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AYUDANDO A LOS NIÑOS DE FLORIDA A CRECER SALUDABLES MANUAL PARA MIEMBROS DE STAYWELL KIDS TABLA DE CONTENIDO Bienvenido a Staywell Kids ............................................................................................................................................1 Introducción..........................................................................................................................................................................3 Cómo usar la nueva cobertura de su hijo..............................................................................................................3 Cómo acceder al nuevo cuidado de la salud de su hijo.................................................................................3 Servicios cubiertos, beneficios y copagos.............................................................................................................6 Cuestionario para nuevos miembros pediátricos.............................................................................................13 Cómo comunicarse con Staywell Kids................................................................................................................... 15 Pagos........................................................................................................................................................................................ 18 Cancelación de la póliza de su hijo.......................................................................................................................... 18 Derechos y responsabilidades de los miembros.............................................................................................. 18 Definiciones importantes............................................................................................................................................. 20 Notificación de Prácticas de Privacidad de WellCare................................................................................... 21 Do you speak a language other than English? If so, we have interpreters who can help. There is no cost to you for this service. You can get information in different formats, too. This includes large print, Braille and audio tapes. Just call to let us know. Someone can help you weekdays from 8am to 6pm Eastern. Call 1-866-698-5437. TTY/TDD users, call 1-877-247-6272. ¿Habla un idioma diferente al inglés? En ese caso, tenemos intérpretes que pueden ayudarle. No hay ningún costo para usted por este servicio. También puede obtener información en diferentes formatos. Esto incluye letras de mayor tamaño, sistema Braille y cintas de audio. Simplemente llámenos para hacérnoslo saber. Nuestro personal le prestará asistencia los días hábiles de 8 am a 6 pm, hora del este. Llame al 1-866-698-5437. Los usuarios de TTY/TDD, llamen al 1-877-247-6272. Èske gen yon lòt lang pase Anglè ou pale? Si wi, nou genyen entèprèt ki kapab ede. Ou pap gen pou peye anyen pou sèvis sa a. Ou kapab jwenn enfòmasyon nan fòma diferan tou. . Sa enkli nan lèt ki pi gran, Braille ak kasèt odyo. Jis rele nou pou kite nou konnen. Yon . moun kapab ede w pandan lasemèn apatide 8è dimaten jiska 6è diswa Fizo Orè Lès. Rele 1-866-698-5437. Itilizatè TTY/TDD rele 1-877-247-6272. ¡BIENVENIDO A STAYWELL KIDS! Estimado padre o tutor: ¡Felicitaciones! ¡Ahora usted forma parte de la atenta familia de Staywell Kids! Staywell Kids se ha comprometido a atender las necesidades de cuidado de la salud de su hijo. Estamos orgullosos de formar parte del programa Florida Healthy Kids de su área. Florida Healthy Kids es una sociedad que ofrece un seguro de salud accesible y completo a niños de 5 a 18 años de edad. La cobertura de Healthy Kids es provista por compañías aseguradoras con licencia, como Staywell Kids. Hemos provisto cobertura de salud en el estado de Florida desde 1994. Desde entonces, Staywell Kids se ha convertido en uno de los mayores proveedores del estado. Staywell Kids es una sociedad entre un grupo selecto de médicos, hospitales y otros proveedores de su área, nuestra compañía y usted. Nuestro objetivo es brindarle la ayuda adicional que usted necesita para ocuparse del cuidado de la salud de su hijo. Estos materiales explican los servicios que están disponibles para su hijo a través de Staywell Kids. También le informan cómo puede recibir esos servicios. Por favor léalos atentamente. Si tiene alguna pregunta, un representante del plan se complacerá en ayudarlo. Solo llame a Servicio . al Cliente. El número sin cargo es 1-866-698-5437. CÓMO EMPEZAR Usted ya debe haber recibido por correo la tarjeta de ID de Staywell Kids de su hijo. Por favor guárdela en un lugar seguro. Cuando su hijo necesite servicios de cuidado de la salud, deberá presentar esta tarjeta de ID al proveedor de cuidado de la salud. Asegúrese de tenerla a mano en todo momento. que su hijo ha estado visitando. En algunos casos, se elige un nuevo PCP para su hijo. Si usted no está satisfecho con esta elección, simplemente elija otro PCP en el listado del Directorio de Proveedores. Para solicitar un cambio, llámenos sin cargo. El número es 1-866-698-5437. COMPLETE EL CUESTIONARIO PARA NUEVOS MIEMBROS Aquí se incluye un “Cuestionario para nuevos miembros”. Es muy importante que usted complete este formulario. Esto nos brindará información sobre los antecedentes de salud . de su hijo. Luego envíelo en el sobre con porte postal pago y dirección preimpresa. Esta información nos ayudará a ofrecerle el cuidado . de calidad que cumpla las necesidades de su hijo. APRENDA CÓMO UTILIZAR SUS BENEFICIOS DE CUIDADO DE LA SALUD Es fácil usar los beneficios del plan Staywell Kids. Llame al PCP de su hijo por cualquier consulta sin carácter de emergencia. El número de teléfono está indicado en su tarjeta de ID. El PCP se ocupará de todo su cuidado médico de rutina de su hijo. También coordinará cuidado de especialistas . o de hospital si es necesario. Staywell Kids también tiene un Asesor Personal de Salud. Si no está seguro sobre qué tipo de cuidado médico su hijo necesita, por favor llame al Asesor Personal de Salud. Él/ella persona puede responder cualquier pregunta sobre cuidado de la salud que usted pueda tener. . El número sin cargo es 1-800-919-8807. Para una EMERGENCIA MÉDICA REAL, vaya a la sala de emergencias más cercana. Este manual contiene más información sobre el plan de salud de su hijo y cómo obtener cuidado de la salud. . Por favor léalo atentamente. Por favor dedique también unos instantes a revisar la tarjeta de ID. Verifique el nombre del Médico de Cuidado Primario (PCP) listado en la tarjeta. Asegúrese de que ese nombre corresponda al profesional www.wellcare.com | 1 LLAME PARA OBTENER SU PEDIDO MENSUAL DE PRODUCTOS DE VENTA LIBRE (OTC) El kit para miembros nuevos también incluye un catálogo de OTC. Se incluye un listado de productos que usted puede elegir para su beneficio del programa de productos de OTC. Cada mes, usted puede elegir productos listados por un valor de . hasta $10. Haga su pedido por teléfono cada mes. . Usted recibirá su pedido en la puerta de su casa. Llame sin cargo para hacer su pedido. El número . es 1-866-698-5437. LLÁMENOS Y HÁGANOS SUS PREGUNTAS Nuestro personal de Servicio al Cliente es muy cordial. Están listos para ayudarle con cualquier pregunta que usted pueda tener sobre el cuidado . de la salud de su hijo. O puede visitar nuestro sito web en www.wellcare.com. Haga clic en el vínculo . de Medicaid y elija Florida. Luego haga clic en la página de Staywell Kids. Por favor tenga en cuenta lo siguiente: Para obtener ayuda en persona, llame a Servicio al Cliente. El número sin cargo es 1-866-698-5437. Los usuarios de TTY, llamen al 1-877-247-6272. También puede llamar a Servicio al Cliente o visitar nuestro sitio web en cualquier momento para: • Solicitar tarjetas de ID • Cambiar de PCP • Obtener una lista de médicos en el plan de salud • Obtener una lista de farmacias en el plan . de salud www.wellcare.com | 2 La carta le informará que el PCP de su hijo ha sido reemplazado y la fecha en la que él/ella podrá comenzar a visitar su nuevo PCP. INTRODUCCIÓN BIENVENIDO A STAYWELL KIDS Staywell Kids Health Plans han prestado servicio a los niños de Florida desde 1994. Nuestro objetivo es asegurarnos de que las necesidades de cuidado de la salud de su hijo sean satisfechas con el máximo nivel. Para ayudarnos a cumplir este objetivo, le pedimos que lea este manual. Este le informará sobre los beneficios y otras cosas que debe saber. ¿QUÉ ES HEALTHY KIDS? ¿QUIÉN ES ELEGIBLE? EL PCP SERÁ RESPONSABLE DE… • Darle todo tipo de cuidado médico de rutina. y recetas. • Proporcionarle un número de teléfono para llamadas después del horario de atención, para que usted tenga acceso al cuidado las 24 horas del día. • Proveerle referidos para consultar a un especialista. El PCP decidirá si necesita este tipo de visita. • Darle autorizaciones para cualquier servicio que su hijo deba recibir. Florida Healthy Kids es un grupo sin fines de lucro. . Fue creado por el estado en 1990. Su meta era proveer cuidado de la salud accesible para los niños sin seguro médico. El programa Healthy Kids se ofreció por primera vez en 1992 para los niños del Condado . de Volusia. Hoy se ofrece en todo el estado. Para ser elegible para el programa Healthy Kids, se necesita… • Tener entre 5 y 18 años de edad • No tener seguro médico • No ser elegible para Medicaid o para los Servicios Médicos para Niños LA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN (ID) DE SU HIJO Una vez que Florida Healthy Kids nos informe que su hijo puede formar parte de nuestro plan, le enviaremos una tarjeta de ID por correo. También le enviaremos un paquete de bienvenida a Staywell Kids. Este le proveerá detalles acerca de cómo recibir cuidado de la salud. Cuando usted muestre esta tarjeta de ID a los proveedores, sabrán que su hijo es miembro de Staywell Kids. Esta tarjeta contendrá información importante acerca de la cobertura de cuidado de la salud de su hijo. Por favor consérvela con usted en todo momento. • Ser ciudadano de los EE.UU. o extranjero calificado no ciudadano Si no recibe la tarjeta de ID de su hijo, por favor llame a Servicio al Cliente al 1-866-698-5437 para informarnos. CÓMO USAR LA NUEVA COBERTURA DE SU HIJO CÓMO ELEGIR A UN MÉDICO DE CUIDADO PRIMARIO (PCP) Una vez que sepamos que su hijo puede participar . en Staywell Kids, le asignaremos un PCP en su área. . Si desea cambiar el PCP de su hijo, por favor llámenos. Nuestro número sin cargo es 1-866-698-5437. Usted puede cambiar el proveedor de cuidado primario (PCP) de su hijo en cualquier momento. Solo llame a Servicio al Cliente. Llame de lunes a viernes de 8am a 6pm, hora del este. Todos los cambios realizados entre el 1.er y el 10.o día del mes se harán efectivos inmediatamente. Los cambios realizados después del 10.o día del mes se harán efectivos el 1.er día del mes siguiente. Le enviaremos a su hijo una nueva tarjeta de ID . y una carta. CÓMO ACCEDER AL NUEVO CUIDADO DE LA SALUD DE SU HIJO MÉDICO DE CUIDADO PRIMARIO (PCP) Una vez que su hijo haya sido aprobado por Florida Healthy Kids, Staywell Kids le asignará un PCP. Por favor haga una cita con este PCP tan pronto como sea posible. Esto permitirá al PCP aprender sobre las necesidades de cuidado de la salud de su hijo. También puede ayudar a que problemas pequeños no se conviertan en problemas mayores. Si usted cambió el PCP de su hijo, solicite que su nuevo PCP obtenga copias de los registros del PCP anterior. El PCP coordinará todas las necesidades de cuidado de la salud de su hijo, incluidos los controles rutinarios de su hijo y las vacunas necesarias. www.wellcare.com | 3 ESPECIALISTAS EVALUACIÓN DE NUEVA TECNOLOGÍA El PCP de su hijo decidirá si el niño necesita ver . a un especialista. Por favor no haga una cita con . un especialista sin antes hablar con su PCP. Cada año observamos la nueva tecnología. También observamos las maneras en que utilizamos la tecnología que tenemos. Los resultados nos ayudan a: • Determinar cómo los nuevos adelantos pueden incluirse dentro de los beneficios recibidos por nuestros miembros • Asegurarnos de que los miembros tengan un acceso justo a un cuidado seguro y efectivo Por favor tenga en cuenta lo siguiente— las visitas a un dermatólogo y a un ginecólogo no requieren la aprobación del PCP. Si su PCP no ha autorizado la visita, es posible que usted deba pagar esos cargos. Si usted necesita consultar a un especialista, asegúrese de que su PCP le proporcione una aprobación. Si necesita recibir cuidado de un médico que no participa en Staywell Kids, llame a su PCP para solicitar asistencia. ACREDITACIÓN Staywell Kids se asegura de que nuestros médicos sean adecuados para atender a su hijo. Nosotros comprobamos sus estudios, su capacitación y analizamos su experiencia. Si tiene preguntas sobre esto, llame a Servicio al Cliente al 1-866-698-5437. • Asegurarnos de estar al tanto sobre los cambios en la industria La revisión de la nueva tecnología se lleva a cabo . en las siguientes áreas: • Procedimientos de salud de comportamiento • Dispositivos médicos • Procedimientos médicos • Productos farmacéuticos Para aprender más, llame a Servicio al Cliente. CÓMO SE PAGA A LOS MÉDICOS MALA PRÁCTICA Staywell Kids se esfuerza para proporcionar a sus hijos el cuidado de la salud que necesitan. Esto significa que trabajamos con muchos médicos. Usted puede preguntar cómo se les paga, y si la forma en que se les paga puede afectar el uso de los referidos de su médico. También puede preguntar si esto afectará otros servicios que usted necesita. Para más detalles, llame a Servicio al Cliente. Es posible que algunos de nuestros proveedores no cuenten con un seguro de mala práctica. En tal caso, deben tener un aviso en su consultorio que así lo indique. Si usted no está seguro de que su médico tenga ese seguro, por favor pregúnteselo. INFORMACIÓN SOBRE EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD Y LA SATISFACCIÓN DE LOS MIEMBROS Siempre estamos buscando maneras de mejorar el cuidado y el servicio para nuestros miembros. Cada año seleccionamos ciertas cosas para hacer una revisión de calidad. Verificamos cómo nos estamos desempeñando en esas áreas. También podemos verificar cómo se están desempeñando nuestros proveedores. Deseamos saber si nuestros miembros están satisfechos con el cuidado y el servicio que reciben. ¿Desea saber sobre nuestras calificaciones de calidad? Simplemente llame a Servicio al Cliente. Puede preguntar cuán satisfechos los miembros están con el plan. También puede proveer comentarios o sugerencias con respecto a: • Cómo nos estamos desempeñando • Cómo podemos mejorar en nuestros servicios ACCESO A SERVICIOS MÉDICOS Staywell Kids tiene el personal médico bajo contrato para ofrecer un servicio médico rápido . a todos sus miembros: 1. Tiempo de desplazamiento a los servicios médicos. • N o más de 20 minutos para ir al consultorio médico. • No más de 60 minutos para ir al hospital. • No más de 60 minutos para ir a un especialista. 2. Tratamiento oportuno. • C uidado de emergencia inmediato— dentro . y fuera del área de servicio del plan. • Cuidado urgente dentro de las 24 horas. . El cuidado urgente es para los problemas que no ponen en riesgo su vida, pero que podrían causar una enfermedad o discapacidad grave en caso de no recibir cuidado médico. • Cuidado de enfermedades de rutina dentro de una semana de la solicitud. • Exámenes físicos dentro de un mes de la solicitud. • Cuidado de seguimiento según sea necesario. www.wellcare.com | 4 REGISTROS MÉDICOS Antes de inscribirse en Staywell Kids, es importante que usted solicite a los médicos que consultaba antes la entrega de los registros médicos de su hijo. Por favor comuníquese con Servicio al Cliente si necesita ayuda para solicitar esta información. Usted puede pedirle a su PCP los registros médicos actuales de . su hijo. Si necesita alguna ayuda con esto, llámenos. . El número sin cargo es 1-866-698-5437. OTROS SERVICIOS CUBIERTOS Si usted tiene preguntas acerca de cómo obtener algún servicio cubierto no incluido aquí, comuníquese con el PCP de su hijo para coordinar el cuidado. Algunos ejemplos de emergencias son: • Fracturas de huesos o cortes que requieren puntos • Pérdida abundante de sangre • Fuertes dolores de pecho o ataque cardíaco • Pérdida de conciencia o falta de aliento • Envenenamiento Si se presenta una emergencia, llame al 911. Si en su área no hay servicio de 911, llame a una ambulancia. O diríjase de inmediato a la sala de emergencias (ER) del hospital más cercano. La elección le corresponde a usted. Si no está seguro si se trata de una emergencia, llame al médico de su hijo. O bien puede llamar a la línea de Asesores Personales de Salud al 1-800-919-8807. Para recibir servicios de emergencia para su hijo, . no necesita obtener aprobación previa. A CONTINUACIÓN SE INCLUYE LA DEFINICIÓN DE SERVICIOS URGENTEMENTE NECESARIOS Los servicios urgentemente necesarios son para enfermedades o lesiones que, si no se tratan de una manera oportuna, podrían dar lugar a una emergencia. Podrían causar: • Un problema con la función corporal • Una enfermedad crónica En la sala de emergencias, usted tendrá que mostrar la tarjeta de ID de Staywell Kids de su hijo. Pida al personal que llame a Staywell Kids. Además, una vez que su hijo llegue al hospital, informe a su PCP tan pronto como pueda e infórmele si su hijo recibió cuidado en la sala de emergencias. El médico de la ER decidirá si la visita de su hijo . es realmente una emergencia. Si no lo es, se le dará la opción de quedarse o retirarse del hospital. Si usted elige quedarse, tendrá que pagar por el cuidado de su hijo. • La necesidad de un tratamiento más complejo El plan cubrirá el cuidado de seguimiento que su médico le diga que su hijo necesita. Después de que su hijo haya sido estabilizado, no será necesario obtener aprobación previa para recibir cuidado, independientemente de que el niño lo reciba dentro o fuera de la red de Staywell Kids. Ejemplos: • Dolor abdominal constante • Mareos sin que se sepa la razón • Síntomas de deshidratación Usted debe llamar al PCP de su hijo al número de servicio durante las 24 horas provisto para obtener servicios urgentemente necesarios. SERVICIOS DE EMERGENCIA Una emergencia médica es cuando usted cree que la salud de su hijo está en grave peligro. Una emergencia es cuando la condición puede causar: • Una lesión corporal • Daños a órganos • Daños a una parte del cuerpo • Un perjuicio para su hijo u otras personas debido al abuso de alcohol o de drogas • Un perjuicio a la salud de su hijo (esto incluye . a una mujer embarazada y a su bebé por nacer) CUIDADO DE EMERGENCIA FUERA DEL ÁREA Cuando usted se enferma o se lesiona, es importante que reciba cuidado. Si su hijo se enferma mientras está de viaje, llame a Servicio al Cliente. Si tiene una emergencia mientras está de viaje, diríjase a un hospital. No importa si no está en el área de servicio del plan. Muestre la tarjeta de ID de su hijo. Llame al PCP de su hijo tan pronto como pueda. Solicite al personal del hospital que llame a Staywell Kids. Si tiene que pagar por estos servicios al recibirlos, escriba a nuestro departamento de Reclamaciones. Ellos necesitarán copias de sus informes médicos. Envíe copias de las facturas. Asegúrese de incluir . una prueba de pago. • Lesiones a su hijo u otras personas www.wellcare.com | 5 SERVICIOS CUBIERTOS, BENEFICIOS Y COPAGOS Es posible que usted deba pagar un copago reducido en el momento en que el niño recibe cuidado sin carácter de emergencia o no urgente. Si usted no paga un copago por dichos servicios, podemos negárselos. (Hay algunos casos en los que no será necesario pagar. Florida Healthy Kids decide cuáles son estos casos. Para más detalles, llame a Servicio al Cliente). Es posible que algunos médicos no proporcionen ciertos tipos de cuidado. Esto puede deberse a sus creencias religiosas o morales. El plan no puede negar servicios por las mismas razones. COPAGOS SERVICIO NOTAS IMPORTANTES Abortos Cubiertos únicamente: • Si el embarazo es el resultado de un acto de violación . o incesto, o • Cuando un médico ha determinado que el aborto es necesario para salvar la vida de la madre Servicios de centros quirúrgicos para pacientes ambulatorios (DEBEN PAGARSE EN EL MOMENTO DE RECIBIR EL SERVICIO) $0 $0 Para menores de 5 a 18 años de edad Controles de salud de su hijo Los servicios de diagnóstico incluyen: • Un examen físico completo • Historia clínica completa de salud y desarrollo • Evaluación del desarrollo (mental, emocional . y del comportamiento) • Consejos preventivos y educación sobre la salud • Mediciones • Evaluación de la salud dental/oral • Pruebas de la visión y de la audición • Ciertos procedimientos de laboratorio • Evaluación de riesgo de plomo en la sangre • Inmunizaciones, según sea necesario, que se aplican en el momento de recibir los servicios de diagnóstico preventivo • Programa de controles de salud: De 5 a 18 años de . edad—un examen cada año • Es posible que se cubran controles de salud entre las visitas programadas cuando sean médicamente necesarios o sean solicitados por el niño, o su padre o cuidador • La decisión sobre la necesidad médica está a cargo del proveedor o de un profesional de la salud, del desarrollo o de la educación que mantenga contacto con el niño www.wellcare.com | 6 $0 COPAGOS SERVICIO Servicios quiroprácticos Procedimientos cosméticos Servicios dentales NOTAS IMPORTANTES • Los servicios cubiertos incluyen la evaluación y el tratamiento realizados en una o más áreas del cuerpo • El tratamiento consiste en la manipulación o ajuste manual con aplicación de fuerza controlada para restablecer la función normal (movilidad y amplitud . de movimiento de la columna vertebral) • Limitado a 24 visitas por año • No se cubre la manipulación realizada en pacientes . que no tienen problemas de espalda Sin cobertura (DEBEN PAGARSE EN EL MOMENTO DE RECIBIR EL SERVICIO) $5 por visita Sin cobertura No cubiertos por Staywell Kids Consulte con el PCP de su hijo para coordinar el cuidado Sin cobertura Incluyen, pero no se limitan a, artículos como: • Suministros médicos (tales como apósitos para colostomía, ureterostomía, gastrostomía o apósitos quirúrgicos) • Suministros para la diabetes (lancetas, tiras reactivas de control de glucosa), nebulizadores, bombas de infusión, sillas de ruedas y camas de hospital Equipos Médicos Duraderos (DME) Miembros de 5 años a 18 años de edad con una condición física o mental que resulta en incontinencia crónica—es posible reembolsar pañales, ropa interior protectora, pull-ons, revestimientos absorbentes, protectores, almohadillas y prendas interiores hasta un total combinado de $200 por mes calendario $0 o se cubren dispositivos y equipos que suelen utilizarse N principalmente para fines no médicos; algunos incluyen artículos de confort o conveniencia, equipos para la aptitud física, artículos para incontinencia, alarmas de seguridad . y sistemas de alerta Servicios en la sala de emergencias (ER) Los servicios cubiertos incluyen: • Visitas a una ER u otro centro con licencia es inmediatamente necesario debido a una lesión o enfermedad, y una demora significa un riesgo de daño permanente para la salud del miembro Procedimientos experimentales y de investigación Sin cobertura $10 por visita (no se aplica si la admisión o la aprobación está a cargo del PCP de su hijo) Sin cobertura www.wellcare.com | 7 COPAGOS SERVICIO NOTAS IMPORTANTES Servicios de planificación familiar Los servicios cubiertos incluyen: • Planificación y referido • Educación y asesoramiento • Examen inicial • Procedimientos de diagnóstico y estudios de laboratorio de rutina • Medicamentos y suministros anticonceptivos (como UID, Depo-Provera, Lunelle y capuchones cervicales) (DEBEN PAGARSE EN EL MOMENTO DE RECIBIR EL SERVICIO) Una visita . por año Una visita de suministro cada 90 días Servicios de audición • Los exámenes de diagnóstico de rutina de la audición deben ser proporcionados por el PCP de su hijo • Los audífonos están cubiertos solo cuando son necesarios para ayudar a tratar una condición médica $0 Servicios de cuidado de la salud en el hogar Los servicios cubiertos incluyen: • Visitas recetadas por parte de enfermeras registradas y enfermeras prácticas con licencia para proveer servicios de enfermería especializada con modalidad de tiempo parcial e intermitente $5 por visita Cuidado en hospicio Los servicios cubiertos incluyen: • Servicios razonables y necesarios para tratar una enfermedad terminal $5 por visita Servicios de salud mental y de abuso de sustancias para pacientes internados Los servicios cubiertos de salud mental incluyen: • Cuidado de evaluación y tratamiento psicológico . o psiquiátrico por parte de un profesional de la salud mental con licencia Los servicios para tratar el abuso de sustancias incluyen: • Cobertura del cuidado por abuso de drogas y alcohol, incluido asesoramiento y asistencia para la asignación $0 Sin cobertura: • Hospitalización parcial Los servicios cubiertos incluyen: • Cuidado por maternidad • Cuidado del recién nacido Servicios de maternidad y cuidado del recién nacido Cuidado prenatal y posnatal • Cuidado inicial de participantes adolescentes como pacientes internadas, incluidos cargos por cuidado de enfermería y examen pediátrico inicial o neonatológico • El bebé recibe cobertura durante tres días después del nacimiento o hasta que es transferido a otro centro médico, según lo que ocurra primero www.wellcare.com | 8 $0 COPAGOS SERVICIO Servicios de centro de enfermería NOTAS IMPORTANTES La cobertura incluye: • Servicios regulares de enfermería • Servicios de rehabilitación • Medicamentos y productos biológicos • Suministros médicos (DEBEN PAGARSE EN EL MOMENTO DE RECIBIR EL SERVICIO) $0 • Uso de aparatos y equipos proporcionados por el centro Limitado a no más de 100 días en un año Asesoramiento en nutrición Los servicios cubiertos incluyen: • Servicios preventivos, de tratamiento y de seguimiento, lo cual incluye asesoramiento dietario y educación nutricional Servicios de hospital para pacientes ambulatorios Servicios de salud mental y servicios por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios Servicios de podiatría (pies) $0 $0 Los servicios cubiertos de salud mental incluyen: • Cuidado de evaluación y tratamiento psicológico o psiquiátrico por parte de un profesional de la salud mental con licencia $5 por visita Los servicios para tratar el abuso de sustancias incluyen: • Cobertura del cuidado por abuso de drogas y alcohol, incluido asesoramiento y asistencia para la asignación Los servicios cubiertos incluyen: • Servicios de diagnóstico, médicos, quirúrgicos, de tratamiento mecánico, manipulativo y eléctrico, limitados a dolencias del pie o la pierna del ser humano $5 por visita • Limitados a una visita por día, con un total de dos visitas por mes Terapias físicas, ocupacionales y del habla (administradas dentro de un consultorio o un hospital) Los servicios cubiertos incluyen: • Terapias físicas, ocupacionales, respiratorias y del habla para la rehabilitación a corto plazo, que resultarán en un mejoramiento considerable de la condición del miembro • Limitadas a 24 sesiones del tratamiento como máximo en un plazo de 60 días por episodio o lesión; el plazo de 60 días comienza con el primer tratamiento www.wellcare.com | 9 $5 por visita COPAGOS SERVICIO NOTAS IMPORTANTES Recetas • Recetas de medicamentos genéricos (suministro para 31 días) • Recetas de medicamentos de marca (disponibles solo si no se dispone de un medicamento genérico o si el medicamento de marca se considera médicamente necesario) Servicios de Médico de Cuidado Primario (PCP) Los servicios cubiertos incluyen: • Visitas al consultorio • Cuidado médico y quirúrgico, y consulta • Diagnóstico • Tratamiento Prótesis y dispositivos ortésicos Incluyen, pero no se limitan a, artículos como: • Aparatos ortopédicos para piernas, brazos y cuello • Calzado para diabéticos y moldeado a la medida • Miembros artificiales • Prótesis de mama (DEBEN PAGARSE EN EL MOMENTO DE RECIBIR EL SERVICIO) $5 por receta $0 $0 • Prótesis de ojos Servicios de especialista Los servicios cubiertos incluyen: • Visitas al consultorio • Cuidado médico y quirúrgico, y consulta • Diagnóstico • Tratamiento Esterilización Sin cobertura: • Ligadura de trompas www.wellcare.com | 10 $5 por visita COPAGOS SERVICIO NOTAS IMPORTANTES (DEBEN PAGARSE EN EL MOMENTO DE RECIBIR EL SERVICIO) Los servicios de trasplante de órganos incluyen: • Servicios previos al trasplante, durante el trasplante . y posteriores al alta • Tratamiento de complicaciones después del trasplante Servicios de trasplante La cobertura está disponible para los trasplantes y los servicios médicos relacionados si: • Se consideran necesarios y apropiados dentro de las pautas establecidas por el Consejo de Asesoramiento . de Trasplante de Órganos o el Consejo de Asesoramiento de Trasplante de Médula $0 Servicio de transporte de emergencia en ambulancia: • Servicio de transporte de emergencia que se considera médicamente necesario en respuesta a una situación de emergencia Transporte Servicio de transporte de emergencia en ambulancia aérea: • Los servicios están cubiertos cuando el transporte constituye una situación de emergencia crítica en la cual existe el peligro de pérdida de la vida, una extremidad o una funcionalidad corporal u órgano se ven comprometidos, y $10 . por servicio • Las limitaciones de tiempo tornan impráctico el uso de una ambulancia terrestre Sin cobertura: • Servicio de transporte sin carácter de emergencia Su hijo debe haber tenido resultados insatisfactorios en un examen de diagnóstico de la visión realizado por su PCP Servicios de visión Limitados a: • Un par de anteojos (marcos con plástico o lentes SYL sin tonalidad cubiertos por Medicaid) cada dos años, a menos que hayan ocurrido cambios de tamaño de la cabeza o en la receta www.wellcare.com | 11 $5 por visita para refracciones $10 por visita para refracciones ADMINISTRACIÓN DE CASOS RECETAS El plan tiene programas de administración de casos. Estos programas ayudan a los miembros que sufren enfermedades crónicas. Estas incluyen asma, diabetes, VIH/SIDA y otras. Nuestros administradores de casos trabajan con usted. Ayudan a coordinar las necesidades de cuidado de la salud de su hijo. Usted puede ser contactado si: • Solicita administración de casos • Cumple las condiciones para uno de nuestros programas de administración de casos Las recetas deben ser escritas o aprobadas por un médico de Staywell Kids. Deben ser retirados en . una farmacia que forme parte de la red del plan. En el Directorio de Proveedores encontrará una lista de farmacias a las que usted puede asistir. También puede encontrarlas por Internet en www.wellcare.com. Haga clic en el vínculo de Medicaid y elija Florida. Luego haga clic en la página de Staywell Kids. ¿Preguntas? Llame . a Servicio al Cliente al 1-866-698-5437 (TTY/TDD: 1-877-247-6272). • Su PCP solicitó que asignáramos a su hijo . a un programa de administración de casos Usted puede aprender más sobre estos programas llamando a su PCP. También puede llamar a Servicio al Cliente. Llame los días de semana de 8am a 6pm. . El número sin cargo es 1-866-698-5437. Los usuarios de TTY/TDD, llamen al 1-877-247-6272. CUIDADO DE LA SALUD DEL COMPORTAMIENTO ¿Necesita ayuda para encontrar un proveedor de servicios de salud del comportamiento en su área? Llame al 1-877-712-5340 (TTY/TDD: 1-877-247-6272). Ellos le ofrecerán una selección de médicos y le ayudarán a encontrar uno en su área. También puede obtener nombres de médicos en . www.magellanassist.com. Los medicamentos con receta cubiertos por el plan están en la Lista de Medicamentos Preferidos (PDL). Los encargados de preparar esta lista son médicos, farmacéuticos y enfermeras. La lista también incluye medicamentos que pueden tener limitaciones según la edad o el sexo. Su médico consultará la PDL al escribirle una receta. Usted puede encontrar una PDL actualizada en el Internet en www.wellcare.com. Haga clic en el vínculo de Medicaid y elija Florida. Luego haga clic en la página de Staywell Kids. CÓMO DISPENSAR LAS RECETAS Dispensar una receta para su hijo es muy fácil. Simplemente llévela a una de estas farmacias locales. Muestre la tarjeta de ID de su hijo. • CVS • Kmart Qué hacer si necesita ayuda • Medicine Shoppes Si usted tiene cualquiera de las sensaciones indicadas a continuación, llame al 1-877-712-5340 (TTY/TTD: 1-877-247-6272). Ellos le darán nombres de médicos que podrán ayudarle. • Publix • Sensación de tristeza continua • Sentimiento de desesperanza y/o indefensión • Sentimientos de culpabilidad o desvalorización • Sweetbay • Target • Walgreens • Wal-Mart • WinnDixie Usted deberá pagar un copago cuando retire la receta. Su copago cubre un suministro de 31 días . del medicamento de su hijo. • Problemas para dormir • Falta de apetito • Pérdida o aumento de peso • Falta de interés en cosas que le agradan • Problemas para prestar atención • Sensación de estar alterado • Usted tiene dolor de cabeza, estómago o espalda y su médico no ha descubierto la causa • Problemas de drogas o alcohol www.wellcare.com | 12 CUESTIONARIO PARA MIEMBROS NUEVOS PEDIÁTRICOS Es importante que conozcamos cierta información sobre la salud de su hijo. Con su ayuda, podremos asegurarnos de que su hijo reciba el mejor cuidado de la salud. Esta información es confidencial. Tenemos un equipo de enfermeras pediátricas dispuestas a servirle. Por favor complete este cuestionario para cada uno de sus hijos. La inscripción de su hijo no le será negada por responder al cuestionario. Por favor devuelva el formulario en el sobre adjunto. No necesita estampilla. Nombre:_ ______________________________________________ Fecha de hoy:______________________ Apellido: _______________________________________________ Fecha de inscripción:_ _______________ Dirección: ______________________________________________ ID del miembro:____________________ No. de ID de Healthy Kids:_ ________________________________ Teléfono:__________________________ No. de Seguro Social:_ ____________________________________ Fecha de nacimiento:____________ ❒ Masculino ❒ Femenino Altura:________ Peso:________ Edad:_____ Nombre del padre/tutor legal:_ _______________________________________________________________ Nombre del Médico de Cuidado Primario:_______________________________________________________ 1. ¿Cuándo fue la última vez que su hijo visitó al PCP? ❒ Nunca ❒ Hace menos de 6 meses ❒ Hace más de 6 meses 2._ ¿Cuándo fue la última vez que su hijo tuvo un control rutinario del niño?____________________________ 3._ ¿Están actualizadas las vacunas del niño? ❒ Sí ❒ No 4._ ¿Dónde recibió el niño sus vacunas?________________________________________________________ 5._ ¿Se hizo su hijo alguna vez un examen de diagnóstico de niveles de plomo en la sangre? ❒ Sí ❒ No 6._ ¿Qué tipo de parto tuvo cuando nació su hijo? ? ❒ Vaginal (parto normal) ❒ Por cesárea 7._ Peso al nacer: ___________________________________ ❒ A término ❒ Prematuro 8._ ¿Cuánto tiempo estuvo su hijo en el hospital después de nacer?___________________________________ 9._ ¿Tuvo usted algún problema con el nacimiento o después?_______________________________________ 10._¿Ha recibido su hijo un DIAGNÓSTICO o se SOSPECHA que tenga alguna de las siguientes condiciones? (Marque aquellas que correspondan). ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ Asma/problemas respiratorios Retardo de desarrollo Ansiedad Problemas de comportamiento (déficit de atención, con o sin hiperactividad; consumo de alcohol o drogas) Problemas psicológicos (depresión, ansiedad, pensamientos anormales) Trastornos del sistema nervioso Encefalitis Meningitis Otros problemas médicos o de salud Problemas renales/urinarios Problemas intestinales Problemas cardíacos Hepatitis/enfermedad del hígado Trastornos endocrinos Hipertiroidismo/hipotiroidismo Enfermedad de Addison Síndrome de Cushing Anemia de células falciformes Continúa al respaldo www.wellcare.com | 13 ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ ❒ Leucemia/cáncer Fibrosis quística Diabetes Problemas de la visión Problemas de la audición Problemas del oído Fiebre reumática Espina bífida Distrofia muscular Problemas ortopédicos Hemofilia/trastorno hemático Accidentes cerebrovasculares 11. ¿Está empeorando alguna de estas condiciones? ❒ Sí ❒ No Si responde “sí”, por favor explique:________. ______________________________________________________________________________________ 12._ ¿Necesita información sobre alguna de ellas? ❒ Sí ❒ No Si responde “sí”, por favor explique:___________. ______________________________________________________________________________________ 13. Durante los últimos 12 meses, ¿cuántas veces acudió su hijo a la sala de emergencias? ❒ Ninguna . ❒ 1 vez ❒ 2 o más veces Razón:____________________________________________________________ 14. _Durante los últimos 12 meses, ¿cuántas veces debió el niño asistir al hospital? ❒ Ninguna ❒ 1 vez . ❒ 2 o más veces Razón:_ _________________________________________________________________ 15. ¿Qué medicamentos toma el niño? (Liste todos los medicamentos, incluidas las vitaminas, los medicamentos con receta y de OTC).. _____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ 16._¿Tiene alguna pregunta sobre los medicamentos que toma su hijo? ❒ Sí ❒ No 17._ ¿Existe en el hogar algún equipo médico que el niño utilice? ❒ Sí ❒ No 18._¿Es su hijo atendido por una enfermera de cuidado de la salud en el hogar? ❒ Sí ❒ No 19._¿Los problemas médicos de su hijo interfieren en sus juegos, en la escuela o en la guardería? ❒ Sí ❒ No. Si responde “sí”, por favor explique:__________________________________________________________ Nombre de la escuela:_________________Teléfono:_____________Enfermera de la escuela:_ __________ 20.¿Su hijo tiene limitaciones que interfieren en su vida cotidiana? ❒ Sí ❒ No. Si responde “sí”, por favor explique:__________________________________________________________ 21.¿Recibe el niño tratamiento por algún problema psiquiátrico o del comportamiento? ❒ Sí ❒ No. Si responde “sí”, por favor explique:__________________________________________________________ 22.¿Está su hijo actualmente inscrito en Servicios Médicos para Niños (CMS)? ❒ Sí ❒ No 23.¿Alguna vez fue el niño inscrito en CMS? ❒ Sí ❒ No Gracias por dedicar su tiempo a informarnos sobre las necesidades de su hijo. Por favor envíe de nuevo por correo este cuestionario en el sobre provisto. www.wellcare.com | 14 CÓMO COMUNICARSE CON STAYWELL KIDS CÓMO PRESENTAR UNA PROTESTA Por favor infórmenos de inmediato sobre los problemas con sus servicios de cuidado de la salud. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente. El número sin cargo es 1-866-698-5437. Esta sección proporciona las reglas para presentar quejas. La ley del estado establece que usted tiene derecho a presentar quejas sobre cualquier parte de su cuidado médico como miembro del plan. El estado ha ayudado a fijar las reglas acerca de qué debe hacer para presentar una queja. También existen reglas sobre lo que debemos hacer nosotros al recibir una queja. Debemos ser justos en la forma en que la manejamos. Usted no puede ser excluido del plan por presentar una queja, y no será penalizado de ningún modo. ¿QUÉ SON LAS APELACIONES Y LAS PROTESTAS? Usted tiene derecho a presentar una queja acerca de la cobertura o cuidado de su hijo. Existen dos tipos de quejas. Estas se llaman “apelaciones” . y “protestas”. Una apelación es un tipo de queja que usted presenta cuando desea que reconsideremos . y modifiquemos una decisión ya tomada sobre: • Qué servicios están cubiertos para su hijo • Cuánto pagaremos por un servicio Por ejemplo, usted puede presentar una apelación si… • Nos rehusamos a cubrir o pagar servicios que usted considera que deben estar cubiertos. • Nosotros o uno de los proveedores de nuestro plan rehusamos prestar un servicio a su hijo que usted considera que debería estar cubierto. • Nosotros o uno de los proveedores de nuestro plan recorta servicios que su hijo ha estado recibiendo. • Usted piensa que estamos interrumpiendo la cobertura de un servicio demasiado pronto. Una protesta es un tipo de queja que se presenta . si usted tiene cualquier otro tipo de problema con el plan o con uno de los proveedores del plan. Por ejemplo, usted podría presentar una protesta si tiene un problema con cosas tales como… • La calidad del cuidado de su hijo. • Los tiempos de espera para las citas o en la sala de espera. • La conducta del médico de su hijo o de otras personas. • La posibilidad de comunicarse con alguien por teléfono o de obtener la información que necesita. • Las condiciones del consultorio del médico. Parte I. Cómo presentar quejas (llamadas “apelaciones”) a Staywell Kids para cambiar una decisión acerca de qué cubriremos para su hijo y qué pagaremos Esta sección explica qué puede hacer si tiene algún problema para obtener el cuidado que usted piensa que deberíamos proveer. Usamos la palabra “proveer” para referirnos a cosas tales como: • Autorizar el cuidado • Pagar por el cuidado • Coordinar que alguien le provea el cuidado • Seguir proveyendo un tratamiento médico que su hijo ha estado recibiendo Los problemas podrían ser: • Su hijo no está recibiendo el cuidado que usted desea. Usted considera que ese cuidado está cubierto el plan. • No autorizamos el tratamiento médico que el médico de su hijo u otro proveedor médico desea brindarle. Usted cree que ese tratamiento está cubierto por el plan. • Se le informa que la cobertura de un tratamiento o servicio que su hijo ha estado recibiendo será reducida o interrumpida. Usted considera que eso podría prejudicar la salud de su hijo. • Su hijo recibió cuidado que usted considera que estaba cubierto por el plan mientras su hijo era miembro. Nos hemos negado a pagar por ese cuidado. www.wellcare.com | 15 TRES PASOS POSIBLES PARA SOLICITAR CUIDADOS O PAGOS A STAYWELL KIDS Existen algunos pasos a seguir para solicitar el cuidado o el pago que usted desea de nuestra parte. Su solicitud es considerada en cada paso. Luego se toma una decisión. Puede haber otro paso a seguir si usted no está satisfecho con la decisión. PASO 1: La decisión inicial de Staywell Kids En primer lugar, tomamos una “decisión inicial” sobre el cuidado o el pago del cuidado de su hijo. Esta decisión también se denomina “determinación de la organización”. Nosotros diremos cómo pensamos que los beneficios que cubrimos se aplican en su caso. Usted puede solicitar una “apelación rápida”. Esto corresponde a una decisión que debe ser tomada rápidamente. PASO 2: Cómo apelar la decisión inicial de Staywell Kids Usted puede solicitarnos que reconsideremos nuestra decisión. Esto se llama “apelación” o “solicitud de reconsideración”. Usted puede solicitar una “apelación rápida”. Esta corresponde a solicitudes de cuidado de la salud que necesitan decisiones rápidas. Revisaremos su apelación y luego decidiremos si mantenemos nuestra decisión original o la cambiamos. ¿CÓMO SE PRESENTA UNA APELACIÓN DE LA DECISIÓN INICIAL? Usted, una persona designada por usted o su proveedor pueden presentar una apelación. Si usted designa a alguien para que haga esto por usted, debe hacérnoslo saber por escrito. También puede completar un formulario de designación de representante. Este formulario se puede obtener de Servicio al Cliente. Usted puede presentar su apelación oralmente o por escrito. Si la presenta oralmente, también debe enviar una solicitud de apelación escrita y firmada, a menos que esté presentando una apelación rápida. ¿CUÁN PRONTO DEBE PRESENTAR SU APELACIÓN? Presente su apelación dentro de los 30 días de la fecha de la notificación que le enviemos. Es posible que no le hayamos enviado una notificación. En ese caso, usted tiene 365 días para apelar. ¿CÓMO PUEDE SU HIJO SEGUIR RECIBIENDO BENEFICIOS MIENTRAS SE ESTÁ CONSIDERANDO LA APELACIÓN? A fin de que esto ocurra: 1.Debe presentar su apelación dentro de los 10 días desde la fecha de nuestra notificación, si hace la presentación oralmente. Usted dispone de 15 días si la presenta por escrito mediante el correo de los Estados Unidos, o antes de la fecha de nuestra acción propuesta. 2.La apelación debe estar relacionada con la suspensión o reducción de un tratamiento que hayamos aprobado anteriormente. 3.Los servicios deben haber sido ordenados por . un proveedor autorizado. 4.El período de autorización no puede haber caducado. 5. Usted solicita una extensión de beneficios. Si usted solicita esto y su apelación no se decide a su favor, deberá pagar todos los costos acumulados durante el proceso de revisión. ¿QUÉ OCURRE SI USTED DESEA UNA APELACIÓN “RÁPIDA”? Usted puede solicitar una apelación rápida en lugar de una apelación estándar. Un médico o un representante también puede hacerlo por usted. Esto se puede hacer llamando a Servicio al Cliente. Llame de lunes a viernes de 8am a 6pm. El número sin cargo es 1-866-698-5437. También puede enviar una solicitud por . escrito a Staywell Kids, P.O. Box 31368, Tampa, . FL 33631-3368. O puede enviarlo por fax al . 813-262-2907 o 1-866-201-0657. Asegúrese de solicitar una revisión “rápida” o “abreviada”. Si su médico afirma que esperar podría perjudicar gravemente la salud de su hijo, le concederemos una apelación rápida. Usted puede solicitar una apelación rápida sin la ayuda de su médico. Nosotros decidiremos si la salud de su hijo requiere una decisión rápida. Le enviaremos una carta si decidimos que la salud de su hijo no la requiere. Esta le informará que usted puede obtener una revisión rápida con el apoyo de un médico. La carta también le indicará cómo presentar una “protesta” si usted está en desacuerdo y considera que su hijo necesita una revisión rápida. Si rechazamos su solicitud de realizar una decisión rápida, le concederemos una decisión estándar. . Esta requiere 30 días. www.wellcare.com | 16 ¿CUÁN PRONTO DEBEMOS TOMAR UNA DECISIÓN SOBRE SU APELACIÓN? Para una decisión sobre pago de cuidado que su hijo ya recibió: • 30 días a partir del momento en que recibamos su apelación. Para una decisión rápida sobre cuidado: • Hasta 72 horas a partir del momento en que recibamos su apelación. Si usted lo solicita, o si consideramos que falta información que podría ayudarle, podemos demorar hasta 14 días más para tomar nuestra decisión. PASO 3: Cómo apelar la decisión de apelación de primer nivel Si usted no está satisfecho con la decisión del primer nivel, puede presentar una apelación. Puede hacerlo pidiendo una audiencia ante el Panel de Asistencia a Abonados para todo el Estado. También puede comunicarse con este panel en cualquier momento durante el proceso. Usted debe solicitar una audiencia dentro de los 365 días de la decisión de primer nivel del plan. Hágalo comunicándose con la agencia listada a continuación. The Agency for Health Care Administration Subscriber Assistance Panel 2727 Mahan Drive Tallahassee, FL 32308 • Cancelación de inscripción involuntaria • Si usted está en desacuerdo con nuestra decisión de tomar los 30 días estándar en lugar del plazo de 72 horas para las apelaciones Trataremos de resolver cualquier problema que usted pueda tener. Podemos resolver muchos problemas por teléfono. Estos pueden referirse a: • Información incorrecta • Falta de información • Un malentendido Las protestas deben presentarse al plan dentro de los 365 días. Usted puede presentarla oralmente, o por escrito. Le enviaremos una carta dentro de los 10 días. . En ella se le informará que recibimos su queja. . Si su protesta se refiere a cuestiones médicas, . su caso será revisado por un médico. El proceso se completará dentro de los 60 días de que recibamos su protesta formal. Si se necesita más información, el período de 60 días quedará suspendido, y comenzará de nuevo cuando tengamos la información. Le enviaremos una carta que explicará el resultado del caso. Local: 1-850-412-4502 Sin cargo: 1-888-419-3456 PART 2. Cómo presentar quejas (llamadas “protestas”) a Staywell Kids por otras cuestiones Deseamos saber si usted tiene alguna protesta. Llame a Servicio al Cliente. Ellos tratarán de solucionar el problema por teléfono. Si el problema no se soluciona de inmediato, su queja será enviada al Departamento de Protestas. Si tiene alguna pregunta sobre qué tipo de proceso de queja debe usar, comuníquese con Servicio al Cliente. Llame de lunes a viernes de 8am a 6pm. . El número sin cargo es el 1-866-698-5437. Como miembro de Staywell Kids, usted tiene derecho a presentar una protesta sobre problemas tales como: • Calidad de los servicios que su hijo recibió • Tiempo de espera en el consultorio • Conducta del médico • Centros www.wellcare.com | 17 PAGOS Los pagos se vencen el primer día de cada mes. Es muy importante que usted pague sus primas mensuales a Healthy Kids puntualmente. Si su pago no es recibido a más tardar en la fecha de vencimiento, la cobertura de su hijo será cancelada. Si su cuenta es cancelada por falta de pago, su hijo tendrá que esperar al menos 30 días antes de que la cobertura pueda comenzar de nuevo. Su hijo no será elegible para servicios durante este período de espera. Healthy Kids le enviará un libro de cupones para ayudarle con sus pagos. Si usted perdió su libro de cupones, puede llamar a Healthy Kids al 1-800-821-5437. Solicite que le envíen uno nuevo. Los pagos también pueden hacerse por teléfono o por Internet las 24 horas . del día, los 7 días de la semana. Dirección postal para enviar los pagos: Florida Healthy Kids Corporation P.O. Box 31105 Tampa, Florida 33631-3105 Para hacer un pago por teléfono: 1-800-821-KIDS (5437) Para hacer un pago por Internet: www.healthykids.org CANCELACIÓN DE LA PÓLIZA DE SU HIJO Si usted desea cancelar la cobertura de Healthy Kids de su hijo, debe informárselo a Healthy Kids. Ellos se lo harán saber a Staywell Kids. Su póliza también puede ser finalizada por estas razones: • Usted no renovó la cuenta de su hijo en la fecha de vencimiento • Se ha comprobado que usted actuó incorrectamente cuando proporcionó la información que determinó la elegibilidad • Su prima no es recibida a más tardar a la fecha de vencimiento • Su hijo ya no cumple los requisitos de elegibilidad • Su hijo se muda fuera del área de servicio del condado Cómo comunicarse con Healthy Kids: Florida Healthy Kids Corporation P.O. Box 591, Tallahassee, FL 32302 1-800-821-KIDS (1-800-821-5437) FRAUDE Y ABUSO El fraude ocurre cuando su plan de cuidado de la salud es facturado por un servicio que cuesta más que el servicio recibido. El fraude también se produce cuando su plan . de cuidado de la salud paga por un servicio que nadie nunca recibió. Si usted sabe que ha ocurrido fraude, díganos. Llame a nuestra línea de urgencia . al 1-866-678-8355 las 24 horas del día. Para aprender más, llame al 1-866-698-5437. Los usuarios de TTY/TDD, llamar al 1-877-247-6272. DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS Las leyes de Florida requieren que su proveedor o centro de cuidado de la salud reconozca sus derechos cuando usted recibe cuidado médico; también requiere que usted respete el derecho del proveedor o el centro de cuidado de la salud a esperar determinada conducta de parte de los pacientes. Usted puede solicitar una copia del . texto completo de esta ley a su proveedor de cuidado de la salud o centro de cuidado de la . salud. A continuación se presenta un resumen . de sus derechos y responsabilidades. www.wellcare.com | 18 SU HIJO TIENE DERECHO A RECIBIR UN CUIDADO OPORTUNO Y APROPIADO… • El paciente tiene derecho a ser tratado con cortesía y respeto, a que se valore su dignidad individual y se proteja su necesidad de privacidad. • El paciente tiene derecho a recibir una respuesta pronta y razonable a sus preguntas . y pedidos. • El paciente tiene derecho a saber quién está proporcionando los servicios médicos y quién es responsable de su cuidado. • El paciente tiene derecho a saber qué servicios de apoyo están disponibles, incluso si hay un intérprete en caso de que no hable inglés. • El paciente tiene derecho a saber qué reglas . y reglamentos se aplican a su conducta. • El paciente tiene derecho a que su proveedor de cuidado de la salud le suministre información respecto del diagnóstico, el curso de tratamiento planificado, las alternativas, los riesgos y la prognosis. El plan no puede evitar que el proveedor de cuidado de la salud proporcione esta información al paciente. • El paciente tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento, excepto que la ley estipule otra cosa. • El paciente tiene el derecho a no ser responsable por las deudas del plan en caso de quiebra. • Un paciente no puede ser considerado responsable de servicios cubiertos proporcionados al paciente por los cuales . el plan no paga al proveedor que proporcionó los servicios. El proveedor no puede considerar a un paciente responsable por cualquier monto impago que el proveedor deba recibir, a excepción de un copago. SU HIJO TIENE DERECHO A RECIBIR UNA RESOLUCIÓN OPORTUNA DE SUS PROBLEMAS… • Usted puede presentar quejas y apelaciones sin discriminación alguna, y esperar que los problemas se examinen de manera justa y se traten apropiadamente. • Usted debe recibir respuesta a sus solicitudes de servicios razonables. LA CONFIDENCIALIDAD ES UN DERECHO QUE LE CORRESPONDE… • Usted puede examinar y comentar la información personal sobre la salud de su hijo, así como examinar sus registros médicos y/o los cambios . a la información de salud que permita identificarlo personalmente. • Puede obtener protección contra la divulgación no autorizada de información personal sobre . su salud. • Aprobar la divulgación de cualquier tipo de información fuera de Staywell Kids. • Limitar la información que se utilice con fines de investigación o de medición de resultados . a su uso en forma combinada. • Puede autorizar el uso de la información de salud que permita identificar al niño personalmente para cualquier motivo, incluso la recopilación, el uso y el intercambio de datos, a menos que la ley requiera que se divulgue dicha información. Cuando usted presenta la solicitud de inscripción para el niño o la niña, otorga un consentimiento general. Dicho consentimiento autoriza el uso de información personalmente identificable necesaria para el tratamiento, la coordinación del cuidado, la evaluación de calidad, el examen de la utilización, la detección de fraudes, y exámenes de supervisión específicos y conocidos (tal como de organizaciones estatales o de acreditación). Este consentimiento cubre las necesidades futuras, conocidas o de rutina para el uso de la información sobre la salud de su hijo o la niña. Si se solicita información específica personalmente identificable respecto a un miembro y dicha información debe compartirse con otra organización o agencia, se obtendrán otros consentimientos o consentimientos especiales. www.wellcare.com | 19 USTED TIENE LA RESPONSABILIDAD DE… • Un paciente es responsable de ir a las citas y, cuando no pueda hacerlo por algún motivo, de notificar al proveedor o al centro de cuidado de la salud. • El paciente es responsable de proporcionar a su proveedor de cuidado de la salud información acerca de dolencias presentes y enfermedades pasadas, hospitalizaciones, medicamentos y otros asuntos relacionados con la salud que, conforme a su conocimiento, sea exacta y completa. • Un paciente es responsable de informar cambios inesperados en su condición a su proveedor de cuidado de la salud. • Un paciente es responsable de seguir el plan . de tratamiento recomendado por su proveedor de cuidado de la salud. • Un paciente es responsable de informar a su proveedor de servicios de cuidado de la salud si comprende un curso de tratamiento y qué se espera de él. • Un paciente es responsable por sus actos si rechaza el tratamiento o no sigue las instrucciones del proveedor de cuidado de la salud. • El paciente es responsable de asegurarse de que los copagos sean pagados lo más pronto posible. • Un paciente es responsable de seguir las reglas y reglamentaciones del centro de cuidado de la salud que afectan el cuidado . y la conducta del paciente. DEFINICIONES IMPORTANTES Año del contrato. Del 1 de octubre al 30 de septiembre. Decisiones sobre cobertura. Decisiones que tomamos sobre los beneficios y cuánto pagaremos por un servicio. Condición médica de emergencia. Esto se refiere . a un cuidado que se necesita de inmediato. Esperar sería un riesgo excesivo. Una persona normal pensaría que la salud de una persona estaría en peligro sin recibir cuidado. Podría tener un dolor muy fuerte, o incluso podría perder una parte del cuerpo. También se incluye el cuidado de una mujer embarazada y su hijo por nacer. Plan de salud. Staywell Kids. Miembro del plan de salud. El niño cubierto por . el Programa Healthy Kids. Enfermedad. Una afección o dolencia. Miembro. El niño cubierto por el Programa Healthy Kids. Proveedor participante. Un centro o proveedor de cuidado de la salud que ofrece servicios a los miembros del plan. PDL. Lista de medicamentos preferidos. Médico. Una persona que puede ejercer la medicina y lo hace dentro del alcance de su licencia. Los servicios deben estar cubiertos por los planes de cuidado de la salud grupales según las leyes del área local donde su hijo recibe los cuidados. Plan (el plan). Staywell Kids. Servicios de postestabilización. Esto se refiere al cuidado después de una emergencia. Se trata de cuidado que ayuda a una persona a mantenerse estable. El objetivo es garantizar que el paciente se mejore. Médico de Cuidado Primario (PCP). Persona que puede ejercer la medicina o la osteopatía en el área local donde su hijo recibe los cuidados. El PCP provee y ayuda a coordinar todo el cuidado para su hijo. Programa de tratamiento psiquiátrico. Ofrecido por programas con licencia para tratar trastornos mentales y nerviosos. También incluye rehabilitación por abuso de sustancias. Servicio(s). Servicios o suministros médicos provistos a los miembros del plan conforme a este plan grupal. Nosotros, nos, nuestro. Staywell Kids. www.wellcare.com | 20 NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE WELLCARE ESTA NOTIFICACIÓN DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ELLA. POR FAVOR REVÍSELA ATENTAMENTE. Fecha de vigencia de esta Notificación de Privacidad: 15 de julio de 2010 La ley nos exige proteger la privacidad de la información de salud que puede revelar su identidad. También nos exige proveerle una copia de esta Notificación de Privacidad, que describe no sólo nuestras obligaciones legales y prácticas de privacidad con respecto a la información de salud sino también los derechos que usted tiene con respecto a su información de salud. Esta Notificación de Privacidad se aplica a las siguientes entidades de WellCare: WellCare Health Plans of New Jersey, Inc. WellCare of Florida, Inc. Harmony Health Plan of Illinois, Inc. HealthEase of Florida, Inc. WellCare Prescription Insurance, Inc. WellCare of New York, Inc. WellCare Health Insurance of Arizona, Inc. WellCare of Connecticut, Inc. WellCare Health Insurance of Illinois, Inc. WellCare of Louisiana, Inc. WellCare Health Insurance of New York, Inc. WellCare of Georgia, Inc. WellCare Specialty Pharmacy, Inc. WellCare of Ohio, Inc. WellCare of Texas, Inc. Ocasionalmente, podemos modificar nuestras prácticas de privacidad. Si realizamos alguna revisión sustancial a esta notificación, le proporcionaremos una copia de la nueva notificación, en la cual se especificará la fecha a partir de la cual entrará en vigencia. La nueva notificación se aplicará a toda su información de salud a partir de la fecha de la notificación en adelante. CÓMO PODEMOS UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN DE SALUD SIN SU AUTORIZACIÓN POR ESCRITO 1. Tratamiento, pago y operaciones de negocios. Podemos utilizar su información de salud o compartirla con otros para ayudar a tratar su condición, coordinar el pago de ese tratamiento y llevar a cabo nuestras operaciones de negocios. Por ejemplo: Tratamiento. Podemos divulgar su información de salud a un proveedor de cuidado de la salud que le esté brindando tratamiento. Podemos usar su información para notificar a un médico que lo trata sobre los medicamentos con receta que está tomando. Pago. Utilizaremos su información de salud para recibir pagos de primas, pagos de farmacias de medicamentos específicos o para cumplir con nuestra responsabilidad de brindar cobertura y beneficios de acuerdo con un plan de salud, como para procesar la reclamación de reembolso de un médico por servicios provistos a usted. Operaciones de cuidado de la salud. También podemos divulgar su información de salud en relación con nuestras operaciones de cuidado de la salud. Estas incluyen la detección de fraudes y abusos de los programas de cumplimiento, el servicio al cliente y la resolución de protestas internas. Alternativas de tratamiento y beneficios y servicios relacionados con la salud. Podemos utilizar y divulgar su información de salud para comunicarle opciones o alternativas de tratamiento, así como beneficios o servicios relacionados con la salud que puedan interesarle. www.wellcare.com | 21 Su autorización. Además de nuestro uso de su información de salud para tratamiento, pago u operaciones de cuidado de la salud, usted puede proporcionarnos su autorización por escrito para utilizar su información de salud o divulgarla a cualquier persona por cualquier motivo. También la puede revocar por escrito en cualquier momento. Su revocación no afectará ningún uso o divulgación permitidos por su autorización mientras esta haya estado en vigor. A menos que usted nos proporcione una autorización por escrito, no podemos usar o divulgar su información de salud por ningún motivo, excepto los que se describen en esta notificación. Miembros de su familia cercana, familiares o amigos cercanos que participan en su cuidado. A menos que usted se oponga, podemos divulgar su información de salud a los miembros de su familia cercana, familiares o amigos personales cercanos identificados por usted que participen en su tratamiento o sean responsables de pagarlo. Si usted no está presente para prestar su acuerdo u oponerse, podemos ejercer nuestro juicio profesional para determinar si la divulgación tiene como fin beneficiarlo. Si decidimos divulgar su información de salud a un miembro de su familia, familiar u otra persona identificada por usted, sólo divulgaremos la información de salud que sea relevante para su tratamiento o pago. Socios de negocios. Podemos divulgar su información de salud a un “socio de negocios“ que necesite la información a fin de desempeñar una función o servicio para nuestras operaciones de negocios. Los administradores, auditores, abogados y consultores de terceros son algunos ejemplos de socios de negocios. 2. Necesidad pública. Podemos utilizar su información de salud y compartirla con otros a fin de cumplir con las normas establecidas por la ley o para cumplir con necesidades públicas importantes, las cuales se describen a continuación: • • • • • • • • • • • • • si la ley nos obliga a hacerlo; a funcionarios de salud pública autorizados (o a una agencia de un gobierno extranjero que colabore con tales funcionarios) a fin de que puedan desempeñar sus actividades relativas a la salud pública; a agencias gubernamentales autorizadas para realizar auditorías, investigaciones e inspecciones, así como investigaciones, procedimientos o acciones civiles, administrativas o criminales, incluidas las agencias que supervisan programas tales como Medicare y Medicaid; a una autoridad de salud pública, si razonablemente consideramos que usted es una posible víctima de abuso, abandono o violencia doméstica; a una persona o compañía regulada por la Administración de Medicamentos y Alimentos para: (i) informar defectos o problemas de productos o hacer un seguimiento de estos; (ii) reparar, reemplazar o retirar del mercado productos defectuosos o peligrosos; o (iii) supervisar el desempeño de un producto después de haber sido aprobado para su uso por el público en general; si así lo ordena un tribunal o un tribunal administrativo, o de conformidad con una citación, petición de presentación de pruebas u otra solicitud lícita por otra persona involucrada en la disputa, pero sólo si se ha hecho todo lo posible para notificarlo a usted acerca de la petición o para obtener una orden judicial para proteger la información de otras divulgaciones; a funcionarios de ejecución de la ley para cumplir con órdenes judiciales o leyes, y para ayudar a dichos funcionarios a identificar o localizar a un sospechoso, fugitivo, testigo o persona desaparecida; para prevenir una amenaza grave o inminente a su salud o a su seguridad, o a las de otras personas o del público en general, en cuyo caso sólo compartiremos la información con una persona capaz de prevenir la amenaza; con fines de investigación; en la medida que resulte necesario para cumplir con las leyes relativas al programa de Compensación de Trabajadores y otros programas establecidos por ley que proveen beneficios por lesiones o enfermedades laborales, sin considerar el fraude; a las autoridades competentes de rango militar para las actividades que consideren necesarias para llevar a cabo su misión militar; a funcionarios de prisiones o funcionarios de ejecución de la ley si es necesario para proveerle a usted cuidado de la salud, o para mantener la seguridad y el orden en el lugar donde usted esté confinado; en el desafortunado caso de su fallecimiento, a un médico forense o examinador médico, por ejemplo, para determinar la causa de la muerte; www.wellcare.com | 22 • • a directores de funerarias, en la medida que resulte necesario para cumplir sus obligaciones; y en el desafortunado caso de su fallecimiento, a organizaciones que obtengan o almacenen órganos, ojos u otros tejidos a fin de que puedan investigar si la donación o el trasplante es posible según las leyes vigentes. 3. Información parcialmente encubierta. Podemos utilizar y divulgar información de salud “parcialmente encubierta” sobre usted con fines de salud pública y de investigación, o para operaciones de negocios, si la persona que recibe la información firma un acuerdo para proteger la privacidad de tal información, en la medida en que lo requieren las leyes federales y estatales. La información de salud parcialmente encubierta no contendrá ninguna información que permita identificarle directamente (por ejemplo, su nombre, dirección, número de seguro social, número de teléfono, número de fax, dirección de correo electrónico, dirección de sitio web o número de licencia de conducir). SUS DERECHOS A ACCEDER Y A CONTROLAR SU INFORMACIÓN DE SALUD Queremos informarle que usted tiene los siguientes derechos de acceder y controlar su información de salud. Derecho a acceder a su información de salud. Usted tiene derecho a inspeccionar y a obtener una copia 1. de su información de salud, a excepción de la información: (i) incluida en notas de psicoterapia; (ii) información recopilada previendo una acción o procedimiento civil, criminal o administrativo, o para ser utilizada en ellos; y (iii) con algunas excepciones, información sujeta a las Enmiendas para el Mejoramiento de Laboratorios Clínicos de 1988 (“CLIA”). Si usamos o mantenemos un registro de salud electrónico (“EHR”) para usted, usted tiene derecho a obtener una copia de dicho registro en formato electrónico y también tiene derecho a indicarnos que le enviemos una copia de su EHR a un tercero designado claramente por usted. Si desea acceder a su información de salud, por favor envíe una solicitud por escrito a la dirección indicada en la última página de esta Notificación de Privacidad. Normalmente responderemos a su solicitud dentro de un período de 30 días si la información se encuentra en nuestras instalaciones, y dentro de 60 días si se encuentra en otro sitio. Si necesitamos más tiempo para responder, se lo haremos saber tan pronto como sea posible. Podemos cobrarle un cargo razonable para cubrir los costos de las copias y el franqueo. Si usted solicita una copia de su EHR, no le cobraremos más que los costos de nuestra mano de obra para facilitársela. Es posible que no le permitamos acceder a su información de salud si esta: (1) con probabilidad razonable podría poner en riesgo su vida o su seguridad física o las de un tercero; (2) se refiere a otra persona y el acceso por parte de usted probablemente causaría daños a dicha persona; o (3) un profesional del cuidado de la salud determina que el acceso por parte de usted, como representante de otra persona, probablemente causaría daños a dicha persona o a un tercero. Si su pedido de acceso es rechazado por alguno de estos motivos, usted tiene derecho a una revisión por parte de un profesional del cuidado la salud designado por nosotros, el cual no habrá intervenido en la decisión de denegar el acceso. Si el acceso es finalmente denegado, usted tiene derecho a recibir una explicación por escrito en la que se detallarán los motivos del rechazo. 2. Derecho a enmendar su información de salud. Si usted considera que tenemos información sobre su persona que es incorrecta o incompleta, puede solicitar por escrito una enmienda a su información de salud. Si no tenemos su información de salud, le daremos la información de contacto de quien la tenga. Usted recibirá una respuesta dentro de los 60 días después de que se haya recibido su solicitud. En caso de que nosotros no hayamos generado su información de salud o si esta ya es exacta y completa, podemos rechazar su solicitud y notificarle nuestra decisión por escrito. También puede presentar una declaración para manifestar que está en desacuerdo con nuestra decisión, la cual podemos refutar. Usted tiene derecho a pedir que su solicitud original, nuestro rechazo, su declaración de desacuerdo y nuestra refutación se incluyan en cualquier divulgación futura de su información de salud. 3. Derecho a recibir un informe de divulgaciones. Usted tiene derecho a recibir un informe de las divulgaciones de su información de salud realizadas por nosotros y nuestros socios de negocios. Usted puede solicitar dicha información para el período de seis años anterior a la fecha de su solicitud. El informe no incluirá las divulgaciones: (i) con fines de pago, tratamiento u operaciones de cuidado de la salud; (ii) efectuadas a usted o a su representante personal; (iii) que usted haya autorizado por escrito; (iv) efectuadas a sus familiares y amigos involucrados en su cuidado o en el pago de su atención médica; (v) efectuadas con fines de investigación, salud pública o nuestras operaciones de negocios; (vi) efectuadas a funcionarios federales con motivos de seguridad www.wellcare.com | 23 nacional y actividades de inteligencia; y (vii) que sean incidentales a una utilización o divulgación permitidas o exigidas por la ley. Si desea recibir un informe de divulgaciones, por favor escriba a la dirección indicada en la última página de esta Notificación de Privacidad. Si no tenemos su información de salud, le daremos la información de contacto de quien la tenga. Usted recibirá una respuesta dentro de los 60 días después de que se haya recibido su solicitud. Usted recibirá una solicitud anual sin cargo, pero podemos cobrarle un cargo razonable, de acuerdo con los costos, por solicitudes adicionales dentro de un mismo período de doce meses. 4. Derecho a solicitar protección de privacidad adicional. Usted tiene derecho a solicitar que establezcamos restricciones adicionales a nuestro uso o divulgación de su información de salud. Si acordamos hacerlo, cumpliremos nuestro acuerdo excepto en una situación de emergencia. No estamos obligados a prestar nuestro acuerdo a la restricción, a menos que la información se refiera exclusivamente a un artículo o servicio de cuidado de la salud que usted ha pagado de su bolsillo y en su totalidad. 5. Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales. Usted tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted sobre su información de salud por medios alternativos o en lugares alternativos, siempre que usted exprese claramente que la divulgación de dicha información podría significar un riesgo para usted. Si desea recibir comunicaciones confidenciales por medios o en lugares alternativos, por favor envíe su solicitud por escrito a la dirección indicada y describa el modo o lugar alternativo en el que desea recibir las comunicaciones. 6. Derecho a ser notificado sobre incumplimiento relativo a información de salud sin cifrar. Nuestra política es cifrar nuestros archivos electrónicos que contienen su información de salud a fin de proteger la información de personas que no deben tener acceso a ella. Sin embargo, si por alguna razón experimentamos un incumplimiento de su información médica sin cifrar, tal incumplimiento le será notificado. Si tenemos más de diez personas con quienes no podamos comunicarnos debido a información de contacto desactualizada, publicaremos una notificación ya sea en nuestro sitio web (www.wellcare.com) o en un medio de comunicación importante en su área. 7. Derecho a obtener una copia impresa de esta notificación. Usted tiene derecho a recibir, en cualquier momento, una copia impresa de esta Notificación de Privacidad, aun si esta hubiera sido recibida por un medio electrónico. Por favor envíe una solicitud por escrito a la dirección indicada en la última página de esta Notificación de Privacidad o visite nuestro sitio web en www.wellcare.com. VARIOS 1. Información de contacto. Si tiene alguna pregunta sobre esta Notificación de Privacidad, puede comunicarse con el funcionario de privacidad al 1-866-530-9491, puede llamar al número sin cargo indicado al dorso de su tarjeta de membresía, visite www.wellcare.com, o escríbanos a la siguiente dirección: WellCare Health Plans, Inc. Attention: Privacy Officer P.O. Box 31386 Tampa, FL 33631-3386 2. Quejas. Si le preocupa que sus derechos de privacidad puedan haber sido violados, usted puede presentarnos una queja utilizando la información de contacto indicada anteriormente. También puede presentar una queja por escrito ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Si usted opta por presentar una queja, no tomaremos ningún tipo de represalias. 3. Derechos adicionales. Es posible que se apliquen protecciones de privacidad especiales a cierta información vinculada con VIH/SIDA, salud mental, abuso de alcohol y drogas, enfermedades de transmisión sexual y salud reproductiva. Para más información, por favor vea la tabla adjunta titulada Información relativa a leyes estatales sobre privacidad de mayor protección para WellCare Health Plans. Si la ley del estado donde usted reside le otorga más derechos que los descritos en esta Notificación, cumpliremos con estas leyes. www.wellcare.com | 24 NOTAS www.wellcare.com | 25 NOTAS www.wellcare.com | 26 NOTAS www.wellcare.com | 27 NOTAS www.wellcare.com | 28 AYUDANDO A LOS NIÑOS DE FLORIDA A CRECER SALUDABLES P.O. Box 31387 • Tampa, Florida • 33631-3387 Si usted tiene alguna pregunta sobre la información contenida en este manual, . por favor llámenos. 1-866-698-5437 (TTY/TDD: 1-877-247-6272) FL011677_CAD_MHB_SPA ©WellCare 2011 FL_01_11 41812 www.wellcare.com