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CALIDAD Y ENDOSCOPIA Dra. Paula Rey. Dr. Alan Sharp. Departamento de Gastroenterología Pontificia Universidad Católica de Chile Introducción • - Procedimientos endoscópicos: Demanda creciente, mayor acceso, continuo desarrollo. Diferencias: entrenamiento y formación profesional, nivel de equipamiento, ambiente, complejidad de procedimientos, etc… • Deber: Asegurar el cuidado de los pacientes de la más alta calidad, más eficiente y costo efectivo. Texto Calidad de atención en salud “Es aquella en que el paciente es diagnosticado y tratado en forma correcta (calidad cientifico-técnica) según los conocimientos actuales de la ciencia médica y según los factores biológicos (estado de salud óptimo conseguible), con un costo mínimo de recursos (eficiencia), la mínima exposición de riesgo a un posible daño adicional (seguridad) y la máxima satisfacción del paciente”. OMS ¿Cómo evaluar calidad en endoscopía? • Difícil distinguir un procedimiento de calidad vs. uno deficiente – Eventos adversos en EDA son infrecuentes para su uso como indicador de calidad – Observación directa por observador entrenado es impracticable • Necesidad de parámetros objetivos, clinicamente relevantes, fácilmente medibles y representativos para evaluar calidad. Bjorkman DJ, et al. Gastrointest Endosc 2006; 63: S1–S2. Endoscopía de alta calidad Procedimiento indicado Diagnóstico Terapia Mínimo riesgo Faigel DO, et al. Gastrointest Endosc 2006 Endoscopía de alta calidad Indicadores de calidad. 4 procedimientos: endoscopía alta, colonoscopía, CPRE, ultrasonografía endoscópica. 3 periodos: pre-intra-post procedimiento. ASGE/ ACG Taskforce on Quality in Endoscopy, Gastrointest Endosc 2006 Am J Gstroenterol 2006;101:866–872 Pre-procedimiento Pre-procedimiento Pre-procedimiento 1) Indicación Apropiada 6) Temporalidad (latencia entre solicitud y examen) 2) Consentimiento informado 7) Plan de sedación 3) Anamnesis y Examen físico dirigido 8) Evaluar anticoagulación 9) Pausa antes de sedación 4) Estratificación de riesgo 5) Profilaxis Antibióticas Pre-procedimiento “Guía para mejorar la calidad en la endoscopía digestiva” editor R. Saenz SIED/FLAED 2010 Pre-procedimiento 2. Consentimiento informado • Para todo procedimiento y sedo-analgesia, salvo situaciones de emergencia. • Asegura el respeto de autonomía del paciente. • • Entrega información relevante acerca del procedimiento. - posibles complicaciones. Permite al paciente hacer preguntas y mejorar su conocimiento y confianza en el procedimiento y equipo de salud. Pre-procedimiento 3. Anamnesis y examen físico dirigidos. • Motivo de indicación. • Condiciones que puedan afectar la realización o la seguridad de la endoscopía. • Aspectos que afecten la sedación: – Alteraciones de grandes sistemas – Reacciones adversas previas – Medicamentos en uso/ alergias/ interacciones potenciales. – Tiempo de ayuno y última comida. – Consumo de tabaco, OH, drogas. Pre-procedimiento 3. Anamnesis y examen físico dirigidos. • Signos vitales. • Auscultación cardiopulmonar, evaluación de vía aérea. Debe documentarse esta información. Pre-procedimiento 4. Estratificación de riesgo Compromiso sistémico ASA Mortalidad 1 Sano <0,03% 2 Enfermedad sistémica leve a moderada 0,2% 3 Enfermedad severa limitante pero no incapacitante 1,2% 4 Enfermedad severa incapacitante con riesgo vital constante 8% 5 Moribundo (morirá en 24 hrs con o sin cirugía) 34% E Sufijo para agregar que es de emergencia Aumentado Pre-procedimiento 5. Profilaxis antibiótica: • Pacientes de alto riesgo: – – – – Válvula protésica Antecedente de EBSA Shunt sistémico-pulmonar Dispositivo intravascular de < 1 año – Cardipatía congénita cianótica compleja • Procedimientos de alto riesgo: – Dilatación con balón – Escleroterapia de várices – CPRE • Otros: - Gastrostomía - HD en paciente cirrótico Pre-procedimiento Prevention of infective endocarditis ACC/AHA gudelines. Circulation 2007;116;1736-1754 Pre-procedimiento 6. Temporalidad: • Latencia (tiempo entre indicación y realización) dependerá de: – Indicación – Procedimiento – Preferencias del paciente • • Planificación agenda diaria de trabajo. Otorgar el tiempo adecuado para cada procedimiento. Pre-procedimiento 7. Plan de sedación: especificar el nivel que se pretende obtener: levemoderada-profunda-anestesia general. • Los endoscopistas deben tener una formación en sedación y reanimación. 8. Anticoagulación: - TAC sólo suspender en procedimientos de alto riesgo: polipectomía de pólipos grandes, esfinterotomía o dilatación esofágica. - Aspirina no requiere suspensión. Clopidogrel: riesgo no determinado. 9. Pausa de seguridad: Permite reevaluar la información. Conducta de buena práctica, no existe información que avale su eficacia. Pre-procedimiento Intra-procedimiento Intra-procedimiento 10. Documentación fotográfica. 11. Monitorización del paciente. Debe incluir: SatO2, FC y PA cada 5 minutos. 12. Documentación de medicación: dosis y vía de todos los medicamentos usados. 13. Agentes de reversión: Se debe documentar uso de flumazenil, naloxona o suspensión de propofol. - Considerado por algunos grupos como indicador de evento adverso o procedimiento inseguro. Pre-procedimiento Post-procedimiento Post -procedimiento 14. Alta de unidad endoscópica: Cada unidad debe tener sus criterios y se debe documentar su cumplimiento. - Scores: Aldrete, fast-track scoring system, … 15. Instrucciones a paciente post-procedimiento: - Entregar por escrito (dieta, reinicio medicamentos, reinicio de actividades habituales, especialmente conducir). - Información sobre posibles complicaciones tardías. - n° telefónico de contacto SOS. Post -procedimiento 16. Seguimiento: Especialmente en caso de biopsias. Se debe integrar la notificación de resultados e implicancias. 17. Informe post procedimiento 18. Reporte de complicaciones: Debe existir un protocolo de reporte de eventos adversos o intervenciones no planeadas. Reportar como evento centinela. 19. Satisfacción del usuario: Se debe evaluar con cuestionario estandarizado. Informe de procedimiento Satisfacción del usuario Johansen et al. (ASGE) Gastrointestinal Endoscopy 2002 55 (7):798-801 Post -procedimiento 20. Comunicación con médicos referentes: - Resultados - Recomendaciones en terapia, nuevos procedimientos diagnósticos y seguimiento lleguen al médico referente. 21. Reinicio de anticoagulación: -En la mayoría de los procedimientos se puede reiniciar de inmediato. -Pacientes que recibieron terapia endoscópica: el reinicio debe ser individualizado según el procedimiento y la indicación de anticoagulación. Texto texto Am J Gastroenterol 2006;101:886–891 Texto alta Endoscopía digestiva • Es uno de los procedimientos endoscópicos más comunes. • Procedimiento terapéutico: – Herramienta principal en hemorragia digestiva alta. – Estenosis benigna o maligna TextoEDA Indicaciones Texto Indicaciones EDA (II) Textoinformado EDA consentimiento • Debe incluir riesgos, beneficios y alternativas. • Complicaciones (ED: 0,13% y mortalidad 0.004%; 3% ET): - Sangrado (0,04%) Perforación (0,03% ED, 3% ET) Infección (0,06% GTT) Cardiopulmonares y relacionadas con sedación Diagnósticos no realizados Lesiones no vistas Complicaciones sitio de punción. Dolor torácico odinofagia Específicas EDA Aspiración Reacción a spray anestésico local Complications in gastrointestinal endoscopy BSG guidelines 2006 Texto EDA antibiótico profilaxis • Pacientes cirróticos con hemorragia digestiva. • Instalación de gastrostomía (Ej. Cefalosporinas de 1º generación). Texto EDA indicadores intra-procedimiento 5. Examinar en forma completa esófago, estómago y duodeno (D2), incluyendo retrovisión gástrica. 6. Biopsiar úlceras gástricas. 7. El esófago de Barrett debe ser medido con documentación de la localización de la unión gastroesofágica y la distancia a la unión escamo-columnar (cm). 8. Biopsiar toda lesión sugerente de Barrett. Texto EDA indicadores intra-procedimiento 9. El tipo y ubicación de lesión sangrante debe ser documentada. - Forrest 10. Tratar las úlceras con sangrado activo o vaso visible ( a menos que esté contraindicado). Texto EDA indicadores intra-procedimiento 11. En caso de intentar hemostasia de lesiones sangrantes, se debe documentar si esta fue exitosa o no. 12. Si se usa adrenalina para tratar lesiones sangrantes no variceales o vaso visible, se debe asociar con una 2º modalidad de tratamiento (coagulación o clip hemostático). - coágulo adherido: controversia sobre manejo. 13. En várices esofágicas el tratamiento de preferencia debe ser ligadura. Texto EDA indicadores post-procedimiento 14. Instrucciones post endoscopía por escrito. • Contactar a médico en caso de: Dolor abdominal, dolor torácico, fiebre, calofríos, distensión abdominal, sangrado digestivo. • Notificar cómo acceder a informe resultado biopsia. 15. Pacientes que recibieron dilatación esofágica por estenosis péptica deben recibir terapia con PPI. Texto EDA indicadores post-procedimiento 16. Pacientes con UG o UD deben iniciar PPI o bloqueadores H2. 17. En pacientes con UG o UD se debe documentar planes para diagnosticar H Pylori. 18. Se debe hacer un esfuerzo por documentar resangrado en pacientes que recibieron terapia hemostática. XXXVII Congreso Chileno de Gastroenterología Puerto Varas 17-19 Noviembre 2010 INDICADORES DE CALIDAD EN ENDOSCOPÍA DIGESTIVA ALTA Callejas M., Toledo I., Mundnich S., Arriagada C., Balde D., Ibáñez P., Cortés P., Espino A. Endoscopía Digestiva Ambulatoria, Centro Médico San Joaquín (CMSJ). Departamento de Gastroenterología, Facultad de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. Objetivo: Evaluar los indicadores de calidad en EDA en un centro universitario ambulatorio (Centro Médico San Joaquín). Método: Estudio restrospectivo, enero 2008 a diciembre 2009, EDA electivas →análisis de datos demográficos e indicadores de calidad. Datos evaluados PRE INTRA POST • Indicación • Fotodocumentación • Criterios de alta • Consentimiento • Rotulación • Suspensión • Riesgo • Constatación 3 hitos • Medicamentos UGE • TAC • Uso clasificaciones • Sedación • Conducta adecuada • Antec. familiar de • Monitorización cáncer gástrico 1. Faigel DO, et al. Gastrointest Endosc 2006; 63: S3– S9. 2. Faigel DO, et al. Endoscopy 2009; 41: 1069–1074. anticipada • Complicaciones Resultados: Demográficos y Pre-procedimiento • • • • • • 2475 procedimientos Edad promedio: 46,3 años (8 a 96 años) 66,7% mujeres 100% firmó consentimiento informado Clasificación ASA I y II: 99,7% Medicamentos: 53% – TAC todos suspendidos según tratante • Antec. familiar de cáncer gástrico: 21,9% Indicaciones EDA % N=2475 Intra-procedimiento Fotodocumentación: 99,5% Rotulación: 64,8% Constatación 3 hitos de UGE: 91,3% Uso de clasificaciones: 88,2% Borrman Praga Barrett Los Ángeles Esofagitis Lesión Incipiente Japón Lesiones Avanzadas Procedimiento: Conducta concordante con hallazgos Úlcera gástrica Sospecha enfermedad celíaca Sospecha neoplasia 100 % biopsias TRU: UG: 88,88% - UD: 98,11% Gastropatía erosiva: 67,2% Duodenitis erosiva: 70,7% Post-procedimiento Cumplimiento de monitorización, criterios de recuperación y alta: 100% Suspensión anticipada: 0,2% Contenido gástrico, estrechez cricofaríngea, intolerancia al procedimiento Complicaciones: 0,2% Nadie presentó perforación ni hemorragia Mortalidad 0% Conclusiones • Existe un reconocimiento de la necesidad de evaluar la calidad de los procedimientos endoscópicos. • Fin → Mejorar el cuidado del paciente Optimizar procesos Reducir riesgos Información comparativa • Medios ¿?→ Serie de indicadores propuestos recientemente Pro/ contra: Aplicabilidad, relevancia, nivel de evidencia,… Necesidad de estudios prospectivos para su validación. Texto Agradecimientos: texto Dr Francisco Barrera Dr Luis Mendez Dr Alberto Espino Texto Preguntas Debe utilizarse profilaxis antibiótica previa endoscopía en: I. Instalación de gastrostomía percutánea. II. Cirrótico con sangrado digestivo. III. Todo portador de prótesis valvular cardiaca. Alternativas: a. Sólo I. b. Sólo II. c. I y II. d. I, II y III. Texto Preguntas Indique la aseveración INCORRECTA: a. La hemostasia de lesiones sangrantes no variceales debe ser con terapia combinada. b. La anemia perniciosa no constituye una indicación para seguimiento endoscópico periódico. c. Todo paciente usuario de TAC debe suspenderlo previo a la endoscopía ante la eventualidad de requerir un procedimiento terapéutico. d. No está indicada la biopsia rutinaria de las UD.