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Brotes de H5N1 en 2005 y rutas de vuelo principales de aves migratorias
Situación al 30 de Agosto del 2005
GIDSAS
Rutas de vuelo de aves acuáticas en Norte América
Dept de Salud y Servicios Humanos: www.pandemicflu.gov
Chotani, GIDSAS-JHU, 2006
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Chotani, GIDSAS-JHU, 2006
GIDSAS
Interés actual en la pandemia
Chotani, GIDSAS-JHU, 2006
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Interés actaul en la pandemia
Chotani, GIDSAS-JHU, 2006
GIDSAS
Chotani, GIDSAS-JHU, 2006
Parte IV: Brotes en
humanos de H5N1
GIDSAS
Influenza aviar A (H5N1), 1997
La influenza aviar causó 18 casos de
influenza con 6 muertes en el área de Hong
Kong. Expertos están interesados en que el
virus puede mutar a una forma que
incremente la transmisión de humano a
humano.
Chotani, GIDSAS-JHU, 2006
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La amenaza de pandemia del influenza
H5N1
• Infección aviar en 9
• Infección aviar en
países
• 34 casos humanos y
23 muertes (68%)
• Exterminados más de
100 millones de pollos
Hong Kong
• 18 casos humanos y
6 muertes (33%)
• Exterminio de aves
de corral
• Influenza aviar en 4
países
• 7 casos humanos y
6 muertes (86%)
• ¿Persona a persona?
• Infecciones aviar H5N1 en curso
1997
1998
Chotani, GIDSAS-JHU, 2006
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Países afectados con casos humanos confirmados de
influenza H5N1 desde 2003
GIDSAS
Turquía
Casos:12
Azerbaján
Muertes:4
Casos:8
Muertes:5
China
Casos:18
Muertes:12
Iraq
Egipto
Casos:14
Casos:2
Muertes:2
Viet Nam
Casos:93
Muertes:6
Muertes:42
Tailandia
Djibouti
Casos:22
Camboya
Casos:1
Muertes:14
Casos:6
Muertes:6
Muertes04
Indonesia
Casos:42
Muertes:33
Chotani, GIDSAS-JHU, 2006
Al 24 de Mayo del 2006; fuente: OMS/WPRO
GIDSAS
Países afectados con casos huamnos confirmados de
influenza H5N1 desde el 2006
Turquía
Azerbaján
Casos:12
Casos:8
Muertes:4
Muertes:5
China
Casos:10
Muertes:7
Egipto
Casos:14
Muertes:6
Iraq
Casos:2
Muertes:2
Djibouti
Camboya
Casos:1
Casos:2
Muertes04
Muertes:2
Indonesia
Casos:25
Muertes:22
Chotani, GIDSAS-JHU, 2006
Al 24 de Mayo del 2006, fuente: OMS/WPRO
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Localización geográfica del Norte de Sumatra de casos
confirmados al 29 de Mayo del 2006 en Indonesia
Norte de Sumatra
7 casos (6 muertes)
Karo
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Casos acumulados de casos humanos confirmados de
influenza aviar A/(H5N1) del 26 de Diciembre del 2003 al 24
de Mayo del 2006
GIDSAS
124 Muertes
93
100
75
42
33
50
18
12
25
8 5
6 6
42
22
14
14
1 0
6
12
2 2
4
am
N
Vi
et
Tu
rq
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a
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Ta
ila
nd
Ira
k
on
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ut
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Eg
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to
C
jib
o
D
In
d
A
hi
na
0
ze
rb
ai
ja
n
C
am
bo
ya
Nº de Casos Reportados
218 Casos
Países
Fuente: WHO
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Al 24 de Mayo del 2006.
Número acumulado de casos humanos confirmados de
influenza aviar A (H5N1) del 26 de Diciembre 2003 al 24 de
Mayo del 2006
GIDSAS
No. de casos reportados
Casos
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Muertes
Lineal (Casos)
Mortalidad: 43%
95
Mortalidad: 65%
74
Mortalidad: 70%
46
Mortalidad: 100%
3
41
48
32
3
2003
2004
2005
2006
Países
Fuente:OMS
Chotani, GIDSAS-JHU, 2006
Al 24 de Mayo del 2006
GIDSAS
Número acumulado de casos humanos confirmados de
influenza aviar A (H5N1) del 26 de Diciembre del 2003 al 24
de Mayo del 2006
Sobrevivientes
; 95; 43%
Muertes; 124;
57%
Fuente:OMS
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Al 24 de Mayo del 2006
H5N1 identificado en aves y humanos en Nº de
países (Del 26 de Diciembre del 2003 al 24 de Mayo
del 2006)
Nº de casos reportados
GIDSAS
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Casos en pájaros
Casos en humanos
46
18
11
1
1
2003
10
5
2
2004
2005
2006
Países
Fuente:OMS
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Al 24 de Abril del 2006
GIDSAS
Naciones con casos confirmados de influenza
aviar H5N1 (19 de Mayo del 2006)
H5N1 en aves salvajes
H5N1 en aves de corral y salvajes
H5N1 en humanos
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Parte V: Intervenciones
GIDSAS
Red Global de Vigilancia de Influenza
de la OMS
Hace recomendaciones sobre la formulación sobre la
vacuna de la influenza
Análisis
antigénico
y genético
OMS CC
Reactivos diagnósticos
Cepas de vacuna
Potencia de reactivos
diagnósticos
Estudios
serológicos
Agencias
Nacionales
Licenciadas
Aislamiento de cepa representativa de muestra clínica
Centros Nacionales de Influenza
Datos epidemiológicos y de enfermedad
Fuente: Programa Global de Influenza OMS
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GIDSAS
Desarrollo de la vacuna de la
influenza
Muestreo de pacientes
Kit de prueba diagnostica OMS
Estudios séricos post/vacuna
Aislamiento del virus; caracterización inicial
Caracterización del virus OMS
Remueve patogenicidad aviar
Nueva variante
del virus
Cepa aviar
Cepa porcina
¿Cosecha temprana de huevos?
Aislamiento en
cultivo de cúluas
(no huevo
patogénico)
¿Producción de cultivos de células?
Desarrollo de vacuna de virus HGR
Estandarización de reactivos
Estudio clínico
Manufactura de vacuna
Liberación de vacuna
Fuente: Programa Global de Influenza OMS
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Vacuna de influenza pandémica
GIDSAS
Retraso entre la detección de la
cepa pandémica y producción a
gran escala de la vacuna
Proyección óptima
Hoy
Producción de lotes y
pruebas
¿¿¿¿1-2 meses????
Desarrollo de prototipo
de vacuna
1-2 meses
0
Chotani, GIDSAS-JHU, 2006
2 Meses
4
Fuente: Programa Flobal de Influenza OMS
6
GIDSAS
1.
2.
“Cuellos de botella” claves
“Pureza” de la cepa
Requerimientos de producción
Sistema de producción “HUEVO”
Bioseguridad
…
…
Reversa genética
Datos clínicos incrementan la
disponibilidad de la vacuna
Estudios clínicos
Source: WHO Global Influenza
Program
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GIDSAS
Capacidad de producción de la vacuna
70% de la producción global de vacuna está localizada en Europa (5 compañías)
50% de la producción se exporta fuera de Europa
Fuente: Programa Global de Influenza OMS
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GIDSAS
Consumo de vacuna - 2000
Basado en Fedson; Aventis Pasteur
Fuente: Programa Global de Influenza OMS
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Vacuna
Retos:
H5 HA es pobremente inmunogénica
comparada con los virus H3N2 o H1N1
• A la fecha las vacunas contra H5 requieren
dos dosis o un adyuvante para inducir nivel
necesario de anticuerpos neutralizantes
El virus de la influenza tiene una alta tasa
de error por su evolución constante
Hay dos virus HPAI H5N1 revestidos
circulantes
La capacidad de manufactura es limitada y
los requisitos de licencias son rigurosos
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GIDSAS
Vacuna
Septiembre 16, 2005 – HHS
Nuevos encabezados
DHHS de USA compró $100
millones de vacuna aviar
La vacuna no ha sido aprobada
por FDA
La dosis apropiada debe ser
determinada
• Protección para 2 a 20 millones de
Norteamericanos
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GIDSAS
Vacuna
Candidato de vacuna inactivada:
Sanofi Pasteur ha desarrollado un candidato de
vacuna H5N1 inactivada, sin adyuvante
Estudios doble ciego, aleatorizados,
prospectivos (~450 adultos, 18-64 años)
establecieron la necesidad de dos dosis ( títulos
neutralizantes de 1:40)
Ahora se está probando en niños y ancianos
Candidato de vacuna viva, atenuada:
MedImmune desarrollará (bajo contrato con
EUA) al menos una vacuna para cada una de los
16 HA
Candidato de vacuna ha sido desarrollada para
H5 y H9 (estudios clínicos fase 1)
Chotani, GIDSAS-JHU, 2006
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Vacuna
Sanofi Pasteur ha desarrollado un candidato de vacuna de H5N1
inactivado, sin adyuvante (virus aislado en Sur de Asia en 2004).
Reportada en el NEJM
Entre mayor la dosis de la vacuna, mayor la respuesta inducida de
anticuerpos.
De las 99 personas evaluadas en el grupo de dosis alta de 90 mcg, 54
% alcanzaron una respuesta de anticuerpos neutralizantes de 1:40 o
mayor
Sólo 22 de los 100 evaluados quienes recibieron una dosis de 15 mcg
desarrollaron una respuesta similar a la vacuna.
Generalmente, todas las dosis de la vacuna parecieron ser bien
toleradas:
Casi todos los efectos adversos fueron leves.
La segunda dosis no causa más síntomas locales o sistémicos que la
primera.
Eventos adversos sistémicos como fiebre, malestar, mialgias, cefalea,
y nausea ocurrieron con la misma frecuencia en todos los grupos de
dosificación y en el grupo placebo.
Pruebas de laboratorio no muestra anomalías clínicamente
significativas.
Chotani, GIDSAS-JHU, 2006
GIDSAS
Vacuna
Una vacuna nueva creada por ingeniería genética,
desarrollada por científicos de CDC, es
independiente de huevo y de adyuvante.
Hoelscher MA at al. Lancet. 2006 Feb 11;367(9509):475-81.
Una vacuna similar, vacuna influenza A basada en
adenovirus, dirigida contra la proteína
hemaglutinina (HA) de la cepa A/Vietnam/1203/2004
(H5N1)(VN/1203/04), aislada durante el brote letal
en Vietnam entre 2003 y 2005.
Gao W et al. Protection of mice and poultry from lethal H5N1
avian influenza virus through adenovirus-based immunization.
J Virol. 2006 Feb;80(4):1959-64.
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GIDSAS
Quimioterapia
Preventivos de la fusión de membrana
(inhibidores M2)
Amantidina (Symmetrel)
Remantidina (Flumadine)
Inhibidores de la neuraminidasa
Zanamivir (Relenza)
• EUA compró $2.8 millones (podría tratar a 84,300
personas)
Oseltamivir (Tamiflu)
Peramivir (más potente in vitro)???
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GIDSAS
Quimioterapia
Relenza:
Redujo la incidencia de la enfermedad en
poblaciones jóvenes y mayores
Primer estudio: Participantes de 18 años o
mayores, la proporción de participantes que
desarrollaron síntomas confirmados que era
gripe aviar, fue del 6.1% para el grupo
placebo y 2.0% del grupo de Relenza.
El segundo estudio comunitario: reclutó
personas de 12 a 94 años de edad (56% de
los cuales eran mayores de 65 años).
• En este ensayo, el porcentaje de personas que
desarrollaron síntomas, que se confirmó ser gtripe
aviar fue de 1.4% en el grupo placebo y 0.2% en el
grupo que usó Relenza.
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GIDSAS
Tips sobre máscaras protectoras
Cubrebocas quirúrgico
Fácilmente disponibles y usadas comunmente para
cirugías y procedimientos de examen
Máscara de alta filtración respiratoria
Filtro de disco de micro estructura especial que
detiene partículas mayores de 0.3 μ. Estas mascaras
se clasifican en:
• resistente a aceite
• no resistente al aceite
Entre más resistente al aceite, es mejor máscara.
Las máscaras tienen un número que indica su
eficiencia en filtración. Por ejemplo, una máscara N95
tiene un 95% de eficiencia en filtrar partículas
mayores de 0.3 μ bajo una frecuencia respiratoria
normal.
La siguiente generación de máscaras son llamadas
Nanomáscaras. Estas tienen la más reciente
tecnología como la filtración 2H y la
nanotecnología, las cuales son capaces de
bloquear partículas tan pequeñas como de 0.027 μ.
Chotani, GIDSAS-JHU, 2006
GIDSAS
Seguridad alimenticia
Cocinado convencional (temperaturas a o por arriba de 70°C en todos los
productos alimenticios) inactivará el virus H5N1.
Carne de aves de corral adecuadamente cocinadas es segura de
consumir.
El virus H5N1, si está presente en carne de aves de corral, no se inactiva
por refrigeración o congelación.
Sacrificio y preparación en casa de aves enfermas o muertas para
alimentación, puede ser peligros: esta practica deberá ser suspendida.
Los huevos pueden contener virus H5N1 tanto en el cascarón como en la
clara y la yema. Huevos provenientes de áreas con brotes de H5N1 en
aves de corral no deberán ser consumidos crudos o parcialmente cocidos
(huevos tibios); huevos sin cocer no deberán usarse en comidas que no
sean cocinadas.
No hay evidencia epidemiológica que indique que las personas se pueden
infectar con el virus H5N1 por consumir aves de corral o huevos,
adecuadamente cocinados.
El mayor riesgo de exposición al virus es a través del manejo y sacrificio
de aves de corral vivas infectadas.
Prácticas de buena higiene son esenciales durante el manejo en el
sacrificio y post-sacrificio para prevenir la exposición a carne cruda de
aves o contaminación cruzada de la carne de aves a otros alimentos,
superficie para la preparación de alimentos o el equipo.
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GIDSAS
Sobrevida del virus de la influenza en
superficies*
(OMS) recomienda que superficies sean aseadas
con:
Desinfectantes como hipoclorito de sodio en dilución al
1%, 5% de solución deberá ser diluida 1:5 en agua
limpia de materiales contaminantes como sangre o
fluidos corporales;
Polvo blanqueador 7 gr./litro con 70% de cloro
disponible para cuartos de aseo y baños; y
Alcohol al 70% para superficies lisas, y superficies
donde el blanqueador no pueda ser usado.
El aseo de las superficies deberá ser hecho diariamente.
Fuente: Organización Mundial de la Salud. Highly pathogenic avian
influenza (HPAI) Interim infection control guidelines for health care
facilities.
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GIDSAS
Nuevas pruebas de laboratorio
La FDA ha aprobado una prueba nueva de laboratorio
desarrollada por CDC para diagnosticar cepas de H5 de influenza
en pacientes sospechosos de estar infectados con el virus.
El producto – Virus influenza A/H5 (línea asiática) en tiempo real
RT-PCR Set Primer y Sonda- provee resultados preliminares sobre
muestras de influenza H5 sospechoso dentro de cuatro horas una
vez tomada la muestra.
Si la presencia de la cepa H5 es identificada, debe conducirse
pruebas adicionales para identificar el subtipo.
Si el clínico sospecha que un paciente puede estar infectado con
un virus de la influenza aviar , deberán contactar a su
departamento de salud local o estatal.
Para mayor información:
CDC. New laboratory assay for diagnostic testing of avian influenza
A/H5 (Asian lineage). MMWR. 2006;55(RR5):127.
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GIDSAS
Parte VI: Donde estamos
…..
Chotani, GIDSAS-JHU, 2006
GIDSAS
Actual fase de la OMS de Alerta de Pandemia
Fase Inter-Pandémica
Nuevo virus en
animales, NO casos en
humanos
ALERTA de pandemia
Nuevo virus
Casos en humanos
PANDEMIA
Bajo riesgo de casos humanos
1
Alto riesgo de casos humanos
2
Sin o muy limitada transmisión humano a
humano
3
OMS: Mayo 23 reportó un grupo de 8 individuos (Sumatra) de una familia extendida –
dando lugar a preguntas de la potencial transmisión de humano a humano
Evidencia de aumento en la transmisión de
humano a humano
4
Evidencia de transmisión humano a humano
significativa
5
Eficiente y sostenida transmisión humano a
humano
6
Fuente: OMS Programa Global de Influenza
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GIDSAS
¿La siguiente pandemia?
Impacto potencial de la siguiente pandemia
(CDC)
2-7.4 millones de muertes globalmente
En países de alto ingreso:
• 134-233 millones de visitas
ambulatorias
• 1.5-5.2 millones de hospitalizaciones
• ~25% aumento de la demanda para
camas de UCI, ventiladores, etc.
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GIDSAS
Planeando suposiciones:
Atención en salud EUA
50% o más de aquellos que enfermaron,
buscarán atención médica
El número de hospitalizaciones y muertes
dependerá de la virulencia del virus causante de
la pandemia
Moderado (como en
1957)
Severo (como en
1918)
Enfermedad
90 millones (30%)
90 millones (30%)
Atención médica ambulatoria
45 millones (50%)
45 millones (50%)
Hospitalización
865,000
9,900,000
Atención de cuidados intensivos
128,750
1,485,000
Ventilación mecánica
64,875
745,500
Muertes
209,000
1,903,000
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GIDSAS
¿Que se necesita hacer?
Vigilancia
Exterminio
Temas de vacunas de aves de corral domésticas
Cuarentena
¿¿Anillo??
Vacunación contra la gripe circulante
Desarrollo de la vacuna H5N1
Almacenamiento de antivirales
Pruebas de laboratorio rápidas
Prácticas estrictas de control de infección
Lavado de manos, desinfección, máscaras, etc
Máscaras
Educación
Vacunación, antivirales, cubrebocas, seguridad de
alimentos, lavado de manos, desinfección, etc.
Coordinación
Pero sobre todo planeación y preparación
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Plan de financiamiento de la Pandemia de
influenza en EUA: distribución de HHS ($3.3B)
Millones de dólares
Vacuna
Antivirales
Preparación local y estatal
Abastecimientos médicos
Otros domésticos*
Actividades internacionales**
Comunicación de riesgo
•Otros domésticos, incluye: vigilancia, cuarentena, capacidad
de laboratorio, pruebas rápidas
•** Actividades internacionales incluyen: preparación,
vigilancia y respuesta.
Dept de Salud y Servicios Humanos: www.pandemicflu.gov
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GIDSAS
Mensajes
La amenaza a la salud pública permanecerá tanto
como el virus continúe causando enfermedad
entre las aves de corral
Los brotes en aves de corral es probable que
necesiten mucho tiempo para que sean
controlados
El pre-requisito final que se necesita para una
pandemia, es que las consecuencias para el
hombre en el mundo sean devastadoras
Sin tener en cuenta, como evolucione la situación
actual, el mundo necesita estar mejor preparado
para responder a la siguiente pandemia de
influenza
Chotani, GIDSAS-JHU, 2006
GIDSAS
El momento oportuno tiene mucho que
ver con el resultado de la danza de la
lluvia
“La única cosa más difícil
que la planeación para una
emergencia es tener que
explicar por que no se hizo.”
¡¡¡¡Sea Proactivo NO reactivo!!!!
Chotani, GIDSAS-JHU, 2006
¡¡¡¡Tenemos que
prepararnos para la
siguiente pandemia!!!!