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CURSO LIBRE DE FARMACOLOGIA APLICADA
ASMA BRONQUIAL
ASMA BRONQUIAL
Introducción:
Las evaluaciones internacionales recientes sobre asma y alergias, inclusive el Estudio Internacional en el Asma
y Alergia en la Niñez (ISAAC), han confirmado que el asma es una enfermedad frecuente en la mayoría de los
países del mundo. La frecuencia declarada de síntomas de asma en niños de 13 a 14 años varía de un país a
otro: es más alta en Nueva Zelanda (25%) y en la mayoría de los países industrializados, pero es también
elevada en ciertas ciudades latinoamericanas (13%) y africanas (10%).
El asma ocurre normalmente en niños y jóvenes adultos antes de los 45 años, pero puede ocurrir en cualquier
edad. En niños, la distribución del sexo es en promedio dos varones para cada niña, mientras que en los
adultos la frecuencia es más alta en mujeres que en hombres. En países subdesarrollados o en vías de
desarrollo se observa (y espera) un aumento en la morbilidad del asma debido a la joven edad de la población,
el crecimiento demográfico, la reducida prevalencia de las enfermedades transmisibles, el aumento en la
urbanización y la industrialización y en los cambios progresivos en el estilo de vida, todo lo cual constituye la
denominada transición epidemiológica.
El asma es un problema de salud serio y global. La gente de todas las edades en países de
todo el mundo es afectada por este desorden crónico de la vía aérea, que puede ser severo y
a veces fatal. El asma es una carga significativa, no sólo en términos de gastos de asistencia
médica, también de productividad y participación reducida en la vida de familia2.
Este modelo de trabajo fue adaptado del Curso para el Uso Racional de Medicamentos para Médicos de
Atención primaria del Programa REMEDIAR-PROAPS realizado por el Ministerio de Salud de la Nación.
ETAPA I- Preparación del FORMULARIO-P para resolver los problemas de salud prevalentes
Primera etapa
Sistemática para la resolución de problemas de salud

Definir el problema de salud.
Primera
Bronquial
En estaetapa:Asma
primera etapa
definir el problema de salud
Definir el problema de salud
¿Cuál es
su epidemiología?
Establecer
objetivos
terapéuticos
¿Cuál esestrategias
su clasificación
Seleccionar
terapéuticas y estratificación?
Seleccionar
grupos de medicamentos: Grupos –P
¿Cuál esel/los
su fisiopatología?
Seleccionar
medicamentos:
Medicamentos-P
Revíselael/los
en forma
esquemática
para identificar
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P
Posibles sitios de intervención terapéutica
Trate de completar estos pasos con sus conocimientos.
Definición de Asma bronquial
Prevalencia
Historia natural de la enfermedad:
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Fisiopatología: Breve esquema
Sistemática para la resolución de problemas de salud
Primera etapa:Asma Bronquial
Definir el problema de salud
Establecer objetivos terapéuticos
Seleccionar estrategias terapéuticas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P

Establecer objetivos terapéuticos
Es importante especificar en cada problema de salud
¿Cuáles son las metas que se quieren alcanzar con el
tratamiento, orientadas a revertir la fisiopatología
subyacente, la sintomatología y a modificar en forma
positiva la evolución natural de la enfermedad?
Recuerda que lo que esperas lograr con el tratamiento
Es aliviar
o suprimir síntomas, mejorar variables
clínicas, mejorar la calidad de vida, etc.
Objetivos Terapéuticos para Asma Bronquial:
Realiza un listado de las probables estrategias terapéuticas

Sistemática para la resolución de problemas de salud
Seleccionar estrategias terapéuticas:
Primera etapa: Asma bronquial
Definir el problema de salud
Recuerde
que lasterapéuticos
estrategias terapéuticas
Establecer objetivos
Seleccionar
terapéuticas o no farmacológicas.
Pueden
serestrategias
farmacológicas
Seleccionar
el/los
grupos
de medicamentos:
–P
A continuación trabajará
en estos Grupos
puntos.
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P
3.1-No farmacológicas: No siempre el paciente debe salir del consultorio del médico con una prescripción. Muy
frecuentemente, los problemas de salud se pueden resolver con cambios en el estilo de vida, planes
alimentarios y actividad física adecuados, fisioterapia, apoyo psicológico apropiado y otros tratamientos no
farmacológicos.
En esta etapa es necesario elaborar una lista de los tratamientos no farmacológicos, realizando la búsqueda
necesaria de evidencias científicas.
Estos tratamientos tienen igual importancia que una prescripción, por lo que deben ser escritos y explicados al
paciente y se debe monitorear su cumplimiento.
Estrategias no farmacológicas. Detalla cada una de las que aparecen en la figura anterior. Este material
lo utilizará para dar instrucciones al paciente
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3.2 Farmacológicas:
Para las situaciones en que necesitamos utilizar fármacos, tenemos que utilizar criterios y metodología para
elegir los grupos y medicamentos que tengan la mejor relación beneficio / riesgo / costo, grupos personales y
medicamentos personales (grupos-P y medicamentos –P) e iniciar la elaboración de nuestro Formulario
Personal (Formulario-P), es decir, información sobre los medicamentos seleccionados, necesaria para su uso
racional.
Sistemática para la resolución de problemas de salud
Primera etapa: Asma bronquial
Definir el problema de salud
Establecer objetivos terapéuticos
Seleccionar estrategias terapéuticas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P

Seleccionar el/los grupo/s-P
Como es bien conocido, la mayoría de los fármacos
No crean nuevas funciones.
El conocimiento acerca de los cambios producidos por
una enfermedad determinada sobre las
Funciones
fisiológicas
(fisiopatología)
y
la
farmacodinamia de los distintos grupos de fármacos,
Nos permite seleccionar racionalmente el grupo farmacológico que puede ser potencialmente útil.
UD analizará la información proveniente de ensayos clínicos convenientemente diseñados, en los que se haya
documentado eficacia para los objetivos terapéuticos que ya seleccionó previamente.
En el caso en que no exista documentación de eficacia para los objetivos terapéuticos buscados, el
medicamento debe ser descartado, con lo que finaliza el análisis del mismo
En las situaciones clínicas en las que la fisiopatología no está todavía definida, se toman decisiones en la
incertidumbre, utilizando sólo estudios clínicos que documenten su eficacia.
Será importante que repase los niveles de evidencia que aprendió en las actividades prácticas anteriores,
recuerde que reforzar estos conceptos hará que trabaje con mayor seguridad.
TABLA DE GRUPOS
Grupos
farmacológicos
Perfil
Fármacológico
(Mecanismo
Acción)
Eficacia *
Seguridad
**
Conveniencia
Costo
(en cumplir los (Reacciones adversas)
objetivos)
Leves
Graves
Contra
indicaciones
Interacciones
Pautas de
dosificación
B miméticos
Ud deberá evaluar los grupos farmacológicos comparativamente entre sí y luego los clasificará con un sistema
de cruces de 1 a 3 (a mayor cantidad de cruces mayor beneficio) Recomendamos usar las planillas multitributo
solo para colocar su evaluación de cruces, en hojas adjuntas puede detallar los datos que considere relevantes,
respecto a la información de eficacia, seguridad, conveniencia y costo.
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
Sistemática para la resolución de problemas de salud
Primera etapa: Asma Bronquial
Selección de/los medicamento/s-P
Definir el problema de salud
Establecer objetivos terapéuticos
Seleccionar estrategias terapéuticas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P
Teniendo en cuenta el número y el costo crecientes
de los medicamentos disponibles en el mercado
farmacéutico, la capacidad del médico para
seleccionar un fármaco del grupo elegido es otro
paso importante para un uso racional. El proceso de
selección debe considerar los siguientes aspectos:
Para cada uno de los grupos-P ya seleccionados, identifica los medicamentos disponibles y luego de su
comparación elige el que tenga la mejor relación beneficio/riesgo/costo. Podrás identificar que la diferencia
entre esta tabla y la que utilizaste para elegir Grupos-P es que en la tabla de medicamento-P se suprime el
análisis del perfil farmacológico (ya se analizó en la etapa anterior).
TABLAS
Medicamentos
Eficacia *
Seguridad
(en cumplir (Reacciones
los objetivos) adversas)
Leves
**
Graves
Conveniencia
Contra
indicaciones
Costo $
(min-máx)
Interacciones
Pautas de
dosificación
Salbutamol
Recomendamos usar las planillas multitributo solo para colocar su evaluación de cruces, en hojas adjuntas
puede detallar los datos que considere relevantes, respecto a la información de eficacia, seguridad,
conveniencia y costo.
Sistemática para la resolución de problemas de salud

Primera etapa::Asma Bronquial
Definir el problema de salud
Establecer objetivos terapéuticos
Seleccionar estrategias terapéuticas
Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos –P
Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-P
Elaborar un Listado y Formulario-P
En forma simultánea, irá elaborando su formulario
personal, es decir, registre la información relevante
para el uso de los medicamentos-P ya elegidos:
indicaciones, efectos adversos más frecuentes,
contraindicaciones,
algunos
parámetros
farmacocinéticos
relevantes,
dosificación
y
monitoreo.
Complete la Lista de los medicamentos que seleccionaste para Asma bronquial
Lista de medicamentos-P para asma bronquial
1. …………………………………………..
2. …………………………………………..
3. …………………………………………..
Consigne la información sobre los medicamentos–P que ha elegido en su Formulario –P
Nombre del medicamento……………………………………………….
Indicaciones: …………………………………………………………………………………………
Contraindicaciones:…………………………………………………………………………………
Interacciones:..………………………………………………………………………………………
Información para el paciente: …………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
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……………………………………………………………………………………………………………
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RECURSOS EDUCACIONALES:
En esta sección Ud encontrará bibliografía que serán de utilidad para resolver los pasos anteriores

Documento elaborado
ASMA BRONQUIAL
DEFINICION:
No existe una definición precisa de la enfermedad asmática. En su ausencia, las sociedades médicas
internacionales han elaborado una definición clínica de consenso que incluye los principales aspectos del
proceso. Así, en la Estrategia Global para el Asma se define como: Inflamación crónica de las vías aéreas en la
que desempeñan un papel destacado determinadas células y mediadores. Este proceso se asocia a la presencia
de hiperrespuesta bronquial (HRB) que produce episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y
tos, particularmente durante la noche o la madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o
menor grado de obstrucción al flujo aéreo a menudo reversible de forma espontánea o con tratamiento». Algunos
autores intentan concretar más y especifican el tipo de inflamación (papel prioritario de los linfocitos TH2,
mastocitos y eosinófilos), sin olvidarse de la importancia de la cronicidad (remodelado bronquial) sobre la clínica
y la hiperrespuesta. Se ha propuesto también una definición de asma con fines epidemiológicos, basada en la
presencia de síntomas sugestivos en el último año y la demostración de hiper respuesta bronquial.
Pese a la falta de precisión, la mayoría de las definiciones hasta ahora propuestas incluyen los tres aspectos
considerados como los más característicos de la enfermedad: obstrucción bronquial reversible, hiperreactividad
e inflamación.
EPIDEMIOLOGIA:
Asma en el mundo:
Más de 200.000.000 de enfermos
Más de 100.000 muertes por año
Se estima que la prevalencia es elevada del 2 al 6% de la población. Existe una gran variabilidad de un país a
otro, inclusive de una región a otra, probablemente factores genéticos y ambientales expliquen las diferencias
mencionadas.
Un artículo de Jano On-line del 03 de mayo del 2005 afirma que La Federación Europea de Alergias y
Asociaciones de pacientes con enfermedades de las vías respiratorias (EFA) dio a conocer, con motivo del Día
Mundial del Asma, una nueva estadística que apunta que 30 millones de personas de todas las edades sufren
en Europa esta enfermedad.
Los niños están más predispuestos que las niñas al desarrollo del asma. En los adultos jóvenes la enfermedad
afecta más a las mujeres, esta predominancia desaparece en los ancianos en los que el asma se presenta en
ambos sexos con la misma frecuencia.
En las tres ultimas décadas parece observarse un aumento en la prevalencia de la enfermedad y se ha
sugerido que los cambios en el estilo de vida como el habito tabáquico, la dieta y el aumento de alergenos en el
medio ambiente estarían implicados en estos cambios.
Algunos datos de nuestro país: en un estudio publicado en 1984 se informó una prevalencia de 5% en niños y
3,4% en adultos. En la Ciudad de Córdoba sobre 3.000 adolescentes encuestados la prevalencia de asma se
estimó en un 11.2%. En otro estudio, en la Ciudad de Bahía Blanca, sobre 4807 personas se estimó la
prevalencia de asma en 3.3% y síntomas indicadores de asma en un 4.8% .
Según datos del GINA (que es una guía realizada por el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos) el
incremento en la prevalencia del asma en adultos no es tan notable como en niños. En 1998 se publicó el
estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Chilhood) que evaluó la prevalencia de asma a
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nivel mundial (se obtuvieron datos de 463.801 niños de 13 y 14 años de edad de 56 países) reportándose una
variación muy amplia en la prevalencia del asma, según los diferentes países con un rango que osciló de 1.6%
a 36.8% (en Argentina 6-8%) . La prevalencia fue más elevada en Australia, Nueva Zelanda, Estados Unidos,
Irlanda y Reino Unido, y más baja en Islandia, Alemania e Italia.
Aunque los motivos del aumento de la prevalencia de asma no están bien establecidos, éste ha coincidido con
el de la prevalencia de atopia. Este hallazgo, junto con las evidencias sobre la relación inversa entre exposición
a endotoxinas y asma, sugiere que una menor exposición a agentes infecciosos en los primeros años de vida
puede haber favorecido una mayor prevalencia de atopia y una mayor susceptibilidad al asma.
Un aspecto importante de los estudios sobre la prevalencia de asma es que permiten estimar qué porcentaje de
la enfermedad no está diagnosticado ni siguiendo un control médico adecuado.
La falta de información, en muchos países –especialmente los menos desarrollados- hace difícil estimar la tasa
de la mortalidad debido al asma. En los países industrializados, la tasa de mortalidad es de alrededor de 1 por
100.000, pero puede alcanzar hasta el 9 por 100.000.
A pesar de una mejor comprensión de la enfermedad y la disponibilidad de tratamientos más efectivos, un
aumento en la tasa de muertes evitables debido al asma ha sido observado en los últimos treinta años,
principalmente entre los jóvenes. En países industrializados, es mucho más alta en el grupo más pobre de la
población. La razón más obvia para la mortalidad debido al asma es el manejo inadecuado de los pacientes.
Se estima que 300 millones de personas viven con asma en todo el mundo y se espera que este número
aumente a 400 millones en el año 2025. En comparación con la de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), la mortalidad por asma es baja. Según un informe de la OMS del año 2000, en la actualidad se
producen unas 180.000 muertes anuales por asma en todo el mundo.
Los factores asociados a un mayor riesgo de muerte en personas que padecen asma son: infravaloración de la
gravedad por el médico o el paciente, mal control del asma, tratamiento excesivo con fenoterol, infratratamiento
con esteroides inhalados y bajo nivel socioeconómico. De un 20 a un 30% de las muertes por asma se
producen de manera súbita. Existe evidencia de este tipo de muerte durante epidemias de asma por inhalación
de polvo de soja. Este mismo patrón de mortalidad podría corresponder a los picos estacionales de mortalidad,
relacionados con la presencia de aeroalergenos relevantes.
IMPACTO SOCIOECONÓMICO
La elevada prevalencia y el carácter crónico del asma ocasionan que ésta resulte una enfermedad “cara” para
la sociedad, especialmente en los países industrializados. En los EE.UU. se estima que consume entre el 1% y
el 2% del total de los recursos destinados a la salud pública. En general, se considera que un 50% del costo
total de la enfermedad está ocasionado por los costos directos (los recursos consumidos), como compra de
fármacos, salarios del personal médico y visitas a los servicios sanitarios (urgencias, ingresos hospitalarios), y
el otro 50%, por los indirectos (los recursos perdidos), que incluyen los gastos por bajas laborales,
incapacidades laborales, inasistencia a la escuela, jubilaciones anticipadas y muertes prematuras
Un 70% del costo total de la enfermedad está ocasionado por su mal control: la totalidad de los costos
indirectos y una parte de los directos (gastos por hospitalización, visitas a urgencias, muerte). La inversión en
medicina preventiva es la estrategia, también una mayor utilización de la medicación preventiva, básicamente
esteroides inhalados, mejor educación de los pacientes y el seguimiento de las recomendaciones de las guías
de buena práctica clínica.
FACTORES DE RIESGO
La prevalencia de la enfermedad es mayor en pacientes con antecedentes personales o familiares de atopìa,
rinitis crónica, urticaria o eccema. Algunos estudios postulan un efector protector de la lactancia materna
respecto del desarrollo del asma, relacionado con el menor número de infecciones respiratorias que tiene esta
población.
El riesgo de asma es del 6,5% si un progenitor es asmático y se eleva al 63,6% si lo son ambos. Existe una
asociación de asma en el 20% de los gemelos monocigotos contra sólo 4% de los dicigotos.
Existen muchos factores de riesgo que pueden predisponer a la aparición del asma (Ver cuadro 1):
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Cuadro 1.- Factores de Riesgo Potencial para Asma
HUESPED
• Predisposición Genética
•Atopia
•Hiperreactividad de la vía aérea
•Género
•Raza/Etnia
AMBIENTALES
Influyen en la susceptibilidad en individuos predispuestos
Alergenos domiciliarios
•Acaros domésticos
•Alergenos animales
•Alergenos de cucaracha
•Hongos y levaduras
Alergenos externos
•Pólenes
•Hongos y levaduras
Sensibilizantes ocupacionales
Hábito de fumar
•Fumar pasivo
•Fumar activo
Contaminación
•Polutantes externos
•Polutantes internos
Infecciones respiratorias
•Hipótesis de la higiene
Infecciones parasitarias
Status socioeconómico
Núcleo (tamaño) familiar
Dieta y medicamentos
Obesidad
Factores que precipitan y agravan el asma
Alergenos internos y externos
Polutantes internos y externos
Infecciones respiratorias
Ejercicios e hiperventilación
Cambios climáticos
Anhidrido sulfuroso
Alimentos, aditivos, drogas
Expresiones emocionales extremas
Tabaquismo (activo y pasivo)
Irritantes como aerosoles, perfumes, etc.
FISIOPATOLOGÍA
Si bien también se pueden observar otras alteraciones, aunque menos típicas, los trastornos funcionales
característicos del asma son la hiperrespuesta bronquial y la obstrucción variable de las vías aéreas (Ver
cuadro 2).
Hiperrespuesta bronquial. Es el resultado de la inestabilidad del tono muscular de las vías aéreas, por la que
los bronquios se estrechan con facilidad y de manera exagerada a concentraciones variables de estímulos
físicos, químicos o biológicos En los asmáticos, la inhalación de un estimulante colinérgico produce la caída
progresiva del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), mientras que en sujetos no asmáticos
la caída es inferior y en meseta. El mecanismo de la broncoconstricción es selectivo para cada agonista: la
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metacolina o la histamina estimulan directamente el músculo liso; el ejercicio y el estímulo hiper o hipoosmolar
lo hacen indirectamente liberando sustancias activas de las células efectoras mastocitos y la bradicinina actúa
excitando las neuronas sensoriales no mielinizadas. Recientemente se ha introducido la adenosina 5’monofosfato, un agente broncoconstrictor que actúa indirectamente al estimular los receptores de adenosina en
los mastocitos y liberar sus mediadores. Se ha postulado que este estímulo se relaciona con los mecanismos
alérgicos de la constricción. El estudio de la hiper respuesta tiene un marcado interés en clínica e investigación,
pero en el ámbito asistencial los agentes utilizados se limitan a metacolina (u otro colinérgico, como el
carbachol), histamina, frío y ejercicio (hiperrespuesta inespecífica); o bien a alergenos y productos
ocupacionales (hiperrespuesta específica). La hiperrespuesta se explica sólo en parte por la inflamación
bronquial, ya que no responde totalmente a los glucocorticoides. Probablemente dependa también de cambios
crónicos en la estructura bronquial y de factores hereditarios subyacentes.
Cuadro 2 .- Alteraciones Funcionales del Asma
Hiperrespuesta bronquial
Inflamación, alteraciones estructurales y factores genéticos
Obstrucción reversible
Broncoespasmo
Edema bronquial
Secreción mucosa
Obstrucción irreversible
Remodelado bronquial
Obstrucción de pequeñas vías y cambios en el parénquima
Obstrucción bronquial. Se produce por constricción del músculo liso bronquial, edema y exagerada secreción
mucosa. De forma característica, a diferencia de lo que ocurre en otras enfermedades bronquiales, es
reversible. El mecanismo típico de la obstrucción esta caracterizado, por la reacción inmediata dependiente de
IgE, (mecanismo alérgico) con liberación de histamina, prostaglandinas y leucotrienos. Se produce de forma
aguda en la fase inicial de la inhalación de alergenos y contaminantes aéreos, en personas sensibles a
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), tras ejercicio o tensiones psíquicas. En otras ocasiones es más
subaguda, con un mayor componente inflamatorio, debido al incremento de la permeabilidad microvascular y a
la cascada inflamatoria tardía. En las crisis más graves, la luz bronquial se ocluye con tapones intraluminales
formados por exudados y restos mucosos espesos, lo que explica la peor respuesta a broncodilatadores y
glucocorticoides. La obstrucción se traduce en la caída del volumen de aire espirado en el primer segundo de
una espiración forzada (FEV1), de los flujos mesoespiratorios y de la relación entre el FEV1 y la capacidad vital
forzada (índice FEV1/FVC). Es característico del asma que estas alteraciones reviertan a los pocos minutos de
inhalar un agonista adrenérgico-beta. La capacidad pulmonar total (TLC) aumenta con la obstrucción
(atrapamiento aéreo) y se normaliza al mejorar el FEV1. Como en otras enfermedades obstructivas, la medida
de la FVC suele ser inferior a la de la capacidad vital lenta, pero, en el asma, la diferencia desaparece con
broncodilatadores. En los procesos inflamatorios crónicos, los ciclos continuados de daño/reparación pueden
llevar a una pérdida de la integridad anatómica del tejido, determinando trastornos funcionales con cierto grado
de irreversibilidad. El conjunto de cambios histológicos inducidos en la pared bronquial por la inflamación
crónica en el asma (fenómenos de fibrosis, hiperplasia e hipertrofia, acompañados de pérdida de epitelio) se ha
denominado remodelado bronquial y condiciona un engrosamiento y una mayor rigidez de la pared, con
pérdida del calibre bronquial y mala respuesta terapéutica. El proceso inflamatorio afecta a casi todas las
estructuras anatómicas de la pared bronquial: Epitelio bronquial; Membrana basal; Capilares sanguíneos;
Glándulas mucosas;
Músculo liso; Fibroblastos; Matriz conjuntiva extracelular y Adventicia bronquial
En el asma leve, con FEV1 dentro de los límites de referencia, se ha demostrado un aumento de las
resistencias periféricas por afectación de pequeñas vías aéreas.
DIAGNOSTICO
Los síntomas de asma, aunque característicos, son inespecíficos y, por tanto, no son exclusivos de la
enfermedad. La forma de presentación clínica junto con la demostración de una obstrucción reversible al flujo
aéreo constituyen la base sobre la que se sustenta el diagnóstico de asma. La inespecificidad de los síntomas
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ocasiona que muchos pacientes permanezcan sin diagnosticar. Lo contrario sucede en el lactante, en el que la
elevada frecuencia de sibilancias puede conllevar una sobrestimación del diagnóstico de asma.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la presencia de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos,
que cursan de forma intermitente pero con predominio nocturno o de madrugada y son desencadenadas por
diversos estímulos, entre los que se encuentra una amplia variedad de antígenos, infecciones o el simple
ejercicio. Las variaciones estacionales y los antecedentes familiares de atopia son aspectos que deben tenerse
muy en cuenta. Se han elaborado y validado diferentes cuestionarios de síntomas para su uso en estudios
epidemiológicos.
La exploración física puede ser normal, aunque el signo más habitual es la auscultación de sibilancias de
predominio espiratorio. En muchas ocasiones se observan signos acompañantes de rinitis. Durante una
agudización los síntomas son muy evidentes, y predomina la dificultad respiratoria y la expectoración mucosa
tenaz y difícil de obtener. La respiración puede ser muy dificultosa, existe un gran atrapamiento aéreo y pueden
llegar a producirse paro respiratorio y muerte.
FORMAS CLINICAS DEL ASMA BRONQUIAL
La evaluación clínica y la clasificación (Cuadro 3) se basa en la frecuencia y la severidad de los síntomas en un
período prolongado previo..
Recolectar información de los síntomas es sólo en parte seguro a causa de su subjetividad, dado que se basa
en el juicio y la memoria del paciente y también, hasta cierto punto, en el juicio del personal de la salud. La
severidad del asma debe ser evaluada antes que el paciente empiece el tratamiento crónico. La manera más
importante de juzgar la severidad de la enfermedad está determinada por la frecuencia media de los síntomas,
por lo cual puede estimarse si los síntomas son:
a).-Intermitentes: los síntomas no están presentes por períodos largos. Pueden ocurrir menos de una vez a la
semana. Los períodos de ataques duran sólo unas pocas horas o unos pocos días; cuando hay síntomas
nocturnos, ocurren menos de dos veces al mes.
b).-Persistentes: los síntomas nunca desaparecen por más de una semana. Ocurren más de una vez por
semana. De acuerdo a frecuencia, pueden diferenciarse en:
b1).- Leve persistente: los síntomas ocurren menos de una vez al día; los síntomas nocturnos ocurren más
que dos veces al mes.
b2).-Moderado persistente: los síntomas ocurren a diario; los ataques afectan la actividad y los síntomas
nocturnos ocurren más de una vez por semana
b3).-Severo persistente: los síntomas son continuos con ataques frecuentes, la actividad física está
restringida, y a menudo ocurriendo de noche.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
El diagnóstico de asma puede hacerse en base a los síntomas, sin embargo las pruebas de función pulmonar y
particularmente la reversibilidad de las anormalidades en las pruebas de la función pulmonar aumenta la
confiabilidad del diagnóstico.
Algunas pruebas de función pulmonar de mayor utilidad para el diagnóstico de asma son:
Espirometría forzada (FEV1 o VEF1): curva de volumen/ tiempo de espiración a partir de una inspiración
máxima. Debe realizarse con test de broncodilatación (repetir la espirometría a los 15´ de administrar
salbutamol). Se considera positivo si el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) tiene un
aumento ≥15%. Por otro lado si el FEV1 aumenta ≥15% tras prueba de tratamiento con esteroides orales o
disminuye ≥15% a los 6 minutos de iniciar un ejercicio, el diagnóstico de asma es muy probable.
Medición del Flujo espiratorio máximo (FEM): máximo flujo alcanzado con una espiración. La monitorización
del FEM en el domicilio es una prueba de gran valor para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con
asma. Una variación diurna ≥20% en ≥3 días a la semana, en 2 semanas sugiere fuertemente diagnóstico de
asma. Es útil para adecuar la terapia diaria.
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Cuadro 3.- Clasificación del Asma según severidad
Tipo
Asma
de
Síntomas diurnos y nocturnos
Función pulmonar
Asma
leve Síntomas menos de 2 veces por semana
intermitente
Síntomas nocturnos menos de 2 veces por mes
Función pulmonar normal
Puede afectar la actividad habitual
Asma
leve
Síntomas mas de 2 veces por semana
persistente
Síntomas nocturnos más de 2 veces por mes
Función pulmonar
normal
Variabilidad FEM 20-30%
Asma
moderada
persistente
Función pulmonar:
VEF1 o FEM> 60 % y < 80%
Variabilidad FEM >30%
Afecta a la actividad diaria
Síntomas nocturnos más de 1 vez por semana
Síntomas continuos
Asma grave
Vida diaria muy alterada
persistente
Síntomas todas las noches
Función pulmonar:
VEF1 o FEM < 60 %
Variabilidad FEM >30%
VEF1 Volumen espiratorio máximo del primer segundo
FEM Flujo espiratorio máximo
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:
1- Síntomas crónicos mínimos (idealmente ninguno) incluyendo síntomas nocturnos
2- Episodios infrecuentes
3- Disminuir el número de consultas a servicios de emergencias
4- Mínima necesidad de un beta agonista
5- Ausencia de limitación en las actividades, incluyendo el ejercicio
6- Variabilidad del PFE < 20%
7- Función pulmonar lo más cercana a lo normal
8- Efectos medicamentosos adversos mínimos (o ninguno)
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
.
A).-Educación
El objetivo debe estar dirigido a que el paciente adquiera la capacidad de controlar su propia condición con la
asistencia de los profesionales. Esta clase de intervenciones (por ejemplo realizar por escrito el plan de
tratamiento) ha logrado reducir la morbilidad entre adultos y niños.
La educación del paciente disminuye la morbilidad y mortalidad, mantiene al paciente en la escuela o en su
trabajo y reduce los costos de la enfermedad al disminuir las hospitalizaciones. En una revisión sistemática del
grupo Cochrane que incluyó quince ensayos clínicos controlados se concluyó que la educación correcta del
paciente con respecto a su enfermedad permite un autocontrol adecuado.
B).-Evitar alergenos
La atopia y el asma son condiciones separadas con diferentes asociaciones genéticas y epidemiológicas. Sin
embargo, la atopia incrementa la probabilidad de asma, aunque no es una asociación absoluta. Se recomienda
a los pacientes asmáticos evitar la exposición a alergenos aunque existe una carencia sorprendente de datos
que justifiquen esta intervención. No obstante evitar los alergenos y desencadenantes continúa siendo una
recomendación en las guías terapéuticas, su objetivo apunta a prevenir las exacerbaciones del asma.
C).-Dieta
Ante el incremento en la prevalencia del asma, se ha sugerido que la dieta tiene alguna responsabilidad; de
modo que los cambios en la dieta podrían ser de ayuda en el manejo de la enfermedad. Sin embargo, estudios
de suplementos dietéticos han concluido que la vitamina C, E, el magnesio y el aceite de pescado no se ha
asociado a efectos beneficiosos sobre la enfermedad. En un estudio que incluyo a 300 pacientes que se
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evaluaron por periodo de tiempo de 16 semanas se evaluó vitamina C y magnesio comparado con placebo, sin
observarse ventajas sobre la función pulmonar, la hipersensibilidad de la vía aérea, síntomas o modificaciones
en la frecuencia del uso de medicación.
Si bien la alergia alimentaria como factor desencadenante de exacerbación del asma es poco común, y ocurre
fundamentalmente en niños, se recomienda evitar los alimentos que han demostrado ser alergenos para evitar
y reducir las exacerbaciones del asma.
D).- Miscelánea. Se han reportado infinidad de estrategias no farmacológicas para el tratamiento del asma pero
ninguna de ellas ha superado las pruebas de la evidencia científica.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Las medicinas para el asma son utilizadas tanto para revertir un ataque agudo como para prevenir los síntomas
por lo tanto incluyen medicación crónica y de rescate. Las crónicas son las medicinas tomadas a diario a largo
plazo, para mantener el asma persistente bajo control. Incluyen los agentes antiinflamatorios y los
broncodilatadores de larga duración, siendo los primeros los más eficaces.
Existen otras drogas o agentes llamados genéricamente como “antialérgicos” que pueden ser útiles en el uso a
largo plazo, aunque hay datos insuficientes acerca de su eficacia. Debe prestarse especial atención a que
pocos estudios clínicos han enfocado el objetivo de demostrar eficacia sobre el control absoluto del asma; la
mayoría evalúan el efecto en uno o en más parámetros del control del asma, ya sea en la reducción en la
frecuencia de exacerbaciones, en la reducción de los síntomas crónicos, en la mejora en la función pulmonar,
etc.
Los broncodilatadores actúan para dilatar principalmente las vías aéreas relajando la musculatura lisa bronquial.
Ellos revierten y/o inhiben la broncoconstricción y los síntomas relacionados del asma aguda, pero no modifican
la inflamación de la vía aérea ni reducen la hiperrespuesta bronquial. Varios estudios clínicos a largo plazo han
mostrado que el tratamiento con agentes antiinflamatorios es más efectivo que el tratamiento con
broncodilatadores para el control a largo plazo de síntomas, la mejoría de la función pulmonar y de la
disminución de la hiperreactividad bronquial.
La terapia de rescate incluye broncodilatadores de acción rápida que alivian la broncoconstricción y los
síntomas agudos tales como la disnea, la opresión torácica y la tos. Algunos estudios clínicos han mostrado una
heterogeneidad substancial en la respuesta de los pacientes a la medicación antiasmática. Los desarrollos
futuros en el campo de la farmacogenética pueden tener como resultado el tratamiento a la medida a cada
paciente. No obstante, en la actualidad, el pilar del tratamiento debe respetar los criterios de eficacia y
seguridad en poblaciones y no los criterios individuales.
Vía de Administración
La administración de los medicamentos para el asma incluye diferentes vías: inhalatoria, oral y parenteral
(subcutánea, intramuscular o intravenoso) pero algunas de ellas sólo pueden usarse por vía inhalatoria, ya que
no se absorben por vía oral. La forma inhalatoria presenta las mayores ventajas por la razón de suministrar las
drogas directamente en los bronquios (más rápido comienzo de acción) con menores dosis y efectos
sistémicos/adversos. Las técnicas de inhalación son varias, desde la nebulización, los aerosoles presurizados,
los activados por la inspiración, etc. adecuándose cada uno de ellos a la conveniencia del paciente. En la
mayoría de los casos es conveniente el uso de los dispositivos inhalatorios junto a un espaciador (aerocámara),
particularemente en niños y ancianos.
Medicación para el tratamiento del asma
Fármacos antiinflamatorios
a- Glucocorticoides
Debido a que la inflamación tiene un rol central en el asma, los esteroides inhalatorios pasaron a ser
medicamentos de primera línea en el asma crónica. Los esteroides por vía oral o parenteral sólo son necesarios
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en las crisis severas y en los estados de mal asmático. En estos casos los fármacos más utilizados son la
prednisona, la prednisolona o la betametasona.
Son efectivos para bloquear o suprimir la inflamación producida por el asma, pero su indicación por vía
sistémica debe ser cautelosa por la gran cantidad de efectos adversos que producen.
La aparición de corticoides inhalatorios ha permitido utilizarlos como fármacos de primera línea en la terapéutica
del asma crónica. Éstos pueden contribuir a controlar la enfermedad sin producir, en general, tantos efectos
sistémicos o supresión adrenal.
Son los antiinflamatorios más efectivos para el tratamiento del asma.
Ensayos clínicos controlados han demostrado su eficacia en el mejoramiento de la función pulmonar, la
disminución de la hiperreactividad de la vía aérea, reducción de síntomas, frecuencia y severidad de
exacerbaciones y mejoría en la calidad de vida.
Son los medicamentos de elección en el paciente con asma persistente en cualquier nivel de severidad. Difieren
en la potencia y biodisponibilidad después de la inhalación, pero relativamente pocos estudios han examinado
estas diferencias. La comparación de la dosis de glucocorticoides es difícil. Sin embargo se han establecido
dosis equipotentes entre los distintos fármacos del grupo. (cuadro 6)
Cuadro 6.- Equivalencias de corticoides inhalatorios
Droga
Beclometasoma
Budesonide
Fluticasona
Flunisolida
Ciclesonida
Dosis bajas
200 a 500 mcg
200 a 400 mcg
100 a 250 mcg
500 a 1000 mcg
100 a 200 mcg
Dosis medias
500 a 1000 mcg
400 a 800 mcg
50 a 500 mcg
1000 a 2000 mcg
200 a 400 mcg
Dosis altas
Más de 1000 mcg
Más de 800 mcg
Más de 500 mcg
Más de 2000 mcg
Más de 400 mcg
Los corticoides actúan en varios componentes de la respuesta inflamatoria en el asma. No inhiben la liberación
de mediadores de los mastocitos de pulmón, pero sí inhiben la liberación de mediadores de macrófagos (MIF) y
eosinófilos (proteínas básicas irritantes epiteliales). Esto explicaría por qué no bloquean la respuesta celular
inmediata a alérgenos. La reducción de la hiperreactividad bronquial es gradual, lo mismo que la respuesta
celular tardía, pudiendo demorar más de tres meses en algunos casos.
Los esteroides por inhalación son más efectivos que por vía oral para disminuir la hiperreactividad bronquial, lo
que sugiere una acción sobre las células en la luz de las vías aéreas.
La administración inhalatoria crónica también disminuye la respuesta inmediata a alérgenos y previene el asma
inducida por ejercicio.
Efectos colaterales:Los esteroides por vía sistémica (oral o parenteral) producen efectos colaterales conocidos
como: osteoporosis, aumento de peso, diabetes corticoidea, hipertensión arterial, miopatías, trastornos
psiquiátricos, estrías atróficas de piel.. La reducción debe hacerse gradualmente y con estrecho control del
paciente.
El perfil de seguridad de los glucocorticoides inhalados es mejor que el de los sistémicos. Los efectos adversos
de los inhalados incluyen candidiasis orofaríngea, disfonía y tos ocasional por la irritación superior de la vía
aérea. (Estos efectos pueden ser prevenidos por el uso de espaciadores -aerocámaras ,enjuagado bucal, etc-).
Todos los glucocorticoides inhalados presentan algún grado de absorción pulmonar, de manera que hay
inevitablemente niveles sistémicos de los mismos.
El riesgo de efectos adversos sistémicos dependerá de la dosis y la potencia del glucocorticoide así como su
absorción pulmonar e intestinal, el metabolismo de primer paso en el hígado y de la vida media.
Los efectos sistémicos, difieren entre los distintos fármacos del grupo. Los ensayos clínicos controlados han
demostrado que, a largo plazo y con dosis altas, los corticoides inhalados pueden ser asociados con supresión
suprarrenal y densidad mineral ósea disminuida.. También debe tenerse presente la posibilidad de cataratas y
glaucoma, aunque no se ha reportado evidencia de cataratas post-capsular.
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Un aspecto de interés es el impacto sobre el desarrollo estatural en niños con altas dosis de corticoides
inhalado.
En caso de necesidad, deben retirarse en forma paulatina para evitar trastornos suprarrenales
b- Cromonas
Estos agentes (cromoglicato disódico y nedocromil sódico) utilizados en aerosol pueden prevenir y controlar el
asma, en muchos pacientes, aunque son menos efectivos que los esteroides inhalatorios. Inhiben la
degranulación de los mastocitos, por ello bloquean la respuesta inmediata a alérgenos o al ejercicio y también
la respuesta posterior de hiperreactividad bronquial. Las evidencias experimentales sugieren que además
pueden actuar sobre otras células inflamatorias como macrófagos y eosinófilos y también son capaces de inhibir
respuestas neurales mediadas por bradiquininas en las fibras C sensoriales de las vías aéreas.
Administrados profilácticamente, estas medicinas inhiben tanto la respuesta temprana como la tardía inducidas
por los alérgenos; la limitación del flujo aéreo y la obstrucción desencadenada por el ejercicio, el aire frío y el
bióxido de azufre. El cromoglicato reduce los síntomas y la frecuencia de las exacerbaciones , pero los estudios
no han demostrado un beneficio cierto en la hiperreactividad bronquial. En pacientes adultos con asma, los
ensayos clínicos muestran que el nedocromil mejora los síntomas y la función
pulmonar, aunque es menos efectivo que los esteroides inhalados. Efectos colaterales. Son raros y poco
frecuentes. El más común es debido a la irritación que produce el polvo al ser inhalado; siendo menos frecuente
cuando se utiliza aerosol .
Deben usarse con estricto control en quienes presentan glaucoma de ángulo agudo, hipertrofia prostática y
obstrucción del cuello vesical. Se ha visto broncoconstricción paradójica debido a la hipotonicidad de la solución
inhalante. No se ha desarrollado tolerancia en pacientes tratados por más de 5 años. Produciría menos efectos
adversos sistémicos que los que ocasionan los beta agonistas utilizados en enfermedades pulmonares
obstructivas crónicas, debido a su escasa absorción pulmonar.
c- Antileucotrienos
El papel de los antileucotrienos en el manejo del asma aun se encuentra en investigación. Lo que se ha
demostrado es que tienen un pequeño efecto broncodilatador, mejoran los síntomas del asma, la función
pulmonar y las exacerbaciones, pero estos efectos son menores que los alcanzados con dosis bajas de
glucocorticoides. Hay pruebas que indican que la adición de un antileucotrieno, disminuye la dosis del corticoide
inhalado, incluso mejorando el control del asma en aquellos pacientes que no han controlado la enfermedad
con glucocorticoides. También han demostrado utilidad en la prevención del asma inducida por ejercicio.
Varios estudios a corto plazo han demostrado que los antileucotrienos son menos efectivos que los B2
agonistas de acción prolongada como terapia adyuvante.
En una revisión del grupo Cochrane que incluyo 14 ensayos clínicos se concluyó que para asma persistente la
administración de un antagonista de leucotrienos no es más efectiva que la administración diaria de cualquier
tipo de corticoide inhalado e incrementan las exacerbaciones agudas del asma y el requerimiento de corticoides
sistémicos.
Son agentes bien tolerados en general. Se han registrado: cefalea, somnolencia, faringitis, rinitis, gastritis,
elevación de enzimas hepáticas, y exacerbación del asma.
Recientemente se han comunicado seis casos a la FDA (Food and Drug Adminístration) del síndrome de
Churg-Strauss, probablemente producidos por zafirlukast. Con síntomas inespecíficos como fiebre, dolor
muscular, anorexia y pérdida de peso. Las alteraciones pulmonares en general dominan el cuadro cínico. Los
pacientes pueden experimentar vasculitis primariamente en los pulmones. Se observan manifestaciones
cutáneas como púrpura y nódulos cutáneos y subcutáneos. También se puede producir un daño mayor de
órganos incluso la muerte
Aplicaciones clínicas: El zafirlukast oral ha demostrado eficacia en el manejo del asma, reduciendo los síntomas
y la necesidad de beta agonistas, tiene eficacia comparable al cromoglicato de sodio, aunque se necesita
experiencia para determinar cual es su lugar en la terapéutica del asma y otras enfermedades (enfermedades
cutáneas no alérgicas y alérgicas). El zafirlukast, un antagonista del receptor de los leucotrienos, es
modestamente efectivo para el tratamiento de mantenimiento del asma leve a moderada. Si se toma con
alimentos disminuye notablemente la biodisponibilidad. Puede tener interacciones problemáticas con otros
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fármacos, probablemente porque inhibe la metabolización de drogas como warfarina y corticoides; por otro lado
la terfenadina, eritromicina, teofilina inhiben la metabolización de zafirlukast.
Otro antagonista del receptor de leucotrienos, el montelukast aprobado por la FDA (para prevención y
tratamiento del asma en una sola toma diaria, para adultos y niños mayores de 12 meses) ha demostrado ser
modestamente efectivo para el tratamiento de mantenimiento del asma leve a moderada.
Montelukast fue administrado en tabletas masticables al acostarse (201 chicos vs 135 con placebo)
Los efectos colaterales observados en los ensayos clínicos fueron debilidad, dolor de estómago, diarrea,
mareos, cefalea o dolor bucal. Se considera a este agente como una herramienta farmacológica más para el
tratamiento del asma. Su lugar en la terapéutica aún no ha sido totalmente establecido, debido a que se
necesitan estudios que determinen su efectividad y seguridad en el tratamiento a largo plazo del asma en
pediatría. Los modificadores de leucotrienos como montelukast son "antiinflamatorios razonables", aunque aún
no se conoce la historia completa de sus acciones antiinflamatorias.
2- Fármacos broncodilatadores
a- Agonistas Beta 2 adrenérgicos
De acuerdo a su duración de acción se dividen en broncodilatadores de acción corta (como el salbutamol,
fenoterol, etc.) y de acción larga (como salmeterol y formoterol). Los agonistas beta 2 adrenérgicos relajan los
músculos lisos de las vías aéreas desde la tráquea hasta los bronquiolos terminales. El tratamiento a largo
plazo con estos agentes no disminuye la hiperreactividad bronquial (HRB).
Los beta 2-agonistas de acción rápida son los medicamentos de elección para el tratamiento de
exacerbaciones agudas del asma y útiles para prevenir el asma inducido por el ejercicio.
las
Los beta 2 agonistas de larga duración se puede utilizar también para prevenir el broncoespasmo inducido por
el ejercicio y pueden proporcionar una protección más larga que la de los agonistas de corta acción. Tanto el
salmeterol como el formoterol proporcionan una duración semejante de broncodilatación pero el segundo tiene
un comienzo más rápido de acción que permite ser utilizado en los ataques agudos, en caso de no contarse con
beta 2 agonistas de acción corta.
El formoterol es un agonista total del receptor, mientras que el salmeterol es un agonista parcial, aunque el
significado clínico de esta diferencia es poco claro.
Una revisión del tratamiento regular del asma con broncodilatadores de acción prolongada comparado con el
tratamiento diario regular con broncodilatadores de acción corta concluyó que los broncodilatadores de acción
prolongada presentan ventajas sobre los de acción corta en cuanto a síntomas diurnos y nocturnos; sin
embargo los últimos reportes internacionales (aumento de la tasa de mortalidad por asma y/o causas
respiratorias) confirman que no deben usarse como monoterapia para el asma.
Los beta 2 agonistas de acción prolongada deben considerarse cuando la dosis estándar de glucocorticoides
inhalados son insuficientes para el manejo de la enfermedad. Como el tratamiento a largo plazo con agonistas
beta de acción prolongada no parece influir en los cambios inflamatorios del asma, siempre deben asociarse
con un glucocorticoide. La mayor eficacia de la asociación de un broncodilatador de acción prolongada con un
glucocorticoide inhalado ha conducido al desarrollo de presentaciones asociadas (a dosis fijas) las cuales
presentan igual eficacia que las drogas por separado y menos efectos adversos que el uso de los beta 2
agonistas de acción prolongada en monoterapia. (Aclarar la fuente bibliográfica y los casos en los que conviene
dicha asociación a dosis fija)
Entre los efectos adversos, independientemente de su duración, los más comunes son temblor, taquicardia y
palpitaciones. A dosis altas estos agentes pueden producir hipopotasemia, menos frecuentemente pueden
observarse arritmias, aunque es difícil relacionar las mismas con la muerte súbita. La hipopotasemia producida
por los beta2 adrenérgicos puede potenciarse con la administración de xantinas, corticoides, diuréticos y por la
hipoxia. Pueden producir además nerviosismo, cefalalgia, insomnio, hiperglucemia, náuseas y vómitos. En
niños menores de 12 años se ha informado hipopotasemia, hiperinsulinemia y crisis de hiperactividad con
posibilidad de alucinaciones .
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Los bloqueantes beta adrenérgicos, como el propranolol, disminuyen el efecto del agonista beta 2. Los
inhibidores de la MAO y los antidepresivos tricíclicos aumentan su toxicidad cardiovascular.
Con respecto a la tolerancia con los broncodilatadores de acción larga, pocos estudios muestran una
disminución del efecto broncodilatador a los seis meses , constituyendo una excepción el salmeterol con el que
se observó una disminución modesta de su eficacia tras 6 meses de tratamiento. El uso de éstos como
monoterapia se asocia a un deterioro del control del asma y a una mayor frecuencia de exacerbaciones, por lo
que debe desalentarse. Cabe destacar que la duración de los estudios de medicación para patologías crónicas
en relación con sus efectos tanto positivos como negativos debería ser de años para considerar cualquier
afirmación. (eficacia a largo plazo, riesgos, etc)
En el estudio SMART (Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial) que incluyeron 26.000 pacientes. Se
observó un incremento del riesgo de muerte por asma. La Food and Drug Administration (FDA) –organismo
regulador de medicamentos en Estados Unidos- decidió que se debía advertir en el prospecto de este riesgo y
recomendó utilizar agonistas de acción prolongada cuando hayan fallado las otras opciones terapéuticas.
El uso aumentado –y aún el uso diario–de beta 2 agonistas de acción rápida es una advertencia del
empeoramiento del asma e indica la necesidad de instituir o intensificar la terapia antiinflamatoria. Igualmente
el fracaso en obtener una respuesta rápida y sostenida al tratamiento durante una exacerbación puede indicar
la necesidad para el tratamiento con glucocorticoides orales.
.
b- Xantinas
Aunque han sido, en el pasado, fármacos de elección en el manejo del asma, actualmente se las considera en
el tratamiento, como “broncodilatador adicional”. Pueden administrarse por vía oral o parenteral.
La teofilina es una metilxantina, inhibidora de la fosfodiesterasa, que actúa como relajante de la musculatura
lisa; de allí su acción broncodilatadora. Se le atribuyen, además, propiedades antiinflamatorias de beneficio
para la respuesta asmática tardía y efectos inmunomoduladores. Las preparaciones de liberación controlada se
postulan para el control crónico en el asma. Muchos estudios clínicos (aunque algunos con reparos
metodológicos) han mostrado su efectividad a largo plazo, tanto en el control de los síntomas como en la
mejoría de la función pulmonar.
Dado su larga duración de acción, podrian ser útiles en el control de los pacientes con síntomas nocturnos que
persisten a pesar del tratamiento regular con esteroides tópicos. Las xantinas también pueden ser eficaces
como broncodilatador adicional en pacientes con asma severo.
Debido al riesgo de efectos adversos, y de la dificultad de monitorear la dosis, la teofilina es considerada en
algunos países como un tratamiento reservado para el caso de fracaso de los glucocorticoides inhalados y/o
beta 2 agonistas.
Entre los efectos adversos, los más comunes son nauseas, vómitos, cefaleas. Los efectos más serios son las
arritmias y las convulsiones que se observan con dosis elevadas o por interacciones con otras drogas. Fueron
descriptas recientemente anormalidades del EEG y trastornos del aprendizaje en niños que reciben teofilina
crónicamente. Tiene importantes interacciones (sobre todo a nivel hepatico) que dificultan su uso y obligan al
dosaje de su concentración plasmática (teofilinemia)
c- Antimuscarínicos
Las drogas anticolinérgicas antimuscarínicas se usaron por mucho tiempo en la terapéutica del asma, pero sus
efectos indeseables eran numerosos.
La aparición de derivados cuaternarios de atropina, como el bromuro de ipratropio y el tiotropio últimamente que
no se absorben, ha renovado el interés por estas drogas. Estos agentes bloquean los receptores muscarínicos
en el músculo liso bronquial, inhibiendo el tono vagal y bloqueando el reflejo colinérgico broncoconstrictor.
Algunos informes muestran que el bromuro de ipratropio tiene un efecto sumatorio cuando es utiizado junto a un
beta 2 agonista de acción rápida en las exacerbaciones del asma.
Un meta-análisis demostró que el ipratropio produjo una modesta, mejora en la función pulmonar, y redujo
apreciablemente el riesgo de admisión al hospital..
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Aún así, los beneficios del bromuro de ipratropio, en la administración a largo plazo del asma, no han sido
establecidos, aunque sea reconocido como un broncodilatador alternativo en pacientes que experimentan
efectos adversos como taquicardia, arritmias y temblor con los beta 2 agonistas rápidos.
Efectos indeseables: Puede ocurrir sequedad de mucosa en las vías aéreas, de poca importancia.
Ocasionalmente puede causar broncoespasmo cuando se utiliza por nebulización, debido a los aditivos como el
cloruro de benzalconio o a la hipotonicidad de la solución.
Su lugar en la terapia del asma es secundario y está siempre acompañado del uso de broncodilatadores beta 2
agonistas
3- Anticuerpo anti Ig E
.
Es un anticuerpo monoclonal que se administra por vía subcutánea, por personal suficientemente entrenado.
Mecanismo de acción: En el asma de origen inmunológico, el antígeno (alérgeno) Ig E específico se une a
receptores de alta afinidad de mastocitos y basófilos. El alergeno al unirse a la Ig E genera la liberación de
mediadores químicos responsables del proceso inflamatorio de la enfermedad. Un fármaco dirigido contra la IgE
es un objetivo terapéutico plausible (teoría de la bala dirigida que le valiera el Premio Nobel al argentino César
Milstein) sin embargo su alto costo y potencial de reaccionres adversas severas no lo posicionan entre las
alternativas de análisis.
Su función es la de permitir la reducción de la dosis de los glucocorticoides administrados tanto por vía oral
como inhalados y su indicación en casos severos (frecuentes exacerbaciones, internaciones, etc.) y con
componente alérgico, dado que incluso su dosificación se basa en el nivel de Ig E del paciente. La desventaja
es su costo y la aplicación por profesionales especialistas entrenados. Al igual que los demás anticuerpos
monoclonales de uso en otras patologías crónicas con componentes inflamatorios, la seguridad a largo plazo
no está certificada y el riesgo de enfermedades malignas está presente.
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ASMA BRONQUIAL
Eficacia
Uso regulan de agonista B2 inhalados versus uso según necesidad de los mismos en adultos con
asma leve intermitente
Resumen de “CLINICAL EVIDENCE” – BMJ volumen 323 (27 octubre 2001)
Resumen: Ensayos Clínicos Controlados (ECCs) han encontrado que el uso regular del B2 agonista inhalado
en personas con asma leve intermitente no ofrece beneficios clínicos adicionales, comparados con el uso a
demanda, y puede empeorar el control del asma.
VENTAJAS: encontramos varios ECCs comparando el uso regular de salbutamol con el uso a demanda del
mismo. El más reciente ECCS (933 personas con asma en un centro general, 90 % de los cuales usaban
regularmente corticoides inhalados) comparaba salbutamol a demanda versus uso regular del mismo con una
dosis de 400 microgramos 4 veces al día. En un año, no se encontró diferencia significativa entre el uso regular
y el uso a demanda del salbutamol en el Índice de las exacerbaciones RR 0.96 95 % intervalo de confianza
0.8 - 1.15) tampoco en el pico flujo espiratorio (PFE) por la mañana. El PFE de la noche fue significativamente
mas alto -con el uso regular del salbutamol (a diferencia 10.3 lts/minutos, 6.T-14) 7 como consecuencia la
variación diurna fue mas alta también (diferencia 3.3, IC 2.5 - 4.1 %)
Otro ECCs (255 personas asma leve intermitente con agonistas B2 inhalados solamente) comparo el uso regular
del salbutamol y el uso a demanda del mismo. A las 16 semanas los grupos no se diferenciaban significativamente
en los síntomas, calidad de vida, obstrucción del flujo aéreo, o frecuencia de las exacerbaciones.
Las personas que tenían uso regular del salbutamol, usaron más medicación que las personas que usaban a
demanda y experimentaron una variación significativamente mayor en PFE y mayor sensibilidad a metacolina.
Un estudio anterior, doble ciego, cruzado, controlado con placebo 64 personas tomaban corticoides orales o
inhalados o cromoglicato inhalado si lo requerían usualmente ambos) encontró que la mayoría de las 57 personas
que tenían mejor control durante los periodos de tratamiento activo, les fue mejor con el tratamiento a demanda
que con el tratamiento de uso regular. Además, 5 de 6 exacerbaciones severas, ocurrieron en las personas
que tomaban fenoterol en forma regular y no en las que tomaban a demanda. Los corticoides inhalados no
previnieron las exacerbaciones.
DESVENTAJA: 2 estudios caso-control encontraron una asociación entre aumento de la mortalidad por asma
y el uso exagerado de agonistas B2 de acción corta inhalados. La evidencia no establece causalidad ya
que el uso exagerado de B2 para el tratamiento frecuente de los síntomas puede simplemente indicar asma
severo incontrolado de individuos de alto riesgo. Otro ECCs encontró que el uso regular de agonista B2
inhalados fue asociado con deterioro pasajero en la vía aérea hipersensible después de dejar la droga y
aumento de la broncoconstricción inducida por el alérgeno (efecto rebote). Temblor fue reportado comúnmente,
pero el uso frecuente desarrolló tolerancia.
COMENTARIO: En el más reciente ECCs, 33% de las personas randomizados no completaron el estudio,
reduciendo la eficacia del ECCs para detectar una diferencia significativa, entre el uso regular del salbutamol
y el uso a demanda del mismo.
Salbutamol inhalado regularmente y control del asma: estudio randomizado TRUST.
Dennis S M, Sharp S J, Vickers M R, et al. Lancet 2000;355:1675-9.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
Estudios anteriores han sugerido que el uso pautado y prolongado de estimulantes ß-adrenérgicos
inhalados podría deteriorar el curso del asma. El objetivo del ensayo clínico TRUST (The Regular Use of
Salbutamol Trial) fue estudiar los efectos del uso pautado de salbutamol inhalado, que es el broncodilatador
de mayor uso en el Reino Unido, sobre el curso del asma. MÉTODOS: Ensayo clínico a doble ciego y
controlado con placebo en 983 pacientes con asma que recibían por lo menos dos dosis semanales de
estimulantes ß-adrenérgicos de acción corta, solos o combinados con corticoides inhalados (2 mg al día o
menos). Se incluyó a pacientes mayores de 18 años, de 115 centros de salud. Un 90% usaban corticoides
inhalados, y todos siguieron usando su estimulante ß2-adrenérgico inhalado para el alivio sintomático. Los
participantes fueron aleatorizados a recibir 400 µg de salbutamol o placebo mediante un dispositivo
Diskhaler 4 veces al día durante 12 meses. La variable principal fue la tasa de exacerbaciones de asma,
con criterios basados en información de un cuestionario rellenado diariamente por los pacientes, tratamiento
con corticoides adicionales, o ambos. RESULTADOS: No se registraron diferencias entre los dos grupos en
la tasa anual, horario ni duración de las exacerbaciones. El PEF matutino promedio fue similar en ambos
grupos. El PEF nocturno promedio (p<0,001) y la variación diurna (p<0,001) fueron mayores, y el uso de
broncodilatadores fue menor (p<0,001) en el grupo que recibió salbutamol pautado. No se registraron
efectos adversos graves; 5,1% de los del grupo placebo y 8% de los pacientes tratados con salbutamol
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notificaron por lo menos un efecto adverso menor; se registraron 16 casos de temblor en 13 pacientes
tratados con salbutamol, por ninguno entre los tratados con placebo. INTERPRETACIÓN: No hay pruebas
de que el uso pautado de salbutamol inhalado a dosis de 400 µg cuatro veces al día durante un año
aumente la tasa de exacerbaciones del asma en la población estudiada (Como se dice en el editorial de
Sears- se hubiera podido concluir igualmente que "no hay pruebas de que añadir salbutamol pautado al
tratamiento de fondo del asma mejore el pronóstico de la enfermedad, en términos de número y duración de
las exacerbaciones).
Comparación de farmacoterapia usual para asma contra farmacoterapia usual mas salmeterol.
Estudio SMART. Nelson HS, Weiss ST, Bleecker ER, et al. Chest 2006;129:15-26.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
OBJETIVO: Comparar la seguridad de xinafoato de salmeterol o placebo añadidos al tratamiento habitual
del
asma.
DISEÑO: Ensayo clínico con distribución aleatoria, de 28 semanas de duración, doble ciego, controlado con
placebo "y observacional" [término confuso en este contexto].
CONTEXTO: Los participantes fueron visitados una vez en la consulta médica para cribaje, y se les
suministró la totalidad de la medicación del estudio. Se programó seguimiento telefónico cada cuatro
semanas.
PARTICIPANTES: Eran elegibles los individuos de >12 años con asma diagnosticada por el médico. Los
que habían usado estimulantes ß2 de acción prolongada fueron excluidos.
INTERVENCIONES: Salmeterol, 42 µg dos veces al día a través de un inhalador con dosis ajustadas (MDI),
o bien placebo, dos veces al día, con MDI.
MEDICIONES Y RESULTADOS: Tras un análisis provisional relativo a 26.355 pacientes, el estudio fue
detenido "debido a los resultados observados en los pacientes afroamericanos" y a dificultades de
reclutamiento.
-La frecuencia de la variable principal, que era la mortalidad de causa respiratoria o acontecimientos de
riesgo vital, fue baja y no fue diferente entre salmeterol y placebo [50 comparado con 36; riesgo relativo
(RR)=1,40; IC95%, 0,91 a 2,14).
-Se registró un pequeño pero significativo incremento de la mortalidad de causa respiratoria [24 comparado
con 11; RR=2,16 (IC95%, 1,06-4,41)] y de la mortalidad por asma [13 comparado con 3; RR=4,37 (IC95%,
1,25-15,34)], y de la variable combinada de muerte por asma más acontecimiento de riesgo vital [37
comparado con 22; RR=1,71 (IC95%, 1,01-2,89)] en individuos aleatorizados a salmeterol, comparado con
placebo.
-El desequilibrio se produjo en gran parte en el subgrupo de afroamericanos, en el que el riesgo de muerte
respiratoria más experiencia de riesgo vital fue de 4,10 [20 comparado con 5; RR=4,10 (IC95%, 1,54-10,9)]
y el riesgo de la variable combinada de muerte por asma y experiencia de riesgo vital fue de 4,92 [19
comparado con 4; RR=4,92 (IC95% CI, 1,68-14,45)].
CONCLUSIONES: No se registraron diferencias significativas entre los tratamientos sobre la variable
principal en el conjunto de la población participante en el ensayo. Se registraron incrementos pequeños,
pero estadísticamente significativos, en la mortalidad respiratoria y en la mortalidad por asma y en la
incidencia de acontecimientos de riesgo vital en el conjunto de los tratados con salmeterol. Los análisis de
subgrupos sugieren que este riesgo podría ser mayor en afroamericanos, comparados con pacientes de
raza blanca. No se sabe si este riesgo se debe a alguna razón fisiológica, a factores genéricos o a
diferentes comportamientos que contribuyen a un peor pronóstico. [No lo dicen, pero conviene decir que el
peor pronóstico se asocia a salmeterol, no a ser afroamericano].
Bajas dosis de corticoides inhalados en personas con asma, persistente leve.
Resumen de “CLINICAL EVIDENCE” – BMJ volumen 323 (27 octubre 2001)
RESUMEN: ECCs han encontrado que personas con asma persistente leve, bajas dosis de corticoides
inhalados (250-500 ug. de dipropionato de beclometasona o equivalente) mejoran significativamente los
síntomas y la función pulmonar, comparativamente con placebo o uso regular de agonistas B2. No
encontramos evidencia de efectos adversos clínicamente importantes en adultos.
VENTAJAS:
Versus placebo: en siete ECCs con placebo (mil adultos y adolescentes con asma persistente leve)
evaluaron bajas dosis de budesonide, beclometasona y triamcinolona inhalados. Todos demostraron una
significativa mejoría en la función pulmonar, síntomas y uso del broncodilatador de acción corta comparado
con placebo.
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ASMA BRONQUIAL
Versus B2 agonistas: encontramos un análisis sistemático (141 adultos con asma persistente leve usando
corticoides inhalados regularmente, menor o igual a dos drogas para .control del asma). Se encontró que los
corticoides inhalados mejoraron significativamente la función pulmonar, (tamaño del efecto general para
PEFR 0.59, 0.32- 0.84). Un ECCs no incluido en el análisis (103 adultos con asma leve, diagnosticados
dentro de 12 meses, sin consumir corticoides orales) encontró que budesonide 1200 ug. /día inhalado
comparado con agonistas B2 inhalados mejoró persistente y significativamente todos los resultados en dos
años.
DESVENTAJAS: No encontramos evidencia publicada, que bajas dosis de corticoides inhalados (menor a
1000 ug. /día de dipropionato de beclometasona o equivalente) causa importantes efectos sistémicos en
adultos. Aunque la catarata subcapsular posterior es más común en gente que toma corticoide oral, la
mayoría de los estudios en adultos no ofrece evidencia de que los corticoides inhalados aumenten el riesgo
una vez que el efecto confuso de los corticoides orales es removido. Sin embargo un reciente estudio de
caso-control basado en la población encontró que en personas mayores el dipropionato de
beclometasona inhalado en altas dosis fue asociado a un ligero aumento del riesgo de catarata nuclear (RR
1.5, 1.2- 1.9) y catarata subcapsular posterior (RR 1.9, 13- 2.8).
Encontramos reportes no publicados de un aumento del riesgo de Osteoporosis o fracturas. Corticoides
inhalados pueden causar candidiasis oral, disfonía, pero lo hacen en menos del 5 % de la población.
COMENTARIO: Los resultados del análisis sistemático deben ser interpretados con precaución ya que los
pocos y pequeños ECCs incluidos no midieron consistentemente el PEFR de la mañana y de la noche. El
estudio de casos y controles sobre la formación de cataratas no hace lugar para el efecto confuso de la
alergia, que es también un factor de riesgo para el desarrollo de cataratas.
Tratamiento temprano con budesonide en asma leve persistente: un estudio randomizado doble
ciego. Pauwels R A, Pedersen S, Busse W W, et al. Lancet 2003;361:1071-6.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
ANTECEDENTES: Aunque para el asma persistente se recomiendan los corticoides inhalados, no se ha
establecido su efecto a largo plazo en el asma leve persistente de comienzo reciente.
MÉTODOS: Se realizó un ensayo clínico a doble ciego en 7.241 pacientes en 32 países, para evaluar los
efectos de la budesónida en pacientes que habían tenido asma leve persistente durante menos de dos años
y que no habían recibido anteriormente tratamiento continuado con corticoides. Pacientes de 5 a 66 años
recibieron bien budesónida o bien placebo una vez al día durante 3 años, además de sus medicaciones
antiasmáticas habituales. La dosis diaria de budesónida fue de 400 µg, o bien 200 µg para los menores de
11 años. La variable principal fue el tiempo hasta el primer episodio relacionado con asma, y el análisis por
intención de tratar.
RESULTADOS: 198 de 3.568 pacientes aleatorizados a placebo y 117 de 3.597 aleatorizados a budesónida
presentaron por lo menos una exacerbación grave del asma, riesgo relativo de 0,56 (IC95%, 0,45-0,71),
p<0,0001). Los pacientes tratados con budesónida recibieron menos tandas de corticoides sistémicos y
gozaron de mayor número de días libres de síntomas, comparados con los aleatorizados a placebo. Entre
los primeros se registró un incremento del FEV1 postbroncodilatador desde el valor basal de 1,48%
(p<0,0001) al cabo de un año, y de 0,88% (p=0,0005) al cabo de 3 años (expresados como variación
porcentual sobre el valor predicho). El incremento correspondiente en el valor prebroncodilatador del FEV1
fue de 2,24% tras el primer año, y de 1,71% al cabo de tres años (p<0,0001 en ambos intervalos). El efecto
del tratamiento sobre todas las variables fue independiente de la función pulmonar basal y de la medicación
basal. Entre los menores de 11 años, se registró una disminución del crecimiento entre los tratados con
budesónida de 1,34 cm. La reducción fue máxima en el primer año de tratamiento (0,58 cm) que en los años
2 y 3 (0,43 cm. y 0,33 cm., respectivamente).
INTERPRETACIÓN: En pacientes con asma leve persistente de comienzo reciente, el tratamiento a largo
plazo con budesónida una vez al día reduce el riesgo de exacerbación grave y mejora el control de la
enfermedad.
Uso diario versus a demanda de corticoides inhalados en asma leve persistente.
Boushey H A, Sorkness C A, King T S, et al. N Engl J Med 2005;352:1519-28.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
"ANTECEDENTES: Aunque las guías recomiendan el tratamiento diario para los pacientes con asma leve
persistente, los patrones de prescripción sugieren que la mayoría de estos pacientes siguen las pautas
intermitentes. En pacientes con asma leve persistente se evaluó la eficacia del tratamiento intermitente de
corta duración con corticoides guiado por un plan de acción basado en los síntomas, de forma aislada, o
como terapia añadida al tratamiento diario con budesónida inhalada o zafirlukast oral, durante un período de
un año. MÉTODOS: Se aleatorizaron 225 adultos en un ensayo a doble ciego. La variable principal
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ASMA BRONQUIAL
analizada fue el flujo espiratorio pico (PEF) matinal. También se evaluó el volumen espiratorio forzado en un
segundo (FEV1) antes y después del tratamiento con un broncodilatador, la frecuencia de las
exacerbaciones, el grado de regulación del asma, el número de días sin síntomas y la calidad de vida.
RESULTADOS: Los tres tratamientos se asociaron a grados similares de aumento del PEF matinal (del 7,1
al 8,3%; aproximadamente 32 litros por minuto; p=0,90) y tasas parecidas de exacerbaciones del asma
(p=0,24), aunque el grupo de tratamiento intermitente tomó budesónida durante un promedio de sólo 0,5
semanas al año. En comparación con la terapia intermitente o la terapia con zafirlukast diario, la terapia
diaria con budesónida produjo mayores grados de mejoría en el FEV1, previo a la administración del
broncodilatador (p=0,005), la reactividad bronquial (p<0,001), el porcentaje de eosinófilos en esputo
(p<0,007), los niveles de óxido nítrico espirado (p=0,006), las puntuaciones para el control del asma
(p<0,001) y el número de días sin síntomas (p=0,03), pero no en el FEV, medido tras la administración del
broncodilatador (p=0,29) o en la calidad de vida (p=0,18). El tratamiento diario con zafirlukast no presentó
diferencias significativas con respecto al tratamiento intermitente en ninguna de las variables.
CONCLUSIONES: El asma leve persistente se puede tratar con pautas cortas e intermitentes de corticoides
inhalados u orales administrados cuando empeoran los síntomas. Se requieren más estudios para
determinar si se debe recomendar este nuevo enfoque terapéutico"
Corticoides inhalados a bajas dosis y prevención de muerte por asma.
S u i s s a S , E r n s t P , B e n a y o u n S , e t a l . N Engl J Med 2 0 0 0 ; 3 4 3 : 3 3 2 .
OBJETIVO: Establecer la efectividad de los corticoides inhalados para prevenir la mortalidad por asma.
MÉTODOS: Se siguió una cohorte poblacional de sujetos de 5 a 44 años de la base de datos de
Saskatchewan y que estaban usando fármacos antiasmáticos entre 1975 y 1991. Seguimiento hasta
1997, hasta que cumplían 55 años, morían, emigraban o finalizaba la cobertura asistencial. Se realizó un
estudio de casos y controles anidado, en el que los casos (que habían muerto por asma) fueron
emparejados con controles de la cohorte, según la extensión del seguimiento en el momento de la muerte
del paciente caso (día índice), la fecha de entrada en el estudio y la gravedad del asma. Se calcularon los
riesgos tras ajustar por edad y sexo, número de prescripciones de teofilina, uso de agonistas padrenérgicos por vía oral o inhalatoria y corticoides por vía oral en el año anterior al día índice; el número
de cajas de estimulantes p-adrenérgicos inhalados usados en el año anterior, y el número de ingresos
hospitalarios por asma en los dos años anteriores a la fecha índice. RESULTADOS: Se seleccionó un total
de 30.569 individuos. De las 562 muertes registradas, 77 fueron clasificadas como secundarias a asma.
De éstas, 66 fueron incluidas como casos y emparejadas con los 2.681 controles correspondientes. Un
53% de los casos y un 46% de los controles habían usado corticoides inhalados durante el año anterior,
sobre todo beclometasona a dosis bajas. El número medio de cajas fue de 1,18 en los pacientes que
murieron y 1,57 en los controles. Sobre la base del análisis dosis continuada-respuesta, se calculó que la
tasa de mortalidad por asma disminuyó en un 21% con cada lote adicional de corticoides inhalados que se
habían consumido en el año anterior (RR=0,79; IC95% 0,65-0,97). La tasa de mortalidad por asma durante
los primeros tres meses después de la interrupción de los corticoides inhalados fue más elevada que la tasa
entre los pacientes que continuaron usando estos fármacos.
Agonistas ß2 de acción prolongada monoterapia versus tratamiento con corticoides inhalados en
pacientes con asma persistente: estudio randomizado controlado.
Lazarus S C, Boushey H A, Fahy J V, et al. JAMA 2001;285:2583-9.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
OBJETIVO: Evaluar la eficacia de salmeterol, un estimulante ß-adrenérgico de larga duración, en
monoterapia de pacientes con asma persistente que responden al tratamiento con corticoides inhalados.
MÉTODO: Ensayo clínico de 28 semanas controlado con placebo en 164 pacientes entre 12 y 65 años con
asma persistente y buena respuesta a la triamcinolona inhalada (400 µg cada 12 h) durante un período de
inclusión ("run-in") de 6 semanas. Los pacientes fueron asignados a seguir con la triamcinolona (n=54) o a
recibir salmeterol (42 µg cada 12 h, n=54) durante 16 semanas. Finalmente, todos los pacientes recibieron
placebo durante un período adicional de otras 6 semanas ("run-out"). Se evaluaron los cambios en el flujo
espiratorio máximo (PEF), el volumen forzado (FEV1), los síntomas, la calidad de vida y el uso de
medicación de rescate. RESULTADOS: Durante el período de tratamiento no se observaron diferencias
entre los grupos para las variables funcionales o clínicas. Ambos tratamientos fueron superiores a placebo.
Sin embargo, el grupo asignado a salmeterol mostró más fracasos terapéuticos que el grupo con
triamcinolona (24% frente a 6%, p=0,004), más exacerbaciones del asma (20% frente a 7%, p=0,04), mayor
aumento de eosinófilos en esputo, proteína eosinófila catiónica y triptasa. La duración del efecto beneficioso
al pasar de tratamiento activo a placebo tras 22 semanas fue similar en los dos grupos. CONCLUSIONES:
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ASMA BRONQUIAL
Los resultados indican que el cambio de tratamiento a salmeterol en pacientes con asma que responden de
forma adecuada a los corticoides inhalados podría suponer una menor regulación de la enfermedad
La adición de agonistas B2 acción larga inhalados, en personas en quienes el asma es
pobremente controlado con corticoides inhalados
Resumen de “CLINICAL EVIDENCE” – BMJ volumen 323 (27 octubre 2001)
RESUMEN: Un análisis sistemático y un ECCs encontraron que personas con asma pobremente controlado,
agregando dosis pautadas de agonistas B2 de acción larga inhalados al tratamiento con corticoides inhalados
mejoran los síntomas y la función pulmonar. A diferencia del uso regular de B2 agonistas de acción corta, el
uso regular de B2 agonistas de acción larga, no han sido asociadas a deterioro en el control del
asma. No encontramos una buena evidencia que relacione su efecto con la mortalidad.
VENTAJAS:
Versus placebo: No encontramos un análisis sistemático.. Encontramos dos ECCs (506 y 217 personas con
asma moderada, persistente, no controlada con corticoides inhalados 250-2000 ug. / día beclometasona o
equivalente) comparando uso regular, de B2 agonista de acción larga y placebo. Estos estudios demostraron
que salmeterol o formoterol dos veces al día mejoraron los niveles de calidad de vida, PEFR y VEF1 más que
el placebo. El Índice de exacerbación no fue significativamente diferente entre los dos grupos en ninguno de los
dos estudios.
Versus aumento en el uso de corticoides inhalados: Encontramos un análisis sistemático y un ECCs
adicional. El análisis (fecha de investigación 1999, nueve ECCs a doble ciego, 3685 personas con asma
sintomático con esteroides inhalados, duración de 3 a 6 meses) comparó el agregado de corticoides inhalados
(al menos el doble de la dosis usual) se encontró que el PEFR de la mañana fue significativamente
más alto con salmeterol ( 3 meses: WMD en PEFR 22 l./min., 15-30, P <0.001, 6 meses: WMD 28 l./min.,
19-36). El salmeterol comparado con corticoides a dosis altas aumentó significativamente los días y las
noches sin síntomas (WMD a los 6 meses, 5.3-7'). El salmeterol comparado con dosis más alta de
corticoides redujo significativamente también la necesidad de medicación de rescate. En el grupo del
salmeterol no se encontró aumento de las exacerbaciones en el asma. El ECCs adicional (852
personas tomando corticoides inhalados de bajas a moderadas dosis) encontró que adicionar dos
veces al día formoterol más terbutalina a demanda comparado con un tratamiento no adicional mejoró
significativamente los síntomas, función pulmonar y redujo exacerbaciones. Las exacerbaciones fueron
reducidas por un cuádruple aumento en la dosis diaria de los corticoides inhalados y aún más por una dosis
más alta de budesonide y formoterol combinadas.
DESVENTAJAS: Varios estudios han encontrado que las personas que toman dosis regulares de B2
agonistas de acción larga desarrollaron tolerancia a la broncoconstricción y pueden desarrollar temblor.
Agonistas B2 inhalados de acción corta son asociados con un deterioro en el control del asma y un aumento
en el riesgo de muerte. El uso regular de agonistas B2 inhalados de acción larga no ha sido asociado a
un deterioro en el control del asma.
COMENTARIO: No encontramos ECCs u otros estudios con suficiente eficacia para evaluar los efectos del
uso regular de B2 agonistas de acción larga en tasa de mortalidad.
Corticoides inhalados versus antagonistas de los receptores de leucotrienos como monoterapia
en el tratamiento del asma: revisión sistemática. Ducharme F M. BMJ 2003;326:621-3.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
OBJETIVO: Comparar la eficacia y seguridad de los antileucotrienos y los glucocorticoides inhalados como
tratamiento en monoterapia en pacientes con asma. MÉTODO: Se realizó una revisión sistemática de
ensayos clínicos comparativos durante 28 días o más en niños y adultos. Se evaluaron las tasas de
exacerbaciones que requirieron tratamiento con glucocorticoides por vía sistémica. RESULTADOS: En 13
ensayos clínicos (12 en adultos) se compararon los antileucotrienos con una dosis equivalente de
dipropionato de beclometasona inhalada de 400 a 500 µg al día. Los pacientes tratados con el
antileucotrieno mostraron un 60% más de probabilidad de sufrir una exacerbación que requiriera tratamiento
(RR=1,6, IC95% 1,2-2,2; NNT=27). Los glucocorticoides inhalados mostraron una mejoría superior (130 ml)
en el volumen expiratorio forzado al primer segundo (80-170ml). También se observó superioridad en las
crisis nocturnas, el uso de rescate de estimulantes ß-adrenérgicos, así como en los días libres de síntomas.
Los efectos adversos no fueron diferentes entre grupos, aunque en el grupo de los antileucotrienos se
observó un riesgo 2,5 veces superior de retiradas debidas a un mal control de los síntomas (RR=2,5, IC95%
1,8-3,5). CONCLUSIÓN: Los glucocorticoides inhalados a dosis equivalentes a 400 µg al día de
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ASMA BRONQUIAL
beclometasona son más eficaces que los antileucotrienos en el tratamiento de adultos con asma leve a
moderada. No hay suficiente información para poder establecer la eficacia en niños
Bajas dosis de Propionato de fluticasona comparada con montelukast como primera línea de
tratamiento de asma persistente. Busse W et al.
J Allergy Clin Immunol 2001;107:461-8.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
Las guías para el tratamiento del asma generalmente recomiendan la adición de un corticoide inhalado
cuando los ß-agonistas utilizados a demanda no son suficientes para aliviar los síntomas del asma.
MÉTODOS: Ensayo clínico controlado, doble ciego (24 semanas de duración), financiado por el fabricante
de fluticasona, para comparar la eficacia de corticoides inhalados frente a montelukast por vía oral. Se
incluyeron 533 pacientes con asma persistente (FEV1 50-80%, con al menos 15% de mejoría a la prueba
broncodilatadora). Los pacientes fueron asignados a fluticasona (88 µg cada 12h) más placebo vía oral, o
bien a montelukast vía oral (10 mg al día) más placebo por vía inhalatoria. RESULTADOS: La mejoría en el
FEV fue significativamente mayor en el grupo tratado con fluticasona que con montelukast (23% frente a
14% a las 24 semanas). Además, el incremento medio en el pico del flujo espiratorio fue mayor con
fluticasona (64 frente a 34 l/min.). La utilización de salbutamol de rescate fue menor y los síntomas de asma
fueron más leves en el grupo asignado a fluticasona. CONCLUSIONES: Según los autores, los resultados
de este estudio confirman datos previos que sugerían que los corticoides inhalados son superiores a los
antileucotrienos como monoterapia de mantenimiento en pacientes con asma persistente. Son necesarios
más estudios para determinar el lugar en la terapéutica de los antileucotrienos en la terapéutica del asma
Antagonistas de los leucotrienos en adultos con asma persistente leve a moderada:
Resumen de “CLINICAL EVIDENCE” – BMJ volumen 323 (27 octubre 2001)
RESUMEN: ECCs han encontrado que antagonista de leucotrienos comparado con placebo agregado a
B2 agonistas redujo significativamente los síntomas del asma y el uso de agonista B2. Un análisis
sistemático no encontró diferencias significativas en el índice de exacerbaciones entre antagonistas de los
leucotrienos comparado con corticoides inhalados, pero los corticoides inhalados aumentaron
significativamente calidad de vida, función pulmonar y el control de los síntomas.
VENTAJAS:
Versus placebo: No encontramos un análisis sistemático. Encontramos tres ECCs (1300 adultos con asma
tomando agonistas B2 solamente) el cual compara la adición de antagonistas de los leucotrienos o placebo
por tres semanas. El ECCs encontró consistentemente que Zafirlukast (2 0 mg. Dos veces por día)
comparado con placebo, redujo significativamente los síntomas del asma durante el día y la noche y el
uso de agonistas B2. El ECCs más amplio (762 personas) encontró que Zafirlukast comparado con
placebo redujo significativamente los síntomas durante el día, los de La noche y el uso de agonistas B2 (3.9
versus 3.1 Puffs por día; P <0.01) el VEF1 de la mañana aumentó significativamente en personas que
toman zafirlukast (VEF1 de la mañana mejoró por 7 % versus 3 %, P<0.01) Versus corticoides inhalados:
Encontramos un análisis sistemático (fecha de investigación 1999, ocho ECCs mayor a 2000 adultos con
asma) y el ECCs subsiguiente. El análisis comparó varios antagonistas de los leucotrienos con corticoides
inhalados por seis a doce semanas. Dosis de corticoides fueron equivalentes a beclometasona 250
-400ug. /día. El análisis no encontró diferencias significativas entre antagonistas leucotrienos y
corticoides en el número de personas con exacerbaciones quienes requerían esteroides sistémicos (cuatro
ECCs, RR 1.3, 0.9-1.9). sin embargo los corticoides comparados con los antagonistas de los leucotrienos
mejoraron significativamente la función pulmonar (VEF1: tres ECCs SMD 0.3, 0.2-0.4) el PEFR de la mañana (
tres ECCs, SMD 0.4, 0.2-0.5) calidad de vida (tres ECCS WMD ,0.3, 0.1-0.4) síntomas (tres ECCs, SMD 0.3,
0.2-0.4) y síntomas nocturnos (dos ECCs, WMD 0.6, 0.3-0.9) y reduce la necesidad de agonistas B2 de
rescate (tres ECCs, SMD 0.3, 0.2-0.4) el ECCs subsiguiente(451 adultos con asma, tratados
previamente con agonistas B2 solamente, comparó fluticasona 88 mg. con zafirlukast 20 mg., ambos, dos
veces al día por doce semanas. El ECC encontró resultados consistentes con el análisis sistemático para las
exacerbaciones, función pulmonar, síntomas durante el día y la noche y el uso de agonistas B2 de rescate.
DESVENTAJAS: En el ECC comparando zafirlukast y placebo, la incidencia de efectos adversos
(predominantemente faringitis y cefaleas) fue similar en ambos grupos (350/514 (68 %) versus 160/248 (65
%)). El análisis sistemático encontró que los efectos adversos no fueron significativamente
diferentes con antagonistas de leucotrienos comparados con corticoides, pero los antagonistas de
leucotrienos aumentaron significativamente el riesgo de retires por alguna causa (RR 1.4, 1.1-1.S) y retiros
debido- a efectos adversos (RR 1.9, 1.1-3.3).
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ASMA BRONQUIAL
COMENTARIOS: El análisis sistemático encontró pocos ECCs que dieran dates sobre resultados específicos,
e incluyó pocos estudios sin publicar. Por lo tanto los resultados deben ser interpretados con cautela.
Agentes antileucotrienos comparados con corticoides inhalados en el manejo de asma
recurrente y/o persistente con adultos y niños. Ducharme FM,Hicks GC.
Resumen: Cochrane Database Syst Rev 2002
ANALISIS DE LOS DATOS
El principal evento que se investigó fue el porcentaje de exacerbaciones asmáticas que requirieron la
administración de corticoides sistémicos.
RESULTADOS PRINCIPALES
Cumplieron con los criterios de inclusión 14 Ensayos Clínicos, 12 de ellos se realizaron en adultos, 1 en
adultos y adolescentes (12 años de edad) 1 en niños con una edad media de 10 años.
La duración de la intervención farmacológica osciló desde 4 a 37 semanas.
Los ALTs utilizados fueron Montelukast, Pranlukast y Zafirlukast.
En los 11 Ensayos Clínicos que reportaron el evento considerado principal, en los pacientes que recibieron
ATLs en vez de CIs hubo un incremento en el porcentaje de exacerbaciones asmáticas (menor
eficacia). En 9 Ensayos que reportaron el porcentaje de exacerbaciones que requirieron admisión
hospitalaria no hubo diferencia entre los grupos.
Todas las mediciones objetivas de control del asma bronquial en el seguimiento empeoraron en el grupo al
que se le administró ALTs en relación a los que recibieron CIs.
En relación a los efectos adversos no hubo diferencias entre los que se le administró un ALTs y los que
inhalaron Corticoides, ambos grupos tuvieron un RR:1 con un IC95%: 0.9 a 1.1.
Más pacientes abandonaron el tratamiento en el grupo intervenido con antagonistas de los receptores de
los Leucotrienos.
CONCLUSION
En los pacientes con asma persistente, la administración diaria de un fármaco antagonista de los receptores
de los Leucotrienos (ALTs) no es más efectivo que la administración diaria de cualquier tipo de corticoides
inhalado y incrementan las exacerbaciones agudas de asma y el requerimiento de corticoides sistémicos.
COMENTARIO
El meta-análisis realizado por Ducharme y Hicks otorga más fuerza al argumento que los CIs debería ser
usados como fármacos de primera línea en el tratamiento del asma leve persistente.
Los datos obtenidos de los Ensayos Clínicos que compararon los ALTs con los CIs en la monoterapia del
asma persistente leve, los ALTs fueron menos eficaces que los CIs en la prevención de las exacerbaciones
del asma que requirieron hospitalización. Sin embargo.
Esto complementa los datos anteriores que indicaban que la asociación a los CIs de ALTs producen un
incremento muy pequeño en los beneficios otorgados a los pacientes.
El principal inconveniente que se presenta es la gran variabilidad interindividual de la respuesta a las
medicaciones del asma incluyendo a los CIs.
El grupo principal de pacientes responden a los datos que la administración de CIs es más favorable que la
de los ALTs, pero la variabilidad mencionada a los efectos de estos fármacos no puede ser predecida con
parámetros clínicos disponibles. Para los autores la farmacogenética colaborará enormemente en la
valoración de los mejores tratamientos para los pacientes individuales.
Hasta que ello suceda, para el tratamiento del asma persistente leve se debe recomendar de primera
elección los CIs. Y los ALTs deberían ser considerados como una alternativa a los corticoides inhalados
cuando los efectos adversos de los mismos son inaceptables. Por ej. candidiasis orofaríngea repetitiva.
Manejo farmacológico para reducir las exacerbaciones en adultos con asma: una revisión
sistemática. Sin D D, Man J, Sharpe H, et al.JAMA 2004;292:367-76.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
Los resultados de esta revisión sistemática, sobre la eficacia a largo plazo de los tratamientos antiasmáticos
sobre las exacerbaciones y su seguridad, indican que los corticoides inhalados son el tratamiento más
eficaz, administrado como tratamiento único, en adultos con asma. Sin embargo, en los pacientes que no
pueden tomar corticoides, la administración de antileucotrienos parece una opción razonable. Los
estimulantes ß-adrenérgicos selectivos y de larga duración pueden añadirse a los corticoides en casos
refractarios. El tratamiento anti-IgE se puede considerar como adyuvante en adultos jóvenes con asma, que
tiene historias de alergia y cifras elevadas de IgE en plasma
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Anónimo. FDA panel to review safety of long-acting beta agonists.
Scrip 2005;3053:30.
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Los envases de salmeterol y formoterol ya llevan en Estados Unidos una advertencia en negritas según la
cual estos productos "no deben ser administrados como tratamiento inicial en pacientes con empeoramiento
significativo o deterioro agudo del asma, que puede amenazar la vida del paciente". [Una manera bien
retorcida de decir las cosas]. En la sesión del Senado norteamericano en la que se debatieron los efectos
indeseados de Vioxx®, el Serevent® (salmeterol) fue citado por el Dr Graham como uno de los productos
con riesgos de seguridad que no estaban siendo tratados de manera adecuada por la FDA.
Hace unos 10 años, la FDA pidió al fabricante (GSK) que realizara un ensayo clínico de seguridad para
determinar si el fármaco incrementa el riesgo de muerte por asma. Pero GSK detuvo este gran ensayo
controlado con placebo, conocido como SMART, a principios de 2003, después de que se observara que las
tasas de muerte por asma y de ataques graves de asma eran más altas entre los pacientes que recibían
Serevent®, comparados con los aleatorizados a placebo. En otro estudio de 16 semanas de duración, el UK
Salmeterol Nationwide Surveillance study, se registró también una incidencia de muerte por asma superior
entre los tratados con 42 µg dos veces al día), comparados con los que recibían salbutamol (180 µg cuatro
veces al día), añadidos a su tratamiento habitual.
El Dr Sidney Wolfe, director de Public Citizen, declaró que han solicitado la información completa del estudio
en repetidas ocasiones a la FDA, sin éxito, lo que es preocupante, porque GSK fue una de las primeras
compañías que declararon que iban a hacer públicos los resultados de sus estudios
Agonistas B de acción corta inhalados: deben se usados regularmente o según necesidad? Sears M
R. Lancet 2000;355:1658-9.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
Hace 10 años el salbutamol y otros estimulantes ß-adrenérgicos eran prescritos con frecuencia tres o cuatro
veces al día como tratamiento de mantenimiento del asma. Esta práctica se basaba en la necesidad de
mantener las vías respiratorias dilatadas, aumentar la protección contra los desencadenantes como el
ejercicio o los alergenos y potenciar el depósito de otros fármacos como los corticoides inhalados. A
diferencia de las razones lógicas para recomendar el tratamiento pautado, las razones científicas son
difíciles de encontrar. El autor realizó una búsqueda bibliográfica en 1986, y sólo identificó un artículo, de un
estudio (Shepherd et al Br J Dis Chest 1981;75:215-217) en el que 18 pacientes asmáticos tomaron dos
dosis de 100 µg de salbutamol al día o placebo, durante una semana, en un diseño cruzado; mientras
tomaban salbutamol, los pacientes necesitaron sólo 2,7 dosis diarias de salbutamol "de rescate", comparado
con 5,9 cuando no tomaban el salbutamol; el PEF medido por la noche tras inhalar dos dosis de salbutamol
fue mayor mientras se tomaba salbutamol de manera pautada; los investigadores concluyeron que, dado
que el tratamiento regular reduce los síntomas (menor recurso al salbutamol de rescate, a pesar de que las
puntuaciones de síntomas no cambiaron) y mejoraba la función pulmonar, era preferible el tratamiento
regular pautado. Pero el incremento de la gravedad del asma en Nueva Zelanda a fines de los setenta y
comienzos de los ochenta obligó a revisar esta práctica. En un ensayo controlado con placebo y cruzado, 64
pacientes recibieron 400 µg de polvo seco de fenoterol 4 veces al día durante 6 meses, o bien placebo; el
uso regular de fenoterol tuvo un claro efecto perjudicial, indicado por valores más bajos de PEF y FEV1 por
las mañanas, incremento de la sensibilidad a la metacolina y mayor número de exacerbaciones; estos
efectos pesaban mucho más que un PEF ligeramente mayor por la noche y una menor necesidad de
tratamiento de rescate. El efecto perjudicial del fenoterol sobre la gravedad del asma es considerado por
mucha gente como la razón principal de la epidemia de muertes en Nueva Zelanda. Una serie de estudios
de casos y controles en Nueva Zelanda demostró que el riesgo de muerte por asma era sustancialmente
mayor entre los usuarios de fenoterol, comparados con los de salbutamol, y la diferencia no se explicaba
por confusión por gravedad. Surgió la pregunta de si el efecto del fenoterol era de grupo o de fármaco. En
un estudio norteamericano se observó que el salbutamol pautado como monoterapia en pacientes con asma
ligero daba lugar a tendencias no significativas de varios marcadores hacia una peor compensación clínica
de los pacientes, que con el tiempo desaparecieron. En otro estudio se observó que la frecuencia y la
duración de las exacerbaciones eran mayores entre los tratados con salbutamol pautado, comparado con
placebo, aunque la diferencia no fue significativa. En pequeños estudios se demostró que la inhalación
pautada de salbutamol aumenta la sensibilidad a la metacolina, las reacciones precoces y tardías en caso
de asma, asma inducido por ejercicio e infiltración eosinofílica de las vías respiratorias. Todas las directrices
de tratamiento del asma recomiendan en la actualidad usar estimulantes ß-adrenérgicos de acción corta
como "rescate", y no como tratamiento regular. Contrarios a todo ello son los resultados del estudio TRUST
(Dennis et al-50954), en el que se comparó salbutamol con placebo en pacientes mayoritariamente usuarios
de corticoides inhalados; no se registraron diferencias en variables clave, frecuencia y duración de las
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exacerbaciones, PEF matutino, a pesar de un ligero incremento del número de días libres de síntomas; los
tratados con salbutamol usaron un poco menos de estimulantes ß-adrenérgicos de rescate (sólo de 0,4
dosis al día) y presentaron un PEF más alto por la noche; dado que la dosis total de estimulante ßadrenérgico administrado fue mucho más alta en los tratados de manera regular, y dado que el PEF fue
medido poco después de administrar el broncodilatador, estos hallazgos no constituyen una prueba de un
mejor tratamiento del asma; en realidad estos resultados son muy parecidos a los publicados por Shepherd
et al en 1981. Dennis et al-50954 concluyen que el salbutamol pautado no produjo un efecto perjudicial,
pero análogamente no hubo efecto beneficioso claro. CONCLUSIÓN: No hay duda de que el fenoterol con
200 µg por dosis fue el principal factor en la epidemia de muertes en Nueva Zelanda entre 1977 y 1989; su
retirada se siguió de una disminución brusca, no sólo de la mortalidad, sino también de la morbididad. De
manera retrospectiva, esta explicación quizá se aplique también a la epidemia de los sesenta asociada a la
introducción de la isoprenalina. Todos los estimulantes ß-adrenérgicos pueden incrementar la sensibilidad
de las vías respiratorias, pero hay estudios que muestran un efecto beneficioso y otros un efecto perjudicial
(¿?¿?: esto no coincide con la consideración anterior sobre la validez de las conclusiones del estudio
TRUST). Los propios investigadores del TRUST dicen que se confirman las directrices consistentes en
reservar el salbutamol para tratamientos de rescate. En vista de las pruebas de que los estimulantes ßadrenérgicos de acción prolongada junto a un corticoide inhalado mejoran los síntomas y la función
pulmonar a la vez que disminuyen el riesgo de exacerbaciones, en los pacientes que necesiten un
tratamiento broncodilatador continuado serían preferibles los estimulantes ß-adrenérgicos de acción
prolongada, junto al corticoide.
Agonostas ß2 deacción prolongada y asma en pediatría.
Bisgaard H, Szefler S. . Lancet 2006;367:286-8.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
La FDA norteamericana ha reforzado la advertencia relativa a los estimulantes adrenérgicos ß2 de acción
prolongada. Se basa en los resultados del ensayo SMART y de otros estudios posteriores a la
comercialización, patrocinados por la compañía. En el conjunto de estos estudios el riesgo de muerte por
asma o experiencia de amenaza vital asociado a salmeterol fue de 1,71 (IC95%, 1,01-2,89), riesgo que
aumentaba hasta 4,9 (IC95%, 1,68-14,45) en afroamericanos.
No se ha abordado la situación en pediatría. Dos revisiones en las que se han analizado los escasos
estudios disponibles concluyen que no hay pruebas de un efecto broncodilatador asociado a su uso crónico,
ni tampoco de que estos fármacos puedan proteger del riesgo de exacerbación aguda. Los resultados más
bien sugieren que el riesgo de exacerbación está aumentado en algunos subgrupos de pacientes que toman
estos fármacos de manera regular, incluso en caso de que se añadan a corticoides. En tres ensayos en
cuyas publicaciones se informaba de los ingresos hospitalarios en niños de 4 a 17 años que tomaban
agonistas ß2 de manera crónica, los riesgos relativos de ingreso hospitalario fueron de 3 a 22.
A pesar de ello, los niños con asma son rápidamente pasados de los corticoides inhalados a las
combinaciones a dosis fijas con un estimulante ß2 de acción prolongada (por ejemplo, ha sido comprobado
en la base de datos danesa Danish Medicines Registry). En Dinamarca más de la mitad de los niños
asmáticos que habían recibido corticoides inhalados habían pasado a ser tratados con la combinación de
fluticasona + salmeterol. Lo mismo ocurre con la otra combinación a dosis fijas similar a la anterior
(budesónida + formoterol). [Esta información se puede observar en una figura acompañante, y también en
http://www.medstat.dk.]
Hay abundantes pruebas de que los estimulantes ß2 adrenérgicos de acción prolongada producen
broncodilatación y broncoprotección efectivas cuando se usan como tratamiento único en forma intermitente
A pesar de que este tratamiento probablemente también sea eficaz a largo plazo en algún subgrupo de
pacientes, no hay pruebas que apoyen su uso como tratamiento estándar en niños cuyo asma no resulta
suficientemente aliviado por los corticoides.
Análogamente, el BNF recomienda que en niños los estimulantes ß2-adrenérgicos se usen como
tratamiento añadido a los corticoides inhalados si el asma no es aliviada con broncodilatadores ocasionales
de rescate, o bien corticoides inhalados a las dosis habituales de manera crónica más estimulante ß2
inhalado de corta duración. (También se dice que se debe suspender la administración de los estimulantes
ß2 de acción prolongada si no hay respuesta. Estas recomendaciones no se basan en ninguna prueba
obtenida en niños, sino que se trata de extrapolaciones de resultados obtenidos en adultos. Además, la
aprobación de estos fármacos para su uso en pediatría se basa en resultados obtenidos en adultos, porque
se supone que la enfermedad es similar en adultos y niños y que sólo serán necesarios datos comparables
de tipo farmacocinético y sobre seguridad.
Pero el asma no es igual en niños y adultos.
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ASMA BRONQUIAL
Siguen algunas consideraciones sobre la falta de ensayos clínicos en niños, el llamamiento de los
reguladores europeos a las compañías farmacéuticas para que realicen ensayos clínicos en niños sobre sus
productos susceptibles de ser usados en pediatría y la normativa norteamericana.

Pautas para el manejo del asma
Opciones para la educación sobre el auto cuidado para los adultos con asma
Powell H, Gibson PG The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software. Resumen



Antecedentes: La educación sobre el asma y el auto cuidado es una recomendación clave de muchas
normas de tratamiento del asma. Una revisión narrativa de la educación sobre el asma ha enfatizado la
necesidad de esta educación y sugerido estrategias exitosas (Clark 1993).
Dos revisiones sistemáticas Cochrane se han realizado anteriormente para examinar los efectos de la
educación sola (Gibson 1998) y las intervenciones más complejas para desarrollar aptitudes de autocuidado
(Gibson 1999) en los resultados de salud de asma. Se identificaron cuatro componentes principales de la
educación sobre el asma: la información, la vigilancia del flujo máximo o de los síntomas, la revisión médica
regular y los planes de acción escritos individualizados. Se encontró que la información no tenía ningún
efecto considerable sobre los resultados en la salud cuando se administraba sin un plan de acción, auto
vigilancia o revisión regular. Por el contrario, la comparación de la revisión de la educación de autocuidado
de asma con la atención habitual concluyó que los programas de educación que incluyeron la auto vigilancia
de los síntomas o del flujo espiratorio máximo, la revisión médica regular y los planes de acción escritos
mejoraron los resultados sobre la salud de los adultos con asma. La educación para el autocuidado se dirige
a reducir las hospitalizaciones, las visitas al servicio de urgencias (SU), las visitas no programadas a los
médicos y una mejor calidad de vida.
Hay varias modalidades diferentes disponibles para la prestación de la educación sobre autocuidado en el
asma. En los estudios publicados hay diferencias en la modalidad de la prestación y la combinación de los
componentes en los programas de autocuidado. La prestación de información fue interactiva o no
interactiva; la auto vigilancia incluyó la auto vigilancia de los síntomas o de los flujos máximos, que a veces
se registró en un diario. En algunos estudios la revisión regular se realizó como una parte formal de la
intervención, mientras que en otros a los sujetos se les dijo que vieran a su propio médico. Los planes de
acción sobre el asma se redactaron o fueron verbales. Esta revisión se propone comparar los diferentes
componentes de las intervenciones de autocuidado en el asma.
Objetivos:
 Se evaluaron los programas de:
 (1) Control del asma optimizado mediante el uso de corticosteroides inhalados con revisión médica
regular o control del asma optimizado por planes de acción individualizados escritos;
 (2) Planes de autocuidado escritos basados en la auto vigilancia del flujo espiratorio máximo se
compararon con la auto vigilancia de los síntomas;
 (3) Opciones diferentes comparadas con el desarrollo de los programas de autocuidado óptimos.
Resultados principales:
(1) Seis estudios compararon el autocuidado óptimo que permitía autoajuste de los fármacos según
un plan de acción escrito individualizado con el ajuste de los fármacos por un médico. Estos dos estilos de
tratamiento del asma dieron efectos equivalentes en cuanto a la hospitalización, las visitas al servicio de
urgencias (SU), las visitas no programadas al médico y el asma nocturna.
(2) Se encontró en los seis estudios que compararon estas intervenciones, que el autocuidado
mediante un plan de acción escrito basado en el flujo espiratorio máximo (FEM) era equivalente al
autocuidado con un plan de acción escrito basado en los síntomas.
(3) Tres estudios compararon opciones de autocuidado. Uno que proporcionó tratamiento óptimo
pero probó la omisión de la revisión regular, este último se asoció con más visitas al centro de salud y más
días de enfermedad. Otro, que comparaba la educación de alta y de baja intensidad, este último se asoció
con más visitas no programadas al médico. En un tercero, no se informó que hubiera diferencia en la
utilización de la asistencia sanitaria o la función pulmonar entre la instrucción verbal y los planes de acción
escritos.
Conclusiones de los revisores: El autocuidado óptimo que permita la optimización del control del asma
mediante el ajuste de los fármacos puede realizarse mediante autoajuste, con la ayuda de un plan de acción
escrito o mediante la revisión médica regular. Los planes de acción escritos individualizados basados en la
FEM son equivalentes a los planes de acción basados en los síntomas. La reducción de la intensidad de la
educación para el autocuidado o el nivel de la revisión del médico puede reducir su efectividad.
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Disminución de corticoides inhalados en asma.
Hawkins G, McMahon A D, Twaddle S,et al. BMJ 2003;326:1115-8.
Disponible en la Base de datos SIETES en http://www.sietes.org
Ensayo clínico a doble ciego y de grupos paralelos sobre la eficacia de reducir de manera progresiva la
dosis de corticoides inhalados en pacientes con asma bien controlados. Se incluyeron 259 adultos tratados
con beclometasona que fueron aleatorizados a mantener la dosis del fármaco o a reducirla de forma
progresiva en un 50%. Se midieron las tasas de exacerbaciones clínicas, visitas, ingresos, y otras medidas
del estado de salud. Los resultados no mostraron diferencias en las tasas de exacerbaciones entre los
grupos. Tampoco varió el número de visitas ni los ingresos. Como promedio, el grupo de reducción de dosis
recibió 348 µg de beclometasona menos que el grupo con dosis mantenidas (una diferencia de un 25%).
Los autores concluyen que en pacientes con asma controlada es posible reducir la dosis de corticoides sin
comprometer el estado de salud del paciente
Corticoides inhalados en la prevención del asma
Martínez FD
The Lancet
Volumen: 368
Número: 9537
Año: 2.006
Resumen: Hasta ahora se han publicado tres ensayos clínicos en los que se ha evaluado la hipótesis según
la cual los corticoides inhalados administrados a niños en edad preescolar con síntomas pueden modificar la
historia natural del asma. Son el IFWIN de Murray et al-77956 y los ensayos PEAK y PAC. Hay otro ensayo
en el que se evaluó esta misma hipótesis, pero en niños en edad escolar
Se describe en una figura una hipótesis de la historia natural del asma, en la que se distinguiría entre otras
una fase de "incepción", que puede dar lugar bien a asma crónico o bien a una fase inicial de asma que con
el tiempo puede convertirse en crónico o simplemente remitir, según la interacción entre la constitución
genética del paciente y la exposición a factores "inceptivos" en la primera fase, y de cronicidad en la
segunda.
En los estudios citados se ha demostrado que una elevada proporción de casos de asma persistente
comienzan en los primeros años de vida. Los pacientes con asma persistente presentan niveles
espirométricos de función pulmonar disminuidos, y existen una correlación inversa entre estos niveles y la
gravedad y la persistencia del asma. Estas alteraciones de la función pulmonar ya se han desarrollado en
los primeros años de escolarización, y generalmente no progresan mucho más a partir de esta edad. Es
preciso puntualizar que los niños que presentan asma más adelante no presentan ninguna disminución de
la función pulmonar pocos días después de nacer. Además, los estudios de muestras de biopsia de vías
respiratorias de niños sintomáticos en diferentes edades han demostrado que las características anatómicas
propias del asma crónico del adulto (remodelación de las vías respiratorias) están raramente presentes en
los niños en edad preescolar con sibilancias, pero son observadas de manera consistente en los niños
asmáticos de edad más avanzada. De ahí que pareciera razonable concluir que el pulmón asmático se
adquiere en la mayoría de los casos durante la edad preescolar, y el el tratamiento agresivo de los niños
pequeños de riesgo elevado con corticoides inhalados podría bloquear o revertir esta historia natural.
A pesar de las diferencias de un ensayo a otro en los criterios de inclusión, la edad de inicio del tratamiento
y las estrategias terapéuticas aplicadas, todos ellos han alcanzado conclusiones idénticas: los resultados
clínicos y funcionales al cabo de 2 a 4 años de tratamiento no fueron diferentes en los niños que recibieron
tratamiento con corticoides, comparados con los que recibieron placebo. Los tres ensayos muestran que los
corticoides inhalados sólo son eficaces mientras se toman, pero no bloquean o interfieren el curso natural
de la enfermedad.
Según el autor, estos resultados se explicarían porque los mecanismos biológicos que median la progresión
de la enfermedad y la de sus síntomas, y que, a diferencia de los síntomas, la progresión de la enfermedad
es insensible a los corticoides.
El concepto del asma como enfermedad inflamatoria tuvo el gran mérito de constituir la base del tratamiento
del asma persistente diario con corticoides por vía inhalatoria.
Cuatro de cinco muertes por asma podrían deberse a los beta 2 agonistas de larga acción
Hagan P
British Medical Journal (BMJ) Volumne 332 Año 2006 Pág.1467
Resumen: Un título un tanto sorprendente: "Cuatro de cada cinco muertes por asma pueden ser debidas a
estimulantes de larga duración". Esto es lo que concluyen los autores de un metanálisis de 19 ensayos
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clínicos publicado recientemente en la revista Annals of Internal Medicine (2006;144:901-912). Estos
resultados han generado exigencias de colectivos para su retirada del mercado americano.
El estudio concluye que 4.000 de cada 5.000 muertes relacionadas con el asma que se producen cada año
en Estados unidos se producen en pacientes que están en tratamiento con un estimulante de larga
duración, como salmeterol o formoterol. Estos fármacos, que se introdujeron en el mercado hacia 1990,
mejoran los síntomas de hiperreactividad bronquial y su efecto dura unas 12 horas. Pero las últimas
evidencias hablan de posibles efectos indeseados potencialmente graves. Los últimos datos provienen de
unos 19 ensayos clínicos alrededor del mundo con un total de unos 34.000 pacientes tratados. [Habrá que
ver estos estudios, analizar a fondo los resultados y esperar las reacciones de las autoridades y expertos en
el tema].
Meta-análisis: efecto de los beta 2 agonistas de acción prolongada sobre el asma severo, las
exacerbaciones y las muertes por asma
Salpeter SR, Buckley NS, Ormiston TM, Salpeter EE
Annals of Internal Medicine (Ann Intern Med)Volumen 144 Año 2006 Pág: 904
Resumen: Los resultados acumulados de 19 ensayos clínicos, entre los que se incluye el ensayo SMART,
con un total de más de 33.000 enfermos asmáticos, mostraron que los estimulantes beta-adrenérgicos de
larga duración aumentan el riesgo de exacerbaciones de la enfermedad, con hospitalización, comparado
con placebo. Los ingresos aumentaron con salmeterol y formoterol, y en niños o adultos. El riesgo de
mortalidad asociada a asma aumentó, con una diferencia acumulada de riesgo de 0,07% (IC95% 0,010,1%).
Salmeterol y formoterol: riesgo de reacciones asmáticas graves
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha actualizado la información de
seguridad contenida en las fichas técnicas de los broncodilatadores agonistas adrenérgicos beta-2 de
acción
prolongada (LABA), salmeterol y formoterol y sus asociaciones con corticosteroides, de administración por
vía inhalada.
La nueva información de seguridad toma como base los datos sobre el riesgo de empeoramiento del asma y
aumento de la mortalidad por reacciones adversas graves relacionadas con el asma, observados en el
estudio SMART (Salmeterol Multicentre Asthma Research Trial) cuyos resultados se publicaron en enero de
2006.
Elaboración: Pérez Cortes jose*, López Ana Cristina*, Milone Caterina*, Roitter Claudia*,
Aguirre Jorge**
*
Jefe de Trabajos Prácticos, **Director del Curso Libre de Farmacología Aplicada
dependiente del Centro de Farmacoepidemiología y Uso racional de medicamentos.
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