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DICTAMEN Nº: 31/2016
TÍTULO: Reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por
doña MAL tras el fallecimiento de su madre, doña MLT, como consecuencia de la
asistencia prestada por Osakidetza-Servicio vasco de salud
ANTECEDENTES
1.
El 21 de enero de 2016 ha tenido entrada en la Comisión el oficio de 11 de enero
anterior, del Director General de Osakidetza-Servicio Vasco de Salud (en
adelante, Osakidetza), por el que se somete a consulta la reclamación de
responsabilidad patrimonial formulada por los daños sufridos por doña … (en
adelante, doña MAL), tras el fallecimiento de su madre, doña … (doña MLT), que
se atribuye a la asistencia prestada por Osakidetza.
2.
No se ha especificado la cuantía reclamada en concepto de responsabilidad
patrimonial de la Administración sanitaria.
3.
El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes
de las mismas, de la siguiente documentación relevante:
a) Escrito de reclamación suscrito por doña MAL, registrado en dependencias
administrativas el 12 de enero de 2015, en el que designa el domicilio de un
letrado a efecto de notificaciones.
b) Resolución nº 119/2015, de 15 de enero, del Director General de Osakidetza,
por la que se admite a trámite la reclamación, se solicita que se subsane esta
(mediante la aportación del número del documento nacional de identidad –DNIy acreditación de la calidad por la que reclama, así como la fijación de la
evaluación económica de la responsabilidad patrimonial) y nombra instructor y
secretaria del expediente. Asimismo, considera que, con la interposición de la
reclamación, doña MAL autoriza la incorporación en el procedimiento
administrativo de la copia de las historias clínicas de su madre, doña MLT que
obran en los archivos de Osakidetza, salvo manifestación en contrario.
c) Acuerdos del instructor de 11 de marzo siguiente por los que se solicita las
historias clínicas de doña MLT y los informes médicos de los servicios
implicados a los directores médicos de la Organización Sanitaria Integrada
(OSI) … y de la OSI ….
d) Oficio del director médico de la OSI …, de 13 de abril, al que acompaña la
historia clínica de doña MLT y el informe médico del jefe del Servicio de
cardiología fechado el 7 de abril anterior.
e) Oficio de la directora médico de la OSI …, de 14 de abril, al que acompaña la
historia clínica de doña MLT, el informe del jefe del Servicio de urgencias del
Hospital … (de 1 de abril previo) y la documentación aportada por el PAC
(Punto de Atención Continuada) de … (con informe de 2 de abril).
f) Acuerdo del instructor de 21 de abril en el que reitera la solicitud de
subsanación de la reclamación al representante legal de doña MAL.
g) Acuerdo del instructor de 12 de mayo por el que solicita a la Inspección médica
la emisión de informe pericial. Escrito de la secretaria del procedimiento, del
mismo día, dirigido a la parte reclamante, por el que le informa del estado de
tramitación de aquel.
h) Escrito de la reclamante, registrado el 14 de mayo posterior, al que acompaña
copia de su DNI y del libro de familia.
i) Informe del inspector médico designado, fechado el 11 de septiembre.
j) Acuerdo del instructor de 23 de septiembre siguiente por el que declara
instruido el procedimiento y concede a la parte reclamante diez días para
formular alegaciones y presentar los documentos y justificaciones que
considere oportunos.
k) Escrito de alegaciones de la reclamante registrado en dependencias
administrativas el 15 de diciembre.
l) Propuesta de resolución del instructor, de 23 de diciembre último, conforme a
la que se desestima la reclamación.
INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN
4.
De acuerdo con el artículo 3.1.k) de la Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la
Comisión Jurídica Asesora de Euskadi, actualizado por el Decreto 73/2011, de 12
de abril, de modificación del límite mínimo de cuantía en los asuntos sobre
responsabilidad patrimonial que deban ser dictaminados por la Comisión Jurídica
Asesora de Euskadi, es preceptiva la consulta a este órgano consultivo en los
casos de reclamaciones de responsabilidad patrimonial de la Administración
cuando la cantidad reclamada sea igual o superior a dieciocho mil euros (18.00
€).
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5.
En el presente caso, la parte reclamante, pese a haber sido requerida para ello en
dos ocasiones, no ha cuantificado la indemnización pretendida.
6.
Entiende Osakidetza que, aunque no se especifica cuantía alguna sobre la
indemnización, en su caso sería superior a 18.000 €. Por ello, la Comisión estima
que debe pronunciarse en el supuesto planteado, en consideración a que las
consecuencias que se imputan a la actuación sanitaria no permiten excluir que la
valoración de los daños por los que se reclama podría superar la cantidad antes
citada, y en un entendimiento favorable a su intervención, ya que su omisión
podría producir efectos invalidantes sobre el procedimiento seguido (en esa
dirección nos venimos pronunciado, entre otros, en los dictámenes 141/2014,
168/2013, 152/2012 o 222/2011).
RELATO DE HECHOS
7.
A la vista de la instrucción practicada, en especial de los informes médicos que
obran en el expediente, esta Comisión toma en consideración para la resolución
del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.
8.
Doña MLT, nacida el …, con antecedentes de asma en tratamiento con
broncodilatadores, acudió el 11 de enero de 2014 a las 8:49 horas al Centro de
Alta Resolución (CAR) de …, derivada desde el PAC de …, donde había sido
atendida a las 8:30 horas del mismo día. En el documento de derivación del PAC
consta que desde hacía quince días padecía cervicalgia, además de asma en
tratamiento, y que había acudido al PAC por presentar ese día dolor a nivel de
columna dorsal media irradiado a ambos brazos, que no había cedido tras tomar
en cinco horas Nolotil e Ibuprofeno.
9.
A las 8:56 horas fue valorada inicialmente por una enfermera de admisión-triaje
del CAR de …, por dolor de espalda. La paciente se encontraba afebril, con
tensión arterial de 142/86 mm Hg., una frecuencia cardíaca de 64 lpm. y
saturación de oxígeno del 98%. Posteriormente, fue atendida por un facultativo
médico, que anotó que la paciente refería un empeoramiento desde las 3:00
horas de la madrugada de una cervicalgia de 15 días de evolución, con “ dolor
cervical irradiado a ambos brazos, no se acompaña de parestesias ni pérdida de fuerza
asociando cortejo vegetativo. También refiere dolor dorsal no irradiado”. En la exploración
solo se apreciaron sibilancias pulmonares.
10.
La paciente permaneció en una cama de observación del Servicio de urgencias
del CAR de …, donde se le administró tratamiento analgésico, así como
broncodilator (inhalación por nebulizador), y se le practicaron análisis de sangre,
radiografía de tórax y columna dorsal, así como electrocardiograma (EKG).
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11.
El EKG (documentado a las 10:34 horas del citado día 11 de enero) se consideró
anormal: objetivó “elevación de ST en cara inferior, V4-V6 y descenso del ST V1-V3”. El
cuadro se etiquetó como síndrome coronario agudo, por lo que se le administró a
la paciente tratamiento de doble antiagregación (Clopidrogrel® 300mg y Adiro®
300 mg), así como Solinitrina®, cloruro mórfico y Primperán®. El resultado de la
analítica practicada reveló (a las 12:35 horas) un valor de Troponina T sugestivo
de alta probabilidad de infarto agudo de miocardio. Previamente (a las 12:13
horas) se había contactado con la Unidad coronaria del Servicio de cardiología del
Hospital … y se avisó a la UVI móvil para su traslado a ese centro.
12.
La paciente llegó al Hospital … a las 13:15 horas con diagnóstico de “SCACEST
(Síndrome Coronario Agudo con elevación de ST) inferoposterolateral Killip I”, y se trasladó
directamente a la sala de hemodinámica para angioplastia primaria (ICP 1ª). En el
cateterismo se objetivó “aterosclerosis coronaria con afectación severa de un vaso (Cx
media) del 100%”. Se le realizó “trombectomía +stent recubierto reabsorbible Absorb 3x28
mm en Cx medial”. Se objetivó “a 30 mm del borde de stent estenosis de 50-60%”, que se
atribuyó a espasmo y que mejoró al retirar la guía.
13.
La paciente permaneció estable en la Unidad coronaria del citado hospital, con
ligera molestia en espalda de características mecánicas, que mejoró con morfina.
Se le realizó una ecoscopia de control (con mala calidad de imagen), sin datos
ecocardiográficos de rotura ni taponamiento. Transcurridos entre 10 y 15 minutos
la paciente comenzó con un cuadro de dolor cervical intenso irradiado a hombros
y mareo con hipotensión arterial (80/40), que remontó con sueroterapia. Se le
realizó un EKG que mostró “reelevación del ST en cara inferior de 1 mm y V5-V6 de 2
mm”. En ecoscopia no se objetivó aumento de derrame pericárdico. Ante la
sospecha de un reinfarto agudo de miocardio (re-IAM) inferolateral, se avisó de
nuevo a la sala de hemodinámica, donde se objetivó “espasmo en Cx distal al stent”
─que se resolvió─ y, asimismo, imagen de silueta cardiaca con derrame
pericárdico. Se realizó una ventriculografía, que mostró “acinesia de pared posterior,
sin objetivarse fuga de contraste”. Durante su estancia en la sala de hemodinámica
presentó “episodio de disociación electromecánica vs hipoTA muy severa”, que remontó
con masaje cardiaco y sueroterapia.
14.
Ante la alta sospecha de rotura cardiaca ─no confirmada por pruebas de imagen─
y tras hablar con el Servicio de cirugía cardiaca, se decidió realizar a la paciente
un TAC (tomografía axial computarizada). En la sala de TAC presentó un “deterioro
hemodinámico franco” que obligó a trasladarle a la sala de estabilización donde
precisó intubación oro-traqueal y ventilación mecánica. Al apreciarse datos
clínicos de taponamiento, se le realizó una “pericardiocentesis evacuadora” urgente,
obteniéndose líquido hemorrágico, con lo que mejoró su situación hemodinámica
(aunque precisaba todavía sueroterapia e inotropos). Se le realizó un
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ecocardiograma en que se objetivó imagen redondeada de alta densidad sobre
ventrículo derecho, sugestivo de trombo y persistencia de derrame pericárdico en
menor cuantía.
15.
Dada la situación clínica y la alta sospecha de rotura cardiaca, se cerró el drenaje
y, tras comentarlo con el Servicio de cirugía cardiaca, se decidió cirugía urgente
reparadora de “rotura cardiaca isquémica clase funcional IV”. Se informó a la familia de
la gravedad extrema. En el curso de la cirugía con esternotomia, doña MLT
presentó hemorragia con parada cardiorrespiratoria sin respuesta a maniobras de
reanimación y falleció en el quirófano a las 2:50 horas del 12 de enero siguiente.
CONSIDERACIONES
I
ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO
16.
Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el
título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las
administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,
LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el
Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de
las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).
17.
La reclamación ha sido presentada por persona legitimada, doña MAL, hija de
doña MLT, como perjudicada por el fallecimiento de esta.
18.
La reclamación ha sido registrada el 12 de enero de 2015, dentro del plazo legal
establecido (artículo 142.5 LRJPAC), ya que el fallecimiento de doña MLT se
produjo el 12 de enero de 2014.
19.
Por lo demás, la tramitación del procedimiento se acomoda a lo establecido al
efecto en el Reglamento antes citado.
20.
Así, son de reseñar las siguientes actuaciones:
a) Los actos de instrucción han sido realizados por órgano competente.
b) Se ha aportado la historia clínica de doña MLT a disposición de la OSI … y de
la OSI …. En ellas se encuentran los informes asistenciales referidos a aquella
y la documentación aportada por el PAC de ….
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c) Constan los informes del jefe del Servicio de urgencias del Hospital … y del
jefe del Servicio de cardiología del Hospital ….
d) La Inspección médica ha emitido un informe pericial.
e) Se ha puesto a disposición de la parte reclamante todo lo instruido, incluidos
los informes y la historia médica señalados, a fin de que alegase lo que
estimara conveniente a su derecho, conforme a lo que establece el artículo 11
del Reglamento.
f) El órgano instructor, a la vista de todo lo anterior, ha elaborado la propuesta de
resolución.
21.
En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe
advertirse que el expediente se somete a esta Comisión superado el plazo legal
de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento.
22.
Ello no obstante, como señala esta Comisión en sus dictámenes, procede
continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la
Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 de la
LRJPAC) y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 de la
LRJPAC), no existe vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b) de la
LRJPAC).
II ANÁLISIS DEL FONDO
23.
Al analizar la consulta planteada por Osakidetza en relación con la reclamación de
doña MAL, es necesario efectuar un acercamiento al régimen de la
responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas, que tiene su
fundamento específico en el artículo 106.2 de la Constitución y se encuentra hoy
contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC. Ese régimen resulta
de aplicación también a las reclamaciones que se presenten por los daños
padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria
(conforme a la disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como al
artículo 21.3 de la Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de
Euskadi).
24.
Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:
el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación con una
persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o
anormal ─es indiferente la calificación─ de los servicios públicos (voz que incluye
a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función
administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado
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lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso
causal; así como la inexistencia de fuerza mayor y que la persona perjudicada no
tenga el deber jurídico de soportar el daño.
25.
Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen
9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este
ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el
funcionamiento anormal del servicio.
26.
Para la concreción de la noción de funcionamiento normal en el ámbito de la
asistencia sanitaria la doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad
hoc, que supone la observación detenida del concreto empleo de la ciencia y
técnica médicas exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso
─recursos disponibles, forma de empleo de dichos recursos, y, por tanto, estándar
razonable de funcionamiento─.
27.
Hay que tener en cuenta, además, como se reconoce jurisprudencialmente (entre
otras, la STS de 19 septiembre de 2012 ─JUR 2012\317288─), que la
incertidumbre en los resultados es consustancial a la práctica de la medicina y,
por ello, la asistencia sanitaria implica la existencia de una obligación de medios
(de forma que los ciudadanos deben contar “con la garantía de que, al menos, van a ser
tratados con diligencia aplicando los medios y los instrumentos que la ciencia médica pone a
disposición de las administraciones sanitarias”, según, entre otras, la STS de 25 de junio
de 2010 ─RJ 2010\5886─) y no de resultados.
28.
No basta, por tanto, para determinar la existencia de responsabilidad patrimonial,
con mostrar un resultado dañoso y conectar el mismo con la prestación sanitaria
recibida, sino que ha de quedar acreditado que el daño sufrido es consecuencia
de una asistencia errónea, atendiendo a las circunstancias específicas de cada
caso.
29.
Por ello, si la prestación sanitaria resulta ser la indicada conforme a las reglas del
saber y de la ciencia exigibles en cada momento para el concreto caso suscitado,
no puede apreciarse que se haya incorporado al proceso causal incrementando el
riesgo preexistente, y se ha de concluir que el daño resulta materialización
exclusiva de dicho riesgo, que el paciente ha de soportar.
30.
Debe, asimismo, recordarse que los hechos que sustentan una pretensión de esta
naturaleza han de ser acreditados por quien los afirma, acudiendo para ello a los
medios de prueba que estime más adecuados para dicha finalidad, sin que sean
aceptables las simples manifestaciones que no cuenten con un apoyo técnico
sólido.
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31.
Por lo anterior, en estas reclamaciones cobran especial importancia los informes
técnicos. Si, como hemos expuesto, el reconocimiento de la responsabilidad
patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos casos la acreditación de
la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo de los supuestos en los que el
desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquella), la prueba
pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba realizarse
conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma.
32.
Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al
caso planteado.
33.
El fundamento de la reclamación de doña MAL reside, resumidamente, en que el
fallecimiento de su madre, como consecuencia del infarto de miocardio que
estaba sufriendo, se produjo “por no haberse prestado la asistencia sanitaria de urgencia
debida y tras no haber cumplido el protocolo que marca el tiempo de respuesta asistencia l”.
34.
En el escrito de alegaciones finales, a la vista del informe del inspector médico,
concreta que, una vez en el CAR de …, “contrastada la presencia de un cortejo
vegetativo acompañante de dolor dorsal, se realizó EKG (10:34 h) que permitió etiquetar el
cuadro como un síndrome coronario agudo; transcurrió un tiempo aproximado de una hora
antes de que se activara el traslado de la paciente al hospital de … (12:13 h), donde falleció”.
A su entender, ante un infarto agudo de miocardio, se produjo una demora
injustificada en su traslado al Hospital …, que habría permitido la adecuada
asistencia médica en un centro hospitalario.
35.
Tal planteamiento requiere analizar si ha existido un funcionamiento anormal del
servicio sanitario vinculado causalmente con el fallecimiento de doña MLT, o una
omisión en la gestión de los medios sanitarios que haya generado una pérdida de
oportunidad de curación o evolución más favorable de la dolencia que presentaba
aquella.
36.
Se ha de dejar constancia, de inicio, de que los únicos datos con que cuenta la
Comisión para emitir su parecer en la consulta planteada se obtienen de informes
e historias clínicas de la paciente facilitados por Osakidetza y de la valoración que
de ellos efectúa la Inspección médica. La reclamante no ha aportado ninguna
prueba ni informe médico pericial en apoyo de su pretensión.
37.
Con la información que traslada el expediente, la Comisión estima que no existen
datos que avalen la tesis de la reclamación.
38.
El jefe del Servicio de cardiología del Hospital … no sitúa la causa del
fallecimiento de doña MLT en la demora en el tratamiento aplicado en el mismo,
por haber sido trasladada de forma tardía, sino que lo presenta como una
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complicación mecánica de su infarto, después de haber sido atendida
adecuadamente. Así, en ese informe, se refleja:
“(…) Una vez puestos en contacto con nuestro centro, la paciente recibió el
tratamiento adecuado, consistente en la reperfusión mediante angioplastia
primaria sobre el vaso responsable obstruido. Esto se hizo de forma inmediata y
sin demora, ingresando la paciente directamente en la sala de hemodinámica
preparada para tal efecto. Se procedió a dilatación e implante de stent coronario
en la arteria circunfleja, consiguiéndose la reperfusión con éxito. Además recibió
todos los tratamientos médicos y cuidados protocolizados. Sin embargo, la
paciente presentó una complicación mecánica de su infarto: una rotura cardiaca.
Esta complicación rara (< 1% del total de los infartos de miocardio) es propia de
mujeres jóvenes, con antecedentes de obstrucción aguda del territorio de la
arteria circunfleja. Reviste una gravedad extrema que, en la mayoría de las
ocasiones, a pesar de las medidas terapéuticas ─paracentesis, cirugía─ aboca
en la muerte del paciente, como ocurrió en nuestro caso.
Según puede comprobarse en la historia clínica de la paciente, desde que su
estado se puso en conocimiento de nuestro Servicio Clínico de Cardiología
recibió en todo momento la asistencia adecuada según las recomendaciones y
evidencias más exigentes de las guías nacionales e internacionales para el
tratamiento del infarto. Aun así, esta patología tiene una mortalidad en fase
aguda, fruto generalmente de shock cardiogénico secundario a insuficiencia
cardíaca por difunsión ventricular o complicaciones mecánicas (rotura de pared
libre del ventrículo, rotura del septo intraventricular o rotura de músculo papilar),
como fue el caso de nuestra paciente. Cuando estas complicaciones se
presentan la mortalidad es de mayor del 75% a pesar de los esfuerzos
terapéuticos que se realicen”.
39.
El inspector médico realiza en su informe unas consideraciones médicas previas
relativas a: I) la recepción y el manejo del síndrome coronario agudo en servicios
de urgencias ─tomando como referencia el protocolo existente en el Hospital …─,
con indicación de los criterios de valoración de los pacientes con SCACEST
─síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST─, con el objetivo de
“conseguir la restauración del flujo coronario y reperfusión del tejido miocárdic o”; y II) la
rotura cardiaca ─con apoyo en la bibliografía médica que cita─, en cuanto
complicación mecánica que puede aparecer en el infarto agudo de miocardio, de
carácter “impredecible e inevitable y con una mortalidad muy elevada”.
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40.
Concluye el inspector que la asistencia prestada a doña MLT se ha ajustado a la
lex artis ad hoc, con arreglo a las siguientes consideraciones:
“Cuando la paciente acudió, primero, al PAC de … (8:30 h.) y posteriormente al
Servicio de urgencias de … (8:49 h.) no presentaba clínica sugestiva de
patología coronaria ni datos indirectos (constantes vitales) que pudieran alertar
de gravedad.
•Al ser valorada por el médico de urgencias de … (¿10 h.?), y constatada la
presencia de un cortejo vegetativo acompañante del dolor dorsal, se realizó
EKG (10:34 h.) que permitió etiquetar el cuadro como un síndrome coronario
agudo, adoptándose las medidas terapéuticas de acuerdo con los protocolos
existentes para el manejo del IAM.
•Transcurrió un tiempo aproximado de una hora antes de que se activara el
traslado de la paciente al Hospital … (12:13 h.) por razones que no aclara la
documentación examinada.
•A la paciente se le practicó una angioplastia dentro del margen de 12 horas
desde el inicio de los síntomas que establecen los protocolos vigentes al
respecto.
•La angioplastia consiguió inicialmente la reperfusión de la arteria coronaria
afectada pero la paciente falleció a consecuencia de una rotura cardíaca sufrida
posteriormente, complicación rara, impredecible y de muy elevada mortalidad
evento que no puede relacionarse con el proceso diagnóstico del IAM y la
asistencia prestada previamente a la paciente”.
41.
Hay que tener en cuenta que, como reseña el inspector médico, doña MLT llegó
al CAR de … poco antes de las 9 horas del 11 de enero de 2014, por dolor de
espalda de varias horas de evolución, aparentemente sin otra sintomatología
acompañante. Refería que padecía desde hacía quince días una cervicalgia
irradiada a ambos brazos, pero lo que le despertó a las 3 de la mañana fue el
dolor centro-dorsal. Había sido vista previamente en el PAC de …, que la derivó al
citado CAR, en la creencia de que se trataba de una patología de columna, como
ha informado el médico que la atendió en … ("Como la paciente manifestó que hacía
esfuerzos cuidando a una persona incapacitada, sospeché de una patología de columna dorsal
y le derivé a urgencias del Hospital de … para su valoración"), y así resulta, también, de la
anotación en la historia clínica y en el documento de interconsulta.
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42.
Asimismo, en la valoración inicial de la paciente realizada en el CAR de … a las
8:58 por una enfermera no se documentó la existencia de ningún otro síntoma,
aparte del dolor de espalda, y las constantes vitales (tensión arterial, frecuencia
cardíaca, temperatura, saturación de oxígeno) eran normales.
43.
Por tanto, como indica el inspector, “en ese momento no presentaba clínica sugestiva de
patología coronaria ni datos indirectos (constantes vitales) que pudieran alertar de graveda d”;
lo que se contradice con lo que afirma inicialmente la reclamante de que en el
CAR no se reconocieron en su madre los síntomas propios de un infarto de
miocardio "pese a concurrir prácticamente todos ellos", hasta "horas después de acudir al
centro" (sin otra precisión).
44.
Respecto a la sintomatología de un infarto agudo de miocardio aclara el inspector
que existe un perfil “de libro”, consistente en un dolor torácico con determinadas
características (“opresivo, retroesternal, irradiado a cuello, mandíbula, hombro y brazo
izquierdo…”), que no siempre está presente, porque “desafortunadamente, la enfermedad
coronaria también tiene una presentación atípica, en la que el escaparate clínico no es tan
característico, y que incluso puede resultar mucho más sutil, lo que dificulta su diagnóstico y
retrasa el inicio del tratamiento”. Uno de los datos diferenciales del origen isquémico en el dolor
torácico, aunque su presentación sea atípica, es el “cortejo vegetativo acompañante”, en forma
de “aparición de sensación nauseosa o vómito franco asociado a sudoración fría y profusa, que
aparece con independencia de la temperatura ambiental”. Por ese motivo, una vez constatada
esa sintomatología en la paciente, el médico del CAR de …, además de pautar medicación
analgésica, que se administró de inmediato, ordenó exploraciones complementarias obligadas,
como electrocardiograma, Rx de tórax y analítica de sangre. Además, puntualiza que “No
existe dato alguno del que quepa deducir que la paciente llegó con esa clínica al C.A.R. de …”.
45.
En cuanto a la activación del traslado de la paciente al Hospital …, destaca el
inspector que, en su informe complementario, el jefe del Servicio de urgencias del
Hospital … ─del que dependen los médicos de urgencias del CAR de …─ avala la
actuación seguida allí ya que la paciente recibió “el tratamiento oportuno con doble
antiagregación, nitritos, morfina y Primperan. Así mismo, se avisó inmediatamente a la Unidad
coronaria del Hospital de … para valoración, decidiéndose traslado a esta unidad mediante UVI
móvil”. No obstante, el inspector censura que “No se aclara la causa de este retraso en
la documentación clínica ni hace mención al mismo el jefe de Servicio de urgencias del
Hospital … en su informe explicativo”. En cualquier caso, deja constancia de que el
lapso de tiempo transcurrido desde el EKG y su posterior lectura por el facultativo
hasta la tramitación de dicho traslado fue de una hora aproximadamente.
Observa, además, la Comisión que se efectuó analítica de sangre y análisis
bioquímico (con resultados a las 11:12 horas y a las 12:45), y que se le instauró
de forma inmediata el tratamiento farmacológico descrito.
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46.
Igualmente, el inspector pone de relieve, por lo que concierne al manejo del
síndrome coronario agudo, que “no es cierto que, como asegura la interesada, se
incumpliera el protocolo existente en cuanto al tiempo de respuesta asistencia l”, y lo
argumenta en los siguientes términos:
“En los programas de coordinación asistencial y protocolos para el manejo del
síndrome coronario agudo existentes en nuestro país ─y los vigentes en
Osakidetza─, el objetivo que se persigue es conseguir una reperfusión
farmacológica (fibrinolisis) o mecánica (angioplastia) temprana, entendiéndose
como tal la que se lleva a cabo durante las primeras 12 h de la aparición de los
síntomas. A estos efectos, se considera como `inicio de síntomas´ el momento
de aparición del primer episodio de dolor típico de duración igual o superior a 20
minutos. En este caso, aun si consideramos como momento de aparición del
IAM el de las 3 h. del 11.01.14 al margen de que aún no fuera posible el
diagnóstico por la inespecificidad de la sintomatología inicial, y dado que se le
pudo practicar la angioplastia a las 13:42 h. […], no habrían transcurrido esas 12
h. de margen que los protocolos establecen como referencia de calidad”.
47.
Por último, coincide el inspector médico con la apreciación del jefe del Servicio de
cardiología del Hospital …, en lo referente a la falta de relación del fallecimiento
de doña MLT “con el proceso diagnóstico del IAM y la asistencia prestada previamente a la
paciente” (reseña que “fue trasladada a … con diagnóstico de SCACEST, Killip I, lo que
implicaba a priori un mejor pronóstico”). Considera, asimismo, el inspector que “La
angioplastia fue llevada a cabo con rapidez y consiguió la reperfusión con éxito […]. Sin
embargo, la paciente sufrió posteriormente una rotura cardíaca, complicación rara e
impredecible pero catastrófica, con muy elevada mortalidad, que produjo su fallecimiento pese
a los esfuerzos terapéuticos llevados a cabo, incluyendo un nuevo cateterismo y cirugía
cardiaca de emergencia”.
48.
Tras valorar los informes médicos que obran en el expediente la Comisión estima
que no concurren los requisitos exigibles para acceder a la estimación de la
pretensión indemnizatoria.
49.
En primer lugar, no existe base para sustentar la vinculación causal del
fallecimiento de doña MLT con una pretendida actuación sanitaria contraria a la
lex artis ad hoc. Con arreglo a los informes que barajamos, la atención médica
dispensada a doña MLT ─que ha sido continuada y exhaustiva por parte de los
servicios sanitarios implicados, sin que se haya encontrado desasistida en ningún
momento─ se encuentra dentro de los parámetros de los protocolos de actuación.
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50.
En segundo lugar, entiende la Comisión que no nos hallamos tampoco ante un
supuesto subsumible en la doctrina conocida como “pérdida de oportunidad” de
curación, mejora de pronóstico o evolución distinta de la enfermedad. Para
situarnos en ese marco y decidir desde los criterios propios de esta, como
recuerda la STS de 21 de diciembre de 2015 (RJ 2016\55), es preciso alcanzar
una razonable certeza de que “la actuación médica que hubiera debido prestarse y no se
prestó a partir de algún momento de la asistencia recibida por el enfermo habría evitado el
resultado lesivo finalmente instaurado”.
51.
Como venimos señalando, esa doctrina, en su construcción jurisprudencial, se
caracteriza “por la incertidumbre acerca de que la actuación médica omitida pudiera haber
evitado o minorado el deficiente estado de salud del paciente, con la consecuente entrada en
juego a la hora de valorar el daño así causado de dos elementos o sumandos de difícil
concreción, como son, el grado de probabilidad de que dicha actuación hubiera producido ese
efecto beneficioso, y el grado, entidad o alcance de este mismo”. (STS de 20 de
noviembre de 2012 ─RJ 2013\300─, con cita de otras anteriores).
52.
Para que esa teoría sea operativa han de concurrir dos presupuestos: I) que el
perjuicio por el que se reclama traiga causa del funcionamiento del servicio
sanitario (incluyendo “la gestión de medios sanitarios”, según terminología aceptada
en la STS de 9 de octubre de 2012 ─RJ 2012\10198─) que haya afectado al
curso de la enfermedad y al tratamiento para combatirla (Dictamen 198/2011); y
II) que la incertidumbre causal sea estricta o, lo que es lo mismo, que las
posibilidades de evitación del daño sean serias y reales, dotadas del
correspondiente sustento probatorio (Dictamen 207/2008).
53.
No se detecta en el presente caso que haya existido (u omitido) una actuación
médica o una gestión de medios sanitarios que hayan determinado el
fallecimiento de doña MLT, de forma que se podría haber evitado; máxime
cuando, además, se ha acreditado que ese luctuoso desenlace respondió a una
complicación surgida en el curso de la enfermedad, al margen de cualquier acción
u omisión sanitarias.
CONCLUSIÓN
La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración
sanitaria en relación con la reclamación presentada por los daños sufridos por doña
MAL.
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