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Gastrostomía Endoscópica Percutánea (GEP) Dr. Allan Sharp Pittet Departamento de Cirugía Digestiva Pontificia Universidad Católica de Chile Objetivos 1. Identificar las principales indicaciones y contraindicaciones de instalar una GEP 2. Revisar la técnica de instalación de una GEP y cuidado posterior 3. Conocer las complicaciones y mortalidad asociadas a una GEP Agenda 1. Sesión teórica 2. Preguntas interactivas Introducción • La GEP fue descrita por primera vez en el año 1980 por Gaunderer y Ponsky • Alternativa a las sondas nasoenterales o las gastrostomías quirúrgicas • Aunque este procedimiento fue desarrollado para niños, ésta ha llegado ser una técnica ampliamente usada en todas las edades J Pediatr Surg 1980;15:872-875 Gastrointest Endosc 1981;27:9-11 Am J Gastroenterol 2007;102:2620-2623 Am J Gastroenterol 2010; 105:1541–1550 Ventajas • GEP es la alternativa de elección de soporte nutricional a largo plazo en pacientes imposibilitados de usar la vía oral • GEP ofrece mejor tolerancia al paciente, con baja morbilidad y mortalidad, con mejoría del estado nutricional Am J Gastroenterol 2010; 105:1541–1550 Am J Gastroenterol 2007;102:2620-2623 Clinical Nutrition 2005;24:848-861 Clin Nutr 2001;20:535-540 Indicaciones • Trastorno deglución (disfagia/afagia) o cualquier otro motivo que imposibilite su alimentación por vía oral por un período > 2 a 3 semanas • Implica • Tracto digestivo con funcionalidad normal • No exista contraindicación o imposibilidad para la introducción de un endoscopio hasta el estómago •Cancer 2001;91:1785-1790 •J Gastroenterol Hepatol. 2000 Jan;15(1):21-25. •Dig. Dis. 2002;20:253-256. Contraindicaciones Alternativas • • • • • No instalar GEP Recuperar y mantener vía oral Sonda nasogástrica – nasoenteral Gastrostomía quirúrgica Yeyunostomía Consideraciones previas • La GEP “NO ES UNA EDA” • Situación clínica, el diagnóstico, pronóstico, factores éticos y las expectativas del paciente y familiares antes de decidir su instalación • RESPONSABILIDAD DEL TRATANTE • Internistas • Neurólogos • Geriatras • Intensivistas Check List 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Indicación clara Ausencia de contraindicación Consentimiento informado Ayuno, VVP, monitor, insumos, asistente Profilaxis antibiótica Coagulación Pausa de seguridad Sedación, anestesia local Técnica: Método tracción 1 • Decúbito supino, EDA y búsqueda en la pared anterior del abdomen el punto de transiluminacion máxima (oscurecer sala) • Compresión con un dedo a nivel de epigastrio comprobando mediante visión EDA una impronta sobre cavidad gástrica • Retiro de SNE • EDA formal Punto Crítico Técnica: Método tracción 2 • • • • • Desinfección de la piel campo estéril Infiltración anestésico local, incisión con bisturí de 1 cm Introducción de teflón bajo control endoscópico Paso de hilo guía y atrape con asa Retiro de endoscopio, arrastrando la guía hasta la boca Técnica: Método tracción 3 • Se anuda el extremo puntiagudo de la sonda de gastrostomía al hilo que asoma por boca • Tracción de hilo desde extremo abdominal hasta sentir tope Técnica: Método tracción 4 • Chequeo endoscópico de retenedor interno (fotografía mas importante para el informe) • Medir cm de GEP a nivel de la piel (útil para evaluar complicaciones) Cuidados posteriores • Lavar la zona con agua y jabón una vez al día • No es necesario cubrir con apósito o tela • Uso inmediato post chequeo endoscópico con volumenes progresivos • Rotar la sonda en su propio eje • En caso de retiro esperar mínimo 2-3 semanas (tiempo necesario para crear trayecto fistuloso) Recambio Complicaciones • MENORES: 13 - 43% – maceración por filtración, dolor periestomal • MAYORES: 0.4 - 8.4% – infección periestomal, fasceítis necrotizante, peritonitis, perforación, hemorragia, ileo, neumonia aspirativa, muerte Gastroenterology 1987;93:48-52. Endoscopy 1995;27:313-6. Gastrointest Endosc 1999;50:746-54. Gastrointest Endosc 55, NO. 7, 2002 Mortalidad • Mortalidad asociada al procedimiento: 0 - 2% • Mortalidad 30 días: 6.7 - 26% • Mortalidad al año: 63% • Causas de muerte: – Secundarias a comorbilidad y estado funcional basal y no por la GEP per se Am J Gastroenterol 2010; 105:1541–1550 Gastroenterology 1987;93:48-52. Endoscopy 1995;27:313-6. JAMA 1998 Jun 24;279(24):1973-6 Gastrointest Endosc 1999;50:746-54. Gastrointest Endosc 55, NO. 7, 2002 Am J Gastroenterol 1990;85:1120-2. Lancet 1993; 341:869-72. Gastrostomía endoscópica percutánea: complicaciones y mortalidad a largo plazo en un hospital universitario en Chile Espino Alberto 1, Mundnich Stefanie 2, Cortés Pablo 1, Álvarez Manuel 1, González Robinson 1, Chianale José 1, Pimentel Fernando 1, Sharp Allan 1, Letelier Lorena 1, García Ximena1, Rollán Antonio 3, Oslando Padilla 4 Centro de Endoscopía Digestiva Hospital Clínico UC, Departamento de Gastroenterología. Pontificia Universidad Católica de Chile. 2 Alumna de Medicina. Escuela Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. 3 Centro Latinoamericano OMGE/OMED, de Entrenamiento Avanzado de Endoscopía Gastrointestinal. Clínica Alemana – Olympus. Santiago Chile 4 Estadístico – Departamento Salud Pública y Centro de Investigaciones Médicas. Pontificia Universidad Católica de Chile. 1 Resultados: Datos Generales • N = 124 pacientes • Edad: • 72.2 años (15-102) • Sexo: • 56.5% hombres • 43.5% mujeres • Procedencia • 88.2% hospitalizados • 17.8% ambulatorios • Seguimiento • 7.9 meses (1-45) • Pérdida total de 23 pacientes (18.5%) Indicaciones de GEP 6.5% 6.5% 8% 79% Disfagia-Afagia Mala ingesta-Anorexia Aspiracion respiratoria Mixto N=124 Patología de base 100 74.2% 90 80 70 60 50 40 17.7% 30 7.2% 20 10 0 Neurológicas Cáncer Neumonía a repetición Otras Patologías de base NEUROLÓGICAS 92/124 (74.2%) NEOPLÁSICAS 22/124 (17.7%) NEUMONÍAS A REPETICIÓN (*) 9/124 (7.2%) Otras TOTAL AVE Demencia Demencia y AVE Demencia y neumonía a repetición Enfermedad neurodegenerativa Daño post-traumático Tumor orofaríngeo Cáncer N 39 26 3 % 31.5 21 2.4 4 12 8 3.2 9.7 6.5 7 15 5.6 12.1 5 4 5 124 4 100 COMPLICACIONES 30 DÍAS % 2-6 MESES % 7-12 MESES % MENORES 5 4 4 4.4 0 0 Filtración 2 1.6 1 1.1 0 0 Dolor periestomal 2 1.6 0 0 0 0 Granuloma 1 0.8 3 3.3 0 0 MAYORES 9 7.3 8 5.8 5 6.6 Infección periestomal (*) 6 4.8 1 1.1 2 2.1 Sepsis (*, **) 2 1.6 1 1.1 0 0 Retiro sonda por paciente 1 0.8 5 5.3 3 4.5 Hemorragia de trayecto 1 0.8 0 0 0 0 Migración a subcutáneo Migración a subcutáneo y peritonitis (**) 0 0 1 1.1 0 0 1 0.8 0 0 0 0 Muerte atribuíble (*,**) 2 1.6 0 0 0 0 TOTAL PACIENTES 14 11.3 12 10.3 5 6.6 N 124 94 67 Sobrevida en pacientes con GEP Modelo de Regresión de Cox 97% Sobrevida al año 1 de cada 5 pacientes 47% 23% Mortalidad (%) UC INTERNACIONAL Atribuible al procedimiento 1.6 0-2 30 días 3 6.7-26 6 meses 53 1 año 77 63 Conclusiones • Perfil paciente GEP Alta morbilidad Edad avanzada Trastorno de la deglución post-AVE • Complicación más frecuente Corto plazo: Infección periestomal Largo plazo: Retiro de sonda por paciente Conclusiones • Realimentación y retiro de PEG 1 de cada 5 pacientes • Mortalidad Alta a corto y largo plazo Secundaria a patología de base Sobrevida al 1 año: 1 de cada 5 pacientes AVE podría estar asociado a menor sobrevida ROL DEL TRATANTE Implicancias Éticas Consentimiento Informado Preguntas Interactiva N°1 En cuanto a las indicaciones y contraindicaciones de una GEP: Señale la alternativa correcta a) La principal patología responsable es el trastorno de la deglución secundario a neoplasia b) No instalar un GEP no es una alternativa cuando un paciente presenta un trastorno de la deglución severo c) Es fundamental que el medico tratante del paciente sea quien converse con la familia las implicancias y riesgos asociados previo a realizar una GEP d) No es contraindicación para una GEP presentar un tracto digestivo con funcionalidad anormal Preguntas Interactiva N°2 ¿Cuál es el punto critico técnico en la instalación de una GEP? a) Tracción de hilo desde extremo abdominal hasta sentir tope b) Infiltración anestésico local, incisión con bisturí de 1 cm c) Retiro de endoscopio, arrastrando la guía hasta la boca d) Compresión digital a nivel del punto de transiluminacion máxima e) Chequeo endoscópico de retenedor interno (fotografía más importante del informe) Preguntas Interactiva N°3 Respecto a las complicaciones y mortalidad de la GEP: Señale la alternativa correcta a) La mortalidad asociada a la GEP puede llegar hasta un 2% b) Las principales causas de muertes de los pacientes sometidos a una GEP son hemorragia, desplazamiento de GEP y peritonitis c) La principal complicación a largo plazo es la infección periestomal d) El retiro de la sonda por el paciente es la principal complicación a corto plazo Gracias por su atención