Download 1er Informe Comisión Salud (CAMARA) rendido con enmiendas

ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO
3ra Sesión
Ordinaria
17ma. Asamblea
Legislativa
CÁMARA DE REPRESENTANTES
INFORME
P. de la C. 1569
13 de junio de 2014
A LA CÁMARA DE REPRESENTANTES:
La Comisión de Salud de la Cámara de Representantes del Estado Libre
Asociado de Puerto Rico, previo estudio y consideración de la misma, tiene a bien
someter su Informe con relación al Proyecto de la Cámara 1569 recomendando su
aprobación con las enmiendas contenidas en el entirillado electrónico que se acompaña
a este Informe.
ALCANCE DE LA MEDIDA
El Proyecto de la Cámara 1569 pretende enmendar requerir a todo asegurador y
organizaciones de servicios de salud organizados conforme a la Ley Núm. 77 de 19 de
junio de 1957, según enmendada, conocida como “Código de Seguros de Puerto Rico”,
planes de seguros que brinden servicios en Puerto Rico y cualquier otra entidad
contratada para ofrecer beneficios de salud en Puerto Rico, así como a la
Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico, y a cualquier entidad contratada
para ofrecer servicios de salud o de seguros de salud en Puerto Rico, a través de la
Ley Núm. 72 del 7 de septiembre de 1993, según enmendada, conocida como “Ley de
la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico”, que incluyan, como parte de
sus cubiertas, los equipos para el tratamiento de la condición de apnea del sueño.
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De la Exposición de Motivos de la medida se desprenden los siguientes asuntos:
Se indica en la misma que de acuerdo con el Instituto Nacional de Trastornos
Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS, por sus siglas en inglés) la
apnea del sueño es un trastorno frecuente del sueño que se caracteriza por breves
interrupciones de la respiración durante el sueño. Indica el Instituto que estos episodios
por lo general duran 10 segundos o más y se presentan de forma repetitiva a lo largo
de la noche. Las personas afectadas por la apnea del sueño se despiertan
parcialmente en su lucha por respirar, pero por la mañana no estarán conscientes de la
perturbación de su sueño. El tipo más frecuente de apnea del sueño es la apnea
obstructiva del sueño, causada por la relajación de los tejidos blandos de la parte
posterior de la garganta que bloquea el paso del aire. La apnea central del sueño está
causada por irregularidades de las señales respiratorias normales del cerebro. Casi
todos los afectados por la apnea del sueño tienen una combinación de los dos tipos. El
Instituto expresa que la condición de la apnea del sueño se presenta con más
frecuencia en hombres que en mujeres, y en personas que tienen sobrepeso u
obesidad. Además, indican que el principal síntoma del trastorno es la somnolencia
excesiva durante el día. Los síntomas adicionales de la apnea del sueño incluyen
sueño inquieto, ronquidos intensos (con periodos de silencio seguidos de jadeos),
quedarse dormido durante el día, dolores de cabeza por la mañana, problemas de
concentración, irritabilidad, olvido, cambios en el estado de ánimo o la conducta,
ansiedad y depresión. Y no todos los que tienen estos síntomas tienen apnea del
sueño, pero se recomienda que las personas que experimentan algunos de estos
síntomas acudan a su médico para una evaluación.1
Por tanto, la medida indica que de no tratarse esta condición adecuadamente, la
apnea del sueño puede llegar a ser mortal. Esto es así ya que la somnolencia excesiva
durante el día puede hacer que la gente se quede dormida en momentos inadecuados,
como cuando están conduciendo un automóvil. Además, la apnea del sueño también
parece poner a las personas en riesgo de accidentes cerebrovasculares (ACV) y
ataques isquémicos transitorios (también conocido como "mini-ACV"), y la misma ha
sido asociada con enfermedades coronarias, insuficiencia cardiaca, latidos cardiacos
irregulares, ataques cardiacos e hipertensión arterial. Aunque no existe cura para la
apnea del sueño, los estudios recientes indican que el éxito del tratamiento puede
reducir el riesgo de problemas cardiacos y de la presión arterial.2 Actualmente, existen
varios tratamientos para la apnea del sueño, dependiendo del historial clínico y de la
gravedad del trastorno. Casi todos los regímenes de tratamiento comienzan con
cambios del estilo de vida, como evitar el alcohol y los medicamentos que relajan el
sistema nervioso central (por ejemplo, sedantes y relajantes musculares), bajar de peso
y dejar de fumar. Algunas personas mejoran algo con almohadas especiales o
dispositivos que impiden que duerman bocarriba, o aparatos orales para mantener la
vía aérea abierta durante el sueño. No obstante, si estos métodos conservadores son
inadecuados, los médicos a menudo recomiendan un aparato de presión positiva
Extraído de la Exposición de Motivos P. de la C. 1569
Extraído
del
Instituto
Nacional
de
Trastornos
http://www.ninds.nih.gov/disorders/sleep_apnea/sleep_apnea.htm
1
2
Neurológicos
y
Accidentes
Cerebrovasculares:
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continua de la vía aérea [continuous positive airway pressure (CPAP)], que consiste en
conectarse una mascarilla a un tubo y una máquina que sopla aire a presión dentro de
la máscara y a través de la vía aérea para mantenerla abierta. También existen
aparatos que ofrecen presión positiva variable a la vía aérea [variable positive airway
pressure (VPAP)] y presión positiva automática a la vía aérea [automatic positive
airway pressure (APAP)].3 Además, el Instituto expresa que existen procedimientos
quirúrgicos que se pueden usar para extirpar tejidos y ampliar la vía aérea; en donde
algunas personas pueden necesitar una combinación de las terapias para tratar con
éxito su padecimiento de la condición de apnea del sueño. Estos aparatos que son
utilizados para el tratamiento de la condición de la apnea del sueño en su forma severa
o moderada, suelen costar aproximadamente desde los $1,000 hasta alcanzar los
$3,000 o más, dependiendo de la marca y modelo del aparato y de sus características.
También se pueden alquilar empezando por la cantidad mensual de $250 en adelante.4
Por tal razón, se expresa en la medida que se entiende necesaria la aprobación
de esta medida porque aunque Medicare cubre la renta de equipos hasta el término de
tres (3) meses, extendido nuevamente mediante la certificación de un médico
certificado por Medicare; además de que planes cubren estos equipos, se hace
necesario establecerlo mediante legislación para que de realizar cambios en las
cubiertas de Medicare a nivel federal, se pueda mantener dichas cubiertas a nivel
estatal en beneficio del paciente.5
Luego de expresada la intención del Proyecto de la Cámara 1569, esta
Comisión para el análisis de esta medida; contó con los memoriales explicativos del:
1.
2.
3.
4.
Fundación Ayuda a Pacientes de Apnea del Sueño, Inc.
Oficina del Procurador del Paciente
Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico, Inc.
Administration de Seguros de Salud
Las posiciones de las entidades y agencias antes mencionadas son las
siguientes:
De acuerdo con la Fundación Ayuda a Pacientes de Apnea del Sueño, Inc., (en
adelante “la Fundación”) expresaron que la Apnea del Sueño es una patología que
según la literatura mundial puede tener una alta prevalencia en las culturas
occidentales llegando a afectar hasta el 4 al 9 % de la población masculina y del 2 al 4
% de la población femenina. Afecta al 5% de la población adulta y al 2% de niños entre
4 y 5 años y de la que se ha planteado la importancia en su identificación debido a que
se ha encontrado una relación importante con su presencia y la de múltiples
comorbilidades con alta repercusión en la salud pública. Igualmente en la calidad de
vida de las personas, como son las enfermedades mentales, el deterioro en los
3
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4
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procesos cognitivos, la hipersomnolencia diurna y múltiples enfermedades orgánicas
(derivado de su influencia a nivel vascular, endocrinológico y metabólico).
La Fundación indicó que actualmente se desconocen las características de la
presentación de esta patología en Puerto Rico motivado por diferentes factores como la
falta de conocimiento de la existencia de esta enfermedad y su sintomatología en la
población en general. Incluso los altos costos para la realización de los estudios que
permiten su correcto diagnóstico, la ausencia de protocolos gubernamentales e
institucionales para su diagnóstico y respectivo manejo y finalmente por la escasa
existencia en el sector salud de personal dedicado al estudio y manejo de las
enfermedades del sueño. En la actualidad según su investigación, no existen informes
corroborados sobre las características clínicas del síndrome de apnea del sueño en
Puerto Rico en cuanto a sus particularidades de presentación clínica y epidemiológica,
ignorándose datos importantes para su adecuado manejo. Se hace imperativo saber
la incidencia en que se presenta esta patología entre las personas que asisten a las
instituciones especializadas en el manejo de las alteraciones del sueño, sus diferentes
variables sociodemográficas, los principales signos y síntomas de su manifestación
clínica, la tipificación antropométrica entre la población que la sufre y finalmente su
comorbilidad con las diferentes enfermedades mentales y no mentales que según la
literatura mundial la suelen acompañar.
A esos efectos, la Fundación recomendó que se comience con un registro de
pacientes que padecen de Apnea del Sueño. Este vacío en el conocimiento sobre
dichas características del síndrome de apnea del sueño y su forma de presentación en
las instituciones dedicadas al estudio y el manejo de las enfermedades del sueño en
Puerto Rico, impide crear un protocolo dentro del cuerpo médico para su apropiado
diagnóstico y tratamiento acorde a las características del sistema de seguridad en
salud. Esto a su vez limita la capacidad para emitir las recomendaciones para la
implementación de estrategias de prevención y manejo en todos los niveles de atención
por parte de los organismos de control sanitario, las instituciones gubernamentales y
los entes de vigilancia epidemiológica, todo esto necesario para disminuir el impacto de
esta enfermedad en la salud de las personas y prevenir sus consecuencias
ambientales, sociales y económicas en la comunidad. Los pacientes que acuden a su
siquiatra con una queja de insomnio en muchos casos no se documentan la Apnea del
Sueño, llevando esto a que el paciente sea medicado para el insomnio empeorando así
su Apnea del Sueño.
Planteó la Fundación que las primeras referencias relacionadas con el síndrome
de apnea del sueño salieron a la luz en el año de 1956 en el trabajo realizado por los
doctores Burwell y colaboradores, en el que describían un prototipo de paciente con
obesidad, hipersomnolencia, hipercapnia, cor polmunare y eritrocitosis, el cual
denominaron “el síndrome de Pickwick”, en honor al libro de Charles Dickens "The
Posthumous Papers of the Pickwick Club" (Los papeles póstumos del Club Pickwick) y
a su personaje llamado "Joe, the fat boy" cuyas características de hipersomnolencia,
ronquido intenso, facies congestiva y obesidad extrema coincidían con las
características descritas por los investigadores norteamericanos. Más adelante este
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complejo patológico se denominó como el síndrome hipoventilación y obesidad, el cual
hoy en día se sabe que representan del 10 al 15 % del total de los pacientes con
diagnóstico de SAHOS. Guilleminault y colaboradores en 1976 Introdujeron el termino
de síndrome de apnea del sueño para describir pacientes con excesivo insomnio
matutino y la presencia de apneas en los registros polisomnográficos, que por
consenso y tras el estudio de individuos sin esta patología, se definió como la ausencia
de la señal respiratoria de por lo menos 10 segundos de duración. Dicho concepto se
ha mantenido hasta el día de hoy, inclusive cuando la ausencia respiratoria supera el
90 % de la línea normal del trazado polisomnográfico. Patricia Kurtz y Kennedy Krieger
del Kennedy Krieger Institute sugirieron por primera vez el concepto de hipopneas
como una reducción parcial de la señal respiratoria que cursaba con desaturación en el
nivel de oxígeno en sangre y comprobaron que sus repercusiones clínicas eran
similares a las apneas, acuñándose el término de síndrome de hipopneas durante el
sueño (SAHOS).
Continuó exponiendo la Fundación que la Dra. Jennifer Accardo del mismo
Krieger Institute en un artículo publicado en marzo 7 del 2013 trae a la atención los
ronquidos en niños con necesidades especiales dice y citaron: “Children who struggle
to breathe or who noisily pause, gasp or choke in their nighttime breathing are at risk for
obstructive sleep apnea. This treatable condition prevents a child from achieving deep,
restful sleep and often results in daytime attention and behavior problems”.
De acuerdo con la Fundación, la posición de la aseguradora SSS para los
pacientes de Reforma que es el universo más grande de pacientes en Puerto Rico y de
los que más ayuda necesitan por sus necesidades económicas es concretamente que
la polisomnografía no es cubierta y así lo expresa en la página 50 de su Manual al
Suscriptor. Por tal motivo, expresó la Fundación que los grupos médicos primarios
luchan con sus pacientes para no enviarlos a los especialistas que vienen llamados a
diagnosticar la condición como lo son los Neumólogos, Cardiólogos, Otorrinolaringolos
y Neurólogos. Igualmente los planes médicos privados depende del tipo de cubierta
contratada, lo cubre con unos deducibles altos, lo cubre con la restricción ilógica de que
es uno de por vida lo que ocasiona en algunos pacientes que si durante su primera
sesión de la Polisomnografía no entra en la etapa REM lo suficiente y debe regresar
para poder culminar el estudio y poder saber en cuanto será su necesidad de presión
de aire positiva que le proporcionara la CPAP pues se queda inconcluso, o no lo cubre.
Comentó la Fundación que en octubre de 2013 se dieron a la tarea de investigar
¿qué se podía hacer por los pacientes de Apnea del Sueño en Puerto Rico?, a tales
fines el 25 de octubre de 2013 crearon La Fundación para Ayuda a Pacientes de
Apnea, Inc.; Registro número 331696. Comenzaron su investigación para de ese modo
poder acudir ante la Asamblea Legislativa para pedir un Proyecto de Intención con la
información necesaria que demostrara la necesidad en su población del diagnóstico y
su debido tratamiento encontrándose con gran entusiasmo por parte de las personas
que los atendían pero con el pesimismo de que no existía información alguna de la
población que la padecía. La información que han podido recopilar de esta enfermedad
mayormente ha sido de otros países como Estados Unidos, España, Chile, Colombia,
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Argentina y Republica Dominicana, países que cuentan con organizaciones
comprometidas con la población que padece Apnea del Sueño.
La Fundación indicó que se comunicaron con ASES a la oficina del Sr. Manuel
Tristany, Supervisor de Servicio al Cliente y los refirieron al Sr. Carlos Guzmán, quien
les dijo que debido a que estos servicios están excluidos, tendría el paciente que recibir
dos denegaciones por parte de la aseguradora SSS para poder llevar un proceso de
apelación. También les indicó que para este procedimiento básicamente no habían
recibido apelaciones. Se comunicaron con la Asociación Puertorriqueña del Corazón y
su educadora en Salud les indicó que no contaban con datos ni con material
informativo acerca de la condición. Se comunicaron con la Asociación Puertorriqueña
del Pulmón y su educadora en Salud también les indicó que no contaban con datos ni
material informativo acerca de la condición. Se comunicaron con la Comisión de
Seguridad en el Transito y en la oficina de estadísticas les indicaron que desde la Ley
Num. 7, solo tienen un empleado y que las estadísticas estaban sumamente atrasadas
por lo cual las autoridades federales les habían requerido que para el mes de enero del
2014 tendrían que estar listos los informes del 2010 al 2013, por lo cual del 2010 hacia
atrás no iba a estar disponible, pero le hicieron la salvedad que con sus quince años de
experiencia en esa oficina no existía nada reportado sobre un conductor que se
hubiese quedado dormido a consecuencia de esta enfermedad. En su argumento, le
comentó a la Fundación que sucedía por varias razones, primero; que el formulario que
llena el Agente del Orden Publico no contenía ningún encasillado para ello, segundo;
que los Agentes del Orden Publico no se les ha instruido documentar eso en su
explicación del accidente y tercero; que entendían que no podían entrar en esos
detalles amparándose en la confidencialidad cobijada por la ley HIPAA. Por lo cual, se
les refirió a la Oficina de Análisis de Accidentes del Departamento de Transportación y
Obras Públicas.
La Fundación explicó que se comunicaron con la Oficina de Análisis de
Accidentes del Departamento de Transportación y Obras Publicas en octubre del año
2013 y al momento de su comparecencia ante nuestra Comisión, estaban a la espera
de su respuesta. Le solicitaron vía correo electrónico al Instituto de Estadísticas de
Puerto Rico que les ayudaran con la información que tuviesen disponible. El Instituto a
su vez le pidió la información a ASES. Al recibir las estadísticas (Véase Anejo de este
Informe) se percataros que éstas se referían a personas que tuvieran el diagnostico,
mas no se documentaba si los pacientes habían recibido diagnóstico y tratamiento para
la condición, por tanto, volvieron a solicitar una estadística que concluyera
específicamente el pago de la polisomnografía y entonces, el 31 de enero del 2014, les
proporcionaron una estadística (Véase Anejo de este Informe) que indica que los
asegurados por ASES, solamente aquellos que estén bajo Medicare y Reforma
conjuntamente son los que han recibido el estudio.
Expresó la Fundación que también tuvieron reunieron con la Oficina de la Hon.
Luisa Gándara, quienes les atendieron y le escucharon sus planteamientos; y con el Dr.
Carlos Mellado y su equipo de trabajo quienes los atendieron inmediatamente y
encontraron que en su Oficina no se contaba con una estadística específica, pero con
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la voluntad de comenzar a levantar los datos necesarios para de ese modo la
Fundación pudiese presentar un proyecto de intención. Le informaron que tenían
reclamos de personas que contaban con planes médicos privados pero les indicó que
aunque con mucho gusto atendería esos reclamos, la realidad era que no estaba
facultado en ley para poder intervenir con las aseguradoras privadas. Por limitación de
los datos de morbilidad, también se analizaron los datos de mortalidad para Puerto
Rico, según la base de datos de mortalidad por causas múltiples del National Center for
Health Statistics para el 2010. Encontraron que reportando como primera causa de
muerte la Apnea del Sueño tres (3) casos del sexo masculino. Reportados en el cual el
médico que certifica la muerte indica que al menos una de las causas de muerte o de
padecimientos al morir era la Apnea del Sueño cuarenta (40) de los cuales eran treinta
y tres del sexo masculino y siete del sexo femenino.
En resumen, la Fundación indicó que treinta y seis (36) hombres y siete (7)
mujeres, perdieron la vida con el padecimiento de Apnea. Las edades de estos
pacientes fluctuaron desde quince (15) años a ochenta y un (81) año para una media
de 55 años.
En cuanto a los costos de la prueba de la Polisomnografía, la Fundación expresó
que la misma oscila de los seiscientos cincuenta dólares (650.00) a novecientos
dólares (900.00) según información brindada por varios laboratorios. Por su parte, una
de sus colaboradoras y asesoras en el área de equipo médico, la Sra. Eileen Sierra, les
indicó que los costos aproximados son como siguen:
Los equipos de Combo de Cpap:
S9 Cpap Escape +H5I Humidifier + Mascarilla Nasal Mirage FX (standard) $ 645.00
S9 Cpap Escape Auto + H5I Humidifier (no incluye mascarilla) $ 968.00
S9 Cpap Escape Auto Set +H5I Humidifier (no incluye mascarilla) $1,110.00
S9 Vpap S + H5I Humidifier + Full face Mask + $ 1,889.99
S9 Vpap Auto + H5I Humidifier (no incluye mascarilla) $ 2,129.99
Otros productos necesarios:
Chin Retrainer (chin strap) $ 26.00
Tubo corrugado $ 16.00
Filtros para Cpap y Vpap desde $ 10.00 - $ 20.00 aproximados
Mascarilla Nasal variedad comienzan desde $ 110.00 hasta $ 200.00
Full Face variedad desde $ 200.00 hasta $ 300.00
Cánula Nasal desde $200.00 hasta $ 250.00
Por tanto, la posición de la Fundación en cuanto a esta medida es que para que
sea eficaz hay que ampliar la visión en cuanto a la cubierta de los planes de salud en
Puerto Rico. Que se incluyan el diagnóstico inicial, la Polisomnografía sin limitarla a
una de por vida, el costo de la maquina según sea recetada por el medico incluyendo
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los suplidos mensuales. La Apnea del Sueño tiene tratamiento eficaz y rentable, por lo
cual es imperativo su diagnóstico y tratamiento.
Por su parte, la Oficina del Procurador del Paciente expreso el martes, 4 de
febrero de 2014 tuvieron la oportunidad de participar de la Vista Publica en la que se
atendio este proyecto de ley. En aquella ocasión acompañaron al Sr. Ángel E. Torres
Rodríguez, Presidente de la Fundación Ayuda a Pacientes de Apnea del Sueño quien
brindo su ponencia y comentarios sobre esta medida legislativa.
Expresó el
Procurador, que como Procurador del Paciente coinciden y se hacen eco de la posición
esbozada por el Sr. Torres uniéndose a sus reclamos y sugerencias al respecto. Por lo
antes expuesto, la Oficina del Procurador del Paciente endosa esta medida y reitera su
disponibilidad para comparecer en esta y otras medidas en defensa de los pacientes.
La Asociación de Compañías de Seguros de Puerto Rico, Inc., (en adelante
ACODESE), expreso que no endosa la aprobación del Proyecto de la Cámara 1569 por
las siguientes razones:
ACODESE indicó que reconoce que la apnea del sueño, que consiste de un
trastorno frecuente del sueño que se caracteriza por breves interrupciones de la
respiración durante el sueño, es una condición seria de salud que debe tratarse para
evitar complicaciones. Según estadísticas del Instituto Nacional de Trastornos
Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS, por sus siglas en inglés) que se
citan en la Exposición de Motivos de esta medida, estos episodios por lo general duran
10 segundos o más y se presentan de forma repetitiva a lo largo de la noche. Las
personas afectadas por la apnea del sueño se despiertan parcialmente en su lucha por
respirar, pero por la mañana no están conscientes de la perturbación de su sueño. Se
ha encontrado que la condición de la apnea del sueño se presenta con más frecuencia
en hombres que en mujeres, y en personas que tienen sobrepeso u obesidad. El
principal síntoma del trastorno es la somnolencia excesiva durante el día. Entre los
síntomas adicionales de la apnea del sueño, están el sueño inquieto, ronquidos
intensos (con periodos de silencio seguidos de jadeos), quedarse dormido durante el
día, dolores de cabeza por la mañana y problemas de concentración.
Comentó ACODESE que existen varios tratamientos para la apnea del sueño,
dependiendo del historial clínico y de la gravedad del trastorno. Casi todos los
regímenes de tratamiento comienzan con cambios del estilo de vida, como evitar el
alcohol y los medicamentos que relajan el sistema nervioso central, bajar de peso y
dejar de fumar. Algunas personas mejoran algo con almohadas especiales o
dispositivos que impiden que duerman boca arriba, o aparatos orales para mantener la
vía aérea abierta durante el sueño. Cuando los métodos conservadores son
inadecuados, los médicos a menudo recomiendan un aparato de presión positiva
continua de la vía aérea [continuous positive airway pressure (CPAP)], que consiste en
conectarse una mascarilla a un tubo y una máquina que sopla aire a presión dentro de
la máscara y a través de la vía aérea para mantenerla abierta. Indicaron además, que
también existen aparatos que ofrecen presión positiva variable a la vía aérea [variable
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positive airway pressure (VPAP)] y presión positiva automática a la vía aérea
[automatic positive airway pressure (APAP)].
Planteó ACODESE que estos aparatos que son utilizados para el tratamiento de
la condición de la apnea del sueño en su forma severa o moderada, suelen costar
aproximadamente desde los $1,000 hasta alcanzar los $3,000 o más, dependiendo de
la marca y modelo del aparato y de sus características. Indicaron que también se
pueden alquilar. Ellos indicaron que realizaron una investigación de cómo se trata este
beneficio en las pólizas ofrecidas por los aseguradores socios de ACODESE y
encontraron que se trata de un beneficio que no se contempla de forma uniforme en
todos los contratos. En algunos planes médicos sí se contempla el beneficio y la
cubierta está sujeta a ciertos requisitos para evitar el abuso o sobreutilización del
mismo. En ese sentido, existen planes médicos que ofrecen la cubierta, requiriendo
una prueba de polisomnografía positiva de conformidad con los parámetros que el
médico disponga en la orden. Ese estudio debe, además, realizarse en un centro
especializado con técnicos certificados para realizar el estudio y sólo se aprueba el
servicio si el mismo es ordenado por un neumólogo y/o neurólogo. Con eso, se evita
abrir las puertas a que indiscriminadamente se ordene y apruebe el equipo.
Algunas pólizas excluyen el estudio mediante el cual se llega al diagnóstico de
apnea del sueño, mientras que en otras cubiertas se limita el estudio a uno (1) por vida.
En el caso de los empleados del Estado Libre Asociado, la última carta circular
disponiendo los términos de la contratación, contempla el beneficio.
Por su parte, comentó ACODESE que el plan de salud federal Medicare, cubre
el alquiler de equipos hasta el término de tres (3) meses, que pueden ser extendidos
nuevamente mediante la certificación de un médico certificado por Medicare. En el
caso de Mi Salud, las pruebas diagnósticas para esta condición están excluidas.
Además, el equipo médico duradero también es una exclusión de la cubierta. Este tipo
de equipo (el que se usa para la apnea) se clasifica como equipo médico duradero.
Ciertamente, esta Comisión de Salud debe procurar el insumo de la ASES sobre la
medida, pues la inclusión del beneficio va a impactar significativamente el presupuesto
del Programa Mi Salud.
Entiende ACODESE que para el análisis de la medida, se debe considerar el
hecho de que existen múltiples tipos de pruebas para diagnosticar la condición de
apnea del sueño. Los tipos de pruebas oscilan entre las más simples hasta las más
complicadas que incluso conllevan la admisión del paciente en una instalación durante
toda la noche y el monitoreo simultáneo de las ondas cerebrales mediante
encefalogramas. A modo de referencia, ACODESE le entró a esta Comisión una
recopilación de literatura médica sobre la condición y sobre la gama de equipos
disponibles. Dependiendo de los hallazgos y severidad de la condición, es el equipo
que puede ordenarse en cada caso. De modo que, ACODESE planteó, que de
aprobarse la medida, se debe estar consciente del amplio abanico de alternativas y
debe precisarse cuál prueba y qué equipo se tendría que cubrir, después de realizar un
estudio serio y ponderado de los impactos actuariales.
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Por otra parte, ACODESE destacó lo establecido en la Exposición de Motivos en
el sentido de que casi todos los planes de tratamiento comienzan con cambios del
estilo de vida, como evitar el alcohol y los medicamentos que relajan el sistema
nervioso central, bajar de peso y dejar de fumar. De igual manera, en este caso,
ACODESE planteó que debe requerirse un compromiso del paciente para que tome las
medidas a su alcance para mitigar o erradicar la condición, como bajar de peso o dejar
de fumar. De nada sirve proveer cubierta para la apnea del sueño si la condición
causal persiste porque el paciente no toma acción, aun cuando tiene una cubierta que
le ayuda. Una recomendación que plasmó ACODESE es que para cubrir el equipo, se
debe exigir tener la prueba de polisomnografía positiva y que el estudio se conduzca en
un centro especializado con técnicos certificados para realizar el estudio, mediante
orden de un neumólogo y/o neurólogo. Estos especialistas deben ser, a su vez,
quienes ordenen el uso de equipo médico.
Un punto que trajo ACODESE a esta discusión es que se hace necesario
aquilatar esta medida legislativa dentro del marco histórico que vivimos. El pasado
domingo, 2 de febrero, se publicó un artículo sobre el impacto de los planes médicos
que fueron certificados por la Oficina del Comisionado de Seguros en cumplimiento con
los requisitos de la Ley federal de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo
Precio (Affordable Care Act, ACA)6. Bajo esas disposiciones, la suscripción a los
planes médicos es garantizada y no se puede discriminar al asegurado por condiciones
preexistentes. Según información provista por la Oficina del Comisionado de Seguros,
entre el 1 de octubre y el 31 de diciembre de 2013, sólo se firmaron 2,737 contratos
entre las cinco aseguradoras cuyas cubiertas fueron aprobadas (First Medical,
Humana, MCS, Plan de Salud Menonita y Triple S). Estos contratos representan 3,114
vidas, de las cuales sólo 1,882 personas carecían de un plan médico. Esto representa
sólo 0.67% del estimado de 282,000 personas sin seguro médico en la Isla. Entiende
ACODESE que aun cuando bajo estos planes se ofrecen primas más módicas que
aquéllas de las cubiertas comerciales, se aduce que el costo de los planes es uno de
los factores que disuade al público a adquirir el seguro. El costo de esos planes,
aunque reducido, está impactado por requisitos de cubierta de la Ley ACA, que
abarcan la eliminación de límites monetarios y el tener que proveer una cubierta de
medicinas, entre otros. Este dato es importante al considerar la imposición de nuevos
beneficios mandatorios, lo cual indudablemente tiene un efecto inflacionario en las
primas que ya de por sí se han encarecido por los requisitos de la ley federal. En la
medida en que sigamos incorporando más beneficios por legislación a las cubiertas,
servicios que probablemente son de alta utilización, las primas seguirán
encareciéndose y menos personas podrán adquirir las cubiertas en el sector privado,
dependiendo más del gobierno para la obtención del seguro, lo cual afectará las ya
menoscabadas finanzas públicas.
Artículo “A paso lento la implantación del Obamacare”, publicado el domingo, 2 de febrero de 2014, en diario El Nuevo Día,
páginas 4-6.
6
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Por tanto, entiende ACODESE que en vista de la situación económica que
vivimos y para evitar que haya más personas sin seguro médico, no favorecen la idea
de establecer el beneficio según propone el Proyecto de la Cámara 1569. Ahora bien,
de aprobarse la medida, entendemos indispensable que se incorpore a la misma un
lenguaje para establecer ciertos controles que contribuyan a amortiguar el golpe
actuarial. Es necesario incluir límites en cuanto al tipo de pruebas a cubrir, requisitos
sobre quiénes serían los llamados a ordenar los estudios e interpretar los resultados y
a prescribir el uso de los equipos, así como fijar límites al término o extensión de la
cubierta de los equipos; buscando el peritaje de los profesionales en este campo de la
medicina y recibiendo el insumo de la Secretaria de Salud.
Por su parte, la Administración de Seguros de Salud, (en adelante la ASES),
expreso que en la Exposición de Motivos del Proyecto se destaca la naturaleza y
consecuencias de esta condición la cual se caracteriza por breves interrupciones de la
respiración de la persona durante su sueño. Dichos episodios, los cuales se repiten
durante la noche, duran generalmente diez (10) segundos o más. Las personas afectadas
por la apnea del sueño se despiertan de forma parcial, tratando de respirar, aunque al
momento de despertar finalmente del mismo, no están conscientes de la perturbación de
su sueño.
De acuerdo con ASES, en la Exposición de Motivos también se informa sobre los
distintos tipos de apnea del sueño, a saber, la apnea obstructiva del sueño y la apnea
central del sueño y describe las razones fisiológicas de ambas. Igualmente se indica que
casi todos los afectados por dicha condición, sufren una combinación de los dos tipos.
Asimismo, y conforme al Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes
Cerebrovasculares (NINDS, por sus siglas en ingles), dicha condición se presenta con más
frecuencia en hombres y en personas con sobrepeso u obesidad. Se indica también en la
Exposición cuales son los síntomas de dicha condición, siendo el principal de estos, una
somnolencia excesiva durante el día. La apnea del sueño es una condición que puede
ser mortal. Entre otras cosas, la somnolencia manifestada durante el día en las
personas afectadas por la misma, los pone en riesgo cuando conducen automóviles,
Además, dichas personas pueden estar en mayor riesgo de accidentes
Cerebrovasculares (ACV) y ataques isquémicos transitorios. La condición también se
asocia con enfermedades coronarias, insuficiencia cardiaca, ataques cardiacos,
hipertensión arterial y latidos irregulares del corazón. Aunque la apnea del sueño no tiene
cura, los riesgos asociados con problemas cardiacos y de presión arterial pueden
reducirse mediante tratamientos adecuados disponibles actualmente. Dichos
tratamientos dependen del historial clínico de la persona y de la gravedad de su
trastorno. Casi todos tienen como base los cambios en los estilos de vida del que lo
padece, Entre otras cosas, se debe evitar la ingesta de alcohol, el uso de medicamentos
que relajan el sistema nervioso central, deben reducirse de peso y eliminar el hábito de
fumar. De igual forma, algunos dispositivos tales como aparatos orales para mantener la
vía aérea abierta durante el sueño y almohadas especiales que previenen el dormir
boca arriba, pueden mejorar la condición en algunas personas.
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No obstante, continuó ASES que en la Exposición de Motivos se expresa que existen
equipos menos conservadores para mantener las vías aéreas abiertas, recomendados
por los médicos. Entre estos se encuentra el "continuous positive airway pressure"
(CPAP), el "variable positive airway pressure" (VPAP) y el "automatic positive airway
pressure" (APAP). Estos aparatos son utilizados en casos moderados y severos de apnea
del sueño. El costo de los mismos se estima entre mil (1,000.00) y más de tres mil
(3,000.00) dólares. Estos también pueden alquilarse al costo de doscientos cincuenta
(250.00) dólares en adelante. Cabe señalar que actualmente Medicare cubre el alquiler de
dichos equipos por un periodo de tres (3) meses, el cual puede ser extendido previa
certificación de un medico certificado por Medicare. Sin embargo, la Exposición de
Motivos no orienta sobre el número de personas afectadas por dicha condición en
nuestro país, de manera que ASES pueda tener un cálculo del efecto fiscal que la
aprobación de este medida podría tener en la cubierta de los planes de salud que
administran.
Expresó ASES que es el brazo operacional del sistema de salud del Estado Libre
Asociado de Puerto Rico y consecuentemente, tiene asignadas importantes
responsabilidades en aras de garantizar los servicios de salud a nuestra población y de
propiciar el acceso y ofrecimiento eficiente de dichos servicios a esta, sin exclusiones ni
excepciones. De igual forma, mediante el Plan de Reorganización Núm. 3 del 2010, se
ampliaron las responsabilidades de la ASES. En virtud de dicho Plan, se transfirió a
esta Administración la facultad de negociar, contratar y gestionar los beneficios de salud
para empleados públicos. Estas funciones les fueron asignadas adicionalmente a la
responsabilidad que la Ley Núm. 72 del 7 de septiembre de 1993, según enmendada (en
adelante, Ley Núm. 72), les confiere, en cuanto a contratar con aseguradoras y
organizaciones de servicios de salud los planes médicos para Puerto Rico.
ASES planteó que ha reiterado ante esta Honorable Asamblea Legislativa y sus
distintas comisiones, que el derecho a la salud de los ciudadanos es uno que nuestro
gobierno considera fundamental y corolario del derecho constitucional a la vida. Por otro
lado, su ley habilitadora, le requiere que los planes de salud a ser contratado, tengan "una
cubierta amplia, con un mínimo de exclusiones." 24 LPRA 7032. Ciertamente, medidas
legislativas como las que nos ocupan, adelantan dicho interés.
No obstante, ASES entiende que toda vez que el Proyecto no provee los datos
suficientes para calcular el impacto fiscal que sobre las cubiertas de los planes médicos
tendría el proveer compulsoriamente dichos equipos a los beneficiarios del plan Mi Salud, al
momento no les es posible endosar el Proyecto, a pesar de su loable proposito. De igual
forma, es de rigor destacar que el Proyecto no contiene ninguna disposición para
proveer a la ASES fuentes de financiamiento o fondos adicionales para absorber los
aumentos en primas que conllevaría añadir la cubierta mandataria que dispone la medida.
Reconocen que es responsabilidad de la ASES velar porque a los beneficiarios de nuestro
plan de salud se les provea el mejor servicio posible. Sin embargo, el costo de dichos
servicios, dada la frágil estructura financiera de la ASES, es un factor a considerarse cuando
de la ampliación de la cubierta de los beneficios a sus asegurados se trata. A tenor con lo
anterior, de cuantificarse el número de personas a beneficiarse por esta medida, de
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poderse calcular el costo implícito en la misma y de identificarse y proveerse a la ASES los
fondos para asumir los costos adicionales que ello conllevaría, la ASES expresó que no
tendría objeción en promover esta medida, ya que la misma es cónsona con el mandato que
dimana de su ley habilitadora, de proveer la más amplia cubierta para sus
beneficiarios tener un cálculo del efecto fiscal que la aprobación de este medida podría
tener en la cubierta de los planes de salud que administramos. Sin embargo, en ausencia
de dicha información la ASES no está en posición de endosar el Proyecto, sobre todo si
no se dispone para proveer a esta Administración los mecanismos fiscales para asumir
los costos adicionales de que conllevaría la misma.
Luego de expresadas las posiciones y planteamientos de todos los deponentes;
se recomienda la aprobación de esta medida con las enmiendas sugeridas en el
entirillado electrónico por las siguientes razones:
Reconocemos lo expresado por ACODESE y la ASES en cuanto a los
costos que podría tener la implantación de esta medida. No obstante a esto,
también es meritorio indicar que el no tratar una condición de una forma
adecuada, ultimadamente, tendrá un efecto exponencial en los recursos que
tendrán que invertir los planes médicos en el tratamiento correctivo de una
complicación o de condición posterior que pudo haber sido atendida a un menor
costo y en beneficio del paciente porque se pudo haber evitado cualquier
complicación que hubiera surgido. De eso se trata la prevención, de poder
atender una condición de forma adecuada para que la misma no se complique y
pueda controlar, atenuar o curar una condición en un paciente.
Como expresaran varios deponentes, actualmente existen varias pólizas
que cubren ciertos beneficios pero que no se cubren forma uniforme en todos los
contratos. En algunos planes médicos sí se contempla el beneficio y la cubierta está
sujeta a ciertos requisitos para evitar el abuso o sobreutilización del mismo. También,
el plan de salud federal Medicare, cubre el alquiler de equipos hasta el término de tres
(3) meses, que pueden ser extendidos nuevamente mediante la certificación de un
médico certificado por Medicare. En el caso de Mi Salud, las pruebas diagnósticas
para esta condición están excluidas y el equipo médico duradero también es una
exclusión de la cubierta.
Por tanto, esta Comisión respetuosamente entiende la necesidad de aprobar
esta medida para uniformar las cubiertas que sean ofrecidas en Puerto Rico para tratar
esta condición; dejando el espacio para que
CONCLUSIÓN
Por todo lo antes expuesto, la Comisión de Salud de la Cámara de
Representantes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, previo estudio y
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consideración de la misma, tiene a bien someter su Informe con relación al Proyecto de
la Cámara 1569 recomendando su aprobación con las enmiendas contenidas en el
entirillado electrónico que se acompaña a este Informe.
Respetuosamente sometido,
LYDIA MÉNDEZ SILVA
Presidenta
Comisión de Salud