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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR COMO CAUSA DE DOLOR TORÁCICO EN UN NIÑO DE 12 AÑOS
J. Pérez Moreno, S. Janet Signoret, M.M. Peinador García, R. Rodríguez Fernández.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
Introducción: El dolor torácico agudo es un motivo de consulta en Urgencias relativamente frecuente, habitualmente la
causa es benigna. La etiología más grave está relacionada con un origen cardíaco siendo el tromboembolismo pulmonar
(TEP) uno de sus posibles responsables. Sin embargo, ésta entidad es muy rara en niños y puede pasar desapercibida, lo
cual conlleva un riesgo de mortalidad de hasta el 60% en estos pacientes.
Se presenta un caso de tromboembolismo pulmonar en un niño de 12 años con distrofia muscular de Duchenne.
Caso clínico: Niño de 12 años que acude a Urgencias por presentar dolor centrotorácico de inicio súbito desde hace 6
horas, sin irradiación, sin exacerbaciones con los cambios posturales y sin relación con la inspiración. Asocia taquipnea,
palpitaciones, ansiedad y disnea. No refiere cuadro catarral ni fiebre. Entre sus antecedentes personales destaca
hemiparesia congénita derecha, escoliosis y distrofia muscular de Duchenne con pérdida de la deambulación desde los 9
años que fue tratado con corticoides hasta hace 2 años. En seguimiento por Cardiología con corazón estructuralmente
normal.
Presenta un Triángulo de Evaluación Pediátrica de fallo respiratorio destacando palidez, regular estado general, nerviosismo
y dificultad respiratoria. Tras estabilización en Urgencias, se reexplora presentando además obesidad troncular, hipertrofia
gemelar bilateral con contracturas en flexión de rodillas, taquipnea de 36 rpm, taquicardia a 160lpm, con auscultación
cardiopulmonar normal y buena perfusión. Mantiene buenas tensiones arteriales y saturaciones de oxígeno. Se extrae
analítica con hemograma y gasometría normales, destacando Dímero D 952 ng/mL (0-250), Troponina T 31 ng/L (<14) y
CPK 724 U/L (39-308). Se realiza electrocardiograma y radiografía de tórax normales. Es valorado por Cardiología con
ecocardiografía normal. El TAC pulmonar multicorte de alta resolución objetiva defectos de repleción vascular de las ramas
periféricas de los lóbulos inferiores por microtrombos y atelectasia subsegmentaria de la base pulmonar derecha.
Ante los hallazgos sugerentes de tromboembolismo pulmonar ingresa en Cuidados Intensivos para monitorización y
tratamiento con enoxaparina subcutánea sin requerir soporte hemodinámico ni respiratorio. A las 24 horas se traslada a
Planta de Pediatría donde se amplía estudio de trombofilia que resulta normal y se realiza ecografía doppler de miembros
inferiores visualizando trombosis venosa profunda de vena poplítea. Se sustituye enoxaparina por acenocumarol oral,
presentando una evolución favorable posteriormente.
Discusión: La presencia de factores de riesgo (triada de Virchow) como estasis venoso, hipercoagulabilidad y lesión
endotelial, deben hacernos sospechar esta entidad. Menos de un 25 % de los casos presentan los síntomas clásicos de
taquipnea, dolor pleurítico, disnea, tos y hemoptisis. La taquicardia, disnea, taquipnea y los factores de riesgo de estasis
venoso del paciente plantearon la posibilidad del TEP como causa, solicitándose pruebas complementarias que permitieron
su diagnóstico y manejo adecuado.
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HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA DE DIAGNÓSTICO TARDÍO
L. Guerra Míguez, P. Pais Roldan, C. Tomatis Souverbielle.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
Introducción: La hernia diafragmática congénita (HDC) es un defecto anatómico congénito poco frecuente (1/2000-5000
recién nacidos vivos), caracterizado por el cierre incompleto del diafragma durante el desarrollo fetal, permitiendo el paso de
vísceras abdominales hacia la cavidad torácica pudiendo comprometer el correcto desarrollo pulmonar. Su diagnóstico suele
ser intraútero mediante ecografía o durante las primeras horas de vida tras su sospecha clínica. Sin embargo, una
proporción estimada entre 5-25% se presenta de forma más tardía.
Presentamos dos casos de presentación tardía atendidos en Urgencias de nuestro hospital en los últimos 3 meses.
Casos clínicos:
•
Caso 1: Recién nacido de 19 días de vida, con antecedente de ingreso neonatal por dificultad respiratoria que acude a
Urgencias por fiebre de 12 horas de evolución y rechazo de las tomas. A su llegada el paciente presenta regular estado
general, piel moteada, dificultad respiratoria con tiraje subcostal e intercostal moderados, con buen murmullo vesicular
bilateral a la auscultación. Ante la sospecha de sepsis se realiza expansión de volumen y se inicia antibioticoterapia con
cefotaxima intravenosa, presentando mejoría hemodinámica pero persistiendo la dificultad respiratoria y la auscultación
pulmonar anodina.
Debido a la discordancia entre auscultación pulmonar y trabajo respiratorio se realiza radiografía de tórax, en la que se
observan imágenes en forma de burbujas aéreas en base pulmonar derecha con límite superior intratorácico
compatibles con hernia diafragmática. El diagnóstico se confirma mediante estudio ecográfico. Dada la repercusión
hemodinámica inicial se realiza corrección quirúrgica diferida a las 24 horas con buena evolución clínica posterior.
•
Caso 2: Lactante de 10 meses de edad que acude al servicio de Urgencias con diagnóstico previo de derrame pleural
paraneumónico izquierdo masivo, para ingreso. Presentaba un cuadro de 2 días de evolución con vómitos, decaimiento,
con quejido espiratorio, afebril, sin deposición en los últimos cuatro días. Al llegar a Urgencias de nuestro hospital se
evidencia distensión abdominal importante, con auscultación de ruidos metálicos en abdomen. Ante sospecha
obstrucción intestinal se realiza ecografía toracoabdominal que muestra vólvulo intestinal intratorácico secundario a
hernia diafragmática. Se realiza corrección quirúrgica de urgencia con resección del tramo de intestino necrótico con
buena evolución clínica posterior.
Conclusiones: Dada la baja prevalencia de la HDC y la variabilidad en su expresión clínica fuera del periodo neonatal, el
diagnóstico de esta entidad puede ser difícil. Es indispensable la sospecha clínica para el diagnóstico precoz, lo que mejora
el pronóstico.
Entre los errores diagnósticos más frecuentes se encuentran: neumonía, empiema, neumotórax, quistes pulmonares o
vólvulo gástrico. Por ello, es preciso plantearnos la posibilidad de HDC ante todo paciente que se presenta en el servicio de
Urgencias con signos y síntomas respiratorios o gastrointestinales y anomalías en la radiografía de tórax, especialmente
ante un diafragma mal definido o una lesión quística en el tórax.
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HEMOTÓRAX MASIVO NO TRAUMÁTICO
R. Muñoz Núñez, C. Zarallo Reales, J.J. Tejado Balsera, C.D. Marquínez Reina, M.I. Pintor Trevejo, M.L. Moreno Tejero.
Hospital Materno Infantil, Badajoz.
Introducción: Se conoce como hemotórax a la acumulación de sangre en cavidad pleural. Es un hallazgo infrecuente en la
edad pediátrica y la mayor parte de las veces obedece a un origen traumático. Pero puede tener otras causas, entre las que
se encuentran las neoplasias. Además de la clínica de derrame pleural, no olvidar que puede producirse un compromiso
hemodinámico, según la cantidad y la rapidez con que se instaura la hemorragia. El diagnóstico definitivo sólo puede
realizarse por medio de la toracocentesis.
Caso clínico:
•
Motivo de consulta: paciente de 11 años con clínica de dolor centrotorácico, tos y dificultad respiratoria progresiva, con
intolerancia al decúbito de 3 días de evolución. En los últimos 20 días refiere decaimiento, pérdida de apetito, vómitos
postprandiales, pérdida de peso y baja tolerancia al esfuerzo.
•
Valorada en hospital comarcal, es remitida a nuestro centro con diagnóstico de derrame pleural derecho masivo.
•
Antecedentes personales: controlada en consultas de Traumatología Infantil desde Octubre de 2011 por fibroma no
osificante en región distal del fémur izquierdo. No otros antecedentes de interés.
•
Exploración física: mal estado general, aspecto de enfermedad, palidez cutánea, relleno capilar algo enlentecido. Bien
hidratada y nutrida. Pulsos normales. TA normal. Afebril. Consciente y orientada, respirando espontáneamente,
taquipneica (38 rpm), no tiraje ni aleteo nasal. Se palpa tumoración en pared anterior de hemitórax derecho.
•
ACP: tonos rítmicos, no soplos. Hipoventilación en los 2/3 inferiores de hemitórax derecho, con buena ventilación del
hemitórax contralateral.
•
Abdomen: blando y depresible, no doloroso, no masas ni visceromegalias.
•
Pruebas complementarias:
•
Rx tórax: velamiento de hemitórax derecho con desplazamiento mediastínico y traqueal hacia la izquierda.
•
TAC torácico urgente: masa en pared torácica anterior derecha, mal definida, de unos 8 cm, que infiltra musculatura
pectoral y destruye arco anterior de la 5ª costilla
•
.Derrame pleural masivo ipsilateral que colapsa pulmón y desplaza la línea media hacia la izquierda.
•
Hemograma: hemoglobina 7.8 g/dl, hematocrito 24% (pocas horas antes, hemoglobina de 8.6 g/dl y hematocrito 25%),
plaquetas 539.000/mm3. Serie blanca normal.
•
Coagulación: tiempo protrombina 61%, INR 1.389.
•
Bioquímica sérica normal. PCR 35 mg/L.
•
Evolución:
•
Se decide toracocentesis evacuadora urgente (previamente se pauta vitamina K, se transfunde concentrado de
hematíes y carga de Ringer lactato): se obtienen aproximadamente 3 litros de líquido hemático. Ingresa en UCIP.
•
Juicio clinico:
Derrame pleural-hemotórax derecho masivo.
Sospecha de masa neoplásica en pared torácica derecha.
•
Situación actual:
•
Diagnosticada de tumoración mesenquimal de alto grado (rabdomiosarcoma), inicia poliquimioterapia.
Discusión:
Tos y dificultad respiratoria son dos síntomas habituales en las urgencias pediátricas.
En el caso que nos ocupa, los matices de la clínica, recogidos en la anamnesis, la exploración física y pruebas
complementarias básicas (radiografía de tórax y analítica), nos proporcionan una primera y rápida orientación
diagnóstica.
La TAC torácica y la toracocentesis resultaron fundamentales en la evolución posterior, dada la posibilidad de
compromiso respiratorio y hemodinámico inminentes.
Investigar siempre la causa.
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EPISODIO DE CIANOSIS: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
P. Muillo Arnal, E. Elías Villanueva, G. González García, D. Clavero Chueca, L. Escartín Madurga.
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Introducción: La ingestión de un cuerpo extraño en la edad pediátrica generalmente es un hecho accidental,
correspondiendo habitualmente a objetos romos y pequeños que el paciente se introduce en la boca aunque en ocasiones
puede deberse a un objeto puntiagudo (aguja, imperdible…) y que puede constituir una situación de emergencia, ante la
cual el médico debe actuar con rapidez.
Caso clínico: Se presenta el caso de un lactante varón de 14 meses de edad que encontrándose previamente sano
presenta un episodio de atragantamiento con una galleta de unos 10 minutos de duración. A su llegada a urgencias el niño
estaba consciente, cianótico, con disfonía e imposibilidad para toser. Se realizan maniobras de desobstrucción aplicando 5
golpes en región interescapular y el niño comienza a toser y a llorar desapareciendo la cianosis. En la exploración física
posterior se observa buen estado general con normalidad en la coloración mucocutánea. La auscultación cardiopulmonar
era normal así como la exploración de orofaringe y otoscopia bilateral. El abdomen era blando, depresible, no doloroso a la
palpación y sin visceromegalias. Las constantes eran adecuadas para su edad y la saturación de oxígeno del 100%. A pesar
de la normalidad clínica se decidió realizar una radiografía de tórax anteroposterior donde se visualizó una imagen
radiopaca (imperdible abierto) proyectada sobre el esófago y en la radiografía de tórax lateral se localizó el objeto a nivel
intraesofágico. Por lo que se decide traslado al Hospital de referencia con servicio de cirugía pediátrica para su extracción
vía endoscópica.
Discusión: La principal causa de ingesta de cuerpo extraño por niños se debe al descuido de los familiares o cuidadores.
Cualquier objeto que pueda ser introducido en la cavidad bucal es susceptible de ser ingerido y de acuerdo a sus
características y las del esófago pueden impactarse en uno de sus segmentos. La ingesta de un cuerpo extraño puede
provocar un acceso de tos y atragantamiento, seguido de dolor retroesternal que cede con su paso al estómago. Los
síntomas que sugieren que el cuerpo extraño está en el esófago incluyen el dolor torácico y la sialorrea. En ocasiones, por la
forma y/o tamaño del objeto, éste puede quedar alojado en la vía aérea provocando una urgencia vital. En estos casos una
rápida actuación y la realización de las maniobras de desobstrucción de la vía aérea son imprescindibles para solucionar el
cuadro. Ante signos de obstrucción de la vía aérea hay que animar al niño a toser, mientras la tos sea efectiva y el paciente
esté consciente. Sí el problema no se resuelve, los signos clínicos empeoran y el paciente pierde la consciencia habría que
dar 5 golpes en la región interescapular o realizar compresiones torácicas o abdominales, iniciando después maniobras de
resucitación. Es importante realizar una radiografía de tórax y abdomen para precisar el tamaño, localización y orientación
del objeto.
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO SECUNDARIO A CUERPO EXTRAÑO
(1)
(1)
(2)
(3)
E. Faci Alcalde , M. Gárriz Luis , R. Fernández Atuan , G. González García , R. Delgado Alvira
(2)
Villacampa .
1)
(2)
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
(2)
, R. Escartin
Introducción: La ingesta de cuerpos extraños en Urgencias de pediatría es un hecho frecuente. Los niños pequeños
intentan reconocer los objetos llevándoselos a la boca. Los objetos más frecuentemente ingeridos son monedas, agujas,
pilas de botón, alfileres, etc. Cuando el cuerpo extraño ingerido es puntiagudo el riesgo de una perforación intestinal es
mayor. Sólo el 10-20% requiere exploración endoscópica y menos del 1% intervención quirúrgica.
Caso clínico: Paciente varón de dos años que presentó un episodio de dolor abdominal difuso generalizado de 24 horas
de evolución que iba en aumento. Había vomitado en dos ocasiones en las últimas horas y el paciente estaba afebril. No
presentaba cambio del ritmo miccional y las deposiciones eran normales. A su ingreso en urgencias el niño tenía un
aceptable estado general con normalidad en la coloración mucocutánea. La auscultación cardiopulmonar era normal así
como orofaringe y otoscopia bilateral. A la inspección y percusión abdominal no se encontraron hallazgos. En la palpación
el abdomen era doloroso de manera difusa y generalizada con peristaltismo conservado. Signo de Blumberg positivo con
defensa abdominal y marcha inestable antiálgica. Signo del salto positivo. El tacto rectal era doloroso.
Ante sospecha de abdomen agudo se realizó una ecografía abdominal en la se apreciaba una distensión gástrica. En la
analítica de sangre destacaba una leucocitosis con desviación izquierda y PCR negativa. Se decidió realizar radiografía
abdominal con el hallazgo casual de cuerpo extraño metálico (aguja de coser) de 7cm de longitud situado en parte anterior
de hipocondrio izquierdo. Se derivó a hospital de referencia para valoración por cirugía infantil que decidió intervención
quirúrgica de manera urgente. Se realizó una minilaparotomia media encontrando una aguja envuelta en epiplón sin
apreciarse perforación ni otras lesiones. Se sospecha que pudo provocar perforación intestinal puntiforme antigua y
cicatrizar sin producir lesión peritoneal.
Discusión: En la mayoría de los casos, los padres están presentes en el momento de la ingesta del cuerpo extraño, pero en
ocasiones el cuadro no se ha presenciado y la sintomatología del paciente a su llegada a urgencias es inespecífica. Ante
una sospecha de ingesta de cuerpo extraño es imprescindible la realización de una radiografía simple de tórax-abdomen,
que nos dará información acerca de su naturaleza, tamaño y localización. En este caso los padres no referían ingesta de
ningún objeto y la sospecha inicial fue de un abdomen agudo. El diagnostico del cuerpo extraño en este niño fue un hallazgo
casual al realizar la radiografía de abdomen para descartar una posible obstrucción intestinal.
Ante un dolor abdominal inespecífico en un niño habría que plantearse la posibilidad de realizar una radiografía de abdomen
para valorar la existencia de cuerpo extraño cuando otras causas más frecuentes ya se han descartado.
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INGESTA O ASPIRACIÓN DE CUERPO EXTRAÑO: APRENDIENDO DE NUESTROS ERRORES
M. Matamala Murillo, V. Roldan Cano, E. Romero Castillo, P. Rodríguez Campoy, J. Cervera Corbacho, A. Hernández
González.
Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz.
Introducción: Los problemas en relación con la ingesta o aspiración de cuerpos extraños (CE) son comunes en la
población pediátrica. Su máxima incidencia ocurre en varones entre los 1 y los 2 años de edad, persistiendo un mayor riesgo
hasta los 6 años. Los más frecuentes son los localizados en el aparato digestivo, lo que habitualmente no suele provocar
mayores problemas que los derivados de su extracción endoscópica cuando ésta está indicada. Por el contrario, los
localizados en la vía área pueden comprometer la función respiratoria, de forma que un retraso o error en su diagnóstico
puede suponer un riesgo vital para el paciente. Presentamos los casos de dos pacientes con aspiración de cuerpo extraño
que fueron trasladados a nuestro servicio de Urgencias de Pediatría por presentar un CE esofágico y que fueron sometidos
a una endoscopia digestiva antes de advertir que se trataba de un error diagnóstico.
Casos clínicos:
•
Caso clínico 1: Niño de 6 años de edad, sin antecedentes personales de interés, trasladado a nuestro hospital, con el
diagnóstico inicial de CE (muelle metálico) en tercio medio del esófago. Los padres no refieren sofocación o golpe de
tos tras su ingesta accidental. A su llegada se encuentra asintomático, sin disfagia, salivación ni signos de dificultad
respiratoria, y con una exploración física normal. Aporta radiografía antero-posterior (AP) de tórax donde se observa un
CE presuntamente alojado en tercio medio esofágico. Se realiza endoscopia digestiva donde no se visualiza el objeto;
tras reevaluación radiológica se realiza Broncoscopia que confirma la existencia del CE localizado en bronquio principal
derecho, procediéndose a su extracción.
•
Caso clínico 2: Niño de 13 años de edad derivado de otro centro para extracción de una aguja localizada en esófago,
ingerida accidentalmente 72 horas antes, que no se había conseguido visualizar mediante una exploración endoscopia.
No refiere episodio de atragantamiento. Como en el caso anterior no presentaba sintomatología acompañante y la
exploración por órganos y aparatos era normal. Se solicita nueva radiografía de tórax donde se observa elemento
metálico puntiagudo en bronquio principal izquierdo, que se extrae mediante Broncoscopia sin complicaciones
posteriores.
Discusión: Los CE en vía aérea presentan, en su evolución, una fase clínica asintomática, con la ubicación del objeto tras
su aspiración y relajación de los mecanismos reflejos cuya duración puede variar de horas a semanas, dependiendo de la
localización del cuerpo extraño, del grado de obstrucción que produzcan y de la reacción inflamatoria que generen. En esta
fase cuando pueden ser confundidos con CE esofágicos. Nuestros pacientes estaban asintomáticos tanto desde el punto de
vista digestivo como respiratorio, sin atragantamiento o sofocación lo que nos hacia pensar que se trataban de CE ingeridos.
No obstante, aunque la valoración previa de los pacientes derivados por otros profesionales supone siempre una aportación
fundamental para el diagnóstico y manejo de los pacientes, queremos recalcar que una reevaluación sistemática de estos y
de los exámenes complementarios aportados es imprescindible para evitar el asumir errores previos de manera inadvertida.
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REVISIÓN DE LAS CONSULTAS POR CUERPO EXTRAÑO EN UN SERVICIO DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA
M.N. Campo Fernández, H. Benito Pastor, L. González Martín, A. Hedrera Fernández, G. Fraile Astorga, M. Sánchez
Garrido.
Hospital Universitario del Río Hortega, Valladolid.
Introducción: La ingesta de cuerpos extraños o su introducción en el conducto auditivo o fosas nasales es una actitud
habitual en niños menores de 6 años, siendo un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias pediátricas. En
la mayoría de los casos, no producen síntomas ni lesiones y son eliminados espontáneamente sin requerir intervención
médico-quirúrgica.
Objetivos: Revisar las consultas por cuerpo extraño, así como su manejo en nuestro servicio de urgencias. Determinar la
necesidad de un protocolo de actuación.
Material y métodos: Estudio retrospectivo descriptivo de las consultas por cuerpo extraño realizadas en nuestro servicio de
Urgencias Pediátricas en los años 2010 y 2011. Se obtienen los datos de las historias clínicas digitalizadas. Se incluyeron
variables epidemiológicas, de tipo de objeto y de manejo en urgencias. Para el análisis se utilizó el programa SPSS 15.0. Se
considera estadísticamente significativo (p<0.05).
Resultados: Se recogieron 132 casos, lo que supone un 0,26% del total de urgencias vistas en ese período. La edad media
fue de 4,3 años, mediana de 4 (rango intercuartílico 4-6). El 56% fueron varones. Acudieron más en horario de tarde (54%) y
noche (26%). Los cuerpos extraños fueron mayoritariamente metálicos (63%) y punzantes (11%), siendo la moneda, pila de
botón y pieza de juego los más frecuentes (34%, 20% y 15% respectivamente). Estaban asintomáticos el 62%, mientras que
si presentaban clínica, lo más frecuente era abdominalgia (9,8%), vómitos (6,8%) o clínica respiratoria (4,5%). Un 6% de los
cuerpos extraños se alojaban en el área otorrinolaringológica y fueron extraídos por el especialista en el 33% de las
ocasiones. El resto habían sido ingeridos (94%) y se encontraban en esófago 7,6%, todos ellos extraídos
endoscópicamente. Se realizó radiografía al 78% de los pacientes, sin visualizarse cuerpo extraño en 35 casos (27 por falsa
información y 8 por ser radiolúcido). Se recomendó volver a consultar en caso de no eliminar el cuerpo extraño con una
intervalo medio de 6,7 días; pero, en realidad, se repitió la radiografía con una media de 1,3 días para objetos punzantes y
6,07 para el resto. En los casos en que se repitió la radiografía, cuándo ésta se hizo antes de una semana se extrajo el
cuerpo extraño en el 35,7% (IC95% 10’6-60’8) frente al 23’07% (IC95% 0’17-45’97) si se repetía posteriormente. Se realizó
endoscopia digestiva al 17%. No se pautó tratamiento domiciliario al 81%, se recomendó dieta rica en fibra al 11%, protector
gástrico al 2,3% y procinético al 0,8%.
Conclusiones: La moneda fue el cuerpo extraño ingerido más frecuente, acorde a lo revisado en la literatura. El manejo
podía haber sido más conservador en los casos asintomáticos, aunque el estudio está limitado por un escaso tamaño
muestral. Es necesario elaborar un protocolo que unifique la actuación del equipo de urgencias, teniendo en cuenta la clínica
y tipo de objeto para evitar pruebas y técnicas invasivas innecesarias.
P-008
TROMBOSIS PULMONAR EN PACIENTE CON NEFROPATÍA LÚPICA.
A.M. Cabrejas Lalmolda, C. Orden Rueda, E. Janer Subias, M.L. Justa Roldán, Y. Romero Salas, J.P. García Íñiguez.
Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
Introducción: El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la obstrucción total o parcial del lecho vascular de la arteria
pulmonar. Se desconoce la incidencia del TEP en la infancia, aunque se estima en 0,9/100.000 casos. La mayoría de los
pacientes presentan una enfermedad de base o factores predisponentes.
Caso clínico: Se describe el caso de un paciente varón de 13 años procedente de Rumanía, con antecedente de Nefropatía
Lúpica diagnosticada en 2010 en su país de origen. Controlado desde Julio de 2011 en la Unidad de Nefrología Pediátrica
de nuestro Hospital. Acude por presentar de forma súbita disnea de reposo, dolor costal derecho que aumenta con la
inspiración y fiebre. En la exploración física se objetivan taquicardia, taquipnea, tiraje subcostal y supraesternal,
hipoventilación bibasal y una saturación de oxígeno basal del 95%.
Ante la alta sospecha de TEP se realiza determinación de dímero D, que se encontraba elevado, siendo de 1872 mcg/L. La
radiografía de tórax mostraba una elevación diafragmática, más derecha. El estudio cardiológico evidenció un pequeño
derrame pericárdico ya conocido, así como taquicardia sinusal y patrón S1Q3T3 en el electrocardiograma. El TAC pulmonar
helicoidal evidenció trombosis pulmonar a nivel de ambas arterias lobares inferiores. La ecografía doppler de extremidades
no mostró signos de trombosis venosa.
El paciente ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos para una adecuada monitorización, y se administró de forma
precoz tratamiento anticoagulante. Inicialmente precisó oxigenoterapia y ventilación mecánica no invasiva. La evolución
posterior fue hacia una mejoría progresiva en la dificultad respiratoria y taquicardia con control en las cifras de tensión
arterial, quedando afebril sin presentar otras incidencias.
Los estudios de hipercoagulabilidad detectaron la mutación C677T en el gen de la MTHFR, así como un anticoagulante
lúpico positivo moderado-debil.
Discusión: El tromboembolismo pulmonar es una entidad infrecuente y potencialmente letal. Este puede tener lugar en el
curso de una nefropatía lúpica. Los signos más frecuentes son disnea, dolor pleurítico y tos de aparición súbita. Un alto
índice de sospecha garantizan el adecuado diagnóstico y tratamiento de forma precoz, mejorando así el pronóstico.
P-009
SERIE DE CASOS DIAGNOSTICADOS EN URGENCIAS DE HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA A RAÍZ DE
INFECCIÓN RESPIRATORIAS
A. Castro Quiroga, S. Martín Miramon, I. García De Diego, S. Guillen Martín, E. Salcedo Lobato, M.E. López Rodríguez.
Hospital General Universitario de Getafe, Getafe.
Introducción: Las hernias congénitas diafragmáticas (HCD) consisten en un defecto en la formación del diafragma
producido durante el desarrollo fetal que favorece el paso de vísceras abdominales al espacio torácico durante el periodo
de desarrollo bronquio-pulmonar (entre la 3ª y las 16ª semana de edad gestacional) llegando a producir hipoplasia y/ó
hipertensión pulmonar con posible consecuencias importantes.
La incidencia aproximada es de 1 de cada 2000- 4000 recién nacidos vivos y la patogénesis no esta claramente establecida
pero parece estar en relación con defectos en el cierre de la pleura parietal.
Los HCD ocurren en hemitórax izquierdo en un 85% de los casos (posterolateral ó
H. Bochdalek y Retroesternal ó H. de Morgagni), un 10- 15 % en hemitórax derecho y rara vez son bilaterales. La mayoría
de los casos se diagnostica prenatalmente mediante ecografía.
Casos clínicos: Presentamos 2 casos clínicos diagnosticados de HCD postnatalmente a raíz de infecciones respiratorias.
•
Caso 1: Varón de 11 meses sin antecedentes de interés valorado en urgencias por fiebre, tos y mucosidad de 6 días de
evolución, sin dificultad respiratoria.
EF: Buen estado general, afebril. A. pulmonar: hipoventilación de hemicampos izquierdos, ruidos cardiacos apagados y
transmisión de borborigmos intestinales. Faringe hiperémica.
Radiografía de tórax: ocupación de hemitórax izquierdo por asas intestinales sugerentes de Hernia de Morgagni.
Engrosamientos peri bronquiales sin consolidaciones.
Ecografía abdominal confirmatoria descartando otras alteraciones estructurales.
Aspirado nasofaringeo: PCR para VRS negativa
Analítica, hemograma, gasometría y coagulación: PCR 56,4 mg/L resto sin hallazgos significativos.
•
Caso 2: Varón de 2 meses valorado en urgencias por cuadro clínico compatible con bronquiolitis. Antecedentes
personales: Sd. de Down, prematuro de 36+ 4 sem. Ecocardiograma, ecografía cerebral y abdominal normal.
EF: Regular estado general, tiraje subcostal e intercostal. A. Pulmonar: subcrepitantes diseminados con hipoventilación
simétrica, resto de la exploración sin interés.
RX tórax: Atelectasias en lóbulos superiores, asas intestinales intratorácicas de localización en línea media compatible
con HCD de Morgagni.
Analítica, hemograma y gasometría sin alteraciones significativas. Aspirado nasofaringeo: PCR para VRS +.
Tratado con adrenalina nebulizada, oxigenoterapia y fluidoterapia IV. con retirada progresiva. Dado de alta tras 15 días
de ingreso.
En ambos casos tras objetivarse su estabilidad se contacta con servicio de Cirugía Pediátrica del centro de referencia y se
cita para estudio de cirugía programada. Los paciente son dados de alta con diagnóstico de HCD de Morgagni como
hallazgo casual e Infección respiratoria y bronquiolitis VRS + respectivamente.
Conclusiones: HDC es una patología de diagnóstico mayoritariamente prenatal que puede dar lugar a severas
complicaciones siendo excepcional su diagnóstico a posteriori en pacientes asintomáticos.
Con esta serie de casos se pretende remarcar la importancia de la exploración física y la necesidad de plantear diagnósticos
alternativos en casos de exploración física atípica.
P-010
ACTUACIÓN ANTE LA INGESTIÓN DE CUERPOS EXTRAÑOS EN LA URGENCIA PEDIÁTRICA
I. García De Diego, A. Castro Quiroga, S. Martín Miramón, E. La Orden Izquierdo, E. Salcedo Lobato, J.T. Ramos Amador.
Hospital General Universitario de Getafe, Getafe.
La ingestión de cuerpos extraños (CE) constituye un hecho frecuente en la primera infancia. El pico máximo de incidencia
suele ocurrir entre los 6 meses y los 3 años. El 80-90% de los CE atraviesan en tracto digestivo sin problemas, el 10-20%
van a requerir extracción endoscópica y sólo el 1% precisa cirugía. La impactación suele ocurrir a nivel de estrecheces
fisiológicas: músculo cricofaríngeo, impronta aórtica y unión esofagogástrica. El 80% de los CE suelen ser radiopacos. En
cuanto a la sintomatología clínica muchos niños van a encontrarse asintomáticos. Puede existir estridor y tos, lo que nos
obliga a descartar cuerpo extraño en vía aérea. Los CE localizados en el esófago producen odinofagia, disfagia, sialorrea y
regurgitaciones. Los objetos localizados en el estómago suelen dar poca sintomatología. Una vez el CE ha atravesado el
nivel pilórico son asintomáticos, salvo que se produzca alguna complicación (perforación).
Ingestión de monedas:
Se recomienda realizar una radiografía a todos los niños con sospecha, ya que hasta el 30% de las monedas alojadas en el
esófago cursan de manera asintomática.
Si se encuentran debajo del diafragma y cursan de manera asintomática, en la mayoría de los casos serán expulsadas de
manera espontánea en una semana. Si no se ha observado eliminación en el plazo de 7-15 días se recomienda repetir
estudio radiológico.
Si se localizan a nivel del esófago está indicada la extracción endoscópica urgente, salvo si se encuentra asintomático o se
localiza en el 1/3 inferior. En estas dos últimas situaciones se puede adoptar una actitud expectante, repitiendo la Rx de
tórax a las 6-12 horas. En un porcentaje de niños la moneda pasa espontáneamente a estómago en ese periodo de tiempo.
Algunos servicios de urgencias han comenzado a utilizar detectores de metales para evaluar la localización, con la ventaja
de evitar la realización de exploraciones radiológicas.
Ingestión de pilas:
Si se abren pueden liberar material tóxico y corrosivo que puede originar lesiones cáusticas y perforaciones.
Si se localizan en el esófago está indicada la extracción endoscópica urgente antes de 4 horas.
Una vez han atravesado el esófago suelen eliminarse sin problemas en 48-72 horas. En estos casos hay que tener en
cuenta el diámetro de la pila, ya que las mayores de 15 mm suelen tener problemas para atravesar el píloro, pudiendo
quedar retenidas en el estómago. En estos casos se recomienda extracción endoscópica si permanece más de 48 horas en
estómago o si se presenta clínica de lesión de mucosa gastrointestinal.
Ingesta de cuerpos extraños puntiagudos, afilados o alargados:
Estos objetos deben ser extraídos aunque hayan pasado el estómago. El riesgo de perforación puede llegar hasta el 35%.
Por ello se indica la extracción urgente mediante endoscopia si el objeto se localiza radiológicamente en esófago (es una
urgencia quirúrgica) o estómago. Si se localiza a nivel intestinal hay que vigilar síntomas de perforación y realizar una
radiografía de abdomen diaria. Si existe sospecha de perforación o permanece más de 3-5 días en la misma posición se
deberá considerar la extracción quirúrgica.
P-011
INGESTIÓN DE CUERPO EXTRAÑO EN ADOLESCENTE
M.J. Marabotto Fernández, S. Kalbouza, A. Miralles Torres.
Hospital Francesc de Borja, Gandía, Valencia.
Introducción: La ingesta de cuerpo extraño es un accidente muy frecuente en la infancia.
La edad pediátrica es un factor de riesgo dada la curiosidad del niño pequeño en reconocer y llevarse a la boca cualquier
objeto, siendo en menores de 5 años donde presenta su máxima incidencia. En el niño mayor o adolescente se debe tener
en cuenta otros factores como el abuso de sustancias tóxicas, problemas psicológicos, psiquiátricos, retraso mental y
patología esofágica previa.
Caso clínico: Adolescente varón de 14 años que acude a urgencias acompañado por su madre porque, desde hace dos
meses, escucha de forma intermitente sonidos musicales en su interior.
No presenta ningún trastorno en el comportamiento: no humor cambiante, ansiedad, alucinaciones o aislamiento, no
alteración de la audición, ni acúfenos. Dichos sonidos, han sido escuchados por familiares y amigos, lo cual le ha
ocasionado problemas a nivel escolar (le han expulsado de clase en varias ocasiones).
Niega consumo de drogas o cualquier tipo de agresión. No admite la posible ingesta, incluyendo la accidental.
No otra sintomatología asociada.
No antecedentes personales de interés. Desarrollo psicomotor adecuado.
Exploración: Buen aspecto general, coloración normal de piel y mucosas. Hidratación adecuada. No exantemas ni
petequias. Consciente, orientado y colaborador. Pupilas isocóricas y normorreactivas. ACP sin hallazgos patológicos. ORL
sin alteraciones.
Abdomen: blando y depresible, sin masas ni visceromegalias, no dolor a la palpación. Se ausculta a nivel de zona lumbar
derecha sonido musical que varía con la movilización o incluso empieza a sonar espontáneamente siendo audible sin
fonendoscopio.
Genitales y zona perianal sin alteraciones.
Se solicitan las siguientes pruebas: Radiografía simple de tórax que no muestra hallazgos sugestivos de patología y
radiografía de abdomen, donde se aprecia cuerpo extraño de densidad metálica de aproximadamente 3x3 cm localizado en
pelvis con patrón aéreo intestinal en FID inespecífico.
Dada la localización y tiempo de evolución se programa extracción mediante colonoscopia que no llega a realizarse al
expulsar de forma espontánea el cuerpo extraño, un chip musical, durante los días de preparación previos.
Discusión: En el manejo de la ingestión de cuerpo extraño en el tracto gastrointestinal, se ha de realizar una radiografía
inicial de cuello, tórax y abdomen para detectar su localización. Siempre que sea sintomático se ha de extraer mediante
endoscopia, así como cuando se encuentre a nivel esofágico y/o sea radiolúcido En objetos radioopacos alojados en
estómago también es de elección la endoscopia terapéutica cuando sean punzantes, de tamaño superior a 2,5cx5cm o
pilas, mientras que en intestino es preferible efectuar un seguimiento con radiografía control a las 2 semanas y si a la cuarta
no se ha expulsado de forma espontánea, extraerlo para evitar un cuadro oclusivo.
Con este caso clínico queremos destacar la peculiaridad del motivo de consulta tras una ingesta de cuerpo extraño, su
posible diagnóstico diferencial inicial con un trastorno psiquiátrico y la dificultad en la relación médico-adolescente en la
consulta de urgencias ante la negación persistente del paciente de lo sucedido, pese a las pruebas complementarias.
P-012
DOLOR TORÁCICO EN URGENCIAS, NO SIEMPRE PATOLOGÍA BANAL
M. Martínez González, A. Posada Ayala, E. Guitiérrez Moreno, N. Cerdeira Barriero, N. Domínguez Garrido, B. Hernández
García.
Fundación Jiménez Díaz, Madrid.
Introducción: El dolor torácico es un motivo de consulta relativamente frecuente en el servicio de urgencias pediátricas.
Habitualmente corresponde a un proceso benigno, pero no debemos olvidar otras patologías, que aún siendo menos
frecuentes, son importantes por su gravedad. A continuación exponemos el caso de una paciente que consultó por dolor
torácico siendo diagnosticada de un proceso oncológico.
Caso clínico: Paciente de 16 años que consulta por dolor centro-torácico de 1 día de evolución, continuo y opresivo, que
empeora con la inspiración profunda y con el esfuerzo físico, mejorando al inclinarse hacia delante. Refiere pico febril
nocturno aislado y palpitaciones al comienzo del cuadro, que cedieron espontáneamente. No otra sintomatología
acompañante. Episodio similar 15 días antes, autolimitado. Antecedentes personales sin interés.
Exploración física con buen estado general, auscultación cardiopulmonar normal, y tórax sin alteraciones, no dolor a la
palpación y no reproducción del dolor con los movimientos torácicos.
Ante la probabilidad de etiología cardiogénica, realizamos un electrocardiograma, con resultado normal.
Solicitamos además radiografía de tórax, visualizándose en la misma una masa mediastínica, con localización en mediastino
anterior.
Dado este hallazgo, se realiza analítica, destacando LDH 1876 UI/l, PCR: 3,1mg/dl y VSG: 36 mm/h, y siendo el resto de
parámetros normales.
Para un estudio más completo de dicha masa solicitamos un escáner torácico, que mostró una masa de 5x9x10cm de
densidad muy heterogénea y con áreas hipodensas en el interior, que pierde plano de separación graso únicamente en un
punto con la aorta ascendente y con el pericardio. No adenopatías. Así mismo, se objetivó un pequeño derrame pericárdico,
de localización basal, que se confirmó con un ecocardiograma, descartándose compromiso hemodinámico.
Posteriormente se realizó una resonancia magnética, constatándose la masa ya descrita, que se extiende invadiendo el
pericardio y condicionando un pequeño derrame pericárdico, sin obstruir grandes vasos y con morfología nodular sugestiva
de fibrosis-esclerosis. .
Ante la sospecha diagnóstica de linfoma, se deriva a una Unidad de Oncología Pediátrica, para realización de biopsia y
estudio anatomopatológico, que confirma el diagnóstico de linfoma B difuso de células grandes mediastínico primario.
Discusión: Existe un amplio diagnóstico diferencial tras este motivo de consulta. El diagnóstico más frecuente es dolor
torácico inespecífico. Es de vital importancia la realización de una adecuada historia clínica, así como una exhaustiva
exploración física, pues en ellas podemos encontrar datos que hagan sospechar etiologías menos frecuentes pero de mayor
importancia, que no deben pasar inadvertidas, ya que su diagnóstico precoz puede mejorar su morbimortalidad.
P-013
NEUMOMEDIASTINO ESPONTÁNEO, A PROPÓSITO DE 2 CASOS
E. López Ballesteros, A. Sáez Sánchez, S. Cerdán Oncala, M.S. Hoyos Vázquez, M. Lillo Lillo.
Complejo Hospitalario Universitario, Albacete.
Objetivos/introducción: El neumomediastino espontáneo se define como la presencia de aire libre en el mediastino en
ausencia de factores desencadenantes aparentes. Nuestro objetivo es describir la forma de presentación y evolución a
propósito de 2 casos
Material y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo de dos casos de neumomediastino espontáneo acontecidos en el
Servicio de Pediatría de nuestro hospital en los últimos 4 años.
Resultados:
•
Caso 1: Escolar de 6 años, varón, sin antecedentes de interés, que presenta aumento de partes blandas a nivel
supraclavicular de horas de evolución. Refiere síndrome febril y faringoamigdalitis de 3 días de evolución en tratamiento
con Cefalosporina oral. No antecedente traumático ni aparentes maniobras de Valsalva. Exploración física: Tª 39’5ºC,
FC 129 lpm, FR 28 rpm, Sat.O2 97% sin O2 complementario. Bien prefundido y coloreado. ACP: Buena ventilación
bilateral sin ruidos. Tonos rítmicos sin soplos. Hiperemia amigdalar sin exudados. Tumefacción cervical bilateral con
crepitación a la palpación. Pruebas complementarias: Rx. Tórax: enfisema subcutáneo a nivel cervical, imagen lineal de
neumomediastino izquierdo. Evolución y tratamiento: Se indica monitorización no invasiva, oxigenoterapia y reposo con
evolución clínica favorable. En control radiográfico a las 48 horas se objetiva disminución significativa del aire ectópico.
•
Caso 2: Escolar de 6 años, mujer, sin antecedentes de interés, que presenta aumento de partes blandas a nivel cervical
de 2 horas de evolución. No refiere dificultad respiratoria ni traumatismo previo. Exploración física: Tª 37’4ºC. FC 118
lpm, FR 26 rpm, Sat O2 99% sin O2 complementario. Correcta perfusión e hidratación. Normocoloreada. Se aprecia
crepitación a la palpación de forma bilateral en región supraclavicular. Orofaringe y otoscopia normales. ACP: Rítmica,
sin soplos. Buena ventilación bilateral y simétrica, sin ruidos patológicos. Exploración abdominal normal. Pruebas
complementarias: Rx Tórax: se aprecia enfisema subcutáneo a nivel cervical y neumomediastino izquierdo. Evolución y
tratamiento: Ingresa para observación y monitorización no invasiva, sin precisar medidas adicionales salvo
oxigenoterapia las primeras horas, con evolución favorable. En la radiografía de control a las 48 horas, se evidenció
mejoría significativa.
Conclusiones: El neumomediastino espontáneo es una patología poco frecuente que afecta principalmente a niños
mayores y adolescentes. Se produce por un exceso de presión y ruptura de los alvéolos terminales, accediendo el aire al
mediastino a través de las cubiertas peribroncovasculares a nivel hiliar. Clínicamente se caracteriza por dolor torácico y
disnea, frecuentemente acompañados de enfisema subcutáneo. La radiografía de tórax es suficiente para establecer el
diagnóstico en la mayoría de los casos. El diagnóstico requiere alto índice de sospecha por ausencia de factores
desencadenantes. Es una condición benigna cuyo tratamiento es conservador y generalmente presenta una resolución
espontánea sin secuelas y con bajo riesgo de recurrencia.
P-014
SÍNCOPE DE ETIOLOGÍA EXCEPCIONAL
R. Cieza Asenjo, A. Alcolea Sánchez, R. Palomo Fraile, J. Martín Sánchez, L. Fernández Tomé, M. Alba.
Hospital Universitario La Paz, Madrid.
Introducción: Presentamos un caso clínico de una niña que acude a urgencias por síncope en contexto de actividad motora
habitual. Durante su estancia en la urgencias mantiene hipoxemia del 90% con auscultación cardiopulmonar normal y sin
dificultad respiratoria, motivo por el cual se amplia estudio.
Caso clínico: Niña de 8 años que acude a urgencias por episodio sincopal tras sesión de rehabilitación motora de
extremidad superior, sensación de mareo de 48 h de evolución y edema doloroso de miembro superior derecho.
Antecedentes personales de linfangioma y malformación linfática en miembro superior derecho (cara interna de brazo y
antebrazo) intervenida en varias ocasiones, última hace 1 año. Episodio sincopal previo sin estudio posterior.
En la exploración física destaca: TA: 110/56, FC:93 lpm, FR: 35 rpm, temperatura: 34,3 ºC, saturación O2: 90%, palidez de
piel y mucosas, sudorosa, brazo derecho edematoso con pulso radial presente sin cambios de coloración en el miembro,
auscultación cardiopulmonar normal, abdomen, ORL y neurológico normal.
Se monitoriza, se expande con suero salino fisiológico y se administra oxigenoterapia con mascarilla con reservorio a 10
litros por minuto, manteniendo saturaciones del 95%. Pruebas complementarias: hemograma y bioquímica: normal;
coagulación: dímero D 5055, resto normal, gasometría: ph 7. 29, PCO2: 50,5, concentración CO2 en sangre venosa 25,6,
bicarbonato 24, exceso de bases -2,7. ECG: patrón S1Q3T3. Radiografía de tórax: normal. ECO miembro superior:
trombosis aguda de vena basílica (2 x 7 cm), desde fosa cubital hasta axila.
Con dichos datos clínicos y de imagen se sospecha tromboembolismo pulmonar y se ingresa en UCI. Allí se realiza TAC
helicoidal urgente con contraste, donde se visualiza TEP grande no oclusivo bilateral en ramas principales y lobares de
arteria pulmonar y trombosis aguda de vena basílica. Ecocardiograma: dilatación de cavidades derechas con disfunción leve
de VD. Se completa estudio de coagulación con proteína C y S negativa, anticuerpos anticardiolipina negativos y ausencia
de factor V leiden. Ante la confirmación de tromboembolismo pulmonar bilateral se realiza fibrinolísis con activador tisular del
plasminógeno a 0,6 mg/kg iv.
Discusión: El tromboembolismo pulmonar es una manifestación rara en niños que afecta sobre todo a pacientes con
patologías de base (alteraciones de la coagulación, drepanocitosis, cirugía ortopédica, neoplasias hematológicas...). En el
caso de nuestra paciente los antecedentes personales son un dato clave para el diagnóstico, de aquí la importancia de la
historia clínica exhaustiva.
Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas, desde dolor torácico, disnea, ansiedad, tos, taquicardia, síncope
hasta shock y cor pulmonale.
El diagnóstico definitivo es la TAC espiral helicoidal con contraste. El resto de pruebas son inespecíficas aunque necesarias
para el diagnóstico diferencial.
P-015
FUGA AÉREA EN PEDIATRÍA: UNA REALIDAD A TENER EN CUENTA
E. De Santiago García-Caro, R. Berzosa López, A. Lacasa Maseri, S. Lacasa Maseri, C. Jiménez Alcántara, I. Durán
Hidalgo.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga.
Objetivos: La fuga aérea es una entidad que abarca un amplio espectro de enfermedades: neumotórax (NT),
neumomediastino (NM), enfisema subcutáneo (ESC), neumopericardio y neumoperitoneo. Debido a su fisiopatología, a
menudo, más de una de estas enfermedades están presentes de forma concomitante.
Nuestro objetivo es describir la etiología, datos epidemiológicos, clínicos, terapéuticos y evolutivos de los casos de fuga
aérea en pediatría, excluyendo los que se presentan dentro del período neonatal.
Material y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo realizado en un Servicio de Urgencias Pediátricas de un hospital de
tercer nivel desde enero 2009 a diciembre 2011.
Resultados: (Tabla 1) Se recogieron un total de 8 casos (1 en 2009, 2 en 2010 y 5 en 2011) con diagnóstico de NT (3
casos), NM con ESC (4), y ESC aislado (1). Etiología: 5 casos espontáneos secundarios a enfermedades pulmonares (3
pacientes con antecedentes de hiperrreactividad bronquial, 1 paciente con neumopatía intersticial y otro con enfisema lobar
congénito), 2 casos espontáneos primarios (uno con bullas subpleurales) y 1 caso secundario a traumatismo. Epidemiología:
predominio sexo masculino (5 de los 8 casos), edad media: 6 años. Clínica más frecuente: dificultad respiratoria seguido de
dolor torácico. Signos predominantes a la exploración: distrés respiratorio, hipoventilación y/o sibilancias, así como
crepitación cervical. Tratamiento inicial: conservador en 5 casos (observación y control radiológico añadiéndose
oxigenoterapia, aerosolterapia y corticoides orales en los afectos de hiperreactividad bronquial) y toracocentesis en 3 casos
por neumotórax a tensión. Tratamiento posterior: cirugía electiva en 2 casos (anomalías pulmonares subyacentes).
Evolución: recidivas en tan sólo 2 pacientes.
Conclusiones:
1. Ante todo paciente con dificultad respiratoria y dolor torácico pensar en fuga aérea como mecanismo causante,
sobretodo si tiene antecedentes de hiperreactividad bronquial.
2. La aparición de un síndrome de fuga aérea espontáneo en la edad pediátrica se correlaciona casi siempre con la
existencia de una enfermedad pulmonar subyacente, como ocurre en nuestra serie, donde 5 de los 8 casos presentaban
trastornos pulmonares previos.
3. Este trabajo pone de manifiesto que la fuga aérea espontánea primaria se beneficia de la simple observación, a
diferencia de los casos espontáneos secundarios a patología pulmonar, donde la necesidad de toracocentesis y en
ocasiones cirugía posterior se hace más patente. La explicación radica en el riesgo vital que supondría un aumento del
neumotórax sobre un pulmón ya lesionado.
Tabla 1. Resumen de la epidemiología, etiología, clínica, exploración y tratamiento de los 8 casos.
P-016
INGESTA DE CUERPOS EXTRAÑOS: REVISIÓN DE LA DEMANDA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS EN UN AÑO.
M. Mora Matilla, P. Alonso Quintela, S. Gautreaux Minaya, D. Mata Zubillaga, A.G. Andrés Andrés, D. Naranjo Vivas.
Hospital de León, León.
Introducción: La ingesta de cuerpos extraños es relativamente frecuente en lactantes y niños pequeños. La mayoría se
producen entre los 6 meses y los 3 años. Gran parte atraviesan el esófago, el estómago y el intestino sin complicaciones.
Solamente el 10-20% necesitan extracción endoscópica, y menos del 1% intervención quirúrgica. Las monedas son el
cuerpo extraño más frecuentemente ingerido (80%). La ingesta de múltiples objetos o episodios de repetición son
infrecuentes y se relacionan con niños con alteraciones en el desarrollo
Material y métodos: Estudio descriptivo, observacional, retrospectivo. Se incluyó a los pacientes menores de 14 años que
acudieron a Urgencias Pediátricas del Complejo Asistencial Universitario de León por ingesta de cuerpo extraño desde
Septiembre de 2010 hasta Agosto de 2011. Aquellos pacientes con cuerpos extraños situados en orofaringe fueron
atendidos en el área de otorrinolaringología y fueron excluidos del estudio. Los datos se obtuvieron revisando los libros de
registro de admisión y el historial de los pacientes. Fueron analizados con el paquete estadístico SPSS y Excel 2008.
Resultados: Se incluyeron 88 pacientes, 53 varones y 35 mujeres. La edad media fue 50,3±37 meses (rango 7-155 meses).
Tres cuartas partes fueron niños menores de 5 años y un tercio menores de 2 años. Más de la mitad acudieron durante la
tarde (46/88), siendo más frecuente en días laborales (el día con mayor número de visitas fue el miércoles). En los meses
de verano se registró el mayor número de consultas. El objeto más frecuentemente ingerido fueron las monedas, en una
tercera parte de las ocasiones. En 60/88 pacientes se realizaron pruebas complementarias, siendo las radiografías de tórax,
abdomen y cuello las más utilizadas. En 36/60 se identificó el objeto en la radiografía. La mayoría fueron dados de alta a
domicilio (81/88). Sólo precisaron ingreso 7 pacientes (7/88). En 2 casos se realizó extracción endoscópica y en ningún caso
fue necesaria la intervención quirúrgica. La evolución fue siempre favorable.
Comentarios: La ingesta de cuerpo extraño es una causa frecuente de asistencia en los servicios de urgencias
hospitalarios. Nuestros resultados son similares a lo publicado en cuanto a la edad de presentación. Las monedas fueron el
objeto más frecuentemente ingerido (1/3 de los casos), pero en un porcentaje inferior a lo descrito en la literatura (80%). En
la mayoría de los casos se opta por actitud expectante, siendo escaso el porcentaje de pacientes que precisan extracción
del cuerpo extraño. En aquellos casos donde se realiza, rara vez se producen complicaciones –en nuestra serie, la
evolución de los únicos 2 casos fue favorable-.
P-017
NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO PRIMARIO CRÓNICO ASINTOMÁTICO.
B. Selva Folch, A. Cobo Costa, L. Díaz González, M.D.C. Martín Vela, A. Sancho Pascual, E.M. Hernández.
Complejo Hospitalario Universitario de Canarias, Santa Cruz de Tenerife.
Introducción: El neumotórax espontáneo es la presencia de aire en el espacio pleural, sin traumatismo o procedimiento
previo que pueda causarlo. El primario aparece sin patología previa subyacente y se produce por rotura de bullas
subpleurales. El secundario se produce espontáneamente sobre una lesión pulmonar previa, conocida o no. Neumotórax
crónico es aquel que persiste más de 3 meses. La clínica depende del grado de colapso pulmonar, grado de presión
intrapleural, rapidez de instauración, edad y reserva respiratoria. A la exploración encontramos disminución del murmullo
vesicular y timpanismo y en la radiografía se suele observar una línea correspondiente a la pleura visceral, con un pulmón
colapsado, separado por una colección avascular de gas de la pleura parietal. El tratamiento varía desde una actitud
expectante si son pequeños y asintomáticos, hasta cirugía en los persistentemente activos o recidivantes.
Caso clínico: Mujer de 14 años remitida a Urgencias con una radiografía de columna solicitada para control de su
escoliosis, al objetivarse en hemitórax izquierdo una imagen definida como “atelectasia persistente”. Asintomática desde
entonces, refería haber padecido 4 meses antes un cuadro de una semana de dolor punzante leve a nivel escapular
izquierdo, sin traumatismo previo ni otros síntomas, que empeoraba con la respiración y con la palpación, sin limitación de la
actividad habitual. En aquel momento se realizó radiografía de tórax informada como normal, en la que se objetivaba aire
extrapulmonar, con reducción franca del volumen pulmonar izquierdo y discreta desviación hacia la derecha del mediastino,
imagen idéntica a la actual. A la exploración sólo destaca leve hipoventilación en todo el hemitórax izquierdo. Con
diagnóstico de neumotórax espontáneo se coloca un tubo pleural de bajo calibre, con resolución del mismo. Tras el alta se
observa en la radiografía de control una reaparición del neumotórax, permaneciendo asintomática. Se realiza de nuevo
drenaje pleural y un TAC torácico, objetivándose un neumotórax izquierdo con tubo de drenaje, una pequeña consolidación
con componente atelectásico subpleural en segmento anterior del LSI y derrame pleural de 8 mm. Ante la persistencia de
fuga aérea por el drenaje, a pesar de una clínica favorable, se realiza videotoracoscopia, hallando importante pleuritis
visceral y sobre todo parietal, LSI adherido a pared lateral, anterior y pleura mediastínica, un complejo distrófico apical
adherido a cúpula torácica y mediastino y bullas en cara posterior del LSI y segmento 6. Tras liberación del parénquima y
biopsia de pleura parietal, se resecan las bullas y el área distrófica, con abrasión y legrado de la pleura parietal. Tras la
intervención ha continuado asintomática, con importante mejoría de la radiografía de control, persistiendo una pequeña
cámara de aire pleural apical.
Discusión: En un dolor torácico agudo aislado, el neumotórax espontáneo debe entrar en el diagnóstico diferencial. Su
diagnóstico es clínico y radiológico. Está indicada la observación clínica y el reposo cuando sea el primer episodio, menor
del 20% del volumen del pulmón, asintomático y primario. Si no es así, se realizará drenaje pleural. Si esto fracasa o en
casos recidivantes, la videotoracoscopia es la técnica quirúrgica de elección.
P-018
SHOCK CARDIOGÉNICO SECUNDARIO A SD. WOLFF-PARKINSON-WHITE
V. Bonil Martínez, I. Iglesias Rodríguez, J. Traveria Martínez, R. Perich Durán, S. Teodoro Marín, S. Sánchez Pérez.
Corporació Sanitari Parc Tauli, Sabadell, Barcelona.
Introducción: El síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) es una anomalía cardíaca congénita que constituye la causa
más frecuente de preexcitación ventricular debido a una conducción eléctrica anómala a través de una vía accesoria. La
taquicardia paroxística supraventricular (TPSV) es la arritmia que más frecuentemente se asocia al WPW (hasta un 70%).
Su prevalencia en la edad pediátrica oscila entre 4-10%. La mayoría de pacientes afectados son de sexo masculino,
presentándose normalmente antes de los dos años de edad (60% en los dos primeros meses de vida).
Las manifestaciones clínicas en el lactante suelen ser inespecíficas, siendo necesario el diagnóstico diferencial con otras
patologías.
Caso clínico: Lactante varón de un mes de vida que acude a urgencias por cuadro de quejido respiratorio y vómitos de
pocas horas de evolución con rechazo del alimento. Afebril. Recién nacido a término sin antecedentes perinatales de
interés.
A su llegada a urgencias presenta mal estado general, con palidez mucocutánea, quejido respiratorio y mala perfusión
periférica, con sensorio conservado. A la exploración física destaca tiraje subcostal sin ruidos sobreañadidos y
hepatomegalia de 4 cm. Resto de exploración sin hallazgos significativos. Constantes: T: 35’5ºC. FC: 170 lpm. TA: 36/24
mmHg FR: 55 rpm Sat Hb 99% (cánulas nasales 2 lpm) DTX 196 mg/dl.
Ante la sospecha inicial de shock séptico versus cardiogénico, se inicia antibioterapia empírica con ampicilina y cefotaxima
previa extracción de cultivos y se administra una carga de volumen con cristaloides. Analítica sanguínea sin signos de
infección bacteriana donde destaca acidosis metabólica láctica. La radiografía de tórax muestra patrón alveolar bilateral sin
cardiomegalia, compatible con edema agudo de pulmón.
Durante su estancia en urgencias presenta varios episodios de taquicardia a 300 lpm con QRS ancho que ceden con la
administración de adenosina (dosis máxima 300 mcg/kg). ECG basal en ritmo sinusal a 160 lpm con presencia de onda
delta. Orientado como shock cardiogénico secundario a TPSV con conducción antidrómica a través de una vía anómala (Sd.
WPW), se decide ingreso en unidad de cuidados intensivos.
Ante la inestabilidad hemodinámica, se procede a intubación orotraqueal e infusión de drogas inotrópicas. La
Ecocardiografía al ingreso detecta dilatación de cavidades izquierdas con FEVI del 45%, sin cardiopatía estructural. Debido
a crisis de taquicardia recidivantes se inicia infusión contínua de amiodarona (dosis máxima 20 mg/kg/d). A pesar de
optimización del tratamiento farmacológico, persiste con TPSV incesantes por lo que se deriva a un hospital terciario para
ablación de la vía anómala, siendo efectiva.
Discusión: Las crisis de TPSV incesantes en el lactante pequeño pueden presentarse en forma de shock cardiogénico,
sintomatología que a veces puede ser similar a un cuadro séptico, como en nuestro paciente.
Es importante hacer el diagnóstico diferencial entre una TPSV con QRS ancho por conducción anterógrada a través de una
vía anómala de una taquicardia ventricular. La visualización de una onda delta en el ECG de base nos puede dar el
diagnóstico.
El tratamiento y control de las TPSV incesantes puede resultar difícil, siendo necesario en ocasiones realizar una ablación
de la vía anómala.
P-019
ADECUACIÓN DE LOS INGRESOS EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS DESDE URGENCIAS.
RESULTADOS DE UN ACUERDO INTERDISCIPLINAR
M. Lambarri Izaguirre, E. Martínez Cuevas, I. Sanz Fernández, E. Bárcena Fernández, S. Capapé Zache, F.J. Benito
Fernández.
Hospital de Cruces, Barakaldo, Vizcaya.
Introducción: La adecuación de los ingresos desde el SUP en la UCIP es un indicador útil para analizar la calidad
asistencial de un SUP. Hace 2 años, los equipos de Urgencias de Pediatría y de la UCIP acordaron los criterios de ingreso
en dicha unidad, diseñándose para su seguimiento un indicador de calidad asistencial (nº niños con ingreso adecuado/total
niños ingresados en UCIP). El valor estándar se decidió que fuera superior a 95%.
Objetivo: Conocer la adecuación de los ingresos desde SUP en UCIP tras un acuerdo interdisciplinar y detectar sus
posibles desviaciones.
Método: Aplicación del indicador de calidad asistencial a los pacientes incluidos en el registro prospectivo de pacientes
ingresados en UCIP desde SUP entre junio 2010 y diciembre 2011.
Resultados: Entre junio 2010-diciembre 2011 se registraron en nuestro SUP 93.703 episodios, ingresando en UCIP 145
niños (0,15%). El motivo de ingreso más frecuente fue la patología respiratoria (66/145; 45,5%), siendo adecuado el ingreso
en todos los casos.
De los 145 ingresos, 10 (6,9%) no se adecuaron a los criterios acordados: pacientes con patología neurológica
(4/31;12,9%), multisistémica (3/14;21,4%) cardiovascular (2/25;8%) y endocrino-metabólica (1/8;12,5%). Todos estos 10
pacientes estaban estables en el momento del ingreso en la UCIP y no tuvieron un deterioro clínico posterior.
En la atención de 4 de los 10 ingresos no adecuados intervinieron otros especialistas ajenos a los Equipos que diseñaron
los criterios de ingreso (traumatismo abdominal sin repercusión hemodinámica -3- y debut diabético sin cetoacidosis -1). En
los otros 6 (meningitis -2- y, convulsión febril -1-, alteración transitoria de conciencia -1-, síndrome febril -1-, fiebre y
exantema -1) la decisión fue tomada por miembros de los Equipos que acordaron los citados criterios.
Conclusiones: La adecuación de los ingresos en la UCIP desde Urgencias basada en un acuerdo interdisciplinar puede ser
monitorizada aplicando unos indicadores de calidad a un sistema de registro. La participación de otros especialistas ajenos
a ambos servicios en el diseño de los acuerdos podría mejorar la calidad global de estos ingresos.
P-020
OPINIÓN DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS SOBRE LA PRESENCIA DE LOS PADRES EN PROCEDIMIENTOS
INVASIVOS (P.I)
E. Ciudad González, J. Landa Maya, J. Muñoz Bernal, J. Castilla Toribio, N. Cancho Laso, R. Estévez Fernandez.
Hospital Donostia, San Sebastián;
Objetivos:
1- Conocer la opinión de los profesionales sanitarios acerca de la presencia de los padres durante los procedimientos
invasivos.
2- Conocer si la creación de un nuevo protocolo que regule la presencia de los padres sería asumido por los profesionales
sanitarios.
Método:
Estudio descriptivo, observacional y transversal basado en encuestas distribuidas individualmente a cada profesional
sanitario que trabaja en Urgencia de Pediatría (U.P). Las encuestas fueron totalmente anónimas.
En las encuestas se recogieron las siguientes variables:
A. Variables en los profesionales sanitarios: categoría del profesional (médico, MIR, enfermera y auxiliar), edad, experiencia
en pediatría, y si ofertan actualmente a los padres a estar presentes durante los P.I.
B. Variables positivas en cuanto a la presencia de los padres: tranquilidad niño, mejora relación, conocimiento de la técnica,
miedo a denuncias
C. Variables negativas en cuanto a la presencia de los padres: interferencia en la técnica, ansiedad de los profesionales,
nerviosismo niño, técnica cruenta, miedo a denuncias, indisposición del padre, y otros.
Resultados: Se recibieron 78 respuestas de los profesionales sanitarios de U.P (80,4%). De los cuales 31 eran médicos, 19
MIR, 23 enfermeras y 5 auxiliares. De los participantes 27 eran < 30 años, 19 entre los 31-40 años de edad, 6 entre los 4150 años, y 26 entre los 51-65 años. El 58% de los encuestados llevaban trabajados en Pediatría más de 5 años, el 33%
entre 1-5 años, y el 9% menos de 1 año. En la actualidad 5 de los participantes ofertan siempre la presencia de los padres
(6,4%), 38 participantes casi siempre (48,7%), 30 casi nunca (38,5%), y 5 de ellos nunca (6,4%). Entre los aspectos
positivos, el 47% opina que la presencia de los padres tranquiliza al niño, el 36% cree que mejora la relación, el 15%
consideran oportuno que los padres conozcan y vean la técnica, y el 2% permite la presencia por miedo a denuncias. Entre
los aspectos negativos, el 25% de los encuestados afirma que la presencia de los padres crea ansiedad en los
profesionales, el 24% afirma que los padres interfieren en la técnica, el 19% opina que el niño se pone más nervioso, el 18%
cree que la técnica es demasiado cruenta como para que la presencien los padres, y un 8% tiene miedo a denuncias. El
91% asumiría la presencia de los padres dentro de un protocolo establecido en donde se expresen las posibles limitaciones
a su presencia. El 9% no asumiría dicha presencia.
Conclusiones:
1- La mayor parte de los profesionales sanitarios refieren que la presencia de los padres puede ser beneficiosa, aunque
varía dependiendo del procedimiento invasivo que se realice.
2- Dada la buena aceptación por parte de los profesionales sanitarios, se ha desarrollado un protocolo que regula la
presencia de los padres en los P.I.
P-021
TRAS LA PISTA DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA
M. Rull Castells, M. Ballesta Anguiano, J. Betancourt Castellano, R. Álvarez Pérez, A. Borrull Senra, R. Morales Prieto.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona.
Introducción: La endocarditis infecciosa es una enfermedad en la que uno o varios microorganismos infectan el
endocardio, las válvulas ó las estructuras relacionadas, generalmente sobre una lesión anterior, más frecuentemente en
cardiopatías congénitas pero también en cardiopatía reumática. Puede ser súbita y aguda, pero más frecuentemente es
subaguda y larvada lo que retrasa el diagnóstico. Tiene morbilidad y mortalidad importante a pesar de los tratamientos
antimicrobianos y de la difusión de su profilaxis entre los niños susceptibles.
Las bacterias más frecuentemente aisladas son cocos grampositivos, en especial Streptococcus grupo viridans o
Staphylcoccus, más ligados a formas agudas y graves.
Caso clínico: Niña de 15 años recién llegada de Marruecos con antecedentes de insuficiencia mitral grave (supuestamente
por fiebre reumática) descubierta en Bélgica en el preoperatorio de un transplante de cornea, consulta por aparición de
lesiones petequiales en plantas y laterales de los pies sin afectación ungueal que tienden a confluir, de 48 horas de
evolución. En la anamnesis refiere fiebre nocturna de un mes de evolución. A la exploración destaca aspecto caquéctico y
palidez mucocutania con soplo sistólico. Se realiza analítica sanguina, tres hemocultivos seriados, eco cardiografía
transtorácica. En la analítica destaca una anemia microcítica, leucocitosis con predominio de neutrófilos y proteína C
reactiva de 104mg/L. En la eco cardiografía se observa vegetación a nivel de aurícula izquierda con insuficiencia mitral
moderada-severa y dilatación de cavidades izquierdas. Ante la sospecha de endocarditis infecciosa, se inicia tratamiento
empírico con ampicilina, gentamicina y cloxacilina y se decide ingreso en sala de hospitalización. Una semana después los
hemocultivos resultan positivos para Streptococcus mutans sensible a penicilina por lo que se decide cambiar tratamiento
con gentamicina y penicilina G sódica.
Durante se estancia presenta complicaciones que requieren su traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos de Pediatría.
Presenta embolias sépticas cerebrales con aneurisma micótico en ACM izquierda que producen sangrado en forma de
hemorragia subaracnoidea e intraventricular, requiriendo embolización, colocación de microcoils y drenaje intraventricular.
Conclusiones:
Es importante siempre en el servicio de urgencias tener en cuenta los signos y síntomas de presentación de una
enfermedad, aunque exista barrera idiomática y movimientos migratorios, que nos dificulten la anamnesis y la obtención
de los antecedentes personales de los pacientes.
Ante la presencia de fiebre, soplo y petequias tener en cuenta el diagnóstico de endocarditis infecciosa.
Streptococcus mutans es una de las bacterias más frecuentes en las caries, la paciente presentaba una higiene buco
dental muy deficitaria.
P-022
ATENCIÓN INICIAL AL PACIENTE TRANSFERIDO DESDE EL SERVICIO DE URGENCIAS AL SERVICIO DE
CUIDADOS INTENSIVOS
E. Blanco Iglesias, G. Oñoro, R. Novoa Carballal, M. De La Torre Espí, M.I. Iglesias Bouzas, D. Andina.
Hospital Infantil Universitario del Niño Jesús, Madrid.
Objetivo: Describir las características y revisar criterios de calidad en la atención de los pacientes procedentes del Servicio
de Urgencias (SU) que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP).
Método: Estudio observacional retrospectivo de los pacientes que ingresaron en UCIP procedentes del SU de un hospital
terciario desde el 1 de Octubre de 2010 al 30 de Septiembre de 2011. Se recogieron datos epidemiológicos y clínicos. El
análisis se realizó mediante el programa SPSS.
Resultados: durante el periodo estudiado acudieron al SU 80.823, precisando ingreso 4.040 (4,99%), de los cuales 74
(1,83%) lo hicieron en UCIP; la tasa de ingreso en UCIP desde el SU respecto a los pacientes atendidos fue 0,00091%.
De los 74 pacientes, 48 (64,9%) eran varones. Ninguno falleció. La edad mediana fue 4,0174 años (media 1,9425, rango
0,05 – 16,98). 26 pacientes (35,6%) padecían alguna patología que pudiera condicionar una enfermedad aguda grave y 27
(36,5%) habían ingresado en el hospital en alguna ocasión.
El motivo de ingreso más frecuente fue el respiratorio (35; 47,3%), seguido por el metabólico (11; 14,9%), hemodinámico
(10; 13,5%), neurológico (7; 9,5%), politraumatismo (4; 5,4%), digestivo (2; 2,7%); renal y hematológico (1 paciente cada
uno; 1,4%). No se encontraron diferencias significativas al dividirlos en grupos etarios. El diagnóstico realizado en el SU
coincidió con el diagnóstico al alta de UCIP en 73 pacientes (98,6%).
El tiempo de espera medio hasta la atención en el SU fue 9,851 minutos (mediana 1; rango 0 – 197) y el de estancia
(incluyendo espera y tiempo de atención) fue 148,38 minutos (mediana 109,5; rango 15 – 527). La duración media del
ingreso en UCIP fue 4,19 días (mediana 2; rango 0 – 70) y en el hospital 10,96 días (mediana 8; rango 1 – 70).
De los 74 pacientes estudiados, fueron clasificados 32 (43,2%): 9 (28,2%) como nivel II, 16 (50%) como nivel III y 7 (21,8%)
como nivel IV. De los pacientes clasificados, 29 (90,6%) fueron atendidos en el tiempo que estableció el triaje. Los pacientes
no clasificados (42; 56,2%) esperaron 1,76 minutos de media (mediana 0,5; rango 0 - 12).
Las constantes vitales fueron correctamente recogidas de acuerdo con la patología en 59 (79,7%) pacientes; de los 15 no
recogidos adecuadamente, 5 presentaban patología respiratoria, 3 metabólicas, 3 neurológicas, 2 hemodinámicas, 1
politraumatismo y 1 anafilaxia.
El tratamiento fue iniciado en el SU en 70 pacientes (94,6%), en 66 (89,1%) se extrajo una analítica sanguínea y en 68
(91,9%) se canalizó una vía periférica; no se canalizó ninguna vía intraósea ni venosa central; 2 pacientes requirieron
intubación (2,7%) y uno (1,3%) cardioversión eléctrica.
Conclusiones: Los pacientes ingresados en UCIP desde el SU representan el 1,83% del total de ingresos del SU. Las
causas son variadas y la patología respiratoria es la más frecuente. En casi todos los pacientes, el diagnóstico final coincide
con el realizado en el SU. Nueve de cada diez pacientes clasificados son atendidos dentro del tiempo que establece el triaje.
En cuatro de cada cinco pacientes las constantes vitales son correctamente recogidas.
P-023
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR: MANEJO EN URGENCIAS
P. Sánchez Yáñez, S. Díaz Parra, P. García Soler, V. Cuenca Peiró, J.I. Zabala Argüelles, I. Durán Hidalgo.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga.
Introducción: La taquicardia supraventricular (TSV) constituye la arritmia con necesidad de tratamiento más frecuente en la
infancia y la de mayor incidencia tras las extrasístoles. Se produce por un mecanismo de conducción anormal por encima
del haz de His, por reentrada o automatismo anormal. Se caracteriza por tener QRS estrecho con una frecuencia entre 180220 lpm. Aparecen de forma brusca aunque su forma de presentación varía según la edad, siendo más frecuente en
lactantes, quienes tienen mayor riesgo de insuficiencia cardiaca por su escasa expresividad clínica inicial.
Métodos: Estudio descriptivo restrospectivo mediante revisión de informes clínicos de los casos de TSV que acudieron al
servicio de Urgencias de un hospital terciario desde enero 2007 a diciembre 2011. Se excluyeron las TSV diagnosticadas en
otros centros que hubiesen cedido a su llegada. Análisis estadístico: SPSS 15.0.
Resultados: Se recogieron 45 episodios de TSV (75,6% en mujeres) en un total de 27 pacientes, lo que supone una
prevalencia del 0,03% en la población pediátrica que atiende nuestro hospital. La edad media fue de 5,3 años con mediana
de 3,1. Tres casos sucedieron en pacientes con cardiopatía conocida, habiendo en la mayoría (77,8%) al menos un episodio
previo de TSV. El motivo de consulta más frecuente en menores de 4 años fue la taquicardia evidenciada por los padres
(54%), mientras que en el resto destacan las palpitaciones (63%). Sólo tres pacientes presentaron insuficiencia cardiaca al
ingreso, dos de ellos menores de 4 años. La frecuencia cardiaca media fue de 229±38 lpm. El 8,9% cedió de forma
espontánea, las maniobras vagales fueron efectivas en un solo caso y el resto (75%) precisó tratamiento farmacológico.
Adenosina fue el fármaco inicial en el 97% de los casos, con dosis media total de 365,48 mcg/kg, número de dosis media de
2, y tasa de respuesta del 75%. La dosis media necesaria para ceder fue de 321 mcg/kg. Entre los respondedores el 36% lo
hicieron con una sola dosis , siendo la media de ésta 116 mcg/kg. Dos episodios precisaron amiodarona. En dos episodios
se realizó cardioversión eléctrica con éxito.
El 77.7% de los episodios se manejaron en el área de Observación de Urgencias, con una estancia media de 13,52 horas,
de los cuales el 34,6% fueron hospitalizados. No hubo recidivas precoces en los niños derivados a domicilio. Once pacientes
requirieron ingreso en UCIP.
Conclusiones: La forma de presentación de las TSV es variada y depende de la edad, siendo frecuentemente asintomática
en menores de 4 años de edad. La mayoría de pacientes precisa tratamiento farmacológico, siendo necesario más de una
dosis de adenosina para el cese de la arritmia, con dosis inicial de 100 mcg/kg insuficiente. El abordaje en Urgencias es
posible y puede evitar el ingreso hospitalario en una proporción considerable de los pacientes.
P-024
CÓDIGO PPT (PACIENTE POLITRAUMÁTICO): INSTRUMENTO DE COORDINACIÓN ENTRE LOS DISPOSITIVOS
ASISTENCIALES DE ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIA Y HOSPITALARIA AL TRAUMA PEDIÁTRICO.
(1)
(1)
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(2)
N. Wörner Tomasa , E. Lera Carballo , S. Melendo Pérez , S. Cañadas Palazón , X. Jiménez Fábrega , P.
(1)
Dominguez Sampedro .
(1)
(2)
Hospital Vall d´Hebrón, Barcelona; Sistema d'Emergències Mèdiques de Catalunya, Barcelona.
Objetivo: Dar a conocer el código PPT como instrumento de coordinación entre los servicios de emergencias médicas prehospitalarios y los hospitales. Este código se activa en la atención inicial de pacientes politraumatizados que cumplen unos
determinados criterios fisiológicos, anatómicos, relacionados con el mecanismo lesional o con particularidades del paciente.
Tiene como objetivo fundamental facilitar un traslado ágil y una recepción adecuada en los servicios de urgencias
hospitalarios.
Método: Revisión retrospectiva de todos los pacientes politraumáticos graves (aquellos que precisaron ingreso en la unidad
de cuidados intensivos pediátricos o que fallecieron en urgencias) que fueron previamente atendidos en el servicio de
urgencias pediátricas durante el año 2011. Se excluye a los pacientes quemados por disponer de una unidad específica
para su estabilización y tratamiento definitivo (Unidad de Quemados). Se presentan datos de los pacientes en los que se
activó el código PPT o de los que se recibió alerta prehospitalaria.
Resultados: en Urgencias se estabilizaron 23 pacientes politraumáticos graves de los cuales 12 cumplían criterios de
activación del código PPT. El código se activó en 4 pacientes y en otros 5 se realizó una alerta pre-hospitalaria sin
activación formal del código. En estos 9 pacientes el motivo de activación del código PPT o de la pre-alerta hospitalaria fue:
criterio fisiopatológico (5 casos) y mecanismo lesional (4 casos). En todos ellos, se realizó una activación del dispositivo
hospitalario de atención inicial al trauma pediátrico (AITP) que supuso la activación de diferentes especialistas
potencialmente implicados en su atención con anterioridad a la llegada de los pacientes al hospital. El índice de trauma
pediátrico (ITP) fue 8 en 6 casos (75 %). Ocho pacientes presentaron un traumatismo craneoencefálico (TCE). De éstos, 4
fueron graves con una puntuación en la escala de Glasgow 8. La lesión predominante fue: neuroquirúrgica (5 casos;
62’5%), maxilofacial (2 casos; 25%) y musculoesquelética (1 caso; 12’5%). Se realizó TC craneal en 7 de los 9 pacientes y
tóraco-abdominal en 5. Uno de los 9 paciente llegó al hospital en paro cardio-respiratorio tras sufrir un atropello en la vía
pública y no pudo ser recuperado; en él, el estudio post-mortem reveló una sección medular completa a 5 cm del bulbo
raquídeo.
Conclusiones: En la atención al niño con trauma grave es fundamental la coordinación entre la atención pre-hospitalaria y
hospitalaria. En nuestro entorno, el código PPT ha supuesto un avance en dicha coordinación, permitiendo la preparación
anticipativa del servicio de urgencias ante las necesidades previsibles de estos pacientes. No obstante, su uso debe ser
optimizado.
P-025
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM): PRESENTACIÓN ATÍPICA DE UNA MIOCARDITIS AGUDA
M. Salvadó, R. Collell Hernández, J. Escribano Subías, N. Rius Gordillo, M. García Villarubia, R. Ramos Graciano.
Hospital Universitari Sant Joan, Reus, Tarragona.
Introducción: El IAM es una causa poco frecuente de morbimortalidad en la infancia. En edad pediátrica, el infarto es
secundario a una inflamación aguda de las arterias coronarias o a un origen anómalo de éstas. Así las causas más
frecuentes de IAM en la edad pediátrica son la arteria coronaria anómala y la enfermedad de Kawasaki. Están también
descritas en la literatura la calcificación arterial generalizada de la infancia, la agenesia del tronco coronario izquierdo y la
miocarditis aguda.
Presentación del caso clínico: Paciente de 14 años que acude a urgencias por 4 episodios de dolor torácico opresivo, en
reposo e irradiado a brazo izquierdo. El dolor se acompaña de náuseas y sensación de mareo. Como antecedentes
personales se trata de una chica deportista (revisiones médicas normales) No antecedentes de síndromes febriles ni virasis
el último mes. A la exploración normoconstante, buen aspecto y normocoloreada. Pulsos correctos. Auscultación cardíaca:
Tonos rítmicos. No soplos ni roces Auscultación pulmonar: Normal. Abdomen: No megalias. Pruebas complementarias: CPK
3321 UI/l; Troponina T 9.12 mcg/L. Tóxicos en orina: Negativos. Rx. tórax: normal. Ecocardiografía sin alteraciones. ECG:
supraelevación del ST en DI, II y AVF. La paciente se traslada a centro de 3er nivel dónde realizan: 1- RNM que objetiva en
las secuencias de captación tardía del contraste un intenso realce generalizado del miocardio, más evidente en ventrículo
izquierdo a nivel subepicárdico, compatible con miocarditis aguda. 2- Serologías (VHB, VHA, VHC, B. burgdorferi, CMV,
EBV, Herpes 6, Parvovirus B-19, Toxoplasma, T. pallidum, Varicel.la zóster, Herpes virus 1 y 2, C. pneumoniae): Negativas.
Serologías Mycoplasma pneumoniae (Ig G y Ig M): Positivas. PCR (Adenovirus, Enterovirus, Parvovirus, VVZ, VEB, CMV,
Toxoplasma, Mycoplasma pneumoniae, C. pneumoniae): Negativas. Ingresa en UCI durante 24 horas, manteniéndose
hemodinámicamente estable. Recibe tratamiento con foscarnet y azitromicina durante 10 días y gammaglobulina
endovenosa.
Ecocardiograma al alta: ventrículo izquierdo no dilatado ni hipertrófico, con fracción eyección 49%.
Discusión: La miocarditis aguda puede causar necrosis segmentaria simulando un IAM o producir una oclusión coronaria,
bien por arteritis coronaria con trombosis, bien por embolismo, causando un IAM real. En niños la causa más frecuente es la
infecciosa (generalmente viral). Se han descrito otras muchas etiologías. El espectro clínico es muy variable; desde casos
asintomáticos hasta pacientes que debutan con insuficiencia cardíaca congestiva y disfunción ventricular con necesidad de
soporte inotrópico (Miocarditis fulminante). El análisis histológico era la prueba diagnóstica por excelencia, aunque con baja
sensibilidad y valor pronóstico. Actualmente, la RMN ha mejorado la sensibilidad y especificad aportando asimismo
información pronóstica. El incremento de realce tardío a las 4 semanas del diagnóstico indican peor pronóstico, aunque se
necesitan más estudios para confirmarlo. El caso que presentamos se diagnosticó de miocarditis aguda gracias a la
realización de una RMN, ni la clínica inicial ni las primeras pruebas complementarias realizadas orientaron hacia ese
diagnóstico. La paciente actualmente sigue controles por el servicio de Cardiología de nuestro hospital con controles
ecocardiográficos normales y pendiente de realizar RMN de control.
P-026
MIOCARDIOPATÍA DILATADA TRAS MIOCARDITIS VIRAL: ¿SECUELA O DESCOMPENSACIÓN?
P. Sánchez Blázquez, S. González Pastor, A. De Francisco Prófumo, R. Mañas Lorente, R. Del Alcazar Muñoz, M. Roguera
Sopena.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona.
Introducción: Las infecciones víricas, especialmente por adenovirus y enterovirus, son las causas más frecuente de
miocarditis agudas en niños.
La sintomatología de la miocarditis aguda engloba desde casos subclínicos hasta casos de fallo cardíaco. Frecuentemente,
los signos y síntomas son inespecíficos o pasan inadvertidos delante de procesos comunes como episodios de sibilantes,
neumonías y gastroenteritis. Por este motivo, la incidencia real de las miocarditis víricas en pediatría es desconocida, ya que
muchos casos son infradiagnosticados.
La evolución de una miocarditis vírica a miocardiopatía dilatada ha sido ampliamente relacionada, aunque todavía se
desconoce el mecanismo exacto por el que se produce. La persistencia de una infección vírica en el miocardio se ha
asociado con la patogénesis de la miocardiopatía dilatada. Además, el daño miocárdico crónico conlleva a la activación del
sistema inmunológico con la producción de autoanticuerpos y el consecuente empeoramiento de la función ventricular.
El pronóstico de los pacientes con miocarditis aguda vírica puede variar en función de la edad y de la respuesta al
tratamiento. Aproximadamente un tercio de los pacientes presentan una resolución completa de la función ventricular, un
tercio presentan una disfunción cardíaca residual a pesar de la mejoría clínica, y un tercio evolucionan a insuficiencia
cardíaca que requiere transplante cardíaco o finalmente fallecen.
Caso clínico: Presentamos el caso de un niño de 2 años que acude a urgencias por tos de diez días de evolución junto con
fiebre en las últimas 24 horas. Como antecedentes refiere sibilantes de repetición. La exploración física muestra taquipnea,
hipofonesis de hemitórax derecho y ritmo de galope con tercer ruido. En la radiografía de tórax se observa aumento de
densidad en lóbulo medio y cardiomegalia. La analítica muestra unos leucocitos de 16.100 con neutrófilos 67%, linfocitos
30% y monocitos 3%, siendo el resto del hemograma normal. La proteína C reactiva es de 24,4 mg/L y las enzimas
cardíacas normales. Se realiza un electrocardiograma que muestra trazo sugestivo de miopericarditis y un ecocardiograma
en el que se observa miocardiopatía dilatada del ventrículo izquierdo con disfunción contráctil moderada (FE=43%). En
aspirado nasofaríngeo se detecta un adenovirus mediante técnica de inmunofluorescencia indirecta. Se diagnostica de
neumonitis por adenovirus y miocarditis aguda de probable origen viral con miocardiopatía dilatada. Se inicia tratamiento con
digoxina, captopril y carvedilol. Presenta una buena evolución clínica. A los dos meses del alta hospitalaria se mantiene
asintomático, con buena tolerancia al ejercicio, a pesar de persistir la disfunción ventricular en los controles
ecocardiográficos posteriores.
Conclusiones: El caso descrito presenta una miocarditis y miocardiopatía dilatada de probable origen viral en el contexto
de una neumonía vírica. A pesar de presentar una disfunción ventricular moderada no se acompaña de clínica de
insuficiencia cardíaca aguda. Este motivo plantea si la miocardiopatía dilatada que presenta es consecuencia de la
miocarditis actual o debida a una miocarditis previa asintomática o con clínica inespecífica que se orientó como un proceso
viral común. Destacamos la importancia de detectar precozmente una miocardiopatía dilatada e iniciar el tratamiento
adecuado que permita mejorar la función ventricular y evitar una descompensación aguda en futuras infecciones.
P-027
SI YO VENÍA POR DOLOR DE TRIPA... LAS COSAS DEL CORAZÓN.
R. Velasco Zúñiga, H. Benito Pastor, J.L. Fernández Arribas, J.E. Trujillo Wurttele, E. Pérez Gutiérrez, F. Centeno Malfaz.
Hospital Universitario del Río Hortega, Valladolid.
Caso clínico: Niña de 4 años que consulta por abdominalgia periumbilical de dos días de evolución, sin vómitos ni diarrea.
A la exploración muestra un TEP normal. A la auscultación presenta hipoventilación en ambas bases. El resto de la
exploración es normal, incluida la palpación abdominal. Se realiza analítica snguínea, en la que se objetiva leucocitosis y
PCR de 158 mg/L. En la ecografía abdominal se encuentra líquido libre en FID y entre asas, con apéndice normal. Como
hallazgo casual se visualiza derrame pericárdico y pleural izquierdo, por lo que se realiza ecocardiografía, que muestra
derrame pericárdico de 2 cm de grosor máximo y disminución de la contractilidad, por lo que se inicia perfusión de
inotrópicos y se deriva a UCI pediátrica, donde permanece ingresada nueve días. En estudio posterior se encontraron
anticuerpos beta-1 y beta-2 positivos, por lo que se diagnosticó de miopericarditis de origen autoinmune. La paciente ha
presentado posteriormente otros dos episodios de derrame pericárdico, de menor cuantía, siempre con clínica inicial de
abdominalgia, aunque en la segunda ocasión sí presentaba además taquicardia y leve quejido espiratorio.
Discusión: Presentamos este caso por lo inhabitual de la patología. Además, consideramos interesante el hecho de que
sólo en uno de los tres episodios la paciente mostró sintomatología secundaria a su cardiopatía, siendo sus síntomas
propios de un cuadro de abdomen agudo. Creemos importante que los pediatras tengan en mente esta patología, dado de lo
importante que es el diagnóstico precoz de cara al pronóstico.
P-028
IMPLANTACIÓN DE UN PROTOCOLO DE ÉXITUS INESPERADO EN UN SERVICIO DE URGENCIAS PEDIÁTRICAS
V. Díez Bayona, I. Sanmartin García, A. Pérez Ocón, L. Gómez Gómez, M. Palacios López, N. Clerigué Arrieta.
Hospital de Navarra, Tudela, Pamplona.
Objetivos: El fallecimiento inesperado de un paciente pediátrico previamente sano, requiere de una serie de actuaciones
médico-legales inmediatas al éxitus para llevar a cabo una correcta investigación etiológica y posibilitar la donación de
tejidos. Es necesario tener protocolizadas y consensuadas todas estas actuaciones, ya que han de realizarse en situación
de máximo estrés tanto para el personal como para las familias.
Nuestro objetivo es comunicar la implantación, en un servicio de urgencias de un hospital terciario, de un protocolo para
paciente con éxitus de causa inesperada que asegure unanimidad de actuación y criterios de donación y que garantice la
investigación médica-legal.
Método: El protocolo que se presenta en este trabajo se realizó consensuando la actuación del personal de urgenciasUCIP, forenses-jueces y coordinador de transplantes.
El documento resultante fue aprobado por el Juez de Instrucción de manera que, tras poner en conocimiento del forense el
fallecimiento, éste da el consentimiento para manipular el cadáver, con finalidad diagnóstica (extracción de muestras
biológicas y/o exploraciones radiológicas) y activa el dispositivo policial que se desplaza al lugar de los hechos para la
investigación.
En el caso particular de la Muerte Súbita del Lactante (MSL) se protocolizaron los estudios a realizar según consenso del
grupo español de MSL, se confeccionó un kit con todo el material necesario para las pruebas de laboratorio y radiología y se
instruyó al personal de urgencias y UCIP para la realización in situ de biopsias hepáticas, musculares y cutáneas así como
la correcta manipulación, conservación y envío de las muestras a los respectivos laboratorios de referencia.
En los posibles donantes se protocolizaron los estudios diagnósticos según consenso del Grupo Nacional de Transplantes.
Se estableció además un circuito para el desplazamiento del cadáver entre el servicio de radiología (para realización de
PANTAC, u otros estudios según casos), el servicio de urgencias y el Instituto Anatómico Forense, consensuado con la
jefatura de celadores.
Finalmente, se dio a conocer el protocolo a todo el personal implicado en la urgencia mediante sesiones del servicio y se
impartió docencia sobre la comunicación de malas noticias.
Resultados: Tras la implantación del protocolo se han producido dos éxitus en nuestro servicio. Un caso de MSL en el que
se realizaron todos los estudios diagnósticos durante la primera hora y un caso de ahogamiento en el que además de los
estudios radiológicos se consiguió la donación de tejidos de cadáver.
Desde la implantación del protocolo existe una mayor sensibilización ante la donación de tejidos de cadáver.
Conclusiones:
La implantación de un protocolo de éxitus consigue mayor eficacia en el estudio etiológico, especialmente en los casos
de MSL, garantiza una correcta actuación médico-legal y contempla la posibilidad de donación de órganos.
El conocimiento del protocolo por parte de todo el equipo de urgencias, facilita el abordaje de la situación, disminuye
los sentimientos de ansiedad y el bloqueo por parte del personal.
Es necesario consensuar la actuación médica con la actuación legal y judicial para no incurrir en posibles negligencias.
P-029
MIOCARDITIS AGUDA: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS PALPITACIONES
(1)
(2)
(1)
C. García-Bermejo García , E. Sanz Tellechea , C.M. García-Vao Bel , S. Manzano Blanco
(1)
(1)
Hombrebueno Domínguez , M.P. Cedena Romero .
(1)
(2)
Hospital del Tajo, Aranjuez, Madrid; Centro de Salud de Aranjuez, Madrid.
(1)
, M.N. Romero-
Introducción: La miocarditis es un proceso inflamatorio focal o difuso del miocardio. La etiología puede ser infecciosa
(virus, bacterias, hongos, parásitos) o no infecciosa (autoimnume, fármacos, idiopática, enfermedades
metabólicoendocrinas). La causa más frecuente es la infección por virus comunes como el Coxsackie A y B, Influenzae, o el
Adenovirus. La presentación clínica es variada ya que puede ser una entidad asintomática o llegar a debutar como un shock
cardiogénico o una muerte súbita. Los síntomas más frecuentes son inespecíficos como hiporexia, fatiga, dolor abdominal,
palpitaciones, lo que dificulta un diagnóstico precoz.
Caso clínico: Niña de 3 años remitida por su pediatra por palpitaciones de 4 días de evolución, refiriendo los padres
frecuencias cardíacas de 130lpm cuando la niña dormía, hiporexia, astenia e hipoactividad. Notan discreta taquipnea que
correlacionan con leve cuadro catarral. No presenta sudoración ni cianosis. Hace una semana se diagnosticó de cuadro
febril compatible con viriasis, cediendo la fiebre sin antibioterapia. Actualmente afebril. No presenta antecedentes personales
de interés salvo un soplo sistólico diagnosticado como funcional por ecocardiograma hace unos meses.
A su llegada a la Urgencia presenta regular estado general, con palidez mucocutánea, adecuada perfusión y taquipnea con
quejido intermitente. Mantiene tensiones en rango normal, con taquicardia de 160lpm y febrícula de 37.2ºC. A la
auscultación se aprecia ritmo de galope con soplo sistólico II/VI, y pulsos periféricos palpables normales. La exploración
abdominal es normal, sin hepatomegalia.
Se
realiza un electrocardiograma que muestra taquicardia sinusal a 160lpm sin alteraciones de la conducción ni del voltaje, una
radiografía de tórax compatible con cardiomegalia y congestión pulmonar con engrosamiento de cisura menor, y un
ecocardiograma donde se aprecia una leve dilatación de ventrículo izquierdo con función sistólica conservada, una
dilatación de aurícula izquierda, y una insuficiencia mitral moderada-severa con hipertensión pulmonar. Se realiza analítica
que muestra leve anemia de 9.5g/dL, leucocitos de 12000 (Neutrófilos 45.7%, Linfocitos 47.8%), CPK y Troponina I
normales, y un proBNP de 2497pg/mL, dato analítico que corrobora el diagnostico de miocarditis. Ante dichos hallazgos y la
clínica de insuficiencia cardíaca la paciente es remitida a una Unidad de Cuidados Intensivos.
Conclusión: A pesar de que la miocarditis es una patología poco frecuente, hay que tenerla en cuenta en el diagnostico
diferencial de taquicardias o alteraciones del ritmo cardíaco, para poder iniciar un tratamiento precoz. Una de las secuelas
de esta patología es la miocardiopatía dilatada, que tiene como único tratamiento el trasplante cardíaco.
P-030
REVISIÓN DE LOS PACIENTES TRASLADADOS DESDE EL SERVICIO DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA DE UN
HOSPITAL DE SEGUNDO NIVEL
A.B. Segura Serrano, M. Zabala Vélez, E. Maluenda Díaz, M. Lozano Ayala, Y. Yerro Chocarro, M. Ruiz Del Campo.
Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro, Logroño.
Objetivos: Conocer el número y las características de los pacientes que son trasladados desde nuestro servicio de
Urgencias a nuestros hospitales de referencia en otras ciudades, así como analizar los motivos de dichos traslados, ya que
no disponemos de Cirugía, UCI y Anestesia pediátricas, así como de otros servicios.
Material y Métodos: Estudio descriptivo y retrospectivo desde el 01/01/2010 al 31/12/2011, a través de la revisión de
historias clínicas informatizadas de los pacientes que fueron trasladados desde nuestro servicio de Urgencias a otro centro.
Resultados: En este periodo de estudio se trasladaron 41 pacientes, que representan el 0,10% del total de pacientes
menores de 14 años que fueron atendidos en nuestro servicio de Urgencias (39.810), 22 varones (53,6%) y 19 mujeres
(46,3%). La edad media fue 2,32 años. Se trasladaron 3 pacientes menores de un mes de vida (dos cardiopatías congénitas
y una EHP). La mayoría eran de raza caucásica, el 75,6%, seguidos de la raza árabe 17% (7) y otras razas el 7,3% (3). El
motivo de consulta más frecuente fueron los vómitos (29,2%), seguido de traumatismos (14,6%, entre ellos 2 accidentes de
tráfico), dificultad respiratoria (12,2%) y otros motivos (12,2%, incluían hernias incarceradas, deshidratación severa y
pancitopenia). Consultaron por dolor abdominal el 7,3%, por fiebre el 4,8%, al igual que por sospecha de aspiración de
cuerpo extraño, crisis convulsivas y llanto e irritabilidad. El 19,5% de los pacientes habían consultado previamente por el
mismo motivo. El diagnóstico más frecuente a alta de nuestro servicio fue invaginación intestinal, confirmándose todas en el
hospital de referencia. En nuestro servicio precisaron pruebas complementarias todos los pacientes y estabilización o
tratamiento el 73,2% (30). La media del tiempo que permanecieron en nuestro servicio fue de 110,9 minutos. En cuanto a
los motivos de traslado el más frecuentes fue la necesidad de Cirugía Pediátrica 60,9% (25), la mayoría con el diagnóstico
de invaginación intestinal (15), seguido de necesidad de UCIP 26,8% y otros motivos 12,1%. Ningún paciente fue traslado
por falta de camas.
Conclusiones: Si en nuestro hospital, referencia de nuestra Comunidad Autónoma, dispusiéramos de Cirugía Infantil
evitaríamos más de la mitad de los traslados desde nuestro servicio de Urgencias, y si además tuviéramos UCIP podríamos
asumir la mayoría de pacientes que son trasladados. A pesar de ser un hospital de 2º nivel, destaca que ninguno de los
pacientes fue trasladado por falta de camas. Todos los diagnósticos fueron confirmados en el hospital de referencia.
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TAQUICARDIA VENTRICULAR EN LA INFANCIA: A PROPÓSITO DE UN CASO
A.L. Díez Recinos, Y. García Santos, C. Moreno Cantó, H. Falcón González, P. Suárez Cabrera, F. Vidal Barcelo.
Hospital Universitario Materno-Insular, Las Palmas de Gran Canaria.
Introducción: La taquicardia ventricular (TV) idiopática es una entidad clínica observada en niños y adultos sin ninguna
anormalidad estructural a nivel cardiaco diagnosticada de forma convencional; hallazgo raro en la población pediátrica. La
presentación clínica de estos pacientes puede variar desde asintomático hasta presentar síntomas desde palpitaciones
hasta síncope.
Se ha reportado un pronóstico favorable, pero puede existir riesgo de muerte súbita o fallo cardiaco
congestivo.
Caso clínico: Niño de 13 años sin antecedentes personales ni familiares de interés que acude a su pediatra por cuadro de 4
días de evolución consistente en disnea, dolor precordial, cansancio y sudoración profusa intermitente. Al examen físico
presenta regular estado general, sobrepeso, AC: taquicardia marcada, pulsos presentes, resto normal. Se deriva al servicio
de urgencias en donde se realiza un EKG en el que se objetiva una taquicardia supraventricular paroxística (FC 190 lpm,
rítmico, QRS ancho, no se identifica onda p). Analítica sanguínea normal, iones (Na, K y Ca) normal. Ingresa al servicio de
medicina intensiva para el manejo de la taquicardia, se administra dosis de adenosina i.v. en bolo, con la cual no se
controla; se completa la dosis máxima de adenosina sin respuesta por lo que se inicia flecainamida i.v. no consiguiendo
revertir la taquicardia. Finalmente reversión farmacológica con verapamil i.v.
Dado el diagnóstico compatible con
taquicardia ventricular continúa tratamiento con verapamil hasta 3 días antes de realizar estudio electrofisiológico, en el cual
no se logra desencadenar la taquicardia. Ecocardiograma y RM fueron normales. No hay datos compatibles con ningún
tipo de canalopatías. No habiendo presentado ninguna complicación posterior se decide alta a domicilio en tratamiento con
verapamil.
Conclusiones: La taquicardia ventricular idiopática en la población pediátrica general ocurre en aproximadamente 1 de
cada 100,000 pacientes según lo descrito en la literatura, importante mencionar que la incidencia puede estar infraestimada
por los pocos estudios realizados en los pacientes pediátricos. El pronóstico depende directamente de la existencia de
alteraciones anatómicas a nivel cardiaco; principalmente cursos benignos en pacientes con un corazón estructuralmente
normal y mal pronóstico para los pacientes con patología cardiaca de base de cualquier tipo, en los cuales se describe hasta
una mortalidad del 30%. Los pacientes en los cuales se ha descartado cualquier tipo de anomalía anatómica cardiaca,
diagnosticados de TV idiopática tienen un buen pronóstico a largo plazo, muchos sin necesidad de tratamiento médico o
quirúrgico, en algunos casos se ha realizado ablación como tratamiento definitivo.
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DERIVACIONES A ESPECIALISTAS DESDE URGENCIAS. ¿PODEMOS MEJORAR EL CIRCUITO?
M. Gómez García De La Banda, N. Pociello Almiñana, M. Carulla Bonjoch, R. Capdevila Bert, M. Plana Fernández, E. Solé
Mir.
Hospital Universitari Arnau de Vilanova de Lleida, Lleida.
Introducción: En los últimos 8 años hemos iniciado consultas de nuevas especialidades Pediátricas en nuestro centro.
Desde hace 2 años disponemos de un nuevo programa informático (SAP), con el que se puede programar cita desde
urgencias, a las diferentes especialidades. Creemos que desde la implantación de éste programa, han aumentado las
derivaciones al especialista realizadas desde nuestra unidad de urgencias.
Objetivos: 1. Conocer las especialidades a las que se derivan con mayor frecuencia y los principales motivos de
derivación. 2. Analizar las características de las derivaciones. 3. Proponer vías de mejoría en la coordinación del circuito de
asistencia.
Material y método: Estudio descriptivo prospectivo de las derivaciones a especialidades pediátricas y médico-quirúrgicas
realizadas desde la unidad de urgencias de Pediatria entre el 1/8/2011 y el 24/1/2012.Los datos recogidos han sido:
filiación, área básica del paciente, motivo de consulta, especialidad a la que se deriva, médico de urgencias que realiza la
derivación, hora de la visita, visitas previas por el mismo motivo, existencia de derivación desde primaria y existencia de
visita previa por el especialista.
Resultados: Se realizaron 7.329 visitas, de las que 191 (2,60%) fueron derivadas a consultas externas.
Las causas de consulta más frecuentes han sido: crisis comicial en epiléptico conocido (10,5%), cefalea (3,14%), hernia
inguinal (3,14%); erosión corneal, ojo rojo y cuerpo extraño en conducto auditivo (7,83%), proteinuria (2,61%). Las
especialidades a las que se realiza mayor número de derivaciones son neuropediatría 40 (20,9%), oftalmología 26 (13,61%),
otorrinolaringología 21 (10,99%), dermatología 15 (7,85%) y cirugía pediátrica 12 (6,28%).
Las derivaciones fueron realizadas mayoritariamente por un Pediatra del staff (66,5%). Se realizaron indistintamente en las
tres franjas horarias; de 8-14 (37,2%), de 14-20 (37,7 %) y de 20-8 (25,13%). En el 32% de las derivaciones, ya habían
consultado previamente por el mismo motivo. En el 28,27 %, ya seguían control por el especialista y el 80% no habían sido
derivados desde su área básica. Los motivos de derivación más frecuentes fueron: 1.Recontactar con la unidad que ya lo
controlaba. 2.Considerar urgente o preferente la visita. 3.Por no haberse realizado la derivación desde su ambulatorio. En
el 67.5 % de los casos, no se realizó contacto previo con el especialista correspondiente.
Comentarios: Con este estudio constatamos un número no despreciable de derivaciones desde urgencias,
fundamentalmente a especialidades médico-quirúrgicas.
Las derivaciones fueron realizadas indistintamente en las tres franjas horarias pese a que por la mañana se puede contactar
con el especialista.
La lista de espera de algunas especialidades condiciona un aumento de visitas no urgentes para adelantar la cita,
especialmente en el caso de neuropediatría.
Es preciso mejorar la coordinación de las derivaciones desde la asistencia primaria y desde urgencias, hacia las
especialidades pediátricas. Es por ello que estamos diseñando protocolos conjuntos de derivación bajo la coordinación de
un especialista de referencia para cada especialidad.
Sería conveniente, que los pacientes ya controlados, puedan contactar con más facilidad con sus especialistas a través de
horarios de contacto telefónico o vía correo electrónico para evitar visitas no necesarias en urgencias.
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VARIABLILIDAD E IDONEIDAD EN EL MANEJO DE LOS CATÉTERES VENOSOS PERIFÉRICOS EN LA URGENCIA
DE PEDIIATRÍA Y SU CONTINUIDAD AL INGRESO
F. Cordones Blanco, L.M. Rubio González, J. Marín Martínez, B. Toribio Rubio, E. Alonso Gómez.
Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid.
Introducción: La canalización y fijación de accesos venosos periférico en las urgencias pediátricas es una intervención
muy frecuente, adquiriendo gran relevancia en momentos de emergencia, pero no por ello deja de ser susceptible de
actualizar.
Objetivos generales: Conocer la variabilidad del procedimiento de la canalización y fijación de los accesos venosos
periféricos.
Analizar las posibles complicaciones derivadas de esta intervención.
Objetivos específicos: Identificación de medidas de mejora.
Comparar resultados de las variables por parte de los profesionales de urgencias pediátricas con los profesionales de la
planta de pediatría.
Consensuar intervención para garantizar al niño/a el mayor confort y garantía de calidad.
Material y métodos: Estudio analítico descriptivo transversal comparativo, en el que en el mes de octubre 2011 se pasa la
misma encuesta a todos los enfermeros de la urgencia Pediátrica (17) y a todos los enfermeros de la planta de pediatría (12)
y se recogen ocho y siete respectivamente. Se calcula las frecuencias porcentajes para cada una de las variables.
Resultados: Se recogen 17 encuestas. En la Urgencia Pediátrica/ Planta de pediatría: se elige el calibre del catéter un
37,5%/0 el de menor tamaño posible, 62,5%/ 22,2% aquel que garantice una canalización segura, además en planta de
pediatría un 33,33% elige el de mayor tamaño y un 44,4% el que garantice el mayor tiempo posible. Protegen la piel para
evitar excoriaciones de la lengüeta del catéter 12,5%/11,11% no lo hace y un 87,55%/88,88% si, En cuanto a la fijación, el
87,5%/22,2% prefiere apósito transparente y el 12,5%/0 esparadrapo permeable y esparadrapo de tela 0/77,7%. Utilización
de corbata, el 50%/100%, pero de éstos el 25%/88,88% lo hace en forma de U y cruzada el 25%/11,11%, el 50% restantes
de la urgencia pediátrica no lo usa. Referente a utilización de férula en mano-pié la utiliza solo el 50%/100% y el flexura el
87,5%/100%. Y fijan la férula un 75%/0 con venda cohesiva, el 12,5%/66% esparadrapo de tela solo y el 12,5%/33,33%
esparadrapo de tela protegiendo la piel con celulosa.
Conclusiones: A pesar de existir revisiones bibliográficas con niveles de evidencia y grados de recomendación al respecto
existen grandes variaciones en el manejo de la elección del calibre del catéter como en la fijación, lo cual indica la necesidad
de poner un punto en común y diseñar estrategias para mejorar la atención. Se intenta que la canalización y la fijación
realizada en la urgencia pediátrica sean óptimas en función del estado de gravedad del niño/a, tiempo previsto, osmolaridad
y pH del tratamiento prescrito, para evitar complicaciones y que dure el mayor tiempo posible.
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ENTRENAMIENTO DE ENFERMERÍA EN LA PREPARACIÓN Y ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS EN EL PACIENTE
CRÍTICO EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA
E. Benito Ruiz, C. Campos Calleja, B. Benito Ruiz, T. Forcada Martin, A. Latorre Izquierdo, M.Á. García Díaz.
Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
Introducción: Los profesionales de enfermería deben ser capaces de proporcionar una atención eficaz al paciente
pediátrico de forma integral dado el alto grado de especialización que se requiere en las unidades de urgencias de pediatría.
El entrenamiento, mediante la simulación es cada vez más utilizado en la formación sanitaria facilitando la adquisición de
habilidades y respondiendo así a la necesidad de formación continuada
Los modelos de entrenamiento basados en casos prácticos han demostrado ser útiles en desarrollar habilidades técnicas y
mejorar el trabajo en equipo.
Objetivo: El objetivo principal es desarrollar un programa específico que permita entrenarnos en la asistencia inicial en
urgencias de pediatría en situaciones clínicas que bien por su poca frecuencia o gravedad no son habituales en el ejercicio
profesional.
Mejorar el entrenamiento de los profesionales aplicando protocolos consensuados de actuación para minimizar errores y
dispensar los mejores cuidados al paciente.
Conseguir la valoración del trabajo en equipo y mejorar la comunicación entre los miembros del mismo.
Material y método: Se elaboraron reuniones de equipo formadas por médicos adjuntos, residentes y enfermeras del
servicio en las que se planeó el diseño de un modelo compuesto por los principales fármacos a utilizar especificando a su
vez composición, dosis y vía de administración de los mismos.
Se realizaron sucesivas sesiones formativas en la unidad para su explicación y manejo.
Se elaboró el diseño de entrenamiento con diferentes casos clínicos a realizar en el box de estabilización y atención a
pacientes críticos especificando en cada uno de ellos las constantes necesarias, los fármacos a administrar, su dilución y
tiempos para su preparación. Todos estos items se registran en una tabla específica.
Los entrenamientos están compuestos por un residente de 4º año, otro de 2º año, dos enfermeras y una auxiliar.
Tras cada práctica, se realiza un análisis del registro, con evaluación global de los aspectos óptimos y positivos y los no
adecuados elaborando un resumen final.
Se planificaron dos casos semanales para conseguir una rotación completa de todo el personal de enfermería en dos
meses.
Resultados: Desde el 15 de noviembre de 2011 se realizan dos entrenamientos de forma semanal consiguiendo hasta el
momento la participación del 50 % del personal de Enfermería de la unidad.
Cumplimos los tiempos de preparación, dilución y una correcta administración de fármacos.
Obtenemos mejores resultados en patologías neurológicas, quirúrgicas y metabólicas.
Conclusión: Se han registrado las actividades realizadas obteniendo una evaluación global satisfactoria y detectando las
áreas de mejora.
Hemos detectado tener menos destreza en distintas áreas que no estamos tan adiestradas.
Por lo tanto, este programa de formación se debe adecuar más a patologías de menos prevalencia y nos resulta muy
beneficioso porque nos ayuda a entrenarnos y a adquirir confianza.
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¿A QUÉ SE DEBEN LOS TRASLADOS DE UN HOSPITAL SECUNDARIO?
I. Rivero Calle, L. Lesmes Moltó, M.J. Rivero Martín, N. Nieto Gabucio, R. Rodríguez Díaz, M. Herrero Álvarez.
Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid.
Objetivos: El transporte interhospitalario se refiere al traslado de pacientes, que por la gravedad de su situación o el nivel
de asistencia requerido, precisan, según criterio médico, derivación para la realización de pruebas diagnósticas y/o
terapéuticas de las que carece el hospital emisor. El objetivo de este trabajo es describir los motivos de traslado o de
derivación de un hospital secundario como es el nuestro.
Método: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo de los pacientes menores de 14 años que requirieron traslado
desde la urgencia pediátrica, de septiembre de 2010 hasta agosto de 2011. Los lactantes fueron definidos como menores de
dos años, preescolares de 2 a 4 años, escolares de 4 a 12 años y adolescentes de 12 a 14 años. El fin de semana fue
considerado como viernes, sábado y domingo, y los días restantes como laborables
Resultados: Se atendieron 31.962 pacientes durante el período estudiado, de los cuales, 105 (0,3%) requirieron traslado.
La distribución a lo largo del año fue de al menos 4 casos al mes, con un pico en diciembre en el que se concentraron el
29.5% de los casos. El 36,2% de los traslados se realizó durante el fin de semana.
La edad media fue 50,3 meses (rango 15 días a 14 años, mediana: 12 meses). El 53,7% fueron mujeres. En cuanto a la
distribución por edades, el 35,2% eran lactantes, 18,1% preescolares, 36,2% escolares y 10,5% adolescentes.
Los hospitales receptores fueron terciarios en el 66,7%, secundarios en el 4,8% y privados en el 1%.
Seis traslados fueron voluntarios (3,6%): 5 de ellos porque presentaban patología relacionada en seguimiento crónico en
otros hospitales; y uno de ellos por deseo de ingreso en hospital privado. El 96,4% restante fue a criterio médico: motivados
por la carencia de unidades concretas: UCIP (19%), unidad de quemados (4,8%), oncología (4,8%); cirugía pediátrica
(41,9%), determinados especialistas en horas/días concretos (oftalmólogos (8,6%), otorrinolaringólogos (5,7%)), o falta de
camas en el servicio (1,9%).
La patología más frecuente fue quirúrgica en el 41,9% (dentro de esta el abdomen agudo que supuso el 70,5%). En
segundo lugar los traslados a UCIP (21.9%) y en tercero la patología oftálmica (10,5%). La distribución de los 3 primeros
diagnósticos de acuerdo con el grupo de edad fue: lactantes: bronquiolitis, invaginación y quemaduras; preescolares:
abdomen agudo, trauma ocular y herida facial; escolares: abdomen agudo, trauma ocular y cuerpos extraños; y en los
adolescentes: cetoacidosis, PTI y traumas oculares.
Conclusiones:
1. Nuestra tasa de traslado fue inferior a la descrita en la literatura. .
2. La mayor parte de los traslados fueron a nuestro centro de referencia.
3. No hubo diferencias significativas respecto al día de la semana.
4. Las patologías más frecuentes que requirieron traslado fueron quirúrgicas, críticas u oftálmicas, en relación a la no
disponibilidad de los servicios de cirugía pediátrica, unidad de cuidados intensivos pediátricos y oftalmólogo de guardia.
5. Hay que destacar la necesidad de que los traslados se lleven a cabo por unidades de derivación debidamente
equipadas y por personal cualificado.
P-036
PATOLOGÍA GASTROINTESTINAL, MOTIVO DE CONSULTA EN LA URGENCIA PEDIATRICA
L. Lesmes Moltó, J. Barrio, I. Rivero Calle, P. Manzanares Blázquez, M. Herrero Álvarez, M.J. Rivero Martín.
Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid.
Introducción: La patología gastrointestinal representa uno de los motivos de consulta más frecuentes en el servicio de
Urgencias Pediátricas, después de los procesos respiratorios, siendo la patología infecciosa la más incidente. El objetivo de
este trabajo es describir las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes que acuden a urgencias por este
motivo.
Material y método: Estudio retrospectivo descriptivo de los pacientes atendidos en la Urgencia Pediátrica de nuestro
hospital en un periodo de 3 meses (Septiembre a Noviembre del 2011) con diagnósticos al alta de patología gastrointestinal
funcional según CIE 10 ( vómitos, dolor abdominal, estreñimiento y cólicos lactante), excluyendo la patología infecciosa y
quirúrgica. Se intentó clasificar a los pacientes según criterios de Roma III no siendo posible por la limitada información del
informe de urgencias. Se analizó el perfil epidemiológico de este grupo estratificando los resultados por rangos de edad:
lactantes (< de dos años), preescolares (2-3años), escolares (4-11años) y adolescentes (>12 años), el tratamiento recibido
y el seguimiento previo en consultas externas.
Resultados: Fueron atendidos 7897 niños, de los cuales 924 (11,7%) consultaron por patología gastrointestinal. El 48,26%
presentaban patología infecciosa. Del total de niños estudiados (478) la edad media fue de 5.47 años (DS 4.27) No
diferencia por sexos. El grupo de consulta más numeroso fue el de los escolares (48.3%), seguido de los preescolares
(24.47%), lactantes (16.52%) y adolescentes (10.66%). El 13.27% había sido valorado previamente en la consulta de
gastroenterología infantil.
El principal motivo de consulta fue el dolor abdominal (41%) seguido del estreñimiento (24%) y los vómitos (19,24%)
De los que consultaron por dolor abdominal el grupo más numeroso fue el de los escolares, con edad media de 7,5 años. El
13,77% recibió tratamiento con enema de limpieza, mejorando la sintomatología, al 2,5% se le pautó IBPs como tratamiento
a largo plazo, mientras que al 81,63% únicamente se le recomendó vigilancia clínica.
Los que consultaron por estreñimiento, en su mayoría niñas escolares (48,69%)con una media de edad de 6,4 años, 9%
recibió tratamiento laxante previo. Precisaron tratamiento evacuador en el momento de la consulta 37.4%. A 36,52% se les
pautó tratamiento domiciliario con polietilenglicol/eupeptina.
En cuanto a los que consultaron por vómitos, 60,8% eran niños principalmente lactantes y preescolares, sin antecedentes
de patología digestiva, recibieron tratamiento con IBPs 3,26%.
Conclusiones:
El motivo de consulta gastrointestinal más frecuente en la urgencia pediátrica en nuestra población es el dolor
abdominal. Sin diferencias significativas en cuanto al sexo.
La población que más consulta en este servicio por este motivo es la escolar.
El estreñimiento es más frecuente entre las escolares, la mayoría de los cuales no estaban recibiendo tratamiento
adecuado.
Para conocer la prevalencia real de los trastornos gastrointestinales en la urgencia y poder comparar con otras series,
sería necesario unificar criterios diagnósticos utilizando los criterios de Roma en urgencias.
P-037
CAUSA POCO FRECUENTE DE DOLOR ABDOMINAL EN URGENCIAS PEDIATRICAS
M. Sanz Fernández, P. Manzanares Blázquez, J. Barrio Torres, M. Herrero Álvarez, D. Montes Bentura, B. Muñoz Amat.
Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid.
Introducción: El dolor abdominal es un motivo de consulta frecuente en las urgencias pediátricas ( 8-18%) y puede ser
síntoma acompañante en muchas patologías. Aunque la mayoría de las veces se trata de dolor funcional, existen datos de
alarma que orientarán hacia organicidad.
Caso clínico: Niña de 4 años, sin antecedentes de interés, que acude a urgencias por dolor abdominal de 72 horas de
evolución. Presentó un pico febril de 38ºC. No vómitos ni diarrea. Hiporexia. No síndrome miccional. En los 7 días previos
infección de vías respiratorias altas. Valorada al inicio del cuadro en urgencias, mejorando la sintomatología tras enema.
Posteriormente fue vista por Servicio de Cirugía, descartándose abdomen agudo.
A la exploración física, está decaída, con postura antiálgica. Peso en percentil 12 (-1.19DE) abdomen blando y depresible.
Refiere dolor muy intenso, principalmente en epigastrio, con dudosa defensa abdominal. No visceromegalias. No lesiones
cutáneas. Resto de exploración normal.
Se solicita analítica sanguínea que muestra PCR 19.4 mg/dl, perfil hepatorrenal normal, LDH 483 U/L y lipasa 731 U/L.
Leucocitos: 20200 (78% de neutrófilos), resto de parámetros y coagulación normales. Serologías de hepatitis A y B,
citomegalovirus y Mycoplasma pneumoniae negativas, infección pasada por Chlamydia pneumoniae.
En ecografía, se objetiva páncreas edematoso, aumentado de tamaño con un proceso uncinado prominente en relación con
pancreatitis flemonosa.
En TC abdomino-pélvico, se objetiva pancreatitis aguda (PA) grado 6/10, con área de densidad disminuida en cuerpo y cola,
compatible con necrosis de 20x8 mm, sin colecciones peripancreáticas.
Se inicia analgesia IV en escala ascendente, llegando a precisar morfina a 0.15 mg/kg. Se deja a dieta absoluta con
sueroterapia a necesidades basales y se pauta meropenem ante la sospecha de PA infecciosa.
En analíticas seriadas descenso en las cifras de lipasa, LDH y leucocitos, pero con anemización progresiva. Según score
pediátrico para clasificación de PA, se cataloga de PA leve-moderada.
Evolución satisfactoria. Se inició alimentación enteral precoz y completó 7 días de antibiótico con normalización progresiva
de los valores de lipasa. Dada de alta a los 15 días, sin complicaciones.
Discusión: La PA tiene una incidencia variable (3.6-13.2 casos/100.000 hab/año). En el niño las causas son diversas,
siendo más frecuentes las anomalías congénitas del sistema pancreaticobiliar, enfermedades multisistémicas, drogas,
infecciones, traumatismos...
El dolor abdominal, al igual que en adultos, es el síntoma guía. La sospecha clínica apoyada en las alteraciones analíticas
de las enzimas pancreáticas, pueden ser suficientes para el diagnóstico, reservándose las pruebas de imagen para casos
dudosos o sospecha de complicaciones.
El tratamiento se basa en reposición hidroelectrolítica, analgesia y tratamiento etiológico. Aunque la meperidina es el
analgésico de elección, no existe evidencia clínica que contraindique el uso de morfina. Aún existe controversia en la
recomendación de dieta absoluta vs nutrición enteral precoz, así como en el empleo de antibióticos empíricos en PA no
necrotizantes.
Las escalas pronósticas de Ranson y Glasgow, empleadas en adultos, deben ser modificadas para la edad pediátrica,
siendo las complicaciones asociadas poco frecuentes.
Sería necesario un protocolo de actuación consensuado, para el manejo de la PA en urgencias pediátricas.
P-038
SINDROME DE LA ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR
M. Soffritti, L.C. Gómez Ospina, C.A. Torres Días, M.T. Angulo Moreno.
Hospital Universitario Materno-Insular, Las Palmas de Gran Canaria.
Introducción: El síndrome de la arteria mesentérica superior (SAMS) es la entidad clínica que describe los síntomas
causados por la compresión de la tercera porción del duodeno entre la aorta y la arteria mesentérica superior. Es poco
frecuente y su incidencia real se desconoce. Entre los factores de riesgo asociados se encuentran aquellas condiciones
relacionadas a una rápida y repentina pérdida de peso (anorexia nerviosa, quemaduras, cáncer, etc.) y cirugías mayores o
corrección de deformidades de la columna vertebral. Su presentación clínica se caracteriza por síntomas abdominales
inespecíficos (vomito, epigastralgia, pérdida de peso, sensación de plenitud gástrica), cuya intensidad varía según el grado
de compresión duodenal (considerándose patológicos ángulos aortomesentéricos menores de 22º o distancia
aortomesentérica inferior a 8 mm) y que mejoran en decúbito lateral izquierdo o prono. El tratamiento es conservador y está
enfocado a revertir el factor desencadenante que habitualmente es la pérdida de peso, reservando la intervención quirúrgica
a una segunda opción.
Caso clínico: Niña de 13 años de edad que consulta por cuadro clinico de cuatro dias de evolucion consistente en vómitos
inicialmente alimentarios y posteriormente biliosos, cuatro a cinco episodios al dia, con deposiciones normales, sin fiebre y
sin dolor abdominal asociado.
Antecedentes personales y familiares: Sin interés.
Examen físico: Regular estado general. Peso 39,2 kg; Talla: 156 cm. IMC 16.4. Pálida, normohidratada. Hábito asténico.
Auscultación cardiopulmonar: normal. Abdomen blando y depresible, sin masas ni megalias, levemente distendido. No dolor
a la palpación. Resto de la exploración anodina. Analìticas de rutina normales, excepto sistemáticos de orina con hematuria
microscópica. Fondo de ojo normal. Se realizan dos ecografías abdominales iniciales que fueron reportadas como normales
y un tránsito esofagogastroduodenal en el cual se observaba dilatación de la tercera porción del duodeno. Ante la sospecha
de SAMS se realiza nueva ecografía para estudio del eje aortomesentérico mostrando un ángulo entre la aorta y la arteria
mesentérica superior de 13º y vena renal izquierda de doble calibre respecto a la derecha. Finalmente se solicita antioTAC
compatible con pinzamiento aorto-mesentérico, con ángulo de 12º y distancia aortomesentérica de 5 mm. Se inició
tratamiento conservador durante 25 días con nutrición enteral con sonda nasoyeyunal, nutrición parenteral y antieméticos
sin mejoría. Se decide intervenir quirúrgicamente realizando anastomosis latero-lateral duodeno-yeyunal con remisión del
cuadro.
Discusión: La mayor incidencia de SAMS ocurre después de los 13 años y es una entidad poco frecuente en la edad
pediátrica, por lo tanto requiere de una alta sospecha clínica para llegar a un diagnostico preciso. En este caso la fisionomía
de la paciente ha favorecido el desarrollo de la enfermedad en la cual los síntomas gastrointestinales se asociaron a
hematuria microscópica secundaria a la compresión de la vena renal izquierda, hallazgo conocido como Síndrome del
Cascanueces, el cual puede presentarse asociado o de forma independiente al SAMS.
El Síndrome de la Arteria mesentérica superior se debe sospechar en aquellos niños que presenten síntomas
gastrointestinales superiores inespecíficos asociados a pérdida de peso u otros factores de riesgo predisponentes.
P-039
RECTORRAGIA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS.
M. Gambra Arzoz, M. García Ros, J.C. Molina Cabañero, M.J. Martín Díaz, M. De La Torre Espí, E. Cañedo Villarroya.
Hospital Universitario del Niño Jesús, Madrid.
Introducción: La rectorragia se define como la emisión de sangre por vía rectal, cualquiera que sea su origen en el tracto
digestivo. En los niños, en general, no suele estar causada por procesos graves pero sin embargo produce gran ansiedad
en los familiares.
Objetivo: Conocer la etiología y las características clínicas de los casos de rectorragia aislada que consultan en el servicio
de urgencias de un hospital de nivel terciario.
Material y métodos: Se ha realizado un análisis descriptivo retrospectivo de los pacientes que fueron atendidos en el
Servicio de Urgencias del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús por rectorragia, durante el período de 1 año (enero 2011diciembre 2011).
Análisis de resultados: Se encontraron 32 pacientes que consultaron por rectorragia, lo que representa menos del 0,1 %
de las urgencias atendidas en nuestro centro. La edad media fue de 4,9 años. Quince de los pacientes fueron del sexo
masculino y 17 del femenino. En 25 niños la rectorragia fue leve y autolimitada (6 con fisura anal, 4 con gastroenteritis coprocultivo negativo y 15 diagnosticados de rectorragia leve sin un diagnóstico etiológico). Se hallaron 7 pacientes con
rectorragia importante y persistente (2 por pólipos, 2 con colitis eosinofílica, 2 con gastroenteritis por Campylobacter y 1
caso por un divertículo de Meckel). Se encontró una relación entre la etiología más importante y la edad de los pacientes.
Los dos niños con colitis eosinofílica tenían menos de un mes, los dos casos con pólipos fueron niños en edad preescolar y
escolar y el divertículo de Meckel se detectó en un niño de 2 años y 9 meses de edad. Sin embargo, los diagnósticos menos
importantes como fisura anal y gastroenteritis se distribuyeron por todas las edades. Se hizo análisis de sangre en 12
pacientes, presentando anemia 2 de ellos. En el servicio de urgencias solo requirió tratamiento uno de los casos,
consistiendo en una transfusión de hemoderivados por anemia con repercusión hemodinámica. No se realizó ninguna
prueba de imagen urgente. Ingresaron 7 niños y se derivaron a consultas externas 15 pacientes.
Conclusión: La rectorragia aislada en los niños es una causa poco frecuente de consulta en Urgencias. La mayoría de las
veces suele ser leve y autolimitada, pero en un tercio de los casos es un signo de una enfermedad importante. Aunque son
necesarios más estudios, parece que este riesgo es mayor en los niños menores de 4 o 5 años. La mayoría de los pacientes
no necesitan ningún tratamiento en el servicio de urgencias si se realiza una adecuada valoración y derivación.
P-040
HEPATITIS COLESTÁSICA COMO FORMA DE PRESENTACIÓN ATÍPICA DE INFECCIÓN POR VEB
B. Muñoz Amat, J. Barrio Torres, M.D.P. Pérez Segura, M.D.M. Ballesteros García, M. Herrero Álvarez, M.J. Rivero Martín.
Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid.
La mononucleosis infecciosa es un síndrome linfoproliferativo que suele ser benigno y autolimitado, aunque puede
acompañarse de complicaciones, producido en la mayoría de los casos por el virus de Epstein-Barr. La afectación hepática
es frecuente y se manifiesta de forma subclínica como una elevación leve y autolimitada de las enzimas hepáticas, siendo
infrecuentes en los niños los síndromes colestásicos, más propios de la población adulta. Se desconoce por qué los virus
hepatotropos en algunos pacientes provocan un daño preferentemente hepático y en otros preferentemente colestásico.
Describimos dos casos de hepatitis colestásica en contexto de infección por VEB atendidos en el servicio de urgencias del
Hospital Universitario de Fuenlabrada en el último trimestre de 2011.
Primer caso: Niña de 12 años que consulta por cuadro de 4 días de fiebre, vómitos, diarrea y dolor abdominal, que asocia
orinas colúricas, sin acolia. A la exploración física destaca ictericia cutánea y conjuntival discreta con hepatomegalia de 3
cm dolorosa. Se realiza analítica donde se objetiva PCR 2.4 mg/dL con predominio linfomonocitario, aumento discreto de las
transaminasas GPT 344 U/L,GOT 280U/L, GGT 208 U/L, LDH 716 U/L, FA 186 U/L y bilirrubina total de total a 9.77mg/DL
con bilirrubina directa de 6.52 mg/dl. Glucemia y coagulación sin alteraciones. Paul Bunnel negativo. Se realizó Ecografía
abdominal que fue normal. Se solicitó serología para VEB que fue positiva diagnosticándose de hepatitis coléstásica en el
contexto de una infección por VEB. Evolución favorable con disminución progresiva de las transaminasas hasta su
normalización a las 4 semanas.
Segundo caso: Niño de 4 años que acude a urgencias por fiebre de 48 horas de evolución, aftas en mucosa oral, orinas
colúricas, sin acolia, astenia e hiporexia.
A la exploración física se objetivan aftas en mucosa yugal y pilares anteriores, no evidenciándose ictericia ni hepatomegalia.
En la analítica se objetiva un patrón de colestasis con aumento de las transaminasas GPT 278 U/L, GOT 160U/L, FA 395
U/L, GGT 128 U/L, LDH 404 U/L con bilirrubina de 1.8 mg/dl. Hemograma con leucocitosis de 16000 con predominio
linfomonocitario. El análisis de orina reveló coluria. Paul Bunnel negativo. Dada la sospecha clínica se solicitó serología de
virus hepatotropos que fue positiva para VEB confirmándose el diagnóstico de hepatitis colestásica por dicho virus.
Evolución favorable con mejoría progresiva y disminución de las transaminasas hasta su normalización en control analítico
realizado un mes después.
Conclusiones:
Debemos incluir esta etiología en el diagnóstico diferencial de cuadros colestásicos, principalmente en contexto de
infección aguda.
Hay que tener en cuenta que la negatividad de la serología no siempre excluirá esta posibilidad diagnóstica ya que hay
una alta tasa de falsos negativos: 10% con la prueba de detección rápida (Paul- Bunnel),y hasta 50% con la serología
realizada de forma precoz (en la primera semana) siendo preciso repetir la serología 4 semanas después para
confirmar la seroconversión y como control de normalidad de enzimas hepáticas y de colestasis.
La aparición de 2 casos en tan corto periodo de tiempo podría estar en relación con la estacionalidad del virus.
P-041
INVAGINACIÓN INTESTINAL: EXPERIENCIA EN NUESTRO MEDIO.
Z. Espinel Padrón, I.M. Rincón Mantilla, G.M. Galán Henríquez, O. Guillén Díaz, D. Cervantes Chirino, S. Pavlovic Nesic.
CHUIMI, Las Palmas de Gran Canaria.
Objetivos: La Invaginación intestinal es la causa más frecuente de obstrucción intestinal en niños de 6 meses a 2 años. Su
localización más frecuente es la ileocecal y el 75% de los casos son idiopáticos. Este estudio tiene como objetivo
caracterizar los factores de riesgo, evolución, técnica terapéutica utilizada, complicaciones e índice de recurrencia de la
Invaginación intestinal en nuestro medio hospitalario.
Metodología: Estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes con diagnóstico de Invaginación intestinal que acudieron al
servicio de urgencias del CHUIMIC durante el periodo del 2009 hasta el 2011. Se recogieron datos clínicos mediante
revisión de historias clínicas.
Resultados: Se analizaron los datos correspondientes a 40 pacientes con diagnostico de invaginación intestinal. La edad
media fue de 21 meses, con una relación hombre: mujer cercana a 1:1. La mayoría de los casos se presentaron en otoño. El
tiempo de evolución de los síntomas previos al momento de consulta correspondió a 10 horas, presentando como clínica
predominante dolor abdominal o irritabilidad en un 100%, seguida de palidez con 65%, vómitos con 52,5%, presencia de
sangre en las deposiciones en un 27,5%, fiebre con 12,5% y palpación de masa abdominal en 10%. La triada clínica clásica
se presento en un 5%. En los pacientes en los que se registró el sitio de invaginación, fue más frecuente la ileocecal con un
84,2%, seguida de la cólico cólica con 10,5% y la ileo ileal con un solo caso. Se realizó desinvaginación con neumoenema
en 39 pacientes, con un porcentaje de fracaso de 30% (12) que terminaron en corrección quirúrgica. Fueron sometidos a
cirugía un total de 13 pacientes. Presentaron reinvaginación 5 pacientes, representando un 12,5%. El promedio de estancia
hospitalaria fue de 2.1 días ± 1.5. Solo 2 pacientes presentaron complicaciones, uno de ellos síndrome febril y el segundo
sepsis, sin ningún caso de exitus. Un solo paciente presentó patología estructural asociada (duplicación intestinal).
Conclusiones: El diagnóstico e instauración precoz de tratamiento permitieron una baja tasa de complicaciones, a pesar de
ser una condición potencialmente letal.
La triada clínica clásica (dolor abdominal, sangre en heces y masa abdominal) se presenta en un porcentaje bajo.
La edad promedio de presentación se encuentra ligeramente por encima de la edad de presentación habitual.
El otoño es la estación predominante de presentación.
El tratamiento conservador con neumoenema fue el de elección en la mayoría de pacientes, reservándose la intervención
quirúrgica para aquellos casos en los que fracasó este tratamiento.
La tasa de reinvaginación es ligeramente superior a la presentada en otros estudios.
P-042
DIVERTICULITIS DE MECKEL Y OBSTRUCCION INTESTINAL
M.J. Carbonero Celis, M. Murillo Murillo, M. Guido Ferrera, J. Asensio Garcia, J.R. Armas Padron, F.J. Freire Dominguez.
Hospital Universitario Virgen de la Macarena, Sevilla.
Introducción: El divertículo de Meckel (DM) es una malformación congénita del aparato gastrointestinal, que ocurre en el 13% de la población.El DM sintomático es infrecuente (20-25%), presentándose en niños menores de 10 años, sobre todo en
los 2 primeros años de la vida, y con clinica de hemorragia o invaginación intestinal.Presentamos un caso con un cuadro
progresivo de vómitos, dolor abdominal, y obstrucción intestinal debida a diverticulitis de Meckel.
Observación clínica: Niño de 3 años bien vacunado y sin antecedentes personales de interés, que acudió a urgencias por
presentar vómitos de contenido alimentario postpandriales de 18 horas de evolución, que se acompañó de dolor abdominal
difuso.Fracasó la rehidratación oral en sala de espera.La exploración abdominal presentaba una peristáltica conservada, sin
dolor a la palpación,ni otros datos de interés.Tras un periodo de dieta absoluta y sueroterapia a necesidades basales, toleró
la alimentación.Se realizó hemograma,bioquímica y gasometría que fueron normales siendo dado de alta.Volvió a consultar
a las pocas horas en urgencias por el mismo motivo, y por deposiciones semilíquidas y dolor abdominal difuso
acompañados de febrícula, se realizó el juicio clínico de gastroenteritis,se administró una dosis de ondasentron y se volvió a
iniciar una rehidratación oral que fracasó.Los vómitos se intensificaron comenzando a tener contenido bilioso.En la rx de
abdomen se objetivaron grandes niveles hidroaéreos y escasa aireación a nivel distal.En la ecografía abdominal se
observaron asas intestinales dilatadas con abundante contenido en su interior y escasa peristalsis,así como pequeñas
adenopatías reactivas en fosa ilíaca derecha y discreta cantidad de líquido libre entre asas.En el hemograma tenia
leucocitosis con neutrofilia, la PCR,bioquímica y gasometría fueron normales.Se indicó sueroterapia,dieta absoluta,y sonda
nasogástrica abierta a bolsa.Fue valorado por cirugía sin indicación quirúrgica.Persistieron los vómitos,y el dolor abdominal
aumentó,con efecto masa en fosa iliaca derecha y defensa muscular abdominal,con gran distensión abdominal.En la
laparotomía urgente se observó un divertículo de Meckel perforado,que provocaba la obstrucción intestinal.En el estudio
anatomopatologico se observó un divertículo de Meckel con diverticulitis aguda. La evolución fue favorable.
Discusión: El divertículo de Meckel es un divertículo verdadero,y es frecuente que contenga mucosa heterotópica gástrica
(62%),pancreática (6%), mucosa gástrica y pancreática (5%) u otros tejidos.Suele localizarse en los 50-75cm anteriores a la
válvula ileocecal.La hemorragia aguda, crónica o recurrente es la complicación más frecuente en niños (12-25%) aunque lo
habitual es que sea asintomático.La diverticulitis ocurre generalmente en pacientes adultos,puede simular una apendicitis
aguda,con complicaciones similares a las de ésta (perforación,absceso),lo que conduce de forma invariable a cirugía
urgente.La obstrucción en ausencia de tejido ectópico,vólvulo,adhesiones o invaginación, como en nuestro caso, puede ser
por la propia inflamación de la pared del divertículo,Aunque a veces la diverticulitis puede sospecharse por ecografía,el
diagnóstico se realizó durante la laparotomía.Cuando existe mucosa gástrica ectópica puede tener utilidad para el
diagnóstico la gammagrafía con Tc99m.Realizamos esta aportación por ser una forma de presentación inusual de DM en la
infancia.
P-043
PRESENTACIÓN DE UN CASO DE ROTURA ESOFÁGICA COMO CAUSA POCO FRECUENTE DE DOLOR TORÁCICO.
M.Á. Matamala Morillo, P. Rodriguez Campoy, V. Roldán Cano, C.J. Pérez Aragón, J.A. Blanca García, A. Hernández
González.
Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz.
Introducción: La tasa de rotura esofágica tras dilatación vía endoscópica en la actualidad se sitúa en torno al 0.3% en
población adulta. El síntoma principal es el dolor torácico.
El dolor torácico en urgencias pediátricas es un motivo de consulta poco frecuente suponiendo un 0,6% de las visitas. Su
etiología es normalmente benigna salvo que haya antecedentes personales que orienten a otro diagnóstico. La rotura
esofágica entra dentro del diagnóstico diferencial del dolor torácico, y la clave principal para su sospecha está en la historia
clínica.
Ante el buen estado general de un paciente junto con la normalidad en las pruebas diagnósticas de primer nivel en
urgencias no debemos olvidar la sospecha clínica que se deriva de los antecedentes personales.
Caso clínico: Presentamos un caso de un varón de 4 años de edad con antecedentes de estenosis esofágica sin filiar, que
desde el primer año de vida comienza con episodios de impactación alimentaria en esófago habiendo acudido a urgencias
en múltiples ocasiones refiriendo en ocasiones el propio antecedente de la ingesta del alimento y en otras solamente
sensación de disconfort y/o dolor torácico.
Acude por dolor torácico a las 24 horas de haberse realizado dilatación esofágica que transcurrió con normalidad. En el
control endoscópico post dilatación solo se apreciaba una mínima erosión en tercio medio de esófago.
No refiere circunstancias sospechosas de nueva impactación. Está afebril, con buen estado general, analítica normal,
constantes mantenidas y con radiografía simple en la que no se aprecia imagen de neumomediastino.
Dado el antecedente, se decide periodo ingreso para observación. En
nuevo control radiológico se aprecia
neumomediastino con enfisema subcutáneo, indicativos de perforación esofágica.
Discusión: El dolor torácico es poco frecuente y generalmente de origen banal en pediatría. A pesar del poco tiempo del
que disponemos por la saturación de los Servicios de Urgencias, una buena historia clínica es capital para llegar al
diagnóstico.
Pese al buen estado general y la normalidad en las pruebas complementarias iniciales, los antecedentes obligan a una
actitud cauta y a profundizar en el estudio, teniendo en cuenta que en el diagnóstico diferencial caben situaciones
susceptibles, como en este caso, de comprometer la vida del paciente.
P-044
PANCREATITIS AGUDA, CAUSA INFRECUENTE DE DOLOR ABDOMINAL EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS
M.D.P. Cedena Romero, N. Romero Hombrebueno, E. Lancho Monreal, M. Alonso Cristobo, S. Manzano Blanco, C. GarcíaVao Bel.
Hospital Tajo, Aranjuez.
Introducción: El dolor abdominal agudo (DAA) se define como un dolor de comienzo brusco, generalmente intenso, que
precisa un diagnóstico y tratamiento médico o quirúrgico urgentes.
La apendicitis aguda y el traumatismo abdominal son las principales causas de DAA en la edad escolar, siendo la
pancreatitis aguda una enfermedad infrecuente en la infancia. En su etiología se incluyen factores mecánicos o
estructurales, enfermedades sistémicas, infecciones, de causa idiopática, hereditarias o por fármacos; éstos últimos los
responsables de hasta un 15% de los casos. Se han descrito más de 85 compuestos relacionados, siendo los corticoides,
ácido valproico, fenitoína, carbamazepina, citotóxicos y azatioprina las drogas más frecuentemente implicadas.
Cursa con abdominalgia intensa en epigastrio, vómitos, anorexia y defensa a la palpación. El diagnóstico puede ser difícil
de realizar a menos que se tenga un alto índice de sospecha, para confirmarlo serán precisos test de laboratorio (amilasa y
lipasa séricas) y técnicas de imagen (ecografía abdominal, TAC, colangiopancreatografía retrógrada (ERCP),
colangiorresonancia). El tratamiento se basará en la analgesia, fluidoterapia intravenosa, reposo pancreático y
monitorización de posibles complicaciones.
Caso clínico: Niña de 8 años que acude a urgencias por un dolor abdominal de 24h de evolución, localizado en epi y
mesogastrio, con irradiación a ambos flancos y acompañado de 4 vómitos de contenido gástrico y náuseas. La última
deposición, unas 12 horas antes, fue de características normales, sin productos patológicos. No asocia fiebre, no presenta
sintomatología miccional. ni afectación del estado general.
Como antecedentes personales refiere crisis de ausencias en tratamiento con ácido valproico desde hace 8 meses. No
antecedentes familiares de interés.
A la exploración presenta regular estado general, con postración y decaimiento. Abdomen no distendido, doloroso a la
palpación de forma generalizada pero más acusado en mesogastrio y epigastrio con defensa muscular y dudoso rebote,
sin otros hallazgos de interés.
Se realiza analítica de sangre que muestra leucocitosis (20790 leucos con 85% segmentados y 3% cayados), PCR 5.9
mg/L (0-5) y una bioquímica normal salvo alfa-Amilasa 607 U/L (0-100).
Ante los hallazgos clínicos y analíticos sugerentes de pancreatitis aguda, se traslada a hospital de referencia para
completar estudio (ecografía abdominal, lipasa…) y valoración por cirugía infantil, confirmándose el diagnóstico. En la
ecografía se identifica un páncreas aumentado de tamaño y moderada ascitis en todos los recesos peritoneales.
Se instaura tratamiento con fluidoterapia intravenosa, dieta absoluta y analgesia. Presenta una evolución favorable, con
mejoría clínica y del dolor abdominal y disminución progresiva de amilasa, siendo dada de alta al 6º día. Ecografía de
control a los 2 meses: normal.
Discusión: Aunque infrecuente en la infancia, la pancreatitis aguda debe sospecharse ante un dolor abdominal localizado
en epigastrio, con características de abdomen agudo.
Técnicas diagnósticas sencillas, como la determinación de amilasa y lipasa séricas y la realización de una Ecografía
abdominal nos podrán confirmar el diagnóstico.
Ante la ausencia de otros posibles factores desencadenantes o antecedentes, en nuestro caso, el ácido valproico parece el
causante del episodio de pancreatitis.
P-045
HIPERURICEMIA SEVERA EN UN PACIENTE CON DESHIDRATACIÓN MODERADA.
D. Andina Martínez, J. Ruíz Herrero, E. Sobrino Fernández, R. Vaquero Monje, J. Álvarez-Coca González.
Hospital Infantil Universitario del Niño Jesús, Madrid.
Introducción: Es relativamente frecuente encontrar cifras elevadas de ácido úrico (AU) en cuadros de deshidratación que
se corrigen al rehidratar al paciente. Sin embargo, no es habitual que las cifras de AU superen el doble del límite alto de los
valores considerados normales. Presentamos un caso de hiperuricemia severa en el contexto de una deshidratación
moderada por vómitos que recibió en Urgencias tratamiento con rasburicasa, agente uricolítico de elevada potencia, ante el
temor a posibles complicaciones.
Caso clínico: La paciente de 5 años acude a Urgencias con un cuadro febril de 3 días de evolución acompañado de dolor
abdominal y seis vómitos diarios sin diarrea asociada. En la analítica se objetiva un AU de 16,2 mg/dl (normal 2-5 mg/dl),
comprobado en dos determinaciones. A la exploración presenta signos clínicos de deshidratación moderada y en el resto de
la analítica se observaba creatinina elevada (0,7 mg/dl), sodio sérico de 129 meq/l, pH 7,24, HCO3 10,3 mEq/L y PCO2 de
24 mmHg. En los antecedentes destacaba historia de gota en varios familiares paternos y una hiperuricemia asintomática
paterna. Por el dolor abdominal se realiza una ecografía abdominal en la que se aprecian imágenes hiperecogénicas
milimétricas en senos renales y dudosa sombra acústica sin relación clara con litiasis. El sedimento de orina fue normal.
Ante estos hallazgos, se decide su ingreso para rehidratación intravenosa durante 24 horas, con tolerancia oral posterior sin
nuevos vómitos y se administra una dosis de Rasburicasa (0,2 mg/Kg iv) a las 6 horas de la llegada a Urgencias, con
normalización de los niveles de AU a las 12 horas de la primera determinación.. El estudio de función renal resultó normal
con valores de AU normales durante el resto del ingreso sin repetirse la administración de Rasburicasa. En el seguimiento
en consulta a los dos meses del ingreso, permanece asintomática, con valores séricos y urinarios de AU normales. Se han
realizado dos ecografías renales en las que se descarta la presencia de litiasis renal.
Discusión: La determinación analítica de los distintos marcadores bioquímicos existentes debe ser selectiva y estar
justificada por la sospecha clínica y las implicaciones que van tener en el manejo clínico del paciente.
Se pueden observar cifras muy elevadas de ácido úrico en casos de deshidratación no severa, aunque no se requiere otro
tratamiento más allá de la rehidratación y comprobación de la normalizacion de las cifras de AU. Esta asociación está
escasamente referida en publicaciones sobre deshidratación, pudiendo ser motivo de preocupación y de tratamientos
innecesarios.
Existe una correlación entre la elevación de los niveles de AU en sangre y los de creatinina en los casos de deshidratación,
que pueden ayudar a tomar una decisión correcta en la Urgencia.
P-046
COLECISTITIS AGUDA POR HEPATITIS A: CAUSA INFRECUENTE DE CONSULTA POR DOLOR ABDOMINAL
AGUDO EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA
(1)
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M.A. Pérez Sáez , E. Zuazo , P. Di Franco , J. Calzada , J. Artieda , J. Eizaguirre .
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Hospital de Zumárraga, Zumárraga; Hospital de Donosti, Donostia.
Introducción: El dolor abdominal es uno de los principales motivos de consulta en los SUP. En general se debe a procesos
banales, y son autolimitados.
La Colecistitis en Pediatría se describe con poca frecuencia, y casi siempre asociada a otras patologías de base como una
anemia hemolítica. La presentación suele ser un cuadro agudo de dolor abdominal intenso, de tipo cólico. Se acompaña
frecuentemente de vómitos y fiebre. La ictericia es rara. El diagnostico de sospecha es clínico y se confirma con Ecografía
Presentamos el caso clínico de un niño que acudió a nuestro SUP con dolor abdominal de estas características, sin
antecedentes de hemolisis, y que a la exploración física, llamaba la atención la presencia de una masa abdominal.
Caso clínico: Niño de 5 años, de origen Pakistaní que acude a Urgencias por Dolor abdominal de carácter cólico de pocas
horas de evolución. Un vómito. Previamente fiebre y cuadro catarral, con diagnóstico de Otitis y en tratamiento con
Amoxicilina. Deposiciones normales. Refiere astenia la última semana.
ANTECEDENTES FAMILIARES Padres sanos. Hermana menor también con fiebre. ANTECEDENTES PERSONALES
Nacido en España. Retinoblastoma bilateral a los 2 años edad. Enucleación de globos oculares. Ultima
quimioterapia:(sep/2010). Bien vacunado. Hace 3 meses estancia en Pakistan durante 1 mes
EXPLORACION FISICA: Peso: 18,5 Kg (P50) Talla: 111 cm (P50-75) Temperatura: 36,80 ºC, Axilar Peso 18,5 kg Afectado
por dolor. Discreta palidez. Conjuntivas no valorables (prótesis). ACP normal. Abdomen: doloroso difuso, mas localizado en
hipocondrio derecho y con sensación de masa a ese nivel. Resto de exploración normal.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: RX ABDOMEN: efecto masa, redondeada, en región infrahepática.HRF:
Leucocitos 7.700 (1C-64N-18L-16M), Hemoglobina 11.60 g/dL, Hematocrito 34.30 %, Plaquetas 282.000, BIOQUIMICA: UGI
y Cr normales. AST 2659 U/L, ALT 3804 U/L, Bilirrubina 7.24 mg/dL, Bilirrubina directa 0.67 mg/dL. P.Coagulación: T.P 17.2
seg. A.P 60 %, I.N.R. 1.40, T.T.P.A. 29.9 seg PCR: 0.41 mg/100ml Alfafetoproteína 2 U/mL.
Serologías: IgM e IgG VHA positivo. Ac HBs y c negativo. Ac HBs 26.49mUi/ml. Ac VHC negativo.
Ecografía abdominal: La vesícula está aumentada de tamaño. No presenta cálculos. La pared está engrosada. El resto de
la vía biliar es normal.
EVOLUCIÓN: Tratamiento conservador. Sueroterapia, analgesia i.v. y dieta absoluta. Una dosis de vitamina K. Disminución
progresiva del dolor, permaneciendo afebril a las 24 horas del ingreso. Se inicia tolerancia oral progresiva, con
normalización de los parámetros de coagulación. Se realiza investigación familiar, siendo IgM hepatitis A positiva su
hermana.
Comentarios: La colecistitis aguda alitiásica comprenden un pequeño porcentaje dentro de las colecistitis agudas, 2-5%, y
la mayoría se producen por infección de la pared de la vesícula.
Las manifestaciones extrahepaticas de la hepatitis aguda viral no son comunes, prevalencia menor del 7%, y están más
asociadas con los virus B y C. La colecistitis aguda es rara pero puede ocurrir en el curso de una infección por HVA.
El dolor abdominal agudo de la colecistitis alitiásica simula el abdomen agudo.
P-047
PACIENTES TRASPLANTADOS HEPÁTICOS: ANÁLISIS DE LOS MOTIVOS DE CONSULTA EN URGENCIAS
R. López López, R. Palomo Fraile, M.Á. Molina Gutiérrez, M. Bueno Barriocanal, L. Hierro Llanillo, S. García García.
Hospital Universitario La Paz, Madrid.
Objetivos: Analizar las características clínicas, epidemiológicas y evolutivas de los pacientes atendidos en nuestra urgencia
con el antecedentes de trasplante hepático.
Material y métodos: Estudio observacional retrospectivo mediante la revisión de historias clínicas del 1 de enero al 31 de
diciembre de 2011 de los pacientes con el antecedente de trasplante hepático que consultaron en urgencias.
Resultados: Se incluyeron 40 pacientes, que realizaron 70 visitas; 32,9% eran varones. La edad media fue de 8,7 años. El
48,5% realizaron más de 2 visitas en el año. El motivo del trasplante fue atresia vías biliares en 55%, seguido por
metabolopatías en 12,5% de casos. El 58,6% de pacientes que fueron dados de alta, reconsultaron 5,7% e ingresaron
35,7%. Los motivos de consulta más frecuentes fueron la fiebre (42,9%), dolor abdominal (15,7%), prurito/exantema
(17,1%) y síntomas gastrointestinales (17,1%). En el 85,7% el motivo de consulta no tuvo relación con el trasplante. Se
realizó analítica con función hepática en el 75,7% de los pacientes. Los diagnósticos más frecuentes fueron: 18,5% infección
de vías respiratorias superiores; 15,7% fiebre sin foco (FSF); 11,4 % gastroenteritis; 7% colangitis; 5,7% dolor abdominal
inespecífico y 5,7% disfunción o rechazo del injerto. Fue más frecuente la visita de pacientes que fueron trasplantados más
recientemente (p=0,002). Ingresaron con más frecuencia los pacientes de más edad (p=0,043) y aquellos que acudieron por
síntomas gastrointestinales (p=0,045). El dolor abdominal fue el motivo de consulta más frecuente en pacientes con
trasplante más antiguo (p=0,032), sin embargo no hubo diferencias entre el tiempo transcurrido entre el trasplante y el
ingreso (p=0,688).
Durante el primer año postrasplante (14,3% de los pacientes), la consulta más frecuente fue por fiebre (40%), seguido de
diarrea (30%). Sólo en 2 pacientes el motivo de consulta tuvo relación con el trasplante (rechazo injerto y colangitis),
ingresaron el 50%.
En el grupo postrasplante mayor a 5 años (30%), también la consulta más frecuente fue por fiebre (38%) seguido del dolor
abdominal (33%). El 23% tuvo relación con el trasplante, ingresaron 33% (metrorragia, neumonía, sangrado digestivo bajo, 2
colangitis, 2 descompensaciones hepáticas con ascitis).
Los pacientes que consultaron por motivos en relación con el trasplante tuvieron alteración analítica en el 90% (p=0,001),
fundamentalmente debido a los valores aumentados de GPT (p=0,000) y bilirrubina directa (p=0,040).
Los pacientes diagnosticados de cuadro infeccioso de probable etiología bacteriana fueron 30% (12 FSF, 1 PNA, 5
colangitis, 3 neumonías), encontramos PCR elevada (p=0,027). No hubo diferencias en cuanto a los leucocitos y neutrófilos
totales con el resto de pacientes.
Conclusiones: El motivo de consulta más frecuente fue la fiebre independientemente del tiempo postrasplante.
La mayoría de los pacientes acudieron por motivos no relacionados directamente por el trasplante.
Los pacientes con síntomas gastrointestinales y de mayor edad ingresaron con más frecuencia que los más jóvenes, sin
embargo no encontramos diferencias entre el tiempo postrasplante y el ingreso.
La PCR fue el principal indicador de cuadros de de etiología bacteriana.
La mayoría de pacientes con cuadros en relación con el trasplante presentaron elevación de GPT y bilirrubina directa.
P-048
CUANDO NO ES UNA INVAGINACION
P. Gutiérrez Miguel, M. Alba Jiméenez, L. Fernández Tome, M.J. Quiles Blanco, J. Martín Sánchez, S. García García.
Hospital Universitario La Paz, Madrid.
Introducción: Paciente con dolor abdominal agudo tipo cólico y sospecha de invaginación intestinal.
Caso Clínico: Lactante de siete meses y 6 Kg. de peso, con parto a término y expulsión del meconio en las primeras
veinticuatro horas de vida, periodo neonatal normal y en tratamiento con Amoxicilina hasta hacía cuatro días antes, que
acude por dolor abdominal tipo cólico intermitente, de ocho horas de evolución, en forma de episodios cada treinta minutos,
asociados a encogimiento de piernas, vómitos biliosos y palidez. Última deposición, previa al comienzo del cuadro y del
aspecto habitual.
En la exploración física destaca una temperatura de 36.8º, una glucemia de 127mg/dl, una tensión arterial de 109/77 mmHg,
una frecuencia cardiaca de 112 lpm, regular estado general, palidez, mucosas secas, ausencia de distres respiratorio,
perfusión normal, pulsos presentes y simétricos y un abdomen blando y depresible, sin masas o megalias, doloroso a la
palpación de flanco izquierdo. Exploración neurológica con hipotonía y escasa actividad.
Debido a la situación clínica del paciente se decide infusión de 100ml de SSF a pasar rápido y realizar una analítica con
hemograma (Hemoglobina 9,6 gr/dl, hematocrito 28,1%, Leucocitos 11,200, Neutrófilos 6660, Plaquetas 604000), una PCR
de 5,2 mg/d, una coagulación y unas transaminasas normales.
Con la sospecha de patología obstructiva intestinal se realiza una radiografía de abdomen que muestra luminograma con
escaso aire intestinal, con asa de intestino delgado distendida en región periumbilical; una ecografía abdominal posterior
descarta la invaginación intestinal, aunque objetiva abundante líquido libre intraperitoneal y una imagen sugestiva de quiste
folicular en ovario derecho.
Ante los indicios de patología obstructiva, se decide ingreso a cargo de Cirugía Pediátrica, donde indican laparotomía
exploratoria a las pocas horas, hallándose una brida sobre divertículo de Meckel que ocasiona obstrucción intestinal sin
compromiso isquemico, realizándose resección del divertículo de Meckel y de la brida con anastomosis término-terminal.
Discusión: Ante un paciente con dolor abdominal intermitente tipo cólico, acompañado de encogimiento de piernas, vómitos
y palidez durantes las crisis, el diagnostico de sospecha es una invaginación intestinal y la prueba adecuada para su
diagnostico es la ecografía abdominal. Si se descarta dicha patología se deben buscar otras causas de obstrucción intestinal
como bridas o vólvulo. La laparotomía exploradora es obligada en estos casos para diagnosticar y resolver un problema
mecánico intestinal antes de causar isquemia en las asas, evitando una catástrofe.
P-049
LO QUE LA INVAGINACIÓN ESCONDE: A PROPÓSITO DE DOS CASOS
I. Collazo Vallduriola, M. Trabazo Del Castillo, V. Sanmartín Sánchez, S. Tubio Gómez, J. Martínez Baylach, J. Martorell
Aymerich.
Hospital de Mataró, Mataró, Barcelona.
Introducción: La invaginación intestinal es una de las principales causas de obstrucción intestinal en pediatría. Se define
como el prolapso de una porción proximal del intestino en la luz de su segmento distal adyacente. Su máxima incidencia es
entre los 3 meses y los 2 años.
La tríada clínica clásica es la presencia de dolor abdominal tipo cólico, vómitos y rectorragia en “jalea de grosella”.
La ecografía abdominal es la técnica diagnóstica de elección, visualizándose la típica imagen de “donut”. En casos dudosos
se puede utilizar la TC.
Casos clínicos:
Caso clínico 1
Niña de 11 años que consulta por dolor abdominal y vómitos de 5 días de evolución. No fiebre ni otra sintomatología.
Antecedentes: sin interés
Exploración física: Aceptable estado general y afebril. Destaca abdomen distendido, con dolor y defensa difusa, mayor
en hemiabdomen derecho, Blumberg y maniobra del psoas positivos. Resto normal.
Exploraciones complementarias:
Analítica: hemograma, PCR, función renal y pruebas de coagulación normales.
Ecografía abdominal: extensa invaginación ileocólica hasta ángulo hepático del colon. Dos lesiones hipoecoicas no
quísticas en hígado.
TC abdominal: Compatible con invaginación intestinal en región cecal. Presencia de 6 nódulos hipodensos en ambos
lóbulos hepáticos. Adenopatías de tamaño significativo en fosa y cadena ilíaca derechas.
PET: Lesiones hepáticas sugestiva de proceso maligno y captación en adenopatías a nivel de cadena ilíaca.
Estudio de extensión: sin alteraciones
Evolución: Ante la sospecha de proceso maligno subyacente a la invaginación intestinal se practica laparotomía,
resección del segmento ileal afecto y anastomosis ileo-ileal. La anatomía patológica de la pieza quirúgica es compatible
con Linfoma de Burkitt. Se instaura tratamiento quimioterápico.
Caso clínico 2
Niño de 7 años que consulta por dolor abdominal, vómitos y una deposición dispéptica seguida de rectorragia. No fiebre
ni otra sintomatología.
Antecedentes: Dolores abdominales recurrentes de causa no filiada. Resto sin interés.
Exploración física: Buen estado general, discreta palidez cutaneo-mucosa. Mucosas secas.
Destaca abdomen distendido y timpánico, con dolor generalizado a la palpación, Blumberg positivo y efecto masa en
hemiabdomen derecho. Resto normal.
Exploraciones complementarias:
Analítica: hemograma, PCR, función renal y pruebas de coagulación normal.
Ecografía abdominal: distensión de asas derechas, líquido libre en cavidad abdominal e invaginación ileo-cecal desde el
ciego al ángulo hepático del colon.
Evolución: Se decide intervención quirúrgica bajo la sospecha de invaginación intestinal secundaria a diverticulo de
Meckel, que se confirma en el acto quirúrgico. Se realiza desinvaginación y resección intestinal. Presenta buena
evolución potoperatoria.
Discusión: La invaginación intestinal se considera una entidad rara en los niños mayores de 2 años, y en el 80-90% de
estos casos es secundaria a lesiones orgánicas de la pared intestinal, que actúan como cabeza de la invaginación. El
tratamiento de elección es la desinvaginación neumática, que en ocasiones es ineficaz si hay una causa orgánica
subyacente, requiriendo recurrir a técnicas más agresivas como la laparotomía y la resección intestinal. Concluimos en la
necesidad imperiosa de realizar estudios encaminados a encontrar causa orgánica en todo paciente mayor de 2 años con el
diagnóstico de invaginación intestinal.
P-050
PANCREATITIS POSTRAUMÁTICA EN NIÑOS
E. Cereijo Crespo, A. García Brunet, S. Serrano Perdomo, D. Cervantes Chirino, D. González Santana, D.A. Irigo.
CHUIMI, Las Palmas de Gran Canaria.
Introducción: La pancreatitis traumática es una entidad poco frecuente en los niños (20% del total de las pancreatitis
agudas), dada la localización retroperitoneal de la glándula. El daño pancreático puede derivar en peritonitis, causada por la
liberación de las enzimas pancreáticas, y/o pseudoquiste pancreático, originado por la disrupción ductal durante el
traumatismo, ambas complicaciones presentes en nuestro caso.
Caso clínico: Varón de 7años, con antecedentes patológicos de enfermedad Charcot-Marie-Thooth, que acude al servicio
de urgencias por del dolor abdominal, por traumatismo abdominal tras caída con bicicleta, por lo que estuvo en observación
y se le realizó una ecografía abdominal sin hallazgos patológicos.
En las 24horas posteriores, reacude por fiebre, de hasta 38’6ºC, aumento dolor abdominal difuso, abdomen en tabla y
posición antiálgica. Se realiza hemograma: hemoglobina (Hb) 11.7, leucocitos 13.000;Segmentados(S)76%, Cayados (C)
0%, Linfocitos (L)20%, plaquetas(P)339.00, Índice de Quick 67%, proteína C reactiva (PCR) 5,95, amilasemia 771U/L,
amilasuria 5160 UI/L, lipasa 203U/L con enzimas hepáticas normales. Se realiza ecografía abdominal, informada como
presencia de abundante líquido libre en pelvis menor e interasas, por lo que se procede realización de TAC con contraste en
el que se observa aumento de tamaño y heterogeneidad del proceso uncinado del páncreas e infiltración de la grasa
mesentérica con presencia de líquido libre en pelvis.
Recibe tratamiento inicial a base de dieta absoluta, antibiótico intravenoso (Cefotaxima), analgésicos (Metamizol) y nutrición
parenteral durante 20 días con inicio de la realimentación progresiva vía oral.
El dolor disminuyó progresivamente, mientras que en la actualidad todavía persisten cifras elevadas de amilasa (915UI/L) y
lipasa (1025,4UI/L), alcanzando un máximo de 1059UI/L y 1943UI/L respectivamente. Se le realiza TAC de control a los 10
días de producirse el traumatismo, observando a nivel del proceso unciando pancreático un colección hipotensa
polilobulada, de 20x31x32, 8 mm, en probable relación con pseudoquiste pancreático.
Discusión: Ante un niño con cuadro de peritonismo y antecedente de traumatismo abdominal, son tres las entidades a tener
en cuenta, lesión esplénica, hepática y pancreática, por dicho orden de frecuencia. La ecografía y, más específicamente, el
TAC, tienen papeles importantes en el diagnóstico y posteriormente en el seguimiento de la misma, al igual que los
controles de amilasa y lipasa séricas.
La pancreatitis aguda grave, aunque rara en niños, puede llegar a ser mortal en el 25% de los casos, debido al
desencadenamiento del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con disfunción multiorgánica, y requerir asistencia en
la unidad de cuidados intensivos. El tratamiento médico de la pancreatitis está encaminado a aliviar el dolor y restaurar la
homeostasis metabólica.
Hay que pensar en un pseudoquiste pancreático cuando el episodio de pancreatitis no remita o cuando aparezca una masa
(suele manifestarse con dolor, náuseas y vómitos). Ya que la mayoría de los pseudoquistes desaparecen espontáneamente,
se recomienda tratamiento conservador con los mismos.
P-051
PATOLOGÍA DIGESTIVA URGENTE EN EL LACTANTE
S. Martín Miramón, I. García De Diego, A. Castro Quiroga, B. Soto Sánchez, B. Huertes Díaz, J.T. Ramos Amador.
Hospital Universitario de Getafe, Madrid.
Introducción: Es importante saber reconocer las características clínicas atípicas de cada enfermedad para actuar a tiempo
y evitar posibles complicaciones. Es fundamental el trabajo interdisciplinar entre pediatras, obstetras, radiólogos, cirujanos
pediátricos, psicólogos para llegar al mayor beneficio del paciente.
Caso clínico: Neonato de sexo femenino, sin antecedentes familiares de interés, con embarazo controlado, detectando
seroconversión para Toxoplasma gondii en 2º trimestre, resto de serologías normales. Amniocentesis del líquido amniótico:
positivo y RM cerebral fetal normal. La madre comienza con tratamiento con sulfadiacina, pirimetamina y ácido folínico.
Amenaza de parto prematuro a las 32 + 5 semanas. Cesárea a término por presentación podálica. Apgar 7/9. Reanimación
con presión positiva intermitente (PPI). PRN: 3,140 Kg (p50), LRN: 46cm (p25-50), PCRN: 35cm (p90). Exploración física
(EF) normal por aparatos. Hemograma y bioquímica al nacimiento: normales. Serología Toxoplasma: IgM negativo, IgG 132
UI/ml; PCR en sangre, orina y LCR: negativo, fondo de ojo normal. La ecografía transfontanelar mostró calcificaciones
parenquimatosas y quistes germinolíticos, por lo que se inició tratamiento con sulfadiacina, pirimetamina y ácido folínico. A
los 30 días de vida es traída al servicio de urgencias por vómitos proyectivos, objetivándose en ecografía abdominal imagen
compatible con estenosis hipertrófica de píloro; se traslada a hospital terciario de referencia para pilorotomía extramucosa
vía laparoscópica. A los 2 meses de vida es valorada nuevamente en Urgencias, en este caso por deposición sanguinolenta,
vómitos y rechazo parcial de tomas. Se realiza hemograma, bioquímica, gasometría, coagulación, estudio de posible alergia
a proteínas de leche de vaca con resultado normal y se recogen heces siendo el antígeno de Rotavirus y Adenovirus y el
coprocultivo negativos. Se realiza ecografía abdominal en la que se objetiva en este momento una invaginación intestinal
sobre un quiste de duplicidad intestinal precisando nuevo traslado para intervención quirúrgica. No ha presentado
complicaciones o secuelas digestivas derivadas de la patología o cirugías realizadas.
Desde el punto de vista de la evolución de la Toxoplasmosis se realizan controles seriados clínicos y analíticos; asintomática
en todo momento con EF normales y desarrollo ponderoestatural y psicomotor adecuados. Analítica destacando sólo
neutropenia al tercer mes de tratamiento precisando ajuste de dosis. Buena tolerancia a la medicación, mantenida hasta el
3
momento actual. No nuevos hallazgos posteriores con neutrófilos siempre mayores de 1000 células/mm ; serologías
seriadas de IgG con negativización de la misma a los 7 meses y ecografias transfontanelares sin nuevas alteraciones y con
disminución de lesiones previas, pendiente de nueva RM cerebral.
Conclusiones: Un mismo paciente puede presentar distintas patologías de diferente índole sin relación causal entre ellas y
sin que necesariamente tenga enfermedad de base. Es fundamental que con cada nuevo evento se haga una completa
anamnesis y EF, con las pruebas complementarias pertinentes, sin que influya en la toma de decisiones diagnósticoterapéuticas el hecho de haber tenido otras patologías previas.
P-052
HEMATEMESIS Y SINDROME DE MALLORY WEIS. A PROPOSITO DE 1 CASO
I. Iturralde, A. Rodriguez Ortiz, L.Y. Delgado Sanzonetti, V. Salcedo Casado, M.A. Guiu Solano, D. Jimenez Villarreal.
Hospital Alto Deba, Bizkaia.
Introducción: El síndrome de Mallory-Weiss es una de las múltiples causas de hemorragia digestiva alta. Se caracteriza por
laceraciones no penetrantes de la mucosa del esófago distal o del estómago proximal. Se presenta después de eventos que
provocan un aumento súbito de la presión abdominal, habitualmente por vómitos, y con menor frecuencia por nauseas, tos o
convulsiones. El sangrado puede variar desde un episodio limitado de hematemesis, hasta una hemorragia masiva con
melena y shock. El mejor método diagnóstico es la endoscopia precoz, que permite confirmar la presunción diagnóstica y,
además, efectuar una intervención terapéutica. En la mayoría de los pacientes, el sangrado se detiene espontáneamente y
no se requiere de ninguna terapia adicional. Si en el momento de la endoscopia se comprueba la presencia de sangrado
activo, puede efectuarse una escleroterapia endoscópica.
Caso clínico: Paciente de 10 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que ingresa por hematemesis.Acude a
urgencias tras realizar 1 vómito hemático (vómito con sangre roja fresca y coágulos no sabiendo precisar cantidad). El
vómito está precedido de dolor abdominal de localización periumbilical de 2 horas de evolución. No otra sintomatología.
En la actualidad, recibía tratamiento con Antiinflamatorio a dosis bajas (<7 mgr/kgr) por esguince de tobillo producido tres
días antes.
En la exploración física se encuentra afectado por el dolor con constantes vitales en limites de normalidad, sin palidez,
signos de hipovolemia ni sangrado activo. Se canaliza vía periférica y se extraen pruebas analíticas con HRF, bioquímica y
pruebas de coagulación con resultado normal.
Tras expansión con SSF y analgésico iv (nolotil)el paciente refiere clara mejoría clínica con desaparición del dolor.
Posteriormente se contacta con S.Digestivo decidiéndose realizar una endoscopia para descartar la presencia de úlcera
digestiva dado el antecedente de la ingesta de AINEs existente.
En la endoscopia se aprecia a nivel cardial, una pequeña erosión de 5 mm que podría corresponder a un Síndrome de
Mallory Weiss sin restos hemáticos en todo el territorio no posibilidades de resangrado.
Permanece en observación durante 24 horas con tratamiento protector de la mucosa digestiva (omeperazol) no
presentando nueva sintomatología y con control analítico normal por lo que es dado de alta para posterior control en
consultas externas de digestivo.
Comentarios:
1. Ante una hemorragia digestiva alta la actitud prioritaria en urgencias debe ser la estabilización del paciente desde el
punto de vista hemodinámico.
2. Posteriormente en el diagnóstico diferencial deberemos incluir esta entidad como posible etiología ya que el síndrome
de Mallory- Weis es una de las causas de hemorragia digestiva alta en la infancia sobre todo si el paciente presenta
hematemesis precedida de vómitos.
3. Aunque el diagnóstico definitivo de este síndrome precisa de la realización de una endoscopia que confirme la
presencia de la lesión lacerante, al ser un proceso autolimitado, el diagnóstico en la mayoría de los casos será por
sospecha clínica y rara vez precisará la realización de una endoscopia para confirmación o tratamiento esclerótico.
P-053
ESOFAGITIS EOSINOFILICA: SOSPECHA EN URGENCIAS. ESTUDIO DE 14 PACIENTES.
J.V. Guarín Muñoz, C. Patón García-Donas, S. Sanchez García, R. Solaguren Alberdi, B. Martín-Sacristan Martín, E. Crespo
Rupérez.
Hospital Virgen de la Salud, Toledo.
Objetivo: Presentar la casuística de Esofagitis eosinofílica de nuestro Hospital.
Método: Estudio retrospectivo de 14 pacientes diagnosticados de esofagitis eosinofílica desde octubre de 2005 hasta
noviembre de 2011.
Resultado: De los 14 pacientes revisados, 12 niños (85,7%) habían consultado al servicio de urgencias en por lo menos
una ocasión por episodios de impactación que precisaron endoscopia inmediata para extraer el cuerpo extraño,
atragantamientos múltiples o disfagia. Dos niños (14,3%) se seguían en la consulta de digestivo pediátrico con sospecha de
reflujo gastroesofágico. La edad media al diagnóstico fue de 11 años (4-14 años). Varones 78,53%. El mayor porcentaje de
casos se diagnosticó entre los años 2010 (21,4%) y 2011 (50%). Antecedentes de alergia alimentaria en el 64,2% de los
pacientes, y atopia en el 50% (asma 35,7%, rinoconjuntivitis 35,7%). Antecedentes familiares de atopia en el 42,8%. Entre
los alérgicos a alimentos, el 55,5% eran alérgicos a 3 o más alimentos. Eosinofília periférica en el 78,5% (11/14) de los
pacientes (recuento de eosinófilos entre el 4,5% y el 15,1% del total de leucocitos). Aumento de la IgE en el 50% de los
casos (7/14). El 64,2% (9/14) tenían hallazgos patológicos en la endoscopia: esófago traquealizado (4/14), mucosa de
aspecto cuarteado y granujiento (empedrado) (4/14). Otros hallazgos visualizados: punteado blanquecino (2/14), friabilidad
(1/14), estrías (2/14), anillos funcionales (1/14), estenosis (1/14) y erosiones superficiales (2/14). En el 85,7% (12/14) la
anatomía patológica objetivó importante infiltración eosinofílica del esófago. En dos niños con clínica y hallazgos
endoscópicos característicos de la esofagitis eosinofílica, que además mejoraron con el tratamiento, no se ratificó el
diagnóstico en la biopsia. El 100% de los pacientes se trataron con fluticasona deglutida durante 4-12 semanas y dieta de
exclusión en los pacientes con reacción adversa a alimentos, con mejoría clínica. Recaídas en el 14,7% (2/14) tras la
suspensión de la fluticasona deglutida.
Conclusiones: Los episodios de impactación de alimentos en pacientes preadolescentes y adolescentes, en ocasiones de
repetición y subsidiarios de desimpactación endoscópica de urgencia, así como una historia de atragantamientos múltiples
deben hacernos sospechar la posibilidad de una esofagitis eosinofílica, especialmente en varones. De igual forma los
lactantes y niños con síntomas de reflujo gastro-esofágico que no respondan al tratamiento. Los antecedentes personales y
familiares de atopia son muy sugestivos. La endoscopia digestiva alta es la prueba diagnóstica de elección de esta
patología, siendo los patrones de anillado del esófago (traquealización), exudados blanquecinos y aspecto cuarteado los
más frecuentes, aunque alrededor de un 30% de las imágenes endoscópicas son normales, por lo que el diagnóstico
definitivo es establecido por anatomía patológica (más de 20 eosinófilos por campo, en la biopsia de esófago). El tratamiento
con corticoides deglutidos ha sido beneficioso para nuestros pacientes, si bien son necesarios más estudios en busca de
tratamientos más eficaces a largo plazo y una vigilancia más estrecha de los pacientes adultos con esta patológica, de la
que aún no se conoce del todo su pronóstico.
P-054
ESTATUS CONVULSIVO: REVISIÓN RETROSPECTIVA DE LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS.
S. Rekarte García, C. Pérez González, A. Sariego Jamardo, A. López Martínez, J.L. Martín Alonso, I. Málaga Diéguez.
Hospital Central de Asturias, Oviedo.
Introducción: Se considera estatus convulsivo (EC) a toda crisis de duración mayor a 30 minutos, o a la sucesión de dos o
más crisis sin recuperación de la conciencia entre ellas durante el mismo periodo de tiempo.
Objetivos: Conocer la epidemiología y la etiología. Analizar los procedimientos diagnósticos y el tratamiento pautado.
Material y métodos: Estudio retrospectivo de los pacientes pediátricos con diagnóstico codificado de EC entre enero de
2007 y agosto de 2011.
Resultados: Se analizan un total de 50 casos de EC en 41 pacientes.
Registramos una mediana de edad de 3 años, no encontrando diferencias significativas en cuanto al sexo (varones 52%,
mujeres 48%). Los EC fueron más frecuentes en la tarde-noche (19:00 - 24:00 horas) y durante los meses de invierno (32%)
y verano (28%).
La duración media del EC fue de 50 minutos (30-150) y las crisis más frecuentes fueron las parciales complejas (52%).
Un 28 % de los pacientes presentaba antecedentes familiares de epilepsia y/o convulsiones febriles. Un 42 % de los niños
no había tenido historia de convulsiones previamente. El 52% de los EC se dieron en pacientes sin patología neurológica
previa, el 18% en pacientes con antecedentes neonatales (encefalopatía hipóxico-isquémica o hidrocefalia) y el 14% en
individuos con retraso psicomotor sin filiar. El 28% fueron estatus febriles, el 44% se dieron en pacientes epilépticos, el 14%
fueron debuts epilépticos y el resto crisis en contexto de gastroenteritis (4%) o infección del sistema nervioso central (6%). El
factor desencadenante más frecuente en los epilépticos fue un desajuste en la medicación, seguido de la fiebre.
A casi todos los pacientes se les realizó analítica básica (96%) y EEG (92%). Al 46 % se les realizó TC (alterado en un 26%)
y al 26% RMN (alterada en un 61%). Se practicó punción lumbar al 40%, resultando patológica en un 15%.
El fármaco más eficaz para yugular las crisis fue el midazolam, seguido por orden del diazepam, valproato y fenitoina. Se
intubó al 44% y se indujo coma barbitúrico a 3 pacientes. Un 36% recibía tratamiento previo a la crisis, de estos a la mayoría
(cerca del 80%) se les modificó el tratamiento (cambio de fármaco o aumento de dosis). La mayor parte de los pacientes con
estatus febril se fueron de alta sin tratamiento (un 23% se fueron con valproato). La práctica totalidad de los pacientes
ingresó en UCIP (94%). La mediana de estancia media en UCIP fue de 2 días y de estancia total de 4 días.
Conclusiones: Un porcentaje importante de los niños tiene su primera crisis en forma de EC, sin hallar en la mayoría de
ellos patología neurológica de base. La mayoría se dieron en pacientes epilépticos conocidos o fueron debuts epilépticos.
Resulta rentable la realización de pruebas de imagen (especialmente la RMN). La mayoría de los EC se resuelven con
fármacos de primera línea. Tras un EC a los epilépticos se les suele modificar el tratamiento, en cambio a los estatus
febriles generalmente no se les inicia tratamiento domiciliario.
P-055
TRAUMATISMO CRANEAL EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS.
L.M. García Blanco, J.C. Len Aguilera, E. Fernández Mugaburu, F. Parra Plantagenet-Whyte, S. Torrus Carmona, A. Bosque
Zabala.
Hospital Txagorritxu, Vitoria-Gasteiz.
Objetivos: Determinar los aspectos epidemiológicos de los traumatismos craneoencefálicos (TC) que acuden a un servicio
de urgencias hospitalarias, así como su impacto en la asistencia global en urgencias pediátricas.
Material y métodos: Se evaluaron mediante una cohorte retrospectiva a pacientes con TC que fueron asistidos en
urgencias pediátricas del Hospital Txagorritxu de Álava en un período de tiempo de 22 meses, desde el 1 de Junio de 2009
hasta el 31 de Marzo de 2011, a fin de determinar, frecuencia de consulta diaria, horarios mas frecuentes de consulta
agrupados en 4 intervalos de tiempo ( 08: 01-14 horas, 14:01-20:00 horas, 20:01- 02 horas, 02:01- 08 horas), época del año
mas frecuente y tiempo de permanencia medio en urgencias, incluyendo el área de observación.
Resultados: Se incluyeron un total de 1159 pacientes con edades comprendidas entre 0 y 14 años, siendo el 59,1%
varones. La media de edad fue de 3,25 años y la frecuencia media de consulta diaria de 1,65 visitas. El intervalo de horas
de mayor asistencia fue de 14:01-20:00 horas con 522 visitas, que corresponde al 45,04% del tota, seguido del intervalo de
20:01-02:00 horas con 379 visitas (32,70%), de 08:01-14:00 horas con 241 visitas (20,79%), y por último de 02:01-08:00
horas con 17 visitas (1,47%). Los meses del año con mayor frecuencia de visitas por TC fueron abril, mayo y junio, con
una media de 84, 79, y 61 pacientes respectivamente. El tiempo medio de permanencia en urgencias fue de 2,079 horas,
con un tiempo máximo de permanencia de 82,93 horas. La asistencia media diaria por TC representa un 2,3% de las
consultas totales en el servicio de urgencias de pediatría (media de 72.2 pacientes/día).
Conclusiones: El Traumatismo craneal constituye una proporción importante de las consultas en el servicio de urgencias
de pediatría así como del tiempo de permanencia en el área de observación. En los meses de primavera y en horario de
tarde, se observa mayor asistencia, probablemente asociado a factores climáticos y al aumento de actividad lúdica infantil.
La observación en Urgencias puede ser una estrategia efectiva para la vigilancia estrecha de la evolución clínica del
paciente con traumatismo craneal.
P-056
ABSCESOS CEREBRALES: SIEMPRE ALERTAS, LAS SINUSITIS TAMBIÉN SE COMPLICAN
R. García Ortega, E. Romero Castillo, V. Roldán Cano, P. Rodriguez Campoy, C. Flores González, A. Romero Montero.
Hospital Universitario Puerta del Mar, San Fernando, Cádiz.
Introducción: los abscesos cerebrales constituyen una patología infecciosa poco frecuente (4/1.000.000/año). Aunque
pueden ser causados por infecciones generalizadas, con mayor frecuencia se originan por contigüidad de infecciones
localizadas relativamente frecuentes y que generalmente cursan sin complicaciones importantes. Los síntomas de
presentación más comunes son fiebre, cefalea y focalidad neurológica, aunque ésta última aparece en menos de un 40%.
Los del lóbulo frontal son a menudo silentes hasta que alcanzan un tamaño considerable, lo que dificulta su diagnóstico.
Todo esto los convierte en un reto diagnóstico dado que su detección y tratamiento precoz mejoran notablemente su
pronóstico.
Caso clínico: Niño de 11 años, con antecedente de estrabismo intervenido, que acude a Urgencias por cuadro de cefalea
frontoparietal derecha de 10 días de evolución, de carácter opresivo y exacerbada en las últimas 72 horas. No se acompaña
de otra sintomatología. El proceso se había relacionado con un posible foco dentario y 6 días antes de acudir a nuestro
servicio, fue diagnosticado de faringitis, coincidiendo con un pico febril aislado. La exploración general y neurológica eran
totalmente normales. Fondo de ojo: normal. Se decide realización de TAC craneal urgente dadas las características del
dolor, objetivándose una lesión hipodensa frontal derecha con posible lesión nodular y efecto masa. Ingresa en Neurocirugía
y se realiza una RMN diagnosticándose de absceso cerebral y observándose además una sinusitis de seno maxilar derecho,
etmoidal y seno frontal derecho con extensión hacia seno esfenoidal; que se consideran causa del absceso cerebral. Se
inicia empíricamente antibioterapia intravenosa con Metronidazol, Ceftazidima y Vancomicina, y se realiza craneotomía
frontal derecha con exéresis del absceso. En cultivo se aisla Stretococcus Mitis. Evoluciona favorablemente sin
complicaciones ni secuelas.
Discusión: Aunque la mayoría de las patologías que atendemos en urgencias se repitan y aparezcan bien definidas, en
ocasiones nos enfrentamos a patologías poco frecuentes pero con una elevada morbimortalidad. Esto implica estar siempre
alertas en un servicio donde, por el poco tiempo disponible para valorar al niño debido a la habitual saturación, resulta difícil
plantearse determinados diagnósticos, lo que puede conllevar a retrasos en su abordaje o infravaloración de sus síntomas.
Resaltamos la importancia de la anamnesis y la necesidad de estudiar con detenimiento toda la información dada por el
paciente y sus familiares. Es necesario no infravalorar las posibles complicaciones de patologías que podemos considerar
como banales, pero que en ocasiones pueden ser graves e incluso fatales.
P-057
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO POST INFECCIÓN POR VVZ
L. Capdevila, S. Teodoro, C. Fernández, C. Farrés Sans, L. Marzo Checa, V. Bonil Martínez.
Corporació Sanitari Parc Taulí, Sabadell, Barcelona.
Introducción: Los accidentes cerebrovasculares (ACV) isquémicos en la infancia son poco frecuentes, siendo la etiología
idiopática la más común. Este hecho dificulta el diagnóstico de esta entidad, especialmente si se presentan con clínica
neurológica intermitente/transitoria. Describimos un caso de ACV transitorio post-primoinfección por el virus varicela zóster
(VVZ).
Caso clínico: Niño de 5 años que consulta al servicio de urgencias por episodio de pérdida de fuerza en extremidades
izquierdas y desviación de la comisura labial hacia la derecha con sialorrea, junto con marcha inestable, somnolencia, risa
inapropiada y caída hacia el lado izquierdo, sin vómitos ni cefalea acompañantes. Refieren dos episodios similares con
recuperación completa en las 8 horas previas. Como antecedentes patológicos destaca cuadro de varicela el mes previo. Se
realiza analítica sanguínea con pruebas de coagulación, tóxicos en orina, eco-doppler de arteria cerebral media (ACM) y TC
craneal/TC con contraste, resultando todos normales, y punción lumbar dónde destacan 40 leucocitos/mm3 con predominio
linfocitario, sin objetivarse otras alteraciones.
Durante el período en observación mantiene clínica, aunque fluctuante. A la revaloración se observa aparición brusca de
Babinski espontáneo izquierdo, acompañado de somnolencia (Glasgow de 14-15) y labilidad emocional. Ante la sospecha
de ACV versus encefalitis, se inician aciclovir y cefotaxima endovenosos, y es referido a hospital de tercer nivel ante la
imposibilidad de realizar angio-TC y TC perfusión-difusión previos a inicio de tratamiento de ACV.
En el hospital receptor se realiza angio-RM craneal, objetivándose infarto isquémico en territorio lentículo-estriado derecho
junto con estrechamiento de la porción media distal del segmento ACM1 de la ACM derecha, y se completa estudio de
trombofilia. Se determinan virus en LCR con reacción en cadena de la polimerasa positiva para VVZ. Ante los hallazgos
compatibles se diagnostica de ictus por arteritis secundaria a primoinfección por VVZ y se añade al tratamiento
dexametasona y enoxaparina subcutánea, substituida a las 24 horas por ácido acetil salicílico (AAS). Evolución posterior
favorable, con mejoría progresiva de las manifestaciones neurológicas, salvo persistencia de ligero temblor y discreta
paresia residuales. Se da el alta bajo tratamiento con AAS durante 6 meses con posterior control en consultas externas.
Comentarios: Los accidentes isquémicos transitorios son extremadamente infrecuentes durante la infancia. Debemos
incorporar el ACV en el diagnóstico diferencial de los pacientes con clínica neurológica, aunque dicha sintomatología sea de
tipo transitorio. Están relacionados con múltiples etiologías, aunque la vasculitis es uno de los sustentos etiopatogénicos
más habituales, sobretodo en los ACV post-infecciosos (por ejemplo nuestro caso: VVZ); pero está en discusión el
tratamiento tanto con antiinflamatorios como con anticoagulantes y/o antiagregantes.
El pronóstico de los ACV isquémicos post-varicela generalmente sigue un curso benigno y no suele haber recurrencias.
P-058
VARIANTES CLÍNICAS DEL SÍNDROME DE GUILLAIN BARRÉ
S. Piris Borregas, L. Baron González De Suso, M. Berenguer Potenciano, E. Barral Mena, A. Palacios Cuesta, J. Diaz Diaz.
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
Introducción: para su diagnóstico, el síndrome de Guillain Barré requiere debilidad progresiva en más de un miembro y
arreflexia osteotendinosa univesal. Pero ciertas variantes asocian otros criterios a tener en cuenta.
Caso 1: Varón de 13 años que consulta por dolor en hombro izquierdo al despertarse hace 2 días, y parestesias en ambas
manos con disminución de fuerza muscular en ambos miembros superiores. Al día siguiente se levantó con dolor en ambos
miembros inferiores y dificultad para la marcha por sensación de pesadez, que se ha exacerbado hasta hoy. Hace 15 días
cuadro febril con diarrea y vómitos tras ingesta de comida china.
EF normal. Neurológico: mentalmente normal. Pares craneales normales. Monoparesia de brazo izquierdo de predominio
proximal, con escápula alada. Trofismo muscular normal. A nivel global balance muscular 4/5. Reflejos osteotendinosos
globales y simétricos salvo hiperreflexia bicipital izquierda. No déficit sensitivo. Marcha autónoma posible, con dificultad en
marcha de talones y rodilla. Maniobra de Gowers positiva.
Ingresó para estudio en planta, con hemograma y bioquímicas normales, CPK: 175 U/L, VSG 16. Cuantificación
Inmunoglobulinas normales. Líquido cefalorraquídeo: 7 céls/ mL, 134 hematíes/mL, 0,57 proteínas g/L, glucosa 64mg/dL,
PCR VHS y enterovirus negativo, y cultivo estéril. Serología Brucela negativa, Borrelia IgG positiva. Estudio
electrofisiológico: polirradiculoneuropatía motora aguda. RMN cervical: sin hallazgos.
A pesar de los datos atípicos (afectación asimétrica y preservación de reflejos) se trató como un Síndrome Guillain Barré
variante motora pura, con Inmunoglobulinas iv (2mg/Kg en dos dosis) con lo que ha recuperado su normalidad clínica.
Caso 2: Niña de 2 años consulta por marcha inestable. Quince días antes inició dolor en muslo derecho. Hace 2 meses
neumonía pendiente de seguimiento.
EF: buen estado general sin alteraciones a la exploración general. Neurológico: mentalmente normal para su edad; pares
craneales normales; balance muscular conservado; arreflexia global; sistema sensitivo normal; coordinación sin dismetría;
marcha atáxica truncal con aumento de base de sustentación.
Ingresó para estudio: hemograma y bioquímica normales. Cuantificación de inmunoglobinas normales. LCR: 6 céls/ mL, 20
hematíes/mL, 0,56 proteínas g/L, glucosa 64 mg/dL, PCR VHS y enterovirus negativas. Serología mycoplasma IgG positiva,
IgM negativa. Serología Brucela, CMV, Borrelia y toxoplasma negativa. Electromiograma: prolongación de latencias
proximales con bloqueos de conducción por desmielinización.
A pesar de no presentar oftalmoparesia, se trató como una variante incompleta de síndrome de Miller Fisher,
administrándose a la niña inmunoglobulinas intravenosas (2 mg/Kg), mejorando clínicamente.
Conclusiones: algunos rasgos que apoyan fuertemente el diagnóstico del síndrome Guillain Barré son la progresión de la
debilidad, relativa simetría, alteraciones sensitivas leves asociadas, afectación de algún par craneal (oculomotores, debilidad
facial), inicio de recuperación en 2 – 4 semanas y disfunción autonómica variable.
Las variantes clínicas del síndrome incluye la forma aguda desmielinizante (85% de los casos), la forma aguda axonal
(motora y sensitiva o motora pura), y síndrome de Miller Fisher (oftalmoparesia, ataxia y arreflexia) que a menudo se
presenta de forma incompleta.
P-059
ATAXIA Y TORTÍCOLIS EN UN NIÑO DE 7 AÑOS
M. Lozano Ayala, M. Zabala Vélez, E. Maluenda Díaz, A.B. Segura Ochoa, Y. Yerro Chocarro, A. Barona Ruíz.
Hospital de San Pedro, Logroño.
Introducción: La ataxia es causa infrecuente de consulta en el servicio de urgencias pediátricas (<1%). Las causas más
frecuentes son postinfecciosas o por tóxicos. Pero si se acompaña de otros datos clínicos de focalidad neurológica debemos
pensar en otras causas menos frecuentes como tumores, migraña tipo basilar o patología cerebrovascular entre otras.
La tortícolis, en la mayoría de los casos, son por contractura muscular sin mayor afectación, pero no debemos olvidar que
puede ser el primer síntoma de un tumor de fosa posterior.
Caso clínico: Niño de 7 años que acude a urgencias por cuadro de cefaleas diarias de 2 meses y medio de evolución, a
nivel frontal, pulsátil, aumenta en decúbito supino, cede parcialmente con ibuprofeno y le despierta por las noches en los
últimos días. Desde hace un mes contractura cervical derecha. Refiere empeoramiento progresivo con inestabilidad en la
marcha, diplopia intermitente, carácter más apático y vómitos.
En la exploración física destaca: actitud espontánea con lateralización cervical a la derecha y mirada ipsilateral. Pupilas
midriáticas reactivas lentas con limitación de la mirada extrema izquierda. Contractura de trapecio derecho con limitación a
la flexo-extensión cervical. Marcha atáxica e inestable con pasos cortos , ampliación de la base de sustentación y desviación
a la izquierda. Imposibilidad de marcha en tandem. Romberg positivo a la izquierda. Prueba dedo-nariz lenta con leve
temblor intencional.
Se realizan pruebas complementarias: analítica sanguínea con coagulación, orina con tóxicos, radiografía cervical y TC
cerebral urgente donde se observa lesión en espacio infratentorial, en hemisferio cerebeloso izquierdo, de tamaño 5.6 cm en
plano axial. Condiciona efecto masa con colapso del cuarto ventrículo y dilatación del sistema ventricular supratentorial. Nos
informan como altamente sugestivo de LOE primaria tipo astrocitoma quístico.
Con dicho diagnóstico se deriva al paciente a un hospital de tercer nivel con servicio de onco-hematología infantil. Allí
completan estudio con RMN.
Tratamiento: se realiza intervención quirúrgica resecando totalmente la lesión. Se envía muestra a anatomía patológica con
resultado de meduloblastoma. Posteriormente se administrará radioterapia y quimioterapia para completar tratamiento.
El niño se encuentra asintomático, sin ninguna clínica neurológica, a la espera de continuar tratamiento.
Discusión: En nuestra comunidad se diagnostican entre 5 y 7 casos nuevos al año de cáncer en niños. Comparando con el
resto de patología vista en urgencias no son cifras altas, pero sí es muy importante su diagnóstico precoz. Por ello debemos
tener siempre claro la sintomatología que nos oriente a dicho diagnóstico. Una clínica de cefalea mantenida junto con
tortícolis y otros datos de focalidad neurológica nos debe hacer pensar en algún proceso intracraneal. Dentro de los tumores
intracraneales los más frecuentes son los de fosa posterior, siendo el meduloblastoma el tumor maligno principal. El mejor
factor pronóstico en nuestro caso es la extirpación completa conseguida en quirófano. A pesar de ello se debe completar el
tratamiento con radio y quimioterapia y hacer un seguimiento exhaustivo posterior, tanto clínico como por imagen, para
identificar tempranamente una posible recurrencia.
P-060
REVISIÓN DE ESTADOS CONVULSIVOS EN URGENCIAS DE UN HOSPITAL TERCIARIO
R. Urabayen Alberdi, A. Herrero Varas, N. Ulibarrena Ascarza, S.E. Zarikian Denis, E. Ruperez García, D. Martinez Cirauqui.
Centro Hospitalario Navarra, Pamplona.
Objetivo: Describir las características de los episodios de estado convulsivo atendidos en urgencias y el tratamiento que
reciben. Revisar los tratados con levetirazetam como alternativa a otros fármacos. Se considera estado convulsivo aquella
crisis de duración > 15 minutos.
Método: Estudio retrospectivo de episodios atendidos por estado convulsivo en 2010 y 2011. Variables: epidemiológicas,
febril o afebril, tipo de crisis, antecedentes personales, pruebas diagnósticas, tratamiento anticomicial urgente, destino,
mortalidad y diagnóstico definitivo. Análisis de los resultados mediante el sistema informático SPSS
Resultado: Atendimos 58 episodios de estado epiléptico, correspondientes a 51 pacientes (13% del total de las crisis
atendidas). 2 fueron status eléctricos. La mediana de edad fue 48 meses y 59% fueron niñas. Los meses de mayor
incidencia fueron diciembre y noviembre (19% y 17%). En el 30% se trataba de la primera convulsión (17/58) y en 70% no
(41/58).
De los que habían convulsionado previamente, 83% seguían controles en neuropediatría y 66% llevaba tratamiento. 78%
fueron crisis generalizadas y 17% focales. Se realizaron pruebas complementarias al 87 %: EEG 41% (patológicos 60 %),
neuroimagen urgente 7% (tenían previa 65%), analítica 80 %. En 56% la crisis llegó cedida y en 46 % se había administrado
anticomicial previamente. El 48 % requirió tratamiento en urgencias. Ingresaron el 83 % (19.5% observación, 44% planta y
19 % UCIP). En el 40 % se cambió el tratamiento anticomicial. Los diagnósticos fueron: encefalopatía epileptógena 13/41
(Sd. Dravet en 8 episodios correspondientes a 5 pacientes, 14 % del total de status), sintomática remota 8/41, epilepsia
idiopática 6/41, convulsión febril 5/41, sintomática aguda 2/41. El 43 % de los episodios de status en pacientes epilépticos
coincidió con fiebre.
En 17/58 fue el primer episodio convulsivo. El 47 % fueron crisis febriles atípicas y 53 % afebriles. 41 % tenía algún factor de
riesgo neurológico y 11 % se controlaban en neuropediatría. 23 % tenían antecedentes familiares. 30 % fueron focales. En
todos se realizó algún estudio: analítica 100%, EEG 94 % (patológicos 37 %), neuroimagen urgente 65%, punción lumbar en
7/8 episodios febriles y estudio toxicológico a 2. 9 episodios llegaron cedidos y 8 requirieron tratamiento urgente. 16/17
episodios ingresaron (6% observación, 53% planta y 35% UCIP). Los diagnósticos neurológicos fueron: convulsión febril
prolongada 6/17, sintomática aguda 2/17, sintomática remota 2/17, epilepsia idiopática 2/17.
De los 29 episodios tratados, 8 precisaron una dosis de fármaco, 6 dos, 9 tres y 7 más de 3. Los fármacos más usados
fueron: benzodiazepinas> levetirazetam (11 dosis)> ácido valproico (10 dosis) > fenitoína (3 dosis). Dos pacientes fallecieron
a raíz del episodio.
Conclusiones: La mayoría de los pacientes atendidos por estado convulsivo ya habían convulsionado previamente y
presentaban una enfermedad neurológica conocida. Encontramos una alta prevalencia de enfermedad de Dravet entre estos
pacientes.
De los pacientes que requirieron tratamiento, la mitad requirieron tres o más dosis de fármacos.
Actualmente, el levetirazetam es el fármaco de 2ª línea más utilizado en nuestro hospital como tratamiento del estado
convulsivo.
P-061
SINDROME CONFUSIONAL AGUDO COMO PRESENTACION DE UNA MIGRAÑA BASILAR EN UNA NIÑA DE 9 AÑOS.
A.R. Partidas Perich, U. Jiménez Belastegui, M. Vázquez Ingelmo, C. Ruiz Espinoza, A. Fernández, J. Rementería
Radigales.
Hospital Basurto, Bilbao.
Introducción: El síndrome confusional agudo es una alteración del nivel de conciencia que puede deberse a una gran
variedad de causas. Aunque es una entidad ampliamente estudiada en poblaciones adultas, es un territorio poco explorado
en pediatría.
Caso Clínico: Niña de 9 años de edad, sin antecedentes de interés, que acude a Urgencias por presentar un cuadro agudo
de disminución del nivel de conciencia precedido de cefalea holocraneal inespecífica, sensación vertiginosa y un vómito. La
sintomatología se había iniciado mientras se encontraba en clase, previamente asintomática.
Exploración física: Afebril. TEP A: anormal. R: normal. C: normal. TA: 110/70 mmHg. Glasgow 12 (O3, V4, M5),
desorientada en tiempo y espacio, alterna períodos de agitación y estupor, presenta lenguaje confuso, sin signos de
focalidad neurológica. El resto de la exploración física es anodina. Al ingreso se realiza electroencefalograma, que muestra
lentificación cerebral difusa de moderada intensidad, sin focos irritativos. Además se realiza analítica sanguínea, detección
de tóxicos en orina, TC craneal y punción lumbar, todo ello con resultado normal.
Ante la sospecha inicial de encefalitis aguda, se instauran medidas de soporte, tratamiento empírico con Aciclovir y
cobertura antibiótica de amplio espectro. En las primeras horas de ingreso se constata mejoría clínica progresiva con
recuperación completa de estado de conciencia. La paciente permanece ingresada durante 4 días sin presentar nuevos
episodios y es dada de alta con el diagnóstico de episodio migrañoso de tipo basilar. Actualmente está pendiente de
realización de angiorresonancia vertebrobasilar y se seguirá su evolución en Consultas de Neuropediatría.
Discusión:
La presentación del síndrome confusional agudo supone un reto para el pediatra de Urgencias, ya que existen multitud
de causas que pueden producirlo, entre ellas: meningoencefalitis, tóxicos, convulsiones, alteraciones metabólicas,
cuadros psiquiátricos, etc.
El diagnóstico de esta entidad generalmente se realiza a posteriori, de acuerdo con la evolución clínica, por lo que es
importante sospecharlo y realizar una anamnesis exhaustiva. Por ello, no debemos olvidar la migraña basilar como
parte del diagnóstico diferencial ante un síndrome confusional agudo en Urgencias, siendo fundamental la
administración precoz de analgesia en el manejo de estos pacientes.
P-062
ESTATUS EPILÉPTICO PARAINFECCIOSO DEBIDO A GASTROENTERITIS POR ROTAVIRUS.
E. García Valle, R. Sancho Gutiérrez, S. Benito, M.T. Leonardo Cabello, L. Cueli Del Campo, M.J. Lozano De La Torre.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander.
Introducción: Las crisis convulsivas parainfecciosas fueron descritas en 1982 por Morooka. Aparecen asociadas a
procesos infecciosos menores, tales como una gastroenteritis aguda, sin signos de deshidratación ni alteración
hidroelectrolítica, o bien una infección del tracto respiratorio superior. Existen escasas publicaciones en la bibliografía
española sobre las crisis parainfecciosas en el niño, y las referencias consultadas se refieren tan sólo a casos clínicos
aislados, habitualmente asociados a gastroenteritis aguda, por lo que desconocemos cuál puede ser la incidencia real de
estas crisis en nuestro medio.
Caso clínco: Varón de 17 meses de edad con episodio de desconexión del medio con convulsión tónico-clónica de
aproximadamente un minuto de duración; la convulsión cedió espontaneamente, presentando estupor postcrítico. Las 48
horas previas refiere cuadro de deposiciones líquidas sin productos patológicos y vómitos alimenticios, afebril. En Urgencias,
presenta nueva convulsión similar a la anterior de unos 5 minutos de duración, que cedió tras 5 mg de Diazepam rectal;
queda posteriormente con afectación del estado general por lo que se decide su ingreso en Cuidados Intensivos. En dicha
Unidad continúa con crisis convulsivas tónico-clónica generalizadas sin recuperación del nivel de conciencia entre crisis,
decidiéndose intubación orotraqueal y conexión a ventilación mecánica. Se instaura administración de midazolam,
difenilhidantoína y ácido valproico en perfusión continua, no presentando nuevas crisis, siendo extubado a las 24 horas.
Exploración física sin hallazgos con exploración neurológica normal, salvo tendencia al sueño.
Pruebas Complementarias: Hemograma, bioquímica y coagulación normal. Proteína C reactiva y Procalcitonina negativas.
Gasometría capilar: acidosis metabólica leve. ANTIGENO EN HECES DE ROTAVIRUS POSITIVO.
Líquido
cefalorraquídeo: bioquímica y citoquímica normal. Cultivo bacterias, Virus herpes simple y enterovirus negativo. TAC craneal
sin hallazgos. Electroencefalograma: discreto enlentecimiento de actividad cerebral en relación a la edad del paciente, no
observando anomalías focales ni actividad epileptiforme.
Conclusiones: La existencia de convulsiones parainfecciosas constituye una entidad probablemente infradiagnosticada.
Constituyen un proceso benigno y de excelente pronóstico. Es importante tenerla presente con el fin de evitar pruebas
excesivas y/o tratamiento antiepiléptico prolongado. El pronóstico global de esta entidad es muy bueno, en general son
episodios benignos y autolimitados, aunque hasta en un 10% de los pacientes se han descrito recurrencias en nuevos
episodios de gastroenteritis. No interfieren en el desarrollo psicomotor ni predisponen a un mayor riesgo de epilepsia,
incluso en los casos con estatus epiléptico la curación es completa y sin repercusión en el desarrollo.
P-063
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO LEVE Y DIAGNÓSTICO POR IMAGEN ¿RADIACIÓN EXCESIVA?
N. Chaves Caro, P. Alonso Villar, I. Olaciregui Echenique, J.Á. Muñoz Bernal, J.J. Landa Maya.
Hospital Universitario Donostia, Donostia-San Sebastián.
Objetivos: Valorar el manejo de los traumatismos craneoencefálicos (TCE) leves en urgencias y revisar el cumplimiento del
protocolo de nuestra unidad.
Material y métodos: Estudio transversal y descriptivo de menores de 14 años atendidos por TCE leve (Glasgow 14-15) en
el periodo comprendido entre enero-2010 y diciembre-2011.
Se analizan los exámenes complementarios realizados, además del tratamiento y destino de dichos pacientes.
Resultados: Durante el periodo de tiempo estudiado, sobre el total de 65.375 urgencias, 1402 casos fueron diagnósticos de
TCE leve (2,1%). De estos se realizó radiografía de cráneo al 31% (menores de dos años 56%) estando indicadas un 40,8%
según nuestro protocolo.
Se solicitó TC craneal a 58 pacientes (4%), estando indicadas en un 91% de los casos. De los TC practicados 24 (41%)
estaban alterados: 21 (87%) presentaron fractura, 11 presentaron lesión intracraneal (LIC) (73% asociado a fractura) y 2
precisaron neurocirugía.
El 0,6% de los pacientes atendidos con TCE leve ingresó en observación, 1% en planta, 0,9% en UCI y el resto fueron
dados de alta a domicilio (fractura > 24 horas de evolución).
Comentarios: Aunque disponemos de un protocolo específico para el manejo de los TCE leve, se continúan realizando un
número excesivo de radiografías craneales.
Prácticamente la totalidad de los TC realizados se ajustaron a nuestro protocolo.
Tras la revisión de los datos el objetivo es el disminuir el porcentaje de pruebas complementarias no indicadas.
P-064
FRACTURA CRANEAL Y/O LESIÓN INTRACRANEAL EN PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
LEVE.
N. Chaves Caro, P. Alonso Villar, I. Olaciregui Echenique, J. García Moreno, J.Á. Muñoz Bernal, J.J. Landa Maya.
Hospital Universitario Donostia, Donostia-San Sebastián.
Objetivos: Analizar las características, el manejo y evolución de los pacientes con traumatismo craneoencefálico leve (TCE)
con fractura craneal y/o lesión intracraneal (LIC) valorados en urgencias de pediatría de un hospital terciario.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Estudio transversal y descriptivo en menores de 14 años atendidos en la unidad de urgencias entre enero-2010 y diciembre2011 con diagnóstico de traumatismo craneoencefálico leve (Glasgow 14-15) con fractura craneal y/o LIC.
Tamaño muestral (n=39) de los que 21 son menores de dos años y 24 son chicos. Variables analizadas: demografía,
mecanismos de producción, clínica, exámenes complementarios, tratamiento y evolución.
Resutados: En el periodo estudiado se valoraron en urgencias 1.402 casos de TCE leve. De ellos analizamos 39 que
correspondían a pacientes que presentaban fractura y/o LIC. En 30 casos el mecanismo de producción fue la caída, seguido
del atropello en cinco casos. 35 fueron producidos por mecanismo de alta energía.
El 44% tenían síntomas asociados, siendo el más frecuente los vómitos (>1) en 18% de los casos. A la exploración el 82%
presentaron signos, siendo el más frecuente el cefalohematoma en 54% de los casos.
Se realizaron radiografías craneales al 62%, TC al 62% y ecografías cerebrales al 10%.
En 36 casos se observó fractura craneal: 75% fractura lineal, 11% fractura hundimiento, 14% fractura base de cráneo. Ocho
de los pacientes con fractura presentaron LIC asociada, presentando el 100% síntomas y/o signos asociados, y sólo uno
requirió neurocirugía. Tres presentaron LIC sin fractura, uno precisó intervención.
27 permanecieron en el hospital durante un periodo >24 horas. Únicamente dos precisaron intervención neuroquirúrgica. El
100% de los casos presentaron buena evolución, sin presentar secuelas.
Comentarios:
El 22% de nuestros pacientes presentó fractura y LIC, manifestando en todos los casos signos y/o síntomas asociados.
Sólo el 18% de los pacientes con LIC precisó intervención neuroquirúrgica.
El 100% de los TCE atendidos no presentó secuelas neurológicas posteriores.
P-065
SÍNDROME DE PANAYIOPOULOS, UNA PATOLOGÍA INFRADIAGNOSTICADA.
M.L. García Mancebo, J.A. Mula García, M.I. Núñez López, R.M. Salinas Guirao, P. Talon Moreno, N. Contreras.
Hospital Rafael Méndez, Lorca, Murcia.
En la epilepsia occipital benigna de la infancia (EOBI) se distinguen dos síndromes diferenciados: el de inicio precoz, tipo
Panayiopoulos (1989) y de inicio tardío tipo Gastaut (EOBI-G). El primero, de etiología desconocida y origen genético es la
segunda epilepsia en frecuencia tras la rolándica. Afecta por igual a niños y niñas manifestándose entre los 2 y 8 años como
crisis epilépticas con desviación oculocefálica, síntomas autonómicos (vómito como fenómeno ictal más frecuente) y
convulsiones parciales motoras. Las descargas son activadas durante el sueño. El examen neurológico, desarrollo
psicomotor y estudios de imagen son normales, sin embargo el EEG intercrítico muestra puntas occipitales en 2/3 y
extraoccipitales en 1/3 de casos. Este síndrome es considerado como benigno, apareciendo una sola crisis en el 30% y de 2
a 5 en el 50% de los pacientes, por lo que no suele ser necesario tratamiento.
Caso clínico:
Motivo Ingreso: crisis convulsiva
Antecedentes familiares: sin interés salvo hermana de 2 años, una crisis convulsiva febril, padre y abuela materna
antecedentes de convulsiones febriles en la infancia.
Antecedentes personales: embarazo controlado, curso normal. Peso 3100g. OEA positivas, cribado metabólico normal.
Lactancia materna 5 meses. Alimentación sin intolerancias. Desarrollo psicomotor: sonrisa social 2 meses, sostén cefálico
3m, sedestación 7m, deambulación 12m; lenguaje normal; rendimiento escolar adecuado. Episodios de espasmo del
sollozo. No otros antecedentes de interés.
Enfermedad actual: escolar de 6 años ingresa por sufrir 2 horas antes y mientras dormía, episodio de vómito seguido de
desconexión del medio, mirada fija, sialorrea, movimientos tónico-clónicos generalizados que ceden espontáneamente a los
20 minutos del inicio, seguido de fase postictal con somnolencia y recuperación de la conciencia. Afebril. No antecedente de
traumatismo previo. No cambios de conducta ni alteraciones del sueño, salvo episodio de vómito durante el sueño hace 7
días.
Exploración física: TA 102/71mmHg, Fc 95lpm, SatO297%. SN: Glasgow 15, consciente y colaboradora, pupilas ICNR,
pares centrados, tono, fuerza y ROT normales, no dismetría ni temblor. Diadococinesia positiva. Exploración cerebelosa
normal. Signos meníngeos negativos. Resto normal.
Exploraciones complementarias: analítica general y A-S orina normal. RMN: normal. EEG: actividad bioeléctrica anormal,
signos irritativos paroxísticos de tipo focal sobre áreas occipitoparietales hemisferio izquierdo que difunden a homólogas
contralaterales.
Diagnóstico: síndrome de Panayiotopoulos.
Evolución: desde su ingreso y hasta hoy (14 meses) no ha recibido tratamiento, sin presentar vómitos ni nuevas crisis.
Desarrollo psicomotor normal para su edad.
El Síndrome de Panayiotopoulos es una patología frecuente y diferenciable, a tener en cuenta siempre que se presente en
urgencias un pre/escolar con síndrome emético. En este caso el diagnóstico se estableció tanto por la clínica como por el
EEG que confirmó el proceso. El diagnóstico diferencial se realiza con otros cuadros eméticos de diversa etiología, sobre
todo la migraña a veces confundida erróneamente en este síndrome y con la EOBI-G (alucinaciones visuales,
manifestaciones motoras orofaríngeas y automatismos).
P-066
ADECUACIÓN DE LA RADIOLOGÍA DE CRANEO EN EL TRAUMATISMO CRANEAL DEL NIÑO
B. García Cuerva, M.V. Jiménez Cabanillas, R. Martínez De La Ossa Sáenz- López, A.J. Pérez Aragón, G. Lobo Támer, M.
Medina Navarro.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada.
Introducción: La principal causa que justificaría la petición de una radiografía simple de cráneo en las Urgencias
hospitalarias es el traumatismo craneal. Cuando éste es de cierta consideración, por medio de la radiografía de cráneo se
pretende detectar una posible fractura ósea que, de existir, cambiaría la actitud diagnóstico-terapéutica.
La realización sistemática del estudio radiológico en el TCE en los servicios de urgencias pediátricos está muy extendida, a
pesar de la escasa información que suele aportar en la mayoría de las ocasiones y los efectos perjudiciales que las
radiaciones ionizantes pueden ocasionar. Estos, serían motivos suficientes para cambiar la práctica habitual y consensuar
protocolos estandarizados.
Objetivos:
1- Describir y analizar la solicitud de la radiografía simple de cráneo en el Servicio de Urgencias de un Hospital terciario.
Indicaciones según edad y gravedad.
2- Analizar la indicación del estudio radiológico en el TCE leve del niño
Material y método: Estudio retrospectivo. Muestra niños atendidos y diagnosticados de TCE en Urgencias pediátricas
desde el año 2007 hasta el 2011, a los que se les solicitó radiografía craneal. Las radiografías fueron valoradas por los
pediatras que trabajan en urgencias. Hemos realizado una aleatorización estratificada seleccionando una de cada 2 historias
clínicas, por lo que los resultados pueden ser extrapolables a la población general.
Resultados: Durante este período se han realizado 2292 radiografías de cráneo en el período mencionado, el mayor
volumen corresponde a los años 2009 y 2010 (41,4 y 35,5% respectivamente).
La técnica más utilizada fue radiología convencional (91,0%), tomografía axial computarizada-TAC (8,4%) y sólo en un 0,7%
de los casos se realizó resonancia magnética. En el 48,3% de los casos, se realizó más de una prueba.La edad promedio
fue de 3,7 ± 2,9 años (rango 0-14 años), el 57,8% varones.
Conclusiones: La realización de radiografías craneales en los TCE es una práctica extendida hoy día y de la que en
ocasiones se abusa. Teniendo en cuenta que se trata de una prueba no exenta de riesgos, de la mayor sensibilidad de los
niños a las radiaciones ionizantes y que en numerosas ocasiones no aporta resultados ni cambios en la actitud terapéutica
del paciente, es necesario describir en qué situaciones estaría indicada su petición para extraer la mayor relación riesgobeneficio y obliga a advertir a los profesionales implicados en el proceso diagnostico de las limitaciones de estas pruebas.
Frecuencia
Porcentaje
Angio-TC Cráneo
1
0,05
Cisternografía-TC con Contraste
1
0,05
Espectroscopia por RM Cráneo
1
0,05
RM con Contraste I.V. Cráneo
2
0,1
RM sin Contraste I.V. Cráneo
12
0,5
RX A.P. Cráneo
950
41,4
RX Cráneo con Portátil
1
0,05
RX Cráneo en Proyección Basal Hirtz
2
0,1
RX Cráneo en Proyección Towne
2
0,1
RX L. Cráneo
1010
44,1
RX Oblicua Anterior Izquierda Cráneo
3
0,1
RX P.A. Cráneo
117
5,1
TC con Contraste I.V. Cráneo
11
0,5
12
0,5
167
7,3
2292
100,0
TC con Contraste I.V. Cráneo (Estudio
Per
TC sin Contraste I.V. Cráneo
Total
P-067
SÍNDROME MEDULAR TRANSVERSO EN URGENCIAS: A PROPÓSITO DE UN CASO DE MIELITIS TRANSVERSA
AGUDA IDIOPÁTICA
P. Rodríguez Campoy, M.J. Salado Reyes, M.Á. Matamala Morillo, R.M. García Ortega, V. Roldán Cano, E. Romero Castillo.
Hospital Universitario Puerta del Mar, San Fernando, Cádiz.
Introducción: La mielitis transversa es una inflamación focal de la medula espinal. Se desarrolla en horas o días y se
manifiesta por una disfunción autonómica, motora y sensorial. Lo más frecuente es que sea de causa desconocida, aunque
un 25-50 % de los casos se relaciona con una enfermedad infecciosa.
Caso clínico: Varón de 10 años de edad que acude a Urgencias por debilidad de miembros inferiores, afectación sensitiva y
posible afectación esfinteriana. Como antecedentes, catarro de vías altas hace 3 semanas, no traumatismo previo. No
antecedentes familiares de interés. Horas antes de acudir al hospital, comienza con dolor en ambos glúteos, seguido de
debilidad progresiva en MMII que le dificultan la marcha hasta llegar a pérdida total de fuerza con caída al suelo; pérdida de
la sensibilidad en MMII y una dudosa incontinencia de esfínteres. Constantes vitales normales. Afebril. Exploración somática
normal. Exploración neurológica: consciente, orientado; pares craneales normales; pupilas isocóricas y normoreactivas;
exploración oftalmológica normal. No rigidez de nuca, ni meníngeos; no dismetría, temblor ni nistagmo; imposibilidad para la
marcha; tono, fuerza, reflejos y sensibilidad conservados y simétricos en MMSS; incapacidad para la flexo-extensión,
inversión-eversión de pies y movilidad de los dedos de los pies. Balance muscular motor: L2 grado 5 D, I; L3 grado 5 D, I; L4
grado 0 D, 2I; L5 grado 0 D, I; S1 grado 0 D, I. Analgesia en L4-L5. Sensibilidad profunda vibratoria abolida en S1 bilateral;
ausencia de reflejo aquíleo y rotuliano; reflejo cutáneo plantar: indiferente; sensibilidad rectal y contracción anal voluntaria
abolidas; reflejo bulbocavernoso presente. PC de Urgencias: Hemograma, bioquímica, coagulación, enzimas musculares,
citoquímica de LCR, orina, RMN craneal, cervical y dorsal: normales; RMN lumbar: discreto engrosamiento del cono medular
con leve hiperintensidad de señal difusa, posible mielitis de etiología inespecífica. PC posteriores: cultivo, serología de
plasma y LCR negativos; EMG-ENG: ausencia de ondas F desde miembros inferiores, indicativo de afectación proximal de
fibras motoras tibiales y peroneales; PES: hallazgos compatibles con afectación de ambos cordones posteriores
probablemente a nivel dorso-lumbar; manometría ano-rectal: hipotonía basal, incapacidad para la contracción voluntaria,
sensibilidad rectal abolida. Durante su ingreso, recibió tratamiento con corticoides a altas dosis y precisó de sondaje vesical
intermitente y enemas periódicos. Su evolución fue lenta y progresivamente favorable, aunque al alta aún no presentaba
marcha autónoma y persistía aún la disfunción vesico-rectal.
Discusión: En Urgencias, mediante anamnesis, exploración física-neurológica completa y la utilización de pruebas
complementarias disponibles, podremos descartar posibles causas que requieran un manejo urgente y realizar una
aproximación diagnóstica y terapéutica inicial. En nuestro caso, un paciente con paraplejia fláccida, abolición de ROTs, un
nivel sensitivo y una retención urinaria debemos pensar en una patología medular. Es necesario realizar RNM medular
urgente para descartar compresión medular aguda (tumor, absceso, hemorragia) que precisaría tratamiento neuroquirurgico
urgente; con el resto del estudio se descartó la afectación multifocal y la enfermedad sistémica asociada. En cuanto a la
diferenciación con el síndrome de Guillain Barré, fue difícil al inicio pero durante su ingreso no se cumplieron los criterios
diagnósticos requeridos.
P-068
FRACTURA CRANEAL EN LA INFANCIA. CAUSAS, MANEJO Y EVOLUCIÓN
C. Durán Aparicio, C. Martínez Del Pozo, A.C. Almecija Muñoz, M.D.C. Pérez Grande, O. Ordóñez Sáez, M. Marín Ferrer.
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
Objetivo: analizar las características de la fractura craneal en la edad pediátrica.
Método: estudio retrospectivo observacional de niños entre 0 y 16 años diagnosticados de fractura craneal en Urgencias
Pediátricas de un hospital terciario, entre mayo 2009 y octubre 2011. La prueba de imagen está informada siempre por
radiólogos pediátricos. Se analiza edad, circunstancias en torno al traumatismo, síntomas tras el episodio, exploración
neurológica al ingreso, pruebas realizadas y manejo del proceso.
Resultados: Se confirma fractura craneal en 59 niños. La media de edad fue de 26,5 meses, siendo 36 niños (61%)
menores de 12 meses y 45 (76,3%) menores de 2 años. 35 (59,3%) fueron niños y 24 niñas (40,7%).
Destaca que en 12 casos (20,3%) no se recogió en la anamnesis el mecanismo del traumatismo. En el resto se observó que
la principal causa fue la caída desde cama, cuna o cambiador: 18 casos (30,5%), seguido de caída de brazos del cuidador:
6 casos (10,2%), y caída de columpios/parques: 5 casos (8,5%). Hay un caso de caída desde más de 5 metros (1,7%) y 6
accidentes de tráfico y bicicleta (10,2%).
Según edad, en 14 de los niños menores de 2 años (31,1%) la fractura se debió a caída de cuna o cambiador. En niños
mayores de 2 años esa seguía siendo una de las principales causas, pero había igual número de impactos a gran velocidad:
4 casos (28,6%) cada uno.
Tras el accidente 48 niños (81,3%) permanecieron asintomáticos, 7 presentaron vómitos, 2 pérdida de conocimiento y 2
crisis convulsivas.
A su llegada a Urgencias 18 niños (30,5%) no evidenciaban hematoma o hundimiento craneal, y en la exploración
neurológica sólo 6 (10,2%) presentaban alguna alteración: pérdida de conocimiento, amnesia peritraumática e irritabilidad.
En 42 casos se realizó de inicio radiografía craneal, 11 eran traslados de otros hospitales, en 6 se realizó directamente TAC
craneal y en 2 niños se completó estudio con ecografía transfontanelar. Posteriormente se realizó TAC craneal a 35 niños:
2 con resultado normal, 26 con fractura y en 7 la fractura se acompañaba de algún tipo de hematoma intracraneal.
Se dieron 10 altas directamente desde Urgencias y se realizó observación hospitalaria durante 24-48 horas en 48 casos
(81,4%). Una niña con caída desde la cama, requirió intervención quirúrgica (elevación del área de fractura), el TAC
presentaba hundimiento craneal sin sangrados, la niña fue dada de alta sin alteraciones neurológicas.
Sólo 4 casos (6,8%) presentaron complicaciones durante el ingreso: vómitos persistentes, parálisis facial y lesión timpánica;
en uno de ellos se encontró un hematoma epidural en el TAC craneal. Ningún niño presentó secuelas a largo plazo.
Conclusiones: La fractura craneal es más frecuente en menores de 2 años, por caídas. No hay ningún signo clínico que
permita predecir la existencia de fracturas, ni se observa correlación entre fractura y lesión intracraneal o con las posibles
complicaciones del paciente. La observación hospitalaria durante 24-48 horas es necesaria para controlar la evolución, que
en nuestros niños fue favorable.
P-069
SOSPECHA DIAGNOSTICA DE TUMORES PEDIÁTRICOS EN LA URGENCIA
C. Pérez González, S. Rekarte García, J.L. Martín Alonso, A. López Martínez, J.A. Villegas Rubio, P. Palomo Moraleda.
Hospital Central de Asturias, Oviedo.
Objetivo: Descripción de las formas de presentación y características epidemiológicas de la patología oncológica que se
diagnostica desde nuestro servicio de Urgencias.
Material y métodos: Estudio retrospectivo de historias clínicas digitales de pacientes menores de 15 años con sospecha en
Urgencias de Pediatría (UPED) de tumores en los últimos 3 años (enero 2009-diciembre 2011). Se recogen: variables
epidemiológicas, diagnóstico, tipo de consulta en urgencias (decisión propia o derivado), tiempo de latencia (tiempo
transcurrido entre los primeros síntomas y diagnóstico), signos y síntomas, tratamientos realizados durante el periodo de
latencia y primera exploración complementaria que hace sospechar el diagnóstico.
Resultados: Se recogen 15 neoplasias remitidas desde UPED de un total de 68 casos diagnosticadas en nuestro hospital.
Un 60% corresponden a tumores sólidos, con localización preferente en abdomen (13% neuroblastoma y 7% tumor de
Wilms), SNC y aparato genital (13%). El 40% restante corresponde a tumores hematológicos siendo la neoplasia maligna
más común la leucemia (27% del total de casos). Otros tumores diagnosticados desde UPED son: linfomas, tumor
miofibroblástico benigno y enfermedad de Rosai-Dorfman. La edad media al diagnóstico es de 7 años, con predominio de
varones (60%). El 53% acudió a UPED por decisión propia. El tiempo medio de latencia es de 22 días (47% 1- 14 días, 33%
15-30 días y 20% >31 días). La clínica más frecuente en neoplasias hematológicas es fiebre (66%), astenia, palidez mucocutánea, adenopatías y masa mediastínica (20%). En el caso de tumores abdominales: dolor abdominal (66%), masa
abdominal, fiebre, anorexia, pérdida de peso y adenopatías (33%). En el grupo de tumores cerebrales, cefalea (100%),
vómitos y proptosis ocular (33%). El tumor ovárico se presentó como dolor abdominal y el tumor testicular como masa
palpable en testículo y dolor costal (al diagnóstico presentaba metástasis pulmonares). La enfermedad de Rosai-Dorfman
debutó con dolor lumbar y de extremidades inferiores y caídas. El 33 % recibieron como tratamientos previos al diagnóstico
antibiótico, analgésico y/o antitérmico.
Las primeras pruebas complementarias que hacen sospechar o apoyan el diagnóstico son: analítica (47%, anemia en 27%,
elevación LDH 73%), TC (47%), ecografía (40%) y radiografía simple (20%).
Conclusiones: Síntomas inespecíficos pueden ser la primera manifestación de una neoplasia, retrasando su diagnóstico.
En nuestro estudio fueron fiebre, dolor abdominal y cefalea.
La leucemia es la patología oncológica más frecuente en nuestro centro.
En la mayoría de los casos, la interpretación de pruebas complementarias básicas (analítica, ecografía y radiografía simple)
son suficientes para confirmar nuestra sospecha clínica.
P-070
FACTORES DE RIESGO DE BACTERIEMIA EN SÍNDROME FEBRIL EN PACIENTES CON NEUTROPENIA GRAVE
SECUNDARIA A QUIMIOTERAPIA ATENDIDOS EN URGENCIAS
B. Garrido Conde, J. Pérez Moreno, M. Slöcker Barrio, M. García Morín, J. Huerta Aragonés, R. Marañón Pardillo.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
Objetivos: Describir las características de los pacientes con neutropenia grave secundaria a quimioterapia atendidos en las
Urgencias de un hospital terciario por síndrome febril y determinar posibles factores de riesgo asociados a la presencia de
bacteriemia en estos pacientes.
Material y métodos: Estudio retrospectivo descriptivo y analítico. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes entre 1
mes y 18 años diagnosticados de enfermedad neoplásica entre los años 2005 y 2011 que hubieran recibido quimioterapia.
Se consideró neutropenia grave secundaria a tratamiento quimioterápico el hallazgo en el hemograma de una cifra de
neutrófilos totales menor o igual a 500/mm3 o menor o igual a 1000/mm3 cuando se preveía un descenso posterior, tras un
ciclo de quimioterapia. Se definió síndrome febril como temperatura mayor o igual a 38ºC, referida en domicilio u objetivada
a su llegada o durante su estancia en Urgencias. Se excluyeron aquellos pacientes con neutropenia secundaria a su
neoplasia y los que hubieran recibido un trasplante de precursores hematopoyéticos, así como los pacientes ya ingresados
en el momento de inicio de la fiebre. Los datos recogidos fueron analizados estadísticamente utilizando test de Χ-cuadrado y
test de U de Mann-Whitney para variables no paramétricas, considerándose significativo un p-valor menor de 0.05.
Resultados: Se revisaron 126 pacientes. Se objetivaron 116 episodios de síndrome febril con neutropenia en 62 pacientes,
con una media de episodios de 3 por paciente. Se documentó la presencia de bacteriemia asociada al cuadro febril en 15
episodios (12.9%), siendo consideradas precoces (crecimiento en menos de 24 horas desde la recogida del hemocultivo) 8
de ellas. Un 26.6% (4 episodios) fueron asociadas a infección de catéter venoso central. Los factores que se asociaron a la
presencia de bacteriemia fueron el tipo de neoplasia (21.4% en hematológicas vs 5.1% en sólidas, p=0,009) y la presencia
de petequias en la exploración física (50.00% vs 10.9%, p=0,02). Se observó además tendencia a mayor presencia de
bacteriemia en el caso de presentar una bacteriemia previa (21.4% vs 9.3%, p=0,09), trasfusión de sangre reciente
(mediana 22.0 días vs 14.0 días, p=0.14) y según la temperatura máxima alcanzada (mediana 38.7ºC vs 38.5ºC, p=0.097),
aunque sin llegar a ser estadísticamente significativa. No se encontraron diferencias significativas para la presencia de foco
para la fiebre en Urgencias (13.6% vs 7.0%, p=0.234), el tiempo trascurrido desde el ciclo de quimioterapia (mediana 5.0
días vs 7.0 días, p=0.210), la profilaxis con antibióticos (12.4% vs 17.6%, p=0.394), ni en relación con la cifra de neutrófilos
totales (mediana 14.0 vs 91.0, p=0.249) ni los niveles en sangre de reactantes de fase aguda (PCR: 3.4 mg/dl vs 3.2 mg/dl,
p=0.580).
Conclusiones: La bacteriemia asociada a neutropenia secundaria a tratamiento con quimioterapia es una complicación
grave, pero infrecuente. En este estudio hemos encontrado factores en la evaluación de los pacientes con neutropenia febril
que podrían indicarnos un mayor riesgo de presentar una bacteriemia, como son el antecedente de neoplasia hematológica
y la presencia de petequias.
P-071
PÚRPURA EN PACIENTE CON COAGULOPATÍA.
C. Orden Rueda, E. Aguilar Perdiguer, P. Madurga Revilla, D. Palanca Arias, M. Vara Callau, J.P. García Íñiguez.
Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
Introducción: El objetivo de nuestra comunicación es presentar la evolución y plantear el diagnostico diferencial de un
paciente sin signos de infección grave que presenta lesiones cutáneas purpúricas rápidamente progresivas con datos
analíticos de CID, explicando posteriormente en qué consiste la Púrpura Fulminante idiopática.
Caso clínico: Varón de 2 años con rechazo marcha desde hace 4 días y fiebre en las últimas 48 horas. Antecedente
faringoamigdalitis concluyendo antibiótico hace 10 días. En Urgencias presenta dos pequeñas lesiones purpúricas en ambos
muslos, calientes y dolorosas. Hemograma, bioquímica de orina y PCR normales. Actividad de Protrombina: 63%. Posterior
crecimiento rápidamente progresivo de lesiones con tendencia necrótica, persistiendo buen estado general, parámetros
analíticos normales salvo hipofibrinogenemia. Ante sospecha coagulopatía ingresa en UCI iniciando tratamiento con
Vitamina K, fibrinógeno, Meropenem y Ceftazidima. Ante lesiones cutáneas de carácter protrombótico y analítica sugestiva
de coagulopatía se amplía estudio, evidenciándose déficit severo de Proteína S, diagnosticándose de Púrpura fulminante
idiopática. Continúa tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular y transfusiones de plasma fresco,
suspendiéndose antibiótico al 4º día (Hemocultivo negativo). Tras dos semanas, inicia cuadro de disnea, hipoxia e HTA.
Descartados tromboembolismo pulmonar y trombosis renal mediante pruebas de imagen (gammagrafía perfusión pulmonar
y eco-doppler renal), y ante cuadro compatible con insuficiencia cardiaca congestiva por sobrecarga hídrica (secundario a
transfusiones diarias de plasma fresco) con edema agudo de pulmón e HTA, se inicia tratamiento diurético, antihipertensivo
y soporte ventilatorio no invasivo (CPAP) con posterior resolución del mismo.
Mejoría progresiva de lesiones cutáneas,
niveles de Proteína S y de título de AutoAc antiproteina S hasta normalización.
Discusión: La púrpura fulminante es un síndrome agudo caracterizado por lesiones cutáneas extensas, púrpuricas y
necróticas, rápidamente progresivas, con datos analíticos de CID. Se manifiesta en tres situaciones: a) en recién nacidos
con déficit congénito homozigoto de proteínas C o S (púrpura fulminante neonatal); b) en contexto de infección aguda grave
y c) en ausencia de infección aguda, asociada a un déficit transitorio, generalmente autoinmune, de proteína S (púrpura
fulminante idiopática). La púrpura fulminante idiopática afecta fundamentalmente a niños, 90% de los casos tras una
infección; las lesiones cutáneas aparecen bruscamente y progresan con rapidez, pero, a diferencia de la púrpura infecciosa,
están ausentes los signos clínicos de sepsis. Estas manifestaciones clínicas junto a los datos analíticos de CID, sugieren por
sí mismos el diagnóstico de púrpura fulminante idiopática. Su evolución es variable, desde casos benignos a elevada
morbimortalidad por fenómenos tromboembólicos sistémicos. Es por esto que, cobra máxima importancia detectar desde un
Servicio de Urgencias la posibilidad de encontrarnos ante un cuadro potencialmente severo con una progresión fulminante y,
en ocasiones, con graves consecuencias. Sospecharla e instaurar un tratamiento sustitutivo en los primeros momentos son
la clave de una evolución favorable.
P-072
LINFOMA DE BURKITT EN AMÍGDALA PALATINA
S. Burgaya Subirana, M. Minguez Vinardell, M. Castillo Rodenas, Z. Lobato Salinas, M.D. Deola Trasserra, J. Sitjes Costa.
Hospital Sant Joan de Déu, Manresa, Barcelona.
Introducción: Los linfomas no Hodgkin (LNH) son la variedad de linfoma más frecuente en la edad pediátrica. Constituyen
la tercera neoplasia infantil después de las leucemias agudas y los tumores del sistema nervioso central representando el
10% de todas las neoplasias pediátricas en los países occidentales.
Caso clínico: Niña de 7 años nacida en Rumania y residente en España desde de los 2 años de edad, bien vacunada y con
antecedentes de broncoespasmos de repetición. Acude a nuestro Servicio de Urgencias por presentar odinofagia de 3
semanas de evolución con dificultad para la ingesta. La paciente había sido valorada anteriormente por el mismo motivo y
se le había realizado faringotest (negativo), analítica sanguínea (hemograma y PCR normales), Paul Bunnell (negativo) y
serología a VEB (negativa). Diez días antes, su Pediatra había recogido un cultivo amigdalar positivo a S. aureus sensible a
amoxicilina-clavulánico y había sido visitada en el Servicio de Otorrinolaringología (ORL) de un hospital de tercer nivel
pautándose cefuroxima-axetilo que tomaba desde hacía tres días.
Exploración física: Triángulo de evaluación pediátrica estable. Destaca tumoración grisácea irregular en amígdala palatina
derecha de 3 cm de diámetro que abomba paladar posterior y desplaza úvula. Amígdala izquierda normal. Voz gangosa. No
trismus ni limitación de movimientos cervicales. Dos adenopatías laterocervicales derechas menores de 1 cm de diámetro,
móviles, no dolorosas. Resto de exploración anodina. Exploraciones complementarias: analítica sanguínea (hemograma +
PCR normal), tira reactiva orina (negativa) y serología a CMV (negativa).
Ante la tórpida y prolongada evolución se decide ingreso para estudio. Se inicia tratamiento con amoxicilina-clavulánico ev y
se realiza Tomografia Computerizada amigdalar que informa de masa amigdalar derecha de márgenes polilobulados y
características heterogéneas que cruza línea media, de difícil catalogación etiológica. Es valorada por ORL que indica
amigdalectomía total derecha, remitiéndose muestra para biopsia de la tumoración. Durante la cirugía se observa salida de
material caseoso por lo que se realiza prueba de tuberculina (0 mm) i radiografía de tórax (normal). Anatomía patológica
confirma Linfoma B de alto grado con patrón de linfoma de Burkitt. Se deriva al Servicio de Oncología del Hospital de
referencia para estadiaje y tratamiento quimioterápico.
Comentarios: El linfoma de Burkitt es un LNH de alto grado que se origina a partir de los linfocitos B. Aunque puede
aparecer a cualquier edad, es más frecuente en niños y adultos jóvenes, y predomina en varones. Excepto en las formas
endémicas, es infrecuente que asiente en el área de la cabeza y el cuello. En menores de 14 años, la región más afectada
del área de la cabeza es la amígdala palatina por la gran cantidad de tejido linfoide. Destacar el aumento de la supervivencia
que ha pasado del 56% hace 35 años a ser superior al 90% actualmente.
P-073
COJERA COMO FORMA DE PRESENTACIÓN DE LEUCEMIA
M.M. Blanco Muñoz, A.J. Pérez-Aranda Redondo, T. Del Campo Muñoz, A.B. López García, I. Peláez Pleguezuelos, J. De
La Cruz Moreno.
Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén, Jaén.
Introducción: Los trastornos de la marcha son un motivo de consulta frecuente en Pediatría. Es necesario hacer una
anamnesis y exploración física detalladas, ya que las causas de cojera son numerosas; osteoarticulares, de partes blandas,
neurológicas, psicógenas y en raras ocasiones pueden ser el síntoma de debut de una neoplasia, sobre todo de la leucemia
linfoblástica aguda (LLA). Presentamos un caso de un paciente cuyo síntoma principal fue la alteración de la deambulación
en forma de cojera derecha con sospecha inicial de sinovitis transitoria de cadera y cuyo diagnóstico fue leucemia.
Caso clínico: Niña de 19 meses con cojera derecha de 17 días de evolución, diagnosticada por Traumatólogo Infantil al
inicio del cuadro de sinovitis transitoria de cadera derecha. Precedida 4 días antes de cuadro catarral. Afebril. Sin pérdida de
apetito ni decaimiento. Antecedentes familiares y personales sin interés. Exploración física: Buen estado general, palidez de
piel y mucosas. Microadenopatías laterocervicales bilaterales rodaderas. Limitación de abducción y rotación externa de
cadera derecha, sin signos inflamatorios locales. Cojera a la deambulación. Resto normal. Pruebas complementarias:
Hemograma Hb 8´2 g/dL, Hto 24´8%, VCM 79´8 fL. Leucocitos 3930 (PMN 530, LF 2890, MN 100). Plaquetas 291000. PCR
4´8 mg/L. VSG 47 mm. Extensión de sangre periférica: no se detectan blastos, intensa anisocitosis. FE 154µg/dl, Ferritina
400ng/ml, IST 46%. LDH 425 U/L. Enolasa 16´1 ng/ml. Aspirado de médula ósea: infiltración blástica de 40%, fenotipo
aberrante CD45-, TdT+, CD19+, CD10+, CD34+, CD20-. Citogenética: cariotipo 46 XX en 7 metafases y cariotipo
hiperdiploide de 54-58 cromosomas. Se detectan 3 señales ABL en 54% de los núcleos analizados y 4 señales AML 1 en el
43% de los núcleos analizados, siendo esta alteración de buen pronóstico. Diagnóstico: Compatible con Leucemia
Linfoblástica Aguda B Común (Riesgo estándar).
Discusión: La LLA debe ser considerada en el diagnóstico diferencial del niño con alteraciones de la marcha sin causa
identificada y de larga evolución que no se resuelven con el tratamiento adecuado, ya que pueden ser un síntoma de debut
de esta neoplasia. Descartadas otras causas más frecuentes, se deben realizar hemogramas seriados con examen
morfológico de sangre periférica, y ante la aparición de citopenias o blastos se debe iniciar un estudio morfológico,
citogenético y molecular del aspirado de médula ósea para llegar al diagnóstico definitivo. El correcto y temprano
diagnóstico, acompañado de un buen manejo terapeútico, permitirá mejorar la esperanza de vida en estos pacientes.
P-074
TROMBOCITOPENIA EN URGENCIAS, ¿CÓMO SON NUESTROS PACIENTES?
A.A. Vinaixa Vergés, N. Español Roca, M. Garcia Bernal, E. May Llanas, N. Cortés Alvarez, J. Margarit Mallol.
Hospital Universitario Mutua Terrassa, Terrassa.
Introducción: La trombocitopenia constituye el descenso plaquetar hasta cifras <150000/µL. Es un hallazgo infrecuente en
la práctica habitual en urgencias de pediatría. La mayoría de pacientes consultan por lesiones cutáneas petequiales con
buen estado general, lo que nos orienta a etiologías distintas a la sepsis.
Objetivo: Describir el perfil de los pacientes diagnosticados de trombocitopenia en el servicio de urgencias de nuestro centro
en los últimos cinco años.
Material y métodos:
De forma retrospectiva, revisamos los datos de los pacientes diagnosticados de trombocitopenia en urgencias de pediatría
del Hospital Universitari Mútua Terrassa (HUMT) desde octubre de 2006 a diciembre de 2011. Recogemos los datos
epidemiológicos, motivo de consulta, exploración física y diagnóstico etiológico una vez finalizado el estudio.
Resultados: Se obtuvieron datos de quince pacientes, once niñas y cuatro niños, de edades comprendidas entre uno y
dieciséis años (media= 4’94 años, mediana = 3 años). Once pacientes precisaron ingreso.
La cifra de plaquetas fue variable, con 10 pacientes (62%) con trombocitopenia
<20.000/µL, 2 pacientes (15%) con cifras entre 20-50000/µL y 3 pacientes (23%) con >50000 plaquetas/µL
Como motivo de consulta, un 85% presentaron lesiones cutáneas (petequias, equimosis) y de ellos, un paciente (7.5%)
asoció epistaxis. Todos los pacientes con <20000 plaquetas presentaban lesiones cutáneas. En cambio, de los pacientes
con >20000 plaquetas sólo el 50% (2) las presentaban, con un recuento máximo hasta 58000. Tan sólo en 2 de los casos
(15%) no existían signos clínicos sugestivos de trombocitopenia, tratándose de un hallazgo.
Como clínica asociada, cuatro pacientes (30%) presentaban fiebre.
A nivel analítico, tres casos presentaron alguna alteración asociada de las otras series sanguíneas. Dos asociaban
leucopenia y se trataban de una púrpura trombopénica inmune (PTI) y un episodio asociado a carbamazepina. El tercer
caso presentaba anemia macrocítica con retraso pondoestatural y dismorfia facial, diagnosticándose de Anemia de Fanconi.
Todas las PTI presentaban trombocitopenia grave, mientras los secundarios a fármacos y virus eran generalmente
moderadas y leves.
En cuanto a la etiología, destaca que tres de los pacientes habían iniciado tratamiento con carbamazepina en los quince
días previos. En todos ellos, las plaquetas se normalizaron tras suspender la medicación, aunque cabe subrayar que dos de
los pacientes presentaban clínica infecciosa concomitante y en uno de ellos se constató la positividad de IgM del virus
Ebstein Bar (VEB) durante el episodio. En un paciente sin otras causas identificables se comprobó infección por VEB (IgM
+). En el resto de casos (8=61%) no se identificó la causa y fueron orientados como PTI. Una de las PTI se asociaba a
hiperlaxitud, dismorfia y retraso pondoestatural en el contexto de un síndrome de Kabuki. Recibieron tratamiento un 75%,
todos ellos con gammaglobulina ev y buena evolución.
Conclusiones: La clínica más comúnmente asociada a trombocitopenia en nuestros casos es la aparición de lesiones
cutáneas, que se presentan sobretodo con <20000 plaquetas/µL. En nuestra serie es llamativo el efecto de la
carbamazepina (descrito con otros fármacos) y de las infecciones víricas (VEB), aunque la PTI es la causa más frecuente y
la que generalmente causa cifras menores de plaquetas.
P-075
NEUROBLASTOMA, UN DIAGNOSTICO EN LA URGENCIA
(1)
(1)
(1)
(1)
(2),
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L. Lesmes Moltó , P. Manzanares Blazquez , L. Llorente , M.A. Zafra Anta , P. Arias Hidalgo M.J. Rivero Martín .
(1)
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Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid;
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
Introducción: El neuroblastoma es el tumor sólido extracraneal más frecuente en la edad infantil, representando el 50% de
los cánceres en la infancia. Se debe sospechar en todo niño con una alteración hematológica que afecte a varias series y
masa abdominal o torácica.
Caso clínico: Niña de 3 años que acude al servicio de Urgencias, sin antecedentes de interés, previamente sana, refiriendo
dolor en región dorsal alta y de miembro superior izquierdo, con impotencia funcional desde hacía una semana. Hematomas
perioculares bilaterales de reciente aparición y anorexia desde hacía 3-4 semanas con pérdida de peso no cuantificada.
A la exploración física llama la atención la palidez de piel y mucosas, hematomas en miembros, ojos de mapache y masa
supraclavicular izquierda de 8x5cm, que se extiende a nivel cervicolateral, de consistencia elástica, mal delimitada, sin
cambio de coloración de piel adyacente. Movilidad articular conservada de ambos miembros superiores, columna cervical y
miembros inferiores. Exploración neurológica normal.
Analítica con anemia y plaquetopenia con cuadro leucoeritroblástico compatible con infiltración medula ósea. La radiografia
de tórax evidencia masa mediastínica y en TAC, se objetiva masa cervicotorácica sólida, localizada en mediastino medio y
posterior que se introduce en canal medular. La RMN, Gammagrafía (MIBG), biopsia adenopática y examen médula ósea
posterior confirman el diagnostico de sospecha: neuroblastoma con afectación medular (estadio IV) N-myc (alto riesgo).
Discusión: Actualmente el neuroblastoma representa 8-10 casos/millón de niños, afectando de forma similar a varones y
mujeres (1.2/1) con promedio de edad de 22 meses. Se origina a partir de células simpáticas pluripotenciales primitivas que
derivan de la cresta neural, dependiendo del grado de diferenciación celular se distingue el neuroblastoma (totalmente
indiferenciado), ganglioneuroblastoma y ganglioneuroma. Se localizan con mayor frecuencia en abdomen en un 75% (55%
son Suprarrenales), tórax 23%, pelvis 7% y cuello 3%. La clínica depende de la localización, del tamaño y del grado de
diferenciación, en lactantes diagnostico difícil, masas inespecíficas o acompañadas de síndromes como Horner,
Hutchinson, Opsomioclonos, Síndrome de Kerner Morrison, “ojos de mapache”, como el caso que se presenta (hemorragia
periorbitaria secundaria a tumor metastásico). Según el Comité de trabajo de la internacional Neuroblastoma Staging Sistem
(INSS) el diagnostico se establece: 1) Anatomía Patológica del tejido tumoral mediante microscopía de luz , con
inmunohistología o sin ella, con microscopía electrónica y aumento de las catecolaminas o de los metabolitos urinarios (o
séricos); o 2)un aspirado de médula ósea o una biopsia que contengan células tumorales, y un aumento de las
catecolaminas en orina. Además del estudio analítico se requieren pruebas de imagen que determinen la extensión y el
pronóstico (radiografía, ecografía, RMN y tomografía). El tratamiento es multidisiplinario. El tumor responde a varios
agentes quimioterápicos. La elección del tratamiento dependerá del estadio de la enfermedad y de la edad del paciente.
Estadio 1: Quirúrgico. Estadio 2 y 3: Se realiza cirugía y quimioterapia. Estadio 4: Tiene mal pronóstico. La cirugía no mejora
el pronóstico, se utiliza quimioterapia, cirugía, y transplante autólogo.
El índice de supervivencia a tres años es del 15%.
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ANEMIA HEMOLÍTICA POR ANTICUERPOS FRÍOS: PRESENTACIÓN DE DOS CASOS
(1)
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(2)
(1)
(1)
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L. Marti , L. Marco , M. Ricardo , F. Esteban , E. Ballester , R. Breton .
(1)
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Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia; Hospital General, Ontinyent, Valencia.
Introducción: La anemia por crioaglutininas es una entidad poco frecuente en Pediatría. Se incluye en las anemias
hemolíticas extracorpusculares autoinmunes y se produce por anticuerpos antieritrocitarios Ig M específicos frente a
antígenos del sistema I/i. A temperaturas bajas, producen aglutinación y activan el complemento (C3) que se deposita sobre
los hematíes desencadenando la hemólisis. El hemograma cursado a temperatura ambiente suele mostrar aumento del
volumen corpuscular medio por aglutinación de los hematíes, un mayor descenso del recuento de hematíes y hematocrito y
se pierde la relación Hto=Hbx3 frente a la muestra cursada a 37ºC. La causa más frecuente son las infecciones,
especialmente por Mycoplasma pneumoniae y VEB. Presentamos dos casos para contribuir a su mejor reconocimiento en
Urgencias.
Casos clínicos: El primer caso fue una adolescente de 14 años con ictericia de 24 horas de evolución, fiebre, odinofagia y
alteración del estado general. En la exploración presentaba ictericia, palidez cutáneo-mucosa e hiperemia faringoamigdalar
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con exudado. El estudio analítico inicial mostró: Hematíes 2,71 x 10 /L; Hematocrito: 27.5%, Hemoglobina 10,1 gr/dl, VCM
101,6 fl GPT: 265 U/L, IgG e IgM positivas para el virus de Epstein-Barr. La paciente sufrió un empeoramiento del estado
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general con palidez intensa, aumento de la ictericia y astenia. El hemograma de control mostró: Hematíes 1,46 x 10 /L; Hb
8,7 g/dl; Hto 17,4%; VCM 118,7 fl. Con la sospecha de anemia por crioaglutininas se procesó una segunda muestra a 37º C
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con el siguiente resultado: Hematíes 2,68 x 10 /L. Hb 8,8 g/dl. Hto 23,9% VCM 89 fl. El estudio de crioaglutininas fue
positivo a un título 1/128.
El segundo caso fue un escolar de 6 años con fiebre, erupción cutánea pruriginosa y artralgias. El hemograma mostró
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Hematíes 1,5 x 10 /L; Hematocrito: 16,1 %, Hemoglobina 8,4 gr/dl y VCM 107,6 fl. Con la sospecha de anemia por
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crioaglutininas se procesó una muestra a 37º C con el siguiente resultado: Hematíes 2,46 x 10 /L, Hematocrito: 23,4 %,
Hemoglobina 8,4 gr/dl, VCM 95 fl. Con la sospecha de infección por Mycoplasma pneumoniae se solicitó radiografía de tórax
que fue normal. El estudio serológico no confirmo la sospecha. El estudio de crioaglutininas fue……
En ambos casos el test de Coombs fue positivo, la bilirrubina indirecta estaba elevada y la haptoglobina descendida. El
tratamiento incluyó medidas para evitar el enfriamiento y corticoides.
Discusión: Esta entidad debe considerarse en niños con anemia en el transcurso de un proceso infeccioso con pérdida de
la relación Hto=Hbx3 y aumento del VCM. Las diferencias en los parámetros del hemograma en muestras cursadas a
temperatura ambiente y a 37ºC con aumento del recuento de hematíes y del hematocrito , normalización de la relación
Hto=Hbx3 y descenso del VCM de la muestra procesada sin enfriamiento apoyan la sospecha de anemia por crioaglutininas.
El tratamiento debe incluir medidas para evitar el enfriamiento del paciente.
P-077
DISTENSIÓN ABDOMINAL AGUDA EN PACIENTE CON DREPANOCITOSIS HOMOCIGOTA.
D.M. Clavero Chueca, E. Muñoz Jalle, P. Murillo Arnal, L. Escartin Madurga, E. Elias Villanueva, M. Gracia Casanova.
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Introducción: Entre las complicaciones en los pacientes con drepanocitosis se encuentra el secuestro esplénico. La
prevalencia oscila entre 5-7%, siendo más frecuente en menores de 2 años. Presentan episodios recurrentes de secuestro
entre 23-50%.La mortalidad se describe según series entre 0- 8,3%.
Caso clínico: Niño de 2 años de raza negra, que acude a Urgencias por fiebre, malestar general, dolor y distensión
abdominal aguda de 4 horas de evolución. En seguimiento en consultas de nuestro hospital por drepanocitosis homocigota
(Hb SS), sin complicaciones agudas hasta el momento. Diagnosticado antes de los 4 meses de vida, con padres portadores
de rasgo falciforme (Hb AS) asintomáticos.
A la exploración física a su llegada al hospital destacan: palidez extrema de piel y mucosas, obnubilación, esplenomegalia
visible a simple inspección que sobrepasa línea media, taquipnea, taquicardia y soplo sistólico II-III/VI. Tensión arterial de
100/55 y saturación basal de O2 de 92%. Se inician oxigenoterapia y monitorización completa, se consiguen 2 accesos
venosos periféricos, se extrae analítica urgente y se administra carga de volumen I.V. Se objetiva anemia aguda grave (Hb:
9
9
3,1 g/dL y Htco: 9,3%), trombopenia (45x10 /l) y leucocitosis moderada (17x10 /l). Ante la sospecha diagnóstica de
secuestro esplénico, se inicia transfusión de concentrado de hematíes con grupo O negativo en el servicio de urgencias.
Ingresado en planta, se instaura antibioterapia de amplio espectro. Radiografía de tórax y ECG no muestran alteraciones, y
ecografía abdominal confirma una esplenomegalia de 12 cm.
9
La analítica post-transfusional muestra una hemoglobina de 7,8 g/dL, Htco: 22%, plaquetas 81x10 /l., por lo que se
9
transfunde nuevo concentrado de hematíes, consiguiendo unas cifras de hemoglobina de 8,8 g/dL y plaquetas de 54x10 /l.
9
En control posterior previo al alta, las cifras de hemoglobina y plaquetas han mejorado (Hb 10,9g/dL, plaquetas 285x10 /l),
sin precisar nuevas transfusiones durante su ingreso. Presenta mejoría clínica progresiva, con disminución de la
esplenomegalia hasta 3-4cm. Todos los cultivos microbiológicos y virológicos recogidos son negativos.
Al alta continúa con profilaxis de ácido fólico, penicilina, adecuada inmunización y control clínico en consultas, donde se
evidencia una evolución favorable. No ha presentado ninguna otra complicación aguda de las descritas en esta
enfermedad, por lo que no se ha planteado la esplenectomía ni trasplante de células hematopoyéticas.
Discusión: El secuestro esplénico se produce por hiperaflujo de los hematíes falciformes al bazo, quedando allí atrapados y
dando lugar a una esplenomegalia repentina que puede provocar un shock hipovolémico. Es más frecuente en menores de
2 años, en los que no se ha producido la autoesplenectomía. Si asocia distrés cardiorrespiratorio está indicado exanguinotransfusión parcial. A veces es necesaria la esplenectomía.
En la drepanocitosis, en algunos casos, puede ser útil la hidroxiurea vía oral. El tratamiento definitivo, en casos
seleccionados, es el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas con mismo HLA.
Lo más importante para disminuir la morbimortalidad de estos pacientes es el diagnóstico y tratamiento precoces en los
servicios de Urgencias. Para ello es imprescindible que conozcamos esta entidad, y que las familias estén educadas en la
detección de los signos de alarma.
P-078
FORMAS DE PRESENTACIÓN DE UNA SERIE DE LEUCEMIAS AGUDAS LINFOBLÁSTICAS INFANTILES.
C.V. Zarallo Reales, J.M. Vagace Valero, R. Muñoz Núñez, B. Rojas Recio, M.D. De La Maya Retamar, M.A. García
Domínguez.
Hospital Materno Infantil, Badajoz
Objetivos: Conocer las formas de presentación de la Leucemia Aguda Linfoblástica (LAL) en la infancia, y los factores que
pueden influir en ella, con el objetivo de aprender a sospechar esta entidad.
Métodos: Revisión retrospectiva de los niños diagnosticados de LAL y tratados con los protocolos de la Sociedad Española
de Hematología y Oncología Pediátrica (SHOP 99 y SHOP05) en el Hospital Materno Infantil de Badajoz desde el año 2004
hasta hoy. Los datos evaluados fueron síntomas y tiempo de evolución, exploración física, datos analíticos, edad, sexo, tipo
de leucemia (B o T), grupo de riesgo, inmunofenotipo y alteraciones citogenéticas o de genética molecular.
Resultados: Se analizaron un total de 34 casos. Un 85% de precursores B. La edad media al diagnóstico fue de 5.7 años.
El 53% fueron varones. El tiempo de evolución antes del diagnostico de LLA varió desde menos de una semana (32%) a
más de 2 meses (12%) con una media de 25 días.
La mayoría de los niños presentaron varios síntomas de presentación. Los más frecuentes derivados de la pancitopenia
(56 %): palidez (53%), fiebre (47%) y púrpura (32%), seguidos de los síntomas por infiltración de órganos: dolor óseo
(23.5%), dolor abdominal (11.7%), adenopatía (9%) y síntomas respiratorios (6%). Ningún caso se presentó con síntomas
de infiltración del SNC. Los hallazgos más comunes en el exámen físico fueron: hepatomegalia (47%), adenomegalia
(44.2%) y esplenomegalia (44.2%). Todos los casos de LLA-T presentaron masa mediastínica. El hemograma fue siempre
anormal con anemia (82.4%), trombocitopenia (67.4%), hiperleucosis (64.6%) y neutropenia (14,7%). Un 88.2% presentó
blastos en SP y un 85.3% elevación de la LDH. De los factores analizados , el fenotipo T se relacionó con una mayor
incidencia de síntomas respiratorios (60% ) atribuibles a la masa mediastínica, y el retraso en el diagnóstico se observó,
especialmente, en las formas monosintomáticas de presentación atípica (dolor óseo, adenopatía cervical aislada) o en
aquellos niños tratados con corticoides.
Conclusiones: La forma de presentación es aguda en la mayoría de los casos con síntomas relacionados con la
pancitopenia. Los pacientes con LLA-T presentaron una mayor edad al diagnóstico, mayores recuentos leucocitarios y más
frecuentes síntomas respiratorios. Los síntomas osteoarticulares han de hacernos sospechar el diagnóstico, que puede
retrasarse si el paciente recibió corticoides previamente.
P-079
COMPLICACIONES AGUDAS DE LA ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES ATENCIÓN INICIAL EN UN SERVICIO DE
URGENCIAS DE PEDIATRÍA.
N. Deltoro Prieto, P. Paredes Espinoza, M. Guizar Sánchez, T. Restán Cediel, C. Vecilla Rivelles, M. López Rubio.
Hospital Príncipe de Asturias, Madrid.
Objetivos: Determinar la incidencia y el manejo de las complicaciones agudas en niños con anemia de células falciformes
(ACF) atendidos en el S. Urgencias pediátricas de un hospital de segundo nivel.
Método: Realizamos un estudio retrospectivo de la población infantil con ACF atendida entre Enero 2004 y Enero 2012. Se
elaboró una base de datos con el número de urgencias atendidas, ingresos, traslados a UCIP, tipo de complicaciones
agudas y su tratamiento. Los datos corresponden a 25 pacientes con edades entre los 0 meses y los 14 años. El 87,5%
tenían fenotipo HbSS y el resto HbSC.
Resultados: El total de Urgencias atendidas en pacientes con ACF, ha sido de 146. En 64 ocasiones han requerido
ingreso. Diecinueve de los pacientes estudiados han precisado ingresar en al menos una ocasión, y la media de ingresos
por paciente ha sido de 3,15 (DS 3,2).
El motivo de consulta más frecuente fue la fiebre, seguido de las infecciones respiratorias altas y las crisis vasoclusivas
óseas, incluyendo las dactilitis.
En los pacientes con fiebre como síntoma aislado, la tendencia fue al alta con antibioterapia oral (Amoxicilina/ Amoxicilinaclavulánico) o i.m. (Ceftriaxona), siempre que no cumplieran criterios de riesgo. Sólo 1 paciente precisó ingreso posterior por
síndrome torácico agudo (STA).
Los pacientes con dactilitis o crisis de dolor leves fueron manejados con AINEs en domicilio. De forma ambulante no se ha
empleado morfina.
Un 9,6% de las urgencias constituyeron revisiones de niños dados de alta en las 48 horas previas, de los que un 35%
precisaron ingreso tras la revisión (fundamentalmente crisis dolorosas). Otros pacientes dados de alta fueron contactados de
forma telefónica.
En cuanto a las causas de ingreso, la principal fue la crisis de dolor óseo (19 episodios), seguida del STA (15 episodios).
Otras causas de ingreso fueron síndromes febriles sin foco (13), infecciones respiratorias altas (9), gastroenteritis aguda (4);
pielonefritis (2), aplasia pura de serie roja (2), uno en relación con infección por Parvovirus B19 y otro pendiente de filiar. Un
paciente presentó paludismo.
Las causas de traslado a UCIP (2% de las urgencias) fueron: 1 STA, 2 secuestros hepato-esplénicos (en la misma
paciente), 1 ACVA y 1 meningitis meningocócica en un paciente no diagnosticado de ACF previamente y que por lo tanto no
realizaba profilaxis antibiótica.
Ningún paciente con fenotipo SC ha tenido complicaciones
Conclusiones: La ACF es una de las enfermedades congénitas emergentes más relevantes en nuestro medio dadas las
corrientes migratorias y presenta una alta tasa de complicaciones.
Es función del equipo de urgencias insistir e instruir a los padres en la vigilancia de los síntomas de alarma en estos
pacientes y mantenimiento de medidas preventivas (hidratación, abrigo, evitar inmersiones en piscinas…).
Consideramos que aunque el ingreso es inevitable en un alto número de casos, aproximadamente la mitad de los atendidos
en urgencias podrían ser subsidiarios de alta y seguimiento estrecho en el mismo servicio, mejorando la calidad de vida de
una población con importante morbi-mortalidad.
P-080
DOLOR ABDOMINAL Y ESTREÑIMIENTO NO SIEMPRE SON UNA PATOLOGÍA BANAL
C. Montero, M.T. Alonso Salas, E. Mellado Troncoso, M.J. Sánchez Álvarez, V. Sánchez Tatay, M. Loscertales Abril.
Hospital Infantil Virgen del Rocío, Sevilla.
Introducción: El dolor abdominal y el estreñimiento son dos motivos de consulta muy comunes en los servicios de urgencia
pediátricos. Una anamnesis detallada y exploración física completa pueden evitar retrasos diagnósticos.
Caso clínico: Niño de 5 años de edad que acude a urgencias por dolor abdominal y estreñimiento de 4 días de evolución.
El dolor es suprapúbico, cólico, frecuente, lo despierta por la noche. Se acompaña de dolor a nivel de columna lumbar y
muslo izquierdo.
Antecedentes personales: ingreso una semana antes por crisis convulsiva y sospecha de encefalitis, con cuadro de vómitos,
cefalea y febrícula de 12 horas de evolución, alteración del nivel de conciencia, tendencia al sueño y disartria. PL: 70
leucocitos sin predominio de neutrófilos, hiperproteinorraquia (229 mg/dl) e hipoglucorraquia (34 mg/dl). Hemograma:
normal. Procalcitonina: 0.05 y PCR: 1.1 mg/L. Tratado con cefotaxima, aciclovir y corticoterapia IV. Virus neurotropos LCR:
negativos. Gram y cultivo LCR: negativos. EEG: lentificación generalizada, grado moderado de afectación cerebral, no
anomalías paroxísticas. TAC craneal: normal. RMN cerebral con contraste IV: alteraciones estructurales a nivel de las
cubiertas meníngeas (paquimeninge y leptomeninge) con cambios inflamatorios en pares craneales, compatible con
meningitis infecciosa. Mejoría progresiva durante el ingreso de las alteraciones del habla.
El paciente ingresa en observación refiriendo la familia que 15 días antes del primer ingreso presenta disfunción vesical
(esfuerzo importante para la micción con goteo posterior en pañal) y anal (heces caprinas escasas con precisión de enemas
sin mucha efectividad).
A la exploración presenta REG, afectado por el dolor. Consciente y orientado. Hipotonía generalizada en miembros
superiores e inferiores con aceptable movilidad activa. Reflejos rotulianos abolidos. No dificultad respiratoria. ACP: normal.
Abdomen: blando y depresible, con dolor a nivel suprapúbico, no masas ni globo vesical. Tacto rectal: no fecalomas en
ampolla rectal, esfínter anal muy hipotónico. Marcha con aumento de la base de sustentación. Dolor leve a la palpación de
apófisis espinosas de vértebras lumbares. RX tórax-abdomen: abundantes heces con buena distribución aérea, y Ecografía
abdominal: importante distensión intestinal difusa con retención de heces y gases. Vejiga urinaria muy repleccionada con
engrosamiento de la pared y abundantes ecos sedimentarios en su interior. Se ponen varios enemas y se inicia tratamiento
con Macrogol pediátrico sin mejoría clínica. Ingresa para estudio realizándose al 4º día un EMG con signos de grave
neuropatía de claro predominio axonal y motor en niveles superiores y sobretodo inferiores, con signos de denervación
activa concordante con polineuropatía inflamatoria axonal aguda, iniciándose tratamiento con gammaglobulinas IV ante
sospecha de Síndrome de Guillain-Barré. Empeoramiento clínico progresivo con cefalea y dolores intensos en región
dorsolumbar, paraparesia fláccida con abolición de sensibilidad en miembros y reflejos osteotendinosos abolidos. Se realiza
RMN cráneo-espinal (11 días después): diseminación leptomeníngea de características metastásicas afectando a cerebro y
médula espinal. Se realiza biopsia tumoral diagnosticándose de Meduloblastoma leptomeníngeo diseminado.
Discusión: Aunque la historia parezca antigua o el niño tenga otros diagnósticos previos, la anamnesis completa y la
exploración exhaustivas son esenciales ante cualquier consulta en urgencias.
P-081
CLINICA ABDOMINAL INESPECÍFICA COMO FORMA DE PRESENTACIÓN DEL NEFROBLASTOMA
A.J. Pérez-Aranda Redondo, M. García Sánchez, T. Del Campo Muñoz, C. Santiago Gutiérrez, I.M. Sánchez Sánchez, J. De
La Cruz Moreno.
Complejo Hospitalario Ciudad de Jaén, Jaén.
Introducción: El tumor de Wilms (TW) es la neoplasia renal más frecuente en la infancia. Supone el 5% de todos los
cánceres del niño. Incidencia: 1/250000. Caracteristico de 1 a 5 años, frecuencia máxima 2-3 años, raro >7 años. Sus
sintomas de presentación, algunos frecuentes motivos de consulta en los servicios de urgencias, son: masa abdominal
palpable (75%), dolor abdominal (28%), hematuria (20%), fiebre(22%), hipertensión(26%). Supervivencia: 90% de los casos
sin diseminación.
Caso clínico:
Caso 1: Niña de 3 años con molestias abdominales de larga evolución que acude a Urgencias por dolor abdominal, tipo
cólico, de varios días de evolución, que la despierta por la noche. Pérdida de apetito. Afebril. Estreñimiento de 3-4 días, no
vómitos. Antecedentes personales y familiares sin interés. Exploración física: abdomen distendido con red venosa
superficial. Se palpa masa en flanco izquierdo que rebasa unos 6 cm borde costal, lobulada y dura sin escotadura. Pruebas
complementarias: Analítica sanguínea: anemia microcítica. TAC abdomino-pélvico: masa renal izquierda de 9´2x7´7x8´3 cm.
Trombosis tumoral de vena cava inferior. Metástasis hepáticas. TAC torácico: metástasis pulmonares con exudado pleural
bilateral. Diagnóstico: Tumor de Wilms izquierdo Estadio IV.
Caso 2: Varón de 5 años y 5 meses que acude a Urgencias por vómitos diarios (1 o más al día) relacionados con la ingesta,
de 2 semanas de evolución. Presenta astenia, anorexia, con una pérdida de 2´5 kg de peso, en 2 meses. Afebril.
Antecedentes personales y familiares sin interés. Exploración física: palpación de masa indurada, no dolorosa, en
hipocondrio derecho que sobresale unos 3 cm. Microadenopatías laterocervicales rodaderas. Pruebas complementarias:
Analítica sanguínea: anemia microcítica. Ecografía abdominal:masa renal derecha, heterogénea, de 7x11x15´6cm. TAC
abdomino-pélvico: masa renal derecha de 14.7x10.4x16.3cm con densidad heterogénea, compatible con tumor de Wilms.
Caso 3: Varón de 5 años que acude a urgencias por cuadro de 2 semanas de abdominalgia, pérdida ponderal de 1 kg y
estreñimiento que no mejora pese a tratamiento con lactulosa. Había consultado 3 meses antes por motivo similar, con
exploración física, analítica sanguínea y ecografía abdominal normales. En el momento de la consulta presenta dolor en
hipocondrio derecho, abdomen globuloso, con red venosa superficial, masa indurada que rebasa borde costal 6 cm y
ocupaba fosa renal derecha. Se realiza TAC toracoabdominopélvico, visualizándose masa sólida de 12x13x13.5 cm y 800
cc, dependiente de polo inferior de riñón derecho, compatible con tumor de Wilms.
Discusión: Con la revisión de estos tres casos queremos hacer una llamada de atención ante pacientes con clínica
digestiva de larga evolución, en los que cobra especial importancia una exhaustiva exploración física; así como la
realización de pruebas complementarias, ya que los motivos por los que consultan son de los más frecuentes en nuestro
medio.
Todo ello debido a que la patología que nos ocupa se beneficia en términos de supervivencia de un diagnóstico precoz.
P-082
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE EN PACIENTE CON INFECCIÓN CRÓNICA POR VIRUS DE HEPATITIS B.
A. Castro Quiroga, S. Martí Miramon, I. Gracía De Diego, L. Prieto Tato, E.M. Navarro Villalba, A. Yaguas Bermejo.
Hospital General Universitario de Getafe, Madrid.
Introducción: La anemia es una alteración frecuente en pediátria causada fundamentalmente por 3 mecanismos:
disminución de producción, secuestro y aumento de destrucción. Dentro de las anemias hemolíticas se encuadran las
anemias hemolíticas autoinmunes (AHAI) producidas por autoanticuerpos que reconocen los hematíes propios favoreciendo
su destrucción.
La AHAI es inusual con una incidencia de 1/80.000. Se clasifican en primarias o secundarias y su etiología es muy variada y
dependiente de la edad del paciente. Dentro de las secundarias existen múltiple causas, entre ellas enfermedades
sistémicas, inmunodeficiencias, exposición a drogas o ciertas infecciones (Sífilis, Micoplasma pneumonie, VEB, etc…).
Caso clínico: Varón de 13 años que acude a urgencias por cuadro de astenia progresiva de 4 días de evolución, afebril sin
otra sintomatología asociada.
Antecedentes personales: Nacido en China, residente en España desde hace 4 años, Hepatitis crónica por VHB en fase
replicativa por transmisión vertical. Ultima analítica de hace 3 años: Hb 14,9 d/dl, hematíes 5.270.000, Hto. 43%, Leucocitos
6.800/mm3 (N 42%, L 41%) Plaquetas 345.000/mm3. Bioquímica GOT, GPT Bilirrubina dentro de la normalidad.
EF: hemodinamicamente estable, afebril. Aceptable estado general, palidez cutáneo-mucosa con ictericia conjuntival. A.
cardiaca: soplo sistólico II/VI en foco aórtico. Abdomen levemente doloroso en hipocondrio derecho, con hepatomegalia de
2 cm. bajo borde costal, no esplenomegalia. Resto de exploración sin interés. Hemograma en Urgencias: Hb 5 d/dl,
hematíes 1.340.000, Hto. 15%, VCM 113 Leucocitos 3.560/mm3 (N 74%, L 16,1%) Plaquetas 307.000/mm3. Bioquímica:
LDH 1634 UI/l Bil. 4.9 mg/dl, Bil. directa 0,6 mg/dl. Resto de los parámetros analíticos dentro de la normalidad. Sistemático
de orina sin hallazgos patológicos.
Se sospecha hemólisis con anemia secundaria. Se solicita extensión de sangre periférica donde se observan
anisopoiquilocitosis, esferocitosis, dacriocitos y 23% de reticulocitos. Se realiza Test de Coombs directo ++++. Se
monitorizan constantes, se mantiene en reposo absoluto, con control de temperatura pautándose oxigenoterapia y
fluidoterapia iv. Dada la sospecha de anemia hemolítica autoinmune se pauta tratamiento con corticoides iv. Se solicitan
pruebas cruzadas por posible transfusión de hematíes en caso de deterioro progresivo.
El paciente es trasladado a hospital de referencia para ingreso en UCI y seguimiento por el servicio de Hemato-oncología,
donde se continúa tratamiento con corticoides iv y se pautan inmunoglobuilinas. Alcanza cifra mínima de Hb de 3,5 mg/dl
por lo que se realiza transfusión de concentrado de hematíes. Hemodinámicamente estable en todo momento, con mejoría
progresiva de la anemia. Es dado de alta tras 17 días de ingreso, con corticoides orales. Seguimiento posterior en
Consultas de Hematología Pediátrica. No se ha objetivado causa desencadenante de la AHAI.
Conclusiones: AIHA es una causa infrecuente de anemia en URP. A diferencia del tratamiento de otras anemias es
fundamental el tratamiento con corticoides e inmunoglobulinas, valorando los riesgos y beneficios de las transfusiones de
concentrados de hematíes.
AIHA dentro de las anemias es una causa infrecuente que hay que conocer y tener en cuenta en el manejo de paciente
con anemia en urgencias.
P-083
OSTEOMIELITIS DE ESTERNÓN EN EL NIÑO CON DREPANOCITOSIS
M. Trabazo Del Castillo, I. Collazo Vallduriola, V. Sanmartín Sánchez, S. Tubio Gómez, A. Cabot Dalmau, J. Martorell I
Aymerich.
Hospital de Mataró, Barcelona.
Introducción: La drepanocitosis es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva causada por la sustitución del ácido
glutámico por valina en la sexta posición de la cadena β de la hemoglobina, de manera que se produce una hemoglobina
patológica llamada hemoglobina S. Esta mutación deforma los eritrocitos y produce en ellos cambios morfológicos, físicos y
funcionales, traduciendose en una importante variedad de manifestaciones clínicas: anémia hemolítica, crisis de dolor óseo
por oclusión de la microcirculación (crisis vasoclusivas), síndrome torácico agudo, aumento de las infecciones, osteomielitis,
infartos cerebrales, secuestro esplénico, glomerulopatía microangiopática, retinopatía proliferativa, priapismo y úlceras en
extremidades, entre otros.
Caso clínico: Lactante de 16 meses que consulta por fiebre elevada, vómitos y deposiciones líquidas de 48h de evolución.
La familia refiere irritabilidad a la palpación de región torácica que asocian a dolor.
Antecedentes: Drepanocitosis homozigota con tratamiento profiláctico con Penicilina y ácido fólico. Vacunas al dia
(incluyendo vacuna antineumocócica).
Exploración física: SatO2basal del 98%. Febril. Regular estado general, irritable. Destaca dolor a la palpación de parrilla
costal izquierda y de la región esternal superior, sin cambio de coloración cutánea. Resto normal.
Exploraciones complementarias:
Analítica: Hemograma: Hb 8.2 g/dl, Hto 26%, VCM 66.5 fl, 7590 leucocitos (N 58.9% / L 33.2%), plaquetas 126000.
Bioquímica: PCR 15.3 mg/dl, VSG 98 mm/h, ionograma, función hepática y renal normales.
Hemocultivo: positivo para BGN. Posteriormente se identifica Salmonella enteriditis.
Coprocultivo: negativo.
Rx tórax: sin imágenes sugestivas de condensación ni atelectasia
Evolución: Inicialmente se ingresa al paciente bajo la sospecha de síndrome torácico agudo versus crisis vasoclusiva, en el
contexto de una gastroenteritis aguda en un niño afecto de drepanocitosis. Se instaura tratamiento analgésicos, perfusión de
líquidos para asegurar una buena hidratación y Ceftriaxona ev.
A las 24 h del ingreso inicia tumefacción en zona esternal y nos informan de hemocultivo positivo a BGN (se identifica
posteriormente como Salmonella enteriditis), y se orienta al paciente como posible osteomielitis, realizándose las siguientes
exploraciones complementarias:
Gammagrafía ósea: lesión sugestiva de osteomielitis de manubrio esternal.
Ecografía esternón: colección hipoecoica con ecos en su interior de 21x15x5 mm, sugestiva de absceso.
RMN esternón: compatible con inflamación de esternón y articulación manubrioesternal. Absceso anterior de partes
blandas de 1cm.
Ante la confirmación radiológica de osteomielitis de esternón, se continúa tratamiento con Ceftriaxona ev hasta completar 6
semanas. Los controles radiológicos posteriores muestran resolución de la infección.
Discusión: La peculiaridad del caso reside en la localización anatómica infrecuente de la osteomielitis y la causa
excepcional de dolor torácico en el niño drepanocítico.
La causa más frecuente de dolor torácico en esta patología es el síndrome torácico agudo, que se caracteriza clínicamente
por fiebre, dolor torácico, clínica respiratoria y radiografía de tórax anómala (aunque inicialmente puede ser normal).
La osteomielitis es una de las principales complicaciones infecciosas en la drepanocitosis, siendo la Salmonella spp. (70%) y
el S. aureus los gérmenes que más frecuentemente la producen. Las localizaciones más habituales son tíbia, húmero y
fémur. La localización esternal es excepcional, encontrándose pocos casos descritos en la literatura.
P-084
SINDROME FEBRIL PROLONGADO EN LA PRIMERA INFANCIA: NO SIEMPRE ES UN PROCESO INFECCIOSO
M. Orio Hernández, E. Sanz Tellechea, C. García-Bermejo García, R. Moreno Sánchez, M.E. Cabezas Tapia, C. García-Vao
Bel.
Hospital del Tajo, Aranjuez.
Introducción: La fiebre constituye un síntoma inespecífico y común a varias patologías de distinta gravedad. Ante un
síndrome febril de larga evolución deben plantearse como posibles etiologías la patología infecciosa, las conectivopatías, los
trastornos endocrino-metabólicos y los procesos oncohematológicos. El neuroblastoma es el tercer tumor pediátrico en
frecuencia, constituyendo el 8-10% de los procesos oncológicos infantiles. En el 80% de los casos afecta a menores de 4
años, con una edad media al diagnóstico de 22 meses. En el 50% de los casos se localiza a nivel suprarrenal y se
manifiesta con mayor frecuencia como masa abdominal. En el momento del diagnóstico de neuroblastoma el 50-70% de los
pacientes presentan metástasis.
Caso clínico: Paciente de 23 meses acude al Servicio de Urgencias por fiebre de hasta 38.2ºC, de 12 días de evolución, sin
otra sintomatología. Una semana antes se realizó en su C.salud análisis de orina, normal, y analítica con estudio de
enfermedad celíaca por distensión abdominal desde el nacimiento, pendiente de resultado. Como antecedentes personales,
distensión abdominal prenatal, con ecografía neonatal sin alteraciones, y asma leve intermitente. No otros antecedentes
personales ni familiares de interés. En la exploración física, peso y talla en percentil 25, buen estado general, distensión
abdominal indolora, con hepatomegalia a 3 cm de reborde costal derecho, sin otras alteraciones. Se realiza analítica de
sangre, con anemia microcítica (hempglobina 9.9 g/dl, hematocrito 29.6%, VCM 71.3 fL), trombocitosis (plaquetas
597000/mcL, VPM 6.4 fL) y serie blanca normal. Bioquímica sanguínea con elevación de transaminasas (GPT 69 U/L, GOT
138 U/L) y PCR (114.8 mg/L), ionograma y función renal normales. Sistemático y sedimento de orina normales. Test de
mononucleosis, hemocultivo y urocultivo negativos. Rx de tórax normal. En la ecografía abdominal se observa una masa
isoecogénica de 77*88 mm en polo superior de riñón derecho, que lo desplaza distalmente, sin hallar otras alteraciones
asociadas. Ante los hallazgos obtenidos, se decide traslado a hospital de referencia, donde se diagnostica de
neuroblastoma suprarrenal estadío IV, con metástasis óseas y hepáticas, e inicia quimioterapia.
Discusión: A pesar de que la patología infecciosa constituye la causa más frecuente de fiebre en la infancia, ante un cuadro
de fiebre de larga evolución sin motivo aparente debe plantearse un amplio diagnóstico diferencial que incluya patologías
menos frecuentes y en ocasiones graves, cuyo pronóstico mejora con la precocidad de su diagnóstico.
P-085
MASA MEDIASTÍNICA COMO CAUSA DE DIFICULTAD RESPIRATORIA AGUDA EN LACTANTE
J.J. Tejado Balsera, M. Capataz Ledesma, B. Rojas Recio, M.L. Moreno Tejero, M.R. Muñoz Núñez, M.I. Pintor Trevejo.
Hospital Materno Infantil, Badajoz.
Introducción: El distrés respiratorio representa cerca del 10% de la demanda asistencial en Urgencias pediátricas. Entre las
causas más frecuentes globalmente se incluyen asma bronquial e infecciones respiratorias. Menos común es el hallazgo de
masas mediastínicas como origen de dificultad respiratoria, debido habitualmente a compresión directa de la vía aérea. No
obstante, el mediastino puede ser asiento de afecciones y tumores de muy diversa naturaleza, planteando problemas en el
diagnóstico diferencial.
Caso clínico: Lactante de 4 meses con antecedentes de CIV muscular pequeña y bronquiolitis aguda remitido a nuestro
hospital desde otro centro con diagnóstico clínico de laringotraqueobronquitis. Historia de una semana de evolución de
dificultad respiratoria progresiva, tos, estridor y disfonía, permaneciendo afebril. Sigue tratamiento broncodilatador y
corticoide sin mejoría.
A la exploración física presenta taquipnea, estridor inspiratorio, tiraje subcostal moderado y, a la auscultación pulmonar,
subcrepitantes y roncus generalizados con espiración alargada. Mantiene adecuadas saturaciones con aporte suplementario
de oxígeno en gafas nasales a bajo flujo. Resto sin alteraciones exceptuando soplo sistólico II/VI en meso.
Se realiza radiografía de tórax donde se aprecia imagen mediastínica ensanchada de bordes bien definidos discretamente
lobulados. En TC de tórax urgente se confirma existencia de masa mediastínica (anterior, medio y posterior) de unos 6 cm
de diámetro máximo, homogénea, contornos lobulados e imagen calcificada en su interior, que comprime y estenosa la
tráquea. Mediante ecografía de tórax se observan calcificaciones puntiformes en su interior.
Hemograma, coagulación y bioquímica sérica normales salvo aumento de LDH. Test rápido VRS y bacteriología negativos.
Marcadores tumorales normales excepto elevación de enolasa específica neuronal (NSE). Frotis de sangre periférica sin
alteraciones morfológicas significativas. No evidencia de anillo vascular ni derrame pericárdico en ecocardiografía. Ecografía
abdominal normal. Inmunofenotipaje por citometría de flujo en sangre periférica y médula ósea no sugestivo de proceso
linfoproliferativo. Aspirado de médula ósea negativo para malignidad.
Inicialmente se administran corticoides y ciclofosfamida, sin mejoría clínica. Tras confirmarse diagnóstico anatomopatológico
de neuroblastoma se inicia tratamiento según protocolo.
Durante su ingreso en UCIP presenta episodios de palidez, sudoración, taquicardia e hipertensión arterial que precisa
tratamiento con labetalol intravenoso. Asimismo sufre empeoramiento respiratorio coincidiendo con aparición de fiebre,
recibiendo soporte ventilatorio no invasivo y antibioticoterapia intravenosa ante sospecha clínico-radiológica de neumonía.
Discusión: Ante situaciones de compromiso respiratorio agudo nuestra actuación en Urgencias deberá comenzar con una
evaluación rápida inicial para seleccionar aquellos pacientes más graves, seguida de una historia clínica detallada,
exploración física minuciosa y petición de pruebas complementarias si existe indicación.
Identificar la causa subyacente al distrés respiratorio tendrá importantes implicaciones en el manejo del paciente. Será
necesario por tanto un correcto diagnóstico diferencial, especialmente ante cuadros clínicos con evolución desfavorable y/o
mala respuesta al tratamiento.
Las masas mediastínicas suelen ser sintomáticas en Pediatría, pudiendo ocasionar dificultad respiratoria o infecciones
pulmonares de repetición. Dentro del diagnóstico diferencial es relevante considerar la edad del paciente y la topografía de
la lesión, destacando en este sentido la utilidad de las pruebas de imagen (radiografía y TC de tórax).
P-086
PARAPLEJIA COMO DEBUT DE SARCOMA DE EWING. UNA URGENCIA ONCOLÓGICA
S. González Pastor, F. Almazan Castro, M. Forns Guzman, A. De Francisco Profumo, R. Díaz Fernández, M.T. Fernández
Figueras.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona.
Introducción: Presentamos dos pacientes afectos de sarcoma de Ewing que se presentan en forma de síndrome de
compresión medular. Destacamos la vital importancia de un correcto diagnóstico y de un tratamiento médico-quirúrgico
precoz, con el objetivo de limitar al máximo las secuelas neurológicas. Remarcamos, que en el diagnóstico diferencial de
una paraplejia aguda debe incluirse tumores paravertebrales como el sarcoma de Ewing. Expondremos ciertas diferencias
en las formas de presentación y localizaciones poco frecuentes del mismo.
Caso clínico: Exponemos dos adolescentes que presentan pérdida de fuerza de las extremidades inferiores de instauración
aguda con dificultad para la micción. Uno de los pacientes estaba diagnosticado de trastorno de personalidad límite, lo que
motivó que inicialmente se orientase el cuadro como un posible trastorno funcional no orgánico y que se retrasase el
tratamiento. El otro paciente reconocería a posteriori que presentaba dorsalgia intermitente los 2-3 meses previos. Las
pruebas de imagen mostraron en el primer caso una lesión extramedular de origen dural-epidural a nivel de D1-D3 con
hematoma extraaxial, y en el segundo caso una masa mediastínica posterior dorsal a nivel D3-D5 con extensión al canal
raquídeo; en ambos casos se evidenció compresión medular a dichos niveles. Se realiza laminectomía descompresiva
urgente cuyo objetivo principal fue el terapéutico, pero también se obtuvieron muestras de material tumoral que
proporcionaron el diagnóstico definitivo de sarcoma de Ewing. Se realizó tratamiento antiedema con dexametasona.
Realizaron posteriormente tratamiento quimioterápico y radioterápico según el protocolo SEOP-Ew-2001 con correcta
respuesta y con recuperación ad integrum de la función neurológica.
Discusión: Las causas de compresión medular no traumática en niños y adolescentes incluyen herniación del disco
intervertebral, tumores benignos y malignos, hematoma, absceso, hemorragias… Dentro de los tumores malignos,
debemos recordar que el sarcoma de Ewing es de afectación ósea en un 80%, aunque también puede originarse a partir de
tejidos blandos, por lo que debe incluirse en el diagnóstico diferencial de compresión medular secundario a masa
paravertebral.
El dolor de espalda o radicular es el primer síntoma de la compresión medular y puede ocurrir en las semanas o meses
previos al déficit neurológico. Posteriormente aparece debilidad muscular, pérdida de fuerza, déficits sensitivos, parestesias,
paraplejia y alteración de los esfínteres; estos últimos hallazgos son tardíos y de mal pronóstico funcional. Por lo que ante
un dolor a nivel de la columna vertebral persistente o inexplicado debemos realizar de forma sistemática una anamnesis y
exploración neurológica completa.
Deberemos realizar una radiografía de columna urgente, ya que nos puede ser de gran utilidad en el diagnóstico. La
resonancia magnética nuclear (RMN) es la prueba de imagen que dará más información sobre localización y características
de la lesión. Es una prueba de gran importancia para establecer diagnostico etiológico y tratamiento en la fase aguda.
El pronóstico de la recuperación neurológica se relaciona con la duración y gravedad de la sintomatología neurológica.
Existirán más posibilidades de revertir la clínica neurológica cuanto más rápida sea la actuación. El tratamiento consiste en
cirugía descompresiva y corticoterapia adyuvante.
P-087
UNA CAUSA INFRECUENTE DE DOLOR ABDOMINAL
M.C. Patón García-Donas, S. Sánchez García, J. Díaz Carrasco, J.V. Guarin Muñoz, P. Calvo Azabarte, E. Crespo Rupérez.
Hospital Virgen de la Salud, Toledo.
Introducción: En el diagnostico diferencial del dolor abdominal entran múltiples patologías, algunas de grave evolución si
no se diagnostican de forma precoz y que todos intentamos descartar desde el principio. Pero también debemos recordar la
existencia de otras patologías como el himen imperforado que aunque no tienen una evolución tan aguda pueden producir
complicaciones a largo plazo si no se diagnostican pronto.
Presentamos el caso de una paciente de 13 años que vino a nuestro servicio por dolor abdominal y que el diagnostico final
fue de hematocolpos, hematosalpingx e hidronefrosis por himen imperforado.
Caso clínico: Paciente de 13 años que viene al servicio de urgencias de nuestro hospital por dolor abdominal que define
como constante y vómitos incoercibles desde hacia cinco días, el dolor aumenta de intensidad al finalizar la micción.
También refiere desde hacia una semana defecación dolorosa y en escasa cantidad. No tenía antecedentes medicoquirúrgicos de interés y negaba menarquia. En la exploración encontramos un buen estado general, desarrollo grado III-IV
de Tanner, un abdomen distendido y doloroso a la palpación en hipogastrio, parece palparse masa que llega hasta región
umbilical y que dudamos si corresponde a útero doloroso o a globo vesical, puño percusión renal derecha positiva.
Solicitamos ecografía abdominal que nos informan como gran masa quística en pelvis menor que se extiende hasta
mesogastrio compatible con hematocolpos, con hematosalpinx bilateral que condiciona obstrucción secundaria del sistema
excretor derecho (dilatación grado III.IV). Se deriva al servicio de Ginecología donde objetivan un himen imperforado a
tensión y que resuelven tras himenotomía.
Discusión: El himen imperforado es la patología mas frecuente de la vagina aunque su incidencia es de un 0.1%. Produce
sintomatología en dos periodos: en el periodo neonatal que suele presentarse como masa pélvica secundaria a la
acumulación de mucosidad, y durante la menarquia secundaria a la retención del sangrado menstrual. El diagnostico tardío
del himen imperforado puede dar lugar a graves complicaciones como piohematocolpos, hidronefrosis o infertilidad.
Debemos pensar en esta patología en niñas que refieren dolor abdominal ( en algunas ocasiones recurrente coincidiendo
con los periodos menstruales ) , que presentan un desarrollo de los caracteres sexuales secundarios elevado y no refieren
menarquia. El diagnostico se realiza fácilmente con la simple inspección de los genitales en la que se aprecia la protusión de
la membrana himenal, aunque conviene realizar ecografía para descartar complicaciones.
Tanto el diagnostico como el tratamiento del himen imperforado es sencillo, lo único que tenemos que hacer es recordar que
hay incorporarlo en nuestro diagnostico diferencial de dolor abdominal en niñas en edad de menarquia para evitar las graves
complicaciones que puede producir el retraso en su diagnostico.
P-088
DEPRESION RESPIRATORIA SECUNDARIA A DIACEPAM RECTAL EN CONTEXTO DE CONVULSION FEBRIL
A.M. Calero Polanco, M.V. Bovo, C. García Lasheras, G. González García.
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Introducción: La convulsión en contexto febril es una entidad frecuente en la infancia entre los 6 meses y cinco años de
edad con una incidencia del 3-5% de las urgencias pediátricas. El tratamiento de primera elección es la administración de
benzodiacepinas. Este tratamiento tiene potenciales efectos adversos siendo el más grave la depresión respiratoria. Se
presenta el caso de una niña con depresión respiratoria secundaria a la administración de benzodiacepinas en el contexto
de convulsión febril.
Caso Clínico: Niña de 23 meses con antecedentes de dos episodios de crisis febriles, una de las cuales fue catalogada de
crisis febril prolongada, que acude a urgencias en UVI móvil por disminución del nivel de conciencia. El padre refiere haberle
administrado hace aproximadamente 30 minutos en el domicilio diazepam rectal 5mg al observar el posible inicio de una
crisis febril en el contexto de un cuadro de bronquitis aguda. En la exploración física se aprecia disminución del nivel de
conciencia. Glasgow 9-10. Pupilas mióticas poco reactivas a la luz. Signos meníngeos negativos. No focalidad neurológica
Respiración superficial con Taquipnea. Roncus diseminados en ambos campos pulmonares. Resto de exploración normal.
Glucemia capilar: 92 mg/dl TA: 110/70 mmHg FC: 160 lat/min FR: 40 resp/min Tº: 36.7ºC SatO2: 98% con O2
suplementario. Ante la sospecha de estado postictal y sedación por diazepam intrarectal se inicia tratamiento conservador y
pruebas complementarias. A los 30 minutos de su llegada a urgencias permanece hemodinámicamente estable, sin
recuperación del nivel de conciencia. Resultados analíticos: Gasometría venosa: pH: 7,08, PO2: 50mmHg, PCO2: 80mmHg,
HCO3: 24 mmol/L, TCO2: 26,5mmol/L, Ex bases: -7,1 mmol/L, lactato: 1,1 mmol/L. Analítica: Hemograma, bioquímica, PCR,
iones y coagulación normal. Radiografía de torax normal. Tomografía Axial Computarizada (TAC) cerebral y punción lumbar:
normal. Ante la sospecha depresión respiratoria secundaria a la administración de diazepam rectal se realiza ventilación con
bolsa autoinflable durante 2 minutos y se repite gasometría arterial: pH: 7,19, PO2: 202 mmHg PCO2: 62 mmHg HCO3:
23,7 mmol/L Exceso de base: - 5,1mmol/L. Se opta por tratamiento conservador y en las 4 horas siguientes la paciente
permanece estable con recuperación progresiva del nivel de conciencia, exploración física y gasometría de control normal.
Se decide ingreso en planta para estudio y tratamiento.
Discusión: En el diagnostico diferencial de la disminución del nivel de conciencia en un lactante con fiebre, se debe
descartar una posible causa infecciosa del sistema nervioso central. Por este motivo sería conveniente solicitar TAC y
realizar una punción lumbar.
La acidosis respiratoria es un cuadro que puede tener múltiples etiologías. En este caso posiblemente se debe a una
combinación de diversos factores concomitantes: bronquitis, convulsión febril y la administración rectal de diazepam. Ante
una acidosis respiratoria aguda con disminución del nivel de conciencia, respiración espontánea y saturación por encima
de 95% no es necesaria la ventilación mecánica y se puede optar por un método menos invasivo.
El uso de flumazenil no se recomienda de rutina en pacientes con factores de riesgo de convulsiones ya que puede
desencadenar un status convulsivo.
P-089
REVISIÓN DE 336 CASOS DE APENDICITIS AGUDA EN UN HOSPITAL DE REFERENCIA EN UN PERÍODO DE 11
AÑOS
S. Burgaya Subirana, J. Dorca Vila, N. Rovira Girabal, L. Martí Mas, M. Castillo Rodenas, Z. Lobato Salinas.
Hospital Sant Joan de Déu, Manresa, Sant Hipòlit de Voltregà.
Objetivo: Analizar forma de presentación y hallazgos más frecuentes de las apendicitis en nuestro hospital y describir las
características de los niños que requirieron traslado en los últimos 5 años.
Material y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo de 336 niños menores de 15 años atendidos en nuestro hospital con
sospecha diagnóstica de apendicitis aguda entre septiembre de 2000 y septiembre de 2011.
Resultados: Se analizan 336 pacientes con un rango de edad entre 2 y 14 años y una media de 9,8 años. Predomina el
sexo masculino (65%). Los hallazgos clínicos por orden de frecuencia son: dolor selectivo en FID (88%), fiebre (57%),
Blumberg positivo (57%), vómitos (56%) y defensa abdominal (48,5%). Menos El tiempo de evolución medio des del inicio
de los síntomas hasta el diagnóstico es de 26,2 horas (rango 1-120 h). Analítica: leucocitosis media de 15.250/L (37.500/L1.300/L), 79% de neutrófilos y una PCR de 49,4 mg/L (1-488). Se realizan pruebas de imagen en el 86,6% de los casos,
siendo la radiografía de abdomen (73%) la prueba más utilizada con un 4, 3% de radiografías patológicas. Se realizó
ecografía en 69 casos (20,5%) y fue la prueba más sugestiva de apendicitis (45/69). El 80% de las ecografías se han
realizado en los últimos 5 años. En cuanto a los hallazgos de anatomía patológica en un 75,9% de los casos se halló
microscópicamente una apendicitis flemonosa (AF), seguida de gangrenosa (AG) (11,6%), perforada (AP) (5%) y 3,2% de
blancas. Se cultivó líquido peritoneal en 93 pacientes (27,6%) de los cuales fue positivo en 28 (30%), siendo E. coli el
patógeno más aislado (16/28). El 69% de las AF presentaba una PCR < 40 mg/dL y el 47,8% > 14.000 leucocitos. El 53,5%
de las AP y AG tenía una PCR > 40 mg/dL y el 73,2% unos leucocitos > 14.000, resultados estadísticamente significativos
(p=0,00). Complicaciones (6,8%): la más frecuente el absceso intrabdominal (2,4%), seguido de íleo paralítico (2%),
infección herida quirúrgica (1,8%) y absceso de pared (0,6%). Un único caso presentó shock séptico. Requieren traslado en
los últimos 5 años 32 niños (9,5%) con una edad media y peso de 5,87 i 21,99 kg respectivamente sin diferencias
estadísticamente significativas en cuanto a la clínica o hallazgos en las pruebas complementarias.
Conclusiones: El sexo masculino sigue siendo el sexo más prevalente. Se obtiene una baja incidencia de apendicitis
blancas (3,2%) atribuible al tiempo de evolución. El bajo porcentaje de radiografías patológicas de abdomen nos hace llegar
a la conclusión que tienen un escaso rendimiento y que se podrían obviar, por lo que a raíz de éste estudio hemos revisado
el protocolo de apendicitis en nuestro hospital. Los niños de menor edad y peso son los que precisaron traslado por no
disponer de cirujano pediátrico las 24 horas del día.
P-090
VALOR DE LOS EXAMENES COMPLEMENTARIOS EN EL DIAGNOSTICO DE LA APENDICITIS AGUDA EN
URGENCIAS PEDIATRICAS
C. De La Torre Morales, P. Jaenal Leiva, B. Jordano Moreno, A.F. Núñez Adán, Á. Bello Luque, A. Molina Jurado.
Hospital Reina Sofía, Córdoba.
Objetivos: Aunque el pilar fundamental y lo que nos debe guiar en el diagnóstico del cuadro de apendicitis aguda es la
adecuada historia clínica y exploración física, ciertos exámenes complementarios nos pueden ser de utilidad en este
diagnóstico
Evaluamos la ayuda que nos pueden proporcionar los exámenes complementarios en el diagnóstico de apendicitis aguda
en Urgencias Pediátricas.
Métodos: Estudio retrospectivo durante el periodo de Enero de 2011 hasta Diciembre de 2011,de todos los niño/as
ingresados en Observación de la Sección de Urgencias Pediátricas con dolor abdominal y sospecha de apendicitis aguda,
tras valoración del Pediatra y del Cirujano Infantil.
Se recogen las variables demográficas del paciente, duración de los síntomas, clínica de presentación, recuento de
leucocitos y PCR en sangre periférica, hallazgos ecográficos, número de pacientes intervenidos quirúrgicamente,
concordancia diagnóstica con el hallazgo operatorio.
Los datos se analizan estadísticamente con el programa SPSS versión 15.0
Resultados: Durante el tiempo de estudio ingresan 172 pacientes con sospecha de apendicitis aguda (88 niños y 84 niñas),
de los cuales requirieron intervención quirúrgica 66 de ellos sin diferencia significativa entre ambos grupos. Edad media de
9,2 años.
Los días de evolución tiene una media de 1,4 días.
En la exploración física destaca: La fiebre aparece en 19 casos de apendicitis confirmada sin diferencias significativas. El
dolor abdominal en fosa ilíaca derecha aparece en el 100% de los casos (p:0,002). El signo de Blumberg positivo en el 68%
de los casos (p<0,001) y la pérdida de apetito se encuentra en el 78% de los casos (p: 0,02)
El 82 % de los pacientes intervenidos quirúrgicamente tenían una cifras de leucocitos por encima de 11000/dl, con una cifra
media de leucocitos mayor frente a la de los no intervenidos (p:0,001).
La cifra media de PCR de los pacientes intervenidos es significativamente mayor que en los no intervenidos (p: 0,03).
La ecografía abdominal se realiza en 102 casos. Los hallazgos ecográficos encontrados son: Normal:35 (31 altas. 4
apendicitis confirmada). Apéndice mayor de 6 mm: 14(1 alta. 13 apendicitis confirmada). Líquido libre: 14 (7 alta. 5
apendicitis confirmada. 2 no confirmada en quirófano). Apéndice mayor de 6 mm y líquido libre: 16 (todas apendicitis
confirmada). Adenitis mesentérica: 18 (ninguna intervenida). 5 con otros hallazgos ecográficos (2 apendicitis confirmada). La
sensibilidad de la eco abdominal es del 85% con especificidad del 84%. El valor predicativo positivo es del 73% y el valor
predictivo negativo es del 90%
Conclusiones: La pérdida de apetito, dolor en fosa iliaca derecha y el blumberg positivo son los hallazgos más frecuentes
en el caso de apendicitis aguda.
La leucocitosis y el incremento de niveles de PCR son datos analíticos importantes de ayuda en el diagnóstico de apendicitis
aguda
La ecografía abdominal juega un papel muy importante en el diagnóstico de la apendicitis aguda siendo el hallazgo con más
rentabilidad el de un apéndice con grosor mayor de 6 mm con líquido libre, encontrando únicamente2 casos de
apendicetomía sin inflamación apendicular que coincide con el hallazgo de líquIdo libre sin visualización del apéndice
P-091
¿QUÉ SABEN LOS PADRES DEL TCE? LA INFORMACIÓN REDUCE EL NÚMERO DE CONSULTAS INNECESARIAS.
D. Natera De Benito, D. Mazagatos Angulo, M. Soria López, C. Serrano Riolobos, M. Bueno Campaña, M.A. Bejarano
López.
Fundación Hospital, Alcorcón, Madrid.
Objetivos: Evaluar el conocimiento de los padres acerca del manejo del traumatismo craneoencefálico (TCE) en niños. Se
valoran conceptos como la necesidad de acudir al médico frente a la observación domiciliaria, los síntomas que les causan
mayor alarma o la pertinencia de realizar pruebas diagnósticas. Tratamos de relacionar sus respuestas con variables
demográficas como el nivel de estudios, número de hijos, frecuentación de urgencias, edad ó residencia en medio rural,
entre otros.
Método: Se elaboró un cuestionario de respuesta múltiple con preguntas acerca del manejo del traumatismo
craneoencefálico y datos demográficos de los encuestados. Los cuestionarios fueron rellenados en enero de 2012 por los
padres que acudieron a Urgencias, consultas de atención especializada u hospitalización de pediatría de nuestro hospital
por cualquier motivo distinto al TCE. Los criterios de exclusión fueron tener una lengua materna distinta al castellano ó ser
padre de niños con enfermedades crónicas.
Resultados: La población encuestada consta de 120 adultos, con una edad media de 35,59 años (DE: 5,03) y un número
medio de 1,74 hijos (DE: 1,09). El 72,5% son mujeres, el 35% tiene estudios universitarios y el 72,5% reside en áreas
urbanas.
Un 40,8% refiere que consultaría a un médico a pesar de que el TCE fuera leve y el niño estuviera asintomático: la mayoría
de éstos lo haría de forma urgente. El principal motivo argumentado para acudir a Urgencias Hospitalarias en lugar de al
Centro de Salud es la posibilidad de realizar pruebas de imagen: hasta un 26,7% de los padres cree necesaria la realización
de radiografía de cráneo a todos los TCEs aunque estén asintomáticos. La percepción de necesitar pruebas de imagen es
mayor cuanto más pequeño es el niño que ha recibido el golpe: más de la mitad (50,8%) considera que se debe hacer un
TAC a todos los niños menores de un año aunque estén asintomáticos.
Los padres que piensan que es suficiente la observación domiciliaria y no es necesario consultar al médico si no hay
síntomas son sobre todo los que residen en áreas urbanas, tienen mayor nivel de estudios ó tienen hijos más mayores.
Acudirían más a consultar y valoran más las pruebas de imagen los padres jóvenes, con bajo nivel de estudios, residencia
en áreas rurales y con hijos más pequeños.
Los síntomas que causan mayor alarma son los vómitos (86,71%), la somnolencia (85,8%) y la pérdida de conciencia
(84,2%). También resultan alarmantes para muchos padres la cefalea (56,7%), las heridas con sangre (32,5%) y los
hematomas (15%).
Un 77% de los encuestados cree que se producen lesiones cerebrales en más del 5% de los casos de TCE.
Conclusiones: Muchos padres están poco familiarizados con las recomendaciones de actuación tras un TCE y
sobrevaloran la necesidad de ser explorados por un médico, la indicación de las pruebas de imagen y la probabilidad de que
se produzcan lesiones cerebrales graves. El mayor nivel de información paterna condiciona una actuación más correcta:
articular medios para que esa información llegue a un mayor número de familias supondría probablemente una reducción de
consultas innecesarias.
P-092
NO TODO DOLOR EN FOSA ILIÍACA DERECHA ES UNA APENDICITIS
N. Español Roca, M. Torres Moliner, A.M. Pérez Pascual, E. May Llanas, A. Pizà Oliveras, C. Grande Mureillo.
Hospital Universitari Mútua Terrassa, Barcelona.
Introducción: El cuadro clínico que con más frecuencia produce dolor en fosa ilíaca derecha es la apendicitis aguda. No
obstante hay otras patologías menos frecuentes pero con importantes implicaciones terapéuticas y pronósticas que
debemos tener presentes.
Observaciones clínicas:
1. Niña de 7 años con dolor abdominal de 6h de evolución acompañado de tres vómitos, sin fiebre asociada. En la
exploración física destaca dolor en hipogastrio y FID, con Blumberg negativo. Se realiza analítica sanguínea con 11.800
leucocitos, predominio de neutrófilos y PCR inferior a 1. En la ecografía se aprecia imagen tubular de 8mm, con grasa
hiperecogénica y líquido libre. Ante la sospecha de apendicitis se inicia protocolo diferido con antibioterapia endovenosa
y al día siguiente se decide intervención quirúrgica. Intraoperatoriamente se detecta torsión ovárica derecha con signos
de hemorragia masiva en trompa y ovario, procediendo a oosalpingectomia derecha.
2. Adolescente varón de 13 años con dolor periumbilical de 5 días de evolución, continuo las últimas 48h, con irradiación a
FID y suprapubis. No se asocia a fiebre ni a otra clínica gastrointestinal. En la exploración abdominal se aprecia dolor
difuso a la palpación, con predominio periumbilical, Blumberg negativo. Se realiza analítica sin leucocitosis ni
desviación izquierda, con una PCR negativa; análisis de orina también normal. En la ecografía se aprecia en flanco
derecho estructura tubular de 10mm de diámetro que se dirige hacia la zona paraumbilical derecha; con grasa
hiperecogénica y mínima cantidad de líquido libre en FID. Ante el mismo diagnóstico de presunción que el caso anterior
se inicia cobertura antibiótica previa a la cirugía.Se realiza intervención quirúrgica, visualizándose divertículo de
Meckel. Se decide practicar diverticulectomía con apendicectomía.
3. Adolescente varón de 15 años con dolor epigástrico de 18h de evolución focalizado en la últimas horas en FID y fiebre
de 38.5ºC. En la palpación abdominal aparece dolor y defensa en FID. Se realiza analítica donde destacan 5800
leucocitos con un 75% de neutrófilos, resto normal. Se practican una radiografía de abdomen y de tórax, que son
normales, y una ecografía abdominal que muestra engrosamiento de las paredes del colon ascendente con múltiples
ganglios en FID y mínima cantidad de líquido libre. Se decide ingresar para controlar evolución con cobertura
antibiótica. Se objetiva una mejoría del dolor, sin signos de defensa ni irritación peritoneal, con un diagnóstico
clínicoradiológico compatible con adenitis mesentérica.
Conclusiones:
1. La patología médicoquirúrgica aguda que con más frecuencia produce dolor en FID es la apendicitis aguda. Sin
embargo existen otras entidades que deben tenerse en cuenta dentro del diagnóstico diferencial.
2. La ecografía abdominal es una técnica coadyuvante del diagnóstico en manos expertas, pero nunca debe sustituir una
buena historia clínica y una exploración física minuciosa.
P-093
MANEJO DE UN CASO SUBOCLUSIÓN INTESTINAL EN LA URGENCIAS PEDIÁTRICAS DE UN HOSPITAL SIN
CIRUGÍA PEDIÁTRICA
(1)
(1)
(1)
(1)
(1)
J.L. Fernández Arribas , J.E. Trujillo Wurtelle , V. Puertas Martín , D. Asensio Valencia , A. Hedrera Fernández ,
(2)
M.E. Molina Vázquez .
(1)
(2)
Hospital del Río Hortega, Valladolid; Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid.
Introducción: En nuestra unidad, como en muchas otras, no contamos con un servicio de cirugía pediátrica en nuestro
hospital, y los cirujanos generales no se ocupan de esta patología en los niños. Esto causa que todo niño con patología
quirúrgica urgente, en ocasiones incluso intervenciones de cirugía menor, deban ser derivados a la unidad más cercana (en
nuestro caso el Hospital Clínico Universitario de Valladolid)
Caso clínico: Varón de 5 años, intervenido un año antes, por laparotomía media anterior, de duplicidad pielocalicial derecha
con megaureter derecho. Sin otros antecedentes de interés. Acude a urgencias con abdominalgia, náuseas y vómitos de
presentación aguda. No refieren diarrea, fiebre ni otros síntomas. A la exploración física presenta: triángulo de evaluación
pediátrica normal, auscultación cardiopulmonar normal, cicatriz de laparotomía media, distensión abdominal, dolor leve a la
palpación, sin localización clara, y no presenta masas ni hepato o esplenomegalia. Ante la sospecha de oclusión intestinal
se realiza radiografía abdominal en bipedestación, donde se encuentran distensión de intestino delgado y grueso y niveles
hidroaéreos en asas de intestino delgado.
Con el diagnóstico de suboclusión intestinal se contacta telefónicamente con cirujano pediátrico de guardia, y se decide
tratamiento conservador en sala de observación de urgencias pediátricas y posteriormente en planta. Se colocan vía
periférica para sueroterapia, sondas nasogástrica y rectal y se aplica enema de suero fisiológico. Se pautan ondansetrón,
ranitidina y metamizol intravenosos. Se mantiene a dieta absoluta. Tras ocho horas de buena evolución se decide ingreso en
planta de hospitalización. Presenta mejoría progresiva del cuadro y es dado de alta en 72 horas con el diagnóstico de
suboclusión intestinal. No ha vuelto a presentar nuevos episodios.
Discusión: Este caso es un buen ejemplo de que cierta patología quirúrgica urgente puede ser manejada en un hospital sin
cirugía pediátrica, siempre que se pueda contactar telefónicamente con el servicio de cirugía de referencia. De esta forma se
pueden evitar desplazamientos innecesarios del paciente y sus familiares a unidades de cirugía de referencia, ahorrando las
molestias que esto conlleva, además de gasto sanitario.
P-094
VALORACIÓN DEL PACIENTE CON SOSPECHA CLÍNICA DE APENDICITIS EN URGENCIAS
J. Martínez-Villanueva Fernández, A. Pérez Pérez, P. Storch De Gracia Calvo, M.J. Martín Pérez, J.C. Molina Cabañero, R.
Gregorio Hernández.
Hospital Universitario Niño Jesús, Madrid.
Objetivo: Estudiar si existe una buena correlación entre los casos en los que existe sospecha clínica de apendicitis en el
servicio de urgencias de nuestro hospital y aquellos que posteriormente se confirman.
Método: Este es un estudio retrospectivo, observacional y transversal. Se han revisado las historias clínicas de los
pacientes que fueron atendidos en el servicio de urgencias por dolor abdominal y a los que se les solicitó ecografía
abdominal urgente por sospecha clínica de apendicitis en un hospital pediátrico terciario entre Enero y Junio de 2011. Se
han recogido datos epidemiológicos, clínicos, ecográficos y analíticos.
Resultados: Se sospechó apendicitis aguda en 322 pacientes durante este periodo. La mitad eran varones y 6 eran
menores de 2 años. A todos los pacientes se les solicitó una ecografía abdominal urgente. En 74 casos (23%) la ecografía
fue compatible con apendicitis aguda, en 99 (31%) la ecografía no fue concluyente y en el resto se visualizó un apéndice
normal. De los 99 pacientes con ecografía no concluyente, 18 fueron finalmente diagnosticados de apendicitis; 16 de ellos
presentaban dolor localizado a la palpación en fosa ilíaca derecha, 13 signo de Blumberg positivo y 11 defensa abdominal.
De los pacientes con ecografía normal, 4 fueron diagnosticados de apendicitis. Todos los pacientes con ecografía normal o
no concluyente que fueron diagnosticados de apendicitis habían sido ingresados para observación antes de confirmarse el
diagnóstico.
El diagnóstico final fue apendicitis aguda en 94 casos (30%). Los síntomas más importantes de estos niños fueron dolor en
fosa ilíaca derecha en 74 casos (91%), vómitos en 46 casos (50%) y con menor frecuencia fiebre 29 niños (31%) o diarrea 8
niños (9%). En la exploración se encontró dolor localizado a la palpación en fosa ilíaca derecha en 88 pacientes (97%),
signo de Blumberg positivo en 71 (79%) y defensa abdominal en 66 (80%). Se realizó análisis de sangre en 87 casos (93%).
3
3
El 55% presentó leucocitosis (más de 15.000 leucocitos/mm ), el 70% neutrofilia (más de 10.000 neutrófilos/mm ) y el 44%
elevación de la proteína C reactiva (mayor de 3 mg/dl).
Considerando una prevalencia de apendicitis del 10% en los pacientes que consultan por dolor abdominal en urgencias
(probabilidad preprueba), la valoración clínica tuvo una razón de verosimilitud positiva de 3,9.
Conclusiones: Es necesario seleccionar mejor a los pacientes a los que se les solicita una ecografía por dolor abdominal y
sospecha de apendicitis en urgencias. Hasta en un tercio de los casos la ecografía abdominal solicitada por sospecha de
apendicitis no es concluyente. Una exploración física sugestiva de abdomen agudo a pesar de una ecografía normal nos
debe orientar a una conducta expectante.
P-095
¿SON ÚTILES LOS SCORES CLÍNICOS EN EL DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS AGUDA EN EDAD PREESCOLAR?
S. Albaladejo Beltran, B. García-Núñez, I. Baena Olomí, F.J. Traveria Casanova, M. Solsona Gadea, E. Maqueda Castellote.
Corporació Sanitari Parc Taulí, Sabadell, Barcelona.
Objetivos: La apendicitis aguda (AA) es la patología quirúrgica más frecuente en la infancia pero su incidencia disminuye en
menores de 5 años y es excepcional por debajo de los 2. Su baja prevalencia y difícil valoración en la edad preescolar
complican su diagnóstico pudiendo retrasarse el tratamiento.
Existen sistemas de clasificación y puntuación pediátricos como Score Alvarado y Pediatric Apendicitis Score (PAS) que
ayudan al diagnóstico, pero éstos no han sido evaluados anteriormente en la edad preescolar.
El objetivo de este estudio es comprobar la utilidad de estos scores en el niño preescolar como herramienta de despistaje y
recoger otras variables que pudieran ser de mayor utilidad en esta franja etaria.
Material y métodos: Estudio retrospectivo desde enero de 2006 a diciembre de 2011. De un total de 1214 pacientes
menores de 5a que acuden a urgencias de nuestro centro por dolor abdominal se incluyen aquellos con sospecha de AA y a
los que, tras anamnesis y exploración física, se les realizó analítica sanguínea.
Se diferencian dos grupos según diagnóstico final: grupo A (AA confirmada histopatológicamente) y grupo B (apendicitis
blancas y pacientes que no fueron intervenidos y fueron dados de alta con otro diagnóstico con confirmación telefónica
posterior).
A todos ellos se les calculó el score de Alvarado y el PAS con los datos registrados en la historia clínica. Se recogen
además variables epidemiológicas, clínicas, de exploración física, analíticas y de pruebas de imagen.
Resultados: Se incluyen 47 pacientes en total (57.4% varones) divididos en dos grupos ambos homogéneos para edad y
sexo. La edad media del grupo A (26 pacientes) fue de 2.9 años y del grupo B (21 pacientes) 3.3 años. Los pacientes del
grupo B tuvieron diagnósticos variables y ninguno reconsultó posteriormente (confirmación telefónica).
El grupo A presentó una media de 6.73 puntos en el Score Alvarado y de 5’03 puntos en PAS y el grupo B una media de
5.29 y 4.38 puntos respectivamente. El score Alvarado presentó una sensibilidad del 64% y el PAS del 63% para el
diagnóstico de apendicitis aguda en el niño preescolar (punto de corte > 4).
Se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos respecto al tiempo de evolución (>12h), temperatura > 37.6ºC,
Blumberg positivo y PCR >4 mg/dl.
Conclusiones: En la edad preescolar, donde el diagnóstico clínico de abdomen agudo es más difícil, los scores pediátricos
ya conocidos no parecen resultar útiles por lo que seria interesante intentar crear un nuevo score que incluya variables más
específicas para este rango de edad y estudiar prospectivamente su validación.
Si bien es evidente que la experiencia del cirujano pediátrico o del pediatra entrenado en esta patología nunca puede ser
reemplazada por un score, su empleo puede ser una herramienta eficaz para alcanzar un índice de sospecha y evitar así el
retraso diagnóstico.
P-096
DOLOR ABDOMINAL EN ADOLESCENTES, ENTIDADES MENOS FRECUENTES A TENER EN CUENTA.
M. Martínez González, L. Babín López, S. Montoro Chavarrias, L. López Villanueva, V. Martínez Jiménez, M. Algar Serrano.
Fundación Jiménez Díaz, Madrid.
Introducción: El Himen imperforado es la lesión obstructiva más frecuente del tracto genital femenino, con una incidencia
estimada del 0,1%. Puede pasar fácilmente inadvertida si no se realiza una historia clínica y exploración física adecuadas.
Presentamos dos casos de himen imperforado como causa de dolor abdominal, diagnosticadas en nuestro servicio de
urgencias en un corto periodo de tiempo.
Caso clínico 1: Paciente mujer de 12 años que consulta por dolor abdominal localizado en hipogástrio de 4dias de
evolución, continuo, que aumenta progresivamente, despertándola durante la noche. Cede parcialmente con la toma de
analgésicos. No síndrome miccional. Afebril, no vómitos, ni alteraciones del hábito intestinal. No menarquia. Acudió hace
2dias a su centro de salud donde se realizó tira de orina que fue normal. Refiere episodio similar hace un mes.
A la exploración física destaca abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación en hipogastrio, sin masas ni
visceromegalias palpables, no signos de irritación peritoneal. Ruidos hidroaéreos presentes. Punopercusión renal negativa.
Estadio de Tanner IV (S4,P3,Ab).
Se realiza tira reactiva con resultado normal. Ante la sospecha de dolor de causa ginecológica, se solicita valoración por
servicio de Ginecología, observando en la exploración genitales externos normales con himen imperforado y abombamiento
del mismo por probable hematocolpos. Se realiza además un tacto rectal, detectándose abombamiento en pared anterior del
recto, de consistencia elástica. La ecografía abdominal reveló una imagen de 11x9cm compatible con hematocolpos. Se
realizó himenectomía y drenaje sin incidencias.
Caso clínico 2: Paciente mujer de 13años que consulta por dolor abdominal tipo cólico en hipogástrio desde hace 5dias,
que aumenta por las noches interfiriendo con el sueño. No cede con la administración de analgésicos menores. Asocia
disuria y urgencia miccional, sin polaquiuria. Afebril. Ha presentado cuatro vómitos en las últimas horas y refiere tenesmo
rectal. Consultó hace 4dias por el mismo motivo, realizándose sedimento de orina con resultado normal. Refiere dolores
cíclicos desde hace 2meses. No menarquia, niega relaciones sexuales.
Exploración física con afectación del estado general por dolor. Abdomen blando y depresible, muy doloroso a la palpación,
dudosa masa en hipogastrio con defensa voluntaria por dolorl. Ruidos hidroaereos presentes. Puñopercusión renal negativa.
Estadio de Tanner V (S5,P4,Ab).
Se realiza sedimento de orina, y test de embarazo, ambos con resultados negativo. Se solicita valoración por Ginecología,
que a la exploración observan himen imperforado de color violáceo que protruye en el introito. Se completó el estudio con
ecografía rectal, evidenciándose imagen de 88x83mm correspondiente con hematocolpos. Se realizó himenectomía con
drenaje del mismo sin incidencias.
Discusión: El himen imperforado puede presentarse como dolor abdominal cíclico en adolescentes sin menarquia, por lo
que a pesar de su baja incidencia, debe tenerse en cuenta a la hora de realizar el diagnóstico diferencial de dolor abdominal
en este tipo de pacientes. Ante la sospecha diagnóstica es fundamental realizar una detallada historia clínica y una completa
exploración física y ginecológica, dado que es una patología de fácil tratamiento y pronóstico excelente.
P-097
SÍNDROME DE RAMSAY-HUNT COMO COMPLICACIÓN DE HERPES ZÓSTER INFANTIL
K. Altali Alhames, P. Arévalo González, M.J. Pérez García, C. Benito Caldés, M.J. Cilleruelo Ortega, R. Jiménez García.
Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid.
Introducción: El Herpes Zóster es una enfermedad rara en la infancia, producida por la reactivación del virus varicela zóster
(VVZ). A menor edad de adquisición de la infección por VVZ, mayor es el riesgo de desarrollar herpes zóster. El tratamiento
con corticoides y antivirales es muy controvertido. Una complicación infrecuente es el Síndrome de Ramsay-Hunt, que se
produce por la reactivación del VVZ en el ganglio geniculado. Los pacientes cursan característicamente con parálisis facial
periférica, erupción vesicular en pabellón auricular y afectación cócleo-vestibular del mismo lado, asociado ocasionalmente a
acúfenos, hipoacusia, náuseas, vómitos, vértigo y nistagmus.
Caso clínico: Niño de 8 años con antecedentes de varicela en el periodo neonatal, que consulta en su centro de salud por
dolor intenso con enrojecimiento cutáneo en región lateral del cuello, se diagnostica de tortícolis y se pauta tratamiento con
Ibuprofeno. A las 48 horas acude a urgencias por aparición de varias lesiones vesiculosas en hemicara y hemicuello, se
diagnostica de herpes zóster y se pauta tratamiento tópico y analgesia oral. Al cuarto día reconsulta en urgencias por dolor
muy intenso, tipo latigazo, en región laterocervical derecha y extensión de las lesiones cutáneas. En la exploración física se
objetivan lesiones vesículo-ampollosas en hemicara inferior derecha y hemicuello ipsilateral, con extensión hacia pabellón
auricular y conducto auditivo externo (dermatomas C2 y C3) y posición antiálgica del cuello. Ante la extensión de las
lesiones y el intenso dolor, se decide ingreso para analgesia y tratamiento con Aciclovir intravenoso (30mg/kg/día, durante
10 días).
Durante su ingreso presenta resolución progresiva de las lesiones cutáneas y buen control del dolor, pero al cuarto día
aparecen parálisis facial periférica e hipoacusia derechas. Se realiza el diagnóstico de Síndrome de Ramsay-Hunt y se inicia
tratamiento oral con corticoides (1 mg/kg/día) durante 10 días. Se solicita una RMN craneal que resulta normal. No se
realiza audiometría por dolor a la colocación de los cascos. En la acumetría realizada se objetiva afectación del VIII par.
Al décimo día se da el alta hospitalaria, con desaparición del dolor, persistiendo parálisis facial periférica residual leve. En el
seguimiento posterior el paciente desarrolla una neuralgia postherpética.
Discusión: En el herpes zóster infantil, el dolor como pródromo del exantema, la localización afectando a los dermatomas
cervicales, el síndrome de Ramsay-Hunt y la neuralgia posherpética son raros. Es posible que la reactivación temprana del
VVZ en nuestro paciente, esté en relación con la aparición de varicela en el período neonatal.
En niños se debe valorar individualmente el inicio precoz de tratamiento antiviral dentro de las primeras 72 horas de la
aparición del exantema para maximizar su efecto beneficioso, y sobre todo si la localización del herpes zóster es en la
región facial.
La vacuna de la varicela puede prevenir o reducir su aparición.
P-098
RÍTMIAS MOTORAS DURANTE EL SUEÑO. BODY ROCKING, UN FENÓMENO FRECUENTE.
M.L. García Mancebo, L. Martínez, J.A. Mula García, M.I. Martínez Lorente, E. Jiménez Buenavista, M.J. Ayala Paterna.
Hospital Rafael Méndez, Lorca, Murcia.
Introducción: El balance corporal o “bodyrocking” es una parasomnia del período de transición vigilia-sueño que suele
aparece en los primeros meses de vida y desaparecer de forma espontánea hacia los 5 años; consiste en movimientos sin
propósito aparente que probablemente se realizan como conductas de autogratificación. Se describió inicialmente en niños
ingresados en orfanatos, y en adoptados. La persistencia de estos síntomas en adultos o niños mayores puede asociarse a
TGD o retraso mental, pero en otros casos ocurre en individuos normales.
Caso clínico: Escolar de 8 años mujer que consulta por episodios repetidos de larga evolución (desde la época de lactante)
de hiperextensión de tronco y miembros con rotación de tronco al inicio del sueño, de duración variable. Ceden con la
sujeción, no hay pérdida de control de esfínteres, y se acompañan de bruxismo. En los antecedentes familiares, una tía
materna padeció episodios similares. Exploración física normal. EEG normal. Rendimiento escolar adecuado con
desarrollo psicomotor normal. En los últimos controles refiere disminución de la frecuencia, sin apreciar ninguna repercusión
diurna.
Discusión: “Body rocking” en una entidad de fácil diagnostico, pudiendo en ocasiones ser malinterpretada como episodios
epilépticos con la consiguiente repercusión. Desaparece espontáneamente con la edad, no requiriendo tratamiento alguno
por debajo de los seis años. En aquellos casos que perduran tras esta edad, es conveniente una valoración
neuropsicológica especializada que determine nivel de inteligencia o patología neuropsiquiatrita asociada. La cronificación
de esta conducta y su posible repercusión podrían indicar en ocasiones medicaciones como clonazepam y tratamientos
conductuales.
Destacamos la persistencia del fenómeno a una edad tan tardía, y la frecuente confusión a la hora de su diagnóstico,
revisando diversos aspectos del tratamiento.
P-099
DOLOR ABDOMINAL EN NIÑA CON DISTENSIÓN EN HIPOGASTRIO.
A. Izquierdo Martín, J.I. Sánchez Martínez, P. García Cuesta, P. Barros García, R. Martin Fernández, V. Pitarch Esteve.
Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres.
Introducción: Se define abdomen agudo como dolor abdominal de comienzo súbito que precisa una actuación diagnóstica
y terapéutica médica o quirúrgica urgentes. El diagnóstico diferencial de abdomen quirúrgico a esta edad incluye: la
obstrucción e invaginación intestinal, vólvulo, adherencias, torsión de epiplón, patología ovárica, quistes mesentéricos,
diverticulitis, etc. Entre las causas ováricas se encuentran los tumores. Los de células germinales constituyen casi el 20%, la
mayoría benignos, siendo el tipo más frecuente el teratoma quístico maduro o quiste dermoide. Suelen ser asintomáticos y
pueden pasar desapercibidos en la exploración física ya que se trata de masas relativamente blandas.
Caso clínico: Niña de 10 años sin antecedentes de interés, consulta en el Servicio de Urgencias por dolor hipogástrico de
18 horas de evolución. Vómitos alimentarios. Disminución de la diuresis en las últimas 12 horas. Afebril. Refieren desde
hace 15 días, episodios de distensión abdominal importante, que disminuyen tras la micción. No otra clínica asociada.
Exploración física: peso y talla adecuados a su edad. Tanner I. Signos vitales dentro de la normalidad. Abdomen: distensión
de hemiabdomen inferior, donde se palpa masa tumoral tensa, de 10cm de diámetro. Se solicita hemograma, bioquímica,
coagulación y orina sin alteraciones. Se realiza ecografía abdominal donde se observa imagen que pudiera corresponder
con vejiga ocupada. El sondaje vesical descarta retención urinaria. En la segunda ecografía de abdomen de objetiva masa
anecoica en hipogastrio, con refuerzo sónico posterior de 11,5cmx9cm que en su pared presenta finos septos, avascular con
doppler color, sin que pueda establecer una clara dependencia anatómica, aunque parece de origen pélvico y que porsu
comportamiento sugiere un quiste ovárico como primera posibilidad. Ecografía ginecológica (rectal): se observa misma
imagen quística en dudosa relación con ovario izquierdo. Marcadores tumorales de ovario: negativos. Se decide
intervención quirúrgica vía laparoscópica observándose un gran quiste que ocupa todo hemiabdomen inferior, se punza a
través de la pared abdominal y se succionan 600cc de líquido cetrino, objetivando que corresponde a ovario derecho. Se
realiza incisión tipo McBurney por donde se realiza quistectomía, con bordes sanos de ovario, drenando material sebáceo y
pelos. Se respeta parte del ovario. Apendicectomía aséptica. Útero y ovario izquierdo de aspecto macroscópico normal.
Informe anatomopatológico: teratoma quístico maduro de ovario derecho. Alta en 48 horas. Postoperatorio sin
complicaciones.
Discusión: La patología ovárica (tumores, quistes, torsión) debe incluirse en el diagnóstico diferencial en niñas con dolor
abdominal. Ante la presencia de síntomas de abdomen agudo y masa abdominal palpable en hipogastrio y que las pruebas
complementarias no aporten un diagnóstico definitivo recomendamos la laparoscopia como método diagnóstico y
tratamiento.
P-100
ALUCINACIONES VISUALES EN NIÑOS
L.C. Gómez Ospina, M.D.R. García Luzardo, S. Pavlovic Nesic.
Hospital Universitario Materno Infantil de Gran Canaria, Las Palmas de Gran Canaria.
Introducción: Las alucinaciones visuales son una manifestación clínica de una disfunción neuro oftalmológica, resultante de
una amplia variedad de causas subyacentes. Son percepciones de un estímulo visual externo que no existe. Se clasifican en
simples (elementales o no formadas) y complejas (personas, animales, objetos o escenarios realistas).
Las características de una alucinación ayudan a determinar la causa subyacente. Causas de alucinaciones visuales en
niños: Epilepsia, Migraña, Alucinaciones fóbicas agudas, Narcolepsia, pérdida de la visión, patologías de la retina, uso de
drogas, Alucinosis peduncular, enfermedades psiquiátricas, entre otras.
Caso clínico: Niña de cuatro años de edad que consulta por cuadro clínico de tres horas de evolución consistente en
alucinaciones visuales y agitación psicomotora que comienzan al despertar en la madrugada. Refiere ver lagartos y
serpientes que recorren todo su cuerpo. Es su primer episodio. AP: Asma. OMA recurrente. Soplo cardíaco funcional.
Fractura de clavícula izquierda (04/2010). Adenoidectomía (09/2010). Esquema vacunal completo para la edad. Alérgica al
Augmentine. Terrores nocturnos desde hace año y medio aproximadamente. Miedo a los animales e insectos de todo tipo.
AF: No relevantes para el caso.
EF: Muy agitada, gritando ver “bichos” por todo su cuerpo y pidiendo que se los quiten de encima. ORL: Normal. CP: Soplo
GII/VI. Auscultación pulmonar normal. Abdomen: Normal. Neurológico: Consciente, orientada en las tres esferas. PINR. PC
52.5 cm. A pesar de tranquilizarla seguía refiriendo ver animales. Buen tono, fuerza y motilidad. Reflejos osteotendinosos,
sensibilidad, cerebelo, marcha y pares craneales normales. Se realizan: EEG en vigilia: Normal. Tóxicos en orina:
Negativos. EEG en sueño: Fases I y II del sueño normales. Ac anti NMDA en suero negativos. ANAs negativos. Ac
antitiroglobulina y antimicrosomales negativos. T4 y TSH normales. Láctico y amonio normales y RMN normal.
La niña permanece 12 horas en observación donde se objetiva mejoría clínica gradual, al alta se encuentra mucho más
tranquila, con menos episodios de alucinaciones. A los tres meses regresa a consulta externa con neurología donde sus
padres refieren que no ha presentado ningún nuevo episodio hasta la fecha.
Discusión: Después de realizar las pruebas pertinentes al caso se descartan causas orgánicas que originen los síntomas,
la paciente requirió tratamiento por psicología para manejo de su fobia a los reptiles, se podría concluir que es un caso de
Alucinaciones Fóbicas Agudas, las cuales son benignas y frecuentes, se presentan en niños escolares previamente
sanos, son visuales o táctiles, por lo general duran 10 a 60 minutos, ocurren en cualquier momento pero con mayor
frecuencia en la noche y el niño está muy asustado y puede referir que tiene insectos o serpientes en la piel e intenta
librarse de ellos. Su etiología es desconocida. El miedo del niño no se alivia aunque padres y médicos lo tranquilicen y no
está dispuesto a entrar en razón. El examen físico y estado mental son normales. Duran 1-3 días, remitiendo lentamente a lo
largo de una a dos semanas y a veces requiere tratamiento con benzodiacepinas.
P-101
RENTABILIDAD DIAGNOSTICA DE LA RADIOGRAFIA DE ABDOMEN EN URGENCIAS DE PEDIATRIA
R. Fernando Martinez, M. Lopez Campos, A. Beisti Ortego, M. Diez Muñoz, Y. Romero Salas, C. Campos Calleja.
Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
Introducción: La radiografía de abdomen es una prueba de imagen muy solicitada en urgencias de pediatría, en el
diagnóstico del dolor abdominal en nuestro medio. Sin embargo, su escaso rendimiento plantea el uso de otras pruebas con
mayor rentabilidad.
Objetivo: Analizar las sospechas diagnósticas que llevaron a solicitar una radiografía de abdomen en nuestra Unidad de
Urgencias de pediatría y su utilidad en el diagnostico.
Método: Se trata de una revisión retrospectiva de las radiografías abdominales solicitadas desde la Unidad de Urgencias en
un periodo de 4 meses, comprendido entre Septiembre y Diciembre de 2011. Se realiza un análisis descriptivo del sexo de
los pacientes, edad, sospecha clínica, informe radiológico, diagnóstico final y destino al alta. El informe radiológico se
clasifica según confirme o no la sospecha clínica. En el caso de patología quirúrgica, también se valora el rendimiento de la
ecografía abdominal, en caso de haber sido solicitada.
Resultados: Se analizan 289 historias de pacientes a los que se realizó una radiografía de abdomen. Predomina el sexo
masculino (56.3%), con una edad media de 7.78 años. El rango de edad más frecuente es 9-12 años, constituyendo un 37%
de la muestra. El destino de los pacientes al alta fue, en un 87% de los casos, el domicilio y en un 13% ingreso hospitalario.
Los motivos de solicitud de radiografía más frecuentes fueron sospecha de apendicitis aguda (30.5%), dolor abdominal
inespecífico (23.8%) y estreñimiento (20.8%). Otros diagnósticos de sospecha fueron ingesta de cuerpo extraño (8.3%),
gastroenteritis aguda/gastritis (6.4%), suboclusión/oclusión (3.7%), invaginación intestinal (1.3%), torsión ovárica (0.7%),
cólico/litiasis renal (0.7%) y otros (12.1%).
Los diagnósticos finales más frecuentes fueron estreñimiento (41.3%) y dolor abdominal inespecífico (31.5%). En la mayoría
de estos casos, la radiografía de abdomen es compatible-inespecífica (80%). Otros diagnósticos finales fueron ingesta de
cuerpo extraño (7.4%), gastroenteritis aguda/gastritis (7.1%), apendicitis aguda (6%), adenitis mesentérica (1%),
cólico/litiasis renal (0.7%), invaginación intestinal (0.7%), divertículo de Meckel (0.3%) y otros (4%).
El 7% de los pacientes fueron diagnosticados de patología quirúrgica, siendo apendicitis aguda su causa más frecuente
(85%). La radiografía aportó datos sugestivos al diagnostico en el 20% de estos casos, mientras que la ecografía
abdominal lo hizo en el 78% de los que se realizó. Además, en patología quirúrgica se realizó ecografía en el 86% de los
casos, mientras que en el resto sólo se solicitó en un 3.5%.
Conclusiones: La revisión pone de manifiesto la poca rentabilidad de la radiografía de abdomen, sobre todo, en el caso del
dolor abdominal inespecífico y estreñimiento. Por el contrario, la ecografía abdominal parece tener un mayor rendimiento
diagnóstico pero su solicitud estuvo, en nuestra Unidad, limitada a los casos de alta sospecha quirúrgica. Consideramos
necesario establecer una línea de mejora para unificar criterios de solicitud de pruebas de imagen (radiografía y/o ecografía)
en el diagnóstico del dolor abdominal.
P-102
¿VALE CUALQUIERA PARA VER URGENCIAS? IMPACTO DE LA EXISTENCIA DE UN PERSONAL ESPECÍFICO DE
URGENCIAS EN EL TRATAMIENTO DE LAS CRISIS FEBRILES
E. Santamaría Marcos, I. Mulero Collantes, R. Velasco Zúñiga, G. Fraile Astorga, J.E. Trujillo Wurttele, B. González García.
Hospital Universitario del Río Hortega, Valladolid.
Introducción: Las convulsiones febriles son un motivo de consulta frecuente en las Urgencias Pediátricas. Cuando son
típicas generalmente tienen un curso benigno. Se considera un indicador de calidad una tasa de ingreso en crisis febriles
típicas < 2%.
En 2009 comenzó a funcionar el nuevo hospital Río Hortega, con una Unidad de Urgencias Pediátricas, con personal
dedicado en exclusiva a las Urgencias.
Objetivos: Analizar si la creación de una Unidad de urgencias Pediátricas, con personal médico con dedicación exclusiva a
esta área conlleva un mejor manejo de las convulsiones febriles. Como objetivo secundario, describir la epidemiología de
estos cuadros en nuestra Área de Salud
Pacientes y métodos: Estudio retrospectivo de cohortes. Se obtuvieron los datos de los pacientes de la base de datos del
hospital, y se dividió a los pacientes en dos grupos:
•
Cohorte A: pacientes < 7 años atendidos en nuestra unidad por un primer episodio de crisis febril entre el 1 de Enero del
2007 y el 31 de Diciembre del 2008
•
Cohorte B: pacientes < 7 años atendidos en nuestra unidad por un primer episodio de crisis febril entre el 1 de Enero del
2010 y el 31 de Diciembre del 2011
Los datos se analizaron con el programa SPSS 18.0 para Windows.
Resultados: Se incluyeron un total de 209 pacientes, 117 (56%) en la cohorte A y 92 (44%) en la B.
La incidencia de crisis febriles fue de 3,8/1000 urgencias de < 7 años en el primer periodo, y 2,2/1000 urgencias en < 7 años
en el segundo.
En estas tablas presentamos las características demográficas, clínicas y el manejo en Urgencias Pediátricas de los
pacientes de cada grupo:
Edad en meses (media ± DS)
Sexo (%varones)
Procedencia medio urbano
AF convulsiones febriles y/o
epilepsia
Antecedentes patológicos
Crisis típica
Resuelta en < 5 min
Se extrajo analítica de sangre
Se realizó punción lumbar
Se realizó prueba de imagen
Se realizó prueba de imagen y/o
EEG
Ingresó en planta
Ingresó en planta (sólo típicas)
COHORTE A (N=117)
26’72 (±12’9)
59’8 %
62’4 %
COHORTE B (N=92)
23’7 (±14’6)
48’9 %
78’3 %
p
>0’05
>0’05
<0’015
20’5 %
19’6 %
>0’05
35’9 %
88’8 %
81’7 %
52’6% (IC95% 43.55-61.65)
6’9% (IC95% 2.31-11.49 )
11’2% (IC95% 5.49-16.91)
24’1% (IC95% 16.35-31.85)
12 %
77’2 %
81’2 %
31’5% (IC95% 22.01-40.99)
8’7% (IC95% 22.01-40.99)
5’4% (IC95% 0.78-10.02)
16’3% (IC95% 8.75-23.85)
<0.0001
0’036
>0’05
0’002
n.s.
n.s.
n.s.
29’9% (IC95% 21.6-38.2)
20’4% (IC95% 12’62-28’18)
9’8% (IC95% 3.72-15.88)
0% (IC95% 0-0)
< 0’001
< 0’0001
Conclusiones: La apertura de un Servicio de Urgencias Pediátricas, con personal dedicado en exclusiva a este ámbito ha
mejorado el manejo de las crisis febriles en nuestro medio. En la actualidad nuestro servicio cumple con el criterio de calidad
establecido para esta patología, ya que la tasa de ingreso de crisis febriles típicas es menor al 2 %.
P-103
NIÑOS PORTADORES DE VÁLVULA DE DERIVACIÓN DE LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO: CONSULTAS EN UN
SERVICIO DE URGENCIAS.
G. Gutiérrez Schiaffino, S. Gallego Gutiérrez, E. Pedrero Segura, I. Durán Hidalgo, E. García Requena, J. Cano España.
Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga.
Objetivos/introducción: Los niños portadores de válvula de derivación de líquido cefalorraquídeo (LCR) realizan
numerosas consultas a los servicios de Urgencias, siendo su sintomatología frecuentemente inespecífica, pero
potencialmente asociada a disfunción valvular. El propósito de este estudio es recoger los motivos de consulta de estos
pacientes y las actuaciones que se realizan en urgencias para identificar los niños que pueden requerir intervención
neuroquirúrgica.
Material y métodos: Se realiza un estudio descriptivo retrospectivo. Se analizan las consultas en urgencias de todos los
niños menores de 14 años portadores de válvula de derivación de LCR durante un periodo de un año (Enero-Diciembre
2011). Se recogen motivos de consulta, realización de pruebas de neuroimagen, necesidad de interconsulta a Neurocirugía,
hospitalizaciones y diagnóstico final.
Resultados: Se han incluido un total de 102 consultas a urgencias, pertenecientes a 23 pacientes diferentes con válvula de
derivación de LCR, con una media de 4.2 consultas por paciente (1-13). La mediana de edad fue de 5.3 años (p25-75: 1.17.6 años), el 52.2% eran varones. El 100% de las válvulas eran ventrículo-peritoneales. La indicación de las mismas en
nuestros casos fue: hidrocefalia congénita 9/23, hidrocefalia por hemorragia asociada a prematuridad 8/23, hidrocefalia
secundaria a tumor de tronco 1/23, hidrocefalia secundaria a absceso cerebeloso 1/23, hidrocefalia por meningitis neonatal
1/23, higroma subdural en pacientes con síndrome de niño zarandeado 2/23, hidrocefalia después de ictus hemorrágico en
paciente oncológico 1/23. Los motivos de consulta fueron: vómitos (32.35%), cefalea (20.58%), fiebre (15.68%), convulsión
(11.76%), somnolencia (10.78%), disminución de la ingesta (6.00%), tumefacción del trayecto valvular (3.92%), visión
borrosa (2.15%), cambio en la percepción de los colores (0.9%) otros, sin probable relación con su patología de base, como
tos, dificultad respiratoria, etc (23.52%). Se realizó TAC craneal en 28 casos (27.4%), necesitaron valoración urgente por
Neurocirugía en 41 ocasiones (40.19%). Precisaron ingreso en planta en 23 ocasiones (22.5%). Se encontraron datos de
disfunción valvular 24/102 (23.5%). Se realizó reprogramación valvular en 15 de ellos (14,1%), cirugía urgente en 2 (1,8%) y
cirugía programada en 7 (6,6%) del total de las consultas.
Conclusión: Los niños portadores de válvula de derivación de LCR generan un número considerable de consultas,
consumiendo un elevado número de recursos (en 27.4% de las consultas se realiza TAC, en 40.19% precisan valoración
urgente por neurocirugía y en 22.5% ingreso hospitalario). Dada la elevada incidencia de disfunción valvular en estos
pacientes (23.5%), es importante una correcta valoración en el servicio de urgencias ante cualquier signo o síntoma que
oriente a un malfuncionamiento valvular.
P-104
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN URGENCIAS ANTE NIÑO CON DERIVACIÓN VENTRICULOPERITONEAL DE LCR
G. Gomez Tena, E. Janer Subías, M. Diez Muñoz, B. Curto Simon, C. Campos Calleja, R. Perez Delgado.
Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
Introducción: Ante todo niño con sistema de derivación de líquido cefalorraquídeo (LCR) que consulta en Urgencias nos
debemos plantear siempre la disfunción valvular, ya que es una complicación potencialmente grave con peligro de
mortalidad y daño en las vías visuales. Por otro lado, pueden ser procesos poco evolucionados con síntomas inespecíficos y
es necesario establecer unos criterios de actuación para evitar las radiaciones de las repetidas TAC craneales y radiografías
del trayecto valvular así como manipulaciones innecesarias del sistema de derivación.
Objetivo: Exponer nuestro protocolo, consensuado con el servicio de Neurocirugía y Neuropediatría, presentado en sesión
hospitalaria en Octubre 2011. Como objetivo secundario revisar los casos diagnosticados de disfunción valvular en
urgencias.
Material y método: Se realiza estudio descriptivo retrospectivo de los pacientes atendidos en urgencias portadores de
derivación de LCR con sospecha de disfunción valvular en el periodo de abril 2010 y noviembre de 2011.
Según nuestro protocolo haremos consulta a Neurocirugía ante sospecha de disfunción valvular y en caso de fiebre si han
pasado menos de dos meses de la intervención quirúrgica. El neurocirujano valorará los riesgos y beneficios de extraer LCR
del reservorio de forma individualizada. Se intentará reservar la TAC craneal (y siempre que sea posible la ecografía
transfontanelar en lactantes) para situaciones urgentes, y se hará una tras la intervención quirúrgica que sirva de referencia,
dejando para los seguimientos en consulta la RM
Resultados: Se incluyen 10 casos con el diagnóstico codificado de disfunción valvular, correspondientes a 8 pacientes. Los
motivos de consulta más frecuentes fueron cefalea 5 casos y vómitos 3 casos, seguidos de somnolencia 2 casos y fontanela
abombada en un caso.
Se realizó neuroimagen urgente en los 10 casos (en 9 TAC craneal y en 1 ECO transfontanelar), encontrando signos de
disfunción valvular en 3 casos. Todos los pacientes fueron valorados por Neurocirujano, en 7 casos se realizó recambio
valvular.
Destacamos un caso, dado de alta con TAC craneal sin cambios con respecto al control anterior y que reingresó por
persistencia de los síntomas, confirmándose la disfunción valvular.
Conclusiones: Es importante instruir a los padres para que sepan reconocer los síntomas de la disfunción valvular
incluyendo al alta una hoja de recomendaciones.
En casos poco evolucionados y con síntomas inespecíficos, una estancia en observación y alta con hoja de
recomendaciones (incluso con TAC urgente realizada) puede ser la conducta adecuada. Los padres deben de ser
conscientes de que la clínica puede ser intermitente y de que una TAC normal no mide la presión intracraneal ni descarta el
fallo del sistema.
P-105
HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL IDIOPÁTICA EN LA EDAD PEDIÁTRICA: CASUÍSTICA DE UN SERVICIO DE
URGENCIAS HOSPITALARIO
D. Belver García, V. Bonil Martinez, I. Baena Olomí, C. Farres Sans, L. Capdevila Villagrasa, J. Rivera Luján.
Hospital de Sabadell, Sabadell, Barcelona.
Introducción: La hipertensión intracraneal idiopática (HTICI) se define por el incremento de la presión intracraneal con
composición normal del líquido cefalorraquídeo (LCR) y ausencia de focalidad neurológica o de alteraciones en la
neuroimagen. Es una patología infrecuente en la edad pediátrica con una incidencia menor al 1 por 100.000 niños. De
pronóstico habitualmente favorable, la pérdida de función visual constituye la principal morbilidad asociada.
Objetivo: Conocer las características epidemiológicas y clínicas de los casos de HTICI diagnosticados en el servicio de
urgencias de nuestro centro entre los años 2005 y 2011.
Método: Estudio descriptivo mediante la revisión de las historias clínicas de pacientes pediátricos diagnosticados en el
servicio de urgencias de HTICI, según los criterios clínicos de Dandy-Smith. Se analizan datos demográficos, clínicos,
diagnósticos y terapéuticos.
Resultados Se trata de una muestra de 5 pacientes con una edad media de presentación de 9’3 años (3 meses-12 años)
con predominio del sexo masculino (3 pacientes). Asociaciones encontradas: obesidad 2 pacientes, antecedentes familiares
de migraña 4 pacientes, tratamiento corticoideo 1 paciente. El motivo de consulta más frecuente es la cefalea (4 pacientes).
El síntoma oftalmológico más frecuente es la diplopía (3 casos), objetivando déficit de la agudeza visual en un solo paciente.
Cuatro de los pacientes presentan papiledema bilateral. En un caso se detecta fontanela abombada. En todos los casos las
pruebas de imagen son informadas como normales. Los análisis del LCR realizados con posterioridad a las pruebas de
imagen presentan composición normal con aumento de la presión intracraneal por encima de 250 mmH2O. Cuatro
pacientes reciben tratamiento con punción evacuadora y acetazolamida. Uno de estos pacientes además precisa
tratamiento corticoideo prolongado (3 semanas). Buena evolución clínica de todos los casos sin secuelas visuales. Dos
niños presentan recidiva, que requieren punción evacuadora y una nueva tanda de acetazolamida a la que responden
correctamente.
Conclusiones: La mayoría de pacientes presenta una buena evolución clínica, siendo necesarios controles oftalmológicos
estrictos.
La existencia de cefalea y/o signos de hipertensión intracraneal (diplopía, papiledema) nos obligan a realizar el diagnóstico
diferencial con otros procesos intracraneales. Es importante mantener un alto índice de sospecha para su diagnóstico.
Los antecedentes familiares de migraña pueden ser un factor de confusión e infradiagnosticar esta patología.
P-106
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS. REVISIÓN DE FRACTURAS CRANEALES Y
FACTORES ASOCIADOS.
S. Sánchez De Antonio, F. Parra Plantagenet-Whyte, J.C. Len Aguilera, S. Torrus Carmona, E. Cernat, A. Bosque Zabala.
Hospital Txagorritxu, Vitoria.
Objetivo: Realizar una descripción epidemiológica de las consultas por traumatismo craneoencefálico en un servicio de
urgencias pediátricas y determinar los factores predictivos de fractura craneal.
Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de las consultas realizadas al Servicio de Urgencias Pediátricas del
Hospital Txagorritxu de Álava por traumatismo craneoencefálico durante un período de 22 meses, del 1 de junio de 2009
hasta el 31 de marzo de 2011.
Resultados: Se incluyeron un total de 1159 pacientes con edades comprendidas entre 0 y 14 años, siendo el 59,1%
varones. La media de edad fue de 3.25 años. El mecanismo lesivo más frecuente fueron las caídas (66.7%), en su mayoría
(32,1%) desde una altura menor o igual a un metro, siendo la localización anatómica más frecuente la frontal (39,5%). Un
3% presentaron pérdida de conciencia, 12,3% vómitos, 8,5% cefalea, 0,4% convulsiones, 39,6% cefalohematoma. La
puntuación en la GCS fue de 15 puntos en el 99.5% de los casos, teniendo 6 pacientes una puntuación menor, cinco de 14 y
uno de 12. Se realizó radiografía simple de cráneo al 33,6% de los pacientes (56,6% a menores de un año), revelando
fractura en el 0,9% de los casos. De los pacientes con fractura craneal, el 81,8% eran menores de un año de edad, el 72.7%
se produjeron tras una caída superior a un metro de altura, el 9,1% de los casos habían presentado vómitos, el 9,1%
cefalea, el 9,1% pérdida de conciencia, y el 100% cefalohematoma. Se obtuvieron diferencias significativas entre la variable
edad y la aparición de fractura craneal, no así con el resto de variables analizadas. A un 1,7% de los pacientes se les realizó
TC, diagnosticándose una única lesión intracraneal (hematoma subdural) (0,1%).
Conclusiones: El traumatismo craneoencefálico es un motivo de consulta frecuente en las Urgencias Pediátricas. En
general la mayor parte cursan sin complicaciones, siendo suficiente una valoración clínica inicial seguida de
recomendaciones de vigilancia domiciliaria en las siguientes horas. La edad menor a un año, la caída desde una altura
mayor a un metro (o mecanismo de alta energía) y la presencia de cefalohematoma en la exploración física, parece que
aumentan la probabilidad de fractura craneal, y por tanto, es en estos casos donde debería valorarse la realización de Rx
cráneo. Sin embargo, ante la sospecha de LIC, debe ser el TC la prueba de imagen de elección.
P-107
ESTUDIO DESCRIPTIVO DE LOS TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA
C. Garcia Roca, M. Del Vecchio, M.C. Palacios Vidal.
Hospital Son Llàtzer, Palma de Mallorca.
Objetivos: Conocer la distribución y peculiaridades de los pacientes que consultan a urgencias por traumatismo
craneoencefálico (TCE). Revisar el manejo que se tiene, determinando el porcentaje de ingreso, de pruebas
complementarias (radiografía simple y tomografía computerizada (TC)) y el destino al alta (domicilio, ingreso o traslado).
Método: Estudio descriptivo de los pacientes que consultan al servicio de urgencias de un hospital de nivel II por TCE
durante un período de 2 años (01/2010 - 12/2011).
Resultados: Se incluyeron 1204 casos (3,23% del total de urgencias); 757 varones (62,9%) y 447 mujeres (37,1%). La
mediana de edad fue 34 meses (P25-75%: 16 a 68 meses). 454 (37,7%) fueron menores de 24 meses.
La causa más común fue la caída, 829 casos (68,9%) seguida del golpe por objeto, 252 casos (20,9%); accidente de
bicicleta, 28 casos (2,3%); accidente de coche, 21 casos (1,7%); deporte, 11 casos (0,9%); atropello, 2 casos (0,2%) y
agresión, 1 caso (0,1%). 4,2% de casos sin registrar. El lugar más común fue el domicilio, 406 casos (33,7%). Causas
extradomiciliarias (calle, colegio, parque y campo) 191 casos (15,9%). 49,1% de casos sin registrar.
Se practicaron 268 radiografías simples (22,3%) y 49 TC (4,1%). La media de edad en los que se realizó radiografía fue
inferior a la de los que no se realizó (21,27 frente 53,01 meses; p=0,000). La media de edad en los que se realizó TC fue
superior a la de los que no se realizó (69 frente 44,97 meses; p=0,001). Resultaron normales 260 radiografías (97%) y 41
TC (83,67%). Se diagnosticaron 9 fracturas (0,74%) y ninguna lesión intracraneal.
La escala Glasgow fue 15 en el 99,8% y 14 en el 0,2%. 206 pacientes (17,1%) referían algún síntoma, 262 (21,8%)
presentaron herida inciso-contusa y 159 (13,2%) hematoma. El principal síntoma fueron los vómitos, 119 casos (9,9%)
seguido de cefalea, 49 casos (4,1%); pérdida de conciencia, 25 casos (2,1%); focalidad neurológica, 23 casos (1,9%);
epistaxis, 23 casos (1,9%); somnolencia, 18 casos (1,5%); alteración visual, 9 casos (0,7%); otorragia, 2 casos (0,2%) y
convulsión, 1 caso (0,1%).
251 pacientes (20,8%) ingresaron en unidad de observación con una mediana de 4 horas (1-24h). 14 pacientes (1,2%)
ingresaron en planta y se realizaron 7 traslados (0,6%) al hospital de referencia.
Conclusiones: Los menores de 24 meses y el sexo masculino son los que más consultan. Las caídas son la causa principal
y el domicilio es el entorno más frecuente. La mayoría de los niños no presentaba sintomatología en el momento de la
consulta y la angustia de los cuidadores fue lo que motivó la mayoría de las visitas. Los vómitos y la cefalea fueron los
síntomas más frecuentes. Las heridas inciso-contusas fueron un hallazgo frecuente aunque sin relación con la gravedad.
Nada despreciable fue la realización de radiografías en contra del uso restrictivo de la TC. Los resultados son similares a la
bibliografía publicada hasta el momento por lo que se concluye que se cumplen de forma adecuada los protocolos de
actuación.
P-108
¿CÓMO SELECCIONAR A LOS PACIENTES MENORES DE 2 AÑOS CON TCE EN LOS QUE NO ES NECESARIO EL
TAC? UTILIDAD DEL SCORE DE KUPPERMANN EN NUESTRO MEDIO.
D. Natera De Benito, E. Heras Sánchez, C. Notario Muñoz, A. Barasoain Millán, O. Patiño Hernández, L. Ayala Bernaldo De
Quirós.
Fundación Hospital, Alcorcón, Madrid.
Objetivos: Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) son un motivo de consulta frecuente en Urgencias de Pediatría,
especialmente en niños menores de dos años. Aunque la mayoría de ellos no asocian consecuencias graves, las lesiones
cerebrales secundarias a TCE siguen constituyendo una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en edad
infantil.
Existen scores clínicos que pretenden identificar a aquellos niños con muy bajo riesgo de padecer lesiones traumáticas
cerebrales clínicamente importantes (LTCCI), con el objetivo de prescindir con seguridad de la realización de pruebas
complementarias como el TAC. Nos proponemos analizar la aplicabilidad que tiene en nuestro medio la regla publicada y
validada por Kuppermann et al en 2009 tras un estudio de cohortes realizado sobre 10.000 pacientes menores de 2 años
vistos en 25 Servicios de Urgencias Pediátricas de los Estados Unidos.
Método: Aplicación retrospectiva del score de Kuppermann sobre una muestra compuesta por los 236 pacientes menores
de dos años que acudieron durante el año 2011 a Urgencias de nuestro hospital por TCE. Se analiza la sensibilidad y el
valor predictivo negativo de la regla, así como a cuantos pacientes de muy bajo riesgo se les realizó un TAC que podía
haberse evitado.
Resultados: 177 de los 236 pacientes vistos por TCE (75%) presentaban criterios de muy bajo riesgo de LTCCI según la
regla. De las 6 variables que se deben cumplir para ser incluido en el grupo de los pacientes de muy bajo riesgo, la que dejó
de cumplirse con más frecuencia fue “mecanismo severo”, que incluye las caídas de más de 90 centímetros de altura.
No se realizó TAC a ninguno de estos 177 pacientes con criterios de bajo riesgo. En cambio, se hizo en 7 de los 59 que no
cumplían estos criterios (11,86%). El valor predictivo negativo de la regla fue del 100% (177/177), al igual que la sensibilidad
para identificar lesiones cerebrales (4/4). De los 4 pacientes que presentaron lesiones definidas como LTCCI, uno fue
intervenido quirúrgicamente y los otros 3 presentaron fracturas que precisaron ingreso en UCI-P y observación hospitalaria
durante al menos 48 horas, sin necesidad de cirugía.
Conclusiones: El empleo de la escala clínica de predicción de Kuppermann et al. permite identificar con seguridad también
en nuestro medio a los pacientes menores de 2 años con muy bajo riesgo de LTCCI, en los que no es necesaria la
realización de un TAC. Su aplicación en nuestro país conllevaría una reducción en la solicitud de TACs mucho menor que
en Estados Unidos debido a que se piden pruebas de imagen tras TCE con menor frecuencia. El principal valor de esta
regla radica en la creciente necesidad de estar avalado por argumentos basados en la evidencia cuando se decide obviar la
realización de ciertas pruebas diagnósticas.
P-109
VALORACIÓN INICIAL DEL TRAUMATISMO CRANEAL EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA.
J.C. Len Aguilera, S. Sánchez De Antonio, L.M. García Blanco, E. Cernat, E. Fernandez Mugaburu, A. Bosque Zabala.
Hospital Txagorritxu, Victoria-Gasteiz.
Objetivos: Evaluar el uso de métodos complementarios de imagen en el manejo del traumatismo de cráneo y su asociación
a determinados parámetros clínicos en un servicio de urgencias de pediatría.
Material y método: Se evaluó mediante una cohorte retrospectiva la realización de radiografía de cráneo, ecografía
cerebral, y TC, a pacientes menores de 14 años con traumatismo craneal, que fueron asistidos en urgencias pediátricas del
Hospital Txagorritxu de Álava desde el 1 de junio de 2009 hasta el 31 de marzo de 2011.
Resultados: Se incluyeron un total de 1159 pacientes con edades comprendidas entre 0 y 14 años, siendo el 59,1%
varones. La media de edad fue de 3,25 años. Se les realizó Rx cráneo a 389 pacientes (33,6%), 220 de ellos (56,6%)
pertenecían al grupo de edad menor a un año. Se detectó fractura en el 0,9% de los casos (11 niños), el 81,8% de ellos (9)
eran menores o igual a un año de edad. Se utilizó ecografía cerebral a través de fontanela abierta en 14 pacientes menores
de un año no detectando signos ecográficos de hematomas intracraneales. Se realizó un análisis de un subgrupo de 20
pacientes en los cuales se realizó TC craneal (1,7%), la media de edad fue de 5,45 años, y el mecanismo de traumatismo
mas frecuente fue caída de más de un metro de altura (60%). 4 pacientes presentaron un valor en la escala de Glasgow
menor a 15 al momento de la consulta, siendo de 12 el valor mas bajo. Con respecto a los parámetros clínicos un 45% de
estos niños presentó vómitos, el 40% cefalea, el 20% pérdida de conciencia. En 14 de estos niños el TC craneal fue la
primera prueba de imagen solicitada, en los 6 restantes se realizó previamente Rx de cráneo que diagnosticó fractura lineal
en 4 casos. Del total de la serie se diagnosticó un caso de lesión intracraneal (hematoma subdural), en un paciente de 4
años con TCE por caída de mas de un metro de altura, con vómitos repetidos como principal síntoma, y fractura parietal
lineal en la Rx de cráneo. Debido a lo infrecuente de este hallazgo no se pueden realizar análisis estadísticos sobre esta
variable
Conclusiones: El Traumatismo craneal constituye un motivo frecuente de consultas en el servicio de urgencias de
pediatría. La Rx de cráneo constituye un buen método para valorar la presencia de fracturas óseas pero no de lesión
intracraneal. El TC craneal es el método más apropiado para diagnosticar LIC, aunque se necesitan series más amplias
para seleccionar factores clínicos y/o radiológicos que apoyen la indicación de realización de esta prueba
P-110
ATENCIÓN AL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO LEVE-MODERADO PEDIÁTRICO, ¿ESTÁ INDICADA LA
PRUEBA DE IMAGEN?
M. Torres Moliner, A. Vinaixa Vergés, P. Roca Llabrés, R. Cilveti Portillo, M.E. May Llanas, J. Margarit Mallol.
Hospital Universitari Mutua de Terrassa, Terrassa, Barcelona.
Introducción: El traumatismo craneoencefálico (TCE) es un motivo de consulta muy frecuente en los servicios de urgencias
de pediatría. El TCE leve-moderado es la situación más habitual, sin embargo, su manejo resulta controvertido
especialmente en la indicación de los estudios de imagen (radiografía y tomografía computarizada craneal).
Objetivos:
1. Presentar el nuevo protocolo de actuación ante el TCE leve-moderado pediátrico del Hospital Universitario Mutua
Terrassa (HUMT).
2. Comparar la evaluación de las indicaciones de radiografía (Rx) y de Tomografía computarizada (TC) craneal en la
detección de la lesión intracraneal (LIC) del nuevo protocolo de TCE leve-moderado, respecto al anterior (2002).
Métodos: Estudio piloto sobre la atención al TCE leve-moderado pediátrico, con formación de dos grupos:
Grupo A: protocolo antiguo (septiembre-octubre 2010).
Grupo B: protocolo nuevo (octubre-noviembre 2011).
Se recogen los datos de los menores de 14 años atendidos en urgencias por TCE leve-moderado (Glasgow 13-15) y se
comparan las siguientes variables: demográficas (edad, sexo), clínicas (mecanismo y Glasgow), radiológicas (número e
indicación RX y TC realizados) y duración de la vigilancia clínica.
2
Para el estudio comparativo se emplea el SPSS v. 17, utilizándose el contraste X para las variables cualitativas y la U-deMann-Whitney para las cuantitativas. Para explorar la efectividad de las indicaciones del TC craneal, se calcula el NND
(número necesario para diagnosticar) para detectar LIC.
Resultados: Se incluyen 141 pacientes, 74 (53%) en el grupo A y 67 en el grupo B (47%). Las variables de estudio
demográficas y clínicas resultaron comparables (ausencia de diferencias significativas).
La prevalencia de TCE leve-moderado en urgencias de pediatría de nuestro centro fue del 1,7% en el grupo A y del 1,4% en
el grupo B.
En el grupo A se practica RX craneal al 24% de los casos (todas normales), TC craneal al 2,7% (normales) y, en el 17.5%
se realiza observación clínica. En el grupo B se realiza Rx craneal al 22% de los niños, apareciendo fractura ósea en un
1.5%; TC craneal en un 4.5%, presentándose LIC en un caso y, en el 17% se realizó vigilancia clínica.
Se encontró relación entre la indicación correcta de la Rx y el protocolo utilizado (p = 0,006). En el segundo protocolo había
un 44% más de indicaciones correctas de la Rx que en el protocolo previo (IC 95%: 16% - 73%). El NND del TC craneal con
el nuevo protocolo fue de 1.03.
Discusiones:
1. Debido a que el TCE leve-moderado pediátrico es una patología muy prevalente en la infancia, con un porcentaje bajo
de LIC, proponemos un manejo con mayor peso de los criterios clínicos.
2. En cuanto al número de RX/TC realizados no encontramos diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, al
analizar si las RXs estaban correctamente indicadas, observamos un mejor procedimiento ante el TCE leve-moderado
utilizando los criterios del nuevo protocolo.
3. La prueba piloto de la evaluación del nuevo protocolo ha sido satisfactoria, y actualmente estamos incluyendo pacientes
para confirmar los datos.
P-111
ASISTENCIA PREHOSPITALARIA Y HOSPITALARIA DE LAS CRISIS CONVULSIVAS EN NUESTRO ÁREA
(1)
(1)
(2)
(1)
(1)
P. Serrano Acebes , R. Fernandez Alvarez , M.C. Amigo Bello , M. Morán Poladura , E. García García , V. García
(1)
Gonzalez .
(1)
(2)
Hospital de Cabueñes, Gijón; Hospital Álvarez-Buylla, Gijón.
Objetivo: Conocer la incidencia de los pacientes que consultan en Urgencias Pediátricas de nuestro hospital por presentar o
haber presentado episodios convulsivos y las principales características de estos.
Material y métodos: Estudio descriptivo prospectivo de los niños que consultaron por crisis convulsivas entre julio y
diciembre de 2011 en Urgencias de Pediatría. Se han analizado las características clínicas y epidemiológicas, tratamiento
recibido, la procedencia y el destino final de los pacientes.
Resultados: En dicho periodo acudieron a Urgencias de Pediatría 61 pacientes por crisis convulsiva, lo que supone 0,6%
del total de consultas. El 53% eran varones. El rango de edad de los pacientes atendidos fue entre 5 meses y 13 años con
una mediana de 2 años. El 46% eran menores de 2 años. Los meses en los que hubo más consultas fueron Octubre (25%),
Noviembre (25%) y Julio (21,7%). Fueron atendidos previamente en su domicilio por la Unidad de Soporte Vital Avanzado
26 niños, de los cuales el 19% no mostraba alteraciones neurológicas en el momento de llegada del personal sanitario, el
65% estaba postcrítico y solo el 15% presentaba actividad convulsiva. En la segunda valoración médica en hospital el 60%
estaba asintomático. Recibieron tratamiento anticonvulsivo 9 pacientes y tratamiento antitérmico el 52,5% (bien por sus
familiares, bien por personal sanitario). El diagnóstico más frecuente fue crisis febril simple (53,3%), seguida de crisis febril
compleja (15%). El 38,4% necesitó ser hospitalizado (15% con diagnóstico de crisis febril atípica, 15% crisis afebril, el 8,4%
restante ingresó por otras causas distintas al episodio convulsivo), el resto fue dado de alta, estando ingresado previamente
en la Unidad de Observación el 33,4%. Durante el periodo de nuestro estudio consultaron por el mismo motivo 18,3%, de los
cuales el 50% acudieron en la misma semana. El 28,3% tenían antecedentes personales de crisis febriles, el 13,3% de
epilepsia y el 3% padecía otras alteraciones neurológicas.
Conclusiones: Las consultas por crisis convulsiva son más frecuentes niños menores de dos años.
Se movilizan unidades de Soporte Vital Avanzado en casi la mitad de las ocasiones.
Las causas más frecuentes de hospitalización son repetición de las crisis en un mismo episodio de fiebre y crisis afebriles.
La mayoría de los pacientes son dados de alta desde la unidad de Urgencias de Pediatría.
El diagnóstico más frecuente es el de crisis febril simple.
P-112
CRISIS CONVULSIVAS ATENDIDAS EN URGENCIAS DE UN HOSPITAL TERCIARIO
A. Herrero Varas, R. Urabayen Alberdi, S.E. Zarikian Denis, N. Ulibarrena Ascarza, E. Ruperez García, F. Gallinas
Victoriano.
Complejo Hospitalario de Navarra, Burlada.
Objetivos: Los episodios paroxísticos son una causa frecuente de atención en urgencias de pediatría, siendo el manejo
diferente según determinados criterios.
El objetivo es describir las crisis convulsivas atendidas en el servicio de urgencias de un hospital terciario en el periodo
2010-2011 y valorar el manejo de las mismas.
Métodos: Estudio observacional retrospectivo de los episodios de crisis convulsiva atendidos en urgencias de pediatría a lo
largo de dos años. Se recogen variables como sexo, edad, mes, hora, primer episodio, fiebre, control en neuropediatría,
antecedentes personales y/o familiares, tratamiento de base, tipo de crisis, duración, uso de anticomiciales previos y/o en
urgencias y tipo, pruebas diagnósticas realizadas en urgencias, destino, control posterior en neuropediatría, diagnóstico
neurológico y exitus.
Analisis mediante el paquete estadístico SPSS v17.0.
Resultados: Muestra: 422 episodios atendidos entre enero de 2010 y diciembre de 2011. El 58.1% eran varones. La mitad
de los atendidos tenían menos de 30 meses y el 75% menos de 65 meses. En el 46.9% de los casos era el primer episodio
y en el 59.2 % aparecía fiebre. Más de la mitad eran pacientes con antecedentes neurológicos de riesgo, de los que el
39.8% eran seguidos por neuropediatría y el 25% llevaban tratamiento anticomicial. El 18.7% tenían antecedentes familiares
de convulsiones.
La mayoría de las crisis fueron generalizadas (82.5%). En cuanto a la duración, la moda fue de un minuto o menos,
situándose la mediana en 3 minutos. Solo el 8.8 % de los casos desarrollaron un status (duración mayor a 15 minutos).
En el 70.9% de los episodios se realizó alguna prueba complementaria, siendo las más frecuentes la analítica de sangre
(56.2%) y el EEG (48% realizados y 22% patológicos).
El 91.2% de los episodios habían cedido antes de llegar a urgencias. Sin embargo, hasta un 12.5 % de los casos recibieron
tratamiento farmacológico, principalmente benzodiacepinas.
El 38% de los casos ingresaron (11% en observación, 24% en planta y 3% en UCIP). Los diagnósticos principales fueron de
convulsión febril típica (45.5%), seguido de afebril (41.7%) y febril atípica (12.8%).
Solo uno de los casos falleció.
Se ha encontrado asociación estadística entre la edad y las convulsiones febriles típicas (más frecuentes entre los 12 y 24
meses). Se ha confirmado que en las convulsiones febriles el número de pruebas complementarias realizadas es menor
(48% en febriles típicas frente a 90.7% en febriles atípicas y 88.6% en afebriles). Las convulsiones afebriles son
significativamente más frecuentes en pacientes con seguimiento neurológico previo.
Conclusiones: Las crisis convulsivas son más frecuentes en la primera infancia, siendo la principal causa las convulsiones
febriles típicas.
En la mayoría de los casos se realizan pruebas complementarias, siendo la más frecuente la analítica de sangre
La mayoría de los pacientes son dados de alta tras el episodio.
P-113
MANEJO DE LAS CRISIS AFEBRILES EN URGENCIAS
A. Herrero Varas, R. Urabayen Alberdi, S.E. Zarikian Denis, N. Ulibarrena Ascarza, E. Ruperez García, D. Martinez Cirauqui.
Complejo Hospitalario de Navarra, Burlada.
Objetivo: Revisar el manejo en urgencias de los episodios atendidos por convulsión afebril y analizar la utilidad de las
pruebas diagnósticas.
Método: Estudio retrospectivo de los pacientes atendidos por convulsión afebril en 2010 y 2011. Recogida de variables:
epidemiológicas, primer episodio o no, tipo de crisis, antecedentes personales, pruebas diagnósticas, tratamiento, destino y
diagnóstico. Análisis de los resultados mediante el sistema informático SPSS.
Resultados: Atendimos 176 episodios en urgencias por convulsión afebril (41% del total de las crisis). La mediana de edad
fue 60 meses y el 55 % fueron varones.
El 67% (117 casos) eran pacientes que habían convulsionado previamente (90 % estaban controlados en neuropediatría y
70% llevaba tratamiento anticomicial). Se realizó alguna prueba en el 83 % (EEG 67 %, AS 54%, neuroimagen urgente 7 %
y estudio toxicológico 4 %). Encontramos patológicos 2/8 TAC, 46/79 EEG y 1 estudio toxicológico. El resto de las pruebas
fueron normales. Los diagnósticos mas frecuentes fueron: Sintomática remota (34)> Idiopática (31)> encefalopatía
epileptógena (17)> criptogénica (7)> Sintomática aguda (2).
En 59 episodios (33%) era el primer episodio. De ellos, el 34 % tenía algún factor de riesgo neurológico y el 14 % estaba en
seguimiento en neuropediatría. En el 98 % se realizó alguna prueba diagnóstica (EEG 98 %, AS 71 %, neuroimagen urgente
27 %, neuroimagen diferida 58 %, punción lumbar 7%, estudio toxicológico 5 %). Encontramos patológicos 28/58 EEG,
2/16 TAC, 4/35 RNM y 1 analítica (hipocalcemia neonatal). El resto de pruebas fueron normales. Los diagnósticos más
frecuentes tras el primer episodio fueron: Epilepsia idiopática (15) > sintomática aguda (8) > sintomática remota (3)>
encefalopatía epileptógena (1)> criptogénica (1).
El 70 % de los EEG se realizaron en las primeras 24 horas. No encontramos resultados estadísticamente significativos en el
número de diagnósticos si se realiza en las primeras 24 horas o posteriormente. Encontramos más EEG patológicos en
crisis focales que en generalizadas (65 % frente a 48%), al igual que más TAC alterados (3/9 si focal y 1/15 si generalizada).
La mayoría de los episodios duró < 5 minutos (67%). El 13 % desarrollaron un estado convulsivo.
El 86 % de los episodios había cedido al llegar, siendo independiente de si se ha administrado fármaco previamente o no
(se había administrado en 24 %). Se trataron farmacológicamente el 19 % de los episodios, usando principalmente una sola
dosis de benzodiazepinas.
Ingresaron el 53 % de los episodios (9 % observación, 40 % planta y 4% UCIP), no encontrando diferencias significativas
entre si era el primer episodio o no.
Conclusiones: Los niños que consultan por un primer episodio de convulsión afebril requieren más pruebas diagnósticas en
urgencias, pero no ingresan más.
El EEG fue la prueba diagnóstica más útil, sin ser necesario realizarlo en las primeras 24 horas.
En la mayoría de los pacientes ha cedido la crisis, independientemente de la previa administración fármaco.
P-114
FRACTURAS CRANEALES LINEALES EN PACIENTES ASINTOMÁTICOS ¿SE PUEDE PLANTEAR UN TRATAMIENTO
MÁS CONSERVADOR?
P. Alonso Villar, N. Chaves Caro, I. Olaciregui Echenique, A. Laka Iñurrategi, J.Á. Muñoz Bernal, J.J. Landa Maya.
Hospital Universitario de Donostia, San Sebastián.
Objetivos: La mayoría de los protocolos vigentes sobre el manejo de los pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE)
leve de menos de 24 horas de evolución, consideran las fracturas como grupo de riesgo para lesión intracraneal (LIC) y
recomiendan realización de TC.
Nuestro objetivo es valorar el manejo y la evolución de los pacientes asintomáticos con fractura lineal simple.
Material y métodos: Estudio transversal y observacional de los pacientes menores de dos años, asintomáticos, asistidos en
urgencias de nuestro hospital, por TCE leve (Glasgow 15) y fractura lineal simple detectada por radiografía de cráneo,
durante el periodo de enero-2010 y diciembre-2011.
Cohorte (n=16) constituida por nueve niños y siete niñas, con edad media de siete meses. Se analizan las variables
demográficas, clínicas, exámenes complementarios y evolución de los pacientes incluidos. Se considera la presencia de un
vómito post-traumático como paciente asintomático.
Resultados: Durante el periodo de tiempo estudiado consultaron 1.402 pacientes por TCE leve. 38 presentaban fractura, de
ellas se analizaron 16 historias clínicas que correspondían a pacientes asintomáticos menores de dos años con fractura de
cráneo diagnosticada por radiografía.
El mecanismo más frecuente fue la caída (81%). El 87% presentaba cefalohematoma y en el 75% de los casos la
localización de la fractura fue parietal.
Se realizó TC en el 12,5% de los pacientes y ecografía cerebral en el 25%. En ninguno de estos casos hubo lesión
intracraneal (LIC) asociada.
El 37% de los pacientes incluidos ingresaron en planta, 44% permanecieron en observación y 19% (fracturas >24 horas de
evolución) fueron dados de alta a domicilio.
El 100% de los pacientes permanecieron asintomáticos, con buena evolución posterior, sin reconsultas al servicio de
urgencias. El 81% fueron controlados a los tres meses por neurología infantil con radiografía de control normal.
Conclusiones: Todos los pacientes incluidos en el estudio, presentaron evolución posterior favorable.
Se plantea un manejo más conservador con observación hospitalaria, en las primeras 24 horas, en los pacientes
asintomáticos diagnosticados de fractura craneal simple.
P-115
TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO MODERADO-GRAVE EN URGENCIAS
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L. Marti Marti , R. Querol Ripoll , C. Castillo Rukoz , S. Pons , E. Ballester Asensio , P. Codoñer Franch .
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Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia; Hospital Universitario La Fe, Valencia.
Objetivos: Conocer la epidemiología del traumatismo craneoencefálico moderado-grave (TCE). Establecer criterios de
alarma relacionados con la patología derivada y criterios de remisión al Servicio de Neurocirugía.
Método: Estudio descriptivo retrospectivo de los años 2010 y 2011 incluyendo los pacientes atendidos en Urgencias por
TCE.
Resultado: Se recogieron 1268 casos de TCE con 61% de varones. Un 7% lactantes menores de 6 meses, 28% menores
de 2 años, 56% preescolares y escolares hasta 10 años y 9% mayores de 10 años. Del total, analizamos 74 pacientes con
TCE moderado-grave, varones en un 70%. La distribución por grupos de edad no varía respecto al TCE en global. Un 66%
consultó en las primeras 4 horas y 15% pasadas 24 horas. El mecanismo de producción fue contusión sin caída en 13,5% y
caída violenta mayor a 1,5 metros en 24%. La región contusionada con menos frecuencia fue la temporal (1%),
observándose frecuencias en torno a 35% en traumatismos frontales, parietales y occipitales. Se relacionó el traumatismo
parietal con la edad menor a dos años (p= 0,0008). Los síntomas fueron: alteraciones en comportamiento (47%), vómitos
precoces (23%) y tardíos (11%), pérdida de conciencia menor a un minuto (11%), mayor a un minuto (8%) y convulsiones
(2,7%). Un 30% de los niños mayores de 5 años refirieron amnesia del episodio. Los vómitos tardíos fueron más frecuentes
de 2 a 10 años respecto a otras edades (p= 0,007). En la exploración: Puntuación de Glasgow alterada (11%), focalidad
neurológica (12%) y hematoma craneal (68%). Se solicitó TAC en 69 casos (5,5%), 7 con realización de radiografía previa y
patológica en 4 .En 5 pacientes, todos menores de 15 meses, se detectó fractura craneal en la radiografía. Se evidenciaron
un total de 20 fracturas craneales (27%), 4 hematomas subdurales (5,4%), 4 hematomas epidurales (5,4%) y una
hemorragia subaracnoidea (1,3%). Según el test de chi cuadrado los factores relacionados con la fractura craneal fueron:
presencia de hematoma (p=0,01), focalidad neurológica (p=0,05), alteración en comportamiento (p=0,02), contusión parietal
(p= 0,001) y edad menor a 2 años. La contusión frontal mostró menos probabilidad de fractura (p=0,008). El hematoma
epidural se relacionó con la alteración en la puntuación de Glasgow (p=0,009). De los 74 pacientes con TCE moderado un
11% (8) ingresaron en nuestro servicio y se derivaron a Neurocirugía 17 pacientes con fractura craneal. De estos últimos
sólo ingresaron los niños con TCE reciente (primeras 24 horas) y los niños con focalidad neurológica. Se realizó TAC de
control en los casos con lesión intraparenquimatosa. Un paciente precisó craneotomía descompresiva por hematoma
epidural con herniación subfalciana.
Conclusiones: La determinación de los factores de riesgo asociados a fracturas craneales y/o lesiones
intraparenquimatosas puede modificar los criterios de realización de TAC y así disminuir la irradiación y el gasto sanitario.
Según nuestro estudio la presencia de hematoma, la focalidad neurológica, la alteración en comportamiento, la contusión
parietal y el Glasgow alterado son factores de riesgo. Los pacientes con TCE reciente y fractura con focalidad neurológica o
lesión intraparenquimatosa deben ser remitidos a Neurocirugía.
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REVISIÓN DE LAS URGENCIAS NEUROPEDIÁTRICAS EN NUESTRO CENTRO DURANTE LOS ÚLTIMOS 2 AÑOS
R. Mendívil Álvarez, I. Baena Olomí, L. Marzo Checa, L. Calvo Naharro, F.J. Travería Casanova, J. Rivera Luján.
Corporació Sanitari Parc Tauli, Sabadell, Barcelona.
Objetivo: Conocer la incidencia y características de las urgencias neuropediátricas atendidas en nuestro centro en los
últimos 2 años
Método: Estudio descriptivo retrospectivo. Pacientes incluidos: Todos los menores de 18 años que acudieron a nuestro
servicio de urgencias pediátricas por patología neurológica, entre el 1 de julio de 2009 y el 30 de junio de 2011.
Resultados: En 2 años se atendieron un total de 82.263 urgencias en pediatría, de las cuales 1385 (1.67%) fueron
neurológicas. La mediana de edad fue de 2 años y el 52.5% de los pacientes fueron varones. Los motivos de consulta más
frecuentes fueron: traumatismo craneal (71.2%), convulsiones (19.9%) y cefalea (5.1%). Los diagnósticos más frecuentes al
alta fueron traumatismo craneoencefálico (TCE) leve, representando el 69.8%, seguido de convulsión febril típica (16%),
cefalea (3.5%) e infección del sistema nervioso central (2.4%).
El 97.3% de los pacientes que consultaron por TCE fueron menores de 5 años (78.9% menores de 2), siendo el 52%
varones. Del total de TCE, 97.3% fueron leves, 2.5 % moderados y el 0.2% graves. En el 54% de los pacientes menores de
2 años se realizó radiografía de cráneo. Sólo el 5% de los TCE precisaron tomografía computarizada. Se objetivó fractura de
cráneo en 1.9% de los TCE y lesión intracraneal en el 0.8% (8 pacientes, de los cuales 2 eran menores de 2 años y se
encontraban asintomáticos a su llegada).Ingresaron en UCIP el 2.3% de los casos, siendo 1 exitus.
Las crisis febriles típicas fueron el diagnóstico más frecuente (79.7%) en los pacientes que consultaron por convulsiones,
seguidas de las crisis afebriles (9%), los estatus epilépticos (4.3%) y las crisis febriles atípicas (2.9%). Se realizó analítica
sanguínea en el 64.5% de las crisis febriles típicas (siempre primer episodio) y punción lumbar en el 25% de las atípicas (2
lactantes). Todos los estatus ingresaron en UCIP.
La cefalea fue motivo de consulta en 70 pacientes, realizándose TC craneal al 14.3% de ellos y punción lumbar al 5.7% por
sospecha, luego confirmada, de hipertensión endocraneal benigna. Ingresaron 4 pacientes en UCIP (2 tumores de sistema
nervioso central y 2 malformaciones arteriovenosas).
Se diagnosticaron 32 meningitis y 2 encefalitis. El 50% de las meningitis fueron bacterianas (62.5% meningocócicas). El
15.6% de las meningitis fueron en menores de 28 días con fiebre sin foco y el 6.3% en menores de 21 días.
Conclusiones: La patología neurológica, aunque no representa un elevado porcentaje de las urgencias pediátricas, puede
conllevar un riesgo vital, por lo que es importante tener protocolos en nuestras unidades dirigidos a su correcto manejo. En
nuestra serie la urgencia neuropediátrica más frecuente fue el TCE, siendo la mayoría leves y en varones menores de 2
años. A pesar de las recomendaciones publicadas en cuanto al manejo de las crisis febriles típicas, en nuestro centro
seguimos realizando analítica sanguínea a un alto porcentaje de estos pacientes. Finalmente destacar el no menospreciable
porcentaje de meningitis bacterianas registrado en neonatos entre los 21 y 28 días de vida con fiebre sin foco.
P-117
EPIDEMIOLOGÍA DE CONVULSIONES FEBRILES EN UN SERVICIO DE PEDIATRÍA DE UN HOSPITAL DE SEGUNDO
NIVEL
I. Mulero Collantes, E. Santamaría Marcos, S. Calderón Rodríguez, G. Fraile Astorga, N. Díez Monge, P. Del Villar Guerra.
Hospital Universitario del Río Hortega, Valladolid.
Introducción: Las convulsiones febriles son un motivo de consulta frecuente en las Urgencias Pediátricas. Cuando son
típicas generalmente tienen un curso benigno. Se considera un indicador de calidad una tasa de ingreso en crisis febriles
típicas < 2%.
Objetivos: Analizar la incidencia de crisis febriles en nuestro medio, la epidemiología y características clínicas de las
mismas, así como la actitud tomada ante ellas por los profesionales sanitarios.
Pacientes y métodos: Se incluyeron a todos los niños que acudieron a Urgencias de Pediatría por un primer episodio de
crisis febril durante los años 2007, 2008, 2010 y 2011. Fueron incluidos un total de 209 pacientes. Se realizó un estudio
retrospectivo, obteniendo los datos de las historias clínicas digitalizadas, y se realizó un análisis estadístico descriptivo con
el programa SPSS 15.0 para Windows. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05.
Resultados: La incidencia total de crisis febriles durante los 4 años analizados fue del 2,8/1000 urgencias atendidas en < 7
años. La mediana de edad fue de 23 meses, con un rango intercuartílico de 14 meses. La edad mínima fue de 7 meses y la
máxima de 7 años. Un 55% de la muestra fueron varones, y el 69,4% procedían de áreas urbanas. Los meses con mayor
incidencia fueron febrero (15,8%) y diciembre (12%). En cuanto a la distribución horaria, hay una máxima incidencia en las
horas vespertinas (19-23h), seguido por las horas del mediodía. El proceso infeccioso asociado a la crisis febril en la mayor
parte de los casos fue compatible con una viriasis (87,6%). En un 16,3% de los casos existían antecedentes familiares de
crisis febriles, y en un 3,8% de epilepsia. El 83,3% de las crisis fueron típicas. En el 21,5% de los casos la duración fue de 12 minutos, y se diagnosticó de status febril al 2,9% de pacientes. La media de temperatura fue de 38,8ºC (DS 0,8ºC). Se
realizó analítica sanguínea al 43,1%, punción lumbar al 7,7%, TAC craneal al 6,2% y electroencefalograma al 18,2%, siendo
en todos los casos las pruebas complementarias más frecuentes en el grupo de pacientes que ingresaron, con una
diferencia estadísticamente significativa. Asímismo, existe una diferencia entre el grupo de edad al que se le realizó punción
lumbar (15,2±8,5 meses) y al que no se le realizó (30,8±16 meses), siendo ésta estadísticamente significativa. La tasa de
ingreso fue del 21,1% del total, con una estancia media de 2,7 días. Sin embargo, atendiendo al tipo de crisis se generó
ingreso en el 1,2% de las crisis típicas y en el 64% de las atípicas, siendo esta diferencia también estadísticamente
significativa.
Conclusiones: Con los resultados de este estudio podemos concluir que en nuestro caso se cumple uno de los indicadores
de calidad en el caso de convulsiones febriles típicas, ya que la tasa de ingreso en estos casos es <2%.
P-118
CAMBIOS EN EL MANEJO DE LA PRIMERA CRISIS FEBRIL EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA: REDUCCIÓN DEL
TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIA
P. Diaz Fernandez, A.K. Cordova Salas, G. Gómez Tena, B. Curto Simón, R. Perez Delgado, C. Campos Calleja.
Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
Introducción: En nuestro centro era ingresada toda primera crisis febril (CF) hasta la revisión del protocolo en febrero 2011.
Actualmente las CF simples ó típicas permanecen en observación durante un tiempo mínimo de 4 horas y son dadas de alta
a domicilio con una hoja informativa.
Objetivos: Evaluar el impacto en nuestra práctica clínica tras la actualización del protocolo. Comprobar la valoración de los
padres ante esta medida.
Material y métodos: Revisión retrospectiva de los pacientes con diagnóstico de convulsión febril que acudieron a Urgencias
entre los meses de octubre y diciembre de 2010 y 2011 (grupos A y B), antes y después de la modificación del protocolo. Se
excluyeron aquellos casos con patología neurológica de base o antecedente de primera CF. Se analizaron las
características epidemiológicas y clínicas, pruebas complementarias y destino de los pacientes.
Se realizó una encuesta telefónica de satisfacción a los padres de niños pertenecientes al grupo B consistente en 4 ítems:
información recibida, comprensión sobre la actitud a seguir ante nuevo episodio, tiempo de observación y uso de diazepam
rectal.
Resultados: Se revisaron 66 informes. Del grupo A, 7 fueron CF atípicas y 29 típicas. Del grupo B, 6 fueron atípicas y 24
típicas.
Ambos grupos no presentaron diferencias significativas en su distribución por sexo, edad y características clínicas. Se
administró diazepam rectal al 22,2% de los niños (n= 8) del grupo A y al 33,3% de los niños del grupo B (n= 10), siendo
remitidos o traídos por el sistema de emergencias el 62,5 % y 50% respectivamente. Del grupo A al 83,3% (n= 30) se le
realizó hemograma, bioquímica general, PCR y hemocultivo frente al 36,6% (n=11) del grupo B (p<0.001).
En ambos grupos ingresaron todos los pacientes con crisis febril atípica. En cuanto a las crisis febriles simples, en el grupo
A ingresaron 29 casos (100%) frente a los 3 pacientes (10%) ingresados en el grupo B (p<0.001). La estancia media del
grupo A fue de 2,5 días frente a las 6 horas 40 minutos que permanecieron en observación los pacientes del grupo B
(p<0.05). De ellos, el 80% recibió una hoja informativa al alta y todos fueron dados de alta con receta de diazepam rectal.
Ninguno de los pacientes atendidos acudió de nuevo a Urgencias en ese mismo proceso.
El 100% de los padres entrevistados encontró suficiente la información recibida y tiempo de observación. Asimismo
afirmaron sentirse más tranquilos disponiendo de microenemas de diazepam. Los 3 casos ingresados calificaron la estancia
hospitalaria como excesivamente prolongada.
Conclusiones: Nuestra modificación del protocolo de urgencias ha reducido el número de ingresos y las pruebas
complementarias en los pacientes con primera crisis febril sin realizarse ninguna readmisión en urgencias.
La percepción de la atención, en términos de calidad asistencial, por parte de los padres ha sido muy satisfactoria.
P-119
MÁS QUE UN ÁREA: UN EQUIPO
M.C. Gómez Díaz, F. Muñoz, M. Montilla, C. Gutierrez Fernandez, E. Martín, F. Cordones Blanco.
Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid.
Introducción: Al comienzo de su andadura el Hospital Universitario de Fuenlabrada contaba con un Área Pediátrica
formado por tres servicios: Neonatos, Hospitalización Pediátrica y Urgencias Pediátricas. Por razones burocráticas se
reorganizaron y se separaron meses después pasando Urgencias Pediátricas a formar parte de la Urgencia General. En
Marzo de 2011 esta área se fusionó comprobando notoriamente las ventajas que esto suponía. En eras de la Enfermería
Especialista en Pediatría no cabe duda que la formación del área es fundamental para asegurar la máxima calidad y
cualificación del personal que lo compone.
Objetivos: Asegurar a la población infantil cuidados integrales de calidad.
Metodología:
En Marzo de 2011 se formó de nuevo el Área Pediátrica, se propusieron varias áreas de mejora y se propuso un
cronograma de actuación durante el año 2011. Algunas de estas líneas se abordaron a su vez cómo objetivos de unidad.
Resultados:
Revisión de protocolos y procedimientos más usuales por el área. Estos a su vez se colgaron en una carpeta (Área del
Niño) en la Intranet del Hospital pudiendo estar expuestos para su consulta por parte de cualquier profesional.
Exposición de los Manuales de Acogida al personal de nueva incorporación y al Alumno de las distintas unidades con el
fin de conocer el funcionamiento y la organización de los mismos.
Reuniones conjuntas entre el personal de Urgencias y Hospitalización, detectándose varias áreas a trabajar:
Seguimiento del niño con debut diabético, cuidado y fijación de las vías venosas periféricas, control del patrón de
respiración (misma escala de valor, mismas actuaciones), etc.
Reuniones conjuntas entre el personal médico y de enfermería con el consentimiento de la Jefa de Servicio, analizando
problemas organizativos y creando un organigrama con reuniones periódicas.
Cambio en las prescripciones en el programa Selene para trabajar con el mismo formato en los niños ingresados en
observación y en Hospitalización.
Detección de necesidades formativas comunes para el Área. Realización de los mismos por el personal perteneciente al
Área así cómo facilitación para su realización.
Reuniones periódicas de la Supervisora del Área con la Jefa de Servicio de Pediatría teniendo una visión global del
Área.
Seguimiento de la progresión con mayor supervisión de las Enfermeras Residentes de Pediatría. Realización de
sesiones mensuales de interés para todo el área. Casos clínicos de niños desde la Urgencia a planta.
Rotación por parte de los alumnos de 4º de la UEM por áreas teniendo una visión más general de los cuidados del
paciente pediátrico
Rotación por parte del personal de cara a la formación para el examen de la Especialización.
Resultados: La formación de un Área Pediátrica consolida los cuidados enfermeros dirigidos al paciente pediátrico teniendo
una visión más global del Área, mejorando los mismos a la vez que crea un trabajo en equipo más allá del formado por un
servicio.
P-120
ENCUESTA DE SATISFACCIÓN DE LOS RESIDENTES DE PEDIATRÍA EN LA UNIDAD DE URGENCIAS PEDIÁTRICAS
M.B. González García, J.L. Fernández Arribas, S. Puente Montes, M.N. Campo Fernández, R. Velasco Zúñiga, J.E. Trujillo
Wurttele.
Hospital del Río Hortega de Valladolid, Valladolid.
Objetivo: Conocer la percepción de los residentes que trabajan en nuestra Unidad de Urgencias Pediátricas sobre labor
asistencial, docencia e investigación.
Material y métodos: Se creó una encuesta anónima online que se envió por correo electrónico a 14 residentes que trabajan
habitualmente en nuestra Unidad o habían terminado recientemente su formación. Se realizaron 10 preguntas sobre los
temas a tratar.
Resultados:
Fue una idea muy bien recibida por los residentes con una participación del 100%.
Carga de trabajo: la mayoría consideran que es abundante (78,6%) y excesiva, un 7,1%.
Accesibilidad de los médicos responsables: piensan que siempre son accesibles un 64,3% y casi siempre un 35,7%.
Docencia recibida sobre casos concretos (a pie de cama): es adecuada para un 53,9% y mala o escasa para un 38,5%.
Docencia recibida sobre temas generales: se considera adecuada en un 53,9%, mala o escasa en un 30,8% y muy
buena en un 15,4%.
Apoyo en la realización de sesiones: un 69,2% considera que el apoyo recibido es adecuado y un 7,7% que es escaso.
Docencia recibida sobre comunicación con el paciente y sus familiares: piensan que es muy escasa un 69,2%
Temas que se consideran menos explicados: trauma-ortopedia (84,6%), manejo del paciente crítico (46,2%) y nefrourológico y cardiológico (38,5% cada uno).
Labor investigadora: se considera buena en un 53,9% y excelente en un 23,1%.
Participación de los residentes en la investigación: piensan que es bastante (38,5%) o mucha (38,5%).
Fomento de la asistencia a cursos y congresos: opinan que es bastante (38,5%) o mucha (38,5%).
Conclusiones: La mayoría de los residentes percibe la carga de trabajo como abundante o excesiva. Las áreas mejor
valoradas fueron la accesibilidad de los médicos de la Unidad y la labor investigadora. Las principales áreas de mejora
detectadas en la docencia son formación sobre trauma-ortopedia (en nuestra Unidad no atendemos la traumatología),
manejo del paciente crítico y comunicación con el paciente y sus familiares. Consideramos muy beneficioso para cualquier
unidad evaluar la percepción de los residentes sobre los temas tratados, para reconocer fortalezas y áreas de mejora, y
repetirla con cierta periodicidad para valorar su evolución.
P-121
¿ESTAMOS HACIENDO LAS COSAS BIEN? ANÁLISIS DEL GRADO DE CUMPLIMIENTO DE LOS ESTÁNDARES DE
CALIDAD EN UN SERVICIO DE URGENCIAS PEDIÁTRICAS
L. González Martín, M.B. González García, M. Sánchez Garrido, E. Santamaría Marcos, M. González Sagrado, F. Centeno
Malfaz.
Hospital del Río Hortega de Valladolid, Valladolid.
Introducción: Las urgencias Pediátricas suponen una importante carga asistencial dentro de un Servicio de Pediatría
hospitalario, por lo que tiene interés realizar un análisis periódico sobre la Calidad ofertada en este servicio. La SEUP
publicó en el 2001 los Indicadores Pediátricos para medir los criterios de Calidad de la Atención sanitaria.
Objetivos: Comprobar el grado de cumplimiento de los indicadores de calidad avalados por la SEUP en la urgencia
hospitalaria en una patología prevalente: gastroenteritis (GEAs). Como objetivo secundario analizar las características
epidemiológicas clínicas y terapéuticas de las GEAs atendidas en nuestro Servicio.
Material y métodos: Estudio retrospectivo descriptivo de las GEAs atendidas en Urgencias de Pediatría del Hospital Río
Hortega de Valladolid entre Enero de 2010 y Diciembre de 2011 obteniendo los datos de las historias clínicas digitalizadas.
Se calculó el tamaño muestral necesario para obtener una muestra representativa con una precisión 0.03, para la
estimación de una proporción esperada del 5% con un tamaño total de población de 3000 GEA atendidas. Se recogieron
variables epidemiológicas (edad, grupo de edad (menor o mayor de 2 años), sexo, mes y año de atención), de
monitorización (temperatura y peso), clínicas (vómitos, diarrea, sangre en heces), de realización de pruebas
complementarias (analítica con estado iónico, cultivo de heces para virus y bacterias), terapéuticas (rehidratación
intravenosa, uso antibiótico) y evolutivas (reconsulta e ingreso). Los datos se analizaron estadísticamente con el programa
SPSS versión 15.0.
Resultados: Se atendieron un total de 50638 urgencias en el periodo de tiempo estudiado (24.759 en 2010 y 25879 en
2011) suponiendo las GEA un 6.67% (5.63% en 2010 y 7.71% en 2011). La distribución por años, sexo y grupo etario fue
similar con ligero predominio en año 2011, sexo masculino y mayores de 2 años. La distribución por meses fue similar
aunque en 2011 se observó un pico en febrero, y frecuencias más altas en verano, siendo estas diferencias no significativas.
La edad media fue de 3.28 años (mediana 2, rango 0.83-4.75). 75.5% (IC95% 69.38-81.62) presentaron vómitos, un 80.3%
(IC95% 69.38-81.62) diarrea y un 9% (IC95% 4.93-13.07) sangre en heces. Se recogió coprocultivo en 19.1% (IC95%
13.51-24.69), se realizó analítica en un 14.4% (IC95% 9.41-19.39), se trató con rehidratación iv un 8%(IC95% 4.14-11.86),
recibió antibiótico un 1.6% (IC95% 0-3.38). Reconsultaron el 21.3% (IC95% 15.48-27.12) de los pacientes e ingresaron el
1.6% (IC95% 0-3.38). Respecto a los indicadores de calidad fueron pesados en urgencias: 68.1% (IC95% 61.47-74.73), se
registró temperatura en 80.9% (IC95% 75.31-86.49) (en ambos casos sin diferencias por grupo etario). Nuestro porcentaje
para rehidratación intravenosa fue de 8% (IC95% 4.14-11.86) y para antibioterapia del 0% (dados los criterios de exclusión
que cumplían los 3 pacientes: <3meses, signos de toxicidad y patología crónica).
Conclusiones: Nuestro Servicio actualmente cumple parcialmente los Indicadores de Calidad para las GEAs, dado que la
rehidratación iv es superior a la estándar (<5%), y la monitorización de peso inferior (estándar de calidad >80%). Sin
embargo se cumplen en cuanto al uso de Antibiótico (0%) y registro de temperatura (>80%). Para aumentar la Calidad de la
Asistencia prestada en nuestro Servicio de Urgencias Pediátricas deberemos hacer hincapié en los aspectos descritos.
P-122
ERRORES DE PRESCRIPCIÓN AL ALTA DE URGENCIAS PEDIÁTRICAS
P. Martinez Alamillo, C. Sanchez Vaquerizo, B. Rodríguez Marrodán, R. Jiménez García, M. De Ceano-Vivas La Calle, I.
Martos Sánchez.
Hospital Puerta del Hierro, Madrid.
Objetivos: Conocer la prevalencia y tipo de errores de prescripción farmacológica al alta de urgencias pediátricas, así como
los factores asociados y fármacos implicados a los mismos.
Métodos: Estudio retrospectivo descriptivo realizado mediante la revisión de los informes de alta de 10 días de los últimos 6
meses del año 2011. La prescripción fue analizada por 2 pediatras y 1 farmacéutico, teniendo en cuenta los protocolos de la
unidad. Los errores de prescripción se clasificaron en: omisión de dosis, frecuencia, duración o presentación del
medicamento, frecuencia errónea, presentación errónea, medicamento no indicado, dosis mayor (sobredosificación: ≥20%)
o menor (infradosificación: ≤20%), error de transcripción y otros. Los factores asociados analizados fueron: edad, nivel de
triage, día de la semana (festivo o laborable), urgencias atendidas/día, turno de trabajo y experiencia del médico (adjunto de
pediatría, residente de pediatría, residente rotante de medicina familiar y comunitaria -MFyC-). La gravedad del error se
valoró teniendo en cuenta la significación clínica del mismo. El análisis estadístico de los datos se realizó mediante el
programa SPSS 14.0.
Resultados: Se analizaron 815 informes de alta y se encontraron errores de prescripción en 129 (15.8%) informes. Del total
de fármacos prescritos (1.019), 143 (14.03%) tenían algún error de prescripción. Los fármacos prescritos con mayor
frecuencia fueron: ibuprofeno (44.5%), paracetamol (36.3%), antibióticos (13.6%), broncodilatadores (11.8%). El fármaco en
el que se produjeron más errores de prescripción fue el paracetamol (63/143, 44.06%), fundamentalmente por omisión de la
presentación. El porcentaje de errores en el resto de grupos farmacológicos fue: ibuprofeno (31/143, 21.68%), antibióticos
(17/143, 11.89%), broncodilatadores (6/143, 4.2%), corticoides (8/143, 5.59%), antihistamínicos (6/143, 4.20%),
oftalmológicos (2/143, 1.4%), tópico (3/143, 2.10%), otros (7/143, 4.90%). Los tipos de error más frecuentes fueron: omisión
de la presentación (41/143, 28.67%), sobredosificación (21/143, 14.69%) y frecuencia errónea (12/143, 8.39%). Sólo 2
errores fueron considerados significativos. En cuanto a los factores asociados no encontramos diferencias significativas
respecto a la edad, nivel de triage, turno o día de la semana, pero sí en la experiencia del médico (mayor probabilidad si es
un residente de MFyC, p< 0.001). Se observó una mayor tendencia a realizar errores en los días con mayor afluencia de
pacientes.
Conclusiones: Los errores de prescripción al alta de urgencias no son infrecuentes, aunque la mayoría son leves. Tienen
especial importancia la omisión de la presentación y la sobredosificación. Tras la implantación de la obligatoriedad de
prescribir por principio activo, no debe olvidarse especificar la presentación de paracetamol, ya que se comercializa en
diferentes concentraciones (desde 24 mg/ml a 100 mg/ml). La dosis debe ser siempre ajustada al peso. Es necesario ofrecer
una mayor formación en prescripción, que incluya los residentes rotantes de otras especialidades.
P-123
ERRORES DE PRESCRIPCIÓN EN URGENCIAS, ¿CÓMO PODEMOS REDUCIRLOS?
P. Cobo Elorriaga, N. González Pacheco, P. Pais Roldán, A. Sobrino Baladrón, P. Vázquez López, C. Martínez FernándezLlamazares.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid.
Objetivos: Determinar la frecuencia y el tipo de errores detectados en los tratamientos prescritos en una unidad de
Urgencias Pediátricas y su posible relación con la experiencia del prescriptor, tipo de fármaco pautado y variables
dependientes del momento de la prescripción, así como proporcionar herramientas para intentar evitarlos.
Método: Estudio descriptivo retrospectivo de las historias clínicas de los niños entre 0 y 15 años atendidos en una unidad de
Urgencias Pediátricas de un hospital terciario, entre los meses de Septiembre y Octubre de 2011. Se revisaron los informes
de alta hospitalaria, las órdenes médicas de la unidad de observación y la primera hoja de tratamiento de los pacientes que
ingresaron, realizada mediante el programa de prescripción electrónica y validada con posterioridad por el servicio de
Farmacia. Todos los errores detectados fueron revisados por 2 observadores independientes.
Resultados: Se revisaron 2620 documentos médicos: 935 registros de alta, 97 hojas de prescripción al ingreso y 1588
órdenes médicas de la unidad de observación. Se excluyeron 677 documentos por no estar prescrito ningún tratamiento y
49 por no estar disponibles en los registros electrónicos. El 92.5% de los tratamientos no se adecuaron a las
recomendaciones internacionales, ya que omitían algún dato de la prescripción, todos correspondientes a hojas de
observación o informes de alta. Se detectaron errores en el 12.4% de los documentos revisados (232): 147 en las hojas de
observación (tasa de error 13,1%), 43 en las altas (6.6%) y 42 en las prescripciones al ingreso (43.3%), la mayoría de los
cuales fueron corregidos tras la validación del farmacéutico. En 33 casos se registró más de un error en el mismo
tratamiento. Hubo más errores en el turno de noche y en relación a una mayor afluencia de pacientes a urgencias. El mayor
porcentaje de error fue atribuido a residentes de Medicina de Familia (24.4%), seguidos por los de Pediatría de menor
experiencia (15%). El grupo terapéutico implicado con mayor frecuencia en observación fueron los fármacos del aparato
digestivo (A), mientras que en los ingresos fue la fluidoterapia (grupo B). El tipo de error detectado con más frecuencia fue
de dosificación. Tanto una escritura incorrecta, como la omisión de información relevante son responsables del 21.6% y
22.8% de los errores respectivamente. En ningún caso se detectaron daños como consecuencia de los errores.
Conclusiones:
1. La carga asistencial y las horas de trabajo provocan una mayor tasa de error, lo que podría minimizarse con la
organización del trabajo por turnos de los médicos de urgencias.
2. Los médicos que prescriben de forma incorrecta con frecuencia son los de menor experiencia, por lo que sería
recomendable ampliar sus conocimientos en el manejo de los medicamentos más habituales, desarrollando protocolos
o cursos de refuerzo.
3. La prescripción electrónica evita la omisión de información disminuyendo esta fuente de error, pero no evita la aparición
de otros errores como los de dosificación. Además de la validación por parte del farmacéutico sería útil incorporar en el
sistema otras herramientas de ayuda a la prescripción para reducir su aparición.
P-124
IMPLANTACIÓN DE UN SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
PEDIÁTRICAS DE UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL
S. Lacasa Maseri, A. Lacasa Maseri, E. Garcia Requena, I. Durán Hidalgo, L. Martinez De La Rosa.
Hospital Materno Infantil Carlos Haya, Málaga.
Introducción: Se define evento adverso (EA) como un acontecimiento que produce una lesión o daño al paciente como
resultado de una intervención sanitaria. Incluye todos los aspectos de la atención tales como diagnóstico y tratamiento así
como los sistemas y equipamientos utilizados. Suelen ser ubicuos y generalmente subnotificados. En los últimos años dada
la aparición de múltiples informes sobre la magnitud y las causas de los EA relacionados con la atención sanitaria, se ha
producido un mayor reconocimiento de la importancia del problema, incorporando objetivos de seguridad en los planes
estratégicos para mejorar los distintos servicios sanitarios. En los servicios de Urgencias la seguridad de los pacientes
adquiere una relevancia especial dado que, las características intrínsecas de la atención urgente, podría facilitar la aparición
de EA.
Objetivo y Método: Tras una revisión de la literatura científica se detectó la necesidad de diseñar un sistema de notificación
de eventos adversos, llevándose a cabo su creación en el Servicio de Urgencias pediátricas del Hospital Materno Infantil
(Carlos Haya) de Málaga, para orientar la prevención y el control de los EA y que sea una fuente de aprendizaje para evitar
su recurrencia. Se analizan los primeros resultados desde Mayo a Diciembre de 2011.
Resultados: Durante el proceso de trabajo se diseño un sistema de registro de EA creando un modelo de notificación en
forma de encuesta anónima, incluyendo los siguientes apartados: tipo de EA (administrativa, atención sanitaria, medicación,
procedimiento, técnica, traslado o aparataje medico), gravedad, datos epidemiológicos del paciente afectado, relato del EA
(tipo de personal implicado, tipo de personal que lo comunica, datos administrativos, medicación, vía de administración, fallo
del aparataje, error diagnostico) factores contribuyentes sospechados y sugerencias de actuación para reducir riesgos. El
protocolo resultante y la encuesta de registro se difundió entre el personal sanitario del servicio en diferentes reuniones. Se
realiza desde su implantación un registro local y posteriormente se suman los resultados al registro general del C.H. Carlos
Haya. Desde su implantación se han recogido un total de 38 notificaciones, correspondiendo el 50% de los casos a errores
en la identificación de pruebas complementarias.
Conclusiones: El conocimiento de los EA es de vital importancia para mejorar la seguridad del paciente, siendo este un
tema complejo en el que participan múltiples procesos, precisando un enfoque global para identificar los riesgos reales y
potenciales. La creación de un protocolo de notificación y registro de EA es una herramienta clave para aprender de los
errores y evitar su recurrencia. En nuestro caso observamos una escasa notificación de los EA, siendo el más frecuente el
relacionado con la identificación de las pruebas complementarias. Las posibles causas de esta escasa notificación podrían
ser la falta de tiempo del personal implicado y el temor a posibles consecuencias derivadas de los mismos.
P-125
PROYECTO MEDIBABY®: TELEMEDICINA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE UN HOSPITAL MONOGRÁFICO
INFANTIL
F. Cachadiña Domenech, C. Valls Sirera, G. Talló Catarineu, J. Massaguer Cabrera, R. Bohils Ferrran, J. De La Torre
Pinilla.
Hospital De Nens, Barcelona.
Introducción: Medibaby® es un dispositivo para la valoración on-line de patología pediátrica a través de video-conferencia.
Medibaby® conecta guarderías y otros centros educativos con el servicio de Urgencias del Hospital de Nens de Barcelona.
Objetivos:
Ofrecer a guarderías y centros educativos un servicio de valoración pediátrica inmediata.
Ofrecer a guarderías y centros educativos herramientas de soporte en caso de problemas de salud de sus alumnos
Ofrecer a las familias una herramienta que permita una mejor conciliación de la vida familiar y laboral
Método:
Encuesta a usuarios del hospital sobre la utilidad de un servicio de telemedicina pediátrica
Definición de las necesidades tecnológicas y humanas del servicio
Elección del dispositivo de valoración
Confección del equipo humano y técnico del servicio
Acción promocional sobre el censo de centros educativos de referencia
Elaboración e implantación del protocolo de atención on-line:
Centro educativo → petición a través de su dispositivo → registro en el dispositivo del médico del servicio de urgencias →
A través de videoconferencia, el médico establece contacto visual con el paciente y el cuidador → valoración médica
(protocolos “ad hoc”) → traslado centro médico o pauta sintomática con informe vía correo electrónico.
-
Cartera de servicios para los centros adscritos al proyecto Medibaby®:
Atención 24/7 en el servicio de urgencias del Hospital de Nens (box específico)
Formación específica en reanimación cardiopulmonar básica para cuidadores
Asesoramiento nutricional por parte de la dietista del hospital
Sesiones de puericultura para las familias (escuela de padres)
Web de soporte www.medibaby.net
Generación de informes de asistencia para las guarderías y los padres
Generación de monografías en caso de epidemias (piojos, gastroenteritis...)
Resultados: Desde su inicio en septiembre de 2010, Medibaby® se encuentra actualmente presente en 87 centros
educativos de los cuales 65 han utilizado el servicio (74%)
Informes médicos generados: 44
Documentos informativos remitidos: 73
Sesiones de escuela de padres: cinco monografías y 30 sesiones en los centros
Cursos de reanimación cardiopulmonar básica para cuidadores: 4
Conclusiones: Medibaby® proporciona un servicio de valoración médica inmediata a los alumnos de los centros educativos
y evita desplazamientos innecesarios a centros sanitarios. Medibaby® proporciona a los educadores herramientas que dan
un valor añadido al cuidado de los alumnos.
P-126
ENCUESTA A PROFESIONALES SOBRE EL NIVEL DE SATISFACCIÓN CON EL TRIAJE EN URGENCIAS
A. Arce Casas, F. Cachadiña Domènech, N. Ruggeri, K. Alonso Barraza, O. Urraca Martínez, J. Massaguer Cabrera.
Fundació Hospital de Nens, Barcelona.
El triaje en Urgencias ha demostrado su utilidad como sistema de priorización de pacientes y de optimización de espacios.
En nuestro centro iniciamos el triaje en mayo del 2009. Las enfermeras son las que realizan mayoritariamente el triaje,
siendo en el momento actual manual, con poco soporte informático.
Objetivos: Conocer el grado de satisfacción de los profesionales de Urgencias con el triaje tal y como se realiza en este
momento y tras casi 3 años de andadura y proponer opciones de mejora.
Método: Recogida de datos a partir de una encuesta de satisfacción anónima dirigida a los 68 profesionales que
actualmente trabajan en Urgencias en los diferentes turnos.
Resultados: Contestan la encuesta 58 profesionales (85%). La media de años trabajando en el hospital es de 6,8.
Contestan 16 enfermeras y 42 pediatras (siendo 8 de éstos a su vez, responsables de guardia). El 98% asegura conocer
cuáles son las funciones del triaje.
El 81% de los profesionales considera que la introducción del triaje en Urgencias origina cambios sustanciales tanto en la
calidad como en la cantidad de trabajo. Mientras que el 19% restante cree que se originan pocos cambios en la manera de
trabajar.
Respecto a quién debe realizar el triaje, un 91% opina que les parece bien que sea enfermería. Un 31% piensa que quizá
deberían hacerlo los médicos. El 86% creen que el triaje debe ser una actividad compartida por médicos y enfermeras.
Las principales características que tiene que tener el profesional de triaje son: capacidad de organizar, priorizar así como de
flexibilizar (91%) y agilidad mental, dinamismo y capacidad de decisión (66%). Se valoran como menos importantes las
habilidades interpersonales y de comunicación (24%) así como la capacidad de trabajo en equipo (17%).
La gran mayoría cree que las familias y los pacientes se benefician del triaje (98%), mientras que un 84% piensan que las
familias entienden y valoran la actividad.
Respecto a la forma cómo se realiza el triaje en nuestro centro, el 81% se muestran de acuerdo, mientras que el 19% se
muestran en desacuerdo.
A la pregunta sobre si el desempeño de la labor del triaje les genera algún tipo de malestar un 67% refieren que no, un 28%
en algunas ocasiones y sólo un 3% se sienten incómodos triando. No obstante el 84% no se imaginan trabajar sin el triaje a
día de hoy.
En una escala del 1 al 10, la media de satisfacción con el triaje es de 7,37 puntos.
Como sugerencias 15 personas creen necesario mejorar el espacio físico, 5 personas creen que mejoraría la labor con la
informatización y 3 creen oportuno mejorar la información que damos a los usuarios.
Conclusiones: El personal de Urgencias valora positivamente el triaje, a pesar de que ha supuesto cambios relevantes en
la dinámica de trabajo. Tanto médicos como enfermeras creen que el triaje es una labor de enfermería apostando por una
colaboración estrecha entre médicos y enfermeras. El triaje beneficia a los pacientes aunque sería interesante mejorar la
información.
P-127
UTILIDAD DE UNA CONSULTA PARA CONTROL CLÍNICO Y RESULTADOS MICROBIOLÓGICOS Y DE IMAGEN
GENERADOS EN URGENCIAS
A. Sangorrin Iranzo, A. Arce Casas, Y. Castillo Ávila, M. Vives Campos, Á. Díaz Conradi, R. Clapés Ferran.
Fundació Hospital de Nens, Barcelona.
Introducción: La asistencia en Urgencias incluye la atención de pacientes en diferentes circunstancias. En muchos casos el
fin de la visita de Urgencias cierra el acto médico, mientras que en otros, será necesario un control clínico. Igualmente en
ocasiones se realizan exploraciones complementarias que resuelven el diagnóstico, mientras que en otros casos quedarán
resultados pendientes.
Por ello, en nuestro centro se decide la creación de una consulta, citándose desde Urgencias a todo paciente con alguna
exploración complementaria, de imagen o de microbiología pendiente, así como pacientes que por la patología que
presentan hace recomendable un control clínico posterior a la visita.
Material y método: Análisis retrospectivo descriptivo de los pacientes citados a la “Consulta de control clínico y de
resultados de imagen y microbiológicos pendientes de Urgencias”
De un total de 64.964 urgencias visitadas entre el 1 de Junio de 2011 y el 27 de Enero del 2012 se citaron 1.024 pacientes.
Se estudian las siguientes variables: Edad, género, motivo de la derivación desde Urgencias, resultado, diagnóstico y
tratamiento inicial, y diagnóstico final.
Resultados: De los 1024 pacientes citados, acudieron a la consulta 847 (82,7%). La edad media de los pacientes fue de 3
años y 3 meses. La distribución por sexos fue de 340 niños (40,1%) y 507 niñas (59,9%).
Se citaron 61 controles clínicos destacando 21 pacientes con neumonía y 16 con síndrome febril.
Para la evaluación de los resultados microbiológicos y de imagen pendientes acudieron 786 pacientes, 704 tenían un solo
resultado pendiente: 469 Urocultivo, 76 Hemocultivo, 71 Coprocultivo y 47 para estudio ecográfico. Con dos o más
resultados pendientes acudieron 82 pacientes: destacando 56 pacientes con Hemocultivo y Urocultivo pendientes.
De los 534 Urocultivos evaluados, 91 fueron positivos: 81 por E. coli, 7 por P. mirabilis, 2 por P. aeruginosa y 1 por S.
saprophyticum. Ninguno de los 136 Hemocultivos fue positivo.
De los 84 Coprocultivos evaluados, fueron positivos 34 pacientes: 20 por C. jejuni, 11 por S. typhimurium y 3 por S.
enteritidis.
De las 52 ecografías: 33 fueron abdominales, en su mayoría para estudio de dolor abdominal o de infección urinaria febril,
con hallazgos patológicos en 5 casos.
Diagnósticos iniciales que motivaron exploraciones: 227 pacientes por síndrome febril, 183 por sospecha de infección
urinaria, 107 por gastroenteritis aguda, 40 por dolor abdominal y 42 por neumonía.
En 76 pacientes el diagnóstico final fue distinto del diagnóstico de Urgencias, destacando 58 casos en los que el urocultivo
no confirma la infección urinaria.
A 302 pacientes se les inició tratamiento antibiótico, siendo los mas utilizados Amoxicilina – Ac. Clavulánico (175 pacientes)
y Cefixima (84).
De los 847 pacientes evaluados, 825 fueron remitidos a su pediatra, 20 pacientes se citaron a consultas externas de
diferentes especialidades y en dos casos fue necesario el ingreso hospitalario. En 51 pacientes se realizó informe adicional
a su pediatra.
Conclusiones: La creación de una consulta para el control clínico y evaluación de exámenes complementarios pendientes
de Urgencias es útil, ya que permite:
1. Completar el acto médico que motivó la visita del paciente a Urgencias.
2. El control clínico de algunas patologías.
3. Modificación de la actuación médica ante diagnósticos finales no esperados.
4. Fidelización de los pacientes
P-128
FORMACIÓN DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA EN LAS URGENCIAS PEDIÁTRICAS
(1)
(2)
(2)
C. Casal Angulo , N. García Aracil , L. José Alcaide .
(1)
(2)
SES SAMU Valencia. UCH – CEU, Alboraya;
SES SAMU Alicante. Profesora U.A., Alcoy.
Objetivos: Valorar la experiencia y formación de los profesionales de enfermería que actualmente están trabajando en las
urgencias pediátricas y que asistieron a la I Jornada del Grupo de Enfermería de la SEUP.
Métodos: El pasado 30 de Septiembre del 2011 se realizó en Madrid la I Jornada del Grupo de Enfermería de la SEUP en
la que asistieron un total de 133 profesionales sanitarios enfermeros provenientes de sistemas sanitarios hospitalarios y
extrahospitalarios de toda España. Se recopiló a través de una encuesta anónima los siguientes datos: edad, sexo,
formación académica, años de experiencia como enfermero, años de experiencia como enfermero en urgencias pediátricas,
puesto de trabajo actual, Títulos de formación de postgrado tipo Soporte Vital Básico, Avanzado, Asistencia Inicial al Trauma
Pediátrico, si había recibido alguna otra formación en los últimos 5 años y si creía necesario recibir formación específica y si
había solicitado o pensaba en solicitar la Especialidad.
Todos los asistentes cumplimentaron correctamente dicha encuesta y se pasó a realizar un estudio estadístico con el
programa informático SPSS Statistics versión 17.0.
Resultados: Las encuestas nos han dado unos resultados bastante concluyentes en los que por supuesto, predomina el
sexo femenino siendo la media de edad de 40 años.
El 93% de los asistentes tiene la Titulación de Diplomado en Enfermería pero 5% de la asistencia ya contaba con el Grado
de Enfermería.
Como dato curioso que resaltar en las encuestas es la disparidad que existe entre los años de experiencia como enfermero
(casi un 46% de la sala llevaba trabajando más de 20 años) y los años de experiencia como enfermero de urgencias
pediátricas siendo este mucho menor: sólo un 18% de los asistentes llevaban el mismo tiempo. El rango 5 – 10 años en
urgencias pediátricas era el más numeroso con el 48%.
El 80% de los asistentes han recibido formación específica de soporte vital básico y avanzado y casi el 98% creen necesario
recibir más formación específica e incluso la incorporación de la Especialidad de Urgencias Pediátricas pero, contrariamente
sólo el 60% estaría dispuesto a realizarla.
Conclusiones:
En las urgencias pediátricas de nuestros hospitales el personal de enfermería tiene una experiencia mayor como
enfermero general que como enfermero específico de urgencias pediátricas.
La mayoría disponen de una formación específica de Soporte Vital Básico y Avanzado (tanto de adulto como pediátrico)
siendo el lugar de trabajo el origen de dicha formación, quedando por detrás las Sociedades Científicas y los Colegios
de Enfermería.
El personal de enfermería se encuentra muy motivado para seguir formándose en las urgencias pediátricas y están
dispuestos a realizar la Especialidad de Urgencias Pediátricas.
P-129
CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN NUESTRO SERVICIO DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA
X. Hernandez Fernandez, A. Arbeloa Miranda, F. Samson, A. Gonzalez Hermosa, U. Jimenez Belastegui, N. Ortiz Lana.
Hospital Universitario de Basurto, Bilbao.
Introducción: Una buena cultura sobre seguridad del paciente es clave para evitar en lo posible la aparición de efectos
adversos. La consecución de una adecuada cultura se ha señalado como la primera de las recomendaciones para mejorar
la seguridad del paciente en el informe publicado en 2003 por el National Quality Forum de Estados Unidos.
Objetivos: Medir la cultura de seguridad en nuestro servicio para conocer la situación basal de la que partimos, y así
priorizar las acciones de mejora.
Material y métodos: Estudio descriptivo realizado en el Servicio de Urgencias Pediátricas en enero del 2012. Evaluación
del nivel de cultura de seguridad mediante una encuesta de Hospital Survey on Patient Safety Culture de la Agency for
Healthcare Research and Quality (adaptada al castellano por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud). Análisis
de las respuestas positivas y negativas a 42 preguntas que configuran un total de 12 dimensiones sobre la cultura de
seguridad.
Resultados: Un total de 40 profesionales, representativos del servicio realizó la encuesta (médicos adjuntos: 30%,
enfermeras: 27,5%, auxiliares: 10% y médicos residentes: 32,5%). La nota media sobre el nivel de seguridad es de 7.14. La
dimensión más valorada son las acciones de la dirección que favorecen la seguridad (71% de respuestas positivas) y por el
contrario la menos valorada es el apoyo de la gerencia del hospital en la seguridad del paciente (40% de respuestas
negativas). Estratificando los datos por preguntas, las dos de mayor puntuación son: “mi supervisor/jefe no pasa por alto los
problemas de seguridad del paciente que ocurren habitualmente“ y “en esta unidad nos tratamos todos con respeto” con
159/200 y 157/200 puntos respectivamente. La de menor puntuación se corresponde con “no trabajamos bajo presión en
Urgencias y no hacemos las cosas demasiado deprisa” con 99/200 puntos.
Conclusiones: Se han identificado las fortalezas y debilidades en el clima de seguridad que pueden servir para diseñar
estrategias de mejora. A raíz de estos resultados sería conveniente formar un grupo de trabajo con metodología AMFE para
sugerir acciones de mejora en las áreas valoradas negativamente.
P-130
ESTRENANDO UN NUEVO SERVICIO DE URGENCIAS PEDIÁTRICAS ¿ QUÉ OPINAN LOS TRABAJADORES?
L. Urquia Marti, M.D.P. Garcia Gil, M.D.R. Garcia Luzardo, R. Rodriguez Marquez, F. Pulido, S. Pavlovic Nesic.
Hospital Universitario Materno-Insular, Las Palmas de Gran Canaria.
Objetivo: conocer la valoración del personal del Servicio de Urgencias pediátricas acerca de las nuevas instalaciones.
El Servicio de Urgencias Pediátricas de nuestro Hospital se ubica en un Centro de tercer nivel, que atiende más de 50.000
urgencias anuales, con un porcentaje de ingresos < 5%. Sus instalaciones fueron inauguradas hace 30 años, y con
mínimas obras de mantenimiento, han permanecido hasta la actualidad. Contaba con cinco consultas para valoración de los
pacientes y 20 puestos de observación. Su traslado a una nueva ubicación conlleva una serie de expectativas, así como la
necesidad de adaptar la metodología de trabajo a las nuevas instalaciones. Se pretende conocer, mediante una encuesta,
qué cambios han percibido los trabajadores tras esta mudanza así como su valoración.
Método: se realizó una encuesta anónima entre el personal propio de Urgencias y de otros Servicios. Se recogieron datos
de sexo, edad, categoría profesional, años de trabajo en el Servicio, valoración de las instalaciones, dotación de material,
repercusión de las nuevas instalaciones en la organización del trabajo y en los pacientes/usuarios.
Resultados: 63 trabajadores contestaron la encuesta. La valoración media de las antiguas instalaciones fue de 4,3/10 , y de
las actuales de 8/10.Los aspectos mejor valorados del nuevo Servicio fueron: amplitud lugar de trabajo 41%, tener nuevas
instalaciones 25%, sala de observación de escolares 10%, sala de aerosoles 10%, estructura de las consultas 8%,
existencia de luz natural y megafonía 6%, mayor separación de la sala de espera de familiares/pacientes 5%.Las
infraestructuras peor valoradas fueron : sala de observación de lactantes 60%, cuarto de técnicas 31%, la amplitud
espacios muertos y pasillos 14%, distribución de algunas consultas 12%, pequeño tamaño de sala de espera 10%,
iluminación inadecuada 8%, fallos de megafonía 5% y sala de yesos pequeña 4%.
Las infraestructuras que se echan en falta son: triaje de pacientes, puesto de observación para tratamientos de corta
duración (corta estancia), habitación para residentes, sala de espera más amplia y sala de sesiones.
En cuanto a dotación de material, lo mejor valorado es que éste sea nuevo, las camas de escolares, camillas,
monitorización de observación de lactantes, dotación de consultas y sillones para acompañantes. Lo peor valorado son las
cunas de lactantes (no renovadas) y escasez de vestuarios y taquillas.
La apertura del nuevo Servicio ha supuesto un cambio significativo en la forma de trabajo en un 78% de los encuestados. Su
repercusión en comodidad de pacientes tiene una valoración media de 7,8/10.
Se han recogido diversas propuestas para optimizar la espera de pacientes y familiares.
Conclusiones: la aceptación y colaboración de los trabajadores encuestados ha sido buena, siendo excepcionales las
respuestas inapropiadas. Conocer la opinión de todos los estamentos implicados facilita la detección de áreas de mejora,
algunas de ellas fácilmente ejecutables, y el conocimiento de los puntos débiles y fortalezas de un Servicio.
P-131
RECLAMACIONES EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA. VARIACIÓN EN UNA DÉCADA.
M. Huici Sánchez, L. Escuredo Argullós, V. Trenchs Sainz De La Maza, E. Gargallo Balcells, C. Luaces Cubells.
Hospital Sant Joan de Deu, Esplugues de Llobregat, Barcelona.
Introducción: El análisis de las reclamaciones realizadas por los usuarios en un Servicio de Urgencias (SU) es uno de los
Indicadores de Calidad. Su monitorización permite valorar las expectativas y el grado de satisfacción del usuario y es clave
para conocer el impacto de las acciones de mejora realizadas. Dado el evidente cambio de los hábitos sociales, parece de
interés conocer si, en el aspecto de las reclamaciones, dichos cambios se reflejan en los motivos de reclamación.
Objetivos: Conocer la evolución de la incidencia y de los motivos de reclamaciones en un SU tras 10 años.
Método: Estudio descriptivo observacional y analítico. Los datos se extraen del registro informatizado del Hospital. Se
analizan las reclamaciones presentadas al SU de Pediatría durante el trienio 2009-2011 y se comparan con las de hace 10
años (trienio 1996-1998). Se determina la incidencia por episodios de urgencias atendidos, el estamento al que se dirigen
(personal médico, de enfermería u otros) y el motivo de la reclamación (referente a la asistencia, al trato, a la información, a
la organización, a la hostelería o a la documentación recibida).
Resultados: Durante el trienio 2009-2011 se pusieron 148 reclamaciones al SU de pediatría, con una tasa de incidencia de
0.7 reclamaciones/1000 episodios de urgencias atendidos. El 89.1% iban dirigidas a médicos, el 5.4% a enfermería y el
6.1% a otros estamentos. El 27.0% de las reclamaciones se referían a la asistencia (25% por insatisfacción asistencial), el
5.4% al trato, el 1.4% a la información, el 64.9% a la organización (60.1% por demora excesiva en la atención), el 0.65% a la
hostelería y el 0.65% a la documentación.
Durante el trienio 1996-1998 se pusieron 51 reclamaciones al SU de pediatría, con una tasa de incidencia de 0.2
reclamaciones/1000 episodios de urgencias atendidos. El 89% iban dirigidas a médicos, el 5% a enfermería y el 6% a otros
estamentos. El 33.3% de las reclamaciones se referían a la asistencia (29.4% por insatisfacción asistencial), el 11.8% al
trato, el 3.9% a la información, el 47.1% a la organización (37.3% por demora excesiva en la atención), el 0.2% a la
hostelería y el 0.2% a la documentación.
Al comparar los dos periodos, se constató un aumento de la tasa de incidencia en último trienio (p<0.001) con un aumento
de las reclamaciones referidas a la organización (p=0.04). No se objetivaron diferencias significativas entre los estamentos
implicados en las reclamaciones.
Conclusiones: Aunque el número de reclamaciones se mantiene bajo, el aumento en la tasa de incidencia denota un
cambio en la actitud de los usuarios, más demandantes en cuanto a sus derechos. La demora excesiva en la atención sigue
siendo la principal queja de los usuarios y aumenta respecto a los demás motivos; la dificultad en reducir los tiempos de
espera en épocas de alta presión asistencial obliga a implementar medidas informativas como base para reducir este tipo de
reclamaciones.
P-132
EVALUACIÓN DEL GRADO DE SATISFACCIÓN DE FAMILIARES DE USUARIOS EN LAS URGENCIAS PEDIÁTRICAS
EN UN HOSPITAL DE TERCER NIVEL.
R. Martínez De La Ossa Sáenz-López, B. García Cuerva, A.J. Pérez Aragón, M.V. Jiménez Cabanillas, D. Rodríguez Úbeda,
I.M. López Contreras.
Hospital Virgen de las Nieves, Granada.
Introducción: La misión del área de urgencias es la atención rápida y eficaz de los problemas de salud. La información, el
trato personalizado y unos correctos tiempos de esperan son los parámetros que más determinan la satisfacción, una
cuestión cada vez más importante para los gestores y para la población general.
Objetivos: Determinar el grado y los determinantes de satisfacción de los familiares de los usuarios del servicio de
urgencias pediátricas.
Material y método: Estudio descriptivo. Durante una semana del mes de Enero de 2012, se entregó en el Área de Admisión
una encuesta anónima diseñada por nuestro Servicio a cada paciente. Se recogieron las encuestas depositadas en
Admisión. Para el análisis de los resultados se calcularon medidas de tendencia central y dispersión para las variables
cuantitativas, y frecuencias absolutas y relativas para las cualitativas. El análisis estadístico se realizó con el programa
SPSS 19.0.
Resultados: El porcentaje de participación de los usuarios fue bajo y se recogieron 86 cuestionarios. En el 66% de los
casos el acompañante era la madre frente al 19% del padre. En el 73% eran de nacionalidad española. El 70% tienen
estudios superiores, universitarios el 32.9%. El motivo de consulta mas frecuente fue la fiebre, seguido del traumatismo. A la
pregunta porqué no acude a su Pediatra, el 25.9% no tiene cita, el 23.5% refiere ha empeorado, el 6% lo deriva su Pediatra
y el 3.5% la derivación es desde Urgencias del Centro de Salud. El 4.7% solicita otra opinión. Respecto a la edad, el 25%
eran <1 año, siendo varones en el 50.6%. Respecto al tiempo de espera, el 56% lo ha encontrado suficiente; frente a un
11,8% que lo encontraron demasiado largo. Los encuestados manifestaron un alto grado de satisfacción con la información
recibida: 88.2% la referida a la información médica y el 81.2% referida a Enfermería. El 76.5% valoró positivamente la
asistencia. Un 67.1% declara que la atención recibida en urgencias le parece correcta y un 61.2% consideró solucionado el
problema por el que consultaron. Al preguntar si volverían a consultar en este Servicio, el 94.1% respondió afirmativamente,
siendo la mediana 9 sobre 10. No obstante, la mayoría de los encuestados sugirieron mejoras en los tiempos de espera.
Conclusiones: Como conclusiones positivas, destacan el alto grado de satisfacción con la atención recibida, la adecuada
resolución de su problema de salud y los tiempos empleados.
Sin embargo, llama la atención el bajo nivel de respuesta, que podría condicionar un importante sesgo de selección. Apoya
esta idea el hecho de que el nivel sociocultural de los encuestados sea superior al de las estadísticas de este centro. Una
posible explicación sería que estos usuarios están más concienciados con la calidad de la asistencia.
Otro dato de interés es que un 25% de los encuestados acuden a Urgencias por no tener cita en su Pediatra de Atención
Primaria, posible reflejo de problemas de accesibilidad.
P-133
DESARROLLO DE CALCULADORA DE DOSIFICACION PEDIATRICA EN URGENCIAS
M.A. Molina Gutierrez, P. Garcia Romero, R. Lopez, M. Bueno Barriocanal, R. Palomo Fraile, D. Gomez.
Hospital Materno Infantil La Paz, Madrid.
Introducción: Los errores en la dosificación y administración de fármacos constituyen un problema real y no bien
cuantificado. La disminución en los errores de dosificación supone uno de los principales retos en las urgencias pediátricas.
A pesar de que el número de fármacos de uso común en las urgencias no es muy extenso, se siguen cometiendo errores en
su prescripción.
El hecho de que la mayoría de los principios activos se dosifiquen en la edad pediátrica en función de su peso, muchas
veces da lugar a errores en el cálculo de las dosis; más todavia si el facultativo prespcriptor no está familiarizado con las
formulaciones pediátricas disponibles.
Objetivo: Desarrollo de un programa calculadora de dosificación de los fármacos más habituales para su uso en los
servicios de urgencias pediátricas.
Material y métodos: Se ha utilizado el programa Microsoft Office 2007 Excel® basado en algoritmos matemáticos para el
desarrollo de tres versiones de calculadora de dosificación: Calculadora para triaje, calculadora para fármacos utilizados en
Reanimación Cardiopulmonar y calculadora para medicación de uso en la estancia en Urgencias y prescripción domiciliaria
al alta.
Resultados: Mediante el uso del programa Microsoft Office 2007 Excel® hemos desarrollado tres herramientas que pueden
contribuir al mejor funcionamiento de la urgencia pediátrica. Se han incluido los fármacos de uso más habitual asi como las
medicaciones de primera elección utilizadas en la Reanimación Cardiopulmonar. Se han definido dosis fijas para todos los
fármacos, en base a las dosis reflejadas en las guias de prescripción más habituales (Medimecum®), evitando la
dosificación en intervalos y facilitando de este modo la unificación de criterios en cuanto a la prescripción. Asi mismo se han
introducido límites de dosificación que garantizan un prescripción segura, minimizando los riesgos de toxicidad.
P-134
IMPLANTACIÓN DEL PROGRAMA DE DISPENSACIÓN DE UNIDOSIS AL ALTA PARA LAS PATOLOGÍAS AGUDAS
MÁS FRECUENTES DESDE LA UNIDAD DE URGENCIAS DE PEDIATRÍA
M. Díez Muñoz, B. Curto Simón, R. Huarte Lacunza, A. Latorre Izquierdo, C. Campos Calleja, V. Gómez Barrena.
Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
Introducción: El gasto farmacéutico es uno de los factores económicos que condicionan el futuro de nuestro sistema
sanitario. Entre las medidas de uso racional del medicamento se encuentra la adecuación del consumo de fármacos con la
patología presente en un momento determinado evitando el acúmulo innecesario de fármacos en el domicilio.
Un programa de dispensación de determinados fármacos al alta en forma de unidosis desde la Unidad de Urgencias de
Pediatría para las patologías agudas más frecuentes, podría favorecer el uso racional de un grupo de medicamentos
ampliamente utilizados en la infancia
Objetivos: La implantación de un programa de estas características al alta persigue como objetivos:
En primer lugar, disminuir el gasto en recetas asociado a la Unidad de Urgencias de Pediatría, mediante la dispensación del
tratamiento en dosis unitarias para determinadas patologías atendidas frecuentemente: bronquitis/crisis asmática, urticaria
aguda y gastroenteritis aguda. De forma secundaria, conseguir un uso racional del medicamento adecuando el tratamiento
prescrito a la patología aguda.
Material y métodos: Tras la implantación de un programa de dispensación de unidosis en urgencias el 1 de marzo del
2011, hemos realizado un análisis hasta el 30 de noviembre del 2011 comparando los datos obtenidos con el mismo periodo
de tiempo del año 2010.
Los datos analizados han sido proporcionados por el Servicio de Farmacia hospitalaria y se refieren, por un lado, al gasto
del consumo interno de la Unidad de Urgencias de Pediatría para determinados fármacos (salbutamol inhalado, corticoides
orales, suero de reposición oral y anti-H1 de segunda generación). Por otro lado, se ha obtenido el gasto en recetas para
estos mismos fármacos desde la Unidad de Urgencias en este mismo periodo. Posteriormente se han comparado los datos,
con los correspondientes a los mismos meses del año 2010.
Resultados: El gasto del consumo interno de la Unidad de Urgencias tras la implantación del programa de unidosis (de
marzo a noviembre del 2011) para los fármacos antes indicados fue 3 veces mayor que en el mismo periodo del 2010 (de
1500 € a 4700 €); sin embargo, el gasto que se produjo en recetas de estos mismos medicamentos en este periodo del 2011
se redujo en 5000 € (un 71%) con respecto al mismo periodo del 2010. De esta manera el balance total entre gasto de
consumo interno y gasto en recetas se ve reducido en 2000 € en el año 2011, lo que supone casi un 10% del presupuesto
anual de consumo externo en la Unidad. Cabe destacar que el número de urgencias atendidas en nuestra Unidad en 2011
se incrementó en un 6% con respecto al 2010.
Conclusiones: Dados los resultados favorables para nuestra Unidad de Urgencias de Pediatría tras la implantación del
programa de dispensación de unidosis al alta para determinadas patologías hemos mantenido esta medida en el 2012
ampliando a otro grupo de patologías y fármacos.
P-135
TRIAJE EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS. CORRELACIÓN ENTRE NIVELES DE GRAVEDAD Y NECESIDAD DE
INGRESO. ¿SE AJUSTA A LA REALIDAD?
D. Vázquez Sánchez, J.M. Gil Vázquez, A. Sánchez Mateo, L. García Brunet, J. Barrena Crespo, A. Martínez Mejías.
Consorci Sanitari de Terrassa, Terrassa, Barcelona.
Introducción: La utilización inadecuada de los servicios de urgencias provoca el colapso de muchos servicios de
emergencias hospitalarias, especialmente durante el invierno. El hecho de atender un gran número de visitas, que podrían
haberse resuelto a nivel de atención primaria (70-80%), condiciona una desproporción entre demanda-recursos y puede
ocasionar que en algunas situaciones, el paciente espere un tiempo excesivo traduciéndose en un empeoramiento del
pronóstico inicial de su patología.
Esta situación ha impulsado que desde la década de los 60 se hayan desarrollado sistemas de clasificación que permitan
priorizar la atención a los pacientes que lo necesiten en función del motivo de consulta, categorías sintomáticas, grado de
afectación de constantes y necesidad de cuidados. Existen diferentes sistemas de triaje validados que se utilizan en
diferentes países: Australian Triage Scale (ATS, 1993), Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS,
1995), Manchester Triage System (MTS, 1996) y Modelo Andorrano de Triaje (MAT, 2000) entre otros.
Material y métodos: El Consorci Sanitari de Terrassa, atiende a una población de 201.078 habitantes, de los que 35.992
son menores de 15 años. Nuestro centro utiliza el aplicativo PAT v3.5 (modificación del Modelo de Triaje Andorrano). Se
revisan retrospectivamente las visitas realizadas durante el año 2011, constatando el nivel de triaje, así como el diagnóstico
y la necesidad o no de ingreso. Paralelamente se estudian los ingresos realizados en dicho año analizando el nivel de triaje
que les fue asignado a su llegada a urgencias y el diagnóstico.
Resultados: Durante el año 2011 se realizaron 30.961 visitas pediátricas. Se clasificó como
nivel-I 7 visitas (0.02%), nivel-II 458 (1.47%), nivel-III 3807 (12.3%), nivel-IV 9907 (31.99%) y nivel-V 16782 (54.2%). Se
realizaron 953 ingresos, lo que supone un 3% de las urgencias realizadas. Los ingresos fueron catalogados como nivel I en
4 casos (66% respecto al total de visitas triadas como nivel I), nivel II en 88 casos (12%), nivel III en 441 casos (11.5%),
nivel IV en 184 casos (1,8%) y nivel V en 231 casos (1,4%).
Conclusiones: El sistema de triaje andorrano es un instrumento útil para seleccionar las visitas que no necesitan atención
inmediata y no requieren ingreso hospitalario (ingresa un 3,2% de los niveles IV-V). Hemos observado un bajo porcentaje de
ingresos dentro de las visitas triadas principalmente de nivel II, que podría deberse a sobrevaloración de la gravedad de la
patología condicionada por datos clínicos con excesivo peso específico dentro de la escala de triaje que se podrían
modificar o acotar mejor (edad, grado de fiebre, existencia de patología de base o el hecho de acudir a urgencias en
vehículo medicalizado).
La utilización de cualquier sistema de triaje aconseja la revisión periódica de resultados para modificar variables que
permitan ajustar al máximo el nivel de triaje con la necesidad real de atención médica inmediata.
P-136
ELABORACIÓN DE UN MAPA DE RIESGOS EN UNA UNIDAD DE URGENCIAS PEDIÁTRICAS, MEDIANTE EL
MÉTODO AMFE.
A. Martínez Mejias, N. Claramunt Blanco, A. Villalba Cervantes, H. Erill Albajes, M.A. Amores Valero, J.A. Pallarés Arranz.
Consorci Sanitari (Hospital de Terrassa), Terrassa, Barcelona.
Objetivo: Identificar los riesgos potenciales de los pacientes atendidos en nuestra unidad de urgencias pediátricas y
priorizarlos para su mejora.
Metodología. Mediante la constitución de un grupo de trabajo multidisciplinar con profesionales de Urgencias pediátricas,
Admisiones y Calidad, se procede al análisis de riesgos potenciales en nuestra unidad, incluyendo: los derivados de las
condiciones de trabajo, datos procedentes de registros relacionados con problemas de seguridad , la experiencia individual y
principalmente la utilización de dos herramientas analíticas, el método proactivo AMFE (Análisis Modal de fallos y efectos)
que permite identificar fallos antes de que sucedan, y el método reactivo “Causa-Raíz”, realizable después del suceso y
que permite aplicar correcciones al proceso. En ésta fase de análisis se elabora un listado de riesgos potenciales, se
puntúan y priorizan mediante AMFE y el Índice de Priorización de Riesgos, para posteriormente realizar una intervención y
evaluación. Para poder realizar el mapa de riesgos de la atención urgente pediátrica se han realizado diagramas de flujo del
proceso global y de cada subproceso analizando de forma exhaustiva cada paso buscando posibles problemas, sus
diversas causas y consecuencias.
Se excluye del análisis, la prescripción de medicación en la unidad y su administración.
Resultados. Sin estar cerrada la fase analítica, se han detectado 60 posibles fallos: 6 en la llegada a admisiones y
distribución del paciente, 10 en el triaje (se utiliza el PAT v3,5), 12 en el traslado al box y primera atención médica, 7 en la
realización de pruebas complementarias, 6 en la ubicación en observación, 3 en la recepción de pruebas ,5 en la decisión
terapéutica y 11 en el cierre de episodio que incluye la prescripción al alta . Los posibles fallos más puntuados hasta el
momento son, la no verificación de la identidad del paciente, el uso de información incompleta en la valoración, la ausencia
de alarmas ante algunos resultados analíticos, la existencia de varios pasillos desde admisiones a nuestra sala de espera,
el error en la tramitación de algunas muestras, problemas en la monitorización de algunos pacientes en observación y
errores en las prescripciones informatizadas. Si bien no está completado el proceso se ha incidido ya de alguna manera en
la verificación de la identidad de los pacientes, la mejora de la señalización, alarmas en las pruebas complementarias, en la
monitorización y en las recetas.
Conclusiones. Creemos que la elaboración de un mapa de riesgos en nuestras unidades de urgencias pediátricas
supondrá un claro avance en la seguridad clínica. La realización del análisis de riesgos mediante AMFE supone adelantarse
a la consecución del evento adverso así como priorizar las acciones para impedirlos. Aún sin haber completado la primera
fase y sin contar los errores en medicación, el alto número de fallos posibles debe estimular a seguir con este análisis. Los
resultados deberán ser difundidos al personal de la Unidad con el objetivo de verificar el grado de consenso, recoger
nuevas aportaciones, realizar correcciones sobre fallos producidos, facilitar la implantación de mejoras e incidir en la
sensibilización en la seguridad clínica.
P-137
CAPNOGRAFÍA NO INVASIVA EN BRONQUIOLITIS AGUDA: UTILIDAD CLÍNICA EN URGENCIAS.
J. Pérez Moreno, B. Garrido Conde, C. Tomatis Souverbielle, M. García-Baró Huarte, J. Lorente Romero, R. Marañón
Pardillo.
Hospital Gregorio Marañón, Madrid.
Objetivo: Describir los valores de capnografía no invasiva (EtCO2) que presentan los pacientes con bronquiolitis aguda que
acuden a Urgencias y analizar si existe una correlación con la gravedad del cuadro con el fin de determinar su valor
pronóstico.
Métodos: Estudio prospectivo, observacional y analítico en el que se incluyeron lactantes menores de 18 meses que
acudían a Urgencias por bronquiolitis aguda, entre Enero de 2011 y Enero 2012. Tras la evaluación clínica, se solicitó
Consentimiento Informado, se realizó lavado nasal determinándose posteriormente la EtCO2 con cánulas nasales por
absorción de infrarrojos (Oridion Microcap R). El manejo posterior del paciente se realizó siguiendo el protocolo del hospital.
Se recogieron variables epidemiológicas y clínicas, incluyendo constantes, score de gravedad de Bierman-Pierson,
tratamiento, necesidad de ingreso, pruebas complementarias y evolución posterior.
Las variables continuas se representaron con la media y desviación estándar y las variables cualitativas en frecuencias y
porcentajes. Se analizaron los valores de EtCO2 en percentiles para los distintos tipos de gravedad de bronquiolitis. La
asociación entre EtCO2 y variables cualitativas se realizó con la prueba de Kruskal-Wallis. La asociación entre EtCO2 y
variables cuantitativas se realizó con el coeficiente de correlación de Rho de Spearman. Se consideraron estadísticamente
significativos aquellos valores con p<0.05.
Resultados: Se recogieron 93 pacientes, el 59% varones, con una media de 5,8 meses de edad (DS 4.2). El 80% fueron
bronquiolitis leves y el 20% moderadas. El 82.8% recibieron aerosoles y sólo un 25% ingresaron en planta. Se realizó test
rápido VRS a los que precisaban ingreso, siendo el 60% VRS negativo.
Los valores de EtCO2 siguieron una distribución normal con una media de EtCO2 de 27,5 mmHg (DS 5.34); la media de las
leves fue de 28 mmHg y para moderadas de 27,5 mmHg sin encontrarse diferencia estadísticamente significativa entre
ambos grupos (p=0.96). El coeficiente de correlación entre EtCO2 y el valor de score de gravedad fue de 0.01 (p=0.92). No
se encontraron diferencias de EtCO2 entre los distintos grados de auscultación (p=0.39). El coeficiente de correlación entre
EtCO2 y los días de ingreso en planta fue de -0.149 (p=0.169); con la saturación de oxígeno 0.085 (p=0.42), con la
frecuencia respiratoria 0.069 (p=0.5), con la frecuencia cardiaca -0.051 (p=0.64) y con el tiempo de evolución en domicilio 0.37 (p=0.72). Se encontró una correlación negativa débil significativa entre la edad de presentación y el valor de
capnografía (coeficiente de correlación: -0,267; p=0,01). No se encontró diferencias con relevancia práctica ni significación
estadística entre las medias de EtCO2 según ingreso (diferencia de medias 1.45; p=0.15; IC 95% -0,86 a 4,39) o regreso a
urgencias (diferencia de medias 1.6; p=0.11; IC 95% -4,15 a 0,44).
Conclusión: Éste es el primer estudio de capnografía no invasiva realizado en pacientes no intubados con bronquiolitis
aguda. Con los datos obtenidos, no se ha encontrado asociación estadísticamente significativa entre el valor de capnografía
y la gravedad de la bronquiolitis por lo que esta herramienta no parece útil como factor pronóstico de gravedad.
P-138
TOS PSICÓGENA: UN DIAGNÓSTICO DE EXCLUSIÓN
H. Benito Pastor, P. Del Villar Guerra, L. Crespo Valderrábano, R. Velasco Zúñiga, E. Santamaría Marcos, B. González
García.
Hospital Universitario del Río Hortega, Valladolid.
Introducción: La tos es el síntoma respiratorio más frecuente y un motivo habitual de consulta tanto en los centros de
atención primaria como en las urgencias hospitalarias, por ser una causa de preocupación familiar. La tos psicógena es
infrecuente, con características especiales, refractaria al tratamiento, que desaparece por la noche y en ausencia de los
padres o del médico y que suele darse en pacientes adolescentes o preadolescentes. Debe incluirse en el diagnóstico
diferencial de la tos crónica y en el asma de difícil control, con el fin de evitar errores diagnósticos y tratamientos
inadecuados. Presentamos el caso de una niña de 11 años que consulta en el servicio de urgencias de nuestro hospital por
accesos constantes de tos.
Caso clínico: Mujer de 11 años que consulta en Urgencias de Pediatría por accesos constantes de tos desde hace 4 horas,
sin ningún descanso. Afebril. No refiere otra sintomatología. No refiere antecedentes familiares de interés. Está en
tratamiento con metilfenidato por trastorno por déficit de atención e hiperactividad. A la exploración presenta buen estado
general, petequias en cara y leve inyección conjuntival. Auscultación cardiopulmonar normal. Faringe hiperémica. Abdomen
normal. Otoscopia: normal. Se realiza una radiografía de tórax que es normal.
Durante su estancia en urgencias, se prueba tratamiento con salbutamol + budesonida nebulizados, sin éxito. 1 dosis de
dexametasona a 0’15 mg/Kg así como una dosis de codeína oral de 15 mg. La niña empieza a mostrar signos de
agotamiento, por lo que se canaliza vía periférica y se extrae gasometría venosa, normal. Tras la canalización de la vía se
pasa una dosis de midazolam intravenoso a 0’1 mg/Kg, tras la que muestra mejoría transitoria. Cuando la niña se distrae y
habla disminuyen los accesos.
Pese a la hidratación vía oral, y a un aerosol de SSF, la tos persiste con igual intensidad, por lo que se decide iniciar
perfusión contínua de midazolam IV a 0’05 mg/Kg/h, desapareciendo por completo los accesos de tos a los 15 minutos de
iniciarse la perfusión. A la hora de iniciarse la perfusión la niña se queda dormida.
Discusión: La tos psicógena es un tipo de tos crónica de difícil diagnóstico, el cual suele realizarse por exclusión, o como
en nuestro caso, por respuesta a tratamientos ansiolíticos tras haber intentado los tratamientos habituales. Puesto que se
trata de un proceso crónico, debe realizarse un seguimiento por el pediatra de atención primaria que realizará el diagnóstico
diferencial correspondiente y valorará, en cada caso, la necesidad de atención especializada.
P-139
ROL DEL PERSONAL SANITARIO EN EL MANEJO DE TÉCNICA INHALATORIA ¿ESTAMOS MALEDUCANDO A LOS
PADRES?
J.E. Trujillo Wurttele, N. Diez Monge, L. Gonzalez Martin, S. Puente Montes, P. Del Villar Guerra, G. Fraile Astorga.
Hospital Universitario del Río Hortega, Valladolid.
El manejo del asma infantil requiere, la utilización de cámaras espaciadoras para la aplicación de MDI (inhaladores
presurizados).
Para asegurar una eficacia y adherencia al tratamiento, la educación debe ser responsabilidad de un equipo sanitario
multidisciplinario, siendo esto una piedra angular en el tratamiento de esta enfermedad.
Objetivos: Describir la utilización y educación de la técnica inhalatoria en padres de pacientes con sibilancias recurrentes y
analizar el rol que ocupa el personal sanitario en su manejo.
Pacientes y métodos: Estudio prospectivo, realizado en el servicio de urgencias del Hospital Universitario Río Hortega,
entre enero-julio del 2011, consistente en una encuesta a padres de pacientes que han utilizado alguna vez MDI con
cámara, sobre conocimientos de utilización de la misma, educación sanitaria y revisiones posteriores sobre la técnica.
Resultados: Se recogieron encuestas de 76 pacientes, con una distribución normal y una media de 2.92 años. Se dividió la
encuesta en tres partes.
Técnica inhalatoria: 15(19.7%) mantienen una posición inadecuada al momento de la inhalación, 17(22.4%) mal
administrado (puff consecutivos sin intervalo), 8(10.5%) tenían menos respiraciones dentro de la cámara de las indicadas.
Limpieza
10(13.2%) no lavan la cámara, 35(46.1%) utilizan agua-detergente, 35(46.1%) la seca por dentro.
Revisión posterior
42(55.3%) instruido por un médico de primaria, 17(22.4%) por médico hospitalario.
61(80.3%) no recibió revisión posterior de la técnica inhalatoria en su centro de salud.
Errores
40.8% (31 pacientes) presentaban 2 o más errores.
Al comparar los errores con revisiones posteriores no existía diferencia entre los que presentaron revisión posterior y los que
si la tuvieron (OR 0.741 IC95% 0.238-2.31).
Conclusiones: Existe un gran número de pacientes con dificultades para realizar una correcta técnica inhalatoria y la
educación impartida por el personal sanitario no es adecuada para disminuir los errores. Una revisión posterior del paciente
facilitaría el hallazgo de errores, sin embargo esto no funcionará, sin un manejo estructurado y multidisciplinario para
mejorar la adherencia al tratamiento.
P-140
TRATAMIENTO INADECUADO PARA EL CONTROL DE ASMA. ¿LES DAMOS DOSIS BAJAS O LOS TRATAMOS POR
POCO TIEMPO?
J.E. Trujillo Wurttele, N. Diez Monge, H. Benito Pastor, J.L. Fernandez Arribas, L. Gonzalez Martin, F. Centeno Malfaz.
Hospital Universitario del Río Hortega, Valladolid.
La valoración de control del asma con la medicación de mantenimiento a dosis correcta es fundamental.
La GINA (global iniciative for asthma) los divide en controlados, parcialmente controlados y no controlados, pudiendo subir
de escalón en los 2 últimos casos.
En ocasiones un tratamiento de mantenimiento incorrecto condiciona un mal control de asma.
Objetivos: Describir los diferentes tratamientos de mantenimiento y el control de la enfermedad conseguido con cada uno.
Pacientes y Métodos: Estudio prospectivo, realizado en el servicio de urgencias pediátricas del Hospital Universitario Río
Hortega, entre enero-noviembre del 2011. Se realizó una encuesta a padres de pacientes que presentan sibilantes
recurrentes mayores de 2 años clasificándolos según GINA 2009 en menores o mayores de 5 años en función del
tratamiento por nivel de dosis (alta, media, baja), duración de éste (adecuada o inadecuada), y especialista que pautó el
tratamiento.
Resultados: Se recogieron datos de 54 pacientes, con una media de 4.37 ( ± 2’62)años.
Control y tratamiento de Asma
Niños controlados 21(38.9%), parcialmente controlados 24(44.4%) y no controlados 24 (44.4%).
Niños tratados con corticoides inhalados (ICS) 11(20.4 %), montelukast 6(11.0 %), corticoide asociado con montelukast
10(8.5%).
Utilizaban ICS a dosis bajas 17(31.5%), medias 4(7.4%), altas 6(12%) y sólo salbutamol 27(50%).
Relación entre Control de asma y Tratamiento
Los pacientes con control inadecuado (parcialmente controlados o no controlados) fueron 24(72.8% p< 0.055) y utilizaban
ICS a dosis baja o sólo salbutamol a demanda.
Hasta 16(48.5%) de los pacientes mal controlados no mantenían una duración del tratamiento adecuada.
Facultativo que indica el tratamiento
La mayoría de los pacientes [45(83.3%)] eran seguidos por un pediatra de atención primaria, 2(3.7%) por un pediatra
hospitalario (no especializado), 2(3.7%) por un pediatra privado (no especializado) y sólo 4(7.4%) eran tratados por un
especialista en asma (neumologo-alergologo pediatra, o alergólogo)
Conclusiones: No se ha logrado un buen control del asma debido a una dosis y duración del tratamiento inadecuado.
Además, el infratratamiento, condiciona un mal control de la enfermedad que repercute negativamente en la adherencia
terapéutica.
Nuestra limitación fue el tamaño muestral, así como la imposibilidad de realizar PEF y/o espirometría en el grupo de
mayores de 5 años, por lo que convendría continuar con esta línea de investigación.
P-141
LA BRONQUIOLITIS, SIN INFORMACIÓN NO HAY PREVENCIÓN ¿QUÉ SABEN EN NUESTRO HOSPITAL?
B. Pujol Soler, X. Codina Puig, I. Alegría Coll, A. Estapé Fiol, A. Ortega Roldán, M. Català Puigbó.
Hospital General de Granollers, Granollers, Barcelona.
Objetivos:
1. Analizar los conocimientos sobre epidemiología, clínica y medidas preventivas de la bronquiolitis entre los trabajadores
de nuestro hospital.
2. Informar a los trabajadores entrevistados para la mejora del conocimiento de las medidas preventivas y valorar su
aceptación.
Material y métodos: Se realiza entrevista estructurada sobre aspectos clínicos, epidemiológicos y preventivos de la
bronquiolitis a trabajadores de nuestro hospital de diferentes categorías profesionales durante el período de diciembre de
2011 a enero de 2012. Al finalizar la encuesta se informa sobre los aspectos previamente entrevistados, se entrega
información escrita y se valora su aceptación.
Resultados: Se realizan 100 entrevistas, que corresponden a 25 médicos no pediatras (M), 25 diplomado/as de enfermería
(DUI), 25 auxilares clínicos (A) y 25 personal no asistencial, de los cuales tienen experiencia en pediatría 12, 20, 9 y 7,
respectivamente. Reconoce la enfermedad como infección respiratoria un 46%, como inflamación del bronquiolo un 29% y
un 10% ignora qué es. Un 37% no refiere la dificultad respiratoria como un síntoma de la enfermedad. Por un 49% es
considerada frecuente, 25% poco frecuente, 15% no lo sabe y 10% muy frecuente. Como causa de ingreso 41% la estiman
como frecuente, 25% poco frecuente, 18% no lo sabe, 16% muy frecuente. El 88% refiere que tiene mayor incidencia en
invierno. Conoce el pronóstico un 80% de los médicos, un 76% de DUI, un 56% de los auxiliares y un 21% de personal no
asistencial. Consideran los broncodilatadores como tratamiento un 78%, los antibióticos un 11% y conocen el tratamiento
correcto un 24%. El 57% hace referencia al aislamiento aéreo como mecanismo de prevención, el 26% al lavado de manos
(el 77% de los cuales tiene experiencia en pediatría), un 22% propone abrigar al niño y un 13% desconoce las medidas de
prevención. Un 12% (4 M y 8 DUI) responden correctamente a todas las cuestiones. La información ofrecida ha sido
valorada positivamente en todos los casos.
Conclusiones:
1. El nivel de conocimientos es mejor entre el personal médico y DUI, y si tiene experiencia en pediatría, aunque
aproximadamente solo 1 de cada 10 responde correctamente a todas las preguntas.
2. El conocimiento sobre las medidas de prevención es bajo. La mayoría considera la principal medida de prevención el
aislamiento respiratorio, sólo 1 de cada 4 menciona el lavado de manos, ninguno hace referencia al contagio a través
de los fómites, y 1 de cada 5 mantiene ideas erróneas.
3. La información ofrecida de manera personalizada ha sido bien aceptada y valorada.
4. Para mejorar la prevención es necesario mejorar la divulgación de la información en todos los ámbitos.
P-142
FIEBRE E INFILTRADO PULMONAR EN URGENCIAS: NO SIEMPRE ES NEUMONÍA. PENSEMOS EN OTRAS
ETIOLOGÍAS.
(1)
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M. Gómez García De La Banda , A. Fernández López , G. Nadal Rey , N. Pociello Almiñana , M. Cols Roig , E. Solé
(1)
Mir .
(1)
(2)
Hospital Universitari de Lleida Arnau de Vilanova, Lleida;
Hospital Sant Joan de Deu, Esplugues de Llobregat,
Barcelona.
Introducción: Presentamos dos casos clínicos con orientación diagnóstica inicial de neumonía en urgencias (fiebre e
infiltrados pulmonares en radiografía) que en la evolución correspondieron a otras entidades clínicas.
Casos clínicos:
1.
CASO CLÍNICO 1. Niña de 9 años con fiebre de 4 días (39.5ºC) y radiografía de tórax previa con condensación en
lóbulo superior derecho. Realizaba antibioterapia con amoxicilina+clavulánico oral y se derivó por dolor costal derecho.
En urgencias, radiografía con derrame pleural (6 mm) y empeoramiento radiológico. Analítica de sangre con leucocitosis
(28200/mmcc), neutrofilia (75%) y elevación de proteína C reactiva (PCR) a 273 mg/L. Durante el ingreso, persistencia
de dificultad respiratoria, taquipnea-taquicardia y aparición de soplo cardíaco sin precisar oxigenoterapia. La
ecocardiografía mostró endocarditits bacteriana subaguda de corazón derecho con ligero derrame pericárdico. DímerosD: 3077 ng/mL. El diagnóstico final fue: endocarditis bacteriana y tromboembolismo pulmonar (TEP) de arteria pulmonar
derecha. Precisó traslado a hospital de tercer nivel, ingreso en UCIP e intervención quirúrgica por cirugía cardiovascular
con buena evolución posterior.
2.
CASO CLÍNICO 2. Niña de 3 años previamente sana con fiebre (39ºC) de 5 días y diagnóstico previo de neumonía
retrocardíaca en tratamiento antibiótico oral. Derivada a urgencias por persistir fiebre, hipoxemia y afectación del estado
general. En urgencias empeoramiento radiológico con elevación de PCR (158 mg/L) y anemia (Htº: 25.7%). Analítica de
sangre de control con procalcitonina (PCT) normal (0.13 ng/mL) y caida del hematocrito a 18,5% (Hgb: 5.8 g/dL) que
precisó transfusión de concentrado de hematíes. Detección de virus (VRS, gripe, adenovirus y metaneumovirus) y
mycoplasma pneumoniae en frotis nasofaríngeo negativa. Traslado a hospital de tercer nivel (ingreso en UCIP en
ventilación no invasiva) con sospecha de hemosiderosis pulmonar idiopática (HPI) (confirmada por TC y estudio de
hemosiderófagos en fibroscopia). Buena evolución con corticoides orales hasta el momento actual.
Discusión: Consideramos interesante la presentación de estos casos para recordar otras entidades diagnósticas más
infrecuentes, que pueden debutar en urgencias pediátricas con fiebre e infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax. En
el primer caso se atribuyó la taquipnea y taquicardia a la pleuroneumonía y no presentaba soplo cardíaco ni cardiomegalia
en urgencias. En el segundo caso atribuimos la anemia y la hipoxemia inicialmente a la infección y sospechamos otras
etiologías al empeorar el cuadro, precisar transfusión y tener PCT normal. En patologías como la HPI es frecuente el
antecedente de cuadros previos catalogados de neumonía y se realiza el diagnóstico ante un cuadro más grave o estudio de
anemia y neumonías de repetición. En nuestras pacientes el retraso en el diagnóstico no supuso un cambio negativo en la
evolución, pero considerar estas entidades en el diagnóstico diferencial nos puede ayudar a realizar un diagnóstico y
tratamiento más precoces.
P-143
FRECUENTACIÓN AL SERVICIO DE URGENCIAS Y HOSPITALIZACIÓN DE LA COHORTE DEL ESTUDIO RESPIR
B. Gil Zamorano, D. Claramunt Taberner, S. Escolano Serrano, S. Perez Tarazona.
Hospital de la Ribera, Alzira, Valencia.
Introducción: Describir la frecuentación al servicio de Urgencias pediátricas y hospitalización de un hospital de 2º nivel de
la cohorte del estudio RESPIR (Registro y análisis epidemiológico de las sibilancias y el asma en una población infantil de la
Ribera).
Material y métodos: Estudio descriptivo longitudinal de los niños nacidos en el H. de la Ribera empadronados en Alzira,
entre marzo del 2007 y noviembre del 2008. Se recogió datos demográficos, número de visitas a urgencias, número de
ingresos, diagnóstico al alta durante el periodo de marzo del 2007 a diciembre del 2011.
Se realizó un análisis descriptivo de las variables del estudio.
Resultados: Se analizó los datos de 637 niños (52% niños, 48% niñas) y edad comprendida entre 1 día de vida y 4 año 9
meses y 27días.
De los 637 niños estudiados, 622 niños, 97.6%, acudieron al servicio de urgencias y/o ingresaron. De éstos el 75% (469)
presentaron únicamente visita al servicio de Urgencias. El restante 25% tenían al menos un episodio de hospitalización (178
ingresos de 153 niños), acudiendo además en 1626 ocasiones al servicio de urgencias.
La hospitalización neonatal (44% de niñas y un 56% de niños), supuso el 28% (50) del total de ingresos. Procedieron de
paritorios un 76% (38) por problemas relacionados con la gestación o el parto con un 47% (18) de prematuros. Desde
Urgencias ingresó un 16% (8), siendo la patología infecciosa respiratoria la causa principal (62%).
El 72% restante de los ingresos (103 niños con edad mínima de 29 días y máxima de 4 año 9 meses y 27 días) presentó
una edad media de 6.7 meses. La distribución de sexo fue 49% niños, 51% niñas. De estos un 83% de los casos (113)
ingresó por patología infecciosa siendo las más frecuente la respiratoria en un 57%, seguido de nefrourológica en un 12% y
gastrointestinal en un 11.5%.
8 niños ingresaron por patología neurológica (5.9%), 3 por sospecha de apnea (2.2%), 2 por causa hematológica (1.5%), 2
por ingesta accidental de fármacos (1.5%), 2 por traumatismo (1.5%) y 1 por causa endocrinológica (0.7%)
Conclusiones: El total de visitas a urgencias supuso 7637 de las cuales sólo 178 (2.3%) ingresó.
La causa más frecuente que motivó ingreso en la cohorte del estudio independientemente de la edad fue la patología
infecciosa respiratoria.
P-144
INFECCIÓN POR BORDETELLA PERTUSSIS DIAGNOSTICADA EN UN SERVICIO DE URGENCIAS EN EL PERÍODO
2010-2011.
A. Luengo Piqueras, R. Mañas Lorente, A. De Francisco Prófumo, C. Rodrigo Gonzalo De Liria, C. Prat Aymerich.
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona.
Introducción: Pese a una correcta cobertura vacunal, la infección por Bordetella pertussis es frecuente en nuestro medio,
siendo potencialmente grave en menores de 6 meses. Se describen los casos de infección por Bordetella pertussis
confirmados mediante reacción en cadena de polimerasa en aspirado nasofaríngeo en nuestro servicio de urgencias durante
los años 2010 y 2011.
Resultados: Se diagnosticaron 35 casos en pacientes de 1 mes a 17 años de edad (media 48,17 +/- 57,01 meses), seis
(17,1%) en 2010 y 29 (82,9%) en 2011, con una tasa de positividad respecto al total de éxamenes solicitados del 8% y
11% respectivamente. En el año 2011, 21/29 casos (72,4%) ocurrieron durante los meses de junio a agosto.
Nueve pacientes (25,7%) no habían recibido ninguna dosis de vacuna antipertusis, seis por edad inferior a 2 meses y tres
por decisión familiar. Siete pacientes (20%) habían recibido menos de tres dosis. En los 19 pacientes (54,3%) correctamente
primovacunados, el tiempo transcurrido desde la última dosis fue entre 5 meses y 11 años (media 44,17 +/- 32,14 meses),
siendo menor de 4 años en más de la mitad (10).
Seis casos (17,1%) requirieron ingreso hospitalario, todos menores de 6 meses (edades entre 1 y 5 meses, media 2 +/1,7meses). Ninguno requirió ingreso en UCI. La evolución fue favorable en todos ellos, presentando como único
acontecimiento destacable apneas (durante 1 y 15 días) dos de los seis pacientes ingresados (33.3%).
El 100% de los pacientes presentaba tos, 31 en forma de accesos (88,6%). En los cuatro casos que no presentaron tos en
accesos, se sospechó el diagnóstico por tos de larga evolución. La duración de la tos antes del diagnóstico osciló entre 3 y
45 días (media 13,2 días), siendo menor en pacientes menores de un año (8,07 +/- 3,77 días) que en mayores de un año
(17,21 +/- 10,29 días). Presentaron tos en accesos 15/16 pacientes menores de un año (93,7%) y 16/19 (84,2%) mayores de
un año; apneas 4/16 (25%) menores de un año, ninguno mayor de un año; cianosis 4/16 (25%) menores de un año y 2/19
(10,5%) mayores de un año y gallo inspiratorio 4/16 (25%) menores de un año y 4/19 (21%) mayores de un año.
El 94,3% de los casos (33) recibió tratamiento con macrólidos. En los dos pacientes restantes, de 15 y 19 meses, se perdió
el seguimiento antes de la confirmación microbiológica.
Discusión:
Observamos un aumento de incidencia en verano de 2011.
Todos los casos evolucionaron favorablemente, debido probablemente a la precocidad del tratamiento.
Los signos de gravedad (apneas y cianosis) fueron únicamente presentes en pacientes menores de 18 meses.
El diagnóstico se demoró en pacientes de mayor edad por un menor grado de sospecha.
Un elevado porcentaje de casos ocurrió en niños correctamente vacunados y con un intervalo relativamente corto desde
la última dosis, lo que sugiere una baja eficacia intrínseca de la vacuna.
P-145
CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICAS EN URGENCIAS DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA QUE REQUIERE
INGRESO HOSPITALARIO EN EL PERIODO 2009-2011
M. Rosich Del Cacho, M. Ludeña Del Rio, L. Ruiz Fraile, B. Fernandez Valle, E. Palomo Atance, F. Anaya Barea.
Hospital General Universitario de Ciudad Real, Ciudad Real.
Objetivos: Describir las características epidemiológicas y clínicas de un grupo de pacientes diagnosticados de bronquiolitis
aguda que acuden al servicio de urgencias y posteriomente precisan ingreso hospitalario.
Describir las actuaciones diagnostico terapéuticas desde el servicio de urgencias con el fin de establecer las bases para el
desarrollo de protocolos clínicos de actuación.
Material y métodos: Análisis descriptivo y retrospectivo de los pacientes que acuden a urgencias e ingresan con
diagnóstico de bronquiolitis aguda (definida como primer episodio de dificultad respiratoria con sibilancias en el contexto de
infección respiratoria alta en menores de 2 años), en el periodo comprendido entre octubre 2009 y marzo del 2011. Se
describen las características clínico-epidemiológicas, las pruebas diagnósticas y el tratamiento en urgencias.
Resultados: Se recogen 142 pacientes: 55% niños y 45% niñas. Los meses de ingreso mayoritarios fueron: enero 38%,
febrero 18,3% y diciembre 14,7%. Respecto a la edad: el 12% eran menores de un mes, el 38,7% entre 1-3 meses, el 26,7%
entre 3-6 meses, y el 12,6% mayores de 6 meses. El 50,7% presentaron un antígeno positivo para VRS en exudado nasal.
Se realizó radiografía de tórax en el 29,2%. En el 63% se realizó analítica. El 68,3% precisaron oxígeno suplementario y el
9,1% requirió ingreso en UCI pediátrica para ventilación mecánica no invasiva. El tratamiento recibido fue adrenalina
nebulizada en un 51,4%, salbutamol nebulizados en el 35,9%, todos ellos con suero salino hipertónico al 3%, y sólo 10
pacientes recibieron éste último como tratamiento exclusivo.
Conclusiones
1. La bronquiolitis aguda es un motivo muy frecuente de consulta en el área de Urgencias, sobre todo en periodo invernal
y especialmente entre los menores de 6 meses.
2. El virus respiratorio sincitial es el agente causal predominante, aunque se objetiva un porcentaje inferior al recogido en
otros estudios.
3. Continúan realizándose un gran número de exploraciones complementarias, a pesar de los protocolos que recomiendan
su limitación a indicaciones concretas.
4. Se observa una clara variabilidad en la actuación terapéutica, lo que plantea la necesidad de establecer pautas
estandarizadas de actuación.
P-146
EXPRESIÓN CLÍNICA Y EPIDEMIOLÓGICA DE UN BROTE DE TOS FERINA
L. Barón González De Suso, S. Piris Borregas, A.T. Caro Barri, A. Palacios Cuesta, C. Medina López, F. Chaves Sánchez.
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
Objetivo: identificar el patrón clínico y epidemiológico con el que se está expresando el brote actual de tos ferina.
Material y métodos: Estudio retrospectivo observacional en la urgencia de un hospital terciario de Madrid de pacientes de 0
a 15 años diagnosticados de infección por B. pertussis entre enero de 2009 y diciembre de 2011 mediante PCR.
Resultados: Se confirmaron microbiológicamente 66 casos, un 46.8% de ellos en menores de 1 año. La distribución
temporal de diagnósticos ha aumentado progresivamente del año 2009 al 2011 y se ha objetivado una mayor incidencia de
casos en los meses de abril a junio (53.8 %). Hasta en el 50 % de los casos se pudo identificar a un tosedor habitual en el
entorno del niño. El 20 % de los niños no habían recibido ninguna dosis vacunal de Bordetella pertussis, un 77.5 % de estos
debido a que eran menores de 2 meses. El 30.8 % de los niños ingresaron en planta y solo hubo tres casos de traslado a
UCIP por tos ferina maligna, todos en lactantes menores de tres meses, produciéndose el fallecimiento en los tres casos. La
tos resultó el síntoma fundamental, que apareció en todos los niños, siendo paroxística en el 61,5 % de ellos y con gallo
inspiratorio en tan sólo el 21,5 % de los casos. En un 33% de los pacientes la tos fue referida como emetizante y en un 7.7
% con cianosis perioral posterior. El tiempo de evolución de la tos antes del diagnóstico fue de 11 días. El 94 % de los
pacientes no presentaron fiebre. El 90% de los lactantes menores de 3 meses ingresaron bien por desaturación, bien para
control evolutivo por su corta edad. No precisó ingreso ningún niño mayor de 5 meses. Solo se solicitó analítica en el 30 %
de los casos, el 85.7% en menores de 3 meses, encontrándose leucocitosis de predominio linfocítico en la mayoría de ellas.
La radiografía de tórax fue informada como normal en el 70 % de los casos.
Conclusión: la tos ferina es una enfermedad con una incidencia creciente que afecta especialmente a lactantes y
adolescentes, principalmente en primavera. En la mayoría de los lactantes se identifica a un tosedor habitual en el ambiente
cercano del niño. El verdadero grupo de riesgo son los lactantes menores de 3 meses, centrándose la mortalidad en
aquellos con alteraciones analíticas compatibles con tos ferina maligna. No sería necesaria la solicitud de pruebas
complementarias en otros grupos de edad. La radiografía de tórax tampoco mostró hallazgos significativos que justifiquen su
petición. El patrón epidemiológico expresa cierta pérdida de la inmunidad que ofrece la vacuna a medida que pasa el
tiempo, por lo que es necesaria la implantación de medidas preventivas sistemáticas que consigan controlar los brotes de
tos ferina.
P-147
¿BRONQUIOLITIS? ¿HERNIA DIAFRAGAMÁTICA? ¿EVENTRACIÓN? PERO ESTE NIÑO...¿¿ QUE ES LO QUE
TIENE??
I. Iturralde Orive, U. Jiemenez Balastegi, M. Vazquez Ingelmo, J. Fernandez Aracama, C. Canduela Fernandez, R.
Fernandez.
Hospital Quirón Bizkaia, Bilbao.
La hernia diafragmática es un defecto de tamaño variable en el diafragma que permite que parte del contenido del abdomen
ascienda a la cavidad torácica comprimiendo los pulmones en mayor o menor grado. Las hernias congénitas se pueden
observar a todas las edades y su sintomatología dependerá del tamaño del orificio herniario, del tipo de hernia y de la
presencia de otras anomalías, la más importante, la hipoplasia pulmonar.
Por el contrario, la eventración diafragmática es la elevación anormal del musculo diafragmático con el desplazamiento del
contenido del abdomen hacia el tórax, no existiendo solución de continuidad en la musculatura. Las causas son diversas:
atrofia, aplasia o parálisis. Su presentación clínica puede ser desde asintomático a manifestaciones respiratorias
leves/severas.
En ambos casos la sospecha diagnóstica se realiza tras una Rx tórax que muestra elevación del hemidiafragma, ángulos
costofrénicos y canales posteriores bien profundizados.
Objetivo: Presentar el caso de un lactante con dificultad respiratoria con diagnóstico final de eventración diafragmática
Caso clínico: Lactante de 2,5 meses previamente sano que acude a Urgencias por cuadro de primer episodio de dificultad
respiratoria y disminución en la ingesta en ultimas 24 horas en el contexto de cuadro catarral con accesos de tos y
mucosidad nasal de 3 días.
En exploración física se constata palidez cutánea con taquipnea, tiraje subcostal e intercostal moderado e hipoventilación
global.
Con el diagnóstico de bronquiolitis moderada (test VRS +) se pauta tratamiento broncodilatador.
Dada la escasa respuesta, persiste hipoventilación izquierda llamativa, se decide realizar Rx tórax. En ésta, se objetiva
herniación intestinal y de bazo en hemitórax izquierdo que colapsa el pulmón en su práctica totalidad.
Tras estabilización, se deriva a hospital de referencia para intervención quirúrgica.
En el campo operatorio, se evidencia abombamiento diafragmático hacia el tórax sin defecto en la musculatura y la
existencia de parénquima pulmonar separado por pleura sin conexión con el árbol bronquial por lo que se diagnostica de
eventración diafragmática y secuestro pulmonar extralobar.
Se realiza reparación correctora sin incidencias (plicatura diafragmática +resección de parénquima pulmonar) mejorando la
sintomatología respiratoria y pudiendo ser dado de alta sin otras intercurrencias.
Comentarios:
1. Según la guía de manejo de bronquiolitis elaborada en nuestra comunidad autónoma está justificada la realización de
una Rx tórax cuando exista asimetría auscultatoria.
2. En nuestro caso, el diagnóstico de sospecha de herniación diafragmática es un hallazgo casual pero condicionante
gravoso en el cuadro de bronquiolitis debido a la compresión pulmonar existente. De hecho, el principal factor
pronóstico en los pacientes afectos de hernia diafragmática es el desarrollo de los pulmones que se han visto
comprimidos durante su periodo de desarrollo intrauterino en grado variable.
3. El diagnóstico de eventración se realiza intraoperatoriamente por la no existencia de solución de continuidad en la
musculatura diafragmática.
4. El diagnóstico diferencial entre ambas, es muy difícil mediante una única Rx tórax. La realización de una ecografía
torácica previa, hubiera podido contribuir a establecer el diagnóstico si bien, el tratamiento no difiere en gran medida
entre las dos entidades.
P-148
BROTE DE TOS FERINA EN GIPUZKOA. ANÁLISIS DE LOS CASOS DIAGNÓSTICADOS EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS DE UN HOSPITAL TERCIARIO.
P. Álvarez García, J. García, O. Muga, I. Olaciregui, M.Y. Salicio.
Hospital Donostia, San Sebastián.
Introducción: La tos ferina (TF) persiste como un problema de salud pública, presentándose en forma de casos
esporádicos y brotes cada 2 a 5 años, a pesar de las elevadas tasas de vacunación en nuestro medio.
Objetivo: Valorar las características clínico-epidemiológicas de los casos de TF diagnosticados en el servicio de Urgencias
de Pediatría del Hospital Donostia durante el año 2011.
Material y métodos: Estudio prospectivo de los casos de TF confirmados microbiológicamente (técnica de reacción en
cadena de la polimerasa) en muestras clínicas de aspirado nasofaríngeo o frotis faríngeo.
Resultados: Se han diagnosticado 37 casos de infección por Bordetella de los cuales 23 (62,2%) fueron varones con una
edad media de 2,9 años (rango: 26 días- 13,2 años, mediana 244 días o 8,13 meses).
La situación vacunal de 13 (35,1%) pacientes era completa (≥3 dosis DTPa), incompleta en 10 (27%) casos y no habían
recibido ninguna dosis de vacuna 14 casos (37,9%), siendo 7(50%) de estos últimos menores de 3 meses.
El 100% de los pacientes presentó tos (media 10 días; rango 1-27 días) al diagnóstico, accesual en 33 casos (89,2%) y con
presencia de gallo inspiratorio en 6 casos (16,2%). Presentaron complicaciones como apneas 4 (10,8%) y cianosis 10 casos
(27%).
Quince pacientes (40,5%) precisaron ingreso hospitalario, con una edad media de 6 años (rango 26 días – 5 años; mediana
2,5 meses), siendo el 66,7% de los mismos (10 casos) ≤ 3 meses.
La evolución fue favorable en el 100% de los casos, precisando ingreso en la UCIP dos pacientes (5,4%). Todos los
pacientes recibieron tratamiento con macrólidos (azitromicina en 36 casos, claritromicina en 1 caso y eritromicina).
Existía antecedente de contacto con personas que presentaban historia compatible con TF en 24 casos (64,9%),
confirmándose microbiológicamente la infección por Bordetella pertussis en 18 de los mismos (75%).
Comentarios: La tos ferina presenta especial repercusión clínica en aquellos pacientes no vacunados y en especial, en los
pacientes de menor edad en los que la gravedad de la infección es mayor. La manifestación principal es la tos, debiendo
pensar en el diagnóstico de TF en los casos de tos accesual y tos prolongada, aún en ausencia del típico gallo inspiratorio,
infrecuente en nuestra muestra.
P-149
SÍNDROME PERTUSOIDE EN NIÑOS ATENDIDOS EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
A. Fàbregas Martori, N. Mendoza Palomar, A. Muntaner Alonso, G. Codina Grau, F.A. Moraga Llop, R. Cebrian Rubio.
Hospital Vall Hebron, Barcelona.
Introducción y objetivos: El síndrome pertusoide incluye la tos ferina producida por Bordetella pertussis y parapertussis y
una serie de cuadros clínicos que cursan con una tos ‘pertusis-like’ causados por virus respiratorios. El objetivo de nuestro
trabajo es describir la etiología del síndrome pertusoide y sus características clínico-epidemiológicas.
Métodos: Estudio retrospectivo que incluye los pacientes menores de 16 años atendidos en el servicio de urgencias del
Hospital Vall Hebron de Barcelona durante el año 2011 por presentar tos pertusoide. En todos los pacientes se obtuvo un
aspirado nasofaríngeo (ANF) para reacción en cadena de la polimerasa (PCR) a B. pertussis y parapertussis y detección de
virus respiratorios (VRS, influenza A y B, parainfluenza 1,2,3, adenovirus, metapneumovirus) por inmunofluorescencia
indirecta. Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, epidemiología, estado vacunal, manifestaciones clínicas,
métodos diagnósticos, hospitalización, letalidad y tratamiento.
Resultados: Se estudiaron 580 pacientes con síndrome pertusoide. En 151 pacientes la PCR fue positiva a Bordetella
(26%): B. pertussis en 145 casos (25%) y B. parapertussis en 6 (1%). En el 21,6% de los 429 pacientes negativos a
Bordetella se identificó un virus: VRS (11,8%) y virus parainfluenza 1,2,3 (9,8%). La distribución por sexos fue similar. La
edad media fue de 3,15 años, mediana de 1,1 años (límites: 12 días - 16 años). La mayoría de casos se presentaron los
meses de abril a julio (57,4%) con un pico en el mes de octubre (12,5%). El 22,2% de los pacientes no estaban vacunados
frente a la tos ferina, el 19,8% habían recibido 1 o 2 dosis, y el 57,9% 3 o más dosis. Manifestaciones clínicas: tos en
accesos 78,7%, vómitos 46,4%, estridor inspiratorio 25,6%, distrés respiratorio 15,2%, apneas 13,3% y cianosis 3,7%, sin
existir diferencias estadísticamente significativas en relación con la etiología. Ingresaron 196 pacientes (33,8%) de los
cuales 16 (2,8%) en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCI). La radiografía de tórax se realizó en 41,4%, siendo
normal en 35% y patológica (condensación o atelectasia) en 6%. El 88,6% de los pacientes recibió tratamiento con
azitromicina, suspendiéndose a las 24 horas si la PCR a B. pertussis negativa. Un paciente (0,17%) falleció por tos ferina
maligna. La principal fuente de contagio en la tos ferina fueron los contactos domiciliarios (29,9%). Las variables asociadas a
una menor probabilidad de padecer tos ferina fueron: la menor edad, la vacunación completa y el ingreso hospitalario (p<
0,005).
Conclusiones:
Una cuarta parte de los pacientes con síndrome pertusoide se diagnosticaron de tos ferina. VRS y virus parainfluenza
fueron los causantes del 21,6% de los casos restantes.
Las manifestaciones clínicas no permitieron orientar la etiología del síndrome pertusoide. La tos ferina maligna requiere
un alto índice de sospecha y traslado urgente a una UCI.
La RX de tórax no debe realizarse de forma sistemática.
Ante la sospecha clínica de tos ferina debe descartarse lo antes posible e iniciar tratamiento con azitromicina u otro
macrólido, en especial en los enfermos que requieren ingreso para decidir la duración de su aislamiento.
P-150
CARACTERÍSTICAS DE TOS FERINA EN POBLACIÓN PEDIÁTRICA EN UN HOSPITAL TERCIARIO
S. Martín Miramón, A. Castro Quiroga, I. García De Diego, A. Hernández Brea, L.M. Prieto Tato, J.T. Ramos Amador.
Hospital de Getafe, Getafe, Madrid .
Introducción: La tos ferina continúa siendo una enfermedad muy prevalente que cursa con ciclos epidémicos cada 3-5
años. Es importante saber reconocerla en sus formas de presentación atípicas, con importante incapié en los lactantes
debido a su potencial gravedad.
Objetivo: Conocer las características epidemiológicas y clínicas de tos ferina atendidas en el Hospital Universitario de
Getafe.
Material y métodos: Estudio descriptivo retrospectivo, en pacientes menores de 15 años diagnosticados de tos ferina
mediante PCR para Bordetella pertussis en un hospital terciario entre enero 2007- diciembre 2011. Se han analizado
variables epidemiológicas y clínicas.
Resultados: De los 71 casos de tos ferina diagnosticados entre el periodo de 2007-2011, con aumento progresivo en
número de diagnósticos (17 en 2007-2009, 54 en 2010- 2011), 41 fueron mujeres (56%). El 100% de los pacientes del
estudio tenían el calendario vacunal actualizado según la comunidad de Madrid. 18 de los casos (25,3%) fueron en menores
de un año y de ellos 12 precisaron ingreso. El 93% de los pacientes consultaron por tos, siendo de características
pertusoides en el 59%. 27 pacientes (37%) asociaba vómitos postusígenos. 6 pacientes (12%), cinco de ellos en < 6 meses,
presentaron episodios de cianosis con la tos. 5 pacientes menores de 4 meses presentaron pausas de apneas. Todos los
pacientes menores de 3 meses con cianosis y/o pausas de apnea en la valoración inicial en la urgencia pediátrica fueron
ingresados (12/71), precisando ser trasladados posteriormente a la UCI pediátrica en dos casos. La fuente de contagio
principal fueron los padres o brotes epidémicos en el colegio.
Conclusiones: La tos ferina fue un diagnóstico cada vez más frecuente en la urgencia pediátrica de nuestro hospital. Su
forma de presentación más frecuente fue como tos persistente. En lactantes la tos ferina se presenta con frecuencia como
cianosis y pausas de apnea. Deberían tomarse nuevas medidas de prevención para conseguir mayor protección de la
población más susceptible.
P-151
AUMENTO DE LA INCIDENCIA DE CASOS DE TOS FERINA. DIAGNÓSTICO Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
PEDIÁTRICAS.
M.V. Jimenez Cabanillas, L. Zamorano Bonilla, M.J. Molina Rueda, R. Sánchez Tallón, C. Ubago Linares, A.J. Pérez
Aragón.
Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada.
Introducción: La tosferina es una enfermedad de gran importancia clínica, que puede causar graves complicaciones y de
gran importancia epidemiológica, debido al aumento de su incidencia en los últimos años y su alta tasa de contagiosidad.
El objetivo de nuestro estudio es describir las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes diagnosticados de
tos ferina en las urgencias de nuestro hospital ante el aumento de incidencia detectada. Las variables analizadas son
epidemiológicas, estadío vacunal, características clínicas, tratamiento, evolución, evaluación de métodos diagnósticos
empleados, actuación en urgencias y medidas preventivas tomadas.
Metodología: Estudio descriptivo transversal, considerando como población de estudio a todos los pacientes que acudieron
al servicio de urgencias de pediatría durante el año 2011 y fueron diagnosticados de tos ferina. Los datos han sido recogidos
mediante registro informático de datos y las variables analizadas con el programa SPSS 15.0.
Resultados: Se diagnosticaron 37 pacientes, de edades comprendidas entre 26 días y 13 años (mediana 4 meses, moda 1
mes). El sexo fue de predominio masculino (22 casos, 59,5%). El nivel de gravedad en el triaje fue de 3 en 16 casos
(43,2%), 4 en 12 pacientes (32,4%), 2 en 8 niños (21,6%).No se encontró correlación entre el nivel de triaje y la necesidad
de ingreso. Respecto a las vacunas, en 14 casos (37,8%), los pacientes no habían recibido ninguna dosis, y en 10 casos
recibieron 3 o mas dosis (27%). Se realizó estudio molecular, serología y cultivo de secreciones en todos los casos, siendo
la PCR positiva en 34 (91,9%), la IgM positiva en 35 (94,6%) y se aisló bordetella en 31 cultivos (83,8%). En relación a la
evolución 14 requirieron ingreso hospitalario (36,8%), de ellos 2 (5,4%) en UCIP, de los cuales uno falleció por
complicaciones de tos ferina maligna. La necesidad de ingreso se relacionó con la edad y el estado vacunal (p<0,05).
Respecto a los tratamientos, se utilizó en todos los casos tratamiento sintomático, en 31 (83,8%) macrólidos, en 9 (24,37%)
broncodilatadores y en 6 (16,2%) corticoides.
Conclusiones: La tos ferina en los últimos años ha supuesto un problema creciente de salud pública, dada la menor
cobertura vacunal y la disminución de la inmunidad a partir de la segunda década de la vida. En nuestros pacientes se
afectaron con mayor gravedad los de menor edad, siendo estos precisamente los que no habían recibido vacunación o esta
era incompleta. Como consecuencia de esto, se produce una elevada tasa de ingresos. Respecto al diagnóstico, la
disponibilidad de las pruebas moleculares ofrecen una alta sensibilidad. Es llamativo el alto rendimiento del cultivo de
secreciones en nuestra serie. Respecto al tratamiento, los macrólidos se utilizaron en la mayoría de los casos, siendo el uso
de corticoides y broncodilatadores inferior al 25%.
Se hace necesario mejorar la vacunación en los sectores de población no inmunizados para evitar la transmisión a los
lactantes susceptibles.
P-152
DISEÑO E IMPLANTACIÓN DE UN SISTEMA DE RECOMENDACIONES PARA NIÑOS CON PATOLOGÍA
RESPIRATORIA Y TRATAMIENTO CON CÁMARAS INHALATORIAS EN DIFERENTES IDIOMAS EN URGENCIAS DEL
HOSPITAL DEL TAJO
O. Ramperez Butrón, C. Carpintero Carrasco, E. Arias Sanchez, N. Hernando Hernandez, R. Serrano Vela, L. Doncel
Carrasco.
Hospital del Tajo, Aranjuez, Madrid.
Introducción: Los episodios semanales de bronquiolitis registrados por la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría
(SEUP) constatan una mayor incidencia de esta patología con respecto al año 2009. Dicha enfermedad causa el 80% de
hospitalizaciones en niños y un porcentaje muy elevado de las atenciones realizadas en la Urgencias, y en las Urgencias
Pediátricas del Hospital del Tajo se mantienen estas proporciones.
Objetivo: La experiencia de los profesionales de enfermería con estos pacientes ha objetivado la necesidad de poder
ofrecerles una buena educación sanitaria para realizar los cuidados y tratamientos en patologías respiratorias más
adecuados para los pacientes pediátricos. Esto ha supuesto la realización de un grupo multidisciplinar entre facultativos,
enfermería de urgencias, enfermera de A-p y AE de Urgencias para desarrollar un proyecto de creación de guías de
recomendación en la utilización de cámaras inhalatorias en urgencias pediátricas en los idiomas con más prevalencia en el
área asistencial para que los cuidadores principales realicen correctamente el tratamiento independientemente del idioma de
estos.
La Fase II de este proyecto en la cual estamos inmersos en la actualidad consiste en la realización de encuestas telefónicas
a los cuidadores principales a los que se les ha entregado y explicado el folleto informativo para conocer la satisfacción y
beneficios de la información entregada
Desde Octubre a Diciembre de 2011 se habían realizado 80 encuestas telefónicas a los usuarios que se les había educado
en el servicio y entregado la guía educativa.
Material y Metodología: El proyecto se basa en un estudio descriptivo tranversal.
Las fases en las que se ha desarrollado el proyecto son:
FASE I:
Principalmente se orientó haciaa la recogida de datos estadísticos sobre las diversidades lingüísticas de la población a
la que va dirigida.
Formamos un equipo de trabajo para la realización de los folletos y carteles informativos.
Se ha asistido a cursos y sesiones de patología respiratoria y utilización de cámaras inhalatorias por parte de los
miembros del grupo de trabajo.
Recopilación de la Información.
Realización del borrador del texto del folleto.
Se tradujeron del folleto y carteles a los diferentes idiomas.
Editamos folletos y carteles.
FASE II:
Desde que se comenzó la entrega de las guias se está haciendo una encuesta para medir el grado de satisfacción de
los padres después de utilización de los folletos mediante un análisis estadístico. Esta encuesta se realiza a los 8 dias
de haber sido dados de alta desde las Urgencias Pediatricas.
Resultados: Dentro de la diversidad de la población las nacionalidades más prevalentes poseedoras de un idioma de difícil
comunicación con el personal de Urgencias son Rumania, Marruecos, China. Cuenta con un censo de 10537 extranjeros y
una posible población extranjera de 5450 habitantes de poblaciones limítrofes de Toledo que ocasionalmente acuden a las
Urgencias del Hospital del Tajo. La población infantil que acude a urgencias de origen extranjero es sobre un potencial de
3598 censados.
Este dato se suma a los 12185 pacientes menores de 16 años de nacionalidad española censados en el área de influencia
del Hospital del Tajo.
P-153
SU HIJO TIENE ASMA: ¿SABE CÓMO MANEJAR SU ENFERMEDAD?
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A.C. Almécija Muñoz , M. Flores Fernández , E. Barral Mena , M.C. Pérez Grande , G. García Hernández , M.M.
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Marín Ferrer .
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
Objetivo: Analizar las variables que pueden influir en el manejo adecuado del asma
Método: Se ha diseñado un cuestionario escrito con preguntas sobre datos personales (edad y sexo), antecedentes
familiares y personales de enfermedad asmática, y tratamiento del asma, tanto de mantenimiento como de la exacerbación.
La encuesta se realizó durante un periodo de recogida de datos de un mes a los padres de niños de entre 0 y 14 años con
antecedente de 2 o más episodios previos de exacerbación asmática, mientras recibían medicación nebulizada en el
servicio de Urgencias de Pediatría de un hospital terciario.
Resultados: Se han analizado los datos de 36 pacientes, de edades comprendidas entre los 8 meses y los 11 años (media:
5 años), de los que un 72,2% eran varones. Respecto a los antecedentes familiares, 13,9% de los niños tenían algún
hermano con asma y un 27,8% al menos un progenitor asmático. En un 61,1 % de los casos, el seguimiento de la
enfermedad lo realizaba su pediatra en el centro de salud, mientras que el resto era controlado por un especialista
(neumólogo en un 36,1%, y alergólogo en un 2,8% de los casos). Sólo un 55,6% de los niños tenían algún tratamiento de
base: 16,7% recibía budesonida inhalada, 11,1% montelukast y 27,8%ambos tratamientos. Un 38,9% de los pacientes no
disponía de ningún protocolo con indicaciones para iniciar tratamiento en caso de exacerbación. Del resto, a la mayoría
(36,1%) se le había transmitido por vía oral, y sólo un 25% del total disponía de un protocolo por escrito. En cuanto al
manejo agudo de la crisis, en un primer momento un 41,7% de la muestra consulta a su pediatra de referencia y un 52,8%
directamente en el hospital. 28 de los 36 pacientes (77,8%) utiliza como medicación de rescate salbutamol inhalado con
máscara facial; los restantes utilizan otros dispositivos, como novolizer (5,6%) o turbuhaler (5,6%), y 3 niños (8,3%) lo
inhalan directamente. Sólo un 11,1% de los pacientes consultados había precisado 1 ó 2 ingresos durante el último mes, y
un 33,3% durante el último año. De todos los niños estudiados, 5 habían ingresado en UCIP en algún momento desde el
inicio de su enfermedad.
Conclusiones: La mayoría de los padres encuestados disponen de un protocolo de actuación en caso de exacerbación de
la enfermedad de su hijo y realizan adecuadamente el tratamiento de rescate, con el dispositivo más apropiado para su hijo.
No obstante, la validez de nuestras conclusiones puede estar afectada por el pequeño tamaño muestral, por lo que creemos
que sería interesante ampliar la muestra de estudio.
P-154
LARINGITIS AGUDA DE RÁPIDA EVOLUCIÓN QUE SEMEJA A EPIGLOTITIS AGUDA: A PROPÓSITO DE 2 CASOS.
A.K. Córdova Salas, A. Beisti Ortego, R. Fernando Martinez, P. Díaz, P. Madurga Revilla, V. Gómez Barrena.
Hospital Miguel Servet, Zaragoza.
Introducción: Las laringitis agudas son una causa frecuente de obstrucción aguda de las vías aéreas superiores en la
infancia, representando el 15-20% de las enfermedades respiratorias. La incidencia estimada es del 3-6% en niños
menores de 6 años de edad. Bajo esta denominación se incluyen entidades clínicas difíciles de diferenciar:
laringotraqueobronquitis, laringitis espástica, estridulosa, viral o crup. El diagnóstico final viene definido por la evolución y
respuesta al tratamiento.
Para el pediatra de urgencias es de gran importancia detectar un cuadro de epiglotitis aguda o de una traqueítis bacteriana
por su evolución potencialmente fatal.
Presentamos dos casos de laringitis agudas de rápida evolución que requirieron ingreso a la unidad de cuidados intensivos
pediátricos de nuestro hospital en el último año.
Casos clínicos:
Caso 1: Niña de 7 años con distrés respiratorio súbito, estridor laríngeo, cianosis labial y fiebre de 40ºC de 1 hora y media
de evolución. A la exploración: agitación, cianosis periférica, marcado tiraje intercostal, estridor inspiratorio y espiratorio
audible sin fonendoscopio. Hipoventilación generalizada con SatO2:77%. Score Westley 8.
Caso 2: Niño de 7 años con tos perruna emetizante, estridor, afonía y dificultad respiratoria progresiva en las últimas 20
horas. A su llegada estridor en reposo audible sin fonendoscopio, tiraje generalizado intenso e hipoventilación bilateral.
SatO2: 93%. Score Westley 8.
A pesar del adecuado tratamiento inicial ambos casos requirieron intubación nasotraqueal y conexión a ventilación
mecánica. Asimismo se instauró antibioterapia de amplio espectro al comienzo, ante la sospecha de etiología bacteriana
(presencia de exudado purulento). Los cultivos resultaron positivos a bacterias (Bacillus sp y Streptococcus pyogenes
respectivamente). La evolución clínica fue favorable pudiendo ser dados de alta de UCIP a las 24 y 96 horas,
respectivamente.
Discusión: La laringitis aguda es, en general, una entidad de intensidad leve y evolución autolimitada. El primer objetivo es
valorar el grado de obstrucción laríngea para garantizar un tratamiento adecuado. Se debe mantener un alto índice de
sospecha sobre otros posibles diagnósticos cuando la edad de los niños sobrepasa los límites habituales del crup viral. En
la actualidad es excepcional el ingreso en cuidados intensivos pediátricos o la intubación, pero no hay que olvidar la
posibilidad de una causa bacteriana que complique la evolución.