Download Profilaxis ETE en el paciente médico no

Pedro C. Ruiz Artacho
Médico Adjunto Servicio Urgencias
PUNTOS CANDENTES
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Introducción: justificación de la profilaxis en
pacientes médicos.
Eficacia y recomendaciones de la profilaxis
Cumplimiento de las recomendaciones
Duración de la terapia: profilaxis extendida
Nuevos anticoagulantes orales
Conclusiones
JUSTIFICACION PROFILAXIS
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ELEVADA PREVALENCIA DE ETEV: 3 – 5 % de la
población.
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Importantes consecuencias:
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MORTALIDAD: 3ª causa tras CI y ACV. 1ª causa prevenible.
Mortalidad muy precoz. 150.000-200.000 muertes/año en EEUU.
MORBILIDAD:
HTP 1-5%
Sd. Postflebítico (33%)
Recidiva (20-25%) a los 5 años
Hemorragia (5-8% en los primeros 6 meses)
Falta fiabilidad de la clínica y métodos de
screening.
Eficacia demostrada de la profilaxis.
FACTORES DE RIESGO ETEV
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FACTORES DE RIESGO ELEVADO (OR>10)
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FACTORES DE RIESGO MODERADO (OR 2-9)
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CIRUGIA GENERAL MAYOR, ORTOPEDICA
TRAUMATISMO (MAYOR O DE MMII)
LESION MEDULAR AGUDA
EPISODIO PREVIO DE ETEV
CANCER Y TTO (QMT,RT,HORMONAL)
ANTICONCEPTIVOS ORALES, THS
MODULADORES SELECTIVOS DE RECEPTORES DE ESTROGENOS
ENFERMEDAD MEDICA AGUDA
INMOVILIDAD
PARESIA/PLEJIA DE MMII TRAS ACVA
INSUFICIENCIA CARDIACA O RESPIRATORIA
CATETERIZACION VENOSA CENTRAL
TROMBOFILIA HEREDADA O ADQUIRIDA
SINDROME NEFROTICO
PERIODO POSTPARTO
CIRUGIA ARTROSCOPICA DE RODILLA
TRANSTORNOS MIELOPROLIFERATIVOS
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA
FACTORES DE RIESGO BAJO (OR<2)
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EMBARAZO
OBESIDAD
TABAQUISMO
VENAS VARICOSAS
CIRUGIA LAPAROSCOPICA
VIAJES PROLONADOS>6HORAS
Profilaxis en cirugía
Profilaxis extendida en cirugía
La profilaxis prolongada es eficaz y segura en
cirugía ortopédica mayor y en cirugía
oncológica y abdominal.
! Las guías internacionales recomiendan
prolongar la profilaxis tras el alta hospitalaria.
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Ortopédica: 5 semanas.
! Oncológica: 4 semanas.
! Abdominal: 2-4 semanas.
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¿Y en los pacientes médicos?
PROFILAXIS EN PACIENTES
MEDICOS
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Tendencia progresiva (10-26% de pacientes
médicos en riesgo SIN profilaxis)
Hasta el 72% de los episodios de ETEV
80% de las EP fatales
Pacientes MÉDICOS VS QUIRÚRGICOS:
! EP y TVP proximal
! " Profilaxis (25-50% Vs 70%)
! ! Hemorragias
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PUNTOS CANDENTES
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Introducción: justificación de la profilaxis en
pacientes médicos.
Eficacia y recomendaciones de la profilaxis
Cumplimiento de las recomendaciones
Duración de la terapia: profilaxis extendida
Nuevos anticoagulantes orales
Conclusiones
3 grandes ensayos clínicos
de profilaxis en pacientes
médicos ingresados
MEDENOX:
enoxaparina 20 ó 40 mg/día vs. placebo
(MM Samama et al, NEJM 341; 1999: 793-800)
PREVENT:
dalteparina 5000 IU/día vs. placebo
(A Leizorovicz et al, Circulation 2004;110: 874-879)
ARTEMIS:
fondaparinux 2.5 mg/día vs. placebo
(A Cohen et al, BMJ 2006;332;325-329)
PROFILAXIS DE LA ETV:
PACIENTES MÉDICOS
CRITERIOS DE INCLUSION
"
"
"
"
Edad superior a 40 años (60 en ARTEMIS)
Estancia hospitalaria proyectada de al
menos 6 días
Sin inmovilización previa al ingreso superior
a 3 días.
Métodos diagnósticos: flebografía o eco
doppler
PATOLOGIAS DE INCLUSION
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ICC (NYHA III/IV)
Insuficiencia respiratoria aguda.
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Con 1 factor adicional:
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Infección sin shock séptico.
! Enfermedad reumática aguda (AR,
lumbociáticas).
! Enfermedad neurológica isquémica aguda con
paresia mmii.
! Brote de enfermedad inflamatoria intestinal.
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FACTORES DE RIESGO
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Edad>75 años
Cáncer
ETEV previa
Obesidad
Trombofilia
Terapia hormonal antiandrogenica o
estrogénica
Cardiopatía crónica
Enfermedad pulmonar crónica
Symptomatic deep venous thrombosis during anticoagulant prophylaxis.RR = relative risk.
Dentali F et al. Ann Intern Med 2007;146:278-288
©2007 by American College of Physicians
Symptomatic deep venous thrombosis during anticoagulant prophylaxis.RR = relative risk.
Any pulmonary embolism during anticoagulant prophylaxis.RR = relative risk.
Dentali F et al. Ann Intern Med 2007;146:278-288
©2007 by American College of Physicians
Any pulmonary embolism during anticoagulant prophylaxis.RR = relative risk.
Fatal pulmonary embolism during anticoagulant prophylaxis.RR = relative risk.
Dentali F et al. Ann Intern Med 2007;146:278-288
©2007 by American College of Physicians
Fatal pulmonary embolism during anticoagulant prophylaxis.RR = relative risk. *One patient in the prophylaxis group died of myocardial infarction, but
autopsy also revealed a pulmonary embolism. Therefore, the patient was included as having a fatal pulmonary embolism.
Major bleeding during anticoagulant prophylaxis.RR = relative risks.
Dentali F et al. Ann Intern Med 2007;146:278-288
©2007 by American College of Physicians
Major bleeding during anticoagulant prophylaxis.RR = relative risks.
All-cause mortality during anticoagulant prophylaxis.RR = relative risk.
Dentali F et al. Ann Intern Med 2007;146:278-288
©2007 by American College of Physicians
All-cause mortality during anticoagulant prophylaxis.RR = relative risk.
PROFILAXIS EN PACIENTES
MEDICOS (ACCP 2008)
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Ingresados por ICC o Insuficiencia respiratoria
severa.
Encamamiento durante>72 hrs + uno o mas de los
siguientes factores de riesgo adicionales:
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Cáncer activo
Antecedente de ETEV
Sepsis
Enf. Neurológica, reumatológica aguda o brote de EII
Grado 1-A: HBPM, fondaparinux, HNF s.c.
Si contraindicación: medidas físicas (1-A)
Chest 2008;133;381S-453S
METODOS DE PROFILAXIS
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En ningún caso se recomienda
antiagregación.
Los métodos mecánicos
Menos eficaces que los farmacológicos
! Europa falta de experiencia
! Indicaciones: en combinación o en pacientes de
alto riesgo de sangrado.
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HBPM las más utilizadas (menor riesgo de
trombopenia y hemorragia que HNF).
GUIA PRETEMED
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Actualización revisada y ampliada de su primera edición
realizada en 2003, sobre factores de riesgo y profilaxis de
la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en
pacientes con procesos médicos.
Finalidad: ayudar en la toma de decisiones sobre
actuaciones preventivas para la ETV a los profesionales
sanitarios que atienden a pacientes con procesos médicos,
tanto en el ámbito hospitalario como en el ambulatorio.
Objetivo: facilitar una valoración del riesgo de sufrir una
ETV en sujetos con patología(s) médica(s) y ofrecer las
recomendaciones de prevención.
Dirigida: a los profesionales sanitarios de cualquier
especialidad que en régimen ambulatorio, urgencias
médicas u hospitalización atienden a este tipo de pacientes
con patología no quirúrgica.
LISTADO(DE(FACTORES:(INCIDENCIA(DE(ETV(Y(PONDERACION(DEL(RIESGO
LISTADO(DE(FACTORES:(INCIDENCIA(DE(ETV(Y(PONDERACION(DEL(RIESGO
LISTADO(DE(FACTORES:(INCIDENCIA(DE(ETV(Y(PONDERACION(DEL(RIESGO
ESCALA(DE(PESOS
Guía%PRETEMED%2008
%
Cálculo%del%riesgo%Ajustado%(RA)
RA=%Procesos%precipitantes%(rojo)%+%Otras%circunstancias%de%riesgo%(verde)
%
Esta%fórmula%sólo%se%puede%aplicar%si%al%menos%un%proceso%rojo%(desencadenante)%o%un%
proceso%asociado%con%peso%≥%2%
Riesgo(
ajustado(
1?3
4
%>%4
Recomendación
Considerar(el(uso(de(medidas%físicas
(Se(sugiere(profilaxis(con(HBPM
Se(recomienda%profilaxis(con(HBPM%
Enumeración de las recomendaciones de profilaxis según la combinación de circunstancias de riesgo que concurren en un paciente determinado:
- Empleo sólo de las dosis de HBPM de alto riesgo, en el paciente médico las dosis de bajo riesgo no resultaron ser eficaces.
- Con 4 puntos se sugiere y con > 4 se recomienda
PUNTOS CANDENTES
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Introducción: justificación de la profilaxis en
pacientes médicos.
Eficacia y recomendaciones de la profilaxis
Cumplimiento de las recomendaciones
Duración de la terapia: profilaxis extendida
Nuevos anticoagulantes orales
Conclusiones
¿ SE SIGUEN LAS
RECOMENDACIONES DE LAS
GUIAS EN LA PROFILAXIS DE
PACIENTES MEDICOS? (PRETEMED
2007, ACCP 2004/2008)
ENDORSE
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THE LANCET 2008;371:387-94.
Estudio epidemiológico internacional que evalúa
la prevalencia del riesgo de ETEV en el marco
hospitalario (hospital de agudos) y determina la
proporción de pacientes de riesgo que reciben
profilaxis efectiva según los criterios del ACCP
2004.
Todos los pacientes >=40 años ingresados en un
servicio médico y los >=18 años ingresados en un
servicio quirúrgico.
ENDORSE
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68.183 pacientes reclutados
(45% quirúrgicos, 55% médicos).
El 51,8% en riesgo de ETEV
64,4% de los quirúrgicos
! 41,5% de los médicos (55% en España)
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Sólo recibieron profilaxis eficaz el 58,5% de
los PQ y el 39,5% de los PM (64% España).
Gran proporción de pacientes hospitalizados
en riesgo de ETEV Vs Profilaxis efectiva en
una proporción baja.
IMPROVE
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CHEST 1997 VOL. 132
Evaluar la práctica de profilaxis en pacientes médicos
agudos hospitalizados.
15.156 pacientes reclutados, sólo el 60% con criterios
de profilaxis según criterios de ACCP, la recibieron.
Las prácticas de profilaxis fueron muy heterogéneas.
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EEUU se utilizó con mas frecuencia la CNI (22%) y la
HNF (21%)
Otros países se utilizaron con más frecuencia las HBPM
(40%).
Las prácticas clínicas de profilaxis en este medio no
son óptimas y es necesario implementar en los
hospitales las guías existentes basadas en la
evidencia.
PROFILAXIS DE LA ETEV:
PACIENTES MÉDICOS.
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En España (1): Riesgo de enfermedad tromboembóica y estudio
de utilizacion de tromboprofilaxis en pacientes médicos
hospitalizados y al alta hospitalaria: 116 pacientes de
MIN, Neumologia y Oncología. Profilaxis
adecuada en el 49,1%.
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(1). Rev. Clin. Esp.2009;1:15-20.
MOTIVOS DE LA BAJA
INCIDENCIA DE PROFILAXIS
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Variabilidad entre profesionales.
Escasa información-desconocimiento.
Ausencia de percepción de que la ETV es una
entidad potencialmente mortal.
Dificultad para estratificar el riesgo de un
paciente (por la existencia de varios factores
concomitantes).
Temor a complicaciones.
PUNTOS CANDENTES
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Introducción: justificación de la profilaxis en
pacientes médicos.
Eficacia y recomendaciones de la profilaxis
Cumplimiento de las recomendaciones
Duración de la terapia: profilaxis extendida
Nuevos anticoagulantes orales
Conclusiones
¿ CUÁL ES LA DURACIÓN ÓPTIMA
DE LA PROFILAXIS EN PACIENTES
MÉDICOS?
Estudio EXCLAIM
BACKGROUND: El estudio Exclaim está diseñado para comparar la eficacia y seguridad de prolongar la duración de la tromboprofilaxis usando enoxaparina con el
régimen estandar en pacientes médicos con enfermedad aguda con mobilidad reducida recientemente. METODOS: Todos los pacientes enrolados recibieron
enoxaparina 40 mg sc/24 horas durante 10 +-14 días. Los pacientes elegibles se randomizaron de manera ciega para recibir duración extendida con enoxaparina 40
durante otros 28 +- 4 día adicionales. El endpoint principal es la incidencia de ETV durante los 28 días tras la randomización. Este estudio utiliza ecodoppler . Los
secuandarios edpoints son la tasa de ETV sintomática en los 3 meses siguientes a la randomización y la mortalidad a los 3 y 6 meses. El endpoint primario de
seguiridad es la incidencia de complicaciones hemorrágicas mayores a los 28 días de randomización.
RESULTS: To date, 3,983 patients, with a broad range of medical conditions, have been included in the study. Almost one third of the enrolled patients with reduced
mobility are acutely ill due to respiratory insufficiency and one third have infectious diseases. CONCLUSIONS: The EXCLAIM study is designed to show the efficacy and
safety of extended-duration thromboprophylaxis using enoxaparin in acutely ill medical patients with recent reduced mobility, which may potentially lead to a reduction in
the incidence of late VTE events in these patients.The EXCLAIM (EXtended CLinical prophylaxis in Acutely Ill Medical patients) study, involving 4,726 acutely ill medical
patients with recent reduced mobility, is designed to compare the efficacy and safety of extended-duration thromboprophylaxis using 40 mg once daily enoxaparin (38
+/- 4 days) with the standard regimen for enoxaparin (40 mg once daily for 10 +/- 4 days). The objective of this study is to demonstrate that the extended-duration
enoxaparin regimen is an effective and safe thromboprophylaxis regimen out of hospital.
Estudio EXCLAIM: EXTENSION
DE PROFILAXIS
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Objetivo primario:
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Incidencia de ETEV durante los 28 días tras la
randomización.
Objetivos secundarios:
Tasa de ETEV sintomática en los 3 meses siguientes
a la randomización.
! Mortalidad a los 3 y 6 meses.
! Incidencia de complicaciones hemorrágicas mayores
a los 28 días de randomización.
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EXCLAIM
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La enoxaparina frente a placebo:
Disminuye el riesgo de ETEV (4.2 vs 2.5%)
! Aumenta el riesgo de hemorragia, principalmente
menores (mayor: 0.8 vs 0.3%)
! No diferencias en mortalidad a los 3 y 6 meses
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Beneficio/Riesgo bueno en nivel 1 (inmovilidad
total), mujeres y mayores de 75 años
PUNTOS CANDENTES
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Introducción: justificación de la profilaxis en
pacientes médicos.
Eficacia y recomendaciones de la profilaxis
Cumplimiento de las recomendaciones
Duración de la terapia: profilaxis extendida
Nuevos anticoagulantes orales
Conclusiones
NUEVOS ACO
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Inhibidores de la trombina (DABIGATRAN):
Aprobado su uso Profilaxis en Cirugía Ortopédica.
! No estudios en pacientes médicos.
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Inhibidores directos del factor Xa:
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RIVAROXABAN (Estudio MAGELLAN)*
Frente HBPM igual de eficaz (2.7%)/menos seguro
(0.6% vs 0.3% hemorragias mayores)
! Frente placebo (profilaxis extendida): eficaz pero más
hemorragia: NO beneficio clínico neto (9.4% vs 7.8%)
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* Congreso ACC Abril 2011
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APIXABAN 2.5 mg/12 h
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Estudio ADOPT frente a enoxaparina (en proceso)
PUNTOS CANDENTES
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Introducción: justificación de la profilaxis en
pacientes médicos.
Eficacia y recomendaciones de la profilaxis
Cumplimiento de las recomendaciones
Duración de la terapia: profilaxis extendida
Nuevos anticoagulantes orales
Conclusiones
CONCLUSIONES
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ETEV en pacientes médicos es un problema
frecuente, creciente y relevante
(! morbimortalidad)
Las hemorragias graves también son más
frecuentes pacientes médicos
FR comunes para ETEV y hemorragia
! Riesgo relacionado con ccas. Basales > profilaxis
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Profilaxis mejorable:
Guías de estratificación (PRETEMED)
! Alertas electrónicas (Estudio IMPART)
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Profilaxis ampliada: valorar riesgo/beneficio
!!
S
O
D
I
N
E
BIENV
GRACIAS POR SU ATENCIÓN