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FORMULARIO DE AYUDA AL INSCRITO (California) NOMBRE DEL AFILIADO PRIMARIO: ____________________________________ NOMBRE DEL PACIENTE: __________________________________ DIRECCIÓN DEL AFILIADO: ____________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO DEL PACIENTE: _____________________ ____________________________________________________________________ TELÉFONO DE DÍA: _________________________________________ NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DEL AFILIADO: ____________________________ NOMBRE DE LA INSTALACIÓN INVOLUCRADA: ________________ FECHA DE NACIMIENTO DEL AFILIADO PRIMARIO: _______________________ TELÉFONO DE LA INSTALACIÓN: ____________________________ Describa la naturaleza de su queja (incluya fechas y nombres de las personas involucradas). Adjunte hojas adicionales, si es necesario: _________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Ha discutido sobre su queja con la instalación, el personal de la instalación o alguien de Delta Dental? instalación personal Delta Dental _________ Si la respuesta es positiva, ¿cuál fue el resultado de su discusión? __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________ Diga el resultado esperado: __________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________ Envíe por correo a: Delta Dental of California Quality Management Department P.O. Box 6050 Artesia, CA 90702 O puede enviarlo por fax a: 562-924-6914 O, puede presentar la queja en línea en nuestro sitio web en: www.deltadentalins.com/enrollees/patient_rights.htm El Departamento de Atención administrada de la salud de California es responsable por regular actividades de los planes de servicios de salud. Si tiene una queja contra su plan de salud, primero deberá llamar por teléfono a su plan de salud al (1-800-422-4234) y usar el proceso de quejas de su plan antes de ponerse en contacto con el departamento. El uso de este procedimiento de quejas no invalida ninguno de los derechos o recursos legales de los que usted pueda disponer. Si necesita ayuda con una queja relacionada con una emergencia, una queja que no fue resuelta satisfactoriamente por su plan de salud, o una queja que sigue sin resolverse después de más de 30 días, usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda. También puede ser elegible para una Revisión médica independiente. Si reúne los requisitos para una Revisión médica independiente, dicho proceso hará una revisión imparcial de las decisiones médicas que tomó el plan de salud en relación con la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, decisiones de cobertura de tratamientos con fines experimentales o de investigación, y disputas de pago por servicios médicos de urgencia o emergencia. El departamento también tiene una línea sin costo (1-888-HMO-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para las personas con dificultades de audición o del habla. El sitio en Internet del departamento http://www.hmohelp.ca.gov tiene formularios de queja, de solicitud para Revisión médica independiente e instrucciones en línea. Por lo general, una Revisión Médica independiente no se aplica a un plan dental, a menos que el plan dental cubra servicios relacionados a la práctica de medicina o sean ofrecidos según un contrato con un plan de salud que brinda servicios médicos, quirúrgicos y de hospital. En California, DeltaCare USA y DeltaVision están avaladas y administradas por Delta Dental of California. FRM_0012_CH_05.27.2011
