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TRATAMIENTO ORAL DE LA DIABETES
SITIO DE ACCIÓN
Sulfunilureas Glibenclamida)
Estimulan secreción endógena de
insulina. Estimulan la célula β
independientemente del grado de
glucosa, por lo que puede provocar
hipoglicemias. Producen incremento de
peso.
Glitinidas:
No están en el país y
también estimulan la célula β. Estimulan más rápido pero no tan bien.
Metformina: Es la primera elección en diabetes tipo 2. Disminuye la producción hepática de
glucosa. El hígado del diabético no se frena, pasa trabajando en todo momento, a diferencia del
hígado normal que pasa frenado si se ingiere alimentos y hay presencia de glucosa.
TZD:
Solo queda la pioglitazona, bajan la resistencia a la insulina en músculo estimulando la
captación periférica de glucosa en músculo y tejido graso. Inhibe la lipolisis entonces disminuye
los niveles de ácido graso libre. Actua sobre los receptores PPAR gama.
Acarbosa: Inhibidor de la disacaridasa. Enlentece absorción de carbohidratos y tiene muchos
efectos gastrointestinales.
Inhibidores de la DDP4 y
agonistas de GLP-1: Al comer
hay liberación muy rápida de
incretinas. Estas son degradadas
por la enzima DPP4. Si se inhibe
esta enzima aumentan los niveles
de GLP1 y GIP que estimulan el
páncreas para que libere insulina
pero dependiente de glucosa por
lo que no producen hipoglicemia
severa.
Además
disminuyen
producción de glucagón con lo que
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se disminuye producción hepática de glucosa.
• Ejemplos de inhibidores de la DPP4: sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina
• Ejemplos de agonistas de GLP-1: exanetida y liraglutide
REDUCCIÓN DE LA GLICOSILADA
Siempre se comienza el manejo con cambios en el estilo de vida y eso tiene igual o mayor potencia
de reducción (1-2%) que cualquier medicamento menos la insulina.
Intervención
ejercicio
Insulina
Sulfonilurea
Metformina
Tiazolidinedionas
Agonistas de GLP1
Inhibidores de DPPP-4
Disminución de la Hb A1c (%)
1-2
1.5-3.5
1-2
1-2
0.5-1.4
0.5-1
0.5-0.8
METAS DEL TX
¡Individualizar el tratamiento! Recordemos aquellos pacientes en los que se puede ser menos
estrictos: PREGUNTA DE EXAMEN
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
En general A1C menor a 7.
Si llega o pasa de 7 es un llamado a la acción.
Idealmente lo mas cercano a 6 sin que haga hipoglicemias. Puede ser apropiado tener metas
menos rigurosas en pacientes con historia de hipoglicemia severas, expectativa de vida limitada,
niños muy pequeños, adultos mayores, poco motivados o aquellos pacientes con comorbilidades…
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ALGORITMO
Valor de A1C
6,5-7,5
7,6- 9
Más de 9
¤
¤
¤
¤
¤
¤
Manejo
Cambios en estilo de vida y educación sobre todas las cosas.
Comenzar con monoterapia.
Metformina como droga de elección.
Se puede empezar con terapia doble, aunque no es tan necesario.
Paciente muy hiperglicémico y sintomático iniciar con insulina.
Si no está sintomático se puede iniciar con terapia doble o triple.
METFORMINA (GLISULIN®) MONOTERAPIA
Droga de primera elección en diabetes tipo 2. Primera elección en el debút diabético. Siempre es
el primer agente al menos que el paciente no la tolere
 Alta eficacia. Barata. Efectiva
 Poco riesgo de hipoglicemia (a diferencia de las sulfonilureas).
 No causa osteoporosis, no tiene cardiopatías asociadas ni riesgo de cáncer de vejiga (a
diferencia de las TZD).
 Neutral en peso o pérdida leve(sulfonilureas + TZD aumentan peso) Sin embargo, de
acuerdo con la transcripción de farma se pierden de 2-3 kg pero esta pérdida no es
significativa, ya que no ocurre en todos los pacientes. Esta se debe a un efecto supresor
del apetito (sabor metálico en la boca) y a mala tolerancia GI.
 25-33% de los pacientes sufren de efectos adversos GI.
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 Es el único hipoglicemiante que disminuye el riesgo cardiovascular de infarto agudo al
miocardio y parece que también de cáncer.
 Bajo costo.
 Puede ser usada en prediabetes. Reduce hasta un 30% el riesgo de desarrollar diabetes.
 Puede ser usado en poliquistosis ovárica. Además en diabetes gestacional y en diabetes
tipo 2 que curse con obesidad y embarazo.
 Puede ser utilizada en diabéticos tipo 1 con obesidad, ya que estos pacientes tienen cierta
insulinorresistencia y el disminuir la producción hepática de glucosa ayuda en estos casos.
 Disminuye triglicéridos.
 Adversos: Lactacidosis, GI
Al momento del diagnóstico: cambios en el estilo de vida + educación al paciente + nutrición +
ejercicio + Metformina.
Dosificación:
1. Comenzamos con 500 mg/día o menos, ya que el riesgo de gastritis y diarrea es menor. Los
incrementos de dosis deben ser graduales.
2. La dosis máxima es 850 mg tid, osea 2500 mg/día
3. Pero, la dosis máxima EFECTIVA es de 2000 mg/día.
Contraindicaciones: Pacientes con hipoxia tisular (insuficiencia renal, respiratoria, hepática o
cardiaca).
TX ORAL COMBINADO DOBLE
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


Se indica cuando hay hiperglicemia leve (A1C entre 7 y 8,5%) con dosis máximas de
monoterapia.
Es efectiva, pero por poco tiempo por agotamiento de la célula beta.
Un segundo agente oral reduce hasta 60 mg/dl la glicemia en ayunas.
Hay una disminución de 1% de la A1C (máx 1,7%) adicional al agregar sulfonilureas o TZD, un
poco mayor a 1% al utilizar agonistas de la GLP1 y un poco menor al 1% al utilizar inhibidores
de la DPP4.
La más usada en el mundo y CR es agregar sulfonilureas, pero no es la más recomendada.
Medicamento
Eficacia
Sulfonilureas
Inhibidores
de DPP4
Agonistas de
la GLP-1
TZD
4
Peso
Costo
Alta
Intermedia
Riesgo de
hipoglicemias
Alto
Bajo
Ganancia
Neutro
Bajo
Alto
Alta
Bajo
Pérdida
Muy alto
Alta
Bajo
Ganancia
Alto
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La nueva tendencia mundial es agregar inhibidores de la DPP4.
Los agonistas de la GLP-1 son la tendencia del futuro, ya en práctica en algunas naciones ricas.
Su costo es muy alto ($220 mensuales). Son parenterales, viene en presentaciones inyectables
que se colocan 2 veces al día (el próximo año saldrán las presentaciones diaria y semanal). Es
el único medicamento que produce PÉRDIDA de peso.
Si el paciente está ya muy hiperglicémico agrego insulina.
Ejemplos de combinaciones:
 Metformina + SU : incremento hipoglicemia, incremento de peso, es la mejor opción
como segundo agente al menos que el paciente tenga plata para pagarse una TZD
 Metformina + TZD: incremento de peso, mucho incremento de costos. La TZD disminuye
el avance de la enfermedad
 Metformina + DPP4: muy débiles, poca eficacia.
 Metformina + agonistas de GLP1: no existen orales, se debe agregar una punzada más.
 Metformina + Insulina basal: es la mejor opción si el paciente está muy hiperglicémico
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HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2
De acuerdo con el UKPDS solo el 44% de los pacientes
tratados sólo con metformina a los 3 años tenían una
A1C menor de 7%, es decir la célula β se va cansando y
los pacientes van dejando de responder. A los 6 años
sólo el 34% y a los 9 años sólo el 13% estaba en la meta.
Sucedía lo mismo en pacientes tratados únicamente con
sulfonilureas. En conclusión, la mayoría de los pacientes
con el transcurso del tiempo no logra mantener el
control glicémico con un solo agente por lo que se
recomienda el uso de terapia combinada doble.
SULFONILUREAS (GLIBENCLAMIDA: DAONIL ®-EUGLUCÓN ®)
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Es el medicamento de SEGUNDA línea si el paciente no tolera insulina
Presentación: 5 mg. En otros países hay presentaciones de 2,5 y 1,25 mg.
Dosis mínima: 1,25 a 2,5 mg/día
Dosis máxima efectiva: 12,5 a 15 mg/día (bid/tid)
Efectos adversos: Hipoglicemias frecuentes y ganancia de peso.
Bien tolerada
Contraindicada en insuficiencia renal.
USO DE UN TERCER AGENTE ORAL
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Muchos pacientes no responden al tratamiento combinado doble. Si tienen plata y si el
paciente quiere probar., pero hay mucho agotamiento de la célula beta. El Dr prefiere como
3er agente oral la insulina.
Sin embargo, NO se justifica el uso de un 3er agente oral, ya que solo 15% de los pacientes se
controlan.
La tasa de fracasos terapéuticos es inaceptablemente alta llegando hasta un 85%.
Tras de poco efectiva es más cara.
Cuando la doble falla, lo que sigue es terapia combinada doble + insulina.
Ejemplos de costos:
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Insulina más metformina: 3,5$ , es más barato y efectivo
Tx triple oral : 10,5$ , menos efectivo, más caro
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Notas finales:
 Cuando incio la insulina, simepre dejo la metformina excepto si el paciente está muy bajo
de peso
 2 semanas a 3meses es el tiempo adecuado para valorar si sirvió la terapia. El Dr usa más
las 2 semanas, las guias dicen 3meses.
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