Download actualización en radiología torácica y cardiaca

ACTUALIZACIÓN EN RADIOLOGÍA
TORÁCICA Y CARDIACA.
IMAGEN CARDIOVASCULAR AVANZADA
Título original: Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
Autores: Silvia Muñoz Viejo y Mª Dolores Molina Cárdenas
Especialidad: T.S.S. de Imagen para el Diagnóstico
Edita e imprime: FESITESS ANDALUCÍA
C/ Armengual de la Mota 37
Oficina 1
29007 Málaga
Teléfono/fax 952 61 54 61
www.fesitessandalucía.es
Diseño y maquetación: Alfonso Cid Illescas
Edición Febrero 2012
Contenido
UNIDAD DIDÁCTICA I
PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO
5
1.1 Sistema de Cursos a distancia
7
1.2 Orientaciones para el estudio
8
1.3 Estructura del Curso
9
UNIDAD DIDÁCTICA II
ANATOMÍA RADIOLÓGICA DEL TÓRAX
13
2.1 Introducción
15
2.2 INDICACIONES
16
2.3 ANATOMÍA
17
2.4 Fisiología de respiración
23
2.5 Estructuras del mediastino
25
UNIDAD DIDÁCTICA III
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CARDIACA
27
3.1 Introducción
29
3.2 Anatomía
29
3.3 Función cardiaca
36
UNIDAD DIDÁTICA IV
TÉCNICAS DE IMAGEN DEL SISTEMA TORÁCICO
39
4.1 Introducción
41
4.2 Radiología convencional
41
4.3 Tomografía Axial Computarizada (TC)
52
4.4 Resonancia Magnética (RM)
55
4.5 Ecografía
57
UNIDAD DIDÁCTICA V
RADIOLOGÍA DEL TRAUMA TORÁCICO Y RADIOLOGÍA TORÁCICA EN LA UCI
61
5.1 Introducción
63
5.2 Métodos radiológicos
64
5.3 Lesiones
66
5.4 Complicaciones de los temas de soporte en UCI
71
5.5 Patologías torácicas más comunes en UCI
73
UNIDAD DIDÁCTICA VI
TÉCNICAS DE IMAGEN DEL SISTEMA CARDIACO
77
6.1 Introducción
79
6.2 Cardiopatía isquémica
79
6.3 Miocardiopatías
82
6.4 Masas y tumores cardíacos
84
6.5 Valvulopatías
88
6.6 Enfermedad pericárdica
92
6.7 Enfermedades cardiacas congénitas
99
BIBLIOGRAFÍA
Bibliografía
CUESTIONARIO
Cuestionario
115
117
119
UNIDAD DIDÁCTICA I
PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
Presentación, normas y procedimientos de trabajo.
Introducción
Antes de comenzar el Curso, es interesante conocer su estructura y el método que se ha de
seguir. Este es el sentido de la presente introducción.
Presentación
1. Sistema de Cursos a Distancia
En este apartado aprenderá una serie de aspectos generales sobre las técnicas de formación que
se van a seguir para el estudio.
2. Orientaciones para el estudio.
Si usted no conoce la técnica empleada en los Cursos a Distancia, le recomendamos que lea
atentamente los epígrafes siguientes, los cuales le ayudarán a realizar el Curso en las mejores
condiciones. En caso contrario, sólo tiene que seguir los pasos que se indican en el siguiente índice:
Se dan una serie de recomendaciones generales para el estudio y las fases del proceso de
aprendizaje propuesto por el equipo docente.
3. Estructura del Curso
Mostramos cómo es el Curso, las Unidades Temáticas de las que se compone, el sistema de
evaluación y cómo enfrentarse al tipo test.
1.1 Sistema de Cursos a distancia
1.1.1 Régimen de enseñanza
La metodología de Enseñanza a Distancia, por su estructura y concepción, ofrece un ámbito de
aprendizaje donde pueden acceder, de forma flexible en cuanto a ritmo individual de dedicación,
estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional y personalmente le interesen. Tiene la
ventaja de estar diseñada para adaptarse a las disponibilidades de tiempo y/o situación geográfica de
cada alumno. Además, es participativa y centrada en el desarrollo individual y orientado a la solución de
problemas clínicos.
La Formación a Distancia facilita el acceso a la enseñanza a todos los Técnicos
Especialistas/Superiores Sanitarios.
1.1.2 Características del Curso y del alumnado al que va dirigido
Todo Curso que pretenda ser eficaz, efectivo y eficiente en alcanzar sus objetivos, debe
adaptarse a los conocimientos previos de las personas que lo estudiarán (lo que saben y lo que aún no
han aprendido). Por tanto, la dificultad de los temas presentados se ajustará a sus intereses y
capacidades.
Un buen Curso producirá resultados deficientes si lo estudian personas muy diferentes de las
inicialmente previstas.
Los Cursos se diseñan ajustándose a las características del alumno al que se dirige.
7
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
1.1.3 Orientación de los tutores
Para cada Curso habrá, al menos, un tutor al que los alumnos podrán dirigir todas sus consultas
y plantear las dificultades.
Las tutorías están pensadas partiendo de la base de que el aprendizaje que se realiza en esta
formación es totalmente individual y personalizado.
El tutor responderá en un plazo mínimo las dudas planteadas a través de correo electrónico
exclusivamente.
Diferenciamos para nuestros Cursos dos tipos de tutores:
•
Académicos. Serán aquellos que resuelvan las dudas del contenido del Curso,
planteamientos sobre cuestiones test y casos clínicos. El tutor resuelve las dudas que se
plantean por correo electrónico.
•
Orientadores y de apoyo metodológico. Su labor se centrará fundamentalmente en
cuestiones de carácter psicopedagógicas, ayudando al alumno en horarios, métodos de
trabajo o cuestiones más particulares que puedan alterar el desarrollo normal del Curso. El
tutor resuelve las dudas que se plantean por correo electrónico.
1.2 Orientaciones para el estudio
Los resultados que un estudiante obtiene no están exclusivamente en función de las aptitudes
que posee y del interés que pone en práctica, sino también de las técnicas de estudio que utiliza.
Aunque resulta difícil establecer unas normas que sean aplicables de forma general, es más conveniente
que cada alumno se marque su propio método de trabajo, les recomendamos las siguientes que pueden
ser de mayor aprovechamiento.
Por tanto, aún dando por supuestas la vocación y preparación de los alumnos y respetando su
propia iniciativa y forma de plantear el estudio, parece conveniente exponer algunos patrones con los
que se podrá guiar más fácilmente el desarrollo académico, aunque va a depender de la situación
particular de cada alumno y de los conocimientos de la materia del Curso:
•
Decidir una estrategia de trabajo, un calendario de estudio y mantenerlo con regularidad. Es
recomendable tener al menos dos sesiones de trabajo por semana.
•
Elegir el horario más favorable para cada alumno. Una sesión debe durar mínimo una hora y
máximo tres. Menos de una hora es poco, debido al tiempo que se necesita de preparación,
mientras que más de tres horas, incluidos los descansos, puede resultar demasiado y
descendería el rendimiento.
•
Utilizar un sitio tranquilo a horas silenciosas, con iluminación adecuada, espacio suficiente
para extender apuntes, etc.
•
Estudiar con atención, sin distraerse. Nada de radio, televisión o música de fondo. También
es muy práctico subrayar los puntos más interesantes a modo de resumen o esquema.
a) Fase receptiva.
8
•
Observar en primer lugar el esquema general del Curso.
•
Hacer una composición de lo que se cree más interesante o importante.
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
•
Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a otro sin haberlo
entendido. Recordar que en los Cursos nunca se incluyen cuestiones no útiles.
•
Anotar las palabras o párrafos considerados más relevantes empleando un lápiz o rotulador
transparente. No abusar de las anotaciones para que sean claras y significativas.
•
Esquematizar en la medida de lo posible sin mirar el texto el contenido de la Unidad.
•
Completar el esquema con el texto.
•
Estudiar ajustándose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse. Deben aclararse
las ideas y fijarse los conceptos.
•
Resumir los puntos considerados primordiales de cada tema.
•
Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos detenidamente. No insistir
de momento más sobre ellos.
b) Fase reflexiva.
•
Reflexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que hayan podido surgir,
una vez finalizado el estudio del texto. Pensar que siempre se puede acudir al tutor y a la
bibliografía recomendada y la utilizada en la elaboración del tema que puede ser de gran
ayuda.
•
Seguir paso a paso el desarrollo de los temas.
•
Anotar los puntos que no se comprenden.
•
Repasar los conceptos contenidos en el texto según va siguiendo la solución de los casos
resueltos.
c) Fase creativa.
En esta fase se aplican los conocimientos adquiridos a la resolución de pruebas de
autoevaluación y a los casos concretos de su vivencia profesional.
•
Repasar despacio el enunciado y fijarse en lo que se pide antes de empezar a solucionarla.
•
Consultar la exposición de conceptos del texto que hagan referencia a cada cuestión de la
prueba.
•
Solucionar la prueba de cada Unidad Temática utilizando el propio cuestionario del manual.
1.3 Estructura del Curso
1.3.1 CONTENIDOS DEL CURSO
•
Guía del alumno.
•
Temario del curso en PDF, con un cuestionario tipo test.
•
FORMULARIO, para devolver las respuestas al cuestionario.
•
ENCUESTA de satisfacción del Curso.
9
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
1.3.2 LOS CURSOS
Los cursos se presentan en un archivo PDF cuidadosamente diseñado en Unidades Didácticas.
1.3.3 LAS UNIDADES TEMÁTICAS
Son unidades básicas de estos Cursos a distancia. Contienen diferentes tipos de material
educativo distinto:
•
Texto propiamente dicho, dividido en temas.
•
Cuestionario tipo test.
•
Bibliografía utilizada y recomendada.
Los temas comienzan con un índice con las materias contenidas en ellos. Continúa con el texto
propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la redacción del mismo se
evita todo aquello que no sea de utilidad práctica.
El apartado de preguntas test serán con los que se trabajen, y con los que posteriormente se
rellenará el FORMULARIO de respuestas a remitir. Los ejercicios de tipo test se adjuntan al final del
temario.
Cuando están presentes los ejercicios de autoevaluación, la realización de éstos resulta muy útil
para el alumno, ya que:
•
Tienen una función recapituladora, insistiendo en los conceptos y términos básicos del
tema.
•
Hacen participar al alumno de una manera más activa en el aprendizaje del tema.
•
Sirven para que el alumno valore el estado de su aprendizaje, al comprobar posteriormente
el resultado de las respuestas.
•
Son garantía de que ha estudiado el tema, cuando el alumno los ha superado positivamente.
En caso contrario se recomienda que lo estudie de nuevo.
Dentro de las unidades hay distintos epígrafes, que son conjuntos homogéneos de conceptos
que guardan relación entre sí. El tamaño y número de epígrafes dependerá de cada caso.
1.3.4 SISTEMA DE EVALUACIÓN
Cada Curso contiene una serie de pruebas de evaluación a distancia que se encuentran al final
del temario. Deben ser realizadas por el alumno al finalizar el estudio del Curso, y enviada al tutor de la
asignatura, con un plazo máximo de entrega para que pueda quedar incluido en la edición del Curso en
la que se matriculó y siempre disponiendo de 15 días adicionales para su envío. Los tutores la corregirán
y devolverán al alumno.
Si no se supera el cuestionario con un mínimo del 80% correcto, se tendrá la posibilidad de
recuperación.
La elaboración y posterior corrección de los test ha sido diseñada por el personal docente
seleccionado para el Curso con la intención de acercar el contenido de las preguntas al temario
asimilado.
Es IMPRESCINDIBLE haber rellenado el FORMULARIO y envío de las respuestas para recibir el
certificado o Diploma de aptitud del Curso.
10
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
1.3.5 FECHAS
El plazo de entrega de las evaluaciones será de un mes y medio a partir de la recepción del
material del curso, una vez pasado este plazo conllevará una serie de gestiones administrativas que el
alumno tendrá que abonar.
La entrega de los certificados del Curso estará en relación con la fecha de entrega de las
evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de finalización del Curso.
1.3.6 APRENDIENDO A ENFRENTARSE A PREGUNTAS TIPO TEST
La primera utilidad que se deriva de la resolución de preguntas tipo test es aprender cómo
enfrentarnos a las mismas y evitar esa sensación que algunos alumnos tienen de “se me dan los
exámenes tipo test”.
Cuando se trata de preguntas con respuesta tipo verdadero / falso, la resolución de las mismas
está más dirigida y el planteamiento es más específico.
Las preguntas tipo test con varias posibles respuestas hacen referencia a conocimientos muy
concretos y exigen un método de estudio diferente al que muchas personas han empleado hasta ahora.
Básicamente todas las preguntas test tienen una característica común: exigen identificar una
opción que se diferencia de las otras por uno o más datos de los recogidos en el enunciado. Las dos
palabras en cursiva son expresión de dos hechos fundamentales con respecto a las preguntas tipo test:
•
Como se trata de identificar algo que va a encontrar escrito, no va a ser necesario
memorizar conocimientos hasta el punto de reproducir con exactitud lo que uno estudia.
Por lo tanto, no debe agobiarse cuando no consiga recordad de memoria una serie de datos
que aprendió hace tiempo; seguro que muchos de ellos los recordará al leerlos formando
parte del enunciado o las opciones de una pregunta de test.
•
El hecho de que haya que distinguir una opción de otras se traduce en muchas ocasiones en
que hay que estudiar diferencias o similitudes. Habitualmente se les pide recordar un dato
que se diferencia de otros por ser el más frecuente, el más característico, etc. Por lo tanto,
este tipo de datos o situaciones son los que hay que estudiar.
Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma completa y
fijándose en determinadas palabras que puedan resultar clave para la resolución de la pregunta.
La utilidad de las preguntas test es varia:
•
Acostumbrarse a percibir errores de conceptos.
•
Adaptarse a los exámenes de selección de personal.
•
Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser planteados
en estas preguntas, conceptos que se retienen con facilidad.
1.3.7 ENVÍO
Una vez estudiado el material docente, se contestará la encuesta de satisfacción, la cual nos
ayudará para evaluar el Curso, corregir y mejorar posibles errores. Cuando haya cumplimentado la
evaluación, envíe las respuestas a la dirección indicada.
11
UNIDAD DIDÁCTICA II
ANATOMÍA RADIOLÓGICA DEL TÓRAX
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
2.1 Introducción
El conocimiento de la anatomía torácica es primordial para conseguir una realización adecuada
de la técnica radiológica, al igual que una interpretación óptima de la imagen en el estudio de las
enfermedades o de las patologías que puedan afectar al tórax.
La radiografía de tórax es el estudio que se hace con más frecuencia tanto en urgencias como en
el servicio de radiología general. La realización de esta prueba está dirigida hacia el diagnóstico de
enfermedades de alta prevalencia en la sociedad actual, como son las afecciones pulmonares y
cardiovasculares, así como otros procesos que pueden suponer un riesgo vital para el enfermo.
La exploración de tórax es una prueba complementaria y debe ser valorada en relación con la
historia clínica del paciente, ya que son imprescindibles todos los datos que ésta nos aporte, para poder
interpretarse adecuadamente los hallazgos radiológicos detectados.
Aunque la radiografía simple de tórax continúa siendo el método utilizado con más frecuencia
en el estudio de las enfermedades que pueden afectar al tórax, el desarrollo de la tomografía axial
computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM), han introducido a la práctica diaria más
aplicaciones para la utilización de las mismas.
La TC se considera como la técnica de elección después de la radiografía de tórax convencional
en el diagnóstico, evaluación y seguimiento de numerosas patologías torácicas. La TC se considera el
método de elección para estudiar el mediastino, la pleura y la pared torácica y también se utiliza para el
diagnóstico de tumores malignos, en el estudio de nódulos pulmonares y cuando se sospecha de masa
intratorácica con radiografía convencional de tórax. Gracias a la aparición de la TC helicoidal, se pueden
estudiar extensas áreas del cuerpo en pocos segundos y obtener imágenes de alta calidad en distintos
planos al axial. En la última década, se ha introducido la TC de alta resolución pulmonar que ofrece
ventajas en el estudio del parénquima pulmonar ya que realiza cortes muy finos, de 1 ó 1,5 mm de
grosor, empleando algoritmo de reconstrucción especial. Esta técnica es de elección en el estudio de las
lesiones pulmonares difusas y bronquiectasias (Fig.1).
Fig.1. TC de alta resolución. Bronquiectasias en ambos lóbulos superiores.
En cuanto a la RM también se utiliza en el estudio del tórax, ya que es una técnica muy útil y
además tiene la ventaja de que no emite radiaciones ionizantes. Debido a su capacidad multiplanar
(Fig.2) y mejor contraste entre tejidos blandos, es más útil que la TC, en el diagnóstico de algunas
regiones (helios, vértices pulmonares, etc.) y en el estudio de extensión de procesos intratorácicos.
Además tiene la ventaja de que no se necesita la administración de contraste para el estudio de los
vasos.
15
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Por último también podemos hablar de otra técnica para el estudio del tórax como es la
ecografía, cuya principal indicación es la detección de mínimos derrames pleurales cuando existe duda
en la radiografía simple. Otra indicación de la ecografía es que sirve de guía para la aspiración y
evacuación del derrame en ocasiones en las que la aspiración a ciegas es difícil. La ecografía también se
puede utilizar para detectar consolidaciones neumóticas y masas que se encuentran en el derrame, así
como para servir de guía en la realización de la biopsia pleural.
Fig.2. Imagen de RM. La capacidad multiplanar de la
RM permite estudiar la región de interés en cualquier
plano del espacio.
2.2 INDICACIONES
Las principales indicaciones de la radiología torácica son:
16
-
Neumotórax (enfisema subcutáneo).
-
Traumatismo o politraumatismo torácico (fracturas costales, contusión pulmonar,
hemoneumotórax, rotura aórtica, derrame pericárdico, etc.).
-
Hemoptisis.
-
Sospecha de enfermedad parenquimatosa pulmonar (infarto pulmonar, neumonía,
atelectasia, etc.).
-
Disnea aguda.
-
Insuficiencia cardiaca aguda.
-
Sospecha de mediastinitos aguda.
-
Sospecha de derrame pericárdico o aneurisma disecante de aorta.
-
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma bronquial reagudizada.
-
Dolor torácico en punta de costado para descartar neumotórax, neumonía, derrame
pleural o tromboembolia pulmonar.
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
2.3 ANATOMÍA
El tórax es la parte del cuerpo humano que está entre la base del cuello y el diafragma.
Tiene forma de cono truncado o pirámide cuadrangular, su pared se encuentra constituida por las
costillas y los músculos intercostales por los lados, que se unen por delante al esternón por medio de los
cartílagos costales, y por detrás a la columna vertebral dorsal. La función de esta “caja” es la de proteger
los órganos internos de traumatismos mecánicos que de otra manera podrían lesionarlos.
La caja torácica tiene la particularidad de ensancharse para permitir la inspiración. Además, el
último par de costillas es denominado flotante, ya que solo esta unido a las vértebras en la parte
posterior. Anteriormente, este par es libre: esto permite su ensanchamiento en el embarazo.
El tórax contiene a los pulmones, el corazón, a grandes vasos sanguíneos como la arteria aorta
(ascendente, arco y descendente), a la vena cava inferior, a la cadena ganglionar simpática de donde
salen los esplénicos, la vena ácigos mayor y menor, al esófago, conducto torácico y su división es el
mediastino.
La cavidad torácica se extiende desde la abertura torácica superior hasta el diafragma y contiene
las vísceras torácicas (Fig.3.), que son los pulmones y las estructuras mediastínicas. El mediastino
contiene todos los órganos torácicos, excepto los pulmones y se extienden desde la abertura superior
del tórax hasta debajo del diafragma y está limitado en la parte anterior por el esternón y en la posterior
por la columna vertebral. Las estructuras mediastínicas más importantes desde el punto de vista
radiológico son los grandes vasos, la tráquea, el esófago, el timo y el corazón.
Fig.3. Cara anterior de los pulmones.
17
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
El aparato respiratorio (Fig.4.) está formado por:
-
Fosas y senos nasales
-
Faringe.
-
Laringe.
-
Tráquea.
-
Bronquios.
-
Pulmones.
Fig.4. Aparato respiratorio.
2.3.1 Fosas y senos nasales
Las fosas nasales constituyen la entrada fisiológica del aire respirado. Poseen dos orificios que
las delimitan: de entrada llamados agujeros piriformes y se comunican con la primera porción de la
cavidad nasal que es el vestíbulo nasal, y otro de salida que son las coanas que se comunican
anteriormente con la porción respiratoria de la cavidad nasal, y posteriormente con la faringe en su
porción más craneal como es la nasofaringe.
Los senos nasales son arqueados, pares, localizados en los huesos craneofaciales y los podemos
dividir según el hueso que lo forma en: senos frontales, etmoidales, esfenoidales y maxilares que son los
más grandes y también se denominan senos paranasales o antro de Highmore. Cada uno de ellos se
comunica con la cavidad nasal homolateral, siendo las aberturas hacia ésta no muy amplias. La mucosa
nasal se continúa con la mucosa que recubre interiormente estas cavidades. Las fosas nasales se
comunican con los senos paranasales, que son unas cavidades que se encuentran en el interior de
algunos huesos de la cara y de la base del cráneo.
18
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
Las partes en que se divide la cavidad nasal son:
-
Fosas nasales exteriores o nariz. Es una formación prominente, cubierta de piel, y recubierta
por una mucosa epitelial. Las fosas se presentan a continuación de las anteriores y ambas
poseen dos cavidades separadas por una pared, que es el tabique nasal. El epitelio mucoso
inicial es un epitelio plano estratificado y luego se hace cilíndrico pseudoestratratificado.
Posee unas células caliciformes secretoras de moco. Tiene las siguientes estructuras:
glándulas sudoríparas, glándulas sebáceas y folículos pilosos.
-
Fosas nasales interiores. Se encuentra a continuación de las anteriores y presentan dos
cavidades separadas por una pared denominada tabique nasal.
-
La mucosa nasal. Se divide: en la mucosa olfativa (pituitaria amarilla) que está formada por
los receptores sensitivos que dan lugar al sentido del olfato, y la mucosa respiratoria
(pituitaria roja) que forma el resto de la mucosa nasal.
2.3.2 Faringe
La faringe forma parte tanto de las vías respiratorias como digestivas. Se encuentra localizada
por encima de la laringe y del esófago. Se comunica por delante y por abajo con las fosas nasales y con
la cavidad bucal, y solo por abajo con el esófago y la laringe. También se comunica con el oído medio a
través de la trompa de Eustaquio. Está formada por dos porciones:
-
Superior: llamada nasofaringe y se comunica con las fosas nasales. Tiene unas estructuras
defensivas denominadas adenoides.
-
Inferior: llamada orofaringe ya que se comunica con la boca. Está formada por estructuras
linfáticas denominadas amígdalas palatinas.
Entre las funciones de la faringe podemos destacar:
-
Deglución: su función es digestiva y propulsa el alimento hacia el esófago al mismo tiempo
que se cierra la glotis.
-
Defensiva: ya que posee estructuras linfáticas subyacentes.
-
Respiratoria: como vía de paso del aire entre las fosas nasales y la laringe.
2.3.3 Laringe
La laringe está localizada entre la faringe y la tráquea. Es una estructura tubular músculomembranosa de unos 5 cm de longitud. Su pared se encuentra formada por una serie de cartílagos en la
que se insertan pequeños músculos localizados en la propia pared de la laringe. La luz de la laringe se
estrecha debido a la existencia de pliegues que pueden ser superiores (cuerdas vocales falsas ya que no
emiten sonidos con el paso del aire) e inferiores (cuerdas vocales verdaderas ya que emiten sonidos con
el paso del aire).
La laringe se divide en:
-
Extremo superior. En él se encuentra la epiglotis o glotis en forma de cartílago fibroso de
forma triangular. Se cierra durante la deglución y se abre en la inspiración y espiración.
-
Extremo inferior. Se encuentra relacionado con el primer cartílago traqueal.
19
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
-
Hueso hioides y cartílagos laríngeos.
-
Mucosa laríngea.
Los componentes titulares de la laringe son:
-
Mucosa laríngea. Es una estructura interior que tiene un epitelio cilíndrico con células y
cilios caliciformes.
-
Cartílagos y hueso. Son estructuras exteriores.
-
Tejido conjuntivo. Refuerza todas las estructuras de la cavidad.
-
Tejido muscular liso. Puede ser: extrínseco (actúa sobre los cartílagos) e intrínseco (actúa
sobre los cartílagos y la mucosa laríngea).
En cuanto a sus funciones podemos destacar:
-
Fonación: capacidad de emitir sonidos y depende de la vibración de las cuerdas vocales.
-
Respiración: como vía de paso.
-
Inmunitaria: cuando llega otro elemento que no sea aire se produce un reflejo.
2.3.4 Tráquea
La tráquea es un tubo muscular fibroso con 16-20 anillos cartilaginosos en forma de C y es el
conducto que continua a la laringe, situándose por debajo de la misma. (Fig.5). Dentro del tórax está
ligeramente desviada hacia la derecha de la línea media del cuerpo, como consecuencia del arco
descrito por la aorta. La tráquea sigue la curva de la columna vertebral y va desde su unión con la laringe
hasta el nivel del espacio entre las vértebras dorsales cuarta y quinta. Mide unos 2 cm de diámetro y 12
cm de longitud y posee una forma aplanada por detrás.
Fig.5. Cara anterior del sistema respiratorio.
20
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
Tiene las siguientes zonas:
-
Porción extratorácica.
-
Porción intratorácica.
-
Borde superior: relacionado con el cartílago cricoides de la laringe.
-
Borde inferior: relacionado con el bronquio principal.
La tráquea está formada por:
-
Cartílagos traqueales: se sitúan en la parte exterior y poseen forma de U.
-
Tejido conjuntivo y musculatura lisa: los haces musculares se encuentran en la parte
posterior cerrando la cavidad en U.
-
Mucosa traqueal: tiene un epitelio pseudoestratificado.
-
Tejido linfático: a través de su recorrido se puede ver de dos formas, una constituyendo
nódulos linfáticos y otra de forma aislada.
En cuanto a sus funciones podemos destacar dos:
-
Respiratoria (sirve de vía de paso).
-
Inmunitaria.
La tráquea se bifurca a nivel de su extremo inferior en dos tubos menores que son los bronquios
primarios, uno de los cuales entra en el pulmón derecho y otro en el izquierdo.
2.3.5 Bronquios
Los bronquios primarios se inclinan en dirección oblicua hacia abajo hasta penetrar en los
pulmones, donde se ramifican y constituyen las ramas bronquiales derecha e izquierda (Fig.6). El
bronquio derecho es más ancho, más corto y vertical que el izquierdo. El bronquio primario después de
entrar en el hilio, se divide en
una rama principal para cada
lóbulo del pulmón. El bronquio
derecho está formado por tres
ramas tronco, mientras que el
izquierdo tiene dos. El bronquio
tronco finaliza en diminutos
tubos llamados bronquiolos
terminales que se comunican
con un conducto alveolar. Cada
conducto termina en uno o
varios sacos alveolares que
tienen paredes tapizadas por
múltiples alveolos.
Fig.6.Bronquios.
21
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
2.3.6 Pulmones
Los pulmones son dos órganos en forma de saco que es encuentran situados en el tórax. Son los
órganos encargados de la respiración ya que comprenden el mecanismo para introducir oxígeno en la
sangre y eliminar el dióxido de carbono. El pulmón derecho es más ancho que el izquierdo como
consecuencia de la posición del corazón y es unos 2,5 cm más corto debido al gran espacio que ocupa el
hígado que se encuentra situado debajo. Los pulmones están formados por una sustancia esponjosa
llamada parénquima y cubiertos por una capa de membrana serosa.
Cada pulmón tiene un vértice o ápex que sobresale por encima de las clavículas y una base
ancha que está apoyada oblicuamente sobre el diafragma. El pulmón está rodeado por una cobertura
serosa que es la pleura, que tiene la función de lubricarlos para evitar los roces como consecuencia de la
respiración. La pleura está formada por dos capas:
-
Hoja parietal: es la más exterior y tapiza la cavidad de la pared ocupada por cada pulmón.
-
Hoja visceral: es la más interior y se adhiere a la superficie del pulmón.
El espacio entre ambas hojas pleurales se llama cavidad pleural, que contiene líquido seroso o
líquido pleural.
Los pulmones se dividen estructuralmente en:
-
Árbol bronquial.
-
Parénquima.
El parénquima sostiene el conjunto del árbol bronquial y se encuentra formado por los
siguientes elementos:
-
Tejido muscular liso.
-
Tejido linfático.
-
Tejido vasculonervioso.
-
Tejido conjuntivo.
El pulmón derecho está dividido por dos fisuras en tres lóbulos: superior, medio e inferior.
(Fig.7).
Fig.7. Cara mediastínica del pulmón derecho
22
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
Las fisuras se encuentran situadas en un plano oblicuo desde arriba hacia abajo y hacia delante,
por lo que los lóbulos se superponen en la dirección anteroposterior. El lóbulo medio es el más pequeño
de los tres y está situado en la parte anterior de la base y la porción media del pulmón. El lóbulo inferior
se encuentra debajo y detrás del medio, y detrás de la parte inferior del superior.
Sin embargo el pulmón izquierdo está dividido en dos lóbulos por una fisura profunda,
extendiéndose en un plano oblicuo desde arriba hacia abajo y hacia adelante (Fig.8.). El lóbulo superior
se encuentra por encima y por delante del inferior.
Fig.8. Cara mediastínica del pulmón izquierdo.
2.4 Fisiología de respiración
Es la rama de la fisiología humana que se enfoca en el proceso de la respiración, la cual se
produce por el intercambio gaseoso en diferentes estructuras. Se divide en tres pasos:
-
Respiración externa: se produce a nivel alvéolo capilar y en ella se intercambian los gases
inspirados y espirados.
-
Transporte de gases: a través de la sangre.
-
Respiración interna: en ella se produce el intercambio de gases útiles y de desechos.
Entre las funciones del aparato respiratorio podemos destacar:
-
Respiratoria: es vital ya que sin oxígeno no podíamos vivir.
-
Inmunitaria: se puede producir por inmunidad inespecífica cuyos responsables son las
propias estructuras que tiene el epitelio mucoso y las células del sistema retículo endotelial,
y la otra por inmunidad específica a través del tejido linfático y de los linfocitos que allí se
encuentran.
-
Almacén sanguíneo: ya que es un gran depósito sanguíneo.
-
Regulación del equilibrio ácido-base: ya que ante una alteración metabólica es capaz de
mantener el pH corporal en los valores normales.
23
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Los movimientos respiratorios se producen de dos maneras:
-
Por inspiración: que es el que permite la entrada de aire al cuerpo. Consiste generalmente
en un movimiento activo. La contracción del diafragma produce un aumento del volumen de
manera anteroposterior y vertical, lo que da lugar a un cambio de presión, el que equivale a
las presiones producidas por los componentes elásticos, resistivos e inerciales del sistema
respiratorio, principalmente del parénquima pulmonar y de la pared torácica.
Donde Pel equivale al producto de la elasticidad E (inverso a la distensibilidad) y el volumen
del sistema V, Pre equivale al producto de la resistencia al flujo R y la derivada del volumen
V (lo que equivale al flujo), Pin equivale al producto de la interfase I y a la segunda derivada
de V. R e I son a veces señaladas como las constantes de Rohrer.
-
Por espiración: es el que permite la salida del aire. La exhalación o espiración es el
fenómeno opuesto a la inspiración, durante el cual el aire que se encuentra en los pulmones
sale de éstos. Es una fase pasiva de la respiración, porque el tórax se retrae y disminuyen
todos sus diámetros, sin intervención de la contracción muscular, volviendo a recobrar el
tórax su forma primitiva. Los músculos puestos en juego, al dilatarse el tórax, se relajan en
esta fase; las costillas vuelven a su posición inicial así como el diafragma. La espiración se
considera como un fenómeno pasivo y, no obstante, en parte es también activo, como lo era
la inspiración, puesto que intervienen en este acto algunos músculos como los intercostales
internos, a los que hay que añadir los músculos abdominales en la espiración forzada y el
dorsal ancho en los accesos de tos. En la espiración el aire sale con rapidez, lo que facilita la
expulsión de mucosidades y partículas extrañas que podrían obstruir las vías respiratorias.
Normalmente el ritmo respiratorio suele oscilar entre 15 y 18 respiraciones por minuto,
considerándose anormal el que pueda estar por debajo (bradipnea) o por encima
(taquipnea).
Los volúmenes pulmonares se miden a través del espirómetro y el método que se aplica
recibe el nombre de espirometría. La interpretación básica de la espirometría es
relativamente sencilla, del que se obtienen volúmenes y capacidades respiratorias. Los tipos
de volúmenes son:
24
-
Volumen corriente (VC): es la cantidad de aire que se utiliza en cada respiración (inspiración
y espiración) no forzada, es decir el aire que existe durante el ciclo respiratorio. Por
convenio se mide el volumen espirado ya que normalmente el inspirado y el espirado no son
idénticos. Es aproximadamente de 500 ml.
-
Volumen de Reserva Inspiratoria (VRI): es la cantidad máxima de volumen de aire que se
puede inspirar partiendo del volumen corriente. Es de aproximadamente 3000 ml.
-
Volumen de Reserva Espiratoria (VRE): es la cantidad máxima de volumen de aire que se
puede espirar partiendo del volumen corriente y bajo éste. Es aproximadamente de 1700
ml.
-
Capacidad Vital (CV): es el volumen máximo que somos capaces de inspirar y espirar, en
condiciones normales y es la suma del volumen corriente y los volúmenes de reserva
inspiratorio y espiratorio. La capacidad vital forzada (CVF) es la capacidad máxima de captar
y expulsar aire, en condiciones forzadas, por lo que siempre será mayor la CVF que la CV.
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
-
Volumen Espiratorio Forzado (VEF): es la cantidad de aire expulsado durante el primer
segundo de la espiración máxima, realizada tras una inspiración máxima.
-
Capacidad Vital Forzada (CVF): similar a la capacidad vital (CV), pero la maniobra es forzada y
con la máxima rapidez que el paciente pueda producir. Se emplea esta capacidad debido a
que en ciertas patologías, es posible que la capacidad de aire forzado de los pulmones
puede ser menor a la capacidad vital durante una exhalación más lenta.
-
VEF/CVF: es la relación, en porcentaje, de la capacidad forzada que se espira en el primer
segundo, del total exhalado para la capacidad vital forzada. Su valor normal es superior al
80%.
-
Flujo espiratorio forzado entre el 25% y el 75% de la capacidad vital forzada (FEF25-75): es un
cálculo obtenido de dividir la línea en la gráfica de la espiración forzada total en cuatro
partes y seleccionar la mitad media, es decir, entre el punto del 25% hasta el 75% de dicha
recta.
Otro volumen importante que no se puede medir con el espirómetro es el volumen residual, el
cual es el volumen de aire que queda en los pulmones al final de una espiración máxima sin poder ser
liberado de los pulmones, (este volumen solo se pierde cuando finaliza la función pulmonar).El volumen
residual es de aproximadamente 1200 ml, sumando la capacidad vital con el volumen residual da la
capacidad pulmonar total.
2.5 Estructuras del mediastino
Se encuentra situado en el plano sagital del tórax, en el espacio que existe entre las dos pleuras.
Su límite anterior es el esternón, en la zona posterior se encuentran las vértebras dorsales, su límite
superior es el opérculo torácico e inferiormente se apoya sobre el diafragma. Está formado por:
-
El corazón.
-
La arteria aorta.
-
Las venas cavas.
-
Las venas ácigos.
-
Arterias y venas pulmonares.
-
Tráquea.
-
Esófago.
-
Timo.
-
Nervios.
-
Conducto torácico.
Las partes de las que está compuesto el mediastino son:
-
Mediastino superior: donde se localizan la tráquea, el esófago, los grandes vasos y el timo.
-
Mediastino medio: donde se encuentra el corazón.
-
Mediastino inferior: constituido por el esófago, la aorta y las venas ácigos.
25
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
El esófago conecta la faringe con el estómago y consiste en un tubo estrecho de unos 22 cm de
longitud. Se extiende desde la sexta vértebra cervical hasta la undécima vértebra dorsal.
El esófago suele poseer dos áreas:
-
Una en su extremo superior: donde está el tórax.
-
Otra en su extremo inferior: en el hiato diafragmático.
Además tiene dos identificaciones, una en el cayado aórtico y otra en el punto de cruce del
bronquio izquierdo.
El esófago se encuentra situado por delante de la columna vertebral, con su parte anterior
relacionada con la tráquea, el cayado aórtico y el corazón. Se delimita bien el borde posterior del
corazón y la aorta cuando se realizan proyecciones oblicua y lateral con el esófago lleno de una
suspensión de sulfato de bario (Fig.9). Para los exámenes del esófago se utilizan con frecuencia las
proyecciones frontal, oblicua y lateral.
Fig.9. Posición PA oblicua con el esófago lleno de sulfato de bario.
El timo produce la hormona limosina que interviene en el desarrollo y la maduración del sistema
inmune. Está formada por dos lóbulos situados en la zona inferior del cuello y la parte superior del
mediastino, por delante de la tráquea y los grandes vasos del corazón. El timo consigue su mayor
tamaño en la pubertad, y posteriormente desaparecerá casi por completo ya que irá atrofiándose
gradualmente, sustituyéndose el tejido tímico por grasa en las personas mayores. El examen
radiográfico se realiza en AP y lateral y para conseguir una imagen de alta calidad la exposición se debe
hacer al final de la inhalación.
26
UNIDAD DIDÁCTICA III
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA CARDIACA
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
3.1 Introducción
Los profesionales dedicados al diagnóstico radiológico deben tener un gran conocimiento de la
anatomía y la función del corazón, para así poder tener una primera aproximación a la imagen cardiaca.
Esto nos permite entender la morfología normal, y las variantes anatómicas del corazón y su
vascularización para poder diagnosticar, planificar y controlar las enfermedades cardiacas.
Para poder llevar a cabo todo lo anterior, vamos a señalar la anatomía de las aurículas,
ventrículos, arterias coronarias, válvulas y pericardio; además de los planos cardiacos intrínsecos, así
como las funciones diastólica y sistólica.
Podemos valorar a través de técnicas no invasivas los flujos venoso pulmonar y transmitral y el
movimiento del tabique intraventricular, siendo parámetros de función diastólica.
A través de la función sistólica podemos valorar la función cardiaca globar mediante la
cuantificación de volúmenes ventriculares y la función cardiaca regional, como el grosor miocárdico y el
engrosamiento sistólico de la pared, que se utilizan en la cardiopatía isquémica, debido a que aportan
datos sobre la viabilidad miocárdica.
Debido a su disponibilidad y bajo coste, el método más utilizado para valorar la anatomía
y la función ventricular es el ecocardiograma, aunque suele presentar algunas limitaciones. Por
este motivo se suelen aplicar la resonancia magnética nuclear (RM) y la tomografía axial
computarizada (TC), para estudiar lo anterior sin las limitaciones que presenta la
ecocardiografía.
3.2 Anatomía
El corazón es el órgano principal del aparato circulatorio. Es un órgano musculoso y cónico
situado en la cavidad torácica (Fig.10). El corazón se localiza en la parte inferior del mediastino medio,
entre el segundo y quinto espacio intercostal, izquierdo. Se encuentra situado de forma oblicua:
aproximadamente dos tercios a la izquierda del plano medio y un tercio a la derecha. El corazón tiene
forma de una pirámide inclinada, con una base opuesta a la punta, en sentido posterior y tres lados: la
cara diafragmática, sobre la que descansa la pirámide, la cara esternocostal anterior y la cara pulmonar
hacia la izquierda.
Fig.10. Posición anatómica del corazón en la cavidad torácica.
29
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Funciona como una bomba, impulsando la sangre a todo el cuerpo. Su tamaño es un poco
mayor que el puño de una mano. El corazón está dividido en (Fig.11):
-
Aurícula derecha.
-
Aurícula izquierda.
-
Ventrículo derecho.
-
Ventrículo izquierdo.
El corazón es un órgano musculoso hueco cuya función es bombear la sangre a través de los
vasos sanguíneos del organismo. Se sitúa en la parte inferior del mediastino medio, donde está rodeado
por una membrana fibrosa gruesa llamada pericardio. Esta envuelto por el saco pericárdico que es un
saco seroso de doble pared que encierra al corazón. El pericardio esta formado por una capa parietal y
una capa visceral. Rodeando a la capa de pericardio parietal está la fibrosa, formado por tejido
conectivo y adiposo. La capa serosa del pericardio interior segrega líquido pericárdico que lubrica la
superficie del corazón para aislarlo y evitar la fricción mecánica que sufre durante la contracción. Las
capas fibrosas externas lo protegen y separan.
Fig.11. Vista frontal de un corazón humano. Las flechas
blancas indican el flujo normal de la sangre. 1. Aurícula
derecha; 2. Aurícula izquierda; 3. Vena cava superior; 4.
Arteria aorta; 5. Arterias pulmonares, izquierda y derecha;
6. Venas pulmonares; 7. Válvula mitral; 8. Válvula aórtica;
9. Ventrículo izquierdo; 10. Ventrículo derecho; 11. Vena
cava inferior; 12. Válvula tricúspide; 13. Válvula pulmonar.
El corazón se compone de tres tipos de músculos:
-
Músculo auricular.
-
Músculo ventricular.
-
Fibras musculares excitadoras y conductoras especializadas.
De dentro a fuera el corazón presenta las siguientes capas:
-
30
El endocardio: es una membrana serosa de endotelio y tejido conectivo de
revestimiento interno, con la cual entra en contacto la sangre. Incluye fibras elásticas y
de colágeno, vasos sanguíneos y fibras musculares especializadas, las cuales se
denominan fibras de Purkinje. En su estructura encontramos las trabéculas carnosas,
que dan resistencia para aumentar la contracción del corazón.
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
-
El miocardio: es una masa muscular contráctil. El músculo cardíaco es el encargado de
impulsar la sangre por el cuerpo mediante su contracción. Encontramos también en esta
capa tejido conectivo, capilares sanguíneos, capilares linfáticos y fibras nerviosas.
-
El pericardio: es una membrana fibroserosa de dos capas, el pericardio visceral seroso o
epicardio y el pericardio fibroso o parietal, que envuelve al corazón y a los grandes vasos
separándolos de las estructuras vecinas. Forma una especie de bolsa o saco que cubre
completamente al corazón y se prolonga hasta las raíces de los grandes vasos. En conjunto
recubren a todo el corazón para que este no tenga lesión alguna.
3.2.1 Aurículas
Las aurículas se encuentran separadas por el tabique interauricular y se dividen en componente
venoso, septal, vestíbulo de la válvula auriculoventricular y orejuela.
La aurícula izquierda posee un componente venoso posterior y paredes lisas. Las paredes del
vestíbulo son lisas y la orejuela localizada encima del surco auriculoventricular izquierdo y de la arteria
coronaria circunfleja, posee una morfología variable y un pedículo de unión estrecho.
La aurícula derecha está formada por dos partes bien definidas que son el seno venoso y la
aurícula embriológica primitiva. En la pared superior o componente venoso, entran las venas cavas
superior e inferior, y en la unión del tercio inferior de la aurícula desemboca el seno coronario. La
orejuela derecha se origina en la aurícula primitiva y posee una morfología triangular.
El repliegue de tejido situado en la zona anterior de la desembocadura de la vena cava inferior
se denomina válvula de Eustaquio o válvula de la vena cava inferior. El orificio de entrada del seno
coronario puede presentar un repliegue llamado válvula del seno coronario o válvula de Tebesio.
El tabique interarticular separa las dos aurículas y posee una zona central delgada y fibrosa. En
la mayor parte de los casos el tabique interarticular aparece como una fina línea que separa las dos
aurículas y en muchas ocasiones puede existir una solución de continuidad a la altura del formen oval
debido a que el tabique en esta zona es muy fino. Esto no se debe de interpretar como un defecto del
tabique (Fig.12).
Fig.12. Tabique interarticular. RM, donde se
observa una línea que separa ambas aurículas. En
el foramen oval el tabique es muy fino (flecha).
Esto no se considera un defecto del tabique.
31
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
3.2.2 Ventrículos
El ventrículo izquierdo tiene forma de cono o elipse de base truncada y posee unas paredes
gruesas que se adelgazan de forma gradual hacia el ápex. Se encuentra constituido por una cámara de
entrada (contiene a la válvula mitral), una cámara de salida y una porción apical trabeculada. La
característica principal de la válvula mitral es que sus músculos papilares se originan en la superficie de
la pared libre. Las válvulas aórtica y mitral son adyacentes y se encuentran separadas por una banda
fibrosa denominada continuidad mitroaórtica fibrosa.
El ventrículo derecho tiene forma piramidal y sus paredes son finas de unos 3-4 mm. Posee una
porción posteroinferior que contiene la válvula tricúspide y el tabique auriculoventricular y una porción
anterosuperior de la que se origina la arteria pulmonar y un componente apical trabeculado. A
diferencia de la válvula mitral la característica más específica de la válvula tricúspide es la presencia de
cuerdas tendinosas que anclan su valva septal al tabique interventricular. Otra de las características de
este ventrículo es la separación existente entre las válvulas tricúspide y pulmonar por la cresta
supraventricular. La unión entre el ventrículo derecho y el infundíbulo (es el tracto de salida del
ventrículo derecho) se encuentra constituida por la banda moderadora (es una banda muscular
prominente que va desde su pared anterior al tabique interventricular y es característica del ventrículo
derecho), la banda parietal y la banda septomarginal (Fig.13).
El tabique interventricular es el encargado de separar los dos ventrículos y su mayor parte es
muscular. Posee dos capas, una localizada en el lado del ventrículo derecho que suele ser delgada y otra
en el lado del ventrículo izquierdo que suele ser más gruesa. El tabique interventricular suele ser grueso
a excepción de una porción variable del tabique que suele ser delgada y membranosa localizada por
debajo de las valvas derecha y posterior de la válvula aórtica. En condiciones normales el tabique suele
ser convexo hacia el ventrículo derecho.
Fig.13. Ventrículo derecho. RM. Banda moderadora (flechas).
3.2.3 Arterias coronarias
Son las que se encargan de irrigar el miocardio del corazón. Se originan en los senos aórticos
izquierdo y derecho de la válvula aórtica, que regula el flujo de sangre del ventrículo izquierdo hacia
la aorta. Son dos: la arteria coronaria derecha y la arteria coronaria izquierda.
32
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
La arteria coronaria derecha emerge entre la orejuela auricular derecha y el origen de la
pulmonar, se introduce en el surco coronario (auriculoventricular) derecho y lo recorre hasta alcanzar el
surco interventricular anterior, en el cual se introduce, denominándose entonces arteria interventricular
posterior. Puede terminar en la parte inferior del surco interventricular inferior (posterior) o bien
anastomarse con la arteria interventricular anterior que a su vez es una rama de la arteria coronaria
izquierda. Se divide en dos ramas principales: la arteria descendiente posterior y la arteria marginal
derecha. La arteria coronaria derecha irriga fundamentalmente, el ventrículo derecho y la región inferior
del ventrículo izquierdo.
La arteria coronaria izquierda se divide, casi enseguida de su nacimiento, en arteria descendente
anterior y arteria circunfleja.
La arteria descendente anterior irriga la cara anterior y lateral del ventrículo izquierdo, además
del tabique interventricular por sus ramas septales, que nacen en un ángulo recto y se introducen en el
tabique interventricular y vascularizan los tercios anteriores del tabique.
La arteria circunfleja irriga la cara posterior del ventrículo izquierdo y se localiza por debajo de
la orejuela izquierda en el surco auriculoventricular y transcurre por el surco auriculoventricular
posterior izquierdo hacia el surco interventricular inferior. Se ramifica en ramas obtusas marginales que
vascularizan la pared lateral del ventrículo izquierdo.
3.2.4 Válvulas
Las válvulas del corazón o válvulas cardíacas se encuentran en los conductos de salida de las
cuatro cavidades del corazón donde cumplen la finalidad de dejar pasar la sangre en la dirección
correcta, evitando que ésta fluya hacia atrás. Su función es poder mantener aislado, por un instante, el
flujo sanguíneo en alguna de las cuatro cavidades. Con las diferentes contracciones del corazón, se
contraen también en una secuencia determinada, las cuatro cavidades bombeando la sangre en una
dirección. Sin las válvulas, la sangre volvería a la cavidad después de la contracción, con lo cual el
corazón no cumpliría su función.
Las válvulas están formadas por unas membranas finas que son resistentes, las que se abren y
cierran. Están formadas por tejido endotelial, que es el mismo que recubre el interior de los vasos
sanguíneos y el corazón. Estas membranas están sujetas a unos tejidos musculares, que las sostienen y
que originan el movimiento de apertura y de cierre. Estos músculos son las cuerdas tendinosas y
los músculos papilares.
Las válvulas cardiacas son cuatro y se clasifican en dos grupos:
3.2.4.1 Válvulas auriculoventriculares
Son las que conectan las aurículas con los ventrículos. Cada válvula se encuentra siempre unida
a su respectivo ventrículo y podemos destacar dos tipos:
-
Válvula mitral: impide que la sangre retorne del ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda.
Está formada por dos membranas, las cuales reciben cuerdas tendinosas de los músculos
papilares anterior y posterior, situados en la pared externa del ventrículo izquierdo.
-
Válvula tricúspide: impide que la sangre retorne del ventrículo derecho a la aurícula
derecha. Está formada por tres membranas, las cuales reciben cuerdas tendinosas de los
músculos papilares anterior, inferior y septal de las paredes del ventrículo derecho. Del
músculo papilar septal o interno sale de forma independiente el músculo papilar del cono
arterial o de Lushka, que contribuye a delimitar el infundíbulo o cono arterial, conducto por
el que circula la sangre desde ese ventrículo derecho hasta la arteria pulmonar.
33
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
3.2.4.2 Válvulas arteriales o semilunares.
En ellas no existe un anillo fibroso de soporte y se nombran en función del origen de las arterias
coronarias (valvas coronaria izquierda, coronaria derecha y no coronaria) aunque también se le puede
denominar anterior, derecha e izquierda o posterior (Fig.14).
Fig.14. Válvula aórtica. Arterias coronarias.
CD. Coronaria derecha. CI. Coronaria izquierda.
3.2.5 Pericardio
Envuelve al corazón y al origen de los grandes vasos. Se encuentra formado por una capa fibrosa
externa unida al esternón y al diafragma y por un saco seroso interno, que a su vez se encuentra
constituido por una capa parietal externa y por una capa visceral interna o epicardio. El pericardio forma
una especie de bolsa que cubre completamente al corazón y se prolonga hasta alcanzar las raíces de los
grandes vasos. Se une al diafragma a través del ligamento pericardiofrénico. Contiene dos partes, el
pericardio seroso y el pericardio fibroso.
El pericardio fibroso es la capa más externa del pericardio, es resistente e inextensible y cubre la
lámina parietal del pericardio seroso. Es una bolsa en forma de cono con su base en el diafragma. La
base está unida al tendón central del diafragma. Anteriormente se une a la parte posterior
del esternón mediante los ligamentos esternopericárdicos, manteniendo así la posición del corazón en
la cavidad torácica. El saco también limita la distensión cardiaca. Los nervios frénicos que pasan por el
diafragma discurren por el pericardio fibroso y lo inervan en su recorrido.
El pericardio seroso se puede dividir en dos partes, visceral y parietal, separadas entre sí por
la cavidad pericárdica. Debido a reflexiones producidas en dos zonas: una reflexión superior que rodea a
las arterias, la aorta y el tronco pulmonar, y otra mas posterior que rodea a las venas, las cavas y las
pulmonares, tiene forma de J y el fondo de saco que se forma en el interior de la misma constituye el
seno pericárdico oblicuo. La capa interna, o visceral, también llamada epicardio, se separa del miocardio
a nivel de los vasos coronarios.
La composición del pericardio será una base y cuatro caras, una anterior, una posterior o
merdiastínica, una pleural derecha, una pleural izquierda y un vértice, origen de los grandes vasos. La
base se encuentra asentada sobre el diafragma y es un triángulo con ápex derecho y base izquierda. En
su ángulo posterior y derecho se localiza la vena cava inferior. La cara anterior va desde el diafragma
hasta la raíz vascular del corazón. Tiene forma triangular, donde el ángulo más agudo corresponde a la
zona inferior e izquierda, la cual es el vértice del corazón. Se divide en dos partes: una parte inferior o
cardiaca y otra superior o vascular. La cara posterior es convexa y se extiende verticalmente desde el
diafragma hasta la arteria pulmonar derecha, transversalmente desde un hilio pulmonar hasta el otro, y
entre las venas pulmonares derecha e izquierda. La cara derecha es estrecha, vertical y se extiende
34
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
desde el diafragma hasta la vena cava superior; une la cara anterior con la posterior. La cara izquierda es
convexa, oblicua hacia arriba y hacia atrás y es atravesada por las venas pulmonares izquierdas.
El grosor del pericardio normal suele ser inferior a 2 mm. En TC y RM se manifiesta en forma de
banda lineal rodeada de grasa. Normalmente la zona del pericardio que mejor se delimita es la que
rodea a la pared libre del ventrículo derecho y a la punta cardíaca (Fig.15).
Fig.15. Pericardio. Apariencia normal de una estructura lineal
rodeada por grasa que rodea al corazón, de grosor inferior a 2
mm (flechas).
3.2.6 Planos cardiacos
El corazón se estudia utilizando planos basados en su propio eje intrínseco, siendo comunes en
todas las técnicas de imagen que evalúan el corazón. Los planos comprenden cuatro cámaras, dos
cámaras (eje largo del ventrículo izquierdo), eje corto y tres cámaras (tracto de salida del ventrículo
izquierdo). Gracias a la estandarización de los planos de adquisición se puede estimar la evolución de
una manera adecuada, de cualquier cambio anatómico o funcional con respecto a los estudios previos.
En el plano cuatro cámaras se visualizan las cuatro cavidades cardíacas y se evalúan las caras
septal y lateral del ventrículo izquierdo, la pared libre del ventrículo derecho, el ápex cardíaco y las
válvulas mitral y tricúspide. Se obtiene sobre el eje corto trazando un plano perpendicular que atraviese
la pared libre del ventrículo derecho.
Las dos cámaras sirven para aportar información sobre las relaciones anatómicas
anterosuperiores y posteroinferiores de las cavidades izquierdas. Se estudia la apertura de la válvula
mitral y la función del ápex cardíaco y de las caras anterior e inferior del ventrículo izquierdo. Se obtiene
trazando un eje paralelo al tabique interventricular que atraviese el centro de la válvula mitral y el ápex
cardíaco o a través de un plano paralelo a los puntos de unión interventricular anterior e inferior.
El eje corto suele ser el plano que se emplea para la valoración de la contractilidad regional y
para cuantificar la función cardíaca a través de la planimetría de las superficies endocárdica y epicárdica.
Se obtiene trazando un plano perpendicular al tabique interventricular en un eje largo del ventrículo
izquierdo y paralelo a la orientación del surco auriculoventricular.
Mediante las tres cámaras se puede valorar la zona anterior del tabique interventricular, la
pared posterolateral del ventrículo izquierdo y el ápex cardíaco. Es un plano muy útil en la valoración de
las estenosis propias del tracto de salida, estenosis valvulares y estenosis subvalvulares. Se obtiene
trazando un plano perpendicular al eje corto que atraviesa el tracto de salida de la aorta y del ápex del
ventrículo izquierdo.
35
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
3.3 Función cardiaca
En este apartado vamos a detallar los dos tipos de funciones cardiacas que existen:
-
Función diastólica.
-
Función sistólica.
3.3.1 Función diastólica
Consiste en el llenado del ciclo cardiaco durante la cual los ventrículos se encuentran en
el periodo de relajación. La disfunción diastólica aparece como consecuencia de anomalías mecánicas y
funcionales que se producen en este momento del ciclo cardiaco. Los métodos que se utilizan en el
diagnóstico clínico de la disfunción diastólica son: la ecocardiografía Doppler y la RM.
La función diastólica se determina a través de patrones de llenado ventricular, de la
cuantificación de los volúmenes y la masa ventricular, estudiando la relajación del ventrículo y
evaluando el movimiento del tabique interventricular y/o analizando los volúmenes auriculares.
Mediante la combinación del flujo transmitral y venoso pulmonar medidos en la fase de
relajación isovolumétrica del ciclo cardiaco, podemos obtener información de la función diastólica.
El patrón de velocidad transmitral se adquiere a través de la relación entre la velocidad de
llenado precoz y tardío (E/A). En pacientes sanos casi todo el llenado diastólico se produce en el inicio de
la diástole, por lo tanto la relación E/A es superior a 1. En el momento en que la relajación ventricular
sea afectada, como suele ocurrir con la edad, la relación E/A se afecta progresivamente (E/A menor a 1),
debido a que se produce un aumento de la contractilidad auricular como compensación (Fig. 16).
Fig. 16. Onda de velocidad transmitral en un paciente sano. La relación E/A es mayor de 1.
Los flujos venosos pulmonares también facilitan información de la función diastólica ventricular.
La onda S se produce durante la sístole ventricular y la onda D ocurre durante la diástole ventricular. La
onda A se da durante la contracción ventricular, reflejando la distensibilidad ventricular. Inicialmente la
velocidad de la onda D suele ser superior a la de la onda S, pero con la edad esta relación se invierte, por
lo que la onda A aumenta de magnitud (Fig.17).
36
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
Fig.17. Onda de flujo venoso pulmonar en un paciente sano.
El movimiento del tabique interventricular es otro método que aporta información
acerca de la función diastólica. La interacción funcional entre el ventrículo derecho y el izquierdo, se
encuentra determinada por la diferencia de presión que existe entre ambos ventrículos. Esta interacción
es reflejada por la morfología y posición del tabique interventricular. Podemos decir, que en condiciones
normales, el tabique interventricular muestra una morfología convexa hacia el ventrículo derecho. Una
alteración en la presión de ambos ventrículos provoca un cambio en el movimiento y la forma del
tabique, que se apreciará aún más en la maniobra de inspiración. Este hecho es útil, para diferenciar la
pericarditis constructiva de la miocardiopatía restrictiva. La técnica que se emplea para determinar la
influencia de la respiración en el movimiento del tabique interventricular es la ecocardiografía y la RM.
3.3.2 Función sistólica
Nos podemos encontrar la función cardiaca global, la función cardiaca regional y los volúmenes
de las aurículas.
3.3.2.1 Función cardiaca global.
La cuantificación de los volúmenes cardiacos se puede hacer a través de distintos métodos:
-
Modelo geométrico. Es el más sencillo y se utiliza en técnicas de imagen planar como la
ventriculografía, la ecocardiografía y las técnicas de medicina nuclear. El cálculo se realiza a
través de los planos cardiacos convencionales.
-
Cuantificación directa (método Simpson). Requiere imágenes contiguas del corazón y es una
técnica aplicada habitualmente para calcular los volúmenes ventriculares en TC y RM.
Aunque es mas laboriosa y se necesita mas tiempo para realizarla que el modelo
geométrico, se puede aplicar a todos los pacientes y ha demostrado ser un método muy
exacto.
37
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
-
Masa ventricular. En ella se deben dibujar los contornos epicárdicos y endocárdicos del
corazón. El volumen obtenido se multiplicará por la densidad específica del miocardio.
-
Grosor miocárdico. Para su cálculo también se debe trazar los contornos endocárdicos y
epicárdicos del ventrículo. El utilizar o no las trabeculaciones y los músculos papilares al
cuantificar la función y las masas ventriculares suelen ser relevantes, aunque se suelen
incluir en el volumen ventricular al valorar la función y se suelen excluir de la cavidad
ventricular al cuantificar la masa miocárdica.
Las secuencias de contraste de fase de RM permiten cuantificar el volumen anterógrado
ventricular (volumen latido), existiendo una buena correlación entre el volumen latido obtenido
mediante esta técnica de RM y el cuantificado a través del método directo de cuantificación
volumétrica. Entre las aplicaciones de esta secuencia de RM podemos distinguir el cálculo del
cortocircuito en las cardiopatías congénitas y la valoración de la función valvular.
3.3.2.2 Función cardiaca regional.
La contracción sistólica necesita que el aporte sanguíneo sea adecuado y que a la vez exista
tejido funcional, por lo que si hay ausencia de circulación coronaria adecuada o miocardio normal, la
contractilidad regional se verá afectada. Los métodos que se utilizan para expresar la función cardiaca
regional son:
-
Engrosamiento miocárdico. Nos proporciona información de la función ventricular regional y
es muy importante en los estudios de estrés. Este engrosamiento indica la diferencia que
existe entre el grosor del miocardio en la sístole y la diástole.
-
Acortamiento longitudinal y circunferencial del ventrículo. También se puede valorar de
manera semicuantitativa y de forma visual. Podemos definir hipercinesia si la contractilidad
está aumentada, normocinesia si la contractilidad es normal, hipocinesia si la contractilidad
está disminuida, y discinesia si el movimiento de la pared se produce en sentido contrario.
La cuantificación exacta y objetiva, del acortamiento longitudinal y circunferencial del
ventrículo se realiza mediante RM.
La alteración de la función cardiaca regional se puede describir gráficamente empleando el
modelo de 17 segmentos, fraccionando el miocardio en tres partes iguales con respecto a un plano
perpendicular al eje largo del corazón.
3.3.2.3 Volúmenes y función de las aurículas.
Nos aporta información acerca del llenado ventricular. Los volúmenes auriculares y la función
auricular se pueden evaluar de la misma manera que se cuantifica la función ventricular. Para estimar
los volúmenes auriculares emplearemos un método sencillo, el cual consiste en medir los diámetros
anteroposterior y lateral, mientras que para cuantificar la función ventricular utilizaremos el método
Simpson. Habitualmente para emplear este método se emplean imágenes axiales estrictas o las que se
obtienen en el eje largo horizontal del corazón ya que se visualizan mejor las paredes auriculares, el
tabique interauricular y las válvulas auriculoventriculares.
38
UNIDAD DIDÁTICA IV
TÉCNICAS DE IMAGEN DEL SISTEMA TORÁCICO
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
4.1 Introducción
Como ya hemos mencionado anteriormente, el estudio radiológico del tórax es la exploración
que se hace con más frecuencia en cualquier departamento de Radiodiagnóstico, representando
asiduamente la mitad de todas las radiografías hechas en los centros sanitarios, la emplean gran
cantidad de médicos, independientemente de su especialidad. La radiografía simple de tórax continúa
siendo el método más empleado y en numerosas ocasiones es la única exploración empleada.
Se debe de tener en cuenta que se trata, de una de las exploraciones radiológicas más complejas
de interpretar, y que para obtener información de ella, se requiere tener un elevado nivel de
conocimientos anatómicos, ya que es una exploración poco sensible y específica, lo que la puede
convertir en una importante fuente de errores.
El avance en otras técnicas de imagen como la TC y la RM han introducido actualmente más
aplicaciones, entre las que destacan los estudios angiográficos, la valoración tridimensional del tórax o
el estudio de la anatomía y función cardiaca.
4.2 Radiología convencional
Por lo general la radiografía de tórax se emplea para el estudio de los pulmones, el
corazón y la pared torácica. Se utiliza para diagnosticar una posible neumonía, insuficiencia cardiaca,
enfisema, cáncer de pulmón, así como prueba radiológica antes de una operación (preoperatorio).
A causa de que las estructuras anatómicas están situadas en diferentes planos del
espacio, para facilitar su ubicación, se realizan como mínimo 2 proyecciones estándar, de esta forma
podemos decir:
-
Proyección AP o PA. Con esta exploración determinaremos la situación de una estructura a
la derecha o a la izquierda de la línea media y si se sitúa en la parte superior o inferior.
-
Proyección lateral. Se determina si la situación es anterior o posterior.
Para la radiografía de los pulmones, el paciente se colocará en posición erecta, siempre que se
pueda, para prevenir la ingurgitación de los vasos pulmonares y conseguir que el diafragma se coloque
en su posición más baja. Cuando le proyección se realiza en decúbito supino, las vísceras abdominales y
el diafragma se mueven hacia arriba, comprimiendo las vísceras torácicas y evitando la total expansión
de los campos pulmonares (Fig.18 y 19).
Fig.18. Proyección de tórax en
bipedestación.
41
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Fig.19. Proyección de tórax en decúbito
supino.
Las exposiciones se hacen al final de la inspiración completa para demostrar la mayor área de
estructura pulmonar posible. En el caso de sospecha de neumotórax (presencia de aire en la cavidad
pleural), se suele hacer una exposición al final de la inspiración completa, para poder de esta manera
demostrar las pequeñas cantidades de aire libre presente en la cavidad pleural, ya que podían haber
quedado ocultas (oscurecidas) en la imagen referente a la inhalación (Fig.20 y 21).
Fig.20. Proyección en inspiración.
Fig.21. Proyección en espiración.,
4.2.1 Proyecciones estándar
Deben hacerse, una proyección posteroanterior y una lateral. Sólo se admite la realización de
una proyección única cuando el estado del paciente obligue a obtener la radiografía en condiciones
subóptimas, como ocurre en los estudios de portátiles o en pacientes con grandes dificultades de
movilidad.
42
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
4.2.1.1 Proyección posteroanterior (PA)
Se realiza siempre que sea posible en bipedestación o sentado, de forma que el diafragma se
encuentre en su posición mas baja evitándose de esta manera la ingurgitación de los vasos pulmonares.
Se realizará en inspiración máxima con la respiración completamente suspendida, y la distancia será de
180 cm. (Fig.22).
El paciente colocará las manos en jarra, los codos desplazados ligeramente hacia delante, con la
finalidad de que las escápulas se queden fuera de los campos pulmonares, y con el plano torácico
anterior lo más próximo a la placa radiográfica. Se extenderá el cuello sobre la parte superior del bucky
mural y se ajustará la cabeza para que el plano sagital medio esté vertical. El rayo central se dirigirá en el
plano sagital medio al centro del film, a nivel de la séptima vértebra dorsal.
Hay varias patologías que hacen que para su estudio sean necesarias las proyecciones en
espiración como son:
-
Estudios de movilidad del diafragma.
-
Enfisemas.
-
Neumotórax.
-
Colapso por inhalación de cuerpos extraños.
La dificultad para obtener una radiografía de tórax de alta calidad radica en la compleja
anatomía de la región y la diversidad de afecciones que pueden presentarse en el tórax, siendo el
problema más importante el amplio intervalo de atenuaciones de los rayos x de los tejidos, que van
desde la radiotransparencia del pulmón a la opacidad del mediastino y la columna vertebral. Por este
motivo, el receptor ideal debe ser muy sensible a la radiación y debe ser capaz de demostrar este amplio
intervalo de densidades (alta latitud).
El Kilovoltaje (Kvp) utilizado en las radiografías de tórax suelen ser alto (120-140 Kvp), para que
se produzca una adecuada penetración del mediastino y de las regiones retrocardiaca y
subdiafragmática de los pulmones, disminuyéndose de esta forma la radiación transmitida y
acortándose los tiempos de exposición.
Fig.22.Radiografía PA de tórax. 1: pliegue
cutáneo supraclavicular. 2: pliegue axilar. 3:
sombra mamaria. 4: arco costal posterior. 5:
arco costal anterior. 6: margen interno de la
escápula. 7: seno costofrénico lateral. 8:
seno cardiofrénico. 9: cayado aórtico. 10:
silueta mediastínica. 11: tráquea. 12: carina,
originando
los
bronquios
principales,
visibles. hd: hilio derecho. hi: hilio izquierdo.
43
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
En la proyección PA de tórax se muestra la tráquea llena de aire, los pulmones y las cúpulas
diafragmáticas, el corazón y el botón aórtico, y si están aumentados hacia los lados, el timo y el tiroides.
El árbol bronquial aparece desde un ángulo oblicuo y el esófago se muestra bien si está lleno de
contraste (sulfato de bario).
En cuanto a los criterios de evaluación podemos destacar:
-
Deben incluirse los vértices pulmonares y los senos costodiafragmáticos.
-
Debe verse las partes blandas del cuello, mamas y cámara gástrica.
-
Los extremos esternales de las clavículas debe aparecer equidistantes desde la columna
vertebral.
-
La tráquea debe verse en la línea media y las escápulas deben aparecer fuera de los campos
pulmonares como hemos dicho anteriormente.
-
Deben aparecer la extremidad proximal del húmero, escápula, clavícula y últimas vértebras
cervicales.
-
Debe verse el manubrio esternal, costillas y columna dorsal, que se visualizarán bien hasta
el cayado de la aorta, donde a partir de ahí solo se debe ver su sombra.
-
Debe aparecer una pequeña cantidad del corazón a la derecha de la columna vertebral.
-
Deben visualizarse diez costillas posteriores por encima del diafragma.
-
El corazón y el diafragma deben mostrar contornos nítidos.
-
Debe verse la misma distancia entre la columna vertebral y el borde lateral de las costillas
en ambos lados.
4.2.1.2 Proyección lateral.
Se utiliza como estudio complementario a la proyección PA, ya que es importante en la
detección y localización de enfermedades en áreas concretas del parénquima e indispensable para la
localización de lesiones mediastínicas. Es imprescindible para le evaluación de cardiomegalia, detección
de alteraciones en el esternón, columna vertebral y lesiones pulmonares adyacentes a los hilios, o que
se encuentran situados por detrás del corazón, del esternón o de los hemidiafragmas. Debido a que en
la proyección PA se oscurece un tercio de los pulmones y del diafragma por el corazón, se suele realizar
la proyección lateral para así obtener una visión completa de todo el tórax (Fig.23).
El paciente se girará hasta conseguir una posición lateral con los brazos elevados sobre la
cabeza, debiéndose utilizar la posición lateral izquierda para visualizar el corazón y pulmón izquierdo. Si
el paciente sufre inestabilidad podemos colocar delante de él un soporte IV para que pueda extender los
brazos y agarrarlo en el punto más alto posible. El rayo central se dirigirá perpendicular a la línea media
del chasis, unos 5 cm por delante del plano axilar medio, al nivel de la séptima vértebra dorsal. La
exposición se realizará al final de la inhalación completa para poder demostrar la mayor área posible de
estructura pulmonar.
44
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
Criterios de evaluación:
-
La sombra del brazo no debe superponerse sobre la parte pulmonar superior.
-
Las costillas posteriores deben estar superpuestas.
-
Deben incluirse los vértices pulmonares y los ángulos costofrénicos.
-
El esternón debe visualizarse sin rotación en posición lateral.
-
La exposición debe penetrar el corazón y los campos pulmonares.
-
El corazón y el diafragma deben mostrar contornos nítidos.
-
Los espacios intervertebrales dorsales deben visualizarse abiertos, a excepción de los
pacientes con escoliosis.
Fig.23. Radiografía lateral de tórax. 13: vasos
supraaórticos. 14: espacio aéreo retroesternal.
15: espacio aéreo retrotraqueal. 16: espacio
aéreo retrocardíaco. 17: seno costofrénico. 18:
seno cardiofrénico anterior. 19: esternón. E:
estómago. C: colon.
También puede ocurrir al igual que en otras zonas del cuerpo la existencia de una lesión no
visible en una proyección. En el caso de los nódulos pulmonares esféricos se verán igual en las dos
proyecciones, pero en una lesión redondeada puede ser de muy poco grosor en un plano del espacio y
ocupar un espacio mucho mayor en el otro plano, por lo que la hará más visible en una proyección que
en otra.
4.2.2 Proyecciones adicionales
4.2.2.1 Proyección anteroposterior (AP)
En ella el haz de rayos x incide en el tórax por la parte anterior y llega a la placa después de
atravesar al paciente. Se emplea cuando no se puede realizar la proyección PA, en pacientes que
presentan poca movilidad, encamados, unidades de críticos, etc. También se puede realizar en niños ya
que no suelen tolerar la posición en PA. Según en qué situación se encuentre el paciente, se realizará en
bipedestación, sentado o en decúbito (Fig.24).
45
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Esta proyección suele presentar el inconveniente de que se realiza una mala interpretación de la
silueta cardiaca, ya que aparecerá aumentada, y del mediastino. La distancia suele ser de 150 o 180 cm y
el paciente se colocará derecho o tendido para obtener una posición corporal AP. Si es posible el
paciente flexiona los codos, prona las manos colocándolas en las caderas para desplazar de esta forma
las escápulas hacia los lados.
El rayo central se dirigirá perpendicular al manubrio del esternón. La exposición se hará al final
de una inhalación completa. En esta proyección las imágenes de las vísceras torácicas son similares a la
de la proyección PA, aunque el corazón y los grandes vasos producen sombras ampliadas y los campos
pulmonares aparecerán más cortos por la ampliación de la sombra del diafragma. Las sombras de las
clavículas aparecerán más altas y las costillas tomarán un espacio más horizontal.
Fig.24. Proyección AP de tórax.
En cuanto a los criterios de evaluación destacaremos:
46
-
La traquea debe aparecer en la línea media y las porciones medias de las clavículas deben
estar equidistantes de la columna vertebral.
-
Se deben visualizar con claridad los campos pulmonares.
-
A través de la sombra cardiaca debe aparecer débilmente la sombra de las vértebras
dorsales y de las costillas.
-
Las clavículas se sitúan más horizontales y oscurecerán más los vértices que en la proyección
PA.
-
La distancia desde la columna vertebral hasta el borde lateral de las costillas debe ser igual
en ambos lados.
-
Se visualiza una pequeña parte del ventrículo derecho en el lado derecho de la columna
vertebral.
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
4.2.2.2 Proyección en inspiración y espiración forzadas.
Se utilizan combinadas, para el estudio dinámico de la capacidad de exposición pulmonar, ya
que nos proporciona información sobre la movilidad del diafragma, la presencia de aire en la cavidad
pleural (neumotórax) y de atrapamiento aéreo pulmonar.
Entre las indicaciones de esta proyección destacaremos:
-
Sospecha de patología diafragmática.
-
Neumotórax.
-
Enfisema obstructivo por la presencia de un cuerpo extraño en los bronquios.
4.2.2.3 Proyecciones oblicuas
Son útiles en la valoración de las costillas y en el análisis de falsas imágenes nodulares
pulmonares producidas por pezones prominentes, lunares o a hipertrofia de la primera articulación
condrocostal.
En las OAD y OAI (oblicuas PA) se mantiene al paciente en la misma posición, de pie o sentado,
que para la PA. La distancia será de 180 cm. El paciente se girará unos 45º hacia el lado izquierdo para
una posición OAI (oblicua PA izquierda Fig.25.) y unos 45º hacia la derecha para las posiciones OAD
(oblicuas PA derechas). Por lo tanto en estas posiciones el lado que nos interesa se quedará más alejado
del bucky. El rayo central se dirigirá perpendicular y centrado a nivel de la séptima vértebra dorsal. La
espiración se hace al final de la inspiración completa.
Fig.25. Posición OAI.
En el caso de que el paciente se encuentre demasiado enfermo se puede realizar como posición
suplementaria a las anteriores, la OPD y OPI (Fig. 26, AP oblicuas). En este caso el lado más próximo al
film muestra el área máxima de ese pulmón. La distancia será de 180 cm y el paciente se colocará en AP,
erecto o tendido, y se girará hacia el lado correcto, en un ángulo de 45º. La exposición se hace al final de
la inspiración completa y el rayo se centrará a nivel de la séptima vértebra dorsal.
47
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Fig.26. Posición OPI.
Criterios de evaluación:
-
Deben demostrarse con claridad los campos pulmonares.
-
Debe de existir dos veces mas distancia entre la columna vertebral y el margen externo de
las costillas en el lado alejado del bucky que en el lado afectado.
-
Deben de visualizarse ambos pulmones.
4.2.2.4 Proyección lordótica.
Se realiza en posición AP, con el paciente en bipedestación e inclinado hacia atrás con un ángulo
de unos 30 º, o bien inclinando el rayo de abajo hacia arriba. La distancia empleada será de 180 cm y la
exposición se realizará al final de una inspiración completa. El rayo central será perpendicular a la parte
media del esternón (Fig.27).
Con esta proyección se consigue visualizar mejor los vértices pulmonares y definir con mayor
claridad lesiones que se encuentran en el lóbulo medio y en la língula, por lo que sus indicaciones son
muy concretas.
En relación a los criterios de evaluación cabe destacar:
48
-
Se deben incluir los vértices y el resto de los pulmones por completo.
-
Las clavículas deben encontrarse por encima de los vértices.
-
Los extremos esternales de las clavículas deben estar equidistantes de la columna vertebral.
-
Las clavículas deben aparecer horizontales, con los extremos mediales superpuestos sólo en
la primera o la segunda costilla.
-
Las costillas se deben ver distorsionadas, con sus porciones anteriores y posteriores algo
superpuestas.
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
Fig.27. Proyección lordótica. Imagen nodular apical izquierda (flecha).
4.2.2.5 Proyecciones en decúbito lateral con rayo horizontal.
Se utilizan para identificar derrames pleurales dudosos con las dos proyecciones básicas,
visualizar afecciones ocultas tras un derrame, estudiar niveles hidroaéreos y para demostrar
neumotórax en pacientes que no puedan permanecer de pie o sentados y en los que, existiendo dudas,
no pueden realizar una maniobra respiratoria adecuada (Fig.28).
Con esta proyección se demuestra el cambio en la posición del líquido y revela cualquier área
pulmonar previamente oscura, o en el caso de que se sospeche un neumotórax, la presencia de aire
libre.
El paciente se colocará en decúbito lateral, sobre el lado afectado o sobre el otro, según la
afección de que se trate. Normalmente una pequeña cantidad de líquido en la cavidad pleural se ve
mejor con el paciente tendido sobre el lado afectado, ya que de esta forma el líquido no se superpone
sobre las sombras mediastínicas. Sin embargo una pequeña cantidad de aire libre en la cavidad pleural
se ve mejor con el paciente tendido sobre el lado no afectado.
Los brazos se extenderán por encima de la cabeza y el tórax se colocará en posición lateral
verdadera. El rayo central se dirigirá perpendicular a través de la cuarta o la séptima vértebra,
dependiendo de la parte que interese. La exposición se realizará al final de la inspiración completa.
Los criterios de evaluación son:
-
El paciente se debe encontrar en posición lateral verdadera, sin rotación del tórax.
-
El lado afectado debe aparecer por completo.
-
Se deben incluir los vértices pulmonares.
-
Los brazos del paciente deben estar lo suficientemente extendido para que no interfieran en
la imagen final.
-
Se debe identificar correctamente la placa para indicar el decúbito utilizado.
49
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Fig.28. Proyección decúbito lateral derecha. Líquido (flechas).
4.2.2.6 La proyección en decúbito dorsal o ventral.
Se utiliza para demostrar el cambio en la posición del líquido y además revela áreas pulmonares
oscurecidas por el líquido en las proyecciones estándar (Fig.29).
El paciente se colocará en la posición prona o supina y se elevará el tórax unos 7 cm sobre una
almohadilla firme o paños doblados, con los brazos extendidos por encima de la cabeza. Se colocará el
lado afectado contra un dispositivo de bucky vertical y se ajustará para que se extienda hasta el nivel de
la prominencia laríngea. El rayo se dirigirá horizontalmente y perpendicular al chasis a nivel de la
séptima vértebra dorsal. La exposición se realizará al final de la inhalación completa.
Los criterios de evaluación son:
-
El tórax no debe estar rotado.
-
Se debe mostrar los campos pulmonares en su totalidad.
-
Los hombros deben estar fuera de los pulmones no interfiriendo en la imagen.
-
Se debe mostrar la adecuada identificación del decúbito utilizado.
Fig.29. Proyección lateral en decúbito dorsal. Nivel hidroaéreo (flechas).
50
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
4.2.3 Proyecciones con utilización de contraste
4.2.3.1 La broncografía
Es una técnica, que hasta hace unos años era imprescindible para el estudio de la patología del
árbol bronquial periférico, pero está siendo reemplazada casi por completo por la tomografía axial
computarizada y la broncoscopia (Fig.30).
La broncografía es un examen radiológico especializado de los pulmones y el árbol bronquial
mediante la introducción de contraste opaco en los bronquios.
Existen numerosos medios de contraste yodados, tanto acuosos como grasos, para la realización
de la broncografía, pero los más utilizados son los grasos.
Una vez que se introduce el medio de contraste en la tráquea la distribución del mismo
dependerá de la gravedad. Para que el medio del contraste alcance los distintos segmentos bronquiales,
se inclinará y se rotará al paciente, angulando la mesa según sea necesario, todo bajo control
radioscópico.
En cuanto a los métodos para instalar el contraste son todos muy parecidos, excepto por lo que
se refiere a la colocación de la cánula laríngea por la que se introduce el medio de contraste. En el
método supraglótico el contraste se hace gotear con rapidez desde la cánula en la base de la lengua,
hasta llegar a la glotis. En el método intraglótico a través de la cánula se introduce el contraste hasta
llegar a la glotis. A continuación se colocará al paciente en posición supina y se rotará y angulará la mesa
para distribuir el contraste a través de los bronquios de los segmentos de los lóbulos superiores. En el
método percutáneo cricotiroideo se introducirá una aguja de punción en el espacio traqueal subglótico
mediante la membrana cricotiroidea y en el método de intubación intratraqueal transglótico se
penetrará mediante la boca un catéter intratraqueal de caucho a través de la glotis hasta llegar al
bronquio tronco principal del lado bajo estudio.
Las proyecciones que se suelen emplear en estos estudios suelen ser: una proyección AP supina,
una posición PA erecta, posiciones oblicuas derecha e izquierda y una posición lateral cuando sólo se
inyecta un lado o, en caso de examen bilateral, del primer lado inyectado. Se incrementarán las
proyecciones en las exposiciones postinyección para poder penetra el contraste.
La broncografía ha sido empleada en la investigación de procesos como:
-
Hemoptisis.
-
Bronquiectasias.
-
Neumonías crónicas.
-
Obstrucciones bronquiales.
-
Tumores.
-
Quistes.
-
Cavidades pulmonares.
-
Fístulas bronco-pleuro-cutáneas.
51
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Fig.30. Posición PA del pulmón derecho. Broncografía.
4.2.3.2 El esofagograma.
Es una técnica sencilla y útil en la evaluación de masas mediatínicas, para ver la relación de la
masa con el esófago. También se emplea en la valoración del crecimiento de la aurícula izquierda ya que
se encuentra situada justo delante del esófago.
Para la realización de esta técnica se utiliza un medio de contraste como es el sulfato de bario,
cuya suspensión debe ser más espesa que la utilizada para los estudios gastrointestinales con la
finalidad de que descienda lentamente y se adhiera a la mucosa esofágica.
El paciente tomará dos o tres tragos de la mezcla y después debe mantener un bolo de una
cucharada en la boca hasta que se le indique que haga una respiración profunda y después degluta el
bolo en un solo movimiento inmediatamente antes de la exposición.
Las exploraciones que se realizan en esta técnica son: la frontal, oblicua y lateral. El rayo central
irá dirigido a nivel de la séptima vértebra dorsal.
Este estudio es utilizado ya que al llenar el esófago con el bario se delinean bien, el borde
posterior del corazón y la aorta en las proyecciones oblicua y lateral.
4.3 Tomografía Axial Computarizada (TC)
La TC torácica se ha convertido en la herramienta de segunda línea en el estudio de la patología
torácica. Permite confirmar o excluir las imágenes equívocas de la radiografía, localizarlas y
caracterizarlas morfológicamente gracias a su resolución espacial. Debido a la utilización de contraste
endovenoso se puede estudiar estructuras vasculares y evaluar como se comporta una lesión después
de su administración. Además permite evaluar estructuras torácicas inabordables mediante radiología
simple, como por ejemplo las arterias pulmonares ante la sospecha de tromboembolismo pulmonar.
También permite el estudio angiográfico torácico debido a tener la posibilidad de opacificar
adecuadamente y con una sola adquisición, las diferentes estructuras vasculares.
52
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
La técnica de adquisición del estudio, el grosor de corte, el miliamperaje, el kilovoltaje, etc.,
dependerán de las características del paciente, así como de la sospecha clínica.
En la TC de alta resolución se realizan cortes menores de 2 mm normalmente en intervalos de
10 mm quedando sin estudiar el 90% del parénquima pulmonar por lo que las tendencias más aceptadas
promueven la obtención de imágenes con un grosor de corte menor de 2 mm y la reconstrucción con un
solapamiento del 50% que da lugar al estudio de todo el parénquima pulmonar. Para este estudio se
pueden utilizar dosis de radiación bajas de 100-120 Kv y hasta 80 mA.
La TC es imprescindible en el estudio de mediastino ya que permite identificar lesiones
sospechadas en la radiología simple y permite detectar perfectamente grasa, quistes, masas de tejidos
blandos, calcináceo o hemorrágico.
En cuanto a la planificación de una TC torácica va a depender de la patología a estudiar y estará
condicionada por el tipo de equipo con el que se va a realizar. Pero por lo general, podemos tener en
cuenta que:
-
La TC de alta resolución debe utilizar un grosor de reconstrucción muy pequeño (el mínimo
posible).
-
Estadificación de la neoplasia pulmonar primaria. Se debe estudiar todo el parénquima
hepático ya que es necesario evaluar las glándulas suprarrenales.
-
Estudios vasculares. Se debe emplear el máximo solapamiento entre los cortes y grosor de
reconstrucción los mínimos posibles.
-
Síndrome aórtico agudo. Siempre se debe hacer un estudio sin contraste endovenoso, para
descartar sangrado intramural o mediastínico y calcificaciones, seguido de otro estudio tras
su administración.
Las reconstrucciones más utilizadas en la TC torácica son:
-
Reconstrucciones multiplanares. Permiten la visualización de las estructuras en todos los
planos del espacio y son de una amplia utilidad en el diagnóstico de determinadas lesiones y
sus relaciones anatómicas, en la determinación de la extensión craneocaudal y en el estudio
de la distribución en la enfermedad difusa pulmonar de manera rápida.
-
Proyecciones de mínima intensidad. Se emplean en las estructuras de menor atenuación
para el diagnóstico de alteraciones de la vía aérea, el enfisema y las partes de destrucción
pulmonar.
-
Proyecciones de máxima intensidad. En ellas los píxeles aparecen con un coeficiente de
atenuación más elevado. Permiten diferenciar las estructuras que son nodulares de las
tubulares. Su principal aplicación en el tórax es en la detección de nódulos pulmonares
pequeños, sobre todo los de posición central.
-
Representaciones volumétricas. Es de utilidad en la planificación quirúrgica y en los estudios
vasculares, ya que permite reconstrucciones con una amplia aproximación anatómica.
-
Reconstrucciones de superficie. Se utiliza en la broncoscopia virtual y ofrece una buena
visualización anatómica de conjunto.
-
Broncoscopio virtual. Se utiliza en la toma de biopsia de nódulos periféricos.
53
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
En resumen, entre las indicaciones de la TC torácica podemos destacar las siguientes:
-
Examinar con más profundidad anomalías encontradas en la radiografía de tórax.
-
Detectar y evaluar el alcance de los tumores que aparezcan en el tórax, o que se hayan
propagado allí desde otras partes del cuerpo (Fig.31).
-
Evaluación de enfermedad infiltrativa pulmonar crónica.
-
Lesión focal no nodular.
-
Evaluación del pulmón trasplantado.
-
Estudio de anomalías vasculares.
Fig.31.Carcinoma de pulmón que simula un tumor reurogénico. En la proyección de tórax PA se muestra una
densidad anormal de la zona paramediastínica derecha a nivel del vértice pulmonar (flechas). En el corte de TC con
contraste hay una invasión mediastínica (doble flecha) y un engrosamiento pleural acompañante (flecha gruesa).
54
-
Caracterización de masa (Fig.32).
-
Estudio de lesiones inflamatorias.
-
Estudio del ensanchamiento mediastínico difuso.
-
Evaluación de carcinoma de pulmón.
-
Diferenciación entre adenopatías y arterias pulmonares.
-
Evaluación de derrames persistentes.
-
Estudios de abscesos subfrénicos.
-
Confirmación de hernias diafragmáticas.
-
Evaluación de lesión retrocrural.
-
Guía para biopsia.
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
Fig.32. Valor de la TC en masas pulmonares. En la proyección PA de tórax se muestra una masa por carcinoma
broncogénico del campo medio derecho (flecha sólida). A nivel de la ventana aortopulmonar se muestra otra gran
masa (flecha hueca) sospechosa de corresponder a adenopatías. En la TC de tórax tras el bolus de contraste se
muestra un aneurisma parcialmente trombosado de la aorta descendente (D).
4.4 Resonancia Magnética (RM)
El mejor contraste entre los tejidos blandos, la capacidad multiplanar, la sensibilidad intrínseca
al flujo sanguíneo y la no utilización de radiaciones ionizantes son importantes ventajas de la RM.
Es superior a otras técnicas de imagen debido a la evaluación de determinados procesos
cardiovasculares, hiliares, mediastínicos y de la pared torácica. Sin embargo los protocolos que sigue son
más complejos que en otras zonas del organismo debido a los movimientos respiratorios y cardíacos y al
flujo sanguíneo, por eso es muy importante la utilización de técnicas de supresión de artefactos de
movimiento.
Además, para reducir los artefactos producidos por el latido cardíaco se monitoriza la frecuencia
cardiaca del paciente y se emplean tiempos de repetición múltiples de la frecuencia cardiaca.
La RM necesita de núcleos de hidrógeno para conseguir su imagen, sin embargo, aunque en el
pulmón hay muchos núcleos de hidrógenos, el aire es un enemigo de la RM debido al fenómeno de la
susceptibilidad magnética, que altera la señal de los tejidos adyacentes. La RM es eficaz en el estudio del
mediastino, el corazón, los grandes vasos, la pared torácica y el diafragma. También es de utilidad
cuando el aire del pulmón ha sido desplazado por la presencia de una masa, una condensación o
atelectasia. En el caso del estudio de la pleura solo es de utilidad si existe derrame. Por lo tanto la RM
tiene unas indicaciones escasas, ya que además del problema del aire, en el tórax existen una gran
cantidad de estructuras con movimientos involuntarios, puesto que los tiempos de adquisición son
relativamente largos, esto se convierte en un importante inconveniente.
Las aplicaciones de la RM torácicas las podemos resumir en:
-
RM cardíaca. Es insustituible en el diagnóstico de algunas enfermedades cardíacas.
-
RM de los grandes vasos torácicos (Fig.33). Estudio de la aorta y los troncos supraórticos, las
venas braquiocefálicas, la cava superior, las arterias y venas pulmonares.
55
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Fig.33. Neoplasia de pulmón obstructiva en el lóbulo superior derecho. A. Neumonía en el lóbulo superior derecho.
Dilatación de la arteria pulmonar izquierda. B. TC torácico con contraste. Obstrucción del bronquio lobular superior
derecho. Dilatación postestenótica del tronco pulmonar y de la arteria pulmonar izquierda con calcificación parietal
(flecha). C. Angio-RM de las arterias pulmonares. Dilatación asimétrica de la arteria pulmonar izquierda respecto a la
derecha. Infiltración de la arteria lobular superior derecha (flecha).
-
RM del mediastino. Se aplica en la caracterización de masas mediastínicas.
-
RM de tumores. Se emplean en la valoración de la infiltración de adenopatías mediatínicas,
caracterización tumoral y en la valoración de la respuesta al tratamiento (Fig.34).
-
RM del diafragma y la pared torácica. Se emplea en la caracterización de masas en la pared
torácica y en las deformidades de la misma para la planificación quirúrgica.
-
RM del nódulo pulmonar. Se realizan mediante las secuencias rápidas con alta resolución
temporal.
-
RM del parénquima pulmonar. Es de gran utilidad en la valoración tisular de una opacicidad
pulmonar debido a su capacidad de determinar si una lesión tiene sangre o grasa.
Fig.34. A. TC con contraste donde
aparecen adenopatías paratraqueales
derechasy pretraqueales. B. RM,
secuencia en difusión donde se
confirma
la
existencia
de
las
adenopatías con restricción de la
difusión lo que indica su carácter
patológico.
56
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
En la RM algunas veces se administra medios de contraste, normalmente el más utilizado es el
gadolinio-DTPA que es un metal pesado con una elevada capacidad paramagnética, cuyo efecto
habitual es el aumento de la señal de los tejidos que lo captan en las imágenes potenciadas en T1.
Entre las principales indicaciones podemos destacar:
-
Estudio de las alteraciones cardiovasculares.
-
Diagnóstico y extensión de lesiones inflamatorias y tumorales.
-
Diagnóstico de lesiones vasculares como los hemangiomas (Fig.35).
-
Evaluación del plexo braquial.
-
Evaluación del hemotórax.
-
Diagnóstico de masas y hernias.
-
Evaluación de la neumonía lipoidea.
-
Estudio de las malformaciones arteriovenosas pulmonares.
Fig.35. Hemangioma de la pared torácica. Imagen
sagital SE T1 con saturación grasa y administración
de contraste Gd-DTPA intravenoso donde se
observa un realce heterogéneo e intenso de la lesión
(flechas).
4.5 Ecografía
En los últimos años la ecografía se ha extendido a la patología torácica a pesar de las
limitaciones que suponen la existencia de la caja torácica ósea y la refringencia del aire del parénquima
pulmonar, para obtener una buena ventana acústica.
Suelen emplearse transductores de 3.5 ó 5.0 MHz; aunque con la radiografía en decúbito lateral
se pueden detectar pequeñas cantidades de líquido pleural, esto puede ser imposible en pacientes en
mal estado clínico por lo que se puede realizar la ecografía en la cabecera del paciente, convirtiéndose
en la técnica de elección para el diagnóstico del derrame pleural y como guía para la aspiración y
evacuación.
La mayor parte de las colecciones pleurales se observan en ecografía como hipo o anecoicas
delimitadas por la línea exogénica de la pleura visceral y el pulmón.
57
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Los ultrasonidos también son útiles en la detección de engrosamiento pleural inflamatorio o
tumoral cuando se acompaña de líquido y sirve de guía para la biopsia pleural (Fig.36).
En relación al mediastino superior también se puede estudiar mediante ecografía a través de un
abordaje supraesternal y caracterizarlos como sólidas, calcificadas, quísticas o vasculares. El abordaje
paraesternal es útil en la detección de tumores del mediastino anterior.
Fig.36. Ecografía en un linfoma con derrame
pleural masivo. La imagen sagital del hemotórax
derecho muestra un derrame pleural importante
con implantaciones en la pleura diafragmática
(flechas).
La ecografía se ha demostrado superior a la radiografía del tórax, en el seguimiento de los
pacientes con linfoma mediastínico, al demostrar las adenopatías y la estructuras ecográficas de las
mismas.
Los ultrasonidos son útiles en la demostración de consolidaciones neumónicas y por infarto o
atelectasias en el seno de derrames pleurales, ya que son capaces de demostrar la presencia de
broncograma aéreo en el seno de una lesión (Fig.37). También es útil en la detección de tumores que se
encuentran cercanos a la superficie pleural y abscesos pulmonares con paredes gruesas, irregulares y
aire en el interior del líquido.
Fig.37.
Broncograma
aéreo
en
ultrasonidos. 1. Imagen de la base
pulmonar derecha que muestra una
condensación pulmonar que contiene
diversas líneas hiperecogénicas.
La técnica Doppler color se utiliza para medir la vascularización de nódulos pulmonares, y
diferenciar los benignos de los malignos.
58
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
Sin embargo, la ecografía ofrece mayores dificultades que la TC para distinguir un absceso
pulmonar de un empiema pleural.
Por lo tanto, podemos resumir las indicaciones de la ecografía en las siguientes:
-
Derrame pleural: diagnóstico, caracterización, cuantificación y guía para aspiración y
drenaje.
-
Guía para biopsia.
-
Demostración de consolidación o masa en el seno del derrame.
-
Detección de tumores cercanos a la superficie pleural.
-
Estudio del mediastino superior y anterior.
59
UNIDAD DIDÁCTICA V
RADIOLOGÍA DEL TRAUMA TORÁCICO Y
RADIOLOGÍA TORÁCICA EN LA UCI
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
5.1 Introducción
El traumatismo torácico es una lesión grave en el tórax, bien sea por golpes contusos o por
heridas penetrantes. El traumatismo torácico es una causa frecuente de discapacidad y mortalidad
significativa, la principal causa de muerte después de un trauma físico a la cabeza y lesiones de
la médula espinal.
Los traumatismos torácicos pueden afectar a la pared ósea del tórax, la pleura y los pulmones,
el diafragma o el contenido del mediastino. Debido a potenciales injurias anatómicas y funcionales de
las costillas y de tejidos blandos incluyendo el corazón, pulmón o grandes vasos sanguíneos, las lesiones
torácicas son urgencias médicas que si no son tratadas rápida y adecuadamente pueden dar como
resultado la muerte.
En los pacientes con traumatismo torácico la morbimortalidad suele ser elevada. Siendo muy
importante la calidad de la atención que reciben y el tiempo para la supervivencia de los mismos,
además de la gravedad de las lesiones.
La radiología convencional sigue desempeñando un papel fundamental a la hora del diagnóstico
del paciente con traumatismo torácico, aunque la TC multidetector (TCMD) permite la realización de
una forma más rápida y precisa, de la valoración de lesiones sufridas.
El paciente politraumatizado constituye la tercera causa de muerte, después de las
enfermedades cardiovasculares y el cáncer. La mortalidad global está entre el 5-20%, de los cuales un
50% es por traumatismo craneoencefálico, un 20% por problemas respiratorios y un 30% restante por
causas tardías como infecciones, distrés respiratorio y fallo multiorgánico.
El traumatismo torácico los pedemos clasificar en:
-
Cerrado o contuso, cuando la caja torácica está intacta.
-
Abierto o penetrante, si se ha perdido la integridad de la caja torácica, como el que se
produce como consecuencia de arma blanca o fuego.
Cuando el paciente hay que ingresarlo en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), la radiografía
de tórax es una proyección muy utilizada en este servicio ya que es muy eficaz a la hora de valorar los
sistemas de soporte que se aplican con asiduidad en estos pacientes. En estas radiografías deben
buscarse sistemáticamente, catéteres, sondas, tubos, etc., para evitar pasar por alto posibles
complicaciones.
La RM y la ecografía se aplican menos en estos estudios. La RM solo se realiza en situaciones
concretas y la ecografía desempeña un papel poco definido, aunque suele ser primordial en la
valoración inicial del traumatismo abdominal.
Las indicaciones de la RM en el traumatismo torácico son:
-
Trauma vertebral.
-
Seguimiento de la patología aórtica.
-
Sospecha de lesión del plexo braquial.
-
Dudas en la integridad del diafragma en reconstrucciones de TC.
63
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
5.2 Métodos radiológicos
Las técnicas radiológicas son fundamentales en el manejo del paciente traumático, aunque
siempre deben ser posterior a su estabilización.
Los dos métodos actuales útiles y disponibles en la cuantificación de las lesiones traumáticas
intratorácicas son la radiología simple y TC de tórax. Podemos analizar ambas técnicas de imagen no
sólo en términos de sensibilidad, especificidad y disponibilidad de la técnica, sino que también en
términos de accesibilidad y disponibilidad de estas técnicas para un determinado tipo de pacientes con
unas características de gravedad y con medidas de soporte vital avanzado.
Es evidente que la TC constituye una técnica más sensible, detecta mas lesiones, es decir tiene
menos falsos negativos y además es más especifica, no detecta falsas lesiones, presenta menos falsos
positivos que la radiografía simple de tórax, pero es evidente que precisa trasladar al paciente previa
estabilización hemodinámica y respiratoria monitorizado junto con todas las técnicas de soporte vital
aplicadas.
Si comparamos la capacidad diagnóstica de ambas técnicas en las diferentes lesiones
traumáticas torácicas, podemos observar que sólo a nivel de lesiones costales es más favorable la
radiografía simple de tórax, siendo superior tanto a nivel pulmonar, pleural y mediastínico. La TC
demuestra lesiones parenquimatosas, pleurales, hemotórax y neumotórax fundamentalmente
anteriores que la radiografía no muestra, así mismo diagnostica lesiones cardíacas no habituales,
derrames pericárdicos y a nivel mediastínico evidencia muchas de las lesiones a nivel aórtico.
En los casos de traumatismos graves se debería realizar además de la radiografía de tórax, una
vez estabilizado el paciente un TC para cuantificar las lesiones.
5.2.1 Radiografía simple del tórax
La primera valoración del traumatismo torácico será la realización de la radiografía de tórax en
decúbito supino en el momento del ingreso.
Suele ser una técnica menos precisa y sensible que la TC, y con ella no se puede diagnosticar con
precisión la existencia y extensión de lesiones producidas en la pared torácica, el pulmón y el
mediastino.
Mediante la radiografía de tórax se debe buscar:
Partes blandas:
-
Hematomas.
-
Enfisema subcutáneo.
-
Cuerpos extraños.
-
Pliegues cutáneos.
Partes óseas (fracturas):
64
-
Clavícula, descartar lesión de arteria o vena subclavia y plexo braquial.
-
Costillas 1ª, 2ª y 3ª, lesiones traqueo bronquial, ruptura de aorta y grandes vasos.
-
Costillas 10ª y 11ª, rotura esplénica y/o hepática.
-
Esternón, contusión cardiaca.
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
Pleura:
-
Hemotórax, no se evalúa en decúbito dorsal.
-
Neumotórax.
-
Casquete apical, rotura de aorta y grandes vasos.
Mediastino:
-
Neumomediastino, (neumotórax diferido, rotura traqueobronquial, rotura de esófago,
barotrauma).
-
Ensanchamiento mediastinal, (rotura aórtica, hematoma por rotura de vasos venosos,
artefacto por decúbito.)
-
Desviación de la tráquea a la derecha.
-
Elevación y desviación a la derecha del bronquio mayor derecho.
-
Depresión del bronquio mayor izquierdo.
-
Desviación del esófago (SNG).
Parénquima:
-
Imagen precoz, contusión pulmonar.
-
Imagen diferida, neumonitis broncoaspirativa, embolismo graso, hematomas pulmonares.
-
Atelectasias, rotura traqueobronquial, cuerpos extraños.
Diafragma:
-
Sospechar su rotura.
-
Elevación, o pobre identificación.
5.2.2 TC
En los pacientes en los que existan dudas diagnósticas en la radiografía, suele ir acompañado de
un estudio de TC abdominal y craneal en el mismo momento, para no tener que mover de nuevo al
paciente en repetidas ocasiones.
Muchas veces el estudio sin contraste da muy poca información, por lo se prescindirá de él,
realizándose con TC multicorte toracoabdominal en fase arterial y en una fase venosa abdominopélvica.
65
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Las indicaciones de la TC en el traumatismo torácico, las podemos resumir en:
Según hallazgos de la radiografía:
-
Consolidaciones.
-
Fracturas de columna, escápula, más de tres costillas, o la primera o segunda costilla.
-
Signos de neumotórax o de enfisema subcutáneo.
-
Alteraciones en traquea, bronquio y en vasos mediatínicos.
-
Mala definición del diafragma.
Según datos clínicos:
-
Tórax inestable.
-
Enfisema subcutáneo.
-
Sospecha de lesión vascular.
-
Contusiones en la pared torácica.
-
Necesidad de intubación debido a un deterioro clínico.
5.3 Lesiones
Existen numerosas lesiones que se pueden producir en el trauma torácico pero a continuación
vamos a destacar las más frecuentes.
5.3.1 Lesiones de la caja torácica
Las fracturas costales suelen ser las más frecuentes. La fractura de forma aislada no es relevante
ni predice gravedad, pero de manera múltiple si puede llegar a producir un compromiso respiratorio.
La radiografía simple de tórax solo se
debe realizar cuando se sospeche de una
complicación porque la presencia de fracturas
aisladas no modifica el tratamiento. Además
suelen ser difícil de valorar ya que sólo se
suelen visualizar en el 50% de los casos.
La TC no suele estar indicada su
realización ante la sospecha de fractura costal
no complicada, aunque en la ventana ósea son
identificables (Fig.38).
Fig.38. TC. Fractura de arcos costales inferiores izquierdos (flecha), con enfisema subcutáneo (flecha hueca).
66
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
Las fracturas de esternón, suelen producirse en el 90% de los pacientes con un traumatismo
torácico cerrado, siendo su localización más habitual a 2 cm por debajo del manubrio del esternón.
La radiografía simple suele ser difícil de diagnosticar incluso en la proyección lateral, aunque
algunas veces con ella podemos diagnosticarla correctamente y en otras ocasiones ante la sospecha
clínica y confusa visualización de la radiografía simple se suele realizar un TC, mediante cortes finos y
reconstrucciones multiplanares sagitales (Fig.39).
Fig.39. Fractura esternal.
Las fracturas de las vértebras torácicas. Suelen producirse habitualmente con afectación de la
novena y la undécima vértebra torácica. Corresponde al 30% de todas las fracturas vertebrales. La
médula espinal se suele lesionar con más frecuencia en estos casos que en los de fractura de las
cervicales o lumbares, ya que a estos niveles se ocupa una menor proporción del canal medular.
La radiografía simple no es útil en un 15-20% de los casos, normalmente cuando las vértebras
afectadas son las torácicas altas por encima de la cuarta por ser difíciles de visualizar en la radiografía.
Los signos de lesión serán:
-
Alteración del tamaño y forma del cuerpo vertebral.
-
Alteración de la densidad ósea.
-
Disrupción cortical.
-
Ensanchamiento de la línea paravertebral por la presencia de un hematoma.
La TC se debe realizar ante la sospecha clínica, mediante reconstrucciones finas y multiplanares,
en planos coronal y sagital, ya que facilitan el diagnóstico de la presencia de fragmentos óseos (Fig.40).
La RM se hace cuando los pacientes se encuentran estables para el diagnóstico de los discos,
ligamentos, partes blandas paravertebrales, canal medular, médula y raíces nerviosas.
67
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Fig.40.
TC. Fractura con hematoma mediastínico (flechas
blancas),
fractura costal derecha (flecha hueca)
y contusión pulmonar (flecha negra).
5.3.2 Lesiones pleurales
5.3.2.1 El neumotóra,
Se considera la segunda lesión en frecuencia después de las fracturas costales. Suele producirse
en el 15-40% de los pacientes con traumatismo torácico.
Sus mecanismos de producción son:
-
Laceración pulmonar.
-
Barotrauma.
-
Daño alveolar con rotura de la pared del alvéolo.
interpleural: entre
El neumotórax consiste en la presencia de aire en el espacio
la pleura visceral y la parietal. Causa un mayor o menor colapso del pulmón, con su correspondiente
repercusión en la mecánica respiratoria y hemodinámica del paciente, donde el origen puede ser
externo (perforación en la caja torácica) o interno (perforación en un pulmón). Los signos y síntomas
son:
68
-
Disnea de comienzo súbito, de intensidad variable en relación con el tamaño del
neumotórax.
-
Movimientos respiratorios rápidos y superficiales.
-
Dolor torácico agudo, de carácter punzante que aumenta su intensidad con la inspiración y
la tos.
-
Tos seca y persistente.
-
Taquicardia.
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
En el examen físico podemos verificar:
-
Inspección: en neumotórax graves, inmovilidad del hemitórax afectado.
-
Palpación: disminución de las vibraciones vocales en el área afectada, con excursión de las
bases pulmonares disminuidas.
-
Percusión: hipersonoridad o timpanismo.
-
Auscultación: murmullo vesicular abolido o disminuido (silencio auscultatorio), raras veces
soplo anfórico.
Con la radiografía simple en decúbito supino es difícil de diagnosticar ya que el aire se situará en
la zona medial y anterior del tórax (Fig.41).
Fig.41. Radiografía
izquierdo.
de
tórax.
Neumotórax
La TC posee mayor sensibilidad ya que permite diagnosticar otras colecciones de aire que se
pueden confundir con neumotórax, como puede ser el caso del enfisema subcutáneo. Entre el 10 y el
50% de los casos sólo se diagnostican mediante TC (Fig.42).
Fig.42. TC. Neumotórax (flecha negra),
fractura costal (flecha gruesa), enfisema
subcutáneo
(asterisco)
y
contusión
pulmonar basal derecha (flecha blanca).
69
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
5.3.2.2 El derrame pleural y el hemotórax,
Suelen producirse en el 25-30% de los traumatismos torácicos cerrados, en el 60-80% de los
abiertos, y en algunas ocasiones pueden aparecer después del traumatismo. Suelen ser bilaterales.
El hemotórax es la presencia de sangre en la cavidad pleural. Generalmente está causado por
lesiones torácicas (arterias).
En una lesión traumática con un objeto contundente, una costilla puede herir parte del tejido
del pulmón o de una arteria, causando que la sangre entre en el espacio pleural. Un hemotórax puede ir
asociado con un neumotórax (entrada de aire en el espacio pleural), y dependiendo de la cantidad de
sangre, el hemotórax puede complicarse con un estado de shock.
Los síntomas del hemotórax son:
-
Dificultad para respirar.
-
Dolor torácico.
-
Ansiedad o inquietud.
-
Frecuencia cardiaca acelerada.
El médico puede confirmar su diagnóstico con un examen físico que puede revelar una
disminución de ruidos respiratorios, la aparición de matidez a la percusión, o por medio de
una radiografía de tórax o un TC.
Sus mecanismos de producción son:
-
Aceleración pulmonar.
-
Lesión de vasos intercostales.
-
Rotura diafragmática.
-
Lesión de un vaso mayor, paravertebral, mediastínico o mamario interno.
En la radiografía simple si el derrame oscila entre los 200-300 ml puede pasar desapercibido. Si
es mayor suele visualizarse un aumento de la densidad de uno o ambos hemotórax. En el caso de que se
produzca derrame subpulmonar, aparece una imagen de pseudo diafragma que simula una elevación
diafragmática.
La TC es útil en la diferenciación del derrame pleural de baja densidad del que posee sangre. Sin
embargo la ecografía es útil en la valoración de la existencia o no de derrame, y como guía para la
realización de la toracocentesis.
5.3.2.3 La lesión aórtica
Es la segunda lesión traumática mortal después del traumatismo craneal. Aparece debido a los
distintos índices de deceleración en los diferentes tramos de la aorta.
El gran valor de la radiografía simple no está en diagnosticar patología aórtica, sino en excluirla.
Una radiografía dentro de la normalidad tiene un valor predictivo negativo de un 98%. Los hallazgos en
la radiografía son:
70
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
-
Contorno anormal del arco aórtico.
-
Ocupación de la ventana aortopulmonar.
-
Desviación de la tráquea.
-
Ensanchamiento de las líneas paraespinales.
-
Ensanchamiento de la línea paratraqueal por encima de los 5 mm.
-
Descenso del bronquio principal izquierdo por encima de 40º de la línea horizontal.
-
Casquete apical.
-
Ensanchamiento mediastínico.
La TC tiene una sensibilidad entre un 50-100%, siendo sus signos indirectos el hematoma
mediastínico y como signos directos el seudoaneurisma, rotura intimal, disminución del calibre de la
aorta descendente y doble luz aórtica (Fig.43).
Fig.43. TC. Seudoaneurisma aórtico (flecha) con hematoma mediastínico (asterisco).
5.4 Complicaciones de los temas de soporte en UCI
Un método de uso diario en la evaluación paraclínica del paciente hospitalizado en la Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI), es la radiografía portátil de tórax. Gracias a los avances de la imageneología
es posible en la actualidad la realización de imágenes “al lado de la cama” del paciente, como son las
radiografías simples y el ultrasonido. Otra clase de estudios imagenológicos como la tomografia
computada, la resonancia nuclear magnética y estudios de medicina nuclear, tienen el inconveniente en
nuestro medio de requerir el transporte del paciente hasta el lugar donde se encuentra el aparato, lo
cual es difícil en pacientes inestables por su enfermedad de base.
La radiografía portátil de tórax es de gran importancia ya que permite evaluar diferentes
aspectos de la enfermedad y del tratamiento, correlacionarlos con la condición clínica del paciente,
además, facilita evaluar la posición de implementos de monitoría y de tratamiento. Aunque es útil su
uso diario en la UCI, éste examen tiene sus inconvenientes como son la necesidad de que la técnica sea
en proyección Antero-Posterior ya que el paciente se encuentra en decúbito supino, usualmente sedado
y en ventilación mecánica con presión positiva; la variación en su interpretación respecto a la técnica
71
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Postero-Anterior con paciente colaborador; la radiación acumulativa para los pacientes y el personal
médico y paramédico; la presencia de imágenes confundibles con cuerpos extraños por la sobreposición
de elementos de monitorización y tratamiento, entre otros.
Entre los sistemas de soporte en UCI nos encontramos, el tubo endotraqueal que debe estar
colocado correctamente con el extremo distal a una distancia entre 2-6 cm de la carina. Si la distancia
del extremo distal del tubo a la carina es mayor de 6 cm el paciente puede entubarse y el globo del
extremo del tubo que debe adaptarse a la traquea puede ascender a la laringe lo que produciría
lesiones. Después de la intubación de pacientes que irán a ventilación mecánica es necesario la toma de
una radiografía de control, ya que la evaluación clínica de simetría en la expansión torácica y ruidos
respiratorios no siempre detecta malposiciones, (aproximadamente 12% de los casos de malposición
son diagnosticados solo con radiografía, aproximadamente 10% de todas las intubaciones son
selectivas). El control diario de su posición también es mandatario, ya que aún con buena fijación del
tubo a la cara, existe la posibilidad de desplazamiento del tubo.
Para evaluar la adecuada localización del tubo oro o nasotraqueal es necesario conocer la
posición de la cabeza y el cuello del paciente en el momento de la toma de la radiografía, además de la
comisura a la que se encuentra el tubo. Flexión y extensión del cuello producen considerables
movimientos (2cm) del tubo respecto a la carina, punto de referencia sobre el cual deberá localizarse el
extremo distal del tubo a 4-7 cm cuando la posición de la cabeza y cuello es neutra. En caso de no
visualizarse de forma adecuada la carina debemos recordar que ésta se proyecta a nivel de T5-T7 en el
95% de los casos. Otro punto de referencia que se puede tener es la posición de las cuerdas vocales a
nivel de C5-C6, de donde la punta del tubo deberá quedar a 3 cm por debajo de ellas. La radiografía
también permite evaluar el diámetro del tubo con respecto a la tráquea, siendo idealmente la mitad a
dos tercios más pequeña que el diámetro de la tráquea.
Los catéteres endovenosos deben colocarse cumpliendo dos condiciones: la de tener su extremo
distal en una vena de un calibre suficiente para que no se produzca una tromboflebitis por lesión en la
pared, y encontrarse localizado a favor del flujo sanguíneo porque de esta manera son menos probables
las lesiones de la pared venosa. Cuando se quiere cateterizar la vena subclavia hay que tener especial
cuidado con el vértice pulmonar ya que se encuentra a unos 5 mm de ella y su punción puede producir
un neumotórax. También se puede producir aunque de manera poco frecuente, la perforación de la
vena subclavia al realizar una canalización. Se identifican por la presencia de colecciones en el
mediastino o en el espacio pleural después de la infusión de líquido por el catéter.
Cuando se coloca la sonda nasogástrica se puede producir una intubación de un bronquio, sobre
todo en paciente con disminución de conciencia por alteración de la deglución. También puede aparecer
la formación de bucles, aumentando la posibilidad de reflujo y aspiración. Por último, otra complicación
posible, aunque poco frecuente, es la perforación esofágica por lesiones de su pared.
En los tubos a tórax lo primero que es necesario confirmar es la localización del tubo dentro de
la cavidad pleural, ya que cabe la posibilidad que se localice en tejido subcutáneo intraabdominal o
intraparenquimatoso, y es aquí, donde la proyección lateral juega un importante papel. La localización
ideal del tubo de toracostomía deberá ser anterosuperior para drenaje de un neumotórax y
posteroinferior para drenaje de hidrotórax.
Un tubo localizado de manera muy profunda puede producir lesión sobre estructuras
mediastinales. También es necesario evaluar la presencia de enfisema subcutáneo y en este caso,
realizar seguimiento de su extensión. Su malposición en ocasiones puede ser a lo largo de las cisuras
mayores o menores. En algunas ocasiones se puede encontrar edema pulmonar unilateral de
reexpansión por rápido drenaje de líquido de la cavidad pleural. Está bien establecido que la proyección
frontal única es insuficiente para evaluar casos de malposición de tubo a tórax, siendo de gran utilidad y
necesaria la proyección lateral.
72
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
Para los catéteres de arteria pulmonar, las vías de acceso son las mismas, pero su localización es
más distal, en la arteria pulmonar principal derecha o izquierda. Se deberá visualizar a nivel de la
aurícula izquierda o por debajo de ella, reflejando su localización en las ramas arteriales posteriores del
lóbulo inferior, en donde reportará los mejores datos acerca de la presión capilar pulmonar. En ningún
caso se debe ver en la radiografía, el balón inflado, ya que la presión continúa sobre las paredes del vaso
sanguíneo dando lugar a isquemia pulmonar, la cual se reporta con una incidencia hasta del 7%.
No es infrecuente que la colocación del mismo sea difícil y dispendiosa con gran cantidad de
movimientos rotatorios que lo lleven a enrollarse en el ventrículo derecho, o que lo anuden con riesgo
de lesionar las válvulas a su paso, o que quede muy distal produciendo infarto pulmonar.
5.5 Patologías torácicas más comunes en UCI
5.5.1 El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA).
Se produce una lesión de la barrera alveolo/capilar, mediante la agresión directa de las células
pulmonares y mediadores inflamatorios secundarios a un proceso sistemático. Mediante la radiografía
simple de tórax podemos contribuir al diagnóstico del SDRA mediante la detección de las
consolidaciones pulmonares. También se utiliza como seguimiento de estos pacientes para poder
detectar posibles complicaciones.
En las primeras 24 horas la radiografía puede ser normal. Al inicio aparecen opacidades difusas
en vidrio que a las 36-72 horas evolucionan a consolidaciones y posteriormente, se pasa a una fase de
estabilidad de duración variable. A través de la TC se puede visualizar que la afectación parenquimatosa
suele ser mayor en los lóbulos inferiores que en los superiores.
Las atelectasias pulmonares (Fig.44), son el hallazgo más común en las radiografías de rutina
en UCI, es decir en aquellas que se toman diariamente para evaluación pero sin una indicación en
particular.
Fig.44. SDRA. Atelectasias pulmonares en las zonas declives.
Debemos recordar los diferentes tipos que existen de atelectasias, diferenciadas por su
fisiopatología:
-
Las obstructivas o compresivas por tapones de moco en el árbol traqueobronquial, o por
masas que producen obstrucción intrínseca o extrínseca del mismo; son bastante frecuentes
en pacientes críticamente enfermos.
73
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
-
Las pasivas son el tipo más común de atelectasias, se producen por aumento de la presión
pleural por hidrotórax o neumotórax.
-
Las cicatriciales, secundarias a procesos de cicatrización y de fibrosis dentro del parénquima
pulmonar, usualmente asociadas a bronquiectasias.
El único signo directo de atelectasia es el desplazamiento de las cisuras a partir de su
localización anatómica. Los demás son signos indirectos dentro de los que se deben nombrar el
aumento de la densidad en un área localizada, en donde se ve un apiñamiento de los vasos pulmonares,
elevación de un hemidiafragma, desplazamientos del hilio y desplazamiento del cardiomediastino.
5.5.2 El enfisema pulmonar interticial.
Se produce cuando la presión intraalveolar supera a la tensión de los tejidos intersticiales,
apareciendo la rotura de alvéolos adyacentes a los septos interlobulillares, facilitando el paso de aire al
intersticio.
Mediante la radiografía de tórax, podemos realizar su diagnóstico, mediante la aparición de
imágenes radiotransparentes moteadas o lineales en una consolidación pulmonar, alrededor del
corazón y los diafragmas. Mediante TC podemos obtener imágenes lineales de densidad aérea rodeando
los vasos y los bronquios, aunque también pueden aparecer imágenes quísticas en la intersección de los
septos interlobulillares o en la confluencia de éstos con la pleura visceral, siendo este hallazgo que con
más frecuencia se asocia a un neumotórax (Fig.45).
Fig.45. Enfisema intersticial. Imágenes lineales aéreas (flechas).
5.5.3 El neumotórax.
El aire llega a la cavidad pleural desde el mediastino mediante la pleura parietal o desde quistes
parenquimatosos subpleurales que se abren a la cavidad pleural. En los pacientes que se encuentran en
decúbito supino, el aire del neumotórax se encuentra anteromedial. Los signos en la radiografía
convencional son:
74
-
Aumento de la radiotransparencia del hemotórax y del cuadrante superior del abdomen.
-
Seno costofrénico profundo, ya que el aire del neumotórax desplaza de manera caudal el
diafragma.
-
Desaparición del signo de la silueta.
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
En caso de duda puede realizarse radiografías en decúbito lateral o si no es posible movilizar al
paciente, radiografías laterales con el rayo horizontal.
5.5.4 El enfisema subcutáneo.
Su existencia no implica la presencia de un neumotórax. El aire no atraviesa la cavidad pleural a
la pared torácica a menos que haya una disrupción de la pleura, lo que ocurre en los pacientes
traumáticos, en quienes el enfisema subcutáneo, si es secundario a un neumotórax.
5.5.5 El neumomediastino.
Suele ser asintomático y se manifiesta radiológicamente con imágenes aéreas que disecan
estructuras mediastínicas normalmente no visibles. Se produce cuando el aire ha alcanzado el
intersticio, progresa por los espacios peribroncocasculares hasta el mediastino, y desde allí al cuello y a
la pared torácica.
75
UNIDAD DIDÁCTICA VI
TÉCNICAS DE IMAGEN DEL SISTEMA CARDIACO
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
6.1 Introducción
El estudio de las enfermedades del corazón, se está desarrollando cada vez más, debido a la
utilización de nuevas técnicas como ocurre con la TC y la RM.
Dependiendo del tipo de enfermedad que se esté valorando, se utilizará un método de imagen u
otro, para la detección correcta de la patología. Para ello vamos a detallar las diferentes y más
importantes patologías cardíacas, así como las técnicas radiológicas empleadas para su diagnóstico.
Entre ellas podemos destacar:
-
Cardiopatía isquémica.
-
Miocardiopatías.
-
Masas y tumores cardíacos.
-
Valvulopatías.
-
Enfermedad pericárdica.
-
Enfermedades cardíacas congénitas en el adulto.
Gracias a la implantación de la TC, especialmente la TC helicoidal con múltiples coronas de
detectores y la RM, se puede diagnosticar distintas enfermedades, como la alteración de las arterias
coronarias, zonas de infarto, anomalías de la función y del ritmo cardíaco, etc. Por lo tanto, podemos
decir, que la radiología desempeña un papel muy importante y relevante en la detección y diagnóstico
de las patologías cardíacas. En la actualidad las diversas técnicas de imagen que comprenden la
especialidad de la radiología son capaces de detectar y diagnosticar diversas alteraciones cardíacas.
6.2 Cardiopatía isquémica
La cardiopatía isquémica es una designación genérica para un conjunto de trastornos
íntimamente relacionados, en donde hay un desequilibrio entre el suministro de oxígeno y sustratos con
la demanda cardiaca. La isquemia es debida a una obstrucción del riego arterial al músculo cardíaco y
causa, además de hipoxemia, un déficit de sustratos necesarios para la producción de trifosfato de
adenosina (ATP) y un acumulo anormal de productos de desecho del metabolismo celular
El estrechamiento de las arterias coronarias que irrigan el corazón ocurre fundamentalmente
por la proliferación de músculo liso y el depósito irreversible de lípidos, especialmente ésteres y
cristales de colesterol. La lesión principal sobre el interior de los vasos sanguíneos del corazón se
denomina placa de ateroma, rodeada por una capa de fibrosis.
Las causa más frecuente de la alteración de las arterias coronarias es la arterioesclerosis (por
eso también se le denomina a la cardiopatía isquémica arteriopatía coronaria), es decir el
endurecimiento y engrosamiento anormal de la pared de las arterias, que tienden a obstruirse o
la aterosclerosis, un tipo de arterioesclerosis que se produce por el depósito de sustancias en el interior
del vaso sanguíneo en forma de placas de ateromas que reducen la luz de la arteria, por lo que
disminuyen el flujo de sangre que la arteria puede transportar al miocardio. Estas dos situaciones
dificultan la llegada de la sangre a las células del corazón, que son muy sensibles a la disminución del
aporte de sangre. Así, la cantidad de oxígeno que llega al corazón es insuficiente y se manifiesta la
enfermedad coronaria o cardiopatía isquémica.
79
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Las consecuencias de la cardiopatía isquémica son:
-
La angina de pecho, que es una de las consecuencias clínicas de la isquemia miocárdica en
donde el flujo sanguíneo de las arterias coronarias ha disminuido, produciendo
una isquemia a nivel del músculo cardíaco, que se traduce en dolor torácico, pero que si se
restablece dicho flujo esta situación es reversible. De manera que la principal característica
de la angina de pecho es la precipitación del dolor con el ejercicio físico. Otros factores
relacionados a un aumento de la demanda de oxígeno al miocardio pueden producir angina
de pecho, incluyendo la alteración emocional o el caminar en un clima frío.
-
El infarto agudo de miocardio, que es otra consecuencia clínica de la cardiopatía isquémica,
donde el flujo coronario ha disminuido totalmente, porque la isquemia miocárdica es total y
mueren las células miocárdicas, proceso llamado necrosis, por lo que esta situación es
irreversible y el tejido muerto o necrosado ya no se recupera. Un infarto puede aparecer por
obstrucción de la arteria por un trombo o por espasmo de la arteria. Además del dolor de
pecho, un infarto suele aparecer acompañado de náuseas, vómitos, sudoración
profunda y dificultad para respirar.
Aproximadamente un tercio de los pacientes con cardiopatía isquémica progresan a una muerte
súbita sin antecedentes de angina de pecho ni de infarto de miocardio previo. La mayoría de los casos se
deben a trastornos del ritmo cardíaco a nivel ventricular.
6.2.1 Calcio coronario
La cuantificación de calcio coronario (CCC) permite valorar el depósito de calcio en las arterias
coronarias y ha demostrado ser una herramienta útil para estratificar el riesgo cardiovascular.
Agatston, describió el primer sistema de cuantificación del calcio en las arterias coronarias,
mediante la combinación del número de depósitos de calcio, densidad y área detectados en la TC con
emisión de electrones. Los valores de calcio de esta unidad (valor de Agatston) se relacionaron con la
cantidad de ateromatosis y con el riesgo de poder padecer la enfermedad coronaria. Para ello, se
propusieron los siguientes valores de corte: valor 0 que significa sin calcio coronario, entre 1 y 100 que
se considera ateromatosis ligera, de 101 a 400 ateromatosis moderada y por último más de 400 que
significa ateromatosis severa.
Esta valoración se hace a través de un análisis semicuantitativo basado en la existencia del
calcio en las arterias coronarias, tomando como umbral de densidad para su detección 130 UH
(unidades Hounsfield).
Después la TC multidetector (TCMD), fue sustituyendo a las TC con emisión de electrones, por
lo que el estudio del calcio coronario se hizo más habitual. El calcio en las placas da lugar al estadio final
en el desarrollo de la ateromatosis y es un indicador muy sensible de la enfermedad coronaria. Por lo
tanto, lo contrario que es la ausencia de calcio en los vasos medidos a través de TCMD, representa un
valor predictivo negativo e implicaría la no presencia de enfermedad.
6.2.2 Perfusión miocárdica
La isquemia en la pared del ventrículo izquierdo empieza en la zona subendocárdica, siendo esta
región la más vulnerable a la falta de oxígeno debido al propio mecanismo de contracción y a la
terminación más distal y fina de los vasos. Después, el daño aumenta para hacerse transmural, dando
lugar a modificaciones de la contracción miocárdica.
En la actualidad son varias las técnicas que se utilizan para la valoración de la isquemia
miocárdica como son:
-
80
SPECT. Es la que más se utiliza, aunque tiene limitaciones de artefactos en la imagen, de
resolución temporal y espacial.
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
-
PET. Ofrece buena información en la cuantificación del flujo miocárdico, considerándose la
prueba de referencia en este estudio. Sin embargo es un método caro, largo, algunas veces
complicado y no se encuentra disponible en muchos hospitales.
-
TCMD. Su principal función es la valoración de las arterias coronarias. Sin embargo, debido a
la utilización de contrastes yodados se puede valorar de forma simultánea la perfusión del
miocardio. Cuando hay un defecto de perfusión aparece como una zona de menor
atenuación en un segmento del miocardio dependiente de una arteria coronaria
responsable (Fig.46). La valoración de le perfusión en los estudios de TCMD sólo
proporcionan una información complementaria, ya que dan lugar a problemas en la calidad
de imagen debido a una resolución temporal alta y también los estudios se hacen en estado
basal (reposo), por lo que no todos los defectos de perfusión son demostrables.
Fig.46. Isquemia miocárdica. Lesión con
estenosis en arteria circunfleja (flecha).
-
RM. Se considera un técnica no invasiva para este estudio, debido a que posee una
resolución espacial aceptable para la detección de defectos subendocárdicos sin emplear
radiación ionizante. Para ello se utiliza un medio de contraste (gadolinio) que produzca
realce del miocardio. El estudio se debe hacer en reposo y tras provocar estrés miocárdico.
El realce miocárdico se debe hacer en condiciones de estrés, y la manera más habitual de
conseguirlo es a través de la administración de fármacos vasodilatadores, siendo la
adenosina uno de los más empleados. Se considera un fármaco seguro y con una semivida
muy corta por lo que sus efectos
suelen desaparecer después de
parar
la
infusión.
Las
contraindicaciones del fármaco son:
la existencia de un bloqueo
auriculoventricular, pacientes con
alteraciones
hemodinámicas,
broncopatía severa o asma.
Cuando se realiza la infusión se
necesita controlar el ritmo cardíaco,
la presión arterial y la saturación
del oxígeno de los pacientes. El
examen suele durar 30 minutos
(Fig.47) y después se recomienda
realizar secuencias de realce tardío
para saber si existe necrosis
miocárdica y valorar la viabilidad
miocárdica.
Fig.47. Esquema de estudio de estrés con adenosina.
81
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
6.3 Miocardiopatías
La miocardiopatía es una enfermedad del músculo cardíaco, es decir, el deterioro de la función
del miocardio por cualquier razón. Aquellos con miocardiopatía están siempre en riesgo de sufrir
un paro cardíaco súbito o inesperado, y con frecuencia sufren arritmias. Existen varias enfermedades
que afectan directamente al miocardio excluyendo aquellas que son consecuencia
de isquemia, valvulopatías o hipertensión arterial, y que carecen de infiltrado inflamatorio al
estudio microscópico.
Los parámetros de la Organización Mundial de la Salud clasifican a las miocardiopatías en dos
grupos generales: miocardiopatías extrínsecas e intrínsecas.
6.3.1 Las miocardiopatías extrínsecas
Son aquellas en el que la patología primaria se encuentra por fuera del miocardio. La mayoría de
las miocardiopatías son extrínsecas, porque la causa más común de miocardiopatías es la isquemia.
La OMS define las siguientes como miocardiopatías específicas:
-
Miocardiopatía hipertensiva.
-
Miocardiopatía valvular.
-
Miocardiopatía Inflamatoria.
-
Miocardiopatía por enfermedad metabólica sistémica.
-
Miocardiopatía alcohólica.
6.3.2 La cardiopatía intrínseca
Es una debilidad en el músculo del corazón que no es debida a una causa externa identificable.
Para hacer el diagnóstico de una miocardiopatía intrínseca, es necesario descartar coronariopatías
significativas (entre otras enfermedades). El término intrínseco no describe a una etiología específica de
debilidad del miocardio. Las miocardiopatías intrínsecas son un conjunto de estados patológicos, cada
uno con sus propias características. Las miocardiopatías intrínsecas pueden ser causadas por toxicidad
con drogas
y alcohol,
ciertas
infecciones
(incluyendo
hepatitis
C),
y
varias
condiciones genéticas e idiopáticos. Las miocardiopatías intrínsecas se clasifican por lo general en
cuatro tipos:
6.3.2.1 Miocardiopatía dilatada (MCD)
Es la antiguamente llamada «congestiva», es la forma más común y una de las razones
principales para un trasplante de corazón por el extenso daño al miocardio. En la MCD, el corazón (en
especial el ventrículo izquierdo) se encuentra agrandado a tal punto que la función contráctil de
bombeo está reducida, limitando la capacidad del corazón de mantener un gasto cardíaco adecuado.
Aproximadamente 40% de los casos son congénitos, pero la genética es poco clara, en comparación, por
ejemplo con la cardiomiopatía hipertrófica (CMH). En algunos casos se manifiesta como
una miocardiopatía periparto y en otros casos por alcoholismo (Fig.48).
6.3.2.2 Miocardiopatía hipertrófica (MCH),
Una condición genética causada por varias mutaciones en genes que codifican
a proteínas del sarcómero. En la MCH, el músculo cardíaco está hipertrofiado, lo cual puede obstruir el
82
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
flujo de sangre e impedir que el corazón funcione apropiadamente. Estas miocardiopatías deben ser
distinguidas de la hipertrofia ventricular izquierda secundaria a hipertensión arterial o estenosis aórtica,
por ejemplo.
Fig.48. Miocardiopatía dilatada posmiocarditis viral.
6.3.2.3 Cardiomiopatía o displasia arritmogénica ventricular derecha (CAVD o DAVD),
Aparece como un trastorno eléctrico del corazón, en el que el músculo cardíaco es reemplazado
por tejido fibroso cicatrizante. El ventrículo derecho es por lo general el más afectado.
6.3.2.4 Miocardiopatía restrictiva (MCR)
Una condición inusual, en el que las paredes del ventrículo se vuelven rígidos y pierden su
distensibilidad, sin que necesariamente estén hipertrofiados, resistiendo el llenado sanguíneo normal
(diastólico) del corazón. Una rara forma de miocardiopatía restrictiva es la miocardiopatía obliterativa,
vista en el síndrome hipereosinofílico. En este tipo de cardiopatía, el miocardio en el ápice del ventrículo
derecho e izquierdo se vuelve más grueso y fibrótico, causando una disminución de los volúmenes de los
ventrículos y, por ende, una cardiopatía restrictiva (Fig.49).
Fig.49. Miocardiopatía restrictiva. RM
cuatro cámaras sangre negra T2.
Dilatación auricular de vena cava
inferior y estasis de sangre en la
aurícula izquierda, con ventrículos de
tamaño normal.
83
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
6.3.3 Técnicas de imagen
6.3.3.1La ecocardiografía
Es la técnica estándar y más difundida en la valoración de las miocardiopatías. Su limitación más
importante es la variabilidad interestudio e interobservador. Al aparecer la ecografía en 3D en el estudio
de la función cardíaca se obtiene resultados similares a los obtenidos mediante RM.
6.3.3.2 La TC (tanto la multidetector como la de haz de electrones)
Posee una gran capacidad en el análisis de la función cardíaca y de la cardiopatía isquémica. A
través de ella se puede detectar las grasas y la fibrosis miocárdica.
6.3.3.3 La RM
Se considera la técnica de referencia en el estudio de la función cardíaca. Permite detectar la
grasa, el edema y la fibrosis intramiocárdica con más precisión que ninguna otra técnica de imagen, y su
función en la monitorización postratamiento ha sido demostrada.
6.4 Masas y tumores cardíacos
La detección y caracterización de una masa cardiaca se considera un problema clínico
infrecuente en la imagen cardiaca. Los tumores cardiacos son raros, su incidencia suele ser menor a 0,1
%. Hay diferentes tipos, pero el más frecuente suele ser el mixoma, que ocurre del 25 al 50% de los
casos. El tumor cardiaco mas frecuente en niños suele ser el rabdomioma, cuya frecuencia oscila en el
40% en niños de hasta 15 años y en el 60% en niños de hasta 1 año. También se encuentre el
fibroelastoma papilar, que en series quirúrgicas representan el 10% de los tumores primarios y el 70%
de los tumores valvulares. También podemos mencionar otros tumores como son el lipoma, fibroma,
hemangioma, paranganglioma. Como tumor cardíaco primario maligno mencionaremos el sarcoma.
6.4.1 El Mixoma.
Es un tumor histológicamente benigno del endocardio parietal. No ocurre en las válvulas. En el
75% de los casos se localiza en la aurícula izquierda, preferentemente en el tabique junto a la fosa oval;
en el 20%, en la aurícula derecha, rara vez en los ventrículos. Se presenta como una masa poliposa
pedunculada, de superficie lisa, con frecuentes focos hemorrágicos, de consistencia gelatinosa. Este
tumor requiere de extirpación quirúrgica. Los hallazgos radiológicos son:
84
-
Ecografía. El hallazgo diferencial más importante es la presencia de un pequeño pedículo por
el que se une al tabique interauricular, siendo también típicas la distensibilidad y movilidad
del tumor. Su estudio estará indicado con TC o RM en las variantes inmóviles, para
descartar un tumor maligno.
-
TC. Se presentará como masas hipodensas o isodensas en el miocardio con realce
heterogéneo después de la administración de contraste.
-
RM. Normalmente los mixomas son heterogéneos, isointensos al miocardio en secuencias
potenciadas en T1 e hiperintensos en secuencias potenciadas en T2.
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
6.4.2 El Rabdomioma
Representan un amartoma, y suele estar asociado hasta en un 50% de los casos con la esclerosis
tuberosa. Se considera un tumor intramiocárdico, localizado en los ventrículos y suele ser múltiple y de
diámetro variable. Es un tumor asintomático, diagnosticado algunas veces mediante una ecografía
prenatal, y aunque la mayor parte regresa espontáneamente, es necesario extirparlo ya que puede
producir arritmias y obstrucciones del tacto de salida del ventrículo izquierdo. Los hallazgos radiológicos
son:
-
Ecografía. Aparece como una masa hiperecogénica capaz de alterar el contorno cardiaco
interno o externo.
-
RM. Suele ser isointenso o hiperintenso en T1 respecto al miocardio, e hiperintenso en T2
con importante realce.
-
TC. Se debe utilizar con precaución ya que conlleva a una elevada dosis de radiación, sobre
todo para los pacientes pediátricos, debido a que este tumor suele incidir más en este tipo de
pacientes.
6.4.3 El Fibroelastoma Papilar
Se considera un papiloma vascular constituido por una capa de células endoteriales, localizado
normalmente en las válvulas cardiacas, en las cámaras izquierdas. Suelen ser asintomáticos e inferiores
a 2cm (Fig.50).
Fig.50. Fibroelastoma de válvula mitral.
Los hallazgos radiológicos son:
-
Ecografía. Se visualizan con facilidad, apareciendo como masas pequeñas, móviles y
pedunculadas junto a la superficie valvular.
-
TC. Ayuda en la valoración de los estudios ecográficos no concluyentes o en tumores con
diferente origen a las válvulas.
-
RM. Se visualizan como lesiones hipointensas en T2 adheridas a las válvulas cardíacas.
85
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
6.4.4 El Lipoma
Consiste en un tumor encapsulado de tejido adiposo, de origen subepicárdico, normalmente
asintomático. Como hallazgos radiológicos podemos destacar:
-
En su caracterización, podemos decir, que tanto la TC como la RM son superiores a la
ecografía. Aparecen como lesiones homogéneas y bien definidas, con las características
típicas de la gras
6.4.5 El Fibroma.
Aunque sea descrito en adultos, su predominio suele ser en niños menores de 1 año. Se
considera un tumor congénito infrecuente. Aparece como una masa única de márgenes bien definidos o
infiltrantes en el tabique interventricular. Las calcificaciones son un hallazgo típico de este tumor que
facilitan su diferenciación de los rabdomiomas y se visualizan en la radiografía de tórax hasta en un 50%
de los casos. Como hallazgos radiológicos destacamos:
-
Ecografía. Aparece como una masa hiperecogénica sobre un miocardio hipoquinético.
-
TC. Suele ser muy útil ya que facilita la identificación de calcificaciones en el seno de una
masa heterogénea.
-
RM. Aparece como una señal hipointensa en secuencias en T2. Las secuencias poscontraste
facilita la detección de los bordes y la determinación de su extensión.
6.4.6 El Hemangioma.
Se suele descubrir de forma casual en cualquier localización cardiaca y constituye el 5-10% de
los tumores cardiacos benignos. Como hallazgos radiológicos podemos destacar:
-
Ecografía. Aparece como una masa hiperecogénica y a veces con calcificaciones.
-
TC. Se visualiza como una masa heterogénea y con realce intenso.
-
RM. Es el método que facilita más datos para su caracterización. Su apariencia es variable
debido a la presencia de grasa intratumoral y zonas de ausencia de flujo. Presenta de
manera característica captación precoz.
6.4.7 El Paranganglioma.
Se origina a través de las células neuroendocrinas que se localizan alrededor o en el interior de
la aurícula izquierda. Suele ser muy poco común y aparece en adultos jóvenes. Entre los hallazgos
radiológicos más comunes destacamos:
-
86
Es necesario realizar estudios con TC o RM para determinar su localización y extensión. En
los dos métodos se presenta como una masa heterogénea hipervascular, y en algunas
ocasiones con áreas centrales de necrosis o hemorragia.
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
6.4.8 El Sarcoma.
Suelen considerarse los segundos tumores primarios cardíacos más frecuentes y los primeros
entre los malignos, con una supervivencia de unos 2 años. Suelen aparecer en adultos, a excepción del
rabdomiosarcoma (Fig.51), que suele aparecer en edades muy tempranas y con una clínica
cardiopulmonar variable de varios meses de evolución. El Angiosarcoma es el subtipo más frecuente que
puede aparecer en el corazón y se suele originar en la aurícula derecha y el resto de subtipos en la
izquierda. Los hallazgos clínicos los vamos a resumir a continuación.
Fig.51.
Rabdomiosarcoma
cardíaco.
TC
axial con contraste intravenoso en fase
aórtica: masa hipodensa
que afecta al
borde lateral izquierdo de la aurícula y
ventrículo izquierdos, hallada de forma
casual en el estudio de una sección de una
disección aórtica.
Hallazgos clínicos en TC y RM de los principales tumores cardiacos primarios.
87
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
6.5 Valvulopatías
Son todas aquellas enfermedades que afectan a las válvulas cardiacas, independientemente de
su etiología o la gravedad del cuadro clínico que produzcan. Cualquiera de las válvulas del corazón
aórtica y mitral (en el lado izquierdo), la pulmonar y tricúspide (en el lado derecho), pueden obstruirse o
llegar a la regurgitación de sangre de vuelta a la cámara de procedencia, bien sea aurícula o ventrículo.
88
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
Las valvulopatías pueden ser congénitas en el nacimiento o adquiridas por otra causa a lo largo de la
vida. El tratamiento depende de la severidad del trastorno e incluye el tratamiento con medicinas o bien
el reparo o reemplazo de la válvula afectada.
Se clasifican siguiendo dos criterios:
-
La válvula afectada.
-
La patogenia de la enfermedad; si el problema radica en una disminución permanente del
diámetro del orificio (estenosis), una disminución de la capacidad de la válvula para cerrarse
(insuficiencia), o un movimiento de las valvas en sentido anormal (prolapso).
Válvula afectada
Trastorno obstructivo
Insuficiencia valvular
Válvula aórtica
Estenosis aórtica
Insuficiencia aórtica o regurgitación
Válvula mitral
Estenosis mitral o prolapso mitral
Insuficiencia mitral o regurgitación
Válvula tricuspidea Estenosis tricuspídea
Insuficiencia tricuspídea o regurgitación
Válvula pulmonar
Insuficiencia pulmonar o regurgitación
Estenosis pulmonar
La estenosis aórtica puede aparecer como un trastorno congénito detectado en la edad
pediátrica, aunque en algunos casos pasa desapercibida hasta la edad adulta. Ocasionalmente el sujeto
nace con una válvula aórtica bicúspide, el cual produce un flujo turbulento al pasar la sangre por la
válvula conllevando a degeneración en la cuarta o quinta década de la vida.
También puede aparecer como consecuencia de la calcificación senil de la válvula, un trastorno
degenerativo en el que la fibrosis y la calcificación conllevan a una obstrucción en la sexta década de la
vida o más tarde. La estenosis aórtica reumática no ocurre aislada, por lo general se ve acompañada de
una estenosis mitral.
La estenosis aórtica produce sobrecarga sobre el ventrículo izquierdo en vista de la mayor
presión que se requerirá para expulsar la sangre ante una válvula obstruida. Como consecuencia la
presión sistólica dentro del ventrículo izquierdo es mayor que en la aorta, produciendo un mayor
gradiente de flujo sanguíneo hacia la aorta y la consecuente hipertrofia del ventrículo izquierdo como
mecanismo compensatorio. Si la estenosis de la válvula aórtica no se corrige a tiempo, los pacientes
desarrollan insuficiencia cardíaca y la mitad fallecen al cabo de los dos años sin la corrección valvular.
La mayoría de los casos de obstrucción de la válvula mitral se deben a complicaciones de la
cardiopatía reumática, especialmente en mujeres. La estenosis de la válvula mitral conlleva a
impedimento en el llenado del ventrículo izquierdo, por lo que aumenta la presión de la aurícula
izquierda. Ese aumento de presión se refleja a los pulmones produciendo congestión pulmonar. En
casos severos se reduce significativamente el gasto cardíaco.
89
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
6.5.1 Técnicas de imagen
6.5.1.1 La ecocardiografía Doppler
Es el método de elección en el diagnóstico y pronóstico de los pacientes con valvulopatías. La
RM y la TC se consideran técnicas no invasoras y complementarias a la anterior, siendo imprescindible
conocer la semiología de las valvulopatías para poder detectarlas y cuantificarlas.
6.5.1.2 La radiografía de tórax.
Se utiliza para evaluar el tamaño de la silueta cardiaca, analizar la vascularización pulmonar y
detectar signos de insuficiencia cardiaca además de valorar la existencia de calcificaciones (Fig. 52).
Fig.52. Imagen nodular calcificada (flechas).
6.5.1.3 La ecocardiografía.
Para poder medir la severidad de la estenosis se aplicará la ecografía Doppler, a través del
cálculo del gradiente de presión transvalvular a partir de la velocidad del flujo mediante el orificio
estenótico y a través de la planimetría del área valvular. El grado de insuficiencia se establecerá de
manera semicuantitativa, dependiendo de la valoración visual del volumen regurgitado.
6.5.1.4 TC multidetectores.
Debido a su mayor resolución espacial y
temporal permite valorar múltiples aspectos de
las valvulopatías. Posee una gran capacidad de
detectar calcificaciones del anillo valvular y de
las valvas. Además pueden cuantificar la masa
miocárdica, el tamaño y el volumen de las
cámaras cardiacas. (Fig.53).
Fig.53.
TC
helicoidal.
Calcificación
localizada en la base del velo posterior de
la válvula mitral (punta de flecha).
90
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
6.5.1.5 RM.
Facilita el análisis de manera integrada e inocua de la mayor parte de los aspectos de las
valvulopatías, utilizando secuencias cine-RM y secuencias cine-RM de contraste de fase codificadas por
la velocidad. Se identificarán como áreas hipointensas por turbulencias del flujo distal a la estenosis en
secuencias cine-RM (Fig.54).
Fig. 54. Imagen de cine-RM. Vacío de señal por
turbulencias de flujo distal a la estenosis aórtica (puntas
de flechas).
Las secuencias cine-RM de decodificación de velocidad, proporcionan la velocidad pico mediante
la estenosis y a partir de esta medida se calculará el gradiente. La insuficiencias valvulares se
identificarán en las secuencias cine-RM como zonas hipointensas producidas por la turbulencia que el
chorro regurgitante produce proximal a la válvula insuficiente. (Fig.55). Las principales limitaciones que
pueden darse en estas secuencias, tanto en la cuantificación de las insuficiencias como la de la estenosis
son las derivadas de la alineación incorrecta respecto a la dirección del flujo y las aliasing (se produce
cuando la velocidad del flujo es mayor que la velocidad codificada de la secuencia). Para evitar la aliasing
se debe ajustar la velocidad por encima de la velocidad estimada en el vaso o la válvula que se está
estudiando. En la actualidad la RM se considera una técnica precisa y reproducible en el estudio de las
valvulopatías, siendo complementaria a la ecografía transtorácica cuando ésta es dudosa, limitada o no
diagnóstica.
Fig.55.Imagen de cine-RM en el plano valvular.
Configuración tricúspide de la válvula (asteriscos) y chorro
turbulento (punta de flecha) proximal a la insuficiencia
aórtica.
91
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
6.6 Enfermedad pericárdica
El pericardio es una membrana serosa formada por dos capas (parietal y visceral) que se puede
afectar por una serie de agentes infecciosos, físicos, traumáticos, inflamatorios o de una forma
secundaria a procesos metabólicos o enfermedades generales. La reacción del pericardio ante estas
diferentes agresiones se traduce como unas manifestaciones clínicas relativamente inespecíficas como
son los síntomas inflamatorios propios de la pericarditis aguda, la producción de líquido en el saco
pericárdico con la eventual posibilidad de taponamiento cardíaco, y la reacción fibrosa-retráctil del
pericardio que puede conducir a la pericarditis constrictiva. Estas manifestaciones no son excluyentes
entre sí y pueden coincidir o sucederse en la evolución clínica en un mismo paciente, pero a efectos de
claridad de exposición se comentan de forma independiente.
El pericardio normal aparecerá en TC y RM como una fina línea delimitada entre la grasa
epicárdica y la grasa mediastínica o pericárdica (Fig. 56). El pericardio visceral se inserta en la raíz de los
grandes vasos y constituye unas bolsas denominadas recesos pericárdicos que no se deben confundir
con patología (Fig.57).
Fig.56. Pericardio normal. TC sin contraste: fina línea
visualizada por delante del corazón, entre la grasa epicárdica y
la mediastínica anterior.
Fig.57. Recesos pericárdicos. Corte por debajo de la
arteria pulmonar derecha: ST (seno transverso), RPI
(receso pulmonar inferior), RPC (receso pulmonar de la
cava), y SO (seno oblicuo).
Entre los síndromes pericárdicos y como criterios de evaluación podemos destacar:
-
92
Pericarditis aguda. Es un síndrome clínico debido a una inflamación del pericardio que se
caracteriza por dolor torácico, roce pericárdico y alteraciones electrocardiográficas
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
evolutivas. El dolor torácico es la principal manifestación de la pericarditis aguda.
Generalmente se encuentra en la zona retroesternal y precordial izquierda, y
frecuentemente irradia hacia el cuello y trapecio izquierdo. El dolor suele aumentar en la
posición supina, con la tos, la inspiración profunda o la deglución y mejora en la posición de
sentado. El análisis de diferentes electrocardiogramas seriados es útil para confirmar el
diagnóstico de pericarditis. El diagnóstico de pericarditis aguda se puede hacer cuando
existen al menos dos de los tres criterios (dolor torácico característico, roce pericárdico,
cambios evolutivos de la repolarización ventricular en el ECG), aunque la presencia de un
roce pericárdico permite, por sí solo, establecer el diagnóstico.
-
Derrame pericárdico. El espacio pericárdico contiene normalmente entre 15 y 50 ml de
líquido. Se entiende por derrame pericárdico la presencia de una cantidad de líquido mayor.
La presencia de líquido en el pericardio aumenta la presión intrapericárdica, pero la
magnitud de esta elevación depende, no sólo de la cantidad absoluta del líquido, sino
también de la rapidez con la que se ha acumulado y de las características físicas del
pericardio. La exploración física de pacientes con derrame pericárdico puede ser normal.
Sólo cuando la presión intrapericárdica está significativamente elevada aparecen los
hallazgos característicos del taponamiento. Podemos demostrar mediante cualquier medio
de exploración (habitualmente ecocardiografía) de la presencia de líquido pericárdico en
cantidad superior a la fisiológica. La cuantificación del derrame se hace por criterios
ecocardiográficos.
-
Taponamiento cardíaco. Es el síndrome debido a la compresión del corazón por el derrame
pericárdico. El taponamiento cardíaco se puede desarrollar ante un derrame pericárdico de
cualquier causa y puede presentarse de una forma aguda o crónica. La principal
manifestación clínica es la disnea y en ocasiones puede haber dolor torácico. Al examen
físico, el hallazgo más frecuente es la distensión venosa yugular, que además tiene de forma
característica la presencia de un colapso "x" sistólico prominente y una ausencia de colapso
"y" diastólico. El pulso paradójico es otro dato de exploración física característico y se define
como el descenso de 10 mmHg o más en la presión arterial sistólica durante la inspiración.
Cuando el taponamiento cardíaco es severo, la presión arterial y el gasto cardíaco
descienden y existe taquicardia y taquipnea. El diagnóstico de taponamiento se hace sobre
la base de la demostración de compromiso hemodinámico en presencia de derrame
pericárdico moderado o severo. Los criterios diagnósticos de taponamiento son:
ingurgitación yugular, pulso paradójico e hipotensión arterial.
-
Pericarditis constrictiva. Ocurre cuando un pericardio fibrótico, engrosado y adherido
restringe el llenado diastólico cardíaco. La pericarditis constrictiva puede constituir el estado
final evolutivo de muchos de los procesos (inflamatorios, traumáticos) que afectan al
pericardio, aunque en la mayoría de casos de pericarditis constrictiva establecida no se
puede identificar una causa etiológica concreta. Generalmente existe un engrosamiento
homogéneo del pericardio que produce una restricción uniforme al llenado de todas las
cámaras cardíacas. En raros casos, el engrosamiento pericárdico está localizado, en forma de
bandas de constricción, que se pueden localizar en el anillo auriculoventricular, en el surco
aórtico, en el tracto de salida del ventrículo derecho o en las venas cavas. Al afectarse de
forma homogénea todas las cámaras cardíacas, existe una elevación y un equilibrio en las
presiones diastólicas de las cuatro cavidades. Los pacientes con pericarditis constrictiva
generalmente tienen una elevación de la presión venosa sistémica y de las presiones de
llenado ventricular. Por este motivo, predominan los síntomas de congestión sistémica
como el edema en extremidades o distensión abdominal por congestión hepática pasiva y
ascitis. Cuando la presión de llenado ventricular izquierda y derecha, se eleva entre 15 y 30
93
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
mmHg, aparecen síntomas de congestión venosa pulmonar, como disnea y tos. La disnea
puede agravarse si existe derrame pleural o ascitis que eleva el diafragma. El dato de
exploración física más importante es el aumento de la presión venosa yugular, que
característicamente tiene un rápido colapso diastólico "y". En pacientes en ritmo sinusal
pueden distinguirse los colapsos "x" e "y". El pulso paradójico es infrecuente, a no ser que
exista de forma asociada derrame pericárdico. El dato más característico a la auscultación es
un ruido diastólico pericárdico, que ocurre generalmente a 0,09-0,12 del segundo ruido
cardíaco y que corresponde al súbito cesado del llenado ventricular por el pericardio no
distensible. Es frecuente la presencia de hepatomegalia y puede haber ascitis e ictericia.
Como criterios diagnósticos podemos destacar la demostración del compromiso
hemodinámico (habitualmente por datos de exploración física como signos de fallo cardíaco
derecho y onda de pulso venoso yugular con colapso "y" marcado) en presencia de un
pericardio engrosado diagnosticado por alguna técnica de imagen (radiología de tórax si el
pericardio está calcificado, TC o RM).
-
Quiste pericárdico. La mayoría de los casos son de origen congénito. Se localizan en los
ángulos cardiofrénicos y normalmente en el lado derecho. También se puede localizar en el
ángulo cardiofrénico izquierdo, en el diafragma, a lo largo del mediastino superior, hilios o
borde cardiaco del ventrículo izquierdo. A pesar de que la forma de presentación clínica más
frecuente es asintomático y el pronóstico es benigno, se han descrito también importantes
complicaciones. Por ello se ha tendido a una actitud terapéutica agresiva como puede ser la
aspiración percutánea o resección quirúrgica mediante toracotomía o torascopia.
6.6.1 Pericarditis aguda
Se produce una inflamación del pericardio por causas muy diversas. Se caracteriza clínicamente
por roce pericárdico en la auscultación, alteraciones en el electrocardiograma y dolor torácico en la zona
retroesternal, siendo este último su principal manifestación. En los casos asintomáticos no sería
necesario un tratamiento, mientras que en los sintomáticos está indicada la resección por toracotomía
abierta o guiada por videotoracoscopia. Las causas que pueden producir una pericarditis son:
-
Virus.
-
Bacterias.
-
Enfermedades metabólicas (uremia, mixedema).
-
Enfermedades neoplásicas.
-
Enfermedades idiopáticas.
-
Traumatismo.
-
Infarto de miocardio.
-
Enfermedades sistémicas (lupus, artritis reumatoide).
Como técnicas radiológicas podemos destacar:
-
94
Radiografía de tórax. Suele ser útil para demostrar hallazgos de diferentes etiologías, como
en las neoplasias de pulmón o en las tuberculosis. Cuando hay grandes cantidades de
líquido, la silueta cardiaca adopta una morfología en “garrafa” y cuando existe derrame
pericárdico escaso, la silueta suele ser normal (Fig.58).
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
Fig.58. Corazón en”garrafa”. Derrame pericárdico.
-
Ecocardiografía. Facilita la identificación del engrosamiento pericárdico focal o difuso
asociado a derrame. No obstante el que la ecocardiografía sea normal no significa que no
exista pericarditis.
-
TC. Permite identificar un engrosamiento pericárdico asociado a líquido entre sus hojas, en
donde las capas pericárdicas pueden captar contraste.
-
RM. Muestra un engrosamiento de las capas pericárdicas con una intensidad de señal
variable.
6.6.2 Derrame pericárdico
En la patología pericárdica el hallazgo más común consiste en la presencia de derrame. Las
técnicas de imagen en este tipo de derrame tienen las siguientes funciones:
-
Establecer la naturaleza del líquido pericárdico.
-
Determinar la etiología del derrame.
-
Cuantificar el volumen.
-
Diagnosticar las complicaciones.
-
Establecer la presencia de derrame.
-
Dirigir las técnicas intervencionistas.
-
Las técnicas de imagen más empleadas son:
-
Radiografía de tórax. Su aplicación para determinar la existencia de líquido pericárdico es
limitada, ya que es poco específica y poco sensible. Suele ser útil en el diagnóstico de la
repercusión pulmonar, aunque no lo es, en la valoración de las complicaciones. Como signos
más relevantes en la radiografía de tórax son: corazón en “garrafa”, cardiomegalia (Fig. 59.),
y signo de banda pericárdica con engrosamiento pericárdico mayor de 2mm.
95
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Fig.59. Derrame pericárdico. Aumento del índice cardiotorácico.
-
Ecocardiografía. Se considera una técnica de elección y sus principales limitaciones son la
dificultad para analizar la naturaleza y la etiología del derrame, así como para diferenciarlo
del derrame pleural. Los hallazgos más importantes de esta técnica son: banda anecoica
entre el pericardio parietal y el epicardio, y para la cuantificación del derrame, se aplica el
grosor de la banda de líquido en la telediástole.
-
TC. Se considera una buena técnica en la visualización del derrame, aunque está limitada en
relación a la determinación de la naturaleza del líquido. Gracias a su amplio campo de visión
facilita el diagnóstico de la etiología del derrame y permite valorar las complicaciones. Los
hallazgos más importantes son: bandas de líquido (Fig.60.), engrosamientos pericárdicos
asociados y floculaciones en el derrame.
Fig.60. Pericarditis vírica. Derrame con captación
lisa de las hojas pericárdicas.
-
96
RM. También se considera una buena técnica de imagen en la visualización del derrame. En
secuencias potenciadas en T2 el líquido aparecerá como una banda hiperintensa y en las
secuencias de cine-RM se observará el movimiento del líquido durante el ciclo cardíaco. Los
tumores pericárdicos o miocárdicos aumentan de señal después de la administración de
gadolinio, a diferencia del líquido.
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
6.6.3 Taponamiento cardíaco
Se considera una complicación grave del derrame pericárdico, que impide el llenado normal de
las cavidades cardíacas. Como técnicas de imagen podemos destacar:
-
Radiografía de tórax. Suele carecer de valor, debido a que los signos radiológicos son
inespecíficos. Normalmente la silueta cardíaca se encuentra aumentada de tamaño, con la
circulación pulmonar normal o disminuida.
-
Ecocardiografía. Se considera la técnica de elección ya que permite ver el derrame
pericárdico y los signos de compromiso hemodinámica.
-
TC. Se debe emplear en los casos en que la ecocardiografía no es concluyente, debido a que
puede ayudar a diagnosticar la causa del derrame. Como hallazgos podemos citar: existencia
de derrame pericárdico, deformidad y compresión de las cámaras cardíacas, dilatación de
las venas cavas, angulación del tabique interventricular, linfedema periportal y reflujo de
contraste a las venas ácigos y cava inferior.
-
RM. Debido a que el taponamiento es una patología urgente es preferible su diagnóstico por
medio de ecocardiografía o TC. En la determinación de la etiología del derrame, la RM
puede ser de utilidad por su mejor capacidad de caracterización tisular.
6.6.4. Pericarditis constrictiva
Suele ser infrecuente y secundaria a la inflamación crónica del pericardio, que proporciona una
limitación del llenado ventricular y una disminución de la función cardíaca. Como técnicas de imagen
destacamos:
-
Radiografía de tórax. Su valor es limitado. Habitualmente se pueden visualizar calcificaciones
pericárdicas en el 30-70% de los casos. Se suelen ver como calcificaciones lineales de grosor
variable situadas en el contorno cardíaco. Estas se tienen que diferenciar correctamente de
las calcificaciones miocárdicas en que estas últimas son más finas y se encuentran situadas
en el ventrículo izquierdo.
-
Ecocardiografía. Aunque posee limitaciones en la identificación de la calcificación
pericárdica y en la diferenciación entre engrosamiento pericárdico y derrame, suele ser la
técnica de elección. Como hallazgos enumeramos los siguientes: dilatación de la vena cava
inferior, restricción del llenado de los ventrículos, dilatación auricular y movimiento anormal
del tabique interventricular.
-
TC. Suele ser mejor que la ecocardiografía en el estudio del engrosamiento pericárdico.
Como hallazgos destacamos: crecimiento de las aurículas, tunelización de los ventrículos y
congestión de las venas cavas (Fig.61).
-
RM. Es considerada una buena técnica en el diagnóstico del engrosamiento pericárdico con
hipointensidad tanto en T1 como en T2. Con esta técnica no se visualiza las calcificaciones y
es el método de elección en la diferenciación entre la pericarditis constrictiva y
miocardiopatía restrictiva.Como signos de constricción nos encontramos: tunelación de los
ventrículos, congestión de las venas cavas, dilatación de las aurículas, rigidez del pericardio.
97
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Fig.61.1ª.Dilatación vena cava inferior.2ª: Dilatación vena cava superior.
6.6.5 Quiste pericárdico
Se considera un método congénito benigno que representa alrededor del 10% de las masas
mediastínicas. Aparece como una masa pericárdica e histológicamente está constituido por una capa
única de células mesoteriales en cuyo interior se localiza un líquido claro. Los casos asintomáticos no son
necesarios tratarlos y los sintomáticos se encuentran indicados en la resección por toracotomía abierta.
Las técnicas de imagen que nos podemos encontrar:
-
Radiografía de tórax. Aparece como una masa paracardíaca lisa y parcialmente esférica. La
mayoría se encuentra situados en los senos cardiofrénicos aunque también se pueden
localizar en cualquier zona pericárdica.
-
Ecocardiografía. Se visualiza como una lesión anecoica redondeada, oval o tubular de pared
lisa y sin tabiques en su interior.
-
TC. Presenta una masa homogénea hipodensa con una pared lisa y fina, pudiendo variar de
tamaño y de morfología con los movimientos respiratorios. No aparece calcificaciones y no
implica a los órganos contiguos. Tiene una densidad cercana a la del agua, no captando el
contraste yodado (Fig.62).
Fig.62. Quiste pericárdico. No existe captación de la pared.
98
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
-
RM. Se presenta como unas lesiones homogéneas de señal intermedia en las secuencias T1
e hiperintensas en T2. (Fig.63).
Fig.63. Quiste pericárdico. RM potenciada en T2 hiperintensidad.
6.7 Enfermedades cardiacas congénitas
El término de cardiopatía congénita se utiliza para describir las alteraciones del corazón y los
grandes vasos que existen desde antes del nacimiento. La enfermedad cardíaca congénita o cardiopatía
congénita se refiere a problemas en la estructura y funcionamiento del corazón debido a un desarrollo
anormal de éste antes del nacimiento.
La mayoría de estos procesos se deben a un desarrollo defectuoso del embrión durante el
embarazo, cuando se forman las estructuras cardiovasculares principales. Las alteraciones más graves
pueden ser incompatibles con la vida intrauterina, pero hay muchas que se hacen evidentes solo
después del nacimiento.
La cardiopatía congénita suele estar dividida en dos tipos: cianótica (coloración azulada
producto de una relativa falta de oxígeno) y no cianótica. A continuación detallaremos las cardiopatías
congénitas más comunes:
-
Comunicación interventricular (CIV).
-
Comunicación interauricular (CIA).
-
Tetralogía de Fallot.
-
Corazón univentricular.
-
Estenosis subaórtica.
-
Anomalía de Ebsten.
-
Transposición completa de grandes vasos.
99
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
Actualmente se ha producido un avance significativo en las técnicas diagnósticas. La
ecocardiografia proporciona una elevada definición anatómica de toda estructura intracardíaca, pero
tiene el inconveniente que resulta poco sensible en el diagnóstico de las conexiones vasculares y en la
patología extracardíaca. La TC y la RM suplen las limitaciones de la ecocardiografía y son consideradas
como técnicas de primera elección en la valoración de las conexiones quirúrgicas así como para el
diagnóstico de los vasos pulmonares y del tracto de salida del ventrículo izquierdo.
6.7.1 Comunicación interventricular
La comunicación interventricular (CIV) es la cardiopatía congénita más frecuente, caracterizada
por el cierre incompleto del tabique interventricular de la pared que divide los dos ventrículos del
corazón, lo que permite la comunicación libre entre ambos ventrículos. Con frecuencia se asocia a otros
defectos estructurales, como la tetralogía de Fallot y el síndrome de Down. Algunos estudios han
mostrado que la CIV tiene una prevalencia entre el 2-5% de los nacimientos, y que en el 80-90% de los
casos se cierra poco después del nacimiento. La comunicación interventricular puede también formarse
pocos días después de un infarto de miocardio por el desgarre mecánico de la pared interventricular,
antes de que se forme la cicatriz característica de la enfermedad durante la remodelación del tejido
muerto por macrófagos.
La comunicación interventricular (Fig.64) se clasifica de acuerdo con el tamaño y la localización
del agujero:
-
Comunicación interventricular (CIV) membranosa: un 75% o más de los casos se encuentra
en la porción superior membranosa del tabique.
-
Comunicación interventricular (CIV) infundibular: se localiza por debajo de la válvula
pulmonar.
-
Comunicación interventricular (CIV) muscular: el defecto se encuentra en la porción inferior
muscular del tabique. Las CIV apicales pertenecen a este grupo. Se presenta hasta en 20%
de todos los casos de CIV.
Fig.64. Imagen ecocardiográfica de una comunicación interventricular.
La mayoría de las comunicaciones interventriculares son defectos únicos aunque pueden ser
múltiples, y por lo general tienen el tamaño aproximado al de la válvula aórtica. Los defectos más
pequeños suelen ser musculares y un 50% de ellos cierra espontáneamente. Los defectos grandes
suelen ser membranosos o infundibulares, y generalmente permanecen permeables. Existe hipertrofia
ventricular derecha e hipertensión pulmonar y con el tiempo, insuficiencia cardíaca. En los defectos
grandes, cuando no se operan, hay cianosis y muerte.
100
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
La comunicación interventricular aparece en el feto durante su desarrollo cardíaco en la que al
formarse las cámaras del corazón, permanece un orificio que continúa presente hasta el nacimiento. La
causa de este trastorno no se conoce.
Habitualmente un 30% de los casos se pueden cerrar de manera espontánea, estando indicada
la cirugía correctora precoz, en los casos en que a pesar del tratamiento médico persiste la
sintomatología.
Indicaciones quirúrgicas:
-
Infecciones respiratorias recurrentes.
-
Hipertensión pulmonar.
-
Insuficiencia cardíaca.
-
Hipodesarrollo pulmonar.
Como técnicas de imagen destacaremos:
-
Radiografía de tórax. Suele ser poco sensible a la hora de detectar la hipertensión pulmonar.
Aparecerá como un crecimiento ventricular derecho con cierta plétora pulmonar.
-
Ecocardiografía. Es el método principal en la sospecha clínica de una comunicación
ventricular, ya que determina el tamaño, el número y la situación de la comunicación,
además de la magnitud y de las características del cortocircuito.
-
RM. Cuando la ecografía no es concluyente resulta útil generalmente en el diagnóstico de
drenajes venosos y grandes arterias. Facilita la valoración del tamaño, tipo y localización de
la comunicación, así como el estudio de volúmenes ventriculares y la función ventricular,
todo ello de forma muy precisa.
6.7.2 Comunicación interauricular (CIA)
Es una deficiencia del septum que resulta en una libre comunicación entre el lado derecho e
izquierdo de las aurículas. Puede estar situada en cualquier parte del mismo, siendo su localización más
frecuente en la región de la fosa oval. Normalmente, la sangre pobre en oxígeno regresa a la aurícula
derecha desde el cuerpo, avanza al ventrículo derecho y luego es bombeada a los pulmones donde
recibe oxígeno. La sangre rica en oxígeno regresa a la aurícula izquierda desde los pulmones, ingresa al
ventrículo izquierdo y luego es bombeada al cuerpo a través de la aorta. La presencia de esta
comunicación origina un circuito anormal de sangre desde la aurícula izquierda hacia la derecha,
generando una sobrecarga en esta última, que con el tiempo y dependiendo del tamaño de la
comunicación, repercute sobre el pulmón y el corazón. Las CIA ocurren cuando el proceso de división no
se produce por completo y queda una abertura en el tabique auricular.
Existen cuatro variedades de comunicación interauricular:
-
Comunicacion interauricular tipo ostium primum. Corresponde al 15% de los casos.
-
Comunicacion interauricular tipo ostium secundum. Es la más frecuente y corresponde al
75% de los casos.
-
Comunicación interauricular tipo seno venoso.
-
Aurícula común. Es muy poco frecuente y se debe a la inexistencia del tabique
interauricular.
101
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
La CIA suele cursar asintomática en la mayoría de los casos. Algunos pueden tener retraso en el
crecimiento y aumento de las infecciones respiratorias.
En relación a la clínica podemos decir
que los pulsos son normales, se suele palpar un levantamiento en el tórax por la dilatación del ventrículo
derecho, el soplo que se escucha esta en relación con el aumento de flujo pulmonar por lo que se
ausculta un soplo, el otro dato es la presencia de un segundo ruido con un desdoblamiento, lo cual es el
dato más relevante de la CIA.
El tratamiento de la CIA se divide en médico, quirúrgico e intervencionista. Médico: El
tratamiento médico está indicado para tratamiento de la falla cardiaca a cualquier edad. Los defectos
menores de 6 mm antes del año de edad tienen la posibilidad de cierre espontáneo. Quirúrgico: El
tratamiento quirúrgico se sugiere entre los 2-4 años de edad, realizado en manos experimentadas es
muy efectivo y el riesgo es bajo, se realiza en la mayoría de los casos bajo bomba de circulación
extracorpórea. Intervencionista: El tratamiento puede ser realizado por cateterismo cardiaco mediante
la colocación de dispositivo, que cierran totalmente el defecto. Este tipo de cierre generalmente se
realiza posterior al año de edad, y suele ser muy seguro y efectivo.
Las técnicas de imagen son:
-
Radiografía de tórax. Se manifiesta como una dilatación de la aurícula derecha y arterias
centrales prominentes. Cardiomegalia.
-
Ecocardiografía. El indicio en el adulto suele ser la dilatación de un ventrículo derecho. Para
poder establecer el tamaño, la situación del defecto y la conexión de las venas pulmonares
en el paciente adulto, a veces es necesario realizar un ecocardiograma transesofágico.
-
TC. Facilita la valoración de la morfología, los bordes y la situación del defecto y medir la
distancia de éste a las venas pulmonares, a la válvula mitral o a la válvula aórtica. También
permite hacer reconstrucciones tridimensionales que mejora su diagnóstico anatómico.
-
RM. Las secuencias transversales al tabique y el eje corto sirven para diagnosticar el defecto
del tabique, su situación, tamaño, así como la morfología del drenaje venoso pulmonar y las
posibles cardiopatías asociadas. Mediante las secuencias multifase-multicorte podemos
valorar la función ventricular y con las secuencias de contraste de fase se estudian la
dirección y el grado del cortocircuito.
6.7.3. Tetralogía de Fallot
Es una cardiopatía congénita caracterizada por cuatro malformaciones que dan lugar a la mezcla
de sangre venosa con la sangre arterial con efectos cianotizantes. Es una enfermedad letal de no ser
tratada quirúrgicamente. La Tetralogía de Fallot (Fig.65) es la cardiopatía congénita cianótica más
frecuente en la edad pediátrica. Ocupa aproximadamente un 10% del total de las cardiopatías en el
niño. Fue descrita en 1673 por Stensen, en 1784 por Hunter y diferenciada clínicamente por EtienneLouis Arthur Fallot en 1888.
Consta de cuatro elementos anatomopatológicos para su diagnóstico:
102
-
Estenosis pulmonar infundibular (Obstrucción en el tracto de salida del ventrículo derecho).
-
Comunicación interventricular (Defecto del tabique interventricular).
-
Dextroposición de la aorta.
-
Hipertrofia ventricular derecha.
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
Clínicamente se caracteriza por una marcada cianosis que afecta en grado variable, así como la
fatigabilidad, lo que hace que estos pacientes se cansen con mucha facilidad. También es frecuente en
pacientes portadores de esta patología la presencia de crisis anoxémicas, abscesos
cerebrales, trombosis, endocarditis infecciosa así como accidentes cerebrovasculares, producidos por el
aumento de la viscosidad de la sangre como un mecanismo de defensa que genera el organismo para
llevar más oxigeno a todo el cuerpo debido a la hipooxigenación mantenida en los tejidos.
Fig.65. Esquema de la Tetralogía de Fallot. CVI.
Comunicación interventricular. TSVD. Tracto de
salida del ventrículo derecho. VD. Ventrículo
derecho.
El tratamiento quirúrgico tiene dos vertientes, uno paliativo y otro correctivo. El primero
consiste en hacer una fístula de Blalock-Thomas-Taussig (sistémico-pulmonar) (Fig.66), que comunica a
la subclavia derecha con la arteria pulmonar derecha y de esta forma mejora la oxigenación. También
nos encontramos el método de Waterston que consiste en la derivación desde la aorta ascendente a la
arteria pulmonar derecha, y el método de Potts cuya derivación se hace desde la aorta descendente a la
arteria pulmonar izquierda. El correctivo se basa en desobstruir el tracto de salida del ventrículo
derecho, cerrar el defecto interventricular con parche de Dacrón y alinear con la aorta.
Desafortunadamente no todos los pacientes son candidatos al tratamiento quirúrgico definitivo
pues depende de la anatomía del ventrículo derecho, de la calidad de las ramas pulmonares etc. Es por
ello que en algunos pacientes solo se le realiza la fístula de Blalock-Thomas-Taussig.
Como complicaciones de la reparación quirúrgica encontramos las siguientes:
-
Endocarditis.
-
Disfunción ventricular izquierda.
-
Arritmia supraventricular y taquicardia ventricular que pueden producir muerte súbita
cardiaca.
-
Insuficiencia aórtica.
-
Insuficiencia pulmonar, que suele ocurrir con mas frecuencia en intervenciones a través del
parche transanular.
103
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
-
Comunicación interventricular residual, producida por el fallo del cierre completo en la
intervención o por dehiscencia del parche.
-
Dilatación del ventrículo derecho.
-
Obstrucción residual del tracto de salida del ventrículo derecho.
-
Dilatación aneurismática del tracto de salida del ventrículo derecho.
Fig.66. Esquema de la comunicación de Blalock-Taussing.
Las técnicas de imagen son:
104
-
Radiografía de tórax. Aparece como un contorno ventricular redondeado con la punta
cardíaca elevada y dilatación de la aorta ascendente, formando una imagen en bota. En los
casos típicos se visualiza una disminución de la vascularización pulmonar y los casos de
agenesia valvular pulmonar, poseen gran dilación de las arterias pulmonares.
-
Ecocardiografía. Para poder visualizar la persistencia de la comunicación interventricular y
determinar el cabalgamiento aórtico se realizará la proyección paraesternal en eje largo y la
apical de cuatro cámaras. En la paraesternal en eje corto, se apreciará la comunicación
interventricular y el grado de estrechez del infundíbulo de salida del ventrículo derecho.
-
RM. Se considera una técnica muy valiosa en el diagnóstico y seguimiento en pacientes con
esta patología, estando especialmente indicada en los casos en que la ecografía presente
una mala ventana acústica. Permite el diagnóstico de estenosis y de insuficiencia pulmonar
residual así como la comunicación interventricular residual, la función regional, la función
global, la masa ventricular, el tamaño y localización de la raíz aórtica y el grado de
insuficiencia aórtica.
-
Angio-RM. Se considera una técnica de elección no invasiva, que junto que con la angio-TC
son superiores al Doppler convencional. Se realizarán secuencias multifase-multicorte con
gradiente de sangre blanca en el estudio anatómico y funcional del corazón. Para cuantificar
la velocidad del flujo y los gradientes de presión en los vasos propios y en las derivaciones
quirúrgicas emplearemos secuencias de contraste de fase con codificación de la velocidad
para obtener curva de velocidad/tiempo o de flujo/tiempo.
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
6.7.4 Corazón univentricular (Fig.67)
Es una cardiopatía congénita poco frecuente constituyendo aproximadamente un 2% del total
de las cardiopatías congénitas. Se caracteriza por la ausencia de un ventrículo normalmente el derecho,
por lo que el ventrículo que está, recibe toda la sangre tanto la que procede de los pulmones como la
que llega sin oxigenar del organismo. Además, debe impulsar la sangre hacia el pulmón y hacia todo el
cuerpo. En la mayoría de los casos se asocia a una estenosis pulmonar (estrechez de la válvula que
comunica el ventrículo con la salida de la arteria pulmonar), por lo que el flujo que va a los pulmones es
menor y se oxigena menos sangre. Esto se traduce clínicamente en la presencia de cianosis en estos
pacientes. Podemos decir que el cuadro clínico es variable y depende de las anomalías intracardiacas
asociadas.
Existen dos cuadros clínicos fundamentales, los que cursan con insuficiencia cardiaca congestivasubcianosis y los que cursan con hipoxemia-cianosis, siendo éste último un cuadro clínico fundamental.
Se dan casos de situaciones mixtas, derivadas de la relación espacial y características funcionales de las
arterias y válvulas. Si existe obstrucción al flujo pulmonar, los pacientes presentan cianosis importante
durante la lactancia que aumenta de intensidad durante la infancia, a la vez que aparecen acropaquias
(dedos en forma de palillo de tambor) y policitemia (aumento del número de glóbulos rojos). La disnea
(sensación de falta de aire) y la fatiga también son frecuentes en estos pacientes. Si no existe obstáculo
al flujo pulmonar, el paciente presentará menos cianosis y la clínica predominante será la insuficiencia
cardiaca, consecuencia del mayor trabajo que debe realizar el corazón para enviar la sangre tanto al
pulmón como al resto del cuerpo. Estos pacientes presentan un flujo pulmonar muy alto y sufren, disnea
e infecciones pulmonares de repetición. La cianosis es sólo ligera o moderada y la cardiomegalia suele
ser importante.
Fig.67. Esquema de un corazón univentricular.
El diagnóstico se hará en base a la sospecha clínica y a los resultados de algunas pruebas
complementarias. Siempre es importante realizar una exploración física completa del paciente.
Habitualmente se oye un soplo sistólico de eyección, como consecuencia de la obstrucción pulmonar.
El tratamiento es quirúrgico pudiéndolo dividir en: intervenciones paliativas e intervenciones
reparadoras.
105
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
6.7.4.1 Intervenciones paliativas:
-
Ligadura con banda de la arteria pulmonar.
-
Derivación de la circulación sistémica a la arteria pulmonar.
6.7.4.2 Intervenciones reparadoras:
-
Conexión cavopulmonar total. En la actualidad se tiende a realizar esta cirugía, ya que la
aurícula derecha distendida y a elevada presión suele perder la función contráctil, dando
lugar a un efecto de reservorio, estasis sanguínea y arritmias. Primero se realizará una
técnica de Glenn bidireccional (que explicaremos a continuación), y mas tarde una
anastomosis término-lateral entre la vertiente cardiaca de la vena cava superior y la cara
inferior de la arteria pulmonar. Finalmente se terminará con un injerto tubular desde el
orificio de la vena cava inferior a la vena cava superior.
-
Técnica de Glenn. Anastomosis entre la vena cava superior y la arteria pulmonar derecha
con sutura término-terminal.
-
Técnica de Glenn bidireccional( Fig.68). Anastomosis entre la vena cava superior y la arteria
pulmonar derecha con sutura término-lateral.
Fig.68.
Esquema
comunicación
de
Glenn
bidireccional. Vena cava superior desconectada de la
aurícula derecha y unida a la arteria pulmonar
derecha.
-
Técnica de Fontan original (Fig69). Anastomosis entre la aurícula derecha y el tronco de la
pulmonar o el rudimento del ventrículo derecho. La supervivencia de los pacientes a los que
se les realiza esta técnica es de un 60% a los 10 años.
F
Fig. 69. Técnica de Fontan. Conducto comunicante
entre la aurícula derecha y la arteria pulmonar.
106
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
6.7.5 Estenosis subaórtica
La estenosis subaórtica, es la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo por debajo
de la válvula aórtica causada por un exceso de tejido o por anomalías congénitas propias de cualquiera
de las estructuras que conforman el tracto de salida de dicho ventrículo.
Una característica importante de la estenosis subaórtica, es la diversidad de lesiones cardíacas
con las que se relaciona y la inconsistencia de los términos usados para su clasificación, debido a que se
utiliza la misma terminología para definir condiciones patológicas distintas y a su vez, se emplea una
variedad de nombres para designar lesiones idénticas. De igual manera, algunos términos empleados
son indistintamente descriptivos, histológicos o anatómicos.
Clasificación de la estenosis subaórtica:
-
Membrana fibrosa. Se caracteriza por la presencia de un diafragma o cresta de tejido fibroso
o fibromuscular endocárdico delgado, que rodea total o parcialmente el tracto de salida del
ventrículo izquierdo a lo largo de la pared anteroseptal y que envuelve a menudo la valva
antero-medial de la mitral y el cual se localiza desde pocos milímetros hasta 2 a 3 cm por
debajo del plano valvular aórtico.
-
Rodete fibromuscular. Compromete el miocardio del septum interventricular, siendo la
forma más común, la observada en la miocardiopatía hipertrófica. En la estenosis subaórtica
fibromuscular en forma de "túnel", el tracto de salida del ventrículo izquierdo completo es
estrechado por una banda endocárdica fibrosa o fibromuscular, irregular y gruesa que
puede involucrar la válvula aórtica y a su vez producir regurgitación mitral al interferir en el
movimiento de la valva anteromedial.
-
Estrechamiento difuso del tracto de salida del ventrículo izquierdo.
El diagnóstico de estenosis subaórtica es establecido por la clínica, los hallazgos
ecocardiográficos, el cateterismo cardíaco y la angiocardiografía, siendo el mejor método el
ecocardiograma transesofágico. Estos estudios proporcionan elementos de diagnóstico diferencial entre
la estenosis subaórtica de la miocardiopatía hipertrófica, la presencia de un músculo papilar aberrante o
sobrecrecimiento del tejido valvular mitral, herniación tricuspídea a través de un defecto septal
ventricular o defecto septal atrio-ventricular.
El tratamiento correctivo de esta entidad patológica es quirúrgico y solo la progresión de la
estenosis subvalvular constituye la indicación de la extirpación o resección de la lesión anatómica
(membranectomía con o sin miomectomía septal). La presencia de un gradiente de presión de 40 mmHg
con estenosis subaórtica discreta aislada es un criterio razonable para la resección quirúrgica dado que
su progresión a gradientes mayores es altamente probable, siendo requerida la resolución inmediata en
caso de que exista asociación con otros defectos cardíacos congénitos.
La clasificación de las lesiones que caracterizan la estenosis subaórtica es importante, porque no
sólo determina el tipo de conducta quirúrgica sino que permite al patólogo extender su análisis con fines
a profundizar sobre la etiopatogenia de esta entidad.
Como técnicas de imagen nos podemos encontrar:
-
La ecocardiografía y la RM nos da un seguimiento de la situación, del grado y de la
morfología de la obstrucción, así como su repercusión funcional. Permiten realizar el
gradiente de presión transvalvular y valorar la función, la masa parietal y el tamaño de la
cámara ventricular izquierda. La ecocardiografía se considera la primera técnica de elección
debido a su fácil acceso y bajo coste, aunque puede estar limitada por problemas de
ventana.
107
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
6.7.6 Anomalía de ebstein (Fig.70)
Es un defecto cardíaco en el cual partes de la válvula tricúspide son anormales. Se
caracteriza por el desplazamiento inferior de la válvula usualmente displásica y aumentada de tamaño
hacia el ventrículo derecho. (Fig.71). La afección podemos decir, que es congénita, lo cual significa que
está presente desde el nacimiento.
Fig.70. Anomalía de Ebstein. AD: aurícula derecha. AI:
aurícula izquierda. CIA: comunicación interauricular.
VD: ventrículo derecho.
La válvula tricúspide se compone normalmente de tres partes, llamadas valvas o colgajos. Las
valvas se abren para permitir que la sangre se movilice desde la aurícula derecha (cámara superior)
hasta el ventrículo derecho (cámara inferior) mientras el corazón se relaja. Ellas se cierran para impedir
que la sangre se traslade desde el ventrículo derecho a la aurícula derecha mientras el corazón bombea.
En pacientes con la anomalía de Ebstein, las valvas están inusualmente en lo profundo del
ventrículo derecho y a menudo son más grandes de lo normal. El defecto por lo general provoca que la
válvula funcione de manera deficiente y la sangre puede irse por el camino equivocado de regreso hacia
la aurícula derecha. El represamiento del flujo de sangre puede llevar a hinchazón del corazón y
acumulación de líquido en los pulmones o en el hígado. Algunas veces, la sangre no puede salir del
corazón hacia los pulmones y la persona puede adquirir una apariencia de color azul.
En la mayoría de los casos, los pacientes también presentan un agujero en la pared que separa
las dos cámaras superiores del corazón y la circulación a través de este agujero; puede provocar que la
sangre desoxigenada vaya hacia el cuerpo. Asimismo, puede haber estrechamiento de la válvula que
llega a los pulmones (válvula pulmonar).
Los síntomas van de leves a muy severos y pueden abarcar:
108
-
Tos.
-
Insuficiencia para crecer.
-
Fatiga.
-
Respiración rápida.
-
Dificultad para respirar.
-
Latidos cardíacos muy rápidos.
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
Fig.71. Anomalía de Ebstein. 1ª Imagen: Implantación baja de la válvula tricúspide (flechas). 2ª Imagen: chorro de
insuficiencia tricúspide (flecha).
El tratamiento depende de la gravedad y de los síntomas específicos. Los cuidados médicos
pueden abarcar: medicamentos, oxígeno y se puede necesitar cirugía para corregir la válvula. En
general, cuanto más temprano se presentan los síntomas, más grave es la enfermedad. Algunos
pacientes pueden no tener ningún síntoma o tener síntomas muy leves. Otros pueden empeorar con el
tiempo: presentan una coloración azulada (cianosis), insuficiencia cardiaca, bloqueo auriculoventricular
o ritmos cardíacos peligrosos.
Otras complicaciones pueden abarcar:
-
Ritmos cardíacos anormales (arritmias), incluyendo ritmos anormalmente rápidos
(taquiarritmias) y ritmos anormalmente lentos (bradiarritmias y bloqueo
auriculoventricular).
-
Coágulos de sangre desde el corazón hacia otras partes del cuerpo.
-
Absceso cerebral.
Entre las técnicas de imagen destacamos:
-
Radiografía de tórax. La cardiomegalia en mayor o menor grado aparece en casi todos los
pacientes con anomalía de Ebstein. En visión frontal la silueta cardíaca esta formada por la
aurícula derecha aumentada de tamaño y el ventrículo derecho. Lo habitual es que estén en
levocardia con situs visceral normal y arco aórtico izquierdo.
-
Electrocardiograma. En pacientes mayores muestra un bloqueo de la rama derecha, bloqueo
de primer grado y crecimiento auricular con ondas picudas.
-
Ecocardiograma 2D/Doppler. El estudio debe incluir: análisis riguroso de la morfología,
función de la válvula tricuspídea, grado de desplazamiento, mejor visión en el subcostal,
cuatro cámaras, evaluación de la comunicación interauricular, tamaño-función contráctil del
ventrículo derecho, tracto de salida de ventrículo derecho, persistencia del conducto
arterioso, cálculo de la presión en cavidades derechas/pulmonar mediante Doppler y por
último descartar lesiones asociadas.
109
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
6.7.7 Transposición completa de los grandes vasos
Se refiere a un grupo de defectos congénitos del corazón en la que se presenta una disposición
anormal de los principales vasos sanguíneos que salen del corazón: la vena cava superior y/o la inferior,
la arteria pulmonar, las venas pulmonares y la aorta. Si solo se afectan las arterias (arteria pulmonar y
aorta), el trastorno se conoce como transposición de las grandes arterias. La transposición congénita es
un defecto cardíaco congénito en el cual los dos vasos principales que llevan sangre lejos del corazón, la
aorta y la arteria pulmonar, están intercambiados (transpuestos).
La transposición de los grandes vasos representa un 6-8% de las cardiopatías congénitas, una de
la más frecuente seguida de la Tetralogía de Fallot. Se estima que ocurre en 40 de cada 100,000 nacidos
vivos. Sin intervención quirúrgica el 30% de los pacientes afectados fallecen durante la primera
semana de vida, el 50% en el primer mes y el 70% en el primer año. Por este motivo casi todos se
tendrán que someter a una intervención quirúrgica precoz.
La causa del trastorno es aún desconocida, sin embargo se sabe que ciertos factores maternos
aumentan el riesgo de la aparición de defectos cardíacos congénitos, incluyendo la diabetes, rubéola y
otras enfermedades virales durante el embarazo, desnutrición prenatal, alcoholismo y madres que
quedan embarazadas después de los 40 años.
Las lesiones asociadas son:
-
Estenosis pulmonar con obstrucción de la salida del ventrículo izquierdo.
-
Comunicación interventricular.
-
Coartación de aorta.
Como tratamiento podemos destacar dos tipos: procedimientos paliativos y reparativos.
6.7.7.1 Procedimientos paliativos.
-
Técnica de Rashkind o septostomía auricular mediante catéter balón.
-
Técnica de Blalock-Hanlon o septostomía auricular quirúrgica.
6.7.7.2 Procedimientos reparativos.
110
-
Técnica de Mustard. La sangre se redirige a nivel auricular utilizando neoseptos o tabiques.
(Fig. 72).
-
Técnica de Senning. La sangre se redirige con colgajos auriculares. El retorno venoso
sistémico se dirige a través de la válvula mitral al ventrículo subpulmonar y el retorno
venoso pulmonar se redirige por la válvula tricúspide al ventrículo subaórtico. De esta
manera el ventrículo derecho queda a cargo de la circulación sistémica.
-
Técnica de Jatene o intercambio arterial (Fig.73). La sangre se redirige a partir de los grandes
vasos. La aorta y la arteria pulmonar se seccionan, reconectándose a sus correspondientes
ventrículos con transferencia de las arterias coronarias. De esta forma el ventrículo
izquierdo pasa a ser ventrículo subaórtico y se hace cargo de la circulación sistémica. El
ventrículo con morfología de derecho se convierte en subpulmonar.
-
Técnica de Rastelli. Se emplea en pacientes con comunicación interventricular y estenosis
pulmonar/subpulmonar. La sangre se redirige desde el ventrículo izquierdo hasta la aorta a
través de la comunicación interventricular, y mediante un conducto desde el ventrículo
derecho a la arteria pulmonar.
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
Fig.72. Técnica de Mustard. RM coronal en
sangre blanca. Imagen de “bafle” dirigiendo la
sangre desde la vena cava superior a la aurícula
izquierda (flecha).
Fig.73. Técnica de Jatene. Esquema de intercambio
arterial.
Como técnicas de imagen nos podemos encontrar:
-
La TC, RM y la ecocardiografía se emplean para comprobar la funcionalidad de las técnicas
quirúrgicas empleadas.
111
BIBLIOGRAFÍA
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
Bibliografía
-
Temario específico para Técnicos Especialistas en Radiodiagnóstico para instituciones sanitarias del
Servicio Andaluz de Salud, editorial MAD.2007.
-
Temario específico para Técnicos Especialistas en Radiodiagnóstico para instituciones sanitarias del
Servicio Andaluz de Salud, editorial CEP.2007.
-
Radiología. Dr. Sergio A. Charterina.2000.
-
Radiología Esencial, Tomo I. Editorial PANAMERICANA.2010.
-
Diagnóstico Por Imagen. Volumen I. PEDROSA.1997.
-
Merril Atlas de Posiciones Radiográficas y Procedimientos Radiológicos. Tomo I. MASSON-SALVAT
Medicina. 1993.
-
Radiología esencial. Tomo I. Editorial Médica Panamericana. 2010.
-
http://www.wikipedia.org
-
http://www.radiologyinfo.org
-
http://www.saludavia.com
-
http://www.nlm.nih.gov
115
CUESTIONARIO
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
Cuestionario
1. ¿Qué técnica se considera de elección después de la radiografía de tórax en las enfermedades
torácicas?
a) TC
b) RM
c) Ecocardiografía
2. Podemos decir que el neumotórax es:
a) Una atelectasia
b) Un aneurisma disecante
c) Un enfisema subcutáneo
3. ¿Quién forma la entrada fisiológica del aire que respiramos?
a) Laringe y faringe
b) Tráquea y bronquios
c) Fosas y senos nasales
4. La laringe se encuentra localizada:
a) Entre el esófago y la tráquea
b) Entre la faringe y la tráquea
c) Entre las fosas y senos nasales
5. ¿Qué órganos tienen forma de saco en la caja torácica?
a) Bronquios
b) Tráquea
c) Pulmones
6. ¿Por qué elementos se encuentra formado el parénquima pulmonar?
a) Tejido rugoso, linfático y conjuntivo
b) Tejido muscular liso, conectivo y conjuntivo
c) Tejido muscular liso, linfático y conjuntivo
119
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
7. La cantidad de aire que se utiliza en cada respiración no forzada es:
a) Volumen corriente
b) Capacidad vital
c) Volumen de reserva espiratoria
8. El esófago se encuentra situado:
a) Por detrás de la columna vertebral
b) Por delante de la columna vertebral
c) Todas son falsas
9. ¿Cuál es el órgano principal del aparato circulatorio?
a) Corazón
b) Pulmones
c) Todas son falsas
10. Los músculos que forman parte del corazón son:
a) Auricular y ventricular
b) Fibras musculares excitadoras y conductoras especializadas
c) a y b son ciertas
11. La arteria que irriga la cara posterior del ventrículo izquierdo y se localiza por debajo de la orejuela
izquierda en el surco auriculoventricular, recibe el nombre de:
a) Coronaria izquierda
b) Coronaria derecha
c) Circunfleja
12. ¿Qué otro nombre recibe la cuantificación directa de los volúmenes cardiacos?
a) Método de Genn
b) Método de Simpsom
c) Método geométrico
13. ¿Para qué se utiliza la radiografía lateral de tórax?
a) Para determinar la situación de una estructura a la derecha o a la izquierda de la línea media
b) Para determinar la situación de una estructura en la parte superior o inferior
c) Para determinar si la situación es anterior o posterior
120
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
14. En las proyecciones OAD y OAI de tórax, ¿cuantos grados se deben girar al paciente?
a) 40º
b) 35º
c) 45º
15. ¿Cómo se denomina al examen radiológico especializado de los pulmones y el árbol bronquial
mediante la introducción de contraste opaco en los bronquios?
a) Esofagograma
b) Broncografia
c) Ecocardiografía
16. ¿Cuál es el contraste más empleado en RM?
a) Sulfato de bario
b) Gadolinio-DTPA
c) Contrastes yodados
17. En el seguimiento de los pacientes con linfoma mediastínico, para demostrar las adenopatías,
¿qué técnica se considera superior a la radiografía de tórax?
a) Ecografía
b) RM
c) TC
18. ¿Qué fractura se produce en el 90% de los pacientes con traumatismo torácico cerrado?
a) Clavícula
b) Escápula
c) Esternón
19. Después de las fracturas costales, ¿cuál es la segunda lesión en frecuencia en un traumatismo
torácico?
a) Fractura de clavícula
b) Neumotórax
c) Hemotórax
20. ¿Cuál es el hallazgo más común en las radiografías de rutina en UCI?
a) Enfisema pulmonar intersticial
b) Atelectasias pulmonares
c) Neumotórax
121
Técnico Superior Sanitario de Imagen para el Diagnóstico
21. De las siguientes patologías ¿cuales forman parte de las cardíacas?
a) Valvulopatías
b) Enfermedad pericárdica
c) Todas son ciertas
22. De las siguientes afirmaciones indicar la correcta sobre la cardiopatía intrínseca:
a) Son en las que la patología primaria se encuentra por fuera del miocardio
b) La miocardiopatía valvular forma parte de la misma
c) Es una debilidad en el músculo del corazón que no es debida a una causa externa identificable
23. ¿Qué es el mixoma?
a) Un tumor intramiocárdico localizado en los ventrículos y suele ser múltiple y de diámetro variable
b) Papiloma vascular formado por una capa de células endoteriales, localizado en las válvulas
cardíacas, en las cámaras izquierdas
c) Un tumor benigno del endocardio parietal. No ocurre en las válvulas
24. ¿Cuánto líquido contiene normalmente el espacio pericárdico?
a) De 15-20 ml
b) De 25-50 ml
c) De 50-65 ml
25. ¿Dónde se suele localizar el quiste pericárdico?
a) En los ángulos cardiofrénicos y normalmente en el lado derecho
b) En el diafragma y a lo largo del mediastino superior, hilios o borde cardíaco del ventrículo
izquierdo
c) Todas son ciertas
26. Indicar los hallazgos en la TC de la pericarditis constrictiva:
a) Crecimiento de las aurículas
b) Tunelización de los ventrículos y congestión de las venas cavas
c) a y b son ciertas
27. La Tetralogía de Fallot forma parte de:
a) La enfermedad pericárdica
b) Las miocardiopatías
c) La enfermedad cardiaca congénita
122
Actualización en Radiología Torácica y Cardiaca: Imagen cardiovascular avanzada
28. ¿Cómo se denomina a la cardiopatía congénita que se caracteriza por la ausencia de un ventrículo,
normalmente el derecho?
a) Anomalía de Ebsten
b) Corazón univentricular
c) Comunicación interauricular
29. La obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo por debajo de la válvula aórtica
causada por un exceso de tejido, se denomina:
a) Técnica de Fontan
b) Estenosis subaórtica
c) Estenosis subvalvular
30. ¿En qué consiste la técnica de Rastelli?
a) La sangre se redirige con colgajos auriculares
b) La sangre se redirige a partir de los grandes vasos
c) La sangre se redirige desde el ventrículo izquierdo hasta la aorta
123