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Bloqueo infraclavicular del plexo braquial
Rev. Arg. Anest (2004), 62, 6: 435-439
Simposio sobre
anestesia regional
Bloqueo infraclavicular
del plexo braquial
Introducción
El bloqueo infraclavicular del plexo braquial es una técnica poco utilizada para anestesia regional del miembro superior pero sumamente útil, dado que el depósito de la
solución anestésica local (SAL) con la técnica de inyección
única sobre las cuerdas del plexo provoca un bloqueo efectivo de todos sus nervios terminales1.
En 1917 Bazy describe el primer abordaje infraclavicular
en la búsqueda de una técnica mas segura que la
supraclavicular de Kulenkampff (alta incidencia de neumotórax) y más eficaz que el abordaje axilar de Hirschel para
obtener anestesia en la distribución de todos los territorios
nerviosos del plexo braquial.
La técnica consistía en la introducción de una aguja en el
punto medioclavicular con dirección medial hacia el tubérculo de Chassaignac. Posteriormente otros abordajes (Labat,
Balog, Babitzky, Kim) se describieron con cambios en el sitio de introducción de la aguja y volumen de la solución
anestésica local. Sin embargo la incidencia de neumotórax
no disminuyó, limitando la utilización del abordaje infraclavicular por algunos años.
En 1973 Raj retoma el bloqueo con las siguientes modificaciones: a) Dirección de la aguja (hacia la arteria axilar,
desde el punto medioclavicular a 2,5 cm por debajo del
mismo); b) Utilización de neuroestimulador; c) Aumento del
volumen de la SAL (40 ml); d) Modificación de la posición
del brazo (miembro superior abducido a 90º 2 (Figura 1).
En 1981 Whiffler describe el bloqueo coracoide (sin
neuroestimulación), posteriormente modificado por Wilson
en 1998, quien describe la técnica coracoide con la utilización de neuroestimulador.
Anatomía
Los límites de la región infraclavicular son:
-
Anterior: Músculo pectoral mayor y pectoral menor.
Posterior: Músculo subescapular.
Medial: Pared torácica.
Lateral: Húmero.
Dr. *Daniel P. Monkowski
Dr. **Fabián Vitale
El plexo braquial pasa por debajo de la zona medioclavicular. Al ingresar a la región infraclavicular, las fibras
nerviosas de las seis divisiones se recombinan para formar
las cuerdas medial, lateral y posterior, que reciben su nombre de acuerdo con la posición que adoptan respecto de la
arteria axilar, la cual transcurre en el centro de las mismas.
Aproximadamente a la altura del borde lateral del músculo pectoral menor las cuerdas se dividen en los nervios terminales del plexo braquial:musculocuta neo, mediano, cubital,
radial, circunflejo, braquial cutáneo interno y su accesorio3.
Los primeros en abandonar la fascia perineurovascular en
la región infraclavicular son el nervio musculocuta neo (a nivel
del músculo pectoral menor), el nervio circunflejo o axilar
(próximo a la cabeza del húmero), y el braquial cutáneo interno y su accesorio (distal a los anteriores) (Fig. 2 a y b).
Indicaciones
- Cirugía de la mano, muñeca, antebrazo, codo y 1/3 distal
de brazo.
- Analgesia postoperatoria.
- Técnicas continuas:
- Analgesia postoperatoria prolongada
- Dolor crónico
Material
- Neuroestimulador
- Aguja de estimulación aislada de 10 cm de longitud y
calibre 21 G
- Electrodo cutáneo
- Marcador indeleble y regla (para identificar los reparos
anatómicos)
- Jeringas: 2 de 20 ml
Clasificación
Los abordajes infraclaviculares pueden clasificarse según
el sitio de punción en:
* Médico Anestesiólogo. Coordinador Docente Anestesia Regional. Curso Superior Médicos Especialistas en Anestesiología AAARBA. Unidad adscripta U.B.A.
Grupo Anestesia Regional Buenos Aires (GARBA)
** Médico Anestesiólogo. Instructor Anestesia Regional. Curso Superior Médicos Especialistas en Anestesiología AAARBA. Unidad adscripta U.B.A. Grupo
Anestesia Regional Buenos Aires. (GARBA)
Revista Argentina de Anestesiología 2004 |
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Simposio sobre anestesia regional
- Mediales (sitio de punción en el punto medioclavicular)
- Técnica de Raj
- Técnicas de Raj modificadas (Borgeat, Klaastad)
- Técnica vertical (Kilka)
- Laterales (sitio de punción pericoracoide)
- Técnica de Sims
- Técnica coracoide (Whiffler, Wilson)
- Técnica vertical lateral (Kapral, Grossi)
une el acromion con la fosa supraesternal. Previa antisepsia
de la zona y habón subcutáneo con anestésico local, se introduce una aguja aislada conectada a un neuroestimulador
a un ángulo de 45-600 respecto de la piel, dirigida hacia el
latido de la arteria axilar, y se avanza lentamente a una intensidad de 1 mA y 2 Hz de frecuencia)4. El plexo se alcanza, generalmente, a una profundidad de 6 cm (4-8 cm).
La primera respuesta muscular habitual es la contracción
del músculo pectoral menor. Debe ser desechada y conti-
Los autores utilizan como abordaje medial la técnica de
Raj modificada por Borgeat, y como abordaje lateral la técnica coracoide de Wilson.
Técnicas
Técnica de Borgeat (Raj modificada) (Fig. 3)
Reparos anatómicos: Acromion
Fosa supraesternal
Punto medio de una línea que une el acromion con la fosa
Supraesternal
Arteria axilar
Se coloca al paciente en decúbito dorsal con el brazo
abducido 90º con respecto al tronco. El sitio de punción se
localiza 1 cm por debajo del punto medio de una línea que
Fig. 2a: (ver explicación en el texto)
Fig. 1: (ver explicación en el texto)
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Fig. 2b: (ver explicación en el texto)
Bloqueo infraclavicular del plexo braquial
nuar avanzando hasta encontrar movimientos en la
mano. La respuesta motora ideal es la que corresponde
a la estimulación del nervio mediano (flexión y pronación
de la muñeca y dedos de la mano), aunque cualquiera que
corresponda a la estimulación de la cuerda posterior (radial: extensión de la muñeca o dedos de la mano) o medial
(cubital: flexión de los dedos con abducción del pulgar)
son útiles. La flexión del antebrazo sobre el brazo (que
corresponde a la estimulación del nervio musculocutaneo)
no debe ser tenida en cuenta, dado que existe la posibilidad de que el mismo hubiere abandonado a ese nivel la
fascia perineurovascular, por lo que la SAL no difundiría
al resto de las cuerdas que dan origen a los nervios terminales del plexo braquial. Por lo tanto, al hallar alguna
de las respuestas motoras antes descriptas, con una intensidad ? a 0,5 mA, debe inyectarse todo el volumen de
la SAL.
lo que denominamos “línea de anestesia” (trazo que une el
punto medioclavicular con el pulso de la arteria axilar), a
fin de redirigir la aguja en la dirección que correspondería al trayecto del plexo. De todos modos, es importante
destacar que las redirecciones deben ser realizadas siempre hacia lateral (hacia afuera), y nunca hacia medial (hacia adentro).
Ventajas de la técnica medial
Esta vía de abordaje es de suma utilidad para colocar un
catéter perineural. El ángulo de entrada de la aguja en la
fascia perineurovascular facilita la progresión del catéter en
comparación con los abordajes laterales. Es la técnica de
elección utilizada por los autores para realizar bloqueos
continuos o para analgesia postoperatoria.
La desventaja es la posición del brazo (90º en abducción),
especialmente en los pacientes con traumatismo del miembro superior, puesto que la movilización del mismo puede
resultar muy dolorosa4,5.
A. Acromion
B. Fosa supraesternal
C. Sitio de punción
D. Proyección dérmica de la arteria axilar
Fig. 3: (ver explicación en el texto)
Técnica de Wilson (coracoide) (Fig. 4)
Reparo anatómico: Apófisis coracoide de la escápula.
Se coloca al paciente en decúbito dorsal con el brazo
aducido al tronco y el antebrazo y la mano en posición de
descanso sobre el abdomen.
Se identifica y se marca la apófisis coracoide. El sitio de
punción corresponde a un punto localizado 2 cm medial y
2 cm caudal del punto más prominente de la apófisis
coracoide.
Se realiza antisepsia de la zona y habón subcutáneo con
anestésico local. Posteriormente, se introduce una aguja
aislada de 10 cm de longitud y calibre 22 unida al neuroestimulador perpendicular a la piel, y se avanza lentamente
en sentido anteroposterior a una intensidad de 1 mA y 2
Hz de frecuencia.
Las cuerdas del plexo se localizan a una profundidad de
aproximadamente 5 cm (3-7 cm)6.
Las respuestas musculares ideales, así como los casos en
los que no debe ser tenida en cuenta, son los mismos descritos para la técnica anterior.
Cuando existe dificultad en encontrar la respuesta muscular adecuada que nos indique la correcta localización del
plexo, los autores complementan la marcación realizada con
Fig. 4: (ver explicación en el texto)
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Simposio sobre anestesia regional
Ventajas de la técnica lateral
Los reparos anatómicos son fácilmente identificables. La
apófisis coracoide es sencilla de identificar aun en los pacientes obesos.
Existe la posibilidad de realizar el bloqueo con el miembro superior en posición de descanso (sumamente útil en
pacientes traumatizados)6,7.
La desventaja es que, debido al ingreso casi perpendicular de la aguja al espacio perineurovascular, la progresión
de un catéter para una técnica de bloqueo continuo puede
resultar dificultosa.
Solución anestésica local
o dolor durante la administración de la SAL, evitando la
inyección intraneural de la misma.
- Toxicidad sistémica
- Inyección intravascular inadvertida
- Dosis tóxica
Contraindicaciones
-
- Procedimientos cortos
- Lidocaína 1,5 % con epinefrina 1/200000. Volumen:
40-50 ml
- Procedimientos prolongados
- Bupivacaína 0,375 % con epinefrina 1/200000. Volumen: 40-50 ml
- Ropivacaína 0,5 %
- Analgesia postoperatoria
- Bupivacaína 0,125%-0,25 %
- Ropivacaína 0,2 %
Dosis de carga: 10-30 ml
Dosis de mantenimiento: 4-8 ml/h (infusión continua)
- Drogas coadjuvantes
- Clonidina 1 mcg/kg8
- Epinefina 0,10 mg cada 20 ml SAL
- Bicarbonato 1 meq cada 10 ml SAL (lidocaína)
0,10 meq cada 10 ml SAL (bupivacaína)
- Período de latencia: 20-30 minutos, de acuerdo con la SAL
elegida
Complicaciones
- Punción vascular (formación de hematoma)
Los abordajes mediales presentan mayor incidencia de
punción vascular que los laterales. De todos modos, el bloqueo infraclavicular del plexo braquial debe ser considerado un bloqueo profundo, por lo que deben tomarse las
mismas precauciones que en los bloqueos centrales en pacientes anticoagulados o con coagulopatía previa9.
- Lesión nerviosa
La utilización del neuroestimulador disminuye la posibilidad de daño nervioso por trauma directo por la aguja, y la
sedación “liviana” permite al paciente referir una parestesia
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Coagulopatía previa
Negativa del paciente
Patología neurológica activa preexistente
Alergia a los anestésicos locales
Infección localizada en el sitio de punción
Infección sistémica
Conclusiones
El bloqueo infraclavicular del plexo braquial se comporta de
forma similar a otros bloqueos de la extremidad superior, como
el supraclavicular y el interescalénico, en los cuales la inyección
única de un volumen determinado de solución anestésica local llena la fascia perineurovascular bañando todas las estructuras nerviosas del plexo braquial contenidas en ella.
La punta de la aguja se dirige alejándose de la cavidad
pleural, evitando la aparición de neumotórax (a diferencia
del abordaje supraclavicular) o el compromiso del nervio
frénico (bloqueo interescalénico)10,11.
El nivel del bloqueo infraclavicular es más bajo que el alcanzado por el abordaje supraclavicular, pero más alto que
el bloqueo axilar. Provee anestesia segura, efectiva y completa al miembro superior, desde el tercio distal del brazo
hasta la mano.
Es ideal en el paciente ambulatorio12.
Según los autores, los abordajes laterales son más sencillos de realizar y de elección cuando se requiere el bloqueo
infraclavicular como técnica de bloqueo anestésico, así como
los mediales son los ideales para bloqueos continuos o analgesia postoperatoria por la mayor facilidad de progresión
del catéter dentro de la fascia perineurovascular.
Los pacientes que necesitan analgesia postoperatoria prolongada o simpaticectomía por síndromes de dolor regional complejo (dolor crónico) se ven beneficiados con la colocación de un catéter en la región infraclavicular, ya que
esta zona resulta ideal para fijar el mismo en la pared anterior del tórax, disminuyendo la incidencia de dislocación del
catéter y la infección localizada con respecto a otros
abordajes (axilar, interescalenico, supraclavicular)13.
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Dirección postal: Dr. Daniel Monkowski
E-mail: [email protected]
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