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RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA DIGITAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD 1. Definición de HCD y HCDSNS La Historia Clínica o de Salud Digital (HCD) o Electrónica (HCE) se puede definir como el conjunto de documentos que reflejan los datos administrativos e información de los procesos clínico-asistenciales, contenidos en soportes informáticos, de cada paciente y usuario del sistema sanitario, registrados en las bases de datos de los sistemas sanitarios públicos de las respectivas Comunidades Autónomas en las que dichos pacientes sean habitualmente atendidos. Por otra parte, la Historia Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud recoge información de datos administrativos y de salud, de manera resumida, de aquellos pacientes que transitoria y temporalmente hayan recibido asistencia fuera de su Comunidad Autónoma, dentro del territorio nacional, interesando solo información actual o antecedentes relevantes para el episodio presente. 2. Justificación de la existencia y utilidad de la HCDSNS Los factores que motivan la existencia y los usos que se dan a la HCDSNS son, a saber: La lógica asistencial. Hay ciudadanos que son atendidos fuera de su Comunidad Autónoma de origen, por lo que se hace necesario que sus datos de salud más relevantes estén accesibles para los profesionales sanitarios y no sanitarios que deban atenderlos en dichas CC.AA. ajenas a la residencia habitual de los pacientes. Los derechos de los pacientes y usuarios. La Ley 14/1986 General de Sanidad y la Ley 16/2003 de cohesión y calidad del SNS recogen el derecho de los ciudadanos a recibir una atención sanitaria de calidad en condiciones de igualdad efectiva, por lo que es menester que su información esencial pueda estar disponible para cumplir con el principio de asistencia universal, más aún ante una urgencia. La necesidad y responsabilidad de los profesionales. Los profesionales sanitarios del SNS tienen obligaciones de atención sanitaria a todos los ciudadanos que lo demanden en centros del SNS (asistencia universal). Por ello, es responsabilidad de las respectivas administraciones que integran el SNS coordinarse permitiendo poner a disposición de los profesionales sanitarios los recursos necesarios y convenientes para garantizar la mejor asistencia posible. El mandato legal. Bajo auspicios de la legislación vigente, la Ley 16/2003, de cohesión y calidad del SNS, y la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente, se dispone que el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad se encargue de establecer los sistemas que harán posible 1 acceder y consultar la información que pueda existir en diferentes servicios de salud relativa a un solo paciente y oportuna para atenderlo. Ello es aplicable en dos situaciones posibles: la de un paciente y usuario que es atendido temporalmente fuera de su Comunidad, o la de un paciente que mude su lugar de residencia a otra Autonomía y debido a esto se requiera transferir su Historia Clínica Digital a las bases de datos de la nueva Comunidad de residencia. 3. Equipo participante en la elaboración de la HCDSNS Se ha contado con una amplia participación de los distintos agentes y beneficiarios implicados, instituciones y colectivos para concretar soluciones por consenso: Las autoridades sanitarias de las Comunidades Autónomas y sus Servicios de Salud, controlados por los organismos gubernamentales regionales, como responsables de proveer servicios, gestionar recursos y tratar la información clínica de los centros sanitarios. Los ciudadanos, usuarios y pacientes, como beneficiarios finales de la información disponible y como titulares de derechos acerca de su información clínica, propietarios legítimos de dicha información que ellos mismos facilitan, así como usuarios de un grupo de funcionalidades y prestaciones dirigidas a ellos. Los colectivos profesionales de distintas áreas funcionales y servicios de todos los niveles asistenciales, ahondando así en la idea de trabajo conjunto, cohesión e interoperabilidad. El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, responsable de coordinar servicios y garantizar los derechos individuales de los ciudadanos en todo el territorio del Estado, garantizando condiciones equitativas, eficaces y eficientes. 4. Objetivos generales del proyecto Los objetivos generales que se persiguen con este innovador sistema en nuestro país, con la esperanza de mejorar la asistencia sanitaria y la promoción de la salud, son: Garantizar al ciudadano el acceso por vía telemática a los datos de salud, propios o de sus representados, que se hallen disponibles en formato digital e informatizado en alguno de los Servicios de Salud integrantes del SNS, siempre que cumplan los requisitos mínimos de seguridad establecidos para proteger sus propios datos contra la intrusión ilegítima e ilícita de aquellos que no hayan sido autorizados para acceder. Asegurar a los profesionales sanitarios, facultados y autorizados por cada Servicio de Salud para esta función, el acceso a determinados conjuntos de datos 2 de salud, generados en una Comunidad Autónoma distinta de aquélla desde la que se requiere la información y, por tanto, origen de donde procede el paciente y donde normalmente reside y recibe asistencia sanitaria, siempre que el usuario o paciente demande sus servicios profesionales desde un centro sanitario público del SNS. Afianzar un sistema seguro para el SNS que demuestre al ciudadano la confidencialidad de sus datos de carácter personal y aquellos relativos a su salud de los que el sistema sanitario sea depositario. El sistema HCDSNS debe estar dotado de agilidad y sencillez en el acceso, al servicio de ciudadanos y profesionales de manera inmediata y sin obstáculos siempre que se proceda de forma lícita. 5. Diseño y documentos electrónicos de la HCDSNS La HCDSNS ha sido diseñada de manera que sea destinada a aportar la información más relevante acerca de los datos clínico-asistenciales de un paciente y usuario, funcionando como resumen de lo esencial a tener en cuenta por los distintos profesionales del sector sanitario, y no como un acceso a la totalidad de la Historia Clínica que figure en las bases de datos y archivos de las Comunidades Autónomas. Por ello, establece los siguientes documentos electrónicos como básicos en cuanto a la información clínica más relevante que deba figurar en la HCDSNS: Historia Clínica Resumida (HCR), denominada internacionalmente Patient Summary Informe de Atención Primaria Informe Clínico de Urgencias Informe Clínico de Alta Informe Clínico de Consultas Externas de Especialidades Informe de Cuidados de Enfermería Informe de Resultados de Pruebas de Laboratorio Informe de Resultados de Pruebas de Imagen Informe de Resultados de Otras Pruebas Diagnósticas 6. La HCR y su utilidad El primer documento citado, la Historia Clínica Resumida (HCR), es un nuevo soporte informativo surgido a raíz de la implantación de la HCDSNS y que consiste en un conjunto de datos clínicos y asistenciales que resume el contenido del resto de informes relevantes, para ser usado principalmente por los profesionales sanitarios. Su utilidad radica en ofrecer, con la menor extensión posible, aquella información que es absolutamente imprescindible conocer cuando un profesional deba atender a un paciente por primera vez fuera de su ámbito regional. Por lo tanto, está integrada por muy pocos 3 datos acerca de los antecedentes del paciente debido a que el mayor interés se centra en los datos actuales (problemas clínicos y/o medicamentos activos en el momento de esa asistencia) para favorecer la finalidad y razón de ser de la HCDSNS. Ha de ser actualizada automáticamente siempre que alguno de los datos que en ella se recogen experimente alguna variación o modificación en la Historia Clínica Digital o Electrónica original, de la cual toma dicha información. Por ello, la HCR es más un conjunto de datos transversal que longitudinal, o dicho a modo de ilustración, es como una fotografía actual del paciente y usuario y no un vídeo de toda su vida. 7. Principios de la estrategia de seguridad en la HCD Los principios estratégicos en los que se fundamenta la HCDSNS comprenden dos ejes, salvaguardando siempre la seguridad oportuna: la disponibilidad y accesibilidad de la información para el propio ciudadano (como paciente y usuario del sistema sanitario) y los distintos profesionales clínico-asistenciales que le prestan atención sanitaria, así como el mantenimiento y protección de la intimidad de las personas, en este caso primordialmente haciendo referencia a los datos administrativos y de salud de los pacientes. De esa forma, todo profesional que deba actuar en beneficio de la salud del paciente y usuario no se verá obstaculizado por impedimento alguno a la hora de acceder a los datos convenientes para ejercer sus funciones, siempre que esté autorizado y sea competencia suya, evitando el acceso ilegítimo. He aquí que los principios de beneficencia y autonomía se entrelazan para lograr un equilibrio esencial. Al ir traspasando la accesibilidad a dicha información los límites de las Comunidades Autónomas, entrando en un ámbito a nivel estatal y a disposición de un número mayor de personas autorizadas, las medidas protectoras se tienen que ver incrementadas para garantizar la máxima seguridad posible, siempre que no sean tan estrictas como para entorpecer el cuidado y atención de la salud y la vida de los pacientes que precisen asistencia sanitaria. 8. Estrategias de seguridad Con el objetivo de cumplir con los preceptos expuestos, se llevan a cabo una estrategia de seguridad y una estrategia tecnológica que garanticen la accesibilidad y a la vez la protección de la intimidad, según los criterios establecidos en la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal, implantando medidas de control anteriores al acceso, más allá de firmas y autenticaciones digitales, pero sin llegar a establecer filtros tan estrictos que bloqueen accesos legítimos y autorizados, reforzando sobre todo los mecanismos posteriores para controlar los accesos, como aquellos que realice el propio ciudadano, haciendo uso de un sistema de seguimiento de dichos accesos. Así, aquellos que ostentan el derecho de acceso y uso de la HCDSNS son: 4 Los profesionales, cuya accesibilidad se ve limitada a un manejo estrictamente asistencial de la información clínica que consulten para realizar su trabajo, el cual depende de sus cargos y puestos, consistente en prestar atención sanitaria a pacientes que se hallen y demanden asistencia fuera de su Comunidad Autónoma de residencia, pudiendo acceder solo profesionales del sector sanitario que formen parte de los grupos de médicos y enfermeros. Todos los documentos que conforman la HCDSNS, a excepción de la Historia Clínica Resumida, describen episodios concretos y tienen un autor responsable de su contenido, por lo que el formato de presentación es cerrado a fin de no permitir la modificación de sus contenidos originales. El sistema presenta el contenido del informe como una imagen para su lectura e impresión, pero no para editar, ni copiar parcial o totalmente su contenido, ni descargarlo a dispositivos de almacenamiento. En el caso de la HCR, debe ser generada automáticamente a partir de la Historia de Salud Digital completa, y su contenido debe estar en conformidad con dicha Historia Clínica Electrónica, facilitando de ese modo la incorporación de los datos relevantes por parte del profesional encargado. La HCR de la Comunidad de origen seguirá siendo la misma y recogerá solo las modificaciones que se produzcan en la historia nativa de su propia Comunidad, pudiendo existir tantas Historias Clínicas Resumidas de cada paciente como Comunidades Autónomas hayan abierto una HCD o HCE. Los ciudadanos, quienes podrán acceder a todos los informes y datos personales sobre su salud que formen parte de la HCDSNS, custodiados en cada una de las Comunidades Autónomas donde hayan sido generados. Todo ciudadano incluido en un registro de usuarios y dotado de DNI o firma electrónica reconocida podrá acceder a los documentos disponibles, imprimirlos o descargarlos mediante un sitio web habilitado por el Servicio de Salud de su Comunidad Autónoma, siempre y cuando quede respetado el derecho a la confidencialidad de terceros y los derechos de los profesionales participantes en su elaboración. Asimismo, el ciudadano puede conocer y ejercer un seguimiento acerca de los accesos a su información que hayan tenido lugar, haciendo las veces de auditor externo y velando así por la calidad del sistema y por la garantía de que se mantienen la protección, la seguridad y la confidencialidad de sus propios datos íntimos y personales de salud. Por otra parte, el paciente y usuario tiene potestad para ocultar aquellos datos que considere no deban ser conocidos por profesionales distintos a los que habitualmente le atienden, aunque no se trate de un derecho explícitamente recogido en la legislación vigente. Pero en la práctica asistencial esa información ha sido facilitada por el propio paciente, fuente primordial de la que los profesionales de otros centros y Comunidades obtienen los datos requeridos para prestar la asistencia, por lo cual, aun existiendo controversias al respecto, se mantiene dicho privilegio destinado al paciente. Es reseñable que los datos sobre los que el ciudadano ejerce el derecho de ocultación nunca son borrados del 5 fichero y la decisión de ocultar puede ser revertida por el propio usuario en cualquier momento, y además el sistema contiene una serie de salvaguardas que logran un equilibrio entre la mencionada capacidad del ciudadano y la necesidad de los servicios sanitarios de acceder a sus datos de salud para el correcto desempeño de sus funciones y la primera y más notable finalidad de tamaño esfuerzo, esto es, la asistencia sanitaria óptima. Dichas medidas consisten en: - Antes de ejecutar la ocultación de un documento, el sistema advierte siempre al ciudadano de las consecuencias negativas que dicha elección y acción pudiera ocasionarle por condicionar la toma de decisiones del profesional, responsable de realizar el proceso diagnóstico y terapéutico, sin poder contar en esta eventualidad con toda la información existente. - Siempre que un profesional de otra Comunidad Autónoma tenga que acceder a la historia del paciente, será informado de la existencia de información oculta (sin especificarse de qué tipo de información se trata) por si, en el contexto clínico concreto, el conocimiento de toda la información fuera tan trascendente y hasta vital que, tras informar al paciente, éste entendiera la conveniencia de desproteger los contenidos no visibles y revocar temporal, concreta y parcialmente su anterior decisión. - Dado que para el ejercicio de la autonomía del paciente es una condición necesaria su capacidad y extensa libertad para decidir, sí que ante un juicio y declaración de incapacidad formulado por parte de un profesional sanitario en una situación urgente en la que sea menester que éste actúe sin demora, el sistema le permite acceder a la información inicialmente no visible, pese a la decisión previamente adoptada por el paciente, quedando constancia de la existencia y coincidencia de ambas circunstancias a juicio y bajo responsabilidad del profesional, quien por ello se ha visto obligado a proceder así. 9. Protección de la intimidad personal A su vez, la protección de la intimidad de las personas, además de quedar garantizada por el cumplimiento de los requisitos de seguridad que impone la legislación vigente, también permanece regulada gracias a los mecanismos de seguridad de los servicios del Sistema Nacional de Salud, que por medio de técnicas de criptografía y claves aseguran: La identidad de las personas con acceso lícito previamente autorizadas. La autenticidad de los agentes que dicen actuar en su nombre. La garantía de no repudio, evitando que aquellos que accedan sin permiso u operen en el sistema de una forma prohibida o ilegítima no puedan retractarse de dicha actividad, ya que ésta queda registrada. La privacidad de la información que es objeto del intercambio o de una consulta, de forma que no sea revelada a terceros de ninguna forma, ni intencionada ni accidentalmente. 6 La integridad de la información, garantizando que ésta no ha sido manipulada en ningún punto de la comunicación, ni intencionada ni accidentalmente, permaneciendo tal como estaba y ofreciendo los datos originales que han sido tomados de la fuente (la Historia de Salud Digital). 10. Metodología La metodología empleada en este proyecto se orienta a alcanzar el máximo consenso por parte de sus principales elaboradores y colaboradores, habiendo sido necesario identificar las necesidades de los profesionales asistenciales que vayan a utilizar este sistema para facilitar y optimizar la interoperabilidad, la comunicación y la cohesión de todo el sistema sanitario español en sus distintos niveles: atención primaria y especializada, sistema público y privado, y ámbitos regional y nacional. Para ello, las tareas que se han llevado a cabo desde la definición y conciencia de crear este sistema, hasta su implantación definitiva, acordada y respaldada por todas las Autonomías españolas, han sido estructuradas en dos fases: Fase de consenso profesional. En vista de que no existía en el contexto del Sistema Nacional de Salud ningún acuerdo ni norma aplicable a la creación innovadora de la HCDSNS, se hizo menester llegar a un consenso entre los profesionales sanitarios de los distintos niveles y ámbitos, para que la colaboración fuese la apropiada. Aunque es cierto que la Orden Ministerial de 1984 ya regulaba la existencia y contenido de los informes clínicos de alta, sirviendo como una medida precursora, incluso hubo que revisarla y actualizarla a la vez que se normalizaban los informes clínicos mínimos, y sus contenidos, que servirían de apoyo a la consolidación de la HCDSNS. Era por tanto una necesidad la colaboración conjunta de los profesionales sanitarios, implicados en este proyecto como generadores y usuarios por cuestiones profesionales de la información clínico-asistencial referente a los pacientes que hayan de atender; se tuvo además en cuenta a otros profesionales relacionados con el sector, como los técnicos y expertos en documentación y gestión clínica, así como además los propios ciudadanos (usuarios y demandantes de asistencia). Así, mediante grupos de trabajo y representaciones de los distintos niveles y usuarios potenciales del sistema, se llegó al acuerdo esperado y se pusieron en práctica las decisiones tomadas para configurar el sistema global y nacional de la Historia de Salud Digital a escala estatal. Fase de consenso institucional. Se llevaron a cabo dos frentes de actuación paralelos: validar todos los acuerdos profesionales alcanzados partiendo desde el ámbito autonómico y llegando, mediante las funciones del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS), a las competencias nacionales del SNS; y capacitar al propio sistema sanitario de los recursos y elementos necesarios para que la interoperabilidad y cooperación fuese la deseada y más conveniente, gracias a la labor de grupos de trabajo que buscaban 7 facilitar la comunicación en todo el proceso y el reparto de las diversas funciones que llevarían al despliegue final de tan ambicioso y arduo proyecto, cubriendo requerimientos técnicos, cuestiones semánticas que había que subsanar y contando con Comunidades Autónomas dispuestas a ejercer el pilotaje, la puesta a punto y el perfeccionamiento sobre el terreno práctico de la HCDSNS. Dichos grupos de trabajo se subdividen en: - Grupo de trabajo de estándares y requerimientos técnicos (GERT) - Grupo asesor de interoperabilidad semántica de la HCDSNS (GAISHC) - Grupo de Comunidades para el pilotaje de la HCDSNS (GCPHC). 11. Situación actual de la HCDSNS en su implantación en las diferentes Comunidades Autónomas Una Comunidad Autónoma se integra totalmente en la HCDSNS cuando se caracteriza por dos perfiles que indican que dicha Comunidad está ofreciendo todos los servicios posibles y contemplados en el proyecto, a saber: Perfil receptor. La Comunidad permite acceder al sistema a todos los profesionales sanitarios y asistenciales dentro del grupo de médicos y enfermeros. Perfil emisor. La Comunidad pone a disposición de sus ciudadanos los diversos informes clínicos electrónicos constituyentes de la HCDSNS, facilitando su acceso, su conocimiento de las consultas realizadas a su información y la potestad de ocultación de datos. Dicho y sabido esto, a fecha de diciembre de 2014 son 14 las CC.AA. que prestan ambos servicios y cuentan con sendos perfiles (emisión y recepción): - Baleares Valencia La Rioja Madrid Municipios Autonómicos de Ceuta y Melilla (INGESA) Canarias Castilla – La Mancha Murcia Extremadura Cantabria Aragón Navarra Andalucía Galicia Por su parte, solo cuentan con perfil de emisión: 8 - Castilla y León Asturias Con perfil de recepción: - País Vasco Y sin servicios a este respecto todavía, aunque ya realizando pruebas técnicas y de laboratorio para proceder a la implantación: - Cataluña Además, son ya 12 las Comunidades Autónomas que generan y emiten la Historia Clínica Resumida, y más de 22 millones y medio de ciudadanos cuentan con algún documento de su Historia de Salud Electrónica formando parte de la HCDSNS. En cuanto a la receta electrónica, también se está buscando consolidar la interoperabilidad entre todo el SNS y las diversas Comunidades Autónomas, para lo que se requiere que cada Comunidad y su Servicio de Salud correspondiente cuente con un sistema de receta electrónica (tal es el caso de Andalucía al disponer de la Receta XXI dentro del marco del sistema global Diraya). Actualmente, son 9 las CC.AA. que ya hacen uso de la receta electrónica tanto a nivel de atención primaria como especializada: - Andalucía Baleares Cantabria Cataluña Castilla – La Mancha Extremadura Galicia País Vasco Valencia Aquellas que ya cuentan con dicha implantación totalmente en el ámbito de la atención primaria y en vías de abordar la atención especializada son 5: - Aragón Canarias Ceuta y Melilla La Rioja Navarra Progresan con celeridad en su implantación completa en atención primaria: - Asturias Madrid 9 - Murcia Y quedando algo rezagada pero con miras puestas en iniciar la implantación: - Castilla y León Por tanto, el proyecto de Receta Electrónica del Sistema Nacional de Salud (RESNS) avanza gracias al pilotaje iniciado por Canarias, Cantabria y Extremadura, con la esperanza de mejorar la intercomunicación y facilitar el intercambio de aquellos datos relativos a las listas de medicamentos, detalles específicos de cada receta y necesidades de dispensación de fármacos pertenecientes a pacientes que sean atendidos fuera de sus respectivas Comunidades. En conclusión, el avance en el proyecto de un sistema sanitario nacional ideal, cohesionado y favorecedor de la interoperabilidad, cuyo objetivo primordial es que la calidad asistencial llegue a niveles cada vez más óptimos, ya está llegando a ser una realidad, mejorando constantemente en una curva de evolución progresiva gracias a la colaboración y consenso mutuo, entre instituciones, profesionales y el motivo final y esencial de tamaña empresa: los pacientes y usuarios del SNS, nuestro sistema sanitario estatal. 10