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Artículo:
Hipocalcemia
(Cortesía de IntraMed.com)
Método diagnóstico
A partir de un caso clínico se explora cómo confirmar la hipocalcemia y determinar
sus causas. Una revisión del tema en diferentes contextos clínicos.
Dres. Fadil M Hannan, Rajesh V Thakker
Viñeta clínica:
Una mujer de 42 años con enfermedad de Crohn
activa concurrió al consultorio de su médico de
cabecera
para
su
revisación
anual.
Los
electrolitos séricos y las funciones renal y
hepática eran normales:
Calcemia 8,16 mg/dl (normal 8,8-10,4 mg/dl)
Albúmina 38 g/l (35-50 g/l)
Fosfato 2,18 mg/dl (normal 2,5 a 4,5 mg/dl)
Fosfatasa alcalina 380 Ul (80-290 Ul).
No tiene antecedentes de parestesias, espasmos
carpopedales o convulsiones.
Las investigaciones posteriores mostraron una concentración baja de 25hidroxivitamina D (25(OH)D), de 9,2 ng/ml (normal >30 ng/ml). Se indicó a la
paciente calcio y colecalciferol por vía oral, dosis diarias.
Cuatro meses después consultó en el departamento de emergencias por diarrea
grave persistente, parestesias, espasmos del carpo y convulsiones.
Las investigaciones no hallaron otras causas de convulsiones más que la
hipocalcemia (calcio plasmático ionizado 3,28 mg/l).
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¿Cuáles deben ser las investigaciones siguientes?
• Confirmar la hipocalcemia midiendo el calcio corregido en función de la albúmina
(calcio corregido por la albúmina [CCA] = calcio total 0,016 × [40 – albúmina]). Al
internarse, el calcio sérico de la paciente era 6,24 + 0,016 x (40 – 35) = 6,56 mg/dl.
• En los pacientes críticamente enfermos con trastornos del equilibrio ácido-base y
síntomas atribuibles a la hipocalcemia, la medición del calcio ionizado debe hacerse
en una muestra de sangre obtenida sin torniquete.
• Definir las causas de la hipocalcemia midiendo las concentraciones séricas de la
hormona paratiroidea (PTH).
• Medir el magnesio sérico.
• Para ayudar a establecer la causa de la hipocalcemia se pueden hacer otros
análisis de primera línea que incluyen la fosfatemia, la creatininemia y el índice de
filtrado glomerular estimado (IFGe).
Se ha calculado que la prevalencia de la hipocalcemia es >15%, y en los pacientes
hospitalizados y críticamente enfermos alcanza al 85%. Su presentación clínica
puede ser desde anormalidades bioquímicas (CCA <8,80 mg/dl) asintomáticas hasta
un trastorno con peligro de muerte.
Los pacientes con hipocalcemia grave (CCA <7,60 mg/dl) pueden desarrollar
síntomas de irritabilidad neuromuscular. Es común la aparición de parestesias
peribucales y en os dedos de los pies y de las manos. Sin embargo, los pacientes
también pueden presentar calambres, espasmos caropedales, convulsiones de
cualquier tipo y arritmias cardíacas con prolongación del intervalo QT del
electrocardiograma.
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La hipocalcemia crónica (de varios años) puede ir asociada con cataratas
subcapsulares; edema de papila, dentición anormal y calcificaciones ectópicas (por
ej. en los ganglios basales).
Diagnóstico de la
hipocalcemia mediante la medición del calcio sérico
corregido por la albúmina (CCA) y el calcio ionizado
El diagnóstico de hipocalcemia se basa en la concentración del CCA. El calcio sérico
total se corrige por la concentración de albúmina actual, ya que casi la mitad del
calcio circulante está unido principalmente a la albúmina, y también a otras
globulinas, el bicarbonato y otros aniones. Por lo tanto, la alteración de las
concentraciones de albúmina provocará una modificación del calcio total sin
consecuencias sobre la acción biológicamente importante del calcio iónico.
Uno de los métodos de corrección más usados es sumar o restar 0,4 mg/dl a la
concentración de calcio total por cada 6 g/l de albúmina que esté por debajo o por
encima del valor de 40 g/l, respectivamente. Sin embargo, dadas las diferencias
entre los ensayos, muchos laboratorios utilizan sus propias ecuaciones de
corrección.
En los pacientes críticamente enfermos, la medición del CCA es poco fiable debido
posiblemente a la presencia de una hipoalbuminemia grave y a la alteración del pH
de las muestras, y también al uso de una medición de CCA puede subestimar la
presencia de hipocalcemia.
No obstante, los trastornos del balance ácido-base—como la hiperventilación
secundaria a la alcalosis—pueden aumentar el calcio unido a la albúmina y por lo
tanto provocar una reducción de la concentración del calcio ionizado sin afectar el
valor del calcio total corregido.
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Por lo tanto, para detectar la hipocalcemia en algunas situaciones clínicas se hace
necesaria la medición directa del calcio ionizado. Para la determinación de la
concentración de calcio ionizado es importante disminuir al máximo los cambios en
el pH de la muestra de sangre que afectan la fracción ionizable in vitro. En particular,
la extracción de la sangre venosa o arterial debe hacerse en condiciones
anaeróbicas usando una jeringa para gases en sangre, preferentemente sin
torniquete, y realizar el análisis dentro de los 15 minutos de la extracción.
Medición de la parathormona sérica para definir la etiología de la hipocalcemia
La medición de la concentración de PTH más el CCA es importante para
diagnosticar la hipocalcemia y clasificar sus causas. Las concentraciones del calcio
ionizado circulantes están estrechamente reguladas por la PTH, la cual estimula la
resorción osteoclástica del hueso, inhibe la excreción renal del calcio y promueve la
síntesis renal de la 1,25-dihidroxivitamina D (1,25(OH)2D), estimulando la absorción
del calcio.
Una concentración sérica baja o normal de PTH en presencia de hipocalcemia
corresponde al hipoparatiroidismo, mientras que una concentración elevada es
secundaria al hiperparatiroidismo, el que comúnmente está ocasionado por
trastornos tales como la enfermedad renal crónica o la deficiencia de vitamina D.
Clasificación de las causas comunes de hipocalcemia
basada en las concentraciones de la PTH
Concentraciones bajas (hipoparatiroidismo)
Función paratiroidea reducida—hipomagnesemia reversible, fármacos como el
cinacalcet (disminuye la secreción de la PTH); hipocalcemia neonatal (puede estar
asociada con hipercalcemia materna).
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Falta de paratiroides (irreversible)—cirugía, enfermedad autoinmune; agenesia
Concentraciones elevadas (hiperparatiroidismo secundario)
Deficiencia de vitamina D—ancianos o que viven en un hogares geriátricos; falta de
luz solar; falta de nutrición (como en los lactantes amamantados en forma exclusiva),
Síndrome de mala absorción, enfermedad hepática, o enfermedad renal crónica
Resistencia a la PTH—hipomagnesemia; seudohipoparatiroidismo.
Fármacos—inhibidores de la resorción ósea (bisfosfonatos, calcitonina, denusomab);
inhibidores de la absorción de calcio y de magnesio (inhibidores de la bomba de
protones); alteración del metabolismo de la vitamina D (causada, por en., por
fenitoína y ketoconazol).
Quelación del calcio circulante—pancreatitis aguda; rabdomiólisis temprana; lisis
tumoral masiva; grandes transfusiones de sangre
Concentraciones bajas de calcio ionizado—hiperventilación; enfermedad grave
aguda.
Sin embargo, es posible que no se pueda disponer de la medición de la PTH el
mismo día, por lo que es importante la evaluación clínica y la interpretación de las
mediciones séricas disponibles que puedan ayudar a descubrir la causa de la
hipocalcemia.
Por lo tanto, el primer paso para establecer su etiología es hacer una historia
detallada y un examen físico enfocados en las causas predisponentes, como la
enfermedad renal crónica, la cirugía del cuello, los fármacos, la deficiencia de
vitamina D, las enfermedades autoinmunes, el síndrome de malabsorción o los
cuadros de origen genético.
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Concentraciones de creatinina sérica e índice de filtrado glomerular estimado
Estas determinaciones ayudan a confirmar el deterioro renal —en general, la
hipocalcemia se observa en el estadio 5 de la enfermedad renal crónica (IFGe <15
ml/min/1,73m2). La hipocalcemia de la enfermedad renal crónica es secundaria a la
síntesis reducida de 1,25-dihidroxivitamina D y a la presencia de hiperfosfatemia, la
cual provoca un aumento del fosfato de calcio y su precipitación en los tejidos
blandos, disminuyendo de este modo las concentraciones del calcio circulante.
Concentraciones de fosfato sérico
La medición de la concentración de fosfato sérico puede ser útil para el diagnóstico
etiológico de la hipocalcemia, ya que el hiperparatiroidismo se asocia con
hiperfosfatemia, mientras que las concentraciones séricas de fosfato bajas están
relacionadas con concentraciones elevadas de PTH, como ocurre en
el
hiperparatiroidismo secundario, la deficiencia de vitamina D y la osteomalacia. Sin
embargo, el fosfato sérico varía mucho en el mismo individuo debido a los efectos de
las variaciones del ritmo circadiano y a la ingesta dietética. Para minimizar esta
variabilidad, se recomienda medir el fosfato sérico en ayunas.
Concentraciones de magnesio sérico
La determinación de las concentraciones de magnesio sérico es útil como
investigación inicial ya que la hipomagnesemia se asocia con un deterioro de la
secreción de PTH y resistencia de los órganos blanco al efecto de la PTH. Las
concentraciones séricas de magnesio <1,23 mg/dl generalmente resultan en
hipocalcemia sintomática. La hipomagnesemia puede ocurrir en pacientes con
diarrea aguda o crónica, síndrome de malabsorción, alcoholismo o, en pacientes
tratados con inhibidores de la bomba de protones o diuréticos de asa o tiazidas.
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Concentraciones séricas de 25-hidroxivitamina D
La deficiencia de vitamina D (evaluada por las concentraciones séricas de la 25hidroxivitamina D, su forma circulante más abundante) es una causa mayor de
hipocalcemia y comúnmente afecta a los ancianos que viven en hogares geriátricos
e individuos que no son de raza blanca.
La deficiencia ocurre como consecuencia de la exposición inadecuada a la luz solar
(por ej., uso de ropa que cubre gran parte de la piel o de excesiva cantidad de
pantalla solar), deficiencia nutricional (como en los niños que solo son alimentados
por lactancia) y síndromes de malabsorción (enfermedad celíaca, enfermedad de
Crohn, síndrome del intestino corto, fibrosis quística o insuficiencia pancreática
crónica).
Se debe sospechar deficiencia de vitamina D en presencia de osteomalacia o
raquitismo, hipofosfatemia, aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina sérica o
de las concentraciones de PTH.
En general, la deficiencia de vitamina D se evidencia por una concentración sérica
de 25-hidroxivitamina D <50 nmol/l, aunque comúnmente la hipocalcemia no se
observa hasta que la concentración cae por debajo de los 25 nmol/l.
Concentraciones de amilasa sérica
Estas mediciones son útiles para detectar la pancreatitis aguda.
Concentraciones séricas de creatinacinasa
Son útiles para detectar precozmente la rabdomiólisis.
Comentarios sobre la paciente presentada
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La historia adicional a través de sus familiares permitió comprobar que la paciente
que no había tomado el calcio y el colecalciferol prescritos por vía oral.
Las investigaciones bioquímicas séricas al ingreso presentaban las siguientes
concentraciones anormales de calcio: CCA 6,56 mg/dl; fosfato, 2,04 mg/dl; magnesio
de 0,87 mg/dl (rango normal 182-2,55 mg/dl) y PTH, de 10,8 pmol/l (rango normal de
1,3-7,6 pmol/L).
En esta paciente fue se hizo el diagnóstico de hipocalcemia asociada a
hiperparatiroidismo secundario, hipomagnesemia y deficiencia de vitamina D, como
resultado de la malabsorción por enfermedad de Crohn extensa del intestino
delgado.
Fue tratada con infusiones intravenosas de gluconato de calcio, magnesio y
colecalciferol en altas dosis orales, como así con glucocorticoides para la
enfermedad de Crohn activa.
♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
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