Download Consent for Medical/Dental Care and Treatment, Payment

Central Care Community Health Center
8610 Martin Luther King Jr., Blvd.
Houston, Texas 77033
(713)734-4580 Fax (713)734-1564
Consent for Medical/Dental Care and Treatment, Payment Information and Payment Source Form






Patient’s Name:_________________________________
Date of Birth: ________________________
I hereby and voluntarily consent to authorize the providers, mid-level (physician assistant, advance practice nurse) and dentists, if
available on the Center staff at their service location to provide health care services to me. I agree to follow their instructions
regarding appointments and testing which may be required.
I understand that there are no guarantees being made to me concerning the results of the treatment provided or the effectiveness of
any birth control methods prescribed for me.
I have received the Patient and Center Rights and Responsibilities and the Notice of Patients Privacy Rights and understand my
rights as stated in those documents.
I certify that I fully understand this consent for treatment, use of mid-level providers, release of personal health information and
my rights concerning these issues.
I understand that this consent is valid and remains in effect as long as I am a patient of the Center.
I have been given an opportunity to ask question about the services to be provided by this Center and I believe that I have
sufficient information to give this consent.
Patient/Parent/Guardian Signature: ____________________________________________________
Office Use Only
Witness: __________________________________________________ Date: _______________________
Payment Information
Central Care Community Health Center is non-profit organization. Standard charges have been established for all services provided.
We are not a city or county free clinic.
 I understand that I will be charged a fee for services rendered to me, based upon my household income and family size.
 I understand that the minimum office visit fee is $30.
 I understand that I am fully responsible for 100% of all laboratory work that may be required by the physician.
 I understand that I am required to pay all amounts in full on the same day services rendered. Please be advised that you will
have a remaining balance at the end of your visit.
 I understand that if I have Medicaid, Medicare, or private insurance; the charges incurred from my visits will be submitted to the
appropriate insurer for reimbursement. I am aware that I need to bring my current Medicaid/Medicare certification letter with me
each visit. I will be responsible for any charges denied by Medicaid/Medicare or private insurance.
 I understand that I am required to notify CCCHC of any changes to my financial status.
I HAVE READ AND UNDERSTAND THE PAYMENT INFORMATION
SIGNATURE
DATE
Payment Source
Self Pay____ Medicaid_____ Medicare ______ CHIP_____ CHIP PERINATAL_______ OTHER INSURANCE______
In order to determine your sliding scale class, please fill out the following information and provide proof of income. If paid in cash,
please provide letter from employer on company letterhead. If unemployed, please provide work history printout from The Work
Source.
Name of Person
Relationship to
Amount Received How Often?
Number of people Office Use Only
Working
Patient(self,
Weekly/every 2
in household
spouse, parent,
weeks/Monthly
etc)
Verified by:
Percentage:
If you are self-employed, complete the information. I, _______________________________________ am self-employed and my
income per month is approximately $________________. My occupation is: ____________________________________
I certify that the above information is correct and accurate.
SIGNATURE
DATE
1
Consent for Medical/Dental Care Payment Information Payment Source
Central Care Community Health Center
8610 Martin Luther King Jr., Blvd.
Houston, Texas 77033
(713)734-4580 Fax (713)734-1564
Consienta Para el Cuidado y el Tratamiento Médico/Dentales y Information de Pago y Origen de Pago
Nombre del Paciente_____________________________ La Fecha del Nacimiento_____________________
Por lo presente y voluntariamente su consentimiento para autorizar a los proveedores y los dentistas, si está disponible en el personal
del centro en su ubicación para prestar los servicios de atención de salud para mí.
 Estoy de acuerdo con las instrucciones sobre las citas y las pruebas que puedan ser necesarios.
 Entiendo que no hay garantías de que se me hizo sobre los resultados del tratamiento realizado o la eficacia de los métodos de
control de la natalidad ha sido recetado a mí.
 He recibido el Paciente y Centro Derechos y Responsabilidades y el Aviso de Derechos de los Pacientes de Privacidad y entiendo
mis derechos tal como se indica en dichos documentos.
 Certifico que entiendo perfectamente este consentimiento para el tratamiento, el uso de personal de nivel medio, la liberación de
información médica personal y mis derechos sobre las mismas.
 Entiendo que este consentimiento es válido y seguirá en vigor mientras yo soy un paciente del Centro.
 Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas sobre los servicios que se proporcionan por este Centro y creo que tengo suficiente
información para dar este consentimiento
Firma De Paciente o De Padre o De Guardián: ____________________________________________________________
Uso de la oficina: Testigo___________________________________________
Date________________________________
Información de Pago
Central de Atención de Salud Comunitaria del Centro es una organización sin fines de lucro. los cargos se han establecido para todos
los servicios prestados. No somos una clinica ciudad o condado gratuita.
 Entiendo que se me cobrará una cuota por los servicios prestados a mí, basado en mi ingreso familiar y tamaño de la familia.
 Entiendo que la cuota mínima para la visita es de $ 30.
 Entiendo que soy completamente responsable para 100% de toda las pruebas de laboratorio que seran requeridos por el médico.
 Entiendo que estoy obligado a pagar todas las cantidades por completo el mismo dia que servcios fueron rendido. Tenga en cuenta
que usted tendrá un equilibrio restante en el final de su visita.
 Entiendo que si tengo Medicaid, Medicare o seguro privado, los gastos generados por las citas que se presentará a la empresa de
seguros pertinentes para el reembolso. Soy consciente de que tengo que llevar mi actual carte de Medicaid y Medicare conmigo
en cada visita. Yo seré responsable por cualquier cargo negado por Medicaid / Medicare o seguro privado.
 Entiendo que tengo la obligación de notificar CCCHC de cualquier cambio en mi estado financiero.
HE LEIDO Y HE COMPRENDIDO LA INFORMACION de PAGO
Firma___________________________________________________________ Date__________________________________
Origen de Pago
Auto Paga______ Medicaid__________ Medicare_______ CHIP________ CHIP Perinatal________ Other Insurance _______
Con el fin de determinar su escala deslizante de clase, por favor llene la siguiente información y proveer prueba de ingresos.
Si paga en efectivo, por favor complete carta del empleador en papel con membrete de la empresa. Si está desempleado, por favor
proporcione copia impresa trabajo de la historia de la fuente de trabajo.
Nombre del
Relación con el
Cantidad Recibida Con qué
Número de
Uso de la oficina
Trabajador
paciente (auto,
Frecuencia?
Personas en el
cónyuge, padre,
Semanal / cada 2
Hogar
etc)
semanas /
Verificado por:
Porcentaje:
Si usted trabaja por su cuenta, complete la información. Yo, _______________________________________ trabajo en forma
independiente y mi ingreso mensual es de aproximadamente $________________. Mi ocupación es: __________________________
Yo certifico que la información anterior es correcta y exacta.
Firma___________________________________________________________ Date__________________________________
1
Consienta Para el Cuidado y el Tratamiento Medico/Dentales y Information de Pago y Origen de Pago