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Prolapso genital
Capítulo 27 Novak
Susan Rosales Quirós
Generalidades
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Con el envejecimiento, el PG es una enfermedad en aumento en la mujer.
Sus causas son multifactoriales, provocan debilitamiento de Tejido conectivo,
músculos de sostén pélvico y lesiones neurales.
Pueden cursar asintomáticas o tener síntomas relacionados con vías urinarias
inferiores, dolor pélvico, problemas para defecar, incontinencia fecal, dolor lumbar y
dispareunia.
Exploración física debe ser detallada de toda la vagina, compartimento anterior,
apical y posterior, músculos elevadores y esfínter anal.
Opciones no quirúrgicas: entrenamiento de músculos de suelo pélvico y dispositivos
intravaginales.
Opciones quirúrgicas: abordaje individual, multicompartimiental, adecuado a
intentos previos de tratamiento, nivel de actividad y estado de salud.
Deben hacerse estudios para determinar las características en las pacientes que
podrían beneficiarse a largo plazo de la reparación del PG a través de abordaje
vaginal frente al abdominal.
Prolapso genital (PG): bulto o protrusión de los órganos pélvicos y de sus segmentos
vaginales asociados hacia o a través de la vagina.
 Se estima que en los próximos 30 años, la demanda para el tratamiento de PG se
incremente en un 45%, proporcional al incremento en mujeres mayores de 50 años
 Aun continua sin hallarse el abordaje quirúrgico optimo para prolapso apical y de
otros compartimento
 USA 11% mujeres >80años se han sometido a cirugía de PG o por incontinencia
urinaria y casi 1/3 de estas han requerido re intervenciones quirúrgicas:
Datos Estudio WHI
 PG anterior 34.3%
 PG posterior 18.6%
 PG uterino: 14.3%
 Parto vaginal factor de riesgo significativo asociado a PG (al menos 1 parto
vaginaldoble probabilidad de prolapso en comparación con nulíparas
Otros estudios:
 Incidencia de PG se dobla con cada década entre los 20-59 años
 Cada año incrementa el riesgo 12% de desarrollar PG
Aunque el parto vaginal se ha relacionado con PG, tiene causas multifactoriales
Otros factores de riesgo asociados:
 Antecedente de histerectomía
 Obesidad
 Antecedente de cirugías anteriores por prolapso
 Raza
Fisiopatología
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El PG se debe al debilitamiento de estructuras de sostén por desgarros recientes
“roturas” o por disfunción neuromuscular o ambas.
Sostén del canal vaginal: tejido conectivo endopélvico, su condensación en el vértice
vaginal, que forma el complejo de ligamentos cardinales y úterosacros.
El tejido endopélvico es la primera línea de sostén y reforzado íntimamente por el
diafragma pélvico ( mm elevador del ano y mm coccígeos, que dan gran soporte)
Por el diafragma salen uretra, vagina y recto
Soporte muscular da tono y sostén basal a estructuras pélvicas, al contraerse, por
ejemplo, con un aumento de presión intraabdominal, el recto, vagina y uretra, son
traccionados hacia anterior (al pubis)
Niveles de sostén de útero y vagina
I.
Nivel: complejo ligamentos úterosacros/cardinales mantiene longitud y eje
vaginal.
II.
Nivel: uniones para vaginales de vagina lateral y fascia endopélvica hacia el arco
tendinoso mantiene posición de vagina en línea media.
III.
Nivel: Porción distal de vagina, dada por músculos que rodean esa porción y el
periné.
Definiciones
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Rectocele: protrusión del recto hacia la luz vaginal secundario a debilidad de pared
muscular del recto y tejido músculoconectivo paravaginal (que deberían mantener
recto en posición posterior).
Enterocele: herniación de peritoneo e intestino delgado, única hernia verdadera en
los trastornos de sostén pélvico, mayoría hernian hacia abajo, entre ligamentos
úterosacros y espacio rectovaginal, también pueden ser inicialmente apicales en
especial si hay histerectomía previa.
Cistocele: descenso de vejiga con pared vaginal anterior, habitualmente con
debilitamiento de tejido musculoconectivo pubocervical de línea media o separación
de este de sus puntos de inserción laterales o superiores.
Prolapso uterino: resultado de débil apoyo apical de ligamentos cardinales o
úterosacros, que permite protrusión de cuello y útero al introito
La Procidencia( prolapso de útero y vagina) y Prolapso total de cúpula vaginal, que
puede ocurrir después de histerectomía representan una eversión de toda la vagina
Estos términos se centran mas en el órgano que en las alteraciones específicas
Anatomía quirúrgica
Estructuras de sostén pélvico
1. Músculos y tejido conectivo de suelo pélvico
2. Tejido fibromuscular de pared vaginal
3. Tejido conectivo endopélvico
3.1. Complejo cardinal/úterosacro  une vagina superior y cuello en su parte posterior
3.2. Inserciones laterales de tejido conectivo de pared vaginal anterior al arco
tendinoso de la pelvis y de la pared posterior de vagina a fascia del elevador del ano
y al arco tendinoso posterior cerca de la espina ciática
3.3. Tejido conectivo trabeculado, menos denso que rodea parte retroperitoneal de
órganos pélvicos
En general, el suelo pélvico intacto debería prevenir PG al permitir la desviación hacia atrás
del recto y vagina, así como la compresión de las mismas contra el suelo pélvico mientras
está de pie.
La capa fibromuscular de paredes vaginales y el resto de tejido endopélvico, aumentan
sostén estructural, son particularmente importantes cuando labor de suelo pélvico se
compromete.
Compartimento apical
Sostén apical normal depende de integridad de
 Ligamentos úterosacros/cardinales
 Tejido conectivo fibromuscular paravaginal superior
 Fascia paracervical (si el útero está)
El tejido fibromuscular de la vagina superior se mezcla con la fascia paracervical y se
insertan lateral y posteriormente a los ligamentos cardinales y úterosacros
Alteraciones del sostén apical
 Pérdida de sostén cardinal/úterosacro, que provoca un descenso del cuello
uterino/útero o del manguito vaginal
 Separación dela vagina fibromuscular de la pared anterior del recto, con el
enterocele resultante o a veces sigmiodocele hacia el espacio rectovaginal
 Desgarros o debilitamientos del tejido fibromuscular superior normalmente
después de una histerectomía, conduce la descenso apical como un defecto globoso
A menudo estas lesiones ocurre al mismo tiempo.
Compartimento anterior
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Incluye pared anterior de la vagina, sus inserciones, la uretra y vejiga
La estructura de sostén de la vejiga, es la pared anterior vaginal, que es romboide
(capa fibromuscular)que se une lateralmente a la fascia del arco tendinoso
Inferiormente, la capa fibromuscular se funde con el tejido conectivo que se expande
en dos fascículos hacia los mm puborectal y pubococcígeo y hacia las ramas del
pubis
La uretra se sostiene principalmente por ese tejido conectivo y los ligamentos
puborectales
En el área apical, la capa fibromuscular de la vagina, se mezcla con la fascia
precervical y el tejido conectivo del complejo ligamentoso cardinal
Las alteraciones pueden incluir desgarros o atenuaciones de la pared vascular
fibromuscular de la vagina o el desprendimiento de las paredes laterales de la
pelvis, cuello, complejo ligamentoso cardinal o pubis. Los lugares de desgarro son
difíciles de reconocer
Hallazgos en exploración física
 Presencia de un defecto central globoso
 Descenso del área de la pared vaginal que se encuentra por debajo del cuello de la
vejiga
 Descenso de cuello uterino o área vaginal apical
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Presencia o ausencia de surcos antero laterales, que podría indicar que la inserción
lateral al arco se mantiene o se perdió.
Compartimento posterior
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El sostén del recto y vagina posterior viene dado por la musculatura del suelo
pélvico, el tejido conectivo posteriormente y por la fascia de Denonvillier
(pararrectal) la cual forma tejido fibromuscular de la pared vaginal posterior y sus
inserciones en la musculatura del suelo pélvico lateral(elevador) y su fascia. La zona
de inserción lateral fascia del elevador del ano, se fusiona con el arco tendinoso, a
nivel mediosuperior de la vagina y hacia la espina ciática.
La capa fibromuscular de la vagina superior se fusiona con la fascia paracervical y
con las estructuras ligamentosas cardinales (en forma de abanico)
A inserción correcta de la pared posterior de la vagina a la pared rectal anterior
justo debajo de la unión rectosigmoidea, previene la formación de enterocele
En la vagina distal, la capa fibromuscular se fusiona lateralmente con la fascia del
musculo puborrectal y del bulbocavernoso y centralmente con el tejido conectivo
perineal
El sostén posterior normal incluye una lámina de tejido conectivo que se inserta
lateralmente de la siguiente manera: posterior hacia los ligamentos sacros 2 a 4 e
inferiormente hacia el periné, esto no solo mantiene el recto en su posición
posterior, sino también ayuda a prevenir el descenso perineal mediante la
suspensión del periné al sacro.
El tono constante de reposo de los músculos del suelo pélvico, en especial el
puborectal sirve par cerrar el hiato urogenital, empujando la vagina distal y la unión
anorrectal hacia la sínfisis creando un ángulo anorrectal y desvío posterior del recto,
vagina y base vesical.
Hipótesis: la mayoría de los rectoceles se deben a desgarros discontinuos y asilados
de la fascia de Denonvillier en sus inserciones lateral, apical y perineal y
centralmente dentro de la misma fascia
Rectocele perineal: desinserción perineal +defecto de membrana perineal, se asocia
con dificultad para defecar
Alteraciones de la inserción apical se asocian a enterocele y en ocasiones
sigmoidoceles.
Evaluación:
Casi 50% de mujeres mayores de 50 años presentara algún grado de PG, menos del 20%
busca tratamiento (causas: falta de síntomas, vergüenza o falta de conocimiento de opciones
tratamiento)
El PG no constituye riesgo para la vida, pero si restringe las actividades sociales, físicas,
bienestar psicológico y calidad de vida
Síntomas
Síntomas miccionales:
 Incontinencia urinaria
 Síntomas obstructivos miccionales
 Urgencia y frecuencia urinaria
 Casos extremos:
o Retención urinaria
o Compromiso renal con dolor o anuria
Otros síntomas asociados con frecuencia
 Dolor pélvico
 Trastornos defecatorios (estreñimiento, diarrea, tenesmo, incontinencia fecal)
 Dolor lumbar y n flanco
 Molestias pélvicas generales
 Dispareunia
La elección del tratamiento, depende de la gravedad de síntomas y grado de prolapso, salud
general de la paciente y nivel de actividad
La relación entre los síntomas de suelo pélvico y la extensión y localización del prolapso es
débil.
Exploración Física
Se divide la pelvis en compartimentos
 Especulo de Graves o separador de Baden compartimento apical
 Especulo de Sims o valva única compartimento anterior y posterior, cuando se
evalúa pared anterior, con el especulo se desplaza parte posterior hacia abajo,
cuando se evalúa compartimento posterior, se coloca anteriormente para desplazar
la pared anterior hacia arriba
 Tacto rectovaginal útil para evaluar compartimento posterior , distinguir una
alteración de la pared vagina posterior de un enterocele apical disecarte o la
combinación de ambos
 Durante la evaluación de cada compartimento, la paciente debe hacer Valsalva para
determinar la extensión total del prolapso , si el hallazgo es incongruente con los
síntomas podría ser útil la exploración de pie con esfuerzo abdominal y vejiga vacía.
Sistema de cuantificación del prolapso genital (Pelvic Organ Prolapse Quantification
System) POP-Q
Ventajas
1. Técnica estandarizada con mediciones cuantitativas del prolapso con
esfuerzo, relativo a un punto de referencia constante, el himen
2. Capacidad para valorar PG en diversas regiones de la vagina
Son seis puntos a lo largo de la vagina (dos en cada compartimento, anterior, medio
y posterior) en relación con el himen (sean números negativos), o distales al himen
(positivos)el plano del himen representa el cero
Las otras tres medidas incluyen hiato urogenital (hg), cuerpo perineal (p) y longitud
total de la vagina (LTV)
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Hg: se mide desde la mitad del meato uretral externo hasta la línea posterior
media del himen
Pb: El periné se mide del limite posterior del Hg hasta la línea media del
orificio anal
LTV: la mayor profundidad de la vagina en cm, cuando el vértice vaginal se
reduce a su posición normal completa
Todas las medidas excepto LTV se realizan durante esfuerzo máximo
Compartimento anterior
 Aa: punto en la vagina anterior, 3 cm proximal al meato uretral externo, que
corresponde al cuello de la vejiga, va de -3 a +3
 Ba: punto mas distal o declive de cualquier parte de la vagina anterior, desde
el punto Aa hasta justo anterior al manguito vaginal o del labio anterior del
cuello uterinoeste punto puede variar dependiendo de la alteración va de 3 a un valor positivo igual a la LTV en pacientes con eversión total de la
vagina
Compartimento Medio
 C: borde mas declive del cérvix o cúpula después de histerectomía
 D: localización del fondo de saco posterior /se omite en ausencia de cérvix)
Compartimento posterior
 Ap y Bp: similar al anterior
Medidas: Aa-3, Ap-3, C-8, D-10, Ap-3, Bp-3, LTV11, hG 4, bP 3
Puntos Descripción
Intervalo
Aa
Pared anterior a 3 cm del himen
-3 a +3 cm
Ba
Porción mas declive de pared -3cm a +LTV
anterior en reposo
C
Cuello uterino o cúpula vaginal
+/- LTV
D
Fondo de saco posterior (si no +/- LTV o se
hay histerectomía previa
omite
Ap
Pared posterior a 3 cm del himen -3 a +3 cm
Bp
Porción mas declive de la pared -3cm a +LTV
posterior en reposo
 Las seis zonas vaginales tienen posibles intervalos según
LTV
 Las medidas del POP-Q permiten determinaciones mas
exactas de resultados postquirúrgicos y asegura
uniformidad en descripción del prolapso, datos realistas
y localizados
 Medidas importantes en la clínica:
 Distancia hasta la parte mas externa del prolapso en cm, relativa al himen que afecta
vagina anterior, posterior y cérvix o vértice vaginal
Estadios del PG
O
No se demuestra PG. Aa, Ap, Ba, Bo todos a -3cm y C esta entre LTV y –(LTV-2)
I
La porción mas distal del PG está a mas de 1 cm por encima del nivel del himen
II
La porción mas distal del PG está a menos de 1 cm proximal o distal del plano de
himen
III Porción mas distal de PG esta a menos de 1 cm por debajo del plano de himen pero no
mas de LTV-2
IV Eversión completa o casi completa de la vagina, la porción mas distal del PG protruye
mas allá de LTV-2
Determinación de la actividad de la musculatura pélvica
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Debe determinarse durante la exploración pélvica
Paciente en litotomía palar mm puborrectal detrás del himen a lo largo de paredes
laterales de la pelvis entre las4 y 8 en dirección a las manecillas del reloj
Buscar tono basal y ver si hay aumento de este en la contracción ,
Fuerza, duración y simetría de contracción
Tacto rectovaginal para valorar tono basal y contracción de complejo esfinteriano
anal
Movilidad de uretra: muchas mujeres con PG tendrán híper movilidad uretral un
ángulo en reposo mayor a 30, o un ángulo de esfuerzo máximo mayor de 30
Casi todas los PG II a IV tienen hípermovilidad uretral y las mujeres que han tenido
hijos asintomáticas presentan un promedio de 54 con esfuerzo máximo
Se mide el ángulo basal con un goniómetro, el ángulo uretral basal con la horizontal
y el ángulo de máximo esfuerzo.
Evaluación de la actividad vesical
Las pacientes con PG pueden mostrar los síntomas de vías urinarias inferiores, alginas no
tendrán síntomas significativos, sin embargo es importante obtener información sobre la
actividad vesical y uretral.
El prolapso puede enmascarar problemas de potencial de perdida de orina, por lo tanto
debe evaluarse la vejiga con el prolapso reducido para simular la función de la vejiga
Mínimo que se debe hacer
 Estudio de infecciones en una muestra limpia por micción espontanea o por sondaje
 Volumen residual postmiccional VRP, se acepta un volumen < 100mL siempre que
haya orinado antes mínimo 150mL
 Valoración de sensibilidad de vejiga (cistometría)
 Pruebas de esfuerzo con reducción: con un pesario, torunda y pinzas de anillo o
valva posterior teniendo cuidado de no estirar de mas la uretra ni obstruirla para no
dar falsos + o- respectivamente
Evaluación de la actividad intestinal
La decisión de reparar el compartimento posterior depende de síntomas, tipo de alteración
y localización.
Si la paciente presenta algún trastorno defecatorio con retócele y síntomas de
estreñimiento, dolor al defecar, incontinencia fecal o flatos, signos de espasmo del elevador
o esfínter anal, es necesaria una evaluación apropiada y tratamiento conservado antes de
reparar el rectocele, que se continuará tras la cirugía
Pruebas de imagen
En PG no se realiza pruebas diagnostico de imagen habitualmente , pero puede hacerse la
fluoroscopía de actividad vesical, ecografía pélvica y defecatoria en sospecha de
introspección o prolapso de mucosa rectal. RM en malformaciones müllerianas y dolor
pélvico, sin embargo el uso generalizado de estos no esta clínicamente indicado
Tratamiento
Tratamiento no quirúrgico
Contempla el tratamiento conservador conductual y dispositivos mecánicos. Se considera
en mueres con prolapso leve a moderado, las que desean preservar esterilidad, si la cirugía
está contraindicada o no quieren someterse a esta.
Tratamiento conservador
Modificación de estilo de vida o intervenciones físicas: entrenamiento de músculos de suelo
pélvico
Objetivos
 Prevenir empeoramiento de PG
 Disminuir gravedad de síntomas
 Aumentar fuerza, resistencia y sostén de musculatura de suelo pélvico
 Evitar o retrasar intervención quirúrgica
Modificación estilo de vida: perder peso y reducción de actividades que aumenten presión
intraabdominal
Los ejercicios de la musculatura pélvica pueden limitar la progresión de un PG leve y
síntomas relacionados, sin embargo, se ha observado un índice menor de respuesta cunado
el PG se extiende mas allá del introito
Se han hecho estudios que concluyen que el reentrenamiento conductual, incluyendo la
bioretroalimentación, puede ser un tratamiento efectivo fundamental en algunas pacientes
con rectocele asociado a alteraciones defecatorias.
Dispositivos mecánicos
Los pesarios, se utilizan en mujeres que no se puedan opera por razones médicas, las que
quieran evitarla o en las que el grado del PG es tan grave que no se pueda utilizar otro
abordaje no quirúrgico
Los pesarios dan sostén pélvico dentro de la cúpula vaginal
Existen dos categorías
 Pesarios de sostén
o Los pesarios de anillo o diafragma son comúnmente utilizados
o PG I y II
 Pesarios ocupadores de espacio
o De Gellhorn
o PG III y IV
Posibles complicaciones: secreción vaginal y dolor, salida del pesario o puede que pesario
sea amas grande de lo adecuado y provoque excoriaciones o irritación
Con la reducción del PG puede aparecer incontinencia de esfuerzo de novo o aumentar la
preexistente
Complicaciones mas graves: fistulas besico-vaginales, atrapamiento de intestino delgado,
hidronefrosis y sepsis urológica
Colocación y manejo
Considerar deseo y motivación de la paciente, actividad sexual actual , tipo de ejercicios que
realiza, paredes laterales de vagina y cuello uterino. Si es hipoestrogénica se recomiendo
estrógenos vaginales
Ajuste del pesario
posición de litotomía y vejiga vacía
 Tamaño de pesario se estima por TV y pinzas de anillo para reducir el prolapso
 Luego de colocado, la paciente debe hacer Valsalva de pie y toser para asegurarse
de que el pesario no se salga
 La inserción se facilita con un lubricante hidrosoluble
 En la vagina , se empuja hacia arriba detrás de la sínfisis y dejándolo mas
posteriormente para evitar la uretra
 Los mas utilizados son los de anillo, son los mas fáciles de utilizar
 Debe informarse de posibles alergias y enseñar a paciente a quitárselo y lavarlo
cada 2-3 días
Recomendaciones para el seguimiento
Después de colocarlo, debe volver 1 o 2 semanas después y posteriormente cada4-6
semanas según la adaptación al pesario, habilidades y capacidades
En las visitas de seguimiento, debe revisarse la colocación adecuada y sostén del prolapso y
eficacia en incontinencia.
Tratamiento quirúrgico
Su objetivo principal es aliviar los síntomas ocasionados por el PG y en la mayoría de los
casos, restaurar la anatomía vaginal para mantener la actividad o mejorarla sin efectos
secundarios significativos o complicaciones, en ocasiones si no se desea preservar la vida
sexual se puede realizar una cirugía obliterante o constrictiva. El tratamiento quirúrgico
debe ofrecerse a la paciente que ha intentado tratamiento conservador y no están
satisfechas . el prolapso debe ser > estadio II
Los abordajes son
 Vaginal
 Abdominal
 Laparoscópica
 Combinación de los anteriores
Las intervenciones del PG pueden clasificarse en
1. Reparadora, con estructuras de sostén endógenas de paciente
2. Compensadora, que intenta remplazar el sostén deficitario con material permanente
(aloinjertos no absorbibles)
3. Obliterativa, cierre total o parcial de vagina
tomar en cuenta: funciones urinarias, defecatorias y sexuales
Intervenciones Vaginales
Compartimento apical
La exploración de alteraciones puede ser difícil, pueden pasar desapercibidas cuando se
encuentran grandes alteraciones anteriores o posteriores
Las reparaciones transvaginales incluye
 intervenciones extraperitoneales como
o suspensiones sacroespinosas
o iliococcígeas
o para vaginales altas de fondo de saco
 intervenciones intraperitoneales
o suspensión úterosacra
o culdoplastías de McCall
principios generales de reparación deberían incluir tratamiento de alteraciones específicas
 si hay una alteración fiibromuscular de parte superior de pared vaginal, debe
reparase o poner injerto
 el manguito vaginal y a veces el cérvix, deben resuspenderse sin tensión excesiva
 cualquier defecto en inserción de vagina superior al recto a nivel de unión con sigma
o debajo de esta debe corregirse
reparación de enterocele debería incluir
 extirpación de saco peritoneal, cierre de defecto peritoneal, fascia o fibromuscular o
ambos
 disección y reducción de saco peritoneal y cierre de defecto
 obliteración del saco peritoneal desde adentro
históricamente, el tratamiento de Prolapso uterino sintomático ha sido la histerectomía vía
vaginal o abdominal+ suspensión apical y reparación de defectos coexistentes . si se va a
mantener el útero la suspensión apical se realiza mediante la operación de Manchester o de
Gilliam y la fijación del cuelo al ligamento sacroespinoso
Fijación al ligamento sacroespinoso

El acceso tradicionalmente es extraperitoneal a través del espacio rectovaginal,
entrando en el pararectal (fascia de Denovillier) a nivel de la espina ciática para
exponer el musculo y el ligamento, las variaciones son el abordaje antero lateral,
posterior hacia el ligamento úterosacro y laparoscopía
Suspensión vaginal iliococcígea

Implica la unión normalmente bilateral, del vértice vaginal con el musculo ilioccígeo
y la fascia
Suspensión del ligamento úterosacro

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Un estudio con 302 sujetos, la intervención terapéutica en el vértice vaginal se
suspendió a los ligamentos úterosacros por encima del nivel de las espinas ciáticas
tuvo unas tasas de éxito excelentes
Los estudios han mostrado recurrencia del prolapso apical en un2 a 5% a los pocos
años,, mejor que otras reparaciones apicales transvaginales
La colocación de muchas suturas puede aumentar la incidencia de
desvascularización tisular y la necrosis, provocando fracaso de suspensión
Compartimento anterior
Colporafia vaginal anterior

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La corrección anatómica de una alteración anterior (cistocele) generalmente
aliviara síntoma de protrusión y presión y normalmente mejorara la función
miccional cuando las anomalías se asocian con tiempo con esa alteración y no hay
neuropatía asociada
En esta disección se separa mucosa y submucosa vaginal de la capa fibromuscular
hasta un punto lateral exterior al defecto, seguido de una plicatura de este tejido en
línea media, la extirpación del epitelio sobrante y cierre.
Si la paciente tiene incontinencia de esfuerzo importante documentada, se hará
suspensión adecuada del cuello de la vejiga a la vez que se repara la pared anterior
Si la paciente tiene alteraciones de la micción como v
Reparaciones paravaginales

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La reparación de las alteraciones laterales, implican la reinserción del saco vaginal
anterolateral a la fascia del obturador interno y en algunos casos, el musculo a nivel
del arco tendinoso de la pelvis .
Es difícil conseguir resultados óptimos cuando se utilizan reparaciones
paravaginales junto con reconstrucciones centrales tradicionales por generación de
tensiones opuestas entre las líneas de sutura.
Compartimento posterior
Colporafia posterior tradicional
 se separa la fascia de Denonvillier del epitelio vaginal, dejando la máxima
cantidad de tejido posible unida lateralmente a la fascia del elevador,
después de reparar los defectos obvios de la capa muscular rectal, se plica la
fascia e la línea media, con puntos sueltos o con una sutura continua.
 Cuando hay un cuerpo o una membrana perineal defectuosa su
reconstrucción se realiza tras la colporafia posterior, en el mismo acto
 Del 8 al 26% de pacientes sexualmente activas intervenidas de una colporafia
posterior, refiere una dispareunia de novo, no siempre relacionada con la
plicatura, las causas distintas a la estrechez vaginal o rigidez del introito, son
la cicatrización con inmovilización de la pared vaginal, el espasmo de los
elevadores y la neuralgia asociada a suturas o disección
 El objetivo de la cirugía es restablecer un plano de tejido conectivo intacto
que coloque al recto contra el suelo pélvico y cierre cualquier espacio
potencial entre el cuello uterino, el manguito vaginal bien sujeto y el borde
craneal del plano tisular y del recto superior
Intervención con mallas transvaginales

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
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Su objetivo es remplazar completamente el tejido débil y proporcionar una matriz
para la infiltración del fibroblastos
Los injertos sintéticos son mas susceptibles a provocar erosiones, que pueden
producir secreciones molestas, dolor y disfunción sexual por la formación de
cicatrices vaginales
Las intervenciones con cintas mediouretrales que utilizan este tipo de malla han
mostrado un índice de erosión del 1% o menos en comparación con 6% con injertos
de polipropileno y polietileno con tramas mas densas.
Las mallas sintéticas transvaginales son habituales en el tratamiento de PG,
particularmente en pacientes que han tenido fallos con autoinjertos . los estudios
chan mostrado resultados contradictorios en cuanto a su efectividad . podría haber
menores índices de recurrencia en compartimento anterior en comparación con las
reparaciones realizadas con autoinjerto, sin embargo, las erosiones de cinta o
cabestrillo ocurren en 2 l 19% de pacientes tratadas
En resumen, las técnicas actuales de mallas vaginales utilizan materiales sintéticos,
que podrían reducir la recurrencia de PG, tiene algunos riesgos (extrusión vaginal
de la malla y dolor pélvico crónico o dispareunia)
Intervenciones abdominales
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Suspensión úterosacra abdominal:
La colposuspensión úterosacra abdominal se ha utilizado como profilaxis tras la
histerectomía y como tratamiento de prolapso apical con alteraciones
cardinales/úterosacras

Reparaciones posteriores vía abdominal
Cuando se plantea una sacrocolpoplexia abdominal para un PG apical y se encuentra
rectocele concurrente, algunos autores recomienda extender el injerto posterior hacia
debajo de la pared vaginal posterior para corregir la alteración

Sacrocolpopexia abdominal
Intervención estándar para la suspensión vaginal apical transabdominal
Importante en e l preoperatorio excluir defectos mas distales o incontinencia de esfuerzo,
que deberían repararse de forma simultanea y otras alteraciones de vías urinarias
inferiores o anorrectales. Es importante el empaquetado para minimizar el íleo
postquirúrgico y la formación de adherencia
Técnicas laparoscópicas y robóticas
La sacrocolpopexia se ha realizado con éxito y tiene el potencial de ofrecer menos molestias
postquirúrgicas y recuperación más rápidas así como el potencial de disminuir riesgos de
adherencias e íleo. En este procedimiento, la pelvis debe exponerse completamente con el
colon sigmoides estirado cranealmente
Intervenciones de obliteración vaginal
La colpoclesis y estrechamiento vaginal, pueden utilizarse en pacientes debilitadas que no
desean mantener actividad sexual, ya que las intervenciones de reconstrucción pueden
durar varias horas, mayor perdida de sangre potencial y mayor morbididad
Tratamiento de síntomas urinarios en la reparación de PG
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Toda mujer que pase por una cirugía para reparar PG deberá descartar
incontinencia urinaria .
deben programarse intervenciones simultaneas para el tratamiento de síntomas de
incontinencia en toda mujer que comunica incontinencia urinaria de esfuerzo y que
se demuestra pre quirúrgicamente y que no tienen contraindicaciones para
someterse a una intervención
Las mujeres que no comunican incontinencia urinaria de esfuerzo también pueden
beneficiarse de intervenciones profilácticas si muestran incontinencia a partir de la
reducción del prolapso
Comparación abordaje abdominal vs Vaginal
Las mujeres ms mayores, menos sanas, en las que es mas probable que haya complicaciones
médicas y quirúrgicas, y que no toleran un pesario, obtendrán mejor beneficio de abordaje
transvaginal y ocasionalmente con la obliterativa
Las mujeres relativamente sanas, sexualmente activas, con vaginas relativamente cortas, y
prolapsos apicales o con defectos apicales obtendrán un mayor beneficio de la
sacrocolpopexia