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MODULO 2 TEXTO: INTERVENCIONES COGNITIVAS PARA LA ANSIEDAD AUTOR: CLARK, D., A.; & BECK, A. T. (2010) PRINCIPALES OBJETIVOS DE LAS INTERVENCIONES COGNITIVAS Las estrategias de tratamiento cognitivas se basan en el modelo cognitivo de la ansiedad (que se describe más adelante) y tienen la finalidad identificar cuáles son los pensamientos de ansiedad, apreciaciones y creencias importantes a tener en cuenta al momento de la conceptualización del caso. Las intervenciones cognitivas tienen como meta generar un cambio en la visión del paciente: abandonando una posición de sobrestimación del peligro y exageración de la propia vulnerabilidad para adoptar una perspectiva que incluya un riego mínimo posible y la percepción de recursos de afrontamiento. Las INTERVENCIONES COGNITIVAS para la ANSIEDAD tiene 6 OBJETIVOS principales: 1) OBJETIVO: CAMBIAR EL ENFOQUE DE LA AMENAZA DESCRIPCIÓN Consiste en cambiar la visión sobre distintas situaciones o estímulos (internos o externos) que el paciente atribuye como la causa de su ansiedad y miedo. Muchas personas que sufren trastornos de ansiedad inician la terapia con la creencia que la causa de su ansiedad es la situación que gatilla los episodios. Como consecuencia de estas creencias, los individuos ansiosos buscan intervenciones que alivien lo que ellos consideran la fuente de su ansiedad. TAREA Una de las primeras tareas de la terapia cognitiva es orientar a los pacientes en el reconocimiento de que las situaciones que desencadenan sus síntomas y la posibilidad percibida de desenlaces catastróficos no son la causa de su ansiedad. ESTRATEGIA Esto se lleva a cabo a través de la reestructuración cognitiva y la contrastación empírica de hipótesis. ADVERTENCIA Es muy importante que el terapeuta cognitivo evite cualquier intento de persuasión verbal que apunte a cambiar la percepción de amenaza del paciente ansioso. El terapeuta no debe participar en debates verbales: los argumentos inteligentes que pueden ser confeccionados por el terapeuta pueden ser inmediatamente destruidos por el paciente. En el mejor de los casos, generar un debate persuadirá al paciente solo como un reaseguro que proporcionara un alivio temporal de la ansiedad, y en el peor de los casos, le generara una absoluta desconfianza acerca de la eficacia de la terapia. Por lo tanto, es esencial para el éxito de la terapia cognitiva EVITAR un enfoque directo sobre el CONTENIDO de la amenaza del paciente. GUÍA PARA EL Evite cualquier intento de persuasión directa sobre el contenido principal de la amenaza. Estos intentos TERAPEUTA socavaran la eficacia de la terapia cognitiva y darán como resultado la persistencia del estado ansioso. 2) OBJETIVO: ENFOQUE EN LAS APRECIACIONES Y CREENCIAS DEFINICIÓN La perspectiva cognitiva concibe la ANSIEDAD como un sistema de procesamiento de la información que sobreestima la probabilidad y gravedad de la amenaza, minimiza la capacidad personal de afrontamiento y falla en el reconocimiento de aspectos de inseguridad. DESCRIPCIÓN Este modelo sostiene que las personas con trastorno de ansiedad no suelen hacer evaluaciones racionales y realistas de los peligros asociados a sus preocupaciones. De hecho, los individuos ansiosos a menudo reconocen que el peligro es muy improbable o incluso imposible; sin embargo, el problema es avaluar cierto peligro remoto como un riesgo inaceptable. TAREA Un objetivo importante en la terapia cognitiva es virar el enfoque del paciente, discutiendo sobre la forma en que valora o evalúa la amenaza, en vez de hablar sobre los contenidos de la misma. ESTRATEGIA Para que la terapia cognitiva sea eficaz, el paciente debe aceptar el modelo cognitivo (tratamiento racional), entendiendo que la ansiedad surge de sus pensamientos, apreciaciones y creencias disfuncionales, más que por el contenido de la amenaza en sí mismo. ADVERTENCIA El terapeuta cognitivo debe centrarse en las ideas, valoraciones y creencias acerca de la amenaza y la vulnerabilidad del paciente, en lugar del CONTENIDO de la amenaza en sí mismo. GUÍA PARA EL Un elemento clave de la terapia cognitiva para la ansiedad es enseñar a los pacientes que la fuente de TERAPEUTA su ansiedad son sus apreciaciones sesgadas de la amenaza. El éxito de futuras intervenciones depende de la aceptación de los pacientes del proceso cognitivo de la ansiedad. 3) OBJETIVO: MODIFICACIÓN PARCIAL DE LA AMENAZA, VULNERABILIDAD, MEDIDAS DE SEGURIDAD Y CREENCIAS DESCRIPCIÓN El principal objetivo es modificar la sobreestimación de la amenaza y cambiar la perspectiva del paciente sobre las medidas de seguridad que aplica sobre la situación. Las intervenciones cognitivas generalmente se centran en 4 elementos fundamentales de la COGNICIÓN DEFECTUOSA (estimación de la probabilidad; estimación de la severidad; estimación de la vulnerabilidad; estimación de la seguridad). Las evaluaciones erróneas de amenaza y vulnerabilidad son evidentes en: pensamientos automáticos, imágenes, interpretaciones erróneas de la activación fisiológica, errores cognitivos, defensas disfuncionales, estrategias de afrontamiento y principales síntomas de preocupación identificados en la conceptualización del caso. TAREA Habiendo estimado claramente las evaluaciones parciales del paciente, el objetivo de la terapia es llegar a una evaluación más realista de (a) la probabilidad y gravedad de la amenaza; (b) de cuál es la capacidad real de la persona para hacer frente a la situación; y (c) si en verdad es mejor asumir medidas de seguridad en vez de enfrentar el peligro. ESTRATEGIA Esto solo puede lograrse ayudando a los pacientes a abandonar la búsqueda desadaptativa de medidas de seguridad, instándolo a centrarse en aspectos de la situación que denoten seguridad. Intervenciones como la REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA (permite a los pacientes reemplazar preguntas sobre “por qué” se sienten ansiosos por “cómo” se sienten ansiosos) y la COMPROBACIÓN EMPÍRICA DE HIPÓTESIS se utilizan para lograr esta modificación en los pensamientos, creencias y valoraciones ansiosos. El uso de la RESTRUCTURACIÓN COGNITIVA como estrategia de afrontamiento se asoció con una mayor emoción positiva, menor emoción negativa y una mejoría en la salud psicológica. GUÍA PARA EL El objetivo principal es modificar las estimaciones exageradas de la probabilidad y la gravedad de la TERAPEUTA amenaza y la percepción de la vulnerabilidad personal y la falta de seguridad. 4) OBJETIVO: NORMALIZAR EL MIEDO Y LA ANSIEDAD ASPECTOS: DESCRIPCION: Las situaciones reales, los pensamientos y las sensaciones que están asociados EN RELACIÓN A con la ansiedad deben ser normalizados. Las personas ansiosas se centran tanto en su propia NORMALIZACIÓN ansiedad que no perciben que estos fenómenos en realidad son propios de la experiencia humana universal. LOS DEMÁS TAREA: El terapeuta debe llevar a los pacientes a considerar la “normalidad de la amenaza”; el propósito de los ejercicios será cambiar el enfoque de los individuos, alejándolos de los contenidos de la amenaza como la fuente de su ansiedad y orientarlos hacia su valoración de la amenaza como el principal contribuyente de su estado de ansiedad. NORMALIZACIÓN EN RELACION CON LAS EXPERIENCIAS PASADAS NORMALIZACIÓN EN RELACION CON LAS SITUACIONES TAREA GUÍA PARA EL TERAPEUTA TAREA: el terapeuta debe explorar las experiencias pasadas de los pacientes: situaciones, pensamiento o sensaciones que gatillan su ansiedad. Al preguntar acerca de su pasado, los pacientes estarán recordando un momento en que afrontaron mejor la amenaza percibida. Esto cambia el enfoque de “yo soy una persona ansiosa” hacia “¿qué estoy haciendo para que mi ansiedad empeore?”. DESCRIPCIÓN: Al evaluar las situaciones que gatillan la ansiedad, el terapeuta cognitivo puede también identificar otras situaciones que desencadenan los mismos pensamientos o sensaciones, pero que no dan lugar a un episodio de ansiedad. Este tipo de normalización destaca el carácter situacional de la ansiedad y hace hincapié en la capacidad del paciente para hacer frente a la ansiedad en situaciones no ansiosas. Este punto de vista sostiene que la ansiedad surge de apreciaciones antes que de los estímulos que la desencadenan. La normalización refuerza la valoración de la amenaza como foco de la ansiedad y produce una actitud más optimista hacia la superación de la misma: se recuerda a los pacientes que a menudo reaccionan frente a la amenaza de una manera no ansiosa, incluso con valentía. El objetivo: construir sus propias habilidades naturales p/ vencer el temor y aplicar estos recursos al trastorno. La normalización se logra enfatizando la universalidad de la amenaza y vivencias del paciente como indicios de ansiedad en el pasado y la naturaleza circunstancial de los estímulos que gatillan la ansiedad. 5) OBJETIVO: FORTALECIMIENTO DE LA AUTO-EFICACIA DESCRIPCIÓN Las intervenciones se centran en cómo corregir las creencias erróneas acerca de la vulnerabilidad personal y la percepción de la incapacidad para hacer frente a la ansiedad. El terapeuta cognitivo puede concebir una perspectiva respecto de la vulnerabilidad del paciente a partir de los PENSAMIENTOS AUTOMÁTICOS, respuestas defensivas automáticas, estrategias de afrontamiento y preocupaciones identificadas en la conceptualización cognitivas del caso. TAREA Un tema que se desarrolla en el tratamiento es: “tú eres más fuerte de lo que crees” cuando se trata de lidiar con las preocupaciones ansiosas. La construcción de un mayor sentido de auto-eficacia mediante la estructuración de experiencias y valoración de cierta información que refuerce la percepción de control o denomino de la ansiedad son elementos que ayudarán a los pacientes a anular el ESQUEMA de activación de la amenaza. ESTRATEGIA Durante la RESTRUCTURACIÓN COGNITIVA y la COMPROBACION EMPIRICA DE HIPOTESIS, el terapeuta debe resaltar la diferencia entre la estimación inicial que tienen los pacientes de la experiencia ansiosa y el resultado real de la situación. El OBJETIVO es enseñarles cómo sus pensamientos y creencias iniciales acerca de su vulnerabilidad son una representación errónea de la realidad que los hace más ansiosos y contribuye a evitar o generar respuestas ineficaces. GUÍA PARA EL El terapeuta debe centrarse en corregir la baja auto-eficacia percibida por el paciente para el control de TERAPEUTA su ansiedad, señalando la discrepancia entre la predicción de su capacidad de afrontamiento y la evidencia de los resultados reales pasados. Además, el profesional debe enfocarse en ampliar los recursos de afrontamiento adaptativos del paciente y promover las experiencias positivas para mejorar la autoeficacia en la resolución de problemas. 6) OBJETIVO: ABORDAJE ADAPTATIVO DE LA SEGURIDAD ASPECTOS: CARACTERÍSTICAS: La percepción de la amenaza que conduce a la búsqueda de medidas de seguridad es un equilibrio entre (a) la probabilidad percibida y la gravedad de la amenaza y (b) la capacidad de afrontamiento y factores percibidos de rescate. PERCEPCIÓN DISFUNCIONAL OBJETIVO: Evaluar, junto con los pacientes, la presencia de apreciaciones y supuestos erróneos sobre el riesgo. Explorar con los pacientes en la revisión de su auto-conocimiento o registro para DEL RIESGO conocer su mala adaptación a los riesgos. Hay muchos aspectos de las situaciones de ansiedad que indican seguridad antes que amenaza, MEJORAR EL pero la persona ansiosa a menudo no tiene en cuenta esta información. Al revisar las tareas para el PROCESAMIENTO hogar dadas al paciente, la atención debe ser focalizada en los elementos de seguridad que el DE LAS MEDIDAS paciente pude haber ignorado o minimizado. DE SEGURIDAD TAREA:Esta información de seguridad puede ser contrastada con información acerca de las amenazas, con el fin de generar una nueva estimación más realista de la magnitud del riesgo asociado a una situación particular. A lo largo del tratamiento, el terapeuta debe estar alerta de los SESGOS que minimicen la seguridad y maximicen la amenaza, lo que da lugar a un procesamiento parcial de la amenaza. CARACTERÍSTICAS: Las estrategias de seguridad pueden ser cognitivas o comportamentales. a CONDUCTAS DE menudo, éstas medidas fueron construidas a lo largo de muchos años y ocurren automáticamente; EVITACIÓN por lo tanto, no puede esperarse que el paciente cese inmediatamente su uso. DISFUNCIONAL Y OBJETIVO: es la identificación y posterior corrección de la prevención de comportamientos BÚSQUEDA DE desadaptativos en búsqueda de seguridad que contribuyen a la persistencia de la ansiedad. SEGURIDAD TAREA:El terapeuta debe cuestionar gradualmente las medidas de seguridad del paciente, trabajando con él para entender el papel de esas conductas. Una vez que el paciente reconoce los efectos perjudiciales, el afrontamiento desadaptativo puede ser paulatinamente eliminado y sustituido por estrategias positivas de adaptación. GUÍA PARA EL A lo largo del tratamiento, el terapeuta debe abordar las percepciones erróneas de riesgo (aquellas TERAPEUTA que inhiben el procesamiento de las señales de seguridad), la evitación desadaptativa y las medidas de seguridad. Apuntando a eliminar gradualmente dichas medidas de seguridad, reemplazándolas por estrategias alternativas mas adaptativas. INTERVENCIONES COGNITIVAS ACTUALES QUE SE PUEDEN UTILIZAR PARA LOGRAR LOS PRINCIPALES OBJETIVOS: 1) PSICOEDUCAR AL PACIENTE Este componente didáctico debe apuntar a: (a) mejorar el cumplimiento del tratamiento y (b) contribuir a la corrección de creencias erróneas sobre el miedo y la ansiedad. Hay tres aspectos que son importantes: PRIMERO: las personas a menudo tienen ideas erróneas acerca de la ansiedad, por lo que se debe discutir el miedo y la ansiedad dentro del contexto especifico de las experiencias personales del paciente. SEGUNDO: debe darse una explicación cognitiva acerca de la persistencia de la ansiedad que pueda ser entendida por el paciente y aplicada en sus vivencias. TERCERO: deben aclararse los fundamentos y objetivos del tratamiento, de modo tal que éstos colaboren planamente en él. Los pacientes que abandonan su tratamiento tras las primeras 3-4 sesiones, a menudo lo hacen porque no habían sido psicoeducados acerca del modelo cognitivo o no aceptaban esa explicación. La psicoeducación del cliente comienza en la primera sesión. TEMAS PRINCIPALES PARA PSICOEDUCAR AL CLIENTE EN EL MODELO COGNITIVO Y EL TRATAMIENTO PARA ANSIEDAD: Definición de la ansiedad y rol del miedo; La naturaleza universal y adaptativa del miedo; Explicación cognitiva para la activación inapropiada del programa de ansiedad; Consecuencias de una activación inapropiada de la ansiedad; Escape, evitación y otros intentos de controlar la ansiedad; Objetivo de tratamiento: apagar el programa de ansiedad; Estrategias de tratamiento utilizadas para desactivar el programa de ansiedad; El papel de otros enfoques de reducción de la ansiedad (ej.: medicamentos, relajación, hierbas). Los pacientes deben contar con una definición operativa de lo que se entiende por miedo y ansiedad desde una perspectiva cognitiva: MIEDO Una amenaza percibida o peligro para nuestra seguridad o recaudo. Suele ser momentáneo. ANSIEDAD Sentimiento más complejo y prolongado de incomodidad o aprehensión que implica sensaciones físicas, pensamientos y comportamientos que se producen cuando nuestro sentido de la auto-preservación se ve amenazado. Puede durar horas, tal vez días incluso. “PROGRAMAS” Dada la ubicuidad de la sociedad moderna, la mayoría de las personas comprenderán fácilmente si la ansiedad se describe como análoga a un “programa de computadora que se enciende, hace su trabajo y no se cerrara hasta que sea desactivado o apagado”; igualmente, durante el tratamiento es útil esta referencia de “apagar” y “desactivar” el “programa de miedo”. META DEL TRATAMIENTO: de acuerdo con la metáfora del miedo o la ansiedad como “un programa de computadora”, el terapeuta introduce la fundamentación del tratamiento explicando el objetivo de la terapia cognitiva en términos de “apagar o desactivar” el programa a través de hacerlo participar deliberada e intencionalmente en actividades que van a “anular” o “ir en contra de” el miedo y la ansiedad. El terapeuta debe indicar que el programa puede ser desactivado interviniendo en los diferentes pasos que contribuyen a la persistencia de los síntomas. Los pacientes pueden proporcionar ejemplos sobre su propio éxito en la superación de un primer miedo. También es importante preguntar al paciente sobre las expectativas de tratamiento, con el fin de destacar cualquier malentendido que pudiera empañar el éxito de la terapia. Hay una serie de CREENCIAS ERRÓNEAS que sería preciso abordar y redireccionar: PRIMERO: el tratamiento no puede apagar permanentemente el miedo. El objetivo no es eliminar la ansiedad por completo. La meta es ayudar a los pacientes a desarrollar formas eficaces de desactivar el programa cuando se active inapropiadamente. SEGUNDO: las experiencias de ansiedad se sienten naturales, mientras que los esfuerzos para reducirla resultan mucho más difíciles. Esto se debe a que el primero es una respuesta automática a la percepción de una amenaza en tanto que es segundo requiere una respuesta más forzada y deliberada. Esto significa que la repetición de experiencias con esfuerzo será necesaria con el fin de mejorar la eficacia y eficiencia de la respuesta. TERCERO: el objetivo de la terapia NO es enseñar a los pacientes formas más eficaces de “controlar su ansiedad”. Por el contrario: se centra en ayudar a las personas a desarrollar una actitud de aceptación hacia la ansiedad en lugar de una actitud combativa. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO: 4 CLASES DE INTERVENCIONES: PRIMERA: El terapeuta debe explicar que una mayor comprensión de la propia ansiedad mediante la psicoeducación y el auto-conocimiento de los episodios de ansiedad son intervenciones importantes puesto que ayudaran a contrarrestar lo inesperado e impredecible de la ansiedad. SEGUNDA: Esta intervención se centra directamente en el cambio de los pensamientos de ansiedad y creencias. Esto se logra aprendiendo a cuestionar si los pensamientos automáticos son una apreciación exacta de la situación, y luego, reemplazar estas interpretaciones ansiosas por un modo más realista de pensar. El terapeuta debe enfatizar en nuevas formas de pensar acerca de la ansiedad porque son los pensamientos automáticos los que dan lugar a los síntomas. TERCERA: La tercera estrategia aborda las respuestas comportamentales y estrategias de afrontamiento que pueden contribuir a mantener la ansiedad. Escapar, evitar, buscar medidas de seguridad, y otras respuestas cognitivas o de comportamiento son empleadas por los pacientes en un esfuerzo de controlar su ansiedad, y éstos evalúan la utilidad de diferentes enfoques a través del uso de ejercicios de comportamiento. CUARTA: Implica la exposición graduada y repetida a situaciones que provocan ansiedad, y la eliminación progresiva del escape, la evitación, la búsqueda de seguridad u otras formas de respuestas neutralizantes. Para hacer frente a las expectativas negativas del paciente, el terapeuta debe hacer hincapié en que la exposición a situaciones ansiosas es la intervención más eficaz para lograr la permanente reducción del miedo. Todos los ejercicios y trabajos de exposición serán discutidos de manera colaborativa con el paciente, que tiene la última palabra sobre lo que espera en cada momento de la terapia. El terapeuta puede tranquilizar al paciente acerca de que las tareas expositivas siempre parecen difíciles pero pueden dividirse o modificarse para reducir el nivel de ansiedad; del mismo modo, debe explicarle los beneficios de la expsoicion. OTROS ENFOQUES PARA LA ANSIEDAD: A menudo los pacientes preguntan si la meditación, los medios en base a hierbas medicinales, puede ser utilizados mientras se desarrolla la terapia cognitiva para la ansiedad. Sin embargo, estos enfoques son algo contraproducente a la terapia cognitiva porque todos enfatizan la reducción a corto plazo y evitan los síntomas de ansiedad sin un concomitante cambio en la cognición. MÉTODOS DE PSICOEDUCACIÓN DEL PACIENTE: COMUNICACIÓN VERBAL: es una parte inevitable del proceso psicoeducativo, pero no debe ser el único medio de transmisión del modelo cognitivo y razón de ser del tratamiento. El terapeuta debe preguntar a sus pacientes acerca de sus experiencias personales y usar el descubrimiento guiado para enfatizar los aspectos claves del modelo cognitivo que pueden identificar en estas experiencias. Los pacientes aceptan el modelo si tienen relevancia inmediata para sus propias experiencias de la ansiedad. AUTOCONTROL DE LAS TAREAS: como método para animar al paciente a explorar si diferentes aspectos del modelo cognitivo son relevantes para su ansiedad. Todas las tareas se centran en destacar algunos aspectos del modelo cognitivo registrados en la experiencia de ansiedad del paciente EN LUGAR DE hacerlo directamente mediante la modificación de pensamiento o conductas. BILIOTERAPIA: es un método importante de educar al paciente en el modelo cognitivo. Implica proveer al paciente de un libro de tareas que provea explicaciones y ejemplos de casos útiles para educar a los pacientes en la perspectiva de la terapia cognitiva de la ansiedad. GUIA PARA EL TERAPEUTA: Las sesiones iniciales se destinan a la psicoeducación del paciente en el modelo cognitivo de ansiedad, proporcionando así los fundamentos del tratamiento. Se apunta a describir la ansiedad clínica como una respuesta afectiva automática a la activación inapropiada del miedo, la cual se apodera del sistema mental operativo; estableciendo como OBJETIVO de la terapia desactivar o apagar el programa del miedo mediante la implementación de cambios deliberados y forzosos en nuestra forma de pensar y responder a la ansiedad. La META de la intervención psicoeducativa NO es teorizar sobre el modelo, sino enfatizar su aplicabilidad a la experiencia personal de ansiedad. 2) AUTO-MONITOREO E IDENTIFICACION DE PENSAMIENTOS DE ANSIEDAD Enseñar a los pacientes a captar sus pensamientos ansiosos es una de las competencias más duras de dominar porque el modo de pensar puede ser muy difícil de recordar cuando la persona no está en un estado ansioso. Sin embargo, cuando los individuos son muy ansiosos, puede ser tan abrumadora la ansiedad que cualquier intento de registrar los pensamientos es prácticamente imposible. Además, durante los periodos de intensa ansiedad, es más probable que la persona sobrestime la probabilidad y severidad de la amenaza que es la base de núcleo cognitivo de la ansiedad. La terapia se centra un considerable esfuerzo en la formación del auto-monitoreo de pensamientos automáticos de ansiedad; también es importante identificar la amenaza actual que mantiene la ansiedad y que se percibe en la vida cotidiana. Hay 2 formas de iniciar al paciente en el registro de sus pensamientos: PRIMERA: consiste en pedirle al paciente que enumere las situaciones que le provocan ansiedad, estimando el nivel de ansiedad que cada una le genera y detallando cualquier síntoma físico y/o respuesta comportamental asociada. SEGUNDA: es importante que el primer acercamiento del paciente a los pensamientos ansiosos se haga en sesión; pero como los pacientes no suelen estar muy ansiosos durante la entrevista, la misma deberá inducirse mediante la implementación de algún ejercicio de baja intensidad, obteniéndose de esta forma la aparición de pensamientos ansiosos. Una vez que el cliente ha demostrado algunas habilidades para identificar sus pensamientos automáticos y apreciaciones durante la sesión, el terapeuta puede asignar tareas de auto-monitoreo para el hogar. La mayoría de los pacientes necesita mucho entrenamiento en el seguimiento de sus pensamientos ansiosos entre sesiones. De hecho, el monitoreo de pensamientos ansiosos y los síntomas continuaran durante todo el curso del tratamiento. La restructuración cognitiva y la comprobación empírica NO pueden ser empleadas con éxito hasta que los pacientes no sean capaces de identificar sus pensamientos automáticos relacionados con las amenazas. Los pacientes necesitan practicar las tareas de identificación de sus pensamientos automáticos en pos de mejorar su capacidad para captar la apreciación exagerada de la amenaza; al revisar las tareas de automonitoreo, el terapeuta cognitivo debe sondear las percepciones de probabilidad y severidad de amenaza, buscando reforzar el peso que esta forma de pensar tiene en la persistencia de la ansiedad. El AUTO-MONITOREO debe aumentar el CONOCIMIENTO de dos características principales del pensamiento ansioso: - PRIMERO: Sobrestimación de la probabilidad - SEGUNDO: Apreciación exagerada de la severidad. CUMPLIMIENTO DE LAS TAREAS: a pesar de que c/vez hay mayor evidencia empírica que indica una alta correlación entre la mejoría en el tratamiento y el cumplimiento de tareas, muchos pacientes siguen teniendo grandes dificultades para participar en ellas. El terapeuta debe hacer frente a cualquier malentendido o dificultad que el paciente pueda tener sobre la misma. La importancia de la tarea y el aprendizaje de identificar el pensamiento ansioso es una habilidad esencial que debe ser adquirida antes de utilizar otras ESTRATEGIAS cognitivas y conductuales para reducir la ansiedad. La tarea debe ser asignada de manera COLABORATIVA con el paciente, dándole para su comodidad las instrucciones por escrito. Sin embargo, si una persona persiste en su negación a cumplir con la tarea, puede ser necesario concluir el tratamiento. Hay una razón especifica por la cual puede darse el incumplimiento de la tarea en los trastornos de ansiedad: a veces los pacientes son reacios a participar en el auto-monitoreo de sus pensamientos y síntomas porque perciben que empeoraran su ansiedad. Ahora bien, una serie de medidas puede hacer frente a esta situación: - PRIMERO: Es importante hacer del incumplimiento de deberes un problema terapéutico. Las creencias erróneas contribuyen a la negación a monitorear los pensamientos, por lo cual deben ser identificadas y examinadas a través de la restructuración cognitiva, para generar interpretaciones alternativas. - SEGUNDO: Posiblemente la tarea puede dividirse en etapas menos amenazantes. - TERCERO: Durante la etapa de psicoeducación el terapeuta cognitivo debe otorgar tiempo a introducir la importancia del cumplimiento de las tareas, que será recordad periódicamente a lo largo del tratamiento. GUÍA PARA EL TERAPEUTA: Una de las primeras habilidades que se enseña en terapia cognitiva es la capacidad de identificar y registrar pensamientos automáticos, imágenes y apreciaciones que caracterizan los episodios ansiosos. Además, los pacientes deben registrar sus síntomas físicos y comportamentales de ansiedad. El auto-monitoreo de pensamientos es un requisito previo para la restructuración cognitiva. Puede ser necesario enfrentar dicho incumplimiento en esta etapa. 3) RESTRUCTURACIÓN COGNITIVA El objetivo es modificar o “reestructurar” las creencias ansiosas sobre la amenaza. Es el núcleo del tratamiento p/desactivar el programa de ansiedad. Está enfocada en la amenaza actual (lo que se percibe como peligroso en este momento). Las intervenciones se dirigen a la apreciación que se posee de la amenaza y no al contenido en sí mismo. Se describirán 6 estrategias cognitivas de intervención: BUSQUEDA DE EVIDENCIA EMPÍRICA Consiste en preguntar a los pacientes qué evidencia existe (en favor y en contra) respecto a sus creencias sobre la posibilidad y gravedad de la amenaza. La “disputa verbal” ó “persuasión lógica” o “reatribución” es condición sine qua non de la reestructuración cognitiva, y se inicia una vez que el terapeuta ha identificado el núcleo de las creencias y pensamientos ansiosos del paciente. Luego, el paciente proporciona estimaciones de probabilidad y severidad sobre la base de cómo se siente durante los episodios. Utilizando el diálogo socrático se establece cuáles creencias son las que apoyan tan alta estimación de resultado. Luego de registrar esta evidencia, el terapeuta sondeará la existencia de pruebas que sugieran que la probabilidad y severidad son exageradas. Normalmente, el terapeuta tiene que tomar la iniciativa en sugerir la posibilidad de un dato contradictorio. Una vez que todas las pruebas que contradicen los pensamientos y creencias se han registrado, se le pide al paciente que establezca la probabilidad y la gravedad de los resultados basándose solamente en la evidencia empírica. GUIA DEL TERAPEUTA: Enseñe a los clientes a reunir evidencia a favor y en contra de su sobrestimación de la probabilidad y gravedad de la amenaza en relación con sus preocupaciones ansiosas. La estimación de la probabilidad y severidad se calculara nuevamente sobre la base de la evidencia empírica que se genera. La recolección de evidencia puede ser un método eficaz para desafiar al pensamiento ansioso exagerado, alentando a la persona a cambiar sus apreciaciones por evidencia basada en la situación. ANÁLISIS DE RELACIÓN COSTO-BENEFICIO Es una intervención versátil y eficaz porque las personas están centradas en las consecuencias de sus pensamientos y los sentimientos. El terapeuta ayuda al paciente a considerar la pregunta “¿cuál es la consecuencia, las ventajas y desventajas, de mantener esta creencia particular o perspectiva en cuando a su ansiedad?”. El análisis de costo-beneficio puede aumentar la motivación para el tratamiento. Para el análisis de costo-beneficio, primero se registra el pensamiento ansioso a analizar; luego, mediante el descubrimiento guiado, el terapeuta explora las ventajas y desventajas de aceptar el pensamiento ansioso; luego se les pide que marquen aquellas consecuencias, positivas y negativas, que sean realmente de peso para ellos; por último, se toma en consideración una forma alternativa de pensar la situación, puntualizando nuevamente los costos y beneficios de este enfoque. El objetivo de este ejercicio es destacar los altos costos asociados con el pensamiento ansioso y los beneficios inmediatos de una perspectiva alternativa. GUÍA PARA EL TERAPEUTA: el análisis costo-beneficio es una intervención que enseña a los pacientes un enfoque pragmático mediante el examen de ventajas inmediatas y a largo plazo y los inconvenientes de la supuesta amenaza exagerada, o alternativamente, de adoptar una perspectiva más realista. El terapeuta utiliza el descubrimiento guiado y tareas para ayudar a los pacientes a lograr un estudio de los altos costos asociados a “pensar en lo peor”, y los beneficios derivados de una perspectiva alternativa más realista. Los pacientes pueden utilizar estos conocimientos para contrarrestar sus pensamientos de ansiedad y creencias. DECATASTROFIZACIÓN Consiste en hacer que el paciente se plantee qué pasaría si la situación catastrófica fuera a ocurrir. Es un medio para modificar las apreciaciones y creencias exageradas sobre aquello temido. La CATASTROFIZACIÓN es llevar las cosas fuera de toda proporción, es pensar en escenarios improbables, aunque por supuesto posibles, ó exagerar sobre situaciones que difícilmente sucedan de esa manera.- La DECATASTROFIZACIÓN es la posibilidad de imaginar que lo peor que podría llegar a pasar sucediera, para luego juzgar objetivamente cuan grave seria. La decatastrofización es una intervención efectiva cuando el pensamiento catastrófico tiene una presencia significativa en las apreciaciones de amenaza y vulnerabilidad de los pacientes. Apunta a revertir la evitación cognitiva, alentando al paciente a confrontar con las catástrofes imaginadas y la ansiedad asociada a estas. Esta intervención tiene como beneficios terapéuticos: recalibrar la apreciación de la amenaza y la estimación de gravedad a niveles más realistas, incrementar la percepción de autoeficacia para lidiar con futuros resultados negativos y ajustar el procesamiento de la información en futuras situaciones amenazantes, estimando los elementos de seguridad y/o rescate que estén presentes. La decatastrofización tiene 3 componentes: (a) fase de preparación; (b) descripción y profundización de la catástrofe temida; (c) refutación y fase de resolución de problemas. GUÍA PARA EL TERAPEUTA: La decatastrofización incluye la identificación del peor escenario posible asociado a la preocupación ansiosa, la evaluación de cuán probable es que éste ocurra y la confección de un escenario más realista, más moderado y menos angustiante. A su vez, implica un entrenamiento en resolución de problemas desarrollando un plan de acción para enfrentar desenlaces negativos más probables. IDENTIFICACIÓN DE ERRORES DE PENSAMIENTO Consiste en enseñarle al paciente a tener mayor conciencia de los errores cognitivos que tiende a realizar cuando comienza a sentirse ansioso. Al marcarle sus errores cognitivos, se refuerza la idea de que las percepciones de amenaza no son fidedignas cuando parten de un estado de extrema ansiedad. De este modo, se alienta a un abordaje más crítico e inquisidor sobre la forma de pensar de sí mismo. Es muy importante que los pacientes entiendan los fundamentos de identificar y corregir sus errores cognitivos; se les puede entregar una copia, para que puedan familiarizarse, de los 6 tipos de ERRORES COGNITIVOS más comúnmente relacionados con la ansiedad: (1) catastrofización, (2) inferencia arbitraria, (3) abstracción selectiva; (4) nearsightedness (tendencia a asumir que la amenaza es inminente), (5) razonamiento emocional, y (6) pensamiento dicotómico. Mediante el uso del dialogo socrático y el principio de descubrimiento guiado, el terapeuta explora junto con el paciente cómo un síntoma o una situación particular pueden llevarlo hacia un escenario temido. GUÍA PARA EL TERAPEUTA: Los pacientes aprenden a identificar los errores cognitivos y el razonamiento inductivo cerrado que caracteriza al estilo de pensamiento ansioso. Esta intervención ayuda a los pacientes a desarrollar una postura más crítica respecto a sus pensamientos automáticos ansiosos. BÚSQUEDA DE UNA EXPLICACIÓN ALTERNATIVA Durante los periodos de ansiedad aguda, el estilo de pensamiento de la persona es rígido e inflexible, con una visión estrecha respecto a la amenaza o peligro percibidos. Los pacientes siempre reconocerán que su pensamiento ansioso es irracional, pero aun así, la fuerte carga emocional asociada a estos hace muy difícil la pretensión de ignorarlos. De esta forma, buscar una explicación alternativa para las situaciones ansiógenas puede ser una tarea muy ardua: será necesario practicar de manera repetitiva con el paciente, entrenándolo en generar explicaciones alternativas sobre toda una gama de escenarios, para que finalmente pueda comenzar a generalizar esta habilidad y aplicarla a situaciones que ocurran fuera del espacio terapéutico; los pacientes necesitan encontrar una explicación veraz que remplace su interpretación catastrófica. Una buena VISIÓN ALTERNATIVA debería tener las siguientes características: (1) ser claramente diferente a la interpretación catastrófica; (2) adecuarse mejor a los hechos y la realidad de la situación dada; (3) poder ser sometida a evaluación empírica. GUÍA PARA EL TERAPEUTA: Modificar el pensamiento ansioso requiere descubrir interpretaciones más realistas, que reemplacen las evaluaciones exageradas de amenaza. Las alternativas más efectivas para rebatir los pensamientos automáticos y creencias de tipo ansioso, son aquellas que ofrecen una perspectiva más balanceada y basada en la evidencia, es decir, aquellas marcadamente diferentes a los esquemas ansiosos. COMPROBACIÓN EMPÍRICA DE HIPÓTESIS Tiene que ver con la experimentación comportamental. Los EXPERIMENTOS COMPORTAMENTALES son experiencias estructuradas y planificadas, diseñadas para aportarle al paciente información a favor y en contra de sus evaluaciones y creencias de amenaza o vulnerabilidad. Operacionalmente, se define como actividades experienciales planificadas, basadas en la experimentación o la observación, que son llevadas a cabo durante o entre las sesiones de terapia cognitiva. El objetivo principal es proveer nueva información que puede desafiar la validez de las creencias disfuncionales, reforzando creencias más adaptativas y corroborar la formulación cognitiva. A continuación se detallan los pasos fundamentales para la correcta confección de un ejercicio para contrastar empíricamente hipótesis. PASO 1: FUNDAMENTOS Todo ejercicio de comprobación empírica debería derivarse del tema principal de la sesión y debería ser consistente con la formulación cognitiva del caso. El terapeuta introduce el ejercicio presentando argumentos que lo justifican. PASO 2: IDENTIFICACION DE LA VALORACIÓN DE AMENAZA Y SU ALTERNATIVA Dando por sentada la colaboración del paciente, el siguiente paso consiste en puntualizar la valoración de la amenaza y su alternativa. La eficacia de la intervención dependerá de una clara y detallada exposición de la interpretación de amenaza. El terapeuta debe registrar la valoración ansiosa del paciente, pedirle que ubique sus creencias; luego, juntos desarrollan una interpretación alternativa plausible y claramente diferente del pensamiento o la creencia ansiosa. PASO 3: PLANIFICACIÓN DEL EXPERIMENTO: Desarrollar un buen experimento conductual toma no menos de 10-15 minutos de la sesión. Es importante detallar cómo se llevara a cabo, de modo tal que quede claro para el paciente qué es lo que debe hacerse en determinado momento y en determinado lugar. El experimento debe involucrar una actividad que permita una clara comprobación de la interpretación ansiosa y su alternativa. Es importante que el experimento sea diseñado en colaboración con el paciente, y que se hay logra consenso respecto de que la experiencia es muy útil para poner a prueba el pensamiento ansioso. Si el paciente muestra dudas o tiene baja motivación para llevarlo adelante, no tiene sentido embarcarse en el experimento. Hay que asegurarse que el objetivo haya quedado claro, que se haya estipulado el dónde y el cuándo, y que el paciente tenga identificados los recursos necesarios para su puesta en marcha. PASO 4: IDENTIFICACIÓN DE LA HIPÓTESIS: Se puede registrar la hipótesis específica que el paciente vislumbre respecto al desenlace del experimento. Ésta debería reflejar de forma directa el pensamiento/creencia ansiosa identificada en el PASO 1. Esta hipótesis es una derivación de la interpretación ansiosa, pero en una modalidad mucho más específica, acorde al contexto del experimento. PASO 5: REGISTRAR EL EXPERIMENTO Y SUS RESULTADOS: Apenas terminada la experiencia, los pacientes deben registrar cómo se desenvolvieron y los resultados obtenidos. Muchas veces no hacen el ejercicio tal como fue diseñado, por tanto el detalle de qué fue exactamente lo que finalmente se hizo puede ser muy útil a la hora de evaluar el éxito del ejercicio. PASO 6: ETAPA DE CONSOLIDACIÓN El éxito del ejercicio conductual depende de cuán efectivo es el terapeuta en la sesión siguiente en la revisión de la tarea. Haciendo uso de la información recopilada, el terapeuta combina escucha activa y preguntas exploratorias apuntando a vislumbrar cómo se implementó el ejercicio y cuál fue la precepción del paciente en cuanto al resultado. Deben explorarse: (1) los sentimiento y pensamientos del paciente antes durante y después del experimento; (2) cualquier cambio a nivel físico; (3) evidencia sobre el uso de cualquier tipo de medidas de seguridad o de autopreservación; (4) observaciones de cómo reaccionó la gente ante el paciente; (5) características significativas del contexto; (6) el resultado, en términos de cambios palpables, en los pensamientos y emociones del paciente. Hablar de la experiencia se torna vital al comparar los resultados con la hipótesis previamente planteada, o con los resultados pronosticados. La meta global de ésta fase es dar cuenta de la significación personal que tiene el ejercicio para el paciente. El objetivo principal de los experimentos comportamentales asignados como tarea para el hogar es consolidar o reforzar lo dicho durante la sesión de terapia cognitiva, proveyendo al paciente como evidencia su propia experiencia personal. PASO 7: SÍNTESIS Y CONCLUSIONES Consiste en resumir los hallazgos y estimar sus implicancias para una nueva forma de concebir la ansiedad. Puede ser una síntesis escrita, quedando para el paciente como material de referencia para el futuro. GUÍA PARA EL TERAPEUTA: La comprobación empírica de hipótesis es una de las herramientas más poderosas para generar cambios en los pensamientos, emociones y conductas de tipo ansiosas. Los ejercicios están diseñados para evaluar el nivel de veracidad de las interpretaciones ansiosas, así como reforzar la validez de las explicaciones alternativas. La eficacia de los experimentos comportamentales depende de una planificación y diseño especifico, derivados de la conceptualización cognitiva del caso. También, el debate sobre los resultados y lo que estos implican es un componente importante de la intervención.