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MODULO II
Keegan - Justo y necesario. El consentimiento informado en
psicoterapia
Consentimiento informado: acto por el cual el paciente autoriza la realización de un
tratamiento teniendo en cuenta los beneficios y riesgos en función de lo informado por el
profesional tratante.
Un paciente que consulta por un trastorno mental debería ser informado:
- Del diagnostico. Esto supone que el paciente debe conocer el nombre del
trastorno que presenta, así como los signos y síntomas.
- De la severidad del cuadro y su curso probable, con y sin tratamiento.
- Los pacientes también deben ser informados sobre las alternativas terapéuticas
disponibles.
Beneficios de obtener el consentimiento informado en psicoterapia:
- El consentimiento informado se impone como mandamiento ético
- Dar información a los pacientes sobre su trastorno y sobre la terapia genera un
aumento de adhesión al tratamiento, lo que aumenta la efectividad terapéutica a
la vez que reduce la tasa de abandono.
- También incrementa su participación en la terapia, lo hace agente del tratamiento,
lo compromete con él, a la vez que hace más simétrica la relación con su
terapeuta.
Rachman- Evolución de la terapia cognitivo-comportamental
Encontramos 3 etapas de evolución de la Teoría cognitivo-comportamental
- 1950-1960: terapia comportamental: EE.UU (Skiner) Reino Unido (Watson, Pablov)
- 1970: terapia cognitiva
- 1980: terapia cognitivo comportamental
Clark y Beck – El estado de la cuestión en la teoría y terapia
cognitiva
ESQUEMAS:
- Estructuras funcionales de representaciones de conocimiento y de la experiencia anterior
- Más o menos permanentes
- Guían la búsqueda, codificación, organización, almacenaje y recuperación de la
información.
- Son estructuras de asignación de significado que se elaboran mediante interacciones entre
el ambiente y estructuras preexistentes de la primera infancia, innatas e indiferenciadas
denominadas protoesquemas. Estos poseen 4 componentes (biológico, comportamental,
emocional y cognitivo, constituyendo éste último el sistema de creencias).
Semerari - Historia, teorías y técnicas de la psicoterapia
cognitiva
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Pensamientos automáticos según Ellis y Beck:
representaciones conscientes o preconscientes que preceden, acompañan o
siguen inmediatamente a un estado emocional problemático
se presentan en la mente de modo automático, sin la experiencia subjetiva de un
esfuerzo de reflexión.
Poseen, para quien los produce, una característica obvia de admisibilidad sin
distancia crítica.
El sujeto tiene la impresión de captar, gracias a ellos, el mundo tal cual es, con
inmediatez casi perceptiva, sin la impresión de que se trata de valoraciones o
inferencias subjetivas susceptibles de discusión y opinión.
Expresan un modo constante y característico de atribuir significado a los
acontecimientos por parte de la persona que los produce.
Esquemas: Por medio de ellos podemos considerar, diferenciar y codificar la información.
Estos conceptos constituyen la base para explicar indistintamente que dos personas
conceptualicen la misma situación de forma diferente, o bien que una persona
habitualmente muestre coherencia en sus interpretaciones, pero conceptualice
situaciones diferentes del mismo modo.
Un esquema se considera disfuncional cuando: distorsiona la realidad, provoca
sufrimiento, es hipervalente en cuanto que conduce a interpretaciones que tienden a
prevalecer y que se diferencian mínimamente de los hechos.
Sacco y Beck - Teoría y terapia cognitiva
La teoría cognitiva de la depresión
El componente esencial del trastorno depresivo consiste en una disposición cognitiva
negativa, esto es, una tendencia a: (triada cognitiva).
- verse a sí mismo negativamente
- al mundo en forma negativa
- al futuro en forma negativa
Sus pensamientos son “pensamientos automáticos negativos”: automáticos, repetitivos,
involuntarios e incontrolables. La persona deprimida siente que esos pensamientos son
correctos. Se hallan dominados por estos pensamientos automáticos.
Este pensamiento está sistemáticamente sesgado en una dirección negativa. Mantienen el
sesgo negativo aún frente a evidencias que podrían contradecirlos.
Los “esquemas”: serían estructuras cognitivas a través de las cuales se procesan los
hechos. En la depresión, estos esquemas o categorías de respuestas suelen ser:
- globales
- rígidos
- teñidos de un matiz negativo.
Una vez activados, esos esquemas depresivos influyen en la interpretación de los
estímulos externos, dando como resultado las distorsiones cognitivas comúnmente
observadas en el pensamiento de los individuos deprimidos.
Los esquemas cognitivos disfuncionales: toman la forma de creencias nucleares. Por
ejemplo: “no soy nadie si alguien a quien amo no me ama”.
La teoría cognitiva de la depresión propone un modelo diatresis-stress: Sostiene la
hipótesis de que una predisposición psicológica a la tendencia a deprimirse se adquiere a
partir de las experiencias tempranas que van moldeando el desarrollo de esquemas
negativos y autorreferenciales. Los esquemas disfuncionales permanecen latentes hasta
que se activen frente a alguna situación estresante para ese individuo (factor
desencadenante).
Los esquemas dan lugar a una Vulnerabilidad especifica: Se postulan 2 sistemas de
creencias (según cual fuese el contenido del esquema) que en presencia de un estresor o
situación determinada van a resultar en una depresión reactiva:
- Sociotrópica: se refiere a la tendencia a valorar la cercanía, la aceptación, la
dependencia y el compartir. Las personas cuyo esquema cognitivo se desarrolla
fuertemente a partir de temas sociotropicos son más propensas a deprimirse
cuando se ven enfrentados a dificultades de tipo sociotropico, como situaciones de
desprecio o de rechazo social.
- Autonomía: se refiere a la tendencia a valorar la independencia, la movilidad, el
cambio y los logros. Serán más propensos a caer en estados depresivos cuando
deban enfrentar situaciones de fracaso o de paralización.
Terapia cognitiva de la depresión: estrategias básicas del tratamiento
La terapia cognitiva de la depresión consiste en un abordaje:
- Directivo
- Estructurado
- Psicoeducacional
- Basado en la teoría cognitiva de la depresión de Beck
Diseñada:
- Tratamiento breve
- Tiempo limitado: 15 y 25 sesiones de 50 minutos con una frecuencia de una sesión
semanal
Tres supuestos teóricos respecto de las intervenciones terapéuticas:
1) El afecto y la conducta de la persona deprimida se ven determinadas por su modo
de percibir el mundo.
2) Las cogniciones (pensamientos, creencias, fantasías, imágenes, etc.) pueden ser
automonitoreadas y comunicadas por el paciente.
3) La modificación de las cogniciones conducirá a cambios en el afecto y en el
comportamiento.
Supuestos técnicos:
1) Empirismo colaborativo: alianza terapeuta-paciente, según la cual ambos trabajan
en equipo.
2) Diálogo Socrático: guiando a partir de preguntas, con el objetivo de generar una
visión crítica de los pensamientos disfuncionales y la toma de distancia respecto
de ellos. Es un dialogo para cuestionar los pensamientos del paciente, para que
flexibilice sus creencias, sus pensamientos.
3) Descubrimiento guiado: se implementan técnicas comportamentales para
identificar los pensamientos disfuncionales y ponerlos a prueba, para luego
reemplazarlos por otros más adaptativos.
Formulación o conceptualización del caso: Tiene como objetivo promover un enfoque
flexible y coherente en el manejo de las dificultades propias de cada paciente. Se realiza
durante la evaluación o las primeras entrevistas. Sirve como marco organizativo que guía
el proceso terapéutico. Se recaba información acerca de los Pensamientos Automáticos,
creencias y síntomas del paciente para formular un plan terapéutico adecuado a sus
necesidades. Sirve como marco organizativo que guía el proceso terapéutico.
Pasos del tratamiento:
1) Identificación y monitoreo de los pensamientos automáticos disfuncionales
Se han diseñado distintas intervenciones con el fin de enseñar a identificar y monitorear
los pensamientos disfuncionales. El terapeuta solo alienta al paciente a que identifique y
monitoree sus pensamientos automáticos negativos.
Se asignan tareas para la casa.
2) Reconocimiento de la conexión entre pensamientos, emociones y conductas
El terapeuta debe preguntar ¿Cómo se sintió o qué hizo usted cuando tuvo esos
pensamientos?. La mayoría de los pacientes logra captar esa relación entre sus
pensamientos, emociones y conductas. En este punto, puede decirse al paciente que la
mayoría de la gente que tuviera esos mismos pensamientos se sentiría y actuaría de modo
similar.
3) Evaluar la razonabilidad de los pensamientos automáticos
Terapeuta y paciente testean la hipótesis de que los pensamientos automáticos son:
- Ilógicos
- Inconsistentes con los hechos
- Autodestructivos: puesto que reportan muy poca o ninguna ventaja al paciente.
Se enseña al paciente a hacerse cuatro preguntas:
- Primera: ¿Cuál es la evidencia que apoya mi pensamiento?
- Segunda: ¿Existen formas alternativas de interpretar este evento?
- Tercera: ¿Mi explicación de las causas de este evento es completamente exacta?
- Cuarta: ¿Qué pasaría si mi peor temor fuese verdad? ¿Por qué ese resultado sería
tan terrible?
4) Sustituir las inferencias automáticas disfuncionales por interpretaciones más
razonables
Se enseña al paciente a modificar sus conclusiones en función de la evidencia disponible y
de la lógica.
5) Identificar y modificar los supuestos disfuncionales implícitos
Los depresivos se basan en premisas o “supuestos implícitos” que les originan un sesgo en
su interpretación de los sucesos de la vida. Los pensamientos automáticos de un individuo
se centran, normalmente, en derredor a uno o dos temas que reflejan las premisas
disfuncionales.
Beck - Terapia cognitiva
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Pensamientos automáticos:
no surgen de una deliberación o un razonamiento
parecen brotar de manera automática y suelen ser veloces y breves.
Son aceptados como ciertos, sin ser sometidos a ninguna clase de crítica.
Es posible aprender a identificar los pensamientos automáticos por medio de la
observación de los cambios afectivos.
Son las palabras e imágenes que pasan por la mente de la persona son específicos para
cada situación y se considera que constituyen el nivel más superficial de cognición
Las creencias:
Creencias Centrales:
- Son ideas tan fundamentales y profundas que no se suelen expresar, ni siquiera
ante uno mismo
- Son consideradas por la persona como verdades absolutas, creyendo que es así
como las cosas “son”.
- Pude activarse, o bien solamente cuando está deprimido, o bien la mayor parte del
tiempo.
- Cuando se activa: el sujeto interpreta la situación a través de esta creencia, aun
cuando la interpretación pueda ser completamente falsa. Y tiende a centrarse
selectivamente en aquella información que le confirma su creencia central,
dejando de lado o despreciando la información que la contradice.
- Constituyen el nivel más esencial de creencia.
- Son globales
- Rígidas
- Se generalizan en exceso
Creencias intermedias:
- Se encuentran entre los pensamientos automáticos y las creencias centrales
- Son actitudes, reglas y presunciones
- influyen en la forma de ver una situación, y esa visión a su vez influye en el modo
como piensa, siente y se comporta.
En una situación específica, las creencias de una persona influyen sobre sus percepciones, y
esto se expresa por medio de pensamientos automáticos específicos para esa situación.
Estos pensamientos, a su vez, inciden sobre las emociones.
En un paso ulterior, los pensamientos automáticos también influyen sobre la conducta y a
menudo llevan a respuestas fisiológicas.
La conceptualización del caso - Leonora Lievendag
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Para arribar a un diagnostico y a una conceptualización del caso, el terapeuta debe armar
hipótesis que expliquen la presencia de los síntomas por los que el paciente ha consultado
y que postulen que ciertas intervenciones podrían conducir a generar cambios que
benefician al paciente y a su entorno.
Cuatro principios que pueden ser útiles para contrarrestar los posibles sesgos o errores en
la construcción de hipótesis:
Cantidad: siempre pensar en varias opciones posibles antes de seleccionar una de ellas
nos asegura una mayor probabilidad de hallar una opción que resulte eficaz.
Aplazamiento del juicio: suspender la valoración de las opciones que se generan, hasta
tanto se cuente con una lista amplia de opciones a seleccionar.
Principio de estrategias-tácticas: generar hipótesis que incluyan tanto estrategias
generales como tácticas especificas
Perspectiva holística: sostener una perspectiva multidimensional, pluricausal y sistémica.
La formulación del caso como tiene 3 objetivos
- Comprender con detalle los problemas que plantea el paciente
- Identificar las variables que se relacionan de manera funcional con esas
dificultades
- Diseñar objetivos y metas del tratamiento
La formulación del caso debe servir como guía para sugerir determinado plan de
tratamiento. Por tanto, lo que buscamos al hacer la formulación de un caso será que tenga
“utilidad clínica”.
Características:
- Se arma junto con el paciente
- Las hipótesis están siempre sujetas a modificaciones
- Siempre buscamos la información que refute nuestra hipótesis
- Entrevistador: Empatía (tener conocimiento del sujeto) Directivo (Plantear las
cosas en forma directa) Activo.
- Paciente: Adquiere un rol cada vez más activo en la terapia
Keegan - Trastornos de ansiedad: La perspectiva cognitiva
Teoría Cognitiva de la Ansiedad:
Ansiedad: interpretación de la situación o del estímulo como signo de amenaza personal,
con irrelevancia de que la amenaza esté objetivamente presente o no. Es una respuesta
norma esencial para la supervivencia, pero se torna patológica cuando se da ante hechos
donde no existe una real amenaza para la integridad de la persona.
Factores que ACTIVAN o incrementan los niveles de ansiedad:
1) probabilidad percibida de amenaza x 2) significación asignada al peligro en
cuestión (costo
percibido
o grado de espanto)
2) capacidad percibida de lidiar con
el peligro (recursos)
x 4) factores de rescate percibidos
La ansiedad aumenta la probabilidad de que suceda un hecho amenazante. También
aumenta el nivel de impacto y consecuencia (costo). El ansioso minimiza la idea de la
capacidad de afrontamiento que tiene, lo cual influye negativamente en los factores de
rescate.
Factores de MANTENIMIENTO de niveles de ansiedad: (hacen que la ansiedad se
perpetue)
1) La atención selectiva: (Hipervigilancia) quienes se creen en peligro tienen una mayor
sensibilidad a percibir estímulos peligrosos.
2) Cambio filológico: (Activación fisiológica) el considerar que uno se encuentra en peligro
lleva a una descarga de adrenalina, la cual genera una serie de sensaciones.
3) Cambios en el comportamiento: (Evitación) aparición de conductas evitativas del peligro
percibido. Por ello la estrategia terapéutica ha sido la exposición gradual y sistemática del
estímulo, a los efectos de lograr una desensibilización progresiva.