Download Artropatía por Depósito de Pirofosfato de Calcio - medicina

Artropatía por Cristales
Gota:
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Artritis inflamatoria inducida por la deposición de cristales de urato monosódico
en tejido sinovial y otros tejidos.
Hiperuricemia se considera niveles séricos mayores a 6.8 mg/dL de ácido úrico.
Este número es importante ya que a este nivel es que el urato monosódico
precipita y forma cristales y causar una artropatía inflamatoria. No toda artritis
gotosa cursa con hiperuricemia ni toda hiperuricemia produce gota.
Casi siempre se relaciona con niveles de ácido úrico elevados; aunque en teoría en
los humanos no hay valores normales o anormales de ácido úrico ya que son de los
pocos mamíferos que no tienen la enzima URICASA y por lo tanto son los que
pueden llegar a padecer de gota. Otra
URICASA
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La enzima uricasa se
encarga de convertir el
urato a alantoína (soluble
en agua)
El ácido úrico es el
producto
final
del
metabolismo de las purinas
en los humanos y se puede
precipitar en forma de
urato
monosódico
(cristales)
Hasta el 90% del ácido úrico
es filtrado y reabsorbido a
nivel de túbulos renales
La mayoría de mamíferos
tienen el ácido úrico
<1mg/dL, por lo que no se
precipita.
(Dálmatas
tampoco tienen uricasa
entonces llegan a padecer
de gota)
Se cree que se perdió esta
enzima debido a un
proceso
evolutivo
alrededor de la última
glaciación hace más de
10,000 años. Las ventajas
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evolutivas que se relacionan con el ácido úrico son debido a su potente poder
antioxidante que pudo haber dado mayor longevidad y neuroprotección aumentado
así la capacidad intelectual. También mantiene la presión arterial durante periodos de
baja ingesta de sodio.
Este gráfico demuestra que la hiperuricemia es un requisito indispensable, pero no único,
para que se desarrolle gota. Por ejemplo, de todos los pacientes con niveles de ácido úrico
≥9 mg/dL solo 20% desarrollarán gota. No toda hiperuricemia se trata, ya que
hiperuricemia no es sinónimo de gota, hiperuricemia asintomática no se trata. Si llega un
paciente con dolor articular y ácido úrico arriba de 7 mg/dL no quiere decir que tenga gota
ni que mejorando esos niveles se le quite el dolor.
EPIDEMIOLOGÍA
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Prevalencia aumenta con la edad
Mucho más frecuente en hombres que mujeres, esta diferencia disminuye con la
edad
Mujer premenopáusica con artritis NI SIQUIERA mandarle niveles de ácido úrico,
NO es gota.
La incidencia va en aumento por varios factores: población con más edad,
obesidad y cambios en la dieta
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FACTORES DE RIESGO
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Uso de diuréticos tiazídicos o ciclosporinas (compiten con el AU en la excreción
renal)
AAS a bajas dosis causa hiperuricemia y a dosis altas es uricosúrico
Resistencia a la insulina
La HTA
Insuficiencia renal crónica
La Insuficiencia Cardíaca Congestiva
Síndrome metabólico y la obesidad (sobre todo la abdominal)
Hospitalización aguda / Cirugías
Dieta rica en carnes rojas, mariscos, licor (especialmente la cerveza por su alta
carga de purinas mientras que el vino tinto sí se puede), gaseosas con fructosa
(High Fructose Corn Syrup), frutas como: dátiles, pasas, higos, ciruelas.
Inicio de hipouricemiantes: ya que los ataques se asocian con fluctuaciones
abruptas en los niveles de ácido úrico, ya sea aumentos o disminuciones abruptas.
Por lo que al iniciar el Alopurinol, concomitantemente se le inicia al paciente, ya
sea Antiinflamatorios (esteroideos –a bajas dosis- o no esteroideos) y/o colchicina.
NO se inician los hipouricemiantes durante un ataque agudo de gota, si el paciente
ya los estaba tomando cuando inició el ataque se debe de continuar su uso
FACTORES PROTECTORES
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Ejercicio diario y reducción de peso
Limitar consumo de carnes rojas no quitarlas del todo, solo con moderación
Vegetales RICOS en purinas (por un mecanismo desconocido) y proteínas: coliflor,
espárragos.
Lácteos pero bajos en grasa (efecto hipouricemiante)
Suplementar con
vitamina
C
(aunque
es
controversial)
Café
(hipouricemiante
,
pero
con
moderación
porque produce
osteoporosis)
Consumir
mariscos
con
discreción
Vino
tinto
(máximo 2 copas
por día)
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Esta es una pirámide con las recomendaciones dietéticas del paciente con gota
A esta dieta se le debe sumar una rutina de ejercicios
CLÍNICA
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Se tienen 2 fases clínicas:
1. Ataques intermitentes que resuelven espontáneamente
2. Gota tofácea crónica
Ataques intermitentes y autolimitados:
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Es lo más común
Generalmente duran de 7-10 días
El paciente se queja de un dolor muy intenso con pico al 2-3 día que desaparece
solo
En un 60% de los casos la articulación afectada en primera instancia es la primera
metatarso-falángica (de ahí el otro nombre del ataque agudo de gota, la
“Podagra”). Sin embargo la inflamación de esta articulación no es suficiente para
hacer el diagnóstico
No todos los ataques de gota tienen hiperuricemia
Gota tofácea crónica:
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Ataques poliarticulares, con sintomatología entre cada crisis
Se asocia con la formación de tofos (cúmulos de urato monosódico) principalmente en
pabellón auricular. Si hay clínica de artritis sin causa aparente, hiperuricemia y tofos,
se debe sospechar de gota.
En formas tofáceas crónicas puede haber mucha similitud con otras artritis
inflamatorias como la Artritis Reumática y la asociada a Psoriasis (donde se ha visto
también afectación de la primera articulación metatarso falángica). La psoriasis por si
misma se asocia a hiperuricemia e induce a malos diagnósticos
Si no se hace análisis de cristales, las presentaciones atípicas de gota nunca van a ser
diagnosticadas
DIAGNÓSTICO
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Se hace únicamente extrayendo líquido de las articulaciones o de la pasta que se
encuentra dentro de los tofos y analizándolo en busca de cristales bajo un
microscopio de luz polarizada.
Esto se puede hacer tanto durante el ataque como entre ataques. Recordar que la
hiperuricemia puede no estar presente durante los ataques (solo en 20% de los
casos). Por ejemplo un paciente con artritis de la primera articulación metatarso
falángica pero con niveles de ácido úrico por debajo de 6 mg/dL no descarta el
diagnóstico de gota, ya que se debe analizar el contenido de las articulaciones
Los cristales de gota son negativamente birrefringentes intracelulares y tienen
forma de aguja. Se pueden encontrar entre los ataques o durante los ataques.
En todo paciente con sospecha de gota, hay que drenar líquido sinovial y
examinarlo con el microscopio de luz polarizada.
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Siempre realizar un
análisis del líquido
por cristales para
hacer el diagnóstico.
A la derecha una
imagen
de
los
cristales de urato
monosódico.
CRITERIOS ACR 1974
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Son las características clínicas de un ataque de gota
Más de un ataque de artritis aguda
Inflamación extrema desarrollada en un día
Ataque de artritis monoarticular
Enrojecimiento articular
Dolor o hinchazón de la articulación metatarso-falángica del primer ortejo
Ataque unilateral de la primera articulación metatarso-falángica
Ataque unilateral de la primera articulación metatarso-falángica
Sospecha de Tofo
Hiperuricemia
Edema de una articulación (visto por Rx)
Quistes subcorticales (vistos por Rx)
Cultivo negativo para microorganismos en líquido articular durante el ataque de
inflamación articular
En un estudio se analizaron por cristales a pacientes que tenían diagnóstico clínico
de gota y se encontró que varios pacientes podían cumplir con los criterios clínicos
pero no tener cristales, entonces eran falsamente diagnosticados, y otros no
cumplían los criterios y tenían cristales, entonces no se les diagnosticó gota, razón
por la cual, los criterios clínicos NO son útiles para el diagnóstico.
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Cumple criterios
Cristales (+)
21
Cristales (-)
11 (falsos positivos)
No cumple criterios
9 (falsos negativos)
41
Sensibilidad 70%
Especificidad 78%
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES:
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Artropatía por depósito de cristales de pirofosfato de calcio (cristales no tienen
forma de aguja)
Artritis infecciosa (séptica), ya que la gota podría elevar niveles intraarticulares de
polimorfonucleares (neutrófilos)
Artritis Reumatoide: en adultos mayores los ataques de gota tienden a ser
poliarticulares (más parecido a AR). También los nódulos reumatoides se pueden
confundir con tofos
Artritis inflamatoria de mujeres pre-menopáusicas casi que excluye el diagnóstico
de gota
Psoriasis
HALLAZGOS RADIOLÓGICOS
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Otro estudio de gabinete que ayuda al diagnóstico
Erosiones: lesiones con borde colgante (en mordida de ratón), más alejadas del
espacio articular de lo que están las erosiones de la AR
Se ve menor grado de osteopenia periarticular que el de una artritis reumatoide
Quistes intraóseos (que en realidad son Tofos intra óseos)
Inflamación de los tejidos blandos
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En la radiografía de la derecha, se observa la
clásica erosión en “mordisco de ratón” y con borde
colgante en la articulación metacarpo-falángica (no
solo se afecta el tarso)
TRATAMIENTO
El medicamento que se prescriba dependerá de las
comorbilidades
Tratamiento del ataque AGUDO:
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AINEs
o No hay ninguno que demuestre ser
superior a otro
o Limitado por los efectos adversos que producen estos medicamentos (IR,
enfermedad cardiovascular, no usarlos en adultos mayores)
o Se cree que la Indometaciona podría llegar a ser mejor, pero no se ha
probado
Colchicina
o Dosis: 1.2 mg carga al inicio del ataque y 0.6 mg/h por 6h como
continuación
o Impide la función de los microtúbulos y detiene el ciclo celular en metafase
o Impide: Función leucocitaria, absorción intestinal de agua, citogénesis en
médula ósea, contractilidad muscular, viabilidad de nervios axonales
o Efectos adversos: diarrea, neuromiopatía (se manifiesta como debilidad
proximal aguda y dolor muscular, hacen rabdomiólisis), cardiomiopatía. De
estas maneras mueren las personas
o Contraindicado en: IRC, insuficiencia hepatocelular, tratamiento con
Ciclosporina A
Esteroides sistémicos
o Se pueden dar de manera oral, IV, IM o intraarticular
o Dosis variables de 20 a 60 mg de Prednisona según la severidad del ataque
o En ataques atípicos (poliarticulares) hay que descender la dosis
paulatinamente, no de un solo.
o Se ha mostrado equivalente al uso de Naproxeno.
o Si el paciente es diabético y necesita esteroides, se debe modificar la dosis
de insulina, ya que llegan a hacer hiperglicemias
Esteroides intraarticulares
ACTH
o En las gotas poliarticulares y en los refractarios a los esteroides. Estimula la
secreción adrenal de corticoesteroides y al receptor tipo 3 de la
melanocortina (MC3R), casi no se usa
o Dosis única de 40UI IM
o Es muy caro y puede causar ICC.
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Tratamiento de MANTENIMIENTO:
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Previenen los ataque agudos y disminuyen el desarrollo de tofos y el tamaño de
estos
Se indica solo en pacientes con:
o 2 o más ataques de gota al año
o pacientes con tofos
o pacientes con evidencia radiológica de gota
Hipouricemiantes :
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Alopurinol
o Se usa para disminuir la frecuencia de los ataques y el tamaño de los tofos
o Generalmente seguro aunque puede provocar rash en 2% de los casos y
síndrome de hipersensibilidad en 0.1% (similar a StevenJohnson, mortalidad del 20%)
o Dosis desde 100 hasta 800 mg, ir titulando la dosis hasta llegar a la meta
(6.8 mg/dL)
o A los pacientes que se les comienza Alopurinol hay que darles al mismo
tiempo alguno de los tratamientos agudos para evitar las crisis por
hipouricemiantes (por 6 meses). Adicionarles colchicina, AINE’s o
esteroides a dosis bajas
Febuxostat:
o En pacientes con IRC
Rasburicasa y Pegloticasa:
Uricosúricos:
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Probenecid:
Sulfinpirazona:
Benzobromorona:
Uricasa:
PERLAS DEL TRATAMIENTO
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No iniciar hipouricemiante durante ataque agudo
Si el paciente ya está tomando hipouricemiante NO suspenderlo
En pacientes con gota crónica no esperar a que episodio resuelva para iniciar
hipouricemiante, darlo junto con colchicina, AINE’s o esteroides a dosis bajas
Iniciar a dosis bajas y subir lentamente hasta que ácido úrico sea menos que 6
mg/dl
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Artropatía por Depósito de Pirofosfato de Calcio (CPPD)
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Forma parte de las artritis producidas por cristales
El pirofosfato de Ca+2 (CPP) y el fosfato de Ca+2 básico (BCP) se encuentran
normalmente en el líquido sinovial, pero con los años se vuelve patológico y
produce artropatía
CPPD se encuentra estrechamente relacionado con osteoartrosis, pero también a
otros tipos de artropatía inflamatoria
La artopatía por depósito de Calcio Básico (BCP) es muy rara y no será motivo de
esta clase. Su parecer con otras enfermedades, hace difícil el diagnóstico, por eso
se conoce como pseudogota, pseudoAR y pseudoOA. BCP se asocia a daño
articular por OA y artropatía altamente destructiva (hombro de Milwaukee).
Epidemiología:
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Patología aumenta con la edad al igual que la OA
Tiene una prevalencia del 0.42%
La condrocalcinosis (clacificación de los cartílagos articularesvisto en la imagen de la derecha) se asocia a esta
enfermedad, pero no es exclusiva, es solo un término
radiológico, pero que hace sospechar de ella
Suele ser asintomática
Se observa entre 9-18% de los pacientes y aumenta con la
edad. Traduce calcificación del menisco, es la línea delgada
que se ve entre los 2 huesos
En sí la condrocalcinosis es un hallazgo que aumenta con
edad, por eso no es diagnóstico de la enfermedad. En las
mujeres es más frecuente antes de los 80 años, luego la
incidencia es igual entre sexos (ver gráfico de abajo)
Considerar siempre las 5 “H’s” de causas de
CPPD (ver cuadro de la derecha)
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Clasificación de CPPD
1. Esporádica
2. Familiar: Es la más común. Se hizo un estudio buscando la prevalencia de
condrocalcinosis en pacientes que estaban esperando reemplazo de rodilla por
CPPD. Se definió como criterio para el estudio artropatía por pirofosfato como:
mayor de 40 años, presencia de condrocalcinosis (depósito de sales de Ca+2 en
cartílago), presencia de OA. El resultado del estudio fue que De 460 pacientes, 80
tenían condrocalcinosis (17.39%), se le hicieron Rx a 122 familiares y se observó
una incidencia mayor en hermanos de pacientes que en la población general. Por
tanto existe una asociación familiar, pero no muy marcada.
*NOTA: Las anteriores no se encuentran una causa subyacente. Pero si aparece en gente
joven, se debe pensar en otras causas.
3. Secundaria: Pensar en causas metabólicas mediante las
(hiperparatiroidismo-hemocromatosis-hipomagnesemia-hipofosfatasiahipercalcemia hipocalciúrica).
Por tanto se deben mandar los
laboratorios que se ven en la tabla,
para poder descartar esas causas. Es
muy raro encontrar esto en un
paciente joven y más raro aún
encontrar una anomalía metabólica
asociada, pero ha pasado, por eso se
mandan los exámenes.
5
“Hs”
La condrocalcinosis puede asociarse
a una osteoartrosis pura o ser
idiopática, por lo que no hay que irse
de jetas a hacer el diagnóstico de CPPD sólo por la radiografía
Manifestaciones Clínicas:
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
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Pseudogota: Clínicamente esta enfermedad tiene una manifestación muy similar a
a la gota, llamada pseudogota (subtipo de CPPD) la cual tiene síntomas menos
severos que la gota. Nos orienta a pensar en Pseudogota si: reacción inflamatoria
es menos severa, paciente tiende a tener más edad, ataques también pueden ser
subagudos o poliarticulares. Los episodios pueden ser precipitados por trauma,
infección, cirugía
Condrocalcionosis NO es la enfermedad, sino la manifestación radiológica del
depósito de pirofosfato de calcio en el tejido cartilaginoso y puede estar presente
o no en la CPPD, al igual que con la gota, el diagnóstico se hace con la extracción
de líquido articular y su análisis bajo el microscopio de luz poralizada. Existen
formas Asintomáticas de CPPD, que son hallazgos incidentales en las radiografías
de muchos adultos mayores.
Artropatía por CPPD: caracterizada por inflamación y patrón típico de daño
estructural que puede ocurrir con o sin condrocalcinosis
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Condrocalcinosis asintomática: Forma más común. La radiografía de rodillas,
pelvis, muñecas es altamente sensible para encontrar CC en estos pacientes.
Otras formas subclínicas pueden semejar otras artropatías inflamatorias. Un
ejemplo es la Pseudo-osteoartrosis. Se encuentra: degeneración crónica
progresiva poliarticular con o sin exacerbaciones agudas, que puede mimetizar OA
primaria. Alrededor de la mitad de los pacientes pueden tener esta forma clínica.
Presentación Bilateral y simétrica. Afecta Rodillas, muñecas (No afectada en
osteoartrosis, por lo tanto, si lo tenemos, pensar en CPPD), Articulaciones
Metacarpo-falángicas (no tan afectadas por OA), cadera, hombro (sospechar
CPPD), codo y tobillos. Contracturas de flexión y deformidades en varo/valgo en
rodilla
Pseudo-Arstristis Reumatoide es otra manifestación. Es una artritis simétrica,
bilateral, con inflamación leve y que puede durar por semanas o meses. Es el 5-8%
de los casos. Se asocia a rigidez matutina, fatiga, hipertrofia sinovial, contracturas
por flexión y RFA elevados. Alrededor de 1% de los pacientes con depósitos de
CPPD tienen una AR asociada
Pseudo espondilitis anquilosante: CPPD afecta columna. Hasta 3% de las muestras
en Cx en las que sean discos lumbares, se encontró que estaban calcificados
(discos intervertebrales lumbares y ligamento amarillo). También se encontró
metaplasia sinovial. Puede o no tener condrocalcinosis.
Puede existir la condrocalcinosis asintomática.
Los sitios más frecuentes de
condrocalcinosis son rodilla, muñeca,
mano, pelvis y cadera. Esta
enfermedad es un motivo de
interconsulta frecuente, porque la
condrocalcinosis se encuentra más en
hallazgos dentro de hospitales.
Diagnóstico
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Se basa en los cristales que pueden ser vistos con microscopio de luz polarizada.
Sensibilidad más baja que en gota, porque los cristales tienden a ser más pequeños
y menos brillantes en luz polarizada.
Algunos cristales de CPPD no tienen birrefringencia, esto lo hace más difícil. Es
necesario entrenamiento y práctica para aumentar la sensibilidad
En la práctica diaria el diagnóstico se basa más en radiología.
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Los cristales de gota son como agujas siempre y atraviesan el leucocito. Los
cristales de pirofosfato de calcio, son más polimorfos, pero también pueden tener
la forma de aguja.
Esta última es imagen de gota.
LUZ POLARIZADA:

Los cristales de gota son BIRREFRINGENTE NEGATIVO. Esto se define al manipular
la dirección de la luz en el microscopio utilizando un compensador rojo
o Paralela al cristal: Se ve Amarillo
o Perpendicular al cristal: Se ve Azul
 Los cristales de pirofosfato de calcio son BIRREFRINGENTE POSITIVO. Ocurre lo
contrario.
o Paralela al cristal: Se ve Azul.
o Perpendicular al cristal: Se ve Amarillo.
Ejemplo: En la imagen de la derecha la luz va en la dirección de la
flecha. El cristal amarillo, al incidirle la luz de manera perpendicular
se ve amarillo (birrefringencia positiva)
Radiología
Se usa mucho en la clínica para el Dx por la escasez de microscopios.
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Se debe documentar la presencia de condrocalcinosis y calcificaciones de tendones
y estructuras periarticulares
Ver distribución y severidad de la artopatía (si ocurre en articulaciones raramente
afectadas por la OA, pensar en CPPD)
Ayuda a evaluar la progresión de la enfermedad
Contribuye en la exclusión de otros diagnósticos
Hallazgos
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Calcificación del fibrocartilago más común en meniscos de rodilla, triángulo
fibrocartilaginoso de la muñeca, sínfisis púbica, anillo fibroso, labrum glenoide y
acetabular. Usualmente localizadas hacia el centro de la articulación
Calcificaciones en cartílago hialino: línea paralela y a pocos mm del hueso
subcondral
Calcificaciones de membrana sinovial: rodilla, metacarpo-metatarsofalángicas,
radiocarpal y radioulnar
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Fibrocartílago
calcificado:
Condrocalcinosis
en
ambos
compartimentos de la rodilla, medial y
lateral. Al haber disminución del espacio
articular, se puede decir que está
asociada a OA.
En la imagen de la izquierda vemos el Triángulo
fibrocartilaginoso de la muñeca. Hay calcificación se
ve la línea radiopaca. Señalado por las flechas.
Hallazgo en pacientes con dolor de muñeca
En la imagen de la derecha se ve una fibrosis glenohumeral,
las flechas señalan una delgada línea paralela a la
articulación. Puede haber calcificación de membrana sinovial
que se ve como una línea radiopaca, menisco y cartílago
articular calcificado.
La imagen de la derecha es una
condrocalcinosis de rodilla con artrosis
patelofemoral, ya que se puede ver esclerosis,
osteofito y marcada disminución del espacio
articular.
En la CPPD radiológicamente se puede ver aparte de condrocalcinosis, cambios
estructurales similares a los de OA:
 Disminución del espacio articular: Puede presentarse sin que exista
condrocalcinosis
 Esclerosis subcondral
 Quistes subcondrales (gigantes)
 No siempre con calcificación radiológica
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
Deposición de CPPD en ligamento escafo-lunato puede llevar a colapso.
No hay calcificación del triángulo
fibrocartilaginoso, pero se ve el
escafoides y lunar colapsado, esto
hace pensar de primero CCPD.
También muy característico los
quistes subcondrales gigantes.
Las articulaciones que no soportan peso son
frecuentemente afectadas (a diferencia de OA). Se ven
quistes subcondrales en CPPD más grandes y con borde
esclerótico. En la mano hay predilección por 2do-3er
Metacarpofalánfico y no se sabe por qué. Hay pérdida de
espacio articular, esclerosis, osteofitos en aspecto radial de
cabeza metacarpiana con forma de gancho, pensar CPPD y
específicamente por hemocromatosis. Visto en la imagen de
la derecha.
Tratamiento
Muy parecido al de gota:
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AINEs
Esteroides sistémicos o intraarticulares
Colchicina
Plaquinol: En pacientes con pseudo-AR se benefician
con este
Recordar que también
se
puede
afectar
discos
intervertebrales. Y ver
los quistes gigantes y
subcondrales
en
muñeca, que pueden
llevar al colapso de
escafoides.
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