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Aproximación a los sistemas de información. Aplicación en rehabilitación
y medicina física
IBAÑEZ CAMPOS, T.* y GARCIA DIAZ, J.**
*Médico Rehabilitador del Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. **Médico Rehabilitador
UPS-FREMAP. Cádiz.
Correspondencia:
T. Ibáñez Campos
Dpto. de Rehabilitación
Hospital Universitario Virgen del Rocío
Avda. Manuel Siurot, s/n
41013 Sevilla
E-mail: [email protected]
INTRODUCCIÓN. SISTEMAS DE INFORMACION
El concepto de Gestión Sanitaria busca un equilibrio entre la gestión empresarial y la obligación de
prestar un derecho universal, de tal forma que la gestión «pura y dura» esté limitada por los principios
éticos de la Sanidad Pública que impiden decidir los servicios que se prestan sólo en función de criterios
de rentabilidad económica. Pero con independencia de las limitaciones derivadas del derecho a la Salud
existen en la Gestión Sanitaria otras connotaciones que la diferencian claramente, en cuanto a
organización, de cualquier empresa de servicios, y que dependen fundamentalmente de dos elementos, los
productos que se manejan y los agentes que deciden como se gestionan los recursos. Tanto unos como
otros, productos y agentes, establecen las particularidades organizativas de la Gestión Sanitaria sobre la
base de su multiplicidad.
Dejando de lado el producto último hospitalario por excelencia, la Salud, puesto que es difícil de valorar y
cuantificar, en la práctica se miden aquellos productos que se obtienen a través de las intervenciones más
significativas del proceso de producción hospitalario llamados productos intermedios.
El proceso de producción hospitalario parte de la estructura hospitalaria, la cual contiene un abanico de
«inputs» (personal, tecnología, equipamiento, etc.) que al ser utilizados por el paciente dará lugar a los
productos intermedios primarios o «outputs» (por ejemplo, la utilización que el paciente hace del «input»
cama origina el producto intermedio primario mejor establecido: la estancia hospitalaria). Las diferentes
combinaciones de pacientes con los productos intermedios primarios consumidos durante el proceso de
hospitalización darán lugar a los productos intermedios secundarios o finales: paciente de tal edad,
sometido a tales procedimientos que se da de alta sin complicaciones tras una estancia hospitalaria de x
días. En definitiva, el concepto de producto hospitalario va ligado de forma directa a la tipología de casos
que atiende el hospital y a la gama de cuidados que presta. Esta relación entre el substrato constituido por
el paciente (rasgos del mismo, complejidad de la enfermedad, etc.) y la estructura hospitalaria da origen a
una infinita variedad de productos intermedios, que en el caso de los primarios son fácilmente
reconocibles y medibles (estancias, dietas, radiografías, etc.), pero los secundarios o finales serán
infinitos, tantos como pacientes (1, 2).
Del mismo modo en el hospital, a diferencia de cualquier empresa de servicios, existen múltiples agentes,
médicos y no médicos, que gestionan cuantitativa y cualitativamente los recursos, y que todavía
frecuentemente no actúan con esquemas formalizados, lo cual conlleva variadas repercusiones en las
características de los productos finales (3).
La necesidad de simplificar la multiplicidad de productos finales, es decir, de homogeneizar la
heterogeneidad de pacientes dio lugar, en la década de los 80, a las técnicas de medición del producto
hospitalario o medición del case-mix. El concepto de case-mix no tiene una definición precisa. Este
concepto hace referencia a la diversidad de pacientes que recibe el hospital e implica el concepto de
rasgos diferenciales relevantes. Con la medición del case-mix se identifican los rasgos asistenciales de los
pacientes para agruparlos en categorías homogéneas. De esta forma la mayor parte de los sistemas de
medidas del case-mix son Sistemas de Clasificación de Pacientes (SCP) (2).
Posteriormente, tras obtenerse las primeras medidas del producto hospitalario, se hizo evidente el papel
fundamental de las decisiones médicas y del personal de enfermería en el consumo de recursos, surgiendo
la necesidad de acercar la gestión a estos profesionales. Para ello, los esfuerzos se han centrado en la
autonomía de gestión de cada institución mediante el contrato-programa que intenta determinar un
presupuesto prospectivo y cerrado para cada hospital en función de su cartera de servicios y su actividad
asistencial (4). Los contratos-programas se basan, hasta ahora, en productos intermedios de fácil y
objetiva definición lo cual ha permitido su rápida implantación, pero dejan de lado matices clínicos y de
calidad asistencial que son imprescindibles si se quiere conseguir que la Gestión Sanitaria no sólo tenga
una finalidad economicista sino que además lleve a una mejora en calidad y excelencia.
Los Sistemas de Información (SI) se han desarrollado como instrumentos que permitan la consecución de
ambos objetivos (medir producción y costes), y a la vez valorar la calidad, es decir, la eficiencia y eficacia
en la elaboración del producto. Por ello, los SI constan de tres partes íntimamente relacionadas: 1) SI
clínico-administrativo, cuyo propósito es clasificar a los pacientes en grupos homogéneos. 2) SI clínicofinanciero que pretende medir los costes de los Servicios y Unidades que forman el hospital. 3) Sistemas
para medir la calidad (4, 5). Sin la base de los SI es difícil desarrollar el resto de los objetivos de la
Gestión Sanitaria.
Conjunto mínimo de datos. Sistemas de clasificación de pacientes. Codificación de diagnósticos y
procedimientos. Problemas específicos en rehabilitación y medicina física
La fuente de datos principal del SI clínico-administrativo es la casuística del hospital (conjunto de casos
atendidos) y uno de sus principales problemas es la falta de información médica rutinaria. Por ello, en
1982, bajo los auspicios de la Comunidad Económica Europea, se elaboró el Conjunto Mínimo Básico de
Datos Hospitalarios (CMBDH), resultado de un consenso respecto al menor número de variables a
recoger a través del informe de alta y la Historia Clínica. En España, el Consejo Interterritorial del
Sistema Nacional de Salud y las diversas Comunidades Autónomas han ido implantando CMBDHs que,
con pequeñas variaciones, suelen ser los siguientes datos clínicos y administrativos: identificación del
hospital, nº. de Historia Clínica (HC), fecha de nacimiento, sexo, residencia, financiación, fecha de
ingreso y alta, circunstancias de ingreso y alta, médico o Servicio de alta, Diagnóstico Principal,
Diagnósticos Secundarios, Procedimientos quirúrgicos y obstétricos y otros Procedimientos (1, 6).
Los Sistemas de Clasificación de Pacientes (SCP) tratan de relacionar a los mismos con «rasgos»
previamente definidos en función de lo que se quiera medir (características nosológicas, cantidad y tipo
de recursos consumidos, severidad, progresión, funcionalidad, etc.). Y una vez relacionado paciente y
rasgo, agruparlos en categorías homogéneas (1, 7).
Los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRDs) (8), desarrollados en la Universidad de Yale en
1990, es el SCP más conocido y extendido, sobre todo porque desde 1983 es el sistema de pago adoptado
por Medicare. Además es el más profusamente validado fuera de los Estados Unidos con aplicaciones en
muchos países europeos, entre ellos el nuestro.
Los GRDs fueron diseñados como clasificación de isoconsumos en función de los diagnósticos. En su
última versión incluyen casi 500 clases en cuya configuración intervienen: como variable dependiente que
mide el consumo: la estancia hospitalaria, y como variables independientes: el Diagnóstico Principal -que determina la asignación a una Categoría Diagnóstica Mayor de las 25 preestablecidas--, los
Procedimientos médicos y quirúrgicos, la presencia o ausencia de Diagnósticos Secundarios relevantes
(comorbilidades y complicaciones), y más excepcionalmente circunstancias del alta y la edad. En
definitiva, los GRDs son un sistema de clasificación de episodios de hospitalización en el que se espera
que los pacientes de cada clase consuman una cantidad similar de recursos como resultado de un proceso
similar de cuidados. La obtención de información por GRDs ha permitido una primera aproximación
clínica a las estadísticas así como establecer comparaciones más equitativas entre servicios médicos
similares. Su principal crítica es que no logra reflejar adecuadamente la severidad de los casos (1, 6, 7).
Otros SCP definen productos marcando rasgos de severidad (isoseveridad), como el AS-Score o el Patient
Severity Index (PSI). El sistema Acute Phisiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) incorpora a
la severidad rasgos de clasificación nosológicas (isoseveridad e isoenfermedad). El Staging Disease trata
de reflejar el nivel de afectación del órgano en términos de progresión de la enfermedad (isoestadios). Los
Patients Management Categories (PMC) incorporan distintas dimensiones que de alguna forma y de
distintas maneras expresan la severidad y el consumo (isoseveridad e isoconsumo). Todos estos SCP no
son técnicas de análisis que excluyan a los GRDs sino que su uso tiende a complementarlos (8, 9). Sin
embargo, ni aún aplicando varios SCP, podemos olvidar que estos han sido diseñados para un medio
diferente al nuestro. Por ello es necesario su validación o incluso la redefinición de rasgos que se adapten
mejor a nuestros productos hospitalarios, y justifica el diseño de sistemas propios.
Como se puede ver los SCP suelen utilizar como variables independientes los Diagnósticos y
Procedimientos. Para su codificación se ha usado comúnmente la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE) en sus sucesivas versiones. Actualmente la Clasificación Internacional de
Enfermedades, 9ª edición, Modificación Clínica (CIE-9-MC) de la American Hospital Association es de
uso general para la codificación de Diagnósticos y Procedimientos (1).
Pero parece bastante cuestionable que los datos del CMBDH, que recogen rasgos propios de la
hospitalización de agudos, basten para la confección de un SI en Rehabilitación. Las características de los
pacientes que se tratan y los cuidados que se aportan hace necesario el diseño de un CMBD propio.
Conscientes de ello, en 1983, la Americam Academy of Physical Medicine and Rehabilitation y el
American Congress of Rehabilitation Medicine se unieron en la creación de un conjunto mínimo de datos
para la descripción y comunicación de la información sobre la severidad de las discapacidades y los
procesos de la Rehabilitación de manera uniforme, que permitiera determinar que personas han sido
beneficiadas con determinados programas de Rehabilitación, evaluar la cantidad y calidad de servicios
necesarios en cada caso, predecir resultados en un grupo de pacientes, y definir parámetros que
conformaran un sistema prospectivo de retribución.
Así surgió el Uniform Data System for Medical Rehabilitation (UDSMR). Posteriormente se unieron en
su desarrollo otras muchas organizaciones relacionadas con el mundo de la Rehabilitación, lo que ha
permitido a lo largo de los años recoger y publicar datos uniformes de una extensa población. Para ello
existe un organismo el «Data Managament Service» que mediante suscripción permite ingresar datos al
Sistema y recibir informes de realimentación. La principal aportación de la UDSMR para la
Rehabilitación es que además de los Diagnósticos, codifica las Deficiencias y Discapacidades; estas
últimas valoradas con la escala Functional Independence Measure (FIM) (9, 10). La UDSMR fue
publicada traducida al castellano por el Prof. Rodríguez en 1991 (10, 11).
Del mismo modo los SCP generales, como los GRDs u otros, no se adaptan al ámbito de nuestra
especialidad ni siquiera en pacientes hospitalizados, dado que no incluyen rasgos para valorar la
incapacidad. Por ello, de nuevo en los EEUU, se han desarrollado productos específicos para la
realización de SCP para agrupar pacientes hospitalizados en Centros de Rehabilitación, como los
Functional Related Groups (FRGs) y los Functional Independence Measure - Functional Related Groups
(FIM-FRGs) (11, 12).
Los FRGs son quizá el primer SCP que se aproxima a la realidad de nuestra especialidad en materia de
hospitalización pues, aunque sigue utilizando la estancia hospitalaria como variable dependiente que mide
el consumo, los criterios diagnósticos se sustituyen por otros de funcionalidad (valorando cinco
actividades de la vida diaria (AVD). Su principal crítica es la falta de uniformidad de los datos recogidos
para su configuración cuyo resultado final son unos grupos bastante rudimentarios. Los FIM-FRGs, sin
embargo, también miden rasgos de funcionalidad (en este caso con la escala FIM), pero fueron
configurados utilizando datos de la UDSMR (11, 12).
Existe otro problema específico de la rehabilitación a la hora de agrupar a los pacientes: su actividad
fundamental se centra en consultas externas, y los citados SCP --incluidos los propios-- están aún en
experimentación para su adaptación y aplicación ambulatoria (12-14).
Finalmente, otra cuestión que provoca controversia en el ámbito de la rehabilitación es la codificación de
Diagnósticos y Procedimientos utilizando la CIE-9-MC u otros Sistemas que se adecuen mejor a nuestra
práctica, como la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías de la OMS
(13, 14), la UDSMR (9-11), etc. Sin embargo, con independencia de que los códigos de la CIE-9-MC
deban complementarse con los de otros sistemas que nos sean más cercanos, por factor de ponderación y,
sobre todo, por integración en la misma línea de productos que el resto de hospital, parece inevitable usar
la CIE-9-MC para codificar en rehabilitación y medicina física. De hecho, se han realizado y publicado
varias adaptaciones de esta para su utilización en nuestra especialidad, como la de la Comunidad
Valenciana o Cataluña, aunque debemos seguir trabajando para eliminar los vacíos y lagunas que todavía
existen en ellas (15, 16).
Sistemas de información económica. Coste por producto. Coste por proceso. Problemas específicos
en rehabilitación y medicina física
Los Sistemas de Información Económica (SIE) siguen un modelo de gestión analítica de costes
promovido por un grupo específico de trabajo, proyecto SIGNO I, y que es de tipo «full-costing», es
decir, intenta que todos los costes --directos e indirectos, puedan ser asignados a cada centro. En ellos, el
destino del gasto ha de definirse con claridad a fin de que se conozca quién gasta, en qué, y para quién.
De esta forma existe la posibilidad de facturar entre servicios y determinar el coste por producto (4, 5).
La descripción pormenorizada de la configuración de un SIE se describe en el siguiente artículo de este
monográfico, nosotros solo vamos a intentar aclarar aquello relacionado con la valoración del coste por
producto en la medida que nos ayude a conocer las particularidades de un SIE en Rehabilitación.
El coste por producto se valora una vez definidas las estructuras de los costes del servicio (costes propios,
repercutidos y estructurales), y calculado el coste global del servicio en cuestión. En su valoración hay
que distinguir dos partes (4):
Coste por producto en los servicios intermedios o auxiliares, entendiéndose como tales aquellos que
aportan apoyo a la actividad asistencial de cualquier servicio final, como Laboratorios, Diagnóstico por
imagen, Rehabilitación, Unidades de enfermería, etc.
Coste por producto en los servicios finales que son aquellos que prestan asistencia directa al paciente y
elaboran el producto final (Hospitalización, Consultas Externas y Urgencias).
El coste por producto de los servicios intermedios se realiza a través de las siguientes actuaciones:
Elaboración de un catálogo de productos, prestaciones, exploraciones o pruebas del servicio. Cálculo del
coste unitario real «precio» de cada producto del catálogo. Determinación de las Unidades Relativas de
Valor (URV). Una vez establecido el preci o unitario de cada producto se realiza un proceso de
ponderación de los recursos consumidos en su elaboración (personal, espacio, y sobre todo, tiempo), a
partir del cual se calculan las puntuaciones relativas de cada producto por encima o debajo de la unidad
que coincide con un producto de referencia prefijado.
El coste por producto en los servicios finales se puede calcular a su vez de dos formas:
Coste por unidades de medición intermedia (estancias, consultas, urgencias, Unidades Básicas de
Asistencia --UBA--, etc.) que se calculan dividiendo el coste global de todos los productos de una clase
por el número generado por el servicio en cuestión. Así, el coste medio de la estancia será el resultado de
dividir el coste global de las estancias por el número de estancias causadas en ese servicio. Las UBA son
un sistema de medir la función hospitalaria en función a los productos intermedios generados
estableciendo el peso relativo de cualquier producto respecto a la estancia media óptima (cuatro urgencias
equivaldrían a una estancia). Coste por unidades de medición del producto final que se puede calcular
sumando los costes consumidos por un paciente (coste por paciente) o por un grupo homogéneo de ellos
(coste por proceso).
Los aspectos económicos de la gestión de los servicios de Rehabilitación van adquiriendo mayor
importancia cada día, sobre todo desde que se sospecha que la Administración tiende a querer instaurar un
sistema de autocontrol económico por servicio.
Pero la Rehabilitación es un servicio auxiliar a la vez que final (de la misma forma que aporta
valoraciones y tratamientos a otros servicios presta asistencia directa al paciente con productos finales
concretos), y en ambos sentidos tiene serias dificultades para establecer valoraciones económicas.
Como servicio auxiliar tiene dificultades para establecer el precio de sus productos intermedios primarios
puesto que generalmente estos sólo se contemplan desde un punto de vista fisioterápico (de hecho, a las
sesiones de Fisioterapia se les suele llamar sesiones de Rehabilitación), no especificándose ni
computándose la actividad del médico rehabilitador. Dicho de otro modo, los productos intermedios en
Rehabilitación son sinónimos de sesiones de terapia física siendo generalmente sólo éstas las únicas
unidades de medida usadas. Por otra parte, en los casos en que se calcula nuestra actividad médica se
suelen utilizar unidades de medida intermedia (como en el resto de las consultas del hospital), que sólo
valoran primeras y sucesivas visitas, por lo que la especificación es muy pobre (17, 18).
El cálculo de los costes de la Rehabilitación como servicio final estará en función de la posibilidad o no
de agrupar a los pacientes en categorías homogéneas, lo cual entra dentro de lo posible en los pacientes
hospitalizados utilizando sistemas FRGs, pero no es fácil en la actividad de consulta, dada la ausencia de
grupos de isoconsumos establecidos.
Información como base para medir la calidad
Al hablar de calidad hay que tener en cuenta que este término se usa desde diferentes puntos de vista,
como podrá verse en el desarrollo de este monográfico. De este modo, a través de los SI se puede medir la
calidad técnica de la asistencia (prevención de infecciones hospitalarias, profilaxis prequirúrgica, etc.) y
el nivel de atención percibido (listas de espera, reclamaciones, etc.). Además se puede medir desde el
punto de vista económico la eficiencia (en función del precio unitario de cada producto) y la eficacia (en
función de la comparación de los costes de los productos de una misma clase y su referencia a un
standard). Pero difícilmente se podrá valorar la calidad en términos de Salud si no se añaden indicadores
que valoren los resultados médicos.
Este último punto tiene especial interés en nuestra especialidad (será tratado ampliamente en otro artículo
de este monográfico) que por su idiosincrasia no se adecua bien a indicadores tales como la estancia
media o el índice primeras visitas/sucesivas. De ahí la importancia de incluir escalas de valoración del
estado funcional en el conjunto de datos de los SI, pues aunque su uso para medir la calidad está en
proceso de investigación, se supone que la evaluación funcional conseguirá introducir nuevos indicadores
que reflejen mejor y globalmente nuestra capacidad para reducir el grado de discapacidad, y que sirvan
por sí mismos, o puestos en relación con indicadores más clásicos (infecciones, mortalidad, destino al
alta), para el diseño de un control de calidad de nuestra actividad médica. Estos indicadores funcionales
nos permitirán además evaluar los beneficios de determinados programas de Rehabilitación en
determinados pacientes resolviendo así las incógnitas que pesan sobre algunos de nuestros
procedimientos (Medicina Basada en la Evidencia). De nuevo aquí nos encontramos con el problema de
nuestra prioritaria actividad en Consultas Externas: la ausencia de una escala de valoración universal que
se adecue a cualquier paciente.
Aspectos técnicos de los sistemas de información
Actualmente existen SI bastante elaborados en las áreas de hospitalización de agudos de Medicina Interna
y Cirugía General e incluso algunos de estos están comercializados (GRDs-3M, HP-HIS, etc.) En otros
casos, los SI se están desarrollando en el ámbito de Comunidades Autónomas, como el Programa SIE de
la Comunidad Valenciana, o en el propio hospital teniendo en este caso un carácter puramente local.
Independientemente del ámbito que posean, y con miras a la explotación por el propio hospital, los SI
deben tener como punto de partida una recogida de datos ágil y coherente teniendo en cuenta dos
objetivos (18, 20): compatibilidad con el resto de los SI del hospital --a fin de no crear islas de
información--, y poseer suficiente potencia para explotar la información de tres formas principales: 1.
Realización de consultas e informes libres (Query & Reporting). 2. Dar soporte a toma de decisiones
(Executive Information System). 3. Permitir el análisis y modelización estadística (Data Mining). Este
tipo de modelo de SI es conocido como «Almacén de Datos» (Data Warehouse). No podemos olvidar
tampoco que un SIE debe tener un soporte económico-administrativo que aporte los datos relativos al
coste.
En definitiva no se debe cometer el error de hacer una base de datos «caseras» sino buscar el apoyo
mínimo de un informático, analista de sistemas, y en su caso, también el de un economista.
COMENTARIO FINAL
Tras analizar las circunstancias reales en las que nos encontramos los profesionales de la Rehabilitación
en el campo de la Gestión Sanitaria, se puede deducir la labor que, con el esfuerzo de todos, queda por
hacer.
BIBLIOGRAFÍA
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