Download Bienvenido a Carolina Digestive Health Associates, PA

Bienvenido a Carolina Digestive Health Associates, P.A.
Nuestro objetivo es brindarle la mejor experiencia profesional mientras satisfacemos sus requerimientos de
atención médica. Apreciaríamos su ayuda con nuestro proceso de inscripción.
Lea esta carta con atención y llene todos los formularios incluidos antes de asistir a su cita en el consultorio.
No envíe los formularios por correo postal. Tráigalos con usted.

Esta cita es solo para una visita de consulta.

Visite nuestro sitio web para ver información e indicaciones específicas sobre el consultorio en
www.carolinadigestive.com.

Recibirá una llamada automática para recordarle la cita, entre 48 y 72 horas antes de la misma. Siga las
instrucciones para confirmar o cancelar su cita.

Si no puede asistir a su cita, esperamos que lo notifique con 48 horas de anticipación. (Tenga esta
cortesía ya que otros pacientes podrían necesitar estos horarios de cita)

Cobramos una penalidad de $25.00 a los pacientes que no llegan a su cita o que no avisan
adecuadamente. También ese cobra un cargo de $100.00 por no asistir a un procedimiento o por no
avisar con anticipación.

Llegue 30 minutos antes para su primera cita a fin de permitir un registro a tiempo.

Traiga su tarjeta del seguro, identificación con foto, todos los medicamentos actuales (incluidas las
botellas y cremas) y espere pagar su copago en cada visita.

Si ningún adulto pueda acompañarlo para actuar como su traductor, infórmenos con una anticipación de
72 horas para que podamos hacer los arreglos necesarios para usted.

Si su plan de seguro requiere que usted tenga una derivación para consultar a un especialista, lo
instamos a comunicarse con su médico de atención primaria para confirmar que se le haya
proporcionado una.

Todos los residentes de asilos de ancianos y de viviendas asistidas, deben estar acompañados de una
persona capaz de atender sus necesidades durante la visita al consultorio. En caso de que un residente
sea dejado en nuestras instalaciones sin el personal adecuado para su nivel de atención médica, el
residente será enviado nuevamente a la institución y se le reprogramará la cita para un día y horario
posterior.
Carolina Digestive Health Associates, PA
Formulario de registro del paciente
Información del paciente
NOMBRE DEL PACIENTE (NOMBRE(S), APELLIDO(S))
 MASCULINO  FEMENINO
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
DIRECCIÓN
TELÉFONO PRINCIPAL
HOGAR CELULAR
TELÉFONO ALTERNATIVO
HOGAR CELULAR
CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL (ZIP)
RAZA
CORREO ELECTRÓNICO
ESTADO CIVIL
 SOLTERO CASADO DIVORCIADO
VIUDO SEPARADO
NOMBRE DEL EMPLEADOR
NOMBRE/DIRECCIÓN DE LA PERSONA DE CONTACTO DE EMERGENCIA
RELACIÓN CON EL PACIENTE
TELÉFONO DE CONTACTO
NOMBRE/DIRECCIÓN DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA
IDIOMA
TELÉFONO DEL MÉDICO DE ATENCIÓN
PRIMARIA
¿CÓMO FUE DERIVADO A NUESTRA OFICINA?
Parte responsable
 OTRO:
 SITIO WEB
 AMIGO/FAMILIA
 NOMBRE DEL MÉDICO QUE LO DERIVÓ
 MEDIOS DE COMUNICACIÓN (GUÍA TELEFÓNICA, PUBLICIDAD, ETC.)
(si difiere del paciente)
NOMBRE DE LA PARTE RESPONSABLE (NOMBRE, APELLIDOS)
 MASCULINO  FEMENINO
FECHA DE NACIMIENTO
EDAD
NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL
DIRECCIÓN
TELÉFONO PRINCIPAL
HOGAR CELULAR
TELÉFONO ALTERNATIVO
HOGAR CELULAR
CIUDAD, ESTADO, CÓDIGO POSTAL (ZIP)
ESTADO CIVIL
 SOLTERO CASADO DIVORCIADO
VIUDO SEPARADO
NOMBRE DEL EMPLEADOR
RELACIÓN CON EL PACIENTE
CORREO ELECTRÓNICO
 Sin seguro
Seguro
SEGURO PRIMARIO
NOMBRE DE LA PERSONA ASEGURADA CON EL SEGURO
PRIMARIO
FECHA DE NACIMIENTO DE LA PERSONA
ASEGURADA CON EL SEGURO PRIMARIO
SEGURO SECUNDARIO
NOMBRE DE LA PERSONA ASEGURADA CON EL SEGURO
SECUNDARIO
FECHA DE NACIMIENTO DE LA PERSONA
ASEGURADA CON EL SEGURO SECUNDARIO
UBICACIÓN DE LA FARMACIA
TELÉFONO DE LA FARMACIA
Farmacia
NOMBRE DE LA FARMACIA
Divulgación de la información
En caso de que no se me pueda ubicar, autorizo a Carolina Digestive Health Associates a comunicar detalles de salud, tratamiento o
información de facturación personal, por medio del siguiente método de comunicación alternativa:
Lo autorizo a dejar un mensaje detallado en el siguiente número de teléfono:
Lo autorizo a enviarme un correo electrónico a la siguiente dirección:
Lo autorizo a divulgar información de salud detallada a la(s) siguiente(s) persona(s):
Nombre del contacto:
_ Teléfono:
Nombre del contacto:
_ Teléfono:
_
_
Autorizo a Carolina Digestive Health Associates, PA para tratarme en cada visita y a sugerir más tratamientos en la medida que lo
consideren necesario. Autorizo la divulgación de información médica necesaria a mi empresa aseguradora para el pago de
reclamaciones y a asignar beneficios a Carolina Digestive Health Associates, PA. Comprendo que soy financieramente responsable
por cargos no cubiertos por mi empresa aseguradora, incluidos cualesquiera cobranzas y/u honorarios de abogado provocados por
la falta de pago de cualesquiera saldos pendientes impagos.
Firma del paciente/tutor
Fecha
Carolina Digestive Health Associates
Acuse de recibo del Aviso de
prácticas de privacidad
Nombre del paciente y domicilio:
He recibido una copia del Aviso de prácticas de privacidad para la
práctica antes mencionada.
Firma
Fecha
For Office Use Only (Solo para uso interno)
We were unable to obtain a written acknowledgement of receipt of the Notice of
Privacy Practices because:

An emergency existed & a signature was not possible at the time.

The individual refused to sign.

A copy was mailed with a request for a signature by return mail.

Unable to communicate with the patient for the following reason:

Other:
Prepared By
Signature
Date
CAROLINA DIGESTIVE HEALTH ASSOCIATES, PA
SOLICITUD PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA
A:
(Dirección o número de fax)
(Nombre del establecimiento)
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento:
Lo autorizo a divulgar la siguiente información de la historia clínica del paciente arriba mencionado a Carolina Digestive Health
Associates a la dirección o al número de fax listado a continuación. Esta divulgación tiene la finalidad de brindar mayor tratamiento
médico al paciente.
Información específica que se divulgará (marque los elementos correspondientes):
Todos los registros
Notas de visitas a la oficina
Informes operativos
Resultados de pruebas (laboratorios, rayos X, etc.)
Informes de patología
Fecha(s) de servicio que se divulgará: de
hasta
Esta autorización vencerá en la siguiente fecha:
Comprendo que si no especifico una fecha o condición de vencimiento, esta autorización será válida por el periodo de tiempo
necesario para cumplir su propósito por hasta un año. También comprendo que puedo revocar esta autorización en cualquier
momento. Además comprendo que cualquier acción tomada sobre esta autorización previa a la fecha de rescisión es legal y
vinculante.
Comprendo que si mi registro contiene información sobre mi infección de VIH, SIDA o condiciones relacionadas con el
SIDA, abuso de alcohol, abuso de drogas, condiciones psicológicas o psiquiátricas, o pruebas genéticas, esta divulgación
incluirá esa información.
Información del paciente
Comprendo que mi tratamiento no será condicionado por firmar esta autorización y que tengo el derecho de negarme a firmar
esta autorización.
Comprendo que tengo el derecho de revocar esta autorización enviando una notificación escrita a la dirección que aparece a
continuación y que una revocación no será efectiva si la información ha sido divulgada, pero será efectiva desde ese
momento en adelante.
Comprendo que tengo el derecho de inspeccionar o copiar la información de salud protegida según se describe en el documento.
Puedo hacer esto mediante notificación escrita a Carolina Digestive Health Associates, PA a una de las direcciones listadas a
continuación.
(Firma del paciente o
representante)
(Fecha)
Envíe los registros mediante
fax
correo a la atención del Dr.
Carolina Digestive Health Associates marcada a continuación:
 300 Billingsley Rd, Suite 200
Charlotte, NC 28211
704-372-7974 (Oficina)
704-372-4966 (Fax)
 10620 Park Rd, Suite 102
Charlotte, NC 28210
704-543-7305 (Oficina)
704-543-6392 (Fax)
 1663 Campus Park Dr., Suite D  1223 Spruce Street
Monroe, NC 28112
Belmont, NC 28012
704-291-2488 (Oficina)
704-820-9430 (Oficina)
704-291-7533 (Fax)
704-820-9426 (Fax)
 705 Griffith St., Ste. 205
280 Davidson, NC 28036
704-799-2750 (Oficina)
704-799-2760 (Fax)
 1085 NE Gateway Court, Suite
Concord, NC 28025
704-455-9700 (Oficina)
704-455-6677 (Fax)
(Relación con el paciente)
en la oficina de
 1450 Matthews Township Pkwy, Suite 460
Matthews, NC 28105
704-814-0779 (Oficina)
704-814-0789 (Fax)
 8220 University Executive Park Drive, Ste. 125
Charlotte, NC 28262
704-547-8818
(Oficina)
704-414-0023
(Fax)
Acuerdo de responsabilidad financiera del paciente
Con el fin de que Carolina Digestive Health Associates, P.A. continúe brindando atención médica de calidad
a nuestros pacientes, debemos recibir el pago acordado por nuestros servicios. Asegurar que se nos pague
adecuada y rápidamente es RESPONSABILIDAD DE NUESTROS PACIENTES.
En calidad de paciente de Carolina Digestive Health Associates, P.A., por este medio usted acuerda:
 Pagar todos los cargos no asegurados, incluidos su copago, coseguro, seguro deducible, cargo
diferencial fuera de la red, y todos los demás cargos no cubiertos al momento de recibir el servicio o
cuando así se disponga.
 Entregarnos una copia de su tarjeta de seguro actual u otra prueba del seguro en el momento de recibir
CADA servicio, incluidos los servicios basados en el hospital. Si no nos brinda información de seguro
válida en el momento de CADA servicio, acuerda pagar personalmente todos los cargos no pagados.
 Obtener cualquier autorización requerida en virtud de su plan de seguro para nuestros servicios de
parte de su médico de atención primaria o su asegurador antes de cada cita. Si no recibe la
autorización requerida, es probable que su asegurador no pague nuestros servicios. En estos casos,
usted acepta pagar personalmente cualquier cargo resultante no pagado.
 Supervisar que su empresa aseguradora pague su cuenta y, si dentro de los 60 días desde la
fecha de los servicios estos siguen impagos, comunicarse con la empresa sobre la falta de
pago y cooperar con CDHA para resolver el estado impago de su cuenta.
 Cobramos una penalidad de $25.00 a los pacientes que no llegan a su cita o que no avisan adecuadamente.
Además, usted acepta que su médico y Carolina Digestive Health Associates, P.A. tiene derecho a recibir el
pago por sus servicios y usted reconoce que:
 Las facturas impagas a más de 60 días desde la fecha de prestación de los servicios, podrán
enviarse a una agencia de cobranza de deudas o a un abogado para proceder a dicha
cobranza.
 Usted será responsable de todos los cargos de cobro resultantes, incluidos los honorarios
razonables de abogado o tarifas de banco que pudieran surgir como consecuencia de la
devolución de un cheque.
Al firmar, indico que he leído, comprendo y acepto las disposiciones precedentes.
Firma del paciente o garante
Fecha
Ningún formulario podrá alterarse sin autorización expresa.
Formulario de historia médica (Patient Interview Form)
Información del paciente (Patient Information)
Nombre (First Name):
Apellido (Last Name):
N. ° de historia médica (MRN):
Fecha de nacimiento (Date Of Birth):
Edad (Age):
Notas (Notes):
Sexo (Sex)
Hombre (Male)
Mujer (Female)
Otro (Other)
Correo electrónico (Email)
Por favor marque uno como su correo electrónico preferido para recibir comunicaciones.
(Please check one as your preferred email for communications)
Personal (Personal):
Trabajo (Work):
Raza (Race)
Seleccione una o más opciones (Select one or more)
Blanca
Negra/Afro
(White)
Americana
Asiática
Indio americano o
nativo de Alaska
(Asian)
(Black or African
American)
Nativo de Hawái/Otra
Isla del Pacifico
Desconocida
(Unknown)
(Native Hawaiian or Other
Pacific Islander)
Origen étnico (Ethnicity)
Hispano o latino
(Hispanic or Latino)
(American Indian or
Alaska Native)
El paciente se niega a
proporcionar información
(Patient declines to specify)
No hispano o latino
El paciente se niega a proporcionar información
(Not Hispanic or Latino)
(Patient declines to specify)
Idioma preferido (Preferred Language)
Inglés (English)
Español (Spanish; Castilian)
Preferencia de contacto (Contact Preference)
Carta
Correo electrónico
(Letter)
(Email)
El paciente se niega a
proporcionar información
Otro (Other):
Vietnamita (Vietnamese)
Otro (Other):
Celular
Llamado telefónico - Hogar
(Cell phone)
(Telephone call - Home)
(Patient declines to specify)
Farmacia (Pharmacy)
Nombre (Name)
Dirección (Address)
Teléfono (Phone)
Alergias (Allergies)
Desconoce tener alergias
Desconoce alergias a medicamentos
(Patient has no known allergies)
(Patient has no known drug allergies)
Látex
Penicilina
Aspirina
(Latex)
(Penicillins)
(Aspirin)
Codeína
Otro (Other):
Otro (Other):
Yodo o que
contenga yodo
(Iodine-Iodine
containing)
Otro (Other):
Sulfa
(sulfonamidas)
(Sulfa Sulfonamide
antibiotics)
Otro (Other):
(Codeine)
Medicamentos actuales (Current Medications)
Ninguna (None)
Nombre (Name)
Dosis (Dose)
¿Cómo se toma? (How taken?)
Condiciones médicas pasadas o presentes (Past or Present Medical Conditions)
Ninguna (None)
Artritis
(Arthritis)
Problemas
hemorrágicos
Prótesis valvular
cardíaca
Enfermedad de
Alzheimer
(Artificial heart
valve)
(Alzheimer’s
Disease)
Cáncer de colon
EPOC/Enfisema
(Colon cancer)
(COPD/
Emphysema)
(Bleeding
problems)
Diabetes
(Diabetes)
Fibrositis/
Fibromialgia
Anemia
Asma - Bronquitis
(Anemia)
(Asthma/Bronchitis)
Enfermedad
de Crohn
Depresión
Cálculos biliares
Glaucoma
(Gallstones)
(Glaucoma)
(Fibrositis/
Fibromyalgia)
Soplos
cardíacos
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis C
(Hepatitis A)
(Hepatitis B)
(Hepatitis C)
VIH
Síndrome del
colon irritable
Enfermedad
renal
(Irritable Bowel
Syndrome)
(Kidney
disease)
(Parkinson’s Disease)
Fiebre reumática
Convulsiones
(Rheumatic fever)
(Seizures)
Úlcera
estomacal o
duodenal
Accidente
cerebrovascular
(HIV)
(Colon polyp
history)
Reflujo
gastroesofágico
(Reflux disease,
GERD)
Enfermedad de
la tiroides
Enfermedad
cardíaca
(Heart disease)
(Heart murmurs)
Antecedentes
de pólipos del
colon
(Depression)
(Crohn’s
Disease)
Presión alta
(High blood
pressure)
Enfermedad de
Parkinson
(Stroke)
(Ulcer disease)
Tuberculosis
Colitis ulcerosa
(Tuberculosis)
(Ulcerative colitis)
(Thyroid disease)
Otro
Otro
(Other):
(Other):
Desfibrilador Otro
(Defibrillator) (Other):
Procedimientos anteriores (Previous Procedures)
Ninguna (None)
Colocación de desfibrilador
Inserción de marcapasos
(Defibrillator placement)
(Pacemaker insertion)
Cuándo (When):
Otro (Other):
Cuándo (When):
Vacunas (Immunizations)
Ninguna (None)
Vacuna contra la gripe
Vacuna contra la neumonía
(Flu vaccine)
(Pneumonia vaccine)
Cuándo (When):
Otro (Other):
Cuándo (When):
Estudios / Pruebas de diagnóstico (Diagnostic Studies/Tests)
Ninguna (None)
Ultrasonido
abdominal
EGD
Colonoscopia
(EGD)
(Colonoscopy)
Sigmoidoscopia
flexible
(Abdominal
ultrasound)
(Flexible
sigmoidoscopy)
Tomografía
computada de
abdomen
(CT abdomen)
Cuándo
Cuándo
Cuándo
Cuándo
Cuándo
(When):
(When):
(When):
(When):
(When):
Otro (Other):
Historia social (Social History)
Ocupación (Occupation):
Estado civil (Marital Status)
Soltero
Cantidad de hijos (Number of Children):
Casado
Divorciado
Separado
Viudo
(Single)
(Married)
(Separated)
(Widowed)
Unión civil
Desconocido
(Divorced)
Otro (Other):
(Civil Union)
(Unknown)
Alcohol (Alcohol)
Ninguno (None)
Bebidas espirituosas
Cantidad (Quantity)
(Type spirits)
Cafeína (Caffeine)
Ninguno (None)
Cafeína
(Caffeine)
Consumo (Intake):
Número (Number)
Frecuencia (Frequency)
Consumo de tabaco (Tobacco)
Hábito
Fumador actual de fumar
diario
(Current every day
(Smoking
smoker)
status)
Fumador - estado
actual desconocido
Tipo (Type)
Fumador actual algunos días
Nunca ha fumado
(Former smoker)
(Never smoker)
Fumador leve de
tabaco
Fumador severo
de tabaco
Se desconoce si
alguna vez fumó
(Light tobacco
smoker)
(Heavy tobacco
smoker)
(Unknown if ever
smoked)
Dejó de fumar
Cantidad
Frecuencia
(Quit)
(Quantity)
(Frequency)
(Current some day
smoker)
(Smoker, current
status unknown)
Comenzó (Started)
Uso de drogas (Drug Use)
Ninguno (None)
Tipo de marihuana
Ex fumador
Cantidad (Quantity)
Número (Number)
Frecuencia (Frequency)
(Type Marijuana)
Cocaína (Cocaine)
Drogas IV (IV Drugs)
Historial médico familiar (Family Medical History)
Ningún conocimiento de la historia familiar (No knowledge of family history)
No hay antecedentes familiares de
Esprúe celíaco (Celiac sprue)
Cáncer de colon (Colon cancer)
(No family history of)
Pólipos en el colon (Colon polyps)
Enfermedad hepática (Liver
disease)
Colitis ulcerosa (Ulcerative
Hermana
(Sister)
Padre
(Father)
Madre
(Mother)
Hermano
(Brother)
Colitis/IBD)
Estado de salud (Health Status)
Fallecido / a la edad de (Deceased/At Age)





Causa de muerte (Cause of Death)
Diagnósticos (Diagnoses)
Antecedentes de cáncer de colon (History of colon cancer)




Antecedentes de pólipos del colon (History of colon polyps)




Enfermedad de Crohn, colon (Crohn’s disease, colon)




Diabetes mellitus tipo I (Diabetes mellitus Type I)




Diabetes mellitus tipo II (Diabetes mellitus Type II)




Cálculos biliares (Gallstones)




Pancreatitis (Pancreatitis)




Úlcera, gástrica (Ulcer, gastric)




Colitis ulcerosa (Ulcerative colitis)




Otro (Other):




Otro (Other):




Revisión de los sistemas (Review of Systems)
Alérgico/Inmunológico
(Allergic/Immunologic)
Ninguno (None)
Exposición al VIH
(HIV exposure)
Infecciones persistentes
(Persistent infections)
Fuertes reacciones alérgicas o uriticaria
(Strong allergic reaction or urticaria)
Genitourinario
(Genitourinary)
S (Y)
N (N)






Cardiovascular
(Cardiovascular)
S (Y)
N (N)
S (Y)
N (N)


Dolor de espalda (Back pain)




Dolor en las articulaciones
(Joint pain)




Mialgias (Muscle pain)


Prótesis articular
(Joint replacements)
Hinchazón en las articulaciones
(Joint swelling)




S (Y)
N (N)
Gastrointestinal
(Gastrointestinal)
S (Y)
N (N)
Dolor de pecho (Chest pain)
Ritmo cardíaco irregular
(Irregular heart beat)
Falta de respiración
(Shortness of breath)
Hinchazón de tobillos
(Swelling of ankles)
Marcapasos (Pacemaker)







Ninguno (None)
Ninguno (None)
Orina frecuente
(Frequent urination)
Sangre en la orina
(Blood in urine)
Incontinencia
(Incontinence)
Musculoesquelético
(Musculoskeletal)
S (Y)
N (N)
Dolor abdominal (Abdominal pain)
Hinchazón abdominal
(Abdominal swelling)
Cambio en los hábitos intestinales
(Change in bowel habits)






Desmayos (Fainting)



Estreñimiento (Constipation)






Diarrea (Diarrhea)




Desfibrilador (Defibrillator)


Ardor de estómago (Heartburn)




Stents (Stents)


Náuseas (Nausea)




Vómitos (Vomiting)


Dolores de cabeza frecuentes
(Frequent headaches)
Convulsiones (Seizures)
Lesión cerebral/de la médula espinal
(Brain/Spinal injury)
Sensación de confusión (Confused)
Debilidad/Adormecimiento
(Weakness/Numbness)


N (N) Prurito rectal (Anal itching)


Psiquiátrico (Psychiatric)








S (Y)
N (N)
Ansiedad (Anxiety)
Depresión (Depression)








S (Y)
N (N)


Tos crónica (Chronic cough)




Apnea del sueño (Sleep apnea)




Uso de C-PAP (Use of C-PAP)












Dificultad para abrir la boca
(Difficulty opening mouth)
Prueba cutánea de tuberculina
positiva (Positive TB skin test)
Sibilancias (Wheezing)
Dificultad para girar la cabeza
(Difficulty turning head)
Uso de oxígeno en el hogar
(Use of oxygen @ Home)






Constitucional (Constitutional)
Ninguno (None)
S (Y)
Fiebre (Fever)
Sudores/Escalofríos (Sweats/chills)
Aumento de peso (Weight gain)








Pérdida de peso (Weight loss)


Embarazo (Pregnant)


Ictericia (Jaundice)


Fatiga (Feeling tired)
OÍDO, NARIZ, BOCA Y GARGANTA
(ENMT)
Ninguno (None)
Dificultad al tragar
(Difficulty swallowing)
Ninguno (None)
Ninguno (None)
Dolor en el recto (Anal pain/Sore)
Falta de apetito (Appetite loss)
Eructos (Belching)
Gases (Bloating)
Dificultad para tragar
(Difficulty swallowing)
Fácil sensación de llenado
(Get full easily)
Incontinencia de heces
(Incontinence of stool)
Dolor al tragar (Pain on swallowing)
S (Y)


Dolor al defecar
N (N)
(Pain when defecating)
Heces negras/pegajosas

(Black/Tarry stool)
 Heces rojo oscuro (Maroon stool)
Hemorragias nasales (Nose bleeds)


Sangrado rectal (Rectal bleeding)


Dolor de garganta (Sore throat)


Vómito de sangre (Vomiting blood)


Audífono (Hearing aid)
Ronquera (Hoarseness)
Problemas de sinusitis
(Sinus problems)




“Posos de café” (“Coffee grounds”)




S (Y)
N (N)






S (Y)
N (N)




Endócrino (Endocrine)
Ninguno (None)
Hematológico/Linfático
(Hematologic/Lymphatic)
Ninguno (None)
S (Y)
N (N) Anemia (Anemia)
Sangrado fácil
(Easy bleeding/bruising)
Transfusión de sangre en el pasado
(Past blood transfusion)
Sed excesiva (Excessive thirst)


Pérdida anormal de pelo
(Hair loss)
Intolerancia al calor
(Heat intolerance)




S (Y)
N (N)




Picazón (Itching)
Úlceras en la piel (Skin ulcers)


Sarpullido (Rashes)
Visión (Eyes)
Ninguno (None)
Visión borrosa (Blurred vision)
Glaucoma (Glaucoma)
Lentes de contacto o anteojos
(Contacts or glasses)
Tegumentario
(Integumentary)
Ninguno (None)
Neurológico (Neurological)
Ninguno (None)
Ninguno (None)
Respiratorio (Respiratory)
Ninguno (None)
Consentimiento para importar la historia médica
(Consent to Import Medication History)
Doy mi consentimiento para obtener una historia de mis medicamentos comprados en la farmacia.
(I consent to obtaining a history of my medications purchased at pharmacies.)
Sí (Yes)
No (No)
Consentimiento para compartir información
(Consent to Share Data)
Doy mi consentimiento para que mi información médica y demográfica sea compartida con otras instituciones de atención médica.
(I consent to having my medical and demographic information shared with other health care entities.)
Sí (Yes)
No (No)
Preferencias de recordatorios (Reminder Preference)
Me gustaría recibir recordatorios de cuidados preventivos y de cuidados de seguimiento.
(I would like to receive preventive care and follow up care reminders.)
Sí (Yes)
No (No)
Revisado con (Reviewed with)
Paciente (Patient)
Padre/Madre (Parent)
Tutor (Guardian)
Firma (Signature)
Firma (Signature)
Fecha (Date)
Ausente (Not Present)