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FORMULARIO PARA QUEJAS DE LOS MIEMBROS
Llene este formulario con toda la información posible. Sus inquietudes son importantes para nosotros. Esta
información nos ayudará a realizar nuestra investigación. Protegemos la privacidad de la información
confidencial, tal como los números de Seguro Social.
Información del paciente y la persona inscrita
Nombre de la persona
inscrita*
Apellido de la
persona inscrita
Nombre del paciente
Apellido del paciente
Fecha de nacimiento
del paciente
ID de la persona inscrita
Fecha de nacimiento de
la persona inscrita
/
mm
/
mm
/
dd
Número de teléfono
aaaa del paciente
(
/
dd
)
aaaa
-
*Todo miembro de un grupo, empleado o persona que reúna los requisitos para inscribirse y recibir
beneficios de acuerdo con las condiciones de elegibilidad del plan.
Domicilio
Ciudad
Estado
Código postal
Explique su queja:
Incluya las fechas y los nombres de las personas que intervinieron.
¿Es una queja acerca de un proveedor dental?
Sí
No
Nombre del proveedor dental
Número de teléfono
del proveedor dental
Ciudad del proveedor dental
(
)
-
Información adicional:
¿Cuándo se proporcionó el tratamiento?
(si corresponde)
/
mm
/
dd
aaaa
¿Terminó el tratamiento?
¿Habló de su queja con el proveedor dental o con el personal del proveedor?
Si se logra una solución favorable, ¿volvería a consultar al proveedor dental que le atendió?
Dirección de correo
electrónico
Sí
Sí
Sí
No
No
No
Nota: tal vez se envíe una copia de esta queja al proveedor dental que le atendió.
GP-11 Spanish (5/07 #39047)
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Si prefiere presentar su queja por correo o teléfono, comuníquese con nosotros a:
Customer Service Department
Delta Dental of California
State Government Programs
P.O. Box 537010
Sacramento, CA 95853-7010
Número sin costo:
1-877-580-1042
La ley exige que se incluya lo siguiente en todos los formularios de queja del plan:
Si tiene quejas respecto a la negativa de servicios dentales o reclamos, las políticas, procedimientos y
operación de Delta, puede ponerse en contacto con Delta en la dirección que se muestra abajo o llamando sin
cargo al (1-877-580-1042). Cualquier pregunta sobre inegibilidad debe manejarse entre usted y su grupo. Si
le escribe a Delta, debe incluir el nombre del empleado elegible y su número de seguro social (o número de
identificación), el nombre y número del grupo, el nombre del paciente y su número de teléfono. También
debe incluir una copia del formulario de tratamiento, notificación de pago y cualquier otra información.
Explique su queja con claridad.
Recibirá confirmación escrita de recepción de su queja en 5 días. Recibirá una respuesta por escrito a su
solicitud de revisión dentro de 30 días.
Si ha completado el proceso de quejas de Delta y no está satisfecho con la decisión de Delta, o si ha estado
involucrado en el proceso de quejas de Delta por 30 días, puede presentar una quejan ante el Departamento
de Atención Médica Administrada de California. Puede presentar una queja de inmediato ante el
Departamento en una emergencia que implica dolor grave e inminente amenaza grave que pone su salud en
peligro.
El Departamento de Atención administrada de la salud de California es responsable por regular actividades
de los planes de servicios de salud. Si tiene una queja contra su plan de salud, primero deberá llamar primero por
teléfono a su plan de salud al 1-877-580-1042 y usar el proceso de quejas del plan antes de ponerse en contacto con el
departamento. El uso de este procedimiento de quejas no invalida ninguno de los derechos o recursos legales
de los que usted pueda disponer. Si necesita ayuda con una queja relacionada con una emergencia, una queja
que no fue resuelta satisfactoriamente por su plan de salud, o una queja que sigue sin resolverse después de
más de 30 días, usted puede llamar al departamento para solicitar ayuda. También puede ser elegible para
una Revisión médica independiente.* Si reúne los requisitos para una Revisión médica independiente, dicho
proceso hará una revisión imparcial de las decisiones médicas que tomó el plan de salud en relación con la
necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, decisiones de cobertura de tratamientos con fines
experimentales o de investigación, y disputas de pago por servicios médicos de urgencia o emergencia. El
departamento también tiene una línea sin costo (1-888-HMO-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para
las personas con dificultades de audición o del habla. El sitio en Internet del Departamento
http://www.hmohelp.ca.gov incluye formularios de queja, de solicitud para Revisión médica independiente
e instrucciones en línea”
La investigación médica independiente tiene aplicación limitada a su programa dental Por lo general, una
Revisión Médica independiente no se aplica a un plan dental, a menos que el plan dental cubra servicios
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relacionados a la práctica de medicina o sean ofrecidos según un contrato con un plan de salud que brinda
servicios médicos, quirúrgicos y de hospital.
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