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SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS SESIÓN DE URGENCIAS Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. GRUPO DE TRABAJO VIH Servicio de Urgencias. Unidad de HDEI. Servicio de Microbiología. Servicio de Medicina Preventiva. Servicio de Radiodiagnóstico. NOVIEMBRE 2007 Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. INTRODUCCIÓN Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS • Virus de inmunodeficiencia humana (VIH): retrovirus RNA con tropismo por céls. mononucleares (principalmente linfocitos T CD4). Conlleva gran destrucción inmunitaria e inmunosupresión celular. • SIDA: expresión final de la infección por VIH. Se define como la aparición de enfermedades definitorias de SIDA (categoría C) en España. En EE.UU además en inmunodepresión severa (CD4<200). • HISTORIA: – Era pre-TARGA: efecto devastador del VIH. Infecc. Oportunistas, neoplasias. – Primer gran avance: Pautas profilácticas eficaces en prevención de infecc. oportunistas. – Era TARGA (1996): ↓ infecc. oportunistas y de la mortalidad. Cambia el espectro de complicaciones: Ef. 2º fármacos, enf. crónicas (hepatitis crónicas) Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. INTRODUCCIÓN Categoría clínica A Clasificación CDC 1993 Categoría Inmunológica Categoría clínica A B C 1. CD4 > 500/µL (≥29%) A1 B1 C1 2. CD4 200-500 (14%-28%) A2 B2 C2 3. CD4 <200/µL (<14%) A3 B3 C3 1. Infección aguda por VIH. 2. Infección asintomática por VIH. 3. Linfadenopatía generalizada persistente Categoría clínica B 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Angiomatosis bacilar. Candidiasis orofaríngea (Muguet). Candidiasis vulvo-vaginal persistente, frecuente o que responde mal al tratamiento. Displasia cervical moderada o grave o carcinoma in situ. Fiebre >38,5ºC, o pérdida de peso o diarrea de >1 mes de duración por VIH, sin otras causas que lo expliquen. Leucoplasia oral vellosa. Herpes Zoster (dos episodios o uno que afecte a más de un dermatoma) Púrpura trombocitopénica idiopática por VIH. Listeriosis. Enfermedad inflamatoria pélvica especialmente si se complica con absceso tuboovárico. Neuropatía periférica por VIH. Otras enfermedades relacionadas con la infección por VIH. Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS Categoría clínica C 1. Candidiasis traqueal, bronquial, pulmonar o esofágica. 2. Carcinoma de cervix invasivo. 3. Coccidiomicosis diseminada. 4. Criptococosis extrapulmonar. 5. Criptosporidiosis con diarrea >1 mes 6. Retinitis por citomegalovirus o afectación en un órgano diferente de hígado, bazo y ganglios. 7. Encefalopatía-demencia VIH. 8. Infección herpes simple con úlcera >1 mes o bronquitis, neumonitis o esofagitis. 9. Histoplasmosis diseminada. 10. Isosporidiasis crónica > 1 mes. 11. Sarcoma de Kaposi. 12. L i n f o m a n o H o d g k i n ( B u r k i t t , inmunoblástico, células grandes o equivalente). 13. Linfoma cerebral primario. 14. Tuberculosis pulmonar, extrapulmonar o diseminada. 15. Infección por MAC, M. Kansasii, u otras micobacterias diseminada o extrapulmonar. 16. Neumonía Pneumocystis Jirovecii. 17. Neumonía bacteriana recurrente con más de 2 episodios en 1 año. 18. Leucoencefalopatía multifocal progresiva. 19. Sepsis recurrente por Salmonella no Tiphi. 20. Toxoplasmosis cerebral. 21. Síndrome Wasting (caquexia por VIH). Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. • VALORACIÓN DEL PACIENTE VIH EN URGENCIAS Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS MOTIVOS DE ASISTENCIA EN URGENCIA: – Derivados de su enfermedad: inf. oportunistas, neoplasias – Derivados de los ef. 2º del tratamiento. – Similares a la población no infectada por el VIH (cada vez más frecuente dado el buen estado de inmunidad que presentan los pacientes con TARGA). Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. VALORACIÓN DEL PACIENTE VIH EN URGENCIAS Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS • Situación inmunológica (CD4): orienta la presencia de candidiasis orofaríngea, linfocitos totales <1000, y profilaxis con cotrimoxazol (CD4<200) o azitromicina. • Situación clínica (antecedentes de patología categoría C). • Enf. concomitantes (Tuberculosis, VHB-VHC, UDVP, hepatopatía). • Descartar SIEMPRE patologías propias de la población no VIH. Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. VALORACIÓN DEL PACIENTE VIH EN URGENCIAS Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS CORRELACIÓN ENTRE PATOLOGÍAS Y EL RECUENTO DE LINFOCITOS CD4. CD4 céls/mm3 Complicaciones infecciosas Complicaciones no infecciosas TBC pulmonar. Herpes Zoster. Candidiasis orofaríngea. Cryptosporidiasis autoimitada Sarcoma de Kaposi. Leucoplasia oral vellosa. Neoplasia intraepitelial de cérvix. Cáncer de cérvix. Linfoma de células B y de Hodgkin Mononeuritis múltiple. Púrpura Trombopenica Idiopatica.. Neumonitis intersticial linfoide. < 200 Pneumocystis Jiroveci (carinii). TBC extrapulmonar, miliar. LMP (virus JC). Coccidiomicosis. histoplasmosis diseminada. Neuropatía periférica. Complejo demencia-SIDA. Mielopatía vacuolar. Polirradiculopatía progresiva. Linfoma No-Hodgkin. Síndrome de wasting. < 100 Herpes simple diseminado. Toxoplasmosis cerebral. Criptococosis. Cryptosporidiasis no limitada Candidiasis esofágica.. Microsporidiasis. 200-500 < 50 Infección diseminada CMV. Mycobacterium Avium-complex (MAC) diseminado. Linfoma cerebral primario. Infección aguda: Sd. retroviral agudo. Candidiasis vaginal. Linfadenopatía generalizada persistente. Meningitis aséptica. Miopatía y S.Guillain-Barré. Bartlett J.G., Gallant J.E. Medical Management of HIV infection. John Hopkins University. Baltimore; 2003. Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS • Suponen el motivo más frecuente por el cual los pacientes acuden a urgencias. • Causas de origen infeccioso: – Infecc. Bacteriana: Bronquitis y Neumonía bacteriana comunitaria (los más frecuentes), Tuberculosis (TBC). – Infecc. Fúngica: Pneumocystis Jiroveci (Carinii), Cryptococcus (generalmente en infección diseminada), Aspergillus (neutropénicos, corticoides), otros menos frecuentes (cándida, histoplasma…) – Infecc. Víral: CMV, Herpes simple, Virus Varicela Zoster. Menos frecuentes generalmente se aislan en relación a otras infecciones. • Causas de origen No infeccioso: – Sarcoma Kaposi (suele asociar afectación mucocutánea). – Linfoma. Wolff AJ., O´Donnell AE. HIV-related pulmonary infections: a review of the recent literature. Curr Opin Pulm Med 2003;9:210-14 Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. • COMPLICACIONES RESPIRATORIAS Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS Aproximación clínica inicial: – Anamnesis, y exploración física. – Análisis de sangre: Hemograma, bioquímica, tiempos, Gasometría Arterial. – Muestras microbiológicas: Hemocultivos seriados (x2), esputo x3 (GRAM, bacteriológico, Ziehl y hongos si sospecha etiológica). – EKG. – Radiografía de Tórax. Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS COMPLICACIONES RESPIRATORIAS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL SEGÚN EL PATRÓN RADIOLÓGICO Patrón Radiológico Normal Inf Alveolar focal Inf. Intersticial bilat. Miliar Cavitación Derrame pleural Neumotórax Más frecuente Bronquitis aguda. Menos frec. TBC, MAC*, PCP** Neumonía Comunitaria, TBC, PCP** Linfoma, S.Kaposi, MAC*, Cáncer de pulmón PCP**, TBC, Neumonía comunitaria, S.Kaposi, SDRA, ICC Legionella, MAC*, CMV TBC S.Kaposi, PCP**, Aspergilosis TBC, S.aureus, Nocardia Rodococcus equi, MAC*, Pseudomona, M.Kansasii, Anaerobios, Aspergillus, PCP Paraneumónico, TBC S.Kaposi, MAC*, Aspergillus, Criptococo, Anaerobios, Nocardia, Linfoma PCP** TBC * La enfermedad por Mycobacterium Avium complex (MAC) cursa con RX normal en 60%. Menos frecuente con inf. Alveolar focal o intersticial bilateral. * * La neumonía por Pneumocystis jiroveci (PCP) cursa habitualmente con inf. intersticial bilateral, aunque hasta 20% es inf. Alveolar focal, y excepcionalmente con patrón miliar. A veces la Rx. es normal (15-20%) Modificado de Bartlett J.G., Gallant J.E. Medical Management of HIV infection. John Hopkins University. Baltimore; 2005. Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS COMPLICACIONES RESPIRATORIAS DIAGN. DIFERENCIAL DEL INFILTRADO INTERSTICIAL BILATERAL Neumonía Alveolo intersticial bilateral Analítica, GAB, EKG, Hemocultivos, Esputo (Ziehl) Ziehl (-) o no muestra de esputo Ziehl (+) >100 CD4 ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA . Cotrimoxazol IV (si CD4<200) + Levofloxacino IV ó Azitromicina + Ceftriaxona IV BRONCOSCOPIA (BAS, BAL, cepillado, cateter telescopado) <100 CD4 Resistencia a priori a Isoniacida >4%* Sí INH+RIF+ PZD+ETB** Valorar tratar con 4 tuberculostáticos No INH+RIF PZD** Evitar asociar RIF con Inhib de la proteasa *** se puede usar Rifabutina a dosis ajustadas *Se considera que existe una probabilidad a priori de resistencia a Isoniacida >4% en pacientes que proceden del 3º mundo, aquellos que hayan estado en prisión, o con antecedentes de tuberculosis y mal cumplimiento terapéutico. ** INH (Isoniazida) 5mg/kg/día (max 300mg/d), RIF (Rifampicina) 10 mg/kg/d (máx. 600mg/d), PZD (Pirazinamida) 20-25 mg/kg/d (max. 2g/d), ETB 15-20 mg/kg/d (max. 1600 mg/d). *** Evitar asociar RIF con Inhib. Proteasa: Usar Rifabutina a dosis 150 mg 3 veces / semana con Atazanavir y Tripranavir, fosamprenavir, y lopinavir. BIBLIOGRAFIA: • Podzamczer D., Arribas JR, Mallolas J., Peña JM., Pulido F. Grupo de estudio del SIDA (GESIDA). Plan Nacional sobre SIDA. Tratamiento de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana en la era del tratamiento antirretrovírico de gran actividad. Enferm Infecc Microbiol Clin 2001;19:376-92. • Mensa J, Gatell JM, Azanza JR, Dominguez-Gil A, García JE, Jiménez de Anta MT, Prats G. Guía terapéutica antimicrobiana. 17ª ed., Barcelona. Elsevier Masson. 2007. • Aaron L., Saadoun D., Calatroni I. Tuberculosis in HIV-infected patients : A comprehensive review. Clin Microbiol Infect 2004; 10:388-98. • Dean GL, Edwards SG, Ives NJ, et. al. Treatment of tuberculosis in HIV-infected persons in the era of highly active antiretroviral therapy. AIDS 2002; 16(1):75-83. • American Thoracic Society. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 1994;146:1623-33. • Soriano V., González-Lahoz J. Manual del SIDA. 6ª edición. Barcelona. Publicaciones Permanyer; 2005. Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECI (Carinii, PCP) • Una de las causas más frecuentes de muerte en los pacientes con SIDA antes del inicio del TARGA. Forma no infectiva en el sistema respiratorio, con un recuento de CD4 < 200 células/mm3 puede reactivarse. • Cuadro pulmonar. En inmunodepresión severa, y en caso profilaxis con pentamidina inhalada, puede aparecer como un cuadro extrapulmonar. Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS • Destaca hipoxemia y ↑ LDH. En la radiografía de tórax suele manifestarse como un patrón intersticial bilateral perihiliar, aunque hasta 1/3 de los pacientes pueden presentar una radiografía normal. • Diagnóstico: demostración del hongo en muestra (esputo inducido, broncoscopia…) Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECI (Carinii, PCP) • TRATAMIENTO: – Si pO2< 70 mgHg ó G (A-a O2) > 35 mmHg→ Metilprednisolona 40mg/12 h IV o Prednisona 40 mg/12h V. – Cotrimoxazol (trimetroprim/sulfametoxazol) 15-20/75-100 mg/kg/día en 3-4 tomas IV en formas graves (Soltrim® 2 amp/6-8h) y VO en formas leves-moderadas, durante 21 días. Alternativa: Pentamidina 3-4 mg/kg/día IV durante 21días. Otros: dapsona+trimetroprima, Clindamicina+primaquina, atovacuona… • PROFILAXIS: – Si CD4<200. Cotrimoxazol 160/800 mg 3 veces a la semana. Alternativa: Pentamidina aerosolizada una vez al mes. Thomas, CF., Jr., Limper AH. Pneumocystis pneumonia. N Engl J Med 2004; 350:2487-98. Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS Neumonía Pneumocystis jiroveci Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS CRITERIOS DE INGRESO. 1. Infiltrado alveolar si CD4<200, si buena situación inmunológica aplicar los criterios de la población general. 2. Infiltrado alveolo-intersticial bilateral independientemente de la situación inmunológica. 3. Cavitación pulmonar sin diagnostico etiológico. Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS Principales complicaciones neurológicas en el paciente con VIH. ! Afectación meníngea. 1. Meningitis tuberculosa. 2. Meningitis criptocócica. 3. Meningitis aséptica por el virus VIH. 4. Meningitis secundaria a infiltración linfomatosa. ! Afectación de médula espinal. 1. Mielopatía vacuolar por VIH. 2. Mielitis aguda por herpes virus. 3. Linfoma espinal. ! Afectación del SNC*. 1. Con focalidad neurológica: a. Toxoplasmosis cerebral. b. Linfoma cerebral primario. c. LMP* d. Accidente cerebrovascular. e. Encefalitis herpética. f. Tuberculoma. g. Criptococoma. 2. Con afectación cognitivo- conductual. a. Encefalitis por CMV* o VIH b. Complejo demencia-SIDA. c. Encefalopatía metabólica. ! Afectación de Sistema nervioso periférico. 1. Polineuropatía y radiculitis por CMV* 2. Meningitis con afectación de pares craneales (tuberculosis) y multi-neuropatía por meningitis linfomatosa. 3. Neuropatías tóxicas por fármacos (ANITI*, Isoniazida...) 4. Miopatía por Zidovidina (AZT). 5. Neuropatía por el VIH. ! Crisis comiciales. 1. Tóxico: anfetaminas, cocaína. 2. Lesiones focales estructurales. 3. Meningoencefalitis. * SNC: Sistema Nervioso Central, CMV: Citomegalovirus, ANITI : inhibidor de la transcriptasa inversa análogo de nucleósidos, LMP: Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva. Modificado Gatell JM., Clotet B., Podzamczer D., Miró JM., Mallolas J. Guía práctica del SIDA. 8ª edición. Barcelona. Ediciones Masson. 2004 Ammassari A., Cingolani A., Pezzotti P. AIDS-related focal brain lesions in the era of highly active antiretroviral therapy. Neurology 2000; 55: 1194-1200. Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS Focalidad Neurológica Ictus, TXP, LCP, Tuberculoma Criptococoma, LMP. Descartar causas metabólicas Crisis Comicial Alt. Conducta y función cognitiva, Meningitis bacteriana, criptocócica, TBC, encefalitis CMV ó VHS, demencia-SIDA, encefalopatía tóxica y metabólica. Descartar hipoglucemia y tóxicos. Descartar hipoglucemia y tóxicos TC Craneal LOE que capta contraste (Toxoplasma, LCP) Lesión hipodensa en sust. blanca no capta contraste(LMP) Tto empírico de Toxoplasma RMN con gadolinio Punción lumbar *. Tto antibiótico empírico LCR Normal Agudo Meningoencefalitis herpética No lesión o atrofia cerebral (Meningitis, demencia-SIDA) ↑ PMN + Glucosa ↓ ↑Linfocitos + Glucosa N ↑ Linfocitos + Glucosa ↓ Crónico Complejo DemenciaSIDA Meningitis aguda bacteriana (Tto empírico) Meningitis Viral (VHS,CMV) Meningitis tuberculosa o criptococica mantener antibioterapia si sospecha de M. decapitada * Punción Lumbar: solicitar bioquímica, cultivo bacteriológico, hongos, GRAM, Ziehl-Lowëstein, PCR para VHS y CMV, tinta china y antígeno de Cryptococo, serología de Lúes y citología. Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS Toxoplasmosis cerebral Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS Leucoencefalopatía multifocal progresiva Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS TRATAMIENTO DE LAS PRICIPALES INFECCIONES NEUROLOGICAS Toxoplasmosis cerebral Sulfadiacina 4-6 g/d en 4 tomas + Pirimetamina 50 mg/d + Ac. Folínico 10 mg/d x 6-8 semanas. Valorar Dexametasona 4mg /6-8h IV y Ac. Valproico 200 mg/8h VO. Meningitis bacteriana Cefotaxima 2-4gr/4-6h IV o Ceftriaxona2gr/12h IV +/- Vancomicina 1gr/ 8-12h IV ó Rifampicina 15 mg/kg/d en 2 dosis. Meningitis herpética Aciclovir 10 mg/Kg/8h IV. Meningitis tuberculosa INH 5mg/kg/d+RIF 10mg/kg/d+PZD 25mg/kg/d±ETB 25mg/kg/d. Meningitis criptocócica Anfotericina B deoxicolato 0,7-1 mg/Kg/d IV + 5-Flucitosina 25 mg/Kg/6h VO x 14-21 días. L.M.P De elección TARGA. Valorar asociar con cidofovir 5 mg/kg iv cada semana x 2 semanas y seguir con 5 mg/kg iv cada 2 semanas. Podzamczer D., Arribas JR, Mallolas J., Peña JM., Pulido F. Grupo de estudio del SIDA (GESIDA). Plan Nacional sobre SIDA. Tratamiento de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana en la era del tratamiento antirretrovírico de gran actividad. Enferm Infecc Microbiol Clin 2001;19:376-92. Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS CRITERIOS DE INGRESO: 1. Todo síndrome confusional de etiología no aclarada. 2. Toxoplasmosis. 3. Meningoencefalitis de todas las etiologías. 4. Focalidad neurológica de etiología no aclarada. 5. Crisis comicial con LOE o estatus epiléptico. Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. COMPLICACIONES DIGESTIVAS Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. COMPLICACIONES DIGESTIVAS Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS DISFAGIA. • Etiología: Cándida, herpes simple, CMV, S. Kaposi, esofagitis péptica. • Diagnóstico: orienta la exploracion de la cavidad oral ( candidiasis oral VPP 90%, aunque la ausencia de candidiasis oral no excluye la posibilidad de esofagitis candidiasica, valorar vesículas herpéticas). De elección: Panendoscopia oral y toma de muestras. • Manejo clínico: Ante disfagia en paciente VIH → Fluconazol 200 mg/d en solucion durante 10-14 días. Si no mejoría → Panendoscopia oral y toma de muestras Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. COMPLICACIONES DIGESTIVAS Candidiasis esofágica Candidiasis oral Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. COMPLICACIONES DIGESTIVAS Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS DIARREA. • Etiología: Agentes infecciosos (Salmonella, Campylobacter, clostridium…), S. Kaposi, linfoma, Tratamiento antirretroviral (Inh. Proteasa: lopinavir/ritonavir, saquinavir, nelfinavir), virus VIH. • En caso de practicas sexuales de riesgo valorar proctitis por gonococo, treponema, VHS, C. trachomatis. Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. COMPLICACIONES DIGESTIVAS ETIOLOGIA Salmonella, y Shygella TRATAMIENTO Ciprofloxacino 500-750 mg/12h VO/IV x7-10 días Campylobacter jejuni Azitromicina 500mg/24 x 3 semanas VO Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS Clostridium difficile Metronidazol 250mg/6hh VO o Vancomicina 125 mg/6h VO x 10 días Cryptosporidium (CD4<100) De elección TARGA. Alternativa: Paramomicina 500mg/12h vo x7-14d Microsporidium (CD4<100) TARGA + Albendazol 400 mg/12h x 3 semanas VO Isospora belli (CD4<100) Cotrimoxazol 160/800 mg/6-8h x 10 días. Después /12h x 3 semanas M. Avium complex (CD4<50) Claritromicina 500mg/12h VO + etambutol 15mg/kg/día VO Citomegalovirus (CD4<50) Ganciclovir 5mg/kg/12h IV ó Valganciclovir 900mg/12h VO Otras causas: herpes simple, linfoma, TARGA, S.Kaposi. Si prácticas de riesgo valorar proctitis por Gonococo, Treponema, VHS y C. Trachomatis. Podzamczer D., Arribas JR, Mallolas J., Peña JM., Pulido F. Grupo de estudio del SIDA (GESIDA). Plan Nacional sobre SIDA. Tratamiento de las infecciones oportunistas en pacientes adultos y adolescentes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana en la era del tratamiento antirretrovírico de gran actividad. Enferm Infecc Microbiol Clin 2001;19:376-92. Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. COMPLICACIONES DIGESTIVAS Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS DIARREA AGUDA No productos patológicos (valorar ef.2º TARGA) Medidas higiénico-dietéticas productos patológicos o deterioro general Valorar deshidratación électrolitos y func. renal Analítica, Rx Abd, HC* Coprocultivo x3 ** Ciprofloxacino 500 mg/12h IV/VO Fracaso tto o Rectorragia COLONOSCOPIA *HC: Hemocultivos incluido para micobacterias. ** Coprocultivo incluye tinción Kinyoun acido-alcohol resistente para cryptosporidium y toxina de clostridium difficile. Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. COMPLICACIONES DIGESTIVAS Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS ALTERACIONES HEPATOBILIARES. • De predominio citolítico: toxicidad farmacológica (cocaína, alcohol, TARGA, antiTBC, azoles), hepatitis isquémica, infección aguda por VHB o sobreinfección delta. • De predominio colestásico: colestasis intrahepática por hepatopatía crónica (VHC, alcohol), Obstrucción de la vía biliar, lesión infiltrativa (hepatoma, metástasis). Valorar realizar Eco/TC abdomen. Se debe suspender el TARGA en caso de GOT-GPT >5 x LSN y Bilirrubina >3-5x LSN (límite superior de la normalidad). Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. COMPLICACIONES DIGESTIVAS Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS CRITERIOS DE INGRESO: 1. Disfagia con intolerancia oral. 2. Diarrea con importante deterioro del estado general y comorbilidad asociada, o lesiones en la colonoscopia que requieran ingreso. 3. Obstrucción biliar, fallo hepático, y complicaciones de la cirrosis. Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. FIEBRE EN EL PACIENTE VIH Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. FIEBRE EN EL PACIENTE VIH Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS • En general las causas de fiebre de en pacientes con CD4>200 son similares a la población normal, aunque hay mayor incidencia de TBC, linfoma. • Si no existe foco evidente los microorganismos más frec. son Micobacterias (TBC, MAC) Leishmania (esplenomegalia + pancitopenia) y CMV. • Hª Clínica y Ex.Física: valorar viajes recientes, drogadicción, fármacos, tóxicos, signos de venopunción (S. Aureus, cándida), signos meníngeos, esplenomegalia, fondo de ojo (si CD4 <100: retinitis CMV, toxoplasma). • P. Complementarias: Hemograma, BQ, perfil hepático, PCR, LDH, GAB, Hemocultivos (incl. Micobacterias), Rx. Tórax y abdomen, Sedimento orina y urocultivo. Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. FIEBRE EN EL PACIENTE VIH Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS S. reconstitución inmune tras inicio de TARGA y CD4<100: reactivación de TBC, MAC, CMV, Zoster. Tratamiento: el de la enf subyacente y AINES ± prednisona 1mg/kg/dia. S. hipersensibilidad a Abacavir tras su inicio en las últimas 6 semanas presenta fiebre ± exantema sin eosinofilia. SUSPENDER TODO EL TARGA Y NUNCA REINTRODUCIR EL ABACAVIR por riesgo de reacc. anafiláctica severa a la 2ª exposición. Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. FIEBRE EN EL PACIENTE VIH Exantema secundario a hipersensibilidad por Abacavir Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. FIEBRE EN EL PACIENTE VIH Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS CRITERIOS DE INGRESO: 1. Si las pruebas son normales y no hay deterioro clínico del paciente y fiebre no prolongada (<2 semanas) valorar en consultas externas, si no ingresará en planta. 2. Si hay un foco específico se aplicará el criterio de ingreso de la patología subyacente. Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS COMPLICACIONES OFTALMOLOGICAS Y HEMATOLOGICAS Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. COMPLICACIONES OFTALMOLÓGICAS Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS PÉRDIDA DE AGUDEZA VISUAL. • Etiología: retinitis por CMV, retinopatía VIH, necrosis aguda retiniana por V. Zoster, toxoplasmosis, micobacterias. • Manejo clínico: Realizar fondo de ojo, si es binocular debe descartarse patología neurológica. • Retinitis por CMV: (CD4 <50) - Iniciar tratamiento tras examen oftalmológico ante su sospecha. - Ganciclovir 5 mg/kg/12h IV ó Foscarnet 60 mg/kg/8h IV ó 90 mg/ kg /12h IV x 14-21 días Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. COMPLICACIONES OFTALMOLÓGICAS Retinitis por CMV Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. COMPLICACIONES HEMATOLOGICAS Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS • ANEMIA: Linfoma, Leishmania, MAC, TBC, pérdida gastrointestinal, Zidovudina, Ganciclovir, Cotrimoxazol, Interferon, Ribavirina, Parvovirus B19, mielodisplasia, anemia enf. crónicas (VIH). • TROMBOPENIA: Leishmania, TBC, interferón, PTI, déficit B12-fólico, hiperesplenismo, heroína. . Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. PROFILAXIS POSTEXPOSICION Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. PROFILAXIS POSTEXPOSICION Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS PPE NO ocupacional tras contacto sexual/percutáneo Fuente VIH (+) Infección desconocida R. apreciable Riesgo bajo * R. mínimo R. Bajo** R. mínimo Tratar Considerar No Tratar Considerar No tratar * Si la fuente tiene carga viral >5000 copias/mL, infección aguda, estado avanzado de la infección o enfermedad indicativa de SIDA, se considerará de riesgo apreciable. ** UDVP, colectivo con prevalencia >10% de VIH considerar como VIH (+) y R. apreciable. Riesgo apreciable: (1%-3%). Relación anal receptiva con eyaculación, sin preservativo, o con rotura / mal uso del mismo Intercambio de agujas/jeringuillas inmediatamente después de haber sido usadas. Bajo riesgo (0,06%-0,2%). Relación vaginal receptiva o insertiva, relación orogenital receptiva con eyaculación; relación anal insertiva o receptiva sin eyaculación. Todas sin preservativo, o con rotura o mal uso del mismo. Riesgo mínimo (0,01%-0,06%). Relación orogenital sin eyaculación. J. Almeda Ortega et al.–Guía de actuación para la profilaxis postexposición no ocupacional del VIH. Recomendaciones GESIDA/CEESCAT/PNS Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. PROFILAXIS POSTEXPOSICION Tratamiento de PPE: Triple terapia durante 4 semanas. Tenofovir (TDF)+ Emtricitabina (FTC) TRUVADA® 1 comp/d + KALETRA® 2 comp/ 12h (lopinavir/ritonavir) Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. EFECTOS ADVERSOS DEL TARGA Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. EFECTOS ADVERSOS DEL TARGA Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS Inhibidores de la TI análogos de nucleósidos/nucleótidos. (ITIAN) Alt. gastrointestinales, Toxicidad mitocondrial (toxicidad medular, pancreatitis, neuropatía periférica, miopatía, esteatosis, acidosis láctica). Zidovudina (AZT) (Retrovir®) Tox.medular: Anemia macrocitica, neutropenia. Hepatotoxicidad. Didanosina (DDI) (Videx®) Pancreatitis, neuropatía periférica simétrica en pies, alt. retinianas. Estavudina (d4T) (Zerit®) Neuropatía periférica, lipoatrofia, pancreatitis, Ac. Láctica. Lamivudina (3TC) (Epivir®) Bien tolerado. Emtricitabina (FTC) (Emtriva®) Bien tolerado. Hiperpigmentación. Abacavir (ABV) (Ziagen®) S. Hipersensibilidad. Tenofovir (TDF) (Viread®) Insuficiencia renal y Sd. Fanconi. Meteorismo Hofman P., Nelson AM. The patology induced by highly active antiretroviral therapy against human inmunodeficency virus: an update. Curr Med Chem 2006; 13(26): 3121-32. Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. EFECTOS ADVERSOS DEL TARGA Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS Inh. de la TI NO nucleósidos/nucleótidos. (ITINN) Rash (no suele requerir suspensión), hepatotoxicidad. Efavirenz (Sustiva®) Teratogénico. Toxicidad S. nervioso central (pesadillas,mareos, insomnio psicosis) generalmente autolimitada. Stevens-Johnson (raro), ↑ colesterol. Nevirapina (Viramune®) Hepatotoxicidad, contraindicado en ♀ con CD4>250. Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. EFECTOS ADVERSOS DEL TARGA Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS Inhibidores de la Proteasa (IP) Alt. gastrointestinales, hepatotoxicidad, resistencia insulínica, lipodistrofia, dislipemia, osteoporosis. Saquinavir (Invirase®) Diarrea, nauseas, vomitos, dolor abdominal. Indinavir (Crixivan)® Nefrolitiasis, Insuficiencia renal, hiperbilirrubinemia asintomática Nelfinavir (Viracept®) Diarrea (20%). Darunavir (Prezista®) Rash, diarrea, nauseas y vómitos. Lopinavir (+ritonavir=Kaletra®) Diarrea, nauseas, vómitos. Ritonavir (Norvir®) Hepatotoxicidad, intol. Gastrointestinal, alt. gusto, anorexia. Atazanavir (Reyataz®) ↑ Bilirrubina ind asintomática. Buen perfil lipídico. Alarg. QT. Fosamprenavir (Telzir®) Rash, astenia, molestias gastrointestinales. Tripranavir (Aptivus®) Hepatotoxicidad, Rash, hemorragia intracraneal (raro). Guía clínica para el manejo del paciente VIH en urgencias. EFECTOS ADVERSOS DEL TARGA Inhibidores de la fusión (Efurtivide T-20→Fuzeon®) Reacciones locales en punto de punción subcutánea, nódulos subcutáneos. COMBINACIONES. Trizivir (AZT+3TC+ABV), Kivexa (ABV+3TC), Truvada (TDF+FTC), Combivir (AZT+3TC), Kaletra (Lopinavir + Ritonavir) Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITAL CLÍNICO SAN CARLOS SESIÓN DE URGENCIAS Sesión del SERVICIO DE URGENCIAS