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Guías para HPN
La experiencia argentina
Andrés L. Brodsky, MD
Hospital de Clínicas
Universidad de Buenos Aires
SOCIEDAD VENEZOLANA DE HEMATOLOGÍA
EDUCACIÓN MÉDICA CONTÍNUA
DECLARACIÓN DE POTENCIALES CONFLICTOS DE INTERESES
Conferencia: Consenso Argentino de Hemoglobinuria Paroxística Nocturna
Nombre del Conferencista: Dr. Andrés L. Brodsky
ITEMS
CASA COMERCIAL
Acciones
NO
Sueldo / Honorarios profesionales
NO
Consultorías o asesorías
SI
Fondos para investigación
NO
Becas
NO
Testimonios
NO
Comité de Ética
NO
Invitación a eventos nacionales/internacionales
SI
Con el objeto de asegurar un adecuado balance, independencia, objetividad y rigor científico en todas las actividades de
educación continua de la SVH, los conferencistas deberán declarar a la audiencia si han sido beneficiarios de recursos
financieros de empresas fabricantes o proveedoras de medicamentos, reactivos o material relacionado con su conferencia
durante los últimos 12 meses. La intención de esta declaración es permitir a la audiencia determinar bajo su propio
criterio si la información presentada pudiera estar influenciada por las relaciones o compromisos del expositor.
¿Qué es y cómo se genera el Consenso
Argentino de H.P.N.?
¿Qué es y cómo se genera el Consenso
Argentino de H.P.N.?
BJETIVOS de las GUIAS de HPN
1)
Promover el diagnóstico temprano de los pacientes
2)
Determinar los estudios necesarios para el diagnóstico, estratificación de
riesgo y seguimiento de los enfermos
3)
Establecer los recursos terapéuticos existentes y su efectividad
4)
Delinear criterios homogéneos, basados en la evidencia médica disponible,
para el tratamiento de la enfermedad y de sus complicaciones
5)
Formular recomendaciones diagnósticas y terapéuticas para una asistencia de
¿Cómo se diagnostica la H.P.N.?
H.P.N. clásica
HISTORICO: Se activa el complemento (vía alterna)→lisis de los glóbulos rojos
Por ↓ pH: test de Ham
Por ↑ osmolaridad: test de sucrosa
(+) si >20% de los glóbulos rojos son del clon H.P.N.: ↓ sensibilidad
ACTUAL: Citometría de flujo (CMF) de sangre periférica
(+): disminución o ausencia de ≥ 2 antígenos con anclaje GPI en ≥ 2 líneas
celulares (glóbulos rojos y neutrófilos x ej.)
(+) si > 1‰ de los glóbulos son del clon H.P.N.: ↑ sensibilidad
Fallo medular/H.P.N.
CMF de alta sensibilidad: (+) con clones ≥ 1/10.000 células
Guías Argentinas: Recomendaciones
Diagnósticas
EN QUE CIRCUNSTANCIAS CLINICAS PEDIR ESTUDIO PARA DETECTAR
CLONES HPN (Categoría 1)
1.
Hemólisis intravascular evidenciada por hemoglobinuria o hemosiderinuria
2.
Hemólisis no explicada + 1 ó más de los siguientes: ferropenia, dolor abdominal,
espasmos esofágicos, trombosis, neutropenia, trombocitopenia, o enfermedad renal
crónica sin causa aparente
3.
Hemólisis adquirida Coombs negativa sin anormalidades morfológicas celulares
(ejemplo: esquistocitos) y no infecciosa
4.
Trombosis + 1 ó más de los siguientes: localización venosa atípica -esplácnica, cerebral o
dérmica-, signos de hemólisis ó citopenias no explicadas
5.
Aplasia o mielodisplasia de bajo grado (ensayos de alta sensibilidad para clones muy
pequeños)
Guías Argentinas: Tamaño del clon HPN y
Formas Clínicas
Guías Argentinas: formas clínicas de la HPN
HEMOLITICA
CLASICA
Con clones HPN grandes (>20% de la hemopoyesis)
Hemólisis intravascular prominente (↑ B. I., ↑ LDH, ↑reticulocitos, ↓ haptoglobina, ↑
Hb libre en plasma, hemisiderinuria, hemoglobinuria)
M. O. normal, con hiperplasia eritroide
Sin alteraciones clonales citogenéticas
En el CONTEXTO de OTRA MIELOPATIA
Con clones HPN grandes o medianos (> 10% de la hemopoyesis)
Hemólisis intravascular leve a prominente
Antecedente o coexistencia de aplasia, SMD o mielofibrosis
FORMAS CLINICAS de la HPN
NO HEMOLITICA
En el CONTEXTO de OTRA MIELOPATIA
Con clones HPN medianos a pequeños (> 1% de la hemopoyesis)
Sin clínica ni laboratorio de hemólisis intravascular
Coexistencia de aplasia, SMD o mielofibrosis
SUBCLINICA
Con clones HPN pequeños (<1% de la hemopoyesis)
Fallo medular prominente sin hemólisis (AA, SMD)
Evaluación diagnóstica, pronóstica y para
seguimiento en pacientes con HPN hemolítica
Antecedentes y síntomas asociados a la HPN que confieren riesgo
1)
Requerimiento transfusional significativo (≥ 4 U de GR/año) o anemia
severa (Hb < 7 g/dL) sintomática
2)
Hemólisis intravascular severa
Corticodependencia (≥ 8 mg de meprednisona/día)
Fatiga inhabilitante / Disnea o dolor torácico clase funcional ≥ II / Episodios de
dolor abdominal severo que requieren consulta a guardia/internación / Disfagia
dolorosa
1)
Trombosis clínicamente significativa relacionada a la HPN
2)
Deterioro de la función renal secundario a la HPN
CONSENSO ARGENTINO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA
NOCTURNA
1
Guías Argentinas: Recomendaciones
Diagnósticas
ESTUDIOS de LABORATORIO en PACIENTES con CLON HPN. Para evaluar:
1) Fallo
medular concomitante y su severidad: hemograma completo, recuento de
reticulocitos
2) Hemólisis
intravascular: hepatograma, LDH, haptoglobina, hemoglobina libre en
plasma, hemoglobinuria, hemosiderinuria
3) Ferropenia:
ferremia, transferrina, saturación de la transferrina, ferritina
4) Compromiso
renal: uremia, creatininemia, clearance de creatinina, orina completa,
proteinuria de 24 horas
5) Activación
de la coagulación: dímero D
6) Respuesta
al tratamiento: test de Ham, complemento hemolítico total, C3, C4
1
Guías Argentinas: Recomendaciones
Diagnósticas
OTROS ESTUDIOS en PACIENTES con CLON HPN PARA EVALUAR:
7) Mielopatía
concomitante: estudio de médula ósea con citogenética e
inmunomarcación
8) Hipertensión
9) Trombosis
pulmonar: ecocardiograma bidimensional con eco doppler
venosas en pacientes con síntomas de dolor abdominal: ecografía
abdominal con doppler venoso o angiorresonancia venosa espleno-portomesentérica y de venas suprahepáticas
1
Modalidades Terapéuticas en HPN
Terapéutica de la HPN: 1) Soporte
Transfusiones
Suplementos
Acido fólico
Hierro
Eritropoyetina/hormonas androgénicas (danazol)
Corticoides
Anticoagulación preventiva/terapéutica
2) Trasplante alogénico de stem cells hemopoyéticas
3) Eculizumab
1
Modalidades Terapéuticas en HPN: Soporte
Transfusiones: objetivos
1)
Corrección de la anemia severa/sintomática
2)
Supresión de la eritropoyesis (HPN y normal):↓ hemólisis
Leucodeplecionar los hematíes para evitar reacciones inmunes contra leucocitos del
donante
Suplementos
1)
Ac. Fólico: 5 mg/d por mayores requerimientos por hemólisis
2)
Hierro: oral o parenteral si la pérdida urinaria es muy grande
Puede asociarse a exacerbación de la hemólisis
Reponer hierro siempre y si hay crisis hemolítica 3 opciones de soporte:
Transfusiones
Corticoides
Danazol
1
Modalidades Terapéuticas en HPN: Soporte
Corticoides
Tratamiento empírico: se desconoce su mecanismo de acción
Algunos pacientes responden en forma veloz y dramática con reducción de la hemólisis
Mayor valor terapéutico: para atenuar exacerbaciones hemolíticas agudas
Severa toxicidad crónica: necrosis óseas, infecciones, diabetes, hipertensión arterial
Danazol
Tratamiento empírico: se desconoce su mecanismo de acción
Mejoría de la anemia y de la hemólisis en algunos pacientes
Toxicidades: efectos virilizante, protrombótico y hepatotoxicidad
Indicación principal: anemia por hemólisis + fallo medular concomitante
1
Modalidades Terapéuticas en HPN: Soporte
Eritropoyetina
Para los casos con fallo medular + secreción renal inadecuada evidenciados por
Reticulocitos < 100.000/µL
Dosaje de eritropoyetina < 200 mU/µL
Riesgos: ↑ hemólisis. ↑ Trombosis
Anticoagulación
Como profilaxis primaria (en pacientes sin trombosis): muy controvertida
Como profilaxis secundaria en trombosis venosa de relevancia clínica
1
Sobrevida en HPN con soporte
Peor pronóstico
(HPN severa)
Mejor pronóstico
(HPN no severa)
Peffault de Latour R, et al. Blood. 2008;112:3099-3106
1
Sobrevida con soporte
en pacientes con HPN severa
Sobrevida mediana de 12 años en pacientes con enfermedad severa (~60% del total)
100%
67%
50%
33%
Peffault de Latour R, et al. Blood. 2008;112:3099-3106
1
Guías Argentinas: ¿Cómo detectar a los
pacientes de peor pronóstico?
CRITERIOS DE SEVERIDAD DE LA HPN (enfermedad más agresiva)
1 ó más de los siguientes hallazgos relacionados a la HPN
1)
Trombosis o embolia que requiera anticoagulación
2)
Transfusión de ≥ 4 unidades de glóbulos rojos en 12 meses o anemia sintomática
3)
Requerimiento de corticoides en dosis >8 mg/d de meprednisona
4)
Deterioro de la función renal (clearance de creatinina <60 mL/min)
5)
Hipertensión pulmonar o disnea
6)
Síntomas severos
Fatiga que impide las actividades habituales
Dolor gastrointestinal crónico o episódico
Disfagia severa
1
El requerimiento transfusional se asocia a TE
ASH 2012 Póster 3480
Resultados obtenidos del Registro Internacional de HPN en 1.047 pacientes
2
El dolor abdominal y la disnea
también se asocian a TE
ASH 2012 -Póster 1273- Datos del Registro Coreano de HPN
Interacción de Síntomas Clínicos con
Hemólisisa
LDH <1.5x LSN vs
Pts con TE, n/N (%) OR para TE
2/53 (3.8)
IC 95%
P
8.57
2.00, 36.68
<0.001
LDH ≥1.5x LSN
43/171 (25.1)
Dolor abdominal (-) vs
13/115 (11.3)
Dolor abdominal (+)
32/109 (29.4)
2.79
1.35, 5.76
0.006
1/36 (2.8)
17.79
2.33, 136.01
0.006
Dolor abdominal (-), LDH <1.5x LSN vs
Dolor abdominal (+), LDH ≥1.5x LSN
31/92 (33.7)
Disnea (-) vs
17/133 (12.8)
Disnea (+)
28/91 (30.8)
2.86
1.43, 5.72
0.003
2/36 (5.6)
10.35
2.31, 46.45
0.002
Disnea (-), LDH <1.5x LSN vs
Disnea (+), LDH ≥1.5x LSN
28/74 (37.8)
2
Modalidades Terapéuticas en HPN:
Trasplante
TRASPLANTE ALOGENICO de STEM CELLS HEMOPOYETICAS
Sobrevida a 5 años: 68%
Dador histoidéntico relacionado en el 65% de los trasplantes
Fallo de injerto: 7%
Enfermedad ICH aguda (≥ grado II): 40%
Enfermedad ICH crónica: 29%. Extensa: 12%
Recurrencia de la HPN post trasplante: 0,5%
Peffault de Latour R, et al. Haematologica 2012;97(11):1666-1673
2
Alotrasplante de stem cells hemopoyéticas en HPN
Peffault de Latour R, et al. Haematologica 2012;97(11):1666-1673
2
Alotrasplante de stem cells hemopoyéticas en HPN
O rg
rg aannis
isaatio
tionn dduu CCeenntre
tre ddee RRééféférerennccee
O
lloggeenneeicic SSCCTT aanndd PPNNHH inin22001111
AAllo
ENFERMEDAD GVH en TRASPLANTE

Engraftment, n=188
n=188 (n=202)
(n=202)
Engraftment,
n icG G
CCh hroron ic
v Hv H
D D(C(C
I) I)
Cumulative incidence
incidence of aGvHD
Cumulative
0.5
0.5
0.4
0.4
0.3
0.3
CCI:I: 4400%% aat t110000ddaayyss
(3(344%%-4-477%%) )
0.2
0.2
0.1
0.1
0.0
0.0
00
20
20
40
40
60
60
80
80
100
100
Cumulative incidence of chronic GvHD
Cumulative incidence of chronic GvHD
te GGvvHHDD (C
(CI)I)
AAccuute
0.5
0.5
0.4
0.4
0.3
0.3
0.2
0.2
CC
I: I:2 52%
5 %a ta2t 2y eyaers
a rs
(1(1
9%
-3-3
1%
) )
9%
1%
0.1
0.1
0.0
0.0
00
Days
Days
Peffault de Latour R, et al. Haematologica 2012;97(11):1666-1673
22
4 4
6 6
Years
Years
8 8
10 10
2
Modalidades Terapéuticas en HPN:
Eculizumab
Terminal
Proximal
Cascada del Complemento
C3
C3a
C3b
C5
C5b
ECULIZUMAB
Eculizumab se une con gran
afinidad a C5
Bloquea la actividad del
Complemento Terminal
C5a
C5b-9
Causa de Hemólisis
en PNH
Figueroa JE, Densen P. Clin Microbiol Rev. 1991;4(3):359-395.
Walport MJ. N Engl J Med. 2001;344(14):1058-66.
SOLIRIS® (eculizumab) [package insert]. Alexion Pharmaceuticals; 2008.
Rother RP et al. Nature Biotech. 2007;25(11):1256-64.
Las funciones proximales del
complemento permanecen intactas
Débil anafilotoxina
Depuración de complejos
inmunes
Opsonización microbiana
2
Estudios Clínicos de Eculizumab en HPN
Estudio Piloto – NEJM. 2004
N = 11
Estudio de Extensión a Largo Plazo
- Hillmen Blood. 2007
TRIUMPH – NEJM. 2006
Estudio Crucial, Fase III, Doble-Ciego,
Controlado con placebo, N = 87
SHEPHERD – Blood. 2008
Población más amplia. Incluyó pacientes con mínimas
transfusiones, o trombocitopenia, N = 97
Evaluó la seguridad, eficacia y efecto en
la trombosis a largo plazo. Pacientes
con placebo cambiados a Eculizumab
N = 187
Seguimiento a más Largo Plazo
– BJH. 2013
Evaluó la eficacia y seguridad del
Eculizumab a largo plazo en todos
los pacientes tratados. N = 195
2
¿Qué pacientes fueron tratados
en los estudios clínicos con eculizumab?
N° de pacientes
Edad
Requerimiento transfusional
LDH
Clon HPN
Rto. De plaquetas
PILOTO
TRIUMPH
SHEPHERD
11
87
97
≥ 18 años
≥ 18 años
≥ 18 años
≥ 4/año
≥ 4/año
≥ 1 en 2 años
--
> 1,5 x LS
> 1,5 x LS
Presente
GR tipo III> 10%
GR tipo III> 10%
--
>100.000/L
>30.000/L
2
El eculizumab redujo significativamente la
hemólisis intravascular
La LDH promedio se redujo rápida y significativamente desde un
basal de 2.293U/L (~10x LSN) a 310U/L al mes de tratamiento y se
mantuvo a lo largo de 36 meses
*P<0,0000001
*
*
*
*
*
*
*
*
La línea cortada representa el límite superior del range normal (103 – 223 U/L)
Mes de Estudio
Pacientes (n)
Inicio
.25
1
6
12
18
24
30
36
195
168
195
192
188
189
181
132
87
2
Reducción de las trombosis
con el tratamiento sostenido con Eculizumab
TE detectado en 32% (63/195) de los
P<0,0005
pacientes previo al tratamiento con
eculizumab
TE en 3,6% de los pacientes (7/195 ) que
sufrieron 10 eventos con eculizumab
7 eventos bajo tratamiento con
Reducción en eventos TE usando
un análisis de tiempos similares
eculizumab + anticoagulación
2
Proporción de Pacientes (%)
Efecto del Eculizumab en la función renal
a 18 meses
80
70
60
60,2
P<0,001
50
40
71,4
67,1
34,3
P<0,001
P=0,05
30,1
30
22,9
20
5,4
10
2,7
5,7
0
Estadío 1 – 2
(n=73)
Global
(n=166)
Estadíos 3 - 5
(n=35)
Segmentos de la población HPN
Sin Cambio
Hillmen P, et al. Am. J. Hematol. 2010; 85:553–559
Mejoría
Empeoramiento
3
Mejoría sostenida en los requerimientos
transfusionales y de la hemoglobina con Eculizumab
El tratamiento con eculizumab se asoció a
1.
una reducción significativa en los requerimientos transfusionales
2.
aumentos significativos en la hemoglobina por sobre los niveles basales
Ambas mejorías fueron sostenidas con el tratamiento a largo plazo
3
Reducción de la hipertensión pulmonar
reflejado por el NT-ProBNP
Hipertensión pulmonar definida como NT-proBNP ≥160 pg/mL 2
Proporción de pacientes con
evidencia de hipertensión pulmonar
Eculizumab vs Placebo (P<0,001)
60
11% de Aumento
52,5
50
40
50% de Reducción
43,8
39,4
30
26,3
20
10
0
Basal
Semana 26
Placebo
Basal
TRIUMPH (n=73)1
1. Hill A et al. Br J Haematol. 2010;149(3):414-425. 2. Machada et al. JAMA. 2006.
Semana 26
Eculizumab
3
1,2
Gran
Impacto
1
0,8
Impacto
Moderado
0,6
Impacto
Leve
0,4
Dolor*
Disnea†
0
EORTC Fatiga†
0,2
FACIT-Fatiga†
Tamaño Estándar del Efecto (SES)
HPN, Eculizumab y calidad de vida
*P<0,05
†
P<0,001
Brodsky R et al. Blood.2006;108(11): Resumen 3770. Datos de archivo. Alexion Pharmaceuticals.
3
Eculizumab y sobrevida en HPN severa
Hill A, et al. Blood. 2012; Abstract 3472
3
Guías argentinas: recomendaciones
terapéuticas
INDICACIONES TERAPEUTICAS
Soporte: pacientes con HPN hemolítica sin criterios de severidad
Anticoagulación como profilaxis antitrombótica primaria: Evaluar riesgobeneficio en cada paciente
Riesgo de trombosis (clon HPN > 50% y/o dímero D elevado y/o edad y/o comorbilidad)
Riesgo de sangrado (plaquetas < 100.000/µL)
Corticoides: hemólisis muy sintomática sin acceso a eculizumab. A dosis ≤ 1
mg/kg/d de meprednisona por períodos cortos (1 semana). Reducir rápidamente a 16
mg c/2 días
Eritropoyetina: pacientes con reticulocitos < 100.000/µL y dosaje de eritropoyetina
< 200 mU/µL. Especialmente si hay compromiso de la función renal
Danazol: pacientes con evidencias de fallo medular concomitante
3
Guías argentinas: recomendaciones
terapéuticas
INDICACIONES TERAPEUTICAS
Trasplante alogénico de stem cells hemopoyéticas: pacientes con
1.
evolución clonal (mielodisplasia/LMA)
2.
donante singénico
3.
aplasia medular severa (vs. inmunosupresión)
4.
falla de respuesta al eculizumab (trombosis recurrente, hemólisis severa persistente)
Eculizumab: pacientes con HPN hemolítica y al menos 1 criterio de severidad
3
Guías argentinas: recomendaciones
terapéuticas
HPN HEMOLITICA
± FALLO MEDULAR
(Clásica o asociada a otra mielopatía)
Evidencia de Criterios de Severidad
Trombosis o embolia que requiera anticoagulación
Transfusión ≥ 4 UGR en 1año o anemia sintomática
Corticoides en dosis >8 mg/d de meprednisona
Clearance de creatinina <60 mL/min
Hipertensión pulmonar o disnea secundarios a la HPN
Síntomas severos
Fatiga que impide las actividades habituales
Dolor gastrointestinal crónico o episódico
Disfagia severa
Sin Criterios de Severidad:
Tratamiento de soporte ±
anticoagulación profiláctica
↑Severidad
HPN NO HEMOLITICA
CLINICA o SUBCLINICA
Tratamiento del Fallo Medular:
Inmunosupresión, trasplante de
stem cells hemopoyéticas o
quimioterapia
1 ó más Criterios de Severidad: Eculizumab ±
anticoagulación terapéutica
Fracaso terapéutico: trasplante de stem
cells hemopoyéticas
3
Guías argentinas: recomendaciones
terapéuticas
SITUACIONES ESPECIALES
HPN + Trombosis venosa profunda: Eculizumab + anticoagulación por tiempo
indefinido
INDICACION DE FIBRINOLITICOS
1) Pacientes
con trombosis venosas que amenacen la vida (suprahepática, cerebral,
renal, mesentérica, etc.)
2) Sin
respuesta a anticoagulación (+ eculizumab si está disponible)
3) Menos
de 2 meses del comienzo del episodio trombótico
3
Guías argentinas: recomendaciones
terapéuticas
REQUISITOS NECESARIOS
PARA FIBRINOLISIS SISTEMICA
Ausencia de sangrado activo
Recuento plaquetario > 50.000/µL o con cobertura de transfusión de
plaquetas
Estudios por imágenes disponibles para demostrar la presencia de
trombosis y evaluar su respuesta al tratamiento (y determinar así su
duración)
En terapia intensiva, con una vía central colocada para evitar punciones
venosas y especialmente arteriales
Idealmente dosar niveles de plasminógeno en casos de síndrome de BuddChiari severo y de ser bajos, con aporte adicional de plasma fresco
3
HPN y EMBARAZO
MORBIMORTALIDAD EMBRIOFETAL
Mortalidad: 4%
Aborto terapéutico: 8%
Nacimiento pretérmino: 28%
Parto inducido/cesárea: 70%
MORBILIDAD MATERNA GESTACIONAL
Anemia y/o plaquetopenia con requerimiento transfusional: 52%
HTA: 20%
Diabetes: 8%
Aplasia medular: 8%
De Guibert S, et al. Haematologica 2011;96(9):1276-83
4
HPN y EMBARAZO
MORBIMORTALIDAD MATERNA PUERPERAL
Mortalidad: 8%
Trombosis venosas: 12% (fatales 8%: T.V. cerebral y sme. B.C.). Ambas bajo
anticoagulación con HBPM
Hemorragia del post parto: 12%
Neutropenia febril: 4%
Sme. HELLP: 4%
MORBILIDAD MATERNA TARDIA
T. venosas: 12%. BC, mesentérica y cerebral (5, 7 y 9 meses)
De Guibert S, et al. Haematologica 2011;96(9):1276-83
4
HPN y EMBARAZO
RECOMENDACIONES CLASICAS
Aporte intensivo de hierro y folato
Puede requerir hierro parenteral con frecuencia
Anticoagulación con H.B.P.M.
Monitorear los niveles de anti Xa al avanzar la gesta
Rotar a heparina no fraccionada pre cesárea
Continuar anticoagulación en el puerperio
Brodsky R. Blood, 2009;113 (26): 6522-7
4
HPN y embarazo: única serie publicada
Kelly R, et al. Br J Haematol 2010
4
HPN y EMBARAZO
Kelly R, et al. Br J Haematol 2010
4
HPN y EMBARAZO
CONCLUSIONES
Ptes. 2 a 4: eculizumab en s. 0 a 4 - 14 (1 er trimestre) no afectó al embrión
Ptes. 5 a 7: eculizumab en 2do y 3er trimestre no afectó al feto
Pasaje transplacentario de eculizumab fue reducido (valores subterapéuticos en
pte. 6: 19,2 y 14,4 µg/mL ) o nulo (ptes. 5 y 7)
No hubo pasaje de eculizumab a la leche materna (pte. 7 días 1, 2, 3, 9 y 10 de
lactancia)
Todo indica que el eculizumab puede reducir la morbimortalidad fetomaterna
en HPN
4
Guías argentinas: recomendaciones
terapéuticas
SITUACIONES ESPECIALES (Categoría 2A)
HPN + embarazo/puerperio:
Aporte intensivo de hierro y folato
Anticoagulación con heparina durante todo el embarazo y el puerperio
Anticoagulación con heparina no fraccionada peri parto inmediato
Evaluar en cada caso individual el empleo de eculizumab
4
Indicaciones de Eculizumab:
Normas Británicas
4
Guías argentinas
Monitoreo terapéutico del Eculizumab
Herramientas de laboratorio para confirmar el cese de la hemólisis intravascular:
Niveles de LDH: ↑ sensibilidad, pero baja especificidad
Niveles de hemoglobina libre en plasma: ↑ especificidad
El bloqueo efectivo del complemento terminal se monitorea mediante:
Niveles de complemento hemolítico total (CH50), C3 y C4
Bloqueo completo: valores de 1/mL
Bloqueo terapéutico: valores < 20/mL
Test de Ham: el bloqueo se evidencia por
Ausencia de hemólisis -de los GR HPN- con el suero del paciente acidificado
Hemólisis con suero normal acidificado
4
Guías argentinas
Monitoreo terapéutico del Eculizumab
1
2
2’
3
4
5
6
6’
Test de Ham positivo
Test de Ham boqueado
4
Por su atención
¡¡Muchas gracias!!
5