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Temas de
Medicina
Endocrinología
Gianella Caiozzi y Francisca Casas
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Descripción y caracerísticas del hipopituitarismo.
A. Hipopituitarismo: falta de producción de una o más hormonas de la hipófisis.
B. Causas:
1. Deficiencias aisladas de hormonas
2. Destrucción hipofisiaria:
a. Tumores (adenomas hipof., tumores hipotalámicos, metástasis).
b. Infecciones.
c. Cirugía.
d. Radiación.
e. Infiltración (amiloidosis, hemocromatosis).
f. Enfermedades inflamatorias (sarcoidosis, TBC, hipofisitis linfocitaria, etc.).
g. Destrucción necrótica post-parto (Síndrome de Sheehan).
h. Apoplejía hipofisiaria (infarto por insuficiente riego sanguíneo en tumor).
i. Autoinmunes.
3. Alteraciones del desarrollo: aplasia o hipoplasia hipofisiaria.
4. Desconexión del eje hipotálamo-hipofisiario: trauma, cirugía, sección del tallo (este produce
hiperprolactinemia), tumores, etc.
5. Destrucción del hipotálamo.
La causa más frecuente son los tumores (Prolactinoma 40%, no funcionantes 30%, otros 30%).
C. Manifestaciones clínicas: dependerán de las hormonas que estén afectadas.
1. GH:
a. En jóvenes y niños: pérdida de crecimiento longitudinal, y alteraciones metabólicas como
hipoglicemia, acumulación de grasa corporal y disminución de la musculatura.
b. En adultos: ocurre como parte del envejecimiento fisiológico; su disminución aguda puede no
producir síntomas; en ciertos casos se presenta como una menor respuesta al estrés (frente
a hipoglicemia).
2. LH y FSH: conducen a un hipogonadismo hipogonadotrópico. En las mujeres producen una
disminución de la actividad ovárica (anovulación y disminución de producción de estrógenos),
llevando a una amenorrea (primaria o secundaria). En hombres produce impotencia e infertilidad
y disminución del vello corporal. En niños/jóvenes, produce un retardo o ausencia de la
maduración sexual. Esta disminución de LH y FSH puede producirse por una disminución aislada
de GnRH, factor liberador muy sensible al estrés físico y psicológico, a cambios de peso
importantes, al ejercicio físico extremo y a aumentos de prolactina (ver hiperprolactinemia).
3. TSH: su pérdida aislada es muy infrecuente. Se caracteriza por hipotiroidismo con TSH baja o
inapropiadamente normal (hipotiroidismo secundario). Por lo tanto hay atrofia de la glándula y T3
y T4 bajas.
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4. ACTH: generalmente su déficit aislado ocurre por uso prolongado de corticoides, es raro que
ocurra primariamente. La disminución de la secreción de cortisol produce fatiga, disminución del
apetito, pérdida de peso, disminución de la pigmentación (a diferencia de la enfermedad de
Addison), y una falta de la respuesta al estrés (fiebre, hipotensión, hiponatremia). Se diferencia
de la enfermedad de Addison por no producir hiperpigmentación, hiperkalemia ni pérdida de sal.
El déficit de andrógenos no produce alteraciones en los hombres (por tener altos niveles de
testosterona), pero en las mujeres puede producir disminución del vello púbico y axilar y de la
libido.
5. Prolactina: su disminución ocurre sólo por destrucción de la glándula. Su déficit no tiene
importancia clínica, salvo en la lactancia, cuando se produce falta de secreción láctea. Cuando se
secciona el tallo se produce hiperprolactinemia.
6. Además se presentan síntomas no endocrinos por fecto de masa del tumor.
a. Cuando hay un tumor hipofisiario,con efecto de masa, se presenta una secuencia en la
destrucción celular que lleva a la pérdida hormonal en un orden determinado:
(1) GH
(2) LH y FSH
(3) TSH
(4) ACTH
(5) Prolactina: se pierde cuando hay destrucción del 100% de la glándula.
b. Defectos del campo visual: debido a que se comprime el quiasma óptico. Generalmente hay
hemianopsia bitemporal.
c. Parálisis oculomotora: ocurre cuando el crecimiento del adenoma es hacia lateral,
comprimiendo el III nervio craneal. La reactividad pupilar y el campo visual están
conservados, pero hay diplopia.
d. Cefalea
e. Compromiso hipotalámico: cuando el tumor crece hacia cefálico, produciendo desórdenes
como: hiperfagia, regulación térmica alterada, ciclo sueño-vigilia alterado, etc.
f. Apoplejía hipofisiaria: es el infarto agudo hemorrágico de la hipófisis y puede producir un
sindrome como el de hipertensión endocraneana.
D. Laboratorio: hipoglicemia, hiponatremia.
E. Test funcionales:
1. Para medir función hipofisiaria se utiliza el test de TRH: Se inyecta TRH y se mide TSH (30 y 60
min dp.) en sangre.
a. Respuesta normal: aumento de todas las hormonas.
b. Daño hipotalámico: aumentan todas las hormonas pero en menor cantidad.
c. Daño hipofisiario: no se observa aumento hormonal.
2. También se utiliza el test de hipoglicemia insulínica: Se inyecta insulina y se mide GH y cortisol
en sangre:
a. Respuesta normal: aumento de ambas hormonas.
b. Daño hipofisiario: no se observa aumento hormonal.
3. Para la medición específica de cada hormona se realizan:
a. GH: medición GH 30-60-90' dp de insulina o clonidina (el más común)
b. PRL: PRL 10-20' dp de TRH o clorpromacina.
c. TRH: T4, T4 libre y TSH.
d. Gonadotrofinas: LH y FSH
e. ACTH: cortisol 30-60' dp de insulina
f. ADH: test de privación de agua y medición de osmolaridad de suero y orina.
F. Estudio de imágenes: TAC o RNM. Se pueden ver microadenomas (menores a 1 cm que dan
alteraciones por su función) y macroadenomas (mayores a 1 cm que pueden producir efecto de masa
y por ello causar el hipopituitarismo).
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G. Tratamiento: Consiste en la reposición de las hormonas que se requieran.
1. Alteraciones. GH: Suplementar hormona de crecimiento sólo en niños (porque es muy cara).
2. Alteraciones. Gonadotrofinas:
a. En mujeres: estradiol y progesterona
b. En hombres: testosterona
3. Alteraciones TSH: Levotiroxina 0,125 mg/día.
4. Alteraciones ACTH: Hidrocortisona 15-20 mg/día (se debe aumentar la dosis en caso de stress).
Figura M1-1: Modificadores de la secreción de hormonas de la adenohipófisis.
Agentes
Gn RH
GHRH
TRH
VIP
estimuladores
Hormonas de
adenohipófisis
FSH – LH
Agentes
inhibidores
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GH
Somatostatina
TSH
PRL
CRH – ADH
ACTH
Dopamina
Hiperprolactinemia.
A. Prolactina: (PRL) Hormona peptídica secretada por las células lactótrofas de la adenohipófisis, las
que son sensibles al estrógeno, aumentando su cantidad y secreción durante el embarazo. Valores
normales: mujer, <20 ng/ml; hombre, 15 ng/ml.
B. Efectos: Estimula lactancia en el posparto, actuando en tejido mamario, estimulando crecimiento y
secreción de leche.
C. Regulación:
1. Aumentan la secreción:
a. TRH
b. Succión del pezón, y en general cualquier estímulo torácico (cirugía, herpes zoster, etc).
c. Stress
d. Estrógeno
2. Disminuyen secreción:
a. Dopamina (secretado por hipotálamo, tono inhibitorio permanente; responde a aumento de
prolactina)
b. Fármacos similares a DA
D. Hiperprolactinemia: Exceso de secreción de PRL.
1. Causas: Estados fisiológicos: embarazo, stress, estimulación del pezón, lactancia, al dormir, etc.
2. Drogas que aumenten secreción: antagonistas del receptor de dopamina (metoclorpramida,
fenotiazinas), depletores de DA (metildopa, reserpina), estrógenos en altas dosis, etc.
3. Estados patológicos:
a. Tumores pituitarios (prolactinomas: insensibilidad de células lactótrofas a DA)
(1) Microadenomas: 10mm (RNM)
(2) Macroadenomas: más de 10mm (RNM, TAC)
b. Enfermedades del hipotálamo
c. Sección del tallo hipofisiario
d. Hipotiroidismo primario (por aumento de TRH)
e. Ins. renal crónica (disminuye clearance de prolactina), cirrosis, etc.
4. Las más frecuentes son el uso de drogas y los prolactinomas (30% de adenomas hipofisiarios)
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5. Si sospecho hiperprolactinemia, dependiendo de los niveles de PRL puedo sospechar:
a. < 100: no tumoral
b. 100 - 300: mayor posibilidad de tumor
c. > 300: tumor
E. Manifestaciones clínicas:
1. Generales: Produce disminución de la pulsatilidad de GnRH en hipotálamo, disminuyendo la
secreción de LH y FSH de la adenohipófisis; si sigue aumentando inhibe completamente la
secreción de GnRH, produciendo hipogonadismo hipogonadotrópico.
2. Hombre: poco notorias, generalmente se manifiesta por el efecto de masa del tumor hipofisiario
(macroadenoma):
a. Alteraciones del campo visual, cefalea, hipopituitarismo.
b. Disfunción eréctil (impotencia)
c. Disminución de libido
d. Galactorrea < 3% (excepcional)
3. Mujer: Muy sintomático, por lo que se detectan cuando son microadenomas:
a. Alteraciones del ciclo menstrual (poli, oligo o amenorrea):
(1) Acortamiento fase lútea, inicialmente.
(2) Anovulación, posteriormente.
(3) Hipoestrogenismo
b. Halactorrea 30 - 80%; sólo en mamas preparadas para lactancia
c. Infertilidad
F. Diagnóstico: determinar: PRL sérica, TSH y test de embarazo. También estudio de imágenes.
1. En el 50% no se detecta tumor; ocurre por drogas o por estrógenos; si es por hipotiroidismo o por
IRC, generalmente el aumento es leve (PRL no > 100ng/ml)
2. En el 50% se detecta tumor: microadenomas o macroadenomas; tienen PRL entre 100 - 200
ng/ml; macroadenomas tienen efecto de masa y causan hipopituitarismo; microadenomas no
presentan efecto de masa y sólo producen hipogonadismo.
G. Tratamiento:
1. En caso de estar tomando medicamento, descontinuarlo.
2. Siempre iniciar tratamiento con bromocriptina (agonista dopaminérgico): disminuye PRL y tamaño
de tumor. Efectos laterales: nauseas, hipotensión ortostática, mareos, etc. En 1 año, el 90%
recupera ciclo menstrual, y el 60% de macroadenomas disminuye de tamaño.
3. Cirugía: en macro/microadenomas que no responden a tratamiento médico.
4. En mujeres post menopáusicas y hombres, sólo tratar macroadenomas.
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Síndrome de secreción inapropiada de ADH.
A. Definición: alteración en la que existe una elevada concentración de ADH en proporción a la
osmolaridad plasmática. Esto lleva a una gran retención de agua, produciendo una hiponatremia
hipoosmolar euvolémica, con una orina mas concentrada que el plasma. Sin embargo, el balance de
sodio está normal, debido a mecanismos que lo mantienen: leve hipervolemia, supresión del sist. renang-ald, y aumento del PNA. Los pacientes no presentan edema ni hipertensión. Para que se
manifieste, el pacinente deberá:
1. Tener un aumento en la secreción de ADH.
2. Tomar agua suficiente para acumular. Si toma menos de 500 ml/dia, no acumulará agua.
B. Causas:
1. Neoplasias malignas con secreción autónoma de ADH (Ca de células pequeñas, Ca de páncreas,
linfoma, enf. Hodgkin, timoma, Ca de duodeno, etc.)
2. Enfermedades pulmonares no-malignas (TBC, abscesos, neumonía, empiema, EPOC, etc.): el
pulmón manda señales erróneas, pr que capta hipotensión en la pared de sus vasos.
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C.
D.
E.
F.
3. Alteraciones del SNC (fractura de cráneo, hematoma subdural, hemorragia subaracnoídea,
atrofia cerebral, encefalitis, meningitis, etc.): por irritación directa del SNC.
4. Misceláneas (PEEP+, LES, HTA renovascular)
5. Las drogas y enfermedades. endocrinas a pesar de que el mecanismo fisiopatológico sea similar,
no son consideradas como causas de SSIADH:
a. Drogas (clorpropamida, vincristina, ciclofosfamida, carbamacepina, anestesia general,
tricíclicos, etc.; producen un aumento en la secreción/síntesis de ADH)
b. Enfermedades endocrinas (hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, insuf. adenohipofisiaria)
Existen cuatro mecanismos de defecto de la osmorregulación, en los SSIADH:
1. Tipo A: (20%) ADH elevada, y sin relación con la osmolalidad plasmática. Asociado a
enfermedades malignas y no malignas.
2. Tipo B: (35%) ADH elevada, pero proporcionada a la osmolalidad; o sea, se secreta más ADH,
frente a pequeñas variaciones de la osmolalidad.
3. Tipo C: (35%) Tiene un basal de ADH elevada y que sube cuando varía la osmolalidad.
4. Tipo D: (10%) La ADH responde normalmente frente a variaciones de la osmolalidad, pero el
riñón responde más eficientemente; o sea, el riñón es más sensible a la ADH.
Manifestaciones clínicas: Están principalmente dadas por la velocidad de caída del Na+ plasmático,
más que por la real concentración. Cuando la hiponatremia es leve o de instalación lenta, presenta
anorexia, nauseas o vómitos. Si la hiponatremia se presenta bruscamente, presenta aumento del
peso y síntomas de edema cerebral (inquietud, irritabilidad, confusión, coma y convulsiones).
Diagnóstico: debe sospecharse cuando asociado al cuadro descrito, se encuentra una osmolalidad
menor a 300 mmol/kg con hiponatremia, en ausencia de edema, ortostatismo o deshidratación.
Además hay disminución en la concentración de BUN, ac.úrico, crea. y albúmina. Es importante
diferenciar esta patología de otros estados con hipoosmolaridad:
1. Hiponatremia dilucional: Debido a una hipovolemia aumenta la ADH. Ej. insuf. Adrenal, que se
caracteriza por ortostatismo, taquicardia, BUN alto.
2. Estados edematosos: Ej. hipotiroidismo, ICC con hiponatremia.
3. Estados hipertensivos: Ej. estenosis renovascular, uso de diuréticos.
4. Polidipsia primaria: asociado a orina diluida.
5. Pseudohiponatremia: asociado a aumento de glucosa, triglicéridos, etc.
6. Para hacer el diagnóstico será necesario:
a. Hiponatremia con hipoosmolaridad.
b. Osm urinaria > osm plasmática.
c. Excreción de Na+ según ingesta.
d. Ausencia de edema.
e. Funciones renal, suprarrenal y tiroídea normal.
f. En caso de duda diagnóstica, hacer test de sobrecarga de agua y luego evaluar diuresis y
osmolaridad urinaria.
Tratamiento:
1. Restringir ingesta de agua (< 500 ml/día), para tener un balance hídrico negativo.
2. Corregir la causa.
3. Litio: antagonista del receptor de ADH.
4. Uso de inhibidores de liberación de ADH (fenitoína, demeclociclina)
5. En casos de urgencia y en forma excepcional: uso de SF al 3 - 5%, para mejorar hiponatremia
severa.
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Hipotiroidismo.
A. Definición: Grupo de enfermedades caracterizadas por una disminución en la cantidad de hormonas
tiroídeas.
B. Causas:
1. Primario:
a. Idiopático, atrófico (se cree que se debe a anticuerpos bloqueadores de TSH).
b. Postablativo (cirugía, radioyodo) / postradiación (por linfoma).
c. Tiroiditis de Hashimoto.
d. Déficit de yodo.
e. Defecto congénito de desarrollo (disgenesia tiroídea).
f. Drogas: litio (bloquea receptor de TSH), antitiroídeos (prpiltiouracilo).
g. Dishormonogénesis.
h. Fase hipotiroídea en: tiroiditis sub-aguda, tiroiditis silente.
2. Secundario:
a. Panhipopituitarismo (por efecto de masa de tumor).
b. Deficiencia de TSH (daño hipofisiario post cirugía y radioterapia).
3. Terciario: (muy raro).
a. Defecto congénito.
b. Infecciones (encefalitis).
c. Neoplasia.
d. Infiltrativo (sarcoidosis).
4. Resistencia a hormonas tiroídeas (el organismo no las reconoce).
C. Manifestaciones clínicas:
1. Síntomas:
a. Aumento de peso: moderado (max. 5 kg.). Ocurre por disminución del metabolismo y por
edema.
b. Astenia-somnolencia: estados permanentes.
c. Intolerancia al frío: permanente.
d. Constipación
e. Hipermenorrea: al inicio del hipotiroidismo, porque el útero se debilita.
f. Anovulación e hipoestrogenismo: en etapas mas avanzadas, por el aumento de TSH y TRH,
lo que eleva la PRL, que a su vez inhibe GnRH.
2. Signos: se presentan tardíamente.
a. Fascie vultuosa
b. Piel y pelo seco. Caída de parte externa de las cejas
c. Bradicardia, ICC
d. Disminución de respuesta del centro respiratorio con hipoxia e hipercapnia. Puede presentar
apnea obstructiva del sueño
e. Palidez: por anemia. Recuerda que hipotiroidismo disminuye EPO y sus efectos, alterando
hematopoyesis.
f. Ictericia (amarillento): por alteración del metabolismo del betacaroteno.
g. Macroglosia: por mixedema
h. Mixedema: edema duro, no deja fóvea, no se producen pliegues. Ocurre por acumulación de
mucopolisacáridos en cara, ojos, lengua, piernas y en serosas (pericardio, pleuras, etc.).
Cara sin expresión.
i. Alteraciones de ROT: relajación lenta.
j. Derrames en serosas.
k. Síndrome de tunel carpiano.
3. Cuando el hipotiroidismo ocurre en niños: Cretinismo, alteración del crecimiento, debido a la
importancia de las hormonas tiroídeas en la maduración del SNC y de todo el organismo en gral.
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D.
E.
F.
G.
4. Coma hipotiroídeo (o mixedematoso): ocurre en hipotiroídeos crónicos, debido a la suspensión
total de hormonas tiroídeas o a su escasa reserva. Son pacientes GRAVES, que se caracterizan
por bradicardia con ICC, hipotermia (34º C central), hipoventilación (narcosis por CO2 + hipoxia)
e hiponatremia (por aumento de ADH) .Hay un 50% de mortalidad.
Laboratorio:
1. Hipercolesterolemia:
2. Anemia macrocítica: por alteraciones del uso de B12, o por enfermedad crónica. Refractaria.
3. Hiponatremia.
4. ECG: bradicardia, ondas T invertidas o planas, disminución del voltaje (por mixedema en
pericardio).
5. Derrames (crecimiento silueta cardíaca).
Diagnóstico: Para el diagnóstico, lo más útil es la medición de TSH plasmático, aumentado en los
hipotiroidismos primarios (solo con esto hago el diagnóstico). Se encuentra disminuído
o
inadecuadamente normal, en los hipot. secundarios o terciarios. Para saber cuán hipotiroídeo está,
evaluo T4 (determino reserva tiroídea). T3 es la última hormona que se afecta. T3 generalmente se
encuentra normal o baja, debido a que se aumenta la producción tiroídea de T3 y el aumento de
TSH, favorece el paso de T4 a T3.
Tratamiento:
1. TIROXINA (T4 pura): Eutirox o Levotiroxina: es una medicamento muy fisiológico, no se altera en
el estómago y se convierte en T3 en el organismo. No tiene contraindicaciones. ¿Cuánto doy?: lo
suficiente para que TSH se encuentre dentro de límites normales (ir titulando personalmete). En
jóvenes y adultos, comenzar con 50-100 ug/día y en ancianos comenzar con 25-50 ug/día.
Aumentar (en ambos casos) 25 ug/día cada 1-3 semanas hasta que se normalice la TSH. La
dosis promedio es entre 100-200 ug/día. En coma hipotiroideo, administrar hasta 400 ug/día i.v.
2. LIOTIROXINA (T3): problemas: tiene una vida media corta, y como es T3 no tiene feedback
negativo sobre TSH, por lo que no puedo evaluar estado tiroídeo con TSH. (va a estar
aumentado, erróneamente). Además causa arritmias.
Tiroiditis de Hashimoto: Inflamación tiroídea por auto Ac (Ac antimicrosomales), que producen
destrucción celular, infiltración linfocitaria y fibrosis.
1. Clínica:
a. Bocio difuso, no siempre simétrico. Consistencia dura como caucho, abollonado y con
márgenes delimitados.
b. Metabólicamente normal (inicialmente), pero con disminución de la reserva tiroídea (TSH
levemente elevada, con T3 y T4 normales).
c. Presenta signos de hipotiroidismo en la medida que cae la secreción hormonal (TSH sigue
elevándose.) Primero cae T4 y finalmente cae T3).
d. Ocasionalmente presentan períodos hipertiroídeos (o Hashitoxicosis), debido a la
intercurrencia de una enfermedad de Basedow-Graves.
2. Tratamiento: como un hipotiroidismo.
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Hipotiroidismo.
A. Definición: Concentración excesiva de hormonas tiroídeas circulantes.
B. Causas:
1. Aumento producción TSH (rara)
2. Asociado a hiperfunción tiroídea:
a. Estimulación anormal de tiroides (enf. Graves, en que hay auto Ac que estimulan los
receptores de TSH).
b. Hashitoxicosis
c. Autonomía tiroídea intrínseca (adenoma hiperfuncionante)
d. Bocio multinodular tóxico (BMT)
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3. No asociado a hiperfunción tiroídea
a. Destrucción con vaciamiento hormonal (tiroiditis subaguda)
b. Tiroiditis crónica + tirotoxicosis transiente
c. Fuente extratiroídea de hormona
d. Tirotoxicosis ficticia
e. Tejido tiroídeo ectópico: Ca folicular, teratomas ováricos, molas, etc.
f. Drogas Ej. Amiodarona.
C. Manifestaciones clínicas:
1. Síntomas:
a. Pérdida de peso: por hipercatabolismo (baja de 10-15 kg. En dos meses), con apetito
aumentado.
b. Calor y sudoración: intolerancia al calor, mojan pijama. Ocurre por hipermetabolismo.
c. Física e Intelectualmente intranquilo: baja capacidad de concentración, irritables.
d. Insomnio
e. Angina o palpitaciones: por hiperactividad adrenérgica (taquicardias auriculares o
supraventriculares).
f. Diarrea: por aumento velocidad de tránsito intestinal.
g. Oligomenorrea con hipomenorrea y anovulación.
h. Fatiga, debilidad
i. Calambres, parálisis (por hipokalemia transitoria).
j. Diplopia.
2. Signos:
a. Piel húmeda y cálida y pelo fino
b. Dermografismo
c. Temblor
d. Onicolisis
e. Taquicardia-Arritmias. Ej. FA
f. Debilidad muscular. ROT vivos.
g. Osteopenia
h. Signos oculares: (no dependen de Basdeow-Graves) retracción ocular, signo de Graeffe,
alteraciones del movimiento y convergencia ocular.
i. Hipocratismo
j. Insuficiencia cardiaca
k. Bocio
3. Diagnóstico diferencial: considerar estados hiperadrenérgicos y crisis de pánico, etc.
4. Casos especiales:
a. Hipertiroidismo apático: hipertiroidismo sin síntomas adrenérgicos. Sólo baja de peso, ICC
con arritmias y se caracterizan por NO tener hiperactividad cerebral.
b. Tormenta tiroídea: hipertiroidismo grave, con los síntomas levados al extremo: sicosis,
pérdida de calor aumentada (40ºC), hiperventilación, deshidratación, arritmias graves.
Mortalidad de 30%.
D. Diagnóstico: por clínica y laboratorio:
1. TSH suprimida (menos hipertiroidismo por aumento TSH)
2. T4 elevada: con esto puedo hacer el diagnóstico (T4 alta + TSH suprimida)
3. T3 elevada: se produce más T3 a nivel tiroídeo porque así ahorran yodo.
4. Captación de yodo: en pacientes con nódulos, demuestra hiperactividad tiroídea. Es
hipercaptante en Basedow-Graves y BMT.
5. Cintigrama: ve donde se produce hormona. Usar sólo si hay nódulo(s).
6. Complementar con otros exámenes para determinar causa: anticuerpos, etc.
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E. Tratamiento:
1. Betabloqueadores: disminuyen síntomas de hipertiroidismo, especialmente en tiroiditis subaguda
2. Propiltiouracilo: droga antitiroídea que bloquean el proceso de formación de H. Tiroídeas.
Además disminuyen la conversión de T4 a T3. Cuando se suspende, vuelven a aparecer
síntomas de la enfermedad. Algunas complicaciones: vasculitis, alergias, neutropenia y
agranulocitosis, desaparecen con suspensión del fármaco.
3. Radioyodo: se usa yodo radioactivo en altas dosis, que destruyen el tiroides. Pueden producir
tiroiditis actínica. Con una dosis se controla el 90% de los pacientes. No en embarazo.
4. Cirugía: para contraindicaciones de radioyodo, o en adenomas tóxicos grandes.
5. Corticoides (en causas autoinmunes).
6. En exoftalmo por Basedow-Graves: corticoides, inmunosupresores, radiación retroocular, cirugía.
F. Tiroiditis subaguda: fenómeno inflamatorio de origen viral. En el que hay ruptura de folículos con
crecimiento glandular doloroso, fiebre, aumento de VHS, CEG y tirotoxicosis en una primera etapa
(+/- 2 meses). Se recupera espontáneamente con una etapa: eutiroídea y finalmente hipotiroídea (de
2 meses cada una). El diagnóstico se establece por clínica y por una captación de yodo baja.
G. Basedow-Graves: Ocurre por autoanticuerpos contra el receptor de TSH que determina una
hiperestimulación de ellos.
1. Clínica:
a. Bocio difuso (no todos 70-80%), hipercaptante de yodo, a veces con frémitos y soplos.
b. Signos de hipertiroidismo.
c. Oftalmopatía: ocurren por la enfermedad autoinmune. Se produce exoftalmia debido a la
acumulación e inflamación de la grasa retroocular y de los músculos, pudiendo
comprometerse la motilidad ocular (diplopia), y el nervio óptico (ceguera). Frecuentemente es
asimétrico.
d. Mixedema pretibial
2. Tratamiento como hipertiroidismo.
H. Los anticuerpos que actuan sobre la tiroides se resumen en la tabla M5-1.
I. Nota: La T4 total puede estar aumentada por aumento de la TBG (sin que exista hipertiroidismo).
Esto ocurre en el embarazo, uso de estrógenos, sepsis, uso de fenitoina, enfermedades psiquiátricas,
etc. En estos casos, la T4 libre está normal.
Tabla M5-1. Anticuerpos con influencia sobre la tiroides.
Anticuerpo
Denominación
Efectos sobre tiroides
Anti receptor de TSH
Tsab
Estimulan receptor de TSH
Inhiben receptor de TSH
Antimicrosomales
AAT
Citotóxicos directos
(antiperoxidasa)
Estimulan inmunidad celular
Antitiroglobulina
AAT
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Enfermedad que producen
Basedow-Graves
Atrofia Idiopática
Hashimoto
Sólo
marcadores
inmunidad
de
Síndrome de Cushing: causas, clínica y diagnóstico.
A. Definición: exceso de secreción de cortisol.
B. Causas:
1. Administración exógena: uso prolongado de cortisol (causa más común de Sd. De Cushing).
Produce una atrofia de la glándula suprarrenal (cuando se administra mas de 10 mg/día por 3
semanas).
2. ACTH dependientes: tumores productores de ACTH, que en general producen hiperplasia
adrenal. Se pierde la pulsatilidad en la secreción de ACTH. Estos son de dos tipos:
a. Tumores de la hipófisis hipersecretores de ACTH: Enfermedad de Cushing (70%)
b. Tumores no-endocrinos productores de ACTH: Ca de timo, páncreas, pulmón, etc. (10%)
Tienen además manifestaciones de otros sindromes paraneoplásicos.
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3. ACTH independientes:
a. Tumores adrenales que en general son benignos (menos de 3 cm) : adenoma secretor de
cortisol (20%) ojo: La mayoría son no funcionantes (incidentaloma)
b. Tumores malignos que son mayores a 10 cm (raros).
c. Hiperplasia nodular bilateral
C. Manifestaciones clínicas:
1. DM: por aumento de neoglucogénesis y resistencia a la insulina: sed, poliuria.
2. Osteoporosis y adelgazamiento de piel: por aumento del catabolismo proteico.
3. Obesidad central con extremidades delgadas, fascie de luna, jiba: por redistribución de grasa
corporal.
4. Susceptibilidad a infecciones: por involución de tejido linfático, y disminución de resp. Inflamatoria
e inmunidad celular y humoral.
5. Úlcera gastroduodenal: por aumento de secreción de ácido.
6. Edema e HTA: por retención de sodio (acción como mineralocorticoide).
7. Anovulación y amenorrea: por disminución de la secreción de LH (progesterona y estrógenos).
8. Disminuye secreción de testosterona: impotencia
9. Debilidad
10. Cefalea
11. Acne
12. Estrias vinosas: abdomen, muslos, mamas.
13. Retrazo en cicatrizacion de heridas
14. Cuadros psiquiatricos: labilidad emocional, psicosis.
D. Diagnóstico:
1. Signos y síntomas.
2. Descartar ingesta de corticoides.
3. Laboratorio inespecifico:
a. Alteraciones en test de sobrecarga de glucosa.
b. Leucocitosis con granulocitosis, linfopenia y disminucion de eosinofilos.
c. Hipokalemia
4. Laboratorio especifico: Confirmar que tiene hipercortisolismo:
a. Test de screening: test de Nugent: se da dexametasona (2x0,5 mg) a las 23:00 y se mide el
cortisol a las 9:00. Lo normal es que se frene. Si es menor a 5 ug/dl se puede excluir con
98% de sens. El sd. De Cushing.
b. Cortisol urinario de 24 horas: > a 150 ug/dia sospechar, ya que el 10% de cortisol libre filtra,
el que se correlaciona directamente con la concentración plasmática de cortisol que tuvo
durante el día.
c. Tomar 3 muestras de cortisol en plasma (9 am, 4 pm y 11 pm) y construir la curva del ritmo
circadiano. Muy engorroso y da falsos positivos, por el stress del pinchazo.
5. Una vez confirmado debemos demostrar por qué se produce. Lo hacemos midiendo ACTH en
plasma (no es tan simple, por la dificultad técnica de la medición de ACTH)
a. ACTH elevado + cortisol elevado: tumor productor de ACTH. Para asegurarnos que el
examen es realmete positivo (y no un estado normal de alza de ACTH, por ejemplo a las 8
am), lo realizamos a las 4 pm (cuando ACTH y cortisol debieran estar bajos).
b. ACTH disminuído + cortisol elevado: tumor adrenal hipersecretor de cortisol.
6. Dentro de los tumores hipersecretores de ACTH, debemos diferenciar de donde proviene, para lo
que realizamos un test de supresión con dexametasona en altas dosis (por 2 días dexametasona
2 mg c/6 hrs) y se mide cortisol en plasma:
a. Si se suprime: tumor hipofisiario, porque igual mantiene un grado de sensibilidad, bloqueando
secreción en casos de cortisol muy elevado.
b. Respuesta intermedia: tumor ectópico.Tienen clínica diferente.
c. Si no responde: Son absolutamente insensibles al aumento de cortisol.
7. Imágenes: RNM cerebral, TAC de torax.
11
Figura M6-1. Diagrama de flujo para determinar causas de síndrome de Cushing.
Clínica de Sd. de Cushing.
Descartar terapia
corticoesteroidal
Confirmar diagnóstico:
1. - test de Nuggent.
2. - cortisol urinario 24 hrs.
3. - muestras seriadas.
Determinar causa, midiendo ACTH en plasma
ACTH disminuido
Tumor adrenal
hipersecretor de cortisol
ACTH elevado
Tumor productor de ACTH:
determinar lugar de producción, con
test de supresión de ACTH en altas
dosis
No se suprime:
tumor ectópico.
7
Se suprime:
tumor hipofisiario.
Insuficiencia suprarrenal.
A. Definición: Deficit de corticoides Puede ser primaria, es decir, por falla de la glándula suprarrenal
(enfermedad de Addison) o secundaria, que es la formación o liberación insuficiente de ACTH por la
hipófisis anterior. Puede ser un déficit selectivo de ACTH, como ocurre en la administración
prolongada de corticoides o acompañado al déficit de otras hormonas hipofisiarias (como en el
panhipopituitarismo).
B. Etiología:
1. Primarias:
a. Destrucción anatómica de la glandula (> 90%), por distintas causas:
(1) Autoinmune (actualmente son las más frecuentes en Chile. Pueden ser aisladas o formar
parte de un sindrome multiglandular autoinmune).
(2) Infecciones (principlmente TBC. Tambien hongos, CMV, VIH, otros).
(3) Hemorragias bilaterales (producto de sepsis o alteraciones de la coagulación).
(4) Otras: extirpación quirúrgica, invasión metastásica.
b. Falla metabólica de la producción hormonal
c. Hiperplasia suprarrenal congénita
d. Inhibidores enzimáticos (ketoconazol)
e. Agentes citotóxicos
f. Alteraciones en receptores de ACTH (anticuerpos bloqueantes o mutación del gen)
12
C.
D.
E.
F.
G.
2. Secundarias:
a. Hipopituitarismo debido a enfermedades hipotálamo-hipofisiarias.
b. Inhibición del eje hipotálamo-hipofisiario
c. Por glucocorticoides exógenos (es la más frecuente).
d. Por esteroides endógenos debido a un tumor (se manifiesta después de extirpar el tumor).
Fisiopatología. La ACTH controla la liberación de cortisol. La aldosterona es regulada básicamente
por el sistema renina-angiotensina y la ACTH sólo estimula la liberación aguda de ella. Por lo tanto, la
disminución de la ACTH produce principalmente déficit de cortisol y casi no afecta los niveles de
aldosterona. En cambio, en la enfermedad de Addison, hay una alteración de la glándula suprarrenal,
por lo que se afectan todas las hormonas que ella secreta (cortisol, aldosterona y andrógenos).
Clínica:
1. Astenia: es el síntoma principal. En un comienzo se produce sólo en momentos de estrés, y luego
se hace constante.
2. Hipotensión arterial: que se acentúa con los cambios posturales.
3. Alteraciones gastrointestinales: son la primera manifestación. Pueden ser anorexia, baja de peso,
vómitos, diarrea, dolor abdominal.
4. Cambios de personalidad: inquietud, irritabilidad excesiva.
5. Hipoglicemia con confusión mental.
6. Artralgias, mialgias, vitiligo.
7. Fiebre
8. Puede haber hiponatremia (por dilución, porque el cortisol es necesario para la eliminación del
agua libre).
En enfermedad de Addison, ademas hay:
1. Hiperpigmentación: principalmente en codos, surcos de las manos, regiones normalmente
pigmentadas, y mucosas (melanoplaquias). Se debe al incremento de ACTH, que se asocia a un
aumento de la hormona melanocito estimulante.
2. Pérdida de vello axilar y pubiano en la mujer, debido al déficit de andrógenos suprarrenales que
son los responsables de estas características en el sexo femenino.
3. Hiperkalemia: debido al deficit de aldosterona y a la acidosis
Diagnóstico.
1. El diagnóstico se hace principalmente con una prueba de medición del cortisol plasmático
después de la inyección de ACTH. Si los valores de cortisol en ella son bajos, se miden los
niveles plasmáticos de ACTH. Si la ACTH está baja y clínicamente no hay hiperpigmentación,
nos indica una insuficiencia suprarrenal primaria, en cambio si los niveles son altos, apoyan una
insuficiencia secundaria.
2. La medición de los niveles de cortisol en plasma y orina (sin estimulación por ACTH), no son
útiles ya que sólo están bajo el rango normal en insuficiencias suprarrenales graves.
3. Para hacer el diagnóstico etiológico de enf. De Addison se usa un TAC: si las suprarrenales
tienen un gran tamaño sugieren TBC, en cambio si son pequeñas orientan a trastornos
autoinmunes.
Tratamiento.
1. Consiste en hormonoterapia sustitutiva (que corrija los niveles de glucocorticoides y
mineralocorticoides). El fármaco principal es la hidrocortisona , 20 a 30 mg/día en general, pero la
dosis debe ser menor en pacientes con HTA o DM y debe ser mayor en obesos. Altas dosis de
glucocorticoides pueden actuar en los receptores de mineralocorticoides, supliendo su déficit. Si
esto no repone la fracción de mineralocorticoides necesaria, se deben añadir Fludrocotisona
(0,05 a 0,1 mg/día). La dosis de cortisol se debe aumentar en situaciones de estrés.
2. Además se debe aconsejar a los pacientes que coman por lo menos 3 a 4 grs/día de sal.
3. El paciente debe conocer su enfermedad de manera de anticiparse a posibles
decompensaciones (ojalá portar una placa con la identificación).
13
8
Hipertensión arterial de causa endocrina.
A. Suprarrenal:
1. Hiperaldosteronismo primario: Es una HTA refractaria al tratamiento, con debilidad muscular,
parestesias y alteración del ritmo miccional (nicturia por bloqueo de ADH). La HTA se produce
debido a la retención de sodio y a la consecuente expansión de volumen, producida por la
aldosterona. Como la aldosterona también aumenta la excreción de potasio renal, hay
hipokalemia (sin uso de diuréticos), lo que constituye un método sencillo de aproximación al
diagnóstico. Además hay niveles aumentados de aldosterona, asociados a niveles bajos de
renina. Para evaluar su relación se utiliza el indice Aldosterona/renina plasmática, que si es:
<25: indica un hiperaldosteronismo secundario.
>25: indica un hiperaldosteronismo primario.
Este último, puede deberse a un tumor o a hiperplasia suprarrenal bilateral (en este último caso la
HTA no se corrige con la cirugía).
2. Síndrome de Cushing: Las posibles causas de la HTA en los pacientes con Cushing son
variadas:
a. Los corticoides en dosis elevadas tienen una leve actividad mineralocorticoidea, que llevaría
a un aumento en la reabsorción de sodio.
b. En algunos enfermos se ha demostrado un aumento de la producción de mineralocorticoides.
c. Glucocorticoides inducen la producción del sustrato de la renina, por lo que la HTA podría
estar mediada por la angiotensina.
3. Feocromocitoma: Los feocromocitomas son tumores que se originan en la médula suprarrenal,
que producen, almacenan y secretan catecolaminas. La HTA sostenida y permanente es la
principal manifestación clínica de aproximadamente un 50% de ellos y se debería a una excesiva
estimulación de los receptores adrenérgicos, que producen vasoconstricción periférica y
estimulación cardíaca. En un 30% restante hay alzas de PA esporádicas que son dificiles de
pesquisar clínicamente. Aparecen a cualquier edad, pero son más frecuentes en jóvenes y
adultos de mediana edad, con un leve predominio en la mujer.. La mayoría de los pacientes
tienen HTA asociada a cefaleas, sudoración excesiva, palpitaciones, angustia y sensación de
muerte inminente (en las crisis). La PA en las crisis está elevada hasta cifras alarmentes y suele
acompañarse de taquicardia. A veces se asocia a hipotensión ortostática.
a. El diagnóstico se establece demostrando el aumento de excreción de catecolaminas o de sus
metabolitos (Metanefrina, VMA) en orina de 24 hrs. Las metanefrinas son mejores porque
son más sensibles, más específicas y es un examen más fácil de realizar. También sirve la
medición de catecolaminas plasmáticas, sólo si se está en presencia de una crisis
hipertensiva en ese mismo momento. El diagnóstico también puede hacerse por ténicas de
imágenes, como un cintigrama MIBG (con metil yodo bencil guanidina, que sólo es captado
por las células tumorales productoras de catecolaminas), o con una RM. Ambas técnicas son
muy buenas, pero se prefiere el cintigrama porque estudia todo el cuerpo.
b. El tratamiento es quirúrgico, pero el tratamiento preoperatorio consiste principalmente en
bloqueo alfa adrenérgico, por ej. Fenoxibenzamina o fentolamina. El nitroprusiato, los
antagonistas del calcio y los inhibidores de la ECA también bajan la PA en los
feocromocitomas. Los bloqueadores beta adrenérgicos deben darse únicamente después de
haber inducido un bloqueo alfa, porque pueden producir un aumento de la PA paradójico (al
disminuir la vasodilatación).
B. Acromegalia:
1. La HTA aparece en aproximadamente la tercera parte de los casos y se caracteriza por la
supresión de la renina y la aldosterona, asociada a la expansión del volumen plasmático y al
incremento del sodio orgánico total.
2. Además la acromegalia se asocia a cardiomegalia e hipertrofia ventricular izquierda.
C. Anticonceptivos orales: Actualmente los anticonceptivos han ido disminuyendo como causa de
HTA, ya que los modernos contienen menos estrógenos. Probablemente el mecanismo que produce
la HTA es secundario a la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Por lo tanto, son
14
factores importantes el volumen (aldosterona) y la vasoconstricción (angiotensina II). Algunos
investigadores han sugerido que los anticonceptivos orales simplemente desenmascaran a las
pacientes con HTA esencial.
D. Hipertiroidismo
E. Hipotiroidismo
9
Hipercalcemia: diagnóstico diferencial.
A. El calcio sérico circula en aproximadamente un 50% unido a proteínas (principalmente albúmina), y el
otro 50% está libre o difusible. Es por esta razón que para calcular los niveles de Calcio debemos
considerar también los niveles de albúmina y corregir el Ca plasmático según la siguiente fórmula:
Ca corregido = Ca plasmático + 0,8 ( 4 – Albuminemia)
B.
C.
D.
E.
La calcemia normal fluctúa entre 8,7 y 10,4 mg/dL. Por lo tanto habrá hipercalcemia si el Ca corregido
es > 10,5 mg/dL..
Causas:
1. En un 90% se deben a (ver tabla M9-1):
a. Hiperparatiroidismo.
b. Neoplasia.
2. En un 10% a otras causas:
a. Hipertiroidismo
b. Drogas (vitamina D, tiazidas, litio)
c. Feocromocitoma
d. Inmovilización
e. Sarcoidosis
f. Hipercalcemia familiar hipocalciurica
Diagnostica diferencial:
1. Síntomas asociados: Si la hipercalcemia es asintomática, lo más probable es que se trate de un
hiperparatiroidismo primario. En los pacientes con hipercalcemia secundaria a un cáncer, suelen
haber síntomas propios de la neoplasia maligna.
2. Cronicidad: Si la hipercalcemia se ha manifestado durante más de un año, se puede excluir a
una neoplasia maligna como proceso causal, ya que éstas son rápidamente evolutivas. La
sarcoidosis y el hiperparatiroidismo son ejemplos de causas de una hipercalcemia crónica.
3. Concentración de PTH: Se mide por radioinmunoanálisis. En el hiperparatiroidismo hay valores
altos de PTH, mientras que pueden estar disminuidos en tumores malignos, debido a que en ellos
hay producción de un péptido semejante a la PTH (PTHrP), que no es medido como PTH. Este
PTHrP actúa de forma similar a la PTH porque aumenta la reabsorción renal y ósea de Ca, pero
a diferencia de ella, no estimula la formación de vitamina D. La PTH también está aumentada en
la insuficiencia renal crónica, debido a acumulación de la hormona y a hipersecreción de la
paratiroides (hiperparatiroidismo secundario).
Clinica: La intensidad de los síntomas, en general, depende de la velocidad de instalación y del
grado: leve: >10.5, moderada: 12-13.9 y grave: >14.
Sintomas generales:
1. Anorexia, baja de peso, fatigabilidad
2. Deshidratación, polidipsia, poliuria
3. Prurito
4. Dolor óseo articular, artralgias, pseudogota
5. Queratopatía corneal
6. Gastrointestinal: anorexia, constipación, nauseas, pancreatitis aguda, úlceras
7. Renal: diabetes insipida nefrogénica, IR, nefrocalcinosis, nefrolitiasis
8. Psiquiatricos: trastorno del ánimo, disfunción cognitiva, compromiso de conciencia (>12)
9. Cardiaco: arritmias por QT corto (>14)
15
D. Indices de laboratorio (ver tabla M9-2).
E. Hipercalcemia de origen tumoral. Mecanismos:
1. Lisis ósea por metastasis locales, es lo más frecuente y se da en cancer de mama.
2. Sustancias PTH simil, se da en cancer bronquial y escamosos de cabeza y cuello.
3. OAF: factor activador de osteoclastos, IL-1 y 6, aumentan la reabsorción, se da en los neo
hematológicos.
4. Hipractivación de vitamina D, por exceso de alfa hidroxilación, en el mieloma y sarcoidosis.
Otros tumores que lo producen: Ca renal, Ca próstata, Colangiocarcinoma, etc.
F. Manejo de la crisis de hipercalcemia
1. Manejo en UCI
2. Hidratación: NaCl 0.9% ev 100-250 ml/hora
3. Diuréticos: furosemida, la que aumenta la calciuria por mecanismo de arrastre.
4. Inhibir osteoclastos:
a. Calcitonina 2-3 mg/dl : acción rápida.
b. Bifosfonatos: cloronato o pamidronato 90 mg en 2 horas, doy siguiente dosis 2 meses
despues
c. Corticoides: su rol no es claro. En teoria disminuye actividad tumoral y disminuye actividad
de vitamina D
d. Ante falla grave: dialisis de urgencia.
Tabla M9-1. Diagnóstico diferencial de hipercalcemia.
Hiperparatiroidismo 1°
Consulta ambulatoria
80%
Sintomática
-/+
Calcemia
< 12 mg/dL
Duración hipercalcemia
larga (años)
PTH
Aumentada
Vitamina D
Aumentada
Relación Cl / P
> 33
Tabla M9-2. Diferencias entre PTH y péptido simil a PTH.
Exceso PTH
Calcemia
++
Fosfemia
Calciuria
++
Fosfaturia
++
Reabsorción ósea
++
Formación ósea
+
Absorción Intestinal de
+
Calcio
Hidroxilación renal Vit D
+
Reabsorción tubular de
Bicarbonato
Cloremia
+
Neoplasia
20%
++
> 12 mg/dL
corta (meses)
Normal o baja
Normal o baja
< 33
Péptido PTH símil
++
++
++
+++
+
-
Bibliografía.
1. Harrison´s Principles of Internal Medicine. Fauci AS editor, et al. 1997. Fourteenth Edition. The
McGraw-Hill Companies, Inc.
2. Apuntes Fisiopatología Endocrinológica. III año 1998
3. Apuntes de clases. IV año 1999.
4. Caiozzi G., Pérez P. (C) Endocrinología. Colección temas examen final cuarto año 1999. Cabrera D.
editor, et. al. 1999.