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SINDROME DE ASPERGER Pedro García Bocanegra El trastorno de Asperger, o síndrome de Asperger, es un trastorno del desarrollo que se sitúa en el espectro autista, afectando a la interacción social, comunicación (en dos sentidos: comunicación verbal y no verbal), resistencia a aceptar los cambios, inflexibilidad de pensamiento y áreas de intereses restringidas (Ehlers,1993) Historia del Síndrome de Asperger El síndrome de asperger fue descrito por primera vez por Hans Asperger, en 1944 un año después de la publicación del primer artículo sobre autismo por leo Kanner. Hans Asperger escribió su artículo en 1944 describiendo a niños con estas características. Presentó un número de casos cuyas características clínicas recordaban a las descritas como autismo por Kanner(1943). La descripción de asperger difería de las de Kanner en que el lenguaje estaba comúnmente menos afectado. Encontró que el inicio del A.S. Se producía algo más tarde. (Volkmar,1995). Encontró que todos los casos que había visto ocurrían solamente en chicos. Asperger fue el primero que sugirió que problemas similares se podían observar en miembros de la familia, particularmente en los padres. Hans Asperger reconoció que los síntomas y problemas cambiaban con el tiempo, pero los problemas rara vez desparecían con la edad. Este síndrome fue desconocido en la literatura inglesa durante muchos años. Lorna Wing (1981) reavivó el interés al revisar una serie de casos. Desde entonces, el uso del término en la práctica clínica, el número de casos descritos, y las investigaciones y estudios se han incrementado. (Volkmar, 1995). INTRODUCCIÓN La gente con Síndrome de Asperger percibe el mundo de modo diferente de todos los demás. Nos encuentran a los demás extraños y confusos. ¿Por qué no decimos lo que queremos decir? ¿Por qué decimos tantas cosas que no queremos decir? ¿Por qué hacemos tan a menudo comentarios triviales que no significan nada en absoluto? ¿Por qué nos aburrimos e impacientamos cuando alguien con S.A. nos cuenta cientos de cosas apasionantes sobre horarios, números de identificación grabados en las farolas del Reino Unido, las diferentes variedades de zanahorias o sobre los movimientos de los planetas? ¿Por qué toleramos sensaciones de luz, oído, olfato, tacto y de gusto que son tan confusos sin llegar al punto de gritar? ¿Por qué nos importan las jerarquías sociales? ¿Por qué no tratamos a todo el mundo del mismo modo? ¿Por qué tenemos relaciones emocionales tan complicadas? ¿Por qué nos mandamos y recibimos los unos a los otros tantas señales sociales? Y ¿cómo les sacamos significado? Por encima de todo, ¿por qué somos tan ilógicos comparados con la gente con S.A.? (Lorna Wing) CARACTERÍSTICAS GENERALES Déficit, principalmente, en cuatro áreas: INTERACIÒN SOCIAL COMUNICACIÒN RUTINAS, RITUALES E INFLEXIBILIDAD INTERECES RESTRINGIDOS Y OBSESIONES INTERACCIÓN SOCIAL Incapacidad para extraer significado de las claves sociales y para dar respuesta adecuada tanto social como emocionalmente. Ausencia o déficit del deseo de compartir información y experiencias con otros. El déficit en habilidades sociales puede conducirle a problemas de conducta. A menudo suelen estar solos y son sig-nificativamente diferentes a sus iguales. A menudo se fijan en pequeños detalles y fra-casan en la comprensión global de una situación. Gillberg describió como “trastorno de la empatía” la incapacidad para “leer” de forma efectiva las necesidades de los demás y las perspectivas y respuestas adecuadas. (Gillberg,1993). COMUNICACIÓN El lenguaje oral no lo comprenden totalmente, por lo que se debería usar un lenguaje sencillo y directo para su comprensión. En algunos casos existe un retraso en el desarrollo del lenguaje. El niño con A.S. Puede hablar en un tono demasiado alto en algunas situaciones, o demasiado formal o monótono. Son capaces de hablar incesantemente sobre uno de sus centros de interés. Tienden a dar información más que a participar en conversaciones. El lenguaje del cuerpo y las expresiones faciales pueden parecer inadecuadas (inexpresivas) cuando se está comunicando (Edelson,1996). RUTINAS, RITUALES E INFLEXIBILIDAD Los niños con A.S. Se imponen rutinas rígidas a ellos mismos y a los que están a su alrededor. Las rutinas cambian de tiempo en tiempo y conforme crecen llega a ser más fácil razonar con ellos. Las rutinas rígidas pueden afectar a la imaginación y creatividad del niño. Tienen una gran memoria para tareas y aprender información rápidamente, sin comprenderla. (Klin,1995). INTERESES RESTRINGIDOS Un aspecto característico son las preocupaciones excesivas por determinados temas u obsesiones. Las preocupaciones, generalmente en áreas intelectuales, cambian con el tiempo. El individuo querrá aprender todo acerca de una materia en particular y tiende a manifestarlo en conversaciones y en su tiempo libre y/o juego. Algunas áreas de interés son a modo de ejemplo: Localizaciones en mapas. Tiempo y astronomía. Máquinas o maquinaria. Aspectos de coches, trenes, aviones o rocas. En algunos niños, estos intereses pueden persistir hasta la edad adulta y estos intereses pueden ser la base de futuras carreras o estudios. DIAGNÓSTICO EN BASE AL DSM-IV A.- Deterioro cualitativo en la interacción social, en al menos dos de las siguientes: (1) importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales como contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social (2) incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros apropiadas al nivel de desarrollo del sujeto (3) ausencia de la tendencia espontánea a compartir disfrutes, intereses y objetivos con otras personas (p. ej., no mostrar, traer o enseñar a otras personas objetos de interés) (4) ausencia de reciprocidad social o emocional B. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, manifestados al menos por una de las siguientes características: (1) preocupación absorbente por uno o más patrones de interés estereotipados y restrictivos que son anormales, sea por su intensidad, sea por su objetivo (2) adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales (3) manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo) (4) preocupación persistente por partes de objetos C. El trastorno causa un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, laboral y otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. No hay retraso general del lenguaje clínicamente significativo (p. Ej., A los 2 años de edad utiliza palabras sencillas, a los 3 años de edad utiliza frases comunicativas). E. No hay retraso clínicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo (distinto de la interacción social) y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia. F. No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de esquizofrenia. CRITERIOS DE GILLBERG PARA EL SÍNDROME DE ASPERGER Deterioro severo en interacción social recíproca (al menos en dos de las siguientes) Incapacidad para interactuar con iguales Ausencia de deseo de interactuar con iguales Ausencia de apreciación de claves sociales Conducta social y emocianalmente inapropiada Intereses restringidos y absorbentes (Al menos uno de los siguientes) Exclusión de otras actividades Adherencia repetitiva Imposición de rutinas e intereses (al menos uno de los siguientes): Sobre él mismo, en aspectos de su vida. Sobre los demás. Problemas de lenguaje (al menos tres de los siguientes). Retraso en el desarrollo. Lenguaje expresivo superficialmente perfecto. Lenguaje muy formal, pedante. Características peculiares en el tono de voz, prosodia extravagante. Deterioro de la comprensión, incluyendo interpretación literal. Problemas en el lenguaje no verbal (al menos tres de los siguientes): Uso limitado de gestos. Lenguaje corporal desmañado, falto de confianza. Expresión facial limitada. Expresión inapropiada. Peculiar mirada inexpresiva. Torpeza motora. (Todos los criterios deben estar presentes para confirmar el diagnóstico). Diferencias entre el Síndrome de Asperger y Autismo En el trastorno de Asperger: El comienzo es generalmente más tarde. El pronóstico es más favorable. Los déficits social y de comunicación son menos severos. Los intereses restringidos son más destacados. El C.I.Verbal es generalmente más alto que el C.I. Manipulativo (en el autismo es al contrario). El procesamiento secuencial es bastante inferior al procesamiento simultáneo. Generalmente la historia familiar es más positiva. Es más frecuente la torpeza motriz. Son menos comunes los trastornos neurológicos. El niño con A.S. Tiene interés específico en objetos, mientras que los niños autistas se interesan sólo por partes de los objetos. (Edelson,1996). El Síndrome de Asperger frente al Autismo de Alto Funcionamiento Las similitudes han sido descritas entre la definición de síndrome de asperger, autismo sin retraso mental, o autismo de alto funcionamiento (AAF). El retraso mental se asocia al autismo en aproximadamente el 75% de los casos , la definición de la DMS-IV admite niños sin retraso mental. No hay ninguna pauta para el diagnóstico, que sea específica y ampliamente aceptada para el diagnóstico del AAF (Gillberg, 1998). El AAF puede diagnosticarse apropiadamente cuando se reúnen los criterios para el desorden autista (asociación psiquiátrica americana, 1994) y la escala de desarrollo (C.I.) excede el rango de retraso mental. En comparación con el síndrome de asperger, el AAF tiene un C.I. inferior, con menos diferencias en la función verbal. En el SINDROME DE ASPERGER, el índice verbal excede el manipulativo (Gillberg 1989, Ozonoff & Farham, 1994),. La torpeza motora suele ser más característica del Síndrome de Asperger, considerando que los manierismos motores pueden aparecer más en asociación con AAF (Gillberg, Steffenburg, & Schaumann, 1991). Las anormalidades y retraso en el lenguaje y comunicación pueden ser más severos en AAF que en el síndrome de ASPERGER. Las peculiaridades del discurso (prosodia) y el lenguaje pueden no obstante estar presentes en niños con SINDROME DE ASPERGER. Dado que la mayoría de los casos de síndrome de asperger son diagnosticados a la edad de 7 años o más tarde (Gillberg & Gillberg, 1989), los datos con respecto a la aparición y desarrollo del habla pueden depender caprichosamente de la memoria de los padres, de dudosa fiabilidad (Venado, Bax, & Jenkins, 1978). El Síndrome de Asperger frente al Autismo de Alto Funcionamiento El criterio de exclusión sobre la ausencia de retraso en el habla parece polémico (Gillberg 1995).El síndrome de Asperger también puede distinguirse del AAF por los tempranos patrones de contacto. En la niñez temprana, el SINDROME DE ASPERGER está asociado con una relación adecuada con los miembros familiares (aunque impropia y torpe). En autismo, la conexión a los familiares muestra modelos más atípicos y marcados por el retiro y el alejamiento (Klin & Volkmar, 1997). El Síndrome de Asperger puede identificarse con precisión a través del asesoramiento neuropsicológico.(Es frecuente que aparezcan ligeras disfunciones a nivel del lóbulo temporal izquierdo). (Lockyer & Rutter, 1970, Happe, 1994). Algunos investigadores (e.G., Schopler, 1985) han objetado el uso de una categoría diagnóstica distinta para un desorden que representa sólo un punto en el “espectro autista”. Frith (1991, p.5) está de acuerdo que “ el síndrome de asperger es la primera variante creíble para cristalizar el espectro autista... No dudando que otras variantes le siguen”. Ala (1991) concluyó que ambos, autismo y síndrome de Asperger, están mejor considerados como dentro del deterioro social del espectro autista y que pueden diferir en su presentación clínica debido al grado de déficit en aspecto cognitivo, habla y psicomotricidad. Sin embargo, Frith afirma que, de momento, la categoría de diagnóstico de SINDROME DE ASPERGER debe asentarse en razones clínicas. Inicialmente, muchos padres de niños con síndrome de asperger encontrarán el diagnóstico más aceptable que el de autismo (porque, entre los profanos, puede asociarse con retiro extremo, raras estereotipias, y conductas autolesivas). En segundo lugar muchos de los niños con formas más superficiales del desorden quedarían sin un diagnóstico y por lo tanto sin los apoyos, servicios y comprensión que ellos requieren (Frith, 1991). En la práctica, algunos niños pueden no encajar de forma limpia en el diagnóstico de síndrome de asperger o autismo, según están acordados por la asociación psiquiátrica americana (1994). Cuando un niño presenta un profundo y atípico desarrollo, el diagnóstico de trastorno generalizado del desarrollo no específico, puede ser muy apropiado, en inglés: “Pervasive Developmental Disorders- Not Otherwise Specified (PDD-NOS)”. Si una parte de casos de PPD-NOS son asperger más superficiales o autismos, nos es desconocido porque es difícil concordar entre los investigadores lo que se etiqueta como “inespecífico.” EVALUACIÓN En la práctica, algunos niños pueden no encajar de forma limpia en el diagnóstico de síndrome de asperger o autismo, según están acordados por la asociación psiquiátrica americana (1994). Cuando un niño presenta un profundo y atípico desarrollo, el diagnóstico de trastorno generalizado del desarrollo no específico, puede ser muy apropiado, en inglés: “Pervasive Developmental Disorders- Not Otherwise Specified (PDD-NOS)”. Si una parte de casos de PPD-NOS son asperger más superficiales o autismos, nos es desconocido porque es difícil concordar entre los investigadores lo que se etiqueta como “inespecífico.” VALORACIÓN DEL HISTORIAL Incluye información relacionada con los períodos pre y neonatal, desarrollo temprano y características del desarrollo, así como historia médica y familiar. Estos datos deben ser archivados para ir viendo el curso del desarrollo y ver su evolución. Se debe investigar el desarrollo social, incluyendo problemas pasados y presentes, sobre todo en la interacción social. Desarrollo emocional y sentido del humor. VALORACIÓN PSICOLÓGICA Este apartado comprende los niveles de funcionamiento intelectual, perfil psicológico donde se contemplen los puntos débiles y fuertes, así como el estilo de aprendizaje. Las áreas específicas para ser examinadas y medidas son: Desarrollo motor. Solución de problemas. Memoria. Adaptación. Rendimiento académico. Personalidad. VALORACIÓN DE LA COMUNICACIÓN Examinar formas no verbales de comunicación (expresiones y gestos). Lenguaje no literal (metáforas e ironía). Aspectos relacionados con la expresión verbal (melodía, volumen, acentuación, prosodia,..). Aspectos pragmáticos. (Kopp,1992). EXAMEN PSIQUIÁTRICO Este componente incluiría observaciones del niño durante períodos más y menos estructurados. Debería medir las relaciones entre los miembros de la familia. Identificar las características en las relaciones con iguales y con amigos. Progresión del Síndrome de Asperger desde la infancia a la madurez. Hans asperger escribió en su artículo original: “En el curso del desarrollo, ciertas características aumentan o disminuyen, por lo que los problemas que presentan cambian considerablemente. Sin embargo, los aspectos esenciales del problema permanecen sin cambio.En la primera infancia están presentes las dificultades en aprender simples destrezas o habilidades y en la adaptación social. Estas dificultades se manifiestan en la edad escolar y esto causa problemas de aprendizaje y de conducta, y problemas de funcionamiento en la adolescencia, y en la edad adulta problemas sociales y maritales”. Los años Preescolares Estos niños parecen relacionarse normalmente con la familia, pero los problemas aparecen cuando entran a preescolar. Evitarán las interacciones espontáneas. Mostrarán problemas en mantener simples conversaciones. Tendrán respuestas verbales singulares, fuera de contexto. Tendrán preferencias en mantener rutinas y tendrán dificultades con las transiciones. El síndrome de asperger llega a ser más evidente después de los cinco años. Quizás muestren excesivo enojo, agresividad, ansiedad e hiperactividad. (Bauer,1999). Los años en Primaria La mayoría de los niños con síndrome de asperger entran en primaria sin estar debidamente diagnosticados. Hay preocupación por la “inmadurez social” y la pobre interacción con iguales. Los progresos académicos en los primeros cursos es un área de gran dificultad. Muestran a menudo rabietas, sin tener una explicación “lógica”. Presentan dificultades en lectura y cálculo. Los niños mostrarán áreas “obsesivas” de interés, lo cual puede molestar el clima de aprendizaje dentro de la clase. El chico con A.S. Mostrará dificultad en hacer y mantener amigos. Factores tales como el nivel de inteligencia del niño, relaciones con los padres, temperamento del niño, y la presencia de problemas de aprendizaje configurarán la forma en que el A.S. Se comportará en clase. (Lord,1996). Los años en Secundaria Las áreas más difíciles son aquellas relacionadas con el ajuste social y emocional. Los problemas específicos de desarrollo son a menudo pasados por alto ya que suelen ser buenos estudiantes. El profesor puede atribuir los problemas de conducta o de hábitos de trabajo con problemas motivacionales o emocionales. En situaciones poco estructuradas, el niño puede verse envuelto en conflictos con otros profesores o compañeros. Los chicos con A.S. Pueden ser objeto de bromas, burlas, agresiones y persecución. Debido al rechazo que sufren pueden mostrar signos de depresión. Si el chico tiene un buen rendimiento académico, puede ganarse el respeto de los demás. Algunos chicos con A.S. Pueden desarrollar amistades con aquellos que comparten sus mismos intereses. Adultos Su estilo rígido y su perspectiva idiosincrática del mundo pueden dificultar sus relaciones, tanto dentro como fuera de la familia. Existe también el riesgo de que aparezcan problemas de estados de ánimos, tales como depresión o ansiedad, y es bastante probable que muchos de ellos acudan a consultas de psiquiatras o de otros profesionales de la salud mental que, según sugiere Gillberg, no pueden reconocer la verdadera naturaleza de sus problemas de desarrollo y les aplican un diagnóstico erróneo. Hay poca información respecto al desarrollo de chicos con A.S. Porque la distinción con el autismo ha sido reciente. No obstante, las investigaciones se dirigen a padres y parientes de chicos con A.S. Para determinar pautas en la edad madura. Muy a menudo, estos adultos se mueven en carreras y empleos relacionados con sus propias áreas de interés. (Bauer,1999). Etiología Los factores genéticos se conocen como la primera causa para explicar el síndrome de Asperger. Ha sido un hallazgo común que generalmente uno de los padres muestra pocas o muchas características del trastorno. Las personas diagnosticadas con A.S. A menudo tienen familiares que muestran altos porcentajes de depresión, sugiriendo que existe un factor genético. (Bauer,1999). Los factores genéticos del A.S. Son más comunes si se compara con los factores genéticos relacionados con el autismo. Factores biológicos: Actualmente se cree que existe un desequilibrio bioquímico en el cerebro tanto en el autismo como en el SA. Se han observado menos anormalidades estructurales en el cerebro en el SA que en el autismo. En ambos casos, autismo y A.S., Presentan ciertas áreas del cerebro que están poco desarrolladas. Estas áreas incluyen macrogyria en el lóbulo frontal izquierdo, polimicrogyria bilateral, y alteraciones en el lóbulo temporal izquierdo Los estudios realizados sobre daño cerebral no han mostrado un modelo consistente (Edelson,1996). Se han informado electroencefalogramas anormales no específicos, respuestas auditivas anormales, y hallazgos oculomotorores en SINDROME DE ASPERGER y HFA, así como en autismo de bajo funcionamiento (Gillberg, 1989). En un estudio que examinó una sustancia, la proteína ácida fibrilar glial(GFA-p), un grupo pequeño de niños del SINDROME DE ASPERGER (n=4) tenía niveles de este marcador que bajó entre el grupo normal (n=10) y un grupo del autismo que incluyó un subgrupo de HFA (n=14) con niveles de GFA-p altos iguales a aquellos sujetos de bajo funcionamiento. Esto plantea más preguntas con respecto al etiología del SINDROME DE ASPERGER, indicando un posible papel de trastorno glial o en la desmielinización anormal en la fisiopatología de este espectro de desórdenes. INTERVENCIÓN En la actualidad no existe cura para el A.S., sólo hay intervenciones rehabilitadoras. Intervención farmacológica: incluye el uso de varios tipos de medicamentos para el tratamiento de síntomas asociados Con A.S. (Edelson,96): INTERVENCIÓN Intervención psicológica: Entrenamiento en habilidades sociales Modificación de conducta Orientación profesional Intervenciones educativas Intervención farmacològica: Los medicamentos son prescritos sólo para el tratamiento de síntomas y no para el trastorno. Incluye el uso de varios tipos de medicamentos para el tratamiento de síntomas asociados con A.S. (Edelson,1996): depresiòn, compulsiones y obsesiones Las situaciones específicas donde la medicación es útil: Déficit de atenciòn y/o hiperactividad: psicoestimulantes, antidepresivos tricíclicos. Agresividad: (Valproato, litio) Clonidina. Para rituales y compulsiones: Fluoxetina, clomipramine. Ansiedad: antidepresivos tricíclicos (clomipramina, nortriptylina) (Bauer,1999). Estas intervenciones con chicos de poca edad es probablemente mejor no realizarlas (Klin,1995). Psicoterapia: los objetivos de la terapia individual van encaminados a tratar las emociones y sentimientos asociados con el síndrome de asperger. (Klin,1995). El 1º objetivo: entrenamiento en habilidades sociales. Generalmente se usa el pequeño grupo de discusión e interacción. El grupo promueve el uso de conductas no verbales y motiva al chico con A.S. A ser más consciente de las habilidades. Los chicos también aprenden cómo modular la voz y llegar a ser más sociales en los diferentes ambientes. También es socialmente terapéutico si el chico acude a encuentros de grupos en la iglesia, actividades y clubes donde él o ella pueden comenzar a desarrollar amistades. El 2º objetivo: modificación de conducta. La terapia individual y en grupo se usa para ayudar al chico a que desarrolle formas para controlar las conductas obsesivas o ritualistas. El 3º objetivo: orientación profesional. Adultos con SA pueden pasarlo mal cuando intenten encontrar un trabajo debido a su escasa habilidad en las entrevistas y a la posibilidad de sufrir una crisis de ansiedad. Pueden fracasar en sus trabajos debido a su escasa habilidad visomotora lo cual les lleve a sentirse fracasados y a sentirse depresivos. La orientación y formación profesional preparará al adulto para un trabajo específico donde él o ella se sientan seguros y que no incluya demasiadas demandas sociales. (Klin,1995). El 4º objetivo: intervención educativa. El tutor debe animar a que el chico se involucre en actividades de grupo. El tutor y los padres deberían mantener contactos periódicos y frecuentes respecto al progreso del chico en clase. En la clase de apoyo, en grupo, se ayuda al chico a aprender estrategias de cómo actuar en situaciones de enseñanza/aprendizaje. (Lord,1998). El tutor debería ayudar al chico en tareas de organización. La intervención educativa debe tener en cuenta las complicaciones tales como hiperactividad, problemas de atención y problemas de ansiedad. (Bauer,1999). Pronóstico Desde el punto de vista de que no existe cura para el A.S., Hoy en día, los resultados del tratamiento difieren de chico a chico. Esto se debe, principalmente, a que el A.S. Se asocia con muchos otros factores conductuales tales como un trastorno de déficit de atención, hiperactividad, y trastorno obsesivo compulsivo. Cada chico se encuentra afectado de forma diferente de acuerdo a estas características. (Bauer,1999). Resultados del tratamiento psicosocial: Se sabe que el tratamiento es beneficioso si los padres guardan un estrecho contacto con la escuela. El entorno psicosocial es una técnica útil si se cuida una atmósfera segura que permita al chico aprender desde experiencias positivas. Este tipo de tratamiento beneficia especialmente al chico que es cooperativo con la interacción grupal a través del tratamiento. Resultados farmacológicos: Se conoce que la Clonadina es actualmente el medicamento más efectivo para niños con A.S. Que sufren alguna forma de depresión. (Bauer,1999) Estas intervenciones es mejor evitarlas si el chico no sufre depresión o conductas obsesivas. (Klin,1995) CONCLUSIÓN Es importante tener presente que el chico diagnosticado con síndrome de asperger es único y sus capacidades y habilidades son por lo tanto diferentes a las de otros chicos. Sin embargo, este chico necesita un entorno estable tanto en el campo educativo, familiar y de tratamiento, que le facilite aprender a actuar como individuo en la cultura que le rodea. Los avances en genética y en bioquímica hacen pensar en un futuro en el que se despejen las incógnitas relacionadas con el espectro autista. Hoy en día se está profundizando en aspectos tales como la dieta, el virus del sarampión o la desintoxicación de mercurio relacionado con el conservante de las vacunas el cual ya se ha prohibido en E.E.U.U. Mientras tanto el esfuerzo debe ir orientado a hacer más felices y a proporcionarles una vida más plena a estos chicos.