Download 2016 ayudando a los niños de florida a crecer saludables

2016
AYUDANDO A LOS NIÑOS DE FLORIDA
A CRECER SALUDABLES
MANUAL PARA MIEMBROS DE STAYWELL KIDS
FL033076_CAD_MHB_SPA State Approved 02192016
©WellCare 2016 FL_02_16
FLSWKDMHB73364S_0216
Evaluación de riesgos de salud de Staywell Kids
Quiénes deben llenar este formulario: Los padres o tutores de los miembros de Staywell
Kids que son niños menores.
Por qué sus respuestas son importantes: Ellas nos ayudan a entender sus necesidades
para que podamos ofrecerle beneficios que realmente importan.
3 maneras de completar el formulario:
• Por correo – utilice este formulario y el sobre con porte postal pago que adjuntamos
• Por teléfono – llame a Administración de Casos al 1-888-962-5373
• Por Internet – visite el portal seguro para miembros en www.wellcare.com/Florida y
haga clic en la ficha “Wellness Tools” (Herramientas de bienestar)
Si necesita otro formulario: Puede hacer copias de este formulario en blanco. O llámenos
para solicitar más copias: 1-866-698-5437.
Nombre de su hijo:_______________________________________________________
ID de miembro de Staywell Kids:______________________________________________
En general, usted diría que la salud de su hijo es:
q Excelente
q Muy buena
q Buena
q Aceptable
q Deficiente
¿Cuál es la estatura de su hijo?
______pies ______pulgadas
¿Cuánto pesa su hijo?
______libras O q Prefiero no responder
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En los últimos 30 días, ¿cuántas veces debió su hijo permanecer en un hospital?
q Ninguna
q 1 vez
q 2 veces
q 3 veces o más
En los últimos 30 días, ¿cuántas veces recibió su hijo tratamiento en una ER o un centro
de cuidado urgente?
q Ninguna
q 1 vez
q 2 veces
q 3 veces o más
¿Su hijo utiliza algún equipo médico en su casa? Esto puede incluir cosas como una silla
de ruedas u oxígeno.
q SÍ
q No
¿Fue su hijo diagnosticado con alguna de las siguientes condiciones el año pasado? ¿O está
recibiendo tratamiento para estas condiciones? (por favor marque todas las opciones aplicables)
q Asma (enfermedad reactiva de las vías respiratorias, uso de un nebulizador (máquina de
respiración) o inhalador
q Otras condiciones respiratorias o pulmonares, tales como fibrosis quística, RSV
(virus respiratorio) o bronquiolitis
q Cáncer
q Diabetes (“azúcar” o altos niveles de azúcar en la sangre)
q Condición cardíaca
q Presión arterial alta (que requiera tomar una medicina para bajar la presión arterial)
q Alto nivel de colesterol
q VIH/SIDA
q Accidentes cerebrovasculares
q Trasplante
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MUJERES ÚNICAMENTE (13 años o mayor):
¿Está su hija embarazada? (Esto puede afectar la salud de su hija en otras maneras).
q SÍ
q No
Si responde “sí”, ¿cuál es la fecha probable de parto?
______/______/20______
O
q Prefiero no responder
Para niños de 13 años o mayores:
¿Consume su hijo productos de tabaco? (Cigarrillos, cigarrillos electrónicos, cigarros,
tabaco de pipa o tabaco de mascar)
q SÍ
q No
¿Tiene su hijo algún problema emocional o del comportamiento por el cual necesite
ayuda?
q SÍ
q No
¿Se muestra su hijo inquieto o incapaz de permanecer quieto?
q Nunca
q A veces (una vez a la semana o menos)
q A menudo (más de una vez a la semana)
¿Tiene su hijo problemas en la escuela? Podría tratarse de problemas del comportamiento,
problemas para hacer lo que dice el maestro o para trabajar con otros estudiantes en la
clase.
q Nunca
q A veces (una vez a la semana o menos)
q A menudo (más de una vez a la semana)
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If you speak a different language or need something in Braille or audio, don’t worry. We can
provide translations and alternate formats at no cost to you. Just give us a call toll-free at
1-866-698-5437 (TTY 1-877-247-6272) Monday–Friday, 7 a.m. to 7 p.m.
Si usted habla un idioma diferente o necesita algo en Braille o audio, no se preocupe.
Nosotros podemos proporcionarle traducciones y formatos alternativos sin costo para
usted. Simplemente, llámenos sin cargo al 1-866-698-5437 (TTY 1-877-247-6272) de lunes
a viernes de 7 a.m. a 7 p.m.
Si ou pale yon lang diferan oswa si ou bezwen yon dokiman ki ekri an Bray oswa sou fòm
odyo, pa fagite ou. Nou kapab ba ou tradiksyon yo ak lòt kalite fòma gratis. Senpleman
rele nou gratis nan nimewo 1-866-698-5437 (TTY 1-877-247-6272) Lendi – Vandredi,
7:00 am – 7:00 pm.
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Tabla de contenido
Evaluación de riesgos de salud de Staywell Kids........................................................................................iii
Definiciones importantes........................................................................................................................................4
CÓMO EMPEZAR CON NOSOTROS
¡Bienvenido a Staywell Kids!..................................................................................................................................8
Complete el cuestionario para nuevos miembros............................................................................9
Aprenda cómo utilizar sus beneficios de cuidado de la salud....................................................9
Llámenos con cualquier pregunta.............................................................................................................9
Prestando servicio a los niños desde 2003...........................................................................................10
¿Qué es Healthy Kids? ¿Quién es elegible?...........................................................................................10
Para ser elegible para el Programa Healthy Kids, un niño debe..................................................10
Cómo usar la nueva cobertura de su hijo......................................................................................................11
La tarjeta de identificación (ID) de su hijo.................................................................................................11
Cómo elegir a un Médico de Cuidado Primario (PCP).........................................................................11
El PCP será responsable de...........................................................................................................................12
Especialistas...........................................................................................................................................................12
Acceso a servicios médicos...................................................................................................................................12
Segunda opinión médica.........................................................................................................................................13
Cuidado fuera de la red...........................................................................................................................................13
Registros médicos.......................................................................................................................................................14
Otros servicios cubiertos........................................................................................................................................14
¿Qué es el cuidado urgente?................................................................................................................................14
Cuidado de emergencia......................................................................................................................................14
Cuidado de emergencia fuera del área.......................................................................................................15
Cuidado médico fuera del horario de atención.....................................................................................15
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FLSWKDMHB73364S_0216
SU PLAN DE SALUD
Servicios cubiertos, beneficios y copagos.................................................................................................18
El costo compartido se limita a no más del 5 % del ingreso de una familia............................18
Beneficios adicionales de Staywell Kids sin costo.............................................................................27
Servicios no cubiertos......................................................................................................................................27
Administración de casos y enfermedades.................................................................................................27
Administración del uso (UM)............................................................................................................................28
Cuidado de salud del comportamiento......................................................................................................28
Qué hacer si necesita ayuda con un problema del comportamiento.....................................28
Recetas........................................................................................................................................................................29
Cómo obtener las recetas.................................................................................................................................29
Apelaciones y protestas..........................................................................................................................................30
¿Qué es una apelación?.......................................................................................................................................30
Cómo presentar quejas llamadas “apelaciones”.................................................................................30
Cómo funciona el proceso de apelación...............................................................................................31
Decisión inicial de Staywell Kids.................................................................................................................31
Apelación de la decisión inicial de Staywell Kids...............................................................................31
¿Cómo puede presentar una apelación de la decisión inicial?....................................................31
¿ Qué sucede si deseo apelar una decisión sobre una receta? ¿Debo hacer algo
diferente?...............................................................................................................................................................32
¿Qué tan pronto debo presentar mi apelación?................................................................................32
¿Qué sucede si deseo una apelación rápida o abreviada?............................................................32
¿Qué sucede si deseo presentar información adicional?...............................................................33
¿Qué tan pronto debemos tomar una decisión sobre su apelación?......................................33
¿ Cómo puede su hijo continuar recibiendo beneficios mientras la apelación
está siendo considerada?...............................................................................................................................33
¿Qué sucede si no estoy satisfecho con los resultados de mi apelación?...........................34
¿Qué es una protesta?.........................................................................................................................................35
Cómo presentar quejas llamadas “protestas”......................................................................................35
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2
INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA LOS MIEMBROS
Pagos.............................................................................................................................................................................38
Cancelación de la póliza de su hijo...............................................................................................................38
Fraude y abuso........................................................................................................................................................39
Acreditación..............................................................................................................................................................39
Cómo se paga a los médicos............................................................................................................................39
Información sobre el mejoramiento de la calidad y la satisfacción de miembros...............40
Evaluación de nueva tecnología.....................................................................................................................40
Mala práctica............................................................................................................................................................40
Derechos y responsabilidades de los miembros.........................................................................................41
Su hijo tiene derecho a recibir un cuidado oportuno y apropiado.............................................41
Su hijo tiene derecho a recibir una resolución oportuna de sus problemas…........................42
La confidencialidad es un derecho que le corresponde....................................................................42
Usted tiene la responsabilidad de.................................................................................................................42
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Definiciones importantes
Año del contrato: Del 1 de oct. al 30 de sept.
Decisiones sobre cobertura: Las elecciones que el plan hace con respecto a lo que
cubrimos y pagamos.
Condición médica de emergencia: Una lesión o enfermedad que necesita cuidado
de inmediato. Esperar para recibir cuidado provocaría el riesgo de muerte o de daño
corporal a largo plazo. Una persona normal pensaría que la salud de alguien estaría en
peligro sin recibir cuidado. También se incluye el cuidado de una mujer embarazada y
su hijo por nacer.
Plan de salud: Staywell Kids.
Miembro del plan de salud: Un niño cubierto por el Programa Healthy Kids.
Enfermedad: Una afección o dolencia.
Miembro: Un niño cubierto por el Programa Healthy Kids.
Proveedor participante: Un lugar o un proveedor que ofrece servicios de salud
a nuestros miembros.
PDL: Lista de medicamentos preferidos.
Médico: Una persona que puede ejercer la medicina.
Plan (el plan): Staywell Kids.
Servicios de postestabilización: Esto se refiere al cuidado después de una emergencia.
Se trata de cuidado que ayuda a una persona a mantenerse estable. El objetivo es
garantizar que el paciente se mejore.
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Médico de cuidado primario (PCP): El proveedor que ayuda a coordinar todo el cuidado
para su hijo.
Programa de tratamiento psiquiátrico: Ofrecido por programas con licencia para tratar
trastornos del comportamiento y nerviosos. También incluye el tratamiento por abuso
de sustancias.
Servicio(s): Servicios o suministros médicos provistos a los miembros del plan conforme
a este plan grupal. Los servicios deben estar cubiertos por los planes grupales de cuidado
de la salud según las leyes del área local donde su hijo recibe cuidado.
Nosotros, nos, nuestro: Staywell Kids.
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provide translations and alternate formats at no cost to you. Just give us a call toll-free at
1-866-698-5437 (TTY 1-877-247-6272) Monday–Friday, 7 a.m. to 7 p.m.
Si usted habla un idioma diferente o necesita algo en Braille o audio, no se preocupe.
Nosotros podemos proporcionarle traducciones y formatos alternativos sin costo para
usted. Simplemente, llámenos sin cargo al 1-866-698-5437 (TTY 1-877-247-6272) de lunes
a viernes de 7 a.m. a 7 p.m.
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Cómo
empezar con nosotros
¡Bienvenido a Staywell Kids!
Estimado padre o tutor:
¡Felicitaciones! ¡Ahora usted forma parte de la atenta familia de Staywell Kids!
Staywell Kids se ha comprometido a atender las necesidades de cuidado de la salud de
su hijo. Estamos orgullosos de formar parte del programa Florida Healthy Kids de su área.
Florida Healthy Kids es una asociación que provee cobertura de salud asequible para los
niños de 5 a 18 años. La cobertura de Healthy Kids es proporcionada por aseguradoras con
licencia como Staywell Kids. Hemos provisto cobertura de salud en el estado de Florida
desde 2003.
Desde entonces, Staywell Kids se ha vuelto uno de los mayores proveedores del estado.
Staywell Kids es una asociación entre proveedores de su área, nuestra compañía y usted.
Nuestro objetivo es brindarle la ayuda adicional que usted necesita para ocuparse del
cuidado de la salud de su hijo.
Estos materiales explican los servicios que están disponibles para su hijo a través de
nuestro plan. También le informan cómo puede recibir esos servicios. Por favor léalos
atentamente.
Por favor llame a Servicio al Cliente con cualquier pregunta que pueda tener. El número
sin cargo es 1-866-698-5437. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-247-6272. Alguien
estará aquí para ayudarle de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m.
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Cómo empezar con nosotros
Usted ya debió haber recibido por correo la tarjeta de ID de Staywell Kids de su hijo.
Por favor guárdela en un lugar seguro. Cuando su hijo necesite servicios de cuidado de la
salud, deberá presentar esta tarjeta de ID al proveedor de cuidado de la salud. Asegúrese
de tenerla a mano en todo momento.
Por favor dedique también unos instantes para revisar la tarjeta de ID. Verifique el nombre
del médico de cuidado primario (PCP) listado en la tarjeta. Asegúrese de que ese nombre
corresponda al profesional que su hijo ha estado visitando. En algunos casos, se elige un
nuevo PCP para su hijo. Si usted no está satisfecho con esta elección, simplemente elija
otro PCP en el listado del directorio de proveedores. Para solicitar un cambio, llámenos
sin cargo al 1-866-698-5437.
Complete el cuestionario para nuevos miembros
Junto con este Manual para Miembros se incluye un “Cuestionario para nuevos miembros”.
Por favor complete este formulario. Esto nos brindará información sobre los antecedentes
de salud de su hijo. Luego envíelo en el sobre con porte postal pago y dirección preimpresa.
Esto nos ayudará a ofrecer el cuidado de calidad que cumpla con las necesidades de su hijo.
Aprenda cómo utilizar sus beneficios de cuidado de la salud
Es fácil usar los beneficios del plan Staywell Kids. Llame al PCP de su hijo para cualquier
consulta sin carácter de emergencia. El número de teléfono está indicado en su tarjeta
de ID. El PCP se ocupará de todo el cuidado médico de rutina de su hijo. Él o ella también
coordinará el cuidado de especialistas o de hospital si es necesario.
Staywell Kids también tiene un línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as).
Si no está seguro sobre qué tipo de cuidado necesita su hijo, por favor llame a la línea de
asesoramiento atendida por enfermeros(as). Él o ella puede responder cualquier pregunta
de cuidado de la salud que usted pueda tener. El número sin cargo es 1-800-919-8807.
En una EMERGENCIA MÉDICA REAL, vaya a la sala de emergencias más cercana.
Este manual contiene más información sobre el plan de salud de su hijo y cómo obtener
cuidado de la salud. Por favor léalo atentamente.
Llámenos con cualquier pregunta
Contamos con un personal amable de Servicio al Cliente. Están listos para ayudarle con
cualquier pregunta que usted tenga sobre el cuidado de la salud de su hijo. O puede visitar
nuestro sitio web en www.wellcare.com/Florida.
www.wellcare.com/Florida |
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Por favor tenga en cuenta: Para obtener ayuda en persona, llame a Servicio al Cliente. El
número sin cargo es 1-866-698-5437. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-247-6272.
También puede llamar a Servicio al Cliente o visitar nuestro sitio web en cualquier
momento para:
• Solicitar nuevas tarjetas de ID
• Cambiar su PCP
• Obtener una lista de médicos en el plan de salud
• Obtener una lista de farmacias en el plan de salud
Prestando servicio a los niños desde 2003
Staywell Kids Health Plans han prestado servicio a los niños de Florida desde 2003. Nuestro
objetivo es asegurarnos de que las necesidades de cuidado de la salud de su hijo se
satisfagan al nivel más alto. Le pedimos que lea este manual para ayudarnos a alcanzar
este objetivo. Este le informará sobre los beneficios y otras cosas que debe saber.
¿Qué es Healthy Kids? ¿Quién es elegible?
Florida Healthy Kids es un grupo sin fines de lucro. Fue creado por el estado en 1990.
Su meta es proveer cuidado de la salud asequible para los niños sin seguro médico.
El programa fue ofrecido por primera vez en 1992, en el condado de Volusia. Hoy se
ofrece en todo el estado.
Para ser elegible para el Programa Healthy Kids, un niño debe…
• Tener entre 5 y 18 años de edad
• No tener seguro médico
• No ser elegible para Medicaid
• Ser ciudadano de los EE. UU. o no ciudadano calificado
www.wellcare.com/Florida | 10
Cómo usar la nueva cobertura de su hijo
La tarjeta de identificación (ID) de su hijo
Una vez que Florida Healthy Kids nos informe que su hijo formará parte de nuestro plan,
le enviaremos una tarjeta de ID por correo.
Lleve la tarjeta de ID de su hijo con usted en todo momento. La necesitará para recibir cuidado.
En cuanto llegue al consultorio del proveedor, asegúrese de mostrar la tarjeta de ID de su hijo.
De esa manera, el proveedor podrá verificar la membresía y los beneficios de Staywell Kids de
su hijo. Eso también le ayudará a no recibir facturas del proveedor. Si no recibe la tarjeta de ID
de su hijo, por favor llame a Servicio al Cliente al 1-866-698-5437 para informarlo.
Member ID #: 9876543210
E
L
P
M
A
S
Member: Jane A. Smith
Effective Date: 01/01/2016
DOB: 05/16/2008
Primary Care Provider:
John Adams
1234 Oak Street
Suite 123
Tampa, FL 33613
Phone: 813-123-4567
Co-PayInformation
Emergency . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $0
Hospital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . $0
PCP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .$5
Pharmacy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .$5
Specialist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .$5
florida.wellcare.com
E
L
P
M
For emergencies, call 911 or go to the nearest ER.
Contact your child’s primary care provider (PCP) as soon as possible.
All other services must be authorized by your child’s PCP.
Customer Service: ..................................... 1-866-698-5437/TTY (1-877-247-6272)
24-Hour Nurse Advice Line: .............................................................. 1-800-919-8807
24-Hour Behavioral Health Crisis Line: ...................................1-855-606-3622
SA
Medical claims are to be mailed to:
Staywell Kids
P.O. Box 31372
Tampa, FL 33631-3372
Rx BIN: 004336
Rx PCN: ADV
Rx GRP: RX8887
Cómo elegir a un Médico de Cuidado Primario (PCP)
Una vez que sepamos que su hijo puede participar en Staywell Kids, le asignaremos un
PCP en su área. Si desea cambiar el PCP de su hijo, por favor llámenos. Nuestro número
sin cargo es 1-866-698-5437.
Usted puede cambiar el proveedor de cuidado primario (PCP) de su hijo en cualquier
momento. Simplemente llame a Servicio al Cliente. Llame de lunes a viernes de 7 a.m. a
7 p.m. Todos los cambios realizados entre el 1.er y el 10.o día del mes se harán efectivos
inmediatamente. Los cambios realizados después del 10.o día del mes se harán efectivos
el 1.er día del mes siguiente.
Le enviaremos a su hijo una nueva tarjeta de ID y una carta.
Para su cuidado preventivo y de rutina, las mujeres pueden elegir como su PCP a un
especialista en salud de la mujer.
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El PCP será responsable de…
• Todo el cuidado médico de rutina y recetas.
• Proporcionarle un número de teléfono para llamadas después del horario de atención,
para que usted tenga acceso al cuidado las 24 horas del día.
• Proveerle referidos para ver a un especialista. El PCP decidirá si necesita este tipo de visita.
• Darle autorizaciones para cualquier servicio que su hijo deba recibir.
Por favor programe una cita con este PCP tan pronto como sea posible. Esto permitirá
al PCP aprender sobre las necesidades de cuidado de la salud de su hijo.
También puede ayudar a que problemas pequeños no se conviertan en problemas
grandes. Si usted cambió el PCP de su hijo, solicite que su nuevo PCP obtenga copias de
los registros del PCP anterior. El PCP coordinará todas las necesidades de cuidado de la
salud de su hijo, incluidos los controles rutinarios del niño y las vacunas necesarias.
Especialistas
El PCP de su hijo decidirá si el niño necesita visitar a un especialista. Por favor no haga
una cita con un especialista sin antes hablar con su PCP.
Es posible que usted deba pagar esos costos, si su PCP no ha autorizado la visita.
Asegúrese de que su PCP apruebe su visita a un especialista. Si usted necesita cuidado de
parte de un médico que no está en nuestra red, llame a su PCP.
Por favor tenga en cuenta que las visitas a un dermatólogo o un ginecólogo no requieren
la aprobación del PCP.
Usted puede aprender más sobre sus proveedores llamando a Servicio al Cliente. Ellos pueden
informarle acerca de la educación o residencia de un proveedor, sus calificaciones, o si aceptan
nuevos pacientes. También puede encontrar esta información en su directorio de proveedores.
Acceso a servicios médicos
Staywell Kids tiene el personal médico bajo contrato para ofrecer un servicio médico
rápido a todos sus miembros:
• Tiempo de desplazamiento a los servicios médicos
−− No más de 20 minutos para ir al consultorio médico
−− No más de 60 minutos para ir al hospital
−− No más de 60 minutos para visitar a un especialista
Los tiempos de viaje pueden ser más largos en casos especiales. Si tiene alguna pregunta,
por favor llame a Servicio al Cliente al 1-866-698-5437.
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• Cuidado de emergencia inmediato – dentro y fuera del área de servicio del plan
• Cuidado urgente dentro de las 24 horas por un problema que no pone la vida en
riesgo, pero que puede causar una enfermedad o discapacidad grave a menos que
se reciba cuidado médico
• Cuidado de enfermedades de rutina dentro de una semana de la solicitud
• Exámenes físicos dentro de un mes de la solicitud
• Cuidado de seguimiento según la necesidad
Es posible que algunos médicos no ofrezcan ciertos tipos de cuidado. Esto puede deberse a
sus creencias religiosas o morales. El plan no puede negar servicios por las mismas razones.
Segunda opinión médica
Llame a su PCP cuando desee una segunda opinión respecto a su cuidado. Él o ella le
pedirá que elija a otro médico de nuestra red. Si no puede encontrar uno, no se preocupe.
Podrá elegir un médico fuera de nuestra red. (No tendrá que pagar por esto).
El médico de la segunda opinión puede ordenar algunas pruebas para usted. Si esto ocurre,
un proveedor de nuestra red debe hacer esas pruebas.
Su PCP revisará la segunda opinión. Él o ella decidirá entonces la mejor forma de tratarlo.
Recuerde – es probable que tenga que pagar por los servicios que recibe cuando visita a
un médico que no está en nuestra red sin aprobación.
Cuidado fuera de la red
Queremos asegurarnos de que usted obtenga el cuidado que necesita. Cubriremos
servicios fuera de la red si nuestra red no tiene un médico que pueda brindarle el cuidado
que usted necesita. El costo para usted no será mayor que el que correspondería si los
servicios se proporcionaran dentro de la red.
Usted puede recibir cuidado de médicos, hospitales y otros profesionales que forman parte
de nuestra red de proveedores. Un médico de la red del plan o el plan debe aprobar su
cuidado. El plan paga por el cuidado que aprueba. Es posible que usted tenga que pagar el
cuidado que el plan no apruebe.
El plan aprobará el cuidado que sea médicamente necesario, es decir servicios que...
• Correspondan a una enfermedad que
puede poner en peligro la salud de su hijo
• Sigan prácticas médicas aceptadas
• Se proporcionen en un lugar seguro,
adecuado y con eficiencia de costos,
según el diagnóstico y qué tan enfermo
esté su hijo
• No sean solo por conveniencia
• No sean de custodia
• Sean necesarios cuando no se dispone de un
cuidado, servicio o lugar mejor o menos
costoso
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Registros médicos
Por favor solicite a los médicos a quienes su hijo visitó antes de inscribirse en Staywell Kids
que le entreguen los registros médicos del niño. Usted puede pedirle a su PCP los registros
actuales de su hijo. Si necesita ayuda para esto, por favor comuníquese con Servicio al
Cliente. Llame sin cargo al 1-866-698-5437.
Otros servicios cubiertos
El PCP de su hijo puede coordinar servicios cubiertos no indicados aquí.
¿Qué es el cuidado urgente?
Los servicios de cuidado urgente tratan enfermedades o lesiones que no ponen la vida
en riesgo pero que necesitan cuidado rápidamente. De lo contrario, puede producirse
una emergencia y causar:
• Un problema con una función corporal
• Una enfermedad crónica
• La necesidad de un tratamiento más complejo
Ejemplos de enfermedades o lesiones que necesitan cuidado urgente incluyen:
• Dolor abdominal que no desaparece
• Mareos – sensación de que todo gira a su alrededor
• Dolores de cabeza con debilidad o piernas temblorosas
Para recibir servicios urgentemente necesarios, usted debe llamar al PCP de su hijo
al número de servicio durante las 24 horas proporcionado.
Cuidado de emergencia
Las emergencias pueden ser potencialmente mortales. Si su hijo se enferma o se lesiona
gravemente, usted debe seguir estos pasos:
1.Diríjase a la sala de emergencias (ER) más cercana o llame al 9-1-1.
2.Muestre la tarjeta de ID de su hijo al personal de la ER.
3.Solicite al personal de la ER que se comunique con el PCP de su hijo.
Él o ella podrá decidir el cuidado de seguimiento correcto.
4.Si su hijo es admitido en el hospital, asegúrese que el PCP o el plan haya sido
informado.
www.wellcare.com/Florida | 14
Cuidado de emergencia fuera del área
Cuando usted se enferma o se lesiona, es importante que reciba cuidado. Si su hijo se
enferma mientras está de viaje, llame a Servicio al Cliente.
Si su hijo tiene una emergencia mientras está de viaje, diríjase a un hospital. No importa si
no está en el área de servicio del plan. El plan cubrirá los servicios solo dentro de los Estados
Unidos y no fuera del país. Muestre la tarjeta de ID de su hijo. Llame al PCP de su hijo tan
pronto como pueda. Solicite al personal del hospital que llame a Staywell Kids. Si tiene que
pagar por estos servicios al recibirlos, escriba a nuestro departamento de Reclamaciones. Ellos
necesitarán copias de sus informes médicos. Envíe copias de las facturas. También asegúrese
de incluir una prueba de pago.
Cuidado médico fuera del horario de atención
En algunos casos, su hijo puede enfermarse o lesionarse cuando el consultorio del PCP
está cerrado. Si no es una emergencia, llame al PCP. (El número está en la tarjeta de ID de
su hijo). El consultorio de su PCP tendrá un médico de guardia. Ese médico le devolverá la
llamada y le indicará qué hacer. Si no puede comunicarse con el médico de su hijo, puede
ir a un centro de cuidado urgente. También puede llamar a la línea de asesoramiento
atendida por enfermeros(as) al 1-800-919-8807.
www.wellcare.com/Florida | 15
Su
plan de salud
Su plan de salud
Servicios cubiertos, beneficios y copagos
Es posible que usted tenga que cubrir un pequeño copago cuando su hijo reciba cuidado de
rutina. Si usted no paga un copago por dichos servicios, podemos negárselos. (Hay algunos
casos en los que no será necesario pagar. Florida Healthy Kids decide cuáles son estos casos.
Para más detalles, llame a Servicio al Cliente).
Florida Healthy Kids nos informa qué miembros son nativos americanos o nativos de Alaska.
Estos miembros no tienen que pagar ningún costo compartido, incluidos los copagos.
El costo compartido se limita a no más del 5 % del ingreso de una familia
Las familias que alcancen el límite del 5 % no tendrán que pagar ningún costo compartido
más por un período determinado. Florida Healthy Kids decidirá cuán largo será ese período.
Si usted considera que ha alcanzado el límite máximo de gastos de bolsillo de 5 % del
ingreso de su familia, por favor comuníquese con Florida Healthy Kids. Florida Healthy Kids
determinará si usted alcanzó el límite máximo de gastos de bolsillo y le enviará una carta
para informarle que ya no tiene que pagar más costos compartidos.
Florida Healthy Kids también notificará a Staywell Kids que usted no tiene que pagar más
costos compartidos.
No se aplican copagos para visitas de cuidado rutinario del niño, servicios
de la audición de rutina y servicios de la visión de rutina.
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Procedimiento
cosmético
Sin cobertura
No se cubre la manipulación realizada en pacientes que no tienen
problemas de espalda
Limitado a 24 visitas por año
El tratamiento consiste en la manipulación o ajuste manual con aplicación
de fuerza controlada para restablecer la función normal (movilidad y
amplitud de movimiento de la columna vertebral)
Sin cobertura
$5
Servicios
quiroprácticos
$0
COPAGO
(debe pagarse al
recibir el servicio)
$0
Los servicios cubiertos incluyen la evaluación y el tratamiento realizados
en una o más áreas del cuerpo
Cuando un médico ha determinado que el aborto es necesario para
salvar la vida de la madre
Si el embarazo es el resultado de un acto de violación o incesto, o
Cubiertos únicamente:
NOTAS IMPORTANTES
Servicios del
centro quirúrgico
ambulatorio
Abortos
SERVICIO
www.wellcare.com/Florida | 20
Servicios de la sala
de emergencias (ER)
Incluye, pero no limitado a artículos como:
• Suministros médicos (tales como apósitos para colostomía,
ureterostomía, gastrostomía o apósitos quirúrgicos)
• Suministros para la diabetes (lancetas, tiras reactivas para medir la
glucosa), nebulizadores, dispensadores de infusión, sillas de ruedas
y camas de hospitals
Equipo Médico
Duradero (DME)
Los servicios cubiertos incluyen:
• Visitas a una ER u otro centro con licencia si ello es inmediatamente
necesario debido a una lesión o enfermedad, y toda demora significa un
riesgo de daño permanente para la salud del miembro
Se requiere autorización previa
No se cubren dispositivos y equipos que suelen utilizarse principalmente
para fines no médicos; algunos de ellos incluyen artículos de comodidad
o conveniencia, equipos para la aptitud física, artículos para la
incontinencia, alarmas de seguridad y sistemas de alerta
Miembros de 5 a 18 años de edad con una condición física o del
comportamiento que resulta en incontinencia crónica – puede recibir
un reembolso hasta un total combinado de $200 por mes calendario
para pañales, ropa interior protectora, pañales “pull-ons”, forros,
protectores, almohadillas y prendas interiores
Hable con el PCP de su hijo para coordinar el cuidado
Se requiere autorización previa
NOTAS IMPORTANTES
Servicios dentales
SERVICIO
$10 por visita (no se
aplica si la admisión
o la aprobación
está a cargo del
PCP de su hijo)
$0
COPAGO
(debe pagarse al
recibir el servicio)
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Los servicios cubiertos incluyen:
• Planificación y referidos
• Educación y asesoramiento
• Examen inicial
• Procedimientos de diagnóstico y estudios de laboratorio rutinarios
• Medicamentos y suministros anticonceptivos (como DIU, Depo-Provera,
Lunelle y capuchones cervicales)
Los exámenes de diagnóstico rutinarios de la audición deben ser
proporcionados por el PCP de su hijo
Servicios de
planificación
familiar
Servicios
de la audición
Los servicios cubiertos incluyen:
• Visitas recetadas por parte de enfermeros(as) registrados(as) y
enfermeros(as) prácticos(as) licenciados(as) para proveer servicios
de enfermería especializada de manera parcial e intermitente
Los servicios cubiertos incluyen:
• Servicios razonables y necesarios para tratar una enfermedad terminal
Servicios de
cuidado de la
salud en el hogar
Cuidado
en hospicio
Los audífonos están cubiertos solo cuando son necesarios para ayudar
a tratar una condición médica
Sin cobertura
NOTAS IMPORTANTES
Procedimientos
experimentales y
de investigación
SERVICIO
$5 por visita
$5 por visita
$0
$0
Sin cobertura
COPAGO
(debe pagarse al
recibir el servicio)
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Los servicios cubiertos incluyen:
• Cuidado de maternidad
• Cuidado del recién nacido
• Cuidado prenatal y posnatal
• Cuidado inicial de participantes adolescentes como pacientes
internados, incluidos cargos por el cuidado del bebé y el examen
pediátrico inicial o examen neonatal
• El bebé recibe cobertura durante tres días después del nacimiento o hasta
que es transferido a otro centro médico, según lo que ocurra primero
La cobertura incluye:
• Servicios regulares de enfermería
• Servicios de rehabilitación
• Medicamentos y productos biológicos
• Suministros médicos
• Uso de aparatos y equipos proporcionados por el centro
• Limitado a no más de 100 días en un año de contrato (de oct. a oct.)
Servicios de
maternidad y
cuidado del
recién nacido
Servicios de centro
de enfermería
Se requiere autorización previa
Se requiere autorización previa
Servicios por abuso de sustancias incluye:
• Cobertura del cuidado por abuso de drogas y alcohol, incluido
asesoramiento y asistencia para la asignación
Los servicios de salud del comportamiento incluyen:
• Cuidado de evaluación y tratamiento psicológico o psiquiátrico por
parte de un profesional de salud del comportamiento con licencia
NOTAS IMPORTANTES
Servicios para
pacientes internados
Servicios de salud
del comportamiento
y por abuso de
sustancias para
pacientes internados
SERVICIO
$0
$0
$0
$0
COPAGO
(debe pagarse al
recibir el servicio)
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$5 por visita
Los servicios cubiertos incluyen:
• T erapias físicas, ocupacionales, respiratorias y del habla para la rehabilitación
a corto plazo, que resulten en un mejoramiento considerable de la condición
del miembro
• L imitadas a 24 sesiones de tratamiento dentro de un plazo de 60 días por
episodio o lesión; el plazo de 60 días comienza con el primer tratamiento
Terapias físicas,
ocupacionales
y del habla
(administradas
dentro de un
consultorio
o un hospital)
Se requiere autorización previa
$5 por visita
$5 por visita
$0
COPAGO
(debe pagarse al
recibir el servicio)
Los servicios cubiertos incluyen:
• S ervicios de diagnóstico, médicos, quirúrgicos, de tratamiento mecánico,
manipulativo y eléctrico, limitados a dolencias del pie o la pierna del
ser humano
• L imitados a una visita por día, con un total de dos visitas por mes
Servicios por abuso de sustancias incluye:
• Cobertura del cuidado por abuso de drogas y alcohol, incluido
asesoramiento y asistencia para la asignación
Los servicios cubiertos de salud del comportamiento incluyen:
• Cuidado de evaluación y tratamiento psicológico o psiquiátrico por
parte de un profesional de salud del comportamiento licenciado
NOTAS IMPORTANTES
Servicios de
podiatría (pies)
Servicios de
salud del
comportamiento
y por abuso
de sustancias
para pacientes
ambulatorios
Servicios de hospital
para pacientes
ambulatorios
SERVICIO
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Los servicios cubiertos incluyen:
• Visita al consultorio
• Cuidado médico y quirúrgico, y consulta
• Diagnóstico
• Tratamiento
Servicios de
especialistas
Debe ser referido por su PCP
Incluye, pero no limitado a, artículos como:
• Aparatos ortopédicos para piernas, brazos y cuello
• Calzado para diabéticos y calzado moldeado a la medida
• Miembros artificiales
• Prótesis de mama
• Prótesis de ojos
Los servicios cubiertos incluyen:
• Visita al consultorio
• Cuidado médico y quirúrgico, y consulta
• Diagnóstico
• Tratamiento
Visitas de cuidado rutinario del niño (servicios preventivos – incluido el
cuidado de rutina de la audición y de la visión)
Medicamentos de marca con receta (disponibles solo si no se dispone
de un medicamento genérico o si el medicamento de marca se considera
médicamente necesario)
Medicamentos genéricos con receta (suministro para 31 días)
NOTAS IMPORTANTES
Prótesis y
dispositivos
ortopédicos
Servicios del
Médico de Cuidado
Primario (PCP)
Recetas
SERVICIO
$5 por visita
$0
$5 por visita
$0 por visita
$5 por receta
COPAGO
(debe pagarse al
recibir el servicio)
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Visitas de cuidado
urgente
Servicio de
transporte
Los servicios de trasplante de órganos incluyen:
• Servicios previos al trasplante, durante el trasplante y posteriores al alta
• Tratamiento de complicaciones después del trasplante
Servicios de
trasplante
Los servicios de cuidado urgente cubren enfermedades o lesiones que no
ponen en riesgo la vida pero que requieren de cuidado rápidamente.
Sin cobertura:
• Servicio de transporte sin carácter de emergencia
Servicio de transporte de emergencia en ambulancia:
• Servicio de transporte de emergencia que se considera médicamente
necesario en respuesta a una situación de emergencia
• Servicio de transporte de emergencia en ambulancia aérea
• Los servicios están cubiertos cuando el transporte es una situación
de emergencia crítica en la cual existe el peligro de pérdida de la
vida, una extremidad o una funcionalidad corporal u órgano se ven
comprometidos, y las limitaciones de tiempo hacen que el uso de
ambulancia terrestre sea impráctico
Se dispone de cobertura para trasplantes y servicios médicos relacionados si:
• Se consideran necesarios y apropiados dentro de las pautas establecidas
por el Consejo de Asesoramiento de Trasplante de Órganos o el
Consejo de Asesoramiento de Trasplante de Médula
Sin cobertura:
• Ligadura de trompas
NOTAS IMPORTANTES
Esterilización
SERVICIO
$5 por visita
$10 por servicio
$0
COPAGO
(debe pagarse al
recibir el servicio)
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Visitas de cuidado
rutinario del niño
Servicios de la
visión
SERVICIO
Programa de control: De 5 a 18 años – un examen cada año
Inmunizaciones, según sea necesario, que se aplican a la hora de recibir
servicios de examen de diagnóstico
Para niños de 5 a 18 años de edad
Los servicios de examen de diagnóstico incluyen:
• Examen físico completo
• Historia clínica completa de salud y desarrollo
• Evaluación del desarrollo (que incluye mental, emocional y
del comportamiento)
• Orientación preventiva y educación de salud
• Mediciones
• Evaluación de la salud dental/oral
• Pruebas de la visión y la audición
• Ciertos procedimientos de laboratorio
• Evaluación de riesgo de plomo en la sangre
Limitados a:
• 1 par de anteojos (marcos con plástico o lentes SYL sin tonalidad
cubiertos por Medicaid) cada 2 años, a menos que hayan ocurrido
cambios de tamaño de la cabeza o en la receta
Su hijo debe haber tenido resultados insatisfactorios en un examen
de diagnóstico de la visión realizado por su PCP
NOTAS IMPORTANTES
$0
$10 por visita para
lentes correctivos
$5 por visita para
refracciones
COPAGO
(debe pagarse al
recibir el servicio)
Beneficios adicionales de Staywell Kids sin costo
• Algunos miembros pueden recibir hasta $100 en ropa de cama hipoalergénica que puede
ayudar a evitar los factores desencadenantes del asma. Para aprender más, llame a nuestro
equipo de administración de enfermedades.
• Membresía gratis en Boys and Girls Club (si hay clubes disponibles) para miembros de
6 a 18 años de edad (disponible solo durante el año escolar). Para averiguar más, llame a
Servicio al Cliente.
•$0 de copago por examen físico para deportes/la escuela por año, proporcionado
por un PCP.
¿Preguntas? Servicio al Cliente puede ayudarle. El número sin cargo es 1-866-698-5437. Los
usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-247-6272. Estamos disponibles de lunes a viernes
de 7 a.m. a 7 p.m.
Servicios no cubiertos
• Procedimientos cosméticos
• Procedimientos experimentales y de investigación
Administración de casos y enfermedades
Staywell Kids tiene programas de administración de enfermedades y casos. Estos
programas son ofrecidos a miembros con problemas complejos o crónicos de salud
a largo plazo. Problemas como:
• Asma
• Diabetes
• Hipertensión (presión arterial alta)
Los miembros tienen la opción de ser parte de estos programas. Si lo hacen, trabajarán con un
administrador de casos o enfermedades. Nuestros administradores de casos y enfermedades
son enfermeros(as) registrados(as) (RN). Ellos trabajan con usted para ayudarle a comprender
la enfermedad de su hijo. Le ayudan a obtener los servicios de cuidado de la salud que su
hijo necesita trabajando con usted, su familia y sus proveedores. Ellos trabajan con usted
para ayudarle a manejar la enfermedad de su hijo a través de recursos médicos, sociales y
comunitarios.
Usted puede aprender más sobre estos programas llamando a su PCP. O llame a Servicio
al Cliente. Llame de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m. El número sin cargo es 1-866-698-5437.
Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-247-6272.
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Administración de utilización (UM)
La administración de utilización (UM) es un proceso común utilizado por los planes de
salud. Es la manera de asegurar que los miembros obtengan el cuidado correcto en el lugar
correcto. También nos ayuda a controlar costos y a ofrecer un buen cuidado al mismo
tiempo. Nuestro programa de UM consta de cuatro partes. Ellas son:
1. Autorización previa – obtener nuestra aprobación antes de recibir un servicio
2.Revisiones prospectivas – asegurarnos de que el cuidado sea correcto para su hijo
antes de que lo reciba
3.Revisiones concurrentes – revisamos el cuidado de su hijo mientras lo recibe para
comprobar si se vería beneficiado por otra cosa
4.Revisiones retrospectivas – averiguamos si el cuidado que recibió su hijo fue apropiado
En ocasiones, podremos negar la cobertura por servicios o cuidados. Nuestro personal
clínico toma estas decisiones de negación. (Son médicos y enfermeros(as)). Estas son
algunas cosas que debe saber acerca de este proceso de decisión:
• Las decisiones se basan en la mejor utilización del cuidado y los servicios
• Las personas que toman las decisiones no reciben ningún pago por rechazar el cuidado
(nadie lo recibe)
• No promovemos el rechazo del cuidado en modo alguno
Si tiene alguna pregunta acerca de nuestro programa de UM, llámenos. Nuestro número
sin cargo es 1-866-698-5437. Los usuarios de TTY llamen al 1-877-247-6272.
Cuidado de la salud del comportamiento
¿Necesita ayuda para encontrar a un proveedor de salud del comportamiento en su área?
Llame a Servicio al Cliente al 1-866-698-5437 (TTY 1-877-247-6272). También puede llamar a
nuestra línea directa para crisis de salud del comportamiento durante las 24 horas al
1-855-606-3622. Ellos le ofrecerán una selección de médicos y le ayudarán a encontrar uno
en su área. Puede visitar www.wellcare.com/Florida.
Qué hacer si necesita ayuda con un problema del comportamiento
Si su hijo experimenta cualquiera de los sentimientos indicados a continuación, llame al
1-866-698-5437 (TTY 1-877-247-6272). Puede obtener nombres de médicos que pueden
ayudarle.
• Sensación continua de tristeza
• Sentimiento de desesperanza y/o
impotencia
• Sentimientos de culpabilidad o
desvalorización
• Problemas para dormir
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• Falta de apetito
• Pérdida o aumento de peso
• Falta de interés en cosas que le agradan
• Problemas para prestar atención
• Sensación de estar alterado
• Tiene dolor de cabeza, estómago o espalda
y su médico no ha descubierto la causa
• Problemas de drogas o alcohol
Recetas
Las recetas deben ser escritas o aprobadas por un médico del plan. Deben ser retiradas en
una farmacia que sea parte de la red del plan. En el directorio de proveedores encontrará
las farmacias a las que usted puede acudir. También puede encontrarlas en el Internet
en www.wellcare.com/Florida/Find-a-Provider#/Search. ¿Preguntas? Llame a Servicio al
Cliente al 1-866-698-5437 (TTY 1-877-247-6272).
Los medicamentos con receta cubiertos por el plan están en la Lista de Medicamentos
Preferidos (PDL). Los encargados de preparar esta lista son médicos, farmacéuticos y
enfermeros(as). La lista también incluye medicamentos que pueden tener limitaciones según
la edad o el sexo del niño. Su médico consultará la PDL al recetarle un medicamento a su hijo.
Puede encontrar la PDL actual por Internet en la página de farmacias de
www.wellcare.com/Florida.
Cómo obtener las recetas
Vaya a cualquier farmacia de la red para obtener la receta de su hijo. Nuestro directorio de
proveedores por Internet lista todas las farmacias que aceptan nuestro plan. O llámenos y le
ayudaremos a encontrar una cerca de usted. Usted deberá pagar un copago cuando retire
su receta. Su copago cubre un suministro de 31 días del medicamento de su hijo.
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Apelaciones y protestas
Por favor infórmenos de inmediato sobre los problemas con su cuidado de salud. Llame
sin cargo a Servicio al Cliente al 1-866-698-5437. Tal vez podamos ayudarle a resolver el
problema por teléfono. Si no es así, hay pasos que puede seguir si no está satisfecho con
el plan.
Esta sección se refiere a los pasos que puede seguir si no está satisfecho con el plan.
La ley del estado dice que usted tiene derecho a presentar quejas sobre cualquier parte
de su cuidado médico como miembro del plan. El estado ha ayudado a fijar las reglas
acerca de qué debe hacer para presentar una queja. También existen reglas sobre lo que
debemos hacer nosotros al recibir una queja. Debemos ser justos en la forma en que
la manejamos. Usted no puede ser excluido del plan por presentar una queja y no será
penalizado de ningún modo.
Existen dos tipos de quejas que usted puede presentar sobre la cobertura y el cuidado
de su hijo. Estas se llaman “apelaciones” y “protestas”.
¿Qué es una apelación?
Una apelación consiste en una queja que usted presenta cuando desea que cambiemos
una decisión que hemos tomado respecto al cuidado de su hijo. Usted puede presentarla
cuando nosotros:
• Negamos o limitamos una solicitud de servicio
• Reducimos o suspendemos servicios que su hijo ha estado recibiendo
• Negamos el pago de servicios que usted considera que deberían estar cubiertos
• Fallamos en proporcionarle servicios dentro del plazo requerido
Cómo presentar quejas llamadas “apelaciones”
Esta sección explica qué puede hacer si tiene algún problema para obtener el cuidado que
usted piensa que deberíamos proveer. Usamos la palabra “proveer” para referirnos
a cosas tales como:
• Autorizar el cuidado
• Pagar dicho cuidado
• Coordinar que alguien le provea el cuidado
• Seguir proveyendo un tratamiento médico que su hijo ha estado recibiendo
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Cómo funciona el proceso de apelación
Existen algunos pasos a seguir para solicitarnos que paguemos por el cuidado que usted
desea recibir de nosotros. Su solicitud es considerada en cada paso. Luego se toma una
decisión. Puede haber otro paso a seguir si usted no está satisfecho con la decisión.
Decisión inicial de Staywell Kids
Primero, tomamos una “decisión inicial” sobre el cuidado o el pago del cuidado de su hijo.
Esta decisión también se denomina “determinación de la organización”. Nosotros
le diremos cómo pensamos que los beneficios que cubrimos se aplican en su caso.
Usted puede solicitar una “determinación de la organización rápida”. Esto corresponde
a una decisión que debe ser tomada rápidamente.
Apelación de la decisión inicial de Staywell Kids
Si rechazamos su solicitud, usted puede solicitarnos que reconsideremos nuestra decisión
inicial. Esto se llama “apelación” o “solicitud de reconsideración”. Usted puede solicitar una
“apelación rápida”. Esta corresponde a solicitudes de cuidado de la salud que necesitan
decisiones rápidas. Revisaremos su apelación. Luego decidiremos si mantenemos nuestra
decisión inicial o la cambiamos.
¿Cómo puede presentar una apelación de la decisión inicial?
Usted, una persona que designe o su proveedor pueden presentar esta apelación. Si usted
designa a alguien para que haga esto por usted, debe hacérnoslo saber por escrito.
El formulario de designación de representante puede ayudarle a hacerlo. Este formulario
se puede obtener de Servicio al Cliente.
Usted puede presentar una apelación verbal o escrita. Una apelación verbal debe presentarse
junto con una solicitud de apelación escrita y firmada. (Esto no es necesario con una
apelación rápida). La nota de seguimiento por escrito debe presentarse dentro de los
10 días calendario a partir de la fecha en que se presentó la apelación verbal.
Una apelación verbal puede ser presentada llamando a Servicio al Cliente.
Una apelación por escrito debe enviarse por correo a:
Staywell Kids Health Plan
Attn: Appeals Department
P.O. Box 31368
Tampa, FL 33631-3368
Una apelación por escrito también puede ser enviada por fax
al 1-866-201-0657.
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¿Qué sucede si deseo apelar una decisión sobre una receta? ¿Debo hacer
algo diferente?
Usted aún puede llamar a Servicio al Cliente. Sin embargo, las apelaciones sobre recetas
o medicamentos se envían a una dirección diferente:
Staywell Kids Health Plan
Attn: Pharmacy Appeals Department
P.O. Box 31398
Tampa, FL 33631-3398
Puede enviarla por fax al 1-888-865-6531.
¿Qué tan pronto debo presentar mi apelación?
Usted debe presentar su apelación dentro de los 30 días calendario de la fecha de la
notificación que le enviemos.
Le enviaremos una carta dentro de los 5 días hábiles después de que recibamos su apelación.
En ella se le informará que recibimos su apelación. No la enviaremos si la solicitud corresponde
a una apelación rápida. Usted recibirá una carta con la decisión si podemos resolver la
apelación dentro de los 5 días hábiles.
¿Qué sucede si deseo una apelación rápida o abreviada?
Usted puede solicitar una apelación rápida en lugar de una apelación estándar. Un médico
o un representante puede hacerlo por usted. Para obtener ayuda, llame a Servicio al Cliente.
O puede enviar una apelación a:
Staywell Kids Health Plan
Attn: Appeals Department
P.O. Box 31368
Tampa, FL 33631-3368
También puede enviarla por fax al 1-866-201-0657. Asegúrese de
solicitar una apelación rápida.
Envíe su apelación por una decisión que hayamos tomado con respecto a una receta a:
Staywell Kids Health Plan
Attn: Pharmacy Appeals Department
P.O. Box 31398
Tampa, FL 33631-3398
www.wellcare.com/Florida | 32
También puede enviarla por fax al 1-888-865-6531. No olvide solicitar una revisión rápida.
Si su médico afirma que esperar podría perjudicar gravemente la salud de su hijo, le
concederemos una apelación rápida.
Usted puede solicitar una apelación rápida sin la ayuda de un médico. Nosotros decidiremos
si usted necesita una decisión rápida. Si decidimos que su salud no la requiere, trataremos de
llamarlo. La carta también le indicará cómo presentar una protesta si usted no está de acuerdo
y considera que necesita una revisión rápida. Le concederemos una revisión estándar si decide
no hacer una revisión rápida. Por lo general, esto demora 30 días calendario.
¿Qué sucede si deseo presentar información adicional?
Usted o una persona que apele en su nombre pueden proporcionarnos más información.
Usted puede hacer esto durante todo el proceso de revisión de la apelación. Dispondrá
de un tiempo limitado para presentar más información para una apelación rápida.
Usted o su representante pueden examinar el archivo de su caso en cualquier momento
durante o después del proceso de apelación. Esto incluye los registros médicos (sujeto a
los requisitos de la HIPAA). También incluye cualquier otro documento y registro que se
consideren durante el proceso de apelación. Esta solicitud es sin cargo.
¿Qué tan pronto debemos tomar una decisión sobre su apelación?
• Para una decisión sobre cuidado que su hijo espera recibir: 30 días a partir
del momento en que recibamos su apelación
• Para una decisión sobre el pago del cuidado que su hijo recibió: 45 días a partir
del momento en que recibamos su apelación
• Para una decisión rápida sobre el cuidado: Hasta 72 horas a partir del momento
en que recibamos su apelación
También puede solicitar hasta 14 días más para proporcionarnos más información. Asimismo,
nosotros podemos solicitar 14 días más si consideramos que se necesita más información y
que esto lo favorece. Si es necesario tomar los 14 días adicionales, le enviaremos una carta
para explicarle el motivo e informarle cuándo se completará la apelación.
¿Cómo puede su hijo continuar recibiendo beneficios mientras la apelación está
siendo considerada?
A fin de que esto ocurra:
• Debe presentar su apelación dentro de los 10 días desde la fecha de nuestra
notificación, si hace la presentación oralmente
• Usted dispone de 15 días si la presenta por escrito mediante el correo de los EE. UU.
o antes de la fecha en que adquiera vigor nuestra acción propuesta
www.wellcare.com/Florida | 33
• La apelación debe estar relacionada con la suspensión o reducción de un tratamiento
que hayamos aprobado anteriormente
• Los servicios deben haber sido ordenados por un proveedor autorizado
• El período de autorización no puede haber caducado
• Usted solicita una extensión de beneficios
Si su apelación no se decide a su favor, es posible que usted tenga que pagar todos los
gastos acumulados durante el proceso de revisión.
¿Qué sucede si no estoy satisfecho con los resultados de mi apelación?
Si no está satisfecho con la decisión de la apelación, puede solicitar una audiencia. Puede
hacerlo pidiendo una audiencia ante el Programa de Asistencia a Suscriptores para todo
el estado. Hágalo comunicándose con la agencia listada a continuación.
The Agency for Health Care Administration
Subscriber Assistance Program
Building 3, MS #45
2727 Mahan Drive,
Tallahassee, FL 32308
Local: 1-850-412-4502
Sin cargo: 1-888-419-3456
Usted debe completar nuestro proceso de apelación antes de comunicarse con el
Programa de Asistencia a Suscriptores. Debe solicitar una audiencia dentro de los 365 días
de nuestra decisión de primer nivel.
También puede comunicarse con la agencia indicada a continuación en cualquier
momento durante el proceso de apelación:
Department of Financial Services
Consumer Services
200 East Gaines Street
Tallahassee, FL 32299
Sin cargo: 1-800-342-2762
www.wellcare.com/Florida | 34
¿Qué es una protesta?
Una protesta es un tipo de queja que se presenta si usted tiene cualquier otro tipo
de problema con el plan o con uno de los proveedores del plan.
Por ejemplo, usted podría presentar una protesta si tiene un problema con cosas tales como:
• La calidad del cuidado de su hijo
• Los tiempos de espera para las citas o en la sala de espera
• El comportamiento del médico de su hijo o de otras personas
• La posibilidad de comunicarse con alguien por teléfono o de obtener la información
que necesita
• Las condiciones del consultorio del médico
Cómo presentar quejas llamadas “protestas”
Deseamos saber si usted tiene alguna protesta. Llame a Servicio al Cliente. Ellos tratarán
de solucionar el problema por teléfono. Si el problema no se soluciona de inmediato, su
queja será enviada al Departamento de Protestas.
Si tiene alguna pregunta sobre qué tipo de proceso de queja debe usar, llame a Servicio al
Cliente. Llame de lunes a viernes de 7 a.m. a 7 p.m. El número sin cargo es 1-866-698-5437.
Como padre, madre o tutor de un miembro de Staywell Kids, usted tiene derecho
a presentar una protesta sobre problemas tales como:
• Calidad de los servicios que su hijo recibió
• Tiempo de espera en el consultorio
• Comportamiento del médico
• Centros
• Cancelación de inscripción involuntaria
• Si usted está en desacuerdo con nuestra decisión de tomar los 30 días estándar en
lugar del plazo de 72 horas para las apelaciones
Trataremos de resolver cualquier problema que usted pueda tener. Podemos resolver
muchos problemas por teléfono. Estos pueden referirse a:
• Información incorrecta
• Falta de información
• Un malentendido
www.wellcare.com/Florida | 35
Las protestas deben ser presentadas dentro de los 365 días desde el evento que causó
su inquietud. Puede hacerlo verbalmente o por escrito. Envíe su protesta por escrito a:
Staywell Kids Health Plan
Attn: Grievance Department
P.O. Box 31384
Tampa, FL 33631-3384
Le enviaremos una carta dentro de los 10 días hábiles siguientes. En ella se le informará que
recibimos su queja. Un médico revisará su caso si se relaciona con problemas médicos. El
proceso se completará dentro de los 60 días de que recibamos su protesta. El plazo de 60
días se suspende si necesitamos más información externa al área de servicio y comenzará
de nuevo cuando tengamos la información.
Es posible que se agreguen al proceso hasta 14 días calendario. Si esto sucede, se lo
informaremos. Usted también puede solicitar tiempo adicional.
Le enviaremos una carta que le explicará el resultado del caso.
www.wellcare.com/Florida | 36
Información importante
para los miembros
Información importante para los miembros
Pagos
Los pagos vencen 30 días antes del mes de cobertura. Por ejemplo, el pago realizado el
1 de febrero corresponde a la cobertura de marzo. Es muy importante que usted pague sus
primas mensuales a Healthy Kids puntualmente. Si su pago no es recibido a más tardar en
la fecha de vencimiento, la cobertura de su hijo será cancelada. En ese caso, su hijo tendrá
que esperar al menos 30 días antes de que la cobertura pueda comenzar de nuevo. Su hijo
no será elegible para servicios durante este período de espera. Healthy Kids le envió un
libro de cupones para ayudarle con sus pagos.
Asegúrese de incluir su número de cuenta de Florida Healthy Kids en su pago. Este número
de 10 dígitos puede encontrarse en su libro de cupones o en la correspondencia enviada
por Florida Healthy Kids y KidCare.
Si usted perdió su libro de cupones, puede llamar a Healthy Kids al 1-800-821-5437. Solicite
que le envíen uno nuevo. Los pagos también pueden hacerse por teléfono o por Internet
las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Dirección postal para enviar los pagos:
Florida Healthy Kids Corporation
P.O. Box 31105
Tampa, Florida 33631-3105
• Para hacer un pago por teléfono: 1-800-821-KIDS (5437)
• Para hacer un pago por Internet: www.healthykids.org
• Para pagar en efectivo: www.healthykids.org/pay/cash/index.php
• Texto: mypayments.bill2pay.com/login/kidcare
Cancelación de la póliza de su hijo
Para cancelar la cobertura de Healthy Kids de su hijo, debe informárselo a Healthy Kids. Ellos
se lo harán saber a Staywell Kids. Su póliza también puede ser finalizada por estas razones:
• Usted no renovó la cuenta de su hijo en la fecha de vencimiento
www.wellcare.com/Florida | 38
• Se ha comprobado que usted actuó incorrectamente cuando proporcionó la
información que determinó la elegibilidad
• Su prima no es recibida a más tardar a la fecha de vencimiento
• Su hijo ya no cumple los requisitos de elegibilidad
• Su hijo se muda fuera del área de servicio del condado
Cómo comunicarse con Healthy Kids:
Florida Healthy Kids Corporation
P.O. Box 591
Tallahassee, FL 32302
1-800-821-KIDS (1-800-821-5437)
Fraude y abuso
El fraude ocurre cuando su plan de salud recibe facturas por un servicio que cuesta más
que el servicio recibido.
También hay fraude cuando su plan de salud paga por un servicio que alguien nunca usó.
Si sabe que hubo fraude, infórmenos. Llame a nuestra línea directa las 24 horas del día al
1-866-678-8355.
Para aprender más, llame al 1-866-698-5437. Los usuarios de TTY pueden llamar al 1-877-247-6272.
Acreditación
Staywell Kids se asegura que nuestros médicos sean calificados para atender a su hijo.
Nosotros comprobamos sus estudios, su capacitación y analizamos su experiencia. Si tiene
preguntas acerca de esto, llame a Servicio al Cliente al 1-866-698-5437.
Cómo se paga a los médicos
Staywell Kids se esfuerza para proporcionar a sus hijos el cuidado de la salud que necesitan.
Esto significa que trabajamos con muchos médicos. Usted puede preguntar si la forma en que
se les paga puede afectar el uso de los referidos de su médico. También puede preguntar si
esto afectará otros servicios que usted necesita. Para más detalles, llame a Servicio al Cliente.
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Información sobre el mejoramiento de la calidad y la satisfacción
de miembros
Siempre estamos buscando maneras de mejorar el cuidado y el servicio para nuestros
miembros. Cada año seleccionamos ciertas cosas para revisar su calidad. Verificamos cómo
nos estamos desempeñando en esas áreas. También podemos verificar cómo se están
desempeñando nuestros proveedores.
Deseamos saber si nuestros miembros están satisfechos con el cuidado y el servicio que reciben.
¿Quiere saber nuestras calificaciones de calidad? Simplemente llame a Servicio al Cliente.
Puede preguntar qué tan satisfechos están los miembros con el plan. Además, puede
proporcionarnos comentarios o sugerencias acerca de:
• Cómo nos estamos desempeñando
• Cómo podemos mejorar nuestros servicios
Evaluación de nueva tecnología
Todos los años revisamos las maneras en que utilizamos la tecnología, y los hallazgos
nos ayudan a:
• Determinar cómo los nuevos avances pueden incluirse en los beneficios que los
miembros reciben
• Asegurarnos de que los miembros tengan un acceso justo a un cuidado seguro
y efectivo
• Asegurarnos de estar al tanto sobre los cambios en la industria
La revisión de la tecnología nueva se lleva a cabo en las siguientes áreas:
• Procedimientos de salud del comportamiento
• Dispositivos médicos
• Procedimientos médicos
• Productos farmacéuticos
Para aprender más, llame a Servicio al Cliente.
Mala práctica
Es posible que algunos de nuestros proveedores no cuenten con un seguro de mala
práctica. En tal caso, deben tener un aviso en su consultorio que así lo indique. Si usted
no está seguro de que su médico tenga ese seguro, por favor pregúnteselo.
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Derechos y responsabilidades de los miembros
La ley de Florida dice que usted tiene derechos cuando recibe cuidado médico. También
debe respetar los derechos de sus proveedores. Puede solicitar una copia del texto
completo de esta ley a sus proveedores. A continuación se presenta un resumen
de sus derechos y responsabilidades:
Su hijo tiene derecho a recibir un cuidado oportuno y apropiado…
• El derecho a recibir información acerca de la organización, sus servicios, sus
profesionales y proveedores, y los derechos y responsabilidades del miembro
• El derecho a participar con los profesionales en la toma de decisiones sobre su cuidado de salud
• El derecho a mantener una discusión franca sobre las opciones de tratamiento
apropiadas o médicamente necesarias para sus condiciones, independientemente
del costo o la cobertura de beneficios
• El derecho a hacer recomendaciones sobre las políticas de derechos y las responsabilidades
de los miembros de la organización
• Un paciente tiene derecho a ser tratado con cortesía y respeto, a que se valore su
dignidad individual y se proteja su necesidad de privacidad
• Un paciente tiene derecho a recibir una respuesta pronta y razonable a sus preguntas
y solicitudes
• Un paciente tiene derecho a saber quién está proporcionando los servicios médicos
y quién es responsable de su cuidado
• Un paciente tiene derecho a saber qué servicios de apoyo están disponibles, incluso
si hay un intérprete disponible en caso de que no hable inglés
• Un paciente tiene derecho a saber qué reglas y reglamentos se aplican a su comportamiento
• Un paciente tiene el derecho a obtener información con respecto al diagnóstico, el curso
de tratamiento planificado, alternativas, riesgos y pronóstico, y el plan no puede impedir
que el proveedor de cuidado de la salud proporcione esta información al paciente
• Un paciente tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento, excepto que la ley
estipule otra cosa
• Un paciente tiene el derecho a no ser responsable por las deudas del plan en caso de quiebra
• Un paciente no puede ser considerado responsable por servicios cubiertos por los cuales el plan
no paga al proveedor, y el proveedor no puede responsabilizar a un paciente por ningún monto
que se le adeude, a excepción de un copago
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Su hijo tiene derecho a recibir una resolución oportuna de sus
problemas…
• Presente quejas y apelaciones sobre la organización o el cuidado que provee sin
discriminación alguna y a esperar que sus problemas sean evaluados con imparcialidad
y abordados correctamente
• Debe recibir respuesta a sus solicitudes de servicios razonables
La confidencialidad es un derecho que le corresponde…
• Usted puede examinar y comentar la información personal sobre la salud de su hijo,
así como revisar sus registros médicos y/o los cambios a la información de salud
que permita identificarlo personalmente
• Puede obtener protección contra la divulgación no autorizada de información
personal sobre su salud
• Aprobar la divulgación de cualquier información fuera de Staywell Kids
• Limitar la información que se utiliza con fines de investigación o de medición
de resultados a su uso en forma combinada
• Autorizar el uso de información de salud que permita identificarlo(a) personalmente
para cualquier propósito, incluyendo:
−− La recopilación, uso y difusión de datos, a menos que la divulgación de la
información sea requerida por la ley
−− En el momento de presentar la solicitud de inscripción de su hijo, se otorga un
consentimiento general
−− Esto autoriza el uso de información personalmente identificable necesaria para el
tratamiento, la coordinación del cuidado, la evaluación de calidad, la revisión de
la utilización, la detección de fraudes, y revisiones de supervisión específicas
y conocidas (tal como de organizaciones estatales o de acreditación)
−− Este consentimiento cubre las necesidades futuras, conocidas o de rutina para
el uso de la información sobre la salud de su hijo.
−− Si se solicita información específica personalmente identificable respecto a un
miembro y dicha información debe compartirse con otra organización o agencia,
se obtendrán otros consentimientos o consentimientos especiales
Usted tiene la responsabilidad de…
• Un paciente es responsable de ir a las citas y, cuando no pueda hacerlo por algún
motivo, de notificar al proveedor o al centro de cuidado de la salud
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• Un paciente es responsable de proporcionar a su proveedor de cuidado de la salud
información acerca de dolencias presentes y enfermedades pasadas, hospitalizaciones,
medicamentos y otros asuntos relacionados con la salud que, conforme a su conocimiento,
sea exacta y completa
• Un paciente es responsable de reportar cambios inesperados en su condición
a su proveedor de cuidado de la salud
• Un paciente es responsable de seguir el plan de tratamiento recomendado
por su proveedor de cuidado de la salud
• Un paciente es responsable de reportar a su proveedor de servicios de cuidado
de la salud si comprende un curso de tratamiento y qué se espera de él/ella.
• Un paciente es responsable por sus actos si rechaza el tratamiento o no sigue
las instrucciones del proveedor de cuidado de la salud
• Un paciente es responsable de asegurarse de que los copagos sean pagados
lo más pronto posible
• Un paciente es responsable de seguir las reglas y reglamentaciones del centro
de cuidado de la salud que afectan el cuidado y la conducta del paciente
• La responsabilidad de suministrar información (en la medida de lo posible) que la
organización y sus profesionales y proveedores necesitan para poder brindar cuidados
• La responsabilidad de seguir los planes y las instrucciones de cuidado que se hayan
acordado con sus médicos
• La responsabilidad de entender sus problemas de salud y participar en el desarrollo
de los objetivos del tratamiento mutuamente acordados en la medida de lo posible
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Customer Service: 1-866-698-5437
(TTY 1-877-247-6272)