Download Capítulo II: La alimentación del Celiaco

Asignatura: Nticx
Tema a elección: Celiaquía
Alumnos: Oriana Scoppa, Nahuel Nicolás González
Curso: 4to 4ta Naturales
Año: 2013
Índice
Consignas……………………………………………………3
Introducción………………………………………………….4
Capítulo I: Una aproximación a la EC…………………....5
Capítulo II: La alimentación del Celiaco……………..….12
Capítulo III: Las Asociaciones………………..………….17
Capítulo IV: Normativa vigente…………………………….20
Monografía: Consignas
1- Confeccionar una monografía relativa a algún contenido a elección de las distintas asignaturas. La
misma debe cumplir con las siguientes especificaciones: a) tipo hoja A4 márgenes superior e inferior de
2cm, izquierdo y derecho de 1cm
b) En todas sus páginas título del trabajo, integrantes del grupo y numero de pagina
c) Texto letra Arial de 12 puntos. Títulos arial de 16 subrayado
d) Debe contener como primera pagina una caratula con los datos de la asignatura, integrantes del
grupo, tema del trabajo y ciclo lectivo
e) Debe contener además un menú o índicos distintos temas desarrollados en el trabajo e hipervínculos
a cada uno de ellos
f) Debe contener gráficos, imágenes y tablas
CELIAQUIA
Introducción
La Enfermedad Celíaca (EC) es una intolerancia al gluten, proteína presente en el trigo, la cebada, el
centeno y la avena. Esta intolerancia se presenta en personas susceptibles genéticamente y destruye
las vellosidades intestinales en quienes la padecen, dañando progresivamente la capacidad de
absorción de nutrientes esenciales para la vida .La teoría inmunológica es la que, actualmente, explica
mejor la patogenia de esta enfermedad, la cual es definida como una hipersensibilidad tipo IV mediada
por linfocitos T CD4+ en el intestino de quienes estén predispuestos genéticamente
Que la enfermedad celiaca (EC) puede manifestarse a cualquier edad.
Cuando esto ocurre en la niñez el crecimiento puede verse severamente comprometido. La presencia
sostenida de gluten en la dieta de un celiaco aumenta el riesgo de aparición de tumores
gastrointestinales y linfomas, entre otras complicaciones.
A diferencia de algunas adecuaciones dietéticas (por diversas enfermedades o por control de peso),
donde se puede transgredir el régimen por un día y retomar la dieta al día siguiente sin mayores
consecuencias, en la enfermedad celíaca una transgresión (aún en una pequeña cantidad) es capaz de
activar de nuevo la reacción inmunológica, reiniciar la lesión intestinal y el deterioro general del
organismo. De esta manera, se inicia un proceso en el que el funcionamiento normal del cuerpo está
comprometido facilitando el desarrollo de otras enfermedades asociadas a la EC.
“Los genes no se pueden modificar. Lo que sí podemos modificar es el mundo y eso vamos a hacer. A
sus hijos no quiero que les muestren todo lo llorado por ellos, sino todo lo conseguido para ellos en pos
de un mundo mejor...El consumo del trigo es una cultura.” Dr. Eduardo Ángel Cueto Rúa fundador de
La Asociación Celiaca Argentina
En la Argentina una de cada cien personas son celiacas pero se estima que el porcentaje pude llagar a
ser una cada cuarenta
Capítulo I: Una aproximación a la EC.
El presente capítulo tiene por objetivo presentar las características de la enfermedad celiaca, para
lograr tal finalidad, se tomo de base un informe realizado en el Hospital Ludovica de La Plata*
Rápida sospecha, diagnóstico oportuno, tratamiento adecuado y casi “un modo de ser”.
La Enfermedad Celíaca (EC) es la intolerancia alimentaria de orden genético más frecuente de la
especie humana, baste decir que en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Sor M. Ludovica de
La Plata hemos diagnosticado 1586 casos en los últimos 31 años (12-07-2002).
Su tratamiento consiste simplemente en eliminar “el pan nuestro de cada día” y todos aquellos
alimentos que puedan contener lícita o ilícitamente gluten de Trigo Avena Cebada y Centeno (TACC).
La EC tradicional se caracteriza por presentar un cuadro clínico rico en signos y síntomas que
constituyen el llamado Síndrome de Mal absorción (SMA).
Este SMA ocurre por la disminución real del área abortivo, caracterizada por:
1) daño de los enterocitos evidenciadle tanto en la microscopía óptica como electrónica (área final de la
digesto absorción)
2) importante proceso inflamatorio inespecífico linfoplamocitarios,
3) atrofia vellositaria progresiva, con aplanamiento total (o sub total) de la mucosa yeyunal (área de
absorción)
4) hipertrofia compensadora (y simultanea) de las criptas (área generatriz).
Por lo expresado la EC presenta mal absorción de nutrientes calórico-proteicos, de vitaminas, minerales
y oligoelementos y mayor consumo energético por el proceso inflamatorio. Esto condiciona un anormal
crecimiento y desarrollo, y caracteriza por aspectos ambientales y genéticos los clásicos cuadros y/o
formas clínicas de su presentación.
La rápida sospecha, el diagnóstico oportuno y una dieta estricta, sin TACC acompañada de
“sabiduría familiar” y correctas pautas culturales, convierten lo que puede ser una grave (y aun mortal)
enfermedad en algo que más se parece a “un modo de ser”.
El órgano de choque de esta particularidad es (preferentemente) el intestino delgado.
Para padecer la celiaquía se requieren ineludiblemente tres protagonistas
1) La condición genética (constante absoluta)
2) La ingestión del gluten (variable absoluta)
3) La respuesta inmune (constante o variable relativa)
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*Eduardo A. Cueto Rua
Jefe de Sala de Gastroenterología HIEA Sor María Ludovica La Plata. ARGENTINA
Gabriela Nanfito
Jefe Sector Intestino Delgado. Gastroenterología del HIEA Sor M. Ludovica La Plata. ARG
Hitos
La celiaquía reconoce al menos 4 “hitos” que han cambiado su historia:
1) Samuel Gee, quien en 1888 hizo una descripción minuciosa de la enfermedad, que hoy, con
mínimas observaciones, sigue siendo de sorprendente precisión, vigencia y utilidad.
2) Dicke y Van de Kamer, quienes en 1950 demostraron que el alimento causante de este cuadro era
el Trigo. Luego Avena Cebada y Centeno. Estos investigadores permitieron por primera vez un
tratamiento eficaz de la celiaquía.
3) Las Asociaciones Celíacas, quienes en la búsqueda y/o construcción de “un mundo mejor “para
ellos o sus hijos, cambiaron la historia del tratamiento y el modo de ver la celiaquía.
Estos grupos se inician en Inglaterra como Sociedad Celíaca en el año 1968. En La Plata a fines de
1978 se funda el primer grupo argentino como Club de Madres de Niños Celíacos, que fuera la base de
la Asociación Celíaca Argentina.
Los autoanticuerpos, cuyo descubrimiento (permitió la sospecha diagnóstica, el seguimiento y
pesquisa de EC. En esta área, nuestro grupo publicó la primera serie en el mundo de casos
positivizados durante el desafío, trabajo realizado en el año 1985 y el primer estudio de
determinaciones al diagnóstico, al seguimiento en cumplidores, en transgresores y en familiares
asintomáticos, realizado en 1986
Epidemiología y Genética:
Afecta ligeramente más a mujeres que a varones, es común a todos las culturas pero se ve con mayor
prevalencia en aquellos pueblos que hicieron “la guerra y el amor comiendo trigo”, a los que lo eligieron
como su nutriente principal y símbolo (ganarás el pan con el sudor de tu frente), vale decir afecta a
Europa y a los territorios que fueron sus dominios coloniales y culturales.
Es menos frecuente en los pueblos que hicieron lo propio con el arroz (Asia) así como en la
América precolombina que consumió por milenios papa, mandioca y maíz hasta la conquista territorial y
cultural.
La prevalencia observada por nosotros en un estudio nacional multicéntrico de la década pasada fue
del orden de 1 cada 840. Estudios posteriores fueron mostrando una prevalencia mayor en todo el
mundo (10, 11, 12, 13) y en La Plata, Gómez J.C. y col. han demostrado que la misma está en el orden
de 1 cada 167 habitantes. (14)
El incremento del número de diagnósticos en la actualidad, se debe especialmente a la sospecha
precoz en poblaciones con riesgo genético (familiares de celíacos y enfermedades autoinmunes)
facilitada por la determinación de autoanticuerpos de muy alta sensibilidad y especificidad tales como
Ac antiendomisio (EmA) y Ac Anti Transglutaminasa tisular
(tTG). Dijimos al inicio que “la EC es la intolerancia alimentaria de orden genético más frecuente de la
especie humana”. La aparición cercana de 1 cada 200 en la población general y la existencia de un 10
a 12 % de celíacos en familiares del casos índices, hablan
de un componente genético indiscutible (19, 20). Lo confirma además la existencia de un patrón
característico de los antígenos de histocompatibilidad (HLA). Entre los alelos del locus DQ, el DQw2 se
encuentra presente casi en el 100% de los pacientes. De los alelos DR, los DR3 y DR7 lo están y con
mucha frecuencia. Las diferentes combinaciones entre
Una cadena a y otra cadena b de los alelos DQ asociados a determinados alelos DR por desequilibrio
de ligamento daría lugar a los distintos fenotipos presentes en los celíacos.
También se han observado que las enfermedades autoinmunes se dan con mayor frecuencia en la
población celíaca que en la población general y en aquellos se detectan mayor número de casos en
adultos que en niño, 19 y 11% respectivamente
“Con el tiempo y con los adelantos que se observan en los estudios del genoma humano, podríamos
decir que al momento de la concepción se sabrá si será o no celíaco y en caso a firmativo, hasta
podríamos aventurarnos a predecir la forma clínica que padecerá”.
Etiopatogenia y Fisiopatología:
Se acepta universalmente a la a gliadina del gluten del trigo como la causante inicial de este proceso,
(ídem secalina - Centeno, hordeina - Cebada y cuestionada avenina - Avena) no obstante la patogenia
no está debidamente aclarada. La existencia de toxicidad propia de esta molécula (ambiente) en un
individuo predispuesto (genética), así como la deficiencia de una enzima celular (o tisular) y/o una
respuesta inmune anómala (o inevitable) son las hipótesis que se debaten para develar la patogenia e
intimidad de las lesiones producidas, que reconoce todos los pasos de las enfermedades autoinmunes,
pero que a diferencia de ellas, retrograda absolutamente, cuando se retira el elemento desencadenante.
(27, 28). La proteína tóxica se encuentra en el gluten del trigo, avena (en revisión), cebada y centeno.
Esta fracción proteica, rica en glutaminas, sería capaz de unirse a una enzima como la
transglutaminasa tisular (tTG) conformando un hapteno capaz de desencadenar una respuesta tóxicoinflamatoria mediada por linfocitos T, iniciándose así el proceso de destrucción y muerte del enterocito.
(29, 30, 31, 33).
Las lesiones producidas en el epitelio duodeno-yeyunal se caracterizan por una importante respuesta
inflamatoria celular linfoplasmocitaria inespecífica y un incremento de los linfocitos gg // de,
singularmente aumentados en la EC Este proceso inflamatorio es seguido de una progresiva atrofia y
posterior desaparición con aplanamiento total (o subtotal) de las vellosidades intestinales y una
(inevitable) hipertrofia críptica compensatoria del daño ocurrido. Este fenómeno es cráneo caudal y más
intenso
Cuanto más proximal, describiéndose clásicamente como universal.
Para entender debidamente la fisiopatología recordemos que el intestino delgado cumple funciones
finales digestivas (disacáridos y polipétidos) y absortivas (a ácidos grasos,
Mono glicéridos, monosacáridos, aminoácidos y dipéptidos, además de vitaminas minerales y
oligoelementos).
Los aminoácidos, a diferencia de los hidratos de carbono y lípidos, se absorben tanto en el yeyuno
como en el ileon. Recordemos que un adulto normal pierde de su tracto digestivo, aproximadamente
100 gr. de células/día, que deben ser digeridas y reabsorbidas donde quiera que esto ocurra. La
materia prima del cuerpo humano (proteínas), se absorben plenamente y el excedente se pierde casi
exclusivamente por orina. (34)
Las primeras porciones del duodeno y del yeyuno son además los sintetizadores y disparadores de las
hormonas digestivas (colecistoquinina, pancreozimina, secretina y enterogastrona) las que son responsables
de la inducción, síntesis y secreción enzimático-digestiva (lipasas, proteasas y amilasas). De este modo una atrofia
vellositaria con destrucción de los enterocitos alteraría el fenómeno hormonal-enzimático, agregándose ahora un
fenómeno de mala digestión, a un proceso inicialmente sólo malabsortivo. (34-a, 34-b) Este fenómeno no pudo ser
corroborado por nuestro
Grupo (34-c)
Una dato clínico observado e investigado por nosotros en los celíacos, es que los alimentos
Ingeridos (Ej. granos de choclo), se ven en materia fecal aproximadamente a las 72-96hs.
Atribuimos este fenómeno de lentitud del tránsito, a mecanismo neurohormonal para ofrecerle al intestino un
mayor tiempo de exposición de los nutrientes de modo de optimizar la absorción de un epitelio dañado. Esto
predispondría la fetidez de la materia fecal y de las flatulencias y la matides del abdomen inferior,
Formas clínicas
En la actualidad podemos reconocer cuatro formas de presentación
CLINICAS: en sus cuatro formas clásicas, tres floridas una oligosintomática
Florida: SMA Agudo, las 3 “D”: Diarrea, Distensión, Desnutrición,
Florida: SMA Crónico: Baja Talla Comparativa (BTC) y Signos Carenciales (SC) en piel mucosa y
faneras. (39)
·Florida: C y Enfermedades Asociadas: inmunodeficiencias, enfermedades autoinmunes, del colágeno y
genéticas.(22, 50, 65)
Mono u oligosintomáticas.
SILENTE: Asintomáticos. Familiares directos y hallazgos de screening
LATENTE: haber sido celíaco confirmado mediante biopsias, pruebas terapéuticas y desafíos y no
presentar en la actualidad atrofia vellositaria con la ingesta regular de gluten, manteniendo integridad del
epitelio intestinal y buen estado general.
POTENCIAL: Tener los marcadores genéticos, el ambiente para desarrollar y no padecerla.
Laboratorio de absorción
El laboratorio de absorción ha sido clásicamente la determinación de grasas en materia fecal, por métodos
cuantitativos como el Van de Kamer (VN: < de 2,5gr por 24hs) y Esteatocrito (VN: <de 3%) o cualitativos
(Químico Funcional) como la observación directa de glóbulos de grasa en el examen microscópico de materia fecal
o puestos en evidencia con Sudan IV. (3, 40, 34)
Otras determinaciones clásicas del laboratorio de absorción ha sido la D–Xilosa (VN: > de 30 mg 1ra y 2da hs),
pero esta prueba aquedado en la actualidad rezagada o sólo utilizada para documentar la absorción de hidratos de
carbono en los trabajos de investigación clínica.
El clearance de alfa antripsina (a 1AT) es una prueba también muy utilizada. Se trata de la determinación de una
proteína circulante que se excreta por el intestino dañado indicando la
existencia de una enteropatía perdedora de proteínas, esta molécula es muy estable y resiste la degradación
enzimática y bacteriana de la luz del intestino (VN: 12,3 ml/24hs). Otros marcadores
(Indirectos) de mal absorción (aporte o síntesis) son la determinación de Hb que con valores <
10 gr/l debe hacernos sospechar tanto una carencia del aporte como una malabsorción del mismo.
Finalmente y similar interpretación puede hacerse con la Albúmina sérica cuyo valor inferior a 2,5 gr/l debe ser
siempre un signo de “alarma nutricional”. Todos en conjunto integran un criterio mayor para indicación de BID
denominado “Laboratorio de Absorción Alterado”. Queda por destacar la determinación de IgA (e IgG)
antigliadina cuya muy buena sensibilidad, especificidad y costo han sido de mucha utilidad para la pesquisa de la
celiaquía. Es también considerada por nosotros un “criterio mayor”. (43)
Laboratorio: Autoanticuerpos
Los autoanticuerpos constituyen el 4to Hito de la historia de la EC. Esta determinación, en la actualidad casi
restringida a la IgA (e IgG) EmA y tTG han cambiado la historia de la celiaquía y puede que nos esten mostrando
el camino de la etiopatogenia de esta enfermedad. La positividad o títulos altos de estas pruebas tienen el valor de
indicar per se una BID. Son considera da por nosotros “criterio exclusivo” (c/8 puntos). Los autoanticuerpos EmA
y tTG han facilitado la sospecha diagnóstica en parientes aparentemente sanos, en enfermedades inmunes y
autoinmunes, han permitido el seguimiento (serológico) de los pacientes y hemos podido precisar el adecuado
cumplimiento de la dieta. Esta prueba tiene un sólo limitante que es la deficiencia de IgA sérica, lo que impide su
expresión, en este caso la determinación se hace con la IgG anti EmA o anti tTG. Los autoanticuerpos nos han
permitido, además, dudar de la calidad del componente de alimentos naturalmente considerados “insospechables”
cuando esta prueba daba positiva en pacientes que rigurosa y meticulosamente daban cumplimiento de la dieta SIN
TACC
Cuadros Clínicos en Pediatría
Hay tres formas clínicas floridas consagradas, también podemos reconocer al menos una(s) mono u
oligosintomáticas y finalmente las denominadas silentes o asintomáticas, latente y potencial.
Desde los inicios de nuestra capacitación junto al Dr. Horacio Toccalino procuramos identificar todos los signos y
síntomas posibles así como seleccionar y unificar criterios en las pruebas de laboratorio. Del uso de aquella “hoja”
quedo una similar de guía de los criterios de indicación de Biopsia de Intestino Delgado (BID), que se ordenan en:
Mayores (signos digestivos, objetibables) valen 4 puntos c/u
Incluyentes (situaciones especiales de riesgo) valen 4 puntos c/u
Menores (síntomas generales y signos extradigestivos) valen 3 puntos c/u
Exclusivos (diagnósticos o pruebas de fuerte asociación con la EC) valen 8 puntos c/u
En nuestra experiencia el porcentaje de “aciertos” (BID atrófica) y “errores” (BID normal) está fuertemente ligado
al puntaje final con los siguientes % de aciertos: Con sólo 8 puntos: 9 % de
Atrofias severas, entre 9 y 15 puntos: 20 %, entre 16 y 23 puntos: 40 %, entre 24 y 31 puntos: 50% y con más de
32 puntos: 80 %.
Queda claro que con mayor puntaje, mayor % de aciertos, pero también queda claro que si hay mayor puntaje,
hubo más pérdida de tiempo y mayor gravedad clínica. (38, 49)
Del estudio sistemático del SMA con BID (4600 biopsias de yeyuno, dato del Servicio de
Anatomía Patológica) del uso sistemático de los criterios y de la experiencia (1586
Pacientes celíacos diagnosticados) hemos precisado las siguientes formas de presentación clínica, (que no son
excluyentes y pueden aún ser complementarias:
SMA Agudo: De las 3 “D” (Diarrea, Distensión, Desnutrición), observable preferentemente en niños de
primera infancia (media 2 años). Representan de nuestra serie el 78 %.
SMA Crónico: Baja Talla Comparativa (BTC) con hermanos y/o padres y Signos Carenciales (SC) en piel
mucosas y faneras. Población preferentemente de segunda infancia (edad pre escolar y escolar) (media 5
años). Fue especialmente difundido por nuestro grupo, (39) se realizaron campañas de información por los
medios de difusión pública promocionando la consulta “del primer alumno de la fila escolar”, “el petiso del
grado” más aun cuando sus hermanos estaban en la zona media de la fila. Representan en nuestra serie el 10
%.
Celiaquía y Enfermedades Asociadas: Este grupo especial y cada vez más numeroso ha sido estudiado
por inmunodeficiencias, enfermedades autoinmunes y del colágeno, Diabetes tipo I, Síndrome de Down,
Duhrin, Hipotiroidismo, Sobren, HCAut, Artritis, Epilepsias, etc. (media 7 años). Los Servicios de
Endocrinología, Inmunología, Reumatología, Hematología, Nefrología y Genética que atienden estos
pacientes remiten a Gastroenterología estos niños con determinación previa de autoanticuerpos. Llama la
atención que este grupo puede no presentar signos ni agudos ni crónicos de mal absorción. Nuestro grupo
los registra y diagnostica preferentemente mediante biopsia múltiples endoscópicas, “de este modo
podemos seleccionar el área adecuadamente o destacar mediante la cromo endoscopía el sitio ideal de la
toma” (52). Este grupo de pacientes representan en nuestra serie el 11 %.
Mono u oligosintomática. Frecuentemente observada en adolescentes mayores o adultos jóvenes y en
hermanos de celíacos pesquisados por serología. Suelen ser parientes (en primer o segundo grado) de
celíacos que concurren a la consulta por haberse “familiarizado” con la enfermedad y presentar signos o
síntomas de poco impacto en la vida cotidiana, pero de carácter crónicos tales como dolor abdominal
recurrente, anemia, pelo ralo, sueño alterado, irritabilidad, diarreas intermitentes, abortos, decaimiento,
astenia, etc. Representan en nuestra serie sólo el 1 %.
En el adulto de la 4ta década de la vida se presenta nuevamente al igual que en pediatría con su nueva forma
florida. Aproximadamente sólo el 50% por ciento de pacientes tienen una diarrea clínica significativa. La anemia
por deficiencia de hierro es ahora la presentación clínica más común en los adultos celíacos. Otras anormalidades
del laboratorio incluyen la anemia macrocítica debido déficit de absorción de folatos (o, raramente, vitamina
B12).Coagulopatías que resultan de la deficiencia de vitamina K, o deficiencia de vitamina D, que conduce a
hipocalcemias y niveles elevados de fosfatasa alcalina. Otras manifestaciones
reconocidas incluyen la existencia de abortos espontáneos, infertilidad, fracturas, síndromes psiquiátricos,
autismo, así como variados cuadros neurológicos como neuropatía periférica y ataxia Nos han consultado
excepcionalmente adultos solo en cuatro oportunidades. Una paciente por abortos reiterados, otra por
signos carenciales en piel y mucosas y antecedentes de abortos espontáneos, una por adelgazamiento y
diarrea crónica,
Estrategias para el diagnostico
Hemos utilizado durante décadas por lo que indicamos BID y las formas de hacer las pesquisas en los grupos de
riesgo que nos ha permitido tener una de las series más importantes de la República Argentina. Como dijimos estos
cuadros no son excluyentes y pueden presentarse conjuntamente.
Nuestro grupo de trabajo ha predicado la sospecha de la EC en aquellos niños entre 1 y 2 años de edad que
presentaren el SMA Agudo de las tres “D” (Diarrea, Desnutrición, Distensión abdominal). Esta sospecha debe
incrementarse si el cuadro persiste luego de haber sido sometidos a una dieta hipofermentativas (sin residuos) y
además haber sido tratado con una droga que tenga
Efecto bactericida y parasiticida (furazolidona o metronidazol). En áreas de mayor riesgo sociales puede intentar
con la primera propuesta o apelar la doble terapia (mebendazol-tinidazol). Descontinuar este cuadro y ser
irreductible el puntaje, nuestra postura es apelar al sondeo duodenal ya BID. Este conjunto de signos clínicos (y
otros más) lo presentaron como dijimos el 78% de los niños de nuestra serie. El peso de estos niños está en una
media de Percentilo P3 y una Talla Percentilo 15. Esta enfermedad debe sospecharse especial y sistemáticamente
cuando nuestro paciente es el “único miembro” de la familia que presenta esta sintomatología, independientemente
de las condiciones sociales. Este dato anexo, “único miembro”, por su importancia estratégica lo hemos
considerado también un criterio incluyente de valor similar al de tener, un familiar celíaco.
El SMA Crónico se caracteriza por presentar lo que podríamos definir como un “niño frágil”, selo ve con baja
talla comparativa con hermanos y/o padres. Este niño no satisface la altura esperada en función del mensaje
genético y suele contar con la presencia de signos carenciales en piel mucosas y faneras. (39)
Estos signos son fácilmente observables. En la boca vemos la llamada lengua depapilada (que permite ver las
papilas caliciformes a costa de la desaparición de las fungiformes). Los desnutridos raramente o nunca tienen
lengua saburral, no producen y no descaman a pesar del ayuno. En la comisura de los labios se observa la llamada
queilitis angular. En faneras se destacan el pelo seco, descolorido y quebradizo, uñas fragmentadas En la piel se
percibe su característica de “pálida” y/o áspera, seca y fina.
Celiaquía y enfermedades asociadas. El diagnóstico de este grupo de pacientes suele presentarse sin el clásico
cuadro de mal absorción, no obstante su tratamiento mejora la calidad de vida y la evolución de la enfermedad
primaria (inicial) o secundaria (y agravada) que padece.
Como vimos, vínculos genéticos e inmunológicos determinan estas asociaciones. Este grupo representa en nuestra
casuística, de los últimos lustros, el 11 % de los pacientes diagnosticados.
Inicialmente veíamos inmunodeficiencia de IgA asociada a esta enfermedad, luego el grupo de los pacientes con
dermatitis herpetiforme, mas tarde los diabéticos Tipo I y los niños con Síndrome de Down, Epilepsias con o sin
Calcificaciones Cerebrales Occipitales, posteriormente el resto de la enfermedades autoinmunes, y recientemente
enfermedades del colágeno.
Histopatología
La evaluación de la muestra de biopsia debe ser realizada con procedimientos correctos. En lo posible el material
debe ser obtenido con cápsula de Watson o similar, (75% de nuestras biopsias son tomadas de este modo)
orientado sobre un papel de filtro con la cara cruenta hacia el mismo, fijado y procesado de forma tal de obtener
cortes histológicos perpendiculares a la superficie de la mucosa. (26, 35, 36). Esto permite evaluar la relación
vellosidad/cripta midiendo una zona de la muestra en la que se reconozcan al menos tres criptas en toda su
longitud.
Las biopsias tomadas por vía endoscópica (representan el 25% restante) pueden no ser adecuadamente orientables
y generar dificultades en la interpretación final, aunque el incremento de casos así estudiados últimamente ha
mejorado la experiencia de las partes (gastroenterólogoasistente y preparador-patólogo) para obtener un
diagnóstico tan fiable como el que nos brinda la cápsula de Watson.
Nuestro grupo utiliza la clasificación acordada en función de la relación vellosidad/cripta de 0 a 4 grados,
convenida por el grupo de patólogos en una Reunión Nacional de Intestino –1986- y la sostiene por su practicidad
y la aplicabilidad universal. (61) Tabla I
Tabla I
Grado Normal I II III IV
Relación
Vellosidad/cripta > de 2,5: 1 < 2,5: 1 < 2: 1 < 1: 1: < 0,5: 1
Tratamiento
El tratamiento que tiene la celiaquía es una dieta estricta y permanente libre de gluten de Trigo Avena Cebada y
Centeno es decir dieta
“sin TACC”. Hemos dicho que en “siete segundos” se indica una dieta que debe hacerse “setenta años”, y dice así:
“Su hijo es celíaco, no debe comer nunca más alimentos naturales o industrializados que puedan contener lícita
o ilícitamente gluten de trigo,
Avena, cebada y centeno. Si hace esta dieta será un niño/a sano/a lindo/a y fuerte”.
Expresada esta frase con la certeza que nos brinda el cuadro clínico, la serología y la BID, sólo resta hacer
correctamente “70 años” de
Dieta. Para esto último es necesario el apoyo logístico que brindan los grupos solidarios en reuniones periódicas.
Finalmente podemos
Agregar un slogan del grupo de padres de niños celíacos del Chaco, que dice así:
Queda para el futuro inmediato poner en marcha (y en gran escala) la pesquisa de la celiaquía en la edad preescolar
(y prenupcial), esto, hasta ayer casi impensable, ha sido desarrollado por médicos investigadores cubanos, y sus
resultados son altamente alentadores tanto para la medicina como para la comunidad de pacientes celíacos.
Capítulo II: La alimentación del Celiaco
El problema de la contaminación cruzada para los celiacos
La Enfermedad Celíaca (EC) es una intolerancia al gluten, proteína presente en el trigo, la cebada, el centeno y la
avena. Esta intolerancia se presenta en personas susceptibles genéticamente y destruye las vellosidades intestinales
en quienes la padecen, dañando progresivamente la capacidad de absorción de nutrientes esenciales para la vidala
teoría inmunológica es la que, actualmente, explica mejor la patogenia de esta enfermedad, la cual es definida
como una hipersensibilidad tipo IV mediada por linfocitos T CD4+ en el intestino de quienes estén predispuestos
genéticamente. Lo anterior significa que este padecimiento activa, al contacto con el gluten, una reacción
autoinmune en el organismo la cual, a menudo, no se limita al intestino delgado sino que también puede lesionar
severamente otros órganos. La dieta de exclusión del gluten o dieta sin gluten (DSG) es el único tratamiento
efectivo conocido y debe ser estricta y de por vida evitando el consumo siquiera de partículas microscópicas. A
diferencia de algunas adecuaciones dietéticas (por diversas enfermedades o por control de peso), donde se puede
transgredir el régimen por un día y retomar la dieta al día siguiente sin mayores consecuencias, en la enfermedad
celíaca una transgresión (aún en una pequeña cantidad) es capaz de activar de nuevo la reacción inmunológica,
reiniciar la lesión intestinal y el deterioro general del organismo. De esta manera, se inicia un proceso en el que el
funcionamiento normal del cuerpo está comprometido facilitando el desarrollo de otras enfermedades asociadas a
la
EC.
Paralelamente a la enfermedad celíaca, también se ha diagnosticado a personas quienes, aún con genética negativa
y sin lesión intestinal evidente, poseen una sensibilidad al gluten que se manifiesta con una sintomatología diversa.
Estas personas requieren realizar una dieta exenta de gluten de la misma manera que un celíaco. A menudo,
escuchamos el término "contaminación cruzada" a la hora de hablar de EC y de sensibilidad al gluten. La
contaminación cruzada ocurre de dos maneras:
a. Contaminación cruzada directa: cuando un producto alimenticio que (por su naturaleza) no contiene gluten
entra en contacto con productos que sí lo contienen.
b. Contaminación cruzada indirecta: cuando un alimento entra en contacto con una superficie en donde
anteriormente estuvo un alimento con gluten.
La contaminación indirecta es la causa más frecuente de la presencia de gluten en alimentos para celíacos ya que, a
menudo, no es posible percatarse de la presencia de un foco de contaminación en un área de preparación de
alimentos. La contaminación cruzada puede darse en todos los procesos de manipulación de un alimento, tanto en
la producción de materias primas como en el proceso de elaboración, envasado, empacado, almacenamiento y al
momento de prepararlo y servirlo. Esta situación puede presentarse tanto en el entorno industrial como en un
supermercado, un restaurante o en nuestras propias cocinas. De este modo, tanto los productos que son por
naturaleza libres de gluten (granos, legumbres, verduras, frutas, lácteos, etc., ya sea empacados o frescos) como los
productos denominados "sin gluten" o "bajo en gluten", son sensibles a una contaminación cruzada si no se cuenta
con una rigurosa manipulación de los mismos y con medidas de control
adecuadas para evitar contacto con esta sustancia nociva para el celíaco. Esta es una de las principales situaciones
que enfatizan la necesidad contundente de contar con un marco legal que controle la contaminación y proteja al
celíaco y a los sensibles al gluten, de modo que se asegure un manejo adecuado de los alimentos destinados a esta
población que está en constante crecimiento. Es necesario recordar que, en los países donde aún no existen estas
normas, los productos denominados "sin gluten" pueden tener elevadas cantidades de esta sustancia, en parte
debido al estado de las materias primas con las que fue realizado, o bien porque puede existir confusión con
respecto a la cantidad de partes por millón (PPM) que debería contener un producto para poder ser etiquetado como
"libre de gluten”. A partir del primero de enero de este año, los productos procedentes de la Unión Europea deben
estipular, en su etiquetado, como "sin gluten" o "libres de gluten" a los que mantengan un máximo de 20 PPM y,
como "bajos en gluten", a los que contengan una cantidad de hasta 100 PPM. Es sumamente importante controlar la
contaminación cruzada porque son muy numerosas las enfermedades asociadas a la EC que suelen manifestarse si
no se mantiene la dieta rigurosamente; éstas pueden presentarse en cualquier momento si existen transgresiones
recurrentes. Pequeñas dosis de gluten consumidas con frecuencia mantienen o reactivan el daño intestinal y la
actividad autoinmune en el organismo, de manera que, aunque se piense que se está haciendo la dieta
correctamente, surge alguna enfermedad añadida a la condición celíaca o bien persisten los síntomas iniciales. En
el momento de una transgresión, voluntaria o involuntaria, no necesariamente se presentarán de inmediato los
síntomas y, por lo tanto, es difícil percatarse de que ha ocurrido dicha transgresión. La aparición inmediata de la
sintomatología es más frecuente en niños que en adultos, en estos últimos podrían presentarse, más bien, síntomas
como cansancio, debilidad, dolor de cuerpo o estados depresivos antes que los síntomas intestinales. Las
enfermedades enumeradas a continuación son algunas de las que pueden presentarse en caso de haber constantes
transgresiones (aún leves) en el cumplimiento de la DSG. Cualquiera de ellas, unida al diagnóstico de enfermedad
celíaca, puede comprometer considerablemente la calidad de vida del enfermo .Enfermedades del sistema
endocrino (diabetes mellitus 1, hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, daños hepáticos, pancreatitis),
enfermedades respiratorias (rinosinusitis crónica, faringitis crónica y asma bronquial), enfermedades óseas
(osteoporosis y osteopenia), dermatológicas (dermatitis herpetiforme, psoriasis, vitiligo y alopecias), trastornos
menstruales, infertilidad, aborto, diferentes tipos de anemia y daños neurológicos y cerebrales .De igual manera
pueden desarrollarse enfermedades mucho más severas, como otras enfermedades inflamatorias intestinales: colitis
ulcerativa, enfermedad de Chron o yeyunoileítis, entre otras .Existe el riesgo de desarrollar una enfermedad celíaca
refractaria de la cual existen dos tipos, ambos severos. En estos casos, el intestino del enfermo ya no responde a la
dieta sin gluten causando un serio problema de absorción que podría provocar su muerte por desnutrición. Si no se
tiene seguridad acerca de los alimentos, es mejor no consumirlos. Lleve siempre alimentos seguros cuando sale de
casa y estará preparado ante la eventualidad de no encontrar alimentos libres de gluten. Lo importante es llevar a
cabo la dieta requerida por su salud sin dejar de disfrutar de sus actividades favoritas y de compartir con sus seres
queridos.
Algunos Tips
Es indispensable seguir una serie de recomendaciones para evitar la contaminación con gluten: el buen
lavado de manos es absolutamente necesario a la hora de preparar alimentos sin gluten (tal y como se
recomienda hacer con la preparación de alimentos en general para evitar agentes contaminantes de todo
tipo).
Los implementos de cocina (ollas, sartenes, espátulas, cucharas de cocina, coladores, etc.) no tienen que ser
necesariamente exclusivos para preparar los alimentos del celíaco (aunque esto sería lo óptimo, de ser
posible). En todo caso, estos implementos deben ser muy bien lavados antes de cocinar los alimentos sin
gluten.
Las superficies de las áreas de trabajo, así como las tablas de picar también deben ser muy bien lavadas. De
igual manera, deben lavarse muy a conciencia la licuadora, batidora o cualquier otro electrodoméstico o
implemento que se utilice para preparar alimentos sin gluten.
Es mejor que las esponjas de lavar las vajillas y ollas estén diferenciadas; es recomendable tener un
dispensador separado de jabón lavaplatos para uso exclusivo con las esponjas que se utilizan para lavar la
vajilla e implementos del celíaco. También es recomendable separar los utensilios si utiliza una lavadora
de platos.
Es necesario cuidar el almacenamiento de los productos sin gluten, tanto en la despensa como en el
refrigerador. Los alimentos sin gluten deben estar separados o en los niveles superiores de las estanterías y
se deben cubrir o disponer en recipientes cerrados dentro del refrigerador. La ubicación de estos productos
en supermercados y comercios en general debe seguir estas mismas normas, tanto en su almacenaje como
en su exhibición.
Se deben tapar bien los alimentos sin gluten a la hora de calentarlos en el microondas si este se comparte
con alimentos que contienen gluten. En el caso de los hornos de convección, se debe envolver los
alimentos sin gluten en papel de aluminio o limpiar muy bien todo el interior después de hornear alimentos
con gluten.
En las casas donde haya un celíaco es mejor no utilizar algunos productos como el pan rallado o las harinas
tradicionales que contengan gluten. En el caso de productos como la mantequilla o la mermelada es mejor
disponer de un recipiente para estos exclusivo para el uso celíaco, ya que podrían contaminarse al entrar en
contacto con cubiertos que hayan tocado pan u otro alimento con gluten.
A la hora de empacar los productos en el supermercado, deben empacarse en bolsas aparte los productos
con gluten que tengan la característica de ser un polvo volátil (como las harinas regulares) o aquellos que
pudieran tener alguna contaminación cruzada en alguna etapa de su proceso de producción y que estén
empacados en papel o cartón .
En la carnicería, solicite que el personal cambie sus guantes y limpie el cuchillo antes de cortar las piezas y
evite que utilicen las máquinas para rebanar embutidos con su pedido, ya que estas podrían haber tocado
cortes de carne contaminada.
Algunos granos podrían estar contaminados si, a la hora de almacenarlos o en la utilización de molinos, se
compartió el espacio con alimentos que contengan gluten.
Es preferible que, mientras no exista una ley que promueva el etiquetado específico, comunicarse
directamente con los productores de los alimentos para evacuar sus dudas acerca de su contenido de gluten.
En los restaurantes que ofrecen menú para celíacos se deben de seguir los mismos procedimientos que en la
casa. Si tiene dudas, es mejor que hable con el chef y verifique si existe conocimiento acerca del tema.
En restaurantes donde no se ofrece menú especializado sin gluten hay un muy elevado riesgo de consumir
alimentos contaminados, aunque sean por naturaleza libres de gluten (ensaladas, frutas, carne a la plancha,
etc.); estos establecimientos no tienen por qué observar las normas de seguridad para celíacos y es muy
probable que haya contaminación cruzada en la cocina.
Los niños no deben restringirse en sus actividades normales. En las fiestas infantiles en su hogar y cuando
los niños aún son muy pequeños, lo mejor es preparar un menú sin gluten para todos los invitados por igual
y dejarlos disfrutar de la actividad.
Si el niño asiste a una celebración fuera de casa, se debe informar a los anfitriones con tiempo sobre su
situación; lo mismo debe hacerse cuando se trata de los comedores escolares .En el caso de adultos, frente a
actividades sociales, se debe informar con antelación acerca de la condición y esto aplica también en caso
de un internamiento hospitalario. En el caso de tener que consumir algún tipo de medicamento, consulte
primero con su médico si éste es libre de gluten.
Capítulo III: Las Asociaciones
Asociación celiaca Argentina (ACA)
“Cuando fundé la Asociación Celíaca Argentina, en el año 1978 les dije a las madres de La Plata: La
celiaquía hace a la identidad de los chicos, ellos son así, sanos, buenos, hermosos y celíacos. Los
genes no se pueden modificar. Lo que sí podemos modificar es el mundo y eso vamos a hacer. A sus
hijos no quiero que les muestren todo lo llorado por ellos, sino
todo lo conseguido
para ellos en pos de un mundo mejor...El consumo del trigo
es una cultura. Esta
titánica tarea debe estar a cargo de quienes no saben de
fatiga,
de
claudicaciones, de abatimientos. Esta tarea es de ustedes.
Nosotros tenemos
nobles y sanos intereses en este problema, pero ustedes
tienen los intereses
de madre y el amor a la vida de sus hijos; la tarea es de
ustedes.
La
Asociación Celíaca Argentina se fundó con doce madres,
hoy miles de ellas y
numerosas filiales continúan en esta lucha. “
Dr. Eduardo Ángel Cueto Rúa
Gastroenterólogo
Pediatra
Historia de ACA
En el año 1978, un grupo de madres convocadas por un joven médico pediatra y gastroenterólogo, el
Dr. Eduardo Cueto Rúa, fundaron el “Club de Madres de Niños Celíacos” en el Hospital de Niños “Sor
María Ludovica”, en la ciudad de La Plata. Eran los primeros pasos, los primeros cinco años de intensa
y silenciosa labor de 12 inquebrantables voluntades, que fueron la base para la creación de la
Asociación Celíaca Argentina: una entidad civil sin fines de lucro, pionera en América Latina, creada
con el fin de orientar y brindar apoyo a quienes padecen esta intolerancia cuyo único tratamiento es
una dieta estricta y de por vida sin trigo, avena, cebada y centeno (TACC).El camino que eligió la
Asociación para llevar a cabo sus objetivos, es y será la solidaridad. Y es el camino que hoy más que
nunca continúa recorriendo .Nuestro trabajo se extiende hacia la comunidad intentando desarrollar un
buen nivel informativo a través de los medios masivos de comunicación, a fin de conectar la
problemática celíaca con la sociedad. También pretendemos concientizar al Sector Industrial ligado a la
fabricación de alimentos y medicamentos. Accionamos frente a los poderes públicos en la búsqueda de
medidas de asistencia al celíaco en el sentido más amplio .Desde la creación de la Asociación hasta la
actualidad, los logros han sido muchos .La conciencia que hemos creado en la sociedad y en
innumerables empresas de alimentos nos enorgullece. El trabajo sostenido y comprometido de los
innumerables voluntarios que colaboran en las diferentes Filiales y Delegaciones hacen posible desde
hace ya 32 años continuar asistiendo a miles de celiacos y familiares, de todo el país.
La necesidad de llevar una dieta Sin T.A.C.C. es imperiosa para los celíacos, así como la incorporación
de alimentos naturales e industrializados aptos. En nuestro país no es tarea sencilla ya que el 80 % de
los alimentos procesados industrialmente contienen gluten.
El gluten puede estar presente en los alimentos como: espesante, colorante, aromatizante, almidones,
etc. Incluso, alimentos que no contienen TACC pueden elaborarse y/o envasarse en líneas donde
existan productos que contienen gluten y de esta manera generar una contaminación cruzada.
En nuestro país no basta con leer las etiquetas de los productos, ya que muchas veces se desconocen
los nombres técnicos de los ingredientes que
aparecen
en la
composición, en donde puede estar presente el
gluten, por lo que
resulta indispensable conocer que alimentos
industrializados
son aptos.
La Asociación Celíaca Argentina confecciona una
y Medicamentos aptos para ser consultada por todos
Guía es confeccionada a partir de la documentación
empresas, que consta de los certificados de
inscriptos como Libres de gluten - Sin TACC, según
Alimentario Argentino (CAA) y los protocolos de
por los Laboratorios Oficiales durante el último año.
Para solicitarla deberá comunicarse a nuestra Sede
dirigirse a alguna de nuestras Filiales en el interior
Guía de Alimentos
los celíacos. Esta
remitida por las
alimentos
el
Código
análisis emitidos
Nacional
del país.
o
bien
ACELA
Es una entidad sin fines de lucro formada por padres y pacientes celíacos, que unen sus esfuerzos para
tratar de hacer sustentable la vida comunitaria del enfermo y la de su familia. Para ello, se realizan
reuniones periódicas en todo el país, con el objetivo de difundir todos los aspectos de la enfermedad; se
analizan alimentos y se publican mensualmente los autorizados; se presiona sobre el gobierno para el
logro de leyes en beneficio de los celíacos, y se coordinan esfuerzos con las empresas alimenticias
para lograr la identificación de los alimentos con el símbolo internacional de productos "Sin Gluten".
Una Historia para ser Contada
Hace ya 35 años, un grupo de mamás comenzaron conocerse en los pasillos del Hospital Pedro
Elizalde y de Niños Ricardo Gutiérrez. se encontraban unidas por la angustia, la misma que aun hoy se
siente cuando la voz del médico anuncia el diagnóstico de 'Enfermedad Celiaca'. Se enteraban recién
en ese momento de que existía semejante enfermedad, como tantas veces todavía ocurre hoy.
Es bueno recordar que en los años setenta no había microondas, ni freezers, ni deliverys, ni dietéticas,
ni harinas aptas.
Tenían muy poco para cocinar, apenas con la fécula del maíz, o arriesgaban a comprar en las ferias el almidón de
mandioca, sin siquiera saber si estaba contaminado. Todo lo que comían sus hijos era hecho en casa: el dulce de
leche, el dulce de batata, los caramelos, la ricota, los yogures.
No sabían qué era una salchicha ni un jamón cocido, que se imitaba cortando en fetas delgadas un trozo de bola
de lomo y llevándolo unos minutos a una cacerola con agua hirviendo.
Pero aquel grupo de madres no se paralizo
Ante la comprensible angustia, miedo y desesperación. Simplemente, aunaron fuerzas para lograr una mejor
calidad de vida de sus hijos celiacos.
Una lucha juntas
Comenzaron a reunirse, a hablar con los profesionales de la salud, a escuchar los consejos de los médicos que
diagnosticaban la Enfermedad Celiaca. Empezaron la lucha juntas, primero por ellos y convocaron a otras
personas que estaban en la misma situación: el grupo creció y fue entonces que prestaron atención a los avances
en la alimentación, que mejoraban la calidad de vida de muchos celiacos y también de sus padres.
Por fin, en Septiembre de 1983 fundaron ACELA (Asistencia al Celiaco de la Argentina) formada por celiacos y
familiares,
Y asesorada por prestigiosos médicos gastroenterólogos. A medida que se conocía la tarea que realizaban, fueron
creciendo hasta contar hoy con más de 60 filiales fundadas en todo el país. Sus hijos nunca habían podido comer
Un caramelo comprado en un quiosco hasta 1984, cuando comenzaron a hacer analizar los alimentos a través del
Instituto Nacional de Alimentos y Medicamentos (INAME), con la invalorable ayuda del Hospital Udaondo. Es
bueno establecer que en la actualidad, el costo de los mencionados análisis lo cubren con los aportes que realizan
nuestro socios.
Una Guía única
Pero el esfuerzo no es en vano. Desde 1984 editaron la 'Guía de Alimentos argentinos aptos para Celiacos y Países
a los que se Exportan', un publicación que se actualiza mensualmente, bajo la supervisión de la Licenciada en
Nutrición Andrea González y bioquímicos especializados. Es bueno destacar que se trata de la única guía en el
mundo que enumera los alimentos permitidos para celíacos diabéticos.
Este libro, de más de 160 páginas, impresa en un formato de bolsillo, es entregada con la cuota de socio a todos los
celiacos y en forma gratuita a los enfermos carenciados. Este año, además, tuvieron el orgullo de haber editado por
primera vez el 'Acelito', que es la pequeña guía para que los niños lleven a la escuela, a un cumpleaños o a donde
sea.
Por otra parte, son administradores en Argentina del símbolo internacional que identifica a los alimentos
permitidos para celiacos, propiedad del Reino Unido, que en 1988 autorizó a los países a patentarlo.
En la Argentina, ACELA lo otorga también gratuitamente- a las empresas, para
que lo incluyan en
el etiquetado. Pero eso sí, tiene que tratarse de mercadería legal, porque para
nosotros,
el
alimento es la medicina ACELA ya editó tres libros de cocina con recetas dulces
y saladas, y el
primer libro sobre la Enfermedad Celiaca dirigido especialmente a quienes la
tienen o a sus
familiares.
Capítulo IV: Normativa vigente
Ley nacional
Artículo 1°- Declarase de interés nacional la atención médica, la investigación clínica y epidemiológica,
la capacitación profesional en la detección temprana, diagnostico y tratamiento de la enfermedad
celíaca, su difusión y el acceso a los alimentos libres de gluten.
Art. 2°.- La autoridad de aplicación de la presente ley será el Ministerio de Salud de la Nación.
Art. 3°.- La autoridad de aplicación debe determinar la cantidad de gluten de trigo, de avena, de cebada
o de centeno (T.A.C.C.) que contengan por unidad de medida de los productos alimenticios para ser
clasificados libres de gluten.
En la medida que las técnicas de detección lo permitan la Autoridad de Aplicación fijará la disminución
paulatina de la toxicidad.
Art. 4°.- Los productos alimenticios que se comercialicen en el país y que cumplan con lo dispuesto por
el artículo 3º de la presente ley, deben llevar impresos en sus envases o envoltorios, de modo
claramente visible, la leyenda “libre de gluten” y el símbolo que establezca la autoridad de aplicación.
Art. 5°.- El Ministerio de Salud debe llevar un registro de los productos alimenticios que se
comercialicen en el país y que cumplan con lo dispuesto por el artículo 3º de la presente ley, que
actualizará en forma bimestral y publicará una vez al año, por los medios que determine la autoridad de
aplicación.
Art. 6°.- La autoridad de aplicación debe promover el cumplimiento de las condiciones de Buenas
Prácticas de Manufactura para la elaboración y el control de los productos alimenticios que se
comercialicen en el país y que cumplan con lo dispuesto por el artículo 3º de la presente ley,
coordinando acciones con los laboratorios de bromatología.
Art. 7º.- Los productores e importadores de productos alimenticios destinados a celíacos deben
acreditar para su comercialización en el país la condición de “libre de gluten”, conforme lo dispuesto en
el artículo 3º.
Art. 8º.- Los productores, importadores o cualquier otra persona física o jurídica que comercialice
productos alimenticios que cumplan con lo dispuesto por el artículo 3º, deben difundirlos, publicitarlos o
promocionarlos acompañando a la publicidad o difusión la leyenda “libre de gluten”. Si la forma de
difusión, publicidad o promoción lo permiten, la leyenda debe ser informada visual y sonoramente.
Art. 9º.- Las Obras Sociales enmarcadas en las leyes 23.660 y 23.661, la Obra Social del Poder Judicial
de la Nación , la Dirección de Ayuda Social para el Personal del Congreso de la Nación , las entidades
de medicina prepaga y las entidades que brinden atención al personal de las universidades, así como
también todos aquellos agentes que brinden servicios médicos asistenciales a sus afiliados
independientemente de la figura jurídica que posean, deben brindar cobertura asistencial a las personas
con Celiaquía, que comprende la detección, el diagnostico, el seguimiento y el tratamiento de la misma,
incluyendo las harinas y premezcla libres de gluten, cuya cobertura determinará la autoridad de
aplicación.
Art. 10º.- El Ministerio de Desarrollo Social debe promover acuerdos con las autoridades
jurisdiccionales, para la provisión de las harinas y premezclas libres de gluten a todas las personas con
Celiaquía que no estén comprendidas en el artículo 9º de la presente ley, conforme lo establezca la
reglamentación.
Art. 11.- El Ministerio de Salud, en coordinación con el Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación
Productiva y las Universidades integrantes del Sistema Universitario Nacional, debe promover la
investigación sobre la Celiaquía, con el objeto de mejorar los métodos para la detección temprana, el
diagnóstico, y el tratamiento de la enfermedad. El Ministerio de Salud, en coordinación con el Ministerio
de Educación, debe desarrollar programas de difusión en los ámbitos educativos, con el objeto de
promover la concientización sobre la Celiaquía y con los organismos públicos nacionales competentes
promover medidas de incentivo para el acceso a los alimentos libres de gluten.
Art. 12.- El Poder Ejecutivo debe adaptar las disposiciones del Código Alimentario Argentino a lo
establecido por la presente ley en el plazo de NOVENTA (90) días de su publicación oficial.
Art. 13.- Serán consideradas infracciones a la presente ley las siguientes conductas:
a) La impresión de la leyenda “libre de gluten” en envases o envoltorios de productos alimenticios que
no cumplan con lo previsto en el artículo 3º de la presente ley;
b) El incumplimiento de las Buenas Prácticas de Manufacturas que se establezcan para la elaboración y
el control de los productos alimenticios que se comercialicen en el país y que cumplan con lo dispuesto
por el artículo 3º;
c) Cualquier forma de difusión, publicidad o promoción como “libre de gluten”, de productos alimenticios
que no cumplan con lo dispuesto en el artículo 3º;
d) La falta de prestación total o parcial de la cobertura asistencial prevista en el artículo 9º , por parte de
las entidades allí mencionadas;
e) El ocultamiento o la negación de la información que requiera la autoridad de aplicación en su función
de control;
f) Las acciones u omisiones a cualquiera de las obligaciones establecidas, cometidas en infracción a la
presente ley y sus reglamentaciones que no estén mencionadas en los incisos anteriores.
Art. 14.- Las infracciones a la presente ley, serán sancionados con:
a) apercibimiento;
b) publicación de la resolución que dispone la sanción en un medio de difusión masivo, conforme lo
determine la reglamentación;
c) multa que debe ser actualizada por el Poder Ejecutivo Nacional en forma anual conforme al índice de
precios oficial del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos – INDEC –, desde PESOS MIL ($ 1000) a
PESOS UN MILLON ($ 1.000.000), susceptible de ser aumentada hasta el décuplo en caso de
reincidencia;
d) Suspensión del establecimiento por el término de hasta un (1) año;
e) Clausura del establecimiento de uno (1) a cinco (5) años; y
f) Suspensión de la publicidad hasta su adecuación con lo previsto en la presente ley.
Estas sanciones serán reguladas en forma gradual y acumulativa teniendo en cuenta las circunstancias
del caso, la naturaleza y gravedad de la infracción, los antecedentes del infractor y el perjuicio causado,
sin perjuicio de otras responsabilidades administrativas, civiles y penales, a que hubiere lugar. El
producido de las multas se destinará a las campañas de difusión y capacitación establecidas en la
presente ley.
Art. 15.- La autoridad de aplicación de la presente ley debe establecer el procedimiento administrativo a
aplicar en su jurisdicción para la investigación de presuntas infracciones, asegurando el derecho de
defensa del presunto infractor y demás garantías constitucionales. Queda facultada a promover la
coordinación de esta función con los organismos públicos nacionales intervinientes en el ámbito de sus
áreas comprendidas por esta ley y con las jurisdicciones que hayan adherido.
Asimismo, puede delegar en las jurisdicciones que hayan adherido la sustanciación de los
procedimientos a que den lugar las infracciones previstas y otorgarles su representación en la
tramitación de los recursos judiciales que se interpongan contra las sanciones que aplique. Agotada la
vía administrativa procederá el recurso en sede judicial directamente ante la Cámara Federal de
Apelaciones con competencia en materia contencioso-administrativa con jurisdicción en el lugar del
hecho. Los recursos que se interpongan contra la aplicación de las sanciones previstas tendrán efecto
devolutivo. Por razones fundadas, tendientes a evitar un gravamen irreparable al interesado o en
resguardo de terceros, el recurso podrá concederse con efecto suspensivo.
Art. 16.- Invitase a las Provincias y a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires a adherir a la presente ley.
Art. 17.- Derogase las leyes 24.827 y 24.953
Art. 18.- Comuníquese al Poder Ejecutivo.
Resolución ministerial: Rotulación para los alimentos libres de gluten
BOLETIN OFICIAL Nº 32.254 -Jueves 13 de octubre de 2011
Secretaría de Políticas, Regulación e Institutos y Secretaría de Agricultura, Ganadería y Pesca
CODIGO ALIMENTARIO ARGENTINO
Resolución Conjunta 201/2011 y 649/2011 - Modificación. - Bs. As., 6/10/2011
VISTO la Ley 26.588, el artículo 1383 del Código Alimentario Argentino (CAA) y el Expediente Nº 10047-2110-7739-10-4 del Registro de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y
Tecnología Médica (ANMAT); y CONSIDERANDO:
Que por la Ley 26.588 se declaró de interés nacional la atención médica, la investigación clínica y
epidemiológica, la capacitación profesional en la detección temprana, diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad celíaca, su difusión y el acceso a los alimentos libres de gluten.
Que el artículo 2º de la citada Ley establece que la autoridad de aplicación será el Ministerio de Salud
de la Nación y, conforme con el artículo 3º, dicha autoridad deberá determinar la cantidad de gluten de
trigo, de avena, de cebada o de centeno (TACC) que contengan los productos alimenticios, por unidad
de medida, para ser clasificados libres de gluten.
Que el artículo 4º de la referida Ley establece que los productos alimenticios que se comercialicen en el
país, y que cumplan con lo dispuesto en el aludido artículo 3º deben llevar impresos en sus envases o
envoltorios, de modo claramente visible, la leyenda “Libre de Gluten” y el símbolo que establezca la
autoridad de aplicación.
Que el Código Alimentario Argentino contempla la categoría de alimentos libres de gluten, en el Artículo
1383 del Capítulo XVII.
Que según consta en el ACTA N° 87, de la Reunión Extraordinaria de la Comisión Nacional de
Alimentos (CONAL), realizada el día 5 de agosto de 2010, dicha Comisión consideró necesario
incorporar un símbolo que identifique la categoría “alimentos libres de gluten”.
Que según consta en el ACTA N° 88, de la Reunión Ordinaria de la Comisión Nacional de Alimentos
(CONAL), realizada el día 9 de noviembre de 2010, en el marco del mandato de la Ley, el Secretario de
Políticas Regulación e Institutos presentó la propuesta del Ministerio de Salud de la Nación sobre el
símbolo de identificación de los Alimentos Libres de Gluten.
Que según consta en el ACTA N° 90, la Comisión Nacional de Alimentos resolvió adoptar como símbolo
obligatorio el propuesto por la Secretaría de Políticas Regulación e Institutos del Ministerio de Salud de
la Nación en la Reunión N° 88 de la CONAL, reemplazando en el mismo la leyenda “libre de gluten” por
la leyenda “Sin T.A.C.C.”, y admitir conjuntamente, y de manera facultativa, el símbolo propuesto por la
Asociación Celíaca Argentina o el solicitado por ACELA (Asistencia al Celíaco de la Argentina).
Que resulta necesario incluir el Artículo 1383 bis al Código Alimentario Argentino.
Que los Servicios Jurídicos Permanentes de los organismos involucrados han tomado la intervención de
su competencia.
Que se actúa en virtud de las facultades conferidas por el Decreto 815/99.
Por ello, EL SECRETARIO DE POLITICAS, REGULACION E INSTITUTOS Y EL SECRETARIO DE
AGRICULTURA, GANADERIA Y PESCA
RESUELVEN:
Artículo 1º — Incorporase el Artículo 1383 bis al CAA el cual quedará redactado de la siguiente
manera: “Artículo 1383 bis: Los productos alimenticios ‘Libres de Gluten’ que se comercialicen en el
país deben llevar, obligatoriamente impreso en sus envases o envoltorios, de modo claramente visible,
el símbolo que figura a continuación y que consiste en un círculo con una barra cruzada sobre tres
espigas y la leyenda “Sin T.A.C.C.” en la barra admitiendo dos variantes:
a) A color: círculo con una barra cruzada rojos (pantone - RGB255-0-0) sobre tres espigas dibujadas en
negro con granos amarillos (pantone - RGB255-255) en un fondo blanco y la leyenda “Sin T.A.C.C.”.
b) En blanco y negro: círculo y barra cruzada negros sobre tres espigas dibujadas en negro con granos
blancos en un fondo blanco y la leyenda “Sin T.A.C.C.
Art 2º — Los productos alimenticios “Libres de Gluten” podrán llevar, además del símbolo obligatorio,
los símbolos facultativos que por la presente se reconocen y que figuran a continuación. La utilización
de los símbolos admitidos como de uso facultativo, por tratarse de emblemas o distintivos de naturaleza
privada y
de titularidad de terceros, será siempre bajo
exclusiva
responsabilidad, costo y cuenta de quienes los
utilicen.
Art. 3º — La presente Resolución entrará en vigencia a partir del día siguiente al de su publicación en el
Boletín Oficial, otorgándosele a las empresas un plazo de ciento ochenta (180) días a los fines de
agotar el stock de rótulos que posean.
Art. 4º — Regístrese, comuníquese a quienes corresponda. Dése a la Dirección Nacional de Registro
Oficial para su publicación. Cumplido, archívese. — Gabriel Yedlin. — Lorenzo R. Basso
Ordenanza de la municipalidad de Quilmes
Quilmes, setiembre de 2009
VISTO:
Que la enfermedad celiaca (EC) es un trastorno intestinal provocado por la intolerancia crónica al gluten
de trigo, avena, cebada y centeno ( TACC ) que afecta a una de cada cien personas en el mundo, la
única manera de asegurar la salud del celiaco es mantener de por vida una estricta dieta libre de gluten.
CONSIDERANDO:
Que la enfermedad celiaca (EC) puede manifestarse a cualquier edad.
Cuando esto ocurre en la niñez el crecimiento puede verse severamente comprometido. La presencia
sostenida de gluten en la dieta de un celiaco aumenta el riesgo de aparición de tumores
gastrointestinales y linfomas, entre otras complicaciones.
Que para desencadenar la enfermedad hacen falta solamente unos pocos miligramos de gluten, por
ello, la única manera de asegurar la salud del celiaco es mantener de por vida una estricta dieta libre de
gluten.
Que no tiene cura ni existen hasta el presente medicamentos que puedan administrarse.
Que los celiacos diagnosticados como tales, siguiendo de por vida la dieta libre de gluten, sin TACC,
dejan de estar enfermos para ser personas sanas en condición celiaca.
Por todo lo expuesto es que los Concejales del Frente Para la Victoria – Polo Social, Dubroca Lujan, y
Migliaccio José aconsejan a este Honorable Concejo Deliberante la aprobación del siguiente proyecto,
Art. 1: Establézcase que en los bares, restaurantes, casas de comida y todo otro establecimiento donde
se produzcan y/o comercialicen comidas elaboradas, en el ámbito del partido de Quilmes, deberán
contar con menú para celiacos.
Art. 2: Son objetivos básicos de la siguiente ordenanza:
a) Difundir en forma masiva la información básica relacionada con los cuidados personales elementales
para la prevención, el control y el tratamiento de la enfermedad celiaca.
b) Facilitar el acceso a la población a los alimentos recomendados por la autoridad sanitaria para la
prevención, el control y el tratamiento de la enfermedad celiaca, a través de la regulación de su
comercialización y de la información básica obligatoria para los mismos fines.
c) Proveer los alimentos médicamente recomendados a las personas en condiciones de vulnerabilidad
social y que necesiten una dieta alimentaria especial.
d) Realizar campañas de detección de la enfermedad a la que se refiere la presente ordenanza.
Art.3: Regularización de la comercialización de alimentos:
a) Los establecimientos que elaboren y comercialicen alimentos destinados al público minorista para
retirar o consumir dentro del mismo deberán cumplir con la siguiente norma.
1-Restaurantes deberán ofrecer al público o ubicar en cada mesa del establecimiento, conjunta o
separadamente con la carta principal, una cartilla que contenga un listado de diferentes comidas
elaboradas con alimentos sin TACC y con otras indicaciones que la autoridad sanitaria considere
necesarias para hacer efectivo los objetivos de la presente ordenanza.
2-Restaurantes de la modalidad tenedor libre:
Además de lo dispuesto en el punto 1, respecto de las cartillas, deberán ubicar diferentes comidas con
las propiedades e indicaciones a las que se refiere el apartado 1, en un sector diferenciado con una
cartelera.
3-Bares, pizzerías, parrillas, heladerías bombonerías ,venta de hamburguesas, panaderías, confiterías,
elaboración y venta de empanadas, rosticerías, elaboración y venta de sándwiches, y en general todo
establecimiento que elabore y venda al publico un tipo de comida principal :deberán tener una cartilla en
cada mesa ,para los establecimientos que por su modalidad las posean, y una cartelera de menú de
comidas sobre el mostrador que contenga una modalidad de la comida principal sin TACC, siempre y
cuando fuera posible elaborarlas y con otras indicaciones que la autoridad sanitaria considere necesario
publicar.
4-Los establecimientos que oferten servicios de lunch u otros similares para fiestas u otros eventos,
deberán ofrecer en su cartilla de menú una parte del mismo con alimentos sin TACC y con las
características e indicaciones a las que se refiere el apartado 1.
5- Fiambrerías queserías y venta de lácteos: deberán ubicar una cartelera que contenga un listado con
los productos sin TACC y otras indicaciones que la autoridad sanitaria considere necesarias.
b) Establecimientos que comercializan productos envasados:
1-Súper mercados y mercados que comercialicen productos específicos para la prevención y
tratamiento de enfermedades cardiovasculares, obesidad y diabetes:
Deberán ubicar los productos sin TACC y otros que la autoridad sanitaria disponga, en góndolas o
sectores diferenciados con carteleras visibles con un listado de los productos a la venta.
Los distintos sectores que en el interior de los supermercados y mercados comercialicen alimentos
conforme a lo dispuesto para alguno de los comercios contemplados en la presente ordenanza deberán
cumplir con idénticos requisitos.
2-Almacenes y maxiquiosco: en aquellos casos en los que estos establecimientos comercialicen
productos TACC y otros que la autoridad sanitaria disponga identificar, deberán ubicar a la vista una
cartelera con un listado de estos productos.
Art.4: Disponibilidad y no obligatoriedad de compras en casos previstos en el artículo 3º, inciso a),
apartados 1, 2, 3, y 4. Los alimentos elaborados que figuren en las cartillas y carteleras deberán estar
disponibles de quienes lo soliciten.
En estos casos, el cumplimiento de las disposiciones no obligara a la compra de producto alguno, salvo
los habituales y declarados ante la autoridad de aplicación y que la elaboración de los menús objeto de
la presente.
Art.5 Sanciones. En los casos previsto en el articulo 3º,inciso b), los comercios que no poseen los
listados provistos por la autoridad de aplicación ,supriman o alteren las disposiciones en ellos
contenidos, se les aplicaran las sanciones previstas en los artículos 4.y 4bis ,inciso C de la ley
8751/77(incorporada ley 11723).
Art.6: Alcances. Todas las disposiciones de la presente ordenanza rigen para los establecimientos que
comercialicen alimentos al público minorista.
Art.7: Leyenda. Todas las cartillas y carteleras a las que se refiere la presente ordenanza estarán
encabezadas con la leyenda: “ORDENANZA MUNICIPAL (nº de ordenanza que corresponda a la
sanción de la presente) PREVENSION DE LA ENFERMEDAD CELIACA, ALIMENTOS
RECOMENDADOS “.
Art. 8: Listado y recomendaciones. Autoridad sanitaria elaborara y proveerá, sin costo alguno a los
responsables de los comercios obligados por la presente ordenanza y otras referencias e indicaciones
que considere necesarias para alcanzar los objetivos de la presente ordenanza, según los rubros
comerciales establecidos en la presente .Cualquier cambio de rubro que altere lo dispuesto deberá ser
declarado ante la autoridad de aplicación para una nueva regulación al pie de cada cartilla o cartelera
deberán publicarse las recomendaciones básicas para la prevención ,el control o el tratamiento de la
enfermedad que hace referencia la presente ordenanza según lo que disponga la autoridad sanitaria.
Art.9: Asistencia alimentaria. Toda persona que sea asistida en algunos de los centros de salud
dependiente de la Municipalidad de Quilmes y que por el diagnostico medico padezca alguna
enfermedad relacionada con la ingesta de alimentos, y que para su controlo o tratamiento sea necesario
una dieta alimentaria y se encuentre en condiciones de vulnerabilidad social ,según la encuesta que
realice el organismo correspondiente, recibirá una libreta que contenga la dieta especial, con la firma
del profesional, y que permita el canje gratuito o a menor costo por los alimentos recomendados.
Art.10: Campaña de síntomas y prevención de esta enfermedad. El poder ejecutivo realizara campaña
masiva de detección, prevención y síntomas de la enfermedad celiaca, en todos sus puestos sanitarios,
fijos y móviles.
Art.11: Cláusula transitoria. A los efectos de la aplicación de las sanciones establecidas en el artículo
5º, las disposiciones contempladas en la presente ordenanza serán obligatorias a partir de los 60 días
de su entrada en vigencia.
Art.12: Comuníquese, a quien corresponda.