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Lesiones Elementales de Piel y Anexos
Univ. Moisés Serrano
El examen físico de la piel debe ser realizado de pies a cabeza o de la cabeza a los pies, siempre siguiendo un orden
habitual. Los pacientes deben desnudarse completamente, de modo que todo el cuerpo puede ser inspeccionado,
incluyendo palmas, plantas, cuero cabelludo, y la boca. Si un examen total de la piel no es posible, un examen objetivo
de las lesiones, como guiado por la historia, también es apropiado. De cualquier manera, siempre intente completar por
lo menos el examen de la parte superior del cuerpo, ya que el tronco representa una gran superficie, pero fácilmente
evaluable.
Existen cerca de 1400 enfermedades de la piel. Sin embargo, cerca de 30 son importantes, comunes y están bien
descritas. El primer paso para reconocerlas es la separación de lesiones primarias y secundarias.
•
Las lesiones elementales primarias: representan el elemento diagnóstico en una dermatosis y aparecen desde
el principio del proceso.
•
Las lesiones elementales secundarias: son aquellas que aparecen como resultado de la evolución de las
lesiones primarias.
Lesiones Elementales Primarias
Máculas: lesión plana, no palpable que consiste en un cambio en la coloración de la piel pero sin elevación menores de
un centímetro. Pueden ser de origen vascular (vasodilatación venosa o eritema pasivo, vasodilatación arterial o eritema
activo), por extravasación hemática (petequias, equimosis, sufusiones, víbices), o por pigmentación (hipercrómicas e
hipocrómicas o acrómicas).
Clasificación de las máculas
Origen vascular
a)
Eritema pasivo: de color azulado y con temperatura disminuida.
b)
Eritema activo: lesión roja y caliente, desaparece a la vitropresión.
Extravasación hemática
a)
Petequias: extravasación hemática puntiforme.
b)
Equimosis: la extensión es del tamaño de una moneda o en placas.
c)
Sufusiones: hemorragia laminar de mayor tamaño que las anteriores.
d)
Víbices: hemorragias en disposición lineal.
e)
Hematoma: no es estrictamente una mácula pues produce elevación en la piel por la acumulación de sangre.
Origen pigmentario
a)
Hipercrómicas: por exceso de pigmentación.
b)
Hipocrómicas: disminución del pigmento melánico.
c)
Pigmentación exógena: depósito de sustancias ajenas al organismo. Puede ser gris oscura por depósito de plata (argiria), azulada
violácea por utilización de amiodarona, amarillentas por depósito de carotenos o tatuajes que son pigmentación voluntaria.
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Pápulas: son lesiones circunscritas, elevadas, sólidas que pueden unirse formando placas y con capacidad de
regresión sin dejar cicatriz y su diámetro es menor de un centímetro. Pueden ser epidérmicas, dérmicas o mixtas.
Clasificación de las pápulas
Epidérmicas
La elevación solo ocurre en la epidermis. Pueden estar centradas por el pelo, entonces son pápulas foliculares.
Dérmicas
a)
Pápulas dérmicas edematosas: ocurren por la acumulación de líquidos en el espacio extravascular. Como las ronchas o habones.
b)
Pápulas dérmicas infiltrativas: ocurren por fenómenos inflamatorios o tumorales.
c)
Pápulas por depósito: acumulación de sustancias amiloide, mucina, otros.
Mixtas
Abarcan tanto la dermis como la epidermis, también se llaman pápulas epidermodérmicas.
Vegetaciones: elevaciones de la piel en forma de mamelones o cresta de gallo debido a hipertrofia de papilas dérmicas.
Nódulos: lesiones que asientan profundamente en la piel en la hipodermis, siendo más palpables que visibles. Pueden
ser blandos, duros, eritematosos y dolorosos.
Tubérculos: lesiones circunscritas de la piel de elevación, consistencia y coloración variable que evolucionan
lentamente a su curación con una cicatriz. Se asientan en la dermis media y profunda.
Goma: son lesiones nodulares que presentan cuatro fases características: crudeza, reblandecimiento, ulceración y
cicatrización.
Tumor: masa neoplásica de crecimiento lento y progresivo que pueden ser benignos o malignos y con capacidad para
detruir tejido adyacente.
Vesícula: lesión elevada y circunscrita de contenido líquido de diámetro menor a un centímetro. En su evolución natural
tienden a su ruptura y posterior formación de una costra.
Ampollas o flictenas: lesiones de tamaño mayor de un centímetro de contenido líquido seroso o hemorrágico. Pueden
ser intraepidérmicas, con techo delgado y de fácil ruptura que deja una superficie exulcerada con restos de la ampolla
en sus bordes; o bien, subepidérmicas, que son más estables y ocurren por un despegamiento de la dermis de la
epidermis.
Pústulas: formaciones elevadas de contenido purulento. Pueden ser foliculares si ocurren en el folículo pilosebáceo o
extrafoliculares. Si el acúmulo es de mayor tamaño se denomina absceso.
Quistes: elevación de la piel producida por material líquido o semisólido contenido en su interior y con revestimiento
interior endotelial, epitelial o fibroso.
Lesiones Elementales Secundarias
Escamas: aumento de la capa córnea como resultado de un aumento en la producción de queratina. Se desprenden en
acúmulos blanquecinos, fenómeno llamado descamación.
Tipos de descamación
Fúrfuracea o pitiriásica
Con aspecto de polvo como en la caspa común o pitiriasis seca y en la pitiriasis rosada de Gilbert.
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Escamas untuosas
Saltan al contacto con los dedos como en la dermatitis seborreica.
Escamas secas o micáceas
Descansan sobre epitelio fino y se desprenden en grandes láminas como en la psoriasis y eritrodermias.
Eritematoescamas
Placas de color eritematoso con descamación en su superficie. Se ven en psoriasis.
Costras: formaciones superpuestas a la piel constituidas por acúmulos de escamas, detritus, serosidad, pus, sangre.
Pueden ser de coloración amarillenta o melicérica como se suele ver en el impétigo, o de color negruzco cuando
predomina componente serohemático.
Escaras: placa necrótica que ocurre por mortificación de tejidos por diversas causas, es de color negruzco con bordes
definidos. Cuando es de color amarillento se denomina esfacelo.
Soluciones de continuidad: es la interrupción o falta de continuidad en la piel por diversas causas.
Clasificación de soluciones de continuidad
Erosión o excoriación
Pérdida de sustancia superficial que afecta la epidermis, nunca dejarán cicatriz. Se observan posterior a rascado o tras ruptura de ampollas de
impétigo.
Exulceración
Pérdida de gran parte del epitelio pero con conservación de la capa basal, no dejan cicatriz. Se observan en pénfigo.
Ulceración
Pérdida de la totalidad del epitelio, dejan cicatriz. Pueden ser serpinginosas (avanzan de un lado y cicatrizan por el otro extremo), fagedénicas
(progresión excéntrica) y tenebrantes (cuando son profundas).
Fisura
Hendiduras o grietas lineales muy dolorosas. Se observan en pliegues interdigitales en la tinea pedis.
Heridas
Son soluciones de continuidad de origen traumático. Pueden ser punzantes (por objeto puntiagudo), incisas (producida por bisturí o cuchillo),
excisas (corte producido de forma tangencial al epitelio) y contusas (por arrancamiento de tejidos).
Esclerosis: aumento de tejidos de la piel, sobre todo de colágeno en la misma. La piel es dura, imposible de pellizcar.
Se ven en morfea y en esclerodermia sistémica.
Gangrena: necrosis de tejido por disminución de flujo sanguíneo arterial o por reflujo o estancamiento venoso. Se
clasifican en secas, como las úlceras por arterioesclerosis y húmedas de color violáceo y secretantes con margen
delimitado.
Atrofia: disminución del tamaño o volumen de algunas o todas la estructuras de la piel.
Lesiones de los anexos cutáneos
Los anexos cutáneos son el folículo piloso, las glándulas, el pelo, las uñas; cada uno de ellos tiene patologías
específicas así como lesiones elementales.
Complejo pilosebáceo
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Comprende el folículo piloso, el músculo erector del pelo, la glándula sebácea y en algunas ocasiones la glándula
apocrina. La actividad de cada pelo pasa por varias etapas cíclicas y programadas, las cuales son: anagen (crecimiento
), catagén (involución) y telogén (reposo).
Hay tres tipos de pelo: lanugo (pelo del feto que se desprende un mes antes del parto), vello (reemplaza el lanugo antes
del nacimiento y cubre la mayor parte de la superficie corporal) y terminal (pelo largo, grueso, duro y pigmentado).
Alopecia: el pelo terminal del cuero cabelludo se convierte progresivamente en vello.
Hirsutismo: presentación de pelo en la mujer pero con características y distribución masculina
Hipertricosis: aumento en la cantidad de pelo.
Uña
Son estructuras epidérmicas modificadas que cubren el extremo dorsal distal de los dedos. Crecen a razón de tres
milímetros por mes en las manos y a la razón de la mitad en los pies. Están constituidas principalmente de alfaqueratina. Las alteraciones de la uña orientan hacia dermatosis.
Onicólisis: es la separación de la lámina ungueal del lecho en la parte distal y lateral que avanza hacia la lúnula. Se
observa en colagenopatías como lupus eritematoso, anemias por déficit de hierro, infecciones micóticas.
Onicomadesis: desprendimiento de la uña por la parte proximal y posterior caída.
Onicosquizia: desprendimiento paralelo horizontal de capas de la uña.
Hoyuelos o uñas punteadas: depresiones puntiformes de la lámina ungueal debido a alteraciones de la matriz. Se ve
en psoriasis y alopecia areata.
Coiloniquia: las uñas adquieren forma cóncava o en cuchara. Se observa en deficiencias de hierro, porfirias.
Uñas hipocráticas o en vidrio de reloj: incremento de la convexidad de las uñas y del ángulo de Lovibond. Se asocian
a hipoxia crónica.
Surcos de Beau: líneas transversales que avanzan desde la lúnula distalmente a medida que la uña crece. Se obervan
en eritrodermia y déficit de zinc.
Leuconiquia: pigmentación blanca de la una, puede ser parcial o total. Se observa en anemia, cirrosis,
hipoalbuminemia.
Melanoniquia: pigmentación negra total o parcial de la uña por aumento de melanina. Se observa en melanoma, nevos,
síndrome de Cushing.
Paroniquia o perionixis: Inflamación de tejidos periungueales por edema que rodea la una, son dolorosos. Si se
encuentra pus se denomina panadizo.
Onicogrifosis: engrosamiento, elongación e hipercurvatura de la uña.
Anoniquia: ausencia de uña. Puede ser congénita, transitoria, definitiva (liquen plano) y traumática.
Onicorrexis: estrías longitudinales con fisuras o sin ellas. Se observan en ancianos.
Patrones de Disposición
Las lesiones elementales se pueden observar de forma aislada o múltiple. La descripción de la disposición de una lesión
es útil para identificar una dermatosis.
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Patrones de disposición
Lineal
a)
Confluente: numerosas lesiones en disposición lineal.
b)
Separadas: lesiones dispuestas en forma lineal separadas una distancia regular.
c)
Zosteriforme: en trayecto lineal que afecta una zona neurológica o dermatomo cutáneo.
d)
Fenómeno isomorfo de Koebner: capacidad de producir lesiones cutáneas al aplicar traumatismo sobre piel sana.
e)
Serpinginosa: avanzan por un lado y curan por el otro extremo.
Circular
a)
Arciforme o centrífuga: cura en su parte central y avanza periféricamente.
b)
Anular o circinada: en forma de anillo con centro libre de lesiones
c)
Numular: la lesión es del tamaño de una moneda.
d)
Policíclicas o festoneadas: varias lesiones circulares confluyen y el borde adquiere forma festoneada.
e)
Concéntrica: lesiones circulares ordenadas en torno a punto central.
f)
Escarapela o iris: la figura concéntrica está formada por lesiones de distinta morfología y color.
Otras agrupaciones
a)
Herpetiforme: numerosas vesículas en ramillete sobre la piel.
b)
Corimbiforme: lesiones reunidas en grupos separados por intervalos de piel sana.
c)
Moniliforme: lesiones dispuestas a manera de cuentas de collar.
d)
Morbiliforme: máculas de gran tamaño que se agrupan de forma parcheada respetando grandes porciones de piel.
e)
Escarlatiniforme: lesiones pequeñas que tienden a unirse en grandes placas y ocupan una gran superficie.
f)
Roseoliforme: máculas en tronco y sin tendencia a confluir respetando la mayor parte de la piel.
Patrones de Distribución Topográfica
Las lesiones elementales pueden tener localizaciones que orientan al diagnóstico de una dermatosis.
Simetría: las lesiones pueden estar distribuidas simétricamente o de manera asimétrica.
Localizadas: específicamente como en manos, órganos genitales dependiendo de la patología.
Inversas: como ocurre en la psoriasis en los pliegues cutáneos donde no hay superficie de contacto.
Universales o generalizadas: que abarcan gran cantidad de superficie corporal. Como en la eritrodermia.
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