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Iglesia San Ambrosio SPRED (Educación Religiosa Especial) Forma de Registro 2015-2016 Nombre de la Familia: ____________________ No. De Tel: ____________ Correo electrónico: ____________ Nombre del Padre: ____________________ Ocupación: _________________ Teléfono: _________________ (Marque uno) Celular/trabajo) Nombre de la Madre: ____________________ Ocupación: _________________ Teléfono: _______________ (Marque uno) Celular/trabajo) Religión del Padre: ______________________ Religión de la Madre: ________________________ Cualquier circunstancia especial que deberíamos saber? (Ejemplo, Custodia, divorcio, vive con familiares, etc.) __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Dirección: ______________________________________________________________ Cuidad: _________________________ Estado: ________________ Código Postal: ____________________ ¿Tenemos su permiso para utilizar la foto de identificación con la información de su hijo (a) para propósitos relacionados con la Misión de la Parroquia como la publicidad, el mercadeo y la promoción?____SI ____NO Nombre y número de emergencia DURANTE EL TIEMPO DE CLASES: Nombre:________________________________ Numero de telefono: _____________________________ Esta usted registrado/a como miembro de la parroquia? : _____Si _____ No—Si no, A que parroquia asiste usted? ______________________ Nombre del Niño (a): _________________________________ Sexo: M F Fecha de Nacimiento: ___/___/___ (Nombre, 2ndo nombre, apellido) Escuela a la que asiste (2015-2016): ______________________________ Grado: _____________ Que Sacramentos ha recibido su hijo (a)? Bautizo Si____ No____ Eucaristía Si____ No____ Reconciliación Si____ No____ Confirmación Si____ No____ Iglesia_________________________ Iglesia_________________________ Iglesia_________________________ Iglesia_________________________ Método de Comunicación: (Marque todo lo que aplica) Discurso Comprensible Discurso difícil de entender Signos Utiliza la tarjeta de comunicación Utiliza Comunicación con libro o Imágenes No habla pero si deja a saber sus necesidades otro _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ Special Need Questions taken from Office of Religious Education, Diocese of Cincinnati Consideraciones Médicas: Convulsiones Dificultades de movimiento Alergias a los alimentos Dieta Especial Cualquier Otro _________________ _________________ _________________ _________________ _________________ Habilidades para el Baño: Independiente Necesita un poco de ayuda Asistencia total Catéter _________________ _________________ _________________ _________________ Habilidades Educativas: Nivel Aproximado del funcionamiento del desarrollo: __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Por favor ponga una lista de habilidades adquiridas:(por ejemplo, lee palabras, signos, etc.): __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ Por favor, responda estas declaraciones para dar a los maestras una mejor comprensión acerca de su hijo. Se proporciona espacio adicional para otros comentarios o sugerencias. 1. Mi hijo/a es el mejor en ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 2. Mi hijo/a necesita más ayuda con ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 3. Mi hijo/a disfruta mas ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 4. Mi hijo/a disfruta menos ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 5. Cuando juego o trabajo con mi hijo usualmente ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Special Need Questions taken from Office of Religious Education, Diocese of Cincinnati 6. Las maneras que he tratado de ayudar a mi hijo/a con el comportamiento o el trabajo escolar y han funcionado son ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 7. Maneras que no funcionan son ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 8. Preocupaciones especiales que tengo ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 9. Lo que espero de él o ella para aprender, en este caso ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ 10. Sugerencias que tengo ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ Otros Comentarios: _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Special Need Questions taken from Office of Religious Education, Diocese of Cincinnati