que requiere y el paciente y su familiar tienen el derecho de decidir si aceptan el proceso de atención propuesto y en su caso firman o se rehúsan a firmar el consentimiento informado correspondiente, asimismo tienen el derecho de expresar su queja verbal y/o por escrito y de que esta se atienda y resuelva. PFR.3 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 10 de 68 Recibir la entrega de guardia de lunes a viernes de 8:00 a 9:00 horas en la Sala de Juntas de la Dirección de Servicios Clínicos, en la que participan los médicos adscritos y los médicos residentes de la Subdirección de Hospital y APC, la coordinadora de Trabajo Social, la coordinadora de Enfermería de manera que se brinde entre los profesionales de la salud la información necesaria acerca del paciente que incluya un resumen de la atención prestada así como el estado de salud y la evolución del paciente.MCI.6, AOP.2, AOP.3 Supervisar que durante la entrega de guardia se revisen el número de camas ocupadas, las altas, los permisos terapéuticos, las eventualidades, la evolución de los pacientes. AOP.2, AOP.3, MCI.6 Instruir que durante la entrega de guardia los médicos residentes de primer año y/o los médicos adscritos informen a la Subdirecciódn de Hospital acerca de los pacientes que cursan con cuadro infeccioso y/o que reciben tratamiento con antibióticos (motivo, nombre genérico del antibiótico, presentación en miligramos, vía de administración, dosificación, días que lleva en tratamiento sobre el total de días que lo recibirá. MCI.6 Instruir que todo paciente que ingresa al servicio de hospital cuente con expediente debidamente integrado con Historia Clínica (INPDSCEC-02) y Nota de Ingreso (INPDSCEC-09), que incluyan examen mental y examen físico de acuerdo a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico. AOP.1, MCI.19 Instruir al personal médico a llevar a cabo al ingreso del paciente al hospital, la somatometría obteniendo el índice de masa corporal para determinar el estado nutricional del paciente (desnutrición, bajo peso, sobrepeso, obesidad, presencia de diabetes, hipertensión, síndrome metabólico), con el propósito de prescribir la dieta que el paciente requiere, requisitando el formato de prescripción dietética inicial. Instruir que el médico residente de segundo año que entrega la guardia presente las Notas de Ingreso (INPDSCEC-09) de todos los pacientes que se hayan hospitalizado durante la guardia, puntualizando el padecimiento actual, el examen mental y examen físico el diagnóstico multiaxial, los estudios solicitados y el plan de manejo y tratamiento indicados. AOP.1, MCI.6 Instruir al personal médico documente las necesidades psicoeducativas del paciente y sus familiares, la nota de ingreso (INPDSCEC-09), integrarla en el expediente del mismo, a fin de que todo el personal de salud conozca, participe y registre de manera uniforme la psicoeducación otorgada al paciente y sus familiares de acuerdo al programa establecido. PFE.2 Identificar y registrar en el expediente clínico, los cambios en los siguientes rubros a fin de adecuarlos en el proceso continuo de educación del paciente y de su familia. PFE.2 Creencias y valores. Nivel de alfabetización, de educación e idioma. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 11 de 68 Barreras emocionales y motivaciones. Limitaciones físicas y cognitivas. Disposición del paciente para recibir información. Habilidad para realizar un procedimiento. Proporcionar al paciente y sus familiares por medio de los programas psicoeducativos (obesidad, sobrepeso, etc.) la información y la orientación necesaria para que durante su proceso de atención , en coordinación con su familia, favorezca su participación activa en el tratamiento que contribuya a un mayor apego, un mejor manejo de su padecimiento, puedan otorgar consentimientos, tomar decisiones, aprender más sobre el estado de salud y diagnostico confirmado y en su caso aceptar o rechazar el tratamiento que el personal de salud propone con el propósito de ejercer su derecho a participar en las decisiones que afectan su salud. PFE.2 Instruir al personal de salud proporciones a los pacientes y sus familiares la educación y capacitación constante que este requiere inherente a su salud que cubra sus necesidades de salud y alcance los objetivos relacionados con la misma PFE.3 Instruir al personal de salud proporcione a los pacientes y sus familiares información sobre el objetivo de la evaluación nutricional, la importancia de su participación en el proceso de atención, así como los beneficios a alcanzar y aclarar las dudas que pudieran surgir al respecto. PFE.4 Verificar el personal de salud que proporciona la psicoeducación al paciente y su familiar por medio de la elaboración de una serie de preguntas, que esta haya sido comprendida, alentando a los pacientes y/o sus familiares a que participen haciendo preguntas, tomando decisiones e incluso rechazando procedimiento; si se considera necesario el programa psicoeducativo se reforzara con material escrito a fin de mejorar la comprensión. PFE.5 Verificar que el personal de salud que imparte la educación cuenta con conocimiento del tema, el tiempo adecuado y la destreza de comunicación necesaria para llevar a cabo la educación eficiente y efectiva que ayude a mejorar la salud del paciente PFE.5 Instruir al personal médico adscrito a la Subdirección de Hospital para que entrevisten a todo paciente que ingresa al Servicio de Hospital junto con el personal médico residente. AOP.1 Asignar un médico calificado que cuente con las capacidades, habilidades y competencias suficientes en materia de psiquiatría y salud mental, como médico responsable de vigilar y supervisar la atención y manejo por parte de los médicos residentes a las distintas fases de atención del paciente. ACC.2.1 Verificar que se identifique como médico responsable de la atención del paciente y presentarse con el personal de salud, el paciente y su familiar, con el propósito de asumir la responsabilidad en las diferentes fases de la atención del paciente, Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 12 de 68 documentando las mismas en el expediente clínico y firmando las notas médicas y las de los residentes. ACC.2.1 Instruir que en su caso se deberá informar al personal de salud, el paciente y su familiar si existiera cambio de profesional en el manejo del paciente, documentando dicho cambio en el expediente clínico del paciente. ACC.2.1 Instruir al personal médico, de enfermería y de trabajo social, que identifique con precisión al paciente solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente proporciona, correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en el brazalete que el paciente debe portar. MISP.1 Verificar que todo paciente que sea evaluado o tratado dentro de hospitalización y APC cuente con un expediente clínico y un número de expediente clínico único para cada paciente a fin de poder vincularlo con su información y contar con los datos y elementos suficientes para respaldar el diagnóstico, justificar el tratamiento administrado y documentar el curso y los resultados del tratamiento integrando los documentos del expediente clínico de acuerdo al Proyecto de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico. MCI.19, MCI.19.1 Supervisar que el personal de salud Integre y coordine los diferentes servicios la planificación y atención del paciente documentando la misma en los formatos correspondientes a cada servicio en el expediente clínico, con el propósito de contar con procesos de atención más eficientes y en uso de recursos más efectivos para obtener mejores resultados con la salud del paciente COP.2 Instruir al personal de salud lleve a cabo el plan de atención de salud del paciente, que deberá contar con metas personalizadas, objetivas y realistas dentro de las 24 horas posteriores a su ingreso, mediante el análisis de la evaluación inicial, historia clínica o según proceda con base en las revaloraciones efectuadas al paciente, anotando el plan en el expediente clínico del paciente con el fin optimizar el proceso de atención. COP.2.1 El personal de salud deberá anotar en el expediente clínico los procedimientos que se realizan al paciente derivados de la planificación de la atención con el fin de documentar las atenciones prestadas y plasmar la continuidad de la atención para coadyuvar al diagnostico Instruir al personal médico, informe al paciente y/o al familiar acerca de su estado de salud, su condición médica, su diagnóstico probable y las alternativas de tratamiento, la necesidad de a hospitalización, los objetivos, la probabilidad de éxito en el tratamiento, así como los posibles resultados, con el propósito de que participen en la toma de decisiones acerca de su atención, brindándoles la posibilidad a los pacientes de participar a través de un familiar, un amigo o un tercero responsable en la toma de decisiones respecto a su salud, y sus consecuencias de no someterse al tratamiento. AOP.4.1 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 13 de 68 Instruir al personal médico adscrito a la Subdirección de Hospital para que corrobore el diagnóstico probable establecido en la Historia Clínica y en la Nota de Ingreso. que incluyen examen mental y examen físico. AOP.1.3 Instruir al personal médico adscrito a la Subdirección de Hospital para supervisar que esté completa la solicitud de los estudios de laboratorio y de gabinete de rutina indicados: perfil completo de laboratorio (biometría hemática BH, química sanguínea QS, perfil tiroideo PT básico o amplio, examen general de orina EGO, prueba inmunológica de embarazo PIE), electrocardiograma ECG, tele radiografía de tórax RX Tórax, electroencefalograma EEG o mapeo cerebral BEAM, resonancia magnética nuclear RMN o tomografía axial computarizada TAC de cráneo o cualquier otro estudio que se requiera, que contenga la justificación y el probable diagnóstico clínico, con el propósito de guiar la mecánica del estudio y coadyuvar al diagnóstico clínico,. En las indicaciones médicas están permitidas las abreviaturas señaladas. (INPDSCEC-19/01, INPDSCEC-19/02, INPDSCEC-19/03, INPDSCEC-14/04). AOP.1.3, COP.2.2 Supervisar que el personal médico adscrito a la Subdirección de Hospital realice el pase de visita semanal junto con los médicos residentes, para actualizar el o los diagnósticos, revisar los estudios practicados y actualizar el tratamiento. AOP.2, AOP.3, AOP.1.1, AOP.1.3 Instruir al personal médico adscrito a la Subdirección de Hospital para que diariamente de lunes a viernes supervise la actualización o modificación de él o los diagnósticos, revise los estudios de laboratorio o de gabinete realizados, indique estudios adicionales de laboratorio y de gabinete que se requieran, supervise la actualización o modificación del plan de manejo y el tratamiento, revise y firme la hoja de indicaciones médicas. AOP.2, AOP.3, AOP.1.1 Instruir al personal médico adscrito a la Subdirección de Hospital para que reciban y revisen los resultados de estudios de laboratorio y de gabinete solicitados y tomen las acciones correspondientes. AOP.2, AOP.3, AOP.1.3 Instruir al personal médico y de enfermería que aquellos pacientes sometidos a estudios de medicina nuclear, posterior al estudio deberán permanecer aislados en su habitación, por espacio de una hora, con el propósito de disminuir el riesgo de contaminación radioactiva. SAD.2.2 Instruir al personal médico adscrito a la Subdirección de Hospital para que determinen el plan de tratamiento farmacológico y en su caso psicoterapéutico de acuerdo al diagnóstico establecido. AOP.2.3, AOP.3.5 Instruir al personal médico adscrito a la Subdirección de Hospital indique que los pacientes cuya condición lo permita participen durante el tiempo del internamiento en la Terapia Recreativa de lunes a viernes de 10:30 a 13:30 hrs. Supervisar que el médico tratante (residente de primer año) realice pase de visita diario de lunes a domingo de 8:00 a 14:00 horas. AOP.2.3, AOP.3, AOP.1.1 Instruir que el pase de visita se lleve a cabo en la habitación que le haya sido asignada al paciente o en la oficina del médico adscrito a la Subdirección de Hospital responsable del área. AOP.1.1 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 14 de 68 Instruir que la exploración física se lleve a cabo en la habitación que le haya sido asignada al paciente, estando presente la enfermera u otro médico de apoyo, para asegurar que las mismas se realicen bajo las normas de respeto. AOP.1.1 PFR.1.2 Instruir al personal de salud para que anote en el expediente clínico los procedimientos que se realizan al paciente derivados de la planificación de la atención con el fin de documentar las atenciones prestadas y plasmar la continuidad de la atención para coadyuvar al diagnostico. COP.2, COP.2.3 Instruir que el médico adscrito supervise que el médico residente de primer año elabore diariamente la nota de evolución INPDSCEC-05 correspondiente que incluye interrogatorio sobre el estado actual, exploración física y neurológica, resultados de estudios de laboratorio y de gabinete, indicación de cualquier otro estudio que se requiera, diagnóstico, plan de manejo, actualización del tratamiento farmacológico; en cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA11998 del expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico. AOP.2, AOP.3, AOP.1.1, AOP.1.3, AOP.1.2, MCI.6 Instruir al personal de salud para que identifiquen con precisión al paciente y únicamente se practiquen estudios de laboratorio y de gabinete a los pacientes que porten el brazalete con los dos identificadores que son nombre completo del paciente y fecha de nacimiento. MISP.1 Instruir que solo se otorguen indicaciones vía telefónica en caso de urgencia cuando el médico residente de cuarto año jefe de guardia, las solicite al médico adscrito de guardia telefónica. En este caso el médico adscrito emite la indicación y el médico residente la verifica repitiéndola en tres ocasiones para asegurar que la indicación se entendió correctamente. El médico residente deberá asentarla en la hoja de indicaciones médicas (INPDSCEC-11) con fecha, hora, nombre completo y firma, con letra legible y sin tachaduras ni enmendaduras para su seguimiento. MMU.4.1, MISP.2, COP.2.2.1 Instruir al personal médico y de enfermería de la Subdirección que en situaciones de emergencia, el médico está autorizado para dar una indicación verbal y/o telefónica, la cual deberá escuchar, repetir en tres ocasiones al personal de enfermería y este a su vez verificarla las mismas ocasiones y escribirla, en este caso no se deben usar abreviaturas de los nombres de los medicamentos. MISP.2, COP.2.2.1 Supervisar que las indicaciones verbales otorgadas por los médicos en caso de urgencia queden posteriormente asentadas en el formato de indicaciones médicas (INPDSCEC-11) con fecha, hora, nombre completo y firma del médico que dio la indicación verbal, con letra legible y sin tachaduras ni enmendaduras para su seguimiento. Queda prohibido utilizar corrector o borrar. Si hubiera una equivocación se escribe la palabra error y se escribe la prescripción correcta. COP.2.2.1. Instruir que el personal médico para informar al paciente y/o al familiar responsable que debido a la condición médica o psiquiátrica del paciente, se requiere de Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 15 de 68 interconsulta con otro servicio dentro de la propia Institución o a otra unidad médica del Sector Salud. ACC.2, ACC.3, ACC.4, ACC.3.3 Supervisar que en los casos de pacientes con condición médica o psiquiátrica que ameriten interconsulta con otro servicio dentro de la propia Institución, el médico residente de primer año elabore la nota de interconsulta (INPDSCEC-06/01) y los formatos correspondientes que incluyan el motivo de la admisión, los hallazgos relevantes, los diagnósticos realizados, los procedimientos realizados, el tratamiento actual y el estado del paciente al momentos del cambio a fin de que la información de atención se transfiera junto al paciente. Todo en cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico y la entregue al servicio correspondiente. ACC.2, MCI.8 Supervisar el seguimiento verificando que el servicio interconsultado acuda a la habitación del paciente a realizar la interconsulta y elabore Nota de Interconsulta (INPDSCEC-06/01) y anexar al expediente clínico. ACC.2 Supervisar que en los casos de pacientes con condición médica o psiquiátrica que ameriten interconsulta con otro servicio en otra unidad médica del Sector Salud, el médico residente de primer año elabore la solicitud de interconsulta y los formatos correspondientes que incluyan el motivo de la admisión, los hallazgos relevantes, los diagnósticos realizados, los procedimientos realizados, el tratamiento actual y el estado del paciente al momentos del cambio a fin de que la información de atención se transfiera junto al paciente. Todo en cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico para quedar como PROYNOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico.y la entregue a Trabajo Social para enviar a la unidad correspondiente. ACC.2, AOP.1.8, MCI.8 Instruir al personal médico y de trabajo social que consulten el directorio de otras unidades médicas de atención para referir al paciente que así lo requiera de acuerdo a su padecimiento. ACC.4.1 Instruir al personal médico y de trabajo social que en caso de interconsulta a otra unidad médica del Sector Salud, el traslado del paciente es responsabilidad de la Institución. ACC.5, ACC.4, AOP.1.8 Instruir al personal médico y de trabajo social que en caso de interconsulta a otra unidad médica del Sector Salud, el traslado del paciente se efectúa en ambulancia de la Institución y si no estuviera disponible se debe contactar con un servicio de ambulancia externa. ACC.5 Instruir al personal médico, de trabajo social y de enfermería que en caso de interconsulta a otra unidad médica del Sector Salud, el paciente debe ir acompañado de un médico capaz y responsable, durante la estancia del paciente hasta que se determine si el paciente queda hospitalizado en dicha unidad o se contrarrefiere. ACC.4.3 Solicitar el servicio de ambulancia externa (efectuado por convenio), en caso de no poder realizar el traslado del paciente en la ambulancia del instituto, para garantizar su atención, y designar al médico capaz y responsable que acompañara Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 16 de 68 al paciente en el traslado y durante su permanencia en la unidad de referencia hasta que se determine si el paciente queda hospitalizado en dicha unidad o se contrarrefiere. ACC.4, ACC.4.3, ACC.5 Instruir al personal médico para que determine que la unidad médica que recibe al paciente proporcione los servicios que cubran las necesidades del mismo de acuerdo a su padecimiento. Contar con la ambulancia institucional que cumpla con las leyes, reglamentaciones y normatividad correspondiente, así como también deberá con los medicamentos psiquiátricos necesarios para hacer frente a las contingencias y emergencias para satisfacer las necesidades de los pacientes en materia de psiquiatría y salud mental. ACC.6 Instruir al personal médico y el chofer de la ambulancia del Instituto, las recomendaciones determinadas por el Comité de Detección y control de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN) durante el traslado del paciente a otra unidad médica. ACC.6 Instruir que si el familiar responsable o el cuidador están presentes en el momento del traslado deberán acompañar al paciente. ACC.4 Instruir al personal de Trabajo Social para que se comunique con el familiar del paciente a fin de notificarle de la interconsulta en otra unidad médica y darle las indicaciones pertinentes. ACC.3.3, ACC.4 Verificar que al regreso del paciente a la Institución se cuente por escrito con la nota de Interconsulta (INPDSCEC-06/01) elaborada por la otra unidad médica y anexar al expediente clínico. MCI.19.1.1 Instruir al área médica en caso de interconsulta en dar seguimiento a las indicaciones de estudios y de tratamiento recomendados por el servicio o por la unidad médica interconsultados. ACC.2 Instruir al personal médico informe al paciente y/o al familiar que semanalmente durante el tiempo que dure el internamiento, de manera verbal el médico responsable les informará acerca de su condición médica, su diagnóstico, las alternativas de tratamiento, los resultados obtenido durante el proceso de atención y tratamientos planificados, los resultados imprevistos en caso de que los hubiera, con el propósito de que el paciente junto con sus familiares participen en las decisiones sobre la atención y el tratamiento logrando una atención más eficiente y la mejora en la salud del paciente, así como que estén informados de quién les hablará al respecto. COP.2.4 Instruir al personal médico residente para que proporcione semanalmente de manera verbal informe médico al familiar responsable de los pacientes hospitalizados, los viernes en horario de 12 a 13 horas en el área de hospital. Dicho informe incluye dar y actualizar el o los diagnósticos, los resultados de estudios e interconsultas, el plan de manejo y el tratamiento, el pronóstico a corto plazo, fechas probables de permisos por horas o por días y fecha probable de alta. ACC.3, PFR.2 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 17 de 68 Instruir al personal médico adscrito a la Subdirección de Hospital para que proporcionar información a todo paciente y/o familiar responsable que así lo solicite acerca del diagnóstico, resultados de estudios e interconsultas, plan de manejo, tratamiento, pronóstico a corto plazo y recomendaciones en caso de permiso terapéutico. Instruir al personal médico adscrito a la Subdirección de Hospital para evaluar y autorizar permisos terapéuticos por horas o por días de los pacientes hospitalizados. ACC.3 Instruir al personal médico adscrito y al personal médico residente para diagnosticar y tratar los trastornos mentales que con mayor frecuencia requieren de hospitalización en el Instituto en base a Guías Clínicas Establecidas de acuerdo a Medicina Basada en Evidencia. La guía clínica en uso en la Subdirección de Hospital es la Guía Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento del Trastorno Depresivo Mayor. Supervisar que el personal adscrito a la Subdirección de Hospitalización, conozca, aplique, difunda, capacite y cumpla con las recomendaciones establecidas en la Plan de Infecciones Nosocomiales, de entre las cuales se encuentran: PCI.5.1, PCI.5.2, PCI.5.6, MISP.5 o Llevar a cabo en forma permanente la Campaña está en tus manos. MISP.5 o Detectar, registrar, atender, controlar y reportar las infecciones nosocomiales. o Realizar búsqueda intencionada de casos de infecciones nosocomiales. o Identificar y disminuir los riesgos de contraer y transmitir infecciones entre los pacientes, personal propio, personal subrogado, familiares y los visitantes. o Instruir que si un paciente cursa con un cuadro infeccioso o se trata de un paciente inmunodeprimido, se le asigne habitación individual NO compartida en los extremos de las áreas, con la precauciones de barrera, aislamiento parcial y aplicación de las medidas preventivas correspondientes como restricción de visitas y que todas las personas que tengan contacto con el paciente porten bata, gorro y cubrebocas; para proteger contra las enfermedades contagiosas a los pacientes, personal propio, personal subrogado, familiares y los visitantes. PCI.8, MISP.5, COP.3.5 o Instruir al personal médico que si un paciente cursa con un cuadro infeccioso se informe al resto del personal, para reducir el riesgo de contraer infecciones asociadas al cuidado de la salud, y para que se apliquen las medidas preventivas correspondientes. MISP.5, PCI.5 o Formar parte de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica (UVEH) para supervisar el Programa de Control de Reducción de Infecciones Nosocomiales. o Detectar, registrar, atender y reportar las infecciones adquiridas en la comunidad más comunes: gastrointestinales, respiratorias, urinarias, dermatológicas, en heridas y por dispositivos invasivos. o Instruir que el personal médico y de enfermería apliquen correctamente las técnicas universales de asepsia y antisepsia. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 18 de 68 o Asegurar la limpieza, desinfección y esterilización de equipos y del establecimiento, de acuerdo al Manual de Procedimientos Técnicos de Enfermería. PCI.7 o Asegurar el manejo adecuado de la ropa sucia y la ropa de cama. PCI.7 o Reducir el riesgo de infecciones asociadas al servicio de comedor. o Supervisar que el personal adscrito a la Subdirección de Hospital brinde educación sobre prácticas de control de infecciones a otros médicos, pacientes, cuidadores y visitantes. o Instruir al personal de la Subdirección (Médicos, Enfermeras y Personal de Laboratorio), que los RPBI (residuos peligros, biológico, infeccioso) se depositen en los contenedores de bolsa roja para tal efecto, localizados en cada una de las áreas. SAD.1.1.3, SAD.2.2.4 o Supervisar que el personal de Servicios Generales, recolecte diariamente las bolsas apegándose al procedimiento establecido (horario, ruta, portando gorra cubre boca y guantes). SAD.1.1.3, SAD.2.2.4 Supervisar que el personal adscrito a la Subdirección de Hospitalización brinde las siguientes recomendaciones a los paciente y familiares MISP.5, PCI.5, PCI.8 o Lavarse las manos antes de entrar a visitar al paciente. o Verificar que el personal médico, de enfermería y de laboratorio se haya lavado las manos antes de explorar, hacer curaciones, manipular dispositivos, tomar muestras, y administrar medicamentos al paciente o Verificar que el paciente se lava las manos antes de comer y después de ir al baño. o Verificar que el paciente no comparta sus alimentos con otros pacientes. o Verificar que el paciente no preste sus objetos de uso personal a otros pacientes. Instruir al personal médico y de enfermería para que cumplan con las medidas establecidas en el Programa de Prevención de Caídas determinado por el Sub Comité de Seguridad del Paciente, siendo las siguientes: Instruir al personal de enfermería identifique el riesgo por daño de caídas de los pacientes que ingresan aplicando la escala de Dowton, el cual deberá colocarse en el pizarrón de cada tratamiento (TI a TV), mediante un código de colores (rojo=riesgo alto, amarillo=riesgo intermedio y verde=riesgo bajo). MISP.6 Instruir al personal de enfermería para que trasladen invariablemente en silla de ruedas a los pacientes con riesgo de caída alto (código rojo), así como a todos los pacientes que van a terapia eléctrica, y a estudios de imagen. MISP.6 Instruir que los pacientes que tengan riesgo de caída en código rojo y amarillo, no participen en actividades que implican movimientos en la terapia recreativa. MISP.6 Instruir que a los pacientes geriátricos se les asigne una cama baja, y que invariablemente estos pacientes deberán contar con un cuidador de 24 hrs. durante todo el internamiento. MISP.6 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 19 de 68 Instruir al personal médico y de enfermería que en el caso de que los medicamentos generen efectos secundarios sobre el estado de consciencia, la presión arterial, el equilibrio, y coordinación psicomotora del paciente, el médico informe y de indicaciones al personal de enfermería si el paciente requiere del uso de barandales en la cama, sujeción, traslado en silla de ruedas. MISP.6 Instruir al personal de enfermería para que corrobore que los pacientes porten el calzado adecuado. Instruir a todo el personal que en el caso de que el paciente haya sufrido una caída, deberá ser examinado físicamente por el personal médico, si el caso lo requiere se solicitaran radiografías del sitio de la lesión y estudios de laboratorio y de imagen que se requieran, se proporcionará el manejo correspondiente y se indicarán los medicamentos necesarios analgésicos/antiinflamatorios. MISP.6 Instruir a todo el personal que en el caso de que el paciente haya sufrido una caída y estuviera acompañado por un cuidador se informará a éste del incidente, de los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y manejo. Instruir a todo el personal que en el caso de que el paciente haya sufrido una caída si no contara con cuidador el personal de trabajo social se comunicará con familiar del paciente para informarle del incidente y solicitar que acuda para informarle de de los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y manejo. Instruir a todo el personal que en el caso de que trabajo social no pueda contactar con el familiar se informará a éste en cuanto se presente al servicio de hospital del evento adverso sucedido, de los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y manejo. Instruir al personal médico para que registre el evento adverso en nota de evolución correspondiente (INPDSCEC-05) en el expediente clínico del paciente, describiendo el mismo, los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y manejo. Instruir al personal médico para que en caso necesario reevaluar a los pacientes que por su condición médica así lo requieran a fin de realizar las intervenciones tendientes a reducir la probabilidad de caídas. Instruir al personal de enfermería que elabore y entregue semanalmente a la Subdirección de Hospital reporte de caídas. Solicitar a la administración que se compre el calzado adecuado para los pacientes. MISP.6 Solicitar a la administración que se instalen antiderrapantes en el baño. MISP.6 Solicitar a la administración que se vigile el mantenimiento correctivo y preventivo por parte del área de servicios generales, referente a que los baños no tengan fugas de agua. MISP.6 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 20 de 68 Difundir al personal salud de la Institución: Programa de Hospital Seguro que realice simulacros periódicos. FMS.2…FMS.6 Centro de Operaciones en Caso de Desastre (COE), que cuenta para mantener comunicación con autoridades de la Secretaría de Salud con teléfono con línea directa y con computadora con conexión a internet. FMS.2…FMS.6 Plan Nacional de preparación para la respuesta ante desastre o contingencia sanitaria. El plan incluye el “blindaje” de la Dirección de Servicios Clínicos en caso de contingencia sanitaria. FMS.2…FMS.6 Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP). Comité de Farmacia y Terapéutica Comité de Control y Detección de Infecciones Nosocomiales (CODECIN). FMS.2, FMS.6 Subcomité de atención en caso de desastre que realice simulacros periódicos. FMS.6 Subcomité de Seguridad del Paciente Manejo de Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos (RPBI). FMS.2 Manual de seguridad de los trabajadores. Manual de procedimientos de emergencia de protección civil. Solicitar a la Subdirección de Servicios Generales el mantenimiento preventivo de los equipos de la Subdirección de Hospital y APC, al menos tres veces por año, y solicitar en su caso el mantenimiento correctivo. Instruir al personal médico identifique, por medio de los procedimientos específicos a su cargo, a los pacientes que por su padecimiento sean susceptibles de participar en las investigaciones clínicas, y solicitar al paciente y/o su familiar su participación libre y voluntaria, explicando los beneficios de la misma, las molestias y riesgos que conlleva su participación, los procedimientos a seguir de acuerdo al protocolo, que en caso de aceptar su participación se deberá contar con la carta de consentimiento informado debidamente requisitada, antes de iniciar cualquier procedimiento y de que el hecho de la negativa de su participación no condiciona la prestación de los servicios en la institución. PFR.7 Instruir al personal médico que es un requisito indispensable antes de tomar cualquier decisión, que el médico explique al paciente y familiares de manera verbal y en forma clara y comprensible, los objetivos y procedimientos del estudio, los beneficios y posibles riesgos que puedan surgir, y que esta explicación verbal se complementará proporcionándoles un documento por escrito que sirve para verificar la información proporcionada. Que tanto el paciente como sus familiares deberán corroborar que la información ha sido clara y comprensible y serán libres de solicitar aclaraciones al respecto o bien información adicional a la proporcionada PFR.7.1 Instruir al personal médico que en caso de aceptar participar en las investigaciones clínicas, ésta deberá documentarse con la carta de consentimiento informado, en Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 21 de 68 la cual se especifican los beneficios de la participación en la investigación, la explicación clara y comprensible que fundamenta el estudio, su proceso y metodología el manejo confidencial de los datos personales y de toda la información clínica que se genere que será por medio de códigos numéricos, los riesgos que implica, y que en caso de aplicación de cuestionarios de temas sensibles, recibirá ayuda de alguno de los psiquiatras involucrados en el proyecto, incluyendo el procedimiento a seguir cuando el paciente determine retirar su participación en el mismo en cualquier momento sin que se tenga consecuencias en el cuidado médico que recibe en la institución, así como que dicho consentimiento deberá estar firmado por el paciente y/o familiar responsable, dos testigos y por el médico quien aplicó el consentimiento, se elaborará por duplicado otorgando al paciente una copia del mismo y archivando en su expediente la otra PFR.8 Instruir al personal médico Informe a los pacientes y sus familiares que el estudio clínico en el cual se le propone participar está fundamentado en las normas internacionales de las Buenas Prácticas Clínicas, lo cual implica que se siguen los principios básicos de investigación clínica en humanos de acuerdo a las disposiciones legales de aplicación internacional. Los protocolos de investigación al respecto se someten a un procedimiento de evaluación por pares tanto interna como externa a la institución, además de que son evaluados y autorizados a llevarse a cabo por los Comités de Bioética y de Investigación Clínica institucionales. Estos Comités parten, para la autorización del estudio, del principio básico del beneficio directo de los pacientes, de la ausencia de riesgos elevados y del favorecimiento sobre el avance científico de la enfermedad en estudio y de su tratamiento. PFR.8 Instruir al personal médico informe que el establecimiento cuenta con un Comité de Investigación Científica y un Comité de Bioética Institucional. Que dichas instancias tienen por objetivo fundamental vigilar y supervisar que los estudios de investigación clínica institucional propuestos, se lleven a cabo bajo las normas nacionales e internacionales de investigación en humanos. Que dichos comités están conformados por miembros de la institución con calidad científica y moral suficiente para poder emitir un juicio imparcial y razonable sobre los proyectos de investigación que se ponen a su con sideración. Que todo estudio clínico propuesto por el equipo de investigadores clínicos de la institución deberá estar autorizado por ambos comités antes de iniciarse. Que ambos comités deberán revisar que los formatos de consentimiento informado estén elaborados adecuadamente en términos de suficiencia y comprensión y que sólo de esta manera deberán dar su autorización a llevar a cabo el estudio. PFR.9 3.2 La Subdirección de Hospitalización a través del Área Médica será responsable de: Médicos Adscritos Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 22 de 68 expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico. MCI.19.1.1, ACC.3.2 Cumplir con los estándares establecidos para la atención de pacientes hospitalizados. Supervisar que en la Subdirección de Hospital y Atención Psiquiátrica Continua el personal de salud, los pacientes, familiares, cuidadores y visitantes cumplan con la Ley General para el Control del Tabaco, quedando terminante prohibido fumar en todas las instalaciones. FMS.7.3 Supervisar que el personal de enfermería y el personal médico proporcionen contención verbal a los pacientes fumadores que así lo requieran. Supervisar que el personal médico prescriba y el personal de enfermería administre chicles de nicotina a los pacientes que así lo requieran Supervisar que todo el personal conozca, respete y difunda los derechos de los pacientes. Para la difusión de los mismos en la Subdirección de Hospital y APC se encuentran a la vista de todos los usuarios externos acrílicos que muestran “Los Derechos de los Pacientes”. GLD.6 Capacitarse anualmente en reanimación cardio pulmonar (RCP), con el propósito de guiar los servicios de reanimación a los pacientes que presentan paro cardio respiratorio, verificando la disponibilidad del equipo especializado, (desfibrilador, oxímetro y ventilador). Llevar a cabo el personal de salud la reanimación cardio-pulmonar en pacientes que presenten paro cardio respiratorio, activando el código azul para que el personal se presente en el área a asistir al paciente, aplicando el procedimiento establecido por la American Heart Association, requisitando posteriormente las notas medicas donde explique la situación del paciente. SQE.8.1 Instruir al personal médico residente para que conozcan y apliquen las políticas y procedimientos descritos en el Plan de Medicación Institucional, a fin de garantizar la correcta y puntual administración de los medicamentos a los pacientes MMU. Verificar el adecuado manejo hospitalario efectuado de parte de las Áreas Médicas, de Enfermería, de Trabajo Social y Nutrición, a los pacientes. Supervisar el trabajo de los médicos residentes que rotan por la Subdirección de Hospital y APC. Verificar que el personal médico residente y al personal de enfermería de a conocer, a difundir y llevar a cabo permanentemente las 6 Metas Internacionales de Seguridad del Paciente: QPS 1.- Identificar correctamente a los pacientes. 2.- Mejorar la comunicación efectiva 3.- Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo 4.- Garantizar la administración de anestesia para la aplicación de terapia eléctrica (TEC) en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y en el paciente correcto. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 23 de 68 5.- Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica. Campaña permanente de lavado de manos y cinco momentos. 6.- Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas. Verificar que el personal médico residente y al personal de enfermería de a conocer, identificar, informar y registrar por escrito los eventos adversos que puedan presentarse en la atención de los pacientes hospitalizados: cuasi falla, evento adverso y evento centinela. QPS Verificar que el Servicio de Enfermería para realizar el registro de los eventos adversos, entregue reporte mensual de los mismos a la Subdirección de Hospital, para tomar las medidas correspondientes para prevenirlos. QPS Capacitar al personal de salud en las políticas y procedimientos del manejo de pacientes de alto riesgo, así como en los procedimientos de alto riego que se llevan a cabo en la institución, con el propósito de que las conozcan, apliquen y guíen el proceso de atención de estos pacientes. COP.3 Instruir al personal de salud identifique mediante las evaluaciones iniciales como pacientes vulnerables aquellos que por su condición pueden ser objeto de retraso en su atención, discriminación o mal trato: AOP.1.7, COP.3.8 Menores de edad De 60 años o más sin y con discapacidad física y/o mental Que no hablen español Que no sepan leer ni escribir Víctimas de violencia Que no hablen español Instruir que si el paciente requiere de intérprete o traductor, en caso de que hable otro idioma, otra lengua, sea sordo ó mudo se informe a trabajo social, para que realice las gestiones correspondientes en apoyo al paciente, para garantizar la disponibilidad de intérprete o traductor de acuerdo al directorio elaborado por trabajo social, para limitar el impacto de las barreras sobre la prestación de servicios. Que no sepan leer ni escribir Instruir al personal de salud, que si el paciente no sabe leer, ni escribir, a proporcionarle ayuda para el llenado de documentos y para leerle toda la información que requiera (recetas, trípticos, carteles), con la finalidad de que pueda comprenderla. Víctimas de violencia a) Planificación de la atención: Desde la asistencia de las y los usuarios al Servicio de Preconsulta se deben realizar algunas preguntas para detectar si son o han sido víctimas de violencia familiar, sexual y/o de género; los casos más severos deben ser enviados a la Clínica de Género y Sexualidad. Los casos menos graves pueden ser enviados para su manejo con otras u otros médicos tratantes en la Consulta Externa y Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 24 de 68 durante la atención subsecuente, si se considera necesaria la intervención del personal altamente especializado de dicha clínica, puede solicitarse una interconsulta a la Clínica de Género y Sexualidad La atención integral por parte del personal de salud contempla la detección de los casos y tipos de violencia, la evaluación del daño y del riesgo, la atención psiquiátrica de calidad básica y especializada, la atención psicológica (psicoterapia individual y/o de grupo y/o familiar y/o de pareja), la asesoría, la referencia y la contrarreferencia y la rehabilitación, así como la participación de personal profesional, técnico y auxiliar. b) Documentación necesaria: Las y los pacientes que son referidos a la institución de instancias médicas o legales, deben acudir con la hoja de referencia. En caso de que la o el médico tratante de la Consulta Externa juzgue necesario una evaluación de la Clínica de Género y Sexualidad, debe llenar la Nota de Interconsulta, entregarla personalmente al Coordinador y presentarle el caso en un ambiente de confidencialidad. La víctima de violencia que presenta lesiones o trastornos físicos graves debe ser referida a servicios, unidades o instituciones médicas especializadas, utilizando la Nota de Referencia y Contrarreferencia. En algunos casos también incluye la referencia a instituciones gubernamentales que otorgan apoyo psicológico y que proveen orientación y apoyo legal, así como a organizaciones civiles que puedan también proporcionar algún tipo de apoyo. El área de trabajo social cuenta con un directorio actualizado de instituciones y contactos para poder realizar este tipo de referencias. Ante lesiones que en un momento dado pongan en peligro la vida, provoquen daño a la integridad corporal, incapacidad médica de la o el usuario afectado por violencia familiar y/o sexual o la existencia de riesgo en su traslado, se dará aviso de manera inmediata al Ministerio Público. Cuando las lesiones u otros signos, se presume que son causados por la violencia familiar o sexual se debe llenar el aviso al Ministerio Público mediante el formato establecido en el Apéndice Informativo 1. (NOM-046-SSA2-2005. Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevención y atención). Cuando por valoración psiquiátrica, por parte del Coordinador o la psiquiatra adscrita a la Clínica, se considera que las pacientes cumplen con los criterios que establece la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia, se llena el formato de Valoración de Exención de Pago por Personal de la Clínica Género y Sexualidad. Instruir al personal de salud del área de imágenes cerebrales, que si identifica a pacientes víctimas de violencia familiar, sexual y contra las mujeres, deberá registrar en el expediente clínico esta información, en la nota de evolución. c) Consentimiento especial: No es requerido. d) Requisitos de control de la o el paciente: Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 25 de 68 Una vez que la o el usuario fue valorado por el Servicio de Preconsulta, en caso de considerarse que requiere manejo subsecuente en la Clínica de Género y Sexualidad, se habla con el Coordinador de la Clínica para qué determine si amerita o no manejo subsecuente por parte del personal psiquiátrico y psicológico a su cargo. Las y los pacientes de la Clínica sólo podrán acudir a consultas de psicoterapia individual o grupal mientras estén recibiendo tratamiento psiquiátrico y farmacológico. e) Competencias o aptitudes del personal involucrado en el proceso de atención: La Clínica de Género y Sexualidad es una clínica especializada, conformada por un equipo multidisciplinario (psiquiatras, psicólogas, trabajadora social, médicas o médicos residentes), sensibilizado, altamente capacitado y actualizado para la atención de pacientes que son víctimas de violencia familiar, sexual y contra las mujeres. La atención que se proporciona tiene perspectiva de género y cumple con los criterios establecidos en la Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005. Violencia Familiar, Sexual y Contra las Mujeres. Criterios para la Prevención y Atención y en la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia. f) Disponibilidad y uso de equipo especializado. La toma de signos vitales se lleva a cabo en el área de registro de signos vitales, pero si por alguna causa no fue posible, en la Clínica se dispone de una báscula, estetoscopios y baumanómetros. Instruir al personal de salud identifique mediante las evaluaciones iniciales como pacientes de alto riesgo a los: COP.3.8 Menores de edad Pacientes de 60 años o más sin y con discapacidad física y/o mental Pacientes que requieren servicios de reanimación o de soporte vital básico. Pacientes agitados y/o agresivos y/o con violencia física que pueden requerir restricción física. Que tienen riesgo de presentar conductas autolesivas y/o tienen riesgo de suicidio Pacientes que requieren atención de urgencia Mujeres embarazadas o en trabajo de parto Pacientes con trastornos de la alimentación (desnutrición, sobrepeso u obesidad) Pacientes con enfermedad infecto contagiosa o inmunodeprimidos Instruir al personal médico que se debe seguir los siguientes criterios generales para la atención de pacientes de alto riesgo: Identificar como pacientes de alto riesgo a aquellos que por su edad, su estado o la naturaleza crítica de sus necesidades, no pueden expresarse por sí mismos, no entienden el proceso de atención y no pueden participar en las decisiones respecto a su atención. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 26 de 68 Identificar a los pacientes de alto riesgo con el propósito de planificar su atención y registrar en la historia clínica, la nota de ingreso, las notas de evolución, el formato de evaluación inicial de vulnerabilidad de riesgos, la hoja de indicaciones médicas dicha identificación, anexando los formatos antes mencionados al expediente clínico del paciente. Contar con las competencias y aptitudes especiales necesarias para atender el riesgo con el que cursa el paciente. Verificar que para los pacientes que requieren sujeción, los que requieren atención de urgencia, los que requieren servicios de reanimación o de soporte vital, se cuente con la disponibilidad y uso de equipo especializado para la sujeción y para reanimación cardiopulmonar en los servicios de atención psiquiátrica continua, de hospital y de terapia eléctrica.Supervisar que el personal médico y el personal de enfermería en los servicios de atención psiquiátrica continua, de hospital y de terapia eléctrica cuente con las competencias y/o aptitudes especiales en el proceso de atención de pacientes identificados de alto riesgo. Instruir al personal médico que se debe tamizar y detectar este tipo de poblaciones (pacientes de alto riesgo) con el propósito de canalizarlas a las clínicas de subespecialidades correspondientes para intensificar su atención, que contribuya al tratamiento y manejo adecuado del paciente Instruir al personal médico residente que en el caso de pacientes mujeres NO embarazadas registrar en Historia Clínica (INPDSCEC-02) y en Nota de Ingreso (INPDSCEC-09) fecha de última menstruación, si llevan un método anticonceptivo y cuál es. Solicitar por escrito en formato correspondiente prueba inmunológica de embarazo. Tomar en cuenta las posibles interacciones farmacológicas si la paciente utiliza fármacos anticonceptivos. Solicitar interconsulta a la Clínica de Genética INP. ACC.2, COP.8.1.2 Instruir al personal médico residente identifique desde la evaluación inicial a los pacientes de quienes se sospecha una dependencia a las drogas y/o el alcohol, con el propósito de llevar a cabo evaluaciones iniciales mas exhaustivas que contribuyan al tratamiento y manejo adecuado del paciente, a fin de tamizar y detectar este tipo de pacientes para canalizar a las clínicas correspondientes para intensificar su atención. Verificar que el personal de enfermería, en todas las áreas de tratamiento de la Subdirección de Hospital en los pizarrones a la entrada de cada área de tratamiento I a tratamiento V, diariamente enliste las habitaciones del área, escriba en la columna identificación las iniciales del nombre de cada paciente hospitalizado en la habitación correspondiente, la fecha de ingreso, el diagnóstico Clasificación Internacional Enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), médico tratante, en observaciones generales los estudios a realizar y la fecha de los mismos, y de acuerdo a la información proporcionada por el personal médico residente o adscrito y la propia información que enfermería obtenga colocar imanes de colores que representan un código de seguridad o de Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 27 de 68 riesgos, con el propósito de tomar las medidas de seguridad correspondientes. El código es el siguiente: QPS 1) Semáforo de riesgo de caídas Color rojo con letra C corresponde riesgo alto de caídas. Color amarillo con letra C corresponde riesgo moderado de caídas. Color verde con letra C corresponde riesgo bajo de caídas 2) Riesgo de Agitación o Agresividad Color morado con letra A mayúscula 3) Antecedente de alergia Color azul con letra a minúscula 4) Paciente que cursa con infección o inmunodeprimido Color café con letra I mayúscula 5) Riesgo de autolesión o de suicidio Color anaranjado sin letra Verificar que el personal médico residente lleve a cabo el siguiente manejo en las mujeres hospitalizadas en edad fértil: COP .8.1, COP .8.2 Consignar en la Historia Clínica (INPDSCEC-02) y en la Nota de Ingreso (INPDSCEC-09) la fecha de última menstruación y se realizar prueba de embarazo, si la paciente estuviera embarazada evitar medicamentos potencialmente teratogénicos, de acuerdo a los criterios de atención de las mujeres embarazadas. COP .8.1 COP .8.2 En mujeres hospitalizadas en edad fértil no embarazadas otorgar información a la paciente y al familiar responsable respecto a los riesgos de un embarazo no planeado en cuanto al trastorno psiquiátrico y en cuanto al tratamiento farmacológico que reciben, advirtiéndoles que deben informar al médico tratante si planean un embarazo o si estuvieran embarazadas. Registrar en la Nota de Evolución (INPDSCEC-05) correspondiente que se otorga dicha información al paciente y al familiar responsable. COP .8.2 En mujeres hospitalizadas en edad fértil no embarazadas indagar y consignar en la Historia Clínica (INPDSCEC-02) y en la Nota de Ingreso (INPDSCEC-09) si utilizan método anticonceptivo y cuál es, en caso de que la paciente utilice anticonceptivos orales otorgar información acerca de las posibles interacciones farmacológicas entre éstos y el tratamiento psicofarmacológico que la paciente recibe. Registrar en la Nota de Evolución (INPDSCEC-05) correspondiente que se otorga dicha información al paciente y al familiar responsable. COP .8.2 En mujeres hospitalizadas en edad fértil no embarazadas otorgar información a la paciente y al familiar responsable acerca de los métodos de planificación familiar disponibles y señalen las posibles interacciones farmacológicas entre los anticonceptivos orales y el tratamiento psicofarmacológico que recibe la Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 28 de 68 paciente. Registrar en la Nota de Evolución (INPDSCEC-05) correspondiente que se otorga dicha información al paciente y al familiar responsable. COP.8.2 Verificar que todo paciente que ingresa al servicio de hospital cuente con Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario (INPDSCEC-14/02) debidamente requisitado firmado por el paciente, por el familiar responsable, por el médico que solicita el internamiento y por el médico adscrito a la Subdirección de Hospital que autoriza el internamiento. PFR.2.1, PFR.2.3.3, PFR.6.1, PFR.6.4.1.1, GDL.6 Verificar que los médicos residentes corroboren que el paciente y/o el familiar responsable cuentan con el reglamento del servicio de hospital, el cual incluye los derechos de los pacientes y los mecanismos para efectuar quejas y sugerencias. PFR.3…GDL.6 Verificar que los médicos residentes corroboren que el paciente y el familiar responsable cuentan con el tríptico de hospital, donde se precisan los mecanismos para efectuar quejas y sugerencias. PFR.3 Verificar que el paciente y el familiar responsable cuentan con el tríptico de Ética Hospitalaria, donde se precisan los derechos de los pacientes y de los médicos. PFR.3, GDL.6, GLD.6.2 Verificar que el área de hospitalización, cuente con acrílicos alusivos a los derechos de los pacientes, al reglamento de hospital, así como los mecanismos para efectuar quejas y sugerencias. PFR.3, GLD.6 Recibir la entrega de guardia de lunes a viernes de 8:00 a 9:00 horas en la Sala de Juntas de la Dirección de Servicios Clínicos, en la que participan los médicos adscritos y los médicos residentes de la Subdirección de Hospital y APC, la coordinadora de Trabajo Social, la coordinadora de Enfermería. AOP.2.3…AOP.2.5…AOP.3.5 Supervisar que durante la entrega de guardia se revisen el número de camas ocupadas, las altas, los permisos terapéuticos, las eventualidades, la evolución de los pacientes. AOP.2.3…AOP.2.5…AOP.3.5 Verificar que durante la entrega de guardia los médicos residentes de primer año informen a la Subdirección de Hospital acerca de los pacientes que cursan con cuadro infeccioso y/o que reciben tratamiento con antibióticos (motivo, nombre químico del antibiótico, presentación en miligramos, vía de administración, dosificación, días que lleva en tratamiento sobre el total de días que lo recibirá. Verificar que todo paciente que ingresa al servicio de hospital cuente con expediente debidamente integrado con Historia Clínica y Nota de Ingreso de acuerdo al Proyecto de Modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168SSA1-1998, Del expediente clínico, para quedar como PROY-NOM-004-SSA32009. …AOP.1.3 Verificar que el médico residente de segundo año que entrega la guardia presente las Notas de Ingreso de todos los pacientes que se hayan hospitalizado durante la Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 29 de 68 guardia, puntualizando el padecimiento actual, el diagnóstico multiaxial, los estudios solicitados y el plan de manejo y tratamiento indicados. AOP.1 Revisar las Historias Clínicas y las Notas de Ingreso de todos los pacientes que se hospitalicen cumplan con el Proyecto de Modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico, para quedar como PROYNOM-004-SSA3-2009, Del expediente clínico D. O. F. 05-X-2010. AOP.1.3 Entrevistar a todo paciente que ingresa al Servicio de Hospital junto con el personal médico residente. AOP.1.1 Verificar que se lleve a cabo la presentación del personal médico, de enfermería y de trabajo social, otorgando su nombre completo y cargo. ACC.2.1 Verificar que el personal médico, de enfermería y de trabajo social, que identifique con precisión al paciente solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente proporciona, correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en el brazalete que el paciente debe portar. MISP.1.1… MISP.1.2 Verificar que el personal médico informe al paciente y al familiar el diagnóstico probable, la necesidad de la hospitalización, los objetivos, y el procedimiento de hospitalización. PFR.2 Corroborar el diagnóstico probable establecido en la Historia Clínica y en la Nota de Ingreso. Supervisar que esté completa la solicitud de los estudios de laboratorio y de gabinete de rutina indicados que contenga la justificación y el probable diagnóstico clínico, con el propósito de guiar la mecánica del estudio y coadyuvar al diagnóstico clínico: perfil completo de laboratorio, electrocardiograma ECG, teleradiografía de tórax Rx. Tórax, electroencefalograma EEG o mapeo cerebral BEAM, resonancia magnética nuclear RMN o tomografía axial computarizada de cráneo TAC o cualquier otro estudio que se requiera, AOP.2.3…AOP.3.5…SAD1.6.1… AOP.1.3 COP.2.2 Realizar el pase de visita semanal junto con los médicos residentes para actualizar el o los diagnósticos, revisar los estudios practicados y actualizar el tratamiento. AOP.2.3…AOP.2.5…AOP.3.5… AOP.1 Supervisar diariamente de lunes a viernes la actualización o modificación de él o los diagnósticos, revisar los estudios de laboratorio o de imagen realizados, indicar estudios adicionales de laboratorio o de imagen que se requieran, supervisar la actualización o modificación del plan de manejo y el tratamiento, revisar y firmar las indicaciones médicas. AOP.2.3 …AOP.3.5 Recibir y revisar diariamente de lunes a viernes los resultados de estudios de laboratorio y de gabinete solicitados. Y tomar las acciones correspondientes. AOP.2.3…AOP.3.5… AOP.1.1 Indicar al personal médico y de enfermería que aquellos pacientes sometidos a estudios de medicina nuclear, posterior al estudio deberán permanecer aislados en Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 30 de 68 su habitación, por espacio de una hora, con el propósito de disminuir el riesgo de contaminación radioactiva. SAD.2.2 Determinar el plan de tratamiento farmacológico y en su caso psicoterapéutico de acuerdo al diagnóstico establecido. AOP.2.3…AOP.3.5… AOP.1.1 Indicar que los pacientes cuya condición lo permita participen durante el tiempo del internamiento en la Terapia Recreativa de lunes a viernes de 10:30 a 13:30 hrs. Verificar que el médico tratante (residente de primer año) realice pase de visita diario de lunes a domingo de 8:00 a 14:00 horas. AOP.2.3…AOP.3.5… AOP.1.1 Verificar que el pase de visita se lleve a cabo en la habitación que le haya sido asignada al paciente o en la oficina del médico adscrito a la Subdirección de Hospital responsable del área. AOP.1.1 Verificar que la exploración física se lleve a cabo en la habitación que le haya sido asignada al paciente, estando presente la enfermera u otro médico de apoyo, para asegurar que la misma se realice bajo las normas de respeto. AOP.1.1 Verificar que el médico residente de primer año elabore diariamente la nota de evolución correspondiente que incluye interrogatorio sobre el estado actual, exploración física y neurológica, resultados de estudios de laboratorio y gabinete, indicación de cualquier otro estudio que se requiera, diagnóstico, plan de manejo, actualización del tratamiento farmacológico; en cumplimiento al Proyecto de Modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico, para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009. AOP.2.3…AOP.3.5… AOP.1.3 Corroborar que el personal de enfermería diariamente por turno verifique las indicaciones médicas, administre los medicamentos y registre diariamente cada medicamento y cada dosis administrada en el turno correspondiente en las hojas de enfermería. MCI.6 Instruir que solo se deben recibir indicaciones vía telefónica en caso de urgencia cuando el médico residente de cuarto año jefe de guardia, las solicite al médico adscrito de guardia telefónica. En este caso el médico adscrito emite la indicación y el médico residente la verifica repitiéndola en tres ocasiones para asegurar que la indicación se entendió correctamente. El médico residente deberá asentarla en la hoja de indicaciones médicas (INPDSCEC-11) con fecha, hora, nombre completo y firma, con letra legible y sin tachaduras ni enmendaduras para su seguimiento. MMU.4.1, COP.2.2.1, MISP.2 Instruir al personal médico residente y de enfermería que en situaciones de emergencia, el médico está autorizado para dar una indicación verbal y/o telefónica, la cual deberá escuchar,repetir en tres ocasiones al personal de enfermería y este a su vez verificarla las mismas ocasiones y escribirlar , en este caso no se deben usar abreviaturas de los nombres de los medicamentos. MISP.2, COP.2.2.1 Supervisar que las indicaciones verbales otorgadas por los médicos en caso de urgencia queden posteriormente asentadas en el formato de indicaciones médicas Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 31 de 68 (INPDSCEC-11) con fecha, hora, nombre completo y firma del médico que dio la indicación verbal, con letra legible y sin tachaduras ni enmendaduras para su seguimiento. Queda prohibido utilizar corrector o borrar. Si hubiera una equivocación se escribe la palabra error y se escribe la prescripción correcta. COP.2.2.1, MISP.2 Verificar que el personal médico residente de la Subdirección de Hospital informe al paciente y/o al familiar responsable que debido a la condición médica o psiquiátrica del paciente, se requiere de interconsulta con otro servicio dentro de la propia Institución o a otra unidad médica del Sector Salud. ACC.4 AOP.1.8 Verificar que en los casos de pacientes con condición médica o psiquiátrica que ameriten interconsulta con otro servicio dentro de la propia Institución, el médico residente de primer año elabore la nota de interconsulta (INPDSCEC-06/01) y los formatos correspondientes que incluyan el motivo de la admisión, los hallazgos relevantes, los diagnósticos realizados, los procedimientos realizados, el tratamiento actual y el estado del paciente al momentos del cambio a fin de que la información de atención se transfiera junto al paciente. Todo en cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico. y la entregue al servicio correspondiente. ACC.2, AOP.1.8 Verificar que el servicio interconsultado acuda a la habitación del paciente a realizar la interconsulta y requisite Nota de Interconsulta en el formato correspondiente y anexar al expediente clínico. AOP.1.8 Verificar que en los casos de pacientes con condición médica o psiquiátrica que ameriten interconsulta con otro servicio en otra unidad médica del Sector Salud, el médico residente de primer año elabore la nota de interconsulta y los formatos correspondientes que incluyan el motivo de la admisión, los hallazgos relevantes, los diagnósticos realizados, los procedimientos realizados, el tratamiento actual y el estado del paciente al momentos del cambio a fin de que la información de atención se transfiera junto al paciente. Todo en cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico para quedar como PROYNOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico y la entregue a Trabajo Social para enviar a la unidad correspondiente. ACC.2, AOP.1.8 Verificar que el personal médico y de trabajo social consulten el directorio de otras unidades médicas de atención para referir al paciente que así lo requiera de acuerdo a su padecimiento. ACC.4 Verificar que en caso de interconsulta a otra unidad médica del Sector Salud, el traslado del paciente quede bajo responsabilidad de la Institución. ACC.4 Verificar que en caso de interconsulta a otra unidad médica del Sector Salud, el traslado del paciente se efectúe en ambulancia de la Institución y si no estuviera disponible se contacte con un servicio de ambulancia externa. ACC.4 Verificar que en caso de interconsulta a otra unidad médica del Sector Salud, el paciente debe ir acompañado por al menos un médico residente de primer año que Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 32 de 68 permanecerá todo el tiempo con el paciente hasta su regreso a la Institución. ACC.4 Designar al médico capaz y responsable que acompañara el paciente, para su atención durante el traslado a la unidad de referencia, con el propósito de controlar el estado del paciente, proporcionar y supervisar la atención del mismo. Verificar que si el familiar responsable o el cuidador están presentes en el momento del traslado deberán acompañar al paciente. ACC.4 Indicar al personal de Trabajo Social para que se comunique con el familiar del paciente a fin de notificarle de la interconsulta en otra unidad médica y darle las indicaciones pertinentes. ACC.4 Verificar que al regreso del paciente a la Institución se cuente por escrito con la Nota de Interconsulta elaborada por la otra unidad médica en el formato correspondiente y anexar al expediente clínico. Verificar en caso de interconsulta el dar seguimiento a las indicaciones de estudios y de tratamiento recomendados por el servicio o por la unidad médica interconsultados. AOP.1.1 Verificar que el personal médico residente proporcione semanalmente de manera verbal informe médico al familiar responsable de los pacientes hospitalizados, los viernes en horario de 12 a 13 horas en el área de hospital. Dicho informe incluye dar y actualizar el o los diagnósticos, los resultados de estudios e interconsultas, el plan de manejo y el tratamiento, el pronóstico a corto plazo, fechas probables de permisos por horas o por días y fecha probable de alta. PFR.2.1 Verificar que el personal médico residente de la Subdirección de Hospital proporcionar información a todo paciente y/o familiar responsable que así lo solicite acerca del diagnóstico, resultados de estudios e interconsultas, plan de manejo, tratamiento, pronóstico a corto plazo y recomendaciones en caso de permiso terapéutico Evaluar y autorizar permisos terapéuticos por horas o por días de los pacientes hospitalizados. Verificar que el personal médico residente entregue al paciente y/o al familiar responsable formato de indicaciones de egreso hospitalario, tanto por permiso terapéutico por horas, por días, o al egreso del paciente. ACC.3, PFR.2 Verificar que el personal adscrito a la Subdirección de Hospitalización conozca, aplique, difunda y cumpla con las recomendaciones establecidas en la Plan de Infecciones Nosocomiales, de entre las cuales se encuentran: PCI.8, MISP.5, COP.3.5 o Llevar a cabo en forma permanente la Campaña Está en tus manos o Detectar, registrar, atender, controlar y reportar las infecciones nosocomiales. o Realizar búsqueda intencionada de casos de infecciones nosocomiales. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 33 de 68 Identificar y disminuir los riesgos de contraer y transmitir infecciones entre los pacientes, personal propio, personal subrogado, familiares y los visitantes. o Indicar que si un paciente cursa con un cuadro infeccioso o se trata de un paciente inmunodeprimido, se le asigne habitación individual NO compartida en los extremos de las áreas, con la precauciones de barrera, aislamiento parcial y aplicación de las medidas preventivas correspondientes como restricción de visitas y que todas las personas que tengan contacto con el paciente porten bata, gorro y cubrebocas; para proteger contra las enfermedades contagiosas a los pacientes, personal propio, personal subrogado, familiares y los visitantes. COP.3.5.1 o Indicar al personal médico que si un paciente cursa con un cuadro infeccioso se informe al resto del personal, para reducir el riesgo de contraer infecciones asociadas al cuidado de la salud, y para que se apliquen las medidas preventivas correspondientes. MISP.5 PCI.5 COP.3.5.1 o Formar parte de la Unidad de Vigilancia Epidemiológica (UVEH) para supervisar el Programa de Control de Reducción de Infecciones Nosocomiales. o Detectar, registrar, atender y reportar las infecciones adquiridas en la comunidad más comunes: gastrointestinales, respiratorias, urinarias, dermatológicas, en heridas y por dispositivos invasivos. o Verificar que el personal médico y de enfermería apliquen correctamente las técnicas universales de asepsia y antisepsia. o Verificar que el personal adscrito a la Subdirección de Hospital brinde educación sobre prácticas de control de infecciones a otros médicos, pacientes, cuidadores y visitantes. o Cumplir con el manejo de los RPBI (residuos peligros, biológico, infeccioso) depositando en los contenedores de bolsa roja para tal efecto, localizados en cada una de las áreas. SAD.1.1.3, SAD.2.2.4 Verificar que el personal adscrito a la Subdirección de Hospitalización brinde las siguientes recomendaciones a los pacientes y familiares. MISP.5, PCI.5, COP.3.5.1, PCI.4 o Lavarse las manos antes de entrar a visitar al paciente. o Verificar que el personal médico, de enfermería y de laboratorio se haya lavado las manos antes de explorar, hacer curaciones, manipular dispositivos, tomar muestras, y administrar medicamentos al paciente o Verificar que el paciente se lava las manos antes de comer y después de ir al baño. o Verificar que el paciente no comparta sus alimentos con otros pacientes. o Verificar que el paciente no preste sus objetos de uso personal a otros pacientes. o Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 34 de 68 Verificar que el personal adscrito a la Subdirección de Hospitalización lleve a cabo las medidas en caso de pacientes que cursan con infección o inmunodeprimidos. PCI.5, PCI.8, MISP.5, COP.3.5 Verificar que el personal médico y de enfermería cumpla con las medidas establecidas en el Programa de Prevención de Caídas determinado por el Sub Comité de Seguridad del Paciente, siendo estas las siguientes: MISP.6 Verificar que el personal de enfermería identifique el riesgo por daño de caídas de los pacientes que ingresan, el cual deberá colocarse en el pizarrón de cada tratamiento (TI a TV), mediante un código de colores (rojo=riesgo alto, amarillo=riesgo intermedio y verde=riesgo bajo). MISP.6 Verificar que el personal de enfermería traslade invariablemente en silla de ruedas a los pacientes con riesgo de caída alto (código rojo), así como a todos los pacientes que van a terapia eléctrica, y a estudios de gabinete. MISP.6 Verificar que los pacientes que tengan riesgo de caída en código rojo y amarillo, no participen en actividades que implican movimientos en la terapia recreativa. Verificar que el personal médico y de enfermería en caso de que los medicamentos generen efectos secundarios sobre el estado de consciencia, la presión arterial, el equilibrio, y coordinación psicomotora del paciente, el médico informe y de indicaciones al personal de enfermería si el paciente requiere del uso de barandales en la cama, sujeción, traslado en silla de ruedas. MISP.6 Verificar que el personal de enfermería corrobore que los pacientes porten el calzado adecuado. Verificar que en el caso de que el paciente haya sufrido una caída el personal médico lo examine físicamente, si el caso lo requiere se soliciten radiografías del sitio de la lesión, estudios de laboratorio, gabinete e interconsulta que se requieran, se proporcione el manejo correspondiente y se indiquen los medicamentos necesarios analgésicos/antiinflamatorios. ACC.2 Verificar que en el caso de que el paciente haya sufrido una caída y estuviera acompañado por un cuidador se informe a éste del incidente, de los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y manejo. Verificar que en el caso de que el paciente haya sufrido una caída si no contara con cuidador el personal de trabajo social se comunicará con familiar del paciente para informarle del incidente y solicitar que acuda para informarle de de los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y manejo. Verificar que en el caso de que trabajo social no pueda contactar con el familiar se informará a éste en cuanto se presente al servicio de hospital del evento adverso sucedido, de los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y manejo. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 35 de 68 Verificar que el personal médico registre el evento adverso en nota de evolución correspondiente en el expediente clínico del paciente, describiendo el mismo, los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y manejo. Verificar que el personal médico en caso necesario reevalué a los pacientes que por su condición médica así lo requieran a fin de realizar las intervenciones tendientes a reducir la probabilidad de caídas. Verificar que el personal de enfermería que elabore y entregue semanalmente a la Subdirección de Hospital reporte de caídas. Verificar que se vigile el mantenimiento correctivo y preventivo por parte del área de servicios generales, referente a que los baños no tengan fugas de agua. MISP.6 Identificar por medio de los procedimientos específicos a su cargo, a los pacientes que por su padecimiento sean susceptibles de participar en las investigaciones clínicas, y solicitar al paciente y/o su familiar su participación libre y voluntaria, explicando los beneficios de la misma, las molestias y riesgos que conlleva su participación, los procedimientos a seguir de acuerdo al protocolo, que en caso de aceptar su participación se deberá contar con la carta de consentimiento informado debidamente requisitada, antes de iniciar cualquier procedimiento y de que el hecho de la negativa de su participación no condiciona la prestación de los servicios en la institución. Explicar al paciente y/o familiar de manera verbal y en forma clara y comprensible, los objetivos y procedimientos del estudio, los beneficios y posibles riesgos que puedan surgir, y que esta explicación verbal se complementará proporcionándoles un documento por escrito que sirve para verificar la información proporcionada. Que tanto el paciente como sus familiares deberán corroborar que la información ha sido clara y comprensible y serán libres de solicitar aclaraciones al respecto o bien información adicional a la proporcionada Documentar con la carta de consentimiento informado en caso de que el paciente opte participar en las investigaciones clínicas, en la cual se especifican los beneficios de la participación en la investigación, la explicación clara y comprensible que fundamenta el estudio, su proceso y metodología el manejo confidencial de los datos personales y de toda la información clínica que se genere que será por medio de códigos numéricos, los riesgos que implica, y que en caso de aplicación de cuestionarios de temas sensibles, recibirá ayuda de alguno de los psiquiatras involucrados en el proyecto, incluyendo el procedimiento a seguir cuando el paciente determine retirar su participación en el mismo en cualquier momento sin que se tenga consecuencias en el cuidado médico que recibe en la institución, así como que dicho consentimiento deberá estar firmado por el paciente y/o familiar responsable, dos testigos y por el médico quien aplicó el consentimiento, se elaborará por duplicado otorgando al paciente una copia del mismo y archivando en su expediente la otra Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 36 de 68 Informar a los pacientes y sus familiares que el estudio clínico en el cual se le propone participar está fundamentado en las normas internacionales de las Buenas Prácticas Clínicas, lo cual implica que se siguen los principios básicos de investigación clínica en humanos de acuerdo a las disposiciones legales de aplicación internacional. Los protocolos de investigación al respecto se someten a un procedimiento de evaluación por pares tanto interna como externa a la institución, además de que son evaluados y autorizados a llevarse a cabo por los Comités de Bioética y de Investigación Clínica institucionales. Estos Comités parten, para la autorización del estudio, del principio básico del beneficio directo de los pacientes, de la ausencia de riesgos elevados y del favorecimiento sobre el avance científico de la enfermedad en estudio y de su tratamiento. Informar al paciente que el Instituto cuenta con un Comité de Investigación Científica y un Comité de Bioética Institucional. Que dichas instancias tienen por objetivo fundamental vigilar y supervisar que los estudios de investigación clínica institucional propuestos, se lleven a cabo bajo las normas nacionales e internacionales de investigación en humanos. Que dichos comités están conformados por miembros de la institución con calidad científica y moral suficiente para poder emitir un juicio imparcial y razonable sobre los proyectos de investigación que se ponen a su consideración. Que todo estudio clínico propuesto por el equipo de investigadores clínicos de la institución deberá estar autorizado por ambos comités antes de iniciarse. Que ambos comités deberán revisar que los formatos de consentimiento informado estén elaborados adecuadamente en términos de suficiencia y comprensión y que sólo de esta manera deberán dar su autorización a llevar a cabo el estudio. Residentes de primer año Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico. MCI.19.1.1, ACC.3.2 Identificar que los medicamentos considerados de alto riesgo en el área de hospitalización, son los electrolitos séricos mismos que únicamente se encuentran perfectamente identificados con etiqueta roja y resguardados con candado bajo llave en los tres carros rojos disponibles, en las siguientes áreas: Área de Atención Psiquiátrica Continúa, Área de Terapia Eléctrica, Área de Tratamientos III, la indicación de aplicar estos medicamentos al paciente, es competencia del personal médico y su aplicación al personal de enfermería, apegándose a los lineamientos de los 8 correctos. MMU.6, MISP.3, COP.3.9.1 Cumplir con los estándares establecidos para la atención de pacientes hospitalizados. Cumplir con la Ley General para el Control del Tabaco, quedando terminante prohibido fumar en todas las instalaciones del Instituto al personal de salud, los pacientes, familiares, cuidadores y visitantes. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 37 de 68 Proporcionar contención verbal a los pacientes fumadores que así lo requieran. Prescribir chicles de nicotina a los pacientes que así lo requieran. Supervisar que todo el personal conozca, respete y difunda los derechos de los pacientes. Para la difusión de los mismos en la Subdirección de Hospital y APC se encuentran a la vista de todos los usuarios externos acrílicos que muestran “Los Derechos de los Pacientes”. GLD.6 Presentarse con el paciente proporcionando su nombre completo y cargo. con el propósito de asumir la responsabilidad en las diferentes fases de la atención del paciente, documentando las mismas en el expediente clínico y firmando las notas médicas. Informar con la debida anticipación al paciente y al familiar, si por motivos de rotación hubiera un cambio de médico residente tratante, presentar al médico residente que se hará cargo del paciente. Conocer, a difundir y llevar a cabo permanentemente las 6 Metas Internacionales de Seguridad del Paciente: QPS 1. Identificar correctamente a los pacientes. 2. Mejorar la comunicación efectiva 3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo 4. Garantizar la administración de anestesia para la aplicación de terapia eléctrica (TEC) en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y en el paciente correcto. 5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica. Campaña permanente de lavado de manos y cinco momentos. 6. Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas. Conocer, identificar, informar y registrar por escrito los eventos adversos que puedan presentarse en la atención de los pacientes hospitalizados: cuasifalla, evento adverso y evento centinela. QPS Informar al paciente y/o familiar responsable que debido a la condición médica o psiquiátrica del paciente (incluidas mujeres embarazadas en trabajo de parto y/o con hemorragia vaginal), se requiere la referencia a otra Institución médica del Sector Salud, a fin de priorizar las necesidades que ponen en peligro la vida del paciente o sus necesidades inmediatas. ACC.1.1.1, ACC.3, PFR.2 Llevar a cabo la reanimación cardio-pulmonar (RCP) en pacientes que presenten paro cardio respiratorio, activando el código azul para que el personal de salud se presente asistir al paciente, aplicando el procedimiento establecido por la American Heart Association, requisitando posteriormente las notas medicas donde explique la situación del paciente. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 38 de 68 Identificar mediante las evaluaciones iniciales como pacientes vulnerables aquellos que por su condición pueden ser objeto de retraso en su atención, discriminación o mal trato: Menores de edad Mayores de 60 años Con discapacidad física y/o mental Que no hablen español Que no sepan leer ni escribir Víctimas de violencia Identificar mediante las evaluaciones iniciales como pacientes de alto riesgo a los: Menores de edad COP.3 Pacientes de 60 años o más sin y con discapacidad física y/o mental Pacientes que requieren servicios de reanimación o de soporte vital básico. Pacientes agitados y/o agresivos y/o con violencia física que pueden requerir restricción física. Que tienen riesgo de presentar conductas autolesivas y/o tienen riesgo de suicidio Pacientes que requieren atención de urgencia Mujeres embarazadas o en trabajo de parto Pacientes con trastornos de la alimentación (desnutrición, sobrepeso u obesidad) Pacientes con enfermedad infecto contagiosa o inmunodeprimidos. Identificar como pacientes de alto riesgo a aquellos que por su edad, su estado o la naturaleza crítica de sus necesidades, no pueden expresarse por sí mismos, no entienden el proceso de atención y no pueden participar en las decisiones respecto a su atención. COP.3.8 Identificar a los pacientes de alto riesgo con el propósito de planificar su atención y registrar en la historia clínica, la nota de ingreso, las notas de evolución, el formato de evaluación inicial de vulnerabilidad de riesgos, la hoja de indicaciones médicas dicha identificación, anexando los formatos antes mencionados al expediente clínico del paciente. COP.3.8 Contar con las competencias y aptitudes especiales necesarias para atender el riesgo con el que cursa el paciente. COP.3.8 Contar con las competencias y/o aptitudes especiales en el proceso de atención de pacientes identificados de alto riesgo. COP.3.8 Tamizar y detectar este tipo de poblaciones /paciente de alto riesgo) con el propósito de canalizarlas a las clínicas de subespecialidades correspondientes para intensificar su atención, que contribuya al tratamiento y manejo adecuado del paciente Registrar en el caso de pacientes mujeres NO embarazadas en Historia Clínica (INPDSCEC-02) y en Nota de Ingreso (INPDSCEC-09) fecha de última Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 39 de 68 menstruación, si llevan un método anticonceptivo y cuál es. Solicitar por escrito en formato correspondiente prueba inmunológica de embarazo. Tomar en cuenta las posibles interacciones farmacológicas si la paciente utiliza fármacos anticonceptivos. Solicitar interconsulta a la Clínica de Genética INP. ACC.2, COP.8.1.2 Identificar desde la evaluación inicial a los pacientes de quienes se sospecha una dependencia a las drogas y/o el alcohol, con el propósito de llevar a cabo evaluaciones iniciales mas exhaustivas que contribuyan al tratamiento y manejo adecuado del paciente, a fin de tamizar y detectar este tipo de pacientes para canalizar a las clínicas correspondientes para intensificar su atención. Conocer que en todas las áreas de tratamiento de la Subdirección de Hospital, en los pizarrones a la entrada de cada área de tratamiento I a tratamiento V diariamente enlisten las habitaciones del área, escriban en la columna identificación las iniciales del nombre de cada paciente hospitalizado en la habitación correspondiente, la fecha de ingreso, el diagnóstico Clasificación Internacional Enfermedades (CIE-10) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), médico tratante, en observaciones generales los estudios a realizar y la fecha de los mismos, y de acuerdo a la información proporcionada por el personal médico residente o adscrito y la propia información que enfermería obtenga colocar imanes de colores que representan un código de seguridad o de riesgos, con el propósito de tomar las medidas de seguridad correspondientes. El código es el siguiente: QPS 1) Semáforo de riesgo de caídas Color rojo con letra C corresponde riesgo alto de caídas. Color amarillo con letra C corresponde riesgo moderado de caídas. Color verde con letra C corresponde riesgo bajo de caídas 2) Riesgo de Agitación o Agresividad Color morado con letra A mayúscula 3) Antecedente de alergia Color azul con letra a minúscula 4) Paciente que cursa con infección o inmunodeprimido Color café con letra I mayúscula 5) Riesgo de autolesión o de suicidio Color anaranjado sin letra Llevar a cabo el siguiente manejo en las mujeres en edad fértil hospitalizadas: a) Consignar en la Historia Clínica (INPDSCEC-02) la fecha de última menstruación y se realizar prueba de embarazo, si la paciente estuviera embarazada evitar medicamentos potencialmente teratogénicos y proceder de acuerdo al punto 2 del listado anterior. COP.8.1 COP.8.2 b) En mujeres hospitalizadas en edad fértil no embarazadas otorgar información a la paciente y al familiar responsable respecto a los riesgos de un embarazo no Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 40 de 68 planeado en cuanto al trastorno psiquiátrico y en cuanto al tratamiento farmacológico que reciben, advirtiéndoles que deben informar al médico tratante si planean un embarazo o si estuvieran embarazadas. Registrar en la Nota de Evolución (INPDSCEC-05) correspondiente que se otorga dicha información al paciente y al familiar responsable. COP.8.1 COP.8.2 c) En mujeres hospitalizadas en edad fértil no embarazadas indagar y consignar en la Historia Clínica (INPDSCEC-02) si utilizan método anticonceptivo y cuál es. En caso de que la paciente utilice anticonceptivos otorgar información acerca de las posibles interacciones farmacológicas entre éstos y el tratamiento psicofarmacológico que la paciente recibe. Registrar en la Nota de Evolución (INPDSCEC-05) correspondiente que se otorga dicha información al paciente y al familiar responsable. COP .8.2 d) En mujeres hospitalizadas en edad fértil no embarazadas otorgar a la paciente y al familiar responsable acerca de los métodos de planificación familiar disponibles y señalar las posibles interacciones medicamentosas entre los anticonceptivos orales y el tratamiento psicofarmacológico que recibe la paciente; entregar el tríptico de planificación familiar a la paciente y al familiar responsable. Registrar en la Nota de Evolución (INPDSCEC-05) correspondiente que se otorga dicha información al paciente y al familiar responsable. COP .8.2 Verificar que todo paciente que ingresa al servicio de hospital cuente con Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario debidamente requisitado firmado por el paciente, por el familiar responsable, por el médico que solicita el internamiento y por el médico adscrito a la Subdirección de Hospital que autoriza el internamiento. en donde se precisan los objetivos y procedimientos a llevarse a cabo y los riesgos implícitos en los mismos PFR.2.1, PFR.2.3.3, PFR.6.1, PFR.6.4.1.1, GDL.6 Instruir al personal médico explique e Informe, al paciente y/o familiar en que consiste el consentimiento informado y que deberán otorgar el mismo de manera general. Valorar al paciente que ingresa a la hospitalización, las características del diagnóstico, la evolución previa al internamiento, severidad de los síntomas, apego al tratamiento, redes de apoyo (familiares y sociales), con el propósito de planear anticipadamente el tipo de atención que requerirá al ser dado de alta, cubriendo las necesidades para la continuidad en el proceso de atención, anotando en el expediente clínico del paciente, la información relativa a cada uno de los servicios otorgados, a fin de que el expediente funja como una herramienta esencial en la comunicación y respalde la coordinación y continuidad de la atención al paciente. ACC.2 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 41 de 68 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 42 de 68 Verificar que el paciente y el familiar responsable cuenten con el reglamento del servicio de hospital, el cual incluye los derechos de los pacientes y los mecanismos para efectuar quejas y sugerencias. PFR.3.3 GDL.6 Verificar que al paciente y al familiar responsable cuenten con el tríptico de hospital, donde se precisan los mecanismos para efectuar quejas y sugerencias. PFR.3.3 Verificar que el paciente y el familiar responsable cuentan con el tríptico de Ética Hospitalaria, donde se precisan los derechos de los pacientes y de los médicos. PFR.3.3, GDL.6 Asistir a la entrega de guardia de lunes a viernes de 8:00 a 9:00 horas en la Sala de Juntas de la Dirección de Servicios Clínicos, en la que participan los médicos adscritos y los médicos residentes de la Subdirección de Hospital y APC, la coordinadora de Trabajo Social, la coordinadora de Enfermería. AOP.2.3, AOP.2.5, AOP.3.5 Informar durante la entrega de guardia el número de camas ocupadas, las altas, los permisos terapéuticos, las eventualidades, la evolución de los pacientes. MCI.6 Entrevistar a todo paciente que ingresa al Servicio de Hospital junto con el personal médico adscrito. AOP.1.1 Proporcionar al paciente su nombre completo y cargo. Portar bata y gafete, colocado un lugar visible en la parte superior del cuerpo. ACC.2.1 Identificar con precisión al paciente solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente proporciona, correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en el brazalete que el paciente debe portar. MISP.1.1 MISP.1.2 Informar al paciente y al familiar el diagnóstico probable, la necesidad de la hospitalización, los objetivos, y el procedimiento de hospitalización. PFR.2 Elaborar en un lapso de tiempo no mayor a dos horas, la historia clínica de los pacientes que se atienden por primera vez de acuerdo a la NOM 004. AOP.1 Realizar la evaluación inicial a todo paciente de primera vez que sea hospitalizado; el médico residente de primer año elaborará la historia clínica (INPDSCEC-02) que incluye interrogatorio del padecimiento actual, antecedentes familiares, personales no patológicos y patológicos, examen mental y examen fisico, neurológica, diagnóstico, sus necesidades psicoeducativas respetando sus valores, creencias, ideología y origen; que sirva de base para elaborar un programa psicoeducativo adecuado para cubrir sus necesidades de manera eficiente y efectiva estudios de laboratorio y de gabinete de rutina indicados (perfil completo de laboratorio, electrocardiograma, ECG, telerradiografía de tórax, RX. Tórax, electroencefalograma EEG o mapeo cerebral BEAM, resonancia magnética nuclear RMN o tomografía axial computarizada de cráneo TAC ) o cualquier otro estudio que se requiera que contenga la justificación y el probable diagnóstico clínico, con el propósito de guiar la mecánica del estudio y coadyuvar al Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 43 de 68 diagnóstico clínico, plan de manejo, , y en caso de ser necesario realizar pruebas psicológica, con el propósito de identificar las necesidades medicas del paciente, que incluyen la detección de abuso o riesgo de abuso. COP.3.8, AOP.1.5, AOP.1.1, AOP.1.1.2, PFE.2, COP.2.2 Llevar a cabo al ingreso del paciente al hospital, la somatometría obteniendo el índice de masa corporal para determinar el estado nutricional del paciente (desnutrición, bajo peso, sobrepeso, obesidad, presencia de diabetes, hipertensión, síndrome metabólico), con el propósito de prescribir la dieta que el paciente requiere, requisitando el formato de prescripción dietética inicial. Documentar las necesidades psicoeducativas del paciente y sus familiares en la historia clínica, la nota de ingreso (INPDSCEC-09), integrarlos en el expediente del mismo, a fin de que todo el personal de salud conozca, participe y registre de manera uniforme la psicoeducación otorgada al paciente y sus familiares de acuerdo al programa establecido. PFE.2 Identificar y registrar en el expediente clínico, los cambios en los siguientes rubros a fin de adecuarlos en el proceso continuo de educación del paciente y de su familia. PFE.2 Creencias y valores. Nivel de alfabetización, de educación e idioma. Barreras emocionales y motivaciones. Limitaciones físicas y cognitivas. Disposición del paciente para recibir información. Habilidad para realizar un procedimiento. Proporcionar al paciente y sus familiares por medio de los programas psicoeducativos (obesidad, sobrepeso, etc.) la información y la orientación necesaria para que durante su proceso de atención , en coordinación con su familia, favorezca su participación activa en el tratamiento que contribuya a un mayor apego, un mejor manejo de su padecimiento, puedan otorgar consentimientos, tomar decisiones, aprender más sobre el estado de salud y diagnostico confirmado y en su caso aceptar o rechazar el tratamiento que el personal de salud propone con el propósito de ejercer su derecho a participar en las decisiones que afectan su salud. PFE.2, PFE.4.1 Proporcionar a los pacientes y sus familiares la educación y capacitación constante que este requiere inherente a su salud que cubra sus necesidades de salud y alcance los objetivos relacionados con la misma, asegurando que la información que reciben sea completa coherente y efectiva para que logren un mejor manejo de su padecimiento y mejoras en su salud. PFE.3, PFE.6 Proporcionar a los pacientes y/o familiares información sobre el objetivo del programas de rehabilitación, la importancia de su participación en el proceso de atención, así como sus beneficios a alcanzar y aclara las dudas que pudiera surgir Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 44 de 68 al respecto; se les explica de manera amplia y detallada las actividades del programa de rehabilitación especificando los siguientes puntos: PFE.4 Las actividades Los requerimientos Los derechos y las obligaciones tanto de los pacientes como de los familiares. Las responsabilidades y obligaciones del personal del programa. La duración y costos del mismo Proporcionar a los pacientes y sus familiares información sobre el objetivo de la evaluación nutricional, la importancia de su participación en el proceso de atención, así como los beneficios a alcanzar y aclarar las dudas que pudieran surgir al respecto PFE.4 Proporcionar la psicoeducación al paciente y su familiar verificando por medio de la elaboración de una serie de preguntas, que esta haya sido comprendida, alentando a los pacientes y/o sus familiares a que participen haciendo preguntas, tomando decisiones e incluso rechazando procedimiento; si se considera necesario el programa psicoeducativo se reforzara con material escrito a fin de mejorar la comprensión. PFE.5 Contar con conocimiento del tema al importar la psicoeducación, el tiempo adecuado y la destreza de comunicación necesaria para llevar a cabo la educación eficiente y efectiva que ayude a mejorar la salud del paciente PFE.6 Llevar a cabo el interrogatorio y la exploración física al paciente en la habitación que le haya sido asignada, estando presente el familiar responsable. AOP.1 Realizar la exploración física estando presente la enfermera u otro médico de apoyo, para asegurar que las mismas se realicen bajo las normas de respeto, explicando y aclarando las dudas del paciente y/o del familiar responsable. AOP.1 Detectar e informar al médico adscrito o al personal de enfermería si el paciente es portador de un cuadro infecto contagioso o si se trata de un paciente inmunodeprimido, para que se tomen las medidas preventivas correspondientes. AOP.1.8 Plasmar en Indicaciones Médicas INPDSCEC-11, si el paciente es portador de un cuadro infecto contagioso o si se trata de un paciente inmunodeprimido, que se proporcione al paciente un cuarto individual en T-I hombres y en T-II mujeres. Informar al personal médico y al personal de enfermería si el paciente es portador de un cuadro infecto contagioso o si se trata de un paciente inmunodeprimido, para reducir el riesgo de contraer infecciones asociadas del personal al cuidado de la salud. MISP.5 Identificar, registrar e informar en caso de que el paciente hable otro idioma, otra lengua, o presenten discapacidad en la audición o en la emisión del lenguaje, solicitando al Servicio de Trabajo Social que se efectúen los trámites necesarios para asegurar que el paciente cuente con un intérprete o traductor durante el tiempo de la atención, para limitar el impacto de las barreras sobre la prestación de Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 45 de 68 servicios. en caso de usuarios discapacitados proporcionar información acerca de los accesos, estacionamiento y traslados dentro de las instalaciones rampas elevador ACC.1.3 Elaborar debidamente requisitadas todas las solicitudes de los estudios de laboratorio y de gabinete de rutina indicados: perfil completo de laboratorio (biometría hemática BH, química sanguínea QS, perfil tiroideo PT, examen general de orina EGO, prueba inmunológica de embarazo PIE), electrocardiograma ECG, teleradiografía de tórax Rx. tórax, electroencefalograma EEG o mapeo cerebral BEAM, resonancia magnética nuclear RMN o tomografía axial computarizada de cráneo TAC (INPDSCEC-19/01/, INPDSCEC-19/02, INPDSCEC-19/03, INPDSCEC19/04), cualquier otro estudio que se requiera y los que indique el médico adscrito que contenga la justificación y el probable diagnóstico clínico, con el propósito de guiar la mecánica del estudio y coadyuvar al diagnóstico clínico, AOP.2.3, AOP.3.5, SAD.1.6.1, COP.2.2 Indicar al personal médico y de enfermería que aquellos pacientes sometidos a estudios de medicina nuclear, posterior al estudio deberán permanecer aislados en su habitación, por espacio de una hora, con el propósito de disminuir el riesgo de contaminación radioactiva. SAD.2.2 Realizar el pase de visita semanal junto con el médico adscrito, para actualizar el o los diagnósticos, revisar los estudios practicados y actualizar el tratamiento. AOP.2.3, AOP.2.5, AOP.3.5 Instruir al personal de salud para que anote en el expediente clínico los procedimientos que se realizan al paciente derivados de la planificación de la atención con el fin de documentar las atenciones prestadas y plasmar la continuidad de la atención para coadyuvar al diagnostico. COP.2.3 Realizar pase de visita diario de lunes a domingo de 8:00 a 14:00 horas. y realizar una revaloración cuando la condición médica del paciente lo amerite, quedando documentados todos los hallazgos en el expediente clínico del paciente, para determinar el estado del paciente, la respuesta al tratamiento, el plan de atención y planificar la continuación del tratamiento o el alta.AOP.2.3 AOP.3.5 Elaborar diariamente la Nota de Evolución (INPDSCEC-05) (consignando fecha y hora, signos vitales, somatometría, actualización del diagnóstico, quejas subjetivas del paciente, examen mental, examen físico y neurológico, descripción de estudios realizados, plan de tratamiento y manejo y pronóstico a corto plazo). AOP.2.E.3.4.6 AOP.1.3 Cumplir con las indicaciones de tratamiento que de lunes a viernes en el turno matutino determina en forma verbal el médico adscrito a la Subdirección de Hospital al médico residente tratante a cargo del paciente, después de haber entrevistado al paciente a su ingreso, en el pase de visita semanal, o cuando así se requiera. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 46 de 68 Conocer y aplicar las políticas y procedimientos descritos en el Plan de Medicación Institucional, a fin de garantizar la correcta y puntual administración de los medicamentos a los pacientes. MMU la información mencionada al médico adscrito y/o a la Subdirección de Hospital. Informar al paciente y al familiar acerca de cualquier cambio en el esquema farmacológico y los efectos terapéuticos o posibles efectos secundarios de dicho cambio. Determinar si la condición médica/psiquiátrica del paciente le permite participar en la Terapia Recreativa que se proporciona de lunes a viernes de 10:30 a 13:30 horas. Anotar diariamente las Indicaciones Médicas (INPDSCEC-11): Plan de manejo: signos vitales, dieta, terapia recreativa, visitas, AOP.2.E.3.4.6 Conocer que solo se recibiran indicaciones verbales y/o telefónica en caso de urgencia cuando el médico residente de cuarto año jefe de guardia, las solicite al médico adscrito de guardia telefónica. En este caso el médico adscrito emite la indicación y el médico residente la verifica repitiéndola en tres ocasiones para asegurar que la indicación se entendió correctamente. El médico residente deberá asentarla en la hoja de indicaciones médicas (INPDSCEC-11) con fecha, hora, nombre completo y firma, con letra legible y sin tachaduras ni enmendaduras para su seguimiento. MMU.4.1, MISP.2, COP2.2.1 Conocer que en situaciones de emergencia, el médico está autorizado para dar una indicación verbal y/o telefónica, la cual deberá escuchar, repetir en tres ocasiones al personal de enfermería y este a su vez verificarla las mismas ocasiones y escribirlas, en este caso no se deben usar abreviaturas de los nombres de los medicamentos. MISP.2, COP2.2.1 Plasmar las indicaciones verbales y/o telefónicas otorgadas por los médicos en caso de urgencia en el formato de indicaciones médicas (INPDSCEC-11) con fecha, hora, nombre completo y firma del médico que dio la indicación verbal, con letra legible y sin tachaduras ni enmendaduras para su seguimiento. Queda prohibido utilizar corrector o borrar. Si hubiera una equivocación se escribe la palabra error y se escribe la prescripción correcta. COP2.2.1 Elaborar las solicitudes de estudios e interconsultas que se requieran y entregar las solicitudes correspondientes al personal de enfermería del área para su trámite y realización. Recibir y revisar los resultados de estudios de laboratorio y de imagen solicitados junto con el médico adscrito para que éste indique las acciones correspondientes. AOP.2.3 AOP.3.5 Identificar a los pacientes con condición médica o psiquiátrica que ameriten interconsulta, con otro servicio dentro de la propia institución, o en otra unidad médica. ACC.2. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 47 de 68 Elaborar la nota de interconsulta (INPDSCEC-06/01, INPDSCEC-06/02), con otro servicio dentro de la propia institución en original y copia, donde incluya el motivo de la admisión, los hallazgos relevantes, los diagnósticos realizados, los procedimientos realizados, el tratamiento actual y el estado del paciente al momentos del cambio a fin de que la información de atención se transfiera junto al paciente. Todo en cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA11998 del expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico. , entrega original al servicio correspondiente y da seguimiento a la realización de la interconsulta. ACC.2.E ACC.2.5 AOP.1.8 MCI.8 Informar el resultado de la misma al paciente y al familiar. ACC.2.5 AOP.1.8 Incorporar la nota de interconsulta al expediente clínico, observando la indicaciones del servicio interconsultante. ACC.2.5 AOP.1.8 AOP.2.E.6 Acompañara al paciente en todo momento durante el procedimiento de traslado a otra unidad médica, para (interconsulta, tratamiento especializado, servicio de urgencia, cuidados intensivos, rehabilitación) del paciente hospitalizado, cuando su estado de salud así lo requiera, con el propósito de garantizar su atención, hasta que se determine si el paciente queda hospitalizado en dicha unidad o se contrarrefiere Elaborar si se requiere la Nota de Referencia en original y copia, para solicitud de interconsulta en otra unidad. que incluya: los datos de identificación del paciente, la unidad a que se refiere el paciente, los estudios practicados, el diagnóstico probable, la terapéutica empleada, el resumen clínico (debe incluir examen mental, exploración física, neurológica, tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones), el pronóstico, el motivo de la referencia, el médico que refiere, la aceptación de la referencia del paciente y/o familiar su firma, y visto bueno de la Titular de la Subdirección de Hospitalización. ACC.2.5 ACC.4 AOP.1.8 Informar y entregar a trabajo social para que tramite la interconsulta o en su caso entregar la al familiar para que tramite la interconsulta si la otra unidad médica así lo requiere. La otra unidad médica fija la fecha y hora de la interconsulta. ACC.2.E.2,5 ACC.2.5 ACC.4.E.6 AOP.1.8 Informar al área de trabajo social para que tramite el traslado del paciente a la unidad médica que otorga la interconsulta en la ambulancia de la institución o en su caso contactar un servicio de ambulancia externa mediante convenio. ACC.2. ACC.4 ACC.5.E. ACC.6.1. Gestionar en ausencia de trabajo social en días y horarios no hábiles el traslado del paciente a otra unidad médica del sector salud. Registrar en la nota de evolución, el personal médico designado en el traslado del paciente a otra unidad médica, cualquier condición especial que presentará el paciente, así como todo cambio en el estado del mismo durante el traslado. Informar el resultado de la interconsulta al paciente y al familiar. Regresar con el paciente en la ambulancia a la institución. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 48 de 68 Incorporar la nota de contra referencia al expediente clínico, observando la indicaciones de la unidad interconsultante. ACC.2. ACC.4 Instruir al personal médico informe al paciente y/o al familiar que semanalmente durante el tiempo que dure el internamiento, de manera verbal el médico responsable les informará acerca de su condición médica, su diagnóstico, las alternativas de tratamiento, los resultados obtenido durante el proceso de atención y tratamientos planificados, los resultados imprevistos en caso de que los hubiera, con el propósito de que el paciente junto con sus familiares participen en las decisiones sobre la atención y el tratamiento logrando una atención más eficiente y la mejora en la salud del paciente, así como que estén informados de quién les hablará al respecto. COP.2.4. Proporcionar semanalmente de manera verbal informe médico al familiar responsable de los pacientes hospitalizados, los viernes en horario de 12 a 13 horas en el área de hospital. Dicho informe incluye dar y actualizar el o los diagnósticos, los resultados de estudios e interconsultas, el plan de manejo y el tratamiento, el pronóstico a corto plazo, fechas probables de permisos por horas o por días, recomendaciones en caso de permiso terapéutico y fecha probable de alta. PFR.2 PFR.2.1 PFR.2.1.1 Anotar en las indicaciones médicas (INPDSCEC-11), si el paciente está autorizado para salir de permiso terapéutico por horas o por días, de acuerdo a la evaluación del médico adscrito. ACC.3. Consultar al Titular de la Subdirección de Hospitalización o al médico adscrito del servicio, en caso de cualquier duda que se tenga sobre el manejo de algún paciente en particular o en la toma de decisiones del adecuado manejo hospitalario. Observar las recomendaciones determinadas en la Plan de Infecciones Nosocomiales, de entre las cuales se encuentran: MISP.5 PCI.5 o Llevar a cabo en forma permanente la Campaña Está en tus manos o Detectar, registrar, atender, controlar y reportar las infecciones nosocomiales. o Realizar búsqueda intencionada de casos de infecciones nosocomiales. o Identificar y disminuir los riesgos de contraer y transmitir infecciones entre los pacientes, personal propio, personal subrogado, familiares y los visitantes. o Indicar que si un paciente cursa con un cuadro infeccioso o se trata de un paciente inmunodeprimido, se le asigne habitación individual NO compartida en los extremos de las áreas, con la precauciones de barrera, aislamiento parcial y aplicación de las medidas preventivas correspondientes como restricción de visitas y que todas las personas que tengan contacto con el paciente porten bata, gorro y cubrebocas; para proteger contra las enfermedades contagiosas a los pacientes, personal propio, personal subrogado, familiares y los visitantes. PCI.8, MISP.5. COP3.5. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 49 de 68 Informar al resto del personal si un paciente cursa con un cuadro infeccioso, para reducir el riesgo de contraer infecciones asociadas al cuidado de la salud, y para que se apliquen las medidas preventivas correspondientes. MISP.5 PCI.5 o Detectar, registrar, atender y reportar las infecciones adquiridas en la comunidad más comunes: gastrointestinales, respiratorias, urinarias, dermatológicas, en heridas y por dispositivos invasivos. o Conocer y aplicar correctamente las técnicas universales de asepsia y antisepsia. o Brindar educación sobre prácticas de control de infecciones a los pacientes, cuidadores y visitantes. o Cumplir con el manejo de los RPBI (residuos peligros, biológico, infeccioso) depositando en los contenedores de bolsa roja para tal efecto, localizados en cada una de las áreas. SAD.1.1.3 SAD2.2.4 Brindar las siguientes recomendaciones a los pacientes y familiares. MISP.5 PCI.5 o Lavarse las manos antes de entrar a visitar al paciente. o Verificar que el personal médico, de enfermería y de laboratorio se haya lavado las manos antes de explorar, hacer curaciones, manipular dispositivos, tomar muestras, y administrar medicamentos al paciente o Verificar que el paciente se lava las manos antes de comer y después de ir al baño. o Verificar que el paciente no comparta sus alimentos con otros pacientes. o Verificar que el paciente no preste sus objetos de uso personal a otros pacientes. a. Realizar en caso contingencia influenza virus AH1N1 triage respiratorio a todo paciente y/o familiar que ingrese a la Subdirección de Hospital y APC. PCI.5 Cumplir con las medidas establecidas en el Programa de Prevención de Caídas determinado por el Sub Comité de Seguridad del Paciente. MISP.6 Solicitar al personal de enfermería identifique el riesgo por daño de caídas de los pacientes que ingresan aplicando la escala de Tineti, el cual deberá colocarse en el pizarrón de cada tratamiento (TI a TV), mediante un código de colores (rojo=riesgo alto, amarillo=riesgo intermedio y verde=riesgo bajo). MISP.6 Indicar al personal de enfermería traslade invariablemente en silla de ruedas a los pacientes con riesgo de caída alto (código rojo), así como a todos los pacientes que van a terapia eléctrica, y a estudios de gabinete. MISP.6 Indicar que los pacientes que tengan riesgo de caída en código rojo y amarillo, no participen en actividades que implican movimientos en la terapia recreativa. MISP.6 Indicar que a los pacientes geriátricos se les asigne una cama baja, y que invariablemente estos pacientes deberán contar con un cuidador de 24 hrs. durante todo el internamiento. MISP.6 o Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 50 de 68 Informar al resto del personal médico y al personal de enfermería en caso de que los medicamentos generen efectos secundarios sobre el estado de consciencia, la presión arterial, el equilibrio, y coordinación psicomotora del paciente que el paciente requiere del uso de barandales en la cama, sujeción, traslado en silla de ruedas. MISP.6 Indicar que el personal de enfermería corrobore que los pacientes porten el calzado adecuado. Examinar al paciente en caso de que haya sufrido una caída, si el caso lo requiere solicitar radiografías del sitio de la lesión, estudios de laboratorio, gabinete e interconsulta que se requieran, proporcionar el manejo correspondiente e indicar los medicamentos necesarios analgésicos/antiinflamatorios. Informar en el caso de que el paciente haya sufrido una caída, al cuidador. Informarle de los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y manejo. Solicitar en el caso de que el paciente haya sufrido una caída y no contara con cuidador, al personal de trabajo social se comunique con familiar del paciente para informarle del incidente y solicitar que acuda para informarle de los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y manejo. Informar al familiar en cuanto éste se presente al servicio de hospital del evento adverso sucedido, de los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y manejo. Registrar el evento adverso en nota de evolución (INPDSCEC-05) en el expediente clínico del paciente, describiendo el mismo, los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y manejo. Asistir y participar en la entrega de guardia en la que están presentes la Subdirectora de Hospital y APC, los médicos adscritos y los médicos residentes de la Subdirección de Hospital y APC, la coordinadora de Trabajo Social, la coordinadora de Enfermería y personal de la Terapia Recreativa. Informar sobre las eventualidades, (casos de ingresos de menores de edad u otro paciente de los considerados vulnerables, si un paciente tiene alguna complicación médica y existe la necesidad de traslado o referencia, ante el intento de suicidio, siniestros) sucedidas durante la guardia. Residentes de segundo año Entregar la guardia de lunes a jueves de 8:00 a 9:00 horas en la Sala de Juntas Planta Baja de la Dirección de Servicios Clínicos. MCI.6 Los viernes el médico residente de segundo año entrega la guardia a las 8 horas en la Oficina de la Subdirección de Hospital y/o consultorio del médico adscrito que recibe. Realizar la entrega de la guardia dando lectura a las Notas de Ingreso y las eventualidades de la misma. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 51 de 68 Presentar las Notas de Ingreso de todos los pacientes que se hayan hospitalizado durante la guardia, puntualizando el padecimiento actual, el diagnóstico multiaxial, los estudios solicitados y el plan de manejo y tratamiento indicados. Entregar todos los ingresos con Consentimiento Informado de ingreso hospitalario, Historia Clínica realizada por residente de primer año y Nota de Ingreso. Residentes de tercer año Anotar en la bitácora de guardia todos los ingresos, referencias y pormenores de la guardia. Durante la entrega se hace lectura de lo anotado en la bitácora de guardia. Todos los médicos residentes de guardia de R1 a R4 deberán MCI.6.E.1 Recibir la guardia los días hábiles de lunes a viernes a las 17 horas, Recibir la guardia los sábados, domingos y días festivos a las 08:00 hrs. Presentarse con el personal de enfermería en cada área de tratamiento de TI a TV al inicio de la guardia y en cada cambio de turno del personal de enfermería como sigue: ACC.2.1.E.3 En días hábiles de lunes a viernes a las 17:30 horas y nuevamente a las 21 horas. En sábados, domingos y días festivos a las 9:00 horas, a las 16 horas y a las 21 horas. Responder y acudir al llamado del personal de enfermería cuando así se requiera. Permanecer el RIV jefe de guardia, los RIII, y Ri en el área de APC hasta las 21 horas para atender a los pacientes que soliciten consulta, atender llamadas telefónicas externas e internas. Los residentes de primer año de guardia deben pasar rondin en todos los tratamientos de TI a TV a las 23 horas, a la 1, a las 3 y a las 5 horas. Los residentes de primer año de guardia deben permanecer en el consultorio médico de TII para atender cualquier eventualidad y atender llamadas telefónicas internas por espacio de dos horas de 23 a 1 horas, de 1 a 3 horas, de 3 a 5 horas, de 5 a 8 horas. 3.3 La Subdirección de Hospitalización a través del Departamento de Enfermería será responsable de: Brindar al paciente hospitalizado una atención basada en el respeto a su persona, a sus derechos, valores y a su pertenencia, proporcionando un ambiente seguro y confortable. Proporcionar al paciente su nombre completo y cargo. ACC2.1 Realizar el enlace de turno y efectuar la entrega física y administrativa de los pacientes y del servicio así como del material existente, notificando las eventualidades que se hayan presentado durante el turno. MCI.6 Identificar al paciente preguntándole su nombre y fecha de nacimiento, así como verificar los datos que proporciona el paciente contra el brazalete de identificación. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 52 de 68 Verificar que el paciente hospitalizado porte su brazalete de identificación y que este legible de lo contrario se efectuara el recambio del mismo. Proporcionar cuidado integral al paciente que se encuentra hospitalizado y realizara procedimientos técnico administrativo y medidas terapéuticas de acuerdo a las indicaciones médicas. Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico. MCI.19.1.1 ACC.3.2 Realizar la toma de signos vitales en la unidad del paciente o en el área de enfermería al realizar la entrevista dependiendo de las condiciones del paciente y con la técnica establecida, a todo paciente que se encuentra en el área de hospital, anotando las cifras en los registros clínicos de enfermería (INPDSCEC13/04) en caso de alguna alteración notificar de manera inmediata al médico responsable. Verificar y revisar indicación médica de inicio de tratamiento con el nombre del paciente fecha de nacimiento numero de cama y tratamiento anotando en los registros clínicos de enfermería (INPDSCEC-13/04). No administrar ningún medicamento al paciente si este no porta el brazalete de identificación, en caso de pacientes psicóticos o que manifieste rechazo determinante a la colocación del brazalete, la identificación del paciente se realizará de forma verbal previo a la administración de los medicamentos. Llevar a cabo las indicaciones del área médica, en el caso de que los medicamentos generen efectos secundarios sobre el estado de consciencia, la presión arterial, el equilibrio, y coordinación psicomotora del paciente, que consisten en el uso de barandales en la cama, y/o sujeción. Revisar las indicaciones médicas en cada turno, solo se permitirá la indicación médica verbal, en caso de urgencia el médico repetirá en tres ocasiones el nombre del medicamento completo sin abreviaturas, la enfermera repetirá el nombre del medicamento antes de administrarlo posteriormente el médico la anotara en la hoja de indicaciones. Medicas. MMU.4.1 Informar al personal de terapia recreativa cuales pacientes presentan riesgo de caída en código rojo y amarillo, para que no participen en actividades que impliquen movimientos. Aplicar el protocolo establecido de agresividad y agitación emitido por la subdirección medica del instituto. PFR1.4 Solicitar, ministrar, controlar y resguardar los medicamentos del paciente durante el internamiento así como del trámite administrativo para ello. Revisar, verificar y solicitar el medicamento a farmacia y/o compra externa para garantizar la administración del mismo, fin de semana y días festivos. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 53 de 68 Recibir, registrar en libreta de control de cada tratamiento, y llevar las solicitudes debidamente requisitadas al laboratorio clínico. 3.4 La Subdirección de Consulta Externa a través del Área de Archivo Clínico será responsable de: Verificar que los expedientes clínicos y las notas de evaluación sean devueltos al alta del paciente en un plazo no mayor de 48 horas. 3.5 La Subdirección de Hospitalización a través del Departamento de Trabajo Social de lunes a viernes en horario de 8:00 a 20:00 horas será responsable de: Informar al paciente y al familiar que el horario de terapia recreativa y socialización es de lunes a viernes de 10:30 a 13:30 horas. Informar e invitar al familiar responsable para que los viernes de 12 a 13 horas asista al curso psicoeducativo para familiares de pacientes hospitalizados que coordina el departamento de trabajo social e imparte en el aula 1 de la dirección de enseñanza. Verificar que todo paciente que ingresa al servicio de hospital cuente con Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario (INPDSCEC-14/02) debidamente requisitado firmado por el paciente, por el familiar responsable, por el médico que solicita el internamiento y por el médico adscrito a la Subdirección de Hospital que autoriza el internamiento. PFR.2 .1, FR2.3.3, PFR.6.1, PFR.6.4.1.1, GDL.6 Entregar al paciente y/o al familiar responsable el reglamento del servicio de hospital, el cual incluye los derechos de los pacientes y los mecanismos para efectuar quejas y sugerencias. Recabar firma de recibido. PFR.3…GDL.6 Entregar al paciente y al familiar responsable cuentan con el tríptico de hospital, donde se precisan los mecanismos para efectuar quejas y sugerencias. Recabar firma de recibido. PFR.3 Entregar al paciente y al familiar responsable el tríptico de Ética Hospitalaria, donde se precisan los derechos de los pacientes y de los médicos. PFR.3.3, GDL.6 Indicar al paciente y al familiar responsable que el área de hospitalización cuenta con acrílicos alusivos a los derechos de los pacientes, al reglamento de hospital, así como los mecanismos para efectuar quejas y sugerencias. PFR.3.3, GDL.6 Proporcionar toda la información y trámites de las visitas, horario, pases de visita, informe médico a los familiares. Informar y hacer énfasis al paciente y al familiar responsable sobre el proceso para atender quejas y resolver conflictos y diferencias de opinión sobre la atención médica y sobre su derecho a participar en estos procesos. Informar que en la Subdirección de Hospital y Atención Psiquiátrica Continua los pacientes, familiares, cuidadores y visitantes deben cumplir con la Ley General Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 54 de 68 para el Control del Tabaco, quedando terminante prohibido fumar en todas las instalaciones. 3.6 La Subdirección de Hospitalización a través del Área de Nutrición será responsable de: Presentarse con el paciente proporcionando nombre completo y cargo. ACC2.1 Verificar la identificación del paciente, mediante los siguientes datos, nombre completo edad, fecha de nacimiento cotejar contra expediente y brazalete que porta el paciente. Realizar medición antropométrica (pesa, talla e índice de masa corporal) y evaluación nutricional al ingreso del paciente mediante formato INPDSCEC-22/01 a solicitud del médico responsable con el propósito de efectuar la prescripción dietética de acuerdo a la condición clínica del paciente. Se anexa al expediente clínico del paciente. Realizar la entrevista de la evaluación a todo paciente que ingresa al servicio de hospitalización y prescribir de acuerdo al análisis de la misma, el tipo de alimentación que deberá llevar el paciente, (dieta) con base en las patologías previas (diabetes, hipertensión, enfermedad celiaca, hipertiroidismo o hiportiroidismo, y alergias etc.), y de acuerdo al diagnóstico presuncional, mediante el formato de evaluación nutricional, con el propósito de establecer un tratamiento integral realizando un Plan de Alimentación acorde a las características y necesidades del paciente que coadyuve a su calidad de vida y recuperación. COP.4 Elaborar diariamente el Formato Control de Dieta por cada tratamiento, basado en el plan de alimentación, que incluye las necesidades nutricionales del paciente y entregar al Área de Enfermería, para conocimiento de los alimentos que el servicio de comedor proporcionará durante el día a los pacientes. COP.4 Entregar al servicio del comedor las tarjetas para su requisitado de acuerdo a la solicitud de prescripción dietética, que incluyen las opciones de alimentos, según el estado y atención de los pacientes COP.4 Determinar plan de alimentación personalizado que se actualiza cada semana de acuerdo al peso, índice de masa corporal y estado nutricional del paciente. Efectuar interconsulta cuando está es solicitada por el médico tratante plasmando el resultado de la misma en el formato INPDSCEC-06/01. ACC.2 Supervisar de manera presencial, que se sirvan los alimentos de cada paciente en cada uno de los tratamientos, de acuerdo a las especificaciones descritas en la solicitud de prescripción dietética y en las tarjetas resumen de prescripción dietética y plan de alimentación. COP.4 Solicitar al servicio de comedor la reposición de los alimentos en caso de que no se encuentren de acuerdo a las especificaciones prescritas. COP.4 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 55 de 68 Brindar por parte del personal de salud a los pacientes y familiares sesiones psicoeducativas para favorecer la participación activa en el tratamiento del paciente y estén informados sobre las limitaciones de la dieta y de esa forma se apeguen al plan de alimentación que contribuya a la mejora de salud del paciente. COP.4 Brindar a los pacientes y familiares, sesiones psicoeducativas sobre la obesidad y el sobrepeso, para favorecer su participación activa en el tratamiento que contribuya a un mayor apego, un mejor manejo de su padecimiento y lograr mejoras en su salud. PFE.4.1. Realizar evaluación nutricional del paciente al egreso de la hospitalización mediante el formato INPDSCEC-22/01, indicando las sugerencia y recomendaciones nutricionales. Se anexa al expediente clínico del paciente. Entregar al paciente a su egreso plan de alimentación. ACC.3.3. 3.7 En la Subdirección de Hospitalización y APC, se cuenta con un listado de códigos de diagnóstico estandarizados (conforme lo dispuesto en la Clasificación Internacional de Enfermedades - 10), códigos de procedimiento, símbolos, abreviaturas de unidades de medida autorizado y de uso y conocimiento del personal médico que es el siguiente: MCI.13 SIGNIFICADO SIGLAS Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz Organización Mundial de la Salud Organización Panamericana de la Salud Secretaria de Salud Atención Psiquiátrica Continua Consulta Externa Órgano Interno de Control Centro Atención Alcohólico y Familiares Instituto Mexicano Seguro Social Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado Comité Calidad y Seguridad del Paciente Comité Detección y Control de Infecciones Nosocomiales Unidad de vigilancia epidemiológica hospitalaria Centro Operaciones en Emergencias Comité Farmacovigilancia y Terapéutica Protección civil Terapia eléctrica (terapia eléctrica) Por razón necesaria Previa valoración médica Tratamiento I, II, III, IV, V Extensión Expediente Enfermedad Doctor Licenciado Señor /Señora Sonda nasogástrica Elaboró Nombre CargoPuesto ABREVIATURA INP RFM OMS OPS SS APC Cons. Ext. OIC CAAF IMSS ISSSTE COCASEP CODECIN UVEH COE COFAT PC TEC PRN PVM TI, TII, TIII, TIV, TV Ext. Exp. Enf. Dr. Lic. Sr. / Sra. SNG CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 56 de 68 Residuos peligrosos biológico infecciosos Clasificación Internacional de Enfermedades Manual diagnóstico y estadístico RPBI CIE DSM VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Oral Intramuscular Intravenosa Subcutánea VO IM IV SC UNIDADES Gramos Miligramos Microgramos Unidades Internacionales Litros Mililitros Decilitros Metros Centímetros Milímetros Kilos Índice de masa corporal g mg mcg UI l ml dl m cm mm kg IMC ESTUDIOS LABORATORIO Y GABINETE Biometría hemática Química sanguínea Perfil tiroideo Examen general de orina Prueba inmunológica embarazo Electrocardiograma Radiografía de tórax Anteroposterior Electroencefalograma Mapeo cerebral (Brain electrical activity maping) Tomografía axial computarizada Resonancia magnetic nuclear Tomografía computarizada de fotón único Tomografía por emisión de positrones Ultrasonido Ultrasonido pélvico BH QS PT EGO PIE ECG Rx. Tórax AP EEG BEAM TAC RMN SPECT PET US USP EMIT DIAGNÓSTICO Diabetes mellitus Hipertensión arterial Infección vías urinarias Gastroenteritis probablemente infecciosa Cáncer de mama Cáncer cervico uterino Insuficiencia Semanas de gestación Trastorno depresivo mayor Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II Trastorno bipolar III Trastorno ansiedad generalizada Esquizofrenia paranoide crónica Elaboró Nombre CargoPuesto DX DM HAS IVU GEPI Ca mama CaCU Insuf. SG TDM TBPI TBPII TBPIII TAG EPC CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 57 de 68 Trastorno estrés agudo Trastorno estrés postraumático Trastorno límite personalidad Escherichia coli 3.8 TEA TEPT TLP E. coli La Dirección de Administración a través de la Subdirección de Servicios Generales será responsable de: Vigilar que el servicio subrogado contratado para el servicio de comedor cumpla con lo establecido en el contrato de acuerdo con el gramaje, la preparación y calidad de los alimentos y supervisar el modo en que se almacenan los alimentos y productos nutricionales basándose en las recomendaciones del fabricante y las políticas que establece el Instituto evitando el riesgo de contaminación o putrefacción de los alimentos. COP. 4.1 Controlar que la, preparación, almacenamiento y distribución puntual de los alimentos cumplan de acuerdo a las leyes, reglamentaciones y prácticas aceptables con el propósito de garantizar la seguridad y de esa manera cubrir las necesidades especiales y específicas de cada paciente. COP. 4.1 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 58 de 68 4.0 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO Secuencia de Etapas 1.0 Elabora historia clínica, o nota ingreso, explica a paciente y familiar los objetivos de la hospitalización. Actividad Responsable 1.1 Elabora historia clínica INPDSCEC-02 y/o nota de ingreso INPDSCEC-09 y formato de evaluación inicial de vulnerabilidad y riesgos INPDSCEC-02/01 que incluyen diagnóstico presuncional, plan de manejo y pronóstico, identifica riesgos de acuerdo a código de seguridad e informa al área de enfermería para su identificación en el pizarrón del área. Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) Se presenta con el paciente y su familiar responsable, explica los objetivos y propósitos de la hospitalización, el diagnóstico probable, el plan de manejo y el pronóstico a corto plazo. Identifica al paciente, solicitando su nombre y fecha de nacimiento. Historia Clínica Formato INPDSCEC-02 Nota de ingreso Formato INPDSCEC-09 Evaluación Inicial de vulnerabilidad y riesgos INDDSCEC-02/01 2.0 Indica los 2.1 Indica los exámenes de laboratorio y de exámenes de imagen que se deben realizar según el caso. laboratorio y de Elabora solicitudes de estudios de laboratorio y imagen, elabora de imagen debidamente requisitadas. indicaciones Elabora indicaciones médicas INPDSCEC-11 médicas. de acuerdo al Plan de Manejo. Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) Entrega indicaciones médicas y solicitudes de estudios al personal de enfermería a cargo del área. Solicitud de estudios Laboratorio Formato INPDSCEC-19/01 Solicitud de servicio de Imágenes Formato INPDSCEC-19/04 Solicitud de estudio de mapeo cerebral Formato INPDSCEC-19/02 Estudio Electroencelalografico Formato INPDSCEC-19/03 Indicaciones médicas Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 59 de 68 Secuencia de Etapas 3.0 Recibe y tramita solicitudes de laboratorio y de imagen Actividad Responsable Formato INPDSCEC-11 3.1 Anota datos de identificación del paciente en el pizarrón del área. Recibe y tramita solicitudes de laboratorio y de imagen, registra en una libreta de control de enfermería según indicación médica. 4.0 Revisa indicaciones médicas y verifica la existencia del medicamento en gaveta Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) 4.1 Revisa indicaciones médicas y verifica la existencia del medicamento en gaveta del paciente en caso de no contar, verifica stock, si no procede solicita a farmacia mediante el formato control de suministros de farmacia y material de consumo Control de suministros de farmacia y material de consumo Formato INPSCE-029 5.0 Solicita al 5.1 Solicita al médico en caso de Subdirección de médico en caso medicamentos controlados la elaboración de Hospitalización (Área de de medicamentos receta médica (INPSC-058), administra Enfermería de controlados la medicamentos al paciente, aplicando los 8 Hospitalización) elaboración de correctos. receta médica Receta Médica Formato INPSC-058 6.0 Efectúa entrevista, manejo del paciente y elabora formatos. 6.1 Efectúa entrevista, registra signos vitales y somatometría, verifica que porte su brazalete de identificación y registra en formato (INPDSCEC-13/04) Registros clínicos de enfermería y formato (INPDSCEC-13/05) Observaciones de enfermería. Registros Clínicos de Enfermería Formato INPDSCEC-13/04 Observaciones de Enfermería Formato INPDSCEC-13/05 Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) 7.0 Verifica pizarrón para conocimiento de los pacientes de nuevo ingreso. 7.1. Verifica pizarrón de cada uno de los tratamientos para conocimiento de los pacientes de nuevo ingreso, consulta el sistema hospitalario “Healt Centre”, corrobora los nuevos ingresos y su ubicación. Subdirección de Hospitalización (Área Nutrición) Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 60 de 68 Secuencia de Etapas 8.0 Realiza medición antropométrica y efectúa evaluación nutricional y prescripción dietética. Actividad Responsable 8.1 Se presenta con el paciente, realiza Subdirección de medición antropométrica (pesa y mide al Hospitalización (Área de paciente) mediante formato INPDSCEC-22/01 Nutrición) efectúa evaluación nutricional. Elabora formato INPDSCEC-22/02 Prescripción Dietética de acuerdo al resultado de la evaluación nutricional. Evaluación Nutricional Formato INPDSCEC-22/01 Prescripción Dietética Formato INPDSCEC-22/02 9.0 Realiza solicitud de prescripción dietética 9.1. Realiza solicitud de prescripción dietética (turno vespertino y nocturno (INPDCN-22/03) 9.2 Solicita al Área de Nutrición la dieta del paciente en el formato (INPDSCN-22/06) Alteración y cancelación de dieta en caso de cambio de dieta al ingreso. Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería en Hospitalización) Solicitud de prescripción dietética Formato (INPDCN-22/03) Alteración o cancelación de dieta Formato (INPDSCN-22/06) 10.0 Realiza preparación física y traslada al paciente si tiene estudio y/o tratamiento específico 11.0 Identifica a los pacientes que salen a la terapia recreativa 10.1 Realiza preparación física y traslada al paciente cuando lo soliciten si el paciente tiene estudio y/o tratamiento específico (TEC, BEEM, RM, TAC, etc.) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) 11.1 Identifica a los pacientes que salen a la terapia recreativa y notifica sobre las condiciones de los pacientes que no pueden acudir. Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) 12.0 Entrega y recibe a pacientes que salen a terapia recreativa. 12.1 Entrega y recibe a pacientes que salen a terapia recreativa. Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 61 de 68 Secuencia de Etapas Actividad Responsable Hospitalización) 13.0 Observa la 13.1 Observa la cantidad de ingesta de dieta y cantidad de anota en el formato de registros clínicos de ingesta de dieta y enfermería. anota Registros Clínicos de Enfermería Formato INPDSCEC-13/04 Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) 14.0 Realiza las anotaciones relevantes del turno, efectuando resumen 14.1 Realiza las anotaciones relevantes del turno, efectuando resumen en el formato de observaciones de enfermería. 15.0 Realiza pase de visita diaria y elabora formato 15.1 Realiza pase de visita diaria, elabora Nota de Evolución INPDSCEC-05 elabora indicaciones médicas INPDSCEC-11 mismas que entrega al personal de enfermería, elabora según el caso recetas debidamente requisitadas y las entrega a la farmacia. (Médico residente primer año). Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) Observaciones de Enfermería Formato INPDSCEC-13/05 Nota de evolución Formato INPDSCEC-05 Indicaciones médicas Formato INPDSCEC-11 Receta Medica Formato INPSC-058 16.0 Supervisa Historia Clínica, entrevista al paciente y actualiza diagnóstico. 16.1 Supervisa Historia Clínica INPDSCEC-02, Nota de Ingreso INPDSCEC-09, diagnóstico probable. Entrevista al paciente, actualiza el diagnóstico, revisa estudios realizados, solicita si es el caso otros estudios o interconsultas, e indica plan de manejo y tratamiento, revisa Notas de Evolución, supervisa que el expediente clínico cumpla con la Norma 168, con la 004 y la Norma 024 e instruye al médico residente de primer año para la actualización del formato de indicaciones. (médico adscrito) Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 62 de 68 Secuencia de Etapas Actividad Responsable 17.0 Actualiza hoja de indicaciones médicas y las entrega 17.1 Actualiza hoja de indicaciones médicas y las entrega al área de enfermería (médico residente) Indicaciones médicas Formato INPDSCEC-11 Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital- 18.0 Recibe indicaciones médicas y aplica seguimiento. 18.1 Recibe indicaciones del médico tratante y aplica seguimiento correspondiente. Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) 19.0 Informa al paciente y al familiar responsable acerca de la evolución clínica. 19.1 Informa al paciente y al familiar responsable acerca de la evolución clínica diagnóstico, tratamiento, resultado de estudios, pronóstico a corto plazo del paciente. Subdirección de Hospitalización (Área Médica en Hospital) TERMINA PROCEDIMIENTO Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 63 de 68 5.0 DIAGRAMA DE FLUJO Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería en Hospitalización) INICIO Subdirección de Hospitalización (Área de Nutrición) 3 1 Elabora historia clínica, o nota ingreso, explica a paciente y familiar los objetivos de la hospitalización. Formato INPDSCEC02 7 Verifica pizarrón para conocimiento de los pacientes de nuevo ingreso. Recibe y tramita solicitudes de laboratorio y de imagen 4 Revisa indicaciones médicas y verifica la existencia del medicamento en gaveta Formato INPDSCEC09 Formato INPDSCEC02/01 8 Realiza medición antropométrica, evaluación nutricional y prescripción dietética. Formato INPSCE-029 Formato INPDSCEC22/01 Formato INPDSCEC22/02 5 Solicita al médico en caso de medicamentos controlados la elaboración de receta médica 2 Indica los exámenes de laboratorio y de imagen, elabora indicaciones médicas. 6 Efectúa entrevista, manejo del paciente y elabora formatos Formato INPDSCEC11 Formato INPDSCEC19/01 Formato INPDSCEC19/02 Formato INPDSCEC19/03 Formato INPDSCEC19/04 11 Identifica a los pacientes que salen a la terapia recreativa 9 Realiza solicitud de prescripción dietética Formato INPDSCEC22/03 Formato INPDSCEC22/06 10 Realiza preparación física y traslada al paciente si tiene estudio y/o tratamiento específico 12 Entrega y recibe a pacientes que salen a terapia recreativa. A Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 64 de 68 Subdirección de Hospitalización (Área Médica en Hospitalización) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería en Hospitalización) A 13 15 Observa la cantidad de ingesta de dieta y anota Realiza pase de visita diaria y elabora formato Formato INPDSCN13/04 Formato INPDSCN-05 Formato INPDSCN-11 14 Formato INPDSCN13/04 16 Supervisa Historia Clínica, entrevista al paciente y actualiza diagnóstico. Realiza las anotaciones relevantes del turno, efectuando resumen Formato INPDSCN13/05 17 Actualiza hoja de indicaciones médicas y las entrega 18 Recibe indicaciones médicas y aplica seguimiento. 19 Informa al paciente y al familiar responsable acerca 14 de la evolución clínica. Termino Nota: Para mayor claridad de este procedimiento, se acordó que las Áreas Responsables, serán ubicadas en el diagrama de flujo siguiendo la secuencia en que se mencionen en el procedimiento. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 65 de 68 6.0 DOCUMENTOS DE REFERENCIA Documentos Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Código (cuando aplique) No aplica Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. No aplica Manual de Organización Específico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. No aplica Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-004-SSA3-2009, del Expediente Clínico. No aplica Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de Información en Salud. No aplica Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, regulación de los servicios de salud. No aplica 7.0 REGISTROS Registros Expediente Clínico Tiempo de conservación Indefinido (Información Confidencial) Responsable de conservarlo Subdirección de Consulta Externa (Área de Archivo Clínico) Código de registro o identificación única No aplica 8.0 GLOSARIO 8.1 Somatometría: Recabar semanalmente talla, peso, IMC, diario y signos vitales. 8.2 Interconsulta: Se define como otros Servicios dentro y fuera del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, como medicina interna, neurología, clínicos, Instituto Nacional de Cardiología, Instituto Nacional de Nutrición, etc. 8.3 Cuasifalla: Acontecimiento o situación que podría haber tenido como resultado un accidente, herida o enfermedad, pero no lo tuvo por casualidad o por una intervención oportuna; la cuasifalla nos permite tener la ganancia del aprendizaje y podemos prevenir errores futuros Errores en el registro de la información en los documentos del expedientes clínico. Errores en la prescripción en las indicaciones médicas. Errores en la elaboración de recetas. Errores en las solicitudes de laboratorio y/o gabinete Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 66 de 68 8.4 8.5 Evento adverso Incidente desfavorable, percance terapéutico, lesión iatrogénica y otro suceso infortunado que ocurre en asociación directa con la prestación de la atención. Intento de suicidio de leve a moderada letalidad. Autolesiones leves a moderadas. Agresión en contra de terceros que no deja lesiones. Daño a las instalaciones y/o equipo por conducta agresiva. Error en la prescripción médica que genera molestias leves a moderadas en el paciente. Error en la transcripción de indicaciones. Error en la ministración de medicamentos. Efectos secundarios de los medicamentos que generan malestar moderado en el paciente. Evento centinela : Involucra la presencia de heridas física o psicológicas graves, la presencia de la muerte inesperada o el riesgo potencial de que esto ocurra, de tal forma que podemos decir que todos los eventos centinela son eventos adversos graves, pero no todos los eventos adversos llegan a ser eventos centinela.QPS.5 Suicidio Consumado Intento suicida de alta letalidad que deje secuelas físicas permanentes Agresión en contra de terceros que genere lesiones que tardan en sanar: pacientes, familiares, cuidadores, visitantes, personal de la Institución, personal subrogado. Efectos secundarios de los medicamentos que pueden ser idiosincráticas que pongan en riesgo la vida o la integridad del paciente. Error en la prescripción médica que pone en riesgo la vida e integridad del paciente. Adquirir infección nosocomial 9.0 CAMBIOS DE ESTA VERSIÓN Número de Revisión No aplica Fecha de la actualización No aplica Descripción del cambio No aplica 10.0 ANEXOS 10.1 Formato INPDSCEC-02.- Historia Clínica 10.2 Instrucciones de llenado.- Formato INPDSCEC-05.- Historia Clínica. 10.3 Formato INPDSCEC-02/01.- Evaluación Inicial de Vulnerabilidad y Riesgos 10.4 Instrucciones de llenado.- Formato INPDSCEC-02/01. Evaluación Inicial de Vulnerabilidad y Riesgos 10.5 Formato INPDSCEC-09.- Nota de Ingreso. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 2. Procedimiento para el manejo hospitalario. Hoja: 67 de 68 10.6 Instrucciones de llenado.- Formato INPDSCEC-09.- Nota de Ingreso. 10.7 Formato INPDSCEC-11.- Indicaciones Médicas. 10.8 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-11.- Indicaciones Médicas. 10.9 Formato INPDSCEC-13/04.- Registros Clínicos de Enfermería. 10.10 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-13/04.- Registros Clínicos de Enfermería. 10.11 Formato INPDSCEC-13/05.- Observaciones de Enfermería. 10.12 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-13/05.- Observaciones de Enfermería. 10.13 Formato INPDSCEC-14/02.- Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario. 10.14 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-14/02.- Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario. 10.15 Formato INPDSCEC-19/01.- Solicitud de Estudios de Laboratorio. 10.14 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-19/01.- Solicitud de Estudios de Laboratorio. 10.16 Formato INPDSCEC-19/02.- Solicitud de estudio de mapeo cerebral 10.17 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-19/02.- Solicitud de estudio de mapeo cerebral 10.18 Formato INPDSCEC-19/03.- Estudio Electroencelalografico 10.19 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-19/03.- Estudio Electroencelalografico 10.20 Formato INPDSCEC-19/04.- Solicitud de Servicio de Imagen. 10.21 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-19/04.- Solicitud de Servicio de Imagen. 10.22 Formato INPDSCN-22/03.- Solicitud de Prescripción Dietética. 10.23 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCN-22/03.- Solicitud de Prescripción Dietética. 10.24 Formato INPDSCEC-22/01.- Evaluación Nutricional. 10.25 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-22/01.- Evaluación Nutricional 10.26 Formato INPDSCEC-22/02 Prescripción Dietética 10.27 Instructivo de llenado. Formato INPDSCEC-22/02. Prescripción Dietética 10.28 Formato INPDSCN-22/06.- Alteración y Cancelación de Dietas. 10.29 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCN-22/06.- Alteración y Cancelación de Dietas. 10.30 Formato INPSCE-029.- Control de Suministros de Farmacia y Materiales de Consumo. 10.31 Instructivo de llenado.- Formato INPSCE-029.- Control de Suministros de Farmacia y Materiales de Consumo. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 1 de 40 3.- PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE EN TERAPIA ELECTRICA Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. 1.0 1.1 2.0 Hoja: 2 de 40 PROPÓSITO Proporcionar un tratamiento médico alternativo a pacientes que así lo requieran, ya sea por resistencia, intolerantes a fármacos, situación de alto riesgo, de daño a sí mismo u otros, antecedente de buena respuesta previa a terapia Eléctrica. ALCANCE 2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Dirección de Servicios Clínicos, a la Subdirección de Hospitalización, a la Subdirección de Consulta Externa (Área de Archivo Clínico) al Departamento de Análisis Clínicos al Departamento de Imágenes Cerebrales, al Área de Enfermería de Urgencias y al Área de Enfermería de Hospital y de Terapia Eléctrica (TEC). 2.2 A nivel externo el procedimiento es aplicable a los usuarios que, por su padecimiento psiquiátrico se encuentren hospitalizados y requieran TEC, o estén siendo tratados en la Consulta Externa y requieran Terapia Eléctrica (TEC) de mantenimiento. 3.0 3.1 POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS La Subdirección de Hospitalización será responsable de: Instruir al personal médico y de enfermería que en el Instituto Nacional de Psiquiatría no se cuenta con quirófano, por lo que se lleva a cabo la administración de anestesia para aplicación de Terapia Eléctrica en el área de TEC y para realizar estudios de imagen cerebral cuando el paciente no coopera en el área de imágenes cerebrales. Identificar y difundir al personal de salud que el área de Terapia Eléctrica deberá considerarse como un servicio de Alto Riesgo. Instruir al personal médico y de enfermería realizar justo antes de iniciar cada sesión de aplicación de terapia eléctrica (TEC) el procedimiento de time out o tiempo fuera que consiste en: MISP.4 Verificar previo al inicio de cada sesión de TEC: que se trate del paciente solicitando al paciente diga su nombre y fecha de nacimiento mismos que se deberán corroborar con los datos del brazalete de identificación en los pacienes hospitalizados. Verificar previo al inicio de cada sesión de TEC: que se trata del sitio correcto (TEC bilateral o unilateral), del procedimiento correcto, asegurar que estén disponibles todos los documentos, imágenes y estudios relevantes, verificar el funcionamiento de los equipos necesarios, verificar que se cuenta con los medicamentos necesarios, verificar la presencia de alergias, de riesgo de infección, de riesgo de broncoaspiración. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Hoja: 3 de 40 Difundir que en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz se consideran como procedimientos invasivos los siguientes. MISP.4 Procedimiento para aislamiento y restricción de paciente agitado o agresivo (es un procedimiento de riesgo e invasivo solo en caso de aplicación de medicamento por vía parenteral). Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Procedimiento de anestesia para realizar estudio de imágenes cerebrales. Procedimiento para colocar solución intravenosa. Procedimiento para administrar medicamento intramuscular. Procedimiento de colocación de sonda nasogástrica en pacientes con anorexia nervosa. Instruir al personal médico y de enfermería que por ser el área de Terapia Eléctrica un servicio de Alto Riesgo debe contar con: ASC.3 Un carro rojo con los insumos necesarios y suficientes para atender cualquier situación de emergencia, que se pueda presentar durante el TEC o en recuperación. En la parte superior del carro rojo hay un listado visible que describe los insumos que contiene. Un ventilador mecánico. Un monitor desfibrilador con cardioscopio. Un oxímetro de pulso. Dos tanques de oxigeno para un circuito de anestesia Bain y para el funcionamiento de un ventilador mecánico si hubiera la necesidad de mantenr al paciente intubado y con apoyo ventilatorio prolongado. Un baumanómetro. Un pletismógrafo. Un aspirador de secreciones bucales y nasales del paciente. Aparato de TEC. Los medicamentos necesarios para proporcionar anestesia. Un refrigerador pequeño para almacenar los relajantes musculares que se usan en la anestesia, ya que éstos son termosensibles y se pueden desnaturalizar al medio ambiente. Instruir al personal médico adscrito, residente, medico anestesiólogo y de enfermería que verifique previo a la aplicación del TEC el funcionamiento de los aparatos del área de TEC, según su competencia. Instruir al personal médico adscrito aplique los siguientes criterios para indicar el Tec, y para determinar la finalización del mismo: ACC.1.4 Para la indicación e inicio del tratamiento a) De acuerdo al diagnóstico y la evolución del paciente el médico determina la necesidad del procedimiento de TEC y el número de sesiones a aplicar. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Hoja: 4 de 40 b) Consentimiento informado por parte del paciente y del familiar para recibir TEC y para recibir sedación. c) Estudios de laboratorio y gabinete estipulados: perfil completo de laboratorio, perfil tiroideo, electrocardiograma, radiografía de tórax, mapeo cerebral/electroencefalograma, imagen cerebral d) Valoración de medicina interna, e) Valoración del médico anestesiólogo Para la indicación de finalización del TEC a) De acuerdo al diagnostico y la evolución del paciente el médico determina la finalización de las sesiones. Para la aplicación por sesiones de TEC, se deberá tomar en consideración a) Por cada sesión que se aplique de TEC, el paciente debe encontrarse en ayuno total, con colocación de venoclisis y valoración preanestesica. b) Por cada sesión que se aplique de TEC, el paciente deberá contar con valoración trans anestésica y post anestésica. c) El médico anestesiólogo determinará en qué momento el paciente se encuentra en condiciones para ser trasladado del área de recuperación a su habitación. Instruir al personal médico adscrito, al personal médico anestesiólogo y al personal de enfermería, conocer y aplicar las políticas y procedimientos descritos en el Plan de Medicación Institucional, a fin de garantizar la correcta y puntual administración de los medicamentos a los pacientes. MMU Instruir al personal médico anestesiólogo y al personal de enfermería para conocer y llevar a cabo de manera puntual las políticas y procedimiento descrito en el Manual de Procedimientos de la Subdirección de Hospitalización (Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC.), así como el Procedimiento para la Sedación y/o Anestesia, descrito en el Manual de Procedimientos del Departamento de Imágenes Cerebrales. ASC.2 Identificar y difundir al personal de salud que los medicamentos considerados de alto riesgo en el área de hospitalización, son los electrolitos séricos mismos que únicamente se encuentran perfectamente identificados en los tres carros rojos disponibles en las siguientes áreas: Área de Atención Psiquiátrica Continúa, Área de Terapia Eléctrica, Área de Tratamientos III, la indicación de aplicar estos medicamentos al paciente, es competencia del personal médico y su aplicación al personal de enfermería, apegándose a los lineamientos de los 8 correctos. Proporcionar trato respetuoso y digno de acuerdo a la ética médica. Cumplir con los estándares establecidos para la atención de pacientes hospitalizados. Verificar que el servicio de anestesia que se brinda en el Instituto cumpla con los estándares, leyes y normatividad vigente que le sea aplicable, y será proporcionado de forma regular, adecuada y práctica atendiendo las necesidades del paciente, cubriendo los servicios de acuerdo a la capacidad. ASC.2 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Hoja: 5 de 40 Instruir que en caso de necesitar servicios subrogados de anestesiología, se seleccionarán en base en los antecedentes, capacidad técnica, historial de calidad y seguridad del paciente. ASC.2 Instruir que en caso de no contar con anestesiólogo para aplicación de anestesia para TEC o estudio de imagen cerebral, se refiera al paciente a otra unidad médica del sector salud donde reciba los servicios de asistencia necesaria. ASC.2 Elaborar e implementar políticas y procedimientos que guíen el proceso de atención de los pacientes sometidos a anestesia, en los que deberá participar para su elaboración el médico anestesiólogo. ASC.3 Determinar y difundir que el personal de salud habilitado para proporcionar los servicios de anestesiología, será el médico anestesiólogo, adscrito a la Subdirección de Hospitalización con cédula de especialista y certificación vigente por el Consejo de Anestesiología, con experiencia en la administración de anestesia para la aplicación de TEC. ASC.3 Asegurar la disponibilidad de médico especialista en anestesiología, con cédula de especialista y certificación vigente por el Consejo de Anestesiología, con experiencia en la administración de anestesia para la aplicación de TEC. Asignar un médico anestesiólogo calificado que cuente con las capacidades, habilidades y competencias suficientes en materia de psiquiatría y salud mental, como médico responsable de vigilar y supervisar la atención y manejo por parte de los médicos residentes a las distintas fases de atención del paciente. Solicitar al médico anestesiólogo que se identifique como médico responsable de la atención del paciente y presentarse con el personal de salud, el paciente y su familiar, con el propósito de asumir la responsabilidad en las diferentes fases de la atención del paciente, documentando las mismas en el expediente clínico. Asegurar que el médico especialista en anestesiología es el único autorizado para administrar la anestesia para la aplicación TEC. Supervisar que todo el personal conozca, respete y difunda los derechos de los pacientes. Para la difusión de los mismos en la Subdirección de Hospital y APC se encuentran a la vista de todos los usuarios externos acrílicos que muestran “Los Derechos de los Pacientes”. Instruir a personal médico adscrito, al personal médico residente, al médico especialista en anestesiología y al personal de enfermería a conocer, a difundir y llevar a cabo permanentemente las 6 Metas Internacionales de Seguridad del Paciente: 1. Identificar correctamente a los pacientes. 2. Mejorar la comunicación efectiva 3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Hoja: 6 de 40 4. Garantizar la administración de anestesia para la aplicación de terapia eléctrica (TEC) en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y en el paciente correcto. 5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica. Campaña permanente de lavado de manos y cinco momentos. 6. Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas. Instruir al personal médico adscrito, al personal médico residente y al personal de enfermería a conocer, identificar, informar de manera inmediata y registrar por escrito todos los eventos centinela, eventos adversos y cuasi fallas que puedan presentarse en la atención de los pacientes hospitalizados. Instruir al Servicio de Enfermería para realizar el registro de los eventos adversos, entregando reporte mensual de los mismos a la Subdirección de Hospital, para tomar las medidas correspondientes para prevenirlos. Asegurar la disponibilidad del servicio de Terapia Eléctrica (TEC) a pacientes que lo ameritan en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Verificar que la Terapia Eléctrica (TEC) se proporcione a aquellos pacientes hospitalizados del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, que por su padecimiento así lo requieran. Determinar el número de sesiones de TEC que recibirá el paciente, el promedio es de 10 con un rango habitual de 8 a 12 sesiones en un internamiento. Instruir que los TEC deberán aplicarse tres veces a la semana lunes, miércoles y viernes, en horario matutino. Proporcionar TEC de mantenimiento a los pacientes que habiendo egresado del Servicio de Hospital así lo ameriten, de acuerdo a lo determinado por el médico adscrito. Proporcionar en forma excepcional Terapia Eléctrica a pacientes externos, ambulatorios no hospitalizados. Instruir al personal a elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168SSA1-1998 del expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico. Instruir al personal médico adscrito para que el médico residente de primer año elabore nota de evolución INPDSCEC-05 correspondiente en la que se especifica el motivo por el que el médico adscrito considera que el paciente requiere de terapia eléctrica, de acuerdo al diagnóstico y a la evolución del paciente. Instruir al personal médico adscrito para que el médico residente de primer año elabore indicaciones médicas INPDSCEC-11 correspondientes especificando que el paciente pasa a TEC. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 7 de 40 Instruir al personal médico adscrito para que el médico residente de primer año informe al paciente y al familiar de la razón de la aplicación de TEC, en qué consiste la TEC, cuáles son sus beneficios, riesgos, y efectos secundarios. Instruir al personal médico adscrito para que el médico residente de primer año recabe en el Consentimiento Informado para Terapia Eléctrica INPDSCEC-14/04 las firmas del paciente, el familiar responsable, el médico psiquiatra adscrito del Servicio de Hospital que indica la TEC, el médico especialista en anestesiología, la subdirección de hospital en donde se precisan los objetivos y procedimientos a llevarse a cabo y los riesgos implícitos en los mismos, dicho documento se adjunte al expediente clínico. Instruir al personal médico psiquiatra adscrito, personal médico residente y médico especialista en anestesiología para que verifiquen que todo paciente que reciba TEC cuente con resultados de estudios en el expediente clínico de laboratorio con una vigencia no mayor de un mes (biometría hemática, química sanguínea, perfil tiroideo básico, examen general de orina y prueba de embarazo) y de gabinete con una vigencia no mayor de un año en caso de reportarse normal (resonancia magnética o tomografía axial computarizada de cráneo, mapeo cerebral o electroencefalograma, electrocardiograma y radiografía de tórax). Instruir al personal médico psiquiatra adscrito, personal médico residente y médico anestesiólogo para que verifiquen que todo paciente que reciba TEC cuente con valoración de medicina interna solicitando que se especifique la clasificación del riesgo cardiovascular (Goldman y Caldera), respiratorio y tromboembólico. ASC.3 Instruir al médico anestesiólogo para que verifique que en el expediente clínico del paciente se encuentra debidamente requisitado el consentimiento informado para terapia eléctrica, con nombre y firma del paciente, nombre y firma del familiar responsable, nombre, firma y cédula profesional del médico psiquiatra adscrito que propone la TEC, nombre, firma y cédula profesional del médico psiquiatra a cargo de la Subdirección de Hospital y nombre, firma y cédula profesional del médico anestesiólogo. ASC.3 Instruir al médico especialista en anestesiología para que lleve a cabo la valoración anestésica (INPDSCEC12/01) en todo paciente que va a recibir TEC. La valoración anestésica puede realizarse el mismo día que el paciente va a iniciar su primer TEC, siempre y cuando se cubran los requisitos correspondientes. Instruir al médico especialista en anestesiología para que requisite el consentimiento informado para la aplicación de anestesia de TEC (INPDSCEC14/06) y que recabe la firma del paciente y del familiar responsable e informe al paciente y al familiar que se trata de una anestesia de corta duración, los riesgos y los efectos secundarios de la misma. ASC.3 Supervisar que la Terapia Eléctrica se realice únicamente cuando se cubran todos los requisitos médicos y administrativos establecidos por la Institución. Instruir al personal médico adscrito para que el médico residente de primer año elabore nota de evolución correspondiente (INPDSCEC-05) en el expediente Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 8 de 40 clínico dejando constancia de que el paciente cubre todos los requisitos médicos y administrativos establecidos por la Institución para recibir TEC. Instruir a los médicos residentes de tercer año de guardia y el responsable de turno nocturno de enfermería para que revisen los expedientes clínicos de los pacientes que vayan a recibir la primera sesión de TEC al día siguiente para corroborar que se cumplen todos los requisitos médicos y administrativos, de NO ser así NO se procederá a aplicar la TEC. Instruir al personal médico adscrito para que el médico residente de primer año informe al paciente y al familiar que el familiar responsable deberá estar presente los días en que se aplique la Terapia Eléctrica al paciente, deberá permanecer en la sala de espera fuera del área de TEC hasta el final del procedimiento. Posteriormente el familiar responsable deberá permanecer con el paciente en su habitación hasta su total recuperación, aproximadamente 2 horas 30 minutos después del TEC. Instruir al personal médico responsable de la atención para que se presente con el paciente proporcionando su nombre completo, cargo, lugar de adscripción, portando gafete de identificación visible, e informar en caso de ausencia del médico responsable, en nombre del otro facultativo que asumiría la responsabilidad de su atención, con el propósito de que el paciente y/o su familiar responsable conozcan su identidad como médico responsable de su atención o de su sustituto en caso de ausencia. PFR.6.1 Instruir al personal médico que identifique con precisión al paciente solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente proporciona, correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en el brazalete que el paciente debe portar. Instruir al personal médico y de enfermería que NO se lleve a cabo el procedimiento si el paciente no porta su brazalete de identificación. Instruir al personal médico, que si como efecto secundario del TEC el paciente cursa con dolor de cabeza, se aplicara la escala análoga visual, se hará una evaluación del mismo con semiología de sitio, intensidad, si existen síntomas asociados, y se indicará un manejo racional de analgésico, apegándose a las guías universales de dolor. Instruir al personal de salud en el área de TEC para que cumpla con las recomendaciones determinadas por el Comité de Detección y control de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN), las cuales son: a) Llevar a cabo permanente la Campaña está en tus manos b) Detectar y controlar las infecciones nosocomiales. c) Realizar búsqueda intencionada de casos de infecciones nosocomiales. d) Identificar y disminuir los riesgos de contraer y transmitir infecciones entre los pacientes y personal propio. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 9 de 40 e) Detectar, registrar, atender y reportar las infecciones adquiridas en la comunidad más comunes: gastrointestinales, respiratorias, urinarias, dermatológicas, en heridas y por dispositivos invasivos. f) Llevar a cabo las precauciones de barrera y procedimientos de aislamiento que protegen a los pacientes (sobre todo inmunodeprimidos) personal, contra las enfermedades contagiosas. g) Aplicar correctamente las técnicas universales. Instruir al personal de salud en el área de TEC para que cumpla con las siguientes recomendaciones determinadas en caso de pacientes que cursan con infección o inmunodeprimidos: a) Cumplir con el manejo de los RPBI (residuos peligros, biológico, infeccioso) depositando en los contenedores de bolsa roja para tal efecto, localizados en cada una de las áreas. b) Que el personal médico informe al personal de TEC, (anestesiólogo y personal de enfermería), en el caso de que el paciente al que se va administrar el TEC, curse con infección o sea inmunodeprimido. Instruir al personal médico y de enfermería que todo paciente que reciba TEC, debe contar con su propio circuito anestésico reusable, cánula de Gedel reusable y mordedera reusable, que serán de uso exclusivo del mismo paciente en todas las sesiones de TEC aplicadas. El personal de enfermería realizará la limpieza y desinfección del material reusable mencionado con alkazime y almacenaje en bolsa de plástico de estos dispositivos, etiquetado con nombre y fecha de nacimiento del paciente, la fecha en que se inicio el uso de los dispositivos y observaciones, de acuerdo al Manual de Procedimientos Técnicos de Enfermería. PCI Verificar el aseo y desinfección con alkazime de cada paciente por separado de dicho material por parte del área de enfermería. PCI Instruir al personal médico y al personal de enfermería en el área de TEC que en caso de que el material y dispositivos reusables presenten desgaste o quebraduras, se desechen y se utilice material y/o dispositivos nuevos. PCI Instruir al personal médico y de enfermería para que determine el riesgo por daño de caídas de los pacientes. Instruir al personal médico y de enfermería que en el caso de que los medicamentos generen efectos secundarios sobre el estado de consciencia, la presión arterial, el equilibrio, y coordinación psicomotora del paciente, el médico informe y de indicaciones a la enfermera, que se requiere el uso de barandales en la cama, sujeción, traslado en silla de ruedas. Instruir a todo el personal que en el caso de que el paciente haya sufrido una caída, deberá ser examinado físicamente por el personal médico, si el caso lo requiere se solicitaran radiografías del sitio de la lesión y estudios de laboratorio y de gabinete que se requieran, se proporcionará el manejo correspondiente y se indicarán los medicamentos necesarios analgésicos/antiinflamatorios. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Hoja: 10 de 40 Instruir a todo el personal que en el caso de que el paciente haya sufrido una caída y estuviera acompañado por un cuidador se informará a éste del incidente, de los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y manejo. Instruir a todo el personal que en el caso de que el paciente haya sufrido una caída si no contara con cuidador el personal de trabajo social se comunicará con familiar del paciente para informarle del incidente y solicitar que acuda para informarle de de los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y manejo. Instruir a todo el personal para que en caso necesario reevaluar a los pacientes que por su condición médica así lo requieran a fin de realizar las intervenciones tendientes a reducir la probabilidad de caídas. Instruir a todo el personal que en el caso de que trabajo social no pueda contactar con el familiar se informará a éste en cuanto se presente al servicio de hospital del evento adverso sucedido, de los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y manejo. Instruir al personal médico para que registre el evento adverso en nota de evolución (INPDSCEC-05) correspondiente en el expediente clínico del paciente, describiendo el mismo, los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) y manejo. Instruir al personal de enfermería que elabore y entregue semanalmente a la Subdirección de Hospital reporte de caídas. 3.2 La Subdirección de Hospitalización a través del personal médico adscrito será responsable de: Identificar que el área de Terapia Eléctrica deberá considerarse como un servicio de Alto Riesgo. Verificar que el personal médico residente, medico anestesiólogo y de enfermería corrobore el funcionamiento de los aparatos del área de TEC, según su competencia. Conocer y aplicar las políticas y procedimientos descritos en el Plan de Medicación Institucional, a fin de garantizar la correcta y puntual administración de los medicamentos a los pacientes. Identificar que los medicamentos considerados de alto riesgo en el área de hospitalización, son los electrolitos séricos mismos que únicamente se encuentran perfectamente identificados en los tres carros rojos disponibles en las siguientes áreas: Área de Atención Psiquiátrica Continúa, Área de Terapia Eléctrica, Área de Tratamientos III, la indicación de aplicar estos medicamentos al paciente, es competencia del personal médico y su aplicación al personal de enfermería, apegándose a los lineamientos de los 8 correctos. Proporcionar trato respetuoso y digno de acuerdo a la ética médica. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 11 de 40 Cumplir con los estándares establecidos para la atención de pacientes hospitalizados. Supervisar que todo el personal conozca, respete y difunda los derechos de los pacientes. Para la difusión de los mismos en la Subdirección de Hospital y APC se encuentran a la vista de todos los usuarios externos acrílicos que muestran “Los Derechos de los Pacientes”. Aplicar los siguientes criterios para indicar el TEC, o determinar la finalización del mismo: Para la indicación e inicio del tratamiento a) De acuerdo al diagnóstico y la evolución del paciente el médico determina la necesidad del procedimiento de TEC y el número de sesiones a aplicar. b) Consentimiento informado por parte del paciente y del familiar para recibir TEC y para recibir sedación. c) Estudios de laboratorio y gabinete estipulados: perfil completo de laboratorio, perfil tiroideo, electrocardiograma, radiografía de tórax, mapeo cerebral/electroencefalograma, imagen cerebral d) Valoración de medicina interna, e) Valoración del médico anestesiólogo Para la indicación de finalización del TEC a) De acuerdo al diagnostico y la evolución del paciente el médico determina la finalización de las sesiones. Para la aplicación por sesiones de TEC, se deberá tomar en consideración a) Por cada sesión que se aplique de TEC, el paciente debe encontrarse en ayuno total, con colocación de venoclisis y valoración preanestesica. b) Por cada sesión que se aplique de TEC, el paciente deberá contar con valoración trans anestésica y post anestésica. c) El médico anestesiólogo determinará en qué momento el paciente puede ser trasladado del área de recuperación a su habitación. Determinar de acuerdo al diagnóstico y a la evolución del cuadro clínico si un paciente requiere de manejo con Terapia Eléctrica (TEC). Identificar a los pacientes que por su padecimiento y de acuerdo a la indicación médica requieran de TEC y estudios de gabinete bajo anestesia, incluida la identificación de diferencias entre poblaciones adultas y pediátricas, u otras consideraciones especiales. ASC.3 Determinar el número de sesiones de TEC que recibirá el paciente, el promedio es de 10 con un rango habitual de 8 a 12 sesiones en un internamiento. Supervisar la frecuencia con la que se proporcionará la TEC. Por lo regular 3 veces por semana: lunes, miércoles y viernes, en horario matutino entre 7 y 8 de la mañana. Verificar que el médico residente de primer año elabore nota de evolución (INPDSCEC-05) correspondiente en la que se especifica el motivo por el que el Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 12 de 40 médico adscrito considera que el paciente requiere de terapia eléctrica de acuerdo al diagnóstico y a la evolución del paciente. Verificar que el médico residente de primer año elabora indicaciones médicas (INPDSCEC-11) correspondientes especificando que el paciente pasa a TEC. Verificar que el médico residente de primer año informe al paciente y al familiar de la razón de la aplicación de TEC, en qué consiste la TEC, cuáles son sus beneficios, riesgos, y efectos secundarios. Verificar que el médico residente de primer año informe y explique al paciente y/o su familiar responsable sobre el procedimiento de Terapia eléctrica, sobre los estudios de gabinete que requieran de consentimiento informado y sobre el procedimiento de sedación cuando este aplique, con el propósito de que el paciente y/o su familiar responsable estén debidamente informados sobre los procedimientos a llevarse a cabo. Verificar que el médico residente de primer año recabe en el Consentimiento Informado para Terapia Eléctrica (INPDSCEC-14/04) las firmas del paciente, el familiar responsable, el médico psiquiatra adscrito del Servicio de Hospital que indica la TEC, el médico especialista en anestesiología, la subdirección de hospital, en donde se precisan los objetivos y procedimientos a llevarse a cabo y los riesgos implícitos en los mismos, resguardándolo debidamente en el expediente clínico del paciente. Verificar que todo paciente que reciba TEC cuente con resultados de estudios en el expediente clínico de laboratorio con una vigencia no mayor de un mes (biometría hemática, química sanguínea, perfil tiroideo básico, examen general de orina y prueba de embarazo) y de gabinete con una vigencia no mayor de un año en caso de reportarse normal (resonancia magnética o tomografía axial computarizada de cráneo, mapeo cerebral o electroencefalograma, electrocardiograma y radiografía de tórax). Instruir al personal médico residente y médico anestesiólogo para que verifiquen que todo paciente que reciba TEC cuente con valoración de medicina interna solicitando que se especifique la clasificación del riesgo cardiovascular (Goldman y Caldera), respiratorio y tromboembólico. Verificar que el personal médico y el personal de enfermería realice justo antes de iniciar cada sesión de aplicación de terapia eléctrica (TEC) el procedimiento de time out o tiempo fuera que consiste en: Meta 4 Llevar a cabo previo al inicio de cada sesión de TEC: que se trate del paciente solicitando al paciente diga su nombre y fecha de nacimiento mismos que se deberán corroborar con los datos del brazalete de identificación en los pacientes hospitalizados. Llevar a cabo previo al inicio de cada sesión de TEC: que se trata del sitio correcto (TEC bilateral o unilateral), del procedimiento correcto, asegurar que estén disponibles todos los documentos, imágenes y estudios relevantes, verificar el funcionamiento de los equipos necesarios, verificar que se cuenta Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 13 de 40 con los medicamentos necesarios, verificar la presencia de alergias, de riesgo de infección, de riesgo de broncoaspiración. Llevar a cabo el Time Out confirmando la información en el momento inmediatamente previo al inicio del procedimiento de terapia eléctrica verificando nuevamente el paciente correcto y el procedimiento correcto, efectuando los registros en la bitácora de Time Out y en la hoja de registros de TEC. Conocer y difundir al personal de salud que en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz se consideran como procedimientos invasivos los siguientes Meta 4 Procedimiento para aislamiento y restricción de paciente agitado o agresivo (es un procedimiento de riesgo e invasivo solo en caso de aplicación de medicamento por vía parenteral). Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Procedimiento de sedación para realizar estudio de imágenes cerebrales. Procedimiento para colocar solución intravenosa. Procedimiento para administrar medicamento intramuscular. Procedimiento de colocación de sonda naso gástrica en pacientes con anorexia nervosa. Instruir al médico anestesiólogo para que verifique que en el expediente clínico del paciente se encuentra debidamente requisitado el consentimiento informado para terapia eléctrica, con nombre y firma del paciente, nombre y firma del familiar responsable, nombre, firma y cédula profesional del médico psiquiatra adscrito que propone la TEC, nombre, firma y cédula profesional del médico psiquiatra a cargo de la Subdirección de Hospital y nombre, firma y cédula profesional del médico anestesiólogo. Verificar que el médico especialista en anestesiología lleve a cabo la valoración anestésica (INPDSCEC-14/06) en todo paciente que va a recibir TEC. La valoración anestésica puede realizarse el mismo día que el paciente va a iniciar su primer TEC, siempre y cuando se cubran los requisitos correspondientes. Verificar que el médico especialista en anestesiología requisite el consentimiento informado para la aplicación de anestesia de TEC (INPDSCEC-14/06) y que recabe la firma del paciente y del familiar responsable e informe al paciente y al familiar que se trata de una anestesia general de corta duración, los riesgos y los efectos secundarios de la misma. Verificar que la Terapia Eléctrica se realice únicamente cuando se cubran todos los requisitos médicos y administrativos establecidos por la Institución. Verificar que el médico residente de primer año elabore nota en el expediente clínico dejando constancia de que el paciente cubre todos los requisitos médicos y administrativos establecidos por la Institución para recibir TEC. Verificar que los médicos residentes de tercer año de guardia y el responsable de turno nocturno de enfermería para que revisen los expedientes clínicos de los Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 14 de 40 pacientes que vayan a recibir la primera sesión de TEC al día siguiente para corroborar que se cumplen todos los requisitos médicos y administrativos, de NO ser así NO se procederá a aplicar la TEC Verificar que el médico residente de primer año informe al paciente y al familiar que el familiar responsable deberá estar presente los días en que se aplique la Terapia Eléctrica al paciente, deberá permanecer en la sala de espera fuera del área de TEC hasta el final del procedimiento. Posteriormente el familiar responsable deberá permanecer con el paciente en su habitación hasta su total recuperación, aproximadamente 2 horas 30 minutos después de la TEC. Verificar que el personal médico responsable de la atención, se presente con el paciente proporcionando su nombre completo, cargo, lugar de adscripción, portando gafete de identificación visible, e informar en caso de ausencia del médico responsable, en nombre del otro facultativo que asumiría la responsabilidad de su atención, con el propósito de que el paciente y/o su familiar responsable conozcan su identidad como médico responsable de su atención o de su sustituto en caso de ausencia. PFR.6.1 Verificar que el personal de salud identifique con precisión al paciente solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente proporciona, correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en el brazalete que el paciente debe portar. Verificar con precisión la identidad del paciente, previo a la aplicación del procedimiento, solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente proporciona, correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en el brazalete que el paciente debe portar. Verificar que el personal médico y de enfermería NO lleven a cabo el procedimiento, si el paciente no porta su brazalete de identificación. Verificar que todo paciente que reciba TEC cuente con su propio circuito anestésico reusable, cánula de Gedel y mordedera, que serán de uso exclusivo del mismo paciente en todas las sesiones de TEC aplicadas. Verificar que el personal de salud en el área de TEC cumpla con las recomendaciones determinadas por el Comité de Detección y control de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN), las cuales son: Llevar a cabo permanente la Campaña está en tus manos Detectar y controlar las infecciones nosocomiales. Realizar búsqueda intencionada de casos de infecciones nosocomiales. Identificar y disminuir los riesgos de contraer y transmitir infecciones entre los pacientes y personal propio. Detectar, registrar, atender y reportar las infecciones adquiridas en la comunidad más comunes: gastrointestinales, respiratorias, urinarias, dermatológicas, en heridas y por dispositivos invasivos. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 15 de 40 Llevar a cabo las precauciones de barrera y procedimientos de aislamiento que protegen a los pacientes (sobre todo inmunodeprimidos) personal, contra las enfermedades contagiosas. Aplicar correctamente las técnicas universales. Verificar que el personal de salud en el área de TEC cumpla con las siguientes recomendaciones determinadas en caso de pacientes que cursan con infección o inmunodeprimidos. Verificar que el personal de salud en el área de TEC cumpla con las siguientes recomendaciones determinadas en caso de pacientes que cursan con infección o inmunodeprimidos: a) Cumplir con el manejo de los RPBI (residuos peligros, biológico, infeccioso) depositando en los contenedores de bolsa roja para tal efecto, localizados en cada una de las áreas. b) Que el personal médico informe al personal de TEC, (anestesiólogo y personal de enfermería), en el caso de que el paciente al que se va administrar el TEC, curse con infección o sea inmunodeprimido. Verificar el personal médico y de enfermería que todo paciente que reciba TEC, cuente con su propio circuito anestésico reusable, cánula de Gedel reusable y mordedera reusable, que serán de uso exclusivo del mismo paciente en todas las sesiones de TEC aplicadas. Verificar que el personal de enfermería lleve a cabo la limpieza y desinfección del material reusable mencionado con alkazime y almacenaje en bolsa de plástico de estos dispositivos, etiquetado con nombre y fecha de nacimiento del paciente, la fecha en que se inicio el uso de los dispositivos y observaciones, de acuerdo al Manual de Procedimientos Técnicos de Enfermería. Verificar el aseo y desinfección con alkazime de cada paciente por separado de dicho material por parte del área de enfermería. Verificar el personal médico y el personal de enfermería en el área de TEC que en caso de que el material y dispositivos reusables presenten desgaste o quebraduras, se desechen y se utilice material y/o dispositivos nuevos. Verificar que todo el personal médico y de enfermería en el área de TEC para que cumpla con las medidas establecidas en el Programa de Prevención de Caídas. 3.3 La Subdirección de Hospitalización a través de los médicos residentes de primer y tercer año que estén rotando en el servicio de hospital será responsable de: Identificar que el área de Terapia Eléctrica deberá considerarse como un servicio de Alto Riesgo. Verificar el buen funcionamiento del aparato de TEC, previo a al aplicación de la terapia eléctrica. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 16 de 40 Conocer y aplicar las políticas y procedimientos descritos en el Plan de Medicación Institucional, a fin de garantizar la correcta y puntual administración de los medicamentos a los pacientes. Identificar que los medicamentos considerados de alto riesgo en el área de hospitalización, son los electrolitos séricos mismos que únicamente se encuentran perfectamente identificados en los tres carros rojos disponibles en las siguientes áreas: Área de Atención Psiquiátrica Continúa, Área de Terapia Eléctrica, Área de Tratamientos III, la indicación de aplicar estos medicamentos al paciente, es competencia del personal médico y su aplicación al personal de enfermería, apegándose a los lineamientos de los 8 correctos. Realizar y verificar el personal médico y el personal de enfermería justo antes de iniciar cada sesión de aplicación de terapia eléctrica (TEC) el procedimiento de time out o tiempo fuera que consiste en: Meta 4 Llevar a cabo previo al inicio de cada sesión de TEC: que se trate del paciente solicitando al paciente diga su nombre y fecha de nacimiento mismos que se deberán corroborar con los datos del brazalete de identificación en los pacientes hospitalizados. Llevar a cabo previo al inicio de cada sesión de TEC: que se trata del sitio correcto (TEC bilateral o unilateral), del procedimiento correcto, asegurar que estén disponibles todos los documentos, imágenes y estudios relevantes, verificar el funcionamiento de los equipos necesarios, verificar que se cuenta con los medicamentos necesarios, verificar la presencia de alergias, de riesgo de infección, de riesgo de broncoaspiración. Llevar a cabo el Time Out confirmando la información en el momento inmediatamente previo al inicio del procedimiento de terapia eléctrica verificando nuevamente el paciente correcto y el procedimiento correcto, efectuando los registros en la bitácora de Time Out y en la hoja de registros de TEC. Conocer y difundir al personal de salud que en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz se consideran como procedimientos invasivos los siguientes Meta 4 Procedimiento para aislamiento y restricción de paciente agitado o agresivo (es un procedimiento de riesgo e invasivo solo en caso de aplicación de medicamento por vía parenteral) Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Procedimiento de anestesia para realizar estudio de imágenes cerebrales. Procedimiento para colocar solución intravenosa. Procedimiento para administrar medicamento intramuscular. Procedimiento de colocación de sonda naso gástrica en pacientes con anorexia nervosa. Proporcionar trato respetuoso y digno de acuerdo a la ética médica. Cumplir con los estándares establecidos para la atención de pacientes hospitalizados. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 17 de 40 Supervisar que todo el personal conozca, respete y difunda los derechos de los pacientes. Para la difusión de los mismos en la Subdirección de Hospital y APC se encuentran a la vista de todos los usuarios externos acrílicos que muestran “Los Derechos de los Pacientes”. GDL.6 Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico. Especificar en la nota de evolución (INPDSCEC-05) correspondiente el motivo por el que el paciente requiere de terapia eléctrica, de acuerdo al diagnóstico y a la evolución del paciente y a la valoración del médico adscrito. Informar al paciente y al familiar el número de sesiones de TEC que recibirá el paciente de acuerdo a la indicación del médico adscrito. El promedio es de 10 con un rango habitual de 8 a 12 sesiones en un internamiento. Informar al paciente y al familiar la frecuencia con la que se proporcionará la TEC. Por lo regular 3 veces por semana: lunes, miércoles y viernes, en horario matutino entre 7 y 8 de la mañana. Elaborar nota de evolución (INPDSCEC-05) correspondiente en la que se especifica el motivo por el que el médico adscrito considera que el paciente requiere de terapia eléctrica, de acuerdo al diagnóstico y a la evolución del paciente. Elaborar indicaciones médicas (INPDSCEC-11) correspondientes especificando que el paciente pasa a TEC. Informar al paciente y al familiar de la razón de la aplicación de TEC, en qué consiste la TEC, cuáles son sus beneficios, riesgos, y efectos secundarios. Recabar en el Consentimiento Informado para Terapia Eléctrica (INPDSCEC14/04) las firmas del paciente, el familiar responsable, el médico psiquiatra adscrito del Servicio de Hospital que indica la TEC, el médico especialista en anestesiología, la subdirección, en donde se precisan los objetivos y procedimientos a llevarse a cabo y los riesgos implícitos en los mismos dicho documento se adjunte al expediente clínico. Solicitar, recabar y anexar al expediente clínico de todo paciente que reciba TEC los resultados de estudios de laboratorio con una vigencia no mayor de un mes (biometría hemática, química sanguínea, perfil tiroideo básico, examen general de orina y prueba de embarazo) y de gabinete con una vigencia no mayor de un año en caso de reportarse normal (resonancia magnética o tomografía axial computarizada de cráneo, mapeo cerebral o electroencefalograma, electrocardiograma y radiografía de tórax). Solicitar, recabar y anexar al expediente clínico de todo paciente que reciba TEC la valoración de medicina interna y la valoración anestésica y contando con el visto bueno en ambas. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Hoja: 18 de 40 Contar con la valoración anestésica (INPDSCEC-14/06) en todo paciente que va a recibir TEC. La valoración anestésica puede realizarse el mismo día que el paciente va a iniciar su primer TEC, siempre y cuando se cubran los requisitos correspondientes. Suspender los siguientes medicamentos en las indicaciones médicas: Carbonato de litio 72 horas antes de iniciar la TEC. Antidepresivos tricíclicos 72 horas antes. Anticonvulsivantes 24 horas antes. Benzodiazepinas (lorazepam) 24 horas antes. Ajustar dosis de antipsicóticos y de antidepresivos inhibidores de recaptura de serotonina. Elaborar nota en el expediente clínico dejando constancia de que el paciente cubre todos los requisitos médicos y administrativos establecidos por la Institución para recibir TEC. Informar al paciente y al familiar que el familiar responsable deberá estar presente los días en que se aplique la Terapia Eléctrica al paciente, deberá permanecer en la sala de espera fuera del área de TEC hasta el final del procedimiento. Posteriormente el familiar responsable deberá permanecer con el paciente en su habitación hasta su total recuperación, aproximadamente 2 horas 30 minutos después de la TEC. Aplicar las sesiones de TEC al paciente, siendo en un rango habitual de 8 a 12 por internamiento, tres veces a la semana lunes, miércoles y viernes, en horario matutino. Programar la fecha y hora en que se aplicará la TEC al paciente, informando al anestesiólogo y al personal de enfermería y anotando la programación en pizarrón para tal fin en el área de TEC. Anotar en indicaciones médicas (INPDSCEC-11): indicación de TEC, indicación de ayuno total, indicación de colocación de solución fisiológica intravenosa de 250 ml. para mantener vena permeable. Verificar que el familiar responsable permanezca en la sala de espera del área de TEC desde el inicio hasta el final del procedimiento. Supervisar que el personal de enfermería administre los medicamentos de acuerdo a los protocolos universales de procedimientos invasivos. Adoptar las medidas para evitar la transmisión de padecimientos infecciosos al paciente o de éste a otros pacientes o a personal médico y paramédico. Uso de materiales desinfectados o estériles. Portar gorro, cubreboca y guantes durante el procedimiento. Presentarse con el paciente proporcionando su nombre completo, cargo, lugar de adscripción, portando gafete de identificación visible, e informar en caso de Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 19 de 40 ausencia del médico responsable, en nombre del otro facultativo que asumiría la responsabilidad de su atención, con el propósito de que el paciente y/o su familiar responsable conozcan su identidad como médico responsable de su atención o de su sustituto en caso de ausencia. PFR.6.1 Verificar con precisión la identidad del paciente, previo a la aplicación del procedimiento, solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente proporciona, correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en el brazalete que el paciente debe portar. Verificar que NO se lleve a cabo el procedimiento si el paciente no porta su brazalete de identificación. Verificar que todo paciente que reciba TEC, cuente con su propio circuito anestésico reusable, cánula de Gedel y mordedera, que serán de uso exclusivo del mismo paciente en todas las sesiones de TEC aplicadas. Verificar que el personal de enfermería lleve a cabo la limpieza y desinfección del material reusable mencionado con alkazime y almacenaje en bolsa de plástico de estos dispositivos, etiquetado con nombre y fecha de nacimiento del paciente, la fecha en que se inicio el uso de los dispositivos y observaciones, de acuerdo al Manual de Procedimientos Técnicos de Enfermería. Verificar el aseo y desinfección con alkazime de cada paciente por separado de dicho material por parte del área de enfermería. Verificar el personal médico y el personal de enfermería en el área de TEC que en caso de que el material y dispositivos reusables presenten desgaste o quebraduras, se desechen y se utilice material y/o dispositivos nuevos. Preparar al paciente limpiando con acetona su frente, colocando electrodos en forma bilateral o en su caso en forma unilateral en el hemisferio no dominante. Preparar equipo conectando cables del aparato de TEC a los electrodos, verificar variables eléctricas en el aparato. Aplicar la descarga. Registrar procedimiento en libreta de TEC. Registrar procedimiento en el expediente del paciente en formato de Registro de Terapia Eléctrica (INPDSCEC-12/03) Registrar Nota de TEC en Notas de Evolución (INPDSCEC-05) en el expediente clínico del paciente. Registrar bajo la supervisión del médico anestesiólogo en Nota de Evolución (INPDSCEC-05) descripción de la recuperación del paciente 15 a 30 minutos después de aplicada la TEC, consignando estado de conciencia, signos vitales e incidentes si los hubiera. Consignar descripción de la recuperación de TEC en Nota de Evolución (INPDSCEC-05) en el expediente clínico del paciente, con el visto bueno del Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 20 de 40 médico anestesiólogo que el paciente está en condiciones de ser llevado en silla de ruedas a su habitación. Desechar todo residuo peligroso biológico infeccioso (RPBI) únicamente en los depósitos correspondientes. Cumplir con las recomendaciones establecidas en la Plan de Infecciones Nosocomiales, de entre las cuales se encuentran: a) Llevar a cabo permanente la Campaña está en tus manos. b) Detectar y controlar las infecciones nosocomiales. c) Realizar búsqueda intencionada de casos de infecciones nosocomiales. d) Identificar y disminuir los riesgos de contraer y transmitir infecciones entre los pacientes y personal propio. e) Detectar, registrar, atender y reportar las infecciones adquiridas en la comunidad más comunes: gastrointestinales, respiratorias, urinarias, dermatológicas, en heridas y por dispositivos invasivos. f) Llevar a cabo las precauciones de barrera y procedimientos de aislamiento que protegen a los pacientes (sobre todo inmunodeprimidos) personal, contra las enfermedades contagiosas. g) Aplicar correctamente las técnicas universales. Cumplir con las siguientes recomendaciones determinadas en caso de pacientes que cursan con infección o inmunodeprimidos: a) Que el personal médico informe al personal de TEC, (anestesiólogo y personal de enfermería), en el caso de que el paciente al que se va administrar el TEC curse con infección o esté inmunodeprimido. b) Verificar que todo paciente que reciba TEC, cuente con su propio circuito anestésico reusable, cánula de Gedel y mordedera, que serán de uso exclusivo del mismo paciente en todas las sesiones de TEC aplicadas. c) Verificar que el personal de enfermería lleve a cabo la limpieza y desinfección del material reusable mencionado con alkazime y almacenaje en bolsa de plástico de estos dispositivos, etiquetado con nombre y fecha de nacimiento del paciente, la fecha en que se inicio el uso de los dispositivos y observaciones, de acuerdo al Manual de Procedimientos Técnicos de Enfermería. d) Verificar el aseo y desinfección con alkazime de cada paciente por separado de dicho material por parte del área de enfermería. e) Instruir al personal médico y al personal de enfermería en el área de TEC que en caso de que el material y dispositivos reusables presenten desgaste o quebraduras, se desechen y se utilice material y/o dispositivos nuevos. Cumplir con todas las medidas establecidas en el Programa de Prevención de Caídas. 3.4 La Subdirección de Hospitalización a través del Área de Enfermería de Hospitalización, será responsable: Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Hoja: 21 de 40 Conocer y llevar a cabo de manera puntual las políticas y procedimiento descrito en el Manual de Procedimientos de la Subdirección de Hospitalización (Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC.), así como el Procedimiento para la Anestesia, descrito en el Manual de Procedimientos del Departamento de Imágenes Cerebrales. ASC.2 Proporcionar trato respetuoso y digno de acuerdo a la ética médica. Presentarse con el paciente proporcionando su nombre completo, cargo, lugar de adscripción, portando gafete de identificación visible. PFR.6.1 Revisar indicación médica de inicio de tratamiento de terapia eléctrica verificando con el nombre del paciente, fecha de nacimiento, número de cama y tratamiento anotando en los registros clínicos de enfermería en la parte de observaciones “paciente para TEC” Verificar que 24 horas antes de realizar el procedimiento el paciente cuente con la documentación requerida, y dejarlos en ayuno para ser valorado por el médico de anestesia en el área de TEC, en caso de que falte alguno de estos requisitos no se preparara al paciente para el procedimiento. Realizar el turno nocturno la preparación física del paciente hospitalizado, que se encuentre programado para recibir terapia eléctrica subsecuente (ayuno, canalización del paciente y colocar bata). Efectuar preparación del paciente: revisa indicación médica de TEC, autorización, consentimiento informado del procedimiento, valoraciones correspondientes (medicina interna, ayuno, se coloca bata, canalización de la vena de acuerdo a los protocolos universales de procedimientos invasivos y toma de signos vitales (vigilancia de presión arterial), realiza los registros de enfermería en pacientes (INPDSCEC13/03) con terapia eléctrica verifica que lleve brazalete de identificación. 3.5 La Subdirección Hospitalización a través del médico anestesiólogo será responsable de: Identificar que el área de Terapia Eléctrica deberá considerarse como un servicio de Alto Riesgo. Conocer y llevar a cabo de manera puntual las políticas y procedimiento descrito en el Manual de Procedimientos de la Subdirección de Hospitalización (Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC.), así como el Procedimiento para la Anestesia, descrito en el Manual de Procedimientos del Departamento de Imágenes Cerebrales. ASC.2 Dirigir los servicios de anestesia que se realicen en el Instituto, en atención a la normatividad vigente aplicable en la materia, además de las responsabilidades siguientes: ASC.2 Elaborar, implementar y mantener las políticas y procedimientos relativos al servicio de anestesia. La supervisión administrativa. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Hoja: 22 de 40 Implementar un programa de control de calidad. El control y revisión de todos los servicios de anestesia que se proporcionen en el instituto. Elaborar e implementar políticas y procedimientos junto con la Titular de la Subdirección de Hospitalización, que guíen el proceso de atención de los pacientes sometidos a anestesia, identificando que los servicios de sedación en la institución deberán prestarse a los pacientes que requieran el procedimiento de TEC. ASC.3 Verificar el buen funcionamiento del equipo médico que ocupa, previo a la aplicación de la anestesia. Realizar justo antes de iniciar el procedimiento de Terapia eléctrica el protocolo universal que le corresponda, que consiste en: Verificar el personal médico y el personal de enfermería justo antes de iniciar cada sesión de aplicación de terapia eléctrica (TEC) el procedimiento de time out o tiempo fuera que consiste en: MISP.4 Verificar previo al inicio de cada sesión de TEC: que se trate del paciente solicitando al paciente diga su nombre y fecha de nacimiento mismos que se deberán corroborar con los datos del brazalete de identificación en los pacientes hospitalizados. Verificar previo al inicio de cada sesión de TEC: que se trata del sitio correcto (TEC bilateral o unilateral), del procedimiento correcto, asegurar que estén disponibles todos los documentos, imágenes y estudios relevantes, verificar el funcionamiento de los equipos necesarios, verificar que se cuenta con los medicamentos necesarios, verificar la presencia de alergias, de riesgo de infección, de riesgo de broncoaspiración. Llevar a cabo el Time Out confirmando la información en el momento inmediatamente previo al inicio del procedimiento de terapia eléctrica verificando nuevamente el paciente correcto y el procedimiento correcto, efectuando los registros en la bitácora de Time Out y en la hoja de registros de TEC. .Conocer y aplicar las políticas y procedimientos descritos en el Plan de Medicación Institucional, a fin de garantizar la correcta y puntual administración de los medicamentos a los pacientes. Identificar que los medicamentos considerados de alto riesgo en el área de hospitalización, son los electrolitos séricos mismos que únicamente se encuentran perfectamente identificados en los tres carros rojos disponibles en las siguientes áreas: Área de Atención Psiquiátrica Continúa, Área de Terapia Eléctrica, Área de Tratamientos III, la indicación de aplicar estos medicamentos al paciente, es competencia del personal médico y su aplicación al personal de enfermería, apegándose a los lineamientos de los 8 correctos. Proporcionar trato respetuoso y digno de acuerdo a la ética médica. Proporcionar al paciente su nombre completo y cargo. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 23 de 40 Firmar Consentimiento Informado para Terapia Eléctrica (INPDSCEC-14/04). Requisitar el consentimiento informado para la aplicación de anestesia (INPDSCEC-14/06), recabando la firma del paciente y del familiar responsable e Informar al paciente y al familiar que se trata de una anestesia general de corta duración, riesgos y efectos secundarios de la misma. ASC.3 Verificar que todo paciente que reciba TEC cuente con valoración de medicina interna solicitando que se especifique la clasificación del riesgo cardiovascular (Goldman y Caldera), respiratorio y tromboembólico. Contar con la solicitud de servicio de anestesia en el formato correspondiente, que consta de: nombre del paciente, número de expediente, diagnóstico psiquiátrico, resumen con otros diagnósticos de condición médica, antecedentes personales patológicos y no patológicos relevantes que puedan interferir con la anestesia, con la TEC, o con la realización de estudio de imagen cerebral, alergia a fármacos, tratamiento actual, la solicitud debe contar con el nombre, número de cédula profesional y firma del médico psiquiatra adscrito y del médico residente de primer año, así como el expediente clínico del paciente. ASC.3 Verificar que en el expediente clínico del paciente se encuentra debidamente requisitado el consentimiento informado para terapia eléctrica, con nombre y firma del paciente, nombre y firma del familiar responsable, nombre, firma y cédula profesional del médico psiquiatra adscrito que propone la TEC, nombre, firma y cédula profesional del médico psiquiatra a cargo de la Subdirección de Hospital y nombre, firma y cédula profesional del médico anestesiólogo. Verificar que todo paciente que reciba TEC cuente con resultados de estudios en el expediente clínico de laboratorio con una vigencia no mayor de un mes (biometría hemática, química sanguínea, perfil tiroideo básico, examen general de orina y prueba de embarazo) y de gabinete con una vigencia no mayor de un año en caso de reportarse normal (resonancia magnética o tomografía axial computarizada de cráneo, mapeo cerebral o electroencefalograma, electrocardiograma y radiografía de tórax). ASC.3 Realizar valoración anestésica en formato (INPDSCEC-12/01) recabando: antecedentes alérgicos, quirúrgicos, médicos, hipertensión, cardiopatía, problemas metabólicos, tumorales, hormonales, consumo de tabaco. Tratamiento farmacológico actual, medicamentos administrados en las últimas 24 horas, resultado del electrocardiograma, y sobre todo el riesgo anestésico; a fin de cumplir con el procedimiento correcto. La valoración anestésica puede realizarse el mismo día que el paciente va a iniciar su primer TEC, siempre y cuando se cubran los requisitos correspondientes. Realizar valoración preanestésica (PRETEC) inmediatamente previa al inicio de cada una de las sesiones de TEC y registrar nota preanestésica (PRETEC) en el expediente clínico. Aplicar la anestesia de la Terapia Eléctrica únicamente cuando se cubran todos los trámites médicos y administrativos establecidos por la Institución Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 24 de 40 (Consentimiento Informado para Terapia Eléctrica (INPDSCEC-14/04) consentimiento informado para la aplicación de anestesia (INPDSCEC-14/06). y Aplicar la anestesia para las sesiones de TEC al paciente, en promedio 10 sesiones, en un rango de 8 a 12 por internamiento. Aplicar la anestesia para el TEC al paciente tres veces a la semana lunes, miércoles y viernes en horario matutino. Verificar con precisión la identidad del paciente, previo a la aplicación del procedimiento, solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente proporciona, correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en el brazalete que el paciente debe portar. Verificar que NO se aplique ningún medicamento ni se lleve a cabo el procedimiento si el paciente no porta su brazalete de identificación. Proceder a la reanimación cardio pulmonar, del paciente en caso de que presente paro cardio respiratorio, de acuerdo al procedimiento establecido por la American Heart Asociation. Determinar las indicaciones médicas, especificando nombre químico del medicamento, dosis, horario y vía de administración. Adoptar las medidas para evitar la transmisión de padecimientos infecciosos al paciente o de éste a otros pacientes o a personal médico y paramédico. Uso de materiales desinfectados o estériles. Supervisar que el personal de enfermería administre los medicamentos de acuerdo a los protocolos universales de procedimientos invasivos. Portar gorro, cubreboca y guantes durante el procedimiento. MISP Aplicar anestesia general de corta duración al paciente según corresponda. Realizar cuidados transanestésicos que implican la vigilancia y cuidado de la homeostasis del paciente anestesiado. ASC.5.3 Otorgar en caso de que el paciente requiera la administración de un medicamento por vía oral o parenteral, la indicación en forma verbal a la enfermera, diciendo el nombre y edad del paciente, el nombre genérico completo del medicamento, dosis y vía de administración, en este caso nunca se deben usar abreviaturas de los nombres de los medicamentos. El anestesiólogo otorga la indicación verbalmente y la enfermera escucha, escribe, lee y confirma la indicación. Plasmar todas las indicaciones verbales otorgadas, en la hoja de indicaciones médicas (INPDSCEC-11) por escrito con letra legible y sin tachaduras ni enmendaduras. Realizar cuidados postanestésicos que implican la vigilancia y cuidado de la homeostasis del paciente durante el proceso de recuperación de la anestesia. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 25 de 40 Registrar hora de inicio y terminación de la anestesia, en el formato hoja de registro de anestesia, así como la hora de llegada al área de recuperación y la hora de alta de la misma. ASC.6 Registrar completamente el proceso de la anestesia en el expediente en Nota de Evolución (INPDSCEC-05) correspondiente y en la hoja de registro de anestesia (INPDSCEC-12/02). Registrar en el formato hoja de registro de anestesia el control, antes, durante y después de la aplicación de la anestesia. ASC.5.3 ASC.6 Evaluar al paciente en el área de recuperación hasta la estabilización post TEC o post estudios de gabinete bajo sedación e instruir al personal de enfermería que el paciente puede ser trasladado a su habitación o en su caso darse de alta de los estudios de gabinete bajo sedación tratándose de pacientes de consulta externa o usuarios externos. ASC.6 Indicar en qué momento el paciente es dado de alta del área de recuperación de TEC, con firma de visto bueno (VoBo) en la nota de recuperación de TEC en la nota de evolución (INPDSCEC-05) que elabora el médico residente. Desechar todo residuo peligroso biológico infeccioso (RPBI) únicamente en los depósitos correspondientes. Cumplir con las recomendaciones las recomendaciones establecidas en la Plan de Infecciones Nosocomiales, de entre las cuales se encuentran: a) Llevar a cabo permanente la Campaña está en tus manos. b) Detectar y controlar las infecciones nosocomiales. c) Realizar búsqueda intencionada de casos de infecciones nosocomiales. d) Identificar y disminuir los riesgos de contraer y transmitir infecciones entre los pacientes y personal propio. e) Detectar, registrar, atender y reportar las infecciones adquiridas en la comunidad más comunes: gastrointestinales, respiratorias, urinarias, dermatológicas, en heridas y por dispositivos invasivos. f) Llevar a cabo las precauciones de barrera y procedimientos de aislamiento que protegen a los pacientes (sobre todo inmunodeprimidos) personal, contra las enfermedades contagiosas. g) Aplicar correctamente las técnicas universales. Cumplir con las siguientes recomendaciones determinadas en caso de pacientes que cursan con infección o inmunodeprimidos. a) Que el personal médico informe al personal de TEC, (anestesiólogo y personal de enfermería), en el caso de que el paciente al que se va administrar el TEC curse con infección o esté inmunodeprimido. b) Verificar que todo paciente que reciba TEC, cuente con su propio circuito anestésico reusable, cánula de Gedel y mordedera, que serán de uso exclusivo del mismo paciente en todas las sesiones de TEC aplicadas. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 26 de 40 c) Verificar que el personal de enfermería lleve a cabo la limpieza y desinfección del material reusable mencionado con alkazime y almacenaje en bolsa de plástico de estos dispositivos, etiquetado con nombre y fecha de nacimiento del paciente, la fecha en que se inicio el uso de los dispositivos y observaciones, de acuerdo al Manual de Procedimientos Técnicos de Enfermería. d) Verificar el aseo y desinfección con alkazime de cada paciente por separado de dicho material por parte del área de enfermería. e) Verificar el personal médico y el personal de enfermería en el área de TEC que en caso de que el material y dispositivos reusables presenten desgaste o quebraduras, se desechen y se utilice material y/o dispositivos Cumplir con todas las medidas establecidas en el Programa de Prevención de Caídas. 3.6 La Subdirección de Hospitalización a través del Área de Enfermería de TEC, será responsable Acudir por el paciente que recibe tratamiento de terapia eléctrica subsecuente, al área de tratamiento correspondiente para trasladarlo al área de TEC. debidamente preparado: bata, canalizado, ayuno y en silla de ruedas con el formato de registros de enfermería en pacientes que reciben terapia eléctrica (INPDSCEC-13/03) y documentación correspondiente. Conocer y aplicar las políticas y procedimientos descritos en el Plan de Medicación Institucional, a fin de garantizar la correcta y puntual administración de los medicamentos a los pacientes. Presentarse con el paciente proporcionando su nombre completo, cargo, lugar de adscripción, portando gafete de identificación visible. PFR.6.1 Verificar con precisión la identidad del paciente, previo a la aplicación del procedimiento, solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente proporciona, correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en el brazalete que el paciente debe portar. Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico. Verificar que a los pacientes hospitalizados que inicien tratamiento de TEC, cuenten con la canalización de vena, misma que se realizara después de la valoración de anestesia, si esta es aprobatoria para el procedimiento en la misma área de TEC por el personal de enfermería asignado. Verificar el buen funcionamiento del equipo en el ámbito de su competencia, previo a la aplicación de TEC. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 27 de 40 Realizar el “time out” antes de proceder al tratamiento de terapia eléctrica “dependiendo de las condiciones el paciente”. Controlar y reponer el material de consumo y medicamentos que se utilizaron durante el procedimiento, mediante la elaboración del formato (INPSCE-029). Notificar cualquier evento adverso que se presente durante la realización del procedimiento en el formato de reporte de eventos adversos (INPDSCE 13/14). Trasladar al paciente al área de recuperación y vigilar hasta la estabilización de signos vitales y estado de conciencia. ASC.6 Mantener al paciente en observación hasta que se recupera, lo traslada a su tratamiento y lo entrega a la enfermera responsable. 3.7 La Subdirección Consulta Externa a través del Área de Archivo Clínico será responsable de: Verificar que los expedientes clínicos y los formatos de evaluación sean devueltos en un plazo no mayor de 48 horas. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. 4.0 Rev. 1 Hoja: 28 de 40 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO Secuencia de Etapas 1.0 Indica terapia eléctrica informa al paciente y al familiar 2.0 Recibe aceptación al tratamiento del paciente y familiar 3.0 Requisita formato de consentimiento informado Actividad Responsable 1.1 Indica terapia eléctrica, informa al paciente y al familiar, explica en qué consiste el tratamiento. Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) 2.1 Recibe aceptación al tratamiento, del familiar y paciente. Procede: No, termina procedimiento. Si, pasa a la siguiente actividad. 3.1 Requisita formatos (INPDSCEC-14/04) Consentimiento informado para terapia eléctrica y recaba firma del paciente y del familiar responsable, del médico adscrito, de la Subdirección de Hospital y del médico anestesiólogo. Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) Consentimiento Informado para Terapia Eléctrica Formato INPDSCEC-14/04 4.0 Solicita 4.1 Solicita interconsulta a medicina interna interconsulta a para valoración de paciente. medicina interna Nota de interconsulta para valoración Formato INPDSCEC-06/01 de paciente 5.0 Recibe interconsulta, evalúa al paciente y revisa resultados de estudios de laboratorio, gabinete. Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) 5.1 Recibe interconsulta el médico internista, Subdirección de Consulta evalúa al paciente y revisa resultados de Externa estudios de laboratorio, gabinete. (Área Médica de las Clínicas de Procede Subespecialidad o rol) No Termina procedimiento Si pasa a la actividad siguiente Resultados de estudios de laboratorio Formato (INPDSCEC-20/01) Resultados de estudio de mapeo cerebral Formato INPDSCEC-20/02 Interpretación de estudios del servicio de imágenes cerebrales Formato INPDSCEC-20/04 Elaboró Nombre CargoPuesto Código: INPDSC/SH/MP01 CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Secuencia de Etapas Actividad Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 29 de 40 Responsable 6.0 Determina que el paciente se encuentra en condiciones de recibir el TEC 6.1 Determina el médico internista que el Subdirección de Consulta paciente se encuentra en condiciones de recibir Externa el TEC, anexa nota de interconsulta al (Área Médica de las expediente clínico. Clínicas de Subespecialidad o rol) 7.0 Solicita valoración anestésica al médico anestesiólogo 7.1 Solicita valoración anestésica al médico anestesiólogo, con el formato 8.0 Recibe solicitud de valoración anestésica, evalúa al paciente y revisa resultados de estudios Solicitud de Servicio de Anestesia/Valoración Anestésica Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) Formato INPDSCEC-12/01 8.1 Recibe solicitud de valoración anestésica, Subdirección de evalúa al paciente y revisa resultados de Hospitalización (Médico estudios de laboratorio, gabinete y de Anestesiólogo) interconsulta de medicina interna. Resultados de estudios de laboratorio Formato (INPDSCEC-20/01) Resultados de estudio de mapeo cerebral Formato INPDSCEC-20/02 Interpretación de estudios del servicio de imágenes cerebrales Formato INPDSCEC-20/04 Nota de Interconsulta Formato INPDSCEC-06/01 Procede No Termina procedimiento Si pasa a la actividad siguiente 9.0 Determina que el paciente se encuentra en condiciones de recibir el TEC. 9.1 Determina que el paciente se encuentra en Subdirección de condiciones de recibir el TEC, anexa Solicitud Hospitalización (Médico de Servicio de Anestesia/Valoración Anestésica Anestesiólogo) al expediente clínico, e informa al paciente y familiar acerca del procedimiento y riesgos de la anestesia y solicita consentimiento informado para la aplicación de anestesia. 10.0 Requisita formato de consentimiento informado para 10.1 Requisita formato INPDSCEC-14/06 Subdirección de consentimiento informado para la aplicación de Hospitalización (Médico anestesia para terapia eléctrica y recaba firma Anestesiólogo) del paciente y del familiar responsable. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Secuencia de Etapas la aplicación de anestesia Actividad Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 30 de 40 Responsable Consentimiento informado para la aplicación de anestesia Formato INPDSCEC-14/06 11.0 Informa al personal de enfermería del procedimiento que se le realizara al paciente Terapia eléctrica 12.0 Revisa indicación médica y verifica documentación 13.0 Anota en los registros clínicos de enfermería para su preparación 11.1 Informa al personal de enfermería del procedimiento que se le realizara al paciente Terapia eléctrica fecha de programación y especificaciones en el formato (INPDSCEC-11) de indicaciones médicas. Indicaciones Médicas Formato INPDSCEC-11 12.1 Revisa indicación médica y verifica documentación. Procede: Si, pasa a la siguiente actividad. No, termina el procedimiento. Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) 13.1 Anota en los registros clínicos de enfermería (INPDSCEC-13/04) para su preparación por el turno nocturno y en el formato (INPDSCE-13/09) Reporte diario de actividades del área de tratamiento, y en Observaciones de Enfermería (INPDSCEC13/05). Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) Registros Clínicos de Enfermería Formato INPDSCEC-13/04 Observaciones de Enfermería Formato INPDSCEC-13/05 Reporte Diario de Actividades del Área de Tratamiento Formato INPDSCE-13/09 14.0 Efectúa 14.1 Efectúa preparación del paciente: revisa preparación del indicación médica de Terapia eléctrica, paciente: revisa autorización consentimiento informado del indicación procedimiento, valoración correspondiente a médica de medicina interna, ayuno, coloca bata, y toma de Terapia eléctrica, signos vitales vigilancia de presión arterial, requisita registros de enfermería en pacientes que reciben terapia eléctrica Elaboró Nombre CargoPuesto Subdirección de Hospitalización (Área Medica de hospital) CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Secuencia de Etapas Actividad Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 31 de 40 Responsable (INPDSCEC13/03), verifica que lleve brazalete de identificación (pacientes con inicio de tratamiento de terapia eléctrica no se canaliza, por valoración anestésica), en pacientes subsecuentes se canalizara por el turno nocturno. 15.0 Solicita y acude por el paciente de acuerdo a programación de Terapia eléctrica, 16.0 Traslada al paciente en silla de ruedas debidamente preparado con documentación completa 17.0 Recibe paciente, realiza su identificación, preguntando su nombre, edad y fecha de nacimiento Verifica Tiempo Fuera “Time Out” 18.0 Verifica y prepara el aparato de TEC prepara al paciente Registros de Enfermería en Pacientes que Reciben Terapia Eléctrica Formato INPDSCEC-13/03 15.1 Solicita al paciente de acuerdo a programación de Terapia eléctrica, al área de enfermería de hospital. 16.1 Traslada al paciente en silla de ruedas debidamente preparado con documentación completa registros de enfermería en pacientes que reciben terapia Eléctrica (INPDSCEC13/03). Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería de TEC) 17.1 Recibe paciente, realiza su identificación, Subdirección de preguntando su nombre, edad y fecha de Hospitalización nacimiento, coteja con los datos del brazalete (Personal médico, de identificación, proporciona preparación física anestesiólogo, personal (posición adecuada al TEC) verifica de Enfermería área de permeabilidad de la vena. TEC) 17.2 Verifica tiempo fuera “Time Out” paciente, sitio, procedimiento correctos. 17.3 Verifica tiempo fuera “Time Out” corroborando el buen funcionamiento del equipo y la existencia de los medicamentos necesarios. 18.1 Verifica y prepara el aparato de TEC (tiempo fuera “time out”). 18.2 Prepara el paciente (limpia frente, coloca electrodos) Elaboró Nombre CargoPuesto Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería de TEC) CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Subdirección de Hospitalización (Área Medica de hospital) Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Secuencia de Etapas 19.0 Recibe al paciente, revisa equipo que ocupa en la anestesia y aplica anestesia. Actividad Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 32 de 40 Responsable 19.1 Verifica tiempo fuera “time out” previo la Subdirección de aplicación de la anestesia en cada sesión de Hospitalización (Médico TEC: Anestesiólogo) a) Identificación del paciente.- preguntando su nombre y fecha de nacimiento, coteja con los datos del brazalete de identificación, b) El buen funcionamiento del equipo electromédico y que se cuente con los medicamentos y el material necesario. c) Verifica que se le retiraron todas las prótesis removibles. 19.2 19.3 Aplica procedimiento de anestesia, comunica al médico tratante que puede iniciar el procedimiento de TEC. 20.0 Conecta cables, selecciona voltaje y aplica descarga 21.0 Registra en expediente del paciente tiempo de descarga y en su caso los incidentes que hubiera 20.1 Conecta cables, selecciona voltaje y aplica Subdirección de descarga. Hospitalización (Área de Hospital-Médico Residente) 21.1 Registra en expediente del paciente Subdirección de (registro de terapia eléctrica INPDSCEC-12/03 Hospitalización (Área de y nota de evolución) y en libreta de TEC, el Hospital-Médico tiempo de descarga electroencefalográfica y/o Residente) movimientos tónico clónicos en una de las extremidades del paciente y en su caso los incidentes que hubiera. Registro de Terapia Eléctrica Formato INPDSCEC-12/03 Nota de evolución INPDSCEC-05 22.0 Registra en 22. 1 Registrar completamente el proceso de la Subdirección de expediente del anestesia en el expediente en Nota Hospitalización (Médico paciente (hoja de Postanestésica correspondiente (POSTTEC) y Anestesiólogo) registro de en la hoja de registro de anestesia anestesia y y (INPDSCEC-12/02). nota de Hoja de Registro de Anestesia evolución Formato INPDSCEC-12/02 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Secuencia de Etapas 23.0 Traslada al paciente al área de recuperación y vigilan hasta la estabilización. 24.0 Evalúa paciente en el área de recuperación hasta la estabilización post TEC 25.0 Retira canalización, registra incidentes y entrega paciente. 26. 0 Verifica que todo paciente reciba TEC cuente con dispositivos reusables y realiza limpieza, desinfección y almacenaje de los mismos. Actividad Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 33 de 40 Responsable En el formato Nota de Evolución registra Nota PostTEC Formato INDPSCEC-05 23.1 Traslada al paciente al área de Subdirección de recuperación y vigilan hasta la estabilización de Hospitalización (Área de signos vitales y estado de conciencia. Enfermería de TEC 24.1 Evalúa paciente en el área de Subdirección de recuperación hasta la estabilización post TEC e Hospitalización (Médico instruye al médico residente y la enfermera del Anestesiólogo) área de TEC, que el paciente puede ser trasladado a su habitación. 25.1 Retira canalización y registra incidentes y Subdirección de entrega paciente al Área de Enfermería Hospitalización (Área de Hospital. Enfermería de TEC 26.1 Verificar que todo paciente que reciba Subdirección de TEC, cuente con su propio circuito anestésico Hospitalización (Área de reusable, cánula de Gedel y mordedera, que Enfermería de TEC serán de uso exclusivo del mismo paciente en todas las sesiones de TEC aplicadas. 26.2 Verificar que el personal de enfermería lleve a cabo la limpieza y desinfección del material reusable mencionado con alkazime y almacenaje en bolsa de plástico de estos dispositivos, etiquetado con nombre y fecha de nacimiento del paciente, la fecha en que se inicio el uso de los dispositivos y observaciones, de acuerdo al Manual de Procedimientos Técnicos de Enfermería. 26.3 Verificar el aseo y desinfección con alkazime de cada paciente por separado de dicho material por parte del área de enfermería. 26.4 Verificar el personal médico y al personal de enfermería en el área de TEC que en caso Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Secuencia de Etapas Actividad Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 34 de 40 Responsable de que el material y dispositivos reusables presenten desgaste o quebraduras, se desechen y se utilice material y/o dispositivos nuevos. 27.0 Recibe paciente e información y vigila. 27.1 Recibe paciente del área de TEC, registra signos en registros clínicos de enfermería (INPDSCEC13/04) y en observaciones de enfermería (INPDSCEC-13/05 lo traslada a su unidad. Registros Clínicos de Enfermería Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) Formato INPDSCEC-13/05 Observaciones de enfermería Formato INPDSCEC-13/05 TERMINA PROCEDIMIENTO Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. 5.0 Rev. 1 Hoja: 35 de 40 DIAGRAMA DE FLUJO Subdirección de Hospitalización (Área Medica de Hospitalización) Subdirección de Consulta Externa (Área Médica de las Clínicas de Subespecialidad o rol) Subdirección de Hospitalización (Médico Anestesiólogo) INICIO 1 Indica terapia eléctrica informa al paciente y al familiar 2 Recibe aceptación al tratamiento, el familiar y paciente. No Termino ¿Procede? Si 3 5 Recibe interconsulta, evalúa al paciente y revisa resultados de estudios de laboratorio, gabinete. Formato INPDSCEC20/01 Formato INPDSCEC20/02 Requisita formato de consentimiento informado. Formato INPDSCEC20/04 Formato INPDSCEC14/04 No 4 Solicita interconsulta a medicina interna para valoración de paciente Formato INPDSCEC06/01 Termino ¿Procede? Si 6 Determina que el paciente se encuentra en condiciones de recibir el TEC 8 Recibe solicitud de valoración anestésica, evalúa al paciente y revisa resultados de estudios No 7 Termino ¿Procede? Solicita valoración anestésica al médico anestesiólogo Si 9 Determina que el paciente se encuentra en condiciones de recibir el TEC. Formato INPDSCEC12/01 10 Requisita formato de consentimiento informado para la aplicación de anestesia Formato INPDSCEC14/06 A Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Subdirección de Hospitalización (Área Medica de Hospitalización) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería Área de Enfermería de TEC) Hoja: 36 de 40 Subdirección de Hospitalización (Personal médico anestesiólogoPersonal de Enfermería área de TEC) Subdirección de Hospitalización (Médico Anestesiólogo) 12 A Revisa indicación médica y verifica documentación. 11 15 Informa al personal de enfermería del procedimiento que se le realizara al paciente Terapia eléctrica Solicita y acude por el paciente de acuerdo a programación de Terapia eléctrica, No Formato INPDSCEC-11 Termino ¿Procede? 16 Traslada al paciente en silla de ruedas debidamente preparado con documentación completa Si 13 Anota en los registros clínicos de enfermería para su preparación 17 Recibe paciente, identifica preguntando su nombre, edad y fecha de nacimiento, Verifica Tiempo Fuera “Time Out” 19 Recibe al paciente, revisa equipo que ocupa en la anestesia y aplica anestesia. B Formato INPDSCEC13/04 Formato INPDSCEC13/05 Formato INPDSCEC13/09 14 Efectúa preparación del paciente: revisa indicación médica de Terapia eléctrica, 18 Verifica y prepara el aparato de TEC prepara al paciente Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Subdirección de Hospitalización (Área de Hospital-Médico Residente) Subdirección de Hospitalización (Médico Anestesiólogo) Subdirección de Hospitalización (Área de Enfermería de TEC) Hoja: 37 de 40 Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería Área de Enfermería en Hospitalización) B 20 Conecta cables, selecciona voltaje y aplica descarga Formato INPSCEC12/03 Formato INPDSCEC05 21 Registra en expediente del paciente tiempo de descarga y en su caso los incidentes que hubiera 22 Registra en expediente del paciente (hoja de registro de anestesia y nota de evolución Formato INPSCEC12/02 Formato INPDSCEC05 23 Traslada al paciente al área de recuperación y vigilan hasta la estabilización. Formato INPSCEC12/02 Formato INPDSCEC05 24 Evalúa paciente en el área de recuperación hasta la estabilización post TEC 25 Retira canalización, registra incidentes y entrega paciente. 26 Verifica que todo paciente que reciba TEC cuente con dispositivos reusables, realiza limpieza, desinfección y almacenaje de los mismos 27 Recibe paciente e información y vigila. Formato INPDSCEC13/04 Formato INPDSCEC13/05 Termino Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. 6.0 Hoja: 38 de 40 DOCUMENTOS DE REFERENCIA Documentos Código (cuando aplique) Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. No aplica Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. No aplica Manual de Organización Específico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. No aplica Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-004-SSA3-2009, del Expediente Clínico. No aplica Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de Información en Salud. No aplica Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, regulación de los servicios de salud. No aplica 7.0 REGISTROS Registros Tiempo de conservación Responsable de conservarlo Código de registro o identificación única Expediente Clínico Indefinido (Información Confidencial) Subdirección de Información y Desarrollo Organizacional (Área de Archivo Clínico) No aplica 8.0 GLOSARIO 8.1 TEC: Terapia eléctrica. 8.2 Monitorizar al paciente Refiere vigilar durante el periodo de tiempo de recuperación del paciente la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, tensión arterial, (signos vitales) oxímetro. 8.3 Movimientos Tónico Clónicos: Se refiere a las contracciones musculares que tiene el paciente después de la terapia eléctrica en las extremidades. 8.4 Cuasi falla: Acontecimiento o situación que podría haber tenido como resultado un accidente, herida o enfermedad, pero no lo tuvo por casualidad o por una intervención oportuna. Las quasi fallas nos permiten tener la ganancia del aprendizaje y podemos prevenir errores futuros. Errores en el registro de la información en los documentos del expedientes clínico. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. 8.4 8.5 9.0 Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 39 de 40 Errores en la prescripción en las indicaciones médicas. Errores en la elaboración de recetas. Errores en las solicitudes de laboratorio y/o gabinete Evento adverso Incidente desfavorable, percance terapéutico, lesión iatrogénica y otro suceso infortunado que ocurre en asociación directa con la prestación de la atención. Intento de suicidio de leve a moderada letalidad. Autolesiones leves a moderadas. Agresión en contra de terceros que no deja lesiones. Daño a las instalaciones y/o equipo por conducta agresiva. Error en la prescripción médica que genera molestias leves a moderadas en el paciente. Error en la transcripción de indicaciones. Error en la ministración de medicamentos. Efectos secundarios de los medicamentos que generan malestar moderado en el paciente. Evento centinela : Involucra la presencia de heridas física o psicológicas graves, la presencia de la muerte inesperada o el riesgo potencial de que esto ocurra, de tal forma que podemos decir que todos los eventos centinela son eventos adversos graves, pero no todos los eventos adversos llegan a ser eventos centinela.QPS.5 Suicidio Consumado Intento suicida de alta letalidad que deje secuelas físicas permanentes Agresión en contra de terceros que genere lesiones que tardan en sanar: pacientes, familiares, cuidadores, visitantes, personal de la Institución, personal subrogado. Efectos secundarios de los medicamentos que pueden ser idiosincráticas que pongan en riesgo la vida o la integridad del paciente. Error en la prescripción médica que pone en riesgo la vida e integridad del paciente. Adquirir infección nosocomial CAMBIOS DE ESTA VERSIÓN Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio No aplica No aplica No aplica 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 ANEXOS Formato INPDSCEC-05.- Nota de evolución. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-05.- Nota de evolución. Formato INPDSCEC-06/01.- Nota de Interconsulta. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-06/01.- Nota de Interconsulta. Formato INPDSCEC-11.- Indicaciones Médicas. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-11.- Indicaciones Médicas. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 3. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. 10.7 10.8 10.9 10.10 10.11 10.12 10.13 10.14 10.15 10.16 10.17 10.18 10.19 10.20 10.21 10.22 10.23 10.24 10.25 10.26 10.27 10.28 10.29 10.30 10.31 10.32 Rev. 1 Hoja: 40 de 40 Formato INPDSCEC-12/01.- Solicitud de Servicio de Anestesia/Valoración Anestésica. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-12/01.- Solicitud de Servicio de Anestesia/Valoración Anestésica. Formato INPDSCEC-12/02.- Hoja de Registro de Anestesia Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-12/02.- Hoja de Registro de Anestesia. Formato INPDSCEC-12/03.- Registro de Terapia Eléctrica (TEC) Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-12/02.- Registro de Terapia Eléctrica (TEC).. Formato INPDSCEC-13/03.- Registros de Enfermería en Pacientes que Reciben Terapia Eléctrica. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-13/03.- Registros de Enfermería en Pacientes que Reciben Terapia Eléctrica. Formato INPDSCEC-13/04.- Registros Clínicos de Enfermería. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-13/04.- Registros Clínicos de Enfermería. Formato INPDSCEC-13/05.- Observaciones de Enfermería. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-13/05.- Observaciones de Enfermería. Formato INPDSCE-13/09.- Reporte Diario de Actividades del Área de Tratamiento. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCE-13/09.- Reporte Diario de Actividades del Área de Tratamiento. Formato INPDSCE-13/14.- Reporte de Eventos Adversos. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCE-13/14.- Reporte de Eventos Adversos. Formato INPDSCEC-14/04.- Consentimiento Informado para Terapia Eléctrica. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-14/04.- Consentimiento Informado para Terapia Eléctrica. Formato INPDSCEC-14/06.- Consentimiento Informado para la Aplicación de Anestesia. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-14/06.- Consentimiento Informado para la Aplicación de Anestesia. Formato INPDSCEC-20/01.- Resultados de Estudios de Laboratorio. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-20/01.- Resultados de Estudios de Laboratorio. Formato INPDSCEC-20/02.- Resultados de Mapeo Cerebral. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-20/02.- Resultados de Mapeo Cerebral.. Formato INPDSCEC-20/04.- Interpretación de Estudios de Imágenes Cerebrales. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-20/04.- Interpretación de Estudios de Imágenes Cerebrales. Elaboró Nombre CargoPuesto Código: INPDSC/SH/MP01 CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización 4. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia recreativa 4 Hoja: 1 de 10 PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE EN TERAPIA RECREATIVA. Elaboró Nombre CargoPuesto Rev. 1 CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 4. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia recreativa Hoja: 2 de 10 1.0 PROPÓSITO 1.1 Proporcionar los lineamientos para que el paciente hospitalizado, acuda al Servicio de Terapia Recreativa, con el propósito de coadyuvar al tratamiento y mejora de su salud mental. 2.0 ALCANCE 2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Subdirección de Hospitalización, a la Subdirección de Consulta Externa Departamento de Psicoterapia y al Área de Enfermería. 2.2 A nivel externo el procedimiento es aplicable a los usuarios que, por su padecimiento psiquiátrico se encuentren hospitalizados y requieran de terapia recreativa a fin de complementar el tratamiento médico. 3.0 POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS 3.1 La Subdirección de Hospitalización será responsable de: La Subdirección de Hospitalización será responsable de: Proporcionar trato respetuoso y digno de acuerdo a la ética médica. GDL.6 Cumplir con los estándares establecidos para la atención de pacientes hospitalizados. Supervisar que todo el personal conozca, respete y difunda los derechos de los pacientes. Para la difusión de los mismos en la Subdirección de Hospital y APC se encuentran a la vista de todos los usuarios externos acrílicos que muestran “Los Derechos de los Pacientes”. GDL.6 Supervisar el adecuado manejo hospitalario efectuado de parte de las áreas médicas, de enfermería y de terapia recreativa a los pacientes. Supervisar que en días hábiles de lunes a viernes en horario de 10:30 a 13:30 horas el personal de terapia recreativa realice actividades con fines recreativos y de socialización, en las áreas asignadas para tal fin dentro del Instituto, con los pacientes hospitalizados que estén en condiciones de realizar dichas actividades. Instruir a los médicos psiquiatras adscritos que deben evaluar al paciente hospitalizado y determinar si está en condiciones médicas y psiquiátricas de asistir a terapia recreativa. Instruir a los médicos psiquiatras adscritos el indicar si el paciente hospitalizado está en condiciones médicas y psiquiátricas de asistir a terapia recreativa. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 4. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia recreativa Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 3 de 10 Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico. ACC.3.2 Instruir al médico residente de primer año que especifique por escrito en la Nota de Evolución (INPSDCEC-05) que el paciente puede asistir a la terapia recreativa. Instruir al médico residente de primer año especifique por escrito en el formato de Indicaciones Médicas (INPDSCEC-11) que el paciente puede asistir a la terapia recreativa. COP.2.2 Instruir al personal de la terapia recreativa que verifique con el personal de enfermería la lista de salida de pacientes autorizados por el personal médico para participar en la terapia recreativa. Instruir al personal de la terapia recreativa se presente con el paciente dando su nombre completo y cargo. ACC2.1 Instruir al personal de la terapia recreativa que identifique con precisión al paciente solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente proporciona, correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en el brazalete que el paciente debe portar. MISP.1 Instruir al personal de la terapia recreativa que únicamente lleven al área de terapia recreativa a los pacientes que porten el brazalete de identificación. MISP.1 Instruir al personal de la terapia recreativa para que informe al personal de enfermería si algún paciente no porta el brazalete de identificación, para que se le coloque nuevamente. MISP.1 Instruir al personal de la terapia recreativa para que vigile la seguridad de todos los pacientes a su cargo durante la terapia recreativa. Instruir al personal de la terapia recreativa para que vigile el buen uso de los materiales y herramientas que utilice el paciente durante la terapia recreativa. Instruir al personal de la terapia recreativa para que traslade a los pacientes, una vez concluida la terapia recreativa, al tratamiento en donde se encuentre hospitalizado. Instruir al personal de la terapia recreativa para que verifique con el personal de enfermería la lista de regreso al tratamiento de los pacientes que salieron para participar en la terapia recreativa. Instruir al personal de la terapia recreativa para que observe, registre, y evalúe en días hábiles de lunes a viernes en horario de 10:30 a 13:30 horas, el desempeño del paciente en la terapia recreativa. Instruir al personal de la terapia recreativa para que reporte por escrito semanalmente cada viernes a la Subdirección de Hospital las actividades realizadas y sobre las eventualidades sucedidas en la terapia recreativa. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 4. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia recreativa 3.2 Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 4 de 10 La Subdirección de Hospitalización a través de los médicos psiquiatras adscritos será responsable de: Evaluar al paciente hospitalizado y determinar si está en condiciones médicas y psiquiátricas de asistir a terapia recreativa. Indicar si el paciente hospitalizado está en condiciones médicas y psiquiátricas de asistir a terapia recreativa. Verificar que el médico residente de primer año especifique por escrito en la nota de evolución (INPDSCEC-05) que el paciente puede asistir a la terapia recreativa Verificar que el médico residente de primer año especifique por escrito en la hoja de indicaciones médicas (INPDSCEC-11) que el paciente puede asistir a la terapia recreativa. COP.2.2.E.1,4 Verificar que el personal de la terapia recreativa se presente con el paciente dando su nombre completo y cargo. ACC2.1.E.1,2,3 Verificar que el personal de la terapia recreativa identifique con precisión al paciente solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente proporciona, correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en el brazalete que el paciente debe portar. MISP.1.1… MISP.1.2 Verificar que el personal de la terapia recreativa únicamente lleve al área de terapia recreativa a los pacientes que porten el brazalete de identificación. MISP.1.1… MISP.1.2 Verificar que el personal de la terapia recreativa informe al personal de enfermería si algún paciente no porta el brazalete de identificación, para que se le coloque nuevamente. MISP.1, MISP.1.2 3.5 La Subdirección de Hospital a través de los médicos residentes de primer año será responsable de: Especificar por escrito en la Nota de Evolución (INPDSCEC-05) que el paciente puede asistir a la terapia recreativa, de acuerdo a las indicaciones del médico psiquiatra adscrito. COP.2.2. Especificar por escrito en el formato de Indicaciones Médicas (INPDSCEC-11) que el paciente puede asistir a la terapia recreativa, de acuerdo a las indicaciones del médico psiquiatra adscrito. COP.2.2. 3.6 La Subdirección de Hospital a través del personal de terapia recreativa será responsable de: Realizar en días hábiles de lunes a viernes en horario de 10:30 a 13:30 horas, actividades con fines recreativos y de socialización, en las áreas asignadas para tal fin dentro del Instituto, con los pacientes hospitalizados que estén en condiciones de realizar dichas actividades, Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 4. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia recreativa Hoja: 5 de 10 Verificar con el personal de enfermería la lista de salida de pacientes autorizados por el personal médico para participar en la terapia recreativa. Presentarse con el paciente dando su nombre completo y cargo. ACC2.1 Identificar con precisión al paciente solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente proporciona, correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en el brazalete que el paciente debe portar. MISP.1.1… MISP.1.2 Trasladar únicamente al área de terapia recreativa a los pacientes que porten el brazalete con los dos identificadores: nombre completo y fecha de nacimiento. MISP.1.1… MISP.1.2 Informar al personal de enfermería si algún paciente no porta el brazalete de identificación, para que se le coloque nuevamente. MISP.1.1… MISP.1.2 Vigilar la seguridad de todos los pacientes a su cargo durante la terapia recreativa. Vigilar el buen uso de los materiales y herramientas que utilice el paciente durante la terapia recreativa. Trasladar a los pacientes, una vez concluida la terapia recreativa al tratamiento en donde se encuentre hospitalizado. Verificar con el personal de enfermería la lista de regreso al tratamiento de los pacientes que salieron para participar en la terapia recreativa. Observar, registrar, y evaluar en días hábiles de lunes a viernes en horario de 10:30 a 13:30 horas, el desempeño del paciente en la terapia recreativa. Reportar por escrito semanalmente cada viernes a la Subdirección de Hospital las actividades realizadas y sobre las eventualidades sucedidas en la terapia recreativa. 3.4 La Subdirección de Hospitalización a través del Área de Enfermería será responsable: Verificar las indicaciones de salida de pacientes para el área de terapia recreativa. Preparar a los pacientes para su asistencia a terapia recreativa según horarios preestablecidos. Verificar lista de salida y de entrada de pacientes al hospital. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 4. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia recreativa 4.0 Hoja: 6 de 10 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO CORRECTO Secuencia de Etapas Actividad Responsable Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) 2.0 Notifica y prescribe en expediente clínico. 1.1 Evalúa al paciente hospitalizado para que acuda a Terapia Recreativa. Procede: No. Termina Procedimiento. Si. Pasa a la actividad siguiente. 2.1 Notifica y prescribe en indicaciones médicas (INPDSCEC-11 y en la nota de evolución (INPDSCEC-05) la autorización para que acuda a Terapia Recreativa 3.0 Acude al servicio y verifica indicación en el expediente. 3.1 Acude al servicio de hospitalización y Subdirección de Consulta verifica indicación de salida en indicaciones Externa (Departamento de médicas (INPDSCEC-11) y en la nota de Psicoterapia) evolución (INPDSCEC-05). 1.0 Evalúa al paciente para que acuda a Terapia Recreativa. Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) 4.0 Se presenta 4.1 Se presenta con el paciente dando su Subdirección de Consulta con el paciente y nombre completo y cargo, entrevista al Externa (Departamento de notifica horario paciente y notifica horario de salida. Psicoterapia) de salida. 5.0 Verifica indicaciones de salida y prepara a los pacientes seleccionados. 5.1 Verifica indicaciones de salida de pacientes del área para terapia recreativa y prepara a los pacientes seleccionados para que acudan a la terapia recreativa. 6.0 Acude a las áreas para el traslado de pacientes e inicia programa de actividades. 6.1 Acude a las áreas asignadas para el Subdirección de Consulta traslado de pacientes a terapia recreativa e Externa (Departamento de inicia y desarrolla programa de actividades de Psicoterapia) terapia recreativa y realiza vigilancia estrecha de los pacientes. 7.0 Verifica y evalúa desempeño, los traslada de regreso. 7.1 Verifica y evalúa el desempeño paciente, concluye la sesión, traslada a pacientes de regreso al área hospitalización y los entrega al área enfermería. 8.0 Recibe a los 8.1 Recibe a los pacientes y coteja lista de Elaboró Nombre CargoPuesto del Subdirección de Consulta los Externa (Departamento de de Psicoterapia) de CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) Subdirección de Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 4. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia recreativa Secuencia de Etapas pacientes y coteja lista de pacientes recibidos. 9.0 Elabora informe de actividades y entrega. Actividad Rev. 1 Hoja: 7 de 10 Responsable pacientes recibidos. Hospitalización (Área de Enfermería de Hospital) 9.1 Elabora informe de actividades de la Subdirección de Consulta sesión realizada y entrega a la Subdirección Externa (Departamento de de Hospitalización. Psicoterapia) Informe TERMINA PROCEDIMIENTO Elaboró Nombre CargoPuesto Código: INPDSC/SH/MP01 CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 4. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia recreativa 5.0 Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 8 de 10 DIAGRAMA DE FLUJO Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería en Hospitalización) Subdirección de Consulta Externa (Departamento de Psicoterapia) INICIO 1 3 Evalúa al paciente para que acuda a Terapia Recreativa Acude al servicio y verifica indicación en el expediente.. 1 Notifica y prescribe en expediente clínico. 4 Se presenta con el paciente y notifica horario de salida. 5 Formato INPDSCEC11 Formato INPDSCEC05 Verifica indicaciones de salida y prepara a los pacientes seleccionados. 6 Acude a las áreas para el traslado de pacientes e inicia programa de actividades. 7 Verifica y evalúa desempeño, los traslada de regreso. 8 Recibe a los pacientes y coteja lista de pacientes recibidos. 9 Elabora informe de actividades y entrega. Termino Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 4. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia recreativa 6.0 Hoja: 9 de 10 DOCUMENTOS DE REFERENCIA Documentos Código (cuando aplique) Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. No aplica Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. No aplica Manual de Organización Específico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. No aplica Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-004-SSA3-2009, del Expediente Clínico. No aplica Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de Información en Salud. No aplica Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, regulación de los servicios de salud. No aplica 7.0 REGISTROS Registros Tiempo de conservación Responsable de conservarlo Código de registro o identificación única Informe semanal de Terapia Recreativa Indefinido Subdirección de Consulta Externa (Departamento de Psicoterapia) No aplica 8.0 GLOSARIO 8.1 Terapia Recreativa Tiene como metas promover, desarrollar, restaurar y mantener las habilidades necesarias para desempeñar las actividades cotidianas con el fin de prevenir la disfunción. 8.2 Programa de Terapia Recreativa Se diseñan para facilitar el máximo uso de la función para estar a la par con los requerimientos del medio laboral, social, personal y doméstico de las personas. 9.0 CAMBIOS DE ESTA VERSIÓN Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio No aplica No aplica No aplica 10.0 10.1 10.2 ANEXOS Formato INPDSCEC-05.- Nota de Evolución Instrucciones de llenado.- Formato INPDSCEC-05.- Nota de Evolución Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 4. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia recreativa 10.3 10.4 Rev. 1 Hoja: 10 de 10 Formato INPDSCEC-11.- Indicaciones Médicas Instrucciones de llenado.- Formato INPDSCEC-11.- Indicaciones Médicas Elaboró Nombre CargoPuesto Código: INPDSC/SH/MP01 CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 5 Procedimiento para el permiso terapéutico Hoja: 1 de 13 5. PROCEDIMIENTO PARA EL PERMISO TERAPEUTICO Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 5 Procedimiento para el permiso terapéutico Hoja: 2 de 13 1.0 PROPÓSITO 1.1 Otorgar al paciente la salida, para que la familia observe su comportamiento fuera de la institución, con el propósito de valorar la mejoría en el entorno social 2.0 ALCANCE 2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Subdirección de Hospitalización, al Departamento de Enfermería y al Departamento de Trabajo Social. 2.2 A nivel externo el procedimiento es aplicable a los pacientes que, por su condición médica son candidatos de gozar de un permiso terapéutico para fines de su tratamiento. 3.0 POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS 3.1 La Subdirección de Hospitalización será responsable de: Instruir al personal médico para NO otorgar permiso terapéutico la primera semana de hospitalización. Instruir al personal médico para NO otorgar permisos terapéuticos durante toda la estancia hospitalaria, en caso de pacientes que cursen con abuso de sustancias y en pacientes con trastorno de la conducta alimentaria. Supervisar que los médicos psiquiatras adscritos otorguen los permisos terapéuticos por días o por horas de acuerdo a la evolución del paciente. Instruir a los médicos psiquiatras adscritos para otorgar a partir de la segunda semana de hospitalización permiso terapéutico por días o por horas de acuerdo a la valoración clínica diaria realizada por el médico residente y el pase de visita semanal realizado por el médico residente y por el médico psiquiatra adscrito al servicio de hospital, siempre y cuando el paciente presente mejoría clínica. Instruir a los médicos psiquiatras adscritos para otorgar permiso terapéutico por días o por horas únicamente si el paciente cuenta con la red de apoyo familiar necesaria para su cuidado durante el permiso. Instruir a los médicos psiquiatras adscritos para otorgar a partir de la tercera semana de hospitalización permiso terapéutico largo por días, de jueves a domingo, considerado permiso prealta, de acuerdo a la valoración clínica diaria realizada por el médico residente y el pase de visita semanal realizado por el médico residente y por el médico psiquiatra adscrito al servicio de hospital, siempre y cuando el paciente presente mejoría clínica. ACC.3 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 5 Procedimiento para el permiso terapéutico Hoja: 3 de 13 Supervisar que todos los jueves a las 8 am durante la entrega de guardia estando presentes los médicos adscritos al servicio de hospital, los médicos residentes que rotan por el servicio de hospital, la coordinadora de trabajo social y la coordinadora de enfermería, se determine cuáles pacientes saldrán de permiso terapéutico por días y por horas. MCI.6 Reportar a la Dirección de Servicios Clínicos en el informe mensual todos los permisos terapéuticos por días y por horas otorgados. Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico. MCI.19.1.1 Instruir a los médicos psiquiatras adscritos para únicamente ellos puedan otorgar y firmar la autorización médica del permiso terapéutico (INPDSCH-026), siempre y cuando el paciente presente mejoría clínica. Instruir a los médicos psiquiatras adscritos para dar la orden de permiso terapéutico por días o por horas 48 a 24 horas antes del mismo. Instruir a los médicos residentes de primer año para que especifiquen la indicación del permiso terapéutico en el expediente clínico del paciente en la nota de evolución correspondiente (INPDSCEC-05) y en indicaciones médicas. INPDSCEC-11. COP.2.2 Instruir a los médicos residentes de primer año para que requisiten el formato autorización médica de permiso terapéutico (INPSCH-026) para pacientes hospitalizados. Instruir a los médicos residentes de primer año para que entreguen las papeletas de permiso terapéutico a los servicios de enfermería, de Trabajo Social, de farmacia y de caja, conservando una en el expediente clínico del paciente firmado de recibido por cada uno de estos servicios. Instruir a los médicos residentes de primer año para que llenen en original y copia las Indicaciones de Egreso Hospitalario y el Recordatorio de Toma de Medicamentos por permiso terapéutico (INPDSCEC18/05). COP.2.2 Instruir a los médicos psiquiatras adscritos a firmar en original y copia las Indicaciones de Egreso Hospitalario y el Recordatorio de Toma de Medicamentos por permiso terapéutico (INPDSCEC18/05). Instruir a los médicos residentes de primer año para que entreguen original de las Indicaciones de Egreso Hospitalario y del Recordatorio de Toma de Medicamentos al paciente y/o al familiar. La copia deberá quedar en el expediente con la firma de recibido del paciente y/o familiar responsable. ACC.3 Instruir al personal médico para que informe al familiar al que se entrega al paciente que si durante el permiso terapéutico el paciente cursa con cualquier complicación, sea traído de regreso inmediatamente al servicio de hospital. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INP/DSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 5 Procedimiento para el permiso terapéutico Hoja: 4 de 13 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social para que quede constancia ante el familiar al que se entrega al paciente para el permiso terapéutico por días o por horas, que la institución NO se hace responsable de cualquier consecuencia que se derive de la conducta del paciente durante el permiso. Instruir a los médicos residentes de primer año para que registren y reporten a la Subdirección de Hospital todos los permisos terapéuticos por días y por horas otorgados. Instruir a los médicos residentes de primer año para que informen y entreguen al servicio de trabajo social la autorización médica de permiso terapeútico INPSCH026 por días o por horas 48 a 24 horas antes del mismo. Instruir al personal de enfermería para que avise a los médicos residentes de primer año del regreso del paciente de permiso terapéutico antes de que éste ingrese a su habitación. Instruir a los médicos residentes de primer año para que acudan al llamado del personal de enfermería para entrevistar al paciente a su regreso del permiso terapéutico. Instruir a los médicos residentes de primer año para que elaboren en nota de evolución correspondiente el estado en el que el paciente regresa del permiso terapéutico, describiendo cualquier eventualidad que haya sucedido durante el mismo. Instruir a los médicos residentes de primer año para que informen verbalmente al siguiente día hábil en entrega de guardia a las 8 am, de cualquier eventualidad que haya sucedido a los pacientes durante el permiso terapéutico. MCI.6 3.2 La Subdirección de Hospitalización a través del médico psiquiatra adscrito será responsable de: No otorgar permiso terapéutico la primera semana de hospitalización, No otorgar permisos terapéuticos durante toda la estancia hospitalaria, en caso de pacientes que cursen con abuso de sustancias y en pacientes con trastorno de la conducta alimentaria. Otorgar a partir de la segunda semana de hospitalización permiso terapéutico por días o por horas de acuerdo a la valoración clínica diaria realizada por el médico residente y el pase de visita semanal realizado por el médico residente y por el médico psiquiatra adscrito al servicio de hospital, siempre y cuando el paciente presente mejoría clínica. Otorgar permiso terapéutico por días o por horas únicamente si el paciente cuenta con la red de apoyo familiar necesaria para su cuidado durante el permiso. Otorgar a partir de la tercera semana de hospitalización permiso terapéutico largo por días, de jueves a domingo, considerado permiso prealta, de acuerdo a la valoración clínica diaria realizada por el médico residente y el pase de visita semanal realizado por el médico residente y por el médico psiquiatra adscrito al Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 5 Procedimiento para el permiso terapéutico Hoja: 5 de 13 servicio de hospital, siempre y cuando el paciente presente mejoría clínica. ACC.3.E.1,4,6 Informar todos los jueves a las 8 am durante la entrega de guardia estando presentes la subdirectora de hospital, los médicos adscritos al servicio de hospital, los médicos residentes que rotan por el servicio de hospital, la coordinadora de trabajo social y la coordinadora de enfermería, cuáles pacientes saldrán de permiso terapéutico por días y por horas. MCI.6.E.1 Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico. MCI.19.1.1.E.1 Otorgar y firmar la autorización médica de permiso terapéutico INPSCH-026 únicamente el médico adscrito al servicio de hospital, siempre y cuando el paciente presente mejoría clínica. Firmar en original y copia las Indicaciones de Egreso Hospitalario y el Recordatorio de Toma de Medicamentos por permiso terapéutico INPDSCEC18/05. Dar la orden de permiso terapéutico por días o por horas 48 a 24 horas antes del mismo. Verificar que el médico residente de primer año informa al familiar al que se entrega al paciente que si durante el permiso terapéutico el paciente cursa con cualquier complicación, sea traído de regreso inmediatamente al servicio de hospital. ACC. Verificar que el personal médico y el personal de trabajo social dejan constancia de que informan al familiar al que se entrega al paciente para el permiso terapéutico por días o por horas, que la institución NO se hace responsable de cualquier consecuencia que se derive de la conducta del paciente durante el permiso. Verificar que el personal de enfermería avise a los médicos residentes de primer año del regreso del paciente de permiso terapéutico antes de que éste ingrese a su habitación. Indicar a los médicos residentes de primer año que acudan al llamado del personal de enfermería para entrevistar al paciente a su regreso del permiso terapéutico. Verificar que los médicos residentes de primer año elaboren en nota de evolución correspondiente el estado en el que el paciente regresa del permiso terapéutico, describiendo cualquier eventualidad que haya sucedido durante el mismo. Verificar a los médicos residentes de primer año informen verbalmente al siguiente día hábil en entrega de guardia a las 8 am, de cualquier eventualidad que haya sucedido a los pacientes durante el permiso terapéutico. 3.3 La Subdirección de Hospitalización a través del médico residente de primer año será responsable de: Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 5 Procedimiento para el permiso terapéutico Hoja: 6 de 13 Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico. MCI.19.1.1.E.1 Especificar la indicación del permiso terapéutico del paciente en la nota de evolución correspondiente INPDSCEC-05 y en indicaciones médicas. INPDSCEC-11. Requisitar el formato autorización médica de permiso terapéutico para pacientes hospitalizados. INPSCH-026. Entregar las papeletas de permiso terapéutico a los servicios de enfermería, de Trabajo Social, de farmacia y de caja, conservando una en el expediente clínico del paciente firmado de recibido por cada uno de estos servicios. Llenar en original y copia las Indicaciones de Egreso Hospitalario y el Recordatorio de Toma de Medicamentos por permiso terapéutico INPDSCEC18/05. Entregar original de las Indicaciones de Egreso Hospitalario y del Recordatorio de Toma de Medicamentos INPDSCEC18/05. al paciente y/o al familiar, informándole sobre la importancia de seguir las indicaciones sobre el uso adecuado de sus medicamentos y las contraindicaciones al mezclarlos con otros medicamentos o ciertos alimentos que afecten su salud La copia deberá quedar en el expediente con la firma de recibido del paciente y/o familiar responsable. ACC.3. PFE.4 Informar al familiar al que se entrega al paciente que si durante el permiso terapéutico el paciente cursa con cualquier complicación, sea traído de regreso inmediatamente al servicio de hospital. Dejar constancia en la nota de evolución INPDSCEC-05 de que se informa al familiar al que se entrega al paciente para el permiso terapéutico por días o por horas, que la institución NO se hace responsable de cualquier consecuencia que se derive de la conducta del paciente durante el permiso. Registrar y reportar a la Subdirección de Hospital todos los permisos terapéuticos por días y por horas otorgados. Informar y entregar al servicio de trabajo social la papeleta de permiso terapéutico por días o por horas 48 a 24 horas antes del mismo. Solicitar al personal de enfermería avise a los médicos residentes de primer año del regreso del paciente de permiso terapéutico antes de que éste ingrese a su habitación. Acudir al llamado del personal de enfermería para entrevistar al paciente a su regreso del permiso terapéutico. Elaborar en nota de evolución INPDSCEC-05 correspondiente el estado en el que el paciente regresa del permiso terapéutico, describiendo cualquier eventualidad que haya sucedido durante el mismo. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INP/DSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 5 Procedimiento para el permiso terapéutico Hoja: 7 de 13 Informar verbalmente al siguiente día hábil en entrega de guardia a las 8 am, de cualquier eventualidad que haya sucedido a los pacientes durante el permiso terapéutico. 3.4 La Subdirección de Hospitalización a través del Área de Enfermería de Hospital será responsable: Preparar a los pacientes para el permiso terapéutico. Recibir del familiar del paciente el volante de salida (INPDSCTS-16/20), a fin de verificar la autorización del Área de Trabajo Social. Entregar al familiar medicamentos en el formato control de medicamentos ingreso y egreso de pacientes (INPDSCEC-13/08) Efectuar las anotaciones en los registros clínicos de enfermería: (INPDSCEC13/04); en observaciones de enfermería (INPDSCEC-13/05) y en el reporte diario de actividades del área de tratamiento (INPDSCE-13/09). Cerrar la habitación en presencia del paciente, informando que sus pertenencias quedan resguardadas, por el cierre de la misma. Realizar entrevista al paciente que regresa de permiso terapéutico identificando los eventos relevantes vividos durante este y anotar los relevantes que refiera el paciente en el formato de observaciones de enfermería. 3.5 La Subdirección de Hospitalización a través del Departamento de Trabajo Social será responsable: Iniciar el trámite de permiso terapéutico previa notificación médica, indicando fecha del mismo de 48 a 24 horas antes. Notificar al familiar responsable con 24 horas de anticipación el permiso terapéutico de su paciente refiriéndole lugar, día y hora en que debe presentarse a realizar trámite. Aplicar el procedimiento de prórroga de pago en caso de adeudo. Elaborar y entregar el volante de salida por permiso terapéutico ((INPDSCTS16/20),) al familiar para su entrega al personal de enfermería. Verificar que la documentación (Carta compromiso para pacientes y familiares y estudio socioeconómico INPDSCEC18/07) se encuentre debidamente requisitada y completa así como los formatos según corresponda el caso por improcedencia de pago y/u otras eventualidades, (nota de insolvencia económica INPSCTS-077 pagaré, carta compromiso etc. Registrar datos de permiso terapéutico en libretas de servicio, anotar en libreta de control. Indicar al familiar responsable o representante legal que debe liquidar el total o el 50% del adeudo que se tenga por la hospitalización. En casos de incumplimiento de esta disposición y en los casos en que no hayan realizado pagos o el adeudo sea Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 5 Procedimiento para el permiso terapéutico Hoja: 8 de 13 considerable, se debe firmar carta compromiso y pagaré. De no ser así queda suspendido el permiso terapéutico. El familiar responsable debe presentarse con el paciente, en la fecha y hora señalada al término de su permiso terapéutico. En caso de no cumplir con esta disposición el paciente será dado de alta y no será posible su reingreso al hospital en un lapso de 6 meses solo se le brindará atención en el servicio de Consulta Externa o Atención Psiquiátrica Continúa. ACC.3 En caso de que el familiar y el paciente no se presente al término del permiso, trabajo social se comunicará con el familiar responsable e indaga los motivos por los cuales el paciente no regreso al hospital, de tener una justificación adecuada se prorroga el permiso en caso contrario se le pide al familiar que se presente a dar de baja a su paciente otorgándole un plazo de 72 hrs. Para proceder a la baja. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 5 Procedimiento para el permiso terapéutico Hoja: 9 de 13 4.0 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO Secuencia de Etapas 1.0 Evalúa y determina permiso terapéutico por horas o días 2.0 Especifica la indicación del permiso terapéutico en los formatos correspondientes . 3.0 Notifica el permiso terapéutico a las diferentes áreas. 4.0 Notifica al familiar y al paciente del permiso. 5.0 Recibe al familiar responsable y da indicaciones Actividad Responsable 1.1 Evalúa y determina permiso terapéutico al paciente por horas o días de acuerdo a su mejoría y requisita formato de autorización médica de permiso terapéutico (INPSCH-026) Autorización Médica de Permiso Terapéutico Formato INPSCH-026 2.1 Especifica la indicación del permiso terapéutico en la nota de evolución INPDSCEC-05 y en indicaciones medicas INPDSCEC-11 Nota de evolución Formato INPDSCEC-05 Indicaciones Médicas Formato INPDSCEC-11 3.1. Notifica el permiso terapéutico al Área de Trabajo Social, Área de Enfermería, Área de Caja de Hospital y Farmacia Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) 4.1 Notifica al familiar y al paciente del permiso terapéutico. Subdirección de Hospitalización (Área Médica o Área de Trabajo Social) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Trabajo Social-Área de Trabajo Social) 5.1 Recibe al familiar responsable en fecha y hora señalada del permiso e indica pase al Área de Caja de Hospital a liquidar el adeudo total o parcial, o firma de carta compromiso. Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) 5.2 En caso de adeudo aplica procedimiento de prórroga de pago. 6.0 Verifica pago 6.1 Verifica pago y documentos. Subdirección de y documentos Procede: Hospitalización No. Regresa a la actividad 5 (Departamento de Trabajo Si. Continúa en la actividad siguiente. Social-Área de Trabajo Social) 7.0 Requisita 7.1 Requisita tramite de ingreso-egreso Subdirección de tramite de hospitalario (INPDSCEC-16/05) en apartado Hospitalización ingreso egreso de egreso, carnet y volante de salida (Departamento de Trabajo hospitalario en Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 5 Procedimiento para el permiso terapéutico Hoja: 10 de 13 Secuencia de Actividad Etapas apartado de (INPDSCTS-16/20, se entrega al familiar el egreso, carnet y carnet y volante de egreso enviándolo al área volante de salida correspondiente (TI a TV). Ingreso egreso hospitalario Formato INPDSCEC-16/05 Volante de salida Formato INPDSCTS-16/20 8.0 Recibe del 8.1 Recibe del familiar del paciente el volante familiar del de salida. INPDSCTS-16/20 y verifica el paciente el mismo. volante de salida. 9.0 Entrega al familiar medicamentos 10.0 Efectúa las anotaciones en formatos de enfermería. 11.0 Reporta Permiso Terapéutico en el Informe Mensual 9.1 Entrega al familiar medicamentos en el formato control de medicamentos ingreso y egreso de pacientes (INPDSCE-13/08), retira brazalete y entrega paciente al familiar Control de medicamento de ingreso y egreso de pacientes Formato (INPDSCE-13/08) 10.1 Efectúa las anotaciones en registros clínicos de enfermería (INPDSCEC-13/04) y en observaciones de enfermería (INPDSCEC13/05) y en el reporte diario de actividades del área de tratamiento (INPDSCE-13/09). Registros Clínicos de Enfermería Formato INPDSCEC-13/04 Observaciones de enfermería Formato INPDSCEC-13/05 Reporte diario de actividades del área de tratamiento. Formato INPDSCE-13/09 11.1 Reporta Permiso Terapéutico en el Informe Mensual Responsable Social-Área de Trabajo Social) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) Subdirección de Hospitalización TERMINA PROCEDIMIENTO Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INP/DSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 5 Procedimiento para el permiso terapéutico Hoja: 11 de 13 5.0 DIAGRAMA DE FLUJO Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) Subdirección de Hospitalización (Área Médica o Área de Trabajo Social) Subdirección de Hospitalización (Departamento de EnfermeríaÁrea de Enfermería en Hospitalización) Subdirección de Hospitalización INICIO 1 Evalúa y determina permiso terapéutico por horas o días Formato INPSCH-026 4 Notifica al familiar y al paciente del permiso. 2 Especifica la indicación del permiso terapéutico en los formatos correspondientes 5 Formato INPDSCEC05 Recibe al familiar responsable y da indicaciones Formato INPDSCEC11 3 8 Recibe del familiar del paciente el volante de salida. 6 Verifica pago y documentos Notifica el permiso terapéutico a las diferentes áreas 9 Entrega al familiar medicamentos Formato INPDSCE13/08 No ¿Procede? 5 10 Efectúa las anotaciones en formatos de enfermería. Si 7 Requisita tramite de iegreso hospitalario en apartado de egreso, carnet y volante de salida Formato INPDSCEC13/04 Formato INPDSCEC13/05 Formato INPDSCE13/09 Formato INPDSCEC16/05 Formato INPDSCTS 16/20 11 Reporta Permiso Terapéutico en el Informe Mensual Termino Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INP/DSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 5 Procedimiento para el permiso terapéutico Hoja: 12 de 13 6.0 DOCUMENTOS DE REFERENCIA Documentos Código (cuando aplique) Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. No aplica Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. No aplica Manual de Organización Específico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. No aplica Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-004-SSA3-2009, del Expediente Clínico. No aplica Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de Información en Salud. No aplica Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, regulación de los servicios de salud. No aplica 7.0 REGISTROS Registros Informe semanal de Terapia Recreativa Tiempo de conservación Responsable de conservarlo Código de registro o identificación única Indefinido Subdirección de Consulta Externa (Departamento de Psicoterapia) No aplica 8.0 GLOSARIO 8.1 Permiso terapéutico: Procedimiento de salida y regreso del paciente al hospital de acuerdo a la valoración médica. 9.0 CAMBIOS DE ESTA VERSIÓN Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio No aplica No aplica No aplica 10.0 ANEXOS 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 Formato INPDSCEC-05.- Nota de Evolución. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-05.- Nota de Evolución. Formato INPDSCEC-11.- Indicaciones Médicas. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-11.- Indicaciones Médicas. Formato INPDSCEC-13/04.- Registros Clínicos de Enfermería. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 5 Procedimiento para el permiso terapéutico Hoja: 13 de 13 10.6 10.7 10.8 10.9 10.10 10.11 10.12 10.13 10.14 10.15 10.16 10.17 10.18 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-13/04.- Registros Clínicos de Enfermería. Formato INPDSCEC-13/05.- Observaciones de Enfermería. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-13/05.- Observaciones de Enfermería. Formato INPDSCE-13/08.- Control de Medicamentos Ingreso y Egreso de Pacientes. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCE-13/08.- Control de Medicamentos Ingreso y Egreso de Pacientes. Formato INPDSCE-13/09.- Reporte Diario de Actividades del Área de Tratamiento. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCE-13/09.- Reporte Diario de Actividades del Área de Tratamiento. Formato INPDSCEC-16/05.- Ingreso-Egreso Hospitalario Instructivo de llenado.- Formato. INPDSCEC-16/05.- Ingreso-Egreso Hospitalario Formato INPDSCTS-16/20.- Volante de Salida. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCTS-16/20.- Volante de Salida. Formato INPSCH-026.- Autorización Médica de Permiso Terapéutico. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCH-026.- Autorización Médica de Permiso Terapéutico. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 1 de 54 6. PROCEDIMIENTO PARA EL EGRESO HOSPITALARIO Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 2 de 54 1.0 1.1 2.0 PROPÓSITO Definir el procedimiento administrativo para el trámite de egreso a fin de determinar la posible alta del paciente y contar con disponibilidad hospitalaria. 1.- Mejoría 2.- Referencia a otra Institución (traslado) 3.- Por Alta Voluntaria 4.- Abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica (Fuga equivalente a Código Rosa) 5.- Defunción a) Condición médica o causa natural b) Defunción por suicidio ALCANCE 2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Subdirección de Hospitalización, al Departamento de Trabajo Social y al Área de Enfermería. 2.2 A nivel externo el procedimiento es aplicable a los usuarios que, por su padecimiento psiquiátrico se encuentren hospitalizados y sean sujetos de ser egresados. 3.0 3.1 POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS La Subdirección de Hospitalización a través del personal médico será responsable de: Generales Instruir al personal de la Subdirección de Hospital a estar presente y participar en la entrega de guardia los jueves a las 8 horas. Están presentes la Subdirectora de Hospital, los médicos psiquiatras adscritos, los médicos residentes de primer año y de tercer año que rotan por la Subdirección de hospital, la coordinadora de Trabajo Social, la coordinadora de enfermería, la licenciada en nutrición y personal de la terapia recreativa. MCI.6. Instruir a los médicos psiquiatras adscritos a la Subdirección de Hospital que los jueves durante la entrega de guardia a las 8 horas, determinen que pacientes de acuerdo al cuadro clínico y a la evolución están en condiciones de egresar por mejoría. ACC.3. Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico. MCI.19.1.1. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 3 de 54 Instruir al personal médico a dar la orden del egreso hospitalario 48 horas antes del mismo, anotándolo en indicaciones médicas (INPDSCEC-11) y en la nota de evolución (INPDSCEC-05) correspondiente en el expediente clínico. Instruir al personal médico que lleve a cabo el siguiente manejo en las mujeres en edad fértil al egreso: COP.8.1 COP.8.2 a) Otorgar información al egreso a las pacientes mujeres no embarazadas en edad fértil y al familiar responsable respecto a los riesgos de un embarazo no planeado en cuanto al trastorno psiquiátrico y en cuanto al tratamiento farmacológico que la paciente recibe, advirtiéndoles que deben informar al médico tratante en la consulta externa si planean un embarazo o si estuvieran embarazadas. COP.8.4. PFE.4.1. b) Registrar en la Nota de Egreso (INPDSCEC-10) que se otorgó la información mencionada en el inciso d a la paciente y al familiar responsable y que se hace entrega del tríptico de Planificación Familiar en Paciente Psiquiátrica. COP.8.2 COP.8.4. c) Registrar en la Nota de Egreso en pacientes mujeres en edad fértil no embarazadas si la paciente utiliza método anticonceptivo y cuál es. COP.8.2 d) Registrar en la Nota de Egreso en caso de pacientes mujeres en edad fértil no embarazadas que se otorga información y se entrega tríptico de Planificación Familiar en Paciente Psiquiátrica a la paciente y al familiar responsable acerca de los métodos de planificación familiar disponibles señalando las posibles interacciones farmacológicas entre el método anticonceptivo y el tratamiento psicofarmacológico.COP.8.2 COP.8.4. Instruir a los médicos adscritos a la Subdirección de Hospital a firmar el formato Autorización médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), autorizando el egreso del paciente. De acuerdo al cuadro clínico y a la evolución se determina que está en condiciones de egresar por mejoría. ACC.3. Instruir al médico residente de primer año para que elabore el formato Autorización médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), para el seguimiento de los trámites administrativos correspondientes. Entregar las papeletas de egreso a Trabajo Social, Enfermería, Farmacia, Caja y Servicio de Nutrición, dejando una copia con firmas de acuse de recibido en el expediente clínico del paciente. ACC.3.2 Instruir al médico residente de primer año para que elabore y entregue al paciente y/o al familiar responsable el resumen de alta que contenga: los datos de identificación del paciente, el motivo del egreso, el diagnostico al ingreso, el diagnostico al egreso, el resumen de la evolución y su estado actual, el manejo de medicamentos durante su estancia hospitalaria, los estudios de laboratorio y gabinete practicados, los problemas clínicos pendientes en su caso, las recomendaciones para la vigilancia ambulatoria, el pronóstico y la cita en consulta externa, nombres completos y firmas de los médicos responsables, lo anterior con el propósito de contar con los elementos necesarios para el seguimiento en la continuidad de la atención del paciente. PFR 2.1 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 4 de 54 Instruir a los médicos residentes de primer año a llenar en original y copia las Indicaciones de Egreso Hospitalario y el Recordatorio de Toma de Medicamentos INPDSCEC18/05, informándole al paciente y su familiar sobre la importancia de seguir las indicaciones sobre el uso adecuado de sus medicamentos y las contraindicaciones al mezclarlos con otros medicamentos o ciertos alimentos que afecten su salud; el original será para el paciente y/o familiar, la copia deberá quedar en el expediente con la firma de recibido del paciente y/o familiar responsable. En esta quedan anotadas la fecha y hora de cita médica de Consulta Externa. ACC.3.2.E. MMU.4.5. Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar debidamente requisitadas las recetas de los medicamentos que requiera el paciente (INPSC-058). MMU.4.1. Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar la nota de evolución (INPDSCEC-05) en la que se indica el egreso del paciente. Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar por duplicado la Nota de Egreso (INPDSCEC-10), las cuales se integran en el expediente clínico del paciente. ACC.3.2. Instruir al personal médico residente de primer año a que después de elaborar la Nota de Egreso (INPDSCEC-10), entregue el expediente clínico del paciente al médico psiquiatra adscrito para su revisión. ACC.3.2. Instruir al personal médico adscrito a revisar que la documentación del expediente clínico esté completa y correctamente requisitada. Instruir al personal médico adscrito a entregar revisado el expediente clínico del paciente a la Subdirección de Hospital. Revisar y entregar la Subdirección de Hospital el expediente clínico del paciente al Archivo Clínico, en un lapso no mayor a 3 días después del egreso del paciente. Instruir al personal médico a notificar a los familiares responsables de manera inmediata los egresos por alta voluntaria, traslado, abandono de unidad o defunción. Instruir al personal médico residente de primer año que al egreso del paciente deberá entregar al familiar responsable los estudios de imágenes cerebrales y la radiografía de tórax del paciente. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social a acudir a la Agencia del Ministerio Público a rendir declaración en caso que así lo solicite la autoridad competente en caso de egreso por abandona del servicio de hospital sin autorización médica o en caso de egreso por defunción por suicidio. Egreso por Mejoría Instruir a los médicos psiquiatras adscritos a la Subdirección de Hospital para que los jueves durante la entrega de guardia a las 8 horas, determinen que pacientes de acuerdo al cuadro clínico y a la evolución están en condiciones de egresar por mejoría. ACC.3. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 5 de 54 Instruir al personal médico a dar la orden del egreso por mejoría 48 horas antes del mismo, anotándolo en la hoja de indicaciones médicas y en la nota de evolución correspondiente en el expediente clínico. Instruir a los médicos adscritos a la Subdirección de Hospital a firmar el formato Autorización médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), autorizando el egreso del paciente. De acuerdo al cuadro clínico y a la evolución se determina que está en condiciones de egresar por mejoría. ACC.3. Instruir al médico residente de primer año para que elabore el formato Autorización médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), por mejoría para el seguimiento de los trámites administrativos correspondientes. Entregar formato Autorización médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), a Trabajo Social, Enfermería, Farmacia, Caja, y al servicio de nutrición dejando una copia con firmas de acuse de recibido en el expediente clínico del paciente. Instruir a los médicos residentes de primer año a llenar en original y copia las Indicaciones de Egreso Hospitalario y el Recordatorio de Toma de Medicamentos INPDSCEC18/05, en este documento se precisan fecha y hora de las citas en la consulta externa dentro de la institución o consultas en otra institución, así como la indicación de acudir al servicio de APC si así lo requiere, el original será para el paciente y/o familiar, la copia deberá quedar en el expediente con la firma de recibido del paciente y/o familiar responsable.PFR.2 ACC.3.2.1. COP.2.2 Instruir al personal médico residente de primer año elaborar al egreso del paciente resumen de alta que contenga: los datos de identificación del paciente, el motivo del egreso, el diagnostico al ingreso, el diagnostico al egreso, el resumen de la evolución y su estado actual, el manejo de medicamentos durante su estancia hospitalaria, los estudios de laboratorio y gabinete practicados, los problemas clínicos pendientes en su caso, las recomendaciones para la vigilancia ambulatoria, el pronóstico y la cita en consulta externa, nombres completos y firmas de los médicos responsables, lo anterior con el propósito de contar con los elementos necesarios para el seguimiento en la continuidad de la atención del paciente. ACC.3.2 Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar debidamente requisitas las recetas de los medicamentos que requiera el paciente. Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar la nota de evolución (INPDSCEC-05) en la que se indica el egreso por mejoría del paciente. Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar por duplicado la Nota de Egreso (INPDSCEC-10) las cuales se integran en el expediente clínico del paciente. ACC.3.2 Egreso por referencia a otra Institución (Traslado) Instruir a los médicos adscritos a la Subdirección de Hospital determinen si algún paciente cursa con una condición médica que requiere manejo en otra Institución y Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 6 de 54 procede el egreso por traslado a fin de priorizar las necesidades de atención o servicios para su continuidad. ACC4.E.1,2,4 Determinar el personal médico, que la unidad médica que recibe al paciente proporcione los servicios que cubran las necesidades del mismo de acuerdo a su padecimiento Instruir al personal médico a dar la orden del egreso por traslado en el momento que así se requiera, anotándolo en las indicaciones médicas (INPDSCEC-11) y en la nota de evolución (INPDSCEC-05) correspondiente en el expediente clínico. Instruir a los médicos adscritos a la Subdirección de Hospital a firmar el formato de Autorización médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), autorizando el egreso del paciente que de acuerdo al cuadro clínico y a la evolución se determina que requiere el traslado a otra unidad médica. Instruir al médico residente de primer año para que elabore el formato de Autorización médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), especificando que se trata de un egreso por traslado, para el seguimiento de los trámites administrativos correspondientes. Entregar formato Autorización médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), a Trabajo Social, Enfermería, Farmacia, Caja, dejando una copia con firmas de acuse de recibido en el expediente clínico del paciente. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que en caso de egreso por traslado, el traslado del paciente es responsabilidad de la Institución. ACC.4.E.1 ACC.5 Instruir al personal médico a informar al paciente y/o familiar responsable que debido a la condición médica o psiquiátrica del paciente, se requiere el egreso por traslado a otra Institución médica del Sector Salud, para (interconsulta, tratamiento especializado, servicio de urgencia, cuidados intensivos, rehabilitación) del paciente hospitalizado, cuando su estado de salud así lo requiera, con el propósito de garantizar su atención, a fin de priorizar las necesidades que ponen en peligro la vida del paciente o sus necesidades inmediatas. ACC.1.1.1 PFR.2 ACC4 ACC4.1 ACC.5 Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar la nota de evolución INPDSCEC-05 en la que se especifica porqué se indica el egreso por traslado del paciente. Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar por duplicado la Nota de Egreso INPDSCEC-10 por Traslado, las cuales se integran en el expediente clínico del paciente. ACC.4.4 Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar por duplicado Nota de Referencia/Contrarreferencia (INPDSCEC-07) a la unidad médica a la que se trasladará al paciente en la que incluya los datos de identificación del paciente, la unidad a que se refiere el paciente, los estudios practicados, el diagnóstico probable, la terapéutica empleada, el resumen clínico (debe incluir examen mental, exploración física, neurológica, tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones), el Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 7 de 54 pronóstico, el motivo de la referencia, el médico que refiere, la aceptación de la referencia del paciente y/o familiar su firma, y visto bueno de la Titular de la Subdirección de Hospitalización, lo anterior con el propósito de asegurar la continuidad de la atención en otra unidad de salud, el original se deja en la unidad médica correspondiente y la copia se anexa al expediente clínico del paciente. ACC.3.2.E.3 ACC.4.4. ACC.4.2.E.1,2,3y4 ACC.4.4.E.1,2y3 Instruir al personal médico residente de primer año que en caso de egreso por traslado deberá entregar en la unidad médica a la que se traslada los estudios de imágenes cerebrales y la radiografía de tórax del paciente. ACC.4.2.E.1 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que en caso de que por la condición médica o psiquiátrica del paciente se haga necesario el egreso por traslado a otra Institución médica del Sector Salud, éste se hará en base al directorio de otras instituciones elaborado por el área de trabajo social. ACC.1.1.1 PFR.2 ACC4 ACC4.1.E.3 ACC5 ACC.3.1.E.2 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social para que en caso de egreso por traslado, el paciente sea trasladado en ambulancia de la Institución. ACC.5.E.2 Instruir al personal médico para que en caso de egreso por traslado, el médico solicite al área de trabajo social realizar los trámites administrativos necesarios para el uso de la ambulancia institucional. ACC4 ACC.6.1.E.2y4 Instruir al personal médico que si en el momento del traslado no se cuenta con la ambulancia de la Institución el personal médico en ausencia de personal de trabajo social, contacte a un servicio externo de ambulancia con el cual el Instituto tenga un convenio. ACC.6.1.E.8 Instruir al personal médico que durante el traslado el paciente debe ir acompañado por al menos de un médico capaz y responsable, quien permanecerá en todo momento con el paciente hasta que se determina que queda oficialmente bajo la responsabilidad de la unidad médica a la que se traslada o se contrarrefiere. ACC4.3.E.1y2 ACC.6.1.E.3 ACC.4.E.3 Instruir al personal médico designado en el traslado del paciente a otra unidad médica, registrar en la nota de evolución cualquier condición especial que presentará el paciente, así como todo cambio en el estado del mismo durante el traslado. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que si el familiar responsable o el cuidador están presentes en el momento del traslado deberán acompañar al paciente. ACC4 Instruir al personal de trabajo social, para que en caso de que el familiar del paciente no esté presente en el momento en que se requiere el traslado, se comunique con el familiar del paciente para notificarle de la necesidad del egreso por traslado y darle las indicaciones pertinentes. ACC4 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 8 de 54 Instruir al personal médico que en ausencia del área de trabajo social, consulte el directorio de otras unidades médicas de atención y de ambulancias para proceder al traslado del paciente de acuerdo a su padecimiento. ACC4 ACC.6.1.E.4 Contar con la ambulancia que cumpla con las leyes, reglamentaciones y normatividad correspondiente, asi como también debe contar con los medicamentos psiquiátricos necesarios para hacer frente a las contingencias y emergencias para satisfacer las necesidades de los pacientes en materia de psiquiatría y salud mental Instruir al personal médico y al chofer de la ambulancia del Instituto, para cumplir con las recomendaciones determinadas por el Comité de Detección y control de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN) durante el traslado del paciente a otra unidad médica. MISP.6 ACC.6.1.E.6 Instruir al personal médico y al chofer de la ambulancia del Instituto, para cumplir con las medidas establecidas en el Programa de Prevención de Caídas determinado por el Sub Comité de Seguridad del Paciente durante el traslado del paciente a otra unidad médica. MISP.6 Egreso por Alta voluntaria Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que es un derecho del paciente decidir si desea o no permanecer hospitalizado. Si el paciente y/o el familiar responsable solicitan el egreso voluntario se procederá al mismo. PFR.2 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que en caso de egreso por alta voluntaria, el paciente y el familiar deben llenar y firmar el Formato de Solicitud de Egreso Voluntario (INPDSCEC-18/06), el cual también debe ser firmado por el médico adscrito. PFR.2 Instruir a los médicos adscritos a la Subdirección de Hospital a firmar el formato Autorización médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), autorizando el egreso voluntario del paciente. De acuerdo al cuadro clínico y a la evolución se determina que el paciente NO está en condiciones de egresar por mejoría, por ello se especifica que es un egreso voluntario. Instruir al médico residente de primer año para que elabore el formato Autorización médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), por egreso voluntario para el seguimiento de los trámites administrativos correspondientes. Entregar formato Autorización médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), a Trabajo Social, Enfermería, Farmacia, Caja, dejando una copia con firmas de acuse de recibido en el expediente clínico del paciente. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que si el paciente o el familiar responsable solicitan el egreso voluntario, se procederá al mismo una vez que se haya cubierto la cuota correspondiente a la hospitalización. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que si el paciente o el familiar responsable solicitan el egreso voluntario, se procederá al mismo en día Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 9 de 54 hábil de lunes a viernes y durante el horario de caja de 7 a 19 horas, para que el familiar responsable cubra la cuota correspondiente a la hospitalización. Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar la nota de evolución INPDSCEC-05 en la que se especifica porqué se indica el egreso voluntario del paciente. Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar por duplicado la Nota de Egreso INPDSCEC-10 por Alta Voluntaria, las cuales se integran en el expediente clínico del paciente. Instruir al personal médico a elaborar en caso de egreso voluntario en original y copia resumen clínico del internamiento y evolución y tratamiento farmacológico del paciente INPDSCEC-18/06. El original se entrega al familiar y la copia queda en el expediente firmada por el paciente y/o familiar responsable. Instruir al personal médico residente de primer año que al egreso voluntario del paciente, deberá entregar al familiar responsable los estudios de imágenes cerebrales y la radiografía de tórax del paciente. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social de que en caso de egreso voluntario es responsabilidad del familiar y NO del Instituto llevar al paciente a otra unidad médica para su atención. PFR.2 ACC.4.E.5 Instruir al personal médico de que en caso de egreso voluntario si el paciente lo requiere puede recibir atención en los Servicios de Atención Psiquiátrica Continua y de Consulta Externa, pero no se procederá a su hospitalización en la Institución en los seis meses posteriores al egreso voluntario. Instruir al personal médico de que en caso de egreso voluntario no se elaboran ni se entregan recetas al paciente, únicamente el personal de enfermería entrega al familiar responsable las cajas de los medicamentos del paciente. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social para que informen al paciente y al familiar que en caso de egreso voluntario el paciente y el familiar responsable eximen al personal y a la Institución de toda responsabilidad, como consta en el en el apartado VIII del consentimiento informado de ingreso hospitalario INPDSCEC-14/02. Egreso por Abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica (Fuga equivalente a Código Rosa) Instruir al personal médico, al personal de enfermería y al resto del equipo de salud, a que inmediatamente que detecten el abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica por parte de cualquier paciente, dar aviso a: - Personal de Vigilancia Extensión 5411. - Personal médico adscrito de la Subdirección de Hospital. En primer lugar al médico adscrito encargado del área. - Subdirección de Hospital Extensión 5229. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 10 de 54 Instruir al personal de vigilancia que al recibir aviso de que un paciente abandono la unidad hospitalaria sin autorización médica debe cerrar todos los accesos a las instalaciones, avisando a los usuarios la situación, solicitando su comprensión. Instruir al personal de salud que debe dar el nombre del paciente al personal de vigilancia, para que éste pueda identificar al paciente, preguntando su a toda persona que salga su nombre y revisando en toda persona que salga si porta o no brazalete de identificación. Cabe señalar que todo paciente que ingresa al Edificio de Servicios Clínicos debe mostrar a su entrada el Carnet de Citas, y toda persona no paciente que haya ingresado al Edificio de Servicios Clínicos debió dejar identificación al registrar su entrada y debe de recogerla al salir. PFR.1.4.E.4,5 Instruir al personal de salud a buscar al paciente en las instalaciones del edificio de Servicios Clínicos y en el resto de las instalaciones. Instruir al personal de salud y al personal de vigilancia que la búsqueda del paciente es exclusivamente dentro de las instalaciones de la Institución. Instruir al personal de vigilancia que si localizan dentro de las instalaciones al paciente que abandono la unidad hospitalaria sin autorización médica, avisen al personal de salud de la Subdirección de Hospital, para que se presenten en el sitio en donde localizaron al paciente. Instruir al personal de salud acudir al llamado del personal de vigilancia para trasladar al paciente a su habitación. Instruir al personal de salud que si localiza dentro de las instalaciones al paciente que abandono la unidad hospitalaria sin autorización médica lo traslade a su habitación. Instruir al personal médico adscrito y personal médico residente que si no se localiza al paciente en la hora siguiente al abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica solicite al personal de trabajo social se comunique con el familiar responsable informando que el paciente abandono la unidad y no se le ha localizado. Instruir al personal de trabajo social solicitar a los familiares, en caso de abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica del paciente, su apoyo para localizarlo. Instruir al personal de trabajo social solicitar al familiar responsable que en cuanto localice al paciente lo notifique a la institución, reportando el estado del mismo, y de ser posible regresar al paciente si él lo acepta a la institución en un plazo no mayor a 24 horas. Instruir al personal de trabajo social elaborar Nota Informativa del Abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica. Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar la nota de evolución INPDSCEC-05, en la que se consigne el abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica, puntualizando fecha, hora, quien lo detectó, y que se informó al familiar responsable. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 11 de 54 Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar la nota de evolución INPDSCEC-05, en la que se consigne que posterior al abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica se localizó al paciente dentro de las instalaciones, describiendo las condiciones del paciente y las indicaciones correspondientes. Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar la nota de evolución INPDSCEC-05, en la que se consigne que posterior al abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica se intentó localizar al paciente por espacio de una hora sin éxito y que trabajo social informó al familiar responsable. Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar la nota de evolución INPDSCEC-05, en la que se consigne que posterior al abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica el familiar responsable informó que se localizó al paciente. Puntualizando si el paciente va a regresar o no a la Institución. Elaborar el egreso por abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica cuando el paciente haya permanecido más de 24 horas fuera de la Institución o cuando el paciente haya sido localizado por sus familiares y no esté de acuerdo en regresar a la institución. Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar por duplicado la Nota de Egreso INPDSCEC-10 por abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica, las cuales se integran en el expediente clínico del paciente Instruir al personal de trabajo social y al personal médico para que comuniquen al familiar responsable que tendrá dos días hábiles para concluir el trámite de egreso por abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica, misma que se acumularán en el saldo del paciente. Instruir a los médicos adscritos a la Subdirección de Hospital a firmar el formato Autorización médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), notificando que se trata de un egreso por abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica. De acuerdo al cuadro clínico y a la evolución se determina que el paciente NO está en condiciones de egresar por mejoría, por ello se especifica que es un egreso por abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica. Instruir al médico residente de primer año para que elabore el formato Autorización médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), por egreso por abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica, para el seguimiento de los trámites administrativos correspondientes. Entregar formato Autorización médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), a Trabajo Social, Enfermería, Farmacia, Caja, dejando una copia con firmas de acuse de recibido en el expediente clínico del paciente. Instruir al personal médico residente de primer año que al egreso del paciente por abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica, deberá entregar al familiar responsable los estudios de imágenes cerebrales y la radiografía de tórax del paciente. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 12 de 54 Instruir al personal de trabajo social de que las pertenencias del paciente quedarán bajo resguardo de trabajo social por 10 días, después de lo cual se desecharán. PFR.2 Instruir al personal de trabajo social que en caso de que el familiar responsable no avise que el paciente llegó a su domicilio en las siguientes 24 horas al abandono del servicio, la Institución deberá notificar al Ministerio Público. Instruir al personal médico para que elabore Notificación Ministerial, la entregue a Trabajo Social para dar aviso al Ministerio Público en caso de egreso por abandono del servicio de hospital sin autorización médica del paciente Instruir al personal médico de que en caso de egreso por abandono del servicio de hospital sin autorización médica, si el paciente lo requiere puede recibir atención en los Servicios de Atención Psiquiátrica Continua y de Consulta Externa, pero no se procederá a su hospitalización en la Institución en los seis meses siguientes al egreso. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social para que informen al paciente y al familiar que en caso de egreso por abandono del servicio de hospital sin autorización médica, el paciente y el familiar responsable eximen al personal y a la Institución de toda responsabilidad, como consta en el apartado VIII en el Formato Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario INPDSCEC-14/02. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social a acudir a la Agencia del Ministerio Público a rendir declaración en caso que así lo solicite la autoridad competente en caso de egreso por abandono del servicio de hospital sin autorización médica. Egreso por Defunción: a) Por condición médica o causa natural Instruir al personal médico determine el tipo de defunción del paciente. Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar la nota de evolución INPDSCEC-05 en la que conste el egreso por defunción, especificando la fecha, hora del deceso, la(s) causa(s) del mismo, nombre completo, cédula profesional y firma del médico que elabora la nota. Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar por duplicado la Nota de Egreso INPDSCEC-10 por defunción, las cuales se integran en el expediente clínico del paciente. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social a dar aviso al familiar responsable solicitando su presencia. Instruir al personal médico para que informe al familiar responsable la defunción del paciente y causas de la misma. Instruir al médico residente para que entregue al familiar responsable receta membretada (INPSC-058). de la Institución con nombre del paciente, edad y fecha Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 13 de 54 de nacimiento, número de expediente, causa del fallecimiento, fecha y hora del deceso. El documento debe contar con nombre completo, número de cédula profesional y firma del médico que lo elabora. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social a orientar al familiar responsable sobre los trámites a seguir para solicitar el certificado de defunción en la instancia correspondiente. Instruir al médico residente a cargo deberá proporcionar su identificación oficial original (credencial de elector) al familiar responsable para que acuda a la Oficina de Trámites Funerarios a solicitar certificado de defunción. El familiar regresará a la Institución para que el médico residente a cargo elabore el certificado de defunción. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social a orientar al familiar responsable para que regrese al Instituto con el formato de certificado de defunción para que el médico residente de primer año proceda a su llenado. Instruir al personal médico residente para requisitar correctamente el certificado de defunción y entregarlo al familiar responsable. Instruir al personal médico residente de primer año para que entregue al familiar responsable los estudios de imágenes cerebrales y la radiografía de tórax del paciente. Instruir al personal de enfermería para la preparación y entrega del cadáver al familiar responsable. Instruir a los médicos adscritos a la Subdirección de Hospital a firmar el formato Autorización médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), notificando que se trata de un egreso por defunción. Instruir al médico residente de primer año para que elabore el formato Autorización médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), por egreso por defunción, para el seguimiento de los trámites administrativos correspondientes. Entregar formato Autorización médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), a Trabajo Social, Enfermería, Farmacia, Caja, dejando una copia con firmas de acuse de recibido en el expediente clínico del paciente. b) Por suicidio Instruir al personal médico determine y documente el suicidio del paciente en las instalaciones del Instituto. Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar la nota de evolución INPDSCEC-05 en la que conste egreso por defunción por suicidio, especificando la forma de suicidio, fecha, hora del deceso y condiciones en las que se encontró el cuerpo del paciente. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico que elabora la nota. Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar por duplicado la Nota de Egreso INPDSCEC-10 por defunción por suicidio, las cuales se integran en el expediente clínico del paciente. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 14 de 54 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social a dar aviso al familiar responsable solicitando su presencia. Instruir al personal médico para que informe al familiar responsable de la defunción por suicidio del paciente. Instruir al personal médico, de trabajo social y de enfermería para explicar al familiar responsable que el cuerpo debe permanecer tal y como se encontró y la habitación debe permanecer cerrada hasta la llegada del Ministerio Público. Requisitar el formato de notificación ministerial (INPDSCEC-21), en original y dos copias (copia para el Asesor Jurídico del Instituto, para el Departamento de Trabajo Social y para el expediente clínico del paciente). Instruir al personal médico y al personal de trabajo social a acudir a la Agencia del Ministerio Público a rendir declaración en caso que así lo solicite la autoridad competente en caso de egreso por defunción por suicidio. En caso de egreso por defunción por suicidio, Trabajo Social o el médico residente a cargo darán aviso telefónico al Ministerio Público para que la autoridad correspondiente se presente a certificar el fallecimiento. A partir del momento en que se constate la defunción por suicidio el cuerpo debe permanecer tal y como se encontró y la habitación debe permanecer cerrada hasta la llegada del Ministerio Público. Instruir al personal médico residente de primer año para que entregue al familiar responsable los estudios de imágenes cerebrales y la radiografía de tórax del paciente. Instruir a los médicos adscritos a la Subdirección de Hospital a firmar el formato Autorización médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), notificando que se trata de un egreso por defunción por suicidio. Instruir al médico residente de primer año para que elabore el formato Autorización médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH-25), por egreso por defunción, por suicidio para el seguimiento de los trámites administrativos correspondientes. Entregar formato Autorización médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH25), a Trabajo Social, Enfermería, Farmacia, Caja, dejando una copia con firmas de acuse de recibido en el expediente clínico del paciente. 3.2 La Subdirección de Hospitalización a través del Área de Trabajo Social será responsable: Orientar al familiar sobre los procedimientos a seguir en cada uno de los casos. Iniciar el trámite de egreso previa notificación médica, indicando fecha y motivo de egreso 24 horas antes del trámite de egreso, en el caso de que éste sea programado. Efectuar los egresos programados en los siguientes horarios: a) Lunes a jueves de 9:00 a 10:00 a. m. y de 17:00 a 18:00 horas. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 15 de 54 b) Viernes de 11:00 a 13:00 horas y de 16:00 a 18:00 horas c) Sábados de 9:00 a 10:00 horas. Autorizar todos los trámites de egreso fuera del horario establecido. Notificar a los familiares responsables de manera inmediata los egresos por alta voluntaria, traslado, abandono de unidad o defunción. Indicar al familiar responsable o representante legal que debe liquidar el total o el 50% del adeudo que se tenga por la hospitalización. En casos de incumplimiento de esta disposición y en los casos en que no hayan realizado pagos o el adeudo sea considerable, se debe firmar carta compromiso y pagaré. Aplicar el procedimiento de prórroga de pago en los casos de abandono de unidad, traslado o alta voluntaria en los que no se haya realizado el pago. Elaborar y entregar el volante de egreso (INPSCTS-079) al familiar para su entrega al personal de enfermería. Verificar que la documentación (Formatos INPSCH-016, INPSCTS-067, INPSCTS098) esté debidamente requisitada y completa así como los formatos según corresponda el caso por improcedencia de pago y/u otras eventualidades, etc. Registrar datos de egreso en libretas de servicio, anotar en libreta de control y enviar al servicio de Archivo Clínico. Contar con un directorio de otras unidades médicas de atención para referir usuarios de acuerdo a su padecimiento. ACC.4.1.E.3 ACC.3.1.E.2 3.3 La Subdirección de Hospitalización a través del Departamento Área de Enfermería de Hospital será responsable: Recibir notificación de egreso, verificar con indicación médica y proceder de conformidad al tipo de egreso: mejoría, referencia a otra institución, por alta voluntaria, abandono de las instalaciones sin autorización médica y defunción (condición médica o causa natural y por suicidio). Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico. MCI.19.1.1.E.1 Integrar y revisar que se encuentren debidamente requisitado, todos los formatos de enfermería con letra clara y legible llenando todos los rubros, omitiendo abreviaturas (valoración inicial de enfermería al ingreso del paciente (INPDSCEC-13/02); registro clínico de enfermería (INPDSCEC-13/04); observación de enfermería (INPDSCEC-13/05 entregar al jefe de servicio y/o responsable del turno. MCI.6.E.1,2,3y4 Anotar el movimiento de egreso en el formato de reporte diario de actividades del área de tratamiento (INPDSCEC-13/09). Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 16 de 54 3.4 La Subdirección de Hospitalización responsable: a través del Área de Nutrición será Elaborar indicaciones dietéticas para el paciente que se egresa y entregarlas a la enfermera responsable. 3.5 La Subdirección de Consulta Externa a través del Área de Archivo Clínico será responsable de: Verificar que los expedientes clínicos y las formatos de evaluación sean devueltos en un plazo no mayor de 48 horas. 3.6 La Dirección de Servicios Clínicos a través de la Coordinación Administrativa será responsable de: Entregar la notificación ministerial en la agencia correspondiente y remitir copia de recibo al Departamento de Trabajo Social y al Asesor Jurídico del Instituto. 3.7 El Asesor Jurídico de la Institución será responsable del seguimiento del caso. En caso del Egreso de Atención Psiquiátrica Continúa a: Consulta Externa, a Hospitalización y Otra unidad médica, ver el procedimiento de referencia de Atención Psiquiátrica Continúa. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 17 de 54 4.0 Descripción del procedimiento EGRESO POR MEJORIA Secuencia de Etapas Actividad Responsable 1.0 Evalúa y determina egreso de paciente por mejoría 1.1 Evalúa y determina egreso de paciente por mejoría. Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) 2.0 Escribe la indicación del egreso en los formatos correspondientes 2.1 Escribe la indicación del egreso por mejoría tanto en la Nota de Evolución (INPDSCEC-05), Nota de Egreso (INPDSCEC-10) y en Indicaciones Médicas (INPDSCEC-11). Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) 3.0 Notifica el egreso a las diferentes áreas 2.2 Elabora formato Alta de pacientes hospitalizados. Autorización médica de Alta de pacientes hospitalizados Formato INPSCH-25 Nota de evolución Formato INPDSCEC-05 Nota de egreso Formato INPDSCEC-10 Indicaciones Médicas Formatos INPDSCEC-11 3.1 Notifica el egreso por mejoría al Área de Trabajo Social, Área de Enfermería, Ärea de Nutrición y Área de Caja de Hospital. 4.0 Notifica al familiar el motivo del egreso y trámites. 4.1 Notifica al familiar del egreso por mejoría del paciente indicando fecha y hora, tipo de egreso y trámite de egreso según corresponda, e indica acuda al área de trabajo social a efectuar los trámites administrativos. Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) 4.2 Informa al paciente y al familiar diagnóstico de egreso, resultado de estudios, tratamiento a seguir y pronóstico a corto plazo. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 18 de 54 EGRESO POR MEJORIA Secuencia de Etapas Actividad Responsable 4.3 Elabora y adjunta nota de egreso (INPDSCEC-10) hospitalario al expediente clínico. 4.4 Elabora a petición expresa por escrito del paciente y el familiar, resumen clínico y entrega a la secretaria de la subdirección del hospital quien lo entrega al interesado. Nota de egreso hospitalario Formato INPDSCEC-10 5.1 Entrega al familiar indicaciones de egreso y anota cita 5.1 Entrega al familiar Indicaciones de Egreso Hospitalario y Recordatorio de Toma de Medicamentos, estudios de rayos X (INPDSCEC-18/05) y recetas (INPSCEC058). Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) 5.2 Anota en el Formato de Recordatorio de Toma de Medicamentos la fecha, hora de la cita del paciente en la Consulta Externa, especificando consultorio y nombre del médico que atenderá al paciente en Consulta Externa. Indicaciones de Egreso Hospitalario Formato INPDSCEC-18/05 Receta médica Formato INPSC-058 6.0 Recibe al 6.1 Recibe al familiar responsable e indica Subdirección de familiar e indica pase al Área de Caja de Hospital a liquidar el Hospitalización (Área de pase a liquidar el adeudo total o parcial, o firma solicitud de Trabajo Social) adeudo total o carta compromiso (INPDSCTS-16/17 y nota parcial. de insolvencia económica (INPDSCTS-16/16). 6.2 En caso de adeudo aplica procedimiento de prórroga de pago. Solicitud de carta compromiso, Formato INPDSCTS-16/17 Nota de insolvencia económica Formato INPDSCTS-16/16 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 19 de 54 EGRESO POR MEJORIA Secuencia de Etapas Actividad Responsable 7.1 Verifica pago y documentos. Subdirección de Hospitalización (Área de Procede: Trabajo Social) No. Regresa a la actividad 6. Si. Continúa en la actividad siguiente. 8.0 Requisita 8.1 Requisita ingreso egreso hospitalario Subdirección de ingreso-egreso (INPDSCEC-16/05), carnet y volante de salida Hospitalización (Área de hospitalario y (INPDSCTS-16/20), entrega al familiar el Trabajo Social) volante salida, carnet, volante de salida enviándolo al área entrega al correspondiente. familiar. Hoja de ingreso egreso hospitalario Formato (INPDSCEC-16/05) Volante de salida Formato INPSCTS-16/20 Subdirección de 9.0 Elabora 9.1 Aplica evaluación nutricional de egreso, Hospitalización indicaciones conforma plan de alimentación por (Área de Nutrición) dietéticas para el equivalentes y entrega al paciente paciente que Planta de Alimentación por Equivalentes egresa Formato INPDSCEC-22/01 7.0 Verifica pago. 10.0 Recibe volante de salida. 10.1 Recibe del familiar el volante de salida (INPDSCTS-16/20). Volante de Salida Formato INPDSCTS-16/20 Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) 11.0 Entrega medicamentos y plan de alta, retira brazalete. 11.1 Entrega al familiar medicamentos en el formato control de medicamentos ingreso y egreso de pacientes (INPDSCE-13/08), plan de alta y pertenencias, retira brazalete y entrega paciente al familiar. Control de Medicamentos Ingreso y Egreso de Pacientes Formato INPDSCE-13/08 12.1 Efectúa baja del sistema hospitalario hospitalario “Health Centre” y Efectúa las anotaciones en formato (INPDSCEC-13/04) Registros clínicos de enfermería, Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) 12.0 Efectúa anotaciones en formatos.de Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 20 de 54 EGRESO POR MEJORIA Secuencia de Etapas enfermería. Actividad Responsable (INPDSCEC-13/05) Observaciones de Enfermería en enfermería y en el Reporte diario de Hospitalización) actividades del área de tratamiento. (INPDSCE-13/09) Registros Clínicos de Enfermería Formato INPDSCEC-13/04 Observaciones de Enfermería Formato INPDSCEC-13/05 Reporte Diario de Actividades del Área de Tratamiento Formato INPDSCE-13/09 13.0 Notifica y 13.1 Notifica a la Jefa de Servicio del alta por Subdirección de retira los mejoría del paciente, retira los registros de Hospitalización (Área de registros de enfermería del archivo denominado Enfermería en enfermería y concentrado registros clínicos de enfermería y Hospitalización entrega a la Jefa entrega a la Jefa de Servicio de Servicio 14.0 Recibe expediente clínico e integra registros y entrega al archivo clínico. 14.1 Recibe Expediente Clínico del área médica y verifica cumpla con la Norma 004. Subdirección de Hospitalización Recibe e integra concentrado de registros de Enfermería y Estudio Socioeconómico de Trabajo Social al Expediente Clínico y entrega al archivo clínico. 15.0 Reporta 15.1 Reporta Egreso especificando el Motivo Egreso en del mismo en el Informe Mensual Informe Mensual Subdirección de Hospitalización TERMINA PROCEDIMIENTO Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 21 de 54 5.0 DIAGRAMA DE FLUJO EGRESO POR MEJORÍA EN HOSPITAL Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) Subdirección de Hospitalización (Área de Trabajo Social) Subdirección de Hospitalización (Área de Trabajo Social) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería en Hospitalización) Subdirección de Hospitalización INICIO 1 6 Evalúa y determina egreso de paciente por mejoría Recibe al familiar e indica pase a liquidar el adeudo total o parcial. 10 Recibe volante de salida. 2 Formato INPDSCEC16/17 Formato INPDSCEC16/16 Escribe la indicación del egreso en los formatos correspondientes 9 Elabora indicaciones dietéticas para el paciente que egresa 7 Formato INPSCH-25 Verifica pago. Formato INPDSCEC05 Formato INPDSCEC10 Formato INPDSCEC11 3 Notifica el egreso a las diferentes áreas Formato INPDSCEC22/01 6 ¿Procede? 12 Efectúa anotaciones en formatos.de enfermería. 8 Notifica al familiar el motivo del egreso y trámites. 5 Entrega al familiar indicaciones de egreso y anota cita 11 Entrega medicamentos y plan de alta, retira brazalete. Formato INPDSCE13/08 No Si 4 Formato INPDSCTS16/20 Requisita ingresoegreso hospitalario y volante salida, entrega al familiar. Formato INPDSCEC13/04 Formato INPDSCEC13/05 Formato INPDSCE 13/09 Formato INPDSCEC16/05 Formato INPDSCEC16/20 13 Notifica y retira los registros de enfermería y entrega a la Jefa de Servicio Formato INPDSCEC18/05 Formato INPSC-058 14 Recibe expediente clínico e integra registros y entrega al archivo clínico. 15 Reporta Egreso en Informe Mensual Termino Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 22 de 54 EGRESO POR REFERENCIA O TRASLADO A OTRA UNIDAD MÉDICA Secuencia de Etapas Actividad Responsable 1.0 Revisa información médica del paciente 1.0 Revisa la información médica del paciente en el expediente clínico. Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) 2.0 Evalúa situación médica e informa que será referido. 2.1 Evalúa situación médica del paciente y le informa que en base a su padecimiento, es necesario que sea referido a otra unidad para su atención médica e informa al área de enfermería y al área de trabajo social. Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) 3.0 Requisita formato de referencia y plantea caso. 3.1 Requisita la nota referencia/ contrarreferencia de pacientes del Instituto y plantea caso al Titular del Área o médico adscrito. Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) 4.0 Recibe paciente, evalúa caso y verifica. 5.0 Autoriza, firma formato y devuelve. Nota de referencia/contrarreferencia Formato INPDSCEC-07 4.1 Recibe al paciente, evalúa caso y verifica. Procede: No. Regresa a la actividad 1. Si. Continúa en la actividad siguiente. 5.1 Autoriza referencia, firma formato y devuelve al médico. Nota de referencia/contrarreferencia Formato INPDSCEC-07 6.0 Realiza 6.1 Realiza enlace interinstitucional con la enlace, verifica unidad de atención médica correspondiente, presencia de en coordinación con el Departamento de familiar y entrega Trabajo Social, verifica la presencia del nota de familiar y en caso de que no se logre el referencia. enlace, documenta la nota de referencia y le entrega a trabajo social. 7.0 Recibe nota de referencia y entrega al familiar Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) 7.1 Recibe la nota de referencia, orienta al Subdirección de familiar responsable acerca de la referencia Hospitalización (Área de Trabajo Social del paciente a otra unidad de atención médica y solicita firmas de recibido en la nota de referencia. Elaboró Nombre CargoPuesto Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 23 de 54 EGRESO POR REFERENCIA O TRASLADO A OTRA UNIDAD MÉDICA Secuencia de Etapas Actividad Responsable 8.0 Orienta al familiar, en caso de ausencia de trabajo social y solicita firmas de recibido. 8.1 Orienta en caso de que no haya servicio de trabajo social, al familiar responsable acerca de la referencia del paciente a otra unidad de atención médica y solicita firmas de recibido en la nota de referencia. Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) 9.0 Registra en el sistema hospitalario. 9.1 Registra en el sistema hospitalario “Health Subdirección de Centre” la referencia, y en el control interno de Hospitalización (Área de Trabajo Social) trabajo social. 10.0 Prepara 10.1 Prepara físicamente (si lo requiere), al paciente y recibe paciente recibe del familiar el volante de volante de salida salida (INPDSCTS-16/20). Volante de Salida Formato INPDSCTS-16/20 Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) 11.0 Entrega al familiar medicamentos y orienta trámites a seguir. Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) 11.1 Entrega al familiar medicamentos en el formato control de medicamentos ingreso y egreso de pacientes (INPSCEC-13/08)) y orienta al familiar el trámite a seguir. Control de medicamentos ingreso y egreso de pacientes Formato INPDSCE-13/08 12.0 Efectúa baja 12.1 Efectúa baja del sistema hospitalario en sistema y “Healt Centre”, efectúa las anotaciones en efectúa registros clínicos de enfermería y en anotaciones en observaciones de enfermería en el reporte formatos de diario de supervisión. enfermería. Registros Clínicos de Enfermería Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) Formato INPDSCEC-13/04 Observaciones de enfermería Formato INPDSCEC-13/05 Reporte diario de actividades del área de tratamiento Formato INPDSCE-13/09 13.0 Informa a la 13.1 Informa a la Jefa de Servicio, retira los Subdirección de jefa de servicio y registros de enfermería del archivo Hospitalización (Área de Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 24 de 54 EGRESO POR REFERENCIA O TRASLADO A OTRA UNIDAD MÉDICA Secuencia de Etapas entrega documentación. Actividad Responsable denominado concentrado de registros clínicos de enfermería y entrega. Enfermería) 14.0 Verifica registros y entrega. 14.1 Verifica que no falte ningún registro y entrega a la Subdirección de Hospitalización en el formato recepción y entrega del expediente de enfermería. Subdirección de Hospitalización (Jefe de Servicio de Enfermería) 15.0 Recibe registros y entrega. 15.1 Recibe concentrado de registros clínicos de enfermería y se encarga de entregar al archivo clínico. Subdirección de Hospitalización 16.0 Incorpora formatos y devuelve expediente. 16.1 Incorpora formatos en expediente clínico del paciente y devuelve al Área de Archivo Clínico. Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) 17.0 Recibe expediente, revisa y archiva. 17.1 Recibe expediente, revisa, ordena y Subdirección de Consulta archiva. Externa (Área de Archivo Clínico) TERMINA PROCEDIMIENTO Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 25 de 54 5.0 DIAGRAMA DE FLUJO EGRESO POR REFERENCIA O TRASLADO A OTRA UNIDAD MEDICA Subdirección de Hospitalización (Área Médica en Hospitalización) Subdirección de Hospitalización (Área Médica de HospitalMédico Adscrito) Subdirección de Hospitalización (Área de Trabajo Social Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería en Hospitalización) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Jefe de Servicio de Enfermería Subdirección de Hospitalización INICIO 1 4 Revisa información médica del paciente 10 Recibe paciente, evalúa caso y verifica. Prepara paciente y recibe volante de salida 2 11 No Evalúa situación médica e informa que será referido. Entrega al familiar medicamentos y orienta trámites a seguir. 1 ¿Procede? Si 3 5 Requisita formato de referencia y plantea caso. Formato INPDSCE13/08 Autoriza, firma formato y devuelve. 12 Efectúa baja en sistema y efectúa anotaciones en formatos de enfermería. 7 Formato INPDSCEC07 Formato INPDSCEC07 Recibe nota de referencia y entrega al familiar Formato INPDSCEC13/04 Formato INPDSCEC13/05 Formato INPDSCE13/09 6 Realiza enlace, verifica presencia de familiar y entrega nota de referencia. 13 Informa a la jefa de servicio y entrega documentación 8 Orienta al familiar, en caso de ausencia de trabajo social y solicita firmas de recibido. . 9 14 Registra en el sistema hospitalario. Verifica registros y entrega. 15 Recibe registros y entrega. 16 Incorpora formatos y devuelve expediente. A Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 26 de 54 EGRESO POR REFERENCIA O TRASLADO A OTRA UNIDAD MEDICA Subdirección de Consulta Externa (Área de Archivo Clínico) A 17 Recibe expediente, revisa y archiva Termino Nota: Para mayor claridad de este procedimiento, se acordó que las Áreas Responsables, serán ubicadas en el diagrama de flujo siguiendo la secuencia en que se mencionen en el procedimiento. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 27 de 54 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO EGRESO VOLUNTARIO Secuencia de Etapas Actividad Responsable 1.0 Recibe solicitud del paciente y/o familiar responsable de deseo de egreso voluntario 1.1 Médico residente de primer año informa al Subdirección de médico adscrito a la Subdirección de Hospital de Hospitalización (Área la solicitud verbal de egreso voluntario del Médica en paciente y/o familiar. Hospitalización) 2.0 Solicita a trabajo social se comunique con familiar responsable 2.1 Médico residente de primer año y/o médico Subdirección de adscrito informan a trabajo social y solicitan se Hospitalización (Área comunique telefónicamente con el familiar Médica en responsable para avisar de la solicitud del Hospitalización) paciente de egreso voluntario, indicando se presente. 3.1 Médico residente y/o médico adscrito: Subdirección de - Explican al paciente y/o familiar los riesgos de Hospitalización (Área egreso voluntario en un intento de convencer al Médica en paciente permanezca hospitalizado. Hospitalización) - Explican al paciente y/o familiar si insisten en el egreso voluntario los criterios administrativos del mismo. No ingreso hospitalario en los 6 meses siguientes al egreso voluntario. 3.0 Explica al paciente y/o familiar los riesgos de egreso voluntario y los criterios administrativos del mismo 4.0 Requisita formato de solicitud de egreso voluntario 5.0 Notifica al personal de enfermería y al personal de Trabajo Social del egreso voluntario 4.1 Requisita formato de solicitud de egreso Subdirección de voluntario (INPDSCEC-18/06), y recaba firmas en Hospitalización (Área anverso del formato en original y copia. Elabora Médica en Resumen Clínico en reverso del formato en Hospitalización) original y copia. Solicitud de Egreso Voluntario Formato INPDSCEC-18/06 5.1 Notifica al personal de enfermería y al Subdirección de personal de Trabajo Social del egreso voluntario. Hospitalización (Área Médica en Hospitalización) Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 28 de 54 EGRESO VOLUNTARIO Secuencia de Etapas 6.0 Entrega formato de autorización médica de alta, especificando que se trata de un egreso Voluntario 7.0 Notifica al familiar que puede realizar los trámites de egreso voluntario Actividad Responsable 6.1 Entrega formato de autorización médica de Subdirección de alta, especificando que se trata de un egreso Hospitalización (Área voluntario, a: enfermera a cargo del tratamiento Médica en (TI a TV), trabajadora social a cargo del Hospitalización) tratamiento, servicio de Caja, farmacia intrahospitalaria, una copia al expediente clínico. Autorización médica de Alta de pacientes hospitalizados Formato INPSCH-025 7.1 Notifica al familiar que puede realizar los Subdirección de trámites correspondientes de egreso voluntario. Hospitalización (Área Médica en - Informa al familiar que debe dirigirse a la Hospitalización) Subdirección de Consulta Externa para tramitar cita subsecuente. - Entrega al paciente y/o familiar original de Resumen Clínico e integra copia al expediente clínico del paciente. - Entrega al familiar estudios de gabinete (telerradiografía de tórax e imagen cerebral). 8.0 Recibe del familiar el volante de salida. 9.0 Entrega al familiar medicamentos. - Elabora Nota de Egreso especificando que se trata de un egreso voluntario y la integra al expediente clínico del paciente. Formato INPDSCEC-10 Nota de egreso 8.1 Recibe del familiar del paciente el volante de salida (INPDSCTS-16/20). Volante de Salida Formato INPDSCTS-16/20 9.1 Entrega al familiar medicamentos en el formato control de medicamentos ingreso y egreso de pacientes (INPDSCE 13/08), y folleto plan de alimentación por equivalentes. Control de Medicamentos Ingreso y Egreso de Pacientes Formato INPDSCE-13/08 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería en Hospitalización) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería en Hospitalización) Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 29 de 54 EGRESO VOLUNTARIO Secuencia de Etapas Actividad Responsable 10.0 Efectúa 10.1 Efectúa baja del sistema hospitalario “Health baja del sistema Centre” especificando que se trata de egreso hospitalario voluntario. especificando que se trata de egreso voluntario 11.1 Efectúa las anotaciones en formato 11.0 Efectúa Registros clínicos de anotaciones en (INPDSCEC-13/04) enfermería, (INPDSCEC-13/05) O bservaciones de los formatos de enfermería y en el (INPDSCE-13/09) Reporte enfermería. diario de actividades del área de tratamiento. Registros Clínicos de Enfermería Formato INPDSCEC-13/04 Observaciones de Enfermería Formato INPDSCEC-13/05 Reporte Diario de Actividades del Área de Tratamiento Formato INPDSCE-13/09 12.0 Recopila 12.1 Recopila los registros de enfermería del registros y archivo denominado concentrado de registros entrega. clínicos de enfermería, verifica que no falte ninguno y entrega a la Jefa de Servicio y/o responsable. 13.0 Verifica que no falte ningún registro y entrega. 14.0 Recibe registros, incorpora formatos en el expediente clínico. Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería en Hospitalización) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería en Hospitalización) 13.1 Verifica que no falte ningún registro y entrega a la Subdirección de Hospitalización en el formato recepción y entrega del expediente de enfermería. Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Jefe de Servicio de Enfermería de Hospital) Subdirección de 14.1 Recibe registros, incorpora formatos en Hospitalización expediente clínico del paciente y devuelve al Área de Archivo Clínico. Elaboró Nombre CargoPuesto Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería en Hospitalización) CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 30 de 54 EGRESO VOLUNTARIO Secuencia de Actividad Etapas 15.0 Recibe 15.1 Recibe expediente, revisa y ordena expediente, revisa y ordena. TERMINA PROCEDIMIENTO Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Responsable Subdirección de Consulta Externa (Área de Archivo Clínico) Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 31 de 54 5.0 DIAGRAMA DE FLUJO EGRESO VOLUNTARIO Subdirección de Hospitalización (Área Médica en Hospitalización) Subdirección de Hospitalización (Departamento de EnfermeríaÁrea de Enfermería en Hospitalización) Subdirección de Hospitalización (Departamento de EnfermeríaJefe de Servicio de Enfermería de Hospital) Subdirección de Hospitalización Subdirección de Consulta Externa (Área de Archivo Clínico) INICIO 1 Recibe solicitud del paciente y/o familiar responsable de deseo de egreso voluntario 8 Recibe del familiar el volante de salida. 2 Solicita a trabajo social se comunique con familiar responsable Formato INPDSCTS16/20 9 Entrega al familiar medicamentos. 3 Explica al paciente y/o familiar los riesgos de egreso voluntario y los criterios administrativos del mismo Formato INPDSCE13/08 4 Requisita formato de solicitud de egreso voluntario 10 Efectúa baja del sistema hospitalario especificando que se trata de egreso voluntario Formato INPDSCEC18/06 11 5 Notifica al personal de enfermería y al personal de Trabajo Social del egreso 6 Entrega formato de autorización médica de alta, especificando que se trata de un egreso Voluntario Efectúa anotaciones en los formatos de enfermería. Formato INPDSCEC13/04 Formato INPDSCEC13/05 Formato INPDSCE13/09 12 Formato INPSCH-025 7 Notifica al familiar que puede realizar los trámites de egreso voluntario Recopila registros y entrega. 13 Verifica que no falte ningún registro y entrega. Formato INPDSCEC10 14 Recibe registros, incorpora formatos en el expediente clínico. 15 Recibe expediente, revisa y ordena. Termino Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 32 de 54 EGRESO POR ABANDONO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA SIN AUTORIZACION MEDICA (Código Rosa fuga de pacientes) Secuencia de Etapas Actividad Responsable 1.0 Informa del abandono del servicio 1.1 Informa del abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica al área médica y a la Jefa de Servicio y/o responsable de turno. Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería de Hospital) 2.0 Indica a los médicos y a vigilancia realice búsqueda 2.1 Indica a los médicos y a vigilancia para que se realice la búsqueda del paciente en la Institución. Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) 3.1 Recibe de vigilancia el resultado de la búsqueda del paciente en la Institución y confirma la fuga. Procede: No. Termina procedimiento Si. Continúa en la actividad siguiente. 4.0 Notifica al 4.1 Notifica al Departamento de Trabajo Departamento de Social el abandono de la unidad hospitalaria Trabajo Social el sin autorización médica y las especificaciones abandono. del caso y registra en la nota de evolución los pormenores del evento. Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) 3.0 Recibe de vigilancia el resultado de la búsqueda y confirma fuga. Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) Nota de Evolución Formato INPDSCEC-05 5.0 inicia localización del familiar y le solicita que utilice sus recursos para la búsqueda. 5.1 Inicia localización del familiar y le solicita Subdirección de que utilice sus recursos para la búsqueda del Hospitalización paciente fuera de la institución e informe el (Departamento de Trabajo resultado de manera inmediata y solicita al Social) familiar la presencia en la Institución. 6.0 Recibe reporte de los familiares. 6.1 Recibe reporte del familiar, localiza paciente: Procede: No continua en la siguiente actividad Subdirección de Hospitalización (Departamento de Trabajo Social) Si a) En caso de que el paciente sea localizado y Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 33 de 54 EGRESO POR ABANDONO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA SIN AUTORIZACION MEDICA (Código Rosa fuga de pacientes) Secuencia de Etapas Actividad Responsable regrese al Instituto, indica pase al Área de Atención Psiquiátrica Continúa, para revaloración clínica. (Termina Procedimiento) b) En caso de el paciente sea localizado y no regrese al Instituto, sugiere vía telefónica, continúe con su tratamiento o acuda a otra unidad médica. (Termina Procedimiento) 7.0 Informa al 7.1 Informa al área médica de la no Subdirección de área médica de localización del paciente. Hospitalización la no localización (Departamento de Trabajo del paciente. Social) 8.0 Recibe familiar, informa del abandono, elabora notificación ministerial y turna. 9.0 Recibe familiar, informa del abandono, solicita efectué 8.1 Recibe del área de trabajo social informe de no localización del paciente. Subdirección de Hospitalización (Área 8.2 Recibe al familiar del paciente, informa del Médica en Hospitalización) abandono hospitalario y explica pormenores del evento y situación médica del paciente, 8.3 Elabora notificación ministerial (INPDSCEC-21) turna notificación al Área de Trabajo Social para su seguimiento e indica al familiar pase con el área de enfermería para lo correspondiente. 8.4 Elabora formato Autorización médica de Alta de pacientes hospitalizados (INPSCH25), por egreso por abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica, entrega las papeletas de egreso a Trabajo Social, Enfermería, Farmacia, Caja, dejando una copia con firmas de acuse de recibido en el expediente clínico del paciente. Notificación Ministerial Formato INPDSCEC-21 9.1 Recibe formato Autorización médica de Subdirección de Alta de pacientes hospitalizados verifica Hospitalización saldo, recibe familiar del paciente, informa del (Departamento de Trabajo abandono, solicita efectué tramite de egreso, Social-Área de Trabajo Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 34 de 54 EGRESO POR ABANDONO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA SIN AUTORIZACION MEDICA (Código Rosa fuga de pacientes) Secuencia de Etapas tramite de egreso. 10.0 Tramite el envío de la notificación ministerial. 11.0 Entrega notificación ministerial a la Agencia del Ministerio Publico. Actividad Responsable y acuda al área médica de hospital, para Social) recibir informe médico y tramite a seguir. Elabora volante de salida. Volante de Salida Formato INPDSCTS-16/20 Subdirección de 10.1 Tramita el envío de la notificación Hospitalización ministerial con la Coordinación Administrativa (Departamento de Trabajo de la Dirección de Servicios Clínicos. Social) 11.1 Entrega la notificación ministerial a la Agencia del Ministerio Público correspondiente, remite copia de recibo al Departamento de Trabajo Social y Asesor Jurídico del Instituto. 12.0 Recibe del familiar el volante de salida y entrega medicamentos. 12.1 Recibe del familiar del paciente el volante de salida (INPDSCTS-16/20) y entrega medicamentos en el formato (INPDSCE-13/08) Control de medicamentos ingreso y egreso de pacientes, si no se encuentra el familiar entrega al Área de Trabajo Social. Control de Medicamentos Ingreso y Egreso de Pacientes Formato INPDSCE-13/08 13.0 Efectúa baja 13.1 Efectúa baja del sistema hospitalario del sistema “Health Centre”. hospitalario. 14.0 Efectúa anotaciones en los formatos de enfermería. 14.1 Efectúa las anotaciones en los formatos (INPDSCEC-13/04) Registros clínicos de enfermería, Observaciones de enfermería (INPDSCEC-13/05) y en el formato (INPDSCE-13/09) reporte diario de actividades del área de tratamiento. Registros Clínicos de Enfermería Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Dirección de Servicios Clínicos (Coordinación Administrativa) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería en Hospitalización) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería en Hospitalización) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería en Hospitalización) Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 35 de 54 EGRESO POR ABANDONO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA SIN AUTORIZACION MEDICA (Código Rosa fuga de pacientes) Secuencia de Etapas Actividad Responsable Formato INPDSCEC-13/04 Observaciones de Enfermería Formato INPDSCEC-13/05 Reporte Diario de Actividades del Área de Tratamiento Formato INPDSCE-13/09 15.0 Recopila los 15.1 Recopila los registros de enfermería del registros y archivo denominado concentrado registros entrega. clínicos de enfermería y entrega a la Jefa de Servicio y/o responsable. 16.0 Verifica que no falte ningún registro y entrega. 17.0 Incorpora formatos en el expediente clínico. 18.0 Recibe expediente, revisa y ordena. Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería en Hospitalización) 16.1 Verifica que no falte ningún registro y entrega a la Subdirección de Hospitalización en el formato recepción y entrega del expediente de enfermería. Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Jefe de Servicio de Enfermería de Hospital) Subdirección de 17.1 Incorpora formatos en expediente clínico Hospitalización (Área del paciente y devuelve al Área de Archivo Médica de Hospital) Clínico. 18.1 Recibe expediente, revisa y ordena Subdirección de Consulta Externa (Área de Archivo Clínico) TERMINA PROCEDIMIENTO Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 36 de 54 5.0 DIAGRAMA DE FLUJO EGRESO POR ABANDONO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA SIN AUTORIZACION MEDICA (Código Rosa fuga de pacientes) Subdirección de Hospitalización (Departamento de EnfermeríaÁrea de Enfermería en Hospitalización) Subdirección de Hospitalización (Área Médica en Hospitalización) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Trabajo Social-Área de Trabajo Social) Dirección deServicios Clínicos (Coordinación Administrativa) INICIO 1 2 Informa del abandono del servicio 5 Indica a los médicos y a vigilancia para que se realice la búsqueda. inicia localización del familiar y le solicita que utilice sus recursos para la búsqueda. 3 6 Recibe reporte de los familiares. Recibe el resultado de la búsqueda del paciente y confirma la fuga. Si No Termino ¿Procede? Termino ¿Procede? No Si 4 7 Informa al área médica de la no localización del paciente. Notifica al Departamento de Trabajo Social el abandono. Formato INPDSCEC05 8 Recibe familiar, informa del abandono, elabora notificación ministerial y turna.. 9 Recibe familiar, informa del abandono, solicita efectué tramite de egreso. Formato INPDSCEC21 10 Tramite el envío de la notificación ministerial. 11 Entrega notificación ministerial a la Agencia del Ministerio Publico. A Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 37 de 54 EGRESO POR ABANDONO DE LA UNIDAD HOSPITALARIA SIN AUTORIZACIÓN MÉDICA Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería en Hospitalización) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Jefe de Servicio de Enfermería de Hospital) Subdirección de Hospitalización Subdirección de Hospitalización (Área de Archivo Clínico.) A 11 Recibe del familiar el volante de salida y entrega medicamentos. Formato INPDSCE13/08 12 Efectúa baja del sistema hospitalario. 13 Efectúa anotaciones en los formatos de enfermería . Formato INPDSCEC13/04 Formato INPDSCEC13/05 Formato INPDSCE13/09 14 Recopila los registros y entrega. 15 Verifica que no falte ningún registro y entrega. 16 Incorpora formatos en el expediente clínico. 17 Recibe expediente, revisa y ordena Termino Nota: Para mayor claridad de este procedimiento, se acordó que las Áreas Responsables, serán ubicadas en el diagrama de flujo siguiendo la secuencia en que se mencionen en el procedimiento. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 38 de 54 EGRESO POR DEFUNCION A) POR CONDICIÓN MÉDICA O CAUSA NATURAL Secuencia de Etapas Actividad Responsable 1.0 Determina defunción y tipo de la misma. 1.1 Determina defunción y tipo de la misma notifica al Área de Enfermería y al Departamento de Trabajo Social, para localización de familiar responsable en caso de que no se encuentre presente. Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) 2.0 Recibe notificación de egreso por defunción y efectúa electrocardiogra ma. 2.1 Recibe notificación de egreso por defunción efectúa aislamiento de cadáver, y toma de electrocardiograma. Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería en Hospitalización) 3.0 Efectúa amortajamiento 3.1 Efectúa procedimiento de amortajamiento (anota datos de identificación en etiqueta grande se pega en el tórax del paciente interna y externamente). Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería en Hospitalización) 4.0 Localiza y recibe familiar responsable, orienta acuda al área médica 4.1 Localiza y recibe al familiar responsable, orienta acuda al Área Médica, para recibir informes. Subdirección de Hospitalización (Departamento de Trabajo Social o Área Médica de Hospital) 5.0 Recibe al familiar notifica tipo de deceso y detalles. 5.1 Recibe al familiar notifica tipo de deceso y detalles. Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) 5.2 Solicita al familiar identifique el cadáver del paciente, Recibe informe verbal identificación del cadáver. del familiar de 5.3 Orienta sobre dónde debe acudir por el formato de certificado médico, entrega receta con los datos del paciente e identificación oficial original del médico, e indica regrese para Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 39 de 54 EGRESO POR DEFUNCION A) POR CONDICIÓN MÉDICA O CAUSA NATURAL Secuencia de Etapas Actividad Responsable llenado de certificado de defunción. 6.0 Recibe familiar, requisita formato e indica pase con enfermería y trabajo social. 6.1 Recibe familiar con formato de certificado de defunción, requisita certificado de defunción y entrega al familiar del paciente, e indica pase al área de enfermería y de trabajo social para seguimiento. 7.0 Elabora formatos. 7.1 Elabora formato de autorización médica de egreso por defunción y entrega al área de enfermería, trabajo social y a caja para el seguimiento administrativo. Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) 6.2 Solicita al familiar contrate el servicio funerario. Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) 7.2 Elabora Nota de Evolución en la que conste egreso por defunción e integra al expediente clínico. 7.3 Elabora Nota de Egreso por defunción e integra al expediente clínico. Nota de Evolución Formato INPDSCEC-05 Nota de Egreso Formato INPDSCEC-10 8.0 Recibe familiar, solicita efectué trámite de egreso 8.1 Recibe formato Autorización médica de egreso por defunción, verifica saldo recibe familiar del paciente, solicita efectué tramite de egreso. Subdirección de Hospitalización (Departamento de Trabajo Social) 8.2 Reitera al familiar contrate el servicio funerario. 9.0 Recibe pago o elabora pagare y entrega al familiar. 9.1 Recibe pago o elabora pagaré, entrega al usuario comprobante de pago o en su caso pagaré y orienta acuda al Área de Trabajo Social. Comprobante de pago. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Subdirección de Recursos Financieros (Área de Caja de Hospital) Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 40 de 54 EGRESO POR DEFUNCION A) POR CONDICIÓN MÉDICA O CAUSA NATURAL Secuencia de Etapas 10.0 Verifica comprobante de pago o firma de pagaré. 12.0 Entrega medicamentos al familiar y orienta el trámite a seguir. 13.0 Efectúa anotaciones en formatos. 14.0 Recopila Actividad Responsable 10.1 Verifica comprobante de pago o firma de pagaré. Procede: No. Regresa a la actividad 7 Si. Continúa en la actividad siguiente. 11.1 Autoriza el egreso administrativo, elabora formato de volante de salida y entrega al familiar responsable e indica pase al área de enfermería Subdirección de Hospitalización (Departamento de Trabajo Social) 12.1 Recibe formato de autorización médica de egreso por defunción, volante de salida, entrega al familiar medicamentos en el formato (INPDSCE-13/08) Control de medicamentos ingreso y egreso de pacientes, y orienta al familiar el trámite a seguir. Control de Medicamentos Ingreso y Egreso de Pacientes Formato INPDSCE-13/08 13.1 Efectúa las anotaciones describiendo el evento en los formatos (INPDSCEC-13/04) Registros clínicos de enfermería, Observaciones de enfermería (INPDSCEC13/05), y en el formato (INPDSCE-13/09) Reporte diario de actividades del área de tratamiento. Registros Clínicos de Enfermería Formato INPDSCEC-13/04 Observaciones de Enfermería Formato INPDSCEC-13/05 Reporte Diario de Actividades del Área de Tratamiento Formato INPDSCE-13/09 14.1 Recopila registros de enfermería del Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería en Hospitalización) Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Subdirección de Hospitalización (Departamento de Trabajo Social) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería en Hospitalización) Subdirección de Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 41 de 54 EGRESO POR DEFUNCION A) POR CONDICIÓN MÉDICA O CAUSA NATURAL Secuencia de Etapas registros y los entrega. Entrega cadáver al familiar. 15.0 Revisa los registros y entrega. Actividad Responsable archivo denominado concentrado de registros clínicos de enfermería, verifica que no falte ninguno, integra formato (INPDSCEC-13/06) Entrega de cadáver al familiar responsable a la llegada del servicio funerario. Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería en Hospitalización) 14.2 Entrega concentrado de registros clínicos de enfermería a la Jefa de Servicio y/o responsable del turno. Entrega de Cadáver Formato INPDSCEC-13/06 15.1 Revisa los registros de enfermería y entrega a la Subdirección de Hospital en el formato recepción y entrega de expediente de enfermería. Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Jefe de Servicio de Enfermería de Hospital) 16.0 Entrega 16.1 Entrega documentación de trabajo social a documentación la Subdirección de Hospitalización para integrar de trabajo social en expediente clínico del paciente. a la Subdirección de Hospitalización. Subdirección de Hospitalización (Departamento de Trabajo Social) 17.0 Recibe 17.1 Recibe concentrado de registros clínicos concentrado de de enfermería y trabajo social, entrega al área registros clínicos de archivo clínico de enfermería y trabajo social. Subdirección de Hospitalización 18.0 Recibe expediente, integra documentos y archiva. 18.1 Recibe expediente, integra documentos y Subdirección de archiva. Consulta Externa (Área de Archivo Clínico) TERMINA PROCEDIMIENTO Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 42 de 54 EGRESO POR DEFUNCIÓN EN HOSPITAL. A) CONDICION MEDICA O CAUSA NATURAL Subdirección de Hospitalización (Área Médica en Hospitalización) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería en Hospitalización) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Trabajo Social o Área Médica de Hospital) Subdirección de Hospitalización (Departamento de EnfermeríaJefe de Servicio de Enfermería de Hospital) Subdirección de Hospitalización INICIO 2 1 Determina defunción y tipo de la misma. Recibe notificación de egreso por defunción y efectúa electrocardiograma. 3 Efectúa amortajamiento. 4 Localiza y recibe familiar responsable, orienta acuda al área médica 8 5 Recibe familiar, solicita efectué trámite de egreso Recibe al familiar notifica tipo de deceso y detalles.. 6 9 Recibe familiar, requisita formato e indica pase con enfermería y trabajo social. Recibe pago o elabora pagare y entrega al familiar. 7 7 Comprobante de pago Elabora formatos. 10 Formato INPDSCE05 Formato INPDSCE10 Verifica comprobante de pago o firma de pagaré. 7 No Termino ¿Procede? Si 11 Informa de la defunción. 8 A Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 43 de 54 EGRESO POR DEFUNCIÓN EN HOSPITAL. A) CONDICION MEDICA O CAUSA NATURAL Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería en Hospitalización) Subdirección de Hospitalización (Departamento de EnfermeríaJefe de Servicio de Enfermería de Hospital) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Trabajo Social o Área Médica de Hospital) Subdirección de Hospitalización Subdirección de Consulta Externa (Área de Archivo Clínico) A 12 Entrega medicamentos al familiar y orienta el trámite a seguir. Formato INPDSCE13/08 13 Efectúa anotaciones en formatos. Formato INPDSCEC13/04 Formato INPDSCEC13/05 Formato INPDSCE13/09 14 Recopila registros y l os entrega. Entrega cadáver al familiar. 15 Revisa los registros y entrega. 16 Entrega documentación de trabajo social a la Subdirección de Hospitalización. 17 Recibe concentrado de registros clínicos de enfermería y trabajo social. 18 Recibe expediente, integra documentos y archiva. Termino Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 44 de 54 EGRESO POR DEFUNCION B) POR SUICIDIO Secuencia de Etapas Actividad Responsable 1.0 Informa al 1.1 Notifica del suceso al médico responsable y médico el a la jefa del servicio y/o responsable del servicio. presunto suicidio. Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería de Hospital) 2.0 Acude al lugar del evento, determina y documenta suicidio e instruye. 2.1 Acude al lugar del evento, determina y documenta la defunción por el suicidio del paciente e instruye al Área de Enfermería el seguimiento correspondiente. Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) 3.0 Realiza aislamiento de cadáver, cierra y sella área. 3.1 Realiza aislamiento del cadáver, cierra y sella el área ante el evento de suicidio consumado, hasta la presencia del Ministerio Público. Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería de Hospital) 4.0 Notifica el suicidio del paciente al Departamento de Trabajo Social. 4.1 Notifica la defunción por el suicidio del paciente al Departamento de Trabajo Social, y solicita en caso de que no se encuentre presente el familiar solicita se localice Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) 5.0 Localiza y recibe familiar responsable, orienta acuda al área médica 5.1 Localiza al familiar responsable y solicita se presente en el área médica de manera inmediata en caso de no encontrarse en la Institución. Subdirección de Hospitalización (Departamento de Trabajo Social) 6.0 Recibe familiar e informa. Elabora notificación ministerial 6.1 Recibe al familiar (en caso de que no haya estado presente), e informa y detalla la defunción por suicidio del paciente. Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) Informa al familiar que el caso es médico legal y solicita espere indicaciones del Ministerio Público 6.2 Elabora notificación ministerial y entrega al área de trabajo social para su seguimiento. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 45 de 54 EGRESO POR DEFUNCION B) POR SUICIDIO Secuencia de Etapas 7.0 Elabora Formatos Actividad Responsable Notificación ministerial. Formato INPDSCEC-18/10 7.1 Elabora formato de autorización médica de egreso por defunción por suicidio y entrega al área de enfermería, trabajo social y a caja para el seguimiento administrativo. Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) 7.2 Elabora Nota de Evolución en la que conste egreso por defunción por suicidio e integra al expediente clínico. 7.3 Elabora Nota de Egreso por defunción por suicidio e integra al expediente clínico. Nota de Evolución Formato INPDSCEC-05 Nota de Egreso Formato INPDSCEC-10 8.0 Recibe 8.1 Recibe formato de Notificación Ministerial formato y turna a INPDSCEC-21 y turna a la Coordinación la Coordinación Administrativa de la Dirección de Servicios Administrativa Clínicos. Subdirección de Hospitalización (Departamento de Trabajo Social) 8.2 Recibe formato de autorización médica de egreso por defunción por suicidio, INPSCH-25 9.1 Recibe notificación ministerial y entrega. 9.1 Recibe notificación ministerial y entrega a la Dirección de Servicios Agencia del Ministerio Público correspondiente, Clínicos (Coordinación remite copia de recibo al Departamento de Administrativa) Trabajo Social y al Asesor Jurídico del Instituto para su conocimiento. 10.0 Recibe copia de notificación ministerial y archiva. 10.1 Recibe copia de notificación ministerial y archiva en Jefatura de Trabajo Social y expediente clínico. Subdirección de Hospitalización (Departamento de Trabajo Social) 11.0 Recibe al Ministerio Publico. 11.1 Recibe al Ministerio Público, le muestra el área donde se encuentra el cadáver y proporciona la información solicitada para el Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 46 de 54 EGRESO POR DEFUNCION B) POR SUICIDIO Secuencia de Etapas Actividad Responsable seguimiento correspondiente. 12.0 Solicita al 12.1 Solicita al familiar responsable pase a familiar identificar identificar el cadáver, recibe informe verbal del el cadáver familiar responsable de identificación del cadáver. Subdirección de Hospitalización (Área Médica del Hospital) 13.0 Verifica saldo del paciente, solicita al familiar efectué trámite de egreso. 13.1 Verifica saldo del paciente en el sistema, solicita al familiar responsable efectué tramite de egreso e indica pase a pagar a la caja o firma de pagaré. Subdirección de Hospitalización (Departamento de Trabajo Social) 14.0 Recibe pago o elabora pagaré entrega al usuario. 14.1 Recibe pago o elabora pagaré, entrega al Subdirección de usuario comprobante de pago o en su caso Recursos Financieros pagaré y orienta acuda al Área de Trabajo (Área de Caja de Social. Hospital) Comprobante de pago. 15.0 Verifica comprobante de pago o firma de pagaré 15.1 Verifica comprobante de pago o firma de pagaré. Procede: No. Regresa a la actividad 13 Si. Continúa en la actividad siguiente. 16.0 Autoriza 16.1 Autoriza el egreso administrativo, elabora egreso, elabora formato de volante de salida y entrega al familiar formato y entrega responsable e indica pase al área de enfermería. al familiar Volante de Salida Formato INPDSCTS-16/20 17.1 Entrega cadáver al ministerio público, 17.0 Entrega requisita formato (INPDSCEC-13/06) cadáver al ministerio Formato de entrega de cadáver público. Formato INPDSCEC-13/06 18.0 Recibe formatos y 18.1 Recibe formato de autorización médica de egreso por defunción por suicidio, volante de Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Subdirección de Hospitalización (Departamento de Trabajo Social) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Trabajo Social) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería de Hospital) Subdirección de Hospitalización Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 47 de 54 EGRESO POR DEFUNCION B) POR SUICIDIO Secuencia de Etapas elabora control de medicamentos. Actividad Responsable salida y entrega al familiar medicamentos en el (Departamento de formato control de medicamentos ingreso y Enfermería - Área de egreso de pacientes y orienta al familiar el Enfermería de Hospital) trámite a seguir. Control de medicamentos ingreso y egreso hospitalario. 19.0 Efectúa baja 19.1 Efectúa baja del sistema hospitalario, Subdirección de efectúa las anotaciones en registros clínicos de del sistema Hospitalización enfermería, observaciones de enfermería y en el hospitalario, (Departamento de elabora formatos. reporte diario de actividades del área de Enfermería - Área de tratamiento. Enfermería de Hospital) Registros Clínicos de Enfermería Formato INPDSCEC-13/04 Observaciones de enfermería Formato INPDSCEC-13/05 Control de medicamentos ingreso y egreso de pacientes Formato INPDSCE 13/08 Reporte diario de actividades del área de tratamiento Formato INPDSCE 13/09 20.0 Retira 20.0 Retira las hojas de registros de enfermería Subdirección de registros de del archivo denominado concentrado de registros Hospitalización enfermería y clínicos de enfermería, anexa hoja de entrega de (Departamento de entrega a la jefa cadáver INPDSCEC-13/06 y entrega a la Jefa de Enfermería - Área de de servicio. Servicio. Enfermería de Hospital) 21.0 Efectúa revisión de los registros clínicos y entrega. 21.1 Efectúa revisión de los registros clínicos de enfermería y entrega a la subdirección de hospitalización en el formato recepción y entrega del expediente de enfermería. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería Jefa de Servicio de Enfermería) Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 48 de 54 EGRESO POR DEFUNCION B) POR SUICIDIO Secuencia de Etapas Actividad Responsable 22.0 Recibe registros y entrega al archivo clínico 22.1 Recibe registros clínicos de enfermería y de trabajo social y se encarga de entregar al archivo clínico Subdirección de Hospitalización 23.0 Recibe registros e integra documentos. 23.1 Recibe registros clínicos de enfermería y de Subdirección de trabajo social e integra documentos al Consulta Externa (Área expediente clínico y archiva. de Archivo Clínico) TERMINA PROCEDIMIENTO Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 49 de 54 5.0 DIAGRAMA DE FLUJO EGRESO POR DEFUNCIÓN POR SUICIDIO Subdirección de Hospitalización (Departamento de EnfermeríaÁrea de Enfermería en Hospitalización) Subdirección de Hospitalización (Área Médica en Hospitalización) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Trabajo Social) Dirección de Servicios Clínicos (Coordinación Administrativa) INICIO 1 Informa al médico el presunto suicidio. 2 3 Acude al lugar del evento, determina y documenta el suicidio e instruye. Realiza aislamiento del cadáver, cierra y sella el área. 4 4 Localiza y recibe familiar responsable, orienta acuda al área médica 5 Localiza y recibe familiar responsable, orienta acuda al área médica 6 Recibe familiar e informa. Elabora notificación ministerial Formato INPDSCE18/10 7 Elabora formatos. 8 Recibe formato y turna a la Coordinación Administrativa Formato INPDSCE05 Formato INPDSCE10 9 Recibe notificación ministerial y entrega. 10 Recibe copia de notificación ministerial y archiva. A Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 50 de 54 EGRESO POR DEFUNCIÓN EN HOSPITAL. A) Por suicidio Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Trabajo Social) Subdirección de Recursos Financieros (Área de Caja de Hospital) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería en Hospitalización) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Jefe de Servicio de Enfermería de Hospital) Subdirección de Hospitalización A 11 Recibe al Ministerio Publico. 12 Solicita al familiar identificar el cadáver 13 Verifica saldo del paciente, solicita al familiar efectué trámite de egreso. 14 Recibe pago o elabora pagaré entrega al usuario. 15 17 Verifica comprobante de pago o firma de pagaré. 7 Entrega cadáver al ministerio público. 18 No ¿Procede? Recibe formatos y elabora control de medicamentos 13 Si Formato INPDSCEC13/06 19 16 Autoriza egreso, elabora formato y entrega al familiar8 Efectúa baja del sistema hospitalario, elabora formatos. Formato INPDSTS16/20 Formato INPDSCEC13/04 Formato INPDSCEC13/05 Formato INPDSCE13/08 Formato INPDSCE13/09 20 Retira registros de enfermería y entrega a la jefa de servicio. 21 Efectúa revisión de los registros clínicos y entrega. 22 Efectúa revisión de los registros clínicos y entrega. B Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 51 de 54 EGRESO POR DEFUNCIÓN EN HOSPITAL. A) Por suicidio Subdirección de Consulta Externa (Área de Archivo Clínico) B 23 Recibe registros e integra documentos. Termino Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 52 de 54 6.0 DOCUMENTOS DE REFERENCIA Documentos Código (cuando aplique) Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. No aplica Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. No aplica Manual de Organización Específico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. No aplica Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-004-SSA3-2009, del Expediente Clínico. No aplica Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de Información en Salud. No aplica Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, regulación de los servicios de salud. No aplica 7.0 REGISTROS Registros Tiempo de conservación Responsable de conservarlo Código de registro o identificación única Expediente Clínico Indefinido (Información Confidencial) Subdirección de Información y Desarrollo Organizacional (Área de Archivo Clínico) No aplica 8.0 GLOSARIO 8.1 Egreso hospitalario al acto del paciente que abandona la estancia hospitalaria por los siguientes motivos: Mejoría, fin de estudios, referencia o traslado, abandono (fuga), defunción, permiso terapéutico. 8.2 Egreso por Mejoría: El paciente egresa por mejoría cuando los médicos adscritos a la Subdirección de Hospital autorizan el egreso del paciente hospitalizados de acuerdo al cuadro clínico y a la evolución favorable que ha tenido el paciente. Los médicos adscritos a la Subdirección de Hospital determinan que el paciente está en condiciones de egresar por mejoría 8.3 Egreso por Referencia o (Traslado): Los médicos adscritos a la Subdirección de Hospital determinen si algún paciente cursa con una condición médica que requiere manejo en otra Institución y si procede el egreso por traslado. De acuerdo al cuadro clínico y a la evolución los médicos adscritos a la Subdirección de Hospital determinan que el paciente requiere el traslado a otra unidad médica. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 53 de 54 8.4 Egreso Voluntario: Es un derecho del paciente decidir si desea o no permanecer hospitalizado. Si el paciente y/o el familiar responsable solicitan el egreso voluntario se procede al mismo. De acuerdo al cuadro clínico y a la evolución los médicos adscritos a la Subdirección de Hospital determinan que el paciente NO está en condiciones de egresar por mejoría, por ello se especifica que es un egreso voluntario. 8.5 Egreso por Abandono del Servicio de Hospital sin autorización médica: Se procede al egreso por abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica cuando el paciente haya permanecido más de 24 horas fuera de la Institución o cuando el paciente haya sido localizado por sus familiares y no esté de acuerdo en regresar a la institución. De acuerdo al cuadro clínico y a la evolución los médicos adscritos a la Subdirección de Hospital determinan que el paciente NO está en condiciones de egresar por mejoría, por ello se especifica que es un egreso por abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica. 8.6 Egreso por Defunción: a) Por condición médica o causa natural: El personal médico de la Subdirección de Hospital determina clínicamente la defunción del paciente por causa natural y procede al egreso por defunción por causa natural. b) Por suicidio: El personal médico de la Subdirección de Hospital determina clínicamente la defunción del paciente por suicidio, notifica al ministerio público y procede al egreso por defunción por suicidio 8.7 8.8 8.9 9.0 Trámite funerario. El personal médico y/o el personal de trabajo social instruyen al paciente a acudir a la oficina de trámites funerarios para realizar trámite para obtener certificado de defunción. Servicio funerario. El personal de trabajo social y/o el personal médico solicitan al paciente contrate el servicio funerario correspondiente. Notificación ministerial. El personal médico requisita notificación ministerial. La institución envía notificación ministerial al ministerio público dando aviso de defunción de un paciente por suicidio y espera trámite administrativo. CAMBIOS DE ESTA VERSIÓN Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio No aplica No aplica No aplica 10.0 10.1 10.2 ANEXOS Formato INPDSCEC-05.- Nota de Evolución. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-05.- Nota de Evolución. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 6. Procedimiento para el egreso hospitalario Hoja: 54 de 54 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.8 10.9 10.10 10.11 10.12 10.13 10.14 10.15 10.16 10.17 10.18 10.19 10.20 10.21 10.22 10.23 10.24 10.25 10.26 10.27 10.28 10.29 10.30 10.31 10.32 10.33 10.34 10.35 10.36 10.37 10.38 Formato INPDSCEC-10.- Nota de Egreso. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-10.- Nota de Egreso. Formato INPDSCEC-11.- Indicaciones Médicas. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-11.- Indicaciones Médicas Formato INPDSCEC-07.- Nota de Referencia/Contrarreferencia. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-07.- Nota de Referencia/ Contrarreferencia. Formato INPDSCEC-13/04.- Registros Clínicos de Enfermería. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-13/04.- Registros Clínicos de Enfermería. Formato INPDSCEC-13/05.- Observaciones de Enfermería. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-13/05.- Observaciones de Enfermería. Formato INPDSCEC-13/06.- Entrega de Cadáver. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-13/06.- Entrega de Cadáver. Formato INPDSCE-13/08.- Control de Medicamentos Ingreso y Egreso de Pacientes. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCE-13/08.- Control de Medicamentos Ingreso y Egreso de Pacientes. Formato INPDSCE-13/09.- Reporte Diario de Actividades del Área de Tratamiento. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCE-13/09.- Reporte Diario de Actividades del Área de Tratamiento. Formato INPDSCTS-16/05.- Hoja de Ingreso-Egreso Hospitalario.. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCTS-16/05.- Hoja de Ingresos-Egreso Hospitalario. Formato INPDSCTS-16/16.- Nota de insolvencia económica.. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCTS-16/16.- Nota de insolvencia económica. Formato INPDSCTS-16/17.- Solicitud de carta compromiso. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCTS-16/17.- Solicitud de carta compromiso. Formato INPDSCTS-16/20.- Volante de Salida. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCTS-16/20.- Volante de Salida. Formato INPDSCEC-18/05.- Indicaciones de Egreso Hospitalario. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-18/05.Indicaciones de Egreso Hospitalario Formato INPDSCEC-18/06.- Solicitud de Egreso Voluntario. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-18/06.- Solicitud de Egreso Voluntario. Formato INPDSCEC-21.- Notificación Ministerial. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-21.- Notificación Ministerial. Formato INPDSCEC-22/01- Plan de Alimentación por Equivalentes. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-22/01.-Plan de Alimentación por Equivalentes Formato INPSC-058.- Receta Médica. Instructivo de llenado.- Formato INPDSC-058.- Receta Médica Formato INPSCH-025.- Autorización Médica de Alta de Pacientes Hospitalizados. Instructivo de llenado.- Formato INPSCH-025.- Autorización Médica de Alta de Pacientes Hospitalizados. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 1 de 50 7.- PROCEDIMIENTO PARA LA ATENCIÓN PSIQUIÁTRICA CONTINÚA Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 2 de 50 1.0 PROPÓSITO 1.1 Proporcionar atención de calidad de forma eficiente y oportuna a los usuarios del Servicio de Atención Psiquiátrica Continúa con el propósito de estabilizar su salud en materia de psiquiatría o en su caso proponer la hospitalización o referir a otra unidad para la atención de su padecimiento. 2.0 ALCANCE 2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Dirección de Servicios Clínicos, a la Subdirección de Hospitalización, a la Subdirección de Consulta Externa y a la Subdirección de Recursos Financieros. 2.2 A nivel externo el procedimiento es aplicable a los usuarios que, por su padecimiento psiquiátrico acudan al servicio del Área de Atención Psiquiátrica Continúa del Instituto. 3.0 POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS 3.1 La Subdirección de Hospitalización será responsable de: Identificar y difundir al personal de salud que el área de Atención Psiquiátrica Continúa (APC) deberá considerarse como un servicio de Alto Riesgo. COP.3.1 Verificar que en el Área de Atención Psiquiátrica Continua se proporcione atención los 365 días del año de las 7:00 a.m. a las 21:00 hrs. Instruir al personal médico adscrito, al personal médico residente y al personal de enfermería, conocer y aplicar las políticas y procedimientos descritos en el Plan de Medicación Institucional, a fin de garantizar la correcta y puntual administración de los medicamentos a los pacientes. Identificar que los medicamentos considerados de alto riesgo en el área de hospitalización, son los electrolitos séricos mismos que únicamente se encuentran perfectamente identificados en los tres carros rojos disponibles en las siguientes áreas: Área de Atención Psiquiátrica Continúa, Área de Terapia Eléctrica, Área de Tratamientos III, la indicación de aplicar estos medicamentos al paciente, es competencia del personal médico y su aplicación al personal de enfermería, apegándose a los lineamientos de los 8 correctos. Proporcionar trato respetuoso y digno de acuerdo a la ética médica. GDL.6.2 PFR.1.E.5 Cumplir con los estándares establecidos para la atención de pacientes hospitalizados. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 3 de 50 Instruir y supervisar al personal de salud en APC para que conozca y maneje las disposiciones establecidas en materia de Transparencia y Protección de Datos Personales, con el propósito de que el expediente clínico de los pacientes sea tratado protegido y resguardado como información confidencial. PFR1.6 Instruir al área de registro de pacientes que entregue a todo paciente y/o usuario que asiste a la institución, el documento de protección de datos personales, donde se establece que la información que se genere con motivos de la prestación de los servicios del instituto, será protegida conforme a la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Publica Gubernamental, los Lineamientos para el manejo y protección de datos personales y demás normatividad aplicable en materia Conocer y respetar los derechos a la información de los pacientes, con base en el cumplimiento a las políticas de confidencialidad y de protección de datos personales, establecidas en la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental y demás normatividad aplicable en materia Supervisar que en Atención Psiquiátrica Continua el personal de salud, los pacientes, familiares, cuidadores y visitantes cumplan con la Ley General para el Control del Tabaco, quedando terminante prohibido fumar en todas las instalaciones. FMS.7.3.E.1,2y3 Supervisar que el personal de enfermería y el personal médico proporcionen contención verbal a los pacientes fumadores que así lo requieran. FMS.7.3.E.1,2y3 Supervisar que el personal médico prescriba y el personal de enfermería administre chicles de nicotina a los pacientes que así lo requieran. FMS.7.3.E.3 Supervisar que todo el personal conozca, respete y difunda los derechos de los pacientes. Para la difusión de los mismos en la Subdirección de Hospital y APC se encuentran a la vista de todos los usuarios externos acrílicos que muestran “Los Derechos de los Pacientes”. GDL.6 PFR.1.E.1,2,3 MCI.3 Supervisar que el personal de salud calificado proporcione a los usuarios y/o pacientes de la institución, la atención uniforme y de calidad donde el acceso y la idoneidad de la atención y el tratamiento no dependan de la capacidad del paciente para pagar ni de la fuente de pago, dentro de los horarios establecidos por la institución, con niveles comparables a todos los pacientes a fin de cubrir de manera uniforme las necesidades especificas de cada paciente, dependiendo de su estado clínico COP.1 Supervisar que el personal de salud integre de los diferentes servicios la planificación y atención del paciente documentando la misma en los formatos correspondientes a cada servicio en el expediente clínico, con el propósito de contar con procesos de atención más eficientes y en uso de recursos más efectivos para obtener mejores resultados con la salud del paciente. COP-2 Seleccionar, evaluar y adaptar, las guías de práctica clínica que apliquen para los padecimientos principales, cada 12 meses QPS.2.1. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 4 de 50 Implementar el uso constante y efectivo de las guías de práctica clínica, para la atención del paciente a través de las notas en el expediente clínico. QPS.2.1 Establecer y difundir los protocolos de atención para los pacientes y usuarios de los 10 principales motivos de atención QPS.2.1 Instruir a personal médico adscrito, al personal médico residente y al personal de enfermería a conocer, a difundir y llevar a cabo permanentemente las 6 Metas Internacionales de Seguridad del Paciente: 1. Identificar correctamente a los pacientes. 2. Mejorar la comunicación efectiva 3, Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo 4, Garantizar la administración de anestesia para la aplicación de terapia eléctrica (TEC) en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y en el paciente correcto. 5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica. Campaña permanente de lavado de manos y cinco momentos. 6. Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas. Instruir al personal médico adscrito, al personal médico residente y al personal de enfermería a conocer, identificar, informar y registrar por escrito los eventos adversos que puedan presentarse en la atención de los pacientes hospitalizados: cuasifalla, evento adverso y evento centinela. QPS Instruir al Servicio de Enfermería para realizar el registro de los eventos adversos, entregando reporte mensual de los mismos a la Subdirección de Hospital, para tomar las medidas correspondientes para prevenirlos. QPS Instruir al personal de salud que en el servicio de Atención Psiquiátrica Continua se atiende a pacientes con trastorno psiquiátrico que por lo tanto ameriten atención médica psiquiátrica. ACC.1.1.E.1,2,4. Instruir al personal salud, identifique por medio de la entrevista o interrogatorio, plasmando en el documento correspondiente, los valores y creencias del paciente y sus familiares, con el propósito de proporcionar la atención adecuada en el ámbito del respeto a las creencias del mismo Instruir al personal de salud identifique las necesidades religiosas del paciente e informar al personal de trabajo social para que realice el enlace con el servicio pastoral a solicitud del paciente y/o familiar responsable según las creencias espirituales y religiosas, la cual se realizará previa autorización por parte del Área Médica y con base en el catalogo de apoyo religioso Instruir al personal médico que en el caso de días y horas no hábiles realizará el enlace con el servicio pastoral a solicitud del paciente con base en el catalogo de apoyo religioso del personal de trabajo social. Instruir al personal de vigilancia para que NO se permita la entrada al servicio de Atención Psiquiátrica Continua a: - Personas que acudan bajo efectos de drogas o intoxicación alcohólica. - Personas que porten armas. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 5 de 50 - Personas que asistan en contra de su voluntad. - Personas que presenten agitación y/o agresividad. Instruir al personal de salud y personal administrativo que en días hábiles de lunes a viernes y en horario de 7:00 a 21:00 horas los pacientes que soliciten atención en el servicio de Atención Psiquiátrica Continua (APC) se registren, preferentemente acompañados de un familiar responsable en la ventanilla de registro de pacientes. Instruir al personal de salud y personal de vigilancia que en días no hábiles sábados, domingos y días festivos en horario de 7:00 a 21:00 horas, los pacientes que soliciten atención en el servicio de Atención Psiquiátrica Continua (APC) se registren directamente en dicho servicio con el personal de enfermería o con el personal médico. Instruir al personal de salud que el servicio de Atención Psiquiátrica Continúa (APC) se proporcione a pacientes de 13 años cumplidos o más, que sufran de alteraciones y/o trastornos psiquiátricos. ACC.1.4.E.1 Instruir al personal de salud y personal administrativo que en caso de menores de edad (13 a 17 años) el paciente debe acudir y mantenerse acompañado por el padre o tutor todo el tiempo que permanezca en el servicio de APC. ACC.1.1.E.5 Supervisar y asesorar al personal médico residente en rotación en el servicio de Atención Psiquiátrica Continúa (APC) en la atención de los usuarios, de acuerdo a los horarios siguientes: COP.3.1.E.1 a. En días hábiles de lunes a viernes en el turno matutino el médico psiquiatra adscrito al servicio de Atención Psiquiátrica Continúa supervisará las consultas. b. En la tarde y noche de lunes a viernes, fines de semana y días festivos, según el rol de guardias del mes, un médico psiquiatra adscrito que estará disponible vía telefónica, para que en caso de cualquier duda médica, psiquiátrica o administrativa, el residente de cuarto año jefe de guardia se comunique con él y según el caso el médico psiquiatra adscrito proporcione las indicaciones telefónicas necesarias a fin de resolver la emergencia correspondiente. MISP.2.E.1 Instruir al médico residente que se encuentre rotando en el servicio de Atención Psiquiátrica Continúa para que: - Proporcione atención médica de consulta psiquiátrica hasta de 60 minutos según el caso. - Consulte al médico adscrito de Atención Psiquiátrica Continúa en turno matutino, en caso de cualquier duda que se tenga sobre el manejo de algún paciente en particular o en la toma de decisiones para canalizar al paciente a preconsulta, consulta externa u hospitalización; o para otorgar referencia a otra unidad médica. ACC.2.E.1y2 - Consulte durante la guardia en la tarde y noche de lunes a viernes, fines de semana y días festivos, cualquier duda que se tenga sobre el manejo de algún paciente en particular o en la toma de decisiones para canalizar al paciente a preconsulta, consulta externa u hospitalización o para otorgar referencia a otra Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 6 de 50 unidad médica, a los médicos psiquiatras adscritos según el rol de guardias telefónicas. Instruir que se lleve a cabo la presentación del personal médico, de enfermería y de trabajo social, otorgando su nombre completo y cargo. ACC.2.1.E.1y3 Instruir al médico a presentarse a fin de identificarse como responsable de la atención del paciente y presentarse con el personal de salud, el paciente y su familiar, con el propósito de asumir la responsabilidad en las diferentes fases de la atención del paciente, documentando las mismas en el expediente clínico y firmando las notas médicas y las de los residentes. ACC.2.1. Informar en su caso al personal de salud, el paciente y su familiar si existiera cambio de profesional en el manejo del paciente, documentando dicho cambio en el expediente clínico del paciente. ACC.2.1. Instruir al personal médico, de enfermería y de trabajo social, que identifique con precisión al paciente solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente proporciona, correspondan a los plasmados en la hoja de Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-08). MISP.1.E.1… MISP.1.E.2 Supervisar que el área de APC, cuente con acrílicos alusivos a los derechos de los pacientes, al reglamento de hospital, así como los mecanismos para efectuar quejas y sugerencias. PFR.3 GDL.6 Supervisar que el personal médico o de enfermería entreguen al paciente y/o al familiar responsable el tríptico de APC, donde se precisan los mecanismos para efectuar quejas y sugerencias. PFR.3.E.1,4,5 Supervisar que el personal médico y/o de enfermería entreguen al paciente y/o al familiar responsable tríptico de Ética Hospitalaria donde se precisan los Derechos de los Pacientes. PFR.3 GDL.6 Instruir al personal médico para que proporcione atención médica inmediata a los pacientes que requieran atención de emergencia, e indicar que posteriormente podrá pasar a la ventanilla de registro de pacientes a proporcionar la información correspondiente. ACC.1.1.1.E.1,3,4y5 COP.3.1.E.1 Instruir al personal médico, de enfermería y de trabajo social que se debe otorgar la consulta en todos los casos aun cuando el paciente NO pueda cubrir el costo. ACC.1.1.E.1 Instruir al personal médico a que proporcione atención médica de urgencia de acuerdo a lo siguientes: COP.3.1 ACC, AOP a) Planificación de la atención.- Identificar todo el personal médico adscrito al servicio de APC como paciente de alto riesgo de urgencia psiquiátrica, a los pacientes identificados en el triage con color marrón y rojo quienes deberán atenderse de manera inmediata. y a los pacientes identificados en el triage con color amarillo, quienes deberán atenderse dentro de los quince a treinta minutos posteriores a la aplicación del triage. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 7 de 50 Instruir al personal médico para que aplique el triage psiquiátrico para clasificar la condición en que se encuentra el paciente y brindar la atención correspondiente, de acuerdo a los siguientes criterios: El triage se aplicará en un lapso no mayor de 15 minutos, a partir de la llegada del usuario al área de APC y de acuerdo a los siguientes criterios. El triage psiquiátrico está basado en un código de colores de mayor a menor grado de severidad del cuadro clínico. Colores marrón, rojo, amarillo, verde y blanco con los tres primeros colores tienen prioridad en la atención por tratarse de cuadros clínicos más severos. Los pacientes calificados con color marrón y rojo deberán atenderse de manera inmediata. Los pacientes clasificados como marrón corresponden a urgencias medicas: que requieren manejo de soporte básico vital, paciente inconsciente y paciente confuso con ABC inestable, pacientes con condiciones médicas complicadas y graves; que una vez estabilizados deberán ser referidos a otra unidad de salud. Los pacientes clasificados como rojos corresponden a urgencias psiquiátricas con riesgo alto: pacientes con intoxicación o abstinencia por sustancias que una vez estabilizados deberán ser referidos a otra unidad de salud. Y pacientes con agitación y/o agresividad heterodirigida, quienes que pueden requerir aplicación de medicamento en forma voluntaria o involuntaria y/o restricción física. Los pacientes con color amarillo corresponden a: pacientes con gesto, ideación o intento suicida, pacientes con agitación no agresiva, quienes pueden atenderse dentro de los quince a treinta minutos posteriores a la aplicación del triage y el manejo que requieren es estabilización. Los pacientes con color verde, corresponden a urgencias psiquiátricas con riesgo mínimo: pacientes con efectos secundarios motores, pacientes con hostilidad y negativismo, quienes podrán atenderse de treinta a sesenta minutos posteriores a la aplicación del triage y el manejo que requieren es contención. Los pacientes con color blanco corresponden a pacientes con urgencia “subjetiva” (pacientes con síntomas primordialmente físicos o primordialmente emocionales) y urgencia “sentida” (motivos personales, administrativos, o de horario) con riesgo nulo, quienes podrán atenderse de sesenta o más minutos posteriores a la aplicación del triage. Identificar todo el personal médico adscrito al servicio de APC, que de acuerdo a la especialidad y a la infraestructura del servicio de APC, se consideran como pacientes de alto riesgo con urgencia psiquiátrica: COP.3.1 síndrome psicótico agudo. síndrome afectivo agudo en fase depresiva o en fase de manía. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 8 de 50 Ataque de Pánico. Ideación o Intento Suicida, Acatisia. Distonía Aguda. Agitación psicomotriz y/o agresividad, de acuerdo al procedimiento estipulado. Los cuales deberán atenderse, de acuerdo a la guía clínica de Atención Psiquiátrica Continua, disponible en el servicio. b) Documentación necesaria.- Realizar el personal médico el registro a todos los pacientes que acuden al área de APC en la hoja de APC, con el objeto de que el personal de salud se comunique de manera efectiva. Registrar el personal de enfermería en la hoja de Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continua, a todos los pacientes que acuden al área de APC, con el objeto de que el personal de salud se comunique de manera efectiva. c) Consentimiento especial.- Recabar el personal médico el consentimiento informado del área de atención psiquiátrica continua, donde se consigna que el paciente y el familiar responsable quedan enterados y autorizan que en caso de que el paciente incurra en actos que sean potencialmente dañinos para sí mismo, como para otros pacientes, familiares, cuidadores, personal médico y paramédico, equipo o instalaciones del instituto, se utilice aplicación involuntaria de medicamentos y/o restricción física. d) Requisitos de control del paciente.-Establecer como requisito de control a todos los pacientes de alto riesgo con urgencia psiquiátrica, que preferentemente deberán acudir acompañados por un adulto , en caso de que el paciente acuda solo y su condición médica psiquiátrica lo amerite, el personal de salud establecerá comunicación con sus familiares, indicándoles acudir a la institución. e) Competencias o aptitudes especiales del personal involucrado en el proceso de atención.Se cuenta con un médico especialista en psiquiatría adscrito al servicio de APC, de lunes a viernes de 8:00 a 14:00 hrs. y con dos médicos especialistas adscritos al servicio de APC, para cubrir de lunes a viernes de 14:00 a 21:00 hrs. y sábados y domingos de 8:00 a 20:00 hrs. En el servicio de APC se cuenta con personal de enfermería especialista en psiquiatría para cubrir los 365 días del año de 7:00 a 21:00 hrs. f) Disponibilidad y uso de equipo especializado.- En el servicio de APC, se cuenta con el equipo especializado (desfibrilador, carro de paro, camilla, camas, equipo para restricción fisca, estuche de exploración, baumanometro, Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 9 de 50 estetoscopio) disponible para la atención de todo pacientes que se atiende en el servicio. Instruir al personal médico que la información referente al Servicio de APC respecto a horario, triage, el proceso de atención, mecanismo de quejas y sugerencias, puede ser consultada por los pacientes y por el personal en la página web del Instituto (www.inprf.gob.mx) enlace a Hospital Tramites y Servicios Información General de Servicios Clínicos) y en el tríptico de APC o por vía telefónica a fin de que reciban información completa y acorde a sus condiciones socioculturales sobre como acceder a dichos servicios así como la calidad de los mismos MCI.1. MCI.14.E.1,2,3,4 PFR.3.E.1 Instruir al personal médico que se lleve a cabo el interrogatorio al paciente con base en la información descrita en el formato de APC, incluyendo la exploración física misma que se debe llevar a cabo en el consultorio donde se atiende al paciente, estando presente el familiar responsable y de ser necesario la enfermera u otro médico de apoyo, para asegurar que las mismas se realicen bajo las normas de respeto. AOP.1.1 PFR.1.2 Instruir al personal médico realice la exploración màs exhaustiva en caso de que el paciente lo amerite en una de las camas del servicio de APC, estando presente el familiar responsable y de ser necesario la enfermera u otro médico de apoyo, para asegurar que las mismas se realicen bajo las normas de respeto. AOP.1.1 PFR.1.2 Instruir al personal médico a revisar todos los estudios de laboratorio y/o gabinete, y/o todas las evaluaciones realizadas previamente al paciente fuera del establecimiento, en el momento en que se inicia su atención en los servicios de la institución. AOP.1.4 Instruir al personal de salud identifique mediante las evaluaciones iniciales como pacientes vulnerables aquellos que por su condición pueden ser objeto de retraso en su atención, discriminación o mal trato: Menores de edad Mayores de 60 años Que no hablen español Que no sepan leer ni escribir Víctimas de violencia Que no hablen español Instruir que si el paciente requiere de intérprete o traductor, en caso de que hable otro idioma, otra lengua, sea sordo ó mudo se informe a trabajo social, para que realice las gestiones correspondientes en apoyo al paciente, para garantizar la disponibilidad de intérprete o traductor de acuerdo al directorio elaborado por trabajo social, para limitar el impacto de las barreras sobre la prestación de servicios. Que no sepan leer ni escribir Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 10 de 50 Instruir al personal de salud, que si el paciente no sabe leer, ni escribir, a proporcionarle ayuda para el llenado de documentos y para leerle toda la información que requiera (recetas, trípticos, carteles), con la finalidad de que pueda comprenderla. Víctimas de violencia Planificación de la atención: Desde la asistencia de las y los usuarios al Servicio de Preconsulta se deben realizar algunas preguntas para detectar si son o han sido víctimas de violencia familiar, sexual y/o de género; los casos más severos deben ser enviados a la Clínica de Género y Sexualidad. Los casos menos graves pueden ser enviados para su manejo con otras u otros médicos tratantes en la Consulta Externa y durante la atención subsecuente, si se considera necesaria la intervención del personal altamente especializado de dicha clínica, puede solicitarse una interconsulta a la Clínica de Género y Sexualidad La atención integral por parte del personal de salud contempla la detección de los casos y tipos de violencia, la evaluación del daño y del riesgo, la atención psiquiátrica de calidad básica y especializada, la atención psicológica (psicoterapia individual y/o de grupo y/o familiar y/o de pareja), la asesoría, la referencia y la contrarreferencia y la rehabilitación, así como la participación de personal profesional, técnico y auxiliar. b) Documentación necesaria: Las y los pacientes que son referidos a la institución de instancias médicas o legales, deben acudir con la hoja de referencia. En caso de que la o el médico tratante de la Consulta Externa juzgue necesario una evaluación de la Clínica de Género y Sexualidad, debe llenar la Nota de Interconsulta, entregarla personalmente al Coordinador y presentarle el caso en un ambiente de confidencialidad. La víctima de violencia que presenta lesiones o trastornos físicos graves debe ser referida a servicios, unidades o instituciones médicas especializadas, utilizando la Nota de Referencia y Contrarreferencia. En algunos casos también incluye la referencia a instituciones gubernamentales que otorgan apoyo psicológico y que proveen orientación y apoyo legal, así como a organizaciones civiles que puedan también proporcionar algún tipo de apoyo. El área de trabajo social cuenta con un directorio actualizado de instituciones y contactos para poder realizar este tipo de referencias. Ante lesiones que en un momento dado pongan en peligro la vida, provoquen daño a la integridad corporal, incapacidad médica de la o el usuario afectado por violencia familiar y/o sexual o la existencia de riesgo en su traslado, se dará aviso de manera inmediata al Ministerio Público. Cuando las lesiones u otros signos, se presume que son causados por la violencia familiar o sexual se debe llenar el aviso al Ministerio Público mediante el formato establecido en el Apéndice Informativo 1. (NOM-046-SSA2-2005. Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevención y atención). Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 11 de 50 Cuando por valoración psiquiátrica, por parte del Coordinador o la psiquiatra adscrita a la Clínica, se considera que las pacientes cumplen con los criterios que establece la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia, se llena el formato de Valoración de Exención de Pago por Personal de la Clínica Género y Sexualidad. Instruir al personal de salud del área de imágenes cerebrales, que si identifica a pacientes víctimas de violencia familiar, sexual y contra las mujeres, deberá registrar en el expediente clínico esta información, en la nota de evolución. c) Consentimiento especial: No es requerido. d) Requisitos de control de la o el paciente: Una vez que la o el usuario fue valorado por el Servicio de Preconsulta, en caso de considerarse que requiere manejo subsecuente en la Clínica de Género y Sexualidad, se habla con el Coordinador de la Clínica para qué determine si amerita o no manejo subsecuente por parte del personal psiquiátrico y psicológico a su cargo. Las y los pacientes de la Clínica sólo podrán acudir a consultas de psicoterapia individual o grupal mientras estén recibiendo tratamiento psiquiátrico y farmacológico. e) Competencias o aptitudes del personal involucrado en el proceso de atención: La Clínica de Género y Sexualidad es una clínica especializada, conformada por un equipo multidisciplinario (psiquiatras, psicólogas, trabajadora social, médicas o médicos residentes), sensibilizado, altamente capacitado y actualizado para la atención de pacientes que son víctimas de violencia familiar, sexual y contra las mujeres. La atención que se proporciona tiene perspectiva de género y cumple con los criterios establecidos en la Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005. Violencia Familiar, Sexual y Contra las Mujeres. Criterios para la Prevención y Atención y en la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia. f) Disponibilidad y uso de equipo especializado. La toma de signos vitales se lleva a cabo en el área de registro de signos vitales, pero si por alguna causa no fue posible, en la Clínica se dispone de una báscula, estetoscopios y baumanómetros. Instruir al personal médico del Servicio de APC que se debe tamizar y detectar este tipo de poblaciones (pacientes de alto riesgo) con el propósito de canalizarlas a las clínicas de subespecialidades correspondientes para intensificar su atención, que contribuya al tratamiento y manejo adecuado del paciente Instruir al personal médico del Servicio de APC que en el caso de pacientes mujeres NO embarazadas registrar en Historia Clínica (INPDSCEC-02) y en Nota de Ingreso (INPDSCEC-09) fecha de última menstruación, si llevan un método anticonceptivo y cuál es. Solicitar por escrito en formato correspondiente prueba inmunológica de embarazo. Tomar en cuenta las posibles interacciones farmacológicas si la paciente utiliza fármacos anticonceptivos. Solicitar interconsulta a la Clínica de Genética INP. ACC.2.E.2,5 COP.8.1.2 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 12 de 50 Instruir al personal médico del Servicio de APC identifique desde la evaluación inicial a los pacientes de quienes se sospecha una dependencia a las drogas y/o el alcohol, con el propósito de llevar a cabo evaluaciones iniciales mas exhaustivas que contribuyan al tratamiento y manejo adecuado del paciente, a fin de tamizar y detectar este tipo de pacientes para canalizar a las clínicas correspondientes para intensificar su atención. Instruir al personal médico que si se trata de mujeres en edad fértil se deberá llevar a cabo el siguiente manejo: a) Consignar la fecha de última menstruación, b) Otorgar información a la paciente y al familiar responsable respecto a los riesgos de un embarazo no planeado en cuanto al trastorno psiquiátrico y en cuanto al tratamiento farmacológico que reciben, advirtiéndoles que deben informar al médico tratante si planean un embarazo o si estuvieran embarazadas. c) Identificar si utilizan un método anticonceptivo y cuál es, en caso de que la paciente utilice anticonceptivos orales otorgar información acerca de las posibles interacciones farmacológicas entre éstos y los tratamientos psicofarmacológico que la paciente recibe. d) Otorgar información a la paciente y al familiar responsable acerca de los métodos de planificación familiar disponibles y señalen las posibles interacciones medicamentosas entre los anticonceptivos orales y el tratamiento psicofarmacológico que recibe la paciente. Instruir al personal medio que está establecido como requisito de control a todos los pacientes de alto riesgo con urgencia psiquiátrica, que preferentemente deberán acudir acompañados por un adulto , en caso de que el paciente acuda solo y su condición médica psiquiátrica lo amerite, el personal de salud establecerá comunicación con sus familiares, indicándoles acudir a la institución. COP.3.. Instruir a los médicos residentes para que atiendan el llamado del personal de vigilancia quien da aviso al personal médico cuando acuden personas sin carnet y/o no tienen expediente, personas que acuden solas, personas que acuden en estado de intoxicación, personas que acuden en condición médica delicada (inconscientes, ingesta de fármacos, obnubilados, cortes, intento suicida de moderada a alta letalidad), personas que acuden y se muestran violentos físicamente. Instruir a los médicos residentes para que determinen en estos casos, si la persona es susceptible de ser atendida en el Instituto y/o si debido a su gravedad y con el propósito de que ésta tenga la atención oportuna, elaborará la nota de referencia/ contrarreferencia (INPDSCEC-07) para que sea llevado a otra unidad de atención médica. Instruir al personal médico para informar al paciente y/o familiar responsable que debido a la condición médica o psiquiátrica del paciente, se requiere el egreso por referencia a otra unidad médica del Sector Salud, a fin de priorizar las necesidades que ponen en peligro la vida del paciente o sus necesidades inmediatas. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 13 de 50 Referir a aquellos pacientes cuya condición médica lo amerite bajo los siguientes criterios: ACC.3.E.1,2 a) Condiciones neurológicas que requieran atención especializada o de urgencias. neuroinfección, estatus epiléptico, evento vascular cerebral, traumatismo cráneo encefálico b) Condiciones metabólicas que requieran atención especializada o de urgencias. hipoglucemia, hiperglucemia, diabetes mellitus descompensada, desequilibrio hidroelectrolitico, c) Condiciones infecciosas que requieran atención especializada o de urgencias. infecciones sistémicas, sepsis, d) Condiciones cardiovasculares que requieran atención especializada o de urgencias, cardiopatía isquémica, crisis hipertensiva, eventos embolicos. e) Mujer embarazada en trabajo de parto otorgar Nota de Referencia/ contrarrefencia (INPDSCEC-07) a la unidad gineco-obstétrica correspondiente. COP.8.1 f) Mujer embarazada con hemorragia vaginal otorgar Nota de Referencia/ contrarreferencia (INPDSCEC-07) a la unidad gineco-obstétrica correspondiente. COP3.3.2 Instruir al personal médico para aplicar el sistema de referencia administrativa en días y horas no hábiles, a los usuarios que por la necesidad terapéutica de su padecimiento requieran de atención en otra unidad médica del Sector Salud, a fin de priorizar las necesidades que ponen en peligro la vida del paciente o sus necesidades inmediatas. Instruir al personal médico para que reciba del personal de enfermería el formato de consulta de Atención Psiquiátrica Continúa y registrar en el sistema de control hospitalario las consultas otorgadas en horario no hábil. Instruir al personal médico explique e Informe, al paciente y/o familiar en que consiste el consentimiento informado, en donde se precisan los objetivos y procedimientos a llevarse a cabo y los riesgos implícitos en los mismos. Estableciéndose que el paciente y el familiar responsable quedan enterados y autorizan que en caso de que el paciente incurra en actos que sean potencialmente dañinos para sí mismo, como para otros pacientes, familiares, cuidadores, personal médico y paramédico, equipo o instalaciones del instituto, se utilice aplicación involuntaria de medicamentos y/o restricción física. Instruir al personal médico para que informe al paciente y al familiar de la aceptación de la atención y para que recabe firma en el Consentimiento Informado de Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-14/03), registrando fecha y hora. donde se establece: que la institución queda obligada a mantener la confidencialidad del paciente, autorizado el paciente y su familiar que de manera anónima, se pueda utilizar la información médica del paciente consignada en el expediente clìnico, con fines de investigación estadística, clinimètrica y de docencia. Así como la aplicación involuntaria de medicamentos y/o restricción física, según sea necesario, y Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 14 de 50 resguardándolos en el expediente clínico. ACC.1.1.2. E.1 y PFR 1.6 PFR.2 PRF.6 GDL.6 Instruir a todo el personal médico del Àrea de APC que expliquen al paciente y/o al familiar sobre los procedimientos para la determinación de su diagnóstico (estudios de laboratorio y/o gabinete), acerca de su tratamiento y la necesidad, los objetivos, el procedimiento de la hospitalización, y los derechos del paciente con el propósito de que participen en los diversos procesos de atención, tomando decisiones haciendo preguntas e incluso rechazando procedimientos. PFR.2 GDL.6 PFR.5 PFR.6.1 PFE.1 PFR.2 Instruir al personal médico que No se considera como requisito para la atención del paciente y/o usuario en el Servicio de APC), que el paciente cuente con estudios de laboratorio y/o de gabinete como electrocardiograma ECG, teleradiografía de tórax, Rx. Tórax, imágenes cerebrales; a menos que el personal médico que lo atiende considere que el paciente requiere de algún estudio para decidir su internamiento en la institución, o su referencia a otra unidad médica del Sector Salud, para lo cual procederá a la indicación de los estudios correspondientes. Instruir al personal médico a que en caso de que el paciente y el familiar en forma voluntaria se rehúsen a firmar el Consentimiento Informado de Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-14/03) NO se otorgue la consulta y se otorgue nota de referencia/contrarreferencia (INPDSCEC-07), a fin de priorizar las necesidades que ponen en peligro la vida del paciente o sus necesidades inmediatas. PFR.6.2 GDL.6 Instruir al personal médico para que otorgue la atención si el familiar firma autorizando la misma, en los casos en los que el paciente no esté en condiciones de firmar en forma voluntaria el Consentimiento Informado de Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-14/03). PFR.6.2 GDL.6 Instruir al personal médico que cuando el consentimiento es otorgado por el familiar responsable se documenta en el expediente clínico del paciente, en el contexto de la normatividad vigente. Instruir al personal médico que en los casos en que el paciente no esté en condiciones de aceptar voluntariamente la administración de un medicamento por vía oral o parenteral en el área de APC, indicar el personal médico el medicamento necesario si el familiar responsable debidamente identificado acepta y firma, autorizando la misma, de acuerdo a la normatividad vigente. Instruir al personal médico que cuando el consentimiento para administrar medicamentos es otorgado por el familiar responsable se documenta en el expediente clínico del paciente, en el contexto de la normatividad vigente.PFR.6.2 GDL.6 Instruir al personal médico para que solicite al Archivo Clínico, el expediente de todo paciente subsecuente, en días hábiles de lunes a viernes de 7:00 a 21:00 horas. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 15 de 50 Instruir al personal médico calificado a elaborar e incorporar al expediente clínico el formato de atención psiquiátrica continua (INPDSCEC-08) a todo paciente y/o usuario que acude al servicio de Atención Psiquiátrica Continua, a través del formato Atención Psiquiátrica Continua que incluye los datos personales, la evaluación del TRIAGE, número de expediente, fecha y hora de inicio de la atención, ficha de identificación, examen físico, examen mental, el motivo de la consulta, los antecedentes (diagnostico y tratamientos previos), el padecimiento actual, la exploración física y neurológica, el diagnostico multiaxial, los resultados de los estudios en su caso, el tratamiento, la educación para la salud, el pronóstico, y a donde se refiere (preconsulta, C.E. subsecuente, hospital, otra unidad), fecha y hora de fin de la atención, nombre completo, cédula profesional y firma del médico responsable y su especialidad y nombre completo y firma del paciente y del familiar responsable, dichos formatos deberán incorporarse en el expediente clínico del paciente. Instruir al personal médico para que el formato de Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-08) cumpla con la Norma 004. Instruir al personal médico que si el paciente acude solo y requiere intervención involuntaria el personal médico del área de Atención Psiquiátrica Continua tomará la decisión si el caso lo amerita de utilizar la aplicación involuntaria de medicamentos y/o restricción física, asentándolo en la Hoja de APC en el expediente clínico, firmando como testigos el personal de salud que intervenga. COP.3.1 Instruir al personal médico tratamiento y si se requiere con otro servicio dentro ACC.1.2.E.1,2,3,4y falta 5 a informar al paciente y/o al familiar el diagnóstico, el de estudios de laboratorio o gabinete o de interconsulta de la propia institución o en otra unidad médica. ACC.2.E.2,5 PFR.2 ACC.1.E.5 Instruir al personal médico a elaborar debidamente requisitadas todas las solicitudes de estudios de laboratorio y/o gabinete, en caso de que el cuadro clínico que presenta el paciente así lo requiera. SAD.1.6.1 ACC.1 ACC.1.E.5 COP.2.2.E.2 Informar al personal médico que los resultados urgentes de los análisis de laboratorio solicitados, deberán ser recibidos en un lapso no mayor de dos horas después de recibida la solicitud, en días hábiles y de 7:00 am a 19:00hrs, con el propósito de determinar si el paciente deberá ser admitido en su caso en la institución o referido a otra unidad de salud para su atención. Instruir al personal médico a informar al paciente y al familiar el resultado de los estudios de laboratorio y/o gabinete solicitados. Instruir al personal médico propongar al familiar y al paciente en caso necesario la hospitalización. PFR.2 PFR.6.1 1 Instruir al personal médico recabe la firma del paciente y del familiar en el consentimiento informado de ingreso hospitalario (INPDSCEC-14/02), donde se precisan los objetivos, los alcances, el apego a las disposiciones clínicas y administrativas de la institución, el cumplimiento al reglamento del servicio de hospital, el manejo de la información confidencial del paciente y el procedimiento de Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INP/DSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 16 de 50 la hospitalización y asimismo se menciona que en caso necesario el paciente y el familiar autorizan a que se proceda a la restricción física o a la aplicación involuntaria de medicamentos, respetando siempre los derechos del paciente. PFR.2 PFR2.3 PFR 6 GLD.6 Instruir al personal médico presente el caso a la Subdirección de Hospital y/o a médico adscrito al Servicio de Hospital, solicitando autorización para el ingreso del paciente, de acuerdo a la disponibilidad de camas y las características clínicas y administrativas del caso. ACC.1.1.E.6 Instruir al personal médico recabe la firma de la Subdirección de Hospital y/o de médico adscrito al Servicio de Hospital en el consentimiento informado de ingreso hospitalario (INPDSCEC-14/02), autorizando el ingreso del paciente. PFR.6 Instruir al personal médico a identificar a los pacientes con condición médica o psiquiátrica que ameriten interconsulta con otro servicio dentro de la propia institución o en otra unidad médica. ACC.2.E.2,5 ACC.2.E.2y5 AOP.1.8 Instruir al personal médico a elaborar Nota de Interconsulta (INPDSCEC-06/01), con otro servicio dentro de la propia institución en original y copia, entrega original al servicio correspondiente y da seguimiento a la realización de la interconsulta e informa el resultado de la misma al paciente y al familiar, e incorpora la nota de interconsulta al expediente clínico, observando la indicaciones del servicio interconsultante. ACC.2.E.2 AOP.1.8 Instruir al personal médico y al personal de enfermería que si el paciente lo amerita podrá permanecer en el Servicio de Atención Psiquiátrica Continua (APC) hasta que se resuelva el cuadro clínico motivo de la atención, si está en espera de la llegada de familiar, de cuidador o de ser hospitalizado de acuerdo a las siguientes medidas de seguridad: ACC. AOP.2.E.2,3 a) Permanecerá en una de las dos camas del servicio de APC. b) Con las medidas de seguridad correspondientes como uso de barandales. c) Si se requiere se aplicará restricción física. Instruir al personal médico y al personal de enfermería que si el paciente permanece en el Servicio de APC el personal de enfermería toma y registra signos vitales en hoja de enfermería correspondiente cada sesenta minutos o menos si el paciente lo requiere. El personal médico elabora Nota de Evolución cada sesenta minutos o menos si el paciente lo requiere, registrando fecha, hora, signos vitales, la información médico psiquiátrica pertinente y las indicaciones médicas correspondientes, hasta el momento de egreso del paciente del servicio. AOP.3.E.1,2,3,5 AOP.2.E.2,3 Instruir al personal médico a elaborar en caso de pacientes que permanecen en el servicio de APC Nota de Evolución (INPDSCEC-05) y en el formato de Indicaciones Médicas (INPDSCEC-11) cada sesenta minutos o menos si el paciente así lo requiere, registrando fecha, hora, signos vitales, anotando la información médico psiquiátrica pertinente, para que al finalizar su permanencia en el servicio se cuente Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 17 de 50 con la información específica de la hora de llegada, las conclusiones al terminar el tratamiento, el estado del paciente al alta y todas aquellas instrucciones para la atención de seguimiento. AOP.2.E.2,3,6 AOP.3.E.1,3 COP2.2.1 COP.2.2.E.1,3,4 MCI. 19.1.1.1 Instruir al personal médico a informar al paciente y al familiar el motivo por el que el paciente permanece en el servicio de APC. Instruir al personal médico indique al personal de enfermería solicitar al servicio de comedor agua y alimentos para el paciente, de acuerdo al tiempo que éste permanezca en el Servicio de APC. Instruir al personal médico a escribir indicaciones en el formato de Indicaciones Médicas (INPDSCEC-11) y la entrega al personal de enfermería para su cumplimiento. COP.2.2.E.1.3.4 Instruir al personal médico y de enfermería a identificar el medicamento próximo a caducar en caso de unidosis retirar una semana antes de la fecha de caducidad del stock de APC y entregarlo en farmacia para su resguardo. Instruir al personal médico que en el Servicio de APC las recetas elaboradas deben ser para pacientes que reciben consulta en el Servicio de APC. Instruir al personal médico que queda estrictamente prohibida la expedición de recetas a pacientes que se presentan en el Servicio de APC solicitando únicamente la expedición de las mismas. Instruir al personal médico que solo se elaboran y se entregan recetas a los pacientes a los que se otorga consulta que queda registrada como tal en el Servicio de APC. Instruir al personal médico que si se trata de un paciente de primera vez sin número de expediente en el INPRFM, en dicho espacio se debe escribir “Sin registro S/R”. Instruir al personal médico que en caso de que un paciente atendido en APC requiera que en el momento de la atención se le administre un medicamento, el médico deberá consignarlo en el formato de Atención Psiquiátrica Continua y dar la indicación en forma verbal a la enfermera diciendo el nombre y edad del paciente, el nombre genérico. MMU.4.1 Instruir al personal de enfermería a llenar una nota de requisición por el medicamento correspondiente. Instruir al personal médico que indica el medicamento a elaborar receta del medicamento indicado, señalando si se dispensó media tableta, una tableta o más tabletas o si se aplicó una o más ampolletas. El médico debe entregar la receta al personal de enfermería. Instruir al personal médico residente a cargo del paciente a escribir las indicaciones en el formato de Indicaciones Médicas (INPDSCEC-11), registrando: fecha, hora, nombre genérico del medicamento, presentación en microgramos (mcg.), miligramos (mg.), gramos (grs.), mililitros (ml.), unidades internacionales (UI), vía de Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 18 de 50 administración (es válido utilizar abreviaturas en la vía de administración como sigue: oral VO, intramuscular IM, intravenosa IV, subcutánea SC, rectal, vaginal, tópica), frecuencia de dosis. MMU.4.1 MMU.4.3 COP.2.2 Instruir al personal médico residente a escribir correctamente las indicaciones médicas para todo paciente, durante el tiempo que éste se encuentre en el Servicio de APC, con letra legible, sin tachaduras, ni enmendaduras. Queda prohibido utilizar corrector o borrar. Si hubiera una equivocación se escribe la palabra error y se escribe la prescripción correcta. MMU.4.3 Instruir al personal médico que las indicaciones médicas deben llevar nombre completo, cédula profesional y firma del médico residente que las escribe. Incluso los casos de error y corrección. MMU.4.3 Instruir al personal médico para que de lunes a viernes de 8 a 14 horas el médico adscrito al servicio de APC supervisa las indicaciones médicas de los médicos residentes de tercer año y de primer año que rotan por el servicio. De 14:30 a 8 horas del día siguiente, sábados, domingos y días festivos el residente de cuarto año Jefe de Guardia es quien las supervisa. MMU.5.1 Instruir al personal médico y al personal de enfermería que para cada medicamento dispensado a un paciente en APC debe existir una requisición elaborada por el servicio de enfermería y una receta elaborada por el médico quien prescribe la indicación. Instruir al personal de la Farmacia Intrahospitalaria a surtir al personal de enfermería de APC los medicamentos solicitados. Instruir al personal médico y de enfermería que en el caso de que los medicamentos generen efectos secundarios sobre el estado de consciencia, la presión arterial, el equilibrio, y coordinación psicomotora del paciente, el médico informe y de indicaciones a la enfermera, que se requiere el uso de barandales en la cama, sujeción, traslado en silla de ruedas. MISP.6 Instruir al personal médico que en caso de pacientes que permanecen en el servicio de APC por más de sesenta minutos, se debe anotar fecha y hora de término de la atención en APC en la Nota de Evolución de APC (INPDSCEC-05), especificando el diagnóstico, resultados de estudios (si los hubiere), tratamiento (indicaciones al término de la atención en APC), educación para la salud, pronóstico, a donde se envía al paciente, nombre completo, cédula profesional y firma del médico que atendió al paciente. COP2.2.1 Instruir al personal médico que en caso de pacientes que permanecen en el servicio de APC por más de sesenta minutos, se debe anotar fecha, hora e indicaciones al término de la atención en APC en el formato de Indicaciones Médicas (INPDSCEC11), anotando nombre completo, cédula profesional y firma del médico que atendió al paciente. COP2.2.1 Instruir al personal médico de Informar a los pacientes de primera vez que acudan al servicio de Atención Psiquiátrica Continúa (no calificada) en horas y días no hábiles, Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 19 de 50 que deberá presentarse en el día hábil inmediato siguiente a realizar los trámites correspondientes para su registro y recibir atención de preconsulta. Instruir al personal de enfermería que identifique en el área de APC, los objetos de valor y los objetos no permitidos, e informar al área de trabajo social para que acuda al área y retire los objetos en presencia del personal de enfermería y resguarde los mismos en los anaqueles para tal efecto. Informar el personal de enfermería, en el caso de días y horas no hábiles al personal de vigilancia, para que acuda con el paciente a retirar los objetos de valor no permitidos y se resguarden los mismos. Realizar el personal de enfermería al ingreso del paciente, la revisión de pertenencias a fin de verificar que no porte objetos no permitidos por el reglamento, y en su caso retirarlas y entregarlas al personal de trabajo social para su resguardo hasta la entrega a los familiares del mismo. Instruir al personal médico de entregar al término de la atención en APC toda la documentación que se genere durante la atención del paciente al Archivo Clínico. Instruir al personal médico para regresar al Archivo Clínico el expediente de todo paciente subsecuente al término de la atención, en días hábiles de lunes a viernes de 7:00 a 21:00 horas. Instruir al personal médico a registrar todas las consultas otorgadas en la Libreta de APC. Instruir al personal médico a corroborar que todas las consultas otorgadas fueron anotadas en la Libreta de APC y hacer entrega al Archivo Clínico de todos los formatod de Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-08), de los pacientes atendidos en el Servicio de APC el siguiente día hábil en horario de 7:00 a 21: horas. Instruir al personal médico para que en todo paciente atendido en el Servicio de Atención Psiquiátrica Continua se tomen en cuenta las siguientes situaciones: a. Aplicar las medidas de aislamiento y restricción necesarias de acuerdo a los procedimientos establecidos, si el paciente presenta un cuadro de agitación o de agresividad. PFR1.4 b. Identificar, registrar e informar en caso de que el paciente sea víctima de violencia intrafamiliar, procediendo de acuerdo a lo establecido en la Norma 046. Determinar si amerita Notificación Ministerial (INPDSCEC-21). c. Identificar, registrar e informar en caso de que el paciente hable otro idioma, otra lengua, o presenten discapacidad en la audición o en la emisión del lenguaje, solicitando al Servicio de Trabajo Social que se efectúen los trámites necesarios para asegurar que el paciente cuente con un intérprete o traductor durante el tiempo de la atención, para limitar el impacto de las barreras sobre la prestación de servicios en caso de usuarios discapacitados proporcionar información acerca de los accesos, estacionamiento y traslados dentro de las instalaciones rampas elevador. ACC.1.3 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 20 de 50 d. Aplicar la evaluación de riesgo de caídas mediante la escala de Downton, a todo paciente. Supervisar que se cuente con sitios de estacionamiento, rampas y elevador, para facilitar el acceso de los pacientes discapacitados para limitar el impacto de las barreras sobre la prestación de servicios. ACC.1.3 Observar las recomendaciones establecidas en la Plan de Infecciones Nosocomiales, de entre las cuales se encuentran: a) Llevar a cabo permanente la Campaña está en tus manos b) Identificar y disminuir los riesgos de contraer y transmitir infecciones entre los pacientes, personal propio y los visitantes. c) Detectar, registrar, atender y reportar las infecciones adquiridas en la comunidad más comunes: gastrointestinales, respiratorias, urinarias, dermatológicas, en heridas y por dispositivos invasivos. d) Llevar a cabo las precauciones de barrera y procedimientos de aislamiento que protegen a los pacientes (sobre todo inmunodeprimidos), personal y visitantes, contra las enfermedades contagiosas. e) Aplicar correctamente las técnicas universales. f) Brindar educación sobre prácticas de control de infecciones a los pacientes, cuidadores y visitantes. Observar las recomendaciones determinadas por el Comité de Detección y control de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN), las cuales son: a) Lavarse las manos antes atender al paciente. b) Verificar que el personal médico, de enfermería y de laboratorio se haya lavado las manos antes de explorar, hacer curaciones, manipular dispositivos, tomar muestras, y administrar medicamentos al paciente c) Verificar que el paciente se lava las manos antes de comer y después de ir al baño. d) Verificar que el paciente no comparta sus alimentos con otros pacientes. e) Verificar que el paciente no preste sus objetos de uso personal a otros pacientes. Observar las recomendaciones determinadas por el Comité de Detección y control de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN), en caso de pacientes que cursan con infección o inmunodeprimidos. a) Referir a los pacientes con infección seria y potencialmente contagiosa a otra unidad médica. b) Dar aviso al personal médico adscrito y de enfermería en todos los casos en que un paciente curse con probable: neuroinfección, bronquitis o neumonía, infección gastrointestinal, urinaria, dermatológica o inmunosupresión (VIH) c) Solicitar interconsulta al servicio de medicina interna del INPRFM si el caso lo requiere. ACC.2 d) Iniciar tratamiento con antibióticos si el cuadro infeccioso lo requiere. e) Proceder al aislamiento de pacientes que cursan con infección y/o inmunodeprimidos asignando habitación individual NO compartida, restricción de Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 21 de 50 visitas, y que todas las personas que tengan contacto con el paciente deberá portar bata, gorro, cubre bocas. PCI.8 f) Indicar el aseo por separado los utensilios de alimentación y la ropa de cama del paciente. g) Solicitar interconsulta a otra institución, si el caso lo requiere. h) Proceder al egreso por traslado a otra institución si el caso lo requiere. i) Realizar en caso contingencia influenza virus AH1N1 triage respiratorio a todo paciente y/o familiar que ingrese a la Subdirección de Hospital y APC. j) Cumplir con el manejo de los RPBI (residuos peligros, biológico, infeccioso) depositando en los contenedores de bolsa roja para tal efecto, localizados en cada una de las áreas. Instruir a todo el personal médico y de enfermería para que cumplan con las medidas establecidas en el Programa de Prevención de Caídas. MISP.6 Instruir al personal médico y de enfermería para que aplicar el Programa de Reducción de Caídas Instruir al personal médico y de enfermería para que determine el riesgo por daño de caídas de los pacientes. Instruir a todo el personal que en el caso de que el paciente haya sufrido una caída, deberá ser examinado físicamente por el personal médico, si el caso lo requiere se solicitaran radiografías del sitio de la lesión y estudios de laboratorio y gabinete que se requieran, se proporcionará el manejo correspondiente y se indicarán los medicamentos necesarios analgésicos/antiinflamatorios. Instruir al personal médico para que registre el evento adverso en nota de evolución correspondiente en el expediente clínico del paciente, describiendo el mismo, los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) e indicaciones de manejo. Instruir a todo el personal que en el caso de que el paciente haya sufrido una caída y fuera acompañado por un familiar se informará a éste del incidente, de los hallazgos de la exploración, resultados de estudios y manejo. Instruir a todo el personal que en el caso de que el paciente haya sufrido una caída si acudió solo al servicio de APC el personal de trabajo social se comunicará con familiar del paciente para informarle del incidente y solicitar que acuda por paciente para informarle de de los hallazgos de la exploración, resultados de estudios y manejo. Instruir a todo el personal que en el caso de que trabajo social no pueda contactar con el familiar y si el paciente está en condiciones de egresar del servicio de APC se procederá al mismo, entregando resultados de estudios, indicaciones y recetas correspondientes. - Contar el personal médico adscrito, el personal médico residente y el personal de enfermería de la Subdirección de Hospital y Atención Psiquiátrica Continua, con Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 22 de 50 curso de capacitación vigente de reanimación cardiopulmonar básica y/o avanzado vigente. COP.3.2.E.1 - Contar el personal médico adscrito, el personal médico residente y el personal de enfermería de la Subdirección de Hospital y Atención Psiquiátrica Continua, con capacitación para el manejo de extintores.FMS.6 - Informar verbalmente a cada nueva generación de residentes de primer año que ingresan a la Subdirección de Hospital y Atención Psiquiátrica Continua cada año en el mes de marzo, y entregar copia del Manual de Procedimientos para Atención de Emergencias de Protección Civil, que contiene instrucciones de evacuación en caso de sismo, incendio, amenaza de bomba, etc. FMS.6 - Capacitar en el manejo de extintores por parte de Protección Civil a cada nueva generación de residentes de primer año que ingresan a la Subdirección de Hospital y Atención Psiquiátrica Continua cada año en el mes de marzo. FMS.6 3.2 - Capacitar por parte de la Dirección de Enseñanza con curso de RCP básico otorgado por la UNAM, a cada nueva generación de residentes de primer año que ingresan a la Subdirección de Hospital y Atención Psiquiátrica Continua cada año en el mes de marzo. FMS.6 Difundir al personal salud de la Institución: Programa de Hospital Seguro que realice simulacros periódicos. FMS.2 FMS.6 Centro de Operaciones en Caso de Desastre (COE), que cuenta para mantener comunicación con autoridades de la Secretaría de Salud con teléfono con línea directa y con computadora con conexión a internet. FMS.2 FMS.6 Plan Nacional de preparación para la respuesta ante desastre o contingencia sanitaria. El plan incluye el “blindaje” de la Dirección de Servicios Clínicos en caso de contingencia sanitaria. FMS.2 FMS.6 Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP). Comité de Farmacia y Terapéutica Comité de Control y Detección de Infecciones Nosocomiales (CODECIN). Subcomité de atención en caso de desastre que realice simulacros periódicos. Subcomité de Seguridad del Paciente Manejo de Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos (RPBI). Manual de seguridad de los trabajadores. Manual de procedimientos de emergencia de protección civil. Solicitar a la Subdirección de Servicios Generales el mantenimiento preventivo de los equipos de la Subdirección de Hospital y APC, al menos tres veces por año, y solicitar en su caso el mantenimiento correctivo. La Direccion de Servicios Clínicos a través del Área Médica será responsable de: Identificar que el área de Atención Psiquiátrica Continúa (APC) deberá considerarse como un servicio de Alto Riesgo. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INP/DSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 23 de 50 Conocer y aplicar las políticas y procedimientos descritos en el Plan de Medicación Institucional, a fin de garantizar la correcta y puntual administración de los medicamentos a los pacientes. Proporcionar el personal de salud calificado a los usuarios y/o pacientes de la institución, la atención uniforme y de calidad donde el acceso y la idoneidad de la atención y el tratamiento no dependan de la capacidad del paciente para pagar ni de la fuente de pago, dentro de los horarios establecidos por la institución, con niveles comparables a todos los pacientes a fin de cubrir de manera uniforme las necesidades especificas de cada paciente, dependiendo de su estado clínico. Integrar la planificación y atención del paciente documentando la misma en los formatos correspondientes en el expediente clínico, con el propósito de contar con procesos de atención más eficientes y en uso de recursos más efectivos para obtener mejores resultados con la salud del paciente. COP.2 Identificar que los medicamentos considerados de alto riesgo en el área de hospitalización, son los electrolitos séricos mismos que únicamente se encuentran perfectamente identificados el carro rojo disponibles en el área de Atención Psiquiátrica Continúa, la indicación de aplicar estos medicamentos al paciente, es competencia del personal médico y su aplicación al personal de enfermería, apegándose a los lineamientos de los 8 correctos. MMU.6 MISP.3 Proporcionar trato respetuoso y digno de acuerdo a la ética médica. Cumplir con los estándares establecidos para la atención de pacientes hospitalizados. Cumplir con la Ley General para el Control del Tabaco, quedando terminante prohibido fumar en todas las instalaciones del Instituto al personal de salud, los pacientes, familiares, cuidadores y visitantes. Proporcionar contención verbal a los pacientes fumadores que así lo requieran. Indicar al personal de enfermería administre chicles de nicotina a los pacientes que así lo requieran. Difundir y dar a conocer los derechos de los pacientes. Para la difusión de los mismos en la Subdirección de Hospital y APC se encuentran a la vista de todos los usuarios externos acrílicos que muestran “Los Derechos de los Pacientes”. Llevar a cabo permanentemente las 6 Metas Internacionales de Seguridad del Paciente: 1. Identificar correctamente a los pacientes. 2. Mejorar la comunicación efectiva 3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo 4. Garantizar la administración de anestesia para la aplicación de terapia eléctrica (TEC) en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y en el paciente correcto. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INP/DSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 24 de 50 5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica. Campaña permanente de lavado de manos y cinco momentos. 6. Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas. Conocer, identificar, informar y registrar por escrito los eventos adversos que puedan presentarse en la atención de los pacientes hospitalizados: cuasifalla, evento adverso y evento centinela. Atender a pacientes con trastorno psiquiátrico que por lo tanto ameriten atención médica psiquiátrica. Evaluar al paciente de acuerdo a las Clasificaciones Psiquiátricas vigentes (Eje I DSM-IV y/o CIE 10), y determinar que el paciente es portador de un trastorno psiquiátrico que requiere hospitalización, susceptible de ser controlado en un periodo de 21 días. Proporcionar atención los 365 días del año las 7:00 hrs a las 21:00 en el área de Atención Psiquiátrica Continua. Proporcionar atención a los pacientes que lo soliciten en el servicio de Atención Psiquiatrica Continua en días hábiles de lunes a viernes y en horario de 7:00 a 21:00 horas, preferentemente acompañados de un familiar responsable debiéndose registrar en la ventanilla de registro de pacientes. Proporcionar atención a los paciente que lo soliciten en días no hábiles sábados, domingos y días festivos en horario de 7:00 a 21:00 horas, debiéndose registrar directamente en el servicio Atención Psiquiátrica Continua (APC) ó con el personal de enfermería o con el personal médico. Proporcionar atención a pacientes de 13 años cumplidos o más, que sufran de alteraciones y/o trastornos psiquiátricos. Proporcionar atención a pacientes menores de edad (13 a 17 años) debiéndose mantener acompañados por el padre o tutor todo el tiempo que permanezca en el servicio de APC. Conocer que la atención de los usuarios en el servicios de Atención Psiquiátrica Continua, se dará de acuerdo a los horarios siguientes: i. En días hábiles de lunes a viernes en el turno matutino el médico psiquiatra adscrito al servicio de Atención Psiquiátrica Continúa supervisará las consultas. ii. En la tarde y noche de lunes a viernes, fines de semana y días festivos, según el rol de guardias del mes, un médico psiquiatra adscrito que estará disponible vía telefónica, para que en caso de cualquier duda médica, psiquiátrica o administrativa, el residente de cuarto año jefe de guardia se comunique con él y según el caso el médico psiquiatra adscrito proporcione las indicaciones telefónicas necesarias a fin de resolver la emergencia correspondiente. Proporcionar atención médica de consulta psiquiátrica hasta de 60 minutos según el caso. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 25 de 50 Consultar al médico adscrito de Atención Psiquiátrica Continúa en turno matutino, en caso de cualquier duda que se tenga sobre el manejo de algún paciente en particular o en la toma de decisiones para canalizar al paciente a preconsulta, consulta externa u hospitalización; o para otorgar referencia a otra unidad médica. Consultar durante la guardia en la tarde y noche de lunes a viernes, fines de semana y días festivos, cualquier duda que se tenga sobre el manejo de algún paciente en particular o en la toma de decisiones para canalizar al paciente a preconsulta, consulta externa u hospitalización o para otorgar referencia a otra unidad médica, a los médicos psiquiatras adscritos según el rol de guardias telefónicas. Presentarse con el paciente proporcionando su nombre completo y cargo. con el propósito de asumir la responsabilidad en las diferentes fases de la atención del paciente, documentando las mismas en el expediente clínico y firmando las notas médicas y las de los residentes. Informar en su caso al personal de salud, el paciente y su familiar si existiera cambio de profesional en el manejo del paciente, documentando dicho cambio en el expediente clínico del paciente. Identificar con precisión al paciente solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente proporciona, correspondan a los plasmados en la hoja de Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-08). Supervisar que el área de APC, cuente con acrílicos alusivos a los derechos de los pacientes, al reglamento de hospital, así como los mecanismos para efectuar quejas y sugerencias. Entregar al paciente y/o al familiar responsable el tríptico de APC, donde se precisan los mecanismos para efectuar quejas y sugerencias. Entregar al paciente y/o al familiar responsable tríptico de Ética Hospitalaria donde se precisan los Derechos de los Pacientes. Proporcionar atención médica inmediata a los pacientes que requieran atención de emergencia, e indicar que posteriormente podrá pasar a la ventanilla de registro de pacientes a proporcionar la información correspondiente. Otorgar la consulta en todos los casos aun cuando el paciente NO pueda cubrir el costo. Llevar a cabo el personal de médico y de enfermería la reanimación cardiopulmonar en pacientes que presenten paro cardio respiratorio, activando el código azul para que el personal se presente asistir al paciente, aplicando el procedimiento establecido por la American Heart Association, requisitando posteriormente las notas medicas donde explique la situación del paciente.COP.3.2 Identificar mediante las evaluaciones iniciales como pacientes vulnerables aquellos que por su condición pueden ser objeto de retraso en su atención, discriminación o mal trato: Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 26 de 50 Menores de edad Mayores de 60 años Con discapacidad física y/o mental Que no hablen español Que no sepan leer ni escribir Víctimas de violencia Que no hablen español Instruir que si el paciente requiere de intérprete o traductor, en caso de que hable otro idioma, otra lengua, sea sordo ó mudo se informe a trabajo social, para que realice las gestiones correspondientes en apoyo al paciente, para garantizar la disponibilidad de intérprete o traductor de acuerdo al directorio elaborado por trabajo social, para limitar el impacto de las barreras sobre la prestación de servicios. Que no sepan leer ni escribir Conocer que si el paciente no sabe leer, ni escribir, a proporcionarle ayuda para el llenado de documentos y para leerle toda la información que requiera (recetas, trípticos, carteles), con la finalidad de que pueda comprenderla. Víctimas de violencia Planificación de la atención: Desde la asistencia de las y los usuarios al Servicio de Preconsulta se deben realizar algunas preguntas para detectar si son o han sido víctimas de violencia familiar, sexual y/o de género; los casos más severos deben ser enviados a la Clínica de Género y Sexualidad. Los casos menos graves pueden ser enviados para su manejo con otras u otros médicos tratantes en la Consulta Externa y durante la atención subsecuente, si se considera necesaria la intervención del personal altamente especializado de dicha clínica, puede solicitarse una interconsulta a la Clínica de Género y Sexualidad La atención integral por parte del personal de salud contempla la detección de los casos y tipos de violencia, la evaluación del daño y del riesgo, la atención psiquiátrica de calidad básica y especializada, la atención psicológica (psicoterapia individual y/o de grupo y/o familiar y/o de pareja), la asesoría, la referencia y la contrarreferencia y la rehabilitación, así como la participación de personal profesional, técnico y auxiliar. b) Documentación necesaria: Las y los pacientes que son referidos a la institución de instancias médicas o legales, deben acudir con la hoja de referencia. En caso de que la o el médico tratante de la Consulta Externa juzgue necesario una evaluación de la Clínica de Género y Sexualidad, debe llenar la Nota de Interconsulta, entregarla personalmente al Coordinador y presentarle el caso en un ambiente de confidencialidad. La víctima de violencia que presenta lesiones o trastornos físicos graves debe ser referida a servicios, unidades o instituciones médicas especializadas, utilizando la Nota de Referencia y Contrarreferencia. En algunos casos también incluye la Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 27 de 50 referencia a instituciones gubernamentales que otorgan apoyo psicológico y que proveen orientación y apoyo legal, así como a organizaciones civiles que puedan también proporcionar algún tipo de apoyo. El área de trabajo social cuenta con un directorio actualizado de instituciones y contactos para poder realizar este tipo de referencias. Ante lesiones que en un momento dado pongan en peligro la vida, provoquen daño a la integridad corporal, incapacidad médica de la o el usuario afectado por violencia familiar y/o sexual o la existencia de riesgo en su traslado, se dará aviso de manera inmediata al Ministerio Público. Cuando las lesiones u otros signos, se presume que son causados por la violencia familiar o sexual se debe llenar el aviso al Ministerio Público mediante el formato establecido en el Apéndice Informativo 1. (NOM-046-SSA2-2005. Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevención y atención). Cuando por valoración psiquiátrica, por parte del Coordinador o la psiquiatra adscrita a la Clínica, se considera que las pacientes cumplen con los criterios que establece la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia, se llena el formato de Valoración de Exención de Pago por Personal de la Clínica Género y Sexualidad. Instruir al personal de salud del área de imágenes cerebrales, que si identifica a pacientes víctimas de violencia familiar, sexual y contra las mujeres, deberá registrar en el expediente clínico esta información, en la nota de evolución. c) Consentimiento especial: No es requerido. d) Requisitos de control de la o el paciente: Una vez que la o el usuario fue valorado por el Servicio de Preconsulta, en caso de considerarse que requiere manejo subsecuente en la Clínica de Género y Sexualidad, se habla con el Coordinador de la Clínica para qué determine si amerita o no manejo subsecuente por parte del personal psiquiátrico y psicológico a su cargo. Las y los pacientes de la Clínica sólo podrán acudir a consultas de psicoterapia individual o grupal mientras estén recibiendo tratamiento psiquiátrico y farmacológico. e) Competencias o aptitudes del personal involucrado en el proceso de atención: La Clínica de Género y Sexualidad es una clínica especializada, conformada por un equipo multidisciplinario (psiquiatras, psicólogas, trabajadora social, médicas o médicos residentes), sensibilizado, altamente capacitado y actualizado para la atención de pacientes que son víctimas de violencia familiar, sexual y contra las mujeres. La atención que se proporciona tiene perspectiva de género y cumple con los criterios establecidos en la Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005. Violencia Familiar, Sexual y Contra las Mujeres. Criterios para la Prevención y Atención y en la Ley General de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia. f) Disponibilidad y uso de equipo especializado. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 28 de 50 La toma de signos vitales se lleva a cabo en el área de registro de signos vitales, pero si por alguna causa no fue posible, en la Clínica se dispone de una báscula, estetoscopios y baumanómetros. . Identificar mediante las evaluaciones iniciales como pacientes de alto riesgo a los: Menores de edad de 16 o 17 años cumplidos Pacientes de 60 años o más sin y con discapacidad física y/o mental Pacientes que requieren servicios de reanimación o de soporte vital básico. Pacientes agitados y/o agresivos y/o con violencia física que pueden requerir restricción física. Que tienen riesgo de presentar conductas autolesivas y/o tienen riesgo de suicidio Pacientes que requieren atención de urgencia Mujeres embarazadas o en trabajo de parto Pacientes con trastornos de la alimentación (desnutrición, sobrepeso u obesidad) Pacientes con enfermedad infecto contagiosa o inmunodeprimidos Tamizar y detectar este tipo de poblaciones /paciente de alto riesgo) con el propósito de canalizarlas a las clínicas de subespecialidades correspondientes para intensificar su atención, que contribuya al tratamiento y manejo adecuado del paciente Registrar en el caso de pacientes mujeres NO embarazadas en Historia Clínica (INPDSCEC-02) y en Nota de Ingreso (INPDSCEC-09) fecha de última menstruación, si llevan un método anticonceptivo y cuál es. Solicitar por escrito en formato correspondiente prueba inmunológica de embarazo. Tomar en cuenta las posibles interacciones farmacológicas si la paciente utiliza fármacos anticonceptivos. Solicitar interconsulta a la Clínica de Genética INP. ACC.2.E.2,5 Identificar desde la evaluación inicial a los pacientes de quienes se sospecha una dependencia a las drogas y/o el alcohol, con el propósito de llevar a cabo evaluaciones iniciales mas exhaustivas que contribuyan al tratamiento y manejo adecuado del paciente, a fin de tamizar y detectar este tipo de pacientes para canalizar a las clínicas correspondientes para intensificar su atención. Aplicar el triage psiquiátrico el cual se aplicará en un lapso no mayor de 15 minutos, a partir de la llegada del usuario al área de APC, con el propósito de estabilizar al paciente y definir el manejo (referencia, internamiento o acceso a los servicios de consulta externa) del mismo, tomando en consideración los siguientes criterios, El triage psiquiátrico está basado en un código de colores de mayor a menor grado de severidad del cuadro clínico. Colores marrón, rojo, amarillo, verde y blanco con los tres primeros colores tienen prioridad en la atención por tratarse de cuadros clínicos más severos. AOP.3.1 El triage psiquiátrico está basado en un código de colores de mayor a menor grado de severidad del cuadro clínico. Colores marrón, rojo, amarillo, verde y blanco. Los Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 29 de 50 pacientes clasificados con los tres primeros colores tienen prioridad en la atención por tratarse de cuadros clínicos más severos. ACC.1.1.1 Los pacientes calificados con color marrón y rojo deberán atenderse de manera inmediata. ACC.1.1.1 AOP.1.4 Los pacientes clasificados como marrón corresponden a urgencias medicas: que requieren manejo de soporte básico vital, paciente inconsciente y paciente confuso con ABC inestable, pacientes con condiciones médicas complicadas y graves; que una vez estabilizados deberán ser referidos a otra unidad de salud. AOP.3.1 Los pacientes clasificados como rojos corresponden a urgencias psiquiátricas con riesgo alto: pacientes con intoxicación o abstinencia por sustancias que una vez estabilizados deberán ser referidos a otra unidad de salud. Y pacientes con agitación y/o agresividad heterodirigida, quienes que pueden requerir aplicación de medicamento en forma voluntaria o involuntaria y/o restricción física. AOP.3.1 Los pacientes con color amarillo corresponden a: pacientes con gesto, ideación o intento suicida, pacientes con agitación no agresiva, quienes pueden atenderse dentro de los quince a treinta minutos posteriores a la aplicación del triage y el manejo que requieren es estabilización. AOP.1.4.E.1 Los pacientes con color verde corresponden a urgencias psiquiátricas con riesgo mínimo: pacientes con efectos secundarios motores, pacientes con hostilidad y negativismo, quienes podrán atenderse de treinta a sesenta minutos posteriores a la aplicación del triage y el manejo que requieren es contención. AOP.3.1 Los pacientes con color blanco corresponden a pacientes con urgencia “subjetiva” (pacientes con síntomas primordialmente físicos o primordialmente emocionales) y urgencia “sentida” (motivos personales, administrativos, o de horario) con riesgo nulo, quienes podrán atenderse de sesenta o más minutos posteriores a la aplicación del triage. Dar a conocer que la información referente al Servicio de APC respecto a horario, triage, mecanismo de quejas y sugerencias, puede ser consultada por los pacientes y por el personal en la página web del Instituto y en el tríptico de APC. Llevar a cabo el siguiente manejo en las mujeres en edad fértil: a) Consignar la fecha de última menstruación, b) Otorgar información a la paciente y al familiar responsable respecto a los riesgos de un embarazo no planeado en cuanto al trastorno psiquiátrico y en cuanto al tratamiento farmacológico que reciben, advirtiéndoles que deben informar al médico tratante si planean un embarazo o si estuvieran embarazadas. c) Identificar si utilizan un método anticonceptivo y cuál es, en caso de que la paciente utilice anticonceptivos orales otorgar información acerca de las posibles interacciones farmacológicas entre éstos y los tratamientos psicofarmacológico que la paciente recibe. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 30 de 50 d) Otorgar información a la paciente y al familiar responsable acerca de los métodos de planificación familiar disponibles y señalen las posibles interacciones medicamentosas entre los anticonceptivos orales y el tratamiento psicofarmacológico que recibe la paciente. Considerar para su atención en el Área de Atención Psiquiátrica Continúa debido a la especialidad y a la infraestructura, los siguientes padecimientos, atendiendose de acuerdo a la guía clínica de Atención Psiquiátrica Continúa: a. Manejo del paciente con síndrome psicótico agudo. b. Manejo del paciente con síndrome afectivo agudo en fase depresiva o en fase de manía. c. Manejo del paciente con Ataque de Pánico. d. Manejo del paciente con Ideación o Intento Suicida, dar contención psicoterapéutica y/o farmacológica, determinar si el paciente requiere o no hospitalización, si no se llenan los criterios administrativos otorgar Nota de Referencia. Si el paciente no requiere hospitalización enviar a Preconsulta si es paciente de primera vez o a Consulta Externa si es paciente subsecuente. Si el paciente realizó intento suicida y requiere manejo médico dar Nota de Referencia indicando la Contrareferencia. Todo ello con el objetivo de prevenir el riesgo de autolesión y de intento suicida. e. Manejo del paciente con Delirium. Otorgar Nota de Referencia a hospital general solicitando la estabilización del paciente con indicación de contrarreferencia. f. Manejo del paciente con Síndrome de Abstinencia del Alcohólico. g. Manejo del paciente con Acatisia. h. Manejo del paciente con Distonía Aguda. i. Manejo del paciente que estando dentro de la Institución presentara agitación psicomotriz y/o agresividad, de acuerdo al procedimiento estipulado. Atender el llamado del personal de vigilancia quien da aviso al personal médico cuando acuden personas sin carnet y/o no tienen expediente, personas que acuden solas, personas que acuden en estado de intoxicación, personas que acuden en condición médica delicada (inconscientes, ingesta de fármacos, obnubilados, cortes, intento suicida de moderada a alta letalidad), personas que acuden y se muestran violentos físicamente. Determinar en estos casos, si la persona es susceptible de ser atendida en el Instituto y/o si debido a su gravedad y con el propósito de que ésta tenga la atención oportuna, elaborar la nota de referencia/ contrarreferencia (INPDSCEC-07) para que sea llevado a otra unidad de atención médica. Informar al paciente y/o familiar responsable que debido a la condición médica o psiquiátrica del paciente, se requiere el egreso por referencia a otra unidad médica del Sector Salud, a fin de priorizar las necesidades que ponen en peligro la vida del paciente o sus necesidades inmediatas. Aplicar el sistema de referencia de acuerdo al directorio elaborado por el área de Trabajo Social: ACC.1 AOP.1.8.1 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 31 de 50 En caso de que el paciente requiera hospitalización y no haya disponibilidad de camas. Cuando el paciente no cumpla con las políticas administrativas de ingreso. Cuando el caso no corresponda a la Institución. ACC.1 AOP.1.8.1 Referir a aquellos pacientes cuya condición médica lo amerite bajo los siguientes criterios: ACC.3 a) Condiciones neurológicas que requieran atención especializada o de urgencias. neuroinfección, estatus epiléptico, evento vascular cerebral, traumatismo cráneo encefálico b) Condiciones metabólicas que requieran atención especializada o de urgencias. hipoglucemia, hiperglucemia, diabetes mellitus descompensada, desequilibrio hidroelectrolitico, c) Condiciones infecciosas que requieran atención especializada o de urgencias. infecciones sistémicas, sepsis, d) Condiciones cardiovasculares que requieran atención especializada o de urgencias. cardiopatía isquémica, crisis hipertensiva, eventos embolicos. e) Mujer embarazada en trabajo de parto otorgar Nota de Referencia/ contrarrefencia (INPDSCEC-07) a la unidad gineco-obstétrica correspondiente. f) Mujer embarazada con hemorragia vaginal otorgar Nota de Referencia/ contrarreferencia (INPDSCEC-07) a la unidad gineco-obstétrica correspondiente. Aplicar el sistema de referencia administrativa en días y horas no hábiles, a los usuarios que por la necesidad terapéutica de su padecimiento requieran de atención en otra unidad médica del Sector Salud, a fin de priorizar las necesidades que ponen en peligro la vida del paciente o sus necesidades inmediatas. Informar al paciente y al familiar que l traslado del paciente queda bajo la responsabilidad del familiar. ACC.4. Recibir del personal de enfermería el formato de consulta de Atención Psiquiátrica Continúa y registrar en el sistema de control hospitalario las consultas otorgadas en horario no hábil. Conocer el personal médico que esta establecido como requisito de control a todos los pacientes de alto riesgo con urgencia psiquiátrica, que preferentemente deberán acudir acompañados por un adulto , en caso de que el paciente acuda solo y su condición médica psiquiátrica lo amerite, el personal de salud establecerá comunicación con sus familiares, indicándoles acudir a la institución. COP.3.1 Informar al paciente y al familiar en que consiste el Consentimiento Informado de Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-14/03), registrando fecha y hora, en donde se precisan los objetivos y procedimientos a llevarse a cabo y los riesgos implícitos en los mismos. Estableciendose que el paciente y el familiar responsable quedan enterados y autorizan que en caso de que el paciente incurra en actos que sean potencialmente dañinos para sí mismo, como para otros pacientes, familiares, cuidadores, personal médico y paramédico, equipo o instalaciones del instituto, se utilice aplicación involuntaria de medicamentos y/o restricción física. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 32 de 50 Otorgar nota de referencia/contrarreferencia (INPDSCEC-07), en caso de que el paciente y el familiar en forma voluntaria se rehúsen a firmar el Consentimiento Informado de Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-14/03), NO otorgar la consulta a fin priorizar las necesidades que ponen en peligro la vida del paciente o sus necesidades inmediatas. Otorgar la atención si el familiar debidamente identificado firma autorizando la misma, en los casos en los que el paciente no esté en condiciones de firmar en forma voluntaria el Consentimiento Informado de Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-14/03) documentandolo en el expediente clínico del paciente, en el contexto de la normatividad vigente. Indicar el medicamento necesario si el familiar responsable debidamente indentificado acepta y firma, en los casos en que el paciente no esté en condiciones de aceptar voluntariamente la administración de un medicamento por vía oral o parenteral, se deberá documentar en el expediente clínico del paciente, en el contexto de la normatividad vigente. Conocer al personal médico que si el paciente acude solo y requiere intervención involuntaria el personal médico del área de Atención Psiquiátrica Continua tomará la decisión si el caso lo amerita de utilizar la aplicación involuntaria de medicamentos y/o restricción física, asentándolo en la Hoja de APC en el expediente clínico, firmando como testigos el personal de salud que intervenga. COP.3.1 Solicitar al Archivo Clínico, el expediente de todo paciente subsecuente, en días hábiles de lunes a viernes de 7:00 a 21:00 horas. Elaborar e incorporar al expediente clínico de todo pacientes y/o usuario que acude al servicio de Atención Psiquiátrica Continua, a través del formato Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-08) que incluye los datos personales, la evaluación del TRIAGE, el motivo de la consulta, los antecedentes (diagnostico y tratamientos previos), el padecimiento actual, la exploración física y neurológica, el diagnostico multiaxial, los resultados de los estudios en su caso, el tratamiento, la educación para la salud, el pronóstico, y a donde se refiere (preconsulta, C.E. subsecuente, hospital, otra unidad), nombre completo y firma del médico responsable y su especialidad y nombre completo y firma del paciente y del familiar responsable. Informar al paciente y/o al familiar el diagnóstico, el tratamiento y si se requiere de estudios de laboratorio o gabinete o de interconsulta con otro servicio dentro de la propia institución o en otra unidad médica. Elaborar debidamente requisitadas todas las solicitudes de estudios de laboratorio y/o gabinete, en caso de que el cuadro clínico que presenta el paciente así lo requiera. Informar al paciente y al familiar el resultado de los estudios de laboratorio y/o gabinete solicitados. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 33 de 50 Llevar a cabo los procesos de atención médica al paciente coordinados y continuos: tanto ambulatorios, desde la solicitud inicial del usuario o paciente al servicio de preconsulta o de APC, el seguimiento y continuidad a los diferentes servicios de consulta externa, hospitalización, laboratorio, gabinete, e interconsultas hasta la estabilización de su padecimiento que contribuya al mejoramiento de su salud. Y determinar con base en su pre-diagnostico las necesidades de atención para solicitar la interconsulta a la clínica de subespecialidades que le corresponda con el propósito de coadyuvar a su tratamiento. Proponer al familiar y al paciente en caso necesario la hospitalización. PFR.6.1 PFR.2 Recabar la firma del paciente y del familiar en el consentimiento informado de ingreso hospitalario (INPDSCEC-14/02), donde se precisan los objetivos, los alcances, el apego a las disposiciones clínicas y administrativas de la institución, el cumplimiento al reglamento del servicio de hospital, el manejo de la información confidencial del paciente y el procedimiento de la hospitalización y asimismo se menciona que en caso necesario el paciente y el familiar autorizan a que se proceda a la restricción física o a la aplicación involuntaria de medicamentos, respetando siempre los derechos del paciente. Presentar el caso a la Subdirección de Hospital y/o a médico adscrito al Servicio de Hospital, solicitando autorización para el ingreso del paciente, de acuerdo a la disponibilidad de camas y las características clínicas y administrativas del caso. ACC.1.1 Recabar la firma de la Subdirección de Hospital y/o de médico adscrito al Servicio de Hospital en el consentimiento informado de ingreso hospitalario (INPDSCEC14/02), autorizando el ingreso del paciente. PFR.6 Notificar del ingreso del paciente a la Jefatura de Trabajo Social, a la coordinadora de enfermería (quien asigna la habitación correspondiente) y a la enfermera del área de hospitalización asignada; así como entregar a la Trabajadora Social consentimiento informado de ingreso hospitalario (INPDSCEC-14/02), y el formato de Atención Psiquiátrica Continúa en la que se decide la hospitalización. (INPDSCEC-08). MCI.6 Identificar a los pacientes con condición médica o psiquiátrica que ameriten interconsulta con otro servicio dentro de la propia institución o en otra unidad médica. ACC.2 Elaborar Nota de Interconsulta (INPDSCEC-06/01), con otro servicio dentro de la propia institución en original y copia, entregar original al servicio correspondiente y dar seguimiento a la realización de la interconsulta e informar el resultado de la misma al paciente y al familiar, e incorporar la nota de interconsulta al expediente clínico, observando la indicaciones del servicio interconsultante. ACC.2 Conocer que si se requiere de algún medicamento en el Servicio de Atención Psiquiátrica Continua (APC) se cuenta con un stock de medicamentos, un carro rojo Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 34 de 50 con material y medicamentos incluidos medicamentos de alto riesgo que son electrolitos séricos debidamente identificados y un desfibrilador en APC. Conocer que existe un listado de medicamentos disponibles en el stock de Medicamentos de APC y de material en el carro rojo de APC. Conocer que el personal de enfermería resguarda el stock de Medicamentos y el carro rojo de APC y es el único personal autorizado para tomar los medicamentos necesarios, registrar su salida y dispensarlos al paciente, de acuerdo a las indicaciones médicas. Instruir al personal médico que en el Servicio de APC las recetas elaboradas deben ser para pacientes que reciben consulta en el Servicio de APC. Conocer que queda estrictamente prohibida la expedición de recetas a pacientes que se presentan en el Servicio de APC solicitando únicamente la expedición de las mismas. Elaborar y se entregar recetas a los pacientes a los que se otorga consulta que queda registrada como tal en el Servicio de APC, si se trata de un paciente de primera vez sin número de expediente en el INPRFM, en dicho espacio se debe escribir “Sin registro S/R”. Elaborar una receta por cada uno de los medicamentos controlados prescritos pertenecientes a los Grupos II y III. Especificar en la prescripción de medicamentos controlados el número de cajas/frascos con el número de comprimidos, tabletas o cápsulas por caja, que debe ser surtido al paciente. Por ejemplo en el caso de prescripción de un antibiótico “Ciprofloxacino 500 mg. surtir una caja con 14 comprimidos”. Anotar en el formato de Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-08) en caso de que un paciente atendido en APC requiera que en el momento de la atención se le administre un medicamento y dar la indicación en forma verbal a la enfermera diciendo el nombre y edad del paciente, el nombre genérico completo del medicamento, dosis y vía de administración. La enfermera verifica repitiendo verbalmente la indicación recibida al médico que la emite. La verificación debe repetirse en 3 ocasiones. MISP.2 COP2.2.1 MMU.4.1 Corroborar que el personal de enfermería a llene una nota de requisición por el medicamento correspondiente. Elaborar receta del medicamento indicado, señalando si se dispensó media tableta, una tableta o más tabletas o si se aplicó una o más ampolletas y entregar la receta al personal de enfermería. Anotar en el formato de Indicaciones Médicas (INPDSCEC-11) registrando: fecha, hora, nombre genérico del medicamento, presentación en microgramos (mcg.), miligramos (mg.), gramos (grs.), mililitros (ml.), unidades internacionales (UI), vía de administración (es válido utilizar abreviaturas en la vía de administración como sigue: oral VO, intramuscular IM, intravenosa IV, subcutánea SC, rectal, vaginal, Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INP/DSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 35 de 50 tópica), frecuencia de dosis cumplimiento. MMU.4.1 y entregar. al personal de enfermería para su Elaborar receta médica para la reposición de los medicamentos tomados del stock y/o del carro rojo de APC, el personal de enfermería entrega la nota de requisición con la receta correspondiente al Servicio de Farmacia Intrahospitalaria Elaborar debidamente todas las recetas (INPSC-058) otorgadas con: nombre completo del paciente, número de expediente, diagnóstico, nombre comercial y químico del medicamento, presentación, dosis, número de cajas prescritas, por cuánto tiempo va a tomar el paciente el medicamento, nombre completo del médico que elabora la receta, con cédula profesional y firma. Anotar por escrito con letra legible y sin tachaduras ni enmendaduras todas las indicaciones verbales otorgadas, en el formato de Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-08) en el rubro tratamiento o en su caso en Indicaciones Médicas (INPDSCEC-11), especificar nombre químico del medicamento, presentación, vía de administración, horario y dosis prescrita, y solicitar al personal de enfermería la administración del mismo. COP2.2.1 Instruir al personal de enfermería a identificar correctamente al paciente preguntándole su nombre y su fecha de nacimiento. Verifica la información con la registrada en el formato Atención Psiquiátrica Continua. Habiendo identificado correctamente al paciente la enfermera administra el medicamento y registra en hoja de enfermería cada medicamento y cada dosis administrada. MISP.1.1… MISP.1.2 Corroborar que el personal de enfermería administre los medicamentos de acuerdo a los protocolos universales de procedimientos invasivos. MISP.2… Conocer que si el paciente lo amerita podrá permanecer en el Servicio de Atención Psiquiátrica Continua (APC) hasta que se resuelva el cuadro clínico motivo de la atención, si está en espera de la llegada de familiar, de cuidador o de ser hospitalizado de acuerdo a las siguientes medidas de seguridad: a) Permanecerá en una de las dos camas del servicio de APC. b) Con las medidas de seguridad correspondientes como uso de barandales. c) Si se requiere se aplicará restricción física. Elaborar en caso de pacientes que permanecen en el servicio de APC Nota de Evolución (INPDSCEC-05) y en el formato de Indicaciones Médicas (INPDSCEC11) cada sesenta minutos o menos si el paciente así lo requiere, registrando fecha, hora, signos vitales, anotando la información médico psiquiátrica pertinente, hasta el momento de finalizar la atención en el servicio y anexar al expediente clínico. Informar al paciente y al familiar el motivo por el que el paciente permanece en el servicio de APC. Indicar al personal de enfermería solicite al servicio de comedor agua y alimentos para el paciente, de acuerdo al tiempo que éste permanezca en el Servicio de APC. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INP/DSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 36 de 50 Conocer que de lunes a viernes de 8:00 a 14 horas el médico adscrito al servicio de APC supervisa las indicaciones médicas de los médicos residentes de tercer año y de primer año que rotan por el servicio. De 14:30 a 8:00 horas del día siguiente, sábados, domingos y días festivos el residente de cuarto año Jefe de Guardia es quien las supervisa. Anotar fecha y hora de término de la atención en APC en la Nota de Evolución de APC (INPDSCEC-05) en caso de pacientes que permanecen en el servicio de APC, especificando el diagnóstico, resultados de estudios (si los hubiere), tratamiento (indicaciones al término de la atención en APC), educación para la salud, pronóstico, a donde se envía al paciente, nombre completo, cédula profesional y firma. Anotar fecha, hora e indicaciones al término de la atención en APC en el formato de Indicaciones Médicas (INPDSCEC-11), en caso de pacientes que permanecen en el servicio de APC por más de sesenta minutos, indicando nombre completo, cédula profesional y firma. Informar a los pacientes de primera vez que acudan al servicio de Atención Psiquiátrica Continúa (no calificada) en horas y días no hábiles, que deberá presentarse en el día hábil inmediato siguiente a realizar los trámites correspondientes para su registro y recibir atención de preconsulta. Entregar al término de la atención en APC toda la documentación que se genere durante la atención del paciente al Archivo Clínico. Regresar al Archivo Clínico el expediente de todo paciente subsecuente al término de la atención, en días hábiles de lunes a viernes de 7:00 a 21:00 horas. Registrar todas las consultas otorgadas en la Libreta de Atención Psiquiátrica Continua. Corroborar que todas las consultas otorgadas fueron anotadas en la Libreta de APC y hacer entrega al Archivo Clínico de todos los formatos de Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-08), de los pacientes atendidos en el Servicio de APC el siguiente día hábil en horario de 7:00 a 21:00 horas. Tomar en cuenta las siguientes situaciones para Servicio de Atención Psiquiátrica Continua todo paciente atendido en el a. Aplicar las medidas de aislamiento y restricción necesarias de acuerdo a los procedimientos establecidos, si el paciente presenta un cuadro de agitación o de agresividad. PFR1.4 b. Identificar, registrar e informar en caso de que el paciente sea víctima de violencia intrafamiliar, procediendo de acuerdo a lo establecido en la Norma 046. Determinar si amerita Notificación Ministerial (INPDSCEC-21). PFR1.4 c. Identificar, registrar e informar en caso de que el paciente hable otro idioma, otra lengua, o presenten discapacidad en la audición o en la emisión del lenguaje, solicitando al Servicio de Trabajo Social que se efectúen los trámites necesarios para asegurar que el paciente cuente con un intérprete o traductor durante el Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 37 de 50 tiempo de la atención, para limitar el impacto de las barreras sobre la prestación de servicios. Observar las recomendaciones establecidas en la Plan de Infecciones Nosocomiales, de entre las cuales se encuentran: o Llevar a cabo permanente la Campaña está en tus manos o Identificar y disminuir los riesgos de contraer y transmitir infecciones entre los pacientes, personal propio y los visitantes. o Detectar, registrar, atender y reportar las infecciones adquiridas en la comunidad más comunes: gastrointestinales, respiratorias, urinarias, dermatológicas, en heridas y por dispositivos invasivos. o Llevar a cabo las precauciones de barrera y procedimientos de aislamiento que protegen a los pacientes (sobre todo inmunodeprimidos), personal y visitantes, contra las enfermedades contagiosas. PCI.8 o Aplicar correctamente las técnicas universales. o Brindar educación sobre prácticas de control de infecciones a los pacientes, cuidadores y visitantes. MISP.5 Dar a conocer las recomendaciones al paciente determinadas por el Comité de Detección y control de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN), las cuales son: o Lavarse las manos antes atender al paciente. o Verificar que el personal médico, de enfermería y de laboratorio se haya lavado las manos antes de explorar, hacer curaciones, manipular dispositivos, tomar muestras, y administrar medicamentos al paciente o Verificar que el paciente se lave las manos antes de comer y después de ir al baño. o Verificar que el paciente no comparta sus alimentos con otros pacientes. o Verificar que el paciente no preste sus objetos de uso personal a otros pacientes. MISP.5 Observar las recomendaciones determinadas por el Comité de Detección y control de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN), en caso de pacientes que cursan con infección o inmunodeprimidos. PCI.8, MISP.5, COP3.5 o Referir a los pacientes con infección seria y potencialmente contagiosa a otra unidad médica. o Dar aviso al personal médico adscrito y de enfermería en todos los casos en que un paciente curse con probable: neuroinfección, bronquitis o neumonía, infección gastrointestinal, urinaria, dermatológica o inmunosupresión (VIH) o Solicitar interconsulta al servicio de medicina interna del INPRFM si el caso lo requiere o Iniciar tratamiento con antibióticos si el cuadro infeccioso lo requiere. o Proceder al aislamiento de pacientes que cursan con infección y/o inmunodeprimidos asignando habitación individual NO compartida, restricción de visitas, y que todas las personas que tengan contacto con el paciente deberá portar bata, gorro, cubrebocas Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 38 de 50 o Indicar el aseo por separado los utensilios de alimentación y la ropa de cama del paciente. o Solicitar interconsulta a otra institución, si el caso lo requiere. o Proceder al egreso por traslado a otra institución si el caso lo requiere. o Realizar en caso contingencia influenza virus AH1N1 triage respiratorio a todo paciente y/o familiar que ingrese a la Subdirección de Hospital y APC. o Cumplir con el manejo de los RPBI (residuos peligros, biológico, infeccioso) depositando en los contenedores de bolsa roja para tal efecto, localizados en cada una de las áreas. Cumplir con las medidas establecidas en el Programa de Prevención de Caídas. Determinar el riesgo por daño de caídas de los pacientes. Informar e indicar a la enfermera, que se requiere el uso de barandales en la cama, sujeción, traslado en silla de ruedas en el caso de que los medicamentos generen efectos secundarios sobre el estado de consciencia, la presión arterial, el equilibrio, y coordinación psicomotora del paciente . Examinar físicamente al paciente en el caso de que haya sufrido una caída, si el caso lo requiere solicitar radiografías del sitio de la lesión y estudios de laboratorio y gabinete que sean necesarios, proporcionar el manejo correspondiente e indicar los medicamentos necesarios analgésicos/antiinflamatorios. Registrar el evento adverso en nota de evolución correspondiente en el expediente clínico del paciente, describiendo el mismo, los hallazgos de la exploración, resultados de estudios (si los hubiere) e indicaciones de manejo. Informar al familiar en el caso de que el paciente haya sufrido una caída, dándole a conocer los hallazgos de la exploración, resultados de estudios y manejo. Egresar del servicio de APC al paciente si está en condiciones; aun y cuando el personal de trabajo social no pueda contactar con el familiar, se procederá al mismo, entregando resultados de estudios, indicaciones y recetas correspondientes. Contar con capacitación para el manejo de extintores. - Informar verbalmente a cada nueva generación de residentes de primer año que ingresan a la Subdirección de Hospital y Atención Psiquiátrica Continua cada año en el mes de marzo, y entregar copia del Manual de Procedimientos para Atención de Emergencias de Protección Civil, que contiene instrucciones de evacuación en caso de sismo, incendio, amenaza de bomba, etc. FMS.6 - Verificar que cada nueva generación de residentes de primer año que ingresan a la Subdirección de Hospital y Atención Psiquiátrica Continua cada año en el mes de marzo reciba capacitación en el manejo de extintores por parte de Protección Civil. FMS.6 - Capacitar que cada nueva generación de residentes de primer año que ingresan a la Subdirección de Hospital y Atención Psiquiátrica Continua cada año en el mes Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 39 de 50 de marzo reciba por parte de la Dirección de Enseñanza capacitación con curso de RCP básico otorgado por la UNAM. FMS.6 Difundir al personal salud de la Institución: Programa de Hospital Seguro que realice simulacros periódicos. Centro de Operaciones en Caso de Desastre (COE), que cuenta para mantener comunicación con autoridades de la Secretaría de Salud con teléfono con línea directa y con computadora con conexión a internet. Plan Nacional de preparación para la respuesta ante desastre o contingencia sanitaria. El plan incluye el “blindaje” de la Dirección de Servicios Clínicos en caso de contingencia sanitaria. Comité de Calidad y Seguridad del Paciente (COCASEP). Comité de Farmacia y Terapéutica Comité de Control y Detección de Infecciones Nosocomiales (CODECIN). Subcomité de atención en caso de desastre que realice simulacros periódicos. Subcomité de Seguridad del Paciente Manejo de Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos (RPBI). Manual de seguridad de los trabajadores. Manual de procedimientos de emergencia de protección civil. Verificar que la Subdirección de Servicios Generales proporcione el mantenimiento preventivo de los equipos de la Subdirección de Hospital y APC, al menos tres veces por año, y solicitar en su caso el mantenimiento correctivo. 3.3 La Dirección de Servicios Clínicos a través del Área de Registro de Pacientes será responsable de: Recibir al paciente en días y horas hábiles y registrar en el sistema de control de servicios clínicos. Turnar a la caja de servicios clínicos, para que efectúe el pago correspondiente. 3.4 La Subdirección de Hospitalización a través del Área de Enfermería de Atención Psiquiátrica Continúa será responsable: Proporcionar al paciente su nombre completo y cargo, solicitar al paciente se identifique dando su nombre, edad, fecha de nacimiento y verificar que los datos que el paciente proporciona, correspondan a los datos plasmados en la hoja de APC. ACC2.1, MISP.1 Colaborar con los médicos especialistas y residentes en la atención medica psiquiátrica. Clasificar la consulta de acuerdo al Triage que obtiene cada usuario que se aplica en un lapso no mayor de 15 minutos, a partir de la llegada del usuario al área de APC y de acuerdo a los criterios establecidos. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 40 de 50 Efectuar llenado de formatos de registro de enfermería en atención psiquiátrica continua (INPDSCEC 13/01) estancia corta, si el paciente permanece más de 90 minutos se efectuara el llenado de estancia prolongada. incluyendo: datos personales, código de TRIAGE, médico que proporciona la atención, hora de atención, turno, control hemodinámico, valoración de la integridad física de la piel, registro de medicamentos, observaciones de enfermería, orientación en información general al paciente/familiar, evaluación de enfermería, plan de cuidados de enfermería, registro de medicamentos y soluciones parenterales, evaluación y escala de dolor, evaluación de riesgo de caídas, sujeción física en su caso y consentimiento informado, hora de egreso del servicio, envío a (preconsulta, consulta externa, hospitalización-cama, u otra unidad de salud )y nombre del personal de enfermería que lo atendió, dichos formatos deberán incorporarse en el expediente clínico del paciente Llevar a cabo la valoración de enfermería, en el área se APC de acuerdo a sus necesidades y su estado de salud que incluye: Estancia corta o Datos personales del paciente o Codigo de triage o Medico que brinda la consulta, hora de atención de enfermeria, quien acompaña al paciente o C. hemodinámico por turno o Valoración de la integridad física de la piel o Registro de medicamentos o Observaciones de enfermería o Orientación e información general al paciente/familiar o Canalización o referencia, hora de egreso o Nombre de la enfermera, no. de empleado y turno Estancia prolongada o Hora de ingreso, cama o Evaluación de enfermería (oxigenación, hidratación, higiene aliño, nivel de conciencia, equilibrio, movilidad, etc.) o Plan de cuidados de enfermería o Registro de medicamentos y soluciones parenterales o Evaluación y escala de dolor o Riesgo de caídas o Sujeción física o Consentimiento informado Efectuar toma de signos vitales a todo usuario que acude a consulta en el área de APC. Identificar y notificar al personal médico correspondiente cuando se detecten casos no conocidos de violencia familiar para proporcionar atención integral y/o cuando hay evidencia de que la integridad física o la vida del paciente corre peligro. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 41 de 50 Realizar valoración de riesgo de caídas a todo paciente que presenta agitación y/o se le administro medicamento que lo mantenga somnoliento y se quede en observación en el área de A.P.C. colocando barandales en la cama. MISP.6 Aplicar protocolo para la prevención de caídas a pacientes a los usuarios que solicitan atención en el área de APC y hospitalización. Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico. MCI.19.1.1 Identificar y registrar durante la valoración inicial de Enfermería al Ingreso del Paciente (INPDSCEC-13/02) los valores y creencias que refiera el paciente si es necesario informar a trabajo social la necesidad de apoyo religioso y espiritual. PFR.1.1 Aplicar el protocolo establecido de agresividad y agitación emitido por la subdirección medica del instituto.. Recibir el stock de medicamentos y material diariamente en cada uno de los turnos y solicitar mediante el formato de control de suministros de farmacia y materiales de consumo (INPSCE-029). Recibir el volante de consulta de atención psiquiátrica continua (INPSCH-103) con sello verificándolo con el recibo de pago, y anotar en la libreta de consulta de atención psiquiátrica continua 3.5 La Subdirección de Consulta Externa a través del Área de Archivo Clínico será responsable de: Verificar que los expedientes clínicos y las hojas de evaluación sean entregados de acuerdo a los plazos siguientes: - Los formatos de consulta de Atención Psiquiátrica Continua otorgadas en viernes, serán entregadas al Archivo Clínico en un plazo no mayor a 72 hrs. - Los formatos de consulta de Atención Psiquiátrica Continua otorgadas en sábado, serán entregadas al Archivo Clínico en un plazo no mayor a 48 hrs. - Los formatos de consulta de Atención Psiquiátrica Continua otorgadas en domingo, serán entregadas al Archivo Clínico en un plazo no mayor a 24 horas. - Los formatos de consulta de Atención Psiquiátrica Continua otorgadas en día hábil de lunes a jueves, serán entregadas al Archivo Clínico al día siguiente, en un plazo no mayor a 24 horas. 3.6 La Subdirección de Hospitalización a través del Departamento de Trabajo Social será responsable de: Recibir la nota de referencia e informar al paciente y aplicar la referencia administrativa (efectuar los trámites correspondientes con otras unidades médicas) de lunes a viernes de 8:00 a 20:00. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INP/DSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 42 de 50 Autorizar la consulta de APC, previo llenado del formato de Autorización de pago posterior de estudios y entrega de resultados.INPSCTS-064. Autorizar en su caso si el paciente o el familiar tuvieran dificultad para cubrir la cuota la atención y se haga el cargo correspondiente. Informar que en la Subdirección de Hospital y Atención Psiquiátrica Continua los pacientes, familiares, cuidadores y visitantes deben cumplir con la Ley General para el Control del Tabaco, quedando terminante prohibido fumar en todas las instalaciones. 3.7 La Subdirección de Recursos Financieros a través del Área de Caja será responsable de: Recibir el pago en días hábiles de lunes a viernes de 8 a 20 horas. Efectuar los cargos correspondientes a la atención medica proporcionada en horarios en que no se cuenta con servicio de caja de hospital, el día hábil siguiente a los servicios proporcionados. 3.8 En la Subdirección de Hospitalización y APC, se lleven a cabo los siguientes procedimientos y tratamientos invasivos y de alto riesgo: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 3.9 Procedimiento para aislamiento y restricción de paciente agitado o agresivo. Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica Procedimiento de sedación para realizar estudio de imágenes cerebrales. Procedimiento para colocar solución intravenosa. Procedimiento para administrar medicamento intramuscular Procedimiento de colocación de sonda nasogástrica en pacientes con anorexia nervosa. En la Subdirección de Hospitalización y APC, se cuenta con un listado códigos de diagnóstico estandarizados (conforme lo dispuesto en la Clasificación Internacional de Enfermedades - 10), códigos de procedimiento, símbolos, abreviaturas de unidades de medida autorizado y de uso y conocimiento del personal médico que es el siguiente: MCI.13 SIGNIFICADO SIGLAS Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz Organización Mundial de la Salud Organización Panamericana de la Salud Secretaria de Salud Atención Psiquiátrica Continua Consulta Externa Órgano Interno de Control Centro Atención Alcohólico y Familiares Instituto Mexicano Seguro Social Instituto de Seguridad Social al Servicio de los Trabajadores del Estado Comité Calidad y Seguridad del Paciente Elaboró Nombre CargoPuesto ABREVIATURA INP RFM OMS OPS SS APC Cons. Ext. OIC CAAF IMSS ISSSTE COCASEP CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INP/DSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 43 de 50 Comité Detección y Control de Infecciones Nosocomiales Unidad de vigilancia epidemiológica hospitalaria Centro Operaciones en Emergencias Comité Farmacovigilancia y Terapéutica Protección civil Terapia eléctrica (terapia eléctrica) Por razón necesaria Previa valoración médica Tratamiento I, II, III, IV, V Extensión Expediente Enfermedad Doctor Licenciado Señor /Señora Sonda nasogástrica Residuos peligrosos biológico infecciosos Clasificación Internacional de Enfermedades Manual diagnóstico y estadístico CODECIN UVEH COE COFAT PC TEC PRN PVM TI, TII, TIII, TIV, TV Ext. Exp. Enf. Dr. Lic. Sr. / Sra. SNG RPBI CIE DSM VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Oral Intramuscular Intravenosa Subcutánea VO IM IV SC UNIDADES Gramos Miligramos Microgramos Unidades Internacionales Litros Mililitros Decilitros Metros Centímetros Milímetros Kilos Índice de masa corporal g mg mcg UI l ml dl m cm mm kg IMC ESTUDIOS LABORATORIO Y GABINETE Biometría hemática Química sanguínea Perfil tiroideo Examen general de orina Prueba inmunológica embarazo Electrocardiograma Radiografía de tórax Anteroposterior Electroencefalograma Mapeo cerebral (Brain electrical activity maping) Tomografía axial computarizada Resonancia magnetic nuclear Tomografía computarizada de fotón único Tomografía por emisión de positrones Ultrasonido Ultrasonido pélvico BH QS PT EGO PIE ECG Rx. Tórax AP EEG BEAM TAC RMN SPECT PET US USP Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INP/DSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 44 de 50 EMIT DIAGNÓSTICO Diabetes mellitus Hipertensión arterial Infección vías urinarias Gastroenteritis probablemente infecciosa Cáncer de mama Cáncer cervico uterino Insuficiencia Semanas de gestación Trastorno depresivo mayor Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II Trastorno bipolar III Trastorno ansiedad generalizada Esquizofrenia paranoide crónica Trastorno estrés agudo Trastorno estrés postraumático Trastorno límite personalidad Escherichia coli Elaboró Nombre CargoPuesto DX DM HAS IVU GEPI Ca mama CaCU Insuf. SG TDM TBPI TBPII TBPIII TAG EPC TEA TEPT TLP E. coli CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 45 de 50 4.0 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO Secuencia de Etapas Actividad Responsable 1.0 Recibe al 1.1 Recibe al usuario y familiar responsable, le Subdirección de usuario y familiar proporciona información sobre los trámites para Consulta Externa (Área responsable, le el servicio de Atención Psiquiátrica Continúa de Registro de proporciona Pacientes) información sobre los trámites para el servicio 2.1 Requisita datos del paciente Subdirección de Consulta Externa (Área a) Si es paciente del instituto verifica de Registro de registro y entrega al usuario volante de Pacientes) consulta de atención psiquiátrica continua, e indica pase a caja a pagar el servicio. b) Si no es paciente del instituto, registra, asigna expediente entrega al usuario volante de consulta de atención psiquiátrica continua, e indica pase a caja a pagar el servicio. Ficha de Registro Formato INPDSCEC-01/02 Volante de Consulta de Atención Psiquiátrica Continua Formato INPSCH-103 3.0 Recibe pago, 3.1 Recibe del usuario el pago, verifica número Subdirección de registra el pago, de expediente asignado, registra el pago de Recursos Financieros y emite consulta de Atención Psiquiátrica Continúa, (Área de Caja de comprobante de emite comprobante y lo entrega al usuario. Hospital) pago. Comprobante 4.1 Recibe paciente y volante de consulta de 4.0 Recibe Subdirección de psiquiátrica continua, verifica paciente, verifica atención Hospitalización comprobante de comprobante de pago, registra en la libreta de (Departamento de pago, registra en control de consultas de atención psiquiátrica Enfermería-Área de continua, en caso de días inhábiles y pacientes Enfermería de Atención la libreta de de primera vez, proporciona ficha de registro Psiquiátrica Continúa) control. para su requisitado, avisa al médico responsable. 2.0 Requisita datos verifica registro o en su caso registra y entrega al usuario volante de consulta de APC. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 46 de 50 Secuencia de Etapas Actividad Responsable Volante de Consulta de Atención Psiquiátrica Continua Formato INPSCH-103 Ficha de Registro Formato INPDSCEC-01/02 5.0 Recibe usuario, efectúa entrevista, y requisita formato. 5.1 Recibe usuario, efectúa entrevista, requisita formato de Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-08), efectúa triage, asigna color, anota calificación, e informa al personal de enfermería para su seguimiento de acuerdo a triage. Atención Psiquiátrica Continúa Formato INPDSCEC-08 ACC.1 E.1 6.0 Realiza llenado de registros, y efectúa toma de signos vitales. 6.1 Realiza llenado de registros de enfermería Subdirección de en atención psiquiátrica continua (INPDSCECHospitalización 13/01) y efectúa toma de signos vitales. (Departamento de Enfermería-Área de Registros de Enfermería en Atención Enfermería de Atención Psiquiátrica Continua Psiquiátrica Continúa) Formato INPDSCEC-13/01 7.0 Orienta al usuario sobre el proceso de atención. 7.1 Orienta al usuario sobre el proceso de atención y tiempo de atención (de acuerdo al color y/o calificación de triage). ACC.1.2 Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería de Atención Psiquiátrica Continúa) 8.0 Proporciona consulta psiquiátrica, emite diagnostico, e informa. 8.1 Proporciona consulta psiquiátrica emite diagnostico, e informa al personal de enfermería el seguimiento del paciente. Procede: No. Informa al usuario diagnostico y sobre la necesidad de su atención en otra unidad médica. (Aplica procedimiento de referencia de Atención Psiquiátrica Continúa a otra unidad médica) Termina procedimiento. ACC.1 E.3 ACC.1 E.4 Si, para a la siguiente actividad Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 47 de 50 Secuencia de Etapas Actividad Responsable 9.0 Informa diagnostico al usuario y necesidad de permanencia en el servicio de APC 9.1 Informa diagnostico al usuario y necesidad de permanencia en el servicio de APC Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) 10.0 Informa diagnostico e Indica tratamiento a seguir a la enfermera de APC. 10.1 Informa diagnostico e Indica tratamiento a seguir a la enfermera de APC. Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) 11.0 Recibe indicaciones médicas, administra medicamentos, observa y vigila paciente y registra. 11.1 Recibe indicaciones médicas, administra Hospitalización medicamentos, observa y vigila paciente, y (Departamento de registra signos vitales cada sesenta minutos o Enfermería-Área de menos si el caso lo requiere, notifica al médico Enfermería de Atención de la evolución del paciente, registra en hoja de Psiquiátrica Continúa) registros de enfermería en APC (INPDSCEC13/01) Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continua Formato INPDSCEC-13/01 12.0 Valora y determina procedimiento que aplicara. 12.1 Valora y determina: Registra nota de evolución (INPDSCEC-05) y plasma indicaciones médicas (INPDSCEC-11) cada sesenta minutos o menos si el caso lo requiere, hasta el término de la atención. Nota de evolución INPDSCEC-05 Indicaciones Médicas INPDSCEC-11 1.- Estabilización del Cuadro Clínico a) Envío a Preconsulta - Si es paciente de primera vez, entrega receta médica de Atención Psiquiátrica Continúa e informa que tramite el servicio de preconsulta. (Aplica procedimiento de atención de preconsulta). b) Envío a Consulta externa: Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 48 de 50 Secuencia de Etapas 13.0 Registra la consulta en libreta y en sistema. Actividad Responsable - Si es paciente del instituto, informa que tramite el servicio de consulta subsecuente. (Aplica procedimiento de atención de consulta subsecuente). 2.- Ingreso a Hospital - Informa al paciente y familiar responsable la necesidad de que sea ingresado a hospitalización, lo instruye y canaliza. (Aplica procedimiento de ingreso a hospital). 13.1 Registra la consulta de Atención Psiquiátrica Continúa en la libreta del área médica de APC. Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) 14.0 Archiva formatos y devuelve expediente. 14.1 Incorpora formatos en expediente clínico del paciente y devuelve al Área de Archivo Clínico. Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) 15.0 Recibe expediente, revisa y archiva. 15.1 Recibe expediente, revisa, ordena y Subdirección de archiva. Consulta Externa (Área de Archivo Clínico) TERMINA PROCEDIMIENTO Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INP/DSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 49 de 50 5.0 DIAGRAMA DE FLUJO Subdirección de Consulta Externa (Área de Registro de Pacientes) Subdirección de Recursos Financieros (Área de Caja de Hospital) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería de Atención Psiquiátrica Continúa) Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) 4 INICIO Recibe paciente, verifica comprobante de pago, registra en la libreta de control. 1 Recibe al usuario y familiar responsable, le proporciona información sobre los trámites para el servicio Formato INPSCH-103 Recibe usuario, efectúa entrevista, y requisita formato. 6 Formato INPSCH-103 Formato INPDSCEC01/02 5 Formato INPDSCEC01/02 2 Requisita datos verifica registro o en su caso registra y entrega al usuario volante de consulta de APC 3 Recibe pago, registra el pago, y emite comprobante de pago. Realiza llenado de registros, y efectúa toma de signos vitales. Formato INPDSCEC08 Formato INPDSCEC13/01 7 Orienta al usuario sobre el proceso de atención. 8 Proporciona consulta psiquiátrica, emite diagnostico, e informa. No Termino ¿Procede? Si 9 Informa diagnostico al usuario y necesidad de permanencia en el servicio de APC 10 Informa diagnostico e Indica tratamiento a seguir a la enfermera de APC, efectúa registros Formato INPDSCEC05 Formato INPDSCEC11 11 Recibe indicaciones médicas, administra medicamentos, observa y vigila paciente y registra. A Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 50 de 50 Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Subdirección de Consulta Externa (Área de Archivo Clínico) A 12 Valora y determina tipo de procedimiento que aplicara 14 Registra la consulta en libreta y en sistema. 15 Archiva formatos y devuelve expediente. 16 Recibe expediente, revisa y archiva Termino Nota: Para mayor claridad de este procedimiento, se acordó que las Áreas Responsables, serán ubicadas en el diagrama de flujo siguiendo la secuencia en que se mencionen en el procedimiento. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 51 de 50 6.0 DOCUMENTOS DE REFERENCIA Documentos Código (cuando aplique) Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. No aplica Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. No aplica Manual de Organización Específico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. No aplica Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-004-SSA3-2009, del Expediente Clínico. No aplica Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de Información en Salud. No aplica Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, regulación de los servicios de salud. No aplica 7.0 REGISTROS Registros Expediente Clínico Tiempo de conservación Responsable de conservarlo Código de registro o identificación única Indefinido (Información Confidencial) Subdirección de Consulta Externa (Área de Archivo Clínico) No aplica 8.0 GLOSARIO 8.1 Expediente clínico: Conjunto de documentos escritos, gráficos, imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo de las disposiciones sanitarias. 8.2 Referencia: Canalización de aquellos usuarios que por sus necesidades o requerimientos específicos de su padecimiento, requieran recibir atención de otra especialidad médica. 8.3 Cuasi falla: Acontecimiento o situación que podría haber tenido como resultado un accidente, herida o enfermedad, pero no lo tuvo por casualidad o por una intervención oportuna; la cuasifalla nos permite tener la ganancia del aprendizaje y podemos prevenir errores futuros QPS Errores en el registro de la información en los documentos del expedientes clínico. Errores en la prescripción en las indicaciones médicas. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 52 de 50 8.4 8.5 8.6 Errores en la elaboración de recetas. Errores en las solicitudes de laboratorio y/o gabinete Evento adverso Incidente desfavorable, percance terapéutico, lesión iatrogénica y otro suceso infortunado que ocurre en asociación directa con la prestación de la atención. Intento de suicidio de leve a moderada letalidad. Autolesiones leves a moderadas. Agresión en contra de terceros que no deja lesiones. Daño a las instalaciones y/o equipo por conducta agresiva. Error en la prescripción médica que genera molestias leves a moderadas en el paciente. Error en la transcripción de indicaciones. Error en la ministración de medicamentos. Efectos secundarios de los medicamentos que generan malestar moderado en el paciente. Evento centinela : Involucra la presencia de heridas física o psicológicas graves, la presencia de la muerte inesperada o el riesgo potencial de que esto ocurra, de tal forma que podemos decir que todos los eventos centinela son eventos adversos graves, pero no todos los eventos adversos llegan a ser eventos centinela.QPS.5 Suicidio Consumado Intento suicida de alta letalidad que deje secuelas físicas permanentes Agresión en contra de terceros que genere lesiones que tardan en sanar: pacientes, familiares, cuidadores, visitantes, personal de la Institución, personal subrogado. Efectos secundarios de los medicamentos que pueden ser idiosincráticas que pongan en riesgo la vida o la integridad del paciente. Error en la prescripción médica que pone en riesgo la vida e integridad del paciente. Adquirir infección nosocomial Atención psiquiátrica continúa calificada: El problema de salud, habitualmente de presentación súbita, que de acuerdo al estado del paciente puede poner en riesgo la vida, órgano o función del mismo y que, por lo tanto, requiere de una atención médica inmediata. Corresponde al Triage color marrón, color rojo y color amarillo. 8.7 Atención psiquiátrica continúa no calificada: Es un problema de salud que no pone en riesgo la vida, órgano o función del paciente y que por lo tanto se puede posponer o referir para su atención en un servicio de medicina general o especializada. Corresponde al Triage color verde y color blanco. 9.0 CAMBIOS DE ESTA VERSIÓN Número de Revisión Elaboró Nombre CargoPuesto Fecha de la actualización CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Descripción del cambio Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INP/DSC/SH/MP01 Rev. 1 7.-Procedimiento para la atención psiquiátrica continúa. Hoja: 53 de 50 No aplica 10.0 No aplica No aplica ANEXOS 10.1 Formato INPDSCEC-01/02.- Ficha Registro. 10.2 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-01/02.- Ficha Registro. 10.4 Formato INPDSCEC-05.- Nota de Evolución. 10.4 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-05.- Nota de Evolución. 10.5 Formato INPDSCEC-08.- Atención Psiquiátrica Continúa. 10.6 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-08.- Atención Psiquiátrica Continúa. 10.8 Formato INPDSCEC-11.- Indicaciones Médicas. 10.8 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-11.- Indicaciones Médicas. ACC.2.1.E.4y5 10.9 Formato INPDSCEC-13/01.- Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continua. 10.10 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-13/01.- Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continúa. 10.11 Formato INPSCH-103.- Volante de Consulta de Atención Psiquiátrica Continua. 10.12 Instructivo de llenado.- Formato INPSCH-103.- Volante de Consulta de Atención Psiquiátrica Continúa. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 1 de 43 8.- PROCEDIMIENTO PARA EL TÉRMINO DE LA ATENCIÓN EN APC Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 2 de 43 1.0 1.1 PROPÓSITO Disponer de un procedimiento que guie el término de la atención en el área de Atención Psiquiátrica Continua, de acuerdo a los siguientes criterios: a. Estabilización del Cuadro Clínico con canalización al servicio de preconsulta o de consulta externa b. Internamiento en el Servicio de Hospital c. Referencia a otra unidad médica d. Alta Voluntaria e. Abandono del área de APC sin autorización médica (FUGA PODRÍA CORRESPONDER A CÓDIGO ROSA). f. Abandono del servicio de APC sin autorización médica g. Defunción: - Condición médica o causa natural - Defunción por suicidio 2.0 ALCANCE 2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Dirección de Servicios Clínicos, a la Subdirección de Hospitalización (Área de Atención Psiquiátrica Continua), a la Subdirección de Información y Desarrollo Organizacional, Departamento de Trabajo Social y Área de Enfermería. 2.2 A nivel externo el procedimiento es aplicable a los usuarios que, por su padecimiento psiquiátrico acudan al servicio de Atención Psiquiátrica Continua del Instituto, así como a la autoridad competente (Ministerio Público), cuando así proceda. 3.0 3.1 POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS La Subdirección de Hospitalización será responsable de: Verificar que en el Área de Atención Psiquiátrica Continua se proporcione atención los 365 días del año de las 7:00 .a 21:00 hrs. Generales Instruir al personal médico que únicamente el personal médico en el Servicio de Atención Psiquiátrica Continua (APC) está autorizado a determinar el término de la atención del paciente en APC. Instruir al personal médico para que informe del término de la atención en el Servicio de APC al paciente y/o al familiar responsable. Instruir al personal médico para que informe al término de la atención en el Servicio de APC al paciente y/o al familiar responsable acerca del diagnóstico, tratamiento, pronóstico, explicar a dónde se canaliza y porqué. PFR.2 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 3 de 43 Instruir al personal médico para que notifique al paciente y/o al familiar responsable de manera inmediata del término de la atención en APC por: a. Estabilización del Cuadro Clínico con canalización al servicio de preconsulta o consulta externa b. Internamiento en el Servicio de Hospital c. Referencia a otra unidad médica d. Alta Voluntaria e. Abandono del servicio de APC sin autorización médica f. Defunción: - Condición médica o causa natural - Defunción por suicidio PFR.2 Instruir a los médicos residentes en APC que elaboren el formato de Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-08) y las coloquen en el expediente clínico el paciente. Instruir al personal médico a dar la orden del término de la atención en APC especificándolo por escrito en el formato de Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-08) e informarlo al personal de enfermería. Instruir al personal médico que si se tratara de un paciente que permaneció por más de 60 minutos en el servicio de APC la orden del término de la atención se debe especificar por escrito en la nota de evolución de APC (INPDSCEC-05) e informarlo al personal de enfermería. Instruir al personal médico que si se tratara de un paciente que permaneció por más de 60 minutos en el servicio de APC la orden del término de la atención se debe especificar por escrito en el formato de indicaciones médicas de APC (INPDSCEC11) e informarlo al personal de enfermería. Instruir al personal médico para que especifique por escrito en los formatos correspondientes (INPDSCEC-08, INPDSCEC-05, INPDSCEC-11) a donde se canaliza al paciente al término de la atención en APC. Instruir al personal médico para que informe al paciente y/o al familiar responsable al término de la atención en APC acerca del diagnóstico, pronóstico, tratamiento del paciente. Instruir al personal médico para que informe al paciente y/o al familiar responsable al término de la atención en APC a donde se canaliza al paciente. Instruir al personal médico a notificar, si están presentes, a los familiares responsables de manera inmediata el término de la atención por: estabilización del cuadro clínico con canalización al servicio de preconsulta o consulta externa, internamiento en el servicio de hospítal, alta voluntaria, referencia a otra unidad médica, abandono del servicio del hospital sin autorización médica o defunción (condición médica o causa natural o suicidio). Instruir al personal médico solicite al personal de trabajo social si el familiar responsable no está presente, llamarle en forma inmediata para informarles que el Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 4 de 43 paciente asistió a consulta al servicio de APC y la atención terminó por: estabilización del cuadro clínico con canalización al servicio de preconsulta o consulta externa, internamiento en el servicio del hospital, alta voluntaria, referencia, a otra institución, abandono del servicio del hospital sin autorización médica o defunción (condición médica o causa natural o suicidio). Instruir al personal médico en APC y a los usuarios, que el Servicio de Hospital cuenta únicamente con 50 camas censables, por lo que hospitalización de un paciente queda estrictamente sujeta a la disponibilidad de camas. Si no hubiera cama disponible, se deberá otorgar al paciente Nota de Referencia/ contrarreferencia (INPDSCEC-07) a otra unidad médica. ACC1.1.E.6 Instruir al personal médico y de trabajo social que en caso de que el paciente requiera hospitalización y no haya disponibilidad de camas se aplique el sistema de referencia en base al directorio de otras instituciones elaborado por el área de trabajo social. ACC1.1.E.6 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que en caso de que por la condición médica o psiquiátrica del paciente se haga necesario el egreso por traslado a otra unidad médica del Sector Salud, éste se hará en base al directorio de otras instituciones y servicios de ambulancias, elaborado por el área de trabajo social. ACC.3. ACC.5. ACC.1.1.1. PFR.2 ACC4. ACC4. ACC.3.1 Instruir a los médicos residentes en APC que elaboren debidamente requisitadas las recetas de los medicamentos INPSC-058 que se indican al paciente. MMU.4.1 MMU.4.5 Instruir al personal médico para que al término de la atención en APC si el paciente acude al Instituto por primera vez, entregue al paciente y/o al familiar tríptico de preconsulta. Instruir al personal médico residente de primer año que al término de la atención del paciente en el servicio de APC deberá entregar al Archivo Clínico el expediente clínico del paciente. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social a acudir a la Agencia del Ministerio Público a rendir declaración en caso que así lo solicite la autoridad competente en caso de egreso por abandona del servicio de hospital sin autorización médica o en caso de egreso por defunción por suicidio. Término de la atención en APC por Estabilización del Cuadro Clínico con canalización al servicio de preconsulta o consulta externa: Instruir al personal médico para que determinen en qué momento el paciente que acude al servicio de APC presenta estabilización del cuadro clínico y se puede proceder al término de la atención en APC por estabilización del cuadro clínico. ACC. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 5 de 43 Instruir al personal médico para que en el momento en que determine de acuerdo al cuadro clínico del paciente que éste presenta estabilización del cuadro clínico motivo de la consulta informe al paciente y/o al familiar del término de la atención por estabilización del cuadro clínico. ACC.3.E.1y2 Instruir al personal médico que en caso de pacientes de primera vez que así lo ameritan y que no tienen expediente en la Institución el paciente deberá ser canalizado al Servicio de Preconsulta. Instruir al personal médico para que haga entrega del tríptico de Preconsulta a todo paciente que sea enviado a dicho servicio. PFR.2 Instruir al personal médico que en caso de paciente subsecuente que tiene expediente en la Institución el paciente deberá ser canalizado al Servicio de Consulta Externa para programar cita con su médico tratante. Término de la atención en APC por internamiento en el servicio de Hospital Instruir al personal médico que el paciente puede ser canalizado para internamiento al Servicio de Hospital si cumple todos los requisitos estipulados en las Políticas de Ingreso. Término de la atención en APC por Referencia a otra Unidad Médica Instruir al personal médico para que informe al paciente y/o al familiar responsable que debido a la condición médica o psiquiátrica del paciente, se haga necesario el egreso por referencia a otra unidad médica del sector salud, a fin de priorizar las necesidades que ponen en peligro la vida del paciente o sus necesidades inmediatas. ACC.3 ACC.1.1.1 PFR.2 ACC.4 ACC.3.1 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que en caso de egreso por referencia a otra unidad médica del sector salud, este se hará en base al directorio de otras instituciones y de servicios de ambulancia, elaborado por el área de trabajo social; a fin de priorizar las necesidades que ponen en peligro la vida del paciente o sus necesidades inmediatas. ACC.1.1.1 PFR.2 ACC4 ACC.5 Instruir al personal médico para que elabore la Nota de Referencia/Contrarreferencia (INPDSCEC-07), y la entregue al paciente y/o al familiar responsable. ACC2.E.5 Instruir al personal médico para que elabore la Nota de Referencia/Contrarreferencia (INPDSCEC-07) a otra unidad en original y copia. El original se entrega al paciente o familiar y la copia se anexa a la hoja de Atención Psiquiátrica Continua, debiendo ir firmada de recibido por el paciente y/o familiar. ACC.4.2 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que si el paciente requiere egreso por referencia a otra unidad médica es responsabilidad del familiar que acompaña al paciente o del propio paciente realizar los trámites correspondientes. ACC.4 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 6 de 43 Instruir al personal médico que si el paciente acude solo solicite al personal de trabajo social que establezca contacto vía telefónica con un familiar para que acuda al Instituto para hacerse cargo del paciente. Instruir al personal médico que si el paciente acude solo y no es posible establecer contacto vía telefónica con un familiar para que acuda al Instituto para hacerse cargo del paciente, si el paciente está en condiciones de poder retirarse se proceda al término de la atención en APC y se entregue al propio paciente la Nota de Referencia/contrarreferencia (INPDSCEC-07). Instruir al personal médico solicite al personal de trabajo social informe de ser posible vía telefónica al familiar de que el paciente se retiró de la Institución, y que el personal de trabajo social instruya al personal de vigilancia a llamar a Sitio de Taxi para brindar mayor seguridad al paciente. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que si el paciente acude solo y no es posible establecer contacto vía telefónica con un familiar para que acuda al Instituto para hacerse cargo del paciente, y si el paciente NO está en condiciones de poder retirarse permanezca en el servicio de APC hasta que se estabilice el cuadro clínico que ameritó la atención o hasta que se contacte vía telefónica con un familiar que se presente y se haga cargo del paciente. Instruir al personal médico residente que en días y horas no hábiles los médicos residentes de guardia serán responsables de llevar a cabo las actividades que usualmente realiza el personal de Trabajo Social en el servicio de Atención Psiquiátrica Continua. Término de la atención en APC por Alta voluntaria Instruir al personal médico que el egreso voluntario procede a solicitud del paciente y/o familiar responsable, y el médico tratante deberá especificarlo en el formato de Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-08), recabando la firma del paciente y/o familiar responsable. PFR.2 Instruir al personal médico de en caso de egreso voluntario el médico tratante elabora en original y copia Nota de Referencia (INPDSCEC-07) para que el familiar puede llevar al paciente a otra Institución para su atención. El original se entrega al familiar y la copia queda en el expediente firmada por el paciente y/o familiar responsable. ACC.4.2 ACC.4.4 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social para que en caso de egreso voluntario los trámites del traslado del paciente a otra Institución para su atención quedan bajo la responsabilidad del familiar. PFR.2 ACC.4 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social en caso de que el paciente no acepte voluntariamente recibir la atención en el Servicio de Atención Psiquiátrica Continua, informen al paciente y al familiar que en este caso tanto el paciente y el familiar responsable eximen al personal y a la Institución de toda responsabilidad, dejando constancia de ello por escrito en la hoja de atención psiquiátrica continua (INPDSCEC-08). Como consta en el apartado XI del Consentimientos Informado Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 7 de 43 para recibir consulta en el servicio de Atención Psiquiátrica Continua INPDSCEC14/03. Término de la atención en APC Abandono del área de APC sin autorización médica (FUGA PODRÍA CORRESPONDER A CÓDIGO ROSA). Instruir al personal médico a proceder al término de la atención psiquiátrica continua, si el paciente NO acepta recibir la misma y abandona la unidad. Instruir al personal médico, al personal de enfermería y al resto del equipo de salud, a que inmediatamente que detecten el abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica por parte de cualquier paciente, dar aviso a: Personal de Vigilancia extensión 5411. Personal médico adscrito de la Subdirección de Hospital. En primer lugar al médico adscrito de Atención Psiquiátrica Continua (APC) extensión 5240. Personal de Atención Psiquiátrica Continua (APC) extensión 5241. Instruir al personal de vigilancia que al recibir aviso de que un paciente abandono la unidad hospitalaria sin autorización médica debe cerrar todos los accesos a las instalaciones, avisando a los usuarios la situación, solicitando su comprensión. Instruir al personal de salud que debe dar el nombre del paciente al personal de vigilancia, para que éste pueda identificar al paciente, preguntando su a toda persona que salga su nombre. Cabe señalar que todo paciente que ingresa al Edificio de Servicios Clínicos debe mostrar a su entrada el Carnet de Citas, y toda persona no paciente que haya ingresado al Edificio de Servicios Clínicos debió dejar identificación al registrar su entrada y debe de recogerla al salir. PFR.1.4 Instruir al personal de salud y al personal de vigilancia que la búsqueda del paciente es exclusivamente dentro de las instalaciones de la Institución. Instruir al personal de salud a buscar al paciente en las instalaciones del edificio de Servicios Clínicos y en el resto de las instalaciones. Instruir al personal de vigilancia que si localizan dentro de las instalaciones al paciente que abandono la unidad hospitalaria sin autorización médica, avisen al personal de salud de APC, para que se presenten en el sitio en donde localizaron al paciente. Instruir al personal de salud acudir al llamado del personal de vigilancia para trasladar al paciente a APC. Instruir al personal de salud que si localiza dentro de las instalaciones al paciente que abandono la unidad hospitalaria sin autorización médica lo traslade a APC. Instruir al personal médico adscrito y personal médico residente que si no se localiza al paciente en la hora siguiente al abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica solicite al personal de trabajo social se comunique con el familiar responsable informando que el paciente abandono la unidad y no se le ha localizado. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 8 de 43 Instruir al personal de trabajo social solicitar a los familiares, en caso de abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica del paciente, su apoyo para localizarlo. Instruir al personal de trabajo social solicitar al familiar responsable que en cuanto localice al paciente lo notifique a la institución, reportando el estado del mismo, y de ser posible regresar al paciente si él lo acepta a la institución (APC) en un plazo no mayor a 24 horas. Instruir al personal de trabajo social elaborar Nota Informativa del Abandono de la unidad hospitalaria sin autorización médica. Instruir al personal médico a documentar el abandono del paciente de las instalaciones del Instituto en la hoja de Atención Psiquiátrica Continua. (INPDSCEC08) Instruir al personal médico y al personal de trabajo social en caso de que el paciente abandone el Servicio de Atención Psiquiátrica Continua sin autorización médica, se deje constancia por escrito en las notas correspondientes de que en este caso el paciente y el familiar responsable eximen al personal y a la Institución de toda responsabilidad. Como consta en el apartado XI del Consentimientos Informado para recibir consulta en el servicio de Atención Psiquiátrica Continua INPDSCEC14/03. PFR.2 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que en caso de término de la atención en APC por abandono del servicio de APC sin autorización médica, si el paciente acudió acompañado por un familiar, solicitar a dicho familiar avise telefónicamente en cuanto el paciente llegue a su domicilio. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que en caso de término de la atención en APC por abandono del servicio de APC sin autorización médica, si el paciente acudió solo, el personal de trabajo social contacte vía telefónica a la familia, informe que el paciente se presentó solo y abandono el servicio de hospital sin autorización, solicitando al familiar avise telefónicamente en cuanto el paciente llegue a su domicilio. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que en caso de paciente con triage rojo o amarillo que abandonó el servicio de APC sin autorización médica, y que el familiar responsable no avise que el paciente llegó a su domicilio en las siguientes 24 horas al abandono del mismo, la Institución deberá notificar al Ministerio Público. ACC.1.1.1 Instruir al personal médico y al personal de trabajo social a acudir a la Agencia del Ministerio Público a rendir declaración en caso que así lo solicite la autoridad competente en caso de término de la atención en APC por abandono del servicio de hospital sin autorización médica. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 9 de 43 Término de la Atención en el Servicio de APC por Defunción: a) Por condición médica o causa natural Instruir al personal médico determine, constate y documente la defunción del paciente. Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar el formato de Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-08) en la que conste el término de la atención en APC por defunción, especificando la fecha, hora de la defunción, las causas de la misma, nombre completo, cédula profesional y firma del médico que elabora la nota. Instruir al personal médico si el paciente acudió acompañado por familiar informar a éste de la defunción del paciente y causas de la misma. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que si el paciente acudió solo a consulta a APC, el personal de trabajo social contacte telefónicamente al familiar solicitando su presencia. Instruir al médico residente para que entregue al familiar responsable receta membretada de la Institución con nombre del paciente, edad y fecha de nacimiento, número de expediente, causa del fallecimiento, fecha y hora del deceso. El documento debe contar con nombre completo, número de cédula profesional y firma del médico que lo elabora. Instruir al médico residente a cargo deberá proporcionar su identificación oficial original (credencial de elector) al familiar responsable para que acuda a la Oficina de Trámites Funerarios a solicitar certificado de defunción. El familiar regresará a la Institución para que el médico residente a cargo elabore el certificado de defunción. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social a orientar al familiar responsable sobre los trámites a seguir para solicitar el certificado de defunción en la instancia correspondiente. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social a orientar al familiar responsable para que regrese al Instituto con el formato de certificado de defunción para que el médico residente de primer año proceda a su llenado. Instruir al personal médico residente para requisitar correctamente el certificado de defunción y entregarlo al familiar responsable. Instruir al personal de enfermería para la preparación y entrega del cadáver al familiar responsable. a) Por suicidio Instruir al personal médico determine, constate y documente la defunción por suicidio del paciente en las instalaciones del Instituto. Instruir al personal médico residente de primer año a elaborar el formato de Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-08) en la que conste el término de la atención en APC por defunción por suicidio, especificando la forma de suicidio, Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 10 de 43 fecha, hora de la defunción y condiciones en las que se encontró el cuerpo del paciente. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico que elabora la nota. Instruir al personal médico si el paciente acudió acompañado por familiar informar a éste de la defunción por suicidio del paciente. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que si el paciente acudió solo a consulta a APC, el personal de trabajo social contacte telefónicamente al familiar solicitando su presencia. Instruir al personal médico y al personal de trabajo social que en caso de término de la atención por defunción por suicidio, el personal de trabajo dará aviso telefónico al Ministerio Público para que la autoridad correspondiente se presente a certificar el fallecimiento. A partir del momento en que se determine y constate la defunción por suicidio el cuerpo debe permanecer tal y como se encontró hasta la llegada del Ministerio Público. Instruir al personal médico, de trabajo social y de enfermería para explicar al familiar responsable que el cuerpo debe permanecer tal y como se encontró y así debe permanecer hasta la llegada del Ministerio Público. Requisitar el formato de notificación ministerial, en original y dos copias (copia para el Asesor Jurídico del Instituto, para el Departamento de Trabajo Social y para el expediente clínico del paciente). Instruir al personal médico y al personal de trabajo social a acudir a la Agencia del Ministerio Público a rendir declaración en caso que así lo solicite la autoridad competente en caso de término de la atención en APC por defunción por suicidio. 3.2 La Subdirección de Hospitalización a través del personal médico del Servicio de Atención Psiquiátrica Continua será responsable de: Determinar el término de la atención del paciente en APC. Informar del término de la atención en el Servicio de APC al paciente y/o al familiar responsable. Informar al término de la atención en el Servicio de APC al paciente y/o al familiar responsable acerca del diagnóstico, tratamiento, pronóstico, explicar a dónde se canaliza y porqué. Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico. MCI.19.1.1 Notificar al paciente y/o al familiar responsable de manera inmediata del término de la atención en APC por: a. Estabilización del Cuadro Clínico con canalización al servicio de preconsulta o consulta externa Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 11 de 43 b. c. d. e. f. Internamiento en el Servicio de Hospital Referencia a otra unidad médica Alta Voluntaria Abandono del servicio de APC sin autorización médica Defunción: - Condición médica o causa natural - Defunción por suicidio Elaborar formato de Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-08) e integrarlo en el expediente clínico el paciente. Dar la orden del término de la atención en APC especificándolo por escrito en el formato de Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-08) e informar al personal de enfermería. Especificar por escrito la orden del término de la atención en la nota de evolución de APC (INPDSCEC-05) si se trata de un paciente que permaneció por más de 60 minutos en el servicio de APC e informarlo al personal de enfermería. Especificar por escrito la orden del término de la atención en el formato de indicaciones médicas (INPDSCEC-11) si se trata de un paciente que permaneció por más de 60 minutos en el servicio de APC e informarlo al personal de enfermería. Especificar por escrito en los formatos INPDSCEC-08, INPDSCEC-05, INPDSCEC11 a donde se canaliza al paciente al término de la atención en APC. ACC.4.4 Informar al paciente y/o al familiar responsable al término de la atención en APC acerca del diagnóstico, pronóstico, tratamiento del paciente. PFR.2.1 Informar al paciente y/o al familiar responsable al término de la atención en APC a donde se canaliza al paciente. Notificar, si están presentes, a los familiares responsables de manera inmediata el término de la atención por: estabilización del cuadro clínico con canalización al servicio de preconsulta o consulta externa, internamiento en el servicio de hospítal, alta voluntaria, referencia a otra unidad médica, abandono del servicio de APC sin autorización médica o defunción (condición médica o causa natural o suicidio). Solicitar al personal de trabajo social si el familiar responsable no está presente, llamarle en forma inmediata para informarles que el paciente asistió a consulta al servicio de APC y la atención terminó por: estabilización del cuadro clínico con canalización al servicio de preconsulta o consulta externa, internamiento en el servicio del hospital, alta voluntaria, referencia a otra unidad médica, abandono del servicio de APC sin autorización médica o defunción (condición médica o causa natural o suicidio). Conocer que el Servicio de Hospital cuenta únicamente con 50 camas censables, por lo que hospitalización de un paciente queda estrictamente sujeta a la disponibilidad de camas. Si no hubiera cama disponible, se deberá otorgar al Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 12 de 43 paciente Nota de Referencia/Contrarreferencia (INPDSCEC-07) a otra unidad médica. Aplicar el sistema de referencia en caso de que el paciente requiera hospitalización y no haya disponibilidad de camas, en base al directorio de otras instituciones elaborado por el área de trabajo social. Informar al paciente y/o familiar responsable que debido a la condición médica o psiquiátrica del paciente se hace necesario el egreso por traslado a otra unidad médica del Sector Salud, haciéndose en base al directorio de otras instituciones y servicios de ambulancias, elaborado por el área de trabajo social. Elaborar debidamente requisitadas las recetas de los medicamentos INPSC-058 que se indican al paciente. Entregar al paciente y/o al familiar tríptico de preconsulta. si el paciente acude al Instituto por primera vez, Entregar al Archivo Clínico el expediente clínico del paciente al término de la atención en el servicio de APC. Acudir a la Agencia del Ministerio Público a rendir declaración en caso que así lo solicite la autoridad competente en caso de egreso por abandona del servicio de hospital sin autorización médica o en caso de egreso por defunción por suicidio. Término de la atención en APC por Estabilización del Cuadro Clínico con canalización al servicio de preconsulta o consulta externa: Determinar en qué momento el paciente que acude al servicio de APC presenta estabilización del cuadro clínico y se puede proceder al término de la atención en APC por estabilización del cuadro clínico. Determinar de acuerdo al cuadro clínico del paciente que éste presenta estabilización del cuadro clínico motivo de la consulta, informar al paciente y/o al familiar del término de la atención por estabilización del cuadro clínico. Canalizar al paciente al Servicio de Preconsulta. Entregar del tríptico de Preconsulta a todo paciente que sea enviado a dicho servicio. Canalizar al Servicio de Consulta Externa en caso de paciente subsecuente que tiene expediente en la Institución, para programar cita con su médico tratante. Término de la atención en APC por internamiento en el servicio de Hospital Canalizar para internamiento al Servicio de Hospital al paciente si cumple todos los requisitos estipulados en las Políticas de Ingreso. Término de la atención en APC por Referencia a otra Unidad Médica Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 13 de 43 Informar al paciente y/o al familiar responsable que debido a la condición médica o psiquiátrica del paciente, se hace necesario el egreso por referencia a otra unidad médica del sector salud, a fin de priorizar las necesidades que ponen en peligro la vida del paciente o sus necesidades inmediatas. Conocer que en caso de egreso por referencia a otra unidad médica del sector salud, este se hará en base al directorio de otras instituciones y de servicios de ambulancia, elaborado por el área de trabajo social; a fin de priorizar las necesidades que ponen en peligro la vida del paciente o sus necesidades inmediatas. Elaborar Nota de Referencia/Contrarreferencia (INPDSCEC-07), y entregar al paciente y/o al familiar responsable. Elaborar Nota de Referencia/Contrarreferencia (INPDSCEC-07) a otra unidad en original y copia. El original se entregará al paciente o familiar y la copia se anexa al formato de Atención Psiquiátrica Continua, debiendo ir firmada de recibido por el paciente y/o familiar. Informar que si el paciente requiere egreso por referencia a otra unidad médica es responsabilidad del familiar que acompaña al paciente o del propio paciente realizar los trámites correspondientes. Solicitar al personal de trabajo social en caso de que el paciente acuda solo, que establezca contacto vía telefónica con un familiar para que acuda al Instituto para hacerse cargo del paciente. Conocer que si el paciente acude solo y no es posible establecer contacto vía telefónica con un familiar para que acuda al Instituto para hacerse cargo del paciente, si el paciente está en condiciones de poder retirarse se proceda al término de la atención en APC y se entregue al propio paciente la Nota de Referencia/Contrarreferencia (INPDSCEC-07). Solicitar al personal de trabajo social informe de ser posible vía telefónica al familiar de que el paciente se retiró de la Institución, y que el personal de trabajo social instruya al personal de vigilancia a llamar a Sitio de Taxi para brindar mayor seguridad al paciente. Conocer que si el paciente acude solo y no es posible establecer contacto vía telefónica con un familiar para que acuda al Instituto para hacerse cargo del paciente, y si el paciente NO está en condiciones de poder retirarse permanezca en el servicio de APC hasta que se estabilice el cuadro clínico que ameritó la atención o hasta que se contacte vía telefónica con un familiar que se presente y se haga cargo del paciente. Llevar a cabo las actividades que usualmente realiza el personal de Trabajo Social en el servicio de Atención Psiquiátrica Continua en días y horas no hábiles. . Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 14 de 43 Término de la atención en APC por Alta voluntaria Proceder con el egreso voluntario solicitud del paciente y/o familiar responsable, especificar en el formato de Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-08), recabando la firma del paciente y/o familiar responsable. Elaborar en original y copia Nota de Referencia (INPDSCEC-07) para que el familiar puede llevar al paciente a otra Institución para su atención. El original se entrega al familiar y la copia queda en el expediente firmada por el paciente y/o familiar responsable. Conocer que en caso de egreso voluntario los trámites del traslado del paciente a otra Institución para su atención quedan bajo la responsabilidad del familiar. Informar al paciente y al familiar que en en caso de que el paciente no acepte voluntariamente recibir la atención, el paciente y el familiar responsable eximen al personal y a la Institución de toda responsabilidad, dejando constancia de ello por escrito en la hoja de Atención Psiquiátrica Continua INPDSCEC-08. Término de la atención en APC Abandono del servicio de APC sin autorización médica. Documentar por escrito el abandono del paciente del servicio de APC sin autorización médica en el formato de Atención Psiquiátrica Continua. (INPDSCEC08), en este caso el paciente y el familiar responsable eximen al personal y a la Institución de toda responsabilidad como consta en el consentimiento informado para recibir consulta en el servicio de atención psiquiátrica continua (INPDSCEC14/03). Solicitar al familiar avise telefónicamente en cuanto el paciente llegue a su domicilio. Solicitar al personal de trabajo social, si el paciente acudió solo contacte vía telefónica a la familia, informe que el paciente se presentó solo y abandono el servicio de hospital sin autorización, solicitando al familiar avise telefónicamente en cuanto el paciente llegue a su domicilio. Notificar al Ministerio Público del abandono del servicio de APC sin autorización médica, en caso de paciente con triage rojo o amarillo y que el familiar responsable no avise que el paciente llegó a su domicilio en las siguientes 24 horas Acudir a la Agencia del Ministerio Público a rendir declaración en caso que así lo solicite la autoridad competente en caso de término de la atención en APC por abandono del servicio de APC sin autorización médica. Término de la Atención en el Servicio de APC por Defunción: a) Por condición médica o causa natural Determinar, constatar y documentar la defunción del paciente. Elaborar el formato de Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-08) en la que conste el término de la atención en APC por defunción, especificando la fecha, hora Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 15 de 43 de la defunción, las causas de la misma, nombre completo, cédula profesional y firma. Informar al familiar de la defunción del paciente y causas de la misma. Solicitar al personal de trabajo social en caso que el paciente acudió solo al servicio de APC, contacte telefónicamente al familiar solicitando su presencia. Entregar al familiar responsable receta membretada de la Institución con nombre del paciente, edad y fecha de nacimiento, número de expediente, causa del fallecimiento, fecha y hora del deceso. El documento debe contar con nombre completo, número de cédula profesional y firma. Proporcionar su identificación oficial original (credencial de elector) al familiar responsable para que acuda a la Oficina de Trámites Funerarios a solicitar certificado de defunción. El familiar regresará a la Institución para que el médico residente a cargo elabore el certificado de defunción. Orientar al familiar responsable sobre los trámites a seguir para solicitar el certificado de defunción en la instancia correspondiente. Orientar al familiar responsable para que regrese al Instituto con el formato de certificado de defunción para que el médico residente de primer año proceda a su llenado. Requisitar correctamente el certificado de defunción y entregar al familiar responsable. Instruir al personal de enfermería para la preparación y entrega del cadáver al familiar responsable. b) Por suicidio Determinar, constatar y documentar la defunción por suicidio del paciente en las instalaciones del Instituto. Elaborar el formato de Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-08) en EL que conste el término de la atención en APC por defunción por suicidio, especificando la forma de suicidio, fecha, hora de la defunción y condiciones en las que se encontró el cuerpo del paciente. Nombre completo, cédula profesional y firma. Informar al familiar de la defunción por suicidio del paciente. Solicitar al personal de trabajo social en caso que el paciente acudió solo al servicio de APC, contacte telefónicamente al familiar solicitando su presencia. Informar al personal de trabajo social para que de aviso telefónico al Ministerio Público para que la autoridad correspondiente se presente a certificar el fallecimiento. A partir del momento en que se determine y constate la defunción por suicidio el cuerpo debe permanecer tal y como se encontró hasta la llegada del Ministerio Público. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 16 de 43 Explicar al familiar responsable que el cuerpo debe permanecer tal y como se encontró y así debe permanecer hasta la llegada del Ministerio Público. Requisitar el formato de notificación ministerial, en original y dos copias (copia para el Asesor Jurídico del Instituto, para el Departamento de Trabajo Social y para el expediente clínico del paciente). Acudir a la Agencia del Ministerio Público a rendir declaración en caso que así lo solicite la autoridad competente en caso de término de la atención en APC por defunción por suicidio. 3.3 La Subdirección de Hospitalización a través del Área de Enfermería será responsable: Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico. MCI.19.1.1.E.1 Estabilización del Cuadro Clínico con canalización al servicio de preconsulta o consulta externa: Anotar en los registros de enfermería en atención psiquiátrica continua (INPDSCEC13/01) los pormenores del manejo del cuadro clínico y registrar en la libreta de control de urgencias estabilización del cuadro clínico. Internamiento en el servicio de Hospital Anotar en los registros de enfermería en atención psiquiátrica continua (INPDSCEC13/01) los pormenores del manejo del cuadro clínico, a que tratamiento se interna el paciente y registrar en la libreta de control de urgencias en que tratamiento quedara el paciente. Referencia a otra unidad médica Anotar en los registros de enfermería en atención psiquiátrica continua (INPDSCEC 13/01) y en la libreta de control de urgencias a la unidad donde fue referido. Alta Voluntaria Documentar los pormenores del rechazo de atención por parte del usuario, en el formato de Registro de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continúa (INPDSCEC13/01). Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico. MCI.19.1.1.E.1 Por abandono del servicio de APC sin autorización médica Notificar al médico del suceso, si regresa el paciente se realizara nuevamente valoración (estado en que se encuentra) y se notificara al médico se efectuaran Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 17 de 43 anotaciones en los registros de enfermería en atención psiquiátrica continua (INPDSCEC-13/01) registrando, hora del suceso, hora en la que se le aviso al médico y nombre, descripción clara del evento. Defunción: - Condición Médica o causa natural Recibir la notificación del médico responsable del deceso y realizar aislamiento del cadáver cubriéndolo con una sabana. Realizar el procedimiento de amortajamiento cuando el médico indique que ya se puede realizar este. colocar el membrete de identificación que incluye: nombre completo del occiso, fecha de nacimiento fecha y hora del deceso, número de registro, nombre completo de la enfermera. Servicio (área de A.P.C) diagnostico. Anotar en los registros de enfermería de atención psiquiátrica continúa (INPDSCEC13/01) hora de la defunción y pormenores del este, siendo responsabilidad del personal de enfermería realizar esta actividad. Efectuar toma de electrocardiograma en caso de defunción antes de realizar procedimiento de amortajamiento. - Por Suicidio Cerrar y sellar el área ante el evento consumado hasta la presencia del ministerio público. Anotar en la registros de enfermería en atención psiquiátrica continua (INPDSCEC13/01) la hora en que se descubrió el suceso y se le aviso al médico, descripción de los pormenores y hora que se le da al deceso. Acudir a la agencia del ministerio público a rendir declaración en caso de solicitud de la autoridad competente. Efectuar ingreso y egreso administrativo al sistema hospitalario “Health Center”. Entregar el cadáver al ministerio publico llenar correctamente el formato de entrega de cadáver (INPDSCEC-13/06) y orientar al familiar responsable los trámites a seguir. 3.4 La Subdirección de Hospitalización a través Departamento de Trabajo Social será responsable de: Llevar a cabo las siguientes actividades de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 20:00 hrs. Orientar al familiar sobre los procedimientos a seguir en cada uno de los casos. Iniciar el trámite de egreso previa notificación médica, indicando fecha y motivo de término de la atención en el área de APC a la brevedad posible. Registrar cuando ocurra el evento (defunción, fuga o suicidio), en la libreta de servicio vigente. Realizar en caso de que el paciente acuda solo y el médico requiera la localización inmediata de los familiares, solicitar su presencia en la Institución. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 18 de 43 Acudir a la Agencia del Ministerio Público a rendir declaración, en caso de solicitud de la autoridad competente. El traslado del paciente queda a cargo del familiar responsable. Si el paciente acude solo el Servicio de Trabajo Social en días hábiles de lunes a viernes de 8 a 20 horas se comunicará con familiar del paciente para que acuda por el paciente a la Institución. De 20 a 21 horas, sábados, domingos y días festivos el médico residente de guardia será quien establezca la comunicación. ACC.5 Aplicar el procedimiento de notificación ministerial si procede el caso (suicidio). Egreso por Referencia a otra Institución Llevar a cabo el trámite administrativo de referencia en caso de que el médico determine que la condición médica o psiquiátrica del paciente así lo amerita, e informar al familiar responsable que se requiere la referencia a fin de priorizar las necesidades que ponen en peligro la vida del paciente o sus necesidades inmediatas. ACC.1.1.1 PFR.2 Entregar al paciente y/o familiar hoja de referencia elaborada por el médico y datos de la unidad médica a donde se refiere al paciente, de acuerdo al DIRECTORIO que contiene nombre, direcciones y teléfonos de otras instituciones médicas. ACC4.1 ACC3 Contar con un directorio de otras unidades médicas para referir al usuario de acuerdo a su padecimiento. . ACC4.1 ACC5 3.5 La Subdirección de Consulta Externa a través del Área de Archivo Clínico será responsable de: Verificar que los expedientes clínicos y las hojas de atención psiquiátrica continua, sean devueltas al siguiente día hábil. 3.6 La Dirección de Servicios Clínicos a través de la Coordinación Administrativa será responsable de: Entregar la notificación ministerial en la agencia correspondiente y remitir copia de recibo al Departamento de Trabajo Social y al Asesor Jurídico del Instituto. 3.7 El Asesor Jurídico de la Institución será responsable del seguimiento del caso. En caso del Egreso de Atención Psiquiátrica Continua por suicidio, y por abandono de la unidad sin autorización médica. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 19 de 43 4.0 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO ESTABILIZACION DEL CUADRO CLINICO Secuencia de Etapas Actividad Responsable 1.0 Evalúa situación médica del paciente y le informa. 1.1 Evalúa situación médica del paciente y le Subdirección de informa que en base a la atención médica Hospitalización (Área proporcionada, su padecimiento se ha Médica de APC) estabilizado. 2.0 Requisita el formato, y describe la estabilización del cuadro clínico. 2.1 Requisita formato de Atención Psiquiátrica Subdirección de Continúa (INPDSCEC-08), nota de evolución Hospitalización (APC) (INPDSCEC-05) y formato de indicaciones medicas describiendo la estabilización del cuadro clínico, Atención Psiquiátrica Continua Formato INPDSCEC-08 Nota de evolución INPDSCEC-05 Indicaciones Médicas INPDSCEC-11 3.1 Orienta al familiar responsable acerca de la Subdirección de estabilización del cuadro clínico y proporciona Hospitalización (Área información en caso de presentarse nuevamente. Médica de APC) 3.0 Orienta al familiar acerca de la estabilización. 4.0 Efectúa anotaciones en los formatos y entrega al médico. 5.0 Recibe 4.1 Efectúa anotaciones en los registros de enfermería en atención psiquiátrica continua (INPDSCEC-13/01) volante de consulta de atención psiquiátrica continua (INPSCH-103) y en el formato de atención psiquiátrica continua (INPDSCEC-08) y entrega al médico responsable de APC. Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continua Formato INPDSCEC-13/01 Volante de Consulta de Atención Psiquiátrica Continua Formato INPSCH-103 Atención Psiquiátrica Continua Formato INPDSCEC-08 5.1 Recibe documentos de integración de Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería de APC) Subdirección de Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 20 de 43 ESTABILIZACION DEL CUADRO CLINICO Secuencia de Etapas documentos de integración de referencia y turna al titular. Actividad Responsable referencia, turna al titular del área de Atención Hospitalización (Área Psiquiátrica Continua, para su conocimiento, Médica de APC) valora y determina el manejo del paciente, al término de la atención en el área de Atención Psiquiátrica Continúa. a) Consulta externa: Si es paciente de primera vez, entrega receta médica de Atención Psiquiátrica Continúa e informa que tramite el servicio de preconsulta. (Aplica procedimiento de atención de preconsulta). Si es paciente del instituto, informa que tramite el servicio de consulta subsecuente. (Aplica procedimiento de atención de consulta subsecuente). 6.1 Recibe documentación, verifica y entrega al Subdirección de 6.0 Recibe Hospitalización documentación, archivo clínico y registra la consulta de Atención Psiquiátrica Continúa en la libreta del área médica (Responsable del verifica y de Atención Psiquiátrica Continúa. Área Médica de APC) entrega. TERMINA PROCEDIMIENTO Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 21 de 43 5.0 DIAGRAMA DE FLUJO ESTABILIZACION DEL CUADRO CLINICO Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Subdirección de Hospitalización (Departamento de EnfermeríaÁrea de Enfermería de Atención Psiquiátrica Continúa) Subdirección de Hospitalización (Responsable del Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) INICIO 1 Evalúa situación médica del paciente y le informa. 2 Requisita formatos y describe la estabilización del cuadro clínico. Formato INPDSCEC-08 Formato INPDSCEC05 Formato INPDSCEC11 3 Orienta al familiar acerca de la estabilización. 4 Efectúa anotaciones en los formatos y entrega al médico. Formato INPDSCEC13/01 Formato INPSCH-103 Formato INPDSCEC08 5 Recibe documentos de integración de referencia y turna al titular. 6 Recibe documentación, verifica y entrega. Termino Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 22 de 43 INTERNAMIENTO EN EL SERVICIO DE HOSPITAL Secuencia de Etapas Actividad Responsable 1.1 Evalúa situación médica del paciente, le Subdirección de informa que en base a su padecimiento, se Hospitalización (Área requiere de internamiento y solicita internamiento Médica de Atención al área médica de hospital. Psiquiátrica Continúa) . 2.1 Recibe solicitud , evalúa el caso de acuerdo a 2.0 Recibe Subdirección de solicitud, evalúa los criterios de hospitalización y a los criterios de Hospitalización (Área referencia el caso de Médica de Hospital) acuerdo a Procede: criterios No. Informa al área médica de APC, los motivos de la no autorización del internamiento (Pasa al procedimiento de Referencia a otra Unidad Médica) Si. Continua en la actividad siguiente 3.1 Autoriza internamiento e informa al área 3.0 Autoriza Subdirección de médica de APC, para su seguimiento. internamiento e Hospitalización (Área informa al área Médica de Hospital) médica de APC, para su seguimiento 4.1 Informa al paciente y familiar responsable la 4.0 Informa al Subdirección de necesidad de que sea ingresado a hospitalización, paciente y Hospitalización (Área familiar de que proporciona información de internamiento y Médica de Atención sea ingresado a recaba firma del paciente y familiar en el formato Psiquiátrica Continúa) hospitalización. (INPDSCEC-14/02) consentimiento informado de ingreso hospitalario. 4.2 Requisita formato de Atención Psiquiátrica Continúa (INPDSCEC-08), nota de evolución (INPDSCEC-05) y formato de indicaciones medicas (INPDSCEC-11) describiendo el cuadro clínico y los motivos de internamiento. Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario Formato INPDSCEC-14/02 Atención Psiquiátrica Continua Formato INPDSCEC-08 1.0 Evalúa situación médica del paciente y le informa. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 23 de 43 INTERNAMIENTO EN EL SERVICIO DE HOSPITAL Secuencia de Etapas Actividad Responsable Nota de evolución INPDSCEC-05 Indicaciones Médicas INPDSCEC-11 5.0 Efectúa anotaciones en los registros de enfermería y entrega. 5.1 Efectúa anotaciones en los registros de enfermería en atención psiquiátrica continua (INPDSCEC-13/01) volante de consulta de atención psiquiátrica continua (INPSCH-103) y formato (INPDSCEC-08) de atención psiquiátrica continua y entrega al médico responsable de Atención Psiquiátrica Continúa. Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continua Formato INPDSCEC-13/01 Volante de Consulta de Atención Psiquiátrica Continua Formato INPSCH-103 Atención Psiquiátrica Continua Formato INPDSCEC-08 6.0 Recibe 6.1 Recibe documentos de integración de documentos de internamiento, los concentra, y entrega al área de integración de trabajo social, documentación y paciente para su internamiento, y seguimiento. entrega. 7.1 Recibe documentación y paciente verifica 7.0 Recibe documentación, documentos y efectúa trámite de ingreso y egreso de trabajo social hospitalario. verifica y efectúa trámite (Pasa al Procedimiento de Ingreso de ingreso y Hospitalario). egreso. Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería de Atención Psiquiátrica Continúa) Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Subdirección de Hospitalización (Área de Trabajo Social) TERMINA PROCEDIMIENTO Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 24 de 43 5.0 DIAGRAMA DE FLUJO INTERNAMIENTO EN EL SERVICIO DE HOSPITAL Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) Subdirección de Hospitalización (Departamento de EnfermeríaÁrea de Enfermería de Atención Psiquiátrica Continúa) Subdirección de Hospitalización (Área de Trabajo Social) INICIO 1 Evalúa situación médica del paciente y le informa. 2 Recibe solicitud, evalúa el caso de acuerdo a criterios No Termino ¿Procede? Si 3 Autoriza internamiento e informa al área médica de APC, para su seguimiento 4 Informa al paciente y familiar de que sea ingresado a hospitalización. Formato INPDSCEC14/02 Formato INPDSCEC08 Formato INPDSCEC05 Formato INPDSCEC11 5 Efectúa anotaciones en los registros de enfermería y entrega. Formato INPDSCEC13/01 Formato INPSCH-103 Formato INPDSCEC08 6 7 Recibe documentos de integración de internamiento, y entrega. Recibe documentación, verifica y efectúa trámite de ingreso y egreso. Termino Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 25 de 43 REFERENCIA DE ATENCIÓN PSIQUIATRICA CONTINÚA A OTRA UNIDAD MEDICA Secuencia de Etapas Actividad Responsable 1.0 Evalúa situación médica del paciente y le informa. 1.1 Evalúa situación médica del paciente y le Subdirección de informa que en base a su padecimiento, es Hospitalización (Área necesario que sea referido a otra unidad para su Médica de Atención atención médica. Psiquiátrica Continúa) 2.0 Requisita la nota, realiza enlace interinstitucional con la unidad de atención médica. 2.1 Requisita Nota de referencia/contrarreferencia (INPDSCEC-07), realiza enlace interinstitucional con la unidad de atención médica correspondiente, en coordinación con el Departamento de Trabajo Social, verifica la presencia del familiar y en caso de que no se logre el enlace, documenta la nota y entrega al paciente y/o familiar. Nota de Referencia/Contrarreferencia Formato INPDSCEC-07 3.1 Orienta al familiar responsable acerca de la referencia del paciente a otra unidad de atención médica y solicita firmas de recibido en la Nota de Referencia/Contrarreferencia (INPDSCEC-07), entrega al familiar y recaba firma de aceptación y resguarda copia. 4.1 Requisita formato de Atención Psiquiátrica Continúa (INPDSCEC-08), 4.2 Requisita nota de evolución (INPDSCEC-05) y formato de indicaciones medicas (INPDSCEC-11), en caso de que el paciente permanezca en observación. 4.3 Describe el cuadro clínico y los motivos de la referencia. Atención Psiquiátrica Continua Formato INPDSCEC-08 Nota de evolución INPDSCEC-05 Indicaciones medicas INPDSCEC-11 Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) 5.1 Efectúa anotaciones en los registros de Subdirección de 3.0 Orienta al familiar, solicita firmas, y entrega. 4.0 Requisita formatos 5.0 Efectúa Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 26 de 43 REFERENCIA DE ATENCIÓN PSIQUIATRICA CONTINÚA A OTRA UNIDAD MEDICA Secuencia de Etapas anotaciones en los registros de enfermería y entrega. 6.0 Recibe documentos de integración de referencia y turna. 7.0 Recibe documentación verifica referencias y entrega. Actividad Responsable enfermería en atención psiquiátrica continua Hospitalización (INPDSCEC-13/01), integra nota de (Departamento de referencia/contrarreferencia (INPDSCEC-07), Enfermería-Área de volante de consulta de atención psiquiátrica Enfermería de Atención continua (INPSCH-103) y formato de atención Psiquiátrica Continúa) psiquiátrica continua (INPDSCEC-08) y entrega al médico responsable de APC. Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continua Formato INPDSCEC-13/01 Nota de Referencia/Contrarreferencia Formato INPDSCEC-07 Volante de Consulta de Atención Psiquiátrica Continua Formato INPSCH-103 Atención Psiquiátrica Continua Formato INPDSCEC-08 6.1 Recibe documentos de integración de Subdirección de referencia y turna al titular del área de Atención Hospitalización (Área Psiquiátrica Continua, para su conocimiento. Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) 7.1 Recibe documentación, verifica referencias y entrega al archivo clínico. Subdirección de Hospitalización (Responsable del Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) TERMINA PROCEDIMIENTO Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 27 de 43 5.0 DIAGRAMA DE FLUJO REFERENCIA EN ATENCIÓN PSIQUIATRICA CONTINÚA A OTRA UNIDAD MEDICA Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Subdirección de Hospitalización (Departamento de EnfermeríaÁrea de Enfermería de Atención Psiquiátrica Continúa) Subdirección de Hospitalización (Responsable del Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) INICIO 1 Evalúa situación médica del paciente y le informa. 2 Requisita la nota, realiza enlace interinstitucional con la unidad de atención médica. Formato INPDSCEC07 3 Orienta al familiar, solicita firmas, y entrega. 4 Requisita formatos. 5 Formato INPDSCEC08 Formato INPDSCEC05 Formato INPDSCEC11 Efectúa anotaciones en los registros de enfermería y entrega. Formato INPDSCEC13/01 Formato INPDSCEC07 Formato INPSCH-103 Formato INPDSCEC08 6 Recibe documentos de integración de referencia y turna. 7 Recibe documentación verifica referencias y entrega. Termino Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 28 de 43 POR VOLUNTAD DEL PACIENTE Secuencia de Actividad Etapas 1.0 Recibe 1.1 Recibe informe del usuario de la no aceptación informe del del tratamiento médico y de no seguir las usuario de la no indicaciones medicas. aceptación del tratamiento médico. 2.0 Requisita 2.1 Requisita el formato de Atención Psiquiátrica formato de APC Continua y nota de Referencia/Contrarreferencia y y nota de recaba firma del usuario. referencia. Atención Psiquiátrica Continua Formato INPDSCEC-08 Nota de Referencia y Contrarreferencia Formato INPDSCEC-07 3.0 Realiza 3.1 Realiza anotaciones en los Registros de anotaciones en Enfermería en Atención Psiquiátrica Continua los registros, (INPDSCEC-13/01) e integra el formato de notifica y turna. Atención Psiquiátrica Continua (INPDSCEC-08) volante de consulta en atención psiquiátrica continua (INPSCH-103), y notifica al jefe del servicio y turna documentación al médico responsable. Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continua Formato INPDSCEC-13/01 Atención Psiquiátrica Continua Formato INPDSCEC-08 Volante de Consulta en Atención Psiquiátrica Continua Formato INPSCH-103 4.0 Realiza 4.1 Realiza anotaciones en el reporte de anotaciones en supervisión de 24 horas (INPDSCE-13/10) la Jefe el reporte. de servicio Reporte de Supervisión de 24 horas Formato INPDSCE-13/10 5.0 Recibe 5.1 Recibe documentos de integración de egreso documentos de y turna al titular del área de Atención Psiquiátrica integración de Continúa, para su conocimiento. egreso y turna. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Responsable Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Jefatura de Enfermería) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Jefatura de Enfermería) Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 29 de 43 POR VOLUNTAD DEL PACIENTE Secuencia de Actividad Responsable Etapas 6.0 Recibe 6.1 Recibe documentación, verifica término de la Subdirección de documentación, atención y entrega al archivo clínico. Hospitalización verifica término (Responsable del Área de atención, y Médica de Atención entrega al Psiquiátrica Continúa) archivo. TERMINA PROCEDIMIENTO Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 30 de 43 5.0DIAGRAMA DE FLUJO POR VOLUNTAD DEL PACIENTE Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Subdirección de Hospitalización (Departamento de EnfermeríaÁrea de Jefatura de Enfermería) Subdirección de Hospitalización (Responsable del Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) INICIO 1 Recibe informe del usuario de la no aceptación del tratamiento médico. 2 Requisita formato de APC y nota de referencia. 3 Realiza anotaciones en los registros, notifica y turna. Formato INPDSCEC08 Formato INPDSCEC07 Formato INPDSCEC13/01 Formato INPDSCEC08 Formato INPSCH-103 4 Realiza anotaciones en el reporte. 5 Recibe documentos de integración de egreso y turna. Formato INPDSCE13/10 6 Recibe documentación, verifica término de atención, y entrega al archivo. Termino Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 31 de 43 8.5 POR ABANDONO DEL AREA DE APC SIN AUTORIZACION MEDICA Secuencia de Actividad Responsable Etapas 1.0 Identifica 1.1 Identifica la ausencia del usuario del área de Subdirección de ausencia del Atención Psiquiátrica Continua. Hospitalización (Área usuario. Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) y (Área de Enfermería) 2.0 Indica a las 2.1 Indica a vigilancia, al área de trabajo social y Subdirección de diferentes áreas al área de enfermería, realicen la búsqueda del Hospitalización (Área para que usuario en la Institución, e indica a trabajo social Médica de Atención realicen la localice al familiar del paciente. Psiquiátrica Continúa) búsqueda. 3.1 Inicia localización de familiar y solicita al 3.0 Inicia Subdirección de localización de familiar que utilice sus recursos para la búsqueda Hospitalización del paciente fuera de la institución e informe a la familiar y (Departamento de misma el resultado de manera inmediata. solicita realice Trabajo Social) la búsqueda. 4.0 Recibe reporte de los familiares. 5.0 Informa al área médica de la no localización 6.0 Recibe familiar, informa del abandono, elabora 4.1 Recibe reporte del familiar, localiza paciente: Procede: No continua en la siguiente actividad Si a) En caso de que el paciente sea localizado y regrese al Instituto, indica pase al Área de Atención Psiquiátrica Continúa, para revaloración clínica. (Termina Procedimiento) b) En caso de el paciente sea localizado y no regrese al Instituto, sugiere vía telefónica, continúe con su tratamiento o acuda a otra unidad médica. (Termina Procedimiento) 5.1 Informa al área médica de la no localización del paciente. Subdirección de Hospitalización (Departamento de Trabajo Social) 6.1 Recibe del área de trabajo social informe de Subdirección de no localización del paciente. Hospitalización (Área 6.2 Recibe al familiar del paciente, informa del Médica de Atención abandono del área de APC y explica pormenores Psiquiátrica Continúa) Elaboró Nombre CargoPuesto Subdirección de Hospitalización (Departamento de Trabajo Social) CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 32 de 43 8.5 POR ABANDONO DEL AREA DE APC SIN AUTORIZACION MEDICA Secuencia de Actividad Responsable Etapas notificación del evento y situación médica del paciente, ministerial y requisita formato de APC INPDSCEC-08 turna. 6.3 Elabora notificación ministerial (INPDSCEC- 7.0 Tramita el envío de la notificación ministerial. 21) turna notificación al Área de Trabajo Social para su seguimiento e indica al familiar pase con el área de enfermería para lo correspondiente. Atención Psiquiátrica Continua Formato INPDSCEC-08 Notificación Ministerial Formato INPDSCEC-21 7.1 Recibe y tramita envío de la notificación ministerial con la Coordinación Administrativa de la Dirección de Servicios Clínicos. Subdirección de Hospitalización (Departamento de Trabajo Social) 8.0 Entrega notificación ministerial a la Agencia del Ministerio Publico. 8.1 Entrega la notificación ministerial a la Agencia Dirección de Servicios del Ministerio Público correspondiente, remite Clínicos (Coordinación Administrativa) copia de recibo al Departamento de Trabajo Social y Asesor Jurídico del Instituto. 9.0 Efectúa anotaciones en los formatos y entrega al médico. 9.1 Efectúa anotaciones describiendo los Subdirección de pormenores del suceso en los registros de Hospitalización enfermería en atención psiquiátrica continua (Departamento de (INPDSCEC-13/01) volante de consulta de Enfermería-Área de atención psiquiátrica continua (INPSCH-103) y Enfermería de Atención formato de atención psiquiátrica continua Psiquiátrica Continúa) (INPDSCEC-08) y entrega al médico responsable de Atención Psiquiátrica Continúa. Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continua Formato INPDSCEC-13/01 Volante de Consulta de Atención Psiquiátrica Continua Formato INPSCH-103 Atención Psiquiátrica Continua Formato INPDSCEC-08 10.1 Recibe documentos de integración del Subdirección de 10.0 Recibe Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 33 de 43 8.5 POR ABANDONO DEL AREA DE APC SIN AUTORIZACION MEDICA Secuencia de Actividad Responsable Etapas documentos de abandono del usuario y turna al titular del área de Hospitalización (Área abandono del Atención Psiquiátrica Continúa, para su Médica de Atención usuario y turna. conocimiento. Psiquiátrica Continúa) 11.1 Recibe documentos, verifica y entrega al Subdirección de 11.0 Recibe archivo clínico. Hospitalización documentos, (Responsable del verifica y Área Médica de entrega. Atención Psiquiátrica Continúa) 12.1 Recibe expediente, revisa, ordena y archiva. 12.0 Recibe expediente, revisa y archiva. Subdirección de Consulta Externa (Área de Archivo Clínico) TERMINA PROCEDIMIENTO Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 34 de 43 5.0 DIAGRAMA DE FLUJO POR ABANDONO DEL AREA DE APC SIN AUTORIZACION MEDICA Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) y (Área de Enfermería) Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Trabajo Social) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería de Atención Psiquiátrica Continúa) Dirección de Servicios Clínicos (Coordinación Administrativa) Subdirección de Hospitalización (Responsable del Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) INICIO 2 1 Identifica ausencia del usuario. Indica a las diferentes áreas para que realicen la búsqueda. 3 Inicia localización de familiar y solicita realice la búsqueda. 4 Recibe reporte de los familiares. No Termino ¿Procede? Si 5 Informa 5 al área médica de la no localización 8 Entrega notificación ministerial a la Agencia del Ministerio Publico. 6 Recibe familiar, informa del abandono, elabora notificación ministerial y turna. Formato INPDSCEC08 Formato INPDSCEC21 9 Efectúa anotaciones en los formatos y entrega al médico. 7 Tramita el envío de la notificación ministerial. Formato INPDSCEC13/01 Formato INPSCH-103 Formato INPDSCEC08 10 Recibe documentos de abandono del usuario y turna. 11 Recibe documentos, verifica y entrega. A Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 35 de 43 . Subdirección de Consulta Externa (Área de Archivo Clínico) A 23 Recibe registros e integra documentos. Termino Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 36 de 43 4.0 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO POR DEFUNCION A) CONDICION MEDICA O CAUSA NATURAL Secuencia de Actividad Responsable Etapas 1.0 Determina 1.1 Determina defunción y tipo de la misma, Subdirección de defunción y tipo notifica al Área de Enfermería, al Departamento Hospitalización (Área de la misma, de Trabajo Social, y al familiar. Médica de Atención notifica. Psiquiátrica Continúa) 2.0 Anota los 2.1 Anota en observaciones médicas los pormenores del pormenores del evento formato (INPDSCEC-08) evento. Atención psiquiátrica continua. Atención Psiquiátrica Continua Formato INPDSCEC-08 3.1 Recibe notificación de egreso por defunción y 3.0 Recibe efectúa toma de electrocardiograma, efectúa notificación y efectúa toma de procedimiento de amortajamiento (anota datos de electrocardiogra identificación en etiqueta grande se pega en el tórax del paciente interna y externamente). ma y amortajamiento. Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería de Atención Psiquiátrica Continúa) 4.0 Recibe notificación de la defunción y localiza de forma urgente al familiar. 4.1 Recibe notificación médica de egreso por defunción y localiza de forma urgente al familiar responsable, en caso de que el usuario haya acudido solo. Subdirección de Hospitalización (Departamento de Trabajo Social-Área Trabajo Social) 5.0 Orienta al familiar sobre dónde y con quien debe acudir a llenar su certificado. 5.1 Orienta al familiar sobre dónde y con quien debe acudir por su certificado de defunción e indica que debe contratar un servicio funerario y le solicita presente dos copias del certificado de defunción y turna al Área Médica. Subdirección de Hospitalización (Departamento de Trabajo Social-Área Trabajo Social) 6.0 Requisita certificado de defunción y entrega al familiar. 7.0 Requisita formato, traslada al personal que 6.1 Requisita certificado de defunción y entrega al Subdirección de familiar. Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) 7.1 Requisita formato entrega de cadáver (INPDSCEC-13/06), traslada al personal que recogerá el cadáver al lugar y entrega el mismo. Entrega de Cadáver Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 37 de 43 A) CONDICION MEDICA O CAUSA NATURAL Secuencia de Actividad Etapas recogerá el Formato INPDSCEC-13/06 cadáver y entrega. 8.0 Realiza 8.1 Realiza anotaciones en los registros de anotaciones en enfermería en atención psiquiátrica continua los registros, (INPDSCEC-13/01) e integra el formato notifica y turna. (INPDSCEC-08) de atención psiquiátrica continua volante de consulta de atención psiquiátrica continua (INPSCH-103), certificado de defunción y formato (INPDSCEC-13/06) de entrega de cadáver y notifica al jefe del servicio y turna documentos al médico responsable. Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continua Formato INPDSCEC-13/01 Atención Psiquiátrica Continua Formato INPDSCEC-08 Volante de Consulta de Atención Psiquiátrica Continua Formato INPSCH-103 Entrega de Cadáver Formato INPDSCEC-13/06 9.0 Recibe 9.1 Recibe documentos de integración de término documentos de de la atención en el área de Atención psiquiátrica integración y continua y turna al titular, para su conocimiento. turna. Responsable Enfermería de Atención Psiquiátrica Continúa) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería de Atención Psiquiátrica Continúa) Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) 10.0 Recibe 10.1 Recibe documentación, verifica término de la Subdirección de documentación, atención en el área de Atención Psiquiátrica Hospitalización verifica término Continúa, y entrega al archivo clínico. (Responsable del Área de atención y Médica de Atención entrega. Psiquiátrica Continúa) TERMINA PROCEDIMIENTO Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 38 de 43 5.0DIAGRAMA DE FLUJO DEFUNCION A) CONDICION MEDICA O CAUSA NATURAL Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería de Atención Psiquiátrica Continúa) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Trabajo Social-Área Trabajo Social) Subdirección de Hospitalización (Responsable del Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) INICIO 1 3 Determina defunción y tipo de la misma, notifica. 4 Recibe notificación y efectúa toma de electrocardiograma y amortajamiento. Recibe notificación de la defunción y localiza de forma urgente al familiar. 2 5 Orienta al familiar sobre dónde y con quien debe acudir a llenar su certificado. Anota los pormenores del evento. Formato INPDSCEC08 6 Requisita certificado de defunción y entrega al familiar. 7 Requisita formato, traslada al personal que recogerá el cadáver y entrega. Formato INPDSCEC13/06 8 Realiza anotaciones en los registros, notifica y turna. Formato INPDSCEC13/01 Formato INPDSCEC08 Formato INPSCH-103 9 Formato INPDSCEC13/06 Recibe documentos de integración y turna. 10 Recibe documentación, verifica término de atención y entrega. Termino Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 39 de 43 4.0 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO B) POR SUICIDIO Secuencia de Actividad Etapas 1.0 Avisa al 1.1 Avisa al médico responsable del suceso. médico responsable del suceso. 2.0 Acude al lugar del evento, determina y documenta la muerte. Responsable Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería de Atención Psiquiátrica Continúa) Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) 2.1 Acude al lugar del evento, determina y documenta la muerte por suicidio del paciente en el formato (INPDSCEC-08) Atención Psiquiátrica Continúa e instruye al Área de Enfermería el seguimiento correspondiente. Atención Psiquiátrica Continua Formato INPDSCEC-08 3.0 Realiza 3.1 Realiza procedimiento de aislamiento y del Subdirección de procedimiento área hasta la presencia del ministerio público. Hospitalización (Área de aislamiento. Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) 4.0 Avisa al jefe 4.1 Avisa al jefe de servicio y/o responsable del Subdirección de servicio. de servicio y/o Hospitalización responsable del (Departamento de servicio. Enfermería-Área de Enfermería de Atención Psiquiátrica Continúa) 5.0 Notifica el suicidio del paciente al familiar. 5.1 Notifica el suicidio del paciente al familiar Subdirección de responsable: en caso de que no se encuentre Hospitalización (Área presente el familiar, solicita sea localizado por el Médica de Atención departamento de Trabajo Social para su Psiquiátrica Continúa) orientación y seguimiento correspondiente. 6.0 Recibe al familiar, e informa y solicita espere indicaciones. 6.1 Recibe al familiar del paciente, e informa que Subdirección de el caso es médico legal y solicita espere Hospitalización indicaciones del Ministerio Público y orienta al (Departamento de familiar de los trámites a seguir. Trabajo Social-Área de Trabajo Social) 7.0 Elabora y 7.1 Elabora y entrega formato (INPDSCEC-21) Subdirección de entrega formato Notificación Ministerial al Departamento de Hospitalización (Área Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 40 de 43 B) POR SUICIDIO Secuencia de Etapas de notificación ministerial. 8.0 Turna la notificación ministerial. Actividad Responsable Trabajo Social. Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Notificación Ministerial Formato INPDSCEC-21 8.1 Turna la Notificación Ministerial a la Subdirección de Coordinación Administrativa de la Dirección de Hospitalización Servicios Clínicos. (Departamento de Trabajo Social-Área de Trabajo Social) 9.0 Recibe notificación ministerial y entrega. 9.1 Recibe notificación ministerial, y entrega a la Dirección de Servicios Agencia del Ministerio Público correspondiente, Clínicos (Coordinación remite copia de recibo al Departamento de Administrativa) Trabajo Social y al Asesor Jurídico del Instituto para su conocimiento. 10.0 Recibe al Ministerio Público y proporciona información. 11.0 Solicita al familiar identificar el cadáver. 10.1 Recibe al Ministerio Público y proporciona la Subdirección de información solicitada para el seguimiento Hospitalización (Área correspondiente. Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) 12.0 Entrega cadáver al ministerio público y formato. 12.1 Entrega cadáver al ministerio público y formato (INPDSCEC-13/06) entrega de cadáver. Entrega Cadáver Formato INPDSCEC-13/06 13.0 Efectúa anotaciones en el registro de enfermería. 13.1 Efectúa anotaciones en el registro de enfermería en atención psiquiátrica continua (INPDSCEC-13/01). Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continua Formato INPDSCEC-13/01 TERMINA PROCEDIMIENTO 5.0 11.1 Solicita al familiar responsable pase a identificar el cadáver. DIAGRAMA DE FLUJO Elaboró Nombre CargoPuesto Subdirección de Hospitalización (Departamento de Trabajo Social-Área de Trabajo Social) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería de APC) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería-Área de Enfermería de Atención Psiquiátrica Continúa) CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 41 de 43 DEFUNCION B) POR SUICIDIO Subdirección de Hospitalización (Departamento de EnfermeríaÁrea de Enfermería de Atención Psiquiátrica Continúa) Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Atención Psiquiátrica Continúa) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Trabajo Social-Área de Trabajo Social) Dirección de Servicios Clínicos (Coordinación Administrativa) INICIO 1 Avisa al médico responsable del suceso. 2 Acude al lugar del evento, determina y documenta la muerte. Formato INPDSCEC08 3 4 Realiza procedimiento de aislamiento. Avisa al jefe de servicio y/o responsable del servicio. 5 Notifica el suicidio del paciente al familiar. 6 7 Recibe al familiar, e informa y solicita espere indicaciones. Elabora y entrega formato de notificación ministerial. 8 Turna la notificación ministerial. Formato INPDSCEC21 12 Entrega cadáver al ministerio público y formato. 9 Recibe notificación ministerial y entrega. 10 Recibe al Ministerio Público y proporciona información. 11 Solicita al familiar identificar el cadáver. Formato INPDSCEC13/06 13 Efectúa anotaciones en el registro de enfermería. Formato INPDSCEC13/01 Termino Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 42 de 43 6.0 DOCUMENTOS DE REFERENCIA Documentos Código (cuando aplique) Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. No aplica Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. No aplica Manual de Organización Específico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. No aplica Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-004-SSA3-2009, del Expediente Clínico No aplica Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de Información en Salud. No aplica Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, regulación de los servicios de salud. No aplica 7.0 REGISTROS Registros Tiempo de conservación Responsable de conservarlo Código de registro o identificación única Expediente Clínico Indefinido (Información Confidencial) Subdirección de Información y Desarrollo Organizacional (Área de Archivo Clínico) No aplica 8.0 GLOSARIO 8.1 Alta: Es la acción que indica que una persona salió de un servicio. 8.2 Defunción: Se entenderá como el cese de la función de los órganos vitales del paciente Defunción por muerte clínica: El cese o función de los signos vitales del paciente como resultado de su estado clínico o evolución de la enfermedad. Defunción por suicidio: Es el atentado que comete el paciente en contra de su propia persona y que termina con el cese de la función de los signos vitales. 9.0 CAMBIOS DE ESTA VERSIÓN Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio No aplica No aplica No aplica Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 8 Procedimiento para término de la atención en APC Hoja: 43 de 43 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.8 10.9 10.10 10.11 10.12 10.13 10.14 10.15 10.16 10.17 10.18 10.19 10.20 ANEXOS Formato INPDSCEC-05.- Nota de Evolución. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-05.- Nota de Evolución. Formato INPDSCEC-07.- Nota de Referencia/Contrarreferencia. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-07.- Nota de Referencia/Contrarreferencia. Formato INPDSCEC-08.- Atención Psiquiátrica Continúa. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-08.- Atención Psiquiátrica Continúa. Formato INPDSCEC-11.- Indicaciones Médicas. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-11.- Indicaciones Médicas. Formato INPDSCEC-13/01.- Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continúa. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-13/01.- Registros de Enfermería en Atención Psiquiátrica Continúa. Formato INPDSCEC-13/06.- Entrega de Cadáver. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-13/06.- Entrega de Cadáver. Formato INPDSCE-13/10.- Reporte de Supervisión de 24 horas. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCE-13/10.- Reporte de Supervisión de 24 horas. Formato INPDSCEC-14/02.- Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-14/02.- Consentimiento Informado de Ingreso Hospitalario. Formato INPDSCEC-21.- Notificación Ministerial. Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-21.- Notificación Ministerial. Formato INPSCH-103.- Volante de Consulta de Atención Psiquiátrica Continua. Instructivo de llenado.- Formato INPSCH-103.- Volante de Consulta de Atención Psiquiátrica Continúa. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 1 de 42 9. PROCEDIMIENTO PARA LA APLICACIÓN DE LA ANESTESIA PARA TEC Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 2 de 42 1.0 PROPÓSITO 1.1 Proporcionar un tratamiento médico alternativo a pacientes que así lo requieran, ya sea por: resistencia, intolerancia a fármacos, situación de alto riesgo, de daño así mismos u otros, antecedente de buena respuesta previa a terapia eléctrica (TEC). 2.0 ALCANCE 2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Dirección de Servicios Clínicos, a la Subdirección de Hospitalización, a la Subdirección de Consulta Externa (Área de Archivo Clínico), y al Área de Enfermería en Hospitalización y al área de Terapia Eléctrica (TEC). 2.2 A nivel externo el procedimiento es aplicable a los usuarios que, por su padecimiento psiquiátrico se encuentren hospitalizados y requieran TEC, o estén siendo tratados en la Consulta Externa y requieran Terapia Eléctrica (TEC) de mantenimiento. 3.0 La Subdirección de Hospitalización será responsable de: Supervisar que todo el personal conozca, respete y difunda los derechos de los pacientes. Instruir al personal médico y de enfermería proporcionar trato respetuoso y digno de acuerdo a la ética médica. Supervisar que la administración de anestesia para aplicación de Terapia Eléctrica, se lleve a cabo en el área de TEC. Identificar y difundir al personal de salud que el área de Terapia Eléctrica (TEC) deberá considerarse como un servicio de alto riesgo, debidamente acondicionado para la buena realización del TEC, con espacio suficiente que brinde comodidad y seguridad al paciente, al personal médico y al personal de enfermería. Debe contar con un área de recuperación postanestésica con dos camas bajas con barandales abatibles donde serán trasladados los pacientes al terminar el TEC. Instruir al personal de salud que durante el procedimiento de TEC en el área de TEC y en el área de recuperación al menos deben estar presentes: un médico anestesiólogo, dos médicos residentes de psiquiatría, una enfermera y una auxiliar de enfermería. ASC.3 Verificar que el servicio de anestesia que se brinda en el Instituto cumpla con los estándares, leyes y normatividad vigente que le sea aplicable, y será proporcionado de forma regular, adecuada y práctica atendiendo las necesidades del paciente, cubriendo los servicios de acuerdo a la capacidad. ASC.2 Instruir que en caso de no contar con anestesiólogo para aplicación de anestesia para TEC o estudio de imagen cerebral, se refiera al paciente a otra unidad médica del sector salud donde reciba los servicios de asistencia necesaria. ASC.2 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 3 de 42 Instruir que en caso de necesitar servicios subrogados de anestesiología, se seleccionarán en base en los antecedentes, capacidad técnica, historial de calidad y seguridad del paciente. ASC.2 Elaborar e implementar políticas y procedimientos que guíen el proceso de atención de los pacientes sometidos a anestesia, en los que deberá participar para su elaboración el médico anestesiólogo. ASC.3 Determinar y difundir que el personal de salud habilitado para proporcionar los servicios de anestesiología, será el médico anestesiólogo, adscrito a la Subdirección de Hospitalización con cédula de especialista y certificación vigente por el Consejo de Anestesiología, con experiencia en la administración de anestesia para la aplicación de TEC y en estudios de gabinete. ASC.3 Asegurar la disponibilidad de médico especialista en anestesiología, con cédula de especialista y certificación vigente por el Consejo de Anestesiología, con experiencia en la administración de anestesia para la aplicación de TEC. Asignar un médico anestesiólogo calificado que cuente con las capacidades, habilidades y competencias suficientes en materia de psiquiatría y salud mental, como médico responsable de vigilar y supervisar la atención y manejo por parte de los médicos residentes a las distintas fases de atención del paciente. Solicitar al médico anestesiólogo que se identifique como médico responsable de la atención del paciente y presentarse con el personal de salud, el paciente y su familiar, con el propósito de asumir la responsabilidad en las diferentes fases de la atención del paciente, documentando las mismas en el expediente clínico. Asegurar que el médico especialista en anestesiología es el único autorizado para administrar la anestesia para la aplicación TEC. Supervisar que todo el personal conozca, respete y difunda los derechos de los pacientes. Para la difusión de los mismos en la Subdirección de Hospital y APC se encuentran a la vista de todos los usuarios externos acrílicos que muestran “Los Derechos de los Pacientes”. Instruir a personal médico adscrito, al personal médico residente, al médico especialista en anestesiología y al personal de enfermería a conocer, a difundir y llevar a cabo permanentemente las 6 Metas Internacionales de Seguridad del Paciente: 7. Identificar correctamente a los pacientes. 8. Mejorar la comunicación efectiva 9. Mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo 10. Garantizar la administración de anestesia para la aplicación de terapia eléctrica (TEC) en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y en el paciente correcto. 11. Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica. Campaña permanente de lavado de manos y cinco momentos. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 4 de 42 12. Reducir el riesgo de daño al paciente por causa de caídas. Instruir al personal médico adscrito, al personal médico residente y al personal de enfermería a conocer, identificar, informar de manera inmediata y registrar por escrito todos los eventos centinela, eventos adversos y cuasi fallas que puedan presentarse en la atención de los pacientes hospitalizados. Instruir al Servicio de Enfermería para realizar el registro de los eventos centinela, eventos adversos y cuasi fallas, entregando reporte mensual de los mismos a la Subdirección de Hospital, para tomar las medidas correspondientes para prevenirlos. Asegurar la disponibilidad del servicio de Terapia Eléctrica (TEC) a pacientes que lo ameritan en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. Verificar que la Terapia Eléctrica (TEC) se proporcione a aquellos pacientes hospitalizados del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz, que por su padecimiento así lo requieran. Instruir al personal médico y de enfermería que por ser el área de Terapia Eléctrica un servicio de Alto Riesgo debe contar con: ASC.2 Un carro rojo con los insumos necesarios y suficientes para atender cualquier situación de emergencia que se pueda presentar durante el TEC o en recuperación. En la parte superior del carro rojo hay un listado visible que describe los insumos que contiene. Un ventilador mecánico. Un monitor desfibrilador con cardioscopio. Un oxímetro de pulso. Dos tanques de oxígeno para un circuito de anestesia Bain y para el funcionamiento de un ventilador mecánico si se hubiera la necesidad de mantener al paciente intubado y con apoyo ventilatorio prolongado. Un baumanómetro. Un pletismógrafo. Un aspirador para aspirar secreciones bucales y nasales del paciente. Aparato de TEC Los medicamentos necesarios para administrar la anestesia. Un refrigerador pequeño para almacenar los relajantes musculares que se usan en la anestesia, ya que éstos son termosensibles y se pueden desnaturalizar al medio ambiente. Elaborar e implementar políticas y procedimientos que guíen el proceso de atención de los pacientes sometidos a anestesia, en los que deberá participar para su elaboración el médico anestesiólogo. ASC.3 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 5 de 42 Instruir al personal médico adscrito y al personal de enfermería, a conocer y aplicar las políticas y procedimientos descritos en el Plan de Medicación Institucional, a fin de garantizar la correcta y puntual administración de los medicamentos a los pacientes. Instruir al personal médico anestesiólogo y al personal de enfermería para conocer y llevar a cabo de manera puntual las políticas y procedimiento descrito en el Manual de Procedimientos de la Subdirección de Hospitalización (Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC.), así como el Procedimiento para la Anestesia, descrito en el Manual de Procedimientos del Departamento de Imágenes Cerebrales. ASC.2 Instruir al personal médico y de enfermería realizar justo antes de iniciar cada sesión de aplicación de terapia eléctrica (TEC) el procedimiento de time out o tiempo fuera que consiste en: Meta 4 Verificar previo al inicio de cada sesión de TEC: que se trate del paciente solicitando al paciente diga su nombre y fecha de nacimiento mismos que se deberán corroborar con los datos del brazalete de identificación en los pacienes hospitalizados. Verificar previo al inicio de cada sesión de TEC: que se trata del sitio correcto (TEC bilateral o unilateral), del procedimiento correcto, asegurar que estén disponibles todos los documentos, imágenes y estudios relevantes, verificar el funcionamiento de los equipos necesarios, verificar que se cuenta con los medicamentos necesarios, verificar la presencia de alergias, de riesgo de infección, de riesgo de broncoaspiración. Llevar a cabo el Time Out confirmando la información en el momento inmediatamente previo al inicio del procedimiento de terapia eléctrica verificando nuevamente el paciente correcto y el procedimiento correcto, efectuando los registros en la bitácora de Time Out y en la hoja de registros de TEC. Difundir que en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz se consideran como procedimientos invasivos los siguientes Meta 4 Procedimiento para aislamiento y restricción de paciente agitado o agresivo (es un procedimiento de riesgo e invasivo solo en caso de aplicación de medicamento por vía parenteral). Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Procedimiento de sedación para realizar estudio de imágenes cerebrales. Procedimiento para colocar solución intravenosa. Procedimiento para administrar medicamento intramuscular. Procedimiento de colocación de sonda naso gástrica en pacientes con anorexia nervosa. Instruir al personal médico y de enfermería que los medicamentos considerados de alto riesgo en el área de hospitalización, son los electrolitos séricos mismos que únicamente se encuentran perfectamente identificados en los tres carros rojos disponibles en las siguientes áreas: Área de Atención Psiquiátrica Continúa, Área Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 6 de 42 de Terapia Eléctrica, Área de Tratamientos III, la indicación de aplicar estos medicamentos al paciente, es competencia del personal médico y su aplicación al personal de enfermería, apegándose a los lineamientos de los 8 correctos. Instruir al personal médico y de enfermería proporcionar trato respetuoso y digno de acuerdo a la ética médica. Supervisar que todo el personal conozca, respete y difunda los derechos de los pacientes. Cumplir con los estándares establecidos para la aplicación de anestesia para pacientes que por su padecimiento y de acuerdo a indicación del médico psiquiatra adscrito requieran Terapia Eléctrica (TEC) Asegurar la disponibilidad del servicio de aplicación de anestesia para pacientes que por su padecimiento y de acuerdo a indicación del médico psiquiatra adscrito requieran Terapia Eléctrica (TEC). Determinar y difundir que el personal de salud habilitado para proporcionar los servicios de anestesiología, será el médico anestesiólogo, adscrito a la Subdirección de Hospitalización con cédula de especialista y certificación vigente por el Consejo de Anestesiología, con experiencia en la administración de anestesia para la aplicación de TEC y en estudios de gabinete. ASC.3 Asegurar la disponibilidad de médico anestesiólogo, con cédula de especialista y certificación vigente por el Consejo de Anestesiología, con experiencia en la administración de anestesia para la aplicación de TEC. Asegurar que el médico anestesiólogo sea el único autorizado para administrar la anestesia para la aplicación TEC. Instruir al personal médico psiquiatra adscrito a determinar el número de sesiones de TEC que recibirá el paciente, y de acuerdo a éstas será el número de aplicación de anestesia el promedio es de 10 con un rango habitual de 8 a 12 sesiones en un internamiento. Informar al personal médico y de enfermería que los TEC deberán aplicarse tres veces a la semana lunes, miércoles y viernes, en horario matutino. Informar al personal médico y de enfermería proporcionar TEC de mantenimiento a los pacientes que habiendo egresado del Servicio de Hospital así lo ameriten, de acuerdo a lo determinado por el médico adscrito. Informar al personal médico y de enfermería proporcionar en forma excepcional Terapia Eléctrica a pacientes externos, ambulatorios no hospitalizados. Instruir al personal médico adscrito para que el personal médico residente elabore la solicitud de servicio de anestesia en el formato correspondiente (INPDSCEC12/01), que consta de: nombre del paciente, número de expediente, diagnóstico psiquiátrico, resumen con otros diagnósticos de condición médica, antecedentes personales patológicos y no patológicos relevantes que puedan interferir con la anestesia, con la TEC, o con la realización de estudio de imagen cerebral, alergia Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 7 de 42 a fármacos, tratamiento actual. La solicitud debe contar con el nombre, número de cédula profesional y firma del médico psiquiatra adscrito y del médico residente de primer año. ASC.3 Instruir al médico residente de primer año para que entregue la solicitud de servicio de anestesia en el formato correspondiente (INPDSCEC-12/01), al médico anestesiólogo junto con el expediente clínico del paciente. Instruir al médico anestesiólogo para que verifique que en el expediente clínico del paciente se encuentra debidamente requisitado el consentimiento informado para terapia eléctrica (INPDSCEC-14/04), con nombre y firma del paciente, nombre y firma del familiar responsable, nombre, firma y cédula profesional del médico psiquiatra adscrito que propone la TEC, nombre, firma y cédula profesional del médico psiquiatra a cargo de la Subdirección de Hospital y nombre, firma y cédula profesional del médico anestesiólogo. Instruir al personal médico adscrito y personal médico residente que de no cubrirse los requisitos estipulados no se realizará la evaluación preanestésica. Instruir al personal médico psiquiatra adscrito, personal médico residente y médico anestesiólogo para que verifiquen que todo paciente que reciba TEC cuente con resultados de estudios en el expediente clínico de laboratorio con una vigencia no mayor de un mes (biometría hemática, química sanguínea, perfil tiroideo básico, examen general de orina y prueba de embarazo) y de gabinete con una vigencia no mayor de un año en caso de reportarse normal (resonancia magnética o tomografía axial computarizada de cráneo, mapeo cerebral o electroencefalograma, electrocardiograma y radiografía de tórax). Instruir al personal médico psiquiatra adscrito, personal médico residente y médico anestesiólogo que en caso de que el paciente sea portador de hiper o de hipotiroidismo, reciba tratamiento hormonal sustitutivo y se encuentre eutiroideo previo a la administración de TEC. De no ser así se diferirá la valoración anestésica. Instruir al personal médico psiquiatra adscrito, personal médico residente y médico anestesiólogo para que verifiquen que todo paciente que reciba TEC cuente con valoración de medicina interna solicitando que se especifique la clasificación del riesgo cardiovascular (Goldman y Caldera), respiratorio y tromboembólico. Instruir al personal médico psiquiatra adscrito y al personal médico residente solicitar al servicio de medicina interna que en base a su valoración otorgue las recomendaciones pertinentes necesarias para que el paciente se presente al tratamiento en las mejores condiciones posibles. Si existe una condición médica descompensada como hiper o hipotiroidismo, diabetes mellitus, hipertensión arterial, arritmias, aneurisma, glaucoma se diferirá la aplicación de TEC hasta lograr la estabilización del paciente. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 8 de 42 Instruir al personal médico adscrito y al personal médico residente para indicar por escrito en el formato de indicaciones médicas (INPDSCEC-11) la suspensión de los siguientes medicamentos: Carbonato de litio 72 horas antes de iniciar la TEC. Antidepresivos tricíclicos 72 horas antes de iniciar la TEC. Anticonvulsivantes 24 horas antes de iniciar la TEC. Benzodiazepinas (excepto lorazepam) 24 horas antes de iniciar la TEC. Instruir al personal médico adscrito y al personal médico residente para indicar por escrito en las indicaciones médicas ajustar la dosis de antipsicóticos y de antidepresivos inhibidores de recaptura de serotonina. Instruir al personal médico residente para que presente al paciente al médico anestesiólogo para su valoración. Solicitar al médico anestesiólogo proporcionar trato respetuoso y digno de acuerdo a la ética médica. Instruir al médico anestesiólogo verificar con precisión la identidad del paciente, solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente proporciona, correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en el brazalete que el paciente debe portar. Instruir al médico anestesiólogo para llevar a cabo la revisión de los resultados de los estudios de laboratorio, los resultados de los estudios de mapeo cerebral, la interpretación de los estudios de imágenes cerebrales, las valoraciones de interconsulta a medicina interna, y plasmar en el formato de Solicitud del servicio de anestesia/valoración anestésica la procedencia de la aplicación de la misma. ASC.3 Instruir al médico anestesiólogo requisitar el consentimiento informado para la aplicación de anestesia (INPDSCEC-14/06), recabar la firma del paciente y del familiar responsable e Informar al paciente y al familiar que se trata de una anestesia general de corta duración, riesgos y efectos secundarios de la misma. Instruir al médico anestesiólogo para que entreviste al paciente y al familiar para corroborar datos importantes de la historia clínica que puedan influir en la técnica de la anestesia que se va a aplicar. Padecimientos actuales concomitantes al padecimiento psiquiátrico Antecedente de anestesias previas: ¿En qué fechas se practicaron? ¿Tipos de procedimientos efectuados? ¿Presentó algún tipo de reacción a los medicamentos anestésicos? ¿Cuál fue el manejo de las complicaciones? Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 9 de 42 ¿Quedo alguna secuela transitoria o permanente? Solicitar al médico anestesiólogo que cumplidos todos los puntos anteriores proceda a la valoración preanestésica en el formato correspondiente (INPDSCEC12/01). Solicitar al médico anestesiólogo recabar antecedentes alérgicos, quirúrgicos, médicos, asma bronquial, hipertensión arterial, cardiopatía, problemas metabólicos, tumorales, hormonales, malformaciones congénitas, consumo de tabaco. Tratamiento farmacológico actual, medicamentos administrados en las últimas 24 horas, resultado del electrocardiograma, y sobre todo el riesgo anestésico; a fin de cumplir con el procedimiento correcto. Solicitar al médico anestesiólogo: Verificar el riesgo cardiovascular, respiratorio y tromboembólico. Clasificar el estado físico del paciente de acuerdo a la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesia (ASA) Determinar y anotar en la Hoja de Valoración Anestésica el Riesgo Anestésico en base a toda la información recabada. Anotar en el expediente clínico cualquier recomendación que considere necesaria previa a la aplicación de la anestesia. Solicitar al médico anestesiólogo establezca la Clasificación Final del paciente de acuerdo al tipo de procedimiento y duración, y si es un procedimiento invasivo o no invasivo. E = Electivo U = Urgente A = No invasivo o mínimamente invasivo B = Invasivo Solicitar al médico anestesiólogo indicar si es necesaria una medicación previa a la técnica anestésica. Solicitar al médico anestesiólogo interrogar acerca de la presencia de prótesis removibles o fijas que puedan lesionar al paciente u obstruir la vía aérea como prótesis dentales, de extremidades, aparatos para la sordera, pupilente, pearcing. Instruir al personal médico psiquiatra adscrito, médico residente y médico anestesiólogo anotar en las indicaciones médicas que se retiren todas las prótesis removibles que porte el paciente antes del TEC. Y que después del TEC al regresar el paciente a su habitación se recoloquen las prótesis que se retiraron. Instruir al personal de enfermería para que la enfermera a cargo del paciente verifique que se retiraron todas las prótesis removibles y así lo informe al personal de enfermería que recibe al paciente en el área de TEC. Instruir al médico anestesiólogo para que elija la técnica anestésica a seguir de acuerdo a la valoración del paciente. En el caso de la TEC Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 10 de 42 Verificar que el personal de salud en el área de TEC cumpla con las siguientes recomendaciones determinadas en caso de pacientes que cursan con infección o inmunodeprimidos. Que el personal médico informe al personal de TEC, (anestesiólogo y personal de enfermería), en el caso de que el paciente al que se va administrar el TEC curse con infección o esté inmunodeprimido. Verificar que todo paciente que reciba TEC debe contar con su propio circuito anestésico reusable, cánula de Gedel y mordedera, que serán de uso exclusivo del mismo paciente en todas las sesiones de TEC aplicadas. Verificar que el personal de enfermería se hace cargo del aseo por separado de dicho material y de su almacenaje de acuerdo al Manual de Procedimientos Técnicos de Enfermería. Instruir al personal de enfermería verificar que el paciente tiene un ayuno mínimo previo de 8 horas, siendo la última toma de alimentos una ración normal de dieta blanda sin irritantes, para evitar síntomas gastrointestinales como náusea, reflujo, vómito, pirosis, diarrea que pueden diferir el procedimiento. Instruir al personal de enfermería verificar que el o la paciente que va a ser sometido a TEC se presente sin maquillaje, sin uñas postizas, uñas despintadas, sin accesorios como pasadores, peinetas, lazos, ligas, cordeles, aretes, anillos, relojes, pulseras. Instruir al personal médico residente en caso de TEC ambulatorio (paciente no hospitalizado) otorgar por escrito las indicaciones necesarias, mismas que deben quedar perfectamente claras tanto al paciente como al familiar responsable. Instruir al personal médico residente y al personal de enfermería que si el paciente no cumple con las indicaciones se suspende y se reprograma el procedimiento. Instruir al personal médico y al personal de enfermería que son motivo de suspensión de la anestesia y del TEC las siguientes causas: Ausencia en la sala de espera del familiar responsable y/o cuidador del paciente. Cuadro febril. Cuadro infeccioso activo. Descompensación metabólica. Enfermedad cardiovascular descompensada. Antecedentes de hipertermia maligna. Hemosiderosis. Cirugía mayor reciente de 3 meses de antigüedad. Rechazo absoluto al TEC por parte del paciente. Falla del equipo electromédico. Falta de fármacos necesarios para realizar el procedimiento. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 11 de 42 Falta del personal médico o de enfermería. Instruir al médico anestesiológo que el personal médico y el personal de enfermería deberá verificar justo antes de iniciar cada sesión de aplicación de terapia eléctrica (TEC) el procedimiento de time out o tiempo fuera que consiste en: MISP.4 Verificar previo al inicio de cada sesión de TEC: que se trate del paciente solicitando al paciente diga su nombre y fecha de nacimiento mismos que se deberán corroborar con los datos del brazalete de identificación en los pacienes hospitalizados. Instruir al personal médico y al personal de enfermería verificar que no se aplique ningún medicamento ni se lleve a cabo el procedimiento si el paciente no porta su brazalete de identificación. Verificar previo al inicio de cada sesión de TEC: que se trata del sitio correcto (TEC bilateral o unilateral), del procedimiento correcto, asegurar que estén disponibles todos los documentos, imágenes y estudios relevantes, verificar el funcionamiento de los equipos necesarios, verificar que se cuenta con los medicamentos necesarios, verificar la presencia de alergias, de riesgo de infección, de riesgo de broncoaspiración. Llevar a cabo el Time Out confirmando la información en el momento inmediatamente previo al inicio del procedimiento de terapia eléctrica verificando nuevamente el paciente correcto y el procedimiento correcto, efectuando los registros en la bitácora de Time Out y en la hoja de registros de TEC Instruir al personal de salud que durante el procedimiento de TEC en el área de TEC y en el área de recuperación al menos deben estar presentes: un médico anestesiólogo, dos médicos residentes de psiquiatría, una enfermera y una auxiliar de enfermería. Instruir al personal médico y de que enfermería que todo paciente que reciba TEC, debe contar con su propio circuito anestésico reusable, cánula de Gedel y mordedera, que serán de uso exclusivo del mismo paciente en todas las sesiones de TEC aplicadas. El personal de enfermería realizará la limpieza y almacenaje de estos dispositivos de acuerdo al Manual de Procedimientos Técnicos de Enfermería. Instruir al personal de salud que durante el procedimiento de TEC en el área de TEC y en el área de recuperación todos los participantes deben portar gorro, cubrebocas y guantes. Instruir al personal médico y al personal de enfermería en el área de TEC que previo a la aplicación del procedimiento, deberán verificar con precisión la identidad del paciente, solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente proporciona, correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en el brazalete que el paciente debe portar. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 12 de 42 Instruir al personal médico y al personal de enfermería verificar que no se aplique ningún medicamento ni se lleve a cabo el procedimiento si el paciente no porta su brazalete de identificación. Instruir al personal médico y al personal de enfermería a proceder a la reanimación cardio pulmonar, del paciente en caso de que presente paro cardio respiratorio, de acuerdo al procedimiento establecido por la American Heart Asociation. Instruir al personal de enfermería para que administre los medicamentos de acuerdo a los protocolos universales de procedimientos invasivos y al manual técnico de enfermería. Instruir al personal médico y al personal de enfermería a adoptar las medidas necesarias para evitar la transmisión de padecimientos infecciosos al paciente o de éste a otros pacientes o al personal de salud. Instruir al personal médico y al personal de enfermería usar materiales desinfectados o estériles de acuerdo a los protocolos universales de procedimientos invasivos y al manual técnico de enfermería. Instruir al personal de enfermería que el paciente debe ser llevado de su habitación al área de TEC en silla de ruedas. Instruir al personal de enfermería del área de TEC para que reciba al paciente acompañado por la enfermera encargada del tratamiento en que se encuentra hospitalizado el paciente (TI a TV) con su respectivo expediente. Instruir al médico anestesiólogo corroborar nuevamente, que en el expediente clínico se encuentran debidamente requisitados todos los documentos debidamente firmados y autorizados, los resultados de estudios de laboratorio y gabinete y las valoraciones previamente mencionadas. Instruir al médico anestesiólogo a realizar valoración preanestésica (PRETEC) inmediatamente previa al inicio de cada una de las sesiones de TEC y registrar nota preanestésica (PRETEC) en el expediente clínico. Instruir al personal médico y al personal de enfermería que el paciente que recibe del segundo TEC en adelante debe venir preparado con canalización permeable por medio de punzocat, equipo de venoclisis funcionando y solución fisiológica de 500 ml. en una extremidad superior. Instruir al personal de enfermería del área de TEC que de no ser posible canalizar al paciente por dificultad técnica o por agitación, la colocación de la venoclisis la realizará el personal de enfermería del área de TEC. Instruir al personal médico y al personal de enfermería para colocar al paciente en posición de decúbito supino sobre una camilla con barandales en el área de TEC, donde se iniciará la aplicación de la anestesia. Instruir al personal médico y al personal de enfermería para conectar al paciente al monitor para registrar los signos vitales: la tensión arterial, la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, la temperatura. Anotar los signos vitales en la hoja de Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 13 de 42 enfermería, en la libreta de TEC que llena el médico residente, en el registro de terapia eléctrica (INPDSCEC-12/03) que llena el médico residente, en la hoja de registro de anestesia (INPDSCEC-12/02) que llena el médico anestesiólogo. Instruir al personal médico residente a conectar al paciente los electrodos de registro de electroencefalografía (EEG) y los electrodos que liberan el estímulo del aparato de TEC. Solicitar al médico anestesiólogo aplicar anestesia general de corta duración al paciente. Solicitar al médico anestesiólogo especificar por escrito en la hoja de indicaciones médicas nombre químico del medicamento, dosis, horario y vía de administración, con letra legible y sin tachaduras ni enmendaduras. Otorgar en caso de que el paciente requiera la administración de un medicamento por vía oral o parenteral, la indicación en forma verbal a la enfermera, diciendo el nombre y edad del paciente, el nombre genérico completo del medicamento, dosis y vía de administración, en este caso nunca se deben usar abreviaturas de los nombres de los medicamentos. El anestesiólogo otorga la indicación verbalmente y la enfermera escucha, escribe, lee y confirma la indicación. Instruir al médico anestesiólogo a especificar por escrito en la hoja de indicaciones médicas todas las indicaciones verbales otorgadas, con letra legible y sin tachaduras ni enmendaduras. Instruir al médico anestesiólogo a realizar cuidados transanestésicos que implican la vigilancia y cuidado de la homeostasis del paciente anestesiado. Instruir al médico anestesiólogo a realizar cuidados postanestésicos que implican la vigilancia y cuidado de la homeostasis del paciente durante el proceso de recuperación de la anestesia. Instruir al personal médico residente a registrar hora de inicio y terminación de la TEC, en la libreta de TEC que se encuentra en el área de TEC. Instruir al médico anestesiólogo a registrar hora de inicio y terminación de la anestesia, en el formato hoja de registro de anestesia INPDSCEC-12/02. Registrar en el formato hoja de registro de anestesia el control, antes, durante y después de la aplicación de la anestesia. ASC.5.3 ASC.6 Registrar completamente el proceso de la anestesia en el expediente en Nota Postanestésica correspondiente (POSTTEC) y en la hoja de registro de anestesia (INPDSCEC-12/02). 3.2 La Subdirección de Hospitalización a través del Área Médica será responsable de: Supervisar que la administración de anestesia para aplicación de Terapia Eléctrica, se lleve a cabo en el área de TEC Identificar que el área de Terapia Eléctrica (TEC) se considera como un servicio de Alto Riesgo, debidamente acondicionado para la buena realización del TEC, con espacio suficiente que brinda comodidad y seguridad al paciente, al personal Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 14 de 42 médico y al personal de enfermería. Debe contar con un área de recuperación postanestésica con dos camas bajas con barandales abatibles donde serán trasladados los pacientes al terminar el TEC. Conocer que por ser el área de Terapia Eléctrica un servicio de Alto Riesgo debe contar con: Un carro rojo con los insumos necesarios y suficientes para atender cualquier situación de emergencia que se pueda presentar durante el TEC o en recuperación. En la parte superior del carro rojo hay un listado visible que describe los insumos que contiene. Un ventilador mecánico. Un monitor desfibrilador con cardioscopio. Un oxímetro de pulso. Dos tanques de oxígeno para un circuito de anestesia Bain y para el funcionamiento de un ventilador mecánico si se hubiera la necesidad de mantener al paciente intubado y con apoyo ventilatorio prolongado. Un baumanómetro. Un pletismógrafo. Un aspirador para aspirar secreciones bucales y nasales del paciente. Aparato de TEC Los medicamentos necesarios para administrar la anestesia. Un refrigerador pequeño para almacenar los relajantes musculares que se usan en la anestesia, ya que éstos son termosensibles y se pueden desnaturalizar al medio ambiente. Conocer y aplicar las políticas y procedimientos descritos en el Plan de Medicación Institucional, a fin de garantizar la correcta y puntual administración de los medicamentos a los pacientes. Verificar el personal médico y el personal de enfermería justo antes de iniciar cada sesión de aplicación de terapia eléctrica (TEC) el procedimiento de time out o tiempo fuera que consiste en: MISP.4 Verificar previo al inicio de cada sesión de TEC: que se trate del paciente solicitando al paciente diga su nombre y fecha de nacimiento mismos que se deberán corroborar con los datos del brazalete de identificación en los pacienes hospitalizados. Verificar previo al inicio de cada sesión de TEC: que se trata del sitio correcto (TEC bilateral o unilateral), del procedimiento correcto, asegurar que estén disponibles todos los documentos, imágenes y estudios relevantes, verificar el funcionamiento de los equipos necesarios, verificar que se cuenta con los medicamentos necesarios, verificar la presencia de alergias, de riesgo de infección, de riesgo de broncoaspiración. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 15 de 42 Llevar a cabo el Time Out confirmando la información en el momento inmediatamente previo al inicio del procedimiento de terapia eléctrica verificando nuevamente el paciente correcto y el procedimiento correcto, efectuando los registros en la bitácora de Time Out y en la hoja de registros de TEC. Conocer y difundir al personal de salud que en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz se consideran como procedimientos invasivos los siguientes MISP.4 Procedimiento para aislamiento y restricción de paciente agitado o agresivo (es un procedimiento de riesgo e invasivo solo en caso de aplicación de medicamento por vía parenteral). Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Procedimiento de sedación para realizar estudio de imágenes cerebrales. Procedimiento para colocar solución intravenosa. Procedimiento para administrar medicamento intramuscular. Procedimiento de colocación de sonda naso gástrica en pacientes con anorexia nervosa. Identificar que los medicamentos considerados de alto riesgo en el área de hospitalización, son los electrolitos séricos mismos que únicamente se encuentran perfectamente identificados en los tres carros rojos disponibles en las siguientes áreas: Área de Atención Psiquiátrica Continúa, Área de Terapia Eléctrica, Área de Tratamientos III, la indicación de aplicar estos medicamentos al paciente, es competencia del personal médico y su aplicación al personal de enfermería, apegándose a los lineamientos de los 8 correctos. Proporcionar trato respetuoso y digno de acuerdo a la ética médica. Conocer, respetar y difundir los derechos de los pacientes. Verificar la disponibilidad del servicio de aplicación de anestesia para pacientes que por su padecimiento y de acuerdo a indicación del médico psiquiatra adscrito requieran Terapia Eléctrica (TEC). Supervisar que el médico anestesiólogo sea el único autorizado para administrar la anestesia para la aplicación TEC. Identificar a los pacientes que por su padecimiento y de acuerdo a la indicación médica requieran de TEC y estudios de gabinete bajo sedación, incluida la identificación de diferencias entre poblaciones adultas y pediátricas, u otras consideraciones especiales. ASC.3 Determinar, el número de sesiones de TEC que recibirá el paciente, y de acuerdo a éstas será el número de aplicación de anestesia el promedio es de 10 con un rango habitual de 8 a 12 sesiones en un internamiento. Informar al paciente y al familiar el número de sesiones de TEC que recibirá el paciente de acuerdo a la indicación del médico adscrito. El promedio es de 10 con un rango habitual de 8 a 12 sesiones en un internamiento. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 16 de 42 Verificar que el personal médico residente y de enfermería proporcionen TEC de mantenimiento a los pacientes que habiendo egresado del Servicio de Hospital así lo ameriten. Verificar que el personal médico residente y de enfermería proporcionen en forma excepcional Terapia Eléctrica a pacientes externos, ambulatorios no hospitalizados. Elaborar la solicitud de servicio de anestesia en el formato correspondiente (INPDSCEC-12/01), que consta de: nombre del paciente, número de expediente, diagnóstico psiquiátrico, resumen con otros diagnósticos de condición médica, antecedentes personales patológicos y no patológicos relevantes que puedan interferir con la anestesia, con la TEC, o con la realización de estudio de imagen cerebral, alergia a fármacos, tratamiento actual. La solicitud debe contar con el nombre, número de cédula profesional y firma del médico psiquiatra adscrito y del médico residente de primer año. Entregar la solicitud de servicio de anestesia en el formato correspondiente (INPDSCEC-12/01), al médico anestesiólogo junto con el expediente clínico del paciente. Solicitar al médico anestesiólogo que verifique que en el expediente clínico del paciente se encuentre debidamente requisitado el consentimiento informado para terapia eléctrica (INPDSCEC-14/04), con nombre y firma del paciente, nombre y firma del familiar responsable, nombre, firma y cédula profesional del médico psiquiatra adscrito que propone la TEC, nombre, firma y cédula profesional del médico psiquiatra a cargo de la Subdirección de Hospital y nombre, firma y cédula profesional del médico anestesiólogo. Conocer que de no cubrirse los requisitos estipulados no se realizará la evaluación preanestésica. Verificar que todo paciente que reciba TEC cuente con resultados de estudios en el expediente clínico de laboratorio con una vigencia no mayor de un mes (biometría hemática, química sanguínea, perfil tiroideo básico, examen general de orina y prueba de embarazo) y de gabinete con una vigencia no mayor de un año en caso de reportarse normal (resonancia magnética o tomografía axial computarizada de cráneo, mapeo cerebral o electroencefalograma, electrocardiograma y radiografía de tórax). ASC.3 Verificar que en caso de que el paciente sea portador de hiper o de hipotiroidismo, reciba tratamiento hormonal sustitutivo y se encuentre eutiroideo previo a la administración de TEC. De NO ser así se diferirá la valoración anestésica. Verificar que todo paciente que reciba TEC cuente con valoración de medicina interna solicitando que se especifique la clasificación del riesgo cardiovascular (Goldman y Caldera), respiratorio y tromboembólico. ASC.3 Solicitar al servicio de medicina interna que en base a su valoración otorgue las recomendaciones pertinentes necesarias para que el paciente se presente al Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 17 de 42 tratamiento en las mejores condiciones posibles. Si existe una condición médica descompensada como hiper o hipotiroidismo, diabetes mellitus, hipertensión arterial, arritmias, aneurisma, glaucoma se diferirá la aplicación de TEC hasta lograr la estabilización del paciente. Indicar por escrito en el formato de indicaciones médicas (INPDSCEC-11) la suspensión de los siguientes medicamentos: Carbonato de litio 72 horas antes de iniciar la TEC. Antidepresivos tricíclicos 72 horas antes de iniciar la TEC. Anticonvulsivantes 24 horas antes de iniciar la TEC. Benzodiazepinas (excepto lorazepam) 24 horas antes de iniciar la TEC. Indicar por escrito en las indicaciones médicas ajustar la dosis de antipsicóticos y de antidepresivos inhibidores de recaptura de serotonina. Presentar al paciente al médico anestesiólogo para su valoración. Anotar en las indicaciones médicas que se retiren todas las prótesis removibles que porte el paciente ANTES del TEC. Y que después del TEC al regresar el paciente a su habitación se recoloquen las prótesis que se retiraron. Instruir el médico adscrito al personal de enfermería para que la enfermera a cargo del paciente verifique que se retiraron todas las prótesis removibles y así lo informe al personal de enfermería que recibe al paciente en el área de TEC. Instruir el médico adscrito al anestesiólogo para que seguir de acuerdo a la valoración del paciente. En anestesia para realizar estudio de imagen cerebral, lo general endovenosa total (TIVA) también conocida ultracorta o “light”. elija la técnica anestésica a el caso de la TEC o de la habitual es aplicar anestesia como anestesia de acción Instruir el médico adscrito al personal de enfermería verificar que el paciente tiene un ayuno mínimo previo de 8 horas, siendo la última toma de alimentos una ración normal de dieta blanda sin irritantes, para evitar síntomas gastrointestinales como náusea, reflujo, vómito, pirosis, diarrea que pueden diferir el procedimiento. Instruir el médico adscrito al personal de enfermería verificar que él o la paciente que va a ser sometido a TEC se presente sin maquillaje, sin uñas postizas, uñas despintadas, sin accesorios como pasadores, peinetas, lazos, ligas, cordeles, aretes, anillos, relojes, pulseras. Instruir el médico adscrito al personal médico residente en caso de TEC ambulatorio (paciente no hospitalizado) otorgar por escrito las indicaciones necesarias, mismas que deben quedar perfectamente claras tanto al paciente como al familiar responsable. Instruir el médico adscrito al personal médico residente y al personal de enfermería que si el paciente no cumple con las indicaciones se suspende y se reprograma el procedimiento. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 18 de 42 Instruir el médico adscrito al personal médico y al personal de enfermería que son motivo de suspensión de la anestesia y del TEC las siguientes causas: Ausencia en la sala de espera del familiar responsable y/o cuidador del paciente. Cuadro febril. Cuadro infeccioso activo. Descompensación metabólica. Enfermedad cardiovascular descompensada. Antecedentes de hipertermia maligna. Hemosiderosis. Cirugía mayor reciente de 3 meses de antigüedad. Rechazo absoluto al TEC por parte del paciente. Falla del equipo electromédico. Falta de fármacos necesarios para realizar el procedimiento. Falta del personal médico o de enfermería. Solicitar al médico anestesiólogo que antes de iniciar la anestesia y el TEC verifique junto con el personal médico y de enfermería el buen funcionamiento del equipo electro-médico y que se cuenta con los medicamentos y el material necesario. Conocer que durante el procedimiento de TEC en el área de TEC y en el área de recuperación al menos deben estar presentes: un médico anestesiólogo, dos médicos residentes de psiquiatría, una enfermera y una auxiliar de enfermería. Portar gorro, cubrebocas y guantes. Verificar con precisión la identidad del paciente, previo a la aplicación del procedimiento, solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente proporciona, correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en el brazalete que el paciente debe portar. Verificar que NO se aplique ningún medicamento ni se lleve a cabo el procedimiento si el paciente no porta su brazalete de identificación. Proceder a la reanimación cardio pulmonar, del paciente en caso de que presente paro cardio respiratorio, de acuerdo al procedimiento establecido por la American Heart Asociation. Verificar que el personal de enfermería administre los medicamentos de acuerdo a los protocolos universales de procedimientos invasivos y al manual técnico de enfermería. Adoptar las medidas necesarias para evitar la transmisión de padecimientos infecciosos al paciente o de éste a otros pacientes o al personal de salud. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 19 de 42 Usar materiales desinfectados o estériles de acuerdo a los protocolos universales de procedimientos invasivos y al manual técnico de enfermería. Verificar que el personal de enfermería lleve al paciente a su habitación al área de TEC en silla de ruedas. Instruir el médico adscrito al médico anestesiólogo a corroborar nuevamente, que en el expediente clínico se encuentran debidamente requisitados todos los documentos debidamente firmados y autorizados, los resultados de estudios de laboratorio y gabinete y las valoraciones previamente mencionadas. Verificar que el paciente debe recibirse con canalización permeable por medio de punzocat, equipo de venoclisis funcionando y solución fisiológica de 500 ml. en una extremidad superior. Verificar que de no ser posible canalizar al paciente por dificultad técnica o por agitación, la colocación de la venoclisis la realizará el personal de enfermería del área de TEC. Colocar al paciente en posición de decúbito supino sobre una camilla con barandales en el área de TEC, donde se iniciará la aplicación de la anestesia. Verificar que el personal de enfermería conecte al paciente al monitor para registrar los signos vitales: la tensión arterial, la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, la temperatura. Anotar los signos vitales en el formato de enfermería, en la libreta de TEC que llena el médico residente, en el registro de terapia eléctrica (INPDSCEC-12/03) que llena el médico residente, en la hoja de registro de anestesia (INPDSCEC-12/02) que llena el médico anestesiólogo Conectar al paciente los electrodos de registro de electroencefalografía (EEG) y los electrodos que liberan el estímulo del aparato de TEC. Registrar completamente el proceso de la anestesia en el expediente en Nota Postanestésica correspondiente (POSTTEC) y en la hoja de registro de anestesia (INPDSCEC-12/02). Solicitar al médico anestesiólogo aplicar anestesia general de corta duración al paciente. Solicitar al médico anestesiólogo especificar por escrito en indicaciones médicas nombre químico del medicamento, dosis, horario y vía de administración, con letra legible y sin tachaduras ni enmendaduras. Registrar en el formato hoja de registro de anestesia INPDSCEC-12/02 y en la libreta de TEC, la hora de inicio y terminación de la TEC Registrar en el formato hoja de registro de anestesia el control, antes, durante y después de la aplicación de la anestesia. ASC.5.3 ASC.6 Registrar completamente el proceso de la anestesia en el expediente en Nota Postanestésica correspondiente (POSTTEC) y en la hoja de registro de anestesia (INPDSCEC-12/02). Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 20 de 42 3.3 La Subdirección de Hospitalización a través del Médico Anestesiologo será responsable de: Cumplir con los estándares establecidos para la aplicación de anestesia para pacientes que por su padecimiento y de acuerdo a indicación del médico psiquiatra adscrito requieran Terapia Eléctrica (TEC). Conocer y llevar a cabo de manera puntual las políticas y procedimiento descrito en el Manual de Procedimientos de la Subdirección de Hospitalización (Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC.), así como el Procedimiento para la Sedación y/o Anestesia, descrito en el Manual de Procedimientos del Departamento de Imágenes Cerebrales. ASC.2 Dirigir los servicios de anestesia que se realicen en el Instituto, en atención a la normatividad vigente aplicable en la materia, además de las responsabilidades siguientes: ASC.2 Elaborar, implementar y mantener las políticas y procedimientos relativos al servicio de anestesia. La supervisión administrativa. Implementar un programa de control de calidad. El control y revisión de todos los servicios de anestesia que se proporcionen en el instituto. Elaborar e implementar políticas y procedimientos junto con la Titular de la Subdirección de Hospitalización, que guíen el proceso de atención de los pacientes sometidos a sedación moderada y profunda, identificando que los servicios de sedación en la institución deberán prestarse a los pacientes que requieran el procedimiento de TEC. ASC.3 Verificar que todo paciente que reciba TEC cuente con resultados de estudios en el expediente clínico de laboratorio con una vigencia no mayor de un mes (biometría hemática, química sanguínea, perfil tiroideo básico, examen general de orina y prueba de embarazo) y de gabinete con una vigencia no mayor de un año en caso de reportarse normal (resonancia magnética o tomografía axial computarizada de cráneo, mapeo cerebral o electroencefalograma, electrocardiograma y radiografía de tórax). Verificar que en caso de que el paciente sea portador de hiper o de hipotiroidismo, reciba tratamiento hormonal sustitutivo y se encuentre eutiroideo previo a la administración de TEC. De NO ser así se diferirá la valoración anestésica. Verificar que todo paciente que reciba TEC cuente con valoración de medicina interna solicitando que se especifique la clasificación del riesgo cardiovascular (Goldman y Caldera), respiratorio y tromboembólico. ASC.3 Contar con la solicitud de servicio de anestesia en el formato correspondiente, que consta de: nombre del paciente, número de expediente, diagnóstico psiquiátrico, resumen con otros diagnósticos de condición médica, antecedentes personales patológicos y no patológicos relevantes que puedan interferir con la anestesia, con Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 21 de 42 la TEC, o con la realización de estudio de imagen cerebral, alergia a fármacos, tratamiento actual, la solicitud debe contar con el nombre, número de cédula profesional y firma del médico psiquiatra adscrito y del médico residente de primer año, así como el expediente clínico del paciente. ASC.3 Proporcionar trato respetuoso y digno de acuerdo a la ética médica. Identificarse como médico responsable de la atención del paciente y presentarse con el personal de salud, el paciente y su familiar, con el propósito de asumir la responsabilidad, documentando la misma en el expediente clínico. Llevar a cabo la planificación de los servicios de anestesia de cada paciente que requiere del procedimiento de TEC y estudios de gabinete bajo sedación. Llevar a cabo la revisión de los resultados de los estudios de laboratorio, los resultados de los estudios de mapeo cerebral, la interpretación de los estudios de imágenes cerebrales, las valoraciones de interconsulta a medicina interna, y plasmar en el formato de Solicitud del servicio de anestesia/valoración anestésica la procedencia de la aplicación de la misma. ASC.3 Requisitar el consentimiento informado para la aplicación de anestesia (INPDSCEC-14/06), recabar la firma del paciente y del familiar responsable e informar al paciente y al familiar que se trata de una anestesia general de corta duración, riesgos y efectos secundarios de la misma. ASC.3 Informar al paciente y su familiar que en el caso de los estudios de gabinete bajo sedación deberán aplicar la anestesia, en función de los estudios indicados al paciente previa valoración anestésica, y de los riesgos y efectos secundarios de la misma. ASC.3 Entrevistar al paciente y al familiar para corroborar datos importantes de la historia clínica que puedan influir en la técnica de la anestesia que se va a aplicar. Padecimientos actuales concomitantes al padecimiento psiquiátrico Antecedente de anestesias previas: ¿En qué fechas se practicaron? ¿Tipos de procedimientos efectuados? ¿Presentó algún tipo de reacción a los medicamentos anestésicos? ¿Cuál fue el manejo de las complicaciones? ¿Quedo alguna secuela transitoria o permanente? Procedar a la valoración preanestésica en el formato correspondiente (INPDSCEC-12/01), una vez cumplidos TODOS los puntos anteriores. Conocer y aplicar las políticas y procedimientos descritos en el Plan de Medicación Institucional, a fin de garantizar la correcta y puntual administración de los medicamentos a los pacientes. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 22 de 42 Realizar el personal médico y el personal de enfermería justo antes de iniciar cada sesión de aplicación de terapia eléctrica (TEC) el procedimiento de time out o tiempo fuera que consiste en: MISP.4 Verificar previo al inicio de cada sesión de TEC: que se trate del paciente solicitando al paciente diga su nombre y fecha de nacimiento mismos que se deberán corroborar con los datos del brazalete de identificación en los pacientes hospitalizados. Verificar previo al inicio de cada sesión de TEC: que se trata del sitio correcto (TEC bilateral o unilateral), del procedimiento correcto, asegurar que estén disponibles todos los documentos, imágenes y estudios relevantes, verificar el funcionamiento de los equipos necesarios, verificar que se cuenta con los medicamentos necesarios, verificar la presencia de alergias, de riesgo de infección, de riesgo de broncoaspiración. Llevar a cabo el Time Out confirmando la información en el momento inmediatamente previo al inicio del procedimiento de terapia eléctrica verificando nuevamente el paciente correcto y el procedimiento correcto, efectuando los registros en la bitácora de Time Out y en la hoja de registros de TEC. Conocer y difundir al personal de salud que en el Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz se consideran como procedimientos invasivos los siguientes MISP.4 Procedimiento para aislamiento y restricción de paciente agitado o agresivo (es un procedimiento de riesgo e invasivo solo en caso de aplicación de medicamento por vía parenteral). Procedimiento para el manejo del paciente en terapia eléctrica. Procedimiento de sedación para realizar estudio de imágenes cerebrales. Procedimiento para colocar solución intravenosa. Procedimiento para administrar medicamento intramuscular. Procedimiento de colocación de sonda naso gástrica en pacientes con anorexia nervosa. Recabar antecedentes alérgicos, quirúrgicos, médicos, asma bronquial, hipertensión arterial, cardiopatía, problemas metabólicos, tumorales, hormonales, malformaciones congénitas, consumo de tabaco. Tratamiento farmacológico actual, medicamentos administrados en las últimas 24 horas, resultado del electrocardiograma, y sobre todo el riesgo anestésico; a fin de cumplir con el procedimiento correcto. Cumplir con los siguientes puntos: Verificar el riesgo cardiovascular, respiratorio y tromboembólico. Clasificar el estado físico del paciente de acuerdo a la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesia (ASA) Determinar y anotar en la Hoja de Valoración Anestésica el Riesgo Anestésico en base a toda la información recabada. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 23 de 42 Anotar en el expediente clínico cualquier recomendación que considere necesaria previa a la aplicación de la anestesia. Establecer la Clasificación Final del paciente de acuerdo al tipo de procedimiento y duración, y si es un procedimiento invasivo o no invasivo. E = Electivo U = Urgente A = No invasivo o mínimamente invasivo B = Invasivo Indicar si es necesaria una medicación previa a la técnica anestésica. Interrogar acerca de la presencia de prótesis removibles o fijas que puedan lesionar al paciente u obstruir la vía aérea como prótesis dentales, de extremidades, aparatos para la sordera, pupilente, pearcing. Anotar en las indicaciones médicas que se retiren todas las prótesis removibles que porte el paciente ANTES del TEC. Y que después del TEC al regresar el paciente a su habitación se recoloquen las prótesis que se retiraron. Conocer que durante el procedimiento de TEC en el área de TEC y en el área de recuperación al menos deben estar presentes: un médico anestesiólogo, dos médicos residentes de psiquiatría, una enfermera y una auxiliar de enfermería. ASC.3 Verificar con precisión la identidad del paciente, previo a la aplicación del procedimiento, solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente proporciona, correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en el brazalete que el paciente debe portar. Corroborar nuevamente, que en el expediente clínico se encuentran debidamente requisitados todos los documentos debidamente firmados y autorizados, los resultados de estudios de laboratorio y gabinete y las valoraciones previamente mencionadas. ASC.4 Portar gorro, cubrebocas y guantes. Aplicar anestesia general de corta duración al paciente. Especificar por escrito en indicaciones médicas (INPDSCEC-11) nombre químico del medicamento, dosis, horario y vía de administración, con letra legible y sin tachaduras ni enmendaduras. Especificar por escrito en indicaciones médicas (INPDSCEC-11) todas las indicaciones verbales otorgadas, con letra legible y sin tachaduras ni enmendaduras. Otorgar en caso de que el paciente requiera la administración de un medicamento por vía oral o parenteral, la indicación en forma verbal a la enfermera, diciendo el nombre y edad del paciente, el nombre genérico completo del medicamento, dosis Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 24 de 42 y vía de administración, en este caso nunca se deben usar abreviaturas de los nombres de los medicamentos. El anestesiólogo otorga la indicación verbalmente y la enfermera escucha, escribe, lee y confirma la indicación. Especificar por escrito en indicaciones médicas (INPDSCEC-11) todas las indicaciones verbales otorgadas, con letra legible y sin tachaduras ni enmendaduras. Realizar valoración preanestésica (PRETEC) inmediatamente previa al inicio de cada una de las sesiones de TEC y registrar nota preanestésica (PRETEC) en el expediente clínico. Registrar hora de inicio y terminación de la anestesia, en el formato hoja de registro de anestesia, así como la hora de llegada al área de recuperación y la hora de alta de la misma. INPDSCEC-12/02. ASC.5.3 ASC.6 Registrar en el formato hoja de registro de anestesia el control, antes, durante y después de la aplicación de la anestesia. ASC.5.3 ASC.6 Realizar cuidados transanestésicos que implican la vigilancia y cuidado de la homeostasis del paciente anestesiado. ASC.5.3 Realizar cuidados postanestésicos que implican la vigilancia y cuidado de la homeostasis del paciente durante el proceso de recuperación de la anestesia. ASC.5.3 Registrar completamente el proceso de la anestesia en el expediente en Nota Postanestésica correspondiente (POSTTEC) y en la hoja de registro de anestesia (INPDSCEC-12/02). Llevar a cabo el siguiente procedimiento para la aplicación de la anestesia: 1. Administrar intravenosa (I. V.) como primer fármaco de 0.1mg de sulfato de atropina por cada 10 kg. de peso corporal, en forma lenta y diluido 2. Administrar intravenosa (I. V.) después de 5 minutos, en forma lenta y diluido 0.25% de tiopental sódico en una dosis de 2 a 3 mg/kg de peso. Esperar dos minutos a que el paciente esté anestesiado. 3. Ventilar en dicho periodo al paciente en forma asistida con oxígeno al 100% y a un promedio de 8 a 10 litros por minuto, por medio de una mascarilla conectada a un circuito Bain. 4. Administrar I.V. de succinilcolina, a una dosis promedio de 1 a 2 mg por kg de peso, en forma lenta. 5. Esperar 2 minutos aproximadamente, para ventilar totalmente en forma controlada. 6. Indicar al médico residente en psiquiatra que aplique el estímulo eléctrico. 7. El médico residente en psiquiatría aplica el estímulo. Se inicia la crisis convulsiva. 8. Registrar durante la crisis convulsiva: la tensión arterial, la frecuencia cardiaca, la oxigenación a través del oxígeno de pulso, la duración de la crisis muscular y encefálica. Anotar en la hoja de enfermería, en la libreta de TEC Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 25 de 42 que llena el médico residente, en el registro de terapia eléctrica (INPDSCEC12/03) que llena el médico residente, en la hoja de registro de anestesia (INPDSCEC-12/02) que llena el médico anestesiólogo. 9. Registrar en el expediente clínico en los formatos correspondientes todas las eventualidades que se presenten y las recomendaciones para el siguiente tratamiento. ASC.7.3 10. Continua ventilando al paciente hasta la total recuperación de la anestesia y hasta que presente un patrón ventilatorio efectivo. ASC.7.3 11. Aspira las secreciones en boca y nariz para despejar las vías respiratorias superiores. 12. Si los signos vitales no son estables tomar las medidas necesarias para estabilizar al paciente. 13. Valorar si el paciente está en condiciones de egresar del área de TEC a su habitación en silla de ruedas, acompañado de una enfermera, aproximadamente después de 30 minutos de terminado el procedimiento, con las recomendaciones pertinentes. 14. En el caso de pacientes que se manejan en forma ambulatoria como pacientes externos, se egresarán aproximadamente 90 minutos después de terminado el procedimiento de TEC. 15. El médico tratante que solicita el TEC en caso de pacientes externos, debe otorgar la información correspondiente por escrito al familiar responsable respecto a la forma de traslado hacia su domicilio, los cuidados adecuados en su domicilio por ejemplo que el paciente no realice por ese día procedimientos que requieren atención o actividad motora fina, precisión y coordinación psicomotriz como manejar algún vehículo o labores manuales complicadas. Si tiene que subir o bajas escaleras que sea con ayuda o vigilancia. 16. Programar la siguiente sesión de TEC de acuerdo a las indicaciones del médico psiquiatra adscrito a cargo del paciente y de acuerdo a la evolución del paciente. 17. Anotar en nota de evolución correspondiente (INPDSCEC-05) nota alusiva al TEC, y en la hoja de registro de anestesia (INPDSCEC-12/02) describiendo las eventualidades que se hayan presentado durante el TEC, así como las recomendaciones para la siguiente o las siguientes sesiones de TEC. 18. Indicar en qué momento el paciente es dado de alta del área de recuperación de TEC, con firma de visto bueno (VoBo) en la nota de recuperación de TEC en formato de nota de evolución (INPDSCEC-05) que elabora el médico residente. 19. Desechar todo residuo peligroso biológico infeccioso (RPBI) únicamente en los depósitos correspondientes. Cumplir con todas las recomendaciones determinadas por el Comité de Detección y control de las Infecciones Nosocomiales (CODECIN), las cuales son: Llevar a cabo perma7nente la Campaña está en tus manos. Detectar y controlar las infecciones nosocomiales. Realizar búsqueda intencionada de casos de infecciones nosocomiales. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 26 de 42 Identificar y disminuir los riesgos de contraer y transmitir infecciones entre los pacientes y personal propio. Detectar, registrar, atender y reportar las infecciones adquiridas en la comunidad más comunes: gastrointestinales, respiratorias, urinarias, dermatológicas, en heridas y por dispositivos invasivos. Llevar a cabo las precauciones de barrera y procedimientos de aislamiento que protegen a los pacientes (sobre todo inmunodeprimidos) personal, contra las enfermedades contagiosas. Aplicar correctamente las técnicas universales. Cumplir con las siguientes recomendaciones determinadas en caso de pacientes que cursan con infección o inmunodeprimidos: a. Conocer en el caso de que el paciente al que se va administrar el TEC curse con infección o esté inmunodeprimido. b. Adoptar las medidas necesarias para evitar la transmisión de padecimientos infecciosos al paciente o de éste a otros pacientes o al personal de salud. c. Usar materiales desinfectados o estériles de acuerdo a los protocolos universales de procedimientos invasivos y al manual técnico de enfermería. d. Verificar que todo paciente que reciba TEC, cuente con su propio circuito anestésico reusable, cánula de Gedel y mordedera, que serán de uso exclusivo del mismo paciente en todas las sesiones de TEC aplicadas. e. Verificar que el personal de enfermería lleve a cabo la limpieza y desinfección del material reusable mencionado con alkazime y almacenaje en bolsa de plástico de estos dispositivos, etiquetado con nombre y fecha de nacimiento del paciente, la fecha en que se inicio el uso de los dispositivos y observaciones, de acuerdo al Manual de Procedimientos Técnicos de Enfermería. f. Verificar el aseo y desinfección con alkazime de cada paciente por separado de dicho material por parte del área de enfermería. g. Instruir al personal médico y al personal de enfermería en el área de TEC que en caso de que el material y dispositivos reusables presenten desgaste o quebraduras, se desechen y se utilice material y/o dispositivos nuevos. Realizar en los formatos correspondientes, la evaluación pre, trans y post anestésica a los pacientes que son sometidos a tratamiento bajo sedación TEC, con la finalidad de tomar decisiones respecto a los riesgos, beneficios y alternativas de la anestesia. En caso de pacientes embarazadas o puérperas atendidas en la consulta externa, el médico deberá brindar psicoeducación a la paciente y/o familiar responsable, para identificar factores de riesgo y/o signos de alarma de urgencias obstétricas, para que soliciten atención en la unidad médica correspondiente. ASC.4 Vigilar y registrar el médico anestesiólogo calificado en el formato Registro de Terapia Eléctrica que deberá anexarse al expediente clínico, el estado fisiológico Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 27 de 42 del paciente y/o usuario durante la administración de la anestesia, para identificar signos de alarma que requieran atención inmediata. ASC.5.3 Valorar y supervisar el estado fisiológico del paciente inmediatamente después del procedimiento de TEC, identificando y registrando en los formatos correspondientes, que deberán anexarse al expediente clínico, los hallazgos que se presenten durante la realización del procedimiento, a fin de efectuar las intervenciones necesarias en su caso para estabilizar al paciente. ASC.7.3 Cumplir con las medidas establecidas en el Programa de Prevención de Caídas. Evaluar al paciente en el área de recuperación hasta la estabilización post TEC o post estudios de gabinete bajo sedación e instruir al personal de enfermería que el paciente puede ser trasladado a su habitación o en su caso darse de alta de los estudios de gabinete bajo sedación tratándose de pacientes de consulta externa o usuarios externos. ASC.6 Verificar que el paciente sea llevado de su habitación al área de TEC en silla de ruedas, debidamente preparado con documentación completa registros de enfermería en pacientes que reciben terapia Eléctrica (INPDSCEC-13/03). 3.4. La Subdirección de Hospitalización a través del Área de Enfermería de TEC será responsable de: Conocer y llevar a cabo de manera puntual las políticas y procedimiento descrito en el Manual de Procedimientos de la Subdirección de Hospitalización (Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC.), así como el Procedimiento para la Sedación y/o Anestesia, descrito en el Manual de Procedimientos del Departamento de Imágenes Cerebrales. ASC.2 ASC.5.2 Acudir el personal de enfermería del área de TEC por el paciente, al área de tratamiento correspondiente para trasladarlo al área de TEC. debidamente preparado: bata, canalizado, ayuno y en silla de ruedas con la documentación correspondiente. Presentarse con el paciente dando su nombre completo y cargo. Verificar con precisión la identidad del paciente, previo a la aplicación del procedimiento, solicitándole proporcione dos identificadores que son su nombre completo y fecha de nacimiento. Verificar que los datos que el paciente proporciona, correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en el brazalete que el paciente debe portar. Conocer y aplicar las políticas y procedimientos descritos en el Plan de Medicación Institucional, a fin de garantizar la correcta y puntual administración de los medicamentos a los pacientes. Elaborar los documentos que integran el expediente clínico de acuerdo al Proyecto de modificación de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente clínico para quedar como PROY-NOM-004-SSA3-2009 del expediente clínico. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 28 de 42 Realizar y verificar justo antes de iniciar cada sesión de aplicación de terapia eléctrica (TEC) el procedimiento de time out o tiempo fuera que consiste en: MISP.4 Verificar previo al inicio de cada sesión de TEC: que se trate del paciente solicitando al paciente diga su nombre y fecha de nacimiento mismos que se deberán corroborar con los datos del brazalete de identificación en los pacienes hospitalizados. Verificar previo al inicio de cada sesión de TEC: que se trata del sitio correcto (TEC bilateral o unilateral), del procedimiento correcto, asegurar que estén disponibles todos los documentos, imágenes y estudios relevantes, verificar el funcionamiento de los equipos necesarios, verificar que se cuenta con los medicamentos necesarios, verificar la presencia de alergias, de riesgo de infección, de riesgo de broncoaspiración. Llevar a cabo el Time Out confirmando la información en el momento inmediatamente previo al inicio del procedimiento de terapia eléctrica verificando nuevamente el paciente correcto y el procedimiento correcto, efectuando los registros en la bitácora de Time Out y en la hoja de registros de TEC. Controlar y reponer el material de consumo y medicamentos que se utilizaron durante el procedimiento, mediante la elaboración del formato (INPSCE-029). Notificar cualquier evento adverso que se presente durante la realización del procedimiento en el formato de reporte de eventos adversos (INPDSCE 13/14). Trasladar al paciente al área de recuperación y vigilar hasta la estabilización de signos vitales y estado de conciencia. ASC.6 Mantener al paciente en observación hasta que se recupera, lo traslada a su tratamiento y lo entrega a la enfermera responsable. Llevar a cabo las siguiente actividades durante el procedimiento de la aplicación de la anestesia: Tomar signos vitales a los 5 y a los 10 minutos después de que el paciente se ha recuperado de la anestesia. Si los signos vitales son normales, dentro de rangos aceptables, se procede a retirar la canalización y las soluciones. Trasladar al paciente en una camilla al área de recuperación a una cama provista de barandales, donde continuará con vigilancia estrecha por medio de un oxímetro de pulso. Tomar y registrar signos vitales apoyado por el personal médico cada 5 o 10 minutos, de acuerdo al estado del paciente. Colocar progresivamente al paciente en posición de semifowler, hasta llegar a la posición de Fowler completa. Verificar que todo paciente que reciba TEC, cuente con su propio circuito anestésico reusable, cánula de Gedel y mordedera, que serán de uso exclusivo del mismo paciente en todas las sesiones de TEC aplicadas. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 29 de 42 Realizar la limpieza y desinfección del material reusable mencionado con alkazime y almacenaje en bolsa de plástico de estos dispositivos, etiquetado con nombre y fecha de nacimiento del paciente, la fecha en que se inicio el uso de los dispositivos y observaciones, de acuerdo al Manual de Procedimientos Técnicos de Enfermería. Realizar el aseo y desinfección con alkazime de cada paciente por separado de dicho material por parte del área de enfermería. Verificar que en caso de que el material y dispositivos reusables presenten desgaste o quebraduras, se desechen y se utilice material y/o dispositivos nuevos. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 30 de 42 4.0 DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO Secuencia de Etapas 1.0 Elabora y entrega solicitud de servicio de anestesia 2.0 Recibe solicitud de valoración anestésica, Actividad Responsable 1.1 Elabora solicitud de servicio de Subdirección de Hospital anestesia/valoración anestésica en el formato (Área Médica de correspondiente (INPDSCEC-12/01), entrega Hospital) solicitud al médico anestesiólogo junto con el expediente clínico del paciente. Solicitud de servicio de anestesia/valoración anestésica Formato INPDSCEC-12/01 2.1 Recibe solicitud de valoración anestésica. Subdirección de Hospitalización Solicitud de servicio de anestesia/valoración (Médico Anestesiólogo) anestésica Formato INPDSCEC-12/01 3.0 Evalúa al 3.1 Evalúa al paciente y revisa resultados de Subdirección de paciente y revisa estudios de laboratorio, gabinete y de Hospitalización resultados de interconsulta de medicina interna. ACC.2.E.2,5 (Médico Anestesiólogo) estudios de Procede laboratorio, gabinete y de No Informa al área médica de hospital interconsulta Termina Procedimiento Si pasa a la actividad siguiente Resultados de estudios de laboratorio Formato (INPDSCEC-20/01) Resultados de estudio de mapeo cerebral Formato INPDSCEC-20/02 Interpretación de estudios del servicio de imágenes cerebrales Formato INPDSCEC-20/04 Interconsulta a medicina interna para valoración de paciente. Formato INPDSCEC-06/01 4.0 Determina 4.1 Determina que el paciente se encuentra en Subdirección de que el paciente condiciones de recibir el TEC. Hospitalización se encuentra en 4.2 Anexa Solicitud de Servicio de (Médico Anestesiólogo) condiciones de Anestesia/Valoración Anestésica al expediente recibir el TEC, clínico. e informa. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 31 de 42 Secuencia de Etapas Actividad Responsable 4.3 Informa al paciente y familiar acerca del procedimiento y riesgos de la anestesia. 4.4 Solicita consentimiento informado para la aplicación de anestesia. 5.0 Requisita formato de consentimiento informado para la aplicación de anestesia Solicitud de servicio de anestesia/valoración anestésica Formato INPDSCEC-12/01 5.1 Requisita formato INPDSCEC-14/06 Subdirección de consentimiento informado para la aplicación de Hospitalización anestesia para terapia eléctrica y recaba firma (Médico Anestesiólogo) del paciente y del familiar responsable y anexa al expediente. Consentimiento informado para la aplicación de anestesia Formato INPDSCEC-14/06 6.0 Verifica con precisión la identidad del paciente 6.1 Verifica con precisión la identidad del Subdirección de paciente, solicitándole proporcione dos Hospitalización (Área identificadores que son su nombre completo y Medica de hospital), fecha de nacimiento. (Área de Enfermería de TEC) y (Médico 6.2 Verifica que los datos que el paciente Anestesiólogo) proporciona, correspondan a los plasmados en el expediente clínico y en el brazalete que el paciente debe portar. 7.0 Interroga y verifica se retiraron prótesis removibles 7.1 Interroga acerca de la presencia de prótesis Subdirección de removibles o fijas que puedan lesionar al Hospitalización (Área paciente u obstruir la vía aérea como prótesis Médica de Hospital), dentales, de extremidades, aparatos para la (Médico Anestesiólogo), sordera, pupilente, pearcing. (Área de Enfermería en TEC) y (Área de 7.2 Personal médico psiquiatra adscrito, Enfermería en Hospital) médico residente y médico anestesiólogo anota en las indicaciones médicas que se retiren todas las prótesis removibles que porte el paciente antes del TEC. Y que después del TEC al regresar el paciente a su habitación se recoloquen las prótesis que se retiraron. 8.0 Verifica que se retiraron 8.1 Verifica que se retiraron todas las prótesis removibles e informa al personal de enfermería Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Subdirección de Hospitalización Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 32 de 42 Secuencia de Etapas todas las prótesis removibles e informa. Actividad Responsable que recibe al paciente en el área de TEC. (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) 9.0 Verifica ayuno y presentación del paciente 9.1 Verifica que el paciente tiene un ayuno mínimo previo de 8 horas. Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) 10.0 Solicita y acude por el paciente debidamente preparado, Traslada al paciente en silla de ruedas al área de TEC 10.1 Solicita y acude por el paciente debidamente preparado, de acuerdo a programación de Terapia eléctrica, al área de enfermería de hospital (paciente con inicio de tratamiento se llamaran primero para la valoración de anestesia). Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería de TEC) 11.0 Traslada al paciente en silla de ruedas al área de TEC, con documentación completa 12.0 Verifican buen funcionamiento del equipo y que se cuente con medicamentos y material necesario 13.0 Verifica no se lleve a cabo el 11.1 Traslada al paciente en silla de ruedas al área de TEC, con documentación completa registros de enfermería en pacientes que reciben terapia Eléctrica. Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería de TEC) 9.2 Verifica que él o la paciente que va a ser sometido(a) a TEC se presente sin maquillaje, sin uñas postizas, uñas despintadas, sin accesorios como pasadores, peinetas, lazos, ligas, cordeles, aretes, anillos, relojes, pulseras. Subdirección de 12.1 Verifica el médico anestesiólogo junto con Hospitalización (Área el personal médico y de enfermería, antes de Médica de Hospital), iniciar la anestesia y el TEC el buen funcionamiento del equipo electro-médico y que (Médico Anestesiólogo) se cuente con los medicamentos y el material (Área de Enfermería de TEC) necesario. 13.1 Verifica que no se aplique ningún medicamento ni se lleve a cabo el procedimiento si el paciente no porta su Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Subdirección de Hospitalización (Departamento de Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 33 de 42 Secuencia de Etapas procedimiento si el paciente no porta su brazalete de identificación. 14.0 Administran medicamentos de acuerdo a protocolos universales. 15.0 Recibe paciente canalizado Actividad Responsable brazalete de identificación. Enfermería - Área de Enfermería de TEC) 14.1 Administra los medicamentos de acuerdo a los protocolos universales de procedimientos invasivos y al manual técnico de enfermería. Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería de TEC) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería de TEC) 15.1 Prepara paciente que recibe del segundo TEC en adelante con canalización permeable por medio de punzocat, equipo de venoclisis funcionando y solución fisiológica de 500 ml. en una extremidad superior. 16.0 Colocan al paciente camilla y lo conectan para registro signos vitales y electrodos TEC Subdirección de 16.1 Coloca al paciente el personal médico y el Hospitalización (Área personal de enfermería en posición de decúbito Médica en Hospital) y supino sobre una camilla con barandales en el área de TEC, donde se iniciará la aplicación de (Área de Enfermería de TEC) la anestesia. 17.0 Anota los signos vitales la enfermera, en los registros de enfermería en pacientes que reciben terapia eléctrica 18.0 Anota en el registro de terapia eléctrica los pormenores del evento.. 17.1 Anota los signos vitales la enfermera, en los registros de enfermería en pacientes que reciben terapia eléctrica INPDSCEC-13/03. 16.2 Conecta al paciente el personal médico y el personal de enfermería, al monitor para registrar los signos vitales: la tensión arterial, la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, la temperatura. Registros de Enfermería en Pacientes que Reciben Terapia Eléctrica Formato INPDSCEC-13/03 18.1 Anota el médico residente en la libreta de TEC, en el registro de terapia eléctrica (INPDSCEC-12/03), y en la nota de evolución INPDSCEC-05, los pormenores del evento. Subdirección de Hospitalización (Área Médica en Hospital) Registro de Terapia Eléctrica Formato INPDSCEC-12/03 Elaboró Nombre CargoPuesto Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería de TEC) CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 34 de 42 Secuencia de Etapas Actividad Responsable Nota de evolución Formato INPDSCEC-05 19.0 Anota 18.1 Anota el médico anestesiólogo en la hoja Subdirección de en de registro de de registro de anestesia (INPDSCEC-12/02) y Hospitalización (Médico anestesia nota de evolución INPDSCEC-05. Anestesiólogo) Hoja de Registro de Anestesia Formato INPDSCEC-12/02 Nota de evolución Formato INPDSCEC-05 20.0 Conecta al paciente los electrodos de registro de electroencefalogr afía 21.0 Aplica anestesia general de corta duración al paciente 20.1 Conecta al paciente los electrodos de Subdirección de registro de electroencefalografía (EEG) y los Hospitalización electrodos que liberan el estímulo del aparato (Área médica de Hospital de TEC. 21.1 Aplica anestesia general de corta duración Subdirección de al paciente. Hospitalización (Médico Anestesiólogo) 21.2 Especifica por escrito en el formato de indicaciones médicas INPDSCEC-11 nombre químico del medicamento, dosis, horario y vía de administración, con letra legible y sin tachaduras ni enmendaduras. 21.3 Otorga en caso de que el paciente requiera la administración de un medicamento por vía oral o parenteral, la indicación en forma verbal a la enfermera, diciendo el nombre y edad del paciente, el nombre genérico completo del medicamento, dosis y vía de administración, en este caso nunca se deben usar abreviaturas de los nombres de los medicamentos. Repite la indicación verbalmente en tres ocasiones y la enfermera lo corrobora repitiendo la indicación recibida en tres ocasiones. 22.0 Especifica por escrito en la Indicaciones médicas Formato INPDSCEC-11 22.1 Especifica por escrito en la hoja de Subdirección de indicaciones médicas todas las indicaciones Hospitalización (Médico Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 35 de 42 Secuencia de Etapas hoja de indicaciones médicas todas las indicaciones verbales otorgadas 23.0 Conecta cables, selecciona voltaje y aplica descarga y registra en expediente y en libreta TEC 24.0 Realiza cuidados trans anestésicos y pos anestésicos 25.0 Registra en expediente del paciente. 26.0 Traslada al paciente al área de recuperación y vigilan hasta la estabilización. Actividad Responsable verbales otorgadas, con letra legible y sin tachaduras ni enmendaduras, comunica al médico residente que puede iniciar el procedimiento de TEC. Anestesiólogo) Indicaciones médicas Formato INPDSCEC-11 23.1 Selecciona voltaje y aplica descarga, el médico residente. Registra en expediente del paciente (registro de terapia eléctrica INPDSCEC-12/03 y nota de evolución y en libreta de TEC, el tiempo de descarga electroencefalográfica y/o movimientos tónico clónicos en una de las extremidades del paciente y en su caso los incidentes que hubiera. Registro de Terapia Eléctrica Formato INPDSCEC-12/03 Nota de evolución Formato INPDSCEC-05 24.1 Realiza cuidados transanestésicos que Subdirección de implican la vigilancia y cuidado de la Hospitalización (Médico homeostasis del paciente anestesiado. Anestesiólogo) Realiza cuidados postanestésicos que implican la vigilancia y cuidado de la homeostasis del paciente durante el proceso de recuperación de la anestesia. 25.1 Registra en expediente del paciente (hoja Subdirección de de registro de anestesia INPDSCEC-12/02 y Hospitalización (Médico nota de evolución) INPDSCEC-05 Anestesiólogo) Hoja de Registro de Anestesia Formato INPDSCEC-12/02 Nota de Evolución. Formato INDPSCEC-05 26.1 Traslada al paciente al área de recuperación y vigilan hasta la estabilización de signos vitales y estado de conciencia. Elaboró Nombre CargoPuesto Subdirección de Hospitalización (Área Médica de Hospital) CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 36 de 42 Secuencia de Etapas Actividad Responsable Enfermería de TEC) 27.0 Evalúa paciente en el área de recuperación hasta la estabilización post TEC 28.0 Traslada al paciente a su habitación al área de hospital correspondiente. 27.1 Evalúa paciente en el área de Subdirección de recuperación hasta la estabilización post TEC e Hospitalización (Médico instruye al médico residente y la enfermera del Anestesiólogo) área de TEC, que el paciente puede ser trasladado a su habitación. 28.1 Traslada al paciente en silla de ruedas a su habitación al área de hospital correspondiente. Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería de TEC) TERMINA PROCEDIMIENTO Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 37 de 42 5.0 DIAGRAMA DE FLUJO Subdirección de Hospital (Área Médica de Hospital) Subdirección de Hospitalización (Médico Anestesiólogo) Subdirección de Subdirección de Hospitalización (Área Hospitalización (Área Médica Medica de hospital), (Área de Hospital), (Médico de Enfermería de TEC) y Anestesiólogo), (Área de (Médico Anestesiólogo) Enfermería en TEC) y (Área de Enfermería en Hospital) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería en Hospitalización) Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería - Área de Enfermería de TEC) INICIO 1 Elabora y entrega solicitud de servicio de anestesia 8 Verifica que se retiraron todas las prótesis removibles e informa. 2 Recibe solicitud de valoración anestésica, . 9 Formato INPDSCEC12/01 Verifica ayuno y presentación del paciente 3 Evalúa al paciente y revisa resultados de estudios de laboratorio, gabinete y de interconsulta. 7 Interroga y verifica se retiraron prótesis removibles Formato INPDSCEC20/01 Formato INPDSCEC20/02 Formato INPDSCEC20/04 Formato INPDSCEC06/01 Termino Si 4 Determina que el paciente se encuentra en condiciones de recibir el TEC, e informa 11 Traslada al paciente en silla de ruedas al área de TEC, con documentación completa 12 Verifican buen funcionamiento del equipo y que se cuente con medicamentos y material necesario No ¿Procede? 10 Solicita y acude por el paciente , Traslada al paciente en silla de ruedas al área de TEC 6 13 Verifica no se lleve a cabo el procedimiento si el paciente no porta su brazalete de identificación. 14 Administran medicamentos de acuerdo a protocolos universales Verifica con precisión la identidad del paciente Formato INPDSCEC12/01 15 5 Requisita formato de consentimiento informado para la aplicación de anestesia Recibe paciente canalizado Formato INPDSCEC14/06 Elaboró Nombre CargoPuesto A CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 38 de 42 Subdirección de Subdirección de Hospitalización (Área Medica Hospitalización de hospital), (Área de (Departamento de Enfermería Enfermería de TEC) y (Médico Área de Enfermería de TEC) Anestesiólogo) A 16 Colocan al paciente camilla y lo conectan para registro signos vitales y electrodos TEC 17 Anota los signos vitales la enfermera, en los registros de enfermería en pacientes que reciben TEC Formato INPDSCEC13/03 Subdirección de Hospital (Área Médica de Hospital) 18 Anota en el registro de terapia eléctrica los pormenores del evento.. . Formato INPDSCEC12/03 Formato INPDSCEC05 Subdirección de Hospitalización (Médico Anestesiólogo) 19 Anota en de registro de anestesia . Formato INPDSCEC12/02 Formato INPDSCEC05 20 Conecta al paciente los electrodos de registro de electroencefalografía 21 Aplica anestesia general de corta duración al paciente Formato INPDSCEC11 22 23 Conecta cables, selecciona voltaje y aplica descarga y registra en expediente y en libreta TEC Formato INPDSCEC12/03 Formato INPDSCEC05 Especifica por escrito en la hoja de indicaciones médicas todas las indicaciones verbales otorgadas Formato INPDSCEC11 24 Realiza cuidados trans anestésicos y pos anestésicos 25 Registra en expediente del paciente. 26 Traslada al paciente al área de recuperación y vigilan hasta la estabilización. Formato INPDSCEC12/02 Formato INPDSCEC05 27 Evalúa paciente en el área de recuperación hasta la estabilización post TEC B Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 39 de 42 Subdirección de Hospitalización (Departamento de Enfermería Área de Enfermería de TEC) B 28 Traslada al paciente a su habitación al área de hospital correspondiente. Termino Nota: Para mayor claridad de este procedimiento, se acordó que las Áreas Responsables, serán ubicadas en el diagrama de flujo siguiendo la secuencia en que se mencionen en el procedimiento. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 40 de 42 6.0 DOCUMENTOS DE REFERENCIA Documentos Código (cuando aplique) Estatuto Orgánico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. No aplica Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. No aplica Manual de Organización Específico del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz. No aplica Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-004-SSA3-2009, del Expediente Clínico. No aplica Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en materia de Información en Salud. No aplica Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, regulación de los servicios de salud. No aplica 7.0 REGISTROS Registros Tiempo de conservación Responsable de conservarlo Código de registro o identificación única Expediente Clínico Indefinido (Información Confidencial) Subdirección de Información y Desarrollo Organizacional (Área de Archivo Clínico) No aplica 8.0 GLOSARIO 8.1 TEC Terapia eléctrica 8.2 Monitorizar al paciente Refiere vigilar durante el periodo de tiempo de recuperación del paciente la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, tensión arterial, (signos vitales) oxímetro. 8.3 Movimientos Tónico Clónicos: Se refiere a las contracciones musculares que tiene el paciente después de la terapia eléctrica en las extremidades. 8.4 Cuasi falla: Acontecimiento o situación que podría haber tenido como resultado un accidente, herida o enfermedad, pero no lo tuvo por casualidad o por una intervención oportuna. Las cuasi fallas nos permiten tener la ganancia del aprendizaje y podemos prevenir errores futuros. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 41 de 42 8.5 Evento adverso: Incidente desfavorable, percance terapéutico, lesión iatrogénica u otro suceso infortunado que ocurre en asociación directa con la prestación de la atención. 8.6 Evento centinela: Involucra la presencia de heridas físicas o psicológicas graves, la presencia de la muerte inesperada o el riesgo potencial de que esto ocurra, de tal forma que podemos decir que todos los eventos centinela son eventos adversos (graves), pero no todos los eventos adversos llegan a ser eventos centinelas. 9.0 CAMBIOS DE ESTA VERSIÓN Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio No aplica No aplica No aplica 10.0 ANEXOS 10.1 Formato INPDSCEC-05.- Nota de Evolución. 10.2 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-05.- Nota de Evolución. 10.3 Formato INPDSCEC-12/01.- Solicitud de Servicio de Anestesia. 10.4 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-12/01.- Solicitud de Servicio de Anestesia. 10.5 Formato INPDSCEC-12/02.- Hoja de Registro de Anestesia. 10.6 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-12/02.- Hoja de Registro de Anestesia. 10.7 Formato INPDSCEC-12/03.- Registro de Terapia Eléctrica. 10.8 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-12/03.- Registro de Terapia Eléctrica. 10.9 Formato INPDSCEC-13/04.- Registros Clínicos de Enfermería. 10.10 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-13/04.- Registros Clínicos de Enfermería. 10.11 Formato INPDSCEC-13/05.- Observaciones de enfermería. 10.12 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-13/05.- Observaciones de enfermería. 10.13 Formato INPDSCEC-14/06.- Consentimiento informado para la aplicación de anestesia. 10.14 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-14/06.- Consentimiento informado para la aplicación de anestesia. 10.15 Formato INPDSCEC-20/01.- Resultados de estudios de laboratorio. 10.16 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-20/01.- Resultados de estudios de laboratorio. 10.17 Formato INPDSCEC-20/02.- Resultados de estudio de mapeo cerebral. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 9 Procedimiento para la aplicación de la anestesia para TEC Hoja: 42 de 42 10.18 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-20/02.- Resultados de estudio de mapeo cerebral. 10.19 Formato INPDSCEC-20/04.- Interpretación de estudios del servicio de imágenes cerebrales. 10.20 Instructivo de llenado.- Formato INPDSCEC-20/04.- Interpretación de estudios del servicio de imágenes cerebrales. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 10. Procedimiento para el manejo, prescripción y transcripción de medicamentos. Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 1 de 21 10.- PROCEDIMIENTO PARA EL MANEJO, PRESCRIPCION Y TRANSCRIPCION DE MEDICAMENTOS Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 10. Procedimiento para el manejo, prescripción y transcripción de medicamentos. 1.0 Hoja: 2 de 21 PROPÓSITO 1.1 Proporcionar a cada paciente la mejor terapéutica posible, en el momento oportuno y en la forma adecuada mediante la utilización racional e inteligente de los recursos disponibles. 1.2 Prevenir, identificar y resolver problemas relacionados con los medicamentos, con el fin de contribuir a mejorar la efectividad de los tratamientos y la seguridad de los pacientes. 2.0 ALCANCE 2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Dirección de Servicios Clínicos, a la Subdirección de Hospitalización, a la Subdirección de Consulta Externa (Área de Archivo Clínico), y al Área de Enfermería en Hospitalización. 3.0 POLÍTICAS DE OPERACIÓN, NORMAS Y LINEAMIENTOS La Subdirección de Hospitalización será responsable de: Conocer y aplicar las políticas y procedimientos descritos en el Plan de Medicación Institucional, a fin de garantizar la correcta y puntual administración de los medicamentos a los pacientes. MMU.1 Verificar que el personal médico residente, personal de enfermería únicamente administre a los pacientes hospitalizados los medicamentos proporcionados por la Institución a través de la Subdirección de Hospitalización y de la Farmacia Intrahospitalaria. Verificar que los medicamentos de la farmacia intrahospitalaria se adquieran de acuerdo a los criterios del Subcomité de Cuadro Básico de medicamentos. Verificar que el personal médico reporte por escrito en el formato correspondiente al comité el Farmacovigilancia, según la gravedad del caso los efectos secundarios de los medicamentos. MMU.7 Instruir al personal médico residente y al personal de enfermería que la Farmacia del Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz (INPRFM) únicamente da servicio a los pacientes que se encuentra hospitalizados. Es una Farmacia Intrahospitalaria abierta en días hábiles de lunes a viernes de 8 a 15 horas. Instruir al personal médico residente y al personal de enfermería que si se requiere de algún medicamento fuera del horario de la Farmacia Intrahospitalaria, en la Subdirección de Hospital permanentemente se cuenta con: Un stock de reserva de medicamentos en el área de recuperación de la terapia eléctrica (TEC). Un carro rojo en el área de la TEC. Un carro rojo en el área de Tratamiento III. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 10. Procedimiento para el manejo, prescripción y transcripción de medicamentos. Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 3 de 21 Una gaveta de medicamentos psiquiátricos de administración parenteral en cada una de las áreas de hospital de Tratamiento I a Tratamiento V, cinco gavetas en total. Una maleta con equipo de primeros auxilios para casos de siniestros en Tratamiento II. Instruir al personal médico residente y al personal de enfermería que los listados de los medicamentos disponibles en las áreas mencionadas, son del conocimiento de los médicos adscritos y de los médicos residentes que rotan y/o hacen guardias en el Servicio de Hospital y Atención Psiquiátrica Continua Instruir al personal médico adscrito y residente y al personal de enfermería que los medicamentos disponibles en las áreas asistenciales están bajo llave y al resguardo y control del personal de enfermería. Instruir al personal médico residente que en el Servicio de Hospital las recetas elaboradas deben ser únicamente para pacientes que están hospitalizados. Instruir al personal médico residente que las indicaciones de tratamiento las da de lunes a viernes en el turno matutino en forma verbal el médico adscrito a la Subdirección de Hospital al médico residente tratante a cargo del paciente, después de haber entrevistado al paciente a su ingreso, en el pase de visita semanal, o cuando así se requiera. MMU.4, MMU.4.3, MCI.6 Instruir al personal médico que el personal de enfermería resguarda el stock de medicamentos, carros rojos y maletín de urgencias psiquiátricas de APC, TEC, Hospital e imágenes cerebrales, guardando una separación de dos o más medicamentos entre si y es el único personal autorizado para tomar los medicamentos necesarios, registrar su salida y ministrarlos al paciente, de acuerdo a las indicaciones médicas. Instruir al personal médico y al personal de enfermería que los medicamentos con presentaciones similares se separen en el carro rojo, en las gavetas y en los stocks con una separación de dos o más medicamentos entre sí. Instruir al personal médico adscrito y residente, al personal de enfermería, al personal de farmacia intrahospitalaria que en la farmacia intrahospitalaria no se cuenta con vacunas almacenadas, ni se dispensan vacunas para su administración a pacientes hospitalizados. Requisitar la receta médica para la solicitud de medicamentos controlados, tanto para surtir en área de farmacia como en caso de adquisición extraordinaria la cual deberá ser debidamente firmada y autorizada por médico adscrito a la Subdirección de Hospital. Instruir al personal médico y de enfermería llevar la receta de medicamento controlado al Área de Farmacia Intrahospitalaria para su surtido con el formato control de suministros de farmacia y materiales de consumo requisitada previamente por el área de enfermería Instruir al personal de enfermería para que diariamente por turno verifique las indicaciones médicas, administre los medicamentos y registre diariamente cada Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 10. Procedimiento para el manejo, prescripción y transcripción de medicamentos. Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 4 de 21 medicamento y cada dosis administrada en el turno correspondiente en las hojas de enfermería. Instruir al personal de enfermería a identificar correctamente al paciente preguntándole su nombre y su fecha de nacimiento. Verifica la información con la registrada en la hoja de Atención Psiquiátrica Continua. Habiendo identificado correctamente al paciente la enfermera administra el medicamento y registra en hoja de enfermería cada medicamento y cada dosis administrada. Instruir al personal médico adscrito y residente, al personal de enfermería, al personal de trabajo social que queda estrictamente prohibido solicitar, recibir y administrar medicamentos proporcionados por el paciente y/o el familiar responsable. La única excepción a esta política será que se trate de un medicamento que la Institución No pueda adquirir o si se trata de medicamento de un proyecto de investigación. Informar a todo paciente que ingrese al área hospitalaria la prohibición de manejo de medicamentos por parte del paciente familiar y/o cuidador ( “automedicación”.) Instruir al personal médico adscrito, residente, personal de enfermería, al personal de trabajo social que queda estrictamente prohibido recibir y administrar a los pacientes muestras médicas proporcionadas por representantes de la industria farmacéutica. Limitar la administración de medicamentos para el Área Médica desde la prescripción de acuerdo con la farmacocinética y a la dosis máxima establecida en la información para prescribir de cada medicamento. Supervisar que los médicos residentes a cargo del paciente consignen toda la información sobre el tratamiento farmacológico en la historia clínica, en la nota de ingreso, en las notas de evolución, nota de egreso y en el recordatorio de medicamentos que se entrega al egreso al familiar y al paciente, tanto por permiso terapéutico por horas, por días, o al egreso del paciente Instruir al personal médico lo siguiente: la mayoría de los psicofármacos por su farmacocinética se administran cada 24 o cada 12 horas. Algunos de ellos pueden administrarse cada 8 o cada 6 horas. En la Subdirección de Hospitalización el horario de administración de dosis en acuerdo con el servicio de enfermería es a las 9 horas, 16 horas y 22 horas. En caso de que se requiera administrar cada 6 horas el horario es 6 horas, 12 horas, 18 horas, 24 horas. En la Subdirección de Hospitalización en las indicaciones médicas en lugar del horario lo que se especifica es la frecuencia, como sigue: o Horario cada 24 horas puede ser administración matutina a las 9 horas o administración nocturna 22 horas. o Horario cada 12 horas administración matutina a las 9 horas y administración nocturna a las 22 horas. o Horario cada 8 horas administración matutina a las 9 horas, vespertina a las 16 horas y nocturna a las 22 horas. o Horario cada 6 horas administración matutina a las 6 horas, medio día 12 horas, vespertino 18 horas, nocturno 24 horas. Instruir al personal médico que en caso de que un paciente atendido en APC requiera que en el momento de la atención se le administre un medicamento, el médico deberá consignarlo en el formato de Atención Psiquiátrica Continua y dar la indicación Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 10. Procedimiento para el manejo, prescripción y transcripción de medicamentos. Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 5 de 21 en forma verbal a la enfermera llevando a cabo el proceso de escuchar, escribir, leer y confirmar, diciendo el nombre y edad del paciente, el nombre genérico completo del medicamento, dosis y vía de administración. Instruir al personal médico adscrito y residente sobre los medicamentos que deben suspenderse previo y durante la aplicación de terapia eléctrica (TEC), de acuerdo al Manual de Procedimientos de la subdirección de hospital. Identificar y determinar con base en la descripción de puesto, asignación de responsabilidades, así como en las leyes y reglamentaciones correspondientes que el personal autorizado para administrar medicamentos son: o Enfermeras tituladas adscritas a la Subdirección de Hospitalización. o Médicos adscritos a la Subdirección de Hospitalización, solo en caso necesario. Limitar la administración de medicamentos para el Departamento de Enfermería cuando: o Los medicamentos no se encuentran prescritos por el médico tratante, no se administran. o Las indicaciones medicas sean ilegibles no deberá administrar los medicamentos. o Las enfermeras sean auxiliares de enfermería, pasantes o estudiantes no administran medicamentos a los pacientes. Instruir al personal médico adscrito y residente sobre el conocimiento de efectos secundarios potencialmente graves como la intoxicación por litio, el síndrome de Steven Johnson con el uso de anticonvulsivantes sobre todo lamotrigina, síndrome maligno por antipsicóticos y síndrome serotoninérgico, con el fin de poder prevenirlos, diagnosticarlos y manejarlos. Instruir al personal médico adscrito y residente sobre el conocimiento de los medicamentos que pueden favorecer el síndrome metabólico, con el fin de poder prevenirlo, diagnosticarlo y manejarlo. Instruir al personal médico adscrito y residente que los medicamentos que requieren vigilancia del nivel plasmático son el carbonato de litio, el ácido valproíco y la carbamazepina. Verificar que el médico residente a cargo del paciente indague diariamente si el paciente presenta efectos secundarios debidos al tratamiento farmacológico y lo consigna en la nota de evolución correspondiente, informa al médico adscrito, quien indica las medidas pertinentes como disminución o interrupción temporal o definitiva del medicamento. Instruir al médico psiquiatra adscritos a firmar en original y copia las indicaciones de egreso hospitalario y el recordatorio de toma de medicamentos por permiso terapéutico. Instruir al personal médico a preguntar al paciente si va a surtir la receta en el Distrito Federal o en el Estado de México. Si la va a surtir en el Estado de México, en la receta se debe escribir la dirección completa y el teléfono del paciente. Controlar, el Área Médica, la respuesta del paciente a los medicamentos recién añadidos al cuadro básico, por medio de la evaluación clínica de la eficacia del Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 10. Procedimiento para el manejo, prescripción y transcripción de medicamentos. Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 6 de 21 medicamento (clinimetría) y del registro de efectos secundarios para determinar la seguridad del medicamento. Vigilar que no se duplique la prescripción de medicamentos. MMU.4.2 Fijar límites en la prescripción y administración de los medicamentos de acuerdo a la farmacocinética y a la dosis máxima establecida en la información para prescribir de cada medicamento. Instruir al personal médico adscrito y residente que el antipsicótico clozapina requiere determinación de biometría hemática semanal durante los primeros seis meses de tratamiento por riesgo de agranulocitosis. Instruir al médico residente a cargo del paciente a registrar semanalmente los posibles efectos secundarios que pueda presentar el paciente, informa al médico adscrito, quien indica las medidas pertinentes como disminución o interrupción temporal o definitiva del medicamento. La Subdirección de Hospitalización a través del Área Médica será responsable de: Proponer los medicamentos a incluir en el cuadro básico institucional con base en medicina basada en evidencia, en cuanto a eficacia terapéutica y seguridad. Proponer la inclusión de medicamentos u otras modificaciones de tratamiento de aplicación clínica. Proponer la inclusión o exclusión de medicamentos, insumos y radiofármacos de acuerdo a sus conocimientos y experiencia clínica. Solicitar los medicamentos no incluidos en el cuadro básico de acuerdo a las necesidades del área. Proponer la exclusión de medicamentos, insumos y radiofármacos con base en medicina basada en evidencia, cuando dicho medicamento, insumo o radiofármaco no haya mostrado eficacia terapéutica y/o seguridad. Proponer la exclusión de medicamentos, insumos y radiofármacos de acuerdo a sus conocimientos y experiencia clínica, después de haber usado el medicamento, insumo o radiofármaco al menos por un periodo de seis meses, o antes si se presentara una reacción adversa que ponga en riesgo la integridad del paciente. Proponer la inclusión o exclusión de los medicamentos, insumos y radiofármacos de acuerdo con los movimientos de dichos medicamentos en el año anterior, semestre anterior y trimestre anterior. Identificar los medicamentos, insumos médicos y alternativas necesarias para resolver problemas epidemiológicos prevalentes. Conocer que si la prescripción es de un medicamento y/o insumo con el que no se cuenta en la Farmacia Intrahospitalaria se procederá a su adquisición extraordinaria. Valorar la solicitud de compra externa del medicamento y/o insumo cuando este no se tenga en el stock. Elaborar receta por duplicado caso de compra externa. Prescribir el tratamiento farmacológico para el paciente, verificando el nombre y la fecha de nacimiento, y verificando que sea el tratamiento idóneo, considerando el diagnóstico psiquiátrico y la comorbilidad con condiciones médicas, la presencia de embarazo, la evolución, la edad, las alergias identificadas, verificar el tratamiento Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 10. Procedimiento para el manejo, prescripción y transcripción de medicamentos. Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 7 de 21 actual con los tratamientos previos, considerar los efectos secundarios y las posibles interacciones con alimentos o con otros medicamentos utilizando el programa micromedex, a fin de descartar la posibilidad de riesgo en la interacción medicamentosa. MMU.4 MMU.4.2. MMU.4.5. MMU.5.1. MMU.7 1 Determinar en las indicaciones médicas cuando son aceptables o necesarios medicamentos genéricos o de marca con el propósito de realizar una prescripción completa. Diagnosticar y tratar los trastornos mentales que con mayor frecuencia requieren de hospitalización en el Instituto con base en las guías de práctica clínica establecidas de acuerdo a medicina basada en evidencias. La guía clínica en uso en la Subdirección de Hospital es la guía clínica para el diagnóstico y tratamiento del trastorno depresivo mayor. Obtener la historia farmacológica del paciente, verificando la medicación actual con la previa. Conocer las precauciones especiales descritas en el Anexo II de este Plan para poder prescribir fármacos con aspecto o nombre parecido Corroborar al prescribir un medicamento que no existe riesgo de interacción medicamentosa consultando el programa micromedex instalado en las computadoras de la Subdirección de Hospital y APC. Utilizar la información de la guía farmacoterapéutica para realizar una prescripción más racional. Escribir diariamente (Residentes de la Subdirección de Hospital), las indicaciones que determina el médico adscrito a cada paciente en la hoja de Indicaciones Médicas, registrando: fecha, hora, nombre genérico del medicamento, presentación en microgramos (mcg), miligramos (mg), gramos (g), mililitros (mL), unidades internacionales (UI), vía de administración (es válido utilizar abreviaturas en la vía de administración como sigue: oral VO, intramuscular IM, intravenosa IV, subcutánea SC, tópica TP, rectal, vaginal) y la frecuencia de dosis. MMU.4.1 MMU.4.4 Evitar el riesgo de confusión de los medicamentos señalados en las indicaciones médicas, para lo que deberán escribir el personal médico con minúsculas los de prescripción más frecuente y con mayúscula los de prescripción menos frecuente. MMU.4.4 Anotar al prescribir medicamentos por razón necesaria, se registre la razón por la cual se están prescribiendo y las letras PRN, para lo que invariablemente se requiere de previa valoración médica (PVM). Por ejemplo clonazepam o lorazepam de 1 o 2 mg. VO ¼ o ½ PRN PVM. Los criterios de administración de medicamentos por razón necesaria serían síntomas de ansiedad, dolor, hipertermia, insomnio. MMU.4.4 Dar indicaciones por razón necesario (PRN) en caso de dolor, ansiedad, insomnio y agitación, previa valoración médica (PVM). En estos casos el médico deberá escribir en las indicaciones médicas PRN y entre paréntesis la razón, por ejemplo: PRN (dolor) PVM. MMU.4.4 Escribir diariamente el médico residente las indicaciones que determina el médico adscrito en la hoja de Indicaciones Médicas, registrando: fecha, hora, nombre genérico del medicamento, dosis de la presentación comercial del medicamento, Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 10. Procedimiento para el manejo, prescripción y transcripción de medicamentos. Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 8 de 21 forma farmacéutica, vía de administración, frecuencia de administración y dosis prescrita, con letra legible, sin tachaduras, ni enmendaduras. Queda prohibido utilizar corrector o borrar. Si hubiera una equivocación se escribe la palabra error y se escribe la prescripción correcta. MMU.4.1, MMU.4.3 Evitar el riesgo de confusión de los medicamentos señalados en las indicaciones médicas, para lo que deberán escribir con minúsculas los de prescripción más frecuente y con mayúscula los de prescripción menos frecuente. (ver anexo 2). Entregar por escrito las indicaciones médicas al personal de enfermería con letra legible sin tachaduras ni enmendaduras, anotando el nombre completo, cédula profesional y firma del médico que las elabora y las supervisa. Además, de registrar la fecha y hora de entrega. MMU.4.1, MMU.7 Colocar, el residente de la Subdirección de Hospital tratante a cargo del paciente, la hoja de Indicaciones Médicas en la Carpeta de Indicaciones Médicas, que queda a cargo del Departamento de Enfermería durante el periodo de hospitalización del paciente, una vez egresado la hoja de indicaciones médicas deberá incorporarse el expediente clínico del paciente. MMU.4.1, MMU.4.4 Supervisar, el médico adscrito, diariamente las indicaciones médicas, escribiendo nombre completo, cédula profesional y firma. Entregar las indicaciones médicas completas, legibles, claras y sin equivocación. Conocer que únicamente los médicos adscritos a la Subdirección de Hospital están facultados para autorizar la solicitud del medicamento del grupo II y III, para ello al inicio de cada año la Subdirección de Hospital entregará a la Jefatura de Farmacia y al personal de la misma oficio con las firmas reconocidas de los médicos autorizados para prescribir, todos ellos médicos especialistas en psiquiatría con cédula profesional de especialistas y con certificación vigente por el Consejo Mexicano de Psiquiatría. Elaborar una receta individual en la prescripción de medicamentos que pertenezcan al Grupo II, Grupo III, sean antibióticos, ó medicamentos utilizados en el carro rojo Requisitar la receta médica para la solicitud de medicamentos controlados y/o por adjudicación directa, de acuerdo al instructivo de llenado y con toda la información que especifica la receta. Especificar en la prescripción de medicamentos controlados el número de cajas/frascos con el número de comprimidos, tabletas o cápsulas por caja, que debe ser surtido al paciente. Elaborar recetas en el Servicio de APC únicamente para pacientes que reciben consulta en dicho servicio. Valorar la solicitud de compra externa del medicamento cuando este no se tenga en el stock y/o reserva. Emitir en caso de urgencia indicaciones vía telefónica o verbal, y el receptor de la instrucción debe escribir y leer la indicación al emisor. Posteriormente el médico responsable deberá asentarla en la hoja de indicaciones médicas con fecha, hora, nombre completo y firma, con letra legible y sin tachaduras ni enmendaduras para su seguimiento. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 10. Procedimiento para el manejo, prescripción y transcripción de medicamentos. Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 9 de 21 Llevar a cabo, junto con el personal de enfermería, con precisión las órdenes/indicaciones verbales y/o telefónicas, mediante el proceso de escuchar, escribir, leer y confirmar el emisor y receptor de las mismas, cuando se emiten órdenes/indicaciones médicas de manera verbal y/o telefónica en el Instituto. Colocar, el Área Médica (Residentes de la Subdirección de Hospital) tratante a cargo del paciente, la hoja de Indicaciones Médicas en la Carpeta de Indicaciones Médicas, que queda a cargo del Departamento de Enfermería durante el periodo de hospitalización del paciente, una vez egresado la hoja de indicaciones médicas deberá incorporarse el expediente clínico del paciente. Colocar, el Área Médica del Departamento de Imágenes Cerebrales, los medios de contraste utilizado, así como la vía y la hora de aplicación en la nota de interpretación, que deberá incorporarse al expediente clínico del paciente. Verificar que al regreso del paciente a la institución se cuente por escrito con la indicación médica elaborada por la otra unidad médica y anexar al expediente clínico. Verificar que al regreso de la interconsulta el paciente cuente por escrito con la indicación médica elaborada por el especialista de la interconsulta y anexar al expediente clínico. Suspender el medicamento y/o insumo en indicaciones médicas y notificar verbalmente al área de enfermería. Identificar si el paciente es alérgico a algún medicamento y anotar en la Historia clínica, nota de ingreso, notas de evolución, e indicaciones médicas. E informar verbalmente al personal de enfermería. Informar al paciente y al familiar de la prohibición de la autoadministración de medicamentos indicados y no indicados por el médico Proporcionar información oral y por escrito sobre las propiedades de los medicamentos, para que sirven, mecanismos de acción, así como orientar sobre su uso correcto y seguro, forma de administración, dosis establecida, precauciones, posibles interacciones, efectos indeseables y efectos toxicológicos, signos a reconocer y que hacer en cada caso, además de otros aspectos que puedan ser importantes para la salud y bienestar del paciente. Conocer las manifestaciones clínicas reportadas en la literatura médica con el uso de medicamentos. Detectar si los medicamentos generan efectos secundarios sobre el estado de conciencia, la presión arterial, el equilibrio y coordinación psicomotora del paciente, y en este caso indicar medidas preventivas que consisten en el uso de barandales en la cama, y/o sujeción. Identificar las Sospechas de Reacciones Adversas a Medicamentos (por clínica, estudios laboratorio y/o de gabinete que muestren alteraciones) que generan los errores y cuasifallas en la medicación y documentarlas en el Expediente Clínico. Indagar si el paciente presenta efectos secundarios debidos al tratamiento farmacológico y consignar en la nota de evolución correspondiente, informar al médico adscrito, quien deberá indicar las medidas pertinentes como disminución o interrupción temporal o definitiva del medicamento. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 10. Procedimiento para el manejo, prescripción y transcripción de medicamentos. Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 10 de 21 Atender las eventualidades que le notifica el personal de enfermería referente al estado de salud del paciente a la brevedad posible. Detectar cualquier manifestación clínica no descrita en la literatura médica después de la administración de un medicamento. Informar al paciente y al familiar, y/o supervisar que el médico residente informe al paciente y al familiar acerca de cualquier cambio en el esquema farmacológico y los efectos terapéuticos o posibles efectos secundarios de dicho cambio MMU.7 COP.2.4. Participar de manera activa en el Programa de Farmacovigilancia y reportar las sospechas de reacciones adversas de medicamentos (SRAM) al Centro Institucional de Farmacovigilancia. Reportar en el formato correspondiente al Subcomité de Seguridad del paciente si el paciente presenta un evento adverso atribuible a alguno(s) de los fármaco(s) prescrito(s). Realizar el reporte de sospecha de reacción adversa cuando se presente alguna describiendo detalladamente el suceso en el formato establecido al Centro Institucional de Farmacovigilancia, según la gravedad de la sospecha de reacción adversa al medicamento(s). Reportar mediante el formato de Notificación Espontánea o Aviso de Sospecha de Reacciones Adversas de COFEPRIS la sospecha de reacción adversa, al Subcomité de Farmacovigilancia o al Responsable del Centro Institucional de Farmacovigilancia. Dar seguimiento a la evolución de la reacción adversa. La Subdirección de Hospitalización a través del Departamento de Enfermería será responsable de: Transcribir las indicaciones médicas en los formatos correspondientes de enfermería. Llevar a cabo la supervisora y jefa del área de enfermería lunes y martes en TI y TII, miércoles y jueves TIII y TIV y viernes TV la supervisión de las transcripciones de acuerdo a muestra aleatoria. MMU.4 Elaborar requisición de medicamento en el formato control de suministros de farmacia y materiales de consumo. Detectar que las indicaciones médicas sean completas, legibles, claras y sin equivocación, en caso contrario: MMU.4 y MMU.4.1, MMU.4.3, MMU.7.1 o No administra el o los medicamentos prescritos al paciente. o Informa al médico adscrito o al jefe de la guardia solicitando se elaboren nuevamente y en forma correcta. o Administra el o los medicamentos prescritos hasta que la prescripción quede adecuadamente escrita en la hoja de indicaciones médicas. o Reporta la cuasifalla a la Subdirección de Hospitalización, a los médicos adscritos a la coordinadora de enfermería y a la Jefatura de Enfermería. Llevar a cabo, junto con el personal médico, con precisión las órdenes/indicaciones verbales y/o telefónicas, mediante el proceso de escuchar, escribir, leer y confirmar el emisor y receptor de las mismas, cuando se emiten órdenes/indicaciones médicas de manera verbal y/o telefónica en el Instituto. MMU.4 Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 10. Procedimiento para el manejo, prescripción y transcripción de medicamentos. Hoja: 11 de 21 Identificar, registrar y resguardar todos los medicamentos que por situación extraordinaria y previa autorización escrita del médico tratante, el paciente y/o familiar trae consigo en el formato control de medicamentos de ingreso y egreso de pacientes. Identificar si el paciente es alérgico a algún medicamento y anotar en los registros clínicos de enfermería en el rubro asignado. Informar al paciente y al familiar de la prohibición de la autoadministración de medicamentos indicados y no indicados por el médico. Verificar y revisar indicación médica de inicio de tratamiento con el nombre del paciente, fecha de nacimiento número de cama y tratamiento anotando en los registros clínicos de enfermería. Tomar medicamentos y/o insumos de los stocks de reserva de Hospitalización y/o APC fuera del horario de la Farmacia Intrahospitalaria, y en caso de no contar con él, se realice solicitud para la adquisición extraordinaria de acuerdo al procedimiento establecido. Identificar el casillero y el vaso del medicamento de uso del paciente en el momento del ingreso. Efectuar revisión de indicaciones médicas en caso de que estas no sean claras precisas y legibles no se administrara el medicamento y se notificara al médico responsable. Verificar que el personal de enfermería administra los medicamentos de acuerdo a las Indicaciones Médicas, siguiendo los 8 correctos: Paciente correcto preguntando al paciente su nombre y fecha de nacimiento cotejando lo dicho por el paciente con los datos del brazalete de identificación que debe portar en la muñeca todo paciente hospitalizado. No se administrará ningún medicamento al paciente que no porte brazalete de identificación. MMU.6.1, MISP.1 Medicamento correcto. MMU.6.1 Dosis correcta. MMU.6.1 Vía correcta. MMU.6.1 Horario correcto. MMU.6.1 Almacenamiento correcto. MMU.6.1 Verificar fecha de caducidad del medicamento. MMU.6.1 Conservación del medicamento correcta. MMU.6 Verificar que el personal de enfermería administre los medicamentos de acuerdo a los protocolos universales de procedimientos invasivos No administrar ningún medicamento al paciente si este no porta el brazalete de identificación. En caso de pacientes psicóticos o que manifiesten rechazo determinante a la colocación del brazalete, la identificación del paciente se realizará con tarjeta de identificación de cama cruzando la información con el familiar y/o Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 10. Procedimiento para el manejo, prescripción y transcripción de medicamentos. Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 12 de 21 cuidador considerando los indicadores universales (Nombre completo y fecha de nacimiento) previo a la administración del medicamento. MMU.5.2 No administrar medicamentos cuando: MMU.6 Los medicamentos no se encuentran prescritos por el médico tratante. Las indicaciones médicas sean ilegibles. Las enfermeras sean auxiliares de enfermería, pasantes o estudiantes de enfermería. Revisar la fecha de caducidad de los medicamentos que se administraran para verificar su vigencia. En caso de estar caduco queda prohibida su administración. No administrar medicamentos que han sufrido alguna alteración física. Empaque decolorado. Empaque manchado por rastros de humedad o enmohecimiento. Empaque inflado, en presentaciones efervescentes. Empaque manchado por el contenido del envase primario. Olor diferente al habitual. Cambio de color. Ruptura de presentaciones sólidas. Desecamiento. Producto humedecido. Falta de transparencia en los medicamentos y demás insumos para la salud parenterales en solución. Sedimentación en suspensiones y emulsiones. Cristalización en las soluciones. Efectuar la preparación de los medicamentos aplicando los 8 correctos y el círculo de seguridad en la mesa de preparación de medicamentos que se encuentra en cada tratamiento. Así como, dejarlos debidamente etiquetados con los datos del paciente, dosis, vía y hora. Efectuar la técnica de lavado de manos siguiendo la normatividad de los cinco momentos: 1. Antes del contacto con el paciente, 2. Antes de manipular un dispositivo invasivo, 3. Después de entrar en contacto con líquidos o excreciones corporales, mucosas, piel no intacta o vendajes de heridas, 4. Después del contacto con el paciente, 5. Posterior al contacto con objetos localizados en la habitación del paciente. Verificar en medicamentos intravenosos la dilución correcta para su administración. Administrar medicamento, según tratamiento farmacológico indicado por el médico. Aplicando el círculo de seguridad de la administración de medicamentos, los protocolos universales de procedimientos invasivos y los ocho correctos: paciente correcto, dosis correcta, vía correcta, medicamento correcto, hora correcta, almacenamiento correcto, fecha de caducidad, conservación del medicamento correcta. Realizar en el área de atencion APC de 16:00 p.m. a 19:00 pm de lunes a viernes, los cargos al sistema hospitalario de medicamentos en ámpula que se utilicen con el paciente, y entregar al paciente para su pago en la caja de hospital. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Subdirección de Hospitalización 10. Procedimiento para el manejo, prescripción y transcripción de medicamentos. Código: INPDSC/SH/MP01 Rev. 1 Hoja: 13 de 21 Archivar la documentación comprobatoria de los medicamentos recibidos y ministrados al paciente. Observar las políticas de clasificación de medicamentos, de acuerdo a instrucciones de la Titular de la Subdirección de Hospitalización.. Elaboró Nombre CargoPuesto CONTROL DE EMISIÓN Revisó C.P. Ma. Cristina Lucía González M. Jefa del Departamento de Planeación y Modernización Administrativa Autorizó Dra. Martha P. Ontiveros U. Dr. Armando Váquez López-G. Subdirectora de Hospitalización Director de Servicios Clínicos Abril, 2012 Abril, 2012 Firma Fecha Abril, 2012 MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Código: INPDSC/SH/MP01 Subdirección de Hospitalización Rev. 1 10. Procedimiento para el manejo, prescripción y transcripción de medicamentos. Hoja: 14 de 21 Procedimiento de Prescripción y Transcripción Secuencia de Etapas 1.0 Diagnostica trastornos mentales Actividad Responsable 1.1 Diagnostica los trastornos mentales que con mayor frecuencia requieren de hospitalización en el Instituto con base en las guía farmacoterapéutica y las guías de práctica clínica. 1.2 Obtiene la historia farmacológica del paciente, verificando la medicación actual con la previa. Subdirección de Hospitalización (Área Médica) 2.0 Indica tratamiento farmacológico 2.1 Indica a los residentes el tratamiento farmacológico para cada paciente, fijando límites en la prescripción y administración de los medicamentos de ac