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INDICE Pagina Capítulo I: Anatomía y fisiología del equilibrio…………………2 Introducción………………………………………………………….2 Oído externo…………………………………………………2 Oído Medio……………………………………………………2 Oído Interno…………………………………………………3 Aparato vestibular………………………………………………..4 Anatomía……………………………………………………..4 Fisiología………………………………………………………5 Función vestibular………………………………….6 Información vestibular……………………………6 Etapas estimulo sensoriales…………………….6 Función conductos semicirculares……………7 Función utrículo y sáculo…………………….….9 Cerebelo………………………………………………10 Capítulo II: El Vértigo……………………………………….……..….12 Introducción………………………………………………….……12 Definición de Vértigo……………………………………………13 Clasificación……………………………………………………….14 Clínica………………………………………………………………..14 Examen Otoneurológico………………………………..14 Nistagmus…………………………………………………..16 Vértigo central y perisférico………………………………….17 Fisiopatología del vértigo……………………………………..17 Patologías más frecuentes……………………………….…..18 Tratamiento.……………………………………………………….20 MOVIPLUS………………………………………………………………….25 Composición…………………………………………………..…..25 Indicaciones Farmacología……………………………………25 Farmacología………………………………………………………25 Posología…………………………………………………….……..26 Contraindicaciones………………………………………….…..26 Advertencias……………………………………………….………26 Precauciones……………………………………………….……..27 Interacciones………………………………………….………….27 Efectos secundarios………………………………………….…28 Sobredosis………………………………………………………...28 Presentaciones…………………………………………………..28 Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile 1 CAPITULO I ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL EQUILIBRIO A. OIDO EXTERNO INTRODUCCIÓN 1- El pabellón 2- El conducto auditivo externo 1- La membrana timpánica 2- Las ventanas oval y redonda II.- OIDO MEDIO 3- La trompa de Eustaquio Martillo (Caja del tímpano) 4- La cadena de huesecillos Yunque Estribo 1- El vestíbulo III.- OIDO INTERNO Sáculo Utrículo 2- Los canales semicirculares Rampa vestibular (Laberinto) Rampa coclear 3- El caracol Figura 1 Rampa timpánica La captación de vibraciones por el ser vivo requiere la posesión de receptores. Estos están alojados en el oído interno, y su puesta en marcha precisa un acondicionamiento previo del estímulo vibratorio que se realiza en el oído externo y el oído medio. Asociado a esta función están las funciones del equilibrio y la postura en las cuales juega un rol fundamental el vestíbulo el cual forma también parte del oído interno (Fig. 1). A.1. Oído externo El oído externo, que incluye el pabellón de la oreja y el canal auditivo externo, está separado del oído medio por una estructura en forma de disco llamada membrana timpánica (tímpano). El pabellón auricular se une a la cabeza por la piel y se compone principalmente de cartílago, y su función es ayudar a reunir las ondas sonoras y a hacerlas pasar por el canal auditivo externo. Éste mide aproximadamente 2,5 cm y termina en la membrana timpánica. La piel del conducto tiene glándulas especializadas que secretan el cerumen (Fig. 2). A.2. Oído medio El oído medio se encuentra excavado en el hueso temporal, en la denominada caja del tímpano. Es una cavidad llena de aire que contiene tres huesecillos: martillo, yunque y estribo, los cuales se mantienen en su sitio y se mueven mediante articulaciones, músculos y ligamentos que ayudan a la transmisión del sonido. En la pared que separa el oído medio del interno hay dos orificios pequeños, la ventana oval y la ventana redonda. La base del estribo se asienta en la ventana oval, por donde se transmite el sonido al oído interno. La ventana redonda proporciona una salida a las vibraciones sonoras (Fig. 3). Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile 2 La trompa de Eustaquio, de aproximadamente 1 mm de ancho y 35 mm de largo conecta el oído medio con la nasofaringe y su función es igualar la presión del oído medio con la de la atmósfera. Figura 4 Figura 3 A.3. Oído interno El oído interno se encuentra alojado en el peñasco, profundamente en el hueso temporal y está formado por una serie de estructuras complejas que se encargan de la audición y el equilibrio del ser humano (Fig. 4). Figura 5 Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile La cóclea y los canales semicirculares constituyen el laberinto óseo. Los tres canales semicirculares (posterior, superior y lateral) intervienen en el equilibrio. La cóclea es un tubo óseo con forma de caracol (Fig. 5). El techo de la cóclea está revestido por la membrana vestibular y el suelo por la membrana basilar, en la cual descansa el órgano de Corti que es el responsable de la audición (Fig. 6). 3 Dentro del laberinto óseo se encuentra el laberinto membranoso sumergido en un líquido llamado perilinfa. El laberinto membranoso incluye utrículo, sáculo y canales semicirculares, conducto coclear y órgano de Corti; contiene, además, un líquido llamado endolinfa. Entre estos dos líquidos se establece un delicado equilibrio; cuya descompensación genera muchos trastornos. Figura 6 [ B. APARATO VESTIBULAR El aparato vestibular forma parte del oído interno y del cerebro, la función que desempeña el vestíbulo está relacionada con el equilibrio y la postura, además ayuda al equilibrio de los movimientos del ojo. Cuando el oído interno y el cerebro han sido afectados por una enfermedad o accidente, se pueden presentar desordenes vestibulares (Fig. 7). B.1. ANATOMIA Figura 7 Vestíbulo óseo Es una cámara ósea ovalada cuboídea, situada por dentro de la ventana oval y contiene al utrículo y al sáculo. Conductos semicirculares óseos Están situados detrás y encima del vestíbulo (superior, posterior y externo). Tienen forma de tubos curvos en arco de círculo, algo aplanados en sentido lateral. Parten del vestíbulo y vuelven al mismo. Cada uno de ellos presenta dos orificios: uno ensanchado en forma de ampolla y el otro no. Vestíbulo membranoso Se distinguen el utrículo que es una pequeña vesícula ovalada, en cuyo interior presenta la mancha acústica del utrículo. El sáculo, una pequeña vesícula redondeada está situado por debajo del utrículo. En él se encuentra la mancha acústica del sáculo. El utrículo se comunica con el sáculo por el conducto utriculosacular, del que parte el conducto endolinfático (Fig. 8). Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile 4 Conductos semicirculares membranosos Se encuentran situados dentro de los conductos semicirculares óseos y se dividen en: superior, posterior y externo. Los tres se abren en la parte posterosuperior del utrículo por 6 orificios (3 de ellas ampollas). Figura 8 En los extremos ampollares hay unos repliegues transversales: las crestas acústicas. Las máculas del utrículo y sáculo y las crestas ampollares están conformadas por células ciliares, inmersas en una gelatina e inervadas por neuronas sensitivas cuyos cuerpos celulares se encuentran en el ganglio vestibular. Los fascículos que vienen de los conductos semicirculares van a los núcleos vestibulares y de ahí se envían fibras a la médula espinal y a los núcleos de los nervios craneales oculares, encargados de los músculos corporales y oculares cuando se produce el movimiento (Fig. 9). Figura 9 B.2. FISIOLOGÍA VESTIBULAR El sistema del equilibrio es más complejo que el sistema auditivo, debido sobretodo al componente motor. No hay una estructura que por si sola cumpla con el funcionamiento de éste. El sistema consiste en múltiples impulsos sensoriales (Fig. 10) vestibulares, visuales, Figura 10 somatosensoriales y propioceptivo. Luego, la información se integra a nivel del tallo encefálico y el cerebelo, con importante influencia de la corteza cerebral, como los lóbulos frontal, parietal y occipital. La información integrada provoca reacciones motoras estereotípicas, de movimiento ocular, control postural e impulsos de salida preceptúales (Fig. 11). Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile 5 Figura 11: Esquema que ilustra el rol del sistema vestibular en el control de la postura, los movimientos de los ojos y la percepción de orientación B.2.1. Funciones del sistema vestibular Informar al sistema nervioso central sobre cualquier aceleración o desaceleración angular o lineal. Ayudar en la orientación visual, mediante el control de los músculos oculares Controlar el tono de los músculos mantención de una postura adecuada. esqueléticos para la B.2.2. Información entregada por el laberinto información sobre la posición de la cabeza en el espacio: función estática -- > receptores maculares. información sobre los desplazamientos de la cabeza: función cinética --> receptores ampulares. B.2.3. Etapas de la transformación de la estimulación vestibular en un mensaje sensorial en el nervio vestibular Modificación del estímulo por las estructuras laberínticas dadas las características mecánicas e hidrodinámicas. Transducción mécanosensorial y aparición de un potencial de receptor. Formación de un potencial de generador postsinático y de potencial de acción. Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile 6 B.2.4. Funcionamiento de los conductos semicirculares Los conductos semicirculares se organizan en pares: Los dos conductos horizontales El conducto superior y el conducto posterior contralateral El conducto posterior y el superior contralateral Los conductos semicirculares predicen de antemano un desequilibrio. Cuando se produce un movimiento rotatorio que produce desequilibrio se activan dos canales semicirculares que están estimulados, mientras que los otros cuatros actúan de manera opuesta para así favorecer el volver a una posición de equilibrio nueva (Fig.12). Figura 12 Cuando la cabeza gira, la endolinfa permanece quieta por inercia, empuja la gelatina de la ampolla, e inclina los estereocilios hacia un lado. Puesto que los canales semicirculares de un lado están dispuestos simétricamente con los del otro lado, en un lado los estereocilios se inclinan hacia el quinocilio, y en ese lado aumenta la descarga del nervio vestibular, y en el otro lado se inclinan en la dirección contraria del quinocilio y disminuyendo la descarga del nervio (Fig. 13). Figura 13 En reposo, el nervio vestibular tiene actividad de 50 potenciales de acción / segundo, y es igual en los dos lados. Puesto que los núcleos vestibulares tienen conexiones inhibidoras con los núcleos contralaterales, cuando la actividad es igual en los dos lados esta actividad se cancela. Cuando gira la cabeza, la actividad aumenta en un lado y disminuye en el otro, y este desequilibrio se percibe subjetivamente como giro de la cabeza, y produce movimientos compensatorios de los ojos. Los conductos semicirculares intervienen en el reflejo vestíbulo-ocular. Este reflejo sirve para mantener la mirada estable sobre el mismo punto. Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile 7 Cuando los conductos semicirculares detectan un giro de la cabeza, los núcleos vestibulares envían señales a los núcleos que controlan el movimiento de los ojos, de manera que los ojos giran en sentido contrario a la cabeza, para compensar el movimiento y seguir mirando al mismo punto (Fig. 14). Nistagmus El nistagmo es un movimiento en sacudida de los ojos, que se puede producir por la estimulación de los canales semicirculares del laberinto. En una silla giratoria, se produce el Figura 14 nistagmo, que en realidad es una manifestación del reflejo vestíbulo-ocular. Cuando el sujeto empieza a girar, los ojos giran en sentido contrario para seguir mirando al mismo punto, pero cuando los ojos llegan al extremo de la órbita y no pueden girar más, vuelven con un movimiento rápido al centro de la órbita. Entonces los ojos se fijan en un nuevo punto y comienzan a girar lentamente de nuevo. Cuando llegan otra vez al extremo de la órbita vuelven al centro con otro movimiento rápido y así sucesivamente. El nistagmo por tanto consiste en un movimiento lento de seguimiento, alternándose con movimientos rápidos de recuperación en la dirección contraria. Si el giro de la cabeza se interrumpe bruscamente, el nistagmo continúa durante unos segundos, pero ahora en la Figura 15 dirección opuesta (Fig. 15). Cuando la cabeza deja de girar, la endolinfa en los canales semicirculares sigue girando por inercia durante unos segundos, y continua estimulando a las células ciliadas hasta que finalmente se detiene. Por ese motivo, si estamos un tiempo girando y nos detenemos bruscamente, tenemos la impresión de que la habitación gira alrededor de nosotros. También puede producirse un nistagmo cuando la cabeza está inmóvil, y es el campo visual el que gira. En este caso no intervienen los canales semicirculares, sino la corteza visual, cuando la mirada sigue a los objetos en movimiento: este es el nistagmo optocinético. La introducción de agua fría o caliente en el conducto auditivo también produce nistagmo, porque produce corrientes de convección en los canales semicirculares. Este nistagmo es normal, y se utiliza para verificar si el aparato vestibular funciona correctamente. Finalmente, se puede producir un nistagmo en reposo cuando hay una lesión unilateral del aparato vestibular. En reposo, los núcleos vestibulares de ambos lados tienen la misma actividad y se cancelan, pero si uno está lesionado, en ese lado disminuye la actividad, y se produce el mismo efecto que si la cabeza estuviese girando. Entonces se produce sensación subjetiva de giro estando en reposo (vértigo) y nistagmo en reposo, que en este caso la fase rápida de recuperación del nistagmo se dirige hacia el lado sano. Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile 8 B.2.5. Funcionamiento del utrículo y el sáculo También funcionan en formato par, donde las dos máculas utriculares se encuentran aproximadamente en el plano horizontal, y las dos máculas saculares se encuentran en plano vertical, con una angulación aproximada de 30° hacia adentro respecto al plano sagital. El utrículo y el sáculo intervienen en los reflejos tónicos. Detectan la posición estática de la cabeza en relación con la vertical (los canales semicirculares detectan únicamente movimientos de giro, pero no la posición estática). El utrículo y el sáculo son bolsas de membrana llenas de endolinfa, que tienen una zona de la pared tapizada de un epitelio de células ciliadas. Estas están cubiertas de una gelatina (Membrana otolítica), sobre la cual hay depositados cristales de carbonato cálcico (otolitos u otoconias). Cuando la cabeza se inclina, los otolitos tienden a deslizarse hacia un lado por su peso, inclinando los estereocilios Figura 16 hacia ese lado (Fig. 16). Cuando los estereocilios se inclinan en dirección al quinocilio, la célula ciliada se depolariza. Esto se debe a que los estereocilios están conectados con los estereocilios vecinos por filamentos, los que se unen a canales de potasio en la membrana. Así, los filamentos se ponen en tensión, y la tensión abre los canales de potasio (Fig.17). Como la concentración de potasio en la endolinfa es muy alta, el potasio entra en la célula y la depolariza (Fig. 18). Si los estereocilios se inclinan en la dirección contraria, la célula se hiperpolariza. De esta manera el utrículo y el sáculo detectan si la cabeza está inclinada. Figura 17 Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile Figura 18 9 Reflejos posturales tónicos Los reflejos posturales tónicos son un conjunto de reflejos cuya función es mantener la posición erecta de la cabeza y del cuerpo con respecto a la vertical (Fig. 19). Están controlados por los núcleos del tronco del encéfalo. Los reflejos posturales tónicos utilizan Figura 19 información del aparato vestibular, que indica la posición de la cabeza en el espacio (reflejos vestibulares), e información de los receptores en los músculos del cuello, que indican si el cuello está flexionado o girado (reflejos cervicales). Los reflejos tónicos actúan sobre la posición del cuello vestibulocervical y cervicocervical) y de las extremidades vestibuloespinal y cervicoespinal). (reflejo (reflejo B.2.6. Cerebelo I.- Estructura del Cerebelo El cerebelo consta de la corteza y de los núcleos profundos. Cada región de la corteza se relaciona con un núcleo profundo. Los aferentes al cerebelo son de dos tipos: - Fibras musgosas provienen de distintos orígenes: aferentes sensoriales cutáneos, propioceptivos, vestibulares, visuales, y de la corteza cerebral a través de los núcleos del puente. - Fibras trepadoras proceden de la oliva inferior. Figura 20 II.- Función del Cerebelo ESPINOCEREBELO La principal función del cerebelo es la coordinación del movimiento, es decir, permitir que el movimiento se realice con facilidad y precisión. CEREBROCEREBELO III.- Regiones funcionales del Cerebelo (Fig. 20) VESTIBULOCEREBELO a) Vestibulocerebelo Colabora con los núcleos vestibulares en las funciones de mantenimiento del equilibrio y de ajuste del reflejo vestibuloocular. Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile 10 b) Espinocerebelo Se asocia a los movimientos axiales (del tronco y raíz de los miembros) y a los movimientos de la parte distal de las extremidades. Se encarga de controlar la ejecución de los movimientos y coordina la actividad de músculos agonistas y antagonistas durante los movimientos. c) Cerebrocerebelo Participa en la preparación del movimiento. Recibe información de la corteza sobre el movimiento que se desea realizar, elabora el plan motor (determina qué músculos hay que contraer, y en qué secuencia, para realizar ese movimiento) y envía ese plan motor a la corteza motora, a través del tálamo, para que se ejecute. Es necesario para el aprendizaje de movimientos complejos (p. ej. aprender a tocar el piano). También interviene en funciones cognitivas no relacionadas directamente con el movimiento. B.2.7. Patologías del equilibrio y su origen (Fig. 21) I.- Desordenes del sistema vestibular Incluyen vértigo posicional, el mal de Meniere, infecciones del oído interno y daños causados por traumatismos. Los síntomas más frecuentes son mareos, inseguridad, falta de equilibrio al caminar, vértigo, nauseas, mayor sensibilidad al ruido y luces, sensación de cansancio, pérdida de fuerza, falta de concentración, dificultad de lectura, habla, irritabilidad, baja autoestima y depresión. II.- Disfunción del sistema propioseptivo Se expresa en torpeza motriz; dificultad para mantener la cabeza y cuerpo erguido, realizar actividades bimanuales y manejar herramientas. También se observa distractibilidad por inquietud postural, rigidez del tronco y ausencia de noción de peligro. III.- Desordenes del SNC Las causas más frecuentes se originan en los núcleos vestibulares del cerebro o en el cerebelo, ya sea por daño traumático, degenerativo o isquémico. Unas de sus principales manifestaciones son el Vértigo y la Ataxia que se define como un movimiento no coordinado o torpe, que no resulta por debilidad muscular. La ataxia afecta los movimientos de los ojos, el lenguaje, las extremidades por separado, el tronco o la marcha. IV.- Otras Causas Aquí se agrupan una serie de patologías de origen vascular (síncope, migraña), psicológicos, trastornos de visión, tóxicas, metabólicas, infecciosas, etc. Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile Figura 21 11 CAPITULO II: EL VÉRTIGO A. INTRODUCCIÓN Como no es raro confundirse y muchas veces se usa indistintamente, resultará muy útil hacer la diferencia entre mareo y vértigo. A.1. Mareo Las personas suelen llamar mareo a muchas alteraciones del sentido del equilibrio, tales como sensación de perdida de conocimiento, aturdimiento, visión borrosa, vértigos, sensación de flotar, vértigo de altura, ciertas neurosis, y varias otras sensaciones sui generis .El origen del mareo puede encontrarse en afecciones del sistema nervioso central, del oído, de la vista y de la columna cervical, de allí la importancia de un cuidadoso interrogatorio y buen examen clínico por parte del médico para orientar el diagnóstico. A.2. Principales Mareos Figura 22 A.2.1. Mareo verdadero o cinetosis La palabra tiene su origen en el “mar”, quizá porque allí se observó desde tiempos inmemoriales al primer responsable de este desagradable síntoma (Fig. 22). Los marineros podían sufrir mareo cuando el mar se agitaba. Ahora sabemos que el mareo verdadero tiene su origen en ciertas estructuras del oído interno y que se desencadena por movimientos de vaivén reiterados, como puede ocurrir, por ejemplo, al viajar en automóvil por zonas con muchas curvas, o a raíz de un vuelo turbulento si es por avión. También puede ocurrir en algunos juegos, como el popular “barco pirata”. A.2.2. Vértigo Es aquel mareo descrito como sensación de dar vueltas. La persona puede sentir que las cosas giran a su alrededor o ella misma es la que se encuentra girando. Se acompaña habitualmente de sudoración, nauseas y vómitos. Nótese que tanto el mareo como el vértigo tienen su sitio de origen en estructuras del oído interno. Es curioso que muchas personas atribuyan el vértigo a una alteración del oído medio, estructura que no tiene relación directa con el tema mareo, salvo cuando una infección grave o un tumor, por efecto de vecindad, comprometen el oído interno, lo cual es una situación excepcional. El vértigo de altura o “llamado del vacío” (temor a caer desde altura) no corresponde a una alteración del equilibrio, sino más bien a un problema de orden psicológico. Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile 12 A.2.3. Lipotimia (Desmayo, Síncope, Vahído, desvanecimiento, desfallecimiento, soponcio) Es la pérdida fugaz del equilibrio con sensación de perdida del conocimiento. Su causa primera son alteraciones de tipo circulatorio, especialmente disturbios que provocan baja de la presión arterial o alteraciones del ritmo cardíaco. A.2.4. De Columna Cervical La irrigación sanguínea del oído interno proviene de arterias que atraviesan las vértebras cervicales. Diversas afecciones en la columna a ese nivel pueden afectar el flujo sanguíneo al momento de girar o inclinar la cabeza. La persona se marea, por ejemplo, al mirar hacia el cielo o hacia sus pies. A.2.5. Por Alteraciones de visión La visión borrosa es causada por diversas enfermedades de los ojos, y también es explicada como sensación de mareo. La molestia se hace más notoria en espacios abiertos, como al salir a la calle, porque la visión allí es más exigida. A.2.6. Tumores cerebrales Es la causa mas temida entre las alteraciones del equilibrio. Los síntomas de sospecha mas frecuentes son mareo descrito como sensación de embotamiento y la inestabilidad o torpeza para caminar o coordinar movimientos. Paralelamente puede haber molestias visuales, zumbidos de oído, cefalea, sordera y una serie de síntomas dependientes del lugar y tamaño del tumor. El tratamiento de los mareos depende, desde luego, de la causa que lo origina. La inmensa mayoría tienen su origen en anomalías del oído interno. El otorrinólogo es quien primero aborda al paciente con mareo. En general el diagnóstico se realiza rápido, pero en ocasiones es necesaria una consulta con otros especialistas o ampliar el estudio con pruebas de Electronistagmografía, Escáner o Resonancia Magnética. Hay varios medicamentos usados para atenuar la sensación de mareo o vértigo. También existen ejercicios especiales, llamados ejercicios vestibulares. B. DEFINICION DE VERTIGO Figura 23 El paciente siente que las cosas dan vueltas a su alrededor o que es él quien gira alrededor de las cosas. Generalmente es de carácter rotatorio y se puede acompañar de manifestaciones vegetativas (Fig. 23). El vértigo, excepto en sus formas más leves, por lo común se acompaña de grados variables de náuseas, vómito, palidez y diaforesis, lo que indica actividad excesiva del sistema nervioso autónomo. Por lo común no hay pérdida de la conciencia. Puede ser momentánea o durar horas o incluso días. La persona con vértigo suele sentirse mejor si se acuesta y permanece inmóvil; sin embargo, el vértigo puede continuar incluso cuando no se mueve en absoluto. Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile 13 La mayoría de las causas del vértigo no son graves y se pueden resolver espontáneamente de forma rápida o tratarse de manera fácil. El vértigo hace referencia siempre a una alteración del sistema vestibular (alojado en el oído interno y cuyo centro neurológico está en el tronco del encéfalo), mientras que el mareo es un trastorno del equilibrio no siempre relacionado con aquél. El paciente concurre habitualmente más preocupado por la necesidad de verse libre de los molestos síntomas que, según la intensidad del cuadro, le impiden desarrollar su vida en forma normal, y en la mayoría de las ocasiones les provoca un cierto grado de angustia, por desconocer su etiología. C. CLASIFICACIÓN Existen varias formas de vértigo, puede ser central o periférico y puede haber falsos vértigos como las lipotimias, el vértigo de altura, mareos por aceleración, temores de desprotección y algunas crisis epilépticas. El vértigo puede también ser objetivo o subjetivo. Existe vértigo subjetivo si la persona siente una falsa sensación de movimiento, refiere que su cuerpo gira con respecto a los objetos. En el caso del vértigo objetivo, el más frecuente de los dos, los alrededores de la persona parecen moverse pasados del campo de su visión, esa inconfundible sensación que los objetos giran a su alrededor. D. CLINICA D.1. Examen Otoneurológico Existen dos aspectos fundamentales a tener en cuenta: Jerarquización de los síntomas Cronología de los síntomas. Figura 24 El primer paso para poder llegar a un diagnóstico es determinar claramente qué es lo que siente el paciente. D.1.1. Síntomas Habituales Vértigo - Sensación de giro o rotación en el espacio (Fig.24). - Puede ser objetivo o subjetivo, pero no es importante su distinción. - La dirección en que gira la sensación, sí es importante; las imágenes se desplazan hacia el lado en que bate la fase rápida del nistagmo; la mayoría de las veces el paciente no lo recuerda. - Se desarrolla generalmente en el plano horizontal. Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile 14 Pulsión - Sensación de empuje Se percibe para el mismo lado de la lesión o en sentido vertical, en forma ascendente o descendente. La propulsión o retropulsión - Generalmente no se deben a patología vestibular sino a lesión de los Núcleos Basales (Fig. 25). Inestabilidad = Desequilibrio - Sensación de piso movedizo o caída sin dirección precisa. - Como síntoma aislado no implica alteración de algún sistema sensorio, se debe interrogar sobre la presencia de algún otro síntoma. Figura 25 Oscilopsia - Sensación de que los objetos tienen una ligera oscilación. - Se ve en pacientes con arreflexia vestibular ototóxica. - Puede ser mal interpretado como un vértigo posicional. - De repetirse muchas veces puede desencadenar inestabilidad y puede llegar a plantear un cuadro vertiginoso (Fig. 26). Figura 26 Aclarados los síntomas más corrientes es conveniente tratar de precisar: Cuándo comenzaron: si es posible indicar el momento de comienzo: patología aguda. Si al paciente le es difícil indicarlos: patología crónica. Cómo comenzaron: si fue en forma brusca (por ej. Parálisis Vestibular, Menière), o si fue progresivo (intoxicaciones, otorreas). Cuánto duraron: horas, minutos, días, etc. Maniobras desencadenantes: Si se produce con los cambios de posición: - Dirigir la atención al Aparato Vestibular - Evaluar el sistema vascular cerebral; de estar éste afectado la sintomatología se produce al pasar al ortostatismo, hay visión borrosa durante el episodio y no vértigo. D.1.2. Síntomas Concomitantes Acúfenos - Indican la estrecha relación del Aparato Vestibular con el Auditivo (Fig. 27). Náuseas y vómitos Figura 27 Figura 28 - Acompañan a los Síndromes Vertiginosos de cierta intensidad (Fig. 28). Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile 15 Diplopía (Fig.29) - Debe hacernos pensar en un origen central del cuadro. Cefaleas - Si es intensa y de comienzo brusco junto con el cuadro vertiginoso debemos pensar en un accidente vascular hemorrágico del tronco. - Si es cefalea persistente y acompaña al vértigo por largo tiempo puede ser una cefalea tensional (fig. 30). Figura 29 Conciencia - Siempre está conservada en los trastornos vestibulares. D.2. Nistagmus (Fig.31) D.2.1 Vestibular Figura 30 Figura 31 Son los movimientos oculares involuntarios que se producen cuando las aferencias vestibulares son más intensas de un lado que del otro. Se produce una desviación lenta hacia el lado de menor respuesta (fase tónica) y por acción de la Sustancia Reticular un retorno rápido al lado sano. Es siempre unidireccional. Aumenta con las gafas de Frenzel que impiden la fijación de la vista (Fig.32). Si es por anulación vestibular el componente rápido es hacia el lado sano. Habitualmente disminuye de intensidad con el correr del tiempo. D.2.2. Central Figura 32 Es multidireccional: en Nistagmus vertical es siempre central. No aumenta, pudiendo disminuir con las gafas de Frenzel. Puede ser de distinta amplitud para ambos ojos. Continuo, permanente y puede aumentar de intensidad con el tiempo. D.2.3. Electronistagmografía (ENG) Examen complementario que permite cuantificar en cantidad, intensidad y tiempo los movimientos oculares producidos en forma espontánea, o provocados por la estimulación con cambios posicionales o térmica del laberinto (Fig. 33). Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile Figura 33 16 Es un estudio de bajo costo. Produce cierto disconfort y mareos en los pacientes sensibles al estimular en laberinto. Es especialmente útil para diferenciar un cuadro periférico de uno central. PRUEBAS POSICIONALES Latencia NISTAGMUS CENTRAL No presenta Duración Mayor de 1 minuto Fatiga No presenta Posición Aparece en diversas posiciones Dirección Cambia con el cambio de posición Expresión Clínica Apenas presente NISTAGMUS PERIFÉRICO 2 a 10 segundos Menor de 30 segundos Sí generalmente en 1 o 2 posiciones Suele ser hacia un sólo lado (dirección preponderante) Vértigo rotatorio intenso E. VÉRTIGOS CENTRALES Y PERIFÉRICOS Vértigo Central Periférico Lento Brusco Comienzo Morfología Mareo mal definido Duración Variable (días - meses) Evolución Generalmente progresivo Trastornos auditivos Síntomas asociados Excepcionales Neurológicos deficitarios Vértigo característico Episódico inusualmente con paroxismos No suele durar más de 1 o 2 días. Habituales Otológicos F. FISIOPATOLOGÍA DEL VÉRTIGO Los receptores visuales, propioceptivos y vestibulares son la principal fuente de información sobre posición de la cabeza y el cuerpo en el espacio. Cada receptor traduce una forma particular de energía física en información neural. Las neuronas receptoras vestibulares consisten en células ciliadas localizadas en los conductos semicirculares anteriores, posterior y horizontal pares, el utrículo, y el sáculo. Estas células reaccionan al movimiento, al incrementar o disminuir su tasa de descarga, según la dirección del desplazamiento ciliar. Los impulsos de esos órganos se transmiten por las fibras del VIII par craneal, que van por el conducto auditivo interno, emergen en el ángulo pontocerebeloso y hacen sinapsis en los núcleos vestibulares ipsolateral y contralateral. Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile 17 Los receptores visuales proporcionan la información necesaria para dar una imagen retiniana estable durante el movimiento de la cabeza. Los receptores somatosensoriales proporcionan información referente a gravedad, posición y movimiento de músculos y articulaciones. Bajo circunstancias normales, la información de un receptor se corresponde con la proporcionada por otro receptor. Por ejemplo, durante la marcha, los propioceptores en los pies le dicen al individuo que está en movimiento, éste puede observar que el entorno se mueve en relación consigo mismo, y el oído interno puede detectar el movimiento. Figura 34 La integración de esta información proveniente de varios receptores tiene lugar en los núcleos vestibulares y el cerebelo. Desde este punto la percepción y la experiencia del equilibrio reflejan la función de la integración cortical y la interpretación de señales. Hay un proceso de selección sensorial cortical, en que la confianza en un tipo particular de información del equilibrio puede aumentarse o suprimirse. Esta selección cortical de señales puede suceder en forma voluntaria (como en el patinador de hielo que gira durante una competencia) o involuntaria. Aparece vértigo cuando hay desequilibrio o diferencia entre estos receptores o dentro de ellos, o en los niveles del sistema del equilibrio (Fig. 34). G. PATOLOGÍAS MAS FRECUENTES G.1. PERIFÉRICAS Enfermedad de Meniere - Patología del Oído Interno caracterizada por vértigos y acúfenos producidos por una distensión del sistema endolinfático. - Hipoacusia fluctuante, unilateral, progresiva. Se recupera luego de cada ataques, dejando estos episodios alguna lesión permanente adicional. - Vértigo en crisis definidas con síntomas neurovegetativos, de 20’ a 24 hs. - Nistagmus vestibular (periférico) durante las crisis. - Acúfenos: preceden a las crisis con aumento en intensidad o en el tono. - Sensación de plenitud en el oído. - El paciente está lúcido, orientado, sin síntomas neurológicos. Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile 18 Síndrome propioceptivo cervical. Cambia configuración de receptores cervicales(o bien pueden irritarse). Envía información errónea acerca de la posición cefálica. Se confunde con la información que proviene de la visión. Se produce el cortocircuito que se manifestará en forma de vértigo. Vértigo posicional paroxístico benigno - Crisis vertiginosa rotatoria con Nistagmus cuando el Paciente adopta una posición característica. Fatiga y rara vez alteraciones auditivas. - No produce lesión deficitaria vestibular (ENG y pruebas calóricas normales). Neuronitis vestibular - Crisis vertiginosas intensas de horas de duración, que ceden con el paso del tiempo hasta desaparecer. No hay una posición desencadenante. - Audición normal, a veces acúfenos leves. sin signos neurológicos. - Hay una hipo o arreflexia vestibular. - 50% de los pacientes refieren haber padecido una infección de vías aéreas superiores días antes del cuadro. Laberintitis - Infección del Laberinto; secundaria a Otitis Media Aguda o Crónica por propagación de la infección a través de la Ventana Oval o Redonda. También puede originarse por Meningitis. - Fallo vestibular súbito. Dura días. Produce cofosis brusca e irrecuperable. - Vértigo rotatorio intenso con gran componente neurovegetativo. - Hay Laberintitis transitorias denominadas "serosas" con recuperación del oído interno al cesar la infección. Traumatismos - Las fracturas del hueso Temporal pueden dar arreflexia vestibular, cofosis y parálisis facial. Se pueden acompañar de otorragia y otolicuorrea. El vértigo cesa al establecerse compensación central. Tóxicos - Por drogas ototóxicas (ej. Aminoglucósidos); se produce inestabilidad progresiva, más acusada por la noche (disminuye la fijación visual). Neurinoma del VIII par - Produce una inestabilidad progresiva, mal definida y raramente vértigo, ya que el crecimiento lento del tumor permite la compensación central. - Hay hipo o arreflexia vestibular con hipoacusia progresiva unilateral - Nistagmo vestibular latente (aumenta con las gafas de Frenzel) - Puede dar un cuadro súbito de hipoacusia y fallo vestibular. Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile 19 G.2. CENTRALES Insuficiencia Vértebro Basilar - Produce un cuadro de breve duración; Tiene síntomas asociados. Accidentes Cerebro-Vasculares - Se presentan vértigos si hay lesión de las vías córticovestibulares. Hay gran sintomatología neurológica asociada. Tumores del S.N.C. - Infiltración o compresión de Núcleos Vestibulares. Vértigo mal definido que en estados iniciales puede pasar desapercibido. Esclerosis Múltiple - Enfermedad desmielinizante que evoluciona por brotes. Un 10% comienza con crisis vertiginosas y Nistagmus central. Es infrecuente la hipoacusia. Siempre se asocia con otros síntomas neurológicos. - Hiperreflexia vestibular en ENG por lesión de las vías Cerebelo-vestibulares. H. TRATAMIENTO La mayor demanda del paciente es verse libre de los síntomas; para ello es imprescindible tener un diagnóstico de localización de la afectación ya que la medicación sintomática, si bien es útil puede enmascarar la patología de base. H.1. REHABILITACIÓN VESTIBULAR La terapia vestibular es la estimulación de áreas del S.N.C. no afectadas, para mantener el equilibrio. Acelera la recuperación funcional o compensación laberíntica mediante la realización de ejercicios dirigidos. La tendencia natural es evitar mover la cabeza, lo que prolonga la duración de los síntomas. La inactividad forzada origina desacondicionamiento físico además de debilidad muscular y cambios ortostáticos. Los ejercicios de habituación son los que deliberadamente repiten las maniobras de la cabeza que desencadenan los síntomas de vértigo, pero con el tiempo disminuyen su duración y gravedad. La mejoría objetiva puede medirse con posturografía dinámica y se ha informado que es alentador en la terapia de ancianos y otros pacientes incapacitados por desequilibrio crónico de diversas causas. Hay autoejercicios que Figura 35 resultan muy útiles (Fig. 35). Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile 20 H.2. ANTIVERTIGINOSOS Como se dijo en la fisiopatología del vértigo, hay un almacenador de patrones neurales que se encuentra en el cerebro. Cuando estos estímulos (vestibulares, visuales, propioceptivos) llegan, son comparados por este almacenador y, al notar que no existen en su memoria, envía impulsos demostrando su inconformidad, lo que se traduce en el desbalance y los síntomas de la cinetosis. Si estos estímulos siguen llegando, se modifica el almacenador neural en forma de adaptación de tal forma que reduce esta señal extraña a un mínimo nivel. Así, se alcanza la habituación a los movimientos provocadores. Basada en esta teoría, Takeda divide los medicamentos en tres clases: I. Medicamentos que bloquean los impulsos sensoriales, los cuales son responsables del conflicto sensorial (Retardan habituación). II. Medicamentos que modifican el almacenamiento neural y producen nuevos patrones de impulsos sensoriales (Aceleran habituación). III. Medicamentos que inhiben los mecanismos que producen los síntomas y signos de la cinetosis (No afectan la habituación). Medicamentos tipo I (retardadores) Medicamentos tipo II (aceleradores) Alcohol Fenobarbital Clorpromazina ACTH agonistas Colinomiméticos Adrenérgicos GABAagonistas Escopolamina Cafeína Anfetamina ACTH Diazepan Medicamentos tipo III (sin actividad) Antihistamínicos Bloqueadores de calcio Antieméticos Vasodilatadores Otras clasificaciones Supresores vestibulares Bloqueadores de los núcleos vestibulares Sedantes vestibulares Depresores de la actividad central Estimulantes centrales FÁRMACOS Corticoides Se usan en Síndrome de Meniere. Aminoglicosidos Como la gentamicina transtimpánica, que destruyen el laberinto. Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile 21 Histamina Varios autores han usado histamina como tratamiento de esta enfermedad, basados en su efecto vasodilatador de los pequeños vasos del oído interno. Diclorohidrato de betahistine (Serc o betaserc-verum) Estructuralmente es igual a la histamina, pero con la ventaja que se puede dar por vía oral. Es muy efectiva en la dilatación de los pequeños vasos del oído interno. Este fármaco tiene un efecto positivo en el tratamiento de la enfermedad de Menière y en el tinitus. El mecanismo de acción de este medicamento parece comprometer receptores colinérgicos autónomos, con una acción específica sobre la conductividad vascular de la cóclea. Antihistamínicos bloqueadores de h1 Los antihistamínicos son efectivos en la prevención del vértigo. Pareciera que la histamina afecta la función vestibular ya que los receptores histamínicos H1 están envueltos en el mecanismo final que es el que produce los síntomas y signos de la cinetosis, incluyendo el vértigo y el vómito. Sin embargo, el mecanismo neural no se conoce muy bien. Los antihistamínicos pertenecen a la clase III, reducen la severidad de la cinetosis y siguen actuando después de que se han desarrollando las náuseas y el vómito. Esto apoya la teoría de que los histaminergéticos están comprometidos en la producción de los síntomas de esta enfermedad. Los impulsos histaminergéticos H1, son independientes a la acción de los D2 dopamino-receptores en el área ZDQ, y de la acción de los receptores serotonínicos 5HT3 en las aferencias viscerales del TGI. En otras palabras, la acción anticinetósica de los antihistamínicos H1 no se haría a través del efecto bloqueador de estos receptores (como la domperidona y el ondansetrón) sino, posiblemente sea producto de algunas otras propiedades entre las cuales se encuentra su efecto anticolinérgico. Anticolinérgicos Se cree que el efecto de estos fármacos se hace a nivel central. La escopolamina reduce la respuesta nistágmica. Produce una inhibición específica de los potenciales de acción postsinápticos de las neuronas de los núcleos vestibulares. La eficacia de la escopolamina en la prevención del vértigo está muy bien documentada. El Difenidol también tiene un efecto anticolinégico. Ansiolíticos sedantes Dentro de las benzodiazepinas, la que ha sido más estudiada con respecto a sus efectos sobre los síntomas vestibulares, ha sido el diazepam. Este ha sido recomendado para aliviar el estrés en lesiones vestibulares y se cree que reduce el desbalance en este sistema. El efecto de éste sobre la mejoría de los problemas vestibulares, se debe a un aumento en el sistema cerebelar GABAérgico que media la inhibición sobre las respuestas vestibulares. Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile 22 Simpáticos-miméticos D-Anfetaminas: Este simpático-mimético es un gran estimulante del SNC, efectivo en la prevención del vértigo cuando se da conjuntamente con la escopolamina o con la prometacina. La d-anfetamina tiene acción sobre el sistema vestibular pero en forma indirecta. Las estructuras rostrales del SNC al colículo inferior, parecen ser los sitios en donde la d-anfetamina deprime los impulsos vestibulares. Antieméticos En la farmacocinética del vómito y las náuseas hay tres agentes químicos responsables de estos síntomas: la dopamina, la serotonina y la histamina. En consecuencia, las drogas antieméticas característicamente deberán bloquear el efecto de estos agentes químicos. Neurolépticos Estos fármacos interactúan con receptores dopaminérgicos centrales. La clorpromazina parece no controlar el vértigo, pero su efecto antiemético es potente; la prometacina tiene una eficacia comprobada. Debe tenerse cuidado con una terapia prolongada con estos fármacos dados sus efectos colaterales extrapiramidales, hipotensión, confusión y somnolencia. El droperidol tiene un efecto antiemético rápido y potente. Tiene algunos efectos colaterales desagradables y de cuidado, como son la hipotensión, la depresión respiratoria y los síntomas extrapiramidales. Su uso en vértigo agudo es muy útil, especialmente cuando el paciente no responde rápidamente a otra medicación. Bloqueadores de canales de calcio Hay dos antagonistas del calcio, antihistamínicos derivados de la piperazina, que son efectivos en el control del vértigo y la cinetosis: la cinarazina y la flunaricina. Son antihistamínicos pero, paradójicamente, sin acción contra la histamina, ni contra la nicotina, ni la angiotensina. Su acción directa consiste en antagonizar el flujo del Ca++ extracelular. Como consecuencia, también modifican el balance de Ca++ de los glóbulos rojos, aumentando su flexibilidad y reduciendo la viscosidad total de la sangre; antagonizan la constricción de los músculos de los vasos sanguíneos y en cuanto al laberinto, bloquean el influjo de los iones Ca++ de la endolinfa hacia las células ciliadas. También tienen acción inhibidora sobre los núcleos vestibulares. Vasodilatadores (ginkgo biloba) Las sustancias de mayor importancia en su efecto son los flavonoides y los terpenoides. Su acción es ante todo vasodilatadora, mejora la elasticidad y disminuye la viscosidad sanguínea. Inhibe, además, la agregación eritrocitaria. Los síndromes vertiginosos, especialmente aquellos en donde existen factores vasculares, serían beneficiados por el uso de este elemento. Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile 23 Grupo Fármaco Presentación Dosis/Día/mg ANTIVERTIGINOSOS Antihistamínicos Meclicina Ciclicina Dimenhidranato Prometacina Oral-inyectable Oral-inyectable OralOral-inyectable Anticolinéricos Escopolamina Parche Benzodiazepinas Diazepam Oral-inyectable 10-50 Neurolépticos Compasina Inapsina Oral-inyectable Inyectable ¨5-60 ¨1-3 Simpáticos-miméticos Anfetamina Oral 5-60 Oral Oral 25-150 ¨5-30 Oral Oral ¨8-48 40-80 Calcio-antagonistas Cinarazina Flunarazina Vasodilatadores Betahistine EGb761 25-100 50-300 50-300 25-300 5 ANTIEMETICOS Fenotiazinas Clorpromacina Perfenazina Proclorperazina Prometacina Tietilperazina Triflupromazina Oral-inyectable Oral Oral-inyectable Oral-inyectable Oral-inyectable Inyectable 10-200 5-40 5-40 12,5-150 10-30 5-60 Butirofenonas Inapsine Inyectable Benzamidas Metoclopramida Trometobenzamida Oral-inyectable Oral-inyectable 5-80 250-1,5 Antiserotonínicos Ondansetron Oral-inyectable 4,32 25-5 H.3. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL VÉRTIGO Cirugía conservadora Modifica la función del oído interno o destruye la función vestibular en forma selectiva sin afectar la audición. Ej.: operaciones del saco endolinfático, con descompresión y colocación de derivaciones y tubos de drenaje. Sección selectiva de la rama vestibular del VIII par craneal para vértigo periférico. Cirugía destructiva El tratamiento quirúrgico último del vértigo periférico es destruir el órgano blanco afectado. La laberintectomía, puede realizarse a través del conducto auditivo externo; al extirpar el contenido del vestíbulo; o por vía de la mastoides, por fresado de los conductos semicirculares y el vestíbulo. Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile 24 Antiemético, Antivertiginoso COMPOSICIÓN Cada comprimido contiene: Difenidol (como clorhidrato) 25 mg Excipientes: Copolividona, croscarmelosa sódica, dióxido de silicio coloidal, estearato de magnesio, lactosa monohidrato, c.s. INDICACIONES Prevención y tratamiento sintomático del vértigo periférico y asociado a náuseas y vómitos en condiciones tales como la enfermedad de Menière y cirugía del oído medio a interno. Prevención y tratamiento de náuseas y vómitos asociados con estados post-operatorios, neoplasias malignas, laberintitis, terapia con agentes antineoplásicos, radioterapia y enfermedades infecciosas. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS Farmacodinamia: En náuseas y vómito, el Difenidol ejerce su efecto sobre los quimiorreceptores de la zona gatillo en el sistema nervioso central inhibiendo náuseas y vómitos. En vértigo ejerce una acción antivertiginosa específica sobre el aparato vestibular. Disminuye la estimulación vestibular y deprime la función del laberinto. También presenta ligera actividad antimuscarínica. Farmacocinética: Absorción: Después de la administración oral del Difenidol el pico de concentración sanguínea se presenta por lo general entre 1,5 y 3,0 horas. Eliminación: El Difenidol es excretado por la orina en cerca del 84% al 90%. Del 5% al 10% de la droga permanece sin cambios o en forma de metabolitos 48 horas después. Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile 25 POSOLOGÍA Y FORMA DE ADMINISTRACIÓN Adultos: En vértigo, náuseas y vómitos la dosis usual es 1 comprimido cada 4 horas, durante el tiempo que sea necesario. En algunos pacientes pueden repetirse 2 comprimidos cada 4 horas. La dosis máxima es de 300 mg de Difenidol al día. Niños: En náuseas y vómitos no se aconseja el empleo de Difenidol en niños menores de 6 meses, o con un peso inferior a 11 kg. En niños mayores de 6 meses y de más de 11 kg de peso la dosis para el tratamiento de náuseas y vómitos es de 0,88 mg/kg, la que puede repetirse transcurrida una hora, con dosis repetidas cada cuatro horas si fuera necesario. No exceder la dosis máxima de 5.5 mg/kg de peso al día. Para administrar la dosis en niños, usar un vehículo de sabor agradable. CONTRAINDICACIONES Pacientes que han demostrado hipersensibilidad a Difenidol o a cualquier componente de la formulación. Pacientes con anuria, debido a que aproximadamente el 90% de la droga es excretada en la orina, una falla renal podría causar una acumulación sistémica. ADVERTENCIAS En raras ocasiones, Difenidol puede provocar alucinaciones, desorientación y confusión. Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile 26 Por esta razón, su uso se limitará a pacientes que se encuentran hospitalizados o que estén bajo supervisión profesional directa, continua y controlada. Aún así, el médico deberá considerar la relación riesgo/beneficio en el uso de este medicamento y evaluar el uso de alternativas terapéuticas. El efecto antiemético de Difenidol puede enmascarar signos de sobredosis de medicamentos (por ej.: digitálicos) o enmascarar el diagnóstico de trastornos, como obstrucción intestinal o tumor cerebral. Aunque no ha habido reportes de discrasia sanguínea con Difenidol, los pacientes deben observarse regularmente por cualquier reacción idiosincrática. Difenidol tiene un débil efecto anticolinérgico periférico y debe ser usado con precaución en pacientes con glaucoma, lesiones obstructivas gastrointestinales y del tracto genitourinario, tales como úlcera péptica, hipertrofia prostática, obstrucción pilórica y duodenal y cardioespasmos orgánicos. PRECAUCIONES Embarazo y lactancia: En el embarazo, los estudios de reproducción en animales llevados a cabo con Difenidol en ratas y conejos, no han mostrado evidencia de efectos nocivos de la droga sobre el feto. No obstante ello, la seguridad de Difenidol no ha sido establecida durante la lactancia y el embarazo, por lo que solamente debe ser usado en pacientes embarazadas cuando el médico considere que su uso es esencial para el bienestar de la paciente y cuando no hay opciones farmacológicas de reemplazo. Difenidol no es alternativa terapéutica de primera elección en el tratamiento de las náuseas y vómitos durante el embarazo. No hay datos adecuados disponibles del uso de esta droga durante la lactancia, por lo que no se recomienda su uso en este período. Uso en pediatría: La seguridad de Difenidol en niños menores de 6 meses o de menos de 11 kg de peso no ha sido establecida. La seguridad y eficacia de Difenidol en el tratamiento del vértigo en niños tampoco ha sido establecida. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Anticolinérgicos o medicamentos con actividad anticolinérgica no deben usarse junto a Difenidol, ya que pueden potenciar este efecto. Los depresores del sistema nervioso central, pueden potenciar su efecto. El Difenidol puede disminuir la respuesta antiemética de la apomorfina en los tratamientos de intoxicaciones. Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile 27 EFECTOS SECUNDARIOS En una pequeña cantidad de pacientes sometidos a esta terapia se han informado alucinaciones auditivas y visuales, desorientación y confusión mental (Ver Advertencias). El Difenidol es un débil anticolinérgico central y tales reacciones han sido observadas cuando agentes anticolinérgicos centrales, tales como la atropina y la escopolamina, han sido usados junto con esta terapia. Estas reacciones pueden ocurrir dentro de los 3 días de comenzado el tratamiento y desaparecen espontáneamente cuando la droga es suspendida. Por lo tanto, no debe emplearse junto con tales medicamentos ni tampoco en pacientes cuya hipersensibilidad a ellos sea conocida. Raramente puede ocurrir somnolencia, sobreestimulación, depresión, alteraciones del sueño, sequedad de la boca, irritación gastrointestinal (náuseas o dispepsia) o visión borrosa. Algunas veces puede ocurrir mareo, rash cutáneo, malestar general y cefalea. En un pequeño número de pacientes se ha observado un descenso ligero y transitorio de la presión arterial. SOBREDOSIFICACIÓN En el eventual caso de sobredosis, el paciente debe ser tratado de acuerdo a sus síntomas. El tratamiento es esencialmente de sustento, con mantenimiento de la presión arterial y respiratoria, más una cuidadosa observación. Un temprano lavado gástrico puede estar indicado dependiendo de la cantidad ingerida y de la naturaleza de los síntomas. PRESENTACIONES (Las autorizadas en el registro) Preparado por: Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile 28 MANUAL DE PROMOCION Y NO LE DE MÁS VUELTA… Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile 29 ANALISIS DE MERCADO y no le de más vuelta… Es un antivertiginoso único en su clase terapéutica A04A9, está inserto en un mercado que vende 177 mil unidades al año (MAT a FEBRERO 2010). Este mercado, está dominado por Vontrol (Glaxosmithkline) quien posee el 53% de participación en unidades y el 56 % en dólares. Comparten esta clase otras drogas: tieltilperazina (Torecan), única con presentación inyectable, dimenhidrato (Mareamin), ácido meclofenámico (Bonamina) y aprepitant (Emend), que si bien tienen alguna utilidad en vértigo, están indicadas en mareos, vómitos o cinetosis. y no le de más vuelta… ha llegado para apropiarse de una parte importante del mercado que hoy tiene Vontrol y que ha estado sólo por mucho tiempo . Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile 30 Miremos las unidades: VENTAS MILES UNIDADES MILES DE UNIDADES MERCADO ÉTICO CLASE TERAPÉUTICA RK 1 2 3 4 5 PRODUCTOS VONTROL GSK VONTROL TABL 25 MG x 12 VONTROL TABL 25 MG x 10 VONTROL TABL 25 MG x 30 TORECAN NVR MAREAMIN VOL BONAMINA JJO EMEND MSD TOTAL LAB/C.T. GSK A04A9 A04A9 A04A9 NVR VOL JJO MSD P. Activo DIFENIDOL TIETILPERAZINA DIMENHIDRINATO MECLOFENAMICO ACIDO APREPITANT 2008 142.469 2009 141.390 2010 137.700 223 213 177 2008 107,9 107,9 0,0 0,0 46,7 39,3 28,7 0,2 223 2009 111,9 111,9 0,0 0,0 40,8 36,5 23,5 0,3 213 2010 92,7 77,5 9,6 5,6 42,4 41,1 0,0 0,2 177 2008 718.696,8 2009 788.246,6 2010 820.622,9 1.924,1 1.913,0 1.790,4 2008 1.065,4 1.065,4 0,0 0,0 427,3 238,1 179,7 13,6 1.924,1 2009 1.121,5 1.121,5 0,0 0,0 377,2 241,6 153,8 18,9 1.913,0 2010 1.008,2 839,3 77,7 91,1 421,5 344,4 0,1 16,3 1.790,4 Fuente: PMPLUS 12 meses a FEBRERO de cada año Ahora si consideremos los valores: VENTAS VALORES MILES DE US $ MERCADO ÉTICO CLASE TERAPÉUTICA RK 1 2 3 4 5 PRODUCTOS VONTROL GSK VONTROL TABL 25 MG x 12 VONTROL TABL 25 MG x 10 VONTROL TABL 25 MG x 30 TORECAN NVR MAREAMIN VOL BONAMINA JJO EMEND MSD TOTAL LAB/C.T. GSK A04A9 A04A9 A04A9 NVR VOL JJO MSD P. Activo DIFENIDOL TIETILPERAZINA DIMENHIDRINATO MECLOFENAMICO ACIDO APREPITANT Fuente: PMPLUS 12 meses a FEBRERO de cada año Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile 31 DISTRIBUCION RX POR ESPECIALIDADES SEGÚN CLOSE UP MAT AGO 2009 Nuestro objetivo : Vender 11.663 unidades durante el primer año, esto significa quedarnos con el 12% de Vontrol, y dentro de la clase A04A9, tener un 7% de participación en volumen. Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile 32 FRASE PROMOCIONAL: Y NO LE DE MÁS VUELTA POSICIONAMIENTO: ANTIVERTIGINOSO DE RAPIDA DISOLUCIÓN MARCO REFERENCIAL : viene a quitarle una gran tajada a una marca bien posicionada, nuestros puntos de referencia son : Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile 33 Rápida disolución (10 minutos), rápida absorción y rápido inicio de acción. Cubre la necesidad de contar con una nueva marca. Tiene un concepto de marca con gran asociación a la patología, marca de fácil recordación y una campaña de marketing acorde con el desafío. Nada tiene que envidiarle a la marca líder. Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile 34 F.O.D.A. F O R T A L E Z A S Marca de fácil recordación: renovación del arsenal terapéutico (opción nueva) Mensaje claro: “y no le dé más vuelta” Fuerte inversión promocional en muestras médicas Promoción constante en las especialidades target Apoyo en congresos y cursos Apoyo en marketing Campaña de alto impacto Exclusiva prescripción médica O P O R T U N I D A D E S Líder transnacional de reacción centralizada – posible capacidad de reacción lenta Producto no estratégico para GlaxoSmithKline Competidor directo sin promoción masiva Baja inversión en muestras médicas de Vontrol Necesidad de contar con otras opciones prescriptivas Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile 35 D E B I L I D A D E S Fuerte posicionamiento de Vontrol en la mente del médico y pacientes Presentación por 30 comprimidos. MM por 2 comprimidos. AMENAZAS Despertar de Vontrol: nuevas presentaciones. Colocación por parte de las cadenas Incorporación nuevas marcas y/o marcas propias Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile 36 RESUMEN COMPETENCIAS PRODUCTO VONTROL TORECAN MAREAMIN BONAMINA DROGA GALENICA PPAL. POSOLOGIA DIFENIDOL TIETILPERAZINA DIMENHIDRATO MECLIZINA COMPRIMIDOS GRAGEAS GRAGEAS TABLETAS 1 CADA 4 HRS $11.980 x 30 cp $5.970 x 10 cp PREVENCIÓN Y TRAT. VERTIGO PERIFÉRICO ASOC. NÁUSEA Y VÓMITO. CIRUGÍA DEL OÍDO MEDIO A INTERNO. PREVENCIÓN Y TRAT. ASOCIADO A SÍNDROME DE MENIERE. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE NÁUSEAS Y VÓMITOS ASOCIADOS A ESTADOS POST OPERATORIOS, NEOPLASIAS MALIGNAS, LABERINTITIS, TERAPIA CON AGENTES NEOPLÁSICOS, RADIOTERAPIA Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS. SE HAN INFORMADO ALUCINACIONES AUDITIVAS Y VISUALES. DESORIENTACIÓN Y CONFUSIÓN MENTAL. PUEDE PRESENTARSE SOMNOLENCIA, SOBRESTIMULACIÓN, DEPRESIÓN, TRASTORNOS DEL SUEÑO, SEQUEDAD BUCAL. 1 CADA 8 HRS 1 A 3 DIARIOS $11.110 x 20 grageas SB no trabaja producto 1-2 CADA 4-6 HRS PROFILAXIS Y ALIVIO SINTOMÁTICO DE NÁUSEAS , VÓMITOS Y VÉRTIGO PREVENCIÓN Y TRATAMINENTO DE MAREOS DE VIAJE PRECIO INDICACIONES EF. SECUNDARIOS CONTRAINDICACIONES APOYOS PROMOCIONALES ESTRATEGIA PROMOCIONAL $7.790 x 20 grageas NÁUSEAS Y VÓMITOS ASOCIADO A TRASTORNOS GASTROINTESTINALES, INTOLERANCIAS MEDICAMENTOS, TRAUMATISMOS CEREBRALES Y PRESIÓN INTRACRANEANA AUMENTADA. VÉRTIGO ASOCIADO A ATEROESCLEROSIS, SÍNDROME DE MENIERE Y OTRAS. MAREOS DE MOVIMIENTO O CINETOSIS. SEQUEDAD DE BOCA, SOMNOLENCIA, SEDACIÓN, TAQUICARDIA, HIPOTENSIÓN. SÓLO EN PACIENTES JÓVENES SÍNTOMAS EXTRAPIRAMIDALES. PUEDE AUMENTAR EL NIVEL DE TEOFILINA EN LA SANGRE. SOMNOLENCIA, SEQUEDAD DE BOCA, VISIÓN BORROSA, DILATACIÓN DE LA PUPILA, ESTREÑIMIENTO, CONFUSIÓN MENTAL, SENSACIÓN DE MAREO E INSOMNIO. SENSIBILIDAD A LA DROGA. HIPERSENSIBILIDAD AL HIPERSENSIBILIDAD A FENOTIAZINAS. PACIENTES ESTADOS COMATOSOS NIÑOS MENORES DE 15 PRINCIPIO ACTIVO. HIPERSENSIBLES. ANURIA AÑOS (97% EXCRECIÓN RENAL). EMBARAZO Y GLAUCOMA. Discontinuado SOMNOLENCIA O FATIGA. SEQUEDAD BUCAL, VISIÓN BORROSA HIPERSENSIBILIDAD AL PRINCIPIO ACTIVO. MM POCAS NO HAY NO HAY NO HAY SÓLO GRANDES PRESCRIPTORES NICHO Manejo punto de venta NICHO Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile 37 ARGUMENTOS PROMOCIONALES gracias a su comprimido de rápida disolución (10 minutos), permite un rápido y óptimo control del vértigo. tiene probada eficacia clínica y brinda a sus pacientes éxito en su tratamiento. es una nueva marca, nemotécnica y de fácil prescripción lo que le permitirá renovar su recetario. es elaborado bajo las normas GMP, lo que asegura contar con un producto de óptima calidad y seguridad. presenta un excelente perfil de seguridad y escasos efectos adversos por lo que se puede utilizar con toda confianza en sus pacientes. como todos los productos de Bagó, incorpora el código Braille en su envase. Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile 38 MANEJO DE OBJECIONES SIEMPRE HE UTILIZADO VONTROL CON EXCELENTES RESULTADOS, NO VEO POR QUÉ TENDRÍA QUE CAMBIAR MI PRESCRIPCIÓN. A diferencia de Vontrol, Moviplus cuenta con un comprimido de rápida disolución, lo que permite restablecer la normalidad en su paciente vertiginoso y además, le permite incorporar una nueva marca de fácil prescripción a su recetario… entonces Dr. no le dé más vuelta, use Moviplus. UTILIZO TORECAN HACE TIEMPO Y ME VA MUY BIEN CON LAS NAUSEAS. Con Moviplus Ud. obtendrá mejores resultados debido a que éste tiene un efecto terapéutico más amplio que el que está utilizando, abarcando desde la náusea al vértigo pasando por un efecto antiemético…use Moviplus y no le dé más vuelta… ¿POR QUÉ DEBO CAMBIARME SI SON IGUALES? Porque tiene un comprimido de rápida disolución, posee una marca de fácil recordación y cuenta con todo el respaldo de Bagó: normas GMP recertificadas, laboratorio de referencia externo, laboratorio de biofarmacia (bioequivalencia) , código Braille y años acompañándolo en su recetario… use Moviplus y no le dé más vuelta… Dr. Reynaldo Becerra B. Director Médico Bagó Chile 39