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PREMIUMS VALUE PREFERRED
PRIMAS
VALUE
PREFERRED
& BENEFITS
CHOICE
(HMO)
Y
BENEFICIOS
CHOICE
(HMO)
Medicinas de Medicare
Parte B
Usted paga el 20%
What you should know
Lo que
usted
debe
saber
You pay
$0 with
Medicare
ELEGIBILIDAD
&
Full Medi-CalPARA
eligibility.
MEDICARE Y MEDI-CAL TOTAL
Usted paga $0
MEDICAMENTOS
Fase 1:
Suministro
de 30 días
al por
menor
Dependiendo
de sus ingresos
y estado
institucional;
usted paga:
edicamentos
M
genéricos
Usted paga
el 25%
$0 o $1.20
o $3.30
odos los demás
T
medicamentos
Usted paga
el 25%
$0 o $3.70
o $8.25
COBERTURA INICIAL
(Después de pagar su
deducible, si es el caso)
Los costos compartidos
podrían cambiar
dependiendo de la farmacia
que elija y cuando entre
en otra fase del beneficio
de la Parte D. Para obtener
más información sobre la
distribución de costos y las
fases del beneficio, por favor
llámenos o acceda nuestra
Evidencia de cobertura
por internet.
Si desea saber más acerca de la cobertura y costos de Medicare Original, busque en su actual manual
Medicare y Usted. Véalo por Internet en http://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al
1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-877-486-2046.
Este documento está disponible en otros formatos, tales como impresión en español o en letra grande.
Es Personal.
Para más información por favor llame al número a continuación o visítenos a www.ivhp.com.
Número gratuito 1-800-251-8191, usuarios de TTY pueden llamar al 711.
Puede llamarnos los 7 días de la semana, de 7:30 am a 8 pm.
Usted puede ver el directorio de proveedores y farmacias de nuestro plan en nuestra página web en
www.ivhp.com.
Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B,
tales como quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor.
Puede consultar el formulario del plan completo (lista de los medicamentos recetados de la Parte D)
y las restricciones en nuestra página web, www.ivhp.com
Es Personal.
800-500-7018 o TTY 711
De 7:30 am a 8 pm los 7 días de la semana.
300 S. Park Avenue
P.O. Box 6002, Pomona, CA 91769-6002
www.ivhp.com
www.facebook.com/intervalley
MED300VPC SP 9/16
Es Personal.
2017
Desert Preferred
Choice (HMO)
Summary
Resumen
of
deBenefits
Beneficios
Value Preferred
Preferred Choice
(HMO)
Value
Choice
(HMO)
H0545,
Plan
014
H0545,
Plan
014
Este es un resumen de los servicios de salud y medicamentos cubiertos por Value Preferred Choice (HMO)
1 de Enero de 2017 – 31 de Diciembre de 2017.
Value Preferred Choice (HMO) es un plan HMO de Medicare
Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en el Plan
depende de la renovación del contrato.
La información de beneficios proporcionada es un resumen de lo
cubrimos y lo que usted paga. No enumera todos los servicios que
cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una
lista completa de los servicios que cubrimos, por favor solicite la
“Evidencia de cobertura”.
Para unirse a Value Preferred Choice (HMO), usted
debe tener derecho a recibir Medicare Parte A, estar
inscrito en Medicare Parte B, y vivir en nuestra área de
servicio. Nuestra área de servicio incluye los siguientes
condados de California: Los Ángeles, Orange y
San Bernardino.
Value Preferred Choice (HMO) cuenta con
una red de médicos, hospitales, farmacias y
otros proveedores. Si utiliza los proveedores
que no están en nuestra red, el plan podría
no pagar por estos servicios.
H0545_FUY2017_022 SP Accepted
Miembros:
Frank y Cathy Garcia
PRIMAS Y BENEFICIOS
VALUE PREFERRED
CHOICE (HMO)
Lo que usted debe saber
ELEGIBILIDAD PARA
MEDICARE Y MEDI-CAL TOTAL
PRIMA MENSUAL DEL PLAN
Usted paga $ 36.20
DEDUCIBLE
Deducible de pago-por-servicio Medicare Usted no tiene un deducible.
GASTOS DE BOLSILLO
MAXIMOS
(No incluye los
medicamentos recetados)
$5,900 annually – al año – Lo máximo
que paga por copagos, co-seguros y
otros gastos por servicios cubiertos de
Medicare para el año.
COBERTURA PARA
PACIENTE INTERNO
Usted paga $0
Usted paga: $ 1288 deducible
cada período de beneficios.
Días 1 - 60 - $ 0
Días 61 - 90 - $ 322 por día
(Estas cantidades podrían cambiar en 2017)
VISITAS MÉDICAS
Primarias
Especialistas
CUIDADO PREVENTIVO
Usted paga el 20%
Usted paga el 20%
Usted paga $0
Los costos de este plan pueden ser
enormemente reducidos o incluso
eliminados basados en la elegibilidad para Medi-Cal y el programa
de ayuda adicional de la Parte D.
Usted paga $0
Se requiere autorización previa para
visitas a especialistas.
Usted paga $0
Usted paga $0
Cualquiera de los servicios preventivos
adicionales aprobados por Medicare
durante el año de contrato están cubiertos.
CUIDADOS DE EMERGENCIA
Usted paga $ 75 de copago
(Dentro de los EE.UU. y sus territorios) por visita
Usted paga $0
SERVICIOS DE URGENCIA
Usted paga $0
Debe recibir los servicios de atención
de urgencia de un proveedor dentro
de la red cuando esté disponible.
SERVICIOS DE DIAGNOSTICOS/
LABORATORIOS/IMAGEN
Servicio de radiología de
diagnóstico (por ejemplo,
resonancia magnética)
Servicios de laboratorio
Pruebas y procedimientos de
diagnóstico
Radiografías para pacientes
ambulatorios
Usted paga el 20%
Usted paga $0
Usted paga el 20%
Usted paga el 20%
Usted paga el 20%
Usted paga el 20%
Se requiere autorización previa
para algunos servicios por su
médico o proveedor de otra red.
Por favor, póngase en contacto
con el Plan para más información.
PRIMAS Y BENEFICIOS
VALUE PREFERRED
CHOICE (HMO)
SERVICIOS DE LA AUDICION
Examen de audición
Cobertura para audífonos
Usted paga $0
$1500 (cada 2 años)
SERVICIOS DENTALES
Examen bucal
Limpieza
Rayos x dentales
Usted paga $0
Usted paga $0
Usted paga $0
SERVICIOS DE LA VISION
Examen rutinario de la vista
Cobertura para anteojos
(marcos y lentes)
Usted paga $0
$175 (cada 2 años)
SERVICIOS DE SALUD MENTAL
Usted paga: $ 1288 deducible cada
Visita de hospitalización
Consulta de terapia grupal/indi- período de beneficios.
$0 co-seguro para los días 1 - 60:
vidual ambulatoria
$ 322 por día para los días 61 - 90,
Usted paga el 20%
(Estas cantidades podrían cambiar
en 2017)
CENTRO DE ENFERMERIA
ESPECIALIZADA
Usted paga: $ 0 por los días 1-20 de
cada período de beneficios
$ 161 cada día por los días 21-100
(Estas cantidades podrían cambiar
en 2017)
Lo que usted debe saber
ELEGIBILIDAD PARA
MEDICARE Y MEDI-CAL TOTAL
Usted paga $0 para el examen
de audición. Nuestro plan ofrece
una asignación de $ 1,500 para la
compra de audífonos cada 2 años.
Servicios dentales adicionales
disponibles. Co-pagos basados en
​​
los procedimientos realizados por
un dentista general.
Usted paga $0
Nuestro plan cubre hasta $175 para
anteojos cada 2 años. Los servicios
de visión de rutina proporcionados
por Vision Service Plan (VSP).
Usted paga $0
Nuestro plan cubre hasta el límite
de 190 de por vida en un hospital
psiquiátrico.
Usted paga $0
Nuestro plan cubre hasta 100
días en un centro de enfermería
especializada
Usted paga $0
SERVICIOS DE REHABILITACIÓN
Visita de terapia ocupacional
Physical therapy/speech and
language therapy visit
Usted paga el 20%
Usted paga el 20%
AMBULANCIA
Usted paga el 20%
Usted paga $0
PRIMAS Y BENEFICIOS
TRANSPORTE
CUIDADO DE LOS PIES
(servicios de podología)
Exámenes de los pies y tratamiento
Cuidado rutinario de los pies
EQUIPO MÉDICO Y SUMINISTROS
Equipo médico duradero (DME)
(por ejemplo, sillas de ruedas, oxígeno)
Prótesis (por ejemplo, aparatos ortopédicos, miembros artificiales)
Suministros para la diabetes
VALUE PREFERRED
CHOICE (HMO)
Ofrece hasta 60 viajes
de ida cada año
Usted paga el 20%
Usted paga $0
Lo que usted debe saber
ELEGIBILIDAD PARA
MEDICARE Y MEDI-CAL TOTAL
Usted paga $0
Nuestro plan cubre hasta 60 viajes
de ida cada año. Debe utilizar
proveedores contratados por el plan
para los servicios de transporte.
Usted paga $0
Nuestro plan cubre hasta 4 visitas
de cuidado de los pies de rutina
cada año.
Usted paga $0
Usted paga el 20%
Usted paga el 20%
Usted paga el 20%
PROGRAMAS DE BIENESTAR
(por ejemplo, condición física)
Usted paga $0
Usted paga $0
Beneficios de gimnasio/club de salud proporcionados por Silver & Fit
ACUPUNTURA Y SERVICIOS
QUIROPRÁCTICOS (Rutina
Usted paga $0
20 visitas por año
combinadas
Usted paga $0
Servicios proporcionados por
American Specialty Health
ARTÍCULOS SIN RECETA
Cobertura de hasta $35
al mes destinada a
artículos de venta sin
prescripción médica.
Comuníquese con el plan para
obtener una lista de artículos
disponibles y las instrucciones
detalladas sobre cómo solicitarlos.
SISTEMA DE RESPUESTA DE
EMERGENCIA PERSONAL
Usted paga $0
Usted paga $0
Se requiere autorización previa.
Se aplican criterios y limitaciones.
COMIDAS A DOMICILIO
Usted paga $0
Usted paga $0
Se requiere autorización previa.
Se aplican criterios y limitaciones
(posterior a la salida del hospital)