Download relato de hechos

DICTAMEN Nº: 118/2015
TÍTULO: reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por
don AMB como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por OsakidetzaServicio vasco de salud
ANTECEDENTES
1.
Por oficio de 21 de mayo de 2015 del Director General de Osakidetza-Servicio
Vasco de Salud, con entrada en esta Comisión el 1 de junio de 2015, se somete a
consulta la reclamación de responsabilidad patrimonial por los daños sufridos por
don … (en adelante, AMB) como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada
por Osakidetza-Servicio vasco de salud.
2.
La parte reclamante considera que la atención sanitaria prestada en el centro
sanitario concertado … de … para el tratamiento del tumor de próstata que
padecía fue inadecuada por la pérdida de funcionalidad sexual y por los efectos
psicológicos que ha sufrido.
3.
La indemnización solicitada asciende a la cantidad de veintiséis mil ochocientas
veintisiete euros y cuarenta céntimos (26.827,40 €).
4.
El expediente remitido consta, además de diversas comunicaciones y justificantes
de las mismas, de la siguiente documentación relevante: el escrito de reclamación
de fecha 17 de enero de 2014; la historia clínica de la Comarca … y del centro
sanitario …; el informe de la Inspección médica; el escrito de alegaciones; y la
propuesta de resolución desestimatoria.
INTERVENCIÓN DE LA COMISIÓN
5.
Es preceptiva la intervención de esta Comisión al tratarse de una reclamación de
responsabilidad patrimonial por un importe superior a dieciocho mil euros,
conforme a lo que dispone el Decreto 73/2011, de 12 de abril, que actualiza el
límite mínimo de la cuantía en los asuntos a que se refiere el artículo 3.1.k) de la
Ley 9/2004, de 24 de noviembre, de la Comisión Jurídica Asesora de Euskadi.
RELATO DE HECHOS
6.
Tomando en consideración la instrucción practicada, son relevantes para la
resolución del supuesto planteado las siguientes circunstancias fácticas.
7.
Don AMB, nacido el …, con antecedentes personales de insuficiencia venosa
─varices en extremidades inferiores─, intervención quirúrgica por hernia inguinal
derecha y ansiedad, es diagnosticado de un tumor de próstata T2cN0M0, con
PSA 4ng/ml y anatomía patológica de Adenocarcinoma Gleason 7 (3+4)(F-217),
siendo remitido en fecha 21 de diciembre de 2010 desde el Hospital Universitario
… al Servicio de oncología radioterápica del centro sanitario ….
8.
Como se recoge en la descripción de los hechos efectuada por el inspector
médico:
“Se le propone tratamiento de radioterapia radical con:
BAC (Bloqueo Andrógino Completo) con Antiandrógeno oral durante 1 mes y
Agonista LHRH (hormona liberadora de la hormona luteinizante) durante 1 año,
que se inicia en diciembre 2010.
BQTLDR (braquiterapia baja tasa de dosis) mediante implante, que se realiza el
17/03/2011 por vía perineal bajo anestesia raquídea, de 68 semillas de I-125,
prescribiéndose una dosis de 144 Gy al PTV (planning target volumen –
volumen planificado para tratar) (F-8 / F-217). Existe documento de
consentimiento informado de fecha 21/12/2010. Durante el implante se inyectó 4
cc de Acido Hialurónico en la fascia de Denonvilliers, para proteger la pared
rectal de la irradiación.
RTE – Radioterapia externa conformada sobre próstata y raíz de vesículas
seminales, con fotones de 18 MV, mediante 4 campos isocéntricos,
conformados con MLC, administrando una dosis de 45 Gy en fracciones de 2
Gy/día. Se inicia el 19/05/2011, se dieron 23 sesiones finalizando el 17/06/2011.
Existe documento de consentimiento informado de fecha 21/12/2010.
Al inicio del tto de RT no manifiesta efectos secundarios (5ª sesión del
24/05/2011). Posteriormente, en la 9ª sesión del 31 /05/2011, refiere
encontrarse bastante bien con ligera dificultad al orinar pero controlado con
OMIC® (tamsulosina). En la sesión 15ª de 07/06/2011 manifiesta que le cuesta
iniciar la micción a pesar del OMNIC®. En la revisión de octubre de 2011 se
indica nicturia 4-5 veces y síntomas obstructivos, por lo que se inicia tratamiento
con SYLODIX® (silodosina).
El 24/04/2012 se realiza la revisión semestral en oncología radioterápica,
refiriendo encontrarse mejor aunque persiste la polaquiuria y nicturia. En el
informe evolutivo de esta revisión refiere no tener erecciones.
Dictamen 118/2015
Página 2 de 9
El 07/08/2012 acude a Urología por una urgencia miccional severa, la ecografía
urológica no se aprecia patología significativa y se le pauta TOVIAZ® 3 meses.
Por la disfunción eréctil, en el evolutivo se refleja que ha tomado CIALIS®
(taladafilo) sin resultado y se le plantea la inyección intracavernosa pgE1 que la
rechaza. Le pauta VIAGRA® (sildenafilo).
En la revisión semestral en oncología radioterápica del 22/10/2012, hace
referencia a nicturia 5 veces e impotencia. Y en la siguiente consulta semestral
del 19/04/2013 se menciona el cambio de medicación de TOVIAZ® a
DUODART® (dutasterida y tamsulosina) pero que el paciente no ha notado
diferencia. Asimismo, viene reflejado en el evolutivo que el paciente manifiesta
que la disfunción eréctil le afecta, por lo que nuevamente es derivado a consulta
de Urología. Previa a esta consulta, el 23/04/2013 se refleja la persistencia de
sintomatología urológica moderada pero el tumor controlado con PSA de 0,01
ng/ml y habiendo recuperado los niveles normales de Testosterona.
En consulta de Urología le atienden el 14/05/2013 y cambian el DUODART® por
TOVIAZ®, no pautando de momento tratamiento para la disfunción estéril y
valorando la opción de MUSE® (alprostadil). En la revisión posterior del
25/06/2013 se refiere que la urgencia miccional está controlada con TOVIAZ® y
respecto a la disfunción eréctil no requiere tratamiento con MUSE® ya que fue
tratado anteriormente con CIALIS® sin resultado.
En Osakidetza es atendido en el ambulatorio de …, consulta de Andrología, el
26/12/2014 donde se manifiesta la disfunción eréctil tas la radioterapia
prostática y en tratamiento con inyecciones intracavernosas de PgE1
CAVERJECT® 20 mcg (alprostafil).”
CONSIDERACIONES
I
ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO
9.
Para el examen del expediente instruido ha de estarse a lo que establecen el
título X de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de régimen jurídico de las
administraciones públicas y del procedimiento administrativo común (en adelante,
LRJPAC), y el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, que aprueba el
Reglamento de los procedimientos en materia de responsabilidad patrimonial de
las administraciones públicas (en adelante, el Reglamento).
10.
La reclamación ha sido presentada por persona legitimada, ya que es quien ha
sufrido el daño cuya indemnización se pretende y dentro del plazo legal
establecido (art. 142. 5 LRJPAC).
Dictamen 118/2015
Página 3 de 9
11.
La tramitación del procedimiento se ha acomodado en lo sustancial a lo
establecido al efecto en el citado Reglamento. Así se han incorporado los
documentos presentados por la reclamante y se ha dado cumplimiento a lo
dispuesto en el artículo 10 del Reglamento.
12.
Obran en el expediente (i) el escrito de reclamación y de alegaciones, (ii) la
historia clínica y, (iii) el informe de la Inspección médica.
13.
Consta la puesta a disposición de la parte reclamante de todo lo instruido, a fin de
que alegase lo que estimara conveniente a su derecho, conforme a lo que
establece el artículo 11 del Reglamento.
14.
En orden al plazo para resolver y notificar la decisión administrativa, debe
señalarse que el expediente se somete a esta Comisión superado ampliamente el
plazo legal de seis meses establecido en el artículo 13.3 del Reglamento para
resolver y notificar la resolución.
15.
Ello no obstante, como también señala esta Comisión en sus dictámenes,
procede continuar con el procedimiento, ya que tal circunstancia no exime a la
Administración del deber de dictar una resolución expresa (artículo 42.1 LRJPAC)
y, tratándose de un silencio desestimatorio (artículo 142.7 LRJPAC), no existe
vinculación alguna al sentido del mismo (artículo 43.3.b LRJPAC).
II ANÁLISIS DEL FONDO
16.
El régimen de responsabilidad patrimonial de las administraciones públicas tiene
su fundamento específico en el art. 106.2 de la Constitución (en adelante, CE) y
se encuentra hoy contemplado en los artículos 139 y siguientes de la LRJPAC,
resultando de aplicación a las reclamaciones que se presenten por los daños
padecidos por el funcionamiento del servicio público de asistencia sanitaria
(disposición adicional duodécima de la LRJPAC, así como en el artículo 21.3 de la
Ley 8/1997, de 26 de junio, de ordenación sanitaria de Euskadi).
17.
Son requisitos exigidos para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial:
el daño efectivo, evaluable económicamente e individualizado en relación a una
persona o grupo de personas; que sea consecuencia del funcionamiento normal o
anormal ─es indiferente la calificación─ de los servicios públicos (voz que incluye
a estos efectos, toda actuación, gestión, actividad o tareas propias de la función
administrativa que se ejerce, incluso por omisión o pasividad con resultado
lesivo), sin intervención de elementos extraños que puedan alterar el curso
causal; la inexistencia de fuerza mayor y que el perjudicado no tenga el deber
jurídico de soportar el daño.
18.
Como ha señalado de forma reiterada esta Comisión (por todos, Dictamen
9/2007), debido a las características específicas de la actividad sanitaria, en este
Dictamen 118/2015
Página 4 de 9
ámbito la imputación del daño a la Administración exige acreditar el
funcionamiento anormal del servicio.
19.
Por ello, la cuestión básica suele consistir en la concreción de la noción de
funcionamiento normal en el ámbito de la asistencia sanitaria, para lo que la
doctrina y la jurisprudencia acuden a la locución lex artis ad hoc que supone la
observación detenida del concreto empleo de la ciencia y técnica médicas
exigibles atendiendo a las circunstancias de cada caso ─recursos disponibles,
forma de empleo de dichos recursos y por tanto, estándar razonable de
funcionamiento─.
20.
Así, si la actuación practicada resulta la indicada, valoración en la que cobran
importancia fundamental los informes técnicos, el daño padecido será atribuible a
la previa patología o estado de salud del paciente, recayendo sobre éste la
obligación jurídica de soportar el perjuicio.
21.
Expuestas las precedentes consideraciones, procede abordar su aplicación al
caso planteado cuyo análisis se aborda a continuación.
22.
La parte reclamante plantea como fundamento de su reclamación la comparación
de su estado con anterioridad y con posterioridad al tratamiento radiológico de su
carcinoma. Atribuye su impotencia sexual al tratamiento recibido y considera que
no está obligado a soportar esa consecuencia, culpando a Osakidetza de ello.
23.
Puede considerarse acreditada la existencia de un daño efectivo, individualizado y
económicamente evaluable, tal como ha quedado recogido en el relato de los
hechos anteriormente transcrito, aunque se ha de señalar que en el ámbito de la
medicina asistencial, salvo que exista una evidente desproporción entre el acto
médico realizado y el resultado dañoso producido, no basta, para determinar la
existencia de responsabilidad patrimonial, con mostrar un resultado dañoso y
conectar el mismo con la prestación sanitaria recibida, sino que ha de probarse
igualmente que el daño sufrido es consecuencia de una asistencia errónea,
atendiendo a las circunstancias concretas de cada caso.
24.
En este tipo de reclamaciones cobran importancia fundamental los informes
técnicos, ya que, si ─como hemos expuesto─ el reconocimiento de la
responsabilidad patrimonial de la Administración sanitaria exige en estos casos la
acreditación de la infracción de la lex artis ad hoc (a salvo los casos en los que el
desproporcionado resultado evidencie per se una infracción de aquélla), la prueba
pericial deviene insoslayable, al margen de que su valoración deba realizarse
conforme a las reglas de la lógica y la sana crítica que rigen la misma.
25.
Así pues, en el presente supuesto el informe de la Inspección médica es el
soporte técnico con el que cuenta esta Comisión. Así, el informe de la Inspección
médica comienza afirmando que “el cáncer de próstata (CP) es actualmente la segunda
Dictamen 118/2015
Página 5 de 9
neoplasia más frecuente en hombres a nivel mundial. La incidencia de CP ha aumentado en
los últimos años, debido en parte a la mejora en las técnicas diagnósticas, el aumento de la
esperanza de vida y a otros factores no tan conocidos como la exposición ambiental, dieta,
estilo de vida y genética. La probabilidad de presentar un CP incrementa con la edad y en el
90% de los casos lo padecen pacientes mayores de 65 años. Desde el punto de vista
anatomopatológico el 90% de los cánceres son adenocarcinomas, siendo frecuentemente
multifocales y de predominio en la glándula periférica de la próstata.”
26.
A continuación describe los tratamientos radioterápicos que, para el caso del
cáncer de próstata, son de dos tipos:
a) Radioterapia de rayos externos, radiación intensa de reducido número de
exposiciones y de pocos minutos cada una de ellas. Entre los posibles efectos
secundarios de la radiación externa, indica:
“Algunos efectos secundarios comunes a corto plazo incluyen:

Problemas intestinales: diarrea (algunas veces con sangre en las
deposiciones), incontinencia rectal e irritación del intestino grueso
son problemas que usualmente desaparecen con el paso del tiempo,
pero en pocos casos permanecen.

Problemas con la vejiga: usted pudiese presentar deseos de orinar
frecuentemente, una sensación de ardor mientras orina y quizás
sangre en la orina.

Sensación de cansancio.
Algunos efectos secundarlos que tal vez no se presenten inmediatamente,
pero que con más probablemente duren por mucho tiempo, incluyen;

Dificultad para controlar la orina (incontinencia urinaria): esto es
menos común
con la radiación que
con la
cirugía, pero la
probabilidad de incontinencia aumenta cada año por varios años
después del tratamiento con radiación,

Problemas
de erección,
incluyendo
impotencia (o disfunción
eréctil): algunos hombres pueden tener erecciones que no son
tan firmes como lo eran en el pasado, mientras que algunos tal
vez no puedan lograr una erección lo suficientemente firme como
para tener sexo. Por lo general, los problemas de erección no
ocurren inmediatamente después de administrarse la radioterapia,
sino que se desarrollan lentamente en el transcurso de uno o
Dictamen 118/2015
Página 6 de 9
más años. Después de varios años, la tasa de impotencia después
de la radiación es aproximadamente la misma que después de la
cirugía.

Linfedema.

Estrechamiento uretral; Esto puede causar problemas al orinar, y
podría requerir tratamientos adicionales para abrir nuevamente el
conducto.”
b) Materiales radiactivos colocados directamente en el tumor (braquiterapia). En
este tratamiento “el riesgo de los efectos secundarios a otras áreas es menor porque la
radiación sólo viaja a una corta distancia.” Entre sus posibles efectos secundarios,
señala:

“Por cerca de una semana, después de la colocación de los balines,
puede experimentarse algo de dolor en el área y un color entre rojo
y café en la orina. Además existe el riesgo menor de que algunas
de las semillas se muevan a otras partes del cuerpo, aunque es
raro que esto ocurra.

Como en el tratamiento de radiación externa, este método puede
causar efectos secundarlos como problemas del control de la vejiga y
los Intestinos, así como problemas de erección.”
27.
Respecto del efecto del tratamiento radioterápico sobre la disfunción eréctil, el
informe médico, diferenciando entre los indicados tipos de tratamiento, indica:
“Radioterapia externa: La frecuencia de la aparición de la impotencia tras
tratamiento de haz externo RT depende en parte de la definición de la potencia
y en el tiempo de la evaluación. En series contemporáneas, del 30 al 45 por
ciento de los hombres que son potentes antes de la RT se vuelven impotentes
después de la terapia, con una frecuencia creciente con el tiempo. Inhibidores
de la fosfodiesterasa (sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo) son más efectivos que
el placebo en el tratamiento de la disfunción eréctil en los hombres tratados con
haz externo RT. El uso diario de los inhibidores de la fosfodiesterasa para la
rehabilitación del pene durante y después de la RT se ha estudiado en dos
grandes ensayos aleatorios, pero el valor de este enfoque sigue siendo incierto.
Braquiterapia: El impacto de la braquiterapia LDR en la función eréctil se ilustra
por los resultados de un análisis prospectivo y multicéntrico de sobrevivientes de
cáncer de próstata, que incluyó a 306 pacientes que fueron tratados con
Dictamen 118/2015
Página 7 de 9
braquiterapia LDR. En este estudio, la función sexual disminuida se informó de
43 a 48 por ciento de los pacientes de 2 a 24 meses después de la terapia.
Aproximadamente un tercio de los pacientes consideró la disfunción sexual un
problema moderado o grande. Tasas similares de disfunción se han informado
en otros estudios.”
28.
Tras las exposiciones teóricas, el informe pericial analiza el caso de la siguiente
forma:
“Del estudio y valoración de la documentación aportada se verifica que a D.
AMB se le diagnostica tumor de próstata T2cNOMO, con un PSA de 4ng/ml y la
anatomía patológica indica Adenocarcinoma Gleason 7 (3+4). Y se le deriva al
Servicio de Oncología Radioterápica del … para tratamiento. Se le plantea un
tratamiento con Bloqueo Androgénico Completo durante 1 año (Inicia en
diciembre'10), más la Braquiterapia de baja tasa de dosis (68 semillas de 1-125
con una dosis de 144 Gy al volumen planificado para tratar P1V) y Radioterapia
externa posterior (46 Gy al P1V), que finaliza en junio 11.
A través de los documentos de `consentimiento Informado´ firmados por el
paciente, tanto para el tratamiento de Braquiterapia como de Radioterapia, se le
informa de las técnica que le van a realizar y, de los riesgos y complicaciones
que de estos procedimientos se pueden generar, entre los que se menciona la
impotencia o disfunción eréctil como efectos locorregionales crónicos.
En lo referente a la disfunción eréctil, la primera referencia es de abril'12, y en
la posterior consulta de agosto'12 se menciona que ha estado tomando
CIALIS® (tadalafilo; es un tratamiento de primera línea de un inhibidor de la
enzima fosfodiesterasa tipo V - PDE5) sin resultado y le plantea una terapia
intracavernosa pgE1 que
la
rechaza. Le pauta VIAGRA® (sildenafilo,
asimismo otro inhibidor de la enzima fosfodlesterasa tipo V - PDE5), pero no
se menciona periodo de prescripción ni resultado. En abrll'13 se refleja la
desazón que le produce al paciente la disfunción eréctil, pero en la consulta
de mayo'13 no se prescribe tratamiento alguno, valorando el uso de MUSE®
(alprostadil) que finalmente rechaza en junio'13. Y sin embargo, hay una
referencia de diciembre'14, de que se le está atendiendo en la consulta de
Andrología en el ambulatorio de … y que se encuentra en tratamiento con
inyecciones intracavernosas de PgE1 20 mcg CAVERJECT® (alprostadil).
Apuntar que los estudios hablan de una prevalencia de disfunción eréctil
entre el 43 al 48% tras la braquiterapia y del 30 al 45% tras la RT externa.
Dictamen 118/2015
Página 8 de 9
Y sobre la evolución de la enfermedad del cáncer de próstata, circunstancia
originaria del tratamiento de radioterapia, indicar que en el control de abrll'13 el
tumor estaba controlado con PSA de 0,01 ng/ml habiendo recuperado los
niveles normales de Testosterona.”
29.
Y concluye que:
“D. AMB, tras un diagnóstico de tumor de próstata, se le da un tratamiento en
Oncología Radioterápica del …, con buen resultado, si bien le queda como
secuela una disfunción eréctil, circunstancia esta ya reflejada como posible en
los documentos de consentimiento informado.
Por ello y valorando el caso así como la evolución del mismo, estimo que
la atención recibida ha sido profesional por parte de los especialistas sin
que se haya constatado la existencia de conductas descuidadas. El objetivo
inicial del tratamiento se ha cumplido, es decir, tratar el tumor, aunque con
una secuela que no afecta al pronóstico de la enfermedad.
En definitiva, a juicio de este Médico Inspector, no se ha producido vulneración
en la lex artis en la asistencia médica prestada.”
30.
No habiéndose aportado prueba alguna contradictoria o que sustente la
pretensión del reclamante, la Comisión Jurídica considera que nos hallamos ante
un supuesto en el que no puede pretenderse un funcionamiento anormal de la
Administración sanitaria. Las consecuencias padecidas por aquel resultan
inherentes al tratamiento radioterápico indicado ante el cáncer de próstata, se
producen en un elevado porcentaje de los supuestos, y el consiguiente riesgo fue
explicado al paciente como lo demuestra el consentimiento informado por él
firmado.
CONCLUSIÓN
La Comisión considera que no existe responsabilidad patrimonial de la Administración
sanitaria en la reclamación presentada por los daños sufridos por don AMB.
Dictamen 118/2015
Página 9 de 9