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VIII Curso de Actualización en Infecciones Nosocomiales II Seminario de Bacteriemias Relacionadas a Líneas Intravasculares Descolonización de pacientes por patógenos resistentes Dra. Martha Avilés Robles Depto. Infectología Hospital Infantil de México Federico Gómez Introducción Alto impacto social y económico Infecciones Nosocomiales Indicador de calidad en la atención hospitalaria Introducción Problema relevante de salud pública Gran trascendencia económica y social Desafío para las instituciones de salud y el personal médico responsable Condicionan altas tasas de morbilidad y mortalidad Generalidades • 1 de cada 10-20 pacientes hospitalizados en EUA desarrolla infección asociada a los cuidados de la salud (IACS). • Monitorización y prevención de IACS Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:S12-S21 Microorganismos resistentes y multidrogo-resistentes (MMDR) S. aureus meticilino resistente (SAMR) Enterococcus vancomicino resistente (EVR) Bacilos Gram negativos productores de Betalactamasas de espectro extendido (BLEE) Transmisión de MMDR en el entorno médico La transmisión y la persistencia de la cepa están determinadas por: Cantidad de pacientes vulnerables Presión selectiva (uso antibióticos) presión de colonización Impacto de la implementación y cumplimento de actividades de prevención Pacientes vulnerables a la colonización Pacientes con enfermedades graves • Inmunocomprometidos Cirugía reciente Con dispositivos médicos permanentes Pacientes hospitalizados en ICU http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006.pdf • Las evidencia sugiere que las manos de los profesionistas de los cuidados de la salud (PCS) pueden llevar MMDR de una persona a otra • Contaminación de las manos por contacto con superficies ambientales en contacto estrecho con el paciente • Mayor en pacientes cuyo reservorio de MMDR es el tracto gastrointestinal http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006.pdf La colonización de los PCS y su rol en la transmisión de MMDR • Los PCS raramente introducen un MMDR a una unidad de atención al paciente • Las manos de los PCS ocasionalmente pueden permanecer colonizadas por MMDR • Se facilita la transmisión con la presencia de dermatitis, infecciones respiratorias superiores, sinusitis http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006.pdf 7 Intervenciones para el control de infecciones por MMDR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Soporte administrativo Uso racional de antibióticos Vigilancia (rutinaria e incrementada) Precauciones estándar y de contacto Medidas ambientales Educación Descolonización http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006.pdf Descolonización Es el tratamiento de las personas colonizadas con un MMDR específico, por lo general SAMR, para erradicar el transporte de ese microorganismo 1.Agentes tópicos 2.Baños corporales 3.Antibioticos orales Annex A: Screening, Testing and Surveillance for antibiotic-Resistant Organisms (AROs). PIDAC, Ontario Agency for Health Protection and Promotion Feb 2012 ¿se pueden dar manejo para descolonización de todos los MMDR? RECOMENDADO S. aureus meticilino resistente (SAMR) NO RECOMENDADO Enterococcus vancomicino resistente (EVR) NO RECOMENDADO Bacilos Gram negativos productores de Betalactamasas de espectro extendido (BLEE) Can J Infect Control. 2006;21(1):48‐57 Infect Drug Resist. 2010; 3: 25–33. Colonización por SAMR • S. aureus colonizante común de la piel • 1/3 de la población de EUA está colonizada por S. aureus • Nariz reservorio primario • (2001) Gasto de $9.5 billones por infección hospitalaria por S. aureus • 12,000 muertes por año Infection and Drug Resistance 2010:3 25–33 Colonización por SAMR En EUA, Principal causa de: •Infección de herida quirúrgica •Neumonía asociada a los cuidados de la salud Segunda causa de: •Bacteriemia nosocomial Infection and Drug Resistance 2010:3 25–33 Terapia de descolonización • La decisión sobre usar terapia de descolonización no es sencilla • Existen diferentes opiniones y enfoques • La decisión debe ser individualizada • 40% recurrencia • La terapia repetida ha dado lugar a cepas resistentes a mupirocina Provincial Infection Control Network – British Columbia Antibiotic Resistant Organism Guidelines November 2008 Uso de la descolonización No es suficientemente efectiva para garantizar su uso de rutina Aplicable en: •Brotes de infección por SAMR •Situaciones de alta prevalencia (principalmente en unidades de cuidados especiales) http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006 Uso de la descolonización como recomendación para intensificar el control de SAMR 1. Consultar experto en infecciones 2. Definir caso por caso 3. Descolonización de pacientes y PCS durante el tiempo determinado para intensificación del programa de control http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006 Uso de la descolonización como recomendación para intensificar el control de SAMR 4. Cuando se utiliza descolonización de SAMR se requiere: Pruebas de sensibilidad Monitorear la susceptibilidad (detección de aparición de resistencia) 5. No usar mupirocina rutinariamente como componente del control de SAMR (IB) 6. Limitar la descolonización de PCS solo cuando han sido epidemiológicamente implicados en la transmisión contínua de MRSA a los pacientes (IB) http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006 Limitaciones de la descolonización 1. La identificación de los candidatos requiere la toma de cultivos de vigilancia 2. Se deben realizar cultivos de seguimiento a los candidatos a descolonización 3. Recolonización por la misma cepa – Colonización por cepa resistente a mupirocina – Emergencia de resistencia a mupirocina durante el tratamiento http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/MDRO/MDROGuideline2006 Algoritmo para toma de decisión descolonización por SAMR Identificación de MRSA Colonización por MRSA Posibles consideraciones para descolonización: Descolonización rutinaria NO esta indicada Brote Preoperatoria Infección por MRSA Tratamiento Recurrencia infección después de tratamiento Provincial Infection Control Network – British Columbia Antibiotic Resistant Organism Guidelines November 2008 Algoritmo de descolonización por SAMR Protocolos de descolonización considerar TODOS los siguientes pasos Manejo tópico nasal Mupirocina en ungüento Terapia sistémica Idealmente 2 antibióticos basados en pruebas de susceptibilidad, uno debería ser rifampina Baño diario con clorhexidina. Cambio diario de ropa y ropa de cama Retirar y recolocar catéteres urinarios durante el manejo Recolocar otros dispositivos invasivos POST DESCOLONIZACIÓN: mantener aislamiento de contacto al menos por 2 cultivos negativos obtenidos con 1 semana de diferencia. Provincial Infection Control Network – British Columbia Antibiotic Resistant Organism Guidelines November 2008 Descolonización en infecciones de herida quirúrgica (IHQx) recurrentes por SAMR Descolonización en IHQx recurrentes por SAMR • Frecuentemente utilizada • No datos publicados que avalen su eficacia en pacientes con Infecciones de herida quirúrgica (IHQ) por SAMR • Mupirocina reduce la colonización = prevención infecciones en portadores • No existe un régimen óptimo Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e55 Descolonización en IHQx recurrentes por SAMR Se puede considerar en casos selectos SI: •Persiste la infección a pesar de la optimización de los cuidados de la herida y las medidas de higiene (C-III). •Si hay transmisión por miembros de la familia o personas cercanas, a pesar de la optimización de los cuidados e higiene (C-III). Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e55 Descolonización nasal • Mupirocina ungüento 2 veces al día por 5-10 días (C-III). • Mupirocina ungüento 2 veces al día por 5-10 días más baño con una solución antiséptica para piel (clorhexidina) por 5-14 días. (C-III) Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e55 Descolonización oral • NO se recomienda de manera rutinaria (A-III) • Agente oral (TMP/SMX, doxiciclina) en combinación con rifampina (si la cepa es sensible), puede considerarse si recurre la infección a pesar de todas las medidas necesarias (C-III) Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e55 Descolonización de contactos domiciliarios • Se puede considerar la descolonización nasal o corporal de los contactos domiciliarios que previamente tuvieron una infección activa que recibió tratamiento. (C-III) Clinical Infectious Diseases 2011;52(3):e18–e55 Factores asociados a fracaso en la descolonización 1. Lesiones en la piel 2. Presencia de dispositivos médicos permanentes 3. Terapia inmunosupresora 4. Pacientes en hemodiálisis 5. Resistencia a la mupirocina ¿Cuál es la evidencia? • Revisión crítica de la evidencia publicada hasta 2002 • 16 ensayos aleatorizados – 9 evaluación erradicación de colonización – 7 evaluación de la tasa de infección • Mupirocina eficaz para erradicación de portadores nasales a corto plazo • No reducción significativa en tasa de infecciones Clinical Infectious Diseases 2003;37:933–8 Lennie PG, Mirjam JD, Marc JM • Inclusión de estudios en ICU • 16 estudios, 9 excluidos • 3 estudios: Disminución en incidencia de adquisición de SAMR • 1 estudio (de 5): disminución significativa en infecciones por MRSA • Puede ser una medida preventiva útil para el portador • Posiblemente pueda prevenir bacteriemia nosocomial Intensive Care Med (2012) 38:931–939 • Estudio de cohorte, enero 2002 –abril 2007 • 94 pacientes, 32 excluidos: total 62 • Descolonización: mupirocina nasal, enjuagues bucales (clorhexidina 0.2%) y baño (jabón clorhexidina 4%) por 5 días • Éxito: más de 3 sets de cultivos consecutivos negativos (en más de 6 sitios de escrutinio) Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:510 –516 • Descolonización completa en 87% • Promedio de 2.1 +/- 1.8 ciclos de descolonización (rango 1 a 1 ciclos) • 65% requirieron tratamiento vía oral • Descolonización exitosa en 87% en el estudio de intención y 98% en el análisis durante el tratamiento Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:510 –516 • 1 ECA, 11 estudios cuasi-experimentales • se incluyeron 137,397 días-paciente • 291px /67,775 días-paciente grupo clorhexidina desarrollaron Infección del torrente sanguíneo VS 557px/69,617 días-paciente grupo placebo • Heterogenicidad 58% Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33(3):257-267 • RR 0.44 (IC 95%, 0.33-0.59; p<0.00001) usando un modelo de efecto aleatorizado • Subgrupo de infección asociada a catéter intravascular: RR 0.40 (IC 95%, 0.27-0-59) • Reducción de infecciones del torrente sanguíneo en los pacientes en ICU Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33(3):257-267 Conclusiones • La descolonización solo es útil contra SAMR • No se recomienda de manera rutinaria como medida de control de infecciones por MMDR • Debe individualizarse • No se recomienda tratamiento vía oral exclusivo Conclusiones • Los Baños con clorhexidina al 2% y 4% apuntan a ser una estrategia útil para el control de las infecciones • Hasta el momento no existe una recomendación absoluta del uso de los baños con clorhexidina Gracias [email protected]