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Plan AgeWell
New York FIDA
(Plan de Medicare-Medicaid)
Resumen de Beneficios 2016
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H6308_16_16700Sv2 Approved 04162016
Resumen de beneficios de AgeWell New York FIDA (plan de Medicare-Medicaid)
!
Este es un resumen de los servicios de salud cubiertos por AgeWell New York
FIDA para el 1 de enero de 2016. Este es solamente un resumen. Lea el Manual
del participante para conocer la lista completa de beneficios.
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•
•
• AgeWell New York, LLC es un plan de atención administrado que tiene contratos con Medicare y con
el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (Medicaid) para brindar beneficios de ambos
programas a los participantes por medio de un plan de demostración de ventajas duales totalmente
integradas (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA). Es para personas que cuenten con Medicare y
Medicaid y cumplan con otros requisitos de elegibilidad para la demostración FIDA.
• Con AgeWell New York FIDA, usted puede obtener sus servicios de Medicare y Medicaid en un plan de
atención administrado denominado plan FIDA. Un Gerente de atención de AgeWell New York FIDA le
ayudará a administrar sus necesidades de atención.
• Esta no es una lista completa. La información sobre los beneficios es un breve resumen, no una
descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan o lea el
Manual del participante.
• Se pueden aplicar algunas limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios a
los participantes de AgeWell New York FIDA o lea el Manual del participante de AgeWell New York FIDA.
• La lista de medicamentos cubiertos y las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar
periódicamente durante el año y el 1 de enero de cada año.
• Los beneficios pueden cambiar el 1 de enero de cada año.
• Puede obtener esta información de forma gratuita en otros idiomas. Llame al (866) 586-8044 y
TTY (800) 662-1220 de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita.
• Puede solicitar esta información en forma gratuita en otros formatos, como letra grande, braille o audio.
Llame al (866) 586-8044 o al TTY/TDD (800) 662 -1220 de lunes a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.
La llamada es gratuita.
Criollo haitiano
Ou ka jwenn enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang. Rele nan (866) 586-8044 ak nan TTY (pou moun ki gen
pwoblèm tande oswa moun ki bèbè) (800) 662-1220 de lendi a dimanch 8:00 am - 8:00 pm. Apèl la gratis.
Español
Puede obtener esta información de manera gratuita en otros idiomas. Llame al (866) 586-8044 y
TTY (800) 662-1220, de lunes a domingos, de 8:00 a. m a 8:00 p. m. La llamada es gratuita.
Coreano
이 정보는 다른 언어로도 제공됩니다(무료). 월요일-일요일8:00 am – 8:00 pm 중
(866) 586-8044나 TTY(800) 662-1220로 전화 주십시오. 통화료는 무료입니다.
Chino
您可免費取得以其他語言撰寫的資訊。請於週一至週日上午8 時至下午8時致電
(866) 586-8044，TTY 使用者：(800) 662-1220。此為免付費電話。
Ruso
Данная информация доступна бесплатно на других языках. Звоните по номеру
(866) 586-8044 или (800) 662-1220 (линия TTY) с понедельника по воскресенье с
8:00 до 20:00. Звонок бесплатный.
Italiano
È possibile ricevere queste informazioni in altre lingue gratuitamente. Contatta il (866) 586-8044 e
TTY (800) 662-1220 dal lunedì alla domenica dalle ore 8:00 alle ore 20:00. Il servizio è gratuito.
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Si tiene preguntas, llame a AgeWell New York FIDA al (866) 586-8044, TTY (800) 662-1220, de lunes
a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.agewellnewyork.com.
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Resumen de beneficios de AgeWell New York FIDA (plan de Medicare-Medicaid)
•
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El Estado de Nueva York ha creado un programa de defensores del participante denominado Red
de defensa del consumidor independiente (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) para
brindar a los participantes asistencia gratuita y confidencial sobre cualquier servicio que AgeWell
New York FIDA ofrezca. Puede comunicarse con ICAN llamando de forma gratuita al
1-844-614-8800 o por Internet en icannys.org.
Si tiene preguntas, llame a AgeWell New York FIDA al (866) 586-8044, TTY (800) 662-1220, de lunes
a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
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Resumen de beneficios de AgeWell New York FIDA (plan de Medicare-Medicaid)
En el siguiente cuadro se enumeran preguntas frecuentes.
Preguntas frecuentes
(FAQ)
Respuestas
¿Qué es un plan de ventajas
duales totalmente integradas
(FIDA)?
Un plan de ventajas duales totalmente integradas (FIDA) es una organización
compuesta por médicos, hospitales, farmacias, proveedores de servicios a
largo plazo y otros proveedores. También cuenta con Gerentes de atención
y Equipos interdisciplinarios (Interdisciplinary Team, IDT) para ayudarle a
planificar y administrar todos sus proveedores y servicios. Trabajan juntos para
brindarle la atención que usted necesita. AgeWell New York FIDA es un plan FIDA
que proporciona beneficios de Medicaid y Medicare a los participantes en la
demostración de FIDA.
¿Qué es un Gerente de atención y
un Equipo interdisciplinario (IDT)
de AgeWell New York FIDA?
Un Gerente de atención de AgeWell New York FIDA es una de las principales
personas con quien puede comunicarse. Esta persona le ayuda a administrar
a sus proveedores y servicios y se asegura de que reciba lo que necesita. Esta
persona forma parte de nuestro Equipo interdisciplinario (IDT), que también
lo incluye a usted y a sus representantes. Además, puede elegir a una de las
siguientes personas para que participe en cualquiera o en todas las reuniones
del IDT:
• Su proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP) o un
representante del consultorio (o práctica) de su PCP que tenga experiencia
clínica y conocimiento acerca de sus necesidades.
• Su profesional de salud conductual (Behavioral Health, BH), en caso
de que tenga uno, o un representante del consultorio (o práctica) de su
profesional de BH que tenga experiencia clínica y conocimiento acerca de
sus necesidades.
• Sus asistentes de atención domiciliaria o un representante con experiencia
clínica de la agencia de atención domiciliaria que tenga conocimiento de
sus necesidades, en caso de que reciba atención domiciliaria.
• Un representante clínico del centro de enfermería, en caso de que reciba
atención del centro de enfermería.
• Personas adicionales, incluidas las siguientes:
• Otros proveedores solicitados por usted o su representante, o según
lo recomienden los miembros del IDT, según sea necesario para una
planificación de atención adecuada y usted o su representante lo
aprueben.
• El personal de enfermería registrado (Registered Nurse, RN) que
completó su evaluación.
¿Qué es el apoyo y los servicios a El apoyo y los servicios a largo plazo son ayudas para las personas que
largo plazo?
necesitan asistencia para llevar a cabo tareas cotidianas como bañarse,
vestirse, preparar la comida y tomar los medicamentos. La mayoría de estos
servicios se brindan en su casa o en su comunidad, pero podrían brindarse en
un centro de enfermería u hospital.
¿Puedo dirigir mi propia atención Usted tiene derecho a decidir dirigir su propia atención al seleccionar servicios
o contratar a mis propios
de asistencia personal dirigida por el consumidor (Consumer Directed Personal
asistentes?
Assistance Services, CDPAS). A través del CDPAS, usted puede contratar a sus
propios asistentes y puede tomar otras decisiones acerca de cómo recibir los
servicios.
?
Si tiene preguntas, llame a AgeWell New York FIDA al (866) 586-8044, TTY (800) 662-1220, de lunes
a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
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Resumen de beneficios de AgeWell New York FIDA (plan de Medicare-Medicaid)
Preguntas frecuentes
(FAQ)
Respuestas
¿Recibirá en AgeWell New York
FIDA los mismos beneficios de
Medicare y Medicaid que recibe
actualmente?
Recibirá sus beneficios cubiertos de Medicare y Medicaid directamente de
AgeWell New York FIDA. Trabajará con un equipo de proveedores que le
ayudarán a determinar qué servicios satisfarán mejor sus necesidades. Esto
quiere decir que algunos de los servicios que recibe actualmente pueden
cambiar. Recibirá casi todos sus beneficios cubiertos de Medicare y Medicaid
directamente de AgeWell New York FIDA, pero recibirá cuatro beneficios de la
misma manera en que lo hace actualmente, fuera del plan. Estos beneficios
incluyen los siguientes: Cuidados paliativos, servicios de planificación familiar
fuera de la red, programas para el tratamiento del mantenimiento de la
metadona y terapia con observación directa para la tuberculosis.
Cuando se inscribe en AgeWell New York FIDA, usted y su Equipo
interdisciplinario (IDT) trabajarán juntos para desarrollar un Plan de servicios
centrado en el paciente (Person-Centered Service Plan, PCSP) a fin de abordar
sus necesidades médicas y de apoyo. Cuando se inscribe por primera vez en
AgeWell New York FIDA, usted puede continuar consultando a sus médicos y
recibiendo sus servicios actuales durante 90 días o hasta que su PCSP esté
completo, lo que suceda después. Cuando usted se une a nuestro plan, si está
tomando algún medicamento recetado de la Parte D de Medicare que AgeWell
New York FIDA por lo general no cubre, puede obtener un suministro temporal.
Le ayudaremos a obtener otro medicamento o a obtener una excepción para
que AgeWell New York FIDA cubra su medicamento, si fuese médicamente
necesario.
¿Puede consultar a los
mismos médicos que consulta
actualmente?
Por lo general ese es el caso. Si sus proveedores (incluidos médicos, terapeutas
y farmacias) trabajan con AgeWell New York FIDA y tienen un contrato con
nosotros, puede seguir consultándolos. Los proveedores que tienen un contrato
con nosotros están “en la red”. Debe consultar a los proveedores de la red
de AgeWell New York FIDA. Si necesita atención de urgencia o emergencia, o
servicios de diálisis fuera del área, puede utilizar proveedores fuera del plan de
AgeWell New York FIDA.
Para averiguar si sus médicos se encuentran en la red del plan, llame a
Servicios a los participantes o lea el Directorio de proveedores y farmacias de
AgeWell New York FIDA.
Si AgeWell New York FIDA es nuevo para usted, puede continuar consultando
a los médicos que consulta actualmente durante 90 días o hasta que el Plan
de servicios centrado en el paciente esté completo, lo que suceda después. Si
actualmente recibe servicios de salud conductual, su Equipo interdisciplinario
(IDT) revisará su episodio actual de atención para decidir si puede continuar
los servicios con el mismo proveedor que consulta actualmente. Si deciden que
puede consultar al mismo proveedor que consulta actualmente, podrá consultar
a ese proveedor durante 24 meses a partir de su inscripción en AgeWell New
York FIDA.
¿Puede permanecer en el mismo
centro de enfermería en que vive
actualmente?
Sí. Si vive en un centro de enfermería cuando se inscribe en AgeWell New York
FIDA, puede permanecer en ese centro de enfermería durante todo el tiempo en
que se encuentre en un plan FIDA como el plan AgeWell New York FIDA, incluso
si ese centro de enfermería no pertenece a la red y no participa en el plan
AgeWell New York FIDA.
?
Si tiene preguntas, llame a AgeWell New York FIDA al (866) 586-8044, TTY (800) 662-1220, de lunes
a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.agewellnewyork.com.
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Resumen de beneficios de AgeWell New York FIDA (plan de Medicare-Medicaid)
Preguntas frecuentes
(FAQ)
Respuestas
¿Qué sucede si necesita un
servicio, pero nadie en la red de
AgeWell New York FIDA puede
proporcionárselo?
Nuestros proveedores de la red brindarán la mayoría de los servicios. Si necesita
un servicio que no puede brindarse dentro de nuestra red, AgeWell New York
FIDA pagará el costo de un proveedor fuera de la red, incluso si ese centro de
enfermería no pertenece a la red y no participa en el plan AgeWell New York FIDA.
¿Dónde se encuentra disponible
AgeWell New York FIDA?
El área de servicios para este plan incluye las siguientes: Nueva York:
condados de Nassau, Queens, Kings, Nueva York y Bronx, Nueva York.
Usted debe vivir en una de estas áreas para unirse al plan.
¿Paga una cantidad mensual
No pagará ninguna prima mensual a AgeWell New York FIDA para su cobertura.
(también llamada prima) en virtud Tampoco tendrá copagos ni otros costos cuando reciba atención de los
de AgeWell New York FIDA?
proveedores de la red.
¿Qué significa autorización
Una autorización previa quiere decir que debe obtener la aprobación de AgeWell
previa?
New York FIDA o de su Equipo interdisciplinario (IDT) antes de que pueda recibir
un servicio, artículo o medicamento específico o antes de que pueda consultar
a un proveedor fuera de la red. Es posible que AgeWell New York FIDA no cubra
el servicio, artículo o medicamento si no obtiene la aprobación de AgeWell New
York FIDA o de su IDT. Pocos servicios requieren la autorización previa de un
especialista y no de AgeWell New York FIDA ni de su IDT. Consulte el Capítulo
4 de su Manual del participante para obtener más información. AgeWell
New York FIDA también puede proporcionarle una lista de los servicios o
procedimientos que requieren que obtenga autorización previa de un proveedor
que no sea su IDT.
Algunos servicios no requieren ninguna autorización previa, como la atención
de urgencia o en caso de emergencia, los servicios de diálisis fuera del área,
las visitas al proveedor de atención primaria y los servicios de un especialista
para mujeres. Para obtener la lista completa de los servicios que no requieren
autorización previa, consulte el Capítulo 4 de su Manual del participante o llame
a AgeWell New York FIDA.
¿Qué es una derivación?
Una derivación significa que su proveedor de atención primaria le autoriza
consultar a alguien que no es su proveedor de atención primaria. Las
derivaciones no son necesarias en AgeWell New York FIDA y no serán
requeridas. Sin embargo, se deben seguir las reglas de autorización previa.
?
Si tiene preguntas, llame a AgeWell New York FIDA al (866) 586-8044, TTY (800) 662-1220, de lunes
a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.agewellnewyork.com.
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Resumen de beneficios de AgeWell New York FIDA (plan de Medicare-Medicaid)
Preguntas frecuentes
(FAQ)
Respuestas
¿Con quién debería comunicarse
si tiene preguntas o necesita
ayuda?
Si tiene preguntas generales o preguntas acerca de nuestro plan,
servicios, facturación o tarjetas del participante, llame a Servicios a los
participantes de AgeWell New York FIDA.
TELÉFONO
(866) 586-8044, las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a
domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Este documento puede estar disponible
en otros formatos, como Braille o letra grande u otros formatos alternativos.
Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea el inglés. Para
obtener información adicional, llame a Servicios a los participantes al número
de teléfono indicado anteriormente.
Servicios a los participantes también ofrece servicios gratuitos de intérprete
disponibles para personas que no hablan inglés.
TTY
(800) 662-1220 Este número es para personas que tienen problemas
de audición y del habla. Debe tener un equipo telefónico especial para
llamar a ese número.
Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a domingo, de 8:00 a. m.
a 8:00 p. m.
Si tiene preguntas acerca de su salud, llame a la línea de asesoramiento
de enfermería:
TELÉFONO
1 (844) 730-6808, las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a
domingo, las 24 horas del día. Este documento puede estar disponible en
otros formatos, como Braille o letra grande u otros formatos alternativos. Este
documento puede estar disponible en un idioma que no sea el inglés. Para
obtener información adicional, llame a Servicios a los participantes al número
de teléfono indicado anteriormente.
TTY
(800) 662-1220
Este número es para personas que tienen problemas de audición y
del habla. Debe tener un equipo telefónico especial para llamar a ese
número.
Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a domingo, de 8:00 a. m.
a 8:00 p. m.
?
Si tiene preguntas, llame a AgeWell New York FIDA al (866) 586-8044, TTY (800) 662-1220, de lunes
a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.agewellnewyork.com.
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Resumen de beneficios de AgeWell New York FIDA (plan de Medicare-Medicaid)
Preguntas frecuentes
(FAQ)
Respuestas
¿Con quién debería comunicarse
si tiene preguntas o necesita
ayuda? (continuación)
Si necesita servicios inmediatos de salud conductual, llame a la línea
para casos de crisis de salud conductual:
TELÉFONO
(866) 586-8044, las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a
domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Este documento puede estar disponible
en otros formatos, como Braille o letra grande u otros formatos alternativos.
Este documento puede estar disponible en un idioma que no sea el inglés. Para
obtener información adicional, llame a Servicios a los participantes al número
de teléfono indicado anteriormente.
TTY
(800) 662-1220 Este número es para personas que tienen problemas de
audición y del habla. Debe tener un equipo telefónico especial para llamar a
ese número.
Las llamadas a este número son gratuitas. De lunes a domingo, de
8:00 a. m. a 8:00 p. m.
?
Si tiene preguntas, llame a AgeWell New York FIDA al (866) 586-8044, TTY (800) 662-1220, de lunes
a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
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Resumen de beneficios de AgeWell New York FIDA (plan de Medicare-Medicaid)
El siguiente cuadro es una visión rápida de los servicios que puede necesitar, sus
costos y las reglas respecto a los beneficios.
Problema o
necesidad
médica
Desea consultar a un
médico
Necesita realizarse
análisis médicos
?
Sus costos
para
proveedores
de la red
Servicios que puede
necesitar
Información acerca
de limitaciones,
excepciones y
beneficios (reglas
respecto a los
beneficios)
Visitas para tratar una lesión o
enfermedad
$0
No se requiere una autorización
previa para consultar a su PCP.
Visitas de bienestar, como para
un examen físico
$0
No se requiere una autorización
previa para consultar a su PCP.
Transporte al consultorio del
médico
$0
Se requiere autorización previa.
Atención de un especialista
$0
No se requiere autorización previa
para consultar a un especialista de
la red.
Atención para evitar que se
enferme, como vacunas contra
la gripe
$0
No se requiere autorización previa.
*Las vacunas no requieren
autorización previa.
Visita preventiva de “Bienvenida
a Medicare” (una sola vez)
$0
El plan cubre un examen de
Bienvenida a Medicare.
Análisis de laboratorio, como
$0
análisis de sangre y radiografías.
No se requiere autorización previa.
Servicios radiológicos de
diagnóstico como una
tomografía axial computarizada,
resonancia magnética, etc.
$0
Se requiere autorización previa.
Exámenes de detección, como
pruebas para la detección de
cáncer
$0
Se requiere autorización previa.
Si tiene preguntas, llame a AgeWell New York FIDA al (866) 586-8044, TTY (800) 662-1220, de lunes
a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
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Resumen de beneficios de AgeWell New York FIDA (plan de Medicare-Medicaid)
Problema o
necesidad
médica
Necesita
medicamentos para
tratar su enfermedad
o afección
Sus costos
para
proveedores
de la red
Servicios que puede
necesitar
Medicamentos genéricos
(no de marca)
$0 para un
suministro de
30 días
$0 para un
suministro de
90 días
Es posible que haya limitaciones
en los tipos de medicamentos
cubiertos. Consulte la Lista de
medicamentos cubiertos (Lista
de medicamentos) de AgeWell
New York FIDA para obtener más
información.
Los suministros para días
extendidos están disponibles en las
ubicaciones de farmacias de pedido
por correo.
Medicamentos de marca
$0 para un
suministro de
30 días
$0 para un
suministro de
90 días
Es posible que haya limitaciones
en los tipos de medicamentos
cubiertos. Consulte la Lista de
medicamentos cubiertos (Lista
de medicamentos) de AgeWell
New York FIDA para obtener más
información.
Los suministros para días
extendidos están disponibles en las
ubicaciones de farmacias de pedido
por correo.
Medicamentos de venta libre
(Over-The-Counter, OTC)
$0
AgeWell New York FIDA cubre
algunos medicamentos OTC
cuando su proveedor se los receta.
Consulte la Lista de medicamentos
cubiertos (Lista de medicamentos)
de AgeWell New York FIDA para
obtener más información.
Medicamentos recetados de la
Parte B de Medicare
$0
Los medicamentos de la Parte
B incluyen medicamentos que
le proporciona su médico en el
consultorio, algunos medicamentos
orales contra el cáncer y algunos
medicamentos que se utilizan con
cierto equipo médico. Para obtener
más información acerca de estos
medicamentos, lea el Manual del
participante.
$0
Estos servicios se limitan a 20
visitas, por año, por terapia.
Se requiere autorización previa.
Necesita terapia
Terapia ocupacional, fisioterapia
después de
o terapia del habla
un accidente
cerebrovascular u otro
tipo de accidente
?
Información acerca
de limitaciones,
excepciones y
beneficios (reglas
respecto a los
beneficios)
Si tiene preguntas, llame a AgeWell New York FIDA al (866) 586-8044, TTY (800) 662-1220, de lunes
a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
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Resumen de beneficios de AgeWell New York FIDA (plan de Medicare-Medicaid)
Problema o
necesidad
médica
Necesita atención de
emergencia
Sus costos
para
proveedores
de la red
Servicios que puede
necesitar
Información acerca
de limitaciones,
excepciones y
beneficios (reglas
respecto a los
beneficios)
Servicios en la sala de
emergencias
$0
Los servicios de emergencia se
encuentran cubiertos en cualquier
parte de los Estados Unidos sin
autorización previa.
Servicios de ambulancia
$0
Los servicios de ambulancia
de emergencia no requieren
autorización previa. Los viajes
programados en ambulancia
requieren autorización previa.
Atención de urgencia
$0
Los servicios de atención de
urgencia se encuentran cubiertos
en cualquier parte de los Estados
Unidos sin autorización previa.
Necesita atención
hospitalaria
Hospitalización
$0
Se requiere autorización previa.
Atención de un médico o
cirujano
$0
Se requiere autorización previa.
Necesita ayuda
para mejorar o
tiene necesidades
especiales de salud
Servicios de rehabilitación
$0
Estos servicios se limitan a 20
visitas, por año, por terapia.
Se requiere autorización previa.
Equipo médico para atención
domiciliaria
$0
Se requiere autorización previa.
Atención de enfermería
especializada
$0
Se requiere autorización previa.
?
Si tiene preguntas, llame a AgeWell New York FIDA al (866) 586-8044, TTY (800) 662-1220, de lunes
a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
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10
Resumen de beneficios de AgeWell New York FIDA (plan de Medicare-Medicaid)
Problema o
necesidad
médica
Necesita atención de
la vista
Necesita atención
odontológica
Sus costos
para
proveedores
de la red
Servicios que puede
necesitar
Información acerca
de limitaciones,
excepciones y
beneficios (reglas
respecto a los
beneficios)
Exámenes oftalmológicos
$0
El plan cubre un examen
oftalmológico de rutina cada dos
años.
Se requiere autorización previa.
Los servicios de la visión brindados
a través de las clínicas del artículo
28 que brindan servicios de
optometría y que están afiliadas
al Colegio de Optometría de la
Universidad Estatal de Nueva
York para obtener servicios de
optometría cubiertos, no requieren
autorización.
Anteojos o lentes de contacto
$0
El plan cubre un juego completo
de lentes de contactos y anteojos
(lentes y marcos) una vez cada dos
años.
Se requiere autorización previa.
Los servicios de la visión brindados
a través de las clínicas del artículo
28 que brindan servicios de
optometría y que están afiliadas
al Colegio de Optometría de la
Universidad Estatal de Nueva
York para obtener servicios de
optometría cubiertos, no requieren
autorización.
Exámenes dentales
$0
El plan cubre un examen bucal, una
profilaxis (limpieza) y una serie de
radiografías odontológicas cada
seis meses.
Se requiere autorización previa.
El plan cubre un examen bucal, una
limpieza y una serie de radiografías
odontológicas cada 6 meses. Los
servicios odontológicos brindados
a través de las clínicas del artículo
28 operadas por los Centros
Odontológicos Académicos no
requieren autorización previa.
?
Si tiene preguntas, llame a AgeWell New York FIDA al (866) 586-8044, TTY (800) 662-1220, de lunes
a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
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11
Resumen de beneficios de AgeWell New York FIDA (plan de Medicare-Medicaid)
Problema o
necesidad
médica
Necesita servicios de
audición
Sus costos
para
proveedores
de la red
Servicios que puede
necesitar
Información acerca
de limitaciones,
excepciones y
beneficios (reglas
respecto a los
beneficios)
Exámenes de audición
$0
El plan cubre exámenes de audición
de rutina y ajuste/evaluación para
audífonos.
No se requiere autorización previa.
Audífonos
$0
Se requiere autorización previa.
Tiene una
enfermedad crónica,
como diabetes o
cardiopatías
Servicios para ayudarle a
administrar su enfermedad
$0
No se requiere autorización previa.
Servicios y suministros para la
diabetes
$0
Se requiere autorización previa.
Tiene una afección de
salud mental
Servicios de salud mental o
conductual
$0
No se requiere autorización previa.
Tiene un problema de
abuso de sustancias
Servicios para el tratamiento del
abuso de sustancias
$0
No se requiere autorización previa.
Necesita servicios de
salud mental a largo
plazo
Atención para pacientes
$0
internados para aquellas
personas que necesitan atención
de salud mental
Se requiere autorización previa.
Necesita equipo
médico duradero
(Durable Medical
Equipment, DME)
Sillas de ruedas
$0
Se requiere autorización previa.
Bastones
$0
Se requiere autorización previa.
Muletas
$0
Se requiere autorización previa.
Andadores
$0
Se requiere autorización previa.
Oxígeno
$0
Se requiere autorización previa.
?
Si tiene preguntas, llame a AgeWell New York FIDA al (866) 586-8044, TTY (800) 662-1220, de lunes
a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
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12
Resumen de beneficios de AgeWell New York FIDA (plan de Medicare-Medicaid)
Problema o
necesidad
médica
Necesita ayuda para
vivir en su casa
Necesita un lugar
para vivir donde
hayan personas
que se encuentren
disponibles para
ayudarle
Su cuidador necesita
un descanso
Sus costos
para
proveedores
de la red
Servicios que puede
necesitar
Información acerca
de limitaciones,
excepciones y
beneficios (reglas
respecto a los
beneficios)
Comidas entregadas a domicilio
$0
El plan cubre este beneficio durante
52 semanas y se proporcionan,
como máximo, 3 comidas al día.
Se requiere autorización previa.
Servicios para el hogar,
como limpieza y quehaceres
domésticos
$0
Se requiere autorización previa.
Cambios a su casa, como
rampas y acceso para sillas de
ruedas
$0
Se requiere autorización previa.
Asistente de atención personal
(Es posible que pueda contratar
a su propio asistente. Llame
a Servicios a los participantes
para obtener más información)
$0
Se requiere autorización previa.
Capacitación para ayudarle a
obtener trabajos remunerados o
no remunerados
$0
Se requiere autorización previa.
Servicios de atención médica
domiciliaria
$0
Se requiere autorización previa.
Servicios para ayudarle a vivir
por su propia cuenta
$0
Se requiere autorización previa.
Servicios de día para adultos y
otros servicios de ayuda
$0
Se requiere autorización previa.
Vivienda asistida y otros
servicios de vivienda
$0
Se requiere autorización previa.
Atención de centros de
enfermería
$0
Se requiere autorización previa.
Cuidados paliativos
$0
Se requiere autorización previa.
Otros servicios que cubre AgeWell New York FIDA
?
Si tiene preguntas, llame a AgeWell New York FIDA al (866) 586-8044, TTY (800) 662-1220, de lunes
a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.agewellnewyork.com.
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Resumen de beneficios de AgeWell New York FIDA (plan de Medicare-Medicaid)
Esta no es una lista completa. Llame a Servicios a los participantes o lea el Manual del participante para obtener más
información acerca de otros servicios cubiertos.
Otros servicios que cubre AgeWell New
York FIDA
Sus costos para proveedores de la red
El plan AgeWell New York FIDA ofrece un beneficio para
medicamentos de venta libre de $50 mensuales para
artículos aplicables.
Comuníquese con el plan AgeWell New York FIDA para
obtener instrucciones adicionales sobre cómo usar este
beneficio.
$0
Servicios que AgeWell New York FIDA no cubre
Esta no es una lista completa. Llame a Servicios a los participantes para obtener información acerca de otros servicios
excluidos.
Servicios que AgeWell New York FIDA no cubre
Servicios que no se consideren razonables y necesarios,
conforme a las normas de la política del Equipo
interdisciplinario (IDT) del Departamento de Salud del
Estado de Nueva York (New York State Department
of Health, NYSDOH), excepto cuando nuestro plan los
incluya como servicios cubiertos.
Los procedimientos, equipos y medicamentos
quirúrgicos y médicos experimentales, excepto cuando
estén cubiertos por Original Medicare, por un estudio
de investigación clínica aprobado por Medicare, por
Medicaid del estado de Nueva York o por nuestro plan.
Los artículos y procedimientos experimentales son
aquellos artículos y procedimientos determinados que,
de acuerdo con nuestro plan y Original Medicare, con un
estudio de investigación clínica aprobado por Medicare
o con Medicaid del estado de Nueva York, no son
aceptados por la comunidad médica en general.
Tratamiento quirúrgico por obesidad patológica,
excepto cuando se considere médicamente necesario
y esté cubierto por Original Medicare, por un estudio
de investigación clínica aprobado por Medicare, por
Medicaid del estado de Nueva York, o por nuestro plan.
Habitación privada en un hospital, excepto cuando se
considere médicamente necesario.
Artículos personales en su habitación de un hospital o
centro de enfermería especializada, como un teléfono o
un televisor.
Procedimientos o servicios de mejoramiento optativos
o voluntarios (incluidos pérdida de peso, crecimiento
capilar, desempeño sexual, rendimiento atlético, con
fines cosméticos, de rejuvenecimiento y rendimiento
mental), excepto cuando sean médicamente necesarios.
Cirugía o procedimientos estéticos, salvo que sean
a causa de una lesión accidental o para mejorar una
malformación de alguna parte del cuerpo. Sin embargo,
están cubiertas todas las etapas correspondientes
a la reconstrucción de una mama después de una
mastectomía, así como también para producir una
apariencia simétrica en la mama no afectada.
Tratamiento para la infertilidad.
Artículos personales y de comodidad.
Servicios de naturopatía (utiliza tratamientos naturales o
alternativos).
Programas para el tratamiento del mantenimiento de la
metadona.
Terapia con observación directa para la tuberculosis (TB).
?
Si tiene preguntas, llame a AgeWell New York FIDA al (866) 586-8044, TTY (800) 662-1220, de lunes
a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.agewellnewyork.com.
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Resumen de beneficios de AgeWell New York FIDA (plan de Medicare-Medicaid)
Sus derechos como un participante del plan
Como participante de AgeWell New York FIDA, usted tiene ciertos derechos. Puede ejercer estos derechos sin ser
sancionado. También puede ejercer estos derechos sin perder sus servicios de AgeWell New York FIDA. Le informaremos
acerca de sus derechos al menos una vez al año. Para obtener más información acerca de sus derechos, lea el
Manual del participante. Esta no es una lista completa de todos sus derechos. Sus derechos incluyen, entren otros, los
siguientes:
• Tiene derecho a ser tratado con respeto, de manera justa y con dignidad. Esto incluye lo siguiente:
• Derecho a recibir servicios cubiertos sin tener que preocuparse por su raza, origen étnico, nacionalidad,
religión, sexo, edad, discapacidad física o mental, orientación sexual, información genética, habilidad para
pagar o habilidad para hablar inglés.
• Derecho a solicitar información en otros formatos (p. ej., CD-ROM de audio, letra grande, casetes, Braille).
• Derecho a no tener ningún tipo de restricción ni reclusión.
• Derecho a que los proveedores de la red no le facturen.
• Derecho a que respondan sus preguntas e inquietudes de manera completa y cortés.
• Derecho a ejercer sus derechos libremente, sin ningún efecto negativo en el trato que recibe de AgeWell New
York FIDA o su proveedor.
• Usted tiene derecho a obtener información acerca de su atención médica. Esto incluye información acerca
del tratamiento o sus opciones de tratamiento. Esta información debe estar en un formato que usted pueda
comprender. Estos derechos incluyen obtener la siguiente información:
• Descripción de los servicios que cubrimos.
• Cómo recibir los servicios.
• Cuánto le costarán los servicios.
• Nombres de los proveedores y gerentes de atención.
• Tiene derecho a tomar decisiones respecto a su atención, incluido rechazar un tratamiento. Esto incluye los
siguientes derechos:
• Derecho a elegir a un proveedor de atención primaria (PCP) y puede cambiar su PCP en cualquier momento.
• Derecho a participar en las reuniones del equipo interdisciplinario acerca de su atención.
• Derecho a recibir servicios y medicamentos cubiertos de manera rápida.
• Derecho a conocer todas las opciones de tratamiento, independientemente de sus costos o de si están
cubiertas.
• Derecho a rechazar un tratamiento, aunque su médico le aconseje lo contrario.
• Derecho a dejar de tomar el medicamento.
• Derecho a solicitar una segunda opinión. AgeWell New York FIDA pagará el costo de la visita para obtener una
segunda opinión.
• Derecho a crear y solicitar una directiva anticipada, como un testamento en vida o una carta poder de
representación en cuestiones de atención médica.
• Usted tiene derecho a acceder de manera oportuna a la atención sin barreras de acceso comunicativas ni
físicas. Esto incluye los siguientes derechos:
• Derecho a recibir atención médica de manera oportuna.
• Derecho a ingresar y salir del consultorio de un proveedor de atención médica. Esto significa un acceso
sin barreras para las personas con discapacidades, de acuerdo con la Ley de Estadounidenses con
Discapacidades.
• Derecho a contar con intérpretes para ayudarle a comunicarse con sus médicos o su plan de salud.
• Tiene derecho a solicitar atención de emergencia y urgencia cuando la necesite. Esto significa lo siguiente:
• Tiene derecho a recibir servicios de emergencia sin aprobación previa durante una emergencia.
• Tiene derecho a consultar a un proveedor de atención de urgencia o emergencia que no pertenezca a la red,
cuando sea necesario.
?
Si tiene preguntas, llame a AgeWell New York FIDA al (866) 586-8044, TTY (800) 662-1220, de lunes
a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
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Resumen de beneficios de AgeWell New York FIDA (plan de Medicare-Medicaid)
• Tiene derecho a la privacidad y confidencialidad. Esto incluye lo siguiente:
• Derecho a solicitar y obtener una copia de sus registros médicos de tal modo que pueda comprenderlos y a
solicitar que sus registros sean modificados o corregidos.
• Derecho a que su información personal de salud mantenga su condición de privada.
• Derecho a dirigir su propia atención y a contratar a sus propios asistentes a través de servicios de asistencia
personal dirigida por el consumidor.
• Tiene derecho a presentar quejas con respecto a sus servicios o atención cubierta. Esto incluye los
siguientes derechos:
• Derecho a presentar una queja o queja por agravios contra nosotros o sus proveedores.
• Derecho a que le proporcionen un motivo detallado por el cual se le denegaron servicios.
Para obtener más información acerca de sus derechos, lea el Manual del participante de AgeWell New York FIDA. Si
tiene preguntas, también puede llamar a Servicios a los participantes de AgeWell New York FIDA.
Si tiene una queja o si considera que deberíamos cubrir algo que le denegamos
Si tiene una queja o considera que AgeWell New York FIDA debería cubrir algo que le denegamos, llame a AgeWell New
York FIDA al (866) 586-8044. Es posible que pueda apelar nuestra decisión.
Si tiene preguntas acerca de agravios (quejas) y apelaciones, puede leer el Capítulo 9 del Manual del participante de
AgeWell New York FIDA. También puede llamar a Servicios a los participantes de AgeWell New York FIDA.
Además, Medicaid de Nueva York cuenta con un servicio de la Red de defensa del consumidor independiente (ICAN) que
está disponible para brindarle asistencia gratuita y confidencial acerca de cualquier servicio ofrecido por AgeWell New
York FIDA, incluido cualquier problema para obtener una atención de calidad. Puede comunicarse con ICAN llamando al
1-844-614-8800 o por Internet en icannys.org.
Tiene derecho a presentar una apelación con nuestro plan debido a una denegación. No deberá pagar por ninguno de
estos procedimientos. Para obtener más información acerca de apelaciones, quejas por agravios y quejas, consulte el
Capítulo 9 del Manual del participante y comuníquese con Servicios a los participantes al (866) 586-8044.
Si sospecha que existe un fraude
La mayoría de los profesionales y las organizaciones de atención médica que brindan servicios son honestas.
Lamentablemente, puede haber algunos que sean deshonestos.
Si considera que un médico, hospital u otra farmacia está haciendo algo malo, comuníquese con nosotros.
• Llame a Servicios a los participantes de AgeWell New York FIDA. Los números de teléfono aparecen en la portada de
este resumen.
• O bien, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048. Puede llamar gratuitamente a estos números, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
?
Si tiene preguntas, llame a AgeWell New York FIDA al (866) 586-8044, TTY (800) 662-1220, de lunes
a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.agewellnewyork.com.
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Resumen de beneficios de AgeWell New York FIDA (plan de Medicare-Medicaid)
Multi-language Interpreter Services
English: We have free interpreter services to answer any questions you may have about our
health or drug plan. To get an interpreter, just call us at 1-888-777-0204. Someone who speaks
English/Language can help you. This is a free service.
Spanish: Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta
que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete,
por favor llame al 1-888-777-0204. Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un
servicio gratuito.
Chinese Mandarin: 我们提供免费的翻译服务，帮助您解答关于健康或药物保险的任何疑
问。如果您需要此翻译服务，请致电 1-888-777-0204。我们的中文工作人员很乐意帮助您。
这是一项免费服务。
Chinese Cantonese: 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問，為此我們提供免費的翻譯
服務。如需翻譯服務，請致電 1-888-777-0204。我們講中文的人員將樂意為您提供幫助。
這是一項免費服務。
Tagalog: Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang
mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang
makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa 1-888-777-0204. Maaari kayong
tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo.
French: Nous proposons des services gratuits d'interprétation pour répondre à toutes vos
questions relatives à notre régime de santé ou d'assurance-médicaments. Pour accéder au
service d'interprétation, il vous suffit de nous appeler au 1-888-777-0204. Un interlocuteur
parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit.
Vietnamese: Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức
khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi 1-888-777-0204 sẽ có
nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí .
German: Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem
Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter 1-888-777-0204.
Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos.
Korean: 당사는 의료 보험 또는 약품 보험에 관한 질문에 답해 드리고자 무료 통역
서비스를 제공하고 있습니다. 통역 서비스를 이용하려면 전화 1-888-777-0204 번으로
문의해 주십시오. 한국어를 하는 담당자가 도와 드릴 것입니다. 이 서비스는 무료로
운영됩니다.
Russian: Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного
плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы
?
Si tiene preguntas, llame a AgeWell New York FIDA al (866) 586-8044, TTY (800) 662-1220, de lunes
a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.agewellnewyork.com.
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Resumen de beneficios de AgeWell New York FIDA (plan de Medicare-Medicaid)
воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону 1-888-777-0204. Вам
окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная.
Arabic:��������‫�دول أو �������������� ���������������ق ��������أس أي �ن ������������� ا�������������� ا���������وري ا���������ر�م �د��ت �������دم إ‬
������‫���������د��� ا�دو‬. ‫�����وري ������ر�م ������ �����������ول‬، ‫ ������ ��������� ا�����������ل ����وى ���������ك ��������س‬1-888-777-0204.
‫��������������د�ك ا��ر������������� ����������دث ما �����ص �����������وم‬. ‫����������� �د�� ھذه‬.
Italian: È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande
sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero 1-888-7770204. Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l'assistenza necessaria. È un servizio
gratuito.
Português: Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer
questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete,
contacte-nos através do número 1-888-777-0204. Irá encontrar alguém que fale o idioma
Português para o ajudar. Este serviço é gratuito.
French Creole: Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen
konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan 1-888777-0204. Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis.
Polish: Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w
uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z
pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer 1-888-777-0204. Ta
usługa jest bezpłatna.
Hindi: हमारे �वा��य या दवा क� योजना के बारे म� आपके �कसी भी ��न के जवाब दे ने के
�लए हमारे पास मु�त दभ
ु ा�षया सेवाएँ उपल�ध ह�. एक दभ
ु ा�षया �ा�त करने के �लए, बस हम�
1-888-777-0204. पर फोन कर� . कोई �यि�त जो �ह�द� बोलता है आपक� मदद कर सकता है .
यह एक मु�त सेवा है .
Japanese: 当社の健康 健康保険と薬品 処方薬プランに関するご質問にお答えするため
に、無料の通訳サービスがありますございます。通訳をご用命になるには、1-888-7770204. にお電話ください。日本語を話す人 者 が支援いたします。これは無料のサービ
スです。
Y0064_H3327_THPSMK_1819 CMS Accepted 01072012
Touchstone Health is a Medicare approved Health Maintenance Organization with a Medicare
Advantage Prescription Drug contract with the Federal Government and a contract with the New
York Medicaid Program. Touchstone Health is an HMO plan with a Medicare contract.
Enrollment in Touchstone Health depends on contract renewal.
?
Si tiene preguntas, llame a AgeWell New York FIDA al (866) 586-8044, TTY (800) 662-1220, de lunes
a domingo, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. La llamada es gratuita. Para obtener más información, visite
www.agewellnewyork.com.
18
Estamos aquí para atender
su llamada.
Número gratuito: 1-866-586-8044 | TTY/TDD: 1-800-662-1220
[email protected] | agewellnewyork.com
El Plan AgeWell New York FIDA (Plan de Medicare-Medicaid) es un plan de atención administrada que tiene contratos con Medicare y
con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York (Medicaid) para brindar beneficios de ambos programas a los participantes
a través de la demostración de ventajas duales totalmente integradas (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA).