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Capítulo 112
Tratamiento quirúrgico
no protésico de la cadera
Jeffrey J. Nepple, MD; John C. Clohisy, MD; Perry L. Schoenecker, MD
a. Roturas del labrum acetabular (separación labrocondral), degeneración u osificación.
I. Choque femoroacetabular
b. Delaminación del cartílago acetabular.
A. Aspectos generales
c. Artrosis secundaria.
B.Evaluación
a. Anamnesis: los pacientes con choque femoroacetabular sintomático presentan con frecuencia un dolor inguinal relacionado con la
actividad que empeora con las actividades que
implican flexión de la cadera, dificultad para
permanecer sentado mucho tiempo, andar, correr o realizar movimientos de pivote. El inicio
de los síntomas suele ser gradual o puede estar relacionado con un traumatismo leve. Los
síntomas mecánicos son secundarios a lesiones
del labrum o del cartílago articular.
3. Existen tres tipos de choque femoroacetabular:
tipo cam (giba o joroba), tipo pincer (pinza o tenaza) y combinado cam/pincer.
a. El choque femoroacetabular tipo cam (anomalías femorales, como una cabeza femoral anesférica y una disminución del offset cabezacuello) está causado por un impacto repetitivo
entre el borde acetabular y la unión cabezacuello del fémur.
b. El choque femoroacetabular tipo pincer (trastornos acetabulares como retroversión acetabular, exceso de cobertura global y protrusión acetabular) está causado por un impacto
anómalo entre el borde acetabular y la unión
cabeza-cuello del fémur.
c. Las deformidades combinadas cam/pincer son
frecuentes.
4. Las anomalías presentes en el choque femoroacetabular pueden producir:
El Dr. Clohisy o alguno de sus familiares inmediatos han recibido regalías por consultoría o son empleados de Biomet
i Pivot Medical y han recibido ayudas institucionales o para
sus investigaciones de la Wright Medical Technology i Zimmer. El Dr. Schoenecker o alguno de sus familiares inmediatos han sido miembros del comité directivo, propietarios o
asesores de la Pediatric Orthopaedic Society of North America. Ni el Dr. Nepple ni ninguno de sus familiares inmediatos ha recibido nada de valor ni tiene opciones ni opciones
de valores en ninguna compañía o institución relacionada
directa o indirectamente con el tema de este capítulo.
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons b. Exploración física: los pacientes con choque
femoroacetabular presentan una limitación de
la rotación interna de la cadera en 90 º de flexión. La maniobra de choque (combinación de
flexión, aducción y rotación interna) provoca
dolor, pero esta prueba no es específica de choque femoroacetabular.
y artroplastia de cadera y rodilla
1. Anamnesis y exploración física.
2. En el choque femoroacetabular, las anomalías estructurales evidentes producen un choque repetitivo entre el acetábulo y la unión entre la cabeza y
el cuello del fémur (Tabla 1).
9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento
1. El choque femoroacetabular se considera en la actualidad una causa frecuente de disfunción de la
cadera y de artrosis secundaria.
2. Estudios de imagen.
Tabla 1
Características del pinzamiento femoroacetabular
Tipo de
pinzamiento
Tipo de paciente Causas frecuentes
habitual
CAM
Hombre joven y
deportista
Escaso offset cabezacuello femoral
Cabeza anesférica
Deformidad secundaria
o epifisiolisis femoral
Pincer
Mujer activa de
mediana edad
Retroversión acetabular
Protrusión acetabular
Combinado
Ambos tipos de
pacientes
Combinaciones de las
anteriores
Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2
1271
Sección 9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento y artroplastia de cadera y rodilla
2. El tratamiento quirúrgico difiere según la anatomía del paciente y los hallazgos en la exploración
dinámica intraoperatoria. Puede consistir en reparación o desbridamiento del labrum (el labrum
es importante para mantener un efecto ventosa),
regularización del borde acetabular u osteoplastia
de la unión cabeza-cuello del fémur. (El riesgo de
fractura del cuello femoral aumenta si la osteoplastia supera el 30% del diámetro del cuello femoral.)
3.Resultados.
a. Los resultados dependen del diagnóstico subyacente y del estado del cartílago articular.
y artroplastia de cadera y rodilla
9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento
Figura 1
Estos dibujos muestran la evaluación radiográfica
de la versión acetabular. A, La proyección anteroposterior de una hemipelvis muestra una cadera
con una versión normal. Obsérvese la orientación
casi paralela de las paredes acetabulares anterior
(línea en negrita) y posterior (línea entrecortada).
No se produce entrecruzamiento y las líneas convergen en la región superoexterna del acetábulo.
B, Cadera con retroversión acetabular. Está presente el signo del entrecruzamiento, que se considera
un indicador de retroversión acetabular. La parte
anterior del borde acetabular (línea en negrita) se
proyecta en dirección lateral a la parte posterior
del borde acetabular (línea entrecortada) en la
parte más proximal del acetábulo. (Modificada
con permiso de Espinosa N, Rothenfluh DA, Beck
M, Ganz R, Leunig M: Treatment of femoro-acetabular impingement: Preliminary results of labral
refixation. J Bone Joint Surg Am 2006;88:925-935.)
c. Los resultados de la reparación del labrum son
mejores que los resultados del desbridamiento
labral.
d. En presencia de una lesión del cartílago articular
moderada a grave (grado IV), el pronóstico es
incierto, aunque las lesiones de grado IV pequeñas tratadas con una técnica de microfractura no
comprometen los resultados a corto plazo.
D. Técnicas quirúrgicas
1. Artroscopia de cadera.
a.Indicaciones.
• Choque femoroacetabular sintomático.
a. La radiografía anteroposterior de la pelvis es
útil para evaluar la anatomía acetabular, incluyendo la versión (Figura 1), la cobertura acetabular y la esfericidad de la cabeza femoral.
b. Para evaluar la esfericidad de la cabeza femoral y el offset cabeza-cuello del fémur se
utilizan distintas proyecciones laterales (proyecciones de Dunn a 45º o a 90º, proyección
axial lateral, proyección horizontal en 15 º de
rotación interna).
c. La resonancia magnética (RM) o la artrografía
por RM proporcionan información sobre la
integridad del labrum y del cartílago articular.
También permiten evaluar la anatomía del fémur
proximal, además de la versión del acetábulo y
del fémur. Sin embargo, tienen poca sensibilidad
para las lesiones condrales del borde acetabular.
C. Principios generales de tratamiento quirúrgico.
1. El tratamiento quirúrgico del choque femoroacetabular ha evolucionado muy rápido y por lo general consiste en una artroscopia de la cadera o
una luxación quirúrgica de la cadera. La osteotomía periacetabular y las osteotomías femorales
proximales son técnicas que se utilizan con menos
frecuencia para el choque femoroacetabular.
1272
b. Los resultados del seguimiento a medio plazo
son buenos o excelentes en el 70%-85% de los
pacientes, aproximadamente.
Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 • Roturas del labrum sintomáticas.
• Lesión prematura del cartílago articular
(colgajos condrales, condromalacia).
• Sinovitis y trastornos sinoviales.
• Cuerpos libres.
• Roturas del ligamento redondo.
• Trastornos extraarticulares de la cadera
(resorte interno o externo de la cadera, roturas de los abductores).
• Evaluación diagnóstica de la cadera.
b.Contraindicaciones.
• Artropatía degenerativa avanzada.
• Trastornos que dificultan el acceso artroscópico a la articulación de la cadera (obesidad mórbida, anquilosis articular, osificación heterotópica).
• Lesiones intraarticulares de la cadera (p.
ej., rotura del labrum) asociadas a anomalías estructurales importantes (displasia
acetabular, deformidades tipo Perthes) en
las que es necesario corregir el problema
óseo estructural subyacente.
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Capítulo 112: Tratamiento quirúrgico no protésico de la cadera
c.Complicaciones.
Tabla 2
• La tasa de complicaciones quirúrgicas es
baja (1%-3%).
Proximidad de las estructuras vasculonerviosas a
los portales artroscópicos en la cadera
• Lesiones por tracción (por lo general transitorias, con más frecuencia del nervio pudendo).
Posición del
portal
Estructura
neurovascular
• Lesiones al crear los portales artroscópicos.
Anterior
Nervio femorocutáneo < 1 cm
Nervio femoral
3,2 cm
Arteria femoral
3,6 cm
Anterolateral
Nervio glúteo superior 4,4 cm
Posterolateral
Nervio ciático
Anterior medio
Nervio femorocutáneo 2,5 cm
ŊŊ Es importante una localización precisa
de los portales, dada la proximidad de
diversas estructuras vasculonerviosas
(Tabla 2).
ŊŊ El nervio femorocutáneo está en riesgo cuando se utiliza un portal anterior
(menos riesgo con el portal anterior medio).
a.Ventajas.
• Permite una exposición amplia de la región
proximal del fémur y del acetábulo.
• Preserva la vascularización de la cabeza femoral por la rama profunda de la arteria
circunfleja femoral medial.
b. Indicaciones: parecidas a las de la artroscopia
de cadera.
• Deformidad femoral proximal grave (p. ej.,
deformidad tipo Perthes).
• Exceso considerable de cobertura acetabular (p. ej., protrusión acetabular).
c.Complicaciones: la tasa de complicaciones
quirúrgicas es baja (1-5%). Las más frecuentes
son:
• Seudoartrosis del trocánter mayor.
• Formación de hueso heterotópico.
b. Resorte interno.
• Del tendón del psoas ilíaco sobre la eminencia iliopectínea (o sobre la cabeza femoral).
• Se produce al pasar de la flexión a la extensión de la cadera (flexión/abducción/rotación externa a extensión/aducción/rotación
interna).
2. Pubalgia del deportista (hernia deportiva).
a. Debilitamiento o rotura en la inserción del
músculo recto del abdomen.
b. Dolor abdominal bajo con actividad vigorosa,
como al esprintar o al hacer quiebros.
3. Roturas de los tendones abductores.
a. También se denominan “roturas del manguito
de los rotadores de la cadera”.
y artroplastia de cadera y rodilla
2. Luxación quirúrgica de la cadera (osteotomía digástrica del trocánter de Ganz).
2,9 cm
9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento
• Otras complicaciones son: trombosis venosa profunda, rotura del instrumental, desflecamiento del cartílago articular, hematoma en la herida e infección.
Proximidad
media
b. Dos tipos:
• Roturas en la inserción del glúteo medio en
la región lateral y posterosuperior del trocánter mayor.
• Roturas de la inserción del glúteo menor en
la región anterior del trocánter mayor.
II. Displasia del desarrollo de la cadera
• Dolor causado por el material de fijación.
• Osteonecrosis de la cabeza femoral (poco
frecuente).
E. Trastornos asociados
1. Cadera en resorte.
a. Resorte externo.
• De la banda iliotibial sobre el trocánter
mayor.
• Se produce mediante flexión de la cadera (o
inclinación y rotación de la pelvis).
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons A. Aspectos generales
1. La deformidad principal es una cobertura acetabular (anterolateral) deficiente de la cabeza femoral, que provoca una inestabilidad estructural de
la cadera y una sobrecarga del borde acetabular.
2. En general, las pacientes de sexo femenino presentan roturas del labrum y lesiones del cartílago del
borde acetabular.
3. El pronóstico a largo plazo de la cadera con una
displasia moderada (ángulo centro-borde lateral
< 16º o inclinación acetabular > 15º) sin tratamiento quirúrgico es muy desfavorable. El proAaos Comprehensive Orthopaedic Review 2
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Sección 9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento y artroplastia de cadera y rodilla
Tabla 3
y artroplastia de cadera y rodilla
9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento
Osteotomías utilizadas para tratar los trastornos de la cadera
Trastorno de la cadera
Tipo(s) de osteotomía
Objetivos principales de la osteotomía
Displasia acetabular
(congruencia adecuada)
Reorientación acetabular
(periacetabular, esférica, innominada
triple)
Proporcionar cobertura anterolateral a la
cabeza femoral y corregir la inclinación
acetabular superolateral
Displasia acetabular
Osteotomía pélvica de rescate (tipo
(incongruencia considerable) Chiari)
Proporcionar cobertura estructural a la
cabeza femoral (con fibrocartílago)
Displasia femoral proximal
(coxa valga)
Intertrocantérea en varo
Aumentar la cobertura de la cabeza
femoral y mejorar la congruencia articular
Epifisiolisis femoral
Intertrocantérea en flexión/rotación
interna (corrección del valgo según
necesidad)
Mejorar el pinzamiento anterior,
aumentar la congruencia y restablecer
una movilidad funcional
Seudoartrosis del cuello
femoral
Intertrocantérea en valgo (osteotomía
de Pauwels)
Compresión del foco de seudoartrosis
mediante reorientación horizontal
Deformidades por
enfermedad de Legg-CalvéPerthes
Luxación quirúrgica de la cadera con
alargamiento relativo del cuello
femoral/avance trocantéreo
Osteotomía femoral proximal en valgo
Mejorar la movilidad y la alineación
biomecánica
C.Tratamiento
1. En esta situación clínica, el tratamiento más apropiado es una osteotomía de reconstrucción acetabular (Tabla 3).
2. La osteotomía periacetabular tipo Bernesa es una
técnica utilizada con frecuencia para la reorientación acetabular, y en la actualidad es la pieza clave
del tratamiento quirúrgico.
a.Ventajas.
• Sólo se necesita una incisión quirúrgica.
• Preserva la vascularización del acetábulo.
• Mantiene la integridad de la columna posterior.
• Permite realizar una corrección acetabular
multidimensional considerable (cobertura
lateral, cobertura anterior, medialización).
b.Desventajas.
Figura 2
Las ilustraciones muestran los distintos tipos de
osteotomías pélvicas para la displasia de la cadera.
Las líneas oscuras indican la localización de cada
osteotomía. (Modificada con permiso de la Mayo
Foundation for Medical Education and Research,
Rochester, Minnesota, Estados Unidos)
nóstico de la displasia mínima o leve no está bien
definido.
B. Evaluación: Las radiografías funcionales preoperatorias (proyección de von Rosen en flexión/abducción/
rotación interna) son útiles para confirmar la congruencia con la osteotomía planificada.
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Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 • Exceso de corrección anterior (que provoca una retroversión acetabular y un choque
femoroacetabular secundario asociado).
• Fractura intraarticular.
• Lesión vasculonerviosa.
c.Resultados.
• La tasa de supervivencia de la osteotomía
es del 60% tras un seguimiento de 20 años.
• La evaluación del contenido de glicosaminoglicanos del cartílago articular mediante
RM con gadolinio con imagen diferida del
cartílago es predictiva del resultado de la
osteotomía periacetabular. Un contenido
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
Capítulo 112: Tratamiento quirúrgico no protésico de la cadera
bajo de glicosaminoglicanos se asocia a un
riesgo más alto de fracaso de la osteotomía
periacetabular.
3. Otras osteotomías pélvicas (Figura 2 y Tabla 3):
las osteotomías de rescate (p. ej., la osteotomía
de Chiari) están basadas en la articulación de la
cabeza femoral con un fibrocartílago metaplásico
en vez de con un cartílago hialino articular.
III.Otros trastornos preartrósicos
C. Epifisiolisis femoral crónica
1. Osteotomía femoral proximal en flexión y rotación interna, en valgo.
2. Osteocondroplastia de la unión cabeza-cuello del
fémur.
3. Osteotomía del cuello femoral.
D.Trastornos postraumáticos (consolidación defectuosa/
seudoartrosis femoral proximal): Osteotomía de Pauwels
(osteotomía intertrocantérea proximal en valgo).
1. Seudoartrosis del cuello femoral en un paciente
menor de 55 años.
2. Transforma la fuerza de cizallamiento a través
de la fractura del cuello femoral con orientación
vertical en una fuerza de compresión mediante la
reorientación del foco de seudoartrosis en una posición más horizontal.
E.Deformidades asociadas a enfermedad de LeggCalvé-Perthes: Luxación quirúrgica de la cadera con
avance trocantéreo/alargamiento relativo del cuello
femoral u osteotomía femoral proximal en valgo.
F. Lesiones osteonecróticas seleccionadas: Osteotomía
femoral proximal en varo o en valgo para disminuir
la carga sobre la lesión osteonecrótica.
IV.Artrodesis de la cadera
A. Aspectos generales
1. La artrodesis de la cadera es una técnica que se utiliza
con poca frecuencia. Puede ser apropiada para tratar la degeneración avanzada de la cadera (a menudo
postraumática) en un tipo muy concreto de pacientes.
B.Indicaciones
© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons 3. Dolor intenso y rigidez.
4. Articulaciones vecinas normales (columna lumbar,
cadera del lado contrario, rodilla del mismo lado).
C.Contraindicaciones
1. Alteración de las articulaciones vecinas (columna lumbar, cadera del lado contrario, rodilla del mismo lado).
2. Diferencia de longitud considerable de las extremidades inferiores (> 2 cm).
3. Infección activa.
D. Técnicas quirúrgicas
1. Los objetivos del tratamiento quirúrgico son lograr una yuxtaposición ósea adecuada en el foco
de artrodesis, una fijación interna rígida y una
movilización temprana.
2. Las técnicas quirúrgicas más utilizadas son la fijación con placa por una vía de abordaje lateral con
osteotomía trocantérea o la fijación con placa por
una vía de abordaje anterior.
3. La posición de artrodesis es muy importante para
mejorar la función y disminuir el deterioro de las
articulaciones vecinas. La posición más apropiada
es 25º-30º de flexión de la cadera, 0º-5º de aducción y 5º-10º de rotación externa.
4.Resultados.
a. La artrodesis de la cadera consigue un alivio
duradero del dolor y unos resultados clínicos
satisfactorios en la mayoría de los pacientes.
y artroplastia de cadera y rodilla
B.Displasia femoral proximal: Osteotomía femoral
proximal desrotatoria en varo.
2. Grado elevado de actividad (p. ej., trabajo físico).
9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento
A.La Tabla 3 enumera otros trastornos de la cadera y el
tipo de osteotomía más apropiado para cada uno de
ellos. La osteotomía femoral proximal está contraindicada en presencia de una limitación considerable
del arco de movilidad de la cadera o de cambios degenerativos avanzados.
1. Menores de 30 años.
b. La supervivencia de la artrodesis puede verse comprometida por la aparición de cambios degenerativos sintomáticos en las articulaciones vecinas.
• La columna lumbar, la cadera contraria y
la rodilla del mismo lado pueden presentar
una artropatía degenerativa.
• Los problemas más frecuentes son el lumbago y la artrosis de la rodilla del mismo lado.
c. En algunos pacientes es necesario convertir la
artrodesis en una artroplastia total de cadera.
• Es conveniente determinar el estado de los
músculos abductores de la cadera antes de
la intervención quirúrgica.
• En muchos pacientes es necesaria una osteotomía trocantérea para lograr una exposición quirúrgica adecuada.
• La rehabilitación es lenta, por la notable
debilidad de los músculos abductores de la
cadera y la cojera asociada.
• Los resultados clínicos son satisfactorios
en la mayoría de los pacientes.
Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2
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Sección 9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento y artroplastia de cadera y rodilla
Puntos clave a recordar
1.El choque femoroacetabular tipo cam está causado
por deformidades femorales (cabeza femoral anesférica o disminución del offset cabeza-cuello del
fémur) que producen un impacto repetitivo entre
el borde acetabular y la unión cabeza-cuello del
fémur.
y artroplastia de cadera y rodilla
9: Terapia conservadora, cirugía de salvamento
2.El choque femoroacetabular tipo pincer está
causado por trastornos acetabulares (retroversión
acetabular, exceso de cobertura global y protrusión
acetabular) que producen un impacto anómalo
entre el borde acetabular y la unión cabeza-cuello
del fémur.
3.Los pacientes con lesiones del labrum con frecuencia presentan un dolor inguinal que empeora al estar mucho tiempo sentado, andando o corriendo o
al realizar giros con la extremidad inferior apoyada.
4.Las osteotomías están contraindicadas en los
pacientes con una limitación considerable de la
movilidad de la cadera y/o un deterioro articular
avanzado.
5.La luxación quirúrgica de la cadera con osteotomía
trocantérea está basada en la preservación de la
vascularización de la cabeza femoral mediante la
rama profunda de la arteria circunfleja femoral
medial.
6.La cadera en resorte externa está causada por la
banda iliotibial y se produce al flexionar la cadera.
La cadera en resorte interna está causada por el
tendón del psoas ilíaco y se produce al extender la
cadera desde una posición de flexión.
7.Las ventajas de la osteotomía periacetabular son
una sola incisión quirúrgica, la conservación de la
columna posterior, la preservación de la vascularización del acetábulo y la posibilidad de realizar correcciones acetabulares considerables en varios planos.
8.El exceso de corrección o la retroversión del acetábulo al realizar una osteotomía periacetabular
puede provocar un choque femoroacetabular secundario.
9.La técnica de RM de valoración del realce tardía con
gadolinio puede ser útil para determinar el contenido de glicosaminoglicanos del cartílago articular
en la displasia acetabular. Un contenido bajo de
glicosaminoglicanos está relacionado con el fracaso
de la osteotomía periacetabular.
10.La supervivencia de la artrodesis puede verse
comprometida por la aparición de cambios degenerativos sintomáticos en las articulaciones vecinas (columna lumbar, cadera contraria y rodilla del mismo
lado).
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