Download 2015R108 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION N° 108/15
VISTOS:
La reclamación presentada ante esta Defensoría del Asegurado (DEFASEG) por
………….. contra ………… en la que solicita se le otorgue la cobertura correspondiente a
cirugía de hallazgo del SEGURO DE PROTECCIÓN ONCOLÓGICA BBVA PÓLIZA
N° 64040864.
Luego de analizar la reclamación, esta Defensoría determinó que ésta se encontraba dentro
del ámbito de su competencia por razón de materia y cuantía, y que había sido presentado
dentro del plazo de 180 días naturales establecido en su Reglamento, ya que el rechazo del
siniestro está fechado el 9 de junio del 2015, y la reclamación ante esta Defensoría fue
presentada el 25 de junio del 2015.
Notificada la compañía de seguros con la reclamación, ésta cumplió con formular sus
descargos y entregar la documentación relacionada con el caso dentro del plazo previsto en
el Reglamento de esta Defensoría.
Las partes fueron invitadas a exponer sus posiciones ante la Defensoría para el 3 de agosto
del 2015, acto que se llevó a cabo en dicha fecha con la presencia de las partes.
En síntesis la posición de la reclamante es la siguiente: (1) que la aseguradora cumpla con
reconocer la cirugía de hallazgo, realizando el reembolso del monto presentado en las
facturas.
Por su parte y en resumen la compañía de seguros sostiene que: (1) no resulta procedente
acceder a la solicitud de cobertura de cirugía de hallazgo, toda vez que en la historia clínica
presentada se evidencia que la paciente tenía presunción diagnóstica de neoplasia maligna
gástrica (cáncer) antes de ser intervenida quirúrgicamente; (2) en la historia clínica
hospitalaria de la Clínica Santa María, se evidencia lo siguiente: - con fecha 18/03/2015, el
médico tratante indica como impresión diagnóstica “tumor de píloro”, indicando ser
intervenida quirúrgicamente; - con fecha 18/03/2015, es ingresada para cirugía de
gastrectomía distal con diagnóstico en reporte preoperatorio de: D/C NM Gástrico
(descartar neoplasia maligna gástrica); - en la hoja de anestesiología, se prescribe
diagnóstico preoperatorio: “tumor estenosante píloro” D/C NM; (3) según lo establecido en
las condiciones de la póliza oncológica contratada la cobertura se define en los siguientes
términos: “Descripción de la Cobertura Principal: Tratamiento de Cáncer: Adicionalmente
se cubrirá dentro del territorio nacional lo siguiente: - Cirugía de Hallazgo: Cuando en
una cirugía común realizada dentro del territorio nacional se encuentra Cáncer y se
procede a realizar la correspondiente cirugía oncológica, la Compañía pagará los gastos
generados únicamente por el acto quirúrgico oncológico, siempre que no haya habido
diagnóstico presuntivo de Cáncer previo a la cirugía y siempre y cuando el hallazgo sea
sustentado con el correspondiente informe Anátomo Patológico Histológico Positivo” ; (4)
la reclamante presentó copia del Certificado de Seguro como medio de prueba adjunto a su
reclamación; (5) el diagnóstico presuntivo es aquel orientador que se realiza a través de los
signos, manifestaciones y síntomas que se observan en el paciente, se seleccionan aquellos
que son considerados patológicos o anormales y se conforma la primera conclusión sobre el
problema; (6) en una cirugía de hallazgo el médico tratante no tiene un diagnóstico
presuntivo de cáncer, sino que, al momento de realizarse una cirugía sin ningún tipo de
indicio de dicha enfermedad, el médico detecta, descubre o halla una formación de tumores,
tejidos, etc. de características cancerígenas que altera el curso de la cirugía, el cual luego es
constatado con el correspondiente informe Anátomo Patológico Positivo de Cáncer; (7) el
Seguro cubre la cirugía de hallazgo siempre y cuando no exista un diagnóstico presuntivo
de cáncer previo a la cirugía, por lo que en el presente caso, no procede la cobertura habida
cuenta que, tal como se evidencia de la historia clínica de la asegurada, antes de iniciarse la
cirugía de gastrectomía distal, el médico tratante ya tenía un diagnóstico presuntivo de
cáncer.
CONSIDERANDO:
PRIMERO: Conforme al Reglamento de la Defensoría del Asegurado, la DEFASEG sólo
es competente para pronunciarse y resolver las reclamaciones indemnizatorias de los
asegurados que hubiesen sido sometidas a su conocimiento, sobre la base de la
documentación obrante en el correspondiente expediente y con arreglo a derecho, siempre y
cuando las señaladas reclamaciones cumplan los requisitos reglamentarios de materia y
cuantía.
SEGUNDO: Según la quinta disposición complementaria, final y modificatorias de la Ley
del Contrato de Seguro –Ley N° 29946- las disposiciones de dicha ley se aplicarán, a partir
de su vigencia, inclusive a las consecuencias de las relaciones y situaciones jurídicas
existentes y no tienen fuerza ni efecto retroactivo, siempre que previamente éstas no hayan
estado reguladas legal o contractualmente.
TERCERO: El artículo 1 de la Ley Nro. 29946 – Ley del Contrato de Seguro dispone que
el contrato de seguro es aquel por el que la aseguradora se obliga, mediante el cobro de una
prima y para el caso de que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura, a
indemnizar -dentro de los límites pactados- el daño producido al asegurado o a satisfacer un
capital, una renta u otras prestaciones convenidas, enmarcado en una póliza que la
aseguradora debe entregar al contratante, y cuyos requisitos mínimos están previstos en el
artículo 26 de la señalada ley.
CUARTO: Que, el artículo 1361 del Código Civil dispone que los contratos son
obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos, presumiéndose que lo declarado es lo
querido por ambas partes, de manera que la parte que sostenga lo contrario debe probarlo.
QUINTO: Que, en materia procesal, corresponde a quien invoca hechos probar su
existencia, carga procesal a la que refiere el artículo 196 del Código Procesal Civil, salvo
que se acoja a alguna presunción legal de carácter relativo o absoluto.
SEXTO: Que, de acuerdo a los términos contenidos en el rechazo, la reclamación y en la
respectiva absolución, y a lo tratado en la audiencia de vista, la solución de la presente
controversia consiste en determinar si en el presente caso el siniestro corresponde o no a un
riesgo bajo cobertura del seguro contratado.
SÉPTIMO: Que, en el presente caso, conforme al certificado de seguro de protección
oncológica N° 0011-0360-52-4000018078 presentado por la reclamante, la cobertura
adicional de “cirugía de hallazgo”, está delimitada en los siguientes términos:
“Cuando en una cirugía común realizada dentro del territorio nacional se
encuentra Cáncer y se procede a realizar la correspondiente cirugía oncológica, La
Compañía pagará los gastos generados únicamente por el acto quirúrgico
oncológico, siempre que no haya habido diagnóstico presuntivo de Cáncer previo a
la cirugía y siempre y cuando el hallazgo sea sustentado con el correspondiente
Informe Anátonomo Patológico Histológico Positivo”.
Este colegiado aprecia que la definición contractual contempla como riesgo bajo cobertura
la realización de una cirugía oncológica originada en un hallazgo súbito o inesperado como
consecuencia de una cirugía común, que precede y motiva la cirugía oncológica.
Por tal razón, expresamente se excluye los casos de cirugías oncológicas que derivan de un
diagnóstico presuntivo de Cáncer, en los que dicha cirugía es un examen complementario
para realizar el diagnóstico definitivo. Es decir, que la cobertura no alcanza la cirugía que
tiene como propósito descartar o confirmar la sospecha de una neoplasia.
De acuerdo con la literatura médica, el diagnóstico presuntivo es el que realiza un
profesional de la salud basándose en los datos obtenidos en la anamnesis (esto es, a la
información proporcionada por el propio paciente al médico durante una entrevista clínica
con el fin de incorporar dicha información en la historia clínica: que comprenden
antecedentes familiares y personales, signos y síntomas que experimenta, experiencias, que
se usan para analizar su situación clínica) y en el examen físico del paciente1.
1
Definiciones tomadas de Wilkipedia.
Como existe un diagnóstico hipotético, la cirugía es un medio de apoyo para confirmar o
descartar el diagnóstico presuntivo de Cáncer.
OCTAVO: De acuerdo a lo anterior, corresponde analizar en el presente caso en qué
circunstancias se produjo la cirugía a la que fue sometida la reclamante.
En este punto, cabe notar que conforme a la historia clínica de la clínica Santa María, son
hechos probados que:
 Con fecha 18 de marzo de 2015, el médico tratante de la asegurada señala como
impresión diagnóstica “Tumor de Piloro”.
 En esa misma fecha, la reclamante ingresa a la clínica para una cirugía de
gastrectomía distal con diagnóstico en reporte preoperatorio de: descartar neoplasia
maligna gástrica.
 En la hoja de anestesiología se indica como diagnóstico preoperatorio: “Tumor
estenosante piloro”.
Según esos antecedentes de la historia clínica, la intervención quirúrgica a la que fue
sometida la asegurada tuvo como propósito la remoción de un tumor en el estómago, y
descartar o confirmar el carácter maligno del mismo.
En esas circunstancias se aprecia que el siniestro no resulta bajo cobertura habida cuenta
que la cirugía oncológica no es producto de una cirugía común, sino que es parte de un
procedimiento complementario para confirmar el diagnóstico presuntivo.
De lo anterior, esta Defensoría llega a la conclusión racional que de acuerdo a los hechos
que obran en autos, el siniestro padecido por la reclamante no constituye un riesgo que esté
cubierto por el seguro contratado bajo la cobertura de cirugía de hallazgo.
NOVENO: Atendiendo a lo expresado precedentemente, esta Defensoría concluye su
apreciación razonada y conjunta al amparo de lo establecido en su Reglamento,
encontrando que existen razones fundadas para el rechazo de cobertura, por lo que
RESUELVE:
Declarar INFUNDADA la reclamación interpuesto por …………….. contra ………….
correspondiente a solicitud de cobertura por cirugía de hallazgo del SEGURO DE
PROTECCIÓN ONCOLÓGICA BBVA PÓLIZA N° 64040864, quedando a salvo el
derecho de la reclamante para recurrir ante las instancias que consideren pertinentes
Lima, 21 de septiembre de 2015
Marco Antonio Ortega Piana
Presidente
María Eugenia Valdez Fernández Baca
Vocal
Rolando Eyzaguirre Maccan
Vocal
Gonzalo Abad del Busto
Vocal