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GUÍA DE ATENCIÓN
COLEDOCOLITIASIS
CODIGO: HOS-ATM-00-PQ01-02
CIE–10:
K803 - K804 - K805
FECHA:
2008
1.DEFINICIÓN
Hallazgo de litiasis en las vías biliares
1.Primarios: de origen del coledoco
2.Secundarios: de origen en la vesícula , migrados a la vía biliar
3.Residuales :menor a 2 años posterior a colecistectomia
4.Recidivantes: mayor a 2 años luego de colecistectomia
2. CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO DE URGENCIAS
2.1. OBJETIVOS ESPECIFICOS EN URGENCIAS
Identificar y diagnosticar adecuadamente los pacientes con sospecha o evidencia de coledocolitiasis
descartando sus diagnósticos diferenciales dentro del estudio del paciente ictérico.
Tratar inicialmente al paciente en sus medidas generales
Adelantar los estudios y gestiones necesarias para llevar a la resolución definitiva de la patología.
Solicitar en todos los casos valoración por el especialista cirujano de turno.
2.2.DIAGNOSTICO
2.2.1.CRITERIOS EPIDEMIOLOGICOS
Desde el punto de vista epidemiológico son los mismos pacientes de riesgo descritos para la
colelitiasis ya que cerca del 90 % de los casos de coledocolitiasis son de origen secundario. El cuadro
clínico de colecistitis aguda actual o de episodios anteriores obliga a descartar coledocolitiasis dado
su hallazgo de hasta el 10 % en pacientes sin otra sintomatología.
En pacientes mayores el porcentaje aumenta llegando en casos a reporte de hasta 50 %, aunque en
la ictericia obstructiva participan de manera importante en este grupo de edad las neoplasias. El
antecedente de colecistectomía o el diagnostico de pancreatitis previa o actual obliga a agudizar en
la sospecha
2.2.2. CRITERIOS CLINICOS
El paciente con cuadro ictérico actual o previo intermitente requiere descartar dentro de los
diagnósticos diferenciales la ictericia de tipo obstructivo. El paciente con cuadro clínico de colecistitis
aguda e ictericia actual o previa obliga a descartar el diagnostico de coledocolitiasis.
El antecedente o la presencia de acolia aumentan la sospecha. El dolor cólico en hipocondrio derecho
irradiado al dorso y en especial a la escápula ha sido descrito en la semiología clásica. Cuando se
encuentre ictericia dolor y fiebre conformando un cuadro de colangitis se debe tener en cuenta como
primera causa la coledocolitiasis.
2.2.3. CRITERIOS DE LABORATORIO
El laboratorio clínico es de vital importancia en el diagnostico diferencial de la ictericia como estudio
inicial de coledocolitiasis. La elevación de las bilirrubinas, en especial la directa sin alteración de
transaminasas, asociado a elevación de fosfatasa alcalina se convierten en criterios mayores en el
diagnostico de ictericia obstructiva, los cuales en asocio con los estudios imagenológicos dan una
sensibilidad y especificidad alta en coledocolitiasis.
El diagnostico se confirma mediante colangiografía con evidencia de cálculos bien sea retrograda
endoscópica, percutánea transparietohepática o intraoperatoria. También se puede confirmar el
diagnostico mediante colangioresonancia, o bien puede llegar a ser intraoperatorio con la palpación
directa de los cálculos en la vía biliar.
La utilización de la Tomografía tiene campo en los diagnósticos diferenciales
La indicación de cada uno y los criterios de cirugía se discutirán en el capitulo de hospitalización.
2.2.4.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnostico diferencial se debe hacer con la ictericia en general, tanto hemolítica como
hepatocelular y en especial con la de origen obstructivo, la cual se aclara inicialmente con el
laboratorio clínico. Específicamente en la ictericia obstructiva se debe diferenciar con las neoplasias,
principalmente los tumores periampulares, a saber : cabeza de páncreas , duodeno , papila y
colédoco distal. También con los tumores de vesícula y Klastkin. Con patologías inflamatorias como el
síndrome de Mirizzi y la papilitis, congénitos como los quistes de colédoco , las lesiones de vías
biliares y en casos menos frecuentes con la oclusión por áscaris o colangitis esclerosante.
2.3.TRATAMIENTO
2.3.1.MEDIDAS GENERALES
Todo paciente con cuadro de colecistitis aguda asociado o no a ictericia debe recibir el manejo
descrito en la guía correspondiente. Todo paciente ictérico debe ser admitido al servicio para estudio
y manejo. LOS PACIENTES CON COLELITIASIS E ICTERICIA SON DE MANEJO HOSPITALARIO. NO SE
DEBEN MANEJAR DE FORMA AMBULATORIA.
2.3.2. MEDIDAS ESPECIFICAS
Se deben realizar las medidas ya descritas en la guía de colelitiasis
Se deben solicitar los siguientes paraclínicos específicos:
Cuadro hemático, bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa alcalina, amilasa sérica. TP, TPT,
gamaglutamiltrasferasa GGT, Ecografía de hígado y vías biliares. Se debe completar los paraclínicos
considerados para cada paciente con la intención de ser llevados a un procedimiento quirúrgico
posterior.
Se inicia cubrimiento antibiótico, siendo de elección ampicilina-sulbactam 1.5 g iv cada seis horas y
como segunda opción ciprofloxacina 200 mg iv cada doce horas. Se debe iniciar vitamina K 10 mg iv
cada ocho horas.
Solicitar valoración y manejo por el servicio de cirugía
2.3.3.CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Todo paciente con diagnostico o sospecha de ictericia obstructiva debe ser hospitalizado para
evaluación y manejo por el servicio de cirugía general, una vez iniciadas las medidas generales y
especificas ya mencionadas
3.CARACTERÍSTICAS SERVICIO DE HOSPITALIZACION
3.1. OBJETIVOS SERVICIO DE HOSPITALIZACION
Complementar el estudio necesario y resolver de forma definitiva la patología obstructiva biliar
litiásica
3.2. COMPLEMENTACION DEL ESTUDIO
Dentro de los estudios realizados previamente se establecerán criterios que indiquen el manejo a
seguir. La sospecha elevada o la certeza de coledocolitiasis obligan a manejo terapéutico bien sea
endoscópico o quirúrgico. La baja sospecha según los estudios obligaran a complementar el
diagnostico antes de llevar a un procedimiento terapéutico.
La elevación de bilirrubinas de predominio directo, la elevación de fosfatasa alcalina por encima de 1
½ veces la referencia, la elevación de GGT por encima de 3 veces, la dilatación del colédoco por
ecografía mayor de 8 mm, o el hallazgo de imagen compatible con calculo en el colédoco mediante
ecografía se consideran criterios mayores de sospecha de coledocolitiasis y autorizan la decisión de
procedimiento terapéutico. Se debe tener en cuenta que un resultado aislado debe ser corroborado
con una nueva prueba dada su alta asociación con los otros, aunque algunos como el hallazgo en la
ecografía tiene especificidad de 1.
Si hay colelitiasis toman aun mas fuerza los criterios anteriores.
La dilatación intrahepática de la vía biliar sin dilatación del colédoco indican la realización de
Tomografía antes que CPRE para descartar diagnósticos diferenciales como Ca de vesícula, Síndrome
de Mirizzi y Tumor de Klastkin para lo cual el paciente debe ser remitido a un nivel superior.
Al igual que para el diagnostico de sospecha de Tumor de Cabeza de Páncreas.
La Colangiografía Retrograda Endoscópica CPRE sirve tanto como estudio diagnostico y terapéutico,
en el diagnostico diferencial especialmente con los tumores periampulares.
En los pacientes con diagnostico no conclusivo, con criterios menores sin colelitiasis tiene campo de
acción la colangioresonancia , la cual evita los riegos propios de la CPRE que incluyen mortalidad, así
como aquellos pacientes en los que cirugías previas impidan el acceso del endoscopio, como en las
derivaciones gástricoyeyunales o bilioentéricas previas.
Los pacientes con colelitiasis y criterios menores pueden ser llevados a colecistectomía y
colangiografía intraoperatoria confirmatoria, lo mismo que aquellos con pancreatitis de origen biliar.
3.3.TRATAMIENTO
3.3.1. MEDIDAS GENERALES
Las medidas generales van encaminadas a la preparación del paciente para ser llevado a un
procedimiento bien sea endoscópico, quirúrgico o ambos. La compensación de sus patologías
asociadas, la reanimación y soporte en el caso de colangitis , al igual que el cubrimiento antibiótico, la
corrección de las alteraciones de la coagulación, comunes en el paciente ictérico, desde vitamina k
hasta transfusión de plasma.
3.3.2.MEDIDAS ESPECIFICAS
El tratamiento integral de la coledocolitiasis comprende tres aspectos esenciales 1. la extracción de
los cálculos 2. la extracción de la vesícula biliar en los casos de colelitiasis como causa y 3. verificar y
asegurar el drenaje adecuado de la vía biliar que evite la recidiva. Para ello disponemos de una gama
variada de procedimientos los cuales serán escogidos según su eficacia, menor morbilidad y eficiencia
en su realización.
Colecistectomía: se discute y analizan las técnicas y manejo en la guía correspondiente. A todo
paciente con colelitiasis y coledocolitiasis resuelta o no, se le debe realizar colecistectomía.
La misma consideración se tiene con los pacientes con pancreatitis y colelitiasis.
CPRE: Es el examen diagnostico y terapéutico de primera elección en el tratamiento de
coledocolitiasis e ictericia obstructiva distal. Dada la morbilidad y mortalidad reportada se limitará a
los pacientes con criterios mayores en los cuales el beneficio terapéutico supere el riesgo del mismo.
Además de extracción de cálculos permite asegurar un drenaje adecuado de la vía biliar. Para lo cual
el paciente será referido a un nivel superior.
Coledocotomía y exploración de vías biliares: manejo clásico de esta patología, ha perdido espacio
con la CPRE. Se limitara a manejo quirúrgico a aquellos pacientes con CPRE fallida o aquellos en los
que por su estado clínico o urgencia y no se disponga de CPRE requieran solucionar su patología
obstructiva o aquellos cuyos hallazgos intraoperatorios así lo ameriten.
Esfinteroplastia transduodenal : se hacen las mismas consideraciones anteriores. Tiene indicación en
los cálculos enclavados distales, la coledocolitiasis múltiple, o la sospecha de lesiones de papila.
Permite asegurar drenaje adecuado de la vía biliar.
Derivaciones bilioentéricas: la decisión de la derivación queda a criterio del cirujano tratante , tomado
en cuenta el origen de los cálculos (primarios o secundarios ) , el tamaño de la vía biliar el estado del
paciente , los hallazgos operatorios y la dificultad técnica, realizando un balance de riesgo-beneficio
individualizado.
3.3.3.TIEMPO ESPERADO DE HOSPITALIZACION
El tiempo de hospitalización desde su ingreso no debe ser mayor de 48 horas en la realización de la
colecistectomía , con la hospitalización postoperatoria de ella de alrededor de 48 horas, para personas
relativamente sanas con riesgo anestésico bajo y sin repercusión general por estado séptico
asociado. Cada paciente será analizado específicamente pero se debe procurar ceñirse a los márgenes
de tiempos planteados.
3.3.5.CRITERIOS DE EGRESO
El egreso será dado una vez se resuelva de manera integral su patología del servicio de cirugía con
resolución de la coledocolitiasis, y de la institución hasta tanto sus patologías asociadas se consideren
resueltas si las presentase. Se darán indicaciones de manejo de heridas , drenes y tubos de ser el
caso, y las indicaciones generales de control postoperatorio y por consulta externa.
4. CARACTERÍSTICAS DEL SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA
4.1. OBJETIVOS DEL SERVICIO EN CONSULTA EXTERNA
El objetivo de la atención por consulta externa es identificar los pacientes con la patología con el fin
de brindarles el tratamiento adecuado.
Se hará orden de hospitalización directa o por urgencias según el estado del paciente lo amerite
TODOS LOS PACIENTES CON COLEDOCOLITIASIS O SOSPECHA ALTA
MANEJO HOSPITALARIO. NO SE DEBE HACER MANEJO AMBULATORIO.
DE LA MISMA REQUIEREN
El manejo del paciente identificado por consulta externa será el mismo en cuanto a diagnostico y
tratamiento al ya delineado en urgencias y hospitalización. (Ver numerales 2.2 al 3.3 de esta guía.)
5.FLUJOGRAMA
Paciente Icterico
Ecografía HVB
Química Sanguínea
Colelitiasis
Obstructivo
No obstructivo
Medicina interna
Criterios
Mayores
CPRE
Menores
fallida
Colecistectomía + C.I.O.
ColangioRMN
Colecistectomía
+ EVB
Esfinteroplastia
Colelap
Colecistectomía
Elaboró:
Dr. José Salazar Clavijo
Medico General
Revisó:
Dr. Arcay Rodríguez H.
Coordinador Medico
Aprobó:
Dr. Arcay Rodríguez H.
Coordinador Medico