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Treating Diarrhea
Video Transcript
Professional Oncology Education
Treating Diarrhea
Time: 21:30
Annette Bisanz, MPH, RN
Advanced Practice Nurse
Nursing Administration
The University of Texas MD Anderson Cancer Center
Hello. My name is Annette Bisanz and today we are
going to discuss the treatment of diarrhea
Spanish Translation
Tratamiento de la diarrea
Transcripción del video
Educación Oncológica Profesional
Tratamiento de la diarrea
Duración: 21:30
Annette Bisanz, MPH, RN
Enfermera de Práctica Avanzada
Administración de enfermería
MD Anderson Cancer Center de la Universidad de Texas
Hola, mi nombre es Annette Bisanz y hoy veremos cómo
tratar la diarrea.
The objectives of this session will be that: all participants
will be able to state the treatment for diarrhea caused by
chemotherapy and radiation treatment; to discuss the
drugs available for the treatment of diarrhea; and to
determine when to use ActiFlo bowel management
system.
El objetivo de esta sesión es que todos los participantes
conozcan el tratamiento de la diarrea causada por la
quimioterapia y la radioterapia; discutir los medicamentos
disponibles para su tratamiento; y determinar cuándo utilizar
el sistema de manejo intestinal ActiFlo.
Treating Diarrhea
Annette Bisanz, MPH, RN
Advanced Practice Nurse
Nursing Administration
Treating Diarrhea
Objectives
All participants will be able to:
• State the treatment for diarrhea caused
by chemotherapy and radiation treatment
• Discuss drugs available for the treatment
of diarrhea
• Determine when to use a bowel management
system
1
Treating Diarrhea
Primary Principle of Diarrhea Management
Remember, in treating diarrhea, the primary principle is to
treat the cause, not the symptom. If we treat just the
symptom and don’t hit all of the causes of diarrhea, we
will still have diarrhea.
Debe tenerse en cuenta que el principio fundamental es
tratar la causa y no el síntoma. Si solo tratamos el síntoma y
no todas las causas, la diarrea continuará.
The problem with diarrhea management is that it is often
undertreated. Often times, the patient can have multiple
diarrhea stools per day and they may be taking two
®
®
Imodium per day or two Lomotil per day, and that is not
maximum therapy. So, that’s why we want to cover this
very thoroughly, so people get optimum treatment for
their diarrhea. We also collect stool or count number of
stools without assessing the actual volume of the output
of stool. When PRN anti-diarrhea medicines are ordered,
we don’t give enough to have a positive outcome. And
we don’t treat all the causes of diarrhea.
El problema de controlar la diarrea es que a menudo se trata
de manera insuficiente. El paciente puede tener varias
®
deposiciones diarreicas al día y tomar dos Imodium o
®
Lomotil por día, pero esto no es una terapia máxima.
Describiré todo esto en detalle para que sus pacientes
puedan recibir un tratamiento óptimo de esta enfermedad. A
veces recogemos las heces o contamos la cantidad de
deposiciones sin evaluar el volumen producido. Cuando se
recetan antidiarreicos, no se administran en cantidad
suficiente para lograr un resultado positivo. Y no tratamos
todas las causas de la enfermedad.
This slide shows the classification of anti-diarrheal
agents, and there are four classifications. There’s
intestinal transit inhibitors: and you see the medications
®
®
under that group are like your Imodium , your Lomotil ,
opium, or any kind of opiate, and enkephalin analogues.
Then there is -- there are your anti-secretory agents:
octreotide acetate, berberine, chloride channel blockers,
aspirin, nicotinic acid, calmodulin inhibitors. And under
pro-absorptive agents there is glucose, amino acids, oral
rehydration solutions, and clonidine. And under your
intraluminal agents are clays, activated charcoal,
Esta diapositiva muestra una clasificación de los agentes
antidiarreicos en cuatro categorías. Tenemos los inhibidores
del tránsito intestinal. Los medicamentos de este grupo son
®
®
Imodium , Lomotil , opio y cualquier tipo de opiáceos, y los
análogos de las encefalinas. Luego tenemos los agentes
antisecretores:
acetato
de
octreotida,
berberina,
bloqueadores del canal de cloruros, aspirina, el ácido
nicotínico y los inhibidores de la calmodulina. Entre los
agentes proabsortivos tenemos la glucosa, los aminoácidos,
las soluciones orales rehidratantes y la clonidina. Entre los
agentes intraluminales están las arcillas, el carbón activado,
Treat the cause, not the symptom
Treating Diarrhea
Problem with Diarrhea Management
• It is often under treated
• We collect stool or count number of stools
without assessing the volume of output
• When PRN anti-diarrhea medicine is ordered, we
don’t give enough to have a positive outcome
• We don’t treat all the causes of diarrhea
Treating Diarrhea
Classification of Antidiarrheal Agents
Intestinal Transit Inhibitors
• Dyphenoxolate
• Loperamide
• Opium
• Enkephalin analogues
Proabosorptive Agents
• Glucose
• Amino acids
• Oral rehydration solutions
• Clonidine
Antisecretory Agents
• Octreotide acetate
• Berberine
• Chloride-channel blockers
• Aspirin
• Nicotinic acid
• Calmodulin inhibitors
Intraluminal Agents
• Clays
• Activated charcoal
•
•
•
Cholestyramine
Psyllium
Bismuth
2
Treating Diarrhea
Treatment of Secretory/
Secretory/Exudative Diarrhea
(Post Chemotherapy and Abdominal Radiation)
• Step 1: Take up to 8 loperamide per day
• Step 2: Alternate 1 diphenoxylate and atropine with 2
loperamide every 3 hours around the clock. Withhold
next dose if no stooling since prior dose.
• Step 3: Alternate 2 diphenoxylate and atropine with 2
loperamide every 3 hours around the clock. Withhold
next dose if no stooling since prior dose.
• Add opiates as needed
• For refractory chemotherapy-induced diarrhea, give
octreotide acetate
cholestyramine, and psyllium and bismuth. When you
look at that list, I think we all have to admit that many of
those drugs are not used very much in the treatment of
diarrhea, and so I think it’s important that we understand
the purpose of the different drugs and begin to try to
develop newer --- new ways to treat diarrhea in cancer
patients. When you go to the literature, there’s very little
research done in the area of diarrhea management. But
these are your classifications.
And let’s first talk about treatment of secretory or
exudative diarrhea --- or secretory and exudative
diarrhea, because physiologically pretty much the same
thing is happening within the GI tract. And this is postchemotherapy and abdominal radiation. Step 1: The
®
patient can take up to 8 Imodium per day. This is 2 mg.
tablets. If that doesn’t work, then go to Step 2. In Step
®
®
2, the patient can alternate 1 Lomotil with 2 Imodium ,
and those are 2 mg. Imodium, every 3 hours around the
clock. However, to prevent the patient from flipping into
constipation, withhold the next dose if there is no stooling
®
since the prior dose. Step 3: Alternate 2 Lomotil with 2
®
Imodium every 3 hours around the clock. Again,
withhold the next dose if there is no stooling since the
prior dose. After doing that for a couple of days, you can
kind of understand how much anti-diarrhea medication
the patient needs. And then, instead of going around the
clock, we need to allow our patients to sleep a little bit.
We can then try to give the optimum dose the patient
needs to control their diarrhea and allow them to sleep
through the night. If the above two steps -don't work,
step 3 -- if the above three steps don’t work, add opiates
as needed. We know the side effect of opioids is
constipation, and so they have been found to be very
helpful in people that don’t respond totally to anti-diarrhea
medicines. If patients on chemotherapy are refractory to
the above treatments, oftentimes they will respond to oc -- octreotide acetate.
la colestiramina, el psilio y el bismuto. Al recorrer la lista, es
evidente que muchos de estos fármacos son poco utilizados
para tratar la diarrea; por eso considero que es importante
comprender los efectos de los diferentes medicamentos y
comenzar a desarrollar nuevas formas de tratamiento de la
diarrea en pacientes con cáncer. La literatura médica indica
que son pocas las investigaciones realizadas en el área de
manejo de la diarrea. Esas son las clasificaciones.
Hablemos primero del tratamiento de la diarrea secretora o
exudativa, o más bien secretora y exudativa, porque
fisiológicamente producen el mismo efecto en el tracto
gastrointestinal, causado por la quimioterapia y la radiación
abdominal. Paso 1: El paciente puede tomar hasta 8 dosis de
®
Imodium por día en tabletas de 2 mg. Si no dan resultado,
seguimos con el paso 2, donde el paciente puede alternar
®
®
una dosis de Lomotil con dos dosis de Imodium 2 mg cada
3 horas a lo largo de todo el día. Para evitar que el paciente
pase a tener estreñimiento, suspenda la siguiente dosis si no
hay deposiciones desde la dosis previa. Paso 3: Alternar dos
®
®
dosis de Lomotil con dos de Imodium cada 3 horas durante
todo el día. Nuevamente, suspenda la siguiente dosis si no
hay deposiciones desde la dosis previa. Al cabo de un par de
días, se habrá determinado la dosis de antidiarreicos
necesaria para el paciente. Luego, en lugar de administrarlas
durante las 24 horas, permitimos que el paciente pueda
dormir un poco. Tratamos de determinar la dosis óptima para
controlar la diarrea y permitir al paciente dormir toda la
noche. En caso de que los tres pasos anteriores no den los
resultados esperados, pueden añadirse opiáceos según sea
necesario. Uno de los efectos secundarios de los opioides es
el estreñimiento, por lo que han resultado muy útiles para
personas que no responden totalmente a los antidiarreicos.
Si un paciente de quimioterapia es refractario a los
tratamientos anteriores, muchas veces responderá al acetato
de octreotida.
3
Treating Diarrhea
Dietary and Medication Restrictions for
Chemotherapy and RadiationRadiation-Induced Diarrhea
•
•
•
•
•
•
Low residue diet and no medicinal fiber
Avoid milk and dairy products
Avoid spicy and fried foods
Avoid alcohol and caffeine
Avoid prune and orange juice
Avoid prokinetic agents
(e.g. metaclopramide, erythromycin)
Treating Diarrhea
Patient Self Management of Diarrhea
(Symptoms to Report)
•
•
•
•
•
•
Excessive thirst
Fever
Dizziness
Lightheadedness
Palpitations
Rectal spasms
• Excessive cramping
• Watery or bloody stools
• Continued diarrhea in
spite of antidiarrheal
treatment
Dietary and medication restrictions for chemotherapy and
radiation-induced diarrhea are as follows: have the
patient eat a low-residue diet and no medicinal fiber;
avoid milk and dairy products; avoid spicy and fried
foods; avoid alcohol and caffeine; and avoid prune and
orange juice because these act as laxatives; and avoid
prokinetic drugs like metoclopramide or ethyro --erythromycin.
Las restricciones en la dieta y los medicamentos para la
diarrea inducida por quimioterapia y radiación son los
siguientes: el paciente debe seguir una dieta baja en
residuos, sin fibra medicinal; evitar la leche y los lácteos;
evitar comidas picantes y fritas; el alcohol y la cafeína; el jugo
de ciruela y naranja, dado que son laxantes; y los fármacos
procinéticos, como la metoclopramida y la eritromicina.
The patients need to be involved in helping us to know
what the state of their diarrhea is when they go home.
And the symptoms that we need to teach them to report
to us are excessive thirst, fever, dizziness, lightheadedness, palpitations, rectal spasms, and this is --another name for this is tenesmus, and what the patients
will describe…they feel like they have an urge to have a
bowel movement, but when they go and sit on the
commode, they can’t go. And so, this is a spasm and the
medication that’s frequently used for that is something
like an antispasmodic like Bentyl, 10 mg., given 30
minutes before each meal and at bedtime. The patient
may also --- we also want them to --- to tell us if they’re
having excessive cramping, if they have watery or bloody
stools, or continued diarrhea in spite of the anti-diarrheal
treatment that we’ve prescribed for them.
Los pacientes deben involucrarse y ayudarnos a determinar
la condición de la diarrea cuando vuelven a casa. Debemos
enseñarles a informarnos los síntomas: sed excesiva, fiebre,
mareos, aturdimiento, palpitaciones y espasmos rectales,
que también se denominan tenesmo. Los pacientes lo
describen como una necesidad imperiosa de evacuar el
intestino, pero sus intentos no son productivos. Para los
espasmos, frecuentemente se utiliza un antiespasmódico
como el Bentyl 10 mg, administrado 30 minutos antes de
cada comida y a la hora de acostarse. El paciente también
puede —y debe— informarnos si tiene calambres excesivos,
deposiciones acuosas o con sangre, o diarrea continua, a
pesar del tratamiento contra la diarrea que se le ha recetado.
4
Treating Diarrhea
Treatment of Malabsorptive Diarrhea
Determine the cause and treat the cause,
not the symptom.
Cause:
• Celiac Sprue
• Pancreas resection
• Lactose intolerance
Treatment:
• Withhold gluten in
the diet
• Provide replacement
enzymes
• Remove dairy from
the diet
Let’s talk about treatment of malabsorptive diarrhea.
First of all, determine the cause and treat the cause, not
the symptom. Okay so the cause of --- one cause of
malabsorptive diarrhea is celiac sprue. So the treatment
would be to withhold gluten, which is any wheat, barley,
rye, and sometimes oats, from the diet, and that’s usually
the definitive treatment for celiac sprue. If the patient
had a pancreatic resection, provide replacement
enzymes. One of the things that the patients need to be
taught, is they can assess if they --- they are getting
enough enzymes by watching what happens to their stool
when it falls in the toilet. If their stools float, they’re not
getting enough replacement of enzymes, and so they
need to increase them. Many times the patients are told,
®
“Well take 2 or 3 Creon , for example, after each meal,
and maybe 1 or 2 with a snack.” But if their stools are
floating, they’re not taking enough. So they need to
increase the --- the enzyme. You can’t overdose on
these enzymes, so it’s very important to teach the patient
so that they get adequate treatment for malabsorption of
fats. The next thing is the lactose intolerance, and you
can remove dairy from the diet, or you can have the
®
patient get some Lactaid milk. They can have milk but it
is the Lactaid type that has the enzyme in it, so they can
®
metabolize it, or they can get Lactaid tablets and take
that with any dairy product that they need help --- that
they’re lactose intolerant to. I might mention that lactose
intolerance has different degrees. Some people just can’t
take milk, but they can eat cottage cheese, they can eat
ice cream, yogurt, cheeses; that doesn’t bother them.
Others, they --- they can take milk but they can’t eat hard
cheese, maybe. They can’t eat ice cream. So please be
aware that there are different degrees of lactose
intolerance, and that needs to be assessed so that
they’re doing the appropriate thing to get rid of the
diarrhea associated with it.
Veamos ahora el tratamiento de la diarrea malabsortiva. En
primer lugar, se debe determinar la causa y tratarla, no el
síntoma. Una de las causas de este tipo de diarrea es la
enfermedad celíaca. El tratamiento consiste en eliminar el
gluten de la dieta, el cual está presente en el trigo, la cebada,
el centeno y, en ocasiones, en la avena. Generalmente este
es el tratamiento definitivo de esta enfermedad. En caso de
resección pancreática, deben administrarse enzimas de
reposición. Los pacientes pueden evaluar si reciben
suficientes enzimas observando qué sucede con las heces
en contacto con el agua. Si las heces flotan, la reposición de
enzimas es insuficiente y necesitan aumentarlas. Muchas
®
veces se les recetan 2 o 3 cápsulas de Creon después de
cada comida, y tal vez 1 o 2 con cada refrigerio. Si las heces
flotan, las dosis son insuficientes y es necesario aumentar la
ingesta de enzimas. A veces los médicos les dicen a sus
®
pacientes “Tome 2 o 3 Creon , por ejemplo, después de cada
comida, y quizás 1 o 2 con un refrigerio", pero si las heces
flotan, entonces no están tomando suficiente, y la dosis de
enzimas debe aumentarse. No es posible una sobredosis de
enzimas, por lo que es muy importante enseñar a los
pacientes a compensar la malabsorción de grasas. Lo
siguiente es la intolerancia a la lactosa, para lo cual se
pueden eliminar los lácteos de la dieta o reemplazar la leche
®
®
por Lactaid . Pueden tomar leche común, pero Lactaid
contiene la enzima para metabolizar la lactosa. También
®
pueden tomar Lactaid en tabletas junto con cualquier
producto lácteo que no sea bien tolerado. La intolerancia a la
lactosa tiene diferentes grados. Algunas personas no pueden
tomar leche, pero pueden comer queso cottage, helados,
yogurt o queso, sin tener ningún efecto. Otras pueden tomar
leche, pero no comer quesos duros ni comer helado.
Entonces debemos tener en cuenta que hay diferentes
grados de intolerancia a la lactosa, y que deben evaluarse
para garantizar que el tratamiento de la diarrea sea el más
adecuado.
5
Treating Diarrhea
Treatment of Dysmotility Diarrhea Following
Surgical Intervention
•
•
•
•
•
•
•
Understanding anatomical change post surgery
Fiber
Fluid
Food
Medication
Bowel training
Anal sphincter exercises
The next is treating of dysmotility diarrhea following
surgical intervention. It’s important for the patients to
understand the ana --- anatomical changes that take
place after surgery. And if they’re missing part of their
GI tract, they need to realize what result that’s going to
have on their GI function. For example, if the patient's
rectum is --- has been resected for rectal cancer, they
no longer have the holding place for the stool, and so -- and they don’t have an accommodation reflex when
that stool comes down into the rectum to cease giving
them the urge to have a bowel movement, because all
of that is gone. And so --- we want the patients to be
aware that if their rectum is gone, and they have no
accommodation reflex or holding spot for the stool, that
the stool will just come down and want to come straight
out because there’s no holding spot. And so we have
to accommodate that --- for that in our treatments. So
the first thing we do is give them fiber. We also provide
fluid appropriately, food [and] medication. We also
provide bowel training for these patients and we teach
them about anal sphincter exercises. Anal sphincter
exercises need to be understood appropriately on how
to do these exercises. It is not a pumping motion:
tighten, loosen, tighten, loosen. That is not
appropriate. We tell patients it’s like going to the gym.
It’s the sustained contraction and the sustained
relaxation that strengthens the anal sphincter muscles
so they are asked to tighten the muscle that they use to
hold back a bowel movement and hold it to a count of
one-one thousand, two-one thousand, three-one
thousand, all the way up to ten-one thousand, and then
they relax, and hold it again to the count of one-one
thousand, two-one thousand, three-one thousand, up
to ten-one thousand. When they’re doing these
exercises, they will do this four times a day, and each
time they do it, do the exercise ten times. We also ask
them to do it, not only sitting down (everybody can do it
Veamos cómo tratar la diarrea por dismotilidad tras una
intervención quirúrgica. El paciente debe comprender los
cambios anatómicos que ocurren después de la operación.
Si han perdido parte del tracto gastrointestinal, debemos
informarle los efectos sobre la función gastrointestinal. Por
ejemplo, si se ha extirpado el recto debido a un cáncer
rectal, ya no tienen un lugar para acumular las heces, que
es el reflejo de acomodación, cuando las heces se acercan
al recto y aumentan la presión que induce un movimiento
intestinal. Todo eso ya no existe. El paciente debe saber
que cuando el recto ha sido extirpado, ha dejado de tener
un reflejo de acomodación o espacio para acumular las
heces, las cuales continúan desplazándose hasta ser
directamente expulsadas. Esto debe tenerse en cuenta en
nuestros tratamientos. Lo primero que hacemos es darles
fibra, junto con una cantidad adecuada de líquidos,
alimentos y medicamentos. También ofrecemos
entrenamiento intestinal y les enseñamos ejercicios para
entonar el esfínter anal. Para un buen resultado, estos
ejercicios deben ser comprendidos correctamente. No es
un movimiento de bombeo —tensar, aflojar, tensar,
aflojar—, que no sería apropiado. Nosotros los describimos
como ir a un gimnasio. La contracción sostenida y la
relajación sostenida fortalecen los músculos del esfínter.
Se les pide que tensen los músculos que usan para retener
un movimiento intestinal, que sostengan la contracción
durante diez segundos contando “uno y uno, y dos y dos, y
tres y tres”, y así sucesivamente hasta llegar a diez. Luego
relajar los músculos, volver a contraerlos y repetir la misma
cuenta hasta diez. Cada serie de diez ejercicios debe
repetirse cuatro veces al día. También les pedimos que los
hagan no solo estando sentados, lo cual es muy fácil, sino
también estando de pie y aun caminando. El motivo es
que, cuando pierden el control, es porque no pueden llegar
al baño suficientemente rápido. Estos ejercicios les
permiten adquirir práctica en contraer el esfínter mientras
caminan hacia el baño.
6
Treating Diarrhea
Anal Sphincter Exercises
• Tighten muscles used to hold back a
bowel movement
• Hold 5-10 seconds and release
• Note the difference between tension
and relaxation
• Repeat above 10 times, four times daily
Treating Diarrhea
Bowel Program for Patients Who Have Loose or
Frequent SoftSoft-Formed Stools
• Use fiber to form stool and decrease frequency
(3.4 grams psyllium or 1 teaspoon of
methylcellulose in 2 ounces water after meals
and bedtime). Then no fluid for one hour after.
• Limit fluid at meals to 8 ounces
• Drink between meals
• Eliminate hot liquids
• Start bowel training when stools form and slow
down in frequency
sitting down), but we ask them to practice it standing up
and walking, because that’s usually when they lose
control, is when they can’t get to the bathroom fast
enough and combine the activities of holding the anal
sphincter tight while they do get to the bathroom, so
they need to practice that.
Okay, I just explained this, so this is a repeat of what we
just talked about, and so they’re going to repeat this
exercise four times a day, sitting, standing, and walking
eventually, okay.
Let’s talk about the use of fiber, how they’re going to use
fiber to form the stool, and decrease the frequency.
Remember, we have talked in the past about the fiber
being used to either slow down the bowel or increase the
GI motility. Here, we’re going to slow down the bowel
activity by giving them 3.4 grams of psyllium or 1
®
teaspoon of methylcellulose, which is Cit --- Citrucel , in
2 ounces of water, after meals and at bedtime. And then
they take no fluid for one hour afterwards. We do,
though, gradually build up on this fiber, because since
fiber can’t be taken rapidly or it will cause the rebound
effect of cramping, bloating, diarrhea, we need to
introduce it gradually, especially on patients who are not
used to taking a lot of fiber. And so we will start out with
3.4 grams of psyllium in 2 ounces of water after breakfast
for five days. No fluid for one hour afterwards. After five
days, day 6 through 10, we will add a dose to --- dinner -- after dinner, and day 11 through 15, add a dose to
Esta dispositiva se refiere a lo que acabo de explicar.
Nuevamente, la serie de ejercicios debe repetirse cuatro
veces al día estando sentado, de pie e incluso caminando.
Hablemos ahora sobre el uso de la fibra, cómo utilizarla para
formar las heces y reducir la frecuencia. Ya hemos hablado
de que la fibra se utiliza para reducir o acelerar el tránsito
intestinal aumentando la motilidad gastrointestinal. Para
reducir la actividad intestinal podemos administrar 3.4
®
gramos de psilio o 1 cucharadita de metilcelulosa o Citrucel ,
diluida en 2 onzas de agua, después de las comidas y al
acostarse. No deben tomar líquidos durante la siguiente hora.
También aumentamos gradualmente la ingesta de fibra. Si el
aumento es repentino, se obtiene el efecto opuesto, con
calambres, distensión abdominal y diarrea. Debe
incorporarse de a poco, sobre todo en pacientes que no
están acostumbrados a ella. Comenzamos con 3.4 gramos
de psilio en 2 onzas de agua después del desayuno, durante
cinco días, sin líquidos durante la siguiente hora. Al cabo de
cinco días, en los días 6 a 10, añadimos una dosis después
de la cena; los días 11 a 15, otra dosis al almuerzo; y los días
16 a 20, una dosis más al acostarse. Este aumento gradual
7
Treating Diarrhea
Bowel Training Continued
Once stool is formed and frequency slows, start
bowel training:
– Eat a big breakfast
– Drink a hot liquid
If not effective after three days, add 2 ounces of
prune juice only before breakfast
lunch, and day 16 through 20, add a dose to bedtime. By
gradually increasing this, it will help in slowing down the
stool because it has formed like a food bolus with the
food that the patient just took in and slows everything
down. It will not help the patient to take this fiber in
between meals. Sometimes patients misunderstand and
they eat their breakfast and they don’t drink for an hour
afterwards, and they’re taking their fiber at 10:00 a.m. in
the morning. That won’t work. They have to take it
immediately after so it forms that food bolus. Okay, the
other thing that we encourage patients to do is limit their
fluid at mealtime to 8 ounces. Because if they drink too
much with their meals, it’s going to give them the urge to
have a bowel movement, and they’ll have frequent
stooling. And we ask them to drink in between meals.
And then we ask them to eliminate hot liquids because
hot liquids tend to increase GI motility and give you the
urge to have a bowel movement. So we take away all
hot liquids, and this includes coffee, tea, hot chocolate,
even hot soup. Sometimes people don’t relate hot soup
to causing a problem, but it can. And then what we’re
going to do is start, after their stools slow down and form
up, then we put them on a bowel training program at --- to
slow down the frequency.
And the bowel training consists of this: once the stool is
formed and frequency slows, then we ask them to eat a
big breakfast, and then drink a hot liquid. So here’s
where we bring the hot liquid back. If that is not effective
after three days, we always need to try something new
with the bowels and let it kind of adjust for three days,
and then if it’s not effective, add 2 ounces of prune juice
before breakfast, and then eat the big breakfast and drink
the hot liquid. And it’s like a gradual titration to --- to do
what is needed to help the patient.
ayuda a retrasar las heces, ya que se habrá formado un bolo
con la comida que el paciente acaba de comer, lo que
prolonga el tránsito. No es útil que el paciente tome fibra
entre comidas. A veces los pacientes no entienden esto y
toman el desayuno, no beben nada durante la siguiente hora,
y toman la fibra a las diez de la mañana. Eso no funciona.
Deben tomarla inmediatamente después de las comidas para
formar un bolo. Otra cosa que recomendamos a los
pacientes es limitar los líquidos con las comidas a 8 onzas. Si
beben demasiado líquido con las comidas, tendrán una
necesidad imperiosa de evacuar el intestino y deposiciones
frecuentes. Por eso les pedimos que beban entre comidas.
También les pedimos que eliminen los líquidos calientes, ya
que tienden a aumentar la motilidad gastrointestinal e inducir
la evacuación intestinal. Los líquidos calientes incluyen café,
té, chocolate e incluso la sopa. A veces la sopa caliente no
se asocia al problema, pero puede ser una causa. Una vez
que el tránsito intestinal se ha desacelerado y las heces
adquieren volumen, comenzamos el entrenamiento intestinal
para reducir la frecuencia.
Este programa consiste en lo siguiente: una vez que las
heces adquieren forma y hay menos frecuencia, les pedimos
que tomen un desayuno abundante y beban un líquido
caliente. Así es como volvemos a incorporar los líquidos
calientes. Si eso no da resultado al cabo de tres días,
siempre podemos probar algo nuevo. Dejamos que el
intestino descanse durante tres días y agregamos 2 onzas de
jugo de ciruela antes del desayuno abundante, y luego el
líquido caliente. Este ajuste gradual de las necesidades es lo
que ayuda al paciente.
8
Treating Diarrhea
Fecal Incontinence in the United States
• Affects up to 5% of the general population
• Affects 39% of nursing home residents
• Affects 33% of patients in acute care
• Fecal incontinence has been documented as
one of the most common risk factors for pressure
ulcer development (Bliss et al, 2000)
Treating Diarrhea
Fecal Collection
Consider a temporary fecal collection pouch if:
• Diarrhea has been undermanaged and there
is potential to get it under control in a few days
• Skin is in good condition
• Patient does not need medication
administered rectally
Now what I would like to discuss with you is fecal
incontinence in the United States. And this occurs with
diarrhea and, of course, constipation, but we do know
that --- that fecal incontinence affects up to 5% of the
general population. It affects 39% of nursing home
residents. And it affects 33% of patients in acute care
facilities. Fecal incontinence has been documented as
one of the most common risk factors for pressure ulcer
development. And so this is something we want to
prevent in our patients.
Ahora me referiré a la incontinencia fecal en los Estados
Unidos. Esto ocurre con la diarrea y, por supuesto, con el
estreñimiento. Sabemos que la incontinencia fecal afecta
hasta un 5% de la población general; al 39% de los
residentes de hogares de descanso; y al 33% de los
pacientes en centros de cuidado agudo. La incontinencia
fecal se ha documentado como uno de los factores de riesgo
más comunes de las úlceras por presión, y esto es algo que
debe prevenirse en nuestros pacientes.
If you want to collect the feces you --- and you want to
consider a temporary fecal collection pouch, here are
some ideas on the parameters to use: diarrhea has been
undermanaged, and there is a potential to get it under
control within a few days. You want to use something
kind of temporary --- a temporary device --- if you have
not adequately tried to control your diarrhea, and if there
is a potential to get it under control. If the skin is in good
condition, because the temporary fecal collection can
have a --- a adaptive --- or an adhesive material that goes
around the anus, and if the skin is in good condition, you
can use a temporary fecal collection pouch. Okay, if the
patient doesn’t need medications administered through
the rectum, this is a good fecal collection method for
temporary use.
Para recoger las heces puede usarse una bolsa temporal de
recolección. A continuación se enumeran los criterios que
deben aplicarse. Si la diarrea aún no ha sido resuelta pero
existe el potencial de controlarla a los pocos días. El
dispositivo de recolección temporal se utiliza en casos en que
se ha tratado sin éxito de controlar la diarrea, pero aún existe
la posibilidad de controlarla. Para la recolección fecal se
utiliza un adaptador o material adhesivo alrededor del ano, lo
que requiere que la piel esté en buenas condiciones. Si este
es el caso, se puede usar una bolsa de recolección temporal.
Si el paciente no requiere la administración rectal de
medicamentos, este es un buen método para recolectar las
heces temporalmente.
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Treating Diarrhea
Fecal Collection Continued
•
•
•
•
•
Consider a long term fecal collection device for
incontinent diarrhea if:
Diarrhea is refractory to optimum treatment
Skin is compromised
Patient’s diarrhea condition has potential for
existing indefinitely
Patient needs rectally administered medications
Patient is bedridden and sedated
Treating Diarrhea
Fecal Collection Continued
Long term fecal collection device continued
• 2-3 liquid stools per day
• Patient can’t tolerate frequent repositioning
• Patient’s urinary catheter or other lines are at
risk for infection
• Burns/donor sites/wounds likely to
be contaminated
• Infectious diarrhea (i.e., C-difficile)
• Formed stool needs to be liquefied and collected
Treating Diarrhea
Bowel Management System
Several bowel management systems are
available (refer to the literature)
Okay, but, if you are considering long-term fecal
collection for an incontinent diarrhea; the diarrhea is
refractory to optimum treatment; the skin is compromised,
the patient’s diarrhea condition has a potential for existing
indefinitely -- and this happens very frequently in our
graft-versus-host disease population; the patient needs
rectally administered medications; the patient is
bedridden and sedated;…
La recolección a largo plazo en la diarrea incontinente se
utiliza en los siguientes casos: la diarrea es refractaria al
tratamiento óptimo; la piel está comprometida; la diarrea del
paciente tiene el potencial de prolongarse indefinidamente,
algo que sucede con mucha frecuencia en nuestra población
con la enfermedad del injerto contra el anfitrión; el paciente
necesita medicamentos por vía rectal; el paciente está
postrado en la cama y sedado…
…the patient has two to three at least liquid stools per
day; the patient can’t tolerate frequent repositioning (and
this is common in our intensive care unit patients);
patients with urinary catheter or other lines that are at risk
for infection, or burns or donor sites or wounds likely to
be contaminated by feces; if the patient has an infectious
diarrhea like C. difficile; if formed stool needs to be
liquefied and collected so that there’s no contamination
taking place; then the ---
... el paciente tiene al menos dos o tres deposiciones líquidas
por día; el paciente no tolera cambios de posición frecuentes,
algo muy común en la unidad de cuidados intensivos; tiene
un catéter urinario u otras líneas en riesgo de infección;
heridas por quemadura o extracción de piel donada que
pueden contaminarse; tiene una diarrea infecciosa, como
Clostridium difficile; si las heces formadas deben licuarse y
recogerse sin que ocurra contaminación…
then there is an ActiFlo bowel management system
available. It is put out by Hollister, and this is just an
example of what can be used to provide a protection for
the patient under the former circumstances that I was
describing to you. It’s a very safe tube to put in. It’s like
a Foley catheter but it has been devised by a physician
who has manufactured this to be able to not promote
necrosis of the an --- anus and the rectal wall. And so,
this is a very safe example of an indwelling device.
… puede utilizarse el sistema de manejo intestinal ActiFlo,
que es fabricado por Hollister. Esto es solo un ejemplo de lo
que se puede utilizar para proteger al paciente, dadas las
circunstancias anteriores que acabo de describir. Es un tubo
de inserción segura, similar a un catéter de Foley, que ha
sido médicamente diseñado para evitar la necrosis del ano y
la pared rectal. Es un dispositivo de inserción permanente
muy seguro.
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Treating Diarrhea
Contraindications to a Bowel Management System
• Mass in rectum or surgical removal of
distal rectum
• Radiation injury(proctitis/enteritis) or scarring
of distal rectum/anal canal
• Patient has a fecal impaction
• Recent (less than 2 months) rectal surgery
• Lack of trying to see if patient’s diarrhea is refractory
to treatment
• Weak sphincter function
• Platelets below 50,000
Treating Diarrhea
Summary
You have learned about:
• Fluid and dietary ideas to minimize stool frequency
• Different drugs available for diarrhea management
• The management of chemotherapy and
radiation therapy induced-diarrhea
• How to preserve sphincter function
• The availability of a stool collection/stool
management device
Contraindications to an ActiFlo bowel management
system are: you wouldn’t put anything like that where
you would inflate a balloon if there is a mass in the
rectum or surgical removal of the distal rectum (if it’s not
there), okay; if the patient has a radiation injury or
proctitis or enteritis or scarring of distal rectum and anal
canal; if the patient has a fecal impaction, you have to
remove the fecal impaction first before you would put
something like that in; and if the patient had recent rectal
surgery (less than 2 months ago) then you would not
want to use it; and lack of trying to see if the patient's
diarrhea is refractory to treatment, because something
like this can stay in for 29 days. If you only need it for
two or three days, you want the temporary device. If the
patient has weak sphincter function, even inflating a
balloon in the rectum is not going to keep it in if the rec --if the anal sphincter is very flaccid; and if the patient's
platelets are below 50,000.
So in summary, you have learned about: fluid and
dietary ideas to minimize stool frequency; you’ve learned
about different drugs available for anti-diarrhea
management; you’ve learned about the management of
chemotherapy- and radiation therapy-induced diarrhea;
how to preserve sph --- sphincter function through the
anal sphincter exercises known as Kegel exercises; and
the availability of stool collection or stool management
device. I thank you for your attention.
Las contraindicaciones del sistema de manejo intestinal
ActiFlo son: no debe utilizarse en casos en que deba inflarse
un balón; tampoco si hay una masa en el recto o si el recto
distal ha sido extirpado quirúrgicamente; si el paciente tiene
una lesión por radiación, proctitis, enteritis o cicatrices en el
recto distal o el conducto anal; si hay impactación fecal, la
cual debe eliminarse antes de insertar este tipo de
dispositivo; si hay una cirugía rectal reciente (menos de 2
meses), el dispositivo no debe utilizarse; insuficiencia para
determinar si la diarrea es refractaria al tratamiento, ya que
estas condiciones pueden durar meses. Si solo se necesita
por dos o tres días, debe usarse un dispositivo temporal. Si el
paciente tiene una función de esfínter débil, pues ni siquiera
inflando un balón rectal se logrará mantener la sonda
insertada; o si el recuento plaquetario es inferior a 50,000.
En resumen, hemos descrito lo siguiente: lineamientos sobre
líquidos y dieta para minimizar la frecuencia de las
deposiciones; los diversos fármacos disponibles para el
manejo de la diarrea; cómo tratar la diarrea inducida por la
quimioterapia y la radiación; cómo preservar la función del
esfínter anal por medio de ejercicios, también llamados
ejercicios de Kegel; y cómo recolectar o manejar las
deposiciones con un dispositivo especial. Le doy gracias por
su atención.
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